我所了解的美国的健康保险及其运用健康管理的情况

黄建始， MB ， MHPE ， MPH ， MBA中国医学科学院 / 协和医科大学流行病学特聘教授 / 博士生导师院校长助理 / 继续教育学院院长

Pumcjesse@yahoo.com.cn

• 我所了解的美国的健康保险• 美国健康保险机构运用健康管理的情况

我将讨论…

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美国的健康保险和管理式服务• 健康保险 (Health Insurance) 在美国的历史不长。• １９２９年德州贝勒医院为１５００名教师提供预付的医院服务标志蓝十字保险的诞生。• １９３９年加州等地的医学界创建了蓝盾健康保险计划。• 受到医学会的强烈反对，许多州立法限制预付保险。

美国蓝十字和蓝盾• 蓝十字和蓝盾起源于美国大萧条期间。通过管理计划提供医院服务和基本医疗服务。实质上是疾病管理，起因是为了保证病人来源。• 后来目的成了更好地管理医疗卫生资源，不断地完善医疗服务质量，保证每个家庭享有高质量的可承受的医疗服务。• 现在是全美最大的健康利益（福利）提供者，为九千两百多万人提供疾病和健康管理服务。

美国凯撒健康计划和医疗集团（ Kaiser Permanente ）

• 起源１９３７年为水利工地，后来造船工厂和钢铁公司提供的职业医疗健康服务，通过按人头预收费提供全面医疗和健康服务和管理。强调健康和安全。• 医疗卫生服务 / 健康管理模式：强调预防和健康维护，早期发现和早期治疗。• 现在美国最大的健康维护组织 (HMO) ，为十七州的八百万成员提供优质健康和疾病管理服务。

１９７３年联邦健康维护组织法• 为了控制政府ＭＥＤＩＣＡＲＥ的开支而设计的。• “ 预付”改为“健康维护”。• 政府提供创建基金和贷款，为州限制松绑，２５个员工以上的雇主要允许员工选看病后报销的保险还是预付的保险。• 健康维护组织（ＨＭＯ）大量出现

ＨＭＯ五种模式• １９８８年以后，传统先看病后报销和管理式医疗服务（预付保险计划）已经没有太大区别。• 有ＨＭＯ，ＰＰＯ，ＥＰＯ等类型。

– 员工模式：医生是ＨＭＯ的雇员– 医生团队模式：ＨＭＯ和医生团队签合同（２种）– 网络模式：ＨＭＯ和几个团队签合同– 医学协会模式：ＨＭＯ和医学协会签合同– 直接合同模式：和医生直接签合同

• 为的是控制服务滥用和医疗开支• 控制手段包括：

– 服务使用管理– 为医生提供各种经济激励机制– 早期发现病人– 病人和病人家属教育– 自我保健– 推广大健康模式（ＷＥＬＬＮＥＳＳ）– 医疗失误和报假帐

健康保险采用管理式医疗服务

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中危险状态

低危险状态

出现临床症状（疾病）

高危险状态（早期病理改变）

健康管理怎么控制开支

指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态

指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险

指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险

指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗

控制开支手段

中危险状态

低危险状态

出现临床症状（疾病）

高危险状态（早期病理改变）

健康管理的基本策略健康管理需求

指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态

基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理

生活方式管理需求管理

健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理

种类 工作场所 作用医生 办公室医院诊所

提供健康服务配合治疗临床照料护士 办公室医院诊所远程患者家

指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务

社会工作者 办公室医院诊所远程患者家

指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务

顾问（包括心理学家和精神病治疗师）办公室医院诊所远程雇主所在地

咨询行为治疗

健康教育人员 办公室医院诊所远程雇主所在地

指导和建议配合行为改变建议和准则

营养学家 办公室医院诊所远程雇主所在地

指导和建议配合行为改变建议和准则

不同健康管理人员及其作用

• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。• 主要关注健康个体的生活方式 / 行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。

生活方式管理（ 1）

• 生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为以预防疾病和伤害。• 生活方式管理策略可以是各种体群健康管理的基本组成成分，其效果依赖于激励健康行为改变的干预技术。• 四类促进健康行为改变的干预措施：– 1.        教育– 2.        激励– 3.        训练– 4.        市场营销

生活方式管理（ 2）

健康行为改变策略 干预技术 有效的证据教育：改变知识、态度和行为

         确定教育的目的（认知、情感、精神运动） (Bloom 1956)         阐明预期的结果和测量效益的标准（ Elder et al. 1994 ）         开发教育方案：²        促进对健康的理解²        提高对症状评估和自我管理的能力

         提供给哮喘患者的自我保健信息使得住院时间减少了 54% 和复发率下降了 75% 。         血友病教育方案使得门诊病人减少 了 76% ， 而 医 疗 保 健 费 用 下 降 了45% 。

激励：激励改变行为，加强合适的行为，减少不合适的行为

         选择适当的激励策略并且开发干预措施以支持激励：²        正强化作用²        负强化作用²        反馈易化²        惩罚²        反馈消化 response cost²        消除 extinction（ Elder et al. 1994 ）

         在青少年体重管理方案中的正强化作用（ Coates and Thoreson 1978 ）         中国计划生育政策的负强化作用

训练：帮助个人发展有益于健康的行为         应用技术训练方法，包括六个组成步骤：²        教育²        建模²        实践²        回馈²        强化²        家庭作业（ Elder et al. 1994 ）

         斯坦福大学的关节炎自助课程训练参与者如何照顾自己，结果使就医频率下降了 40% （ Lorig et al. 1993 ）。         训练健康工人获得技术，如心肺复苏术和急救技术

市场营销：建立方案的知名度、增加健康促进方案的需求和帮助改变行为

         社会营销和健康交流的组成性活动         设计方案计划以处理大量有健康行为改变需求的人们（ Elder et al. 1994 ）

         社会营销增加人们对社会行为或社会观念的接受程度（ Kotter 1982 ），如安全的性行为或停止吸烟         健康交流利用大众传媒宣传健康风险和健康行为选择的信息

四类促进健康行为改变的干预措施

• 需求管理以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的，昂贵的，和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。• 需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。

需求管理

• 疾病管理着眼于某种特定的疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。• 美国疾病管理协会将疾病管理定义为：一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统，该系统：

– 1 ） 支持良好的医患关系和保健计划；– 2 ） 强调利用循证指导和增强个人能力的策略来预防疾病恶化，出现并发症；– 3 ） 以改善总体人口健康为基准来评估临床、人文和经济结果。

疾病管理（ 1）

• 疾病管理必须包含– 人群确认过程；– 循证实践指导；– 医生与服务提供者协调运作；– 病人自我管理教育；– 过程与结果的评价和管理；– 定期报告 / 反馈。– 设计和实施包含这些成分的疾病管理方案明显对患者和付费者都有利 。

疾病管理（ 2）

• 灾难性病伤管理为患癌症等灾难疾病或受重大损伤的病人及家庭提供各种医疗服务。• 灾难医疗管理是疾病管理的特殊类型，主要针对灾难性伤害以及罕见病。• 灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。• 相比慢性病，慢性病管理在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。

灾难性病伤管理（ 1）

• 适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。• 灾难性病伤管理要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价问题。• 通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上就能获得最优化结果。

灾难性病伤管理（ 2）

• 残疾管理残疾管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。• 从一个雇主的角度来说，健康欠佳和残疾的真正代价包括失去生产力的损失。生产力损失的计算是以全部替代职员的所有花费来估算的，必须用这些职工替代那些由于短期残疾而缺勤的员工。

残疾管理（ 1）

• 残疾管理主要目标是：– 防止残疾恶化–注重功能性能力而不是疼痛– 设定实际康复和返工的期望值–详细说明限制事项和可行事项–评估医学和社会心理学因素–与病人和雇主进行有效沟通– 有需要时考虑复职情况– 实行循环管理

残疾管理（ 2）

•综合人群健康管理模式通过协调不同的健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。

综合人群健康管理

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