曾会 員 番 号 契 約 書連帯保証人予定者の押印がないものは契約書ではありません。

1私 (契約者)および連帯保証人は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」および裏面の「契約条項」に同意のうえ、契約をします。 |

私および連帯保証人は、本契約に係る審査のためもしくは債権管理のために、貴社が必要と認めた場合には、私および連帯保証人の住民票を貴社が取得し利用することに同意するものとします。

連絡希望日

●確認電話 (1自 宅 2勤務先)

月 日( )AM PM : 時頃

●お客さまがこ契約される会社名

株式会社アプラス

大阪市中央区南1台場 1丁目17番 26号お客さまのお問合わせ先よ、後日送付予定のこ返済予定表でこ確認ください。

お申込み年月日 1 年 月 日

●上記のお申込み年月日は売買契約とクレジット契約のお申込み年月日となります。

売買契約

年 月 日

|お 申込み年月 日と同 日|

|お 申込み年月日と別日 年 月 日

●クレジット契約の契約締結年月日は、後日、あらためて書面でお知らせいたします。

オートクレジット契約書

□ 圏兼 アプラスカー ド入会申込書

誓「纂i誡‖8量拝燿3諾て薄髯∫仄毀:

商品の引渡し時期等 1 月 日頃 ( )

翌月1回払いの場合ll分割払手数料には消費税等を含みます。

事務手続等で支払開始月が遅れる場合がありますので、後日アプラスより送付する「こ返済予定表」でこ確認ください。

支払方法

金融機関名

押印箇所…契約者

・連帯保証人貧ロー箇所）

契

　

　

約

　

　

者

生年月日.'生

男」と名前

瞳́種

フリガナ |

|:召 和 ■平成 ( 才)

年 月 日

男

女一

法人

‐自宅電話 | ― ― ′

携帯電話 | ― ―

こ

住

所

‖フリガナ|

道

県

都

府帽区

お住まい

11自 己名義持家(□―ン有) 2自 己名義持家(□―ン無)

3家族名義持家 41賃 貸(家賃(自己負担)無 )

5賃貸(家賃(自己負担)有 ) 161社 宅 寮(家賃(自己負担)無 )

'社宅 寮(家賃(自己負担)有 )15,その他

署住年鉢 世帯 人 数 11配 偶者無 子供無

21配偶者無 子供有

11配偶者有 子供無

41配偶者有 子供有

こ家族との同層

年

ヶ月

111人 1212人

3 3人 (44人以上

卜同

2男」

居

居

人認類

本確書

運転■‐→旱町重塀竪早|そ

他

類

の

種

|免許証 ‐無 記号 番号 :

CF日で囲んでください|■ 1通常 12アシストプラン13車検整備

購

入

予

富

車名

グレー ド 排気量

主な使用目的‐11日 常 2商 用 31そ の他 ( )

自動車

初年度登録 年 月 1型式

色 1登 録 新規・移転・変更 1走行距離 k「

車台番号 1登 録番号

戸舗輌業（●印をお付けになり、矢印にそってこ記入ください。

主婦(主夫)学生 高齢者の方等、世帯主の収入等も合算して審査をこ希望される方は、以下の 3項目を必ずこ記入ください。

1主 婦自 己 収 入 (予 定 )

■ あ り ■な し

115人未満 25人 以上

3150人以上 4100人 以上

5500人 以上

I正社員 2契 約社員 13-般 派遣社員

‐11バー ト社員 5ア ルバイ ト lp.内 定者

7自営業 8自 由業

‐9その他 ( )ヽ収入か予定の方は雇用形態は「内定者」を選択してください.

定

し

予

な

生

入

学

酬

的

・一自

　・

年金10( )年 金

不動産賃料収入 |その他10( )

1年金・不動産賃料等の収入のある方

|]1本 人 21配偶者 131父 母 14子 供 |1兄弟姉妹 6そ の他 〔 〕

一人住 まいの方、単身赴任の方は、こ実家 またはこ連絡先についてこ記入 ください。

連絡先

家

他

＞

の

実

そ

＜

こ住所

〕

1電言舌

カー ド発行手続きに必要な書類のこ案内を別途郵送でお送 りいた します。

|ア プラスカー ド(ゴールド)

.ア プラスカー ド(一般)

私は別紙のカー ド会員規約、個人情報の取扱いに関する同意条頂、貸

付 けに係る契約の勧誘を受けることについて同意・承認の うえ、左記

カー ドを申込みいた します。

払いについて、 ましたのでお届け

お支払

口座

ゆうち

ょ銀行

通 帳 記 号 通 帳 査 号（ゆうちょ鉢術をけく）

金

融

幾

月

恨 イ■言用 金 庫言用 組 合

店

所

（支出

1 01の

ゆ うち ょ銀行 また は金融

機関 (ゆ うちょi財 子を除 く )

の とち らか を こ指 定 くたすお

預 金 種 別 □ 座 番 号

]普 通 2当 座

(総合口座 )

□

座

名

義

人

フリガナ 払

込

日

アプラスの指定する日

27日

(蒻 [思穆 詢ti鳳刊

お 支 払 日 1毎月27日 |お支払回数 1 回

お支払期間 1自 1平成 年 月 1至 1平成 年 月

ス

月・ナ

回

ボ

初年 月

夏 1 6月・7月 8月 ( 月 )

疼卜1 12月 ・ 1月 ( )月

分割支払金

第 1回 目 | | | | | | × 1回

第 2回 目以降 | | | | | | × 回

最 終 回 | | | | | | × 1回

ボーナス月加算金 |× 回

連

帯

保

証

人

7リク古_l 嗜1平1 年 月 日生 1生別 男 1 女

名前一時署一

自宅電話

携帯電話

こ

住

所

トフリガナ|

道

県

都

府祠区

お勤め先

名

称

フリガナ勤務先電 話 内線 ( )

効務年敦

年

ケ月

お住

ま

い

1‐ 自己名義持家(□―ン有) al自 己名義持家(ローン無)

3家族名義持家 11賃 貸(家賃(自 己負担)無 )

5賃貸(家賃(自己負担)有 ) ol社 宅 寮(家賃(自己負担)無 )

71社宅 寮(家賃(自己負担)有 ) 31その他

言住年数 世帯人数 家族構成

11配{呂 者無 子供無

2配偶者無 子供有

β配偶者有 子供無

41配偶者有 子供有

こ家族との同居

年

ケ月

]11人 122人

33人 1414人 以上

]同

2別

居

居

税込年J又 | 万円1雇

用形鬼員 |ど関楚曇 ;蓄雪羹

員ぎ色菖羹

派層針Tの岩|り

―ヾ卜社員 "アリリイヽ)

1契約者との関係 ||'夫婦 1親 子 1兄 弟 姉妹 1親 戚 |1上役

“

1部下 |1同僚 |1知人 その他( )

圧ヽ 人は、クレジット摯約成市の際に種帯保言T人 となりますが、カー ド会昌入会の揮帯保言T人 とはなりませム

商品（役務）等のお間合せ先

販売契約先番号

名知茄

封販価

代表者名

住 所

電 話

担当者氏名

契約成立の際

]11111× 1■ )un tK、 , ② アプラス用