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冠攣縮性狭心症 Coronary Spastic Angina (CSA)

修練医内藤貴教

参考文献：日本循環器学会ガイドライン、up to date,

Takamatsu Red Cross Hospital

Out Line

• 狭心症の定義、分類

• 冠攣縮性狭心症の歴史

• 冠攣縮性狭心症疫学、原因、症状、診断、治療、予後

• 症例３つ

• 最近のトピックス

冠攣縮性狭心症

• 従来はVSA Vasospastic angina

• 推奨：CSA Coronary spastic angina

日本循環器学会の推奨

狭心症の定義

• 一過性の心筋の虚血のための胸痛・胸部圧迫感などの主症状

• 分類

1.発症の誘因による分類（労作？ or 安静？）

2.発症機序による分類

3.臨床経過による分類（AHA分類,1975年）

（安定？ or 不安定？）

冠血栓性狭心症心筋梗塞


器質性狭心症

発生機序からの分類

狭心症の定義

• 一過性の心筋の虚血のための胸痛・胸部圧迫感などの主症状

• 分類

1.発症の誘因による分類（労作？ or 安静？）

2.発症機序による分類

3.臨床経過による分類（AHA分類,1975年）

（安定？ or 不安定？）


ACS（Acute Coronary Syndrome）

冠攣縮性狭心症冠血栓性狭心症心筋梗塞

臨床経過からの分類

臨床経過による分類（AHA分類,1975年）

• 急性冠症候群Acute coronary syndrome(ACS) ●不安定狭心症新規に生じた狭心症既往の安定狭心症の頻度、強さ、持続時間が増加安静時にも発作が生じるようになった病態 ●NSTEMI(Non ST elevated MI)（心内膜下心筋梗塞）約30%の患者が３ヶ月以内にMI発症 ●STEMI(ST elevated MI)（貫璧性心筋梗塞）

AHAガイドライン

臨床経過からの分類 ACS

不安定狭心症 NSTEMI

STEMI

不安定狭心症とNSTEMIの違いは？

NSTEMI 不安定狭心症

CK-MB+, TroponinT+

CK-MB+, TroponinT+

CK-MB+, TroponinT+

なぜ冠攣縮性狭心症を選んだか？

• 冠攣縮性狭心症は比較的予後は良い。

• しかし、急性心筋梗塞や突然死の原因となることが少なくない。

• 不明の失神では冠攣縮を疑う必要がある J Am Coll Cardiol 1988;12:883-888

冠攣縮性狭心症の歴史

• 1960年頃 Prinzmetalらによって最初に報告された Am J Med 1959 ; 27 : 375

• 1970年頃冠攣縮は狭心症のみならず、心筋梗塞の誘引になると報告

• 1980年頃冠攣縮の原因はspasmである。 Yasue H et.al Am J Cardiol 1981 ; 47 : 539-546 Ca拮抗薬がspasmの予防に有用 Circulation 1979 ; 59 : 938-948

• 1990年代短時間作用型から長時間作用型カルシウム拮抗薬に移行

• 2000年代冠攣縮性狭心症増加傾向に？

疫学

• 器質性狭心症：欧米で多く、アジアは比較的少ない

• 冠攣縮性狭心症：欧米に比較し日本人の発症率が高い

Circulation. 2000; 101: 1102-1108.

日本人の狭心症の年齢分布

冠攣縮性狭心症の頻度

年代別器質性、冠攣縮性狭心症患者数

当院2013年度カテ件数に占める薬物負荷の割合

70% 2%

28% CAG

薬物負荷

PCI


CSAの危険因子

• 喫煙 • ストレス（自律神経機能の異常） • 飲酒 • 性格（タイプA気質） • 脂質異常 • 遺伝的要因(eNOS,HLA-DR2) • 寒冷、過換気、女性ホルモン欠乏 • インスリン抵抗性Circulation 1995; 92: 1749-1757 • ビタミンE欠乏 Circulation 1996; 94: 14-18

臨床症状

病気が見えるより抜粋

臨床症状

• 安静時に、１５分程度の前胸部痛（時に上腹部痛、顎・肩への放散痛、上腕のしびれ等）

• 冷や汗

• 夜間から早朝にかけて出現する（日内変動有り）

• 早朝には軽度の労作で誘発

• 過呼吸や飲酒により誘発

• 発作に伴う不整脈（完全房室ブロック、心室頻拍、心室細動などで意識消失）

完全房室ブロック

心室頻拍

時にPSVTと鑑別困難 →脈触知不良 →血行動態不安定

電気的除細動 360J 非同期

心室細動

電気的除細動 360J 非同期

冠攣縮性狭心症（CSA）の診断

参考項目

• 硝酸薬により消失する狭心症様発作で，以下の何れか一つが満たされれば冠攣縮疑いとする．

1）（特に夜間から早朝にかけて）安静時に出現する

2）運動耐容能の著明な日内変動が認められる（早朝の運動能の低下）

3）過換気（呼吸）により誘発される

4）カルシウム拮抗薬により発作が抑制されるがβ遮断薬では抑制されない

冠攣縮性狭心症（CSA）の診断

カテーテル or 運動・過換気負荷

診断

• 心電図、Holter心電図

• 負荷心電図

運動が攣縮を誘発

過呼吸負荷試験 sensitivity 60% specificity 100%

• 心筋シンチグラフィ

• I123-BMIPP,I123-MIBG の低集積像

→心筋虚血の既往を示す

• 冠動脈造影

（アセチルコリンやエルゴノビンなどの薬物負荷試験）

治療

• 禁煙、禁酒等の生活習慣の是正

• 硝酸薬（ニトログリセリンや硝酸イソソルビド）の投与

• 予防にはCa拮抗薬の就寝前の内服

• βブロッカーは冠攣縮を増悪させるため冠拡張薬の併用なしに使用することは禁忌

• その他：スタチン、Mg、漢方、Rhokinase阻害薬etc

予後

• カルシウム拮抗薬の内服により心事故の発生率が低下する。

• 高度狭窄の存在は心筋梗塞の発生率を高める。

Circ J. 2005; 69:1333-1337.

• 突然死の危険が高いのは多枝攣縮患者や発作時重症不整脈を伴う患者である CircJ. 2005; 69: 171-176．

• 器質的冠動脈病変を有する症例が多い欧米人では、日本人より予後が悪い。 J Nucl Med.1995; 36: 1934-1940．

難治性冠攣縮性狭心症

• 難治性：２剤以上の薬物で症状の改善を認めないもの • 全体の13.7% （厚生労働省による疫学研究より）

• 冠攣縮の発生機序には喫煙などの危険因子に加えて遺伝的な背景が関与することが示唆されている

• Rho kinase阻害薬(ファスジル)は、バイパス手術直後に生じた難治性冠攣縮に対しての改善効果が認められており，今後有用な治療薬となりうる可能性がある J Cardiovasc Pharmacol. 2004; 44: 275-277）．

• 攣縮による心室頻拍，心室細動に対する植え込み型除細動器（ICD）の適応に関しては，統一された見解はない

CABG術後の冠攣縮性狭心症

• CABG後は，麻酔，手術侵襲，体外循環によって内因性血管収縮性物質が産生され，また外因性カテコラミンや血管収縮薬が投与されるため，重篤で致死的な冠攣縮が発生する場合がある．

• ニトログリセリン，長時間作用型硝酸薬，カルシウム拮抗薬、ニコランジルが有効である．

• グラフト（特に撓骨動脈、胃体網動脈）の攣縮も問題

• 手術直後に生じた難治性冠攣縮に対してRhoキナーゼ阻害薬（ファスジル）が有効 J Cardiovasc Pharmacol. 2004; 44: 275-277）

症例 16歳男性

主訴胸部不快感現病歴生来健康。 2年前に運動中の胸痛を自覚し、当院小児循環器科を受診した。精査するも異常なく精神疾患として2年間経過観察されていた。その後、安静時にも頻回に胸痛出現するようになり、精査目的に冠動脈造影（薬物負荷試験）施行。既往なし生活歴家庭環境に問題有り


Case2. 16歳男性

胸痛出現心電図変化なし


経過

• 診断が遅れ、周囲の人間から詐病として扱われ登校拒否に。高校中退。

• 家庭環境に問題が有り、受動喫煙有り

• 冠攣縮予防目的に多剤を使用するも治療抵抗性で加療に難渋している。


Case3. 73歳男性

胸痛出現心電図全誘導でST上昇


Case. 12歳男性

生来健康。

安静時の前胸痛部痛を自覚し、近医を受診。ST上昇とCK-MBの上昇を認めACS疑いで入院と

なったが、ニトログリセリンで症状改善することからCSA疑われ当院紹介受診。


Case. 12歳男性


薬物負荷


薬物負荷後


経過

• 頓服でニトロ内服

• カルシウムブロッカー等の内服加療無く経過観察できている。

• 性格や家庭環境には問題なく、受動喫煙等もなし。原因として考えられたのは、受験期のストレスなど？。。


心臓突然死救命の輪

まとめ①

• 発生機序の分類として冠攣縮性狭心症と冠血栓性狭心症。

• 臨床症状の分類でACSという新しい概念出現

STEMI, NSTEMI,不安定狭心症

• NSTEMI,不安定狭心症を分けるものは心筋逸脱酵素（CK-MB,TroponinT）の有無


まとめ②

• 冠攣縮性狭心症（CSA）は予後は良いが、突然死の危険性がある。

• 治療は基本的にはCa blocker

• 若年発症のCSAはほとんど報告ないが、若年

発症の胸痛を診た際に冠攣縮性狭心症を疑う必要がある。


突然死や心臓疾患で亡くなる時代が来ることを願って！

ご清聴ありがとうございました。


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