В.К.Лепахин и А.В.Астахова Центр экспертизы...

Проблемы, связанные с фармакотерапией.

Современное состояние и перспективы развития

фармаконадзора в России.

В.К.Лепахин и А.В.Астахова

Центр экспертизы безопасности лекарственных средств

ФГБУ НЦЭСМП Минздравсоцразвития РФ

Лекарственное средство может исцелить пациента или причинить вред здоровью!

Современные лекарства подобны атомной энергии - они могут принести как огромную пользу, так и огромный вред.

Сэр Деррик Данлоп Первый председатель Комитета по безопасности лекарств Великобритании

• Более 120 ЛС средств отозваны с рынка ЕС за последние 10 лет в связи с проблемами безопасности

• 33% из них отозваны в первые 2 года после регистрации

• 50% в первые пять лет

Статистика

Проблемы, связанные с фармакотерапией

Неблагоприятные побочные реакции

Осложнения, связанные с применением ЛС с

нарушениями предписаний инструкций ( Off-Label)

Медицинские ошибки

Неэффективность ЛС

Фальсификация ЛС

Влияние ЛС на экологию (ecopharmacovigilance)

БАД – неконтролируемые последствия

Birth of modern pharmacovigilance

Thalidomide – Phocomelia 1961

ФармакоНАДЗОР или ФармакоБДИТЕЛЬНОСТЬ?

• Pharmakon (греч.) – «лекарство»

• Vigilare (лат.) – «бдительность».

Pharmacovigilance

Pharmacovigilance = ФармакоБДИТЕЛЬНОСТЬ

ФАРМАКОНАДЗОР

« это наука и деятельность, направленные на

выявление, оценку, понимание

и предупреждение неблагоприятных побочных

эффектов и/или любых других возможных

проблем, связанных с лекарственными

средствами»

В настоящее время фармаконадзор включает также

мониторинг безопасности лекарственных трав,

биологически активных добавок и вакцин.

Определение ВОЗ

Для эффективного функционирования системы фармаконадзлра необходимы:

правовая база нормативные документы контроль за выполнением требований нормативных

документов мотивация работников практического

здравоохранения обучение субъектов обращения лекарственных

средств кадровое, материальное и финансовое обеспечение

работы Федерального и региональных центров МБЛ

Правовая база

Федеральный закон «Об обращении лекарственных

средств»(вступил в силу с 1 сентября 2010 года)

Глава 13. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации

Глава 13. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов, находящихся в

обращении на территории Российской Федерации

Статья 64. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов

1. Лекарственные препараты (ЛП), находящиеся в обращении на территории РФ, подлежат мониторингу безопасности для выявления возможных негативных последствий их применения, предупреждения пациентов и их защиты от применения таких препаратов.2. Мониторинг безопасности ЛП осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на всех этапах обращения на территории РФ.5. Порядок осуществления мониторинга безопасности ЛП, неблагоприятных побочных реакций (НПР) и представление информации об этом, устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 64. Мониторинг безопасности лекарственных препаратов

3. Субъекты обращения ЛС обязаны сообщать в установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядке обо всех случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению ЛП, об особенностях взаимодействия с другими ЛП, которые были выявлены при проведении клинических исследований и применении ЛП.4. За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных частью 3 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ

XIV Конгресс «Человек и лекарство», 2007

Статья 65. Приостановление применения лекарственного

препарата. При получении информации о НПР, об особенностях взаимодействия препарата с другими ЛП, которые могут представлять угрозу жизни или здоровью пациентов, а также сведений , не соответствующим сведениям о ЛП, содержащимся в инструкции по его применению, уполномоченный орган исполнительной власти рассматривает вопрос о возможности приостановления такого ЛП в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок осуществления мониторинга Порядок осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для безопасности лекарственных препаратов для

медицинского применения, регистрации медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных побочных действий, серьезных нежелательных

реакций, непредвиденных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных реакций при применении лекарственных

препаратов для медицинского примененияпрепаратов для медицинского применения

Нормативные документы Приложениек приказу Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации от 26 августа 2010 года № 757н

3.3. Мониторинг проводится Мониторинг проводится Росздравнадзором на основании:Росздравнадзором на основании:

3.1. сообщений, полученных от лиц по роду их профессиональной деятельности

3.2. сообщений, полученных от физических лиц, в том числе пациентов, индивидуальных предпринимателей, и юридических лиц, осуществляющих деятельность при обращении лекарственных средств;

3.3. периодических отчетов по безопасности лекарственного препарата для медицинского применения (далее – периодический отчет), содержащих информацию по безопасности конкретного лекарственного препарата, полученную из сообщений, полученных от лиц по роду их профессиональной деятельности или пациентов, которые содержат обоснованную оценку ожидаемой пользы и возможного риска применения и предоставляемые в установленные сроки;

3.4. информации, полученной при осуществлении контрольных и надзорных функций в сфере здравоохранения.

3.3. Мониторинг проводится Мониторинг проводится Росздравнадзором на основании:Росздравнадзором на основании:

4. Сообщения направляются в Федеральную службу по надзору в

сфере здравоохранения и социального развития в срок не позднее 15

календарных дней со дня, когда стала известна соответствующая информация.

7. Росздравнадзор проводит анализ информации, 7. Росздравнадзор проводит анализ информации, полученной в соответствии с пунктами 3 – 5 настоящего полученной в соответствии с пунктами 3 – 5 настоящего

Порядка, и направляет его результаты в Порядка, и направляет его результаты в Минздравсоцразвития РФ для рассмотрения вопроса о Минздравсоцразвития РФ для рассмотрения вопроса о

возможности принятия решений о внесении изменений в возможности принятия решений о внесении изменений в инструкцию по применению лекарственного препарата, о инструкцию по применению лекарственного препарата, о

приостановлении применения лекарственного препарата, об приостановлении применения лекарственного препарата, об изъятии из обращения лекарственного препарата или о изъятии из обращения лекарственного препарата или о возобновлении применения лекарственного препарата.возобновлении применения лекарственного препарата.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ

В Российской Федерации государственную функцию по организации проведения экспертизы качества, эффективности и безопасности ЛС выполняет ЛС выполняет

Министерство здравоохранения и Министерство здравоохранения и социального развития РФсоциального развития РФ

Департамент государственного Департамент государственного регулирования обращения регулирования обращения

лекарственных средствлекарственных средств

Схема государственного регулирования Схема государственного регулирования обращение лекарственных средствобращение лекарственных средств

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Департамент государственного регулирования обращения лекарственных средств

Отдел мониторинга эффективности и безопасности средств медицинского

применения

Управление организации государственного контроля

обращения медицинской продукции

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств

медицинского применения»

Центр экспертизы безопасности лекарственных

средств

Статья 29. Подтверждение государственной регистрации

лекарственного препарата

1. К заявлению о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата прилагаются…………..документ, содержащий результаты мониторинга лекарственного препарата, проводимого заявителем, по форме, установленной соответствующим уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Для эффективного функционирования системы фармаконадзора необходимы:



здравоохранения информационное обеспечение и обучение субъектов

обращения лекарственных средств кадровое, материальное и финансовое обеспечение


Мотивация врачей

Некогда

НПР не встречали

Страшно, вдруг накажут?!

Для эффективного функционирования системы фармаконадзора необходимы:



здравоохранения информационное обеспечение и обучение субъектов



РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ МОНИТОРИНГА РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЦЕНТРЫ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ БЕЗОПАСНОСТИ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Мурманск

Петропавловск-Камчатский

Якутск

ВладивостокБарнаул

Благовещенск

Архангельск

Астрахань

Белгород

Воронеж

Саратов

Оренбург

Брянск

Волгоград СамараУфа

Челябинск

Екатеринбург

КурганОмск

ПетрозаводскВеликий Новгород

Санкт –Петербург и Ленинградская обл.Псков

Сыктывкар

Биробиджан

Хабаровск

ЧитаУлан-Удэ

Иваново

ИркутскКемерово

Киров

КраснодарКрасноярск

Липецк

Москва + Мск. Обл (Г.Коломна)

Нижний Новгород

Новосибирск

Орел

Пенза Ульяновск Пермь

Махачкала

Саранск

Владикавказ

Казань

Кызыл

Абакан

Рязань

Смоленск

Ставрополь

Тверь

Томск

Тула

Ижевск

1 - Чебоксары

1

2 - Ярославль

2




здравоохранения Информационное обеспечение и обучение субъектов



СМИ и ЛС

На земле имеется в достатке 3 вещи:

К сожалению все они загрязнены

•ВоздухВоздух•ВодаВода•ИнформацияИнформация

JR LaporteJR Laporte

This is the competition…

…and this…

ЖУРНАЛ «БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ И ФАРМАКОНАДЗОР»

Единственное специализированное издание в России, посвященное проблемам безопасности лекарственных средств

Распространяется бесплатно

Архив журнала в электронном виде доступен на сайте www.regmed.ru, раздел «Фармаконадзор»

В базе рассылки более 1000 адресов

Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить

старое.

И. П. ПавловИ. П. Павлов

Динамика репортирования о случаях НПР на ЛС

192

1021

5997

9404

2461

2007 2008 2009 2010 1 кв. 2011

Анализ сообщений о НПР и неэффективности ЛС за 2010 г.

Всего поступило 10 102 сообщения

9 404 случая НПРПовторные, уточняющие

сообщения – 698

Высокая причинно-следственная связь (определенная, вероятная, возможная)

8 121

Серьезные НПР – 4 929

Несерьезные НПР – 3 192

Госпитализация или ее продление – 1 325

Смерть -79

NB! -1 018 случаев неэффективности или недостаточности эффекта ЛС-140 сообщений о применении ЛС «off-Label»- 358 сообщений о НПР не описанных в инструкции по медицинскому применению, из них 144 – серьезные НПР

Использование лекарственных средств c нарушением предписаний инструкции

(off-label)

это касается показаний, противопоказаний,

возраста, доз, путей введения ЛС

Pharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 84–91

На сегодняшний день следует считать, что риск от применения растительных препаратов во время

беременности превышает потенциальную пользу, поэтому их использования надо избегать

Hulisz DT. Top Herbal Products: Efficacy and Safety Concerns.Release Date: January 4, 2008; http://www.medscape.com/viewprogram/8494_pnt.

Потенциальные последствия Потенциальные последствия применения витаминов Е и С во применения витаминов Е и С во

время беременностивремя беременности

• Рандомизированное Рандомизированное

плацебоконтролируемое исследование (плацебоконтролируемое исследование (International Trial of International Trial of Antioxidants in the Prevention of Preeclampsia Antioxidants in the Prevention of Preeclampsia - - INTAPP)INTAPP) с с участием участием 2363 2363 женщинженщин завершено досрочно в связи с завершено досрочно в связи с неблагоприятными исходами в группе витаминов С (1г) и Е неблагоприятными исходами в группе витаминов С (1г) и Е ((400 400 МЕ) МЕ) повышенный риск потери плода, перинатальной повышенный риск потери плода, перинатальной смерти и преждевременного разрыва околоплодных оболочек смерти и преждевременного разрыва околоплодных оболочек

Am J Obstet Gynecol. 2010;Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(3):239.e1-239.e10202(3):239.e1-239.e10

Основные тенденции, выявленные Основные тенденции, выявленные на основании анализа ответов на основании анализа ответов

врачейврачей

• В большом ретроспективном фармакоэпидемиологическом В большом ретроспективном фармакоэпидемиологическом исследовании, проанализировавшем 14551 беременностей, исследовании, проанализировавшем 14551 беременностей, закончившихся рождением живых детей, выявлена закончившихся рождением живых детей, выявлена взаимосвязь между применением растительных препаратов в взаимосвязь между применением растительных препаратов в первом триместре и врожденными аномалиями нервной первом триместре и врожденными аномалиями нервной системы (отношение шансов 8,62), опорно-двигательного системы (отношение шансов 8,62), опорно-двигательного аппарата, соединительной ткани и глаза аппарата, соединительной ткани и глаза Chuang CH,Chuang CH, et al. Drug Safet al. Drug Saf. 2006;29(6):537-48. 2006;29(6):537-48..

• В исследовании типа случай-контроль с участием 316 В исследовании типа случай-контроль с участием 316 матерей применение растительных препаратов на ранних матерей применение растительных препаратов на ранних сроках беременности ассоциировалось с повышением сроках беременности ассоциировалось с повышением перинатальной смертности перинатальной смертности Ab Rahman J Trop Med Public Health. Ab Rahman J Trop Med Public Health. 2007 2007 NovNov;38(6):1150-7.;38(6):1150-7.

Нерегламентированное применение ЛС – большая проблема в акушерстве и педиатрии

• Беременным женщинам часто назначают препараты, не имеющие официальных рекомендаций от производителя.

• 75% ЛС, находящихся на международном фармацевтическом рынке никогда не изучались в клинических исследованиях у детей.

• Официально не разрешены для применения у детей:- в США до 75% всех препаратов, назначаемых детям- в странах Европейского Союза до 50% всех ЛС,

применяемых в педиатрии

Эпидемиология назначений ЛС с нарушением предписаний инструкции (1)

В США ≈ ¾ лекарственных средств (ЛС)

назначаются детям и подросткам с нарушениями предписаний инструкций

Среди них:

11-72% - новые препараты

21-58% - антидепрессанты

Hampton T (2007) Experts weigh in on promotion, prescription of off-label drugs. JAMA 297: 683-684.

Эпидемиология назначений ЛС с нарушением предписаний инструкции (2)

≈ 90% назначений при редких (орфанных) заболеваниях (по данным Hampton T (США)[1]

До 75% препаратов, применяемых в онкологии (по данным Hampton T (США)[1]

32% - назначений у дерматологических больных (Ronald Gijsen MSc еt al. (Нидерланды)[2]

17% - назначений у пожилых пациентов (Ronald Gijsen MSc еt al. (Нидерланды)[2]

1.Hampton T (2007) Experts weigh in on promotion, prescription of off-label drugs. JAMA 297: 683-684.

2.Рharmacoepidemiology and drug safety 2009; 18: 84–91

Медицина является историей человеческих

ошибок …

Немецкий микробиолог Мух

В условиях стационара ВО наблюдаются в 3,0 – 6, 9% случаев

В условиях поликлиники – от 20 до 29 % случаев ( в среднем 25 %)

Ошибки фармакотерапии составляют 11-40 % от числа всех МО и занимают 2-е место после диагностических ошибок (26- 78%)

Медицинские Ошибки

Частота врачебных ошибок (ВО)

Nelson R.V. et al., 1996, 16, 701-707T.K.Gandhi et.al, NEJM,2003,348,1556-1564

Не учитывается взаимодействие ЛС

Нарушение режима дозирования

Не учитываются противопоказания и

рекомендации по длительности терапии

Неверный путь введения

Не учитывается возраст больных

Неправильный выбор ЛС

Неправильная трактовка симптомов заболеваний и

лабораторных показателей

Виды врачебных ошибок

Benjamin D. M., J. Clin. Pharmacol., 2003

• В США летальность в результате ВО составляет 44 000- 98 000 случаев в год

Brennan T.A. et al., NEJM, 1999

• Ежегодно в стационарах США погибает от ВО около 5000 больных

Blendon R.J. et al. NEJM,2002

В США ежегодные затраты, связанные с ВО, составляют 17- 29 млрд. дол .

Thomas E.J. et al. Inquiry, 1999

Цена врачебных ошибок

Если учесть все типы медицинских ошибок (МО), то

в условиях стационара на каждого больного может

приходиться более одной МО каждый день

Institute of Medicine of National AcademiesUSA, 2006

Врачи в сравнении с владельцами огнестрельного оружия

Общее число врачей в США

Число жертв врачебных ошибок

Число жертв в расчете наодного врача

Общее число владельцев огнестрельного оружия в США

Число жертв вследствие неосторожного обращения с оружием

Число жертв в расчете наодного владельца оружия

700,000700,00080,000,00080,000,000

120,000120,000 1,5001,500

0,1710,171 0,00001880,0000188

Вывод: Вывод: Не у каждого есть оружие, но у каждого есть по крайней мере один Не у каждого есть оружие, но у каждого есть по крайней мере один лечащий врач!лечащий врач!

!! С точки зрения статистики С точки зрения статистики врачи врачи примерно примерно в 9,000 раз опаснеев 9,000 раз опаснее владельцев владельцев огнестрельного оружия огнестрельного оружия !!

J. VelloJ. Vello

Недоброкачественной продукцией и

фальсификацией;

Нарушениями предписаний по использованию ЛС;

Взаимодействием ЛС;

Резистентностью;

Толерантностью;

Терапевтическая неэффективность может быть связана с:

Последствия неэффективности ЛС

Около 50% госпитализаций амбулаторных больных

связаны с неэффективностью ЛС

Nelson K.M. et al. 1996, 16, 701-707

По данным ВОЗ, на долю фальсификатов приходится около 10% от объемов продаж фармацевтической продукции в мире;

В развивающихся странах – около 25 %;

Объем продаж ФЛC составляет около 3,2 млрд. US$ в год и прогнозируется их увеличение.

Фальсифицированные ЛС (ФЛС)

http://www.int/ medicine/ services/counterfeit/

Антибиотики подделываются в 8-10 раз чаще других ЛС

Масштаб фальсификации антибиотиков

Последствия фальсификации : Повышение заболеваемости и смертности

Развитие резистентности

J. Antimicrob. Chemother. 2007, 60, 2145, 236

В результате резистентности к антибиотикам только в США ежегодно

умирает около 60 000 человек и связанные с этим дополнительные

расходы составляют

4 млрд. долларов

Последствия фальсификации антибиотиков

J. Antimicrob. Chemother. 2007, 60, 2145, 236

Ecopharmacovigilance

Касается неблагоприятных последствий для человека в результате попадания ЛС в экосистему.

ЛС могут хронически воздействовать на человека, вызывая нежелательные взаимодействия, способствовать развитию резистенции

“If the whole materia medica, as it is now used, could be sank to the bottom of the sea, it would be all the better for mankind – and all the worse for the fishes”

“Если бы все лекарственные средства, применяемые в медицинской практике сегодня, можно было утопить в море – это было бы намного лучше для человечества и намного хуже для рыб”

Holmes, 1861

БАД – не подвергаются

должному государственному

контролю, который существует

в отношении обычных ЛС

Биологически активные добавки (БАД)

БАД несут риск генофонду страны


В Бельгии было выявлено более 100 случаев нефропатий в результате применения

токсичных БАД китайского и индийского производства, в которых была обнаружена

аристолохиевая кислота, обладающая нефротоксическими и канцерогенными

свойствами.

Проведение диализа и трансплантации почек потребовалось 70 из 100 пострадавших

больных.


В их составе могут быть высокоактивные лекарства и токсичные

примеси;

В информационных материалах нет полных сведений о составе и

количестве входящих ингредиентов;

Нет сведений о противопоказаниях к назначению;

Нет сведений о взаимодействиях компонентов БАД с лекарственными

средствами;

В большинстве случаев не доказана безопасность компонентов БАД для

беременных и плода;

Нет четких доказательств эффективности при использовании по

предлагаемым показаниям.

Анализ данных о безопасности БАД показал, что:

Витамин Е : риск развития геморрагического инсульта

В Великобритании для оценки роли витамина Е в развитии

геморрагического инсульта был проведен мета-анализ 9

рандомизированных плацебо-контролируемых исследований

(59 357 лиц получали витамин Е и 59 408 – плацебо).

В качестве источников информации были использованы

электронные базы данных (Medline, Embase, Кокрановский

центральный регистр контролируемых испытаний)

Витамин Е : риск развития геморрагического инсульта

Результаты проведенного мета-анализа показали, что регулярное применение

витамина Е повышает риск геморрагического инсульта на 22%.

Учитывая повышенный риск геморрагического инсульта, его тяжелые

последствия, специалисты здравоохранения Великобритании

предостерегают против необоснованно широкого применения витамина Е.

Способствуйте формированию критического отношения к БАД;

Информируйте больных о возможных негативных последствиях применения БАД, взаимодействия с лекарствами;

Предупреждайте больных о возможном присутствии в их составе сильнодействующих лекарств;

Информируйте больных о наличии противопоказаний к применению БАД;

Спрашивайте у больных перед назначением лекарств, в случае наличия у них каких-либо особых проблем, не принимают ли они БАД.

Рекомендации по снижению рисков, связанных с БАД

Пути решения проблем безопасности фармакотерапии

Включение вопросов безопасности лекарств в программу обучения студентов медицинских ВУЗов и последипломного обучения врачей.

Повышение уровня знаний медицинских и фармацевтических работников в вопросах рациональной фармакотерапии (обучающие курсы, семинары и т.д.);

Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения независимой информации о НПР на ЛС и последствий их взаимодействия;

Совершенствование фармаконадзора как на федеральном, так и региональном уровнях, а также в лечебно-профилактических учреждениях;

При этом весьма важным является внедрение современных дополнительных методов, кроме метода спонтанных сообщений, выявления и изучения побочных эффектов.

Безопасность больных – это не только вопрос денег и не только вопрос

технологий

Ни деньги, ни технологии, ни приказы не решат

наших проблем.

Центральное значение имеют политическая воля

руководства и профессиональная и гражданская

ответственность работников здравоохранения.

Спасибо за внимание !

Число зарегистрированных ЛС в России .

МНН 4640

ТН 12213

Всего 16853

Противовирусный препаратСША

Занамивир (Реленза) : нейропсихические реакции

Серьезные НПР – судороги, галлюцинации, расстройства поведения, приведшие к телесным повреждениям

Осложнения регистрировались в основном в педиатрической практике, развивались внезапно и быстро разрешались

Рекомендовано:• Отслеживать случаи развития расстройств поведения у

пациентов• Оценить повторно соотношение «риск/польза»

WHO Pharmaceuticals Newsletter 2008. 2.3

Тератогенные эффекты и гибель плода

Леналиномид (ревлимид) – аналог талидомида

Предложен для лечения множественной миеломы и миелодиспластического синдрома

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ !

Должна быть исключена беременность!!!

Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия

Гематологические НПР (нейтропения и тромбоцитопения)

Показан еженедельный анализ крови в первые

8 недель лечения, затем ежемесячно

Celgene Corporation (США) – глобальная фармкомпания, занимающаяся разработкой и реализацией на рынке инновационных средств терапии раковых и воспалительных заболеваний на основе генного и

протеинового регулирования

Последствия неэффективности ЛС

В.К.Лепахин и А.В.Астахова Центр экспертизы...

Documents