한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007 □임상강좌□

－S 597 －

동맥질환에 의한 내과응 질환

북 학교 의과 학 내과학교실

고 재 기

∙ 성심근경색증

∙불안정형 심증

∙ 동맥 박리증

∙ 성 폐부종

∙심낭 압진

∙ 성 폐 색 증

∙ 성 폐쇄증

∙고 압성 기 (Hypertensive crisis)

∙생명을 하는 부정맥

Table 1. 생명을 하는 심 계 응 상황

Figure 1. 성 동맥 증후군의 스펙트럼, 진단, 험도 계층화 치료 략.

서 론

심 계 련 응 질환은 특히 생명을 하는 질

환들이 많다.(표1) 이 에서도 미국이나 유럽 같은 선진

국에서 뿐만 아니라 최근 한국에서도 응 실을 방문하

는 가장 많은 질환은 동맥질환에 의한 성 동맥증

후군(acute coronary syndrome, ACS)이다. 본 강좌에서

는 ACS 특히 불안정 심증(UA)/ 비 ST분 상승 심근

경색증(NSTEMI)를 심으로 알아보고자 하며, 최근

규모 연구 메타분석연구 결과에 근거한 과학 이고

실용 인 지침으로 2007년도에 발표된 유럽심장학회

(ESC), 미심장학회(ACC/AHA) 권고안에 근거하여 알

아보고자 한다.

(ST분 상승 심근경색증에 하여는 이 연수강좌

를 참고)

정 의

ACS이란 성심근허 로 인한 일련의 임상증후군을

말한다. 불안정 심증(unstable angina,UA), non ST-

elevation MI(NSTEMI) ST-elevation MI(STEMI)으

로 최근에는 다음과 같이 UA/NSTEMI와 STEMI 두 형

태의 ACS으로 분류한다.

(1) 형 인 성흉통과 심 도상 지속 인(20분

이상) ST분 상승을 보이는 환자군(STE-ACS).

일반 으로 이들은 성 완 동맥 폐색을 보이며

부분 이들 환자들은 결국 ST상승 심근경색증으로 발

한다. 치료목표는 신속하고 완 한 지속 인 재 류를

(PCI 혹은 용해요법) 하는 것이다.

(2) 성흉통을 호소하나 지속 인 ST분 상승을

동반하지 않는 환자군(NSTE-ACS). 이들은 심 도상

ST분 하강 는 T 역 심지어 정상소견을 보인다.

기 치료 략은 심근허 과 증상을 완화하면서, 심근괴

사 표지자를 반복 측정한다. troponin측정 결과에 근거

하여 양성이면 NSTEMI, 음성이면 UA으로 최종 진단

하고 이에 따라 치료 략을 세운다(그림 1).

역 학

미국이나 유럽통계에 따르면 ACS UA/NSTEMI(

는 NSTE-ACS)가 STEMI보다 더 흔하다. 2004년도

미보건 통계국에 따르면 ACS진단하에 약 1,570,000명이

입원하 으며 그 1,240,000환자가 UA/NSTMI로 입원하

다. GRACE 향 등록연구에 따르면 UA/NSTEMI 발

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생빈도가 STEMI 빈도보다 거의 2배이다. UA가 38%,

NSTEMI가 25%, STEMI는 30%를 차지하 다.(나머지

7%는 원인이 확인되지 않았다)

UA/NSTEMI은 STEMI와 달리 심 사건이 수일

내지 수주에 걸쳐 계속된다. 한 UA/NSTEMI은 입원

당시에는 STEMI보다 사망률이 낮지만 6개월째는 거의

비슷하고 시간이 지날수록 오히려 사망률이 더 높다. 이

와 같은 사실은 UA/NSTEMI의 성기 뿐 아니라 장기

추 치료에도 주의를 기울여야 한다는 것을 암시한다.

병태생리

ACS의 두 종류인 UA/NSTEMI와 STEMI의 발생빈

도, 임상특징, 치료, 후가 다르나 병태생리학 으로

공통 이 있다. 즉, 사건의 시작은 동맥의 죽상경화반

( 라크)이 주로 열되고 이 부 에 이 생성되는

것이다. 약 75%에서는 라크의 열이 생성의 원

인이고 25%는 라크에 표재성 미란이 발생하여 그 부

에 이 생성된다.

생성으로 동맥 내강이 “불완 ” 하게 막 심

근산소 공 과 요구의 불균형으로 인한 심근허 발생이

UA/NSTEMI의 주 병리기 이다. 에 의하여 동

맥 내강의 “완 폐색”이 일어나면 STEMI가 발생한다.

이 STEMI 은 fibrin-rich clot으로 (일명 red clot)

액의 응고계가 활성화된 결과로써 의 완 폐색을

일으킨다. NSTE-ACS의 은 platelet-rich clot( 일

명 white clot)으로 shear stress가 높은 곳에서 발생하

며 단지 부분 으로 을 막는다.

열되기 쉬운 라크는 불안정하여 안정된 라크

에 비하여 큰 지질 핵을, 고농도의 염증세포, 낮은 평활

근세포, 지질핵을 싸고 있는 cap이 thin fibrous cap이다

( vulnerable plaque ,Vp). 이러한 취약성 라크(Vp)는

촬 술이나 경검사 결과에 따르면 동맥내 여

러곳에서 심지어 체내 다른 에서도 발견된다고 한

다. 이러한 Vp의 미만성 특성은 vulnerable patient라는

개념을 낳았고 환자치료에도 요한 의미를 갖는다. 즉

단지 국소 인 치료가 아니라 이러한 환자는 허 성사

건의 재발을 일으킬 수 있는 고 험성을 목표로 하는 체

계 인 치료 략이 필요하다.

두 번째 원인은 역동 폐색이다 이는 평활근의

과수축성과 는 내피세포의기능장애로인하여 동맥의

국소경련에 의한 착이 일어나 심근허 이 발생하

는 것이다 표 인 가 변이형 심증이다. 그 외 미만

성 미세 기능장애로 발생할 수 있으며 코카인 독

에 의한 NSTE-ACS도 한 이다.

그 외 동맥염증이나 동맥박리로 발생할 수 있다.

심근산소소비를 증가시키는 열, 빈맥, 갑상선 기능 항

진증, 정신 스트 스, 좌심실 후부하증가를 일으키는

경우나 심근산소공 을 감소시키는 빈 , 산소증,

이상 색소증등으로 발생할 수 있다.

진단 기 험도 평가

성 동맥증후군에서 진단과 험도 평가는 한

계를 가지고 있다. 일반 으로 STEMI나 NSTEMI 진

단은 허 성 임상증상, 표 12유도 심 도소견, 청 심

장 biomarkers의 상승 세가지 어느 두 가지 기 에 부

합하면 진단 할 수 있다. 병력과 흉통의 특성, 이학 소

견, 심 도소견, 심장 biomarkers를 종합하여 UA환자에

서 사망 는 심근경색 발생 험도를 평가할 수 있다.

1. NSTE-ACS의 임상양상

ACS의 흉통은 만성안정형 심증과 일반 으로 비슷

하나 휴식시 흉통이 있으며, 지속시간이 더 길고, 강도가

더 세고, 빈도도 증가한다.

일반 으로 다음과 같은 임상상을 나타낸다.

∙휴식시 20분 이상 지속되는 흉통(Rest Angina)

∙새로 발생한(de novo), 어도 CCS Class III이상

의 심한 심증(New onset Angina)

∙Accelerating (Crescendo) Angina(통증의 빈도, 강

도, 기간이 증가)

∙Post-MI angina

이러한 흉통은 다른 증상들, 를 들면 발한, 오심, 복

통, 호흡곤란과 실신을 동반 할 수 있다. NSTE-ACS환

자들이 항상 흉통을 호소하지는 않는다. Canto등에 의하

면 어도 1/3 환자에서 흉통이외의 증상을 호소한다고

한다. 즉 심와부 복통, 최근 발생한 소화불량, 르는 듯

한 통증, 늑막통, 심한 피로감, 설명 할 수없는 호흡곤

란( 심증 유사증상, angina equivalents)을 호소할 수

있다. 이와 같은 비 형 인 증상은 노인(75세 이상), 25～

45세 연령 의 은층, 여자, 당뇨환자, 만성신부 환자,

이 심부 이나 뇌졸 병력이 있는 환자에서 흔히

찰된다.

성 동맥 증후군은 증상이 비슷하고 UA/NSTEMI,

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가능성

특징

가능성이 높음

(다음 조건 하나)

가능성이 간 정도

(가능성이 높은 특징이 없으면서

다음 특징이 있을 때)

가능성이 낮음

( 가능성이 높거나 간 정도의

특징이 없으면서 다음 특징이

있을 때)

병력

- 과거에 진단된 심증에 의해

나타나는 주요한 증 상으로써

흉통 는 왼쪽 팔 통증이 있

을 때

- 동맥질환의 과거력이 있는

경우 (심근경색증 포함)

- 주요한 증상으로써 흉통 는 왼

쪽팔 통증이 있을 때

- 70세 이상인 경우

- 남자의 경우

- 당뇨가 있는 경우

- 허 성 증상의 가능성이 있 는

경우

- 최근에 코카인 사용한 경우

이학 검사

- 일시 인 승모 역류성 심잡

음, 압, 발한, 폐부종, 수

포음이 있는 경우

- 심장 외 질환이 있는

경우

- 심계항진에 의해 나타 나는 흉

부 불편감

심 도

- 새로운 일시 인 ST 분 편

가 1mm 이상 있거나 다양

한 흉부 유도에서 T 의 역

가 있는 경우

- 고정된 Q 가 있을 경우

- 0.5～1 mm의 ST 하강 는 1

mm 이상의 T 역 가 있을

경우

- 우세한 R 를 가진 유도에 서

T 의 평탄화나 1 mm 이상

역 가 있을 경우

- 정상 심 도

청

심장 표지자

- TnI, TnT or CK-MB의 상승

이 있을 경우정상 정상

Table 2. 동맥 질환에 의한 성 동맥 증후군이 나타날 가능성(확률)

STEMI 감별은 내과 검사결과가 필요하기 때문에 우

선 잠정 으로 ACS으로 진단한다. ACS은 생명을

하기 때문에 신속하게 평가가 이루어져야한다. 환자 자

신이나 그 가족이 ACS 기 증상을 잘 인식하고 응 의

료서비스를 받기 하여 어디로 가야 할지 결정을 신속

하게 내려야 한다. ACS이 의심되는 증상 증후가 보

이면 수 분 어도 5분 이내에 환자자신이나 가족이 119

를 불러 빠른 시간내에 응 실에 도착하여야 한다. 구

차에 의하여 응 실에 도착하는 것과 조기 재 류 요법

사이에 유의한 상 계가 있으며, 치료지체와 사망률사

이에 의미 있는 상 계가 있다. ACC/AHA 2007

UA/NSTEMI Guideline revision에서도 환자가 자가 약

물을 복용하느라 시간을 지체하는 것, 기다리고 보자는

태도를 지양하며 가능한 빨리 내과 진단과 한 치

료를 받을 것을 강조하고 있다. 한국의 응 의료 달

체계도 일원화하여 신속하고 체계 인 응 의학서비스

를 선진국 수 으로 끌어올려 증하는 성 동맥증

후군으로 인한 사망률과 이환율을 감소시켜야 한다.

일단 응 실로 ACS이 의심되는 환자가 내원하면,

구 요원에서부터, 응 실 수창구직원, 응 실 간호사

의사는 최근에 개정된 ACC/AHA 는 ESC

GUIDELINES에 근거하여 각 병원이 자체 으로 실

에 맞게 마련한 ACS 환자진료 지침에 한 숙지와 정해

진 로토콜에 따라 지체 없이 진료가 이루어져야한다.

일차 담당의는 항상 다음 두 가지 사항에 하여 자문자

답을 해 야 한다.

∙ACS가 의심되는 증상 증후가 동맥질환에 의

한 가능성이 어느 정도 인가?(표 2)

∙환자의 후는 어떠할 것인가? 즉 사망, 심근경색

( 는 심근경색 재발), 뇌졸 , 심부 , 치사성 부

정맥 발생가능성은?(표 3.)

즉, ACS환자를 평가할 때 첫 단계는 증상의 원인

이 동맥질환일 가능성이 높은지 낮은지 결정하는 것

이다. 그리고 흉통의 임상 특징, 심 도소견 심장

biomarkers 등 많은 인자를 고려하여 사망, 심근경색등

허 성사건이 발생할 험도가 높은지, 낮은지 단하여

즉 험도계층화(risk stratification)를 하여 환자의 치료

방향을 설정하고 이에 따라 신속한 치료를 해야 한다.

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고 험도 등 험군 험군

병 력48시간 내 차 악화되는

허 증상

심근경색, 말 , 뇌 질환

는 동맥우회수술의 과

거력, 아스피린 복용력

흉 통진행되는 휴식기

흉통 > 20분

진행을 멈춘 휴식기

흉통 > 20분,

휴식기 흉통이면서 20분

미만이거나

설하니트로 리세린 는

휴식기 소실

과거 2주 내로 새로 발생하

거나 진행되는 CCS class Ⅲ

는 Ⅳ의 흉통

임상소견

폐부종, 승모 폐쇄 부

심잡음, 제3심음, 압,

서맥, 빈맥, 나이 >75세

나이 >70세

심 도소견

휴식기 흉통시 일시 인

ST분 변화 >0.05 mV,

각차단, 새로운 심실 빈맥

T 역 > 0.2 mV, 병 인

Q

흉통시 정상 심 도 변화

없는

심 도

Tn T 는 I >0.1 ng/ml 0.01< <0.1 ng/ml 정상

Table 3. 불안정형 심증 환자에서 사망 는 심근경색 재발에 한 단기간 험도

왜 조기에 험도 평가가 요한가?

ACS은 임상 발 양상이 다양할 뿐 아니라 심근경

색증으로 진행 는 사망에 한 단기간 험도가 다르

다. 한 연구에 의하면 UA 환자의 30일째 사망 험율은

1.7%, NSTEMI는 7.4%, 그리고 STEMI는 11.1% 다.

따라서 조기에 고 험도 환자를 알아내어 신속하고

한 새로운 치료법을 응함으로써 STEMI로 진행하

는 것이나 사망을 90% 이상에서 방지할 수 있다. 이와

같이 신속하고 정확한 진단은 이환율과 사망률을 의의

있게 감소시킬 뿐 아니라 경제 으로도 의미가 있다. 미

국 응 실에 흉통으로 내원한 환자의 약 70%는 심근경

색이 아니었다. 정확한 진단은 불필요한 보건비용을

일 수 있다.

이러한 험도 평가는 ACS 진행과정이 역동 이기

때문에 내원당시 기 험도 평가뿐 아니라 이후 반복

으로 임상증상의 변화, 심 도, 액검사 결과, 심 음

검사 등을 통한 좌심실 기능 평가 등을 통해 수정될

수 있고, 이를 근거로 하여 치료방향을 수정 보완 할 수

있다.

2. 신체검진

ACS이 의심되는 환자의 신체검진은 병력청취를 할

때 신체검진에도 을 맞추어야 한다. 주목 은 성

허 로 인한 증후가 있는 지를 알아내는 것이다. 생체

활력징후, 경정맥 확장유무, 폐수포음과 심잡음 는 제

3심음 는 제 4심음 존재여부를 한 심폐음 청진, 말

질환동반유무를 알기 해 말 진이 필요

하다. 한 심근허 을 일으킬 수 있는 유발요인 즉, 조

되지 않는 고 압, 갑상선기능 항진증, 는 장 출

을 동정하는 것이다. 부분의 환자에서 신체검진은

정상소견을 보이나 심부 이 합병되면 피부는 창백하고

차며, 빈맥, 제 3 는 4심음과 폐수포음이 들린다. 그리

고, 신체검진을 통해 심낭염이나 성 동맥박리 같은

비허 성 흉통의 감별진단에 도움이 된다.

3. 검사실 소견

1) 심 도

심 도는 ACS환자 진단에 요하고 기본 인 검사

로, ACS가 의심되는 환자가 응 실에 도착한 뒤 10분

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∙심한 심부 증 : 성 만성

∙ 동맥 박리

∙비후성 심근증

∙염증성 질환 - 심근염, 심내막염, 심낭염

∙부정맥 : 빈맥 는 서맥

∙폐색 증

∙ , 만성 신기능 이상

∙뇌졸

∙약물독성 : adriamycin, 5-FU, 뱀독

∙화상 (>30% 체표면 )

∙ 증 질환 (호흡부 는 패 증)

∙Takotsubo cardiomyopathy

Table 4. Troponin 증가를 일으키는 질환들

이내에 표 12유도 심 도검사가 이루어져야 한다. 심

도 결과에 따라 ACS환자를 우선 NSTE-ACS과

STE-ACS으로 별할 수 있다. 한 심 도는 비 형

인 흉통과 감별 진단에 유용한데 심낭염, 폐색 증,

는 심근병증 등 감별진단에도 도움을 다.

흉통이 있을 때와 없을 때 각각의 경우에 하여 심

도를 얻는 것이 이상 이며, 가능하면 이 의 심 도

와 비교하는 것이 좋다. 특히 좌심실 비 를 동반하거나

과거 심근경색이 있었던 경우에는 이러한 비교가 큰 도

움이 된다. ST분 의 변화와 T 의 변화는 ACS을 나

타내는 가장 요한 소견이다. 2개 이상의 연속된 유도

극에서 ST 분 하강이 1 mm 이상이거나, R 가 주

가 되는 유도 극에서1 mm 이상의 T 역 가 있는 경

우 ACS을 의심할 수 있다. 흉부 유도 극의 깊고,

칭 인 T 역 는 좌 하행지의 근 부 착과 련이

있다. 그러나 정상심 도를 보이는 경우에도 ACS의 가

능성을 완 히 배제할 수 없다. 이 들 환자의 1-6%는 결

국 NSTEMI, 어도 4%에서는 UA이다. 그러나 흉통이

있을 때 시행한 심 도가 정상인 경우에는 가능한 다른

원인들도 반드시 고려해 보아야 한다.

ST분 상승은 동맥 폐쇄에 의한 층 심근허

(transmural ischemia) 을 의미하며, 지속 인 ST분

상승은 심근경색의 특징 인 소견이다. MI환자의 약

4%에서는 후흉벽 유도 극 V7-V9에 국한된 ST분 상

승을 보일 수 있는데 이는 진단상 요하다. 왜냐하면

이들 환자에서도 재 류 요법을 실시해야 하기 때문이다.

일시 인 ST분 상승은 ACS, 특히 이형 심증에

서도 찰할 수 있다. 이밖에 ST분 상승을 보이는 경

우는 LV aneurysm, 심낭염, 심근염, Takotsubo

cardiomyopathy, 조기 재분극 으로써 감별진단을 요

한다.

흉통이 자주 재발하거나 무증상 심근허 (silent

ischemia) 인 경우에는 ST분 의 변화를 감지하기 해

지속 인 심 도 감시(monitoring) 가 도움이 된다.

NSTE-ACS환자의 15-30%는 일시 인 ST분 의 변

화, 주로 ST분 하강을 보인다.

심 도 소견은 ACS의 진단뿐 아니라 조기 장기

후 정에 가치 있는 측인자의 하나다. ST분 이

0.5mm이상 편 되면 1년 MI 사망의 독립 측인자

의 하나이다. TIMI III등록 연구에서 ST분 이 0.5mm

이상 편 된 환자는 심 도 변화가 없거나 단독 T 변

화를 보인 군에 비하여 1년 사망 는 새로운 심근경색

발생이 높았다.

2) 심장표지자들(Cardiac markers)

심장표지자의 이상 인 요건으로는 심근에만 고농도

로 존재하고 다른 조직에는 없고, 심근손상시 즉시 액

으로 유출되고 그 정도가 심근손상에 비례 할 것, 상당

한 기간 액 내에 존재하고, 검사가 빠르고 비용이

게 드는 것이다. 이런 에서 보면 troponin이 재로

써는 가장 이상 이다.

Troponin

새로운 기 에 의하면 CK치가 증가하지 않은 환자에

서 troponin치가 상승하면 심근경색환자로 분류되며

(NSTEMI), 증상발 후 6-12시간 내에 처음 측정한 결

과가 음성이라고 심근경색을 배제할 수 없다. 심 도와

마찬가지로 입원 후 6-12시간 후 반복측정을 해야 한다.

심장 troponins(cTnT 는 cTnI)상승은 열된 라크

로부터 소 이 풍부한 이 하부로 떨어져 나가 색

을 일으켜 발생한 비가역 인 심근세포괴사를 반 한

다. 따라서 troponin은 활동 인 생성의 리표지자

로 생각할 수 있다. 때문에 이들은 후와 련이 있고

치료방향설정에 도움이 된다. Troponin치가 증가할수록

사망률 는 심근경색의 단기간(30일) 장기간(1년 이

상) 험이 증가한다. UA/NSTEMI환자가운데 troponin

이 상승한 군은 GPIIb/IIIa억제제 사용이 유익하 고,

tirofiban을 사용한 연구에서도 마찬가지 다.

－ 한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007－

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Troponin상승은 흉통을 일으키는 다른 생명을

하는 질환들 를 들면 성 동맥박리나 폐색 증에서

도 볼 수 있기 때문에 감별진단을 요한다. Troponin상승

을 일으킬 수 있는 동맥질환 이외의 질환들은 표 4와

같다. 그러므로 NSTEMI를 진단할 때 심장 troponins는

다른 진단기 과 함께 사용하여야 한다.

Myoglobin

myoglobin은 심장과 골격근에서 나오므로 심장 특이

이지 않다. 그리고 심장괴사 후 2시간 이내에 검출되

나 상승이 단지 24시간이내만 지속하는 단 이 있다. 따

라서 일반 으로 재는 UA/NSTEMI 진단에 사용이

권고되지 않는다. 민도가 높아 음성이라면 심근경색을

배제할 수 있다.

CK-MB

CK-MB는 성심근경색 조기진단에 유용하나 골격

근손상이나 염증질환에서도 증가하고 심지어 건강한 사

람에서도 소량 증가할 수 있다. 한 troponin과 달리 소

량의 심근손상은 검출 할 수 없고 UA환자 후 정에

도움이 되지 않는다. Troponin만큼 민하거나 특이

이지는 않지만 반감기가 짧아 두 번째 증가를 더 잘 검

출할 수 있어 MI확장과 시술 후 MI진단에는 여 히 유

용한 두 번째 선택의 표지자이다

새로운 표지자들

세포염증 표지 인자들 hs-CRP, BNP Myelopero-

xidase (MPO)등이 ACS 진단, 험도 후 결정에

도움이 된다는 연구들이 나오고 있다.

ACS 환자에서 hs-CRP 증가는 사망률의 증가와

계가 있다.

BNP 증가는 UA 환자에서 고 험군을 뜻하며 MI 환

자에서는 사망이나 심부 발생가능성이 더 높고 최고

치는 MI 크기와 상 계가 있다고 알려져 있다. BNP

치가 증가할수록 단기 장기 사망 험이 증가한다.

MPO도 심장 험도 증가와 계가 있는데 ACS 환자

에 MPO치는 사망과 MI 재발과 련하여 독립 인

후인자의 하나이다.

이러한 새로운 표지자들은 실제 임상에서 폭넓게 사

용되기 해서는 더 많은 규모 임상연구가 필요하다.

다 표지자 근(Multimarker Approach)

최근 연구는 이러한 근방법이 험도계층화를 개선

시켰다. 재로써는 환자가 병원에 도착했을 때 조기

험도계층화를 하여 troponin측정이 권고된다. 동시에

는 입원 기간 , 치료와 장기 후 정을 하여 CrCl

과 BNP를 측정한다. hsCRP는 장기사망율과 계있는

염증활성도를 보기 하여 통상 으로 측정한다.

3) 심 음

좌심실 수축기능은 허 성 심질환의 요한 후인자

로 심 음 에 의해 쉽고 정확하게 측정될 수 있다. 좌

심실 벽의 일시 인 국소운동장애는 허 시 찰되며,

허 이 회복되면 정상 인 운동을 보인다. 심 음 검사

를 통하여 동맥 막 착증, 비후성심근병증, 동맥박

리증 폐색 증 같은 질환이 있는 경우 감별진단에 도

움이 된다.

4) 상검사

최근, 심장 MRI와 MDCT는 흉통환자를 평가하는

체 는 보조 상진단검사로 두되고 있다. 심장 MRI

는 심장기능, 류 viability를 측정할 수 있다. 심장

구조물의 해상능(거의 1mm)이 탁월하고, 방사능 노출과

조 제를 피할 수 있다는 이 이 있다.

MDCT(64 slices)를 이용한 동맥 CT 조 술

(CCTA)은 동맥석회화와 폐쇄성 동맥질환 진단에

최근 각 을 받고 있다. 민감도와 특이도가 90-95% 이

상으로 보고되고 있다. CCTA는 응 실에서 흉통을 호

소하는 환자가 흉통의 원인이 동맥질환일 확률이 낮

거나 등도이고, 심 도는 비 특이 이며, 심장

biomarkers는 음성으로 나왔을 때 특히 한 검사방

법이다.

감별진단

심장성 흉통이라고 생각되어 구 차로 응 실로 이송

된 환자의 1/3은 최종진단이 MI, 1/3은 UA, 나머지 1/3

은 비심장성 흉통이었다는 보고가 있다. 따라서 NSTE-

ACS과 비슷한 증상을 호소하는 심장성 비심장성 질

환에 하여 잘 알고 감별진단을 할 수 있어야 한다(표 5).

Risk scores

NSTE-ACS 환자에서 기 험도계층화는 치료방

－고재기 : 동맥질환에 의한 내과응 질환－

－S 603 －

병원내

사망(%)GRACE risk score 험도 퇴원 후 6개원 사망(%)

GRACE

risk score

< 1

1-3

> 3

≤ 108

109-140

> 140

등도

고

< 3

3-8

> 8

≤ 88

89-118

> 118

계산은 http://www.outcomes.org/grace 참조

Table 6. GRACE risk score 에 따른 병원내 6개월 사망률

향설정에 지침이 된다. 이는 임상 특성, 심 도, 검사

실 소견 심 음 소견에 근거를 두고 있다. Antman

등은 TIMI 11B연구에서 TIMI risk score를 개발하 다.

다음 변수에 각기 1 씩 부과하 다; 연령(65세 이상),

동맥 험인자가 어도 3개 이상, 심 도 상 ST분

하강, 이 24시간동안 어도 2차례이상 심증 발작,

이 7일 동안 아스피린 사용, 청 심장 biomarkers

상승. Risk score가 증가할수록 사망 허 성 사건이

증가하 다.

GRACE risk score는 병원내 사망률과 6개월 후 퇴원

사망을 측하는데 도움이 된다. 변수로는 나이, 심박수,

수축기 압, 청클 아친수치, 입원당시 Killip class,

ST분 하강, 심장 biomarkers상승, 심정지 여부이다.

Grace risk score에 따라 병원내, 퇴원 후 6개월까지의

사망에 하여 3 개의 험군으로 나 수 있다(표 6).

매일 임상에서 입원 퇴원시 험도계층화 이용이

추천되고 있다.

Management

UA/NSTEMI 환자로 의심되거나 확진된 환자는 환

자의 험도에 따라 분류된다. 험도 환자는 응 실

이나 Chest pain unit에서 계속 찰하며, 증도 험환

자는 입원 하에 계속 감시를 한다. 고 험도 환자는

CCU로 입원시킨다.

치료목 은 두 가지로 하나는 허 완화이고 둘째는

허 사건의 재발방지이다. 이러한 목 을 달성하기

하여 항허 성 약물을 항 소 약제와 항응고제와 함께

치료한다.부가 으로 험도 계층화는 가 조기 침습

는 보존 략 상자인지 결정하는데 도움이 된다.

선진국에서는 ACS을 암시하는 흉통이나 다른 증상

을 호소하는 응 실로 내원하는 모든 환자는 각 병원의

정해진 흉통 로토콜에 근거하여 최우선환자로 분류,

평가하고 치료하고 있다.

환자는 즉시 제세동기를 포함한 구 소생술장비를

갖춘 심장 모니터에 연결하고 병력청취와 이학 검사

를 실시한다. 응 실 도착 10분 이내에 심 도를 검사한

다. 만일 STEMI라면 다음 10분 이내에 용해요법

는 primary PCI를 시행 할 것 인지 결정해야 한다.

UA/NSTEMI환자는 험도평가를 하여 조기 침습

략을 는 보존 치료 략을 세울 것인지 결정해야 한다.

1. 항허 성 치료

이에는 비약물 약물 치료가 있다. 비약물 치

료는 안정, 산소증 환자에서는 보조 산소투여가 있

으며 지속 심 도 감시가 필요하다.

약물은 니트로 리세린 (NTG), morphine, β-차단제,

칼슘차단제 (CCBs) ACE 억제제가 있다.

Nitroglycerine

허 과 련된 흉통을 완화하기 하여 NTG 를 투여

하며 NTG 는 5분 간격으로 세 번 투여해도 통증이 완화

되지 않으면 지속 정주를 시작한다. 환자 상태가 안정

되면 24시간 내 정주 NTG를 경구 NTG로 바꾼다.

Morphine

NTG로 흉통이 완화되지 않으면 morphine sulfate를

사용한다.

필요하면 5～30분마다 수 있으며 NTG를 정주하

고 있을 때는 압의 부작용이 나타날 수 있으므로 환

자의 압을 감시해야 한다.

β-차단제

기사항이 없으면 모든 ACS 환자에서 반드시 투여

해야 한다.

－ 한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007－

－S 604 －

지속 흉통이 있는 환자는 기에 정주용 β차단제를

사용한 후 경구용으로 치한다. 경구용량은 환자의 안

정시 맥박이 분당 50～60회가 되도록 조 한다.

칼슘길항제(CCBs)

CCBs 는 NTG 와 베타차단제를 하게 사용하고

있는데도 불구하고 허 성흉통이 지속되거나 재발하는

경우에 사용한다.

심박수를 떨어뜨리는 효과를 고려할 때 CCBs 에서

verapamil이나 diltiazem이 추천되고 있다.

이들 약물은 심한 좌심실기능부 이나 폐부종이 있으

면 사용해서는 안 된다.

ACE 억제제

최근에 MI를 앓았거나 좌심실기능부 이 있는 환자

에서 그리고 고 험도 만성 동맥질환자에서 사용한다.

2. 항 소 제제

ACS의 병태생리학 인 면을 고려할 때, 동맥경화반

열 후 형성에 요한 성분인 소 의 생성과 응

집을 감소시키는 항 소 제제는 ACS치료에 주축을 이

루고 있다.

항 소 치료는 응 실에서 ACS환자를 보자마자

aspirin을 투여하는 것으로 시작한다.

NSAIDS(선택 COX-2억제제 비선택 NSAIDS)

는 ASA나 clopidogrel과 함께 사용해서는 안 된다.

NSAIDS는 사망의 험을 증가시킨다.

Aspirin

Aspirin은 소 내 cyclooxygenase-1을 비가역 으

로 억제하여 thromboxane A2 생성을 막아 소 응집

을 억제한다. UA/NSTEMI 모든 환자에게 기증이 없

는 한 기용량으로 160-325 mg을 chewed nonenteric

ASA를 투여한다. 이후 75-100 mg을 유지용량으로 투

여한다.

Clopidogrel

Clopidogrel은 thienopyridine 유도체로써 ADP의 차

단을 통하여 소 의 응집을 억제한다. UA/NSTEMI

모든 환자에서 Aspirin에 clopidogrel 추가가 추천되고

있다. CURE, PCI-CURE, CREDO CLARITY 연구

결과 Clopidogrel은 기에 즉시 300 mg내지 600 mg을

투여하고 이어서 매일 75mg 경구 투여한다. 이후로

어도 9개월-1년(특히 약물 용출 스텐트 삽입시)까지 계

속 투여한다. 일반 으로 하루에 75 mg 의 clopidogrel

을 투여할 때, 5-8 일째에 항 소 효과가 평형상태에

도달하는 것으로 알려져 있으며, 300 mg 부하용량을 투

여하면 clopidogrel 의 최 효과에 이르는 시간을 12-15

시간으로 여주는 것으로 알려져 있다. 한편 고용량

(600 mg) clopidogrel을 부하용량으로 투여하면 2시간

만에 최 항 소 효과를 나타낼 수 있다. 아직까지 일

반 인 임상 지침은 clopidogrel 300mg 부하용량을 투여

하는 것으로 되어 있으나 최근에는 6시간 이내 즉각 인

경피 동맥 재술을 시행 받는 NSTE-ACS환자에

서는 clopidogrel 600mg 부하용량을 추천하고 있다.

Clopidogrel 사용한 환자에서 CABG 수술 시에는 수

술 어도 5일 부터 사용을 지해야 한다.

GPⅡ/Ⅲa Receptor Inhibitors

abciximab, eptifibatide tirobiban 은 이들 약물에

속하며 강력한 소 응집 억제제이다. Abciximab은

GP IIb/IIIa 수용체에 한 단클론항체(monoclonal

antibody) 로서 GP IIb/IIIa 수용체와 견고한 결합을 이

루어 소 의 작용을 차단하며, 치료 단 후 천천히

유리되어 24-48 시간 후에 소 의 기능이 회복된다.

Eptifibatide는 GP IIb/IIIa 수용체를 선택 으로 차단하

는 cyclic peptide 로써 짧은 반감기를 가지고 있어, 치료

단 후 4～8 시간이면 소 의 기능이 회복된다.

Tirofiban 은 섬유소원(fibrinogen) 의 3개 peptide 서열

과 유사한 구조를 가진 GP IIb/IIIa 에 한 non-peptide

차단제로 GP IIb/IIIa 에 한 차단효과는 비교 빨라 5

분이면 효과가 나타나며, 약효 단 후 약4-8 시간이면

소 의기능이 회복된다.

규모 연구 결과들에 따르면 이들 약물은 UA/

NSTEMI의 고 험군 환자 / 는 재시술 환자에서

효과가 있었으며 험군 환자에서는 효과가 없었다.

경피 동맥 재술을 시행 받는 모든 성 동맥증

후군 환자, 특히 고 험군인 경우 GP IIb/IIIa 수용체 차

단제를 투여하는 것이 좋으며, 시술 후 abxicimab 은 12

시간, eptifibatide 나 tirofiban 은 24시간 동안 투여하는

것이 추천된다. 연구들을 종합해 보면, 반 으로 GP

IIb/IIIa 수용체 차단제가 비ST분 상승 성 동맥증후

－고재기 : 동맥질환에 의한 내과응 질환－

－S 605 －

군 환자에서 30일째 사망 심근경색증의 발생을 유의

하게 감소시켰다. 한 기에 GP IIb/IIIa 수용체차단제

를 포함한 약물치료 후, 동맥 재술 혹은 동맥 우

회술을 시행하 을 때, 3일째 사망 심근경색증의 발

생이 4.3% 에서 2.9% 로 유의하게 감소하 다.

한편, CAPTURE, PRISM PARAGON-B 등의 연

구에서 troponin T 는 troponin I 가 증가되어있는 환

자에서 특히 GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 효과가 하

다. 이러한 결과는 troponin의 상승이 소 의 색

으로 인해 소량의 심근이 손상을 받아서 발생한다는

을 고려할 때, troponin이 상승된 환자는 동맥 내에서

지속 인 형성이 진행되고 있고, 강력한 항 소 제

제인 GP IIb/IIIa 수용체 차단제를 사용함으로써 효과

으로 형성을 억제하여 임상 호 을 보인 것으로

해석될 수 있다. 반면 GUSTO IV 연구에서는 troponin

이 상승된 환자군에서도 GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 효

과가 찰되지 않았다.

따라서 troponin T 혹은 troponin I가 상승되어 있는

성 동맥증후군 환자에서, 특히 조기 동맥 재 류술

이 고려되고 있다면 아스피린 용량 헤 린 치료에

병행하여 GP IIb/IIIa 수용체 차단제 치료를 극 으로

고려하는 것이 좋다.

6개의 규모연구에 해 Roffi 등이 시행한 메타분

석에서 당뇨병을 동반한 성 동맥증후군환자에서

GP IIb/IIIa 수용체차단제의 효과가 뚜렷하게 나타났다.

따라서 당뇨병을 동반한 성 동맥증후군 환자에서

GP IIb/IIIa 수용체 차단제의 사용이 추천된다.

GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 심장 수술 4시간 에

단하여야 하며, 반감기가 비교 짧은 tirofiban

eptifibatide 는 지 이 필요한 수술 종료 시 에서는

소 의 기능이 부분 으로 회복된다. 비교 긴 반감기

를 가진 abxicimab 을 사용한 환자에서 과다한 출 이

발생하는 경우에는 소 수 을 시행한다.

경구용 GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 사망률을 증가

시키는 것으로 나타나 사용되지 않고 있다 .

GP IIb/IIIa 수용체 차단제는 아스피린과 heparin을

동시에 사용해야 하며, 출 험이 증가하기 때문에 출

증후에 하여 잘 감시해야 한다.

3. 항응고제

항응고제는 Thrombin 생성을 억제함으로써 NSTE-

ACS의 을 목표로 한다.

이제까지는 헤 린(unfractionated heparin, UFH)이

표 치료법으로 이용되어 왔으나 최근 수년 사이에

분자량 헤 린(LMWH)이 UFH에 비하여 이 이 있다

는 사실이 밝 졌다.

이들 Thrombin 간 억제제뿐 아니라 Thrombin의

직 억제제인 hirudin과 bivalrudin이 사용될 수 있고

최근에 인자 Xa 억제제인 fondaparinux의 사용이 추천

된다.

항응고제는 항 소 약물을 추가했을 때 효과 이다.

헤 린

UFH은 분자량이 5,000～30,000 Da( 개 15,000 ～

18,000)으로 피하 주사로 투여하면 흡수가 잘 되지 않으

므로 정주투여를 해야 하며 처음에 60～70 IU/kg (최

5,000 IU) 투여하고 12～15IU/kg/hr (최 1000IU/h)로

정주한다.

a PTT는 매 24시간마다 측정하며 정상의 1.5～2.5배

가 되도록 한다.

분자량 헤 린(LMWH)

분자량이 2,000～10,000 Da으로 피하주사 후에도 거

의 완 흡수되고 장단백, 내피세포와 결합이 덜하고,

반감기가 길어 하루 1～2회 피하투여로도 항응고 효과

가 지속 이고, 용량 효과가 측 가능하다는 이 이 있다.

검사실 검사가 필요하지 않은 이 이 있으나 UFH보

다 고가인 단 이 있다.

LMWH과 UFH을 비교한 연구들의 메타분석 결과

LMWH은 UFH에 비해 사망률과 MI 발생을 감소시켰다.

인자 Xa 억제제

인자 Xa의 선택 억제제로 재 유일한 약제는

fondaparinux이다. 이는 합성 pentasaccharide 로 피하

주사 후 100% 흡수되고 장단백과 내피세포와 결합이

UFH보다 어 반감기는 17시간이다. 따라서 항응고효

과가 측가능하고 지속 이므로 하루에 한번 2.5mg투

여한다. LMWH처럼 검사실 모니터링이 필요없다.

OASIS-5 연구 결과 fondaparinux는 enoxaparin에

비하여 사망, MI stroke를 의의 있게 감소시켰으며

출 율은 더 낮았다. PCI도 에 catheter 발생이

enoxaparin보다 유의하게 높았다. 5일 동안 는 퇴원

－ 한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007－

－S 606 －

후까지 지속하여야 한다. PCI 도 항응고제로써 단독으

로 사용할 수 없다. 효과와 안정성 문제에 한 유익성

으로 fondaparinux는 ACS 치료의 새로운 항응고제로

자리 잡을 것이다.

직 트롬빈 해제(Direct thrombin inhibitors, DTIs)

DTIs는 직 thrombin (factor-IIa)를 억제하여 thrombin

에 의하여 fibrinogen이 fibrin으로 환되는 것을 억제한다.

Hirudin, bivalirudin argatroban이 재 사용되고 있다.

헤 린 는 분자량 헤 린, GP IIb/IIIa 수용체 차

단제 bivalirudin 을 사용한 규모무작 임상연구인

ACUITY 연구의 결과 침습 치료 략을 시행 받는

성 동맥증후군 환자에서 bivalirudin 단독군에서 출

율은 낮았으나 PCI 시술 이나 조 술 에 thieno-

pyridine이나 GPIIa/IIIb 억제제를 동시에 사용한 군보다

허 성사건발생이 높았다. 따라서 UA/NSTEMI 환자는

bivalirudin 항응고제를 사용하는 략이라면 동맥조

술 에 thienopyridine이나 GPIIa/IIIb 억제제를 동시

에 사용하여야 한다.

항 소 제 단

동맥질환 환자에서 항 소 제를 단하면 허 성

사건의 재발율이 증가할 수 있다는 보고가 있다. 속망

삽입 후 곧 항 소 약물 치료(ASA+clopidogrel)를

단하면 성 속망 증 험을 증가시키고 이것은

후가 좋지 않아 1개월 사망률이 15～45%에 이른다.

속망 삽입 후 오래 지나서 단하면 late stent

thrombosis 를 일으킬 수 있다.

따라서 재 진료지침으로는 아스피린과 clopidogrel

양항 소 치료제를 어도 1년 이내에 일시 으로

단하지 않는 것이 추천된다.

용해요법

용해 요법은 STEMI 환자에서 동맥 내의

양을 감소시키고, 생존율을 증가시킨다. 반면 불안정형

심증 환자를 상으로 APSAC, t-PA 는 urokinase

등을 이용하여 시행한 몇몇 연구에서는 용해 요법

이 오히려 심근경색증의 발생을 증가시키고, 뇌출 을

포함한 주요 출 성 합병증을 증가시켜, 일 되게 해로

운 효과를 나타냈다. Fibrinolytic Therapy Trialists 의

보고에 의하면 심근경색증이 의심되면서 ST분 의 하

강을 보이는 3563명에서 용해 요법을 시행한 환자

군의 사망률이 조군에 비해 높게 나타났다(15.2% vs.

13.8%). 따라서 UA/NSTEMI환자에서는 용해요법

을 사용하지 않는 것이 좋다.

침습 략 보존 략

ACS이 의심되는 환자의 조기 평가에서처럼 험도

평가는 조기 침습 혹은 보존 략 어느 치료 방법을

선택할 것인지에 하여 필수 이다. ACS환자 치료는

재 류 요법의 시기 상에 따라 모든 환자들에서 조

기(입원후 4-24시간이내)에 동맥 조 술 재술을

시행하는 조기 침습 략과 일부 고 험군 환자에서

만 이를 시행하는 조기 보존 략으로 나 수 있다.

조기 침습 략은 2군으로 나 수 있다. 첫 번째 군은

지속되는 허 성 증상 는 역학 이나 심장리듬 불

안정성 때문에 즉각 인 동맥조 술/재 류요법이 요

하는 환자군이다. 두 번째군은 응 은 아니나 조기에

동맥조 술과 재술을 실시하는 군이다. 이들은 GP

IIb/IIIa 수용체 차단제와/ 는 clopidogrel 조기에 투여

(upstream therapy)하는 것이 추천되고 있다. 반면에 "

보존 략"( 는 선택 침습 치료)이란 내과 치

료로 증상완화가 없거나 허 의 객 증거나 역학

불안정성이 있을 때만 침습 인 동맥조 술과 재

류요법을 시행한다. 이때는 조기에 심 음 를 시행하

여 유의한 좌심실 기능부 이 있는 지 확인해야 한다.

고 험도 환자 특히 심한 흉통이 지속되거나, 역동

인 심 도 변화, 주요 부정맥, 입원 시 는 그 이후로

역 으로 불안정한 경우를 말하며 NSTE-ACS으로

입원하는 환자의 2-15%를 차지한다. 가능한 한 신속히

동맥 조 술을 시행하여 재 시술을 한다. (urgent

Invasive strategy)

등도 는 고 험군이나 상기 생명을 하는 상

기 소견을 보이지 않는 환자는 조기에 동맥조 술 (72

시간 이내에)을 실시하고 응 이 되면 재 류요법을

시행하거나 는 우선 내과 으로 안정화시키고 임상경

과에 근거하여 선택 으로 동맥 조 술을 시행하는

략 방법을 이용할 수 있다.(early invasive strategy)

험도군 환자는 비침습 인 운동부하 는 약물부

하 검사를 퇴원 이나 퇴원직후에 실시하여 부하검사상

허 이 증명될 때 동맥 조 술을 실시해야 한

다.(conservative strategy)

－고재기 : 동맥질환에 의한 내과응 질환－

－S 607 －

조기 침습 치료 혹은 보존 인 치료 략에 한

기 연구들은 상반되는 결과를 보 으나 최근 연구들

에 의하면 조기 침습 략 방법을 지지하고 있다. 침

습 략은 기 사망률 증가 경향을 보이나 사망

MI 발생 면에서 장기 인 유의한 효과가 있다.

4. 이차 방

UA/NSTEMI환자의 성기는 보통 1-3개월 정도이

고 심근경색으로의 진행이나 심근경색의 재발 험

사망의 험성은 이 기간 동안에 가장 높다. 성기 1내

지 3개월이 지난 후에는 개의 환자들이 만성 안정형

동맥 질환과 같은 임상 경과를 보이게 된다. 그러므

로 만성 2차 방은 만성안정형 심증과 비슷하다. ACS

으로 PCI 치료 받은 환자의 10%에서 재 류 후 1년 이

내에 사망이나 심근경색이 발생한다. ACS를 성공 으

로 치료하기 해서는 기 치료뿐 아니라 동맥 경화

증의 진행이나 심 사건의 재발 방지를 한 체계

인 근이 필요하다.

심 사건의 2차 방에 한 재 선택할 수 있는

것은 생활 습 의 변화 - 연, 운동, 식이요법, 체 감

소 등.. 고 압, 당뇨, 고지 증 등 험 인자에 한 철

한 조 환자의 교육이다. (자세한 것은 이차 방

에 한 해당 권고안을 참조하기 바람)

이형 심증(Prinzmetal's angina, periodic Angina)

이형 심증은 UA의 한 형태로써 휴식시 흉통과 더

불어 심 도상 일시 인 ST분 상승을 동반하며 이 심

도 변화는 로 완화되거나 NTG에 사용으로 완화

된다. 일반 ACS와는 달리 동맥의 국소 경련에 의하여

발생한다.

은 40～50 에 호발하며, 흡연 이외의 험인자는

동반하지 않는다.

흉통은 심근산소비량을 증가시키는 유발인자 없이 휴

식 시 특히 이른 아침(자정부터 아침 8시)에 가장 흔히

발생하며, 경련이 심하여 동맥 폐색을 일으키면 생명

을 하는 심실빈맥을 일으켜 실신을 래하거나, 심

근경색 는 사를 일으킬 수 있다.

진단에 도움이 되는 것은 휴식시 흉통을 호소할 때

심 도상 일시 인 ST분 상승을 기록하는 것이다.

는 심 음 검사상 ergonovine으로 경련을 유발하여 심

근허 로 인한 국소벽운동장애를 확인할 수 있다.

약 ½ 환자에서는 근 부 동맥에 고정 착 병변을

동반하며 이 착부 1 cm 이내에서 경련을 일으킨다.

따라서 동맥조 술은 ergonovine 이나 acetylcho-

line을 이용한 경련을 유발함으로써 확진을 할 수 있으

며 치료 방향을 설정할 수 있다.

치료는 경련으로 인한 흉통발작에 질산염, 칼슘 길항

제에 잘 반응하며 이 두 약물에 잘 반응하지 않은 때는

α 수용체 차단제를 시도해 볼 수 있다. 유의한 동맥

착을 동반한 경우는 PCI를 시행한다. 후는 5년 생존

율이 90%이상으로 양호하다.

Takotsubo Cardiomyopathy (Stress - induced Cardi-

omyopathy, Transient apical ballooning, and Broken heart

syndrome)

이 질환은 비교 드문 질환으로써 최근에 NSTE-

ACS의 원인으로 보고되고 있다. 동맥조 술상 동

맥 착이 없으며 극심한 정신 는 정서 스트 스

에 유발되며 주로 폐경기 후 여성에서 호발한다.

특징은 심 음 는 좌심실 조 술상 심첨부의

ballooning 있으며 심 도상 T 역 이 심하다.

부분의 거의 모든 환자에서 완 회복되며 1～4주

후에 정상 심실 벽운동으로 회복된다.

결 론

동맥질환에 의한 내과 응 질환 NSTE-ACS의

진단 치료에 한 2007년도 개정된 ACC/AHA,

ESC 권고안을 심으로 살펴보았다. 다음은 특히 기억

해 실제 임상에 극 용해야 한다.

∙NSTE-ACS 진단 험도계층화는 임상특징뿐

만 아니라 응 실 도착 10분 이내 심 도 검사 진단,

troponin GRACE risk score를 이용한다.

∙치료 략 선택은 험도 평가에 따라 조기 침습

략 는 조기 보존 략을 선택한다.

∙ 기 항 심증 약물 치료에도 지속 인 흉통, 심부

, 역학 불안정 상태, 는 생명을 하는 부정맥

환자는 응 으로 동맥조 술을 실시하여 그 결과에

따라 재 류술을 시행한다. 등도 내지 고 험도군은

조기 동맥조 술( 72시간이내)을 실시한다. 험도

군은 부하검사를 실시하여 허 이 증명될 때 동맥조

술을 실시한다.

∙조기에 사용해야 할 항허 성 약물은 경구용 베타

－ 한내과학회지 : 제 73권 부록2호 2007－

－S 608 －

차단제, nitrate 제재이며 이미 이들 약물을 복용 이면

칼슘차단제를 추가로 사용한다. nifedipine같은 속효성

dihydropyridine계 약물은 사용해서는 안 된다.

∙항응고약물은 모든 환자에게 반드시 투여해야하며

약물선택은 채택하는 치료 략에 따라서, 그리고 허 사

건 는 출 험 유무에 달려 있다.

∙ 기사항이 없는 한 ASA와 clopidogrel을 모든 환

자에게 사용한다. ASA는 무기한 지속해야 하고, clopido-

grel은 어도 1년간 투여한다.

∙고 험도 환자나 Troponin 양성인 환자는 PCI 시

술 부터(upstream) Gp IIa/IIIb를 사용한다.

∙퇴원 후 환자 치료는 모든 환자에서 ASA, clo-

pidogrel, 베타차단제 고용량의 statins(LDL-C<70

mg 미만을 목표로 함)을 사용한다. Low EF환자, 당뇨,

고 압 만성 신장질환자에게는 ACE-I나 ARB 사용

이 권고된다.

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