شرفي تصريح

السيد : أسفله الممضي أنا

: بـ بتاريخ المولود

الساكن:

: عن بتاريخ الصادرة رقم الوطنية التعريف لبطاقة الحامل

دائرة

رقم ………. …………. التعريف بطاقة صاحب السيد بان بشرفي أصرح

سنة مند عندي مقيم بتاريخ .2010الصادرة

: بتاريخ حرر

المعني إمضاء البلدية طرف من اإلمضاء على المصادقة