Apr 20, 2023Apr 20, 2023 11E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

ようこそようこそ EBMEBM の世界へ！の世界へ！～～ EBMEBM はじめの一歩～はじめの一歩～

東京北社会保険病院　総合診療科東京北社会保険病院　総合診療科南郷　栄秀南郷　栄秀

EBMEBMミニレクチャーシリーズミニレクチャーシリーズ

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 22E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM とは？とは？

一言で言うと．．．一言で言うと．．．

目の前の患者さんの問題を解決する方法目の前の患者さんの問題を解決する方法 学問ではなく，単なるツールである学問ではなく，単なるツールである

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 33E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM の実践とはの実践とは

目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し目の前の患者の話をよく聞き，よく診察し （患者からのエビデンス）（患者からのエビデンス） その患者によく似た患者についての研究その患者によく似た患者についての研究

結果をよく勉強し （外部のエビデンス）結果をよく勉強し （外部のエビデンス） それに自分の経験をふまえて，これらのそれに自分の経験をふまえて，これらの

情報を統合し情報を統合し 目の前の患者に，現時点での最善の医療を目の前の患者に，現時点での最善の医療を

提供すること提供すること

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 44E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

誤解しないでください！！誤解しないでください！！

EBM

エビデンス＝

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 55E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

Step 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

EBMEBM のの 55つのつの stepstep

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 66E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

Step 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

Step 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

EBMEBM のの 55つのつの stepstep

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 77E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

Step 1.Step 1. 　問題の定式化　問題の定式化

PatientPatient ：どんな患者が：どんな患者が

InterventionIntervention ：どんな治療，検査をするのは：どんな治療，検査をするのは

ComparisonComparison ：どんな治療，検査と比べて：どんな治療，検査と比べて

OutcomeOutcome ：どうなるか：どうなるか

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 88E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

例えば．．．例えば．．．

PatientPatient ：高血圧患者が：高血圧患者が

InterventionIntervention ：降圧剤を飲むのは：降圧剤を飲むのは

ComparisonComparison ：降圧剤を飲まないのと比べて：降圧剤を飲まないのと比べて

OutcomeOutcome ：脳卒中の発生率が減るか：脳卒中の発生率が減るか

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 99E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

真のアウトカムと真のアウトカムと代用のアウトカム代用のアウトカム

降圧剤を飲むことによる効果降圧剤を飲むことによる効果　脳卒中を減らす　脳卒中を減らす　死亡率を下げる　死亡率を下げる　寝たきりにならずに済む　寝たきりにならずに済む　「血圧が高い」ということに対する不安を取る　「血圧が高い」ということに対する不安を取る　　

人によって，最も重要なアウトカム（＝真のアウト人によって，最も重要なアウトカム（＝真のアウトカム）は変わってくるカム）は変わってくる

その患者さんにとって何が最も重要か，よく検討すその患者さんにとって何が最も重要か，よく検討すべきであるべきである

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1010E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

400 500心筋梗塞発症後の日数

300200100

100

90

生存率

（％）

95

85

P=0.0006

抗不整脈薬で，突然死イベント発生は 2.64 倍 増加 ！！

プラセボ（ n=743 ）抗不整脈薬（ n=755 ）

－急性心筋梗塞後に起こる突然死の原因となる－急性心筋梗塞後に起こる突然死の原因となる不整脈に対する抗不整脈剤の効果－不整脈に対する抗不整脈剤の効果－

CASTCAST研究研究

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1111E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM のの 55つのつの stepstepStep 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1212E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

我々が使いうる情報源我々が使いうる情報源

先輩や同僚，他業種，先輩や同僚，他業種， MRMR 新聞，雑誌新聞，雑誌 インターネットインターネット 教科書教科書 原著論文：原著論文： MedlineMedline （（ PubMedPubMed ）） 二次情報（二次情報（ Clinical EvidenceClinical Evidence ，， UpToDateUpToDate ，，

Cochrane LibraryCochrane Library ，， Best EvidenceBest Evidence ，， etc…etc… ））

，（患者？），（患者？）

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1313E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

治療効果を証明するには？治療効果を証明するには？ 比較する対照をはっきりさせる比較する対照をはっきりさせる 個人差をなくす個人差をなくす 具体的な効果を示す具体的な効果を示す

治療期間は？治療期間は？ 効果の指標は？効果の指標は？

これらの条件を満たす研究デザこれらの条件を満たす研究デザインを，インを，ランダム化比較試験ランダム化比較試験RCTRCT と呼ぶと呼ぶ

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1414E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

ランダム化比較試験の流れランダム化比較試験の流れ

治癒

治癒せず

治癒

治癒せず

治療群

プラセボ群

この 4つの分かれ方で治療の効果を見るR*

*R:randomization

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1515E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

どうして英語？どうして英語？ 研究者の立場になって考えてみる研究者の立場になって考えてみる 良い研究ができ，良い論文が書けたら，良い研究ができ，良い論文が書けたら，世界中の医療者が世界中の医療者が 11 人でも多く読む人でも多く読むトトップジャーナルに投稿したいップジャーナルに投稿したい

日本の雑誌なんか，日本人しか読まない日本の雑誌なんか，日本人しか読まない 日本人の研究者だって，日本人の研究者だって，出世のためには出世のためには載せてくれるなら英語で論文を書く載せてくれるなら英語で論文を書く

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1616E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

どうして英語？どうして英語？ 最先端に付いていくなら英語しかない最先端に付いていくなら英語しかない 時代遅れの医療は犯罪！時代遅れの医療は犯罪！

　　　　→だから，英語の論文を読むべき！！→だから，英語の論文を読むべき！！

でも，誰だって英語は苦手．．．でも，誰だって英語は苦手．．．

英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方英語をなるべく読まずに情報を手に入れる方法があります！法があります！

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1717E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM のの 55つのつの stepstepStep 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1818E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

なぜ批判的吟味をなぜ批判的吟味をしないといけないかしないといけないか

一般的に効果があるといわれている一般的に効果があるといわれている治療は，本当に効果があるのか？治療は，本当に効果があるのか？

本当に効果があるとして，その効果本当に効果があるとして，その効果の大きさはどれくらいか？の大きさはどれくらいか？

大きい効果があったとして，その治大きい効果があったとして，その治療が本当に目の前の患者さんに使え療が本当に目の前の患者さんに使えるか？るか？

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 1919E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

治療・予防のチェックシート治療・予防のチェックシート11 ．．論文の論文の PICOPICO22 ．ランダム割付けされているか？．ランダム割付けされているか？33 ．． BaselineBaseline は同等か？は同等か？44 ．全ての患者の転帰が．全ての患者の転帰が OutcomeOutcome に反映されてに反映されて

いるか？いるか？4-14-1 ．． ITTITT 解析か？解析か？4-24-2 ．結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか？．結果に影響を及ぼすほどの脱落があるか？

55 ．マスキング（盲検化）されているか？．マスキング（盲検化）されているか？66 ．症例数は十分か？．症例数は十分か？77 ．結果の評価．結果の評価The SPELL, http://spell.umim.jpThe SPELL, http://spell.umim.jp 「はじめてトライアルシート」「はじめてトライアルシート」

参照参照

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2020E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM のの 55つのつの stepstepStep 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2121E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

Step.4Step.4 　情報の患者への適用　情報の患者への適用

患者の病状と周囲を取り巻く環境患者の病状と周囲を取り巻く環境

患者の好みと行動患者の好みと行動 エビデンスエビデンス

エビデンスと，患者の病状と周囲を取り巻く環境と，エビデンスと，患者の病状と周囲を取り巻く環境と，患者の好みと行動，さらに医療者の臨床経験をバラ患者の好みと行動，さらに医療者の臨床経験をバランスよく組み合わせて診療を行うンスよく組み合わせて診療を行う

どれが抜けても不十分どれが抜けても不十分

医療者の臨床経験医療者の臨床経験

Haynes RB, BMJ 2002;324:1350

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2222E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM のの 55つのつの stepstepStep 1Step 1 ．疑問の定式化．疑問の定式化

Step 2Step 2 ．疑問についての情報収集．疑問についての情報収集

Step 3Step 3 ．得られた情報の批判的吟味．得られた情報の批判的吟味

Step 4Step 4 ．情報の患者への適用．情報の患者への適用

Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価Step 5Step 5 ．． 11 ～～ 44 のの StepStepの評価の評価

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2323E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

EBMEBM の実践とは？の実践とは？

患者からの情報

Step 1

外部の情報

Step 2 ， 3

臨床判断 Step 4

統合

評価 Step 5

エビデンスはこれだけ

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2424E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

誤解しないでください！！誤解しないでください！！

EBM

エビデンス＝

Apr 20, 2023Apr 20, 2023 2525E. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance HospitalE. NANGO, MD, PhD, Tokyo-kita Social Insurance Hospital

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