年 月 日生）

○ 年

○ 年 年

○ 非常勤・契約・臨時・パート

年 ・ 年

・

○ 年

・ ・

○ ( )

※単身赴任期間 (昭・平・令 年 月から 年 月まで) ・ 終了時期未定

時 分 時 分

時 分 時 分

時 分 時 分

時 分 時 分

時 分 時 分

時 分 時 分

日 × ＝ 日

毎週 曜日 ・ 不規則

日 × ＝ 日

月 月 月

年 月 日 年 月 日

年 月 日 年 月 日

　

印

日

平・令

まで

４週

から （午前・午後）

（午前・午後）

から

仕事の内容

(就職年月 昭・平・令 月から)

月から)自 営

(雇用期間

居宅内　)

月まで　　)

雇用終了期間の定めなし

(就業年月 昭・平・令

居宅内就労

勤務形態

正 規

キッズボイス学童クラブ用（令和3年度）

就　労　証　明　書【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。

氏名・生年月日

年

職場の所在地

職場の名称

派 遣 (派遣期間 昭・平・令 月から 月まで)

※単身赴任の場合はこちらも記入してください。→

昭・平・令 月から

火曜日 （午前・午後）

（会社経営含む） (　居宅外 居宅内外

その他

通常の勤務時間 月曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

水曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

または営業時間

木曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

から （午前・午後）金曜日

※その他の勤務形態の場合は雇用主の方が作成した勤務表・ローテーション表を添付してください。

土曜日 （午前・午後）

日間

（午前・午後）

その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など）

まで

※就業規則等で定めている時間を記入してください。

日曜日を除く勤務日数 １週当たり平均 ４週

日曜日を除く休日１週当たり平均

から

日曜日を除く過去３か月の勤務実績

日間 日間

※産休および育休中などの方は　 職場復帰（予定）日を記入してください。

平・令産前産後休暇

平・令平・令 から育児休業取得期間

特記事項

　　　　　上記のとおり就労状況を証明します。 証明日 令和 月

証明書に関する問合せ先

ご担当 電話

連絡先

［キッズボイス学童クラブ記入欄］

　約　　時間　　　分　　　　(職場最寄り駅)　　　　　　　線　　　　　　駅

②４週２０日未満①４週２０日以上保育を必要とする日数

［申請者記入欄］ 児童氏名

就労の形　態

③

通勤時間(片道)

居宅外就労 居宅内外就労

（昭和・平成

① ②

代表者

この証明書について問合せをする場合があります。 証明者 所在地

問合せのご連絡先をご記入ください。 事業所名

キッズボイス学童クラブ用（令和３年度分）

　　なされたものは原則､証明書としての効力を認められません｡

　 ⑴事業を実施していること⑵事業を実施しているのが保護者本人であること⑶職場（事務所等）の住所 ※公的な書類がない場合や提出書類が不明な場合はお問い合わせください。

項目 記入内容の説明氏名・生年月日 　証明する社員・従業員の氏名・生年月日を記載してください。

職場の所在地 　証明する社員・従業員が勤務する、職場の所在地（住所）を記載してください｡

　会社名・事業所名を､部課名・支店名等と合わせて記載してください。

　※例　(有)練馬商事　豊玉営業所　・　(株)ねりま物産　営業部営業３課　など

　仕事の内容（一般事務・営業・販売・教諭・運転手など）を記載してください。

　個人事業主の方は､食品販売・飲食業・理美容など営業内容がわかるように記載してください。

　該当する項目に○を記載してください。アルバイトについては「臨時」に該当します。

　また、雇用終了期間の定めがある場合は、必ず○年○月までと雇用終了期間を記載してくだ

　さい。

　なお、「居宅外」勤務で自宅と事務所等が同一の住所である時、または「居宅内外」勤務の

　場合は、直近４週間の実績表を添付してください。

　※「居宅外」「居宅内外」「居宅内」の区分は以下のとおりです。

　『居宅外』 …①自宅と異なる就労場所で就労する場合。

　　　　　　 　 ②自宅と就労場所が同一（注）だが、4週間のうち日曜日を除く16日以上を自宅　　　　　　　　　と異なる場所で就労する場合。

　『居宅内外』…自宅と就労場所が同一（注）だが、4週間のうち日曜日を除く8日以上16日未満　　　　　　　　を自宅と異なる場所で就労する場合。

　『居宅内』 …自宅と就労場所が同一（注）で、自宅と異なる場所での就労が4週間のうち日曜

　　　　　　　　日を除く8日未満の場合。　　　　　（注）自宅と就労場所が同一建物内または同一敷地内の場合を指します。

　就業規則等で定めている勤務時間を､曜日ごとに記載してください。

　不規則勤務､ローテーション勤務等のために曜日欄に勤務時間を記載できない場合は、その他の

　勤務欄にその旨を記載し､ローテーション表等の写しを添付してください｡

　また、ローテーション表等の勤務時間が記号表示の場合は、記号の勤務時間がわかるように説

　明を加えてください。

　勤務日数欄は､１週間における勤務日数（日曜日は除く）と、その数値を４倍した４週間当たり

　の勤務日数（日曜日は除く）を記載してください。

　曜日で休日が決まっているときは毎週○曜日と記載してください。休日が不定期の場合は「不　定期」に○をしてください。また、４週間当たりの日曜日を除く平均休日数を記載してくださ　い｡　証明する社員・従業員の就労証明書作成日以前の直近３か月の勤務実績（有休を含む）を記入　してください。就労開始から３か月以内の場合には就労開始からの勤務実績を記載してくださ　い。　就労証明書作成時点で産休中または育休中などの方の場合は、「０日」と記載してください。

産前産後休暇

育児休業取得期間

　原則として、会社・事業所の代表者名により証明してください｡この場合、証明者印は代表者印　または社印を押印してください。　※例　キッズ商事(株)　代表取締役○○○○　・　「キッズ商事株式会社代表取締役印」　　なお、支店・営業所等に勤務する場合は支店長､営業所長等の権限による証明でも有効です｡　　また、就労証明書作成日も必ずご記入ください。

　就労証明書の記載内容について問合せをする場合がありますので､この就労証明書のご担当者名

　と連絡先を記載してください。

記入にあたってご不明な点の問合せ先

キッズボイス中村橋学童クラブ　　　Email:kids.voice.nakamurabashi@gmail.com

日曜日を除く過去３か月の勤務実績

日曜日を除く勤務日数

日曜日を除く休日

証明者

問合せ先

　キッズボイス中村橋学童クラブでは､入会の基準として保護者の方の就労状況を確認しております。つきましてはお

職場の名称

仕事の内容

　令和元年度以降のものを記載してください。

通常の勤務時間または営業時間

手数ですが､以下の要領で就労証明書の作成をお願いいたします。

勤務形態

１　自営業・個人事業主の方　　この用紙は自書してください。また、以下の３点が確認できる公的な書類を提出してください。

２　上記以外（会社員・公務員・パート等の被雇用者）の方　　勤務する会社・事業所にこの用紙を提出して、証明を受けてください。（派遣による労働形態の場合、派遣元から

　※　［申請者記入欄］は、申請者ご本人が記載してください。

雇用主 （証明書作成担当の方）へのお願い

　　証明を受けてください。派遣元において勤務時間等の詳細が不明な場合には派遣先からの証明でも構いません。）

　

ご記入にあたってのお願い（必ずお目通しください）

　※この就労証明書は､入会の可否・待機順位の決定に使用します。訂正印の無いもの､または修正液等により修正が

　※消えるペンや鉛筆による記入はしないでください。　※就労証明書を訂正する場合には必ず二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印（訂正印）で訂正してください｡　※令和３年４月１日からの入会を希望する場合は、令和３年４月１日の就労状態についてご記入ください。

申請者の方へ

○ 年

○ 年 年

○ 非常勤・契約・臨時・パート

年 ・ 年

・

○ 年

・ ・

○ ( )

※単身赴任期間 (昭・平・令 年 月から 年 月まで) ・ 終了時期未定

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

時 分 時 分

5 日 × ＝ 日

毎週 曜日 ・ 不規則

1 日 × ＝ 4 日

9 月 月 月

　練馬区中村北4－2－6●●株式会社●●●●－●●●●

中村橋　太郎 印

就　労　証　明　書【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。

氏名・生年月日 中村橋　太郎 （昭和　　　年　　　　月　　　日生）

職場の所在地 練馬区中村北4－2－6

職場の名称 ●●●●株式会社 仕事の内容 販売

勤務形態

正 規 (就職年月 昭・平 月から)

派 遣 (派遣期間 昭・平 月から 月まで)

(雇用期間 昭・平 月から 月まで　　)

雇用終了期間の定めなし

自 営 (就業年月 昭・平 月から)

（会社経営含む） (　居宅内 居宅内外 居宅外自営　)

そ の 他

から （午前・午後）

※単身赴任の場合はこちらも記入してください→

通常の勤務時間 月曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

から （午前・午後）

または営業時間 火曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

※就業規則等で定めている時間を記入してください。

水曜日 （午前・午後）

から （午前・午後）

その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など）

木曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

金曜日 （午前・午後）

土

１週あたり平均 ４週

※その他の勤務形態の場合は雇用主の方が作成した勤務表・ローテーション表を添付してください。

土曜日 （午前・午後）

20 日間 10 21 日間

日曜日を除く勤務日数 １週あたり平均 ４週 20

日曜日を除く休日

証明者 所在地

11 20 日間

産前産後休暇 平成　　　　年　　　　月　　　　日　から　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで

育児休業取得期間 平成　　　　年　　　　月　　　　日　から　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで

日曜日を除く過去３ヶ月の勤務実績

電話

連絡先 　　●●●● 代表者

特記事項※産休および育休中などの方は　職場復帰（予定）日を記入してください。

　　　　　上記のとおり就労状況を証明します。 証明日 令和●● 年●● 月●● 日

この証明書について問い合わせをする場合があります。

就労の形　態

居宅外就労 居宅内外就労 居宅内就労

①

問い合わせのご連絡先をご記入ください。 事業所名

証明書に関する問い合わせ先

ご担当 　　●●●●

② ③

保育を必要とする日数 ①４週２０日以上 ②４週２０日未満

［申請者記入欄］ 児童氏名 中村橋　一郎

［キッズボイス学童クラブ記入欄］

●●株式会社代表取締役印

記入例 （雇用されている方用） 雇用主様にご記入いただく場合 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内容の説明が記載されています。

※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換えること

ができるため、不可です。

※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者印と

同じ印で訂正してください。

（修正液・テープ等での修正はできません。）

勤務形態が非常勤・契約・臨時・パートの場合は、雇用期間の終期の記入漏れが無いようご注意ください。 期間限定での雇用の場合は「○年○月まで」とご記入ください。令和3年3月末以前に雇用期間が終了する場合で、同じ勤務形態で契約が更新される場合は、余白にその旨をご記入ください。 （例 「雇用期間令和3年3月まで（4月以降更新予定あり）」）

勤務する曜日・時間が定められている場合は、この欄に記入してください。

不規則勤務の場合は、その旨を「月～土曜日のうち5日の不規則勤務」等のように記載し、「ローテーション表」「シフト表」等を添付してください。 勤務予定等の確認できるものがない場合、被雇用者様に、別紙「直近4週間の実績表」を記入していただきます。 令和3年4月1日以降も育児時間を取得する場合はその旨この欄にご記入ください。

代表者印または社印を押印してください。 支店・営業所等に勤務の場合、支店長・営業所長等の権限による証明でも有効です。

申請者（被雇用者）の記入欄です。

※申請者様は、雇用主様に就労証明書をお渡しする前に、

この欄をご記入ください。

○ 年

○ 年 年

○ 非常勤・契約・臨時・パート

年 ・ 年

・

○ 年

・ ・

○ ( )

※単身赴任期間 (昭・平・令 年 月から 年 月まで) ・ 終了時期未定

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

8 時 3 0 分 5 時 1 5 分

時 分 時 分

5 日 × ＝ 日

毎週 曜日 ・ 不規則

1 日 × ＝ 4 日

9 月 月 月

　練馬区中村北4－２－6●●株式会社●●●●－●●●●

中村橋　太郎 印

就　労　証　明　書【証明書作成者の方へ】太線枠内の訂正は、二重線で訂正の上、就労証明者の印で訂正をお願いします。その他、詳細は裏面をお目通しください。

氏名・生年月日 中村橋　太郎 （昭和　　　年　　　　月　　　日生）

職場の所在地 練馬区中村北4－２－6職場の名称 ●●●●株式会社 仕事の内容 販売

勤務形態

正 規 (就職年月 昭・平 月から)

派 遣 (派遣期間 昭・平 月から 月まで)

(雇用期間 昭・平 月から 月まで　　)雇用終了期間の定めなし

自 営 (就業年月 昭・平 月から)

（会社経営含む） (　居宅内 居宅内外 居宅外自営　)

そ の 他

から （午前・午後）

※単身赴任の場合はこちらも記入してください→

通常の勤務時間 月曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

から （午前・午後）

または営業時間 火曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

※就業規則等で定めている時間を記入してください。

水曜日 （午前・午後）

から （午前・午後）

その他の勤務形態（不規則・ローテーション勤務など）

木曜日 （午前・午後） から （午前・午後）

金曜日 （午前・午後）

土

１週あたり平均 ４週

※その他の勤務形態の場合は雇用主の方が作成した勤務表・ローテーション表を添付してください。

土曜日 （午前・午後）

20 日間 10 21 日間

日曜日を除く勤務日数 １週あたり平均 ４週 20

日曜日を除く休日

証明者 所在地

11 20 日間

産前産後休暇 平成　　　　年　　　　月　　　　日　から　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで

育児休業取得期間 平成　　　　年　　　　月　　　　日　から　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで

日曜日を除く過去３ヶ月の勤務実績

電話

連絡先 　　●●●● 代表者

特記事項※産休および育休中などの方は　職場復帰（予定）日を記入してください。

　　　　　上記のとおり就労状況を証明します。 証明日 令和●● 年●● 月●● 日

この証明書について問い合わせをする場合があります。

就労の形　態

居宅外就労 居宅内外就労 居宅内就労

①

問い合わせのご連絡先をご記入ください。 事業所名

証明書に関する問い合わせ先

ご担当 　　●●●●

② ③

保育を必要とする日数 ①４週２０日以上 ②４週２０日未満

［申請者記入欄］ 児童氏名 中村橋　一郎

［キッズボイス学童クラブ記入欄］

記入例（自営業で居宅内就労の例） 就労証明書の裏面を必ず確認してください。記入内容の説明が記

載されています。 ※消えるペンおよび鉛筆による記入は、書き換えることができるため、不可です。 ※訂正がある場合は二重線で抹消・加筆し、証明者印と同じ印で訂正してください。（修正液・テープ等での修正はできません。）

・以下の３点が確認できる公的な書類を提出してください。

⑴事業を実施していること

⑵事業を実施しているのが保護者本人であること

⑶職場（事務所等）の住所 ※提出書類の詳細は、別紙の「入会申請時に必要な書類について」（令和２年度入会）で必ずご確認ください。

・自宅と就労場所が同一でない場合には「通勤・通学等の経路」を添付してください。 ・不規則勤務の場合は、「ローテーション表（または直近４週間の実績表）」を添付してください。

「居宅外自営」で自宅就労場所が同一の住所である時、または「居宅内外自営」の場合、「ローテーション表（または直近4週間の実績表）」を添付してください。

勤務する曜日・時間が定められている場合は、この欄に記入してください。

不規則またはローテーション勤務等の場合は、その旨を「月～土曜のうち5日の不規則勤務」等のように記入してください。 また、実際の勤務状況がわかる資料として「ローテーション表（または直近4週間の実績表）」を添付してください。

自営または会社経営、および第三者から証明を取れない場合は、自署してください。

証明者印は、代表者印または社印を

押印してください。

●●株式会社代表取締役印

勤務形態について 「居宅内」「居宅内外」「居宅外」の区分は就労証明書裏面を確認してください。