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特別講演、シンポジウム、教育講演、

ランチョンセミナー、モーニングセミナー

抄 録

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特別講演 1 Regional anaesthesia is better used for cancer patients’ surgery: True or false?

Daqing Ma, MD, PhD, FRCA Anaesthetics, Pain Medicine and Intensive Care, Faculty of Medicine, Imperial College London, Chelsea and

Westminster Hospital, London, UK A significant number of patients undergo surgery for primary solid organ tumour resection. While this management option is the most effective route available for many patients, metastatic recurrence is a common problem. Several perioperative factors, including anaesthetic agents and the stress of surgery itself, are suspected to promote tumourigenesis and metastatic recurrence1-3. Cancer metastasis is a complex process that stems from the local invasion of a primary tumour, with a subset of cells protruding through the basement membrane. Intravasation into local tissue occurs and the cancer cells can then spread via the vascular and/or lymphatic systems to distant sites. In order for the circulating tumour cells to travel to a distant body location, they must first survive in the bloodstream or lymph as well as have the ability to extravasate, initiate tumour growth and persist to colonise and form distant metastasis1,4. Although cancer metastasis appears to involve complex steps, the perioperative period provides a window of opportunity whereby host immunity and subsequently innate anti-cancer mechanisms are suppressed. Further to this, inflammatory processes are upregulated following surgery and there is an added physiological stress and pain from the surgery itself. As a result, residual cancer cells in the body after optimal tumour resection are able to take advantage and thrive in this ‘new’ environment. There are many probable mechanisms that may promote these oncophilic processes, such as suppression of host immunity, physical distribution of cancer cells intraoperatively and upregulation of oncogenic transcriptional elements by numbers of mechanisms including anaesthetic exposure. Studies have revealed that local anaesthetics (RAs)/regional anaesthesia are advantageous to cancer outcome with both cytotoxic and anti-proliferative effects on tumour cells6,7. Though these studies have only been carried out at preclinical settings, they show promising findings with a significant reduction in cancer recurrence. RAs may also induce positive immunomodulatory effects through indirect means, by sparing the use of opioids and lessening the surgical stress response while preserving the action of natural killer cells (NKCs)8 and have many other benefits9. Unfortunately, the current clinical evidence base is conflicting, inconclusive and inadequate10; a meta-analysis by the Cochrane Collaboration was able to include only four studies with a total of 746 participants undergoing surgery for primary tumour resection, comparing general anaesthesia alone versus general anaesthesia combined with an epidural.11 Rating the quality of evidence as low – principally on the grounds that these were secondary data analyses of previously published prospective randomized controlled trials – it was unable to find an advantage for either study group, either in terms of overall survival or disease-free survival. It is hoped that the results of a number of ongoing prospective randomized controlled trials will offer some much-needed clarity on this front in the not too distant future. Reference 1. Simon A, Buggy D. Does regional anaesthesia and analgesia or opioid analgesia influence recurrence after primary cancer surgery? An update of

available evidence. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2013;27 441-456. 2. Tavare A, Perry N, Benzonana L, et al. Cancer recurrence after surgery: direct and indirect effects of anesthetic agents. International Journal of

Cancer. 2012;130(6) 1237-1250. 3. Buggy D, Hemmings H. Special issue on anaesthesia and cancer. British Journal of Anaesthesia. 2014;113 1-3. 4. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2011;61(2) 69-90. 5. Yang B, Kang H, Fung A, Zhao H, Wang T, Ma D. The role of interleukin 17 in tumour proliferation, angiogenesis, and metastasis. Mediators

Inflamm. 2014;2014:623759. 6. Lucchinetti E, Awad A, Rahman M, et al. Antiproliferative effects of local anesthetics on mesenchymal stem cells: potential implications for

tumor spreading and wound healing. Anesthesiology. 2012;116(4) 841-856. 7. Werdehausen R, Braun S, Fazeli S, et al. Lipophilicity but not stereospecificity is a major determinant of local anaesthetic-induced cytotoxicity in

human T-lymphoma cells. European Journal of Anaesthesiology. 2012;29(1) 35-41. 8. Shakhar G, Ben-Eliyahu S. Potential prophylactic measures against postoperative immunosuppression: could they reduce recurrence rates in

oncological patients? Annals of Surgical Oncology. 2003;10(8) 972-992. 9. Xuan W, Hankin J, Zhao H, Yao S, Ma D. The potential benefits of the use of regional anesthesia in cancer patients. Int J Cancer. 2015 Dec

15;137(12):2774-84 10. Myles P, Peyton P, Silbert B, et al. Perioperative epidural analgesia for major abdominal surgery for cancer and recurrence-free survival:

randomised trial. British Medical Journal. 2011;342 1491 11. Cakmakkaya OS, Kolodzie K, Apfel CC, Pace NL. Anaesthetic techniques for risk of malignant tumour recurrence. Cochrane Database Syst Rev

2014;11:CD008877.

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特別講演 2 Can anaesthetic and analgesic technique during cancer surgery influence recurrence or metastasis?

Donal Buggy, Mater Misericordiae

University Hospital, University College Dublin, Ireland.

Donal Buggy is Professor of Anaesthesia, University College Dublin & Consultant in Anaesthesia, Mater Misericordiae University Hospital Dublin. He is a member of the following: Editorial Board of British Journal of Anaesthesia, Research Committee European Society Anaesthesiology, Chairman Congress Organising Committee of College of Anaesthetists of Ireland. His research interests include longer term outcomes after anaesthesia and perioperative medical interventions and the potential role of anaesthetic and analgesic techniques in cancer outcomes. Learning Objectives: At the end of this presentation, attendees should:

1. Understand the rationale underpinning the hypothesis that anaesthetic technique during primary cancer surgery might affect recurrence or metastasis

2. Know the current evidence base of experimental, translational and retrospective clinical studies investigating this hypothesis;

3. Be aware that only data from the ongoing prospective, randomised clinical trials will give a definitive answer to this important question.

Summary:

Surgery is the primary and most effective treatment of breast cancer, but minimal residual disease in the form of scattered micrometastases is usually inevitable. Whether this results in clinical metastases is a function of host defence versus tumour survival. At least three perioperative factors shift the balance toward tumour survival and progression of minimal residual disease: (1) Surgery per se depresses cell-mediated immunity and releases factors promoting growth of malignant tissue; (2) General Anaesthetics (GA) per se impair immune function, including Natural Killer (NK) cells, however Propofol is an exception and inhibits breast cancer in vitro; (3) Pain per se and (4)Opioid analgesics, used to treat acute postoperative pain inhibit cellular immune function and promote angiogenesis.[1-3]

Regional anaesthesia attenuates each of these by largely preventing the neuroendocrine surgical stress response, reducing necessary levels of general anaesthesia, and minimizing opioid requirement. Live animal studies using inoculated breast adenocarcinoma cells following surgery indicate that regional anaesthesia and postoperative analgesia reduce metastatic burden inversely to NK cell activity.[1-3]

Retrospective clinical data in cancer patients are also consistent: paravertebral anaesthesia for breast cancer surgery reduced risk of recurrence three-fold (95% CI of estimated hazard ratio is 0.71 - 0.06) during a 2.5 to 4-year follow-up period compared to opioid analgesia. Multiple similar studies of various cancers with conflicting results and the huge potential impact of a positive outcome warrant definitive Level I evidence from a prospective, randomised trial.[4-6]

The primary hypothesis of our established trial (NCT 00418457) is that recurrence after breast cancer surgery is lower in patients randomized to paravertebral anaesthesia combined with propofol GA than to standard GA and opioid analgesia. [7]

The current status of translational and experimental research into potential mechanisms of influence of anaesthetic and analgesic drugs and techniques on perioperative interventions in cancer cell biology will also be summarised. [8-11]

This question was the subject of a recent Special Issue of British Journal of Anaesthesia which is available free to access online. It includes original investigations on direct effects of anaesthetic and analgesic agents on cancer cell biology, translational studies on the effect of anaesthetic technique in randomised cancer surgery patients on perioperative host immunity and cancer metastatic function and new retrospective clinical data on perioperative factors associated with recurrence or metastasis[10-13]. Up to date reviews of the current state of evidence in this area is also listed[14,15]. References: 1. Kavanagh T, Buggy DJ. Can anaesthetic technique effect postoperative outcome? Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Apr;25(2):185-98. 2. Heaney A, Buggy DJ. Anaesthetic technique and cancer recurrence. Br J Anaesth 2012 Dec;109 Suppl 1:i17-i28. doi: 10.1093/bja/aes421 3. Niwa H, Rowbotham DJ, Lambert DG, Buggy DJ. Can anesthetic techniques or drugs affect cancer recurrence in patients undergoing cancer surgery? J Anesth. 2013 May 14. [Epub ahead of

print]PMID:23670802 4. Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI: Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006; 4: 660-4 5. Biki B, Mascha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI, Buggy DJ: Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. Anesthesiology

2008; 109: 180-7 6. Myles PS, Peyton P, Silbert B, Hunt J, Rigg J, Sessler DI. Perioperative epidural analgesia for major abdominal surgery for cancer and recurrence-free survival. BMJ 2011;342:d1491. 7. Sessler DI, Ben-Eliyahu S, Mascha EJ, Parat MO, Buggy DJ.Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial. Contemp Clin

Trials 2008. [Epub ahead of print] PMID: 18291727 8. Looney M, Doran P, Buggy DJ. Effect of anesthetic technique on serum vascular endothelial growth factor C and transforming growth factor β in women undergoing anesthesia and surgery for

breast cancer. Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1118-25 9. Ecimovic P, Murray D, Doran P, McDonald J, Lambert DG, Buggy DJ. Direct effect of morphine on breast cancer cell function in vitro: role of the NET1 gene.Br J Anaesth. 2011 Aug 19. [Epub

ahead of print]PMID: 21857017 10. Buggy DJ, Hemmings HC. Special Issue on Anaesthesia and Cancer 2014; Br Janaesth (2014) 113 11. Jaura AI, Flood G, Gallagher HC, Buggy DJ. Differential effects of serum from patients administered distinct anaesthetic techniques on apoptosis in breast cancer cells in vitro: a pilot study.Br J

Anaesth. 2014 Jul;113 Suppl 1:i63-7. doi: 10.1093/bja/aet581. Epub 2014 Jul 9.PMID:25009197 12. Buckley A, McQuaid S, Johnson P, Buggy DJ. Effectt of anaesthetic technique on the natural killer cell anti-tumour activity of serum from women under going breast cancer surgery: a pilot study. 13. Br J Anaesth. 2014 Jul;113 Suppl 1:i56-62. doi: 10.1093/bja/aeu200. Epub 2014 Jul 9.PMID:25009196 (suppl 1): i1-i3 doi:10.1093/bja/aeu261 14. Ash SA, Valchev GI, Looney M, Ni Mhathuna A, Crowley PD, Gallagher HC, Buggy DJ. Xenon decreases cell migration and secretion of a pro-angiogenesis factor in breast adenocarcinoma

cells: comparison with sevoflurane.Br J Anaesth. 2014 Jul;113 Suppl 1:i14-21. doi: 10.1093/bja/aeu191. Epub 2014 Jul 6.PMID:25001620 15. Wu J, Buggy D, Fleischmann E, Parra-Sanchez I, Treschan T, Kurz A, Mascha EJ, Sessler DI.Thoracic paravertebral regional anesthesia improves analgesia after breast cancer surgery: a

randomized controlled multicentre clinical trial. Can J Anaesth. 2015 Mar;62(3):241-51. doi: 10.1007/s12630-014-0285-8. Epub 2014 Dec 16. 6.PMID:25480319 17. Levins KJ, Buggy DJ. Perioperative Interventions during cancer surgery: Can anaesthetic and analgesic techniques influence cancer outcome? Curr Anesthesiol Rep 2015;5:190-202. Doi:

10.1007/s40140-015-0117-6

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特別講演 3 Continuous Epidural Analgesia versus Continuous Femoral Nerve Blockade Following Total Knee Arthroplasty – A Prospective Study

Arthur Atchabahian, M.D.

Professor of Anesthesiology New York University School of Medicine

Department of Anesthesiology, Perioperative Care, and Pain Medicine Division of Regional Anesthesiology, Hospital for Joint Diseases, New York, NY, USA

BACKGROUND: Patients undergoing total knee arthroplasty (TKA) experience significant post-operative pain, which is poorly controlled by opioid analgesics alone, and can hinder rehabilitation efforts, leading to poor surgical outcomes. Epidural analgesia (EA) is effective but has to be discontinued early because of thromboprophylaxis. It also has more side effects and technical issues than continuous regional analgesia (CRA) using a continuous femoral nerve block (CFNB.) However, the CFNB does not cover the sciatic territory, which can lead to incomplete postoperative analgesia. Our goal was to investigate whether adding a pharmacologic multimodal analgesic regimen (MMA) might allow using CRA instead of EA. Our hypothesis was that MMA + CRA is at least equivalent to MMA + EA in terms of analgesia and outcomes. METHODS: 23 patients undergoing primary unilateral TKA were included. All patients received a spinal anesthetic and an MMA regimen with gabapentin, celecoxib, acetaminophen, dexamethasone, and ketamine, as well as a postoperative hydromorphone IV PCA. Patients were randomized to postoperative EA or CRA. Pain scores, hydromorphone consumption, and range of motion were assessed. RESULTS No significant difference was seen between the two groups in terms of postoperative pain scores, hydromorphone consumption, and range of motion at 3 months. MMA + CRA was equivalent to MMA + EA in terms of postoperative analgesia and range of motion. CONCLUSION Our results suggest that the combination of MMA + CRA is at least not inferior in terms of analgesia and outcomes to MMA + EA. EA may no longer be the gold standard for postoperative analgesia after TKA, and may be replaced by CRA + MMA.

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 1: 乳腺手術における胸部傍脊椎ブロック

吉田 敬之 関西医科大学麻酔科学講座

乳腺切除術後には、約 60-80%の頻度で慢性痛が生じる。慢性痛は生活の質を低下させること

がわかっており、質の高い周術期管理を実現するためには慢性痛の発生予防が重要である。慢

性痛の発生を抑えるために重要となるのが急性痛への対処であり、その方法のひとつとして胸部

傍脊椎ブロック（TPVB）がある。PECS ブロックが脊髄神経前枝から分かれた外側皮枝を遮断する

のに対し、TPVB は脊髄神経前枝そのものをターゲットとするため、乳房の皮膚切開全体を鎮痛

できる。

乳腺切除術では、全身麻酔管理に加えて術前に単回投与の TPVB を行うと、全身麻酔単独管

理の場合に比べて術後慢性痛の発症率および重症度が低下し、生活の質も改善することが明ら

かにされている。さらに、乳腺切除術時に全身麻酔に加えて TPVB を行うと癌の再発が減少する

ことを示唆する後向き研究が 2006 年に報告されてからは、TPVBと癌の再発予防との関連が注目

されている。一方で、術後鎮痛のために持続 TPVB を行うことの意義については議論がある。した

がって、乳腺切除術の麻酔管理では、全身麻酔に単回投与の TPVB を併用する方法が勧められ

る。

TPVB の合併症としては、気胸や偶発的硬膜外ブロックなどがある。ランドマーク法による TPVB

では気胸が 0.2-1.0%、脊柱管内への薬液到達が 0.5-1.1%の頻度で生じたという報告がある。しか

し、超音波ガイド下肋間横断平行法アプローチによる TPVB は、より安全に施行可能であることが

報告されている。超音波ガイド下 TPVB は超音波ガイド下末梢神経ブロックの中では難しい手技

に分類されることが多いが、方法を理解し適切な機器を用いて行えば、気管挿管や硬膜外麻酔

などの基本的麻酔手技と同程度の修練で習得できる。

TPVB は古くからある手技であるが、超音波ガイド下時代を迎えた現代でこそ、乳腺切除術の麻

酔管理における標準的手技となる可能性がある。

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 2： 乳腺腫瘍手術の周術期疼痛管理法としての前胸壁ブロック （Pecs block を中心に）

村田寛明 長崎大学医学部麻酔学教室

区域麻酔法は、乳腺腫瘍手術の周術期鎮痛法として全身麻酔に併用される。Pecs block は

2011 年に Dr. Rafael Blanco らによって発表された、前胸壁の比較的浅い部位で行われる超音波

ガイド下末梢神経ブロック法である。大胸筋－小胸筋間および第 4 肋骨付近の前鋸筋周囲に局

所麻酔薬を注入し、主に内側・外側胸筋神経および肋間神経外側皮枝をブロックする手技であ

る。

Pecs block は乳腺手術の周術期鎮痛法として胸部傍脊椎ブロックと遜色ない効果を有すると報

告されている。いわゆる Pecs blockをはじめとする前胸壁で行われる末梢神経ブロック法の名称は

統一されていないのが実情であるが、これら全般の特徴を胸部傍脊椎ブロックと比較すると、①浅

い部分でのブロックであるため手技が容易である、②周術期抗血栓療法による制限が少ない、③

仰臥位のままでも実施でき体位変換の労力が少ない、ことが利点として挙げられる。超音波ガイド

下に行うことで気胸や血管誤穿刺は回避可能であり、これまでに重篤な合併症の報告はなく安全

な手技であるといえる。

一方で乳腺手術の周術期鎮痛法として前胸壁での神経ブロックを用いる場合に考慮するべき

点もある。ブロック針の刺入部位や局所麻酔薬の注入部位が手術野に近いため、腫瘍の位置や

大きさ、リンパ節転移巣によっては意図する部位へのアプローチが困難な場合もある。また、外科

医から手術野近くでの神経ブロック手技について理解を得られない場合もある。いずれにしても外

科医との十分な意思疎通が大切である。また、Pecs block では肋間神経前皮枝のブロックが不十

分となる。この問題は、肋間神経前皮枝を標的とする胸横筋膜面ブロックなどにより解決の糸口が

見えつつある。

Pecs block を中心とする前胸壁で行う末梢神経ブロック法は乳腺腫瘍手術の周術期鎮痛法とし

て安全かつ簡便に実施できる手技であり、今後さらにエビデンスが集積され普及していくと期待さ

れる。

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 3： 婦人科腹腔鏡手術、硬膜外鎮痛を止めて lateralTAP+RSB で Over Night Analgesia を得る為の試行錯誤

渕辺 誠 沖縄赤十字病院 麻酔科

2001 年に Rafi1)によって最初に報告された腹横筋膜面ブロック（TAP ブロック:Transversus Abdominis Plane block）は、腰三角（Petit の腰三角）の広背筋が腸骨稜外唇の付着部位から筋膜を貫く single pop 感を頼りに局

所麻酔を投与する方法であり、2004-2007 年に McDonnell や ODonnell ら２−5）が腰三角部から double pop 感を

頼りに局所麻酔薬を投与する TAP ブロックを報告した。2007 年に Hebbard や愛知医科大学の藤原、名古屋大

学の柴田ら 6)により超音波ガイド下の TAP ブロックが報告され、急速に広まった。当初からランドマーク法と超音

波ガイド下法ではそのブロック範囲に差を認めており、解剖献体などの検証から超音波ガイド下の TAP ブロック

では Th10-L1 までしかブロックされないことが示された。その後、肋骨弓下斜角 TAP ブロック 7)や、より中枢部分

へのブロックとして横筋筋膜面ブロック 8)や腰方形筋ブロック 9-11)が行われるようになった。

腹直筋鞘ブロック（RSB:Rectus sheath block）は 1899 年に Schleich12)により、成人の腹壁前面の筋弛緩を得る方

法として紹介されたのが始まりである。1998 年に Smith ら 13)が診断的腹腔鏡検査における RSB の鎮痛効果と

腹壁の筋弛緩効果を発表したのを皮切りに、1990 年代になると成人の上腹部術後や小児の臍ヘルニア修復術

の鎮痛法として再び脚光を浴び、2006 年に Willschke ら 14)の小児の超音波ガイド下 RSB が発表され、現在に

至っている。TAP ブロックに比較し、RSB はランドマーク法から超音波ガイド下法へスムーズに移行してきた感が

ある。当施設においては開腹術・開胸術のみならず腹腔鏡下手術全般に対しも硬膜外麻酔を用いた鎮痛管理

が麻酔科医のみならず主治医も病棟看護師も大変好きである。そのような硬膜外鎮痛に絶対的な地位を与えて

いる当施設でも抗凝固療法や緊急手術、患者さんの同意が得らないなどの理由で硬膜外麻酔が出来ない場合

が多々ある。さらに新しく赴任してきた術者などの意見もあり腹腔鏡下の婦人科手術や虫垂切除術などの術後

鎮痛法が徐々に全身麻酔に腹横筋膜面ブロックと腹直筋鞘ブロックを併用する方法に移行しつつある過渡期

である。そのような当施設での硬膜外麻酔になるべく遜色の無い方法を模索し実践しているのでその工夫を当

日はご紹介したい。 References) 1)Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001; 56: 1024–6. 2)McDonnell JG, ODonnell BD, Tuite D, et al. The regional abdominal field infiltration (R.A.F.I.) technique computerized tomographic and anatomical identification of a novel approach to the transversus abdominis neuro-vascular fascial plain. Proceedings of the American Society of Anesthesiologists Annual Meet- ing, 2004, A-899.http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/abstract.htm;jsessionid=E5C17C2034C99529BB99137D5787B0AB?year=2004&index=12&absnum=1065(accessed 07/01/2016). 3)ODonnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic prosta- tectomy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2006; 31: 286. 4)McDonnell JG, ODonnell BD, Farrell T, et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2007; 32: 399–404. 5)McDonnell JG, Laffey JG.Transversus abdominis plane block. Anesthesia and Analgesia 2007; 105: 883. 6)Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, et al.. Ultrasound-guided transver- sus abdominis plane (TAP) block. Anaesthesia and Intensive Care 2007; 35: 616–7. 7)Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance. Anesthesia and Analgesia 2008; 106: 674–5. 8)Hebbard P. Transversalis fascia plane block, a novel ultrasound-guided abdominal wall nerve block. Can J Anaesth 2009; 56 :618-20. 9)Blanco R. TAP block under ultrasound guidance: The description of a ‘nonpopstechnique’ Reg Anaesth Pain Med. 2007;32(Suppl 1):130. 10)Carney J, Finnerty O, Rauf J,et al. Studies on the spread of local anaesthetic solution in transverses abdominis plane blocks. Anaesthesia 2011; 66: 1023–30. 11)Børglum J, Christensen AF, Hoegberg LCG, et al.:Bi-lateral-dual transversus abdominis plane(BD-TAP) block or thoracic paravertebral block(TPVB)? Distri- bution patterns, dermatomal anesthesia and LA pharmacokinetics. Reg Anesth Pain Med 37(Suppl):E136- E139, 2012 12)Schleich DL. Schmerzlose Operationen (4th ed). Berlin, Springer. 1899; 240-8. 13)Smith BE, Suchak M, Siggins D,et al. Rectus sheath block for diagnostic laparoscopy. Anaesthesia 1988; 43: 947-8. 14)Willschke H, Bösenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia--a new approach to an old technique. Br J Anaesth 2006; 97: 244-9.

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 4： 正統派ブロック vs. 新興派ブロック ２：腹腔鏡下附属器摘出術 腰方形筋ブロック

室内 健志 札幌医科大学麻酔科学講座

腰方形筋ブロック（QLB）は，背側深部にある腰方形筋の筋膜周囲に局所麻酔薬を投与するコ

ンパートメントブロックである．この穿刺は，近年普及した腹横筋膜面（TAP）ブロックより背側にあ

たる．

QLB は，TAP ブロックの変法と解釈すると容易である．TAP ブロックは，2007 年に McDonnell ら

によって報告された，腹壁筋間に局所麻酔薬を投与することにより体性痛を抑制するコンパートメ

ントブロックである．当初よりランドマーク法・超音波ガイド下において行われてきたが，投与方法

によりその効果には再現性を認めなかった．また柴田らによる超音波ガイド下 TAP ブロックの効果

は下腹部に限局し，Hebbardらによる肋骨弓下TAPブロックは上腹部に限局しがちであった．この

TAP ブロックの一部の変法が，上下腹部全体に効果をもたらすことが分かり，その投与領域から

QLB と呼ばれるようになっている．2013 年までに QLB は 2013 年より複数の症例報告でその有効

性が認められるようになったが，前向き研究に乏しく，ブロック手技・穿刺方法・薬液投与量などに

一定の見解を認めていない状況である．

本発表では，前向き無作為化研究における腰方形筋ブロックの効果について紹介する．また本

ブロックの穿刺方法と薬液投与量，ブロックの安全性と有効性について，加えて膜解剖の観点か

らも，既存の文献と比較しながら概説する．その後，QLB を用いた麻酔による，腹腔鏡下附属器

摘出術に最適な周術期麻酔／鎮痛管理について検討する．

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 5： 人工股関節置換術（THA） 正統派ブロック：腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック（SPB）

佐倉伸一 島根大学医学部附属病院手術部

股関節の知覚は、前面の大部分が大腿神経、後面が坐骨神経、そして内側が閉鎖神経で支配さ

れている。したがって、人工股関節置換術の術後痛を確実にとるためには、これらすべての求心

線維を遮断する必要がある。腰神経叢は第 1 から第 3 腰神経の前枝と第 12 胸神経と第 4 腰神経

の一部からなり、そのうちの第 2－4 腰神経から形成される大腿神経と閉鎖神経を出す。そのため

腰神経叢ブロックはこれら２つの神経を同時にブロックできるという利点がある。一方、仙骨神経叢

は第 4 腰神経から第 3 仙骨神経からなり、そのブロックはその最大の枝である坐骨神経を近位で

ブロックできるという特徴がある。２つの神経叢ブロックを併用することは合目的と言える。また、持

続注入用のカテーテル挿入も多くの皮切（アプローチ）法の邪魔になる心配がないだろう。一方、

両者共に深部のブロックであるため技術的に難易度が高く、血腫形成などの合併症発生の懸念

がある。またコンパートメントブロックである前者には比較的高容量の局所麻酔薬が必要であり、特

にカテーテルを使用する持続注入法には工夫が必要となる。

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シンポジウム 1 簡易ブロック vs 新興派ブロック (TAP+RSB vs QL、傍脊椎 vs PECSI&II、

腰神経叢ブロック(LPB)+仙骨神経叢ブロック vs 腸骨筋膜下ブロック+仙骨硬膜外ブロック) 演者 6： 正統派ブロック vs 新興派ブロック ３： 人工股関節置換術（THA） 腸骨筋膜下ブロック（FICB）+ 仙骨硬膜外ブロック

中本達夫 関西医科大学 麻酔科学講座

人工股関節置換術（THA は、変形性股関節症をはじめとする股関節先生疾患の主要な治療法と

して年々増加している。また、近年では周術期の深部静脈血栓症や肺塞栓症の予防のために周

術期の抗凝固薬の使用の頻度が増加している。このことから、THA の術後鎮痛法として一般的で

あった硬膜外鎮痛法に代わって、オピオイドによる IV-PCA や神経ブロックによる腰神経叢ならび

に仙骨神経叢ブロックが用いられるようになってきた。

しかしながら、これらの神経叢ブロックは比較的深部のブロックであり、コンベクスプローブの使用

が必要であったり、抗凝固薬使用時には硬膜外ブロックに準じた扱いが海外のガイドラインでは

推奨されている。

股関節手術に関与する腰神経叢ならびに仙骨神経叢の神経分布を考えるとき、比較的浅部に目

標が位置し、最悪ランドマーク法のみでも比較的安全に実施可能なブロック法の組み合わせとし

て、腸骨筋膜下ブロック（FICB）と仙骨硬膜外ブロック(CE)の組み合わせが考えられる。

FICB は、腸骨筋膜下の腸腰筋コンパートメント内への局所麻酔薬注入であり、これによって、同コ

ンパートメントを走行する大腿神経と外側大腿皮神経をブロックする。また、CE は仙尾靭帯を貫き

仙骨裂孔から硬膜外腔への局所麻酔薬投与で、両側の仙骨神経叢を遮断可能である。

FICB は、術後 24 時間のモルヒネ必要量を有意に低下させたとの報告があるが、CE の効果持続

時間はそこまで長くなく、高濃度局所麻酔薬の使用では坐骨神経領域の運動神経遮断を来すこ

とから、CE へのモルヒネ含有局所麻酔薬の投与を試みた。

いずれの手技もコンパートメント内への注入で比較的浅部に存在し、超音波ガイド下に行うことで

確実な注入が期待できる。神経を目標としないことから全身麻酔下での実施も可能であり、硬膜

外鎮痛が躊躇われる症例での代替鎮痛法として期待出来る。

コニカミノルタヘルスケア株式会社共催

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シンポジウム 2 カテーテルオーバーザニードル

演者 1： 末梢神経ブロックの光と影

佐倉伸一

島根大学医学部附属病院手術部

手術の低侵襲化とファーストトラックの推進、周術期抗凝固・抗血栓療法の施行頻度の増

加そして超音波診断装置の進歩に伴い、末梢神経ブロックに対する関心が急速に高まって

いる。新しいブロック法やテクニックが次々と開発されるとともに、超音波画像の利用が

神経ブロックの成功率、安全性を向上させることも次第に明らかになってきた。一方で、

一回のブロックで得られる効果が、いずれのブロック法でも長くて 24時間程度しか持続せ

ず、それ以上強い疼痛が持続する状況では時としてリバウンドペインも生じ、患者に高い

満足度を期待することはできない。また、術後の離床やリハビリテーションがスムーズに

進まない可能性もある。このような場合、カテーテルを挿入した持続神経ブロックがこの

問題を解決できる手段となりえる。しかしながら、超音波ガイド下のカテーテルの可視化

によりその留置の確実性は高まっているものの、カテーテルの事故抜去、逸脱や刺入部周

囲からの薬液漏れなどの問題が持続末梢神経ブロック普及の妨げになっていた。私の発表

では、単回ブロックの限界および持続神経ブロックの一般的な問題点について概説する予

定である。

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社共催

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シンポジウム 2 カテーテルオーバーザニードル

演者 2： カテーテルオーバーザニードルタイプに関するセッション 膝関節手術に対する PNB 戦略

北山 眞任１）、廣田 和美２）

１）弘前大学医学部附属病院手術部 ２）弘前大学大学院医学研究科麻酔科学講座

人工膝関節置換術（以下 TKA）に代表される侵襲の大きな膝手術では、術後鎮痛法として持

続腰部硬膜外ブロックが広く普及・施行されてきた。しかし優れた鎮痛作用と特殊な器具や装置

を必要としない利便性の一方で、低血圧や尿閉、健側の筋力低下等の副作用が早期リハビリテ

ーションの妨げとなること、またTKA手術患者の背景として肥満、高血圧など抗凝固療法を受ける

比率が高く抗凝固療法再開による硬膜外血腫リスク増加により近年その適応が狭まる傾向にある。

一方、代替手段として普及しつつある末梢神経ブロック（以下 PNB）は、膝関節の神経支配が腰

神経叢と仙骨神経叢に由来する二元的であることから 2 ヶ所以上の異なるアプローチによる PNB

を行わなければ完全な求心路遮断は得られない。しかしすべての症例で鎮痛目的に 2 ヶ所へ持

続 PNB を運用するのは局麻中毒への懸念からも現実的でない。

したがって当施設では TKA などを対象として持続大腿神経ブロック（CFNB）を中心としたマル

チモーダル鎮痛を行っている。全身麻酔導入後に超音波ガイド下 FNB を行い、同時に持続カテ

ーテルを留置して 0.15%レボブピバカイン 4ml/hr の注入を開始する。さらに人工関節固定後に術

者の協力を得て、0.375%ロピバカイン 20ml 程度を関節腔内の組織へ浸潤・散布し、坐骨神経領

域の求心路遮断として補填している。さらに術後アセトアミノフェンなど併用によりオピオイド使用

量を減少し関連する副作用（嘔気・嘔吐、呼吸抑制など）を回避している。以上の実際の状況を示

したい。また持続 PNB のデバイスとして従来は硬膜外カテーテルを代用してきたが、カテーテル

自体の“抜け易さ”やカテーテル周辺からの“局所麻酔薬の液漏れ”が問題となることが多かった。

カテーテルオーバーザニードルの出現によりこの状況がどのように変化したか紹介したい。

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社共催

60

シンポジウム 2 カテーテルオーバーザニードル

演者 3： 腕神経叢ブロックにおける Over The Needle タイプの有用性

松野 賢一 函館五稜郭病院麻酔科

術後疼痛の強い鏡視下肩腱板修復術(ARCR:Arthroscopic Rotator Cuff Repair)に対する持続腕

神経叢ブロック(CBPB:Continuous Brachial Plexus Block)の実施は術中の疼痛管理に非常に有

用であるとともに、術後の疼痛緩和、リハビリテーション進捗向上、そして早期離床にも貢献するこ

とが知られている。その有用性を十分に活かすためには、固定性の良いチュービングが必須とな

るが、従来は主に硬膜外麻酔用のチューブが用いられてきた。ARCR に用いられる CBPB の斜角

筋間アプローチ(IS:Interscalene Approach)では刺入部が可動性の大きい頚部ということでカテー

テルの固定のために、針糸や医療用接着剤そしてドレッシング材等を用いた様々な固定方法が

提唱実施されている。

2011 年 11 月に持続末梢神経ブロック(CPNB:Continuous Peripheral Nerve Block)に特化された B

Braun 社製の Contiplex C がヨーロッパでリリースされ、2014 年 11 月には本邦でも使用可能となっ

た。

Contiplex C はその構造の特徴により、従来の硬膜外穿刺針を用いた CPNB と比較して幾つかの

利点があることが知られている。つまり、旧来の硬膜外針を用いた方法は留置カテーテルを針の

中を通して体内へ誘導するタイプ(OTC:Over The Catheter)であるのに対して、Contiplex C は留置

カテーテルを針の外側に位置させて体内へ誘導するタイプ(OTN:Over The Needle)であり、この構

造上の相違により、カテーテル挿入部位からの薬液漏れやカテーテルの事故抜去や先端の移動

が起こりにくく、それによる持続腕神経叢ブロックの効果が期待される。

従来の OTC タイプの持続腕神経叢ブロックと比較しながら OTN タイプの持続腕神経叢ブロックの

特徴や利点について触れる。参加者の皆様と OTN タイプカテーテルの使用上のコツ等の情報の

意見交換・共有ができればと考えている。

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社共催

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シンポジウム 2 カテーテルオーバーザニードル

演者 4： 整形外科医の立場から求める末梢神経ブロックによる術後疼痛管理

津田英一、三浦和知 弘前大学大学院医学研究科リハビリテーション医学講座

山本祐司、奈良岡琢哉、木村由佳、井上亮、石橋恭之

弘前大学大学院医学研究科整形外科学講座

中井希紫子、廣田和美 弘前大学大学院医学研究科麻酔科学講座

整形外科領域、特に下肢関節では術後の早期離床・歩行に向けリハビリテーションを開始するこ

とは、可動域、筋力、歩行の再獲得といった手術成績向上にとって不可欠なばかりでなく、肺血栓

塞栓症等の重篤な合併症予防の観点からも重要な意味がある。術後の疼痛管理は早期からの積

極的なリハビリテーションを可能とし、手術治療に対する患者満足度を向上させる重要な要因であ

る。古くから NSAIDs 坐剤やオピオイド受容体部分作動薬（ペンタゾシン）注射などが術後の鎮痛

目的で用いられてきたが、特に高齢者や小児では全身投与に伴う副作用が懸念された。これに

対して近年では、局所麻酔薬により手術部位の支配神経を選択的にブロックする、末梢神経ブロ

ックが用いられるようになった。最近では超音波装置の普及により、超音波ガイド下に行うことによ

り標的とする神経を確実にブロックすることが可能となり、十分な鎮痛効果が得られるようになった。

しかし同時に運動神経ブロックによる運動機能の低下が生じ、術後早期のリハビリテーションが遷

延することが懸念される。十分な鎮痛効果を維持しつつ、運動機能の低下を最小限にとどめること

が可能となれば、整形外科領域の術後疼痛管理にとって理想的な神経ブロックと言える。本発表

では、当科で行った人工膝関節置換術および膝前十字靭帯再建術を対象として、超音波ガイド

下末梢神経ブロックの術後疼痛に対する鎮痛効果とリハビリテーションへの影響について報告す

る。

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社共催

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シンポジウム 2 カテーテルオーバーザニードル

演者5： Over the Needleタイプに寄せる期待と展望

山内正憲 東北大学医学部麻酔科学・周術期医学分野

神経ブロックは麻薬と異なり全身性の副作用がなく、手術中の痛みをほぼ完全にカバーできる

優れた鎮痛方法である。術後痛や手術中以外の痛みについて考えると、適切な鎮痛の条件は

（１）技術的に安定している、（２）効果時間が24時間以上、（３）痛みの状態に応じて調節できる、

（４）副作用が少ない、（５）管理が容易、といったことがあげられる。麻薬は急性期には持続静注や

ivPCA、慢性期になると多彩な経口薬や貼付剤があり、全科を通して鎮痛のゴールドスタンダード

である。麻酔科医しか行わない神経ブロックが麻薬に勝るためには、（１）確実な技術で提供する、

（２）持続ブロックによる長時間効果、（３）薬液量の調節、（４）運動神経麻痺への患者コンプライア

ンスを向上させる、（５）各科が安心できる簡便化、が必要である。

麻酔科医は神経ブロックの良さをわかっているつもりだが、神経ブロックが麻薬よりも優れている

ことを感じてもらうためには、患者や各科のニーズに合わせて一工夫したり、簡略化する必要があ

る。そうすることにより手術のための鎮痛から、術後痛への応用、さらには内科患者への使用まで

広く提供する場があり、ペインクリニックや緩和医療領域まで関わる機会が自然に生まれる。硬膜

外ブロックも含め、持続神経ブロックにはさらなる魅力があることを意識するべきである。

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社共催

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教育講演 臨床研究と医療倫理

教育講演 1： 臨床研究施行上の倫理とルール

浅井 隆 獨協医科大学越谷病院麻酔科

本邦における医学研究の質は飛躍的に向上し、論文が海外の著名な雑誌に掲載されることも増

えた。しかし近年、数年前までは‘大丈夫’だった研究方法で論文を書いて投稿しても、今は雑誌

掲載が拒否されてしまう、という問題が起こっている。その１つの大きな理由が、現在の“ルール”を

守っていないから、というものである。医学研究施行および公表（学会発表、論文投稿等）をする

上で遵守すべき数々のルールが新たに追加、変更され続けられている。例えば、2009 年から厚

生労働省の策定した“臨床指針”は廃止され、2015 年４月１日からは文部科学省および厚生労働

省の策定した「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守する必要がある。また、2009

年 4 月から施行する臨床研究は、研究開始前の登録をする必要がある。ここで注意すべきこととし

て、国内外で少なくとも数十種類の指針等が発行され続けられており、また日本と海外で、指針や

声明のルールに違いがある、という実質的な問題がある。そのため、医学研究の施行および公表

をする場合、これまで以上に効率的に現時点で必要とされる倫理規定およびルールを把握し、そ

れらを漏れなく遵守して、研究の施行および公表をする必要がある。

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教育講演 医療安全講習

教育講演 2： 超音波ガイド下神経ブロック －その有用性に関する再評価－

藤原祥裕

愛知医科大学医学部麻酔科学講座 日本に超音波ガイド下神経ブロックが導入されて約１０年が経過した。その間、数多くの報告が

超音波ガイド下神経ブロックの有用性を証明してきた。新たな神経ブロック手技が開発され、カテ

ーテル留置による持続神経ブロックが用いられるようにもなってきた。最近では、優れた術後鎮痛

効果、合併症・副作用の抑制といった臨床上の短期的有用性のみならず、がんの転移・再発の抑

制作用、炎症反応抑制作用、術後遷延痛抑制作用など、区域麻酔の長期的予後に対する改善

効果の可能性が示唆される中、超音波ガイド下神経ブロックに対する注目も以前に増して強くな

っている。

一方で、最近こうした報告に対して否定的な見解も見られるようになってきている。術式によって

は他の鎮痛法に対する優位性が証明されなかったため以前ほど神経ブロックが用いられなくなっ

てきているものもあるし、長期的予後に対する改善効果に関しても数多くの論争がある。過去１０

年間、日本に限らず世界中で超音波ガイド下神経ブロックに対する麻酔科医の関心は飛躍的に

高まった。視覚に訴えたとてもわかりやすい方法で、安全かつ確実に神経ブロックが実施できるよ

うになり、さらにそれによって麻酔科医が患者の予後にもっと影響を及ぼすことができるかも知れ

ないという可能性が多くの麻酔科医の目を超音波ガイド下神経ブロックに向かわせたのだと私は

推測する。

しかし、超音波ガイド下神経ブロック導入から１０年を迎え、われわれは超音波ガイド下神経ブロ

ックの有用性を冷静に再評価するべきであろう。本講演では、先に述べたような超音波ガイド下神

経ブロックあるいは区域麻酔のさまざまな有用性に関する論争に文献的考察を加え、現時点で超

音波ガイド下神経ブロックが何をできるのか明らかにしたい。

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教育講演 脊麻/硬麻「オピオイドの区域性作用」

教育講演 3： 脊髄くも膜下腔に投与された麻薬の作用機序

角倉弘行 順天堂大学麻酔科学ペインクリニック講座

最近、産科麻酔の領域では脊髄くも膜下腔に麻薬を投与する機会が増えている。例えば帝王

切開の麻酔管理の方法として局所麻酔薬と少量の麻薬（フェンタニルおよびモルヒネ）を脊髄くも

膜下腔に投与する single shot spinal が主流になりつつある。この方法では脂溶性の高いフェンタ

ニルが手術中の麻酔の質を向上させ、水溶性の高いモルヒネが術後鎮痛の質を向上させる。しか

し掻痒や嘔気、遷延性の呼吸抑制などの副作用や合併症が問題となる。また無痛分娩の管理方

法として、産婦が鎮痛処置を希望した時点で少量の麻薬（フェンタニルあるいはスフェンタニル）

で脊髄くも膜下麻酔を導入した後に硬膜外麻酔に移行する CSEA も普及している。この方法では

迅速で確実な鎮痛が達成されるが、胎児の一過性徐脈を伴うことがあり注意が必要である。一方、

ペインクリニックや緩和医療の領域では難治性のがん性疼痛や非がん性疼痛に対して、植込み

型注入装置を用いたモルヒネ持続投与が試みられているが、導入後の死亡例が報告されており、

その原因として中枢性の呼吸抑制が疑われている。

これまでに脊髄くも膜下腔に投与される局所麻酔薬の作用機序は比較的よく研究され、安全か

つ効果的な投与法と副作用や合併症に対する対策が確立されている。しかし脊髄くも膜下腔に

投与される局所麻酔薬の作用機序は十分には研究されておらず、副作用や合併症に対する対

策も確立していないのが現状である。そもそも脊髄くも膜下腔に投与した麻薬による鎮痛が脊髄レ

ベルで達成されているのか脳幹レベルで達成されているのかも十分に解明されていない。一方、

副作用である掻痒や呼吸抑制などは脳脊髄液を介した脳幹部での中枢性の機序が疑われてる

が、それに対する有効な対処法も確立されていない。

本講演では、脊髄くも膜下腔に投与された麻薬の作用機序に関する現在の知見を整理し、有

効かつ安全な使用法を解説する。

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教育講演 無痛分娩/産科麻酔関連「区域麻酔の腕前：産科麻酔でこそ輝く！」

教育講演 4： 超音波ガイド、TAP そして超音波ガイドで防ぎうる合併症

狩谷伸享１、中本達夫２

兵庫医科大学麻酔科学・疼痛制御科学講座１、

関西医科大学麻酔科学講座２

産科麻酔と区域麻酔は切っても切り離せない関係です。「禁忌がなければ区域麻酔で」は大

原則です。他の外科手術と比較して、帝王切開の麻酔では腹横筋膜面ブロック(TAP)をはじ

めとする末梢神経ブロックの活躍の場が少ないため、日本区域麻酔学会では産科麻酔は馴

染みが薄いかもしれません。

今回、2 つの産科麻酔に関するテーマと帝王切開ではありませんが 1 つの神経ブロックの

恐ろしい合併症をお話します。

1. 産科麻酔における超音波ガイド下の硬膜外・脊髄くも膜下穿刺 妊婦は妊娠子宮のせいで穿刺の体位を取りにくいです。浮腫を伴っている場合には穿刺レベル

の確認も困難です。産科麻酔の硬膜外・脊髄くも膜下穿刺は容易とは言えません。超音波ガイド

下に帝王切開の麻酔をルーティンに行うことによって、困難な穿刺に備えましょう。 ① 穿刺レベルの確認 ② 成功率が高そうな棘間を探す ③ Flying bat sign, Saw sign 2. TAP は全身麻酔に併用するのは効果的です。脊髄くも膜下麻酔に併用した場合、術直後の

体性痛には有効ですが、くも膜下モルヒネを併用するのが良さそうです。帝王切開の麻酔での

TAP について文献レビューをします。クモ膜下モルヒネ、TAP、アセトアミノフェンの組み合わせが

術後疼痛管理の質を改善しそうです。 3. 閉創時に外科医に局所麻酔薬の創部への浸潤を依頼することもあります。一見安全そうです

が、時には恐ろしい合併症を生じえます。創部への局所麻酔薬注入によって腹壁の血管損傷を

生じることもあり得ます。超音波ガイド下に麻酔科医が行うことが安全性を担保します。

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教育講演 小児麻酔関連

教育講演 5： 小児の区域麻酔と術後鎮痛

蔵谷紀文

埼玉県立小児医療センター 小児に対しても成人同様に多くの種類の区域麻酔が施行されている。小児用の穿刺針など道

具の進歩、長時間作用性の安全な局所麻酔薬の開発、エコーガイドを始めとする手技の改良な

どに伴って、成人で施行されている区域麻酔の多くが小児にも応用されるようになった。

小児の区域麻酔は単独で行われることは稀で、全身麻酔の補助として施行される場合がほとん

どである。全身麻酔に区域麻酔を併用する利点として、以下のような点があげられる。

・全身麻酔薬の必要量が減少できるために速やかで穏やかな覚醒が得られる．

・区域麻酔併用によりオピオイド性鎮痛薬の使用量を少なくできるため、オピオイドの副作用も軽

減できる。

・周術期のストレス反応の軽減による予後改善効果が期待される。

・カテーテルを留置して局所麻酔薬の持続注入を行うことにより、術後長時間にわたる質の高い鎮

痛を得ることが可能である。

小児に対して区域麻酔を施行する際に多くの麻酔科医が危惧する問題点は、その安全性だろ

う。小児は全身麻酔下もしくは鎮静下といった意思疎通のできない状態でブロックを受けるため、

穿刺に伴う異常感覚(paresthesia)を訴えることができない。このため、小児では穿刺により重大な

神経損傷を生じる危険が高いのではないかという懸念が生じる。加えて、身体のサイズが小さいこ

とに起因する技術的困難、局所麻酔薬の薬物動態の特異性といった点が小児に区域麻酔を安

全に施行する際の問題点となる。

現在、小児麻酔における区域麻酔の主たる目的は術後鎮痛と考えられる。術後鎮痛の基本は、

複数の鎮痛法を組み合わせることによる効果の最大化と不利益の最小化を図ることである。区域

麻酔の不利な点も理解しておくことも重要である。

本講演では、小児の区域麻酔の有用性と安全性について現在までの知見を整理するとともに、

区域麻酔を利用した小児の術後鎮痛についても紹介したい。

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教育講演 局所麻酔 「局所麻酔薬中毒の予防と治療：いざというとき慌てないために」

教育講演 6： 局所麻酔薬中毒の予防と治療：いざというとき慌てないために

西川 精宣 大阪市立大学大学院医学研究科麻酔科学講座

局所麻酔薬中毒の発生率はブロック手技や部位で異なるため、約１/10,000〜1/500 と推測され

るが、循環虚脱に至るような重篤な例は稀である。

区域麻酔は重症閉塞性肺疾患、慢性心不全など全身麻酔を避けたいハイリスク症例で有用な

反面、局所麻酔薬中毒を起こしやすい病態でもあることを認識しないといけない。必要最小量の

投与はもちろん、酸素化、アシドーシスの回避が局所麻酔薬中毒の重症化を避けるために重要で

ある。

局所麻酔薬中毒に有効な脂肪乳剤投与はASRAやAAGBIでガイドライン化され確固たる地位

を得た。しかしながら、その投与法の根拠は主に動物実験の結果や臨床有効例の投与量、薬物

動態と一般的な使用における上限から導き出されたものである。従って、厳密にその投与プロトコ

ルにとらわれる必要はないように思われる。また、エピネフリンの推奨量は ACLS における量と大き

くかけ離れて少なく、議論のあるところである。局所麻酔薬中毒の治療に脂肪乳剤を投与した過

去の症例で、脂肪乳剤に基づく副作用の報告はない。

中毒性メトヘモグロビン血症はアミン類，ニトロ化合物，亜硝酸エステル類，サルファ剤などが原

因物質となり生じるが、ベンゾカインやプロピトカイン、プロカイン、リドカインでも稀に起こる。酸素

投与でも改善しない SpO2 の低下あるいはチアノーゼで気づき、CO-oximetry で確定できる。内視

鏡処置時のベンゾカインや、EMLA クリームに含有されるプロピトカインの過量投与による乳児で

のメトヘモグロビン血症発生が海外で報告されている。低酸素血症による症候が出現した場合や、

メトヘモグロビンが 30％以上では自覚症状がなくても、メチレンブルー製剤を治療に用いる。メチ

レンブルーの過量投与がメトヘモグロビン血症を起こしたり溶血性貧血の副作用もあるので、特に

新生児および生後 3 カ月以下の乳児は、体重当たりの投与量を半分以下にする必要がある。

低酸素の程度と症状と一致しないときは局所麻酔薬中毒の要素も加わっていることを考慮しない

といけない。

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ランチョンセミナー ランチョン 1. 海外資格取得を視野に入れたチーム制度確立の道程と障害 －超音波診断装置を活用する領域を中心に－

国沢 卓之 旭川医科大学 麻酔・蘇生学講座

19 年前：重症心疾患合併患者の血管手術中に「TEE、見れないですよね!?」、18 年前：心臓手

術離脱前に「そろそろ循環器内科の先生を呼んで下さい」・小児心臓手術導入時に「CV 難しそう

なので手を変わりましょうか」。思いやりにあふれた優しい外科医の心遣いであったが、今思えば

海外資格も視野に入れたチーム制度確立への道程が始まったきっかけとなった事象の数々であ

り「最新の知識・最高の技術を持って初めて同じ土俵に上がれる」と感じた研修医時代の一幕であ

った。

本道程の第Ⅰ段階は国内研修。外科医に有用な情報を提供するためには、多くの症例経験と

外科的知識の習得が必要と感じられた。第Ⅱ段階は資格所得。内科医・外科医と対等に議論を

行うためには、海外資格が大きな後ろ盾となった。第Ⅲ段階は信頼の獲得。我々の取得した知識

と技術が独りよがりになったり、外科医・患者に不都合を生じさせたりしては本末転倒である。超音

波診断機器による診療を責任持って提供することで、外科医に有用性を認識して頂き、最終的に

は外科医から要請いただけるようになることが重要である。第Ⅳ段階はチーム結成。同志の存在

は安定した医療提供のみならず、臨床・研究における多くのアイディアの発案と増幅、ひいてはチ

ームの活性化をもたらせた。

具体的な海外資格として、TEE 領域では米国の講習会参加と NBE の PTEeXAM 受験であっ

た。合併症発生や正しくない情報が普及・発展の障害となることを認識し、多くの医局員に経験・

資格取得を目指してもらっている。神経ブロック領域では、NYSORA・Cadaver workshop などの受

講と EDRA 受験である。導入時の時間消費や合併症発生・術後鎮痛不十分症例の発生は、外科

医・患者のニーズを下げるため、多くの知識を持って臨床に挑むことを目指してもらっている。

本セミナーでは、19 年間を費やして構築した「海外資格取得を視野に入れたチーム制度確立」の

道程と障害を、実例を挙げ紹介させて頂きたい。

株式会社富士フィルムソノサイト・ジャパン

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ランチョンセミナー ランチョン 2. 知って得するオピオイド製剤の医療経済性 ～病院経営と患者満足そして医療費削減に貢献する～

児玉 佳之 時計台記念病院 緩和ケアセンター センター長

日本での死因は 1981年より悪性新生物が一位で、その割合は一貫して増え続け、2011年には全

死亡者の 28.5％を占めており、がん患者数も年々増加している。また、2013 年度に使われた医療

費は、高齢化や医療技術の高度化を背景に、前年度より 8493 億円多い 40 兆 610 億円となり、初

めて 40 兆円を超えた。さらに、一人当たりの医療費も 2.3％増えて 31 万 4700 円になり、税金の負

担が約 4 割を占める医療費の増加は、日本の医療財政を著しく逼迫するだけでなく、われわれの

生活にも影響を及ぼすようになってきている。そのため、限られた医療資源の効率的配分の実現

や無駄を省いて医療費の伸びを抑制することが求められており、今後、緩和医療においても安全

性や有効性だけではなく、費用対効果を考慮した薬剤選択や廃棄麻薬の減少に向けた取り組み

などの重要性が増してくることが予想される。さらに、緩和ケア病棟や包括医療費支払い制度方

式（DPC）では、薬剤料は入院料や診療費に含まれるため、ちょっとした工夫で薬剤料などの支出

を減らすことは、病院運営において大事なことである。しかし、日本では「医は仁術」ということから、

今でも医師が医療行為に関してお金の話をすることは、タブーに近い雰囲気がある。

そこで本セミナーでは、緩和医療における医療経済評価、オピオイド製剤の費用対効果、さらに

「なぜ医師がジェネリックを嫌うのか」などについて参加していただいた皆さんとこっそりディスカッ

ションしてみたい。

テルモ株式会社

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ランチョンセミナー ランチョン3. 遷延性術後痛のtherapeutic windowを考える

飯田宏樹

岐阜大学大学院医学系研究科麻酔・疼痛制御学 外科手術を受けた患者は程度の差はあるが、術後痛を経験する。急性期の術後痛は通常、創傷

治癒の過程で数日あるいは数週間で自然に軽快するが、患者によっては、術後数ヵ月から数年

にわたり痛みが遷延し（遷延性術後痛）、しばしば難治性となり、痛みのために日常生活が障害さ

れる。遷延性術後痛は、開胸術・乳房切断術、人工関節置換術等で発生リスクが高く、神経損傷

がその発生に重要な役割を果たしていることが示唆されている。強度の術後急性痛は遷延痛の

危険因子になることから、急性期・亜急性期の神経ブロックや薬物療法による術後痛管理は遷延

性術後痛を予防する手段となり得る。開胸術後にみられる遷延性術後痛は開胸術後痛症候群

（PTPS; post-thoracotomy pain syndrome）として表現され、術後の合併症と捉えられている。概ね

数10％程度の患者が術後数ヵ月～数年にかけて創部の痛みに加え、腋窩・腕・胸部全体に痛み

を訴えることもあり、感覚異常を伴い症状は多彩である。術中の神経損傷に加えて、組織損傷によ

る末梢性および中枢性感作の関与（炎症性メディエーターによる侵害受容器の閾値の低下や興

奮性の増大）や精神的・社会的な要因がそれらを修飾することで遷延化が形成されていくと考えら

れている。開胸術後痛症候群の患者は、その痛みや不快感に随伴する形で、睡眠障害や抑う

つ・不安などの状態が生じ、長期間にわたって日常生活の制限を余儀なくされている。

術後の急性期～亜急性期にかけての鎮痛に関して、オピオイド単独の鎮痛法より、NSAIDs、プレ

ガバリンなどの鎮痛補助薬を併用するマルチモーダルなアプローチは効果が高く、また、オピオイ

ド使用量を減らし、副作用の発現頻度を低下させる点からも術後痛管理として極めて有効な手段

である。急性～亜急性期に充分な鎮痛をオピオイドや他の薬物（プレガバリン等）で得ることは、慢

性痛への移行を防ぎ、オピオイドの使用が期間限定にしやすい点で優れていると考えられる。こ

れらの点に関して、開胸術や人工関節置換術等における当科での取り組みをtherapeutic window

の観点から紹介する。

青函ペインクリニック研究会・ファイザー株式会社・エーザイ株式会社共催

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ランチョンセミナー ランチョン 4. 求められる超音波ガイド下神経ブロックのリスクマネジメント －エビデンス・症例報告・ガイドライン・自験例の紹介－

加藤 実 日本大学医学部麻酔科学系麻酔科学分野

超音波ガイド下神経ブロックの導入は、麻酔管理と術後鎮痛管理における神経ブロックの確実

性、新しい鎮痛法の確立、加えてペインクリニックでの痛み治療の質の向上にも大きく貢献した。

しかし一方で、合併症もまれではあるが発症し続けている。さらに超音波装置の導入後も神経障

害の発症頻度は減少したエビデンスはない。 超音波ガイド下神経ブロックの合併症報告は、種類・発症頻度・転帰に関する原著報告と各種

神経ブロックでの生じた合併症についての症例報告の 2 つに分けることができる。 代表的な合併症の種類は、神経障害、感染、出血、臓器損傷、局所麻酔薬中毒、カテーテルト

ラブル、左右誤認などがある。 医療現場の安全性向上には、インシデント・アクシデントレポートを分析し、重大な事故を防ぐ

対応策の立案と実施が求められている。超音波ガイド下神経ブロックについても同様である。合併

症報告を分析すると、原因は主として 1）誤った知識、評価、訓練に基づいた合併症、2）検証結果

から回避が可能と思われた合併症、3）回避できない合併症の 3 つに大別できる。1)と 2）の原因に

基づく合併症の予防は可能、予防しなくてはならない合併症である。このため麻酔科医は、末梢

神経ブロックに関する基本的な知識・手技の習得、エビデンスに関する継続的な情報収集、合併

症報告から具体的な留意点などの標準的な学習が求められる。 ブロック実施時には、ASRA/ESRAからの安全な超音波ガイド下神経ブロックを行うための 10の

ポイント(Site BD, et al. 2009) とブロック前のチェックリスト(Mulroy MF, et al. 2014)を活用すること

が患者の安全確保につながる。これらの使用により、ブロック実施者は常に合併症の想定と意識

する習慣が身につくと思われる。 組織としてもブロックを受けられる患者の安全管理環境の整備として求められ、神経ブロックに

携る主治医、麻酔科医、看護師の間で、手術室での想定される合併症を共有し、リスクマネジメン

トの検討・立案・周知・実施の継続、そして生じた合併症に対して迅速かつ適切な対応ができる体

制の整備が大切である。 講演では術前診察、準備、ブロック実施、そして術後回診の中で想定される合併症とその対応

について、当科における合併症予防に対する試み、左右誤認の自験例に基づくリスクマネジメント

も加えて紹介したい。

丸石製薬株式会社共催

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ランチョンセミナー ランチョン 5. 区域麻酔とカプノメータ

宮坂勝之

聖路加国際大学大学院 特任教授 長年麻酔科医をやっていて残念だと思うことに、麻酔時の片耳胸壁聴診モニターと、抜管直後の

患者でカプノメータ（以下カプノ）使用が普及しないことである。安全の為には手を抜くなと指導を

している周麻酔期看護師でさえも､悲しいことにやっていない。というのも肝腎の監督麻酔科医達

がその重要性に無関心だからである。 全身麻酔中のカプノの使用はほぼ全例であろう。しかし区域麻酔の場合はどうだろうか？全身麻

酔の場合でも、患者の気道と呼吸が最も不安定な抜管直後や患者移動の時期に、カプノ使用が

選択肢にすら入らない施設は多い。しかしその場合でも、パルスオキシメータ（以下パルス）の使

用は全例に近いのではなかろうか？しかしこの時期の麻酔事故死は昨年も米国で大きな話題とな

った。 心拍出量モニターと混同された EKG のように、酸素化のモニターであるパルスを呼吸（換気）のモ

ニターと混同している手術室関係者は多い。そしてカプノを着けずに酸素投与が行われる場合は

決して稀ではない。区域麻酔が、気管挿管を避ける目的で使われる場合もそうであるが、特に鎮

静や、オピオイド投与が併用された場合、さらには病棟に戻って PCEA が併用される場合に、呼

吸抑制が検知できない弊害は測り知れない。APSF そして ASA も今では全ての区域麻酔例での

カプノ使用を推奨している。 カプノ使用はパルスより早く 1960 年代であるが、挿管されていない患者での使い勝手の悪さが普

及を大幅に遅らせてきた。最近になり、自然気道、酸素投与下で安定して測定できるカプノの使

用が可能になり、装置面での制約は急速に改善している。特にメインストリーム型は、鼻気道閉塞

が問題となる患者でも安定したモニターが可能である。区域麻酔患者での使用は極めて容易に

なった。 患者急変の早期検出を目的とした呼吸数モニターの重要性が麻酔領域外で注目されている。呼

吸数だけでなく究極の総合指標である PaCO2 もモニターできるカプノの出番だろう。その場合、麻

酔科医は数少ない専門家として他領域の医療従事者に､正しい病態生理学を指導する責務があ

ると考える。

日本光電東北株式会社共催

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ランチョンセミナー ランチョン 6. 胸部体幹神経ブロックの新たな知見

上嶋浩順

昭和大学麻酔科

胸部の体幹神経ブロックとしてランドマーク法による傍脊椎ブロックが報告されてから 75 年以上

が経過した。1990 年以降、超音波ガイド下により神経ブロックが行われるようになり、胸部の体幹

神経ブロックも 2000 年以降行われるようになった。

今回、胸部体幹神経ブロックの代表的なブロックである the thoracic paravertebral nerve block や

the transversus abdominis plane block など近年解明されつつあるブロックから、the pectoral nerve

block、the serratus plane block、 the transversus thoracic muscle plane block や the quadratus

lumborum block などのまだ未解明の新しいブロックの報告も含めて、過去５年間に報告された胸

部体幹神経ブロックの新しい知見についてお話する。新しい胸部体幹神経ブロックの知見を知る

ことにより、周術期のより良好な疼痛管理を図るだけではなく、早期運動機能の回復にも寄与する

ことができることをお話する。

・過去５年間の胸部体幹神経ブロックの知見

・the transversus thoracic muscle plane block の紹介や現在の鎮痛効果の研究状況

・the pectoral nerve block や the serratus plane block の早期運動機能回復効果

・the quadratus lumborum block の鎮痛効果に対する検討

を中心に新しい知見や現在我々が行っている研究について紹介する。

株式会社八光共催

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モーニングセミナー 抗凝固薬と神経ブロック

抗血栓療法と区域麻酔

藤原祥裕 愛知医科大学医学部麻酔科学講座

１９９０年頃より、抗血栓療法を受けている患者で、脊髄幹麻酔後に硬膜外血腫に伴う対麻痺発

生の報告が増加し、多くの麻酔科医の注目を集めることとなった。２０１０年、American Society of

Regional Anesthesia and Pain Medicine(ASRA-PM)は脊髄幹麻酔を受ける患者に対する周術期

抗血栓療法のガイドラインを公開し、今までわれわれはこのガイドラインに従って脊髄幹麻酔を実

施してきた。

２００５年頃より、超音波ガイド下技術の発達に伴って、神経ブロックが頻繁に用いられるようにな

ってきた。神経ブロックによって対麻痺のような重篤な後遺症が起こったという報告はないが、抗血

栓療法を受けている患者で血腫の形成などの合併症が報告されている。近年、神経ブロックは手

術麻酔のみならず慢性痛治療にも用いられるようになってきた。慢性痛治療の対象患者はその背

景も手術患者とは異なるし、手技の侵襲度もさまざまである。こうした状況を踏まえ、２０１５年、

ASRA-PM は慢性痛治療に用いられる神経ブロック、治療法の実施と抗血栓療法に関するガイド

ラインを発表した。

一方、最近つぎつぎと新しい抗血栓薬が開発されている。従来の抗血栓薬に比べこれらはより

特異的な凝固因子を阻害するため、出血性合併症を起こす可能性が少ないと言われているが、

作用時間が長いなど、従来の抗血栓薬と異なる特長も有する。本講演では、抗血栓療法を受けて

いる患者に区域麻酔を行うにあたって注意すべき点を最新の情報を含めて概説する。

第一三共株式会社共催