1

На правах рукописи

ЧЕРНЫШ

ОЛЕГ АКСАМОВИЧ

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ

ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ

14.01.17- Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2016

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении

здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения

г. Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

заведующий научным отделением

неотложной хирургической гастроэнтерологии

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Ярцев Петр Андреевич

Официальные оппоненты:

Завражнов Анатолий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

(Кубанский государственный университет, заведующий кафедрой хирургии

№ 1 Факультета Повышения Квалификации и Профессиональной

Переподготовки Специалистов).

Алимов Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор

(кафедра хирургии и эндоскопии ФДПО Российского национального

исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится ___ ___________2017г. в ____часов на заседании

Диссертационного совета Д.850.010.02. Научно-исследовательского

института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010,

Москва Б.Сухаревская пл., д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан ___ ___________2016г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

Доктор медицинских наук профессор А.А. Гуляев

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Повреждения селезенки имеются у 9 – 49 % пациентов с травмой

живота [Вильк А.П., 2013, Yao DC et al., 2002, Salimi J et al., 2009, Cheynel N

et al., 2011]. К этому предрасполагают ее анатомические особенности: малая

подвижность, тонкая капсула, полнокровие органа. Наиболее частым

механизмом повреждения селезенки является закрытая травма живота - 85%,

значительно реже ранения - 15% [Смоляр А.Н., 2001, Richardson JD, 2005,

Brady RR et al., 2007]. Изолированные повреждения селезенки встречаются в

15 – 40 % [Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005, Kirshtein B et al., 2007].

Большую часть пациентов с повреждениями селезенки составляют

люди трудоспособного возраста, среди которых преобладают мужчины – до

70 % [Смоляр А.Н., 2001, Масляков В.В., 2010, Nance ML, 2011], что

определяет важность их скорейшей реабилитации.

В настоящее время при повреждениях селезенки применяются

спленэктомия, органосохраняющие операции и консервативный метод,

включающий как динамическое наблюдение, так и эмболизацию

селезеночной артерии [Вильк А.П., 2013]. Последние два способа

применяются в основном при травме I и II степени [Uranüs S, 2001].

Сторонники консервативного метода лечения обосновывают необходимость

ее сохранения множеством функций селезенки [Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009].

При выполнении органосохраняющих операций малая подвижность,

полнокровие, слабая капсула и нежная паренхима предрасполагают к

высокому риску как интра так и послеоперационного кровотечения. Также

имеется риск инфаркта сохраненной селезеенки с последующим

образованием абсцессов [Ekeh AP et al., 2005, Wu SC et al., 2011]. На

сегодняшний день наиболее часто выполняемым оперативным

вмешательством является спленэктомия как наиболее простой и надежный

метод достижения гемостаза при разрывах и гематомах селезенки [Смоляр

4

А.Н., 2001]. Таким образом, до настоящего времени нет единства в подходе к

лечению этих пациентов.

Благодаря технологическому прогрессу в хирургии, это вмешательство

может быть выполнено видеолапароскопическим методом [Delaitre B et al.,

1992, Dissanaike S et al., 2006, Nasr WI et al., 2004]. В плановой хирургии

видеолапароскопическая спленэктомия выполняется с 1991 года. Отработаны

технические аспекты, доказана эффективность и надежность ее применения,

а также преимущества перед «традиционной» операцией [Habermalz B et al.,

2008]. Однако, публикации, посвященные экстренной

видеолапароскопической спленэктомии при травме селезенки, единичны и не

позволяют на основании литературных данных четко стандартизировать

подход к выполнению видеолапароскопической спленэктомии у этой

категории пациентов [Nasr WI et al., 2004, Prasad A et al., 2009].

Таким образом, представляется целесообразным изучить возможность

использования видеолапароскопической спленэктомии в лечебно-

диагностическом алгоритме у пациентов с закрытой травмой живота с

повреждением селезенки.

Цель работы

Улучшить результаты лечения пациентов с повреждением селезенки,

которым показана экстренная спленэктомия, посредством использования

видеолапароскопического доступа.

Задачи исследования

1. Определить группу больных с закрытой травмой живота и

повреждением селезенки, которым возможно выполнение

видеолапароскопической спленэктомии.

2. Определить технические особенности экстренной

видеолапароскопической спленэктомии при закрытой травме живота с

повреждением селезенки.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов

после видеолапароскопической и «открытой» спленэктомии.

5

Научная новизна

1. Впервые определены показания к выполнению экстренной

видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки.

2. Разработаны технические особенности выполнения экстренной

видеолапароскопической спленэктомии при повреждениях селезенки, в том

числе у пациентов с сочетанной травмой.

3. Определен оптимальный способ обработки селезеночных сосудов

при выполнении экстренной видеолапароскопической спленэктомии при

травме.

Практическая значимость

Определение возможностей видеолапароскопии при абдоминальной

травме с повреждением селезенки позволяет избежать конверсий,

послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов.

Определение особенностей выполнения видеолапароскопической

операции у пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением

селезенки позволяет обеспечить ревизию органов брюшной полости и

уменьшить интраоперационную кровопотерю.

Анализ результатов использования видеолапароскопии при

повреждениях селезенки позволил определить категорию больных, у

которых видеолапароскопическая операция позволяет достичь более быстрой

реабилитации, чем у пациентов, которым выполняется спленэктомия через

лапаротомный доступ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анатомические особенности и уровень травматизма в настоящее

время характеризуют высокую частоту повреждений селезенки при закрытой

травме живота.

2. Обработка сосудов селезенки в условиях травмы и

гемоперитонеума требуют использования наиболее простого и надежного

метода гемостаза.

6

3. Выбор хирургического доступа определяется степенью

повреждения селезенки.

4. Большую часть пациентов с закрытой травмой живота и

повреждением селезенки составляют люди трудоспособного возраста, что

требует скорейшей социально-трудовой реабилитации и уменьшения сроков

стационарного лечения.

Личный вклад соискателя

Автором диссертации проведен ретроспективный и проспективный

анализ 93 пациентов с закрытой травмой живота и повреждением селезенки.

Создана база данных и проведена ее статистическая обработка.

Автор непосредственно участвовал в диагностике пострадавших с

закрытой травмой живота и повреждением селезенки, определял лечебную

тактику и оперировал пострадавших.

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на XIV съезде

общества эндоскопических хирургов (Москва, 2011 г.), XV съезде

Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2012 г.), 1-ом

съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012 г.), 2-ом съезде

Российского общества хирургов-гастроэнтерологов (Геленджик, 2012 г.), XII

Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013 г.), 2-м съезде

врачей неотложной медицины (Москва, 2013), III съезде хирургов Юга

России (Астрахань, 2013 г.), XVII съезде Российского общества

эндоскопических хирургов (Москва, 2014 г.), VI конгрессе московских

хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»

(Москва, 2015 г.), XIX съезде общества эндоскопических хирургов России

(Москва, 2016 г.).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках

заседания Проблемно-плановой комиссии №1 «Заболевания и повреждения

органов брюшной полости и малого таза» Государственного бюджетного

7

учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский

институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента

здравоохранения города Москвы» 15 июня 2016 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 6 в

изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение

Разработанные положения внедрены в практику диагностических и

клинических подразделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного

текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Список литературы содержит 215 источников, из них 31 -

работы отечественных авторов и 184 - зарубежных. Работа иллюстрирована

14 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Диссертационная работа изложена на 101 странице машинописного

текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Список литературы содержит 215 источников, из них 31 -

работы отечественных авторов и 184 - зарубежных. Работа иллюстрирована

14 таблицами и 24 рисунками.

Основой для настоящей работы явились данные обследования и лечения

93 пациентов с закрытой травмой живота и повреждением селезенки,

поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2000 по 2014

годы, которым была выполнена спленэктомия. В исследование были

включены пациенты, у которых на момент установления показаний к

операции была стабильная гемодинамика (I – III степень операционно-

8

анестезиологического риска), а также по клинико-инструментальной картине

были исключены значимые повреждения других органов брюшной полости.

Средний возраст всех пациентов составил 35,3 ± 1,4 лет. Мужчины

составили 72%, женщины – 28% от всех пациентов. Наибольшую группу

составили пациенты в возрастной группе до 30 лет – 44%. Для оценки

степени повреждения селезенки нами была использована классификация

Американской ассоциации хирургов-травматологов (пересмотр 1994 года).

Пациенты со II степенью повреждения составили 63,4%, с III степенью –

36,6%.

Основную группу составили 42 пациента, которым выполнялась

видеолапароскопическая спленэктомия при закрытой травме живота в период

с 2010 по 2014 годы. Средний возраст пациентов основной группы 35,5 ± 2,6

лет. Мужчин – 66,7 %, средний возраст 34,7 ± 3,1; женщин – 33,3 %, средний

возраст 37,1 ± 4,8. Пациенты с изолированным повреждением селезенки в

этой группе составили 26,2%.

В контрольную группу (которая оценивалась ретроспективно) вошел 51

пациент, находившийся в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2000

по 2010 годы, которому была выполнена спленэктомия из лапаротомного

доступа. Средний возраст пациентов контрольной группы 35,2 ± 1,5 лет.

Мужчин – 76,5 %, средний возраст 35,8 ± 1,8; женщин – 23,5 %, средний

возраст 33,3 ± 2,6 лет (таблица 1). Пациенты с изолированной травмой

селезенки составили 29,4%.

9

Распределение пациентов в группах по возрасту

Таблица 1

Количество пациентов в зависимости от возраста

Всего до 30 31-40 41-50 51-60

старше

61

Основная

группа

19

(20,4%) 9 (9,7%) 4 (4,3%) 5 (5,4%) 5 (5,4%) 42 (45,2%)

Контроль

ная

группа

22

(23,7%)

10

(10,7%)

16

(17,2%) 3 (3,2%) 0 (0%) 51 (54,8%)

Всего 41

(44,1%)

19

(20,4%)

20

(21,5%) 8 (8,6%) 5 (5,4%) 93 (100%)

Средние показатели по шкалам оценки тяжести повреждений и тяжести

состояния в основной группе составляли: ISS - 19,8±1,3; RTS - 7,40±0,12;

TRISS - 4,85±1,78. В контрольной группе показатели составляли: ISS -

20,0±0,8; RTS - 6,45±0,06; TRISS - 5,63±0,67 (Таблица 2).

Средние значения по шкале тяжести повреждений, травматической

шкале, шкале оценки тяжести травмированного пациента

Таблица 2

ISS RTS TRISS

Основная группа 19,8±1,3 7,40±0,12 4,85±1,78

Контрольная

группа 20,0±0,8 6,45±0,06 5,63±0,67

Методы исследования

1. Клинический.

Обследование пациентов начиналось со сбора анамнеза. Далее

проводился общий осмотр, включавший визуальный осмотр, пальпацию,

перкуссию, аускультацию. Состояние пациента оценивалось по шкалам ISS,

10

RTS, TRISS. Клиническая картина была характерной для травмы селезенки-

болевой синдром в левом подреберье, симптом Розанова, головокружение.

2. Лабораторный.

Всем пациентам выполнялся общий анализ крови с подсчетом

гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, скорости оседания

эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы.

3. Инструментальная диагностика.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах «Aloka-500»,

«Aloka-630», «Esaote Megas» датчиками 3.5МГц, 7.5МГц.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного

пространства выполняли после осмотра. При этом оценивали наличие или

отсутствие жидкости в брюшной полости, состояние паренхиматозных

органов. Исследование было выполнено всем пациентам обеих групп.

Динамическое ультразвуковое исследование выполняли каждый час. Целью

ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного

пространства являлось обнаружение свободной жидкости в брюшной

полости, оценка ее распространенности по областям и определение ее

количества (см. таблицу 3). Кроме того, оценивалось состояние

паренхиматознрых органов, наличие их повреждений, а также наличие,

локализация и размер интраорганных и забрюшинных гематом.

Определялись размеры гематом селезенки, наличие или отсутствие в них

кровотока.

Рентгенологические исследования проводили на аппаратах «Neo-

Diagnomax» (ВНР), «Xunoc» (CФРЮ), «ТУР-Д-618» (Германия), «GE Prestilix

1600x».

Рентгенографию груди выполняли для определения костных

повреждений, наличия гемоторакса или пневмоторакса. Определение

свободного газа в брюшной полости указывало на травму полых органов с

нарушением целостности серозной оболочки.

11

Компьтерную томографию выполняли на компьютерном томографе

«СТ MAX-320» фирмы «General Electric» третьего поколения и спиральном

компьютерном томографе «GE CT/e».

Компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного

пространства выполняли в ситуациях, когда оставались сомнения в

необходимости выполнения оперативного вмешательства после

проведенного обследования. КТ выполняли в кабинете компьютерной

томографии на столе транспортире в положении больного на спине. Для

более четкой визуализации поврежденных участков селезенки использовали

методику контрастного усиления.

4. Хирургическое лечение.

Для видеолапароскопической спленэктомии использовали

эндовидеохирургический комплекс фирмы Karl Storz, который включал в

себя монитор, эндокамеру, инсуффлятор, источник света, коагуляционный

блок, аспирационно-ирригационную систему. Для обработки связочного

аппарата и сосудов селезенки использовали коагуляционный блок

ForceTriad™ Energy Platform с рукояткой Ligasure Atlas с ножом диаметром

10 мм. Для возмещения кровопотери использовали систему непрерывной

аутогемотрансфузии (Continuous AutoTransfusion System) фирмы Fresenius.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Определение показаний к спленэктомии и выбор операционного

доступа

Диагноз повреждения селезенки и показания к спленэктомии

определяли как на основании клинической картины, так и на основании

инструментальных методов исследования.

Среди всех исследуемых пациентов 60 % составили пациенты с

сочетанной травмой, в том числе 16% с черепно-мозговой травмой, у

которых затруднен как сбор анамнеза, так и объективный осмотр. При

осмотре наиболее характерными симптомами являлись общая слабость,

12

головокружение. Боль в левом подреберье была у 75 пациентов (80 %). Также

отмечалась бледность кожных покровов. Гипотония 90/60 мм рт. ст. и ниже и

тахикардия более 100 наблюдалась у 11 пациентов (11,8 %), что в

совокупности с анамнестическими данными и данными инструментального

обследования позволило предположить травму селезенки, однако в большей

степени связано с синдромом острой кровопотери. Таким образом, основное

значение у этой категории больных имеют инструментальные методы

исследования. У пациентов с изолированным повреждением селезенки (40 %)

клиническая картина была более специфичной и характеризовалась

выраженным болевым синдромом в левом подреберье (100%). Выявлялись

характерные симптомы- невозможность принять пациентом положение на

спине - 90 % (симптом Розанова), симптом Куленкампфа 84 % (выраженная

болезненность при перкуссии на фоне мягкой брюшной стенки). Тем не

менее, подозрение на травму селезенки при первичном обследовании (до

использования инструментальных методов) было установлено лишь у 35 %.

Всем пациентам с повреждением селезенки на дооперационном этапе

исследовался выполнялась лабораторная диагностика. Лейкоцитоз у этой

категории больных не выявлялся. Гемоглобин ниже 100 г/л был у 18

пациентов (19%), равен или выше 100 г/л – у 75 пациентов (81%). Как видно

из указанных данных, клинический анализ крови не является специфичным

для этой категории пациентов и характеризует изменения, связанные с

острой кровопотерей.

Ультразвуковое исследование выполнялось всем пациентам. При

сохраняющемся подозрении на повреждение внутренних органов, в течение

часа выполнялось повторное ультразвуковое исследование. У всех пациентов

было выявлено разобщение листков брюшины, что свидетельствовало о

наличии свободной жидкости в брюшной полости. Косвенные признаки

травмы селезенки (увеличение размера селезенки, разобщение листков

брюшины, высокое стояние левого купола диафрагмы, левосторонний

гидроторакс, ателектаз базальных отделов левого легкого) были выявлены у

13

67 пациентов (72%). Признаки центральной гематомы селезенки, которые

выглядели как нарушения целостности капсулы и / или паренхимы, что при

ультразвуковом исследовании выглядит как нечеткость контуров органа,

отсутствие сосудистого рисунка в зоне травмы при допплерографии, были

выявлены у 11 пациентов (12%). Ультразвуковое исследование органов

брюшной полости не выявило повреждения селезенки у 15 (16%) пациентов.

Нарушения целости капсулы селезенки при ультразвуковом

исследовании были выявлены у 67 пациентов (72%). Нарушения целости

капсулы и паренхимы выявлены у 11 пациентов (12%). Метод

ультразвуковой диагностики дает возможность выполнять исследования в

условиях как отделения, так и операционной или реанимационного

отделения, вне зависимости от состояния пациента с возможностью

многократного контроля без ущерба для состояния пациента, одновременно с

оказанием необходимых лечебных мероприятий. Чувствительность метода

ультразвуковой диагностики по отношению к выявлению повреждений

селезенки на основании прямых или косвенных признаков в нашем

исследовании составила 84%, специфичность – 100%.

При невозможности исключить повреждение внутренних органов по

данным клинического или ультразвукового исследования, выполняли

компьютерную томографию. Компьютерную томографию использовали у 13

(14%) пациентов. Центральная гематома селезенки имела неправильно-

округлую форму, четкие неровные контуры, располагалась в центральных

отделах органа у 2 пациентов. Подкапсульная гематома при исследовании

находилась под капсулой органа, имела серповидную или линзовидную

форму, четкие контуры и однородную структуру у 11 больных. У 1 пациента

с давностью травмы более 7 суток структура гематомы была неоднородной с

нечеткими контурами. Чувствительность метода в отношении определения

повреждения селезенки составила в нашем исследовании 100%.

Специфичность – 100%.

14

Для выбора операционного доступа и использования

видеолапароскопической методики, наиболее важным является оценка

интенсивности внутрибрюшного кровотечения- темпа кровопотери.

Определить предполагаемый темп кровопотери возможно при динамическом

ультразвуковом исследовании. Для этого нами использовалась таблица

расчета объема жидкости в брюшной полости на основании разобщения

листков брюшины и количества областей (Ярцев П.А., 2008).

Показаниями к диагностической видеолапароскопии мы считали:

- подозрение на травму селезенки;

- необходимость уточнения степени повреждения селезенки;

- исключение повреждения других органов брюшной полости.

Показания к операции были установлены на уровне приемного

отделения 55 (59,1 %) пациентам, 8 (8,6 %) пострадавшим показания были

установлены в хирургических отделениях, 30 (32,3 %) – в реанимационных

отделениях института.

Хирургическое лечение

Видеолапароскопическая спленэктомия.

Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным

наркозом в положении пациента на спине с использованием

полипозиционного положения операционного стола. Для оптимизации

положения пациента на операционном столе под левый бок подкладывали

валик с последующим изменением операционного стола таким образом,

чтобы пациент исходно оказывался в горизонтальном положении. Это

необходимо для выполнения полноценной ревизии органов брюшной

полости. В дальнейшем, для выполнения видеолапароскопической

спленэктомии операционный стол изменялся в положение Фовлера и на

правый бок на 30 – 45°, что обеспечивает достаточный обзор селезенки

(Рис.1).

15

Рисунок 1 Схема: положение пациента на операционном столе

Видеолапароскопию начинали с формирования пневмоперитонеума

иглой Вереша или по методике Хассона. После установки 10 мм троакара в

параумбиликальной области, при помощи лапароскопа с углом обзора до 30°,

выполняли осмотр подлежащих к зоне доступа тканей и органов с целью

исключения ятрогенного повреждения. Далее выполняли ревизию брюшной

полости с целью оценки состояния внутренних органов, возможных

повреждений и их степени. При необходимости устанавливали 5 мм троакар

в правом или левом мезогастрии для манипулятора, а также изменяли

положение операционного стола в зависимости от осматриваемой области.

После установления показаний к спленэктомии, операционный стол

поворачивали в положение Фовлера и на правый бок. Достаточно поворота

пациента на 30 – 45º на правую сторону.

Вдоль левой реберной дуги, отступя от нее на 4 – 5 см устанавливали

троакары: 10 мм по передней подмышечной линии (для аппарата Ligasure), 5

мм по краю прямой мышцы живота (для зажима и аспиратора), 10 мм в

эпигастрии (для ретрактора) (Рис.2).

16

Рисунок 2 Схема: расположение троакаров для выполнения

видеолапароскопической спленэктомии

В отличие от плановой хирургии селезенки, в условиях травмы хирург

сталкивается в первую очередь с продолжающимся кровотечением, что

значительно затрудняет выделение сосудистых структур. При наличии

сгустка, плотно фиксированного в области повреждения селезенки, его не

следует удалять во избежание возобновления кровотечения. Вначале

мобилизовали связочный аппарат на доступных и свободных от сгустков

участках селезенки. И в последнюю очередь приступать к выделению

травмированного участка селезенки.

При помощи ультразвуковых ножниц Harmonic Ultracision или

аппарата Ligasure пересекали селезеночно-ободочную связку, затем

селезеночно-желудочную связку вдоль большой кривизны желудка, в составе

которой проходят короткие желудочные артерии, до обнажения

селезеночных артерии и вены (Рис.3).

Рисунок 3 Эндофото: пересечение селезеночно-ободочной связки

аппаратом Ligasure

17

Селезеночные артерию и вену пересекали как можно ближе к селезенке

при помощи аппарата Ligasure. В трех случаях мы использовали сшивающий

аппарат EndoGia для пересечения сосудов селезенки. Однако, в двух из трех

случаев потребовались дополнительные гемостатические швы. В

последующем для лигирования и пересечения использовали

электролигирующий аппарат Ligasure, что во всех случаях оказывалось

достаточным и не потребовало дополнительных манипуляций для гемостаза

(Рис.4).

Рисунок 4 Схема: пересечение сосудов селезенки аппаратом Ligasure

После пересечения селезеночных сосудов последовательно пересекали

остальные связки: верхняя часть селезеночно-желудочной связки,

селезеночно-почеченая, селезеночно-диафрагмальная связки. После того как

селезенка полностью отделена, помещали ее и крупные сгустки в

эндоконтейнер. Эндоконтейнер частично извлекали через расширенный до 3

см троакарный вкол в левом подреберье, после чего селезенку

фрагментировали в эндоконтейнере и извлекали при помощи зажима Люэра.

Полностью удаляли из брюшной полости сгустки и жидкую часть крови.

Брюшную полость промывали 1000 мл изотонического раствора хлорида

натрия и осушивали. Устанавливали две дренажные трубки ТММК № 24 в

левое поддиафрагмалльное пространство и малый таз через контрапертуры в

левом мезогастрии и правой подвздошной области соответственно.

18

Расширенный троакарный доступ ушивали послойно. На остальных

троакарных вколах ушивали только кожу.

Нами выполнено 42 видеолапароскопические спленэктомии у

пациентов с повреждением селезенки, из них 12 были с изолированной

травмой. У трех пациентов кроме травмы селезенки были повреждения

печени II степени, которые были обработаны монополярной коагуляцией.

Конверсий при выполнении операции не было.

Спленэктомия из лапаротомного доступа.

Выполняли срединную лапаротомию. Желудок и поперечно-

ободочную кишку оттягивали медиально и вниз для освобождения левого

поддиафрагмального пространства.

В исследуемой группе спленэктомию выполняли передним способом.

Перевязывали и пересекали желудочно-селезеночную связку. Далее у ворот

«на протяжении» перевязывали и пересекали селезеночную артерию и вену.

После этого выполняли окончательную мобилизацию селезенки и ее

удаление.

Во всех случаях выполняли дренирование левого поддиафрагмального

пространства дренажами ТММК № 24.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после

«открытой» и видеолапароскопической спленэктомии

Для сравнительной оценки видеолапароскопической и открытой

спленэктомии был проведен анализ результатов лечения 42 пациентов из

основной группы и 51 пациента из контрольной группы.

Для исключения влияния сочетанных повреждений на результаты

анализа из каждой группы были выделены пациенты с изолированным

повреждением селезенки: 11 пациентов из основной группы, 15 пациентов из

контрольной группы.

При сравнении общей длительности операции были получены

следующие данные 125,6 ± 12,6 мин в основной и 111,0 ± 13,2 в контрольной

группе. Также нами было проведено сравнение длительности этапа операции

19

от доступа до момента пересечения селезеночных сосудов, которое составило

35,5 ± 7,5 мин и 42,3 ± 6,9 в основной и контрольной группах соответственно.

Эти данные указывают на то, что видеолапароскопическая методика

позволяет несколько быстрее достичь гемостаза при выполнении

спленэктомии. Общая длительность видеолапароскопической методики

несколько больше (однако, не имеет значимого различия) за счет этапа

фрагментации и удаления селезенки через минидоступ.

Обращает на себя внимание тенденция к снижению общей

длительности операции в основной группе от 173,3 ± 18,5 мин в 2010-2011

годах до 99,0 ± 12,8 в 2014 году, что связано с накоплением опыта

выполнения видеолапароскопической спленэктомии.

Нами были проанализированы следующие параметры в

послеоперационном периоде: сроки активизации, восстановление работы

кишечника, количество дней в стационаре.

Пациенты основной группы с изолированной травмой селезенки

активизировались через 30,5 ± 4,7 часов после операции, контрольной -

через 78,4 ± 5,5 часов. Работа кишечника восстанавливалась у пациентов

основной группы через 78,5 ± 14,1 часов, контрольной группы - 148,8 ± 13,9

часов.

Результаты хирургического лечения пациентов с изолированным

повреждением селезенки

Таблица 4

Сроки активизации

(ч)

Самостоятельный стул

после операции

Количество дней в

стационаре

Вид

операции

Контрольна

я группа

Основна

я группа

Контрольна

я группа

Основна

я группа

Контрольна

я группа

Основна

я группа

Ср.

значение ±

ошибка ср.

78,4 ± 5,5 30,5 ±

4,7

148,8 ± 13,9 78,5 ±

14,1

20,7 ± 2,6 13,4 ±

1,7

Количество

наблюдени

й

15 11 15 11 15 11

p <0,001 <0,01 <0,05

20

Меньшая операционная травма, менее выраженный болевой синдром,

более короткие сроки активизации и восстановления работы кишечника

после видеолапароскопической операции определяют более короткий срок

пребывания пациента в стационаре. Сроки госпитализации составили 13,4 ±

1,7 и 20,7 ± 2,6 часов у пациентов с изолированной травмой селезенки в

основной и контрольной группах соответственно. В то же время сроки

пребывания в стационаре пациентов с сочетанной травмой составили 22,5 ±

5,0 и 22,6 ± 2,7 суток в основной и контрольной группах соответственно, что

определяется тяжестью сочетанных повреждений и послеоперационными

осложнениями.

Осложнения, представленные нагноением послеоперационной раны и

послеоперационными плевритами (разрешенные консервативными

методами) составили 7,8% в основной группе и 11,9% в контрольной группе.

У пациентов с изолированным повреждением селезенки осложнений не

было.

В двух группах было 4 летальных исхода. Из них 3 пациента были из

основной группы и 1 из контрольной. В двух случаях причиной смерти

явилась сочетанная травма, осложнившаяся отеком и дислокацией головного

мозга. В одном случае сочетанная травма осложнилась пневмонией. Еще у

одного пациента сочетанная травма осложнилась развитием флегмоны бедра

с гнойной интоксикацией. Исходя из клинических и патологоанатомических

данных, ни в одном из приведенных летальных случаев спленэктомия (как

видеолапароскопическая, так и спленэктомия посредством лапаротомии) не

утяжелила состояние пациента и не явилась причиной смерти.

Таким образом, в результате нашего исследования, установлено, что

видеолапароскопическая спленэктомия у пациентов с сочетанной травмой не

имеет преимуществ перед спленэктомией посредством лапаротомии, не

влияет на послеоперационное течение и на количество послеоперационных

осложнений. В то же время, при изолированной травме селезенки

видеолапароскопическая операция у пациентов со II и III степенью

21

повреждения позволяет уменьшить сроки активизации и восстановления

после операции и, следовательно, уменьшить послеоперационный койко-

день, что позволяет рекомендовать эту операцию к практическому

использованию как альтернативу спленэктомии через лапаротомный доступ.

ВЫВОДЫ

1. Видеолапароскопическая спленэктомия показана пациентам со II

и III степенью повреждения селезенки со стабильной гемодинамикой (что

соответствует операционно-анестезиологическому риску I – III степени). При

соблюдении этих условий видеолапароскопическая спленэктомия является

безопасной, позволяет избежать конверсий и не сопровождается развитием

осложнений.

2. В условиях внутрибрюшного кровотечения и невозможностью в

ряде случаев полноценной визуализации селезеночных сосудов,

использование электролигирующего инструмента Ligasure является

эффективным и безопасным методом обработки сосудов селезенки.

3. Длительность видеолапароскопической спленэктомии при

изолированной травме селезенки не превышает длительность операции из

лапаротомного доступа.

Длительность лечения пациентов с изолированной травмой после

видеолапароскопической спленэктомии в 1,5 раза меньше чем у аналогичной

группы пациентов после спленэктомии посредством лапаротомии.

При сочетанной травме видеолапароскопический доступ не имеет

значимых отличий в сроках пребывания пациента в стационаре, однако

обеспечивает более легкое течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вопрос выбора операционного доступа после установления

диагноза травмы селезенки решается на основании предполагаемого темпа

кровопотери и степени повреждения селезенки. На основании данных УЗИ

рассчитывается предполагаемый объем свободной жидкости в брюшной

полости, а при динамическом исследовании- темп кровопотери, что наряду с

22

клинической картиной является определяющим фактором при выборе

хирургической тактики.

2. При принятии решения о динамическом наблюдении повторное

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного

пространства следует выполнять через 1 час.

3. Больным с повреждением селезенки IV и V степени, а также

операционно-анестезиологическом риске превышающем III,

видеолапароскопическая спленэктомия противопоказана. Им должна

выполняться лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и

спленэктомия.

4. Для осмотра органов брюшной полости необходимо изменять

положение тела пациента в различных направлениях (от положения

Тренделенбурга до Фовлера, с левого бока на правый). Наиболее удобной

позицией для выполнения спленэктомии является положение Фовлера с

наклоном тела пациента на 30 - 45° на правый бок, в связи с чем нами

предложено использовать валик, который подкладывается под левый бок, что

позволяет начинать операцию в горизонтальном положении, а после ревизии

брюшной полости и определении показаний к спленэктомии осуществить

поворот в наиболее выгодную позицию.

5. При кровотечении низкой интенсивности необходимо в первую

очередь выделить и пересечь связочный аппарат селезенки вдали от зоны

повреждений, тем самым избегая увеличения интраоперационной

кровопотери.

6. Не следует прибегать к удалению сгустков крови с поверхности

поврежденной селезенки, так как это может привести к увеличению

кровопотери. Применение электролигирующего аппарата Ligasure с

диаметром рабочей части 10 мм обеспечивает достаточную площадь

обработки тканей, не требует дополнительного гемостаза, в том числе и

после пересечения селезеночных сосудов и является эффективным и

безопасным методом обработки тканей.

23

7. Селезенку следует удалять из брюшной полости в

эндоконтейнере, фрагментируя ее при помощи зажима Люэра во избежание

расширения операционного доступа, увеличения травматичности операции и

развития гиперспленизма.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с

абдоминальной травмой / П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова, М.В.

Радыгина, О.А. Черныш // Эндоскоп. хирургия. - 2009. - № 1: [Тез. докл. ХII

Всерос. съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февр. 2009г.]. -

С.97-98.

2. Видеолапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов

брюшной полости / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова, П.А. Ярцев,

В.Д. Левитский, А.В. Гришин, И.И. Кирсанов, О.А. Черныш, Е.Ю.

Мирошенкова // Здоровье столицы-2009: тез. докл. VIII Моск. ассамблеи, 17-

18 дек. 2009 г. - М.: ГЕОС, 2009. - С.126-127.

3. Возможности лапароскопии при абдоминальной травме / Г.В.

Пахомова, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, В.Д. Левитский, О.А. Черныш // Сборник

материалов Всерос. пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия»

Межведомственного науч. совета по хирургии Минздравсоцразвития и

РАМН и Всерос. конф. хирургов, г. Нижний Новгород, 14 – 15 окт. 2009 г. -

Н.Новгород: Гладкова О.В., 2009. - С.61-62.

4. Применение лапароскопических методов диагностики и лечения при

травме живота / П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова, М.В. Радыгина,

В.Д. Левитский, Ш.Г. Дзагания, О.А. Черныш // Материалы II съезда

хирургов Южного Федерал. округа с междунар. уч., г. Пятигорск, 8-9 окт.

2009 г. - Ростов-н/Д., 2009. - С.45.

5. Неотложная диагностическая и лечебная лапароскопия / В.Д.

Левитский, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, Г.В. Пахомова, И.И. Кирсанов, О.А.

Черныш // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.-2010.-№1:

24

[Материалы XIII съезда общ-ва эндоскоп. хирургов, г. Москва, 17-19 февраля

2010г.]. - С.64-65.

6. Видеолапароскопия при травме живота / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев,

А.А. Гуляев, О.А. Черныш, В.Т. Самсонов // Здоровье столицы-2011: тез.

докл. Х Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2011 г. - М.: ГЕОС, 2011. - С.115-116.

7. Лапароскопическая спленэктомия при повреждении селезенки / Ш.Г.

Дзагания, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, А.П. Вильк, В.Д. Левитский, И.И.

Кирсанов, О.А. Черныш // Альманах института хирургии им. А.В.

Вишневского.-2011.-№1: [Материалы XIV съезда общ-ва эндоскоп. хирургов,

г. Москва, 16-18 февраля 2011г.]. - С.150.

8. Экстренная лапароскопия при острых хирургических заболеваниях

органов брюшной полости / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.В. Карнаушенко,

О.А. Черныш // XI съезд хирургов Российской Федерации: тезисы докл., г.

Волгоград, 25-27 мая 2011г. - Волгоград, 2011. - С.114.

9. Видеолапароскопическая спленэктомия при абдоминальной травме /

А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, О.А. Черныш, И.И. Кирсанов, А.П.

Вильк // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского.-2012.-№1:

[Сб. тез. XV съезда Рос. о-ва эндоскоп. хирургов, г. Москва, 15-17 февр. 2012

г.]. - С.288-289.

10.Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях селезенки /

О.А. Черныш, А.П. Вильк, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, В.Д. Левитский //

Хирургия.-2012.-№4.-С.9-13.

11.Возможности видеолапароскопии при закрытой травме живота у

пострадавших в дорожно – транспортных происшествиях / М.Ш. Хубутия,

П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, М.А. Тлибекова, О.А. Черныш, В.Д. Левитский //

Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь».-

2012.-№4.-С.51-56.

12.Возможности видеолапароскопии при лечении пострадавших с травмой

живота / М.Ш. Хубутия, М.Л. Рогаль, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, М.А.

25

Тлибекова, О.А. Черныш, В.Д. Левитский // Вестник хирургической

гастроэнтерологии.- 2012.- №3.- С.74-80.

13.Черныш, О.А. Видеолапароскопическая спленэктомия при травме

селезенки / О.А. Черныш, В.Д. Левитский, А.П. Вильк // Материалы VII

Всерос. конф. общих хирургов с междунар. уч. совместно с Пленумом Пробл.

комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч.

совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012. -

С.839-842.

14.Возможности видеолапароскопии при травме живота / М.Ш. Хубутия,

П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, М.Л. Рогаль, М.А. Тлибекова, О.А. Черныш, В.Д.

Левитский // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины, г. Москва,

5-6 апр. 2012г.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.- (Труды ин-та,

Т.225). - С.102.

15.Использование лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у

пострадавших с абдоминальной травмой / М.Ш. Хубутия, М.Л. Рогаль, П.А.

Ярцев, А.А. Гуляев, М.А. Тлибекова, О.А. Черныш, В.Д. Левитский //

Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - Прил.: Актуальные

вопросы хирургической гастроэнтерологии: материалы II съезда Рос о-ва

хирургов-гастроэнтерологов, г. Геленджик, 30 окт. -2 нояб. 2012 г. - С.112-

113.

16.Развитие неотложной видеолапароскопической хирургии в НИИ СП

им. Н.В. Склифосовского / А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, О.А.

Черныш, Б.Т. Цулеискири, В.Т. Самсонов, М.А. Тлибекова, М.Н. Драйер //

Хирург.- 2013.- №2.- С.39-45.

17.Видеолапароскопическая спленэктомия при травме / А.А. Гуляев, П.А.

Ярцев, О.А. Черныш, С.А. Тарасов, В.Д. Левитский // Здоровье столицы-

2013: тез.докл. XII Моск. ассамблеи, 21-22 ноября 2013. - М., 2013. - С.19-20.

18.Возможности лечебной лапароскопии при повреждении селезенки /

А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, О.А. Черныш, В.Д. Левитский, И.И.

26

Кирсанов // Материалы 2-го съезда неотложной медицины. - М.: НИИ скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013. - С.38.

19.Возможность выполнения видеолапароскопической спленэктомии при

травме селезёнки / О.А. Черныш, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, С.А. Тарасов //

Материалы III съезда хирургов Юга России с междунар. уч., г. Астрахань, 18-

20 сентября 2013г. – Астрахань: Изд-во АГМА, 2013. - С.190.

20.Применение лапароскопии в лечебно-диагностическом алгоритме у

больных с травмой живота / М.Ш. Хубутия, П.А. Ярцев, М.Л. Рогаль, А.А.

Гуляев, М.А. Тлибекова, О.А. Черныш, В.Д. Левитский // Материалы 2-го

съезда неотложной медицины.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского, 2013. - С.109.

21.Пат. 2497443 Российская Федерация, МПК51

A61B 5/02 (2006.01)

A61B 6/02 (2006.01) Способ определения тактики лечения пациентов с

закрытой абдоминальной травмой / Абакумов М.М., Ярцев П.А., Гуляев А.А.,

Левитский В.Д., Самсонов В.Т., Черныш О.А., Раскатова Е.В., Тлибекова

М.А.; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное

учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский

институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента

здравоохранения г. Москвы (RU). - 2012136890/14; заявл. 29.08.2012; опубл.

10.11.2013, Бюл. № 31. - 7с.

22.Результаты применения лапароскопии у больных с повреждениями

живота / А.А. Гуляев, М.А. Тлибекова, П.А. Ярцев, В.Т. Самсонов, О.А.

Черныш, М.В. Радыгина, В.Д. Левитский, П.А. Резницкий // Клиническая и

экспериментальная хирургия.-2014.-№ 3.-С.78-83.

23.Видеолапароскопическая спленэктомия при повреждениях / А.С.

Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, О.А. Черныш, М.А. Тлибекова, С.А.

Тарасов, М.М. Рогаль // Эндоскопическая хирургия.-2014.-№1.- Прил.: [Сб.

тез. XVII съезда Рос. о-ва эндоскоп. хирургов]. - С.143-144.

24.Видеолапароскопическая спленэктомия у пациентов с травмой

селезенки: метод. рекомендации №19 / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского;

27

сост.: М.М. Абакумов, А.С. Ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, О.А. Черныш,

А.П. Вильк, В.Т. Самсонов, В.Д. Левитский, И.И. Кирсанов, Р.Ш. Байрамов,

Т.Г. Бармина, С.А. Корнеева. - М., 2014.-13 с.

25.Laparoscopic splenectomy in patients with spleen injuries / A.S. Ermolov,

M.A. Tlibekova, P.A. Yartsev, A.A. Guliaev, M.M. Rogal, V.T. Samsonov, V.D.

Levitsky, O.A. Chernysh [А.С. Ермолов, М.А. Тлибекова, П.А. Ярцев, А.А.

Гуляев, М.М. Рогаль, В.Т. Самсонов, В.Д. Левитский, О.А. Черныш] // Surg.

Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2015. - Vоl.25, N.6. - Р.483-486.

26.Видеолапароскопическая спленэктомия при травме / С.М. Неплюхин,

О.А. Черныш, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, Т.П. Македонская // Неотложная и

специализированная хирургическая помощь: материалы VI конгр. Моск.

хирургов, 10-11 июня 2015 г. - М.:ГЕОС, 2015. - С.191-192.

27.Результаты применения видеолапароскопии у больных с

абдоминальной травмой / А.С. Ермолов, М.А. Тлибекова, С.А. Тарасов, П.А.

Ярцев, А.А. Гуляев, В.Т. Самсонов, И.И. Кирсанов, О.А. Черныш, М.В.

Радыгина, В.Д. Левитский, М. Драйер, Х.К. Абдуламитов // Неотложная и

специализированная хирургическая помощь: материалы VI конгр. Моск.

хирургов, 10-11 июня 2015 г. - М.:ГЕОС, 2015. - С.199-200.

28.Видеолапароскопическая спленэктомия при травме / О.А. Черныш,

С.М. Неплюхин, А.А. Гуляев, П.А. Ярцев, Т.П. Македонская // Альманах

института хирургии им. А.В.Вишневского.- 2016.- №1: [Тез. докл. XIX

Съезда о-ва эндоскопических хирургов России, г. Москва, 16-18 февр.2016

г.]. - С.86-87.-Тез.70.

29.Лечебная видеолапароскопия при травме селезенки / А.А. Гуляев, О.А.

Черныш, С.А. Тарасов, И.И. Кирсанов, М. Драйер, П.А. Резницкий //

Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского.- 2016.- №1: [Тез. докл.

XIX Съезда о-ва эндоскопических хирургов России, г. Москва, 16-18

февр.2016 г.]. - С.403-404.-Тез.339.