第十章 肾脏疾病的实验室检测 武汉大学中南医院检验科 涂建成电话： 027-67812989/13507119120 电邮： jian_1999@yahoo.com

本章主要学习内容及要求主要学习内容 肾脏疾病常用的实验室检测掌握 肾小球、近端肾小管和远端肾小管功能检查熟悉 肾小管排泌功能检测了解 肾小管性酸中毒检测 常见肾脏疾病的实验诊断 掌握 肾病综合征、急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭熟悉 IgA 肾病、急性肾小球肾炎了解 急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎

一、尿液的一般检测二、肾小球功能的检测三、近端肾小管功能检测四、肾小管排泌动能检测

第一节 肾脏疾病常用的实验室检测

五、远端肾小管功能检测六、肾小管性酸中毒检测

一、尿液的一般检测

尿的一般理化检查 1. 24h 尿量参考区间：成人 1000～ 2000ml/24h临床意义：1 ）尿量增多（＞ 3L ） 水摄入过多和尿崩症2 ）尿量减少（＜ 400ml/24h 少尿） （＜ 100ml/24h 无尿） 肾前性、肾性和肾后性

2. 尿气味 新鲜尿氨臭味： 慢性膀胱炎、尿潴留 烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味： 有机磷中毒 鼠臭味： 苯丙酮酸尿症

3. 尿外观正常： 清澈透明、淡黄至深黄色久置可出现絮状沉淀异常：（有判断价值） 1 ）血尿 尿沉渣平均≥ 3 个 /HP （镜下血尿 ） 出血量≥ 1ml/L 肉眼血尿 2 ）血红蛋白尿及肌红蛋白尿 3 ）脓尿及菌尿 4 ）乳糜尿和脂肪尿 5 ）胆红素尿

4. 尿酸碱度 参考区间：新鲜尿 pH 多在 6.0～ 6.5 之间 5. 尿比密 参考区间： 成人 1.015～ 1.025 晨尿最高 ＞ 1.020 随机尿＞ 1.025 提示肾浓缩功能正常

尿的常用化学检查1. 尿的干化学检查 【试条法（ 11 项）】： pH 、蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、隐

血、亚硝酸盐、白细胞、比密、维生素 C 通过尿分析仪检测

2. 尿糖的一般化学检查 一般尿糖检查均指尿葡萄糖 参考范围如下：定性：阴性 定量：＜ 2.78mmol/24h 尿 临床意义： 1 ）血糖过高性糖尿：糖尿病其他内分泌疾病 肝功能不全等 2 ）血糖正常性糖尿：肾性糖尿 3 ）暂时性糖尿： 非病理因素引起 4 ）非葡萄糖性糖尿： 乳糖尿、果糖尿等

3. 尿酮体的一般化学检查酮体为 β- 羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称检测均是测其中的丙酮和乙酰乙酸结果判定：定性试验 阴性临床意义： 糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿

尿蛋白的一般化学检测 每日尿中仅 30～ 130mg 的微量蛋白并主要为白蛋

白 参考区间：定性：阴性 定量： 0 ～ 80mg/24h 尿 临床意义 : 定性阳性或定量＞ 120mg/24h 尿称蛋

白尿 轻度： 120～ 500mg/24h 尿 中度： 500～ 4000mg/24h 尿 重度： ＞ 4000mg/24h 尿

尿蛋白分类1 ）生理性蛋白尿 2 ）体位性蛋白尿3 ）病理性蛋白尿 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿4 ）组织性蛋白尿 5 ）溢出性蛋白尿

尿本 - 周蛋白检测本 - 周蛋白即凝溶蛋白，为免疫球蛋白的轻链肽，分 κ、 γ 两型。

结果判定：阴性临床意义： 见于各种可引起血浆本 - 周蛋白升高的疾病，包括

多数多发性骨髓瘤、部分巨球蛋白血症、肾淀粉样变性等。

尿微量白蛋白及其他蛋白测定白蛋白（ ALB ）为血浆中主要蛋白，正常情况下为尿蛋白主要成分。为了解早期变化，推荐以 24h 尿白蛋白排泄总量，即白蛋白排泄率（ UAE ）表示。参考区间： 尿 Alb＜ 20mg/L， UAE ＜ 20mg/24h临床意义： UAE 持续超出 30mg/24h 常作为糖尿病、

高血压、红斑狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感指标。

尿蛋白类型 分子量范围 主要尿蛋白 尿蛋白特征 临床意义

低分子蛋白 1 万～ 7 万 1.5万～ 4万 白蛋白以下 肾小管性蛋白尿中分子蛋白 5 万～ 20万 5 万～ 7 万 白蛋白上下 肾小球性蛋白尿高分子蛋白 5 万～ 100万 6 万～ 50万 白蛋白及以下 同上混合性蛋白 1 万～ 100万 5 万～ 7 万 白蛋白为主，但上下均有 肾小球、肾小管同时受损

尿蛋白电泳检查

肾小球性蛋白尿检查 肾小球性蛋白尿检查 肾小球性蛋白尿

肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿。 中高分子量蛋白的出现或增多，有鉴别诊断价值。 尿蛋白包括： Alb、 Tf、 IgG、 IgA、 IgM、C3、α2-M 等

检查方法 尿蛋白选择性检测，尿微量蛋白及免疫球蛋白测定

选择性指数（选择性指数（ SPISPI ）测）测定 定 标本采集：采集 24h尿标本及血液标本。 检测

尿液和血浆中不同大小的蛋白质测定采用免疫法。 计算：

临床上多采用尿 IgG （分子量 150 kD ）和尿 Tf（分子量 77 kD ）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。

SPI=CIgG/CTF=( 尿 IgG / 血 IgG)/ （尿 TF / 血 TF）

尿沉渣检查1. 细胞 尿中细胞可来自血液中经肾小球滤过或泌尿系 统脱落、出血。1 ）红细胞 参考范围：玻片法 平均 0 ～ 3 个 /HP 定量检查 0 ～ 10个 /μl 临床意义：参见血尿项

2 ）白细胞及脓细胞：主要是中性粒细胞 参考范围：玻片法 平均 0 ～ 5 个 /HP 定量检查 0 ～ 10个 /μl 临床意义： 几乎各种泌尿系统、前列腺、精囊疾患均可见其增多，

细菌性炎症时，增加显著，并大量出现脓细胞。

二、肾小球功能的检测

（一）肾小球功能试验分类1. 肾小球过滤功能检查（物质排泄能力）

肾小球滤过率测定： 菊粉清除率、内生肌酐清除率试验和放射性核素肾小球滤过率测定 - 同位素。

血液中相关物质浓度的测定：血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素测定

滤过分数。

（一）肾小球功能试验分类 肾小球屏障功能检查（物质保留能力）

尿蛋白检查 尿细胞成分检查

（二）常见肾小球功能检测指标 1. 肾小球率过滤率2. 血肌酐血清、尿素氮和尿酸3. 血清胱抑素（ Cys C ）4. 2 微球蛋白 (2-MG)5. 5. 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白及免疫球蛋白测定6. 尿蛋白选择性指数

1. 肾小球滤过率 肾小球率过滤（ glomerular filtration rate， GFR ）

在单位时间 (min) 内通过肾小球滤过血浆量 (ml)。

GFR=20%肾血浆流量=125ml/min GFR 是肾功能的重要指标之一。

测定途径 GFR 尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的

方法间接反映。

肾小球滤液的生成机理及因素 肾小球滤液生成与细胞外液生成相似

决定肾小球滤过作用的主要因素 结构基础：滤过膜滤过面积和通透性 ; 动力基础：有效滤过压 ; 物质基础：肾血流量。

①②

③②

肾小球滤过膜滤过面积和通透性 滤 过 面 积 ： 肾 单 位 总 数 达 200 万 个 ， 面 积 约

1.5m2 。 通透性 结构与屏障 : 三层滤过结构形成滤过膜， 两个滤过屏障

肾小球滤过膜滤过面积和通透性 孔径屏障（ size barrier ）

孔径大小：内皮 C(100nm)＞基底膜＞上皮C层 (7nm) ；

物质分子量：＜ 1.5 万自由通过，＞ 7万不能滤过。

电荷屏障 (charge barrier ) 膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易

通过。

滤过因素与病理生化表现 结构异常：

滤过膜滤过面积↓和通透性↑——肾病 动力异常：

有效滤过压↓——低血压、尿路结石 物质供应异常：

肾血流量↓——肾缺血 病理生化表现

排泄能力：少尿或无尿； 保留能力：滤液成分变化

滤过功能主要评价指标 评估滤过能力的指标——量

排泄能力评价 评估屏障能力的指标——质

保留能力评价

肾小球滤过率测定物质 反映 GFR 的理想物质特点

不与血浆蛋白结合 ， 分子量小， 能被肾小球自由滤过，不被肾小管重吸收和分泌， 有稳定的生成速度和循环水平。

常用测定物质 菊粉 (inulin) 、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和 51Cr-

EDTA等；

肾小球滤过率测定方法 1. 菊粉清除率（ inulin clearance rate, Cin ）

为目前测定 GFR 的“金标准”，可准确反映肾小球滤过率。

菊粉是外源性物质；须静脉滴注保持血中浓度，易引起发热；收集尿液、测定方法繁杂。

肾小球滤过率测定方法 2. 内生肌酐清除率（ endogenous creatinine

clearance rate , Ccr ） 为临床常规方法，它具有简便易行的优点。 人体肌肉以 l mg/min 速度将肌酐排入血中，血浆

内生肌酐比较稳定，不受蛋白摄入的影响， 不被肾小管重吸收 。

内生肌酐清除率试验原理 原理及计算公式：

肾小球滤过率 = 被清除处理的血液量

血液 1

血液 2

尿液滤过

CrCr /PVUCcr

肾清除值肾清除值计算依据计算依据与与标准化标准化 计算依据

血液中被清除物质的含量 [Cs×P]（mg/min ）= 尿 液 中 物 质 的 排 泄 量 [ （ mg/

ml）×V（ml/min） ] 即 Cs=U×V/P

肾清除值肾清除值计算依据计算依据与与标准化标准化 标准化 Cs（ml/min.m2）=(UV/P) ×(1.73/A)

1.73/A称校正系数；体表面积 A可用公式计算或查计

算图表获取。

A （ m2 ） =0.0061 身高 cm+(0.0128 体重kg-0.1529)

内生肌酐清除率试验（ CCr ） 标本采集

3h短时间法：试验前饮水 300-400ml， 60min排尿弃之。开始后 30min采血， 60min收集尿液。

24h长时间法：试验前限制蛋白饮食、茶、咖啡等摄入 2-3日。早晨 7： 00排尿弃之后试验开始，当日采血，次日早晨 7： 00收集尿液。

检测 尿量，测血、尿肌酐值；测身高、量体重。 肌酐清除率CCr= 肾小球滤过率GFR= UV/P

计算法与参考区间 计算法： Cockroft-Gault 方程

男性： CCr=（ 140-年龄）×体重 /72× 血肌酐

女性： CCr=（ 140-年龄）×体重 /85× 血肌酐

参考区间 男性： 82～ 122 ml/min 女性： 75～ 105 ml/min

CCr评估肾小球滤过功能 ＜ 80 ml/min 提示肾功能有损伤。 50～ 80 ml/min 为肾功能不全代偿期； 25～ 50 ml/min 为肾功能不全失代偿期； ＜ 25 ml/min 为肾功能衰竭期（尿毒症期）

； 10 ml/min 为尿毒症终末期。

99mTc- 二乙三胺五醋酸（ 99mTc-DTPA)

原理：（ 99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚， 敏感性与菊粉相仿。参考区间 :男 12515mL.min-1 ，女 11515

mL.min-1

临床意义 :同 Ccr、 Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：一定的辐射剂量，仪器设备要求较高 , 价格昂贵 尚缺乏与 Cin 比较的资料

放射性核素肾小球滤过率测定

2. 血清血尿素、肌酐、尿酸 评价

SCr、 Urea和 UA浓度检测方法简便，仍是临床常用的肾功能监测指标。

指甲肌酐测定可了解 3 个月前血肌酐水平和肾功能状态。 参考区间

血肌酐 44μmol/L～ 133μmol/L 。 血尿素 1.8 mmoI/L～ 6.8mmoI/L 。 血尿酸 （男性） 148.7μmol/L～ 416.4μmol/L ， （女性） 89.2μmol/L～ 356.9μmol/L 。

血清尿素和血清肌酐浓度与 GFR 的关系

临床意义 肾功能不全的代偿期

尿素轻度增高 ( ＞ 7.0mmol/L) ， 肌酐可不增高或轻度增高；

肾功能衰竭失代偿期 尿素中度增高 (17.9 mmol/L～ 21.4mmol/L) ， 肌酐也中度增高 (442.0μmol/L) ；

尿毒症 尿素＞ 21.4mmol/L ，肌酐可达 1.8 mmol/L ， 为尿毒症诊断指标之一。

3. 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C 胱抑素（ cystatin C， cys ）

属非糖基化的碱性蛋白质， pH9.5, 分子量约 13 kD，属半胱氨酸蛋白酶抑制物 cystatin 超家族成员； 机体内几乎所有的有核细胞均能产生，且其产生率多处在相对衡定状态。完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解。

参考区间： 血浆 1.0mg/L(0.6 mg/L～ 2.5mg/L)

临床意义： 反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。 在监测肾功能时是一个敏感的指标，能发现早期肾功能损害

Cystatin C 在体液中的分布 Blood plasma: 0.96 mg/L CSF: 5.8 mg/L (3.2 – 12.5) Urine: 0.095 mg/L (0.033 – 0.29) Saliva: 1.8 mg/L Seminal plasma: 51.0 mg/L Amniotic fluid: 1.0 mg/L Tears: 2.4 mg/L Milk: 3.4 mg/L

Clin BioChem 2005;38:1-8 J Biol Chem 1986;261(24):11282-9

胱抑素 C 估测 GFR换算表

Clin Chem 2005;51:1420-31

Cystatin C (mg/L) GFR (mL/min/1.73 m2) 0.6 200 0.7 154 0.8 123 0.9 101 1.0 85 1.1 72 1.2 62 1.3 55 1.4 48

1.5 – 1.6 41 1.7 – 1.8 33 1.9 – 2.0 28 2.1 – 2.3 23 2.4 – 2.6 18 2.7 – 3.0 15 3.1 – 4.0 10

估算 GFR－－结论 胱抑素 C 提供快速、简单和可靠的肾功能预测方法

如在接触病人的第一刻就可以评估 优于以肌酐为基础的评估 一个简单的公式适用于从4 个月到 93岁的成人 只需要用血浆 /清样本， 10 分钟内得到GFR 的结果 不再需要收集 24 小事尿，不需要调节体重、身高和性别。

胱抑素 C 的临床应用 肾小球滤过率的标志 估测 GFR 参考区间 儿童 /婴儿 肌肉量 先兆子鹼（ Preeclampsia ）

糖尿病（ Diabetes ） 急性肾功能损伤（ Acute

Kidney Injury ） 肾移植（ Kidney

Transplants ） 肿瘤（ Cancer ） 冠心病（ Coronary Heart

Disease ） 尿胱抑素 C 其它

原理： 体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小

球，几乎完全被肾小管重吸收。 优点 : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 缺点： 炎症、肿瘤等可影响血 β2 微球蛋白的浓度 ( 增高 )

、肾小管功能障碍也影响。

4. 2 微球蛋白 (2-MG)

β2-β2- 微球蛋白特性微球蛋白特性 β2-m代谢特点 分子量 11 800 主要由淋巴细胞产生，但肿瘤细胞合成能力非常强。肾小球可滤过，但约 99.9% 在近端小管重吸收降解。

参考区间 尿β2-m： 0.03mg/L～ 0.14mg/L ； Cβ2-m： 23 ml/min～ 62ml/min ； Cβ2-m /CALB 比值： 100～ 300 。 血β2-m ： 1.28mg/L～ 1.95mg/L 。

β2-β2- 微球蛋白检测的临床意义 微球蛋白检测的临床意义 尿 β2-m ：近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。 β2-m 清除率 (Cβ2-m)鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。重吸收率减少 l0% ，尿中 β2-m 排泄量增加 30倍左右，

因而 Cβ2-m呈高值； Cβ2-m /CALB 比值：可鉴别肾小管或肾小球损伤。 血清 β2-m ：能较好地了解肾小球滤过功能。 恶性肿瘤及各种炎症时，血和尿 β2-m升高。

5. 5. 尿微量蛋白及免疫球蛋白测定尿微量蛋白及免疫球蛋白测定 尿微量蛋白：指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。尿 Alb、 Ig G、 Ig A和 Ig M被检测量： ng/ml 水平。

参考区间 晨尿 Alb ： 1.4 mg/L～ 11.6mg/L 、 随机尿 Alb： 2.2 mg/g～ 7.4mg/g.Cr 尿 IgG: 0.1mg/L～ 0.5mg/L 尿 IgA: 0.4 mg/L～ 1.0 mg/L 尿 IgM: 0.02 mg/L～ 0.04 mg/L 。

临床意义 临床意义 有助于肾小球病变的早期诊断。　在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量蛋白的 含量可发生变化。

可推测肾小球病变的严重性。 肾小球轻度病变时尿中 Alb 增高； 当肾小球进一步受损时，尿 IgG及 IgA 增高； 肾小球严重病变时尿中 IgM 增高。 尿中 Alb 及 IgG出现提示病变向慢性过渡，尿中 IgM出现对预测肾衰有重要价值。

二、肾小管功能检查

肾小管和集合管功能检测 肾小管重吸收功能检查 肾小管排泌功能检查 肾小管 /集合管水、电解质调节功能检查 肾小管 /集合管酸碱调节功能检查

血液 1

血液 2

尿液滤过

重吸收 排泌

(一 ) 近曲小管重吸收功能检查 尿中物质排出量测定 尿 α1MG、 β2-MG 、尿酶、葡萄糖、氨基酸、钠等。 重吸收率（ TRS ）测定

TRS 指某物质的重吸收量占肾小球滤过总量的比率。 排泄分数（ Fe ）测定

Fe 指尿排出部分（未被重吸收部分）占肾小球滤过总量的比率，通常测定钠的排泄分数。

最大重吸收量测定 葡萄糖最大重吸收量试验（ TmG ）

重吸收率与排泄分数关系 排泄分数＝尿排出量 /滤过总量 重吸收率＝ ( 滤过总量－尿排出量 )/ 滤过总量 排泄分数＋重吸收率＝ 1 。

血液 1

血液 2

尿液滤过

重吸收

α1 微球蛋白（ α1MG ） α1 微球蛋白（ α1 -microglobulin), 肝脏和淋巴细胞

合成，糖蛋白，分子量 26kD ，分为游离和与 IgA 或者白蛋白结合两种形式，游离自由通过肾小球并几乎全部在近曲小管重吸收。结合的不能通过肾小球滤过。尿液中极为微量。

参考区间： 成人尿 <15mg/24h 尿， 或者<10mg/g Ucr；成人血清游离为 10-30mg 。

α1 微球蛋白（ α1MG ） 临床意义：1 ）尿 α1MG 升高提示近端小管受损，肾损伤和糖尿病并发症肾病的预测和观察；

2 ）血清 α1MG 升高提示滤过功能受损，比 Cr更敏感， Cr低于100ml/min 时，血清升高，见早期肾小球损伤、原发性肾小球肾炎等；

3 ）血和尿液同时升高提示肾小球滤过和肾小管重吸收均受损；4 ）血清水平降低提示合成减少，常见于重症肝炎、肝坏死等。是针对肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标

β2– 微球蛋白 （见前肾小球检测指标）临床意义： 1.尿 β2-MG升高： ① β2-MG 增多较敏感反映近端肾小管重吸收功能受损。 ② 肾移植后 2. 血清 β2-MG升高： ① 肾小球滤过功能受损，潴留于血中。 ② IgG 肾病、恶性肿瘤、炎性疾病。

葡萄糖最大重吸收量试验(tubular maximal glucose reabsorptive capac

ity , TmG) 原理及计算公式：

肾小管重吸收 = 滤过量 - 尿排出量 = CxP-UV

血液 1

血液 2

尿液滤过

重吸收

葡萄糖最大重吸收量试验（ TmG ） 机理：正常尿液不含葡萄糖，肾小管 100% 重吸收 - 有阈值，超出部分从尿液排出，此时的重吸收量即 TmG 。

标本采集和检测 : 通过口服、输液使血液糖浓度处于较高状态（应超过 160-

180mg/dl 的肾糖阈），收集2h尿量，并采血。 测定血、尿中G和菊粉的含量。

计算： Tm G=肾小球滤液G量 -尿液G 量 = P× Cin – U×V

葡萄糖最大重吸收量试验（ TmG ） 量 = P× Cin – U×V 参考区间： 成人男性： 300-450mg/min ；女性 ： 250-

359mg/min 意义 :

TmG降低所致为肾性糖尿。反映有功能的肾小管的数量和质量 ,反映储备功能。

糖尿病患者慎做此试验

三、肾小管排泌功能检查 酚红排泄试验（ PSP ）

判断近端小管排泌功能的粗略指标，临床较少用 对氨基马尿酸最大排泄量试验（ TmPAH ）

测定近端小管主动排泌功能的方法之一 排泄分数 Fe计算 锂清除率 Cli试验

酚红排泄试验（ PSP ） 标本采集

PSP分为静脉注射法和肌肉注射法两种。 试验前 2h应禁烟、茶；饮水 300-400ml,30min后排尿弃之。

试验时注射 6g/L的酚红 1ml，测定 2h内尿酚红量

检测 测定尿中酚红含量。

计算 排泄分数——排出率（%）

参考区间与临床意义静脉法 肌肉法

min range(%) x(%) min x(%)

15 25～ 50 35 40 2530 40～ 60 50 70 4060 50～ 75 65 120 55120 55～ 85 70C2h降低：肾小管排泄功能降低 ＜ 50%轻度损害 ,＜ 40%中度损害 ＜ 25%重度损害 ,＜ 10%严重损害C2h升高：阻塞性肝病

对氨基马尿酸最大排泄量试验原理 原理及计算公式：

肾小管排泌（ Tm） = 尿排出量 - 滤过量 = UV-CxP

血液 1

血液 2

尿液滤过

排泌

对氨基马尿酸最大排泄量试验（ TmPAH ）

标本采集和检测 静滴 PAH到 600mg/L时，收集 2h尿量，并采血。 测定血、尿中 PAH和菊粉的含量。

计算 TmPAH= 尿 PAH 总量 - 肾小球滤液 PAH 量 =UV-

PCin 参考区间：成人 60-90mg/min 意义：

反映有功能的肾小管的数量和质量。

四、肾小管和集合管水 、电解质调节功能检查

尿量、尿比重测定 尿渗透量测定 尿浓缩和稀释试验 渗透量清除值试验（ Cosm ） 自由水清除值试验（ CH2O ）

（一） 尿量 、 尿比重 衡量肾脏浓缩稀释功能，判断肾远端小管功能指标。 尿量

正常： 1000-2000ml/24h；昼：夜=3-4： 1。 夜尿 >750ml ，常提示早期肾功能不全或水肿表现。

尿比重 Dmax＞ 1.025，表示肾小管浓缩功能正常。 夜尿最高比重 <1.018 或最高与最低尿比重之差 <

0.009提示肾浓缩稀释功能严重受损； 尿比重固定于 1.010～ 1.012称为等渗尿，表示肾浓缩稀释功能完全丧失。

尿比重测定有利于糖尿病与尿崩症的鉴别诊断。

尿渗透压高于血浆渗透压：为高渗尿，表示尿己浓缩低于血浆渗透压：为低渗尿，表示尿己稀释等于血浆渗透压：为等渗尿，表示肾脏浓缩稀释肾脏浓缩稀释 功能严重受损功能严重受损

尿渗透压能更好地反映肾浓缩稀释功能。 尿比重受尿液内溶质颗粒数目、密度、溶解度等因素影响； 尿渗透压只与溶质颗粒的数量有关，反映尿中溶质的浓度，与溶质的分子量、微粒大小无关。 尿渗透压多用冰点下降法测定

尿渗透量 尿 ： 40-1400mOsm/KgH2O(24h) ； 血 ： 280-

310mOsm/KgH2O； 尿：血=2-4： 1（肾小管浓缩指数）

（二）尿渗透压

（三）尿浓缩稀释试验 在日常或特定条件 ( 饮水或禁水 ) 下，再按一定方法收集受试者尿液测定尿量、渗透压或比重，以判断肾脏对尿液的浓缩稀释功能。

正常饮食条件下浓缩稀释试验 —禁水禁食 浓缩试验 —短时饮水 稀释试验

目前多采用简化的浓缩稀释试验，即让受试者正常饮食，观察 24h 尿量和尿比重的变化，从而观察自身调节。简便易行

（四） 渗透清除率(clearance osmotic , Cosm)

渗透清除率 即等渗尿量，表示单位时间内肾脏将多少血浆中的渗透性溶质清

除出去的能力（ ml/min ） 。 主要取决于肾的滤过功能和重吸收功能。

参考区间 Cosm＞ 5ml/min，即每分钟等渗尿尿量。

意义 反映了肾脏维持水及溶质之间平衡能力，即渗透压在狭窄范围内波动（ 280-300mOsm/KgH2O ）的能力。

肾功能不全时（稀释浓缩功能）， Cosm＜ 5ml/min 。

又称无溶质水清除率， 指单位时间内为使尿液达到等渗而应从尿中减去或加入的纯水量 ( 毫升数 ) 。

正值 肾稀释能力 CH20 负值 肾浓缩能力 持续接近于或等于 0 肾功能严重受损

参考区间： CH2O 为 -25～ -100ml/h CH20 能精确地判断肾脏的浓缩稀释功能及肾脏疾病的严重程度。

（五）自由水清除率 (free water clearance , CH20)

V ]/PPosm/Uosm1[C CrOH2

（ Uosm为尿液渗透压， Posm为血浆渗透压， PCr为血肌酐含量， V为每分钟尿量）

物 质 滤过 吸收 分泌 清除值 类型

对氨基马尿酸 √ × ＞90%/次 稳定 肾血流量

肌酐、菊糖 √ × 极少 稳定 滤过功能蛋白质 选择 选择 × 稳定 屏障功能葡萄糖 √ √ × 稳定 Tm重吸收

酚红、 PAH 极少 × √ 稳定 Tm分泌水、渗透量 √ √ × 稳定 调节功能

HCO3- √ √ × 稳定 调节功能

电解质（ Na） √ √ 小 重吸收功能β2-M/ALb √ 部分 × 稳定 鉴别诊断

肾清除试验常见物质

肾肾功能分段检查及功能分段检查及试验试验 病变部位 生理功能 检查排泄功能 检查保留功能 出入动脉 有效肾血浆流量 清除摄取法

（血流量） =660ml/min PSP排泄试验 指示剂清除法

肾小球 肾小球滤过率 肌酐、菊粉清除值 尿微量白蛋白 =125ml/min 蛋白负荷试验 尿蛋白选择性（血浆 尿素、 CER、 UA 蛋白质清除率试验）

β2- 微球蛋白 尿沉渣 近曲小管 重吸收营养物、 PSP 排泄试验 尿糖、 TmG、 水、无机离子； PAH清除值、 TmPAH 尿蛋白、尿 AA

分泌异体物质 排泄分数 溶菌酶、微球蛋白 远曲小管 尿液浓缩、稀释 尿量、浓缩、稀释试验、自由水清除值

终尿量 =1ml/min 尿比重、渗透压、渗透压清除值 尿 PH、 尿 H+总排泄量 酸（ NH4Cl）、碱（ HCO3

-）负荷试验

尿钠与滤过钠排泄分数测定 尿钠与滤过钠排泄分数测定 FeNa计算

FeNa（ %） = 尿钠排出量/ 滤过钠总量 =[（尿钠/ 血钠）/ （尿肌酐/ 血肌酐） ]×100 参考值

滤过钠总量 =GFR ×血钠尿钠浓度＜ 20mmol/L； FeNa＝ 1 临床意义

可作为估计肾小管坏死程度的指标。 肾小管功能受损，尿钠浓度＞ 40mmol/L， FeNa＞ 1 。 鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义 肾前性氮质血症，尿钠浓度＜ 20mmol/L， FeNa＜ l 。

肾小管性尿蛋白检查 肾小管性尿蛋白检查 肾小管性蛋白尿　当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低

分子量蛋白质排泄增加。 尿低分子量蛋白

一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白。 此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。 主要有 α1- 微球蛋白（ α1-m ）、 β2- 微球蛋白 (β2-m) 、溶菌酶

(LYS) 、视黄醇结合蛋白 (RBP) 和尿蛋白。

尿酶的检测尿酶的检测 特性活力不稳定，用酶活力 /mg肌酐表示

来源血浆（少）、肾小管及尿路系统

应用肾疾病、肾移植、肿瘤、药物损伤

肾脏疾病尿酶诊断指标的选择 肾脏疾病尿酶诊断指标的选择 尿NAG 是肾损害和抗生素肾毒性反应的良好指标； 尿路感染时， NAG、GRS最有诊断价值； 肾移植排斥反应时， LYS、GRS、NAG、 γ-GT 等 均不同程度增高； LDH、 ALP、GRS 可诊断、鉴别诊断肾脏良性和 恶性肿瘤。

　第二节 常见肾脏疾病的生化诊断 一、急性肾小球肾炎二、肾病综合征三、糖尿病肾病四、肾小管性酸中毒五、急性肾功能衰竭六、慢性肾功能衰竭和尿毒症七、全身性疾病的肾脏损害

一、急性肾小球肾炎 简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾

小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。

常急性起病，多数为急性链球菌感染 1 ～ 3 周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。

实验室检查 实验室检查 尿常规检查：血尿、尿蛋白、尿渗量。 电解质、血浆蛋白和脂质测定 肾功能检查 免疫学和其他检查

二、肾病综合征 是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。

NS 不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生NS 。

实验室检查 实验室检查 尿蛋白测定 纤维蛋白原降解产物检测 血浆清蛋白、血浆免疫球蛋白、脂质测定对诊断和治疗亦有价值，

血浆相应抗体和补体浓度和成分的变化对病因的诊断有一定的参考价值。

三、糖尿病肾病 diabetic nephropathy，DN 糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾

脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”。 DN 的发病机理，仍未完全清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。

肾损害的临床表现轻重与肾小球硬化程度相关。

实验室检查 实验室检查 尿微量蛋白的测定 肾功能和形态检查 糖尿病视网膜病变检查 肾活检

四、肾小管性酸中毒 renal tubular acidosis, RTA 指各种原因所致肾 小 管 泌 H+ 和 （或） 重吸收

HCO3- 功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多

有家族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。 根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床类型。

实验室检查 实验室检查 血气分析 尿 pH 、尿二氧化碳分压、尿碳酸氢盐、可滴

定酸和铵离子测定， 碳酸氢盐清除率测定和尿电解质测定。

五、急性肾功能衰竭 由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭 (ARF) 。起病急聚、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊断 AFR 的主要依据。

实验室检查 实验室检查 肾单位功能试验 血液检测：氮质血症、代谢性酸中毒、低钠高钾血症等。

尿液检测：尿比重、尿渗量、尿钠、自由水清除值、肾小管损害的尿标记

六、慢性肾功能衰竭 CRF ，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以致于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。

实验室检验 实验室检验 肾小球滤过率测定 水、电解质、酸碱物质和内分泌物质测定对疾病

的治疗有参考意义 血液透析须随时了解透析效率、水分、贫血状态

和早期发现并发症。

七、全身性疾病的肾脏损害 全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有：内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主；自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎；肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死；遗传性疾患如多囊性肾病、 Alport症侯群；血液疾患如多发性骨髓瘤等。

二、难点 /重点解读（一）肾脏清除功能检测（二）肾小球、肾小管功能检测（三）肾功能损伤早期标志物检测 ( 四）肾脏疾病实验检查的临床应用

（一）肾脏清除功能检测物质 肾脏对物质的清除方式 临床意义滤过 重吸收 排泌

肌酐、菊粉 √ × ×或极少 反映肾小球滤过功能蛋白质 选择滤过 ×或部分 × 反映肾小球屏障功能尿素 √ 部分 × 清除率变异较大，尿量影响重吸收电解质 √ 大部分 × 清除率很低，滤过钠排泄分数反映肾小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸 √ 全部 × 清除率为 0 ，接近阈值时反映肾小管重吸收功能对氨基马尿酸、酚红 √或部分 × >90% 反映肾小管排泌功能，代表肾血流量

（二）肾小球、肾小管功能检测测定部位 检测功能 常用试验 其他试验肾小球 滤过功能 内生肌酐清除率、胱抑素 C 、尿素、肌酐、尿酸测定 菊粉清除率

屏障功能 尿蛋白定量、 MA 尿蛋白选择指数 近端肾小管 排泌功能 酚红排泄试验 PAH 最大排泄量

重吸收功能 尿葡萄糖、 1-MG 、 2-MG、RBP 、尿钠、尿钠排泄分数、NAG

葡萄糖最大重吸收量

远端肾小管 水、电解质调节功能 尿比重、尿渗量、尿浓缩稀释试验 自由水清除率酸碱平衡功能 血、尿 pH 值测定、二氧化碳结合力 酸负荷、碱负荷试验

（三）肾功能损伤早期标志物检测损伤部位 标志物

肾小球滤过功能 MA、 TRU、 IgG、 cys C 肾小管重吸收 1-MG 、 2-MG、 RBP近端肾小管刷状缘 -GT、 LAP、 AAP近端肾小管溶酶体 NAG远端肾小管髓袢 THP

（四）肾脏疾病实验检查的临床应用

尿常规血肌酐、 cysC 、尿素、尿酸

健康检查

怀疑肾病（五）肾脏疾病实验检查的临床应用

1. 尿常规：干化学、尿沉渣镜检2. 肾功能：血肌酐、尿素、尿酸、内生肌酐 清除率、血清 cysC 、尿 NAG 、 血和尿中白蛋白、 RBP 、 1-MG 、 2-MG

血： cysC　　 RBP　　 1-MG

　　 2-MG

（六）肾脏疾病实验检查的临床应用

尿： MA TRU　 RBP NAG　 1-MG

　 2-MG 　

肾功能损害早期监测

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