КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫУДК 617-053.2(083.132) ББК 54.5я81+57.3я81 Д38 К...

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

РУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙ

Под редакцией проф. А.В. Гераськина

И ЗД АТЕЛ ЬС КАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»

ДЕТСКАЯХИРУРГИЯКЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией проф. А.В. Гераськина

МоскваИ З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУП ПА

«ГЭОТ АР-Медиа» 2011

УДК 617-053.2(083.132) ББК 54.5я81+57.3я81

Д38

К 80-летию педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова

Авторский коллектив:д-р мед. наук, проф. Д.Ю. Выборнов, А.С. Задвернкж, д-р мед. наук Д.В. Ковалев, д-р мед. наук, проф. Л.Б. М еновщикова, к.м.н. О.Г. Мокрушина, к.м.н. М.А. Петров, д-р мед. наук Попов В.В., д-р мед. наук, проф. А.Ю. Разумовский, д-р мед. наук, проф. А.Н. С м ирнов, к .м .н . Я.П . Сулавко, Р.А. Хагуров, к.м.н. О.С. Шмыров, д-р мед. наук, проф. В.В. Ш афранов, к.м.н. B.C. Шумихин.

Д38 Детская хирургия: клинические разборы / Под ред. проф. А.В. Гераськина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 216 с. : ил.

ISBN 978-5-9704-1842-0

В руководстве, подготовленном сотрудниками кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, представлены разборы клинических случаев из различных областей детской хирургии. Разборы важны с точки зрения как дифференциальной диагностики и выбора тактики обследования, так и выбора способа лечения. Всего в руководстве представлено 50 клинических разборов.

Предназначено начинающим врачам, практикующим педиатрам и детским хирургам.

К руководству прилагается компакт-диск с видеофрагментами операций.

УДК 617-053.2(083.132) ББК 54.5я81+57.3я81

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части wiu целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

© Коллектив авторов, 2010© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,

ISBN 978-5-9704-1842-0 оформление, 2010

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений.................................................................................................. 6П редисловие................................................................................................................7Случай 1. «Мокнущий» пупок: необлитерированныйомфало-мезентсриальный проток....................................................................... 9Случай 2. Болевой абдоминальный синдром: дивертикулподвздошной кишки (дивертикул М екк ел я ) ................................................. 14Случай 3. Болевой абдоминальный синдром: инородные телапищеварительного тракта, осложненное течен и е ...................................... 17Случай 4. Болевой абдоминальный синдром: киста яичника..................21Случай 5. Болевой абдоминальный синдром: кишечнаяинваги нация ............................................................................................................. 24Случай 6. Болевой абдоминальный синдром: знтерокистома................27Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняянефробластома......................................................................................................... 30Случай 8. Болевой абдоминальный синдром: гидронефроз.Лапароскопическая пластика ииелоуретералыюго сегм ен та ................34Случай 9. Болевой абдоминальный синдром: нагноившаясясолитарная киста п о ч к и ....................................................................................... 38Случай 10. Болевой абдоминальный синдром: рубцовый стенозмочеточника .......................................... .................................................................41Случай 11. Ампутация полового ч л е н а .......................................................... 45Случай 12. Боли в нижней конечности: остеоид-остеома б е д р а ...........48Случай 13. Боли в нижней конечности: фиброзная остеодисплазия(болезнь Лихтенстайна—Б р а й ц е в а ) .................................................................51Случай 14. Боли в нижней конечности: юношеский эпифизеолиз . . . . 56 Случай 15. Боль в области плечевого сустава: хондросаркомаплечевой к о с т и ......................................................................................................... 60Случай 16. Боль и дефигурация в области ключицы: саркомаЮ и н г а .........................................................................................................................65Случай 17. Бронхообструктивный синдром: ахалазия п и щ е в о д а .........70Случай 18. Врожденный ложный сустав кл ю ч и ц ы ....................................75Случай 19. Гастрошизис....................................................................................... 80Случай 20. Диспластический вывих надколенника....................................83Случай 21. Диспластический сколиоз IVC степени: коррекцияс помощью двухпластинчатого эндокорректора...........................................87Случай 22. Дыхательная недостаточность у новорожденного:киста правого легкого............................................................................................92

4 Дет ская хирургия: клинические разборы

Случай 23. Дыхательная недостаточность: сосудистое кольцотрахеи........................................................................................................................... 96Случай 24. Застарелое повреждение М он тед ж и ......................................102Случай 25. Застарелое повреждение сухожилий сгибателя 5-гопальца левой к и с т и ..............................................................................................106Случай 26. Инородное тело средостения: торакоскопическоеудаление.................................................................................................................... 109Случай 27. Инородные тела ж елудка ............................................................ 112Случай 28. Инфекция органов мочевой системы: рабдомиосаркомамочевого пузыря.....................................................................................................116Случай 29. Инфекция органов мочевой системы: гиперактивныймочевой п у з ы р ь .....................................................................................................121Случай 30. Инфекция органов мочевой системы: двусторонниймегауретер................................................................................................................125Случай 31. Киста брюшной полости, осложнившаясяэнтероколитом....................................................................................................... 130Случай 32. Киста брюшной полости: гигантская киста яичника . . . . 134Случай 33. Лимфангиома брюшной п о л о с т и .............................................138Случай 34. Кишечная непроходимость у новорожденного:изолированный заворот подвздошной киш ки.............................................144Случай 35. Кишечное кровотечение: псевдоопухоль прямойкишки.........................................................................................................................148Случай 36. Кожная форма синдактилии в старшем в о з р а с т е ......... .. . 154Случай 37. Крестцово-копчиковая киста......................................................158Случай 38. Недержание мочи: эктопия мочеточника ............................. 162Случай 39. Нерентгенконтрастное инородное тело мягкихтканей.........................................................................................................................168Случай 40. Опухолевидное образование области шеи:л и м ф а н ги о м а ......................................................................................................... 172Случай 41. Опухолевидное образование области щеки:быстрорастущая гемангиома............................................................................ 176Случай 42. Фиброматоз гемиторакса и поясничной областисправа с прорастанием в позвоночный к а н а л .............................................181Случай 43. П ар аф и м о з ....................................................................................... 187Случай 44. Перелом ключицы..........................................................................190Случай 45. Посттравматическая алопеция: результат леченияс использованием метода баллонной дерматензии....................................193Случай 46. Пупочная грыжа, аберрантный сосуд пупочнойо б л а с т и .................................................................................................................... 198

Содержание 5

Случай 47. Рвота с примесью желчи: синдром Л е д д а .............................201Случай 48. Синдром отечной мошонки: перекрут яичка........................ 206Случай 49. Синдром отечной мошонки: перекрут яичкау новорож денн ого ................................................................................................ 209Случай 50. Синдром отечной мошонки: тератома я и ч к а ...................... 213

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Д Г К Б — детская городская к л и н и ч еская больницаЖ К Т — ж елудочно-киш ечны й трактИВЛ — искусственая вен ти ляц и я легкихКТ — компьютерная томографияМ РТ — м агнитно-резон ан сная томографияСВЧ — сверхвысокие частотыС М П — скорая м едицинская помощьСОЭ — скорость оседания эритроцитовУЗИ — ультразвуковое исследованиеФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопияЧДД — частота дыхательных движ енийЧСС — частота сердечных сокращ енийЭхоКГ — эхокардиографияTEN — титановы й эластичн ы й стержень

ПРЕДИСЛОВИЕ

К аж ды й врач в своей п рактической деятельности встречается с н е с т а н д а р т н ы м и , слож ны м и в д и ф ф ер ен ц и ал ьн о диагностическом плане случаями. П равильный выбор тактики обследования и вни м ательное отнош ение ко всем проявлениям болезни во многом предопределяет исход лечения.

Сотрудн икам и кафедры детской х и р урги и Р о сси й ско го государственного медицинского ун и верси тета накоплен зн а ч и тельный опыт по лечению такой категории больных. Н аправления работы кафедры достаточно разнообразны и затрагиваю т м н о гие области детской хирургии — это хирургия новорож денны х, т р а в м а то л о ги я и ор то п еди я , у р о а н д р о л о ги я , т о р а к а л ь н а я хирургия, абдоминальная хирургия, микрососудистая и пластическая хирургия, детская онкология. Разрабатываются и внедряются новые методы диагн ости ки и лечения, приоритетным направлением является внедрение эндоскопической техники в детскую хирургию.

О сновными кл и н и ч ески м и базами кафедры являю тся крупные м ногопроф ильны е больн ицы — Детская городская кли н и ческая больн и ца им. Н.Ф. Ф илатова г. Москвы и Российская детская кли ническая больница, куда поступают дети с неоднозначны ми диагнозами, с о слож нен иям и после проведенного лечения, с редкой патологией — как из московского, так и из других регионов.

Наиболее сложные и интересны е случаи разбираю тся на консилиум ах профессоров кафедры, которые регулярно проводятся в к л и н и к е , и демонстрирую тся студентам, интернам , ординаторам, аспирантам .


В этом сборнике мы представляем разбор кли н и чески х случаев, которы е представляю т интерес к ак с точки зрени я д и ф ф ер ен ц и ал ьной ди агн ости ки и вы бора такти ки обследования, так и с точки зрен и я вы бора способа лечения.

Н адеемся, что представленны й м атериал будет интересен как начинаю щ им врачам , так и п ракти кую щ и м педиатрам и детским хирургам и позволит правильно сориентироваться в слож ны х ситуациях.

Почетный заведующий кафедрой детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Председатель Президиума Российской ассоциации детских хирурговАкадемик РАМН профессор Ю.Ф. Исаков

Случай 1

«МОКНУЩИЙ» ПУПОК: НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫЙ

ОМФАЛО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК

М альчи к К. родился от первой норм ально протекавш ей берем енности, роды срочные, ш кала А пгар 8/9 баллов, масса при рож дении 3600 г. В скарм ливался грудны м молоком, п и тан ие усваивал. Выписан из родильного дома на 4-е сутки. С 10-го д н я периодически отм ечалось отделяемое из пупочной ям ки , гиперем и я, м ац ерац и я кожи. О смотрен педиатром , ди агностирован «мокнущ ий» пупок, проведена м естная терап и я м азевы м и повязкам и . В связи с отсутствием эф ф екта от лечени я родители ребенка обратились в прием ное отделение к л и н и ки , ребенок госпитализи рован с диагнозом «свищ пупка».

При осмотре — состоян ие ребенка удовлетворительное. К ож ны е покровы розовые. Ж и вот не вздут, м ягки й , доступен п альп ац и и во всех отделах. Ребенка корм ят по возрасту грудны м молоком. Стул ж елтого цвета, каш и ц еобразн ы й , после каж дого корм лени я. При обследовании: в области пупочной ям к и отмечается гиперем и я и м ац ерац и я кож и (рис. 1.1). П ри зондирован ии — глубокий свищ , после извлечения зонда — киш ечное отделяемое. Установлен диагноз: необ- ли тери рован н ы й ом ф ало-м езентериальны й проток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• О мфалит.• Ф унгус пупка.• П ерсистирую щ ий ом ф ало-м езентериальны й проток.


• П ерсистирую щ ий урахус.• Ф лебит пупочной вены.

Под «м окнущ им » п уп ком п одразум еваю т его отек, ги п ерем и ю и вы делен и я из п уп ка. О дна из п р и ч и н — вари ан ты и н во лю ц и и о м ф ал о -м езен тер и ал ь н о го п р о то ка . Э тот п р о то к образуется на этапах эм б ри оф етоген еза к а к со еди н ен и е меж ду зачатком к и ш к и и ж ел то чн ы м м еш ком . О н п о д вер гается и н в о л ю ц и и и долж ен п олностью и счезнуть к 7—8-й неделе гестац и и . А н ом али и и н в о л ю ц и и ом ф ал о -м езен тер и ал ьн о го п ротока в зави си м ости от степ ени об ли тер ац и и м огут п ри води ть к разви ти ю протоков , син усов, кист, ф и брозн ы х тяж ей , м еккелевы х ди вер ти ку л о в и ли п уп очн ы х гр ан у лем (фунгус пупка).

В ы раж енны е к л и н и ч ески е п роявлен и я у новорож денны х отм ечают при полном свищ е, пупочном синусе и фунгусе пуп ка, остальны е ф орм ы при отсутствии ослож нен ий могут кл и н и ч ески не п р о яв л ять ся вообще. П ри полном сохранении просвета протока после отсечения пуповины возм ож но отделение ки ш ечного содерж имого из пупочной ям ки , м ац ерац и я кож и, пролабирование стен ки к и ш к и (см. рис. 1.1). В сом нительны х случаях для подтверж дения диагноза вы полняю т зондирован ие протока и ф истулографию , при которой контрастное вещ ество поступает в просвет тонкой ки ш ки .

В данном случае диагностика необлитерированного протока была затруднена тем, что киш ечное отделяемое из пупочной ям ки отсутствовало. При первом осмотре не было проведено зондирование пупочной ям ки , и лечение в основном было направлено на вторичны е проявления: раздраж ение и м ацерацию кож и пупочной области. Получение киш ечного содержимого при зондировании дает основание диагностировать необлитерированны й ом ф ало-м езентериальны й проток.

В п лан овом п орядке в возрасте 16 дней вы полнен о о п еративное вм еш ательство — лап ароскоп и ческая р езекц и я ом ф ало- м езентериального протока.

В брю ш ную полость введено три 3-м иллим етровы х троакара (рис. 1.2), визуализирован проток, идущ ий от пупочной области к подвздош ной киш ке. Д иам етр протока — около 5 мм, диам етр приводящ его и отводящ его отдела несущ ей к и ш к и — около 1 см. Бры ж ейка протока коагулирована, пересечена (рис. 1.3, а). П роток у основани я лигирован нитью «Викрил» 3/0 (рис. 1.3, б), коагулирован

Случай 1. «Мокнущий» пупок... 11

на п ротяж ен и и (рис. 1.3, в), пересечен (рис. 1.3, г) и удален через троакар. С лизистая оболочка культи коагулирована (рис. 1.3, д). Брю ш н ая полость сан и рован а (см. фильм).

Т ечен ие п о с л е о п е р а ц и о н н о го п ери ода гладкое. П ассаж по к и ш е ч н и к у во сстан ови лся н а 1-е су тки после о п ер ац и и . Н ачата эн те р а л ь н а я н агрузка. П роводи лась ан ти б а к те р и а л ь н а я тер ап и я . О бъем ко р м л ен и я доведен до возр астн о го к 3-м су ткам после о п е р ац и и . Р еб ен ок вы п и сан дом ой на 4 -е су тки в удо влетво р и тел ьном с о сто ян и и .

П ри осмотре в возрасте 3 мес и 1 год — ребен ок растет и развивается в соответствии с возрастом , каких-либо ж алоб родители не п редъявляю т (рис. 1.4).

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии обли терац ии ом ф ало-м езентериального протока лечение только оперативное — резекц и я протока. В ы полнение операци и возм ож но из лапаротом ного или лапароскоп ического доступа. Ч ащ е всего достаточно налож ен ия лигатуры на основание протока. П ри ш ироком основании протока, а такж е при несоответствии д и аметров приводящ его и отводящ его отделов к и ш к и может потребоваться кли н ови дн ая р езекц и я несущ ей ки ш ки или резекц и я сегмента к и ш к и с налож ением м еж киш ечного анастомоза.

В данном случае нали чи е узкого основани я протока дало возможность закон чи ть операцию лап ароскоп ически , что отразилось на благоприятном течении послеоперационного периода.

К Л Ю Ч ЕВ О Й М О М ЕН Т! Необходимо обращ ать вни м ан ие на во зм ож ность патологии ом ф ало-м езентериального п ротока у детей с «мокнущ им» пупком . Р ан н яя ди агн ости ка позволяет провести ранню ю коррекцию порока, в том числе с прим енением м алои н вазивны х технологий.


Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: а — коагуляция брыжейки; б — лигирование протока

Случай 1. «Мокнущий» пупок... 13

Рис. 1.3. Лапароскопическая резекция омфало-мезентериального протока: в — коагуляция протока; г — пересечение протока; д — петля подвздошной кишкчи с культей омфало-мезентериального протока

Случай 2

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ДИВЕРТИКУЛ ПОДВЗДОШНОЙ к и ш к и

(ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ)

Д евочка, 12 лет, поступи ла в к л и н и к у с ж алобам и на боли в ж ивоте. В анам незе — периодические боли в ж ивоте, не обследовалась. Д иагноз при поступлении «подозрение на остры й аппендицит». Температура тела не повы ш алась. П ри п ал ьп ац и и ж и вота определялась болезненность в околопупочной области, слабополож ительны е сим птом ы раздраж ения брю ш ины . П ри ультразвуковом исследовании (У ЗИ ) видно образование 12 мм в диам етре, связанное с тонкой к и ш кой — предполож ительно дивертикул М еккеля (рис. 2.1).


ЭТИОЛОГИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

• О стрый аппендицит.• Д ивертикулит.• П ельвиоперитонит.• О бострени е хрон и чески х заболеван и й ж елудочн о-киш ечн ого

тракта (Ж К Т ) (например, гастродуоденит).• О слож ненны е кисты брю ш ной полости.• И н ф екц и я мочевы водящ их путей и др.

Д ивертикул подвздош ной к и ш к и — образование, возникаю щ ее вследствие отсутствия облитерации проксим альной части ж елточного протока разли чн ой ф орм ы , обы чно располагаю щ ееся на стороне подвздош ной ки ш к и , противополож ной бры ж ейке, в 20—70 см от и л ео цекального перехода. К ли н и чески е проявлен и я диверти кула под-

Случай 2. Болевой абдоминальный синдром: дивертикул.., 15

вздош ной к и ш к и обусловлены развитием ослож нений, среди которы х наибольш ее значение имею т кровотечение, воспаление (дивертику- лит), и н ваги н ац и я и другие виды киш ечной непроходим ости (странгу ляц и я , заворот). К ровотечение может быть остры м и обильны м , но наблю даю т и хроническое кровотечение м алы м и порц иям и . П ри массивном кровотечен ии бы стро развивается анем ия, кровотечение может повторяться неоднократно. Д ивертикули т протекает с си м птом ам и, им и ти рую щ им и остры й аппендицит. При возн и кн овен и и и н ваги н ац и и или заворота к и ш к и кл и н и ч еская карти н а ти п и чн а для непроходимости ки ш ечн и ка . Д ля ди агн ости ки показано УЗИ, радиоизотопное исследование. С пектр обследования (колоноскопия, рентгенограф и я и др.) определяется видом ослож нен ия диверти кула М еккеля. Н аиболее ин ф орм ативны м методом д и агн о сти ки является лапароскоп ия.

В дан ном случае в связи с вы явлен ны м и п р и зн акам и «острого ж ивота» и дан н ы х УЗИ п оказано проведение диагностической л ап ароскоп ии в экстренном порядке.

В ы полнена диагн ости ческая лап ароскоп и я — вы явлен д и верти кул подвздош ной к и ш к и (рис. 2.2). П роизведено лапароскопическое удаление д и вер ти ку л а с исп ользован и ем сш и ваю щ его апп арата (см. фильм). П ослеоперацион ны й период п ротекал без ослож нени й . В ы писана на 7-е сутки после операции. П ри гистологическом исследовании в стенке диверти кула подвздош ной к и ш к и вы явлена очаговая ли м ф ои д н ая ин ф и льтрац и я.

ЛЕЧЕНИЕ

П ри дивертикуле подвздош ной ки ш ки показано его оперативное удаление для п роф и лакти ки возм ож ны х ослож нений. Д ивертикул с узким основанием удаляю т с помощ ью лигатур. Удаление д и верти кула на ш ироком основани и требует налож ения ки ш ечного ш ва в поперечном н ап равлени и (возмож но прим енение сш иваю щ их аппаратов). В ряде случаев проводят резекц ию участка ки ш к и с дивертикулом .

В данном случае вы полнено лапароскопическое удаление д и вер ти кула подвздош ной ки ш ки с прим енением сш иваю щ его аппарата.


КЛЮ ЧЕВО Й М ОМ ЕНТ! П рименение УЗИ у больны х с болям и в ж ивоте и использование лапароскоп ических м етодик позволяет в слож ны х кл и н и ч ески х случаях провести своевременное м алои н вазивное оперативное вмеш ательство, в том числе и при такой патологии, как диверти кул подвздош ной ки ш ки .

Рис. 2.2. Слева — дивертикул подвздошной киш ки; справа — энтеро- кистома

Случай 3

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО

ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Ребенок С., 4 лет, госпитализи рован в экстренном порядке в связи с кли н и ческой картин ой «острого живота». Из анам неза известно, что за три дн я до поступлени я у ребенка появили сь боли в ж ивоте. Впоследствии боли усилились, появилась м ногократная рвота. При осм отре вы явлена р езкая болезн енность при п альп ац и и ж ивота, полож ительны е сим птом ы раздраж ения брю ш ины .


А нам н ез, как прави ло, определяет характер и н ородн ого тела. В некоторы х случаях проглаты вание инородного тела остается незамеченны м.

К ли н и чески е проявления возни каю т ли ш ь в том случае, когда острые инородны е тела внедряю тся в стенку ж елудка и ки ш ечн и ка, вызывая прободной перитонит. Чаще инородны е тела проходят весь ж елудочн о-киш ечн ы й тракт не повреж дая его, при этом остроконечные предметы проходят тупы м концом вперед. Н аблю дение за движ ением инородны х тел проводят при помощ и повторны х рентгенограф ических исследований.

В данном случае при сборе анам неза не было у п ом и н ан и я о проглаты ван ии инородного тела. В связи с развитием кли нической картины «острого ж ивота» в экстренном порядке проведена ди агностическая лапароскоп ия.

При диагностической лап ароскоп и и в брю ш ной полости вы явлено больш ое количество гноя с ф ибрином . П етли ки ш о к вздуты , с петехиальны м и кровои зли ян и ям и . Ч ервеобразны й отросток


располож ен ти п и чн о , не изменен. При ревизии ки ш еч н и ка вы явлена п ерф орация подвздош ной ки ш к и . П роизведена среди н н ая л ап ар о то м и я . В куп оле слепой к и ш к и вы явлен а п ер ф о р ац и я (рис. 3.1), о б ту р и р о ван н ая ц и л и н д р и ч еск и м м агн и том 5 мм в диам етре 3 см длиной. И нородное тело удалено (рис. 3.2), о твер стие уш ито. На расстояни и 20 см от илеоцекального угла вы яв лен ди верти кул М еккеля и два п ерф орац и он н ы х отверсти я на расстоян и и 15 см друг от друга (рис. 3.3, 3.4). П роведена резекция петли тон кой к и ш к и , несущ ей д и верти кул и перф орации (рис. 3.5, 3.6). О тводящ ий отдел заглуш ен. С ф орм и рован а и леосто- ма. П ослеоперацион ны й период протекал без ослож нен ий . Через 3 мес вы полнено закры тие илеостом ы .

ЛЕЧЕНИЕ

При отсутствии ж алоб необходим о наблю дать за ребенком и вы ж идать, так как инородное тело может вы йти самостоятельно. Не следует при м ен ять слабительны е препараты и специальны е диеты . Ж елательно п ри н и м ать богатую клетчаткой пищ у в больш ом объеме. При круп ны х инородны х телах, которы е не вы ходят сам остоятельно, и ослож нен иях показано оперативное вмеш ательство.

В данном случае впоследствии вы яснилось, что за неделю до поступлени я ребенок проглотил м агниты . П ерф орация киш ечной стенки п роизош ла вследствие нош ения брю чного рем ня с м еталлической пряж кой. К ли н и ческая картин а «острого живота» была обусловлена перф орацией ки ш ки с развитием разлитого перитонита, что п отребовало оперативного вмеш ательства в экстренном порядке.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМ ЕНТ! Больные с инородны ми телами пищ еварительного тракта требуют обязательного обследования, наблюдения и определения тактики лечения в условиях хирургического стационара.

Случай 3. Болевой абдоминальный синдром: инородные тела... 19

Рис. 3.1. Перфорация купола слепой киш ки

Рис. 3.2. Удаление инородных тел (магнитов) из слепой киш ки

Рис. 3.3. Перфорации в подвздошной Рис. 3.4. П ерфорация тонкой киш ки кишке, дивертикул Меккеля


Рис. 3.5. М акропрепарат. Участок Рис. 3.6. Удаленные инородны е удаленной тонкой киш ки тела — магниты

Случай 4

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: КИСТА ЯИЧНИКА

Д евочка М., 15 лет, п оступи ла в кл и н и к у с диагнозом «подозрение на остры й аппендицит». Из анам неза известно: за сутки до поступлен и я у ребенка появились острые боли в ж ивоте. Тош ноты , рвоты не было, температура тела не повы ш алась.

П ри поступлени и состоян ие ребенка удовлетворительное. Ж ивот при п альпац ии ум еренно болезнен в н и ж н и х отделах. П еритонеальны х симптомов нет. Стул и мочеиспускание без наруш ений. В ходе наблю дения данны х за острую хирургическую патологию органов брюш ной полости не выявлено. По данны м УЗИ: в области правого яи ч н и к а определяется киста 72x56 мм с перегородками и вклю чениями повыш енной эхогенности (рис. 4.1). М атка расположена срединно, размеры 72x29x56 мм, м иометрий средней эхогенности, однородный. М -эхо 9 мм, эхогенность и структура не изменены, правы й яи ч н и к не визуализируется, левый 29x13 мм, не изменен. При компью терной том ографии (КТ) вы явлено кистозное образование органов малого таза.


ЭТИОЛОГИЯ к и с т ЯИЧНИКА

• П араовариальная киста.• Ф олли кулярн ая киста.• К иста желтого тела.• Э ндом етриоидная киста.• Д ерм оидная киста.• Тератома.• Д исгерм ином а и др.


К л и н и ческая карти н а может быть обусловлена ум еренны м и ною щ им и болям и в н и ж н и х отделах ж ивота. В ряде случаев при больш их кистах пальпируется опухоль в животе. П ри перекруте ки сты я и ч н и к а могут появляться сим птом ы «острого живота». При УЗИ вы являю т, как правило, эхонегативное округлое образование с четки м и контурами, с содерж им ы м однородной или неоднородной структуры . Д ля уточн ен ия л о кал и зац и и и характера объемного образован ия исп ользуют КТ. При н али ч и и кисты я и ч н и к а необходима консультация гинеколога.

В дан ном случае киста я и ч н и к а проявилась болевы м абдом инальны м синдром ом . У читы вая данны е УЗИ (больш ой размер кисты яи ч н и к а , наличие неоднородны х вклю чений, свидетельствую щ их о кровои зли ян и и в полость кисты), больная оперирована в плановом порядке.

Выполнена диагностическая лапароскоп ия. Во время операции вы явлена киста правого я и ч н и к а , вы полнено ее удаление с сохранением ткан и я и ч н и к а (см. фильм). П ослеоперационны й период п р о текал без ослож нений. В отделении проводилась ан тибактериальная и десенсибилизирую щ ая терапия. При контрольном УЗИ органов малого таза на 4-е сутки после операции определяется: левый я и ч ник 32x15 мм; в месте располож ения правого я и ч н и к а — гематома с неизм ененной тканью яи ч н и к а по периф ерии 39x11 мм. Заклю чение гистологического исследования — ф олли кулярн ая киста.

ЛЕЧЕНИЕ

В случае ослож ненного течения и при вы явлен ии на УЗИ кист я и ч н и к а диам етром более 4 см с неоднородны м содерж им ы м и н ал и чием дополнительны х вклю чений в полости кисты , а такж е м н ого кам ерны х кист, сохраняю щ ихся при динам ическом наблю дении в течение нескольких м енструальны х циклов, показано оперативное вмеш ательство.

В данном случае, учиты вая нали чи е болевого абдом инального синдром а и данны х УЗИ, выполнена диагностическая лапароскопия и лапароскопическое удаление кисты яи ч н и к а с сохранением его ткани.

Случай 4. Болевой абдоминальный синдром: киста яичника 23

К Л Ю Ч ЕВ О Й М ОМ ЕНТ! Болевой абдом ин альн ы й синдром у девочек, особенно пубертатного периода, требует проведения д и ф ф ерен ц и альн ой ди агн ости ки д ля исклю чения гинекологической патологии и проведения своеврем енного лечения.

Рис. 4.1. Ультразвуковое исследование: в области правого яичника определяется киста 72x56 мм с перегородками и включениями повышенной эхогенности

Случай 5

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ

Р ебенок Н ., 7 мее, госп и тали зи рован в кл и н и к у с диагнозом «киш ечная ин ваги наци я». Из анам неза известно, что за сутки до п оступлени я у ребен ка отм ечалось беспокойство в течение всей ночи. Утром отм ечалась прим есь крови в стуле. Родители обратились за консультацией к хирургу по месту ж и тельства, реком ендована госп и тали зац и я в экстренн ом порядке.

П ри поступлении: состояние тяж елое, ребенок вялы й , периодически беспокоен, ж и вот вздут, при п альп ац и и болезненны й во всех отделах. По д ан н ы м УЗИ определяется и н ваги н ац и я к и ш к и в правы х отделах ж и вота (рис. 5.1). После п рем еди кац и и выполнена пневмоир- ригограф ия, вы явлена и леоцекальная и н ваги н ац и я (рис. 5.2).


ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ

• Н еадекватное введение прикорм а грудны м детям.• У величение м езентериальны х лим ф ати чески х узлов.• Д ивертикул ки ш ки .• С пай ки .• Н овообразования и др.

К и ш ечн ая и н ваги н ац и я — обтур ац и о н н о -стр ан гу л яц и о н н ая киш ечная непроходимость, обусловленная внедрением стенок одного отдела ки ш ки в просвет другого на фоне наруш енной перистальтики. К линические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительно-

Случай 5. Болевой абдоминальный синдром: киш ечная инвагинация 25

сти. Т ипичны м и симптомами являю тся: приступообразная боль в ж и воте, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка стула, кровянистые выделения из прямой ки ш ки , пальпируемое образование в животе. В больш инстве случаев заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Спустя некоторое время из прямой ки ш ки вместо каловых масс отходит кровь, перемеш анная со слизью. М ежду приступами болей ж ивот становится мягким , доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаше в области правого подреберья, можно обнаружить опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, малоболезненное при пальпации. Д ля диагностики киш ечной инвагинации проводят УЗИ брюшной полости и пневмоирригографию , при которой осторожно нагнетают воздух в прямую киш ку и следят за постепенным его распространением по толстой киш ке до вы явления головки инвагината.

В данном случае наблю дали ти п и чн ы е кл и н и ч ески е сим птом ы киш ечной и н ваги н ац и и . О днако при позднем п оступлени и больного резко возрастает вероятность наруш ения кровообращ ен ия ущ ем ленного отдела к и ш к и , что необходимо учиты вать при проведении д и агностических и лечебны х м ан и п уляц и й .

П роведена кон сервативн ая д ези н ваги н ац и я под контролем р ен тгенограф ии. Удалось расправить больш ую часть к и ш к и , п олн остью то н ко -то л сто ки ш ечн у ю и н в аги н ац и ю не л и к в и д и р о в ал и . П осле кратковрем енной предоперационной подготовки проведена успеш ная лап ароскоп и ческая д ези н ваги н ац и я , отмечено отсутствие п овреж дений ки ш ечной стен ки (см. фильм).

В послеоперационном периоде в течение двух суток проводилась и н ф у зи о н н ая (глю козосолевы е растворы ), ан ти б актер и ал ьн ая и десенсибилизирую щ ая терап и я . На 2-е сутки после операци и начато корм ление, пи щ у ребенок усваивал, отмечен регулярн ы й сам остоятельн ы й стул.

П ри контрольном УЗИ органов брю ш ной полости определялись незначительно увеличенны е м езентеральны е ли м ф ати чески е узлы, ум еренны й отек стен ки подвздош ной ки ш к и . Результаты общ его ан ал и за крови и м очи — в пределах возрастной нормы . Ребенок вы пи сан домой в удовлетворительном состоян и и на 5-е сутки после операции.


ЛЕЧЕНИЕ

При раннем поступлении больного проводят консервативное лечение — д ези н ваги н ац и ю путем введения воздуха в прям ую ки ш к у под периодическим контролем рентгенограф ии. При неэф ф екти вн ости консервативного лечения, а такж е в случаях поздней ди агн ости ки с возм ож ны м развитием ослож нений (некротические изм ен ен ия стен ки и н ваги н и рован н ого отдела ки ш к и ) показано оперативное вмеш ательство (лапароскопическая д ези н ваги н ац и я , лапаротом ия).

В данном случае, учиты вая позднее поступление больного и н еэф ф ективность консервативного лечения, вы полнена ди агностическая лапароскоп ия и произведена лапароскоп ическая д ези н ваги н ац и я с последую щ ей оценкой состоян и я ущ ем ленной ки ш ки .

КЛ Ю ЧЕВ О Й М ОМ ЕНТ! К иш ечная и н ваги н ац и я требует м аксим ально ранн ей диагн ости ки , а прим енение лапароскоп ической техн и к и д ези н ваги н ац и и в случаях поздней ди агн ости ки значительно облегчает течение послеоперационного периода.

Рис. 5.2. Пневмоирригография: илеоцекальная инвагинация

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ЭНТЕРОКИСТОМА

Случай 6

Ребен ок, 3 года 10 мес, п о сту п и л в к л и н и к у с д и агн о зо м «боли в ж и воте , х р о н и чески е запоры ». При осм отре: в п равы х отделах ж и во та обнаруж ено о бъем н ое образован и е. При УЗИ в брю ш ной п олости вы явлен а ки ста 52x44,5 мм с то лсты м и стен кам и (рис. 6.1). По д а н н ы м К Т в п р ав о й п о л о в и н е б рю ш н ой п о л о сти , н а ч и н а я от в о р о т п еч ен и , в ы я в л ен о о б ъ ем н о е о б р азо в ан и е о кр у гл о й ф орм ы с ч е т к и м и р о в н ы м и к о н ту р а м и 50x35x47 м м с ч етк о й кап сулой т о л щ и н о й до 1 -2 м м , за п о л н е н н о е о д н о р о д н ы м со д ер ж и м ы м +25 Н И , не с в я за н н о е с о к р у ж аю щ и м и ст р у к т у р а м и (рис. 6.2). П ри к о н т р а с т и р о в а н и и к о н т р а с т н о е в ещ еств о н е зн а ч и т е л ь н о н а к а п л и в а е т с я в кап суле.


Э нтерокистом а — образование, возникаю щ ее вследствие облитерац ии обоих концов ж елточного протока и сохранивш ейся необ- литери рован н ой средней его части. Э нтерокистом а постепенно растяги вается , заполняется секретом слизистой оболочки . Может быть следствием локального удвоен ия ки ш ки .

О бы чно заболевание протекает бессим птом но, иногда дети ж алуются на боли в ж ивоте неопределенного характера. В ряде случаев ки сты при водят к развитию серьезны х ослож нений (киш ечная н еп роходимость, ин ф и ц и рован и е содерж имого кисты). Д ля диагностики при м ен яю т У ЗИ , КТ с контрастированием .

В данном случае эн терокистом а вы явлена при обследовании по поводу болевого абдом инального син дром а на фоне хронических запоров, что позволяет заподозрить при чи нно-следственную связь образован ия с вы ш еоп исанн ы м и сим птом ам и.


При д иагностической лап ароскоп и и вы явлен о образование в стенке подвздош ной ки ш к и . П роизведено лапароскопическое удаление ки сты (см. фильм). При м орф ологическом исследовании — ки стозн ое о бразован и е 5x3,5x0,5см с п лотн ы м и белесоваты м и стен кам и; м и кроскоп и ческая картина: кистозное образование со стенкой , содерж ащ ей гладком ы ш ечны й слой, покры ты й н еп олн оценной слизистой оболочкой (карти н а соответствует удвоению подвздош ной ки ш ки кистозного типа). П ослеоперационны й период протекал без ослож нений. При контрольном УЗИ объем ны х образовани й брю ш ной полости не выявлено.

ЛЕЧЕНИЕ

Л ечение энтерокистом оперативное. При невозмож ности удаления кисты без повреж дения киш ечной стен ки и сосудов бры ж ейки прои зводят резекц ию участка ки ш к и с энтерокистом ой и налож ение меж- киш ечного анастом оза.

В данном случае характер образования выяснен при диагностической лапароскопии. Радикальное удаление энтерокистомы произведено с применением лапароскопической техники малоинвазивны м методом.

К Л Ю Ч Е В О Й М О М Е Н Т ! Д и а гн о с т и ч ес к а я л а п а р о с к о п и я п ри объ ем н ы х о б р азо в ан и я х брю ш ной п олости , к а к прави ло , я в л я е т ся зак л ю ч и тел ьн ы м этап ом д и а гн о с т и к и и п озво л яет оп ред ели ть возм ож н ости для п р и м ен ен и я м ал о и н в ази в н о го о п ер ати вн о го л ечен и я .

Случай 6. Болевой абдоминальный синдром: энтерокистома 29

Рис. 6.1. Ультразвуковое исследование брюшной полости: определяется киста 52x44,5 мм с толстыми стенками

Рис. 6.2. Компьютерная томография: объемное образование округлой формы с четкими ровными контурами 50x35x47 мм с четкой капсулой толщ иной до 1—2 мм, заполненное однородным содержимым

Случай 7

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ДВУСТОРОННЯЯ НЕФРОБЛАСТОМА

Д евочка X. в 6-летнем возрасте была госпитализи рован а в хирургический стационар по месту ж и тельства с кли н и ческой картиной «острого живота». Д иагноз не подтвердился. При УЗИ вы явлены изм енения в обеих почках, расцененны е как удвоение. Через 9 мес родители сам остоятельно п роп альп ировали в правой половине ж и в о та девочки образование с относительно четким и контурам и , уходящ ее в правое подреберье. Общее состояние девочки не ухудшалось.

Н еф робластома, или опухоль Вильмса, — эм бриональн ая злокачественная опухоль почки. Заболеваемость — 7—8 случаев на 1 млн детей в год. В ы является преим ущ ественно в возрасте 1—6 лет. П ациенты старш е 6 лет составляю т около 15%. В 5—10% случаев наблю даю т двусторонни е неф робластомы . П ораж ение второй почки , к ак правило, не метастатическое — развивается первично м нож ественная опухоль. Д вусторонние неф робластом ы даю т о себе знать раньш е односторонних; средн ий возраст при их диагностике составляет 15 мес и 3 года соответственно.


П альпируемое образование в брю ш ной полости может вы являться при больш ом количестве опухолевых и неопухолевых заболеваний и пороков развития. Д оступны м и инф орм ативны м инструментом д и ф ф ерен ц и альн ой д и агн ости ки в таки х случаях служ ит УЗИ брю ш ной полости и забрю ш инного пространства при условии правильной оценки ультразвуковы х данны х.

К л и н и ч еск и е п р о я в л ен и я н еф робластом ы закл ю чаю тся в у в е л и ч ен и и одной половин ы ж и во та за счет исходящ ей и з-п од р еб ер ной дуги опухоли. С ам очувстви е р еб ен ка , как прави ло , не страдает.

Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняя нефробластома 31

В т и п и ч н ы х случаях д и агн о з устан авли ваю т на основе д ан н ы х н еи н в ази в н о й д и агн о сти к и . При УЗИ вы явл яю т п р и зн ак и ги п о э - хогенного о б р азо в ан и я , исходящ его из п о ч ки , при двусторон н ей опухоли — из обеих почек. П ри эк скр ето р н о й у р о гр аф и и на о б зо р ном сн и м к е оп ределяется тен ь гом оген н ого о б р азо в ан и я , о ттес н яю щ его петли к и ш е ч н и к а в здоровую сторон у; на следую щ их сн и м к ах — «немая» п очка и ли задерж ка к о н тр астн о го вещ ества в р азр у ш ен н о й и д еф о р м и р о в ан н о й опухолью чаш ечн о-лохан очн ой систем е п ораж ен н ой п очки . Ц елесообразн о подтверж ден и е н а л и ч и я опухоли на КТ. Б иопсию вы п о л н яю т то ль ко при со м н ен и ях в н ал и ч и и неф робластом ы .

В данном случае неп рави льная оценка находок при УЗИ привела к тому, что диагноз неф робластом ы не был установлен на ранн их этапах развития опухоли, что создало бы наиболее благопри ятн ы е условия для лечения.

Через 2 нед после появления пальпируемой опухоли пациентка госпитализи рован а в онкологи ческий стационар с подозрением на двусторонню ю нефробластому. При обследовании (У ЗИ , КТ, экскреторная урограф ия) подтверж дена двусторонн яя неф робластом а с тотальны м пораж ением правой почки и частично — левой (рис. 7.1, а, б). В течение 4 нед проводили неоадъю вантную хим и отерапи ю с эф ф ектом в виде сокращ ен и я размеров опухоли правой почки на 88%, левой — на 76%. Затем вы полнена первая операция: лапаро- том и я, р езекц и я левой (наименее пораж енной) почки с опухолью (рис. 7.2, а, б). Спустя 4 нед вы полнена вторая операция — релапа- ротом ия, тум орнеф роуретерэктом ия справа (рис. 7.3, 7.4). В д ал ь нейш ем пац иентка получала послеоперационную химиолучевую терапию и наблю далась без признаков прогрессировани я опухоли и почечной недостаточности.

ЛЕЧЕНИЕ

При неф робластом е прим еняю т ком плексное лечение, вклю чаю щее хим иотерапию , операцию и лучевую терапию . При односторонней опухоли вы полняю т тум орнеф роуретерэктом ию из лапаротом но-

32 Д ет ская хирургия: клинические разборы

го доступа. П ри двусторонней опухоли и разной степени пораж ения почек первым этапом резецирую т наименее пораж енную из них, а вторым — удаляю т наиболее пораж енную . Р езеци рованная почка п р етерпевает викарную гипертроф ию .

П рограм м ная хим иолучевая терап ия и двухэтапное хирургическое лечение с сохранением левой почки позволили добиться безрец идив- ного течения двусторонней неф робластом ы у дан ной пац иентки .

КЛЮ ЧЕВ О Й М ОМ ЕНТ! УЗИ брю ш ной полости и забрю ш инного пространства является доступны м и вы сокоинф орм ативны м м етодом ранн ей ди агн ости ки неф робластом ы при условии правильной и н терп ретац и и дан н ы х УЗИ.

П рограм м ная хим иолучевая терап ия и двухэтапное хирургическое лечение с сохранением наименее пораж енной почки обеспечивает благопри ятн ы й прогноз при двусторонней нефробластоме.

Рис. 7.1. Компьютерная томография: двусторонняя нефробластома с тотальным поражением правой почки (а) и частичным левой (б)

Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняя нефробластома 33

Рис. 7.2. Лапаротомия, резекция левой почки с опухолью, а, б — этапы операции

Рис. 7.4. Больная после операции

Случай 8

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: ГИДРОНЕФРОЗ. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ

ПЛАСТИКА ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА

Д евочка П., 5 лет, поступи ла в хирургическое отделение в эк с тренном порядке с ж алобам и на боли в ж ивоте и левой п оясни чн ой области, ф ебрильной лихорадкой. При обследовании вы явлена лей- коц итурия, при УЗИ — ди латац и я лоханки левой п очки до 28 мм, ум еньш ение толщ и н ы паренхим ы до 8 мм. П осле куп и рован и я воспалительны х явлен и й проведено дообследование, на экскреторной урограмме — п ри зн аки гидронеф роза слева (рис. 8.1).


ПРИЧИНЫ ГИДРОНЕФРОЗА

• Д обавочны й сосуд, ф и кси рован н ы й спайкам и.• П ерегиб м очеточника через добавочны й сосуд.• Ф и кси рован н ы й сп ай кам и перегиб м очеточника.• Высокое отхождение м очеточника.• С теноз лоханочно-м очеточникового сегмента.• К лапан м очеточника.• Э м бриональны е спайки .

Г идронеф роз — о б стр у кти вн ая у роп ати я , характеризую щ аяся прогрессивны м расш ирением чаш ечно-лоханочной системы почки. В озникает вследствие наруш ения оттока мочи в области лоханочном очеточникового сегмента, приводит к атроф и и паренхим ы и усугублению наруш ений ф у н кц и й почки . Г идронеф роз возн и кает на этапе

Случай 8. Болевой абдоминальный синдром: гидронефроз... 35

эм бриональн ого м орф огенеза. Д ля оц ен ки вы раж ен н ости ги д р о неф ротической трансф орм ац ии использую т класси ф и кац и ю , вы деляю щ ую три стадии патологического процесса: начальную , ранню ю и терм инальную .

К л и н и ческ и гидронеф роз может п роявиться болям и в ж ивоте и поясни чн ой области, пальпируем ой опухолью, сим птом ам и п и елонеф рита. Д и агн ости ка основы вается на УЗИ почек с доп п лерограф ией сосудов, экскреторной урограф ии, рен осц и н ти граф и и , КТ. Э кскреторн ая урограф ия остается сам ы м и н ф орм ативны м методом в ди агностике обструктивны х уропатий.

В данном случае кли н и чески е п роявлен и я связаны с развитием пи елон еф ри та как ослож нен ия обструкции в прилоханочном отделе м очеточника.

После предоперационной подготовки ребен ку вы полнена опер ац и я — ци стоскоп и я, и н туб ац и я левого м очеточника. Установлен лоханочно-м очеточниковы й стент. П роведена лапороскоп ическая п л асти ка пи елоуретеральн ого сегм ента слева. Э тап ы оп ерац и и представлены на рис. 8.2—8.9. Заверш аю щ ий этап: брю ш ина уш ита, к и ш к а уложена в ф изиологическое положение.

П узы рно-лоханочны й стент удален через 1 мес. Н а контрольном УЗИ через 3 мес: лоханка слева — 14 мм, паренхи м а — 10 мм, к ровоток прослеж ивается до капсулы .

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение детей с подтверж денны м гидронеф розом — только хирургическое. Необходима пласти ка пиелоуретерального сегмента. О дним из последних достиж ений эндоскопической хирургии стала лап ароскопическая пиелоуретеропластика. Э ндоскопическая техника позволяет достичь хорошего ф ункционального и косметического результата.

К Л Ю Ч ЕВ О Й М О М ЕН Т! П ри болевом абдом инальном синдром е необходимо пом н ить о патологии почек как об одной из возмож ны х п ри чи н болей. П рименение эндоскопической техн и ки в лечении обструкти вны х уропатий у детей позволяет достичь удовлетворительного ф ун кц и он альн ого и косм етического результата.


Рис. 8.1. Внутривенная экскреторная урография. О тсроченны й сним ок через 2 ч после введения контрастного вещества. Задержка эвакуации из дилатированной собирательной системы левой почки

Рис. 8.2. М обилизация селезеночного угла толстой киш ки для обеспечения доступа к левой почке

Рис. 8.3. Ревизия мочеточника на силиконовой держалке

Рис. 8.4. Участок дисплазии пие- лоуретерального сегмента. Стеноз, истончение стенки

Рис. 8.5. М обилизованные мочеточник и лоханка левой почки. Лоханка увеличена

Случай 8. Болевой абдоминальный синдром: гидронефроз... 37

Рис. 8.6. Рассечение лоханки левой почки

Рис. 8.9. О кончание операции — наложен анастомоз, уш ита лоханка

Рис. 8.7. Рассечение м очеточника в косом направлении ниже уровня дисплазии

Рис. 8.8. Наложение пиелоуретераль- ного анастомоза

Случай 9

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: НАГНОИВШАЯСЯ СОЛИТАРНАЯ

КИСТА ПОЧКИ

Больная Б., 13 лет. За неделю до го сп и тали зац и и девочка стала ж аловаться на ною щ ие боли в п оясн и чн ой области справа. П ри поступлени и отм ечались подъем температуры до ф ебрильн ы х цифр, ухудшение общ его состоян и я , бледность кож ны х покровов, тош нота, рвота. В общ ем ан ализе крови вы явлен ы изм ен ен ия воспалительного характера: СОЭ 35 м м /ч , лейкоц итоз 18x 109/ jt , сдвиг лейкоцитарной ф ормулы влево. В анализе мочи отмечена лейкоц итурия и м и кроэри - троцитурия. В посеве мочи обнаруж ена Е. coli.

П ри УЗИ почек обнаруж ено кистозное образование с неоднородны м содерж им ы м размером 35x35x40 мм и уровнем ж идкости (рис. 9.1). Капсула кисты отграничивала объемное образование от почечной паренхимы, в которой отмечались явления наруш ения кортикомедуллярной диф ференцировки, отек, изменения гемодинамики.


Выделяю т: нагноение полости кисты , разры в кисты и кровои зл и ян и е в кистозную полость. Н аиболее часто встречаю т нагноение кист. П ри чи н а и н ф и ц и рован и я кисты — обострение пиелонеф рита. Ж и дкость и н ф и ц и рован н ой кисты , к а к правило, содерж ит патогенные м икроорган изм ы , которые вы севаю тся из мочи больного.

К л и н и ческая карти н а нагноен ия кисты соответствует острому воспалительном у процессу. Поводом для обращ ения к врачу стан овятся ж алобы на боли в поясничной области, изм енения в анализах мочи, а в ряде случаев — явлен и я ин токси кац и и .

В плане обследования показано УЗИ органов забрю ш инного п р о странства.

Случай 9. Болевой абдоминальный синдром... 39

После ку п и р о ван и я гипертерм ии, п роведения 3-часовой инф у- зион ной и антибактери альн ой терап ии вы полнена п у н к ц и я и д р ен и рован и е кистозного образован ия (рис. 9.2).

Во врем я м а н и п у л яц и и получено 40 мл густого гн ой н ого содерж и м ого , о тп р авл ен н о го на бактер и о л о ги ческо е исследован ие. П олость ки сты п ром ы та растворам и ан ти сеп ти ков (гидроксим е- ти лхи н оксали н д и окси д).

В течение последую щ их 2 дней н а ф оне проводим ой п роти вовоспалительной терап и и состоян ие ребен ка значительно улучш илось. П осле н орм али зац и и общ его состоян и я и отсутствия гнойного отделяем ого из полости проведено 3-кратное склерозирован ие кисты 96% -ным спиртом в объеме 15, 10 и 8 мл соответственно с экспозицией 5 м и н и интервалом 2 дня. П ри контрольном УЗИ на 7-е сутки после п рекращ ен и я экссудаци и из ки стозн ой полости отмечено ум еньш ение образован ия в разм ере до 12—15 м м (рис. 9.3). Д ренаж удален на 8-е сутки, и ребенок вы пи сан домой в удовлетворительном состоян ии .

УЗИ, проведенное через 1 мес, показало отсутствие д оп олн и тельны х образован ий в почке.

ЛЕЧЕНИЕ

При вы явлен ии кистозного образован ия с п ри зн акам и нагн оен и я показано хирургическое лечение, целью которого становится л и к в и д ац и я гнойного очага в почке.

К Л Ю Ч ЕВ О Й М ОМ ЕНТ! О дной из редких п ри чи н абдом ин ального болевого си н дром а может бы ть нагн оен и е ки сты почки . П ун к ц и он н ы й метод лечения является м алоинвази вны м и эф ф ективны м способом лечения солитарны х кист почек, в том числе ослож ненны х воспалительны м процессом.


Рис. 9.1. Ультразвуковое исследование. Киста почки с неоднородным содержимым и уровнем жидкости (признаки нагноения)

Рис. 9.3. Ультразвуковое исследование: результат лечения нагноивш ейся кисты правой почки

Случай 10

БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: РУБЦОВЫЙ

СТЕНОЗ МОЧЕТОЧНИКА

Больной К., 6 лет 6 мес, поступи л в отделение урологии в плановом порядке для обследования и реш ения вопроса о тактике лечения в связи с периодическим и болям и в ж ивоте и расш ирением чаш ечн олоханочной системы правой почки.

В анамнезе: 6 мес назад оперирован по поводу абдоминальной формы крипторхизма справа. Выполнено одноэтапное лапароскопическое низведение правого яичка. После операции в связи с периодическим и болям и в правы х отделах ж ивота выполнена лапароскопия, диагностирован катаральны й аппендицит, вы полнена лапароскопическая аппендэктом ия. А бдоминальны й болевой синдром сохранялся, при УЗИ почек выявлено расш ирение чаш ечно-лоханочной системы правой почки.

В урологическом отделении проведено УЗИ и рентгеноурологическое обследование почек, ди агн ости рован ги д рон еф роз справа (рис. 10.1). В ы полнена п ласти ка пиелоуретерального сегмента. Во врем я операции при чи ной гидронеф роза при знана д и сп лази я проксим ального участка м очеточника. В послеопераци онном периоде при м ногократны х попы тках закры ти я пиелостом ы отм ечались п р и зн аки наруш ения пассаж а м очи из правой почки в виде расш и рен и я чаш ечно-лоханочной системы до 30 мм и проксим альной части м очеточника до 12 мм по дан ны м УЗИ. Д истальнее места перекреста с подвздош ны м и сосудами м очеточник отчетливо при УЗИ не визуализируется. При вы полнен ии антеградной пиелоуретерограф ии отм ечается наруш ение проходим ости м очеточника на границе средней и дистальной третей (рис. 10.2).

Была вы полнена ци стоскопия с зондирован ием м очеточника, на которой при постановке м очеточникового катетера последний встречает препятствие на р асстоян и и около 8 см от устья.



С теноз м очеточника на п ротяж ен и и может быть врож денны м (редко) или ятрогенного происхож дения (повреж дение м очеточника при оперативны х вм еш ательствах или рубцовый процесс).

К ли н и чески е проявления приобретенного стеноза м очеточника обусловлены степенью затруднения оттока мочи из почки и варьируют от незначительного болевого син дром а и лейкоц итурии до к л и н и ческой картин ы блока почки и интенсивного пиелонеф рита.

Д иагностика основана на данны х УЗИ почек с допплерографией, внутривенной урографии, цистографии (для исклю чения пузы рномочеточникового рефлюкса), цистоскопии с зондированием мочеточника, при технической возможности — уретероскопии. Хорошее наглядное отображ ения структуры верхних мочевыводящ их путей можно получить при выполнении спиральной КТ с контрастированием.

В данном случае имелось два уровня обструкции — в пиелоуре- теральном отделе и в месте перекреста с подвздош ны м и сосудами (рис. 10.3), что затрудняло диагностику стеноза м очеточника.

В ы полнена лапароскоп ия. Во время операци и отмечен вы раж енны й рубец в месте перекреста м очеточника с подвздош ны м и сосудами. В процессе ревизии отмечен вы раж енны й рубцовый стеноз м очеточника (рис. 10.4). М очеточник проксим альнее и дистальнее зоны стеноза представлен на рис. 10.5 и 10.6. После иссечения рубцов и уретеролиза диам етр м очеточника при знан адекватны м , установлен уретеральны й стент. С тент удален через 3 мес, лоханка правой почки — до 14 мм, диам етр м очеточника в проксим альном отделе — до 6 мм. За время наблю дения в течение 3 мес после удаления стента эпизодов пиелонеф рита не отмечено, размеры чаш ечно-лоханочной системы правой почки не увеличиваю тся, показатели внутрипочеч- ного кровотока остаю тся стабильны м и.

ЛЕЧЕНИЕ

При незн ачительны х стенозах п оказано буж ирование мочеточн и ка , при вы раж енном наруш ении пассаж а мочи — л и к в и д ац и я п ри чи ны стеноза (иссечение рубцов — уретеролиз, или резекц и я

Случай 10. Болевой абдоминальный синдром: рубцовый стеноз... 43

зоны стеноза с налож ением м очеточникового анастом оза). В данном случае прим енена м алои н вази вн ая м етодика — л ап ароскоп и чески й уретеролиз, которого оказалось достаточно для восстан овлен и я п р о ходимости м очеточника. Д ля п р о ф и л акти к и р естен ози рован и я установлен стент.

К Л Ю Ч ЕВ О Й М О М ЕН Т! Д етям с абдом инальны м болевым си н др о мом, перенесш им оперативное вмеш ательство на органах забрю ш и н н ого п ростран ства , необходим о уделять особое вн и м ан и е исследованию проходимости мочеточников.

4Рис. 10.2. На антеградной пиело- уретерографии выявлено нарушение проходимости мочеточника на границе средней и дистальной третей

Рис. 10.1. На внутривенной уро- грамме через 2 ч после введения контрастного вещества отмечается контрастирование расширенной чашечно-лоханочной системы правой почки с задержкой эвакуации контрастного вещества


Рис. 10.3. Графическая реконструкция результатов обследования

Рис. 10.4. Лапароскопия. Зона стеноза мочеточника

Рис. 10.6. Мочеточник (стрелка) дис- тальнее зоны стеноза

Рис. 10.5. Мочеточник (стрелка) прокси мал ьнее зоны стеноза

АМПУТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Случай II

Ребенок 1 года поступил в прием ны й покой Д етской городской кли н и ческой больн ицы (Д ГК Б) № 13 им. Н.Ф. Ф илатова с диагнозом «состояние после ятроген ной ам путации ф рагм ента полового члена». П оступил на первые сутки после травмы.

И з анам неза: ребенку по месту ж ительства бы ла вы полнена операци я — обрезание крайней плоти головки полового члена, ослож н и вш аяся ам путацией ф рагм ента полового члена (головки). П оступил на первые сутки после травмы .

При осмотре: при сн яти и повязки отмечается полное отсутствие кожи и головки на половом члене, кровоточивость тканей (рис. 11.1, 11.2 ).


В случае дистальн ы х ам путаций (головка полового члена, ди стальная треть тела) возмож но удлинение полового члена путем лигам енто- том ии с последую щ им ин тен си вны м вы тяж ением вакуум н ой помпой или ц и ркулярн ы м и повязками.

А м путация полового члена — сам ы й тяж елы й вид генитальной травмы . Ч астота ам п утац и й пен иса невы сока и, по дан н ы м различны х авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреж дений половых органов. Д и агн ости ка ам п утац и й не вызывает затруднений.

В хирургическом отделении вы полнена кож н ая п ласти ка полового члена свободны м лоскутом , взяты м с внутренн ей поверхности бедра. М еатальное отверстие сф орм и ровано уретральн ы м катетером № 8 (рис. 11.3—11.6).

Бли ж айш ий послеоперационны й период протекал без ослож нений. Ребенок получал антибактериальную , инф узионную , улучш ающ ую м и к роц и ркуляц и ю терапию . П роводился курс гипербариче-


ской оксигенации . К ож ны й трансплантат без при знаков отторж ен и я (рис. 11.7—11.8).

У ретральны й катетер удален на 10-е сутки. М очится ребенок сво бодно. Д ли н а полового члена — 15 мм.

ЛЕЧЕНИЕ

Е динственны й метод лечения ам путации — реп лан тац и я полового члена, которая позволяет восстановить ам п ути рован н ы й орган. О днако возм ож ности реплан тац и и ограничены случаям и сохранности ам путированн ой части или неполной ам п утац и и пениса. При невозм ож ности реплантации или ее неудачном исходе восстановление утраченного органа осущ ествляется через 2—6 мес путем вы полнения ф аллоуретропласти ки . Д ля рекон струкции пениса и уретры п ри м ен яют метод м икрохирургический аутотрансп лан тац ии тканей с использованием торакодорсального, лучевого, бедренного лоскутов.

К Л Ю Ч Е В О Й М О М ЕН Т! При субтотальны х ам п утац и ях пениса возм ож ность удли н ен и я, исходя из м естны х тканей , проблем ати ч н а , и п р ак ти ч еск и еди н ствен н ы м вариантом р еаби л и тац и и п ац иентов остается только м и крохи рурги ческая или другие виды ф аллоп ласти ки .

Рис. 11.1. Ампутированный фраг мент полового члена

Рис. 11.2. Внешний вид полового члена после ампутации

Случай 11. Ампут ация полового члена 47

Рис. 11.3—11.6. Этапы пластики свободным кожным лоскутом, взятым с внутренней поверхности бедра

Рис. 11.7—11.8. Внешний вид полового члена после кожной пластики

Случай 12

БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: ОСТЕОИД-ОСТЕОМА БЕДРА

С аш а П., 14 лет. И з анам неза известно, что в течение года ребенка беспокоили боли в левом коленном суставе, затем они локализовались в верхней трети бедра и усилились. В течение последних м есяцев р ебенок находится на еж едневном обезболи ван и и н естероидны м и п р о ти вовоспалительны м и препаратам и. Г оспитализирован для обследован и я. Н а рентгенограм м е вы явлен очаг разреж ения костной ткан и с пери ф окальн ы м склерозом в п р о екц и и ш ей ки левого бедра (рис. 12.1). Ребенку бы ла вы полнена м агн и тн о-резон ан сн ая том ограф ия (М РТ), на которой определились п ри зн аки остеоида-остеом ы ш ей ки левой бедренной кости — участок разреж ени я костной ткан и в области ш ей ки бедра с очагом периф окального склероза (рис. 12.2).


О стеоид-остеом а — доброкачественная опухоль кости остеоген н ого происхож дения.

Больной ж алуется на боли ною щ его характера в очаге пораж ения, не утихаю щ ие в покое и значительно усиливаю щ иеся ночью , ли ш ая сна. В ряде случаев характерны м сим птом ом являю тся им енн о ночные боли.

Рентгенологическая карти н а уточн яет диагноз: опухолевая ткан ь вы является в виде округлого либо овального очага разреж ени я кости (гнездо опухоли) небольш их разм еров (до 1 см), с п лотны м и костны м и вклю чени ям и (крош ечны е круглые секвестры ). О чаг окруж ен склеро- зирован ной костью.

Н адо отм етить, что дети чащ е всего локализую т боль в области не тазобедренного, а коленного сустава. И м енно поэтом у при ж алобах ребенка на боли в области коленного сустава и отсутствии к л и н и

Случай 12. Боли в нижней конечности: остеоид-остеома бедра 49

ческих сим птом ов его пораж ения обязателен к л и н и ч ески й осмотр тазобедренны х суставов.

Ребен ку бы ла вы п олн ен а м ал о и н в ази в н ая вн утри очаговая р езекц и я остеоида-остеом ы ш ей ки левой бедренной кости: через 2-сантим етровы й разрез по латеральной поверхности левого бедра под периодическим контролем м ногоосевой рентгеноскоп ии к очагу проведена спи ца, которая использована в качестве п роводн и ка для полого сверла, которы м вы полнено разруш ение патологического очага остеоида-остеом ы . Ребенок на 1-е сутки после операци и отм етил отсутствие ночны х болей.

Н а контрольной К Т на уровне ш ей ки левой бедренной кости, н ач и н ая ни ж е больш ого вертела и м еж вертельной области, определ яется кан ал ш ири н ой до 8—9 мм, закан чи ваю щ и й ся на уровне деф екта округлой ф орм ы диам етром до 10 мм (рис. 12.3). Ребенок вы пи сан домой в удовлетворительном состоян и и н а 8-е сутки после операции. П ри контрольном исследовании через год патологические очаги не определяю тся, ж алоб нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение состоит в хирургическом удалении опухоли. При этом важно удаление не склеротических масс, а именно «гнезда» опухоли, т.е. массы тканей в проекции очага разреж ения костной ткани . После удаления «гнезда» склероз кости постепенно исчезает, а болевой синдром проходит сразу после удаления очага. Поэтому часто методом выбора может явиться не сегментарная или краевая резекция, а м алоинвазивны е методы удаления опухоли с использованием рентгенологического контроля.

К Л Ю Ч ЕВ О Й М О М ЕН Т!• Ж алобы на боли в области коленного сустава в детском возрасте

часто свидетельствую т о л о кал и зац и и патологического очага в области проксим ального отдела бедра.

• Д ля полного излечения остеоида-остеом ы нет необходимости в тотальной резекц ии патологического очага, достаточно удален и я «гнезда» опухоли.


Рис. 12.2. Магнитно-резонансная томография при поступлении: ос- теоид-остеома шейки левой бедренной кости — стрелкой обозначена зона разрежения костной ткани («гнездо» остеоида-остеомы) с пери- фокальным склерозом

Рис. 12.1. Рентгенограмма при поступлении: остеоид-остеома шейки левой бедренной кости — стрелкой обозначена зона разрежения костной ткани («гнездо» остеоида-остеомы) с перифокальным склерозом

Рис. 12.3. Компьютерная томография с ЗО-моделированием после удаления «гнезда» опухоли: виден сформированный туннель к патологическому очагу

Случай 13

БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСПЛАЗИЯ

(БОЛЕЗНЬ ЛИХТЕНСТАЙНА-БРАЙЦЕВА)

Больной М., 14 лет, поступил в кл и н и к у с диагнозом «ф иброзная остеодисп лази я, гем им елическая ф орм а с преим ущ ественны м поражением левой больш еберцовой и бедренной кости».

И з анам неза: в течение года ребен ка беспокоили периодические боли в левом бедре. После незначительной травмы произош ел перелом левой больш еберцовой кости. На рентгенограм м ах вы явлено, что перелом произош ел на патологическом фоне — диаф и з больш еберцовой кости на всем п ротяж ен и и булавовидно расш ирен, отмечается неоднородное разреж ение костной ткан и , корти кальн ы й слой истончен. П роизведена реп ози ц и я , ин трам едуллярная ф и ксац и я двум я титановы м и эласти чн ы м и стерж ням и (T E N ) (рис. 13.1). Через 6 мес интрам едуллярны е ф иксаторы бы ли удалены. У читы вая беспокоящ ие боли в левом бедре, бы ли сделаны рентгенограм м ы — вы явлено, что проксим альны й сегмент левой бедренной кости вздут, имеется неоднородное разреж ение, сим птом «матового стекла», корти кальн ы й слой истончен, но ф орм а не изм енена (рис. 13.2, 13.3).


КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРОЗНОЙ ОСТЕОДИСПЛАЗИИ

По локализац ии :• полиоссальная;• м онооссальная;• регионарная.


По характеру патологического очага:• очаговая;• диф ф узная.

Ф и брозн ая остеодисплазия (болезнь Л ихтенстайна—Брайцева) — порок развития кости, связан н ы й не только с остановкой и зам едлением остеогенеза на определенной стадии эм брионального развития, но и с его извращ ением на соеди н и тельн откан н ой стадии. Заболевание детского и ю нош еского возраста, отличается постепенны м началом. Содерж имое очагов — эм бриональн ая остеобластическая ткан ь — растет не по оси кости а в сторону, что на рентгенограм мах п роявляется колбообразны м расш ирением кости. Ф и брозн ая остеодисплазия может сочетаться с эн докри н н ы м и наруш ениям и в виде раннего полового р азви ти я и коф ейн ы х пятен на коже (синдром О лбрайта) при пораж ении костей осн ован и я черепа.

Могут встречаться тотальны е ф орм ы и несовм естим ы е с ж изнью л окали зац и и , а такж е случайно обнаруж енны е, не изм еняю щ ие ф ун кцию и косм етический вид пораж енного сегмента ф орм ы (ф иброзны й м етаф изарны й корковы й дефект).

Учитывая принцип дистальности при оперативном лечении, выполнена внутриочаговая резекция, проведена костная пластика деминера- лизированны м перфорированны м аллотрансплантатом и выполнен накостный металлоостеосинтез пластиной LSP. Содержимым очага оказалась м ягкая белесая ткань, напоминаю щ ая вату, плотно заполнявшая весь костно-мозговой канал (рис. 13.4-13-9). Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок на 10-е сутки был выписан домой на костылях без опоры (рис. 13.10). А налогичная операция планируется через год на левой бедренной кости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение только оперативное. П роизводят внутриочаговую резекцию с зам ещ ением деф екта костны м и трансплантатам и , что я в л я ется п роф и лакти кой деф орм аций и возн и кн овен и я патологических переломов. Выбор очага для первичного лечения осущ ествляется от дистального сегмента к проксим альном у, что и было вы полнено в данном у случае.

Случай 13. Боли в нижней конечности: фиброзная остеодисплазия... 53

К Л Ю Ч ЕВ О Й М ОМ ЕНТ! С ам оизлечения ф иброзной остеодисплазии не происходит. В связи с вы соким риском развития стойких деф орм аци й и наруш ения ф у н кц и и оперативное лечение плани руют сразу после постановки диагноза.

Рис. 13.1. Рентгенограмма. О стеосинтез двумя титановыми эластичными стерж нями по поводу патологического перелома левой бедренной кости на фоне фиброзной остеодисплазии. Больш еберцовая и м алоберцовые кости вздуты, имеется неоднородное разрежение, симптом «матового стекла», кортикальны й слой истончен, малоберцовая кость значительно утолщена Рис. 13.2—13.3. Рентгенограмма бед

ренной кости, левая проекция. Левая бедренная кость вздута, имеется неоднородное разрежение, симптом «матового стекла», кортикальный слой истончен, но его форма не изменена


Рис. 13.4—13.5. Вскрытие костно-мозгового канала большеберцовой кости. Полость костно-мозгового канала заполнена мягкой белесой тканью, напоминающей вату

Рис. 13.6. Удаленное содерж имое Рис. 13.7. Полость костно-мозгового костно-мозгового канала (фиброз- канала после удаления содержимого ная ткань)

Случай 13. Боли в нижней конечности: ф иброзная ост еодисплазия... 55

Рис. 13.8. Костная пластика деминерализованны м костны м алло трансплантатом и заморож енны м минерализованны м костным трансплантатом

Рис. 13.9. О стеосинтез пластиной LSP

Рис. 13.10. Рентгенограмма левой голени после операции. Полость костно-мозгового канала заполнена костным аллотрансплантатом, пластина LSP фиксирована

Случай 14

БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗ

М альчик Ф., 12 лет, поступил в клинику переводом из другой больницы в лежачем положении в гипсовой лонгете.

И з анамнеза: ребенок повышенного п и тан и я , за 3—4 мес до поступления начал периодически жаловаться на боли в левой ноге и прихрамывать, обратился к врачу. На рентгенограммах выявлено расш ирение и неравномерность проксимальной ростковой зоны и смещение головки на 0,2 см, что послужило основанием поставить диагноз юношеского эпифизиолиза головки левой бедренной кости (рис. 14.1). Лечение назначено не было, рекомендовано обратиться к ортопеду. Через неделю у ребенка после незначительной травмы резко ограничились движ ения в тазобедренном суставе, был госпитализирован, и на рентгенограммах выявляется смещение уже 2-й степени (рис. 14.2).


КЛАССИФИКАЦИЯ

По наличию травматического компонента:• подростковый идиопатический юношеский эпифизеолиз;• подростковый травматический эпифизеолиз.По выраженности смещения отломков деление на 3 степени:• 1-я степень — от 0 до 1/3 диаметра ш ейки бедренной кости;• 2-я степень — до 1/2 диаметра ш ирины шейки;• 3-я степень — от 1/2 диаметра ш ирины шейки бедренной кости.

Эпифизарную варусную деформацию у подростков (coxa vara epi- physialis adolescentium) выявляют в период усиленного роста подростка

Случай 14. Боли в нижней конечности: юношеский эпифизеолиз 57

до наступления синостозирования эпифиза. Два типа телосложения предрасположены к заболеванию: ожиревшие подростки с явными признаками синдрома Фрелиха и худые, ослабленные, быстро растущие. Причиной, возможно, служит временная эндокринная дисфункция, в первом случае диэнцефальногипопитуитарная стигматизация, во втором — гипогонадная.

К линическая картина скудна и растянута во времени — как правило, невыраженные боли и прихрамывание в течение длительного времени и усиление симптомов после незначительной травмы. К ак правило, дети приходят на прием к врачу самостоятельно. При осмотре выявляю т нарушение походки и ограничение движений в тазобедренном суставе. При стандартной в данной ситуации рентгенографии 2 тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну вы являю т расширение ростковой зоны, ее неравномерность и возможное смещение головки медиально. В ряде случаев дети не предъявляют жалоб на боли в области тазобедренных суставов, а жалуются на боли в коленном суставе.

Ребенку выполнена репозиция по Уитмену с полным восстановлением соотнош ения головки и шейки, фиксация отломков двумя винтами (рис. 14.3—14.5) и назначена остеотропная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура. На 10-е сутки ребенок переведен в санаторное отделение для реабилитационного лечения с полным объемом движений в левом тазобедренном суставе.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение следует начинать сразу после постановки диагноза с полной разгрузки конечности. Данное заболевание требует как консервативного, так и оперативного подхода. Учитывая, что проблема заключается в потере прочности ростковой зоны на фоне эндокринного дисбаланса, основной становится терапия, направленная на сокращение срока окончательного созревания (анаболики, препараты кальция, АТФ, витамин D 3). В большинстве случаев показана щ адящ ая репозиция по Уитмену или по Ледбеттеру и обязательный металлоэпифизеодез спонгиозными винтами, который служит как стабилизирующим, так и компримирующим фактором. Его можно


дополнить, с целью улучшения кровообращения и стимуляции процессов остеорепорации, остеоперфорацией по Беку, туннелизацией шейки бедренной кости с костной пластикой.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Недооценка рентгенологической и клинической картины в случае юношеских эпифизеолизов приводит к поздней диагностике, позднему началу лечения и к значительному ухудшению его результатов.

Рис. 14.1. Рентгенограмма тазобедренны х суставов. О пределяю тся расширение зоны роста и незначительное смещ ение головки левой бедренной кости

Рис. 14.2. Рентгенограмма тазобедренны х суставов. О пределяю тся расш ирение зоны роста и смещение 2-й степени головки левой бедренной кости

Случай 14. Боли в нижней конечности: юношеский эпифизеолиз 59

Рис. 14.3—14.4. Техника малоинвазивного остеосинтеза эпифизеолиза головки бедренной кости. Под рентгенологическим контролем из мини-доступа проводится спица-проводник (рис. слева), по которой в дальнейшем проводится каню лированный винт (рис. справа)

Рис. 14.5. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава после операции в двух проекциях. Головка бедреннойкостификсирована2каню - лированны ми винтами. Положение отломков удовлетворительное

Случай 15

БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА: ХОНДРОСАРКОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

М альчика К., 12 лет, в течение года беспокоят боли в области правого плечевого сустава. М альчик активно занимался спортивными танцами, в связи с усилением болей направлен тренером на консультацию в центр реабилитации и мануальной терапии, где было проведено обследование, включавшее клинический осмотр и УЗИ. Был установлен диагноз «тендовагинит». Лечение включало массаж и физиопроцедуры, эффект отсутствовал.

Через полгода отмечено нарастание болей в правом плечевом суставе, появилось ограничение движ ений. П ациент был обследован в отделении травматологии и ортопедии. При обследовании (рентгенограмма правого плеча (рис. 15.1), радиоизотопное исследование скелета) больше данны х за костную кисту или остеобла- стокластому, однако нельзя исклю чить злокачественны й характер процесса.

Выполнена операция: экскохлеация опухоли верхней трети правой плечевой кости, костная гомопластика. Гистологическое заключение: хондросаркома. Ребенок направлен для дальнейшего лечения в отделение детской онкологии.


Хондросаркома — злокачественная опухоль кости, неопластическую основу которой составляет хрящевидная ткань без признаков формирования остеоида. Хондросаркома составляет 25% всех злокачественных опухолей костей, чаще встречается после 30 лет, но может быть диагностирована и в детском возрасте.

Заболеваний, проявляющихся болями в области плечевого сустава, великое множество. При длительных болях обследование обязательно

Случай 15. Боль в област и плечевого сустава.., 61

должно включать рентгенографию костей. При выявлении костнодеструктивных изменений проводят дифф еренциальную диагностику между рядом заболеваний, среди которых — злокачественные опухоли костей.

Клиническая картина хондросаркомы — опухолевая триада: боль в области опухоли и прилежащем суставе, деформация сегмента конечности и прилежащего сустава за счет опухоли, нарушение функции конечности. При рентгенографии выявляю т деструкцию кости с выходом опухоли в мягкие ткани, при радиоизотопном исследовании скелета — высокий процент накопления радиофармпрепарата в области опухоли. Необходимо выполнять рентгенографию органов грудной клетки с целью исключения легочных метастазов. Завершающий этап диагностики — биопсия, цель которой состоит в морфологическом подтверждении диагноза.

В данном случае проведенное первичное обследование ребенка было неполным и привело к неправильной постановке диагноза и лечению. Проведение физиотерапии при опухолевом процессе могло ускорить прогрессирование заболевания. Оперативному лечению должно предшествовать гистологическое исследование биоптата с целью исключения опухолевого процесса. В данном случае проведение оперативного вмешательства было достаточно рискованным и могло спровоцировать метастазирование опухоли.

При обследовании в отделении онкологии через месяц после операции метастазы опухоли не выявлены. Установлена II стадия хондросаркомы. В течение полугода проведено 5 курсов полихимиотерапии (эпирубицин + цисплатин) с хорошим эффектом. По окончании химиотерапии выполнена радикальная операция: резекция правой плечевой кости с опухолью, эндопротезирование правого плечевого сустава с использованием раздвиж ного онкологического эндопротеза плечевого сустава Repiphysis (рис. 15.2). Ф ункциональны й и косметический результаты операции хорошие (рис. 15.3).

В послеоперационном периоде проведен 6-й курс полихимиотерапии. Пациент снят с лечения без признаков прогрессирования опухоли. По мере роста ребенка проводится раздвижка эндопротеза (рис. 15.5—15.7), что позволяет регулировать длину плеча в соответствии со здоровой конечностью.


ЛЕЧЕНИЕ

Применяю т комбинированное лечение хондросаркомы, вклю чающее предоперационную полихимиотерапию, радикальную операцию (при небольших опухолях выполняют органосохраняющую операцию — резекцию пораженного участка кости и замещение его эндопротезом; при опухолях больших размеров — ампутацию или экзартикуляцию ; при легочных метастазах выполняют их удаление), затем проводят послеоперационную полихимиотерапию. При операциях у детей предпочтительно использовать раздвижной эндопротез. Прогноз: при своевременной диагностике и правильном лечении пятилетняя выживаемость составляет 70%.

Своевременно проведенное химиотерапевтическое лечение позволило избежать метастазирования опухоли и дало возможность выполнить радикальную операцию. Использование раздвижного эндопротеза позволило получить хороший функциональный и косметический результат.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При обследовании пациентов с костной патологией в круг дифференциальной диагностики необходимо включать злокачественные опухоли, в частности — хондросаркому. Современные возможности лечения хондросаркомы с использованием раздвижных эндопротезов позволяют сохранять не только жизнь, но и конечность пациента, позволяя достичь при этом высокого качества жизни.

Случай 15. Боль в област и плечевого сустава... 63

Рис. 15.1. На рентгенограмме правого плеча отмечается вздутие и деструкция проксимального отдела плечевой кости

Рис. 15.2. Рентгенограмма правого плеча после операции: проксимальный отдел правой плечевой кости резецирован, его положение заним ает раздвижной эндопротез

Рис. 15.3. Общий вид через 1 мес после операции: длина и конфигурация правой верхней конечности сохранены . Ф ункция локтевого сустава и кисти достаточна


Рис. 15.4. Общий вид через 8 мес после операции: относительное укорочение правого плеча на 2,5 см

Рис. 15.6. Общий вид после раздвижки эндопротеза: соответствие длины правого и левого плеча восстановлено

Рис. 15.5. Вид аппаратуры для дистанционной раздвиж ки эндопротеза

Рис. 15.7. Рентгенограмма правого плеча после раздвижки: удлинение эндопротеза на 3 см

Случай 16

БОЛЬ И ДЕФИГУРАЦИЯ В ОБЛАСТИ КЛЮЧИЦЫ: САРКОМА ЮИНГА

У девочки Д., 16 лет, возникли боли и припухлость в области правой ключицы и ограничение движений в правом плечевом суставе. По результатам рентгенографии (рис. 16.1) заподозрена опухоль правой ключицы.

Ребенок направлен для дальнейшего обследования и лечения в детский онкологический стационар. Срок от возникновения жалоб до обращения к врачу составил 2,5 нед, от обращения к врачу до направления к детскому онкологу — 3 дня.


Саркома Ю инга — злокачественная опухоль, которая развивается в кости и исходит из стромальных клеток костного мозга. Заболеваемость саркомой Ю инга — 0,6 случая на 1 млн населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 10—15 лет. Саркома Ю инга поражает и трубчатые, и плоские кости.

Боль и дефигурация в области ключицы могут возникать при различных заболеваниях, в том числе опухолевого характера. Из числа злокачественных опухолей наиболее характерно поражение ключицы при саркоме Юинга.

К линическая картина саркомы Ю инга типична для костных опухолей. Развивается «опухолевая триада»: боль в области припухлости и в прилежащем суставе, деформация в области локализации опухоли, нарушение функции конечности. Рентгенографически определяют деструкцию кости, при радиоизотопном исследовании скелета высок процент накопления радиофармпрепарата в области опухоли кости. Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить легочные метастазы. Во всех случаях необходимо морфологическое подтверждение опухоли.


В данном случае сроки от возникновения жалоб до обращения к врачу и до направления к детскому онкологу были минимальны, что способствовало началу лечения на наиболее благоприятной для обеспечения хорошего прогноза начальной стадии заболевания.

При обследовании в онкологическом стационаре выполнены: КТ грудной клетки — подтверждена опухоль правой клю чицы , метастазы в легкие не выявлены; радиоизотопное исследование скелета — накопление радиофармпрепарата в опухоли правой клю чицы 400%, в других отделах скелета без патологии; мие- лограмма — костный мозг не поражен. Проведена трепанобио- псия правой клю чицы , гистологическое заклю чение — саркома Ю инга. К линический диагноз: саркома Ю инга правой клю чицы , II стадия.

Проведена предоперационная химиотерапия (8 курсов), лучевая терапия СОД=55 Гр на правую ключицу. Боли купированы после 1-го курса химиотерапии, после 3-го курса отмечено исчезновение дефигурации в области правой ключицы, восстановлен нормальный объем движений в правом плечевом суставе. Затем пациентка оперирована: экстирпация правой ключицы с опухолью, резекция шестого ребра слева, аутопластика правой ключицы ребром.

Операция состояла из 3 этапов:1-й этап операции — экстирпация правой клю чицы с опухо

лью (рис. 16.2). При удалении опухоли особое внимание уделялось исключению травматизации подключичных сосудов и плечевого сплетения (рис. 16.3);

2-й этап — забор трансплантата ребра. Взят трансплантат ш естого ребра справа, по длине соответствую щ ий удаленной правой клю чице (рис. 16.4, 16.5). При заборе трансплантата плевральная полость не вскры валась (рис. 16.6). Рана грудной клетки уш ита (рис. 16.7);

3-й этап операции — аутопластика правой ключицы ребром (рис. 16.8). Рентгенографически после операции определено правильное положение реберного трансплантата (рис. 16.9). Ф ункциональный результат: объем движений в кисти и локтевом суставе достаточный, в плечевом суставе ограничен. После операции проведен завершающий 9-й курс химиотерапии. Снята с лечения без признаков опухоли.

Случай 16. Боль и деф игурация в област и ключицы: сарком а Ю инга 67

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют комплексное лечение саркомы Ю инга, включающее предоперационную химиолучевую терапию, радикальную операцию и послеоперационную химиотерапию. Выбор хирургического лечения зависит от локализации опухоли. При поражении клю чицы выполняю т ее экстирпацию. Необходимость замкнуть плечевой пояс диктует замещение клю чицы костным аутотрансплантатом, на роль которого более всего подходит ребро. Прогноз: при своевременной диагностике и правильном лечении пятилетняя выживаемость составляет 60—70%.

Своевременная и точная диагностика и последовавшая эф ф ективная программная химиолучевая терапия позволили провести реконструктивную операцию у пациентки со злокачественной опухолью ключицы, что обеспечило излечение и хорошее качество жизни.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Четкий алгоритм обследования пациентов с жалобами на боль и дефигурацию костей позволяет своевременно выявлять злокачественные опухоли костей. Реконструктивные методики с использованием костной аутопластики являются эффективным методом хирургического лечения злокачественных новообразований ключицы.

Рис. 16.1. На рентгенограмме грудой Рис. 16.2. Этап операции: обнажена клетки выявлена деструкция правой правая клю чица с опухолью ключицы


Рис. 16.4. Макропрепарат

Рис. 16.3. Ложе удаленной опухоли

Рис. 16.5. Реберный трансплантат

Рис. 16.7. Вид грудной стенки после уш ивания раны

Рис. 16.6. Ложе резецированного ребра

Рис. 16.8. Вид области правой клю чицы после уш ивания раны

Случай 16. Боль и деф игурация в област и ключицы: сарком а Ю инга 69

Рис. 16.9. Рентгенограмма грудной клетки после операции: положение удаленной правой клю чицы заним ает трансплантат

Случай 17

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ: АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

Девочка Т., 14лет. В течение четырех лет ребенка беспокоят периодический кашель, затрудненное дыхание, одышка при нагрузке, затруднения при приеме твердой пищи. В последнее время симптомы прогрессируют. Обследована в различных лечебных учреждениях г. Москвы, диагностирована бронхиальная астма, лечение эффекта не дало. Ребенок находился в инфекционной больнице с диагнозом «пневмония». При выполнении КТ грудной полости выявлен расширенный пищевод (рис. 17.1), направлена на госпитализацию в отделение торакальной хирургии для обследования и оперативного лечения с диагнозом «ахалазия пищевода».

При поступлении: состояние средней тяжести, выражен кашель. Аппетит снижен, после еды периодически возникает рвота. Кожные покровы, видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Дыхание хорошо проводится во все отделы, в ниж них отделах легких выслушиваются мелкокалиберные хрипы.

При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС): значительное расширение пищевода, на его стенках — остатки пищевых масс. Кардия сомкнута, складки слизистой оболочки не расправляются. Фиброскоп через зону кардии проходит без затруднений.

При обзорной рентгенографии брюшной полости выявился характерный признак ахалазии пищевода — отсутствие газового пузыря в желудке (рис. 17.2). При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом определяется расширение пищевода, нарушение эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок (рис. 17.3).

На компютерной томограмме брюшной и грудной полостей — расширенный пищевод с уровнем жидкости.


Ахалазия пищевода — патологическое состояние, характеризующееся функциональным нарушением кардиального отдела пищевода.

Случай 17. Бронхообст рукт ивный синдром: ахал ази я пищ евода 71

Возможные причины заболевания: психогения, воспалительные, в том числе вирусные, заболевания, гиповитаминоз, врожденная аномалия развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода, повреждение интрамуральных ганглиев пищевода Trypanosoma cruzi. Возможные причины заболевания: психогения, воспалительные, в том числе вирусные заболевания, гиповитаминоз, врожденная аномалия развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода, повреждение интрамуральных ганглиев пищевода Trypanosoma cruzi.

Наиболее частым клиническим проявлением ахалазии пищевода является дисфагия и регургитация. Эти симптомы чаще возникают при приеме грубой, чем жидкой пищи. Проглоченная пищ а не проходит через кардию в желудок, что приводит к расширению пищевода. Дети прибегают к вспомогательным приемам, облегчающим прохождение пищи: делают усиленные глотательные движения, запивают еду водой. Дисфагия и регургитация приводят к снижению массы тела и задержке или отставанию в физическом развитии. Регургитация пищ и нередко приводит к аспирации и легочным осложнениям (пневмония, бронхит, бронхоэктазии).

Д ифференциальный диагноз проводят между пептическим стенозом пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, объемным процессом брюшной полости.

Выполнена лапароскопическая кардиомиотомия (рис. 17.4): мобилизован абдоминальный отдел пищевода, продольные и циркулярные мышечные слои рассечены до слизистой оболочки пищевода на протяжении 5—7 см. Дно желудка фиксировано к краям мышечного разреза, тем самым прикрыта раневая поверхность и создан антирефлкж сный механизм — эзофагокардиофундопликация (рис. 17.5—17.6, см. фильм).

Повторная госпитализация через год не выявила клинических и рентгенологических признаков заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

К консервативноым методам относят медикаментозную терапию, форсированное бужирование, баллонную дилатацию кардии. Однако эти методы не получили широкого распространения ввиду их малой эффективности у детей.


Наиболее распространенный и радикальны й вариант лечения ахалазии пищевода у детей — хирургическая коррекция, которая позволяет получить хорошие отдаленные результаты. Ш ирокое применение получила внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера), сочетающаяся с эзофагогастрофундопликацией. С развитием эндохирургии в последние годы эту операцию выполняют лапароскопическим способом.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При дифференциальной диагностике заболеваний дыхательных путей (бронхиальная астма, трахеиты, бронхиты и т.д.) необходимо исключать такие заболевания пищевода, как ахалазия кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс, пептический стеноз пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 17.1. Компьютерная томография грудной и брюшной полости: а — дила- тированный пищевод с уровнем жидкости; б — контрастирован дилатиро- ванный пищевод; 1 — дилатированны й пищевод

Случай 17. Бронхообст рукт ивный синдром: ахалази я пищ евода 73

Рис. 17.2. Рентгенография брюшной полости: отсутствует газовый пузырь желудка

Рис. 17.3. Рентгеноскопия пищевода с барием. Пищевод резко расширен. Нарушена эвакуация контрастного вещества в желудок

Рис. 17.4. Расположение троакаров при лапароскопической кардиомио- томии

Рис. 17.5. Кардиомиотомия с эзофа- гокардиофундопл икацией


Рис. 17.6. Этапы операции: а — кардиомиотомия; б — эзофагокардиофундо- пликация

Случай 18

ВРОЖДЕННЫЙ л о ж н ы й СУСТАВ к л ю ч и ц ы

Ребенок Ч., 13 лет, госпитализирован в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Ф илатова с диагнозом «ложный сустав правой ключицы». Из анамнеза известно, что ребенок с возраста 5 лет наблюдается по поводу врожденного ложного сустава ключицы.

При обследовании на рентгенограмме выявлено, что в средней трети правой ключицы определяется дефект костной ткани, при этом дистальный и проксимальный отломки клю чицы бокаловидно расширены (рис. 18.1). При КТ с ЗО-реконструкцией выявлено, что в средней трети правой ключицы определяется дефект костной ткани, дистальный и проксимальный отломки клю чицы бокаловидно расширены, костно-мозговой канал закрыт зоной склероза (рис. 18.2).


Пороки развития ключицы, как правило, являются одним из проявлений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной дисплазии, при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное их отсутствие, чаще отсутствие лиш ь акромиальных концов, сочетающееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей.

Врожденные ложные суставы ключицы встречают очень редко. Приобретенные ложные суставы ключицы — результат, как правило, либо осложненного течения переломов, либо неправильно леченного перелома как результат ятрогенного воздействия. Существующее мнение о том, что ложный сустав всегда результат травматического воздействия, ложно и в ряде случаев значительно запутывает и пациента, и лечащего доктора. Врожденный ложный сустав ключицы — порок развития, не имеющий отношения к травматическому воздействию на ребенка в любой период его жизни.


Ребенку выполнена костная аутопластика врожденного ложного сустава ключицы по Олби—Хахутову с остеосинтезом пластиной LSP (рис. 18.3-18.10). На контрольной рентгенографии —положение отломков, фиксированных пластиной, удовлетворительное (рис. 18.11). Через 6 мес после операции отмечается полная консолидация врожденного ложного сустава, выполнено удаление металлофиксатора. На КТ с 3D-моделированием определяется полная перестройка зоны ложного сустава, целостность ключицы не нарушена (рис. 18.12).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение врожденных ложных суставов клю чицы только оперативное. Консервативные мероприятия неэф ф ективны . При этом применяю т различные костно-пластические материалы с использованием, как правило, аутокости; иногда, при обш ирных дефектах, используют ребро.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный ложный сустав — не результат травмы, а порок развития, в ряде случаев сочетающийся с другими пороками костей черепа или плечевого пояса.

Рис. 18.1. Рентгенограмма правой клю чицы при поступлении. В средней трети определяется дефект костной ткани, при этом дистальный и проксим альны й отлом ки бокаловидно расширены

Случай 18. Врож денный лож ный суст ав ключицы 77

Рис. 18.2. Компьютерная томография с ЗЭ-реконструкцией. Видно, что в средней трети правой клю чицы определяется дефект костной ткани, дистальны й и проксимальны й отломки бокаловидно расш ирены, при этом костно-мозговой канал закрыт зоной склероза


Рис. 18.6—18.7. Иссечение зоны склероза (рис. вверху), выделение костного трансплантата по Олби— Хахутову (до поворота на 180”)

Рис. 18.3—18.5. Интраоперационная картина лож ного сустава. На рис. вверху выявлена фиброзная спайка между отломками ложного сустава. На рис. в центре и внизу после иссечения фиброзной спайки видны склерозированные бокаловидно утолщенные отломки ключицы

Случай 18. Врожденный лож ный суст ав ключицы 79

Рис. 18.8—18.9. М онтаж пластины LSP: этапы проведения винтов

Рис. 18.11. Рентгенограмм а после операции: лож ный сустав резецирован, отломки ф иксированы пластиной, положение отломков удовлетворительное

Рис. 18.12. Компьютерная томография с ЗО-моделированием — состояние после удаления пластины . Л ож ны й сустав консолидирован, видны отверстия в местах стояния винтов

Рис. 18.10 — внешний вид после монтажа пластины перед уш иванием раны

Случай 19

ГАСТРОШИЗИС

М альчик К. переведен из родильного дома в отделение реанимации хирургической кли ни ки в возрасте 2 ч жизни с диагнозом «гастрошизис».

Из анамнеза: диагноз установлен антенатально при УЗИ на 20-й неделе гестации. Ребенок консультирован неонатальным хирургом, даны рекомендации по ведению беременности и родов. Роды произведены на 36-й неделе путем планового кесарева сечения, вес при рождении — 2920 г. Ребенок транспортирован специализированной неонатальной бригадой в кювезе, петли киш ечника укрыты пластиковой пленкой и ватно-марлевой повязкой.

При осмотре: справа от пуповинного остатка дефект передней брюшной стенки 2x2 см, через который эвентрированы петли киш ечника, расш иренные, покрытые фибриновым панцирем (рис. 19.1). Выполнена очистительная клизма, промы вание желудка, начата предоперационная подготовка.


Д иагностика гастрошизиса, как правило, не вызывает затруднений. Определяется эвентрация органов брюшной полости через дефект передней брюшной стенки.

Необходимо дифференцировать гастрошизис и омфалоцеле с разрывом эмбриональной оболочки. Выделяют неосложненные формы гастрошизиса и осложненные — при сочетании с пороком развития киш ечника. Возможна антенатальная диагностика порока — начиная с 12—15-й недели гестации. При подозрении на порок необходима консультация детского хирурга еще во время беременности для определения рекомендаций по ведению беременности и родов. Несмотря на тяжесть порока, выживаемость детей при правильной тактике лечения составляет около 95%.

Случай 19. Гастрошизис 81

После 4-часовой предоперационной подготовки выполнена первичная радикальная пластика брюшной полости. Под наркозом петли киш ечника последовательно низведены в брюшную полость, дефект передней брюшной стенки ушит (рис. 19.2). В послеоперационном периоде ребенок в течение 6 дней находился в отделении интенсивной терапии, экстубирован на 5-е сутки после операции. Пассаж по киш ечнику восстановился с 6-х суток после операции, энтеральная нагрузка — с 8-х. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки жизни (рис. 19.3).

При осмотре через 6 мес: ребенок растет и развивается по возрасту.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения при неослож ненной форме гастрош и- зиса определяется в зависимости от соответствия объема брюшной полости объему эвентрированны х органов. При невозможности первичной пластики передней брюшной стенки первым этапом необходимо создать временную брю шную полость путем подш и ван ия к краю деф екта силиконового меш ка с последующей отсроченной пластикой передней брюшной стенки. Успех лечения и прогноз во многом зависят от взаимодействия перинатальны х служб — начиная от родовспоможения до момента оперативного лечения и последующего вы хаж ивания. Необходимо полное взаимопоним ание между хирургами и врачами интенсивной терапии для предупреж дения необоснованны х действий. При соблю дении всех правил вы хаж ивания детей с гастрош изисом прогноз при этом пороке благоприятны й.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Несмотря на видимую тяжесть порока, при гастрошизисе прогноз на дальнейшую жизнь ребенка благоприятный при условии четкого взаимодействия всех перинатальных служб.


Рис. 19.1. Вид ребенка при поступлении

Рис. 19.3. Внешний вид ребенка через 2 нед после операции

Рис. 19.2. И нтраоперационная картина. а — петли киш ечника низведены в брюшную полость; б — выполнена пластика передней брюшной стенки

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

Случай 20

Ребенок Л., 12 лет. Из анамнеза известно, что впервые вывих правого надколенника произош ел в возрасте 7 лет после падения. Повторные вывихи возникли через два месяца. Госпитализирован в ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При осмотре отмечено, что надколенник справа уменьшен в размерах, отмечается его гиперподвижность, при сгибании нижней конечности в коленном суставе — выраженная его латерализация. На рентгенограмме коленных суставов в боковой и прямой проекции — надколенники расположены обычно, правый уменьшен в размере, в аксиальной проекции определяю тся латерализация правого надколенника, определяется сглаженность латерального мыщ елка правой бедренной кости (рис. 20.1).


КЛАССИФИКАЦИЯ

• Легкая степень смещения — надколенник располагается над латеральным мыщелком бедра.

• Средняя степень — надколенник смещен кнаружи и повернут в сагиттальной плоскости (нарушается устойчивость при ходьбе).

• Тяжелая степень — надколенник смещен полностью и устанавливается сбоку и кзади по отношению к латеральному мыщелку и при разогнутом колене остается сбоку (ходьба и подвижность в коленном суставе нарушены).

Диспластический вывих надколенника обусловлен аномальным развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного сустава. Смешенный латерально надколенник недоразвит, уменьшен


в размерах, изменен по форме, а латеральный мыщелок бедра и голени недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная головка четырехглавой мышцы бедра, а иногда она полностью отсутствует. Отмечается наружная ротация бедра и голени. Данная патология проявляется неустойчивой походкой, больные часто падают, быстро утомляю тся, возможно ограничение движений в суставе колена. Четырехглавая мышца бедра резко напряжена.

В данном случае у ребенка отмечался неполный вывих надколенника средней степени тяжести, что потребовало оперативного лечения с использованием комбинации из трех операций.

Ребенку была выполнена комбинация операций Волкова— Крогиуса—Фридланда. Выделена собственная связка надколенника, а также произведено выделение бугристости большеберцовой кости с последующим ее перемещением медиально и фиксацией винтом. Затем произведен перенос медиальной головки четырехглавой мышцы правого бедра (рис. 20.2—20.4). В послеоперационном периоде ребенок в течение 6 нед находился в гипсовой иммобилизации в положении сгибания в коленном суставе до 150°. В последующем было назначено восстановительное лечение. На рис. 20.5 представлена контрольная рентгенограмма, на которой определяется медиа- лизированный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение данной патологии только хирургическое. Предложено значительное количество оперативных вмешательств, заключающ ихся в основном в перемещении собственной связки надколенника и фиксации его по средней линии межмыщелковой области бедра с различными вариантами укрепления медиальной связки надколенника, в том числе с использованием сухожилия четырехглавой мышцы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный диспластический вывих надколенника — тяжелая патология, требующая оперативного лечения, выбор которого должен определяться с учетом степени вы виха. Только в этом случае можно достичь удовлетворительного результата.

Случай 20. Диспластический вы вих надколенника 85

Рис. 20.1. Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной проекции — надколенник справа уменьшен в размере, резко латерализован, отмечается гипоплазия латерального мыщ елка бедренной кости

Рис. 20.2. Выделение собственной связки надколенника

Рис. 20.3. Вы деленная собственная связка надколенника вместе с бугристостью большеберцовой кости переносится медиально и фиксируется винтом


Рис. 20.4. Ушивание послеоперационной раны

Рис. 20.5. Рентгенограмма после операции — определяется медиализирован- ный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом

Случай 21

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ IVC СТЕПЕНИ: КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ

ДВУХПЛАСТИНЧАТОГО ЭНДОКОРРЕКТОРА

Больная Б., 14 лет, госпитализирована в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Ф илатова с диагнозом «диспластический левосторонний поясничный сколиоз IVC степени, I тип по King».

Из анамнеза: девочка с 2,5 года наблюдается по поводу сколио- тической деформации позвоночника. Неоднократно находилась на восстановительном лечении, получала комплексное консервативное лечение. С течением времени сколиотическая деформация увеличилась с 60 до 100°. При осмотре отмечается выраженная асимметрия треугольников талии, высоты стояния лопаток, выраженный мышечный валик в поясничной области и реберный горб (рис. 21.1—21.3).

На рентгенограммах позвоночника (рис. 21.4): первичная дуга левосторонняя, протяженность от ТХ1 до LIV; вершина на уровне L,. Величина дуги: стоя — 120°, лежа — 108°. Торсия вершинного позвонка — 54° стоя.

Вторичнаядуга (компенсаторная) правосторонняя. Протяженность от Т] до ТХ|. Вершина на уровне Tv„- Величина дуги: стоя — 102°, лежа — 92°. Торсия верш инного позвонка (Tv) — 38°. Индекс стабильности 0,91.


При I—II степени сколиоза применяют консервативный метод лечения. При более тяжелых деформациях ставят вопрос об оперативных методах. В большинстве случаев оперативное лечение эффективно после окончания роста ребенка, так как ряд конструкций, используемых для лечения, может препятствовать росту позвоночника с формированием вторичных деформаций.


С колиоз — устойчивая деф ормация позвоночника во ф ронтальной плоскости, сопровож даю щ аяся торсионны м и изм енениям и позвонков. Основное клиническое проявление сколиоза: отклонение оси позвоночника во ф ронтальной плоскости. При этом д иф ф ерен ц иальн о-диагностически м тестом между наруш ением осанки и собственно сколиозом служ ит тест Адамса: при сколиозе наклон пациента за счет торсионны х изменений позвонков отчетливо визуализирует реберный горб или мы ш ечный валик в поясничной области. Основной метод диагностики — рентгенологический, при нем оцениваю т степень деф ормации, степень торсионны х изменений.

Надо отметить, что чем раньше возникают деформации, тем более высок риск прогрессирования сколиоза и формирования в пубертатном возрасте тяжелых его форм.

Ребенку выполнена операция коррекции деформации позвоночника с установкой двухпластинчатого эндокорректора. Интра- операционная клиническая коррекция — 60% (рис. 21.5-21.8).

На 8-е сутки после операции ребенку разрешено вставать, позвоночник фиксирован корсетом. Прибавка в росте после операции составила 11 см.

На контрольной рентгенограмме: величина первичной дуги 46° (коррекция 38,3%); вторичная дуга (компенсаторная) — величина дуги стоя 56° (коррекция 54,9%) (рис. 21.9).

Внешний вид пациентки после операции представлен на рисунках 21.10-21.11.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы в клинике для оперативного лечения тяжелых форм сколиоза используют двухпластинчатый эндокорректор многоуровневой фиксации. Его отличительной особенностью является скольжение двух пластин вдоль фиксаторов по мере роста ребенка, что делает возможным использование его до окончания роста ребенка и позволяет избежать вторичных деформаций.

Случай 21. Диспластический сколиоз 1VC степени... 89

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Использование двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации позволяет использовать оперативные методы лечения при тяжелых прогрессирующих формах сколиозов у детей до окончания их роста без риска возникновения вторичных деформаций.

Рис. 21.1—21.3. Внешний вид ребенка до операции. Отмечается выраженное искривление оси позвоночника, отчетливо определяются мышечный валик в поясничной области и реберный горб

90 Дет ская хирургия: клинические р азборы

Рис. 21.4. Рентгенограмма позвоночника. Величина первичной дуги 120°, вторичной 102° Рис. 21.5—21.6. Установка и монтаж

двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации

Рис. 21.7—21.8. М онтаж пластин эндокорректора. Выполнена одномоментная коррекция деформации

Случай 21. Диспластический сколиоз IVC степени.. 91

Рис. 21.9. К онтрольная рентгенограмма. Величина первичной дуги 46° (коррекция 38,3%). Вторичная дуга (компенсаторная) — величина дуги стоя 56° (коррекция 54,9%). За счет сохраняю щ ейся ротации позвонков склады вается впечатление, что крю чки, фиксированные за дуж ки, дислоцированы, однако это кажущееся впечатление за счет ротации позвонков

Рис. 21.10-21.11. Внешний вид пациентки после операции

Случай 22

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У НОВОРОЖДЕННОГО:

КИСТА ПРАВОГО ЛЕГКОГО

Девочка С., 5 дней. В нутриутробно у ребенка вы явлена киста правого легкого. При поступлении общее состояние ребенка средней тяж ести, стабильное. Кожа и видимы е слизистые оболочки розовые, чистые. Д ыхание проводится во все отделы, справа ослаблено. При перкуссии — легочны й звук с коробочны м оттенком. Средостение смещено влево, ЧД — до 70, ЧСС — 140 в минуту. Ж ивот м ягкий , не вздут, безболезненны й. При рентгенограф ии и КТ органов грудной клетки — киста ниж ней доли правого легкого (рис. 22.1, 22.2).


ПРИЧИНЫ ВНУТРИГРУДНОГО н а п р я ж е н и я

• Киста легкого.• Лобарная эмфизема.• Тератома средостения.• Бронхогенная киста.

Кисты легких могут вызывать синдром внутригрудного напряжения. При этом киста сдавливает паренхиму здорового легкого и смещает средостение в здоровую сторону, что обусловливает клиническую картину дыхательной недостаточности. При отсутствии смещения средостения синдром напряжения может проявиться беспокойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой. Кисты легкого

Случай 22. Д ы хат ельная недостаточность у новорож денного.., 93

входят в понятие врожденной бронхолегочной мальформации первичной киш ки (congenital bronchopulmonary foregut malformation), включающее весь спектр аномалий развития первичной киш ки: врожденные кистозные мальформации, внелегочные, внутрилегочные секвестрации, врожденную лобарную эмфизему.

Выполнена торакоскопическая лобэктомия верхней доли правого легкого. В правую плевральную полость введены 3 троакара (рис. 22.3). Верхняя доля правого легкого кистозно изменена (рис. 22.4, а). Киста коагулирована, после чего объем доли несколько уменьшился. Решено выполнить удаление верхней доли правого легкого. Выделена и клипирована (10 мм) артерия верхней доли. Вена коагулирована аппаратом Ligasure. Верхнедолевой бронх кли- пирован клипсой Нет-o-lok (см. фильм, рис. 22.4, б). В плевральной полости оставлен дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 6-е послеоперационные сутки в удовлетворительном состоянии. При последующем наблюдении признаков рецидива не отмечалось. Ребенок не отстает в физическом развитии.

ЛЕЧЕНИЕ

Вопрос о хирургическом лечении объемных образований остается предметом дискуссии. Учитывая, что в 80% случаев кисты вызывают компрессию внутригрудных структур, инф екционны е осложнения, м алигнизацию , больш инство авторов являю тся сторонниками р ан ней резекции образования сразу после его вы явления независимо от возраста пациента. Оперативное удаление упрощ ает гистологическое исследование и важно для дальнейш его прогнозирования заболевания.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМ ЕНТ! Благоприятный прогноз при лечении новорожденных с синдромом внутригрудного напряжения во многом определяется антенатальной диагностикой и сотрудничеством между неонатальной и хирургической службами.


Рис. 22.3. Положение пациента на операционном столе

Случай 22. Д ы хат ельная недостаточность у новорож денного... 95

Рис. 22.4. И нтраоперационная картина: а — внеш ний вид кисты; б — раздельная обработка долевых сосудов и бронха

Случай 23

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: СОСУДИСТОЕ КОЛЬЦО ТРАХЕИ

Девочка, 3 мес, поступила в торакальное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с подозрением на стеноз гортани. Из анамнеза известно, что с рождения у ребенка отмечалось стридорозное дыхание. За месяц до этого на фоне острого респираторного заболевания состояние стало ухудшаться, находилась на лечении в одной из клиник г. Москвы с диагнозом «острый бронхит». Отмечались эпизоды апноэ.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Отмечается стридорозное дыхание. Положение вынужденное — запрокинута голова. Сосет из бутылки самостоятельно, но с перерывами. Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких, множество проводных и свистящих хрипов.

Выполнена видеоф ибротрахеобронхоскопия (см. фильм). Ф ибробронхоскоп (3 мм) введен свободно. Гортань и верхняя треть трахеи не изменены. В нижней трети трахеи определяется сужение в сагиттальном направлении до 90% просвета. Задняя стенка трахеи пульсирует. Бронхиальное дерево сформировано правильно, определяется некоторое сужение устьев главных бронхов до 30-40% (рис. 23.3). Отделяемого в бронхиальном дереве нет. Предположительный диагноз: компрессионный стеноз трахеи, сосудистое кольцо.

Для подтверждения диагноза выполнена рентгенография пищевода с контрастным веществом: пищевод проходим для взвеси бария. В средней трети пищевода по задней стенке определяется дефект наполнения.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлены признаки праворасположенной дуги аорты. Убедительных данных за открытый артериальный проток не выявлено. Для уточнения причины компрессионного стеноза трахеи выполнена КТ грудной полости с контрастированием. Выявлена двойная дуга аорты, стеноз трахеи (рис. 23.4).

Установлен диагноз: двойная дуга аорты, сосудистое кольцо, компрессионный стеноз трахеи. Во время обследования ребенка его состояние стало ухудшаться. Было отмечено нарастание стридора, одышки. Ребенок стал беспокоен, аппетит снизился. Было приня-

Случай 23. Д ы хат ельная недостаточность... 97

то решение выполнить операцию разделения сосудистого кольца в срочном порядке.


Сосудистые кольца и петли, образованные двойной дугой аорты, аномально расположенной левой легочной артерией, праворасположенной дугой аорты с аортолегочной связкой и т.д. — основные причины врожденных стенозов трахеи.

При сосудистом кольце трахея и пищевод оказываются со всех сторон окруженными сосудистыми образованиями. Среди основных симптомов компрессионных стенозов аорты наиболее распространены различные проявления дыхательных расстройств: стридор, кашель, одышка, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания. Очень часто для облегчения симптомов дыхательной недостаточности дети принимаю т вынужденное положение с запрокинутой головой. Диагноз может быть подтвержден при рентгенографии пищевода с контрастированием, ЭхоКГ, КТ.

М едиастинальная плевра рассечена сверху от корня легкого. Идентифицированы блуждающий и возвратный нерв, артериальная связка диаметром 5 мм (рис. 23.6).

Выявлена левая ветвь двойной дуги аорты диаметром 8 -9 мм. Выделен участок левой ветви двойной дуги аорты между левой подклю чичной артерией и нисходящей аортой (рис. 23.7). Этот участок клипирован 2 клипсами Нет-o-lok и между ними пересечен. Пищевод освобожден от сосудов. К онцы рассеченных сосудов разошлись. А ртериальная связка клипирована 5-миллиметровой титановой клипсой. В плевральной полости оставлен дренаж (см. фильм).

В послеоперационном периоде искусственную вентиляцию легких проводили в течение 8 сут. После экстубации дыхание адекватное. На 9-е сутки после операции ребенок переведен из отделения реанимации. В послеоперационном периоде отмечали явления ателектаза ниж ней доли слева. Ателектаз разрешен на фоне проведенного консервативного лечения.

Ребенок выписан домой на 17-е стуки после операции. Через 2 мес ребенок поступил для контрольного исследования. Жалоб


нет. Дыхание адекватное, свободное. При бронхоскопии (рис. 23.8) отмечаются незначительные явления трахеомаляции в виде сужения трахеи в поперечном направлении не более чем на 10—15%. Проходимость устьев главных бронхов удовлетворительная.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дети с выраженным стридорозным дыханием должны быть проконсультированы хирургом для исключения пороков развития трахеи, одним из которых является компрессионный стеноз трахеи.

Рис. 23.1. Вынужденное положение ребенка при стенозе трахеи, вызванном компрессией сосудистым кольцом. Ребенок самостоятельно выбрал предмет (мягкую игрушку) и положение тела для того, чтобы переразо- гнуть шейный отдел

Рис. 23.2. Рентгенограф ия пищ евода с контрастны м вещ еством. Сосудистое кольцо трахеи и пищ евода. Стрелкой указан типичны й для сосудистого кольца дефект наполнения пищевода

Случай 23. Д ы хат ельная недостаточность.., 99

Рис. 23.3. Бронхоскопия. Компрессионны й стеноз трахеи

Рис. 23.5. Схема расположения троакаров при рассечении сосудистого кольца трахеи. Стрелкой указано место установки 11 мм троакара для клипаппликатора

Рис. 23.4. а — компьютерная томография грудной клетки. Попереч- нны й срез. Сосудистое кольцо трахеи; б — компьютерная томография грудной клетки. ЗО-реконструкция. Сосудистое кольцо трахеи; 1 — правая доминирую щ ая ветвь двойной дуги аорты; 2 — левая ветвь двойной дуги аорты; 3 — нисходящая аорта. Стрелкой указан стеноз трахеи


Рис. 23.6. Торакоскопическое разделение сосудистого кольца трахеи: а — выделена артериальная связка (1); 2 — левая подклю чичная артерия; 3 — блуждающий нерв; б — выделена левая ветвь двойной дуги аорты (1); 2 — левая подклю чичная артерия; 3 — блуждающий нерв

Рис. 23.7. Торакоскопическое разделение сосудистого кольца трахеи: а — кли- пирование левой ветви двойной дуги аорты (1); 2 —левая подклю чичная артерия; 3 — блуждающ ий нерв; б — левая ветвь двойной дуги аорты рассечена; 1 — клипсы Hem-o-lok на концах пересеченной левой дуги аорты; 2 — левая подклю чичная артерия; 3 — пищевод

Случай 23. Д ы хат ельная недостаточность... 101

Рис. 23.8. Бронхоскопия. Состояние после рассечения двойной дуги аорты

ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОНТЕДЖИ

Случай 24

Девочка X., 10 лет, упала на разогнутую руку, появились боль, деформация, отек в области левого локтевого сустава. Обратились в городскую больницу по месту жительства, где ей была выполнена рентгенография, на которой определялся перелом локтевой кости на границе средней и верхней трети диафиза (рис. 24.1). Была наложена гипсовая повязка на 3 нед. После ее снятия проводилась реабилитационная терапия. Однако в течение 5 мес сохранялось ограничение сгибания в локтевом суставе и ротационных движений. Ребенок госпитализирован в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении отмечено ограничение сгибания в локтевом суставе до 70°, ограничение ротационных движений в пределах 10°. По передней поверхности локтевого сустава пальпируется головка лучевой кости. На рентгенограмме костей предплечья с захватом локтевого сустава определяется вывих головки лучевой кости, консолидированный перелом локтевой кости (рис. 24.2—24.3).


Повреждением Монтеджи называют перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости в сочетании с травматическим вывихом головки лучевой кости.

Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всегда следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением кольцевидной связки и вывихом головки.

Д ля диагностики повреждения М онтеджи большое значение имеют внимательное клиническое обследование, при котором удается нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная укладка при рентгенографии, особенно во время выполнения про-

Случай 24. Заст арелое повреж дение Монтеджи 103

фильного снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях вывих головки луча можно пропустить. При изучении рентгенограмм обращают внимание на плечелучевое сочленение и проводят линии Смита и Гинзбурга.

Учитывая данные анамнеза и застарелый вывих лучевой кости на рентгенограмме, решено выполнить открытое его вправление. Под общим обезболиванием первым этапом выполнена корригирующая остеотомия локтевой кости, интрамедуллярный остеосинтез спицей, затем открытое вправление вывиха лучевой кости с трансарти- кулярным остеосинтезом.

На контрольной рентгенографии на 1-е послеоперационные сутки положение отломков удовлетворительное, линии Смита и Гинзбурга не нарушены (рис. 24.4). Спицы удалены на 4-й неделе. Консолидация остеотомии удовлетворительная, вывих лучевой кости вправлен (рис. 24.5-24.6). При контрольном наблюдении через 1 год — ф ункция верхней конечности полная, на контрольных рентгенограммах положение лучевой кости правильное.

ЛЕЧЕНИЕ

Репозиции при повреждениях Монтеджи сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60—70° сроком на 4—5 нед. При застарелых повреждениях Монтеджи единственным способом лечения является открытое вправление вывиха, при этом с учетом деформированной локтевой кости необходима обязательная корригирующая ее остеотомия.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При переломе локтевой кости обязательна диагностика сопутствующего ему вывиха лучевой кости, так как изолированный перелом локтевой кости в средней трети практически не встречается.


Рис. 24.1. Рентгенограмм а обеих предплечий. С права определяется перелом средней трети локтевой кости. По данной рентгенограмме вполне возможно поставить диагноз «вывих лучевой кости» при тщ ательном изучении локтевого сустава, однако данная ситуация не была заподозрена

Рис. 2 4 .2 —24.3 . Рентгенограмм а костей предплечья с захватом локтевого сустава: определяется вывих головки лучевой кости, консолидированный перелом локтевой кости

Рис. 24 .4 . Рентгенограмма костей предплечья с захватом локтевого сустава в гипсе в двух проекциях. Положение отломков локтевой кости удовлетворительное, вывих лучевой кости вправлен

Случай 24. Заст арелое повреж дение Монтеджи 105

Рис. 24 .5—24.6. Рентгенограмма костей предплечья с захватом локтевого сустава перед удалением металлофиксаторов. Положение отломков локтевой кости удовлетворительное, тень костной мозоли удовлетворительная. Вывих лучевой кости вправлен

Случай 25

ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЯ

5-го ПАЛЬЦА ЛЕВОЙ КИСТИ

М альчик К., 12 лет, порезал левую кисть дверным стеклом. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) ребенок доставлен в приемное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Осмотрен дежурным микрохирургом. При поступлении: в области гипотенара имеется резаная рана размерами 3,5x1,5 см, в рану выступает сухожильный конец. Отсутствуют сгибательные движения ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти.

В экстренном порядке была выполнена операция — первичная хирургическая обработка раны, наложен первичный шов сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца левой кисти. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 15-е сутки после операции ребенок был выписан домой с четкими рекомендациями по разработке активных и пассивных движений 5-го пальца. Однако через 1,5 мес во время разработки движений произошел разрыв сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца. В связи с этим ребенок в плановом порядке госпитализирован в отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении отмечалось отсутствие самостоятельных сгибательных движений в области ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти.


В зависимости от различных факторов клинические проявления повреждений сухожилий, динамика и результаты восстановительных процессов существенно различаются.

Проблемы восстановления ф ункции поврежденных сухожилий определяются особенностями их анатомии и функции. В максималь-

Случай 25. Заст арелое повреж дение сухож илий сгибателя.., 107

ной степени это относится к ранениям сухожилий сгибателей, когда получить хороший результат лечения часто не удается.

В плановом порядке ребенку была вы полнена операция. И нтраоперационно обнаружено, что восстановленное во время первой операции сухожилие глубокого сгибателя 5-го пальца оторвано от места фиксации, диастаз между дистальны м и проксимальным концами сухожилия составил более 6 см. Также обнаружены значительные рубцовые изменения тканей по ходу синовиального канала.

Учитывая интраоперационную находку, было принято решение о проведении двухэтапной тендопластики. В проекцию сухожилия сгибателя 5-го пальца был имплантирован силиконовый стент, проксимальный конец которого был фиксирован к сухожилию глубокого сгибателя, а дистальный — к ногтевой фаланге 5-го пальца (рис. 25.1).

Через 2 мес после сформирования зрелой соединительнотканной капсулы вокруг стента и восстановления полного объема пассивных движений в суставах 5-го пальца ребенку выполнен второй этап тендопластики. Произведено удаление силиконового стента (рис. 25.2). Выделено сухожилие длинной ладонной мышцы на протяжении 8 см (рис. 25.3). Проксимальный конец фиксирован к дистальной части сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца, а дистальный фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы фиксирован к ногтевой фаланге 5-го пальца. Ребенок выписан домой на 21-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

На контрольном осмотре через 6 мес отмечалось восстановление самостоятельных сгибательных движений ногтевой и средней фаланг 5-го пальца левой кисти.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лечения в зависимости от конкретных условий восстановления функции. Эти условия определяются масштабом первичных повреждений тканей костно-фиброзных каналов и многими другими факторами.


Рис. 25.1. Первый этап тендопла- стики. Имплантация силиконового стента

Рис. 25.2. Второй этап тендопласти- ки. Удаление силиконового стента

Рис. 25.3. Второй этап тендопласти- ки. Выделение сухожилия длинной ладонной мышцы

Рис. 25.4. Внеш ний вид после оп ерации

Случай 26

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО СРЕДОСТЕНИЯ: ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ

Девочка Р., 10 лет, за две недели до поступления в клинику аспи- рировала иглу. По месту жительства неоднократно проводили бронхоскопии с безуспешными попытками удаления инородного тела. Направлена в ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При бронхоскопии инородное тело не обнаружено. На задней стенке трахеи выявлен точечный дефект слизистой с грануляциями. При ФЭГДС инородное тело пищевода не найдено.


Инородные тела дыхательных путей у детей подразделяют на две основные группы: органического и неорганического происхождения. Наиболее частые органические инородные тела в детской практике — семечки, орехи; неорганические — мелкие детали конструктора.

Обычно ребенок вдыхает инородное тело во время игры. Момент аспирации может остаться незамеченным не только маленькими детьми, но и подростками. Длительно стоящие инородные тела могут вызвать хронический воспалительный процесс с последующей деформацией бронхов. М еталлические инородные тела могут перфорировать стенки дыхательных путей и мигрировать в средостение с возможным повреждение его органов, в том числе крупных сосудов.

К линически инородные тела дыхательных путей могут проявляться рецидивирующ ими респираторными заболеваниями, но чаще течение бессимптомно.

При подозрении на инородное тело внимание уделяют тщательному сбору анамнеза. Важную диагностическую ценность представляет обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 26.1). Следующим этапом диагностики становятся КТ (рис. 26.2, 26.3) и эндоскопические методы.


Выполнена операция: торакоскопическое удаление инородного тела средостения (см. фильм). Рассечена медиастинальная плевра. Выделен и отведен в сторону грудной лимфатический проток. Между трахеей и пищеводом выявлено и выделено инородное тело (булавка), которое извлечено из грудной полости (рис. 26.4).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан на 5-е послеоперационные сутки. При контрольной госпитализации через год проведенные обследования патологии не выявили.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на инородное тело дыхательных путей основным методом лечения служит трахеобронхоскопия. Однако при длительном стоянии инородного тела или его миграции удаление при помощи этого метода невозможно. Выбор оперативного доступа при этом определяется локализацией инородного тела. При локализации в области средостения альтернативой торакотомии может стать торакоскопия.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При миграции инородного тела из пищ евода в средостение методом выбора при оперативном лечении может быть предложена торакоскопия.

Случай 26. Инородное тело средост ения., I l l

Рис. 26.2. Компьютерная томография грудной клетки. Аксиальная проекция. И нородное тело указано стрелкой

Рис. 26.1. Рентгенограмма грудной клетки. И нородное тело указано стрелкой

Рис. 26 .3 . К омпью терная том о- Рис. 26.4. И нородное тело (игла) графия. Ф ронтальная проекция.И нородное тело указано стрелкой

Случай 27

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА

М альчик К., 4 лет, играя дома с магнитным конструктором, проглотил 34 детали. Бригадой СМП доставлен в ДГКБ № 13, где выполнена рентгенография брюшной полости — выявлены инородные тела (магнитные шарики) в проекции желудка (рис. 27.1).

При динамическом наблюдении: рентгенологическая картина оставалась без существенных изменений (рис. 27.2), появилась рвота. Выполнена ФЭГДС: удалить инородные тела или сместить в нижележащие отделы Ж КТ не удалось.


Предметы, которые может проглотить ребенок, разнообразны, но наиболее часты монеты и батарейки. Последние могут вызвать серьезные ожоги пищевода и желудка в случае выхода электролита из корпуса. Тем не менее большинство инородных тел, попадая в ЖКТ, выводятся естественным путем, не причиняя вреда ребенку.

И нородны е тела Ж К Т — частая проблема в детском возрасте (рис. 27.3, 27.4). Проглоченное инородное тело может застрять в одном из трех ф изиологических суж ений пищ евода, для его удаления использую т жесткую эзоф агоскопию (рис. 27.5). Вероятность самостоятельной эли м и н ац ии после прохож дения связки Трейца очень высока.

К оперативном у лечению прибегаю т в крайних случаях, когда отсутствует полож ительная д и н ам и к а на рентгенограм м е или имею тся п ризн аки киш ечной непроходимости и повреж дения внутренних органов.

В целом выжидательная тактика при наличии инородных тел желудка оправданна, за исключением тех случаев, когда возникает непроходимость пищевода.

Случай 27. Инородные т ела ж елудка 113

Ход эндоскопической операции: вскрыт желудок, инородные тела извлечены в свободную брюшную полость, помещены в пластиковый контейнер и удалены наружу (рис. 27.6). Желудок ушит. На 1-е сутки начато кормление. Через несколько дней ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии (см. фильмы, рис. 27.7).

ЛЕЧЕНИЕ

Задача оперативного лечения — вскрыть просвет желудка и извлечь инородные тела. Существуют несколько способов оперативного лечения: лапоротомия и лапароскопия. Преимущество эндоскопического метода состоит в минимальной травматизации пациента и быстром послеоперационном восстановлении.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При невозможности удаления инородных тел желудка при помощи ФЭГДС необходимо прибегать к оперативному удалению. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам.

Рис. 27.1. Рентгенография брюшной и грудной полости. Видно инородное тело в проекции желудка в день поступления

Рис. 27.2. Через сутки после поступления


Рис. 27.3. И нородны е тела, извлеченные из ж елудочно-киш ечного тракта

Рис. 27.5. Монета в первом физиологическом сужении пищевода

Рис. 27.4. Ф и бр оэзоф агогастр о- дуоденоскоп

Рис. 27.6. Детали конструктора

Случай 27. Инородные т ела ж елудка

Рис. 27.7. Вид ребенка перед выпиской

Случай 28

ИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: РАБДОМИОСАРКОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У мальчика 11 мес отмечены дизурические явления. С диагнозом «хронический цистит» в течение 2 нед получал лечение уроантисеп- тиками по месту жительства, без эффекта. В связи с прекращением самостоятельного мочеиспускания проведена катетеризация мочевого пузыря. При УЗИ выявлена опухоль мочевого пузыря, выполнена биопсия. Гистологическое заключение: эмбриональная рабдомиосар- кома. Через 1 мес после появления жалоб переведен в онкологический стационар.

При поступлении в онкологический стационар состояние удовлетворительное. Мочится по уретральному катетеру. При обследовании УЗИ: мочевой пузырь уменьшен в размере, стенки неровные, резко утолщены. На нижней стенке мочевого пузыря, больше справа, рядом с шейкой мочевого пузыря видно солидное объемное образование 28x32x28 мм. УЗИ: признаки расширения лоханок и мочеточников с обеих сторон — правая лоханка 15x9 мм, левая 12x8 мм, правый мочеточник 12 мм, левый 6—7 мм. Цистоскопия: в просвете передней уретры опухолевидное образование цилиндрической формы, исходящее из передней стенки бульбарно-мембранозного отдела. Из задней уретры и шейки мочевого пузыря исходит крупное опухолевое образование. Рентгенограмма грудной клетки: без патологии. Установлен клинический диагноз — эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря, III стадия.


Рабдомиосаркома — врожденная злокачественная опухоль, источником роста которой служит эмбриональная поперечно-полосатая мышечная ткань. Заболеваемость рабдомиосаркомой — 4—5 случаев на 100 тыс. детского населения в год. В 80% случаев опухоль выявляется в течение первых 5 лет жизни. Рабдомиосаркомы возникаю т во

Случай 28. Инфекция органов мочевой системы... 117

всех областях организма. 20% рабдомиосарком локализуются в мочеполовом тракте.

Дизурические явления могут служить начальными симптомами рабдомиосаркомы мочевого пузыря. Дальнейшее увеличение опухоли обычно приводит к острой задержке мочи. В ряде таких случаев катетеризация мочевого пузыря оказывается невозможной, и требуется проведение пункционной цистостомии.

Клиническая картина рабдомиосаркомы мочевого пузыря — нарушение пассажа мочи, вплоть до ее острой задержки. Над лоном может пальпироваться плотное образование. В ряде случаев наблюдают макрогематурию.

Откладывание УЗИ на 2 нед привело к острой задержке мочи в результате роста опухоли мочевого пузыря. Дальнейшая тактика была в целом выбрана правильно, однако проведение цистоскопической биопсии имело бы преимущества перед открытой биопсией в плане обеспечения в последующем лучших условий для радикального удаления опухоли.

Лечение проводилось по протоколу CWS-96: 3 курса предоперационной химиотерапии. Эффект: размеры опухоли не изменились, но контуры стали более четкими, размеры лоханок обеих почек нормализовались. Затем проводилась лучевая терапия на область опухоли СОД=45 Гр. Эффект: уменьшение размеров опухоли мочевого пузыря на 30%. Продолжены 4 -6 -й курсы предоперационной химиотерапии. Эффект: стабилизация опухоли. На М РТ подтверждено наличие опухоли, тотально поражающей мочевой пузырь, простату, распространяющейся на промежность и уретру (рис. 28.1). Выполнена хирургическая операция: экстирпация мочевого пузыря, простаты, уретры с опухолью комбинированным доступом, уретеро- илеосигмостомия (рис. 28.2-28.7). Проведены 7—9-й курсы химиотерапии. Снят с лечения без признаков прогрессирования опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяется комплексное лечение рабдомиосаркомы мочевого пузыря, включающее химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое удаление опухоли. Органосохраняющая операция — резекция стенки мочевого пузыря с опухолью — возможна у очень небольшого


числа больных, поскольку обычно наблюдается тотальное поражение органа, и опухоль распространяется на уретру. В большинстве случаев показано выполнение экстирпации мочевого пузыря. Описано большое количество различных видов артифициальных мочевых резервуаров. При рабдомиосаркоме мочевого пузыря наиболее оправданна операция уретероилеосигмостомии как обеспечивающая лучшее качество жизни за счет кишечного отведения мочи при минимизации риска восходящей уроинфекции, уретерогидронефроза и синдрома обратного всасывания мочи.

Программное химиолучевое лечение и реконструктивная операция обеспечили безрецидивное течение у данного пациента эмбриональной рабдомиосаркомы мочевого пузыря III стадии.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дизурические явления у детей первых лет жизни могут быть начальными проявлениями рабдомиосаркомы мочевого пузыря. Для исключения этой опухоли необходимо проведение углубленного обследования у всех детей с подобными жалобами. Комплексное лечение, включающее хим иол у чевую терапию и реконструктивную операцию, позволяет добиваться излечения пациентов с рабдомиосаркомой мочевого пузыря с сохранением качества жизни и социальной адаптации.

Рис. 28.1 а, б, в. МРТ: в области ш ейки мочевого пузыря, простаты (луковицы полового члена) опухоль 30x43x30 мм, стенки мочевого пузыря тотально поражены опухолью

Случай 28. Инфекция органов мочевой системы., 119

Рис. 28.2. Схема уретероилеосигмо- стомии: мочеточники имплантируют в изолированный участок подвздошной кишки, который соединяют с сигмовидной кишкой

Рис. 28.3. 1-й этап операции: удаление промежностного компонента опухоли с проксимальными 2/3 уретры и простатой

Рис. 28.4. 2-й этап операции: нижнесрединная лапаротомия, обнажен мочевой пузырь с опухолью

Рис. 28.5. Мочевой пузырь с опухолью удален. Оба мочеточника отделены от мочевого пузыря, в них введены интубаторы


Рис. 28.6. Резецирована петля подвздош ной киш ки на собственной брыжейке, наложен межкиш ечны й илеоанастомоз. Выполнены урете- роилеоанастомозы . Наложен илео- сигмоанастомоз (конец в бок)

Рис. 28.7. Вид через 2 мес после оп ерации

Случай 29

ИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Девочка П., 8 лет, впервые поступила в отделение оперативной уронефрологии в связи с изменениями в анализах мочи (выраженная лейкоцитурия). У девочки отмечалось учащенное мочеиспускание до 12-13 раз в сутки, уменьшение среднего эффективного объема мочевого пузыря на 58%. Дневного недержания и энуреза не было. При оценке ритма мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц у девочки выявлена средняя степень нарушения мочеиспускания (18 баллов).

УЗИ почкек: почки симметричны, размеры с обеих сторон 87x32 мм, лоханка справа 13 мм, мочеточник в верхней трети 3 мм. Левая лоханка 12 мм, мочеточник в верхней трети 3 мм. Кровоток с обеих сторон равномерный, прослеживается до капсулы. При проведении урофлоу- метрии отмечалось увеличение скорости мочеиспускания, остаточная моча не превышала 10% от эффективного объема. Цистометрия: гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, эффективный объем 100 мл (норма 150—200 мл) (рис. 29.1).

Двустороннее расширение коллекторной системы послужило показанием для проведения цистографии. При проведении цистогра- фии выявлен двусторонний смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3—4-й степени (рис. 29.2).

При проведении цистоскопии выявлены явления хронического буллезного цистита, устья мочеточников в типичном месте, овальные, широкие, полностью смыкаются. При проведении кардиоинтервало- графии с целью определения состояния вегетативной нервной системы отмечалось умеренное преобладание парасимпатического ее отдела.


Гиперактивный мочевой пузырь характеризуется:• поллакиурией — часты м м очеиспусканием в течение дня ,

более 8 раз;


• ургентностью — неожиданным, непреодолимым, императивным позывом к мочеиспусканию;

• ургентным недержанием мочи — эпизодом непроизвольной потери мочи, следующим сразу за эпизодом ургентности;

• энурезом (ночным недержанием).

Расстройства мочеиспускания, проявляющиеся учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи, в том числе с ургентными позывами, являются очень частыми жалобами в детском возрасте. Проблема социальной дезадаптации ребенка с синдромом «мокрых штанишек», тяжелые инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который может сопровождать данное состояние, обусловливают актуальность проблемы.

Поллакиурия сочетается с уменьшением эффективного объема мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим признаком поллакиурии как патологического симптома является отсутствие остаточной мочи, что устанавливается в процессе инструментального обследования (катетеризация мочевого пузыря или УЗИ после акта мочеиспускания).

Ургентные позывы диагностируют в том случае, когда больной предъявляет жалобы на периодически появляющиеся неодолимые желания помочиться. Если ребенок не может подавить позыв на мочеиспускание, возникает ургентное недержание мочи.

При наличии всех перечисленных симптомов и энуреза можно говорить о полном синдроме нарушения мочеиспускания.

После проведенного обследования была назначена терапия. Девочка получала оксибутинин по 2,5 мг 2 раза в день в течение1 мес, физиотерапию — озокеритовые аппликации (числом 8) на область мочевого пузыря; интерференционные токи на область мочевого пузыря и подъягодичную складку (числом 10), а также антибактериальную терапию, направленную на купирование инфекции мочевыводящих путей.

После одного курса лечения у девочки отмечалось урежение мочеиспускания до 9—10 раз в сутки с увеличением эффективного объема мочевого пузыря. При урофлоуметрии наметилась тенденция к нормализации скоростных характеристик мочеиспускания. Через 3 мес ребенок получил повторный курс физиотерапии (озокеритовые аппликации, интерференц-терапия), курс М -холинолитиков (оксибутинин по 2,5 мг 2 раза в день) в течение месяца.


При контрольном обследовании через 6 мес от момента первичного поступления количество мочеиспусканий — 7—9 раз в сутки, средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 54% (рис. 29.3). Анализ ритма мочеиспускания с использованием квали- метрических таблиц свидетельствует о выраженной положительной динамике. Количество баллов — 2, что относится к легкой степени нарушения мочеиспускания.

В анализах мочи воспалительных явлений нет, при контрольной цистоскопии определяются единичные буллы. При цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не определяется (рис. 29.4).

Цистометрия: норморефлекторный мочевой пузырь. Объем мочевого пузыря — 220 мл.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Д исфункция мочеиспускания является одной из самых частых причин нарушения уродинамики верхних мочевых путей и инфекционных осложнений.

5004 50 -

400

3 50 -

300-2 50 -

2 0 0 -

150

100 -

500.

180160 -

140 -

120100

80

6 0 -

4 0 '

2 0 '

0' *

_i_SD с с UR

00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00

Рис. 29.1. Цистометрия до лечения


Рис. 29.2. Цистография до лечения

Рис. 29.3. Цистометрия после лечения

Случай 30

ИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ: ДВУСТОРОННИЙ МЕГАУРЕТЕР

Мальчик, 1 год 8 мес, поступил в отделение урологии больницы с диагнозом «двусторонний стенозируюгций мегауретер».

Из анамнеза известно, что в возрасте 6 мес, т.е. более года назад, ребенку был установлен диагноз «двусторонний мегауретер» по данным УЗИ, в специализированное урологическое отделение поступил впервые. С рождения отмечается хронический рецидивирующий пиелонефрит.

Обследован. По данным УЗИ: размеры обеих почек: 73—74/24— 25 мм, паренхима с обеих сторон недифференцированна, уплотнена, 9—10 мм. Лоханки 13—14 мм, мочеточник слева 18—20 мм на всем протяжении, справа — 23 мм.

На серии экскреторных урограмм отмечается контрастирование расширенных чашечно-лоханочных систем с обеих сторон. Контрастирование расширенных и извитых мочеточников получено только через 3 ч после введения контрастного вещества (рис. 30.2— 30.4). Нацистограмме пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен. Ф ункциональные исследования мочевого пузыря выявили отсутствие грубых нарушений уродинамики нижних мочевых путей.


В детской практике наиболее часто используют классификацию обструктивного мегауретера, предложенную D. Beurton в 1986 г. (рис. 30.1).

• 1 А стадия — расширение мочеточника в дистальном отделе без расш ирения чашечно-лоханочных систем.

• 1 В стадия — расширение мочеточника в дистальном отделе и средней трети с незначительным расширением чашечнолоханочных систем.


• 2-я стадия — выраженное расширение мочеточника на всем протяжении и дилатация коллекторной системы почки.

• 3-я стадия — резко расширенный извитой мочеточник, расширениечашечно-лоханочных систем с истончением паренхимы почки.

Термин «мегауретер» предполагает расш ирение и увеличение длины мочеточника. По данным мировой статистики, мегауретер выявляется у каждого 10 000-го новорожденного. Чаше встречается у мальчиков. Из 100 случаев заболевания мегауретером примерно у каждого десятого ребенка поражение двустороннее.

Причинами мегауретера служат пузырно-мочеточниковый реф- люкс и стеноз дистального отдела мочеточника с дисплазией стенки мочеточника различной степени выраженности. Редко встречается тотальная дисплазия мочеточника без нарушения его просвета или несостоятельности пузырно-везикального соустья — ахалазия мочеточника, или нерефлюксирующий-нестенозирующий мегауретер.

Решено выполнить уретероцистонеоимплантацию обоих мочеточников (рис. 30.5-30.8).

По вскрытии мочевого пузыря и мобилизации дистальных отделов мочеточников выявлен двусторонний дистальный стеноз. Но выраженное расширение обоих мочеточников не позволило создать адекватный антирефлю ксный тоннель (который должен превосходить ш ирину мочеточника по длине в 3 раза). Решено выполнить уретероцистонеоимплантацию левого мочеточника по Коэну, дистальную уретерокутанеостомию справа. Это позволит дренировать мочеточник и чашечно-лоханочную систему правой почки длительное время, что способствует его сокращению на фоне консервативной терапии и росту объема мочевого пузыря на фоне адекватной функциональной нагрузки (рис. 30.9—30.10).

Послеоперационный период протекал гладко. Моча по кута- неостоме отходила хорошо. Ребенок получал курсовую терапию, направленную на улучшение троф ики и созревания мочевыводящих путей (физиотерапия, курсы гипербарической оксигенации, антигипоксанты, стимуляторы энергетического обмена, уросеп- тики) в течение 1 года. Персистенции инф екции мочевыводящих путей, эпизодов пиелонефрита не отмечено.

Через 12 мес после операции и проведения нескольких курсов консервативной терапии ребенок госпитализирован для этапного хирургического лечения. Выполнено контрольное УЗИ почек, на


котором отмечено некоторое сокращение мочеточников и лоханок почек с обеих сторон.

Так как в анамнезе у ребенка уже была операция на ниж них мочевых путях, мы предполагали определенные трудности по выделению пузырной площадки. Поэтому было решено выполнить вне- пузырную уретероцистонеоимплантацию по методике Барри.

У казанная методика требует выделения лиш ь небольшой пузырной площ адки, вы полняю тся два разреза длиной около2 см. Расстояние между разрезами определяет длину тоннеля. Интраоперационно в правый мочеточник установлен лоханочнопузырны й стент с целью длительного дренирования чаш ечнолоханочной системы правой почки.

Послеоперационный период протекал гладко. Стент удален через3 мес. Контрольное обследование через 6 мес после операции показало сокращение обоих мочеточников до 8 мм на протяжении, удовлетворительные показатели внутрипочечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения комплексная, направлена на ликвидацию нарушения пассажа мочи путем консервативного воздействия на процессы трофики и созревания мочеточника, а также оперативного — купированием рефлкжса или стеноза.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Детям с двусторонним поражением верхних мочевых путей в виде мегауретера показано комплексное курсовое лечение нарушений уродинамики в условиях специализированного стационара.


1 2 3 4

Рис. 30.1. Классификация мегауре- терапо D. Beurton, 1986

Рис. 30.3. Экскреторная урограмма через 1 ч

Рис. 30.2. Экскреторная урограмма через 12 мин после введения контрастного вещества

Рис. 30.4. Экскреторная урограмма через 3 ч


Рис. 30.5. Вскрытие мочевого пузыря, интубация левого мочеточника

Рис. 30.6. Выделение левого мочеточника на протяжении

Рис. 30.7. С оздание уретероцисто- неоанастомоза слева

Рис. 30.8. Проведение левого мочеточника в новом подслизистом тоннеле

Рис. 30 .9—30.10. Окончательная уретерокутанеостомия

Случай 31

КИСТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОСЛОЖНИВШАЯСЯ ЭНТЕРОКОЛИТОМ

Девочка С. госпитализирована бригадой СМП из дома в возрасте 7 дней с клинической картиной кишечной непроходимости, перитонеального шока. С 6-х суток жизни отмечено нарастание вздутия живота, срыгивание, затем рвота киш ечным содержимым, стул с п рожилками крови.

Известно, что при антенатальном ультразвуковом скрининге в III триместре беременности выявлено кистозное образование в ниж них отделах живота размером 2x2 см, расцененное как киста яичника. Рекомендовано наблюдение, контрольное УЗИ в возрасте 1 мес. Беременность протекала без особенностей, роды срочные, масса при рождении 3720 г. Кормление начато в родильном доме, питание усваивала, выписана домой на 4-е сутки.

При осмотре: живот резко вздут, болезненный, напряжен. Стул — слизь с прожилками крови, по зонду из желудка — кишечное содержимое. При обследовании: на рентгенограмме брюшной полости — множественные уровни жидкости в расш иренных петлях тонкой киш ки. При УЗИ: кистозное образование в правых отделах живота размером 3x3 см с толстой слоистой стенкой, тонкая киш ка расш ирена, в брюшной полости — свободная жидкость (рис. 31.1).


ЭТИОЛОГИЯ КИСТ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

• Кистозное удвоение ЖКТ.• Кистозная тератома.• Лимфангиома.

Случай 31. Киста брюшной полости, ослож нившаяся энтероколитом 131

• Киста общего желчного протока.• Гидронефроз.• Киста почки.• Мегацистис.• Киста яичника и др.

Этиология кистозных образований брюшной полости очень разнообразна. К линические проявления кист брюшной полости зависят от их размеров и локализации и в основном связаны с нарушением функции пораженного органа или со сдавлением, смещением близлежащих органов. Часто симптомы могут вообще отсутствовать и киста может явиться случайной находкой при пальпации живота или при УЗИ. Наиболее информативными, помимо УЗИ, являются КТ и МРТ.

При УЗИ, в том числе антенатальном, необходимо обращать особое внимание на строение стенки кисты, изменение размеров кисты при повторных исследованиях, признаки кишечной непроходимости — наличие расширенных и спавшихся петель киш ечника.

При антенатальном выявлении кистозного образования необходима консультация детского хирурга. При больших размерах кист (больше 3 см) или нарастании размеров необходим динамический УЗИ-контроль в последнем триместре беременности и перевод новорожденного в хирургический стационар для дообследования в первые дни после рождения.

В данном случае образование в брюшной полости было ошибочно расценено как киста яичника — наиболее часто встречающееся кистозное образование брюшной полости у девочек — и динамическое обследование назначено не было. Увеличившаяся в размерах за счет внутренней секреции слизи киста вызвала сдавление просвета подвздошной киш ки, что привело к развитию обтурационной кишечной непроходимости, осложнившейся тяжелым энтероколитом.

После предоперационной подготовки выполнена ревизия брюшной полости — выявлен субтотальный некроз тощей киш ки, кистозное удвоение тощей киш ки, хилоперитонеум. Учитывая отсутствие положительного эффекта от интраоперационной консервативной терапии выполнена субтотальная резекция тонкой киш ки (осталось около 15 см тощей киш ки и около 15 см подвздошной киш ки), наложена раздельная еюноилеостома (рис. 31.2).

Послеоперационный период осложнился развитием синдрома короткой киш ки. Д ля уменьшения потерь через высокую стому


выполнено раннее закрытие кишечной стомы (через 2 нед). Ребенок выписан домой через 1 мес после операции, наблюдается нутрицио- логом, растет и развивается нормально.

ЛЕЧЕНИЕ

При выявлении кистозного удвоения киш ки необходимо проведение срочной операции, чтобы избежать присоединения осложнений. В зависимости от расположения кисты — по брыжеечному или про- тивобрыжеечному краю — производится резекция стенки кисты или клиновидная резекция сегмента киш ки, несущего кисту, с наложением первичного анастомоза. Киста, располагающаяся по брыжеечному краю, чаще приводит к развитию кишечной непроходимости.

При осложненном течении производят резекцию киш ки с кистой и измененной приводящей киш кой, предпочтительно наложение первичного анастомоза при отсутствии воспалительных явлений (энтероколита, перитонита). Закрытие стомы возможно после купирования воспаления и стабилизации состояния ребенка.

В данном случае в связи с выраженностью воспалительного процесса и большого объема поражения было решено вывести кишечную стому. Выполнено раннее закрытие высокой стомы.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При выявлении кистозного образования в брюшной полости у плода и новорожденного необходимо динам ическое наблюдение и дообследование для точной диагностики. При подозрении на кистозное удвоение киш ки — срочное оперативное лечение для предотвращения развития осложнений.

Случай 31. Киста брюшной полости, ослож нившаяся энтероколитом 133

Рис. 31.1. а — внешний вид ребенка при поступлении; б — стул в виде слизи с прожилками крови; в — ультразвуковая картина кисты. Размеры 3x2,5 см; г — обзорная рентгенограмма брюшной полости — множественные уровни жидкости в расш иренных петлях тонкой кишки

Рис. 31.2. а, б — макропрепарат удаленной кисты; в — удаленный сегмент тонкой кишки; г — внешний вид ребенка после операции

Случай 32

КИСТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ГИГАНТСКАЯ КИСТА ЯИЧНИКА

Девочка Р. переведена из родильного дома на 2-е сутки жизни с диагнозом «Кистозное образование брюшной полости. Гигантская киста яичника (?)». Из анамнеза: на 38-й неделе беременности при УЗИ плода выявлено объемное жидкостное образование брюшной полости. Роды срочные, в головном предлежании, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса ребенка при рождении — 3650 г.

При осмотре: живот увеличен в объеме (рис. 32.1), напряжен, при пальпации — брюшную полость занимает объемное образование 7,0x7,0 см, глубокая пальпация невозможна. По зонду, установленному в желудок, отделяемое с примесью желчи. Стул получен после клизмы. При УЗИ: кистозное образование 6,5x8,5 см с гипоэхогенным содержимым; с двух сторон определяется ткань яичника. На обзорной рентгенограмме — затемнение в левых отделах живота, петли тонкой киш ки смещены вправо (рис. 32.2). Учитывая размеры кистозного образования и дислокацию кишечника, энтеральная нагрузка отменена, назначена инфузионная терапия с элементами парентерального питания.



• Овариальные кисты.• Кистозные опухоли яичников.• Лимфангиома.• Киста брыжейки.• Кистозное удвоение кишечной трубки.• Гидромукокольпос.

Случай 32. Киста брюшной полости: гигант ская киста яичника 135

• Мегацистис.• Гидронефроз.• Солитарньге кисты почек.

Этиология кист брюшной полости у новорожденных достаточно разнообразна. Дифференциальную диагностику проводят между целым рядом пороков развития. Основными методами являю тся УЗИ, рентгенография и КТ. При обследовании девочек обязательным является визуализация матки и яичников и определение их взаимоотнош ения с кистозным образованием. Клинические проявления определяются размерами и этиологией кист. Неосложненные кисты яичников небольших размеров клинически не проявляю тся и в данном возрасте не требуют лечения, при больших размерах могут определяться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов, в частности киш ечная непроходимость. При осложненном течении (кровоизлияние, заворот маточной трубы) клинически могут быть выявлены симптомы «острого живота».

После предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство — лапароскопическая резекция оболочек кисты яичника. Выполнена открытая лапароскопия, в брюшную полость введено три 3-миллиметровых троакара (рис. 32.3, а), выявлено кистозное образование, занимающ ее практически всю свободную брюшную полость. Произведена пункция кисты, получено около 400 мл прозрачной жидкости (рис. 32.3, б). Выявлено, что ткань яичника сохранена, маточная труба не изменена (рис. 32.3, в). Оболочки кисты иссечены в пределах здоровой ткани яичника и удалены через расширенное отверстие в области стояния троакара (рис. 3.2, г). Брюшная полость санирована. Гистологическое заключение — фолликулярная киста (см. фильм).

Течение послеоперационного периода гладкое (рис. 32.4). Ребенок выписан домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

ЛЕЧЕНИЕ

При неосложненном течении тактика лечения зависит от размеров кисты. При малых размерах и отсутствии клинических проявлений возможна консервативная, выжидательная тактика. При больших


размерах неосложненных кист показано удаление образования с максимально возможным сохранением ткани яичника. При осложненном течении показано удаление образования в любом возрасте. Предпочтение отдается малоинвазивным способам лечения.

В данном случае у новорожденного ребенка имелась ф олликулярная киста гигантских размеров, занимаю щ ая практически всю брюшную полость, что явилось показанием к оперативному лечению в этом возрасте.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Показания к оперативному лечению неосложненных кист яичника у новорожденных должны определяться строго индивидуально с учетом размеров кисты и наличием клинических проявлений.

Рис. 32.1. Внешний вид ребенка при Рис. 32.2. Обзорная рентгенограмма поступлении брюшной полости

Случай 32. Киста брюшной полости: гигант ская киста яичника 137

Рис. 32.3. Интраоперационная картина: а — положение троакаров; б — ж идкость, эвакуированная из полости кисты; в — маточная труба и яичник после опорожнения кисты; г — удаление оболочек кисты

Рис. 32 .4 . Внеш ний вид ребенка после операции

Случай 33

ЛИМФАНГИОМА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Больной, 6 лет, оперирован в клинике по поводу гидронефроза слева, выполнена пластика пиелоуретрального сегмента. При контрольном УЗИ органов брюшной полости выявлено объемное образование: за мочевым пузырем справа визуализировалось многокамерное кистозное образование размером 45x25 мм с наличием перегородок, взвеси, граничащее с правыми подвздошными сосудами (рис. 33.1). По данным КТ в правой подвздошной области медиально от подвздошных сосудов определялось образование 25x40x36 мм неправильной округлой формы с ровными четкими контурами и однородным содержимым плотностью +37 НИ (рис. 33.2).

Больной, 14 лет, госпитализирован по направлению из поликлиники по месту жительства. При УЗИ в поликлинике выявлено объемное образование в брюшной полости. При госпитализации — состояние мальчика удовлетворительное, жалоб нет. Ж ивот мягкий, безболезненный, при пальпации живота определяется бугристое плотное образование, малоподвижное. Занимает практически всю центральную часть брюшной полости от эпигастрия до середины расстояния между пупочным кольцом и лонным сочленением. При УЗИ и КТ выявлено объемное образование размером 20x18x8 см с четкими контурами, занимающее центральные и левые отделы живота до малого таза, оттесняющее печень вправо, почки книзу, кишечник кзади. Образование с множественными перегородками (рис. 33.4). После введения контрастного вещества происходит его накопление в перегородках.


ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФАНГИОМ

• Подмышечная область.• Шея.

Случай 33. Л им ф ангиом а брюшной полости 139

• Лицо (в области щек, губ, языка).• Паховая область.• Область корня брыжейки.• Забрюшинное пространство.• Средостение.

Лимфангиома — доброкачественная опухоль врожденного характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров от узелков диаметром 0,2—0,3 см до крупных образований, расположенных в области скопления регионарных лимфатических узлов. Кистозная лимфангиома может состоять из одной или множества кист величиной от 0,3 до 15 см, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань.

Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребенка, но иногда они быстро увеличиваются независимо от возраста. Клинические проявления лимфангиом брюшной полости и забрюшинного пространства обусловлены, как правило, увеличением образования (симптом пальпируемой опухоли брюшной полости). Для уточнения диагноза и локализации лимфангиом брюшной полости используется УЗИ и КТ.

В первом случае, у больного 6 лет, с небольшим кистозным образованием, отсутствовали клинические проявления. Диагноз установлен на основании данных инструментального обследования (УЗИ, КТ). Во втором случае отмечена типичная клиническая картина — пальпируемая опухоль брюшной полости.

Больному 6 лет выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлено кистозное образование в правой подвздошной ямке, плотно примыкающее к подвздошным сосудам. Выполнена операция — лапароскопическое иссечение кисты забрюшинного пространства (см. фильм). Послеоперационный период протекал без осложнений. При повторном УЗИ объемных образований брюшной полости не выявлено. По данным гистологического заключения стенки кисты представлены грубой волокнистой соединительной тканью, выстланы эндотелием.

Больному 14 лет с лимфангиомой больших размеров проведена лапаротомия (рис. 33.4). Практически всю свободную брюшную полость занимала кистозная лимфангиома, которая с трудом была выведена в рану, так как имела очень короткое основание. Основание


интимно охватывало брыжеечные сосуды и уходило в корень брыжейки тонкой киш ки (рис. 33.5-33.6). Постепенно лимфангиома была отделена от сосудов, перевязана и отсечена (рис. 33.7—33.10). Лимфангиома — до 20 см в диаметре, плотная, бугристая, заполнена хилезной жидкостью (рис. 33.11—33.12). Гистологическое заключение: лимфангиома.

Послеоперационный период протекал гладко, мальчик выписан домой через 7 дней после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год — здоров, проведено УЗИ, признаков рецидива заболевания нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах неизмененных тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лим ф ангиомы бывают спаяны с окружающими органами и тканями, поэтому их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шелковыми или капроновыми нитями. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (электрокоагуляция).

В первом случае ребенку 6 лет полное иссечение кистозной лим фангиомы выполнено малоинвазивным методом с использованием лапароскопической техники. Во втором случае у больного 14 лет, несмотря на большие размеры образования и сложную анатомическую локализацию , проведено радикальное удаление лимфангиомы.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Даже при сложных анатомических локализациях лимфангиом брюшной полости и забрюшинного пространства возможно выполнение радикальных операций, в ряде случаев с использованием малоинвазивной оперативной техники.

Случай 33. Л им ф ангиом а брюшной полости 141

Рис. 33.1. УЗИ больного 6 лет. М ногокамерное кистозное обр азование размером 45x25 мм с наличием перегородок, взвеси, граничащее с правыми подвздош ными сосудами

Рис. 33.2. КТ больного 6 лет. Образование размером 25x40x36 мм неправильной округлой формы с ровными четкими контурами и однородным содержимым плотностью +37 НИ

♦064МНR t2 1043S t 12

Рис. 33.3. КТ больного 14 лет. Объемное образование размером 20x18x8 см с четкими контурами, занимающ ее центральные и левые отделы живота до малого таза, оттесняю щ ее печень вправо, почки книзу, киш ечник кзади. Образование с множественными перегородками


Рис. 33.4. Интраоперационная картина, больной 14 лет. Лапаротомия

Рис. 33 .5—33.6. Интраоперационная картина, больной 14 лет. Ш ирокое основание лимфангиомы в области брыжейки

Рис. 33.7—33.9. Интраоперационная картина, больной 14 лет. М обилизация основания лимфангиомы в корне брыжейки

Случай 33. Л им фангиома брюшной полости 143

Рис. 33.10. Интраоперационная картина, больной 14 лет. Корень брыжейки после удаления лимфангиомы

Рис. 33.11—33.12. Интраоперационная картина, больной 14лет. Макропрепарат лимфангиомы брыжейки

Случай 34

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У НОВОРОЖДЕННОГО: ИЗОЛИРОВАННЫЙ

ЗАВОРОТ п о д в з д о ш н о й к и ш к и

У мальчика М. на 2-е сутки жизни отмечено резкое ухудшение состояния, вздутие и болезненность живота, рвота с примесью желчи. Переведен в хирургическое отделение с подозрением на кишечную непроходимость. Из анамнеза: ребенок от срочных родов, масса при рождении — 3480 г, по шкале Апгар 8/9 баллов, при антенатальной УЗИ-диагностике патологии не выявлено. Меконий отошел на 1-е сутки жизни, начато кормление грудным молоком.

При осмотре в хирургическом стационаре: состояние ребенка очень тяжелое, вялый, адинамичный, кожные покровы бледные, живот вздут, при пальпации напряженный, болезненный. По зонду из желудка получено тонкокиш ечное содержимое, после клизмы получен меконий (рис. 34.1). На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются уровни жидкости в расширенных петлях киш ечника в верхних отделах, ниж ние отделы брюшной полости затемнены (рис. 34.2).


ПРИЧИНЫ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

• Заворот брыжейки средней киш ки.• И золированный заворот кишечной петли.• Ущемленная грыжа.• Киш ечная инвагинация.

Случай 34. Кишечная непроходимост ь у новорож денного... 145

Киш ечная непроходимость у новорожденных может быть врожденной или приобретенной, частичной или полной. По механизму возникновения выделяют обтурационную, странгуляционную и смешанную кишечную непроходимость. Признаки обтурационной непроходимости можно выявить еще антенатально при УЗИ — отмечается расширение петель киш ечника, многоводие. Странгуляционная непроходимость развивается после рождения, часто на фоне врожденных аномалий ротации и фиксации брыжейки киш ки. Антенатальное УЗИ этой патологии не выявляет. Заворот брыжейки киш ки возникает вследствие усиления перистальтики киш ечника после начала кормления. Клинические проявления при завороте возникают быстро: на фоне полного здоровья отмечается резкое вздутие, болезненность живота, рвота, в стуле часто выявляю тся прожилки крови. Отмечается падение уровня гемоглобина вследствие кровоизлияния в стенку и просвет киш ки. Состояние ребенка резко ухудшается, вплоть до шокового. Рентгенологическая картина зависит от уровня и объема поражения киш ечника. При выявлении нескольких уровней ж идкости в расширенных петлях тонкой киш ки необходимо проводить дифференциальную диагностику с обтурационной непроходимостью, при которой клиническая картина резко отличается. УЗИ выявляет отсутствие перистальтики и кровотока в расширенных петлях киш ечника, аномальный ход сосудов брыжейки.

В данном случае симптомы проявились на 2-е сутки жизни резким ухудшением состояния ребенка и появлением признаков кишечной непроходимости, что потребовало консультации хирурга и перевода ребенка в хирургический стационар.

После краткой предоперационной подготовки, включавшей обезболивание, инфузионную, гемостатическую, антибактериальную терапию, выполнена ревизия брюшной полости. Выявлен изолированны й заворот петли подвздошной киш ки, который явился следствием локального нарушения формирования брыжейки (рис. 34.3, а). Выполнена резекция некротизированного сегмента киш ки (около 30 см) (рис. 34.3, б). Учитывая отсутствие воспалительных явлений в стенке киш ки, наложен илео-илеоанастомоз конец в конец непрерывным швом ПДС 6/0 (рис. 34.3, в). В послеоперационном периоде ребенок в течение 5 дней находился в отделении интенсивной терапии, экстубирован на 3-и сутки после операции. Энтеральная нагрузка начата с 7-х суток после операции.


Ребенок выписан домой на 14-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При осмотре в возрасте 1 год ребенок растет и развивается по возрасту.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при странгуляции киш ечника — только оперативное. Своевременно установленный диагноз позволяет избежать распространения некротического процесса. После резекции некротизиро- ванной киш ки предпочтение следует отдавать наложению первичного анастомоза вне зависимости от объема резекции. При больших объемах резекции возможно развитие синдрома короткой киш ки.

Д анный клинический случай тяжелого заболевания иллю стрирует странгуляционную непроходимость, которая требует от врачей незамедлительных действий при появлении первых симптомов. Необходимо правильно расценивать клиническую картину и ориентироваться на все симптомы, а не только на рентгенологическую картину, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам. Своевременно выполненная операция позволяет избежать тяжелых осложнений вплоть до летального исхода.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо помнить о возможности развития странгуляционной кишечной непроходимости у новорожденных детей на фоне аномалии развития брыжейки и диф ф еренцировать это заболевание от обтурационной непроходимости. Своевременное оперативное лечение позволяет избежать развития тяжелых осложнений.

Случай 34. Кишечная непроходимост ь у новорож денного... 147

Рис. 34.1. Внешний вид ребенка до операции. Ж ивот резко вздут, напряжен

Рис. 34.2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Рис. 34.3. Интраоперационная картина: а — изолированный заворот петли подвздош ной кишки; б — макропрепарат удаленной кишки; в — илео- илеоанастомоз

Случай 35

КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: ПСЕВДООПУХОЛЬ ПРЯМОЙ кишки

Ребенок, 12 лет, находился в отделении неотложной абдоминальной хирургии с диагнозом «доброкачественная миофибропластиче- ская опухоль прямой кишки».

Из анамнеза известно, что за 2 нед до поступления отмечалось кровотечение из прямой киш ки. Обследован по месту жительства, выявлено опухолевидное образование прямой киш ки больших размеров, направлен в Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, где была выполнена биопсия образования, по результатам которой определен доброкачественный характер опухоли. Для дальнейшего обследования и решения вопроса о тактике лечения ребенок был направлен в клинику.

При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет анемии, интоксикации. При обследовании per rectum определялось плотное округлое образование с гладкой поверхностью, обтурирующее просвет прямой киш ки, ниж ний полюс образования на 4 см выше анального отверстия, акт дефекации затруднен.

По данным спиральной КТ опухоль размером 7x5 см перекрывает просвет прямой киш ки на 4/5, расположена на широком основании по задней поверхности, структура опухоли однородная (рис. 35.1—35.2). Результат пробы на альфа-фетопротеин в пределах нормы.


Псевдоопухоли Ж КТ — узловатые разрастания, имеющие своеобразную морфологическую структуру (диффузные и очаговые воспалительные инфильтраты), инфильтративный рост, внешне очень похожи на истинную опухоль, но без клеточного атипизма, патологических митозов и без метастазирования. Локализация псевдоопухолей возможна самая разнообразная.

Случай 35. Кишечное кровотечение: псевдоопухоль прямой кишки 149

К линические проявления неспецифичны. Больные могут жаловаться на боли в животе, длительную лихорадку неясного генеза, потерю веса, явления непроходимости киш ечника. Иногда первым проявлением может быть желудочно-кишечное кровотечение. УЗИ, ангиография, КТ чаще всего свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. Установить характер образования позволяет биопсия.

В данном случае псевдоопухоль прямой киш ки осложнилась значительным кровотечением и задержкой стула. Стоит отметить правильность выбранной тактики ведения пациента, что позволило исключить злокачественный характер образования.

В связи с выраженной анемией, нарушением свертывающей системы и продолжающимся кровотечением из прямой киш ки в предоперационном периоде проводились неоднократные переливания эритроцитарной массы, плазмы, криопреципитата.

Ребенку выполнена резекция ампулярного отдела прямой киш ки с опухолью и 10 см сигмовидной киш ки (рис. 35.3—35.6, 35.9). Культя прямой киш ки ушита и укрыта тазовой брюшиной. Сигмовидная киш ка выведена слева в подвздошной области в виде концевой сиг- мостомы (рис. 35.7—35.8).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, заместительная терапия. На девятые сутки после операции состояние ребенка ухудшилось: появились рвота застойным содержимым, схваткообразные боли в животе. С целью консервативной терапии кишечной непроходимости проводилась стимуляция киш ечника без выраженного эффекта. Выполнена диагностическая лапароскопия: в брюшной полости обнаружено большое количество геморрагического выпота, выраженный спаечный процесс в области послеоперационной раны, множественные межпетлевые сращения, в одном из которых была ущемлена петля подвздошной киш ки, что явилось причиной непроходимости (рис. 35.10— 35.11). Произведено лапароскопическое разделение спаек (см. фильм, рис. 35.12). Продолжена антибактериальная терапия. Течение послеоперационного периода без осложнений.

По данным гистологического исследования образование является доброкачественной миофибропластической опухолью с воспалительными изменениями слизистой оболочки прямой киш ки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после повторной операции по поводу ранней спаечной непроходимости.


Через 2 мес проведена реконструктивная операция на прямой кишке — лапароскопическое наложение коло-ректального анастомоза (см. фильм). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, как правило, хирургическое, заключается в удалении опухоли. При неоперабельных опухолях используется химио- и лучевая терапия. При небольших размерах псевдоопухоли установленной этиологии можно ограничиться антибактериальной терапией, но это очень спорный вопрос, поскольку никогда нельзя быть уверенным в отсутствии злокачественного характера процесса.

В данном случае выполнено радикальное удаление образования прямой киш ки. Реконструктивное оперативное вмешательство для восстановления естественного пассажа по толстой киш ке (формирование колоректального анастомоза) выполнено с использованием лапароскопической техники.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Опухоли прямой киш ки требуют сложного дифференцированного подхода в лечении с возможным применением малоинвазивных, реконструктивных методов оперативных вмешательств.

Рис. 35.1—35.2. Компьютерная томография: образование размером 7x5 см перекрывает просвет прямой кишки на 4/5, расположено на широком осн овании по задней поверхности, однородной структуры


Рис. 35 .5—35.6. Резекция ампулярного отдела прямой кишки с опухолью и 10 см сигмовидной кишки


Рис. 35.10—35.11. Диагностическая лапароскопия: спаечная непроходимость, выпот в брюш ной полости


' «•

■ У ь

' ' » '

* * 4

V ' V . \ . г./ > 4 * - А

ч» «

►% *

f

\ Л

Рис. 35.12. Лапароскопическое разделение спаек

Случай 36

КОЖНАЯ ФОРМА СИНДАКТИЛИИ В СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕ

Больной А., 14 лет, поступил в клинику для оперативного лечения по поводу кожной формы синдактилии 3—4-го пальцев левой кисти. Из анамнеза: диагноз установлен с рождения, наблюдался ортопедом, несмотря на выраженный косметический дефект родители на оперативное лечение ранее не соглашались.

При поступлении выявлено кожное сращение до ногтевых фаланг правильно развитых пальцев. Ф ункция кисти страдает незначительно — отсутствует разведение 2—3-го пальцев (рис. 36.1-36.4). На рентгенограммах конкресценций не выявленно. Показана кожная пластика в плановом порядке.


С индактилия — сращение одного или нескольких пальцев с нарушением косметического и функционального состояния.

Классификация по протяженности сращения• Базальная форма.• Тотальная форма.Классификация по виду сращения• Кожная форма.• Костная форма.Классификация по состоянию сращения• Простая — сращение правильно развитых пальцев без наличия

сопутствующих деформаций.• Сложная — сопровождается конкресценциями фаланг на различном

протяжении, контрактурами, нарушениями комплектности и формы фаланг — функция кисти снижена вплоть до полной потери.

Диагностика синдактилии не представляет сложности, поскольку данный порок представляет достаточно выраженный косметический

Случай 36. Кож ная ф орма синдактилии в старшем возраст е 155

дефект, и основные жалобы родителей определяются именно косметическим дефектом. В ряде случаев для уточнения формы синдактилии необходимо выполнение рентгенографии.

Ребенку произведена ф алангизация 3—4-го пальцев левой кисти, кожная пластика с выкраиванием встречных треугольных лоскутов на пальцах и трапециевидного на тыле, при ротации которого сформирована межпальцевая складка (рис. 36.5—36.7). Ш вы сняты на 10-е сутки, заживление первичное. Послеоперационный период проходил в реклинирующ ей гипсовой повязке 2 мес (рис. 36.8), затем 1 мес в компрессионной перчатке на фоне физиотерапевтического противорубцового лечения. Ш естимесячный катамнез — результат отличный по функции и внешнему виду.

ЛЕЧЕНИЕ

Сроки оперативного лечения напрямую зависят от функционального состояния кисти и нарастания деформаций с ростом пациента. В случае сложных форм синдактилий показания к оперативному лечению формируются по мере выявления или нарастания деформации того или иного пальца кисти. В лечении простых форм синдактилии всегда существует двоякий подход к сроку оперативного лечения. С одной стороны, кожная пластика при фалангизации пальцев на растущей кисти требует тщательного предоперационного планирования уровня формирования межпальцевой складки в связи с возможным риском развития рецидива в процессе роста ребенка и отставания роста рубцовых тканей. Процент рецидивов у детей, оперированных в младшем возрасте, выше. С другой стороны, страдает психологическое состояние ребенка в детском коллективе — с возраста 5—7 лет ребенок начинает осознавать и сравнивать себя с окружающими, в связи с чем возможно формирование сложных психологических проблем. Поэтому считается, что простая форма синдактилии должна быть скорригирована к школьному возрасту, т.е. в возрасте 4—5 лет.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Выбор возраста лечения синдактилии зависит от степени нарушения функции кисти и в связи с риском рубцового рецидива, возрастом пациента.


Рис. 36.1—36.2. Внешний вид кисти. Отмечается кожная складка между 3—4-м пальцами до ногтевых фаланг

Рис. 36 .3—36.4. Внешний вид кисти. Ф ункция кисти не страдает

Случай 36. Кож ная ф орм а синдактилии в старшем возраст е 157

Рис. 36 .5—36.7. Ф алангизация 3—4-го пальцев левой кисти, кожная пластика с выкраиванием встречных треугольных лоскутов на пальцах и трапециевидного на тыле, при ротации которого сформирована межпальцевая складка

Рис. 36.8. Внешний вид реклини- руюшей гипсовой повязки

КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВАЯ КИСТА

Случай 37

Девочка К., 15 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и отек в области копчика. При осмотре этой области выявлено объемное образование, болезненное, кожа над ним гиперемирована (рис. 37.1). Определялась флю ктуация, свищ с отделением гноя.

Девочка Г., 10 лет, поступила в клинику с жалобами на зуд, болезненные ощущения в области ануса, беспокоящие ребенка в течение длительного времени. При осмотре: в области анального кожно-слизистого перехода на 6 часах определяется свищевое отверстие (рис. 37.4). Per rectum: по задней стенке прямой киш ки на глубине 4 см от наружного сфинктера пальпируется объемное образование, округлое, мягко эластичной консистенции, безболезненное, размером 30x20x10 мм. По данным УЗИ выявлено мягкотканное образование 42x20x20 мм, оттесняющее прямую кишку вправо, прилегающее к копчику, кровоток в образовании не определяется, от образования прослеживается свищевой ход к анальному отверстию. При КТ определяется образование 20x30x30 мм с жидкостным компонентом (рис. 37.5).


ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

• Киста.• Эпителиальный копчиковый ход.• Врожденный параректальный свищ.• Папиллома.• Тератома и др.

Крестцово-копчиковая киста — доброкачественное образование, разновидность врожденного порока развития каудального конца

Случай 37. Крест цово-копчиковая киста 159

эмбриона; располагается в подкожной или параректальной клетчатке снаружи или внутри по отношению к крестцово-копчиковой области. При клиническом обследовании выявляется типичная локализация воспалительного процесса в межъягодичной складке (гиперемия, боль, инфильтрация, флюктуация), наличие округлого мягкоэластичного образования между ягодицами, наличие свищевого отверстия. Для уточнения диагноза показано проведение УЗИ, в ряде случаев — КТ.

В данном случае у больной 10 лет выявлены признаки инфицирования крестцово-копчиковой кисты, требующей экстренного оперативного лечения. У больной 15 лет клинические проявления обусловлены наличием свища в области ануса. Заболевание характеризуется хроническим течением. Диагноз крестцово-копчиковой кисты верифицирован в процессе обследования с применением УЗИ и КТ.

Больной 15 лет с инфицированной крестцово-копчиковой кистой выполнено ее вскрытие и дренирование (рис. 37.2—37.3). В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и местная терапия. Воспалительный процесс купирован. Показана радикальная операция через 1—2 мес.

Больной 10 лет с кистой копчика и наличием свища произведено иссечение кисты (рис. 37.6—37.9). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 10-е сутки после операции. При контрольном осмотре через год — рецидивов воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области не отмечено.

ЛЕЧЕНИЕ

В случае нагноения крестцово-копчиковой кисты необходимо вскрытие, дренирование полости, проведение антибактериальной терапии, местное лечение асептическими мазевыми повязками.

Радикальная операция (полное иссечение оболочек кисты) выполняется при отсутствии выраженных воспалительных явлений или через 1,5—2 мес после стихания воспалительного процесса.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо отметить, что лиш ь радикальное иссечение копчиковой кисты может привести к полному излечению и отсутствию рецидивов заболевания.


Р и с.37.1. Больная 15лет. Образование в области копчика, кожа над ним гиперемирована

Рис. 37 .2—37.3. Больная 15 лет. Вскрытие и дренирование нагноившейся кисты копчика

Рис. 37.4. Больная 10 лет. Положение лежа на спине. На 6 часах в области ануса определяется свищевое отверстие

Рис. 37.5. Больная 10 лет. Компью терная томография: определяется образование 20x30x30 мм с ж идкостным компонентом

Случай 37. К рест цово-копчиковая киста 161

Рис. 37.6. Больная 10 лет. Продольной сакральный разрез кожи. Образование прилежит к стенке прямой кишки

Рис. 37.7. Больная 10 лет. Выделение кисты. Отмечается содерж имое белого цвета

Рис. 37.8. Больная 10 лет. Свищевой ход (показано зажимом)

«

Рис. 37.9. Больная 10 лет. М акропрепарат крестцово-копчиковой кисты

Случай 38

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ: ЭКТОПИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Девочка В., 2 лет, поступила в отделение урологи Д ГК Б № 13 с направляю щ им диагнозом «внепузырная эктопия обоих мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени справа, нейрогенный мочевой пузырь, недержание мочи, хронический пиелонефрит; болезнь Шпренгеля».

Из анамнеза известно, что с 3 мес жизни мать заметила у ребенка постоянное подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания маленькими порциями. До 1,5 года ребенок наблюдался у нефролога с рецидивирующим течением пиелонефрита, получал консервативную терапию. Только в 1,5 года ребенок был направлен в отделение урологии стационара по месту жительства, где был обследован.

На цистографии был выявлен правосторонний комбинированный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени, эктопия правого мочеточника (рис. 38.1). Следует отметить, что емкость мочевого пузыря на цистограмме удовлетворительная.

П роведена экскреторная урограф ия, на которой вы явлено уменьш ение размеров правой почки, неполное ее удвоение, дила- тация мочеточников и внепузырное их впадение с обеих сторон (рис. 38.2). При проведении цистоскопии устья мочеточников не визуализирую тся.

На КТ выявлено уменьшение размеров правой почки, неполное удвоение правой почки — удвоение чашечно-лоханочной системы и мочеточников в верхней трети; внепузырная эктопия обоих мочеточников (рис. 38.3-38.4). Также определяются множественные пороки развития тел позвонков и дужек.

Для дообследования и определения тактики лечения ребенок был направлен в отделение урологии ДГКБ № 13.

На цистоуретроскопии обнаружено, что устье правого мочеточника расширено и впадает в уретру ниже шейки мочевого пузыря, по правой стенке уретры. Устье левого мочеточника обнаружить не

Случай 38. Недерж ание мочи: экт опия мочеточника 163

удалось, что, видимо, обусловлено впадением его в складку уретры и / или стенозом (рис. 38.5).

После проведенного обследования ребенку был установлен диагноз «множественные пороки развития мочевой системы и позвоночника. Недержание мочи. Неполное удвоение правой почки. Уретральная эктопия мочетоников с двух сторон, пузырно-мочеточниковый реф- люкс 3-й степени справа, болезнь Ш пренгеля».


Под эктопией мочеточника понимают аномалию, при которой его устье открывается дистальнее угла мочепузырного треугольника или впадает в соседние органы. В большинстве случаев эктопию встречают при полном удвоении лоханки и мочеточника, причем эктопированным оказывается мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку.

Эктопия мочеточника у девочек встречается в 4 раза чаще, чем у мальчиков. У девочек возможна эктопия в производные урогенитального синуса (шейка мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища) и мюллеровых протоков (влагалище, матка), у мальчиков — в п роизводные вольфовых протоков (задняя уретра, семенные пузырьки, семявыносящ ие протоки, придаток яичка). Крайне редко у детей обоих полов мочеточник открывается в прямую кишку.

Жалобы больных и клиническая картина зависят от вида эктопии. При шеечной и уретральной эктопии основной жалобой бывает недержание мочи наряду с сохраненными позывами к мочеиспусканию и нормальными м икциями. Нередко развивается пиелонефрит. Диагноз ставят на основании данных экскреторной урографии, цистографии и цистоуретероскопии.

При вагинальной и маточной эктопии диагностика может быть довольно сложной. Больные могут долго без эффекта лечиться по поводу вульвовагинита и энтеробиоза, поскольку жалобы сводятся к гнойным выделениям из влагалища, зуду и воспалению в области промежности.

У мальчиков эктопия мочеточника обычно не сопровождается недержанием мочи, поскольку дистопированное устье у них открывается проксимальнее наружного сфинктера уретры.


Было проведено оперативное вмешательство — неоимплантация эктопированных мочеточников в мочевой пузырь.

Выполнен разрез по Пфаненштилю, внепузырно выделены поочередно правый и левый мочеточники, отсечены. Мочевой пузырь вскрыт (рис. 38.6-38.8), мочеточники переведены в мочевой пузырь и имплантированы с созданием антирефлюксной защиты в проекции мочепузырного треугольника (рис. 38.9)

В дальнейшем при наблюдении ребенок мочится самостоятельно, порции при мочеиспускании соответствуют возрасту, подтекания мочи между мочеиспусканиями не отмечается. Атак пиелонефрита нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при эктопии устья мочеточника оперативное — уретеро- цистонеоимплантация мочеточника.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! В случае выявления недержания мочи у детей необходимо полное урологическое обследование ребенка для верификации причины недержания. Отличительным признаком недержания мочи вследствие эктопии устья мочеточника является постоянное монотонное подтекание мочи на фоне сохраненного ритма мочеиспусканий.

Случай 38. Недержание мочи: экт опия мочеточника 165

Рис. 38.1. Цистограмма. Пузы рномочеточниковый рефлюкс 3-й степени справа в удвоенную почку

Рис. 38.2. Экскреторная урограмма. Визуализируется удвоение чаш ечнолоханочной системы справа и удвоение мочеточников в верхней трети справа. М очеточники расширены с обеих сторон, отмечается внепузыр- ное их впадение

Рис. 38.3. Компьютерная томограм ма. Правая почка уменьшена в раз мерах. Визуализируется 2 мочеточ ника в верхней трети справа

Рис. 38.4. Компьютерная томограмма. Визуализируется один правый мочеточник в средней трети

/66 Дет ская хирургия: клинические разборы

Рис. 38.5. Графическая реконструкция результатов обследования

Рис. 38 .6 . Этап операции. Вне- Рис. 38.7. Этап операции. Выделен и пузырное выделение левого мочеточ- отсечен широкий мочеточник справа ника. М очеточник взят на держалку

Случай 38. Недержание мочи: экт опия мочеточника 167

Рис. 38.8. Этап операции. Выделены и отсечены оба мочеточника

Рис. 38.9. Этап операции. Мочевой пузырь вскрыт. Оба мочеточника имплантированы в мочевой пузырь с антирефлю ксной защ итой, инту- бированы

Случай 39

НЕРЕНТГЕНКОНТРАСТНОЕ ИНОРОДНОЕТЕЛО МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Девочка А., 14 лет, находилась на лечении в ДГКБ № 13 с диагнозом «инородное тело мягких тканей верхней трети правого бедра».

Из анамнеза известно, что ребенок спрыгнул со второго этажа. При приземлении на корточки почувствовал резкую боль в области правого тазобедренного сустава. В дальнейшем боль в этой области стала нарастать, к вечеру отмечался подъем температуры до 39,8 °С. На 5-е сутки в связи с сохраняющимися болями в области правого тазобедренного сустава обратилась в приемное отделение больницы к хирургу. Ребенок был госпитализирован в экстренном порядке с подозрением на перелом правой подвздошной кости.

М естно при поступлении: правая н и ж н яя конечность в вынуж денном положении. Объем активны х и пассивны х движ ений в тазобедренном и коленном суставе резко ограничен, попы тка движ ений резко болезненна. На внутренней поверхности правого бедра, в верхней трети, ближе к промеж ности, определяется рана размером 2 ,0x0,5 см без отделяемого, кож ны й покров вокруг раны не изменен. П альпация в окруж ности раны умеренно болезненна. На рентгенограмме костей таза данны х за костно-травматические изменения нет.

На 2-е сутки после поступления из раны на бедре появилось гнойное отделяемое. При пальпации определялся инфильтрат на внутренней поверхности верхней трети правого бедра в окружности раны. При осмотре выделилось до 60 мл густого гноя с геморрагическим компонентом, деревянными щепками и травой.

При УЗИ мягких тканей верхней трети правого бедра определились три инородных тела размером 23x2,2 мм, 12x2 мм и 14x3 мм на глубине 32 мм от кожи, а также инфильтрат вокруг них по внутренней поверхности верхней трети правого бедра (рис. 39.1).

По данным М РТ в толще длинной приводящей мышцы в направлении к правому тазобедренному суставу спереди назад по внутренней

Случай 39. Нерентгенконтрастное инородное тело м ягких тканей 169

поверхности, не пересекая бедренную вену, определяется инородное тело размером 10,53x1,09 см (рис. 39.2).

При этом на рентгенограмме верхней трети правого бедра тень инородного тела не определялась.


Инородные тела мягких тканей — одна из наиболее часто встречающихся патологий в детской травматологии. Инородные тела делятся на органические (древесные щепки, шипы растений и т.п.) и неорганические (стекло, металлические иголки и др.).

К ак правило, в области стояния органических инородных тел возникает гнойное воспаление, при этом оно имеет длительное течение с образованием незаживающих или периодически открывающихся свищей. В некоторых случаях, например под воздействием антибиотиков, воспалительный процесс может стихать с формированием вокруг инородного тела толстой пиогенной капсулы. Неорганические инородные тела при относительно небольшой зоне повреждения тканей часто обусловливают умеренную воспалительную реакцию с постепенным формированием фиброзной капсулы. Такие инкапсулированные инородные тела могут в течение долгого времени не вызывать клинических симптомов. Но под влиянием различных провоцирующих факторов, снижаю щ их сопротивляемость организма (ушиб, инфекционное заболевание и т.д.), возможно обострение воспалительного процесса.

В диагностике данной патологии большое значение имеет анамнез (объяснение характера травмы, указание на проглатывание, введение и т.п.). Заподозрить наличие инородного тела в мягких тканях позволяют осмотр и пальпация. При этом сквозной раневой канал не исключает наличия инородных тел. Возможности инструментальной диагностики зависят от величины и химического состава инородного тела. Особую сложность в диагностике представляют нерентгенкон- трастные инородные тела, которые возможно выявить лиш ь при тщ ательном УЗИ- или MPT-исследованиях, не являющихся рутинными методами в травматологии.

После диагностирования нерентгенконтрастного инородного тела мягких тканей показано его обязательное удаление.


На 4-е сутки пребывания под общим обезболиванием было выполнено удаление инородного тела. Им оказалась щепка размером около 15,0 см (рис. 39.3). Послеоперационный период протекал без осложнений, с выраженной положительной динамикой — воспалительные явления купировались, гнойного отделяемого не было.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение инородных тел мягких тканей только оперативное. После их удаления важная роль отводится антибактериальной и местной терапии. При удалении инородных тел важно учитывать анатомию заинтересованной области.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Нерентгенконтрастные инородные тела сложно диагностировать. При отсутствии конкретного упоминания в анамнезе они могут быть не диагностированы при первичном обращении, в связи с чем необходимо помнить о возможности стояния инородного тела при длительно некупирующихся абсцессах и длительно незаживающих ранах.

Рис. 39.1. Ультразвуковое исследование мягких тканей верхней трети правого бедра. Обозначена тень инородного тела

Рис. 39.2. М агнитно-резонансная томография мягких тканей верхней трети правогобедра. Горизонтальный срез. Обозначено инородное тело

Случай 39. Нерентгенконтрастное инородное тело м ягких тканей 171

Рис. 39.3. Удаление инородного тела (щепка)

Случай 40

ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕОБЛАСТИ ШЕИ: ЛИМФАНГИОМА

Ребенок К., 2 лет. После перенесенного острого респираторного заболевания родители ребенка заметили опухолевидное образование на боковой поверхности шеи справа. Образование быстро увеличивалось в размерах. В поликлинике ребенку диагностирован «шейный лимфаденит справа». Назначена антибактериальная терапия — без эффекта. Через 2 нед ребенок консультирован микрохирургом в КДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Госпитализирован в отделение м икрохирургии ДГКБ № 13 с диагнозом «островозникшая лимфангиома в области шеи справа» для дальнейшего обследования и лечения.

При осмотре: на боковой поверхности шеи справа имеется объемное образование, плотное при пальпации, безболезненное, кожа над образованием не изменена (рис. 40.1).


ДИАГНОСТИКА

• К л и н и ч е с к и е д ан н ы е.• УЗИ.• КТ.• Лимфография.• Гистологическое исследование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАНГИОМЫ

* Брахиогенная киста шеи.• Киста из остатков щитовидно-подъязычного протока.

Случай 40. О пухолевидное образовани е област и шеи: лим ф ангиом а 173

• Дермоиды.• Спинномозговая грыжа.• Липома.• Тератома.• Ш ейный лимфаденит.

Лимфангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из лимфатических сосудов. Лимфангиомы встречают значительно реже, чем гемангиомы. Чаще всего их обнаруживают в первый год жизни ребенка (до 90%), реже в первые 2—3 года. Локализуются лимфангиомы там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. По классификации лимфангиомы делятся на простые, кавернозные и кистозные.

Д иагностика лимфангиомы не вызывает затруднений, клиническая картина довольно характерна. Тем не менее для уточнения диагноза выполняют лимфографию. Однако наиболее информативными методами исследования остаются УЗИ и КТ.

При УЗИ необходимо обращать внимание на строение опухоли, которая состоит из множества полостей с наличием жидкости. КТ позволяет оценить распространение процесса, связь с анатомически важными структурами (в данном случае с сосудисто-нервным пучком) (рис. 40.2).

К ак правило, рост лимфангиомы происходит относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребенка. Иногда, особенно после перенесенных инфекций, лимфангиомы могут резко увеличиваться в размерах, тем самым симулируя клинику острого лимфаденита. В нашем случае в поликлинике был ошибочно диагностирован «шейный лимфаденит».

После предоперационного обследования ребенку в плановом порядке выполнена операция — удаление лимфангиомы в области шеи справа (рис. 40.3-40.4). Интраоперационно подтвердилась связь лимфангиомы с сосудисто-нервным пучком. Лимфангиома была полностью удалена, сосудисто-нервный пучок освобожден от опухолевой ткани.

Послеоперационный период осложнился на 5-е сутки появлением лимфореи из послеоперационной области. Ребенку проводились ежедневные перевязки с периодическим введением в послеоперационную область раствора йодоформа с периодичностью 1 раз в трое


суток. Лимфорея купировалась на 12-е сутки после операции. Ребенок выписан домой через 2 нед после операции. На контрольном осмотре через 1 год признаков рецидива опухоли нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение лимфангиом в основном хирургическое, заключается в иссечении лимфангиомы в пределах здоровых тканей. Лимфангиомы, подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принципам лечения больных с гнойными процессами, вскрывая и дренируя их. Оперативное лечение проводят после купирования воспалительного процесса. В некоторых случаях, при небольших лимфангиомах, локализующихся в области носа, губ, околоушной области, проводят склерозирующую терапию.

В данном случае в связи с распространенностью и сложной анатомической локализацией опухолевидного процесса было выполнено хирургическое лечение — удаление лимфангиомы.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Диагностика лимфангиом в некоторых случаях вызывает затруднения. Необходимо помнить о возможности быстрого их роста. Послеоперационный период зачастую осложняется развитием лимфореи, которая продолжается от нескольких дней до нескольких месяцев.

Рис. 40.1. Внешний вид ребенка при поступлении

Рис. 40.2. Компьютерная томография области шеи справа (лимфангиома)

Случай 40. Опухолевидное образование област и шеи: лим ф ангиом а 175

Рис. 4 0 .3—40.4. Этапы операции по удалению лимфангиомы в области шеи справа

Рис. 40.5. Внеш ний вид ребенка после операции

Случай 41

ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕОБЛАСТИ ЩЕКИ: БЫСТРОРАСТУЩАЯ

ГЕМАНГИОМА

Ребенок J T 3 мес. После рождения в области правой щеки у ребенка появилось образование ярко-красного цвета размером 0,2x0,2 см. В течение 1,5 мес отмечался его бурный рост. Ребенку проводили гормонотерапию (преднизолон — 5 мг/кг) — без эффекта. Ребенок госпитализирован в отделение микрохирургии Д ГК Б № 13 им. Н.Ф. Филатова для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом «обширная, быстрорастущая гемангиома правой щеки».

При осмотре: в области правой щеки, правой околоушной, височной области имеется гигантское сосудистое опухолевидное образование с ангиоматозно измененной кожей (рис. 41.1—41.2).

Ребенку выполнена мультиспиральная КТ, на которой выявлено обширное сосудистое опухолевидное образование (кавернозная гемангиома), располагающееся от правой височной области до правой щеки. Кровоснабжается гемангиома за счет ветвей наружной сонной артерии справа.


ДИАГНОСТИКА

• Клинические данные.• Лабораторные данные.• УЗИ.• М ультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием.• Рентгенография.

Случай 41. Опухолевидное образование област и щеки... 177

• Ангиография.• Гистологическое исследование.

Гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль. Частота возникновения — 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей. В отношении морфологической принадлежности этих новообразований можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспласти- ческой природе гемангиом.

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы отличаются быстрым прогрессирующим ростом, свойственным злокачественному течению. Гемангиомы, локализующиеся на веках, ушной раковине, носу, а также на слизистой оболочке ротовой полости, помимо косметических, могут вызывать чисто физиологические проблемы в виде нарушений функций важных органов (зрение, слух, дыхание).

Различают следующие виды гемангиом: простая (капиллярная), кавернозная, комбинированная и смешанная.

Наиболее информативными методами исследования служат УЗИ, мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием и ангиография, при помощи которых можно оценить распространенность процесса, выявить сосудистые связи опухоли и определить наиболее рациональные пути ее лечения.

Учитывая анамнез, клинические данные, отсутствие реакции на гормонотерапию, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, ребенку выполнена операция — откры тая эм болизация наружной сонной артерии справа с последующей ангиографией (рис. 41.3-41.7). В дальнейш ем в течение 2,5 года ребенку проводили крио- и СВЧ-деструкции каждые 3—4 мес (рис. 41.8). На фоне проводимого лечения гемангиома полностью исчезла (рис. 41.9).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гемангиом индивидуально, зависит от характера опухоли, локализации, распространенности процесса, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. Принципиально важно максимально раннее начало лечения ангиом — с первых дней, недель и месяцев жизни. На начальном этапе при ранней диагностике геман гиомы


в большинстве случаев (до 96%) поддаются консервативному лечению — крио- и склеродеструкции, иногда в сочетании с гормонотерапией.

Более сложная для лечения задача — комбинированные геман- гиомы. Выбор способа лечения зависит от локализации, величины и скорости роста опухоли. При локализации на закрытых участках тела предпочтительнее радикальное хирургическое лечение. Однако, если ангиома расположена в косметически неблагоприятной области, можно рекомендовать для лечения метод СВЧ-криодеструкции. При лечении этой формы ангиом также эффективны склерозирующая, гормональная и лучевая терапии.

Наибольшие трудности для лечения представляют обширные, глубокие ангиомы сложной анатомической локализации. Эти ангиомы располагаются преимущественно в области головы и шеи и характеризуются постоянным ростом. Такие ангиомы склоны к распаду, что приводит к массивным изъязвлениям и повреждениям нервных стволов. Один из эффективных способов лечения данной патологии — эмболизация ангиомы при помощи ангиографии. В последующем, благодаря развитию некробиотического процесса, опухоль гибнет, частично рассасывается и остается в виде участков атрофированной кожи. Последующие косметические вмешательства необходимы в более старшем возрасте (5—6 лет).

В нашем случае лечение гемангиомы было комплексное. Тактика лечения была выработана на основе клинических данных и результатов мультиспиральной КТ, на которой было выявлено, что через гемангиому проходит мощный питающий артериальный ствол, который создает условия для активного роста опухоли. Именно поэтому ребенку была выполнена ангиография с открытой эмболизацией наружной сонной артерии. Принимая во внимание преимущественную локализацию опухоли в области лицевого нерва, в последующем было целесообразно использовать СВЧ-криогенное вмешательство, так как этот способ в большинстве случаев гарантирует сохранность нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо помнить о возможности быстрого роста гемангиом, особенно в первые 6 мес жизни, и своевременно начинать адекватную терапию.Комплексный подход к лечению гемангиом сложной анатомической локализации на современном этапе позволяет добиться полного излечения опухоли с хорошим косметическим результатом при минимальных осложнениях.

Случай 41. Опухолевидное образование области щеки... 179

Рис. 41 .1 -41 .2 . Внешний вид при поступлении

Рис. 41.3—41.4. Выделение и пункция тефлоновым катетером наружной сонной артерии на стороне повреждения

Рис. 41.6. Ангиография. Д о перевязки наружной сонной артерии

Рис. 41.5. Схема проведения открытой эмболизации наружной сонной артерии


Рис. 41.7. Ангиография. После перевязки наруж ной сонной артерии (резкое уменьш ение кровенаполнения опухоли)

Рис. 41.9. Ребенок J1. через 3 года после начала лечения

Рис. 41.8. С ВЧ -деструкция после предварительно проведенной эм бо- лизации

Случай 42

ФИБРОМАТОЗ ГЕМИТОРАКСА И ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ СПРАВА С ПРОРАСТАНИЕМ В ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ

У девочки 14 лет появились периодические боли в пояснице и ногах. При обследовании по месту ж ительства патология не вы явлена. Боли нарастали, и через 2 мес после появления жалоб при обследовании в больнице визуально вы явлена опухоль в п оясн и чной области. Проведена биопсия, гистологическое заклю чение — агрессивны й ф ибром атоз. Через 1,5 мес после морф ологического подтверж дения диагноза п ац иентка поступила в он кологи ч еский стационар одной из ц ентральны х к л и н и к для дальнейш его лечения.

При осмотре: в правой поясничной области пальпируется плотная несмещаемая опухоль (рис. 42.1, а, б). Также пальпируется опухоль, исходящая из правого забрю ш инного пространства. При УЗИ и КТ выявлена огромная опухоль правого гемиторакса 25x20x17,5 см. Органы средостения сдавлены и смещены влево. Опухоль через меж- реберные промежутки и поясничные мышцы распространяется на поясничную область (рис. 42.2). Одышка прогрессировала, появились неврологическая симптоматика, нарастающая вялость правой ноги, парестезии. Выполнена МРТ: опухоль через невральное отверстие распространяется интравертебрально на уровне T hx_xn . Спинной мозг сдавлен (рис. 42.3).

У данной пациентки при первоначальном обследовании патология не была выявлена, таким образом причина жалоб не была установлена. Срок от первичного обращ ения к врачу с жалобами до направления к онкологу составил 3,5 мес, что способствовало прогрессированию новообразования и ухудшило возможности лечения пациентки.



Агрессивный фиброматоз (десмоид, десмоидная фиброма) — соединительнотканная опухоль, развивающаяся из сухожильных и фасциально-апоневротических структур. Частота: 2—4 случая на 1 млн населения в год. Встречается в любом возрасте. Болеют лица обоих полов. Агрессивный фиброматоз — пограничная опухоль: не дает метастазов, но растет инфильтративно. Обычно темпы роста агрессивного фибромато- за невелики, но в ряде случаев может наблюдаться бурный рост опухоли.

Быстрые темпы роста характерны обычно для злокачественных опухолей. С учетом локализации опухоли в поясничной области наиболее вероятна одна из сарком мягких тканей. После этапа консервативного обследования с целью дифференциальной диагностики показано выполнение биопсии опухоли мягких тканей.

При агрессивном фиброматозе опухолевые узлы могут локализоваться в любых частях тела. Источник опухолевого роста всегда находится глубоко относительно поверхностной фасции. В конечностях агрессивный фиброматоз возникает на сгибательных поверхностях. До 10% случаев составляют мультифокальные опухоли. Агрессивный фиброматоз области шеи, торакальной и абдоминальной локализации имеет плохой прогноз при прорастании в жизненно важные структуры. Агрессивный фиброматоз — гормонально зависимая опухоль, в ее ткани выявлены эстрогеновые рецепторы. У 15% пациентов с агрессивным фиброматозом выявляется соматическая мутация гена АРС, ассоциированная с последующим раком толстой кишки. При обследовании проводят визуализацию опухоли с использованием УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ, исследуют гормональный профиль, проводят генетическое обследование.

П ациентка оперирована: торакофрениколапаротомия, удаление опухоли гемиторакса и поясничной области справа (рис. 42.4). Через 10 дней выполнена нейрохирургическая операция: костнопластическая ламинэктомия T hx_xil, микрохирургическое удаление опухоли вертебрального канала (рис. 42.5).

Течение послеоперационного периода гладкое. Отмечен регресс неврологической симптоматики, восстановлено качество жизни (рис. 42.6, а, б). П оданны м контрольного обследования, признаков опухоли не выявлено. Для дальнейшего химиогормонального лечения пациентка направлена по месту жительства.

Случай 42. Ф ибромат оз гем ит оракса и поясничной области... 183

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение как единственный метод приводит к местным рецидивам в 75% случаев. В настоящее время применяется пролонгированная химиогормональная терапия (антиэстрогеновые прерараты, ингибиторы ароматазы) в сочетании с отсроченной операцией. Лучевая терапия эффективна в высоких дозах, но ее применение у детей ограничено в связи с риском развития деформаций скелета в зоне облучения.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Быстрорастущие опухоли могут создавать непосредственную угрозу жизни пациента, даже не будучи злокачественными. Срок от обращения с жалобами до биопсии и направления к онкологу при опухолях должен быть минимальным. При появлении и нарастании симптомов недостаточности жизненно важных ф ункций необходимо выполнить удаление опухоли с последующим консервативным противоопухолевым лечением в соответствии с гистологическим типом новообразования.

Рис. 42.1, а, б. Общий вид пациентки: в правой поясничной области опухоль больших размеров с неизмененным послеоперационным рубцом

184 Д ет ская хирургия: клинические р азборы

Рис. 42 .2 , а ,б, в. Компьютерная томография: опухоль гемиторакса размером 25x20x17,5 см смещ ает печень резко влево, правую почку книзу, через межреберны е промежутки и поясничные мышцы распространяется в правую поясничную область. Органы средостения сдавлены и см ещены влево

Случай 42. Ф ибромат оз гем ит оракса и поясничной области... 185

Рис. 42 .3 . М агнитно-резонансная томография: опухоль через невральное отверстие распространяется интравертебральнонауровнеТЬх_хп. С пинной мозг сдавлен

Рис. 42.4. Макропрепараты оп ухолей, удаленны х из гемиторакса и поясничной области (справа)

шРис. 42.5. Удалена интравертебраль- ная опухоль размером 7x1,5x2 см, исходившая из расш иренного правого неврального отверстия T hx_x l. Дуральный мешок сдавлен


Рис. 42.6. а, б. Общ ий вид пациентки после хирургических вмешательств

В®

ПАРАФИМОЗ

Случай 43

У ребенка 10 лет на осмотре в поликлинике выявлен фимоз. Хирург по месту жительства рекомендовал пытаться открывать головку полового члена родителям. После серии манипуляций родители закрыть головку члена не смогли. К хирургу не обращались в течение 5 дней. Появился выраженный отек крайней плоти и полового члена, развился болевой синдром, затруднение мочеиспускания. Обратились в приемное отделение больницы. Попытка мануального пособия не увенчалась успехом.


Парафимоз — ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти.

Вследствие открытия головки при несоответствии диаметра ствола полового члена и препуциального отверстия последнее пережимает ствол полового члена в области венечной борозды, вызывая отек головки.

Ж алобы на отек головки, боль в области полового члена, затруднение мочеиспускания. При осмотре — головка открыта, отмечается отек крайней плоти и полового члена.

Под аппаратно-масочным наркозом выполнено экстренное оперативное вмешательство — круговое обрезание крайней плоти.

На рис. 43.1—43.5 представлены этапы операции. Послеоперационный период протекал гладко. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диаметр струи достаточный. Выписан на 4-е сутки после операции.


ЛЕЧЕНИЕ

При незначительном сроке ущемления (до 1 сут) выполняют мануальное вправление головки: головка сжимается пальцами хирурга по окружности и выдерживается несколько секунд, затем крайняя плоть охватывается под головкой и перемещается в типичное положение. При значительных сроках ущемления мануальное пособие, как правило, неэффективно. Показано экстренное оперативное вмешательство: рассечение ущемляющего кольца с выполнением пластики крайней плоти или кругового обрезания крайней плоти.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! М анипуляции с крайней плотью должен производить только врач-специалист либо присутствовать при этом.

Рис. 43.1. Внеш ний вид полового Рис. 43.2. Рассечение ущ емляющ его члена до операции кольца

Рис. 43.3. И ссечение листков край- Рис. 43.4. Измененные листки крайней плоти ней плоти иссечены

Случай 43. П араф им оз 189

Рис. 43.5. Оба листка крайней плоти сшиты узловыми швами

Случай 44

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

М альчик К., 15 лет, упал на правую руку, появились боль и деформация в области правой ключицы. На рентгенограмме выявлен ее перелом со значительным смещением по длине.


Переломы клю чицы составляю т 13% переломов конечностей у детей. При полных переломах отмечаю т боль, отек, видимую деформацию и потерю ф ункции конечности. При неполных переломах присутствую т только боль и отек, ф ун кц ия руки сохранена, ограничено только ее отведение выше уровня надплечья. При переломах, ослож ненных травмой сосудисто-нервного пучка, вы являю т соответствую щ ие неврологические и сосудистые наруш ения.

Была наложена реклинирую щ ая 8-образная повязка. Однако при контрольной рентгенограф ии определено неудовлетворительное полож ение отломков: полное поперечное смещ ение отломков с захождением на 1,5 см (рис. 44.2), диастаз между отломками — 1 см.

Учитывая возраст ребенка и неэффективность консервативного лечения, была выполнена открытая репозиция, металлостеосинтез отломков накладной пластиной.

При контрольной рентгенографии выявлено удовлетворительное положение отломков (рис. 44.3). Ребенок выписан на 14-е сутки после операции. Через 5 мес наступила консолидация перелома и металлический фиксатор был удален. Движения конечности восстановлены в полном объеме.

Случай 44. Перелом ключицы 191

ЛЕЧЕНИЕ

Переломы ключицы у детей хорошо срастаются, и функция конечности восстанавливается полностью. В возрасте до 8—10 лет допустимо как угловое, так и смещение отломков с захождением по длине на 1—1,5 см, так как с возрастом по мере роста костей деформация почти полностью исчезает. При неосложненных переломах накладывают повязку Дезо. При переломах со смещением отломков по длине применяют реклини- рующую 8-образную повязку. Оперативное лечение показано в случае интерпозиции мягких тканей, угрозе перфорации кожи или повреждения сосудисто-нервного пучка костными отломками. У взрослых пациентов показанием к оперативному лечению служит отсутствие сопоставления отломков после наложения шины или реклинирующей повязки.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Консервативный метод лечения переломов ключицы в детском возрасте является традиционным, однако тактика в отношении переломов ключицы в старшей возрастной группе (старше 15 лет) приближена к тактике лечения переломов данной локализации у взрослых и показания к оперативному лечению значительно расширяются.

Рис. 44.1. Рентгенограмма при п оступлении пациента. Определяется перелом правой ключицы со значительным смещ ением по длине

44.2 . Рентгенограмма после налож ения 8 -обр азн ой повязки. Сохраняется неудовлетворительное положение отломков со смещением по длине на 2 см и диастазом между отломками


Рис. 44 .3 . Рентгенограмма после открытой репозиции. Ключица фиксирована пластиной LSP, положение отломков удовлетворительное

Случай 45

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ АЛОПЕЦИЯ:РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

МЕТОДА БАЛЛОННОЙ ДЕРМАТЕНЗИИ

Больная М., 14 лет, находилась в отделении микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом «обширная скальпированная рана теменно-затылочной области. Некроз кожного лоскута. Состояние после первичной хирургической обработки раны».

Из анамнеза: 2 мес назад во время катания на водном мотоцикле получила скальпированную рану теменно-затылочной области головы. По месту отдыха выполнена первичная хирургическая обработка раны. В последующем у ребенка развился некроз кожного лоскута (рис. 45.1).

Больная госпитализирована в отделение микрохирургии ДГКБ № 13, где ей была выполнена некрэктомия, свободная кожная пластика. Кожный лоскут был взят с передней брюшной стенки (рис. 45.2-45.5).

В результате лечения раневой дефект был полностью закрыт, свободный кожный лоскут прижился, однако в последующем у ребенка сформировалась посттравматическая алопеция (рис. 45.6).


Экспандер — устройство для временной имплантации под кожу, которое постепенно увеличивается в размерах за счет заполнения его жидкостью и таким образом растягивает находящиеся над ним ткани (рис. 45.7). После получения достаточного количества тканей экспандер удаляют, а полученный запас тканей используют для пластики.

Посттравматическая алопеция возникает вследствие перенесенных операций, травм, ожогов различного генеза и т.п. Происходит полная или частичная необратимая потеря волосяных фолликулов. Единственным видом лечения при такой форме алопеции служит трансплантация волосяных фолликулов с других, непораженных участков.


В результате развивш ихся осложнений после первой операции у ребенка сформировался некроз кожного лоскута, который необходимо было удалять. Учитывая большие размеры некроза и, как следствие, обш ирную раневую поверхность после его удаления, кожная пластика местными тканям и в данном случае была невозможна. Именно поэтому было принято решение о проведении свободной кожной пластики. Кожным лоскутом с передней брюшной стенки удалось полностью закрыть раневой дефект в теменно-затылочной области.

Через 6 мес после первой операции больной одномоментно имплантированы три тканевых эндоэкспандера отечественного производства из латексного материала (рис. 45.8).

Наполнение экспандеров начинали на 14-е сутки после операции, после снятия швов. Экспансия проводилась с помощью стерильного 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в неделю по 10-20 мл под контролем лазерной допплеровской флоуметрии. Через 4 мес после установки экспандеров, когда достигался максимальный объем экспандеров и создавался необходимый пластический материал, проводилась кожная пластика местными тканями (рис. 45.9).

В результате около 70% алопеции удалось закрыть. В дальнейшем, через 6 мес, больной вновь были имплантированы три тканевых эндоэкспандера. Экспансия проводилась по той же методике. Через 3 мес выполнена кожная пластика местными тканями, алопеция полностью устранена (рис. 45.10).

ЛЕЧЕНИЕ

Сущ ествую т различны е способы хирургического восстановления м ягких тканей — пластика местны ми тканям и , региональны ми и отдаленны м и лоскутам и как в свободном, так и в несвободном варианте. П оиск более соверш енного и оптим ального способа восстановления кожного покрова привел к разработке способа тканевого расш ирения при помощи метода баллонной дерматен- зии. Этот метод был впервые предложен ам ериканским ученым Нэуманом в 1957 г. В медицинскую практику метод тканевого растяж ения с использованием внутритканевы х экспандеров был внедрен в конце 1970-х годов.

Случай 45. П ост т равмат ическая алопеция... 195

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Лечение детей с применением метода баллонной дерматензии позволяет достичь наилучшего косметического результата и полностью восстановить волосяной покров.

Рис. 45.1. Больная М. Н екроз кожного лоскута тем енно-заты лочной области

Рис. 4 5 .2 -4 5 .5 . Больная М. Этапы операции: удаление некротизированного кожного лоскута теменно-заты лочной области. Свободная кожная пластика


Рис. 45.6. Больная М. О рганизо- Рис. 45.7. Тканевые эндоэкспандеры вавшаяся алопеция тем енно-заты лочной области после свободной кожной пластики

Рис. 45.8. Больная М. через 3 мес после одномоментной имплантации трех тканевых эндоэкспандеров

Рис. 45.9. Больная М. после проведенной экспансии, кожной пластики местными тканями

Случай 45. Пост т равмат ическая алопеция.. 197

Рис. 45.10. Больная М. через 2 года после начала лечения. А лопеция теменно-заты лочной области полностью устранена

Случай 46

ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА, АБЕРРАНТНЫЙСОСУД ПУПОЧНОЙ ОБЛАСТИ

Больная 6 лет поступила в клинику с диагнозом «пупочная грыжа». При осмотре передней брюшной стенки отмечается грыжевое вы пячивание в области пупочного кольца до 5 см в диаметре (рис. 46.1), под кожей определяется пульсирую щ ий сосудистый ствол. По данны м ультразвуковой допплерограф ии в области грыжевого дефекта выявлен аберрантны й сосуд, отходящ ий от брюшного отдела аорты.


Пупочная грыжа — округлый дефект развития передней брюшной стенки при недоразвитии фасции, как правило, в верхнем отделе пупочного кольца.

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребенка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При грыжах больших размеров кожа над ним растянута и истончена.

В данном случае у ребенка выявлен нетипичны й случай пупочной грыжи больш их размеров с наличием сосудистого образован ия, что потребовало прим енения дополнительного метода обследования.

Ребенку выполнена операция — аберрантный сосуд выделен из подкожно-жирового слоя кожи пупочной области, произведено закрытие пупочного кольца, пластика передней брюшной стенки с иссечением части кожи и формированием пупочной ямки (см. фильм, рис. 46.2—46.5).

Случай 46. Пупочная грыж а, аберрант ный сосуд пупочной област и 199

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста ребенка. В значительном числе случаев у детей в процессе роста наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2—3 годам. Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней брюшной стенки. Оперативное вмешательство выполняют при сохраняющемся дефекте области пупочного кольца в возрасте после 5 лет.

В данном случае оперативное лечение, несмотря на большие размеры пупочной грыжи, выполнено в возрасте 6 лет в связи с наличием осложняющего фактора — аберрантного сосуда.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При сложных клинических ситуациях необходим нестандартный подход, требующий филигранной оперативной техники.


Рис. 46.1. Пупочная грыжа до операции

Рис. 46.5. Вид брюш ной стенки после операции

Рис. 4 6 .2 —46.4 . Пупочная грыжа. Этапы операции

Случай 47

РВОТА С ПРИМЕСЬЮ ЖЕЛЧИ: СИНДРОМ ЛЕДДА

М альчик К., 15 дней, переведен из отделения выхаживания в отделение хирургии новорожденных с подозрением на кишечную непроходимость.

Из анам неза известно, что ребенок от матери 32 лет, второй беременности, протекавш ей с угрозой преры вания в I триместре. При антенатальном УЗИ патологии не выявлено. Роды срочные, самопроизвольные, вес при рождении — 2650 г, по ш кале Апгар 7/8 баллов. Получал грудное молоко, не срыгивал, меконий отошел на 1-е сутки. На 3-и сутки жизни ребенок переведен в отделение выхаживания в связи с гипербилирубинемией. С 11-х суток жизни отмечаются сры гивания с примесью зелени, кормление не усваивает, стул скудный, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря на проводимое лечение. Э нтеральная нагрузка уменьш ена, затем отменена, проводилось дренирование желудка, инф узионная терапия. С 15-х суток жизни по зонду из желудка отделяемое в виде застойной желчи с прож илками крови, увеличилось вздутие ж ивота в эпигастрии. С итуация расценена как течение энтероколита. В связи с ухудшением состояния ребенок консультирован хирургом. Переведен в хирургическое отделение для дообследования и лечения с диагнозом «язвенно-некротический энтероколит. Подозрение на киш ечную непроходимость».

При поступлении в хирургическое отделение состояния ребенка тяжелое: гипотрофия, геморрагический синдром, гипербилирубинемия, анемия (рис. 47.1, а). На обзорной рентгенограмме определяется расширенный желудок; двенадцатиперстная киш ка расширена умеренно, газонаполнение петель киш ечника снижено (рис. 47.1, б). При ирригографии выявлено аномальное расположение толстой киш ки (рис. 47.1, в). При УЗИ с допплерографией кровотока — расширение и спиралевидный ход брыжеечной вены (рис. 47.1, г). Установлен диагноз — синдром Ледда.



При диф ференциальной диагностике необходимо учитывать время возникновения симптомов. Врожденные причины , как правило, проявляю тся с первых суток жизни, приобретенные — в более позднее время. Однако при мальротации клиническая картина в первые дни жизни может быть стертой и необходимо проведение дообследования для диф ф еренциальной диагностики с приобретенными заболеваниями.

Причинами рвоты с примесью желчи у новорожденного ребенка могут быть различные заболевания: врожденные (атрезия, стеноз двенадцатиперстной киш ки, кольцевидная поджелудочная железа, синдром Ледда) и приобретенные (динамическая непроходимость, энтероколит). В большинстве случаев при синдроме Ледда клинические проявления возникаю т в течение первых 6 мес. Они могут быть объединены в три основных синдрома: высокая киш ечная непроходимость, синдром болей в животе, перитонит (мальротация с заворотом и некрозом кишечника). Основными методами диагностики являются рентгенологический (обзорная рентгенограмма — определяется расш иренный желудок и снижение газонаполнения петель тонкой киш ки; контрастное исследование Ж КТ — признаки высокой непроходимости киш ечника, аномально расположение тощей киш ки; ирригограмма — толстая киш ка располагается слева, купол слепой киш ки определяется в области ворот печени; УЗИ — симптом «улитки» — спиралевидный ход расширенной брыжеечной вены).

В данном случае у ребенка с поздним появлением рвоты с примесью желчи за время наблюдения в течение 3 дней отмечено ухудшение состояния — увеличилось вздутие живота, появилась кровь в отделяемом из желудка. Это было расценено как течение энтероколита. Проведенное обследование позволило выявить основное заболевание — синдром Ледда. Энтероколит в данном случае можно рассматривать как осложнение.

Выполнена лапаротомия циркумбиликальным доступом (рис. 47.2, а), выявлен фиксированный эмбриональными спайками заворот киш ки вокруг брыжеечных сосудов, в брюшной полости небольшое количество светлой жидкости, вены брыжейки расширены (рис. 47.2, б), петли тонкой киш ки цианотичные, вяло перистальти-

Случай 47. Рвот а с примесью желчи: синдром Ледда 203

руют. Заворот расправлен, спайки разделены (рис. 47.2, в), брыжейка киш ки освобождена (рис. 47.2, г), выполнена новокаиновая блокада корня брыжейки. После проведенных манипуляций толстая киш ка расположена слева, тонкая — справа, микроциркуляция в стенке тонкой киш ки улучшилась.

В послеоперационном периоде ребенок находился в реанимации в течение трех дней, на ИВЛ в течение суток. Кормление начато со вторых суток после операции с постепенным увеличением объема кормления, проводилась стимуляция киш ечника. Ребенок выписан домой в возрасте 1 мес жизни (на 14-е сутки после операции) в удовлетворительном состоянии (рис. 47.3). Прибавка в весе за время госпитализации составила 420 г.

При осмотре через 6 и 12 мес — ребенок растет и развивается по возрасту, кормление усваивает, стул регулярный.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при синдроме мальротации только оперативное. При наличии признаков заворота необходима экстренная операция, при отсутствии — срочная. Сутьоперации (операция Ледда) состоитврасправлении заворота, разделении эмбриональных тяжей, освобождении брыжейки, устранении причины дуоденальной непроходимости. Некоторые авторы считают необходимым выполнение аппендэктомии, чтобы избежать в дальнейшем диагностических ошибок при развитии аппендицита.

В данном случае в связи с осложненным течением выполнена экстренная операция. Выявленные расширенные вены брыжейки и микроциркуляторные нарушения в стенке киш ки говорят о наличии странгуляции. Выполнена стандартная операция с использованием косметически выгодного доступа. Своевременно выполненное расправление заворота позволило предотвратить грозное осложнение — некроз тонкой киш ки.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! При позднем проявлении симптомов высокой кишечной непроходимости необходимо исключать синдром Ледда, своевременное выявление которого позволяет снизить количество осложнений.


Рис. 47.1. Обследование при поступлении: а — внеш ний вид ребенка; б — обзорная рентгенограмма; в — ирригограмма; г — ультразвуковое исследование брюшной полости: спиралевидный ход расш иренной брыжеечной вены

Случай 47. Рвот а с примесью желчи: синдром Л едда 205

Рис. 47.2. И нтраоперационная картина: а — циркумбиликальный доступ; б — расш иренные вены брыжейки; в — эмбриональные спайки; г — веерообразны й вид брыжейки после разделения спаек

Tfc-

Рис. 47.3. Вид ребенка через 2 нед после операции

Случай 48

СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ:ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА

В отделение урологии поступил ребенок Н., 14 лет, с жалобами на боль в области мош онки, значительное ее увеличение и покраснение (рис. 48.1). При осмотре: состояние ребенка средней тяжести: не лихорадит, вялый. При местном осмотре: левая половина мошонки увеличена, гиперемирована, визуально определяется смещение левого яичка к корню мошонки. При пальпации правое яичко не изменено, левое увеличено, подтянуто к корню мошонки, болезненно. При выполнении УЗИ выявлено увеличение размеров левого яичка и придатка, изменение эхоструктуры и отсутствие в яичке кровотока (рис. 48.2). На основании данных осмотра и УЗИ органов мошонки у ребенка диагностирован перекрут левого яичка.

Из анамнеза известно, что несколько лет назад ребенок перенес орхоэпидидимит справа. Лечение проводилось амбулаторно, был проведен курс антибактериальной терапии. Четверо суток назад у ребенка появились резкие боли в левой половине мошонки с иррадиацией в паховую область, ее отек и гиперемия. Родителями ребенка ситуация была расценена как аналогичная предыдущей — орхоэпидидимит — и самостоятельно, не обращаясь за помощью в медицинское учреждение, они провели курс антибактериальной терапии в течение 4 дней. Интенсивность болей снизилась, однако, учитывая нарастание отека мошонки и гиперемии, они обратились в приемное отделение хирургии ДГКБ № 13.


Заболевания, которые вызывают развитие синдрома отечной мошонки, можно разделить на 2 группы: неинфекционные и инфекционные. К первой группе относят перекрут яичка, перекрут гида- тиды (редуцированные остатки мюллеровых ходов), травматические

Случай 48. Синдром отечной мошонки: перекрут яичка 207

повреждения органов мошонки; ко второй — эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит как неспецифические, так и специфические (например, при паротите).

Под синдромом отечной мошонки подразумевают заболевания, сопровождающиеся ее внезапным (как правило) отеком, гиперемией и болью, иррадиирующей в паховую область. Самым тяжелым заболеванием, проявляющимся синдромом отечной мошонки, является перекрут яичка. Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, бывает внезапное сильное сокращение поднимающей его мышцы. Это может произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области и мошонки, реже во время сна и отдыха. К линическая картина зависит от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка.

У детей старшего возраста перекрут яичка характеризуется ярко выраженной симптоматикой. Боль возникает внезапно, носит интенсивный пульсирующий характер. Болевой синдром может быть столь интенсивным, что ребенок даже теряет сознание. Возможна иррадиация болей в паховую область, реже в область пупка и эпигастральную область. Местно отмечается асимметрия мошонки. У корня мошонки определяется припухлость вследствие перемещения яичка кверху. При пальпации выявляется необычное положение яичка: оно подтянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено, резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен, болезненный при пальпации. Подвижность яичка резко ограничена по сравнению с противоположным. В первые 6—12 ч у большинства больных отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота.

С наступлением некроза яичка (иногда уже через несколько часов) клиническая картина меняется. Боль в мошонке и местах иррадиации уменьшается, общее состояние улучшается, на первый план выступают местные изменения: усиливается отек и гиперемия мошонки, ее асимметричность. Иногда отек и гиперемия настолько выражены, что асимметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара. В этот период болезни часто ошибочно диагностируют орхит или орхоэпидидимит.

Ребенок в экстренном порядке был оперирован — проведена ревизия левой половины мошонки. После вскрытия оболочек левого яичка обнаружено синюшного цвета яичко и черного цвета придаток


(рис. 48.2). Выявлен перекрут семенного канатика на 720°, произведена деторсия яичка. После вскрытия белочной оболочки кровотечения из паренхимы яичка нет. Проведена блокада семенного канатика раствором новокаина, яичко в течение 20 мин обкладывали стерильными салфетками, смоченными физиологическим теплым раствором — без положительной динамики. Учитывая отсутствие жизнеспособности яичка, проведена орхэктомия слева. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дети с синдромом отечной мошонки в экстренном порядке должны быть госпитализированы в хирургический стационар для уточнения диагноза и определения тактики лечения. Лечение перекрута яичка — только хирургическое: устранение заворота в первые часы заболевания может сохранить пораженный орган. При поздней диагностике из-за некроза яичка обычно выполняют орхэктомию.

Рис. 48.1. Отек, гиперемия левой Рис. 48 .2 . Ревизия левой полови- половины мош онки. Левое яичко ны мош онки. Н екротизированное подтянуто к корню мошонки яичко и придаток

Случай 49

СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ: ПЕРЕКРУТЯИЧКА У НОВОРОЖДЕННОГО

У ребенка при осмотре в родильном доме отмечено, что обе половины мошонки увеличены в размерах, при пальпации — мягкоэластической консистенции. Установлен диагноз — водянка оболочек яичек. При осмотре на третьи сутки жизни отмечено уменьшение в размерах левой половины мошонки, яичко при пальпации плотное, подтянуто к корню мошонки, правая половина мошонки увеличена в размерах, при пальпации мягкая (рис. 49.1). Ребенок переведен в хирургическое отделение: подозрение на перекрут левого яичка.

При осмотре в хирургическом отделении выполнена диафано- скопия. В оболочках левого яичка определяется темное содержимое. Выполнено УЗИ (рис. 49.2): в правой половине мошонки в оболочках — эхооднородная жидкость, яичко 0,7x0,5 см, кровоток определяется. В левой половине мошонки определяется увеличенное в размерах округлое образование (2,0x1,5 см) гипоэхогенной структуры, кровоток в котором не определяется.



• Водянка оболочек яичка.• Крипторхизм.• Орхоэпидидимит.• Ущемленная паховая грыжа.• Гематома оболочек мошонки.

Выделяют внеоболочечный и внутриоболочечный перекрут. Внеоболочечный чаще встречается у плода или новорожденного и представляет собой перекрут элементов семенного канатика на про-

с»212 Дет ская хирургия: клинические разборы

Рис. 49.4. Вид мош онки после операции

Рис. 49.3. а, б, в. Этапы операции

Случай 50

СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ:ТЕРАТОМА ЯИЧКА

М альчик Б., 13 лет. У ребенка во время оперативного вмешательства по поводу некроза гидатиды правого яичка выявлено плотное образование в толще яичка до 10 мм в диаметре. Образование удалено, направлено на гистологическое исследование. Состояние ребенка оставалось удовлетворительным.

На контрольном УЗИ, выполненном через 1 год после оперативного лечения, в паренхиме правого яичка определялось аваскулярное неоднородное гиперэхогенное образование 6,2x5,6 мм. Анализ крови на альфа-фетопротеин — 1,07 нг/мл (норма до 9,05). Клинически заболевание протекало бессимптомно, только во время тщательного осмотра при пальпации неотчетливо определялось уплотнение в ткани яичка. Учитывая данные осмотра и обследования, было принято решение о повторной операции.


Существенную помощь в дифференциальной диагностике доброкачественного и злокачественного вариантовтератомы оказы ваетреак- ция Абелева—Татаринова (исследование титра альфа-фетопротеина сыворотки крови).

По современным представлениям, тератома яичка относится к группе герминогенных опухолей. Герминогенные опухоли развиваются из первичных зародышевых клеток полипотентного высокоспециализированного эпителия гонад. По гистологическому строению различают зрелую, незрелую и злокачественную тератому (терато- бластому). Зрелая тератома состоит из нескольких зрелых, хорошо дифференцированных тканей, производных одного, двух или трех зародышевых листков, может быть солидного и кистозного строения.


Представляет собой плотную на ощупь опухоль различных размеров с гладкой или бугристой поверхностью. На разрезе она неоднородна, представлена местами тяжистой, белесовато-серой тканью, содержащей очаги хрящевой и костной плотности, либо кистами, заполненными мутной серо-желтой жидкостью или слизью. Реакция Абелева—Татаринова при зрелой тератоме отрицательная. Незрелая тератома является доброкачественной опухолью.

Незрелая тератома — опухоль, состоящая из незрелых тканей, производных всех трех зародышевых листков, напоминающих ткани эмбриона в период органогенеза. Размеры опухоли варьируют в ш ироких пределах. Она имеет неравномерно тестоватую консистенцию, на разрезе серовато-белого цвета, с мелкими кистами и участками ослизнения. Реакция Абелева—Татаринова при зрелой тератоме отрицательная. Незрелые тератомы относят к доброкачественным опухолям, однако возможны ее рецидивы в качестве уже злокачественной опухоли. В этом случае реакция Абелева—Татаринова становится положительной.

Злокачественная тератома (тератобластома) состоит из производных трех зародышевых листков, может иметь кистозную, солидную или смешанную структуру. При этой опухоли реакция Абелева— Татаринова обычно положительная.

При ревизии под белочной оболочкой выявлено плотной консистенции образование размером 0,8x0,5 см (рис. 50.1). Произведено удаление образования (рис. 50.2). М акропрепарат направлен на гистологическое исследование, результат — зрелая тератома яичка.

В дальнейшем состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. При контрольном УЗИ через 1 год — структура яичек однородная, дополнительных образований не определяется.

КЛЮ ЧЕВОЙ МОМЕНТ! Всем мальчикам любого возраста требуется тщательный осмотр гениталий в процессе диспансеризации, и при подозрении на наличие нарушенной структуры яичек, они должны быть направлены на осмотр уролога-андролога.

Случай 50. Синдром отечной мошонки: т ерат ома яичка 215

Рис. 50.2. Тератома яичка (макропрепарат)

Рис. 50.1. Удаление тератомы яичка

ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУИздательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству

авторов и редакторов медицинской литературы.ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ

учебников, учебных пособий, атласов, руководств для врачей, лучших переводных изданий.

По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами. Тел.: (495) 921-39-07.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Под редакцией проф. А. В. Гераськина

Выпускающий редактор Т. А. Николаева Редактор В. Б. Громченко

Корректоры С. М. Паскевич, Е.С. Гордеева Верстка С.Ю. Бочкарева

Подписано в печать 27.07.2010 г. Формат 60х90'/16. Бумага мелованная. Печать офсетная. Печ. л. 13,5.

Тираж 2000 экз. Заказ № 3253.

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».119021, Москва, ул. Россолимо, 4,

тел.: (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47, e-mail: [email protected], http://www.geotar.ru

Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, г. Можайск, ул. Мира, 93.

ISBN 978-5-9704-1842-0

9 785970 418420 >

mailto:[email protected]

http://www.geotar.ru

В руководстве, подготовленном сотрудниками каф едры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, представлены разборы клинических случаев из различных областей детской хирургии. Разборы важны с точки зрения как д и ф ф е ренциальной диагностики и выбора тактики обследования, так и выбора способа лечения. Всего в руководстве представлено 50 клинических разборов.

Предназначено начинающим врачам, практикующим педиатрам и детским хирургам.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫУДК 617-053.2(083.132) ББК 54.5я81+57.3я81 Д38 К...

Documents