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ＡＪ会員 非会員ＡＪ会員番号（　　　　　　　　　　　　）

申し込み用紙に必要事項を記入して、必ずＢＲＭ当日、受付に提出してください。※提出が無い場合は出走が出来ません。

年　　　月　　　日

過去に参加したブルベについて記入してください。複数ある場合は最も距離が長いものを記入してください（記入例・2007年2月 BRM211泉佐野200km）

過去のＢＲＭ参加実績

エントリーNo.