Грищук Сергій Миколайович

Грищук Сергій МиколайовичВиконавчий директор

ВГО “Асоціація працівників лікарняних кас України”,кандидат медичних наук

Аудит якості надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом

(на прикладі закладів охорони здоров’яЖитомирської області )

За визначенням ВООЗ, якісна медична допомога — це точне (відповідно до стандартів) виконання різних видів медичного втручання, які вважаються безпечними, доступні у фінансовому відношенні для даного суспільства і здатні здійснити позитивний вплив на рівень смертності, захворюваності, непрацездатності і нераціонального харчування.

Досвід економічно розвинутих країн світу щодо забезпечення належного рівня якості медичної допомоги показав переваги розробки та впровадження уніфікованих підходів до надання медичної допомоги на основі тверджень клінічних настанов з високим рівнем сили доказів (Vanhaecht K., 2010; Harrison J.P., 2010).

Якісна медична допомога

На сьогодні в системі ОЗ України напрацьовані і затверджені нормативні документи, в тому числі клінічні протоколи надання медичної допомоги з ряду медичних спеціальностей.

Зважаючи на високу захворюваність населення на цереброваскулярні хвороби, показники інвалідизації та смертності від цих захворювань, особливо актуальним є наказ МОЗ України № 602 від 03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».

Відповідно до ст. 14.1 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (1992, зі змінами та доповненнями), “Додержання стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), клінічних протоколів, табелів матеріально-технічного оснащення є обов'язковим для всіх закладів охорони здоров'я” (доповнення внесені окремим законом від 07.07.2011 року).

Стандартизація медичної допомоги в Україні

Документ складається з 4 частин, розроблених на сучасній доказовій базі.Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)“.Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Cучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА“.Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою“.Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті“.

Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-технологічних

документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».

Провести аудит відповідності надання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом в умовах цілодобового стаціонару положенням галузевого клінічного протоколу медичної допомоги (Наказ Міністерства охорони здоров’я № 602 від 03.08.2012р.) на прикладі закладів охорони здоров’я Житомирської області.

Мета дослідження

6

Матеріали та методи дослідження

Для проведення дослідження була розроблена “Карта аудиту дотримання наказу МОЗ №602 “Про затвердження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті”.

Вона складалася з наступних розділів:1. Характеристика закладу охорону здоров'я щодо можливостей

надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.2. Аудит дотримання протоколу в частині обстежень пацієнтів (5

пунктів).3. Аудит дотримання протоколу в частині медикаментозного

лікування (12 пунктів).4. Аудит дотримання протоколу в частині реабілітації (2 пункти).5. Аудит дотримання протоколу в частині профілактики (3

пункти).

Матеріали та методи дослідження

Дослідження проводилося у 26 закладах охорони здоров'я Житомирської області шляхом ретроспективного аналізу протягом січня-березня 2016 року наступної медичної документації:

«Медична карта стаціонарного хворого» (ф.003/о) «Лист лікарських призначень» (ф.004/о);«Лист основних показників стану хворого, який знаходиться в

відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії» (форма 011/о).

Медична документація відбиралася шляхом суцільної вибірки.

Аудит проводився лікарями-експертами благодійної організації “Лікарняна каса Житомирської області”.

Всього проведено аналіз 296 випадків надання медичної допомоги пацієнтам в гострому періоді ішемічного інсульту.

8

Результати дослідженняХарактеристика закладів охорони здоров'я

Житомирської області, у яких надається допомога пацієнтам з гострими порушеннями

мозкового кровообігу (всього – 26) 1. Наявність відділення інтенсивної терапії, в яке госпіталізується

пацієнт з підозрою на ГПМК або ТІА – у 100% закладів.2. Наявність спеціалізованого неврологічного відділення – у 58%

закладів.3. Можливість огляду невролога в цілодобовому режимі – у 64%

закладів.4. Можливість огляду анестезіолога в цілодобовому режимі – у

85% закладів.5. Можливість обстеження КТ, МРТ – у 7 закладах (27%), середня

відстань від інших – 52 км.6. Можливість цілодобового проведення КТ, МРТ – відсутня.7. Можливість цілодобового лабораторного обстеження – у 96%

закладів.

Наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-

технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті».

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛМЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)

Фрагмент: ВТОРИННА Фрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.МЕДИЧНА ДОПОМОГА.……Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних

відділеннях. Це зменшує летальність на 20 % та інвалідність на 30 %, а також відділеннях. Це зменшує летальність на 20 % та інвалідність на 30 %, а також зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання зменшує витрати, пов’язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.медичної допомоги.

…Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди.мультидисциплінарної команди.

……ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечитиможливість забезпечити в цілодобовому режимі: в цілодобовому режимі:

проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ.проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ.……Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в

першочерговому порядку першочерговому порядку ((в межах 24 годин від початку симптомівв межах 24 годин від початку симптомів))..

Аудит наказу МОЗ №602 від 03.08.2012 року1. Обстеження.

Проведення нейровізуальних методів обстеження (КТ/МРТ), %:

47%25%

12%16%

До 4 год з початку захворюванняВід 4 до 24 год з початку захворюванняПісля 24 год з початку захворюванняНе проводилося

У закладах, де наявні КТ, МРТ, 13% пацієнтів з підозрою на ішемічний інсульт не були обстежені

цими методами.





Фрагмент: ВТОРИННА Фрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.МЕДИЧНА ДОПОМОГА.

4. Неврологічне обстеження4. Неврологічне обстеження4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали 4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали

тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) з тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) з вказівкамивказівками.

4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості 4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби.хвороби.

12

Проведення оцінки неврологічного статусу за допомогою шкали тяжкості

інсульту (NIHSS),%:

71%29%

Так, проводилася оцінка неврологічного статусуза шкалою NIHSSВідсутній запис у медичній карті





Фрагмент: ВТОРИННА Фрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА.МЕДИЧНА ДОПОМОГА.Положення протоколу Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка

наявності порушень ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний статус пацієнта.

Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.

Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування.

Проведення оцінки порушення функції ковтання та реєстрація результатів у

медичній карті стаціонарного хворого, %:

78%

22%

Так, проводилася оцінка порушення ковтанняВідсутній запис у медичній карті

2. Лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602

1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді гострого ішемічного інсульту на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.

2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.

3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.

2. Лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602.

16

Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:

Розчинів глюкози. Гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.

Призначалися в 6,0% випадків. Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).

Призначалися в 49,0% випадків.

2. Лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602.

17

Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду ішемічного інсульту, а саме:

Колоїдних розчинів для гемодилюції. Призначалися в 25% випадків (реосорбілакт-17,9%, Рінгера – 5,7%, Рефортан 2,0%).

Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифіллін) - пентоксифіллін призначався в 25% випадків.

(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)


Не підтверджена в гострому періоді ішемічного інсульту клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.

(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)

Глюкокортикоїди (дексазон, гідрокортизон, преднізолон) призначалися в 19,3% випадків.


19

Нейропротектори та ноотропи призначалися в 78,4% випадків:Цераксон, нейраксон – 37,2%

Пірацетам, ноотропіл, тіоцетам – 26,7%

Церебролізин – 7,1%

Цитофлавін – 4,7%

Актовегін – 3,7%.

Інші засоби – 9,1%.

В тому числі комбінації з двох – у 8,4%, з трьох – 0,7%, з чотирьох – в 0,3%.

На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує. (Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)


Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).

(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація).

Антибіотики застосувалися в 37,5% випадків.


21

Якщо немає спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].

(Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою”). Гепарин, фраксипарин, клексан, фленокс призначалися в 25% випадків.

Всім пацієнтам з ішемічним інсультом відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160-325 мг (за відсутності дисфагії – per os, у разі дисфагії – в назогастральний зонд, в/м або per rectum).

(Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація). Препарати ацетилсаліцилової кислоти призначалися в 87% випадків.

3. Реабілітація. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602.

Протокол. Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань.

Факт. Мобілізація пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту проводилася в 52% випадків.

Протокол. Повинен бути розроблений індивідуальний план реабілітації пацієнта.

Факт. Запис про наявність індивідуального плану реабілітації наявна в 47%.

4. Профілактика. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.08.2012 № 602.

Протокол. Надати рекомендації щодо факторів розвитку повторного інсульту.

Факт. Надані рекомендації в 64% випадків.Протокол. При виписці надати пацієнту

пам'ятку щодо профілактики розвитку повторного інсульту.

Факт. Пам'ятка надана 70,5% виписаних пацієнтів.

Протокол. Надати медикаментозні рекомендації.

Факт. Медикаментозні рекомендації надані 98,6% пацієнтів.

Результати аудиту дотримання наказу МОЗ України №602 від 03.08.2012 року "Про затвердження та впровадження медико-

технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті» (всього 296 пацієнтів).

Кількість пацієнтів

Частка від загальної кількості, %

Дотримання протоколу в частині обстеженння 41 13,9Дотримання протоколу в частині медикаментозного лікування 22 7,4Дотримання протоколу в частині реабілітації 117 41,1Дотримання протоколу в частині

профілактики 161 56,5

Повне дотримання протоколу 8 2,7Дотримання протоколу без врахування КТ, МРТ 11 3,4

1.Встановлено, що при наданні медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом наказ МОЗ України №602 від 03.08.2012 року “Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті» дотримується лише в 3-4% випадків.

2.Основна причина – призначення лікарями препаратів з недоведеною ефективністю, що приводить до нераціонального використання ресурсів (як бюджетних, так і пацієнтів) та відсутність сучасних підходів до реабілітації пацієнтів з ішемічним інсультом та профілактики повторних інсультів.

3.Цьому сприяє відсутність у ЗОЗ системи аудиту якості надання медичної допомоги, фінансової та іншої відповідальності лікаря у випадку призначення лікування, яке не відповідає існуючим законодавчим нормам.

Висновки:

Дякую за увагу!

Грищук Сергій МиколайовичВиконавчий директор

ВГО “Асоціація працівників лікарняних кас України”,кандидат медичних наук

Аудит якості надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом

(на прикладі закладів охорони здоров’яЖитомирської області )

Грищук Сергій Миколайович

Healthcare