ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 27 МЕДИЦИНСКАЯ АРАХНОЭНТОМОЛОГИЯ. ОСНОВНЫЕ

ПОНЯТИЯ АРАХНОЭНТОМОЛОГИИ. 1 . Арахнология - наука , которая изучает паукообразных ( Arachnоidеa ). 2 . Энтомология - наука , которая изучает насекомых ( Insecta ) . 3. Гетерономная сегментация - неравномерная, возникает при слиянии сегментов и образовании отделов тела , которые выполняют различные функции . 4. Метаморфоз - скачкообразное преобразование строения и образа жизни организма в период постэмбрионального развития , как правило, сопровождается изменением среды обитания. Развитие может протекать с полным метаморфозом ( превращением ): яйцо - личинка - куколка - имаго, или неполным метаморфозом : яйцо - личинка - имаго . 5. Хитин - химически стойкое, азотосодержащее вещество; входит в состав кутикулы. Хитинизированные покровы выполняют у членистоногих функции внешнего скелета. 6. Миксоцель - смешанная полость тела членистоногих. Образуется в результате слияния первичной и вторичной полостей тела. 7 .Жабры - органы дыхания ракообразных ( видоизмененные конечности). 8.Трахеи - органы дыхания членистоногих. Представлены разветвленной системой трубочек с кольцевыми утолщениями, с помощью которых кислород попадает непосредственно в органы и ткани. Открываются на брюшной стороне тела стигмами - отверстиями . 9 . Хелицеры - парные ротовые придатки ( у паукообразных ) размещаются перед ртом. 10 . Педипальпы - ногочелюсти - первая пара грудных видоизмененных конечностей. 11. Легочные мешки (легкие ) - органы дыхания членистоногих, представлены полостями с многочисленными листовидными складками, в которых есть кровеносные капилляры. Гомологичные жабрам ракообразных. 12 . Планктон - совокупность мелких и микроскопических растительных ( фитопланктон ) и животных ( зоопланктон ) организмов, которые существуют в верхнем слое воды. 13 . Циклоп - представитель низших ракообразных из ряда веслоногих. Является кормом для рыб, мальков и некоторых видов млекопитающих (киты) . Ц. является промежуточным хозяином в цикле развития некоторых гельминтов. 14 . Мальпигиевы сосуды - органы выделения, состоящие из одной или нескольких пар выростов кишечной трубки, находятся в полости тела. 15. Личинка - стадия жизненного цикла паукообразных . Л. имеет три пары ходильных ног, характеризуется отсутствием стигм, трахей, полового отверстия . 16. Нимфа - стадия цикла развития паукообразных (клещей). Н. имеет 4 пары конечностей. Половая система недоразвита . 17 . Имаго - половозрелая форма членистоногих. 18 . Инсектициды - химические вещества, которые убивают насекомых. 19 . Акарицидные средства - химические вещества, которые убивают клещей. 20 . Ларвициды - химические вещества, которые убивают личинок насекомых. 21 . Репелленты - хим. вещества, которые отпугивают клещей и насекомых. 22 . Ядохимикаты - ядовитые химические вещества. 23. Демодекоз - заболевание человека, возбудитель клещ - железница угревая. Повреждаются сальные железы и волосяные мешочки лица, шеи, туловища. Наблюдается появление угрей, сыпи, воспаления кожи. 24. Чесотка - инвазионное заразное заболевание человека, возбудителем которого является чесоточный клещ. Повреждает роговой слой эпидермиса определенных участков кожи ( межпальцевые, паховые ). Сопровождается зудом, пузырьками на коже, воспалением кожи. 25. Туляремия - инфекционное заболевание, которое вызывает бактерия Francisella tularensis передается человеку от больных животных, трансмиссивно ( переносчики - кровососущие насекомые: иксодовые и аргасовые клещи, вши, двукрылые) или перорально. Для Т. характерна лихорадка, повреждение лимфоузлов, кожи, легких, сердечно - сосудистой системы. Выделяют формы: бубонная, кожная, легочная, кишечная . 26. Таежный энцефалит - весенне - летний клещевой энцефалит - острое инфекционное заболевание, которое вызывают вирусы. Резервуаром вируса в природе являются дикие животные: грызуны, ежи, белки. Переносчиками - иксодовые клещи. При заболевании поражается нервная система, наблюдается лихорадка, головная боль, тошнота, параличи. 27. Бруцеллез - острое инфекционное заболевание животных, которое вызывают микроорганизмы - бруцеллы . Переносчиком этого заболевания могут быть клещи.

28. Сибирская язва - инфекционное заболевание, возбудителем которого является бактерия Bacillus anthracis. Проявляется лихорадкой, образованием карбункулов, иногда, повреждением легких и кишечника. 29. Блохи (Aphaniptera) - ряд кровососущих насекомых с полным метаморфозом. Эктопаразиты млекопитающих, птиц и человека. Переносчики чумы, возбудители которой распространены в природе среди грызунов. При питании на грызунах (крысах, мышах) происходит заражение блох, а питаясь на человеке блохи передают возбудителей заболеваний чумы , крысиного сыпного тифа. 30. Вши ( Anoplura ) - ряд мелких, вторично бескрылых насекомых - эктопаразитов человека и животных, с неполным метаморфозом. Паразитами человека являются: одежная, головная и лобковая вши. Жизненный цикл В. проходит на человеке. Переносят сыпной и возвратный тиф . 31 . Вшивость - зараженность человека вшами. 32. Педикулез - заболевание человека, которое вызывают головная и платяная вошь . 33. Тиф: сыпной и возвратный - опасные инфекции, очень тяжелые заболевания человека. Характеризуются лихорадкой с высокой температурой, появлением сыпи на спине, на груди и на животе. 34. Сыпной тиф - вызывают риккетсии Провачека. Наблюдается нарушение кровообращения, головная боль , потеря сознания. Переносчики - вошь платяная . 35. Вшивый возвратный тиф - инфекционное заболевание человека возбудителем которого является спирохеты. Переносчики - вши, путь заражения контаминативный, при раздавливании вшей и втирании гемолимфы вшей в места расчесов . 36. Клещевой возвратный тиф - инфекционное заболевание, возбудитель - спирохета. Переносчики - аргасовые клещи. Резервуары собаки, кошки, грызуны. Характерная лихорадка, приступы с высокой температурой, повреждения дыхательной системы и ЦНС. 37. Двукрылые ( Diptera ) - ряд класса Насекомые, наиболее высокоорганизованные, представители ряда имеют одну пару крыльев ( задние крылья - редуцированные ) . 38. Комары ( Culicidae ) - насекомые ряда Двукрылые. Многие представители - кровососы (самки ). Переносчики малярии ( малярийный комар - анофелес ) туляремии, сибирской язвы, многих вирусов и филяриатозов. 39. Москиты (род Phlebotomus ) - род Psychodidae - мелкие насекомые с длиной тела 1,3 - 3,5 мм. Коричневой или желтоватой окраски, тело покрыто мелкими волосками. Укусы вызывают сильный зуд, образование волдырей, повышение температуры. Переносчики возбудителей москитной лихорадки, лейшманиозов . 40 . Мошки ( Simuliidae ) - семейство насекомых отряда Двукрылые, длина тела 2-4 мм , самки многих видов - кровососы птиц и млекопитающих. Укусы вызывают локальные папулы, опухоли и общие реакции: отеки, гиперемию, иногда высокую температуру. Переносчики онхоцеркоза , механические переносчики туляремии , сибирской язвы. 41. Мухи - насекомые ряда Двукрылые. Переносчики - сибирской язвы, туляремии, трипаносом ( муха цеце ), яиц гельминтов, цист простейших. Некоторые вызывают миазы у человека и животных. 42. Оводы - насекомые ряда Двукрылые. Ротовые органы у взрослых форм редуцированы. Личинки паразитируют на млекопитающих ( ларвальний паразитизм ) . 43 . Слепни ( Tabanus ) - семейство насекомых отряда Двукрылые. Большие мухи с очень большими радужными глазами. Механические переносчики инфекционных заболеваний, особенно туляремии и сибирской язвы. 44 . Миазы - заболевания человека и животных, которые вызывают личинки некоторых мух ( ларвальний паразитизм ) : - Кишечные миазы - заболевания, которые возникают при случайном проглатывании личинок мух с пищей. У лиц с низкой кислотностью желудочного сока личинки остаются живыми и развиваются. Симптомы: боль в животе, рвота, расстройства пищеварения, раздражение и воспаление слизистой кишечника; - Тканевые миазы - заболевания, которые вызывают личинки некоторых мух и оводов (вольфартовой мухи). Личинки поражают ткани и подкожную клетчатку, уши, нос, дёсна, глаза и лобные пазухи - развивается миаз с некрозом и гангренозным процессом. Распространенные в южных районах , особенно там, где разводят скот. 45. Чума - острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является чумная палочка Pasteurella pestis, проявлениями являются воспалительные процессы в лимфоузлах, легких и других органах (формы: бубонная, легочная, кишечная ) . 46 . Дератизация - уничтожение грызунов - резервуаров заболеваний человека. 47.Грызуны - представители класса млекопитающих. Являются естественными резервуарами многих природно- очаговых заболеваний ( лейшмании , возбудители чумы, туляремии ) . 48. Дезинсекция - уничтожение членистоногих ( мух, комаров, блох, вшей и др.) - переносчиков возбудителей болезней человека.

49. Дезинфекция - обеззараживание - уничтожение возбудителей инфекционных и инвазионных болезней ( заразных болезней): бактерий, вирусов, простейших и др. 50. Риккетсиозы - трансмиссивные заболевания, которые вызывают риккетсии (облигатные внутриклеточные паразиты). Переносчиками являются иксодовые и другие клещи : - Клещевые пятнистые лихорадки ( пятнистая лихорадка Скалистых гор ) - при заболевании повреждаются стенки кровеносных сосудов с образованием некротических участков. Высокая температура, кожные и внутренние кровоизлияния; - Пневмотропные риккетсиозы ( Q- лихорадки ) - при заболевании наблюдается высокая температура, сильная головная боль, боль в суставах, в мышцах, пневмония.

ТЕМА . Медицинская арахноэнтомология . Членистоногие ( Arthropoda ) как возбудители и переносчики

возбудителей инфекций и инвазий. Класс Паукообразные (Arachnoidea). Клещи ( Acarina ) - возбудители болезней и

переносчики возбудителей заболеваний человека Особенности морфологии, питания и размножения паукообразных.Ядовитые паукообразные (скорпионы, пауки). Медицинское значение клещей как возбудителей и переносчиков возбудителей заболеваний человека. Клещи - обитатели жилища людей и их медицинское значение . Клещи - возбудители болезней, переносчики и естественные резервуары возбудителей болезней. Клещи акариморфные и паразитоморфные.Чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei ), железница угревая (Demodex folliculorum ). Иксодовые клещи ( Ixodidae ): таежный клещ (Ixodes persulcatus ), собачий клещ ( Ixodes ricinus ), Аргасовые клещи (Argasidae): поселковый клещ (Ornithodorus papillipes).

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ВИДЕО: https://www.youtube.com/watch?v=H1A1IWTzCIE

https://www.youtube.com/watch?v=wzfFQuaq1EE

https://www.youtube.com/watch?v=hgX58p3qsxs

Медицинская арахноэнтомология - раздел медицинской паразитологии, изучающий представителей типа Членистоногие, имеющих медицинское значение. Среди них выделяют следующие группы : 1) возбудители паразитарных заболеваний человека (чесотку, демодекоза , миазов) 2) переносчики различных заболеваний человека (инфекционных, трансмиссивных, нематодозов) 3) механические переносчики инвазионных стадий (цист, яиц и др.). паразитов человека 4) представители, которые являются гематофаги (комары, москиты) 5) ядовитые членистоногие (скорпионы, пауки, перепончатокрылые).

Тип Членистоногие (Arthropoda) Тип Членистоногие ( Arthropoda ) - самый многочисленный тип животного мира, который объединяет более 1 млн. видов . Характерные признаки типа: 1) билатеральная симметрия 2) трехслойность, т.е. развитие эмбриона из трех зародышевых листков, 3) гетерономная сегментация тела, которая проявляется в том, что сегменты тела имеют разное строение и выполняют различные функции; 4) слияние сегментов в отделы тела (голова, грудь, брюшко, но в разных таксонах наблюдается вариабельность: головогрудь и брюшко - у ракообразных и паукообразных, у клещей - слияние всех отделов); 5) формирование членистых конечностей, представляющие собой многочленный рычаг 6) дифференциация мышц и образования исполосованной мускулатуры 7) внешний хитинизований скелет, который защищает от воздействий окружающей среды и предназначен для прикрепления мышц, 8) смешанная полость тела - миксоцель, которая образуется во время эмбрионального развития в результате слияния первичной и вторичной полости тела, 9) наличие систем органов: пищеварительной, дыхательной, выделительной, кровеносной, нервной, эндокринной,половой.

Классификация . Тип Членистоногие разделяют на несколько классов, из них медицинское значение имеют: класс Ракообразные ( Crustacea ), класс Паукообразные ( Arachnoidea ) и класс Насекомые (Insecta)

Класс Ракообразные (Crustacea) . Класс включает около 25 тыс. видов, живущих преимущественно в морских и пресных водоемах. Класс делится на два подкласса - подкласс Низшие раки (Entomostraca) и подкласс Высшие раки (Malacostraca)

Низшие раки ( дафнии, циклопы диаптомусы ) живут в толще воды и входят в состав планктона. Они имеют важное значение как основной корм для многих рыб и китообразных, а также участвуют в самоочищении водоемов от загрязняющих веществ. Медицинское значение: циклопы и диаптомусы - промежуточные хозяева гельминтов: лентеца широкого (Diphyllobothrium latum) и ришты (Dracunculus medinensis).

Высшие раки - обитатели морских и пресных водоемов (речной рак, крабы, омары, лангусты, креветки). На суше живут только мокрицы и некоторые крабы ( краб - вор пальмовый ).

Медицинское значение пресноводные раки и крабы в странах Восточной Азии и на Дальнем Востоке - промежуточные хозяева легочного сосальщика (Paragonimus ringeri )

Класс Паукообразные ( Arachnoidea ) . Класс объединяет около 35 тыс. видов, приспособленных к жизни на суше. Тело состоит из двух отделов - головогруди и брюшка. Степень расчленения отделов неодинаковая. Наиболее расчлененное тело имеют фаланги. У скорпионов сегментированное только брюшко, у пауков брюшко уже не сегментированное, а в большинстве клещей тело сплошное.

Покровы тела и аппарат движения. Тело покрыто хитинизованой кутикулой с гиподермой под ней. Производными гиподермы являются железы - паутинные и ядовитые. Характерная особенность - шесть пар конечностей: две первые пары ( хелицеры и педипальпы ) приспособлены для захвата и измельчения пищи, остальные четыре пары - ходильных конечностей. Во время эмбрионального развития на брюшке закладывается несколько пар конечностей, но впоследствии они превращаются в паутинные бородавки.

Пищеварительная система приспособлена к питанию полужидкой пищей, пищеварительные ферменты вводятся в тело жертвы и после того, как ее ткани переварятся, всасываются хищником. Глотка паукообразных выполняет функцию сосущего аппарата.

Дыхательная система представлена либо пластинчатыми легкими, или трахеями , которые открываются наружу отверстиями - стигмами . Трахеи - это система разветвленных трубочек, которые подходят непосредственно ко всем органам, где и осуществляется тканевый газообмен.

Выделительная система. В некоторых паукообразных имеются видоизмененные метанефридии, в других мальпигиевые сосуды, которые являются выростами кишечной трубки (на границе средней и задней кишки). Из них продукты жизнедеятельности поступают в задний отдел кишки.

Кровеносная система. Сложная у скорпионов и пауков, у которых дыхание легочное и сходна с таковой у ракообразных. Проще строение кровеносной системы у паукообразных, которые дышат трахеями, у клещей ее может не быть вовсе, или она состоит из мешковидного сердца и пары остий (отверстий).

Нервная система характеризуется концентрацией составляющих частей. У некоторых форм брюшная нервная цепочка сливается в один головогрудный ганглий.Все паукообразные раздельнополые. Половой диморфизм хорошо выражен. Важнейшими рядами паукообразных, которые имеют медицинское значение, есть ряд Фаланги (Solpugae), ряд Скорпионы (Scorpiones), ряд Пауки (Araneae) и ряд Клещи (Acarina)

Ряд Фаланги, или сольпуги (Solpugae). Сольпуги относятся к паукообразным с наиболее расчлененным телом. Хелицеры напоминают клешни, а педипальпы, которые выполняют функцию щупалец, подобны ногам и участвуют в ходьбе. Фаланги - хищники. Орудиями нападения являются хорошо развитые хелицеры. Ядовитых желез фаланги не имеют, но укусы болезненны и могут осложняться воспалительными процессами. Органы дыхания - трахеи. Ведут ночной образ жизни. Распространены в Средней Азии, на Кавказе, в Крыму, Молдове. Фаланга ( Galeodes araneoides ) , которая встречается в Крыму и на Кавказе, имеет до 5 см в длину.

Ряд Скорпионы (Scorpiones). Известно более 1500 видов . Живут в жарких и теплых районах земного шара. В Украине, на юге Крыма, проживает один эндемический вид - скорпион крымский (Euscorpius tauricus), размер - 5-10 см. Тело состоит из несегментированной головогруди и длинного сегментированного брюшка. Последний членик брюшка заканчивается вздутым тельсоном, который содержит две ядовитые железы и несет острый ногтеобразный шип - жало. Хищники. Питаются преимущественно

членистоногими . Большинство видов живородящие, при этом самка некоторое время носит потомство на себе.

Медицинское значение. Скорпионы - ядовитые животные. Укусы скорпионов, живущих в Украине, для человека, как правило, не смертельны, но вызывают сильную боль, отек, который может распространиться на значительное расстояние. При тяжелых отравлениях развивается интоксикация - трудно дышать, глотать, появляется тошнота и даже судороги. Все эти явления продолжаются несколько дней. Укусы больших тропических видов ( 17 см) могут приводить к смерти. С лечебной целью применяют специфическую противоскорпионную сыворотку.

Профилактика. При ночевке в палатках необходимо внимательно осматривать постель, обувь одежду.

Ряд Пауки (Аranei). Известно более 20000 видов. Размеры - от 0,8 до 7 см. Самцы преимущественно меньше самок. Тело состоит из несегментированных головогруди и брюшка, соединенных между собой узким стебельком. Конечностей шесть пар: хелицеры, педипальпы и четыре пары ходильных ног. Хелицеры заканчиваются подвижным когтеобразные члеником, у вершины которого находится отверстие протока ядовитой железы. Педипальпы у самцов выполняют роль копулятивных органов. На заднем конце брюшка расположены три пары паутинных бородавок, где открываются паутинные железы. Органы пищеварения приспособлены для питания полужидкой пищей. Развитие прямое. После спаривания самка часто съедает самца, если тот не успевает убежать. Пауки - хищники, питаются членистоногими. Добычу убивают ядом.

Медицинское значение имеют каракурт и тарантул . Каракурт (Lathrodectus tredecimguttatus) . Каракурт - смертельно ядовитый паук.

В Украине встречается в Одесской, Николаевской областях, в степях Крыма. Самка длиной 1,5-2 см, брюшко шаровидной формы, бархатно-черного цвета с красными пятнами. Самец меньше, не более 1 см. Брюшко его вытянутое, с ярко-белыми пятнами и красными точками в центре. Самка откладывает яйца в коконы (5-6) на поверхности земли и находится поблизости. Молодежь выходит из яиц, но кокон не оставляет до весны. Половой зрелости достигают в июне и расселяются по территории. Второе расселения (вторая миграция) происходит после копуляции. Во время миграций особенно опасны.

Медицинское значение. Укусы каракурта смертельные для человека и животных (верблюды, лошади, крупный рогатый скот). Однако овцы и свиньи поедают каракуртов без вреда для себя, поэтому их можно использовать для уничтожения каракуртов на пастбищах. Яд имеет нейротоксическое действие. Симптомы общего отравления - удушье, сердцебиение, учащение пульса, головная боль, рвота, потливость, у больных - задержка мочеиспускания и дефекации. Характерно сначала возбуждение, а затем глубокая депрессия. Слабеет сознание, возникает чувство страха, иногда галлюцинации. Яд каракурта токсичнее яда гремучей змеи в 15 раз. Для лечения вводят противо карактную сыворотку, которая быстро прекращает интоксикацию.

Профилактика. Стараться не ночевать под открытым небом в местах существования каракуртов, особенно в период их миграции. В населенных пунктах рекомендуется уничтожать сорняки во дворах , вдоль трамвайных путей, где каракурты находят убежище.

Тарантул (Lycosa singoriensis). Ядовитый паук . Размеры 3-4 см в длину. Тело желто - бурого цвета. Живет в земле, роет глубокие вертикальные норы (до З0 см). Укус болезненный, но опасности для человека не представляет. В месте укуса возникает гиперемия, иногда отек значительных размеров. Боль сохраняется в течение суток и, в отличие от укуса каракурта, отсутствует в других частях тела.

Ряд Клещи (Acarina). Клещи - многочисленная группа класса паукообразных . Известно до 10 000 видов клещей. Среди этой группы значительное место занимают кровососущие клещи, которые паразитируют на животных и человеке. Клещи имеют мелкие, иногда микроскопические размеры. Тело разделено на два отдела: небольшую головку - гнатосому и собственно туловище - идиосому. У некоторых видов тело не расчленено на отделы и не сегментированное. Имеют шесть пар конечностей. Первые две пары ( хелицеры и педипальпы ) превратились в хоботок ( ротовой аппарат ), приспособленный для захвата и измельчения пищи. Ротовой аппарат колюще - сосущего или грызо - сосущего типа. Остальные четыре пары – ходильные ножки, которые соединяются с брюшной поверхностью тела неподвижными коксами . Дышат с помощью трахей , у некоторых видов органы дыхания редуцированы. Пищеварительная система кровососущих видов сильно разветвленная, особенно у самок: средняя кишка представлена желудком с отростками (дивертикулами). Развитие происходит с метаморфозом (превращением). Оплодотворенная самка откладывает яйца, из которых образуются личинки с тремя парами ног. Личинка линяет и превращается в нимфу, которая, как и взрослая форма, имеет четыре пары ног, но не имеет полового отверстия. Нимфальных стадий может быть несколько. После последней линьки нимфа

превращается в половозрелую форму (имаго) . Клещи яйцекладущие, есть и живородящие виды.

Организмы, на которых питаются клещи называют хозяевами. Клещи бывают одно- , двух- и трех- хозяйные. У первых все стадии развития происходят на одном и том же хозяине. У двухазяйных - личинка и нимфа питаются на одном хозяине, а имаго - на другом.У трёххозяйных клещей каждая стадия питается на другом хозяине, поэтому срок развития может быть длительным. Наибольшее медицинское значение имеют чесоточный клещ и железница угревая из ряда акариформных клещей (Acariformes), и семьи иксодовых, аргасовых и гамазовых клещи, которые относятся к ряду паразитоформних клещей (Parasitiformes ) .

Чесоточный клещ (Acarus siro, Sarcoptes scabiei) - возбудитель чесотки ( scabies ) - внутрикожный паразит. Географическое распространение - повсеместное. Локализация - роговой слой эпидермиса кожи. Морфология . Очень маленький клещ: самка - около 0,3 мм, самец - около 0,2 мм длиной. Тело овальное, с поперечными складками, несет на себе чешуйки и длинные щетинки, направленные назад. Ноги очень укороченные, в связи с приспособлением к жизни в ходах внутри кожи. Глаза отсутствуют. Дыхание осуществляется всей поверхностью тела. Ротовой аппарат грызущего типа.

Жизненный цикл. Механизм передачи возбудителя - контактно - бытовой. Заражение происходит при непосредственном контакте с больным или при пользовании

его вещами , на которых могут быть клещи. Для проникновения в кожу свербун выбирает нежные участки (между пальцами, под мышками, на животе). Длина хода, который самка пробуравливает за день, достигает 2-3 мм (самцы ходов не делают). В ходах самка делает вентиляционные отверстия и откладывает яйца - 20 и больше за жизнь ( 40-45 дней). Самка размещается преимущественно в главном ( слепом ) конце чесоточного хода . Из яиц за 3-5 дней выходят личинки. Личинки линяют и превращаются в нимф . Нимфы выходят на поверхность кожи, линяют и превращаются в половозрелые формы. После оплодотворения самцы погибают, а самки вгрызаются в кожу. Питаются клетками эпидермиса. Основным симптомом болезни является зуд, усиливающийся вечером и ночью, когда деятельность клеща активизируется. При расчесывании раскрываются ходы. Клещи, их личинки и нимфы расселяются на теле больного, рассеиваются на белье и окружающих предметах. Источник заражения - больной человек. Домашние и дикие млекопитающие также болеют чесоткой, возбудителями которой являются другие виды чесоточных клещей. На человеке могут паразитировать чесоточные клещи лошадей, собак, свиней, овец, коз, верблюдов, волков и других животных.

Патогенное действие. Чесотка - паразитарное заболевание, антропоноз,

характеризуется поражением эпидермиса кожи и сильным зудом. На коже видны ходы в виде прямых или извилистых линий, которые напоминают царапины.

Лабораторная диагностика - выявление чесоточного клеща при микроскопировании содержимого ходов клеща.

Профилактика. Личная - поддержание чистоты тела, белья, жилья, тщательное соблюдение санитарных правил после контакта с больными людьми и животными. Общественная - выявление и лечение больных, санитарный надзор за общежитиями, банями, санитарно - просветительская работа.

Железница угревая ( Demodex folliculorum ) - возбудитель демодекоза. Географическое распространение - повсеместное . Локализация - сальные железы , волосяные фолликулы.

Морфология . Железница угревая имеет удлиненное, червеобразное тело, на его переднем конце расположены 4 пары коротких членистых ног, каждая с двумя коготками. Размер клещей: самка около - 0,4 мм, самец - 0,3 мм. Спинной щиток покрывает переднюю часть спинки, непрекрытая часть тела имее поперечную исчерченность. В одной сальной железе может быть до 200 экземпляров клещей. Источник заражения - больной человек. Механизм передачи - контактно-бытовой: при контакте с больным

человеком, через постель, полотенца, одежду, на которых может находиться железница угревая.

Патогенное действие . На коже появляются угри, сыпи, воспалительные гнойные участки, себорея, дерматит. При длительном течении болезни и массовом заражении кожа становится морщинистой гиперемированной. Образуются пустулы заполнены лимфой, выпадают брови и ресницы .

Лабораторная диагностика - выявление железници угревой при микроскопии содержимого угрей.

Профилактика . Личная - соблюдение правил личной гигиены, не пользоваться

чужими полотенцами. Общественная - выявление и лечение больных, санитарно - просветительская работа.

Семейство Иксодовые клещи (Ixodidae). Иксодовые клещи - временные

эктопаразиты животных и человека. Обитают преимущественно в лесной, лесостепной и степной зонах. Многие виды являются переносчиками возбудителей инфекционных болезней человека и животных. Кроме того, во время питания клещи вводят в организм хозяина вместе со слюной токсические вещества, вызывающие местную, а иногда и общую реакцию организма. Размер голодных взрослых клещей - 4-5 мм. Самки после питания кровью достигают 10 мм и более. У самца на спине находится щиток,

закрывающий всю верхнюю часть тела. У самок, нимф и личинок щиток закрывает только переднюю часть тела. Позади этого щитка тело покрыто тонким хитином, который

легко растягивается. Это дает

возможность самке

поглощать большое

количество крови,

которая в 200-400 раз превышает ее массу в

голодном состоянии.

Самцы поглощают крови значительно меньше. Хоботок состоит из основы, пары хелицер,

нечетной зазубренной пластинки - гипостома и четырехчленных пальп, с помощью которых они выбирают место присасывания. Гипостом имеет острые зубцы, направленные назад.

Хелицеры несут мощные крючки. Благодаря этим приспособлением ротовой аппарат клеща прочно держится в коже хозяина. Клещи могут долго голодать, но присосавшись к хозяину, длительно, иногда несколько дней , сосут кровь. Укус клещей безболезненный (на всех стадиях развития), так клещи выделяют особые анестезирующие вещества. Развитие с метаморфозом, включает 4 фазы: яйцо, личинка, нимфа, имаго. Изменение фаз в кровососущих клещей возможна только после питания кровью. Среди иксодовых клещей являются клещи одно- , двух - и трех- хозяйный . На всех стадиях развития наблюдается массовая гибель клещей. Однако самки имеют высокую плодовитость ( откладывают до 17 000 000 яиц). Яйца откладывают в щелях на земле один раз в жизни. Взрослые клещи нападают для питания на крупных млекопитающих. После оплодотворения самка падает на землю и приступает к откладыванию яиц, затем погибает. Наибольшее медицинское значение имеют иксодовые клещи родов Ixodes, Dermacentor.

Таежный клещ (Ixodes persulcatus) - временный эктопаразит, переносчик и

природный резервуар возбудителя (весенне - летнего) таежного энцефалита. Таежный клещ распространен преимущественно в тайге к востоку от Урала, но обнаружен и в Европе. Размер самца - 2,5 мм, самки - до 4 мм. Окраска коричневая. Треххозяйный клещ. Полный цикл развития от яйца до половозрелой стадии продолжается не менее трех лет.

Таежный энцефалит - тяжелое вирусное природно- очаговое трансмиссивное заболевание, которое сопровождается поражением головного мозга, высокой смертностью. Передача вирусов происходит через укус зараженного таежного клеща. Зараженная самка клеща передает вирусы потомству через яйца - трансовариально. Сохраняя вирусы в своем организме и передавая его потомству в ряде поколений, клещи играют роль не только переносчика, но и природного резервуара возбудителя таежного энцефалита.

Профилактика . Личная - защита от укусов клещей (специальная одежда, отпугивающие средства - репелленты), осмотр одежды и тела с целью удаления клещей, которые прикрепились. Общественная - уничтожение клещей в местах их массового распространения с помощью ядов ( акарицидов ), предохранительные прививки.

Собачий клещ (Ixodes ricinus). Собачий клещ - временный эктопаразит, переносчик возбудителей туляремии, весенне - летнего энцефалита. Паразитирует на диких и сельскохозяйственныхживотних. Может нападать на человека. Распространен в лесной и лесостепной зонах Европы. По размерам, строению и циклом развития подобен к таежному клещу.

Dermacentor pictus - временный эктопаразит, переносчик возбудителей туляремии. Распространен в лесной зоне.

D.marginatus - временный эктопаразит, переносчик возбудителей туляремии, бруцеллеза. Распространен в степной зоне.

Аргасовые клещи ( Argasidae ). Аргасовые клещи распространены преимущественно в полупустынных и пустынных местностях. В отличие от иксодовых клещей, не имеют щитков. Тело покрыто неровным хитином с характерным рантом на краю тела. Ротовой аппарат расположен вентрально в особом углублении и его не видно со спинной стороны . Обитают в закрытых биотопах ( пещерах, норах, глинобитных зданиях ). Они более защищены от неблагоприятных условий, меньше погибают, чем иксодовые клещи, поэтому в них нет приспособлений к интенсивному размножению. Самка откладывает только сотни, а иногда десятки яиц. С другой стороны, этим клещам приходится довольствоваться добычей, которая попадает в их убежище и круг их хозяев очень широкий ( позвоночные от рептилий к человеку ). Они способны насыщаться быстро, пока прокормитель находится в пределах их досягаемости. Сосание крови длится от 3 до 30 минут. Поскольку питание менее богато, яиц созревает меньше, но самка откладывает их несколько раз за жизнь. Вследствие того , что биотоп может длительное время не посещаться прокормитель, клещи могут годами голодать, поэтому развитие их затягивается до 20-28 лет. Цикл развития включает несколько стадий нимф (от 2 до 7). Наибольшее медицинское значение имеет поселковый клещ.

Поселковый клещ ( Ornithodorus papillipes ) - временный эктопаразит, переносчик возбудителей клещевого возвратного тифа ( спирохет ). Клещевой возвратный тиф - природно- очаговое трансмиссивное заболевание, зооноз. Естественными резервуарами спирохет является различные виды грызунов, летучие мыши, а также поселковый клещ, временно паразитирует на них и самка которого способна передавать возбудителей тифа своему потомству трансовариально . Человек заражается через укусы зараженных клещей.

Географическое распространение - Средняя Азия, Афганистан, Иран, Индия. Морфофизиологических характеристика . Поселковый клещ темно - серого

цвета. Длина самки 8,2 мм , самца 5,8 мм. Глаза отсутствуют. Взрослые клещи могут голодать до 13 лет. Профилактика клещевого возвратного тифа. Личная - необходимо защищаться от укусов клещей, не находиться долго в пещерах, глинобитных зданиях и других биотопах клещей, применять репелленты. Общественная - уничтожение клещей и грызунов. Наилучший эффект дает снос старых глинобитных зданий, заселены клещами. их заменяют домами европейского типа.

Семейство Гамазовые ·клещи (Gamasoidea). Многочисленная группа мелких клещей длиной 0,3 - 4 мм. Некоторые гамазовые клещи постоянные, другие - временные эктопаразиты птиц и млекопитающих. Медицинское значение имеют гамазовые клещи, которые паразитируют на птицах ( ласточки, стрижи, куры, голуби) и грызунах. От них клещи передают возбудителей вирусных болезней человеку.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Тесты первого уровня сложности (один правильный ответ)

1.У мужчины, который вернулся из весенней исследовательской экспедиции, наблюдается слабость, тошнота, нарушение сна, повышение температуры тела, признаки

паралича мышц шеи и плечевого пояса. При лабораторной диагностике установлен диагноз - весенне - летний энцефалит. Какой путь заражения больного?

A. перкутанный B. пероральный C. трансмиссивный D. половой E. контактно –бытовой 2.Пациент жалуется на зуд кожи, особенно между пальцами рук, в паховых впадинах, на нижней части живота. При осмотре в этих участках кожи обнаружено мелкие волдыри. При лабораторной диагностики установлено, что причиной этого состояния является

представитель членистоногих. Укажите название болезни, вызванной этим членистоногим A. скабиес B. демодекоз C. миаз D. педикулез E. дерматотропний лейшманиоз 3 . В зависимости от способа введения яда в организм жертвы, ядовитых животных делят на вооруженных и невооруженных. Вооруженное ядовитое животное, живет в пустыне, на побережье Черного и Средиземного морей имеет пару ядовитых желез на конце брюшка. Яд выводится через иглу с помощью мышц , окружающих эти железы. Токсичность проявляется в тахикардии, повышении артериального давления, слабости, адинамии, нарушении терморегуляции, может возникать отек легких. Определите это животное. A. паук- каракурт B. скорпион C. пчела D. овод E. паук- птицеед 4. У юноши появились гнойные угри на лице, кожа стала морщинистой, гиперемированной, выпадают брови и ресницы. Врач поставил диагноз демодекоз. Какая профилактика этого заболевания? A. защита от укусов клещей B. соблюдение правил личной гигиены C. применение репеллентов D. обработка помещений инсектицидами E. тщательная проверка донорской крови при гемотрансфузиях 5. При обследовании пациента, который жил в Средней Азии установлен диагноз - клещевой возвратный тиф. Каким образом возбудитель мог попасть в организм больного? A. через укус таежного клеща B. через укус собачьего клеща C. через укус малярийного комара D. через укус поселкового клеща E. через укус москита 6.После тщательного обследования больного, который вернулся из Средней Азии в Украину, был установлен предварительный диагноз: весенне - летний энцефалит . Через укус какого членистоногого возбудитель мог попасть в организм ? A. собачьего клеща. B. таежного клеща. C. поселкового клеща. D. чесоточного клеща . E. москита 7.Среди членистоногих имеются механические и специфические переносчики возбудителей болезней, а также возбудители болезней. Среди членистоногих - возбудителем болезней человека являются: A. поселковый клещ B. дермацентор C. чесоточный клещ D. собачий клещ E. таежный клещ 8 . Во время экспедиции в Среднюю Азию студенты обнаружили бесхребетное животное длиной 7 см. Тело делится на головогрудь с 4 парами ходильных ножек и сегментированное брюшко. В последнем сегменте брюшка есть две ядовитые железы, открывающиеся отверстиями на конце жала. Было установлено, что это животное является ночным хищником и ядовитым для человека. Участники экспедиции отнесли ее к ряду : A. Scorpiones B. Aranei C. Acarina D. Soepugae E. Aphaniptera 9 . В больницу г. Владивостока обратился пенсионер, который не бывал в тайге , а часто работал у себя на даче. Укус клеща отрицал, вакцинирован не был. Больным себя считал с 06.06.2004р, когда появились головные боли, высокая температура, явления левостороннего гемипареза . Обратился за помощью на 10 день заболевания. При

осмотре тела больного врач заметил эритему подмышками около 5 см в диаметре со следом укуса. Какой диагноз наиболее вероятен ? A. демодекоз B. скабиес C. малярия D. таежный клещевой энцефалит E. трипаносомоз 10. Отдыхая в сельской местности, мальчик нашел у себя на руке паука с такими морфологическими особенностями: длина - 2 см; округлое брюшко черного цвета , на спинной стороне расположены красные пятна в два ряда, четыре пары членистых конечностей покрытых мелкими черными щетинками. Определите вид членистоногого ? A. тарантул B. скорпион C. фаланга D. клещ E. каракурт 11 . У больного, страдающего угрями и воспалительными изменениями кожи лица, при микроскопии материала из очагов поражения обнаружены живые членистоногие размером 0,2-0,5 мм. Они имели вытянутую червеобразную форму, четыре пары коротких конечностей, расположенных в средней части тела. Выявленные членистоногие вызывают A. демодекоз B. чесотку C. педикулез D. фтириоз E. кожный миаз 12 . К врачу обратился пациент по поводу сильного зуда кожи, особенно между пальцами рук, в паховых впадинах, на нижней части живота. При осмотре кожи больного отмечено извилистые ходы грязно белого цвета с точечками на концах. Какой диагноз мог предвидеть врач ? A. скабиес B. педикулез C. дерматотропний лейшманиоз D. демодекоз ( залозник угревая ) E. миаз 13. К врачу обратился юноша 16 лет с жалобами на зуд между пальцами рук и на животе , которое усиливалось ночью . При осмотре на коже были обнаружены тонкие полоски серого цвета и мелкая сыпь. Какой наиболее вероятный возбудитель этой болезни : A. Sarcoptes scabiei B. Ixodes ricinus C. Ornithidorus papillipes D. Dermacentor pictus E. Ixodes persulcatus 14 . В лабораторию обратился мужчина 40 лет , который живет в глинобитном дома. В щелях помещение он нашел членистоногих с овальным удлиненным телом с несколько заостренным передним концом темно - серого цвета. Ротовые органы лежат в углублении на брюшной поверхности. Четыре пары ходильных ног , на уровне первой пары расположено половое отверстие . Определите вид этого членистоногого : A. Ixodes persulcatus B. Ixodes ricinus C. Ornithodorus papillipes D. Sarcoptes scabiei E. Dermacentor nuttalli 15 . Среди клещей являются возбудители инвазионных болезней. Какая из следующих болезней вызывается представителем ряда Клещи ? A. чесотка B. таежный энцефалит C. туляремия D. клещевой сыпной тиф E. бруцеллез 16 . Паразитолог М. И. Латышев впервые совершил удачную попытку экспериментального решения вопроса , по переносчиков возбудителей инфекционных болезней в Средней Азии. Он добровольно накормил на себе нескольких поселковых клещей , которые были собраны в доме , где находились больные инфекционными заболеваниями люди. Каким заболеванием заразился смелый исследователь ? A. японский энцефалит

B. клещевой сыпной тиф C. клещевой возвратный тиф D. весенне - летний энцефалит E. язвой 17. При обследовании больного установлен диагноз - весенне - летний энцефалит . Больной мог заразиться через укус : A. малярийного комара B. таежного клеща C. поселкового клеща D. москита E. собачьего клеща 18. Пациент, пришедший на прием, жалуется на зуд между пальцами. Врач поставил диагноз - скабиез. Какие членистоногие могут вызывать это заболевание ? A. поселковый клещ B. собачий клещ C. таежный клещ D. дермацентор E. чесоточный свербун 19.К дерматологу обратился больной с жалобами на появление гнойных угрей на коже лица и шеи . При лабораторном анализе содержания гнойных угрей были обнаружены подвижные червеобразные паразиты. Укажите представителя, который вызвал это заболевание : A. чесоточный свербун B. блоха человеческая C. залозник угревую D. клоп постельный E. личинка мухи.

Тесты второго уровня сложности (несколько правильных ответов)

1. Укажите какое значение хитина для членистоногих : а) наружный покров ; б) защита от механических повреждений ; в ) защита от высыхания ; г ) фиксация мышц ; д ) приспособление для дыхания. 2 .Назовите особенности нервной системы членистоногих : а ) ганглионарный - лестничной типа; б)представлена надглоточным и подглоточными узлами, соединенными в кольцо и брюшной нервной цепочкой ; в ) наличие органов чувств ; г) образование " головного мозга " ; д ) отсутствие органов чувств . 3 . Укажите где живут поселковые клещи : а ) тайга ; б) глинобитные дома ; в ) степь ; г ) пещеры ; д ) бетонные сооружения . 4. Укажите какой клещ вызывает у человека чесотку, а какой демодекоз : а ) таежный ; б) поселковый ; в ) чесоточный ; г ) железница угревая; д ) собачий . 5 .Возбудителей каких болезней переносит собачий клещ : а ) туляремия ; б) чесотка ; в ) весенне - летний энцефалит г ) тиф ; д ) омская геморрагическая лихорадка . 6. Укажите какие ракообразные имеют медицинское значение и какое: а ) пресноводные раки и крабы ; б) дафнии ; в ) циклопы ;

г ) омары ; д ) креветки. 7.Назовите к какой группе : однохозяйные, двухозяйные или трёххозяйные относят клещей : а ) чесоточный клещ ; б) таежный клещ ; в ) поселковый клещ ; г) собачий клещ ; д) дермацентор . 8. Укажите какие клещи являются возбудителями заболеваний человека: а ) чесоточный клещ ; б) таежный клещ ; в ) поселковый клещ ; г ) дермаценторы ; д ) железница угревая; 9.Назовите которые клещи являются переносчиками возбудителей болезней: а ) Ixodes ricinus ; б) lxodes persulcatus ; в ) Sarcoptes scabiei ; г ) Demodex foliculorum ; д ) Ornithadorus papillipes . 10.Укажите каким путем происходит заражение клещей : а ) трансовариально ; б) перкутанно; в ) трансмиссивно ; г ) контаминативно ; д)при всасывании крови больных животных. 11.Назовите кровососущих переносчиков клещевого сыпного и клещевого возвратного тифа : а ) дермацентор ; б) таежный клещ ; в ) поселковый клещ ; г ) собачий клещ ; д ) чесоточный клещ. 12.Какие из перечисленных паукообразных: мучной клещ , паутинный клещ , чесоточный клещ , таежный клещ , поселковый клещ , железница угревая;, являются: а) переносчиками инфекционных болезней б) вредителями культурных растений; в) вредителями пищевых продуктов ; г) возбудителями заболеваний ; д)трансмиссивными переносчиками инвазионных болезней . 13.Назовите способы борьбы с иксодовыми клещами ; а ) меры личной гигиены ; б) использование акарицидных средств ; в) дезинфекция помещений ; г) использование репеллентов ; д) применение защитных костюмов. 14.Назовите какие заболевания передаются клещами трансовариально : а ) чесотка ; б) демодекоз ; в ) клещевые энцефалиты ; г ) туляремия ; д ) поворотный клещевой тиф. 15. Назовите клинические проямы при чесотке и демодекозе : а) повреждение кожи рук, локтей, паховых складок ; б) сильный зуд ; в) наличие на коже прямых , свитых полосок беловато -грязного цвета ; г) наличие угрей и высыпаний ; д) повреждение кожи лица , шеи. 16.Назовите меры профилактики клещевого энцефалита : а) уничтожение иксодовых клещей; б)обработка репеллентами сельскохозяйственных животных; в) применение индивидуальных защитных средств в природных очагах ; г) меры личной гигиены ; д) предохранительные прививки .

Ситуационные задачи: 1 . К дерматологу обратился пациент с жалобами на сильный зуд между пальцами, под мышками и в области живота, который особенно беспокоит в ночное время. При объективном осмотре врачом установлены нарушения целостности кожных покровов в указанных местах . Какое заболевание можно предположить ? Что должен сделать врач для уточнения диагноза? 2 . Геологическая партия в начале лета выезжает на работу в лесные районы севера Европы. Возникновение каких трансмиссивных заболеваний нужно избегать и какие профилактические мероприятия необходимо провести ? 3 . Летом к врачу обратился больной с жалобами на сильную головную боль , слабость, повышение температуры , лихорадку . При анамнезе врач установил , что пациент после прогулки в лесу через некоторое время нашел на теле клеща красновато - коричневого цвета со щитком на спинке. Какое инфекционное заболевание должен предположить врач? Что нужно сделать для уточнения диагноза? 4 . К врачу обратился пациент. На теле он нашел клеща, который присосался, темно - серого цвета длиной 6 мм, спинка которого покрыта мягким хитиновым покровом, головка со стороны спинки незаметна. В анамнезе установлено, что пациент в этот период находился в командировке на юге Средней Азии. Какой вид паразитического клеща можно предположить? Переносчиком какого инфекционного заболевания он может быть ? 5 . У рабочих зернового склада в период летних работ появились воспаления на коже рук,шеи, пузыри на поврежденных участках ; сильный зуд. С чем это может быть связано? 6 . Жителей верхнего этажа одного из домов стали беспокоить укусы каких-то " мелких насекомых " . Может ли это быть связано с тем , что в квартирах есть несколько клеток с певчими птицами , а на чердаке дома живет много диких голубей ? 7 . Больной обратился по поводу сильного зуда . На коже рук и живота найдены мелкие извилистые беловато -грязного цвета полоски , изредка заметны темные точки. Что это может быть ? Что должен сделать врач ? 8 . У пациента , появились угри и воспалительные изменения кожи лица. При микроскопии материала из очагов повреждения найдены мелкие паразиты форма тела вытянутая , червеобразная, конечности очень короткие и расположены только в передней части тела. Какой возбудитель найден и какое заболевание нужно лечить ? 9 . У больного, который обратился к врачу с жалобами на боль в груди, кашель с мокротой , был диагностирован парагонимоз. Какие членистоногие, используемые в пищу, могли передать инвазионную стадию паразита?

Работа №1. Запишите основные характеристики класса Паукообразных.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Работа №2. Дайте определение.

Арахнологія / Арахнология

Ентомологія / Энтомология

Метаморфоз / Метаморфоз

Імаго / Имаго

Личинка / Личинка

Німфа / Нимфа

Інсектициди / Инсектициды

Репеленти / Репеленты

Акарицидні засоби / Акарицидные средства

Чесоточный зудень – Sarcoptes scabiei

Угревая железница – Demodex folliculorum

Работа №3. Личинки, нимфы и взрослые формы чесоточного клеща.

Работа №4. Личинки, нимфы и взрослые формы угревой железници.

____________________________________________________________________________________

____________________________

Таёжный клещ – Ixodes persulcatus

Собачий клещ – Ixodes ricinus

Пастбищный клещ – Dermacentor pictus

Поселковый клещ – Ornithodorus papillipes.

Работа №5. Личинки, нимфы и взрослые формы иксодовых клещей (Ixodes persulcatus).

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

____________

Работа №6. Собачий клещ (Ixodes ricinus).

Пастбищный клещ (Dermacentor pictus)

Работа №7. Поселковый клещ (Ornithodorus papillipes).

Работа №8. Ядовитые паукообразные (скорпионы, пауки).

Работа № 9. Заполнить таблицу: "Медицинское значение клещей".

Назва Розповсюдженість Збудник захворювання Переносник захворювання

Название Распространение Возбудитель

заболевания

Переносчик

заболевания

Sarcoptes

Scabiei

Ixodes persulcatus

Ixodes

ricinus

Dermacentor pictus

Dermacentor

marginatus

Ornithodorus

papillipes

Demodex

folliculorum

Работа №10. Решение задач.

Во время расчистки лиственного леса рабочие разрушили гнёзда грызунов. Из гнёзд на них наползли клещи. Некоторые рабочие вскоре заболели. Какие это могли быть клещи? Возбудителей каких заболеваний они могут передавать?

Геолог, находясь в очаге таёжного энцефалита, обнаружил на теле личинку иксодового клеща. Является ли личинка опасной как переносчик клещевого энцефалита?

В лаборатории получили потомство от таёжных клещей, собранных с диких животных в очаге энцефалита. Возможно ли заражение человека энцефалитом от этих клещей?

В поликлинику обратился лесоруб из Карпат, который под одеждой на коже нашёл клеща. Какой это может быть клещ? Возбудителей, какого заболевания он способен передать человеку?

К врачу обратился школьник. Он пожаловался на зуд между пальцами рук. в паховых впадинах, на нижней части живота. Зуд усиливался во время сна. Кожа у пациэнта была поцарапана, с прыщами. На ней обнаружены узкие извилистые бледно-грязного цвета полоски, кое-где видно тёмные точки. Какие исследования нужно провести для установления диагноза?