Μιχάλης ΕφραιμίδηςΚαρδιολογική Κλινική

Εργαστήριο ΗλεκτροφυσιολογίαςΝοσοκομείο ΄΄Ευαγγελισμός΄΄

Η προστιθέμενη αξία του Apixabanστην αντιπηκτική αγωγή ασθενών

με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή

1. Συνέχιση VKA;

2. Έναρξη ΝΟΑC;

1η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Άντρας 60 χρονών, με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή και βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα.

• Λαμβάνει VKA με θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR.

Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384. Webcast with slides available at http://congress365.escardio.org/ VHD, valvular heart disease.

Results

0

0,01

0,02

0,03

0,04

0,05

0 5 10 15 20 25 30

Ασ

θεν

είς

με σ

υμ

βά

μα

τα(%

)

Μήνες

ΑΕΕ ή συστηματική εμβολή n=18,197 (4,808 με VHD)

No VHD, Apixaban

No VHD, Warfarin

VHD, Apixaban

VHD, Warfarin

Avezum A et al. Presented at ESC August 2013; Amsterdam, Netherlands. Abstract 4384.

Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Valve Heart Disease (VHD): Findings from the ARISTOTLE trial

1. Συνέχιση VKA;

2. Έναρξη ΝΟΑC;

1η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Άντρας 60 χρονών, με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή και βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα.

• Λαμβάνει VKA με θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR.

2 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια • ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA2DS2-VASc=4]• Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ.

Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει;

1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη3. VKA4. NOAC

2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια • ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA2DS2-VASc=4]• Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ.

Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει;

1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη3. VKA4. NOAC

SAMeTT₂R₂=5!!

Practical Considerations for Using Novel OralAnticoagulants in Patients With Atrial

FibrillationIrene Savelieva, MD and A. John Camm, MD

Clin. Cardiol. 37, 1, 32–47 (2014)

1. Ναί

2. Όχι

3η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Γυναίκα 77 ετών• ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. • Μόνιμη ΚΜ [CHA2DS2-VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά

επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας)

• Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή;

1. Ναί

2. Όχι

3η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Γυναίκα 77 ετών• ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. • Μόνιμη ΚΜ [CHA2DS2-VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά

επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας)

• Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή;

1. Συνέχιση VKA

2. NOAC

3η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

• Γυναίκα 77 ετών• ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. • Μόνιμη ΚΜ [CHA2DS2-VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά

επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας)

• Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Ποιά Αντιθρομβωτική Αγωγή;

CHA2DS2-VASc Score

CHA2DS2-VASc criteria Score

CHF/LV dysfunction 1

Hypertension 1

Age 75 yrs 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA/TE 2

Vascular disease 1

Age 65–74 yrs 1

Sex category (i.e. female gender) 1

Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010;41:2731–8 Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

Total score

Patients (n=7329)

Adjusted stroke rate (%/year)*

0 1 0.0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial

Eur Heart J. Jul 21, 2014; 35(28): 1864–1872.

S. Halvorsen, European Heart Journal 2014

Δοσολογία Apixabanγια την πρόληψη ΑΕΕ σε ΜΒ-ΚΜ

Η συνιστώμενη δόση του apixaban είναι

5 mg από του στόματος δύο φορές την ημέρα (BD),

μασώμενο με νερό, με ή χωρίς τροφή.

Σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία μόνο (CrCl: 15-29 mL/min)

Κρεατινίνη ορού ≥1.5 mg/dL (133 µmol/L)

Σωματικό βάρος ≤60 kg

Ηλικία ≥80 έτη

Τουλάχιστον 2 χαρακτηριστικά

Προσαρμογή δόσης σε 2.5mg BD

Πριν την έναρξη θεραπείας με apixaban, πρέπει να πραγματοποιείται έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας

Εάν παραλειφθεί μία δόση, ο ασθενής πρέπει να λάβει το apixaban αμέσως και έπειτα να συνεχίσει με λήψη του φαρμάκου δύο φορές ημερησίως όπως πριν

Apixaban

2.5mg BD

4η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Ασθενής με CHA2DS2-VASc=2 λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για

κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής.

Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει πριν την κατάλυση;

1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη3. VKA για 3-4 εβδομάδες4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία

2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη

3. VKA για 3-4 εβδομάδες

4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

3η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής

μαρμαρυγής.

Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει πριν την κατάλυση;

Recommendations for left atrial ablation

Recommendations Class Level

When catheter ablation of AF is planned, continuation of oral anticoagulation with a VKA should be considered during the procedure, maintaining an INR close to 2.0.

IIa B

In patients post-ablation, LMWH or iv heparin should be considered as “bridging therapy” prior to resumption of OAC therapy which should be continued for a minimum of 3 months.

IIa C

Continuation of OAC therapy after 3 months post-ablation should be considered in accordance with standard guidelines. IIa B

Left Atrial Ablation

European Heart Journal 2012;33:2719-2747

Last 151 pts ( 2014) underwent AF ablation with continuation of OAC

(18 pts with Apixaban)

No Thromboembolic and Bleeding Complications

1. VKA για 3-4 εβδομάδες

2. NOAC για 3-4 εβδομάδες

3. VKA χωρίς διακοπή

4. NOAC χωρίς διακοπή

4η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει μετά την κατάλυση;

Thank you for your attention