1

«УТВЕРЖДАЮ»

Заведующий кафедрой факультетской те-

рапии педиатрического факультета ФГБОУ

ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ

/Ю.Н. Федулаев/ (Подпись) (ФИО)

«1» сентября 2016 г.

Задачи для проведения промежуточной аттестации в форме курсового

экзамена по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные бо-лезни» для студентов IV и V курсов очной и очно-заочной форм обучения

педиатрического (в том числе Московского) факультета.

Профессиональные болезни. Задача № 1. Пациент, 39 лет, работающий врачом - патологоанатомом краевого бюро судебно-

медицинской экспертизы обратился к цеховому врачу- терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, снижение массы тела на 8 кг за последние 2,5 месяца, повышение температуры тела до 37,2 - 37,5°С, преимущественно в вечернее время. На флюорограмме в верхней доле правого легкого выявлены очаги инфильтрации легочной ткани размерами 2,0х2,5 см и 1,0х1,5 см с нечет-кими контурами и дорожкой к корню.

При поступлении на работу и на периодических медосмотрах, флюорография - без патологии. По роду своей работы проводит аутопсийные исследования умерших больных из краевой психи-атрической больницы, тюремной больницы, краевого противотуберкулезного диспансера, среди которых были умершие от туберкулеза. Больной отрицает наличие туберкулеза у членов своей семьи.

1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз. 2. Если Вы считаете данное заболевание профессиональным, то укажите, какие документы не-

обходимы для связи заболевания с профессией и почему заболевание профессиональное. Задача № 2. У пациентки, 31 лет, диагностировали очаговый туберкулез верхней доли левого лёгкого. После

проведенного лечения сформировалась туберкулома. Больная работает преподавателем фран-цузского языка в школе: среди учеников и коллег по работе, с которыми общалась пациентка, ту-беркулеза не выявлено, однако, муж болен туберкулезом легких. Заболевание мужа 2,5 месяца назад признано профессиональным (работает врачом - патологоанатомом краевого бюро судеб-но-медицинской экспертизы, вскрывает трупы лиц без определенного места жительства, в том числе, умерших от туберкулеза).

1.Является ли заболевание больной профессиональным? Почему? 2.Какова тактика ведения пациентки? Проведите экспертизу трудоспособности. Задача № 3. Врач здравпункта золотодобывающей шахты высказал подозрение о выявлении у проходчика,

35 лет, силикоза. Направляя пациента в Научно-исследовательский институт медицины труда (9ая улица Соколиной горы, д. 12), врач поставил предварительный диагноз: силикоз, хронический пы-левой бронхит, респираторная недостаточность I ст.

К медицинскому направлению приложил характеристику санитарно - гигиенических условий труда больного, заверенную главным врачом медсанчасти шахты и инженером по технике безо-пасности. В характеристике, указывалось, что: «работает проходчиком 5 лет, часть рабочего вре-мени имеет контакт с пылью, содержащей свободную двуокись кремния с максимальной концен-трацией 22 мг/м. С выполняемой работой справляется».

2

1.Достаточны ли сведения, указанные врачом в производственной характеристике условий труда больного, для решения вопроса о профзаболевании? Правильно ли оформлены документы для связи заболевания с профессией. Если сведения признаны Вами неудовлетворительными, то что должно быть включено дополнительно в санитарно - гигиеническую характеристику условий труда?

Задача № 4. Пациенту З., 60 лет, был выставлен диагноз: бруцеллез, локомоторная форма, функциональная

недостаточность суставов I ст. Известно, что З. работает ветеринарным фельдшером около 30 лет. По роду деятельности -

принимает роды у крупного рогатого скота, а также ведет забор крови у животных для исследова-ния на бруцеллез и проводит вакцинацию, а при необходимости, и лечение животных. В отдель-ных хозяйствах района 11 лет назад фиксировались случаи заболевания бруцеллезом крупного рогатого скота.

1. Какие документы и основные сведения должен собрать больной для возможной связи забо-левания с профессией?

Задача № 5. Цеховой врач-терапевт машиностроительного завода высказал подозрение о заболевании си-

ликозом выколотчика литейного цеха. Для углубленного медосмотра пациент был направлен в Научно-исследовательский институт медицины труда (9ая улица Соколиной горы, д. 12). К направ-лению к врачу-профпатологу была приложена санитарно - гигиеническая характеристика условий труда, где указывалось: «работает выколотчиком чугунного литья на данном предприятии 7 лет. Процесс выколотки сопровождается выделением пыли в воздух рабочей зоны с небольшим пре-вышением предельно допустимой концентрации».

1.Удовлетворяет ли Вас содержание характеристики условий труда? Если нет, то что по Вашему мнению должно быть включено в неё?

2.Требуются ли еще какие-либо документы для решения вопроса о связи заболевания с про-фессией?

Задача № 6. Пациентке, 40 лет, проведена ампутация верхней трети левой верхней конечности по поводу

саркомы плечевой кости. Из трудового анамнеза известно, что больная работала врачом-рентгенологом 20 лет, выполняя работу на 2,0 ставки врача-рентгенолога.

1. Возможно ли в данном случае связать заболевание с профессией? Ответ обоснуйте. Задача № 7. Пациент, 65 лет, обратился на прием к врачу-профпатологу с жалобами на боли в области

крупных суставов верхних и нижних конечностей, а также в поясничном и грудном отделах позво-ночника.

Со слов больного 40 лет назад впервые был диагностирован бруцеллез. Заболел после сель-скохозяйственных работ в колхозе, куда был направлен для прохождения учебно-производственной практики деканатом сельскохозяйственного института (был студентом 4 курса агрономического факультета). В колхозе приходилось употреблять в пищу сырое молоко коров и коз. После окончания института работал по специальности (агрономом), по работе не имел кон-такта с животными.

1.Возможно ли в данном случае связать заболевание с профессией? Обоснуйте свой ответ. 2. Какие сведения необходимы врачу-профпатологу для того, чтобы иметь возможность связать

бруцеллёз с профессией? Задача № 8. У пациента, 40 лет, работающего электролизником на Кременчугском автомобильном заводе в

течение 10 лет, диагностирован хронический обструктивный бронхит, вентиляционная недоста-точность I ст. Курит с 16 лет по I,5 пачки сигарет в день.

3

По данным санитарно - гигиенической характеристики пыль в воздухе рабочей зоны не превы-шает предельно допустимую концентрациию.

1.Является ли данное заболевание профессиональным? Ответ обоснуйте. Задача № 9. Пациентка, 35 лет, сборщица микросхем радиозавода обратилась на прием к цеховому врачу-

терапевту медико-санитарной части с жалобами на приступы удушья, возникающие на рабочем месте, купирующиеся приемом эуфиллина или ингаляцией беродуала.

В выходные дни, в отпуске приступов удушья не отмечает. Стаж работы в данной профессии 15 года. Контактирует с клеем, содержащим канифоль и эпоксидную смолу (без превышения пре-дельно допустимой концентрации данных веществ). Приступы появились последние 2,5 года, по-степенно усиливаясь и учащаясь. При аллергологическом обследовании бытовой сенсибилизации и сенсибилизации к растительным и животным аллергенам не выявлено.

1. Является ли заболевание профессиональным? Обоснуйте своё решение. 2. Назначьте лечение, указав конкретные названия лекарственных препаратов и дозировку. Задача № 10. В токсикологическое отделение Городской больницы скорой медицинской помощи «самоте-

ком» были доставлены мужчина и женщина с водозаборной станции Красноярска с признаками острого отравления неизвестным химическим веществом.

Сопровождающие (очевидцы случившегося) сообщили, что приблизительно 1, 5 часа назад на водозаборной станции взорвалось 2 баллона, предположительно, с остатками жидкого хлора.

1. Кто, как и в какие сроки должен передать информацию об остром отравлении на производ-стве?

2. Кого следует информировать? 3. Перечислите неотложные мероприятия при остром профессиональном отравлении хлором. Задача № 11. Пациентке, 55 лет, в отделении профпатологии было впервые диагностировано профессио-

нальное заболевание: вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации II ст. 1.Каков порядок извещения и передачи информации о хроническом профессиональном забо-

левании? Задача № 12. Пациентке, 50 лет, диагностирована профессиональная бронхиальная астма средней степени

тяжести, респираторная недостаточность II ст. В клинической картине наблюдаются частые обост-рения. В процессе трудовой деятельности контактирует с канифолью, эпоксидной смолой, парами хлора.

1.Определите правильное экспертное решение и обоснуйте его. 2. Составьте план обследования и лечения пациентки. Задача № 13. Пациент, 40 лет, работает медбратом и в процессе трудовой деятельности контактирует с анти-

бактериальными лекарственными препаратами, витаминами, хлорамином. В отделении профпатологии, при очередном пеориодическом осмотре (согласно приказу 302н)

диагностирована профессиональная бронхиальная астма легкой степени (аллергия на пеницил-лин, гентамицин, хлорамин).

1. Определите правильное экспертное решение и обоснуйте его. 2. Назначьте терапию бронхиальной астмы. Задача № 14. Пациентка И., 40 лет, при очередном обследовании в медико-санитарной части пожаловалась

на сухой непродуктивный кашель, боли в груди без чёткой связи с физической нагрузкой, одышку

4

при минимальной физической нагрузке, постепенно нарастающую в течение последних 8 меся-цев, общую слабость, недомогание, потливость.

В течение 15 лет работала пескоструйщецей (концентрация пыли, содержащей свободную

двуокись кремния 12%, 28 мг/м3). Четыре года назад у больной диагностирован силикоз (p,s, em), после чего пациентка была направлена на консультацию в противотуберкулёзный диспансер.

Объективно: наблюдается «легкий» цианоз губ. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Перкуторный звук, над симметричными участками, в нижних отделах легочных полей с коробоч-ным оттенком. Дыхание диффузно ослаблено. В правой аксиллярной области выслушивается же-сткое дыхание, также отмечаются сухие рассеянные хрипы, а под левой лопаткой- нестойкие влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Рентгенологически: легкие типично расположены. Легочный рисунок деформирован по ячеисто-сетчатому типу. В средне-нижних отделах, больше справа, округлые образования 1-2 мм в диаметре в умеренном количестве. Отмечаются более крупные полиморфные образования разной плотности в верхних отделах с обеих сторон. Апи-кальная плевра утолщена, массивные плевродиафрагмальные спайки.

1. Проанализируйте представленные данные. 2. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. З. Составьте план обследования пациентки. Задача № 15. Пациент Д., 41 лет, шофер легковой машины, поступил в отделение профпатологии областной

клинической больницы города Суздаль с жалобами на периодические неприятные ощущения в грудной клетке (в межлопаточной области и в левой половине грудной клетки), одышку при физи-ческой нагрузке, сухой непродуктивный кашель. Курит по 1 пачке сигарет в день около 20 лет. Ра-ботает шофером 17 лет (5 лет на автобусе, а последние 10 лет на легковой машине).

Ранее работал 10 лет обдирщиком и шлифовальщиком на кругах из природных абразивов (песчаника). На работу водителем перешел по собственному желанию, в связи с переездом в дру-гой город. Последние 5 года профосмотры не проходил.

При обследовании: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, умеренной влажности. Экскурсия легких 4-6 см. В нижних отделах легких перкуторный звук с коробочным от-тенком. Аускультативно, дыхание ослабленное в области изменения перкуторного звука, на дру-гих участках - жёсткое. Выслушиваются немногочисленные сухие рассеянные хрипы. Рентгеногра-фия органов грудной клетки: свежих очаговых и инфильтративных образований не выявлено. На всем протяжении легких, исключая верхушки, множественные узелковые образования диаметром 3-5 мм на фоне сетчатого фиброза, корни «обрублены», содержат петрификаты лимфатических узлов. Справа – визуализируется тень междолевой плевры.

1.Сформулируйте клинический диагноз. 2. Назначьте дополнительное обследование и лечение (с указанием конкретных названий ле-

карственных препаратов и доз) пациенту. 3. Решите вопрос о профессиональной пригодности. Задача № 16. Больная А., 40 лет, поступила в пульмонологическое отделение краевой клинической больни-

цы №2 для уточнения диагноза в связи с выявлением, очередном профосмотре, на рентгено-грамме грудной клетки узелковоподобных теней диаметром 1,5 - 3 мм преимущественно в сред-не-нижних отделах лёгких в умеренном количестве.

Жалоб при поступлении не предъявляла. Профессиональный маршрут: в течение последних 15 лет работает электросварщицей на за-

воде «Сибтяжмаш». Из санитарно-гигиенической характеристики рабочего места: «на сварочном участке подвергается воздействию аэрозолей окислов железа, марганца и других соединений с превышением ПДК в 16 - 10 раз. Вентиляция в цехе общеобменная, при работе в полузакрытых помещениях применяется - газоотсос. Индивидуальные средства защиты: маска - щиток, средства индивидуальной защиты органов дыхания не применялись». До поступления на завод рентгено-логических изменений в легких не было.

5

При обследовании: перкуторно - ясный лёгочный звук. Дыхание с жестковатым оттенком, хри-пы не выслушиваются. Спирография: показатели в пределах нормы, прироста ОФВ1 при ингаляци-ях беротеком не получено. Фтизиатр: данных за туберкулёз лёгких не выявлено.

I. Сформулируйте предположительный клинический диагноз с применением кодировки рент-генологических изменений в легких.

2. Определите дальнейшую тактику ведения больной. 3. Дайте трудовые рекомендации. Задача № 17. Больной Д., 50 лет щипальщик слюды на слюдяной фабрике 30 лет. В процессе работы подвер-

гается воздействию слюдяной пыли. Предъявляет жалобы на одышку при привычной физической нагрузке, боли в грудной клетке,

кашель с мокротой слизистого характера отдельными плевками, общую слабость, потливость. На фабрику поступал здоровым. Считает себя больным около 7 лет, когда стал беспокоить су-

хой непродуктивный кашель, одышка при значительной физической нагрузке, затрудненный вы-дох. Все симптомы постепенно нарастали в динамике. В дальнейшем стал отмечать чувство сдав-ления в грудной клетке, кашель изменился на приступообразный, появилась слизистая мокрота, стал ощущать появление свистящих хрипов. Состояние постепенно ухудшалось, нарастала одыш-ка, стал часто болеть простудными заболеваниями, во время которых усиливались кашель, одыш-ка, увеличивалось количество мокроты, повышалась температура тела, появились слабость, пот-ливость.

Объективно: перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно- дыхание жесткое, вы-слушиваются сухие рассеянные хрипы по всем легочным полям в умеренном количестве. Фиб-робронхоскопия: явления диффузного атрофического бронхита. Спирография: ЖЕЛ - 70 %, ОФВ1- 63%, прирост ОФВ1 на беротек – 5%. Рентгенологически: легкие повышенной прозрачности. Отме-чается усиление легочного рисунка в средне-нижних отделах преимущественно, в виде сетчато-линейных изменений. В средних отделах легких единичные мелко-пятнистые тени. Корни легких несколько расширены, уплотнены.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Является ли данное заболевание профессиональным? Если да, то какие документы необхо-

димы для подтверждения диагноза? 3. Проведите экспертизу трудоспособности. 4. Назначьте лечение пациенту с указанием названия лекарственных препаратов и доз. Задача № 18. Пациент Я., 60 лет, моторист подземной галереи, стаж работы 15 лет, имеет контакт с пылью

песка и керамзита. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны составляет 63 мг/м3 при ПДК - 2 мг/м3.

При очередном предварительном осмотре предъявляет жалобы на кашель с отхождением мокроты слизистого характера отдельными плевками, одышку при привычной физической на-грузке, приступообразные затруднения дыхания с кашлем и ощущением свиста в грудной клетке.

На предприятие поступал здоровым (по данным предварительного и периодических медицин-ских осмотров, согласно 302н приказу), а через 5 лет отметил появление сухого кашля, а позднее стала отходить слизистая мокрота, появилась одышка и постепенно нарастающие приступы за-трудненного дыхания. Обострения заболевания наблюдает 3-4 раза в год с пребыванием на «лис-те нетрудоспособности».

В период отпуска отмечает улучшение состояния, однако полностью здоровым себя не ощу-щает. Табакокурение отрицает. На предприятии многие рабочие страдают хроническим бронхи-том.

Объективно: грудная клетка эмфизематозной формы. Перкуторный звук с коробочным оттен-ком. Дыхание жесткое, диффузно ослаблено. Отмечается удлинение выдоха. По всем полям вы-слушиваются сухие свистящие хрипы. Спирография: ЖЕЛ –64% от должной, ОФВ1 - 61 % от долж-ного, при ингаляциях сальбутамолом наблюдается прирост ОФВ1. Рентгенологически: усиление легочного рисунка, эмфизема, синдром диссеминации.

6

1.Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте профессиональный характер заболевания. 3. Проведите экспертизу трудоспособности. 4. Назначьте лечение пациенту с указанием названия лекарственных препаратов и доз. Задача № 19. Пациент П., 53 лет, в течение 30 лет работает шофером: 20 лет - на большегрузных машинах

(шофер – дальнорейсовик), апоследние 10 лет - на легковых машинах. При очередном медицин-ском осмотре рентгенологически в легких выявлен синдром инфильтрации в верхней доле слева с очагами диссеминации.

Врачу-терапевту амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства (прикреп-ления) предъявляет жалобы на небольшую общую слабость, редкий сухой кашель без примеси крови, похудание за последние 4 месяца на 6,5 кг, быструю утомляемость, повышенную потли-вость.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. 2. Является ли заболевание профессиональным? Обоснуйте свой ответ. З. Определите дальнейшую тактику ведения пациента. 4. Проведите экспертизу трудоспособности. Задача № 20. Пациентка Б., 43 лет, в течение 13 лет работала газоэлектросварщицей в литейном цехе в усло-

виях повышенной запыленности и воздействия раздражающих газов. Больна около 8 лет, когда стали беспокоить редкие боли в межлопаточной области вне связи с физической нагрузкой, ред-кий сухой кашель (курит по I пачке в день около 21 лет).

Последние 4 года - кашель с отделением светлой мокроты единичными плевками, одышка при ходьбе. При обследовании в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства (прикрепления) на рентгенограмме органов грудной клетки выявлено усиление легочного рисунка с признаками эмфиземы, синдром диссеминации в виде единичных узелков до 1,5 мм в диамет-ре в средне-нижних отделах легких. Выполнялась спирография, по данным которой, врачами сде-лано заключении о наличии у пациентки вентиляционной недостаточности I ст.

1. Сформулируйте клинический диагноз с применением кодировки рентгенологических изме-нений в легких.

2.Является ли заболевание профессиональным? Если да, то обоснуйте профессиональный ге-нез.

Задача № 21. Пациентка А., 40 лет, работница хлопкоперерабатывающей фабрики, поступила в областную

клиническую больницу с жалобами на приступы удушья, более выраженные в начале рабочей не-дели (по понедельникам), уменьшающиеся по продолжительности к пятнице. Также беспокоит практически постоянный кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты, одышка при ходьбе, усиливающаяся при физической нагрузке, работе в цехе, при резких перепадах пого-ды.

Выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки по результатам которо-го наблюдается нерезкое усиление сосудисто-бронхиального рисунка, преимущественно в сред-не-нижних отделах, а также уплотнение корней и повышение прозрачности легочной ткани. Эози-нофилии в крови и мокроте не выявлено. Спирограмма: ОФВ1 - 64 % с приростом после ингаляции сальбутомолом на 15%.

1. Установите клинический диагноз 2. Перечислите ведущие синдромы 3. Проведите экспертизу трудоспособности 4. Назначьте лечение пациенту с указанием названия лекарственных препаратов и доз. Задача №22.

7

Пациент Г., 35 лет, в течение 12 лет работает на руднике, непосредственно занимаясь добычей хризотил - асбеста. В течение последнего полугода стал отмечать периодические боли в грудной клетке, кашель, одышку при умеренной физической нагрузке.

При проведении очередного медицинского осмотра, на рентгенограмме органов грудной клетки выявлено нерезкое усиление легочного рисунка сетчатой структуры, преимущественно в прикорневых и средних отделах легочных полей, а также базальные плевральные спайки и уплот-нение корней.

Аускультативно, в легких выслушиваются постоянные сухие хрипы, а перкуторно определяется звук с коробочным оттенком. По результатам спирограммы: ОФВ1 – 67% от должного, прирост на беротек – 7%.

1. Сформулируйте клинический диагноз с применением кодировки рентгенологических изме-нений в легких.

2. Дайте рекомендации по лечению 3. Проведите экспертизу трудоспособности Задача № 23. Пациент К., 56 лет, в течение 30 лет работал проходчиком в шахте, контактировал со свободной

двуокисью кремния с превышением предельно допустимой концентрации в 9 раз. Последние 8 лет работает шофером, контакт с производственными вредностями отрицает.

Во время работы на шахте регулярно проходил медицинские осмотры, флюорографию органов грудной клетки, где патологии не находили. Признавался годным в своей профессии.

Последние 6 лет флюорографию не проходил. При устройстве на работу шофером - флюоро-грамма без патологии. При устройстве на работу шофером в другую автоколонну, в связи с пере-ездом в другой город, была сделана флюорография повторно, по результатам которой выявлены узелковые тени размером до 1,5 мм в диаметре в средне-нижних отделах лёгких, усиление лёгоч-ного рисунка.

1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз с применением кодировки рент-генологических изменений в легких.

2. Какие документы необходимы для связи заболевания с профессией? 3. Проведите экспертизу трудоспособности, решив вопрос о возможности трудоустройства по

месту обращения в автоколонну. Задача № 24. Больной С., 33 лет, по профессии - токарь. В настоящее время проходит переосвидетельствова-

ние на медико-социальной экспертной комиссии. В прошлом длительное время работал пескоструйщиком, а 4 года назад был переведен на ра-

боту по профессии токаря, ему была определена III группа инвалидности по профессиональному заболеванию. За это время пациент приобрел высокую квалификацию, в связи с этим инвалид-ность была снята. Чувствовал себя относительно удовлетворительно. В течение последних полу-тора лет силикоз осложнился туберкулезом легких. Больной после длительного лечения присту-пил к работе, однако производительность труда его снижена, он быстро устает. Работодателем переведен на повременную оплату труда.

1.Укажите правильное экспертное решение и обоснуйте его. Задача № 25. При проведении периодического медосмотра у обрубщика, 37 лет, со стажем в данной про-

фессии 12 лет был установлен диагноз «Силикоз (2р)». Жалоб пациент не предъявляет. Спирогра-фические показатели в норме (ОФВ1 – 110%). Мнение членов медико-социальной экспертной ко-миссии разделились. Одни рекомендовали перевод на другую работу, другие настаивали на воз-можности продолжения работы в прежней профессии, учитывая молодой возраст больного, его желание остаться на работе и отсутствие нарушений функции внешнего дыхания.

1.Выскажите Ваше мнение по поводу возможного экспертного решения и аргументируйте его. Задача № 26.

8

В противотуберкулезный диспансер направлен на консультацию пациент, в прошлом 15 лет работавший обрубщиком, у которого 3,5 года назад был диагностирован силикоз (2р). При оче-редном обследовании в медико-санитарной части выявлено: усиление одышки, учащение кашля, появление болей в подлопаточных областях. Перкуторно, звук в нижних отделах с коробочным оттенком, экскурсия легочных краев уменьшена. Дыхание, аускультативно, жесткое, диффузно ослабленное. Выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Рентгенография органов груд-ной клетки: на фоне ячеисто-сетчатой деформации легочного рисунка определяются однотипные множественные образования 2-4 мм в диаметре, занимающие все отделы обоих легочных полей. Наблюдается уплотнение междолевой плевры справа. Корни обрублены, с обызвествлением лимфатических узлов по типу яичной скорлупы.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Составьте план обследования 3. Решите экспертные вопросы Задача № 27. Больная 0., 50 лет, плавильщица литейного цеха, стаж работы 30 лет. Концентрация пыли в

воздухе рабочей зоны достигала 40 мг/м3. Основные клинические проявления: кашель с трудно-отделяемой слизисто-гнойной мокротой, боль в грудной клетке, одышка при привычной физи-ческой нагрузке. Заболела через 17 лет после начала работы в цехе: появился кашель с неболь-шим количеством мокроты, изредка беспокоила субфебрильная температура тела. Заболевание постепенно прогрессировало. На этом фоне перенесла острую пневмонию, после чего состояние значительно ухудшилось: усилились кашель, одышка.

При обследовании в университетской клинике профессиональных болезней диагностирован выраженный хронический бронхит, протекающий по обструктивному типу, эмфизема лёгких с респираторной недостаточностью II ст.

1. Является ли заболевание профессиональным? Почему? 2. Какую роль в течение заболевания сыграла перенесенная острая пневмония? 3. Проведите экспертизу трудоспособности. 4. Назначьте лечение с указанием конкретных названий лекарственных препаратов и доз. Задача № 28. Больной Я., 27 лет, электросварщик со стажем работы 3 года. Считает себя больным в течение

10 лет, когда после перенесенной пневмонии стал отмечать периодически усиливающийся ка-шель с гнойной мокротой и субфебрильную температуру. В связи с частыми обострениями был досрочно демобилизован из армии, после чего поступил работать электросварщиком. Несмотря на удовлетворительные условия труда, заболевание продолжало прогрессировать. При обследо-вании в университетской клинике внутренних болезней установлен диагноз: хронический бронхит с бронхоэктазами, эмфизема лёгких с респираторной недостаточностью II ст.

1. Является ли заболевание профессиональным? Ответ обоснуйте. 2. Решите экспертные вопросы (на момент обращения) и оцените, как решались экспертные

вопросы ранее. 3. Назначьте план обследования и лечения пациента. Задача № 29. Больная М., 40 лет, станочница деревообделочного комбината, стаж работы 21 год. Контакти-

рует с древесной пылью. При поступлении на комбинат патологии со стороны лёгких не отмеча-лось. Не курит. Через 15 лет работы на комбинате стал беспокоить кашель, небольшая одышка при быстрой ходьбе. Кашель постепенно усиливался, стал продуктивным с выделением за сутки до 40-50 мл гнойной мокроты.

В течение последних 4 лет самочувствие постепенно ухудшалось, процесс часто рецидивиро-вал. Обострения сопровождались усилением кашля, одышки, увеличением количества гнойной мокроты, повышением температуры, общей слабостью, потливостью.

Объективно: перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних лёгочных краёв по среднеподмышечной линии 3 см. Дыхание жёсткое, выслушивается умеренное количество су-

9

хих, а в нижних отделах лёгких влажных хрипов. Рентгенологическая картина в лгких: лёгочный рисунок усилен и деформирован, имеет грубо-ячеистый вид в нижних отделах лёгких с обеих сто-рон, корни лёгких уплотнены, структура не изменена. Лёгкие несколько эмфизематозны. На брон-хографии определяются множественные, двусторонние цилиндрические и единичные мешотча-тые бронхоэктазы. В клиническом анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, РОЭ - 30 мм/час. Анализ мокроты: выделен пневмококк 108. Цитологически - большое количество лейкоцитов. Спирография: ЖЕЛ – 73% должной, ОФВI - 74% должной величины.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте генез заболевания. 3. Укажите ведущие проявления. 4. Составьте план лечения с указанием конкретных названий лекарственных препаратов и их

доз. 5. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 30. Больная Ж., 42 лет, обратилась в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту житель-

ства (прикрепления) с жалобами на длительный нмалородуктивный кашель скрайне редки отде-лением светлой вязкой мокроты единичными плевками и умеренно выраженную одышку при ходьбе. Работает на хлебозаводе пекарем 21 год. Ежедневно контактирует с мучной пылью с пре-вышением предельно допустимой концентрации в 6-9 раз. Последние 3-4 года – ежегодно болеет острыми респираторно-вирусными заболеваниями (1-2 раза в год). Не курит. Пневмонии в анам-незе отрицает.

При объективном обследовании: в лёгких перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание, аускультативно, жестковатое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. По данным спирографии: ОФВ1- 73% долж., ЖЕЛ – 84%, прирост ОФВ1 при ингаляции β-адреномиметиками– 13%. Рентгенография органов грудной клетки: признаки начальной эмфиземы, небольшое усиле-ние лёгочного рисунка в нижних отделах. Фибробронхоскопия: двусторонний слабовыраженный атрофический эндобронхит со слабой слизистой гиперсекрецией. Консультация врача-оториноларинголога: атрофический фарингит.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Является ли заболевание профессиональным? Ответ обоснуйте. 3. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. 4. Назначьте лечение, указав конкретные названия лекарственных средств, к какой группе ле-

карственных препаратов они относятся, дозу. Задача № 31. Пациент Х. 39 лет, пекарь хлебозавода со стажем работы 11 лет, предъявляет жалобы на посто-

янный кашель с трудно отделяемой светлой мокротой в виде единичных плевков, одышку при ходьбе, быструю утомляемость, общую слабость.

Считает себя больным около 5 лет, когда отметил появление сухого кашля, одышка при быст-рой ходьбе. В динамике эти проявления постепенно усиливались, стала часто болеть острыми респираторно-вирусными заболеваниями 4-5 раза в год). На рентгенограмме органов грудной клетки: признаки умеренной эмфиземы лёгких, усиление лёгочного рисунка в нижних отделах. ОФВ1 – 60% долж., прирост на вентолин – 4%.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. 4. Назначьте лечение с указанием конкретных международных непатентованных названий ле-

карственных препаратов, их доз и к какому классу (группе) они относятся. Задача № 32. Больная С., 35 лет, работает формовщецей литейного цеха со стажем работы 10 лет. По дан-

ным, неоднократно запрашиваемой санитарно-гигиенической характеристики условий труда, концентрация пыли в воздухе рабочей зоны достигает 30-55 мг/м3.

10

Первые клинические проявления заболевания появились через 5 лет работы в цехе: стала от-мечать появление кашля с небольшим количеством мокроты и одышку при минимальной физиче-ской нагрузке. Через год стали появляться приступы затруднённого дыхания, усилились кашель и одышка. В связи с обострением заболевания часто имели место «больничные листы», эффект от лечения был нестойким.

Объективно: умеренный акроцианоз. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускуль-тативно, выдох удлинён, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы.

Рентгенологическая картина органов грудной летки: усиление лёгочного рисунка, признаки эм-физемы. Корни уплотнены.

В мокроте большое количество клеток альвеолярного эпителия, эозинофилы 15-20 в поле зре-ния. ЖЕЛ - 65% должной, ОФВ1 – 69% должного, прирост ОФВ1 на сальбутамол – 25%.

1. Поставьте клинический диагноз. 2. Укажите ведущий синдром. 3. Является ли заболевание профессиональным (если да, то обоснуйте профессиональный ге-

нез заболевания) 4. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 33. Пациент Д., 45 лет, инвалид II группы. В течение 19 лет работал проходчиком на угольной шах-

те. Концентрация угольной пыли, по данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, превышала предельно допустимую концентрацию в 15-20 раз. Не курит.

Первые признаки заболевания отметил через 9 лет работы в шахте. Больного беспокоили пе-риодически усиливающийся сухой кашель и умеренная одышка при ходьбе. Состояние значи-тельно ухудшилось после перенесенной очаговой пневмонии. Кашель стал постоянным с отделе-нием гнойной мокроты единичными плевками, одышка нарастала, появился затруднённый вы-дох, а последние месяцы – появились приступы экспираторного удушья с дистанционными хри-пами.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Цианоз губ и пальцев рук. Грудная клетка бочкообразной формы. Нижние границы лёгких опущены, подвижность их ограничена. Перкутор-ный звук – коробочный. Аускультативно, выдох удлинён, а в нижних отделах лёгких выслушивают-ся единичные влажные хрипы. Над всей поверхностью лёгких - масса сухих рассеянных хрипов.

Рентгенологическая картина органов грудной клетки: эмфизема, усиление лёгочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон. Корни уплотнены, нечёткой структуры.

Спирограмма: ЖЕЛ - 10% от должной, ОФВ1 - 49% от должной с приростом на беротек на 35%. 1. Укажите клинический диагноз. 2. Какие ведущие симптомы Вы можете выделить? 3. Какова роль пневмонии в течении данного заболевания? Задача № 34. Пациент И., 60 лет, в течение 25 лет работает формовщиком, контактирует с пылью, концен-

трация которой превышает предельно допустимую концентрацию в 3,5 раза. Через 7 лет работы в цехе перенёс крупозную двустороннюю пневмонию. Лечился в стационаре 3 недели. После этого 15 лет чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял. Затем отметил появление сухого кашля, постепенно усиливающийся в вечерние часы, одышку при тяжёлой физической нагрузке.

В дальнейшем кашель стал продуктивным с мокротой слизисто-гнойного характера. Заболева-ние часто рецидивировало, рецидивы сопровождались повышением температуры тела до суб-фебрильных. При обследовании в клинике выявлен хронический бронхит, протекающий по типу обструктивного, эмфизема лёгких.

1. Является ли заболевание профессиональным? Обоснуйте своё решение. 2. Каково значение перенесенной пневмонии в развитии настоящего заболевания? Задача № 35.

11

Пациентка Л., 39 лет, работает фасовщицей пенициллина на ОАО «ВиТаминКо» 16 лет. 5 лет назад стала отмечать кашель, затруднения дыхания во время работы. По дороге домой, на све-жем воздухе, чувствовала себя лучше, кашля не замечала. Постепенно кашель усиливался и к ве-черу не проходил. Самостоятельно стала принимать таблетки эуфиллина – с положительным эф-фектом. Во время отпуска никакого дыхательного дискомфорта не чувствовала, а последние ме-сяцы работы, эуфиллин был мало эффективным и пациентка эпизодически пользовалась беро-дуалом. Обратилась к врачу-иммунологу-аллергологу, который установил диагноз: «Бронхиальная астма лёгкой степени. Аллергия на пенициллин».

1. Является ли заболевание профессиональным? Ответ обоснуйте. 2. Укажите тактику ведения больной. 3. Проведите экспертизу трудоспособности. Задача № 36. Пациентка Ш., 36 лет, работает на ПАО «МосТаБлеТКа» 11 лет формовщицей в цехе пеницил-

лина. Предъявляет жалобы на кашель с отделением стекловидной вязкой мокроты единичными

плевками, периодически приступы удушья, которые купирует приемом беротека до 10 раз в сутки, одышку при обычной ходьбе.

Объективно: избыточного питания. Наблюдается цианоз губ. Положение тела вынужденное – ортопноэ. На выдохе слышаться дистанционные хрипы. В лёгких перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно, выдох удлинен, выслушивается масса сухих жужжащих хрипов по всем лёгочным полям.

Из анамнеза известно: на завод пришла здоровой (про данным предварительного осмотра из амбулаторной карты), наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена. Курение отрицает. Концентрация пенициллина в воздухе рабочей зоны, по данным санитарно-гигиенической характеристики труда, не превышает предельно допустимую концентрацию. Впер-вые развился приступ удушья. К этому времени пациентка находилась 3 недели в декретном от-пуске и приступ развился дома. Вызвала бригаду службы «скорой медицинской помощи». Фельд-шер ввел эуфиллин и приступ был купирован. С тех пор периодически отмечала дыхательный дискомфорт, приступы удушья, особенно, со слов пациентки, при перемене ветра, когда дома ощущала запах пенициллина (живёт рядом с заводом).

После родов несколько месяцев чувствовала себя хорошо, затем вновь появились приступы удушья. В амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства (прикрепления) диаг-ностировали бронхиальную астму. Назначили планово беродуал. Состояние стало удов-летворительным. Вышла на работу.

Через 2-3 недели посменной работы вновь появились приступы удушья, постепенно беродуал с беротеком перестали полностью снимать приступы: оставался дыхательный дискомфорт. На-правлена к врачу-профпатологу на консультацию после неэффективного амбулаторного лечения в медико-санитарной части в течение 2-х недель (была на «больничном листе»).

1. Является ли заболевание профессиональным? Ответ обоснуйте. 2. Укажите тактику ведения больной и проведите экспертизу трудоспособности. Задача № 37. Больная О.,50 лет, 15 лет работает паяльщицей микросхем на радиозаводе. Контактирует пе-

риодически с веществами, в состав которых входит канифоль (концентрация не превышает ПДК). Последние 2 года стала замечать периодические приступы удушья на работе, которые снимала эуфиллином, а затем - беротеком. Вне работы приступов удушья не было.

При осмотре в университетской клинике профессиональной патологии каких-либо изменений не выявлено. В лёгких дыхание, аускультативно, жестковатое, хрипов нет.

Спирограмма: ОФВ1 – 97% от должного, прирост на пробу с вентолином составил 27%. После проведение ингаляционной пробы с канифолью через 15 мин. ОФВ1 - 70 % от должного, ещё через 15 мин. развился приступ удушья с дистанционными хрипами в лёгких. Приступ купирован введе-нием внутривенно, капельно физиологического раствора с дексаметазоном. В динамике по спиро-грамме обструктивных нарушений не выявлено.

12

1. Поставьте клинический диагноз. 2. Определите тактику ведения больной. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 38. Пациент Б., 50 лет, работает проходчиком на золотодобывающей шахте 25 лет и контактирует с

пылью, содержащей свободную двуокись кремния (с превышением ПДК в 8-10 раз). На рентгенограмме лёгких выявлена мелкоузелковая диссеминация в средне нижних отделах,

признаки бронхита, эмфиземы. По данным спирографии: ОФВ1- умеренные обструктивные нарушения. В университетской клинике профессиональных болезней выставлен диагноз: силикоз (2р). Хро-

нический пылевой бронхит, протекающий по типу обструктивного. Вентиляционная недостаточ-ность II ст.

1. Составьте план лечения. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 39. Больно 26 лет. В течение 4 лет работал на ручной обработке камня, а последний год шлифует

мрамор пневматическим молотком весом 8 кг с частотой вибрации около 60 Гц. После 7 месяцев работы - появились боли в левой руке. Постепенно боли усиливались, начали неметь и болеть пальцы.

При осмотре: кисти рук цианотичны. Левая кисть отечна, ладони влажные, температура их не-сколько снижена. Отмечается снижение всех видов чувствительности на руках (по типу «длинных перчаток»).

На левой кисти почти полная анальгезия. Рефлекторная сфера не нарушена. Пульс 75 ударов в минуту. Артериальное давление 135/75 мм.рт.ст. Границы сердца, перкуторно, не изменены. То-ны сердца, аускультативно, ясные, ритмичные.

1. Установите клинический диагноз. 2. Решите вопросы трудоспособности. Задача № 40. Пациенту 30 лет. Работает копальщиком - подручным в течение 6 лет, обычно имеет дело с

большими тяжелыми поддержками (10-12 кг). Частота вибрации 50 Гц. Больным себя считает око-ло года. Беспокоят резкие боли в плечевом поясе. Пальцы периодически немеют и белеют. Из-за боли в руках плохо спит по ночам. Стал раздражительным. Лечился амбулаторно - без эффекта.

Объективно: кисти отечны, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид подушечек, кожный рисунок обеднен. Пальцы рук часто белеют при незначительном охлаждении.

Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная с обеих сторон) по типу «длинных перчаток». Холодовая проба положительная. Сухожильные и перио-стальные рефлексы живые. При пальпации определяются болезненность и уплотнения мышц типа тяжей в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья справа.

На рентгенограмме в мелких костях обеих кистей определяются очаги уплотнения костной тка-ни. Со стороны внутренних органов отклонения нет. Артериальное давление – 120/70 мм.рт.ст. Пульс 72 ударов в минуту.

1. Установите клинический диагноз. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 41. Пациентка 50 лет, в течение 17 лет работает наждачницей. Санитарно-гигиеническая

характеристика условий труда: скорость вращения наждачного круга 440 оборотов в минуту. При обработке крупных деталей приходилось поддерживать их обеими руками и прижимать

грудью. В течение последних 4-5 лет беспокоят тупые боли и парестезии в руках (преимущественно в

ночные часы), а позднее возникли головные боли.

13

Последние 3 года при небольшом охлаждении стали беспокоить «побеление» пальцев рук, усилились боли и появилась общая слабость. Во время работы трижды были замечены приступы головокружений с кратковременной потерей сознания, похолодание конечностей и «побеление» пальцев рук и ног. Со стороны внутренних органов отмечается акцент 2 тона во второй точке ау-скультации. Артериальное давление на момент осмотра– 160/110 мм.рт.ст. Отклонений со сторо-ны черепных нервов нет. Сила в кистях снижена, кисти и стопы ног холодные, «побеление» II и IV-го пальцев обеих кистей.

На ладонной поверхности кистей грубая омозолелость, ногти ломкие с поперечной исчерчен-ностью. Отмечается атрофия мышц тенара и гипотенара. В мышцах надплечий и предплечий бо-лезненные уплотнения. Выраженная гипестезия по типу «высоких» перчаток. Пульсация артерий на тыле стоп сохранена. Вибрационная чувствительность на руках утрачена.

На рентгенограмме кистей отмечаются некротические участки в мелких костях запястья. На рентгенограмме позвоночника отмечается уменьшение межпозвоночных щелей, субхонд-

ральный склероз и остеофиты. 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Каков план дополнительного исследования? 3. Дайте рекомендации в отношении трудоспособности. Задача № 42. Больная Я., 44 года, обратилась в медико-санитарную часть. Работает поляровщицей на наж-

дачных кругах в течение 11 лет. Предъявляет жалобы на боли в дистальных отделах рук, «побе-ление» концевых фаланг пальцев верхних конечностей, которые появляются при общем охлажде-нии, особенно в холодное время года. Больна около 3 лет, к врачам не обращалась.

Объективно со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Руки холодные на ощупь, кончики пальцев слегка отечны и цианотичны, отмечается «кружевной рисунок» кистей, положи-тельный симптом «белого пятна», трофических нарушений нет.

1. Установите предварительный клинический диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования больной, необходимый для окончательного

диагноза. Задача № 43. Пациент Ж., 45 лет. Работает клепальщиком в течении 11 лет. Считает себя больным около

четырех лет, когда отметил появление и прогрессирование резких болей в плечевом поясе, особенно в ночные часы. Также обратил внимание на появление боли и онемения пальцев рук при охлаждении. Стал раздражительным.

Объективно: кисти обеих верхних конечностей отечные, холодные, цианотичные. Кончики пальцев с ладонной поверхности имеют вид «подушечек».

Резко снижены все виды чувствительности (болевая, температурная, вибрационная) по типу «длинных перчаток». При холодовой пробе - симптом "белых пальцев", особенно обращает на себя внимание побледнение II и IV пальцев обеих рук. Отмечается слабость в приводящих мышцах V пальца: приведение V пальца на правой руке ограниченно, изменена электровозбудимость. Сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации определяется значительное уплотнение типа миофасцикулитов в надлопаточных мышцах и мышцах предплечья, мышцы при пальпации болезненны, в местах перехода их в сухожилия - крепитация.

На рентгенограммах в мелких костях кисти имеются небольшие очаги уплотнения костной ткани. При капилляроскопии - выраженные изменения на обеих руках с преобладанием спастико-атонического состояния капилляров. По данным плетизмографии значительно снижен артериальный приток.

Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Решите вопросы трудоспособности.

14

Задача № 44. Больной С., 30 лет, работает 5 лет камнерезчиком с пневматическим инструментом. Вибрация

больше передается на левую руку, удерживающую боек. Во время очередного медицинского осмотра, согласно 302 н приказу Минздрава РФ, врачу-

профпатологу предъявлял жалобы на побеление пальцев левой руки, появившееся в течение последнего года. Боли в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются неприятные парестезии, иногда - отек лучезапястного сустава.

Объективно: отмечается легкая гипостезия на концевых фалангах IV и V пальцев рук, мышцы не изменены. По данным капилляроскопии - незначительная тенденция к спазму. При холодовой пробе - побеление IV и V пальцев левой руки.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Решите вопросы трудоспособности. Задача № 45. Пациентка М., 45 лет, работает бетонщицей 17 лет. Во время работы часто стоит на платформе,

разравнивая бетонную массу вручную. 13 лет назад отметила появление болей, чувство онемения в конечностях, зябкость стоп. Позже присоединились сжимающие боли в левой половине грудной клетки, в затылочной области, головокружения. В последние месяцы во время работы возникает полуобморочное состояние, сопровождающееся слабостью и чувством онемения конечностей.

Объективно: в легких перкуторный звук не изменен, дыхание, аускультативно, с жестковатым оттенком. Границы сердца в норме, усиление сердечных тонов, склонность к тахикардии (пульс 82-96 уд/мин). Артериальное давление, измеренное на обеих верхних конечнотсях, с интервалом в 5 минут ( в покое, в положении сидя), составило 120/75- 140/90 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Пациентка эмоциональн-лабильная, легко возбудима, раздражительна. Рефлексы легко

истощаемы. Кисти и стопы цианотичные, холодные, влажные. Гипестезия по типу «высоких перчаток и чулок». Дермографизм красный, стойкий. Выраженная потливость. Щитовидная железа увеличена при пальпации. Определяется положительный симптом Грефе. Накопление J131 - в щитовидной железе за 24 ч- 42.2%. Отклонений от нормы в анализах мочи и крови нет. По данным капилляроскопии обнаружено спастико-атоническое состояние капилляров пальцев рук и ног. На рентгенограмме костей рук и ног изменений не выявлено.

На электрокардиограмме – на фоне синусового правильного ритма, отмечается отклонение электрической оси сердца влево. Электрокардиографические признаки неполной блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и снижения сегмента ST ниже изолинии на 0,5 мм в отведениях II, III, aVF, V5-V6.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Решите вопросы трудоспособности. Задача № 46. Пациент С., 29 лет, в течение 5 лет работает испытателем двигателей на

машиностроительном предприятии, где шум рабочей зоны достигает 100-115 дБ в основном на высоких частотах. В анамнезе: язвенная болезнь желудка и пневмония. Острый инфаркт миокада, повышение артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст., острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, онкологические и венерическе заболевания, туберкулез- отрицает.

В последние 2 года стал отмечать повышенную раздражительность, быструю утомляемость, периодически головную боль. В дальнейшем при очередном периодическом медицинском осмотре было обнаружено снижение сухожильных периостальных рефлексов на руках и ногах, тремор пальцев рук, неустойчивость в позах Сарбо и Ромберга, общий гипергидроз, стойкий красный дермографизм. В то же время стал замечать снижение слуха.

15

Изменений в отоскопической картине не обнаружено. При аудиометрии – нейросенсорная тугоухость умеренной степени.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Решите вопросы трудоспособности. Задача № 47. Пациент О., 35 лет, работает в условиях воздействия шума 7 лет обрубщиком

металлического литья. При очередном медицинском осмотре по данным аудиометрического исследования, по направлению врача-оториноларинголога, выявлено повышение порогов восприятия на звуковых частотах 500, 1000, 2000 Гц и 10 дБ, на частоте 4000 Гц - до 50 дБ. Восприятие шепотной речи - 5м. Больной предъявляет жалобы на легкую, периодически возникающую головную боль в области лба, шум и звон в ушах. Данные отоскопии без особенностей, со стороны внутренних органов отклонений не выявлено. По аудиограмме – начальные явления нейросенсорной тугоухости.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Решите вопрос о проведении профилактических мероприятий и лечении обследуемого

больного. Задача № 48. К цеховому врачу-терапевту машиностроительного завода обратился слесарь 6-го разряда,

работающий на участке сборки корпусов мощных портальных кранов. 35% рабочего времени занят на обработке швов после электросварки металлических деталей (с помощью пневматической ручной машинки).

Пациент предъявляет жалобы на приступы побеления пальцев правой руки на холоде до 5-6 раз в неделю, нерезкие боли в руках, чувство онемения.

Объективно: определяется умеренный цианоз, гипотермия кистей, отечность пальцев, гипергидроз ладоней, равномерное снижение болевой чувствительности на кончиках пальцев правой и левой руки. Вибрационная чувствительность составила 90 -100 ед. Холодовая проба положительная. Динамометрия: справа - 80 кг, слева - 60 кг. Заключение врача-невролога: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей умеренно-выраженная.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Проведите экспертизу трудоспособности. Задача № 49. К врачу-профпатологу судостроительного завода обратился рубщик сборочного цеха с

жалобами на повышенную раздражительность, плохой сон, головные боли, ноющие боли в руках после работы, слабость в них, чувство онемения и приступы побеления пальцев левой руки на холоде 5-7 раз в неделю.

Объективно: наблюдается резкий цианоз кистей, гипергидроз ладоней, понижение болевой чувствительности в кистях и предплечьях. Отмечены явления общей вегетативной дисфункции на выраженном неврастеническом фоне. Вибрационная чувствительность: справа - 100-130, слева - 110-140 единиц. Холодовая проба резко положительная. Динамометрия: справа -50 кг, слева - 35 кг.

1. Установите и обоснуйте клиничекий диагноз. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 50. В амбулаторно-поликлиническое учреждение машиностроительного завода обратился

обрубщик металлического литья. По данным, полученным сотрудниками Роспотребнадзора от работодателя, работа пациента заключается в обрубке крупногабаритных деталей. Стаж работы обрубщиком 15 лет. Предъявляет жалобы на боли ноющего характера в предплечьях, снижение мышечной силы.

16

При осмотре отмечено: кисти нормальной окраски, умеренный гипергидроз ладоней. Чувствительных нарушений не выявлено. Холодовая проба отрицательная. Вибрационная чувствительность 70-80 ед. При пальпации мышц предплечий определяются участки локализованной болезненности и уплотнения в них. Врачом-терапевтом был заподозрен диагноз вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации II степени.

1. С позиции профпатолога оцените правильность решения. 2. Какова тактика ведения больного. Задача № 51. Кладовщик склада ядохимикатов пришел на работу здоровым. В течение рабочего дня произ-

водил взвешивание химических реактивов, относящихся к фосфороорганическим соединениям. Работал в закрытых помещениях без вентиляции, респиратором не пользовался. К концу смены почувствовал общее недомогание, слабость в конечностях, головную боль, головокружение, боли в животе, тошноту и рвоту. Сознание не терял.

Объективно: отмечалась умеренная тахикардия, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Зрач-ки узковатые, реакция их на свет вялая. Общий гипергидроз. Слюноотделение. Анализы мочи и крови- без патологии. Отмечено умеренное понижение активности холинэстеразы сыворотки крови.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Каково лечение данного пациента? Задача № 52. Пациентка З., 26 лет, полевод совхоза, доставлена в центральную районную больницу с жало-

бами на резкую общую слабость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе. При опросе установлено, что за 2 часа до появления описанных симптомов занималась про-

полкой поля, накануне обработанного метилмеркаптофосом. Объективное исследование выявило сужение зрачков, гипергидроз, миоз, бронхорею, бради-

кардию, фибрилляцию отдельных мышц. 1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. 2. Каковы Ваши действия как врача, впервые установившего диагноз профессионального за-

болевания? 3. Составьте план обследования и лечения пациентки. Задача № 53. Бригадой службы «скорой медицинской помощи» доставлена в университетскую клинику

внутренних болезней, бессознательном состоянии женщина, 62 лет, кладовщица склада ядохими-катов совхоза.

Из опроса очевидцев, сопровождавших пациентку в стационар, выявлено, что в день случивше-гося производилась расфасовка и выдача бригадирам гранозана и хлорофоса и больной приходи-лось поднимать и переносить к весам мешки с ядохимикатами.

При осмотре больной установлено: резкая гиперемия лица, зрачки несколько расширены, осо-бенно левый. Реакция зрачков на свет отсутствует. Периодически судороги мышц конечностей. Атония мышц. Дыхание громкое, стридорозное. Температура тела-37,4. Пульс 60 ударов в минуту, напряжен. Артериальное давление 250/130 мм.рт.ст. Отмечен эпизод рвоты. Живот несколько вздут. Органы брюшной полости без отклонений от нормы. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Клинический анализ крови: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-4,5х1012/л, лейкоциты-9,5х109/л, СОЭ-16 мм/час. Глюкоза крови - 5,5 ммоль/л, активность холинэстеразы сыворотки крови в пре-делах нормы. Протромбиновый индекс-40%.

В клиническом анализе крови выявлено небольшое количество белка и сахара, ртуть в моче обнаружена в количестве 0,01мг\л.

1. На основании приведенных данных выскажете предположение о возможных причинах забо-левания, установите диагноз.

2. Тактика ведения больной. Назначьте лечение.

17

3. Трудовые рекомендации. Задача № 54. Пациент Ж., 44 лет, в течение 11 лет производил полировку футляров телевизоров на войлоч-

ном круге с применением раствора, содержащего 40% бензола. Заболевание развивалось постепенно. Больной стал отмечать нарастание общей слабости, го-

ловные боли, быструю утомляемость, в дальнейшем появилась кровоточивость десен, носовые кровотечения.

При обследовании в стационаре было обращено внимание на отсутствие увеличенных лимфа-тических узлов, печень пальпировалась у края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. От-мечались тремор пальцев рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз ладоней, лабильность пульса и артериального давления.

1. Установите предварительный клинический диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования, необходимого для формулирования

окончательного диагноза. Задача № 55. Пациентка М., 28 лет, в течение 7 лет работает лаборантом в химической лаборатории меди-

цинского университета на кафедре общей и биоорганической химии, где имеется контакт с раз-личными продуктами перегонки каменного угля и нефти, в том числе с толуолом, ксилолом, бен-золом и др. В последнее время стала отмечать раздражительность, быструю утомляемость, рас-стройство сна.

Объективных изменений со стороны внутренних органов не отмечалось. Клинические анализы мочи и крови в норме, за исключением умеренного лейкоцитоза (число лейкоцитов 10,1х109/л).

В настоящее время появилась кровоточивость десен, «синяки» на теле, нарастает общая сла-бость.

1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. 2. Укажите дополнительные данные, необходимые для подтверждения диагноза. Задача № 56. Сантранспортом в клинику профессиональных болезней доставлен заведующий складом ядо-

химикатов одного из пригородных совхозов. Выяснилось, что в день заболевания отпускал хлоро-фос, упакованный в бумажные мешки. Из-за болезни подсобного рабочего самому пришлось но-сить мешки и грузить их на машину. Предъявлял жалобы на сильную головную боль, головокру-жение, тошноту, рвоту, общую слабость и похолодание конечностей.

При осмотре отмечено: лицо гиперемировано, зрачки несколько расширены. Пульс 110 ударов в минуту. АД 220/120 мм.рт.ст. Умеренное расширение сердца влево при перкуссии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На первой точке аускультации выслушивается мягкий дующий систоли-ческий шум, а также выслушивается акцент II тона на аорте. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Органы брюшной полости пальпатор-но без отклонений от нормы. Неврологический осмотр не отметил каких-либо симптомов органи-ческого поражения центральной нервной систем. Осмотром окулиста установлены начальные признаки ангиопатии сетчатки.

Клинический анализ крови: гемоглобин- 82г/л, эритроциты 4,1х1012/л, лейкоциты- 6,2х109/л, СОЭ-12 мм/ч, активность истинной холинэстеразы (по данным биохимического анализа крови)- 98,8%. При исследовании мочи определены следы белка.

Электрокардиограмма: синусовый правильный ритм, тахикардия. Отклонение электрической оси сердца влево. Отмечаются высокие зубцы R в грудных отведениях с отсутствием тенденции к снижению их амплитуды от V4 до V6. В остальном, убедительных данных за острую очаговую пато-логию нет.

1. На основании вышеперечисленных данных сформулируйте клинический диагноз. 2. Наметьте лечебные мероприятия. 3. Дайте трудовые рекомендации.

18

Задача № 57. При проведении периодического медикаментозного осмотра, на основании приказа 302н, ра-

бочих склада ядохимикатов, постоянно работающих с хлорофосом и гранозаном, у грузчика 29 лет обнаружены начальные явления хронической интоксикации хлорофосом.

1. Проведите медико-социальную экспертизу. Задача № 58. В приемное отделение городской клинической больницы города М. фельдшерской бригадой

службы «скорой медицинской помощи» доставлена молодая женщина в бессознательном со-стоянии. Сопровождающая её работница сообщила, что больная работает на запайке ампул на газовых горелках.

В этот день вышла на работу, как обычно, в утреннюю смену. Поработав несколько часов, стала жаловаться на головную боль в височных областях, тошноту. Вышла на улицу «подышать свежим воздухом». После состояние улучшилось, и пациентка снова продолжала работать, а через час был обеденный перерыв. После обеда вновь выполняла свою работу, и вскоре, снова пожалова-лась на плохое самочувствие- усилилась головная боль, несколько раз была отмечена рвота съе-денной пищей. Позднее больная упала, потеряв сознание.

Представитель администрации, прибывший вслед за больной, отметил, что поступившая «очень болезненная - часто болеет различными заболеваниями», неоднократно оплачивался «лист нетрудоспособности».

При осмотре: кожные покровы лица резко гиперемированы. Пульс 110 ударов в минуту. Арте-риальное давление 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Одышка- число дыханий 28 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, вы-слушиваются сухие свистящие хрипы.

При неврологическом осмотре: зрачки широкие, на свет не реагируют, фибриллярные подер-гивания отдельных мышц.

Сухожильные и периостальные рефлексы резко снижены. Положительный симптом Бабинско-го слева.

На покалывание иглой больная реагирует подергиванием мышц. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Укажите необходимые дополнительные данные. 3. Назначьте лечение. Задача № 59. Пациентка, 30 лет, обратилась к врачу амбулаторно-поликлинического учреждения по месту

жительства (прикрепления) с жалобами на раздражительность, общую слабость, кровоточивость десен, парестезии. Професиональный анамнез: работает маляром (стаж 8 лет). Использует бензол в качестве растворителя лаков и красок.

В анамнезе перенесла крупозную пневмонию. Дважды в течение года имела «лист нетрудо-способности» по поводу маточных кровотечений. В настоящее время месячные регулярные, без особенностей. Гинекологический анамнез: беременность одна, закончившаяся нормально проте-кавшими родами. Абортов не было.

Объективно: кожные покровы чистые, на слизистой щек точечные кровоизлияния. Пульс 73 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Тоны умеренно приглуше-ны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не уве-личены. Неврологический статус: эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива. Черепные нервы - в норме. Сухожильные рефлексы оживлены, равномерные. Общий гипергидроз. Трофиче-ских расстройств нет. Status localis: руки розовые, влажные. Дистальная гипоалгезия.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 110 г/л, эритроциты 3,4х1012/л, ЦП-0,68, лейкоциты- 5,3х109/л, СОЭ-6 мм/ч. Лейкоцитарная формула не изменена. Тромбоциты- 100х109/л.

Анализ мочи: белок и сахар не обнаружены, эпителий плоский 1-2 в поле зрения. 1. На основании представленных данных поставьте клинический диагноз. 2. Составьте экспертное решение о профессиональной пригодности.

19

Задача № 60. Пациент Я., 26 лет, был доставлен в отделение токсикологии Научно-исследовательского ин-

ститута «Скорой медицинской помощи» им. Н.В. Склифосовского в бессознательном состоянии. Как выяснилось из анамнеза, он в течение 2,5 часов производил газосварку в закрытом помеще-нии.

Объективно: состояние врачами-реаниматологами-токсикологами расценено как тяжелое. В осмотре в отделении указана следующая информация: розовая окраска слизистых оболочек и ко-жи, расширение зрачков и отсутствие реакции на свет, появление тонических и клонических судо-рог, резкая ригидность мышц. Поверхностное дыхание до 34 в минуту. Тоны сердца чистые, рит-мичные. Пульс 125 ударов в минуту. Артериальное давление 70/40 мм.рт.ст. Анализ крови: гемо-глобин 180 г/л, число лейкоцитов 6,0х 109/л, скорость оседания эритроцитов 16 мм/ч

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите лечебные мероприятия. Задача № 61. Машинистка мостового электрокрана, находясь на рабочем месте во время аварийной ситуа-

ции, сопряженной с поступлением газа из лопнувшей трубы газопровода, внезапно отметила рез-ко появившуюся головную боль, головокружение, пульсацию в висках, шум в голове, в последую-щем потеряла сознание.

При осмотре в стационаре выявлено: гиперемия лица, холодные цианотичные конечности, зрачки равномерные, реакция их на свет сохранена, однако несколько ослаблена. Также отмеча-ются непостоянные тонические судороги, повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Брюшные рефлексы не вызываются. Зарегистрировано расстройство дыхания с нарушением его частоты и ритма.

Определяется незначительный лейкоцитоз в клиническом анализе крови, Температура тела повышена.

На 12 день пребывания в стационаре состояние больной улучшилось и она была выписана. Приступив к работе, постепенно стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работо-

способности, нерезкие головокружения, шум в голове. При повторном обследовании у невролога по месту жительства определялась симптоматоло-

гия гипокинетического синдрома на фоне психической вялости. Отмечены также незначительные нарушения чувствительности и рефлекторной сферы при полном сохранении функций.

Больной был установлен диагноз «подкорковый гипокинетический синдром (паркинсонизм)» с рекомендациями соответствующего амбулаторного и санитарно-курортного лечения. Спустя не-которое время, в связи с неудовлетворительным состоянием пациентка вынуждена была оставить свою работу.

1. На основании случившегося обстоятельства и клинико-лабораторных данных установите клинический диагноз.

2. Составьте экспертное решение. 3. Сформулируйте перечень реабилитационных мероприятий. Задача № 62. Наладчица свинцовых пластинок, у которой при проведении периодического осмотра,

согласно приказу 302н, не был обнаружен сатурнизм, перенесла грипп типа «А». Через несколько дней отметила появление болей в верхних конечностях, слабость в пальцах.

Данные исследования крови: гемоглобин 145 г/л, эритроциты 4,7х1012/л, ЦП 0,92, лейкоциты 5х109/л, ретикулоциты 17%, базофильно-зернистые эритроциты – 1600 на 1 млн. эритроцитов. В моче определяется 0,10 мг/л свинца, некоторое повышение уровня дельта-аминолевулиновой кислоты в моче.

1. Как расценить полученные данные и какова тактика врача? 2. Сформулируйте предположительный диагноз. 3. Тактика ведения больного. Задача № 63.

20

Пациент, работающий в контакте с парами металлической ртути на производстве медицинских термометров, обратился в медико-санитарную часть предприятия. Стаж работы 2,5 года. Работник жалуется на общую слабость, снижение аппетита, сердцебиение. Бледен, при осмотре, кожные покровы и видимые слизистые чистые. Тахикардия. Выслушивается систолический шум в первой точке аускультации.

Анализ крови: гемоглобин 95 г/л, ЦП – 0,60, ретикулоциты 15%, эритроциты с базофильной зернистостью 325 на 1 млн., гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В моче ртуть 0,002 мг/л.

Заключение невролога: астенический синдром. 1. Установите клинический диагноз. 2. Аргументируйте решение о профессиональной пригодности. Задача № 64. При проведении периодического медицинского осмотра у одной из намазчиц свинцовых

пластин, работающей на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин – 148 г/л. эритроциты – 4,2х1012/л, ЦП – 0,98, лейкоциты – 5,8х109/л.

В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочая не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенностей.

1. Установите предварительный диагноз. 2. Составьте план дополнительного обследования. 3. Какие данные необходимо получить дополнительно? Задача № 65. Пациентка Ж., 44 лет, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Была

доставлен в ближайший (к месту работы) стационар машиной службы «скорой медицинской помощи» в связи с резкими болями в животе. Фельдшером службы скорой медицинской помощи выставлен диагноз: «Острый живот: острый аппендицит. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки?».

Из анамнеза выяснено, что ещё до работы на аккумуляторном заводе перенёсла язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а на протяжении последующих 20 лет обострений не выявлялось, что подтверждалось эндоскопическими исследованиями.

При поступлении в стационар предъявляет жалобы на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: состояние пациентки расценено врачами приемного отделения как тяжелое. Живот втянут, при пальпации определяется болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота, особенно вокруг пупка. При тщательном сборе анамнеза, пациентка пояснила, что появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у пациентки не было, хотя она и принимала слабительные средства. В лёгких перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно, дыхание с жестковатым оттенком. Перкуторно, границы сердца не изменены. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Артериальное давление 80/60 мм.рт.ст.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, ретикулоциты – 35%, эритроциты – 3,7х1012/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью – 69%, СОЭ – 10 мм/час.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите дополнительные диагностические исследования. 3. Назначьте лечение. Задача № 66. Пациент Г., работает в колхозе водителем грузового автотранспорта. Нередко ему приходится

производить ремонтные работы автомашины и при этом обычно наблюдается загрязнение рук смазочными материалами, двигательным топливом, иногда и нитрокраской.

В анамнезе заболеваний не было, кроме ушиба головы в детстве без каких – либо последствий. Спустя 20 лет работы в сельской местности стал замечать появление головной боли в виде

кризов по типу мигреней, головокружение, нарушение сна (чуткий сон, бессонница, долго не

21

засыпает). В дальнейшем появились раздражительность, чувство страха, ощущение волоса во рту, ползанье насекомых по телу, кошмарные сновидения.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Назначьте лечение. 3. Решите вопросы медико-санитарной экспертизы. Задача № 67. Пациентка О., 27 лет, в течение 5 лет работает лаборантом в химической лаборатории кафедры

биоорганической химии медицинского университета, имея постоянный контакт с металлической ртутью.

Во время периодического медицинского осмотра, по направлению отдела кадров, согласно 302н приказа, предъявляла жалобы на головную боль диффузного характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, тремор пальцев рук.

При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев рук (асимметричный), выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс – 110 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление–170/110 мм.рт.ст. В остальном изменений не выявлено.

1. Укажите предварительный клинический диагноз. 2. Составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза. 3. Назначьте лечение. 4. Решите вопросы медико-социальной экспертизы. Задача № 68. Больной, 53 лет, работающий слесарем прядильного цеха завода искусственного волокна (стаж

– 20 лет) доставлен в университетскую клинику профессиональных болезней машиной службы «скорой медицинской помощи». В приемном покое предъявляет жалобы на сильную общую слабость, головную боль, преимущественно в лобной области.

Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью около 5 лет, часто употребляет алкоголь.

Накануне поступления в клинику употреблял спиртные напитки. Придя на работу, пожаловался на головную боль, общую слабость. В этот же день производил ремонт прядильных машин при выключенной вентиляции. Через час после работы боли усилились, появилась эйфория, психомоторное возбуждение, затем тошнота и резкое головокружение. Потерял сознание. В бессознательном состоянии находился около 10 минут, пока не был найден коллегами. Ими же и вызвана бригада службы «скорой медицинской помощи».

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пациент заторможен, на вопросы отвечает с напряжением. Черепные нервы без патологии. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерные, средней живости. Брюшные не вызываются. Глоточный и корнеальный рефлексы снижены. Чувствительных нарушений не выявлено. Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, напряжён. Артериальное давление, измеренное на правой верхней конечности дважды, с интервалом в 5 минут, 150/100 мм.рт.ст. Левая граница сердца, перкуторно, смещена на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичные. Выслушивается систолический шум в I точке аускультации. В лёгких дыхание жесткое. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

На электрокардиограмме: ритм синусовый, правильный. Тахикардия. Отклонение электрической оси сердца влево. Электрокардиографические признаки диффузных изменений гипертрофированного миокарда левого желудочка. Данных за острую очаговую патологию нет. Консультация врача-офтальмолога: при офтальмоскопии, OU: глазное дно – гипертоническая ангиопатия сетчатки II ст. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Врачом стационара запрошена санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда пациента.

Из Роспотребнадзора получены сведения о том, что содержание сероуглерода на рабочем месте в 1,5 – 2 раза превышает предельно допустимую концентрацию. В цехе работали ещё 5 рабочих, однако самочувствие их не нарушено.

22

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Составьте экспертное решение о трудоспособности и профессиональной пригодности

больного. Задача № 69. В медицинский пункт судостроительного завода обратился рабочий участка изготовления

качественных электродов для сварки высоколегированных сталей. При обращении предъявлял жалобы на быструю утомляемость, сонливость, головную боль, снижение работоспособности, общую слабость, снижение аппетита, вплоть до его исчезновения, а также ноющие боли в дистальных отделах конечностей. Врач местного медицинского пункта высказал предположение о симуляции симптомов рабочим с целью уйти на «больничный лист». Пациент был направлен на рабочее место с диагнозом «условно здоров».

Однако, врач-терапевт. После обращения рабочего, заполнил и передал 058/у форму, где указал в графе «диагноз» - «Подозрение на острое профессиональное отравление химикатами».

Через сутки (с момента передачи формы 058/у) на завод прибыла экспертная комиссия из Роспотребнадзора.

Расследование СЭС установило, что из-за плохой вентиляции пыль компонентов электродной массы превышала предельно-допустимую концентрацию в 7-9 раз, индивидуальными средствами защиты рабочий не пользовался.

При повторном медицинском осмотре каких-либо патологических изменений со стороны органов респираторной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. При неврологическом осмотре отмечена дистальная гипалгезия, умеренное снижение мышечной силы, болезненности при пальпации мышц конечностей и мышечная гипотония.

У пациента отмечен лёгкий экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера и редкое мигание. Глубокие рефлексы быстро истощаются. Выраженные явления вегетодисфункции. Положительный симптом Хвостека.

1. Примите решение о степени выраженности заболевания. 2. Выскажите ваше мнение о дальнейшей трудоспособности рабочего. 3. Опишите симптомы Хвостека и Грефе. Задача № 70. В приёмное отделение №2 Городской клинической больницы №13 Департамента

здравоохранения города Москвы бригадой службы «скорой медицинской помощи» был доставлен пациент. Врачом-терапевтом приемного отделения был уточнен трудовой анамнез. Известно, что пациент- словолитчик полиграфического комбината. Предъявляет жалобы на внезапно появившиеся боли в животе, тошноту. Отмечает появление запоров.

При осмотре обратила на себя внимание некоторая бледность кожных покровов и беспокойство больного. Пульс 56 ударов в минуту, артериальное давление 160/85 мм.рт.ст. Дыхание, аускультатвино, везикулярное. Пальпация живота снижает болезненность.

Анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 4,5х1012/л, лейкоциты 6,4х109/л, СОЭ 9 мм в час, тромбоциты 127 х 109/л, ретикулоциты 21%. Температура тела 37,50С.

Врачом-терапевтом приемного отделения установлен диагноз “острый аппендицит”. Пациент, без консультации врача-хирурга, по витальным показаниям, был направлен в хирургическое отделение для экстренного оперативного вмешательства.

1. Укажите, правильно ли был поставлен диагноз? Сформулируйте клиническаий диагноз. 2. Ваше мнение о месте и методе лечения? Задача № 71. При очередном периодическом медицинском осмотре рабочих участка сборки свинцово –

кислотных аккумуляторов, у слесаря сборщика, врачом-стоматологом отмечена свинцовая кайма на дёснах. Анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, ретикулоциты 9%, эритроциты с базофильной зернистостью 350 на 1млн. В моче определяется свинец: 0,09 мг/л и слабоположительная реакция на порфирин. Со стороны внутренних органов без существенных

23

изменений. Осмотрен врачом-неврологом. Заключение– неврастения. Председатель медицинской комиссии установил диагноз: “Свинцовое отравление”.

1. Установите, были ли допущены диагностические ошибки. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 72. При периодическом медицинском осмотре у одного из слесарей-наладчиков ртутных

приборов завода измерительных приборов наблюдались жалобы на головную боль, общую слабость, вялость, утомляемость, болевые ощущения в области сердца. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 180/100 мм.рт.ст. Перкуторно-увеличение левого желудочка,а аускультативно- акцент второго тона на аорте. Осмотрен неврологом. Заключение: астено-вегетативный синдром. Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,3х1012/л, СОЭ 4 мм/час, лейкоциты 4,3х109/л. В моче 0,08 мг/л ртути. Председателем медицинской комиссии был поставлен диагноз: ”Хроническая ртутная интоксикация”.

1. Оцените высказанное мнение. 2. Решите вопросы экспертизы трудоспособности. Задача № 73. При проведении периодического медицинского осмотра рабочих цеха по изготовлению

качественных электродов, у сушильщика электродных пакетов были выявлены жалобы на кашель, боль в грудной клетке, одышку при быстрой ходьбе. Несколько раньше стал замечать головные боли, слабость в руках и ногах, неуверенность при ходьбе. Беспокоит общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, вплоть до его исчезновения, тошнота, отрыжка кслым.

При осмотре обратили на себя внимание явления вегетативной дисфункции, тахикардия, артериальная гипотония, астенический фон, вялость. Намёк на ослабление содружественных движений рук при ходьбе. Также наблюдалось некоторое повышение мышечного тонуса, ослабление брюшных рефлексов. Руки холодные на ощупь, кисти слегка цианотичны. На обеих руках определяется равномерное дистальное снижение болевой чувствительности до середины ладоней. В лёгких выслушиваются сухие хрипы и жёсткое дыхание.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявленео: легочной рисунок усилен, определяется диффузный фиброз с симметричным расположением многочисленных узелковых образований в средних и нижних отделах лёгких.

При исследовании желудочно-кишечного тракта определяется снижение секреции желудочного сока. При рентгеноскопии желудка отмечено наличие грубых отёчных складок.

В крови: гиперглобулинемия, лимфоцитоз, моноцитоз и сдвиг формулы влево. 1. На основании данных медицинского осмотра установите предположительный клинический

диагноз. 2. Составьте экспертно-трудовое решение. 3. Разработайте реабилитационные мероприятия. Задача № 74. В университетскую клинику профессиональных болезней города М. поступила больная, 50 лет,

работающая на заводе искусственного волокна, изготовляемого по вискозному методу. Предъявляет жалобы на постоянные головные боли в лобной и затылочной областях, боли и

парестезии в дистальных отделах рук, боли в области сердца сжимающего характера. Указанные жалобы появились 2 года назад, постепенно усиливались. Четыре года назад были отмечены повышение артериального. Амбулаторно не обследовалась, периодические осмотры не проходила, ссылаясь на сильную занятость.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пульс 71 удар в минуту, ритмичен, напряжён. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены влево на 2,5 см. Артериальное давление, измеренное на левой верхней конечности, в положении сидя, дважды с интервалом в 5 минут -180/100 мм.рт.ст. ,Дыхание аускультативно, с жестковатым оттенком. Печень при пальпации не увеличена. Отмечается эмоциональная лабильность. Со стороны черепных нервов отклонений не выявлено. Снижен

24

глоточный рефлекс и роговичный справа. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно снижены, красный дермографизм, гипергидроз, тремор пальцев рук.

Status localis: кисти обычной окраски, кожа истончена, имеются трещины на тыльной и ладонной поверхностях. Дистальная гипоалгезия до нижней трети предплечья.

Клинический анализ крови: гемоглобин 12,6 г%, СОЭ – 8 мм/час, лейкоцитарная формула без особенностей. Клинический анализ мочи: уд. вес 1018, белка и сахара не обнаружено, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

На электрокардиограмме: синусовый правильный ритм. Отклонение электрической оси сердца влево. Электрокардиографические признаки систолической нагрузки на левый желудочек, признаки гипертрофии левого желудочка. Данных за острую очаговую патологию нет.

Осмотр врача-офтальмолога: OU: возрастная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сетчатки 2 ст.

1. На основании предоставленных данных поставьте клинический диагноз. 2. Решите экспертные вопросы. Задача № 75. При проведении медицинского периодического осмотра, у слесаря-сборщика 30 лет со стажем

работы 7 лет был поставлен предварительный диагноз: вибрационная болезнь. Начал работать в контакте с вибрацией в возрасте 23 лет. При проведении медосмотра использованы холодовая проба, исследование вибрационной чувствительности камертоном. Периодический медицинский осмотр проводился терапевтом и неврологом, согласно приложениям к 302н приказу Минздрав-соцразвития РФ.

1. Оцените качество проведения медосмотра. 2. Какова дальнейшая тактика врача? Задача № 76. У тракториста со стажем работы в контакте с общей вибрацией 25 лет на очередном периоди-

ческом медицинском осмотре выявлен синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей в сочетании с признаками левосторонней умеренно-выраженной L5 радикулопатии.

1. Как провести дифференциальную диагностику между общими и профессиональными забо-леваниями?

2. Какими документами подтверждается профмаршрут? 3. Каковы регламенты допуска к профессии в данном случае? Задача № 77. При очередном периодическом медицинском осмотре у аппаратчика на золото-

извлекательной фабрике выявлены жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость и плохой сон, ощущение металлического вкуса во рту.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание асимметрия носогубных складок, тремор пальцев вытянутых рук, элементы инкоординации при выполнении пальце-носовой про-бы, вегето-эмоциональная лабильность. Определено 0,09 мг/л ртути в моче.

1. Проанализируйте представленные данные и выскажите мнение о характере заболевания. 2. Какие документы необходимы для решения вопроса о генезе заболевания? 3. Какова дальнейшая тактика врача? Задача № 78. 22 июня 2016 года, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Фе-

дерации №302н от 12 апреля 2011 года с изменениями от 2016 года, работодателем были на-правлены сотрудники в амбулаторно-поликлинические учреждения по месту жителсьтва (прикре-пления) для прохождения ежегодного периодического медицинского осмотра.

По результатам медицинского осомтра, у 5 прядильщиц комбината искусственного волокна, работающих в контакте с сероуглеродом, обнаружены различные неврологические расстройства (синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних и нижних конечностей, астено-вегетативный

25

синдром, рассеянная неврологическая симптоматика преимущественно подкорково-стволового уровня), не резко выраженные диффузные изменения на электрокардиограмме.

1. Как проводить дифференциальную диагностику общих и профессиональных заболеваний? 2. Какова врачебная тактика? Задача № 79. Пациент К., 48 лет, работает проходчиком в течение 13 лет, при этом контактирует с производ-

ственной пылью. На периодическом медосмотре предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты, одышку при физической нагрузке, боль в межлопаточной области.

Объективно: конфигурация грудной клетки не изменена, при перкуссии лёгких выявляется ко-робочный звук, при аускультации – жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. На рентгенограм-ме органов грудной клетки – корни лёгких усилены, тяжисты, расширены, лёгочные поля повы-шенной прозрачности. Изменений в анализах крови и мочи не определяется.

1. Сформулируйте предварительный диагноз 2. Какая документация необходима для уточнения диагноза? 3. Какие методы диагностики необходимо применить? 4. Врачи каких специальностей входят в комиссию по проведению периодического медицин-

ского осмотра лиц, работающих в контакте с промышленными аэрозолями? Задача № 80. На периодическом медицинском осмотре больная 34 лет, работала формовщицей на заводе

тяжёлого машиностроения в течение 16 лет. Предъявила жалобы на кашель, чаще сухой, колющие боли в грудной клетке, одышку при физической нагрузке, общую слабость, потливость.

При осмотре цеховым врачом-терапевтом известно, что: перкуторно – коробочный оттенок над нижнебоковыми отделами лёгких, аускультативно – жестковатое дыхание, хрипы не выслушива-ются.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях на фоне интерстици-ального фиброза определяются тени узелкового характера, размером 1-2 мм, преимущественно в нижних и средних отделах лёгких.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз. 2. Какова дальнейшая тактика врача-терапевта? 3. Какие дополнительные данные необходимы для постановки диагноза? Задача № 81. На очередном периодическом медицинском осмотре у грузчика хлебозавода 37 лет, со стажем

18 лет, работающего с подъёмом и перемещением тяжестей весом более 15 кг. В течение смены выявлена ишемическая болезнь сердца.

1. Как решить вопрос допуска работника к профессии? 2. Каков врачебный состав комиссии по проведению периодических медицинских осмотров

лиц, работающих с физическими перегрузками? Задача № 82. На периодическом медицинском осмотре у шлифовальщика-полировщика 30 лет была запо-

дозрена вибрационная болезнь. Стаж работы с виброинструментами 7 лет. Начал работать в виб-роопасной профессии в возрасте 23 лет. При обследовании в стационаре диагностирована вибра-ционная болезнь 2 степени.

1. В чём особенность данного случая? 2. Какова тактика врача в оценке трудоспособности больного? Задача № 83. У лётчика воздушного судна (ТУ 134) при периодическом медицинском осмотре выявлено

снижение слуха лёгкой степени по данным аудиометрического исследования, шёпотная речь 4/4 метра.

1. Какова тактика врача?

26

2. Как решить вопросы трудоспособности? Задача № 84. Пациент 34 лет, проработал проходчиком в течение 10 лет. В Научно-исследовательском ин-

ституте медицины труда, расположенном на 9ой улице Соколиной горы, д.12, был установлен ди-агноз: Силикоз I стадии без респираторной недостаточности.

Продолжал работать в своей профессии, находясь под динамическим наблюдением у врача-профпатолога. На очередном периодическом медицинском осмотре, согласно приказу Министер-ства здравоохранения Российской Федерации №302н, предъявил жалобы на кашель с отделени-ем светлой мокроты единичными плевками, одышку при физической нагрузке, быструю утомляе-мость.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Тоны сердца, аускуль-тативно, приглушены, ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Перкуторный звук над симметричными участками легочных полей с коробочным оттенком.

На рентгенограмме органов грудной клетки: повышенная прозрачность лёгочных полей, в ба-зальных и средних отделах, на фоне диффузного усиления лёгочного рисунка, определяются мно-жественные узелковые тени размерами от 3 до 6 мм в диаметре. Спирограмма – умеренные на-рушения бронхиальной проходимости. Клинический анализ крови и мочи патологии не выявляют.

1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Как решаются вопросы допуска к профессии?