114

УДАЛЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ (1)

Показания. Дети с травмой головы, у которых отмечаются та-кие симптомы как нарастающее угнетение сознания, ухудшение жизненно важных функций, симптомы повышения внутричереп-ного давления, гемипарез, расширение зрачка на одной стороне и контрлатеральный гемипарез входят в группу риска по наличию эпидуральной гематомы. Эти симптомы могут быть изолирован-ными или сочетаться в различных комбинациях. В таких случа-ях должны быть предприняты срочные меры. Надо учитывать неврологический статус пациента и скорость прогрессирования симптомов. Следует помнить, что даже простых рентгенограмм черепа может быть вполне достаточно, если выявляется перелом в височной области, особенно, с признаками вдавления. Прежде чем планировать компьютерную томографию или экстренную артериографию, необходимо тщательно подумать, не упустите ли вы слишком много драгоценного времени. В общем, если имеет-ся подозрение на эпидуральную гематому, ребенок должен в экс-тренном порядке быть взят в операционную.

Подготовка. При наличии перечисленных выше тревожных симптомов, ребенка на операционном столе укладывают на спину, а голову располагают в мозжечковом подголовнике. Все волосы с головы пациента состригают и сбривают. Голову поворачивают в сторону противоположную предполагаемой стороне гематомы так, чтобы было достаточно места для наложения дополнитель-ных трепанационных отверстий в лобной и височной областях на противоположной стороне (рис. 1).

У детей, в отличие от взрослых, значительная по размеру эпи-дуральная гематома может возникнуть при кровотечении из тре-щины костей черепа, даже без повреждения средней оболочечной артерии. Если перелом есть, то вся линия перелома должна быть доступна для манипуляций. В зависимости от ее конфигурации планируют положение головы ребенка, площадь операционно-го поля и разрез. Планируемый разрез кожи такой же, как и при удалении субдуральных скоплений (стр. 120). Линия разреза – от скуловой дуги (на ширину одного пальца спереди от наружного слухового прохода), вверх по своду черепа, не доходя 2 см до сред-ней линии разрез мягко поворачивает к затылку, идет в сагит-тальной плоскости и на полпути между сосцевидным отростком и затылочным бугром снова поворачивает вниз и идет до точки на уровне верхней границы ушной раковины (рис. 2). Кровь для переливания должна быть наготове. Так же необходимо пригото-вить два аспиратора, один с металлической, другой со стеклянной трубкой.

Процедура. Подготовка операционного поля и его ограниче-ние бельем должны обеспечивать проведение операции с обеих сторон.

Если будет использоваться пластиковое адгезивное белье, не-обходимо подложить под них стерильные марлевые салфетки во избежание прилипания края салфетки к подголовнику. Это мо-жет затруднить поворот головы при необходимости проведения манипуляций с противоположной стороны (рис. 3).

Кожу инфильтрируют только в нижней половине перердней части возможного лоскута. Разрез кожи будет начинаться от об-ласти скуловой дуги и направляться вверх на 5 см. Сначала он вы-полняется только до уровня височной фасции. Ассистенты при-

жимают кожу головы подушечками пальцев к черепу и оператор производит разрез, кровоточащие сосуды коагулируют. Могут повреждаться ветви поверхностной височной артерии (рис. 4). Края раны разводят ранорасширителем Вайтлайнера или сосце-видным ретрактором, останавливая кровотечение из краев раны. С помощью монополярного ножа разрезают височную фасцию (рис. 5).

Далее производят разрез самой мышцы, при этом оператор и первый ассистент выворачивают края мышцы зубчатыми пин-цетами по мере углубления разреза (рис. 6). Волокна височной мышцы при помощи широкого надкостничного элеватора отсе-паровывают от поверхности кости в обоих направлениях (рис. 7) и захватывают ранорасширителем. Далее оператор коловоротом с фрезой Кушинга или МакКензи, в зависимости от возраста ре-бенка, накладывает отверстие в стороне от швов, а при визуали-зации линии перелома – рядом с ней (рис. 8).

Эпидуральную гематому, если она здесь, можно увидеть, как только произведена перфорация внутренней костной пластинки (рис. 9). Трепанационное отверстие формируют по общим прави-лам (рис. 10). Детям раннего возраста с тонкими костями черепа не надо накладывать дополнительные фрезевые отверстия. У них костными кусачками расширяется уже имеющееся отверстие в нужном направлении.

Нельзя эвакуировать сгустки крови из эпидурального про-странства сразу после наложения трепанационного отверстия.

С помощью кусачек оператор удаляет кость в сторону основа-ния черепа, пытаясь визуализировать ствол и ветви средней обо-лочечной артерии. Если продвигаться к основанию мешают мяг-кие ткани, то их можно сдвинуть вниз крючком (рис. 11). Костный край по мере необходимости обрабатывают воском. Затем хирург берет в руку аспиратор с металлическим наконечником #9 или #11, а второй ассистент – аспиратор со стеклянной трубкой. Опе-ратор отсасывает сгустки крови из эпидурального пространства (рис. 12). Если имеется повреждение средней оболочечной арте-рии, то при отсасывании сгустков начинается артериальное кро-вотечение. Как только визуализируется повреждение, оператор прижимает кончик трубки отсоса к нему, затем гладким пинце-том охватывает менингеальный сосуд и коагулирует его (рис. 13).

После того как кровотечение из артерии остановлено, опера-тор должен удостоверится, что кровь не сочится из-под костного края. В частности, если удалена большая эпидуральная гематома, может продолжаться небольшое кровотечение с поверхности внутренней пластики кости, поверхности оболочки, что вызовет повторное накопление крови в эпидуральном пространстве по-сле операции. Если небольшое кровотечение из-под кости сохра-няется, то можно несколькими швами между твердой мозговой оболочкой и нижней поверхностью височной мышцы обеспечить плотное прилегание оболочки к внутренней костной пластинке (рис. 14) (глава V, стр. 80). Височную фасцию и мышцу ушивают в один слой шелковыми нитями 3-0 (рис. 15), а кожу головы ушива-ют послойно. Возможно использование эпидурального дрениро-вания в течение 24 часов, но лучше достичь идеального гемостаза и подшить твердую оболочку к мышце либо костному краю, чем полагаться на дренаж.

115

1

5

6

9

13

12

14

15

8

7

1011

2

3 4

Лист 53

116

УДАЛЕНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ (2)

При отсутствии кровотечения из менингеальных сосудов кровь, по всей видимости, поступает из-под кости или по ли-нии перелома (рис. А1). Для остановки кровотечения в этих случаях необходимо расширить трепанацию. Ранорасширитель заменяется венозным крючком, который удерживает один из ассистентов, он оттягивает мягкие ткани по линии перелома от кости, в это время оператор скусывает кость по линии перелома кусачками (рис. А2). Костные края обрабатывают воском. Если кровотечение из-под кости продолжается, то используя диссек-тор Пенфилда #2 и металлическую трубку аспиратора, оператор производит ревизию эпидурального пространства по сторонам от костной бороздки, пытаясь найти сгусток крови, который отодвигает оболочку от кости, провоцируя кровотечение (рис. А3). Если сгусток не найден, то все инструменты откладывают и наблюдают за раной в течение нескольких минут, оценивая ин-тенсивность кровотечения. Оно может постепенно прекратиться до или после подшивания твердой мозговой оболочки, и тогда рану ушивают послойно. Если же кровотечение не останавлива-ется – необходима височная краниотомия с ревизией эпидураль-ного пространства.

Концом сухой марлевой салфетки 7,5х7,5 см глубоко тампо-нируют рану височной мышцы в области трепанационного от-верстия, венозный крючок удаляют. Оператор инфильтрирует кожу головы по всей длине планируемого разреза. Если линия перелома не уходит назад к затылку, этого будет достаточно. Ас-систенты прижимают кожу к кости, оператор производит разрез и накладывает на края кожного лоскута кровоостанавливающие зажимы Дэнди и клипсы. Затем при помощи ручки скальпеля, пинцета и острого крючка кожу отсепаровывают от подлежащей надкостницы (рис. B1). Этого в большинстве случаев достаточно для эвакуации гематомы и ревизии линии перелома.

Надкостницу рассекают вдоль края кожного разреза и отде-ляют от кости до тех пор, пока не будет обнаружена вся линия перелома (рис. В2). Надкостничный лоскут и височную мыш-цу смещают в сторону кожного лоскута, накрывают влажными марлевыми салфетками, а рану раздвигают двумя ранорасши-рителями Вайтлайнера. По углам раны накладывают два допол-нительных трепанационных отверстия. Затем при помощи пил Джигли формируют пропилы между отверстиями (рис. В3). Та-ким образом получают треугольный костный фрагмент, который осторожно снимают при помощи периостального элеватора и зажима Кохера (рис. B4). Начинают приподнимать костный фраг-мент со стороны пропилов. Возможно, придется приложить не-большое усилие, чтобы сломать оставшиеся перемычки в области линейного перелома. Кровотечение из края кости останавливают костным воском, после чего оператор аспирирует эпидуральные сгустки крови (рис. В5). Используя диссектор Пенфилда #3 и от-сос с металлической трубкой, оператор удаляет сгустки крови из-под свода черепа по линии перелома (рис. В6). Если кровотечение из-под кости в близости от перелома продолжается, то понадо-бится продлить запланированный разрез в теменную область для височно-теменной трепанации, которая будет описана в следую-щем разделе, применительно к субдуральному скоплению.

После того как эпидуральное кровотечение остановлено, по краям костного окна накладывают небольшие фрезевые от-верстия для подшивания твердой оболочки и костного лоскута. Сначала в отверстия продевают толстые шелковые нити или про-волоку для крепления костного лоскута. Твердую оболочку под-шивают нитями 4-0 (рис. В7). В соответствующих точках по краю костного лоскута накладывают небольшие отверстия для его кре-пления и через них проводят концы нитей от отверстий по краю костного окна (рис. В8). Костный лоскут возвращают в исходное положение. Затем послойно ушивают мягкие ткани.

117

A 2

A 1 B 1

B 4

B 7

B 3

B 6

B 2

B 5

B 8

A 3

Лист 54