Кровосбережение при операциях эндопротезирования...

Федеральное Государственное Учреждение

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

им. Р.Р.Вредена

Кровосбережение при операциях эндопротезирования тазобедренного

сустава. Новые возможности

Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Шильников В.А., Казарин В.С., Моханна М.И., Мясоедов А.А., Цыбин А.В., Денисов А.О., Плиев Д.Г., Байбородов А.Б.

Кровопотеря при первичном эндопротезировании ТБС

ФГУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Интраоперационная / Суммарная

• Минимально-инвазивное 745.6 / 1083.5• Стандартное 1282.8 / 1682.3

[Vicente JRN et al. 2008]

• Общая 1259±366 /• Спинальная 664±299 /

[Gulten Utebey et al. 2008]

• 488 (368-721) / 1531 (1055-1746)[Winkler M, Akca O et al. 2000]

• 690±230 / 1670±320 [Schmied H, Kurz A et al. 1996]

• 698±314 / 1066±441[Johansson T, Lisander B, Ivarsson I. 1999]

Структура операций эндопротезирования тазобедренного сустава в

ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена»

457

343

139

754

403

161

698

398

196

1016

504

267

1154

582

332

0

500

1000

1500

2000

2500

2004 2005 2006 2007 2008

Ревизионное эндопротезирование

Сложные случаи

Стандартное эндопротезирование

939 1318 1292 1787 2068

15 - 16%25 - 35%

Методы кровосбережения

• Интраоперационая нормоволюмическая гемоделюция

• Управляемая гипотония• Аутогемотрансфузии• Использование реинфузатора• Возврат дренажной крови• Медикаментозная коррекция


Варианты кровосбережения и коррекции кровопотери в Варианты кровосбережения и коррекции кровопотери в РНИИТО им. Р.Р.Вредена в 2008 года РНИИТО им. Р.Р.Вредена в 2008 года

Использование реинфузатора (Cell-Saver) 499 случаев Возвращено 242,5 литрааутоэритроконцентрата

Перелито донорской эр.массы

766 литров СЗП 863 литра

Ауто Эр-масса 327 литровАутоплазма 278,5 литров

Использование систем для сбора и возврата дренажной крови у 1985 пациентов (97,6%) при

первичном эндопротезировании


Факторы, влияющие на кровопотерю

• Хирургическая техника• Длительность операции• Вид анестезии• Способ фиксации компонентов

эндопротеза• Предшествующие операции на

суставе• Сопутствующая патология


Анализ факторов, влияющих на кровопотерю

Материал и методы• истории болезни 538 пациентов,

перенесших первичное ЭПТБС в 2008г.• 2 хирургические бригады• Задний доступ – 282 пациента• Доступ Хардинга – 256 пациентов


Материал и методы

14%

30%45%

8% 3%

АНГБКДисплазияКоксартрозПереломы и ЛС шейки БКПрочие

Распределение по диагнозам


Материал и методы

• Средний возраст пациентов – 54,2 (SD 13,4)

года• Мужчин – 215 (36,9%), женщин – 368 (63,1%)• После предшествующих операций на суставе

– 27 пациентов (5%)• Средняя продолжительность операции – 92

(SD 31) минуты• Средняя кровопотеря – 565 (SD 310) мл


Сравнительный анализВремя операции

Стат. значи-мость

Кровопотеря Стат. значи-мость

Бригады 91 + 30Р=0,51

504 + 251Р=0,24

92 + 32 555 + 269

Доступ Зад. 91 + 30Р=0,96

587 + 282Р=0,056

Хар. 90 + 27 514 + 219

Пол М 88 + 29Р=0,065

573 + 291Р=0,46Ж 92 + 30 570 + 256

СМА 569 + 285,5СМА+ЭПА 568 + 262,8

Р=0,73


Сравнительный анализ

АНГБК 81 (SD 25) 484 (SD 213)

Дисплазия 96 (SD 29) 680 (SD 300)

Коксартроз 88 (SD 22) 551 (SD 266)

Переломы и ЛС

106 (SD 55) 585 (SD 235)

Прочие 98 (SD 37) 609 (SD 299)


Стандартные операции Сложные случаи


I группа II группа Стат.знач-имость

Время 86 + 23 98 + 37 Р=0,003

Кровопотеря 529 + 252 650 + 291 Р=0,001

Дренаж 577 + 398 555 + 325 Р=0,7

Сумма 1105 + 457 1205 + 436 Р=0,055

I группа – стандартное первичное ЭПТБС

II группа – сложные случаи


Предшествующие вмешательства на оперируемом суставе


I группа II группа Стат.знач-имость

Время 88 + 26 113 + 51 Р=0,006

Кровопотеря 560 + 267 704 + 308 Р=0,01

Дренаж 563 + 375 666 + 360 Р=0,1

Сумма 1122 + 443 1370 + 505 Р=0,009

I группа – без предшествующих операций

II группа – после предшествующих операций


Зависимость кровопотери от времени операции

Коэффициент корреляции Пирсона 0,48


Способ фиксации компонентов

Бесцементный ЦементныйГибридный

Способ фиксации компонентовДренажная кровопотеря

Бесцементная657 (SD 421)Цементная 452 (SD 305)Гибридная 524 (SD 249)Отмечаются статистически значимые различия между всеми группами:бесцементной и цементной фиксацией (P<0,001)между группами с гибридной и цементной фиксацией (P=0,026)между группами с гибридной и бесцементной фиксацией (P=0,054)

Интраоперационная кровопотеря

Бесцементная585 (SD 269)Цементная 561 (SD 267)Гибридная 544 (SD 291)Различия в группах статистически не значимые


Общая кровопотеря

• Средняя интраопер. кровопотеря 565 (SD 310)

• Средняя дренажная кровопотеря 570 (SD 374)

• Средняя суммарная кровопотеря 1139 (SD 451)


Цель дренирования?

• Создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны• Отсутствие гематомы• Снижение риска инфицирования• Уменьшение вероятности расхождения

краев раны• Сокращение числа повторных

вмешательств


Отказ от дренирования послеоперационной раны

• Уменьшение суммарной кровопотери• Уменьшение стоимости расходных

материалов• Увеличение риска формирования

гематомы, инфекционных осложнений???


Обзор литературы• Cochrane Database Syst Rev. 2007 «Closed suction surgical wound

drainage after orthopaedic surgery (Review)» [Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A]

5697 случаев операционных ран в ортопедии• J Bone Joint Surg Am. 2004 «Closed suction drainage for hip and knee

arthroplasty. A meta-analysis» [Parker MJ, Roberts CP, Hay D.]

3689 случаев эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава

• Не было статистически значимой разницы в отношении формирования гематом, развития раневой инфекции, расхождения краев и ревизий послеоперационной раны

• Отмечалась статистически значимое увеличение частоты гемотрансфузий в группе с послеоперационным дренированием


Отказ от дренирования послеоперационной раны

Условия для отказа от дренирования п/о раны:

• Незначительная интраоперационная кровопотеря

• Сохранение капсулы сустава• Отсутствие значимого кровотечения на

момент окончания основного этапа операции

Средняя кровопотеря составила 360 (SD 153)

119 пациентов

Средний возраст 54,8 (SD 12,1)

Отказ от дренирования п/о раны позволил уменьшить суммарную кровопотерю в среднем более,

чем в 2 раза (P<0,001)

• Пункции выполнялись в 10,1% случаев однократно

• Максимальный объем пункции 150 мл• Повторные пункции выполнялись в одном

случае • Инфекционных осложнений в этой группе

пациентов не наблюдалось


Оценка кровосберегающего эффекта транексамовой кислоты

• 15 mg/kg на 200 мл физ. раствора непосредственно перед операцией

• Повторно через 6 часов

77 пациентов с патологией тазобедренного сустава

Средний возраст 57,8 (SD 11,1)

После предшествующих операций 20,8%!!!

Методика применения:


Сравнительный анализКонтрольная

группаОсновная

группаСтат.знач-имость

Время (мин.) 91,9+31,0 101,8+35,5 Р=0,001

Кровопотеря(мл.) 540,0+268,3 401,8+176,8 Р<0,001

Hb до операции

Hb1 сутки

Hb6-7 сутки

Контрольная группа

132,0+13,1 104,0+13,4 100,4+12,7

Основная группа

132,9+16,0 108,3+13,5 107,6+12,1

Статистическая

значимостьР=0,9 Р=0,1 Р=0,008

Результаты использования транексамовой кислоты

Переливание Контрольная

группа

Основная

группа

Стат. значимость

Эр-массы 98,5% (40,2%) 32,4% (10,4%)

Р<0,001354,5+128,6 107,2+173,0

СЗП 100,0% 35,2%

Р<0,001408,7+182,0 124,9+184,5

Дренаж 100% (86,2%) 32,6% (12,3%)

Р<0,001518,9+437,7 379,1+357,3


Эффект применения транексамовой кислоты в сочетании с отказом от

дренирования послеоперационной раны

• Снижение интраоперационной кровопотери на 25,6%

• Отказ от послеоперационного дренирования раны в 67,4% случаев

• Снижение суммарной кровопотери более, чем в 2,5 раза

• Снижение частоты переливания аллогенной крови и ее компонентов в 3 раза

• Снижение частоты применения различных вариантов аутогемотрансфузий


Благодарю за внимание

Кровосбережение при операциях эндопротезирования...

Documents