肾功能不全

Renal Insufficiency

概述(introduction)

肾脏生理功能

排泄代谢产物

排 酸 保 碱 保持内环境恒定 泌

尿

内分泌功能

分泌内分泌激素

灭活内分泌激素

调节正常功能代谢

促胃液素甲状旁腺素胰岛素

促红细胞生成素 1,25-二羟D3

前列腺素

肾素

肾功能不全 (renal insufficiency)

各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

肾功能衰竭 (renal failure)

第一节第一节肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍一、肾小球滤过功能障碍 11、肾血流量减少、肾血流量减少 22、肾小球有效滤过压降低、肾小球有效滤过压降低 33、肾小球滤过面积减少、肾小球滤过面积减少 44、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变

二、肾小管功能障碍二、肾小管功能障碍 11、近曲小管功能障碍：、近曲小管功能障碍： 重吸收减少重吸收减少 ,, 排泄 减少 排泄 减少 22、髓、髓袢功能障碍，浓缩功能降功能障碍，浓缩功能降低低 33、远曲小管和集合管功能障、远曲小管和集合管功能障碍：碍： 泌泌 HH++，， KK++，， NHNH33障碍；障碍；

水、电解质、酸碱紊乱； 水、电解质、酸碱紊乱； 浓缩、稀释功能障碍。浓缩、稀释功能障碍。

三、内分泌功能障碍三、内分泌功能障碍

分类 急性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭尿毒症

第二 节 急性肾功能衰竭

（ acute renal failure, ARF） 挤压综合征 下肾单位病 休克肾 急性肾小管坏死 急性肾功能衰竭（ ARF) 急性肾功能不全 (ARI)

Definition：

急性肾功能衰竭是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（ GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和

代谢性酸中毒等。

一、病因与分类（ pathogenesis and classification ）

急性肾前性肾衰竭

急性肾性肾衰竭急性肾后性肾衰竭

（一）肾前性 ARF （循环衰竭）

由于肾灌流量急剧下降所引起的 ARF(功能性 )。

病因：休克 ; 出血 ; 挤压伤 ; 严重烧伤 ; 创伤 ;

急性心衰 ; 严重感染 ; 肝肾综合征 . 特点： 尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿 /血肌酐比值高﹥ 40 —尿蛋白（ ） —尿沉渣（ ） 甘露醇利尿，效果显著。

（二）肾后性 ARF （尿路阻塞）

指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的 ARF 。

病因： 泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列

腺病变。

特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾

功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。

（三）肾性 ARF 由于肾脏器质性病变所引起的 ARF

（急性肾实质损伤） 。病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病

2、急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis, ATN)

ATN是肾性 ARF最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的 80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏

死 。

ATN的病因

（ 1 ）肾脏缺血和 再灌注损伤

（ 2 ）肾中毒

外源性毒物

内源性毒物

金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌

毒素、蛇毒

肌红蛋白血红蛋白尿酸

特点： 尿比重低，滲透压低 尿钠浓度高 尿 /血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。

二、发病机制 : 关键环节：

GFR↓

有效滤过压 = 毛细血管血压－（囊内压 +血浆胶渗压）

（一）肾 小球因素

1. 肾血流量急剧减少

（ 1）肾灌注压降低

肾血流（ renal blood flow, RBF）自身调节 : 10.7Kp（ 80mmHg）为界限

（ 2）肾血管收缩

原因：

①儿茶酚胺（ catecholamine, CA ）

② ─肾素 血管紧张素系统（ renin-

angiotensin system, RAS）激活

肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；

→ →缺血、中毒 肾小管受损 原尿中 Na+ 的重吸

→收障碍 致密斑 Na+ ↑→浓度 分泌肾素；

从而激活 RAS使 AT ↑→Ⅱ 入球动脉收缩

→GFR↓

③内皮素与一氧化氮（ NO ）的产生 失衡

④ ↓前列腺素 （ prostaglandins, PGs ）

PGE2

⑤ ─肾激肽释放酶 激肽系统作用

（ renal kallikrein-kinins system）

↑其它如：腺苷 (adenosine) 细胞内

Ca2+↑

（ 3） 肾血管内皮细胞肿胀

(4) 血管内微血栓形成

ATP不足，钠泵失活

再灌注氧自由基损伤

2、肾小球病变

1. 肾小管阻塞 见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等

所致 ATN

持续性肾缺血 ATN

(二 ). 肾小管因素

◆◆肾小管阻塞肾小管阻塞

↑管内压

↓有效滤过压

GFR↓

球囊压↑

2. 肾小管原尿返流

ATN → → ↓且基底膜断裂 原尿回漏 尿量

→ ↑→ →间质水肿，压力 压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重 GFR↓, 肾损

害加重。

原尿返流

间质水肿

压迫肾小管和毛细血管

GFR↓ 少尿无尿

急性肾衰竭的发病机制

（三）肾细胞损伤（三）肾细胞损伤

各种肾细胞受损是各种肾细胞受损是 GFRGFR持续降低持续降低 和 和

内环境紊乱的基本机制内环境紊乱的基本机制

11、受损的细胞：、受损的细胞：

肾小管细胞，内皮细胞，系膜细肾小管细胞，内皮细胞，系膜细胞。胞。

方式：方式：

坏死性损伤和凋亡性损伤坏死性损伤和凋亡性损伤

肾小管上皮细胞有两种坏死性损伤：

小管破裂性损伤

（ tubulorrhexic lesion）；

肾毒性损伤

(nephrotoxic lesion)。

 小管破裂性损伤 肾毒性损伤

特点

坏死、脱落基底膜被破坏

大片状坏死基底膜完整

部位

肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有

近曲小管为主，可累及所有肾单位

病因

持续性肾缺血 肾中毒为主

2. 细胞受损机制

1）ATP产生减少

原因：缺血缺氧及代谢低物缺乏 ;

线粒体功能障碍 .

2 ） Na+-K+ ATP酶活性降低

原因： ADP增加的直接抑制作用

ATP的生成减少

肾毒物（氨基甙类抗生素）的 直接影响

3）自由基（ free radical） 的产生 增多

与清除减少

4 ） GSH减少

GSH的作用 : 清除自由基维持膜的正常

功能 ; 减少时，磷脂酶激活引起细 胞

膜结构破坏。

5 ） 磷脂酶活性增加

原因： Ca2+ 增加；GSH减少

66）细胞骨架结构改变）细胞骨架结构改变77）细胞凋亡的激活）细胞凋亡的激活

三、 ARF的功能代谢变化

少尿型和非少尿型

(一 )  少尿型发病经过与代谢紊乱 → → 少尿期 多尿期 恢复期 → → 少尿期 多尿期 恢复期

11－－ 22 周 周 22 周左右 周左右 66个个 月以 上 月以 上

1. 少尿期 (oliguric phase)

(1)少尿无尿

少尿：尿量 <400ml/d,<17ml/h

无尿：每日尿量在 100ml以下。

尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低

指标指标 肾前性（功能性）肾前性（功能性） 肾性（器质性）肾性（器质性）尿比重尿比重 >1.020>1.020 <1.015<1.015

尿渗透压尿渗透压mOsm/LmOsm/L

>500>500 <350<350

尿钠含量尿钠含量 mmol/Lmmol/L <20<20 >40>40

尿尿 //血肌酐比值血肌酐比值 >40:1>40:1 <10 :1<10 :1

尿蛋白尿蛋白 (-)(-)或微量或微量 (++)(++)

尿沉渣镜检尿沉渣镜检 基本正常基本正常 管型、细胞碎管型、细胞碎片片

甘露醇利尿甘露醇利尿 效果明显效果明显 效果不明显效果不明显肾衰指数肾衰指数 <1<1 > 1> 1

滤过钠排泄指数滤过钠排泄指数 <1<1 >1>1

肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较

（ 2）水中毒（ water intoxication）

原因： ↓ 肾排水 ； ADH ↑分泌

↑分解代谢 内生水↑。

影响：细胞水肿 , 稀释性低钠血 症。

（ 3）高钾血症 *（ hyperkalemia）

原因： ↓排钾

→ ↑ 组织分解 引起钾释放

→ 酸中毒 H+-K+ ↑交换

→ ↓→低血钠 原尿中钠 远曲 小

管 K+-Na+ ↓交换

  其中高钾血症是最主要的死亡原因

（ 4 ） 氮质血症（ azotemia）

指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（ urea）为主， BUN增加提示肾功能已严重受损。

（ 5 ）代谢性酸中毒

（metabolic acidosis）

 2. 多尿期 （ diuretic phase）

特点： 尿量增加， 400ml/ 天 3–5L/天；

水、电解质平衡紊乱，大量失水失

钠，低血压、休克、低钾。

持续约 2 周左右。

意义 : 尿量的进行性增加是肾功能渐

恢复信 号。

但 在多尿期早期，仍然有死亡可能。

机制： ① 新 生肾小管上皮细胞浓缩功能 尚未恢复。

② 渗透性利尿

③ 间质水肿消退，肾小管阻塞解除

3. 恢复期（ recovery phase） 特点：持续约 6 –月 1年；

与多尿期间无明显界限；

少尿期越长，肾功能恢复需时越长。

ARI, 可逆的病理过程

（二） 非少尿型 ARI

1. 概念

非少尿型 ARI是指患者发生 进行性氮质

血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在

发病初期并不减少，而是正常或略有增加

（ 400-1000ml/d）。

2. 原因： 同前

3. 特点 GFR 下降不严重，肾小管部分功能尚

存，有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较 短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。

若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。

四、防治原则（一）预防

1.控制原发病或致病因素

2.合理 用药

3. 利尿 降低肾小管内压以增加 GFR

（二）治疗

1.纠正水、电解质紊乱

① “ ”持 量出为入 的原则。

② 预防和处理高钾血症。

2. 纠正酸中毒

3. 控制氮质血症

4.防治感染

5. 合理 提供营养

6. 血液净化疗法

第三节慢性肾功能衰竭

(Chronic Renal Failure, CRF)

各种慢性肾脏疾病引起肾单位 进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程 称为 CRF。

概述

一、病因

① 肾小球疾病

② 肾小管间质疾病

③ 肾血管疾病

④ 尿路慢性梗阻

慢性肾小球肾炎

糖尿病肾病

系统性红斑狼疮慢性肾盂肾炎尿酸性肾病多囊肾肾结核

放射性肾炎

高血压性肾小动脉硬化结节 性动脉周围炎

肿瘤前列腺肥大

尿路结石

病因病因 死亡数死亡数 %%

慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 378378 64.464.4

慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 8787 14.814.8

高血压动脉硬化高血压动脉硬化 1818 3.13.1

肾结核肾结核 2929 4.94.9

多囊肾多囊肾 1616 2.72.7

胶原病胶原病 4646 7.87.8

糖尿病糖尿病 33 0.50.5

遗传性肾炎遗传性肾炎 33 0.50.5

其他其他 77 1.11.1

总计总计 587587 100100

二、 发病过程

分 期 分 期内生肌酐 清内生肌酐 清除率除率 (ml/(ml/

min)min)

血浆肌酐血浆肌酐(µmol/L)(µmol/L)

主要临床表现主要临床表现

代 偿 期 代 偿 期 ＞＞ 3030 ＜＜ 178178无，但肾脏 储备功能减低失无，但肾脏 储备功能减低失

代偿期代偿期

失 失 代 代 偿 偿

期期

肾功能不全期肾功能不全期 2020～～ 3030 186186～～ 442442 轻度贫血，乏力，食欲减退轻度贫血，乏力，食欲减退

肾功能衰竭期肾功能衰竭期 1010～～ 2020 451451～～ 707707酸中毒，贫血，高磷、低钙酸中毒，贫血，高磷、低钙

血症，多尿、夜尿血症，多尿、夜尿

尿毒症期尿毒症期 ＜＜ 1010 ＞＞ 707707低蛋白血症，全身中毒症低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器 系统功能障碍状，各脏器 系统功能障碍

25 50 75 100

内生肌酐 清除率占正常值的%

临床表现

肾功能不全

肾功能衰竭

尿毒症

无症状期

三 .发病机制（一）几种学说1. 健存肾单位进行性减少

病因病因 肾单位不断破坏肾单位不断破坏

↓健存肾单位日益↓健存肾单位日益

肾功能代偿仍不全肾功能代偿仍不全

肾功能衰竭肾功能衰竭

22、矫枉失衡、矫枉失衡

GFR↓ 血中某物质 (P)↑

(矫枉 )浓度正常

某因子 (PTH)↑ 机体损害(失衡 )

(促进排泄 )

3. –肾小管 间质损害

尿蛋白炎症介质细胞因子

补体血管活性物质趋化因子生长因 子

细胞因子

肾小管肥大萎缩

间质炎症纤维化

肾小管管腔堵塞

（二）肾单位功能丧失的机制（二）肾单位功能丧失的机制11 、原发病的作用：慢性肾疾病造成肾 、原发病的作用：慢性肾疾病造成肾 实质进行性破坏。实质进行性破坏。22 、继发性进行性肾小球硬化，如高血 压等。 、继发性进行性肾小球硬化，如高血 压等。近来：发现肾疾患的独立风险因子：近来：发现肾疾患的独立风险因子： （（ 11）） RASRAS激活；激活； （（ 22）氧化应激：产生 大量氧自由基）氧化应激：产生 大量氧自由基 （（ 33）蛋白尿：阻塞肾小管）蛋白尿：阻塞肾小管 （（ 44）） ADSADS ：与远曲小管上皮细胞受体结合， ：与远曲小管上皮细胞受体结合，

启动转录因子，使钠通道磷酸化， 启动转录因子，使钠通道磷酸化，

导致钠水潴留，大量钾分泌。导致钠水潴留，大量钾分泌。

三、功能代谢变化

（一） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （ 1）夜尿（ nocturia ） （ 2）多尿（ polyuria）尿量大于 2000ml/天

机制： ↑→代偿性血量 GFR↑； 溶质性利尿； →髓质高渗环境破坏 浓缩功能↓（慢性 肾盂肾炎 )

（ 3) 少尿 尿量低于 400ml/天。 残存肾单位太少

2. 尿渗透压的变化

（ 2）等渗尿：固定在 1.008～1.012

（ 1）低渗尿：只能达到 1.020

(正常尿相对密度为 1.001～1.035)

3. 尿成分的改变 （ 1）蛋白尿（ proteinuria）

（ 2）血尿和脓尿

血尿： 镜下血尿 新鲜尿沉渣光镜下 3个 RBC/HP或＞

10万 /小时尿

肉眼血尿 外观呈洗肉水样、血样、酱油样或

有血凝块。

（ 二） 氮质血症（ azotemia） 血中非蛋白氮（ nonprotein nitrogen,

NPN）含量大于 28.6mmol/L

(40mg/dl)，包括尿素、尿酸、肌酐。

常用指标：①血浆尿素氮（ blood urea nitrogen, BUN）

BUN的浓度与 GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。

GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范围；

GFR↓≥80%, BUN↑↑＞ 200mg/dl.

与 GFR呈反比函数关系

②血浆肌酐（ plasma creatinine）

与蛋白质的摄入量无关，但早期也是一个不敏感的指标。

在临床上常计算肌酐清除率（ creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能， 尤其是仍具功能的肾单位的数目。

肌酐清除率 =（尿肌酐 ×每分钟尿 量）

/ 血浆肌酐浓度

CRF 时， BUN 与 Pcr(肌酐 )的比较

GFR BUN Pcr 120ml/min 8—10mg% 1.0mg% 60 15—20 1.5 30 30—40 4.0 15 60—80 8.0 5 210 24.0

③ 血 浆 尿 酸 氮 （ plasma uric acid nitrogen)）

（三）水电解质 .酸碱紊乱

1. Na+

↓→肾保钠功能 Na+ ↑↑→“ ”排出 失盐性肾

↓肾保钠功能 + →低盐（禁盐） 低钠

某些伴高血压的 CRI病人 + →高盐（补钠）高

→钠 充血性心衰

故对此类病人应控制钠盐的摄入

2. K+

钾代谢失调钾代谢失调

▲早期早期 ::正常或低钾血症正常或低钾血症

▲晚期晚期 :: 高钾血症 高钾血症

3.钙、磷代谢障碍

高血磷

低血钙

4. 代 谢 性 酸 中 毒 （ metabolic acidosis） 原因 :

早期

1. HPO42-, SO4

2-等尚不发生 滁留

2. 肾小管泌 NH3、 H+障碍， NaHCO3重 吸 减少，同时伴有 NaCl滞留，引起高

氯性 代酸。 晚期 固定酸排出减少引起正常血氯型或混

合 型代酸。

（四 ). 肾性高血压

（ renal hypertension）

发生率高

肾素依赖性高血压

钠依赖性高血压

GFR↓ ↓肾灌注量 肾实质破坏

Na,HO2 ↓排 ↓舒血管物质 （ PGE2等）

肾素分泌↑

Na,HO2潴↑ AT ↑Ⅱ

ADS↑

↑血容量

C0↑

外周阻 ↑力

高血压

肾脏疾病

（五） .肾性骨营养不良

（ renal osteodystrophy）

定义 是指 CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发

性甲

状旁腺功能亢进， VitD3活化障碍和酸中毒

引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成

人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬

化，转移性钙化等。

GFR↓ 1,25-(OH)2D3↓

毒性物↑质

↓肠钙吸收 骨盐沉着障碍

骨盐溶解

血 P↑ 血 Ca↓

↑降钙素 PTH↑↑

肾性骨病

骨 Ca↓

CRF

排 P↓

酸中毒

( 六 ). 出血倾向

（ hemorrhagic tendency）

机制 ① 骨髓内血小板生成受 抑

② 毒性物质（胍琥珀酸）抑制 PF3

→的释放 抑制凝血

③ 血小板质的改变（粘附性下降，

与血肌酐相关）

( 七 ). 肾性贫血（ renal anemia）

机制 ① 促红细胞生成素减少

② 血液中毒性物质（如，甲基胍抑制

红细胞生成； 溶血；出血）

③ 红细胞破坏加速

④ 铁的再利用障碍

⑤ 出血

ARF 与 CRF的小结比较相同点

不同点

ARI CRI 病程 短、急促 长、缓慢 尿量 少 多 多少 血钾 高 低 低高

临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主 预后 较好

差

第三节 尿毒症(uremia)

一、定义 急性、慢性 RI发展到最严重的阶段，代谢终产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡发生紊乱，以及某些内分泌功能失调；从而引起一系

列的自体中毒症状，称 uremia。

二、发病机制

尿毒症毒素 (uremia toxin)

甲状旁腺素（ PTH)

胍类化合物（ guanidine compound）

尿素（ urea）

胺类（ amines）

中分子毒性物质

其它

三 、 功能代谢变化 1、 神经系统变化：尿毒症脑病、周围 神经系统变化：尿毒症脑病、周围

神经病变。神经病变。

22 、心血管系统变化：尿毒症性心包、心血管系统变化：尿毒症性心包 炎、 炎、

心肌炎、心律失常、心力衰竭心肌炎、心律失常、心力衰竭等等

33 、呼吸系统变化：呼吸深快，有氨、呼吸系统变化：呼吸深快，有氨味、味、

纤维蛋白性胸膜纤维蛋白性胸膜炎等。炎等。

44、消化系统变化：、消化系统变化： 厌食、恶心、 厌食、恶心、 呕吐、腹泻、消化道溃呕吐、腹泻、消化道溃

疡及 疡及 出 血等。 出 血等。 55、内分泌紊乱、内分泌紊乱。。 66、免疫系统抑制、免疫系统抑制。。 77、皮肤、皮肤 ; ; 瘙痒、尿素霜等。瘙痒、尿素霜等。

8 8 、、 代谢紊乱

四、防治 原发病，对症，透析，肾移植

透析疗法

hemodialysis (人工肾）

peritoneal dialysis(腹膜透析）

"Achievement is connected "Achievement is connected

with action…..!”with action…..!” - Conrad Hilton