schmailzlonline.euschmailzlonline.eu/downloads/bd2dinfektioeseendokarditis20041215.pdf• abszess...
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A.B., m, 34 a
Z.n. Aortenklappenersatz bei h l k kk d k di iStaphylokokkenendokarditis &
i.v. Drogenmißbrauch
Wiederaufnahme nach 6 w
T 37,7 °CJVP 10 cmJVP 10 cmLungen feuchte RGHerz 2/4-Systolikum (Apex)EKG ST 117/minEKG ST 117/minRöntgen alveoläres LungenödemEcho mäßige MR, normale Prothesenfunktion,
keine Vegetationenelongierter anterolateralerPapillarmuskel, MKP
DiastoleLA
LV
Furosemid Ramipril (Besserung)
LV
Furosemid, Ramipril (Besserung)sterile BK (keine Antibiose)7.Tag: Entlassung
MitralklappenersatzMitralklappenhistologie:pp g
keine EndokarditisPapillarmuskel:
mumifizierter Kopf mitmumifizierter Kopf mitnekrotischen Myozyten ohneKerne
Entlassung nach Mitralklappenersatz6 w später: Wiedereinlieferung im septischen Schock6 w später: Wiedereinlieferung im septischen Schockpositive Blutkulturen (Staph. aureus) und große Vegetation an der AortenklappenprotheseErholung unter Antibiose 2 w später neue VegetationErholung unter Antibiose, 2 w später neue Vegetation an der Aortenklappenprothese
3.OP (Alter, Stopp Drogenmißbrauch)Débridement von Aorten- und Mitralabszessen,Mitralring nd LA Dach mit Perikard rekonstr iertMitralring und LA-Dach mit Perikard rekonstruiert,Mitralklappen- & Aortenwurzel(Composite)-Ersatz
2 1/2 mo später: Tod (Pseudomonas aeruginosa-Sepsis)alle Klappen makroskopisch normal, aber mikroskopisch Pilzendokarditis der Aortenklappenprothese mit Ringabszeßabgeheilter LateralinfarktMiliarinfarkte und intramurale EmboliKoronararterien weit und offen
'Current practice [of diagnosis and management of infective endocarditis] is based upon an extensiveinfective endocarditis] is based upon an extensive
accumulation of uncontrolled clinical experience, rather than upon proven principles.'p p p p
David T DurackMichael L Towns
Epidemiologie. Pathophysiologie
Symptome und Befunde
Optimale Blutkulturtechniken & DiagnosesicherungOptimale Blutkulturtechniken & DiagnosesicherungKann mit bakteriostatischen Antibiotika behandelt
werden?e deMuß immer eine Kombinationstherapie erfolgen?
Optimale BehandlungsdauerOptimale Behandlungsdauer
Operationsindikationen und korrektes timing
Kann eine IE verhindert werden?
d lEpidemiologie
Inzidenz:–1,5-9,3/100.000–Diagnoselatenz ≈ 6 mo
5
17 1
Iv drug use
8
2Iv drug useCentral lineProsthetic valvePrevious IE
68
9
Previous IEMurmurDental procedureRheumatic disease68 Rheumatic diseaseMiscellaneous
–Prothesenendokarditis: 1,5-3,0/1.J., 3-6 % in 5 J.–6-25 % aller katheterassozierten S. aureus-Bakteriämien
267
Mitralklappenprolaps und IE
25
20
10
15
5
0<19 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
MännerFrauen Rev Infect Dis 1986;8:117-37
vorgeschädigte Herzklappejet phenomen/Venturi-Effekt
PathophysiologieEndothelläsion(-dissektion) mit
Kollagenexposition
Pathophysiologie
Hämostase mitFibrin- & Thrombozytenakkumulation (NBTE)
zusätzliche Faktoren:z.B. Fibronektin aus Endothelzellen,
Bakterielle Adhärenz Bakterielle Multiplikation &
Thrombozyten und Fibroblasten
Virulenzfaktoren( B b kt i ll A ti )
Herzklappeninfektion
(transiente) Bakteriämie
(z.B. bakterielle Antigene)
Eintrittspforte
Modifizierte Dukekriterien (Clin Infect Dis 2000;30:633-8)
k Ab do Hauptkriterien– BK positiv für IE
• für IE typische Erreger aus 2 unabh. BK: St. viridans-Gruppe, St. bovis,
• Abszess oder• neue Dehiszenz einer Klappenprothese
– neue Klappenregurgitationo Nebenkriterien
HACEK-Gruppe, St. aureus oder amb. erworbene Enterokokken ohne primären Herd oder
• Erreger vereinbar mit IE aus persistierend pos BK mit zeitl
– prädisponierende Herzerkrankung oder i.v. Drogenmissbrauch
– Fieber > 38 °Cvaskuläre Phänomene: arterielle Emboliepersistierend pos. BK mit zeitl.
Abstrand von > 12 h oder alle 3 oder die Mehrzahl der mind. 4 unabh. BK (Mindestabstand erste-letzte: 1 h)
ll b d
– vaskuläre Phänomene: arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, mykotisches Aneurysma, intrazerebrale Blutung, konjunktivale Blutung, Janeway-Läsionenimmunologische Phänomene:• 1 pos. BK Mit Coxiella burnetii oder
Antiphase-I-IgG-AK- > 1:800
– Evidenz für Endokardbeteiligung– echokardiografischer Nachweis einer
– immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Rheumafaktoren
– mikrobiologische Befunde: positive Bl tk lt di i ht H tk it iIE, def. als
• oszillierende intrakardiale Strukturen an Klappen oder Klappenapparat, an Regurgitationswegen oder implantiertem Material bei Fehler
Blutkulturen, die nicht Hauptkriterien entsprechen, serologischer Befund einer mit einer IE zu vereinbarenden Infektion
implantiertem Material bei Fehler anderer anatomischer Erklärung oder
O ti l Bl tk lt t h ikOptimale Blutkulturtechniken
• Äthanol 70%-Spray (x2), 1 min Einwirkzeit
• min. 2 Sets (2 getrennte Venenpunktionen, jede Probe auf 2 p , jFl - 20-36 °C - aufgeteilt) für jede angeforderte Blutkultur (A) im Ab t d i 1 hAbstand von min. 1 h
• 8-10 ml Blut in jede Fl (B) (≤ 100 Org./ml)• Kulturierung über 14 21 Tage vor einer• Kulturierung über 14-21 Tage vor einer
Negativbefundung zur Minimierung "kulturnegativer" Resultate (C)
• Arterielle Blutkultur falls die venösen BlutkulturenArterielle Blutkultur falls die venösen Blutkulturen negativ bleiben aber die Diagnose IE noch immer wahrscheinlich erscheint (C)
quantitativer Mikrodilutionstestals breakpoint-Methode
statt(qualitativer) Plättchen-Diffusionstest
Keimwachstum bei definierten, klinisch relevanten Konzentrationen der einzelnen Antibiotika,basierend auf der Bestimmung der minimalenbasierend auf der Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK),d. h. der Antibiotikumkonzentration,die in vitro eben ausreichtdie in vitro eben ausreicht,um das Bakterienwachstum zu hemmen
Diagnosesicherung
• Unbestätigter Endokarditisverdacht– Klinische Untersuchung transösophageales Echo (NPV 92)– Klinische Untersuchung, transösophageales Echo (NPV 92)
• Kulturnegative Endokarditis– Beendigung einer (innerhalb der letzten 2 w) ungezielt ee d gu g e e ( e a b de e e ) u ge e
begonnenen Antibiotikatherapie– Überprüfung der eingesetzten Blutkulturtechniken:
• Lysis centrifugation technique*• Lysis-centrifugation technique*• spezielle Subkulturen auf anspruchsvolle Keime• serologische Tests: Brucella, Bartonella, Legionella, C. burnetii
f• PCR auf besondere mikrobielle DNA oder 16S rRNA
* Lyse des Blutes und Zentrifugierung (Du Pont Isolator® tube) mit Aufteilung des Sediments auf Medien für (a) Aerobier, (b) Anaerobier, (c) Pilze und (d) Mykobakterien
Mykotisches Aneurysma Gehirn: stroke
Auge:Roth's spotsNägel:
SplinterblutungenHaut:PetechienOsler's nodes
Herz:Vegetationen
p g
Janeway lesions
Milz:
Nieren:Infarkt, Hämaturie
Milz:Infarkt, Abszeß
Septische LungenembolienSeptische Lungenembolien
Multiple schlecht definierte AufhellungenMultiple schlecht definierte Aufhellungen in der Peripherie.
Häufig Kavernenbildung und Luft-Flüssigkeitsspiegel. Hilär-mediastinale g p g
Lymphome, Pleuraergüsse.
Periphere Infiltrate (.5-3.5 cm)(83%), "feeding vessel sign"67%), Kavernenbildung (50%),Aufhellungen an der Pleuragrenze (50%) und Luftbronchogramme in Infiltraten (28%)
Mykotisches AneurysmaMykotisches Aneurysma
Kleines Aneurysma in einem distalen Ast der linken A. cer. ant. (MCA)
l d lCCT: Blut in der Fissura Sylvii
Intrakranielle BlutungIntrakranielle BlutungKonjunktivale Blutung.
Linke Hemisphäre mit massiver subarachnoidaler und intrazerebraler Blutung aus einem geplatzten mykotischen Aneurysma der A. cerebri media.
Janeway LäsionenJaneway-Läsionen
Janeway-Läsionen: flache, schmerzlose, rote bis bläulich-rote Maculaeder Handflächen und Fußsohlen.
Splinter-Blutungen der Fingernägel
Osler's nodesOsler s nodes
Oslersche Knötchen (schmerzhafte Knötchen )
Oslersche Knötchen sind druckempfindliche, erhabene,gerötete (erythmetöse) subkutane Knötchen der Fingerballen.Sie resultieren aus der Deposition septischer Embolien:Osler's node des Zeigefingers.
Roth's spotsNetzhautblutungen mit weißen Zentren können aufeine fokale Ischämia, entzündliche Infiltrate,
Roth s spots
die Akkumulation von Fibrin & Thrombozyten,Kolonien infektiöser Organismen oderneoplastischer Zellen zurückgehen.
Endokarditisverdacht
keine Antibiotika dok. Auskultationsbefundwiederholte Anamnese
körperliche Untersuchung
Echo/Schluckecho
Blutkulturen
Absolute Operationsindikationen bei IE
P di t H i ffi iProgrediente HerzinsuffizienzIntraktable Infektion, AbszeßnachweisZerebrale oder rezidivierte per. septische p pEmbolienInstabile KlappenprothesePilzätiologie Obstruktion der befallenenPilzätiologie, Obstruktion der befallenen Klappe, neu aufgetrene AV-Blockierung, ANV
Relative Operationsindikationen
HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzNicht-StreptokokkenendokarditisSeptische EmboliePerivalvuläres LeckRückfall nach Beendigung oder persist. Fieber trotz antibiot TherapieFieber trotz antibiot. TherapieProthesenfrühendokarditis
H.K., m, 35 a, ,
03.01.Stationäre Aufnahme MK B
(1)wegen Somnolenz(1)wegen Somnolenz(2)initial:
69/min, 95/56 mmHg,36 6-38 1°C Hb 4 636,6-38,1 C, Hb 4,6,Leuko 3,1, CRP 112,Crea 450
OP-timing nach Neuro-Komp
60
40
50
30
40
10
20
0Eishi 1995 Piper 2001 Parrino 1999Früh-OP (3-7 d)verzögerte(4 w)/keine OP Nervenarzt 2004;75:734-41
Etablierte Therapien
• S. epidermidis-Endokarditis– 50-80 % Methicillin-resistent (u.a. ß-Laktame)– 10 % falsch positive Antibiogramme für ß-Laktame
h t ti l B diauch unter optimalen Bedingungen– 60 % falsch positive Antibiogramme für einige
CephalosporineCephalosporine– Antibiotika der Wahl: Vancomycin kombiniert mit
Gentamicin und RifampicinGentamicin und Rifampicin
Etablierte Therapien
• S. aureus-Endokarditis– (Flucl)oxacillin 3 x 2 g über 4-6 w kombiniert mit
Gentamicin über 1 wC f li 4 1 (2 2 3) üb 4 6 k bi i t– Cefazolin 4 x 1 (2 x 2-3) g über 4-6 w kombiniert mit Gentamicin über 1 w
– Methicillin-Resistenz: Vancomycin kombiniert mit Gentamicin und RifampicinGentamicin und Rifampicin
Etablierte Therapien
• Endokarditis durch resistente Streptokokken ( i id E t k kk )(~viridans, Enterokokken)– Str. viridans:
P i illi G 20 30 MU/d üb 4Penicillin G 20-30 MU/d über 4 wkombiniert mit Gentamicin über 2 wEnterokokken:– Enterokokken:Penicillin G 20-30 MU/d kombiniert mit Gentamicinüber 4-6 wüber 4 6 w
• bei Penicillinallergie:Vancomycin statt Penicillin G– Vancomycin statt Penicillin G
Neue Therapien
• Hoch Penicillin-empfindliche Streptococcus viridans oder bovisviridans oder bovis– Einmaltagesgabe Ceftriaxon über 4 w
• Heilungsquote > 98 %• Heilungsquote > 98 %• einfache Applikationsform bei ambulanten Patienten,
Vermeidung einer Hospitalisierung, bedeutsame EinsparefekteEinsparefekte
– Einmaltagesgabe Ceftriaxon 2 g über 2 w,anschließend orales Amoxicillin über 2 w
– Einmaltagesgabe Ceftriaxon & Aminoglykosid über 2 w
Neue Therapien
• Rechtsseitige MSSA-Endokarditis bei i.v. DrogenmissbrauchDrogenmissbrauch– 2 w Penicillinase-festes Penicillin + Aminoglykosid– 2 w Monotherapie mit i v Cloxacillin– 2 w Monotherapie mit i.v. Cloxacillin– Kurzzeittherapie inadäquat bei: Osteomyelitis,
Meningitis, Myokardabszess und linksseitiger g , y gBeteiligung
• Fluconazol-empfindliche Candida spp.-Prothesenendokarditis– häufig hämatogene Streuung– chronische orale Suppressionstherapie mit
Fluconazol bei Inoperabilität
Epidemiologie. Pathophysiologie
Symptome und Befunde
Optimale Blutkulturtechniken & DiagnosesicherungOptimale Blutkulturtechniken & DiagnosesicherungKann mit bakteriostatischen Antibiotika behandelt
werden?e deMuß immer eine Kombinationstherapie erfolgen?
Optimale Behandlungsdauer?Optimale Behandlungsdauer?
Operationsindikationen und korrektes timing?
Kann eine IE verhindert werden?
FUO ohne offensichtlichen Herd - daran denken!
Optimale Blutkulturtechniken!
Diagnosesicherung (Echo, Schluck-Echo)g g ( , )
Nicht anbehandeln, niemals blinde Antibiose
Kombinationstherapie 4-6 w
Überprüfung Therapieerfolg & KomplikationenÜberprüfung Therapieerfolg & Komplikationen
Operationsindikationen und korrektes timing
Endokarditisprophylaxe