1

اطفال های جراحی

2

شویم می روبرو آن با اطفال جراحی در که هایی بیماری حوزهتا جنینی سن از بیماران و است وسیع در 18بسیار را سالگی

گیرد می برو دقیق تقابل به نیاز کودکان و شیرخواران جراحی درمانی برنامه

دارد کودکان والدین با ای حرفهداده کودک وزن براساس باید مایعات وریدی تجویز و دارو دوز

شوند

3

ها الکترولیت و مایعات جایگزینی

در کودکان و بویژه شیرخواران فاصله کمی از دهیدراتاسیون تا اضافه بار مایعات وجود دارد

ساعت گذشته به 8باید وضعیت دریافت و دفع مایعات را در دقت بررسی کرد.عالیم دهیدراتاسیون:

تاکی کاردیا، کاهش برون ده ادرار، گود شدن فونتانل ها، کاهش تورگور پوست، فقدان اشک، خواب آلودگی، و تغذیه ناکافی

عالیم اضافه بار مایعات:زجر تنفسی، تاکی پنه، تاکیکاردیا

است که در یکسالگی ml/kg 80کل آب بدن جنین در زمان ترم می رسد.60ml/kg-65 به سطح معادل بالغین یعنی حدود

4

GFR 21 در یک نوزاد ترم تقریباml/min است تا پایان سال اول به حد می رسد.70ml/kgبالغین یعنی

ظرفیت تغلیظ ادرار در نوزادان ترم بسیار محدود است و در نوزاد نارس 2meq/kgسدیم مورد نیاز روزانه در نوزادان ترم

2-1 است .پتاسیم مورد نیاز روزانه نیز5meq/kgبدحال meq/kg است

تعادل اسید و باز : اسیدوز متابولیک حاد

در کودکان خطرناک و در اثر پرفیوژن ناکافی بافت ایجاد می شود علل اختصاصی اسیدوز متابولیک: ایسکمی روده ، ولولوس میان روده،

دفع مزمن بی کربنات از لوله گوارش، احتباس سدیم در نارسایی مزمن کلیه

5

درمان اسیدوز متابولیک مبتنی بر اصالح پرفوزیون بافتی الکالوز تنفسی اغلب به علت هیپرونتیالسیون و الکالوز متابولیک به علت از

دست رفتن اسید معده )تنگی پیلور( یا درمان بیش از حد با دیورتیک ها ایجاد می شود

درصد، نرمال 5در صورت اتالف اسید معده مایع درمانی شامل دکستروز میلی اکی واالن کلرید پتاسیم است.20 درصد و 45/0سالین

تا زمانی که برون ده ادراری کافی تامین نشده است نباید پتاسیم تجویز شود.جایگزینی خون

معیارهای تزریق خون بستگی به تعداد تظاهرات بالینی دارد به شدت بیماری، سن بیمار، خونریزی فعلی، اختالل انعقادی، هیپوکسی،

نارسایی همودینامیک، اسیدوز متابولیک، بیماری سیانوتیک قلبی بستگی دارد.

متغیر gr/dl 13 تا 7 باشد از RBCسطح پایه هموگلوبین که مستلزم تزریق است.

6

اجتناب شود )مثال از RBCحتی االمکان از تزریق محصوالت اریتروپویتیناستفاده شود (

فشرده ممکن است عوارض سویی بر سیستم ایمنی RBCتجویز کودکان و بزرگساالن داشته باشد

می باشد.ml/kg 80برای تخمین حجم خون برای شیرخواران RBC 10 متراکم مورد نیاز با دوزهای ml/kg محاسبه و تزریق می

شود گلبول متراکم باید ml/kg 30در صورت ترانسفوزیون بیش از

جهت جلوگیری از اختالل انعقادی در دسترس باشد FFPپالکت و FFP 10-20 با دوزml/kg 1 و پالکت با دوزu/5kg. تجویز می شود

7

تغذیه وریدی و روده ایمهمترین عوامل در ایجاد سوءتغذیه پروتئین – کالری در نوزادان

عبارتند از : آترزی روده، سوء تغذیه عالوه بر ایجاد اختالل در روند بهبودی بیمار

CNSباعث نارسایی رشد و اختالل در تغذیه یا از راه روده ای یا تزریقی

تغذیه روده ای بهتر است چرا که نه تنها رشد و عملکرد سیستم معدی روده ای را تسریع می کند بلکه اطمینان می دهد که شیرخوار می

آموزد که چگونه غذا بخوردتغذیه وریدی زمانی انجام می گیرد که لوله گوارش به دلیل اختالالت

مکانیکی، ایسکمیک ، التهابی یا عملکردی، قابل استفاده نباشد.کاتترهای وریدی مرکزی جهت تغذیه وریدی در طوالنی مدت بر

کاتترهای محیطی ارجحیت دارند.

8

در تغذیه کامل وریدی طوالنی مدت تجویز مکمل مس، روی و آهن ضروری است

کلستاز از عوارض اصلی تغذیه کامل وریدی طوالنی مدت است که نهایتا به سمت نارسایی کبد پیشرفت می کند

تمهیدات الزم جهت پیشگیری از این عارضه:پیشگیری از عفونت با مراقبت دقیق از کاتتر، درمان تهاجمی هر

گونه عفونت و دوره ای کردن تغذیه کامل وریدی جایگزین امولسیون چربی در 3چنانچه امولسیون چربی امگا -

تغذیه کامل وریدی شود از ایجاد کلستاز و نارسایی کبد جلوگیری می کند .

9

ورید به دسترسی

در شیرخواران عبارت است از تعبیه کاتتر ورید مرکزی به روش cutdown در ناحیه جلوی آرنج، ژوگوالر خارجی، قسمت

پروگزیمال ورید صافن. کیلوگرم و کودکان 2در مورد شیرخوارانی با وزن بیشتر از

بزرگتر از طریق پوست به وریدهای ساب کالوین، ژوگوالر داخلی یا فمورال دسترسی پیدا کرد.

گرفته شود .CXRبعد از کات دان باید از بیمار عوارض مربوط به کاتتر شامل سپسیس و انسداد وریدهای

اجوف فوقانی یا تحتانی

10

تنظیم دما:نوزادان نارس به تغییرات دما حساسند زیرا نمی توانند بلرزند و

همچنین فاقد ذخایر چربی می باشند حفظ دما در هنگام انتقال نوزادان نارس و همچنین در اتاق عمل

الزامی استمایعات شتشو بایستی تا حدی دمای بدن گرم شوند

در اعمال جراحی طوالنی بایستی دمای بدن کودک دقیقا کنترل شود

هیپوترمی در نوزادان و کودکان باعث آریتمی قلبی و اختالل انعقادی می شود

11

درد : کنترلمحلول داخل به را آرامبخش توان می جزئی های عمل برای

ریخت دکستروزرا فنتالین یا مورفین نظیر مخدر مواد توان می شدید درد موارد در

نمود تجویز وریدی داخل بصورت ) باعث ) نوزادان به باال غلظت با ها نارکوتیک مدت طوالنی تجویز

شود می گذرا وابستگیتحریک شامل ترک عالیم باعث شرایط این در آنها قطع کهشد خواهد کاردی تاکی و تانسیون هیپر قراری، بی ، پذیری

•( شیرخوارگی یکسالگی (:Infancyدوره تا تولد ازماهگی: ) New bornنوزادی• یک تا تولد (28از اول روزپایان 1 (Infancy stageشیرخوارگی )• تا سالگی 1ماهگیکودکی )• (childhoodدوره Toddler stageسالگی 3تا 1نوپایی:•دبستانی :•   6تا 3پیش Preschool stageسالگی School stageسالگی 10تا 6دبستان: •Preadolescence stagسالگی 12تا: 10بلوغ •• ( جوانی و (Adolescenceنوجوانی

 سالگی 19-12

اعمال در کلی مالحظاتاطفال جراحی

عمل • از قبل بررسی•: بالینی معاینات و حال شرحبالینی • معاینه و حال شرح گرفتن موقع در جزئیات به توجه

است کودکان درمان و تشخیص قسمت مهمترین کاملوالدین • از کمکقبلی • بیماریهای تاریخچهقبلی • بیماری یا ،جراحی آلرژی سابقههموفیلی • مثل دهنده خونریزی بیماریهای وجودخونی • ناهنجاریهای و سل مثل خانوادگی بیماریهای تاریخچهداروها • مصرف سابقه

ارگانها بررسی

پوست* • بررسی

•: هیدراتاسیون- وضعیت سنجشبا ) • مرتبط پلکها (overhydrationادم• ( دهیدراتاسیون  با مرتبط پوست ارتجاع و اتساع كاهش

گردن • و سر بررسیصورت • سرو بودن قرینه جمجمه،نا اندازه و شکل•   افزايش) عالمت اولین برجستگی (ICPفونتانلها•) ( اوتیت گوش در حساسیت•) ویلمز) تومور در عنبیه فقدان چشم•) فارنژیت) حلق•) ( مننژیت گردن حرکات•) گواتر) تیروئید

ریه • و سینه قفسهظاهر•• : تولد زمان تنفس 14-16،بلوغ 16-20سالگی 6، 40تعدادمتناقض • ،حرکات تنفسی دیسترس بررسی

عروق • و قلب•: تولد قلب ضربان 80-140،یکسالگی 140تعدادنوزاد : • در خون افزايش 75/40فشار تدریج به که جیوه میلیمتر

. یابد می• : نبض فقدان نبضها (فمورالبررسی آئورت ) کوارکتاسیون• : ماندن باز نظیر بیماریهایی در سوفل وجود قلب صداهای

( بطنی تیغه نقص یا شریانی (VSDمجرای• : و* گریه با پوبیس سمفیز کنار در برآمدگی ران کشاله

اینگوئینال) فتق سرفه

شکم*  •آرام • ،معاینه ظاهر• :) ( بوخدالک فتق ناوی اسکافوئید شکمدیستانسیون • بررسیانسداد : • شکم باالی در راست به چپ از پریستالتیسم امواج

پیلورآن • لبه و کبد ،لمس اعضاء بزرگی بررسی• ( و گانگرن با مرتبط آن وجود عدم روده صداهای وجود

پریتونیت(

فقرات* • ستوناسکولیوز • بررسیران • مفصل دررفتگی بررسیادرار   CBCبررسی* • کامل تستهای و

حیاتی عالیم گیری اندازهاست • ضروری پایه صورت به حیاتی عالئم ثبت و کنترل عمل از قبل•VS است متغیر کودک سن و اندازه اساس براز: • کمتر در (1نبض ( قلب آپکس اپیکال نبض بررسی سالگریه 120-150نوزاد• خواب 190،زمان زمان 70وکشیده: • دراز و بیقراری از قبل بررسی تنفس•     شکم حرکات 30-50شمارشحرارت: • بزرگساالن مانند C°37حرارتاز 4زیر • بعد و بغل زیر طریق از بررسی دهانی 4سال سالمخاط • آسیب خطر مقعدی بررسی• : نوزادان در کم اهمیت خون فشاراز • نباید خون فشار آن 2/3کاف طول نصف از کوچکتر یا و بزرگتر بازو طول

باشد• :) از ) افزايش دیاستول و سیستول فشار تفاوت نبض فشار از 50بررسی وكاهش

قلب = 10 مادرزاذی بیماری

الکترولیت و آب

آب • حضور با متابولیک واکنشهای تمام و است بدن در موجود مواد حالل آبمیشود انجام

دهد • می قرار تاثیر راتحت متابولیسم بدن مایعات ترکیب در کوچک تغییراتگیرد • می صورت نامحسوس دفع و ،مدفوع ادرار راه از آب دفعبیماری : • ،حرارت،مرحله فعالیت متابولیسم میزانالکترولیت • و آب اختالل از بیشتری خطر در لذا بوده بشتر کودکان آب نیاز

هستند• = افزايش فعال بافت توده به نسبت بدن سطح بودن بیشتر شیرخواران در

کلیوی= دفع و زائد مواد افزايش متابولیسم• = = آب دادن دست از حرارت درجه افزايش متابولیسم افزايشباالی °• فارنهایت درجه ازاءهر آب 24در 7ml/kg، 37/2به دفع ساعت• = آب : = اتالف افزايش ادرار تغلیظ عدم کلیه ناقص عملکرد شیرخواران در

است • دهیدراتاسیون و ادم توجه مورد اختالل شایعترین ) است) حیات کننده تهدید دهیدراتاسیون

مایع: • زیاد دریافت ادمساده • آب با تنقیهجذب: • از بیش دفع دهیدراتاسیونوسیع : • ،سوختگی ،استفراغ اسهال مایع دغع دلیل به اغلبمدرها،فتوتراپی • از وروده،استفاده معده مداوم ،ساکشن مایع کم مصرف•: دهیدراتاسیون درجاتمی • بیان درصد با رفته دست از مایع شودمیزان= 1هر • اتالف%  بدن وزن مایع ml/kg 10كاهشخفیف = ml/kg50اتالف • دهیدراتاسیونشدید = ml/kg100اتالف • دهیدراتاسیون

دهیدراتاسیون عالئم

عالئم •قلب • ضربان تعداد افزايشمخاط • و پوست خشکیها • انتها ،سردی ها فونتانل فرورفتگیمویرگ • پرشدگی زمان در تاخیرپوست • ارتجاعی خاصیت كاهشادرار • تولید كاهش

دهیدراتاسیون انواع

• :) و) آب کمبود ایزواسموتیک،ایزوناترمیک ایزوتونیکطبیعی= سدیم 130-150الکترولیت

• :) از ) بیش الکترولیت دفع ناترمیک اسموتیک،هیپو هیپو هیپوتونیکNa<130آب=

• :) از) بیش آب دفع ناترمیک هیپراسموتیک،هایپر هایپرتونیکNa>150الکترولیت=

توجه معاینه در

کودک • وزن به•) ( رخوت تا پذیری تحریک ادراکات تغییر•) ( تورگور پوستی تغییرات•) ( عالمت اولین قلب ضربان افزایشمویرگ • پرشدگی زمان افزایشچشمها • گودیفونتانلها • فرورفتگی

درمان

خوراکی: • مایعات تجویز هوشیاریوریدی • مایعات هوشیاری عدم در• : محلول اول تونیک امرحله (ml/kg 30-20یزو بولوس )طی : • کمبودها رفع دوم ساعت 8مرحلهخوراکی :• سوم مرحلهالکتات • رینگر یا سالین نرمال ایزوتونیک محلولاست • اساسی امری مایعات دفع و جذب گیری اندازه

نیاز در به افزایش مایع

•( افزايش  (c°1 =12%تب میکند بیشتر را نیاز مورد آباستفراغ  • و اسهالسوختگی  • و ،شوک بیمزه دیابتتنفس  • تعداد افزايشنیاز • مایعبه کاهشقلب  • احتقانی نارساییمکانیکی  • تهویهجراحی  • متعاقبجمجمه  • داخل فشار افزايش

روانی آمادگی

زده • وحشت را کودک تواند می جراحی و بستری از ناشی روانی آسیبکند

،کتاب • ،بازی فیلم نمایش نظیر اضطراب کاهنده تکنیکهای از استفادهو ...

کودکان 6• این تنشعمدهپذیرش-•خونی- • آزمایشاتعمل- • از قبل روز عصرعمل- • اتاق به انتقال ضمن و قبل دورهبهبودی • اتاق از بازگشتکودک • سازی آماده جهت موثر بسیار شیوهای بازی از استفاده

از : ترس کودکان عمده مشکلبیهوشی

عمل • از قبل premedicationداروهایبیهوشی • آسانتر القای نیز و اضطراب و ترس از کاستن جهت استفادهوریدی • داخل و خوراکی مصرف•: رایج داروهایفنتانیل • و ،متوهگزیتال ،میدازوالم،دیازپام مرفیناستفاده :• اهدافبیهوشی • تسهیل و اضطراب كاهش•( فراموشی جراحی( amnesiaایجاد از قبل دوره درجراحی • از بعد و قبل دردهای كاهش•( +) ( +) ( : تورازین کلرپرومازین فنرگان پرومتازین دمرول مپردین رایج ترکیبفعالیت : • در وقفه و ترشحات کردن خشک کولینرژیکها آنتی از استفاده

) ( آتروپین واگ عصب

مهم عوارضجانبی

وضعیتی: • ،هایپوتانسیون بافتی آسیب مپردین

•( تسکین: شدید،پاسخ( sedationپرومتازینپشت،ثابت) و ،زبان گردن،صورت اسپاسم اکستراپیرامیدال

) چشم کره شدن

عمل: • از بعد و قبل تهوع و استفراغ تولید مرفین

کاهش • را تشنج آستانه و شده تنفسی دپرسیون باعث همگیدهند می

بیهوشی

آمادگیهای • و روانی و فیزیکی وضعیت از کامل اطالعات کسبعمل از قبل شده داده

•: از دقیق بررسیحساسیتها•انعقادی • مسائلهالوتان • و کولین سوکسینیل به حساسیتقبلی • درمانهایو • استروئیدها،رزرپین،کلرپرومازین دائم مصرف

) عمل) طی فشار افت پروپرانولول• ( فوقانی مجاری عفونت وجود با گذاری لوله عفونت وجود

) حنجره← و نای ادم احتمال تنفس

بیهوشی • خطر بزرگترین آن آسپیراسیون و استفراغاست

ناشتا ۴ حداقل• ساعت

و حرارت درجه بر نظارتآن کنترل

رود • می دست از انتقال و تبخیر،تشعشع طریق از بدن گرمای عمل اتاق در• = = از عروق اتساع عضالنی فعالیت رفتن بین از و نازک جلدی زیر بافت

حرارت دادن دست•: سرما به نوزاد پاسخعضالنی • فعالیت افزايش• = عفونت و استرس به تحمل كاهش نوراپینفرین افزايش• : هوش به دیر کند می متابولیزه تر آهسته را بیهوشی داروهای هیپوترم کودک

تنفس ضعف و آمدنبدن • دمای بیهوشی القای جریان   2-3در یابد می كاهش درجهباید °• عمل اتاق باشد 29-30دمایبدن • دمای حد در وریدی مایعات کردن گرمغمل • از قبل گرم پتوی و وارمر از استفادهشونده • تبخیر سپتیکهای آنتی از استفاده عدمکودک • در طوالنی شستشوی عدم

اطفال جراحی وسایل

دارد • اساسی نقش وسایل اندازه اطفال جراحی درکوچک • پنسهای رتراکتورو از استفاده فتق مثل سطحی جراحیرتراکتور • از مشاهده Finochiettoو Deaverاستفاده برای

قراردارند سینه قفسه و شکم عمق در که اعضاییفورسپس • جای به ظریف نوک با هموستات از Kellyاستفادههای • قیچی از انهنا   Metzenbaumاستفاده کمی آنها نوک که

برشها اغلب برای داردقیچی • از شیرخواران   Tenotomyاستفاده در

های • قیچی از ظریف Potts-Smithاستفاده نوک و تیز لبه باعمیق حفرات برای

نوزادان • در رگ گشودن برای جراحی میکروسکپ از استفادهها روده آناستوموز و دیده آسیب عروق نارس،ترمیم

• : الزم زمان اینکه دلیل به عمل هر تناسب به بخیه نخ از استفادهاستانداردی نخ است متفاوت مختلف اعضاء بین در ترمیم بری

). ندارد وجود جراحیها همه برایسو • از استفاده که چعدم زخمهایی در ای رشته چند ورهای

هستند عفونی یا دارندو آلودگی امکان

عمل اتاق در کودک از مراقبت

•   عمل اتاق به ورود زمان در کودک تشخیص و مشخصات کنترلخون • بودن آماده از اطمینان و آزمایشات جواب کنترلوسائل • و نخها همه کردن آمادهپاسخ • او سواالت به و باشد راحت که کرد کمک کودک به باید

شود دادهسقوط • مقابل در کودک از حفاظتترس • کاهش جهت کودک فکر انحرافهوایی،لوله • ،ماسکها،راههای دستکشها باید بیهوشی متخصص

کند اماده را بیهوشی داروهای و ،الرنگوسکپ نای داخل های

عمل از بعد مراقبت

به • متعددی روانی و جسمی مراقبتهای پروسیجر اتمام از پسشود می انجام بیهوشی احتمالی اثرات از پیشگیری منظور

لوله • حفظ و تنفس وضعیت بهبود تا عمل اتاق در ماندن باقینای داخل

گرم • پتوی در پیچیده و پهلو به بهبودی اتاق به انتقالحیاتی • عالئم مرتب کنترلتنفسی • مشکالت یا درد شوک بررسی

• ( دردهای غیرمخدرها و استامینوفن مثل دردها ضد از استفاده) ( ) شدید درد مپردین و مخدرها متوسط تا خفف

اضطراب • کاهس برای میدازوالم و والیوم از استفادهاستفراغ • و تهوع وجود صورت نیم NPOساعت 2در هر بعد و

مصرف 10-15ساعت عدم و شده صاف مایعات سی سیبعد روز تا جامد غذای

درد .• بهبود زمان یا بعد روز فعالیت

40

فیستول و مری آترزیتراکئوازوفاژیال

EA به همراه TEF نوع( دیستال C(.شایعترین نوع است )85)% درصد 10-8(با شیوع A خالص )نوع EAسپس نوع

TEF بدون EA نوع( E که به آن فیستول نوع )H هم گفته می شود با % شایعترین انواع 8شیوع

به همراه فیستول بین نای و هر دو انتهای پروگزیمال و D( EAنوع %2دیستال مری(

به همراه فیستول مابین نای و انتهای پروگزیمال مری در B ) EAو نوع درصد موراد1

EA-TEF معموال با ناهنجاری های مادر زادی دیگر همراه است که با شناخته می شوندVACTERRLعنوان سندرم

ناهنجاری ستون فقرات، آنورکتوم)رکتوم بدون سوراخ( نقایص قلبی، فیستول تراکئوازوفاژیال ، ناهنجاریهای کلیه، دیسپالزی رادیوس

41

درمان

زدایی : فشار تنفسی، وضعیت از مراقبت از است عبارت اولیه درمانجراحی . عمل برای مناسب زمان تعیین مری، فوقانی بست بن از

نوزاد نمودن گرممیزان به سر آوردن درجه 30باال

مری فوقانی بست بن در ساکشن کاتتر دادن قراریفالکس از حاصل شیمیایی تحریک کاهش برای اسید ضد درمان

گرم الکترولیتی محلول و وریدی داخل بیوتیک آنتی شروعنگیریم رگ راست دست از

وضعیت صورت در نیست جراحی اورژانس مشکل این قطعی ترمیممناسب اکسیژناسیون و تاخیر 2-1همودینامیک به توان می روز

انداخت

42

بالینی عالیم

دهان )Dتا Aانواع از و( droolingآبریزششیرخوار تغذیه از پس بالفاصله سرفه و خفگی حالت ایجاد با متعاقبا

) فیستول) طریق از آسپیراسیوننوع در C در و شکم اتساع باعث شده معده وارد نوزاد گریه هنگامی

شود می آتلکتازی نهایتا و تنفس شدن تر سخت موجب نتیجهانواع پنومونی Dو Cدر موجب و شده معده و نای وارد معده شیره

شود میاوروگاستریک لوله نتوان که شود می مسجل که زمانی قطعی تشخیص

داد عبور سمت به راسینه قفسه عکس

وجود ) آسپیراسیون خطر حاجب ماده بوسیله بررسی تردید صورت دردارد(

43

درمان

به مبتال نوزادان اولیه درمان کرد TEFو EAدر سعی باید دیستالکرد جلوگیری معده اتساع از

شود تعبیه گاسترستومی لوله باید معده زیاد اتساع صورت دراست اولیه ازوفاگوستومی شامل نوزاد در قطعی ترمیم

( نوع مری اولیه آترزی از ( Aدرمان خیلی مری سر دو اگر بخصوصبود خواهد مشکل باشند دور هم

و گاسترستومی لوله تعبیه از است عبارت موارد این در درمان . مری فوقانی بست بن طول افزایش جهت پیاپی بوپیناز

طریق از مری جایگزینی رساند هم به را مری سر دو نتوان اگرکولون جابجایی با معده کشیدن باال

44

مری به معده )( رفالکس

GERD به معنای GER ،عالمتدار است )نارسایی رشد، خونریزی ایجاد تنگی، واکنش مجاری هوایی ، پنومونی ناشی از آسپیراسیون و

آپنه(نارسایی رشد و بیماری ریوی در شیرخواران شایع است اما ازوفاژیت

و ایجاد تنگی بیشتر در کودکان بزرگتر و نوجوانان مستلزم وجود سابقه استفراغ های مکرر، خونریزی GERDتشخیص مری،

PH ساعته 24تشخیص: بلع باریم، بررسی

به صورت محافظه کارانه:GERDاکثر درمان کودک را تکیه داده و غذای کودک )شیر خشک( با برنج غلیظ شود

برخی وضعیت خوابیده به پشت و باال گرفتن سر را ترجیح می دهند در کودکان بزرگتر استفاده از داروهای آنتی اسید

45

کم تهاجم ترین درمان جراحی شامل تعبیه لوله تغذیه نازوژژونال یا گاستروژژونال می باشد

معایب این روش شامل: خارج شدن لوله تغذیه، تداوم ریفالکس اسید، عدم امکان تغذیه به صورت لقمه های غذایی

می باشد که در اکثر GERفوندوپلیکاسیون درمان قطعی کودکان از طریق الپاروسکوپی است

46

پیلور هیپرتروفیک تنگیHPS

خانواده اول فرزند و پسر نوزادسن کند 3-6در می بروز هفته

استفراغ صفراوی با سنین ، غیر در پیشرونده، هفته 6-3 جهنده،شود می معده خروجی کامل انسداد باعث نهایتا

صاف مایعات تحمل عدم نهایت در واست خوب مکرر های استفراغ علیرغم کودک اشتهای

باعث که شود می کردن استفراغ و خوردن غذا چرخه باعث اینشود می شدید دهیدراتاسیون

) معده ) خروجی انسداد از دیگر نشانه گاز کمتر دفعHPS – شود می کالمیک هیپو هیپوکلرمیک متابولیک الکالوز باعث

تشخیص: در زیتونی توده لمس با و بالینی طریق RUQاز

داد تشخیص شکم روی بر معدی موج مشاهده ودقت ) با سونوگرافی با اینصورت غیر (95در درصد

نیست جراحی اورژانس پیلور تنگی

48

طبی اورژانس آن از ناشی الکترولیتی اختالالت و دهیدراتاسیوندکستروز ) آن اضافه 5اصالح به نرمال، نیم meq/kg 4-2درصد،میزان به ساعت 24برای 175ml/kg-150پتاسیم

از بیش به ادراری ده برون که طوری یابد ml/kg/h 1به افزایش

طریق ) از پیلورومیوتومی به اقدام بیمار احیای از پس) باز جراحی یا الپاروسکوپی،

خوراکی شود 6تغذیه می آغاز جراحی بعد ساعتهر خوراکی تغذیه و 2و یابد می افزایش میزانش ساعت

عرض می 24در تغذیه کامل طور به پیلورمیوتومی بعد ساعتشوند شود 48الی 24بیماران می مرخص بعد ساعت

49

نوزاد در روده انسداد

صفراوی استفراغ بصورت روده انسداد اصلی عالمتحداقل با و صفراوی استفراغ صورت به پروگزیمال انسداد

کند می پیدا تظاهر دیستنشنهوا مشاهده عدم و گاز دفع کاهش باعث پروگزیمال کامل انسداد

) شود ) می شکم گرافی در دیستال نواحی دراست همراه شکم اتساع و صفراوی استفراغ با دیستال انسداد

علل:مکونیوم از ناشی پریتونیت سوراخ، بدون مقعد

تشخیص: در تمام موارد انسداد روده بایستی گرافی شکم در وضعیت خوابیده به پشت و ایستاده )خوابیده به پهلو( گرفته شود

) زیرا تنها راه ارزیابی وجود سطح مایع – هوا یا هوای آزاد و تعیین پروگزیمال یا دیستال بودن انسداد است

برای تعیین اینکه انسداد مربوط به کدام قسمت روده است انمای ماده حاجب

51

دئودنوم انسداد

علل:... و دئودنوم دوپلیکاسیون یا تنگی آترزی،

عالیم: ( در صفراوی مجرای ورودی صفراوی موارد 85استفراغ درصد

شکم ( اتساع عدم ، دارد قرار انسداد محل از قبلتشخیص:

اتساع ) نماینگر شکم گرافی رادیو در کالسیک تایی دو حباب وجود) دودنوم و معده

انسداد به شک موارد در بویژه ، تشخیص به تردید صورت درحاجب ماده با گوارش لوله فوقانی قسمت بررسی نسبی

تجویز و اوروگاستریک لوله یک تعبیه ابتدا تشخیص تایید از پسوریدی مایعات

بایستی شکمی حساسیت وجود و بیمار بودن بدحال صورت درکرد جراحی به اقدام سریع و کرد روده میان ولولوس به شک

است حساسیت فاقد و نرم شکم معموال اما

( به مبتال شیرخواران سوم یک بیمار در ناهنجاریها سایر بررسی) باشند می داون سندرم دچار دودنوم آترزی

جراحی: دئودنوستومی

53

روده آترزی

است پذیر امکان روده از ای نقطه هر در آن از ناشی انسداد ) مزانتر ) عروقی حوادث دلیل به دودنوم بجز روده آترزی موارد اکثر

) روده ) مجرای از ای قطعه فقدان شود می ایجاد رحم داخل درشکم پیشرونده اتساع و صفراوی استفراغ با ایلئوم یا ژژنوم آترزی

یابد می تظاهرقوس تعداد و شکم اتساع میزان باشد پایینتر روده انسداد چه هر

یابد می افزایش شکم ایستاده عکس در روده متسع هایتشخیص:

شکم ساده عکسباریم روده دیستال مناطق در انسداد یا تشخیص به شک صورت در

شود می انجام انماشود جراحی اورژانسی بصورت باید کوچک روده آترزی

•: روده آترزی انواعسالم Iنوع عضالنی الیه و مخاطی آترزی شامل کهشوند IIنوع می جدا یکدیگر از فیبرو نوار یک بوسیله آترزی سر دونقص IIIaنوع یک شوند Vتوسط می جدا ازهم مزانتر در شکلسیب )IIIbنوع پوست دفورمیتی دفورمیتی( apple- peelیک یا

دارد وجود کریسمس درخترشته IVنوع یا سوسیس رشته صورت به متعددی های آترزی

دارد وجود تسبیحانتها دو آناستوموز

55

روده میان ولولوس

قطع و ژژنوم پروگزیمال انسداد باعث مزانتر حول ولولوسشود می روده میان خونرسانی

و روده انسداد موجب نشود اصالح جراحی طریق از اگرشد خواهد روده میان کامل انفارکتوس

زندگی اول هفته چند در بیشتر ولی شود می ایجاد سنی هر دراست نشانه اولین صفراوی استفراغ

ولولوس بایستی صفراوی استفراغ به مبتال شیرخواران همه درباشند ) ( هم پذیر تحریک اگر بخصوص کرد رد را روده میان

و مدفوع شدن خونی باعث ابتدا در روده میان عروقی نارسایی. گردد می عروقی کالپس به منجر نهایتا

روده پیشرفته ایسکمی از دیگری نشانه شکم جدار ادم و قرمزیاست

56

و مایع سطح تعدادی و روده گاز کاهش نشاندهنده شکم رادیوگرافیهواست

آن دنبال به و مایعات جایگزینی و احیاء به اقدام شرایط این درگیرد صورت تجسسی الپاروتومی

ولولوس تشخیص راه Upper GI Seriesبهترین

صورت رس زود جراحی مداخله بایستی ولولوس به شک صورت درگیرد

جهت خالف بر آن انداختن جا لذا و ساعت های عقربه جهت در ولولوسگیرد می صورت ساعت های عقربه

عمل سکوم Laddسپس آن طی که گیرد می به LLQصورت دودنوم وRLQ شود می ولولوس عود از مانع عمل این گردد می منتقل

شود • می انداخته جا ولولوس فقط شدید ایسکمی زمینه درعمل Laddبدون

از پس مجدد عمل گیرد 24-36و می صورت ساعتروده سندرم و میر و مرگ میزان افزایش باعث تشخیص در تاخیر

است عالی آن آگهی پیش اینصورت غیر در شود می کوتاه

58

مکونیوم ایلئوس

طبیعی غیر ترشح و پانکراس های آنزیم کمبود باعث کیستیک فیبروزشود می روده از کلر

است آب کم و غلیظ مکونیوم تولید آن نتیجهدر چسبناک و غلیظ مکونیوم تراکم و تجمع اثر در مکونیوم ایلئوس

شود می ایجاد ایلئوم ( ) روده ) پرفوراسیون دار عارضه یا پرفوراسیون عارضه بدون ممکنه

تولد ( از پیشیا شکم داخل در کلسیفیکاسیون وجود تولد از پیش سونوگرافی در

روده های قوس اتساعدفع عدم شکم، پیشرونده اتساع دچار تولد از بعد شیرخواران این

متناوب صفراوی استفراغ و مکونیومجراحی غیر روش به توان می را عارضه بدون مکونیوم ایلئوس

کرد درمان

59

از و فلوروسکوپی هدایت تحت را رقیق آب در محلول حاجب مادهکنیم می ایلئوم متسع بخش وارد کولون طریق

عمل مجرا داخل به روده جدار از مایع جذب طریق از ترکیبات اینکنند می

اهمیت حائز روش این طی در بیمار کردن هیدراته لذاهر توان می را عمل تا 12این کرد تکرار روز چند تا ساعت

شود تخلیه کامل طور به مکونیومتجسسی الپاروتومی موفقیت عدم صورت در

: از عبارتند عمل حین در استفاده قابل های روشایلئوم رزکسیون یا و سالین یا شده رقیق حاجب ماده با شستشو

آناستوموز یا و ایلئوستومی ایجاد و شده متسع

60

نکروزان انتروکولیتNEC

که نارس نوزادان در گوارشی اختالل ترین کشنده و شایعتریناند بوده استرس تحت

عفونت : ای، روده تغذیه شروع بودن، نارس خطر عواملهای بیماری آسیفکسی اثر در روده اسیسکمی باکتریایی،

مادر توسط کوکائین مصرف ، قلبی سیانوتیکدر روده میکروبی فلور اساسی نقش از حاکی ها یافته برخی

باشد NECپاتوژنز میکاهش باعث جنتامایسین یا خوراکی ونکومایسین با پروفیالکسی

شود NECبروز میNEC حداقل دهد 10معموال می رخ تولد از پس روز

: شامل بیماری این مسئول کلبسیال E.Coliباکتریهای انتروباکتر، ،

ساکازاکی انتروباکتر به آلوده های خشک شیر با شیرخواران تغذیهشود می بیماری این شیوع باعث

NEC که سازد درگیر را روده از قطعه چند یا یک است ممکناست کولون سپس و ایلئوم همه از شایعتر

ظاهری پراکنده NECنمای مناطق همراه به روده اتساع شاملباشد می پرفوراسیون یا گانگرن ضخامت، کاهش از ای

عفونی غیر انفارکتوس صورت به هم آن میکروسکوپی نمای ) است) ضخامت تمام نکروز

: بالینی عالیمبه مبتال دوره NECشیرخواران چند یا یک و هستند نارس عموما

) دچار ) یا تولد هنگام آسیفکسی مثل گذاشته سر پشت را استرسباشند می قلب مادرزادی بیماری

بالینی تا NECنمای خفیف دوره یک از بل بندی طبقه براساسرا مراحل این بیماران تمام چه اگر است متغیر شدید سپسیس

کنند نمی طییا ) Iمرحله استفراغ شود می مشخص خشک شیر تحمل عدم با بل

) معده در غذا قبل وعده از زیادی حجم ماندن باقیبیوتیک آنتی تجویز و روده به دادن استراحت شامل مناسب درمان با

وریدی هایسمت به اینها از کنند NECبسیاری نمی پیشرفت

:IIمرحله از عبارتند آن عالیم که بلشکم حساسیت و اتساع

) مخاط ) ایسکمی نشانه خونی مدفوعلمس قابل توده

شکم منتشر حساسیتهیپوتانسیون، ) ادراری، ده برون کاهش است بدحال بیمار

تاکیکاردی( : شکم رادیوگرافی آن تشخیص

بل IIIمرحله شکل است NECشدیدترین

است روده پرفوراسیون معموال شکم گرافی درنوع ، NECاین پریتونین شامل آسایی برق سیر است ممکن

شود مرگ و سپسیس اسیدوز،درمان :

نوزاد به شیردهی قطعنازوگاستریک لوله تعبیه

تزریقی الطیف وسیع های بیوتیک آنتی تجویزپرفیوژن حفظ جهت اینوتروپ داروهای تجویز و نوزاد احیای

و اکسیژناسیون حفظ جهت مکانیکی تهویه و TPNانتوباسیونمرحله به بستگی بعدی . NECدرمان دارد

مرحله به مبتال تا Iنوزادان شده گرفته نظر تحت دقت 7- 10بهکنند NPOروز می دریافت وریدی بیوتیک آنتی و مانند می

سر از را نوزاد به شیردهی توان می نوزاد کامل بهبودی صورت درگرفت

سپسیسف IIمرحله منتشر، پریتونیت نظر از دقت به نوزادگیریم می نظر تحت شکم جدار پیشرونده سلولیت

الپاروتومی بایستی نشد حاصل بهبودی روز چند طی در چنانچهداد قرار مدنظر را تجسسی

مرحله در باشند IIIبیماران می روده قطعی پرفوراسیون دچار: دارد وجود بیماران این درمان مورد در مختلف رویکرد دو

گانگرنه 1. و پرفوره روده رزکسیون و الپاروتومی

کاهش ) 2. با که موضعی حسی بی تحت صفاق حفره درناژشدن پایدار باعث ونتیالسیون امکان ایجاد و شکم داخل فشار

شود ( می نوزاد وضعیت

طی بیمار ندهد 48- 72چنانچه پاسخ صفاقی درناژ به ساعتبگیرد قرار الپاروتومی تحت بایستی

حیات قابل سگمان طول که صورتی در بویژه روده وسیع نکروزاز کمتر کوتاه 40روده روده سندرم خطر با باشد سانتیمتراست همراه

به کافی تکامل و رشد جهت نوزادان دارند TPNاین نیاز

68

رادیوگرافی طریق از قطعی تشخیصدرمان:

: جراحی درمانگانگرنه. 1 و پرفوره روده رزکسیون و حفره. 2الپاراتومی درناژ

موضعی حسی بی تحت صفاق

روده خودبخودی پرفوراسیون

بر عالوه نارس دچار NECنوزادان است که SIPممکن شونددهد می رخ ایلئوم در اساسا

SIP )Spontaneousintestinal performation(باشد NECبرخالف SIPدر نمی نکروتیک روده مخاط

ندارد وجود سیستمیک التهاب یا روده ایسکمیک از ای نشانهاست نازک پرفوراسیون ناحیه در مخاط زیر

به مبتال با SIPنوزادان بیشتری احتمال به و کوچکترند و تر نارساند شده درمان اینوتروپیک داروهای

SIP وNEC نوزادان در مشابه میزان و LBWبه دهند می رخدارند مشابهی درمان

آگهی پیش است SIPاما بهتر

70

انواژیناسیون

خردسال کودکان در روده انسداد اصلی علتکولون داخل به دیستال سمت به و شروع ایلئوم از معموال

یابد می گسترش نزولی یا عرضی صعودی،است انواژیناسیون شروع نقطه ویروسی عفونت

سنی محدوده در ایدیوپاتیک دهد 6-24انواژیناسیون می رخ ماهها، پولیپ همچون پاتولوژیکی عوامل سنی طیف این از خارج در

مکل دیورتیکول یا روده دوپلیکاسیون بدخیم، تومورهایشد مشکوک

جا حاجب ماده یا هوا انمای با ندرت به موارد این در انواژیناسیونشود انداخته جا جراحی روش به باید لذا رود می

مشخص آن شروع زمان ممکنه است ویروسی عفونتها دنبال به چوننباشد

شود می متناوب استفراغ و شکم کرامپی درد حمالت دچار شیرخواربرسد نظر به طبیعی ممکنه حمالت بین فاصله در کودک

دهد می رخ کشمشی ژله مدفوع به موسوم خونی موکوس دفعخواهد پرفوراسیون و گانگرن باعث نهایتا نرود جا انواژیناسیون چنانچه

شد نکته:

توده یک لمس از است عبارت بالینی معاینه در انواژیناسیون مشخصهدر در RUQدراز روده حضور عدم و گاستر اپی RLQیا

طریق از اما کرد مشاهده شکم ساده گرافی در را توده بتوان ممکنهشود دیده تر راحت حاجب ماده یا هوا انمای

72

درمان:به انداختن جا وریدی های بیوتیک آنتی تجویز و بیمار احیای از پس

شود می گیری تصمیم جراحی یا رادیوگرافی روش ) که ) هوا انمای گرافی رادیو روش به اندازی جا پریتونیت غیاب در

است ارجح روش : جراحی درمان

برش ) باز جراحی باشد داشته وجود پریتونیت یا( RLQ اگرگیرد می صورت الپاروسکوپی

ها روده دوشیدن طریق از باز جراحی در انواژیناسیون انداختن جا ) گیرد) می صورت آنها کشیدن نه

اندازی جا روش دو هر عود است 5- 10میزان درصداست همراه موفقیت با موارد اکثر در هوا انمای تکرار

انواژیناسیون یک 3چنانچه وجود به باید شود تکرار بیشتر یا باراقدام و کرد شک انواژیناسیون شروع نقطه عنوان به پاتولوژی

نمود حاجب ماده با دقیق بررسی بهجهت ، انواژیناسیون سوم نوبت از پس اطفال جراحان از بسیاری

به اقدام مربوطه پاتولوژی رزکسیون و روده انداختن جاکنند می تجسسی الپاروتومی

74

آپاندیسیت

در ) شکم منتشر درد آپاندیسیت کالسیک عالیم با RLQکودکیتحریک و تب، استفراغ، تهوع، آن دنبال به و شده لوکالیزه

بورنی ( مک نقطه در صفاق موضعیرا : کودک باید

NPOالطیف وسیع های بیوتیک آنتی و وریدی مایعات

شود فرستاده عمل اتاق به آپاندکتومی جهتزیر کنند 5کودکان می مراجعه پرفوراسیون با معموال سال

: آپاندیسیت درمان و تشخیصبالینی عالیم طریق از

) آپاندکتومی ) انجام تشخیصی الپاروسکوپی شک صورت در

75

آپاندکتومی عارضه شایعترین زخم عفونت

76

روده های دوپلیکاسیون

گوارش لوله امتداد در که هستند روده مخاط از پوشیده ساختار نوعی. دارند قرار

ندارند ارتباط خود مجاور روده مجرای با عموما واست ایلئوم در محل شایعترین

با مشترک جداری دارای و هستند کیستیک های توده صورت به معموالباشند می روده

( ) هماتوشزی : ) ، روده انسداد از ناشی استفراغ شکم، راجعه درد عالیمروده ( در موجود زخم از ناشی

شود می کشف معاینه در لمس قابل توده یکروده پرفوراسیون و گانگرن باعث دوپلیکاسیون کیست خوردگی پیچ

شود میتشخیص:

انما CTسونوگرافی، باریم ،

77

درمان: انتها به انتها آناستوموز و مجاور روده و کیست رزکسیون

طول شدن کوتاه بدون که بیمارانی به مربوط آگهی پیش بهترین. گیرند می قرار کامل اکسیزیون تحت روده

78

مکل دیورتیکول

) است ) ویتلین مجرای امفالومزانتریک مجرای از بخشی مانده باقیفاصله به دارد 60و قرار سکال ایلئو دریچه از سانتی

شکل به و شود ملتهب اینکه یا جراحی حین در اتفاقی طور بهشود پرفوراسیون ممکنه همچنین نماید تظاهر آپاندیسیت

شکم قدامی جدار سمت به مکل دیورتیکول از نوارهایی گاهیداخلی فتق شروع نقطه عنوان به تواند می که شود می کشیده

کند می عملاسکار و جراحی سابقه که کودکانی در روده انسداد مهم علت یک

ندارند را شکمیدفع و خونریزی ایلئوم، در زخم ایجاد باعث معده نابجای مخاط

شود آلبالویی قرمز مدفوعاسکن بوسیله تشخیص خونریزی صورت در

79

درمان : جراحی

آن مجرای در ای توده و بوده باریک دیورتیکول قاعده چنانچهگردد می خارج ای گوه رزکسیون طریق از باشد نداشته وجود

وسیع دیورتیکول قاعده و گردد لمس نابجا بافت از ای توده اگردرگیر روده رزکسیون بایستی باشد داشته وجود التهاب یا باشد

گیرد صورت انتها به انتها ایلئوستومی و

80

مزانتر های کیست

ها دوپلیکاسیون شبیهباشند می عضالنی جدار یا مخاط فاقد اما

توده یک صورت به یا روده انسداد عالیم با مزانتر های کیستکنند می پیدا تظاهر شکمی

یا سونوگرافی شود CTبا می داده تشخیص شکم اسکندرمان :

کیستیک مولتی و وسیع ضایعات مورد در بویژه جراحی اکسیزیونگیرد صورت نیز مجاور روده رزکسیون بایستی

اکسیزیون امکان اگر حیاتی اعضای با ضایعه مجاورت صورت درگیرد صورت نسبی اکسیزیون باشد نداشته وجود کامل

81

هیرشپرونگ بیماری

سیستم مالفورماسیون اثر در که مادرزادی مگاکولون نوعیاورباخ شبکه در گانگلیون های سلول فقدان و لگن پاراسمپاتیک

شود می ایجاد کولون تحتانی سگمانهای ) تنه هیپرتروفی شوند می تعداد پر و بزرگ نیز عصبی های رشته

عصبی( ( : هفته تا عصبی ستیغ های سلول مهاجرت در اختالل وجود آن علت

) حاملگی دوازدهممقعد تا عرضی کولون میانی قسمت از ها سلول این مهاجرت 4امااختالل بروز احتما بیشترین دوره همنی در کشد می طول هفته

دارد وجوددهند می رخ رکتوسیگموئید و رکتوم در آگانگلیونوز موارد اکثر

باشد می ارثی و ژنتیکی بیماری یک

82

دهد نمی پریستالیتیک موج به طبیعی پیشرفت اجازه آگانگلیونیک کولونمی پیدا تظاهر روده انتهای عملکردی انسداد با هیرشپرونگ بیماری لذا

کند : عالیم شایعترین

صفراوی استفراغ و مکونیوم دفع عدم شکم، اتساعمی متعفن مایع مدفوع فشار تحت و ناگهانی خروج باعث رکتوم معاینه

است کولون مسدود انتهای در مدفوع تجمع نمایانگر که شود: شامل درمان

رکتوم شستشوی سیستمیک، بیوتیک آنتی هیدراتاسیون،ناحیه در استوما یک بایستی جراحی غیر درمان به پاسخ عدم صورت در

گردد تعبیه روده گانگلیون حاوی

83

گیرد می صورت رکتوم بیوپسی با هیرشپرونگ قطعی تشخیصانما باریم

ندارد وجود سنی محدودیت عمل مورد درطور به که جراحی عمل مستلزم موارد همه در بیماری درمان

. گیرد می صورت مرحله چند طی کالسیکزمانی سپس و گردد می ایجاد کولوستومی یک نوزادی دوره در ابتدا

به کودک وزن قطعی 10که درمان رسید Pull-throughکیلوگرم. گیرد می صورت

: سگمان رزکسیون انتقالی، ناحیه محل تعیین صورت بدینیا مقعد به دار گانگلیون روده آناستوموز و روده آگانگلیونیک

رکتوم رفع دوره یک تا است بهتر کولون چشمگیر اتساع دچار کودکان در

گیرد صورت تیوب رکتال از استفاده با فشار

84

آنورکتوم مالفورماسیون

( سوراخ بدون مقعد شامل ناهنجاریها از persistentو( imperforate anusطیفیcloaca ) جا) بر پا کلواک

برابر جنس دو هر در شیوعششود می ایجاد اورورکتال سپتوم نزول عدم اثر در

چه تا اورورکتال سپتوم که دارد این به بستگی نیز حاصله ناهنجاری نوع وباشد نکرده نزول سطحی

کند نمی نزول خارجی اسفنگتر تا رکتوم سوراخ بدون مقعد به مبتال بیماران درخاتمه لگن در مقعد باالبرنده عضله پایین یا باال در ممکنه رکتوم کور انتهای بلکه

یابد میشود می بندی طبقه پایین یا باال انواع به دلیل همین به

از – یا و تناسلی ادراری سیستم با فیستول یک طریق از رکتوم کور انتهایدارد ارتباط پرینه ناحیه با فیستول یک طریق

85

با سوراخ بدون مقعد صورت به مذکر جنس در نقیصه شایعترینباشد می رکتواورترال فیستول

رکتووستیبوالر فیستول صورت به مونث جنس در نقیصه شایعتریناست

ملحق یکدیگر به ادراری مجرای واژن، رکتوم، پابرجا کلواک درآورند می وجود به مشترک مجرای یک شده

گردد می مشاهده پرینه ناحیه در منفرد سوراخ یک نیز معاینه درتناسلی اندام و دارد قرار پیشابراه سوراخ طبیعی محل در که

هستند هیپوپالستیک معموال خارجی

در همراه دارند 60ناهنجاریها وجود بیماران درصد

است ادراری سیستم در نقص وجود آنها شایعترینناهنجاری مری، آترزی نخاعی، طناب ناهنجاری اسکلتی، نقایص

شود دیده ممکنه هم قلبی

87

بدون مقعد به مبتال بیمار درمان سوراخ

ندارد اورژانسی مداخله به نیازهمراه ناهنجاریهای وجود لحاظ از و شده مشخص ناهنجاری نوع

گیرد می قرار بررسی موردپوست 24ممکنه روی بر فیستول وجود تا بکشد طول ساعت

گیرد قرار توجه مورد نوزادناحیه در مکونیوم ظهور منتظر و گاستریک اورو لوله یک تعبیه

ماند ادرار در یا و آن اطراف یا پرینهنمود استفاده شکم جانبی گرافی از فیستول موقعیت تعیین برای

به نیازی و پرینه روی جراحی عمل فقط پایین ضایعات مورد درنیست کولوستومی

عمل سپس نوزادی دوره در کولوستومی تعبیه باال ضایعات در اماماهگی pull-throughاصلی دو سن در

احتمال و باال ضایعات به مبتال بیماران در اختیاری بی بروز میزاناست بیشتر پایین ضایعات به مبتال افراد در یبوست

بایستی کولوستومی ایجاد هنگام برجا پا کلواک به ابتال موارد درایجاد به نیاز یا طبیعی تخلیه از اطمینان جهت را ادراری سیستم

داد قرار بررسی تحت مثانه درناژ برای وزیکولوستومی

Cleft lip and Cleft Palate

ای جمجمه ناهنجاری شایعترین کام شکاف بدون یا با لب شکافصورتی–

CL شایعتر پسران در کام شکاف بدون یا باشایعتر دختران در تنهایی به کام شکاف

جنینی های ساختمان کامل نخوردن جوش لب شکاف علتاست دهان اولیه حفره پیرامون

باشد طرفه دو یا طرفه یک ممکنه شکافهای غضروف ، بینی خارجی قسمت در تکاملی نقص با غالبا

باشد همراه باال فک استخوان و سپتوم، ، بینیبینی و بوده تر پایین مبتال طرف در بینی سوراخ عمیق شکاف در

یابد می انحراف طرف آن به

در • دندان شکل تغییر دندان، فقدان مثل دندانی ناهنجاریهایاست شایع ضایعه سمت

یکدیگر به جنینی تکامل طی در ثانویه و اولیه کام صفحات وقتیآید می بوجود کام شکاف نشوند وصل

ممکنه باشد خلفی کام مرکزی خط در فقط ممکنه کام شکافباشد کرده درگیر هم را سخت کام اینکه یا نرم کام شامل فقط

بینی سپتوم کامل یا نسبی تکامل عدم با کام مرکزی بزرگ شکافیکدیگر به دهان حفره و بینی صورت این در که باشد توام

شد خواهند مرتبطا

اتیولوژی :) ( لب شکاف در مخصوصا فامیلی سابقه

کروموزومی ناهنجاریهایجنینی حساس شرایط در تراتوژن یا محیطی فاکتورهای

والپروئیک، اسید ، توئین فنی مانند داروهایمادر تغذیه در فولیک اسید کمبود

دخانیات مصرف

تشخیص

های هفته در سونوگرافی از استفاده مادر 14-16با رحم در جنینیو دهان حفره مشاهده و کوچک زبان ، نرم و سخت کام لمس

آن های ساختماندرمان:

: لب شکاف جراحی اصالحاول ماه چند طی معموال و کام شکاف از قبل لب شکاف بستن

زندگی سن به کودک معتقدند جراحان وزن 10برخی و برسد 5/4هفتگیاست متفاوت نظرات هم باز ولی

یا تنفسی، دهانی، عفونت گونه هر از عاری شیرخوار که صورتی درگیرد می انجام جراحی اصالح باشد سیستمیک

و جوشگاه بافت تشکیل از جلوگیری لب، فرورفتگی کاهش برایروش با لب شکاف ترمیم لب، بافت گیرد Zکشیدن می صورت

: کام شکاف ترمیممیانی ناحیه در بهتر رشد تامین و گفتاری، مشکالت کاهش جهت

در جراحی عمل گیرد 12- 15صورت، انجام ماهگیشود انجام باید را کام ترمیم عمل کودک تکلم شروع از پیش

است گفتاری مشکالت کام شکام به مبتال کودکان اصلی مشکلعمل : از پس مراقبت

عمل محل از حفاظت عمل، از پس مسئله مهمترین لب شکافاست جراحی

است ممنوع دمر وضعیت ها، بخیه آسیب از پیشگیری برایبا تغذیه کودک، شدن هوشیار محض به لب شکاف عمل از پس

شود شروع مادر شیر

: کام شکاف از پس های مراقبتیا پستان شیشه، با تغذیه توان می جراحی از پس کوتاهی مدت

کرد شروع فنجانتماس بخیه های خط با نباید پهن های قاشق از استفاده صورت در

کند پیداساده کلمات بیان جهت کودک تحریک با تکلم عملکرد بهبود

درمانی گفتار

95

یرقان

در و 60یرقان ترم نوزادان در 80درصد نارس نوزادان درصدشود می دیده زندگی اول هفته

روبین ) بیلی حذف است کونژوگه غیر روبین بیلی تجمع از ناشی) جفت طریق از عمدتا جنینی دوره در کونژوگه غیر

روز از فیزیولوژیک مدت 2-3یرقان به باشد 5-7تولد می روزاز بیش که می 2یرقانی محسوب پاتولوژیک بکشد طول هفته

شود بار افزایش صفراوی، انسداد از ناشی پاتولوژیک یرقان

باشد می کبد عملکرد اختالل یا هموگلوبین،

96

صفراوی آترزی

است همراه زیادی میر و مرگ عوارض با که نادری بیماری

سمت به که صفراوی درخت فیبروپرولیفراتیو انسداد آن مشخصهکند می پیشرفت کبد نارسایی و سیروز، کبد، فیبروز

با: مواجهه ژنتیکی، ، صفراوی مجرای تشکیل توقف علتشتولد حوالی در ها ویروس

دهد می رخ آن از پس کمی یا تولد بدو در یرقان بصورت

آترزی بودن ناشایع و نوزادان فیزیولوژیک یرقان شیوع بدلیلاست شایع آن تشخیص در تاخیر ، صفراوی

عالیم: رنگ کم خاکستری مدفوع دفع

رشد نارساییکبد نارسایی عالیم

مری های واریس و اسپلنومگالی بویژه پورت هیپرتانسیون : طحالی چند شامل همراه ناهنجاریهای

ای: هسته اسکن تشخیص

98

درمان: هپاتوپورتوانتروستومی روش موثرترین

سن از بیش عمل باال 2اگر آن موفقیت میزان شود انجام ماهگیبود خواهد

بینی پیش بیمار، گیری وزن و سرم روبین بیلی سریع شدن طبیعیخودش کبد با بیمار بقای

کلدوک کیست

عنوان تحت قبال که صفراوی سیستم مادرزادی اختالالت از طیفیمشترک صفراوی مجرای ایدیوپاتیک اتساع

شایعتر زنان درکند می پیدا تظاهر نوپایی دوره از پس

شامل : آن کالسیک عالیمشکمی درد

توده یرقان

100

شکم ای دوره درد بصورت شایع تظاهرو پانکراتیت یا کالنژیت باعث بیماری تشخیص عدم صورت در

شود می پورت هیپرتانسیون سیروز، نهایتابا: قطعی تشخیص ن، زایما از قبل روتین سونوگرافی تشخیص

CT اسکندرمان:

- ای روده صفراوی بازسازی و جراحی اکسیزیونشامل : عمل عوارض

باشد می کبد داخل در سنگ تشکیل و کالنژیت، آناستوموز، تنگیپوشش فاقد و شده تشکیل فیبروز بافت از کلدوک کیست جدار

است مخاطی

101

شکم جدار دفورمیتی

: ناف فتقسفید خط در مرکزی نقص یک ایجاد باعث ناف حلقه نشدن بستهو پوست توسط که شود می ناف فتق ایجاد موجب نتیجه در و

شده پوشیده طبیعی جلدی زیر بافتشود می شکم محتویات زدن بیرون باعث فاشیا نقص اما

از کوچکتر تولد زمان های طی 1فتق معموال سال 4سانتیمترشوند می بسته خودبخود

جدار عالمت بدون زدگی بیرون صورت به وما عم نافی های فتقشکم

عالیم: شکم درد

صفراوی استفراغناف ناحیه در حساس و سفت زدگی بیرون

ترمیم و فوری اکسپلوراسیون مستلزم عالیم این مجوعه وجوداست فتق

تا فتق ترمیم 4-5چنانچه بایستی نشود بسته خودبخود سالگیشود

خانواده و کودک یا تر پایین سنین در بزرگ فتق وجود صورت درگیرد می صورت ترمیم نیز باشند آن ظاهر نگران اش

باز اوراكو س

• . می شود کشیده مثانه تا ناف از که است بازمانده یی اوراکوسسر پاره ی می رود پایین لگن سوی به مثانه که جنینی زمان در

( : شود می فیبروزه رفته رفته و باریک The urachalآنremnant)

103

104

باز اوراکوس

دارد ارتباط شکم جدار با اوراکوس طریق از مثانه جنینی دوره درشود می ناف با مثانه ارتباط باعث مسیر این ماندن باقی

منجر تواند می که است ناف از ادرار جریان و رطوبت آن عالمت اولینشود راجعه ادراری عفونت به

زیر در صفاقی خارج مجزا کیست آمدن پدید موجب اوراکوس نقصاست تشخیص قابل سونوگرافی بوسیله که شود می ناف

نافی: اکسپلوراسیون طریق از قطعی تشخیص ، سونوگرافی تشخیصدرمان:

اکسیزیون جداگانه عملی طی التهاب رفع از پس و عفونی کیست درناژکیست

شود می بسته مثانه و گرفته قرار اکسیزیون تحت اوراکوس مسیر

امفالوسل

به • شکمی احشاء که است مادرزادی عیب یک آمفالوسل  . جنین همچنانکه شوند می نافی طناب داخل مختلف، مقادیر

درازتر و کند، می رشد ها روده کند، می رشد حاملگی ساک دربرآمدگی ) ریزند می نافی طناب داخل به شکم از و شوند می

) در رشد این ، کند می می 6-10پیدا اتفاق بارداری اول هفتهافتد.

شکم • داخل به بارداری هفته یازدهمین در ها روده معمول بطور . بوجود آمفالوسل یک ندهد، رخ اتفاق این اگر گردند می بر

. با که کودکانی همه نصف از بیشتر بهرحال است آمدهتولد زمان عیبهای ممکنست آیند می بدنیا آمفالوسل

. ) نقصها) این از تعدادی باشند داشته نیز دیگری مادرزادی. باشند جدی ممکنست

105

106

اومفاسل

شکم جدار در زادی مادر نقص نوعی

و شده پوشانده آمینوتیک پرده و صفاق توسط توپر احشای و رودهشود می متصل ساک این به ناف بند

ممکنه نقص بزرگ 4اندازه قدری به ممکنه یا بیشتر یا سانتیمترگیرد بر در شکمی احشا کل که باشد

علل:است همراه ناهنجاریها سایر با قلبی و کروموزومی ناهنجاری

حفظ و حیاتی عالیم به توجه بر مبتنی اومفالوسل فوری درمانکودک بدن دمای

107

108

سالین به آغشته گاز با را اومفالوسل پوشاندن

کرد اجتناب آن انداختن جا قصد به اومفاسل روی بر فشار اعمال از و

پروفیالکسی بصورت بیوتیک آنتی بایستی پارگی وقوع صورت درشود تجویز

ترمیم اولیه صورت به را اومفالوسل بایستی االمکان حتیالیه) یک به ممکنه فاشیا بستن و اومفالوسل پرده رزکسیون نمود

باشد ( نیاز پروتز

110

باالی ) بزرگ اومفالوسل ( 7گاهی ساک در کبد حضور و متر سانتیبرای کافی جای زیرا کرد ترمیم اولیه صورت به توان نمی

ندارد وجود احشا بازگرداندنمانند : نمود استفاده جراحی غیر های روش از موارد این در

، بتادین نظیر کننده خشک مواد با را امفالوسل ساک میتوانداد قرار درمان تحت سولفاساالزین یا سولفادیازین سیلور

3-2. گیرد صورت مجدد تلیالیزاسیون اپی تا کشد می طول ماهآغاز شکمی جدار بستن برای تالش تلیالیزاسیون اپی وقوع از پس

شود می

111

گاستروشزی

محتویات آن طریق از که شکم قدامی جدار در مادرزادی نقصزنند می بیرون شکم از آزادانه روده

نیز آن اندازه و است پوشاننده ساک فاقد آمفالوسل برخالفاز ) کوچکتر باشد می (4کوچکتر سانتیمتر

تقریبا و سالم پوست به ناف پیوستن محل در شکم جدار نقصدارد قرار ناف راست سمت در همیشه

حفره با آزاد ارتباط امکان و شده جدا خود محل از حدودی تا نافآورد می وجود به را شکم

اواخر در پارگی دهد می نشان باشد داشته طبیعی ظاهر روده اگراست داده رخ حاملگی

باشد اگزودا از پوشیده و پریده رنگ ادماتو، ضخیم، معموال رودهاست گذشته پارگی از زیادی زمان اینکه نشاندهنده

112

113

114

قابل زایمان از قبل سونوگرافی طریق از راحتی به گاستروشزیاست شناسایی

است روده آترزی شامل عمدتا گاستروشزی با همراه های ناهنجاری

اورژانس جراحی عمل نیازمند گاستروشزی به مبتال نوزادان تمامهستد

به مایعات احیای ، تبخیر طریق از مایع مالحظه قابل اتالف دلیل بهروزانه حائز ml/kg 160-190میزان اورژانس جراحی اندازه بهاست اهمیت

و گرداند باز شکم حفره به را روده توان می موراد از بسیاری درنمود ترمیم اولیه صورت به را شکم جدار

در شکمی داخل فشار افزایش باعث اقدام این که مراقب باید امااختالل ، تحتانی اجوف ورید گرفتن قرار فشار تحت نتیجه

نشود شکمی کمپارتمان سندرم و تنفسی

است مفید راستا این در تنفسی مجاری و مثانه فشار پایشبه تولد از پس دوره در بالفاصله را ادماتو و ضخیم روده ممکنه

بازگرداند صفاق حفره داخل

116

ادم کاهش با شده، پوشانده پالستیکی پوشش با روده شرایط این درترمیم و شود می انداخته جا روزانه صورت به تدریج به روده جدار

) طی ) شکم جدار نقص بستن گیرد 1جراحی می صورت هفته

می انداخته جا روده فقط اول عمل روده،در آترزی وجود صورت درروده آترزی یافت کاهش روده ادم که هفته چند از پس و شود

گردد اصالح

هفته چند تا باشد شده ادماتو و ضخیم اگر خصوص به روده عملکردگردد نمی بر

گیرد صورت وریدی کامل تغذیه بنابراین

است گاستروشزی از بیشتر اومفالوسل در میر و مرگ میزان

117

سندرمprune- Belly

شود می شناخته نیز تریاد سندرم عنوان با: از عبارتند که است اصلی تظاهر سه دارای

شکم تحتانی عضالت بودن شلمثانه و ادراری مجاری اتساع

بیضه طرفه دو نزول عدمرفته Prune- Bellyواژه کار به شکمی قدامی جدار چروکیده ظاهر دلیل به

است بیشتر مذکر جنس در

است ریه هیپوپالزی آنها شایعترین که همراه متنوعی اختالالت بااتساع صورت به تناسلی ادرای سییستم در بلی پرون سندرم اصلی تظاهر

دارد) ( بیشتری اتساع آنها انتهای و خورده پیچ و دراز ها حالب حالبدر حالب به مثانه است 80رفالکس ادراری عفونت ساز زمینه که موراد درصد

شود می دیده

118

119

120

121

اینکه مگر ندارد ضرورت بلی پرون سندرم در حالب جراحیباشد داشته وجود حالب انسداد

دارد قرار شکم درون در بیماران تمام در ها تستیس

سنین در شکم 6- 12بنابراین جدار بازسازی همراه به ماهگی ) شود) می انجام نیز طرفه دو اورکیدوپکسی ابدومینوپالستی

122

اینگوینال فتق

است اطفال جراحی اعمال شایعترین از یکی فتق این ترمیمجراحی ترمیم اندیکاسیون معنای به کودک یک در اینگوینال فتق وجود

است شد نخواهد برطرف جراحی غیر درمان با و خودبخود چون

زیرا ) شود می نامیده هرنیورافی کودکان در اینگوینال فتق ترمیمپالستی ( هرنیو با و باشد می واژینالیس زائده بستن به معطوف

دارد تفاوترخ حاملگی آخر ماههای در طبیعی طور به واژینالیس زائده نشدن بسته

دهد میاست بیشتر نارس نوزادان در اینگوینال فتق بروز میزان دلیل همین به

ران کشاله و صفاق حفره ارتباط باعث واژینالیس زائده کامل ماندن بازاست فتق ایجاد آن نتیجه که شود می

123

چپ سمت از شایعتر راست سمت در و بیشتر مذکر جنس دردلیل ) به است باال خواران شیر در اینگوینال فتق افتادن گیر خطر

اینگوینال ( حلقه بودن کوچککشاله ناحیه در برجستگی یک مشاهده با معموال اینگوینال فتق وجود

گیرد می قرار توجه مورد بچه پوشک تعویض هنگام به ران

مبتال سمت در فتق وجود معموال شکم تحتانی قسمت دادن فشار باشود می آشکار

خود که کند می پیدا تظاهر سفتی برجستگی صورت به گیرافتاده فتقهمراه کودک پذیری تحریک و گیری بهانه با و رود نمی جا خود به

است

در ادماتو و حساس برجستگی یک صورت به مختنق اینگوینال فتقکند می پیدا تظاهر ران کشاله ناحیه

انسداد باعث نهایتا و است همراه پوستی تغییرات با گاهی کهشود می سیستمیک توکسیسیته و پریتونیت روده،

در فتق ساک پایین بر مالیم فشار اعمال با را افتاده گیر فتقانداخت جا توا می اینگوینال داخلی حلقه راستای

می گرفته نظر تحت و شده بستری بیمار فتق، اداختن جا از پسشود

از پس گیرد 24و می صورت هرنیورافی ساعت

125

وجود فتق اختناق از شواهدی اگر یا انداخت جا را فتق نتوان چنانچهالپاروتومی ) گیرد صورت اورژانس جراحی عمل بایستی باشد داشته

) روده رزکسیون واست تخمدان حاوی روده جای به معموال مونث جنس در فتق این

کند می پیدا پروالپس شکم خارج و داخل به مدام نشود اگرجراحی

فتق ) شده تشکیل فالوپ لوله و تخمدان از فتق ساک دیواره یک گاهیلغزنده (

جا را تخمدان توان می جراحی عمل حین در فقط موارد این در کهانداخت

126

فتق وجود بر دال شواهدی و شود داده تشخیص هیدروسل چنانچهتا باشد نداشته شود 12وجود می گرفته نظر تحت ماهگی

زائده بودن باز معنای به زمان این تا هیدروسل ماندن باقیهمراه به هیدروسلکتومی جراحی عمل مستلزم و واژینالیس

باشد می واژینالیس زائده اکسیزیون

سن از پس بار اولین برای هیدروسل و 12چنانچه مشاهد ماهگیبرش با هیدروسلکتومی عمل تحت الکتیو صورت به بایستی

گیرد قرار ران کشاله

طریق از بایستی نهایتا و کنند می عود مجددا ارتباطی هیدروسلشوند ترمیم جراحی

127

) خائگی ) نهان کریپتورکیدیسمنکرده نزول بیضه

undescended testicle باشد می اسکروتوم داخل به بیضه طبیعی نزول در اختالل ایجاد معنای به

اسکروتوم 95در در خود طبیعی محل در بیضه تولد هنگام به کودکان درصددارد قرار

نارس نوزادان در آن بروز ترم 30میزا نوزاد در و است 1-3درصد درصد

) پس ) اما کرده، عبور خارجی حلقه از بیضه که مواردی اکتوپیک نابجا بیضهاز

رکتوس عضله یا خارجی مایل عضله روی بر مثال طبیعی غیر محلی در آنشکم

نرم نسج روی شده ، مستقر پرینه در اسکروتوم پشت یا ران داخلی ناحیه

نارسایی یا آن طبیعی پیدایش عدم حاصل بیضه مادرزادی فقداناست رحم داخل در تکوین حال در بیضه در عروقی

می معاینه پشت به خوابیده وضعیت در کودک آن تشخیص برایشود

و ) چین کم هیپوپالستیک اسکروتوم توان می وضعیت این درکرد( مالحظه را چروک

129

قسمت UDTمعموال یا اینگوینال کانال داخل در را طرفه یکنمود لمس اسکروتوم فوقانی

فقدان یا شکمی داخل بیضه وجود نشانگر بیضه نبودن لمس قابلاست آن مادرزادی

) این ) در اسکروتوم داخل در بیضه دادن قرار ارکیدوپکسی عملدارد : اندیکاسیون زیر بدالیل بیماران

کریپتورکید 1. های بیضه در بدخیمی احتمال افزایش

قرار 2. اسکروتوم داخل در بیضه که مواردی در باروری کاهشندارد

بیضه 3. به تروما خطر

130

کامال ولی شود می باروری وضعیت بهبود باعث ارکیدوپکسی عملگردد نمی باز طبیعی حد به

را بدخیمی بروز توان می اسکروتوم داخل در بیضه گرفتن قرار باداد تشخیص زودتر

به مبتال عقیمند UDTافراد معموال طرفه دوکه گیرد می قرار اسکروتوم به نسبت باالتر دمای در بیضه زیرا

سن اسپرماتوژنزدر کاهش شود 2باعث می سالگیتا باید ارکیدوپکسی گیرد 2عمل صورت سالگی

نکنند نزول هورمونی درمان ماه یک از پس ها بیضه چنانچهجراحی طریق از ترمیم بایستی

باید که دارد وجود کریپتورکیدیسم همراه به نیز اینگوینال فتق غالباشود ترمیم ارکیدوپکسی حین در

131

گیرد صورت الپاروسکوپی باید بیضه لمس عدم صورت درشود می اصالح مرحله دو در شکمی بیضه

می قطع الپاروسکوپی یا الپاروتومی طریق از بیضه عروق ابتداگیرد می صورت ارکیدوپکسی بعد ماه وچند شوند

132

واژن ناهنجاریهای

معاینه طریق از تشخیصکه شود می هیدروکولپوس ایجاد باعث مسدود واژن در ترشحات تجمع

یابد می تظاهر ودردناک بزرگ شکمی توده یک بصورتو سونو شود MRIاز می استفاده لگن

داد برش آسانی به توان می را سوراخ بدوند هایمنحرکت ) همچون وسیعتری اعمال به واژن آترزی تر پیچیده اشکال سایر

یا پوستی فالپ از استفاده ، پرینه در آناستوموز ایجاد و واژندارند احتیاج کولون با واژن جایگزینی

) اختالل ) شایعترین نافذ غیر اجسام روی بر افتادن شکل زینی آسیبواژن اکتسابی

کردن ادرار در ناتوانی و واژن از خونریزی صورت به آن معمول تظاهراست

133

شوند می بخیه جذب قابل نخ با عمل اتاق در واژن السیراسیونکردن ادرار به قادر بیمار بایستی بیمارستان از ترخیص از قبل

باشد

134

تخمدان تومورهای و ها کیست

ژرمینال، تلیوم اپی مزانشیمال، انواع به را پالستیک نئو ضایعاتکنند ) ( می بندی طبقه سل ژرم زرده کیسه

باشند می تخمدان تومورهای شایعترین سل ژرم تومورهایحساسند بسیار کموتراپی به بودن حساس علیرغم تومورها اینسایر . کنند می پیدا تظاهر شکم درد با معموال تخمدان ضایعات

: انسدادی عالیم شکم، لمس قابل توده از عبارتند آن عالیماندوکرین اختالالت و روده انسداد ادراری،

باالی ) بزرگ های کیست تخمدان، ساده های کیست مورد 4-5درنمی( محو خودبخود چون شوند رزکسیون بایستی سانتیمتر

دارند قرار تورسیون خطر معرض در و شوند

135

از عبارتند بدخیمی به مشکوک ضایعات جراحی عمل حین در الزم اقداماتآسیت مایع و صفاق مایع سیتولوز�

اولیه تومور کامل رزکسیوننوزادی دوره در تخمدان های کیست

باالی های کیست تمام مشاهده 5قبال تولد از بیش سونوگرافی در که را سانتداشتند برمی تخمدان تورسیون خطر دلیل به شدند می

طی معموال ضایعات از بسیاری که شده مشخص امروزه خودبخود 6اما ماهگردد می محو

صورت در و داد قرار نظر تحت توان نی را عالمت بدون ساده های کیستشود جراحی باید بودن دار عالمت و نشدن کوچک

شود می داده ترجیح الپاروسکوپی طریق از ساده های کیست برداشتندارند نیاز جراحی مداخله به ای اندازه هر با مرکب های کیست

136

تناسلی ابهام

) ( ) می ) باقی ششم هفته تا مونث مولرین و مذکر ولفین مجرایمانند

توسط جنسی sex- determiningregion of Y chromosomeتمایزشود می هدایت

ترشح باعث از )MIS) mullerian inhibiting substanceکهموجب نتیجه در و سمینیفر های توبول سرتولی سلولهای

) مردانه ) فنوتیپ شود می مولرین مجرای پسرفتکروموزوم وجود مستلزم مردانه فنوتیپ بودن Yظهور طبیعی ،

SRY و تستوسترون تولید ،MIS پاسخ و یافته تمایز گناد توسطباشد می ها هورمون این به ها بافت

دو سندرم ایجاد باعث مسیر این طی در اختالل گونه هر بروزجنسی Interesex syndromجنسیتی تکامل اختالل DSDیا

(Disorder of Sex development )گویند می

137

حقیقی هرمافرودیت اووتستیکوالر

طبیعی گنادهای توام حضور شامل و تناسلی ابهام شکل نادرترینسمت ) در بیضه یک و سمت یک در تخمدان یک رنانه و مردانه

دیگر (دارد وجود سمت دو هر یا یک در اووتستیس یک گاهی

کاریوتیپ دارای بیماران باشند XX 46اکثر میبرداشت را اووتستیس ای بیضه بخش و بیضه دو هر بایستی

138

زنانه کاذب هرمافرودیت

کاریوتیپ دارای نوزادان باشند XYاین میاست نشده مردانه آنها خارجی تناسلی اندام اما

بصورت حدودی تا آنها مجاری اما دارند وجود سمت دو در ها بیضهیافته تمایز زنانهاز : عبارتند آن علل

) بیوسنتز ) در اختالل تستوسترون ناکافی تولیدآندروژنی گیرندهای در نقایص

نوع به DSDاین کودک در اینگوینال هرنیورافی حین در گاهیها ) ( بیضه کشف شود می داده تشخیص مونث ظاهر

نمود رزکسیون را بیضه این بایستی بدخیمی ایجاد خطر بدلیل

تنفسی بیماریهای

140

فتق ) دیافراگم مادرزادی فتقبوخدالک(

جانبی خلفی سمت در دیافراگم تشکیل در نقصشود می سینه قسه فضای وارد آن طریق از شکمی احشاء که

شایعتر چپ سمت دربا هیپوپالستیک های ریه نیافته، توسعه و کوچک شکم دارای بیماران اینوزن کم و حجم کم ریه نیافته، توسعه برونش و شریانی های شاخه

جمجمه، ادراری، سیستم مغز، قلب، درگیری همراه ناهنجاریهایهفته حوالی داد 15در تشخیص توان می سونوگرافی با جنینی

گیرد می صورت رادیولوژیکی با زایمان از بعد تشخیصعبارتند آن علل که شوند می تنفسی زجر دچار بسرعت نوزادان این

از: باعث. 1 که روده فشار اثر در مقابل سمت به مدیاستن جابجایی

شود می مقابل سمت ریه در هوا تبادل اختالل

141

جنینی خون گردش ماندن باقی باعث که ریوی هیپرتانسیون بروزشود می ریه پرفیوژن کاهش ریه . 3و هیپوپالزی

درمان:مناسب رسانی اکسیژن و ریوی هیپرتانسیون اصالح یا و پیشگیری

تثبیت عدم دچار متابولیک اسیدوز و کاپنی هیپر هیپوکسی، بعلتشود – می عروقی قلبی

نوزاد ونتیالسیونرسید ممکن حالت بهترین به بیمار همودینامیک وضعیت که زمانی

گیرد صورت ترمیم بایستیاست ارجح شکمی برش طریق از جراحی ترمیم

142

لوبار مادرزادی آمفیزم

ریه لوب چند یا یک حد از بیش اتساع صورت به پیشرونده اختاللزندگی اول ماههای در

باشد کشنده ممکنه نوزادان درآتلکتازی باعث که بازدم هنگام در لوب تخلیه توانایی عدم آن علت

سمت به مدیاستن شیفت موجب نهایتا و مجاور های لوبمقابل سمت افتادن خطر به و مقابل

خارجی فشار یا غضروف نارسایی بعلت برونش انسداد آن علتروی فشار عامل بعنوان بزرگ چپ دهلیز بیماران بعضی در

دارد وجود برونشتا ) شدید تنفسی نارسایی تا خفیف تنفسی زجر از مبتالیان عالیم

) رس دیر سیانوز سرفه، نفس، تنگی پنه، کی

143

لوژیک رادیو عکس طریق از تشخیصبیمار پایدار شرایط در اسکن تی سی انجام

درمان:توراکوسکوپی یا باز جراحی طریق از درگیر لوب رزکسیون

144

ریه سکستراسیون

اطالق ها برونش و ریوی عروق از افتاده جدا ریوی توده به اختالل اینگردد می

تحتانی ناحیه در بیشتر و کند می خونگیری آئورت از مستقیما کهشود می دیده سینه چپ سمت

خونرسانی از که هوا فاقد کوچک ناحیه یک لوبی خارج نوع درچپ دیافراگم باالی درست و برخوردار سیستمیک

با ارتباطی و چپ تحتانی لوب پارانشیم داخل در بیشتر لوبی داخل نوعندارد برونشیال درخت

باشد سیستمیک یا ریوی تواند می نوع دو هر درناژدیده اتفاقی بطور رادیولوژیک عکس در عالمت بدون لوبی خارج نوع

شود میشود می قطعی تشخیص تی سی با

شود رزکسیون باید شدن دار عالمت صورت در

145

کند می کمک زندگی اول ماههای در داپلر و سونوگرافیچپ تحتانی لوب کامل رزکسیون اغلب لوبی داخل سکستراسیون در

است الزمرزکسیون ) برداشت را ضایعه خود فقط توان می گاهی ولی

سگمنتال( برونشکتازی

فیبروز ، ریه مادرزادی ای زمینه ناهنجاری یک دچار کودکان اینباشند می ایمنی نقص یا کیستیک

باشد ضایعه مسئول تواند می خارجی جسم از ناشی مزمن عفونتعفونت فراوان، چرکی ترشحات همراه مزمن سرفه با برونشکتازی

کند می تظاهر هموپتیزی و مکرر ریوی هایدرگیر لوب در برونکوواسکولر های نشانه رادیولوژیکی عکس در

شود می تر برجسته

146

درمان :برونکودیالتورها با درمان و وضعیتی درناژ بیوتیک، آنتی تجویز

یا لوبکتومی تحت باشد نداده پاسخ طبی درمان به که مواردیگیرند می قرار سگمنتال رزکسیون

یابد ضرورت ریه پیوند ممکنه شدید موارد در

147

هوایی راههای خارجی جسم

دهد می رخ نوپا در معموال خارجی جسم آسپیراسیونبازدم در بویژه درگیر ریه در هوا احتباس موجب جامد خارجی اجسام

شوند پنومونی ایجاد باعث ممکنه و متحرکند بسیار روغنی های دانهگردد عفونت و آتلکتازی به منجر ممکنه تشخیص در تاخیر

گیر محل شایعترین راست تحتانی لوب و راست اصلی برونشخارجی جسم افتادن

و سرفه دچار کودک ابتدا خارجی جسم آسپیراسیون متعاقبیکطرفه ویز وجود و کند می خفگی احساس

طریق از (CXRتشخیص اشعه ) حاجب خارجی اجسامبرونکوسکوپی با آن کردن خارج و قطعی تشخیص

به اقدام باید درمان جهت تشخیص افتادن تعویق به صورت درگرفتار لوب کامل یا نسبی رزکسیون

148

مواد بلع و مری خارجی جسمسوزاننده

مری . خارجی جسم شایعترین سکه : نزدیک ناحیه کریکوفارنژئوس، کند می گیر محل سه این از یکی در

معده به مری پیوستگاه آئورت، قوسدارد وجود خارجی جسم بلع از پس عالمت بی نسبتا دوره یک معموال

( : و دهان از ریزش آب دیسفاژی، گوارشی عالیم شامل اولیه عالیماستفراغ(

عالیم بروز میزان شود بیشتر مری در جسم ماندن باقی زمان چه هربیشتر) ( ویز استریدور، سرفه، تنفسی

تشخیص: توسط حاجب خارجی بلع CXRاجسام طریق از حاجب غیر مواد و

حاجب مواد

149

فورسپس طی Magillتوسط که را هایی سکه توان 24میخارج اند افتاده گیر مری فوقانی قسمت در گذشته ساعت

نمود کرد خارج ازوفاگوسکوپی توسط توان می را دیگر موارد تمام

به آسیب از جلوگیری جهت مراقبت سنجاق ساختن خارج هنگاممری

انجام مستلزم تیز اجسام بویژه خارجی جسم کردن خارجازوفاگوتومی

150

اطفال در خیمی بد

کودکان مرگ علت دومین تروما از پسویلمز تومور

کلیه ) ( تومور کودکان در بدخیم اولیه تومور شایعترینسنین در در ) 1-5اکثرا بروز حداکثر شود می داده تشخیص 3سال

سالگی (شکم فوقانی قسمت یا پهلو در عالمت بدون توده یک صورت به

شود می کشف والدین توسط : شامل احتمالی عالیم سایر

تانسیون هیپرهماچوری

مدفوع و گاز دفع عدموزن کاهش و

151

دهند می تشخیص شکم به نافذ غیر ترومای متعاقباافتد می اتفاق تر پایین سنین در و طرفه دو صورت به ارثی موارد دربایستی جراحی عمل از قبل ویلمز تومور به مشکوک موارد تمام در

CT گیرد صورت شکم و سینه اسکنویلمز تومور درمان جهت مختلف رویکرد دو

جراحی 1. عمل از پس درمانی شیمی

عمل 2. از قبل درمانی شیمی وسیله به تومور کردن کوچکاست یکسان رویکرد دو هر در بقا میزان

صورت به طرفه یک موارد در جراحی عمل انتخابی روشباشد می رادیکال نفرواورترکتومی

توام جراحی عمل به اقدام درمانی شیمی از پس طرفه دو موارد درنفرون حفظ به

152

تاریخی لحاظ از جراحی حین در مقابل سمت کلیه بررسیاست آن دادن حرکت و کردن آزاد مستلزم

عمل متعاقب تراپی رادیو یا و درمانی شیمی لزومشود می تعیین تومور بندی مرحله براساس نفرواورترکتومی

دوره یک است شده خارج کامل بطور و بوده کلیه به محدود تومورگیرد می صورت درمانی شیمی کوتاه

153

نوروبالستوم

کودکان شایع بدخیمی سومینهستند بیماری پیشرفته مراحل دچار مراجعه هنگام در بیماران اکثرا

از 80 قبل موارد در ) 4درصد بروز حداکثر سالگی (2سالگیاز بیشتر آنها منشا که عصبی ستیغ های سلول از برخاسته نوروبالستوم

باشد می لگن یا گردن ، خلفی مدیاستن غددآدرنال،آید بوجود ممکن سمپاتیک گانگلیون تمام در چند هر

مورد عالمت بی شکمی توده یک صورت به ابتدا موارد سوم دو درتوجه

متاستاز از ناشی استخوانی درد یا توده خود از ناشی درد با گاهیاست همراه

عصبی عالیم یا شدید آبکی اسهال باعث بندرت نوروبالستومشود می میوکلونوس یا ای مخچه آتاکسی شامل پارانئوپالستیک

154

کاته ) ( و نفرین اپی نورا و پامین دو سرم های کوالمین کاته سطحیابد می افزایش ادرار در کوالمین

CT شود انجام بایستی موارد همه در شکم اسکناست تومور کامل رزکسیون درمان هدف

بنابراین نباشد ممکن رزکسیون تومور متاستاز علت به ممکنهشود می انجام قبلش درمانی شیمی

رابدومیوسارکومنرم بافت اولیه تومور یک

ناحیه ها، اندام ، گردن و سر در بترتیب آن مکان شایعترین کهباشد – می تنه و تناسلی ادرای

بررسی ، بیوپسی با آن قطعی ناحیه CTو MRIتشخیص اسکنمبتال

155

تومور – موضعی کنترل برای تراپی رادیو ، جراحی درمانی شمیکبد تومورهای

هستند بدخیم کودکان، در کبد تومورهای سوم دو از بیشآن موارد اکثر و است کودکان در خیمی بد شایعترین هپاتوبالستوم

از شوند 4بیش می داده تشخیص سالگیبروز حداکثر با کودکان شایع بدخیمی دومین هپاتوسلولر کارسینوم

سنین است 10-15در سالگیحدود و نیست بدخیمی معنای به لزوما کبد در توده 50لمس

آنها شایعترین همانژیوم که خیمند خوش ها توده کل از درصدباشد می

توسط درد بدون شکمی توده یک بصورت معموال کبد تومورشود می کشف والدین

156

دهد می رخ بندرت یرقانشود می وزن کاهش و اشتهایی بی دچار کودک

هستند طبیعی کبدی های تست اکثرCT ( شناسایی است ضروری کودک رادیولوژیک ارزیابی در شکم

) آن رزکسیون قابلیت و موضعی تهاجم میزان تعیین و ضایعه،است موثر نیز درمانی شیمی و شود رزکسیون کامل بطور باید

157

تروما

از بیش علت و یکسال از بزرگتر کودکان مرگ موارد 50علل کل از درصدکودکان مرگ

) است ) بسته نافذ غیر نوع از اکثرا کودکان ترومای

است موثر تروما نوع بر کودک جنس و سن

است نوپا کودکان و شیرخواران شدید آسیب شایع علل از سقوط

:درمان

است هوایی راه کنترل شامل قدم اولین و است بالغین مشابه اولیه درمان

پیش قلبی ایست سمت به سریعا تنفسی ایست است ممکن کودکان دررود

کوتاهتر، گردن از عبارتند بالغین با کودکان هوایی راه آناتومیک های تفاوتنرم زبان و کوتاه نای ، نرم گلوت اپی ، جلوتر و کوچکتر حنجره

158

انگشت از توان می اندوتراکئال لوله مناسب اندازه تخمین برایکرد استفاده راهنما عنوان به کودک پنجم

فرمول ( 16/)4از کرد+ استفاده توان می نیز سال برحسب بیمارگذاری لوله حین در نای به آسیب آمدن وارد احتمال کاهش جهت

زیر کودکان در کاف 8بایستی بدون اندوتراکئال لوله از سالکرد استفاده

جهت نازوگاستریک لوله هوایی، مسیر برقراری و بررسی از پسشکم اتساع از پیشگیری

از ) موفقیت عدم صورت در و آرنج حفره از شود گیری رگ سپسشود ( استفاده دان کت

سریعا باشد داشته وجود حجم کاهش عالیم از 20ml/kgچنانچهشود تجویز بولوس صورت به الکتات رینگر یا سالین محلول

159

حاصل مناسبی پاسخ مایعات بولوس تجویز بار سه از پس اگرشود انجام خون تزریق بایستی نگردد

از کننده گرم وسایل از استفاده و گرم مایعات تزریق با بایدکرد پیشگیری هیپوترمی

ارزیابی است کافی گردنی ضایعات تشخیص برای گرافی رادیو

- - لیپیاز آمیالز بررسی جهت خونی های جهت ASTو ALTتستاست الزم پانکراس و کبد آسیب بررسی

که دارد وجود شکمی حساسیت شکمی آسیب وجود صورت درگیرد قرار بررسی مورد اسکن تی سی بوسیله باید

160

CNS های آسیب

ترومای در مرگ اصلی علت و ارگانیک سیستم آسیب نوع شایعترینکودکان

غیر ترومای بصورت نوپا کودکان در سر جدی ترومای علت شایعتریناست تصادفی

یا هوشیاری سطح کاهش گونه هر شامل سر اسکن تی سی اندیکاسیونوضعیت ارزیابی امکان عدم و تروما متعاقب فراموشی در CNSبروز

باشد می انتوبه بیمارمیزان از کمتر را آسیب وسعت غالبا کودکان در سر اولیه اسکن تی سی

زند می تخمین واقعیاسکن تی سی که مناسب هوشیاری سطح با و خفیف آسیب موارد در

باشد طبیعیاز پس عصبی وضعیت ترخیص 6و را او توان می باشد طبیعی ساعت

نمود

161

و اعصاب جراحی بررسی مستلزم عصبی وضعیت تغییر گونه هراست CTتکرار اسکن

بررسی و اعصاب جراحی اورژانس مشاوره باید شدید موارد درگیرد صورت کرانیوتومی یا جمجمه داخل فشار پایش لزوم

سینه قفسه آسیبو ها دنده ناقص کلسیفیکاسیون دلیل به اطفال سینه قفسه

قفسه نافذ غیر ترومای لذا است پذیر انعطاف ها غضروفشود می ریه کوفتگی باعث معموال سینه

است نادر ها دنده شکستگیهیپوکسی علت به ممکنه و گرافی رادیو با ریه کوفتگی تشخیص

باشد داشته مکانیکی تهویه به نیاز شدید

162

آن مشخصه که شود تروماتیک آسیفکسی باعث ممکنه سینه قفسه ، گردن و صورت در سیانوز یا پتشی صورت به خونریزی وجود

است ملتحمه زیر خونریزی و عروقی احتقاندر همراه های آسیب به رسیدگی و ونتیالسیون شامل و CNSدرمان

شکم شکم آسیب

اثر در معموال و هستند حفاظ بدون نسبتا کودکان در طحال و کبدبیند می آسیب شکم مستقیم ترومای

دهد می رخ نافذ غیر ترومای اثر در دئودنوم آسیبشود می برطرف جراحی بدون دئودنوم هماتوم

کمربند ) ( محل در ژژنوم در و شکم قدامی جدار در هماتوم ممکنهایمنی کمربند نشانه که شود ایجاد نامیده Seat belt signایمنی

شود می

163

ستون یا کوچک روده آسیب احتمال کننده مطرح نشانه این وجوداست کمر فقرات

و است شایع کودکان در شکم نافذ غیر ترومای بدنبال طحال آسیبگیرد می قرار درمان تحت جراحی غیر بصورت موارد اکثر در

باشد پایدار بیمار همودینامیک وضعیت اینکه شرط به البتهباشد دسترس در باید بیمار با سازگار خون

مدت به فعالیت شدید درجه 2محدودیت به توجه با بیشتر هفتهمثال ) درجه 6آسیب �یب آ برای است ( 4هفته ضروری

گیرد صورت مایعات و خون تزریق باید خون فشار افت صورت درو بیوتیکی آنتی پروفیالکسی بایستی شد انجام اسپلنکتومی چنانچه

گیرد صورت سپسیس مقابل در سازی ایمنناپایداری صورت در و است شایع نافذ غیر تروماهای با کبد آسیب

شود جراحی باید همودینامیک وضعیت

164

آنکه مگر شود می درمان جراحی غیر روش به نیز کلیه کوفتگیشود بیمار وضعیت ناپایداری باعث کلیه از فعال خونریزی

قلبی نقایص

ASD Atrial septal defectفشار پر منطقه از را خون که دهلیزی بین دیواره در طبیعی غیر سوراخ

کند می هدایت راست دهلیز فشار کم به چپ دهلیز

: بالینی عالیمعالمت بدون

خطر سوفل دهلیزی، های آریتمی زندگی بعدی مراحل در ممکنهباشد ترمبوآمبولی

جراحی : درمانروش از بطنی دیواره نقص ترمیم همچون بزرگ تا متوسط نقایص درمی استفاده پریکارد از قطعه یا وصله یک با سوراخ کردن مسدود

شود شود انجام است بهتر مدرسه سن از قبل باز جراحی

•VSD

چپ و راست بطن دیواره بین طبیعی غیر سوراخاست متغیر نقص اندازه

جابجایی ، ریوی شریان تنگی نظیر عیوب سایر با غالبا نقص اینآئورت کورکتاسیون ، شریانی کانال ماندن باز ، بزرگ عروق

همزمان حدود )VSDاکثر شوند می بسته ( 20-60خودبخود سال در درصد

) کوچک ) های نقص زندگی اولدارد وجود راست به چپ شنت

بالینی : عالیمCHF است بارز سوفل ،

ترمیم:•شوند می درمان وصله طریق از بزرگ نقایص

دوختن از استفاده با کوچک نقایصشود می انجام باز قلب جراحی تحت روش دو هر

عمل از بعد است VSDعوارض هدایتی اختالالت

Patent ductus Arteriosus

شریانی • کانال ماندن باززندگی اول هفته چند در جنین شریانی کانال شدن بسته در نارسایی بصورت

به زیاد فشار با آئورت شریان از خون که شود می موجب نقص این ماندن بازکند ایجاد راست به چپ شنت و یابد جریان کم فشار با ریوی شریان

گردد می بر چپ بطن و دهلیز به و آمده در گردش به ها ریه در اضافه خونریوی عروق مقاومت و ریوی احتقان و قلب چپ طرف کاری بار نتیجه در

می آن تروفی هیپر و راست بطن فشار افزایش به منجر یابد می افزایششود

: بالینی عالیمباشند عالمت بدون ممکنه

شود • ظاهر قلبی نارسایی عالیم یاسوفل

نبض فشار افزایشلمس در جهنده نبض

: در شریانی کانال بستن برای ایندومتاسین تجویز طبی درمانآمیز موفقیت نوزادان برخی و رس زود شیرخواران

: جراحی درمانتوراکوتومی طریق از لیگاتور یا جراحی بوسیله باز کانال برداشتن

چپ

Coarctation of Aorta

آئورت کوارکتاسیونبه منجر که شریانی کانال مدخل نزدیکی در موضعی تنگی

) ( و فوقالنی اندام و سر عیب پروگزیمال در فشار افزایش ) ( تحتانی های اندام و بدن انسداد محل دیستال در فشار کاهش

شود می: بالینی عالیم

نبض بودن جهنده و بازوها در خون فشار بودن باالفمورال نبض بودن ضعیف

تحتانی اندام بودن سرد: جراحی درمان

زیر شیرخواران برای است 6جراحی ضروری ماه

انتهای • دو آناستوموز با همراه شده تنگ قسمت رزکسیونیکدیگر به آئورت

ندارد ریوی قلبی پس بای از استفاده به نیازیشود می داده سینه قفسه روی برش یک فقط

از پس خون فشار دائمی زمان COAافزایش و کودک سن بهدارد بستگی ترمیم

ورزش یا استراحت هنگام در هیپرتانسیون از پیشگیری جهتطی در انتخابی شود 2جراحی می داده ترجیح زندگی اول سال

Pulmonary stenosis

ریوی شریان تنگیشود می تنگی دچار ریوی شریان مدخل

سبب راست بطن خروجی خون جریان برابر در مقاومتشود می ریوی خون جریان کاهش و هیپرتروفی

در که است ریوی شریان تنگی جدی عوارض از یکی ریوی آترزیخونی هیچ و خورده جوش هم به کامال دریچه لتهای حالت این

یابد نمی جریان ها ریه بهگردد هیپوپالزی دچار ممکنه راست بطن

: بالینی عالیمعالمت بدون

یا خفیف سیانوز دارد CHFگاهی وجود

جراحی : درمان ) نام ) به بسته روش به بطن طریق از دریچه ترمیم شیرخواران در

Brockپروسیجر

ریوی – قلبی پس بای طریق از ریوی دریچه ترمیم کودکان در

فالوت تترالوژی TOF

Tetralogy of Fallot

:4شامل است اختالل نوع.1VSD

.2PS

بطن 3. دو هر به آئورت شدن سوار

راست 4. بطن هیپرتروفی