マルチモダリティ時代

の心臓核医学の役割

済生会熊本病院 心臓血管センター 松田 宏史

H20.9.6

虚血性心疾患の診断、治療

1 問診(胸痛の所見)2 心電図

3 画像診断

冠動脈造影、造影CT、心臓核医学、MRI心エコー

1 経皮的冠動脈形成術(PCI)2 冠動脈バイパス手術

3 薬物治療

診断

治療

虚血性心疾患診断の手順

1) 問診、リスクファクター、理学所見

2) 心電図、胸部XP、血液生化

3) 心臓核医学、心エコー、CT、 MRI、ホルター

4) 冠動脈造影

人口100万人対心筋シンチ、冠動脈

造影、冠血行再建術施行数

10000

2000

5000

心筋シンチ 血行再建

14000

CAG

症例数

米国日本

'80'80 '81'81 '82'82 '83'83 '84'84 '85'85 '86'86 '87'87 '88'88 '89'89 '90'90 '91'91 '92'92 '93'93 '94'94 '95'95 '96'96 '97'97 '98'98 '99'99 '00'00 '01'01 '02'02 '03'03 '04'04 '05'05 '06'06 '07'0700

300300

600600

900900

12001200

15001500

18001800

21002100

24002400

146146213213

258258308308

1515

441441

5858

509509

8383

560560

141141

748748

120120

900900

193193

11721172

254254

13691369

296296

15211521

356356

16771677

88

457457

19071907

4141

384384

19071907

8484

448448

20072007

147147

437437

20612061

212212

349349

20732073

363363

341341

22622262

345345

284284

22132213

384384

268268

23112311

516516

151151

22622262

490490

185185

21462146

511511

148148

21502150

614614

6767

21842184

553553

3232

20452045

570570

2727

18571857

573573

4141

18511851

STENTSTENT

PTCAPTCA

CAGCAG

CAG,PTCA件数の年次推移CAG,PTCA件数の年次推移

2007年Cypher 242件Taxus 99件BMS 232件

190200

329

01600

477

0200 0

495

4431 250

617

210

54 331

905

177

818

14

1242

12343 341

1330

148

6580

34

1335

183

7771

34

1338

195

3637

39

1325

197

8120

26

1422

236

69137

1522

213

569

32

1516

165

546

10

1490

1822815

2

1506

1732522

13

1265

217

162417

1135

1398 8

22

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07

Tl Tc 心筋梗塞 MIBG BMIPP

心臓核医学検査件数の推移

1312診断確認CAG1237

1751 1534

良い循環器の病院とは？世間の評価

• CAG数

• PCIの数

• CABGの件数

• 開心術の件数

• 急性心筋梗塞の入院数

• 死亡率

インターベンション学会ではどのような話題が中心か？

シンポジウム：The universe of futuristic drug eluting stents.

特別講演：DES時代のACSの治療

末梢動脈閉塞症の治療

下肢血管エコーのライブデモ

一般口演

PCIの適応拡大、手技、難治例の検討

CAG、PCIは適正に行われているか？

安全性は？

循環器の医師がCAGを受けたのをあま

り聞かないが・・・

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

63

64

65

66

67

66.6 ±12.2

66.4 ±12.5

66.1 ±12.1

65.6 ±12.1

65.1 ±12.1

65.3 ±12.2

64.2 ±13.1

64.6 ±12.0

64.2 ±12.0

64.1 ±11.4

65.1 ±10.9

20452184215121432263231122112261207320581993n=

年齢

年

CAG施行患者平均年齢の推移済生会熊本病院 心臓血管センター

CAG、PCIの合併症（調査期間：2001/1/1～2004/12/31）

8%

92%

診断のみ6060例

合併症あり

なし

PCI施行例2682例

22%

78%

合併症あり

なし

CAGとPCIの合併症の推移

腎機能悪化 0.1% 0.1% 0.1% 0.3%脳梗塞/TIA 0.2% 0.1% 0.3% 0.1%

20012001年年 20022002年年 20032003年年 20042004年年

PCI件数 667例 675例 659例 681例

腎機能悪化 2.8% 1.3% 0.8% 1.0%脳梗塞/TIA 0 0.5% 0.3% 0.1%

CAG件数 1595例 1471例 1491例 1503例

心筋梗塞をもたらす血管の狭窄度

0

20

40

60

80

100

Ambrose Little Nobuyoshi Giroud 4試験合計

Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657-71

>70%>70%50~70%50~70%<50%<50%

発症前の狭窄度発症前の狭窄度

68%68%

18%18%

14%14%

症例数

1988 1988 1991 1992

冠動脈粥腫（アテローム）の破綻

冠動脈造影における狭窄の過小評価

Nissen, S. E. et al. Circulation 2001;103:604-616

冠動脈のリモデリング

Nissen, S. E. et al. Circulation 2001;103:604-616

久山町剖検例における冠動脈狭窄(50%以上狭窄例の各年齢別頻度)(%)

0

10

20

30

40

50

60

70

40～59 60～69 70～79 80～99

男

女

歳

安定狭心症に対する侵襲的治療

Optimal Medical Therapy with or without PCI for stable Coronary Disease

COURAGE trial (Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation trial)

対象：2287例。安定冠動脈疾患/初期にCCS class IV狭心症とされ，薬物療法により安定した症例

年齢 PCI群61.5±10.1歳，薬物治療群61.8±9.7歳

初期管理ストラテジーとして

PCI＋至適薬物治療 vs 至適薬物治療単独

N Engl J Med 2007; 356: 1503-16

Kaplan-Meier Survival Curves

全死亡+AMI 全死亡

ACS AMI

短期では狭心症発症を抑制したが，長期の死亡，心筋梗塞（MI），その他主要な心血管イベントのリスクは低下させなかった

Subgroup Analyses

多枝障害

糖尿病

CCS II, III

EF<50%

PCIガイドライン

無症候性または軽度狭心症

クラスIIIa 生存心筋がわずかな領域

b 虚血の客観的証拠がない ACC/AHA

日本：合同研究班 待機的PTCAの適応

a 実測50～75%狭窄で虚血のサインなし

→原則適応なし

b 実測75%狭窄以上の狭窄で虚血のサインなし

→原則適応なし。主要部位では適応になりうるCirc J 2001;65 suppl IV

虚血性心疾患の非侵襲的診断

MDCTの急速な進歩

64列CTでは心房細動患者でも可能に

MRA

ATP負荷エコー

負荷血流心筋シンチグラフィ

FF22--EditionEdition

東芝製 1.5テスラ超電導MRIEXCELART Vantage F2-Edition

Volume Rendering

20

plaque

Plaque?

CPR(RCA)

AMI (anteroseptal), pre and post-PTCA & stenting (RCA #2).

16列MDCT

Normal case (LAD and RCA)

LAD

RCA(4PD)CPR（LAD)3D (VR)

CPR（RCA)

64列MDCT

90284.8 68.394.4 97.8

nspecificitysensitivity NPVPPV

MSCTによる冠動脈病変の診断精度～ CAGとの比較 ～

【 当院心臓CT：66症例 】

CirculationAchenbach

JAMAHoffman MH

JACCRaff GL

Am J CardiolRopers D

Fine JJ

59 9887 9966 9856 10097 92

91(%) 8495 9886 9593 9795 96Am J Cardiol

17412969351041245

負荷血流シンチグラフィは不要か？

コストパフォーマンスが悪い

空間分解能が劣る

有意狭窄を見逃すことがある

検査施設が限られる

多枝障害ではすべての検出は困難

緊急対応に制約がある

最近の患者さんの傾向は？

0

200

400

600

800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

90歳以上

85-89歳

80-84歳

総入院に占める80歳以上の患者数(人)

総入院数 3115 3111 3065 3195 3102 3010 2762

総入院に占める%

13.7%15.0%17.4% 17.0%

19.4% 19.8% 21.0%

Go A.S. et al.: N. Engl. J. Med., 351, 1296-1305, 2004.

eGFR ≧60mL/分/1.73m2

eGFR 45-59mL/分/1.73m2

eGFR 30-44mL/分/1.73m2

eGFR 15-29mL/分/1.73m2

eGFR ＜15mL/分/1.73m2

基準

基準

1.2 1.41.8 2.0

3.22.8

5.9

3.4

0

1

2

3

4

5

6

総死亡 心血管系イベント

ハザード比

サンフランシスコにおける1,120,295例の調査結果

1996年1月～2000年12月に、サンフランシスコの湾岸地区に在住する20歳以上の外来患者1,120,295例の血清クレアチニン値からeGFRを推算し、試験期間中におけるイベント発症を検討した（平均年齢：52歳、追跡期間中央値：2.84年）。

CKDは死亡、心血管イベントのリスク

*：p＜0.05 vs 基準値

*

**

***

*

*

CKD：慢性腎臓病、 糸球体濾過量(eGFR)

Szczech LA et al.: Circulation, 105, 2253-2258, 2002.

追跡期間（年）追跡期間（年） 追跡期間（年）追跡期間（年）

CKDはPCI, CABG症例の予後を悪化させる（BARI）

総死亡総死亡 心血管死心血管死（（%%）） （（%%））

9090

2020

1010

000 3 4 6 7

7070

5050

3030

1 2 5

100100

8080

6060

4040

88%88%

72%72%

61%61%

33%33%

糖尿病なし糖尿病なし,,CKDCKDなしなし （（nn＝＝2,9212,921））糖尿病あり糖尿病あり,CKD,CKDなしなし （（nn＝＝611611））糖尿病なし糖尿病なし,CKD,CKDありあり （（nn＝＝4646））糖尿病あり糖尿病あり,CKD,CKDありあり （（nn＝＝3030））

9090

2020

1010

000 3 4 6 7

7070

5050

3030

1 2 5

100100

8080

6060

4040

95%95%

85%85%

77%77%

54%54%

イベント非発症率

イベント非発症率

イベント非発症率

イベント非発症率

DM

CKD

DM+CKD

CKD：慢性腎臓病 DM：糖尿病

日本腎臓学会プロジェクト「日本人のGFR推算式」(2008）

Cr ：1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6年齢：68

男 52.1 47.3 43.4 40.0 37.1 34.6

女 38.5 35.0 32.1 29.6 27.4 25.5eGFR

eGFR（mL/min/1.73m2）＝194×Age－0.287×Cr－1.094 （女性は×0.739）

CKD Stage3 GFR 59~30, Stage4 GFR 29~15

2007/06/13

労作性狭心症 71y M DM(+) 64列MDCT

石灰化の強く、狭窄は狭窄を過大評価し易い腎機能が潜在的に低下している場合がある

MDCTの弱点は石灰化と不整脈、腎機能

2007/05/30

99m-Tc-tetrofosmin運動負荷心筋シンチグラフィ

early delayed

心筋シンチにおける負荷は安全？

1994.4.19～2008.9.2エルゴメータ負荷 13299例

薬物負荷 7279例

負荷心筋シンチの合併症

DC心室頻拍 17例(0.08%) 1心室細動 2例(0.0097%) 2心筋梗塞 1例(0.0048%)心不全 3例(0.015%)死亡 0例

済生会熊本病院

各冠動脈評価方法の問題点

高齢者 ×運動負荷

腎機能低下 ×CT、CAG造影剤アレルギー ×CT、CAGステント ×MRI冠動脈石灰化 ×CT不整脈 ×CT

やはり、心筋シンチは必要

負荷血流シンチの良さを伝えるために～利点と共に弱点を知っておく ～

シンチ特有のアーチファクト

シンチ検査の感度・特異度

シンチ上、虚血所見のない患者の

冠動脈異常

予後

循環器医師の一般的傾向

• 負荷心筋シンチの判読はBull’s eyeで判定

• 断層像やPlanar像はほとんどみていない

• 負荷が十分かかっているか、心電図変化、症状を確かめていない

• 吸収の影響を考えていない

• 心臓以外への集積の影響を考えていない

非定型的胸痛 66y F

RestEX

非定型的胸痛 66y F

EX Rest

2006.1.17

57y M OMI(inferior) P-PCI 99m-Tc-MIBIによる血流シンチ

2006.1.17

心筋以外の集積（MASK処理）

エリア内の最高カウントで表示すると、目的の心筋が見えなくなる。

心筋部の最高カウントで表示すると、肝臓などが邪魔をする。

心筋部以外の集積を切り取る。

表示から削除しても他臓器からの心筋部へ影響は消すことはできない。表示から消すことで、その影響が確認できなくなる。MASK処理には注意が必要。

撮影時に腕が挙げられない症例

心筋SPECT 挙上位と下垂位の違い

挙上位

下垂位

心筋SPECT 挙上位と下垂位の違い

心臓 Phantom RH-2型 <京都科学製>

Phantom+水

Bull's eye表示cercumferencial profile curvePhantomのみ挙上位モデル

下垂位モデル

挙上位

下垂位

収集の時に注意する点体動が無いか、必ず投影データで確認する。患者さんの体型をコメントする。負荷時と安静時のポジショニングを同じにする。再構成の条件（軸角度や、スライス）を同じにする。プラナー像でも確認する。

収集の時に注意する点心筋部の障害物 呼吸による動き

RI室から判読医への情報

負荷中、負荷後の症状

体動がなかったか？

注射部位に停滞したRIがないか？

心臓外への集積が影響していないか？

体格による吸収の影響の可能性がないか？

検査法別の冠狭窄(>90%)検出度

Sensitivity

Specificity

Accuracy

Ergometer

Treadmill

Tl-SPECT

86.3

82.4

85.160.1

59.6

59.9

70.2

46.854.5 0

20

40

60

80

100

(%)

検査法

ECG変化Borderlineは陰性

SensitivitySpecificity

AccuracyErgometer

TreadmillTl-SPECT

Cardiac Image Fusion from Stand-Alone SPECT and CT

University of Zurich

Oliver Gaemperli1, Tiziano Schepis1, Ines Valenta1

LAD

RCA

LCX

Stress

Cardiac Volume Fusion (東芝)

負荷血流シンチ正常例

Negative predictive valueは？

負荷血流シンチが正常の時の長期予後は？

冠動脈疾患が確定している時または疑われる時の負荷心筋血流SPECT法の予後判定上の価値

Year,Author n2003,Berman (185) 5333 50 27 2.3 3.9 0.8 4.932001,Galassi (186) 459 77 37 2.5 3.0 0.9 3.21999,Vanzetto (187) 1137 66 72 1.5 2.0 0.6 3.531998,Hachamovitch(183) 4104 39 19.4 2.2 4.7 0.7 6.671998,Olmos (188) 225 49 44.4 1.8 2.7 0.9 2.861998,Alkeylani (189) 086 62 27.6 3.4 5.0 0.6 8.92

1997,Snader (190) 3400 21 -24 1.6* -3.8* -1.0* 3.751997,Boyne (192) 229 32 19.2 2.2 5.1 0.8 6.23

1996,Geleijnse (192) 392 67 22 6.0 8.7 0.8 10.671995,Heller (193) 512 58 12.8 4.6 6.9 1.3 5.291994,Machecourt (194) 1926 63 33 2.0 2.9 0.5 6.23

1994,Kamal (195) 177 83 22 4.3 5.2 0 -1994,Stratmann (196) 534 66 13 10.1 14.3 1.6 9.121994, Stratmann (197) 521 60 13 4.2 6.7 0.5 14.60

AbnormalSPECT F/U

(%)

MeanF/U

(mo)HE

(%/y)

HE/ AbnormalSPECT(%/y)

HE/ normalSPECT(%/y) RR

* all-cause mortality: F/U, follow-up:HE,hard event(ie,cardiac death or nonfatal myocardial infarction):RR,relative risk;SA,stable angina

PCI 100%男性 70%高齢(≧70) 42% 平均67.2±8.1歳

陳旧性心筋梗塞 51%喫煙 50%高血圧 62%高脂血症 41%糖尿病 30%IHD家族歴 18%

PCI後の再狭窄評価で負荷心筋シンチ上、虚血ない連続236例

冠動脈造影所見

CAGなし 65例0VD 71例1VD 57例2VD 34例3VD 9例

狭窄度75% 39例90% 36例99% 12例100% 13例

Negative predictive value( )Negative predictive value( )75%75%以上以上 41.5%41.5%90%90%以上以上 64.3%64.3%

(#9，4AV, 4PDも1枝とみなす)

TN+FNTN+FNTNTN

心事故

心事故 39例 3.8%/年心臓死 0.3%/年に発生(2年間は心臓死なし)

追跡率追跡率 99.6%99.6%

心臓死(3)1.3% non fatal AMI(8)

3.4%

UAP(11)4.7%

血行再建(7)3.0%

EAP(6)2.5%

CHF(4)1.7%

N＝236

PCI後で負荷シンチ正常の人の長期予後

心臓死例の特徴

1 70 M LAD 58.8% 757日 HT, HL ,喫煙DM, FH, ASO

2 74 F LAD 62.0 929 HT, HL, 喫煙LCX DM, ,FH

3 79 M LAD 48.6 1341 HT, HL,喫煙LCX OMI

Age sex 障害枝 LVEF 生存日数 Risk F

22年以内死亡なし年以内死亡なし FH：family history,HL: hyperlipidemia

心事故症例の冠動脈変化

シンチ上見逃した狭窄病変との関係

シンチとCAG同時期施行 171例(72.5%)

New lesion 18例(47%)

狭窄部の進行 15例(39%)

CAGなく不明 5例(13%)

シンチ正常例のAMI発症頻度

～1年 4例

～2年 1～3年 2

シンチ正常例の考え方

死亡する確率は低いが、心事

故の発生は持っているリスクファ

クターに依存する。リスクファク

ターを改善しなければ予後はよく

ならない

心筋交感神経イメージング MIBG

MIBG (Metaiodobenzylguanidine) は

NEの生理的アナログであり、生体内に

おいて、NEと質的に同様の挙動を示す。

① MIBGは血中からuptake-1を経て

NE貯蔵小胞に 取り込まれる。

② MIBGはアドレナリン受容体とは結合しない。

③ MIBGはNE代謝酵素（COMT、MAO）による

代謝を受けない。

MIBGの特徴

N E

N E

uptake-1

アドレナリン受容体

心筋膜心筋膜

血中

代謝

MIBG

血中

TyrosineTyrosine

Dopa

Dopamine

交感神経終末におけるMIBG動態

planarでの定量法

心／縦隔比 （H／M比）

＝ 〔 心筋カウント 〕÷〔 上縦隔カウント 〕

心臓交感神経の分布、密度、NE取り込み能を反映

心筋洗い出し率 （Washout Rate）

心臓交感神経活性の亢進を反映

×100 （％）

＝（ E －D ） / k

（E ）

E （count/pixel） ： 早期の心筋平均カウント－バックグラウンド値

D （count/pixel） ： 後期の心筋平均カウント－バックグラウンド値

k ： 時間の減衰補正値。 k ＝0.5＾（t/13）

MIBGのH/Mと生存率

（ Merlet P et al. J Nucl Med 1992 ; 33 : 471-477 ）

H/M ：1.2以上に比べH/M ：1.2以下の症例で明らかに予後不良H/M ：1.2以上に比べH/M ：1.2以下の症例で明らかに予後不良

洗い出し率と心臓死の関連

62%以下(n = 157)

63%以上(n = 14)

p < 0.001 (Logrank)

11

0.80.8

0.60.6

0.40.4

0.20.2

00

1010 2020 3030 4040

累積ｲﾍﾞﾝﾄﾌﾘｰ率

期間（月）

Imamura Y. Jpn Circ j 2001;65:155-160

MIBGの冠攣縮性狭心症への応用

49Y F H.M

53Y F S.F

H.M43Y M

41Y M K.O

36Y F T.I

early delay WR

early delay WR

正常ボランティアまたは非狭心症

72Y M

early

delayed

spasm: RCA6 days from final attack

( ST in II, III, aVf)

H/M 2.32

H/M 2.07

Washout rate 24.4±14.0

early delayed WR

Short axis Vertical long

76Y M

early

delayed

spasm: LAD, RCA2 years from final attack

( ST in II, III, aVf, V2-6)

Washout rate 14.2±9.3

early delayed WR

Short axis Vertical long

H/M 4.03

H/M 4.09

49Y Fearly delayed WR

early

delayed

胸痛（−）

H/M 3.40

H/M 3.53

Washout rate 8.1±7.0

Short axis Vertical long

early delayed WR

51Y M

early

delayed

spasm: LAD,LCX,RCA

H/M 2.12

H/M 1.58

Washout rate 54.4±9.6

Short axis Vertical long

発作キャッチ(+)

LAD RCA LCX0

50

100

7575

100100

6767

100100

6060

8080

%uptake WR

(%)(%)

MIBG検査前の3週間以内にST変化を伴う胸痛発作(+)CAG上Ach負荷陽性または自然発作でspasm確認(+)

対象

MIBGのVSA検出のSensitivity

文献上の123I -MIBGの冠攣縮性狭心症の検出率

発表者 施 設 sensitivity specificity 診断の定義 MIBG指標 VSA定義 症例数

坂田和之 1997 静岡県立総合 76% 87% 左室のどこかに異常 washout rate Ach負荷99% 104

田中 健 1996 心血管研究所 92% 左室のどこかに異常 uptake 臨床症状から 25

渡辺賢一 1996 燕労災病院 97% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ergo負荷99% 33

滝 淳一 1996 金沢大学 67% 87% 左室のどこかに異常 uptake Ergo負荷99% 52

藤井幹久 1995 自治医大大宮 83% 左室のどこかに異常 uptake 30

高野 一 1994 山梨医大 100% 攣縮誘発部位と一致 mismatch Ach負荷陽性 15

高野 一 1994 山梨医大 92% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ach負荷陽性 15

井野辺義人 1995 熊本大学 80% 100% 攣縮誘発部位と一致 uptake Ach負荷99% 21

太田克久 1995 金沢大学 96% 左室のどこかに異常 uptake Ach負荷陽性 26

鶴岡和弘 1995 千葉西病院 80% 攣縮誘発部位とほぼ一致 uptake Ergo負荷陽性 10

前野正和 1995 国立循環セ 71% 攣縮誘発部位と一致 washout rate Ergo負荷陽性 23

前野正和 1995 国立循環セ 82% 左室のどこかに異常 washout rate Ergo負荷陽性 20

梶谷定志 1994 姫路循環セ 100% 左室のどこかに異常 uptake Ergo負荷99%

梶谷定志 1994 姫路循環セ 79% 攣縮部位と一致 uptake Ergo負荷99% 23

23

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