Особенности лучевой анатомии зубов по данным...

8

X-Ray Art №1 (01) сентябрь 2012

ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВОЙ АНАТОМИИ ЗУБОВ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ: ОБЗОР

Из всех стоматологических дисциплин эндодонтия является одной из самых сложных. Это связано со многими факторами, и в первую очередь с тем, что канально-корневая система имеет сложнейшее стро-ение, при котором создаются идеальные условия для развития микрофлоры. В то же время главной зада-чей эндодонтии можно считать устранение инфекции, то есть избытка микроорганизмов, из корневой систе-мы и сохранение стабильного равновесия эндодонта и периодонта [3].

Основной бедой современной стоматологии является априорная уверенность в том, что имплантация являет-ся лучшим методом лечения по сравнению с попыткой сохранения собственного зуба. Эта практика привела к тому, что врачи с легкостью идут на множественное ра-дикальное удаление зуба вместо того, чтобы затратить время на выявление истинных причин неблагоприятно-го исхода лечения и составление плана повторного вме-шательства, который был бы не только обоснованным, но и отвечал интересам пациента. Однако, на сегодняш-ний день ситуация меняется, и эндодонтия возвраща-ет свои позиции основы стоматологии. На вооружении эндодонтиста уже сейчас имеются самые современ-ные инструменты, материалы и оборудование такие как никель-титановые инструменты, современные высоко-эффективные ирриганты, пломбировочные материалы (в т.ч. МТА, трикальцийсиликат Biodentine для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и прямого закрытия пульпы), микроскопы, лупы и, конечно же, лу-чевые методы исследования.

Рентгенологический метод исследования уже давно стал неотъемлемой частью эндодонтического лечения и широко применяется как для первичной диагности-ки строения каналов и корней зуба, состояния тканей периодонта и периапикальной патологии, так и на всех последующих его этапах. Долгое время в арсенале док-тора эндодонтиста были панорамная зонография зуб-ных рядов (ОПТГ) и интраоральная рентгенография зу-бов и периапикальных тканей в различных проекциях. Однако все вышеупомянутые методы рентгенографии имеют определенные границы диагностических воз-можностей, ввиду двухмерности получаемого изобра-жения, суммации теней и проекционного искажения по величине и конфигурации. Эти границы могут еще более сужаться при несоблюдении методики съемки, ошибках позиционирования и индивидуальных анато-мических особенностях пациента. Возможность полу-чить трехмерное изображение зубов и визуализиро-вать его в полном объеме без проекционных искаже-ний дает конусно-лучевая компьютерная томография.

Перед первичным эндодонтическим лечением или перелечиванием зуба перед врачом встают важные вопросы, касающиеся степени сложности 3D-анатомии системы корневых каналов, обусловленной вариан-тами строения или мальформациями, условий для 3D-обтурации всех выходных ворот, наличия и локали-зации апикальной патологии, резорбций, трещин и пе-реломов корней, осложнения эндолечения (сломанные инструменты, ступеньки, перфорации).

На многие эти вопросы могут дать ответ данные КЛКТ. Для этого метод обладает должной разрешаю-щей способностью плоскопанельного детектора, воз-можностью выбора размера области исследования, а также оптимальным набором инструментов про-граммного обеспечения.

Для эндодонтии наиболее востребована оп-ция мультипланарной или многоплоскостной рекон-струкции (MPR), т.е одновременная визуализация трех восстановленных изображений (реформатов) в трех взаимоперпендикулярных плоскостях – ак-сиальной, сагиттальной и коронарной (Рис. 1). Вы-деленный слой любого из окон можно передви-гать по заданной оси на всем протяжении объек-та. Наиболее удобны программы, в которых систе-ма координат интерактивна, т.е. может быть сме-щена в любую точку исследуемой области и способ-на вращаться относительно своего центра (Рис. 2). Эта функция особенно полезна для терапевта-стоматолога, т.к. открывает возможность быстро вы-страивать изображение любого корня зуба строго по вертикальной оси во всех плоскостях, исследо-вать топографию каналов и периапикальных тканей в произвольном направлении. В других программах это можно сделать, вращая само изображение, что менее удобно [2].

Ярулина З.И. – к.м.н., врач-рентгенолог, компания «Пикассо» (г. Казань)[email protected]

Рис. 1 Мультипланарная реконструкция

9


Кроме того, чтобы улучшить качество томограмм и оптимизировать зрительное восприятие, существу-ет функция регулирования толщины выделенного слоя. При увеличении выделенного слоя до 1-2 мм визуали-зируется больше объемной информации, сглаживаются шумы, изображение смягчается. Увеличивая толщину слоя до вестибуло-оральной ширины (например, корон-ки зуба или альвеолярного отростка челюсти), можно получить изображение, схожее с внутриротовой рент-генограммой или фрагментом панорамной зонограм-мы (Рис. 3–5). Однако при этом будет полностью отсут-ствовать проекционное искажение и наложение теней смежных костных структур.

Функция произвольной кроссекции – одна из важ-нейших для врача-стоматолога. Она подразумевает возможность получения как высококачественной панорамной томограммы зубных рядов (Рис. 6–8), так и поперечную нарезку любого участка изобра-жения. Например, проведя кроссекционную кри-вую вдоль вертикальной оси зуба, получаем поша-говый поперечный скриннинг корня зуба от коронки до апексов (Рис. 9).

Функция объемного рендеринга позволяет полу-чить изображение и исследовать объемную модель объекта. Эта функция воссоздает конфигуративно и сохраняет естественную текстуру костной поверх-ности. Более того, имеется возможность визуали-зировать поверхность в определенном диапазоне плотности, например, сохранять видимыми зубы без костной ткани или только эмаль зубов и плом-бировочный материал, или, наоборот, восстано-вить мягкие ткани.

МИП – проекция максимальной интенсивности – двухмерное изображение с сохранением видимо-сти наиболее рентгеноконтрастных точек. Вследствие интерактивности изображения, создается впечатле-ние его трехмерности. Это удобная опция для визуа-лизации ретенированных, дистопированных и сверх-комплектных зубов, одонтом, плотных конкрементов и инородных тел [2] (Рис. 10).

Рис. 2Интерактивная система координат - возможность перемещения в любую точку объекта и вращения относительно ее центра

Рис. 3, 4, 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Построение панорамного реформата верхней челюсти

Панорамный реформат верхней челюсти, слой 5 мм

Панорамный реформат нижней челюсти, слой 5 мм

Рис. 9 Произвольная кроссекция вдоль канала мезиаль-ного корня 3.6 зуба

Косо-сагиттальная реконструкция области 2.7 зуба с толщиной слоя 1, 5 и 10 мм

10


По мнению Филиппа Сантарканджело, профессора эндодонтии Падуанского университета (Италия) «эндо-донтическая практика – это ежедневный вызов специа-листу, которому нужно найти и обработать скрытую и не-предсказуемую микроанатомию. Только поняв это, мы можем приступить к лечению с должным смирением, терпением и настойчивостью».

Во время учебы на стоматологических факультетах мы изучали классическую среднестатистическую анато-мию корней и каналов постоянных зубов. Это дало основ-ные знания для проведения эндодонтического лечения. Однако исследования последних двух десятилетий выя-вили многочисленные варианты строения, такие как до-полнительные каналы и корни, множественные устьевые и апикальные отверстия, так называемые плавники, дель-ты, истмусы, межканальные сети, С-образные корни и ка-налы. Кроме того, возможны не только варианты нормы строения канально-корневой системы зуба, но и анома-лии, которые также имеют значение для эндодонтической практики. Это дилацерации (искривление), чрезмерное удлинение или укорочение корня, денс инвагинатус и эва-гинатус, шиповидные зубы, талон касп, макро- и микро-донтия, тауродонтия, геминации, фузион, конкресценции. Наличие подобных мальформаций может значительно усложнить эндодонтическое лечение, а иногда приходит-ся принимать решение о его целесообразности (Рис. 11).

Прежде всего хотелось бы сказать, что указанные выше изменения формы, количества и конфигурации корней и каналов и аномалии возникают в результате нарушения в развитии эпителиального корневого влагалища Гертвига в процессе одонтогенеза. В этом случае могут формировать-ся сверхкомплектные корни или зубы, латеральные или до-полнительные каналы. Вообще, надо сказать, что одонтоге-нез очень чувствителен к эндогенным и экзогенным фак-торам, таким как диета, прием внутрь фтора. Эти факторы могут изменить ход созревания зубного зачатка, приводя к анатомическим вариациям в морфологии зуба [1].

Стоматолог должен быть знаком с возможными вари-антами хода каналов в корне зуба. Пульпарно-канальная система бывает достаточно сложной, каналы могут раз-ветвляться, открываясь отдельными апикальными отвер-

стиями, либо снова сливаться в один апекс. Первая классификация формы корневых кана-

лов по их поперечным сечениям была разработана Lautrou (1980), который разделил каналы на трубча-тые и ламинарные (лентовидные) (Рис. 12).

Последние, в свою очередь, мо-гут иметь прямую, полулунную и 8-об-разную форму, в то время как трубча-тые могут быть кру-глыми, овальными и треугольными [10]. В дальнейшем иссле-дования этих мор-фологических вари-антов с применени-ем шлифов, техник очистки, показали, что большинство си-стем имеет еще бо-лее сложное строе-

ние, содержат апикальные дельты, которые невозможно обработать инструментом. В данном случае большое зна-чение для успеха лечения имеет химическая обработка каналов ирригирующими растворами. Овальные кана-лы с большой диспропорцией между букко-лингвальным и мезио-дистальным размерами, полулунные и 8-образ-ные каналы с узкими перешейками сложно равномерно расширить и сформировать из-за возможности истонче-ния дентина вплоть до стрип-перфорации. Четко визуали-зировать поперечные сечения корней возможно на ак-сиальных реформатах КЛКТ, а также на кроссекциях по произвольной кривой, проведенной вдоль корня.

Weine разделил канально-корневые системы на 4 основных типа: I тип – 1-1, II тип – 2-1, III тип – 2-2 [17]. Vertucci FJ. с соавт. (1984) исследовали образцы уда-ленных зубов путем их очищения и прокращивания гематоксилином и выявили еще более сложное стро-ение каналов. В связи с этим было предложено раз-делить канальные системы на 8 типов: 1) 1-1; 2) 2-1; 3)1-2-1; 4)2-2; 5)1-2; 6)2-1-2; 7)1-2-1-2; 8) 3-3 (Рис. 13) [15]. Gulabivala K.с соавт. (2001) исследовал моляры н/ч у бирманского населения выделил еще 7 конфигу-раций: 3-1, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, 4-4, 5-4 (Рис. 14) [7].

Рис. 10 Объемный рендеринг и МИП-проекция

Рис. 11 Удлинение и делацерация дистально-щечного кор-ня 2.7 зуба

Рис. 12Классификация форм по-перечных сечений корней по Lautrou (1980)

Рис. 13 Классификация строения канально-корневых си-стем зубов Vertucci

11


Надо отметить, что если в корне каналы сливаются в 1 апекс, то небный является прямолинейным досту-пом к апикальному отверстию.

Для точного определения строения канальной си-стемы в корне, направления хода каналов, их изгибов, уровней слияния или разветвления значение КЛКТ трудно переоценить. Для этого необходимо восполь-зоваться опцией МПР и вывести корень по всем пло-скостям, чтобы визуализировать его в полном объе-ме. Внутриротовая рентгенография в косых проекци-ях может быть полезна, но все же обладает меньшей информативностью ввиду двухмерности изображения и суммационного эффекта.

К компонентам канально-корневой системы зуба от-носятся и дополнительные каналы, распространяющие-ся от пульпы к периодонту. Они формируются в процес-се развития зуба, когда эпителий гертвиговского вла-галища обрастает встречающиеся на его пути сосуды и нервы. Латеральными считаются каналы, локализую-щиеся в корональной или средней трети корня и идущие, как правило, горизонтально от основного канала. В 75% случаев они встречаются в апикальной трети, формируя апикальную дельту, в 11,4% - в средней трети и 6,3% - в корональной трети корня.

Добавочные каналы могут встречаться и в обл. фур-кации многокорневых зубов. Они являются результа-том обрастания сосудов периодонта во время слияния эпителиальной диафрагмы – предшественницы дна пульповой камеры (Рис. 15). Вертуччи, используя элек-тронный микроскоп, определил, что диаметр этих фур-кационных каналов колеблется от 4 до 720 нм, коли-чество – от 0 до 20 шт. Отверстия каналов на дне пуль-парной камеры и на фуркационной поверхности были найдены в 36% первых моляров в/ч, 12% вторых мо-ляров в/ч и в 24% у вторых моляров н/ч [16]. Следует отметить, что и латеральные, и фуркационные каналы сложно дифференцировать как при традиционной вну-триротовой рентгенографии, так и на КТ. Хотя при ши-рине канала, сопоставимой с разрешающей способ-ностью детектора, иногда удается их визуализировать. Чаще мы можем предположить наличие бокового от-ветвления, если имеется очаг деструкции перикорне-вой кости в области боковой поверхности корня или межкорневой перегородки (Рис. 16).

В центральных резцах верхней челюсти на крос-секциях каналы имеют треугольную форму в шееч-ной части, затем становясь округлыми. Как правило, эндодонтическое лечение центральных верхних рез-цов не представляет трудностей, но изредка встреча-ются такие клинические ситуации, когда в корне цен-трального верхнего резца могут быть 2 канала [13]. Во время инструментальной обработки канала боко-вого резца иногда могут возникать такие проблемы в виде перфораций или смещения апекса, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко вы-раженный дистальный изгиб. В 60% имеются лате-ральные каналы, в 45% апикальное отверстие экс-центрично смещено.

Боковые резцы в/ч, так же как и центральные, в редких случаях могут иметь 2 канала в одном кор-не. Однако именно боковые резцы являются излю-бленной локализацией такой аномалии развития, как «dens in dente (или «зуб в зубе») или «dens invaginatus» (Рис. 17) [8].

Резцы нижней челюсти в 40% имеют двухканаль-ное строение. Каналы расположены в вестибуло-лингвальном направлении и в большинстве случа-ев к апексу сливаются в один. Интересно, что уро-вень их слияния, угол расхождения каналов, ши-рина межканального дентинного перешейка могут быть различными в резцах у одного и того же паци-ента (Рис. 18).

Рис. 14 Классификация строения канально-корневых си-стем моляров Gulabivala

Рис. 15 Рис. 16

Рис. 17Лингвальная инвагинация 2.2 зуба. Облитерация полости коронковой и корневой пульпы централь-ных резцов

12


Кроме того, у одного и того же пациента двухканаль-ными могут быть все резцы или только центральные, или центральный и боковой резцы с одной стороны, или дру-гие варианты [9]. Язычные каналы часто отходят от пуль-парной камеры под острым углом, что осложняет созда-ние прямолинейного доступа.

Клыки имеют самые длинные корни из всех групп зубов. Апикальные отделы клыков верхней челюсти часто прилегают к передним стенкам в/ч синусов, а при высокой пневматизации пазухи могут и вра-стать в ее полость. Это следует учитывать при пломби-ровании канала.

Лечение нижних клы-ков также может вы-звать затруднения при эндодонтическом лече-нии, так как в 10% случа-ев нижние клыки могут иметь 2 канала или даже 2 корня (Рис. 19).

В этом случае основ-ной сложностью при об-работке корневого кана-ла является прохождение обоих разветвлений.

Первые премоляры верхней челюсти наиболее часто двухкорневые (Рис. 20).

Сложность обработки верхних премоляров заклю-чается в том, что апикальная часть корневого кана-ла заканчивается очень узкими и изогнутыми вер-хушками. Встречаются варианты: сросшиеся кор-ни с 2 каналами и 2 апексами, сросшиеся корни с 2 каналами, 2 апексами, имеющими перешейки и «сети», сросшиеся корни с 2 каналами и 1 апек-сом. Необходимо принимать во внимание и 3-х кор-невые зубы (6%).

Вторые премоляры, как правило, имеют один широ-кий овальный канал с преобладанием щечно-небного размера (75%). Морфология корня может быть пред-ставлена 2 отдельными каналами (24%), 2 каналами с перешейком и сетью (рис. 21).

Изредка встречаются 3-х корневые и 3-х канальные варианты (1%) (Рис. 22, рис. 23). В 59,5% − добавоч-ные каналы. Часты апикальные изгибы, особенно при больших размерах верхнечелюстных синусов [6, 14].

При лечении нижних премоляров врачу-стоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала. В 20% случаев встречается 2 канала: щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располага-ется более прямолинейно, а дополнительный вто-рой канал находится язычно. Фуркация таких ка-налов находится низко, вплоть до апикальной тре-

Рис. 18 Варианты строения каналов нижних резцов у одного и того же пациента

Рис. 19 Двухкорневой 3.3 зуб

Рис. 21Рис. 20Строение

корней и каналов 1.5, 2.5 зубов

Строение корней и каналов 1.4, 2.4 зубов

Рис. 22 Трехкорневые премоляры верхней челюсти справа – аксиальная проекция

Рис. 23 Вариант строения 1.5 зуба – трехкорневой, щечные корни срастаются в апикальной трети

13


Встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в небном кор-не и даже 2 небных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Вто-рые моляры верхней челюсти по строению канально-корневой системы похожи на первые, но МБ-2 встре-чается реже. Поэтому чаще – трехканальные. Осо-бенность строения: корни зуба сгруппированы близ-ко друг к другу, иногда сливаются между собой. Устья на дне пульпарной камеры могут быть расположены в виде тупоугольного треугольника, а иногда – по одной линии. Верхние вторые моляры характеризуются зна-чительным разнообразием строения: 2 сросшихся между собой корня + 2 канала (Рис. 28); 1 корень + 1 широкий канал; срастание одного из щечных и небно-го корней; реже срастание щечных корней между со-бой; срастание всех трех корней в виде телефонной трубки; наличие дополнительного мезиально-небного корня; тауродонтия.

Для моляров характерна тауродонтия − аномалия мно-гокорневых зубов [11]. Характеризуется наличием увели-ченного тела зуба, удлиненной в окклюзионно-апикальном направлении пульповой камерой и укороченными кор-нями (Рис. 29). Впервые описана Gorjanovic-Kramberger в 1908 году в ископаемых останках неандертальца, воз-раст 70 000 лет. Существует много теорий происхожде-ния: мутации, аномалия, сцепленная с Х-хромосомой, связана с атавистическим геном, семейный и аутосомно-доминантный признак. Также тауродонтизм описывал-ся в ассоциации с другими врожденными синдромами и аномалиями: несовершенный амелогенез, синдром Дауна, эктодермальная дисплазия и др. В 1978 году Шиф-

ти корня, что создает значительные трудности для их обработки и обтурации (Рис. 24). Корни ниж-них премоляров в поперечном сечении часто име-ют С-образное строение с мезиально-язычной ин-вагинацией (Рис. 25). В некоторых случаях ниж-ние премоляры могут иметь 3 канала (0,5%). У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня.

Важно учиты-вать анатомиче-ское расположе-ние подбородоч-ного отверстия и проходящих через него сосудов и не-рвов. Из-за бли-зости этих струк-тур острый вос-палительный про-цесс в области нижних премоля-ров может быть причиной появ-ления временной парестезии. Обо-

стрение патологического процесса в этой области бо-лее выраженное и труднее поддается консервативно-му лечению.

Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наибо-лее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случа-ев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала или щелевидный канал, который выглядит как распла-станный, уплощенный. Дополнительный канал выяв-ляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье нёбного канала. МБ-2 канал может открываться отдельным апексом или сливать-ся с основным (Рис. 26).

Возможны варианты сращения мезиально-щечного и небного (чаще) или дистально-щечного и небного корней (Рис. 27).

Рис. 24 Вариант строения 3.4, 4.4 зубов

Рис. 25 Фрагмент аксиальной и косо-коронарной реконструк-ций. С-образное строение корней 3.4, 3.5 зубов

Рис. 26 Рис. 27Дополнительный мезио- буккальный канал (МБ-2 канал)

Рис. 28 Варианты строения 1.7, 2.7 зубов

14


ман и Чананел предложили новую классификацию, которая используется по сей день. С точки зрения эндодонтии у тау-родонтов выявляются много вариантов формы и размеров строения полости зуба и каналов, апикально расположен-ные устья, высокая степень вероятности дополнительных каналов и корней. Поэтому эндодонтическое лечение таких зубов может вызвать значительные трудности.

Важно учитывать взаимоотношение корней премоля-ров и моляров с в/ч синусами. Корни зубов могут про-растать в полости синусов, прилегать к их стенкам или на-ходится на некотором удалении от дна в/ч пазух. Как пра-вило, при высокопневматизированных пазухах, при на-личии глубоких альвеолярных бухт, апикальные отделы корней верхних зубов, вплоть до клыков, врастают в по-лости в/ч синусов (Рис. 30).

В молярах нижней челюсти чаще встречаются 2 кор-ня и 3 канала, но возможны варианты: 2 корня + 4 кана-ла; 2 корня + 5 каналов; сверхкомплектные корни - radix entomolaris, radix paramolaris; С-образные каналы – чаще 3.7, 4.7 зубах. Мезиальные корни часто имеют бо-лее или менее выраженный дистальный изгиб. Соответ-ственно и мезиальные каналы сложны в обработке. Чем меньше угол отхождения каналов от коронковой пульпы, тем сложнее добиться прямолинейного доступа и избе-жать перфорации. В поперечном сечении мезиальные корни часто полулунные или 8-образные, т.е. отмечает-ся вогнутость дистальной поверхности мезиального кор-ня и мезиальной поверхности дистального корня. Стенки в этих местах тонкие, и чрезмерное усердие в работе ин-струментами может привести к стрип-перфорации.

В эволюционной бороздке между мезиально-щечными и мезиально-язычными каналами встреча-ются срединно-мезиальные каналы (1-15%). Чтобы их обнаружить, необходимо удалить все выступы вдоль мезиальной стенки для прямого доступа к бороздке между мезиально-щечными и мезиально-язычными устьями, работать с увеличением. В дистальных корнях также могут быть срединно-дистальные каналы.

Нижние моляры могут иметь дополнительные кор-ни, расположенные язычно (radix entomolaris) или щеч-но (radix paramolaris) (Рис. 31, рис. 32). Причем часто-та этого признака связана с этнической принадлежно-стью. Например, у населения Африки они встречаются в 3%, евразийской и индийской группах до 5%, у лиц монголоидной расы (китайцев, эскимосов и американ-ских индейцев) до 30%. Этиология развития сверхком-плектных корней неизвестна: считается, что это дис-морфия, связанная с экзогенными факторами, влияю-щими на одонтогенез, либо это связано с атавистиче-ским геном или полигенетической системой.

Радикс парамолярис встречается значительно реже, чем энтомолярис, причем почти никогда у первых моля-ров. Радикс энтомолярис обычно расположен дистально-язычно. Его корональная часть полностью или частично сращена с дистальным корнем моляра. Размеры это-го корня могут быть различными, от короткого рудимен-тарного выроста, до нормального корня с корневым ка-налом. Третий корень, как правило, анатомически отде-лен и независим от основного дистального корня, но его устье находится очень близко к устью дистального кана-ла. Это важно учитывать при эндодонтии. Апикальная часть корня часто изогнута щечно [4, 5].

Рис. 29 Тауродонтия 1.6, 2.6 зубов

Рис. 30 Врастание корней моляров в полости верхнечелюст-ных синусов

Рис. 31

Рис. 32

Сверхкомплектный дистально-язычный корень - radix entomolaris

Сверхкомплектный мезиально-щечный корень - radix paramolaris

15


Радикс энто- и парамолярис сложно диагностировать по интраоральной рентгенограмме даже при ангуляции, т.к. тень его может накладываться на таковую дистального корня, особенно если корень небольшого размера.

С-образные канально-корневые системы сейчас хоро-шо известны в литературе (Рис. 33). Как анатомическая аномалия С-образные каналы были описаны не так давно, в 1979 году Cooke и Cox. Они встречаются в молярах верх-ней челюсти, первых нижних молярах, но наиболее часто во вторых нижних молярах [5]. Частота их − у 8% населения, но у азиатской группы – до 31%. С-образные моляры разви-ваются в результате нарушения слияния гертвиговского эпи-телиального влагалища на щечной или язычной поверхно-сти. В результате формируется борозда на противоположной стороне корня, распространяющаяся от коронки до апекса (Рис. 34). Мелтон с соавт., изучив внешние и внутренние ана-томические детали, классифицировал С-образные моляры на 4 типа: 1 тип − канал в виде одного сплошного простран-ства в виде полумесяца без отдельных устьев, 2 тип – канал в виде точки с запятой, 3 тип - три точки (3 отдельных устья) (Рис. 35) [12].

На интраоральных рентгенограммах С-образные мо-ляры часто визуализируются как типичный 2-корневой зуб, т.к. перешеек дентина, связывающий мезиальный и дистальный корни, очень тонкий и не виден на рент-генограмме. В других случаях апикальные отделы кор-ней выглядят уплощенными, либо пространство канала может быть эксцентрично смещено в сторону фуркации. Установленный в узкий дентинный перешеек файл мо-жет выглядеть на рентгенограмме как перфорация фур-кации. Соответственно, очистка и обработка этой обла-сти должны быть минимальными во избежание ленточ-ной перфорации. В подобных случаях неоценимо приме-нение КЛКТ для диагностики анатомического строения корня и тонких УЗ-насадок и насадок с фиброволоконной оптикой для эндодонтии.

Таким образом, микроанатомия и морфология канально-корневых систем различных групп зубов крайне сложна и вариабельна. Конусно-лучевая томография зу-бочелюстной системы, как высокоинформативный метод трехмерной лучевой диагностики, позволяет детально изу-чить все особенности внутреннего строения полости зуба.

ЛИТЕРАТУРА1. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта чело-

века: Учебное пособие. Издание второе, исправл. – СПб: «Спе-циальная литература». – 1998. – 248 с.

2. Рогацкин Д.В. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. – Львов: ГалДент, 2010. – 148 с.

3. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 288 с.: ил.

4. Burns RC, Buchanan LS. Tooth Morphology and Access Openings. Part One: The Art of Endodontics in Pathway of Pulp, 6th Ed. p. 164 . «The Root Canal Anatomy Project» blog - Endodontics of Ribeirao Preto Dental School - Univesity of Sao Paulo.

5. Charles E. Dental Anatomical Anomalies in Asians and Pacific Islanders / Charles E , Jerome R J., Hanlon JR // CDA J. – 2007. - Vol.35. - №9.

6. Deepak Sh. A Computed Tomographic Study of Canal Variations in Maxillary & Mandibular first Premolar Teeth in Jaipur Population – An in vitro Study/ Deepak Sharma, Meetu Mathur // People’s J. of Scientific Research. – 2011. - Vol. 4(1).

7. Gulabivala K. Root and canal morphology of Burmese mandibular molars / Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Mg Y-L. // Int. Endod. J. - 2001. - № 34. – р. 359–370.

8. Hülsmann М. Dens invaginatus: aetiology, classification, prevalence, diagnosis, and treatment considerations / Int. Endodontic Journal. – 1997. - № 30. – р.79–90

9. Кartal N. Root canal morphology of mandibular incisors / Кartal N, Yanikoglu FC. // J. Endod. - 1992. - № 18. – р. 562–564.

10. Lautrou A. Abregè d`anatomie dentaire. Paris: Masson. - 1980.11. Manjunatha BS. Taurodontism –A Review on its etiology, prevalence

and clinical considerations / Manjunatha BS, Kovvuru SK. // J. Clin. Exp. Dent. – 2010. - №2(4). – р.187-90.

12. Melton DC. Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars / Melton DC, Krell KV, Fuller MM // J.Endodon. – 1991. - № 17. - р.384-8.

13. Rodrigues, E. A. A case of unusual anatomy: maxillary central incisor with two root canals / Rodrigues, E. A., Silva S. J. A // Int. J. Morphol. – 2009. - № 27(3). – р.827-830.

14. Różyło T.K. Morphology of root canals in adult premolar teeth / T.K.Różyło, M. Miazek, I.Różyło-Kalinowska, F. Burdan // Folia Morphol. – 2008. - Vol. 67. - №4. - p. 280–285

15. Vertucci FJ. Root canal morphology of the human maxillary second premolar / Vertucci FJ, Seelig A, Gillis R.// Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 1974. - № 38. – р.456–464.

16. Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures // Endodontic Topics – 2005.- № 10. – р.3–29

17. Weine FS. Endodontic Therapy, 5th edn. St Louis: Mosby-Yearbook Inc. – 1996. – р. 243.

Рис. 33 Аксиальный скриннинг 4.7 зуба – С-образная канально-корневая система

Рис. 34 Внешний вид нижних вторых моляров с С-образным корнем

Рис. 35 Классификация С-образных канально-корневых си-стема по Мелтону

Особенности лучевой анатомии зубов по данным...

Documents