先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyroidism

• 先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypoth

yroidism ， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病• CH 是由于甲状腺激素合成不足所造成的• 发病率为 1 ／ 5000~7000

概述

我国各地先天性甲低的发病率

下丘脑－垂体－甲状腺轴

甲状腺的解剖、生理与病理生理

• 甲状腺的位置

• 甲状腺的胚胎发育

• 甲状腺素的合成、释放与调节

• 甲状腺素的生理作用

• 位于颈部气管的前下方，分

左右两叶及峡部，多数人在峡

部偏左尚残存锥状叶

•成人甲状腺的体积为 10~30

ml

•为人体最大的内分泌腺之一

甲状腺的位置

甲状腺肿大的分度

• 正常：望诊和触诊时甲状腺均不大• 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺• 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超

过胸锁乳突肌的后缘• 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘

甲状腺的胚胎发育

• 第 3 周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状

• 第 7 周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成

• 第 10 周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸

• 第 12 周：能偶联成 T3、 T4，并能释放至血循环

• 妊娠中期：胎儿下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴开始发挥作用

甲状腺的胚胎发育

• 在妊娠过程中， TSH 不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的 TSH 浓度反映了胎儿的 TSH 分泌和代谢

• 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能

• 虽然母体 TSH 不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢

甲状腺素的合成

• 碘在甲状腺内浓集

• 碘化物的氧化

• 酪氨酸的碘化

• 碘化酪氨酸缩合

甲状腺激素合成与释放

甲状腺滤泡上皮细胞

胶质

滤泡旁细胞

毛细血管

甲状腺滤泡的结构

甲状腺素的释放

• 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内

• 在酶的作用下，水解游离出 T3 、 T4

• T3 、 T4 再由上皮细胞释放而进入血液，经血

液循环运往全身各个组织器官而发生作用

甲状腺激素合成与释放

甲状腺素的调节

下丘脑 TRH

垂体 TSH

甲状腺 T3 、 T4

㊉

㊉ ㊀

㊀

甲状腺素的生理作用

• 产热

加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示 , 即 BMR

• 促进细胞组织的生长发育和成熟

促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长

甲状腺素的生理作用

• 对蛋白质代谢的影响

促进蛋白质合成，增加酶的活力

• 对糖代谢的影响

促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用

• 对脂肪代谢的影响

促进脂肪分解和利用

甲状腺素的生理作用

对中枢神经系统影响

• 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍

• 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变

• 临床出现智力低下、发育迟钝等症状

甲状腺素的生理作用• 对维生素代谢的作用 • 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤

• 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强 β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等

• 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数

多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等

甲状腺功能减低症的分类

• 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致

• 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑

又称中枢性甲低

• 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素

合成途径中酶缺陷所造成

• 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致

甲状腺功能减低症的病因

• TRH缺乏

• TSH缺乏

• 甲状腺素缺乏

• 终末器官无反应

甲状腺素缺乏

• 甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（ 90%）

• 甲状腺素合成障碍：第 2 常见

• 碘缺乏

• 甲状腺损害

• 母亲服用药物

甲状腺素缺乏

甲状腺不发育、发育不全或异位

造成甲状腺发育异常的病理因素多为：

• 孕妇、乳母接受放射碘治疗

• 母亲患自身免疫性疾病

• 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷

• 胎儿早期 TSH 分泌减少，致使甲状腺发育不良等

舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺

正 位 左侧位

甲状腺素缺乏

• 甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍• 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下• 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）• 母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等

终末器官无反应

• 甲状腺反应低下

甲状腺细胞质膜上的 GSα 蛋白缺陷

• 靶器官反应性低下

末梢组织 β- 甲状腺受体缺陷

疾 病致病基因

染色体定位 临床及生化特点

下丘脑—垂体—甲状腺轴缺陷      

下丘脑—垂体发育不良 LHX3HESX1PROP1POU1F1

9q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11

血清 TSH↓ 或轻度↑，多种垂体激素缺乏，视 - 中隔发育不良，垂体后叶异位， MRI 或 X 线示垂体发育不良

TRH 受体缺陷( 单一 TRH 缺乏或 TRH 无反应 )

TRHR 8q23血清 TSH 正常， PRL 对 TRH 刺激无反应

家族性遗传性 TSH 缺乏 TSHβ 1p22TSH↓ 或正常但缺乏活性， TSHβ 降低， TSHα↑

TSH 受体缺陷 TSHR 14q31 对正常或高水平具有生物活性的 TSH无反应或抵抗

甲状腺疾病的分类及遗传学特征

⒉ 甲状腺发育异常 T1TF1FOXE1PAX8

14q139q222q12-q14

血清 TSH↑ ，血清 Tg 正常或↑，家族性或散发性

⒊ 甲状腺激素合成缺陷      

碘转运缺陷 NIS 9p12-p13.2

先天性甲状腺肿、甲低，父母通常为近亲。血 T4 降低， TSH↑

碘化过程中酶缺陷 TPODUOX1/DUOX2

2p24-p2515q15.3

甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常临界范围（ T3↑ ， T4- 或↓），不同程度的智力落后

Pendred 综合征 PDS 7q31 多为 PDS 基因失活突变导致 Pendrin 缺陷，明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋

甲状腺球蛋白基因异常 TG 8q24 血清或甲状腺提取物中 TG 缺乏，放射碘摄取率↑

碘再循环缺陷 未知   甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT 、 DIT 形式分泌的碘过多

甲状腺疾病的分类及遗传学特征

⒋ 甲状腺激素转运异常      

甲状腺素结合球蛋白缺乏 TBG Xq22.2 TBG 完全缺乏或部分缺乏

甲状腺结合球蛋白过多 未知   未知分子缺陷， TBG 较正常升高 2~4 倍

转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin)

TTR 18q11.2-q12.1

T3 、 T4 的亲和力升高或降低，血清 FT4 正常

人血清白蛋白缺陷 HSA 4q11-q13 家族性白蛋白异常高甲状腺素血症， T3 、 T4 亲和力不同程度提高，血清 FT4 正常

⒌ 靶组织对甲状腺素的反应性降低

THRB 3p24.1 甲状腺素抵抗，甲状腺肿，不同程度的甲低或甲亢，血清 FT3 、 FT4 、 TSH↑

甲状腺疾病的分类及遗传学特征

临床表现

• 智力落后

• 生长发育迟缓

• 基础代谢率低下

• 甲状腺缺如、酶缺陷 :

新生儿期、婴儿早期出现症状

• 甲状腺发育不良：

生后 3～ 6个月出现症状

• 甲状腺异位：

生后数年后出现症状

起病时间

非特异性生理功能低下表现：

• 三超 : 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟

• 三少 : 少吃、少哭、少动

• 五低 : 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力

低

新生儿期的表现

典型症状

• 特殊面容和体态

头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外

患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量 / 下部量＞1.5

腹部膨隆，常有脐疝

先天性甲低

男孩， 13 岁

典型症状

神经系统症状

• 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝

• 运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟

典型症状

生理功能低下

• 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少• 嗜睡，纳差，声音低哑• 体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低

• 肠蠕动慢，腹胀，便秘

TSH 和 TRH 分泌不足

• 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床

症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状

低血糖（ ACTH缺乏）

小阴茎（ Gn缺乏）

尿崩症（ AVP缺乏）

实验室检查

• 新生儿筛查

• 血清 T4、 T3 、 TSH测定

• TRH 刺激试验

• X线检查

• 核素检查

新生儿筛查

• 生后 2~3d, 新生儿干血滴纸片 , 检测 TSH 浓度

• >20mU/L 时，再检测血清 T4、 TSH 以确诊

血清 T4、 T3 、 TSH测定

• 任何新生儿筛查结果可疑• 临床有可疑症状 如 T4降低、 TSH明显升高即可确诊。血

清 T3浓度可降低或正常

• 甲状腺功能正常低 T3综合征

在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清 T3、 T4降低或正常、 TSH 正常或高限，称为甲状腺功能正常低 T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常

TRH 刺激试验

• 若血清 T4 、 TSH 均低，则疑 TRH 、 TSH 分泌不足，应进一步做 TRH 刺激试验。

静注 TRH 7μg/kg

结果判定： 正常者在注射 20~30min 内出现 TSH峰值， 90min 后回至基础值。

若未出现高峰，应考虑垂体病变；

若 TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。

随着超敏感的第三代增强化学发光法 TSH检测技术的应用，一般毋需再进行 TRH 刺激试验

鉴别诊断

• 先天性巨结肠

• 21-三体综合征

• 佝偻病

• 骨骼发育障碍的疾病

先天性巨结肠

• 面容、精神反应及哭声等均正常

• 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段

21-三体综合征

• 特殊面容

眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形

• 核型分析可鉴别

佝偻病

• 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征

• 血生化和 X线片可鉴别

骨骼发育障碍的疾病

骨骼 X线片和尿中代谢物

检查可资鉴别

治 疗• 治疗原则

早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂

若中断治疗 3~4 周， TSH水平即可显著升高（尤 3岁左右）

饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质

• 治疗药物

① L- 甲状腺素： 100μg/片

②干甲状腺片： 40mg/片

治疗药物

• L- 甲状腺素： 100μg/片

含 T4，半衰期为一周，每日仅有 T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（ T3）而活性增强

• 干甲状腺片： 40mg/片

从动物甲状腺提取，含 T3、 T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有 30倍之差。

• 干甲状腺片 60mg相当于 L- 甲状腺素 100μg

治疗前 治疗后

用药后观察指标

• 甲状腺功能

TSH 浓度正常，血 T4正常偏高值，以备部分 T4转变成 T3

• 临床表现

每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童 110次 /min 、婴儿 140次 /min ，智力进步

药量临床观察

• 药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的

• 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平

衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消

瘦、腹痛、腹泻、发热等。

治疗过程中应注意随访

• 治疗开始时，每 2 周随访 1次

• 血清 TSH 和 T4正常后，每 3个月 1次

• 服药 1~2年后，每 6个月 1次

预 后

• 预后与开始治疗的时间密切相关。

• 如果出生后 1~4个月内开始治疗，预后较佳，约80% 的患儿会有正常的发育和智力。

• 如果未能及早诊断而在 6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。