УДК 616 - kingmed.infokingmed.info/media/book/3/2964.pdf · Е. А. Брагин — зав....

УДК 616.31ББК 56.6

Р84

Р84

Рецензенты:чл.-корр. РАМН, д-р мед. наук, проф. Л. С. Персии,

заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук,проф. А. И. Дойников

Руководство по ортопедической стоматологии. Протези-рование при полном отсутствии зубов / Под ред. И. Ю. Лебе-денко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова. — М.: ООО «Ме-дицинское информационное агентство», 2005. — 400 с: ил.

ISBN 5-89481-235-6

В руководстве представлены материалы научных изысканий иклинического опыта работы не только отечественных, но и зару-бежных специалистов.

Приведены сведения о строении слизистой оболочки полостирта, о ее состоянии в норме и изменениях под влиянием базисов про-тезов. Широко представлены физико-химические характеристикиосновных и вспомогательных материалов, а также материалы проте-зирования при полном отсутствии зубов. Описаны клинико-лабора-торные этапы изготовления пластиночных протезов, методы и осо-бенности протезирования на имплантатах. Рассмотрены вопросынепереносимости базисных материалов и их компонентов, способыулучшения фиксации протезов и вопросы профилактики и гигиены.

Руководство предназначено для студентов стоматологическихфакультетов, врачей-интернов и ординаторов.

УДК 616.31ББК 56.6

ISBN 5-89481-235-6 Коллектив авторов, 2005Оформление. ООО «Медицинскоеинформационное агентство», 2005

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ:

И. Ю. Лебеденко — проректор по науке МГМСУ, зав. кафедройгоспитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, д-р мед. наук,профессор.

Э. С. Каливраджиян — зав. кафедрой ортопедической стомато-логии ВГМА, д-р мед. наук, профессор.

Т. И. Ибрагимов — зав. кафедрой ортопедической стоматоло-гии ФПКС МГМСУ, д-р мед. наук, профессор

С. Д. Арутюнов — зав кафедрой стоматологии общей практикиФИКС МГМСУ, д-р мед. наук, профессор.

Е. А. Брагин — зав. кафедрой ортопедической стоматологии< ТМА, д-р мед. наук, профессор.

Е. А. Лещева — профессор кафедры ортопедической стоматоло-гии ВГМА, д-р мед. наук

Б. П. Марков — зав. кафедрой факультетской ортопедическойстоматологии МГМСУ, д-р мед. наук, профессор.

B. Н. Олесова — зав. кафедрой клинической стоматологии иимплантологии Института повышения квалификации ФУ «Медби-<>;жстрем» при МЗ РФ, д-р мед. наук, профессор.

Г. И. Оскольский — зав. кафедрой ортопедической стоматоло-гии ДГМУ, д-р мед. наук, профессор.

А. Н. Ряховский — зав. отделом ортопедической стоматологииIЩИИС, д-р мед. наук, профессор.

А. В. Цимбалистов — зав. кафедрой ортопедической стомато-чогии МАПО г. Санкт-Петербург, д-р мед. наук, профессор.

C. Е. Жолудев — зав. кафедрой ортопедической стоматологииУ ГМА, д-р мед. наук, профессор.

С. И. Бурлуцкая — доцент кафедры ФУВ ортопедической сто-матологии с курсом ортодонтии ВГМА, канд. мед. наук.

Н. А. Голубев — доцент кафедры ортопедической стоматологи иПГМА, канд. мед. наук.

А. Б. Перегудов — доцент кафодры госпитальной ортоподп'н <кой стоматологии МГМСУ, канд. мед. наук.

М. Н. Мусин — ассистент кафедры общей практики и анестези-ологии ФПКС МГМСУ, канд. мед. наук.

Д. В. Алабовский — ассистент кафедры ортопедической стома-тологии ВГМА, канд. мед. наук.

Т. А. Гордеева — ассистент кафедры ортопедической стомато-логии ВГМА, канд. мед. наук.

Е. Ю. Каверина — ассистент кафедры ортопедической стомато-логии ВГМА, канд. мед. наук.

Н. Г. Картавцева — ассистент кафедры ортопедической стома-тологии ВГМА, канд. мед. наук.

В. А. Парунов — ведущий научный сотрудник лаборатории ма-териаловедения НИМСИ при МГМСУ.

Л. Р. Ширяева — ассистент кафедры ортопедической стомато-логии ВГМА, канд. мед. наук.

ассистент кафедры ортопедической стоматоло-А. К. Корневгии ВГМА.

П. И. Манеляк — ассистент кафедры ортопедической стомато-логии ВГМА.

Предисловие

Проблема протезирования при полном отсутствии зубов являетсяодним из сложнейших разделов ортопедической стоматологии.Трудности возникают как для понимания и изучения, так и дляприменения полученных знаний в клинической практике врача-ортопеда. В последние годы накоплен большой научный потенци-ал, создано много новых, современных методик протезированияпри полном отсутствии зубов, разработаны новые основные и вспо-могательные материалы.

В руководстве дана историческая справка о развитии съемногопротезирования начиная с прошлых столетий и до настоящего вре-мени. Необходимость в представлении обобщенных данных о стро-ении слизистой оболочки и костной основы протезного ложа про-диктована важностью использования этих знаний в планированииортопедического лечения. Рассмотрены не только особенности, нои возрастные изменения тканей протезного ложа, а также реакцияслизистой оболочки на воздействия базисных материалов или их• оставляющих. Немаловажны и современные клинические при-емы, которыми должен владеть врач-ортопед. Наиболее эффектив-ные из них описаны в руководстве достаточно подробно, чтобы ихможно было с успехом использовать.

Технологии съемного протезирования постепенно совершен-ствуются. Идет бурное развитие сухой полимеризации, в том чио-ле и СВЧ, а также методик литьевого прессования с применениемсовременных шприцев и полимеризаторов направленного нагрева.Достаточный объем в руководство нанимает материал о СПОСпротезирования на основе старых протезов, об использовании клошцих композиций в качестве профилактических средств, улучша-ющих фиксацию и стабилизацию съемных протезов. Особое место•анимают способы фиксации протеиои на имплантатах с подробным

() Руководство по ортопедической стоматологии

описанием клинических и технологических приемов протезирова-ния. Чрезвычайно важной является информация о способах и ме-тодиках эстетического протезирования.

Все сказанное выше послужило поводом для обобщения ранеенакопленного клинического опыта и последних достижений орто-педической стоматологии и издания этого материала в виде прак-тического руководства.

* Профессор И. Ю. Лебеденко

История протезированиясъемными пластиночнымипротезами при полномотсутствии зубов

Как известно, археологические находки первых черепов, имею-щих фрагменты беззубых челюстей, относятся к периоду неолита,а также к бронзовому веку.

Начало развития протезирования как ремесла и науки относит-ся к становлению древних цивилизаций: Египетской, возникшейв долине реки Нила, Ассирийской и Вавилонской, возникших вдолинах Тигра и Евфрата. Упоминания о лечении зубов встречает-ся в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э. Новое царство. XVIIIдинастия). Наибольшего развития к IV и V столетиям до н. э. вЕгипте получили такие технологии (впоследствии применявшие-ся в съемном протезировании), как литье из золота и серебра поносковым выплавляемым моделям, получение золотого листа ме-тодом проката, штамповка по золоту с применением штампов иконтрштампов, получение золотой и серебряной проволоки мето-дом волочения, добыча гипса и его прокаливание. Зубная боль ипотеря зубов трактовались как признак «божественного неудо-

иольствия».Живший в этот период греческий историк и первый египтолог

Геродот писал, что в Египте уже были специалисты по медицине,среди которых существовало разделение деятельности в зависимо-сти от частей тела, включая зубы, хотя никаких вещественныхдоказательств изготовления протезов в тот период не найдено. IVлультаты раскопок греческих митрополий и колоний (в Ионии, налападном побережье Малой Азии и в Причерноморье) несут имформацию только об инструментах и сосудах медицинского и < гопатологического назначения. Принимая во вниманието, что i р.ч.ские рациональные теории к VI столетию до н. э. получи пи боль-шое развитие, вполне вероятно, что греки смогли теоретически

Руководство по ортопедической стоматологии

обосновать вопросы, связанные с изготовлением зубных протезов.Применение этих знаний было воплощено на практике уже этрус-ками. Этруски, населявшие север Апеннинского полуострова, ужек 700-му году до н. э. широко изготавливали зубные протезы, ко-торые состояли из ряда последовательно соединенных между собойпосредством золотой проволоки или ленты естественных зубов ан-тропогенного характера. Эти протезы находятся в музеях на тер-ритории современной Италии. Кованные или литые ленты либо об-ручи, используемые при этом, стягивались при помощи золотыхзаклепок или той же проволоки и фиксировали естественные зубы.Эти протезы могли существовать как мостовидные, частично съем-ные или полные съемные, при этом фиксация и стабилизациясъемных протезов в челюстях осуществлялась за счет корней есте-ственных зубов, которые устанавливались в эпителизированныеестественные или искусственные лунки зубов.

В древнем Риме существовал закон, регулирующий ритуал за-хоронения. Согласно этому закону, разрешалось хоронить покой-ников вместе с золотыми зубными протезами, при этом оговари-валось, что только с несъемными, закрепленными на своих есте-ственных зубах. Съемные же протезы вместе с другими золотымиукрашениями захоранивать не разрешалось по той причине, чтов их конструкции использовались зубы, принадлежавшие другимлицам, как правило, рабам. По этим причинам в узнаваемом видеэти протезы до нас не дошли.

Аравийская цивилизация также внесла вклад в развитие проте-зирования. Арабы, завладевшие землями на севере Африки, ЮжнойЕвропы, малой Азии, создали богатую Империю с центрами культу-ры и науки в таких удаленных местах, как Стамбул, Багдад, Каир иКордова в Испании. Медицинская наука была очень высоко разви-та, при этом до нашего времени дошла масса рукописей. Многиелюди пользовались съемными зубными протезами, в том числе иполными. Эти протезы выполняли в основном декоративную функ-цию и состояли из материалов зоогенного характера — базиса изслоновой кости, в котором фиксировались искусственные зубы,выполненные из зубов гиппопотама. Зубы антропогенного характе-ра в силу вероисповедания арабами не использовались.

В Римской империи протезирование зубов получило широкоераспространение. Материалами для протомпроиапия служили зо-лото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Начавшаясяв XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в об-ласти практического зубоврачевания одного из крупных хирургов

Глава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 9

XVI в. — Амбруаза Паре (Ambroise Pare), жившего в Париже(1510-1590). Отсутствующие зубы он (так же, как это делалось донего) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости,укрепляя их золотой проволокой. Однако он впервые стал выре-зать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Ему при-надлежит идея и первая попытка замещения дефектов твердогонёба обтуратором.

В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию ПьераФошара (Fouchard) «Зубная хирургия или трактат о зубах». Мно-гие и не без основания считают Фошара основателем научного зу-Гюврачевания. Ему принадлежит разработка методик зубного про-тезирования, например фиксация съемных протезов пружинами.Фошар кроме того усовершенствовал нёбный обтуратор, объединивего с протезом.

Следующей вехой в совершенствовании эффективности зубныхпротезов явилась методика получения функциональных оттисковпо Шроту (1864), обеспечившая несколько более эффективную фик-сацию и стабилизацию съемных протезов на беззубых челюстях(рис. 1.1). Несмотря на многочисленные более или менее удачныемодификации, методика Шрота остается классической и в настоя-щее время. Методику Шрота трудно переоценить, если вспомнить,что в середине XVIII в. съемные протезы фиксировались с помощьюинутриротовых взаимоотталкивающихся пружин Фошара (1728).

Рис. 1.1. Набор для съемно! о протезирования

1 0 Руководство по ортопедической стоматологии

Настоящий переворот в протезировании был связан с изобрете-нием фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для изготов-ления протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато(1774). Она была реализована им вместе с хирургом Дюбуа де Ше-маном (Dubois de Chemant). В 1788 г. они получили патент Париж-ской академии наук. Более широкое распространение фарфоровыхзубов стало возможным после значительной рационализации ихформы и способа изготовления. Фарфоровые зубы с металлически-ми штифтами (крампонами) были предложены итальянцем Фонци(1808). Фабричное производство фарфоровых зубов было налаже-но лишь в середине XIX в. Уайтом (1822-1879). Как базисный ма-териал фарфор не получил распространения, поскольку при обжи-ге он дает очень большую усадку.

Следующий этап в развитии протезирования связан с изобрете-нием в 1839 г. Гудиером (Goodyear) способа вулканизации каучу-ка (рис. 1.2). В зубном протезировании вулканизированный кау-чук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор,изобретателем которого был Петмен (Putman), появился в 1855 г.Почти в течение 100 лет каучук применялся для изготовления ба-зисов съемных протезов, пока на смену ему не пришла более гиги-еничная, дешевая и удобная в технологии акриловая пластмасса.

Первым оттискным материалом в стоматологии был воск. При-менение гипса для этих целей относится примерно к 1840 г. Введе-ние его в зубопротезную практику явилось целым событием. Буду-чи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял полу-чить точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча.

Рис. 1.2. Kioneia и каучук (конец XIX — начало XX в.)

Глава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 1 1

I Госле Стенса (Stens), предложившего в 1856 г. термопластическийоттискный материал, названный впоследствии стенсом, появилосьеще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшемони вошли в группу термопластических.

Идея функционального оттиска принадлежит Шротту (Schrott,1864). Он предложил по анатомическим слепкам отливать анатоми-ческие модели, на которых штамповали ложки из листового алюми-ния. Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинамиФошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили врот. В течение 30-40 минут больному предлагали говорить, глотать,петь и т. п. При этом под действием мускулатуры формировалисьпысота и объемность края слепка. Методика, предложенная Шрот-том, сейчас не применяется, так как найдены более простые и совер-шенные способы. Однако трудно переоценить значение этой идеи исе последующее влияние на протезирование у больных с беззубымичелюстями.

В 1972 г. Момме предложил на отлитых по анатомическимслепкам моделях изготавливать съемные протезы, края которыхон укорачивал на 1,5-2 мм, срезанные края Момме восстанавли-вал размягченной гуттаперчей, протезы вводил в рот, и больнойпользовался ими в течение 2-3 дней. В процессе функции (речь,прием пищи) мягкая гуттаперча формировала края протеза, пос-ле чего ее заменяли базисным материалом.

Слаком была предложена методика снятия оттисков индиви-дуальными ложками в состоянии полного покоя — метод «muco-seal», усовершенствованный в дальнейшем Девеном (1974) и Ал-оинсоном (1958). Вильд (1960) предложил «клапанный оттиск»,при котором края ложки формировали гуттаперчей при пассивныхи активных движениях. Двигательные тесты при снятии функци-ональных оттисков применяли Фиш (1937) и Суенян (1948), Ке-меки (1955), W. Me. Cracken (1958), R. Voss (1958), Б. Боянова.Однако выработанные ими двигательные тесты отражали дале-ко не все функциональные состояния подвижных тканей приразговоре, смехе, глотании. Наиболее полный комплекс движсиий и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийскимнрачом Ф. Терботом. Протезы, изготовленные по методm iФ. Тербота, имели расширенные границы и получили название• кстезионных.

По мере развития зубного протезирования шло накоплениелнаний о законах движения нижней челюсти, взаимоотт ниязубных рядов и элементов височно-челюстного сустанл но нрсмя


жевания. В дальнейшем эта проблема получила название артику-ляционной.

Первый примитивный гипсовый артикулятор был создан в1805 г. парижским зубным врачом Гарио. В 1840 г. Эванс полу-чил патент на артикулятор, воспроизводивший протрузионные ибоковые движения нижней челюсти. Более совершенный аппараттакого рода был предложен Бонвиллом (1865) (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Артикулятор с подвижной нижней платформой (конец XIX в.)

В царской России зубное протезирование, а вместе с ним и зу-бопротезная техника находились в руках небольшого числа прак-тикующих зубных техников. Царская Россия не имела ни одногопроизводства по изготовлению материалов для зубного протезиро-вания. Большинство материалов, в том числе искусственные фар-форовые зубы, поступали в Россию из зарубежных стран. Сама си-стема организации здравоохранения и отсталое развитие промыш-ленности не давали возможности развиваться творческой мысли визыскании новых методов протезирования зубов и внедрения новыхматериалов. Врачи и техники опирались на опыт зарубежных вра-чей, пользуясь в основном импортными материалами.

В первые годы после Великой Октябрьской социалистическойреволюции зубные протезы на беззубые челюсти изготавливалисьпо оттиску, полученному стандартной металлической ложкой.Базисы протезом делали из каучука с включением в них присосовразличных конструкций (рис. 1.4 и 1.5). Иногда в зубные протезы

["лава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 1 3

Рис. 1.4. Вакуумные фиксаторы для полного съемного протеза типа«присос» (конец XIX в.)

Рис. 1.5. Расцветка каучука для базиса протеяон

14 Руководство по ортопедической стоматологии

на нижнюю челюсть вводили золото с целью утяжеления. Однакоэти методы не давали необходимого функционального эффекта, иначиная с конца 1920-х гг. в отечественной стоматологическойлитературе появились сообщения о способах получения оттисковс беззубых челюстей, которые исключали применение присосов.

Рассматривая развитие учения о протезировании при полномотсутствии зубов за годы Советской власти, следует отметить, чтоцели исследователей и практических врачей были посвящены ре-шению таких проблем, как:

1) устранение пружин и присосов;2) создание хирургическим путем механических условий для

фиксации протезов;3) расширение присасывающей площади протеза;4) изучение строения тканей протезного ложа;5) разработка оптимальных способов постановки искусствен-

ных зубов.

Один из наиболее старых способов фиксации протезов — ис-пользование пружин, которые укреплялись к базису съемных про-тезов. Однако такие протезы были малоустойчивы во время разже-вывания пищи, травмировали слизистую оболочку полости рта, аглавное — приводили к постоянному напряжению жевательноймускулатуры, что значительно затрудняло пользование ими. По-этому такой метод фиксации протезов не нашел широкого приме-нения в клинике ортопедической стоматологии и использовалсялишь при тяжелых дефектах челюстей. Еще в 1920-е гг. А. Я. Катцпредлагал фиксировать протезы на нижней челюсти при помощивыдвижных захватов, для чего рекомендовал использовать внут-реннюю косую линию как естественный выступ на челюсти. Этотметод в связи с его большой сложностью не нашел широкого при-менения в клинике ортопедической стоматологии.

Методы фиксации постепенно совершенствовались, особеннос развитием хирургии. В нашей стране операции имплантации сиспользованием металлического каркаса со штифтом были выпол-нены в 1958 г. В. Ю. Курляндским. Однако эта методика имеет зна-чительные недостатки: вокруг штифтов постоянно поддерживает-ся воспалительный процесс, а из патологических карманов выде-ляется гной.

Описаны опыты вживления в тело альвеолярного гребня челю-сти инородных тел, которые бы частично выступали над ее поверх-ностью и служили для фиксации протезов кламмерами или други-ми приспособлениями (Э. Я. Варес и др.).

Глава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 1 5

В отечественной литературе приводятся многочисленные при-меры увеличения объема атрофированного альвеолярного гребняпутем ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластики. Г. Б. Брахман пыталасьпутем использования поднадкостнично расположенных кусочковтрупного хряща или имплантатов из пластмассы АКР-9 либо Эг-м асе-12 создать альвеолярный гребень в месте наибольшей атро-фии альвеолярной части нижней челюсти, однако результаты егоисследования не были опубликованы.

К механическим методам следует отнести укрепление проте-.1ов с помощью отталкивающих магнитов. А. И. Дойников и со-авт. (1967), Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман (1962; 1968) придава-чи большое значение физическим методам фиксации протезов, ккоторым они относили адгезивность и функциональную присасы-иаемость. В своих работах эти авторы отмечали, что для получениямдгезивности поверхность зубного протеза должна точно отражатьмакро- и микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа. Кро-ме того, по их мнению, необходимо, чтобы между соприкасающи-мися поверхностями был весьма тонкий слой слюны, обеспечива-ющий максимальное прилипание протеза к слизистой оболочке.

Разработка методов фиксации и стабилизации при полном от-сутствии зубов неразрывно связана с тщательным исследованиемипатомо-топографических особенностей беззубых челюстей. В час-тности, Г. Б. Брахман в работе «Условия фиксации полного проте-iM на беззубой нижней челюсти» (1940) анализировала анатомо-фи-июлогические условия, мешающие фиксации полного нижнего про-теза. Автор считала, что «для лучшей фиксации протеза необходимстрогий учет окружающей активной мускулатуры и слизистой обо-лочки».

Изучая топографические особенности мест прикрепления мышцни беззубых челюстях и их зависимость от степени атрофии альвео-лярных гребней и тела челюстей, В. Ю. Курляндский предложилi чассификацию беззубых челюстей, опубликованную в моногра-фии «Протезирование беззубых челюстей» (1955). В основу этой• шесификации положены изменения топографии мест прикрепле-ния мышц в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярного греби ли альвеолярной части челюстей. На верхней челюсти В. Ю. Курл янк-кий различал три типа атрофии, на нижней — пять типов.

В 1962 г. И. М. Оксман предложил классифицировать бониуОысчелюсти (верхнюю и нижнюю) на 4 типа по степени и равномерио-

i и их атрофии и конфигурации альвеолярного гребня, (-вой fiora-i i.iи и многолетний опыт протезирования при полном отсутствии


зубов И. М. Оксман обобщил в монографии «Клинические основыпротезирования при полном отсутствии зубов» (1962).

Для повышения качества протезирования беззубых челюстейстоматологи-ортопеды изучали анатомическую и патологическуюструктуру слизистой оболочки, ее степень податливости и под-вижности. Объясняя различную степень податливости слизистойоболочки, Е. И. Гаврилов связывает вертикальную податливостьс густой сосудистой сетью подслизистого слоя. В работе «Топог-рафия буферных зон верхней беззубой челюсти» (1963) он ввел по-нятие буферных зон и описал их расположение.

Учет функционального состояния слизистой оболочки пере-ходной складки клапанной зоны и других анатомических образо-ваний является основой всех функциональных методов полученияоттисков. М. С. Неменов в работе «К технике функциональногооттиска» (1929) отмечал, что для получения функционального от-тиска необходимо изготовление предварительной модели, затем —индивидуальной ложки и снятие с ее помощью компрессионногооттиска в центральном соотношении челюстей. В 1929 г. А. Г. Ле-бит в работе «Проблема функциональных слепков и постановка ванатомическом артикуляторе» писал о необходимости перехода отпростых гипсовых оттисков к функциональным. Б. Н. Бынин под-разумевал «под функциональным слепком оттиск, точно отража-ющий рельеф мягких тканей челюстей в момент их деятельности».Под анатомическим слепком он понимал отпечаток челюсти в мо-мент покоя. В свою очередь Е. М. Гофунг различал протезный, орто-донтический и ортопедический оттиски, а протезный он подразде-лял на анатомический и физиологический, или функциональный.А. И. Бетельман все оттиски для беззубых челюстей делил по двумпризнакам: 1) по высоте краев и 2) по степени отжатия слизистойоболочки. По первому признаку оттиски подразделяются на анато-мические, функциональные и присасывающие, по второму — наразгружающие и компрессионные.

В. Ю. Курляндский предлагал делить все оттиски на произволь-ные и ограниченные, причем ограниченными оттисками можноснять копию тканей будущего ложа протеза в различном состоянии,поэтому следует различать статический, компрессионный и функ-ционально-компрессионный оттиски. Е. И. Гаврилов и И. М. Окс-ман в учебнике «Ортопедическая стоматология» (1968) предложи-ли свою классификацию оттисков. Работа по проверке различныхметодов получения оттисков под давлением проводилась Н. В. Кали-ниной под руководством Л. В. Ильиной-Маркосян на протяжении

Глава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 17

10 лет на кафедре ортопедической стоматологии Центрального ин-ститута усовершенствования врачей. На основании проведенныхисследований Н. В. Калинина предложила для получения оттисковиспользовать «принцип избирательного давления на отдельные уча-стки протезного ложа в зависимости от функциональной выносли-вости подлежащих тканей». Она считала также необходимым фун-кциональное оформление краев оттиска во всех отделах клапаннойзоны и максимальное использование площади протезного ложа.

В СССР широко применяли предложенный в 1930-е гг. Г. Б. Брах-ман и 3. В. Коппом метод получения функционального оттиска(метод ЦИТО). Он был включен в первый отечественный учебникдля стоматологических институтов «Ортопедическая стоматоло-гия» (Н. А. Астахов, Е. М. Гофунг, А. Я. Катц, 1940).

Метод создания клапана вокруг протеза для лучшей фиксацииего на беззубых челюстях (особенно на нижней челюсти) был пред-ложен в 1950-х гг. венским врачом Гербстом. В Московском и Ка-занском институтах проводилась работа по проверке этого мето-да: в ММСИ — Я. Б. Коволевой и Н. И. Лариным (1958), в КГМИ —К. И. Кутуевой (1959) и др.

Для успешного протезирования беззубых челюстей большоезначение приобретают исследования закономерностей строения иизучение функциональных взаимоотношений отдельных органовсформированной зубочелюстной системы. В первую очередь этосвязанно с изучением артикуляции и окклюзии и закономернос-тей построения зубных рядов.

А. М. Гузиков в своих работах (1930-1931) показал, что в слож-ной системе артикуляционного равновесия принимают участиемногие факторы: форма зубных дуг, суставной путь нижней че-люсти, жевательная мускулатура, окклюзионная плоскость, вы-сота бугров зубов. При этом необходимо учитывать роль каждогокритерия в этой сложной системе для эффективного протезирова-ния при полном отсутствии зубов.

Широкое применение получили анатомические артикуляторыА. Гизи (1924), построенные на основании длительного изучениямеханики движения нижней челюсти. И. М. Оксман в докладе назаседании Казанского одонтологического общества (1928) и в работе «Постановка зубов для беззубого рта по Гизи» (1931) оснгтил этапы исторического развития анатомического артику пято-ра и изложил метод постановки зубов при полном их отсутстви ипо Гизи. В 1931 г. Я. М. Хаит изобрел первый советский анато-мический артикулятор СИА-1, который по конструкции был

значительно проще иностранных. Метод, разработанный авто-ром, дал возможность индивидуальной постановки искусственныхзубов.

Функциональная ценность протезов находится в прямой зави-симости от того, насколько они сочетаются с индивидуально-ди-намическими закономерностями строения зубочелюстного аппа-рата. Установление этих закономерностей у лиц при полном от-сутствии зубов достигается дополнительными исследованиями,которые состоят из записи сагиттального суставного пути (внеро-товая и внутриротовая), записи угла резцового пути, записи углабокового суставного пути и формирования окклюзионных кри-вых. Запись всех движений нижней челюсти может быть прове-дена одновременно. Внутриротовая запись с пришлифовываниемокклюзионных поверхностей с использованием феномена Крис-тенсена была впервые предложена А. Я. Катцем и 3. П. Гельфан-дом (1937). Этим методом авторы пользовались для анатомическойпостановки зубов в шарнирном окклюдаторе. Недостаток артику-ляторов Гизи и Хаита, а иногда нежелание или неумение некото-рых стоматологов заниматься постановкой зубов в упрощенныханатомических артикуляторах привели к тому, что многие зуботех-нические лаборатории и в настоящее время осуществляют анатоми-ческую постановку в окклюдаторах по разработанному М. Е. Васи-льевым способу постановки по стеклу, имитирующему горизонталь-ную протетическую плоскость.

В ряде работ отводилось значительное место совершенствова-нию технологии изготовления протезов для беззубых челюстей.В. Ю. Курляндский в 1955 г. опубликовал так называемый бес-слепочный метод изготовления протезов. В. Н. Копейкин в 1959 г.разработал метод, позволяющий получить одномоментно непосред-ственно в полости рта больного базис протеза из быстротвердеющейпластмассы. Одновременно велись работы по изготовлению протезовпри полном отсутствии зубов с металлическим базисом (В. Ю. Кур-ляндский, 1957; В. Н. Копейкин, 1961; и др.).

Для повышения функциональной ценности зубных протезов,предупреждения воспалительных и атрофических процессов в сли-зистой оболочке и костной ткани были разработаны и внедрены впрактику двухслойные базисы (И. И. Ревзин, 1959; и др.). Е. О. Ко-пыт в работе «Значение двухслойного базиса протеза в эффективно-сти протезирования беззубых челюстей» (1967) показал, что принеблагоприятных анатомо-топографических условиях протезноголожа базис протеза должен быть дифференцированным.

Г'шва 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 1 9

Применение двухслойных базисов на основе мягких пластмассмкрилового ряда является одним из перспективных направленийр.ишития съемного протезирования. С этой целью в последние годыпсдутся успешные разработки новых методов диагностики и лече-ния, а также усовершенствуются клинико-лабораторные этапы из-готовления съемных протезов (Э. С. Каливраджиян, И. Ю. Лебеден-ко, Б. П. Марков, 1998; 2001; А. С. Щербаков, 1907).

В настоящее время ведутся научные изыскания по совершен-i 1 кованию технологии съемного протезирования, успешно внедря-гтся методика микроволновой полимеризации базисных пластмасс(И. Ю. Лебеденко, 2000; Б. П. Марков, Е. Г. Пан, 1999; 2001), разра-нптываются новые рецепты пластмасс как для твердых, так и длямягких слоев базисов (А. П. Воронков, 2003; Э. С. Каливраджиян,:Ю00; И. Ю. Лебеденко, 2002; 2003; А. В. Цимбалистов, 2001), со-нершенствуются и создаются новые типы артикуляторов (Е. А. Бра-гин, 2001), методы изготовления индивидуальных ложек, оттиск-niiie материалы, виды воска, термопластические массы, а такжеметодики паковки и полимеризации пластмасс (Э. С. Каливраджи-)ш, 1998; Б. П. Марков, 2000; Э. Я. Варэс, 2002; А. В. Цимбалистов,2001).

Протезирование при полном отсутствии зубов представляет со-Гюй одну из сложнейших и до конца не изученных проблем ортопе-дической стоматологии. К настоящему времени накопились новей-шие данные о закономерностях строения зубочелюстного аппарата,на основе которых разработаны практические методы ортопедичес-кого лечения при потери всех зубов и создается сравнительно строй-ное учение о протезировании беззубых челюстей.

Функциональная анатомиязубочелюстной системы

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА СМЫКАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ

В клинике ортопедической стоматологии из сложной биомехани-ки жевательного аппарата выделяют артикуляцию и окклюзию.Наиболее распространено определение артикуляции, сформулиро-ванное А. Я. Катцем. Артикуляция — это всевозможные положе-ния и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней (же-вание, речь, различные виды смыкания зубных рядов) посредствомжевательной мускулатуры. Смыкание зубных рядов или отдельныхгрупп зубов-антагонистов определяется как окклюзия. Любая физио-логическая окклюзия характеризуется окклюзионным, мышечным исуставным признаками. В клинике ортопедической стоматологиипринято выделять центральную, две боковых (правую и левую),переднюю и заднюю окклюзии.

Передняя окклюзия (рис. 2.1) характеризуется выдвижениемнижней челюсти вперед (протрузия). Это происходит при двусто-роннем сокращении латеральных крыловидных мышц. При этомдостигается смыкание передних зубов в стык, в боковых отделах

Рис. 2.1. Окклюзионные и суставные признаки передней окклюзии

Глава 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 21

наблюдается контакт между дистальными буграми вторых моля-ров или его отсутствие (дезокклюзия). В норме, при передней окк-чюзии, средняя линия лица совпадает с линией, проходящей меж-ду центральными резцами.

Боковая окклюзия (рис. 2.2) возникает при движении нижнейчелюсти кнаружи от срединно-сагиттальной линии (латеротрузия).Головка нижней челюсти на стороне смещения, слегка вращаясь,остается у основания суставного бугорка, а на противоположной сто-роне она перемещается к его вершине. Боковая окклюзия сопровож-дается односторонним сокращением латеральной крыловидноймышцы, противоположной стороне смещения. Средняя линия лицане совпадает с линией, проходящей между центральными резцами.

Рис. 2.2. Окклюзионные и суставные признаки правойбоковой окклюзии

Задняя окклюзия (рис. 2.3) возникает при дистальном смеще-нии нижней челюсти из центрального положения. Головки ниж-ней челюсти при этом смещены назад и вверх. Из этой позицииневозможны боковые сдвиги нижней челюсти.

Под центральной окклюзией следует понимать смыканиезубных рядов при максимальном контакте их антагонирую-щих пар, когда жевательные мышцы, поднимающие нижнюю

Рис. 2.3. Окклюзионные и суставные признаки задней окклюзии


челюсть, одновременно и равномерно напряжены, а головканижней челюсти находится на скате суставного бугорка уего основания (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Окклюзионные и суставные признаки центральной окклюзии

Последний суставной компонент центральной окклюзии не яв-ляется постоянным и индивидуален для каждого вида прикуса. Изэтого положения еще возможны боковые сдвиги нижней челюсти.При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральноеположение в черепе. Есть и другая точка зрения. Так, Л. С. Персии(1996) считает, что под центральной окклюзией следует пониматьмаксимальное смыкание зубных рядов при привычном положениинижней челюсти, с чем также нельзя не согласиться.

Правильный межбугорковый контакт между зубами при ста-бильном вертикальном и горизонтальном положении верхней инижней челюстей является необходимым условием для функцио-нальной гармонии. Нарушение такого контакта может предотвра-щать или ограничивать смыкание зубных рядов в устойчивом дис-тальном положении нижней челюсти. Кроме того, оно может ме-шать плавному движению нижней челюсти вперед и в стороны впределах контакта между зубами. Такое состояние называют «дис-гармонией окклюзии», в результате которой может изменяться инарушаться функциональная согласованность нервно-мышечного


аппарата. Поэтому кроме физиологической окклюзии следует вы-делять патологическую, при которой имеет место нарушение фор-мы и функции зубочелюстной системы.

В последнее время в монографиях, посвященных биомеханикенижней челюсти, окклюзии и ее нарушениям (А. Д. Шварц, 1994;Н. А. Хватова, 1996), стали использовать иностранные термины, неисегда понятные практическим врачам. Например, центральнаяокклюзия обозначается как интеркуспидальная позиция (IKP), илимежконтактное положение, а дистальное положение — как ретро-куспидальная позиция (RKP), или ретроконтактное положение.

Центральное положение нижней челюсти в пространстве лице-вого скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзиилубами, а при отсутствии зубов — головками нижней челюсти, за-нимающими в суставных ямках симметричное наиболее непринуж-денное заднее положение, когда еще возможны боковые движениянижней челюсти (В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Л. М. Мишнев,2002). Определение центрального соотношения (положения) челюс-тей при наличии зубов-антагонистов не составляет большого труда.li этом случае оно сводится к определению и регистрации централь-ной окклюзии зубов. Это сложнее сделать, если утрачены все зубы,не фиксирована межальвеолярная высота, изменено положениеэлементов височно-нижнечелюстных суставов. Соотношение вер-хней и нижней челюстей, когда оно соответствует их цент-ральному положению, также называется центральным. Цент-ральное соотношение показывает взаимоотношение челюстей вгрех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной, сагит-тальной и горизонтальной, не имея указанных ориентиров. Высо-та нижней трети лица определяется во фронтальной плоскости,переднезаднее положение нижней челюсти — в сагиттальной, аi рансверзальное — в горизонтальной плоскости. Любое простран-ственное положение челюстей характеризуется кроме этого мы-шечным и суставным компонентами. Не следует ставить знак ра-венства между центральной окклюзией и центральным соотноше-нием челюстей. Центральная окклюзия характеризует смыканиялубов-антагонистов, центральное соотношение — пространствен-ное положение челюстей. При аномальных видах прикуса, а так-же дистальном, латеральном и мезиальном сдвигах нижней челю-сти центральное положение не будет соответствовать центральнойокклюзии, поскольку в этих случаях центральная окклюзия будетхарактеризоваться уже иными, пространственными, а также мы-шечным и суставным признаками.


Особое внимание при контроле окклюзии уделяется дисталь-ному сдвигу нижней челюсти. Это является наиболее важным итрудным при фиксации центральной окклюзии. При окклюзи-онном дистальном положении (RKP) нижней челюсти головкинесколько смещаются назад от передних скатов суставных ямоки между режущими поверхностями передних зубов образуетсящель в сагиттальной плоскости (М. Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс, 1986;А. Д. Шварц, 1994), окклюзионные контакты на боковых же зубахсохраняются — контактируют чаще всего ведущие бугорки обеихчелюстей (верхние нёбные и нижние щечные). Следует помнить, чтоне всегда нижняя челюсть может принимать дистальное положе-ние, соответствующее RKP, хотя у большинства людей акт глота-ния совершается главным образом при этом окклюзионном поло-жении. По-видимому, этим объясняется биомеханика дистально-го сдвига нижней челюсти, который при равных клиническихусловиях у одних пациентов наступает, а у других — нет. Очевид-но, что наличие окклюзионного дистального положения при со-храненных зубных рядах является предрасполагающим факторомпоявления аналогичного сдвига после образования дистально не ог-раниченных (концевых) дефектов зубных рядов. И наоборот, пер-воначальное отсутствие окклюзионного дистального положенияне способствует появлению дистального сдвига нижней челюстив последующем.

Давая характеристику окклюзии, нельзя не затронуть еще од-ного важного определения в ортопедической стоматологии — этоприкус.

Под прикусом мы понимаем характер смыкания зубных ря-дов в положении центральной окклюзии, т. е. прикус тоже являет-ся характеристикой смыкания зубных рядов. Все виды прикусовделятся на две группы — нормальные, или функциональные, ианомальные, или нефункциональные (В. Н. Трезубов, А. С. Щер-баков, Л. М. Мишнев, 2002). Нормальным является ортогнати-ческий прикус, обеспечивающий полноценную функцию зубоче-люстной системы (рис. 2.5).

Ортогнатический прикус характеризуют определенные призна-ки. В первых учебниках по ортопедической стоматологии эти при-знаки перечислялись без какой-либо систематизации. В последу-ющих публикиiunix стали выделять признаки ортогнатическогоприкуса, характерные для всех зубов, для передних и боковых, длязубного ряда верхней и нижней челюстей.

i шва 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 25

Рис. 2.5. Ортогнатический прикус:а — ВИД спереди; б — вид со стороны правого преддверия

Признаки смыкания, характерные для всех зубов:

• Каждый зуб верхнего или нижнего зубного ряда имеет плот-ный контакт с рядом стоящими зубами, а также два антаго-ниста, один из которых — основной, другой — вспомогатель-ный, за исключением центральных резцов нижней челюсти ипоследних моляров верхней.

• Основным зубом является одноименный на противоположнойчелюсти, вспомогательным для зубов верхней челюсти явля-ется позадистоящий зуб, для нижней — впередистоящий.

Признаки смыкания, характерные для передних зубов:

• Верхние резцы перекрывают нижние на V3 высоты их ко-ронки.

• Линия, проходящая через центральные резцы верхней инижней челюстей, совпадает.

Признаки смыкания, характерные для боковых зубов:

• Передний мезиально-щечный бугорок первого верхнего мо-ляра располагается в поперечной межбугорковый фиссуреодноименного нижнего моляра. Взаимоотношение антагони-рующих бугорков первых моляров в специальной литерату-ре получило название «ключ окклюзии». При ортогнатичес-ком прикусе их соотношение соответствует 1-му классу поклассификации Энгля.

Признаки смыкания, характерные для зубных рядов:

• Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэлипса и пере-крывает зубной ряд нижней челюсти, который имеет форму


параболы. При этом между передними зубами сохраняетсярежуще-бугорковый контакт, а нёбные бугорки верхних зубовразмещаются в продольных бороздках нижних.

Аномальными называют такие виды смыкания зубных рядов,при которых нарушается функция жевания, речь или внешнийвид. К ним относятс: дистальный, мезиальный, глубокий, откры-тый (или вертикальная дезокклюзия) и перекрестный прикусы.

Перекрестный прикус характеризуется обратным перекрыти-ем как отдельных зубов, так и целых их групп. При этом он можетбыть как одно-, так и двусторонним в переднем и в боковых отде-лах зубного ряда. В результате этого могут образовываться окклю-зионные «замки», препятствующие нормальной функции жева-тельных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Перекрестный прикус в боковом (а) и в переднем (б) отделахзубного ряда

Дистальный прикус характеризуется нарушением смыканияпередних и боковых зубов, при котором мезиально-щечный бу-горок первого верхнего моляра располагается впереди межбу-горковой фиссуры первого моляра нижней челюсти (2-й класс,1-й подкласс по Энглю) и попадает в межзубную бороздку второ-го премоляра и первого моляра нижней челюсти. Смыкание пере-дних зубов соответствует, как правило, глубокой резцовой дезок-клюзии с протрузией резцов верхней челюсти (2-й класс, 1-йподкласс) или ретрузией резцов верхней челюсти (2-й класс, 2-йподкласс) — рис. 2.7.

Открытый прикус, или вертикальная дезокклюзия зубов, ха-рактеризуется не смыканием отдельных групп зубов и можетиметь переднюю, боковую или комбинированную локализацию(рис. 2.8).


Рис. 2.7. Дистальный прикус:а — вид сбоку; б — глубокая резцовая дезокклюзия

Рис. 2.8. Открытый прикус:а — вид спереди; б — вид со стороны левого преддверия

Глубокий прикус (рис. 2.9) характеризуется крайней степе-нью перекрытия передних резцов нижней челюсти, отсутствиемрежуще-бугоркового контакта, или последний носит скользящий

Рис. 2.9. Глубокий прикус при обычном (а) и отвесном (б) положениирезцов

28 Руководство по ортопедической стоматолог

характер (см. рис. 2.9). Это нередко приводит к травмированиюслизистой оболочки нёбного ската альвеолярного отростка, лежа-щей за шейками верхних передних зубов. Боковые зубы могут смы-каться как и при ортогнатическом прикусе.

Мезиальный прикус характеризуется обратным перекрытиемзубных рядов, при котором нижний зубной ряд перекрывает верх-ний (рис. 2.10). Степень обратного перекрытия в области переднихзубов может быть различной. Иногда при мезиальном прикусе,когда отсутствует контакт между передними зубами, может проис-ходить травмирование слизистой оболочки язычного ската альвео-лярной части, лежащей за шейками нижних резцов. Взаимоотно-шение боковых зубов относится к 3-му классу по Энглю, т. е. мези-ально-щечный бугорок верхнего первого моляра находится позадипоперечной межбугорковой фиссуры аналогичного нижнего моля-ра, вступая в контакт с его дистальным щечным бугорком, илирасполагается в бороздке между первым и вторым молярами.

Рис. 2.10. Мезиальный прикус, обратное перекрытие передних зубов:а — вид спереди; б — вид сбоку

Кроме нормального и аномальных видов прикуса следует выде-лить переходные формы (В. Н. Трезубов, 1994), которые не приво-дят к заметным нарушениям формы и функции зубочелюстнойсистемы. К ним относятся: прямой прикус, ортогнатический сглубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с протрузиейпередних зубов, ортогнатический с ретрузией передних зубов.К этим же формам прикуса следует отнести физиологический собратным резцовым перекрытием (Л. С. Персии, 1999).

Для переходных видов нормального (ортогнатического) прику-са характерны все его признаки, перечисленные выше (рис. 2.11).При ортогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрыти-ем происходит увеличение степени перекрытия нижних резцов

i i.iна 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 29

Рис. 2.11. Переходные виды нормального прикуса:.1 - ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием; б — ортогнатический с ретрузи-i 'й передних зубов; в — прямой прикус; г — ортогнатический с протрузией передних зубов

мерхними более чем на 1/2 высоты клинической коронки. При про-грузии передние зубы наклонены вперед, а при ретрузии — назад.11ри прямом прикусе передние зубы смыкаются режущими края-ми в стык.

Однако до настоящего времени в клинике ортопедической сто-матологии нередко выделяют физиологические и патологическиемиды прикуса. К первым относят ортогнатический, физиологичес-кий с обратной резцовой окклюзией и перечисленные выше переход-ные формы. К патологическим видам прикуса относят прогению,прогнатию, глубокий, открытый и перекрестный прикусы. По-ви-димому, методически не верно относить к прикусам прогению и про-гнатию (по мнению Л. С. Персина, и открытый прикус). Последниехарактеризуют соотношение не столько зубоальвеолярных, сколькочелюстных (гнатических) отделов жевательного аппарата. Нельзяставить знак равенства между мезиальным прикусом и прогениейили дистальным и прогнатией (Л. С. Персии, 1995). О прогеничес-ком или прогнатическом соотношении челюстей можно говоритьприменительно лишь к пациентам с полной потерей зубов. Напри-мер, межальвеолярный угол в пределах 90° — соотношение беззу-бых челюстей по ортогнатическому типу, когда межальвеолярныйугол больше 100° — соотношение беззубых челюстей по прогени-ческому типу. В последнем примере речь идет о так называемойстарческой, а не истинной прогении. Поэтому будет правильнымрекомендовать при протезировании пациентов с полной потерейзубов и прогеническим соотношением беззубых челюстей произвес-ти расстановку искусственных зубов не по прогеническому типу, апо типу смешанной или мезиальной окклюзии (прикуса).


2.2. БИОМЕХАНИКА ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Биомеханику нижней челюсти следует рассматривать с точки зре-ния функций зубочелюстной системы: жевание, глотание, речь ит.д. Движения нижней челюсти происходят в результате сложноговзаимодействия жевательных мышц, височно-нижнечелюстных су-ставов и зубов, координированного и контролируемого централь-ной нервной системой. Рефлекторные и произвольные движениянижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом имогут осуществляться последовательно. Начальные движения, та-кие, как откусывание и помещение куска пищи в рот, бывают про-извольными. Последующие ритмические жевание и глотание про-исходят бессознательно. Нижняя челюсть совершает движения втрех направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзаль-ном. Любое движение нижней челюсти происходит при одновре-менном скольжении и вращении ее головок (рис. 2.12).

Рис. 2.12.Схема поступательныхдвижений головокнижней челюстивперед и вниз

Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает дистальное фик-сированное положение нижней челюсти по отношению к верхней исоздает направляющие плоскости для ее движения вперед, в сто-роны и вниз в пределах границ движения. При отсутствии контак-та между зубами движения нижней челюсти направляются арти-кулирующими поверхностями суставов и проприорецептивныминервно-мышечными механизмами. Стабильное вертикальное идистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечи-вается межбугровым контактом зубов-антагонистов. Бугры зубовтакже образуют направляющие плоскости для движения нижней


Рис. 2.13. Движения нижнейчелюсти при открывании рта

челюсти вперед и в стороны в преде-лах контактов между зубами. Когданижняя челюсть двигается и зубынаходятся в контакте, жевательныеповерхности зубов направляют дви-жение, а суставы играют пассивнуюроль.

Вертикальные движения харак-теризуют открывание рта и осуществ-ляются при активном двустороннемсокращении мышц, идущих от ниж-ней челюсти к подъязычной кости, атакже в силу тяжести самой челюсти(рис. 2.13).

В открывании рта различают 3фазы: 1) незначительное, 2) значи-тельное и 3) максимальное открытие. Амплитуда вертикального пе-ремещения нижней челюсти составляет 4-5 см. При закрываниирта подъем нижней челюсти осуществляется одновременным со-кращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. При этом ввисочно-нижнечелюстном суставе головки нижней челюсти вра-щаются вместе с диском вокруг собственной оси, далее вниз и впе-ред по скату суставных бугорков до вершин при открывании рта ив обратном порядке при закрывании.

Сагиттальные движения нижней челюсти характеризуютсявыдвижением нижней челюсти вперед, т. е. комплексом движе-ний в сагиттальной плоскости в пределах границ перемещениямежрезцовой точки. Движение нижней челюсти вперед осуще-ствляется двусторонним сокращением латеральных крыловидныхмышц, частично височных и медиальных крыловидных мышц.Движение головки нижней челюсти может быть разделено на двефазы. В первой фазе диск вместе с головкой скользит по поверх-ности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головкиприсоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной попе-речной оси, проходящей через головки (см. рис. 2.12). Расстояние,которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед,носит название сагиттального суставного пути. Он в среднем равен7-10 мм. Угол, образованный пресечением линии сагиттального су-ставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагит-тального суставного пути. В зависимости от степени выраженностисуставного бугорка и бугров боковых зубов этот угол меняется, но в

32 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 33

среднем (по данным Гизи) равен 33°. При ортогнатическом прику-се выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается сколь-жением нижних резцов по нёбной поверхности верхних до ка-сания режущих краев (передняя окклюзия). Это движение за-висит от угла наклона резцов, глубины перекрытия переднихзубов. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижениинижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовымпутем. Угол, образованный пересечением линии сагиттальногорезцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом са-гиттального резцового пути. По данным Гизи, он в среднем равен40-50° (рис. 2.14).

О О

Рис. 2.14. Движения нижней челюсти из центральной в переднююокклюзию:

0-0, — сагиттальный суставной путь; М-М1 — сагиттальный путь моляра; Р-Р1 — сагит-тальный резцовый путь; 1 — угол сагиттального суставного пути; 2 — угол сагиттального

резцового пути; 3 — разобщение (дезокклюзия между молярами)

При выдвижении нижней челюсти благодаря наличию сагит-тальной окклюзионной кривой (Spee) возможны контакты зубныхрядов как минимум в трех точках. Одна из них расположена напередних зубах, а две другие — на дистальных бугорках вторыхили третьих моляров. Это явление впервые было описано Бонвил-лом и получило название трехпунктного контакта Бонвилла. Гар-моничное взаимодействие между резцовым и суставным путямиобеспечивает сохранение контактов зубов при выдвижении ниж-ней челюсти. Последнее имеет особое значение при протезирова-нии пациентов с полной потерей зубов для обеспечения стабилиза-ции съемных пластиночных протезов.

Трансверзальные (боковые) движения нижней челюсти осуще-ствляются в результате преимущественно одностороннего сокра-щения латеральной крыловидной мышцы. При движении нижнейчелюсти вправо сокращается левая латеральная крыловиднаямышца и наоборот. При этом головка нижней челюсти на рабочейстороне (сторона смещения) вращается вокруг вертикальной оси.На противоположной балансирующей стороне (сторона сократив-шейся мышцы) головка скользит вместе с диском по суставнойповерхности бугорка вниз, вперед и несколько внутрь, совершаябоковой суставной путь. Угол, образованный между линиями са-гиттального и трансверзального суставного пути, называется угломтрансверзального суставного пути. В литературе он известен подназванием угол Беннетта и равен в среднем 17°. Трансверзальныедвижения характеризуются определенными изменениями в поло-жении зубов. Кривые боковыхперемещений передних зубов вмежрезцовой точке пересекают-ся под тупым углом. Этот уголназывается готическим или уг-лом трансверзального резцовогопути. Он определяет размах рез-цов при боковых движениях ниж-ней челюсти и равен в среднем100-110° (рис. 2.15).

В области жевательных зу-бов этот угол меньше. На рабо-чей стороне боковые зубы уста-навливаются относительно другдруга одноименными буграми.На балансирующей стороне зубычаще бывают в разомкнутом со-стоянии (рис. 2.16). При констру-ировании искусственных зубныхрядов в съемных зубных проте-зах на балансирующей стороне необходимо создавать контакт раз-ноименных бугров зубов верхней и нижней челюстей для избежа-ния опрокидывания протезов во время функционирования. Этоназывается сбалансированной окклюзией. Она необходима дляхорошей стабилизации съемных протезов.

Центральное соотношение челюстей является отправной точ-кой всех движений нижней челюсти и характеризуется самым

2 Заказ 41

110

Рис. 2.15. Боковые движения ниж-ней челюсти (готический угол — 110°

и угол Беннетта — 17°)


Рис. 2.16. Характер смыкания жевательныхзубов при левой боковой окклюзии:

а — балансирующая сторона; б — рабочая сторона

верхним положением суставных головок и бугорковым контак-том боковых зубов (рис. 2.17, а).

Далее нижняя челюсть скользит в более стабильное положе-ние, при котором достигается максимальный фиссурно-бугорко-вый контакт. Это положение называют центральной окклюзией(рис. 2.17, б).

Рис. 2.17. Открывание рта (с) из положе-ния центрального соотношения (а) и цент-

ральной окклюзии (Ь)

Скольжение зубов из положения центрального соотношения вцентральную окклюзию направлено вперед и вверх в сагиттальнойплоскости, его иначе называют скольжением по центру. Этот путьприблизительно равен 1 мм (рис. 2.18).

При смыкании зубов в центральной окклюзии нёбные бугрыверхних зубов контактируют с центральными ямками или краевы-ми выступами нижних одноименных моляров и премоляров. Щеч-ные бугры нижних зубов контактируют с центральными ямкамиили краевыми выступами одноименных верхних моляров и премо-ляров. Щечные бугры нижних зубов и нёбные бугры верхних назы-вают опорными, или удерживающими; язычные бугры нижних и

Глава 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 3 5

Рис. 2.18. Движение нижней челюстииз положения физиологического покоя

(а) в центральную окклюзию (Ь)

щечные бугры верхних зубов называют защитными, или направля-ющими (рис. 2.19).

При открывании рта на 20—25 мм головка нижней челюстииращаются вокруг горизонтальной оси. При дальнейшем открыва-нии рта к вращательным добавляются поступательные движенияголовок нижней челюсти вперед и вниз. Из положения переднейокклюзии возможно открывание рта на 50 мм.

Рис. 2.19. Функциональное назначение бугров боко-вых зубов:

/ — щечный бугор верхнего моляра — защитный; 2 — нёбный бу-i up верхнего моляра — опорный; 3 — щечный бугор нижнего моля-ра — опорный; 4 — язычный бугор нижнего моляра — защитный

При конструировании искусственных зубных рядов беззубыхчелюстей для предупреждения сбрасывания протезов необходимоизбегать дезокклюзии боковых зубов в положении передней окк-люзии. Очевидно, что для сохранения трехпунктного контактано Бонвиллу в момент сагиттального движения дистальный бу-гор последнего моляра должен скользить по фиссуре зуба-анта-гониста под углом к окклюзионной плоскости, равном углу рез-цового сагиттального пути, т. е. дистальный отдел сагиттальнойокклюзионной кривой должен быть параллелен резцовому сагит-тальному пути.

На окклюзионной поверхности жевательных зубов сагиттальныеи трансверзальные движения нижней челюсти обусловливаются


Рис. 2.20. Окклюзионный компас:а, с — сагиттальные движения; b, e — трансверзальныедвижения; d — комбинированное движение

с/

положением продольных и поперечных фиссур, что получило на-звание окклюзионный компас (рис. 2.20).

2.3. СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИИ ЕЕ ОСОБЕННОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКАХПРОТЕЗНОГО ЛОЖА

Слизистая оболочка, покрывающая беззубые челюсти, характеризу-ется определенной толщиной, степенью податливости и чувствитель-ности. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный гребень вер-хней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит по-чти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия исобственного слоя. Эпителий в области альвеолярного гребня име-ет роговой слой. Слизистая оболочка этой области значительно уплот-нена и мало чувствительна. Толщина ее в среднем составляет 1,55 мм(излагается по Т. Д. Егановой, А. Т. Бусыгину).

В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основномсостоит из многослойного плоского эпителия, собственного и под-слизистого слоев. Толщина ее на этом участке в среднем составля-ет 2,24 мм. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбногошва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственногослоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая,легко травмируется. Толщина ее в среднем составляет 1,1 мм. Сли-зистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением илинией «А» и ограниченная с латеральной стороны боковыми уча-стками альвеолярного гребня, имеет большое количество кровенос-ных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова: наи-более толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехо-да твердого нёба в мягкое и в пределах вторых и третьих моляров,самый тонкий ее слой расположен в области премоляров.В среднем толщина слизистой оболочки в этой области составляет3,34 мм, здесь же отмечается незначительная подвижность слизи-стой оболочки. Слизистая оболочка, расположенная в области пе-рехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного и подсли-


зистого слоев и многослойного плоского эпителия, который неимеет рогового слоя. Толщина слизистой оболочки в этой областисоставляет в среднем 4,53 мм. В подслизистом слое располагаетсябольшое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на мес-те перехода с верхней губы и щек на альвеолярный гребень состоитиз многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собствен-ного и подслизистого слоев. Поскольку она располагается не накостной основе, а на мимических мышцах, то является функцио-нально-подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в ос-новном имеет такое же гистологическое строение, как и на верх-ней челюсти, однако ее толщина несколько меньше и составляет1,44 мм, причем, как и на верхней челюсти, она меньше в переднемотделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбо-родочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая, всреднем 1,05 мм, и состоит из многослойного плоского эпителия исобственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.

В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трехслоев. В подслизистом слое встречается большое количество жиро-вых клеток. Чаще всего слизистая оболочка плотная и неподвиж-ная, толщина ее колеблется в пределах 1,84 мм.

В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержитрыхлый подслизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клет-ками. Толщина его около 1,2 мм. Толщину слизистой оболочки мож-но с большой точностью определить с помощью различных аппара-тов. Для определения толщины слизистой оболочки В. А. Загорский(1980) предлагает пользоваться методом эхолокации. По результатамиспользования эхолокации установлено, что толщина слизистой оболоч-ки у лиц с полным отсутствием зубов составляет в среднем от 2,18 до5,66 мм: минимальная толщина составляет 1,65 мм, максималь-ная — 7,31 мм. У лиц с интактными зубными рядами средняятолщина слизистой оболочки колеблется от 1,99 до 4,85 мм.Учитывая толщину и степень податливости слизистой оболочки,В. А. Загорский выделяет три подгруппы участков на верхней че-люсти: область вестибулярного ската альвеолярного гребня и нёб-ного шва, область буферных зон и область резцового сосочка.

2.3.1. Подвижность слизистой оболочки полости рта.Переходная складка, нейтральная зона

I Io степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят наподвижную и неподвижную (точнее пассивно-подвижную). Под-

3 8 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 3 9

вижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полостирта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировыевключения, множество сосудов, значительное количество эластич-ных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна сме-щаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярныйгребень и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она при-крепляется без подслизистого слоя к надкостнице в боковом и зад-нем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизис-тых желез, в складку не собирается и смещается только под давле-нием по направлению к надкостнице.

Участок слизистой оболочки, расположенный в области пере-хода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называетсяпереходной складкой. При определении границ съемных протезовнеобходимо различать еще нейтральную зону — пограничный уча-сток между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Ней-тральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагает-ся на верхней челюсти ниже ее, на нижней — выше. Этот участокхарактеризуется минимальной подвижностью и выраженной по-датливостью слизистой оболочки.

По данным Б. Н. Бынина (1929), ширина нейтральной зоны уотдельных людей различна, но она увеличивается по мере удале-ния от передних зубов в область зуба мудрости, достигая макси-мальной ширины 3 мм.

Оральная часть нейтральной зоны на верхней челюсти прохо-дит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захваты-вая так называемую вибрирующую зону.

Вибрирующая зона — участок слизистой оболочки, которыйвыявляется при произношении звука «А». Ширина пассивно-под-вижной слизистой оболочки в области линии «А» достигает, поданным С И . Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибриру-ющей зоны имеют большое значение в определении дистальнойграницы протеза верхней челюсти.

Нейтральную зону на нижней челюсти А. И. Бетельман (1965)делит на оральную и вестибулярную области.

2.3.2. Топография подъязычной, позадимолярнойи позадиальвеолярной областей

Оральную часть нейтральной зоны можно разделить на подъязыч-ную, позадиальвеолярную и позадимолярную области в соответ-ствии с анатомическими областями, в которых они проходят.

Подъязычной областью называют пространство, заключенноемежду нижней поверхностью языка, дном полости рта, альвеоляр-ными гребнями и альвеолярной частью нижней челюсти. По среднейлинии в подъязычной области проходит уздечка языка, по обеимсторонам от которой располагаются подъязычные складки слизис-той оболочки. В центре подъязычной области нередко отмечаетсякостное разрастание — подбородочно-подъязычный торус — местоприкрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-языч-ных мышц, которое встречается в 33 % случаев (В. Ю. Курляндс-кий, 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сза-ди с позадиальвеолярной областью. Форма и величина подъя-зычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц,опускающих нижнюю челюсть, и главным образом от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косойлинии.

Границы позадиальвеолярной области: сверху — передняянёбная дужка, снизу — дно полости рта, снаружи — тело ниж-ней челюсти, внутри — боковая поверхность языка. Для этогоучастка характерно наличие большого количества мышц (верх-ний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная,шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают ней-тральную зону.

Позадимолярная область медиально и латерально ограниченанаружным косым и челюстно-подъязычным гребнями, между ко-торыми в средней части располагается слизистый бугорок, состоя-щий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответ-ствует дистальному краю лунки 38, 48. В задних отделах слизистыйбугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей.К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мыш-цы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будетрасполагаться в пределах челюстно-язычной линии.

2.3.3. Податливость слизистой оболочки протезного ложаверхней и нижней челюстей

В клинической практике большое значение имеет податливостьслизистой оболочки, обусловленная толщиной и гистологическимстроением.

Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свой-ство сжиматься под давлением и восстанавливать свою первона-чальную форму после снятия нагрузки.


Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (Lund, 1924)предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны:

• I — область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона)характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя сли-зистой оболочкой, прикрепленной к надкостнице; обладаетминимальной податливостью;

• II — альвеолярный гребень и прилегающая к нему узкая по-лоска, расширяющаяся по направлению к молярам (перифе-рическая фиброзная зона); покрыт тонкой малоподатливойслизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем;

• III — участок верхней челюсти в области нёбных складок(жировая зона); покрыт слизистой оболочкой с подслизис-тым слоем, в составе которого содержится большое количе-ство жировых клеток; обладает хорошей податливостью;

• IV — задняя часть твердого нёба (железистая зона); имеетподслизистый слой, богатый слизистыми железами, и не-много жировой ткани; обладает значительной податливос-тью.

Е. И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой обо-лочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в под-слизистом слое, названной им буферной зоной, а не наличием жи-ровой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться открови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при егоснятии определяют податливость слизистой оболочки. В областиальвеолярного гребня и срединной линии (торуса) сосудистая сетьне выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этотучасток, не обладает буферными свойствами. Хорошо выраженыбуферные свойства ткани в области поперечных нёбных складок изадней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно опре-делить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но болееточно — с применением приборов.

Еще в 1930-х гг. Гигер (Jiger) предложил прибор и измерилподатливость слизистой оболочки. По его данным, она колебаласьот 0,3 до 4,0 мм. Шпренг установил, что в области нёбных валиковподатливость слизистой оболочки составляет 1,0—1,5 мм, а в обла-сти нёбных бороздок — 1,5-3,5 мм. В. И. Кулаженко (1966), изме-ряя податливость слизистой оболочки аппаратом собственной кон-струкции для электронного измерения давления, установил, что вобласти передних зубов на верхней и нижней челюстях податли-


вость составляет в среднем 0,3—0,4 мм и постепенно увеличивается вобласти боковых зубов до 0,55 мм. Наибольшей податливостью от-личается слизистая оболочка в задней трети нёба — 0,8 мм, наи-меньшей — в области торуса — 0,1 мм.

По данным В. А. Загорского, средняя податливость слизистойоболочки в области альвеолярного гребня и нёбного шва составля-ет 0,9-2,9 мм, в области буферных зон — 1,3-2,6 мм.

Определение податливости слизистой оболочки полости ртаимеет важное практическое значение. В зависимости от податли-вости слизистой оболочки врач выбирает методику полученияфункционального оттиска и степень текучести оттискного мате-риала. Так, например, при резком несоответствии степени подат-ливости на различных участках протезного ложа рекомендуетсяполучать функциональный оттиск текучими оттискными матери-алами (силиконовые и полисульфидные) с дифференцированнымдавлением на подлежащие ткани.

2.3.4. Классификации податливости слизистой оболочки(Supple, М. А. Соломонов, Т. Д. Еганова, А. Т. Бусыгин,Н. В. Калинина)

Supple предлагает 4 класса податливости.1-й класс — на обеих челюстях имеются хорошо выраженные

альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой обо-лочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки,умеренно податливой в задней его трети. Естественные складкислизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточ-но удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизис-той оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и сметаллическим базисом.

2-й класс — слизистая оболочка атрофирована, покрывает аль-веолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления есте-ственных складок расположены ближе к вершине альвеолярногогребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобнадля опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

3-й класс — альвеолярные части нижней челюсти и задняя третьтвердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такоесостояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеоляр-ным гребнем. Пациенты с подобными изменениями иногда нужда-ются в предварительном лечении. После протезирования им следует

42 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 2. Функциональная анатомия зубочелюстной системы 4 3

особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обяза-тельно наблюдаться у врача.

4-й класс — подвижные тяжи слизистой оболочки расположе-ны продольно и легко смещаются при незначительном давленииоттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет илиделает невозможным пользование протезом. Такие складки чащенаблюдаются на нижней челюсти преимущественно при отсут-ствии альвеолярного гребня. К этому же типу относится альвео-лярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование вэтом случае иногда возможно лишь после его удаления.

М. А. Соломонов (1957) предложил выделить на верхней челю-сти 6 зон податливости: 1-я — зона гребня альвеолярного гребня;2-я — зона ската альвеолярного гребня с оральной и вестибуляр-ной сторон; 3-я — зона поперечных нёбных складок; 4 — зона нёб-ного шва и торуса; 5-я — зона железистых тканей, соответствую-щая участку между второй и четвертой зонами; 6 — зона переходатвердого нёба в мягкое (линия «А»).

На нижней границе челюсти — 3 зоны податливости:

• 1-я — зона вершины альвеолярного гребня;• 2-я — зона ската альвеолярного гребня в области прикрепле-

ния мышц с оральной и вестибулярной сторон;• 3-я — зона позадимолярной области.

Т. Д. Еганова и А. Т. Бусыгин (1973) установили 6 зон на верх-ней и нижней челюстях, которые по своему строению не являютсязамкнутыми, а переходят одна в другую без резких колебаний по-датливости и болевой чувствительности к давлению. В принципе,они соответствуют зонам, предложенным М. А. Соломоновым.

Зона А — альвеолярная, идет по гребню альвеолярной части, ана верхней челюсти— в области нёбных складок. Толщина ее всреднем равна 1,64 мм, податливость — 0,5 мм.

Зона Б — торусальная. Толщина — 1,48 мм, податливость —0,33 мм.

Зона В — нёбно-желобковая. Толщина — 3,47 мм, податли-вость — 1,2 мм.

Зона Г — нёбно-краевая. Толщина — 4,53 мм, податливость —1,84 мм.

Зона Д — переходная складка. Податливость на верхней челю-сти — 1,55 мм, на нижней — 1,36 мм.

Зона Е — пограничная с дном полости рта. Податливость —1,55 мм.

Н. В. Калинина (1979) считает, что при характеристике слизи-стой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и об-щее состояние организма.

По классификации Н. В. Калининой, к первому типу отно-сится слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жеватель-ное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровыхлюдей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвео-лярного гребня как правило незначительная.

Ко второму типу относится тонкая слизистая оболочка, харак-терная для людей астенической конституции, чаще женщин, приразной степени атрофии альвеолярного гребня и у людей пожило-го и преклонного возраста со значительной атрофией челюсти.

К третьему типу относится рыхлая, податливая слизистая обо-лочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а так-же у людей с общесоматическими заболеваниями: чаще всего на-рушения сердечно-сосудистой системы, диабет, психические забо-левания.

Для четвертого типа характерно наличие подвижной слизистойоболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней.Встречается у людей, болевших парадонтитом, часто может бытьрезультатом травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствиеповышенного давления протеза.

2.4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ ИНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМЗУБОВ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Вследствие потери зубов альвеолярные гребни и альвеолярные ча-сти атрофируются. Различают равномерную и неравномерную ат-рофию, которая может быть больше выражена на ограниченномучастке. Атрофия альвеолярного гребня на верхней челюсти вы-ражена больше с вестибулярной стороны, вследствие чего альвео-лярная дуга уменьшается. На нижней челюсти атрофия большезатрагивает язычную сторону. Характерная атрофия верхней инижней челюстей способствует образованию старческой прогении,которая выражается в резком несоответствии размеров альвеоляр-ных дуг верхней и нижней челюстей. Выраженность старческойпрогении зависит от вида прикуса, сроков и причин потери зубов.Атрофия альвеолярных гребней больше выражена при пародон-тите. На верхней челюсти меньшей атрофии подвергается торуси альвеолярные бугры, на нижней — наружная косая линия.


В результате атрофии альвеолярный гребень может приниматьразличную форму: острую, шиловидную, овальную, плоскую. Кро-ме того, форма вестибулярного ската может быть отвесной, с наве-сом, отлогой. По данным литературы, отлогая форма встречаетсяв 33,3 % случаев, с навесами — в 66,7 %, а отвесная форма по-чти не встречается. Наиболее неудобной для протезирования яв-ляется форма вестибулярного ската с резко выраженными навеса-ми. Равномерная атрофия встречается в 7,3 % случаев, а неравно-мерная — в 92,7 %.

Изменение формы и величины альвеолярных гребней приводитк изменению зоны равновесия мышечных сил, под которой пони-мают пространство, ограниченное с внутренней стороны языком, снаружной — губами и щеками, где должны располагаться искус-ственные зубы. При потере зубов их место частично занимает языки подъязычные слюнные железы, которые перекрывают альвео-лярную часть нижней челюсти.

Большой практический интерес представляет изучение формытвердого нёба и топографии мягкого.

Твердое нёбо может быть высоким, средней глубины, плоским.В отдельных случаях, при резкой атрофии альвеолярных гребнейи массивном торусе, твердое нёбо приобретает выпуклую форму.Как показывают клинические наблюдения, фиксация протеза зна-чительно ухудшается при глубокой и плоской формах нёба.

Различают три формы ската мягкого нёба (угол наклона мяг-кого нёба к глотке): крутой, пологий, средний (Н. В. Калинина,1979).

При пологом скате ширина нейтральной зоны намного увеличи-вается, что позволяет удлинить базис протеза и тем самым улучшитьего фиксацию. А. И. Бетельман (1965) отмечал, что положение мяг-кого нёба может меняться. При открытом рте во время откусыванияпищи мягкое нёбо опущено, при закрытом — несколько приподня-то, а при разговоре — значительно приподнято. Это нужно учиты-вать при получении оттиска.

При осмотре полости рта описывают форму, величину и выра-женность торуса, а на нижней челюсти отмечают выраженностьвнутренних косых линий (острые, плоские, резко выражены, невыражены, болезненны или безболезненны при пальпации). Боль-шое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотныминеподвижными, мягкими, хорошо податливыми, подвижными.

Наиболее удобными для протезирования являются малоподат-ливые и плотные слизистые бугорки.


2.5. КЛАССИФИКАЦИИ АТРОФИИБЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ (ШРЕДЕР, КЕЛЛЕР,В. Ю. КУРЛЯНДСКИЙ, И. М. ОКСМАН,А. И. ДОЙНИКОВ)

Для краткой записи истории болезни состояния альвеолярных греб-ней, нёба, выраженности бугров рядом авторов были предложеныклассификации атрофии беззубых челюстей.

Так, Шредер различает три типа атрофии альвеолярных греб-ней беззубых верхних челюстей.

Первый тип характеризируется хорошо сохранившимся альве-олярным гребнем, хорошо выраженными буграми и высоким нёб-ным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц искладок слизистой оболочки расположены относительно высоко.Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен дляпротезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пунк-ты анатомической ретенции (высокий свод нёба, выраженные аль-веолярный гребень и бугры верхней челюсти, высоко расположен-ные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, непрепятствующие фиксации протеза).

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии аль-веолярного гребня. Последний и бугры верхней челюсти еще сохра-нены, нёбный свод четко выражен. Переходная складка располо-жена несколько ближе к вершине альвеолярного гребня, чем припервом типе. При резком сокращении мимических мышц можетбыть нарушена фиксация протеза.

Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значи-тельной атрофией: альвеолярные гребни и бугры отсутствуют,нёбо плоское. Переходная складка расположена в одной горизон-тальной плоскости с твердым нёбом. При протезировании такойбеззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку приотсутствии альвеолярного гребня и бугров верхней челюсти про-тез приобретает свободу для передних и боковых движений приразжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переход-ной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер предложил классификацию атрофии альвеолярныхгребней нижних беззубых челюстей.

При первом типе альвеолярные гребни незначительно и равно-мерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребеньявляется удобным основанием для протеза и ограничивает свободудвижений при его смещении вперед и в сторону. Места прикрепле-


ния мышц и складок слизистой оболочки расположены у основа-ния альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, еслизубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярною гребня про-исходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотянаблюдается сравнительно редко.

Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной ат-рофией альвеолярных гребней, при этом альвеолярный гребень воз-вышается над дном полости, представляя собой в переднем отделеузкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодноедля основания протеза. Места прикрепления мышц расположеныпочти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти пред-ставляет большие трудности для протезирования и получения ус-тойчивого функционального результата, поскольку отсутствуютусловия для анатомической ретенции, а высокое расположениеточек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смеще-нию протеза. Пользование протезом часто болезненно из-за остро-го края челюстно-подъязычнои линии, и протезирование в рядеслучаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвео-лярных гребней в боковых отделах при относительно сохранившем-ся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюстьоформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот типотносительно благоприятен для протезирования, поскольку в боко-вых отделах между косой и челюстно-подъязычнои линиями име-ются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точекприкрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной ча-сти в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения впереднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярных гребней наиболеевыражена спереди при относительной сохранности ее в боковыхотделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе исоскальзывает вперед.

В. Ю. Курляндский (1955), учитывая степень атрофии альве-олярных гребней, форму нёба, выраженность торуса, податли-вость слизистой оболочки, выделял три типа верхней беззубойчелюсти.

Первый тип характеризуется высоким, хорошо выраженнымальвеолярным гребнем и буграми верхней челюсти, равномернопокрытыми плотной слизистой оболочкой, глубоким нёбом, отсут-ствием или нерезко выраженным торусом, наличием большой сли-зисто-железистой подушки над апоневрозом мышц мягкого нёба.


Второй тип характеризуется средней степенью атрофии аль-веолярного гребня, маловыраженными буграми, средней глуби-ной нёба, выраженным торусом, средней податливостью слизис-той и слизисто-железистой подушки под апоневрозом мышц мяг-кого нёба.

Третий тип характеризуется резкой атрофией альвеолярногогребня, резко уменьшенным размером тела верхней челюсти, не-выраженными альвеолярными буграми, укороченным передне-задним размером твердого нёба, плоским нёбом, широким торусом,узкой полоской нейтральной зоной по линии «А». В зависимостиот степени атрофии альвеолярного гребня и тела челюсти, местаприкрепления мышц В. Ю. Курляндский (1955) различал 5 типовбеззубых нижних челюстей:

• Первый тип — альвеолярный гребень выступает над уров-нем мест прикрепления мышц с вестибулярной и язычнойсторон.

• Второй тип — альвеолярный гребень и тело челюсти атро-фированы до уровня мест прикрепления мышц с вестибуляр-ной и оральной сторон.

• Третий тип — атрофия тела челюсти ниже мест прикрепле-ния мышц.

• Четвертый тип — выраженная атрофия в области жева-тельных зубов.

• Пятый тип — выраженная атрофия в области переднихзубов.

При осмотре и пальпации первый тип характеризуется хорошовыраженным овальным гребнем. Уздечки и связки прикрепляют-ся у основания альвеолярного гребня, переходная складка хорошовыражена с вестибулярной и оральной сторон. Слизистая оболоч-ка, покрывающая альвеолярный гребень, неподвижная, в складкине собирается, плотная. Челюстно-подъязычная линия овальнаяили не выражена и безболезненна при пальпации. Подъязычныежелезы располагаются в подъязычной ямке, незначительно возвы-шаясь над дном полости рта.

Для второго типа характерна умеренная форма альвеолярногогребня, уменьшение размера нижней челюсти. Альвеолярный гре-бень во фронтальном участке узкий, в боковых — овальной формы,широкий. Уздечки и связки располагаются ближе к вершине греб-ня. Верхняя косая линия резко выражена, острая, прикрыта тонкойслизистой оболочкой, болезненной при пальпации. Подъязычные


слюнные железы доходят до уровня вершины гребня. Нейтральнаязона узкая.

При третьем типе альвеолярный гребень атрофирован полнос-тью, места прикрепления мышц находятся на уровне вершиныгребня или выше ее. Уздечки языка и губы сближены, резко выра-жен подбородочно-язычный костный выступ. Внутренняя косаялиния представлена острым костным выступом. Нейтральная зонапочти не выражена. Подъязычные слюнные железы перекрываютвершину альвеолярного гребня.

При четвертом типе альвеолярный гребень более выражен вобласти боковых зубов, внутренняя косая линия резко выражена,острая.

При пятом типе атрофия больше выражена в области переднихзубов. Внутренняя косая линия овальная, нерезко выражена.

И. М. Оксман (1978) предложил единую классификацию для без-зубых верхних и нижних челюстей, учитывая степень атрофии, кон-фигурацию альвеолярного гребня и места прикрепления мышц:

Первый тип — альвеолярный гребень высокий, незначитель-но равномерно атрофирован, альвеолярные бугры хорошо выраже-ны, нёбо глубокое, места прикрепления мышц находятся у основа-ния альвеолярного гребня.

Второй тип — характеризуется средней равномерной атрофи-ей альвеолярных гребней и бугров, нёбо средней глубины, мышцыприкрепляются на уровне середины альвеолярного гребня.

Третий тип — резкая равномерная атрофия альвеолярно-го гребня и бугров, плоское нёбо, подвижная слизистая оболоч-ка, оболочка прикрепляется на уровне вершины альвеолярно-го гребня.

Четвертый тип — характеризуется неравномерной атрофиейальвеолярного гребня.

А. И. Дойников предлагает аналогичную классификацию, ночетвертый тип считает необходимым разделить на две подгруппы снеравномерной степенью атрофии.

/ степень — на обеих челюстях имеются хорошо выраженныеальвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой обо-лочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки,умеренно податливой в задней его трети. Естественные складкислизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточ-но удалены от вершины альвеолярного гребня. Эта степень являет-ся удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим ба-зисом.


// степень — средняя степень атрофии альвеолярного гребня,умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, нёбо средней глу-бины, выраженный торус.

/// степень — полное отсутствие альвеолярного гребня и аль-веолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела че-люсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

IV степень — выраженный альвеолярный гребень в переднемучастке и значительная атрофия в боковых отделах челюстей.

V степень — выраженный альвеолярный гребень в боковыхотделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых че-люстей.

Эта классификация является наиболее удобной в практическойдеятельности врача-ортопеда, охватывая наибольшее количествоклинических случаев и отражая истинную картину степени атро-фии челюстей.

Глава 3. Методы фиксации протезов на беззубых челюстях 51

Методы фиксации протезовна беззубых челюстях

Функциональная ценность протезов определяется их устойчивос-тью на беззубых челюстях. Она зависит в первую очередь от анато-мо-физиологических особенностей тканей протезного поля и орга-нов полости рта, состояния слизистой оболочки протезного ложа иформы альвеолярных гребней и альвеолярной части челюстей. Чембольше площадь протезного ложа, чем меньше атрофия челюсти илучше сохранены альвеолярные гребни верхней и альвеолярнаячасть нижней челюстей, тем благоприятней исход ортопедическо-го лечения. В этом отношении протез на верхней челюсти имеетнесомненные преимущества, так как площадь его опоры в 2-2,5раза превышает площадь опоры протеза нижней челюсти. Наибо-лее неблагоприятными для фиксации протезов являются III и Vстепени атрофии челюстей по А. И. Дойникову.

Устойчивость протезов на беззубых челюстях обусловлена ме-ханическими силами, которые возникают под влиянием жеватель-ного давления, и физическими процессами, протекающими междубазисом протеза и тканями протезного ложа. Она тесно связана ссокращением жевательных и мимических мышц. Протез на верх-ней беззубой челюсти оказывается в более благоприятных услови-ях, так как к верхней челюсти прикрепляется небольшое количе-ство мимических мышц, которые при сокращении не могут ока-зать существенного влияния на его фиксацию. Наиболее трудно, аиногда и невозможно изготовить функционально полноценныйпротез на беззубой нижней челюсти при резкой ее атрофии ввидуанатомо-физиологических особенностей, таких, как небольшаяплощадь протезного ложа, большая подвижность челюсти из-заприкрепления к ней всей жевательной и значительной части ми-мической мускулатуры.

Выделяют механические, физические, хирургические, анато-мические, биофизические, биомеханические и физико-биологи-ческие методы фиксации протезов на беззубых челюстях.

По нашему мнению, основными являются механические, фи-зические и физико-биологические методы. Все остальные иливключают перечисленные, или (например, хирургические) явля-ются вспомогательными и направлены на подготовку полостирта к ортопедическому лечению для эффективного использова-ния указанных выше методов фиксации протезов.

3.1. МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ

Это наиболее старые из всех известных методов. Они основаны наиспользовании для укрепления пластиночных протезов различныхмеханических приспособлений, включая лигатуры. Способ креп-ления протезов к просверленной челюсти посредством проволоки внастоящее время не применяется.

В конце XIX — начале XX в. широкое распространение полу-чило укрепление протезов с помощью отталкивающих пружин(Фошар). В этом случае оба протеза, соединенные между собой со-гнутыми пружинами, укрепленными концами в области премоля-ров прижимались к челюстям. Предлагались пружины самой раз-ной формы: плоские, круглые, ленточные и спиральные. Однакоклинические наблюдения показали недостаточную эффективностьи вредность этого способа крепления протезов, так как пружинытравмировали слизистую оболочку полости рта, нередко вызываясмещение протезов. Из-за задержки и разложения пищи меду вит-ками пружин создавалось антигигиеническое состояние полостирта. При пользовании протезами с пружинами пациенты все времяиспытывали напряжение жевательной и мимической мускулату-ры. Постоянное давление базисов протезов на челюсти вызывалоускорение процессов атрофии костной ткани, что заставляло от-казаться от их применения. В настоящее время пружины, заклю-ченные в эластичные нейлоновые трубки, используют лишь послебольших операций и при посттравматических дефектах челюстей,когда обычные способы не обеспечивают фиксацю протезов.

Использование для фиксации протезов компенсаторных вали-ков и проволочных дуг в области премоляров и моляров с вестибу-лярной и язычной сторон (Н. С. Сальев, 1963), а также прикрепле-ние к протезу выдвижных захватов (И. Кемени, И. Варга, 1956) ипелотов-фиксаторов различных конструкций (A. Krause, 1957)


широкого распространения не получили из-за сложности устрой-ства захватов и ненадежности их фиксирующего действия, а так-же из-за того, что пелоты часто травмировали слизистую оболочкуи затрудняли акт глотания.

Однако использование ретенционных участков альвеолярныхгребней позволяет улучшить фиксацию зубных протезов на без-зубых челюстях (Г. Л. Саввиди, 1986; A. Hromatka, 1956). Целесо-образно использовать наиболее рациональные для эффекта ретен-ции миостабилизаторы, рассчитанные на равномерное давлениемышц, окружающих преддверие полости рта, на протез (Л. А. Гооге,Р. Д. Алтынбекова, 1984; Г. Г. Насибуллин, 1978).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные опре-делению феномена ретенции пластиночного протеза, все еще суще-ствуют различные мнения относительно этого противоречивого по-нятия и понимания механизма действия обсуждаемых факторов настепень фиксации протезов.

Степень фиксации протезов в первую очередь зависит от анато-мо-физиологических условий протезного ложа. Они во многом оп-ределяют устойчивость протеза на челюсти и функциональнуюценность ортопедического лечения. Наилучшей устойчивости про-тезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженным альвео-лярным гребнем и альвеолярной частью, когда места прикрепле-ния мышц, уздечек и тяжей слизистой оболочки к челюстям рас-полагаются на достаточном расстоянии от альвеолярного гребня,так как в этих случаях условия полости рта способствуют меха-ническому удержанию протезов на челюстях, препятствуя их го-ризонтальным сдвигам.

Улучшения условий протезного ложа можно добиться путемпроведения корригирующих и восстановительных операций, та-ких как альвеолотомия — частичная резекция острых костныхвыступов на челюстях с устранением экзостозов перед протезиро-ванием (И. М. Оксман, 1967; Н. В. Калинина, 1979; И. Г. Ямашев,1980; П. Тарныкулиев, 1988; J. Goodsell, 1955; G. Frenkel, 1982).Удобное ложе для протеза можно создать рассечением и иссечени-ем рубцов, уздечек и тяжей слизистой оболочки (А. А. Кьяндский,1928; М. М. Матесис, 1950; Е. Г. Селиванов, 1966; A. Bolouri и др.),местным перемещением лоскута слизистой оболочки и пересадкойлоскута кожи на ножке (П. П. Львов, 1922). Эти операции наибо-лее эффективны при использовании иммедиат-протеза, наклады-ваемого сразу на операционный участок.


Иммедиат-протез (от англ. immediate — непосредственный,немедленный) — непосредственный протез, накладывающийся впервые 24 часа после удаления зубов.

Предпринимались попытки механически удержать протез засчет оперативно созданного в челюсти тоннеля, создания углубле-ния преддверия полости рта либо мягкотканных карманов в поза-димолярной области для дистального края протеза или костнойниши у наружного края челюсти, за счет использования для фикса-ции протеза к телу челюсти стеблей слизистой оболочки (типа Фи-латовского) или кожно-слизистых карманов на верхней челюсти.

Однако эти методы как правило сопровождаются постояннойтравмой и воспалительными изменениями слизистой оболочки итребуют достаточно хорошо сохранившейся альвеолярной частинижней челюсти. При значительной ее атрофии рекомендуют про-водить более сложные подготовительные хирургические вмеша-тельства с целью улучшения состояния протезного ложа. Эти вме-шательства должны обеспечить выбор оптимальной методики,улучшающей условия протезного поля, и определить показания кприменению трансплантатов. Для этого предлагаются операции уг-лубления полости рта по Траунеру и другим авторам, вестибулоп-ластика с использованием аутогенного костного трансплантата.

Для улучшения условий протезного ложа при значительнойатрофии альвеолярной части нижней челюсти возможно пласти-ческое восстановление ее с помощью имплантатов из трупногохряща, гомохряща, измельченной костной щебенки, взятой с со-седних участков челюстей, деминерализованного дентина, изго-товленного из корней удаленных зубов человека, аутодесневуютрансплантацию из десневого края твердого нёба, а также имп-лантацию пластмасс акрилового ряда.

При резкой атрофии нижней челюсти, более чем на 2 см, реко-мендуют применять костную пластику с подсадкой трансплантатаиз гребешка подвздошной кости, хряща, аорты, пластмассы илиподсадку реберных трансплантатов. Наиболее эффективно приме-нение микрохирургической техники с пересадкой транспланта-та подвздошной кости на сосудистой ножке (Э. С. Каливраджиян,Е. Ю. Каверина, 1997).

Особое внимание уделяют керамическим материалам. О том, чтоматериалы из керамики подходят для целей имплантации, свиде-тельствуют данные о гистосовместимости керамического пористогоматериала и кости. Большое значение в этом случае имеет биологи-ческий состав поверхностного слоя имплантата. Эксперименталь-


ные данные свидетельствуют о формировании вокруг порозного ке-рамического имплантата костной ткани, трабекулы которой врас-тают в поры имплантата. Результаты исследований указывают назависимость степени врастания соединительной ткани в керамикуот диаметра пор.

М. Bunte и соавт. (1977) выпиливали костный фрагмент альве-олярной части нижней челюсти между ментальными нервами иприподнимали его кверху. В образовавшийся дефект вносили вы-пиленный алмазным диском блок стеклянной керамики, которыйфиксировали винтами к кости. Авторы отмечали хорошие отдален-ные результаты.

Известна методика Visor-остеотомии, при которой проводитсявертикальная остеотомия между наружной и внутренней компак-тными пластинками нижней челюсти от ретромолярной областисправа до ретромолярной области слева. Расплющенный по плос-кости внутренний фрагмент перемещают кверху по отношению кнаружному и фиксируют проволочными швами, при этом освобож-дается сосудисто-нервный пучок. Через 6 недель проводится вес-тибулопластика свободным кожным трансплантатом. При значи-тельной атрофии альвеолярной части предлагается костная плас-тика нижней челюсти.

Имплантаты, с известным риском осложнений, могут суще-ственно расширить арсенал средств, применяемых при протези-ровании, в том числе и на беззубых челюстях, так как метод имп-лантации с целью дальнейшего протезирования является важнымв выборе плана лечения. Таким образом, перечисленные механи-ческие способы фиксации протезов на беззубых челюстях, вклю-чая стоматологическую имплантацию и хирургическую подготов-ку полости рта к ортопедическому лечению, на сегодняшний деньеще не полностью исчерпали себя при решении проблемы фикса-ции протезов на беззубых челюстях.

Современный уровень развития медицинского материаловеде-ния, позволяющий использовать различные материалы, такие какпластмассы, металлы и их сплавы, керамические и углеродистыематериалы, изучение их биологической совместимости с живымитканями, использование различных методик имплантации могутвнести много нового, прогрессивного в решение проблемы проте-зирования беззубых челюстей. В то же время существующие ме-тоды фиксации протезов предусматривают использование различ-ных физических законов и явлений и при соответствующем ихприменении способствуют решению этой проблемы.

Глава 3. Методы фиксации протезов на беззубых челюстях 5 5

3.2. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ

Для удержания протезов на беззубых челюстях используются та-кие физические явления, как адгезия и когезия.

Адгезия подразумевает возникновение связи между поверхно-стными слоями двух разнородных (тел, приведенных в соприкос-новение.

Когезия — сцепление молекул, атомов, ионов в физическомтеле — обусловлена межмолекулярным взаимодействием и хими-ческой связью.

Практически для удержания протезов можно использоватьлишь явление адгезии. Для этого необходимо добиться точногосоответствия между базисом протеза и микрорельефом слизистойоболочки протезного ложа. Сила адгезии находится в прямойзависимости от величины соприкасающихся поверхностей, а такжевязкости и толщины слоя слюны, находящейся между ними. Одна-ко, как свидетельствуют данные Ш. И. Городецкого и И. М. Оксмана,силу адгезии удается использовать в пределах 320-910 г (0,3-0,9 Н),что совершенно недостаточно для удержания протеза как в по-кое, так и при сокращении мимических и жевательных мышц.В то же время адгезия и присасывающая способность капилляр-ного слоя слюны между базисом протеза и слизистой оболочкойпротезного ложа имеют решающее значение для удержания про-теза на челюсти.

В последнее время вновь рекомендуют к применению адгезив-ные материалы (например, эластичные силиконы типа силиконо-вой пластмассы Дентасил Р, акрилаты и полиметилакрилаты —Радуга-Р), выполняющие роль адгезивного базиса. Материал мо-жет заменяться, не создавая механического или химического раз-дражения десны, прост в применении, акрилат химически связы-вается с твердым слоем базиса.

В настоящее время для улучшения фиксации съемных протезовприменяют адгезивные либо адгезионные порошки и пасты, а иног-да и лечебные пленки (например, Пропилен-М). В присутствии вла-ги частицы порошка набухают, сливаются, образуют гель, которыйувеличивает силу сцепления зубного протеза с тканями протезноголожа. Однако применение клеящих веществ для фиксации съемныхпротезов позволяет добиться лишь временного успеха.

Фиксация пластиночных протезов при полном отсутствии зу-бов на челюстях осуществляется при взаимодействии различныхмеханизмов в системе базис протеза — промежуточное щелевидное


пространство — протезное ложе. Если пространство активно сжи-мается, то в нем возникает отрицательное давление. Разница дав-ления в пространстве между базисом протеза и слизистой оболоч-кой полости рта поддерживается до тех пор, пока не будут преодо-лены капиллярные силы и не произойдет выравнивания давления сатмосферным. Вследствие этого условия степень удержания съемно-го протеза тем больше, чем больше площадь поверхности базиса,точнее соприкосновение края протеза с окружающими его тканя-ми, больше сопротивление трению, выше вязкость слюны, длин-нее путь течения жидкости в промежуточном пространстве, коро-че период нахождения протеза без нагрузки. Атмосферное давле-ние является силой, способной препятствовать вертикальномуперемещению съемного пластиночного протеза.

Поиски новых способов фиксации протезов привели к тому, чтонекоторые ученые предлагали утяжелять протезы на нижней беззу-бой челюсти, причем массу протезов доводили до 100-120 г. Утяже-ление достигалось путем введения в базисы протезов металлов сбольшой удельной массой. При малом межальвеолярном расстоя-нии для утяжеления нижнего протеза применяли зубы из металла.

Эти способы дают незначительный эффект, хотя утяжеленныепротезы удерживаются на челюсти лучше, чем протезы без метал-ла. Но этот способ весьма ненадежен, так как в этом случае протезоказывает повышенное давление на челюстную кость и вызываетпреждевременную атрофию.

Для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях ис-пользовались магнитные сплавы. Известны три способа их приме-нения. При первом способе магниты помещают в боковых отделахбазисов протезов так, чтобы при смыкании челюстей одноименныеполюса магнитов совпадали между собой. Сила отталкивающегодействия магнитов использовалась для прижатия протезов к челю-стям подобно действию пружин.

Все попытки улучшить фиксацию протезов на беззубых челюс-тях путем использования постоянных магнитов не дали положи-тельных результатов, так как максимальное влияние магнитногополя проявляется лишь тогда, когда полюса магнитов противосто-ят один другому в момент смыкания зубов. При боковых движени-ях нижней челюсти это условие нарушается, и фиксирующие свой-ства магнитов ослабевают. При втором способе один магнит укреп-ляется в зубах или их корнях, второй крепится в протезе. Магнитнаяфиксация обеспечивается за счет съемных и несъемных элементов.Сила притяжения доходит до 250 г (0,2 Н).


Влияние магнитного поля на ткани и органы, окружающиепостоянные магниты, изучено недостаточно. Среди осложненийприменения магнитов называют некроз кости, а также отторже-ние их как инородных тел.

Физико-биологический метод фиксации протезов основан натщательном изучении анатомических особенностей строения без-зубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформироватькруговой замыкающий клапан с широкой площадью опоры.

Замыкающий клапан возникает в результате контакта краясъемного протеза полного зубного ряда с пассивно-подвижнымитканями протезного ложа по его периметру, вследствие чего стано-вится невозможным проникновение воздуха или жидкости под ба-зис протеза и нарушение вакуума.

Большая площадь клапана уменьшает нагрузку на единицу пло-щади опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию.Это метод является наиболее приемлемым и достаточно эффектив-ным в настоящее время. Его сущность заключается в том, что приоформлении границ протезов строго учитывается функциональноесостояние подвижных тканей полости рта.

На верхней челюсти функциональная присасываемость проте-за обеспечивается наличием в задней трети нёбного свода подат-ливой слизистой оболочки, которая переходит на мягкое нёбо идает возможность получить клапан со слизистой оболочкой, за-мыкающей глоточный край протеза, а также наличием переход-ной складки, расположенной в преддверии полости рта.

Способность слизистой оболочки переходной складки следо-вать за протезом при его перемещении препятствует проникнове-нию воздуха под протез, что удерживает его на челюсти. Степеньфиксации протеза зависит от взаимосвязи его базиса с тканями про-тезного ложа, взаимосвязи наружной поверхности протеза с рото-лицевой мускулатурой и от других факторов.

Один из способов улучшения функционального качества про-тезов на беззубых челюстях — это оформление наружной повер-хности и границ протезов на основе метода объемного моделиро-вания. Однако, если на верхней беззубой челюсти в подавляю-щем большинстве случаев удается добиться хорошей фиксации,то на нижней челюсти из-за ее анатомо-физиологических осо-бенностей этот метод как правило малоэффективен. Это свиде-тельствует о том, что проблема о фиксации протезов на беззубойнижней челюсти, тем более с резко выраженной атрофией альвео-лярной части, до конца не решена. Из-за плохой фиксации протез


во время жевания постоянно двигается, травмируя слизистуюоболочку, что еще больше вызывает изменения в слизистой обо-лочке протезного ложа и усугубляет явление атрофии челюстнойкости.

3.3. ФАКТОРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ФИКСАЦИЮНА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЯХ

Анализ данных литературы о фиксации протезов позволил опреде-лить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов набеззубых челюстях во время функции и покоя. Это силы адгезии икогезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасыва-емости. Целенаправленное их использование с привлечением силмагнитного притяжения открывает возможность добиваться не-обходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечениибольных с полной утратой зубов.

Так, силы адгезии и когезии можно успешно использовать, по-лучая точное отображение рельефа слизистой оболочки и применяясовременные слепочные материалы, что достигается путем получе-ния функциональных слепков с беззубых челюстей при применениииндивидуально изготовленных слепочных ложек.

В зависимости от анатомо-физиологических особенностей про-тезного ложа можно получать отображение слизистой оболочки вразличных функциональных состояниях. При этом разгружающиеоттиски рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и приизбыточно податливой слизистой оболочке. Иногда этот участокслизистой оболочки называют болтающимся гребнем.

Болтающийся гребень — избыточная толщина мягких тканейпротезного ложа, характеризующихся повышенной податливос-тью и подвижностью.

Компрессионные оттиски показаны при рыхлой, хорошо по-датливой слизистой оболочке. Однако лучшего эффекта можнодостичь, лишь применяя дифференцированные оттиски, получен-ные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ееподатливости в различных участках протезного ложа.

Используя адгезивные порошки и пасты либо прибегая к фарма-кологическим средствам, можно направленно увеличивать влаж-ность слизистой оболочки и менять вязкость слюны. При этомвязкие свойства слюны будут ориентированы на дополнительноеулучшение фиксации протезов за счет использования явлений ка-пиллярности и прилипаемости.


Сила механической ретенции также имеет немаловажное зна-чение в удержании протезов. При ее использовании необходимострого учитывать анатомо-физиологические особенности строениябеззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболоч-ки. Необходимо иметь четкое представление о состоянии мышц,находящихся во взаимодействии с протезом во время функции.Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или мало-активна, необходимо создавать ретенционные захваты, допол-нительные опоры, способствующие повышению фиксации проте-зов. Расширяя границы протезов в области переходных складок,перекрывая базисом протезов альвеолярные и нижнечелюстные буг-ры, можно использовать в своих интересах силы механической ре-тенции.

Но основными силами, способствующими эффективной фикса-ции протезов на челюстях как в покое, так и во время функции,являются силы функциональной присасываемости. Главное в ис-пользовании этих сил — создание клапанной зоны.

Клапанная зона — воспроизведение края протеза в соответствиисо слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образо-вание краевого замыкающего клапана по периферии протеза, со-здающего условия для фиксации его на челюсти.

Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха подпротез при функции и способствует его удержанию за счет разницыдавления воздуха, находящегося в пространстве между протезом,слизистой оболочкой и атмосферным воздухом. Знание механизмаобразования этого клапана имеет большое значение для достиженияположительных результатов ортопеди-ческого лечения больных с полной ут-ратой зубов.

Слизистая оболочка полости ртапо-разному взаимодействует с проте-зом, участвуя в создании краевого кла-пана (рис. 3.1).

Краевой клапан образуется за счетплотного прилегания внутренней по-верхности протеза к слизистой оболоч-ке, покрывающей вестибулярную по-верхность альвеолярного гребня на верх-ней челюсти (1) либо альвеолярнуючасть нижней челюсти. Край протезаприлегает к куполу переходной склад-

Рис. 3 . 1 . Схема образова-ния краевого клапана:

1 — альвеолярный гребень; 2 —купол переходной складки; 3 —

щека


ки (2). Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилега-ет к наружной поверхности протеза (3). Немаловажное значе-ние имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти иподъязычной области на нижней челюсти.

Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблю-даться перечисленные контакты во время покоя и функции. Принарушении одного или даже двух из них протез все равно способенудерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов вовсех трех выделенных зонах протез может оторваться от протез-ного ложа. Принимая во внимание важность трех типов контак-тов протеза со слизистой оболочкой полости рта, необходимо до.-биваться их неуклонного соблюдения при изготовлении протезовс учетом анатомо-физиологических особенностей полости рта.

Так, в точке контакта (1) прилегание протеза к слизистой обо-лочке с вестибулярной стороны будет различным в зависимости отформы альвеолярных гребней и альвеолярных частей челюстей.Контакт будет хорошим при отвесной форме альвеолярных гребнейи менее надежным при овальной, острой и грибовидных формах,что следует учитывать уже на этапе получения функциональныхоттисков. Чем отвеснее скаты, тем лучше условия фиксации про-тезов (рис. 3.2).

При трех последних формах альвеолярных гребней следует по-лучать профилированные функциональные оттиски с учетом того,что после изготовления протез не сможет в силу анатомических осо-бенностей строения альвеолярного гребня верхней либо альвеоляр-ной части нижней челюсти прилегать к слизистой оболочке с вести-булярной стороны на всем ее протяжении и сохранять постоянныйконтакт во время функции. Такой оттиск можно получить, толькоприменяя термопластические массы, которые при выведении слеп-ка из полости рта деформируются по краям из-за выступания альве-олярного гребня в вестибулярную сторону.

овальная грибовидная острая

Рис. 3.2. Наиболее распространенные формы профиля альвеолярныхгребней и альвеолярной части челюстей


Слизистая оболочка, прилегающая к протезу по его краям, пе-ремещалась бы за ним при микродвижениях и сохраняла бы кон-такт с базисом протеза. Для более эффективного контакта базисапротеза со слизистой оболочкой в этом участке необходимо пра-вильно определить и воспроизвести на оттиске, а позже и на проте-зе объем переходной складки в области ее купола, чего можно дос-тичь лишь применением эластичных материалов с обязательнымучетом функциональных движений.

Движения функциональные — все возможные движения ниж-ней челюсти во время разговора, жевания, глотания, зевания идругих функций организма.

Очень важно добиться воспроизведения объема переходнойскладки на протезе нижней челюсти с язычной стороны по обестороны от уздечки языка и на всем протяжении подъязычногопространства.

Нельзя не учитывать и не использовать для улучшения фикса-ции протезов и третий фактор — соблюдение контакта слизистойоболочки щек, губ, языка с наружной поверхностью протеза.Для этого необходимо точно определить состояние подвижной сли-зистой оболочки, окружающей протез, и функциональными проба-ми добиться оптимального взаимо-действия этих тканей и наружнойповерхности протеза. При ортопе-дическом лечении на нижней че-люсти необходимо учитывать со-стояние языка, сделав ложе в ба-зисе протеза под жевательнымизубами при хорошем тургоре мы-шечных тканей языка, при гипер-трофии языка и малой его актив-ности (рис. 3.3).

В этом случае язык, размеща-ясь в пространстве между краемпротеза и искусственными зубами,препятствует смещению протеза испособствует предотвращению по-падания воздуха под него, т.е. сохраняет замыкающий клапан. Принебольшом размере языка следует создавать у протеза с язычнойстороны отвесные края.

Соответствующее оформление поверхности протеза, обращеннойв сторону подвижной слизистой оболочки полости рта, содействует

Рис. 3.3. Пластиночный протезна нижнюю челюсть с магнитоми углублением в базисе протеза

для языка


удержанию протеза, особенно во время функции. Использованиеперечисленных факторов способствует эффективной фиксации про-тезов. Об этом методе усовершенствования фиксации более подроб-но говорится ниже.

Условия использования пластиночных протезов на беззубыхчелюстях можно значительно улучшить, если целенаправленно из-менять форму альвеолярных гребней и альвеолярных частей челю-стей, стремясь при этом к распределению жевательного давления сбазиса протеза на ткани протезного ложа. Этого можно достичь пу-тем применения магнитов, имплантатов и др.

3.4. ФИКСАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАГНИТОВ ИЗСАМАРИЙ-КОБАЛЬТА

На сегодняшний день мы не располагаем методом, позволяющимдобиваться гарантированной фиксации протеза на беззубой нижнейчелюсти особенно в случаях ее резкой атрофии. Многие традицион-ные методы протезирования в настоящее время совершенствуются.Это относится и к использованию постоянных магнитов для зубныхпротезов при проведении ортопедического лечения.

В 1950-1960-х гг. для улучшения фиксации протезов на без-зубых челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Ихнедостатками являлись небольшая коэрцитивная сила и необхо-димость частого намагничивания сплавов электромагнитами в пе-риод пользования протезом.

Принимая во внимание нерешенность проблемы фиксации про-тезов на беззубых челюстях и недостаточное использование предла-гаемых для этих целей магнитных сплавов, а также благоприятноевлияние постоянного магнитного поля на окружающие ткани, дела-ются попытки использовать новый магнитный сплав для улучше-ния фиксации протезов на беззубых челюстях. В качестве матери-ала предложен сплав самарий-кобальт, открытый в 1968 г. Егомагнитные свойства значительно выше свойств других магнит-ных сплавов. Это интеркристаллическое соединение самария икобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии в5-40 раз больше, чем у ранее известных сплавов. Большая коэрци-тивная сила способствует устойчивости материала к размагничива-нию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоскойформы и малых размеров с длительным сохранением магнитныхсвойств материала.

Глава 3. Методы фиксации протезов на беззубых челюстях 6 3

Размещение магнитов в протезах на верхнюю и нижнюю челю-сти под искусственными зубами в области моляров и премоляровс двух сторон обоих протезов в толще базисов, ближе к жеватель-ным поверхностям, по предлагаемой ранее методике успеха неимело.

Поскольку отталкивающее действие магнитов проявляется нев полной мере при сближении челюстей в центральном соотноше-нии, при перемещении нижней челюсти вперед, вправо или влевоиногда проявлялось не отталкивающее, а притягивающее свойствомагнитов, это заставило нас изменить методику применения маг-нитов. В базисы протезов в области второго премоляра и моляровпомещали магниты из самарий-кобальта размером 15x5x2 мм, сплощадью поверхности 10x5 мм в сторону встречного магнита, подва в каждом протезе (всего 4 магнита). Магниты располагали бли-же к жевательной поверхности искусственных зубов одноименны-ми полюсами навстречу друг другу. Сила магнитной энергии уповерхности магнитов составляла в среднем 1035,1±16,6 Э. Былиполучены обнадеживающие результаты: протезы стали фиксиро-ваться лучше; отталкивающее действие магнитов проявлялось за-метнее; отсутствовало притягивание магнитов при смещении ниж-ней челюсти (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Способы использования постоянных магнитовв пластиночных протезах:

/ — постоянный магнит; 2 — зубной протез; 3 — имплантат; 4 — слизистая оболочкащеки; 5 — челюстная кость; 6 — наддесневая часть имплантата

Магниты из самарий-кобальта целесообразно использоватьдля дополнительной фиксации протезов при ортопедическом ле-чении больных с полной утратой зубов, осложненной резкой атро-фией челюстей, особенно нижней беззубой челюсти. Применениемагнитов показано и при неосложненных условиях протезирова-


ния, когда с лечебной целью требуется воздействовать магнитнымпотоком на отдельные участки слизистой оболочки полости рта.Однако это требует дополнительного изучения, в частности рас-крытия механизма воздействия магнитного поля.

Санитарно-химические, токсикологические, патоморфологи-ческие и иммунологические исследования позволили обосноватьвозможность применения нержавеющих сталей марок 30X13,40X13 и ЭП 853, обладающих ферромагнитными свойствами, дляизготовления поднадкостничных имплантатов.

Изучение напряженности магнитного поля на разных расстоя-ниях от магнитов, а также расстояний от применяемых в полостирта магнитов до органов центральной нервной системы исключилоего влияние на центральную нервную систему.

3.5. ФИКСАЦИЯ ПРОТЕЗОВ НА БЕЗЗУБОЙ НИЖНЕЙ ^ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВИ СФЕРИЧЕСКИХ МАГНИТОВ

Этот метод предусматривает укрепление в челюстной кости винто-вых имплантатов из титана — немагнитного материала, наиболееиндифферентного для костной ткани. В них укрепляются проме-жуточные детали, имеющие сферические головки из стали, обла-дающей ферромагнитными свойствами (рис. 3.5).

Затем изготавливается пластиночный протез с укрепленнымив нем магнитами. Наддесневая часть имплантата — опора и магнитспециальной формы — позволяет создать сферический магнитныйшарнир.

Рис. 3.5. Узел сферического магнитного шар-нира:

1 — зубной протез; 2 — магнит с шаровым гнездом; 3 —наддесневая шаровая опора; 4 — шейка имплантата;

5 — внутрикостный имплантат; 6 — кость челюсти


Этот метод предусматривает проведение операции по подсадкеимплантатов и изготовление пластиночного протеза с созданиеммагнитных сферических шарниров. Для этого имплантаты уста-навливаются в переднем участке альвеолярной части нижней че-люсти. С учетом анатомо-топографических особенностей беззубойнижней челюсти, степени ее атрофии определяется их количество.Обычно бывает достаточно установки двух имплантатов в областиклыков.

Способы полученияанатомических оттисков

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ ОТТИСК,ПОДБОР ОТТИСКНЫХ ЛОЖЕК

Изготовление пластиночного протеза или лечебного аппарата вклинике ортопедической стоматологии предусматривает получе-ние оттиска мягких и твердых тканей обеих челюстей. Оттиск яв-ляется связующим информационным звеном между врачом и зуб-ным техником, а точность его получения в значительной мере оп-ределяет качество зубного протеза.

Оттиск — обратное (негативное) отображение поверхноститвердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе иего границах.

Протезное ложе — органы и ткани, находящиеся в непосред-ственном контакте с протезом (Е. И. Гаврилов).

В зависимости от того, снимают оттиск с учетом функциональ-ной подвижности тканей, покрывающих твердые ткани протезноголожа, или без учета подвижности, оттиски подразделяют на анато-мические и функциональные.

Анатомические оттиски беззубых челюстей снимаются стан-дартными оттискными ложками, которые могут быть металличес-кими и пластмассовыми, перфорированными и неперфорирован-ными.

Производителями стоматологической продукции до настояще-го времени выпускаются неперфорированные ложки из листовойнержавеющей стали (ТУ-64-1-345-781) на верхнюю челюсть: лс-в-5, лс-в-6, лс-в-7, лс-в-8, лс-в-9, лс-в-10; на нижнюю челюсть: лс-н-6, лс-н-7, лс-н-8, лс-н-9, а также перфорированные из стали ипластмассы.

Глава 4. Способы получения анатомических оттисков 67

Различные фирмы выпускают комплекты ложек для беззубойверхней и нижней челюстей (рис. 4.1). Кроме этого существуютдвойные пластмассовые ложки Ивотрей фирмы Ivoclar. Эти ложкипозволяют получать оттиск одновременно с верхнего и нижнегозубных рядов.

Рис. 4 . 1 . Пластмассовые оттискные ложки для верхнейи нижней челюстей

Для получения анатомического оттиска необходимо правильноподобрать стандартную металлическую ложку. Форма и размер ееопределяются величиной челюсти. Размер челюсти можно опреде-лить визуально, примеряя ложку в полости рта. Но этот способ несовсем отвечает гигиеническим требованиям, поэтому гораздо удоб-нее и правильнее использовать специальный стоматологическийциркуль, при помощи которого определяется расстояние междугребнями или их скатами в боковых отделах, а затем по получен-ным размерам подбирается ложка (рис. 4.2).

Правильно подобранная ложка облегчает получение оттиска, ичем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо ее подби-рать. При выборе надо иметь в виду, что расстояние между поверх-ностью ложки и слизистой оболочкой протезного ложа должно бытьне менее 3—5 мм. При снятии оттиска альгинатной массой это рас-стояние должно быть минимальным, а при снятии гипсом — макси-мальным.

Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упи-рающимися в переходную складку, краями. Лучшей будет та из3 *


Рис. 4.2. Стандартные металлические ложки для верхнейи нижней челюстей

них, края которой при наложении на поверхность слизистой обо-лочки во время проверки доходят до переходной складки. При сня-тии оттиска между дном ложки и альвеолярным гребнем должналежать прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, бортложки не должен доходить до переходной складки, а образовав-шийся просвет в дальнейшем заполнится оттискной массой. Этопозволит формировать края оттиска как пассивными, так и ак-тивными движениями мягких тканей. При высоком крае ложкитакая возможность формирования исключается, так как ее крайбудет мешать движению языка, уздечек и других складок слизи-стой оболочки.

После правильного подбора стандартной ложки не менее важ-ное значение имеет выбор оттискного материала.

В настоящее время промышленностью выпускаются разнообраз-ные по химическому составу и свойствам оттискные массы. Каждаяиз них имеет положительные и отрицательные качества, позволяю-щие применять ее в определенных случаях.

4.2. ВЫБОР ОТТИСКНОГО МАТЕРИАЛА

Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атро-фии альвеолярных гребней и альвеолярной части, состояния под-вижных мягких тканей, а также степени податливости слизистойоболочки.


Так, при незначительной равномерной атрофии челюстей мож-но использовать альгинатные оттискные материалы и термоплас-тические массы такие, как Радуга-Р («Радуга-Р», Россия); BISICOChrominat (BISICO, Германия); Импрэшн Компаунд («Керр», США);Дентипласт(«Спофа Дентал», Чехословакия) и др.

При выраженной атрофии челюстей, когда необходимо распра-вить подвижные мягкие ткани или переместить подъязычные же-лезы, расположенные близко к вершине альвеолярной части, необ-ходимо использовать материалы, которые позволят отодвинуть тка-ни на половину их максимальной подвижности, переместив их вподъязычное пространство. В таких случаях целесообразно исполь-зовать гипс, силиконовые (BISICO SI soft и BISICO S 4i-hydrophilфирмы BISICO, Германия; Stomaflex, Optosil, Xantopren и др.) иполивинилсилоксановые массы (Exaflex/Examix Monophastype идр.) с различной степенью вязкости.

При выраженной атрофии челюстей, осложненной болтающим-ся гребнем, снимать оттиск необходимо без давления жидким гип-сом или пластичными альгинатными массами.

Болтающийся гребень встречается в области передних зубовпосле их удаления чаще всего при пародонтите, иногда в областиверхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной ос-новы и в избытке остались мягкие ткани.

Отдавая предпочтение тому или иному материалу, необходи-мо отметить, что гипс имеет ряд существенных недостатков. В ча-стности, гипс хрупок, что часто приводит к поломке оттиска привыведении из полости рта. При этом мелкие детали его нередкотеряются. Также возможны травма мягких тканей и слизистойоболочки острыми краями кусков гипса, аспирация кусочкамигипса, попадающих на корень языка.

Применение силиконовых масс для анатомических оттисковявляется нецелесообразным из-за высокой стоимости материала.Термопластичные массы не дают четкого отображения переходнойскладки, поэтому их применение также является нежелательным.

Таким образом, наиболее подходящим для снятия анатомичес-ких оттисков можно считать альгинатные массы. К достоинствамальгинатных оттискных материалов необходимо отнести высо-кую пластичность, хорошее воспроизведение рельефа мягких тка-ней протезного ложа, простоту применения. Одним из недостат-ков можно считать отсутствие прилипания к оттискной ложке.Для того чтобы исключить этот недостаток, пользуются специ-альными адгезивами или обклеивают борта ложки пластырем.

7 0 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 4. Способы получения анатомических оттисков 71

Другим недостатком является некоторая усадка, наступающая впроцессе отверждения в полости рта и через относительно корот-кое время (от 30 минут до нескольких часов в зависимости от фир-мы производителя) после получения оттиска, в результате потериводы. Помещение оттисков в полиэтиленовый пакет продлеваетвремя до получения модели приблизительно на 30-40 %, а погру-жение в воду способствует значительному водопоглощению и изме-нению геометрических размеров.

4.3. ПОЛУЧЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОГО ОТТИСКАБЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ. ОЦЕНКА КАЧЕСТВААНАТОМИЧЕСКОГО ОТТИСКА

После правильного подбора стандартной ложки и выбора оттис-кного материала приступают к непосредственному получению ана-томического оттиска в полости рта. Для правильного снятия оттис-ка альгинатными массами необходимо соблюдать следующие пра-вила:

1. Определение размеров оттискной ложки.2. Улучшение адгезии альгинатного материала к оттискной

ложке.Для хорошего прилипания оттискной массы к поверхностиложки ее края предварительно оклеивают лейкопластыремили обрабатывают адгезивными спреями, например MiratrayHattspray (Hager Werker), фирма Voko (Германия) выпускаетспециальный клей-адгезив Трейфикс, который с помощьюкисточки, фиксированной в крышке флакона, наносится наповерхность ложки перед получением оттиска.

3. Антисептическая обработка полости рта.Перед снятием оттисков рекомендуется использовать сла-бые растворы антисептиков (хлоргексидин) или жидкостьдля полоскания рта Клиренс (Радуга-Р), Calypso (Septodont).Они эффективно устраняют слизь и пищевые остатки, име-ют умеренно выраженный сжимающий эффект слизистойоболочки, обладают дезинфицирующим эффектом. Все этонеобходимо для получения более точного отображения про-тезного ложа.

4. Замешивание и наложение массы на ложку.Перед смешиванием компонентов следует придерживатьсяпропорций, указанных в инструкции фирмы-изготовителя.Замешивают массу в резиновой колбе при помощи шпателя.

Выполнять эту процедуру необходимо быстро, тщательнорастирая массу о стенки резиновой колбы.Приготовленнаяоттискная масса укладывается в ложку вровень с краями илинесколько выше, массе придают форму, смочив пальцы хо-лодной водой. Излишками массы промазывают свод нёба ипреддверие полости рта в области подъязычного простран-ства на нижней челюсти, области бугров верхней челюсти сщечной стороны. Это самые труднодоступные места для от-тискного материала. Здесь могут образовываться воздушныепузыри, приводящие к грубым дефектам.Наиболее эффективным способом нанесения массы и получе-ния оттиска можно считать получение дифференцированногооттиска. Это возможно при наличии комплекта альгинатныхмасс с различной степенью текучести. Для этого в шприц вво-дится альгинатный материал высокой текучести, а в оттиск-ную ложку — низкой.

5. Введение ложки с массой в полость рта (центрирование, по-гружение, фиксация).С помощью шприца альгинатная масса вводится в областьпереходной складки, уздечек и тяжей, области срединнойлинии твердого нёба. Далее ложка с оттискным материаломвводится в полость рта. При этом врач зеркалом отводит пра-вый угол рта, а левый отодвигает бортом ложки. Ложку вво-дят под углом, затем, разворачивая ее, устанавливают по цен-тру альвеолярного гребня (ориентиром служит расположениеручки ложки строго по средней линии), после чего ложкуприжимают к челюсти. На задней трети твердого нёба послевыхода массы за край ложки давление переносят на пере-дний край. Это является профилактикой попадания оттиск-ной массы в гортань или трахею. Затем приступают к оформ-лению краев оттиска. С этой целью большим и указательнымпальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает еевниз, прижимая к краю ложки. На нижней челюсти послецентрирования ложку прижимают наоборот вначале в пере-днем отделе, а потом в заднем. Вестибулярные края оформ-ляют путем оттягивания губ и щек в сторону, вверх и об-ратно. Для формирования массы в области язычного краяоттиска больного просят поднять язык вверх и вперед. Необ-ходимо заметить, что когда врач формирует края оттиска,перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движе-ния мягких тканей при этом называются пассивными. Если


мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимичес-кой или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта,эти движения называются активными. Введя ложку в рот исформировав края оттиска, следует удерживать ее в этом по-ложении определенное время. Давление на ложку или ее пе-редвижение вызовет напряжение в слое, где началось затвер-девание, что будет причиной искажения отпечатка. Ложкуна челюсти необходимо удерживать с некоторым давлением,препятствующим отлипанию оттиска от слизистой оболоч-ки. При обнаружении факта отлипания оттиск подлежит пе-реснятию.

6. Выведение ложки с оттиском из полости рта.После структуризации оттискного материала оттиск осто-рожно выводят из полости рта.

7. Оценка качества оттиска.

После выведения оттиска обращают внимание на:а) адгезию оттискного материла к ложке. При отделении мас-

сы от ложки оттиск необходимо переснять;б) наличие пористости в оттиске. Если имеются поры, от-

тиск необходимо переснять;в) края оттиска. Края должны быть гладкими, закругленны-

ми, но не толстыми. Толстые края свидетельствуют о рас-тяжении мягких тканей, что нежелательно. Такие края несоответствуют анатомической форме мягких тканей;

г) четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа.Необходимо обратить внимание на отображение уздечек,подъязычного пространства, ретромолярной области,пространства за верхнечелюстными буграми, повторени-ем макро- и микрорельефа слизистой оболочки протезно-го ложа. Смазаность рельефа может быть обусловленапопаданием слюны, а также резкой деформацией при из-влечении оттиска из полости рта. Такой оттиск необходи-мо переснять.

8. Дезинфекция оттиска.Оттиски, извлеченные из полости рта пациента, ополаски-вают струей проточной воды в течение 1 минуты. Затем ихпогружают в дезинфицирующий раствор (глутаровыи аль-дегид 2,5 рН 7,0-8,7 на 10 минут; глутарекс — на 10 минут;MD-520 — на 10 минут; нейтральный аналит — на 10 минут).Дезинфекцию оттисков проводят в эмалированной или стек-лянной посуде, закрытой крышкой при полном погружении


оттисков в раствор. При этом уровень раствора под слеп-ком должен быть не менее 1 см. По окончании процедурыоттиски удаляют из раствора и промывают струей воды втечение 0,5-1,0 минуты для удаления остатков дезинфек-танта.

В настоящее время существуют современные методики получе-ния анатомических оттисков. Их применяют при незначительнойатрофии челюстей.

1. Комбинированная техника снятия анатомических оттис-ков гидроколлоидными материалами с альгинатами, дающимиоптимальные результаты (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Комбинированное снятие анатомических оттисков:а — выдавливание из шприца ОТТИСКНОЙ массы; б — выведение оттиска из полости рта;

в — модель оттиска

74 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 4. Способы получения анатомических оттисков 75

Фирма Cavex предлагает методику комбинированного снятияоттисков. Суть метода заключается в первоначальном использова-нии гидроколлоидной оттискной массы, находящейся в картрид-жах по 1,8 мл. Картридж разогревают в аппарате до 60° — массаприобретает пластичное состояние. После разогрева его вставляютв шприц с канюлей и поршнем, фиксируют. Из шприца массу вы-давливают непосредственно в полость рта пациента по границамбудущего протеза — по переходной складке в области щек, узде-чек, губ, языка и нёбного шва (рис. 4.3, а). Сразу после этого вво-дят оттискную ложку с совместимым альгинатным материалом(Cavex). Структуризация массы происходит в течение 3 минут.Выводят оттиск по обычной методике (рис. 4.3, б).

К получению модели следует приступать немедленно, т. е. непозже чем через 10 минут после снятия оттиска, так как масса навоздухе быстро сокращается в объеме. Модель отделяют от оттис-ка через 30-40 минут после полного затвердевания гипса (рис. 4.3, в).Оттиск легко отделяется, что позволяет отлить до 3 точных мо-делей.

2. Одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей ложкойтипа «SR-Ivofray».

Фирма Ivoclar предлагает современную технологию взаимозаме-няемых ложек разных размеров: две для верхней и три для нижнейчелюсти, с помощью которых получают анатомические оттиски.

Посредством специальных направляющих верхняя и нижняяложки соединены между собой в единый блок, что обеспечиваетперемещение ложек только в сагиттальном направлении. Универ-сальную ложку для верхней и нижней челюстей проверяют в по-лости рта больного и при необходимости индивидуализируют. Со-единенные между собой ложки для верхней и нижней челюстейвводят боковым вращающим движением в полость рта и наклады-вают на нижнюю челюсть, после чего больной медленно закрыва-ет рот.

Для регистрации высоты нижнего отдела лица отмечаются точ-ки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряютциркулем или специальной измерительной линейкой. Во времяполучения оттиска этот размер является ориентиром полученияпространственного взаиморасположения челюстей. Перед получе-нием оттиска больному необходимо дать следующие наставления:язык укладывается в пространство между ложками, а не под лож-ку; производятся глотательные движения; дышать необходимочерез нос; ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Для получения оттисков используются альгинатные материа-лы густой консистенции, такие как SR-Альгикап или SR-Дураль-rHH/SR-Дупальфлекс, поставляемые фирмой Ivoclar в капсулах.Сначала капсула раздавливается с помощью сжимателя, а затем ееукрепляют в специальном вибраторе и в течение 30 секунд встря-хивают, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весьматериал выдавливают сначала на нижнюю ложку, а затем — наверхнюю.

После наложения альгинатного оттискного материала (отдель-но в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последовательно вво-дят и накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти. При этом аль-гинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается(соединяется). Свободной рукой врач поднимает верхнюю губу, ибольной медленно закрывает рот. Ложки передвигаются (переме-щаются) при замыкающих движениях по направлению наимень-шего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинат-ным конгломератом.

Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной склад-ки, верхняя губа отпускается. Губы больного должны соприкасать-ся, больной при этом дышит носом и производит глотательные дви-жения.

Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверя-ется межальвеолярная высота, которую можно корригироватьтолько в том случае, когда она превышает измеренное расстояние

Рис. 4.4. Одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей:

а — контроль высоты нижнего отдела лица; б — модель оттиска


(рис. 4.4, а). Образовавшийся единый блок верхней и нижней от-тискных ложек с оттискным материалом выводят из полости рта(рис. 4.4, б).

После снятия и дезинфекции анатомический оттиск отправля-ется в лабораторию, где с помощью него отливается рабочая мо-дель, на которой изготавливается индивидуальная ложка. Получение гипсовых моделей

беззубых челюстей.Методы изготовленияиндивидуальных ложек

5.1. ПОЛУЧЕНИЕ И РАЗМЕТКА ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙБЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Почти все клинические этапы протезирования начинаются с полу-чения анатомического оттиска. Только после снятия анатомичес-кого оттиска и последующей его дезинфекции в зуботехническойлаборатории приступают к изготовлению рабочих гипсовых моде-лей. Для их получения используют различные виды синтетическо-го или природного гипса. По своей химической структуре гипсысходны, но при работе (отверждении) они проявляют большие раз-личия, связанные со степенью расширения при затвердевании.В настоящее время почти во всех случаях зуботехнического произ-водства применяют определенные виды синтетического гипса.

При получении рабочей модели необходимо соблюдать некото-рые правила. Порошок засыпается в заранее отмеренный объемводы в резиновой колбе для замешивания гипса. Соотношение помассе гипс/вода составляет 1,8:1,5:1. Иногда гипс насыпают дополного насыщения водой. С помощью шпателя в течение 20 се-кунд его активно перемешивают до однородной консистенции.Затем для улучшения физико-механических показателей и удале-ния пузырьков воздуха смесь перемешивают в вакуумной установ-ке в течение 1 минуты (рис. 5.1).

Приготовленный гипс небольшими порциями с помощью шпа-теля помещают в оттиск. При этом оттиск аккуратно встряхивают,но лучшие результаты дает использование вибростолика. Это повы-шает текучесть гипса и уменьшает вероятность образования воз-душных пор. Однако следует помнить, что избыточно длительная

178 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 5. Получение гипсовых моделей беззубых челюстей 79

Рис. 5 . 1 . Вакуумный смеситель гипсапроизводства фирмы «Импульс»

и сильная вибрация ведет к ускорению реакции кристаллизациигипса по всему объему, что в будущем приведет к повышеннойхрупкости модели. Оттиск заполняют гипсом с перекрытием егокраев, для чего последовательно наслаивают гипс шпателем нанеподвижно установленную оттискную ложку.

Для получения моделей верхней и нижней челюстей жела-тельно использовать резиновые цокольные формы (рис. 5.2). Ихприменение способствует получению ровного основания моде-лей, облегчающего их пространственную ориентацию, и создаетэстетически законченный вид. Отделяют оттискную ложку и об-рабатывают модели только после окончательного отверждениягипса.

Рис. 5.2. Эластичные формы для получения цоколей гипсовых моделей

Рабочая модель для изготовления индивидуальной ложки нетребует такого высокого качества поверхности, как рабочая мо-дель, на которой будет полимеризоваться пластмасса для базисовпротезов или изготавливаться ложка-базис. Поэтому в первомслучае для получения рабочей модели подойдет медицинскийгипс марки Г-6, Г-7, а в случае необходимости высококачествен-ной передачи рельефа слизистой оболочки необходимо использо-вать супергипс или гипс марки не ниже Г-7 с латексной добавкойПМС-20 РК.

Для изготовления рабочих моделей из модифицированногогипса рекомендуется добавлять в медицинский гипс 20%-й ра-створ водной эмульсии ПМС-20 РК. Для оптимального соотно-шения водной эмульсии и гипса необходимо соблюдать пропор-ции: 60 мл водной эмульсии на 100 г гипса. Во избежание образо-вания микропузырьков время перемешивания гипсовой массы недолжно превышать 1-1,5 минуты. Время окончательного схваты-вания модифицированной гипсовой массы 15 минут. Изготовле-ние индивидуальных ложек и ложек-базисов по моделям из мо-дифицированного гипса и без применения изоляционного лакапозволяет улучшить передачу микрорельефа слизистой оболочкипротезного ложа.

Успех протезирования пациентов с полным отсутствием зубовво многом зависит от того, насколько тщательно и квалифициро-ванно выполнена разметка моделей челюстей. В практике врачавстречается большое многообразие форм и размеров беззубых че-люстей, и все их особенности должны учитываться при планирова-нии съемных протезов. Бытует мнение, что заниматься разметкоймодели должен зубной техник, а дело врача — снять оттиски с че-люстей. Это в корне неверно, ведь зубной техник не может «про-пальпировать» модель и определить податливость и подвижностьслизистой оболочки и тканей, окружающих протезное ложе.

Прежде чем взять в руки маркер для расчерчивания модели,нужно оценить качество отлитой рабочей модели. Необходимопроверить, не повреждены ли модели, особенно в области переход-ной складки, четко ли отображен макро- и микрорельеф протезно-го ложа. Если при отливке моделей не использовались цокольныеформы, то основание моделей обрезают на гипсорезном станке, недоходя 2-3 мм до наружного края нейтральной зоны (рис. 5.3).

Общеизвестно, что полноценные фиксация и стабилизациясъемного протеза могут быть достигнуты при условии оптималь-ного соответствия границ базиса с нейтральной зоной, а также


Рис. 5.3. Формирование цоколя модели челюсти на гипсорезном станке

конгруэнтности рельефа протезного ложа и внутренней поверхно-сти базиса. Поэтому ограничиваться получением анатомическогооттиска не следует. Только при снятии функционального оттискаможно получить четкое отображение макро- и микрорельефа сли-зистой оболочки и, что не менее важно, точные границы нейтраль-ной зоны. Для этого необходимо изготовить индивидуальную от-тискную ложку или ложки-базисы с прикусными валиками.

При разметке модели, полученной по анатомическому оттиску,маркером очерчивается граница будущей индивидуальной ложкиили ложки-базиса. На модели верхней челюсти с вестибулярной по-верхности проводится линия по переходной складке. При этом ли-ния обходит уздечку верхней губы и щечные тяжи. В дистальномотделе очерчивают верхнечелюстные бугры до крыловидно-челюст-ных складок. Линию между двумя верхнечелюстными буграми со-единяют по границе твердого и мягкого нёба, заходя за линию «А»на 1,5-3 мм (рис. 5.4).

На модели нижней челюсти границы ложки или ложки-базисаочерчивают с вестибулярной стороны также по переходной склад-ке, доходя до активно-подвижной зоны слизистой оболочки, неперекрывая уздечку нижней губы и боковые тяжи. Затем линиюпродолжают вокруг нижнечелюстных бугров и ведут на язычнуюповерхность. С этой стороны обязательно перекрывают челюстно-подъязычные линии слева и справа. В переднем отделе нижнейчелюсти эти линии соединяются, обходя уздечку языка (рис. 5.5).

Глава 5. Получение гипсовых моделей беззубых челюстей 8 1

Рис. 5.4. Разметка модели верхней челюсти,полученной по анатомическому оттиску

Рис. 5.5. Разметка модели нижней челюсти,полученной по анатомическому оттиску

Модель, полученная по функциональному оттиску, подвергает-ся тщательному анализу, от результатов которого зависят особен-ности планируемого съемного протеза.

Не нужно удалять полученные на оттиске тяжи и костные выс-тупы. Тяжи не перекрываются базисом протеза, а экзостозы и нёб-ный торус в случае необходимости можно изолировать.

Экзостозы — костные выступы на альвеолярных поверхностяхчелюстных костей.


Нёбный торус — костное возвышение в области срединногонёбного шва, покрытое малоподатливой слизистой оболочкой.

Для улучшения фиксации и стабилизации протеза существуетметодика гравирования линии «А». На модели выполняют борозд-ку глубиной 1,5 мм, шириной 1,5-3 мм, точно соответствующуюформе дистального костного края. Гравирование должно охваты-вать нижнюю носовую ость и проходить от одного верхнечелюст-ного бугра к другому через нёбные ямки (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Схема гравирования линии «А»

После этого приступают непосредственно к разметке рабочеймодели. На моделях верхней и нижней челюстей наносят следую-щие линии: нейтральную, альвеолярную, срединную. Очерчиваюттакже бугры верхней челюсти и позадимолярные бугры нижнейчелюсти.

Костные выступы, болезненный при пальпации резцовый сосо-чек, выраженный торус не следует оставлять без внимания. Притаких условиях протезного ложа можно выбрать несколько мето-дик лечения. Например, использовать мягкую базисную пласт-массу или изолировать перечисленные выше области на модели с


помощью фольги толщиной 0,3 мм, вырезанной по отмеченнымврачом границам. Фольгу укрепляют на модели универсальнымклеем. После полимеризации базисной пластмассы на этом местеостается углубление, позволяющее снизить жевательную нагруз-ку в этой области.

На моделях, полученных по функциональным оттискам, ори-ентиры для очерчивания границ базиса отображаются более четко.

5.2. МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК

Одним из главных составляющих условий, определяющих успеш-ное изготовление съемных протезов при полном отсутствии зубов,является получение высококачественного функционального оттис-ка. От этого зависят основные свойства протезов, а именно их спо-собность к равномерному распределению жевательной нагрузкина подлежащие ткани с сохранением полноценного замыкающегоклапана. Качественно изготовленная и припасованная индивиду-альная ложка существенно облегчает данную задачу.

Впервые использование индивидуальной ложки при съемномпротезировании было предложено Шроттом в 1864 г. Данные лож-ки изготавливались из листового алюминия на анатомическихмоделях. Впоследствии индивидуальные ложки изготавливалисьиз меди, латуни, шеллака, оргстекла, стенса, каучука, легкоплав-кого металла и других материалов, но для их производства требо-вались определенные условия и значительные временные затраты.Известна методика получения восковых индивидуальных ложек,формируемых в полости рта (Г. Б. Брахман, ЦИТО). Данная мето-дика позволяет снять функциональный оттиск в одно посещение.Однако этот способ предполагает использование жидкого гипса вкачестве слепочного материала, да и получить качественный фун-кциональный оттиск по данной методике в большинстве случаевтрудно из-за необратимой деформации восковой ложки при выве-дении оттиска из полости рта.

С появлением акриловых базисных материалов индивидуаль-ные ложки изготавливают методом гипсования восковой репро-дукции индивидуальных ложек с последующей их заменой на пла-стмассу и полимеризацией на водяной бане. С развитием зуботех-нического производства появились модификации данного метода,заключающиеся в способах нагнетания пластмассы в гипсовую


форму, использования различных видов зуботехнических кювет иметодик полимеризации.

По способу формования пластмассы это может быть стандарт-ный метод компрессионного прессования, который предполагаетиспользование разъемных гипсовых пресс-форм с применениемстандартных металлических кювет.

Метод литьевого прессования предполагает использованиешприц-пресса и специальной кюветы. Пластмассовое тесто запол-няет гипсовую форму через литниковые каналы. Преимуществометода заключается в том, что в процессе полимеризации в запол-няемую форму может дополнительно поступать определенное ко-личество пластмассы при относительно постоянном давлении.Это способствует компенсации усадки материала, соблюдениюточных объемных характеристик изделия, уменьшению количе-ства остаточного мономера. При вышеуказанных способах формо-вания полимеризация осуществляется различными методами: наводяной бане, направленная, сухожаровая, микроволновая и т. д.С их применением удается получить индивидуальные ложки вы-сокого качества с хорошим отображением микро- и макрорелье-фа тканей протезного ложа. Однако им присущи трудоемкость,длительное время изготовления, большое количество расходныхматериалов и необходимость использования дополнительногооборудования.

С появлением самотвердеющих пластмасс широкое распростра-нение получил метод изготовления индивидуальных ложек на гип-совых моделях челюстей путем пальпаторного обжатия теста са-мотвердеющей пластмассы. Данный способ, несмотря на свою до-ступность, обладает рядом серьезных недостатков. Края ложекпри изготовлении данным способом очень часто отходят от гра-ниц в области переходной складки. Это происходит вследствиелинейной усадки материала в процессе экзотермической реакцииполимеризации (химическая реакция, сопровождающаяся значи-тельным выделением тепла), страдает также и передача микроре-льефа тканей протезного ложа. Прямой контакт кожи рук зубноготехника с пластмассовым тестом, испарение мономера и его дей-ствие на дыхательные пути и весь организм в целом — это пробле-ма сохранения здоровья работающих и окружающих их людей.

Перечисленные выше недостатки могут быть устранены, еслииспользовать методы компрессионного или литьевого прессованиясамотвердеющих пластмасс в производстве индивидуальных ло-жек. При применении литьевого прессования с использованием

Глава 5. Получение гипсовых моделей беззубых челюстей 85

шприц-кювет возможно одномоментное изготовление несколькихиндивидуальных ложек.

5.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЛОЖЕК

Существует множество методик изготовления индивидуальныхложек, но необходимо констатировать, что большинство из них впрактическом здравоохранении не используются. Одни требуютбольших временных затрат, другие — значительного количестварасходных материалов, третьи требуют и первого, и второго. Вы-бор методики изготовления индивидуальных ложек зависит в ос-новном от желания зубного техника сократить время на процессеизготовления, а также некоторого количества расходных материа-лов, таких как гипс и воск. Однако важно уяснить, что выбор всехметодик на этапах изготовления протезов — это привилегия вра-ча стоматолога-ортопеда. Привилегия, равно как и ответствен-ность за качество изготовления протезов, являются неотъемлемойчастью работы врача-ортопеда. С целью контроля качества изготов-ления протезов разработаны требования, касающиеся клиничес-ких и технологических этапов протезирования. Такого рода требо-вания разработаны и для индивидуальных ложек: 1) это повторе-ние макро- и микрорельефа слизистой оболочки протезного ложа(ложка-базис), 2) границы ложки-базиса должны соответствоватьтопографии нейтральной зоны переходной складки слизистой обо-лочки.

К ложке-базису предъявляются и физико-механические тре-бования, а именно жесткость всей конструкции, обеспечивающаястабильные геометрические размеры. К биологическим и гигие-ническим требованиям можно отнести безвредность, отсутствиезапаха и вкуса, незначительную пористость поверхности, хорошоподдающейся антисептической обработке.

Методы изготовления ложки-базиса до недавнего времени под-разделяли на клинические и лабораторные, а лабораторные в своюочередь делили на два метода: открытый — изготовление непосред-ственно на модели и изготовление с применением пресс-формы.

Рассмотрим клинические методы изготовления индивидуаль-ной ложки. Один из них заключается в изготовлении подобия лож-ки из размягченной пластинки воска непосредственно во рту паци-ента. Нет смысла подробно рассматривать весь процесс, так как этаконструкция не отвечает основным требованиям, предъявляемым


к индивидуальным ложкам: повторение макро- и микрорельефаслизистой оболочки и отсутствие необходимой жесткости как вовремя получения оттиска, так и на последующих этапах получениямодели.

Другой метод — изготовление ложки непосредственно из са-мотвердеющей пластмассы в полости рта. На заре появления са-мотвердеющих пластмасс, при повальном увлечении ими, нарядус клинической перебазировкой протезов серьезно обсуждаласьвозможность применения самотвердеющих полимеров с полиме-ризацией в полости рта. Но эти технологии не соответствуют тре-бованиям биосовместимости, так как в пластичном состоянии ак-риловые массы высокотоксичные летучие соединения с резкимзапахом, а в процессе полимеризации они дополнительно выделя-ют большое количество тепла, значительно выше температурыкоагуляции белков, что проявляется в виде ожога слизистой обо-лочки. Полимеризация в этом случае проходит с образованиемгазовой пористости, снижающей качество поверхности и самувозможность передачи микрорельефа слизистой оболочки.

В последние годы предпочтение отдается лабораторным мето-дам изготовления, индивидуальных ложек, среди которых беспер-спективным является метод непосредственного изготовления инди-видуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмас-сы, нанесенной на гипсовую модель челюсти. К недостаткам этогометода следует отнести использование пластмассы, находящейся встадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные де-формации, искажающие макрорельеф поверхности ложки, и нане-сение ее непосредственно голыми руками зубного техника. Испа-рение мономера и длительный контакт кожи рук зубного техникас метилметакрилатом, являющимся основным компонентом плас-тмассы и обладающим высоким токсико-аллергическим воздей-ствием, не способствуют сохранению здоровья человека. Большимнедостатком процесса полимеризации является значительная де-формация поверхности ложки и образование газовой пористости.

Необходимо отметить, что наряду с отрицательными качества-ми у этого метода есть и положительные. Так, при необходимостииспользования менее текучих оттискных материалов, не позволя-ющих получить тончайшие слои оттискного материала в простран-стве между ложкой и слизистой оболочкой, использование этогометода вполне оправданно. В этом случае оттискными массамиотносительно эффективно компенсируются неточности и незначи-тельные деформации поверхности ложки (рис. 5.7).


Рис. 5.7. Внешний вид индивидуальной ложки для верхней и нижнейчелюстей

В случаях, когда необходимо получить более качественные ба-зисы в функциональном отношении, используют ложку-базис,изготовленную методом компрессионного прессования. На гипсо-вой модели беззубой челюсти, полученной по анатомическим от-тискам, моделируют восковую заготовку будущей ложки-базиса.Далее модель гипсуют в одну из половин разборной кюветы, кото-рую собирают и заполняют гипсом полностью. После отверждениягипса кювету слегка нагревают до температуры размягчения воскаи раскрывают на две половины. В одной из них — модель челюсти,в другой — полость формы после удаления воска. Эту полость за-полняют тестом пластмассы, половинки кюветы-соединяют усили-ем пресса и в собранном виде помещают в полимеризатор. В зависи-мости от использования пластмассы горячего или холодного отвер-ждения возможно применение как высокотемпературного режимаполимеризации, так и низкотемпературного. В результате примене-ния такой технологии получения ложки-базиса обеспечиваются хо-рошая поверхность, без пор и раковин, запаха мономера, хорошееповторение макро- и микрорельефа слизистой оболочки, хорошиефизико-механические и гигиенические показатели.

Сдерживающим фактором развития этой методики являетсябольшое расходование паковочного и моделировочного материала,а также значительные временные и энергетические затраты на на-гревание массивных кювет, особенно при использовании пластмас-сы горячего отверждения.

Немного экономичнее получение ложки-базиса методом прес-сования в кювете, но без этапа моделирования. Необходимое про-странство для пластмассы в этом случае получают посредствомразобщения половинок кювет с помощью металлических проставок


между ними. Но экономия на воске дает несколько больший рас-ход на пластмассе при заполнении пространства в виде грата, а не-избежное снижение давления прессования увеличивает газовуюпористость, в том числе и поверхностную.

Заслуживает внимания возможность применения полимеров,отверждаемых светом. Так, фирмой BISICO предлагается светоот-верждаемый полимер в виде пластин для формирования базиснойпластинки с последующим изготовлением прикусного валика изобрезков этих пластин. Очень высокая жесткость конструкциипозволяет исключить какую-либо деформацию на этапе полученияоттиска с любой степенью компрессии. Отверждение готового из-делия из BISICO Luxa-Trey производится лампами для световогоотверждения композитов. Предлагаемая форма выпуска пластиныв виде половины овала. В упаковке 50 пластин белого или розовогоцвета (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Этапы изготовления индивидуальной ложки

В настоящее время предложен способ производства индивиду-альных ложек методом формования термопластических полиме-ров (полиметилметакрилат, полистирол, капрон, поливинилхло-рид, полиэтилен, полипропилен и др.). При этом используютсястандартные заготовки термопластического листового материаларазличной толщины (от 0,6 до 1,2 мм) и пневмоаппараты.


В формовочный цилиндр аппарата устанавливают гипсовуюмодель, а стандартную пластину термопластика закрепляют в за-жимных кольцах с резьбовым соединением и разогревают термо-элементом до температуры размягчения. Затем в формовочныйцилиндр подается избыточное давление в 0,5-1,5 атм, либо созда-ется вакуум (в зависимости от вида аппарата). Под действием по-ложительного или отрицательного давления пластина плотно об-жимает модель. После охлаждения отформованный термопласти-ческий материа отделяют от гипсовой модели и обрабатывают пограницам. Данный способ позволяет быстро получить относительнокачественные индивидуальные ложки при условии высокой жестко-сти термопластического материала. На рис. 5.9, а представлен ваку-умный аппарат отечественного производства для формования каппи индивидуальных ложек из термопластов фирмы «Призма» (Во-ронеж). Возможности аппарата позволяют формовать термопластытолщиной до 5 мм (рис. 5.9, б).

Рис. 5.9. Арко-пресс «АПИК-1» (а) исформованный с его помощью термо-

пласт (б)

Свободным от многих недостатков является метод изготовле-ния ложек-базисов с использованием насыпной технологии модели-рования. Аналогичная техника нанесения самотвердеющих пласт-масс используется для изготовления съемных ортодонтических

90 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 5. Получение гипсовых моделей беззубых челюстей 91

аппаратов. Данный способ позволяет получить высокоточные ак-риловые индивидуальные ложки. В их производстве используют-ся акриловые пластмассы типа Premacryl plus фирмы Spof a-Dental,Dentaplast kfo фирмы Bredent.

Для изготовления индивидуальной ложки-базиса на гипсовуюмодель беззубой челюсти, полученной по анатомическому оттиску,наносят границы будущей индивидуальной ложки. Границы про-ходят по нейтральной зоне в области переходной складки слизис-той оболочки губ и щек. Дистальный край ложки-базиса долженсоответствовать топографии перехода подвижной слизистой оболоч-ки мягкого нёба в неподвижную слизистую оболочку твердого нёба.Возможные варианты линии «А» представлены на рис. 5.10.

Рис. 5.10. Окончание

Линия «А» — область перехода мягкого нёба в твердое. Назва-на так согласно звуку «а», при произношении которого происходитсмещение мягкого нёба кверху. В зону протезного ложа входят ислепые отверстия, которые подлежат перекрытию базисом съемно-го протеза и, следовательно, ложкой-базисом. Особое внимание не-обходимо уделить небольшой области перехода линии «А» в дис-тальную границу верхнечелюстных бугров, где границы должнымаксимально точно соответствовать нейтральной зоне.

Гипсовую модель расчерчивают маркером, оставляющим отпе-чаток границы на поверхности ложки-базиса после полимериза-ции пластмассы. Размеченная модель представлена на рис. 5.11.

Рис. 5.10. Топография вариантов линии «А» Рис. 5 . 1 1 . Модель из гипса с нанесенными ориентирами


Далее на гипсовую модель, согласно размеченной средней ли-нии, соответствующей срединному нёбному шву, наносят полоскукруглого сечения диаметром 2-3 мм из самотвердеющей пластмас-сы красного цвета. Необходимость нанесения этого ориентира обус-ловлена важностью правильной центровки ложки-базиса в полостирта во время получения функционального оттиска.

Не надо путать с ориентиром (средняя линия лица) при плани-ровании постановки центральных резцов.

Минимальное смещение ложки-базиса по отношению к релье-фу протезного ложа приводит к перегрузке одних участков протез-ного ложа и разгрузке других. В результате готовый базис протезаможет иметь непредсказуемые характеристики и, как следствие,плохую фиксацию и стабилизацию протезов.

На следующем этапе наносят порошок полимера непосредствен-но на поверхность гипсовой модели, покрытой изоляционным ла-ком (рис. 5.12), с последующей пропиткой мономером-жидкостьюдо насыщения (рис. 5.13). И так далее, до формирования всей по-верхности.

Рис. 5.12. Нанесение порошка полимера на поверхность гипсовоймодели

Следует помнить о времени пластичного состояния самотверде-ющей пластмассы, хотя в такого рода композициях для насыпнойтехнологии формования используются специально пролонгирован-ные режимы. В отличие от обычных самотвердеющих полимеровдля починки протезов и изготовления индивидуальных ложек, пла-стмассы для насыпной технологии имеют небольшой коэффициент


Рис. 5.13. Пропитывание порошка полимера мономером

текучести, что значительно облегчает формование поверхности.Результатом окончательного моделирования должен быть равно-мерно нанесенный слой пластмассы матового вида, толщиной око-ло 3 мм (рис. 5.14).

Рис. 5.14. Внешний вид полимер-мономерной смеси перед полимери-зацией

Процесс полимеризации максимально приближен к режимуполимеризации самотвердеющих пластмасс под избыточным дав-лением в 2,3-3,0 атм в течение 20 минут. Начальная температураполимеризации 45 °С. Полимеризатор, соответствующий этим тре-бованиям, показан на рис. 5.15.


Рис. 5.15. Полимеризатор в сборе

Процесс полимеризации должен проходить в режиме постоян-ного давления, без перепадов и в достаточно стабильном темпера-турном режиме. Это предотвратит образование газовой пористостии позволит в процессе обработки получить хорошо отполирован-ную поверхность (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Индивидуальная ложка-базис после полирования

На рис. 5.16 слева — отполированная поверхность ложки-бази-са, полимеризация которой прошла с соблюдением технологии, асправа произошло образование газовой пористости при значитель-ном перепаде давления в полимеризаторе.


На этом процесс изготовления ложки-базиса заканчивается, нов таком виде получение функционального оттиска проблематично.Наиболее эффективна методика получения функционального от-тиска при использовании пластмассовой ложки-базиса с прикус -ными валиками из воска. Эта конструкция, иными словами при-кусные валики на жестком базисе, позволяет получить оттиск подконтролем жевательного давления и добиться максимально при-ближенной картины нагружения и сжатия слизистой оболочкибазисом протеза.

5.3. ПРИНЦИПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРИКУСНЫХ\ ВАЛИКОВ НА ЖЕСТКОМ БАЗИСЕ

Основываясь на усредненных антропометрических пропорциях впереднем отделе зубного ряда, было установлено, что величина отоснования уздечки верхней губы до режущего края первого резцаравна 20 мм, а расстояние от основания уздечки нижней губы дорежущего края нижних резцов — 17,5 мм. Величина перекрытиянижних зубов верхними равна 3,5 мм. Общая величина расстоя-ния между основанием уздечек равна 20 мм + 17,5 мм - 3,5 мм =34мм (рис. 5.17, а).

При формировании прикусных валиков необходимо исходитьиз тех же величин расстояния между уздечками на моделях беззу-бых челюстей (34 мм), но протетическую плоскость формируют израсчета 16 мм для нижней челюсти и 18 мм для верхней (рис. 5.17,б и рис. 5.18, а, б).

Рис. 5.17. Схема определения высоты нижнего отдела лица


ж

Рис. 5.18. Этапы изготовления прикусных валиков


Формирование поверхности прикусных валиков в боковых от-делах зубного ряда проводится с помощью специального приспо-собления — металлической плоскости (рис. 5.18, в, г), нагретой надпламенем до температуры плавления воска. Эти операции жела-тельно проводить над поверхностью воды, налитой в резиновуюколбу (рис. 5.18, д, е).

Необходимо обратить внимание на изгиб дистального краяприспособления для формирования протетическои плоскости(рис. 5.18, ж).

При работе с верхним прикусным валиком край приспособле-ния опирается на середину бугров верхней челюсти, а при работе снижней челюстью угол изгиба обращен к верхней трети слизистыхбугорков нижней челюсти (см. рис. 5.18, в, г). Окончательно плос-кости прикусных валиков и сами валики должны выглядеть, какпоказано на рис. 5.18, з. При соблюдении вышеописанных лабора-торных этапов формирования прикусных валиков значительно об-легчается работа врача, почти полностью отсутствуют не очень эсте-тичные манипуляции со срезанием лишнего слоя воска и коррек-цией прикусных валиков, сокращается время приема пациента, аследовательно, повышается эффективность клинического приема.

Методы припасовкиложек-базисов. Видыфункциональных оттискови методы их получения

6.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИБОЛЬНЫХ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

Одним из основных клинических этапов, определяющих успех про-тезирования пациентов с полным отсутствием зубов, является полу-чение функциональных оттисков.

Фиксация протеза на беззубых челюстях обеспечивается анато-мической ретенцией, проявлением физических законов (адгезия)и функциональной присасываемостью в связи с образованием кла-панной зоны. Последнее является ведущим фактором в решениипроблемы фиксации протезов.

Создание клапанной зоны возможно, во-первых, в том случае,если край протеза не будет оттеснять активно-подвижные ткани,т. е. будет ограничен по высоте, чтобы в момент своего сокращениямускулатура не сбрасывала протез с челюсти. Во вторых, край про-теза должен точно соответствовать ширине переходной складки,т. е. иметь определенный объем. Тогда прилегающие к вестибуляр-ной поверхности активно-подвижные ткани щек и губ — надежнозамкнутый клапан.

Анатомические оттиски, растягивающие мягкие ткани, не от-ражают их функционального состояния и непригодны для изготов-ления протезов полного зубного ряда.

Необходимость соблюдения этих условий понимали врачи ещев прошлом веке. Так, в 1864 г. Шротт предложил следующий ме-тод: по снятым анатомическим слепкам отливали анатомическиемодели, на которых штамповали ложки из листового алюминия.Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинами Фо-шара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили в

Глава 6. Методы припасовки ложек-базисов 9 9

рот. В течение 30-40 минут больному предлагали говорить, гло-тать, петь и т. п. При этом под действием мускулатуры формирова-лись высота и объемность края слепка. Такие оттиски, учитываю-щие активные движения мягких тканей полости рта, получили влитературе название функциональных.

Несколько лет спустя Момме (1872) предложил на отлитых поанатомическим слепкам моделях изготавливать съемные протезы.Затем он укорачивал их края на 1,5-2 мм и восстанавливал размяг-ченной гуттаперчей, после чего протез вводил в рот больному, ко-торый пользовался им в течение 2-3 дней. В процессе функции(речи, приема пищи) мягкая гуттаперча формировала края проте-за, после чего ее заменяли базисным материалом.

В настоящее время накоплен богатый опыт по методам снятияфункциональных оттисков. В основе их лежат различные способыучета функции мышц, окружающих протезное ложе. Так, Слакомпредложен метод снятия оттисков индивидуальными ложками всостоянии полного покоя — метод «muco-seal», который развили впоследующем Девен (1974) и Албинсон (1958). Методы Канторови-ча (1924) и Мартина (1926) не отличались от метода Момме. Вильд(1960) предложил «клапанный оттиск», при котором края ложкиформировали гуттаперчей при пассивных и активных движени-ях. Двигательные тесты при снятии функциональных оттисковприменяли Фиш (1937) и Суенсен (1948). Затем появились мето-ды Кемени (1955), W. Me. Cracken (1958), R. Voss (1958), Б. Бо-янова. Однако выработанные ими двигательные тесты отражалидалеко не все функциональные состояния подвижных тканей приразговоре, смехе, глотании. В 1948 г. Девен предложил уточнятьграницы и сам базис протеза с помощью фонетических проб. Приэтом методе функциональное формирование границ базиса проте-за или ложки достигается за счет моторной речи больного. Средиотечественных авторов фонетические пробы частично использо-вал Б. Р. Ванштейн (1964) и, особенно широко, К. В. Рутковский(1970).

Наиболее полный комплекс движений и их обоснование былиразработаны в 1957 г. австрийским врачом Ф. Гербстом. Протезы,изготовленные по методу Ф. Гербста, имеют расширенные грани-цы и получили название экстензионных. В отличие от ранее изго-тавливаемых, граница которых проходила по нейтральной зоне, пометоду Гербста граница отодвигается несколько дальше.

Нейтральная зона верхней челюсти с вестибулярной стороныпроходит по переходной складке, а со стороны нёба располагается


на месте перехода твердого нёба в мягкое. В ортопедической стома-тологии этот участок перехода слизистой оболочки твердого нёба вмягкое принято называть зоной «А». Такое название происходитиз того, что при произнесении звука «а-а» мягкое нёбо приподни-мается и очерчивает свой переход в твердое. Линия «А» хорошоопределяется. Если зажать нос и при открытом рте надувать воздухв нос, мягкое нёбо отклоняется вперед, образуя изгиб на месте пе-рехода твердого нёба в мягкое. Нейтральная зона нижней челюстиделится на вестибулярную, позадимолярную, язычную и позади-альвеолярную части. Вестибулярная часть нейтральной зоны совпа-дает с переходной складкой. Позадимолярная (regio retromolaris)расположена за зубами мудрости. Язычная граница проходит почелюстно-подъязычной линии (linea mylohyoidea) позадиальвео-лярной (regio retroalveolaris) области — поверхность внутреннегоугла нижней челюсти.

При этом на нижней челюсти базис протеза всегда перекрываетвнутренние косые линии, подъязычное пространство в области рас-положения резцов, клыков и премоляров, а также нижнечелюст-ные (ретромолярные) бугры. Автоматически решается вопрос овозможности использования в качестве протезного ложа безмы-шечного ретроальвеолярного пространства. В протезах, изготавли-ваемых по методу Ф. Гербста, оно, ввиду расширенных границ,включается в комплекс тканей протезного ложа.

6.2. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИНА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ОСНОВЕФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Припасовку начинают с проверки ложки во рту. Если при полуот-крытом рте ложка не остается на месте, нужно укоротить ее по все-му вестибулярному краю.

1-я проба — открывание рта. Пациента просят медленно, ношироко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстныескладки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы. Следо-вательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тог-да ее следует укоротить с вестибулярной стороны от серединызадней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премо-ляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, и тогда ееукорачивают в участке между клыками.

2-я проба — глотание. При глотании напрягается верхний сжи-матель глотки, и если ложка сбрасывается, ее край укорачивают с

Глава 6. Методы припасовки ложек-базисов 101

язычной стороны от середины заднего края нижнечелюстного бу-горка до первого моляра.

3-я проба — облизывание губ. Пациента просят провести язы-ком по красной кайме верхней и нижней губы. При этом напряга-ется челюстно-подъязычная мышца на стороне, противоположнойположению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают сязычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Неследует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался вышевнутренней косой линии. Это приводит к полному нарушениюклапанной зоны. Если ложка укорочена до предельно допусти-мой границы, но продолжает смещаться, сошлифовывание сле-дует прекратить (объяснение в следующей пробе).

4-я проба — упор языка в щеки. Пациента просят дотронутьсякончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом подни-маются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. В слу-чае когда язык расширен и прилежит к середине альвеолярной час-ти, эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть проведе-ны только в ограниченных пределах.

5-я проба — вытягивание языка. Пациента просят вытянутьязык по направлению к кончику носа. При этом напрягается уздеч-ка языка. Если ложка смещается, уздечку укорачивают с язычнойстороны на протяжении передних зубов.

6-я проба — вытягивание губ. Пациента просят вытянуть губытрубочкой (звук «у»). При этом напрягаются мимические мышцынижней губы. Если ложка поднимается, то нужно еще раз сошли-фовать ее вестибулярный край между клыками.

Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюстипоказаны на рис. 6.1.

Рис. 6 . 1 . Зоны коррекции индивидуаль-ной ложки для нижней челюсти:

красный — открывание рта; зеленый — глотатель-i юе движение; синий — вытягивание губ; фиолето-вый — облизывание верхней губы; оранжевый —упор языка в щеки; голубой — вытягивание языка

по направлению к кончику носа

102 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 6. Методы припасовки ложек-базисов 103

6.3. ТОПОГРАФИЯ МУСКУЛАТУРЫ» ПРИЛЕГАЮЩЕЙ ККРАЮ ПРОТЕЗА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Количество мышц, их сила, а следовательно, неблагоприятноедействие мускулатуры на протез верхней челюсти значительноменьше, чем на протез нижней челюсти. По заднему краю твердо-го нёба (линия «А») прикрепляются мышцы мягкого нёба, кото-рые при функции могут сбросить протез с челюсти. К задней по-верхности верхнечелюстных бугров прикрепляется известныйкрылочелюстной шов — основа одноименной складки. С вестибу-лярной стороны на уровне моляров, окружая сзади дистальную по-верхность верхнечелюстного бугра, крепится щечная мышца. Онаидет вниз и вперед, заканчиваясь в щеке и мышечном узле угларта. Между мышцей и слизистой оболочкой полости рта слой рых-лой клетчатки полностью отсутствует. Мышца непосредственноприлегает к краю протеза. От особенностей ее топографии зависит,в основном, фиксация протеза на верхней челюсти (А. В. Щерба-ков, 1969). Область премоляров лишена мышц, но здесь располага-ются складки слизистой оболочки. На протяжении 6 передних зу-бов прикрепляются мимические мышцы верхней губы: круговая,резцовая, носовая, сжимающая нос, депрессор носовой перегород-ки, а также уздечка верхней губы. Эти мышцы отделены от пере-ходной складки толстым слоем рыхлой соединительной ткани, сле-довательно, их отрицательное воздействие на край ложки и про-тез менее значительны. Поэтому образование клапана в переднемучастке верхней челюсти достигается при любой степени атро-фии. На уровне моляров и альвеолярных бугров переходная склад-ка образует некий объем, который должен быть заполнен краемпротеза полностью. В остальных же отделах объемности нет и тол-щина края базиса протеза не имеет принципиального значениядля его фиксации.

6.4. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИНА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА ОСНОВЕФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

1-я проба. На задний край сухой индивидуальной ложки, включаяи верхнечелюстные бугры, наносят след маркера, после чего лож-ку накладывают на челюсть, прижимают и тут же выводят из по-лости рта. На слизистой оболочке нёба остается след от маркера,позволяющий уточнить длину ложку по линии «А».

2-я проба — открывание рта. Пациента просят широко открытьрот. При этом напрягается крылочелюстная складка и щечная мыш-ца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра идистальной поверхности верхнечелюстных бугров.

3-я проба — вытягивание губ. пациента просят вытянуть губутрубочкой (звук «у»). При этом напрягаются мимические мышцыверхней губы. При сбрасывании ложку укорачивают на протяже-нии между клыками.

4-я проба — втягивание щек. Пациента просят втянуть щеки вполость рта. При этом натягиваются боковые щечные складки вобласти премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовыва-ют в этом участке до устойчивого поло-жения на челюсти. Если для уздечкиверхней губы не сделана достаточнаявырезка на ложке, то она будет сбрасы-ваться при любой пробе.

Зоны коррекции индивидуальнойложки для верхней челюсти изображе-ны на рис. 6.2.

К выбору метода получения оттискаи вида оттискного материала надо под-ходить индивидуально на основе комп-лексного обследования пациента, вклю-чающего в себя клиническое обследо-вание и методы функциональной диаг-ностики.

Различают три вида функциональ-ных оттисков — компрессионные, раз-гружающие и дифференцированные.

Компрессионные оттиски приме-нют в основном на нижней челюсти, когда врач диагностируетналичие малоподатливой, истонченной слизистой оболочки. Ком-прессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза,способствующий передаче жевательного давления на большуюплощадь костной основы протезного ложа. Это положительныйфактор, способствующий сохранению костной основы и препят-ствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерногожевательного давления. Но при наличии участка с податливойслизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасы-вающей протез при разговоре и открывании рта.

Рис. 6.2. Зоны коррекциииндивидуальной ложки для

верхней челюсти:красный — широкое открываниерта; зеленый — втягивание щек;синий — вытягивание губ; оран-жевый — глотательное движение


Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие,с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттис-кные материалы. Так, из группы термопластических материаловочень хорошие результаты дает Дентафоль и подобные ему матери-алы на основе канифоли. Можно также использовать силиконовыемассы с низкой степенью текучести.

Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой иподвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет ре-льеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывает-ся на фиксации протеза во время функции речи и покоя. Поэтомутакого рода базисы пластиночных протезов показаны лицам, чьяработа тесно связана с речевой деятельностью. В этих обстоятель-ствах важно учесть, что жевательное давление будет распределять-ся неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базисапротеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следова-тельно, жевательное давление, сжав менее податливые участки сли-зистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельныхучастках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к повышен-ной ее атрофии.

Для разгружающего оттиска используются оттискные массы свысокой степенью текучести. Наиболее приемлемые — это адди-тивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовыеи ограниченно цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы.

Дифференцированные, или комбинированные, оттиски спо-собны сжимать податливые и не перегружать малоподатливыеучастки слизистой оболочки протезного ложа. При таких услови-ях получения оттиска базис протеза, и следовательно весь протез вцелом, не сбрасывается во время функции речи и хорошо взаимо-действует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая рав-номерное распределение жевательного давления. Иными слова-ми, при получении функционального оттиска с беззубой верхнейчелюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вер-тикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участкис истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружатьминимальным давлением оттискного материала, т. е. получатьдифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо полу-чать с помощью двух материалов, обладающих различной степе-нью текучести. Техника получения дифференцированных оттис-ков достаточно разнообразна, но основой получения необходимойформы базиса протеза должен быть оттиск, полученный с помо-щью силиконовой или двухслойной альгинатной массы. Принцип

Глава 6. Методы припасовки ложек-базисов 105

получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболоч-ки первым малотекучим слоем оттискного материала, далее произ-водят механическое удаление оттискной массы с поверхности ин-дивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам подат-ливой слизистой оболочки, и значительно более текучей массойполучают второй слой.

Существует несколько способов получения функциональныхоттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в на-стоящее время являются способ с использованием индивидуаль-ной ложки в чистом виде и применение ложек-базисов с прикус-ными валиками. В первом случае давление на оттискную массу ииндивидуальную ложку передается непосредственно пальцамирук врача, во втором — усилием жевательных мышц.

Внесение оттискной массы начинают с периферических облас-тей индивидуальной ложки, т. е. с края, который контактирует собластью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пас-сивно-подвижную. Эта область чрезвычайно важна в плане обеспе-чения кругового замыкающего клапана и, как следствие, степениудержания протеза на челюсти. При проведении коррекции краяиндивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в аб-солютной точности повторить топографию границ нейтральнойзоны — решение этой задачи возложено на оттискную массу. Рас-полагаясь в этой области в избыточном количестве, посредствомфункциональных движений масса компенсирует неточности гра-ниц индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются под-вижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимостьнекоторого предварительного укорочения границ индивидуальнойложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения от-тискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой некомпенсируются и следовательно не соответствуют оптимальнымграницам будущего базиса протеза. Работая с оттискными массами,врачу необходимо знать их возможности компенсации укороченияграниц ложки. Так, фирмой BISICO выпущен специально разрабо-танный для уточнения границ силиконовый материал BISICOFunction. Этим материалом можно компенсировать максимально1,5-2,0 мм укорочения границ индивидуальной ложки. Далее необ-ходимо нанести на всю поверхность ложки равномерным слоем бо-лее текучий силиконовый оттискной материал BISICO S4. Высокаятекучесть материала позволяет получать оттиски с верхней челюс-ти. Для нижней челюсти эффективен BISICO Mandisil с более вязкойконсистенцией. Очень хорошие результаты формирования границ


и поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают тер-мопластические материалы на основе канифоли. Эти материалыимеют две степени эластичности: для границ индивидуальных ло-жек используют менее пластичный материал, для всей поверхнос-ти — более пластичный и текучий.

6.5. ТРЕБОВАНИЯ К ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ОТТИСКАМ

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке его каче-ства. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных

пузырьков, складок оттискного мате-риала, рельефа поверхности, не свой-ственного рельефу поверхности слизис-той оболочки протезного ложа.

При наличии участков повышен-ного сдавления слизистой оболочки,проявляющегося частичным или пол-ным отсутствием оттискного материа-ла на поверхности ложки, оттиск под-лежит переделке (рис. 6.3).

Отсутствие оттискного материалана поверхности ложки с одной сторо-ны и увеличение материала с другойсвидетельствует об отсутствии центри-

рования ложки и ее смещении. В таком случае оттиск также подле-жит переснятию (см. рис. 6.4, а).

Определяющим показателем качества оттиска является рав-номерная толщина оттискного материала на поверхности ложки(рис. 6.4, б).

Рис. 6.3. Некачественныйфункциональный оттиск

Рис. 6.4. Функциональные оттиски верхней (а) и нижней (б) челюстей

Определение центральногосоотношения челюстей

Проблема реабилитации больных с полной утратой зубов являетсячрезвычайно актуальной, поскольку эффективность ортопедичес-кого лечения определяется не только технологией изготовлениязубных протезов, но и качеством функционирования органов челю-стно-лицевой области в комплексе с ортопедическими конструкци-ями. Практическая ортопедическая стоматология не располагаетэффективными методами определения центрального соотноше-ния челюстей у больных с полным отсутствием зубов. Широкоиспользуемый в клинике анатомо-физиологический метод опре-деления центрального соотношения челюстей в известной мересубъективен и не обладает достаточной степенью эффективности(А. В. Цимбалистов, 1996).

Существуют две основные группы методов определения цент-рального соотношения челюстей: статические и функциональные(В. Н. Копейкин, 1993).

Наиболее известным статическим методом определения цен-трального соотношения челюстей является антропометрический.Основываясь на принципе пропорциональности, Kantorowich пред-лагает деление лица на 3, a Wodswart-White на 2 равные части.Э. С. Каливраджиян (1985) установил зависимость между высо-той нижнего отдела лица и расстоянием между зрачками. Помнению В. Ю. Курляндского (1955), при использовании статичес-ких методов результаты измерений дают отклонения от искомыхвеличин до 17 мм. Согласно исследованиям Г. Г. Насибуллина(1978), статические методы определения центрального соотноше-ния челюстей эффективны в 10-15 % случаев клинических наблю-дений.

108 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 7. Определение центрального соотношения челюстей 109

Вторая группа методов определения центрального соотноше-ния челюстей — функциональные. В их основу положен принциппроявления одной из функций — речи, глотания, жевания.

Фонетический метод основан на выявлении анатомических за-кономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фо-нетических проб. Величина межокклюзионного пространства оп-ределяется в момент стандартизованной речевой пробы, что явля-ется ориентиром для определения центрального соотношениячелюстей. По мнению L. R. Allen (1959), К. В. Рутковского (1970),Е. Pound (1973; 1977), A. Petrovic (1979; 1980), D. Reisberg (1985),величина окклюзионного промежутка, возникающего в процессеосуществления речевой функции, весьма вариабельна и индивиду-альна. При произношении различных звуков наблюдается измене-ние величины межокклюзионной щели в широком диапазоне.

Используя глотательный рефлекс, ряд авторов (A. Benagiana,М. Martignoni, 1961; Ch. H. Gibbs и др., 1981; I. Fayz, Eslami, 1988)установили, что глотательные движения осуществляются в поло-жении центральной окклюзии. Ch. H. Gibss и соавт. (1981), ис-пользуя метод электромиографии, обнаружили, что межокклюзи-онное расстояние значительно увеличивается, если в акте глотанияучаствуют мышцы плечевого пояса.

Б. Боянов, Б. Тодоров (1987), Т. Топузов (1988) описали реф-лекторный метод установления нижней челюсти в положении цен-тральной окклюзии.

А. К. Недергин (1938) предложил функционально-рефлектор-ный метод определения центрального соотношения челюстей. Онустановил, что при возникновении давления на нижнюю челюстьона сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на областьмоляров нижней челюсти приводит к рефлекторному ретруссион-ному сдвигу нижней челюсти.

При поднятии кончика языка к нёбу рефлекторно снимаетсянапряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанав-ливается в правильное мезиодистальное положение. Многократноеоткрывание и закрывание рта приводят к рефлекторному установле-нию нижней челюсти в правильное положение. Отдельные элементыфункционально-рефлекторного метода не утратили своего значениядо настоящего времени и применяются в клинической практике.

Электромиографический метод является одним из перспектив-ных методов функционального исследования деятельности жева-тельной и мимической мускулатуры (L. A. Weinberg, 1982; I. Niel-sen, A.Y. Miller, 1988).

R. E. Moyers (1949) установил, что состояние относительногофизиологического покоя нижней челюсти характеризуется отсут-ствием биоэлектрической активности в жевательных мышцах.С. L. S. Badu и соавт. (1987) определили, что в состоянии физиоло-гического покоя жевательные мышцы расслаблены не полностьюи обладают минимальным тонусом, что объясняется наличием био-электрической активности жевательных мышц в состоянии покоя.Электромиографические исследования являются наиболее перс-пективными для определения функционально-физиологическо-го покоя нижней челюсти, при котором мышцы, опускающие ее,проявляют минимальную активность. Однако, несмотря на цен-ность метода, он практически не применим в повседневной кли-нической практике ввиду сложности его реализации и трудноститрактовок полученных результатов исследования.

Эволюция методов определения центрального соотношения че-люстей направлена от антропометрических и анатомических в сто-рону функциональных методов (рис. 7.1).

Анатомо-физиологический

метод

Функционально-физиологический

метод

Антропометри-ческий метод

На основании оценки:1.Фонетической функции2. Функции глотания3. Силовых характеристик

жевательных мышц

Рис. 7 . 1 . Эволюция методов определения центрального соотношениячелюстей

7.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯЧЕЛЮСТЕЙ

Анатомо-физиологический метод определения центрального соот-ношения челюстей подробно описан во всех руководствах и учеб-никах по ортопедической стоматологии (В. Н. Трезубов, С. Д. Ару-тюнов, 2003).


Он включает три этапа:

1. Определение состояния физиологического покоя, т. е. функ-циональной высоты.

2. Определение конструктивного положения нижней челюсти,т. е. морфологической высоты.

3. Расхождение величин между функциональной и морфологи-ческой высотами в 2-3 мм при условии восстановления вы-соты нижней трети лица, оцениваемой визуально, являетсяоснованием для фиксации вертикального межальвеолярно-го расстояния в конструктивном положении (рис. 7.2).

Глава 7. Определение центрального соотношения челюстей 111

Рис. 7.2. Прикусомер — основнойинструмент регистрации при ис-пользовании анатомо-физиологи-ческого метода определения цен-трального соотношения челюстей

Определение центрального положения нижней челюсти в сагит-тальной и трансверзальной плоскостях производится путем приме-нения функциональных проб.

Голову пациента запрокидывают назад, при этом кончик егоязыка должен касаться задней трети твердого нёба. В этом состоя-нии больной совершает глотательное движение и закрывает рот. Воизбежание смещения прикусных валиков и выдвижения нижнейчелюсти вперед указательные пальцы врача фиксируют прикусныевалики, не препятствуя их смыканию в момент закрывания рта.

Как правило, изложение методов определения центрального со-отношения челюстей в литературе сопровождается описанием рядаприемов, имеющих важное клиническое значение, но не относя-щихся непосредственно к определению пространственного положе-ния нижней челюсти относительно верхней. Формирование вести-булярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика,его высоты во фронтальном участке очень важны для определения

уровня протетической плоскости и формы искусственного зубногоряда. Ориентирование плоскости параллельно зрачковой и носоуш-ной линиям фактически не имеет значения для определения цент-рального соотношения челюстей (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Аппарат Ларина — для определения уровня и ориентациипостановочной плоскости

Утрата фиксированной межальвеолярной высоты приводит кизменению положения всех анатомических образований, окружаю-щих ротовую полость. Чтобы восстановить нормальную конфигура-цию лица, нарушенную утратой фиксированной межальвеолярнойвысоты, и создать эстетический оптимум лица, необходимо иметь ввиду, что при правильно определенной межальвеолярной высотегубы должны лежать свободно, без напряжения, касаясь друг другана всем протяжении. Это положение составляет основу анатомичес-кого метода определения центрального соотношения челюстей.Восстанавливая взаимоотношения анатомических образований,окружающих ротовую полость, можно изменить внешний вид че-ловека, но далеко не всегда удается эффективно восполнить утратузубов и максимально приблизиться к оптимуму функциональнойценности полных зубных протезов. Причина этого явления лежит всубъективности оценки положения того или иного анатомическогообразования. Контуры мягких тканей лица в значительной степенизависят от их массы, а не от величины межальвеолярного расстоя-ния. Определение высоты нижнего отдела лица, при которой скла-дываются оптимальные условия деятельности мышц и височно-че-люстных суставов, основано на предположении об устойчивостиположения физиологического покоя нижней челюсти и стабильно-сти его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния вположении центрального соотношения челюстей.


Методической основой анатомо-физиологического метода яв-ляется определение положения относительного физиологическо-го покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высотаменьше высоты физиологического покоя на 2-4 мм. П. М. Гузиков(1952), Б. Н. Бынин, А. И. Бетельман (1947), И. М. Оксман (1967)установили, что эта разница определяется в 1-2 мм. По даннымА. Н. Губской (1954), В. Ю. Курляндского (1955; 1977), она состав-ляет от 2 до 4 мм, по данным Н. Thiel (1951) — от 1,2 до 2,5 мм, поданным R. H. Bus — от 1,5 до 2,5 мм, по данным Schohn — от2 до 3 мм.

И. М. Оксман (1967) проводил измерения в группе больных ввозрасте от 20 до 30 лет с интактными зубными рядами и ортогнати-ческим прикусом. Измерения величины межокклюзионной щелипоказали, что в 41 % наблюдений она равна 1 мм, в 40 % наблюде-ний — 2 мм, а в 15 % случаев — 3 мм, в 3 % случаев — 4 мм, в 1 %случаев — 5,5 мм.

По данным P. Ricketts (1953), величина межокклюзионногопространства зависит от вида прикуса, который был у больного домомента утраты зубов. При ортогнатическом прикусе она равна 1—2 мм, при прямом — 1 мм, при глубоком перекрытии во фронталь-ном участке зубных рядов может достигать 6-8 мм, а в боковыхучастках колебаться от 11 до 13 мм.

В. Н. Копейкин (1993) понимал под физиологическим покоемсвободное положение нижней челюсти, при котором расстояниемежду зубами равно 2-3 мм и жевательные мышцы слегка напря-жены.

По данным Л. М. Перзашкевича (1961), свободное пространствоили просвет между зубами в переднем участке в состоянии покоянижней челюсти колеблется от 1,5 до 9 мм. При проведении иссле-дования в 70 % случаев просвет был равен 2-3 мм, в 12 % наблюде-ний — 1,5-2 мм, в 7 % — 3-4 мм, в нескольких случаях при ортог-натическом прикусе — 7 мм, в 1 случае при прогнатическом при-кусе — 9 мм.

Результаты исследований и других авторов свидетельствуют ошироком разбросе данных о соотношении челюстей в положенияхфизиологического покоя и центрального соотношения.

Положение физиологического покоя нижней челюсти прииспользовании анатомо-физиологического метода имеет боль-шое практическое значение, поскольку является основным ис-ходным критерием для нахождения и установления высоты цен-трального соотношения челюстей (В. Ю. Курляндский, 1955;


И. М. Оксман, 1967; Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, 1978; Э. Я. Ва-рес, 1993; Ah. Geering, M. Kunder, 1986; S. Palla, 1987; А. С. Wat-kinson, 1987). Состояние покоя нижней челюсти определяется мы-шечным тонусом, миотатическими рефлексами и пассивными сила-ми, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторывзаимосвязаны и взаимообусловлены (Н. В. Калинина, В. А. Загорс-кий, 1990).

Koivumaa (1968) определил состояние покоя нижней челюстикак положение, при котором все элементы зубочелюстной системынаходятся в уравновешенном состоянии.

Е. И. Гаврилов (1968) определил физиологический покойжевательных мышц как их устойчивое рефлекторное сокраще-ние, связанное с сохранением характерного пространственногоположения нижней челюсти. Основой тонуса всех мышц явля-ется миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологи-ческой сущности, автор определил состояние покоя как положе-ние нижней челюсти по отношению к верхней, при котором всемышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть, нахо-дятся в состоянии минимального и уравновешенного тоническо-го напряжения.

В литературе приводятся противоречивые данные о статичес-ком постоянстве состояния физиологического покоя. Так, A. Gipp(1985) указывает, что пространственное положение покоя ниж-ней челюсти может изменяться в течение жизни человека, в томчисле и в результате ортопедических мероприятий. Автор отме-чает, что положение нижней челюсти в покое более стабильно,чем в состоянии центральной окклюзии. В то же время существу-ет мнение, что это состояние остается стабильным в течение всейжизни человека.

Позднее J. Thompson (1954) установил, что положение покоянижней челюсти подвержено изменениям. Автор различал крат-ковременные и продолжительные изменения. Кратковременныеизменения происходят в течение дня и зависят от позы, дыханияи эмоционального состояния пациента. Продолжительные изме-нения возникают у больных, потерявших все зубы. При этом ниж-няя челюсть приближается к верхней и устанавливается в новом,отличном от исходного, положении покоя.

D. Atwood (1966) считал, что изменение положения покоя ниж-ней челюсти у больных, потерявших все зубы, происходит из-завыпадения функции проприоцептивных рецепторов, находящих-ся в периодонте. Автор отмечал, что существует множество обстоя-


тельств, которые влияют на положение покоя нижней челюсти. Кпервой группе он отнес физиологические факторы: волевой конт-роль за положением челюсти, эмоциональное состояние человека,усталость, парафункции жевательных мышц. Ко второй группе от-носятся патологические состояния органов челюстно-лицевой об-ласти: заболевания мышц, суставов, нарушения нервной регуля-ции и др.

Н. В. Калинина, В. А. Загорский (1990) отмечают, что положе-ние покоя жевательных мышц, хотя и является рефлекторным иотносительно постоянным состоянием, однако подвержено влия-нию многих экзо- и эндогенных факторов.

L. A. Weinberg (1982) показал, что величина межокклюзионно-го пространства подвержена колебаниям в течение суток, зависит отположения губ, нейрогенного фактора, возраста, общего состоянияорганизма, уровня мышечного тонуса, тургора и эластичности окру-жающих мягких тканей.

D. F. Goldstein, S. L. Kraus, W. В. Willams (1984) установили,что положение физиологического покоя является состоянием ди-намического равновесия сил, действующих на нижнюю челюсть, иизменение положения головы влияет на баланс этих сил. Если го-лова наклонена назад, то межокклюзионное пространство стано-вится больше, при наклоне вперед оно уменьшается. При вдохемежокклюзионное пространство увеличивается, при сильном фи-зическом напряжении оно может исчезнуть вообще.

Использование анатомо-физиологического метода не гаранти-рует создания оптимальных условий деятельности зубочелюстнойсистемы. Анатомо-физиологический метод изначально несет не-точность в определении центрального соотношения челюстей, по-скольку состояние физиологического покоя нижней челюстикрайне вариабельно и находится в зависимости от многих фак-торов.

7.2. ФУНКЦИОНАЛЬНО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯЧЕЛЮСТЕЙ

Создание условий для полноценного функционирования протезов —одна из основных задач, решаемых специалистами на диагности-ческом этапе. Эффективность диагностики в конечном итоге опре-деляет успех реабилитации больного. Задача состоит в определении


и создании оптимального режима функционирования зубочелюст-ной системы в присутствии зубных протезов. Предпосылкой воз-никновения предлагаемого функционально-физиологическогометода определения центрального соотношения челюстей являют-ся результаты многочисленных физиологических исследований.Работы М. А. Соловьевой (1966), И. С. Рубинова (1970), Б. К. Кос-тур (1972), Ch. H. Gibss, P. E. Mahan, H. С. Lundeer (1981) позволя-ют сделать вывод о том, что в процессе разжевывания пищи наиболь-шая биоэлектрическая активность жевательных мышц наблюдает-ся в момент, когда нижняя челюсть возвращается в положениецентральной окклюзии. Нарушение окклюзии и артикуляции реф-лекторно снижает эту активность.

Результаты исследований по оценке силовых характеристикжевательных мышц у больных с вторичными нарушениями при-куса показывают, что максимальное усилие сжатия челюстейразвивается в положении искомого центрального соотношения.В зависимости от характера распределения интегрированногопоказателя усилия сжатия челюстей и его абсолютного значенияобосновано клиническое применение одномоментной коррекцииприкуса с его фиксацией на окончательных конструкциях зуб-ных протезов (А. В. Цимбалистов, 1996).

Для больных с полным отсутствием зубов применение функ-ционально-физиологического метода осложняется тем обстоя-тельством, что независимо от состояния силовых характеристикжевательных мышц конкретного больного схема лечения всегдаодномоментна — восстановленное соотношение челюстей сразуфиксируется на окончательных конструкциях зубных протезов.Это обстоятельство в значительной мере ограничивает клиничес-кие возможности влияния на характер протекания адаптацион-ного периода. Достижение максимальной эффективности реаби-литации каждого конкретного больного возможно при определе-нии таких условий функционирования, когда вся система заин-тересованных органов может развить максимально возможноеусилие. Функционально-морфологический анализ зубочелюст-ной системы показывает, что основной, определяющей структу-ру органов челюстно-лицевой области, является функция жева-ния. Рассмотрение уровней поражения жевательной функциипоказывает, что изменения прикуса в результате утраты зубовявляются системными нарушениями, т. е. сопровождаются мор-фологическими отклонениями во всех структурах зубочелюстно-го аппарата. Это обстоятельство предъявляет повышенные требо-


вания к оценке глубины патологического состояния, т. е. к каче-ству диагностического процесса.

С нарастанием морфологических и функциональных наруше-ний в процессе развития патологических состояний адаптационно-компенсаторный запрос в системе челюстно-лицевой области воз-растает, увеличивается объем конструкции и лечебных мероприя-тий, необходимых для возмещения утраченных органов. В то жевремя на протяжении жизни способность организма к адаптацииуменьшается. Оба эти процесса направлены на снижение адапта-ционного ресурса конкретного человека и реабилитационных воз-можностей.

Функция жевания находится под центральным контролем, ко-торый осуществляет регуляцию процесса жевания по принципу об-ратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрированпри нагрузке всей зубочелюстной системы. В этот момент он отра-жает интегральное состояние всех его элементов. Эта идея лежит воснове функционально-физиологического метода определения цен-трального соотношения челюстей, который в связи с объемом и ха-рактером поражения приобретает решающее значение при реаби-литации больных с полным отсутствием зубов. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношениячелюстей осуществляют с применением аппарата «АОЦО».

7.3. УСТРОЙСТВО АППАРАТА «АОЦО»И ОСОБЕННОСТИ ЕГО ЭКСПЛУАТАЦИИ

Аппарат выполнен в виде портативной конструкции. В комплектприбора входят: тензометрический датчик, усилительно-измери-тельный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и деталивнутриротового устройства (опорные пластины трех типов разме-ров, штифты от 6 до 23 мм с разницей в высоте 0,5 мм, штифты сзаостренным концом и резьбой в основании, имитаторы датчика)(рис. 7.4).

Прибор «АОЦО» рассчитан на измерение сжатия челюстей сусилием до 500 Н в 3 диапазонах.

Датчик усилия представляет собой конденсатор, в котором кол-пачковая мембрана является одной из обкладок конденсатора. Вто-рая обкладка конденсатора — неподвижный контакт. В моментсжатия челюстей зазор между мембраной и неподвижным контак-том в датчике уменьшается, при этом емкость плоского конденса-тора возрастает, и ее значение подается на измерительный блок.


Рис. 7.4. Аппарат «АОЦО»

Полностью заряженный блок аккумуляторов обеспечивает ра-боту в непрерывном режиме в течение 10 часов.

Для приведения прибора в рабочее состояние кабель датчикаподключают к разъему «датчик» измерительного блока. Аппаратвключают нажатием кнопки с указателем «ВКЛ ». При этом зажи-гается зеленая лампочка, которая свидетельствует о том, что ак-кумулятор заряжен, и можно начинать измерения. В случае заго-рания красной лампочки следует произвести подзарядку аккуму-лятора. Для этого блок аккумуляторов вынимают из аппарата ивводят его в зарядное устройство, которое подключается к элект-росети. При этом на зарядном устройстве загорается зеленая лам-почка «Сеть». Подзарядка аккумулятора производится в течение12 часов. Загорание красной лампочки на табло зарядного устрой-ства свидетельствует о том, что заряд окончен.

Измерения начинают после установки стрелки прибора на«НОЛЬ» нажатием кнопки «УСТ.» Затем при наложении на дат-чик первого штифта, который фиксирует минимальное межаль-веолярное расстояние, пациента просят сильно сжать челюсти изаписывают показания прибора, регистрируя силу, развиваемуюжевательными мышцами в ньютонах (Н). В момент первого сжатияопределяется необходимый диапазон измерений. Для этого нажима-ется кнопка диапазона «50». Если при сжатии стрелка заходит заделение «50», необходимо включить кнопку второго диапазона, т. е.«150». Если стрелка заходит за цифру «150», необходимо переклю-чить прибор на третий диапазон нажатием кнопки «500». Перевод содного диапазона на другой может быть произведен в процессе изме-рений.


7.4. МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГОСООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ У БОЛЬНЫХС ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВС ПОМОЩЬЮ АППАРАТА «АОЦО»

В первое посещение врач подбирает стандартные оттискные лож-ки для беззубых челюстей и получает оттиск с расширенными гра-ницами. Если у пациента имеются старые протезы, то целесообраз-но использовать их в качестве оттискных ложек (рис. 7.5 и 7.6).

В зуботехнической лаборатории отливают модели и изготав-ливают индивидуальные ложки из пластмассы холодного отвер-ждения путем обязательного прессования пластмассы в кювете.Изготовление индивидуальных ложек методом ручного обжимапластмассы или пневмоштамповки на моделях не рекомендуется,поскольку этот метод не гарантирует точного отображения релье-фа протезного ложа.

Рис. 7.5. Исходное состояние полости рта

Рис. 7.6. Оттиски для изготовления индивидуальных ложек,полученные с помощью старых протезов


На верхней индивидуальной ложке в области нёба формируютпластмассовую или устанавливают металлическую опорную пло-щадку. По длине она занимает пространство от области резцов дозоны первых моляров. По высоте опорная площадка ориентирует-ся выше края гребня альвеолярного отростка челюсти на 2 мм. Наверхней индивидуальной ложке формируют восковой прикуснойвалик (рис. 7.7). Нижнюю индивидуальную ложку изготавливаютстрого по границам подвижной слизистой оболочки без восковогоприкусного валика.

Рис. 7.7. Верхняя индивидуальная ложка с прикусным валиком и метал-лической опорной площадкой

Во второе посещение после припасовки верхней индивидуальнойложки на восковом валике формируют протетическую плоскость ивестибулярную поверхность шаблона; производят разметку линийцентра, клыков и улыбки; подбирают искусственные зубы по цвету,форме и размеру. Опорную площадку на верхней индивидуальнойложке корректируют с целью создания ее параллельности протети-ческой плоскости и зрачковой линии.

С помощью функциональных проб врач оформляет границыверхней и нижней индивидуальных ложек, используя термопла-стическую оттискную массу.

В зависимости от размера нижней челюсти подбирают опорнуюпластину, которую укрепляют на нижней индивидуальной ложке спомощью быстротвердеющей пластмассы и располагают в областипремоляров с учетом ее параллельности протетической плоскости иопорной площадке верхней индивидуальной ложки (рис. 7.8).

Расположение опорной пластины в области премоляров обосно-вано тем, что при максимальном сжатии челюстей вектор результи-рующей силы жевательных мышц совпадает с точкой физиологи-


Рис. 7.8. Нижняя индивидуальная ложка с установленной опорной пла-стиной, имитатор датчика и штифт с заостренным концом для записитраекторий движения нижней челюсти и определения стартовой точки

ческого равновесия нижней челюсти. Совпадение точек приложе-ния вектора результирующей силы мышц и физиологическогоравновесия исключает появление вывихивающего момента примаксимальном сокращении мышц (М. Tradowsky, W. F. Kubicek,1981). Первоначальное дробление и раздавливание пищи в полостирта больных, пользующихся полными съемными протезами, чащевсего осуществляется в области премоляров (Л. М. Перзашкевич,1961; И. С. Рубинов, 1970).

С помощью термопластической массы получают ориентировоч-ный оттиск с нижней челюсти, после чего определяют положениестартовой точки. Из стартовой точки начинается любое движениенижней челюсти. На опорную площадку верхней индивидуальнойложки наносят слой разогретого воска, а на опорной пластинкенижней ложки фиксируют имитатор датчика и штифт с заострен-ным концом Высота штифта должна быть приближена к высотефизиологического покоя нижней челюсти.

Пациента просят прикоснуться острием штифта к поверхностиопорной площадки верхней индивидуальной ложки, а затем вы-полнить движения нижней челюстью: вперед-назад, вправо-влево.В процессе движения нижней челюсти острие штифта рисует наопорной площадке его траектории. Точка пересечения линий соот-ветствует стартовому положению нижней челюсти (рис. 7.9).В стартовой точке опорной площадки необходимо создать углубле-ние с целью фиксации положения нижней челюсти, что важно дляпроведения силовых измерений. Этот этап в работе с аппаратом«АОЦО» крайне важен, так как у лиц с полной потерей зубов, осо-бенно в сочетании с различного рода дисфункциями височно-челю-стных суставов или парафункциями жевательной мускулатуры,


Рис. 7.9. Момент записи траекторий движения и определения старто-вой точки, т. е. конструктивного положения нижней челюсти в мезиодис-

тальном и трансверзальном направлениях

происходит увеличение амплитуды движений нижней челюсти,что может привести к ошибке в определении конструктивного по-ложения. Ложное центральное положение нижней челюсти явля-ется основной причиной неправильного определения центрально-го соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом.

После определения стартового положения на опорную пласти-ну устанавливают датчик с измерительным штифтом минималь-ной высоты (рис. 7.10). Затем определяют диапазон измерений, вкотором будет проводиться исследование. Рабочим считается диа-пазон, в котором стрелка прибора находится в зоне шкалы. В случае

Рис. 7.10. Датчик давления установлен на нижней ложке в опорнойпластине (а); последовательная замена штифтов, обеспечивающих по-ступательное увеличение межальвеолярного расстояния с параллельным

замером интегрированного показателя усилия сжатия челюстей (б)


если стрелка выходит из зоны шкалы диапазона, следует перейтина следующий диапазон с помощью нажатия на кнопку второгоили третьего диапазона.

В процессе измерений высоту штифта поступательно увеличива-ют на 1 мм и показания прибора, соответствующие новой высотештифта, заносят в таблицу карты обследования. По мере увеличениявысоты штифта регистрирующие усилия сжатия челюстей будутнарастать до максимальной величины с последующим их снижени-ем (рис. 7.11).

Высота штифта(мм)8,08,59,09,5

10,010,511,011.512,012,5

Усилия сжатиячелюстей (Н)

10011012013015014012010510090 10,0 мм

Рис. 7.11. Таблица и график зависимости интегрированного показате-ля усилия сжатия челюстей от величины межальвеолярного расстояния.При установке штифта высотой 10 мм пациент развивает максимальное

усилие сжатия челюстей в 150 Н

Анализируя данные первой серии измерений, выбирают высотуштифта, при которой регистрируется максимальное усилие сжа-тия. Для уточнения найденного положения можно провести сериюизмерений в противоположном направлении, т. е. последователь-но изменяя высоту штифта от максимальной до минимальной.При этом абсолютное значение будет повторяться при одинаковойвысоте штифта.

Величину межальвеолярного расстояния необходимо допол-нительно уточнить путем применения штифтов с шагом в 0,5 мм,проводя замеры в сторону увеличения и уменьшения межальвео-лярного расстояния.

Абсолютные значения усилий сжатия челюстей и динамика ихизмерений в процессе увеличения или уменьшения межальвеоляр-ного расстояния являются сугубо индивидуальными характерис-тиками, однако в этом динамическом процессе нами выявлены об-


щие закономерности. По мере увеличения межальвеолярного рас-стояния усилия сжатия челюстей нарастают до определенного пре-дела с последующим их снижением. При этом возникающее устой-чивое плато максимума является вариабельным в незначительныхпределах.

После определения высоты штифта, при которой было макси-мальное усилие сжатия, датчик заменяют на имитатор. Фиксациюконструктивного взаимоотношения челюстей осуществляют с по-мощью восковых прикусных валиков, устанавливаемых на ниж-ней индивидуальной ложке, или с помощью силиконовых регист-раторов (рис. 7.12). Корригирующие оттиски с верхней и нижнейчелюстей получают под контролем штифта, фиксирующего конст-руктивное взаимоотношение челюстей. С помощью лицевой дугиопределяют позицию верхней индивидуальной ложки относитель-но основных анатомических ориентиров черепа (рис. 7.13).

Рис. 7.12. Центральное соотноше-ние челюстей в положении конст-

руктивного прикуса

Рис. 7.13. Позиционированиеверхней челюсти

После получения оттисков, фиксации взаимоотношения инди-видуальных ложек и их позиционирования с помощью лицевойдуги оттиски извлекают из полости рта для немедленной отливкимоделей, чтобы не допустить возможной деформации. Модели ус-танавливают в артикулятор и производят постановку искусствен-ных зубов по сфере или по стеклу (рис. 7.14).

Для определения центрального соотношения челюстей функ-ционально-физиологическим методом требуется от 45 до 60 минут,включая время, затраченное на оформление индивидуальных ло-жек и получение функциональных оттисков. Проверку конструк-


Рис. 7.14. Модели челюстей, зафиксированные в положении централь-ного соотношения, позиционированы в универсальном артикуляторе

ции протезов производят в третье посещение. В четвертое посеще-ние осуществляют наложение протезов.

Для реализации функционально-физиологического метода оп-ределения центрального соотношения челюстей введен критерийобъективной оценки деятельности жевательной мускулатуры ивсех элементов зубочелюстной системы — интегрированный пока-затель максимального усилия сжатия челюстей. Функционально-физиологический метод позволяет учесть индивидуальные особен-ности силовых характеристик и тем самым объективно проводитьдиагностику функциональных возможностей каждого больногонезависимо от уровня и степени поражения зубочелюстной систе-мы. Таким образом, уже на диагностическом этапе построения вза-имоотношений челюстей удается смоделировать функциональнуюситуацию с учетом расположения конструкции зубного протеза,состояния тканей протезного ложа и органов протезного поля.В основе диагностического подхода с использованием функцио-нально-физиологического метода определения центрального со-отношения челюстей и выявления с помощью аппарата «АОЦО»интегрированных показателей усилия сжатия челюстей заложе-но поступательное изменение межальвеолярного расстояния сопределением максимального значения усилия сжатия. Анализраспределения силовых характеристик и максимального значенияинтегрированного показателя выявил три варианта распределениясиловых характеристик в зависимости от величины разобщениячелюстей.


При оценке клинического значения установленных показате-лей с точки зрения конструирования зубных протезов более важ-ным является характер распределения силовых характеристик свыделением максимального интегрированного показателя усилийсжатия челюстей, поскольку он влияет на режим функционирова-ния зубочелюстной системы и уровень восстановления жеватель-ной функции. В то же время выделение трех типов распределениясиловых характеристик дает возможность правильно трактоватьполученные данные и определять характер реабилитационных ме-роприятий. Выявлены три типа распределения силовых характери-стик и определения частоты их встречаемости (рис. 7.15):

• I тип — однопиковый,• II тип — беспиковый,• III тип — двухпиковый.

Частоту встречаемости каждого из вариантов определили в об-следуемой группе больных.

Рис. 7.15. Распространенность вариантов распределения силовых ха-рактеристик жевательных мышц при изменении межальвеолярного рас-

стояния


Однопиковый тип зависимости был выявлен в 48,1 % наблюде-ний. Для этого варианта распределения силовых характеристиксвойственно наличие единственного значения максимального уси-лия сжатия челюстей.

Беспиковый тип зависимости характеризуется наличием ус-тойчивого плато реагирования на изменение высоты межальвео-лярного расстояния. Этот вариант распределения усилий сжатиячелюстей был выявлен в 32,5 % наблюдений.

Для двухпикового варианта распределения силовых значенийхарактерно появление второго максимума, который не соответ-ствует искомой высоте прикуса, и его необходимо дифференциро-вать с первым, основным максимумом усилий сжатия челюстей.Двухпиковый тип зависимости выявили в 19,4 % наблюдений.

Анализ клинического материала показывает, что факторы воз-раста больных, причины утраты зубов, наличия полных съемныхпротезов к моменту исследования, степени атрофии альвеолярныхотростков не влияют на тип распределения силовых характеристики частоту их встречаемости.

Абсолютное значение максимального усилия сжатия челюстейпозволяет установить оптимальное межальвеолярное расстояние вслучае полной утраты зубов. Это создает предпосылки для реабили-тации всех резервных возможностей зубочелюстной системы конк-ретного больного.

По существу, функционально-физиологический метод определе-ния центрального соотношения челюстей является индивидуальнойнагрузочной пробой, позволяющей на диагностическом этапе ими-тировать условия функционирования зубочелюстной системы, под-бирая наиболее эффективный режим, обеспечивающий восстановле-ние функции жевания.

Функционально-физиологический метод, кроме выявлениямаксимального усилия сжатия челюстей и фиксации межальвео-лярного расстояния, позволяет осуществить определение конст-руктивного прикуса в сагиттальной и трансверзальной плоскостях.С этой целью применен метод внутриротовой записи траекторийдвижений нижней челюсти. Проведенные методом внутриротовойзаписи исследования движений нижней челюсти позволили устано-вить, что в 11,3 % наблюдений крайнее ретрузионное положениенижней челюсти одновременно является и точкой центрального со-отношения челюстей, т. е. из крайней ретрузионной позиции ниж-няя челюсть может совершать боковые движения. В 88,7 % наблю-дений выявлены несовпадения крайней ретрузионной позиции и


центрального соотношения. Стартовая точка центрального соотно-шения располагается на 1-2 мм вперед или в сторону от крайнейретрузионной позиции нижней челюсти. Игнорирование факта не-совпадения крайнего ретрузионного и центрального соотношениячелюстей приводит к ошибке в конструировании протезов и зак-реплению нижней челюсти в вынужденном положении. Одним изважнейших элементов определения конструктивного прикуса яв-ляется фиксация положения нижней челюсти в трансверзаль-ной плоскости. В 26,8 % наблюдений выявлено несоответствиестартовой точки, фиксирующей нижнюю челюсть в привычномположении. Величина трансверзального смещения колеблется от1,5 до 3,4 мм (рис. 7.16). Полученные данные свидетельствуют отом, что с возрастом происходит устойчивая фиксация привычно-го бокового смещения нижней челюсти. Таким образом, в 88,7 %случаев метод внутриротовой регистрации траекторий движенийнижней челюсти позволяет уже на этапе диагностики выявить сте-пень нарушения сократительной деятельности жевательной муску-латуры и синхронной работы височно-челюстных суставов.

шшшшяш

Рис. 7.16. Трансверзальнаямиграция стартовой точкив процессе изменения меж-альвеолярного расстояния

Основным критерием наступления адаптации являются субъек-тивные ощущения больного и положительная динамика показате-лей гнатодинамометрии, указывающая на прирост усилий сжатиячелюстей.

7.5. ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯВЫСОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЛИЦА

Определение высоты нижнего отдела лица — это весьма важныйэтап в изготовлении съемных пластиночных протезов полногозубного ряда. Известно, что неточности при определении высоты


нижнего отдела лица ведут к осложнениям, а стандартный подход кпопытке решить эту задачу не дает должных результатов. Следова-тельно, необходим индивидуальный подход к определению высотынижнего отдела лица у каждого пациента с учетом возрастных из-менений и вида прикуса. В некоторых случаях можно использоватьспособ определения высоты нижнего отдела лица, основанный наизмерении расстояния между центрами зрачков как у пациента,так и его межзрачкового расстояния на фотографии, сделанной ра-нее в период фиксированного прикуса. Для этого производят за-меры расстояния между центрами зрачков и между подносовой иподбородочной точками на фотографии и у пациента (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Замер расстояния между центрами зрачков и между подно-совой и подбородочной точками у пациента (а) и на фотографии (б)

Из полученных данных составляется пропорция, в котороймежзрачковое расстояние так относится к высоте нижнего отделалица на фотографии, как межзрачковое расстояние пациента к ис-комой высоте нижнего отдела лица. Следовательно, высоту нижне-го отдела лица пациента можно рассчитать по формуле:

А,хБ

где X — искомая высота нижнего отдела лица пациента;А — межзрачковое расстояние на фото;В — межзрачковое расстояние пациента,А1 — высота нижнего отдела лица на фотографии.

Исследуя высоту нижнего отдела лица в разные периоды жиз-ни больного и прослеживая изменения в динамике этого процесса,можно прогнозировать возможные изменения в зубочелюстнойсистеме, отражая их в реальных конструкциях съемных протезов.

Устройство и видыартикуляторов. Принципработы с артикулятором

8.1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕНЕОБХОДИМОСТИ ПРИМЕНЕНИЯИНДИВИДУАЛЬНОГО АРТИКУЛЯТОРА,ХАРАКТЕРИСТИКА АРТИКУЛЯТОРОВ

Для улучшения функциональных свойств искусственных зубныхпротезов их необходимо конструировать в артикуляторах. Однакони один из артикуляторов в настоящее время не получил широко-го применения из-за сложности конструкций, методики настрой-ки и пользования. Все это отрицательно сказывается на функцио-нальном эффекте протезирования и обусловливает необходимостьмногократной коррекции зубных протезов. Протезы, изготовлен-ные с применением артикуляторов, имеют ряд преимуществ посравнению с протезами, в которых постановка зубов произведена вшарнирных окклюдаторах. Использование артикуляторов позво-ляет создавать протезы с множественными межокклюзионнымиконтактами и обеспечивать беспрепятственное скольжение зубовво всех фазах жевательного цикла. Это обеспечивает равномерноераспределение жевательного давления на протезное ложе, устой-чивость зубных протезов и повышает их функциональную цен-ность. Для воспроизведения индивидуальных искусственных зуб-ных рядов в зубных протезах необходима методика, позволяющаяучитывать и регистрировать все элементы артикуляционной цепи.Бонвилл был первым, кто начал научную разработку индивидуаль-ного конструирования искусственных зубных рядов.

Существующие методы создания искусственных зубных рядовимеют ряд недостатков, сделавших их применение трудоемким исложным. Рациональный уровень расположения искусственных5 Заказ 41

1 3 0 Руководство по ортопедической стоматологии

зубов в межальвеолярном пространстве и воспроизведение индиви-дуальных окклюзионных кривых являются необходимыми усло-виями для создания функциональной и эстетически полноценнойокклюзии.

Характеристика артикуляторов. Все аппараты, воспроизво-дящие движения нижней челюсти можно разделить на три груп-пы: артикуляторы универсальные, артикуляторы упрощенные иокклюдаторы.

Зарубежные артикуляторы подразделяются на регулируемые иполурегулируемые. Артикуляторы, в конструкции которых сус-тавная головка находится в нижней раме, а суставная поверхность(капсула) — в верхней, относятся к дуговым. Артикуляторы, в ко-торых суставная ямка находится в нижней части суставного меха-низма, относятся к типу Non-arcon.

Известны отечественные артикуляторы Н. П. Сорокина (1953)(рис. 8.1, а); С. И. Хмелевского и Б. Т. Черных (1962); М. A. Hana-дова и А. Л. Сапожникова (1972); Я. М. Хаита (1991); М. М. Насы-рова (1994); А. А. Долгалева и Е. А. Брагина (1999).

4 6

Рис. 8 . 1 . Артикулятор Сорокина — а (1 — верхняя рама; 2 — нижняя рама;3 _ суставное сочленение; 4 — указатель средней линии; 5 — расположе-ние окклюзионной плоскости; б — решетка для фиксации моделей); арти-кулятор Гизи «Simplex» — б (1 — верхняя рама; 2 — нижняя рама; 3 — су-ставное сочленение; 4 — подвижная резцовая площадка; 5 — указатель

средней линии; 6 — расположение окклюзионной плоскости)

Среди большого количества зарубежных аппаратов следует выде-лить такие, как артикуляторы Гизи — универсальный и «Simplex»;полурегулируемые бездуговые — «Hanay H2», «University Hanay

Глава 8. Устройство и виды артикуляторов 1 3 1

130-22», дуговые— «HanayArconaH2», «University Hanay 130-28»,«Whip-mix», «Stratos-200», «Protar» и универсальные.

У нас широко распространен артикулятор Гизи «Simplex» (см.рис. 8.1, б). А. Я. Катц и 3. П. Гельфанд (1937) считали, что данныйаппарат является лучшим образцом упрощенного артикулятора,который однако не отражает особенностей суставного хода. Какизвестно, угол наклона суставного бугорка колеблется от 5 до 70°,т. е. бугор может быть или очень плоским, или очень крутым. Та-ким образом, во многих случаях возможна ошибка в ту или инуюсторону на 20-25°, так как в артикуляторе Гизи «Simplex» заложенугол суставного пути в 35°. Это обязательно отразится на качествепротеза, понижая его функциональную ценность.

Отечественный индивидуальный артикулятор Хаита (рис. 8.2)предназначен для расстановки искусственных зубов на беззубыхчелюстях. Предварительно получают оттиск с беззубых челюстей,отливают модели челюстей, готовят из воска прикусные шаблоныс восковыми валиками, с помощью которых определяют централь-ное положение челюстей. Модели фиксируют в межрамочном про-странстве артикулятора с помощью окклюзионной площадки.В области нанесения межрезцовой линии фиксируют горизонталь-ный штифт (13).

14

Рис. 8.2. Индивидуальный артикулятор Хаита:

/ — упорная вилка; 2 — нижняя рама; 3 — верхняя рама; 4 — суставные механизмы; 5 —резцовая площадка; 6 — окклюзионная площадка; 7 — поперечный валик; 8 — фикса-тор; 9 — r-образные упоры; 10 — управляющий стержень поворотов; 11 — вертикаль-ный штифт; 12 — зажимной винт; 13 — горизонтальный штифт (мезингер); 14 —закрепля-ющие стержни; 15 — поворотные сектора; 16 — зажимные винты; 17 — цилиндрическийкорпус; 18 — прорезь для валика; 19 — вкладыш; 20 — спиральная пружина; 21 — крышка

корпуса; 22 — фиксатор; 23 — ручка поворота


Затем гипсом закрепляют модель в верхней раме (3), после чегоснимают окклюзионную площадку (6), конусное окно предвари-тельно смазывают вазелином. К верхней модели с валиком при-крепляют нижнюю модель с валиком. Заливают гипс в конусноеокно нижней рамы (2) и закрывают артикулятор — гипс закрепля-ет модель. Затем снимают с артикулятора верхний и нижний вос-ковые валики-шаблоны для получения записи трансверзальных(боковых) движений нижней челюсти пациента. Для этого к вес-тибулярной поверхности верхнего валика-шаблона в области пере-дних зубов прикрепляют металлическую пластинку (рис. 8.3), вцентре которой находится остроконечный металлический штифт,двигающийся, благодаря наличию пружинки, по поверхности.

Рис. 8.3. Расположение регистрирующего устройства на окклюзион-ных валиках, в центре которой находится остроконечный металлический

штифт с пружиной

К нижнему восковому валику приклеивают металлическуюпластинку с горизонтальной площадкой, на которую наносят тон-кий слой черного мягкого воска для получения записи с помощьюштифта, находящегося на металлической пластине верхнего вос-кового валика. Боковые движения нижней челюсти записываютсяна восковой поверхности горизонтальной пластинки. По получен-ной записи из мягкого металла (алюминий, свинец и др.) выреза-ют шаблоны, которые прикладывают к резцовой площадке (5),настраивают коррекционные секторы (15) и закрепляют их в тре-буемом положении с помощью зажимных винтов (16), т. е. уста-навливают готический угол. Затем восковые валики устанавлива-ют на модели, предварительно сняв приспособления для записиготического угла. Определение одного из углов, например готичес-кого, обеспечивает автоматическую настройку угла бокового сус-тавного пути. Для удобства моделирования зубов верхней челюстиснимается верхняя рама (3) при помощи фиксатора (8).

Глава 8. Устройство и виды артикуляторов 133

Я.М. Хаит считает артикулятор самонастраивающимся, таккак при боковых движениях резцовая точка и балансирующая су-ставная головка взаимозависимы. Поэтому, определяя готическийугол, угол Беннетта настраивается автоматически. Однако это про-исходит при условии, что треугольник Бонвилла является равно-сторонним. На самом же деле стороны треугольника Бонвилла неравны из-за асимметрии строения зубочелюстной системы.

М. М. Насыров (1994) впервые разработал универсальный арти-кулятор, соответствующий типу Non-arcon, и кинематическую дугук нему. Величина угла наклона сагиттального суставного пути в немварьирует от 18 до 75° (в среднем для пациентов с полной потерейзубов 38°) и не всегда совпадает слева и справа. Совпадение наблю-далось лишь в 19 (63 %) из 28 случаев, в остальных — различие,которое варьирует от 3 до 8°. Поэтому М. М. Насыров считает, чтодля воспроизведения угла наклона суставного пути артикулятордолжен иметь трехмерную регулировку. Такая регулировка позво-лит максимально приблизиться к индивидуальным особенностямстроения височно-нижнечелюстного сустава, но усложнит конст-рукцию прибора.

Очевидно, что любое цифровое определение каких-либо пара-метров и перенос их на плоскость сопровождается искажениями,так как суставной сагиттальный путь трехмерен, а угол его при-нято измерять в одной определенной плоскости. Кроме того, са-гиттальный суставной путь зачастую имеет не прямолинейную, аS-образную форму. Поэтому отождествление его с прямой линиейлишает смысла таких точных измерений.

Ряд отечественных исследователей (М. А. Нападов, А. Л. Са-пожников, 1972) считают, что пользование индивидуальными ар-тикуляторами при протезировании пациентов с полной потерейзубов не имеет преимуществ перед применением других артикуля-торов, так как ни одним из существующих методов невозможноточно регистрировать наклон суставных путей, а применяемаяаппаратура громоздка и сложна. В существующих современныхартикуляционных системах не учитываются часто встречающая-ся асимметрия височно-нижнечелюстных суставов, а ориентиромдля построения окклюзионнои плоскости является камперовскаягоризонталь.

Примером артикулятора со среднеанатомическими параметра-ми настройки может служить «Stratos-200» (рис. 8.4). Это арти-кулятор типа Агсоп, он является многоцелевым и может быть ис-пользован при конструировании зубных рядов беззубых челюстей.


Рис. 8.4. Артикулятор«Stratos-200» фирмыIvoclar

«Stratos-200» основан на 4 основных геометрических положе-ниях:

1. Плоскость, проходящая через окклюзионные поверхностизубов верхней челюсти (окклюзионная), параллельна плоскости,проходящей через середину наружного слухового прохода и осно-вание грушевидного отверстия полости носа (камперовская).В клинической практике ориентирами для этой плоскости являют-ся середина козелка уха и основание крыла носа. ИсследованияKarkaris и соавт. и А. А. Долгалева показали, что окклюзионнаяплоскость у большинства людей не параллельна камперовскойплоскости и в дистальном отделе располагается ниже камперовс-кой (рис. 8.5).

Величина угла, образованного камперовской горизонталью иокклюзионной плоскостью (по данным А. А. Долгалева), в среднемравна 6,3±1,08°. Исследования Karkaris и соавт. показали, что привыборе ориентировочной точки следует отдать предпочтение ниж-ней части козелка уха.

2. Угол Балквилля соответствует углу, образованному междуокклюзионной плоскостью и плоскостью, образованной треуголь-ником Бонвилла. Величина этого угла находится в пределах от22° до 30°. Для артикулятора «Stratos-200» угол Балквилля со-ставляет 15°. Следует подчеркнуть, что угол Балквилля напря-мую связан с расстоянием между окклюзионной плоскостью имыщелковой осью вращения (рис. 8.6).

Считается, что радиус компенсационной кривой Шпее будетзависеть от величины угла Балквилля.


Ро

Рос

Рис. 8.5. Профильная телерентгенограмма головы пациента с интактнымизубными рядами в положении центральной окклюзии:

СВ — расстояние от центра шарнирных движений до окклюзионной плоскости; СА —расстояние от центра шарнирных движений до маркера А (нижняя межрезцовая точка);АВ — расстояние от маркера А до перпендикуляра из точки С на окклюзионную плос-кость; Ps/Pm — межчелюстной угол; Poc/Ps — угол между окклюзионной плоскостью и

основанием верхней челюсти

Шарнирная ось

Ориентировочнаяплоскость

Окклюзионнаяплоскость

Рис. 8.6. Угол Балквилля (а), образованный окклюзионной плоскостьюи линией (L), соединяющей межрезцовую точку с шарнирной осью


3. Треугольник, образованный между резцовой точкой и верх-ними краями двух суставных головок и получивший название тре-угольника Бонвилла и представляет собой равносторонний треу-гольник с длиной стороны 104 мм (рис. 8.7).

Рис. 8.7. Треугольник Бонвилла:А — межрезцовая точка; L — расстояние между суставными головками; D — расстояние

от межрезцовой точки до вершины суставной головки

Ряд исследователей оспорили эти данные, но тем не менее из-мерения Бонвилла (104 мм) все же считаются общепринятой, клас-сической величиной.

4. Модельная теория, приписываемая Монзону, основана натеории треугольника Бонвилла. Согласно этой теории, нижнече-люстные бугры размещены на части окружности длиной 104 мм.Центр этой окружности размещен на «петушином гребне». Эта те-ория получила название сферической.

Угол Балквилля, треугольник Бонвилла и суставной сагитталь-ный путь напрямую связаны с явлением, описанным С. Christen-sen и получившим в литературе название феномен Кристенсена(рис. 8.8).

Суммарные отклонения мыщелкового пути и измерений треу-гольника Бонвилла приводят к изменениям на 3,15° угла Кристен-сена. Отклонение угла Балквилля в сочетании с отклонениями мы-щелкового пути приводят к изменениям на 1,44° угла Кристенсена.Эти результаты легли в основу конструирования артикуляционныхсистем.

В артикуляторе «Stratos-200» используют шесть вкладышей,имитирующих мыщелковый путь, и два — угол Беннетта. Разница


Рис. 8.8. Феномен Кристенсена:Р — мыщелковый путь; у — угол Кристенсена; (р — угол Балквилля; а — сторона тре-

угольника Бонвилла; р — суставной сагиттальный путь

между каждым из них составляет 5-10-15°. При этом следует от-метить, что в пределах треугольника Бонвилла, где сторона равна~ 104 мм, разница всего в 1° дает искажение противолежащей сто-роны приблизительно на 1 см. Кроме того, учитывая огромное ко-личество угловых параметров (минимум два для каждого смещениячелюсти), можно представить степень получаемых отклонений отиндивидуальных биомеханических характеристик. Теоретическойосновой концепции артикулятора «Stratos-200» являются «золотыестандарты» Монзона, Кампера, Бонвилла, Балквилля, Кристенсена,которые были определены еще несколько веков назад. Следуетотметить, что некоторые взгляды на биомеханику зубочелюстнойсистемы и морфофункциональные взаимосвязи ее элементов пре-терпели изменения, связанные с эволюционными изменениямианатомии человека и с новыми научно-обоснованными положени-ями. Это касается изменения взглядов на выбор ориентиров, учи-тываемых при конструировании искусственных зубных рядов, атакже других угловых и линейных параметров.

Артикуляционная система «Bio-Art» (рис. 8.9) включает полу-регулируемый артикулятор типа Агсоп и лицевую дугу. Эта систе-ма позволяет регистрировать и воспроизводить индивидуальныедвижения нижней челюсти при расстановке искусственных зубовв съемных протезах, при воспроизведении окклюзионной поверх-ности любых других несъемных искусственных зубных протезов,а также при диагностике и коррекции окклюзионных нарушений.

Регистрация движений нижней челюсти пациентов с частич-ной либо полной потерей зубов и при интактном состоянии осуще-ствляется с помощью лицевой дуги (рис. 8.10).


Рис. 8.9. Артикуляционная система «Bio-Art» бесз лицевой дуги

Рис. 8.10. Артикуляционная система «Bio-Art» вместе с лицевой дугой

С этой целью на прикусном валике, являющемся частью при-способления, получают отпечаток зубов верхней челюсти. Затемлицевую дугу соединяют с прикусной вилкой, фиксируя ее на ана-томических ориентирах. Для этого в лицевой дуге предусмотреныушные пелоты, вводимые в наружный слуховой: проход пациента,и носовой упор, центрируемый у основания носа. Во время регист-рации движений нижней челюсти необходимо добиться стабильнос-ти регистрирующего приспособления. Затем рекомендуется устано-вить приблизительное межмыщелковое расстояние.

При регистрации положения верхней челюсти относительнолобного и ушных ориентиров у пациентов с полной потерей зубовк прикусной вилке прикрепляют окклюзионньле валики с воско-выми базисами, соединенные ранее в центральном положении.


Комбинацию прикусных валиков с прикусной вилкой называютассамблеей. Ассамблею вводят в полость рта пациента и к ней фик-сируют элементы лицевой дуги. Затем прикусную вилку с лицевойдугой устанавливают на нижней раме артикулятора, а верхнююмодель устанавливают и фиксируют к верхней раме артикуляторагипсом. После этого артикулятор переворачивают и аналогичнофиксируют модель нижней челюсти к соответствующей раме арти-кулятора.

Полурегулируемый артикулятор «Bio-Art» имеет ряд недо-статков: регулируемыми являются лишь суставные элементы, нерегулируются резцовые параметры и индивидуальное межмыщел-ковое расстояние. Остаются неучтенными часто встречающаясяасимметрия строения и функции височно-нижнечелюстных суста-вов. Необходимость использования лицевой дуги для настройкиартикулятора вносит ошибки, характерные для данного способарегистрации.

Таким образом, артикуляционная система «Bio-Art» в целомможет быть применена для изучения биомеханики нижней челюс-ти с целью диагностики и конструирования искусственных зубныхрядов. Однако воспроизведение движений нижней челюсти отно-сительно верхней может быть только приблизительным из-за не-возможности индивидуальной регистрации параметров суставныхи резцовых путей с помощью механической лицевой дуги с прикус-ной вилкой.

Более совершенной артикуляционной системой является «KaVoProtar System», основу которой составляет артикулятор фирмыKaVo — «Protar» (рис. 8.11).

Рис. 8 . 1 1 . Артикулятор«Protar» фирмы KaVo


Рис. 8.12. Лицевая дуга типа Argus для настройки «KaVo Protar System»

В «KaVo Protar System» настройка осуществляется соответ-ственно камперовской плоскости, поскольку она приблизитель-но параллельна окклюзионной плоскости. Для правильного пере-носа окклюзионной поверхности по отношению к оси височно-нижнечюстного сустава применяется лицевая дуга типа Argus(рис. 8.12).

При протезировании пациентов с полной потерей зубов при-кусную вилку лицевой дуги фиксируют в межрамочном простран-стве артикулятора соответственно окклюзионной плоскости (про-тетической), сформированной на прикусном валике верхней челю-сти (рис. 8.13).

Рис. 8.13. Определениепространственного поло-жения модели верхней че-люсти в межрамочном про-странстве артикулятора


Далее рабочую модель верхней челюсти помещают в оттиск, рас-положенный на прикусной вилке, и фиксируют к верхней раме ар-тикулятора с помощью гипса. Для правильного размещения нижнеймодели ее устанавливают в центральном положении с помощью при-кусного шаблона и фиксируют к нижней раме артикулятора. Затемосуществляют настройку «KaVo Protar System», схема которой при-ведена на рис. 8.14.

Рис. 8.14. Схема настройки артикуляционной системы«KaVo Protar System»


Огромное значение имеет определение начальной точки движе-ния нижней челюсти к оси височно-нижнечелюстного сустава. Этовзаимное расположение, зафиксированное в статической окклю-зии, является исходным пунктом для определения особенностейдинамической окклюзии. Следует отметить, что центральное по-ложение беззубых челюстей дает нам представление только об ихпространственном положении, но не дает никакой информации опространственной ориентации в межрамочном пространстве арти-кулятора, об асимметрии строения височно-нижнечелюстных сус-тавов и индивидуальном пространственном расположении окклю-зионной плоскости.

К сожалению, в этой артикуляционной системе, так же как ив других современных артикуляторах, расстановка искусствен-ных зубов осуществляется с помощью набора стандартных калотт(рис. 8.15).

Рис. 8.15. Стандартный калотт установлен соответственно окклюзион-ной плоскости

Артикулятор «Gnatomat» фирмы Ivoclar (рис. 8.16) являетсяприбором, благодаря которому опытный врач может осуществитьсобственную терапевтическую концепцию. При использованииартикулятора «Gnatomat» необходимо соблюдать указания по егоэксплуатации.

При настройке прибора у пациентов с беззубыми челюстями спомощью восковых шаблонов оценивают феномен Кристенсена.При крутой поверхности суставного бугорка его величина выра-жена более сильно, при плоском — менее. Феномен Кристенсена


Рис. 8.16. Артикулятор «Gnatomat» фирмы Ivoclar (общий вид)

наблюдается как при передней (двусторонней), так и при боковой(односторонней) окклюзии. При настройке артикулятора исполь-зуют 3 плоскости: франкфуртскую, камперовскую и окклюзион-ную. Если можно определить последнюю, то отпадает необходи-мость в определении двух первых. Исходной является резцоваяточка, которую, как и окклюзионную плоскость, устанавливаютпри диагностическом анализе моделей; окклюзионная плоскостьприбора представлена так называемым фундаментальным уровнем(горизонтальная плоскость), а резцовый мезингер является ее пе-редним ограничением. Билатеральная симметрия достигается по-средством нёбного шва (Raphe palatina), который представляет со-бой срединную сагиттальную плоскость.

Для более полного воспроизведения контактного движениязубов применяют экскурсионный и регрессионный регистраты.Регулировка механики движения отличается от показателей дру-гих артикуляторов — основной плоскостью является окклюзион-ная. Показатели переднего и бокового движения, полученныевнутриротовым способом с помощью центрических функциональ-ных регистратов, существенно отличаются от предельных показа-телей, измеренных с помощью лицевой дуги.

Для получения предварительных оттисков и диагностичес-ких моделей применяется система двойного (SR-Ivotray) слепка(рис. 8.17).

Для этих целей используют альгинатные оттискные материа-лы. При этом отображаются Christa mylohyoidea и переходы кры-


Рис. 8.17. Ложки Ivotray-Spezial для одномоментного получения слепковобеих челюстей (а); межальвеолярная центровка ложек в сагиттальной

плоскости (б)

ловидно-челюстной складки. Система двойного слепка включаетуниверсальную ложку, которой можно получать, в основном, всеслепки, и специальную ложку, которой пользуются при получениислепка беззубых челюстей.

Ложки Ivotray-Spezial позволяют одномоментно получить слеп-ки с обеих челюстей в пространственном положении без фиксациимежальвеолярной высоты. Эта система включает 2 верхние и3 нижние ложки, которые могут применяться вместе, в любом со-четании. Дезинфицируют ложки обычным способом.

Корректировку межальвеолярной высоты производят позже,при фиксации центрального положения челюстей. Рекомендуетсяпоследовательно отливать верхнюю и нижнюю части слепка (рис.8.18) и одномоментно фиксировать их в обычном окклюдаторе (на-пример, Biokop-Orthomat).

Рис. 8.18. Гипсовые модели, изготовленные по одномоментному оттис-ку и фиксированные в окклюдаторе


Соотношение моделей челюстей, полученное через двойной(SR-Ivotray) слепок при закрытом рте, почти соответствует их цен-тральному положению. Для получения функциональных слепковизготавливают жесткие индивидуальные ложки, обеспечивающиевозможность фиксации на них шаблонов при определении прикуса(рис. 8.19). Получение индивидуальных слепков и фиксацию цен-трального положения челюстей осуществляют в одно посещение.

Рис. 8.19. Жесткие индивидуальные ложки с регистрирующим приспо-соблением

Использование гнатометра «М» как части системы протезиро-вания Ivoclar имеет решающее преимущество при определениивысоты нижней трети лица и центрального положения челюстей(рис. 8.20). Сначала вместо регистрирующих пластин ставят белыеоснования валиков прикуса. Оба вместе они имеют толщину мон-тажной пластины и поэтому плотно смыкаются по всей плоскости.Оригинальное вертикальное соотношение остается неизменным.

Рис. 8.20. Фиксация беззубых челюстей при соотношении, полученномпо системе двойного (SR-Ivotray) слепка (а); получение функционального

оттиска под жевательным давлением (б)


Далее следует удалить основания валиков прикуса и заменитьрегистрирующими пластинами: на нижней челюсти закрепляютпишущий штифт, на верхней — регистрирующую пластину. Фик-сирующую пластину временно удаляют (рис. 8.21).

ашшшяшшшштшшшшшшШШШШш б\Рис. 8.21. Замена прикусного валика (а) на регистрирующую пластину (б)

После установления правильной высоты (рис. 8.22) необходимопроверить расстояние в дистальных отделах обеих ложек с помо-щью плоского инструмента, при этом не должно быть контактамежду верхней и нижней ложками — формовочный материал, про-текающий через края, также должен быть удален с функциональ-ного слепка, чтобы сохранить свободу движения нижней челюсти.

Рис. 8.22. Фиксация межальвеолярной высоты

Для записи сагиттального угла верхний слепок извлекают изорта, удаляют регистрирующую пластину, слегка нагревают ее надпламенем (рис. 8.23) и растапливают тонкий слой восковой краски(китайский маркер).


Рис. 8.23. Нанесение расплавленного воскана регистрирующую пластину

Затем охлаждают регистрирующую пластину и надевают об-ратно с помощью острых щипцов. Оба функциональных слепка срегистрирующими пластинами снова помещаются в рот. Пациентапросят сомкнуть челюсти до контакта с опорным штифтом и про-изводить предельные движения нижней челюстью в следующейпоследовательности: нижнюю челюсть выдвинуть вперед, затемвернуть назад; нижнюю челюсть — вправо, затем назад; нижнюючелюсть выдвинуть вперед, затем вернуть назад; нижнюю челюсть —влево, затем назад (рис. 8.24).

Рис. 8.24. Регистрация сагиттальных и трансверзальных движенийнижней челюсти

Эти движения можно повторять с любой частотой. Если паци-ент не может производить эти движения, то надо проверить, немешают ли друг другу задние концы ложек. Можно осторожно их


пришлифовать. В сложных случаях более целесообразно сначалаотлить функциональные слепки и только при втором сеансе произ-вести внутриротовую регистрацию с использованием жестких ло-жек.

Для фиксации центрального положения и межальвеолярнойвысоты под зрительным контролем определяется попадание реги-стрирующего штифта при повторных смыкающих движениях всоответствующее отверстие на фиксирующей пластинке. Еслиштифт повторно попадает спереди или сзади отверстия, то фикси-рующая пластинка может быть слегка скорригирована и закрепле-на в своей позиции через повторение смыкающих движений. Про-цесс регистрации (записи) также может быть повторен в течениенескольких минут. Пациент быстро усваивает предлагаемые дви-жения, поэтому очень часто повторная регистрация оказываетсялучше первой.

Соединение искомого положения челюстей происходит с помо-щью быстроотвердевающего гипса или силиконовой массы, кото-рым с помощью пластмассового шприца заполняют промежуткиметаллических дуг (рис. 8.25). При этом нижняя челюсть должнадержаться на штифте в отверстии фиксирующей пластинки.

Рис. 8.25. Фиксация центрального положения челюстей

После затвердения гипса функциональные слепки извлекаютизо рта как единое целое.

Технические мероприятия начинают с изготовления рабочихгипсовых моделей, которые имеют соответствующий для артику-лятора цоколь (рис. 8.26).

При фиксации рабочих моделей в межрамочном пространствеартикулятора «Gnatomat» следует выполнить следующие действия:


Рис. 8.26. Функциональные слепки беззубых челюстей, фиксированные вцентральном положении (а); рабочие гипсовые модели, фиксированные вмежрамочном пространстве артикулятора в соответствии с их центральным

положением (б)

1) срединную линию продолжить на нижние и верхние цоколимодели;

2) измерить расстояние между сводами преддверия рта от вер-хней до нижней переходной складки; полученную величинуразделить пополам и записать;

3) на модели нижней челюсти в области моляров наметить ли-нии гребней челюсти через тригоны (дальше — за тригоны),начиная с середины с помощью циркуля отметить две точкив дистальной области ретромолярных подушечек;

4) юстировать симфизную вилку на V2 расстояния переходнойскладки; установить крылья фундаментального уровня с егоскосами (срезами) дистально;

5) поместить фундаментальный уровень с «носителем инстру-ментов» в верхнюю часть артикулятора;

6) модель зафиксировать в цоколе;7) цоколь с моделью поместить в нижнюю часть прибора, арти-

кулятор закрыть пружинными балансирами (механика дви-жения должна быть закрытой);

8) после ослабления ручного и рифленого винтов на цоколеподнять теперь движущуюся свободно модель, установитькрылья фундаментального уровня в сагиттальное положениемодели нижней челюсти;

9) выровнять связующие точки на фундаментальном уровне.Сагиттальную срединную плоскость следует выровнять повертикали артикулятора. Направить симфизную вилку на се-редину челюсти в самую глубокую точку переходной складки;


10) проконтролировать сагиттальную линию, выровнять ретро-молярные координаты билатерально симметрично на высо-те крыльев фундаментального уровня;

11) завинтить сначала большой ручной винт, а затем малый срифлением. Ослабить пружинные балансиры, открыть арти-кулятор, удалить фундаментальный уровень вместе с «носи-телем инструментов»;

12) наложить регистрат прикуса;13) верхнюю модель поставить на цоколь, а затем в артикулятор.

Отвернуть ручной и рифленый винты, закрыть артикулятори при этом поместить модель верхней челюсти в регистратприкуса;

14) навесить пружинные балансиры, закрепить обе модели врегистрате в правильном положении и зафиксировать боль-шим и малым винтами;

15) для извлечения индивидуальных ложек и регистрирующегоустройства ослабить пружинные балансиры и осторожно от-крыть верхнюю раму артикулятора;

16) контроль расстояния обеих дорсальных связующих границна ретромолярных подушечках нижней челюсти до положе-ния бугров верхней челюсти. Границы нижней челюсти яв-ляются одновременно концами жевательной плоскости, ко-торая должна находиться примерно в 3 мм от бугров верхнейчелюсти. При необходимости по новым связующим точкамможно очень быстро произвести корректировку позиций мо-делей в цоколях.

Модели фиксированы в межрамочном пространстве прибора сучетом их пространственной ориентации, и теперь можно начинатьнастройку прибора. Настройка «Gnatomat» требует специальныхзнаний, поэтому приводить ее мы не будем.

Без больших издержек благодаря описанному опыту работы сприбором создаются предпосылки, которые позволят существенноулучшить результаты. Попытка схематизации, упрощения никог-да не приводит к положительному результату, но знания, получен-ные на основе практического опыта, могут существенно помочь.

Анализируя артикуляторы «Stratos-200», «Protar», «Bio-Art»,«Gnatomat», Хаита, А-6 М. М. Насырова, следует отметить, что длянастройки данных аппаратов используют либо среднеанатомичес-кие параметры, либо наборы заменяемых вкладышей и сменныхсуставных насадок, позволяющих приблизить пути движениянижней челюсти к индивидуальным. Однако это не позволяет


воспроизвести точную регистрацию индивидуальных движениинижней челюсти ввиду часто встречающейся асимметрии строе-ния и функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстныхсуставов.

8.2. КОНСТРУКЦИЯ АРТИКУЛЯТОРА АИЧ-1.ПРИНЦИП НАСТРОЙКИ И РАБОТЫ

Исходя из недостатков современных артикуляционных систем, Е.А. Брагин и А. А. Долгалев (1999) разработали индивидуальныйартикулятор, способ его настройки и определение положения мо-делей беззубых челюстей в межрамочном пространстве.

Принцип работы артикулятора индивидуального челюстного(АИЧ-1) основан на стереографическом копировании движенийсуставных элементов и нижней межрезцовой точки и воспроизве-дении их в суставных и резцовых элементах артикулятора, запол-ненных быстротвердеющей пластмассой (рис. 8.27). По сформи-рованным поверхностям движений в суставных и резцовых кап-сулах артикулятора на гипсовых моделях беззубых челюстейвоспроизводят индивидуальные движения нижней челюсти отно-сительно верхней. Для индивидуальной настройки артикуляторавыбран наиболее оптимальный, внутриротовой метод записи дви-жений нижней челюсти относительно верхней.

Рис. 8.27. Артикулятор индивидуальный челюстной (АИЧ-1)


Запись осуществляется при помощи воскоабразивных валиковна жестких базисах (при полной потере зубов) или при помощипластмассовых базисов с регистрирующими штифтами для челюс-тей с сохранившимися зубами. Для этого сначала получают анато-мические оттиски с беззубых челюстей пациента.

По гипсовым моделям изготавливают восковые базисы с при-кусными валиками и по традиционной методике определяют вы-соту нижней трети лица и центральное соотношение челюстей.Модели челюстей фиксируют в окклюдаторе (рис. 8.28).

Рис. 8.28. Гипсовые модели беззубых челюстей, зафиксированныев окклюдаторе в положении центрального соотношения:

ПРОТ — протетическая плоскость; Рос— окклюзионная плоскость

Далее проводят расстановку верхних и нижних резцов, клы-ков и седьмых зубов в соответствии с эстетическими и антропомет-рическими закономерностями относительно окклюзионной плос-кости, которая проходит во фронтальном отделе по нижнему краюверхней губы, а в дистальном отделе — через верхнюю треть поза-димолярного треугольника (рис. 8.29). Окклюзионная плоскостькак правило не параллельна камперовской горизонтали и не совпа-дает с протетической.


Рис. 8.29. Профильная телерентгенограмма головы пациента с полнойпотерей зубов:

Pf — франкфуртская горизонталь; КАМП — камперовская горизонталь; Or — orion; Po —porion; Cn — gnation; Go — gonion; Pm — основание нижней челюсти; Ps — основание вер-хней челюсти; Рос — окклюзионная плоскость; ПРОТ — протетическая плоскость; С —центр шарнирных движений; М — верхняя треть позадимолярного бугорка; А — маркер,соответствующий нижней межрезцовой точке; СВ — расстояние от центра шарнирных

движений до окклюзионной плоскости

ков. Традиционным способом проводят замену воска на пластмас-су. Получают жесткие пластмассовые базисы с пластмассовыми


формы для окклюзионных валиков. Валики получают в видеподковообразных брусков 10—12x8—10 мм, нагревают и укрепля-ют на пластмассовых базисах с искусственными зубами так, что-бы они по высоте были больше на 1-2 мм рядом расположенныхзубов и соответствовали направлению межальвеолярных линий(рис. 8.30).

Рис. 8.30. Воскоабразивные валики на жестких базисах:

А — межрезцовая точка; М — верхняя треть позадимолярного треугольника

Пациенту пришлифовывают окклюзионные валики в сагит-тальном и трансверзальном направлениях, в результате чего фор-мируются индивидуальные окклюзионные кривые Шпее и Уилсо-на, соответствующие сагиттальным, трансверзальным суставным ирезцовым углам движений нижней челюсти, с учетом индивидуаль-ного перекрытия резцов (рис. 8.31).

Во время пришлифовывания возможна коррекция искусст-венных зубов без снижения межальвеолярной высоты. Фиксациявысоты нижней трети лица в положении центральной окклюзииосуществляется на искусственных зубах. Таким образом, форми-рование индивидуальных окклюзионных кривых осуществляет-ся в динамической взаимосвязи с сагиттальными, трансверзаль-ными резцовыми и суставными углами путей скольжения нижнейчелюсти, с учетом резцового перекрытия. Полученная путем при-


«к. ''

Рис. 8 . 3 1 . Пришлифованный воскоабразивный валик на жестком базисенижней беззубой челюсти

шлифовывания индивидуальная поверхность чаще несимметрич-ная. Форма этой поверхности отображает асимметрию строения ви-сочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц левой и пра-вой сторон.

В связи с конструктивной особенностью АИЧ-1 возможно мас-штабное копирование движений головок нижней челюсти в сус-тавных элементах артикулятора, что позволяет избежать слож-ной манипуляции индивидуальной ориентации моделей челюстейв межрамочном пространстве артикулятора. Таким образом, воз-можно любое положение моделей челюстей относительно центрашарнирных движений, так как первичным является внутрирото-вое оформление окклюзионных поверхностей прикусных валиков,а затем — формирование по ним путей скольжения в суставных ирезцовых элементах артикулятора. Модели челюстей с пришлифо-ванными воскоабразивными окклюзионными валиками на акри-ловых базисах устанавливают в межрамочном пространстве арти-кулятора.

При сложных клинических условиях для определения индиви-дуального положения моделей в межрамочном пространстве арти-кулятора относительно центра шарнирных движений проводятпрофильную телерентгенографию головы пациента (рис. 8.32, а).

На профильной телерентгенограмме измеряют расстояние отцентра шарнирных движений (точка С) до маркера, соответствую-щего межрезцовой точке А, и до точки В — кратчайшее расстоя-ние от точки С до окклюзионной плоскости. Определяя индивиду-альные значения отрезков СВ,АВ,АС (рис. 8.32, Ь), ориентируютмодели челюстей в межрамочном пространстве артикулятора отно-сительно центра шарнирных движений.


Рт

Рис. 8.32. Пространственная ориентация модели на нижней раме арти-кулятора АИЧ-1 (Ь) в соответствии с индивидуальными параметрами, по-

лученными на основании профильной телерентгенограммы (а)

Затем в межрамочном пространстве устанавливают градуиро-ванную площадку на суставных стержнях (рис. 8.33) в соответ-ствии с параметром ВС.

Модель нижней челюсти устанавливают в фиксирующем уст-ройстве так, чтобы нижняя межрезцовая точка соответствовалаточке А отрезка АВ на площадке. Модель устанавливают по про-дольным делениям площадки симметрично отрезку АВ.

Рис. 8.33. Градуированная межрамочная площадка


Конструирование искусственных зубных рядов по индивиду-альным окклюзионным кривым позволяет добиться большой фун-кциональной ценности протезов при лечении пациентов с полнойпотерей зубов за счет функционального соответствия искусствен-ных зубных рядов асимметрии строения и функции височно-ниж-нечелюстного сустава и жевательных мышц.

Зафиксировав модели челюстей на площадках рам артикулято-ра, проводят настройку артикулятора. Для этого суставные и рез-цовые элементы наполняют быстротвердеющей пластмассой и со-вершают движения верхней модели относительно нижней, обус-ловленные сформированными ранее окклюзионными кривыми(рис. 8.34).

Рис. 8.34. Резцовые капсулы артикулятора АИЧ-1, сформированные избыстротвердеющей пластмассы

После затвердения пластмассы в капсулах суставных и резцо-вых элементов проводят расстановку зубов верхней челюсти понижнему воскоабразивному валику. Это позволяет учесть индиви-дуальный угол наклона окклюзионной поверхности каждого зуба,который формирует сагиттальную и трансверзальные окклюзион-ные кривые (Шпее и Уилсона). Данная манипуляция должна со-провождаться постоянным контролем множественного смыканияискусственных зубов в динамике. При сагиттальных (протрузион-ных) движениях необходимо создавать трехпунктный контакт поБонвиллу. Для этого при расстановке зубов выполняют угол сагит-тального пути последнего моляра (дистальный участок кривойШпее), равнозначный углу резцового сагиттального пути.


При боковых движениях нижней челюсти необходимо созда-вать сбалансированную окклюзию, т. е. на рабочей стороне искус-ственные зубы контактируют с одноименными буграми, а на ба-лансирующей — с разноименными, что предупреждает опроки-дывание протезов. Боковая окклюзия на рабочей стороне можетсопровождаться контактами одноименных бугров боковых зубов(групповой направляющей функцией), а на балансирующей сторо-не контакт достигается разноименными буграми.

При каждом варианте положения моделей челюстей амплиту-да путей скольжения, сформированных в быстротвердеющей пла-стмассе, будет различной, но соответствующей данной простран-ственной ориентации моделей.

Наиболее актуально и эффективно применение АИЧ-1 при кон-струировании зубных рядов съемных протезов при полной потерезубов. Сложность данной нозологии обусловлена отсутствием еди-ного мнения о топографии ориентиров в полости рта и на лице,позволяющих индивидуально воспроизвести окклюзионные кри-вые в межальвеолярном пространстве, определить выраженностьокклюзионных кривых, глубину резцового перекрытия, степеньасимметрии зубных рядов. Известно, что все эти факторы имеютпервостепенное значение при создании сбалансированной функ-циональной окклюзии. Не соблюдение данных правил конструи-рования зубных рядов приводит к сбрасыванию протезов во времяфункции, травмированию слизистой оболочки протезного ложа,атрофии альвеолярных отростков, нарушению эстетических норм,расстройству функции височно-нижнечелюстного сустава и жева-тельных мышц.

Схема последовательности клинико-лабораторных этаповконструирования искусственных зубных рядов при полной поте-ре зубов в Aff¥-1 (цифры обозначают клинические этапы, буквы— лабораторные):

1. Получение анатомических оттисков с беззубых челюстей па-циентов.

А. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками.2. Определение центрального соотношения челюстей, высоты

нижней трети лица и антропометрических ориентиров, вы-бор формы и цвета искусственных зубов.

Б. Изготовление жестких базисов с воскоабразивными валика-ми и искусственными зубами.

3. Формирование индивидуальных окклюзионных кривых икоррекция глубины резцового перекрытия в полости рта.


Получение функциональных оттисков под жевательным дав-лением.

В. Подготовка, настройка артикулятора АИЧ-1, фиксация гип-совых моделей беззубых челюстей в межрамочном простран-стве, индивидуальная расстановка искусственных зубов.

4. Проверка восковых конструкций съемных пластиночныхпротезов в полости рта пациента.

Г. Полимеризация базисов, шлифовка, полировка съемныхпластиночных протезов.

5. Припасовка и наложение протезов в полости рта.6. Контрольные осмотры в период адаптации к протезам, кор-

рекция базиса протеза.

Распространенная в нашей стране методика конструированиязубных рядов по Гизи—Васильеву позволяет добиться достаточнойжевательной эффективности лишь при благоприятных условияхпротезирования. Гораздо чаще встречаются более сложные клини-ческие ситуации, характеризующиеся резкой или полной атрофи-ей альвеолярных отростков, асимметрией строения и функциивисочно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. В случа-ях, когда сложно получить даже хорошую фиксацию протеза, до-биться успеха при протезировании можно, лишь создавая индиви-дуальные окклюзионные кривые с индивидуальной асимметрично-стью, которая является отображением строения жевательных мышци височно-нижнечелюстного сустава. Применение индивидуаль-ного артикулятора в совокупности с внутриротовым методом за-писи индивидуальных окклюзионных кривых позволяет решатьэти сложные клинические задачи.

8.3. МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ДВИЖЕНИЙНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для регистрации индивидуальных движений нижней челюстипредложены внутри- и внеротовые методы. Основоположникомвнеротовой записи суставных и резцовых путей, осуществляемойпри помощи лицевых дуг, является Гизи. Использование лицевойдуги в настройке большинства современных артикуляционныхсистем («Protar», «Stratos-200», «Bio-Art»), предполагающих воз-можность расположения моделей челюстей в межрамочном про-странстве в соответствии с индивидуальными параметрами, регис-трацию углов сагиттальных, трансверзальных суставных и резцо-вых путей движения нижней челюсти (рис. 8.35).


Рис. 8.35. Лицевая дуга для регистрации движений нижней челюстиустановлена на фантоме головы

В настоящее время некоторыми зарубежными фирмами разра-ботаны компьютерные системы регистрации движений нижней че-люсти, которые быстро и точно определяют индивидуальные пара-метры настройки артикулятора и безошибочно переносят эти дан-ные в настраиваемый артикулятор. Диагностические приборы,оснащенные компьютером, дают более точные представления о ком-плексности движений нижней челюсти (например, компьютернаясистема «ARCUS digma» фирмы KaVo для артикулятора «Protar»).

Ориентиром для определения положения суставных головокявляется наружный слуховой проход и произвольные накожныеточки, соответствующие оси шарнирных движений. Однако опре-деление положения моделей челюстей в пространстве артикулято-ра с помощью лицевых дуг чревато рядом погрешностей, так какнаружный слуховой проход, выбранный в качестве ориентира, неявляется осью шарнирных движений и находится на некоторомрасстоянии от головки нижней челюсти, индивидуальном у каж-дого человека. Погрешности могут быть обусловлены толщиноймежокклюзионного отпечатка, служащего для фиксации в неммодели верхней челюсти. Невозможность объективно контроли-ровать симметричность метчиков лицевой дуги, соответствую-щих осям шарнирных движений, также является предпосылкойк ошибке в расположении моделей челюстей в межрамочном про-странстве.


Основоположником внутриротового метода регистрации дви-жений нижней челюсти является Кристенсен. Метод внутрирото-вой записи движений нижней челюсти отображает часто встреча-ющуюся асимметрию строения височно-нижнечелюстного суставаи жевательных мышц правой и левой сторон. При настройке инди-видуального артикулятора «Gnatomat», разработанного фирмойIvoclar (Германия), предусматривается запись суставных путей пу-тем регистрации величины феномена Кристенсена при боковых ипередней окклюзиях.

Для внутриротовой регистрации движений нижней челюстиA. Gerber (1971), R. Marxkors (1981) предложен метод записи фун-кциограмм, основанный на определении готического угла внутри-ротовым способом (рис. 8.36).

Рис. 8.36. Запись движений нижней челюсти на регистрационной плас-тине функциографа при различных амплитудах сагиттальных и трансвер-

зальных перемещений

Предложены различные модификации аппаратов для графичес-кой регистрации движений нижней челюсти. Для воспроизведенияугла наклона суставного пути артикулятор должен иметь трехмер-ную регулировку. Такая регулировка позволит максимально при-близиться к индивидуальным особенностям строения височно-ниж-нечелюстного сустава, но усложнит конструкцию прибора.

8.4. КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХЗУБНЫХ РЯДОВ ПО ИНДИВИДУАЛЬНЫМОККЛЮЗИОННЫМ КРИВЫМ

Методика получения индивидуальных окклюзионных кривых,предложенная Г. А. Эфроном (1929), заключается в припасовыва-6 Заказ 41


нии восковых прикусных валиков с формированием на них сагит-тальной и трансверзальных кривых с учетом феномена Кристенсе-на. А. Я. Катц и 3. П. Гельфанд (1937) в своей методике полученияиндивидуальных окклюзионных кривых заменили восковые вали-ки на стенсовые.

Сторонники методики получения индивидуальных окклюзи-онных кривых основным достоинством ее считают использованиежевательного аппарата в качестве естественного артикулятора.

Окклюзионные кривые, полученные путем пришлифовываниявоско-корундовых валиков, определяются как фигурные поверх-ности с произвольными переходами кривизны от одного участка кдругому (рис. 8.37). Отдельные элементы, характеризующие сфе-рические формы строения жевательного аппарата человека, былиотмечены еще в 1890 г. анатомом Spee. Создателем сферическойтеории артикуляции является Monson (1918), а ее сторонникомChristensen (1902), который считал, что окклюзионные поверхно-сти зубов и скат суставного бугорка находятся на параллельных

Рис. 8.37. Типы сагиттальных и трансверзальных окклюзионных кривых:

а — трансверзальные окклюзионные кривые; б — сагиттальные окклюзионные кривые;1 — монсоновская кривая; 2 — кривая Плюраше, 3 — антимонсоновская кривая


кривых. Физико-математическое обоснование сферической теориидал Eisfeld (1957) — контактирующие поверхности, перемещаю-щиеся по отношению друг к другу в пространстве с тремя измере-ниями, для достижения множественного контакта должны иметьсферическую форму. Из этого следует, что окклюзионные контак-ты нижнего и верхнего зубных рядов должны быть частями общейшаровидной поверхности. Если этого нет, то при различных сдви-гах нижней челюсти могут возникать точечные контакты, которыеокажутся травматическими пунктами окклюзии.

А. Плюраше (1937) утверждал, что наибольшая устойчивостьпротеза может быть получена при постановке искусственных зу-бов — премоляров и первых моляров по так называемой антимон-соновской кривой, а вторых моляров — по монсоновской кривой.При такой постановке и при применении безбугровых зубов пере-дача жевательного давления через пищевой комок на протез осу-ществляется таким образом, что равнодействующая сила устраня-ет возможность опрокидывания протеза в щечном направлении.Предлагаемая форма кривой вошла в литературу под названиемкривой Плюраше.

Конструирование искусственных зубных рядов по индивиду-альным окклюзионным кривым по методике Гельфанда—Катцадает возможность проводить расстановку искусственных зубов потипу прямого прикуса с минимальным резцовым перекрытием, таккак при наличии более глубокого перекрытия искусственных пе-редних зубов появляется разобщение зубов в боковых отделах, непринятое в расчет при пришлифовывании воскоабразивных вали-ков.

Анализируя особенности стираемости жевательных искусст-венных зубов в протезах, сконструированных с минимальным пе-рекрытием во фронтальном участке или по типу прямого прикуса,установлено (Н. М. Кожухарь, 1989), что данный тип расстановкиспособствует генерализованному стиранию искусственных зубов,возникновению «привычных окклюзии», изменению взаимоотно-шений элементов височно-нижнечелюстного сустава. Это проявля-ется признаками ущемления суставных дисков у 50 % больных ивыявляется на томограммах височно-нижнечелюстного сустава.

На форму и уровень расположения индивидуальных окклюзи-онных кривых (Ю. К. Едемский, 1990; В. А. Хватова, 1996) оказы-вает влияние первоначальная ориентация двух притирающихсяповерхностей. Поэтому важное практическое значение имеет оп-ределение уровня расположения окклюзионной плоскости и дру-6*


гих ориентиров, используемых при конструировании искусствен-ных зубных рядов.

8.5. ОРИЕНТИРЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕПРИ КОНСТРУИРОВАНИИИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

В настоящее время общепринятым ориентиром при расстановкеискусственных зубов в съемных пластиночных протезах являетсяпротетическая плоскость. Некоторые авторы используют как си-нонимы «протетическои плоскости» термины «окклюзионнаяплоскость» (Э. Я. Варес), «горизонтальная плоскость» (М. Е. Ва-сильев), «жевательная плоскость» (В. Ю. Курляндский). Это поня-тие играет первостепенную роль в формировании в межальвеоляр-ном пространстве эстетически и функционально обусловленногоуровня расстановки искусственных зубов. Оптимальное определе-ние уровня расположения окклюзионной плоскости имеет большоезначение с точки зрения статики протезов (рис. 8.38).

Считается, что окклюзионная плоскость у пациентов с полнойпотерей зубов проходит от нижнего края верхней губы параллель-но камперовской горизонтали. Однако многие исследователи под-

Рис. 8.38. Вариации взаиморасположения франкфуртской, камперовс-кой горизонталей и окклюзионной плоскости:

а — типы расположения франкфуртской горизонтали (Pf); б — типы расположения кам-перовской горизонтали (КАМП); в — окклюзионная плоскость (Рос)


вергают сомнению возможность использования усредненных ори-ентиров при конструировании искусственных зубных рядов.

Работы У. Тей Саун (1970), G. A. Lammie (1956), F. W. Craddock(1962), Н. И. Ларина (1964), J. H. Wormley (1968), S. Friedman(1969) доказали вариабельность расположения протетическоиплоскости и частое ее несоответствие камперовской горизонтали.В целях выявления уровня расположения протетическои плоско-сти в области боковых зубов В. Н. Трезубовым (1973), А. А. Долга-левым (2000), Y. H. Jsmail и J. F. Bowman (1968) были проведенытелерентгенографические исследования профилей лиц с интактны-ми зубными рядами и установлено, что задний край этой плоско-сти заканчивается на уровне верхней трети нижнечелюстных бу-горков.

Результаты изучения профильной телерентгенограммы (рис.8.39) характеризуют уровень расположения окклюзионной плос-кости относительно центра шарнирных движений: СВ — 36 мм,АВ — 90 мм, АС — 100 мм. Угол между окклюзионной и протети-ческои плоскостью, равный углу Рос /КАМП, равен -4°. Окклюзи-онная плоскость расположена между альвеолярным отросткомверхней челюсти и протетическои плоскостью, угол нижней челю-сти Pm/Pr равен 130°. В качестве ориентира при конструированииискусственных зубных рядов следует использовать окклюзионную

ПРОТ

Рис. 8.39. Профильная телерентгенограмма головы пациентки с пол-ной потерей зубов верхней и нижней челюстей


плоскость, проходящую через нижний край верхней губы и верх-нюю треть позадимолярного треугольника. Определение уровнярасположения окклюзионной плоскости в межальвеолярном про-странстве без применения профильной телерентгенограммы голо-вы предполагает использовать средние значения угла между окк-люзионной и протетической плоскостями (Рос/ПРОТ = 5-7°). Дляпространственной ориентации челюстей в межрамочном простран-стве артикулятора также целесообразно использовать индивиду-альные параметры отрезков АВ, ВС, АС, полученных при изучениипрофильных телерентгенограмм головы, или их средние значения(АВ = 93 мм, ВС = 35 мм, АС = 100 мм).

Таким образом, на основании изучения профильных телерен-тгенограмм головы пациентов с интактными зубными рядами ифизиологическими видами прикуса, а также с полной и частичнойпотерей зубов было доказано, что функциональным и эстетичес-ким ориентиром при расстановке искусственных зубов являетсяокклюзионная плоскость, не параллельная камперовской горизон-тали. При полной потере зубов плоскость, проходящая через ниж-ний край верхней губы и верхнюю треть позадимолярного треу-гольника, соответствует окклюзионной и делит межчелюстнойугол (Ps/Pm) в соотношении 27:73. Профильная телерентгенограм-ма головы позволяет определять пространственное положение мо-делей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора отно-сительно центра шарнирных движений и топографию ориентиров,используемых при конструировании искусственных зубных рядов.Это является неотъемлемым условием для воспроизведения инди-видуальных движений в артикуляторе.

9.1.

Постановка зубовпри конструированиипротезов полногозубного ряда

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Протезирование больных с полным отсутствием зубов относится ксамым благородным, но зачастую самым трудным задачам в работестоматолога-ортопеда. Неудачи в протезировании таких больныхотмечаются довольно часто. Кажущиеся относительно неплохимирезультаты лечения и небольшой процент жалоб связаны с тем, чтомногие пациенты смиряются с неудовлетворительным восстановле-нием функции зубочелюстной системы как с неизбежным злом,обусловленным возрастом, и полагают, что ни на что лучшее наде-яться нечего. При этом желание пациента иметь хороший в функ-циональном отношении и внешне привлекательный пластиночныйпротез оправданно и может быть исполнено врачом и зубным техни-ком с помощью методов, адекватных условиям полости рта.

Технология пластиночных зубных протезов включает в себяцелый ряд клинических и лабораторно-технических этапов, каж-дый из которых, хотя и в различной степени, влияет на удачныйисход протезирования. При этом особое значение необходимо при-давать постановке искусственных зубов, как одного из факторовстабилизации зубных протезов полного зубного ряда.

От зубного протеза, качественного в функциональном отноше-нии, требуется, чтобы он удовлетворял пациента с точки зренияфиксации и стабилизации, а также отвечал эстетическим и фоне-тическим требованиям. Наряду с этим протез должен выполнятьпрофилактическую функцию по отношению к тканям протезноголожа и протезного поля в целом.


Протезное ложе относится к протезному полю, как часть к це-лому, т. е. протезное ложе — ткани, с которыми протез непосред-ственно контактирует, а протезное поле — все ткани челюстно-лицевой области, входящие в зону непосредственного или опосре-дованного действия протеза.

При протезировании больного с полным отсутствием зубов со-хранение костной ткани челюстей является сложной медико-техни-ческой проблемой. Считается, что костная ткань челюсти не восста-навливается в тех объемах и структуре, которые имелись сразу пос-ле утраты зубов, даже при наличии адекватного воздействия базисапротеза. Компенсаторно-приспособительная реакция (в смысле вос-полнения утраченных костных структур челюстей) если и существу-ет, то в такой степени, что ею можно пренебречь, тогда как прояв-ления атрофии достаточно выражены и зависят от степени нагру-женности или адекватности распределения жевательной нагрузки.Одним из явных признаков выраженной атрофии костных струк-тур челюстей является болтающийся альвеолярный гребень как ре-зультат преобразования альвеолярного гребня и альвеолярной час-ти челюстей в соединительную ткань. Следовательно, для сохране-ния твердых тканей челюстей надо учитывать, как минимум, двафактора:

1) соответствие макро- и микрорельефа протезного ложа и ре-льефа базиса протеза, обращенного к слизистой оболочке, атакже возможно большая его площадь;

2) расположение и взаимоотношение искусственных зубныхрядов как фактор нормализации нагрузки и стабилизациипротеза.

Повторение макро- и микрорельефа слизистой оболочки полос-ти рта, расчет и дозировка нагрузки при получении слепка, обосно-ванное расширение границ протеза уменьшают величину жеватель-ного давления на единицу площади. Все эти и многие другие меры,которые будут описаны ниже, способствуют сохранению опорныхтканей под базисами съемных протезов, обеспечивая хорошую фик-сацию протезов полного зубного ряда.

Несколько сложнее проблема стабилизации протезов, и здесьна первый план выходит методика оптимальной постановки зубов.Оптимальность постановки искусственных зубов заключается не вкопировании анатомических особенностей естественного зубногоряда, а в строгом расчете взаимодействия сил нейрокостно-мышеч-ного аппарата челюсти и инородного тела — протеза, удерживае-

Глава 9. Постановка зубов при конструировании протезов 169

мого за счет физико-механических взаимосвязей в полости рта.Взаимоотношения зубных рядов должны строиться из расчета по-лучения максимального количества точечных контактов на всемпротяжении искусственных зубных рядов. Артикуляция не долж-на влиять на положение протеза на челюсти, т. е. врачу необходи-мо добиться сбалансированного артикуляционного взаимоотноше-ния зубных рядов во время функции.

Сбалансированное взаимоотношение — состояние, когда при сме-щении зубных рядов относительно друг друга регистрируются мно-жественные точечные контакты на протяжении всего зубного ряда.

При перемещении нижней челюсти вперед в дополнение к кон-тактам боковых зубов желательны контакты передней группы зу-бов, хотя в некоторых клинических случаях этого добиться невоз-можно.

Большинство ученых считают, что сбалансированные артику-ляционные взаимоотношения представляют собой самую благо-приятную форму равномерного распределения жевательной на-грузки на мягкие и твердые ткани челюсти. Создание сбаланси-рованного артикуляционного взаимоотношения возможно только втом случае, когда форма жевательной поверхности искусственныхзубов соответствует функциональным характеристикам височно-нижнечелюстного сочленения. Немаловажную роль в этом про-цессе играет и выработанный стереотип жевательных движений.

Влияние височно-нижнечелюстного сустава на движение ниж-ней челюсти наглядно проявляется при феномене Кристенсена,т. е. при отсутствии перекрытия нижних резцов верхними сустав-ной путь создает разобщение в области жевательной группы зубов(рис. 9.1).

Сагиттальный суставной путь —путь, проделываемый сустав-ной головкой нижней челюсти при ее смещении вперед и вниз поскату суставного бугорка.

Рис. 9 . 1 . Воздействие суставного пути на взаимоотношение зубныхрядов (схематическое изображение феномена Кристенсена)


Величина угла сагиттального суставного пути индивидуальна,зависит от выраженности ската суставного бугорка и по отноше-нию к окклюзионнои плоскости составляет от 20 до 45°.

Очевидно, что феномен Кристенсена в случае использованиясъемных конструкций протезов полного зубного ряда не способ-ствует повышению фиксации и стабилизации, так как искусствен-ные зубы передают жевательное давление на базис протеза, кото-рый не имеет жесткого крепления на челюсти и любые односторон-ние или одиночные нагрузки смещают протез, что приводит к егонемедленному смещению.

Сбалансированные артикуляционные взаимоотношения (приразличных движениях наблюдаются контакты во всех отделахзубного ряда) можно получить лишь в том случае, когда комплекссуставных движений компенсируется соответствующим формиро-ванием контактов жевательных поверхностей. Для этого существу-ют различные формы искусственных зубов и методы их постанов-ки (рис. 9.2).

Рис. 9.2. Методы оптимизации движения головки сустава нижней челюсти:

а — с помощью угла ската бугров жевательных зубов; б — с помощью формированияпротетической плоскости по сферической поверхности; в — с помощью минисегмента в

каждой отдельной жевательной поверхности

Постановка зубов может обеспечить сбалансированные арти-куляционные взаимоотношения в случае, если наклон каждогоската бугра находится в соответствии с траекторией движения го-ловки сустава. Как показывает практика, зачастую слишком вы-раженные бугры жевательных зубов при наличии невыраженно-го суставного бугорка отрицательно влияют на стабилизациюпротеза, потому что при движениях нижней челюсти они пре-вращаются в помеху и способствуют образованию участков пере-грузки, препятствующих хорошей фиксации в результате сме-щения базиса протеза. Учеными всего мира изучаются и предла-гаются различные методы постановки искусственных зубов.


9.2. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ГИЗИ

В основу самой распространенной, так называемой анатомическойпостановки зубов по Гизи, положено конструирование зубных ря-дов соответственно горизонтальной окклюзионнои плоскости илиплоскости ориентации. Применение данной постановки зубов по-казано: при ортогнатическом соотношении зубных рядов, при не-значительной степени атрофии альвеолярных отростков и благо-приятных межчелюстных соотношениях, при возможности легкоопределить центральное соотношение челюстей, при преоблада-нии вертикальных движений нижней челюсти, что определяетсяособенностями строения височно-нижнечелюстного сустава (глу-бокая суставная впадина и удлиненный суставной отросток на то-мограмме).

Известно несколько вариантов, или модификаций, анатомичес-кой постановки зубов по Гизи.

Согласно первому варианту, все искусственные зубы верхнейчелюсти устанавливаются в пределах протетической плоскостипараллельно носоушной линии (линия Кампера), проходящей на2 мм ниже края верхней губы.

С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюстиГизи была предложена вторая, так называемая ступенчатая поста-новка. Она заключалась в том, что с учетом искривления альвео-лярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении из-меняли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый изних параллельно плоскости соответствующих участков челюсти.

Третья модификация постановки искусственных зубов по Гизизаключается в установлении боковых зубов по так называемой урав-нительной плоскости. Эта плоскость является средней величинойпо отношению к горизонтальной и к плоскости альвеолярного от-ростка. Особенности этой постановки состоят в следующем: первыйпремоляр касается плоскости только щечным бугром, остальныебугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаютсяуравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контак-те с поставленными верхними зубами. Поскольку клыки находят-ся на повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в бо-ковые, их ставят без контакта с антагонистами.

Известна еще одна модификация постановки боковых зубов поГизи, названная им методом нижнечелюстного бугорка. В данномварианте используют внутриротовые ориентиры, которые явля-ются более стабильными во времени, чем наружный ориентир —


линия Кампера, так как известна большая вариабельность положе-ния крыльев носа и наружного слухового прохода. По данной ме-тодике ориентировочная плоскость устанавливается от линии буг-ров клыков параллельно носоушной линии, проходящей на2 мм ниже края верхней губы к вершинам альвеолярных бугорковнижней челюсти. По определенной таким образом плоскости ори-ентации производят постановку премоляров и первого моляра.Второй моляр ставят по уравнительной плоскости.

9.3. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ВАСИЛЬЕВУ

У нас до недавнего времени широко использовали постановку ис-кусственных зубов, разработанную М. Е. Васильевым, впослед-ствии названная постановка по стеклу. Суть этого способа заклю-чается в замене протетической плоскости окклюзионного валикаповерхностью стекла, укрепляемого на модели нижней челюсти,которое, просвечиваясь, дает возможность контролировать поста-новку зубов под разным углом зрения. При постановке искусствен-ных зубов на восковом базисе при любых соотношениях беззубыхчелюстей обращают внимание на следующие моменты.

1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной аль-веолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

2. Взаимоотношения осей искусственных зубов между собой ипо отношению к горизонтальной плоскости или плоскостистекла (рис. 9.3).

3. Взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхно-стей искусственных зубов с горизонтальной плоскостью (сто-лик Васильева).

4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой.5. Положение искусственных зубов в зубной дуге.6. Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Рис. 9.3.Гипсовый столик Васильева вартикуляторе


Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершинойальвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей

Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярногогребня и повторяют его наклон (рис. 9.4). Нужно следить за тем,чтобы ось каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пе-ресекающей вершины альвеолярного гребня и альвеолярной час-ти обеих челюстей.

Рис. 9.4. Наклон межальвео-лярных линий

Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время функ-ции, так как жевательное давление по оси зуба передается на сере-дину альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей.

Взаимоотношения осей искусственных зубов между собойи по отношению к горизонтальной плоскости

Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ставятпод углом 5-10° к косметическому центру и между собой (рис. 9.5).

Рис. 9.5. Наклон осей искусственных зубов в переднем отделе челюстей


Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендику-лярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые мо-ляры своей осью наклонены к косметическому центру. Первые ивторые нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыкисвоей осью наклонены к косметическому центру (см. рис. 9.5).Нижние моляры также наклонены в сторону косметическогоцентра (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Наклон осей искусственных зубов в боковом отделе челюстей

Взаимоотношения режущих краев и жевательных плоскостейискусственных зубов с горизонтальной плоскостью

Режущий край центральных резцов касается стекла. Режущийкрай боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм. Клыкикасаются стекла своими рвущими углами (рис. 9.7).

Режущие края нижних центральных резцов стоят на однойпрямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на 0,5 мм(рис. 9.8).

Рис. 9.7. Отношение режущих краев верхних искусственных зубовк протетической плоскости


Рис. 9.8. Отношение режущих краев нижних искусственных зубовк протетической плоскости

Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Нёб-ные бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стек-ла обоими буграми. Первые моляры касаются стекла медиально-нёбными буграми, остальные приподняты: медиально-щечный —на 0,5 мм, дистально-щечный — на 1,5 мм, дистально-нёбный —на 1 мм (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Отношение режущих краев нижних искусственных зубовк протетической плоскости (кривая Шпее)

Благодаря такой постановке искусственных зубов в областижевательных зубов образуются компенсационные кривые: сагит-тальная — кривая Шпее и трансверзальная.

Кривая Шпее — компенсационная, окклюзионная кривая, со-зданная за счет разновысотности бугров жевательных поверхнос-тей верхних зубов.

Искривление жевательной поверхности имеет самую глубокуюточку в области фиссуры первых моляров. Центр окружности, ча-стью которой является эта кривая, расположен в центре орбиты.Принято считать, что чем больше резцовое перекрытие, тем резчевыражена кривая.


Сагиттальная кривая образуется за счет того, что жевательныеповерхности зубов наклонены в сторону альвеолярных бугров идистальные бугры моляров расположены выше, чем медиальные.Трансверзальные кривые образуются за счет наклона жевательныхповерхностей верхних зубов в сторону щек и щечные бугры их рас-положены выше нёбных.

Эти кривые обеспечивают создание множественных контактовпри жевательных движениях нижней челюсти, что необходимодля стабилизации протезов.

Соотношение шеек искусственных зубов между собой

Шейки центральных резцов и клыков находятся на одном уровне.Шейки боковых резцов чуть ниже (=0,5 мм) (рис. 9.10).

Рис. 9.10. Соотношение шеек верхних передних искусственных зубов

Шейки премоляров располагаются на одном уровне. Шейкимоляров приподняты относительно протетической плоскости ипараллельны кривой Шпее. Шейки боковых нижних зубов такжерасполагаются параллельно кривой Шпее, при этом расстояние до

Рис. 9.11. Расположение шеек искусственных зубов в боковом отделечелюстей


стекла уменьшается. Из фронтальных нижних зубов самое низкоерасположение шейки клыка (рис. 9.11).

В зависимости от величины искусственных зубов у нижнегобокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка на• 0,5-1 мм; у центрального резца еще выше — на ~ 1-2 мм (рис. 9.8).

Положение искусственных зубов в зубной дуге

Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэл-липс, а нижний — параболу. Постановку зубов начинают с верх-них центральных резцов, далее ставят боковые резцы, клыки,после чего переходят к постановке жевательной группы зубов.Группу боковых зубов лучше поставить с одной, а затем с другойстороны. Симметричность постановки верхних фронтальных зу-бов можно проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля уста-навливают по сагиттальной линии позади линии «А» и проводятдугу по режущим краям зубов. При правильной постановке верх-них фронтальных зубов режущие края образуют полукруг. Жева-тельные зубы устанавливают соответственно разметке модели так,чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон осей жеватель-ной группы зубов должен соответствовать наклону межальвеоляр-ных линий.

Клык относится к группе фронтальных зубов и расположен наповороте дуги, с его дистальной поверхности начинается боковойучасток, что учитывается при постановке зубов (рис. 9.12).

Рис. 9.12. Положение верхнего клыка в зубной дуге

Соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами

При постановке фронтальных зубов необходимо создать просветв 0,5-1 мм, который называется функциональным разбегом. Его


можно создать за счет самой постановки или за счет сошлифовы-вания режущих краев. Верхние фронтальные зубы устанавливают-ся так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опоройдля верхней губы, а для нижней губы — вестибулярные поверхностинижних фронтальных зубов (рис. 9.13).

Рис. 9.13. Положение переднейгруппы зубов относительно ихантагонистов

Рис. 9.14. Определение чрезмерныхконтактов при избирательномпришлифовывании зубов


Функциональным разбегом считается просвет размером 0,5-1 мм между нёбной поверхностью верхних фронтальных и вести-булярной поверхностью нижних фронтальных зубов.

По окончании постановки верхней группы зубов переходят кпротезированию нижних, начиная со вторых премоляров, так какони легко встают между первым и вторым премолярами верхнейчелюсти. Далее устанавливают моляры одной стороны, затемдругой и в последнюю очередь ставят фронтальную группа зубов.При этом на боковых участках зубного ряда добиваются множе-ственного контакта жевательных поверхностей. После окончатель-ной моделировки воскового базиса необходимо провести их при-шлифовывание в вертикальном направлении с помощью артикуля-ционной бумаги путем легкого постукивания верхней рамы окклю-датора. Отпечатки контактов на нижних зубах сошлифовывают(рис. 9.14).

Окончательное пришлифовывание зубов при боковых движе-ниях производят в полости рта при наложении протезов, доби-ваясь множественных контактов. Процедура пришлифовыванияискусственных зубов имеет важное значение для стабилизации про-тезов.

9.4. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ГЕРБЕРУ, ШРЕДЕРУ

Сегментообразное оформление каждой отдельной жевательнойповерхности — это принцип постановки, который предусматри-вает создание минисегментов для жевательной группы с различ-ными углами установки отдельных зубов и радиусами сегментов,основываясь на теории мыщелка Гербера. Гербер разработал зубыкондилообразной формы, у которых жевательные поверхностисформированы таким образом, что каждая пара зубов-антагонис-тов представляет собой минисегмент, где фиссура нижнего зубапредставлена в виде выраженной жевательной канавки, а одно-именный верхний моляр — выраженным нёбным бугром.

Фер еще в 1922 г. высказал идею перейти от естественной фор-мы жевательной поверхности на механистический принцип фор-мирования жевательной поверхности искусственных зубов и пред-ставил свою идею в виде «ступки и пестика». По мнению автора,жевательные поверхности нижних зубов имели форму головкиспички, а жевательные поверхности верхних были сформирова-ны канавками. Форма таких искусственных зубов не получилаширокого распространения.


Шредер в 1939 г. рекомендовал вышлифовывать искусствен-ные зубы канавками.

Из трех перечисленных выше методов для получения сбаланси-рованного окклюзионного взаимоотношения больше всего подхо-дит принцип минисегмента — Гербера. Жевательная поверхностьискусственного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правиль-ное взаиморасположение челюстей по отношению друг к другу, а сдругой — не создавать смещающих нагрузок для базиса протеза.Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней че-люсти.

На основе этого сформулированы основные требования, кото-рые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов.Они состоят в следующем:

• следует сохранить мягкие и твердые ткани челюстей;• следует обеспечить стабилизацию протеза, используя опти-

мальный метод постановки зубов, и нормализацию их кон-тактных взаимоотношений;

• зубные ряды следует устанавливать в положении централь-ной окклюзии без предконтактов и обеспечивать небольшоеи равномерное давление базиса протеза на опорные ткани смножественными межзубными контактами одинаковой силы.Кусание не должно приводить к смещению протеза;

• при достижении сбалансированного артикуляционного взаи-моотношения необходимо добиваться по возможности наи-более равномерного нагружения альвеолярного гребня иальвеолярной части челюстей. Это означает, что при любыхфункциональных движениях нижней челюсти зубные рядына всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Еслина рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, тоони должны компенсироваться с помощью контактов на ба-лансирующей стороне.

Точно сформированные в артикуляторе сбалансированные ок-клюзионно-артикуляционные взаимоотношения будут функцио-нальны в полости рта только в том случае, если будет правильноопределено соотношение челюстей.

9.4.1. Особенности формы искусственных зубов по Герберу

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядомспецифических критериев, которые отличают их от естественных

Глава 9. Постановка зубов при конструировании протезов 1 8 1

зубов. Эти особенности вносят существенный вклад в улучшениестабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивая в опре-деленной степени равномерную нагрузку слизистой оболочки и ко-стной ткани протезного ложа. Образно сравнивая положение и дви-жения головки сустава в суставной впадине с принципом «ступки ипестика», Гербер перенес эту связь формы и функции височно-ниж-нечелюстного сустава на жевательные поверхности искусственныхбоковых зубов (рис. 9.15).

Рис. 9.15. Теория мыщелка по Герберу — схема принципа «ступки и пес-тика» с височно-нижнечелюстного сустава на боковые зубы

Жевательные группы зубов верхней челюсти имеют четко сфор-мированные нёбные бугры. Зубы нижней челюсти характеризует«выраженная жевательная канавка-минисегмент.

Во время функции в суставе двигается мыщелок («пестик»), асуставная впадина («ступка») неподвижно располагается на чере-пе, в то время как условия функционирования искусственных зу-бов являются как раз противоположными. «Ступка» (жевательнаяканавка) двигается вместе с нижней челюстью под неподвижным«пестиком» (палатинальным бугорком в верхнечелюстном проте-зе). Если принять во внимание, что протез верхней челюсти, обла-дая большей площадью, в подавляющем числе случаев более устой-чив, чем протез нижней челюсти, то вполне логично, что при дав-лении «пестика» на «ступку» удельное жевательное давлениебудет выше в области протезного ложа нижней челюсти. В интак-тном зубном ряду, как правило, вершины альвеолярных гребнейнаходятся друг против друга. Естественные зубы располагаются помежальвеолярной соединительной линии таким образом, что ниж-ние боковые зубы находятся несколько оральнее по отношению кверхним. Жевательные силы, возникающие при фиссурно-бугорко-вом контакте, направлены в разные стороны и физиологичны тольков естественном жевательном аппарате (рис. 9.16).


Рис. 9.16. Жевательные силы прифиссурно-бугорковом контактенаправлены в разные стороны

Известен способ постановки искусственных зубов, копирую-щий расположение естественных, так называемая постановка побиогенному типу. Но такое окклюзионное взаимоотношение зуб-ных рядов резко ухудшает стабилизацию съемных протезов и вбольшинстве случаев невозможно из-за различия степени атрофииверхней и нижней челюстей, где межальвеолярные линии крайнередко проходят вертикально-параллельно (рис. 9.17).

Рис. 9.17. Расположение межальвеолярных линий


Процесс атрофии верхней и нижней челюстей приводит к тому,что межальвеолярные соединительные линии у беззубых паци-ентов уже больше не проходят параллельно. Следовательно, припостановке зубов следует избегать жевательных сил, действующихщечно по отношению к вершине альвеолярной части, поскольку онисмещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.

При применении зубов по Герберу палатинальные бугры ижевательные канавки, а следовательно, и жевательная нагруз-ка заметно смещены лингвально. По этой причине возникающаялингвально направленная нагрузка способствует нагружению не-функционирующей стороны при одностороннем типе жевания иповышает стабилизацию протеза нижней челюсти (рис. 9.18).

Еще Аккерманом было предложено в дополнение к лингвальнонаправленной жевательной нагрузке избирательное сошлифовыва-ние щечных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербери предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих кон-

Рис. 9.18. Специфические особенности формы искусственных зубов,предложенные Гербером:

7 _ функциональные элементы — верхние нёбные бугры и нижние фиссуры — сме-щены от середины зуба язычно и к средней линии протеза; 2 — в области щечных буг-ров контакты должны отсутствовать, снижая возможность образования нежелатель-ных контактов; 3 — ярко выраженный экватор зубов предотвращает прикусывание щеки


тактов в области щечных бугров жевательной группы, чем обеспе-чил, дополнительно к лингвальному нагружению, разгрузку ис-кусственного зубного ряда с щечной стороны и тем самым ещебольше способствовал фиксации и стабилизации пластиночныхпротезов (рис. 9.19 и 9.20). Улучшение фиксации и стабилизациипри такой форме жевательных поверхностей соответствует прин-ципам механики и наблюдается в положении окклюзии и в арти-куляции.

Рис. 9.19. У второго премоляра и первого и второго моляров верхние нёб-ные бугры заходят в нижние фиссуры. Для первого премоляра этот прин-цип действует наоборот: щечный бугор нижнего первого премоляра

попадает в фиссуру верхнего премоляра

Рис. 9.20. Продольный разрез через жевательную группу искусственныхзубов


Необходимое уменьшение площади жевательной поверхноститакже соответствует основному правилу — жевательные поверхно-сти должны быть всегда уже, чем зона в области вершины альвео-лярной части и альвеолярного гребня. Область для оптимальнойстабильной постановки зубов вне вершины альвеолярных гребнейневелика — она составляет около 2-3 мм в щечно-язычном направ-лении. При неблагоприятных условиях протезного ложа (атрофия)рекомендуется разгрузить щечную сторону альвеолярной части игребня с помощью дополнительного поворота наружу верхних ко-ренных зубов во время постановки (рис. 9.21и 9.22).

При постановке боковых зубов следует помнить о том, что арти-кулятор дает возможность оценить ситуацию со стороны полостирта. Посмотреть с дистальной стороны артикулятора достаточно,

Рис. 9 . 2 1 . Постановка боковых зубов на воске с выраженной разгрузкойс щечной стороны в области моляров

Рис. 9.22. Постановка боковых зубов на воске. Вид с оральной стороны


чтобы проверить, попадают ли нёбные бугры верхних зубов равно-мерно в фиссуры нижних зубов (и наоборот, у первых премоляровщечный бугор нижнего — в фиссуру верхнего) — см. рис. 9.22.

В случаях значительного несоответствия размеров дуг верх-ней и нижней челюстей (маленькая верхняя челюсть при большойнижней) невозможно избежать постановки зубов в латерально рас-положенном перекрестном прикусе.

Таким образом, нёбные бугры второго верхнего премоляра,первого и второго моляров контактируют с фиссурами нижнегозубного ряда. Для первых премоляров принцип действия обрат-ный, т. е. смещенный лингвально щечный бугор первого премо-ляра нижней челюсти входит в фиссуру одноименного премоляраверхней челюсти.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают ещеодной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щечны-ми поверхностями (экватором) и частично щечными буграми кон-тактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западениюмягких тканей, и тем самым определяют внешний вид лица чело-века. В случае полной утраты зубов обнаруживается западение губи щек, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошовыраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко все-му автором уменьшена площадь жевательной поверхности, а ши-рина каждого искусственного зуба жевательной группы в областиэкватора несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предот-вращает прикусывание щеки, которое возможно при отсутствииконтакта щечных жевательных поверхностей.

9.4.2. Особенности постановки искусственных зубовпо Герберу

Прежде чем приступить к постановке искусственных зубов, тре-буется зафиксировать модели челюстей в артикуляторе, которыйпозволяет учесть движения нижней челюсти с целью формирова-ния жевательных окклюзионных поверхностей зубных рядов. Дляэтого есть 2 типа артикуляторов — усредненные и индивидуаль-ные, или частично настраиваемые артикуляторы. На более слож-ных конструкциях приборов, имитирующих движения челюсти,мы останавливаться не будем. Несколько слов о принципе устрой-ства артикуляторов. В основу построения положено несколько по-стоянных антропометрических точек и плоскостей, а именно —протетическая плоскость (рис. 9.23), образованная резцовой точ-кой и двумя дистально-щечными буграми нижних вторых моляров


или серединой ретромолярного треугольника у беззубых больных, икамперовская горизонталь, образованная точками subnasion и точ-ками tragus, расположенными у основания козелка уха.

Рис. 9.23. Исходные анатомические точки, которые положены в основупринципа построения усредненного артикулятора: сплошные линии —треугольник Бонвилла, пунктирные линии — протетическая плоскость

В усредненных артикуляторах верхние и нижние части соот-ветствуют камперовскои плоскости и параллельны протетическоиплоскости, которая имитируется резиновой лентой, натянутой натрех вспомогательных насечках рамы. Резцовая точка по среднейлинии фиксируется кончиком указателя резцовой точки (рис. 9.24).

Рис. 9.24. Внешний вид среднеанатомического артикулятора


Расстояние от указателя резцовой точки до шарнирных соеди-нений артикулятора и расстояние между шарнирными соединени-ями, соответствующими височно-нижнечелюстным суставам, рав-но 10 см. Эти точки образуют равносторонний треугольник, на-званный треугольником Бонвилла (рис. 9.23). Угол суставногопути настроен приблизительно на 30°.

Модели челюстей с прикусными валиками могут быть легкоустановлены в артикулятор. Плоскость соединения восковых вали-ков должна лежать на протетической плоскости, а кончик указа-теля резцовой точки соответствовать медиальным углам нижнихцентральных резцов (рис. 9.25).

Рис. 9.25. Установка модели нижней челюсти в артикуляторе

Прежде чем приступить к постановке зубов, необходимо прове-сти анализ и разметку рабочей модели. Сначала устанавливают инамечают вершину альвеолярного гребня в области клыков и буг-ров, а далее — точки вершины альвеолярной части в области клы-ков и середины ретромолярного треугольника.

Эти точки соединяют друг с другом линией, которую переносятна цоколь моделей челюстей с обеих сторон (рис. 9.26 и 9.27). Ори-ентиры на цоколе модели облегчают постановку зубов на непроз-рачном базисном воске.

Существенное влияние на стабилизацию протезов полного зубно-го ряда оказывает профиль вершины альвеолярного гребня и альве-олярной части челюсти. При равномерной атрофии.по Дойникову,встречающейся относительно редко, постановка зубов может быть с


Рис. 9.26. Нанесение ориентиров на цоколе модели спереди

Рис. 9.27. Нанесение ориентиров на цоколе модели с обратной стороны

успехом проведена по Васильеву. Когда мы имеем дело с неравно-мерной атрофией, преобладающей в области жевательной груп-пы зубов (особенно это касается нижней челюсти с атрофией IVкласса по Дойникову), то зубы, расположенные дистальнее самойнижней точки вершины альвеолярной части челюсти, способству-ют смещению протеза (принцип устойчивости седла). Стабилиза-ция протезов ухудшается даже при хорошей фиксации. Следо-вательно, наиболее нагруженный зуб должен размещаться на са-мом глубоком месте профиля вершины альвеолярного гребня(рис. 9.28).

Поэтому постановке второго моляра не придают особого значе-ния, и в большинстве случаев он не ставится вообще.


Рис. 9.28. Схема смещения пластиночного протеза на нижней челюстипри IV классе атрофии альвеолярной части костной ткани по Дойникову

Профиль вершины альвеолярного гребня и альвеолярной час-ти челюстей в сагиттальном направлении переносится на цокольмодели с помощью циркуля (рис. 9.29). Самое глубокое место от-мечается черным штрихом и является ориентиром для постановкипервого моляра. Это место Гербер обозначил как «главный жева-тельный центр».

Рис. 9.29. Перенос на цоколь модели анатомических ориентиров из по-лости рта

Начало поднимающейся части профиля дистально отмечаюткрасным карандашом, что обозначает зону рискованной поста-новки зубов. В этой области не должно находится ни одной пары


зубов-антагонистов. Постановку зубов начинают с центральныхрезцов нижней челюсти, ориентируясь на кончик указателя резцо-вой точки в артикуляторе (рис. 9.30 и 9.31).

Рис. 9.30. Разметка профиля вершины альвеолярного гребня и альвео-лярной части челюстей на цоколе модели (а); постановка зубов согласно

нанесенным ориентирам (б)

Рис. 9 . 3 1 . Кончик указателя резцовой точки в артикуляторе


Затем указатель убирают. Все нижние резцы режущим краемкасаются окклюзионной плоскости (рис. 9.32), которая имитирует-ся в артикуляторе резиновой лентой. Верхушки клыков нескольковозвышаются над протетическои плоскостью, но поскольку искус-ственные зубы (клыки), изготовленные заводским способом, слиш-ком рельефны, то впоследствии при пришлифовывании можно про-извести сглаживание их вершин до уровня протетическои плоско-сти. Своими лабиальными осями вся передняя группа зубов стоитвертикально-параллельно (рис. 9.32), но относительно апроксималь-ной оси резцы устанавливают слегка выступающими, а клыки — не-сколько наклоненными орально (рис. 9.33).

Рис. 9.32. Схема постановки искусственных зубов

По продольной оси клык должен быть повернут дистально на-столько, чтобы фронтально была видна только медиальная повер-хность зуба (рис. 9.33, б), а дистальная поверхность должна соот-ветствовать ранее нанесенному ориентиру на цоколе модели.

Далее приступают к постановке передней группы зубов верх-ней челюсти, где ориентиром считается середина papilla inciziva.Расстояние от губной поверхности резцов до papilla incesiva равно


8

Рис. 9.33. Постановка фронтальных зубов:а — вид спереди; б — вид сверху; в — вид сбоку

8±1 мм, и в 90 % случаев губная поверхность клыка располагаетсяна удалении 10±1мм от края первой большой нёбной складки. Вер-хушки клыков лежат на одной линии, проходящей через papilla1 Заказ 41


inciziva (рис. 9.34). Гербер обосновывает данные ориентиры посто-янством размеров и незначительной степенью атрофии в этой обла-сти челюсти. Центральные резцы верхней челюсти ставят с неко-торым перекрытием нижних, в среднем на 1 мм. Важным момен-том при постановке фронтальной группы зубов является то, что осиартикулятора должны быть хорошо зафиксированы от выдвиженияи лишь при постановке центральных верхних резцов высвобождать-ся для контроля контактных взаимоотношений при выдвижении че-люсти. То есть при смещении челюсти вперед на 4—5 мм режущийкрай центральных верхних резцов должен контактировать с режу-щим краем нижних, а вертикальный штифт артикулятора сколь-зить по опорной тарелке вверх на 0,5 мм (рис. 9.35). Затем оси арти-кулятора вновь фиксируют для дальнейшей постановки зубов.

Рис. 9.34. Верхушки клыков лежат на одной линии, проходящей черезpapilla inciziva

Рис. 9.35. Контроль контактных взаимоотношений челюстей после по-становки фронтальных зубов


С эстетической точки зрения очень важно, чтобы пришеечнаяобласть клыка была выдвинута несколько кпереди, а режущийкрай был обращен орально (рис. 9.36 и 9.37 а, б).

Рис. 9.36. Схема постановки зубов и положения клыка верхней челюсти

Рис. 9.37, а. Постановка фронтальной группы зубовв артикуляторе (вид сбоку)

196 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 9. Постановка зубов при конструировании протезов 197

Рис. 9.37, б. Постановка фронтальной группы зубовв артикуляторе (вид спереди)

Своей продольной осью клык должен быть повернут таким об-разом, чтобы фронтально можно было наблюдать только его меди-альную плоскость, в противном случае создается неблагоприятноевпечатление очень большого зуба (рис. 9.38).

Рис. 9.38. Схема постановки клыков на верхней челюсти

По отношению к протетической плоскости боковые резцы ре-жущим краем касаются ее, в то время как клыки должны распо-лагаться несколько ниже, что может отрицательно сказаться настабилизации протеза из-за возникновения предконтактов во вре-мя функции. Поэтому при пришлифовывании зубов угол клыка

укорачивают до уровня боковых резцов, имитируя физиологичес-кую стертость.

Постановку жевательной группы зубов следует начинать с ниж-ней челюсти. Сначала временно устанавливают первый премоляр,который располагается своей фиссурой по вершине альвеолярногогребня (ориентиры нанесены на цоколе модели).

По оси зуб располагают строго вертикально. Расположение же-вательной поверхности по отношению к протетической плоскостипока никакой роли не играет, так как первый премоляр ставят вре-менно. Для удобства постановки первого премоляра верхней челюс-ти на зубах-антагонистах наносят проекции осей этих зубов.

Премоляры поставлены правильно, когда вспомогательные ли-нии на вестибулярных поверхностях располагаются вертикальнонепосредственно друг над другом (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Постановка первых премоляров в артикуляторе: вспомога-тельные линии на вестибулярных поверхностях располагаются верти-

кально и непосредственно друг под другом

При этом зачастую на нижней челюсти образуется просвет раз-личной величины между клыком и первым премоляром. Впослед-ствии он ликвидируется за счет коррекции расстановки переднейгруппы зубов. После временной постановки первых премоляровмодель верхней челюсти извлекают из артикулятора и вокруг негонатягивают резиновую ленту, имитирующую протетическую плос-кость. Затем приступают к дальнейшей постановке зубов по иханатомическому расположению. Второй премоляр устанавливаютвплотную, строго вертикально по оси зуба, а фиссурой — вдоль са-гиттальной оси, расположенной по вершине альвеолярного греб-ня. Первый и второй премоляры нёбными и щечными буграми


располагают несколько выше протетической плоскости. При по-становке второго премоляра и первого моляра особое внимание не-обходимо обращать на то, чтобы нёбные и щечные бугры распола-гались на одном уровне (рис. 9.40).

Рис. 9.40. Постановка моляров на нижней челюсти (вид спереди)

Фиссуры моляров располагают вдоль вершины альвеолярногогребня, а нёбные и щечные бугры — на одном уровне, но несколькониже протетической плоскости (см. рис. 9.41 и 9.42).

Рис. 9.41. Постановка зубов на нижней челюсти (вид сбоку)

Первый моляр, установленный ранее, требует теперь коррек-ции установки по высоте относительно протетической плоскости,а также расположения его щечной оси перпендикулярно к самойнижней части разметки профиля альвеолярного гребня на цоколемодели (синяя часть разметки) — см. рис. 9.30.


Приступая к постановке второго моляра, сначала следует убе-диться, позволяют ли вообще условия полости рта установить их ине станет ли установка седьмого зуба причиной дестабилизациипротезов полного зубного ряда. Это вполне реально при несоблюде-нии правил постановки зубов, а именно при установке второго мо-ляра в зоне рискованной постановки (красная часть разметки нацоколе модели (см. рис. 9.30, а).

В том случае, если производится постановка зубов на челюс-ти, имеющей равномерную атрофию альвеолярной части, а раз-метка на модели представляет собой почти прямую синюю линиюна цоколе, противопоказаний для установки второго моляра нет(рис. 9.42).

Рис. 9.42. постановка зубов в артикуляторе(вид с вестибулярной стороны)

Если постановка второго моляра возможна, то, согласно кривойШпее, он должен располагаться своими буграми параллельно этойкривой. Из этого следует, что чем более выражен скат суставногобугорка, тем под большим углом к протетической плоскости дол-жен располагаться второй моляр. Теперь можно удалить резино-вую ленту и закрепить ось модели верхней челюсти.

Постановку верхних премоляров осуществляют относительнонижних, причем нёбные бугры верхних премоляров размещают вфиссурах нижних, при этом ориентироваться необходимо, глядя вартикулятор сзади (рис. 9.43).


Рис. 9.43. Постановка зубов в артикуляторе (вид с оральной стороны)

Рельеф жевательных поверхностей искусственных зубов фор-мируют таким образом, чтобы при их соприкосновении образовы-вался трехточечный контакт (рис. 9.44).

Рис. 9.44. Схема контакта зубов с антагонистами

Взаиморасположение каждой пары зубов-антагонистов долж-но быть скорректировано индивидуально, пока не будет достиг-нут возможный трехточечный контакт за счет изменения положе-ния только верхних зубов (рис. 9.45).

Первые премоляры из своей временной постановки переводят вокончательную, для чего жевательные поверхности ориентируютпо протетической плоскости, межосевые соотношения оставляютпрежними, а пространство между клыком и премоляром можнокомпенсировать некоторым изменением профиля дуги фронталь-


Рис. 9.45. Контактные точки с зубами-антагонистами

ного участка зубов верхней и нижней челюстей. При этом не надозабывать о расположении фиссур вдоль вершины альвеолярнойчасти челюсти согласно разметке на цоколе модели и что нёбныебугры верхних премоляров располагаются вдоль линии разметкина модели верхней челюсти. Чтобы максимально расширить про-странство для языка, первый премоляр своим нёбным бугром дол-жен быть максимально повернут дистально, кроме того, зуб мож-но подшлифовать с нёбной стороны, а оставшееся пространство за-полнить базисным материалом (рис. 9.46).

Рис. 9.46. Схема увеличения пространства для языка за счетпришлифовывания и поворота первых моляров


Анатомическая форма жевательной поверхности первого пре-моляра такова, что в целях оптимальной устойчивости протезоввыраженность бугров следует уменьшить сошлифовыванием. Этиманипуляции проводят под контролем боковых окклюзии в арти-кул яторе.

Второй премоляр устанавливают соответственно нижнему, об-разовывая трехточечный контакт жевательных поверхностей, анёбный бугор располагают вдоль вершины альвеолярного гребня(ориентиры на цоколе модели).

Первый моляр своим медиально-нёбным бугром ложится в фис-суру одноименного нижнего с образованием трехточечного контак-та. Дистальный нёбный бугор образует контакт в области дисталь-ного края фиссуры того же первого нижнего моляра. Оси зубов пер-пендикулярны к протетической плоскости, а нёбные бугры верхнихзубов ориентированы на вершину альвеолярного гребня.

Второй моляр образует трехточечный контакт, опираясь толь-ко нёбными буграми в фиссуру зуба-антагониста. В случаях, ког-да имеется значительное несоответствие величины дуг верхней инижней челюстей, постановку второго моляра производят в об-ратном соотношении, т. е. щечные бугры второго верхнего моля-ра располагают в фиссуре нижнего одноименного.

По окончании последнего этапа постановки зубов еще раз выве-ряют окклюзионные взаимоотношения зубных рядов. На протети-ческой поверхности должен наблюдаться трехточечный контакт,который можно получить пришлифовыванием искусственных зу-бов. После этапа постановки зубов следует этап моделированиявосковой конструкции протезов, но при этом надо учитывать воз-можность объемной (температурной) усадки моделировочного ма-териала и по завершении процесса провести повторное пришли-фовывание искусственных зубов.

Эстетическиеи фонетическиеаспекты протезирования.Моделирование наружнойповерхности базиса

10.1. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ПОСТАНОВКА ЗУБОВ

Общеизвестно, что у каждого человека имеются определенные ана-томические особенности строения лица. И если врач-ортопед дей-ствительно хочет получить высокие эстетические результаты проте-зирования, то ему необходимо тщательно изучить особенности стро-ения как зубочелюстной системы, так и лица больного в целом.

Если лицо пациента симметрично, то это необходимо учестьпри постановке передних зубов. При этом средняя линия должнапроходить между медиально-апроксимальными поверхностямицентральных резцов.

Средняя линия — это воображаемая линия, проходящая черезсередину лба, носа и подбородка.

Среднюю линию легче определить, поставив пациента передсобой. Но как показывает практика, чаще всего лица пациентовнесимметричны, так как рост костей черепа, в том числе и лица,происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеетнекоторый наклон вправо или влево. Эта асимметрия лица долж-на отражаться при постановке искусственных передних зубов упациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог-ортопеддолжен обращать внимание на форму бровей, носа, контур корнейволос лба, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти ори-ентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особеннос-ти. Если у пациента сильно выражены нососкуловые дуги, наклонлба, то оси наклона центральных резцов должны быть параллель-ны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лоб-ную кость. При пользовании протезом, изготовленным с учетом


анатомических особенностей лицевого скелета, внешний вид паци-ента приобретает эстетичность и естественность.

Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между фор-мой основания носа и линией режущего края резцов (рис. 10.1).Это обстоятельство также необходимо учитывать при постановкепередних зубов.

Рис. 1 0 . 1 . Зависимость расположения режущего края резцов от формыоснования носа

Важное значение при протезировании беззубых пациентов име-ет восстановление высоты нижнего отдела лица. Пациенты с пол-ным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ,щек, выраженность носогубных и подбородочной складок, опуще-ние углов рта, уменьшение видимой красной каймы губ, а в поло-сти рта в подавляющем большинстве наблюдается прогеническоесоотношение челюстей.

С возрастом происходит изменение и антропометрических ха-рактеристик лицевого скелета, в частности увеличивается лицевойугол, образованный камперовской горизонталью и линией, прове-денной через основание лобной кости и вестибулярную поверхностьверхних центральных резцов, а при их отсутствии — через вестибу-лярную поверхность альвеолярного гребня верхней челюсти. Пере-численные выше признаки можно охарактеризовать как старчес-кий вид, который может быть устранен путем рационального про-тезирования. При постановке передних верхних искусственныхзубов необходимо обратить внимание на следующее:

• степень выступания режущих краев верхних резцов из-подгубы;

• восстановление объема мягких тканей;• высоту клинической коронки, определяемой при разговоре

и улыбке.

Глава 10. Эстетические и фонетические аспекты протезирования 205

Длина верхних передних зубов зависит от возраста: у молодыхпациентов режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, ау пожилых — на 1-2 мм, что связано с ослаблением тонуса круго-вой мышцы рта. Если передние зубы не видны из-за верхней губыили слишком выстоят, это создает неэстетический вид при улыбкеи искажает речь.

Немаловажным является восстановление формы мягких тка-ней при постановке передних зубов. Отсутствие зубов приводит кослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западе-нии губ и щек. Задачей врача-ортопеда является устранение вы-шеперечисленных эстетических недостатков путем рациональ-ной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего видабольного. Для восполнения объема мягких тканей передние зубыставят по дуге, при этом кривизна дуги зависит от степени запа-дения мягких тканей. Полость рта является динамической сис-темой, поэтому необходимо обращать внимание на ее индивиду-альные функциональные особенности у каждого пациента. Выде-ляют три вида улыбки пациентов:

1) резцовая, при которой видна половина клинической корон-ки передних зубов;

2) фасциальная, при которой видна вся коронка зубов;3) цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень.

Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо про-изводить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду боль-ного большей эстетики рекомендуется производить постановку пе-редних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очерта-нию верхней губы. При такой постановке не только боковой резецставят выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец.Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зуба-ми смещают к пришеечной области таким образом, чтобы междурежущими краями зубов образовались более глубокие и широкиепространства. Это придает зубному ряду вид, соответствующий мо-лодому возрасту (рис. 10.2 и 10.3).

Еще одной динамической характеристикой, на которую следу-ет обратить внимание при постановке передних зубов, являетсялиния улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие краяверхних зубов.

На рис. 10.4 схематически показаны два вида линии улыбки:положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняяпридает лицу пациента неестественное выражение. Для создания

206Руководство по ортопедической стоматологии

Рис. 10.2. Ступенчатообразная постановка передних зубов

Рис. 10.3. Зубной ряд с глубокими и широкими пространствами междузубами

Рис. 10.4. Виды линии улыбки


положительной линии улыбки необходимо правильно провести по-становку верхних клыков.

10.2. ЩЕЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Эстетичность индивидуальной постановки определяется не толькоположением передних зубов, но и постановкой жевательной груп-пы зубов.

Для придания протезу большей эстетичности важно учитыватьсоздание щечного пространства, под которым понимается свобод-ное место треугольной формы в углах рта при улыбке (рис. 10.5).

При его заполнении возникает впечатление «полного рта». По-этому премоляры следует располагать так, чтобы между ними иуглами рта оставалось свободное пространство.

Рис. 10.5. Щечное пространство

10.3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИПО ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОСТАНОВКЕИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которыеследует учитывать при эстетическом оформлении съемных проте-зов полного зубного ряда. Каким же образом можно придать инди-видуальный характер передней группе искусственных зубов в про-тезе? Этого можно добиться с помощью изменения:

• формы зуба путем пришлифовывания,• постановки зубов,• формы зуба с помощью различного оформления края искус-

ственной десны.

При комбинированном использовании вышеуказанных мероп-риятий можно, например, дополнительно усилить тот эффект, ко-торого добились с помощью пришлифовывания зуба, еще и изме-нением его положения. Однако очень важно следить за тем, чтобы


полученный с помощью пришлифовывания результат не был сно-ва сведен на «нет» другими манипуляциями. Иными словами, ужепри пришлифовывании надо иметь точное представление о том,как же в конце концов будет поставлен зуб.

10.3.1. Пришлифовывание искусственных зубов.Изменение формы верхних передних зубовв зависимости от пола пациента

В прошлом в ассортименте искусственных зубов имелись комплек-ты зубов типично женской и мужской формы. Если подумать отом, что придает лицу мужественное или женственное выражение,то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в на-стоящее время различий в этом все меньше и меньше. Мы обнару-живаем слияние женского и мужского начала в прическах, одеж-де, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фир-мы предлагают в основном искусственные зубы, которые можноназвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходи-мо придать женские или мужские черты с помощью несложнойкоррекции апроксимальных и режущей поверхностей.

У типично женского зуба экватор располагается в нижней тре-ти зуба, т. е. в окклюзионной его части, а у типично мужского — всредней или верхней его трети (рис. 10.6).

Рис. 10.6. Расположение экватора зуба в зависимости от половой при-надлежности пациента

Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущегокрая. Если мезиальный и дистальные края более круглые, а вести-булярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приоб-ретает форму, характерную для женского типа зубов (рис. 10.7).

Прямые линии в контурах резца и углообразный переход капроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба болеестрогий и мужественный вид (рис. 10.8).


Рис. 10.7. Режущие края зубов округлой формы в женском протезе

Рис. 10.8. Прямые линии резца и углообразный переходк апроксимальным поверхностям в мужском протезе

На рис. 10.9-10.12 представлены передние зубы для женскогои мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковыхкомплектов искусственных зубов с помощью различных приемовпришлифовывания.

При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранитьэкватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случаенельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушаетгармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следуетпроявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. За-частую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь же-лаемого эффекта.

Очень хорошие эстетические результаты можно получить пра-вильным пришлифовыванием клыков. Пришлифовывание буграклыка следует проводить не простым укорачиванием верхушки, а


Рис. 10.9. Показаны места на режущем крае, где следует провестипришлифовывание зубов

Рис. 10.10. Гарнитур зубов после пришлифовывания

Рис. 1 0 . 1 1 . Разметка пришлифовывания зубов для мужского протеза

Рис. 10.12. Вид зубов после коррекции

Глава 10. Эстетические и фонетические аспекты протезирования 2 1 1

созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинствекомплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженныйрвущий бугор. В жизни четко выраженные бугры клыков встреча-ются только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, со-ответствующих пожилому возрасту, в большинстве случаев необ-ходимо пришлифовывать режущий край (рис. 10.13).

Рис. 10.13. Имитация стертости клыков с помощью пришлифовывания

10.4. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПОСТАНОВКАИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие «красиво» неозначает ровно поставленные прямые зубы. Расхождение и схожде-ние продольных осей зубов придают жизненность улыбке и всемулицу в целом (рис. 10.14).

Рис. 10.14. Расположение продольных осей зубов


При беседе с пациентом разумнее, с психологической точкизрения, не употреблять слова «неровный», а сконцентрироватьего внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие па-циента поддержать индивидуальность своего лица эстетическимобразом, чтобы осуществить планируемые вами изменения. Припостановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выгля-дел естественным, ему необходим свет, направленный с апрокси-мальнои стороны.

Этого можно достичь с помощью поворота зуба; орального иливестибулярного наклона зуба и перекрытия зубов. Эти мероприя-тия можно использовать как в отдельности, так и в сочетании другс другом.

Кроме того, изменить положение зуба в зубном ряду можно засчет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апрокси-мальнои и оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три цен-тра вращения. То есть поворот вокруг вестибулярной (рис. 10.16) иапроксимальнои осей (рис. 10.17) можно проводить с центром вра-щения на шейке зуба, в середине зуба (рис. 10.15) и на режущемкрае (рис. 10.18). Ось режущего края может вращаться вокруг сво-его медиального центра, в середине режущей поверхности зуба илидистального центра.

Рис. 10.15. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси,центр вращения расположен в середине зуба

Степень смещения зуба находится в зависимости от выборацентра вращения зубной оси. Смещение зуба возрастает тем боль-ше, чем дальше находится точка от центра вращения. В боль-шинстве случаев центр вращения устанавливается в серединезуба (см. рис. 10.15).


Рис. 10.16. Схематическое изо-бражение возможного поворотазуба вокруг вестибулярной оси

Рис. 10.17. Схематическое изоб-ражение возможного поворотазуба вокруг апроксимальнои оси

Поворот вокруг апроксимальнои поверхности является эстети-чески важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба по-вернута наружу, а режущий край — внутрь, тем женственнее вы-ражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, арежущий край наружу, то постановка искусственных зубов при-обретает более мужественный характер. Так, клык всегда дол-жен быть развернут вокруг апроксимальнои поверхности, в про-тивном случае создается совершенно неестественное выражениелица.

Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рас-смотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубовот одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставитьих более произвольно в области режущих краев (см. рис. 10.16).Этим обеспечивается больший эффект преломления света, а привзгляде на зубы создается ощущение их естественности.

Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возмож-но, используя различные варианты поворота зубов. Однако для


Рис. 10.18. Схематическое изображение возможного поворота зубоввокруг оси режущего края

достаточного преломления света на апроксимальные поверхнос-ти следует дополнительно использовать смещение зуба в оральномили вестибулярном направлении (рис. 10.19). При наклоне зубов воральную сторону они выглядят темнее, а в вестибулярную — свет-лее.

Такое корпусное смещение зубов друг относительно друга ос-вобождает большую часть апроксимальных поверхностей. Есте-ственно, вестибулярное и оральное смещения зубов могут соче-таться с одновременным их поворотом.

В результате всех описанных мероприятий важно не утерятьдостигнутый эффект из-за неправильного моделирования края дес-ны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при измене-нии постановки зубов для освобождения апроксимальных поверх-ностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоде-лированными сосочками.

Глава 10. Эстетические и фонетические аспекты протезирования 2 1 5

Рис. 10.19.Зуб 2.1 смещен вестибулярно

При формировании передней группы зубов в съемном протезепостановка боковых резцов не имеет такого большого значения,как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно спомощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности,особенно если их устанавливают внахлест — зуб на зуб или зуб подзуб — по отношению к центральным резцам. Это осуществляют ихпротрузии или ретрузии.

Протрузия — вестибулярное положение коронок зубов, созда-ющее их выступание наружу. Ретрузия — оральный наклон коро-нок зубов.

Перекрытие боковыми резцами центральных больше подхо-дит, по нашему мнению, женщинам.

Перекрытие зубов чаще практикуется для придания протезамболее естественного вида.

10.5. ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВНА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следуетпомнить, что нижние передние зубы очень часто видны при раз-говоре, принятии пищи и т. п. Во избежание впечатления искус-ственности зубов режущие края нижних зубов не следует устанав-ливатьс симметрично. Чтобы не возникло подозрения, что человекносит протез, целесообразно постановку передних зубов провес-ти со смещенными осями режущего края по отношению друг кдругу. На постановку передних нижних зубов существенно вли-яет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высо-те с центральными резцами характерно для молодого возраста(рис. 10.20).


Рис. 10.20. Постановка передних зубов нижней челюсти у молодогопациента. Клыки и центральные резцы стоят на одинаковой высоте

У пациентов среднего возраста можно имитировать стертостьклыков вогнутыми штифтами (рис. 10.21).

Чем ниже относительно окклюзионной плоскости располо-жить клык, по сравнению с центральными резцами, тем болеестарым и стертым будет выглядеть зубной ряд.

Рис. 1 0 . 2 1 . Постановка передних зубов нижней челюстиу пожилого пациента

10.6. МОДЕЛИРОВАНИЕ КРАЯИСКУССТВЕННОЙ ДЕСНЫ

Из эстетических и гигиенических соображений стоматолог-орто-пед и зубной техник должны как можно более естественно смоде-лировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнятьмежзубные промежутки, как и в естественном зубном ряду.


К сожалению, протезы с неправильно смоделированной искус-ственной десной не являются редкостью (рис. 10.22). В межзубныхпромежутках таких протезов базисный материал нанесен оченьэкономно, что является грубой ошибкой, не говоря уже о полномотсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являютсянишами для остатков пищи. Владельцу такого протеза после каж-дого приема пищи приходится изыскивать возможность промы-вать свой протез, прилагая при этом большие усилия. Межзубныепромежутки должны быть так заполнены искусственно смоделиро-ванными сосочками, чтобы пища соскальзывала как в естественныхусловиях, а чистка была возможна с помощью языка.

Рис. 10.22. Искусственная десна смоделирована неправильно

Край десны можно смоделировать в соответствии с возрастомпациента (рис. 10.23 и 10.24). Для молодого пациента прикрыва-ют шейку зуба и моделируют сосочки лишь напоминающие валик.Они глубоко заполняют межзубные промежутки в направлениирежущего края. Чем старше пациент, тем нужно больше обнажатьшейки зубов. Состояние слизистой оболочки, характерное для па-родонтопатий, может быть сымитировано на крае искусственнойдесны. Для этого шейки зубов обнажают на разном уровне, а со-сочки формируют довольно толстыми, как бы отечными.

Суть данного метода моделирования десны заключается в том,что в ходе моделирования избыток густотекучего воска оплавля-ется разогретым шпателем и стекает на холодный зуб (рис. 10.25и 10.26). Американцы называют этот метод «технологией слезки».

Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то еевестибулярную поверхность следует обеспечить фактурой. Для это-го имитируется так называемая фактура апельсиновой кожуры.


Рис. 10.23. Схема техники моделирования края десны у молодых (а)и пожилых (б) пациентов

Рис. 10.24. Моделирование десневого края у молодого пациента

Рис. 10.25. Наложение воскового валика для моделирования края десны


Рис. 10.26. «Технология слезки»

При ярком освещении поверхность искусственной десны должнавыглядеть естественно. Этого можно добиться посредством прелом-ления света во многих направлениях (рис. 10.27).

Рис. 10.27. Готовый отмоделированный фрагмент передней группы зу-бов верхней челюсти

10.7. МОДЕЛИРОВАНИЕ НАРУЖНОЙ ПОВЕРХНОСТИБАЗИСА. МЫШЕЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПРОТЕЗА

Хорошая фиксация и стабилизация съемного пластиночного про-теза полного зубного ряда достигается за счет оформления егокрая с помощью функциональных движений. Немаловажнуюроль в удержании протеза на челюсти играет создание особогорельефа наружной поверхности базиса. Стабилизирующую функ-


цию выполняют прежде всего горизонтально и сагиттально рас-положенные круговая мышца (т. orbicularis) рта (рис. 10.28) ищечная мышца (т. buccinator), которые охватывают базис проте-за подобно ремню (рис. 10.29).

Рис. 10.28. Мышцы, оказывающие влияние на формирование наружнойповерхности протеза: красный цвет — т. orbicularis oris, т. levatorangulioris (мышца, поднимающая угол рта), т. depressor anguli oris (мышца,

опускающая угол рта), т. buccinator; зеленый цвет — т. masseter

Рис. 10.29. М. orbicularis oris опирается на вогнутые поверхности пере-дних губных плоскостей базиса, а т. buccinator — на вестибулярное утол-щение края. Функционально направленные ложа для щечных тяжей спо-

собствуют стабилизации протеза

Общеизвестно, что при функциях жевания и речи мышцы ин-тенсивно воздействуют на базис протеза. Поэтому для достиженияоптимальной стабилизации съемного протеза необходимо форми-


ровать наружную поверхность протеза таким образом, чтобы мыш-цы могли опираться на нее и во время функции прижимать базис кпротезному ложу. Сила функционального сокращения мышц ин-дивидуальна у каждого пациента. Поэтому необходимо тщательнопроверить и дополнительно откорректировать форму внешней по-верхности базиса на этапе припасовки восковой композиции про-теза в полости рта.

Гербер приводит перечень характерных признаков протезовдля удержания их мышцами:

1) передние губные плоскости базиса с вогнутыми опорнымиповерхностями для т. orbicularis oris.

2) вестибулярные утолщенные края для т. buccinator.3) глубокие, функционально направленные ложа, для щечных

тяжей.4) контакт губ и щек с искусственными зубами.

Особая форма кондилообразных зубов с выпуклостью в нижнейчасти вестибулярной поверхности способствует хорошему щечно-му контакту (рис. 10.30).

Рис. 10.30. Кондилообразные зубысоздают хороший щечный контакт

10.8. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ПОСТАНОВКЕИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

Постановка боковых зубов по отношению к вершине альвеолярно-го гребня и альвеолярной части является решающей в обеспечениистабилизации протезов. Иначе обстоит дело при постановке пере-


дних зубов. Здесь на передний план выдвигаются эстетическиеаспекты. Протезы, изготовленные с учетом индивидуальных ха-рактеристик лица, могут существенно изменить внешний вид па-циента.

Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зу-бов подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учи-тываются такие факторы, как возраст, пол, личность пациента ианатомические особенности лица. Если зубной техник не получаетникаких дополнительных данных о пациенте, то и не следует ожи-дать высококачественно изготовленных протезов, особенно с инди-видуальной постановкой передних зубов. К сожалению, многие па-циенты со съемными протезами мирятся с тем, что их внешнемувиду уделяют недостаточно внимания. При опросе 99 человек,пользующихся съемными протезами, лишь 16 из них предъявилижалобы на эстетическое оформление, в то время как 71 пациент жа-ловался на болевые ощущения, 67 — на плохую жевательную эф-фективность, 67 — на неудовлетворительную фиксацию протезов.

Естественно, что взгляды врача и пациента иногда расходятсяотносительно критериев эстетики. Немало людей находятся подвоздействием рекламы массовых средств информации и полагают,что изображения в журналах и фильмах должны служить образ-цом при постановке искусственных зубов. Задачей врача являет-ся переубеждение пациента и информирование его о возможнос-ти индивидуального оформления протеза.

Выбор цвета зубов. Фарфоровые искусственные зубы выглядятболее естественно, потому что они по светоотражению близки ес-тественным зубам человека. Кроме того, они сохраняют свой цвети форму значительно дольше, чем их пластмассовые аналоги.

Цвет зубов как правило зависит от возраста пациента. Зубымолодого человека светлее и имеют прозрачный режущий край.С возрастом за счет стираемости прозрачность теряется и цвет ста-новится темнее вследствие обнажения и просвечивания дентина.

В съемном протезировании нуждаются, как правило, пожилыелюди, поэтому при выборе искусственных зубов для них следуетостанавливаться на более темных цветовых тонах. Наряду с воз-растом пациента необходимо учитывать его пол. Женщины чащехотят улучшить свой внешний вид, чем мужчины. В связи с этиму лиц женского пола рекомендуется использовать зубы более свет-лых тонов. Выбор цвета зубов проводится при естественном осве-щении с помощью расцветки, представляющей собой набор основ-ных наиболее часто встречаемых оттенков зубов.


Определение формы и величины зубов. Нанесение антропо-метрических ориентиров. Уильяме в 1913 г. попытался ввести ос-новополагающее правило, гласящее, что форма верхних резцовсоответствует перевернутому очертанию лица. Т. е. при квадрат-ном типе лица выбирают прямоугольные формы зубов, при треу-гольном — клиновидные, при овальном — овальные (рис. 10.31).

Рис. 10.31. Формы лица и зубов по Уильямсу

Однако в повседневной практике это утверждение не всегданаходит убедительного подтверждения. Поэтому выбор формы зу-бов должен осуществляться с учетом индивидуальных особеннос-тей пациента. Некоторые ортопеды ошибочно считают, что выборформы зубов можно отдать на откуп зубному технику. В связи сэтим неотъемлемой частью оборудования стоматологического ка-бинета должен быть фотоаппарат. Фотографию лица пациента по-лучают быстро и с небольшими затратами. Наличие фото обеспе-чивает зубного техника представлением о той «рамке», в которуюон должен вставить искусственные передние зубы. Необходимосделать 4 снимка: анфас и профиль с расслабленной жевательнойи мимической мускулатурой, а также анфас и профиль с улыбкой.

Наряду с выбором формы зубов немаловажным является под-бор величины зубов. Гербер дает рекомендации, основанные наэмбриогенезе человеческого лица. Верхние резцы развиваются износолобного отростка. Поэтому подбирается гармоничное соотно-шение верхних резцов со лбом и носом (рис. 10.32).


Рис. 10.32. Подбор формы резцов по ширине основания носа

Ширину передних зубов можно определять по методике, пред-ложенной Ли. По его данным, расстояние от клыка до клыка вер-хней челюсти совпадает с шириной основания носа (рис. 10.33).

Рис. 10.33. Определение шириныпередних зубов по Ли

Для измерения ширины крыльев носа существует специаль-ное приспособление — аламетр. С его помощью можно опреде-лить самое широкое место основания носа и по полученной вели-чине выбрать гарнитур зубов соответствующего размера. Стрелоч-ка на аламетре показывает на шкале точную ширину основанияноса. В нижней части инструмента имеется рекомендация по вы-бору формы зуба (рис. 10.34).


Рис. 10.34. Аламетр

Важным ориентиром при постановке передних зубов являетсялиния смыкания губ. Длина верхней губы определяется с помо-щью папилламетра (рис. 10.35).

Измерение проводят на прямо сидящем пациенте при расслаб-ленных мимических и жевательных мышцах. Верхнюю пластин-ку папилламетра устанавливают на резцовом сосочке и по шкалеопределяют длину губы.

Рис. 10.35. Папилламетр

Из полученной величины нужно вычесть 2 единицы из-за на-личия некоторой напряженности верхней губы при наложениипапилламетра и упругости резцового сосочка. Окончательную ве-личину длины губы записывают в наряде для зубного техника.

10.9. ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРИКУСНЫХ ВАЛИКОВ

После подбора искусственных зубов и измерения антропометричес-ких данных пациента необходимо изготовить прикусные валикисначала для верхней челюсти, а потом для нижней. Для этого зуб-ной техник произвольно наносит метку по средней линии передней8 Заказ 41


части цоколя модели на произвольно выбранном расстоянии отальвеолярного гребня верхней челюсти (рис. 10.36).

Затем папилламетр устанавливают на модели в области резцо-вого сосочка. Расстояние от метки на цоколе модели до величинына папилламетре переносят на измерительный циркуль (рис. 10.37).

Рис. 10.36. Нанесение метки на переднюю часть цоколя модели

Рис. 10.37. Перенос расстояния между меткой и величиной на папил-ламетре на измерительный циркуль

На модели верхней челюсти карандашом отмечают резцовыйсосочек (рис. 10.38).

В качестве основания для прикусного валика на модель накла-дывают восковую пластинку. Резцовый сосочек при этом остаетсяоткрытым (рис. 10.39).

Затем изготавливают прикусной валик высотой 1,5 см в пере-днем отделе и 5-7 мм — в боковом. Зафиксированную ранее ве-личину переносят циркулем с папилламетра на восковой шаблон(рис. 10.40).


Рис. 10.38. Метка на резцовом сосочке

Рис. 10.39. Восковая пластинка служит основаниемдля прикусного валика

•

Рис. 10.40. Перенос циркулем расстояния с палламетра на прикуснойвалик (желтый воск использован только по фототехническим причинам)


Посредством срезания воска, а правильнее его оплавления спе-циальным приспособлением для формирования прикусных вали-ков, необходимо укоротить его до обозначенной высоты. Затем пе-реносят и маркируют замеренную аламетром величину на пере-днюю поверхность прикусного валика (рис. 10.41 и 10.42).


Рис. 10.41. Перенос вели-чины с аламетра на прикус-

ной валикРис. 10.42. Маркировка величины,

полученной с аламетра

Ширина прикусного валика от резцового сосочка до вестибу-лярной поверхности прикусного валика для женщин должна со-ставлять 7—9 мм (рис. 10.43), а для мужчин — 6-8 мм (рис. 10.44).

Существуют и другие методы изготовления прикусных валиков.

Рис. 10.44. Измерение ширины прикусного валика в процессе его из-готовления

10.10. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИКУСНОГОВАЛИКА В ПОЛОСТИ РТА

Подготовленный зубным техником прикусной валик должен бытьоткорректирован врачом в соответствии с определенными требова-ниями:

1. Вестибулярная поверхность прикусного валика должна бытьсформирована в достаточном объеме во избежание западе-ния губы. Окклюзионная поверхность прикусного валикадолжна быть достаточной ширины для воссоздания последу-ющей дуги зубного ряда (рис. 10.45).

Pjic. 10.43. Подготовка прикусного валика по ширине соответственнобудущей зубной дуге

Рис. 10.45. Прикусной валик придает гу-бам естественную полноту и выдается впе-ред в форме будущей дуги передних зубов


2. Высота прикусного валика должна соответствовать длинепередних зубов.

3. Щечное пространство должно быть достаточной величины.4. Нижний край прикусного валика должен быть сформирован

в надлежащем изгибе — линии улыбки (рис. 10.46).5. На прикусном валике должен быть отмечен косметический

центр.

линия улыбки щечное пространство

Рис. 10.46. Схема определения линии улыбки и щечного пространства

Косметический центр соответствует обобщенной срединнойлинии лица и может не совпадать с расположением уздечек губ иязыка.

Если индивидуальная коррекция прикусного валика выполне-на правильно, то позднее поставленный зубной ряд точно будетсоответствовать всем предъявляемым требованиям. Затрата вре-мени на индивидуальную коррекцию валика намного меньше, чемтруд, который потребуется при перестановке искусственных зу-бов. Поэтому решающее значение имеет информация, полученнаязубным техником от врача посредством прикусного валика.

Проверка восковойконструкции протезаи постановки искусственныхзубов. Ошибки приопределении центральногосоотношения челюстей

После лабораторного этапа постановки зубов восковую модель бу-дущего протеза проверяют во рту пациента, чтобы проконтроли-ровать правильность выполнения всех предыдущих клиническихи лабораторных этапов изготовления протеза. Клинический этаппроверки постановки искусственных зубов является последнимэтапом, когда еще можно исправить ошибки или неточности, до-пущенные на предварительных этапах протезирования.

Проверка конструкции протеза в клинике складывается из:

1) осмотра гипсовых моделей челюстей;2) правильности постановки зубов в артикуляторе;3) проверки восковой конструкции будущего протеза в полос-

ти рта.

При оценке качества моделей обращают внимание на их цело-стность: наличие сколов, пор, следов травмирования техническимшпателем, используемым при постановке зубов. При этом следуетруководствоваться правилом — лучше вновь снять функциональ-ный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.

После осмотра моделей следует тщательно проверить постанов-ку зубов в артикуляторе до того, как восковые базисы с искусствен-ными зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание нацвет, размер, фасон зубов, величину резцового перекрытия. Номе-ра цвета, размера и фасона зубов должны соответствовать предва-рительным записям в наряде на изготовление. Все изменения воз-можны лишь с учетом мнения врача и пациента, с обязательнойрегистрацией в наряде и истории болезни.

Необходимо обратить внимание на перекрытие нижних рез-цов верхними, которое должно быть в пределах 1-2 мм в зависимо-сти от величины используемых зубов. Значительное перекрытие


может нарушать фиксацию протеза, отсутствие — ухудшает эсте-тический оптимум. Следует также избегать большого перекрытиянижних щечных бугров жевательных зубов одноименными верх-ними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, желательносошлифовывать, чтобы боковые и передние движения нижней че-люсти были скользящими. Положение зубов по отношению к вер-шине альвеолярного гребня должно соответствовать способу поста-новки искусственных зубов, который выбирает врач соответствен-но клиническим условиям полости рта на предварительных этапахпротезирования. Изменение способа постановки зубов на этапе про-верки свидетельствует о грубых врачебных ошибках в планирова-нии протезов. Немаловажным условием стабилизации пластиноч-ного протеза является наличие промежутка между передней группойзубов, т. е. режущие края нижних резцов не должны касаться нёб-ной поверхности верхних и находиться на расстоянии 1,5-2,5 мм.

Стабилизация пластиночного протеза — это удержание его начелюсти во время функциональных движений нижней челюсти.

Затем следует проверить окклюзионные контакты боковых зу-бов как с щечной, так и с нёбной стороны, обратив внимание намоделирование воскового базиса, объемность его краев, плотностьприлегания к модели. Все замеченные недостатки устраняют.

Для проверки конструкции протеза в полости рта восковойбазис и зубы дезинфицируют, вводят в полость рта и контроли-руют плотность прилегания воскового базиса к слизистой оболоч-ке протезного ложа как при открытом, так и при закрытом рте.Далее проверяют правильность определения высоты нижнего от-дела лица, а также адекватность выбора цвета, формы и размеразубов, их постановку по отношению к средней линии лица и дру-гим ориентирам, взаимоотношение их при центральной и боко-вых окклюзиях.

Высоту нижнего отдела лица контролируют анатомо-функци-ональным методом с применением разговорной пробы, если позво-ляет степень фиксации восковых валиков.

Пациента просят произнести несколько слогов или букв («о»,«и», «э», «м», «п»), при этом следят за степенью разобщения ва-ликов. При нормальной высоте нижнего отдела лица это разобще-ние достигает 5-6 мм. Если разобщение валиков составляет более6 мм, то высоту нижнего отдела лица уменьшают, если разобще-ние — менее 5 мм, то ее увеличивают.

Линия, проходящая между центральными резцами, должнасовпадать со средней линией лица. При небольшом открытии рта

Глава 11. Проверка восковой конструкции протеза 233

должны быть видны лишь режущие края резцов, а при улыбке пе-редние зубы просматриваются почти до экватора, а в некоторыхслучаях — до шейки.

При повышении высоты нижнего отдела лица носогубные иподбородочные складки сглажены, контуры лица, и в основномгубы, напряжены, во время разговорной пробы возможен стук зу-бов. Расстояние между зубами в переднем отделе при разговорнойпробе будет менее 5 мм. При значительном повышении высотынижнего отдела лица просвет между зубами может отсутствовать,который в состоянии физиологического покоя составляет 2—3 мм.

Эту ошибку устраняют следующим образом: если постановкаверхних искусственных зубов произведена правильно по отноше-нию к камперовской горизонтали, то снижение высоты нижнегоотдела лица следует производить за счет нижних искусственныхзубов. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый при-кусной валик и повторно определяют центральное соотношениечелюстей и высоту нижнего отдела лица в частности. После этоговерхнюю модель челюсти отделяют от артикулятора, составляютс нижней в новом положении и загипсовывают в артикуляторе.Постановку нижних зубов производят повторно.

При ошибке в постановке верхних зубов, особенно когда не со-блюдена протетическая плоскость, необходимо вновь изготовитьприкусные валики для верхней и нижней челюстей и вновь опре-делить центральное соотношение челюстей. Далее производят по-вторную постановку зубов.

При понижении высоты нижнего отдела лица, если верхниезубы поставлены правильно, поступают следующим образом: нанижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска и про-изводят переопределение центрального соотношения челюстей,доводя высоту до нормы. Если причиной занижения высоты явля-ются и верхние зубы, то необходимо переопределить соотношениечелюстей с применением новых верхних и нижних прикусных ва-ликов.

Кроме проверки правильности определения центрального соот-ношения челюстей контролируют плотность контактов искусст-венных зубов. Если между отдельными зубами-антагонистами от-сутствуют контакты, то их восстанавливают.

После проверки конструкции протеза в клинике восковые ком-позиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию дляокончательного моделирования восковых базисов и замены их BIпластмассовые.

Глава 12. Виды жестких и эластичных базисных полимеров 235

12.1.

Виды жестких и эластичныхбазисных полимеров.Методы прессования,литьевого формования,заливки и полимеризации

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА БАЗИСНЫХ МАТЕРИАЛОВИ ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВЕННЫЕХАРАКТЕРИСТИКИ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

В последние десятилетия появилось большое количество основныхи вспомогательных материалов, а также аппаратов для изготовле-ния съемных пластиночных протезов.

Основными называются материалы, из которых изготавлива-ют зубные протезы. При изготовлении съемных протезов основны-ми материалами являются базисные пластмассы (базисные мате-риалы) горячего и холодного отверждения, которые комбинируютс фарфоровыми зубами или зубами из пластмассы.

Вспомогательными называются материалы, используемыена различных стадиях изготовления протезов. К вспомогатель-ным материалам относят следующие: оттискные, моделировоч-ные, формовочные, абразивные, в том числе полировочные, изо-ляционные и им подобные.

Для успешного применения в клинике ортопедической стомато-логии необходимо иметь обширную информацию об основных свой-ствах, достоинствах и недостатках базисных материалов, особенно-стях их применения. Качество пластмасс зависит от ряда факто-ров, в частности вида полимеров, способа обработки и др., поэтомунеобходимо знать основные физико-механические свойства базис-ных пластмасс, технологию изготовления пластмассового базисапротеза.

Использование полиметилметакрилата в качестве конструкци-онного материала для изготовления протезов открыло новую стра-ницу в истории развития стоматологии. Технология изготовления

базиса из акриловых пластмасс была предложена в 1935 г. Kultzer,суть которой состояла в применении их в виде тестообразной фор-мовочной массы, получаемой насыщением измельченного полиме-тилметакрилата мономером — метилметакрилатом. На основанииэтого изобретения начался выпуск паладона, а позднее появилсяряд подобных материалов: термолит, каллодент-222, портекс, рико,стеллон. В СССР акриловая базисная пластмасса АКР-7 (акрилат7-й рецептуры) была разработана и внедрена в практику в 1940 г.Б. Н. Быниным, М. Б. Выгодской и И. И. Ревзиным. В последую-щие годы разработка и внедрение в производство акриловых кон-струкционных материалов проводились на основе исследованийВ. Д. Безуглого, М. М. Тернера, М. А. Нападова, Л. Н. Мац и др.Акриловые пластмассы и сополимеры на основе акрилатов нашлиширокое применение в мировой стоматологической практике, яв-ляясь основными материалами для базисов пластиночных проте-зов и искусственных зубов к ним. Несмотря на бурное развитиехимии, технологии сополимеров и появление новых полимерныхматериалов в ортопедической стоматологии, композиции на осно-ве производных акриловой и метакриловои кислот уже несколькодесятилетий удерживают одно из первых мест по частоте исполь-зования. Анализ современной литературы по материаловедению вортопедической стоматологии свидетельствует, что лучшего мате-риала для замены полиметилметакрилата в мировой ортопедичес-кой практике пока не получено.

Многолетний опыт применения акриловых базисных материа-лов позволил выявить их преимущества и недостатки. Популяр-ность их объясняется рядом объективных факторов: высокая тех-нологичность, прекрасные физико-механические свойства базис-ных материалов наряду с дешевизной и доступностью. Успешноеиспользование пластиночных протезов с базисом из акриловыхпластмасс можно объяснить приспособлением чувствительныхрецепторов полости рта к такого рода материалам. При этом не-маловажное значение придается биологическому фактору, кото-рый определяется как слагаемое многих проявлений организмана присутствие протеза, благодаря чему происходит структурнаяорганизация функциональных систем и включение соответствую-щих механизмов адаптации.

К недостаткам акриловых полимеров и их производных можно отнести отрицательное влияние на слизистую оболочку проте.ч-ного ложа из-за водопоглощения и в связи с этим изменение ге<>метрии базиса протеза.


Водопоглощение (набухание пластмассы) — физическое свой-ство пластмассы, проявляющееся при длительном пребывании ба-зиса протеза во влажной среде полости рта, при этом свободноегипотетическое пространство (поры) насыщается водой и други-ми элементами, содержащимися в ротовой жидкости, что можетприводить к изменению геометрических форм протезного базиса,ухудшению механических и оптических свойств.

12.2. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФИЗИКО-МЕХАНИЧЕСКИЕ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К БАЗИСАМСЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВИ БАЗИСНЫМ МАТЕРИАЛАМ

Основными элементами съемного пластиночного протеза полногозубного ряда являются базис и искусственные зубы.

Базисом съемного пластиночного протеза называется его осно-вание — нёбная или подъязычная пластинка и искусственная дес-на из пластмассы, реже из металла, покрывающая твердое нёбо иальвеолярный гребень на верхней челюсти или беззубую альвео-лярную часть на нижней челюсти. В базисе укрепляют искусствен-ные зубы и в некоторых случаях другие конструктивные элемен-ты, например пластиковые фиксаторы для удержания протеза наимплантатах.

Базис протеза передает жевательное давление с искусственно-го зубного ряда на подлежащие ткани протезного ложа, инымисловами, жевательное давление передается на слизистую оболоч-ку и альвеолярную часть челюсти.

Величина или площадь базиса протеза зависит от характера рас-положения нейтральной зоны, анатомических особенностей линии«А» на верхней челюсти и анатомических особенностей подъязыч-ного пространства и переходной складки нижней челюсти.

Переходная складка — место перехода активно-подвижнойслизистой альвеолярного гребня в слизистую щеки, которая яв-ляется верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней че-люсти) границей свода преддверия рта.

Нейтральная зона (пассивно-подвижная слизистая) — местоперехода неподвижной слизистой оболочки полости рта, прикры-вающей твердое нёбо и альвеолярные гребни, в подвижную слизи-стую оболочку, выстилающую поверхность щек, губ, мягкого нёбаи дна полости рта, характеризуется выраженным подслизистым


слоем, который может смещаться в различных направлениях приприложении внешней силы.

Линия «А» — граница между твердым и мягким нёбом. Ана-томически это зона различной ширины, конфигурация которой ва-рьирует в зависимости от формы костной основы твердого нёба ирасположения слепых отверстий. Служит ориентиром для опреде-ления границы заднего края съемного протеза.

Несмотря на то что медико-технические требования, предъяв-ляемые к пластиночным протезам и базисным материалам, неот-делимы и взаимосвязаны друг с другом, необходимо выделить не-которые из них, как эстетического, так и функционального харак-тера, предъявляемые непосредственно к базису протеза.

В целях равномерного распределения жевательного давленияна подлежащие ткани базис протеза должен обладать достаточнойпрочностью, упругостью и минимальной степенью деформации.Из гигиенических соображений базис должен быть изготовлен изматериала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жид-кости и пищевых продуктов. Внутренняя поверхность базиса дол-жна точно соответствовать рельефу прилежащей к нему слизистойоболочки для исключения ее травмирования при передаче жева-тельной нагрузки. Базис протеза должен обладать химическойстойкостью, так как в полости рта он постоянно подвергается раз-рушающему воздействию секретов и ферментов ротовой жидко-сти, температурному и химическому влиянию пищи с высвобож-дением химически-активных веществ. В связи с тем что базис про-теза подвергается большим нагрузкам, особенно во время функциижевания, материал базиса должен обладать высокими прочностны-ми характеристиками, т. е. способностью сопротивляться и бытьустойчивым к влиянию механических сил, постоянно действую-щих в полости рта и способных вызвать деформацию материалаили его разрушение, быть твердым и стойким к истиранию.

Съемные пластиночные протезы следует рассматривать какинородные тела, помещенные в биологическую среду, поэтомуконструкционные материалы, применяемые для их изготовле-ния, должны отвечать требованиям, сформулированным на осно-вании понятий о биологической совместимости тканей и инород-ного тела. Научные исследования в области биоматериаловеде-ния, посвященные изучению вопросов применения искусственныхтканей, анатомических структур и органов в целях восстановлюния утраченных функций организма, доказали, что базисные митериалы, должны быть биосовместимы по многим показателям.


Они должны отличаться биологической индифферентностью, т. е.отсутствием токсического воздействия на ткани протезного поляи организм в целом как со стороны самого полимера, так и входя-щих в него ингредиентов, т. е. материал, из которого сделан про-тез, не должен обладать химической или физической активнос-тью, приводящей к разрушению клеточных и неклеточных струк-тур в организме. Кроме того, базис пластиночного протеза долженобладать органолептическими свойствами, сходными со слизистойоболочкой полости рта, сохранять постоянство эластичности.

Учитывая, что протез длительное время находится в полостирта, в среде ротовой жидкости, необходимо, чтобы он обладал ми-нимумом влагопоглощения для предупреждения набухания и ис-кажения его формы, при всем этом для максимальной адгезии ма-териал базиса должен иметь хорошую смачиваемость. Базисныеполимеры также должны обладать минимальным содержанием ос-таточного мономера и рядом других свойств.

В соответствии с назначением, условиями применения и пере-работки базисные материалы должны отвечать ряду медико-тех-нических требований. К ним относятся:

• достаточная прочность, обеспечивающая целостность проте-за, и необходимая эластичность, исключающая деформациюпод воздействием жевательных сил;

• высокое усталостное сопротивление изгибу, так как в усло-виях эксплуатации протез испытывает знакопеременные на-грузки; высокое сопротивление на удар;

• небольшая плотность и достаточная теплопроводность;• достаточная твердость и низкая истираемость, индифферен-

тность к действию слюны и различных пищевых веществ;• цветостойкость к воздействию солнечной радиации, возду-

ха и других факторов окружающей среды;• безвредность для тканей полости рта, отсутствие адсорбиру-

ющей способности к пищевым веществам и микрофлоре по-лости рта;

• прочное соединение с фарфором, металлами, жесткой и мяг-кой пластмассами;

• рентгеноконтрастность.

Базисные материалы должны:

• легко подвергаться починке, быть технологичными, т. е. лег-ко перерабатываться в изделие высокой точности;


• окрашиваться и хорошо воспроизводить естественный цветдесны, не вызывать неприятных вкусовых ощущений и неиметь запаха;

• легко дезинфицироваться.

Эластичные базисные материалы должны сохранять эласти-ческие свойства и постоянство объема при пользовании протезом,иметь показатель упругости, близкий к показателю упругостислизистой оболочки протезного ложа, хорошо соединяться с жес-тким слоем базиса.

Однако до сих пор не найдены базисные материалы, которыеполностью отвечали бы медико-техническим требованиям. Глав-ное из них, предъявляемое к базисным материалам, — безвред-ность для организма, что ограничивает возможности создания но-вых пластмасс, полностью отвечающих как клиническим, так ифизико-механическим требованиям.

12.3. ВИДЫ БАЗИСНЫХ ПОЛИМЕРОВ

По назначению базисные пластмассы подразделяют на три основ-ных группы: пластмассы для жесткой части базисов, пластмассыдля мягких слоев базиса, обращенных к слизистой оболочке, атакже пластмассы для перебазирования, починки съемных проте-зов и изготовления ортодонтических аппаратов. В зависимости оттоварной формы базисные пластмассы подразделяют на три основ-ных типа: пластмасса типа порошок-жидкость, пластмасса типагель, термопластические литьевые пластмассы. Для базисов про-тезов используют пластмассы следующих основных типов: акри-ловые, винилакриловые, на основе модифицированного полисти-рола, сополимеры или смеси перечисленных пластмасс. Основойбазисных пластмасс являются полимеры акриловой группы, отли-чающиеся введенными сополимерами, сшивающими агентами инаполнителями.

По условиям полимеризации все пластмассы делят в основномна пластмассы высокотемпературной полимеризации, пластмассынизкотемпературной полимеризации, светоотверждаемые и тер-мопластические. Высокотемпературные пластмассы (температураполимеризации от 100 до 130 °С) как мягкие, так и жесткие, ис-пользуют для изготовления базисов протезов, низкотемператур-ные пластмассы (температура полимеризации от 25-60 °С) принекоторых условиях можно использовать для изготовления бази-сов, для их починки и лабораторной перебазировки, а также для


изготовления ортодонтических аппаратов. В целях снижения ко-личества остаточного мономера и улучшения физико-химическиххарактеристик базисов низкотемпературный режим полимериза-ции следует совместить с повышенным атмосферным давлением в2,2-3,5 атм. Светоотверждаемые и термопластические полимерыв настоящее время используются на этапах изготовления протезовв качестве вспомогательных. Удачным примером могут служитьпластмассы Luxa Trey фирмы BISICO.

12.3.1. Жесткие базисные полимеры

Из отечественных материалов для изготовления жестких базисовпротезов в настоящее время используются твердые пластмассы:Этакрил (АКР-15), Акронил, Акрел, Бакрил, Фторакс, бесцветнаябазисная пластмасса Стомакрил, базисные материалы фирмы «Ра-дуга-Р». Из импортных аналогов отечественных базисных материа-лов поставляемых в Россию, можно отметить Паладон-65 (HeraeusKultzer, Германия), Тревалон и Тревалон ДЕ ТРЕЙ (Dentsply,США), Футура акрил («Шутц-Дентал», Германия); холодной поли-меризации — Vertex Castapress (Голландия), Palapress и PalapressVario (Heraeus Kultzer, Германия); СВЧ-полимеризации — АкронМ Си («ДжиСи», Япония). Наибольшее распространение получилифотополимерные материалы фирм Kulzer, Ivoclar, ESPE, Dentsply,«Оксомат» и др.

Этакрил (АКР-15) — тройной сополимер, в отличие от метил-метакрилатов старого поколения обладает более высокой прочнос-тью, эластичностью и химической стойкостью.

Фторакс — фторсодержащий акриловый сополимер, обладаетповышенной прочностью, химической стойкостью, полупрозра-чен, в наибольшей степени соответствует по цвету мягким тканямполости рта.

Бакрил — относительно прочная акриловая пластмасса для ба-зисов протезов, имеющая, по сравнению с другими, повышеннуюустойчивость к растрескиванию, стираемости, большую ударнуювязкость и высокую прочность на изгиб, обладает хорошей техно-логичностью.

Пластмасса бесцветная базисная — содержит антистарительтинувин, предохраняющий пластмассу от разрушения под воздей-ствием агрессивных сред и повышающий ее прочность. В отличиеот ранее выпускаемых подобных материалов обладает более высо-кой прочностью и прозрачностью. Наиболее прочным базисным


материалом считается Фторакс, который обладает повышеннымипрочностными свойствами и улучшенной биоинертностью.

Несмотря на постоянное повышение физико-механическихсвойств современных базисных материалов, частота поломок съем-ных пластиночных протезов после первого года пользования состав-ляет от 3,6 до 10,4 %. Для ремонта и исправлений базисов съемныхпластиночных протезов используют материалы холодного отверж-дения — Редонт и Протакрил. Мягкие пластмассы и изделия из нихремонту не подлежат, возможна лишь полная замена слоя.

Среди жестких базисных полимеров импортного производстваможно выделить базисный материал на основе гидрофильных по-лимеров — Hydrocril (Италия), который содержит биосовмести-мый гидрооксиэтилметакрилат. Свойства данного материала по-зволяют слюне равномерно растекаться по всей поверхности ба-зиса, способствуя ретенции протеза. Водосорбционные свойстваматериала обеспечивают увеличение его объема в полости рта итаким образом, по мнению изготовителя, компенсируют полиме-ризационную усадку, что, по нашему мнению, глубоко ошибоч-но. Широко известны такие полимеры для изготовления базисовпротезов, как Паладон-65 (Kultzer, Германия), Кронзин (Cronsin,Германия).

Аналогами акриловых базисных пластмасс, поставляемых вРоссию, являются: базисный полимер Магнум фирмы «Воко»; МегаЛ фирмы «Мегадента» (Германия); Футура — акриловая пластмас-са фирмы «Шутц-Дентал» (Германия); Селекта-Тревалон, Трева-лон-С — акриловые пластмассы фирмы «Дентсплай» (США); АкронМ Си — акриловая пластмасса разных цветов: розовая, бесцветная,розовая с прожилками «сосудов» фирмы «ДжиСи» (Япония).

В последнее время широкое распространение получила насып-ная технология изготовления базисов протезов, ортодонтическихаппаратов и индивидуальных ложек. Для этой цели используютсянизкотемпературные пластмассы типа Dentaplast kfo (Bredent).

12.3.2. Эластичные базисные полимеры

Благодаря достижениям современной органической химии, кли-ническая стоматология получила возможность приступить к созда-нию эластичных (мягких) базисных материалов. Эластичные мате-риалы находят все более широкое применение для изготовлениялицевых и челюстных протезов и комбинированных пластиноч-ных зубных протезов, при исправлении аномалий зубочелюстной


системы, при устранении врожденных дефектов в восстановитель-ной хирургии и для изготовления челюстно-лицевых протезов призияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода. Эластич-ные пластмассы все шире применяются в качестве мягких, амор-тизирующих слоев базисов протезов. Наличие мягкого слоя сни-жает болевые ощущения при наложении пластиночного протеза наострые костные выступы и способствует сокращению периодаадаптации к протезам. Необходимость повышения адгезии проте-за к слизистой оболочке полости рта, а также снижения интенсив-ности атрофических процессов костной ткани протезного ложа иобусловила появление и широкое применение мягких эластичныхматериалов для базисов съемных пластиночных протезов. Они дол-жны соответствовать следующим медико-техническим требовани-ям: прочно соединяться с материалом базиса, сохранять эластич-ность, иметь высокую износоустойчивость и смачиваемость, бытьнетоксичными, цветостойкими и обладать технологичностью. Эла-стичные пластмассы используются для повышения эффективностипротезирования съемными протезами и профилактики атрофичес-ких процессов. Эластичные материалы для базисов протезов в за-висимости от природы материала подразделяются на 4 типа: акри-ловые, полихлорвиниловые, силиконовые и материалы на основефторкаучуков (полифосфазеновые флюорэластомеры).

Акриловые эластичные пластмассы технологичны и прочносоединяются с твердым слоем базиса. Существенным недостаткомакриловых пластмасс можно считать их относительно быстрое ста-рение, проявляющееся потерей эластичности. Например, SR-Иво-зил — эластичная пластмасса, предназначенная для выявлениямест избыточного давления при пользовании съемными протеза-ми; для получения анатомических и функциональных слепковбеззубых челюстей, для оформления края базиса протеза с прове-дением функциональных проб по Гербсту. SR-Ивозил также ис-пользуется как временный эластичный материал под жесткий ба-зис сроком до 4 недель.

Наиболее современным и совершенным эластичным акрило-вым материалом в настоящее время является ПМП-Радуга произ-водства фирмы «Радуга-Р». Особенностями этого материала явля-ются не только индифферентность и технологичность, но и формавыпуска. Мягкая базисная пластмасса выпускается в готовом дляприменения виде, не требующим смешивания компонентов и дли-тельного замешивания. Применение ее возможно как при комп-рессионном, так и литьевом способе прессования базисов протезов.


Идеально соединяется как с твердым слоем базиса, ранее полиме-ризованным, так и по технологии «тесто с тестом».

Пластмассы этого типа наиболее близки по эластичности к сли-зистой оболочке протезного ложа.

Силиконовые базисные материалы обладают высокой степе-нью эластичности, которая длительно сохраняется, но недостаточ-но прочно соединяются с базисом, имеют невысокую прочность,плохо смачиваются. К таким материалам относятся: Ортосил, Ор-тосил-М, Симпа, Моллопласт-Б, Моллосил, Софт Лайнер, Софтик-49, Уфи гель. Очень эффективно применение силикона Softbaseфирмы BISICO.

Базисные эластичные пластмассы на основе фторкаучуковхорошо соединяются с акрилатами и имеют высокие физико-ме-ханические показатели. Недостатками являются сложность и не-совершенство технологии изготовления съемных пластиночныхдвухслойных протезов. Производство материалов этой группы до-рогостоящее и экологически опасное. Из представителей полифос-фазеновых флюорэластомеров известна пластмасса Новус, приме-няемая в качестве мягкого слоя при перебазировании протезов ипри изготовлении двухслойного базиса съемного протеза.

Полихлорвиниловые материалы лучше противостоят стира-нию, чем акриловые и силиконовые, прочнее, чем силиконовые,крепятся к жесткому базису, но менее прочно, чем акриловые.Однако наличие в составе полихлорвиниловых композиций пла-стификатора обусловливает и недостатки, присущие пластмассамс внешней пластификацией — миграцию пластификатора и старе-ние. К полихлорвиниловым эластичным пластмассам относятсяЭладент-100, ПМ-01. Мягкая базисная пластмасса ПМ-01 и Эла-дент-100 в настоящее время не выпускаются.

В связи с несовершенством имеющихся материалов разраба-тываются различные способы модификации базисных пластмасс,благодаря которым изменяются их физико-механические свой-ства, увеличивается прочность соединения пограничного слоямежду твердым и мягким слоями базиса протеза, что позволилоповысить функциональную эффективность съемных протезов ипонизить интенсивность течения атрофического процесса в тка-нях протезного ложа. Целью этих модификаций явилось совер-шенствование ортопедического лечения беззубых больных с помо-щью применения съемных пластиночных протезов полного зубно-го ряда с заранее заданной комбинацией степеней эластичностибазисной пластмассы и появление эластичного базиса различной


толщины. В первом варианте протез имеет в толще базиса и в обла-сти его соединения с искусственными зубами жесткую основу, а вовнешних слоях протеза, прилегающих непосредственно к тканямпротезного ложа, — эластичный слой базисной пластмассы. От-личительными особенностями этого варианта являются: плавныйпереход степени эластичности от жесткого слоя к мягкому, высо-кая адгезионно-когезионная прочность между базисными мате-риалами и увеличенный диффузионный слой. Общий диффузион-ный слой в пластифицированных образцах увеличивается по тол-щине примерно на 2,5 мм, что связано с процессами диффузиикомпонентов модифицированных композиций (протезы изготов-ляются путем модификации эластичной пластмассы 1% -й стеари-новой кислотой и жидкостью жесткой базисной пластмассы —ДБФ). Развитие диффузного слоя связано с консистенцией и рео-логическими свойствами формуемых базисных пластмасс и зави-сит от временного интервала между процессом прессования и поли-меризации базисных пластмасс. Благодаря увеличенному переход-ному слою между жесткой и эластичной базисными пластмассамипроисходит дифференцированное распределение жевательного дав-ления по всему протезному ложу, так как промежуточный слой втолще базиса служит своеобразным амортизатором. Известно, чтоэластичная часть базиса хорошо воспроизводит макро- и микроре-льеф слизистой оболочки протезного ложа; снижает болевые ощу-щения, особенно при наличии острой внутренней косой линии нанижней челюсти, экзостозов, истонченной слизистой оболочки;способствует замедлению атрофических процессов в подлежащейкостной ткани. Поэтому решающим фактором в обеспечении проч-ностных свойств подобной системы должен быть равномерный пе-реход от жесткого полимерного слоя к мягкому. Во втором вариан-те используется дифференцированный базис, толщина которогоможет варьировать по поверхности базиса протеза в зависимости отусловий протезного ложа. Известно, что базис протеза нередко ба-лансирует на челюсти, если лежащие под ним ткани имеют различ-ную степень податливости. Балансирования можно избежать, еслибазис будет дифференцированным.

12.3.3. Этапы создания эластичных базисных полимеров

Врачу-ортопеду необходимо знать этапы развития эластичных по-лимеров, их спектр, достоинства и недостатки. Поливинилхло-ридные материалы являются родоначальниками эластичных


полимеров, выпускаются в комплектации порошок + жидкость ив виде ламинированного геля. Эти материалы — сополимеры ви-нилхлорида с другими мономерами — относятся к пластмассамвысокотемпературной полимеризации. В недавнем прошлом оте-чественной промышленностью выпускались и поступали в торго-вую сеть России Эладент-100, Боксил. Показанием к применениюматериалов было наличие костных выступов и острого альвеоляр-ного гребня, а также изготовление обтураторов. Более современ-ным материалом, близким по природе Эладенту-100, оказалсяПМ-01 производства завода «Стома» (Украина), который такжебыл показан для изготовления двухслойных базисов протезов приостром альвеолярном гребне, его значительной атрофии и костныхвыступах. Материал представлял собой сополимер хлорвинила сбутил акрил атом. Мягкий слой из ПМ-01 отличался постояннойэластичностью в течение 3—4 месяцев, относительной прочностьюсвязи с жестким слоем базиса протеза. Применение предусматри-вало 2 способа: «тесто к тесту» и нанесение мягкой подкладки наготовый протез. Прочная связь базисной пластмассы с мягким сло-ем из ПМ-01 возникала только при контакте материалов в тесто-образном состоянии и обязательной горячей полимеризации.

Недостатки поливинилхлоридных материалов дали толчок кболее активному развитию других материалов — появилась груп-па акрилатов, горячей и холодной полимеризации. Порошок пред-ставляет собой сополимеры акриловых мономеров, для которыххарактерна более низкая молекулярная масса, отсюда их высокаявременная эластичность.

Представителем акрилатов является SR-Ивозил (Ivoclar, Лих-тенштейн), его применяют в качестве временного мягкого слоя до4 недель с обязательным предварительным использованием адге-зива перед нанесением массы. Достоинствами SR-Ивозила являют-ся: высокая текучесть и прилипаемость, несложная коррекция,возможность индивидуального подбора консистенции и цвета ма-териала. Недостаток — быстрое старение, проявляющееся в поте-ре эластичности, слабо противостоит истиранию. Материалам этойгруппы присущи все недостатки полимеров с внешней пластифи-кацией.

Параллельное развитие получила группа эластичных силико-новых полимеров. Для материалов этой группы характерны хо-лодная вулканизация и длительная эластичность композиции.Благодаря этим свойствам они получили значительное развитие.Ранее был распространен Ортосил, который применяли в качестве


мягкой подкладки в комбинированных базисах протеза при нерав-номерной податливости мягких тканей, покрывающих альвеоляр-ные гребни и твердое нёбо; наличии костных выступов и экзосто-зов на протезном ложе, часто очень болезненных острых краев че-люстно-подъязычной линии нижней челюсти; выраженном нёбномторусе; резкой атрофии альвеолярного гребня такой степени, когданикакими другими общеизвестными методами не возможно добить-ся полноценной стабилизации протезов. Эластичность сохраняласьв полости рта в течение года. Из зарубежных аналогов можно от-метить Моллопласт-Б, Моллосил (Германия), Софт Лайнер фирмы«ДжиСи» (Япония), Софтик 49 фирмы Кегг (США). Полимеры хо-рошо смачиваются слюной, плотно прилегают к слизистой оболоч-ке и таким образом способствуют высокой адгезии протеза к про-тезному ложу и улучшению его фиксации. Материалы инертны ине набухают в ротовой жидкости. Они не поддаются воздействиюмикрофлоры полости рта, не содержат пластификаторов, которые,как правило, вымываются. Поэтому они сохраняют эластичностьв отдельных случаях в течение ряда лет. Применяются для изго-товления боксерских шин и капп, для лечения бруксизма, могутнаноситься на наружную поверхность протеза верхней челюсти,имитируя поперечные нёбные складки, используются при нали-чии острых костных выступов, покрытых тонкой слизистой обо-лочкой, значительной или полной атрофии альвеолярного гребня.Данные полимеры также показаны в целях профилактики стран-гуляционных полос по периметру протеза, создания «мягкой по-душки» в проекции подбородочного отверстия, линии «А», челю-стно-подъязычной линии, позадимолярных отделов, нёбного вали-ка, в сложночелюстных протезах, а также при грушевидной форме(рельсовый профиль) сечения альвеолярного гребня. Эластичныесиликоновые полимеры просты в употреблении, поставляются втестообразной, готовой к употреблению консистенции. Их извле-кают из емкости и прижимают к заранее приготовленной твердойпластмассе на подложке. После полимеризации эластичный слойсвязывается с жесткой пластмассой.

К недостаткам силиконовых полимеров относят: недостаточ-ное сращение с базисом протеза, невысокая прочность на разрыв,слабое противостояние истиранию, трудность коррекции, слабыеамортизирующие свойства, высокая стоимость, препятствующаяширокому распространению материалов.

Более эластичными высокотехнологичными полимерами яв-ляются полифосфазеновые флюорэластомеры, используемые в


качестве мягких слоев при перебазировании протезов и изготовле-нии двухслойных базисов протезов. Среди них известна пластмас-са Новус-тм (США), которая выпускается в виде пластин, ламини-рованных в полиэтилен, подлежащих хранению в холодильнике.Технология подкладки в принципе не отличается от таковой боль-шинства эластичных материалов. Обязательным является изго-товление прокладок, создающих пространство для Новус-тм. Ихготовят наподобие индивидуальной ложки из базисного воска, си-ликона, специальной бумаги, оловянной фольги, полистирола.Кроме того, необходимо между базисом протеза и пластинкой Но-вус-тм проложить слой свежего акрилового теста базисной пласт-массы горячей полимеризации. Соответственно с базиса протезасошлифовывают слой пластмассы. При этом остающийся жесткийслой не должен быть тоньше 1 мм. Сама прокладка имеет толщи-ну 1,5 мм (на уровне гребня — до 2,5 мм). Сторону пластинки Но-вус-тм, которая будет соприкасаться с базисом протеза, смачиваютмономером. Полимеризацию предпочтительнее проводить, помес-тив кювету в воду при температуре 74 °С на 8 часов. Можно выдер-жать кювету при этой температуре всего 2,5 часа, затем довестиводу до кипения и кипятить 30 минут. Но первый способ предпоч-тительнее. При нем эластичность пластмассы дольше сохраняется.Следует также отметить, что Новус-тм является дробителем жева-тельной нагрузки и по этим качествам, согласно утверждению фир-мы-изготовителя, превосходит акриловые и силиконовые.

12.3.4. Основные свойства базисных полимеров

Различают механические, технологические, физические, хими-ческие и биологические свойства базисных материалов.

Под механическими свойствами материалов понимают их спо-собность к сопротивлению различным факторам внешнего воздей-ствия. К механическим свойствам относятся: твердость, прочность,упругость, пластичность и усталость.

Твердостью называется способность поверхностного слоя ба-зисного материала противостоять деформации от статического илидинамического сжимающего усилия. Испытания на твердость слу-жат для оценки сопротивления материала — пластической дефор-мации на его поверхности.

Прочность — свойство твердого тела сохранять целостностьпри действии нагрузок. Прочностные свойства характеризуютсяпределом прочности — величиной напряжения, при котором про-исходит разрушение тела. Для стоматологических материалов


важны следующие прочностные свойства: прочность на сжатие, ра-стяжение, изгиб, твердость, ударная вязкость, хрупкость, устало-стная прочность.

Истираемость — выделяют как отдельный показатель проч-ности. Важное значение имеет при шлифовке, полировке и другихвидах обработки протезов, особенно необходимо учитывать изна-шиваемость в области контактирующих и антагонирующих жева-тельных поверхностях искусственных зубных рядов.

Имеющийся арсенал базисных стоматологических пластмассне всегда позволяет изготовить съемные зубные протезы доста-точной прочности, особенно в сложных клинических случаях.Недостатками базисных материалов являются невысокая удар-ная вязкость и прочность при изгибе. Под действием механичес-ких сил все тела деформируются, а при достаточно сильном илидлительном воздействии — разрушаются, поэтому помимо проч-ностных выделяют и деформационные свойства. Из деформаци-онных свойств для базисных материалов имеют значение упру-гость, высокоэластичность, жесткость, мягкость, пластичность,эластичная деформация (рековери).

Упругость и эластичность — свойства материала восстанав-ливать свою форму и размер после прекращения действия внешнихсил. Высокой упругостью обладают эластичные полимеры для мяг-ких слоев базисов в двухслойных протезах. Упругая деформациятвердых тел происходит почти мгновенно, вслед за приложениемвнешней силы, и имеет незначительную величину. Эластичныетела, например эластичные полимеры, также проявляют упругуюдеформацию, но соответствие между величиной усилия и величинойдеформации носит другой характер — незначительное усилие вызы-вает значительное удлинение образца. Процесс запаздывающего пе-рехода структурных частиц тела в новое состояние равновесия, соот-ветствующее деформирующему усилию, называется релаксацией.

Для каждого материала существует свой предел упругости.Пределом упругости называется максимальная сила, действую-щая на единицу поперечного сечения образца, после снятия кото-рой исследуемый образец еще может возвратиться в первоначаль-ное положение. Упругость является важным показателем при вы-боре конструкционных материалов.

Пластичность — свойство материала, не разрушаясь, прини-мать форму, которую ему придают с помощью какой-либо силы, исохранять эту форму после прекращения действия силы, т. е. раз-вивать необратимые деформации.


Усталость — свойство материала разрушаться под влияниемчасто повторяющихся знакопеременных сил. Полное разрушениеконструкции протеза может наступить под воздействием самыхминимальных следующих друг за другом противоположных понаправлению нагрузок, т. е. таких сил, которые значительно мень-ше предела упругости этого материала.

Жесткость и мягкость — качественные характеристики де-формируемости твердых тел.

Эластичная деформация (рековери) характеризует степеньвосстановления формы и размера после снятия нагрузки.

Технологические свойства — свойства материалов, которые по-зволяют определить, какой технической обработке может быть под-вергнут материал, а также возможности наиболее эффективного егоиспользования. К технологическим свойствам базисных материа-лов можно отнести текучесть, вязкость, усадку.

Текучесть — свойство материала, находящегося в пластифи-цированном или расплавленном состоянии, заполнять литьевыеили прессовальные формы. Это свойство играет важную роль приформовании базисов пластиночных протезов и ортодонтическихаппаратов, имеющих сложную пространственную форму.

Вязкость — свойство материала менять форму под влияниемвнешней среды. При формовании сложных пресс-форм некоторы-ми эластичными полимерами это свойство иногда отрицательновлияет на качественную формовку, полноту заполнения труднодо-ступных участков, особенно при прямом методе гипсования воско-вой конструкции.

Усадка — сокращение размера тела при переходе из расплав-ленного состояния в твердое или из более нагретого в менее нагре-тое состояние. Различают объемную и линейную усадку. Объемнаяусадка — уменьшение объема тела. Линейная усадка — уменьше-ние размера тела в прямолинейном направлении (по длине и ши-рине). Степень усадки материала характеризуется отношениемуменьшенного объема изделия к первоначальному его объему ивыражается в процентах. При изготовлении протезов необходимоучитывать не только усадку основных и вспомогательных матери-алов, но и величину их теплового линейного и объемного расши-рения.

Особенно важно учитывать этот момент при применении раз-личных по свойствам материалов в одной конструкции (фикси-рующие элементы, армирование базиса), так как из-за разностикоэффициентов теплового расширения во время полимеризации


могут возникать внутренние напряжения, трещины базиса, значи-тельно снижающие его прочность. С учетом этих моментов необ-ходимо применять такие технологии изготовления протезов, кото-рые наиболее полно компенсируют усадку, с расширением конст-рукционных и вспомогательных материалов.

К физическим свойствам материалов можно отнести плотность,температуру полимеризации, расширение, теплопроводность, цве-тостойкость и др.

Плотность — масса вещества в единице объема (г/см3). Еенеобходимо знать для расчета количества материала, напримердля замены восковой конструкции базисной пластмассой.

Теплопроводность — передача теплоты от более нагретых уча-стков материала к менее нагретым. Необходимо учитывать при вы-боре базисных материалов, во избежание нарушения процесса теп-лообмена между слизистой оболочкой протезного ложа и внешнейсредой.

Теплостойкость — способность материала сохранять формупри определенной температуре. Количественная характеристика —температура, при которой в условиях действия постоянной на-грузки деформация образца не превышает некоторую величину.

К химическим свойствам материалов относят их взаимодей-ствие со средой, в которой они постоянно пребывают (в частности,со средой полости рта), и изменения, которые в них происходят.

Эластические свойства большинства пластмасс обусловленыпроцессом пластификации, возникающей во время полимеризации.

Пластификацией называется процесс повышения пластично-сти материала в условиях его переработки или эксплуатации. Раз-личают внешнюю, внутреннюю и механическую пластификации.

Внешняя пластификация — процесс введения пластификато-ров — веществ, совмещающихся с полимером, т. е. образующихистинный раствор пластификатора в полимере. В качестве пласти-фикатора в стоматологических материалах используют диоктил-фталат, себацинаты, дибутилфталат, фталаты высших спиртов.Введение пластификатора изменяет такие свойства полимера, какпонижение температуры стеклования и температуры текучести.При большом содержании пластификатора такие физико-механи-ческие свойства полимера, как модуль упругости, прочность и дол-говечность снижаются. За счет уменьшения межмолекулярныхсил в полимере повышается пластичность.

Внутренняя пластификация достигается за счет сополиме-ризации, при которой в полимерную цепь вводятся мономерные

Глава 12. Виды жестких и эластичных базисных полимеров 2 5 1

звенья другого мономера, снижающие жесткость цепи макромоле-кулы. Улучшение одних свойств за счет пластификации часто обо-рачивается ухудшением других (прочность, теплостойкость). В ре-зультате выщелачивания и улетучивания пластифицированныеполимеры быстро стареют. Целесообразнее применять внутрен-нюю пластификацию. Механическая пластификация осуществ-ляется путем вытяжки полимера, нагретого выше температурыстеклования, и охлаждения в растянутом состоянии, в результатечего повышается прочность, гибкость и морозостойкость.

Высокая эластичность мягкого слоя двухслойного базиса необ-ходима для избежания разрывов его во время функциональныхнагрузок. Эластичность материала базиса съемного пластиночно-го протеза определяется степенью релаксации напряжения. Чемвыше скорость релаксации, тем меньше внутренние напряженияв эластичном слое базиса. Исследованиями доказано, что времяразрушения любого материала определяется величиной действую-щих напряжений. Релаксация полимера — ослабление напряже-ния, созданного внешним воздействием, используется при фор-мовке полимеров. При этом имеется в виду замедленная реакцияматериала на внешнее воздействие. Всякая деформация полимерапод действием внешних сил не сопровождается мгновенной пере-стройкой внутренней структуры. Для этого требуется некотороевремя — время релаксации. Если быстро деформировать полимери поддерживать степень деформации постоянной, то необходимоедля этого напряжение постепенно уменьшается — релаксация на-пряжения. При повышении степени полимеризации скорость ре-лаксации уменьшается.

Остаточный мономер — часть мономера, не вступившего поразным причинам в реакцию полимеризации. Полимеризат всегдасодержит остаточный мономер, количество его зависит от многихфакторов: природы инициатора, температуры, времени полимери-зации и др. Поскольку экстрагируемые жидкими средами из пла-стмассы остаточные продукты могут оказывать вредное местное иобщее воздействие на организм, вызывая воспалительные измене-ния слизистой оболочки протезного ложа и различные аллергичес-кие реакции организма, необходимо добиваться минимального со-держания остаточного мономера. Пластмассы горячего отвержде-ния содержат около 0,5 %, самотвердеющие до 3—5 % мономера.Остаточный мономер оказывает существенное влияние на проч-ность и другие свойства полимера. Так, при содержании мономераболее 3 % происходит резкое снижение прочности, повышенное


водо-, масло- или спиртопоглощение, более быстрое старение плас-тмассы.

Свободный мономер — это суммарное количество остаточногомономера и количества мономера, освобождающегося в процессестарения пластмасс, т. е. в процессе медленной деполимеризациии деструкции.

Связанный мономер — часть оставшегося в полимеризате мо-номера, которая связана силами Ван-дер-Ваальса с макромолеку-лами. Этот мономер мигрирует к поверхности изделия и растворя-ется в средах, контактирующих с зубным протезом.

Под биологическими свойствами материалов понимают их вли-яние на окружающие ткани полости рта и организм в целом.

Таким образом, наличие большого количества современныхбазисных полимеров, информированность специалистов по орто-педической стоматологии об их основных свойствах, достоинствахи недостатках, технологии применения позволяют провести пра-вильный выбор конструкционного материала, обеспечив тем са-мым изготовление съемного протеза с высокой биологической ифункциональной эффективностью.

Основными физико-химическими свойствами сополимерныхматериалов, определяющими успех их применения в стоматологи-ческой клинике, являются водопоглощение, усадка при отвержде-нии, адгезия между компонентами этих материалов и внутреннеенапряжение, возникающее в сополимерных материалах в резуль-тате влияния перечисленных выше факторов. Величина и харак-тер изменения этих физико-химических свойств сополимерныхматериалов определяются в первую очередь природой и соотноше-нием компонентов сополимерных систем.

Водопоглощение приводит к изменению геометрических формбазисных протезов, ухудшая механические свойства. Уровень во-допоглощения служит косвенным показателем микроструктурыпластмассы и очевидно обусловливает проницаемость ее для мик-роорганизмов. Степень водопоглощаемости зависит от вида плас-тмассы, наличия или отсутствия в ней замутнителя, контактапластмассового теста с водой в процессе полимеризации. Водопог-лощение также зависит от количества остаточного мономера, пос-ле выхода которого его место занимает вода. Сорбционная водарезко снижает прочность пластмасс. Снижаются такие показате-ли, как твердость, сопротивление вдавливанию, жесткость и др.Одновременно может происходить и потеря растворимых веществ,что в свою очередь ведет к изменению размера изделия.


По данным литературы, при выдержке акриловых базисныхматериалов в водной среде значительно ухудшаются их статичес-кие прочностные свойства. Известно, что полимеризация пласти-ческой массы может осуществляться в условиях комнатной темпе-ратуры, но продолжительность этого процесса будет исчислятьсясутками. С целью ускорения превращения низкомолекулярной мас-сы в высокомолекулярную и обеспечения более высоких механичес-ких свойств готового изделия (протеза) полимеризацию осуществ-ляют под воздействием высокой температуры в воде. Кипячениетакже способствует уменьшению остаточного мономера в изделии,которое крайне нежелательно, так как обусловливает более быстроестарение пластической массы и оказывает вредное воздействие наподлежащие ткани в полости рта.

При полимеризации образуются пары мономера, которые неимеют выхода наружу. Это приводит к образованию пористойструктуры материала, называемой газовой пористостью. Чтобыизбежать газовой пористости и обеспечить изделию из акриловойпластмассы высокие механические свойства, нужно строго при-держиваться температурного режима полимеризации. Кроме газо-вой пористости может образоваться пористость гранулярная и по-ристость от недостаточного сжатия. Гранулярная пористость можетвозникнуть в результате неправильного соотношения порошка ижидкости во время подготовки пластмассового теста. Чаще она про-является в тонких участках формы, где пополнение испарившейсячасти мономера за счет глубже расположенного слоя затруднено.Пористость от недостаточного сжатия возникает в результате низ-кого давления в пресс-форме в период полимеризации массы.С целью предупреждения этого вида пористости формовку осуще-ствляют только в стадии полного набухания массы. Следует тща-тельно следить за тем, чтобы форма была полностью заполнена навсех участках.

Кроме вышеуказанных недостатков в процессе полимериза-ции акриловой пластмассы могут возникнуть внутренние напря-жения, которые резко понижают механические свойства пласт-массы. Напряжения появляются главным образом вследствие не-равномерной толщины базисной пластинки, резкого охлаждениякюветы после полимеризации, наличия вмонтированных в пласт-массовые изделия деталей из материалов, коэффициент термичес-кого расширения которых отличается от такового для акриловойпластмассы (металлические дуги, фарфоровые зубы, арматура, ме-таллические, полимерные или стекло либо углеволоконные сетки,


ретенционные элементы, магниты и т. д.). Внутренние напряже-ния способствуют деформации базиса. Для устранения напряже-ний необходимо стремиться к моделировке базиса равномернойтолщины, медленному охлаждению кюветы после полимериза-ции. Не следует допускать пребывания изделий в условиях низ-ких температур без закрепления их в постоянной форме.

При полимеризации по общеизвестной методике в водяной банеразрыхляется его структура, возникают специфические напряже-ния и пористость, особенно поверхностная, которую можно наблю-дать на поверхности протеза в виде белесоватой пленки, большаяполимеризационная усадка, постоянное высыхание и последующеесмачивание протеза, что приводит к старению пластмассы. Пласт-массовые протезы испытывают значительные знакопеременные на-грузки, что приводит к появлению микротрещин и, следовательно,к поломкам. А. И. Дойников считает, что одним из факторов, спо-собствующих разрушению съемного протеза, является его напря-женно-деформированное состояние. Он также указывает, что вели-чина напряжения и деформация протеза зависят от:

1) высоты альвеолярного гребня и альвеолярной части: чемменьше высота гребня, тем больше напряженное состояниев протезе и его деформация;

2) степени податливости опорных тканей протезного ложа: чембольше степень податливости, тем больше напряжение и де-формация;

3) степени нагрузки: чем больше нагрузка, тем больше напря-жение;

4) поперечного сечения базиса протеза: чем больше поперечноесечение, тем меньше величина напряжений и деформацийпри равных величинах нагрузок;

5) физико-механических свойств базисного полимера: чем мень-ше прочностные показатели, тем больше напряженное состо-яние.

Напряжение в протезе во время функции увеличивается в зави-симости от величины податливости опорных мягких тканей протез-ного ложа:

1) при наличии у пациента в полости рта значительной сте-пени податливости слизистой оболочки протезного ложа(1,5 мм и более) необходимо использовать полимеры, со-держащие в своем составе эластомеры или каучук (напри-мер, Фторакс);


2) при тонкой и нормальной слизистой оболочке протезноголожа с податливостью 0,2-1,0 мм можно рекомендоватьЭтакрил.

Известно, что методы прессования далеко не совершенны —линейные изменения базисов съемных протезов (полимеризацион-ная усадка) наблюдаются постоянно. Так, при замене воска методомпрессования средняя усадка пластмассы составляет 5-7 %, в то вре-мя как при формовке теста методом литья — от 0,25 до 0,5 %. Ин-тересен тот факт, что линейные изменения по различным направ-лениям различны. Возврат линейных размеров к первоначаль-ным (восковой базис), по данным А. И. Дойникова, происходит втечение 6 месяцев. Отмечено, что протезы из Фторакса в первые24 часа после изготовления имеют усадку 0,228 %, а из Этакрила —0,325 %.

Важными параметрами при выборе полимера являются тепло-стойкость и теплопроводность. Величина теплостойкости опреде-ляет предельную температуру эксплуатации сополимерных базис-ных материалов. Т. е. это та предельная температура, при которойсополимерный материал выдерживает определенную нагрузку втечение заданного времени. Рабочие температуры использованиястоматологических сополимерных базисных материалов и процес-сы их обработки (шлифовка, полировка и т. д.) должны находить-ся в пределах их теплостойкости. В противном случае будут про-исходить изменения механических характеристик этих материа-лов и их геометрических размеров.

Теплопроводность характеризует способность материалов пере-давать тепло и зависит от природы сополимерной матрицы, приро-ды и количества наполнителя. С повышением молекулярной массыполимеров теплопроводность возрастает.

Как известно, все материалы подвержены процессам старения,что отрицательно влияет на их физико-механические свойства.В основе старения сополимеров лежат различные физико-хими-ческие процессы, связанные с разрывом макромолекулярных це-пей и образованием более низкомолекулярных продуктов. Процес-сы эти называются деструкцией и протекают в сополимерных сто-матологических композициях под воздействием биологическихсред, механического напряжения, довольно значительных перепа-дов температуры. Деструкция резко снижает физико-механичес-кие свойства сополимеров, может служить источником вредныхдля организма токсических соединений, приводит к изменению фи-зических свойств сополимеров, что является причиной появления


хрупкости сополимерных композиции и, как следствие, потериработоспособности сополимеров, т. е. происходит старение мате-риала.

Акриловые материалы, благодаря сочетанию таких свойств,как небольшая плотность, стойкость к ротовой жидкости, слабымщелочам и кислотам, биологическая индифферентность, механи-ческая прочность, отличные эстетические свойства, способностьформирования при небольших давлениях (5-8 МН/м2) и низкойтемпературе (100 °С), в течение последних 40 лет были и остаютсяосновными конструкционными материалами. В настоящее времяработа по созданию более эффективных конструкционных пласт-масс в основном проводится в плане направленного изменения (мо-дификации) и более глубокого изучения их свойств, а также опти-мизации технологии изготовления протезов.

В последние 10-20 лет в стоматологических клиниках все боль-шее распространение получают светоотверждаемые композицион-ные материалы для изготовления несъемных и съемных конструк-ций зубных протезов.

За рубежом наиболее широко применяют такие олигомеры, какэпоксидиакрилаты, уретандиакрилаты, олигокарбонатдиакрила-ты. Среди других классов олигомерных связующих, применяемыхв стоматологических пластмассах, известны метакрилоксиэтилфос-фат и другие фосфорсодержащие олигомеры, повышающие адгезиюк подложке, а также связующие, содержащие фосфазеновый оли-гомер.

В стоматологических фотоотверждаемых материалах чаще ис-пользуют дикетоны, в том числе бензоил и его эфиры, кетам, про-изводные ал кил фенолов и др.

В качестве восстановителей могут применяться третичные ами-ны, вторичные спирты, тиолы, дизамещенные амины, тетразаме-щенная мочевина и другие соединения.

Что касается третьего компонента (наполнителя), то он, реа-гируя с матричными мономерами и обеспечивая высокую степеньсовместимости наполнителя и матрицы, создает высокие прочно-стные свойства стоматологических материалов. Наполнителямимогут служить модифицированные аэросилы (кремнеземы), дру-гие органические и неорганические вещества, вводимые при про-изводстве материалов для придания им определенных свойств.Композиты, наполненные модифицированными кремнеземамиМВДХС и ГВС-9, применяются, например, при производстве ма-териала Оксомат-3.


Однако технологии работы с данными материалами не получилив практике широкого применения из-за высокой стоимости обору-дования и расходных материалов по сравнению с традиционными.

12.4. МЕТОДЫ ФОРМОВАНИЯ И ПОЛИМЕРИЗАЦИИБАЗИСОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Функциональная ценность съемного пластиночного протеза вомногом зависит от максимально точного соответствия внутреннейповерхности его базиса макро- и микрорельефу слизистой оболоч-ки протезного ложа. Качество формования и режим полимериза-ции базисного материала влияют на физико-химические, и меха-нические свойства базиса протеза. Любой протез является строгоиндивидуальным, имеет сложный профиль, и поэтому, в отличиеот промышленного формования, базисные пластмассы прессуютв индивидуальные гипсовые пресс-формы. Формование изделийиз пластмасс представляет собой сложный процесс, в течение ко-торого в короткий срок изменяется физическое состояние матери-ала, его химическое строение и состав.

Технология замены восковой модели базиса протеза на пласт-массу предусматривает такие лабораторные этапы, как получениепресс-формы, приготовление формовочной композиции прессова-ние и полимеризация пластмассы. Весь технологический цикл из-готовления зуботехнического изделия из пластмассы преследуетосновную цель — получить пластиночный протез с наиболее высо-кими физико-механическими свойствами. Для достижения этойцели необходимо создание условий, при которых структура поли-мера была бы наиболее плотной. Это зависит от способа формова-ния, соблюдения оптимального температурного режима полиме-ризации, различного для разных видов пластмасс и зависящего отсреды (влажная или сухая), в какой происходит полимеризация.

12.4.1. Традиционные методы формованиябазисов съемных протезов

Прессование — это технологический процесс, в основе котороголежит сжатие или уплотнение материала, помещенного в форму.Если уплотнение достигается путем непосредственного сжатияматериала между частями формы (штампом и контрштампом),процесс называется компрессионным прессованием. Если же ма-териал вводится в закрытую форму через литниковый канал и за-тем уплотняется, процесс называется литьевым прессованием.

9 Заказ 41


В ортопедической стоматологии основными методами формова-ния изделий из пластмасс являются: компрессионное прессованиев разъемных пресс-формах, литье под давлением и свободная фор-мовка.

Одной из особенностей компрессионного метода прессованиябазисных пластмасс является получение разъемной гипсовой пресс-формы. Для получения пресс-форм применяют стандартные метал-лические кюветы, состоящие из двух половин — основания кюветыи контрштампа со съемными крышками. Существуют прямой, об-ратный и комбинированный методы гипсования восковой репро-дукции протеза в кювету, отличающиеся положением искусствен-ных зубов по отношению к беззубому участку модели. Различиезаключается в том, что после выплавления воска из кюветы припрямом способе гипсования модель и искусственные зубы находят-ся в одной и той же части кюветы (на модели), а при обратном —модель остается в одной части, а зубы переходят в другую (в контр-штамп). При комбинированном способе часть зубов, в зависимостиот показаний, переходит в контрштамп или остается на модели (на-пример, при постановке передних зубов без искусственной десны, ажевательных — на десне при наличии ряда гипсовых зубов моделичелюсти). После выплавления воска при составлении половин кю-веты внутри ее образуется полость, соответствующая контурам иобъему протеза.

12.4.1.1.Техника изготовления пластмассовых базисов протезов

При замене воска на пластмассу необходимо предварительно за-гипсовать модель в кювете. Кювета представляет собой металли-ческую коробку, состоящую из 3 или 4 частей, т. е. двух половини одной или двух крышек. По величине кюветы подразделяютна малые, средние и большие, благодаря чему в них можно по-мещать модели челюстей разных размеров. Желательно, чтобынижняя часть (основание) кюветы была выше, чем верхняя. Ос-нование кюветы бывает цельнолитое или с отделяющимся дном.Вторая половина кюветы всегда имеет снимающуюся крышку.Все части кюветы снабжены приспособлениями (выступами, па-зами и т. п.), обеспечивающими точность их сборки. Материаломдля кювет служат медные, железные, алюминиевые сплавы, тек-столит. Наилучшими следует признать медные (латунные) кюве-ты, так как они мало поддаются коррозии, не деформируются вовремя прессования и имеют хорошую теплопроводность.


12.4.1.2. Метод прямого гипсования

Отделив модель от артикулятора, обрезают излишки гипса круг-лой пилой на электромоторе или небольшой ручной пилой. Высо-та модели должна быть такой, чтобы зубы не выступали над уров-нем бортов нижней половины кюветы, а между моделью и дномкюветы оставалось некоторое пространство для небольшого слоягипса.

Перед гипсованием модель погружают в холодную воду на 3-5 ми-нут (до прекращения выделения пузырьков воздуха с поверхнос-ти модели), чтобы в гипсе не образовались пузыри, способствую-щие смещению зубов.

Подготовив модель для гипсования, заполняют гипсом основа-ние кюветы. Покрыв предварительно гипсом зубы и межзубныепромежутки, погружают модель в кювету таким образом, чтобывестибулярные поверхности протеза и зубов были закрыты гип-сом, а пластинка, покрывающая нёбо или альвеолярный отростокс язычной стороны, оставалась свободной.

Жевательные поверхности и режущие края искусственныхзубов должны быть закрыты слоем гипса толщиной в 3-5 мм, ко-торый мог бы удержать их на месте во время формования. В техслучаях, когда просвет между жевательными зубами и модельюнедостаточен для удобного формирования искусственной десны,рекомендуется не закрывать гипсом жевательную поверхностьэтих зубов полностью, а лишь несколько перекрыть ее с щечнойстороны. При этом отпечаток жевательной поверхности получа-ется на гипсовом контрштампе; зубы можно снять и затем с по-мощью контрштампа поставить на место.

При гипсовании модели нижней челюсти в большинстве слу-чаев приходится более или менее значительно (в зависимости отформы челюсти) закрывать гипсом язычную сторону пластинки,так как здесь образуются захваты, которые не позволяют вывестиконтрштамп при разъединении частей кюветы без поломки.

Не доводя гипс в кювете до полного отверждения, приступаютк его обработке. Специальным ножом или шпателем срезают из-лишки гипса, чтобы над зубами оставался удерживающий их гип-совый валик. Валик скашивают на нет к бортам кюветы; поверх-ность валика, обращенную в сторону базиса протеза, также дела-ют отлогой, чтобы ни что не препятствовало разъединению частейкюветы. Поверхность гипса окончательно сглаживают, после чегонаносят на нее изоляционный слой или кладут кювету в воду, как


это делается при отливке моделей. Для получения изоляционногослоя применяют специальные разделительные лаки. После этогообе половины кюветы складывают вместе и заполняют кюветугипсом вровень с бортами для получения контрштампа. Гипс сле-дует наливать небольшими порциями, при этом кювету распола-гают на вибростоле, чтобы не образовывалось воздушных пузырей.Закрыв кювету крышкой, ее ставят под пресс для плотного соеди-нения всех частей, излишки гипса при этом вытесняются наружу.После затвердения гипса необходимо выплавить воск из кюветы.Для этого скрепленную кювету опускают дном кверху в сосуд скипящей водой и оставляют там до полного расплавления воска(на 5—10 минут). Чтобы не загрязнить кювету и модель, расплав-ленный воск собирают с поверхности воды и только после этогодостают кювету. Для окончательного удаления остатков воскакювету промывают струей кипящей воды, а затем обрабатываютпаром из пароструйного аппарата. Освобожденное от воска про-странство должно быть в дальнейшем заполнено пластмассой.

12.4.1.3. Метод обратного гипсования

Подготовленную модель опускают в воду до насыщения и затемгипсуют. Основание кюветы заполняют разведенным гипсом и по-гружают в него модель таким образом, чтобы зубы и искусствен-ная десна выступали над уровнем ее бортов. Зубы и восковой базискак с наружной, так и с внутренней стороны гипсом не покрыва-ют. Поверхность гипса сглаживают и опускают кювету на несколь-ко минут в воду.

Контрштамп отливают обычным способом, обращая особое вни-мание на то, чтобы в гипсе не образовались пузыри, которые могутслужить причиной смещения зубов. Во избежание этого гипс нали-вают небольшими порциями и аккуратно прижимают к вибросто-лику. Закрыв кювету крышкой, ее ставят под пресс и внимательнопроверяют, чтобы все части плотно сошлись. При обратном гипсо-вании это очень важно.

Когда гипс затвердеет, кювету опускают в кипящую воду на 5-10 минут для расплавления воскового базиса. Лишь после того,как воск появится на поверхности воды, кювету вынимают и осто-рожно разъединяют ее части. Остатки воска смывают струей ки-пятка и оставляют кювету открытой до полного охлаждения.

Кроме двух основных способов гипсования — прямого и обрат-ного — можно использовать комбинированный способ, которыйзаключается в комбинации прямого и обратного. Его применяют,


когда передние зубы поставлены без искусственной десны, а жева-тельные — на десне. В этих случаях перевод гипсовых зубов в кон-трштамп нецелесообразен из-за опасения их разрушить при после-дующей работе.

12.4.1.4. Формование базисной пластмассы

При замесе необходимо учитывать, что излишек мономера даетотрицательные результаты, в частности способствует образованиюпор в протезе и повышению процента усадки.

Очень важно неукоснительно соблюдать пропорции смешива-ния и режимы формования пластмасс согласно инструкции заво-да-изготовителя.

За усредненную принята следующая пропорция: на 3 весовыечасти порошка (полимера) 1 весовая часть жидкости (мономера).Для удобства дозировки мономера в объемных единицах, для одно-го верхнего или нижнего протеза берут 11—12 г порошка и 4—4,5 см3

мономера. Отвешенное количество порошка насыпают в толстостен-ный стакан или в стеклянный или фарфоровый сосуд цилиндри-ческой формы, туда же наливают отмеренное количество мономе-ра, а затем шпателем (лопаткой), изготовленным из неокисляю-щегося металла, тщательно перемешивают массу для насыщенияпорошка мономером. Затем во избежание улетучивания мономерастакан накрывают стеклянной пластинкой или какой-либо чистойкрышкой и выдерживают массу при комнатной температуре до пол-ного набухания ее частиц.

В течение этого времени консистенция массы изменяется от пес-кообразной до тестообразной. При получении формовочной массыразличают следующие стадии: песочная, тянущихся нитей, тесто-образная, резиноподобная.

Песочная стадия появляется сразу после смешивания порош-ка с жидкостью и продолжается до 5 минут (в зависимости от тем-пературы окружающей среды). На этой стадии можно использо-вать смесь для литьевого прессования базисных пластмасс горяче-го отверждения минуя стадию набухания и созревания. Некоторыеавторы допускают литье акриловой пластмассы горячей полимери-зации и в тестообразной стадии, но предварительно охлажденной изавернутой в полиэтиленовую пленку во избежание прилипания еек внутренним стенкам цилиндра. Использовать пластмассу в песоч-ной стадии для компрессионного прессования не допустимо.

Стадия тянущихся нитей характеризуется высокой липкос-тью массы, появлением тянущихся нитей, высокой текучестью и


пластичностью. На этой стадии готовности материала его исполь-зуют в ситуациях, требующих адгезии.

Тестообразная стадия характеризуется утратой липкости мас-сы, хорошей пластичностью и слабой текучестью. На этой стадиииспользуют массу для компрессионного прессования.

Резиноподобная стадия характеризуется тем, что форма, кото-рую придали материалу в предыдущей стадии, почти полностьюсохраняется и материал не подлежит дальнейшей формовке.

Набухание происходит в течение 15—40 минут в зависимостиот температуры помещения. За это время 2-3 раза повторяют по-мешивание массы шпателем. Масса считается готовой, когда онаприобретает консистенцию мягкого теста без заметной зернисто-сти и перестает прилипать к шпателю и стенкам сосуда.

Формование базиса производится в остуженной до комнатнойтемпературы кювете. Отводных каналов в гипсе делать не нужно,так как излишки пластмассы легко вытесняются через простран-ство между половинками кювет. Перед закладкой пластмассы вформу те поверхности зубов, которые будут соединяться с базисом,а также отростки кламмеров должны быть обезжирены, для чегоих тщательно протирают мономером.

Приготовленную для формования массу вынимают из стаканаотдельными порциями на каждый протез. Массе придают форму,соответствующую базису верхнего или нижнего протеза, и запол-няют ею гипсовую форму, уплотняя материал в наиболее глубокихместах. Затем пластмассу, уложенную в одну половину кюветы(штамп), покрывают увлажненным и насухо вытертым целлофа-ном и накрывают другой половиной кюветы (контрштамп), пос-ле чего пресс-форму помещают под пресс и постепенно сжимаютпресс-форму, оставляя между обеими частями кюветы щель ве-личиной от 1 до 1,5 мм. Уплотнение массы в процессе прессова-ния необходимо проводить осторожно и медленно, ощущая приэтом податливость или текучесть массы. При этом накладываемоедавление на пресс-форму во избежание повреждения гипса долж-но быть минимальным (50-80 кг/см2). Прессование необходимопроводить в два этапа с контрольной проверкой и удалением из-лишков пластмассы до полного заполнения формы. Кювету рас-крывают для контроля заполнения пространства формы, а излиш-ки пластмассового теста обрезают шпателем по границам протеза иудаляют. Если массы теста в кювете окажется мало, то добавляютеще порцию, что крайне не желательно. Кювету окончательно иплотно прессуют, а после трехминутной выдержки под прессом -


немедленно завинчивают в металлическую раму (бюгель). Нельзяоставлять заформованные кюветы без давления из-за возможнос-ти образования пор. Заформованная масса должна находиться подпостоянным давлением вплоть до остывания кюветы после поли-меризации, что способствует формированию более плотной струк-туры базиса и уменьшению усадки.

При обратном способе гипсования требуется особенно тщатель-ная прессовка. Если между половинами кюветы образуется щель,зубы займут другое положение, не то, какое они занимали при по-становке в воске. Изменение положения зубов в базисе приведет кизменению высоты нижнего отдела лица.

При комбинированном способе гипсования формование тестапроизводится одновременно в обеих половинах кюветы. В штампепластмассу закладывают в области зубов, пришлифованных к мо-дели, и отростки кламмеров. В контрштампе тесто укладывают научастки базиса, удерживающего боковые зубы и создающего ис-кусственную десну.

Во время контрольного прессования между двумя порциямипластмассы, т. е. между штампом и контрштампом, прокладыва-ют целлофан.

12.4.2. Способы повышения качества пресс-форм

Получению пресс-формы необходимо уделять особое внимание.Очевидно, что точное воспроизведение макро- и микрорельефаслизистой оболочки протезного ложа на рабочей модели, а в пос-ледующем его отображения на внутренней поверхности базисапротеза оказывает прямое влияние на функциональную эффек-тивность протеза. Поэтому после извлечения протеза из кюветы, вовремя шлифования и последующего полирования зубной техникне должен производить манипуляции на этой поверхности базисаво избежание травмирования и искажения ее рельефа. Прочностьпресс-формы важна и в плане сохранения ее в момент прессованияпластмассового теста. При превышении давления в пресс-формевозникают деформации, которые препятствуют получению каче-ственного пластиночного протеза, в связи с чем возникает необхо-димость упрочнения гипсовых композиций для пресс-форм илиприменения специально разработанных для этих целей формовоч-ных масс.

Для упрочнения рабочей модели в момент создания пресс-фор-мы предложена следующая методика: гипс замешивают на раствор,


который состоит из 1 % -го холодного раствора натрия тетраборатас добавлением 0,5%-го раствора хромового калия, при этом на 1порцию воды необходимо брать 3 порции гипса. Понижение тем-пературы и тетраборат натрия замедляют процесс кристаллизациигипса, способствуя построению более прочной кристаллическойрешетки; раствор двухромовокислого калия снижает расширениегипса и, соответственно, изменяет размер модели. При этом жела-тельно брать минимально необходимое количество воды. По неко-торым данным литературы, предлагаемая методика упрочнениягипса не всегда себя оправдывает. В любом случае получение мо-дели желательно проводить на вибростолике для получения болеечеткого рельефа поверхности протезного ложа. Вибрация в данномслучае способствует уплотнению формовочной смеси, удалению изнее излишков влаги и воздушных включений. Прочности рабочеймодели можно также достигнуть путем получения двойной моде-ли, т. е. когда внутренний слой отливают из мраморного гипса илисупергипса, а основание из обычного. Основание модели должнобыть ровным, иметь в наиболее тонком участке толщину не менее10 мм, чтобы модель не сломалась во время прессования под дав-лением.

Высушенная модель в 3 раза прочнее влажной. Сушат модельпри температуре 80 °С в течение 10-12 часов. При температуре100 °С и выше вода, находящаяся между кристаллами гипса, за-кипает и разрушает структуру гипса, в результате модель стано-вится ослабленной. Следующий этап — это изоляция гипсовойпресс-формы для предупреждения внедрения гипса и попаданиявлаги в базисную пластмассу. Гипс, обладая пористой структурой,не препятствует проникновению мономера в его толщу. Если по-верхность гипса при изготовлении протеза не изолировать от на-бухшей пластмассы, то часть мономера внедряется в поверхност-ный слой гипса и там полимеризуется. Механическое удалениеэтого слоя ведет к искажению микрорельефа протеза, ухудшаяфиксацию и увеличивая сроки адаптации. По некоторым данным,грубая шероховатость в виде пор различной величины, бугров, ши-пов, острых гребней, неровностей встречается на внутренней повер-хности у 25 % пластиночных протезов после полимеризации. Воз-никновение мелких поверхностных пор связано с гигроскопичнос-тью гипсовых моделей, крупных пор — с испарением мономера прибыстром подъеме температуры во время полимеризации, эрозий наповерхности базисов протезов — с испарением воды, а бугорки,гребешки, неровности и шипы образуются вследствие вдавления


пластмассового теста в поры гипсовых моделей. По другим сведе-ниям, шероховатость внутренней поверхности протезов наблюда-ется у 74 % базисов протезов.

Одним из самых перспективных направлений повышения ка-чества пресс-форм является использование композиций на основегипса, модифицированного водорастворимыми полимерами, латек-сами (ДМВП-10х) и нитрильными латексами (БН-30 ГК, СКН-30МС, БНК-30/2, ПМС-20 РК). При введении водной фазы, насы-щенной латексами от 0,4 до 0,8 % в зависимости от его вида (дляприготовления технологичного раствора гипса необходимо братьна 100 г порошка 60 мл воды), в промышленный гипс значительноулучшаются его физико-механические показатели: твердость воз-растает до 9,5 МПа, ударная вязкость — до 7,7 кгс/см2 при време-ни отверждения до 11 минут. Рабочие модели, изготовленные измодифицированного гипса, имеют более гладкую, глянцевую по-верхность, чем модели, в которых модифицирующая добавка от-сутствует. Таким образом, можно воздействовать на основные не-достатки медицинского гипса: хрупкость, низкое напряжение присжатии, а также плохое качество поверхности (пористость). Однойиз последних разработок является отказ от использования изоля-ций гипсовой пресс-формы, для чего в гипс вводят 20% -й водныйраствор кремнийорганической эмульсии (ПМС-20 РК). Эту компо-зицию можно с успехом использовать при литьевом прессованиибазисных полимеров. Применение различных по строению моди-фикаторов оказывает положительное влияние в целом на свой-ства композиций, а также исключает использование изоляцион-ного лака. Изменение физико-механических показателей проис-ходит в результате снижения трения между частицами гипса засчет глобулярной структуры латексов и соответствующей щелоч-ности растворов.

12.4.3. Полимеризация пластмассы

Полимеризацией называется химическая реакция, при которойпроисходит объединение молекул одного и того же низкомолеку-лярного вещества. Реакция полимеризации протекает под воздей-ствием внешних факторов: теплоты, света, в присутствии катали-заторов и активаторов. Наиболее важными факторами, влияющи-ми на полноту реакции полимеризации, являются давление, время,внешняя энергия (температура). Процессу полимеризации можноподвергнуть одно низкомолекулярное вещество либо несколько


веществ. Во втором случае реакция называется сополимеризаци-ей, а продукты этой реакции— сополимерами. На полноту реак-ции процесса полимеризаций существенное влияние оказываетвнешняя энергия (температурное воздействие, СВЧ-энергия, све-тополимеризация, лазерное и радиационное воздействие и др.),условия проведения полимеризации (повышенное атмосферноедавление, влажная или сухая среда и т. д.).

12.4.3.1. Режимы полимеризации базисных пластмасс

Полимеризация базисных пластмасс на водяной бане, предложен-ная в 1940-1950-е гг., до сих пор применяется в зуботехническихлабораториях у нас и за рубежом, при этом режиме кювету с зафор-мованной пластмассой, укрепленную в бюгеле, помещают в водукомнатной температуры, доводят воду в течение часа до 95—98 °С,выдерживают при этой температуре 30 минут и вынимают кюветупосле полного охлаждения. Наиболее типичные ошибки при этомрежиме полимеризации пластмасс — это погружение кюветы в ки-пящую воду, сокращение времени полимеризации, охлаждениекюветы под проточной водой. Быстрое нагревание приводит к обра-зованию пористости. Резкое охлаждение протеза ведет к образова-нию значительного внутреннего напряжения в пластмассе, появле-нию трещин и, как следствие, к частым поломкам.

Известно, что полимеризация акриловой пластмассы сопровож-дается экзотермической реакцией. При нагревании кюветы темпе-ратура в центре массы становится намного выше, чем температураподогреваемой воды и гипсовой формы (может достигать 120 °С).Выделяющаяся теплота при полимеризации не может быть быстроотведена, так как акриловая пластмасса и гипс обладают низкойтеплопроводностью. При этом образуются пары мономера, кото-рые, не имея выхода наружу, приводят к возникновению порис-той структуры полимера — газовой пористости.

В последние годы получила широкое распространение сухаяполимеризация. При температуре 120-130 °С в условиях сухой сре-ды реакция полимеризации осуществляется в более полном объеме.Механизм влияния сухого тепла на процесс полимеризации следу-ющий: внешнее тепло даже температуры порядка 120 °С при пло-хой теплопроводности воздуха медленно нагревает массивную ме-таллическую кювету, а при плохой теплопроводности гипса состо-яние пластмассового теста достигает только небольшой процент.Известно, что при температуре 120 °С на поверхности кюветы черезчас в центре кюветы температура достигает 75-80 °С, через 90 ми-


нут — 100-105 °С. Вследствие наличия экзотермической реакции втолще пластмассового теста достаточно добавить 30 минут, чтобытемпература внутри и снаружи кюветы почти сравнялась. Посколь-ку процесс повышения температуры идет медленно, то и выражен-ность экзотермической реакции слабее. Но экзотермическая реак-ция не беспредельна — к концу второго часа полимеризации онапрекращается, и температура более не поднимается. Охлаждениекюветы можно проводить как в полимеризаторе, так и при комнат-ной температуре. При таком режиме полимеризации пористостьменьше, а плотность, следовательно, больше. При этом в пластмас-се остается 0,5 % остаточного мономера. По опубликованным дан-ным, содержание остаточного мономера в образцах, полимеризо-ванных в сухой среде, снижается от 2 до 0,2 %. Вместо водяной банииспользуют тепловую энергию специальных электрических прибо-ров (термошкаф или сухожаровой шкаф).

В последнее время в качестве источника внешней энергии при-меняют микроволновую энергию. Микроволновое облучение обла-дает преимуществом экономии времени и другими весомыми до-стоинствами. Однако использование стандартных кювет невоз-можно из-за их радионепроницаемой структуры. Для этого видаполимеризации необходимы специальные текстолитовые кюветы сзамковыми креплениями, формы из полиэфирного стеклопластикас поликарбонатными болтами. Последние позволяют микроволно-вой энергии полностью проникать в отверждаемую пластмассу.В качестве источника электромагнитного поля используют быто-вую микроволновую печь. Для этого вида полимеризации можноиспользовать как специальные базисные пластмассы микроволно-вого отверждения, так и любые другие горячего отверждения.

Полимеризация всей массы происходит одномоментно в тече-ние короткого промежутка времени (3 минуты). Так как полиме-ризация происходит изнутри наружу, уменьшается количествоостаточного мономера (даже в случае объемных изделий). Ис-ключительная стабильность и точность базиса — это одновремен-ная полимеризация, что позволяет также улучшить физическиехарактеристики.

Наиболее перспективным может быть сочетание литьевого прес-сования базисных пластмасс горячего отверждения с полимериза-цией в СВЧ-поле, что в конечном итоге позволяет сохранить линей-но-объемные размеры базиса протеза.

Новым направлением в совершенствовании базисных материаловявляется применение пластмасс светового отверждения, имеющих


структуру взаимопроникающей полимерной сетки и отверждаю-щихся под действием голубого света с длиной волны 400-800 нм.Преимуществом этого материала является отсутствие в нем оста-точного мономера. Данные материалы по сравнению с материа-лами химического отверждения имеют лучшие физико-химичес-кие, прочностные и биологические свойства, дают незначитель-ную усадку при полимеризации, обладают малым коэффициентомтермического расширения, высокой стойкостью при истирании,минимальной растворимостью, устойчивостью цвета, безвреднымвоздействием на ткани протезного ложа. Однокомпонентная фор-ма их выпуска в виде одной пасты не требует дополнительноговведения компонентов и перемешивания непосредственно передприменением, что обеспечивает их гомогенность, отсутствие пу-зырьков воздуха и т. д. Светоотверждаемые композиционные ма-териалы имеют неограниченное рабочее время, так как фотополи-меры отверждаются «по команде» только после облучения ультра-фиолетовым светом, что позволяет формовать материал при низкойисходной вязкости, в отличие от материалов химического отверж-дения, в которых вязкость начинает нарастать после смешиваниякомпонентов.

В высоконаполненные фотополимеризующиеся композициивходит как минимум три компонента:

1) связующие, содержащие в молекуле по крайней мере однудвойную связь, способную к радикальной полимеризации;

2) фотоинициирующая система;3) наполнитель.

В качестве связующих применяют олигомеры на основе мет-акриловой кислоты или других ненасыщенных соединений, по-зволяющих получать полимерные системы с высокой степеньюсшивки, которые характеризуются меньшей реакционной усад-кой, а следовательно, и меньшими внутренними напряжениями,более высокой прочностью и меньшей истираемостью, более низ-ким компонентом водопоглощения. Крупный размер молекул оли-гомера не позволяет выходить им в полость рта.

Отверждение высоконаполненных фотополимеризующихсякомпозиций проводят, как правило, светом ртутной лампы (длинаволны 200—800 нм) или галогеновой лампой накаливания с вольф-рамовой нитью. Использование галогеновой лампы накаливаниянаиболее предпочтительно, так как оборудование менее громоздко,нет жесткого ультрафиолетового излучения, не образуется озон, а


при работе в полости рта невозможно вызвать у больного эритемныиожог. Время полимеризации составляет от 20 до 180 секунд в за-висимости от толщины слоя полимера.

Полимер выпускается в виде пластин толщиной 2 мм и упако-ванным в защищенный от света пакет, может быть использован вкачестве материала для непосредственной перебазировки базисов.

12.4.4. Недостатки традиционных методов формованияи полимеризации базисных полимеров

При существующей технологии формования базисных пластмасскомпрессионным методом и полимеризацией на водяной бане воз-можно значительное изменение формы протеза в процессе его окон-чательного изготовления и при условии, что во время полимери-зации мономер сокращается в объеме до 21 %, а пластмассовоетесто — на 6-7 %.

К недостаткам традиционных методов можно отнести возмож-ность образования пор из-за нарушения процесса полимеризации.Различают газовую пористость, которая является самым большимнедостатком при полимеризации пластмассы и проявляется в глу-бине материала тем значительнее, чем толще слой массы. Порис-тость сжатия возникает в результате недостаточного давления намассу в процессе ее полимеризации, может возникнуть в любомучастке, где имеется недостаточное давление вследствие недоста-точного заполнения формы. Гранулярная пористость возникаетпри неправильном соотношении порошка и жидкости.

При прямом методе гипсования возможно нарушение контуровмелких частей протеза, при обратном — увеличение объема проте-за. Экспериментально установлено, что при фиксации съемногопротеза, изготовленного компрессионным методом формования,отмечается повышение высоты нижнего отдела лица, поэтому врачдолжен проводить коррекцию, несмотря на то, что была проведе-на проверка восковой конструкции протеза. Этот момент являетсяпринципиальным недостатком данного метода. Повышение высо-ты нижнего отдела лица объясняется тем, что в процессе формова-ния излишки полимер-мономерной композиции выдавливаютсяпо линии разъема половинок кюветы, т. е. метод создает предпо-сылки к увеличению толщины базиса протеза. Степень этого уве-личения равна толщине слоя пластмассы между половинкамигипсовой пресс-формы. Кроме того, на эту же величину происхо-дит вертикальное перемещение искусственных зубов. Неполное


выдавливание излишков пластмассы обусловлено тем, что во вре-мя формовки пластмассового теста между штампом и контрштам-пом по мере сближения частей кювет пространство уменьшается изатрудняется течение полимера. Но поскольку зубной техник стре-мится сомкнуть части кювет, давление продолжает расти, в ре-зультате чего гипсовая форма может деформироваться, а вместе сней и протез. Доказательство этого — наличие грата — полоскипластмассы, остающейся после прессования между половинкамикювет. Он имеет конусообразную форму с толщиной у основаниябазиса протеза от 1 до 2,5 мм. Причем толщина грата и повышениеприкуса тем больше, чем выше вязкость (плотность) формуемогополимера и чем слабее гипсовые пресс-формы.

Одним из основных требований, предъявляемых к базиснымматериалам, является стабильность формы. Несмотря на то, чтоакриловым пластмассам присуще непостоянство размеров, они всеже нашли широкое применение для изготовления пластиночныхпротезов. Объяснить это можно некоторой приспособляемостьюмягких тканей к протезам. В то же время известно, что деформи-рование пластмассовых протезов неблагоприятно отражается наих функциональной ценности.

При изготовлении пластиночных протезов очень важна усадкаматериала базиса протеза во время полимеризации. Основнымипричинами увеличения процента усадки могут быть:

• избыток мономера при замешивании;• уплотнение пластмассы при превращении мономера в поли-

мер;• недостаточное давление при прессовании;• термическое сжатие пластмассы;• появление внутренних напряжений;• быстрое охлаждение кювет;• испарение из отвердевшей пластмассы летучих веществ.

Приемлемая усадка базисных пластмасс равна 0,2-0,5%.В качестве мер, способствующих снижению усадки, можно при-нять следующие:

• создание максимального давления при прессовании (при ус-ловии прочного формовочного материала пресс-формы);

• медленное охлаждение кювет;• снижение температуры полимеризации.

Максимальное снижение усадки особенно важно при изготов-лении съемных протезов, содержащих металлические элементы


(кламмеры, дуговые протезы), так как возникающие внутренниенапряжения могут привести к деформации базиса. Предполагает-ся влияние усадки на непереносимость пациентами съемных про-тезов. При изучении усадки у последних модификаций акриловыхбазисных пластмасс и изменении их размеров в воде было уста-новлено, что усадка при отверждении составляет от 0,4 до 0,6 %независимо от вида пластмассы. На опытных образцах доказано,что чем продолжительнее и равномернее охлаждение, тем мень-ше выражено отклонение поверхности пластмассового образца отплоскости и меньше шероховатость поверхности и наоборот. Прихранении протезов в воде отмечается возвращение линейных раз-меров к исходному значению. Хранение пластмассовых протезовв сухом виде приводит к появлению микротрещин на поверхностипластмассы. Это обусловлено регулярным высыханием при хране-нии их в сухом виде и микронабуханием в условиях влажной сре-ды полости рта.

Так, количество поломок съемных протезов, изготовленных изсовременных базисных материалов, на первом году пользованияими достигает 4,8-14,2 %. Причиной поломок базиса протеза яв-ляется наличие концентраторов напряжений (микротрещины, ца-рапины, поры), за счет которых прочность материала снижаетсядо 65 %.

12.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИЛИТЬЕВОГО ФОРМОВАНИЯ БАЗИСНЫХМАТЕРИАЛОВ

В промышленности для отливки пластмассовых изделий давно иуспешно применяется метод литьевого формования. В ортопеди-ческой стоматологии формовка через литниковый канал — пред-ложение не новое. Целесообразность использования метода литье-вого прессования при замене воска на базисный материал обсужда-лась на страницах печати еще в конце прошлого столетия. Cholstenв 1889 г. отмечал, что, используя метод компрессионного прессова-ния, нельзя получить точную форму протеза, потому что невозмож-но определить необходимое количество формуемого материала.В литьевом методе базисный материал нагнетается через литнико-вый канал в заранее закрытую кювету. Виндерлинг в 1897 г. для со-хранения высоты прикуса сконструировал шприц-пресс для введе-ния размягченного каучука в закрытую кювету через литниковыйканал. В. Н. Копейкин (1961) разработал шприц-пресс, позволяю-щий формовать группу протезов.


На основании многолетнего опыта существенными технологи-ческими моментами литьевого формования являются: построениесистемы литников, устройство пресс-форм и текучесть пластмасс.

При компрессионном прессовании давление является величи-ной постоянной и приложено ко всей гипсовой форме. При литье-вом формовании давление также является величиной постоянной,но точкой приложения его является полимер-мономерная компози-ция. В последнем случае формование проводится через систему лит-ников под давлением, создаваемым специальным поршнем (прин-цип шприца). Такой способ замены воска на пластмассу получилназвание метода инжекционно-литьевого прессования. Плунжеринжектора во время полимеризации находится под сжимающимдействием пружины или резинового поршня, поэтому из него че-рез литниковый канал в полость гипсовой пресс-формы поступаетдополнительное количество формовочной массы, компенсирую-щее полимеризационную усадку. При этом методе прессованиянет линейно-объемных вертикальных изменений базиса, которыеимеются при компрессионном прессовании, содержание остаточ-ного мономера составляет 0,2-0,5 %, очень незначительны упру-гие внутренние напряжения, фактически не коробится и соответ-ствует рельефу протезного ложа базис.

Согласно технологическим условиям, при литьевом прессова-нии ранняя полимеризация формуемого полимера нежелательна,так как при этом уменьшается текучесть пластмассы и затрудня-ется ее введение по гипсовой литниковой системе. Некоторые за-рубежные фирмы выпускают пластмассы с пролонгированной те-кучестью.

Заслуживает внимания и нашел применение в ряде крупныхлабораторий метод литьевого прессования зубных протезов из пла-стмасс акрилового ряда, суть которого заключается в том, что ба-зисный материал формуется сразу после замешивания композиции,минуя стадии набухания и созревания. Самый простой способ про-лонгирования текучести пластмасс — это охлаждение акриловойпластмассы перед смешиванием компонентов и после составлениякомпозиции, так как охлаждение приостанавливает скорость ак-тивной фазы полимеризации. С технологических позиций наи-лучшая текучесть базисных пластмасс наблюдается в том слу-чае, когда предварительно охлажденные порошок и жидкостьвзяты в соотношении 2:0,9, интенсивно перемешаны в течение60—80 секунд, а затем выдержаны 3—4 минуты в морозильнойкамере и залиты в загрузочную камеру охлажденной кюветы.


Нагрев кюветы может проводиться любыми способами, как в вод-ной, так и в сухой среде. Наиболее перспективным считается су-хая полимеризация, где тепло поступает со стороны, противопо-ложной подаче базисной пластмассы, — так называемая направ-ленная полимеризация.

Для литьевого прессования пластмасс в тестообразной стадииполимеризации рекомендуется использовать стандартные одноме-стные кюветы и шприц-пресс (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Шприц-кювета в полимеризаторе

Рабочую часть шприца составляет полый цилиндр, в котором содной стороны имеется окно для загрузки формовочной массы, спротивоположной — литниковая втулка со съемным конусообраз-ным каналом и соплом для выхода пластмассы (рис. 12.2). В ци-линдре силой винта движется поршень из резины средней эластич-ности. Охлажденная пластмасса тестообразной консистенции,

Рис. 12.2. Рабочая частьшприца


завернутая в полиэтиленовую пленку во избежание прилипания еек внутренним стенкам цилиндра, помещается в загрузочное окношприц-пресса. Формуемая масса при движении поршня сдавлива-ется, происходит разрыв пленки в месте расположения сопла, и политниковому каналу она поступает в пресс-форму.

Резиновый поршень при этом сжимается и оказывает на плас-тмассу постоянное давление, равное 294—392 кПа (3-4 атм). Через15-20 минут кювету вынимают и пластмассу полимеризуют в ус-ловиях сухой среды при температуре 120 °С. Необходимо отме-тить, что подача полимера тестообразной консистенции требуетболее широкого литникового канала для снижения давления нагипсовые стенки формы, а в тонкие промежутки формы из-за низ-кой текучести полимер может вообще не попасть. При этом возра-стает расход полимера, и более толстый литниковый канал при по-лимеризации значительно больше втягивает базис в этой области.

В настоящее время разработаны более совершенные аппаратыдля литьевого прессования с использованием разъемных пресс-форм и различные варианты размещения шприц-пресса по отно-шению к пресс-форме. Наиболее удачной компоновкой шприц-кюветы с полимеризатором является аппарат, состоящий из двухполовин, соединенных между собой четырьмя вкручивающимисяприжимными винтами, на боковых поверхностях которого распо-ложены два вертикальных нагревательных элемента мощностью500 Вт. На шприц-кювету устанавливают с помощью замков кол-бу поршня (цилиндр) с механизмом компенсации давления, че-рез который проходит шпиндель. Эта шприц-кювета допускаетиспользование различных видов пластмасс, имеющих пролонги-рованную фазу текучести (рис. 12.3).

Рис. 12.3.Шприц-кюветапосле вываривания воска


При использовании акриловых пластмасс горячей полимериза-ции формовочная масса используется с момента начала песочнойстадии до начала стадии тянущихся нитей, причем не у всех плас-тмасс этот период достаточен для литья.

12.6. ПЛАСТМАССЫ ХОЛОДНОЙ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ

В настоящее время стали доступны литьевые акриловые пластмас-сы холодной полимеризации — это представители второго поколе-ния базисных пластмасс. Они показывают оптимальные физичес-кие свойства, отсутствие тепловых напряжений и др. Правильноесоотношение компонентов у этих пластмасс гарантируется приоптимальном соотношении порошок-жидкость, как правило поли-мер-мономер, 2:1.

Их можно использовать не только для изготовления съемныхпротезов, но и для базисов ортодонтических аппаратов, лаборатор-ного перебазирования и починок протезов. Преимущества, кото-рые имеют полимеры холодного отверждения, значительны. По-мимо небольшой полимеризационнои усадки и незначительногопроцента остаточного мономера полимеры холодного отвержденияимеют огромное превосходство в точности. Высокая точность про-является в том, что разные материалы подвергаются меньшемунагреву и соответственно меньше расширяются. Поэтому разни-ца коэффициентов теплового расширения почти не отражается наточности изготовления протеза. Но необходимо отметить, что до-биться вышесказанного для полимеров холодного отвержденияможно только при условии применения специально разработан-ных методик полимеризации.

12.6.1. Изготовление базисов протезов из пластмассхолодной полимеризации

В настоящее время основным материалом для базисов пластиноч-ных протезов являются пластмассы горячего отверждения, нотенденция развития энергосберегающих технологий способствуетразработке и применению технологий холодного отверждения ба-зисных материалов. Пластмассы холодного отверждения имеютменьшие показатели внутренних напряжений, а значит и болеестабильные геометрические размеры базиса протеза. Наиболее по-казательной технологией, помимо вышеописанных, можно назватьзаливную технологию изготовления и полимеризации. Принцип со-здания формы и процесса полимеризации заключен в следующем:


модель челюсти из гипса с восковой композицией протеза и искус-ственными зубами помещают в специальную пластиковую кюве-ту и заливают силиконовой массой или массой для дублированиятипа агар-агар. После отверждения кювету разбирают, силиконразрезают, восковую композицию протеза и искусственные зубыизвлекают и помещают в силиконовую форму. Половинки формысобирают в кювете для дальнейшего наполнения пластмассой хо-лодного отверждения в состоянии высокой текучести. Наполнениеформы проводят через ранее установленные воронки в самой верх-ней точке. Когда через одну воронку заливают пластмассу, то че-рез две другие удаляются остатки воздуха. Полимеризацию про-водят в полимеризаторе в течение 30 минут при температуре 45-55 °С и давлении 2,2 атм.

Пришлифовываниеискусственных зубных рядовв артикуляторе

Восстановление окклюзии при полном отсутствии зубов имеетсвои особенности. Протезы полного зубного ряда требуют так на-зываемой сбалансированной окклюзии, которая предотвращаетсмещение базиса протеза во время функциональных и нефункци-ональных нагрузок. После полимеризации протеза полного зуб-ного ряда преждевременные контакты при смыкании искусст-венных зубных рядов создают помехи для многоточечного кон-такта их окклюзионных поверхностей.

Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего про-водить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, устано-вив протезы на гипсовые модели. Пришлифовывание окклюзион-ных поверхностей искусственных зубов в центральной окклюзиии при различных движениях нижней челюсти проводится алмаз-ным шаровидным бором диаметром 4-5 мм. Для маркировки окк-люзионных контактов при движении нижней челюсти использу-ют артикуляционную бумагу зеленого или синего цвета, в положе-нии центральной окклюзии — красного. Удаление маркировкипроводят целлюлозными шариками и спиртом. Начинают при-шлифовывание в состоянии центральной окклюзии. В артикуля-торе выполняют шарнирное движение, артикуляционную бумагукрасного цвета укладывают на нижний зубной ряд. Преждевре-менные контакты поэтапно устраняют осторожным пришлифовы-ванием в фиссурах, пока зубы протезов верхней и нижней челюс-тей при закрывании артикулятора не будут соприкасаться одновре-менно и равномерно. Нёбные бугры искусственных зубов верхнейчелюсти и щечные бугры на нижней челюсти не пришлифовывают,так как являются опорными (ведущими) буграми, удерживающи-ми определенную ранее высоту нижнего отдела лица пациента.


Кроме того, при контакте между нёбным бугром верхнего первогопремоляра и язычным бугром нижнего первого премоляра пред-почтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого премо-ляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед нёбный бугорверхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй нижнийпремоляр, образуя протрузионный контакт.

Итогом данного этапа пришлифования должно быть наличиеконтактов на жевательных поверхностях, которые имелись припостановке зубов в воске. Все пары зубов-антагонистов должны повозможности иметь одинаковый трехточечный контакт, выражен-ный в одинаковой яркости красителя (рис. 13.1).

Рис. 1 3 . 1 . Окклюзионные контакты, полученные в центральной окклюзии

Затем приступают к коррекции окклюзионных контактов придвижениях нижней челюсти вперед, в сторону и назад, добиваясьсбалансированной окклюзии, когда все пары зубов-антагонистовна обеих сторонах контактируют одновременно и равномерно. Придвижении нижней челюсти вперед желательны контакты и пере-дних зубов. Обязательным является маркировка окклюзионныхконтактов в положении центральной окклюзии (при замкнутойартикуляционной оси) красной артикуляционной бумагой как ис-ходного положения нижней челюсти. Далее освобождают артику-ляционную ось для соответствующих движений нижней челюсти,а контакты отмечают с помощью артикуляционной бумаги зелено-го или синего цвета. При пришлифовывании необходимо сохра-нять контакты в центральной окклюзии. Контакты, которые воз-никают при движении на щечных буграх, должны быть значи-тельно слабее контактов нёбных бугров в фиссурах, особенно если

Глава 13. Пришлифовывание искусственных зубных рядов в артикуляторе 2 79

есть значительная атрофия костной ткани альвеолярного гребняверхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. При дви-жении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижнихбугров скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов,язычные бугры верхних боковых зубов выходят из фиссур ниж-них и скользят по мезиальным скатам язычных бугров нижнихбоковых зубов. Поскольку движение вперед производится из по-ложения центральной окклюзии, то контакты, отмеченные крас-ным цветом, покрываются синим или зеленым и выглядят какочень темные отметины. Их не пришлифовывают. Преждевремен-ные контакты, мешающие равномерным контактам на всех зубахпри движении, проявляются в виде ярких контактных следов наодном или нескольких зубах. Их устраняют по основному правилу:сошлифовыванию подвергаются только скаты бугров и фиссуры, незатрагивая нёбные бугры. Пришлифовывание продолжают поэтапнодо появления равномерных контактов на жевательной поверхностипри движении нижней челюсти вперед и нижних передних зубов понёбной поверхности верхних передних зубов (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Передняя окклюзия

Следующий этап — коррекция окклюзионных контактов придвижении нижней челюсти в сторону. Артикулятор создает про-странственное движение Беннетта. Сторона, по которой выполня-ются движения нижней челюсти от середины в направлении нару-жу, — это рабочая сторона. Одновременно к середине движетсядругая сторона нижней челюсти — балансирующая. Для сбалан-сированной окклюзии при каждом движении в сторону должны


возникать контакты между всеми зубами рабочей и балансирую-щей сторон.

При смещении нижней челюсти вправо или влево на рабочейстороне нёбные бугорки скользят из фиссур нижних моляров ипремоляров в лингвальном направлении, а на балансирующейстороне нёбные бугорки премоляров и моляров нижней и верхнейчелюстей скользят из фиссур в буккальном направлении. Каждо-му определению окклюзионных контактов при движении ниж-ней челюсти в сторону должна предшествовать маркировка крас-ным цветом контактов центральной окклюзии при замкнутой осиартикулятора. Сначала пришлифовывают контакты при движе-нии нижней челюсти в одну сторону, затем — в другую. Конеч-ная цель — следы окклюзионных контактов на рабочей и балан-сирующей сторонах (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Боковая окклюзия

В заключение проводят коррекцию окклюзионных взаимоотно-шений при смещении нижней челюсти назад (дистально). У боль-шинства пациентов нижняя челюсть может смещаться назад на0,5—1 мм. Дистальное положение нижней челюсти имеет место приглотании и во сне, как кратковременное, так длительное. Поэтомупациенту, имеющему протезы полного зубного ряда, необходимообеспечить возможность смещать назад нижнюю челюсть беспре-пятственно.

Из положения центральной окклюзии при смещении нижнейчелюсти назад по мезиальным скатам нёбных бугров премоляров

Глава 13. Пришлифовывание искусственных зубных рядов в артикуляторе 2 8 1

и моляров скользят дистальные скаты бугров нижних одноимен-ных зубов. С помощью артикуляционной бумаги проверяют гру-бое нарушение движения назад, а полученные следы контактовшлифуют алмазным шаровидным бором (рис. 13.4).

Рис. 13.4. Дистальная окклюзия

На всех этапах пришлифовывания обязателен контроль окк-люзионных взаимоотношений в артикуляторе с оральной стороны.При этом все контакты при смыкании челюстей в центральной ок-клюзии и при всех движениях нижней челюсти должны возни-кать на всех жевательных поверхностях одновременно и равно-мерно. Пришлифовывание завершается обработкой поверхностиискусственных зубов карборундовой пастой. Карбофосфат (карбо-рундовая пыль с размером зерна 200) смешивают с глицерином догустотекучей пасты и наносят на зубной ряд протеза нижней че-люсти (рис. 13.5).

Совмещая зубные ряды протезов, несколько раз перемещаютих в артикуляторе по отношению друг к другу под равномернымдавлением во всех направлениях. После удаления карборундо-


Рис. 13.5. Обработка искусственных зубов карборундовой пастой

вой пасты жевательные поверхности искусственных зубов следу-ет осушить и подвергнуть окончательной проверке окклюзион-ных взаимоотношений.

Окклюзионные контакты следует определять при смыкании че-люстей как множественные, равномерные фиссурно-бугорковые,обеспечивающие стабильное, центрированное положение нижнейчелюсти. Движения нижней челюсти должны быть плавными,скользящими. Равномерное окрашивание контактных следов по-казывает, что все движения в положении центральной окклюзиисовершаются без помех. Это, в свою очередь, предопределяет равно-мерную нагрузку на ткани протезного ложа. Пришлифовыванныешероховатые поверхности наконец полируют резиновыми головка-ми и пастами.

Наложение и фиксацияпротезов. Тактика врачав период адоптации.Использование адгезивныхпрепаратов с цельюдополнительной фиксациии стабилизации протезов

14.1. ФИКСАЦИЯ И СТАБИЛИЗАЦИЯ СЪЕМНЫХПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Съемные пластиночные протезы, полученные врачом из зуботех-нической лаборатории, необходимо внимательно осмотреть и приналичии незначительных участков шероховатостей, отдельныхострых краев и выступов, не свойственных рельефу слизистойоболочки, устранить путем сошлифовывания. Сошлифовываниеследует проводить осторожно, не нарушая рельефа протеза, осо-бенно поверхности, обращенной к слизистой оболочке. Далее не-обходимо визуально определить соответствие рельефа базиса про-теза рельефу протезного ложа. После проведенного осмотра плас-тиночный протез можно наложить на область протезного ложа.

В случаях, когда необходимо значительное сошлифовываниеповерхности базиса, обращенного к слизистой оболочке, а такжепри несоответствии цвета, формы и постановки искусственныхзубов протез подлежит переделке.

Во время наложения протеза необходимо обращать внимание наплотность прилегания базиса протеза к слизистой оболочке протез-ного ложа, на равномерность смыкания зубных рядов и соответ-ствие границ съемного пластиночного протеза нейтральной зоне илинии «А».

Фиксация протеза (от фр. fixer, лат. fixus — твердый, неру-шимый, крепкий) — удержание протеза на челюсти в покое засчет сил адгезии, когезии и разности давлений атмосферного ипод протезом.

Стабилизация протеза (от лат. stabilis — устойчивый) — устой-чивость протеза, его сопротивление разнонаправленным, сбрасы-вающим нагрузкам во время функции.

284 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 14. Наложение и фиксация протезов 285

Степень фиксации протезов можно проверить следующим обра-зом:

1) на верхней челюсти — надавливая большим пальцем рукипоочередно на передние и боковые зубы, а силу удерживаю-щего клапана на границе мягкого нёба определяют, смещаяили отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярномнаправлении, как бы подтягивая протез к себе;

2) на нижней челюсти — проводят те же приемы, при помощикоторых определяют степень фиксации базиса съемного пла-стиночного протеза в дистальных отделах;

3) о степени фиксации переднего участка базиса можно судитьпри потягивании протеза вверх за резцы.

Фиксацию протеза можно рассматривать как пассивную устой-чивость протеза на протезном ложе. Поэтому необходимо такжепроверять поведение протеза в динамике, используя различныепробы (фонетические и др.).

Существует много методов фиксации: механические, биомеха-нические, физические и биофизические. К механическим относит-ся крепление съемных протезов с помощью пружин, биомехани-ческие методы включают в себя анатомическую ретенцию, креп-ление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, а такжепластику альвеолярного гребня. Использование магнитов, укреп-ленных в протезах, относится к физическим методам фиксациипротезов; применение поднадкостничных магнитов, создание кра-евого замыкающего клапана, использование явления адгезии — кбиофизическим методам.

К физическим методам фиксации протезов в настоящее времяприбегают лишь после больших операций. Использование внутри-костных имплантатов, а также пластики альвеолярного гребня неполучило большого распространения в практике и может быть ре-комендовано больным с тяжелой клинической картиной в полос-ти рта. Анатомическая ретенция — наиболее часто применяемыйбиомеханический метод фиксации протезов — зависит от выражен-ности естественных образований в полости рта и их локализации напротезном ложе или его границе, которые могут ограничить свобо-ду движения протеза во время функции. К таким анатомическимобразованиям относятся свод твердого нёба, альвеолярные гребниверхней и альвеолярной части нижней челюсти, верхнечелюстныебугры, подъязычное пространство и др. Важно помнить, что ис-пользование любого анатомического образования может послу-жить подспорьем в фиксации протеза.

В съемных протезах роль стабилизаторов выполняют вестибу-лярные и оральные скаты базиса протеза и образуемый ими крае-вой замыкающий клапан.

Метод фиксации съемного протеза для каждого пациента ин-дивидуален, и правильность его выбора способствует быстромупривыканию больного к протезу.

14.2. АДАПТАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ СЪЕМНЫХПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Термин «адаптация» (от лат. adaptatio — прилаживание, приспо-собление) может быть применен для описания влияния протеза навесь организм, которое выражается в:

1) стабильности психического статуса пациента;2) невозможности существовать без протеза;3) отсутствии факторов раздражения слизистой оболочки про-

тезного ложа, губ, щек, языка.

Как бы хорошо не был изготовлен протез, он является инород-ным телом, а в полости рта — сильным раздражителем для не-рвных окончаний слизистой оболочки. При пользовании съемнымпластиночным протезом снижается тактильная, температурная ивкусовая чувствительность. В первые дни наложения протезов упациентов усиливается саливация, появляются позывы на рвоту,нарушаются функции речи, жевания и глотания. Все эти призна-ки восприятия протеза как инородного тела постепенно исчезают,что в немалой степени зависит от правильности информированияпациента о протезе врачом, психоэмоционального состояния боль-ного, сложности изготовленной конструкции и анатомо-физиоло-гических условий полости рта. В сокращении периода адаптациинемаловажную роль играет взаимопонимание врача и пациента,своевременный прием больного и проведение необходимой коррек-ции протеза. Назначение пациента на прием следует проводить на1—2-й день, далее — 1 раз в неделю, а в последующем — по необхо-димости. Для предотвращения развития острых и хроническихвоспалений слизистой оболочки полости рта, снижения болевыхощущений и укорочения периода адаптации к протезу врач дол-жен провести коррекцию протеза. Многочисленные наблюденияпоказали, что сроки адаптации у пациентов с полным отсутстви-ем зубов колеблются в пределах 10-30 дней. Сокращение сроковадаптации к протезам наблюдается у повторно протезируемых


больных, при непосредственном протезировании, при использова-нии съемных пластиночных протезов с мягким слоем базиса.

Коррекция протеза (от лат. correctio — выправление, исправ-ление) — это проводимые на контрольных осмотрах механическиеточечные или плоскостные исправления контуров базиса съемно-го протеза в местах повреждения слизистой оболочки протезноголожа. Коррекция протеза проводится с помощью фрез с последую-щей полировкой участков базиса, не имеющих контакта со слизи-стой протезного ложа. Иными словами, поверхность базиса проте-за, обращенная к слизистой оболочке протезного ложа, не полиру-ется во избежание искажения микрорельефа. Врачу необходимопомнить, что удаление большого количества материала с базисасъемного пластиночного протеза не приведет к положительнымрезультатам, а даже может ухудшить фиксацию съемного проте-за из-за нарушения его макрорельефа и не точного прилегания кслизистой оболочке протезного ложа. Показателем чрезмерногоснятия слоя базиса может служить полное отсутствие болевыхощущений сразу после коррекции. При правильно проведеннойкоррекции порог болевого ощущения должен быть значительноснижен, но ощущение некоторой болезненности должно остаться.Остаточная болезненность обусловлена отечностью слизистой обо-лочки, которая по истечении нескольких часов исчезает. В резуль-тате этот участок коррекции будет контактировать со слизистойоболочкой и передавать жевательную нагрузку на подлежащие ко-стные ткани. Чрезмерное удаление базисной пластмассы приводитк отсутствию контакта базиса и слизистой оболочки. В результатеплощадь контакта уменьшается, а жевательное давление на еди-ницу площади увеличивается. Коррекцию протеза следует прово-дить после определения зон повышенного давления, используяметод осмотра и макрогистохимической окраски слизистой обо-лочки протезного ложа (используя раствор Шиллера—Писареваи 1% толуидинового синего). Для лучшего отображения на проте-зе зоны повышенного давления маркируют или применяют инди-каторные пасты.

Коррекцию окклюзии (устранение преждевременных контак-тов) проводят, используя пасты или бумагу для коррекции окклю-зии. Пришлифовывание делается осторожно, с сохранением высо-ты нижнего отдела лица.

Особое внимание уделяется тем участкам протезного ложа, гдеимеются экзостозы, подвижная слизистая оболочка, болтающий-ся альвеолярный гребень, высокое прикрепление тяжей, уздечек.

Глава 14. Наложение и фиксация протезов 287

В первое же посещение врач должен информировать больногообо всех положительных и отрицательных особенностях изготов-ленной конструкции. Пациенту следует знать о пределах возмож-ного восстановления утраченных функций (речи, жевания и т. д.).Он должен быть осведомлен о том, что съемный пластиночный про-тез — это не естественные зубы, за ним нужен особенно регулярныйи тщательный уход, что протез недолговечен (максимальный срокиспользования — 3-4 года) и требует со временем замены. Послеистечения срока годности протез начинает балансировать на протез-ном ложе, ухудшаются его фиксация и стабилизация, увеличива-ется время разжевывания пищи, режущие края и жевательные буг-ры искусственных зубов истираются, в результате чего происходитснижение высоты нижнего отдела лица, могут возникать солевыеотложения.

Для достижения быстрых положительных результатов при но-шении протеза пациент должен терпеливо выполнять все требова-ния врача, связанные с правилами ухода и использования даннойконструкцией. Они заключаются в следующем:

1) первую неделю следует носить протез днем и по возможнос-ти ночью, снимать только для гигиенической обработки;

2) в случае необходимости сразу обратиться к врачу для устра-нения причины неудобств или травмы;

3) первые дни читать вслух и больше разговаривать;4) первое время употреблять мягкую пищу, медленно переже-

вывая.

Сам протез нужно подвергать гигиенической обработке, исполь-зуя специализированные щетки, после употребления пищи его сле-дует прополоскать в воде. Хранить протез необходимо в контейнереили в стакане с кипяченой холодной водой, добавляя специальныйдезинфицирующий состав (0,25%-й раствор хлоргексидина, 1%-йгель хлоргексидина), ферментосодержащие очистители в виде табле-ток (dextrusa, proteinasa, FittyDent), которые растворяются в воде.

Тщательная очистка пластмассовых протезов и строгое соблю-дение правил гигиены являются основными факторами профилак-тики заболеваний слизистой оболочки полости рта.

14.3. ПРИМЕНЕНИЕ АДГЕЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ,СПОСОБСТВУЮЩИХ ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ

Одним из методов улучшения фиксации съемных пластиночных про-тезов при неблагоприятных анатомо-физиологических условиях


протезного ложа является применение адгезивных препаратов. За-рубежные исследователи занимались проблемой улучшения фикса-ции и стабилизации съемных пластиночных протезов полного зуб-ного ряда, применяя адгезивные препараты. Их популярность вВеликобритании так велика, что за год используется 88 тонн по-рошков и кремов. При их применении заметно улучшается функ-ция жевания, пациенты быстрее адаптируются к протезу и, по ут-верждению фирм-производителей, у больных появляется «чувствосвоих зубов». Помимо этого многие адгезивные порошки являют-ся профилактическим средством против воспалительных заболева-ний слизистой оболочки протезного ложа.

Отечественные ученые также исследовали свойства адгезив-ных препаратов и отметили, что при их использовании увеличи-валась вязкость слюны, что способствовало улучшению фикса-ции и стабилизации протеза. Адгезив наносится на поверхностьсъемного пластиночного протеза, обращенную к слизистой обо-лочке протезного ложа. Образовавшийся липкий слой способ-ствует улучшению фиксации протеза.

Современные адгезивные препараты подразделяются на порош-ки, кремы, прокладки и кондиционеры. Последние состоят из пла-стификатора и полимера. В качестве пластификатора используетсяэфир монобутилэтиленгликоля или монобутилфталата с небольшимколичеством спирта, проникающего в частицы полимера, диффе-ренцированно пластифицируется и образуется кондиционер-гель,который наносится на протез. Фиксирующие препараты использу-ются только для нижней челюсти. Адгезивные порошки способству-ют улучшению стабилизации протезов с укороченными границамибазиса и резкой атрофией челюстей.

Существует адгезивный препарат на основе водорастворимоговысокомолекулярного вещества, который содержит микрокапсу-лы с жирорастворимыми витаминами и связующий агент, соеди-няющий эти микрокапсулы с клеящими веществами. Такой адге-зив применяется у пациентов преклонного возраста, пользующих-ся съемными пластиночными протезами.

Исследовано влияние на фиксацию съемных протезов раз-личных видов клеящих средств (крема и порошка) и использо-вание протезов без препаратов. После измерения удерживаю-щей силы непосредственно после фиксации протеза, через 15 ми-нут, 2 и 4 часа было установлено, что без препаратов сила фик-сации ниже, чем при применении препаратов в виде крема илипорошка.

Глава 14. Наложение и фиксация протезов 289

Адгезивные средства могут применяться как для улучшенияфиксации съемных протезов, так и для профилактики протезныхстоматитов. В адгезивных препаратах должна отсутствовать суб-станция для пролиферации бактериальной флоры, в частностиstaphylococcus aureus. Ученые добавляли в адгезивные препаратыгидрокарбонат натрия и противогрибковые агенты и наблюдалиблагоприятный ингибирующий эффект.

Использование адгезивных средств требует тщательной очисткипротезов и строгого соблюдения гигиены полости рта как основногофактора профилактики стоматита. Адгезивные препараты следуетназначать только при качественно изготовленных и хорошо припа-сованных протезах, так как использование функционально непол-ноценных конструкций ведет к постоянному травмированию слизи-стой оболочки, а следовательно, к хроническому воспалению, чтоспособствует резорбции костной ткани и повышает интенсивностьатрофических процессов.

Протезыс металлическимибазисами

При конструировании базисов протезов полного зубного ряда мо-гут быть использованы металлы и их сплавы. Известны две тех-нологии изготовления металлических базисов: штампование илитье.

Существует несколько способов штампования металлическихбазисов из нержавеющей стали и драгметаллов. Наиболее извест-ны два из них. При первом — формообразование металлическойпластины осуществляется под давлением в штампе и контрштам-пе из легкоплавкого металла. При втором — формообразованиеосуществляется на штампе модели из легкоплавкого металла поддавлением эластичной среды (резины), заключенной в контейнер.

Недостатками этих методов являются деформация рельефа мо-делей, и как следствие, искажение поверхности штампуемого мате-риала, что приводит к «недоштамповке», неплотному прилеганиюбазиса к протезному ложу и снижению его функциональных ка-честв. Кроме того, был предложен упрощенный метод штампованиябез использования кювет и пресса — штампование базисов из лис-товой стали толщиной 0,3 мм на штампах и контрштампах из ме-лот-металла молотком.

С разработкой новых кобальтохромовых сплавов (КХС), даю-щих малую усадку и обладающих хорошими литейными свойства-ми, и возникновением технологии точного литья на огнеупорныхмоделях предпочтение стало отдаваться литым металлическимбазисам. Основу кобальтохромовых сплавов составляют: Со — 40-60 %, Сг — 20-30 %, Ni — 3-5 %. Главное их различие — варьи-рование легирующих элементов (Ti; Al; Cu; Fe; Та; Mn; Sn; Ga; Nb;Si; Mo; Zn; W), позволяющих улучшать их физико-механическиесвойства.

Глава 15. Протезы с металлическими базисами 2 9 1

Преимущества литых базисов из кобальтохромовых сплавовперед штампованными из хромоникелевой стали очевидны: боль-шая точность, устойчивость к динамическим нагрузкам, улучшеннаягигиеничность.

Цельнолитой базис съемного протеза можно изготовить двумяметодами. В первом случае восковую заготовку снимают с рабочеймодели и отливают технологией литья по выплавляемым моделям.Во втором случае дублируют рабочую модель из специальной ог-неупорной массы, на которой моделируют восковой каркас и про-изводят процесс литья. Более предпочтительно использовать вто-рой метод, так как он позволяет избежать деформации восковойзаготовки при снятии с модели, уменьшить усадку и деформациюбазиса в процессе литья и во время остывания металла за счет ко-эффициента теплового расширения огнеупорной массы.

Последовательность изготовления литого кобальтохромовогобазиса следующая:

1) снятие оттиска и получение рабочей модели из супергипса;2) параллелометрия модели при наличии опорных зубов;3) дублирование модели из огнеупорной массы;4) моделирование базиса из воска;5) установка восковой литниковой системы;6) формование в огнеупорной массе;7) выплавление воска и нагрев в муфельной печи;8) отливка протеза;9) механическая обработка отлитого каркаса.

Однако наряду с достоинствами КХС выявились и существен-ные недостатки. Так, высокая прочность вызывает трудности примеханической обработке отливок; кроме того, чисто технологичес-ки они имеют такие отрицательные характеристики, как высокаятемпература заливки, усадка сплава и недостаточная жидкотеку-честь.

Для уменьшения массы протеза и снижения себестоимостибыли предложены съемные протезы с базисом из алюминия (чис-тота 99,9 % ) . Вместе с тем сплавы алюминия имеют такие недо-статки, как невозможность починки, перебазировки протезов,сложность технологии изготовления, а также возможность по-темнения и коррозии базиса протезов.

В последнее время все чаще при обсуждении причин выборатого или иного сплава для использования в протезировании обра-щают внимание на его биологическую совместимость с организмом10*


человека и возможности возникновения побочных явлений. В свя-зи с этим возрос интерес к использованию в стоматологии титанаи его сплавов. Благодаря возникающей на их поверхности окиснойпленке титановые сплавы обладают биосовместимостью, прочны икоррозионно устойчивы.

При изготовлении базисов съемных пластиночных протезов изсплавов титана используется технология порошковой металлур-гии. Смесь из порошка титана различной дисперсности, дистилли-рованной воды и связующего компонента пакуют по типу акрило-вой пластмассы. Затем все это спекают в вакууме при 1000 °С втечение часа.

В настоящее время в литературе описаны три различные сис-темы для литья титана и его сплавов:

• вакуумное литье с раздельными камерами для плавленияметалла и литья;

• вакуумное литье под давлением с единой камерой для плав-ления металла и литья;

• центрифужное вакуумное литье.

Титановые сплавы повышенной прочности не подвергают хо-лодному штампованию из-за низкой технологической пластично-сти. Из-за большого пружинения листовые детали из титановыхсплавов после штампования подвергают ручной доводке или при-меняют терморихтование.

Основными показаниями к применению титановых базисовсъемных пластиночных протезов полного зубного ряда могут слу-жить:

• частые поломки съемных протезов;• непереносимость пластмассовых протезов;• нарушение биохимического равновесия ротовой жидкости;• глубокий прикус, осложненный уменьшением межальвео-

лярной высоты;• нарушение тактильных и фонетических функций;• сужение челюстей;• особенности профессий.

Титановые сплавы обладают феноменом сверхпластичности:в сверхпластическом состоянии титановые сплавы деформируют-ся под действием малых напряжений и имеют большое удлине-ние до разрыва, что позволяет изготавливать из листа титановогосплава тонкостенные детали сложной формы. Эти свойства были

Глава 15. Протезы с металлическими базисами 293

использованы для создания принципиально нового способа метал-лообработки, названного сверхпластическим формованием.

Сущность способа состоит в том, что сверхпластическую лис-товую заготовку прижимают к матрице и под действием небольшо-го газового давления (максимально 7-8 атм) она сверхпластичес-ки деформируется, принимая очень точную форму полости матри-цы. Именно это свойство сверхпластичности особенно важно дляполучения металлических базисов протеза с получением точногомикрорельефа протезного ложа.

Начальные клинические этапы изготовления съемных пласти-ночных протезов полного зубного ряда с титановым базисом неотличаются от традиционных при изготовлении пластмассовыхпротезов.

При изготовлении базиса съемного протеза необходимо подгото-вить рабочую гипсовую модель к дублированию — изоляция альве-олярного гребня бюгельным воском, шириной до 3 мм с каждой сто-роны от его середины (рис. 15.1).

Дублирование производится силиконовой массой. Затем изслепка извлекают рабочую гипсовую модель и заливают подготов-ленной в вакуумном смесителе ог-неупорной массой. Дублированнуюогнеупорной стоматологической мас-сой модель высушивают при ком-натной температуре в течение 10-12 часов (в течение ночи). Данныйрежим подготовки модели передсверхпластическим формованиемявляется наиболее оптимальными экономичным.

Затем огнеупорные модели раз-мещают в металлической обойме изжаропрочного сплава, имеющейспециальные вырезы и размеры, аформа их позволяют разместить вней модель верхней челюсти любо-го пациента. По оптимальным режимам подготавливают титановыйлист из титанового сплава ВТ 14 с заданными свойствами, гаран-тирующими получение (воспроизведение) точного отпечатка по-верхности со всеми особенностями и деталями микро- и макроре-льефа на последующих стадиях процесса, по моделям, изготовлен-ным из огнеупорной керамики.

Рис. 1 5 . 1 . Модель, подготов-ленная к дублированию


На керамические модели сверху накладывают лист титаново-го сплава ВТ 14 толщиной 1 мм. Листовая заготовка зажимаетсямежду фланцами двух половинок формы. В нижней полуформерасполагаются модели на обойме. После зажима листа полуфор-мы образуют герметичную камеру, разделенную листом на двечасти, каждая из которых имеет канал сообщения с газовой сис-темой и может быть независимо друг от друга либо вакуумирова-на, либо заполнена инертным газом под некоторым давлением.

С целью оптимизации режима формовки базисов на стадии сво-бодной выдувки написана компьютерная программа расчета пара-метров формовки. В основу этой программы заложена математи-ческая модель Джоване для формовки асимметричного купола.Используя компьютерную программу, можно выбирать наиболеерациональный режим формовки для каждого базиса в зависимос-ти от его размера.

Загерметизированные полуформы помещают в печь, в которойпроисходит их нагрев до заданной температуры 750-1100 °С. Подостижении необходимой температуры между верхней и нижнейкамерой создается перепад давления инертного газа, напримераргона, от 0,1 до 2,0 МПа. Под листом создают разряжение (ваку-ум) 0,7-7,0 Па. Лист титанового сплава прогибается в сторону ва-куумированной полуформы и «вдувается» в расположенную в нейкерамическую модель, облегая ее рельеф. В этот период время идавление выдерживаются по определенной программе. По завер-шении этой программы печь снимается с оснастки для ускоренияохлаждения. Герметичность полуформ поддерживается прессомдо температуры, исключающей окисление извлекаемой детали.Затем выравнивают давление в обеих полуформах до нормально-го и извлекают заготовку из формы. Базисы требуемого профилявырезают по контуру, например лучом лазера, обтачивают кром-ку на абразивном круге, снимают окалину, нарезают ретенцион-ные полосы абразивным диском в седловидной части базиса до се-редины альвеолярного гребня и электрополируют по разработан-ной методике.

Ограничитель пластмассы формируется на разных уровняхтитанового базиса с нёбной и оральной поверхности ниже верши-ны альвеолярного гребня на 3-4 мм методом химического фрезе-рования в специальной ванне в растворе плавиковой и серной кис-лот. Вдоль линии «А» также проводится химическое фрезерованиена ширину 2-3 мм и глубину 0,4 мм для создания ретенционногоучастка при фиксации базисной пластмассы. Наличие пластмассы


вдоль линии «А» необходимо для дальнейшей коррекции клапан-ной зоны. При наличии опорных зубов базис можно делать болеекоротким, не фрезеруя при этом нёбный край.

На отпескоструенные участки (седловидная часть базиса про-теза и полоса шириной 2-3 мм, сформированная вдоль линии «А»)наносят покрытие, например Таргис-линк фирмы Ivoclar (Лихтен-штейн). Покрытие Таргис-линк необходимо для создания допол-нительной химической связи между седловидной частью титано-вого базиса и базисной пластмассой.

На седловидную часть базиса протеза и полосу, сформирован-ную вдоль линии «А», можно нанести розовый светоотверждае-мый опак фирмы Ivoclar (Лихтенштейн) для маскировки цвета ме-талла.

На этом лабораторные этапы изготовления титанового базисаполного съемного протеза заканчиваются, и готовый базис переда-ется в зуботехническую лабораторию, где титановый базис уста-навливают на рабочей гипсовой модели (после удаления бюгельно-го воска с седловидной части) и прикрепляют расплавленным вос-ком при помощи электрошпателя.

В клинике врач определяет центральное соотношение челюс-тей традиционными методами. Постановка зубов и проверка в по-лости рта не отличаются от таковых при изготовлении пластмас-совых пластиночных протезов. Далее в лаборатории воск заме-няют на пластмассу и полируют. На этом изготовление съемногозубного протеза с титановым базисом заканчивается (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Протез полного зубного ряда верхней челюсти с титановымбазисом


К сожалению, при изготовлении протезов на нижнюю челюстьметаллическая часть базиса оказывается практически полностьюпогруженной в пластмассу, и поэтому прекрасные биологическиесвойства титанового сплава не реализуются, а базис всего лишьиграет роль обычного каркаса.

Съемный зубной протез, изготовленный методом сверхплас-тической формовки из титанового сплава ВТ 14, обладает суще-ственными преимуществами по сравнению с протезами, изготов-ленными из кобальтохромового или никелехромового сплавов.Протез из титана более легкий, имеет очень высокую коррозион-ную стойкость и прочность. Достаточная простота изготовленияпротеза делает его незаменимым для массового производства вортопедической стоматологии.

Протезы с двухслойными,комбинированными иармированными базисами.Технология изготовления

16.1. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ДВУХСЛОЙНЫХБАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ

Протезирование пациентов съемными протезами с жестким бази-сом при наличии небольшой атрофии тканей протезного ложа какправило не вызывает затруднений. Но даже при относительно хо-роших условиях для протезирования могут возникнуть факторы,значительно осложняющие процесс лечения. У некоторых пациен-тов возникают затруднения при пользовании протезами из-за бо-левых ощущений даже после неоднократных коррекций жесткогобазиса. Такая ситуация наблюдается при наличии экзостозов, ост-рой внутренней косой линии, резкой неравномерной атрофии кос-тной ткани челюстей и т. д. Механизм возникновения болевыхощущений прост — слизистая оболочка жевательным давлениемущемляется между костным выступом и жестким базисом съемно-го протеза. Казалось бы, врачом грамотно произведены все этапыпротезирования, пациент неоднократно посещал клинику и, нако-нец, получил протезы, но, к большому сожалению, пользоватьсяон ими не может. Один из путей решения этой проблемы — ис-пользование эластичной базисной пластмассы, которая предохра-няет слизистую оболочку протезного ложа от травмирования жес-тким базисом, одновременно способствуя созданию хорошего за-мыкающего клапана и сокращению сроков адаптации к протезу.Пациенты, пользующиеся съемными протезами с двухслойным ба-зисом, практически не испытывают болевых ощущений при жева-нии и отмечают хорошие фиксацию и стабилизацию протеза. Нонаряду с неоспоримыми преимуществами мягкие пластмассы име-ют относительно короткий срок службы из-за потери эластичности


и отслаивания от жесткого слоя базиса. Понятно, что срок службыэластичной пластмассы в большей степени зависит от технологииполучения полимеров и их состава, в несколько меньшей — от спо-соба полимеризации и почти не зависит от врача и зубного техни-ка. Иное дело способы удержания эластичного слоя базиса на по-верхности твердого. Ранее считалось возможным локальное разме-щение мягкого слоя, топографически соответствующего экзостозуили иному участку протезного ложа, подверженного травме. В та-ком случае неизбежно создание плавного перехода с мягкого слояна твердый слой базиса. Истонченный мягкий слой в конечномитоге отслаивается и травмирует слизистую оболочку.

Зная о некоторых апробирован-ных на практике приемах модели-рования слоев базиса, можно полу-чить абсолютную гарантию их со-единения. Первое, что необходимосделать, это создать уступ в твер-дом слое базиса для увеличениятолщины мягкого слоя базиса награнице соединения (в случае со-единения теста мягкой пластмас-сы с твердым ранее полимеризо-ванным базисом протеза).

Граница слоев должна нахо-диться на щечной стороне до нача-ла области перехода подвижнойслизистой оболочки в пассивно-подвижную (рис. 16.1). Располо-

жение границы слоев в этой области позволяет свести к минимумувозможность травмы слизистой оболочки щеки, а отсутствие же-вательных нагрузок не нарушить адгезию слоев.

Поверхность двухслойного базиса, обращенная к слизистойоболочке, должна быть полностью покрыта слоем мягкой пласт-массы, что также исключает возможность отслоения (рис. 16.2).

Для улучшения физико-механических свойств базиса двух-слойного протеза, повышения прочности соединения его слоевбыли разработаны клинико-лабораторные этапы изготовлениясъемного пластиночного протеза с мягким слоем базиса из акри-лового эластичного полимера.

Базис включает в себя два вида базисных пластмасс: жест-кую акриловую и эластичную акриловую пластмассы на основе

Рис. 16.1. Поперечный разрезпластиночного протеза с двух-

слойным базисом

Глава 16. Протезы с двухслойными, комбинированными базисами 2 9 9

Рис. 16.2. Протезы верхней (а) и нижней (б) челюстей с двухслойнымбазисом

метилметакрилата. Их пространственная ориентация такая же,как и в двухслойных базисах. Из эластичной пластмассы выпол-няют часть протеза, непосредственно прилегающую к слизистойоболочке протезного ложа, а из жесткой — участок базиса, несущийискусственные зубы. Адгезионно-когезионная прочность междуэтими базисными материалами в несколько раз выше благодаряоднородному химическому составу и созданию в жестком базисеуступа прямоугольной формы по краю протеза (см. рис. 16.2).

Технология изготовления двухслойного съемного протеза смягким слоем базиса из акрилового эластичного полимера в ос-новном традиционна и может быть двух типов: «тесто к тесту» и«тесто к ранее полимеризованному жесткому базису». Но посколь-ку консистенция нового акрилового полимера представлена в видегеля, то второй способ изготовления предпочтителен, но с некото-рыми особенностями при проведении лабораторных этапов. Так,на этапе изготовления прикусных валиков по рабочей модели об-жимают пластинку воска, соответствующую толщине мягкогослоя базиса. По границам восковой композиции приклеивают по-лоску воска шириной 5 мм, тем самым создается уступ (рис. 16.3).

После нанесения изоляционного лака для воска по первой пла-стинке обжимают вторую восковую пластинку, соответствующуюжесткому слою базиса, которую моделируют короче по всей гра-нице на 5 мм (рис. 16.4) и на которой моделируют восковую ком-позицию будущего протеза с искусственными зубами. Далее, отде-лив внутренний слой (1-ю пластинку) от восковой композиции,проводят формование жесткого слоя базиса с искусственными зу-бами. Для этого может быть применен метод компрессионного илилитьевого прессования. Желательно использовать метод литьевого


Рис. 16.3. Подготовка модели к изготовлению двухслойного базисас мягкой прокладкой

Рис. 16.4. Моделировка жесткого слоя базиса

прессования, так как при нем не наблюдается линейно-объемныхизменений базиса, который должен точно соответствовать релье-фу протезного ложа. После полимеризации жесткий базис уста-навливают на модель с внутренним слоем (1-й пластинкой) (см.рис. 16.3). Создают литниковые каналы (рис. 16.5) и методом ли-тьевого прессования воск заменяют на пластмассу.

Применение протезов с жестким и даже двухслойным базисомне всегда обеспечивает положительный результат лечения, особен-но в сложных клинических условиях протезного ложа, к которымможно отнести случай значительной неравномерной податливости

Глава 16. Протезы с двухслойными, комбинированными базисами 301

Рис. 16.5. Созданы литниковые каналы в кювете

тканей протезного ложа. При планировании конструкции протезадля конкретного случая, прогнозирования ближайших и отдален-ных результатов лечения за счет создания сбалансированной окк-люзии необходимо учитывать «погружаемость» протеза во времяфункции. Иными словами, суммарное перемещение протеза присдавливании слизистой оболочки и мягкого слоя базиса в сторонукостной основы (рис. 16.6).

Недостаточность податливостикомпенсируется увеличенныммягким слоем базиса

Рис. 16.6. Схема взаимодействия мягкого слоя базисаи слизистой оболочки


Для создания мягкого слоя базиса, обеспечивающего сбаланси-рованное погружение протеза, необходимо изучить особенностиподатливости слизистой оболочки и перенести эти данные на рабо-чую модель (рис. 16.7).

Рис. 16.7. На модели отмечены участки наименьшей податливости сли-зистой оболочки

Разметку модели и определение границ толщины мягкого слоясоздают по принципу, где меньше податливость слизистой оболоч-ки, тем толще должен быть слой мягкого базиса (рис. 16.8).

Сжимаемостьбазиса

Погружаемостьпротеза Податливость

слизистойи оболочки

Рис. 16.8. Схема соотношений податливости слизистой оболочкии толщины мягкого слоя базиса


Толщина мягкого слоя закладывается в воске по методике то-чечного определения податливости и используется в создании ре-льефа внутреннего взаимоотношения мягкого и твердого слоев(рис. 16.9).

Рис. 16.9. Воском изолированы участки, где необходим более толстыйслой мягкого базиса

Следующие этапы повторяют вышеописанные технологичес-кие приемы.

Эта методика позволяет получить сбалансированную окклю-зию как в покое, так и во время приема пищи, что очень важно длясоздания благоприятных условий влияния протезов на костную ислизистые ткани протезного ложа

16.2. СОЗДАНИЕ ПЕРЕХОДНОГО СЛОЯ НА ГРАНИЦЕМЯГКОГО И ТВЕРДОГО СЛОЕВ БАЗИСА

Традиционная технология изготовления съемного пластиночногопротеза с двухслойным базисом не позволяет задавать толщинупереходного слоя от жесткой пластмассы к мягкой и, как след-ствие, не способна создавать прочное соединение эластомера с ак-риловым базисом описанными в инструкции завода изготовителяспособами, особенно когда в качестве мягкого слоя базиса исполь-зуются полимеры на основе поливинилхлоридов.

При визуальном изучении среза двухслойного базиса, выпол-ненного по традиционной технологии, отмечается четкое разделе-ние двух фаз — между эластичным и жестким базисными слоями.Переходная диффузионная область, способная обеспечить прием-лемую степень фиксации, практически отсутствует (рис. 16.10).


Рис. 16.10. Фрагмент двухслойного базиса, изготовленного по тради-ционной технологии (при 20-кратном увеличении)

Пациенты, пользующиеся такими протезами, вынуждены об-ращаться к врачу-ортопеду с целью изготовления нового протезаили замены эластичной части базиса через сравнительно короткийинтервал времени — 6-12 месяцев.

Для устранения перечисленных выше недостатков разработанаметодика изготовления двухслойного базиса, представленного раз-нородными базисными материалами. Базис выполняется из двухвидов пластмасс: жесткой акриловой и мягкой поливинилхлорид-ной. Их пространственная ориентация такая же, как и в обычныхдвухслойных базисах. Но в отличие от последних адгезионно-коге-зионная прочность между этими разнородными по химическомусоставу базисными материалами в несколько раз выше благодарясозданию на границе жесткой и эластичной пластмасс специально-го промежуточного слоя по типу взаимопроникающей сетки.

Важной особенностью технологии изготовления двухслойныхпротезов с дифференцированным базисом является методика при-готовления пластмассового теста жесткой и мягкой пластмасс.

Для приготовления теста жесткой базисной пластмассы сме-шивается одна весовая часть жидкости (примерно 7,5 мл) с 2 млдибутилфталата, который является жидкостью полихлорвинило-вой пластмассы. Затем в эту композицию добавляют две весовыечасти порошка (примерно 15 г).

Методика приготовления теста мягкой базисной пластмассызаключается в следующем. В первую очередь смешивают необхо-димое количество жидкости (примерно 7,5 мл) и 0,2 грамма 1% -йстеариновой кислоты, затем полученную композицию смешиваютс порошком (примерно 15 г). Стеариновая кислота широко приме-


няется в качестве термостабилизатора для поливинилхлорида, вчастности при изготовлении систем переливания крови.

В половину кюветы, содержащую искусственные зубы, закла-дывают модифицированную композицию жесткой базисной плас-тмассы. Для обеспечения прочного соединения между твердой иэластичной пластмассами создается межфазный слой по принци-пу взаимопроникающей сетки. Создание однородной фазы междудвумя полимерными слоями осуществляется путем смазываниякисточкой поверхности контакта акрилового базиса с мягкой пла-стмассой раствором полиметилметакрилата в бутилакрилате в со-отношении 1:10 соответственно, после чего на обработанную по-верхность немедленно накладывают модифицированную компози-цию мягкой пластмассы. Затем кювету устанавливают под пресс ивыдерживают под давлением 0,5 МПа в течение 12 часов для диф-фузии компонентов базисных материалов. Временной интервалпрессования может быть более 12 часов, но ни в коем случае неменее, иначе не образуется межфазный слой необходимой толщи-ны между акриловой и полихлорвиниловой пластмассами.

Полимеризация в термостате проводится по следующему режи-му: в течение 30 минут поднимают температуру до 60 °С, выдержи-вают 60 минут, затем в течение 30 минут повышают до 20 °С ивыдерживают 60 минут. По окончании полимеризации кюветумедленно охлаждают до комнатной температуры.

После полирования и обработки дезинфицирующими средства-ми протез припасовывают и фиксируют в полости рта.

При визуальном изучении послойной структуры срезов образ-цов из пластифицированной композиции с помощью микроскопапри 20-кратном увеличении отмечается, что переходный слой име-ет специфические свойства (рис. 16.11).

Рис. 1 6 . 1 1 . Фрагментдифференцированного базиса(при 20-кратном увеличении)


На срезе дифференцированного базиса отмечается наличиеболее ярко выраженной диффузной области между эластичной ижесткой базисными пластмассами по сравнению с образцами, вы-полненными из стандартной композиции. Общий диффузионныйслой в пластифицированных образцах увеличивается по толщи-не примерно на 2,5 мм, что связано с процессами диффузии ком-понентов модифицированных композиций. Развитие диффузно-го слоя связано с консистенцией и реологическими свойствамиформуемых базисных пластмасс и зависит от временного интерва-ла между процессом прессования и полимеризации базисных пла-стмасс. Благодаря увеличенному переходному слою между жест-кой и эластичной базисными пластмассами происходит дифферен-цированное распределение жевательного давления, не способноесместить слои базиса относительно друг друга.

Известно, что эластичная часть базиса хорошо воспроизводитмакро- и микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа; сни-жает болевые ощущения при наличии острой внутренней косойлинии на нижней челюсти, экзостозов, истонченной слизистойоболочки; способствует замедлению атрофических процессов вподлежащей костной ткани. В отличие от двухслойных базисов,изготовленных по традиционной технологии, при использованиипредложенной модифицированной методики изготовления бази-са протеза не наблюдается отслаивания эластичной пластмассы,так как в области утолщенного диффузионного слоя коэффициентПуассона для жесткой и эластичной пластмасс приблизительноодинаков. В системе, состоящей из твердой и эластичной пласт-масс, жесткость каждого полимера имеет определенные отличияпо значению коэффициента Пуассона. Для мягких пластмасс онблизок к значению 0,5, для жестких — 0,35, поэтому решающимфактором в обеспечении прочностных свойств подобной системыдолжен быть равномерный переход в деформационных свойствахот жесткого полимерного слоя к мягкому. Таким образом, нали-чие развитого диффузионного слоя обеспечивает прочную межсло-евую адгезию.

В съемном протезе слой мягкой пластмассы должен перекры-вать жесткий базис на 1,5-2,5 мм. Это способствует хорошей фик-сации и стабилизации протеза (рис. 16.12).

Снижению интенсивности атрофических процессов в костнойткани челюстей способствует применение пористой эластичной пла-стмассы. Для получения модифицированного полимера используютследующие компоненты: сополимер поливинилхлорида — 10,5 г,


Рис.16.12. Фрагмент съемно-го двухслойного пластиночногопротеза с дифференцированнымбазисом

дибутилфталат — 7,35 г, дикарбонат аммония — 1,3 г, гидрокар-бонат натрия — 0,9 г. Пищевая сода является вспенивателем ба-зисной пластмассы. Полимеризация базисной пластмассы прово-дится в пресс-форме, поэтому протез получается с наличием пор втолще базиса и монолитным поверхностным слоем, прилегающимнепосредственно к тканям протезного ложа (рис. 16.13).

Рис. 16.13. Фрагмент пористой пластмассы (при 20-кратном увеличе-нии). Слева поверхность, обращенная к слизистой оболочке протезного

ложа; слева направо наблюдается увеличение диаметра пор

Режим полимеризации полимера проводится ступенчато: тем-пературу поднимают со скоростью 0,5 °С в минуту и выдерживаютпри 60, 70 и 80 °С в течение 30 минут, после чего в течение 60 минутповышают температуру до 125 °С. Затем пресс-форму охлаждают втермошкафу до 50 °С, далее — на воздухе до температуры окружа-ющей среды. Предлагаемая модификация базиса протеза обладаетдостаточной прочностью в связи с тем, что толщина жесткого слоя


заранее запланирована и по всей площади протеза равномерна(1,0 мм), а варьирование толщины базиса в целом происходит засчет изменения мягкого слоя в соответствии с клиническими ус-ловиями протезного ложа, воспроизведенными в эластичном по-лимере.

Пациенты, пользующиеся протезами с пористой пластмассой,быстрее к ним адаптируются. Это происходит за счет обеспеченияоптимального распределения давления протеза на ткани протезно-го ложа в состоянии покоя, а также амортизирующего и массиру-ющего действия во время функции.

Клинический опыт использования модифицированных двух-слойных съемных протезов полного зубного ряда позволяет реко-мендовать их к применению в следующих случаях:

• полная атрофия альвеолярного гребня и альвеолярной час-ти челюстей;

• пологий или с навесом вестибулярный и оральный скат аль-веолярного гребня; альвеолярной части; верхнечелюстногобугра;

• выраженный нёбный торус;• узкий, тонкий альвеолярный гребень;• острые костные выступы; оставшиеся после удаления зубов;• сухая истонченная слизистая оболочка;• плоский или чрезмерно глубокий свод нёба;• высокий резцовый сосочек;• симметричные экзостозы;• продольный острый гребень внутренней косой линии;• подбородочно-подъязычный торус;• одновременное множественное удаление зубов.

Использование протезов с дифференцированным базисом и спористым эластомером способствует распределению жевательно-го давления согласно условиям полости рта, в связи с чем проис-ходит снижение интенсивности атрофических процессов в тка-нях протезного ложа и повышение эффективности ортопедичес-кого лечения в целом.

16.3. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВС КОМБИНИРОВАННЫМИ БАЗИСАМИ

При протезировании пациентов съемными пластиночными протеза-ми фотоотверждаемыми материалами можно использовать сочета-ние литых металлических базисов из кобальтохромовых сплавов

Глава 16. Протезы с двухслойными, комбинированными базисами 3 0 9

или нержавеющей стали и материалов «Дентаколор» фирмыKulzer и «Оксомат базисный» фирмы Оксомат.

Литые металлические базисы изготавливаются с учетом кли-нической ситуации по общепринятой методике. При моделирова-нии каркаса формируются ретенционные пункты для крепленияфотополимера. После отливки и проверки металлических карка-сов в полости рта на рабочих моделях создается изоляционныйслой Изоколомом-69. Фотополимеры наносятся послойно толщи-ной до 1,5-2 мм за 1 раз. Затем проводится отверждение материа-лов в фотополимеризаторах «Essia» или «Dentacolor XS» в течение90 секунд. Далее протезы тщательно шлифуют, полируют и по-крывают слоем материала Palaseal фирмы Kulzer, служащим од-новременно защитным, декоративным и улучшающим качествонаружной поверхности базисов протезов.

Преимущество методики заключается в быстроте и точностиизготовления съемных протезов без повреждения рабочих моде-лей, что позволяет проводить корректирование конструкций вслучае их необходимости при минимальной затрате материалови времени.

16.4. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВС АРМИРОВАННЫМИ БАЗИСАМИ

Наряду с металлическими базисами упрочнение базисов пласти-ночных протезов возможно более доступными и недорогими в тех-нологическом отношении способами. В последние годы широкоеразвитие в мире получили методы армирования ортопедическихконструкций протезов. Они позволяют значительно повысить вы-носливость протезов по сравнению с базисами, не содержащимиметаллической основы. В основном это касается таких физико-ме-ханических характеристик, как прочность на изгиб. Если учесть,что профиль поверхности протеза достаточно рельефный, то возни-кающие во время приема пищи деформационные нагрузки созда-ют в пластмассовом базисе зоны повышенного напряжения. Этизоны и дают начало образованию трещины, впоследствии приво-дящей к перелому базиса протеза. По данным исследователей, от10 до 15 % протезов имеют переломы в первый год пользования.В дальнейшем этот показатель увеличивается до 20 % в связи спроцессами старения пластмассы и многими другими факторами.

Причины переломов базисов пластиночных протезов разнооб-разны, и среди них можно выделить 2 группы.

310 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 16. Протезы с двухслойными, комбинированными базисами 311

Первая группа переломов связана с природой материала:

а) низкий показатель прочности на изгиб, многократный удар,растяжение;

б) старение пластмассы;в) возникновение зон напряжения в протезах, не связанных с

нарушением режимов полимеризации;г) снижение прочности при водопоглощении в процессе поли-

меризации.

Вторая группа переломов связана с нарушением клинико-ла-бораторных этапов изготовления протезов:

а) попадание инородных тел в пластмассу;б) недостаточное удаление воска из кюветы и с поверхности

зубов;в) неравномерность толщины базиса;г) неправильная постановка зубов;д) неправильное расположение армирующих элементов;е) неправильное определение центрального соотношения че-

люстей;ж)нарушение режима полимеризации. Например, к поломке

могут привести внутренние напряжения в базисе протезавследствие быстрого охлаждения кюветы после полимери-зации базиса протеза;

з) неправильное изготовление моделей;и) неизолированные костные выступы.

Кроме того, переломы могут быть связаны с неправильным вы-бором базисного материала, с ошибками врача и техника в достиже-нии и сохранении сбалансированной окклюзии и т. д. Несмотря насоблюдение всех клинико-лабораторных этапов протезирования,очень часто возникает необходимость повышения прочности пласт-массовых базисов. В таких случаях на помощь приходит армирова-ние. Армирование базисов проводится с использованием стеклово-локонных нитей, углепластиковых волокон, арамидных нитей, атакже с применением металлических сеток, покрытых золотом.

Показания к упрочнению акриловых базисов протезов:

1) наличие на противоположной челюсти интактного зубногоряда или восстановленного мостовидными протезами;

2) анатомо-топографические особенности костной основы про-тезного ложа — выраженный нёбный валик-торус, экзосто-зы;

3) последствия атрофических процессов — плоское нёбо, выра-женная неравномерность степени податливости различных,в том числе и симметричных участков тканей протезноголожа;

4) протезирование послеоперационных дефектов челюстей идефектов зубных рядов при сложно-челюстном протезирова-нии.

16.5. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫИ МЕТОДЫ УПРОЧНЕНИЯ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ

В начале 80-х гг. прошлого столетия для повышения прочностипротеза верхней челюсти предлагалось заменить переднюю груп-пу искусственных зубов монолитно соединенными между собой вблок зубами (А. И. Дойников и др., 1981), а армирующий элементвыполнять из металла в виде проволоки, сетки и т. п. Впоследствиидля этих целей стали применять волокнистую прочную ткань, уг-леродное волокно, сетки из арамидных нитей.

Известна методика армирования сеткой, изготовленной изарамидных нитей НСВМ 29.4, полотняного плетения с ячейка-ми 1,0 мм, сложенной в два слоя под углом 45° и пропитанной мо-дифицирующим составом. Состав представляет собой раствор из уни-версального связующего БИС-ГМА в метилметакрилате (ММА), ко-торый содержит инициатор полимеризации — перекись бензоила(ПБ) — в следующих соотношениях: 80 % массы — БИС-ГМА,19 % массы — ММА, 1 % массы — ПБ.

Долгие годы основным эффективным способом армированиясчиталось применение проволочных и сеточных арматур. Для из-готовления литой металлической армирующей сетки использует-ся матрица, представляющая собой металлическую пластину тол-щиной 15 мм, трапециевидной формы для верхней и подковооб-разной для нижней челюсти с пазами глубиной 0,5 мм и шириной1,0 мм, выполненными в виде клеток с величиной просвета 2,5 мм.Восковую заготовку получают путем заливки пазов до уровня по-верхности матрицы моделировочным воском с предварительнойизоляцией поверхности кремнийорганическими соединениями.После освобождения восковой репродукции сетки от формы при-ступают к окончательному моделированию и адаптации сетки крельефу протезного ложа на предварительно дублированной из ог-неупорного материала модели челюсти. Возможен вариант получе-ния восковой заготовки сетки методом прокатывания стандартной


пластинки воска с применением этой же матрицы и металлическо-го валика (рис. 16.14).

В последние годы налажен промышленный выпуск армирую-щих элементов в виде перфорированных пластин (рис. 16.15).

Рис. 16.14. Матрица для получения восковой заготовкиармирующей сетки

Рис. 16.15. Восковая заготовка армирующей сетки, адаптированная намодели

Очень хорошие прочностный и эстетический эффекты создаютармирующие сетки с золотым покрытием (рис. 16.16). Эти арми-рующие элементы хорошо вписываются по цвету в базис съемногопротеза, очень тонкие и прочные, они легко адаптируются на гип-совой модели, прочно соединяясь с акриловым базисом.

Выпускаются разновидности армирующего элемента с изоля-цией для торуса (рис. 16.17 и 16.18).


Рис. 16.16. Стандартная позолоченная армирующая сетка

Рис. 16.17. Стандартные армирующие заготовки

Рис. 16.18. Протез, изготовленный с использованием стандартной ар-мирующей заготовки


При наличии зоны концентрации нагрузки в области линии «А»возможно использование очень пластичной сетки с мелкоячеистойструктурой и кантом в виде сплошного слоя металла, создающегохороший замыкающий клапан (рис. 16.19).

Рис. 16.19. Пластиночная сетка с металлическим кантом по линии «А»

Таким образом, армирование базисов съемных пластиночныхпротезов полного зубного ряда — пока единственный и эффектив-ный способ упрочнения.

Протезированиес использованием старыхсъемных пластиночныхпротезов в качестве основы

В предыдущих разделах были описаны относительно широко из-вестные и часто используемые в повседневной практике врача-ор-топеда методы и методики протезирования больных при полномотсутствии зубов. Но существуют случаи, когда необходимо при-бегнуть к нетрадиционным способам протезирования. Например,когда пациент по каким-либо причинам не может посетить сто-матологическую клинику необходимое количество раз или у вра-ча много времени на дополнительные манипуляции, заменяющиенекоторые зуботехнические этапы изготовления пластиночныхпротезов.

Известно, что иногда врач-ортопед использует старые зубныепротезы в качестве индивидуальной ложки, и в таком случае оченьхорошие результаты можно получить, используя жевательное дав-ление для формирования функционального оттиска. При этом сле-дует принять во внимание, что новые протезы будут иметь другиеразмеры по сравнению со старыми, а именно: высоту искусствен-ных зубов, различную конфигурацию или геометрию зубных дуги др. Иными словами, новые протезы не будут схожи со старымипо многим параметрам. Изменится и комплекс функциональныхдвижений, не соответствующий старому, благодаря которому былполучен функциональный оттиск. Необходимо заметить, что про-тезы, изготовленные по функциональному оттиску на основе ста-рых протезов, будут, при всех равных условиях, иметь нескольколучшие характеристики, чем протезы, изготовленные по традици-онной методике. Хорошие результаты протезирования можно по-лучить только в случае получения оттисков, в максимально при-ближенных условиях в полости рта с новыми протезами. В насто-ящее время наиболее эффективными методиками можно считать


получение функционального оттиска с помощью ложки-базиса сприкусными валиками и протезирование на основе старых про-тезов.

При принятии решения о возможности использования старогопластиночного протеза в качестве основы для изготовления ново-го врачу-ортопеду необходимо учесть два фактора. Первый — па-циент должен относительно сносно пользоваться пластиночнымпротезом до последнего времени. Второй — границы базиса проте-за не должны отличаться от топографии переходной складки про-тезного ложа более возможностей применяемого оттискного мате-риала. При использовании силиконовых масс разница границ недолжна превышать 3-4 мм, термопластических оттискных мате-риалов на основе канифоли несоответствие границ можно успеш-но компенсировать в пределах 10 мм и более.

После обследования протезов и полости рта переходят к полу-чению диагностического оттиска под контролем жевательного дав-ления. Равномерным слоем наносят оттискную массу на базис про-теза верхней, а затем нижней челюсти. Вводят в полость рта в тойже очередности верхний протез, затем нижний. При введении вер-хнего протеза оттискную массу полностью не вытесняют, оставляямаксимально возможное расстояние от поверхности базиса до сли-зистой оболочки протезного ложа. Верхний протез должен само-стоятельно удерживаться в полости рта некоторое время, необхо-димое для введения нижнего протеза, после чего пациента просятсомкнуть зубные ряды в состоянии центральной окклюзии и в лег-кой форме произвести жевательные движения в течение 25—30 се-кунд. Внутренняя поверхность базиса съемного протеза формиру-ется с помощью имитации жевательного давления в центральнойокклюзии. Параллельно проводят оформление наружных границ,начиная с вестибулярной области и передвигаясь к области жева-тельных мышц. При этом необходимо активно перемещать корри-гирующий материал от медиальной поверхности базиса протеза кдистальным его границам.

На заключительном этапе снятия оттиска больному предлага-ется с помощью движений языка оформить оральную поверхностьбазиса протеза. Параллельно необходимо контролировать располо-жение нижней челюсти в центральной окклюзии. Затем зубныеряды и челюсти находятся в спокойном сомкнутом состоянии дополной вулканизации силиконового материала.

После извлечения протеза из полости рта необходимо оценитьполученный оттиск.

Глава 17. Протезирование с использованием старых съемных протезов 3 1 7

Как правило, при работе со старым протезом в качестве оттис-кной ложки обращает на себя внимание неравномерная толщинаслепочного материала. Язычная граница базиса протеза можетбыть утолщена, а щечная — истончена. Причем некоторые облас-ти имеют толщину корригирующего материала менее 1 мм. Избы-ток оттискного материала в язычной области указывает на то, чточеткого отпечатка протезного ложа получить не удалось. Избытокматериала с щечной поверхности протеза удаляют сначала с помо-щью ножниц по уровню шеек искусственных зубов, а затем шпа-телем, разогретым до красна в пламени горелки. Переходная гра-ница при этом сглаживается.

Если осмотр внутренней поверхности базиса протеза показалнеравномерный слой корректирующего материала, обусловлен-ный наличием костных выступов или неравномерно распределен-ным давлением, то необходимо фрезой удалить оттискный матери-ал и прилегающую пластмассу базиса приблизительно в объеме 2 ммв конкретной области для последующего создания однородногослоя оттискного материала во время второй процедуры снятия от-тиска. Как правило, эта манипуляция проводится в области экзос-тозов, внутренней косой линии, ретромолярного бугорка, уздечекязыка, в области прикрепления мышц, где костная ткань покрытатонким слоем слизистой оболочки. Для сохранения границ протез-ного ложа первый слой корригирующего материала с базиса протезане удаляется. Далее процедуру снятия оттисков с помощью функци-ональных проб повторяют по описанной выше методике.

Очередной этап подготовки зубных протезов заключается вформировании величины передней группы зубов как верхнего,так и нижнего протезов. При этом особое внимание необходимоуделить контурам губ и щек, устранив западение мягких тканейувеличенной толщиной базиса протеза с помощью самотвердею-щей пластмассы.

Разместив протез в полости рта, инструментально формируютрежущие края зубов. С помощью увеличения высоты коронок ис-кусственных зубов самотвердеющей пластмассой восстанавливаютвысоту нижнего отдела лица. При необходимости добавляют пла-стмассу розового цвета по вестибулярной поверхности базиса дляулучшения эстетики десневого края. Нужно добиться плавногоперехода между старым и новым слоем базиса, а также тщательноотмоделировать пришеечные области зубов.

С помощью такой же методики изменяется конфигурациязубной дуги в области жевательных зубов, их щечно-оральное


положение и окклюзионная кривая. Повышение высоты коронокжевательной группы искусственных зубов с восстановлением фис-суро-бугоркового контакта зубов-антагонистов определяет не толь-ко величину нижнего отдела лица, но и дистальное перемещениенижней челюсти.

Пока больной адаптируется к промежуточному зубному про-тезу, необходимо откорректировать высоту нижнего отдела лица.Рекомендуется это делать не сразу, а постепенно, добавляя илиудаляя малые количества самотвердеющей пластмассы, заклю-ченной между зубными рядами протезов, находящихся в полос-ти рта. К сожалению, не существует точного метода определениявысоты нижнего отдела лица у беззубых больных. Однако неко-торые ученые считают, что на первое место необходимо ставитьфизиологические и эстетические ориентиры, а также необходи-мо использовать тот метод восстановления центрального соотно-шения челюстей, которым безошибочно владеет врач-ортопед.

Следует отметить, что работу с верхнечелюстным протезом осу-ществляют в полости рта, а с нижнечелюстным — предпочтитель-нее в руках. На данном этапе обязательно проверяют центральнуюи боковую окклюзии.

Протез тщательно полируют. Алмазным диском оформляютмежзубные промежутки для достижения оптимальной эстетикикак с вестибулярной, так и при переходе на язычную поверхность,так как эта область видна при открывании рта. Хорошие резуль-таты дает пришлифовывание искусственных зубов-антагонистов.Перед заключительным этапом необходимо еще раз проконтроли-ровать высоту нижнего отдела лица.

Заключительным этапом вышеописанной технологическойцепи является этап получения функционального оттиска, а под-готовленные протезы являются идеальными индивидуальнымиложками для снятия функциональных оттисков под идеальнораспределенным жевательным давлением. Последующие кли-нико-лабораторные этапы протезирования не отличаются от об-щепринятых, описанных выше.

Непереносимостьпластмассовых протезов.Этиология. Клиника. Лечение

18.1. ПРИЧИНЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ЗУБНЫХПРОТЕЗОВ ИЗ ПЛАСТМАСС

Около 70 лет акриловые пластмассы являются основным базис-ным материалом для изготовления съемных протезов. Эта груп-па материалов полностью вытеснила каучук, став фактическиединственным базисным материалом для изготовления съемныхи облицовочным материалом для несъемных конструкций зуб-ных протезов. В настоящее время от 91 до 98 % съемных проте-зов изготавливаются из сополимеров ПММА. Однако, как пока-зала практика, обладая многими положительными свойствами,полимеры могут оказывать и отрицательное действие на тканипротезного ложа и организм в целом.

В связи с недостаточным знанием причин и механизмов реакциислизистой оболочки протезного ложа на акрилаты возник термин«непереносимость пластмассовых протезов», который сохранился идо настоящего времени. В отечественной литературе в это понятиеавторы включают стоматиты очаговые, травматические и разлитые(диффузные), вызванные токсико-аллергическими факторами.

В зарубежных публикациях термин «протезный стоматит»можно найти в двух трактовках: «Denture stomatitis» и «Stomatitisprotetica». Кроме них встречаются такие термины, как «контакт-ный стоматит» и «акриловый стоматит». В зарубежной литературезаболевания и осложнения, вызванные акриловыми базисами съем-ных протезов, также называют по-разному: Allergic stomatitis,Stomatitis venenata, Denture-Related Candidiasis, Chronic DenturePalatitis, Stomatitis nudata, Stomatitis contagiosa, Chronie DentureProblems.


Даже в классификации ВОЗ заболевания полости рта, обуслов-ленные зубными протезами, под названием Denture sore mouth яв-ляются синонимом протезного стоматита — Denture stomatitis, хотятермин «Denture sore mouth» исключает инфекцию Candida и трав-матические язвы.

Таким образом, недостаточное знание этиологии и патогенезаявлений непереносимости пластмассовых протезов привело ктому, что в настоящее время данное понятие объединяет самыеразличные заболевания слизистой оболочки протезного ложа из-за общности клинических симптомов и особенно местных прояв-лений.

По данным литературы, частота повышенной чувствительнос-ти к акриловым материалам колеблется от 0,7 до 12,3 %. Из них85-90 % составляют женщины, причем 60-70 % в периоде мено-паузы.

Причинами непереносимости акрилатов считаются:

1) механическая травма протезами слизистой оболочки полос-ти рта;

2) воздействие на слизистую оболочку полости рта микроорга-низмов, содержащихся в налете на протезах;

3) аллергическое и токсико-химическое воздействие веществ,входящих в состав протезов;

4) термоизолирующее воздействие ПММА на подлежащие тка-ни и изменение условий под протезами;

5) заболевания внутренних органов (анемия, диабет, атероск-лероз и др.), гормональные расстройства (климакс и др.);

6) психогенные факторы.

18.1.1. Механическая травма слизистой оболочки

Распространено мнение, что механическая травма — одна из основ-ных причин непереносимости съемных пластмассовых протезов,так как важнейшим барьером на пути поступления в организм ал-лергенов, токсических веществ, микроорганизмов и продуктових жизнедеятельности является эпителий. В свою очередь он по-стоянно подвергается механической травме, воздействию широко-го спектра температур и значений рН, действию раздражающих иповреждающих веществ. Нарушение барьерной функции эпите-лия может привести к развитию патологических процессов, в томчисле явлений непереносимости акрилатов.

Глава 18. Непереносимость пластмассовых протезов 321

Известно, что базис съемного протеза должен точно воспроизво-дить микрорельеф тканей протезного ложа, но из-за несовершен-ства применяемых технологий это достаточно сложно. В основетравматического воздействия лежит несоответствие между релье-фом базиса протеза и рельефом слизистой оболочки, образующеесяот возникающей в процессе полимеризационной усадки пластмас-сы, которая в лучшем случае достигает 0,4 — 0,55 %.

Однако состояние слизистой оболочки зависит не только откачества изготовления протезов, но и от устойчивости самой сли-зистой оболочки к механическому воздействию, которое приводитк слущиванию эпителия слизистой оболочки, снижению факторовместной защиты и способствует возникновению непереносимостибазисных пластмасс.

18.1.2. Воздействие на слизистую оболочку полости ртамикроорганизмов, содержащихся в налете на протезах

Известно, что в ротовой жидкости содержится большое количествомикроорганизмов со специфическими наборами ферментных сис-тем, которые и играют главную роль в нарушении кислотно-ще-лочного состояния в ротовой полости. Представителей микрофло-ры слюны делят на две антагонистические группы: 1) продуцентыуреазы (уреолитические), вызывающие подщелачивание слюны засчет гидролиза мочевины и образования аммиака; 2) микроорга-низмы, содержащие набор гликолитических ферментов, которыесмещают рН слюны в кислую сторону, ферментируя сахара доорганических кислот. При наличии патологических процессов вполости рта и возникающем микробном дисбалансе могут преоб-ладать представители одной из антагонистических групп микроор-ганизмов, вследствие чего рН отклоняется от нормы.

Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезамиспособствуют проникновению ротовой жидкости в базис и образо-ванию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы,белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Зубные про-тезы покрываются отложениями, остатками пищи, слущеннымиклетками эпителия. Наиболее часто остатки пищи задерживают-ся под базисами съемных пластиночных протезов, особенно верх-ней челюсти. В результате этого создаются благоприятные условиядля жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans.Продукты метаболизма Candida albicans (молочная кислота и др.)могут вызывать боли в области протезного ложа, жжение и гипере-11 Заказ 41


мию слизистой оболочки. Увеличение количества микрофлоры ве-дет к усилению ферментативных процессов, что способствует повы-шению интоксикации организма. Раздражающее действие бактери-альных токсинов вызывает появление неприятных субъективныхощущений и гиперемию слизистой оболочки.

18.1.3. Аллергическое и токсико-химическое воздействиевеществ, входящих в состав протезов

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта аллергическиесоставляют от 20 до 40 % . Материалы же, применяемые для съем-ных зубных протезов, являются инородными и вызывают в живыхтканях человека различные нарушения. Аллергические реакции,например, могут быть спровоцированы веществами не только бел-ковой природы, но и простыми химическими веществами, такимикак акриловые пластмассы, а также более сложными продуктаминебелковой природы. Эти вещества называют гаптенами. Припопадании в организм они становятся антигенами (аллергенами)только после соединения с белками. При повторном попадании всенсибилизированный организм эти аллергены могут соединятьсяс антителами и/или Т-лимфоцитами без предварительного связы-вания с антигенными структурами организма. Роль гаптена можетвыполнять не все химическое вещество, а определенная часть егомолекулы. Одинаковые части молекулы (группировки) могут на-ходиться в составе различных химических продуктов. Реакции нааллергены, содержащиеся в акрилатах, которые протекают по ато-пическому (реагиновому) типу, возникают крайне редко. Чащепроявления идут по замедленному типу, например контактная ал-лергия. Развивается воспаление, которое является одновременнои защитным (способствует разрушению и элиминации аллергена),и повреждающим фактором (приводит к нарушению функции техорганов, где оно развивается). Практика показывает, что пласт-массы горячего отверждения очень редко вызывают аллергичес-кие реакции, чаще всего эти реакции наблюдаются при примене-нии пластмасс холодного отверждения.

Под действием остаточного мономера, которым является метил-метакрилат, происходит острая токсическая, или кумулятивная,реакция. Точками приложения акрилатов являются мембраны кле-ток и клеточные органеллы. Соединения акриловой кислоты спо-собны блокировать тканевое дыхание, перекрывая сульфгидриль-ные группы, переводя гемоглобин в метгемоглобин и разрушая


низкомолекулярные антиоксиданты непосредственно в тканях. Ма-лые дозы акрилатов при длительном контакте могут вызвать хрони-ческий персистирующий гепатит. Выделяющийся из базиса протезамономер изменяет активность слюнных ферментов, в результате чегоснижается активность каталазы, но повышается активность супе-роксиддисмутазы, щелочной и кислой фосфатаз.

Развитию токсических и аллергических реакций на акрила-ты способствуют такие факторы, как нарушение барьерной фун-кции тканей полости рта при травмах, заболевания внутреннихорганов (гипертония, ишемическая болезнь и др.). Кроме того,использование местных анестетиков с вазоконстрикторами спо-собствует проникновению веществ через слизистую оболочку ворганизм (при этом возникают явления ишемии и гипоксии).

18.1.4. Термоизолирующее воздействие ППМАна ткани протезного ложа

Особые условия среды под съемными протезами могут быть обус-ловлены тем, что пластмасса, являясь плохим проводником тепла,приводит к локальному повышению температуры. Нарушение теп-лообменных процессов под съемными протезами из акриловых пла-стмасс способствует разрыхлению и мацерации эпителия слизис-той оболочки полости рта, увеличению проницаемости сосудис-той стенки, что создает условия для проникновения мономера вкровяное русло. Температурные воздействия нарушают функци-ональный барьер слизистой оболочки. Доказано, что при длитель-ном воздействии температуры свыше 47 °С возникают необратимыеизменения слизистой оболочки. Действие повышенных температурускоряет иммунологические процессы, вызывает денатурацию бел-ка и изменения антигенной структуры собственных белков.

При хорошей фиксации пластиночные протезы закрывают про-токи малых слюнных желез, вызывая стаз слюны, изменяя ее вяз-кость, содержание защитных бактерицидных и трофических ве-ществ. Изменение тока слюны не способствует самоочищению сли-зистой оболочки полости рта, особенно под протезами и языком, врезультате чего возникают воспалительные реакции. Секрет слюн-ных желез, проникая в глубь слизистой оболочки, вызывает чув-ство жжения. Ток слюны является важнейшим фактором поддер-жания барьерных свойств эпителия слизистой оболочки протезно-го ложа. Слюна защищает эпителий от механических, химическихи температурных повреждений, удаляет микроорганизмы и по-U*


крытые ими эпителиоциты, содержит высокие концентрации ан-тимикробных веществ (лизоцима, лактоферрона, пероксидазы,окиси азота), секреторных иммуноглобулинов класса А, препят-ствующих прикреплению микроорганизмов к эпителию, а такжеэпидермальные факторы роста, которые стимулируют регенера-цию эпителия. Рядом ученых высказано предположение, что по-явление жжения связано также с явлениями гипоксии, развиваю-щейся при сдавлении поверхностно расположенных вен и лимфати-ческих сосудов тканей протезного ложа. Возникновение парестезииобусловлено раздражением нервных элементов, включением реф-лекторных вегетативных реакций.

18.1.5. Заболевания внутренних органов

Многие заболевания внутренних органов могут способствоватьразвитию явлений непереносимости акриловых протезов. К нимотносятся эндокринные заболевания, болезни, связанные с обме-ном веществ, патологии кроветворной системы и кровообращения,заболевания вегетативной нервной системы и многие другие.

Химические загрязнения среды как в городе, так и в деревнеспособствуют снижению реактивности организма, являются до-полнительным источником его сенсибилизации. Природные ал-лергены, содержащиеся в воде, почве, пище, попадая в желудоч-но-кишечный тракт, могут прямым или опосредованным путемвоздействовать на уровень иммунологической реактивности орга-низма. Охлаждение организма на производстве и в быту действу-ет подобно аллергену (явление парааллергии) и приводит к уси-ленному проявлению общих и местных аллергических процес-сов. Возникающие на производстве и в быту электромагнитныеполя, ультразвук, облучения и т. д. вначале повышают иммуноло-гические функции, а затем угнетают их.

Нервная, эндокринная и иммунные системы, определяющиерепродуктивные и репаративные процессы в тканях полости рта,связаны топографически и характеризуются общностью модели-рующих и трансмиттерных медиаторов, взаимодействие которыхопределяет гомеостаз и характер иммунного ответа органов и тка-ней на раздражители в условиях патологии.

Интенсивное воздействие на эпителий слизистой оболочки про-тезного ложа раздражающих факторов (механических, микроб-ных, химических, температурных) вызывает его усиленное орого-вение (гиперкератоз). При заболеваниях организма в результате


метаболических и гормональных сдвигов в сочетании с воздей-ствием механических факторов и химических веществ происходятизменения дифференцировки эпителиальных клеток слизистойоболочки протезного ложа. Становятся иными их поверхностныефизико-химические свойства, что отражается на способности эпи-телия к адгезивным взаимодействиям с микроорганизмами, посто-янно присутствующими в полости рта.

При различных эндокринопатиях нередко наблюдаются изме-нения слизистой оболочки полости рта в виде трофических рас-стройств. Так, у больных сахарным диабетом в результате умень-шения стойкости капилляров в тканях полости рта и повышениясосудистой проницаемости происходят нарушения в слизистойоболочке. Больные жалуются на сухость во рту, снижение вкусо-вой чувствительности, при травмировании протезами быстро раз-виваются декубитальные язвы. Повышение концентрации глюко-зы в слюне может способствовать размножению микрофлоры, осо-бенно Candida albicans, повышенному образованию налета мягкойконсистенции на зубах и протезах.

При тиреотоксикозе нередко выявляются такие симптомы,как жжение слизистой оболочки, снижение вкусовой чувстви-тельности, глоссит. У пожилых людей, беременных, лиц, страда-ющих эндокринными заболеваниями и заболеваниями крови,пациентов, перенесших лечение антибиотиками или рентгено-терапию, онкологических больных на фоне снижения общего иместного иммунитета может возникнуть кандидозный протез-ный стоматит. Некоторые ученые считают, что кандидоз — этоиндикатор иммунной недостаточности организма.

Известно, что с возрастом эпителиальный слой слизистой обо-лочки полости рта подвергается атрофии. В под слизистом слое ис-чезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация мягкихтканей. Обезвоженная слизистая оболочка становится чувствитель-ной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Дажепри незначительных повреждениях слизистой оболочки полостирта съемными пластиночными протезами у пожилых людей с нару-шенной трофикой и у ослабленных общесоматическими хроничес-кими заболеваниями часто образуются болезненные, долго незажи-вающие декубитальные язвы.

При атрофии альвеолярного гребня и альвеолярной части ниж-ней челюсти сосудистые и нервные волокна, оказавшиеся непос-редственно под протезом, отделены от него лишь прослойкой ат-рофичной слизистой оболочки. Из-за возникающих явлений гипе-


рестезии или парестезии нервных окончаний адаптация к протезамзначительно замедляется или не наступает совсем. Дегенеративныеизменения в слюнных железах приводят к уменьшению слюноот-деления и увеличению содержания муцина в слюне. Атрофическиепроцессы происходят также в клетках эпителия, выстилающеговыводные протоки желез, что может вызвать сухость в полости ртаи снижение защитных свойств слизистой оболочки. В связи с деск-вамацией эпителия слизистая оболочка языка становится легкора-нимой. При незначительной травме образуются эрозии и развива-ются стойкие воспалительные процессы. Пациенты жалуются начувство жжения и боли в языке. У любителей острой пищи и, осо-бенно, у курильщиков в пожилом возрасте на слизистой оболочкемогут возникнуть глубокие складки, в результате чего обычнонарушаются вкусовые ощущения, что иногда объясняется нали-чием съемных протезов в полости рта.

Итак, общие заболевания организма предрасполагают к непе-реносимости зубных протезов и обусловливают неадекватную ре-акцию тканей протезного ложа на раздражители, исходящие отзубного протеза.

18.1.6. Психогенные факторы

Высокий уровень психоэмоционального напряжения у современ-ного человека может привести к возникновению неинфекционныхзаболеваний полости рта. Слово как возникшая в процессе фило-генеза новая форма сигнализации, связанная с речью, может выз-вать настолько сильный эмоциональный стресс, что он сам по себестанет не условием, а причиной возникновения патологическогопроцесса или болезни. Слово, действуя на эмоциональную сферучеловека через вегетативную нервную систему, влияет на обменвеществ в тканях, повышая или снижая их устойчивость к пато-генным воздействиям. Как свидетельствуют эпидемиологичес-кие и другие исследования, важную, а иногда решающую рольиграет чрезмерно интенсивная и длительная стрессовая реакция.Следствием стрессового воздействия на организм является акти-вация свободнорадикального окисления липидов, приводящая кповреждению мембранных структур клеток. У 90 % животных,подвергшихся воздействию стресса, в слизистой оболочке желуд-ка образовались язвы значительной площади, у 100 % появилисьподслизистые кровоизлияния, увеличилась концентрация глюко-кортикоидов, в крови происходит резкая активация процессов пе-рекисного окисления липидов.


В развитии явлений непереносимости съемных акриловых про-тезов значительную роль играет психологическое состояние больно-го. У некоторых из них обнаружены легкие психические наруше-ния, а небольшая часть пациентов может находиться на учете упсихиатров.

Явления непереносимости акрилатов могут отмечаться у боль-ных с психозами и шизофренией (в депрессионную фазу), причему женщин более часто, чем у мужчин. Особенно подвержены ипо-хондрическому состояния лица с тревожно-мнительным характе-ром, неврозами, шизофренией, органическими заболеваниями цен-тральной нервной системы, депрессиями. В литературе описанафармакологическая сиалопения, возникающая как временное яв-ление во время приема некоторых психотропных препаратов.

Группа ученых высказала мнение, что в большинстве случаевраздражающие общие и местные факторы являются лишь разре-шающими моментами возникновения парестезии слизистой обо-лочки полости рта, протекающих на фоне различной психосома-тической патологии.

18.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНЕПЕРЕНОСИМОСТИ АКРИЛОВЫХ ПРОТЕЗОВ

Как уже отмечалось ранее, долгое время было принято объединятьпод одним общим названием непереносимость все протекающие вполости рта патологические процессы, обусловленные пользова-нием пластиночными протезами. При этом к ним относили фор-мы, различные по этиологии, патогенезу и симптоматике.

Контактно-аллергическое воспаление при пользовании акрило-выми протезами следует дифференцировать от воспаления, связан-ного с механическим воздействием. Как правило, очаги воспале-ния, появившиеся в результате механического давления, строгоограниченны. Нередко механической травме сопутствует грибко-вая инфекция. Развитию же бактериального поражения слизис-той оболочки способствует постоянное ношение съемных проте-зов и плохой гигиенический уход за ними. Пациенты с кандидо-зом обычно предъявляют жалобы на зуд, жжение, покалывание,пощипывание, ощущение саднения, неприятный привкус, болез-ненность и сухость во рту. В подавляющем большинстве эти ощу-щения локализуются в области кончика и корня языка, иногдараспространяются на всю слизистую оболочку. Кроме того, на язы-ке возможны глубокие бороздки (складчатый язык), на дне и по


краю которых расположены беловато-серые крупинки и пленочки,также могут отмечаться поражения красной каймы губ и заеды вобласти углов рта.

При осмотре полости рта наиболее часто отмечается гипереми-рованная слизистая оболочка соответственно границам съемногопротеза (рис. 18.1).

Рис. 1 8 . 1 . Гиперемия слизистой оболочки соответственногранице протеза

Некоторые пациенты, особенно с полной потерей зубов, соответ-ственно границам протеза верхней челюсти имеют ярко-красную(гиперемированную), отечную слизистую оболочку, так называе-мую картину «пылающего рта» (рис. 18.2). При этом на нижнейчелюсти слизистая оболочка бледно-розовая или слегка гипереми-рована. Жжение характерно для обеих челюстей.

Рис. 18.2. Картина «пылающего рта»


Нередко у пациентов выявляются случаи одновременной три-ады симптомов: гиперемированная слизистая оболочка соответ-ственно границам протеза, обложенный язык, изменения коживокруг красной каймы губ (рис. 18.3-18.5).

Рис. 18.3. Изменение кожи вокруг красной каймы губ

Рис. 18.4. Язык обложен белым неснимающимся налетом

Рис. 18.5. Гиперемированная слизистая оболочка соответственнограницам съемного протеза


Необходимо обратить внимание на то, что сходные с аллерги-ей симптомы наблюдаются и при других патологических состоя-ниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, пониженной или нуле-вой кислотообразующей функции желудка, сахарном диабете, эн-докринных и психических расстройствах, неврозах, психозах ицеребральном склерозе.

Больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сахар-ным диабетом, сердечно-сосудистой патологией и другими заболе-ваниями, при которых поражаются периферические сосуды и на-блюдается понижение стойкости капилляров, с трудом адапти-руются к съемным пластиночным протезам. У лиц пожилого истарческого возраста в связи со значительным снижением реак-тивности организма клинические проявления непереносимостиакриловых пластмасс имеют свои особенности. Заболевание чащевсего начинается с появления боли неопределенного характера,пощипывания, жжения слизистой оболочки твердого нёба, губ,онемения и сухости в полости рта, а также общих расстройств (не-домогания, приступообразной головной боли, постоянной бессон-ницы, боли в желудке и т. д.).

Лицам, страдающим болезнями крови и кроветворной систе-мы, трудно пользоваться съемными протезами в фазе обостренияиз-за отека слизистой оболочки. Часто не имеют возможностипользоваться пластиночными протезами из-за повторных кровоте-чений больные, страдающие болезнью Верльгофа, гемофилией, ос-трым лейкозом и гипопластическими анемиями.

Больной с пернициозной анемией может жаловаться на чув-ство жжения, постоянное желание снять протезы, что может вве-сти в заблуждение врача-ортопеда и привести к многочисленнымнеудачным переделкам съемных зубных протезов. При железоде-фицитной анемии развиваются трофические нарушения слизис-той оболочки полости рта, больные жалуются на изменение вку-совой чувствительности, парестезии и сухость слизистой оболоч-ки полости рта.

Для больных с непереносимостью съемных протезов, вызван-ной нарушением висцеро-рефлекторных механизмов, помимо со-матогенных жалоб характерно множество общесоматических, та-ких как головные боли, головокружения, раздражительность,онемение рук, боли в правом или левом подреберье, в подложеч-ной области, заболевания глаз, ушей, кожи, желудочно-кишеч-ного тракта, изменение аппетита и др.


Очень редко реакция на акрилаты может проходить по I типу ввиде отека Квинке или анафилактического шока. Отек Квинке рас-сматривается многими учеными как наиболее тяжелая форма ал-лергии, когда речь идет о спонтанно возникающем отеке мягкихтканей разной степени. Преимущественно он локализуется налице — отекают веки, губы, щеки. При отеке Квинке ухудшает-ся общее самочувствие. При вовлечении в процесс слизистых обо-лочек полости рта, зева или гортани и языка может наступить тя-желое удушье.

Наиболее тяжелая форма аллергии — анафилактический шок.В его основе лежит тяжелое нарушение сердечно-сосудистой сис-темы, развивающееся вследствие сверхчувствительности организ-ма к антигену. Клиническая картина характеризуется коллапсом,остановкой сердца или нарушением его ритма, потерей сознания,образованием экзантем. С развитием болезни появляется отек язы-ка, ведущий к механической обтурации дыхательных путей и тре-бующий немедленного врачебного вмешательства.

До настоящего времени в литературе нет единой классифика-ции, которая учитывала бы все клинические формы и этиологи-ческие факторы заболеваний, вызываемых пластиночными про-тезами.

18.3. ДИАГНОСТИКА НЕПЕРЕНОСИМОСТИАКРИЛОВЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Сегодня в диагностике непереносимости большое значение отво-дится стоматологическому и аллергическому анамнезу. Для это-го применяются специальные анкеты-карты, которые заполняютбольные. На основании опроса и тщательного сбора аллергоанам-неза проводится прогнозирование вероятностного риска при вы-боре стоматологического материала.

Микроциркуляцию крови в слизистой оболочке полости рта иязыка исследуют капилляроскопией, реографией, полярографией,реже — ангиографией. Для диагностики ишемии слизистой обо-лочки проводят легкое смазывание предварительно высушеннойслизистой оболочки раствором адреналина (1:1000), усиление еежжения подтверждает диагноз.

В клинической практике часто бывает трудно оценить интен-сивность воспалительного процесса. Э. С. Каливраджиян и соавт.разработали методику, благодаря которой можно оценить интен-сивность воспалительного процесса по степени окрашивания ели-


зистой оболочки. Для этого предлагается в течение первых 30-60 минут после наложения протеза выявлять зоны повышеннойнагрузки слизистой оболочки под базисом с помощью окраски еераствором Шиллера—Писарева с последующим контрастировани-ем раствором толуидинового синего. При этом зоны воспалениявидны невооруженным глазом. Эта методика применима в пери-од адаптации к протезам во время проведения коррекции проте-зов в первые 1,5 часа после наложения и фиксации. В дальней-шем, когда острое воспаление сменится хроническим, достаточнобудет окраски только раствором Шиллера—Писарева.

Для выявления аллергизирующего влияния протеза в клини-ке ортопедической стоматологии широко применяют экспозици-онную и провокационную пробы. Аллергические стоматиты диаг-ностируют с помощью лейкопенической и тромбоцитопеническойпроб. При аллергической природе непереносимости количестволейкоцитов и тромбоцитов уменьшается не менее чем на 1000 и40 000 соответственно.

Среди известных методов изучения фагоцитарной функции ней-трофильных гранулоцитов наиболее стандартен и прост цитохими-ческий тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Местные колебания температуры могут служить важным диаг-ностическим признаком, являясь показателем трофических сдви-гов, степени кровоснабжения, глубины и характера поражения наданном участке слизистой оболочки. Для измерения температурыиспользуют электротермометр ЭТУ-М. Специфическими методамидиагностики являются прямые тесты на коже и слизистой оболоч-ке с целью провоцирования микроаллергической реакции посред-ством создания плотного контакта протеза с кожей (или слизис-той), содержащей антитела или сенсибилизированные лимфоцитык предполагаемым аллергенам. Однако кожные пробы считаютсянедостаточно информативными, так как для проведения проб наслизистой оболочке необходимо предварительно приготовить нёб-ную пластинку, в которой имеются специальные почкообразныекамеры для помещения аллергена. Тестирование на слизистой обо-лочке значительно усложняется наличием ротовой жидкости, по-этому использовать можно только твердые вещества, а это исклю-чает тестирование жидких веществ (мономеров).

При применении прямых тестов на коже и слизистой оболочкесложно избежать ошибок вследствие того, что ложноположитель-ные реакции возможны при наличии у пациента вегетососудистойдистонии, при некачественных аллергенах, полиаллергических


реакциях и токсической концентрации аллергена. Для дифферен-циальной диагностики токсического и аллергического стоматитовот механического раздражения предложено использовать тест хи-мического серебрения внутренней поверхности базисов протезов.Эти методы основаны на полной изоляции слизистой оболочкипротезного ложа от материала базиса.

В клинической практике для тестирования аллергии использу-ется непрямая реакция Shelle — тест дегрануляции базофилов.Сущность метода заключается в подсчете процента разрушенныхбазофилов в сыворотке крови пациентов, у которых предполагает-ся наличие антител к аллергену (мономеру, Candida-антигену ит. д.). Проба считается положительной, если более 15 % базофиловв опытной реакции дегранулированы или разрушены. Сравнениепроводится с контрольным исследованием, где вместо аллергенаиспользуется изотонический раствор хлорида натрия.

Обнаружить сенсибилизацию клеток (лимфоцитов, макрофа-гов) можно такими реакциями, как бласттрансформация лимфо-цитов, торможение миграции макрофагов, иммунное розеткообра-зование, цитотоксичность лимфоцитов и др.

Большое распространение в диагностике непереносимости по-лучила реакция специфической агломерации лейкоцитов. В осно-ве реакции лежит эффект усиления агломерации лейкоцитов подвлиянием гаптена, что является признаком специфической акти-вации сенсибилизированных клеток. Конечной стадией реакциигломерации является лизис, поэтому полное отсутствие сгруппи-рованных лейкоцитов расценивается как резко положительнаяреакция.

Среди известных методов оценки степени микробного загрязне-ния базисов наиболее доступны методики Е. Ambjornsen, S. В. Keng,М. Lem (рис. 18.6).

Рис. 18.6. Участки исследованияпротезного налета (описаниев тексте)


Протезный налет исследуется в 5 участках и оценивается по4-балльной системе в каждом участке:

• 0 — при поскабливании острым инструментом по базису про-теза нет видимого налета;

• 1 — налет виден только на инструменте, которым проводи-ли соскабливание участков базиса;

• 2 — в оцениваемых участках есть видимый налет;• 3 — имеется обилие видимого налета в исследуемых участ-

ках.

При оценке результата баллы суммируются. Сумма баллов отО до 3 свидетельствует о малом количестве протезного налета, а4 балла и выше — о выраженном его количестве.

Для подтверждения токсического действия ММА разработа-ны методы качественного анализа компонентов протезного бази-са с помощью жидкостной хроматографии высокого давления.Уровень остаточного мономера в базисах протезов устанавлива-ют методами газовой хроматографии, титрометрии, а также ин-фракрасной спектрометрии.

Для выявления сенсибилизации организма к мономеру при-меняют реакцию торможения миграции лейкоцитов (по методи-ке И. Б. Каргиной и соавт.) и реакцию специфической агломера-ции лейкоцитов по методике В. Е. Тугановой и соавт. (рис. 18.7).

Реакцию торможения миграции лейкоцитов в полость рта(рис. 18.8) можно проводить по методике А. Д. Адо и соавт.

Рис. 18.7. Реакция специфи-ческой агломерации лейкоцитов.Группа из трех лейкоцитов (х 900)

Рис. 18.8. Реакция торможениямиграции лейкоцитов в полостьрта. Группа нейтрофилов в пор-

ции промывных вод (х 900)


18.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИЯВЛЕНИЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ АКРИЛОВЫХЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Лечение больных рекомендуется проводить в зависимости от ха-рактера процесса и вызвавшей его причины. Прежде всего необхо-димо ликвидировать все очаги хронической инфекции в полостирта, затем устранить недостатки границ базиса протеза, выявитьвозможные ошибки, возникшие при его изготовлении, выверитьокклюзионные взаимоотношения и др. Недоброкачественные про-тезы, вызывающие воспаление, травмы, а также протезы с пони-женной высотой нижнего отдела лица нужно заменить.

Среди лиц, пользующихся несъемными и особенно съемнымиконструкциями зубных протезов, следует проводить профилакти-ческие мероприятия, включающие разъяснение правил гигиеныполости рта, правил хранения, пользования и ухода за зубнымипротезами.

Для исключения термического, химико-токсического, аллерги-ческого и микробиологического факторов в этиологии непереноси-мости пластиночных протезов рекомендуют использовать съемныепротезы с литыми металлическими базисами. Протезы с литымиметаллическими базисами более индифферентны к слизистой обо-лочке, чем пластиночные протезы. По данным термометрии, тем-пература слизистой оболочки до протезирования равняется 35 °С,через год пользования протезами с литыми металлическими ба-зисами и пластмассовыми протезами она составляет соответ-ственно 34,92 и 34,06 °С.

С целью повышения точности прилегания базиса и попыткиупрощения способа изготовления протезов с металлическим бази-сом разработана методика получения базисов с помощью гальвано-пластики. Тем не менее этот способ, позволяющий изготовлятьметаллические зубные протезы практически любой сложности, ненашел широкого применения.

На физико-механические и химические свойства базисныхпластмасс большое влияние оказывает их режим полимеризациии охлаждения. Наиболее оптимальным для полимеризации акри-латов является сухой способ. Разработанные режимы позволилисущественно улучшить свойства широко применяемой пластмассыакрилового ряда и увеличить срок эксплуатации протезов. Воз-можно замедление выделения токсических веществ из материа-лов, применяемых для изготовления базисов съемных протезов,


при создании полимерного композита на базе полиметилметакри-лата и мелкодисперсного гидроксилаппатита — Са10(РО4)6(ОН)2.При этом введение в структуру полимера микрочастиц гидрокси-лаппатита может не только препятствовать диффузии примесныхсоединений в объеме и с поверхности композита, но и существен-но уменьшать вероятность иммунных реакций и возникновениявоспаления.

Лечение непереносимости к акриловым протезам может сво-диться к исключению контакта слизистой оболочки протезноголожа с материалом протеза. В клинической практике в качествематериала покрытия пластмассового протеза используют золото,серебро, палладий и их сплавы, титан, нержавеющую сталь мар-ки 1Х18Н9Т, двуокись кремния. Сплавы металлов, содержащиесеребро, в силу его олигодинамического и противовоспалитель-ного действия применяют при хронических заболеваниях сли-зистых оболочек полости рта и органов желудочно-кишечноготракта. Наибольшее распространение получило химическое се-ребрение поверхности пластмассового протеза. Оно основано нареакции восстановления серебра из его соединений, после про-ведения которой серебро оседает на поверхности протеза в видепленки толщиной 2-3 мк. Благодаря серебрению акрилового про-теза исчезают жалобы больных на неприятные ощущения во рту,происходит эпителизация поражений слизистой оболочки про-тезного ложа. Однако серебро, как правило, исчезает с поверхно-сти протеза через 2—3 недели, что требует проведения повторныхметаллизации.

Покрытие базисов съемных протезов методом электронно-лу-чевого испарения индифферентными пленками из сплава нержа-веющей стали марки 1Х18Н9Т, хрома, серебряно-палладиевогосплава, двуокиси кремния у пациентов с токсико-аллергическимистоматитами показало, что они не только ухудшают вид протезов,но и значительно затрудняют пользование ими.

При явлениях непереносимости, обусловленных инфекциейCandida albicans и другими микроорганизмами, необходимо де-зинфицировать протезы антисептиками, дезодорантами, прово-дить чистку механическими щетками, ирригаторами, пастами испециальными средствами, основными компонентами которыхявляются: алкин пероксиды, алкин гипохлориты, кислоты, де-зинфектанты, ферменты.

Экспозиция съемного пластиночного протеза в течение 15 ми-нут в растворе хлоргексидина равноценна минутному полосканию


рта раствором антисептика. При этом антибактериальная актив-ность препарата в смешанной слюне сохраняется в течение 24 ча-сов. Эффективно очищает поверхность съемных протезов и обра-ботка их 1%-м гелем хлоргексидина. Хорошей антимикробнойактивностью обладает также 0,2%-й раствор Дезоксона-5. Одна-ко все методы и средства дезинфекции протезов не обеспечиваютполного и быстрого стерилизующего эффекта, к тому же они неэкономичны, малодоступны, нередко представляют опасностьдля организма, оказывают вредное влияние на стоматологичес-кие материалы базиса протеза.

Для изготовления съемных протезов с антимикробным дей-ствием и с уменьшенным содержанием остаточного мономера ис-пользуется специальный порошок Склеарол, изготовленный наоснове веществ, выделенных из листьев мускатного шалфея, ла-ванды и цветов роз. Добавление его в композицию акриловыхпластмасс значительно снижает количество остаточного мономе-ра. Экранирование протезов восками розы, лаванды, шалфея так-же уменьшает воспалительно-реактивные изменения.

При лечении непереносимости используют также стимуля-торы, противогрибковые препараты, витамины и минеральныесоли.

При реакциях слизистой оболочки, вызванных токсическимвоздействием акрилатов, применяют препараты антиоксидантно-го действия — сальвин, спиртовые настойки мирта и чистотела.

При обнаружении заболеваний внутренних органов лечениенепереносимости целесообразно проводить совместно с врачом со-ответствующего профиля. Так, протезирование больных, страда-ющих сахарным диабетом, во многом осложняется из-за резкогоистончения слизистой оболочки десны и твердого нёба в резуль-тате воспалительного дистрофического процесса и деструктивныхизменений в костной ткани. Поэтому с профилактической цельюпосле завершения протезирования пациентов съемными зубнымипротезами им необходимо длительное диспансерное наблюдениеу стоматологов по вопросам ухода за полостью рта. Для обеспече-ния хороших результатов составляется план индивидуального ле-чения. Пациента следует научить соблюдать гигиену полости ртадля предупреждения ухудшения обменных нарушений.

Для получения положительного эффекта от применяемых ме-тодов лечения необходимо много времени и усилий, а также боль-ших материальных затрат как со стороны пациентов, так и стома-тологических учреждений.12 Заказ 41

Дезинфекция основныхи вспомогательныхматериалов на этапахизготовлениясъемных протезов

19.1. ПОНЯТИЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Постоянный контакт врачей-стоматологов с кровью и слюной па-циентов в процессе лечения создает риск возникновения инфекци-онных заболеваний, а также переноса микроорганизмов и виру-сов из клинического кабинета в зуботехническую лабораторию.Врачу могут передаваться от пациента СПИД, гепатиты, герпес,грипп, мононуклеоз, туберкулез, стафилококковые, стрептокок-ковые и другие инфекции. Микроорганизмы кариозных полос-тей, находящиеся в слюне, на слизистой оболочке полости рта,при разговоре, кашле, дыхании попадают в воздух, создавая фонвнутрикабинетной инфекции. В результате исследований инфек-ционного фона на ортопедическом приеме выделена стафилокок-ковая, стрептококковая и споровая анаэробная микрофлора.

Пластмассы не обладают заметным бактерицидным свойством,в связи с чем повышается опасность заболевания врачей, медпер-сонала и больных инфекционными заболеваниями. Следователь-но, требуется серьезный подход к проведению дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Дезинфекция — процесс, снижающий количество патогенныхмикроорганизмов (но не обязательно спор бактерий) с неживыхобъектов или кожного покрова до уровня, не представляющегоопасность для здоровья. Существуют химический и физическийметоды дезинфекции.

19.2. ХИМИЧЕСКИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

При использовании химических средств применяется метод пол-ного погружения объекта в раствор. Эффективность химической

Глава 19. Дезинфекция материалов на этапах изготовления съемных протезов 3 3 9

дезинфекции зависит от длительности погружения в дезинфициру-ющий раствор, ее активность значительно снижается при наличииорганических включений. Недостатками химической дезинфек-ции являются ее длительность, отсутствие универсального дезин-фектанта для различных групп слепочных масс. Кроме того, мно-гие дезинфицирующие вещества вызывают у медицинского пер-сонала аллергическую реакцию — головную боль, слезотечение,аллергический насморк, раздражение дыхательных путей и кожии т. п. Современные дезинфицирующие средства должны обла-дать широким спектром антимикробной активности. Такие сред-ства также не должны оказывать негативного воздействия наобеззараживаемые изделия, в частности вызывать коррозию ин-струментов из металлов, отрицательно влиять на физико-механи-ческие свойства основных и вспомогательных стоматологическихматериалов и др. При этом недопустимо нарушение объема и струк-туры поверхности оттискных масс.

Среди различных групп химических соединений наиболее ща-дящими материалами, из которых изготовлены медицинские изде-лия, являются альдегиды (глутаровый альдегид, янтарный альде-гид). Многие из них обладают свойством фиксировать загрязненияорганической природы (кровь, слизь и др.) в каналах и на поверх-ности изделий, что обусловливает необходимость предварительно-го (до дезинфекции) отмывания от загрязнения. В меньшей степенификсирующие свойства выражены у средств, содержащих в своейрецептуре наряду с глутаровым альдегидом моющие добавки илимоюще-дезинфицирующие компоненты, позволяющие снизить со-держание глутарового альдегида.

MD-520 — готовый к употреблению раствор без формальдеги-да для дезинфекции и очистки оттисков, протезных заготовок,коррозионно-стойких артикуляторов, готовых конструкций про-тезов и т. д. Он применим, например, для альгинатных и силико-новых оттискных масс, резины из простого полиэфира, гидроко-лоидов, полисульфидов. Оттиски после извлечения из полостирта предварительно ополаскивают проточной водой с соблюдени-ем мер индивидуальной защиты, затем помещают в емкость с не-разбавленным раствором средства МД-520 на 10 минут так, что-бы жидкость полностью покрывала оттиски. Емкость закрываютгерметично крышкой. После дезинфекции оттиски промываютпроточной водой в течение 30 секунд и передают в зуботехничес-кую лабораторию. Раствор МД-520 используют многократно, ноне более чем для 50 оттисков в неделю.12*


Средства на основе перекиси водорода обладают широкимспектром антимикробной активности, они экологически наибо-лее безопасны. Различные конструкции протезов для дезинфек-ции погружают в емкость с 3%-м раствором перекиси водородана 80 минут. Емкость закрывают герметично крышкой. По окон-чании экспозиции протезы извлекают из дезинфицирующего ра-створа, помещают в почкообразный лоток и закрывают сверхувторым лотком. Обеззараженный протез ополаскивают водой пе-ред введением его в полость рта.

По отношению к материалам, из которых изготовлены меди-цинские изделия, менее агрессивны дезинфицирующие средства,не содержащие активного кислорода, на основе спиртов и повер-хностно-активных веществ, рекомендованные для дезинфекцииизделий из различных материалов, в том числе термолабильных.Дезинфицирующие средства на основе спиртов (этилового, пропи-лового, изопропилового) с антимикробными поверхностно-актив-ными веществами, входящими в состав их рецептур, менее корро-зионно-активны, однако спектр их антимикробного действия не-сколько сужен: они не обладают спороцидной активностью, не всеиз них способны обеззараживать медицинские изделия, контами-нированные микобактериями туберкулеза.

Традиционно применяемые в России хлорсодержащие сред-ства (хлорамин, хлорная известь, трихлороль, хлорина, диохлор)менее перспективны для дезинфекции медицинских изделий, вчастности изделий из металлов, так как они в большей или мень-шей степени вызывают их коррозию. В России разрешены к при-менению дезинфицирующие препараты на основе активного хло-ра — анолиты.

19.3. ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕСРЕДСТВА

Анолиты, получаемые электрохимическим методом активацииводы на установках различного типа (ЭХА-30, СТЭЛ, Кронт-УМЭМ-ЭКО и др.), вызывают гибель всех основных видов мик-роорганизмов, патогенных и условно-патогенных, включая спо-ры, однако вызывают коррозию инструментов из металлов (кро-ме сплавов титана). Нейтральные анолиты обладают не толькодезинфицирующими, но и моющими свойствами, что позволяетрекомендовать их для предстерилизационной очистки медицин-ских изделий.


Электрохимическая активация позволяет без применения хи-мических веществ изменять в широких пределах кислотно-основ-ные, окислительно-восстановительные и каталитические свойстваводы. Для электрохимической активации воды используются ди-афрагменные электролизеры. Если через воду пропускать элект-рический ток, то поступление электронов в воду у катода, так жекак и удаление электронов из воды у анода, сопровождается сери-ей электрохимических реакций на поверхности анода и катода, врезультате чего образуются новые вещества и изменяется вся сис-тема межмолекулярных взаимодействий, в том числе и структураводы как раствора. Получают такую воду с помощью диафрагмен-ного проточного электрохимического реактора, имеющего в своемсоставе специальную мембрану (диафрагму), разделяющую воду,находящуюся у катода, и воду, находящуюся у анода. Состав элек-тродов (анода и катода) таков, что они могут обмениваться толькоэлектронами.

При анодной электрохимической обработке кислотность водыувеличивается, окислительно-восстановительный потенциал (ОВП)возрастает, несколько уменьшается поверхностное натяжение, уве-личивается электропроводность, возрастает количество растворен-ного кислорода, хлора, уменьшается концентрация водорода, азо-та, изменяется структура воды.

Электрохимически активированные растворы, по данным ав-торов метода, могут быть нескольких видов:

А — анолиткислотный (рН < 5, ОВП +800-1200).АН — анолитнейтральный (рН 6, ОВП +600-900).АНК — анолитнейтральный (рН 7,7, ОВП +250-800).АНД — анолитнейтральный (рН 7,3, ОВП +700-1100).К — католитщелочный (рН > 9, ОВП -700-820).КН — католитнейтральный (рН > 9, ОВП -300-500).

Анолиты типа АНК и АНД являются экологически чистыми,безопасными для человека и животных, стерилизующими и дезин-фицирующими растворами, которые уничтожают бактерии, виру-сы и патогенные грибы. Для стерилизации и дезинфекции приме-няются анолиты, полученные с использованием, кроме питьевойводы, растворов натрия хлорида в небольших количествах. Такиеанолиты представляют собой бесцветную прозрачную жидкость сзапахом хлора, содержащую высокоактивные кислородные соеди-нения хлора, свободные радикалы хлора, кислорода и др. Раство-ры могут содержать активный хлор в пределах 0,03, 0,05 и 0,06 %


и величиной рН от 6,8 до 7,2. Оттиски погружают в 0,015%-й ра-створ нейтрального анолита (рН = 6, ОВП — +600-900) на 10 ми-нут, а восковые конструкции протезов и готовые протезы — на15 минут. Протезы промывают под проточной водой непосред-ственно перед фиксацией в полости рта. Срок годности анолита неменее 5 суток и более при условии хранения его в закрытой стек-лянной, пластмассовой или эмалированной (без повреждения эма-ли) емкости при комнатной температуре в местах, защищенныхот прямых солнечных лучей. Он обладает моющими и антимик-робными свойствами (бактерицидной, включая палочку туберку-леза, вирулицидной, фунгицидной, спороцидной активностью).

19.4. ФИЗИЧЕСКИЕ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Известные физические методы дезинфекции и стерилизации от-тисков не получили широкого применения, в основном из-за уяз-вимости оттискных материалов к воздействию таких факторов,как высокая и низкая температура, высушивание, облучение и др.

Для этих целей используют ультразвуковую установку «Серь-га» М3002. Оттиски предварительно промывают проточной во-дой, а затем помещают в ванну установки с подогретым до 37 °Смоющим раствором (3%-я перекись водорода — 200 мл; проточ-ная вода — 795 мл; порошок Лотос — 5 г). Время экспозиции —60 секунд. Температура раствора соответствует температуре по-лости рта человека, что предотвращает усадку оттисков, котораяможет иметь место в связи с разницей температуры полости ртаи температуры в клиническом кабинете.

Очистку протезов и аппаратов, принимаемых в починку, прово-дят с использованием ультразвуковой установки «Серьга» М3002.Состав моющего раствора тот же, что и при дезинфекции оттисков.Длительность — 60 секунд.

Для дезинфекции оттисков и зубных протезов (готовых, при-нимаемых от больного в починку и на технологических этапах)используют:

• прибор «Хигоджет» — закрытая система в виде дезинфици-рующего шлюза. В нем проводят очистку оттиска струейводы, затем его орошают дезинфицирующим спреем МД-520.После 10 минут воздействия раствор смывают струей воды.Затем оттиск высушивают с помощью воздуха. В течение 12минут дезинфицируют одновременно 6 оттисков. Преиму-щество этого прибора — экономичное расходование дезин-


фицирующего средства. Прибор «Хигоджет» обеспечиваетнадежную дезинфекцию и очистку оттисков с сохранениемразмеров и предотвращает деформацию, пригоден для де-зинфекции протезов. Его можно использовать и для дезин-фекции протезных конструкций из любых материалов (ме-талл, пластмасса, фарфор, металлокерамика, металлоакрили т. д.). В устройстве «Хигоджет» все этапы сочетаются другс другом, обеспечивая надежную очистку, дезинфекцию иупаковку (оттиска, протеза) в пластмассовый пакет с надпи-сью «продезинфицировано»;

• «Небуцид» — универсальный прибор для дезинфекции рук,инструментов, наконечников, зубных протезов;

• ультразвуковой аппарат применяется для очистки инстру-ментов, съемных протезов, принимаемых в починку (быв-ших в употреблении съемных протезов), с использованиемантисептических средств для мытья рук — НД 410, НД 430,НД 435, НД 440. Затем изделия погружают в дезинфициру-ющий раствор (МД-520 фирмы ДЮРР) на 10 минут, промы-вают в проточной воде и запаивают в пластмассовый пакет снадписью «продезинфицировано».

Способ динамической плазменной обработки для обеззаражи-вания застывших слепочных масс лишен многих недостатков су-ществующих методов дезинфекции и стерилизации. Он обладаетшироким спектром одновременного воздействия различных физи-ческих и химических факторов (видимое ультрафиолетовое излу-чение плазмы, большие потоки тепла и плазмохимически активи-рованных частиц к обрабатываемой поверхности, резкое термо-циклирование и т. п.), что обусловливает протекание с большойскоростью различных физико-химических процессов на поверхно-сти и в объеме обрабатываемого тела. Суммарное время обработкиплазмой, как правило, мало и для одного из вариантов реакцийдинамической плазменной обработки составляет секунды и дажемикросекунды.

Результат достигается тем, что поверхность оттиска, пропуска-емого через зону действия потока азотной и/или аргоновой плаз-мы не менее одного раза со скоростью от 0,6 до 10 м/с, подвергает-ся его воздействию.

На опытной установке динамической плазменной обработкидля стерилизации «Плазмодин-300» были подобраны режимы,при которых, импульсивно (10~3 с) воздействуя на поверхность


плазменным потоком, проводили стерилизацию и дезинфекциюзастывших слепочных масс:

1-й режим: V = 2,0 м/с; п = 1; Е = 60 кВт,2-й режим: V = 2,5 м/с; п = 8; Е = 60 кВт,

где V — скорость прохождения обрабатываемого тела через плаз-менные струи; п — число проходов; Е — мощность разряда.

Основными субъектами и одновременно объектами инфициро-вания в клинике ортопедической стоматологии являются, с однойстороны, пациенты, с другой — медицинский персонал (врач, мед-сестра, зубной техник), поэтому возможна передача инфекции отодного больного другому. Обеззараживание поверхности оттисков,протезов и конструкционных материалов в процессе протезирова-ния, уменьшающее риск переноса инфекции, должно войти в по-вседневную практику. В настоящее время все существующие ме-тоды и средства дезинфекции не отвечают предъявляемым требо-ваниям. Физические методы дезинфекции могут негативно влиятьна свойства стоматологических материалов. Некоторые средствахимической дезинфекции, не вызывая изменений на протезах,ведут к деструктивным изменениям оттискных материалов. Ряддезинфицирующих средств иностранного производства характе-ризуется необходимостью большого расхода средства и/или егодороговизной. В этой связи можно сделать вывод об отсутствии не-дорогого средства или метода дезинфекции, с помощью которогоможно обрабатывать поверхности оттисков из любых масс, проте-зов из любых материалов и остальных вспомогательных материа-лов, используемых на этапах протезирования, без появления дест-руктивных изменений. Дезинфицирующим средством, максималь-но отвечающим предъявляемым требованиям врачей-ортопедов,можно считать анолит. С помощью электрохимической активацииводы есть возможность получать растворы с необходимыми харак-теристиками непосредственно в клинике и в нужных объемах.

Только неукоснительное выполнение мер по дезинфекции от-тисков и постоянная противоэпидемическая настороженность явля-ются гарантией предупреждения заражения персонала и больных.

Ортопедическое лечениепри полном отсутствии зубовс использованиемдентальных имплантотов

За последние десятилетия XX века получил развитие новый методортопедического лечения при полном отсутствии зубов с исполь-зованием дентальных имплантатов. Сущность метода заключает-ся в хирургическом введении, преимущественно в костную тканьбеззубой челюсти, искусственных опор зубных протезов — имп-лантатов. Надежная тканевая интеграция имплантатов делает воз-можным изготовление несъемного протеза при полном отсутствиизубов или позволяет значительно улучшить фиксацию полногосъемного протеза (рис. 20.1).

Рис. 2 0 . 1 . Схема несъменого (а) и съемного (б) протезов на имплантатахпри полном отсутствии зубов на верхней челюсти

(Hubertus Spiekermann, 1995)


Костная ткань реагирует на внедрение инородного имплантатав зависимости от степени биосовместимости материала, из которо-го он изготовлен, а также методики оперативного вмешательстваи протезирования. Известны следующие виды тканевой реакциина дентальные имплантаты (рис. 20.2):

• остеоинтеграция — прямая аппозиция высокодифференци-рованной костной субстанции к поверхности имплантата;

• фиброссальная интеграция — интерпозиция остеогенной пе-риимплантатной связки между высокодифференцированнойкостной субстанцией и поверхностью имплантата;

• отсутствие интеграции — наличие широкого слоя неостео-генной малодифференцированной коллагеновой ткани вок-руг имплантата (как правило, функционально непригодно-го в связи с недостаточной фиксацией в челюсти).

В настоящее время в имплантологии при описании процессаинтеграции имплантатов часто используются термины «контакт-ный остеогенез» и «дистантный остеогенез», в основном соответ-ствующие понятиям остеоинтеграции и фиброссальной интеграции.

Рис. 20.2. Схема остеоинтеграции и имплантата:

а — остеоинтеграция; б — фиброссальная интеграция

Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 34 7

Остеоинтеграция как основное условие долгосрочного функциони-рования имплантатов возникает при их изготовлении из биоинерт-ных материалов (сплавы титана, циркония, золота, алюмоксиднаякерамика, стеклоуглерод, никелида титана) или при покрытии им-плантатов биоактивными материалами (гидроксиапатит, каль-цийфосфат и др.). Биотолерантные материалы (сталь, пластмасса)не обеспечивают остеоинтеграции имплантатов и в дентальной им-плантологии в настоящее время не применяются.

Подавляющее большинство дентальных имплантатов изготав-ливаются из сплавов титана в связи с его коррозионной стойкос-тью, биоинертностью и достаточной технологичностью — сплавыВТ 1-00, ВТ 1-0, ВТ 5, ВТ 6 (соответствующие зарубежные анало-ги Grade 1; 2; 4; 5).

При полном отсутствии зубов возможно применение несколь-ких вариантов имплантации:

• вутрикосгпная (эндоссальная) имплантация. Фиксацияимплантата осуществляется за счет интеграции в костнуюткань корневой части имплантата. Внутрикостная имплан-тация — наиболее распространенный и эффективный видимплантации. Внутрикостный имплантат состоит из внут-рикостной (корневой) части, шейки (трансгингивальнаячасть, к которой прилежит слизистая оболочка десны) ивнутриротовой части (супрагингивальная внутриротоваячасть, опорная головка, выступающая в полость рта, абат-мент). Внутрикостные имплантаты чаще всего имеют раз-борную конструкцию, т. е. винтовое соединение внутри- ивнекостной частей (рис. 20.3). Современные имплантаты со-держат антиротационное устройство для предупреждениявыкручивания головки имплантата (внутренний или вне-шний шестигранник или восьмигранник, конусовидноесоединение по типу притертой пробки). Некоторые имп-лантаты снабжены амортизатором из полимера для болееравномерного распределения функциональных напряже-ний в костной ткани и обеспечения микроподвижности го-ловки имплантата наподобие естественного зуба.

• поднадкостничная (субпериосталъная) имплантация. Под-надкостничные имплантаты представляют собой металличес-кий каркас с выступающими в полость рта опорами, изготов-ленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенныйпод надкостницу. Субпериостальная имплантация как прави-


•''<• '

Рис. 20.3. Примеры винтовых внутрикостных имплантатов (Alpha-Bio)

ло применяется при невозможности провести внутрикостнуюимплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной час-ти челюсти;внутрислизистая (интрамукозная) имплантация. Внут-рислизистые имплантаты — грибовидные выступы из ме-талла или пластмассы на внутренней части базиса полногосъемного протеза, которые входят при его наложении в со-ответствующие углубления в слизистой оболочке протезно-го ложа. Эти углубления формируются хирургическим пу-тем (рис. 20.4);

Рис. 20.4. Полный съемный протез на верхнюю челюстьс внутрислизистыми имплантатами

• субслизистая (субмукозная) имплантация. Предполагаетвведение под слизистую оболочку в области переходнойскладки полости рта имплантата из ферромагнитного сплава

Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 3 4 9

и соответствующего расположения в базисе съемного протезамагнита из самарий-кобальта;

• чрескостная (трансмандибулярная) имплантация. Чреско-стные имплантаты применяются при резкой атрофии нижнейчелюсти; их внутрикостные части в виде винтов или штиф-тов проходят через толщу челюсти в межментальном отделеи закрепляются на базальном крае челюсти с помощью объе-диняющей пластины (рис. 20.5).

";«

Рис. 20.5. Рентгенограмма трансмандибулярного имплантатана нижней челюсти (С. A. Babbush, 2001)

Из всех перечисленных вариантов наиболее эффективны в от-даленные сроки после имплантации внутрикостные имплантатывинтовой или цилиндрической формы, хотя применяются трубча-тые, ступенеобразные, дисковые, пластиночные и другие имплан-таты (рис. 20.6).

По данным биомеханических исследований, выносливость кфункциональным нагрузкам остеоинтегрированных импланта-тов сопоставима с таковой естественных зубов: в экспериментахна животных связь костной ткани нижней челюсти с импланта-том сохраняется при величине нагрузки свыше 1000 N, на верх-ней челюсти этот показатель несколько ниже.

Взаимодействие имплантата с окружающей слизистой оболоч-кой десны напоминает зубодесневое соединение: коллагеновыеволокна десневой манжетки плотно прилегают к шейке имплан-тата, часть из них ориентирована перпендикулярно к импланта-ту (рис. 20.7). Имплантаты производятся с различной высотой

3 5 0 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 3 5 1

Рис. 20.6. Примеры видов внутрикостных дентальных имплантатов(Hubertus Spiekermann, 1995)

б

Рис. 20.7. Схема взаимоотношений десны с зубом (а) и внутрикостнымимплантатом (б)

(обычно от 8 до 17 мм) и диаметром внутрикостной части (от 2,9до 5,5 мм) и расфасовываются в индивидуальную упаковку послестерилизации.

Важным условием надежной остеоинтеграции является тек-стурированная, или микропористая, поверхность внутрикостнойчасти имплантата, способствующая адгезии тканевых элементов впроцессе остеоинтеграции и увеличению площади контакта имп-лантата с костной тканью, что снижает в ней уровень функцио-нальных напряжений при нагрузке. При создании шероховатой,или микропористой, поверхности имплантатов применяются сле-дующие технологии: пескоструйная обработка в сочетании с трав-лением кислотами, плазменное напыление, обработка мощнымиионными пучками (МИП), спекание микросфер, создание сквоз-ной пористости во внутрикостной части имплантата.

Абсолютными противопоказаниями к дентальной импланта-ции являются: туберкулез, ревматизм и системные заболеваниясоединительной ткани, сахарный диабет I типа, стоматиты, забо-левания крови, заболевания костной системы с нарушением про-цессов регенерации, заболевания центральной нервной системы,психические заболевания, злокачественные новообразования, им-мунодефицитные состояния, наличие искусственного сердечногоклапана. Перечисленные состояния организма нарушают процессинтеграции имплантатов или способствуют их дезинтеграции либозначительно повышают риск оперативного вмешательства.

К относительным противопоказаниям имплантации относятсясостояния, при которых можно добиться излечения или стойкойремиссии с помощью предварительного целенаправленного лече-ния: алкогольная или наркотическая зависимость, табакокуре-ние, недостаточное соблюдение гигиены полости рта, ограниче-ние двигательной активности, заболевания височно-нижнечелю-стных суставов и щитовидной железы, состояние после облучения,инфаркта, инсульта, аллергические состояния.

При наличии зубов на противоположной челюсти необходимопо показаниям провести комплексное лечение пародонтита, де-формаций зубного ряда, поскольку эти состояния противопоказа-ны для имплантации.

Обследование пациента при проведении дентальной импланта-ции включает кроме изучения стоматологического статуса анкети-рование с целью выявления общих противопоказаний; консульта-ции и, при необходимости, обследование у других специалистов;анализы крови и мочи. Рентгенологическое обследование начина-


ется с ортопантомограммы челюстей для изучения архитектоникикостной ткани и измерения расстояния от вершины альвеолярно-го гребня до базального края нижней челюсти, нижнечелюстногоканала, верхнечелюстного синуса, грушевидного отверстия. Приуказанных измерениях для нивелирования искажений при рент-генологическом обследовании применяются пластмассовые шаб-лоны с металлическими шариками известного диаметра(5 мм)(рис. 20.8). Ширина челюсти вместе с полагаемой имплантациейопределяется с помощью компьютерной томографии (рис. 20.9).

Рис. 20.8. Применение пластмассового шаблона с металлическимишариками-маркерами при обследовании перед имплантацией:

а — вид в полости рта; б — рентгенограмма нижней челюсти

Рис. 20.9. Компьютерная томограмма беззубой нижней челюсти


Метод дентальной имплантации относится к комплексным ме-тодам лечения; в связи с этим этапы обследования пациента, пла-нирования лечения и диспансерного наблюдения проводятся со-вместно стоматологами — хирургом, ортопедом, пародонтологом.

Операция имплантации как правило выполняется в амбула-торных условиях с использованием местного или общего обезбо-ливания. При большом объеме оперативного вмешательства пре-доперационная подготовка больного включает премедикацию сиспользованием седативных средств, антимикробных препаратов(антибиотиков) и глюкокортикоидов для профилактики воспале-ния; в послеоперационном периоде добавляются анальгетики,антигистаминные препараты и местные антисептики. На хирур-гическом этапе после отслаивания слизисто-надкостничного лос-кута размещают запланированное количество имплантатов в выб-ранных отделах альвеолярной части челюсти так, чтобы обеспе-чить надежную первичную стабильность имплантата в костнойткани, которая должна полностью окружать имплантат слоем неменее 1-2 мм.

Хирургическое вмешательство при формировании ложа внутри-костного имплантата не должно привести к перегреву и излишнемутравмированию кости, в связи с чем используются низкоскорост-ные (от 2000 до 40 000 об./мин) бормашины — физиодиспенсеры синдикаторами скорости вращения инструмента и перистальтичес-ким насосом для охлаждения операционного поля. В стоматологи-ческих наконечниках для имплантации предусмотрены понижаю-щие редукторы 10:1, 16:1, 32:1, 256:1. Наборы инструментов дляимплантации содержат ряд последовательно применяющихся борови фрез с внутренним охлаждением, соответствующих конкретномутипу имплантата (рис. 20.10).

Внутрикостную имплантацию можно выполнять одновремен-но с удалением зубов непосредственно в лунку удаленного зуба, атакже в ранние сроки после удаления зубов, однако при полномотсутствии зубов чаще всего имплантацию проводят в полностьюперестроившуюся после удаления зубов костную ткань. При этомнаиболее распространенной является двухэтапная методика им-плантации разборных имплантатов, при которой внутрикостнаячасть имплантата закрывается специальным винтом — заглуш-кой, слизистая оболочка над имплантатом ушивается, а протезиро-вание начинается после периода остеоинтеграции внутрикостнойчасти имплантата (2-3 месяца — на нижней челюсти, 5-6 месяцев— на верхней челюсти). В последнее время получает распростране-

354 Руководство по ортопедической стоматологи!

Рис. 20.10. Набор фрез с внутренним охлаждением для формированияложа внутрикостного имплантата

ние клиническая тактика ранней и непосредственной протезнойнагрузки на имплантаты (которые в этом случае могут быть нераз-борные) при наличии неосложненных анатомо-клинических усло-вий имплантации и протезирования. Протезные конструкции, из-готовленные непосредственно после имплантации или после снятияшвов, могут быть временными или даже окончательными.

Недостаточный объем костной ткани челюсти в месте предпо-лагаемой имплантации можно увеличить за счет костнопластичес-ких операций, транспозиции сосудисто-нервного пучка нижнейчелюсти, «синус-лифтинга» на верхней челюсти (рис. 20.11). При

Рис. 2 0 . 1 1 . Расположение внутрикостных имплантатов припроведении «синус-лифтинга»

Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 35 5

этом в зависимости от первоначального объема костной ткани (неменее 5 мм) возможно одновременное введение имплантатов приусловии их первичной устойчивости; в противном случае имплан-тация возможна только через 3—6 месяцев периода костной пере-стройки. В качестве остеопластических материалов для увеличенияобъема костной ткани применяются: костные опилки, которые за-бирают при формировании ложа имплантата с помощью специаль-ных фильтров; аутокостные трансплантаты из подбородочной обла-сти, ретромолярной зоны, бугра верхней челюсти, костей черепа идругих костей; лиофилизированные костные ткани, коллагеновыепрепараты, гидроксиапатит, кальцийфосфат и другие остеокондук-тивные и остеоиндуктивные материалы и препараты.

Известны другие варианты имплантации при недостаточномобъеме костной ткани. Начато применение в клинике дентальнойимплантации дистракционных аппаратов для дистракционногоостеогенеза после целенаправленной остеотомии части челюсти.В ряде случаев имплантаты располагают в области нёба, ветвинижней челюсти. На верхней челюсти распространено субантраль-ное расположение имплантатов с введением костнопластическихматериалов в область апикальной части имплантата. Использует-ся расщепление гребня альвеолярного отростка по принципу «зе-леной веточки» с применением специальных остеотомов.

Оптимальным является бикортикальное и межкортикальноерасположение внутрикостных имплантатов для создания плотно-го контакта имплантата с кортикальной костной тканью, способ-ствующей остеограции имплантата и распределению функцио-нальных напряжений в челюстных костях (рис. 20.12).

Рис. 20.12. Бикортикальное расположение имплантатовна верхней челюсти

3 5 6 1'уконодетио ни ортопедическом стоматологии

Во многих случаях метод дентальной имплантации сочетаетсяс такими видами предпротезной подготовки полости рта, как уг-лубление преддверия полости рта, пластика уздечек губ, иссече-ние избыточной слизистой оболочки протезного ложа.

В зависимости от клинических условий и количества введен-ных имплантатов существует несколько вариантов протезирова-ния при полном отсутствии зубов:

• металлокерамический (металлопластмассовый) несъемныйпротез, фиксирующийся на имплантатах посредством вин-тов или цементирования (рис. 20.13);

Рис. 20.13. Металлокерамичес-кий протез с винтовой фиксациейк имплантатам при полном отсут-ствии зубов на верхней челюсти:

а — в полости рта; б — на модели

• несъемный протез с винтовой фиксацией металлическогокаркаса к имплантатам с постановкой искусственных зубовна пластмассовом базисе (рис. 20.14);

• полный съемный протез с опорой на слизистую оболочкупротезного ложа и имплантаты с телескопической, балоч-ной или замковой фиксацией к имплантатам (рис. 20.15).

На основании клинического и экспериментального изучениябиомеханики внутрикостных имплантатов сделан вывод о целе-сообразности размещения в целях несъемного протезированиянаибольшего количества имплантатов на протяжении дефектазубного ряда. На практике вопрос об изготовлении несъемного про-теза при полном отсутствии зубов рассматривается при наличии


Рис. 20.14. Несъемный протез с винтовой фиксацией металлокерами-ческого каркаса с искусственными стандартными зубами к имплантатам

б

Рис. 20.15. Полный съемный протез на нижнюю челюсть с замковой фик-сацией к внутрикостным имплантатам с использованием шаровидных

аттачменов:

а —в полости рта; б — полный съемный протез


6 имплантатов (в редких случаях 5), которые в таком случае раз-мещаются во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти, атак называемый «протез с вытяжением» (консолями) заканчива-ется в области первых моляров.

Вместо традиционных металлокерамического или металлопла-стмассового протезов на имплантатах можно изготовить протез спостановкой искусственных пластмассовых зубов, который в рядеслучаев предпочтительнее из-за облегченности конструкции. Ме-таллокерамический каркас в виде фигурной балки опирается наимплантаты и крепится к ним винтами, а искусственный зубнойряд создается из стандартных пластмассовых зубов.

В последнее время предложен безметалловый вариант описан-ной конструкции, при котором опорный каркас пластмассовогопротеза изготавливается из стекловолокна, что повышает эстети-ку протезирования. При необходимости винтовой фиксации тако-го протеза требуется изготовление металлических колпачков наимплантаты с внутренней резьбой, к которым крепится стеклово-локонный каркас с помощью адгезивной техники (рис. 20.16).

Рис. 20.16. Несъемный протез с винтовой фиксацией к имплантатамс использованием каркаса из стекловолокна:

а — металлические колпачки с винтовой резьбой, объединенные каркасом из стекло-волокна; б — вид протеза на модели

Несъемные протезы крепятся к имплантатам как с помощьюцементов, так и винтов, которые завинчиваются при дозирован-ном усилии с последующей изоляцией от полости рта светокомпо-зитами. Преимущества винтовой фиксации заключаются в возмож-ности использования невысоких, а также наклоненных опорныхголовок при непараллельности имплантатов. Кроме того, реализу-ется возможность разборности протезной конструкции на имплан-


татах, что необходимо для проведения профессиональной гигиеныи лечебных мероприятий.

Наличие 2-4 имплантатов позволяет изготовить съемный про-тез, опирающийся на слизистую оболочку протезного ложа и наимплантаты посредством балочной, замковой или телескопичес-кой фиксации. При этом появляется возможность укорочения гра-ниц протеза и освобождения нёба от пластмассового базиса. Опти-мальным решением проблемы фиксации полного съемного проте-за с использованием имплантатов следует считать применениезамковых креплений различной конструкции, размещенных набалке, объединяющей имплантаты (рис. 20.17).

Рис. 20.17. Съемный протез на верхнюю челюсть с замковой фикса-цией к имплантатам с помощью балки и шаровидных аттачменов

В период остеоинтеграции имплантатов, если реализуетсядвухэтапная методика имплантации, больной пользуется времен-ным полным съемным протезом, который не должен оказыватьдавления на слизистую оболочку непосредственно над импланта-тами. Возможно другое решение задачи временного протезирова-ния: между постоянными имплантатами вводятся одноэтапныетонкие (диаметр 1,8-2,8 мм) имплантаты для временного исполь-зования, на которые фиксируется временный несъемный пласт-массовый протез. Предложена также внутриротовая сварка имп-лантатов с титановой проволокой, на которой удерживается вре-менный несъемный пластмассовый протез.

Если используются двухэтапные имплантаты, перед протези-рованием необходим период формирования десневой манжеты,для чего на 7-10 дней в имплантаты вкручиваются специальныеформирователи десны (заживляющие головки), совпадающие по


диаметру с опорной платформой имплантата и имеющие несколь-ко вариантов по высоте в соответствии с толщиной слизистой обо-лочки.

Клинико-лабораторные этапы протезирования на имплантатахимеют свои особенности, связанные с необходимостью особой точ-ности взаимоотношений протеза с имплантатами и антагонистамидля профилактики перегрузки имплантатов и воспаления в пери-имплантатных тканях.

Оттиски с челюстей и имплантатов получают с помощью спе-циальных переводчиков (трансферов), а рабочую модель отливаютиз супергипса, используя лабораторные аналоги внутрикостнойчасти имплантата (рис. 20.18). Желательно также использованиев лаборатории аналогов опорных головок и винтов имплантатов.Конструирование протезов на имплантатах необходимо произво-дить в индивидуально настроенных артикуляторах и зачастую с

Рис. 20.18. Последовательность использования вспомогательных про-тезных деталей при конструировании металлического каркаса с винтовой

фиксацией к имплантатам

предварительной примеркой в полости рта восковой конструкциипротеза со сформированным зубным рядом из пластмассы. Конст-рукция будущего протеза определяет выбор типа внутриротовойопорной части имплантата (опорной головки, абатмента). Исполь-зуют фабричные внутриротовые части имплантата, а также инди-видуально изготовленные опорные головки из беззольных пласти-ковых заготовок (рис. 20.19). В большинстве систем дентальныхимплантатов имеются различные опорные головки: для цементи-

Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 861

б

Рис. 20.19. Виды внутриротовых головок (абатментов) имплантатов:

а — закручиваемые; б — фиксируемые винтом

рования протезов, с наклоном при непараллельности и нетипичномрасположении имплантатов, для винтовой фиксации протеза, с ус-тупом для искусственной коронки. Опорные головки могут бытьразными по высоте; их выбор зависит от межальвеолярного рассто-яния и толщины слизистой оболочки вокруг имплантата. Пласти-ковые заготовки для индивидуальных опорных головок позволяютпутем фрезерования или дополнительного моделирования воскомизготавливать внутриротовые опоры для протеза с любым наклономи размером как с фиксирующим винтом, так и для цементированияпротеза (рис. 20.20). Иногда допускается фрезерование фабричных

Рис. 20.20. Цельнопластиковые го-ловки для моделирования и отливкииз металла индивидуальных абат-ментов

362 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов

металлических опорных головок. Фиксирующие винты можно раз-местить при необходимости с нёбной или язычной поверхности про-теза. Для такого расположения винтов предусмотрены специаль-ные беззольные детали, используемые при литье каркаса протеза.Ввиду преимущества титана его используют в качества материаладля имплантата. Для исключения электрохимической коррозииметаллические каркасы протезов желательно отливать из титанаили благородных сплавов.

Все конструкции протезов должны обеспечивать достаточныйдоступ для проведения гигиенических мероприятий в области им-плантатов, в связи с чем при глубоком преддверии полости ртадопустимы конструкции протезов с удлиненной шейкой абатмен-тов (так называемые «протезы на ходулях»), однако во многихслучаях необходимо моделирование десневой маски для обеспече-ния необходимого эстетического эффекта (рис. 20.21). Важно ка-чество полировки придесневой части протеза и шеек имплантатов.Для создания промывных пространств и доступа для гигиены им-плантатов рекомендуется грушевидное моделирование искусст-венных зубов в несъемных протезах (рис. 20.22).

Рис. 2 0 . 2 1 . Условно съемный протез «на ходулях»при полном отсутствии зубов (М. Norton, 1995)

Во многих имплантологических системах предусмотрены спе-циальные внутриротовые опоры для балок, опоры с шаровиднымиаттачменами (см. рис. 20.19). Отлитая из металла балка фиксиру-ется винтами к внутриротовым частям имплантатов и может со-единяться с патрицами шаровидных аттачменов, либо на балкемогут быть размещены аттачмены другой конструкции: жесткие,полулабильные и лабильные, рельсовые, балочные, поворотные, с

Рис. 20.22. Моделирование об-лицовки коронок на импланта-тах (P. Palacci, 2001)

запирающим штифтом и др. (рис. 20.23). Выбор замкового креп-ления диктуется особенностями клинической ситуации, количе-ством и устойчивостью имплантатов.

б

Рис. 20.23. Съемный протез с замковой фиксацией на имплантатах:

а — балка с аттачменами в полости рта; б — протез


Точность протезирования на имплантатах значительно повы-шается при использовании SAE-технологии — электроэрозионнойприпасовки металлических каркасов съемных и несъемных про-тезов к стандартным абатментам наиболее распространенных сис-тем имплантатов.

Во всех случаях рекомендуется рентгенологический контрольплотности прилегания каркаса протеза к имплантатам, посколькущели между ними будут способствовать скоплению пищевых ос-татков в пришеечной части имплантата, а неравномерность припа-совки каркаса приведет к перегрузке отдельных имплантатов.

При конструировании зубного ряда протезов на имплантатахпри полном отсутствии зубов важное значение имеют особеннос-ти формирования их окклюзионной поверхности. Рекомендует-ся так называемая «защищенная окклюзия»: полный контактжевательных зубов в центральной окклюзии и их дезокклюзияпри выдвижении и боковых движениях нижней челюсти. Линг-вализированная постановка зубов с передним направляющимкомпонентом предполагает смыкание по типу «ступка — пестик»невысокого нёбного бугорка верхнего моляра с неглубокой цент-ральной ямкой нижнего моляра. Щечные бугорки не вступают вокклюзию. Такая постановка искусственных зубов менее есте-ственна, окклюзионные контакты ограничены, жевательная эф-фективность слабее, но при этом имплантаты испытывают мень-шую нагрузку.

Индивидуальная гигиена полости рта пациентов с протезамина дентальных имплантатах включает ежедневное использованиестандартных и однопучковых зубных щеток (в том числе электри-ческих), дентальных ершиков, нитей (флоссов), систематическиеполоскания полости рта настоями трав и растворами препаратов сбактериостатическими свойствами.

Эффективность протезирования на имплантатах при полномотсутствии зубов превышает 90 % при сроках функционированияпротезов до 10 лет. Для оценки успешной имплантации признаныследующие критерии (D. Smith, G. Zarb, 1989):

• каждый имплантат в отдельности не должен быть подвиж-ным;

• отсутствие разряжения костной ткани вокруг имплантатана рентгенограмме;

• ежегодная убыль кости после первого года функционирова-ния имплантата не более 0,2 мм по вертикали;

Глава 20. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов 3 6 ' >

• отсутствие боли и инфекции в области имплантата;• удовлетворенность пациента, в том числе эстетикой проте

зирования.

Соответствовать указанным критериям должны 85 % имплантатов, функционирующих 5 лет, и 80 % имплантатов при срокефункционирования 10 лет. В разные сроки после протезированиямогут возникнуть различные осложнения:

• воспаление в тканях, окружающих имплантат (мукозит,периимплантит);

• прогрессирующая резорбция костной ткани вокруг имплан-тата;

• поломка имплантатов, винтов, протезов.

Среди причин указанных осложнений необходимо отметитьследующие: плохая гигиена полости рта, хроническая травма дес-невой манжетки, мелкое преддверие полости рта, развитие обще-го заболевания организма с нарушением процессов физиологичес-кой регенерации костной ткани, расцементировка протеза, нали-чие зазоров между деталями имплантата и протезом, перегрузкаимплантатов из-за их недостаточного количества или некачествен-ного протезирования.

Воспалительные процессы и резорбция костной ткани как пра-вило начинаются в пришеечной зоне имплантата и могут быть лик-видированы с помощью активных консервативных или хирургичес-ких мероприятий с одновременным устранением причины. Гигие-нические мероприятия и местное противовоспалительное лечениево многих случаях сочетаются с кюретажем патологических кост-ных карманов, пластикой слизистой оболочки в области имплан-тата, костнопластическими операциями с использованием остеоза-мещающих материалов и резорбируемых барьерных мембран, атакже с общей противовоспалительной терапией. Прогрессирова-ние резорбции костной ткани и подвижность имплантата являют-ся показанием к удалению имплантата (эксплантации) с возмож-ным изменением конструкции протеза, проведением имплантациив близлежащие отделы челюсти или реимплантации не ранее чемчерез 6 месяцев после дезинтеграции имплантата.

Диспансерное наблюдение за пациентами с протезами на имп-лантатах следует проводить не реже двух раз в течение года.

Эффективность жеванияулиц, пользующихся полнымисъемными протезами

21.1. СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯЭФФЕКТИВНОСТИ ЖЕВАНИЯ

Существующие способы определения эффективности жеванияможно разделить на субъективные и объективные. Субъективныеоснованы на оценке самими пациентами своей способности к пере-жевыванию ряда пищевых продуктов. Полученные таким образомрезультаты вызывают сомнение. Исследования выявили, что по-казатели эффективности жевания, полученные объективными те-стами, не соответствовали оценке, данной пациентами.

Объективные способы определения эффективности жеваниявключают статические системы учета эффективности жевания ифункциональные пробы.

Обладая рядом полезных свойств (простота и оперативность),статические системы учета эффективности жевания оказалисьмалопригодными для точного определения степени нарушенияжевательной функции. Они приближенно (условно) определя-ют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательногодавления, не учитывая вид прикуса, развиваемые жевательныесилы и т. д.

Функциональные жевательные пробы позволяют судить об эф-фективности жевания точнее и объективнее. Проведение любойжевательной пробы состоит из трех основных этапов: I — выбор иподготовка порции тестового продукта; II — пережевывание тесто-вой порции; III — гранулометрический (ситовый) анализ измель-ченного материала и математическая обработка результатов.

Эти этапы положены в основу предлагаемой А. Н. Ряховскимклассификации жевательных проб.

Глава 21. Эффективность жевания у лиц с полными съемными протезами 36 7

По выбору тестового материала существующие способы опреде-ления жевательного эффекта делятся на две большие группы:

1) способы, использующие в качестве тестового материала пи-щевые продукты;

2) способы, использующие искусственные тестовые материалы.

Использование в качестве тестового материала пищевых про-дуктов оправдано их доступностью, широким выбором, макси-мальным приближением к естественным условиям жевания. В тоже время они обладают рядом существенных недостатков: невоз-можно обеспечивать всегда одинаковую прочность продукта насжатие, невозможно контролировать содержание в измельчен-ном продукте воды после его высушивания, что влияет на весо-вое соотношение выделенных с помощью сит фракций крупно-сти, и др. Это существенным образом снижает объективность по-лучаемых результатов.

По продолжительности жевания существующие способы опре-деления жевательного эффекта можно разделить на три группы:

1) при жевании в течение определенного времени;2) при жевании до момента глотания;3) при желании с определенным количеством жевательных

движений.

Существуют также различные модификации, занимающие про-межуточное положение и обладающие свойствами двух групп: пер-вой и третьей — жевание с определенной частотой в течение задан-ного времени; второй и третьей — при жевании порции тестовогопродукта подсчитывается количество жевательных движений домомента глотания, затем проводится проба при этом количествежевательных движений; первой и второй — при жевании порциитестового продукта определяется время жевания до момента гло-тания, затем проводится проба при жевании в течение данноговремени.

Существуют также способы, предполагающие повторное про-ведение проб при разной продолжительности жевания.

Недостатком способов первой и второй групп является разноеколичество жевательных движений, совершаемых испытуемыми,что влияет на получаемые показатели.

Анализ измельченного материала проводят просеиванием че-рез набор сит. При этом получают частные или суммарные ха-рактеристики крупности. Например, если при просеивании 10 гизмельченного материала через набор сит с диаметром отверстий


5,0; 4,0; 3,0; 2,0 и 1,0 мм на ситах соответственно выделены фрак-ции: 1, 2, 3, 2 и 2 г, то частная характеристика крупности соста-вит: 10, 20, 30, 20 и 20 %, а суммарная характеристика — 10, 30,60, 80 и 100 % соответственно.

По анализу состава измельченного материала способы определе-ния жевательного эффекта можно разделить на несколько групп.

1. Определение жевательного эффекта по частным характери-стикам крупности или фрагментам суммарных характери-стик. К пробам этой группы относятся методики, исполь-зующие одно или несколько сит, отличающихся диаметромотверстий.При этом масса сухого остатка на сите(ах) сравнивается смассой тестовой порции или масса сухого остатка на ситахумножается на специальный коэффициент.

2. Жевательный эффект определяется по шкале индексов под-считыванием количества измельченных частиц определен-ного диаметра или частиц, оставшихся не размельченнымипосле жевания.Пробы этих двух групп имеют общие недостатки: частнаяхарактеристика крупности может дать искаженное пред-ставление о степени измельчения продукта (изменение шка-лы сит меняет и вид частной характеристики, вид суммар-ной характеристики при этом не изменится).

3. Определение степени измельчения по суммарным характери-стикам крупности. Суммарные характеристики дают болееполное представление о составе фракций крупности измель-ченного материала. Однако указанные методики используютлишь визуальную оценку графиков суммарных характерис-тик, не выделяя при этом каких-либо количественных пока-зателей.

4. Определение общей площади поверхности измельченныхчастиц. Предлагаемый метод анализа учитывает работу, зат-рачиваемую на увеличение поверхности измельченного ма-териала, и не учитывает таботу, затрачиваемую на деформа-цию измельчаемых частиц.

5. Изучение характера измельчения пищевых продуктов в по-лости рта с использованием законов измельчения минераловпри технологических процессах. Ранее известные методикиданной группы как правило сложны в исполнении, не даютинтегрального показателя, характеризующего жевательныйэффект.

Глава 21. Эффективность жевания у лиц с полными съемными протезами 3 6 9

Большинство известных жевательных проб в качестве тестовогоматериала используют естественные пищевые продукты. Однако,несмотря на кажущиеся удобства в использовании, они обладаютрядом существенных недостатков: невозможно гарантировать оди-наковые свойства продуктов от эксперимента к эксперименту, ихконсистенция меняется в зависимости от времени года и географи-ческого положения, не поддается учету количество абсорбируемойв размельченных частицах влаги.

В жевательных пробах, использующих естественные пищевыепродукты, величина остатков на ситах определяется, как прави-ло, взвешиванием их после высушивания, которое проводится припостоянных условиях. Поскольку скорость высушивания зависитот отношения площади поверхности частицы к ее объему, т. е. ча-стицы меньшего диаметра теряют влагу быстрее, то при одинако-вых условиях высушивания содержание воды в частицах разногодиаметра будет неодинаковым. Кроме того, часть веществ, содер-жащихся в естественных пищевых продуктах, вымывается слю-ной при их пережевывании и тем больше, чем выше степень из-мельчения продукта, т. е. больше площадь поверхности измель-ченных частиц.

21.2. ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯЗАТРАЧЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ ЭНЕРГИИ

Эффективность жевательных движений определяется как отноше-ние выполненной работы к затраченной. Выполненная работа —эта работа мышц при жевании, а затраченная — электромиогра-фическая активность мышц.

Электромиография в качестве функционального метода иссле-дования широко используется в стоматологии. Поскольку потен-циалы действия инициируют мышечные сокращения, то должнабыть определенная зависимость между электрической и механи-ческой активностью мышц. Увеличение силы сокращения проис-ходит в результате рекрутирования новых двигательных единици увеличения частоты разрядов и выражается в увеличении часто-ты и амплитуды электрических колебаний.

По мнению многих авторов, электромиографическая актив-ность является отражением усилий, затрачиваемых жевательны-ми мышцами.

Для изометрического и изотонического сокращений отмеченапрямо пропорциональная зависимость между амплитудой, или13 Заказ 41


интегралом, электромиографической активности, и силой, илискоростью, мышечного сокращения.

Для изометрического, изотонического и ауксотонического со-кращений предполагается наличие прямой зависимости междумеханической работой и интегралом биоэлектрической активно-сти мышц.

Существует также ряд косвенных подтверждений возможно-сти использования электромиографии для оценки энергозатратмышц. Обнаружена положительная корреляция между интегри-рованной электромиографической активностью и потреблениемкислорода при мышечном сокращении, изменением температурымышц, а по количеству потребленного кислорода или выделенно-го тепла судят о величине мышечной работы.

Указанные особенности электромиографии дали основание не-которым авторам использовать ее показатели для непрямой оцен-ки эффективности жевания.

Электромиография и жевательные пробы часто использова-лись совместно при оценке состояния зубочелюстной системы,но, к сожалению, как два самостоятельных метода функциональ-ной диагностики. Шагом вперед в развитии способов определе-ния жевательной эффективности является проба М. М. Соловье-ва и соавт. (1984), представляющая собой попытку учета мышеч-ных энергозатрат, выражением которых считается интеграл ихбиоэлектрической активности, при проведении жевательной про-бы. Однако из-за несовершенства анализа гранулометрическогосостава измельченного материала эта методика не получила ши-рокого распространения.

Факторы, определяющие эффективность жеванияполными съемными протезами

Для характеристики процесса измельчения продукта при жеваниипользуются разными терминами: «жевательная эффективность»,«жевательная способность», «жевательный эффект». Однако нетоднозначного понимания этих терминов. Например, жевательнаяэффективность определяется как способность увеличивать пло-щадь общей поверхности частиц пищевых продуктов при жеванииили как часть измельченного продукта, прошедшего при просеи-вании сквозь сито с отверстиями определенного диаметра, или какспособность к размельчению тестового продукта за определенныйпромежуток времени, или как количество дополнительных жева-

Глава 21. Эффективность жевания у лиц с полными съемными протезами 'Л 7 1

тельных движений, необходимых для размельчения тестового про-дукта до стандартного уровня. Подобный подход не отражает поня-тия эффективность.

При увеличении количества жевательных движений возраста-ет степень измельчения продукта. Величина жевательных усилийсчитается важным фактором, влияющим на процессы дробления.Их увеличение приводит к уменьшению диаметра измельченныхчастиц. Мимические мышцы и мышцы языка, контролируя прижевании пищевой комок, определяют эффективность его измель-чения. При значительной потере зубов роль языка в механическойобработке пищи возрастает. Слюноотделение поддерживает про-цесс механической обработки пищевого продукта. Пропитываниепищевого комка слюной уменьшает усилия, необходимые для пер-вого момента дробления пищи. Избыточная увлажненность рото-вой полости облегчает глотательный рефлекс, что ведет к прогла-тыванию больших частиц пищи при меньшем количестве жева-тельных движений и является компенсаторным фактором приполном отсутствии зубов.

Относительно влияния типа окклюзии полных съемных проте-зов на жевательную эффективность нет единого мнения. Большин-ство исследователей считают балансирующую окклюзию более эф-фективной. Причем среди различных теорий балансирующей арти-куляции (среднеанатомической, сферической и индивидуальнооформленных окклюзионных поверхностей) более высокую степеньизмельчения дают протезы, построенные в соответствии с после-дней. Следует, тем не менее, отметить ряд работ, отрицающих при-оритет какого-либо типа постановки зубов по признаку большейжевательной эффективности. С. Я. Киселев (1978) считает, что приблагоприятных анатомических условиях метод постановки искус-ственных зубов не оказывает заметного влияния на жевательнуюэффективность протезов, при неблагоприятных условиях та поста-новка, что улучшает устойчивость протезов, улучшает и их жева-тельную эффективность.

Среди прочих окклюзионных факторов, влияющих на жева-тельную эффективность, наибольшее внимание получила формаокклюзионной поверхности искусственных зубов. Н. R. Ortman(1977), В. Levin (1977), Н. F. McGrane (1936) выражают мнение обольшей эффективности искусственных зубов с рельефной окклю-зионной поверхностью, что подтверждают своими исследования-ми М. G. Thompson (1937), N. S. Shetty (1984), A. Yurkstas (1963),К. К. Kapur и S. D. Soman (1965). Другая группа авторов выражает


сомнение по поводу большей эффективности какой-либо формыокклюзионной поверхности.

S. G. Michael и соавт. (1990) изготовила 5 пациентам протезысо сменными боковыми участками зубньх рядов. При этом ис-пользовали плоские искусственные зубы и зубы анатомическойформы, имеющие наклон бугров в 30°. Навнутренней поверхнос-ти нижнего протеза в области вершины греэня они устанавливалидиафрагмальные датчики давления. Авторами не было обнаруженоразличий между двумя испытуемыми оккдозионными формами.

P. W. Bascom (1962), К. К. Kapur и S.D. Soman (1965) счита-ют, что искусственные зубы с разной формой окклюзионной по-верхности в разной степени эффективны дчя пищевых продуктовс различной внутренней структурой.

Известная зависимость жевательной эффективности от площа-ди контакта естественных зубных рядов ie нашла однозначногообъективного подтверждения при аналогичных исследованиях вгруппах лиц, пользующихся полными съзлными протезами. Изу-чая этот вопрос, К. К. Kapur и S. D. Soman(1965) уменьшали пло-щадь контакта, выпиливая пластмассу из мезиальных и дисталь-ных участков зубных рядов, и не обнаружили снижения жеватель-ной эффективности. J. R. Lambrecht (1965), стачивая пластмассу сязычной поверхности верхнего зубного ряда и щечной поверхнос-ти нижнего, наблюдал снижение жевательной эффективности.

Изучая влияние различных окклюзионных факторов на измель-чение продуктов при жевании, К. К. Kapur и S. D. Soman (1965)обнаружили (для группы пациентов с хорошо выраженными альве-олярными гребнями), что снижение жевательной эффективностиболее выражено при щечном смещении зубных рядов, а для группыпациентов с выраженной атрофией снижение жевательной эффек-тивности они наблюдали при язычном смещении зубных рядов.Авторы пришли к выводу, что повышение уровня окклюзионнойплоскости незначительно снижает жевательную эффективность,которую они определяли с помощью жевательных проб с морковью.

Принято считать, что для лучшей жевательной эффективнос-ти полных съемных протезов необходима их хорошая устойчи-вость. Это мнение подкреплено и некоторыми данными объектив-ных исследований. Так, Т. Jemt и P. A. Stallart (1986) установили,что повышение устойчивости протезов ведет к увеличению скоро-сти движения нижней челюсти при жевании и их ритмичности,приближая к аналогичным показателям у пациентов с естествен-ными зубными рядами.


Как показали данные жевательных проб, площадь базисов пол-ных съемных протезов, определяющая их фиксацию, имеет суще-ственное влияние на жевательную эффективность. Поэтому призначительной атрофии альвеолярных гребней Е. К. Kelly (1975),К. К. Kapur, S. D. Soman и К. Stone (1965) отмечали низкую жева-тельную эффективность. С. J. Watson (1987) установил, что пос-ле вестибулопластики она увеличивается. При этом следует отме-тить, что эффективность пары протезов, по данным К. К. Kapur,S. D. Soman и К. Stone (1965), определяется тем, который менееустойчив.

Изучение влияния адгезивов на жевательную эффективностьпри пользовании протезами, вопреки ожиданию, не показало ееувеличения.

Е. К. Kelly (1975) нв основании проведенного опроса лиц,пользующихся полными съемными протезами, о способности кпережевыванию продуктов разной твердости и сопоставлении с по-лученными данными максимальных жевательных усилий, при-шел к выводу, что чем большие усилия может развивать пациент,тем выше жевательная эффективность.

Максимальные жевательные усилия, которые способны разви-вать лица, пользующиеся полными съемными протезами, значи-тельно ниже, чем те, что развивают лица с естественными зубны-ми рядами. Чем больше площадь базиса, тем меньше давление наединицу площади протезного ложа и тем большее жевательноедавление может быть развито.

Многие спорные вопросы и неточности в оценке факторов, оп-ределяющих эффективность жевания полными съемными проте-зами, во многом связаны с погрешностями используемых жева-тельных проб.

21.3. ОПИСАНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫА. Н. РЯХОВСКОГО

Принципиальное отличие этой жевательной пробы состоит в том,что в ней используются только искусственные тестовые материа-лы, проба осуществляется при строго определенном количествежевательных движений, оценка процессов измельчения продук-тов при жевании проводится по трем основным показателям: же-вательный эффект, жевательная способность и жевательная эф-фективность.

Жевательный эффект (А) — величина полезной работы поизмельчению продукта при жевании, которая определяется по


одному из математических законов определения работы дробленияи зависит от степени дробления пережеванного продукта.

Жевательная способность (М) — величина полезной работы поизмельчению продукта при жевании, совершенная в единицу вре-мени.

Жевательная эффективность (Е) — отношение полезнойработы по измельчению продукта при жевании к затрачен-ной. Эквивалентом затраченной мышечной работы при жеванииможет служить интеграл биоэлектрической активности группыжевательных мышц.

Таким образом, А.Н. Ряховский предлагает несколько по-дру-гому толковать привычные нашему восприятию термины. Анало-гом всех известных в стоматологии понятий, характеризующихэффективность жевания, которые в разные времена использовалиразные авторы, является термин «жевательный эффект». Толко-вания терминов «жевательная способность» и «жевательнаяэффективность», предложенные А. Н. Ряховским, являются но-выми и не имеют в стоматологии соответствующих аналогов. Приэтом как с теоретической, так и с практической точек зрения, по-добные показатели важны при оценке функции жевания. Все ра-нее известные жевательные пробы не учитывали ни величиныжевательных усилий, ни продолжительности фаз покоя и актив-ности мышц в жевательном цикле. А эти показатели существенновлияют на степень измельчения тестового продукта.

Полезная работа по измельчению тестового материала опреде-ляется по результатам ситового анализа с использованием одногоиз соответствующих математических законов (Риттингера, Бонда,Кика—Кирпичева). Затраченная работа определяется по интегра-лу биоэлектрической активности жевательных мышц.

Определение полезной работы дробления

При измельчении материалов с высокими степенями дробления(хрупкими) для вычисления полезной работы следует использо-вать закон Риттингера — работа дробления пропорциональна ве-личине вновь образованной поверхности. В реальной жизни мыне встречаемся с веществами, имеющими такую характеристику,поэтому данный закон не использовали при вычислениях.

Закон Бонда позволяет учитывать работу, затрачиваемую надеформацию и увеличение поверхности материала, т. е. при ис-пользовании материала со средними степенями дробления —


работа дробления пропорциональна среднему геометрическомузначению, полученному из величины объема и площади поверх-ности куска.

Закон Кика—Кирпичева используется, когда работа идет в ос-новном на деформацию частиц материала с низкими степенямидробления, т. е. работа дробления пропорциональна объему и мас-се дробимого куска.

Определение затраченной работыпо измельчению тестового продукта

В процессе жевания участвует большое количество мышц, но ос-новную рабочую нагрузку выполняет группа мышц, поднимаю-щих нижнюю челюсть: жевательные, височные, медиальные кры-ловидные. Для оценки затраченной мышечной энергии использу-ется интеграл их биоэлектрической активности. Оптимальнымспособом оценки затраченной мышечной энергии является регис-трация биоэлектрической активности жевательных и височныхмышц с обеих сторон.

При наличии только одного канала для усиления электромиог-рафических сигналов и одного интегратора для исследования био-электрической активности выбирается жевательная мышца на ра-бочей стороне, поскольку для характеристики деятельности груп-пы мышц можно использовать показатели активности мышечногоэквивалента — мышцы, наиболее важной и активной в действии.В этом случае, однако, представление о затраченной при жеваниимышечной энергии будет не полным.

Если исследователь не располагает интегратором, то представ-ление о затраченной мышечной энергии можно получить, непос-редственно измерив запись биоэлектрической активности мышц.Для этого необходимо по записи определить среднюю амплитудуи среднее время биоэлектрической активности. Перемножив этизначения, получают цифру, эквивалентную значению интегралабиоэлектрической активности. Средние значения амплитуды ивремени биоэлектрической активности вычисляются по результа-там измерений на записи первых трех периодов биоэлектрическойактивности, последних трех и трех в середине записи.

Если нет возможности осуществить электромиографическое ис-следование ввиду отсутствия соответствующей аппаратуры, жева-тельная проба проводится с определением лишь двух показателей:жевательного эффекта и жевательной способности.


21.3.1. Методика проведения жевательной пробы

21.3.1.1. Приготовление тестового материала

Взвешивается определенное количество зерен медицинской (пище-вой) желатины, которое добавляют в заранее отмеренное количе-ство окрашенной пищевым красителем воды (для приготовления20 % желатины необходимо 10 г желатины добавить к 40 мл воды).После набухания желатины, в результате впитывания воды, ее на-гревают в водяной бане и, размешивая стеклянной палочкой, до-биваются полного растворения. Полученный раствор заливают вспециальную форму, состоящую из наружной и внутренней трубок(внутренняя — разборная, состоит из двух продольных половин,концевые отверстия наружной трубки закрываются резиновымипробками). Форму с залитым в нее раствором желатины помеща-ют на 2 часа в холодильную камеру (4-6 °С), где раствор желати-ны превращается в гель. Затем содержимое формы извлекаетсявыталкиванием внутренней трубки из наружной и в специальномустройстве разрезается на цилиндры. Диаметр цилиндров соответ-ствует внутреннему диаметру трубки и составляет 15 мм, высотацилиндров — 10 мм. Следует отметить, что точное следование ука-занным размерам не является обязательным. Изначальные разме-ры этих цилиндров могут быть в принципе любыми, поскольку ихначальные размер и объем учитываются в формуле расчетов и ни-как не повлияют на конечный результат определения жевательно-го эффекта. Для придания материалу хрупкости цилиндры поме-щают в 4% -й раствор формалина и содержат в нем при температу-ре 4—6 С в течение 24 часов, после чего промывают в проточнойводе также в течение 24 часов. В готовом виде тестовые образцыимеют несколько большие размеры из-за впитывания воды.

Следует строго соблюдать условия приготовления тестовых об-разцов от исследования к исследованию (чтобы обеспечить посто-янство их свойств). При проведении пробы желательно использо-вать свежеприготовленные образцы, так как при хранении ихпрочность со временем уменьшается.

21.3.1.2. Проведение жевательной пробы

После укрепления на моторных точках мышц (наиболее выступа-ющая часть мышцы при ее сокращении) поверхностных электро-дов, включения и настройки электромиографической аппаратурыпациенту проводят адаптационную пробу. Ее осуществляют так


же, как и контрольную, с той только разницей, что ее результатыне учитываются. Пациент должен адаптироваться к условиям про-бы. Затем уже проводят контрольную пробу. Пациенту предлага-ют пережевать в произвольной манере или на строго определеннойстороне зубного ряда (зависит от целей исследования) 20-ю жева-тельными движениями тестовую порцию, которая состоит из двухцилиндров 20% -й желатины (4,2 см3). При этом регистрируют вре-мя жевания и интеграл биоэлектрической активности. Переже-ванный продукт пациент выплевывает в стакан с водой, а остаткиизмельченного материала извлекаются из полости рта прополас-киванием водой.

21.3.1.3. Анализ результатов пробы

В раковину умывальника устанавливается колонка сит. Диаметротверстий самого верхнего сита должен быть чуть меньше разме-ров цилиндров желатины до пережевывания, диаметр отверстийкаждого последующего нижнего сита — меньше предыдущего наV2, а диаметр отверстий самого нижнего сита должен быть равен0,2-0,3 мм (рис. 21.1).

Рис. 2 1 . 1 . Тестовые образцы и набор сит

Извлеченный после жевательной пробы тестовый материал про-сеивают под потоком воды через колонку сит. Для этого удобнопользоваться гибким шлангом. Оставшиеся на ситах частицы пере-носят кисточкой в отдельные градуированные пробирки, заполнен-ные водой. Определяют общий объем каждой выделенной фракции.Для фракций со средним диаметром частиц больше 4 мм его опреде-


ляют по объему вытесненной воды. Для этого предварительно в про-бирке устанавливают определенный уровень воды, частицы даннойфракции высушивают фильтровальной бумагой и опускают в про-бирку. Повышение уровня воды соответствует объему частиц дан-ной фракции. Для фракций с диаметром частиц меньше 4 мм ихобъем определяют следующим образом: постукиванием пальцемпо дну пробирки добиваются максимального осаждения частиц, апо измерительной шкале на пробирках определяют общий объемводы и частиц между ними. Опыт проведения жевательных пробпоказал, что объем воды между частицами для этих фракцийприблизительно равен объему самих частиц, поэтому последнийопределяют делением полученного общего объема на 2. Резуль-таты определения объемов всех классов крупности подставляютв формулы для вычислений.

21.3.1.4. Пример выполнения расчетов

Например, для проведения ситового анализа использовался наборсит со следующими диаметрами отверстий 14,0; 10,0; 7,0; 5,0; 3,5;2,5; 1,9; 1,4; 1,0; 0,7; 0,5; 0,3 мм. Средний диаметр частиц, про-шедших сквозь отверстия в 14,0 мм и оставшихся на сите с диа-метром отверстий 10,0 мм, соответственно составит 12,0 мм. Сред-ний диаметр частиц, прошедших сквозь отверстия в 10,0 мм и ос-тавшихся на сите с диаметром отверстий 7,0 мм, соответственносоставит 8,5 мм и т. д. Таким образом, средний диаметр частицкаждой фракции при использовании данной колонки сит соответ-ственно составит: 12,0; 8,5; 6,0; 4,25; 3,0; 2,2; 1,65; 1,2; 0,85; 0,6;0,4 мм.

После просеивания и определения объема каждой фракцииустановлено, что измельченный материал распределился по клас-сам крупности следующим образом (см. табл.).

Распределение измельченного материала по классам крупности

Показатель

Средний диаметрчастиц фракции(d), мм

Объем класса

крупности (V),

см3

V/d

Классы крупности

12,0

-

0,0

8,5

-

0,0

6,0

0,4

0,163

4,25

0,6

0,291

3,0

0,9

0,52

2,2

1,0

0,674

1,65

0,6

0,467

1,2

0,3

0,274

0,85

0,2

0,217

0,6

0,2

0,258

0,4

0,1

0,158


Для проверки правильности определения объемов фракцийкрупности вычисляется их сумма. Сумма объемов всех классовкрупности (в данном примере составляет 4,3 см3) не должна выхо-дить за пределы ±5 % от объема исходной тестовой порции 4,2 см3.

При использовании в качестве тестового материала желатинырасчет проводится по закону Бонда. Вначале рассчитываем сред-ний диаметр измельченного материала. Для этого для каждогокласса крупности определяем соотношение V/d, которые затемсуммируем (в данном примере сумма составляет 3,022). Затемсумму объемов всех классов крупности (в нашем примере — 4,3)делим на полученное значение 3,022 и получаем 1,4229. Возведяэто значение в квадрат, получаем значение среднего диаметра час-тиц всего измельченного материала (в данном примере оно соста-вит 2,02 мм).

Затем вычисляем полезную работу дробления (А) (измеряетсяв усл. ед.). Подставив в формулу расчета полезной работы по зако-ну Бонда значения dc = 2,02 мм, Dc = 16 мм, W = 4,2 см3, получимискомое значение — 1,903 усл. ед.

При времени жевании 21с жевательная способность будет рав-на 0,091 усл. ед./с.

Интеграл биоэлектрической активности в нашем примере со-ставил 2,67 мВ • с. В этом случае жевательная эффективность, рас-считываемая по формуле Е = а • 100 %, где а — коэффициент про-порциональности (для используемой методики регистрации интег-рал электромиографии составляет 0,5) и равен 35,6 % .

Для специальных задач исследования при проведении жева-тельных проб могут использоваться и другие искусственные ма-териалы. При изучении функции жевания пациентов с полнымисъемными протезами можно использовать альгинатный оттиск-ной материал Стомальгин. Тогда расчет полезной работы дробле-ния проводится по закону Кика—Кирпичева.

Преимущество предлагаемого подхода при анализе измельчен-ного материала состоит в том, что размер отверстий сит, использу-емых при просеивании, не оказывает влияния на получаемые ре-зультаты. Необходимо лишь, чтобы диаметры отверстий сит отлича-лись друг от друга не более чем в V2 раза, чем повышается точностьопределения. Возможность выбора математического закона (Бонда,Кика—Кирпичева) при оценке полезной работы дробления с уче-том степени дробления тестовых материалов делает методику уни-версальной, расширяет ее потенциальные возможности, поскольку

380 Руководство по ортопедической стоматологии Глава 21. Эффективность жевания у лиц с полными съемными протезами 3 8 1

при использовании в жевательной пробе тестовых продуктов с раз-личными физическими свойствами дает более полную информа-цию о состоянии жевательного аппарата пациента.

21.4. ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХПАРАМЕТРОВ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПОЛНОЙАДЕНТИИ НА ЖЕВАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

Окклюзионные поверхности зубных рядов имеют весьма слож-ную форму и характеризуются рядом параметров: площадь окк-люзионных поверхностей, площадь их непосредственного кон-такта, высота бугров, межбугорковые соотношения, сагитталь-ный и трансверзальный наклоны окклюзионных поверхностейзубов, уровень расположения и переднезадний наклон окклюзи-онной плоскости. При протезировании съемными протезами кперечисленным выше добавляется еще и положение середины ок-клюзионной поверхности искусственного зуба относительно ме-жальвеолярной линии. Все эти параметры тесно связаны междусобой и, кроме того, должны соответствовать характеру движе-ний нижней челюсти при жевании. Нарушение этой гармониивлияет на закономерности процесса измельчения продукта прижевании, приводя к ухудшению результатов.

21.4.1. Влияние высоты бугров искусственных зубовполных съемных протезов

При протезировании полными съемными протезами использу-ются, в основном, три вида искусственных зубов: анатомические(бугры наиболее выражены), полуанатомические (с менее выра-женными по высоте буграми) и зубы с плоской жевательной по-верхностью.

Данные литературы представляют противоречивые сведенияотносительно влияния выраженности рельефа жевательной повер-хности искусственных зубов на степень измельчения продуктов,что послужило основанием для многих авторов пропагандироватьиспользование неанатомических искусственных зубов с плоскойжевательной поверхностью.

Использование в жевательной пробе двух тестовых материа-лов с разной внутренней структурой позволяет четко выявить раз-ницу между двумя типами искусственных зубов. Объясняется этопрежде всего тем, что при жевании разных тестовых материалов

характер жевательных движений неодинаков. При пережевыва-нии хрупких продуктов используются преимущественно верти-кальные движения, а при пережевывании упругих или волокни-стых продуктов — движения с боковым сдвигом. Поэтому зубыанатомической формы в последнем случае оказываются более эф-фективными. При этом, однако, увеличиваются и боковые сбра-сывающие силы, которые возрастают к концу жевательного пе-риода, что и приводит к большей подвижности полных съемныхпротезов.

Искусственные зубы с плоской жевательной поверхностью обес-печивают больший жевательный эффект при пережевывании про-дуктов, требующих преимущественно вертикальных жевательныхдвижений. В этом случае сохраняются условия для хорошей ста-бильности протезов. Причем эти же зубы становятся менее эффек-тивными при пережевывании продуктов, требующих боковых (рас-тирающих) движений нижней челюсти, условия для хорошей ста-бильности протезов также сохраняются.

21.4.2. Влияние типа окклюзии

К настоящему времени известно пять принципиально различныхвариантов постановки зубов: моноплан-окклюзия, среднеанатоми-ческая, индивидуализированная, лингвализированная окклюзии,окклюзия по Pleasure.

При моноплан-окклюзии боковые зубы с плоской окклюзион-ной поверхностью устанавливают в горизонтальной плоскости.Последний моляр некоторыми авторами выводится из окклюзии.

При среднеанатомической окклюзии боковые зубы анатоми-ческой формы устанавливают по стандартным сагиттальным итрансверзальным окклюзионым кривым.

Индивидуальные окклюзионные поверхности могут быть обра-зованы постановкой искусственных зубов по поверхности предва-рительно притертых воск-коррундовых валиков или постановкойзубов в индивидуально настраиваемых артикуляторах.

Лингвализированная окклюзия (рис. 21.2) характеризуетсятем, что нижние зубы не имеют бугров и расположены в соответ-ствии с сагиттальными и трансверзальными компенсационнымикривыми. Верхние зубы анатомической формы контактируют снижними только лингвальными буграми, а вестибулярные выво-дятся из контакта.

Окклюзия по Pleasure соответствует таковой при сильной сти-раемости естественных зубных рядов, т. е. когда трансверзальная


Рис. 21.2. Схема лингвализированной окклюзии

кривая в области 5-х и 6-х зубов имеет не выпуклый, а вогнутыйхарактер (рис. 21.3).

По величине производимого жевательного эффекта худшиерезультаты демонстрирует лингвализированная окклюзия. Этоснижение связано в первую очередь с уменьшением площади кон-такта окклюзионных поверхностей. Сравнительно несколько луч-ший жевательный эффект обеспечивает окклюзия по Pleasure.Тем не менее показатель остается на низком уровне видимо пото-му, что окклюзионная схема по Pleasure не обеспечивает множе-ственные балансирующие контакты при смещениях нижней че-люсти, т. е. уменьшается площадь функциональных контактовв окклюзионной фазе жевательного цикла. Одновременно окк-люзия по Pleasure обеспечивает и меньшую подвижность нижне-го протеза (подвижность верхнего протеза при этом практическине меняется), очевидно за счет направления сил жсевательногодавления на протез на нижней челюсти в язычную сторону, т. е.в пределы протезного ложа.

Рис. 21.3. Схема окклюзии по Pleasure


Моноплан-окклюзия, среднеанатомическая и индивидуализи-рованные окклюзии характеризуются максимальными показате-лями. Индивидуализированная окклюзия обеспечивает макси-мальный жевательный эффект. Однако это преимущество, опреде-ленное по показателю жевательного эффекта, не столь заметно какхотелось бы. Возникает естественный вопрос: насколько рацио-нально использование дорогостоящих артикуляторов при конст-руировании полного съемного протеза?

21.4.3. Влияние положения искусственных зубовотносительно межальвеолярных линий

При смещении окклюзионных поверхностей боковых зубов линг-вально (рис. 25.4) жевательный эффект уменьшается, а стабиль-ность протезов возрастает. При смещении окклюзионных повер-хностей боковых зубов вестибулярно (рис. 21.5) жевательныйэффект возрастает, однако стабильность протезов уменьшается.Возрастание жевательного эффекта определяется, по всей види-мости, лучшими условиями для эффективного контроля пищево-го комка. Снижение стабильности протезов связано с увеличени-ем плеча сбрасывающих сил.

Рис. 21.4. Схема смещения окклюзионных блоков лингвально

a v -^—^—- У б '

Рис. 21.5. Схема смещения окклюзионных блоков вестибулярно


21.4.4. Влияние уровняокклюзионной плоскости

Обычно ориентиром для уровня расположения окклюзионнои плос-кости и ее наклона являются линии, соединяющие режущий буго-рок клыка и нижнюю треть нижнечелюстного бугорка (рис. 21.6).Повышение уровня окклюзионнои плоскости, т. е. приближениеее к альвеолярному гребвю верхней челюсти, приводит к улучше-нию условий стабилизации протеза на верхней челюсти и, напро-тив, к ухудшению условий стабилизации протеза на нижней челю-сти. Понижение уровня окклюзионнои плоскости приводит к об-ратному эффекту.

И в том, и в другом случаях жевательный эффект снижается.Однако при повышении уровня окклюзионнои плоскости сниже-ние жевательного эффекта более заметно.

Рис. 21.6. Схема изменения переднезаднего наклона окклюзионноиплоскости

21.4.5. Влияние переднезаднего наклонаокклюзионнои плоскости

Небольшие вариации наклона окклюзионнои плоскости (рис. 21.7)не оказывают заметного влияния на жевательный эффект.

Рис. 21.7. Схема изменения площади окклюзионнои поверхности

Могут быть две причины такого результата: либо это действи-тельно имеет место, либо выбираемая ориентация окклюзионноиплоскости при изготовлении протезов не всегда бывает правиль-ной. В этом нет ничего удивительного, так как этот вопрос до сих


пор не находит своего однозначного решения даже при изученииестественных зубных рядов. Так, например, Н. И.Ларин, предло-живший в 1960 г. ориентировать окклюзионную плоскость по кам-перовской горизонтали, в 1967 г. сообщал об имеющих место от-клонениях от нее окклюзионнои плоскости естественных зубныхрядов. R. К. Ow (1990) на основании проведенных рентгенологи-ческих исследований показал, что переднезадний наклон окклю-зионнои плоскости у шведов и китайцев различный и окклюзи-онная плоскость находится ближе к камперовской линии, чем кфранкфуртской горизонтали. В. D. Monteith (1985), однако, счи-тали камперовскую горизонталь ненадежным показателем и ис-пользовали в качестве ориентира франкфуртскую горизонталь.

21.4.6. Влияние площади окклюзионнои поверхности

Площадь окклюзионнои поверхности может быть изменена тремяосновными способами. Первый — превращение точечных бугорко-вых контактов окклюзионных поверхностей в плоскостные.

Вторым способом изменения площади контакта является изме-нение вестибулярно-орального размера окклюзионных поверхно-стей (рис. 21.8, а). Сужение окклюзионных поверхностей в значи-тельной мере приводит к снижению жевательного эффекта.

Третьим способом является изменение мезиодистального раз-мера окклюзионных поверхностей (рис. 21.8, б). Дистальное уко-рочение зубного ряда на ту же величину уменьшения площадиокклюзионнои поверхности ведет к существенно менее заметно-му снижению жевательного эффекта.

Рис. 21.8. Схема изменения уровня окклюзионнои плоскости

Эти данные подтверждают положение о наличии активных же-вательных зон, т.е. участков зубного ряда более активно участвую-щих в процессе измельчения пищи. Эти зоны находятся в области


5-х и 6-х зубов. Сужение всего окклюзионного блока приводит куменьшению площади активных жевательных зон, а укорочениеокклюзионных блоков (т. е. удаление участка соответствующего 7-мзубам) не вызывает уменьшения площади этих зон.

21.4.7. Влияние ретенции (фиксации)полных съемных протезов

Понижение устойчивости протезов затрудняет условия контроляпищевого комка, развитие эффективных жевательных усилий,что неизбежно отражается на снижении жевательного эффекта.Поэтому фиксация протеза как один из важнейших элементов,определяющих его устойчивость, имеет существенное влияние нажевательный эффект. Степень фиксации обеспечивает основной(базовый) уровень жевательного эффекта. Вариации окклюзион-ных поверхностей протезов являются дополнительными составля-ющими, которые в сумме определяют конечную величину жева-тельного эффекта.

Интересным и важным является то обстоятельство, что в слу-чае, когда экспериментально проводится укорочение границ бази-са верхнего протеза, обладавшего изначально большей фиксацией,происходит лишь некоторое незначительное снижение жеватель-ного эффекта. После укорочения границ нижнего протеза жева-тельный эффект уже заметно снижается.

В том случае, когда вначале укорачиваются границы нижнегопротеза, сразу резко снижется жевательный эффект. Последую-щее укорочение границ верхнего протеза уже не приводит к ка-ким-либо заметным изменениям жевательного эффекта.

Это свидетельствует о том, что результирующий жевательныйэффект при пользовании парой полных съемных протезов опреде-ляется тем, который обладает худшей ретенцией. Поэтому оправ-даны те предложения авторов, которые направлены на повышениеустойчивости нижних протезов даже за счет снижения устойчиво-сти верхних.

Параметры окклюзионных поверхностей полных съемных про-тезов оказывают сложное влияние на устойчивость полных съем-ных протезов и жевательный эффект. Те из них, что направлены настабилизацию протезов, приводят к понижению жевательного эф-фекта. Те же изменения в конструкции полных съемных протезов,которые направлены на повышение фиксации и опорных характе-ристик протезного ложа, повышают жевательный эффект.


Данный вывод упорядочивает разрозненные и противоречивыесведения, накопленные по этим вопросам, и полностью согласует-ся с физическим законом, гласящим, что «действие равно проти-водействию». Действительно, может ли повышение жевательно-го эффекта, т. е. повышение полезной работы дробления, котороетребует больших силовых затрат, не сопровождаться большимисиловыми воздействиями на протез, часть из которых имеет гори-зонтальную направленность и приводит к их дестабилизации?С этой точки зрения весьма сомнительными кажутся уверения сто-ронников различных артикуляционных теорий относительно того,что выбранная ими схема обеспечивает максимум устойчивостипротезов и их эффективности при жевании. Необходим строго ин-дивидуальный подход к каждому беззубому пациенту. Та или инаяокклюзионная схема имеет свои положительные и отрицательныестороны. Построение зубных рядов полных съемных протезов, со-гласно одной из теорий (балансирующей, стабилизационной, ста-билизационно-балансирующей), будет наиболее эффективнымлишь при определенных анатомо-функциональных условиях. Приблагоприятных условиях для устойчивости протезов конструиро-вание окклюзионных поверхностей следует производить такимобразом, чтобы обеспечить максимальный жевательный эффект.В тех случаях, когда условия для устойчивости протезов недоста-точны, при конструировании окклюзионных поверхностей следу-ет сознательно идти на повышение стабилизации протезов.

21.5. ЖЕВАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТС ПОЗИЦИЙ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА

Данные современной медицинской науки показывают, что всевнутренние и внешние функции живой системы зависят от свойствсоставляющих ее элементов и подсистем, от внутренних и вне-шних взаимодействий. Сами элементы системы в свою очередьзависят от других элементов, с которыми они взаимодействуют,а также от влияния на них целостной системы и условий ее суще-ствования.

Жевательная функция, как и любая другая физиологическаяфункция организма, осуществляется на основе саморегуляции,т. е. автоматического поддержания на постоянном уровне како-го-либо фактора в организме. Таким фактором при жевании яв-ляется степень измельчения пищевого продукта. Саморегуляцияфункциональной системы включает в себя внутренние (реакции


внутри организма) и внешние (поведенческие реакции организма)циклы.

Среди прочих звеньев механизмов саморегуляции, выделяе-мых П. К. Анохиным (1980), следует отметить следующие:

1. Конечный приспособительный эффект или константа, под-держание которой является необходимым условием другихжизненно важных процессов в организме.

2. Цикличность процессов саморегуляции. Рецепторные обра-зования определяют уровень конечного приспособительногоэффекта.

3. Широта охвата органов и систем механизмами саморегуля-ции. Конечный приспособительный эффект может быть по-лучен на основе внутренних циклов организма, но они фак-тически всегда являются частью больших циклов саморегу-ляции с выходом приспособлений за его пределы.

4. Сила максимально возможных защитных приспособленийорганизма всегда должна быть большей, чем сила макси-мально возможного отклонения данного конечного приспо-собительного эффекта от константного уровня.

Жевательный аппарат является сложной, полиструктурной,многоуровневой системой, специфика которой не исчерпываетсяособенностями составляющих ее элементов, а связана прежде все-го с характером взаимоотношений между ними. Полноценное ор-топедическое лечение, если рассматривать его не как ремесло, невозможно не только без досконального знания структурно-функ-циональных особенностей каждого элемента жевательного аппа-рата, но и без правильного понимания взаимных связей этих эле-ментов. Совершенно недостаточно при планировании или оценкерезультатов ортопедического лечения ограничиваться лишь оцен-кой количественных параметров, характеризующих элементы зу-бочелюстной системы. Необходимо знать, как изменяются связимежду этими элементами при возникновении дефектов зубныхрядов и повышении жевательной нагрузки; что позволяет предви-деть направленность этих изменений при усугублении адентии;восстанавливаются ли эти связи в результате ортопедического ле-чения; какие из них, в принципе, могут быть восстановлены, акакие — нет. Методологической основой изучения жевательногоаппарата должен являться системный подход, который исходит изтого, что специфика сложной системы не исчерпывается особенно-стями составляющих ее элементов, а связана прежде всего с харак-тером взаимоотношений между ними (рис. 21.9).

Глава 21. Эффективность жевания у лиц с полными съемными протезами 389

Рис. 21.9. Структурная схема участия элементовзубочелюстной системы в процессе жевания

П. К. Анохин (1980) предложил следующую классификадиюнаиболее употребительных форм приспособлений, которые раз в е Р'тываются на основе принципа саморегуляции:

1) восстановительные;2) компенсаторные;3) защитные;4) викарные.

При этом под восстановлением понимается достижение тог<Р же

самого приспособительного эффекта системы в том же самом сс*ста~ве ее компонентов, которые могли быть временно дезорганизованывоздействием тех или иных внешних факторов. Под компенсацийпонимается также восстановление того же самого приспособитель-ного эффекта, но лишь за счет иных компонентов, которые раньшене были в составе данной функциональной системы. С. М. БуДы"лина и соавт. (1990) называют адаптацией те приспособительные


реакции живой системы, которые выполняются только за счет эле-ментов самой системы.

Выделив среди прочего процесс механического измельченияпродукта, следует отметить, что основной константой жеватель-ной функции, на поддержание которой направлены все приспосо-бительные эффекты, служит средний диаметр частиц измельчен-ного пищевого продукта.

При исследовании любой системы организма, в том числе ижевательной, важно знать, как меняются показатели функциипри изменении нагрузки на систему. Строго заданная величинаобъема тестовой порции в известных жевательных пробах, разме-ра частиц, ее составляющих, прочности тестового материала иметоды анализа измельченного материала не позволяли ранее ре-шать эту задачу.

Как известно, нормальный рацион питания человека состоитиз разнообразных пищевых продуктов, диапазон прочностных ха-рактеристик которых достаточно широк, что может быть основа-нием для их разделения на группы по степени трудности для же-вания. Многими авторами в разное время высказывались поже-лания использовать в жевательных пробах тестовые материалыразной консистенции, что нашло конкретное воплощение во мно-гих жевательных пробах.

Как правило, при пережевывании менее твердых тестовых ма-териалов снижение показателей жевательных проб менее выраже-но. Используемые в этих случаях разные тестовые материалы име-ют различную внутреннюю структуру, что делает некорректнымколичественное сравнение изучаемых показателей.

Оценивая эти предложения, необходимо отметить, что, несмот-ря на правомерность и привлекательность этих идей, их практи-ческая реализация оказывалась в значительной степени несовер-шенной из-за недостатков, прежде всего в методологических прин-ципах известных жевательных проб.

Жевательную нагрузку можно изменять несколькими способа-ми: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых об-разцов и прочность на сжатие тестового материала. Наиболее зна-чимым из них являются первый и последний.

Содержание

Предисловие 5

Глава 1. История протезирования съемнымипластиночными протезами при полномотсутствии зубов 7

Глава 2. Функциональная анатомиязубочелюстной системы 20

2.1. Характеристика смыкания зубных рядов 202.2. Биомеханика жевательного аппарата 302.3. Строение слизистой оболочки и ее особенности

в различных участках протезного ложа 362.3.1. Подвижность слизистой оболочки полости рта.Переходная складка, нейтральная зона 372.3.2. Топография подъязычной, позадимолярнойи позадиалъвеолярной областей 382.3.3. Податливость слизистой оболочки протезного ложаверхней и нижней челюстей 392.3.4. Классификации податливости слизистой оболочки(Supple, М.А. Соломонов, Т.Д. Еганова,А. Т. Бусыгин,Н. В. Калинина) 41

2.4. Морфологические особенности верхней и нижнейчелюстей с полным отсутствием зубов и их значениедля протезирования 43

2.5. Классификации атрофии беззубых челюстей(Шредер, Келлер, В. Ю. Курляндский,И. М. Оксман, А. И. Дойников) 45


Глава 3. Методы фиксации протезовна беззубых челюстях 50

3.1. Механические способы фиксации 513.2. Физические методы фиксации 553.3. Факторы, обеспечивающие фиксацию

на беззубых челюстях 583.4. Фиксация с использованием магнитов

из самарий-кобальта 623.5. Фиксация протезов на беззубой нижней челюсти

с использованием внутрикостных имплантатови сферических магнитов 64

Глава 4. Способы полученияанатомических оттисков 66

4.1. Определение понятий оттиск, подбор оттискных ложек ... 664.2. Выбор оттискного материала 684.3. Получение анатомического оттиска беззубой

челюсти. Оценка качества анатомического оттиска 70

Глава 5. Получение гипсовых моделей беззубыхчелюстей. Методы изготовленияиндивидуальных ложек 77

5.1. Получение и разметка гипсовых моделейбеззубых челюстей 77

5.2. Методы изготовления индивидуальных ложек 835.3. Лабораторные этапы изготовления

индивидуальных ложек 855.3. Принципы изготовления прикусных валиков

на жестком базисе 95

Глава 6. Методы припасовки ложек-базисов.Виды функциональных оттискови методы их получения 98

6.1. Функциональные оттиски при лечении больныхс полным отсутствием зубов 98

6.2. Припасовка индивидуальной ложки на нижнейчелюсти на основе функциональных проб 100

6.3. Топография мускулатуры, прилегающей к краюпротеза верхней челюсти 102

Содержание

6.4. Припасовка индивидуальной ложки на верхнейчелюсти на основе функциональных проб 102

6.5. Требования к функциональным оттискам 106

Глава 7. Определение центрального соотношениячелюстей 107

7.1. Анатомо-физиологический метод определенияцентрального соотношения челюстей 109

7.2. Функционально-физиологический методопределения центрального соотношения челюстей 114

7.3. Устройство аппарата «АОЦО»и особенности его эксплуатации 116

7.4. Метод определения центрального соотношениячелюстей у больных с полным отсутствием зубовс помощью аппарата «АОЦО» 118

7.5. Фотографический метод определения высотынижнего'отдела лица 127

Глава 8. Устройство и виды артикуляторов.Принцип работы с артикулятором 129

8.1. Теоретическое обоснование необходимости примененияиндивидуального артикулятора, характеристикаартикуляторов 129

8.2. Конструкция артикулятора АИЧ-1,принцип настройки и работы 151

8.3. Методы регистрации движений нижней челюсти 1598.4. Конструирование искусственных зубных рядов

по индивидуальным окклюзионным кривым 1618.5. Ориентиры, используемые при конструировании

искусственных зубных рядов 164

Глава 9. Постановка зубов при конструированиипротезов полного зубного ряда 167

9.1. Функциональные аспекты постановкиискусственных зубов 167

9.2. Постановка зубов по Гизи 1719.3. Постановка зубов по Васильеву 1729.4. Постановка зубов по Герберу, Шредеру 179

9.4.1. Особенности формы искусственных зубов по Герберу — 1809.4.2. Особенности постановки искусственных зубовпо Герберу 186


Глава 10. Эстетические и фонетические аспектыпротезирования. Моделирование наружнойповерхности базиса 203

10.1. Эстетическая постановка зубов 20310.2. Щечное пространство 20710.3. Дополнительные рекомендации по индивидуальной

постановке искусственных зубов 20710.3.1. Пришлифовывание искусственных зубов.Изменение формы верхних передних зубовв зависимости от пола пациента 208

10.4. Индивидуальная постановка искусственных зубовна верхней челюсти 211

10.5. Постановка искусственных зубов на нижней челюсти 21510.6. Моделирование края искусственной десны 21610.7. Моделирование наружной поверхности базиса.

Мышечная стабилизация протеза 21910.8. Эстетические аспекты при постановке

искусственных зубов 22110.9. Изготовление прикусных валиков 22510.10. Индивидуальная коррекция прикусного валика

в полости рта 229

Глава 11. Проверка восковой конструкции протезаи постановки искусственных зубов.Ошибки при определении центральногосоотношения челюстей 231

Глава 12. Виды жестких и эластичных базисныхполимеров. Методы прессования, литьевогоформования, заливки и полимеризации 234

12.1. Основные свойства базисных материалов и их влияниена качественные характеристики съемных протезов .... 234

12.2. Медико-биологические, физико-механическиеи технологические требования, предъявляемыек базисам съемных пластиночных протезови базисным материалам 236

12.3. Виды базисных полимеров 239

12.3.1. Жесткие базисные полимеры 24012.3.2. Эластичные базисные полимеры 241

Содержание 395

12.3.3. Этапы создания эластичных базисных полимеров 24412.3.4. Основные свойства базисных полимеров 247

12.4. Методы формования и полимеризации базисовзубных протезов 25712.4.1. Традиционные методы формованиябазисов съемных протезов 25712.4.2. Способы повышения качества пресс-форм 26312.4.3. Полимеризация пластмассы 26512.4.4. Недостатки традиционных методов формованияи полимеризации базисных полимеров 269

12.5. Основные принципы и особенности литьевогоформования базисных материалов 271

12.6. Пластмассы холодной полимеризации 275

12.6.1. Изготовление базисов протезов из пластмассхолодной полимеризации 275

Глава 13. Пришлифовывание искусственныхзубных рядов в артикуляторе 277

Глава 14. Наложение и фиксация протезов. Тактика врачав период адаптации. Использование адгезивныхпрепаратов с целью дополнительной фиксациии стабилизации протезов 283

14.1. Фиксация и стабилизация съемныхпластиночных протезов 283

14.2. Адаптация и коррекция съемных пластиночныхпротезов 285

14.3. Применение адгезивных препаратов,способствующих фиксации протезов 287


Глава 16. Протезы с двухслойными, комбинированнымии армированными базисами.Технология изготовления 297

16.1. Технология изготовления двухслойных базисовпротезов 297

16.2. Создание переходного слоя на границе мягкогои твердого слоев базиса 303


16.3. Особенности изготовления протезовс комбинированными базисами 308

16.4. Технология изготовления протезовс армированными базисами 309

16.5. Технологические приемы и методы упрочнениябазисов протезов 311

Глава 17. Протезирование с использованием старыхсъемных пластиночных протезов в качествеосновы 315

Глава 18. Непереносимость пластмассовых протезов.Этиология. Клиника. Лечение 319

18.1. Причины непереносимости зубных протезовиз пластмасс 319

18.1.1. Механическая травма слизистой оболочки 32018.1.2. Воздействие на слизистую оболочку полости ртамикроорганизмов, содержащихся в налете на протезах 32118.1.3. Аллергическое и токсико-химическое воздействиевеществ, входящих в состав протезов 32218.1.4. Термоизолирующее воздействие ППМАна ткани протезного ложа 32318.1.5. Заболевания внутренних органов 32418.1.6. Психогенные факторы 326

18.2. Клиническая картина непереносимости акриловыхпротезов 327

18.3. Диагностика непереносимости акриловыхзубных протезов 331

18.4. Принципы лечения и профилактики явленийнепереносимости акриловых зубных протезов 335

Глава 19. Дезинфекция основных и вспомогательныхматериалов на этапах изготовления съемныхпротезов 338

19.1. Понятие дезинфекции 33819.2. Химические дезинфицирующие средства 33819.3. Электрохимические дезинфицирующие средства 34019.4. Физические дезинфицирующие средства 342

Содержание 89 I

Глава 20. Ортопедическое лечение при полном отсутствиизубов с использованием дентальныхимплантатов 345

Глава 21. Эффективность жевания у лиц, пользующихсяполными съемными протезами 366

21.1. Способы определения эффективности жевания 36621.2. Возможности использования электромиографии

для определения затраченной мышечной энергии 36921.3. Описание жевательной пробы А. Н. Ряховского 373

21.3.1. Методика проведения жевательной пробы 376

21.4. Изучение влияния окклюзионных параметровсъемных протезов при полной адентиина жевательный эффект 380

21.4.1. Влияние высоты бугров искусственных зубовполных съемных протезов 38021.4.2. Влияние типа окклюзии 38121.4.3. Влияние положения искусственных зубовотносительно межальвеолярных линий 38321.4.4. Влияние уровня окклюзионной плоскости 38421.4.5. Влияние переднезаднего наклонаокклюзионной плоскости 38421.4.6. Влияние площади окклюзионной поверхности 38521.4.7. Влияние ретенции (фиксации)полных съемных протезов 386

21.5. Жевательный аппарат с позиций системного подхода .... 387

УДК 616 - kingmed.infokingmed.info/media/book/3/2964.pdf · Е. А. Брагин — зав....

Documents