Медицина заснована на доказима – процена валидности и...
DESCRIPTION
Медицина заснована на доказима – процена валидности и значајности клиничких студија. проф. др Слободан Јанковић. Критичка процена сваке публиковане клиничке студије обухвата:. Валидност Да ли се може веровати резултатима студије? Клинички значај - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Медицина заснована на доказима – процена валидности и значајности
клиничких студија
проф. др Слободан Јанковић
Критичка процена сваке публиковане клиничке студије обухвата:
• Валидност– Да ли се може веровати резултатима
студије?
• Клинички значај– Да ли резултати студије имају било какав
утицај на свакодневну праксу лекара?
Валидност
• Да ли је у студији заиста измерено оно што аутори тврде да су мерили?
• Постоје две врсте валидности:– ИНТЕРНА ВАЛИДНОСТ – степен у коме се
добијени резултати студије приближавају “правим” резултатима који би се добили када би студија била изведена перфектно
– ЕКСТЕРНА ВАЛИДНОСТ – степен у коме се добијени резултати студије могу применити у рутинској пракси
Склоност у резултатима (енгл. Bias) – шта је то?
• Склоност у резултатима је тенденција да се добију резултати који систематски одступају од “правих” резултата
• Склоност може бити и у корист неке нове интервенције и против ње (на пример, да покажемо да ефекат новог лека постоји а њега стварно нема, или да нашом студијом не докажемо ефекат лека, а он стварно постоји)
Главни циљ у анализи публиковане клиничке студије:
Открити склоност!
Главне врсте студија
• Експерименталне– Рандомизирана контролисана кл. студија
• Опсервационе– Кохортне студије– Студије “случај-контрола”– Студије пресека– Студије “пре и после”– Серије случајева
Рандомизиране клиничке студије
• Пацијенти су по принципу случајног избора сврстани у експерименталну и контролну групу
• У обе групе се прате исходи после одређеног времена изложености леку, односно плацебу
Рандомизиране клиничке студије – извори склоности
• Извори склоности
– Велике разлике између група
– Разлике у третману група
– Разлике у броју пацијената који су напустили студију пре краја
– Разлике у мерењу исхода између група
Рандомизиране клиничке студије – шта треба проверити?
• Да ли су пацијенти по принципу случајног избора сврстани у експерименталну и контролну групу?
• Да ли су сви пацијенти који су ушли у студију узети у обзир приликом извођења закључака, и да ли су анализирани у групама у којима су били на почетку?- губитак највише до 20%
• Да ли је студија била двоструко слепа?• Да ли су групе биле третиране на исти начин
изузев третмана који се испитује?• Да ли су групе биле сличне на почетку
студије?
Кохортне студије
• Кохортне студије подразумевају праћење група испитаника кроз време.
• Дескриптивне кохортне студије прате инциденцу неког исхода у том времену
• Аналитичке кохортне студије испитују везу између узрока и исхода
• Могу бити проспективне и ретроспективне
Проспективна кохортна студија
Присутан факторризика
Није присутанфактор ризика
Обољење Нема обољ.
Обољ. Нема обољења
Садашњост Будућност
Популација
Узорак
Кохортне студије – извори склоности
• Кохортне студије могу само да потврде везу исхода и неког фактора, али не и узрочност
• Избор кохорти није случајан
• Велики број болесника из кохорте се може изгубити
• Статистичка подешавања
Кохортне студије – када су валидне?
• Проспективне више од ретроспективних
• Више од 100 болесника по кохорти
• Довољно дуго праћење
• Процена исхода се врши “слепо” у односу на припадност кохорти
• Познат је проценат болесника који су изгубљени
• Сличан је проценат изгубљених болесника у обе кохорте
Студије “случај – контрола”
• Код ових студија се идентификује група испитаника са болешћу (случајеви) и група без болести (контроле), а затим се тражи да ли су у прошлости постојале разлике у узроцима (тј. независним варијаблама)
• Не могу дати податке ни о инциденци, ни о преваленци
• Утицај независних варијабли на исход се процењује помоћу ODDS RATIO-a (OR)
Студија случај-контрола
Фактор Фактор ризика ризикапостоји НЕ постоји
Фактор Фактор ризика ризикапостоји НЕ постоји
Случајеви
Контроле
Популација са болешћу
Популација без болести
Узорак са болешћу
Узорак без болести
Студије “случај – контрола” – извори склоности
• Несигурно сећање болесника
• Избор болесника
• Подаци о болесницима се детаљније прате него подаци о контролама
• Лоша селекција контролне групе
Студије пресека
• Код студија пресека истраживач сва мерења обавља у једном маху (прилици); узима узорак популације и прати дистрибуцију варијабли у том узорку
• могу бити и дескриптивне и аналитичке• студијама пресека су утврђује
преваленца неког обољења или стања у једној временској тачки
Студија пресека
Фактор Факторризика; ризика;Болест Нема болести
Нема Нема факторафактора ризика;ризика; Нема Болест болести
ПопулацијаУзорак
Студије пресека – извори склоности
• Избор болесника
• Посматрање болесника
• Приказивање карактеристика болесника
Предности и мане студија пресека
• Брзе су и јефтине• Нема губитка пацијената• Једини дизајн који даје преваленцу• Добар дизајн за испитивање мрежа каузалних
утицаја• Тешко је утврдити узрочно-последичну везу• Не може се користити за ретке болести, сем
ако се не узимају само случајеви; тада се студија претвара у серију случајева
• Врло су корисне серијске студије пресека за утврђивање трендова
Студије “пре и после”
• Упоређење налаза код пацијената пре и после неке интервенције
• Извори склоности:• Избор пацијената• Губитак пацијената• Мерење
Студије “пре и после” – када су квалитетне
• Користи консекутивне пацијенте
• Избор болесника на случајан начин
• Изабрани пацијенти су слични општој популацији пацијената
• Изгубљено мање од 25% пацијената
• Изгубљени пацијенти се не разликују много од осталих
• Проспективан дизајн
Серије случајева
• Опис једног броја пацијената који су имали и интервенцију и исход, без контролне групе
• Треба да буду:• Проспективне• Консекутивни пацијенти• Сви пацијенти улазе у студију у сличној фази
болести• Објективним критеријумима процењивати исход
Да ли су резултати клиничке студије значајни?
• Смањење релативног ризика
• Смањење апсолутног ризика
• Број болесника који треба да примају нови лек да би се код једног од њих спречио негативан исход - Number Needed to Treat (ННТ)
Да ли су резултати клиничке студије значајни?
Учесталост неуропа-тије
Учесталост Смањење релативног ризика
Смањење апсолутног ризика
Број болесника које треба лечити да би се спречио 1 негативни исход
Обичан инсулински третман (учесталост у контроли – К)
Интензиван инсулински третман (експ. група – E)
RRR=(К-E)/К
ARR=(К-E)
NNT=1/ARR
У студији 9.6% 2.8% (9.6%-2.8%)/9.6% =71%
9.6%-2.8% = 6.8%
1/6.8% = 14.7
Хипотетички случај A
96% 28% (96%-28%)/96% =71%
96%-28% = 68%
1/68% = 1.47
Хипотетички случај Б
0.00096% 0.00028% (0.00096%-0.00028%)/0.00096% = 71%
0.00096%-0.00028% = 0.00068%
1/0.00068% = 147000
Да ли су резултати клиничке студије значајни?
Обољење Интервенција
Исход који се спречава
Трајање праћења
ННТ
Дијабетес инсулин-зависни
Интензиван инсулински режим
Неуропатија
6.5 год 15
Акутни инфаркт миокарда
Стрептокиназа и аспирин
Смрт 5 недеља 19
Трудница са еклампсијом
и.в.МгСО4 Поновне конвулзије
сати 7
Дијастолни притисак 90-109ммХг
Антихипертензиви
Смрт, шлог или инфаркт срца
5.5 год 128
Дијастолни П > 115 ммХг
Антихипертензиви
Смрт, шлог или инфаркт срца
1.5 год 3
Да ли су резултати клиничке студије значајни?
• Треба израчунати и CL (confidence limits) за NNT
• CL за NNT се израчунава тако што се узима реципрочна вредност CL-a зa ARR
• Пример: ARR = 6.8%, његов CL= од 3.4% дo 10.2%
• CL зa NNT = од 100/3.4% до 1/10.2% = oд 29.4 дo 0.1
Да ли су резултати клиничке студије значајни?
• Како израчунати NNT ако је у студији дат као резултат само Odds ratio (OR)?
• Одговор: на основу следеће формуле:
• NNT = {1-[C x (1-OR)]}/[(1-C) x C x (1-OR)]
• C = učestalost pojave koja se leči
Порука:
• Треба проверити валидност и клинички значај сваке публиковане студије, пре него што дозволимо да на нашу праксу утичу њени резултати!