1

Б.І. Рудик

Вибрані лекції з кардіологіїВидання друге,

доповнене і перероблене

Тернопіль“Укрмедкнига”

2002

Рекомендовано Центральним методичнимкабінетом з вищої медичної освіти МОЗ України

як навчальний посібник для студентів,лікарів-інтернів вищих медичних навчальних

закладів III-IV рівнів акредитації

2

ББК 54.101Р 83

УДК 616.12

Рецензенти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук,професор В.О. Бобров;доктор медичних наук, професор М.А. Оринчак;доктор медичних наук О.Й. Жарінов;доктор медичних наук, професор В.І. Денисюк.

Рудик Б.І. Вибрані лекції з кардіології. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 369с.

Тексти 17 лекцій з кардіології підготовлені і написані професором ка-федри терапії ФПО Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Гор-бачевського, доктором мед. наук, головою обласного наукового товаристватерапевтів Б.І. Рудиком. При їх написанні використані нові наукові досягнен-ня в кардіології з врахуванням багаторічного клінічного досвіду і науковихрозробок кафедр кардіології і терапії ФПО.

До другого доповненого і переробленого видання включено 7 новихлекцій. Інші лекції доповнені новими науковими матеріалами за останні 5років з врахуванням рекомендацій Європейського товариства кардіологів здіагностики, профілактики і лікування основних кардіологічних хвороб.

Лекції рекомендовані курсантам-терапевтам і кардіологам, інтернам-терапевтам, субординаторам.

Р 83

ББК 54.101УДК 616.12

ISBN 966-7364-97-6

ISBN 966-7364-97-6 Б.І. Рудик, 2002

3

Зміст

Умовні позначення ................................................................................. 41. Артеріальна гіпертензія: патогенез, класифікація, діагностика ..... 62. Лікування артеріальної гіпертензії ................................................ 253. Атеросклероз: патогенез, профілактика, лікування ....................... 544. Ішемічна хвороба серця .................................................................. 815. Раптова серцева смерть – актуальна проблема кардіології ....... 986. Стенокардія: діагностика, лікування ............................................ 1197. Інфаркт міокарда: патогенез, клініка, діагностика ...................... 1408. Лікування інфаркту міокарда ........................................................ 1659. Міокардит ....................................................................................... 18910. Дилатаційна кардіоміопатія ......................................................... 20511. Міокардіодистрофія чи кардіоміопатія? ..................................... 22412. Перикардит ................................................................................... 24413. Інфекційний ендокардит .............................................................. 25714. Хронічна серцева недостатність: патогенез, критерії

діагностики, класифікація ............................................................ 27415. Сучасні аспекти лікування хронічної серцевої недостатності .... 29916. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту в

кардіології ..................................................................................... 32417. Геріатрична кардіологія ............................................................... 347

4

Умовні позначення

АГ – артеріальна гіпертензіяАІІ – ангіотензинАМ – алкогольна міокардіодистрофіяАТд – артеріальний тиск діастолічнийАТс – артеріальний тиск систолічнийББ – бета-адреноблокаториБІТ – блок інтенсивної терапіїВЕМ – велоергометріяВКНЦ – Всесоюзний кардіологічний науковий центрГПЛ – гіперліпопротеїнеміяГХЛ – гіперхолестеринеміяГХ – гіпертонічна хворобаГК – гіпертонічний кризГКМП – гіпертрофічна кардіоміопатіяДКМП – дилатаційна кардіоміопатіяЕХО – ехокардіографіяІЕ – інфекційний ендокардитІМ – інфаркт міокардаІАПФ – інгібітори ангіотензинперетворювального ферментуІХС – ішемічна хвороба серцяКФК – креатинфосфокіназаКДТ ЛШ – кінцевий діастолічний тиск лівого шлуночкаКН – кислота нікотиноваКШ – кардіогенний шокα-ХС – альфа-холестеринЛП – ліпопротеїдиЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільностіЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільностіЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільностіЛШ – лівий шлуночокЛДГ– лактатдегідрогеназаМДФП – міокардіодистрофія від фізичного перевантаженняNO – оксид азотуНН – нітропрусид натрію

5

ПІЕ – підгострий інфекційний ендокардитПВ – периферичні вазодилататориРКС – раптова коронарна смертьРСС – раптова серцева смертьСТ – стенокардіяСН – серцева недостатністьСЧВ – системний червовий вовчакТМ – тонзилогенна міокадіодистрофіяТГ – тригліцеридиФВ – фракція викидуФЛ – фосфоліпідиФШ – фібриляція шлуночківФК – функціональний клас за NYHAХС – холестеринХА – холестирамінХМ – хіломікрониХСН – хронічна серцева недостатністьЧСС – частота серцевих скороченьЦНС – центральна нервова система

6

Серед серцево-судинних хвороб за поширеністю артеріальнагіпертензія (АГ) посідає перше місце. Вона належить до “хвороб циві-лізації”. Поширеність її серед дорослого населення – в межах 20-25 %.АГ-провідний фактор ризику ІХС, мозкового інсульту і ниркової недос-татності. Згідно з даними статистичного відділу МОЗ України, в 1997 р.підвищений рівень АТ зареєстровано у 13,4 % жителів України, що вабсолютних величинах складає майже 5,5 млн. чоловік. Цей показникне відповідає істинній поширеності АГ(Коваленко В.Н. і співавтори),яка в Україні становить 20-24 % дорослого населення. Отже, майже уполовини хворих АГ залишається не діагностованою.

Для АГ властиве “правило половини”. Близько 50 % осіб не зна-ють про підвищення у них АТ. Із тих, що знають, половина не лікуєть-ся. Отже, тільки близько 25 % хворих приймають ліки для зниженняАТ. Ефективну гіпотензивну терапію отримують тільки 12-13 %. Ана-логічна картина спостерігається в Україні. Згідно з даними скринінгуза 1995 р., тільки 16 % хворих на АГ отримували ефективну гіпотен-зивну терапію з нормалізацією АТ.

Захворюваність на АГ зростає з віком. Систолічний АТ на 7-8 де-сятку життя становить в середньому 140 мм рт. ст. Діастолічний АТпідвищується меншими темпами і після 50 років залишається на одномурівні. Співвідношення чоловіків і жінок, хворих на АГ, становить 1:1. Учоловіків АГ діагностують у більш молодому віці з вищим відсоткомускладнень, а у жінок захворюваність зростає після 50 років. В середньомупоказники поширеності хвороби залежно від віку, такі:

20-30 років – 5-10 % населення31-40 років – близько 20 % населення41-60 років – 30-40 % населення61-70 років – 50-65 % населенняНелікована АГ призводить до втрати працездатності, появи таких

1. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ: ПАТОГЕНЕЗ,КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА

7

ускладнень, як крововилив в мозок, гіпертонічне серце, інфаркт міокар-да, гостра і хронічна СН, зморщення нирок з нирковою недостатністю,розшарування аневризми аорти, аритмії і раптова серцева смерть.

У виникненні та прогресуванні АГ (гіпертонічної хвороби) важли-ва роль належить внутрішнім і зовнішнім факторам ризику. До фак-торів ризику і передвісників АГ відносять:

1. Спадковість. Встановлена кореляційна залежність між рівнемАТ у родичів першого ступеня (батьки, брати, сестри) з коефіцієнтомрегресії 0,2-0,3. Якщо батько і мати страждають АГ, то у 75 % дітей зчасом діагностують підвищений АТ. Спадкова АГ проявляється в мо-лодому віці, для неї характерний більш важкий перебіг з ускладнення-ми. За сучасними даними, есенціальна гіпертонія (гіпертонічна хворо-ба) – генетично запрограмоване захворювання, пов’язане з патоло-гією клітинних мембран гладеньких м’язів артеріол і поліморфізмомгену ангіогензину ІІ. Хворіють переважно особи мезоморфного та бра-хоморфних соматотипів.

2. Ожиріння та метаболічний синдром. Збільшення маси тілана 10 кг призводить до зростання систолічного АТ – на 2-3 мм рт. ст.і діастолічного АТ – на 1-3 мм рт. ст. Передвісниками розвитку АГ єцентральне ожиріння, гіперінсулінемія, зниження толерантності до глю-кози, порушення ліпідного обміну.

3. Вживання надлишку кухонної солі. Фізіологічна потреба ста-новить 4-6 г/добу, проте чимало людей вживає 10-20 і навіть 30 г/добукухонної солі. Обмін натрію в організмі контролюють вегетативна не-рвова система і нирки. При порушенні регуляції обміну натрій зали-шається в організмі, відкладається в інтимі артеріол, які стають схиль-ними до спазму.

4. Психоемоційні перевантаження, особливо гострі стресовіситуації сприяють підвищенню АТ. Потрібні допоміжні багатоцентровідослідження, щоб визначити, які саме стресові ситуації викликаютьдовготривале підвищення АТ.

5. Підвищена активність симпатоадреналової системи при-зводить до тахікардії і підвищення систолічного АТ. Сприяє цьому си-дячий спосіб життя. Ризик розвитку АГ у таких осіб на 20-50 % вищийпорівняно з тими, хто веде активний спосіб життя, фізично тренований,у кого переважає парасимпатична система.

8

6. Інші фактори ризику і передвісники мають менше значенняв патогенезі АГ: нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом,вживання алкоголю (більше 60 г/добу абсолютного спирту), підйом АТпри фізичному або психоемоційному навантаженні у дітей, збільшеннямаси міокарда лівого шлуночка, висока жорсткість води тощо. Потрібнідопоміжні обстеження щодо впливу забруднення довкілля на рівень АТ.

Механізм регуляції АТ досить складний. У здорової людини пос-тійна величина АТ з незначними коливаннями протягом доби забезпе-чується взаємодією нирок, нервової, ендокринної та гуморальної сис-тем. Пресорні та депресорні механізми регуляції знаходяться в ди-намічній рівновазі. Підвищення АТ із закріпленням стабільної АГрозвивається при високій активності пресорних або низькій активностідепресорних чинників (табл. 1.1).

Таблиця 1.1.Пресорні та депресорні чинники регуляції артеріального тискуУ молодому віці важливе значення в патогенезі есенціальної АГ

(гіпертонічної хвороби) належить активації симпатичної нервової сис-теми з підвищенням концентрації норадреналіну в плазмі крові. Одно-часно спостерігається перебудова барорецепторів, що супроводжуєтьсядисбалансом пресорної і депресорної систем. Певна роль при цьомуналежить ниркам через порушення натрійурезу із затримкою солі ворганізмі, вивільненням пресорних (ренін) чи депресорних (простаглан-дини, медулін) факторів.

Пресорні чинники Депресорні чинники Система ренін-ангіотензин-альдостерон (ангіотензин ІІ, альдостерон) Катехоламіни: адреналін, норадреналін Ендотелін Тромбоксан А2 Кортизол Нейропептид V Тиреотропні гормони Аргінін-вазопресин Кухонна сіль

Калікреїн-кінінова система Ангіотензиназа Передсердний натрійуретичний гормон Оксид азоту (NO) Гістамін Ацетилхолін Адреномедулін Інсулін Простагландини ПГІ 2, ПГЕ 2 Натрійуретичні пептиди

9

За останні роки отримано нові дані про участь системи ренін-ангіо-тензин- альдостерон у розвитку АГ і гіпертрофії міокарда ЛШ. Підви-щення синтезу ангіотензину ІІ призводить до вазоконстрикції з нарос-танням периферичного опору судин. Збільшення продукції альдостеро-ну супроводжується затримкою солі і збільшенням об’єму циркулюючоїкрові.

Тривале підвищення АТ і гіперпродукція ангіотензину ІІ виклика-ють гіпертрофію кардіоміоцитів з поступовим розвитком склерозу вміокарді. Активація факторів росту та АГ ведуть до структурної пере-будови судин, а саме потовщення медії та їх звуження. Одночасно підви-щується чутливість судинної стінки до судинозвужувальних стимулів.Збільшення післянавантаження на ЛШ провокує розвиток концентрич-ної або ексцентричної гіпертрофії міокарда.

Активна роль в регуляції судинного тонусу належить ендотелію.Він бере участь в трансформації ангіотензину І в ангіотензин ІІ, інакти-вації кінінів, синтезу оксиду азоту, підтримує гемостаз. Ендотелій син-тезує судинозвужувальну речовину ендотелін, участь якої у виникненнісудинних ускладнень безсумнівна. При АГ переважають судинозву-жувальні реакції у відповідь на ендогенні впливи. Не виключено, щопорушення функцій ендотелію судин передують розвитку АГ.

Класифікація артеріальної гіпертонії. Згідно з ВООЗ (1994),артеріальна гіпертензія (АГ) – стабільне підвищення систолічного АТдо 140 мм рт. ст. і вище, а діастолічного АТ – 90 мм рт. ст. і вище. Цівеличини не залежать від віку, статі, маси тіла, раси, місця проживанняпри встановленні діагнозу.

Щодо термінології: гіпертонія означає підвищення тиску всере-дині судин або порожнин (крові, лімфи тощо). В нашій країні користу-ються терміном “гіпертонія” і “гіпертонічна хвороба”. Перший термін,артеріальна гіпертензія, означає підвищення тонусу м’язів. За кордо-ном стійке підвищення АТ називають “есенціальною гіпертензією”, або“первинною артеріальною гіпертензією”. Проте традиції в термінахдосить стійкі. Пам’ятаючи, що “традиції мертвих поколінь тяжіють надрозумом живих”, ми далі будемо використовувати переважно вітчиз-няну термінологію: “артеріальна гіпертонія” і “гіпертонічна хвороба”.

10

Артеріальну гіпертонію класифікують за рівнем АТ, ураженняморганів-мішеней та етіологією. В останній класифікації комітетом ек-

пертів ВООЗ (1994) внесено суттєві зміни (табл. 1.2, 1.3, 1.4). Таблиця 1.2

Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску

Форми АГ Систолічний (САТ) і діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск у мм рт. ст.

Нормальний АТ М'яка АГ Межова АГ Помірна та тяжка АГ Ізольована систолічна гіпертонія Межова ізольована систолічна гіпертонія

САТ<140 та ДАТ<90 CAТ 140−180 та/або ДАТ 90−105 САТ 140−160 та/або ДАТ 90−95 САТ>180 та/або ДАТ>105 САТ> 140 та ДАТ < 90 САТ 140−160 та ДАТ <90

І стадія Відсутні об'єктивні прояви ураження органів-мішеней. Стабільне або транзиторне підвищення АТ.

ІІ стадія

Гіпертрофія лівого шлуночка (гіпертонічне серце), генералізоване звуження судин сітківки, мікроальбумінурія, білок в сечі та/або незначне підвищення рівня креатиніну в плазмі крові (до 0,177 ммоль/л), атеросклероз аорти, сонних, стегнових або здухвинних артерій за даними УЗД або ангіографії.

ІІІ стадія

Крім перерахованих вище ознак, такі клінічні прояви: інфаркт міокарда, серцева недостатність, інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу, гіпертензивна енцефалопатія, деменція. На очному дні – крововиливи, ексудати з набряком або без набряку диска зорового нерва, розшаруванння аневризми аорти, оклюзивні ураження артерій. Хронічна ниркова недостатність.

Таблиця 1.3Класифікація артеріальної гіпертонії за ураженням органів-мішеней

(стадії АГ)

11

Вперше в класифікацію введено термін “ізольована систолічнагіпертонія” – підвищення САТ вище за 140 мм рт. ст. при ДАТ менше90 мм рт. ст. У більшості випадків її причиною є виражений атероскле-роз грудного відділу аорти. Терміни “помірна” та “тяжка” АГ виража-ють тільки значне підвищення АТ.

В класифікації ВООЗ (1994) не знайшлося місця для злоякісної АГ,яка зустрічається в 1 % випадків. Для неї характерні два синдроми:

1) стабільно підвищений САТ 220 мм рт. ст. і вище, а ДАТ 140 ммрт. ст. і вище;

2) ушкодження судин сітківки: крововиливи, ексудати, дегенера-тивні плями, набряк дисків зорових нервів. В основі злоякісної АГ ле-жить фібриноїдний некроз ниркових артеріол. Постійна активація сис-теми ренін-ангіотензин-альдостерон призводить до стійкого неконтро-льованого підвищення АТ і розвитку нефросклерозу – первиннозморщеної нирки.

Частота і важкість ураження внутрішніх органів не завжди корелю-ють з рівнем АТ, а залежать також від інших факторів, в тому числі

А. В.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Есенціальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба, первинна артеріальна гіпертензія). Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія: Ниркова гіпертензія (хвороби нирок): гломерулонефрити, пієлонефрити, полікістоз нирок, гідронефроз, діабетична нефропатія, реноваскулярна гіпертонія, вроджена гіпоплазія нирок тощо. Ендокринна гіпертензія (гіпертиреоз, гіперкаліємія, акромегалія, синдром Кушинга, первинний альдостеронізм, феохромоцитома, рак надниркових залоз, вроджена гіпоплазія надниркових залоз). Медикаментозна гіпертензія: кортикостероїди, пероральні гормональні контрацептиви, симпатоміметики, кокаїн, нестероїдні протизапальні препарати, циклоспорин, еритропоетин. Гіпертонія вагітних. Коарктація аорти, неспецифічний аортоартеріїт, поліцитемія. Неврологічні хвороби: пухлини мозку, енцефаліти, підвищення внутрішньочерепного тиску, отруєння свинцем тощо. Післяопераційна гіпертензія.

Таблиця 1.4Класифікація артеріальної гіпертонії за етіологічною ознакою

12

спадковості. Високий рівень АТ може існувати роками без ураженняорганів-мішеней. І навпаки, у частини хворих тяжкі ускладнення (інсульт,інфаркт міокарда, раптова серцева смерть) мають місце при м’якій АГ.

У 90-95 % хворих з АГ не вдається з’ясувати її причину (табл. 1.4)Діагностика АГ. Основний метод діагностики – контроль за

рівнем АТ, який вимірюють непрямим аускультативним методом задопомогою сфігмоманометра. При цьому необхідно дотримуватисьпевних умов. Обстежуваний має посидіти в теплій кімнаті протягом 5-10 хв, м’язи руки розслаблені. Ліктьова ямка, манометр і серце знахо-дяться на одному рівні. Цих умов також необхідно дотримуватись привимірюванні АТ стоячи чи лежачи. Рука має бути оголеною. Ширинаманжети – 13-15 см, довжина – 30-35 см. Нижній край манжети розмі-щується на 2 см вище ліктьової ямки, під манжету проходять тільки 2пальці. Огрядні люди потребують ширшої манжети.

Накачують повітря до величини тиску, який на 30 мм рт. ст. пере-вищує рівень зникнення пульсу, а потім поступово випускають повітря.За допомогою стетофонендоскопа над плечовою артерією вислухову-ють тони Короткова. При появі перших тонів реєструють систолічний,а при їх повному зникненні – діастолічний АТ. Необхідно вимірюватиАТ тричі з інтервалом в 3 хв і брати середнє значення. При першомуогляді хворого вимірюють АТ на обох руках, а у людей похилого вікуще і стоячи – для виявлення постуральної гіпертонії. На відміну відртутного, анероїдні манометри, а також автоматичні та напівавтома-тичні апарати з дисплеями нерідко дають помилкові показники, тому їхнеобхідно прокалібрувати за ртутною шкалою. У частини людей маємісце так звана “гіпертонія на білий халат” (“допоміжний АТ”). У та-ких осіб підвищений ризик серцево-судинних ускладнень.

Про АГ слід думати тоді, коли систолічний АТ 140 мм рт. ст. івище та діастолічний АТ 90 мм рт. ст. і вище. Оскільки величина тискудосить варіабельна, його необхідно контролювати протягом кількохтижнів шляхом повторних вимірювань для підтвердження діагнозу.

Клініка АГ залежить від рівня АТ, функціонального стану серце-во-судинної системи та наявності ускладнень. Нерідко ГХ перебігаєбезсимптомно. Інша частина хворих скаржиться на головний біль, кар-діалгії, запаморочення, мерехтіння “мушок” перед очима, серцебиття,

13

нудоту, блювання, почащення сечовипускання тощо. Найхарактерні-шим проявом ГХ є гіпертонічний криз, який А.П. Мясніков називав“квінтесенцією гіпертонічної хвороби, її згустком”.

При збиранні анамнезу звертати увагу на тривалість підвищенняАТ, спадковість, масу тіла, інші фактори ризику серцево-судинної пато-логії (цукровий діабет, куріння, гіподинамія тощо). АТ вимірюють наруках і ногах, визначають ЧСС, характеристики пульсу. ГіпертрофіюЛШ діагностують при ІІ стадії ГХ. При аускультації серця знаходятьакцент ІІ тону над аортою, нерідко в поєднанні із систолічним шумом.

Допомагає в діагностиці дослідження очного дна. Про ураженнясудин очного дна свідчать звуження і звивистість артеріол сітківки,розширення венул, симптоми Салюса і Гвіста, крововиливи, ексудати,набряк дисків зорових нервів, дегенеративні плями. Зміни на очномудні корелюють із тяжкістю і стадією ГХ.

Хворим на АГ до призначення діуретиків необхідно зробити за-гальний аналіз сечі і крові, визначити рівень К (діагностика альдосте-ронізму), креатиніну і сечовини в плазмі (діагностика нефрогенної АГ іниркової недостатності), холестерину (ризик атеросклерозу), кальцію(скринінг-тест на гіперпаратиреоз). В аналізах сечі буває мікроальбу-мінемія і еритроцитурія.

При рентгенологічному дослідженні діагностують збільшення ЛШі розширення аорти в ІІ і ІІІ стадіях ГХ. На ЕКГ – ознаки гіпертрофіїЛШ: лівограма, високі зубці R у відведення V5-6, глибокі S в VI-2. Сис-толічне перевантаження ЛШ зі зниженням SТ нижче ізолінії і негатив-ним зубцем Т в V5-6 має місце при вираженій гіпертрофії ЛШ (гіперто-нічне серце). При ехокардіоскопії діагностують концентричну або екс-центричну гіпертрофію ЛШ.

Поглиблене обстеження хворих для виключення симтоматичноїАГ включає визначення рівня реніну, ангіотензину ІІ, альдостерону, кор-тизолу, катехоламінів в крові і сечі, посів сечі. З інструментальних дос-ліджень вкажемо на аорто- та ренографію, УЗД нирок та наднирковихзалоз, комп’ютерну томографію.

У 20-35 % хворих ГХ має кризовий перебіг. Гіпертонічний криз(ГК) – раптове підвищенння АТ більше ніж на 30 % від вихідного зпоявою нейровегетативних розладів та клінічними симптомами пору-шення функцій життєво важливих органів. Нерідко діастолічний АТ вище

14

120 мм рт. ст. Розрізняють ГК І та ІІ типу. ГК І типу називають адре-наловим, гіперкінетичним, нейровегетативним, діенцефальним, а ГК ІІтипу – норадреналовим, гіпокінетичним, дисциркуляторним.

ГК І типу діагностують переважно на ранніх стадіях ГХ. Він зу-мовлений викидом адреналіну, при цьому збільшується серцевий індексі систолічний АТ, мають місце функціонально-вегетативні зміни, пов’я-зані переважно з гіпоталамічними розладами. Тривалість такого ГК –від кількох хвилин до декількох годин. Він супроводжується тремтін-ням тіла, головним болем, тахікардією, загальним збудженням, стра-хом, відчуттям жару і сухості в роті, похолоданням ніг. В кінці ГК- по-чащене сечопускання.

При ГК ІІ типу збільшується рівень норадреналіну зі зростаннямпериферичного опору судин і особливо АТд. Він розвивається поступо-во з такими церебральними симптомами, як головний біль, запаморо-чення, нудота, блювання, в’ялість, розлади ходи, динамічні розладимозкового крувообігу і зору. Тривалість – до кількох діб і тижнів.

Робоча група Українського товариства кардіологів (1999) запро-понувала класифікацію ГК залежно від наявності чи відсутності ура-ження органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ. Розріз-няють ГК:

а) неускладнені; б) ускладнені. До неускладнених (екстрених) ГК відносять: церебральний ГК,

кардіальний ГК, підвищення АТс до 240 мм рт. ст. і/або АТд до 140 ммрт. ст., ГК в ранньому післяопераційному періоді. Це, як правило, хворізі злоякісною АГ, крововиливами в сітківку, набряком дисків зоровихнервів, тяжкою післяопераційною АГ, синдромом відміни гіпотензив-них засобів (ББ, клофеліну). Гіпоталамічні пароксизми є проявом це-ребрального кризу. Транзиторні порушення мозкового кровообігу збері-гаються протягом кількох годин. Якщо вони продовжуються більше24 год, то встановлюють діагноз інсульту. У зв’язку із ризиком крово-течі загрозливим є значне підвищення АТ в післяопераційному періоді.Вищезгадані клінічні прояви неускладненого ГК вимагають зниженняАТ протягом кількох годин, максимум однієї доби.

При ускладненому (невідкладному) ГК має місце гостре або про-гресуюче ураження органів-мішеней. Ускладнення ГК: інфаркт міокарда,

15

нестабільна СТ, інсульт, гостра розшаровуюча аневризма аорти, набряклегень, пароксизми тахікардії чи тахіаритмії, шлуночкова екстрасис-толія високих градацій, транзиторна ішемічна атака, еклампсія, гострагіпертонічна енцефалопатія, кровотеча в післяопераційному періоді.Ускладнений ГК несе в собі загрозу життю хворого. При ньому є не-гайна необхідність зниження АТ – від кількох хвилин до однієї години.Лікування має здійснюватись в умовах палати інтенсивної терапії зпарентеральним введенням антигіпертензивних ліків.

В останні роки привертає до себе увагу проблема гіпертонічного(гіпертензивного) серця, яке ускладнює перебіг АГ, може бути причи-ною серцево-судинних катастроф і смерті. Термін “гіпертонічне сер-це” в 1980 р. запропонував Strauer В.Е., його синоніми – гіпертензивнесерце, гіпертензивна кардіоміопатія, гіпертензивна хвороба серця. Воновключає в себе структурно-функціональні зміни міокарда у хворих наГХ, пов’язані з порушеннями багатофакторної сиcтеми регуляції АТ,гормонального cтатусу, змінами проникності клітинних мембран таелектролітного обміну.

На початковій стадії ГХ гіпертрофія ЛШ виступає як компенса-торний механізм, який допомагає серцю переносити зростаюче наван-таження АТ. З часом гіпертрофія стає патологічним процесом, а напізніх стадіях ГХ – самостійним фактором ризику серцево-судиннихускладнень. В міру наростання маси міокарда ЛШ збільшується ри-зик розвитку набряку легень та ХСН, в 5-6 разів зростає загроза рап-тової серцевої смерті, частіше зустрічаються порушення ритму та про-відності, коронарного кровообігу. Патогенез гіпертонічного серця склад-ний. Існує взаємозв’язок між ступенем гіпертрофії ЛШ та рівнемсистолічного і діастолічного АТ, однак ця залежність далеко не прямопропорційна. Певне значення в патогенезі належить ЧСС, периферич-ному опору судин, серцевому викиду і індексу. Активація симпатоад-реналової та ренін-ангіотензинової систем сприяє наростанню масиміокарда. Особлива роль при цьому належить ангіотензину ІІ, якийсинтезується в судинах і за рахунок збільшення синтезу білка викликаєгіпертрофію кардіоміоцитів. До інших факторів відносять стать, вік, расу,в’язкість крові, виснаження депресорних систем тощо.

Для практичної медицини важлива діагностика гіпертонічного серцяна ранній стадії його розвитку. Гіпертонічне серце діагностують у хво-

16

рих з вираженою гіпертрофією ЛШ, у яких має місце коронарна абоміокардіальна недостатність. Коронарні судини при цьому частішеінтактні, коронарна недостатність є відносною.

Збільшення маси міокарда ЛШ виявляють при перкусії і аускуль-тації серця –зміщення серцевої тупості вліво і поява акценту ІІ тонунад аортою. На ЕКГ- лівограма, систолічне перевантаження ЛШ. Прирентгенологічному дослідженні грудної клітки знаходять збільшенняпоперечного розміру серця та лівої нижньої дуги, верхівка ЛШ заок-руглена, зміщена вліво і вниз. Пізніше виявляють збільшення лівогопередсердя і розширення правого шлуночка.

Порівняно з ЕКГ і рентгенографією більш інформативним і точ-ним методом діагностики є ехокардіографія. За її даними оцінюютьскоротливу здатність міокарда, наявність і ступінь гіпертрофії міжшлу-ночкової перегородки та стінок, дилатацію порожнин, ФВ та інші по-казники внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Цінним є отримання цифрових даних про м’язову масу ЛШ. Уздорових осіб вона становить 80-100-120 г. Маса міокарда при 200 гстає “критичною”, подальше її зростання призводить до декомпенсаціїЛШ. Про ступінь гіпертрофії судять при застосуванні радіоізотопнихдосліджень, магнітно-резонансної томографії, біпланової вентрикулог-рафії. Важливо вчасно діагностувати зниження коронарного резерву.Оскільки не завжди можна виконати субмаксимальні та максимальнінавантаження при ВЕМ, то перспективним методом діагностики при-хованої коронарної недостатності залишається черезстравохідна елек-трокардіостимуляція.

Диференційна діагностика вторинних (симптоматичних)артеріальних гіпертоній. Вторинні АГ становлять близько 5 % усіхвипадків АГ, а решта 95 % діагностують як ГХ. Вони істотно вплива-ють на стан здоров’я населення України. Понад 300000 осіб в Україніхворіють на вторинну АГ. Діагностують понад 46 хвороб чи патологіч-них станів, які супроводжуються підвищенням АТ.

Чимало симптоматичних АГ можна діагностувати на ранньомуетапі обстеження, при проведенні таких рутинних аналізів, як загальнаоцінка сечі, визначення рівня креатиніну, сечовини, цукру і холестеринув крові, ЕКГ. При підозрі на вторинну АГ використовують спеціальнідопоміжні обстеження.

17

Ниркові АГ складають близько 70 % усіх симптоматичних АГ.Паренхіматозні хвороби нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, полі-кістоз, діабетична нефропатія тощо) зумовлені прогресуючим змен-шенням кількості функціонуючих нефронів та порушенням екскреціїнирками натрію і води. Діагностика базується на лабораторних показ-никах та УЗД. Для гломерулонефриту характерні циліндрурія, гемату-рія, протеїнурія більше 2 г/добу. Допомагає в діагностиці визначенняшвидкості ниркового кліренсу. При пієлонефриті має місце лейкоциту-рія з клітинами Штейнгеймера-Мельбіна, помірна протеїнурія, бактері-урія. УЗД дозволяє провести диференційний діагноз між однобічним тадвобічним ураженням нирок, визначити ступінь пошкодження нирковоїпаренхіми, підтвердити чи виключити наявність гідронефрозу, полікісто-зу, пухлин тощо.

Труднощі виникають при діагностиці реноваскулярної гіпертензії. У2/3 всіх випадків її причиною є атеросклероз ниркових артерій, відноснорідко фібромускулярна дисплазія, тромбоз ниркових артерій, вузликовийперіартеріїт, кісти та пухлини нирок. Підозра на реноваскулярну АГ маєвиникати при таких симптомах: 1) АТд більше 120 мм рт. ст., рефрак-терний до медикаментозної терапії; 2) раптовий розвиток АГ у молодихосіб або після 50 років; 3) наявність систолічного шуму в проекції нирко-вих артерій; 4) ефективність монотерапії ІАПФ; 5) немотивоване підви-щення рівня креатиніну в крові; 6) геморагії і ексудати на очному дні знабряком диска зорового нерва. Певну діагностичну цінність має аси-метрія нирок за даними УЗД. Найбільш достовірний метод діагностики– ниркова ангіографія, але її проводять тільки за строгими показаннями взв’язку з ризиком, пов’язаним з обстеженням.

Підвищення АТ має місце при ендокринних хворобах, в томучислі при феохромоцитомі – пухлині хромафінної тканини мозковоїречовини надниркових залоз. Більше ніж у 80 % випадків має місцеоднобічна доброякісна пухлина з гіперпродукцією норадреналіну. В10 % випадків вона буває злоякісною. Певне значення у патогенезіхвороби має спадковість. АТ при феохромоцитомі може бути постій-но підвищеним (50 %) або мати кризовий перебіг (50 %). Раптовепідвищення АТ супроводжується серцебиттям, тахікардією, екстра-систолією, головним болем, страхом. При цьому виявляють гіперглі-кемію, глюкозурію, лейкоцитоз, підвищення обміну. В клінічній кар-

18

тині має місце схуднення, ортостатична гіпотонія. Надійний діагнос-тичний тест – підвищення рівня адреналіну і норадреналіну в плазміта ванілілміндальної кислоти в добовій сечі. Проводять клонідиновупробу. Якщо через 3 год після прийому 0,3 мг клонідину зниженнярівня катехоламінів в плазмі становить менше 50 %, то це підтверджуєдіагноз феохромоцитоми. Локалізацію пухлини уточнюють з допо-могою УЗД або комп’ютерної томографії.

Тиреотоксикоз супроводжується підвищенням АТс при нормаль-ному АТд. Ізольована систолічна АГ пов’язана зі збільшенням серце-вого викиду і індексу. Вона поєднується з характерною тріадою: ди-фузним зобом, екзофтальмом, тахікардією. Підвищений апепит, трем-тіння тіла, пітливість, схуднення, серцебиття мають місце у більшостіхворих.

Хворобу та синдром Іценко-Кушинга діагностують менш ніж в1 % всіх випадків АГ. Хвороба пов’язана з аденомою гіпофіза і дво-сторонньою гіперплазією кори надниркових залоз. В основі її патоге-незу лежить гіперсекреція АКТГ. Синдром Іценко-Кушинга буває пригіперплазії кори надниркових залоз або пухлині з гіперпродукцією кор-тизолу. В окремих випадках його діагностують при довготриваломуприйомі глюкокортикоїдів у зв’язку з різними хворобами. Для синдро-му Іценко-Кушинга характерні такі симптоми: стабільна АГ, ожирін-ня тулуба, схуднення рук і ніг, атрофія м’язів, кругле обличчя з багряно-червоним рум’янцем на щоках, гінекомастія, гірсутизм, акне і стріїна животі та стегнах. Остеопороз нерідко поєднується з цукровимдіабетом. Важливий діагностичний тест – підвищення рівня 17-кето-стероїдів в сечі. З діагностичною метою використовують дексаме-тазонову пробу.

Поширеність первинного альдостеронізму (синдрому Кона) зі ста-більною АГ становить 1 % всіх випадків АГ. Його причиною є абоаденома надниркових залоз (60 %), або двостороння гіперплазія їх кори(40 %). Основна діагностична ознака: поєднання АГ з гіпокаліємією(менше 3,5 ммоль/л). Непостійні клінічні ознаки: міалгія, м’язоваслабість, судоми, поліурія, метаболічний алкалоз, порушення толерант-ності до глюкози. Для уточнення діагнозу відміняють діуретики, по-повнюють запаси калію в організмі, призначають дієту з високимвмістом натрію. Діагноз підтверджують при наявності високої концен-

19

трації альдостерону в крові і сечі. УЗД і особливо комп’ютерна томо-графія допомагають у встановленні діагнозу аденоми чи гіперплазії над-ниркових залоз. У складних для діагностики випадках проводять дво-сторонню катетеризацію надниркових вен з визначенням рівня альдос-терону в крові.

Первинний гіперпаратиреоз з АГ діагностують досить рідко (мен-ше 0,1 %). Його причина – аденома або гіперплазія паращитоподібнихзалоз. Хвороба частіше має сімейний характер. Гіперкальціємію вияв-ляють при призначенні діуретиків з приводу АГ. Із інших симптоміввкажемо на поліурію, ніктурію, м’язову слабість, артралгії, сечокам’я-ну хворобу. Діагноз первинного гіперпаратиреозу підтверджується ви-соким рівнем кальцію в крові і низькою концентрацією паратгормону.

До вторинних АГ відносять АГ, викликані довготривалим прийо-мом деяких ліків. Причиною медикаментозної АГ можуть бути глюко-кортикоїди, вазопресорні аміни, пероральні гормональні контрацептиви,циклоспорин, кокаїн. При прийомі пероральних контрацептивів (естро-ген-прогестогенні) протягом 5 років у 5 % жінок розвивається стабільнаАГ. Нормалізація АТ настає через 3 міс. після їх відміни. Ось чому приприйомі контрацептивів необхідно контролювати рівень АТ. Кокаїн ви-вільняє норадреналін з нервових закінчень. Кокаїнова АГ нерідко по-єднується з аритміями, ІМ, інсультом. Нестероїдні протизапальні за-соби пригнічують синтез судинорозширювальних простагландинів.

Артеріальну гіпертензію центрального генезу діагностують притравмах і пухлинах мозку, енцефалітах, арахноїдитах тощо. Можливийїї генез – подразнення гіпоталамуса і довгастого мозку, які беруть участьв регуляції судинного тонусу. АГ в цих випадках поєднується з невро-логічного симптоматикою. В топічній діагностиці допомагає комп’ю-терна томографія.

Коарктація аорти призводить до розвитку гемодинамічноі АГ, їїпоширеність – 0,1-1,0 % всіх АГ. Вроджене звуження аорти локалі-зується після відходження лівої підключичної артерії і місця прикріпленняартеріальної зв’язки. Звуження буває як локальним, так і на більшомупротязі, нерідко поєднується з відкритою артеріальною протокою, де-фектом міжпередсердної перегородки, двостулковим аортальним кла-паном. Механізм АГ при коарктації аорти, очевидно, пов’язаний з ви-сокою активністю системи ренін-ангіотензин-альдостерон і зміною

20

функціонування депресорних барорецепторів аорти.Частіше діагностують коарктацію аорти в дитячому віці. Харак-

терні скарги на похолодання стоп та кульгання. Тиск підвищений тількина руках, а на ногах може бути навіть зниженим. Добре розвинена верх-ня половина тіла. Несинхронний пульс на плечовій і стегновій артеріях,на останній він нерідко не визначається. Зліва від груднини над дугоюаорти вислуховується грубий систолічний шум. Спостерігається пульса-ція розширених колатеральних судин. На рентгенограмах – узурація ре-бер, деформація дуги аорти. На ЕХО у 1/3 хворих визначається двостул-ковий аортальний клапан. Достовірний діагноз встановлюють після аор-тографії. Без хірургічної корекції до 80 % хворих вмирає на 2-4 десяткужиття від серцево-судинних ускладнень.

Особливості перебігу АГ у різних груп хворих. ПідвищенийАТ у вагітних несе в собі потенційну загрозу для життя як майбутньоїматері, так і її дитини. З АГ вагітних пов’язують 20-33 % всіх випадківматеринської смерті. При цьому перинатальна смертність збільшуєтьсяв 10-15 разів. Діагностику АГ у вагітних проводять за рівнем АТд внапівлежачому положенні. АТ вимірюють двічі з інтервалом в 4 год.Діагноз АГ достовірний, якщо АТд двічі був 90 мм рт. ст. і вище, абопри першому вимірюванні становив 100 мм рт. ст. і вище. ЗначенняАТ ≥ 140/90 мм рт. ст. слід розглядати як підвищений.

У вагітних розрізняють 4 типи гіпертонічних станів: а) стабільнаАГ (хронічна) невідомої етіології; б) прееклампсія/еклампсія; в) ста-більна АГ з переходом в еклампсію; г) транзиторна, або пізня, АГ.Стабільна АГ спостерігалась до вагітності або її діагностували до 20тижня вагітності. Вона може бути як есенціальною, так і вторинною.

Прееклампсія розвивається після 20 тижня вагітності як усклад-нення ІІІ триместру. Серед всіх типів АГ її діагностують у 50-75 %вагітних. При прееклампсії підвищена чутливість гладких м’язів мат-ки до ангіотензину ІІ, норадреналіну і кальцію при зниженому плацен-тарному і нирковому кровообігу. Поряд з АГ має місце протеїнурія(більше 300 мг/добу), інколи порушення згортання крові та функцій пе-чінки. Набряки не обов’язкові. Небезпечними для майбутньої матері єрозлади мозкового кровообігу, тромбоцитопенія, судоми.

Пізню (транзиторну) АГ діагностують в пізній період вагітностіабо в ранній неонатальний. АТ нормалізується протягом 10 днів після

21

пологів. У таких жінок в подальшому великий ризик розвитку есенці-альної АГ (ГХ).

Оральні естроген-прогестогенні протизаплідні засоби викликаютьнезначне підвищення як АТс, так і АТд. Серед жінок, які користува-лись протягом 5 років і більше оральними контрацептивами, вдвічі-втричі частіше діагностували АГ, порівняно з тими особами, які не за-побігали вагітності або користувались іншими засобами. До факторівризику також відносять куріння і надмірну вагу жінки. Отже, для жінокз АГ необхідно застосувати інший варіант протизаплідної терапії. Привідміні оральної контрацепції через кілька місяців нормалізується АТ.Між тим при АГ естерогени і прогестоген здатні спровокувати сер-йозні серцево-судинні ускладнення.

У людей похилого віку (після 60 років) діагностують ізольованусистолічну АГ. При цьому рівень систолічного АТ в межах 140-220 ммрт. ст., а діастолічний АТ менше, ніж 90 мм рт. ст. В її патогенезі важ-лива роль належить атеросклерозу грудного відділу аорти, яка втрачаєеластичність і стає ригідною. Частота ізольованої систолічної АГ вцьому віці 60 %. Вона незалежний фактор ризику ІХС, інсульту, ХСН,фатальних ускладнень. Якщо АГ в похилому віці виникає раптово ішвидко прогресує, то це свідчить про атеросклеротичне ураження ни-рок. При ригідних, уражених атеросклерозом плечових артеріях по-милково діагностують АГ, яка отримала назву псевдогіпертонії.

Артеріальна гіпертензія часто поєднується з інсулінозалежнимцукровим діабетом. У таких хворих високий ризик серцево-судиннихускладнень. При підозрі на діабетичному нефропатію лікування потрібнорозпочинати при АТс та АТд 130 мм рт. ст. і 85 мм рт. ст. Необхіднозабезпечити адекватний контроль за рівнем АТ, відмовитись від курін-ня і боротись з гіперліпідемією. Серед хворих на цукровий діабет ІІтипу діагностують синдром резистентності до інсуліну – АГ, гіперхо-лестеринемію, зниження толерантності до глюкози, ожиріння з відкла-денням жиру на верхній частині тулуба.

Ураження органів – мішеней при АГ. Наслідком тривалої АГє гіперторфія ЛШ з розвитком гіпертонічного серця. Спочатку пору-шується діастолічна, а пізніше приєднується систолічна дисфункція ЛШ.Відсутність ефективної гіпотензивної терапії призводить до серцевоїнедостатності, появи фатальних аритмій, ІМ. Між тим, як показують

22

контрольовані клінічні дослідження, медикаменторна терапія знижуєкількість випадків ХСН на 50 %. Невідомо тільки, чи регресія гіпер-трофії міокарда ЛШ знижує ризик серцево-судинних ускладнень.

Геморагічний, ішемічний та тромботичний інсульти тісно пов’я-зані з рівнем АТ у хворих на АГ. Гіпотензивна терапія зі зниженнямАТд на 5-6 мм рт. ст. знижує кількість інсультів на 40 % (ВООЗ, 1996).Тяжке ураження атеросклерозом сонних артерій, особливо в місці їхбіфуркації, часто призводить до транзиторних ішемічних атак і інсультівмозку. У діагностиці цереброваскулярних ускладнень важливе значен-ня належить комп’ютерній томографії, ядерно-магнітному резонансу,УЗД з доплерівським ефектом. Невідомо, чи гіпотензивна терапія змен-шує ризик розвитку судинної деменції. З боку очей найбільш грізнимускладненням у хворих на АГ є відшарування сітківки зі сліпотою.

Ураження нирок при АГ посідає важливе місце в системі уск-ладнень. Ранній симптом – протеїнурія, при ній виділення білка з се-чею становить більше 300 мг/добу. Остання може поєднуватись з мікро-гематурією і циліндрурією, підвищенням рівня креатиніну в крові. Про-теїнурія – незалежний фактор ризику смерті від різних хвороб. Ефективнезниження АТ призводить до зменшення протеїнурії. Підвищення АТпротягом тривалого часу викликає загибель нефронів з розвитком не-фросклерозу (первинно зморщена нирка). Остання є причиною 15-20 %всіх випадків хронічної ниркової недостатності.

ГХ – один з основних факторів ризику атеросклерозу. У частинихворих при вираженому атеросклерозі аорти розвивається аневризмагрудного чи черевного відділу аорти. Розшаровуюча аневризма аортипотребує негайного зниження АТ та хірургічного втручання. У осіб зАГ також зустрічається ураження здухвинної і стегнової артерій. Прицій патології відсутній пульс на периферичних артеріях, спостерігаютьпохолодання ніг, переміжну кульгавість.

Прогноз при АГ залежить від стадії хвороби, тяжкості перебігу,наявності ускладнень та ефективності лікування. Основоположник не-врогенної теорії ГХ Г.Ф. Ланг писав “… одужання від ГХ можливе іспостерігається нерідко”. При багаторічному спостереженні за хвори-ми із ГХ встановлено, що у 30 % осіб настала довготривала спонтаннаремісія і тільки у 25 % хворих з обтяженою спадковістю хвороба про-

23

гресувала з переходом в наступні стадії. При проведенні гіпотензивної терапії стабільний перебіг

відмічається у осіб з гіперкінетичним типом кровообігу, зниженнямсерцевого викиду і об’єму циркулюючої крові. Важливе значення нале-жить умовам праці і життя, міжособистим відношенням, проведеннюефективної медикаментозної терапії. Неліковані хворі з ГХ живуть на10-12 років менше і вмирають від серцево-судинних ускладнень.

У ІІІ стадії ГХ з ускладненнями прогноз несприятливий, особипрацездатного віку втрачають працездатність і їх переводять наінвалідність. Погіршується перебіг при приєднанні атеросклерозу і ІХС.Злоякісна АГ розпочинається гостро, із стабільно високим АТ 230-140 мм рт. ст. і вище. Комплексна гіпотензивна терапія неефективна іпротягом 3-5 років розвиваються тяжкі ускладнення, найчастіше нир-кова недостатність. Прогноз при злоякісній АГ несприятливий. Якщо ухворих з помірною або тяжкою АГ не знижується АТ протягом місяцяпри проведенні комплексної гіпотензивної терапії 2-3 препаратами, тотаку АГ вважають резистентною. Доцільно з’ясувати причини резис-тентності: порушення схеми вживання ліків, неефективна комбінація,вторинна АГ тощо. Хворі з резистентною АГ потребують поглиблено-го обстеження і в значної частини з них прогноз сумнівний.

Працездатність при ГХ І і ІІ стадії збережена. Обов’язково вра-ховують особливості професії. Працездатність втрачена при ГХ ІІІ стадіїз ускладненнями. Підхід до кожного хворого індивідуальний, з ураху-ванням стабільності АТ, наявності гіпертонічного серця, ускладнень,супутніх хвороб. Питання вирішується в процесі диспансерного спос-тереження за хворим.

Література

1. Актуальні питання діагностики та лікування артеріальної гіпертонії // Клінічнафармакологія, фізіологія, біохімія – 1997 – № 2 – 306 с.

2. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи / Л.М. Анто-ненко і співав. – Львів – 1994 – 28 с.

3. Внутренние болезни: Пер. с англ. – кн.5. /Под ред. Е. Браунвальда // Болезнисердечно-сосудистой системы. – М.: Медицина , 1995. – С. 384-417

4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. /Под ред. М. Фрида и С.Грайнс. – М.: Практика – 1996. – С. 17-49.

24

5. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Смирнова И.П. Задачи терапевтической служ-бы по выполнению Национальной програмы профилактики и лечения ар-териальной гипертензии в Украине // Український кардіологічний журнал. –1999. – № 4. – С. 5-8.

6. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальныегипертензии. – М.: Медицина. – 1983 – 216 с.

7. Превентивная кардиология: Пер. с чешск. Под ред. Видимски и соавт. – К.:Здоровье, 1986. – С. 55-156.

8. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – К., 1998. –Т.1. – С. 39-81.

9. Рекомендації Українського Товариства Кардіологів з профілактики та ліку-вання артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми проф-ілактики і лікування артеріальної гіпертензії. – К., 1999. – 51с.

25

Багатоцентрові дослідження свідчать, що з підвищенням систо-лічного і/або діастолічного АТ збільшується ризик втрати працездат-ності, погіршується якість життя, розвиваються серцево-судинні ус-кладнення та зростає смертність. Своєчасно призначена гіпотензив-на терапія з урахуванням основної ланки патогенезу АГ дозволяєконтролювати рівень АТ, зберегти працездатність, зменшує ризик ус-кладнень та продовжує тривалість життя. Немає достатньо достов-ірних даних про те, що сучасні гіпотензивні засоби попереджуютьпрогресування атеросклерозу та ІХС у хворих на ГХ. При застосу-ванні немедикаментозної і медикаментозної гіпотензивної терапії вра-ховують рівень АТ, ступінь гіпертрофії ЛШ, вік, спадковість, масу тіла,показники системної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, супутні хво-роби, ускладнення і переносимість медикаментів.

Лікування АГ триває незвично довго, по суті пожиттєво. Відмінагіпотензивних засобів при стабільній АГ рано чи пізно призведе допідвищення АТ і прогресування хвороби, тоді як постійний контрольза АТ допускає обережне зниження дози чи відміну одного з гіпотен-зивних засобів і перехід на монотерапію. Хворий на АГ і лікуючийлікар повинні мати тривалий контакт і приходити до спільної точкизору щодо тактики лікування з диспансерним спостереженням.

Виконання Національної програми профілактики і лікування хво-рих на АГ можливе при вирішенні таких завдань:

а) підвищення санітарної освіти населення, створення освітніхпрограм, пропаганда здорового способу життя;

б) зміцнення первинної ланки охорони здоров’я кадрами і фінан-сами;

в) створення і впровадження в медичну практику стандартівдіагностики та лікування різних клінічних варіантів АГ на основі ос-танніх наукових досягнень;

г) забезпечення населення манометрами, ефективними, віднос-но дешевими гіпотензивними засобами та здоровою їжею.

2. ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

26

Для реалізації вищезгаданих завдань кожне з них має бути деталі-зованим. Наприклад, кожен громадянин має знати рівень свого АТ і неменше одного разу в рік контролювати його навіть при нормальнихвеличинах. Спеціалізована кардіологічна служба потребує матеріаль-ного дооснащення з розвитком реабілітаційних центрів і/або кардіоло-гічних санаторіїв для хворих з серцево-судинними хворобами. Шляхомнадання певних пільг необхідно забезпечити хворих на АГ манометра-ми і ефективними ліками. Розширити виробництво вітчизняною фар-мацевтичною промисловістю сучасних антигіпертензивних засобів.Немедикаментозна гіпотензивна терапія показана особам з рівнем АТв межах 140-160/90-100 мм рт. ст.

При призначенні гіпотензивних ліків згідно з методичними реко-мендаціями ВООЗ (1996 р.) слід віддавати перевагу засобам, які нетільки ефективно знижують АТ, але впливають також на якість та три-валість життя, знижують смертність. Саме такі медикаменти маютьбути базовими при тривалому лікуванні. Наприклад, багатоцентрови-ми дослідженнями встановлено, що діуретики і бета-блокатори у хво-рих на АГ знижують захворюваність на мозкові інсульти на 42 %, ІМ –на 14 %, а смертність від серцево-судинних ускладнень – на 21 %.

Немедикаментозна гіпотензивна терапія. При м’якій АГ длякорекції підвищеного АТ спочатку використовують нефармакологічніметоди лікування. Вони спрямовані на оздоровлення способу (стилю)життя. Модифікація способу життя на ранній стадії АГ у частини хво-рих сприяє нормалізації АТ.

Принципи немедикаментозної гіпотензивної терапіїНормалізація маси тіла. Індекс Кетле в межах 21-25.– Обмеження кухонної солі до 6 г/добу.– Зменшення вживання абсолютного алкоголю до 10-30 г/добу,

зменшення вживання тваринних жирів.– Збільшення фізичної активності (ходьба тощо).– Відмова від куріння.– Адекватна реакція на стресову ситуацію.– Їжа, багата калієм, магнієм, кальцієм.– Повноцінний відпочинок, достатній сон, перебування на природі.– Санаторно-курортне лікування.

27

Маса тіла хворого на ГХ має наближатись до ідеальної, неза-лежно від віку і статі. Її визначають за допомогою наступних формул:

а) маса тіла в кг= ріст в см-100; б) маса тіла в кг = ріст в см · периметр грудної клітки в см / 240; в) Індекс Кетле = маса тіла в кг / ріст в м2 = (21-25) в нормі.Індекс Кетле дає найдостовірнішу інформацію.Встановлена корелятивна залежність між масою тіла і рівнем АТ.

Зменшення ваги тіла у хворих на АГ з ожирінням має суттєвий анти-гіпертензивний ефект. Корекції ваги необхідно добиватись при індексіКетле більше 30. Зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зни-женням АТс на 3 мм рт. ст., а АТд – на 1,2 мм рт. ст. Схуднення дося-гається шляхом режиму обмежень та фізичних навантажень. Хвориммолодого віку варто рекомендувати дозовані фізичні навантаження зпоступовим наростанням (ходьба, легкий біг, плавання). Перевага заходьбою в швидкому темпі (4-6 км/год). Складніше особам похилоговіку, у яких АГ нерідко поєднується з супровідними хворобами. Їм сліддотримуватись гіпокалорійної і гіпохолестеринової їжі з дробним харчу-ванням. Повне голодування або використання харчових добавок з цієюметою приносить більше шкоди, ніж користі. Стабільніше і без побічнихефектів зниження АТ настає при поступовому зниженні маси тіла.

Надмірне вживання алкогольних напоїв сприяє активації симпато-адреналової системи з підвищенням АТ. Згідно з рекомендаціями Націо-нального комітету США з виявлення, оцінки та лікування АГ, добовадоза абсолютного спирту для дорослого чоловіка не повинна перевищу-вати 30 г, що відповідає 60 мл горілки, 240 мл вина чи 720 мл пива.

Збільшення вмісту кухонної солі в харчових продуктах зумовлюєсхильність організму до гіпертензивних реакцій. Зменшення вживаннянатрію з їжею до 100 ммоль/добу, що відповідає 6 г кухонної солі, приодночасному збільшенні продуктів, багатих калієм, магнієм, кальцієм,призводить до суттєвого зниження як АТс, так АТд, в першу чергу уосіб похилого віку. В денний раціон слід включати молочнокислі про-дукти, фрукти, овочі, рис. Більш виражений гіпотензивний ефект притакому харчуванні спостерігається при гіперреніновій формі ГХ. У ча-стини хворих при м’якій формі АГ обмеження кухонної солі дозволяєвідмовитись від фармакологічних засобів. Треба також враховувати тойфакт, що хворі похилого і старечого віку схильні до гіпонатріємії.

28

У виникненні та прогресуванні ГХ певне значення належить пси-хоемоційним перевантаженням (стресам), які провокують гіперпродук-цію катехоламінів, гіперліпідемію і судинний невроз. Ось чому необхід-но навчити хворого правильно реагувати на різні складні життєві таміжособисті відносини. Усунення психотравматичних факторів сприяєнавіть одужанню на ранній стадії хвороби. Поряд з психотерапією, гол-ковколюванням і аутогенним тренуванням важлива роль належитьвмінню хворого адаптуватись до мікросоціального середовища.

Важливим компонентом немедикаментозної гіпотензивної терапіїстала дієта з обмеженням тваринних жирів. Досить часто ГХ поєднуєть-ся з гіперліпідемією, яка сприяє прогресуванню хвороби і розвитку ІХС.До речі, нормалізація ліпідного обміну діє гіпотензивно.

В їжі потрібно зменшити вміст тваринних жирів до 25-30 % відзагальної калорійності. Із включенням жиру молочних продуктівкількість тваринного жиру не повинна перевищувати 40 г на добу. Уменю обов’язково слід включати продукти, багаті на поліненасиченіжирні кислоти. Хворому на ГХ бажано в день вживати дві ложки рос-линної олії.

Згідно з новітніми експериментальними та клінічними спостере-женнями, харчові продукти, багаті на тваринні білки, які мають в своє-му складі амінокислоти таурин, метіонін, лізин, зменшують ризик моз-кових крововиливів (Ю. Яморі). Антисклеротичну дію мають деякі видиморської риби, які живуть в холодних водах і містять велику кількістьейкозопентаєнової кислоти. До таких риб належать сардини, лосось,ставрида, горбуша, палтус. Хворим на ГХ бажано вживати морськірибні продукти не менше 1-2 разів на тиждень.

До нефармакологічних методів лікування належать ЛФК, бальнео-логічні та фізіотерапевтичні методи лікування. Доцільно ширше викори-стовувати санаторії-профілакторії та санаторно-курортне лікування.

Якщо протягом 3-6 міс. проведення немедикаментозної гіпотен-зивної терапії не настає зниження АТ до 140/90 мм рт. ст., то доцільнопереходити на медикаментозне лікування. В деяких випадках післяпершого огляду хворого позитивно вирішується питання про призна-чення медикаментів. Враховується також бажання хворого змінити чине змінити свій спосіб життя. Нефармакологічні методи не втрачаютьсвого значення на всіх стадіях ГХ і не повинні відмінятись.

29

Медикаментозна гіпотенивна терапія. Показання до засто-сування антигіпертензивних засобів у хворих на ГХ: а) помірна і тяжкаАГ при АТс ≥ 180 мм рт. ст. і АТд ≥ 105 мм рт. ст.; б) ізольованасистолічна АГ з АТс 140 мм рт. ст. у хворих похилого віку; в) стабіль-ний АТд 90-105 мм рт. ст., коли його не вдалося знизити нефармаколо-гічними засобами; г) гіпертрофія лівого шлуночка, д) спадкова ГХ уосіб віком до 40 років, д) наявність серцево-судинних ускладнень.

Комітет експертів ВООЗ рекомендує досягати зниження АТ до140/90 мм рт. ст., а у молодих осіб і при м’якій формі ГХ – до 130/80мм рт.ст. Зрозуміло, що при тяжкій чи злоякісній формі АГ досягтитакого зниження або неможливо, або надто важко і воно потребує ба-гато часу. Переносимість гіпотензивних препаратів має бути доброю.У хворих з ізольованою систолічною АГ знижують АТс до 140 мм рт.ст. При високому АТ на першому етапі лікування АТ знижують на 20-25 % від вихідного рівня, щоб попередити розвиток гіпоперфузії органіві погіршення самопочуття. Після першого періоду адаптації протягомнайближчих тижнів варто добиватись дальшого зниження АТ шляхомпосилення гіпотензивної терапії.

Лікування стабільної АГ проводиться, як правило, пожиттєво. Осьчому сімейний лікар чи кардіолог має підтримувати контакт з хворим ів процесі лікування узгоджувати перспективи гіпотензивної терапії.Необхідно враховувати психосоціальний стан хворого, його фінансовіможливості. Хворий має бути ознайомлений з принципами гіпотензив-ної терапії і їх дотримуватись

Принципи сучасної гіпотензивної терапії1. Індивідуальний підбір препарату і дози з проведенням гострої

проби.2. Не знижувати раптово АТ більше, ніж на 20-25 % порівняно з

вихідним.3. “Контролюйте АТ – цим ви продовжите собі життя”.4. Немедикаментозна гіпотензивна терапія при АТ в межах 140-

160/90-100 мм рт.ст.5. Добиватись оптимального зниження АТ при ГХ: 140-/90 – 130/

85 мм рт. ст.6. Віддавати перевагу пролонгованим лікам (“один день – одна

таблетка”).

30

7. Дотримуватись терапевтичної стратегії “крок за кроком”.8. Терапія АГ пожиттєва під контролем АТ.9. Використовувати оптимальні комбінації гіпотензивних засобів:а) ББ + діуретики;б) ІАПФ + діуретики;в) ББ + антагоністи кальцію групи ніфедипіну пролонгованої дії.На світовому фармацевтичному ринку щорічно з’являються нові

антигіпертензивні засоби, маса публікацій про їх ефективність. Ведутьсяпошуки ідеального гіпотензивного препарату, до якого висувають на-ступні вимоги:

– Артеріальний вазодилататор, з часом гіпотензивний ефект незнижується.

– Кардіопротектор.– Викликає регрес гіпертрофованого міокарда.– Мінімум побічних реакцій (1-5 %).– Не погіршує метаболізм (ліпідний, вуглеводний, електролітний).– Ефективність монотерапії близько 70 %.– Продовжує тривалість життя і знижує смертність.– Простота корекції ефективної дози.– Пролонгована дія (один день-одна таблетка).Ідеальний гіпотензивний засіб поки що не синтезовано і, напевно,

він так і не буде знайдений. Однак відомо, що застосування деякихіснуючих гіпотензивних засобів позитивно впливає на тривалість жит-тя хворих та попередження серцево-судинних ускладнень.

Загальноприйнятими на теперішній час є п’ять класів (груп) гіпо-тензивних засобів: бета-адреноблокатори, діуретики, антагоністи каль-цію, альфа-адреноблокатори, ІАПФ (табл.2.1). Це базисні препаратипершої лінії з високою гіпотензивною ефективністю, доброю переноси-містю і практично відсутнім негативним впливом на якість життя хво-рих. Отримано беззаперечні наукові докази, що ББ і діуретики продов-жують тривалість життя хворих на ГХ і знижують смертність.

Блокатори бета-адренорецепторів знайшли широке застосуван-ня в практичній кардіології в 70-80-х роках. Згадані препарати пока-зані при високому систолічному і пульсовому АТ, гіперкінетичномутипі кровообігу, синусовій тахікардії, порушеннях серцевого ритму,гіпертонічних кризах, гіперсимпатикотонії. Бета-адреноблокатори вик-

31

ликають виражений клінічний ефект при поєднанні ГХ зі СТ, гіпертро-фією лівого шлуночка у хворих молодого віку, при гіперреніновій формізахворювання.

Виражену гіпотензивну дію мають неселективні бета-адрено-блокатори (пропранолол, анаприлін, обзидан, індерал). Вони пригнічу-ють центральну симпатичну іннервацію і активність реніну, знижуютьсерцевий індекс, мають антиангінальну і антиаритмічну дії. При м’якійі помірній формі ГХ гіпотензивний ефект настає через 30-60 хв.

Клас (група) Назва препарату 1. Бета-блокатори Комбіновані препарати

Пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), мето–пролол (корвітол, лопресор), атенолол (атенобене, тенормін, атеносан), ацебутол (сектраль), піндолол (віскен), оксипренолол (транзикор), бісопролол, небилет. З властивостями альфа-блокаторів: карведилол, лабеталол Тенорік, віскалдикс, логімакс

2. Діуретики Комбіновані препарати

Гідрохлортіазид (гіпотіазид), хлорталідон, фуросемід, (бутеманід), клопамід (бринальдикс), індапамід (арифон), спіронолактон (верошпірон), тріамтерен, амілорид Тріампур, модуретик

3. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію)

Ніфедипін (пролонговані форми), верапаміл (пролон–говані форми), дилтізем (пролонговані форми), амло–дипін, ісрадипін, нікардипін, лацидипін, хроноадалат

4. Блокатори альфа- адренорецепторів

Празозин (адверзутен), мініпрес, доксазозин (кардура)

5. ІАПФ Комбіновані препарати

Каптоприл (капотен, лоприл, тензіомін), еналаприл (ренітек, вазотек), периндоприл (престаріум), лізино–прил (зестріл), раміприл, трандолоприл, фозиноприл Ко-ренітек, капозид, енап-Н, каптеа

Таблиця 2.1Гіпотензивні засоби для лікування АГ

32

Добова доза анаприліну підбирається індивідувально емпіричнимшляхом, залежить від рівня АТ і частоти серцевих скорочень. В ціломусередньотерапевтична доза при монотерапії ГХ дорівнює 80-200 мг/добу. Оскільки лікування продовжується місяцями або тижнями, то вамбулаторних умовах медикамент приймають два рази: зранку і вве-чері. В стаціонарних умовах при поєднанні ГХ і ІХС анаприлін признача-ють в 4 прийоми, бо його антиангінальний ефект продовжується 6 год.

Ризик виникнення побічних ефектів, серйозних для життя, пере-більшується. Довготривалий прийом пропранололу (анаприліну) викли-кає у 8-9 % хворих на ГХ такі побічні явища, як брадикардію, СТ, пору-шення атріовентрикулярної провідності, бронхоспазм, безсоння, гіперлі-підемію. Досить рідко при цукровому діабеті він підсилює гіпоглікемічнудію сульфаніламідів. Легка форма цукрового діабету не є протипока-занням для призначення анаприліну. Раптова відміна препарату можеспровокувати синдром відміни ліків (гіпертонічний криз, крововилив вмозок тощо). Від неселективних бета-адреноблокаторів варто утри-муватись при наступних супровідних захворюваннях: тяжка серцева іниркова недостатність, виражений бронхообструктивний синдром, по-перечна блокада серця, синдром слабості синусового вузла.

Пролонговані кардіоселективні ББ другого покоління вибіркововпливають на бета-адренорецептори. Метопролол має виражений бра-дикардитичний і антиаритмічний ефект. Його середньотерапевничнадоза – 50-200 мг/добу. Добова доза бісапрололу 2,5-10 мг на одинприйом, тривалість дії до 24 год. Більш виражену гіпотензивну дію маєатенолол, добова доза 25-100 мг в 1 або 2 прийоми. При триваломузастосуванні кардіоселективні ББ викликають помірний регрес гіперт-рофованого міокарда, практично не впливаючи на ліпідний обмін. Їхдоцільно призначати хворим, у яких АГ поєднується з цукровим діабе-том, переміжною кульгавістю, ІХС, аритміями, гіпертонічним серцем,хронічним обструктивним бронхітом. При великих дозах кардіоселек-тивність ББ зникає.

До кардіоселективних ББ з внутрішньою симпатоміметичною ак-тивністю відносять целіпролол (селектол), талінолол (корданум), аце-бутолол (сектраль). В деякій мірі вони стимулюють бета-адреноре-цептори, тому їх доцільно рекомендувати хворим на АГ з бради-нор-мокардією. В помірних дозах ці ББ не зменшують серцевий викид, не

33

уповільнюють ЧСС, не викликають периферійної вазоконстрикції, а на-впаки – артеріодилатацію. Добова доза целіпрололу – 200-600 мг в 1або 2 прийоми, гіпотензивний ефект зберігається до 24 год. Препаратне провокує таких побічних ефектів, як бронхоспазм, гіперліпідемію,гіперглікемію.

Антигіпертензивна дія ББ з властивостями альфа-адреноблока-торів (лабеталол, карведилол) більш виражена порівняно з власне ББ.Додатковий гіпотензивний ефект досягається за рахунок постсинап-тичної альфа-адреноблокади та обумовленої нею артеріальної і веноз-ної вазодилатації. Карведилол покращує функцію ЛШ, викликає регресгіпертрофованого міокарда, має виражену антиоксидантну дію. Вінпоказаний хворим, у яких АГ поєднується з ХСН. Початкова доза кар-ведилолу 2,5-5 мг з підвищенням до 25-100 мг/добу. Підбір ББ маєбути індивідуальним під контролем АТ.

Діуретики в лікуванні АГ застосовують як гіпотензивні засобипершої лінії, нерідко в складі комплексної терапії. Вони попереджуютьрозвиток серцево-судинних ускладнень, в першу чергу мозковихінсультів. Монотерапія діуретиками показана хворим на АГ старшоговіку без явних ознак гіперсимпатикотонії, при гіперволемії, синусовійбрадикардії, високому діастолічному АТ, набряках, надлишковій масітіла. Перевагу слід віддавати тіазидовим похідним (табл. 2.2).

Таблиця 2.2Середньотерапевтичні дози діуретиків для лікування АГ

Гіпотензивний засіб Доза, мг/добу Частота прийому, рази Гіпотіазид Циклотіазид Клопамід (бринальдикс) Інданамід (арифон) Метолазон Хлорталідон (оксадолін) Буметанід (буфенокс) Фуросемід (лазикс) Етакринова кислота (урегіт) Амілорид Тріамтерен Спіронолактон (альдактон, верошпірон)

12,5−25,0 1−2

20−40 2,5−5,0 0,5−5,0

12,5−100,0 1−2

20−240 25−100 5−10

50−150 25−100

1 1

− " − − " − − " − − " − 1-2 2 2

1-2 – " − 2-3

34

Будучи патогенетичним засобом, гіпотіазид в дозі 12,5-25,0 мг/добу в перші 2-3 дні збільшує виділення натрію і води. Одночасно змен-шується об’єм плазми та позаклітинної рідини. Зменшення вмісту на-трію і води в клітинах гладеньких м’язів судин та міжклітинному про-сторі призводить до зниження ригідності судинної стінки і реактивностідо пресорних речовин. Артеріальна вазодилатація розвивається через10-14 днів від початку лікування. Зі зменшенням притоку крові до сер-ця падає периферичний опір артеріол. Гіпотіазид в дозі 12,5-25,0 мг при-значають в ранкові години за 30 хв до сніданку щоденно.

При довготривалому лікуванні застосовують переривчасту схе-му з індивідуальним підбором дози. Гіпотіазид призначають по 25-50мг/добу 2 рази в тиждень. Ефективними препаратами для лікуванням’якої АГ є тріампур і модуретик по 1-2 таблетки в добу. Таблеткатріампуру містить 25,0 мг тріамтерену і 12,5 мг гіпотіазиду, а модуре-тику – 5 мг амілориду і 50 мг гіпотіазиду.

Тривала терапія тіазидовими похідними може призвести до ак-тивації симпатоадреналової системи, що провокує синусову тахікар-дію і кардіалгії. В таких випадках треба призначити бета-адренобло-катори. При рефрактерності до діуретика приймають одночасно ко-ринфар протягом тижня. Наявність ортостатичної гіпотонії вимагаєзаміни гіпотіазиду на клопамід (бринальдикс) по 20 мг/добу.

Небезпечно призначати гіпотіазид в дозі більше 25 мг/добу хво-рим на ГХ з ектопічними розладами ритму. Разом з іонами калію зсечею виводяться іони магнію, що збільшує збудливість міокарда. Вдеяких випадках фатальні шлуночкові екстрасистоли провокуютьфібриляцію шлуночків і раптову серцеву смерть. Значний ризик їх появиу хворих з гіпертрофією лівого шлуночка. Крім гіпокаліємії, до по-бічних ефектів відносять гіперурикемію, азотемію, алергічні реакції,гастродуоденіт. Як неселективні бета-адреноблокатори, так і тіази-дові похідні при лікуванні більше 3 міс. викликають гіперліпідемію,що прискорює розвиток коронаросклерозу та прогресування ІХС. Небажано призначати діуретики хворим на ГХ з цукровим діабетом,подагрою, тромбоемболіями, нирковою недостатністю, порушеннямліпідного обміну.

Фуросемід, урегіт, буметанід, як сильні петлеві діуретики маютьслабший гіпотензивний, але більш виражений діуретичний ефект. Вони

35

активізують контрегуляторні вазоконстрикторні механізми, тому наврядчи їх доцільно застосовувати у хворих на АГ з непорушеною функцієюнирок. Петлеві діуретики показані в тих випадках, коли потрібно доби-тись форсованого діурезу, при невідкладних станах, серцевій або нир-ковій недостатності. Вони є препаратами вибору у хворих на АГ з нир-ковою недостатністю, бо їх сечогінна дія в 2-4 рази сильніша, ніж діятіазидових діуретиків.

У більшості випадків при відсутності протипоказань лікуванняГХ починають з ББ чи діуретиків або їх комбінації. Толерантність докардіоселективних ББ в межах 90-94 %. Вони вдвічі знижують кількістьгоспіталізацій, в 4 рази – ризик раптової серцевої смерті, майже в 2рази – госпітальну летальність. Їх ефективність більш висока, ніж діу-ретиків. Світовий досвід використання ББ демонструє їх ефективністьяк у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з діуретиками.

Гіпотензивна терапія “крок за кроком” полягає в індивідуальномупідборі препарату з поступовим збільшенням дози під контролем АТдо досягнення оптимального ефекту. При відсутності останнього про-тягом 2-4 тижнів роблять наступний “крок” – добавляють ще одингіпотензивний засіб. Гіпотензивні ефективні комбінації: а) атенолол +гіпотіазид; б) метопролол + кардура; в) гіпотіазид + каптоприл; г) гіпо-тіазид + еналаприл. Згідно з нашими клінічними дослідженями (Б.І.Рудик, Н.І. Ярема), ефективною комбінацією для другого “кроку” ліку-вання може бути призначення анаприліну 60-120 мг/добу з ніфедипіном(адалат, коринфар) по 20-40 мг/добу. Перевага – за комбінацією атено-лолу з ніфедипіном пролонгованої дії (хроноадалат, коринфар ретард,амлодипін). Вищезгадані комбінації доцільно застосовувати у хворихна ГХ в поєднанні з варіантною СТ, гіпертонічним серцем. Побічні ефек-ти діагностують відносно рідко.

В патогенезі стабілізації АГ певне значення мають генетичні де-фекти регуляторної функції клітинних мембран гладеньких м’язів арте-ріол з розподілу іонів кальцію (И.Ю. Постнов). При збільшенні концен-трації іонізованого внутрішньоклітинного кальцію підвищується тонусартеріол. Запропоновані в останні десятиліття антагоністи кальцію (бло-катори кальцієвих каналів) стали патогенетичним засобом в лікуванніГХ і симптоматичних АГ. Вони є артеріальними вазодилататорами, аїх гіпотензивний ефект зумовлений зниженням периферичного опору

36

судин. Одночасно зменшується навантаження на ЛШ, але при цьомупокращується його скоротлива функція.

В клінічній практиці застосовують 3 групи антагоністів кальцію:1) група ніфедипіну; 2) група верапамілу і 3) група дилтіазему. Ці групивідрізняються одна від іншої своїми фармакологічними властивостя-ми, впливом на функції міокарда та побічними ефектами (табл. 2.3).

Таблиця 2.3Середньотерапевтичні дози антагоністів кальцію для лікування АГ

Вазодилатуюча дія ніфедипіну набагато сильніша за дію верапа-мілу чи дилтіазему. Ніфедипін, адалат, коринаф, кордипін короткої дії вдозі 10-20 мг на прийом використовують для купірування гіпертонічно-го кризу або раптового підвищення АТ. Виражений, але короткий вазо-дилатуючий ефект ніфедипіну викликає рефлекторну активацію сим-патоадреналової ситеми, що проявляється тахікардією, аритмією, го-ловним болем, почервонінням обличчя. Він негативно впливає навиживання хворих з ІМ. Ніфедипін доцільно комбінувати з ББ, щоб усу-нути побічні ефекти від активації симпатоадреналової системи. Дляпланового тривалого лікування АГ слід використовувати препарати

Група Препарат Добова доза,

мг Частота

прийому, рази

І Ніфедипін короткої дії (адалат, кордафен, кордипін, фенігідин)

30-40 3

Ніфедипін пролонгованої дії (адалат SL, хроноадалат, коринфар-ретард, нікардипін, карден)

60-120 2

Ісрадипін (ломір) 2,5-10 1-2 Фелодипін 5-10 1 Амлодипін (норваск, амлор) 2,5-10 1

ІІ Верапаміл (ізоптин, фіноптин) 120-480 3

Верапаміл пролонгованої дії (ізоптин RR, ізоптин-SP)

240-480 1-2

ІІІ Дилтіазем (дилзем, кардил) 90-360 3

Дилтіазем пролонгованої дії (кардизем СД, далікор XR, діакордин, дильрен)

120-360 1-2

37

групи ніфедипіну пролонгованої дії. Вони мають також антиатерогенніта антиоксидантні властивості, що затримує прогресування атероскле-розу. Явну перевагу мають хроноадалат та амлодипін (норваск) заефективністю та тривалістю гіпотензивної дії. Добова доза амлодипіну –5-10 мг. Виражений гіпотензивний ефект настає на 5-7 день лікування,тривалий час залишається стабільним при мінімумі побічних реакцій.

Порівняно з ніфедипіном, верапаміл (ізоптин, фіноптин) має більшвиражену кардіодепресивну дію, сповільнює частоту серцевих скоро-чень, пригнічує автоматизм синусового вузла і погіршує атріовентри-кулярну провідність. Його недоцільно комбінувати з анаприліном і сер-цевими глікозидами. Вдалою є комбінація з клофеліном і гіпотіазидом.

Через погану біодоступність верапаміл застосовують в дозах 240-320 мг/добу, гіпотензивний ефект при цьому маловиражений. Препаратпризначають хворим, у котрих ГХ поєднується з СТ, суправентрику-лярною тахікардією, іншими розладами ритму.

Представник ще однієї групи антагоністів кальцію – дилтіазем(кардил). Препарат не впливає на частоту серцевих скорочень, але спо-вільнює атріовентрикулярну провідність. Як і у верапамілу, біодос-тупність невелика, тому він не може використовуватись в якості моно-терапії. Порівняно з ніфедипіном дилтіазем має більш виражений анти-ангінальний ефект, його доцільно призначати в комбінації з іншимигіпотензивними засобами для лікування ГХ і ІХС.

Верапаміл і дилтіазем знижують частоту реінфарктів і раптовоїсмерті у хворих, які перенесли ІМ. Вони показані хворим на АГ з тахі-кардією, аритміями, у яких є дрібновогнищевий ІМ в стадії рубцювання.

Побічні дії антагоністів кальцію діагностують у 10-15-18 % хво-рих, частіше в перші дні лікування, особливо у жінок в клімактерично-му періоді. У частини хворих наявність побічних реакцій вимагає відміниніфедипіну чи верапамілу. При прийомі верапамілу і дилтіазему мож-ливі анорексія, нудота, блювання, блокада серця, брадикардія, розладикишечника, прогресування серцевої недостатності. Із побічних дій ніфе-дипіну вкажемо на головний біль, запаморочення, почервоніння шкіри,безсоння, загальну слабість, синусову тахікардію, поліурію, периферичнінабряки.

Блокатори альфа-адренорецепторів є ефективними і безпечнимизасобами зниження АТ. Празозин (мініпрес, адверзутен, альфапрес,

38

пратсіол) випускають в таблетках по 1,2 і 5 мг. За активністю 1 мгпразозину дорівнює 40 мг пропранололу. Початкова лікувальна дозапразозину 0,5-1 мг на прийом перед сном, бо можливе різке зниженняАТ (ортостатична гіпотензія). “Ефект першої дози” зникає при трива-лому лікуванні. Підбір індивідуальний під контролем АТ, оптимальнатерапевтична доза 10-15 мг/добу в 2 прийоми. Гіпотензивний ефект у80-90 % хворих настає через 30-90 хв і продовжується до 9 год. Пре-парати пролонгованої дії (доксазозин і теразозин) повільніше знижуютьАТ у зв’язку з більш повільним початком гіпотензивної дії.

За механізмом дії альфа-адреноблокатори відносять до артеріо-венозних вазодилататорів. Одночасно вони покращують ліпідний і вуг-леводний обмін. При їх застосуванні збільшується фракція ліпідів ви-сокої щільності і підвищується чутливість тканин до інсуліну. Доксазо-зин (кардуру) в дозі 2-4 мг/добу використовують з успіхом для лікуванняхворих з аденомою передміхурової залози. Кардура зменшує ступіньобструкції сечовидільних шляхів, при цьому покращується сечовиді-лення. Отже, альфа-блокатори показані в першу чергу хворим, у якихАГ поєднується з цукровим діабетом, гіперхолестеринемією або аде-номою передміхурової залози.

Механізм дії ліків 5 групи полягає в інактивації ангіотензин-пере-творювального ферменту. ІАПФ блокують синтез печінкового АІІ, якийє сильним вазоконстриктором і підвищує периферичний опір судин. Якартеріовенозні вазодилататори вони знижують периферичний опір ар-теріол, покращують діастолічну функцію ЛШ, зменшують потребу міо-карда в кисні. При цьому в крові збільшується вміст судинорозширю-вальних речовин (брадикініну, простагландинів, оксиду азоту). Порівняноз ББ і антагоністами кальцію, ІАПФ викликають більш виражений рег-рес гіпертрофованого міокарда. В той же час вони є метаболічно ней-тральними ліками.

ІАПФ застосовують для лікування як м’якої, так і тяжкої АГ(табл. 2.4). Ефективність монотерапії – близько 50 %. Більш вираженагіпотензивна дія спостерігається у хворих з високою активністю рені-ну. Для лікування помірної та тяжкої АГ з гіпертонічним серцем, реф-рактерної та злоякісної АГ застосовують комбінацію одного з ІАПФ здіуретиком або антагоністом кальцію. Крім гіпотензивного ефекту, спо-стерігається регрес гіпертрофованого міокарда, продовжується три-

39

валість життя хворих з ХСН та після перенесеного ІМ з систолічноюдисфункцією ЛШ. Це стосується в першу чергу таких препаратів, яккаптоприл, еналаприл, периндоприл.

Гіпотензивну терапію ІАПФ розпочинають з малих доз під конт-ролем АТ, щоб попередити розвиток артеріальної гіпотензії. У деякиххворих вона виникає вже після першого прийому препарату. Початковадоза каптоприлу – 12,5 мг/добу, еналаприлу – 5 мг/добу. Поступово підконтролем АТ кожні 3 дні дозу збільшують вдвічі до оптимальної. По-рівняно з каптоприлом, еналаприл викликає більш м’який гіпотензив-ний ефект протягом 24-25 год. Максимальний гіпотензивний ефектнастає на 10-20 день лікування. Найбільш вдалою є комбінація ІАПФ згіпотіазидом. Побічні дії останнього (гіпокаліємія, активація симпато-адреналової системи) нейтралізуються каптоприлом або еналаприлом.

Протипоказання для застосування ІАПФ: а) вагітність; б) двобі-чний стеноз ниркових артерій; в) трансплантація нирки; г) індивідуаль-на непереносимість. Обережно ними слід користуватись при реновас-кулярній гіпертензії і початкових явищах ниркової недостатності.Більшість хворих лікування переносять добре. У 6-10 % всіх випадків

№ Препарат Добова доза, мг Частота прийому, рази

1 Каптоприл (капотен, лоприл, тензиомін)

12,5−150,0 2−3

2 Еналаприл (ренітек, вазотек, едніт, енап)

2,5−40,0 1−2

3 Кваніприл (акупро) 5−20 1−2

4 Лізіноприл (зестрил, привиніл) 5−40 1−2

5 Периндоприл (престаріум) 1−16 1−2

6 Раміприл (алтейс) 1,25−10,0 1−2 7 Трандолаприл (гоптен) 2−5 1−2 8 Фозиприл (моноприл) 10−40 1−2 9 Цилазоприл (інгібейс) 2,5−10,0 1−2

10 Беназеприл (лотензин) 10−20 1−2

Таблиця 2.4ІАПФ для лікування артеріальної гіпертензії

40

діагностують побічні ефекти ІАПФ: артеріальну гіпотензію, запаморо-чення, сухий кашель, ангіоневротичний набряк, зміну смаку, гіперкалі-ємію, гіперкреатинінемію, нейтропенію.

За останній період до планового лікування АГ включають 6 класгіпотензивних засобів, а саме антагоністи рецепторів АІІ. До них відно-сять лозартан (козаар), ірбесатран (апровель), діован (вальсатран),кардесартан. Блокатори рецепторів до АІІ мають більш селективнудію без змін з боку брадикінінової системи. При їх застосуванні рідшедіагностують кашель, ангіоневротичний набряк. Добова доза лозарта-ну – 50-100 мг, апровелю – 150-300 мг один раз на добу, біодоступність– 60-80 %.

Гіпотензивні засоби інших класів відносять до медикаментів дру-гої лінії. Раніше досить широко застосовували алкалоїди раувольфії (ре-зерпін, рауседил, раунатин), альфа-адреноблокатори центральної дії(клонідин, метилдофа) та прямі артеріовазодилататори (гідралазин,міноксидил тощо).

В більшості країн Західної Європи і США поступово відмовилисьвід лікування АГ алкалоїдами раувольфії. Їх гіпотензивний ефект не-значний, його важко передбачити, і він настає на 8-14 день лікування.Препарати резерпіну викликають такі побічні дії, як набряк слизовоїноса, депресію, паркінсонізм, зниження пам’яті, емоційну тупість, под-разнення слизової шлунка. Існує гіпотеза, що алкалоїди раувольфії по-гіршують перебіг ІХС. Їх використання до останнього часу зумовленеекономічними аспектами (дешевизна).

Клофелін слід застосовувати для купірування гіпертонічних кризівабо раптового підвищення АТ, але не для тривалого планового лікуван-ня. Будучи центральним агоністом альфа-рецепторів, він збуджує аль-фа-адренорецептори адренергічних нейронів, що викликає гіпотензив-ний ефект протягом 24 год. Одночасно він пригнічує збудливість су-динно-рухового центру довгастого мозку, знижує периферичний опірартеріол. До негативних явищ відносять сухість в роті, седативний ефект,що порушує працездатність, уповільнює реакцію хворого. Практичновсі гіпотензивні засоби знижують статеву потенцію. Клофелін випус-кають в таблетках по 0,075 і 0,15 мг, в ампулах – 0,01 % – 1 мл Серед-ньотерапевтична доза – в межах 0,15-0,6 мг/добу.

41

Метилдофа (допегіт, альдомет) в дозі 500 мг викликає гіпотен-зивний ефект, який зберігається протягом 36 год. Початкова доза –0,25 г, максимальна – 1-2 г/добу. Як і клофелін, допегіт провокує орто-статичну гіпотензію, депресію, сонливість, затримку натрію і води, син-дром відміни. Можливі нудота, блювання, головний біль. Метилдофа –препарат вибору для лікування АГ у вагітних. До побічних дій прямихвазодилататорів відносять рефлекторну тахікардію, ортостатичнийколапс, затримку рідини.

Пошуки ідеального гіпотензивного засобу продовжуються. Донових антигіпертензивних препаратів належать імідазоліни та моноте-рил. Імідазоліни (міксонідин, рилмедин) – препарати центральної дії,але викликають менше побічних ефектів, порівняно з клофеліном. Мо-нотерил – антагоніст кальцію з властивостями альфа-1-адреноблока-тора. Він поряд зі значним зниженням АТ поліпшує порушений ліпіднийобмін (антиатерогенна дія).

Лікування тяжкої і злоякісної форми ГХ, гіпертонічногосерця. Якщо при тяжкій формі ГХ діастолічний АТ більше 115 мм рт. ст.,то для злоякісної форми ГХ характерне підвищення АТ більше 220/140 мм рт. ст. з ураженням очного дна (крововиливи, нейроретинопа-тія). Досить часто при злоякісній ГХ відмічається одночасно уражен-ня нирок (стеноз судин нирок, пієлонефрит тощо). Для діагностики ре-нінзалежної форми ГХ використовують каптоприлову пробу. Протягом3 днів натщесерце хворому призначають каптоприл по 25 мг. При зни-женні систолічного і діастолічного АТ на 20 % можна думати про ренін-залежну АГ.

Особливість лікувальної тактики у хворих з тяжкою АГ (діастоліч-ний АТ більше 115 мм рт. ст.) полягає в тому, що одночасно признача-ють 2-3 гіпотензивних медикаменти в оптимальних дозах, при цьомулікування розпочинають в стаціонарі. АГ вважають резистентною втому випадку, коли при комбінованій гіпотензивній терапії не вдаєтьсязнизити АТ менше 160/100 мм рт. ст. Навіть мінімальне зниження АТпри тяжкій і злоякісній АГ сприяє продовженню життя хворого.

Успіхи в лікуванні злоякісної форми АГ зумовлені комбінацією гіпо-тензивних препаратів різного механізму дії. При довготривалій гіпо-тензивній терапії настає зворотний розвиток змін на очному дні, щеза-

42

ють ознаки гіпертонічної енцефалопатії, початкової ниркової недостат-ності і відновлення функції серця. На жаль, близько 50-80 % хворих назлоякісну форму ГХ відмовляються від інтенсивної терапії через появузапаморочення, нападів СТ, порушення ритму серця, розладів статевоїфункції, які виникають при нормалізації АТ. Різке зниження АТ в такихвипадках призводить до порушення перфузії тканин. При стабільнійтяжкій АГ на початку лікування зниження АГ не повинно перевищува-ти 20-25 % від початкового.

Після 6-8-місячного лікування у частини хворих на злоякісну ГХзнову підвищується АТ. Тяжка і злоякісна АГ стають рефрактернимидо комбінації різних гіпотензивних засобів. Пояснити цей феномен важ-ко. Можливо, блокуються чутливі рецептори, настає перебудова ба-рорецепторів, змінюється метаболізм альдостерону, а гіпотензивніпрепарати зв’язуються з білками крові. Для попередження розвиткурефрактерності до гіпотензивних засобів лікування проводять поетап-но (Г.Г. Арабідзе).

На першому етапі призначають гіпотіазид по 25-50 мг/добу, ате-нолол по 100-200 мг/добу і коринфар по 50-80 мг/добу. Замість бета-адреноблокаторів можна призначати клофелін. Через кілька тижнів абомісяців, залежно від перебігу хвороби, до згаданої вище комбінації до-бавляють каптоприл по 100-150 мг/добу. При злоякісній резистентнійАГ підключають внутрішньовенні введення нітропрусиду натрію по 50-100 мг/добу протягом кількох днів. Гіпотензивний ефект відмічаєтьсявже через 3-5 хв після введення препарату, а після припинення вливан-ня АТ знову підвищується. На останньому етапі лікування використо-вують екстракорпоральні методи очищення крові (гемосорбцію, плаз-маферез, ультрафільтрацію). Інколи допомагає призначення рисово-ком-потної дієти.

До 70 % ускладнень при ГХ припадає на серцеві ускладнення, воснові яких лежить гіпертонічне серце. Для гіпертонічного серця ха-рактерні виражена гіпертрофія ЛШ з систолічним перевантаженням.Якщо маса ЛШ перевищує 200 г (“критична маса”), то спочатку пору-шується його діастолічна, а потім систолічна функції. Зміни з боку ко-ронарного кровообігу ведуть спочатку до прихованої коронарної недо-статності, а потім з’являються СТ, ІМ, аритмії, ХСН, може настати

43

раптова серцева смерть. Ось чому важливими стали пошуки препа-ратів, які викликають регрес гіпертрофії міокарда ЛШ.

У хворих з гіпертонічним серцем при лікуванні анаприліном, кап-топрилом або верапамілом в середньотерапевтичних дозах протягом3-6 міс. настає зменшення м’язової маси ЛШ. Одночасно збільшуєть-ся фракція викиду, покращується насосна функція серця, зменшуєтьсядіастолічний об’єм. Рідше відмічаються порушення ритму серця, СТ.Після відміни вищезгаданих препаратів маса ЛШ продовжує залиша-тись зменшеною порівняно з початковою. Таким чином, довготривалепризначення ББ або каптоприлу викликає регрес гіпертрофованого ЛШ.Найбільш виражений регрес гіпертрофованого міокарда настає при ліку-ванні ІАПФ.

Лікування АГ у вагітних. Основа лікування – ліжковий режим.Не рекомендується обмежувати прийом рідини та кухонної солі череззменшення об’єму циркулюючої крові і погіршення плацентарного кро-вообігу. Медикаментозну антигіпертензивну терапію слід призначатитоді, коли діастолічний АТ дорівнює або перевищує 100 мм рт. ст. Слідпам’ятати про необхідність підтримувати утероплацентарний крово-обіг на оптимальному рівні.

Із антигіпертензивних засобів найбільш ефективним та безпеч-ним залишається метилдофа в дозі 500-750 мг/добу. Клофелін засто-совують для купірування гіпертензивного кризу або короткотривалоголікування, дози 0,15-0,60 мг/добу. Діуретики показані тільки при загрозівиникнення набряку легень. Для лікування синусової тахікардії корот-ким циклом призначають верапаміл (ізоптин, фіноптин) в дозі 120-240мг/добу. ББ відносять до ефективних засобів для контролю за рівнемАТ, проте з огляду на безпечність їх доцільно застосовувати в ІІ і ІІІтриместрах вагітності. Оскільки неселективні ББ підсилюють скоро-чення матки і брохоспазм, то перевагу віддають кардіоселективнимББ (метопролол, атенолол, бісопролол). При тяжкому перебігу АГ їхкомбінують з празозином. Через ембріотоксичність слід відмовитисьвід ІАПФ і антагоністів кальцію групи ніфедипіну. Аспірин по 100-250мг/добу призначають вагітним при наявності аутоімунного генезу абоАГ до вагітності.

44

Лікування АГ при цукровому діабеті. Цукровий діабет і АГ –дві хвороби, які патогенетично пов’язані. При інсулінозалежному діа-беті причиною підвищення АТ є діабетична нефропатія, а при інсуліно-незалежному діабеті ІІ типу в 60-70 % випадків первинна АГ передуєрозвитку цукрового діабету. У таких хворих в 20-30 % випадків підви-щення АТ розвивається внаслідок ураження нирок. Отже, патогенезАГ при цукровому діабеті різноспрямований.

При поєднанні АГ і цукрового діабету ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт тощо) зростає в 5-7 разів. Не викли-кає сумніву необхідність проведення “агресивної” антигіпертензивноїтерапії в таких випадках. Ефективна гіпотензивна терапія попереджуєпрогресування патології нирок. Навіть незначне підвищення АТ у хво-рих на цукровий діабет збільшує ризик серцево-судинних катастроф на35 %. Об’єднаний національний комітет США з діагностики, профілак-тики і лікування АГ в 1997 р. встановив, що лікування АГ слід почина-ти при АТ 130/85 мм рт. ст. для сповільнення розвитку діабетичноїнефропатії. У хворих з системним атеросклерозом з метою поперед-ження цереброваскулярних ускладнень АТ необідно знижувати посту-пово і обережно.

Вибір антигіпертензивних засобів при поєднанні АГ з цукровимдіабетом є складним, оскільки є чимало протипоказань для тих чи іншихліків. Так, тіазидові діуретики мають діабетогенний вплив, порушуютьліпідний обмін, викликають тригліцеридемію. Від них необхідно відмо-витись. Петлеві діуретики, навпаки, позитивно впливають на нирковугемодинаміку (фуросемід, урегіт, буметанід). Їх слід застосовувати придіабеті обох типів. Із ББ перевагу надають кардіоселективним ББ. Неслід застосовувати ББ при лабільному перебігу цукрового діабету (чер-гування гіпо- і гіперглікемії).

Для лікування АГ в поєднанні з діабетом використовують альфа-блокатори (празозин, доксазозин). Ці ліки не порушують ліпідний обмін,зменшують атерогенність сироватки крові, підвищують чутливістьтканин до інсуліну. Відомо, що антагоністи кальцію групи ніфедипінукороткої дії підсилюють протеїнурію, викликають синдром “обкрадан-ня”, мають аритмогенний ефект. При цукровому діабеті захисні влас-тивості проявляють антагоністи кальцію групи верапамілу і дилтіазе-

45

му. Вони викликають регрес гіпертрофованого міокарда, зменшуютьпротеїнурію, стабілізують фільтраційну функцію нирок.

Найбільш широко і ефективно при поєднанні АГ з цукровим діа-бетом застосовують ІАПФ (каптоприл, еналаприл, раміприл, перидоп-рил тощо). ІАПФ мають не тільки сильну гіпотензивну дію, але є одно-часно протекторами серця, нирок, сітківки. Нефропротекторний ефектліків проявляється зниженням протеїнурії, стабілізацією функції нирок.ІАПФ пригнічують розвиток діабетичної нефропатії, сповільнюютьперехід препроліферативної стадії в проліферативну. Протипоказання-ми для їх застосування є двосторонній стеноз ниркових артерій,вагітність, лактація.

У 30-60 % хворих монотерапія не спроможна стабілізувати АТ нарівні 130/85 мм рт. ст. Для досягнення поставленої мети рекомендуєтьсякомбінація з декількох гіпотензивних засобів різних груп. При комбінаціїліків підсилюються гіпотензивний і органопротекторний ефекти, їх дозизменшуються, а побічні дії легше нейтралізувати. Нижче проведені ефек-тивні комбінації для терапії АГ в поєднанні з цукровим діабетом.

1. ІАПФ + діуретик (ренітек 10-20 мг/добу + фуросемід 20-40 мг/добу).2. ІАПФ + верапаміл (каптоприл 50-100 мг/добу + верапаміл 80-

160 мг/добу).Лікування і профілактика гіпертензивних кризів. Гіпертен-

зивний криз відносять до невідкладних станів, при якому різке підви-щення АТ вимагає корекції для попередження серцево-судинних уск-ладнень. Важливою ознакою ГК є підвищення АТд вище 120 мм рт. ст.Інтенсивна терапія спрямована на швидке зниження АТ, покращаннякровообігу в мозку, серці, нирках. В більшості випадків вона надаєтьсяна догоспітальному етапі. Якщо гіпертензивний криз не купіруєтьсяабо розвинулись ускладнення, то такі хворі підлягають терміновій гос-піталізації у спеціалізований кардіологічний центр.

Затримка в лікуванні ускладненого кризу може спровокувати не-зворотні наслідки або смерть. Лікування починають з внутрішньовен-ного введення одного з препаратів, вказаних в табл. 2.5 (рекомендаціїУкраїнського Товариства кардіологів).

46

Таблиця 2.5Парентеральна терапія ускладнених гіпертонічних кризів

Назва препарату

Спосіб введення, дози

Початок дії, хв

Тривалість дії

Примітки

Нітропрусид натрію

в/в крапельно 0,25-

10 мкг/кг/хв негайно 1-3 хв

Для термінового зни-ження АТ вводити за допомогою дозатора під контролем АТ

Нітрогліцерин в/в крапельно 50-200 мкг/хв

2-5 3-5 хв Ефективний при ІМ, гострій серцевій недостатності

Верапаміл в/в, крапельно

5-15 мг/год 5-10 1-4 год

Ефективний при біль-шості кризів, не вико-ристовувати при ІМ, СН, лікуванні ББ

Гідралазин

в/в болюсно 10-20 мг на 20 мл фіз. розчину або в/м 10-50 мг

10-20 2-6 год При еклампсії

Еналаприлат в/в, 1,25- 5,00 мг

15-30 6 год При гострій недостат-ності ЛШ

Пропранолол

в/в крапельно 2-5 мг зі швидкістю 0,1 мг /хв

10-20 2-4 год Гострий коронарний синдром, розшаровуюча аневризма аорти

Клонідин (клофелін)

в/в 0,5-1 мл або в/м 0,5-

2,0 мл 0,01 % розчину

5-15 2-6 год Небажано при мозково-му інсульті

Фентоламін в/в або в/м 5-

15 мг (1-3 мл 0,5 %)

1-2 3-10 хв При феохромоцитомі, синдромі відміни клофеліну

Фуросемід в/в болюсно 40-200 мг

5-30 6- 8 год

Гіпертензивний криз із гострою серцевою чи нирковою недостатністю

47

Якщо неможливо негайно здійснити внутрішньовенну інфузію, тодо її початку застосовують сублінгвальний прийом нітратів, клофеліну,каптоприлу, ББ, внутрішньом’язову ін’єкцію дибазолу. Перевагу слідвіддавати гіпотензивним засобам з короткою дією (нітрогліцерин, нітро-прусид натрію), оскільки отримуємо керований антигіпертензивнийефект. Високий ризик ускладнень при раптовому зниженні АТ у хворихпохилого віку з вираженим атеросклерозом судин мозку.

Для лікування неускладненого ГК на догоспітальному етапі ши-роко використовують пероральні форми гіпотензивних засобів. Доціль-но їх комбінувати з діуретиками. Гіпотензивний ефект при перорально-му прийомі ліків не менший, ніж при їх парентеральному застосуванні.А перевага полягає в тому, що немає необхідності робити ін’єкції (профі-лактика СНІДу, вірусного гепатиту тощо). До того ж хворий сам ку-пірує ГК.

Ми широко застосовуємо для лікування ГК ніфедипін (адалат,коринфар, кордафен, кордипін) по 10-20 мг під язик, при цьому таблет-ку слід розжувати. Вже через 10-20 хв АТ знижується і досягає макси-мального зниження на 30-60 й хв, при необхідності можна дозу повто-рити. Каптоприл (капотен) призначають по 25-50 мг, гіпотензивна діяпроявляється через 15-30 хв. Можливий розвиток ниркової недостат-ності при двосторонньому стенозі ниркових артерій. При застосуванніклофеліну в дозі 0,075-0,150 мг АТ знижується через 30-60 хв, прийомпрепарату слід повторювати погодинно до сумарної дози 0,6 мг. По-вільніше гіпотензивний ефект викликає лабеталол по 200-400 мг. Приприйомі вищезгаданих ліків швидке зниження АТ може призвести доартеріальної гіпотензії і колапсу.

Вже протягом багатьох років для лікування неускладненого ГКкористуються 0,5 % розчином дибазолу по 4-6-10 мл у вену. Через 10-20 хв знижується АТ і серцевий викид. Протипоказань для введенняпрепарату практично немає. Гіпотензивний ефект зберігається 2-3 год.На жаль, у частини хворих на ГХ відмічається парадоксальна реакціяна дибазол – замість зниження настає підвищення АТ. Не слід комбі-нувати дибазол з папаверином, бо останній викликає застій в судинахмозку з погіршенням кровообігу.

Засобом вибору для купірування тяжкого ГК (ГК другого типу заН.А. Ратнером) продовжує залишатись клофелін. При внутрішньо-

48

венному повільному введенні 0,5-1 мл 0,01 % розчину клофеліну на 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію АТ знижується через 5-15 хв.В той же час таке швидке зниження АТ не погіршує стан мозкового ікоронарного кровообігу. Якщо клофелін вводити в м’яз, то зниженняАТ відмічається на 30-60-й хв. Для попередження ортостатичного ко-лапсу необхідно дотримуватись ліжкового режиму протягом 2 год післяпарентерального введення препарату.

В стаціонарних умовах хворим із загальномозковими симптома-ми при гіпокінетичному ГК (другого типу) призначають 0,25 % розчиндроперидолу по 4-6 мл у вену на 20 мл 0,9 % розчину натрію хлоридуабо 20 мл 5 % розчину глюкози. При повільному введенні у вену вже на2-5-й хв покращується самопочуття хворого і знижується АТ. Протегіпотензивний ефект нетривалий близько однієї години, тому доцільнокомбінувати дроперидол із лазиксом по 2-4 мл. При вираженому пси-хомоторному збудженні і появі корчів дроперидол комбінують із седук-сеном або еленіумом. У хворих похилого віку з вираженим церебраль-ним і коронарним атеросклерозом, а також в ІІІ стадії ГХ АТ доцільнознижувати повільно, протягом 20-40 хв, щоб попередити гострі пору-шення мозкового і коронарного кровообігу.

Якщо ГК перебігає із мінімальними симптомами гострого пору-шення мозкового кровообігу, ураженням очей і гіпертонічною енцефа-лопатією, то клофелін або дроперидол (краще дроперидол) комбіну-ють з еуфіліном. 10-15 мл 2,4 % розчину еуфіліну вводять у вену на 10мл 0,9 % розчину хлориду нартію. До складу комбінованої терапії вар-то включити 2-4 мл лазиксу в вену.

У хворих з симпатоадреналовим ГК відмічаються синусова тахі-кардія, екстрасистолія, високий систолічний і пульсовий тиск, збуджен-ня, страх. У таких випадках призначають у вену 3-5 мл 0,1 % розчинуобзидану (анаприліну) на 10-15 мл 0,9 % розчину хлориду натрію. Че-рез 10-20 хв настає зниження АТ і сповільнення ЧСС. Гіпотензивна діямедикаменту продовжується кілька годин. Для попередження рециди-ву ГК призначають анаприлін по 80-120 мг/добу.

При лікуванні ГК враховують клінічну симптоматику і ураженнявнутрішніх органів. Для терапії невідкладних станів (гіпертонічної ен-цефалопатії, гострої лівошлуночкової і ниркової недостатності, розша-рування аневризми аорти, еклампсії) ідеальним гіпотензивним меди-каментом залишається натрію нітропрусид по 0,25-10,00 мкг/кг/хв внут-

49

рішньовенно крапельно, що починає діяти відразу. Тривалість введен-ня – від кількох годин до кількох діб, але максимальну дозу медика-менту вводять протягом 3-7 хв. Діазоксид (гіперстат) вводять стру-минно внутрішньовенно 50-150 мг або по 15-30 мг/хв, початок дії через1-2 хв, а гіпотензивний ефект продовжується кілька годин. Препаратпризначають при гіпокінетичному ГК, злоякісній АГ, гіпертонічній енце-фалопатії, ГК з гострою нирковою недостатністю. ГК при феохромо-цитомі знімають фентоламіном.

Із фізичних методів вкажемо на призначення гірчичників, гарячихванн для ніг, холоду на голову. В деяких випадках для ліквідації явищсерцевої астми використовують кровопускання по 300-500 мл. Таке ліку-вання показане хворим молодого і середнього віку. Особам похилоговіку із вираженим церебральним атеросклерозом призначають медичніп’явки на соскоподібні відростки по 2-4 п’явки з кожної сторони.

Причиною ГК бувають психоемоційні перенапруження зі зривомадаптаційних механізмів, метеорологічні фактори, гормональні розла-ди. У похилому і старечому віці раптове підвищення АТ може бутиспровоковане гострою ішемією головного мозку внаслідок церебраль-ного атеросклерозу, шийного остеохондрозу або хронічної циркулятор-ної церебральної недостатності. Нарешті, ГК може викликати гостраішемія міокарда з рефлекторним збудженням ЦНС і раптовим вики-дом катехоламінів в кров. Отже, при проведенні профілактичних за-ходів варто враховувати можливі механізми розвитку ГК, відрегулю-вати ритм життя.

Піроксан в дозі 0,045-0,060 г/добу викликає позитивний ефект придіенцефальних кризах симпатоадреналового генезу з гіперадреналіне-мією, знижує збудливість і пароксизмальну активність корково-підкор-кових структур мозку. В клімактеричному періоді призначають кори-гуючу гормональну терапію, що нерідко призводить до зникнення ГК.Жінки з прогестероновою недостатністю за 6-8 днів до менструаціїприймають діуретики: тріампур, гіпотіазид.

Якщо поява ГК зумовлена гострою ішемією мозку, то медика-ментозна терапія спрямована на покращання мозкового кровообігу.Поряд з антагоністами кальцію пролонгованої дії і засобами, які покра-щують мікроциркуляцію, хворі отримують кардіотоніки, що підвищуєтонус венул (І.К. Шхвацабая). Таким чином, зменшується ранковаортостатична гіпотонія з різкими коливаннями АТ.

50

Трудова експертиза і санаторно-курортне лікування. Пригіперкінетичному ГК (першого типу) хворий звільняється від роботи на5-7 днів, йому призначають ліжковий режим і медикаментозну терапію.В цих випадках на ранній стадії ГХ гіпертонічні кризи бувають 1-2-4 разив рік, перебігають легко, швидко купіруються гіпотензивними засобами.

Тимчасова втрата працездатності на 7-10 днів настає при гіпокі-нетичному ГК (другого типу) в ІІ стадії ГХ. Якщо діагностують тяж-кий ГК з гострими перехідними порушеннями мозкового кровообігу, топеребування на лікарняному збільшується до 3-4 тиж. При ГХ ІІІ стадіїпрацездатність може бути збереженою тільки в спеціально створенихумовах. Поза ГК хворі ГХ І і ІІ стадії працездатні з урахуванням особ-ливостей професійної діяльності.

Таким чином, тимчасова втрата працездатності у хворих на ГХнастає при ГК, появі гострої коронарної недостатності, виникненні на-падів серцевої астми і гострих порушень мозкового кровообігу.

У випадку необхідності проведення медико-соціальної експерти-зи при формулюванні клініко-експертного діагнозу слід вказувати ста-дію ГХ, особливості перебігу хвороби, висоту і стабільність АТ, харак-тер і частоту ГК, наявність таких ускладнень, як ІХС, НК, хронічнаниркова недостатність, порушення мозкового кровообігу. Необхідномати детальний опис стану очного дна (наявність геморагій, плазмо-рагій, дистрофії тощо). Враховується ефективність гіпотензивної терапії,функціональний клас СТ напруження, наявність супровідних захворю-вань. Певне значення надається професії, умовам праці. Без симптомівважкої серцевої недостатності працездатність визначається станоммозкового кровообігу, в таких випадках домінуюча роль в експертизіналежить невропатологу.

Хворим на ГХ І стадії показане санаторно-курортне лікування набальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіоло-гічних санаторіях. Особи з ІІ стадією ГХ без ускладнень можуть бутинаправлені на кліматичні курорти або в місцеві кардіологічні санаторії.Кліматичні курорти показані хворим на ГХ в поєднанні зі СТ напру-ження І або ІІ ФК, ХСН І стадії без прогностично несприятливих пору-шень серцевого ритму. На санаторно-курортному лікуванні використо-вують бальнеотерапію (вуглекислі, родонові, сірчані ванни тощо), ЛФК,дозовані фізичні навантаження. При ГХ ІІІ стадії санаторно-курортне

51

лікування протипоказане. Хворих з кризовим перебігом захворюванняне варто направляти на приморські курорти в гарячі місяці року.

Для хворих з ГХ оптимальні строки для санаторного лікування вкардіологічних санаторіях Південного берегу Криму – це квітень-тра-вень. В Україні кліматичні кардіологічні санаторії розміщені в Одесі,Ворзелі, Конча-Заспі, Карпатах, Немирові, Любені Великому, Слав’-янську. Місцеві кардіологічні санаторії краще розміщувати в приміськійлісовій зоні.

Профілактика гіпертонічної хвороби. Первинна профілакти-ка проводиться відповідно до вимог Національної програми профілак-тики і лікування АГ. В її основі лежить модифікація способу життя.Вона спрямована на виявлення факторів ризику. Для отримання обнадій-ливих результатів необхідно довести до населення достовірну інфор-мацію про АГ і небезпеку серцево-судинних ускладнень. Використову-ють різні освітні програми для засобів масової інформації (телебачен-ня, радіо, періодичні видання). Освітні програми мають охоплювати всіпрошарки населення і вікові групи. Необхідно збуджувати у населеннямотивацію до збереження власного здоров’я і боротьби з АГ.

Для виконання поставлених завдань потрібні спільні зусилля дер-жавної адміністрації, управління охорони здоров’я і медичної громадсь-кості. Без відповідних фінансових затрат (тонометри, дешевизна ліків,доступність спеціалізованої допомоги) успіхів не добитись. Населен-ню продавати через крамниці, ринок, ресторани здорову їжу. Модифі-кація способу життя вимагає обмеження кухонної солі і алкоголю, відмо-ви від паління, нормалізації маси тіла, збільшення фізичної активностіпри гіподинамії. “Рух може замінити ліки, але всі ліки світу не здатнізамінити рух” (Гесс). Важливе значення належить адекватній реакціїна стресові ситуації.

Вторинна профілактика ГХ має багатоплановий характер. Післястабілізації АТ хворі підлягають диспансерному огляду кожні 3-6 міс.,продовжується боротьба з факторами ризику. Важливим компонентомвторинної профілактики є боротьба з гіперхолестеринемією і ожирін-ням, які часто діагностують у хворих на АГ. З цією метою обмежуютькалорійність харчових продуктів з великим вмістом холестерину і тва-риннних жирів. В їжу доцільно включати продукти, багаті поліненаси-ченими жирними кислотами і калієм, морську рибу, овочі, фрукти.Кількість кухонної солі повинна бути не більшою 4-6 г/добу.

52

Психотерапія включає аутотренінг, рефлексотерапію, вольову ди-хальну гімнастику, раціональний відпочинок. Профілактичне значеннямають санаторно-курортне лікування та перебування в профілакторіяхпри виробництві. До вторинної профілактики відносять раціональнепрацевлаштування з виключенням умов праці, які сприяють підвищен-ню АТ (нічні зміни, вібрація, шум, невротизація).

Залежно від рівня і стабільності АТ в амбулаторних умовах при-значають гіпотензивну медикаментозну терапію, частіше у виглядімонотерапії. Огляд хворого в такому випадку проводиться раз в 2-3тиж., а при нормалізації АТ – один раз в 1-2 міс. Необхідно забезпечи-ти контроль за ліпідограмою, ЕКГ, станом очного дна, функціями ни-рок. Вторинна профілактика затримує прогресування ГХ, перехід її взлоякісний варіант, попереджує виникнення таких ускладнень, як кро-вовилив у мозок, серцева астма, ниркова недостатність, ХСН.

Література

1. Арабидзе Г.Г. Клинические аспекты оптимизации лечения системной ар-териальной гипертонии // Кардиология. – 1988. – № 1. – С. 5-9.

2. Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи /Л.М.Ан-тоненко і співавт. Львів. – 1994.-28 с.

3. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Программа борьбы с артериальной гипертонией// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.67-71.

4. Витяг з доповіді Комітету експертів ВООЗ Hypertension Control (опануваннягіпертензією) // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. – 1997 – № 2. –С. 7-69.

5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под. ред. М. Фрида и С. Грайн-са. – М.: Практика, 1996. – С.17-49.

6. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –М.: Медицина. – 1987. – С. 161-219.

7. Рудык Б.И., Ярема Н.И. Антагонисты кальция в лечении гипертоническойболезни // Фельдшер и акушерка. – 1989. – № 9. – С.33-36.

8. Рудык Б.И., Барна О.Н. Патогенез, диагностика и лечение гипертоническо-го сердца // Врач. дело. – 1992. – № 5. – С.5-9.

9. Рекомендації Українського Товариства Кардіологів з профілактики та ліку-вання артеріальної гіпертензії. – Київ, 1999. – 51 с.

10. Сучасні принципи лікування артеріальної гіпертензії. Методичні рекомен-дації // Київ: МОЗ України, 1997. – 27 с.

53

11. Смірнова І.П., Свищенко О.П., Горбась І.М. Проблема артеріальної гіпер-тензії в Україні: Національна Програма профілактики і лікування // Клінічнафармакологія, фізіологія, біохімія, 1997. – № 2. – С.70-79.

12. The Fifth of the Joint National of Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure // National Institutes of Health. – 1993.

13. Kaplan N.M. Essentiale Workup of the Hypertensive Patient // Heart Diseasand Stroke. – 1993. – Vol. 2. – P. 104-108.

54

Атеросклероз – хронічна прогресуюча хвороба артерій еластично-го і еластично-м’язового типу з вогнищевою інфільтрацією внутрішньоїоболонки ліпідами і наступним реактивним розростанням сполучної тка-нини, відкладанням солей кальцію і компонентів крові. Згадані зміни ве-дуть до звуження артерій, нерідко з їх тромбуванням. Внаслідок пору-шення притоку артеріальної крові до органів і тканин (ішемії) розвива-ються дистрофія, фіброз і некроз. Атеросклероз – найбільш поширена ісмертоносна хвороба людей середнього і особливо похилого віку.

У структурі смертності від серцево-судинної патології ішемічнахвороба серця (ІХС), мозкові інсульти і захворювання периферичнихартерій складають близько 90 % всіх випадків смерті. В основі тана-тогенезу смерті від цих хвороб лежать ускладнення атеросклерозу моз-кових, вінцевих і периферичних артерій. Зниження смертності і збере-ження працездатності можна досягнути за рахунок профілактичнихзаходів, в тому числі шляхом попередження прогресування атероскле-розу. Багато вчених вважають, що вирішення даної проблеми зможепродовжити середню тривалість життя людини на 7,5 років.

В 1912-1913 рр. М.М. Анічков і С.С. Халатов обгрунтували тео-рію холестеринової інфільтрації розвитку атеросклерозу. В експеримен-тах на кроликах при тривалому введенні великих доз холестерину (ХС)розвивався ліпоїдоз аорти. Це була перша експериментальна модельатеросклерозу, яка показала значення первинної інфільтрації ліпідамивнутрішньої оболонки. Пізніше особливого значення почали надаватипідвищенню проникності ендотеліального шару (В. Раффленбойль). Яквідомо, ендотелій бере активну участь в гомеостазі, виконує бар’єрнуфункцію, має антитромботичні властивості, синтезує судиннозвужу-вальні і судиннорозширювальні речовини. Згідно з моноклональною гіпо-тезою, розвиток атеросклерозу базується на тому, що гладкі м’язовіклітини атеросклеротичної бляшки мають моноклональне походжен-ня. По суті, атеросклеротична бляшка є доброякісною пухлиною, похо-дить з однієї клітини, а мутацію викликає вірусна інфекція (вірус герпе-су цитомегаловірус тощо) або хімічні сполуки. У виникненні та про-гресуванні хвороби мають значення активація перекисного окислення

3. АТЕРОСКЛЕРОЗ: ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФІЛАКТИКА,ЛІКУВАННЯ

55

ліпідів, імунопатологічні реакції і гіперкоагуляція крові. Не відкидаючивищезгаданих теорій і гіпотез, слід вказати, що на сьогоднішній деньетіологія атеросклерозу залишається невідомою. Щодо патогенезу, тоз кожним роком вчені одержують все нові дані про складні механізмирозвитку цього досить поширеного небезпечного захворювання.

Фактори ризику і патогенез атеросклерозу. До 50-х роківХХ століття атеросклероз вважали ознакою старіння організму. Післяпроведення проспективних досліджень людей віком 30-59 років протя-гом 10-20-30 років, особливо після Фремінгемського (США) дослід-ження, виявили фактори, пов’язані з підвищеним ризиком виникненняішемічної хвороби серця, цереброваскулярної патології і ураження пе-риферичних артерій. Їх стали називати факторами ризику атероскле-розу. Змінились погляди на атеросклероз як хворобу людей середьогота похилого віку.

Вже на 2-му десятиріччі життя людини в аорті відкладаютьсяліпіди, з’являються ліпідні смуги жовтого кольору. Атеросклероз якхвороба метаболізму ліпопротеїнів (ЛП) починається в дитячому таюнацькому віці. До факторів ризику дитячого, юнацького та дорослогоперіоду життя відносять гіперліпідемію (ГЛП), артеріальну гіпертен-зію, куріння, ожиріння, психоемоційні перенапруження, гіподинамію, гор-мональні порушення, вік, стать, вживання контрацептивів, порушенняреологічних властивостей крові. Не будучи причиною хвороби, факто-ри ризику створюють сприятливі умови для розвитку атеросклерозу.Поєднання кількох факторів ризику збільшує вірогідність виникненняхвороби в молодому віці та її прогресування. Чимале значення має їхдіагностика в кожному конкретному випадку для індивідуальної раціо-нальної терапії та профілактики атеросклерозу.

Одним з основних факторів ризику атеросклерозу вважають дис-ліпопротеїнемію. Саме порушення обміну ЛП призводить до виник-нення та прогресування атеросклерозу. Доцільно зупинитись на струк-турі та функції основних класів ЛП, які є в плазмі крові людей.

До складу ЛП входять ліпіди і білок. Специфічність ЛП зумовле-на вмістом в них особливого білка апопротеїну. До ліпідів відносятьнеетерифіковані жирні кислоти, холестерин (ХС), тригліцериди (ТГ) тафосфоліпіди (ФЛ). В плазмі крові людини бувають такі ЛП: хіломікро-ни (ХМ), ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛПДНЩ) або пребета-ліпопротеїни, ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ), або бета-ліпо-

56

протеїни, та ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) або альфа-ліпоп-ротеїни. Кожен клас ЛП виконує певну функцію в організмі.

Хіломікрони – найбільші за розміром ЛП – утворюються в ки-шечнику при всмоктуванні жирів, які поступають з їжею. Вони містятьдо 80-85 % ТГ. Саме ХМ надають плазмі молочного кольору. ХМ транс-портують ТГ в організмі. При взаємодії з ліпопротеїнліпазою відбу-вається їх розчинення і плазма стає прозорою. Крім ТГ, до складу ХМвходить незначна кількість ХС і ФЛ. Роль ХМ в патогенезі атероскле-розу не доведена.

Ліпопротеїни дуже низької щільності відрізняються від ХМ вели-ким вмістом білків, ХС і ФЛ. ЛПДНЩ синтезуються в печінці і викону-ють транспортну функцію для ендогенних ТГ. Вони беруть участь впошкодженні інтими артерій. Під впливом ліпопротеїнліпази з ЛПДНЩутворюються ЛПНЩ, багаті ХС. До складу ЛПНЩ входить до 2/3всього ХС плазми крові. Саме вони відіграють провідну роль у форму-ванні атеросклерозу.

Як показали американські вчені – лауреати Нобелівської премії1985 року Браун і Гольдстейн, в периферичні клітини ЛПНЩ попада-ють через ліпопротеїнові рецептори, які знаходяться на поверхні клітин.Під впливом ферментів ЛПНЩ розкладаються, а продукти їх розпадушляхом піноцитозу, фільтрації та вільної дифузії попадають в артеріаль-ну стінку. Продукти розпаду ідуть на утворення енергії та формуваннянових клітин. Поступлення вільного ХС в клітини регулюється взаємо-дією ЛПНЩ з рецепторами. Якщо цей механізм порушується, особли-во при ГЛП, то надлишок ХС поступає у внутрішню оболонку артерій,депонується у вигляді кристалів. Накопичення ХС в інтимі артерій єпусковим механізмом для розвитку атеросклерозу.

Сприяє виникненню хвороби підвищена проникність судинноїстінки. Накопичення ХС призводить до стимуляції проліферації гладкихм’язів внутрішнього та середнього шару артерій. Прискорюється мітоз,відбувається міграція гладких м’язів в інтиму. Інтенсивна проліфераціяпризводить до недостатньої оксигенації клітин, в кінцевому результатівиникає вогнище пошкодження та некрозу.

Важливе значення в патогенезі атеросклерозу належить білкам-апопротеїнам, які є індикаторами ризику ІХС. Рівень в крові апопротеї-ну В (апоВ) і апопротеїну АІ (апоАІ), співвідношення апоВ/апоАІсвідчать не тільки про кількість частинок ЛПНЩ і ЛПВЩ, але і про

57

інтенсивність транспорту ХС в периферичні тканини і з тканин в печін-ку. Коефіцієнт апоВ/апоАІ більше 1 дозволяє провести диференційнийдіагноз між коронаросклерозом і кардіалгіями іншого генезу, а апопро-теїновий показник більше 1,7 вказує на несприятливий прогноз післяперенесеного інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії. Зниженняконцентрації апоАІ в молодому віці є предиктором атеросклерозу і маєбільш цінне діагностичне значення порівняно з рівнем ХС і ТГ. Продов-жується вивчення апоА ІІ і апоЕ і їх зв’язку з генетичними факторами.

Попередження накопичення в клітинах надлишку ХС пов’язане зфункцією ЛПВЩ. В апараті Гольджі клітин печінки утворюються дис-коподібні насцентні форми ЛПВЩ, які з током крові поступають в органиі тканини. До складу їх входить апоАІ, який захоплює ХС і виводитьйого з клітин. Після цього на насцентні форми ЛПВЩ діє ферментлецитинхолестеринацилтрансфераза (ЛХАТ), яка етерифікує ХС ЛПВЩ,утворюються ефіри ХС. З апопротеїнами взаємодіє простагландин Е,якому властива антиатерогенна дія. Підвищення гідрофобності части-нок ЛП сприяє перетворенню дископодібних насцентних форм ЛПВЩу сферичні. Етерифікований ХС у складі ЛПВЩ поступає в печінку,окислюється і перетворюється в жовчні кислоти, що виводяться з організ-му через кишечник.

У 1970 році експерти ВООЗ запропонували класифікацію ГЛП,розроблену Fredrickson et al. Згадана класифікація широко використо-вується у всьому світі. Вона дозволяє не тільки прогнозувати перебігатеросклерозу, але і вибрати раціональне лікування залежно від типуГЛП.

При ГЛП І типу в крові висока концентрація ХМ, що зумовленозниженням активності ліпопротеїнліпази. У таких осіб в дитячому віцівідмічають біль в животі, існує високий ризик виникнення гострого пан-креатиту, виявляють збільшення печінки і селезінки. Діагноз ГЛП І типувиставляють на підставі високої концентрації ТГ в сироватці крові принормальному або дещо збільшеному вмісті ХС. Якщо кров постоїть нахолоді при +4°С протягом 16-18 год, то під прозорою плазмою утво-рюється сметаноподібний білий прошарок.

Для ГЛП ІІ типу (гіпер-бета-ліпопротеїдемії) в багатьох випад-ках властивий спадковий характер, клінічно вона проявляється у віцідо 40 років. Її симптомами є ксантоми і ксантелазми у вигляді жовтих

58

плям на шкірі і сухожилках. Улюблена локалізація ксантом-верхні і нижніповіки, аортальний і мітральний клапани серця, що викликає їх дисфун-кцію, може призвести до аортального стенозу і недостатності мітраль-ного клапана.

Розрізняють два підтипи ГЛП ІІ типу: ІІА і ІІБ. Для ГЛП підтипуІІА властива висока концентрація ХС в крові при нормальному вмістіТГ. Під час довготривалого зберігання в холодильнику плазма стаєпрозорою. При ГЛП підтипу ІІБ в плазмі крові визначається високийвміст ТГ і в меншій мірі – підвищена концентрація ХС за рахунокЛПДНЩ і ЛПНЩ. Серед осіб з ГЛП ІІ типу висока захворюваність наІХС, атеросклероз периферичних артерій, у них існує ризик раптовоїкоронарної смерті.

Відносно рідко зустрічається ГЛП ІІІ типу. У крові таких осібз’являються незвичайні ЛПДНЩ, навантажені ХС. Для ГЛП ІІІ типувластиве значне підвищення концентрації ХС і ТГ. У таких людей наскладках рук знаходять бугристі ксантоми у вигляді еритематознихутворів діаметром 0,3-0,5 см. ГЛП ІІІ типу нерідко поєднується з ожи-рінням, алкоголізмом, хронічною нирковою недостатністю. Вона можемати медикаментозний характер при довготривалому вживанні кон-трацептивів і діуретиків.

У більшості випадків ГЛП ІV типу перебігає безсимптомно. Вкрові відмічається підвищення концентрації ТГ при нормальному абопомірному збільшенні рівня ХС. Плазма продовжує залишатись мут-ною при довготривалому зберіганні на холоді (протягом 14-18 год).Нерідко ГЛП ІV типу поєднується з гіперглікемією і високим вмістомсечової кислоти. У таких осіб ІХС нерідко виникає на фоні цукровогодіабету.

При ГЛП V типу в крові підвищена концентрація ХМ і ЛПДНЩ.В її основі лежить зниження активності ліпопротеїнліпази і підсиленнясинтезу ЛПДНЩ в печінці. ГЛП V типу близька до ГЛП І типу. Воначастіше зустрічається серед людей середнього віку, виникає на фоніожиріння і гіперінсулінемії. У крові –підвищена концентрація ТГ з по-мірним збільшенням вмісту ХС.

У сироватці новонародженних різних популяцій населення концен-трація загального ХС однакова – близько 1,5 ммоль/л. Протягом пер-шого року життя вона швидко зростає і до 10-річного віку залишається

59

на одному рівні. Після першого року життя вміст ХС в різних популя-ціях дітей коливається від 3,13 ммоль/л (Гана) до 5,16 ммоль/л (Фінлян-дія). На рівень ЛПНЩ і ЛПВЩ впливають як генетичні фактори, так ітип харчування. У період статевого дозрівання у хлопчиків і дівчатокконцентрація загального ХС знижується і залишається стабільною до16-17 років. Після закінчення статевого дозрівання у жінок відмічаєть-ся вища концентрація ХС ЛПВЩ відносно до ХС ЛПНЩ. З віком вмістХС ЛПНЩ зростає, досягаючи максимуму в 40-60 років.

Згідно з даними групи експертів ВООЗ з вивчення атеросклеро-зу, у чоловіків і жінок після 20 років оптимальною (нормальною) слідвважати концентрацію загального ХС в сироватці менше 5,2 ммоль/л(200 мг/дл). Показники в межах 5,2-6,5 ммоль/л (200-250 мл/дл) свідчатьпро помірну гіперхолестеринемію, більше 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) – провиражену. Чим вищий рівень загального ХС в крові і нижчий рівеньальфа-холестерину, тим вищий ризик захворіти і вмерти від захворю-вань, пов’язаних з атеросклерозом. Про гіпо-альфа-холестеринеміюсвідчить зниження концентрації альфа-холестерину менше 0,9 ммоль/л(35 мг/дл). Щодо значення ТГ в розвитку атеросклерозу, то їм нале-жить важлива роль у виникненні атеросклерозу периферичних артерійпри гіпертригліцеринемії більше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

Всі дисліпопротеїнемії ділять на 3 групи (Р. Оганов, Н. Перова).До першої групи відносять сімейну ГЛП, яка зустрічається досить рідко(1:500), перебігає за гомо- або гетерозиготним типом. При сімейнійГЛП генетичного генезу концентрація загального холестерину вища за7-8 ммоль/л, одночасно збільшується вміст ТГ до 3-5 ммоль/л. У та-ких людей клінічні прояви атеросклерозу (стенокардія, інфаркт міокар-да, інсульт) бувають в юнацькому віці. На тілі у них зустрічаютьсяксантоми і ксантелазми.

До другої групи відносять вторинні ГЛП. Вони зустрічаються прицукровому діабеті, гіпотиреозі, нефротичному синдромі, біліарному ци-розі печінки, хронічній нирковій недостатності. Окрему підгрупу станов-лять медикаментозні ГЛП, які розвиваються при довготривалому ліку-ванні діуретиками, бета-адреноблокаторами, стероїдними гормонами.

Найбільшу, третю групу дисліпопротеїнемій становить харчоваГЛП, пов’язана з особливостями харчування, коли їжа містить великукількість насичених жирів і холестерину. Харчовий холестерин і поліна-

60

сичені жирні кислоти стимулюють синтез ендогенного холестерину впечінці. Нераціональне харчування призводить до виникнення ГЛП,розвитку і прогресування атеросклерозу.

Таким чином, дисліпопротеїнемія досить часто пов’язана з харчу-ванням. Про це свідчить такий факт. Під час блокади в 1941-1944 рр.у жителів Ленінграда інфаркт міокарда практично не зустрічався, ліпої-доз і свіжі атеросклеротичні бляшки на секції знаходили рідко навіть улюдей похилого віку. Зниження частоти атеросклерозу під час Другоїсвітової війни відмічалось у Фінляндії, Данії, Швеції, Італії. Сприяє роз-витку ГЛП недостатнє вживання харчових продуктів, багатих клітко-виною, харчовими волокнами, пектином (яблука, овес, боби, капустатощо). Такі продукти позитивно впливають на метаболізм холестери-ну, жовчоутворення, функцію кишечника. Ризик виникнення атероскле-розу збільщується при вживанні м’якої води, надмірної кількості кави,дефіциті в організмі вітамінів С і Е.

Другим важливим фактором ризику атеросклерозу після ГЛП єартеріальна гіпертензія (АГ) різного генезу. Транзиторне підвищенняартеріального тиску в дитячі та юнацькі роки (межова гіпертензія, ве-гетодистонія) призводить до стабільної АГ у дорослих. Надмірне вжи-вання кухонної солі, тривале користування контрацептивами, психоемо-ційне перенапруження знаходяться в прямій корелятивній залежностівід рівня артеріального тиску. Отже, спосіб життя певною мірою впли-ває на рівень артеріального тиску.

При АГ внаслідок тиску підвищується проникність ендотеліюартерій, створюються сприятливі умови для відкладання кристалів хо-лестерину у внутрішній оболонці судин. В першу чергу пошкоджують-ся судини серця і мозку. АГ стимулює проліферацію гладких м’язів.Одночасно змінюється турбулентний потік крові в місцях відходженняартерій від основних артеріальних стовбурів (аорти, сонних артерійтощо). Тромбоцити вступають в більш тісний контакт з пошкоджени-ми ендотеліальними клітинами, створюються сприятливі умови дляформування пристінкового тромбу на атеросклеротичній бляшці. Про-гресування атеросклерозу спостерігають не тільки при високій, але іпри межовій м’якій гіпертензії.

Одним із факторів ризику атеросклерозу є куріння. В тютюново-му димі міститься близько 600 шкідливих речовин, в першу чергу ніко-

61

тин, чадний газ, радіоактивний стронцій і цезій, сірководень, канцеро-генні смоли тощо. Під впливом чадного газу підвищується проникністьсудинної стінки і збільшується її набряк, що призводить до пошкоджен-ня ендотелію судин. Через стимуляцію симпатичних гангліїв нікотинпровокує гіперкатехолемію, яка супроводжується ГЛП і погіршеннямреологічних властивостей крові. Створюються сприятливі умови длядепонування в стінці артерій ХС і розвитку атеросклерозу. Шкідливимзалишається пасивне куріння. У курців атеросклеротичні бляшки роз-виваються в першу чергу в артеріях ніг (“нога курця”).

В старших класах курять 50 % хлопчиків і частина дівчат. Внашій країні серед чоловіків курять 60-70 %. Найсильніший вплив надітей і юнаків, які починають курити, мають батьки і ровесники. Ценеобхідно врахувати при проведенні профілактики.

При поєднанні двох вищезгаданих факторів ризику атеросклерозвінцевих судин серця і інфаркт міокарда виникають в 4 рази частіше, апри поєднанні 3 факторів – в 8 разів частіше порівняно з контрольноюгрупою людей без вказаних факторів ризику. Близько 25 % всіх ви-падків ІХС зумовлено курінням.

До факторів ризику відносять довготривалі психоемоційні пере-вантаження. Більшість кардіологів стверджують, що на ІХС частішехворіють люди з психологічним типом особи А. Як правило, це людичестолюбні, амбіційні, нетерплячі, з агресивним характером, постійнонезадоволені досягнутим у житті і праці. Вони завжди хочуть бути ліде-рами. В той же час ми добре знаємо, що у частини людей довготрива-ла напружена праця і негативні емоції не призводять до стенокардії абоінфаркту міокарда. Очевидно, тут має значення не тільки психоемоцій-не перенапруження, але й індивідуальна реакція на ситуацію.

Ожиріння виникає в результаті дисбалансу між споживанням івитратою енергії. Воно досить часто поєднується з гіподинамією, цук-ровим діабетом, артеріальною гіпертензією, гіперхолестеринемією, гіпо-вентиляцією легень. Згідно з роботами М. Корніцера, ожиріння коре-лює з цукровим діабетом і не є самостійним і незалежним факторомризику атеросклерозу.

Серед населення досить поширена гіподинамія (гіпокінезія). Ма-лорухомий спосіб життя призводить до порушення обмінних процесів,досить часто поєднується з ГЛП, АГ, ожирінням. При гіподинамії пе-

62

реважає симпатична нервова система зі схильністю до тахікардії і АГ.У таких осіб ризик раптової смерті в 3 рази більший, ніж у фізичнотренованих людей. Висока фізична активність сприяє нормалізації маситіла, підвищенню концентрації альфа-холестерину, зниженню артеріаль-ного тиску.

Гормональні порушення впливають на атерогенні і антиатерогенніЛП, тому їх вважають факторами ризику. В першу чергу це відносить-ся до секреції ендогенного інсуліну і цукрового діабету. При цукровомудіабеті підвищується в крові концентрація ТГ, що нерідко поєднуєтьсяз ожирінням і АГ. У хворих з важким і декомпенсованим цукровимдіабетом розвивається ранній атеросклероз, особливо вінцевих судинсерця, який досить швидко прогресує. Як відомо, інфаркт міокардаперебігає важче на фоні діабету. Щоденне вживання більше 100 г цук-ру навіть у здорової людини призводить до порушення обміну ЛП.

Сповільнює розвиток атеросклерозу підвищення функції щитопо-дібної залози (тиреотоксикоз). Морфологічні зміни в судинах на фонітиреотоксикозу незначні навіть у людей похилого віку.

Гіпотиреоз сприяє ранньому виникненню і прогресуванню атеро-склерозу. При зниженні функції щитоподібної залози в крові підвищуєтьсяконцентрація ТГ і ХС. Система гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна зало-за призводить до виникнення дисліпопротеїнемії і пошкодження внутріш-ньої оболонки артерій. Під впливом високої концентрації в крові корти-золу і АКТГ прогресує атеросклероз.

До факторів ризику відносять стать і вік. Порівняно з чоловіками,жінки рідше і в більш старшому віці хворіють на атеросклероз. Жіночістатеві гормони (естрогени) мають антиатерогенну дію. Існує приказ-ка: “Вінцеві судини серця у жінки на 10-15 років молодші за судиничоловіка”. Справа в тому, що чоловічі статеві гормони – тестостерон іметилтестостерон – півищують у крові вміст ЛПНЩ і знижують –ЛПВЩ. Факторами ризику стали також синтетичні естрогенні контра-цептиви (прогестени). Якщо дівчина або жінка приймає їх протягомтривалого часу, то вже в молодому віці відмічається атеросклероз пе-риферичних судин, ІМ, АГ, синдром Такаясу тощо. Прийом контрацеп-тивів призводить до ГЛП і активації згортання крові, які відіграютьважливу роль у виникненні атеросклерозу.

63

Особливе значення в патогенезі атеросклерозу належить змінамреології крові. Нерідко пусковим механізмом хвороби буває порушенняв системі простациклін-тромбоксан. Пошкодження ендотелію судин ток-синами, імунними комплексами, гормонами призводить до підвищенняпроникності інтими і зниження синтезу ендотелієм простацикліну, якийвикликає вазодилацію. При цьому підсилюється продукція тромбоксануА2 та інших вазоактивних речовин. Підвищується агрегація і адгезія тром-боцитів. Тромбогенні порушення виявляються на більш пізніх стадіяххвороби, беруть участь в розвитку пристінкового тромбування при роз-паді атеросклеротичної бляшки. Такі судини схильні до спазму, виникаєішемія органа. Як правило, підвищення згортання крові виникає на фоніГЛП. Певне значення при цьому має накопичення ХС в мембранах тром-боцитів і еритроцитів. Збільшення вмісту ХС в мембранах тромбоцитів іеритроцитів погіршує мікрореологічні властивості крові.

Порушення реологічних властивостей крові негативно впливає нафункції мікроциркуляторного русла. При накопиченні в стінці дрібнихсудин ХС з’являються мікроаневризматичні утворення, змінюєтьсямікроциркуляція. Настає адгезія тромбоцитів і лейкоцитів на інтимі, щопризводить до звуження просвіту судин і створення допоміжного опорукровотоку. Погіршення реологічних властивостей крові певною міроюзалежить від гіперхолестеринемії і концентрації ХС в мембранах клітинкрові.

Морфогенез атеросклерозу. Для розкриття суті морфогенезуатеросклерозу доцільно згадати про морфологічну структуру артерій уздорової людини. Артерії бувають еластичного, еластично-м’язового ім’язового типу, складаються з 3 морфологічних шарів.

Внутрішня оболонка артерії носить назву інтими. З боку просвітуартерії вона покрита ендотеліальними клітинами, під якими знаходить-ся пухкий шар сполучної тканини. З віком в інтимі збільшуєтьсякількість гладких м’язів (інтимоцитів). Середній шар артерії одержавназву медіа, від внутрішньої оболонки він відмежований еластичноюмембраною, яка являє собою переплетені волокна. Медіа складаєтьсяв основному з гладких м’язів, оточених колагеновими і еластичнимиволокнами. Від медії зовнішній шар (адвентиція) відділений еластич-ною мембраною. Адвентиція включає в себе гладкі м’язи і фіброблас-ти, оточені пучками колагену і мукополісахаридів.

64

Спочатку атеросклероз як патологічний процес локалізується вінтимі, а потім захоплює середній шар. Він включає в себе проліфераціюгладких м’язів, накопичення ліпідів всередині клітин і поза ними, інтен-сивний синтез колагену. На різних стадіях розвитку атеросклерозу пре-валює те чи інше вищезгадане явище.

Протягом останніх десятиріч атеросклеротичні зміни знаходятьта вивчають і в дитячому віці. Ліпідні плями і смуги жовтуватого кольорувиявляють в аорті дітей. Вони по суті є І стадією атеросклерозу. При-близно 95 % ліпідних плям піддаються зворотному розвитку, тількиневелика їх частина з часом трансформується в атеросклеротичнубляшку. Як показують дослідження, при секції дітей, померлих від різниххвороб і травм, в 92 % випадків у віці до 10 років знаходять ліпідніплями в аорті (А.М. Віхерт, І.П. Дробкова).

В ділянці накопичення ліпідів інтима аорти потовщується, мета-болізм підвищується. В ліпідних плямах збільшується кількість глад-ких м’язів, посилюються процеси проліферації і міграції цих клітин змедії в інтиму. ХС накопичується в пінистих клітинах, які за своїм гене-зом є макрофагами. З віком в ліпідних плямах і смугах кількість пінис-тих клітин, багатих ефірами ХС збільшується, одночасно вміст елас-тинової субстанції зменшується.

Існує гіпотеза, що дитячі ліпідні плями генетично запрограмовані,вони – попередники атеросклерозу. Основне значення в його розвиткуналежить ГЛП. Розрізняють “ювенільні” і “проміжні” типи ліпідних плям.Для перших характерне накопичення всередині клітин ліпідів, залежновід віку, вони відрізняються клітинним складом, вмістом еластину і ефірівхолестерину. В “проміжних” ліпідних плямах збільшується кількістьпінистих клітин, в міжклітинному просторі великий вміст ліпідів і кола-гену. Саме ліпідні плями “проміжного” типу стають плацдармом длярозвитку атеросклерозу.

У другій стадії хвороби утворюється атеросклеротична бляшкабілуватого кольору, яка носить назву ліпосклерозу. В місці відкладанняліпідів розростається сполучна тканина, настає проліферація гладкихм’язів. До складу фіброзної бляшки входять пінисті клітини, насиченіліпідами, вакуолі в них займають більшу частину цитоплазми, а ядрозміщується на периферію. Пінисті клітини покриті ліпідами, колагеном,еластичними волокнами. Вони утворюють так звану фіброзну чашеч-ку, покриту позаклітинними ліпідами і продуктами розпаду клітин. На-

65

явність великої кількості жовтувато-студенистої речовини за рахунокпінистих клітин стало причиною появи терміну атеросклероз (від ла-тинського athere-кашка, sclerosis-ущільнення). На відміну від ліпіднихплям і смуг, атеросклеротична бляшка виступає в просвіт артерії і зву-жує її. Саме це і є основним механізмом клінічних проявів атероскле-розу. Частина атеросклеротичних бляшок в процесі еволюції піддаєть-ся регресії. В вінцевих судинах серця атеросклеротичні бляшки локалі-зуються у великих екстрамуральних судинах. При звуженні 50 %просвіту артерії виникає ішемія.

Третя стадія атеросклерозу отримала назву атероматозу. В центрібляшки під фіброзним покривом розвивається некроз з кристалами ХС.З пінистих клітин виділяються протеолітичні ферменти, які ушкоджу-ють захисний ендотелій. На атеросклеротичній бляшці утворюютьсявиразки, а по периферії – геморагії. Кашкоподібні некротичні маси зми-ваються течією крові, можуть виникати тромбоемболічні ускладнен-ня. Поверхня атеросклеротичної бляшки з пошкодженим ендотеліємстає тромбогенною, що призводить до пристінкового тромбування.Атероматоз свідчить про прогресування хвороби, саме він призводитьдо таких грізних ускладнень, як інфаркт міокарда, нестабільна стено-кардія, інсульт, гангрена, тромбози. Утворення фіброзних бляшок і їхрозпад має хвилеподібний характер.

В ІV стадії хвороби в атеросклеротичній бляшці відкладаютьсясолі кальцію, настає кальцифікація. Артерія стає склерозованою, набу-ває особливої твердості. Фіброз і кальциноз зумовлюють ущільненнястінки судин і їх звуження, що супроводжується порушенням кровообі-гу і розвитком ішемії. Виникають явища ішемічної дистрофії і некрозу.

Новизна в патогенезі атеросклерозу. Особливе значення в роз-витку атеросклерозу належить гетерогенності апоВ. Було показано, щозниження в крові конценрації ХС і ЛПНЩ не вирішує проблему атеро-склерозу. В крові хворих на ІХС накопичуються підфракції ЛПНЩ, якіпогано зв’язуються з рецепторним апаратом гепатоцитів і протягомтривалого часу циркулюють в крові.

Модифіковані ЛП-частинки накопичуються всередині клітин вмісцях ураження атеросклерозом артерій. У хворих на атеросклерозвиникають метаболічні субстанції, які ніколи не зустрічаються ворганізмі здорової людини. При сімейній гіперхолестеринемії та ІХС в

66

крові виявляють особливі атерогенні фракції ЛПНЩ. Отже, ліпопро-теїдна теорія розвитку атеросклерозу не може пояснити порушенняобміну ХС в клітинах.

До 93 % всього ХС в організмі людини знаходиться всерединіклітин. Не сам ХС, а продукти його метаболізму регулюють його по-ступлення, депонування і вихід з клітин. Порушення внутрішньоклітин-ного гомеостазу ХС призводить до накопичення його в клітинах. Пору-шується синтез, метаболізм і утилізація ХС в клітинах печінки і кишеч-ника. Саме ці клітини знижують надлишок атерогенних ЛП і апоВ.Таким чином, в основі порушення обміну ЛП лежить первинний дисба-ланс ХС в клітинах. Важливими медіаторами при дисліпопротеїнеміяхє оксипохідні ХС, еквалену і ланостеролу. Однак значення первинноїліпідної інфільтрації в генезі дисліпопротеїнемій залишається нез’ясо-ваним. Нові теоретичні дані стали основою для пошуку і розробки пер-спективних методів лікування атеросклерозу.

Атеросклероз – прихована хвороба, яка десятиріччями перебігаєбез симптомів. Незалежно від статі, географічного регіону чи етнічноїприналежності, в аорті і вінцевих судинах серця знаходять ліпоїдоз. До30 років він досягає свого максимуму, а потім поступово площа ліпіднихплям в аорті зменшується з 25-30 % до 5-6 %, у вінцевих судинах сер-ця – з 5-6 % до 2-3 %. Тільки близько 5-10 % ліпідних плям трансфор-мується в атеросклеротичні бляшки.

При оклюзії судини фіброзною бляшкою і пристінковим тромбомбільше ніж на 75 % з’являються гострі прояви ішемії. Склерозованісудини схильні до спазму, особливо вінцеві судини серця. Гостра коро-нарна недостатність може призвести до нестабільної стенокардії,інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті.

Згідно з клінічною класифікацією атеросклерозу за О.Л. Мясни-ковим, розрізняють доклінічний і клінічний періоди хвороби. В друго-му, клінічному, періоді атеросклерозу діагностують три стадії: І стадія– ішемічна, ІІ стадія – тромбонекротична, ІІІ стадія – фіброзна. В Істадії виявляють зворотні дистрофічні зміни в органах. Для тромбо-некротичної стадії характерний некроз в органах або тромбоз в суди-нах. Нарешті, в термінальній стадії розвивається фіброз. Щодо актив-ності, то є фаза прогресування, стабілізації або регресу. Регрес атеро-склеротичних бляшок відмічається при раціональній дієті і призначенні

67

гіпохолестеринемічних препаратів. За локалізацією розрізняють ате-росклероз грудного і черевного відділу аорти, вінцевих судин серця,екстра- й інтрамозкових судин, периферичних артерій, ниркових артерій,легеневої артерії тощо. Найчастіше атеросклерозом вражається аор-та, на другому місці – вінцеві судини серця, на третьому – судини моз-ку. З точки зору прогнозу найбільш небезпечний атеросклероз вінце-вих судин серця.

Лікування і профілактика атеросклерозу. Для профілактикиі лікування дисліпопротеїнемії і атеросклерозу необхідно застосовува-ти індивідуальний підхід з урахуванням волі хворого до тривалого ліку-вання, його фінансових можливостей, переносимості ліків і супутніххвороб. Лікування починають зі зміни способу життя: дієта, фізичнівправи, нормалізація маси тіла, відмова від куріння, обмеження вжи-вання алкоголю.

Оскільки найважливішим фактором ризику виникнення атероск-лерозу є дисліпопротеїнемія, основне значення в профілактиці і ліку-ванні належить її корекції. Немедикаментозної корекції ГЛП потребуєблизько 25 % населення у віці 20-29 років, близько 45 % – у віці від 30до 39 років, близько 70 % – після 40 років (Р. Оганов, Н. Перова). Придотриманні раціональної дієти з обмеженням тваринних жирів і моно-сахаридів у більшості випадків настає нормалізація вмісту ХС і ТГ вплазмі крові, що має важливе профілактичне значення.

На концентрацію ХС в крові впливає його вміст в харчових про-дуктах. Так, 100 мг екзогенного ХС збільшує його концентрацію на 10мг/дл в плазмі. При звичайній їжі в організм дорослої людини за добупоступає 500-600 мг ХС. У осіб з ГЛП, доцільно обмежити надходжен-ня ХС з їжею до 200-300 мг/добу. Чим вища ГЛП, тим менше має бутиХС в харчових продуктах. Таким чином, дієта має бути в першу чергугіпохолестеринемічною.

При харчуванні слід враховувати вміст ХС в кожному харчовомупродукті. 100 г готового харчового продукту містить в собі екзогенно-го ХС: свинячий мозок -2000 мг, нирки – 805 мг, печінка – 438 мг, верш-кове масло – 240 мг, російський сир – 1080 мг, голандський сир – 520 мг,чорна ікра – 500 мг, печінка тріски – 746 мг, 30 % сметана – 130 мг,м’ясо без жиру: баранина – 98 мг, яловичина – 94 мг, свинина – 80 мг,нежирна риба – 78 мг, курка – 65 мг, кисле молоко – 20 мг, свиняче

68

сало – 96 мг, жир курячий – 88 мг, жир яловичий – 76 мг. У жовткуодного курячого яйця знаходиться 250 мг ХС. При ГЛП в першу чергуобмежують вживання продуктів, багатих харчовим ХС. Немає ХС вовочах, фруктах, злаках, рослинних маслах.

В денному раціоні слід обмежити вживання жирів до 25-30 %енергетичної цінності їжі. Доцільно, щоб частка насичених, поліненаси-чених і мононенасичених жирів становила близько 10 %. Наприклад,при калорійності добового раціону 2500 ккал на частку жиру має при-падати 30 %, тобто 750 ккал, що становить 83 г жиру. На частку насиче-них, поліненасичених і мононенасичених жирів має припадати по 28 г.Справа в тому, що різні жирні кислоти неодинаково впливають на ЛПкрові. Насичені жирні кислоти твердого походження сприяють підви-щенню ГЛП, тоді як моно- і поліненасичені жирні кислоти мають анти-атерогенну дію.

Мононенасичені жирні кислоти знаходяться як в рослинних, так ітваринних жирах (сало, вершкове масло). Особливе значення має олеї-нова кислота. В 100 г оливкової олії міститься 65 олеїнової кислоти,соняшниковій і кукурудзяній – 24 г, бавовняній – 19 г. Деякі поліненаси-чені жирні кислоти в оргнізмі не синтезуються, вони надходять тільки зїжею. Незамінною є лінолева кислота. Багато її міститься в соняшни-ковій, бавовняній і кукурудзяній олії. Певне значення належить кулі-нарній обробці їжі. Бажано рослинний жир додавати в страви в нату-ральному вигляді. Небезпечне вживання згірклих і пригорілих жирів.Особливої уваги заслуговують жирні кислоти, які містяться в риб’ячо-му жирі (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова).

Вчені звернули увагу, що північні народи (ескімоси, чукчі) вжива-ють багато риб’ячого жиру і хворіють на ІХС в 15 разів рідше порівня-но з європейцями (Ю.М. Лопухін, Є.І. Чазов). В ескімосів при щоден-ному вживанні жиру лосося, сардин, горбуші, мокрелі, рівень ЛПНЩ вкрові був низьким при кращих реологічних властивостях крові.

При дослідженні встановлено, що в риб’ячому жирі містятьсяособливі поліненасичені (ейкозопентаєнова і декозагексаєнова) жирнікислоти, які відносяться до групи “Омега”. Вони містяться тільки врибі холодних морів. Надлишок в їжі поліненасичених кислот “Омега-3”змінює метаболізм арахідонової кислоти, знижує синтез тромбоксану,викликає антисклеротичний, гіпотензивний, протизапальний і проти-

69

пухлинний ефект. При цьому покращуються реологічні властивості крові(виникає гіпокоагуляція). Збільшується концентрація ЛПВЩ в крові.Як показали дослідження, проведені в Гренландії, при вживанні мор-ської риби в кількості 200 г на тиждень смертність від ІХС знизиласьна 50 %.

З метою первинної профілактики атеросклерозу при ГЛП доціль-но дотримуватись певних принципів раціонального харчування. Залеж-но від фінансових можливостей, бажано вживати 1-2 рази на тижденьстрави з риби холодних морів. Протягом тисячоліть люди вживали на-туральні продукти. Ось чому в харчуванні потрібно віддавати перева-гу натуральним продуктам, які в кишечнику гідролізуються до більшпростих речовин і всмоктуються в кров. Рафіновані продукти доцільнообмежувати до мінімуму.

Загальна калорійність їжі на 50-60 % забезпечується за рахуноквуглеводів. При ГЛП доцільно збільшити вживання складних вуглеводівпри зменшенні моно- і дисахаридів до 7-10 % енергетичної цінності їжі.Особливу цінність має такий складний водорозчинний неперетравлю-ваний вуглевод, як рослинна клітковина. Добова доза її має бути в ме-жах 50 г. До клітковини відносять пектин, клейковину. Вони адсорбу-ють в кишечнику ХС і виводять його з організму. В 100 г харчовогопродукту міститься пектину: яблука – 1 г, чорна смородина – 1,1, бу-ряк – 1,1, сливки – 0,9, морква, капуста, апельсин – 0,6. Вищезгаданіовочі і фрукти знижують рівень загального ХС в крові на 10-15 %. Існуєприказка: “Якщо Ви з’їдаєте кожний день по яблуку, то Вам лікар непотрібний”.

Високий вміст водорозчинної клітковини у вівсяних висівках (14 г),вівсяній муці (7,7 г) вівсяних пластівцях “Геркулес” (1,3 г), горосі і ква-солі (3,3 – 4,7 г на 100 г сухого продукту). Вживання щоденно 50 гвівсяних висівок або 100 г квасолі чи гороху у осіб з ГЛП через 3-4тижні знижує концентрацію загального ХС в плазмі крові на 20 %. Крімрослинної клітковини (харчових волокон), їжа має містити достатнюкількість мікроелементів, вітамінів С, Е, Р, групи В. При артеріальнійгіпертензії вживання кухонної солі слід обмежити до 4-6 на добу.

Товариство кардіологів США пропонує три типи гіпохолестерине-мічних дієт залежно від рівня ХС в крові і спадковості. При гіперхолес-теринемії до 220 мг/ дл і відсутності спадкової схильності до кардіоло-

70

гічних захворювань жири складають 30 % загальної калорійності їжі зрівномірним розподілом між насиченими, поліненасиченими і мононе-насиченими жирами. Частка вуглеводів – 55 % калорійності за рахуноковочів, фруктів, бобових, хліба з муки грубого помелу. На частку білкаприпадає 15 % калорійності (м’ясо, риба).

У осіб з гіперхолестеринемією між 220-275 мг/дл дієта має більшеобмежень. Частка жиру зменшується до 25 %, а вуглеводів збільшуєть-ся до 60 % енергетичної цінності їжі. Потрібно повністю виключитижовток курячого яйця, три рази в тиждень замість м’яса вживати рибу,курку. Добова доза харчового ХС зменшується до 200-250 мг.

Третій тип дієти призначається хворим з вмістом ХС більше275 мг/дл і коли серед близьких родичів мали місце раптова смерть,інфаркт міокарда, важка стенокардія. Вміст жирів зменшується до20 % загальної калорійності, харчовий ХС не більше 100 мг/добу. Вдень вживають близько 100 г м’яса, риби або курки. Виключаєтьсяжирна яловичина, свинина, яйця. Рекомендується перейти на бобові,які мають багато рослинного білка, овочі, фрукти.

Кілька слів про спиртові напої при ГЛП і атеросклерозі. В невели-ких дозах (не більше 30 мл абсолютного спирту за добу) алкоголь непротипоказаний, особливо натуральні вина. Зрозуміло, що склянка винане принесе біди. Після вживання невеликих доз алкоголю в крові підви-щується вміст антиатирогенного альфа-ХС. Правда, це змінений аль-фа-ХС і він не попереджує розвиток атеросклерозу. Великі дози алко-голю підвищують артеріальний тиск, викликають розлади ритму, в томучислі миготливу аритмію і фібриляцію шлуночків. Нерідко зустріча-ються випадки раптової серцевої смерті після вживання великих дозспиртного.

Важливе значення в лікуванні ГЛП належить нормалізації і підтри-манню нормальної маси тіла. Це досягається шляхом обмеження ка-лорійності їжі. Якщо немає протипоказань, то рекомендується підви-щити фізичну активність (біг, ходьба, плавання тощо). Одночасно по-трібно зменшити вживання алкоголю, який негативно впливає на обмінніпроцеси, і є додатковим джерелом енергії.

Перед початком дієтотерапії у осіб з ГЛП визначають в плазмікрові вміст загального ХС, ТГ і альфа-ХС. Через 2-4-6 міс. повторновизначають їх концентрацію. При зниженні рівня загального ХС на 10-

71

20 % порівняно з початковою величиною при одночасному зменшеннірівня ТГ і підвищенні альфа-ХС дієтотерапія вважається ефективною,її доцільно продовжувати. Через деякий час сповільнюється розвитокатеросклерозу, настає регресія частини атеросклеротичних бляшок.Необхідно також при цьому врахувати можливість спонтанного зни-ження концентрації ХС в крові.

Якщо протягом 4-6 міс. при гіпохолестеринемічній дієті вміст ЛПне змінився, то медикаментозну гіполіпідемічну терапію починаютьпри концентрації загального ХС більше 5,2 ммоль/л і ТГ більше 2,3ммоль/л. Обмеженість призначення гіполіпідемічних препаратів зумов-лена тим, що їх необхідно приймати практично все життя.

Для лікування ГЛП всіх типів використовують нікотинову кислоту(КН). Початкова доза 100 мг в 3 прийоми під час їжі. Поступово дозузбільшують до1-3 г в добу. КН пригнічує акумуляцію цАМФ, який єактиватором тригліцеридної ліпази. Під її впливом знижується синтезТГ в печінці і надходження їх в плазму крові. Одночасно знижуєтьсясинтез ЛПНЩ і ЛПДНЩ, чим можна пояснити гіпохолестеринеміч-ний ефект КН. Вазодилатація артерій продовжується до 2 годин. Придовготривалому прийомі КН концентрація ТГ знижується на 40-60 %,ХС – на 10-25 % при збільшенні вмісту альфа-ХС на 5-15 %. Такимчином, КН впливає в першу чергу на тригліцеридемію.

Побічні ефекти КН: свербіння шкіри, відчуття припливу крові,дистрофія печінки, гіперурикемія, зниження толерантності до вуглеводів,гіперемія обличчя. Вони зустрічаються у 30 % пацієнтів і не даютьможливості проводити довготривале лікування. Необхідно бути обе-режним при призначенні КН хворим на виразкову хворобу.

Похідними фіброєвої кислоти є гемфіброзил, безафібрат, фенофі-брат. Вони знижують концентрацію ТГ на 20-60 %, ХС – на 10-25 %при збільшенні альфа-ХС на 5-25 %. Фібрати показані при гіпертригіце-ридемії, сімейній гіперхолестеринемії, цукровому діабеті. Недоцільнозастосовувати гемфіброзил для вторинної профілактики ІХС. Черезкілька днів після призначення фібратів в крові знижується концентраціяЛПДНЩ. Зниження рівня ТГ пов’язане з активацією ліпопротеїдноїліпази в жировій тканині, одночасно підсилюється катаболізм ХС впечінці при пригніченні його синтезу. Відміна гемфіброзилу призводитьдо підвищення концентрації ЛП в крові до попереднього рівня. Фібрати

72

необхідно вживати місяці і роки з короткочасними перервами. Серце-во-судинні ускладнення при тривалому застосуванні гемфіброзилу зни-жуються на 34 %. Протипоказання для призначення фібратів: важкафункціональна недостатність печінки і нирок, вагітність.

При тривалому прийомі фібратів у частини хворих діагносту-ють диспепсію, збільшення маси тіла, міозит, облисіння, лейкопенію,холецистопатію, жовчнокам’яну хворобу. Через ризик виникнення кро-вотеч не рекомендується призначати фібрати одночасно з антикоа-гулянтами.

За кордоном знайшов широке застосування для профілактики ілікування атеросклерозу холестирамін (колестіпол, квестран), який вва-жають секвестраном (поглиначем) жовчних кислот. Випускають холе-стирамін (ХА) в пакетиках по 4 г, добова доза коливається від 8 до 32,і в середньому 16 г в 2-3 прийоми. Перед вживанням порошок змішу-ють з рідиною. Показаний при ГЛП ІІ типу, особливо ІІ А. Він знижуєконцентрацію ХС на 20-30 %, дещо більше, ніж КН і фібрати.

ХА не всмоктується в кишечнику, а зв’язує жовчні кислоти і ви-водить їх з каловими масами. Внаслідок зниження адсорбції жовчнихкислот підсилюється катаболізм ХС. Крім того, жовчні кислоти не-обхідні для всмоктування ХС з кишечника. Отже, при вживанні ХАзнижується всмоктування ХС з кишечника. У деяких осіб це призво-дить до підвищення синтезу ендогенного ХС і збільшення рівня ТГ, щозменшує гіпохолестеринемічний ефект ХА. Відміна препарату призво-дить до підвищення концентрації ХС в плазмі.

У невеликої частини хворих ХА викликає диспепсію, що прояв-ляється метеоризмом, нудотою, запорами. При добовій дозі 24 г по-гіршується всмоктування жирів. ХА пригнічує активність глікозидів,тироксину.

Для вторинної профілактики і лікування атеросклерозу використо-вують пробукол, який відноситься до антиоксидантів. Механізм йогогіпохолестеринемічної дії зумовлений зниженням швидкості синтезуЛПНЩ і основних апопротеїнів ЛПВЩ (апоАІ і апоА ІІ). В середньо-му пробукол знижує рівень загального ХС в сироватці крові на 13-23 %.Небажаним є одночасне зниження концентрації альфа-ХС. Таким чи-ном, пробукол пригнічує синтез ЛПНЩ і ЛПВЩ, не впливаючи на рівеньТГ в крові.

73

На ранній стадії атеросклерозу пробукол інгібує синтез ХС, при-скорює катаболізм ЛПНЩ, пригнічує адсорбцію ЛП з кишечника,збільшує екскрецію жовчних кислот. Як антиоксидант він захищає кліти-ни від токсичної дії активних форм кисню. Пробукол – досить ефектив-ний препарат у хворих на сімейну гіперхолестеринемію, зумовлену де-фіцитом рецепторів для ЛПНЩ на клітинах. Довготривале лікування(роки) призводить до регресії ксантом, незважаючи на одночасне зни-ження рівня альфа-холестерину. Регресія атеросклеротичних бляшокнастає при концентрації ХС більше 5,2 ммоль/л.

Добова доза пробуколу 1 г (по 500 мг в 2 прийоми). При відсут-ності гіпохолестеринемічного ефекту дозу збільшують до 1,5 г/добу.Препарат малотоксичний, приймають його місяцями, в жировій тка-нині зберігається до 6 місяців. Відміна пробуколу через 16-30 тижнівпризводить до початкової ГПХ. При довготривалому призначенні пре-парату у 10 % осіб відзначають побічні ефекти: нудоту, блювання, більу животі, кропивницю. Незважаючи на подовження інтервалу Q-Т наЕКГ, даних, які свідчать про аритмогенний ефект препарату, не вияв-лено. Не призначають пробукол при вагітності.

Найбільш ефективними і перспективними гіполіпідемічними за-собами є статини: ловастатин, правастатин, симвастатин (зокор), флу-вастатин. Активна форма статинів блокує фермент 3-гідрокси-3-ме-тилгмотарил-коензим А-редуктазу (НМ-У-СоА), який є каталізаторомбіосинтезу ХС в печінці і судинній стінці. В терапевтичних дозах лова-статин і його аналоги мають органоспецифічну дію, знижують концен-трацію в крові ХС, ЛПНЩ, ЛПДНЩ, ТГ і незначно підвищують –ЛПВЩ. Гіполіпідемічний і антиатерогенний ефекти зумовлені впли-вом на систему регуляції внутрішньоклітинного синтезу ХС.

В Скандинавських країнах протягом 5,4 років вивчали ефективністьсимвастатину у 4444 хворих, які перенесли інфаркт міокарда або малистенокардію з рівнем загального ХС 5,5-8,0 ммоль/л. Перша група хво-рих одержувала плацебо, а друга – симвастатин в дозі від 10 до 40 мг/добу. Якщо в групі плацебо концентрація ліпідів суттєво не змінились, топри застосуванні симвастатину рівні ХС, ЛПНЩ, ТГ знизилась на 25,39і 10 % при підвищенні ЛПВЩ на 8 %. За період спостереження у другійгрупі загальна смертність була нижчою на 29 %. При лікуванні симва-статином на 40 % знизився ризик фатальних коронарних ускладнень і в

74

37 % хворих відпала необхідність у проведенні аортокоронарного шунту-вання або балонної ангіопластики.

Добова доза ловастатину, правастатину, симвастатину, флувас-татину – 20-40 мг, маскимум 80 мг на один прийом у вечірні години.Гіполіпідемічний ефект настає через 2 тижні з максимумом на 4-6 тижні.При відміні ліків рівень ХС знову підвищується. Протипоказання для їхпризначення: вагітність, підвищена чутливість, активний гепатит. Пре-парати цієї групи малотоксичні, побічні ефекти зустрічаються в 1 %випадків. До них відносять підвищення активності трансаміназ, м’я-зові болі, м’язову слабість, рабдоміоліз, диспепсію тощо.

На основі багатоцентрових коронарографічних досліджень пока-зано, що статини викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшкизі зменшенням вмісту ліпідів (Н.А. Грацианский). Зниження рівня ХСсповільнює прогресування атеросклерозу при лікуванні протягом 2-5років. Одночасно відмічається покращання функцій ендотелію судин,що призводить до дилатації стенозованих артерій, попереджуютьсякардіальні та інші ускладнення. При застосуванні статинів бажано зни-жувати рівень загального ХС до 4,5-5,0 ммоль/л.

У більшості країн світу досягнено консенсусу відносно вторин-ної профілактики атеросклерозу і ІХС. Статини застосовують тількидля вторинної профілактики, в першу чергу після перенесеного ІМ інестабільної СТ. Довготривале їх застосування призводить до знижен-ня загальної смертності, смерті від ІМ, інсульту, повторних госпіталі-зацій з приводу ІМ і нестабільної СТ. Отже, статини при атеросклерозіі гіперліпідемії покращують якість життя і продовжують його три-валість. Потрібна державна дотація хворим, які потребують постійно-го прийому статинів.

При клінічних проявах периферичного атеросклерозу (облітеру-ючий атеросклероз артерій ніг, діабетична ретинопатія, атеросклерозмозкових судин, стенокардія напруження) призначають продектин (пар-мідин). Препарат зменшує набряк інтими, пригнічує адгезію тромбо-цитів, покращує реологічні властивості крові, посилює регенерацію ела-стичних волокон судинної стінки в місцях депонування ХС. В той жечас продектин не має гіпохолестеринемічного ефекту. Випускається втаблетках по 250 мг, добова доза – 1-1,5 г.

75

В більшості випадків дотримання гіпохолестеринемічної раціональ-ної дієтотерапії протягом кількох місяців призводить до зниження кон-центрації ХС і ТГ в плазмі крові у осіб з ГЛП. Якщо ГЛП зберігається,то для корекції дисліпопротеїнемії призначають монотерапію одним іззгаданих вище препаратів. При зниженні концентрації ХС менше 10-20 %через 2-4 міс. від початку лікування використовують комбінацію з 2медикаментів. Додатковий гіпохолестеринемічний ефект спостерігаєть-ся при одночасному призначенні правастатину і пробуколу. В цих ви-падках відмічається зниження концентрації загального ХС в середньо-му на 41 %. При лікуванні холестираміном і пробуколом протягом рокув осіб з вираженою ГЛП вміст ХС знизився на 77 %, а регресія атеро-склеротичних бляшок відмічалась у 35 % випадків.

Значні труднощі бувають при лікуванні сімейної гетерозиготноїгіперхолестеринемії. У таких випадках із самого початку на фонігіпохолестеринемічної дієти призначають монотерапію або ще краще,комбінацію 2 медикаментів під контролем ліпідограми крові. Доцільнообмежити прийом екзогенного ХС до 200 мг в день. При необхідностіпроводять корекцію медикаментозної терапії. Слід пам’ятати, що дов-готривале призначення гіпохолестеринемічних медикаментів провокуєутворення токсичних і канцерогенних речовин.

Для вторинної профілактики атеросклерозу і його ускладнень при-значають антиагреганти. Механізм їх дії спрямований на блокуваннясинтезу тромбоксану, пригнічення адгезії і агрегації тромбоцитів, по-кращання реологічних властивостей крові. При гострому інфаркті міо-карда, нестабільній стенокардії, облітеруючому атеросклерозі артерійніг, тромбозі лівого шлуночка, тромбоемболії мозкових судин і інсульті,загрозі внутрішньосудинного тромбозу призначають ацетилсаліциловукислоту по 0,1 г на добу протягом багатьох місяців. Як правило, привідсутності протипоказань ацетилсаліцилову кислоту призначають по0,1 г/добу протягом року. За кордоном препарат приймають протягомкількох років. При систематичному прийомі антиагрегатів зменшуєть-ся ризик виникнення повторного інфаркту міокарда.

Нові підходи до лікування атеросклерозу. Враховуючи зна-чення змін білкового і фосфоліпідного складу ЛП в крові, наявністьособливих атерогенних фракцій ЛПНЩ і гетерогенності апоВ, гіпохо-лестеринемічні препарати не можуть цілком вирішити проблему ате-

76

росклерозу. До того ж, значне зниження вмісту ХС в крові з пригнічен-ням його синтезу може спровокувати розвиток злоякісних пухлин,збільшення смертності.

При відсутності ефекту від гіпохолестеринемічної терапії викори-стовують гемосорбцію, плазмаферез, тромбоцитоплазмаферез, імуно-ферез. Одночасне використання гіпохолестеринемічних препаратів ігемосорбції дає позитивні результати в 70-80 % випадків. При гемо-сорбції відбувається перфузія крові через сорбент, в плазмі крові і ерит-роцитах знижується концентрація загального ХС і його атерогеннихфракцій. Одночасно зменшується вміст циркулюючих імунних комп-лексів при підвищенні кількості імунокомпетентних клітин.

Метод плазмаферезу базується на можливості розділити великіоб’єми крові на компоненти з наступним відновленням нормального скла-ду крові шляхом заміни окремих із них. У хворих на ІХС з ГЛП видаля-ють до 900-1200 мл плазми з адекватною заміною реополіглюкіном абофізіологічним розчином натрію хлориду. Після проведення сеансу плаз-маферезу покращуються реологічні властивості крові, мікроциркуляція,вирівнюється дисбаланс в системі імунокомпетентних клітин. Клінічнийефект тимчасовий, терапія має симптоматичний характер.

Новим методом лікування спадкової сімейної гіперхолестеринеміїстав метод імуноферезу ЛПНЩ. Метод базується на використанніколонок із сорбентом моноклональних антитіл до ЛПНЩ, розробленийу ВКНЦ. Принципова схема проведення процедури ЛПНЩ-аферезутака. До хворого підключають систему екстракорпорального крово-обігу з сепаратором для відділення плазми від формених елементівкрові. Дві колонки з імуносорбентом включають по черзі. В процесіпроцедури відбувається специфічна сорбція атерогенних ЛП з кровіхворого. Процедури повторюються з інтервалом в 7-10 днів. Вміст ХСв крові знижується майже в 2 рази, потім поступово знову підвищуєть-ся. Після повторних процедур ЛПНЩ- аферезу в багатьох випадкахрівень ХС нормалізується. Одночасно відбувається регресія атероск-леротичних бляшок, про що свідчить зниження в них рівня ефірів ХС,вільного ХС і ТГ. Раніше хворі на сімейну спадкову гіперхолестерине-мію були приречені і вмирали в молодому віці. Сьогодні в спеціалізова-них клініках вони одержують ефективне лікування.

Людям досить важко відмовиться від смачної і жирної їжі. Самеце призвело до створення ентеросорбентів, які приймають за годину

77

до їди або під час їди. В кишечнику вони адсорбують жовчні кислоти іХС, утворюючи погано розчинні комплекси. Значна частина ХС і жов-чних кислот виводиться з каловими масами. Одночасно пригнічуєть-ся утворення міцел. Зменшення всмоктування ХС з кишечника супро-воджується інгібіцією синтезу ЛПНЩ в печінці.

В Україні використовують енетросорбент СКН І по 15 г за годинудо їди протягом 2-3 тижнів. Другий препарат цієї групи – ентеросор-бент “Днепр-МН” призначають по 0,3-0,6 г (1-2 таблетки) також загодину до їди 3-4 рази на день. Побічним ефектом є те, що у частинихворих ентеросорбенти стимулюють внутрішньоклітинний синтез ХС.Тому бажано комбінувати ентеросорбенти зі статинами по 20 мг/добу.В цілому слід відмітити, що методики лікування і профілактики ГЛПентеросорбентами знаходяться на стадії розробки і апробації.

Первинна профілактика атеросклерозу. Труднощі первинноїпрофілактики полягають в тому, що більшість людей в молодому і се-редньому віці з ГЛП і ліпоїдозом артерій почувають себе здоровими іне хочуть навіть слухати про якісь заходи профілактики, результатівяких потрібно чекати досить довго – 5-10 років.

В 1979 р. Роуз опублікував стратегію профілактики атеросклеро-зу та ІХС з введенням термінів “стратегія високого ризику” і “популя-ційна стратегія”, які одержали міжнародне визнання (Epstein). Протя-гом тривалого часу кардіологи дискутували з приводу доцільності “стра-тегії високого ризику” і “популяційної стратегії”, їх місця в профілактицікардіологічних захворювань. По суті це два різних підходи до однієї ітієї ж проблеми, які доповнюють один одного.

“Стратегія високого ризику” поширюється на осіб з високим ступе-нем ризику виникнення ІХС. Її ще називають сімейною профілактикою, бовона спрямована на зменшення факторів ризику в конкретній сім’ї.

“Стратегія високого ризику” носить переважно пасивний характер,коли хворі звертаються до лікаря. Вона проводиться при сімейній гіпер-ліпідемії, артеріальній гіпертензії, ожирінні, випадках раптової серцевоїсмерті в родині у віці до 60 років і включає в себе призначення раціональ-ної дієти, гіпохолестеринемічних і гіпотензивних препаратів. Різниця міжпервинною і вторинною профілактикою атеросклерозу умовна.

У ХХ сторіччі атеросклероз став епідемією на земній кулі, тепермова йде вже про “хвору популяцію”. До цього населення призвели

78

шкідливі звички і сучасний спосіб життя. Для оздоровлення “хвороїпопуляції” більше підходить “популяційна стратегія”, яка направленана осіб з середнім ступенем ризику ІХС і атеросклерозу. Вона носитьмасовий характер, тому що 2/3 дорослого населення мають один абобільше факторів ризику. Основне завдання при “популяційній стратегії”– виховання у дітей таких повсякденних звичок, які дозволять утриму-вати фактори ризику атеросклерозу на низькому рівні. Починають їїпроводити в сім’ї, продовжують в школі. На жаль, важко передбачитив дитячому віці, у якої конкретно дитини пізніше будуть мати місцефактори ризику виникнення атеросклерозу. Саме тому потрібна “попу-ляційна стратегія” в дорослому і похилому віці. Вона допоможе боро-тись з атеросклерозом вінцевих судин і судин мозку як з епідемією.Потрібно дотримуватись раціонального харчування з молодого віку.Тільки тоді, коли самі люди почнуть турбуватись про своє здоров’я іспосіб життя, ми можемо сподіватись на зниження захворюваності тасмертності від атеросклерозу. Щоб людина змінила ставлення до сво-го здоров’я має бути сильна мотивація, в тому числі економічна.

З кінця 60-х років ХХ сторіччя в США і деяких інших країнах(Канада, Австралія, Нова Зеландія) смертність від ІХС знизилась на30 %. Цього було досягнено з допомогою багатофакторної профілак-тики. Боротьба з ІХС проводилась за наступними напрямками:

1) обмеження або відмова від куріння;2) дотримання раціональної дієти при ГЛП з підвищенням фізич-

ної активності;3) медикаментозна терапія при АГ;4) призначення за показаннями антиагрегантів і бета-блокаторів;5) аортокоронарне шунтування.В першу чергу в США від куріння відмовилась більшість лікарів.

При нікотиновій залежності призначають гіпноз, рефлексотерапію, пси-хотерапію, антинікотинові таблетки. Чимале значення має глибоке пе-реконання в необхідності відмовитись від сигарет.

Бажано, щоб після 30-40 років визначали ліпідограму крові у чо-ловіків, насамперед при кардіалгіях і АГ. Необхідно пам’ятати, що звіком концентрація ХС і ТГ в плазмі крові підвищується. При діагнос-тиці ГЛП призначають гіпохолестеринемічну дієту. У більшості випадківнастає нормалізація ліпідограми. При сімейній спадковій ГЛП на фоні

79

раціональної дієти призначають гіпохолестеринемічні медикаментинезалежно від віку хворого.

Важливе значення в первинній профілактиці атеросклерозу та ІХСналежить фізичній активності. Регулярні фізичні вправи з молодого вікувважають предиктором низької захворюваності на ІХС. Чим рідшебувають епізоди ішемії міокарда, тим менший ризик виникнення захво-рювань серця.

Згідно робіт Wood і співавт., значні фізичні навантаження супро-воджуються розширенням вінцевих судин серця і покращанням кола-терального кровообігу. В економічно розвинених країнах світу призбільшенні фізичної активності чимало людей відмовляються від курінняабо зменшують кількість сигарет. По суті, фізична активність спрямо-вана на боротьбу з такими факторами ризику, як гіподинамія, ожиріння,куріння. Особи, які систематично займаються фізичними вправами,переважно худорляві.

Помірна фізична активність сприятливо впливає на осіб з підви-щенням артеріального тиску. Потрібно пам’ятати, що при безсимптом-ному перебігу стенозуючого коронаросклерозу в деяких випадках на-стає раптова коронарна смерть під час інтенсивних навантажень. В1984 році знаменитий ентузіаст і проповідник “бігу від інфаркту” ДжимФіке раптово помер в 52 роки під час бігу, що викликало шок середйого послідовників. Ось чому кожна здорова і хвора людина має знатимежу своїх фізичних можливостей і толерантність до фізичних наван-тажень. У хворих це визначається за допомогою велоергометрії. Всередньому раптова серцева смерть серед осіб з низькою фізичноюактивністю зустрічається в 2 рази частіше.

При високій фізичній активності в крові підвищується вміст ЛПВЩі апоАІ при зниженні вмісту загального ХС і ТГ. Фізичні навантаженняпокращують реологічні властивості і підвищують фібринолітичну ак-тивність крові.

Кожна людина сама або за рекомендацією сімейного лікаря чи кар-діолога вибирає для себе вид і темп фізичних навантажень при регуляр-ному їх дотриманні. В молодому віці рекомендується біг, плавання,спортивні ігри (волейбол, баскетбол тощо). Люди похилого віку перева-гу повинні віддавати ходьбі як найбільш фізіологічному навантаженню.Бажано щоденно проходити не менше 5 км зі швидкістю 4-5 км/год,залежно від самопочуття і толерантності до фізичних навантажень.

80

Гіпохолестеринемічна дієта, відмова від куріння, лікування АГ,фізична активність – основні методи первинної профілактики атероск-лерозу. Сприяє ефективності профілактичних заходів високий рівеньсанітарно-гігієнічних знань населенння. Чимале значення мають засо-би масової інформації, введення законодавчих актів для боротьби зкурінням. Потребує покращання забезпечення населення харчовимипродуктами, в тому числі з низьким вмістом холестерину.

Література

1. Александров А.А. Выявление и профилактика факторов риска ишемичес-кой болезни сердца с детского и подросткового периода – перспективныйподход современной кардиологии// Кардиология. – 1991. – № 6. – С.105-110.

2. Вихерт А.М., Дробкова И.П. Ранние стадии атеросклероза. Морфогенезлипидных пятен аорты у детей// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.21-25.

3. Грацианский Н.А. Стабилизация и регресия атеросклероза в ангиографи-ческих исследованиях у человека – “косметический” эффект или реальноевмешательство в течение коронарной болезни сердца// Кардиология. –1995. – № 6. – С.4-19.

4. Диагностика кардиологических заболеваний, справочное пособие/ Под ред.В.В.Горбачева. – Минск, 1990. – С.16-40.

5. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. –М.: Медицина, 1987. – С.150-160.

6. Лопухин Ю.М. О науке, творчестве и здоровье// М.: Значение, 1991. – С.189.7. Оганов Р., Перова Н. Коррекция дислипидемий. Конспект практического

врача // Медицинская газета. – 29 декабря 1990 г.8. Применение правастатина при ишемической болезни сердца // Междуна-

родный журнал медицинской практики. – 1999. – № 7 – С.17.9. Пиорала К. Предшественники атеросклероза у детей – возможности про-

филактики: факты и гипотезы. // Тер.архив. – 1985. – № 11. – С.26-29.10. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеины плазмы крови и их поли-

морфизм как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология. -1995.– № 4. – С.41-48.

11. Раффленбойль В. Патогенез и предупреждение коронарного склерозаPharmedicum. – 1995. – № 2. – С.5-7.

12. Чазов Е.И. и соавт. Новое в изучении патогенеза и лечения атеросклероза//Клиническая медицина. – 1991. – № 3. – С.7-11.

13. Epstein. Стратегия массовой профилактики основных сердечно-сосудис-тых заболеваний// Тер. архив. – 1985. – № 11. – С.13-20.

81

Термін “Ішемічна хвороба серця” вживається у вітчизняній літе-ратурі з кінця 50-х років ХХ століття. До цього часу частіше користу-вались терміном атеросклероз вінцевих судин серця (коронароскле-роз). В зарубіжній літературі синонім ІХС – коронарна хвороба серця.Комітет експертів ВООЗ дав таке визначення: “Ішемічна хвороба серця– це гостра або хронічна дисфункція серцевого м’яза, яка виникає внас-лідок відносного або абсолютного зменшення коронарного кровопос-тачання міокарда артеріальною кров’ю”. Слово ішемія походить відгрецьких слів ischo – зупинка і haima – кров, тобто настає зменшенняпритоку артеріальної крові до органа. ІХС розвивається тоді, коли по-рушується рівновага між коронарним кровотоком і потребами міокар-да в кисні.

Епідеміологія і фактори ризику ІХС. Серед причин смертівід серцево-судинних хвороб близько 53 % припадає на ІХС. В 1997 р.в Україні смертність від серцево-судинної патології складала 57 % відзагальної смертності. Хворіють і вмирають від ІХС люди середнього іпохилого віку. В США щорічно вона є причиною смерті більше 1млн.чоловік. Згідно з офіційною статистикою, в Україні зареєстровано 4,6млн. хворих на ІХС, при цьому 2 млн. з них вперше виявлені в 1997 р.Епідеміологічні дослідження свідчать про вищу захворюваність. По-ширеність ІХС складає 12,86 % серед чоловіків і 9,0 % серед жінокпрацездатного віку.

Все вищезгадане дало право Т.Ленгеру стверджувати, що ІХС –величезна епідемія і тяжка недуга ХХ століття, яка має суттєве еконо-мічне значення, оскільки від неї гине чимало людей в розквіті творчихсил. На лікування хворих на ІХС потрібні значні фінансові ресурси.

Імовірність захворіти на ІХС збільшується при наявності фак-торів ризику. Останні сприяють виникненню і прогресуваннню атерос-клерозу вінцевих судин серця (табл. 4.1).

4. ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

82

Таблиця 4.1Фактори ризику ІХС

До основних факторів ризику відносять дисліпопротеїнемію (гіпер-ліпідемію), АГ і куріння, про що детально йшла мова в лекції з атерос-клерозу.

При спадковій гіперхолестеринемії (загальний ХС 7-9 ммоль/л)вже у 20-30 років спостерігаються клінічні прояви атеросклерозу. Якщоспадкова гіперліпідемія зустрічається рідко (1:500), то харчова у віціпонад 45 років буває у 70 % обстежених осіб. Ризик розвитку атероск-лерозу вінцевих судин зростає при загальному рівні ХС плазми вище5,2 ммоль/л і зниженні a-ХС менше 0,9 ммоль/л. Демографічні дослід-ження свідчать, що існує корелятивна залежність між рівнем загально-го ХС та захворюваністю і смертністю від ІХС. Діагностичне і прогно-стичне значення мають випадки РКС, АГ і ІХС у близьких родичів увіці до 60 років.

Навіть м’яка АГ збільшує ризик ІХС і ІМ. У віці 30-60 років середосіб з діастолічним АТ більше 100 мм рт. ст. ІМ зустрічається в 3 разичастіше. Висока захворюваність на інші клінічні варіанти ІХС у хворихна АГ також вища, ніж у загальній популяції.

Третім основним фактором ризику є куріння. Через ганглії симпа-тичної нервової системи нікотин підсилює продукцію катехоламінів, щопризводить до збільшення ЧСС, підвищення АТ та спазму гладенькихм’язів артеріол. Одночасно оксид вуглецю тютюнового диму підви-щує проникність інтими артерій. Створюються сприятливі умови для

Фактор 1. Дисліпопротеїнемія: загальний ХС > 5,2 ммоль/л, тригліцериди > 2,3 ммоль/л і α−холестерин < 0,9 ммоль/л або їх поєднання 2. Артеріальна гіпертензія: АД ≥ 140/90 мм рт. ст. 3. Куріння навіть однієї цигарки в день 4. Вік: чоловіки − після 45 років, жінки − після 55 років 5. Спадковість: наявність у родичів ІХС, АГ або РКС у віці до 60 років 6. Ожиріння, індекс Кетле більше 30 7. Гіподинамія 8. Цукровий діабет 9. Гіперурикемія 10. Підвищений рівень психоемоційного напруження, психологічний тип А.

83

відкладання ХС і утворення атеросклеротичних бляшок з підвищен-ням агрегації тромбоцитів. Швидкість розвитку коронаросклерозу за-лежить від віку, в якому хворий почав курити, сорту тютюну і кількостівикурених за добу сигарет. У молодих курців високий ризик РКС.

Згідно із Фремінгемським дослідженням (ВООЗ, США), до іншихфакторів ризику ІХС належать психоемоційні стреси, ожиріння, цукро-вий діабет, гіподинамія, вік, стать.

Тривалі психоемоційні перевантаження, надмірні негативні емоціїприскорюють розвиток ІХС. Насамперед це спосується людей психо-логічного типу А. Це особи амбіційні, нерідко з агресивним типом по-ведінки, які не вміють відпочивати, створюють самі собі шалений темпжиття. Тривалі психоемоційні перенапруження підсилюють синтез ка-техоламінів, що призводить до підвищення АТ і спазму коронарних су-дин. Проте не всі кардіологи згідні з тим, що саме психологічний тип Асприяє виникненню ІХС.

Цукровий діабет ІІ типу перебігає з накопиченням в крові атеро-генних поліненасичених жирних кислот і тригліцеридів. Створюютьсясприятливі умови для розвитку поширеного атеросклерозу з підвищен-ням згортання крові. Серед хворих на ІМ близько 5 % мають цукровийдіабет, який ускладнює перебіг і погіршує прогноз.

До факторів ризику ІХС відносять ожиріння після 25 років в по-єднанні з нераціональним харчуванням. Їжа таких хворих бідна на полі-ненасичені жирні кислоти, антиоксиданти, вітаміни С і Е. Певне зна-чення при цьому належить алкоголю (в дозі більше 40 г/добу абсолют-ного спирту). Нерідко ожиріння поєднується з гіподинамією, АГ,гіповентиляцією легень. Виникає невідповідність між вживанням і вит-ратою енергії організмом. Слід пам’ятати прислів’я: а) “Довгі трапези– коротке життя!”; б) “Від помірної їжі – сила, від надмірної могила”;в) “Чим вужча талія, тим довше життя”. Один тільки надлишок маситіла не завжди буває фактором ризику ІХС.

При гіподинамії підвищена активність симпатоадреналової сис-теми з гіперпродукцією катехоламінів. Вона сприяє слабкості серцевоїсистеми аж до розвитку “гіпокінетичної хвороби”. Ризик РСС зростаєв 3 рази порівняно з тренованими особами. При фізичній активностіпідвищується тонус блукаючого нерва (гіпотонія, брадикардія),збільшується кількість функціонуючих колатералей в міокарді і при-скорюється розпад катехоламінів в м’язах.

84

Захворюваність на ІХС у чоловіків суттєво зростає після 45 років.У жінок хворобу діагностують в 5-9 раз рідше, це стосується в першучергу ІМ. Перші ознаки ІХС у них з’являються на 10-15 років пізнішепорівняно з чоловіками. Два фактори захищають вінцеві судини у жіноквід раннього коронаросклерозу: а) естрогенні гормони б) вищий рівеньa-холестерину.

Не вивчена детально роль генетичних механізмів у розвитку ко-ронаросклерозу. Безумовно, вони впливають на рівень атерогенних ЛПі їх розщеплення, рівень фіброгену та інші показники згортання крові.Відомо, що підвищене згортання крові прискорює розвиток гострихпроявів ішемії.

Отже, ІХС є багатофакторним захворюванням, що необхідно вра-ховувати при проведенні профілактичних заходів. При поєднанні таких3 факторів ризику, як гіперхолестеринемія, АГ та куріння ризик захворі-ти на ІМ зростає у 8 разів, при поєднанні 2 факторів – в 4 рази порівняноз контрольною групою.

Основними етіологічними факторами ІХС залишаються:1. Атеросклероз вінцевих судин серця. У 95 % хворих на ІХС

знаходять атеросклеротичні бляшки, переважно в проксимальнихвідділах артерій. Частіше вражається передня міжшлуночкова гілкалівої коронарної артерії (“артерія РКС”), рідше права вінцева артерія іще рідше – огинаюча гілка лівої коронарної артерії.

2. Спазм вінцевих судин серця. Роль спазму коронарних артерійв розвитку ІХС доведена за допомогою селективної коронарографії.При коронаросклерозі змінюється реактивність судин, що є основноюпричиною спазму. Розвивається гіперчутливість судин до зовнішніхфакторів. Клінічні прояви ішемії міокарда виникають при звуженні про-світу артерії більше ніж на 75 % (коронарна обструкція).

Факторами, які безпосередньо провокують ІХС, бувають: а)фі-зичні навантаження; б) психоемоційні напруження і стрес; в) гіперкоа-гуляція крові; г) гіперкатехолемія.

Патогенез ІХС. Кровопостачання міокарда забезпечують двікоронарні артерії, які відходять від кореня аорти. Права коронарна ар-терія починається від правого синуса Вальсальви, проходить по пе-редній борозні серця, кровопостачає бокову та задню поверхню право-го шлуночка, міжшлуночкову перегородку, нижню частину ЛШ, пучок

85

Гіса, синоатріальний та атріовентрикулярний вузли. Ліва коронарна ар-терія починається від лівого синуса і ділиться на 2 гілки: а) переднянизхідна гілка, яка йде по передній поверхні серця до верхівки, б) оги-наюча гілка, що проходить через ліву борозну і кровопостачає боковута задню стінку ЛШ.

У здорових людей мають місце невеликі анастомози між екстра-та інтракардіальними артеріями. З віком і при появі ішемії їх кількістьзростає. По вінцевих судиних до міокарда поступає близько 10 % всієїмаси крові. Порівняно з правою, ліва коронарна артерія несе в 3 разибільше крові. Проксимальний відділ лівої коронарної артерії і особливоїї передня низхідна гілка частіше уражуються атеросклерозом.

Інтрамуральні вінцеві судини уражуються атеросклерозом рідко.Атеросклеротичні бляшки знаходять переважно в проксимальнихвідділах епікардіальних коронарних артерій. При гострій коронарнійнедостатності (коронаротромбозі) внаслідок недостатньо розвинениханастамозів кровотік відновлюється по периферії за рахунок функціо-нування колатералей. У центрі ішемічної зони розвивається некроз.

Органічна коронарна обструкція зумовлена розвитком атероск-леротичних бляшок із стенозуючим коронаросклерозом. Такі судинивтрачають здатність до дилатації.

Для динамічної коронарної обструкції характерно поєднання нашару-вання коронароспазму та атеросклеротичних змін артерій. Хоча дана об-струкція має зворотний характер, але при цьому порушується коронарнийкровотік, виникає гостра киснева недостатність. Якщо коронароспазм до-сягає критичної величини ( більше 75 %), то розвивається СТ напруження.

Механізм коронароспазму складний. Вінцеві судини серця маютьпарасимпатичну і симпатичну іннервацію. При збудженні холінергіч-них нервів настає розширення артерій. Значно складніше із симпатич-ною іннервацією. Збудження a-рецепторів призводить до спазму вінце-вих судин. В той же час підвищення активності β2- адренорецепторівсупроводжується вазодилатацією. В патогенезі коронароспазму берутьучасть інші нейромедіатори, простагландини, лейкотрієни, серотонін.

Особлива роль в регуляції судинного тонусу вінцевих артерій нале-жить ендотелію. Зниження ендотелієм синтезу простацикліну і оксидуазоту супроводжується підсиленням продукції тромбоксану і ендотелі-нів. Останні, як і тромбоксан, викликають вазоконстрикцію та агрегацію

86

тромбоцитів. Накопичення вільних радикалів при порушенні процесівліпопероксидації також підсилює агрегацію тромбоцитів з ризиком ут-ворення пристінкового тромбу. При ІХС одночасно знижується про-дукція ендорфінів (ендогенних опіатів), які мають знеболювальний ефекті захищають міокард від надлишку катехоламінів. Падіння синтезу ен-дорфінів сприяє прогресуванню ішемії міокарда. Вищезгадані зміниведуть до минущих порушень коронарного кровотоку.

При повільному розвитку коронаросклерозу (хронічна ішемія) однієїз головних вінцевих артерій значно зростають можливості коронарногокровотоку і некроз міокарда не розвивається, а переважають явища іше-мічної міокардіострофії з дилатацією порожнин серця і зниженням ФВ.

Феномен “міжкоронарного обкрадання” виникає внаслідок вазо-дилатації при фізичному навантаженні і прийомі деяких ліків. Кровотікпідсилюється у неуражених атеросклерозом артеріях, але при цьомупогіршується кровообіг в уражених артеріях нижче місця стенозуван-ня з розвитком вогнищевої ішемії міокарда. Аналогічні зміни маютьмісце при підвищенні метаболізму в міокарді (тиреотоксикоз). Значнозростає гіперкоагуляція крові з віком і на пізніх стадіях атеросклерозу.Імунне запалення молодої, багатої на жир атеросклеротичної бляшкипризводить до утворення ерозій, виразок, некрозу і геморагій. Пору-шення функцій ендотелію (системи простациклін – тромбоксан) і роз-пад атеросклеротичної бляшки – ідеальні умови для утворення при-стінкового тромбу з наступним утворенням червоного тромбу і коро-наротромбозу з оклюзією.

Таким чином, як видно з вищесказаного, на швидкість прогресу-вання ІХС впливають різноманітні чинники. Чим проксимальніше зна-ходяться атеросклеротичні бляшки з коронарною обструкцією, тимбільша зона ішемії міокарда.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що при виникненні гостро-го коронарного синдрому (нестабільна СТ, ІМ) 50-70 % серед всіх по-мерлих вмирають протягом перших кількох годин з моменту його по-яви. На VI Всесвітньому конгресі кардіологів повідомлялось, що близь-ко 70 % випадків РКС настає на догоспітальному етапі. Інколи такіхворі не встигають звернутись за медичною допомогою або смертьнастає до приїзду швидкої медичної допомоги. Саме такі хворі потре-бують невідкладної допомоги з проведенням інтенсивної терапії.

87

На основі отриманих даних була створена чітка організація на-дання невідкладної і спеціалізованої допомоги при гострій коронарнійнедостатності і злоякісних аритміях. Вона включає такі складові: кар-діологічна бригада швидкої допомоги → блок інтенсивної терапії →інфарктне відділення (палата) → відділення пізньої реабілітації (місце-вий кардіологічний санаторій).

Класифікація ІХС. Існує декілька класифікацій ІХС, але жодна зних не охоплює всіх варіантів і синдромів і не влаштовує клініцистівцілком.

Класифікація ІХС (МКХ 10 перегляду, 120-125)120 Стенокардія121 Гострий інфаркт міокарда122 Повторний інфаркт міокарда123 Деякі ускладнення інфаркту міокарда124 Інші гострі ішемічні стани серця125 Хронічна ішемічна хвороба серцяУ практичній кардіології ця класифікація поки що не знайшла по-

ширення. Нею користуються переважно статистики. Оформленняклінічного діагнозу проводиться згідно з клінічною класифікацією ІХСВКНЦ АМН СССР, 1984. По суті, це класифікація ІХС комітету екс-пертів ВООЗ з деякими доповненнями. Хвороба може розпочинатисьгостро чи хронічно одним з клінічних варіантів.

Клінічна класифікація ІХС (ВКНЦ АМН СССР, 1984)1. Раптова коронарна смерть (первинна зупинка серця)2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія напруження.2.1.1. Стенокардія, що виникла вперше.2.1.2 .Стабільна стенокардія напруження:

І ФКІІ ФКІІІ ФКIV ФК

2.1.3. Прогресуюча стенокардія.2.2. Спонтанна стенокардія.

2.2.1. Варіантна стенокардія (Принцметала).2.3. Безбольова (безсимптомна) стенокардія.

88

3. Інфаркт міокарда.3.1. Гострий інфаркт міокарда.

3.1.1. Великовогнищевий (трансмуральний)3.1.2. Дрібновогнищевий

4. Післяінфарктний кардіосклероз .5. Порушення серцевого ритму.6. Серцева недостатність. У досить великій класифікації ІХС ВКНЦ АМН СССР не вказані

такі клінічні варіанти, як гостра вогнищева дистрофія міокарда, ішемі-чна міокардіодистрофія з дилатаційним синдромом, атеросклеротич-ний кардіосклероз.

В 1986 р. В.С. Гасилин і співавт. запропонували ще одну робочукласифікацію ІХС

Робоча класифікація ІХС (В.С.Гасилин і співавт., 1986)І. Стенокардія.А. Стенокардія напруження.

1. Вперше виникла.2. Стабільна І-IV ФК.3. Прогресуюча: повільно прогресуюча, швидко прогресую- ча (нестабільна).

В. Вазоспастична (варіантна).ІІ. Гостра вогнищева дистрофія міокарда.ІІІ. Інфаркт міокарда.А. Трансмуральний.

1. Трансмуральний первинний.2. Трансмуральний повторний.3. Трансмуральний рецидивуючий.

Б. Великовогнищевий.1. Великовогнищевий первинний.2. Великовогнищевий повторний.3. Великовогнищевий рецидивний.

С. Дрібновогнищевий.1. Дрібновогнищевий первинний.2. Дрібновогнищевий повторний.

Д. Субендокардіальний.

89

IV. Кардіосклероз. А. Післяінфарктний вогнищевий. В. Дифузний дрібновогнищевий.

V. Порушення серцевого ритму.VI. Безбольова форма ІХС.VII. Раптова коронарна смерть.Вищезгадана робоча класифікація ІХС громіздка і застаріла. Но-

вим є те, що введена гостра вогнищева дистрофія міокарда, дифузнийкардіосклероз. Невдала класифікація ІМ. Необгрунтований поділ ІМна великовогнищевий і трансмуральний, субендокардіальний. Правиль-ніше вказувати, ІМ з зубцем Q чи без зубця Q. До гострих форм ІХСвідносять нестабільну СТ, ІМ, РКС і гостру вогнищеву дистрофію міо-карда. Всі інші варіанти – хронічні. При формулюванні діагнозу ІХСінколи доводиться користуватись комбінацією цих класифікацій.

Особливої уваги заслуговує “німа ішемія” (безбольова СТ, безбо-льова форма ІХС). В її патогенезі мають значення підвищення больо-вого порогу, гіпоалгезія, динамічний спазм вінцевої артерії, підвищенийрівень ендорфінів (ендогенних опіатів). Частіше “німа ішемія” виникаєв ранкові години. ЇЇ клінічними проявами можуть бути аритмія, гострадисфункція ЛШ, РКС. Безбольова СТ є поганою прогностичною озна-кою, частіше її виявляють у людей похилого віку і при цукровому діа-беті. Істинна поширеність “німої ішемії” невідома. Її діагностують здопомогою холтерівського моніторинуваня або навантажувальних тестів(депресія сегменту ST, інверсія зубця Т).

Приведемо кілька прикладів оформлення клінічного діагнозу ІХС:1) ІХС: прогресуюча СТ напруження (20.06.99р.) на фоні стабіль-

ної СТ ІІ ФК, артеріальна гіпертензія, ХСН ІІ А.2) ІХС: гострий повторний передній ІМ із зубцем Q (4.05.99 р.),

ангінозний варіант, неускладнений, післяінфарктний кардіосклероз (1977),ХСН ІІ А.

3) ІХС: раптова коронарна смерть (3.07.99 р.), стенозуючий коро-наросклероз, дифузний кардіосклероз.

4) ІХС: стабільна СТ напруження ІІІ ФК, післяінфарктний кардіо-склероз (1998 р.) із систолічною дисфункцією ЛШ, гіпертонічна хворо-ба, ІІІ стадія, прогресуючий перебіг. ХСН ІІ Б: асцит, анасарка, застій-ний бронхіт.

90

5) ІХС: атріовентрикулярна блокада ІІІ ступеня з синдромомМорганьї – Едемса – Стокса, дифузний кардіосклероз, ХСН ІІ А.

Прогноз при ІХС. У хворих на ІХС прогноз залежить від такихфакторів, як стан функції ЛШ, локалізація і ступінь коронаросклерозу,тривалість і вираженість ішемії міокарда. Про наявність дисфункції ЛШсвідчать клінічні симптоми серцевої недостатності, збільшені розмірисерця при рентгенографії і вентрикулографії, зниження ФВ, підвищенийкінцевий діастолічний тиск ЛШ. Сприятливий прогноз у хворих на СТпри збереженні функцій ЛШ і незмінених вінцевих судинах серця. Пристабільній СТ напруження ІІ і ІІІ ФК з критичним звуженням ( більше75 %) 1, 2 чи 3 епікардіальних судин протягом найближчих 5 років рівеньсмертності становить 2-11 %. Якщо наявний стенозуючий коронароскле-роз проксимального відділу лівої коронарної артерії, то протягом рокувмирає 15-50 % хворих. Рівень смертності високий при поєднанні дис-функції ЛШ зі стенозуючим коронаросклерозом.

Ішемія наростає при порушенні функцій ендотелію і системи про-стациклін-тромбоксан, підвищенні судинного тонусу, підсиленні агре-гації тромбоцитів, нестабільності атеросклеротичної бляшки з появоюгеморагій і виразок. Приєднання нестабільної СТ, низька толерантністьдо фізичних навантажень (ВЕМ) – несприятливі прогностичні ознаки.

На прогноз впливає розмір площі міокарда, яка вражена некро-зом і ішемією. При некрозі більше 40 % маси міокарда ЛШ смертністьстановить 80-100 %. Вплив несприятливих факторів значно гірше пе-реносить та частина міокарда, яка залишилась “живою”. Для прогнозувикористовують як клінічні симптоми, так і дані ЕКГ, ЕХО, навантажу-вальних та інших тестів. Він погіршується при частих нападах СТ, реф-рактерних до антиангінальних препаратів, злоякісних шлуночкових арит-міях, низькій ФВ (менше 30 %), депресії сегмента ST тощо.

Первинна і вторинна профілактика ІХС. На основі Фремін-гемського та інших досліджень були розроблені теоретичні обґрунту-вання для проведення первинної і вторинної профілактики ІХС. Пер-винна профілактика спрямована на зменшення впливу факторів ризи-ку і дотримання здорового способу життя. При розвитку клінічнихваріантів ІХС підключаються медикаментозні і/або хірургічні методилікування.

91

Згідно з концепцією Роуза (1979), яку підтримує ВООЗ, існує двіформи профілактики ІХС: а) стратегія високого ризику (сімейна профі-лактика) і б) популяційна стратегія (масова).

Сімейна профілактика спрямована на оздоровлення сім’ї. Сімей-ний лікар детально вивчає стан здоров’я членів сім’ї, якщо в одного ізних діагностовано ту чи іншу клінічну форму ІХС. Він дає рекомендаціїщодо модифікації способу життя, корекції гіперліпідемії, лікування АГ,нормалізації маси тіла. Клінічні спостереження свідчать, що в патоге-незі ІХС важливе значення має спадковість, зокрема випадки РСС увіці до 60 років. Поки що генетичні механізми ІХС мало вивчені.

Мета популяційної стратегії – зменшення впливу факторів ризикуІХС в сучасній популяції людей. Відомо, що ІХС розвивається не тількиу осіб з високим ступенем ризику, але і при середньому ступені, тобтокомбінації 2-3 факторів. Певною мірою хвороба має епідемічний ха-рактер за поширеністю і смертністю. Немає потреби ділити людей напевні групи, бо 2/3 населення промислово розвинених країн має одинабо кілька факторів ризику ІХС.

Первинна популяційна профілактика проводиться зі здоровимилюдьми. При її проведенні важко переоцінити роль засобів масової інфор-мації (радіо, телебачення, газети), які повинні давати об’єктивну інфор-мацію і підвищувати санітарно-гігієнічний рівень кожного громадяни-на. У людей необхідно збуджувати мотивацію до збереження власногоздоров’я як категорії також економічної. Дуже нелегко добитись мо-дифікації способу життя, бо “звичка – це друга натура”. Але людинаповинна зрозуміти, що “Здоров’я – це ще не все, але якщо немає здо-ров’я, то все нічого не варте”. Первинна профілактика ІХС закладаєтьсяв дитячому віці (сім’я, школа, дитсадок). Завдання батьків, вчителів,медиків полягає в тому, щоб навчити дитину, а потім юнака і дівчину,вести здоровий спосіб життя (“Хочеш бути здоровим, будь розсудли-вим змолоду”). Насамперед необхідно навчити раціонально харчува-тись з обмеженням калорійності за рахунок тваринних жирів (холесте-рин, полінасичені жирні кислоти) та моносахаридів (глюкоза, цукор).Вага людини має залишатись ідеальною протягом всього життя (індексКетле 21-25). Відмова від куріння протягом всього життя.Слід навчи-ти дитину правильно реагувати на стресові ситуації, які завжди будутьперіодично виникати. При наявності АГ в юнацькому віці диспансерне

92

спостереження, контроль за АТ, немедикаментозна, а при необхідності– і медикаментозна гіпотензивна терапія. Важливе значення належитьфізичній активності, боротьбі з гіподинамією.

Ліквідувати ІХС неможливо, але знизити її поширеність – ре-альність. Необхідно змінити відношення до неї населення і медиків, ітоді ІХС стане керованою епідемією ХХІ століття. У дорослих, порядз корекцією гіперхолестеринемії і відмовою від куріння, важливе зна-чення має контроль за рівнем АТ. Артеріальна гіпертензія має бутиконтрольованою. АТ необхідно знижувати до рівня 140/90, а ще краще– до 130/85 мм рт. ст.

Нормалізація ліпідного складу плазми крові позитивно впливає накоронарний кровотік і клінічні прояви ІХС. Після 30 років бажано конт-ролювати рівень атерогенних ліпопротеїдів в плазмі крові. При концент-рації загального ХС більше 5,2 ммоль/л необхідно дотримуватись гіпо-холестеринемічної дієти. У хворих з клінічними проявами ІХС і висо-ким рівнем ХС (більше 5,7 ммоль/л) застосовують гіпохолестеринемічнізасоби (дивись лекцію “Атеросклероз”).

Згідно з даними Міжнародної конференції з профілактичної кардіо-логії (1985), фізична активність знижує ризик виникнення ІХС. Фізичнівправи (біг, ходьба, плавання, гімнастика) знижують в плазмі рівеньатерогенних ліпопротеїдів і катехоламінів, покращують кровопостачанняміокарда за рахунок функціонування колатералей. При цьому підви-щується активність парасимпатичної нервової системи (брадикардія,гіпотонія), що сприяє зменшенню ймовірності РКС. До того ж люди,які займаються фізичними вправами, худорляві і нерідко утримуютьсявід куріння. Модифікація способу життя включає в себе обмеженнянегативних психоемоційних стресових ситуацій.

Вторинна профілактика ІХС показана хворим з тими чи іншимиклінічними варіантами ІХС. Для профілактики ретромбозу, повторногоІМ і РКС застосовують антиагреганти (аспірин, тиклід тощо). Перева-га за малими дозами аспірину (100-160 мг/добу) протягом року в ран-кові години після прийому їжі. При наявності протипоказань до аспіри-ну призначають тиклід, добова доза 250-500 мг. Антиагрегати показанів першу чергу хворим похилого віку, при нестабільній СТ, ІМ без зубцяQ. Доказане достовірне зниження летальності і частоти повторних ІМ

93

у таких осіб. Доцільність застосування антикоагулянтів непрямої діїзалишається сумнівною– важко підібрати індивідуальну оптимальнудозу, існує високий ризик кровотечі.

Бета-адреноблокатори без симпатоміметичної активності пока-зані хворим, які перенесли ІМ з зубцем Q, нестабільну СТ або фа-тальні шлуночкові аритмії. На поліклінічному етапі застосовують анап-рилін (обзидан, пропранолол, індерал тощо) по 40-120 мг/добу в 2 прийо-ми. Перевага за кардіоселективними мембраностабілізуючими ББ.Метопролол або його аналоги в дозі 50-100 мг/добу показані хворим зісхильністю до тахікардії і аритмії. Атенолол або його аналоги більшефективно знижують АТ, добова доза 25-50-100 мг на один або дваприйоми. Тривалість лікування – 12-18 місяців. Хворим з ІМ без зубцяQ можна замінити ББ на дилтіазем 120-240 мг/добу протягом 6 міс.Дилтізем протипоказаний при серцевій недостатності і вираженій дис-функції ЛШ.

При шлуночкових аритміях і наявності протипоказань до ББ вико-ристовують аміодарон (кордарон). Він ефективний у осіб з серцевоюнедостатністю і ФВ менше 40 %, а також успішно реанімованих післяфібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії. Схема лікування кор-дароном: перші 7-10 днів – 600-800 мг/добу, а потім кожні 7-10 днівдозу знижують на 200 мг/добу, підтримуюча доза 100-200 мг/добу про-тягом багатьох місяців.

Один з основих факторів ризику розвитку повторного ІМ або РКС– гіперхолестеринемія. Якщо з допомогою дієти не нормалізуєтьсярівень загального ХС в плазмі, то при концентрації його вище 5,2 ммоль/лнеобхідно підключати гіпохолестеринемічні засоби. Найбільш ефективніз них статини (ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин),які викликають стабілізацію атеросклеротичної бляшки або навіть їїрегрес. Перевагу віддають симвастатину (зокору) по 10-20 мг/добуна один прийом на ніч протягом тривалого часу. Про ефективність су-дять за зниженям загального ХС на 10-20 % порівняно з вихіднимрівнем.

Залежно від величини ІМ із зубцем Q настає структурна перебу-дова міокарда, яка отримала назву ремодуляції. У частини хворих вкінцевому результаті збільшується об’єм порожнини і маси міокарда

94

ЛШ з підвищенням кінцевого діастолічного тиску. При зниженні насос-ної функції серця розвивається застійна СН, для профілактики і ліку-вання якої використовують ІАПФ.

При ІМ з СН і ФВ менше 40 % з 3 дня хвороби застосовуютькаптоприл (капотен, тензіомін, лоприл тощо) в дозі 6,25 мг в 2-3 прийо-ми під контролем АТ з поступовим збільшенням дози кожні 3 дні. Оп-тимальна доза при нормальному АТ – 25-50 мг/добу. Якщо у хворого зІМ є АГ, то дозу збільшують до 75 мг/добу. Під контролем ЕХО, АТ іфункцій нирок лікування продовжується місяцями і роками. При збере-женні застійної ХСН і нормальному АТ пізніше доцільно замінити кап-топрил на еналаприл (ренітек, вазотек, едніт тощо). Початкова доза –2,5 мг/добу на один прийом, поступово її збільшують до 10-20 мг/добу.Саме ІАПФ при ХСН попереджують прогресування ремодуляції і СН,продовжують тривалість життя хворих.

Вторинна профілактика (лікування) “німої ішемії” проводиться заіндивідуальною програмою. Враховують вік хворого, толерантність дофізичних навантажень, зміни на ЕКГ. Хворим працездатного віку з деп-ресією сегмента ST в V1- V 4 на 4-5 мм показана коронарографія. Упохилому віці і при незначній депресії ST доцільно призначати антиангі-нальну терапію:

1) обмежити вплив факторів ризику ІХС;2) довготривале застосування кардіоселективних ББ, добре їх

комбінувати з антагоністами кальцію групи ніфедипіну пролонгованоїдії (хроноадалат, амлодипін);

3) пролонговані нітрати при значній депресії сегмента ST з інтер-венцією зубця Т.

Низька толерантність до фізичного навантаження, часті епізоди“німої ішемії” при холтерівському моніторуванні, фатальна шлуночко-ва аритмія – показання для коронароангіографії, після чого вирішуєть-ся питання щодо операції реваскуляризації. Якщо діагностують стено-зуючий коронаросклероз трьох вінцевих артерій або коронаросклерозпроксимального відділу лівої коронарної артерії зі зниженням ФВ ЛШ,то показане аортокоронарне шунтування.

95

Таблиця 4.2Принципи первинної і вторинної профілактики ІХС

Вторинна профілактика ІХС включає в себе інвазивні і хірургічніметоди лікування. Питання про доцільність проведення хірургічноговтручання вирішується тільки після селективної коронарографії з вра-хуванням функції ЛШ.

Хірургічному лікуванню підлягають хворі на ІХС з післяінфаркт-ною аневризмою серця, проксимальним стенозом лівої вінцевої артерії

Фактори ризику, клінічні варіанти

Рекомендації, медикаментозні засоби

1. Артеріальна гіпертензія

Контроль за рівнем АТ, гіпотензивні засоби

2. Гіперхолестеринемія Гіпохолестеринемічна дієта, гіпохолестеринемічні засоби (симвастатин, нікотинова кислота, ліпантил, холестирамін)

3. Куріння Відмова від куріння 4. Цукровий діабет Лікування цукрового діабету 5. Ожиріння Обмеження калорійності їжі, ходьба, біг, плавання,

ЛФК, збільшення фізичної активності 6. Гіподинамія Збільшення фізичної активності 7. Психоемоційні стреси, психологічний тип А

Аутотренінг, голковколювання, психогена релаксація, седативні засоби, спілкування з природою

8. Клінічні варіанти: перенесені ІМ і нестабільна СТ, шлуночкова аритмія, ХСН, стабільна СТ ІІІ−ІV ФК, післяінфарктна аневризма

а) аспірин 100−160 мг/добу, тиклід 250−500 мг/добу б) ББ: анаприлін 40−120 мг/добу

метопролол 50−100 мг/добу атенолол 25−100 мг/добу

в) каптоприл 25−50 мг/добу еналаприл 10−20 мг/добу г) аміодарон за схемою, підтримуюча доза 100− 200 мг/добу д) симвастатин (ловастатин, правастатин) 10− 20 мг/добу е) нітрособід 40−80 мг/добу є) дилтіазем 120−240 мг/добу ж) ангіопластика з) аортокоронарне шунтування

96

більше 50 %, рецидивами фібриляції шлуночків з неодноразовим ожив-ленням, стабільною СТ напруження ІІІ і ІV ФК, резистентною до ме-дикаментозної терапії. Інколи оперативне втручання проводять при кар-діогенному шоку. До немедикаментозних методів при ІХС відносятьвнутрішньоаортальну балонну контрапульсацію, черезшкірну транслю-мінальну балонну ангіопластику (рентгенваскулярну ангіопластику),аортокоронарне шунтування.

Внутрішньоаортальна контрапульсація проводиться хворим передтрансплантацією серця, при кардіогенному шоку і ангіопластиці для ста-білізації гемодинаміки. З її допомогою підтримується кровообіг післявідключення апарату штучного кровообігу, при цьому зменшується по-треба міокарда в кисні, підвищується АТ, збільшується перфузія вінце-вих артерій. Можливі ускладнення (10-40 %): артеріовенозні фістули, псев-доаневризми, тромбози, кровотеча з місця пункції, тромбоцитопенія.

Рентгенваскулярна ангіопластика проводиться хворим з прокси-мальним стенозом однієї або двох магістральних вінцевих артерій. Їїрізновидності: а) дилатація судини; б) атеректомія; в) ендоваскулярнаекстракція; г) лазерна ангіопластика; д) встановлення стента. Тип ан-гіопластики залежить від особливостей патології судин і можливостейкардіоцентру. Відновлення перфузії крові настає у 80-95 % при після-операційній летальності 0-2-4 %. Розвиток рестенозу вимагає повтор-ного проведення ангіопластики у 15-40 % випадків.

Показання до аортокоронарного шунтування: ураження 3 і більшевінцевих артерій зі звуженням більше 70 %, рефрактерна до медикаментівстабільна СТ, нестабільна СТ, високий ризик ускладнень ІХС. В якостітрансплантату використовують або велику підшкірну вену, або внутрішнюгрудну артерію. Операцію виконують в умовах штучного кровообігу.

Ефективність оперативних втручань – в межах 70-80 % випадків,післяопераційна летальність при дисфункції ЛШ – близько 6 %, без неї– 2 %. Напади СТ зникають або перебігають легше, збільшуєтьсятолерантність до фізичних навантажень. Ускладнення після операції:оклюзія шунта внаслідок гострого тромбозу, післяопераційний ІМ, тром-боемболії, післякардіотомічний синдром тощо. Несприятливі прогнос-тичні ознаки: фракція викиду ЛШ менше 50 %, мітральна регургітація,дилатація ЛШ, серцева недостатність, цукровий діабет. Аортокоронарнешунтування продовжує життя хворих, ефект зберігається протягом 10-12 років. Виживання через 5 років 80-90 %, через 10 років – 70 %.

97

Література1. Актуальні питання діагностики та лікування гострого інфаркту міокарда/

Під ред. В.З. Нетяженка // Клінічна фармакологія, фізіологія,біохімія. – 1997. –149с.

2. Альперт Д.Т., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда, кратк. руководство:Пер. с англ. -М.: Практика, 1994. – С.177-191.

3. Анчиполовская Н.Г и соавт. “Немая” ишемия миокарда: сравнительнаяоценка методов выявления, клиническое и профилактическое значение //Кардиология. – 1994. – № 5. – С.82-86.

4. Внутренние болезни /Под ред. Е.Браунвальда // Болезни сердечно-сосудис-той системы, книга 5. – М.: Медицина, 1995. – C.270-311.

5. Кардиология в таблицах и схемах: Перев. с англ./ Под ред. М.Фрида, С.Грай-нса. – М.: Практика, 1996. – С. 72-108.

6. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы // Акация. – 1994. –С.234-252.

7. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Руководство. Минск,Витебск: Белмедкніга. – Том 3, книга 1 – 1997 – 445с.

8. Предерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – Київ, 1998. –Т.3 – С.111-128.

9. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Реко-мендации рабочей группы Европейского общества кардиологов // Карди-ология. – 1995. – № 9. – С.100-104.

10. Раффлейбойль. Патогенез и предупреждение коронарного склероза //Pharmedicum. – 1995. – № 2. – С.5-7.

98

Людина від природи смертна, і в цьому її перший трагічний поча-ток. Відомий афоризм звучить “Жити – значить вмерти”. В зарод-женні життя закладено генетичний механізм смерті. Латинське при-слів’я “Mеmento mori” (пам’ятай про смерть) несе в собі глибокий філо-софський зміст. Оскільки людина смертна, то хвороби неминучі.Фізіологічна смерть в природі зустрічається рідко, як правило, лікармає справу з патологічною смертю. Причиною такої смерті можутьбути як генетичні фактори, так і спосіб життя людини або вплив зов-нішнього середовища. Останнім етапом онтогенезу людини є старістьз включенням смерті. Трагізм для родини і близьких несе в собі смертьлюдини в молодому віці, хоча древні греки твердили: “Кого люблятьбоги, той вмирає молодим”. З біологічної точки зору здоров’я і три-валість життя людини насамперед залежать від стану серцево-судин-ної системи. Отже, і захворювання серцево-судинної системи найчас-тіше бувають причиною смерті.

Смерть буває прогнозованою і раптовою. Прогнозована смертьнастає в термінальній стадії хвороби, коли компенсаторно-адаптаційнімеханізми організму виснажені, а хірургічні і терапевтичні методи ліку-вання, проведені в повному обсязі, є неефективними. Вона буває у он-кологічних хворих, при лейкозах, хронічній нирковій і печінковій недо-статності, хронічному легеневому серці тощо. В загальній структурісмертності прогнозована смерть складає близько 75 %, і по суті її по-передити неможливо.

Щодо визначення раптової смерті, існують різні дискусійні аспек-ти цієї проблеми. Комітет експертів ВООЗ дає таке визначення: “Рап-това смерть – нагла ненасильницька смерть, яка настає несподіванопротягом 6 год від початку появи симптомів у практично здоровихлюдей або у хворих, стан яких був стабільним або покращувався”.Такі хворі протягом останнього місяця не знаходились на амбутатор-ному або стаціонарному лікуванні. Для раптової смерті властива рап-това непередбачена зупинка кровообігу і дихання. Вона зустрічаєтьсяу 25 % всіх смертельних випадків.

5. РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ – АКТУАЛЬНАПРОБЛЕМА КАРДІОЛОГІЇ

99

Відомий американський кардіолог Лаун і епідеміологи стверджу-ють, що раптова смерть настає протягом однієї години з моменту по-яви перших клінічних симптомів. Вона може бути блискавичною і роз-вивається в такому випадку протягом кількох хвилин. У той же часАсоціація американських кардіологів до раптової серцевої смерті відно-сить всі випадки смерті, які настають протягом 24 год з моменту по-яви перших клінічних симптомів у здорових осіб або при стабілізаціїпатологічного процесу.

Причиною раптової несерцевої смерті бувають крововиливи в мо-зок, тромбоемболія легеневої артерії, гострі отруєння, гостра наднир-кова недостатність, затяжний астматичний стан, синдром відміни ме-дикаментів тощо. У таких випадках смерті передують головний біль,запаморочення, тривала втрата свідомості, ядуха. Відсутність секцій-ного матеріалу знижує достовірність діагнозу.

Ліонські судові медики Loire і співавтори вивчали причини рапто-вої смерті у 300 померлих віком від 32 до 62 років. У 35,6 % померлихдіагностували коронаросклероз і коронаротромбоз, у 23,3 % – аномаліїпровідних шляхів серця, у 14,3 % – необструктивну кардіоміопатію, у7,3 % – патологію клапанного апарату серця, у 4,6 % – тромбоемболіюлегеневої артерії, у 3,3 % – розрив аорти, у 4,2 % – інші захворюваннясерця. Нарешті, у 7,3 % випадків патологічних змін з боку внутрішніхорганів не знайдено. В Україні 80-97 % всіх випадків раптової серцевоїсмерті припадає на ІХС, 5-8 % – на мозкові інсульти, 3-5 % – на хворо-би артерій, артеріол і капілярів, до 4 % – на артеріальну гіпертензію, 1 %– на ревматизм. Молоді люди віком до 20 років раптово вмирають відміокардиту, дилатаційної кардіоміопатії, аномалій вінцевих судин серця,пролапсу мітрального клапана з регургітацією, шлуночкових аритмійвисоких градацій (В.В. Назаренко і співавт.). Поширеність раптової сер-цевої смерті (РСС) складає 1,1 на 1000 чоловіків і 0,4 на 1000 жінок.Між тим, згідно з ВООЗ, частота РСС в рік серед чоловіків віком 20-64 роки коливається від 0,26 до 1,59 на 1000. Таким чином, з наведенихданих видно, що у 80-90 % раптових смертельних випадків безпосеред-ною причиною смерті бувають хвороби серцево-судинної системи. ВСША щорічно вмирає близько 350 000-400 000 жителів з діагнозом РСС.

Танатогенез і діагностика раптової серцевої смерті. При зах-ворюваннях серця до 60 % хворих вмирають раптово, причому у 90 %випадків РСС настає на догоспітальному етапі. Розрізняють міокардіальну

100

і коронарну РСС. Міокардіальна смерть зустрічається переважно вмолодому і середньому віці, вона зумовлена патологією міокарда і про-відної системи серця. В похилому віці причиною раптової коронарноїсмерті бувають коронаротромбоз і прогресуючий атеросклероз вінце-вих судин серця.

Для немовлят властива “смерть в дитячій колисці”, яка ще маєназву “синдрому раптової смерті дітей грудного віку”. Це смерть зовніздорової дитини у віці від 7 днів до одного року. Такі діти частіше вми-рають вночі внаслідок 2 причин: а) розладів дихання у вигляді апное; б)синдрому брадитахіаритмії, подовження інтервалу QT і асистолії. Такусмерть умовно можна назвати функціональною. Вона зумовлена по-шкодженням або незрілістю центральної і вегетативної нервової сис-теми. Аутопсія у більшості випадків не дозволяє виявити причинусмерті. Проблема потребує дальших досліджень.

Синкопальні стани і/або РСС у дітей дошкільного віку зумовленішлуночковою тахікардією і фібриляцією шлуночків (ФШ). Ризик ви-никнення ФШ високий у дітей з синдромом Романо-Уорда (подовжен-ня інтервалу QT), при аритмогенній дисплазії правого шлуночка, ано-малії вінцевих судин, ДКМП, глибокому пролапсі мітрального клапана,пухлині міокарда. Тахікардію типу “пірует” діагностують при синд-ромі QT. Вона нерідко переходить в ФШ. Максимальний ризик РСС утаких дітей в пубертатному періоді. Аритмогенними факторами мо-жуть бути фізична активність або психоемоційні стреси. Нерідко син-копальні стани у дітей пов’язані із синдромом слабкості синусовоговузла або атріовентрикулярною блокадою високого ступеня.

Причиною смерті у молодих людей бувають гострий міокардит,гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз, уроджені аномаліївінцевих судин серця, уроджений стеноз легеневої артерії, аритмоген-на дисплазія правого шлуночка, значне пролабування мітрального кла-пана, стан після корекції уроджених вад серця, синдром Вольфа– Пар-кінсона-Уайта, патологія провідних шляхів серця. В патогенезі РССважливе місце належить стану центральної і вегетативної нервової си-стем. Дисфункція вегетативної нервової системи викликає електричнунестабільність міокарда. Якщо гіперсимпатикотонія провокує фатальніаритмії з фібриляцією шлуночків, то парасимпатична нервова системазнижує збудливість міокарда. Сприяють виникненню РСС дистрес,

101

спазм вінцевих судин серця, збільшення потреби міокарда в кисні, гіпер-продукція катехоламінів.

До передвісників РСС у молодому віці відносять синкопальні ста-ни при фізичному та емоційному навантаженні, які частіше зумовленісиндромом подовженого QT, патологією провідних шляхів серця, син-дромом слабості синусового вузла. Певне значення в діагностиці на-лежить випадкам РСС у родичів у віці до 60 років.

В молодому віці частіше вмирають чоловіки, співвідношення міжними і жінками становить 3:1. Згідно з даними Н.А. Белоконя, у 20 %випадків РСС настає під час заняття спортом, у 30 % – під час сну, у50 % – при фізичній або психоемоційній активності. В таких випадкахна секційному матеріалі доцільно провести детальне морфогістологіч-не дослідження синусового і атріовентрикулярного вузлів, гілок пучкаГіса, внутрішньосерцевих нервів, дрібних вінцевих артерій серця. Цедопомагає в діагностиці уроджених аномалій провідних шляхів серця.

Предикторами РСС на ЕКГ є подовження інтервалу QT > 0,44 с,синдром Вольфа – Паркінсона–Уайта (WPW), політопні і групові шлу-ночкові екстрасистоли, ранні екстрасистоли типу R на Т, пароксизмишлуночкової тахікардії, пізні шлуночкові потенціали серця. Низькоамп-літудні пізні потенціали за комплексом QRS відносять до маркерів підви-щеної електричної нестабільності міокарда, яка нерідко закінчуєтьсяфібриляцією шлуночків.

Заслуговують на увагу випадки РСС у спортсменів під час за-няття спортом. Фізичне перевантаження міокарда – фактор, який про-вокує появу шлуночкових аритмій і фібриляції шлуночків. На секції зна-ходили у 48 % випадків гіпертрофічну кардіоміопатію, у 10 % – ано-малії вінцевих судин, у 10 % – атеросклероз вінцевих судин, у 7 % –ідіопатичну гіпертрофію ЛШ, у 7 % – розрив аорти. У 3 % випадківвстановити причину смерті не вдається (В.В. Васильченко). Інші хво-роби зустрічаються досить рідко (міокардит, вади серця, травми, кро-вовилив у мозок тощо).

Згідно із збірними даними Віскена і Белавена, у 10-12 % хворихвіком до 40 років, реанімованих з приводу РСС, не знаходять причини,яка могла викликати фібриляцію шлуночків. У таких випадках мова йдепро ідіопатичну фібриляцію шлуночків (первинна електрична хворобасерця). Інколи у таких людей в анамнезі бувають синкопальні стани.

102

Фізичні і психоемоційні навантаження можуть спровокувати ідіопатичнуфібриляцію шлуночків. Спонтанно вона може виникати в момент про-будження від сну або вдень. У випадку РСС на секції не знаходять пато-логії серця. Існує думка, що, можливо, ідіопатична фібриляція шлуночківвиникає на ранньому етапі розвитку дилатаційної кардіоміопатії.

При синдромах слабкості синусового вузла та WPW, глибокомупролабуванні мітрального клапана, подовженні інтервалу QТ >0,44 спротипоказані заняття спортом, інтенсивні фізичні навантаження черезнебезпеку появи тахіаритмії і виникнення РСС.

Важлива роль у танатогенезі РСС належить алкоголю, який підви-щує активність симпатоадреналової системи. При алкогольній інток-сикації змінюється співвідношення між адреналіном, норадреналіном іїх попередниками в міокарді. Метаболічні зміни в міокарді виклика-ють електричну нестабільність з появою фатальних шлуночковихаритмій. І.Е. Ганоліна і С.К. Чуріна, Б.М. Липовецький при РСС у 32-46 % померлих молодого і середнього віку в крові знаходили підвище-ний вміст алкоголю. Ось чому при РСС доцільно досліджувати кон-центрацію алкоголю в крові. Нерідко смерть настає через 10-20 годпісля вживання спиртних напоїв. Якщо концентрація алкоголю в крові <3 ‰, то слід вважати, що РСС настала від основного захворюваннясерця на фоні гострої алкогольної інтоксикації.

Раптова аритмічна смерть є однією з форм РСС. При ній рап-това первинна зупинка кровообігу настає протягом однієї години внас-лідок порушень серцевого ритму або провідності (В.Л. Дощицин). Най-частішою причиною раптової аритмічної смерті буває ішемічна хворо-ба серця, значно рідше – ревматичні і уроджені вади серця,гіпертрофічна і дилатаційна кардіоміопатія, гіпертонічне серце, алко-гольна міокардіодистрофія, міокардит. Зустрічаються окремі випадкиаритмічної смерті без органічної патології серця. Сюди відносятьсмерть при ідіопатичній фібриляції шлуночків. При аритмічній смертіпервинна зупинка кровообігу нерідко настає протягом кількох хвилинпри задовільному стані хворого і нерідко при відсутності тяжких мор-фологічніх змін з боку серця.

Моніторування ЕКГ в момент появи первинної зупинки кровообі-гу свідчить, що майже в 90 % випадків вона настає при фібриляції шлу-ночків. Останній передують епізоди пароксизмальної шлуночкової та-

103

хікардії, яка переходить у тріпотіння шлуночків. Інколи шлуночкова та-хікардія на ЕКГ має форму “піруету”. В деяких випадках перед роз-витком фібриляції реєструють шлуночкові екстрасистоли у вигляді залпівполіморфних комплексів, яким передують позачергові ранні скорочен-ня R на Т.

На ЕКГ при тріпотінні шлуночків реєструють пилкоподібну кривуз ритмічними хвилями майже однакової форми і частотою більше 250за 1хв. Розпізнати елементи шлуночкового комплексу неможливо. Прифібриляції шлуночків на ЕКГ замість шлуночкових комплексів – хвилірізної форми і амплітуди з частотою більше 400 за 1 хв. Залежно відвеличини амплітуди фібриляція буває велико- або дрібнохвильовою.

Відносно рідко ФШ виникає внаслідок гострого порушення внут-рішньошлуночкової провідності. При цьому на ЕКГ видно прогресую-че розширення комплексу QRS з появою тріпотіння і фібриляції шлу-ночків. Такі випадки зустрічаються при прийомі антиаритмічних пре-паратів, які сповільнюють внутрішньошлуночкову провідність.

Первинна асистолія шлуночків причиною раптової зупинки крово-обігу буває у 5-20 % випадків. Вона може бути наслідком атріовентрику-лярної блокади або синдрому слабкості синусового вузла. Розвитку аси-столії передують ектопічна аритмія, пригнічення атріовентрикулярноїпровідності або синоаурикулярна блокада. Інколи вона може настати післяпоодиноких екстрасистол на фоні пароксизму суправентрикулярної абошлуночкової тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Наявність синдрому Морганьї-Едемса-Стокса при проксимальнійатріовентрикулярній блокаді, трифасцикулярній внутрішньошлуночковійблокаді і синдромі слабкості синусового вузла є фактором ризику рап-тової смерті внаслідок асистолії шлуночків. Можливим механізмом рап-тової первинної зупинки кровообігу буває електромеханічна дисоціа-ція. При ній на ЕКГ реєструють синусовий, атріовентрикулярний абоідіовентрикулярний ритм, який не супроводжується ефективними ско-роченнями міокарда. Це буває у хворих з тяжкими органічними зміна-ми в міокарді.

У фундаментальних дослідженнях (Сіетл, США) було показано,що на догоспітальному етапі причиною РСС у 75 % хворих були шлу-ночкова тахікардія і ФШ, у 20 % – асистолія, у 5 % – електромеханічнадисоціація. Механізм виникнення ФШ до кінця не вивчено. Можливі

104

причини: ішемія міокарда, порушення нейрогуморальної регуляції сер-ця з викидом катехоламінів, емоційні стреси, підвищений автоматизмсинусового вузла тощо. Морфологічним субстратом патології міокар-да є гетерогенні вогнища пошкодження катехоламінами. Можливі ме-ханізми РСС представлені на мал. 5.1 (за Г.Г. Івановим і співавт.).

Електрична нестабільність міокарда механізм Ектопічні вогнища Порушення атріовентрикулярної Re−entry збудження провідності

Транзиторна ішемія

Активація симпатоадре-

налової системи

Морфологічні зміни

Анатомічні фактори

Електро–фізіологічні зміни: порушення збудження і провідності, тригерна активність

Порушення ме–таболізму міо–карда, гетеро–генність вогнищевих змін, іонного балансу. Порушення окисних проце–сів і мікроцир–куляції

Дистрофія міокарда, локальна ішемія пучка Гіса, фіброз, гіпертрофія кардіоміоцитів

Аномалії вінцевих судин серця і провідної системи. Пролапс мітраль-ного і трикуспіда-льного клапанів. Аритмогенна дисплазія правого шлуночка, гіпертрофічна кардіоміопатія.

Мал. 5.1. Танатогенез РСС.

Первинна ФШ

Вторинна ФШ

Електромеханічна дисоціація

Асистолія

105

Таким чином, самостійним фактором ризику раптової аритміч-ної смерті є шлуночкові фатальні аритмії. До них відносять пароксиз-ми шлуночкової тахікардії, групові, політопні і ранні екстрасистоли. Ухворих, реанімованих після фібриляції шлуночків, залишається висо-ким ризик повторної зупинки кровообігу від повторної фібриляції шлу-ночків. Імовірність раптової аритмічної смерті надто висока при по-єднанні міокардіальної і коронарної недостатності з фатальними пору-шеннями ритму і провідності. В той же час самостійним факторомризику раптової аритмічної смерті не бувають миготлива аритмія,суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія і екстрасистолія.Спровокувати смерть від фібриляції шлуночків може дія електрично-го струму при електростимуляції серця або електроімпульсній терапії,катетеризація серця.

Сприяють виникненню шлуночкових аритмій дилатація порож-нин серця, виражена гіпертрофія міокарда, тяжкі органічні ураженнясерцевого м’яза. Особлива роль в появі аритмій належить подовжен-ню інтервалу QT > 0,44 с і збільшенню дисперсності QT (відношенняQT/RR).

Раптова первинна зупинка кровообігу можлива при інтенсивномупсихоемоційному напруженні, стресовій ситуації, вживанні алкоголю. Удеяких випадках аритмічна смерть настає в момент неадекватногофізичного навантаження або заняття спортом у людей із захворюван-ням серця. Необхідно мати на увазі можливість її виникнення при прий-манні медикаментів, в першу чергу серцевих глікозидів, діуретиків,симпатоміметиків. Аритмогенні ефекти аж до розвитку фібриляції таасистолії шлуночків спостерігаються при вживанні багатьох медика-ментів. Такі випадки мають місце при внутрішньовенному введенніетацизину, аймаліну, новокаїнаміду. Пригнічення синусового вузла і спо-вільнення атріовентрикулярної провідності аж до асистолії викликаютьверапаміл, бета-адреноблокатори, кордарон. Особливо небезпечна ком-бінація кількох антиаритмічних препаратів при їх внутрішньовенномувведенні у хворих з вираженою серцевою недостатністю. При введеннівищезгаданих препаратів у вену необхідно забезпечити моніторне спо-стереження і контроль за комплексом QRS за допомогою ЕКГ. Відвведення антиаритміків необхідно відмовитись при подовженні комп-лексу QRS на 25 % і більше.

106

Раптова коронарна смерть. Пусковим механізмом розвиткураптової коронарної смерті (РКС) є прогресуючий атеросклероз вінце-вих судин серця, коронаротромбоз або тривалий коронароспазм з ок-люзією магістральної судини. Отже, РКС безпосередньо пов’язана зпатологією вінцевих судин серця. По суті, патогенез нестабільної сте-нокардії, інфаркту міокарда і РКС ідентичний.

У 95 % усіх випадків причиною раптової смерті буває прогресую-чий атеросклероз вінцевих судин серця. Внаслідок розпаду атероскле-ротичної бляшки і пошкодження ендотелію настають порушення в сис-темі простациклін-тромбоксан. При зниженні продукції вазодилатато-ра простацикліну збільшується продукція вазоконстрикторатромбоксану з адгезією тромбоцитів. У центрі атеросклеротичної бляш-ки на некротичні маси нашаровується пристінковий тромб (мал. 5.2).Одночасно знижується фібринолітична активність крові. Звуження вінце-вої судини більше ніж на 75 % веде до гострої ішемії і появи нестабіль-ної стенокардії, для якої характерні минущі гострі порушення коронар-ного кровообігу.

При коронаротромбозі з оклюзією розвивається гострий інфарктміокарда. Якщо швидко настає реканалізація тромбу з відновленнямкоронарного кровообігу, то діагностують дрібновогнищевий інфарктміокарда, або “інфаркт без Q”. При повільній реканалізації і недостат-ньо розвинених колатералях розвивається великовогнищевий (транс-муральний) інфаркт міокарда, або “інфаркт із Q”. РКС може настатияк при минущих гострих порушеннях коронарного кровообігу, так і прикоронаротромбозі.

У більшості випадків РКС настає в ранкові години або в першійполовині дня. Під час пробудження від сну відмічається активація сим-патичної нервової системи, збільшується продукція катехоламінів знакопиченням їх у міокарді. При дисфункції вегетативної нервової сис-теми з’являються розлади коронарного кровообігу і серцевої діяльностіу хворих на ішемічну хворобу серця.

Згідно з даними М.Н. Петрова, серед усіх випадків РСС у 87,5 %діагностували ішемічну хворобу серця. Блискавична РКС буває в 20-30 % випадків раптової смерті без гострого ішемічного болю і аритмій.Це так звана “смерть до приїзду швидкої допомоги”. Їй передує гос-тра безсимптомна “німа” ішемія міокарда.

107

Найвищий ризик виникнення РКС у чоловіків віком від 55 до 64років. Співвідношення між чоловіками і жінками в цьому віці складає10:1. Частіше РКС зустрічається серед осіб з низьким рівнем освіти,оскільки багато з них не дотримуються здорового способу життя.

Передвісники і танатогенез раптової коронарної смерті. Дофакторів ризику РКС відносять куріння, артеріальну гіпертензію, стать(чоловіки), гіперхолестеринемію, гіперкоагуляцію, раптову смерть у ро-дичів у віці до 60 років, коронаросклероз. Особливе значення належитьгіпертрофії лівого шлуночка і його дисфункції. Для систолічної дисфункції

Мал. 5.2. Патогенез нестабільної стенокардії (НС),раптової коронарної смерті (РКС) та інфаркту міокарда (ІМ).

Атеросклеротична бляшка (атерома): локальне пошкодження ендотелію, надриви, виразки, геморагії

Зниження фібринолітичної активності крові

Пригнічення синтезу простацикліну, активація

тромбоксану А2, ендотеліну

Спазм вінцевих судин

Пристінковий тромбоз

Минущі порушення коронарного кровообігу

Коронаротромбоз або коронароспазм з оклюзією

магістральної судини Нестабільна стенокардія

Фатальні шлуночкові аритмії, блокади

Великовогнищевий ІМ (ІМ з Q)

Швидка реканалізація

РКС Дрібновогнищевий ІМ (ІМ без Q )

108

ЛШ властиві розширення порожнин серця зі зниженням фракції викиду< 40 % і синусова тахікардія. Саме при дисфункції ЛШ бувають фа-тальні шлуночкові аритмії. Певне значення мають фізичні і психоемоційніперевантаження при ішемічній хворобі серця.

Нестабільна стенокардія, післяінфарктна стенокардія, атиповийбіль в грудній клітці є клінічними передвісниками РКС. До нестабільноїстенокардії відносять вперше виниклу стенокардію напруження, про-гресуючу стенокардію і варіантну стенокардію (стенокардію Принц-метала). Передбачити прогноз при цьому досить важко. В середньо-му в 30-37 % випадків без лікування при нестабільній стенокардії роз-вивається ІМ, в 4-5 % – РКС. У решти хворих настає або клінічнаремісія, або нестабільна стенокардія переходить в стабільну. При після-інфарктній стенокардії гострий ішемічний біль виникає протягом пер-ших 3-х тижнів після гострого інфаркту міокарда в стані фізичного спо-кою. Його поява свідчить про рестеноз і збереження пристінковоготромбозу. Дилатація порожнини ЛШ після перенесеного ІМ – неспри-ятливий прогностичний критерій. Формується стійкий аритмогеннийсубстрат мономорфної шлуночкової тахікардії, що збільшує ризик смертіпісля виписки хворого зі стаціонару.

До ЕКГ-передвісників РКС відносять подовження інтервалу QT >0,44 с, синдром слабкості синусового вузла із синкопальними станами ібрадиаритмією, політопні і групові екстрасистоли, ранні екстрасистолитипу R на Т в стані спокою, пароксизми шлуночкової тахікардії, пізнішлуночкові потенціали серця, трифасцикулярну блокаду серця, перед-сердно-шлуночкову блокаду II або ІІІ ступеня з синдромом Морганьї-Едемса-Стокса, “німу” ішемію міокарда зі змінами інтервалу ST і зубцяТ. Електрофізіологічні порушення в міокарді розвиваються при тяжкійдистрофії кардіоміоцитів, дисфункції лівого шлуночка і значному кардіо-склерозі. При цьому змінюються процеси збудження з появою шлуноч-кових аритмій. Особливої уваги заслуговує “німа” ішемія.

При стенозуючому коронаросклерозі в 20-30 % випадків епізодигострої ішемії є асимптомними. Це доведено як холтерівським моніто-руванням, так і успішним реанімуванням хворих при фібриляції шлу-ночків. Саме “німа” ішемія призводить до появи безсимптомних фа-тальних аритмій і фібриляції шлуночків. В такому випадку РКС настаєбез клінічних передвісників, в тому числі під час сну. Виникає запитан-

109

ня, чому при “німій” ішемії відсутній біль? Існує кілька гіпотез щодоцього феномену. Згідно однієї з них, у таких осіб підвищений больовийпоріг, вони менше схильні до скарг. Помірно виражена ішемія є недос-татнім стимулом для появи ішемічного болю. Безсимптомна ішеміябуває у хворих із загальною гіпоаналгезією (хворі на алкоголізм). Уданому випадку порушені нейрофізіологічні механізми регуляції. Пере-ривається зворотний зв’язок в спинному мозку, ретикулярній формації,довгастому мозку або таламусі. Нарешті, згідно з третьою гіпотезою“німа” ішемія буває у осіб з високим рівнем у тканинах ендорфінів (оп-іатів), які блокують больові імпульси.

Для діагностики “німої” ішемії використовують такі методи: а) ве-лоергометрію, тред-міле; б) селективну коронарографію; в) електрофі-зіологічні дослідження серця; г) цілодобове холтерівське моніторування.Якщо велоергометрія допомагає діагностувати тільки приховану коро-нарну недостатність, то при електрофізіологічних дослідженнях виявля-ють епізоди швидкого збудження в передсердно-шлуночковому вузлі,порушення проведення імпульсів, передсердно-шлуночкову блокаду. Припрограмованій черезстравохідній електростимуляції передсердь у хво-рих на ішемічну хворобу серця виникають спонтанні аритмії. Нарешті,при холтерівському моніторуванні оцінюють стан коронарного кровообі-гу, ектопічну активність міокарда, здійснюють контроль за ефективні-стю антиаритмічної терапії. Діагностичні критерії “німої” ішемії на ЕКГтакі: зміщення інтервалу ST на 1 мм і більше відносно ізолінії, поява нега-тивного або двофазного зубця Т, спонтанних шлуночкових аритмій.

У танатогенезі РКС у 95 % випадків пусковим механізмом буваєпрогресуючий атеросклероз з коронаротромбозом (мал.5.3). У моло-дому віці до 40 років при незмінених вінцевих судинах спровокуватиРКС може тривалий коронароспазм магістральної судини з тяжкоюішемією міокарда. Вищезгадані пускові механізми призводять до по-яви локальної ішемії міокарда з порушенням мікроциркуляції, електро-літного обміну і окисно-відновних процесів. На основі цих змін в зоніішемії розвивається електрична нестабільність міокарда, яка є осно-вою виникнення шлуночкових фатальних аритмій. Перед зупинкою сер-ця, як правило, відзначається підсилена ектопічна активність шлуночківз епізодами шлуночкової тахікардії або тахіаритмії. При недостатньорозвиненому колатеральному кровообігу ризик РКС збільшується, фа-тальні шлуночкові аритмії можуть призвести до фібриляції шлуночків і

110

РКС. Саме такий танатогенез буває у 80 % всіх випадків РКС. Отже,РКС в більшості випадків є гострою аритмічною смертю.

Локальна ішемія міокарда з розладами метаболізму може при-звести до порушення проведення імпульсів по провідній системі серця.Внаслідок цього розвивається передсердно-шлуночкова блокада збрадиаритмією. При вираженій брадикардії виникають розлади сис-

Мал. 5.3. Танатогенез раптової коронарної смерті.

Гостра вогнищева ішемія міокарда

Гіперсимпатикотонія з гіперкатехолемією, гостра алкогольна інтоксикація

Мікротромбози, порушення окисних процесів, мікроциркуляції

та електролітної рівноваги

Електрична нестабільність міокарда

Злоякісні шлуночкові аритмії Порушення провідності

Брадикардія або браді–аритмія з синдромом

Морганьї-Едемса-Стокса

Фібриляція шлуночків (80 % )

Асистолія

Раптова коронарна смерть (первинна зупинка кровообігу)

Прогресуючий атеросклероз вінцевих судин серця, коронаротромбоз або коронароспазм

з оклюзією магістральної судини

Минущі порушення коронарного кровообігу

111

темної гемодинаміки, синдром Морганьї-Едемса-Стокса. РКС настаєчерез асистолію. Такий танатогенез зустрічається в 15-20 % випадківРКС (Goldstein).

При раптовій смерті виникають не тільки етичні і діагностичнітруднощі, але нерідко буває потреба у проведенні судово-медичної ек-спертизи. Ось чому так важливо при секційному дослідженні померло-го шукати достовірні морфологічні критерії РКС. До них відносять ате-росклероз вінцевих судин серця, коронаротромбоз, гіпертрофію лівогошлуночка, дрібновогнищевий кардіосклероз, післяінфарктний вогнище-вий кардіосклероз, післяінфарктну аневризму серця, пристінковий тром-боз лівого шлуночка, серцеву недостатність. Найбільш достовірнимикритеріями є атеросклероз вінцевих судин і коронаротромбоз. Для їхдіагностики необхідно з допомогою тонкого зонда розкрити більшістьвінцевих судин. Атеросклеротичні бляшки розміщуються не тільки впроксимальних відділах магістральних судин. В 30 % випадків зустрі-чається дифузний атеросклероз дрібних вінцевих судин серця.

Профілактика раптової серцевої смерті. Із 1952 року смертністьвід серцево-судинних захворювань в США, Японії, Австралії, НовійЗеландії знизилась на 48-54 %. У першу чергу зменшилась захворю-ваність і знизилась смертність від ішемічної хвороби серця, артеріаль-них гіпертензій і крововиливів в мозок. Вищезгаданим змінам сприялитакі фактори: а) обмеження в їжі продуктів, багатих на холестерин ітваринні жири, нормалізація маси тіла за рахунок гіпокалорійності їжі;б) збільшення фізичної активності серед значної частини населення;в) відмова від куріння; г) лікування артеріальної гіпертензії; д) широкезастосування антиагрегантів і бета-адреноблокаторів при ішемічній хво-робі серця; е) впровадження в практику операцій аорто-коронарногошунтування. Зниження смертності від серцево-судинних захворюваньсприяє зменшенню випадків раптової серцевої смерті.

До профілактичних заходів щодо РСС в молодому віці належитьобмеження фізичних навантажень і занять спортом у хворих на синд-ром слабкості синусового вузла, кардіоміопатії, синдром Вольфа-Пар-кінсона-Уайта, клапанні вади серця з дисфункцією ЛШ, значним про-лабуванням мітрального клапана. У деяких випадках при вираженійклінічній симптоматиці доцільно відмовитись від занять спортом і вжи-вання алкоголю.

112

Більше ніж у 80 % випадків РСС її причиною буває патологія вінце-вих судин серця. Ось чому профілактика РСС зводиться в першу чер-гу до профілактики ІХС. Остання включає в себе боротьбу з фактора-ми ризику. Мова має йти про відмову від куріння, забезпечення контро-лю за рівнем артеріального тиску при АГ. Особливе значення належитькорекції гіперліпідемії, в тому числі сімейної. Зниження рівня загально-го холестерину в крові на 1 % знижує смертність від ішемічної хворобисерця на 2 %. Після 30 років кожна людина має знати свій рівень холе-стерину в крові. Якщо він перевищує 5,2-5,7 ммоль/л, необхідно дотри-муватись дієти з обмеженням продуктів, багатих на холестерин і тва-ринні жири. До складу їжі мають входити рослинні жири (олія), бобові(квасоля, горох), овочі, фрукти. Особливе значення в дієті належитьрибі холодних морів. Це в першу чергу лосось, горбуша, сардини, мак-рель, тріска тощо. При вживанні морської риби в кількості 200 г натиждень смертність від ІХС суттєво знижується.

Якщо гіперхолестеринемія > 5,2 ммоль/л, то разом з дієтотера-пією призначають гіпохолестеринемічні препарати (нікотинова кисло-та, гемофіброзил, холестирамін, пробукол тощо). Найефективнішимигіпохолестеринемічними медикаментами є препарати мевіноміновоїкислоти (ловастатин, симвастатин, правастатин). У терапевтичних до-зах вони знижують синтез холестерину в печінці і судинній стінці ар-терій. Добова доза ловастатину 20-40 мг на один прийом.

У профілактиці РКС важливе значення належить діагностиці пре-дикторів раптової смерті, виділенню групи хворих з високим ризикомпервинної зупинки кровообігу. До такої групи належать хворі на неста-більну стенокардію та інфаркт міокарда з дисфункцією ЛШ, серцевоюнедостатністю і аритміями. У діагностиці фатальних аритмій незамін-ними методами залишаються холтерівське моніторування і програмо-вана стимуляція шлуночків. Певне значення має виявлення пізніх шлу-ночкових потенціалів.

Попередження РКС полягає у ранній госпіталізації хворих на не-стабільну стенокардію та ІМ в палату інтенсивної терапії з моніторнимспостереженням при шлуночковій аритмії. Чимало авторів (Morady,Scheinmann; Dahlberg, Gender) стверджують, що в попередженні РКСу хворих на інфаркт міокарда першочергове значения має індивідуаль-ний підбір антиаритмічних препаратів. Для профілактики первинної

113

фібриляції шлуночків використовують лідокаїн. Вводять у вену 100-200 мг лідокаїну, а потім – по 200 мг в м’язи кожні 3 год протягом 2 діб.Більш тривале призначення може сприяти виникненню асистолії. Не-обхідно пам’ятати, що більшість антиаритміків здатні спровокуватизлоякісні аритмії, в тому числі фібриляцію шлуночків і асистолію. Но-вокаїнамід, етазицин, аймалін при внутрішньовенному введенні сповіль-нюють внутрішньошлуночкову провідність. Їх необхідно вводити підконтролем ЕКГ. При брадиаритмії з порушенням синоатріальної абопередсердно-шлуночкової провідності небезпечно вводити в вену ББ,кордарон, верапаміл, етацизин.

Для лікування атріовентрикулярної блокади і блокад гілок пучкаГіса використовують неотон по 2 г/добу протягом 2 діб. У багатьохвипадках провідність відновлюється. З метою попередження асистоліїшлуночків хворим на ІМ з епізодами синкопальних станів, проксималь-ною атріовентрикулярною блокадою ІІ-ІІІ ступенів або трифасцику-лярною блокадою вводять ендокардіальний електрод у правий шлуно-чок і при необхідності проводять електростимуляцію серця.

Питання про ефективність антиаритміків при злоякісних аритміяхв попередженні РКС залишається відкритим. Небезпека їх призначен-ня полягає в побічних ефектах, які спостерігаються в 15-20 % випадків.При дисфункції ЛШ і зниженні ФВ<40 % внутрішньовенне введенняантиаритміків викликає кардіодепресивну дію, що може призвести доелектромеханічної дисоціації і спровокувати зупинку кровообігу. Ризикстає вищим при комбінації двох і більше антиаритмічних препаратів.При проведенні деяких досліджень смертність при призначенні анти-аритміків була навіть вищою, ніж при використанні плацебо (Магсо,Haines).

Оскільки РКС у 80 % випадків пов’язана з перенесеним ІМ і іше-мією, то важливе значення у її попередженні належить пригніченнюшлуночкової ектопічної активності і ліквідації ішемії. Стійка мономор-фна шлуночкова тахікардія з тривалістю > 230 мс дозволяє діагносту-вати електричну нестабільність міокарда. Виживанню таких хворихсприяє терапія ББ без антагоністів кальцію групи ніфедипіну. ББ підви-щують активність парасимпатичної нервової системи при зниженнівпливу катехоламінів на перебіг АГ і ІХС. Саме вони покращують дов-

114

готривалий прогноз. Близький до них за ефективністю дилтіазем. Призастійній СН із низькою ФВ ЛШ позитивно впливають на перебіг ІХСІАПФ. Щодо аміодарону однозначних даних не отримано. Хоча вінпригнічує аритмію, але не знижує кількість випадків РКС.

Зниження смертності відмічається при призначенні кардіоселек-тивних бета-адреноблокаторів другого покоління (метопрололу і йогоаналогів). Вони показані в першу чергу при високій активності симпа-то-адреналової системи і схильності до рецидивів аритмії. Існує дум-ка, що каптоприл і еналаприл змінюють електрофізіологічну активністьміокарда, пригнічують перехід шлуночкових екстрасистол у злоякісніаритмії, знижують ризик появи реперфузійної фібриляції шлуночків.

Не торкаючись техніки реанімаційних заходів при РСС, вкажемона деякі особливості патології у хворих після успішної реанімації з при-воду ФШ. У 20 % із них діагностують тяжку дисфункцію ЛШ післяперенесеного інфаркту міокарда. На догоспітальному етапі для виве-дення хворого зі стану клінічної смерті використовують зовнішній ма-саж серця і електроімпульсну терапію. При своєчасно розпочатих реа-німаційних заходах оживлення настає в 30-50 % всіх випадків. Із гос-піталізованих у стаціонар вмирає ще 50 %. Смерть у них настаєвнаслідок різкої дисфункції міокарда і тяжкого пошкодження кардіоміо-цитів при багаточисленних дефібриляціях. Якщо хворі після реанімаціїпоступають в клініку без свідомості, то у 40 % із них повністю віднов-люється свідомість. До післяреанімаційних ускладнень відносять не-врологічну симптоматику, гіпостатичну пневмонію, електролітні пору-шення, дихальну недостатність. Повторні зупинки серця протягом най-ближчих двох років бувають у 25-40 % хворих.

Після перенесеного інфаркту міокарда систематичний прийомантиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти по 0,1 г/добу) і бета-адре-ноблокаторів другого покоління (метопрололу по 50-100 мг/добу) зни-жує ризик виникнення повторного інфаркту міокарда і РКС на 30-80 %.Це найефективніша медикаментозна терапія щодо попередження РКСпри хронічних хворобах серця. Кардіопротекторна дія бета-адрено-блокаторів зумовлюється їх антиангінальним і антиаритмічним ефек-тами. Кардіоселективні ББ показані в першу чергу хворим на ішеміч-ну хворобу серця зі стенозуючим коронаросклерозом, стенокардією на-

115

пруження, артеріальною гіпертензією і аритміями. Існує цілий ряд про-типоказань для призначення ББ (серцева недостатність, передсердно-шлуночкова блокада, ниркова недостатність тощо).

У зв’язку з протипоказаннями для призначення ББ була розроб-лена програма CAST. Згідно з цією програмою вивчали ефективністьантиаритміків першого класу щодо попередження РКС у осіб, які пе-ренесли інфаркт міокарда і мали шлуночкові аритмії. Частота випадківРКС збільшилась порівняно з контрольною групою при тривалому ліку-ванні енкаїнідом, флекаїнідом, морацизином, мексилетином. Збільшеннясмертності при лікуванні цими антиаритміками зумовлено їх кардіо-депресивною і проаритмічною дією. Виходячи з цих даних, деякі авто-ри заперечують доцільність тривалого призначення антиаритміків, з чимважко погодитись.

Небезпечну шлуночкову аритмію необхідно лікувати з допомо-гою індивідуально підібраного емпіричним шляхом антиаритміка. Дляцього використовують пробні дози препаратів і пробні курси під моні-торним спостереженням, при необхідності використовують електрофі-зіологічні дослідження. Внутрішньосерцеві електрофізіологічні дослі-дження з програмованою шлуночковою стимуляцією показані хворимз повторними фібриляціями шлуночків, рецидивами шлуночкової тахі-кардії, синкопальними станами аритмічного генезу. З допомогою ви-щезгаданого методу вирішують питання про доцільність хірургічноголікування шлуночкової аритмії. При стійкій шлуночковій тахікардії длявідновлення синусового ритму проводять радіочастотну транскатетернудеструкцію аритмогенного субстрату.

У лікуванні шлуночкової аритмії з метою попередження РКС приішемічній хворобі серця потрібно віддати перевагу монотерапії. Прицьому препаратами вибору залишаються кардіоселективні ББ другогопокоління. Якщо аритмія не схильна до рецидивів або останні буваютьрідко, то доцільно робити перерви в лікуванні. При рецидивах викорис-товують різні ефективні засоби. Тільки при відсутності антиаритмічно-го ефекту від монотерапії призначають комбіновану антиаритмічнутерапію із двох препаратів. В такому випадку значно зростає ризикпояви побічних ефектів.

Як оцінити ефективність антиаритмічної терапії при ішемічній хво-робі серця? Для цього необхідно забезпечити амбулаторне ЕКГ-моні-

116

торування. Якщо протягом доби частота шлуночкових екстрасистолзнижується на 50 %, парних шлуночкових екстрасистол – на 90 %, аепізоди шлуночкової тахікардії – на 50 % або повністю щезають ранніекстрасистоли, то трирічне виживання хворих складає близько 90 %.При відсутності вищезгаданих результатів ризик смерті становить близь-ко 85 %. Поява ускладнень антиаритмічноі терапії або епізодів шлу-ночкової тахікардії при тривалому призначенні антиаритміків вимагаєперегляду тактики лікування на користь аортокоронарного шунтуванняі реваскуляризації міокарда.

Повторні напади шлуночкової тахікардії з трансформацією в фібри-ляцію шлуночків, часті зупинки серця, дисфункція ЛШ, неефективністьантиаритмічної терапії є показаннями для імплантації портативногоавтоматичного кардіовертера-дефібрилятора. Останній включаєтьсяавтоматично при появі пароксизму шлуночкової тахікардії будь-якоготипу. Через дорожнечу метод лікування поки що малодоступний дляхворих. Тривалість експлуатації апарата – в межах двох років.

Профілактика РКС включає в себе адекватне і своєчасне ліку-вання нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда і його ускладнень.Поряд з антиаритміками використовують за показаннями нітрати, тром-болітики. Про значення ББ і антиагрегантів йшлося раніше. При трива-лому коронароспазмі магістральних судин показані антагоністи каль-цію групи ніфедипіну (коринфар, адалат, кордипін, кордафен тощо).

У кінці лекції доцільно ще раз згадати, що саме РСС залишаєтьсяоднією з найактуальніших проблем не тільки кардіології, але і медици-ни. Знизити загальну смертність можна тільки за рахунок зменшеннявипадків РСС. До 80 % і більше всіх випадків РСС трапляються в осібз патологією вінцевих судин серця. Танатогенез РКС і її предикторидобре відомі. Дискусійним залишається питання про доцільність три-валого призначення антиаритміків при злоякісних шлуночкових арит-міях. В профілактиці РКС важливе значення має виділення групи ризи-ку з клінічними і ЕКГ предикторами раптової смерті. Своєчасне і адек-ватне призначення ББ, антиагрегантів, антиаритмічних препаратів,нітратів, антагоністів кальцію, аортокоронарного шунтування зменшуєризик виникнення РКС.

117

ПРИКАЗКИ ТА АФОРИЗМИ ПРО СМЕРТЬ

Всі рівні тільки після смерті.Кого люблять боги, той помирає молодим.Ніхто не знає, де його смерть чекає.Ніхто не знає дня своєї смерті.Смерть не вибирає: і старих, і молодих забирає.Смерть і життя йдуть поруч.Смерть робить людей рівноправними.Смерть – служниця життя.Смерть одна, а хвороб тьма.Страх смерті – союзник смерті.Умреш, та із собою візьмеш чотири дошки й землі трошки.Усе мине, нічого не залишиться, окрім смерті і добрих справ.Crux mortis (Хрест смерті).Mеmento mori (Пам’ятай про смерть).Mors meta malorum (смерть – кінець страждань).Post mortem nihil est ( Після смерті не залишається нічого).

До живих необхідно ставитися доброзичливо, а про мертвих тре-ба говорити тільки правду.

ВольтерСмерті можна боятись чи не боятись, але вона неминуче прийде.

Й. ГетеСмерть доганяє і того, хто від неї тікає.

ГораційСтрашно не вмерти, страшно вмирати.

М. НекрасовЯким би ти не був старим, ти можеш прожити ще рік, яким би тине був молодим, ти можеш померти в будь-який день.

РохасСмерть чекає всіх: вона закон, а не кара.

СенекаПісля смерті не залишається нічого, і сама смерть ніщо. Ти запи-туєш, де ми будемо після смерті? Там, де спочивають ненароджені.

СенекаСтрах смерті гірший від самої смерті.

Сір Публілій

118

Література1. Белоконь Н.А. Проблема внезапной сердечной смерти у лиц молодого

возраста // Кардиология. – 1989. – № 1. – C.4-8.2. Ганолина И.Е., Чурина С.К. Профессиональный состав больных инфарк-

том миокарда и умерших внезапно от ИБС в возрасте до 49 лет // Сов.меди-цина. – 1986.–№4.–C.65-70.

3. Дощицин В.Л. Внезапная аритмическая смерть // Клин.медицина. – 1992.№ 9-10. – С. 30-34.

4. Иванов Г.Г и соавт. Основные механизмы, принципы прогноза и профилак-тики внезапной сердечной смерти// Кардиология.-1998. – № 12. – С.64-73.

5. Липовецкий Б.М. Внезапная сердечная смерть // Тер.архив. –1992. – Т. 64,№ 12. – С. 108-112.

6. Петров М.Н. Внезапная смерть в практике терапевта // Тер.архив. – 1997. –Т. 63, №1.–C. 69-73.

7. Профилактика ишемической болезни сердца // Методические указания //Mocква, ВКНЦ АМН СССР, 1989.

8. Goldstein S. Mechanisms and prevention of sudden death in coronary heartdisease // J. CIm. Pharmacol. – 1989. – V. 29. – P. 413-417.

9. Loire R. et aL Constatation anatomopathologiques cardiaques dans ks martssubites // Injbrm. Cardiol. – 1984. –V.8.–P. 483-485.

10. Marco DilP., Haines D.E. Sudden cardias death // Cw. РгоЫ. Cardiol. – 1990. –V. 15.– № 4. –P. 183-232.

11. Viskin S., Belhassen В. Idiopathic ventricular fibrillation // Amer. Heart J. –1990. – V. 120. – № 3.– Р. 661-667.

119

Стенокардія (СТ) – найбільш частий синдром ІХС. Впершеклініку СТ в 1768 р. описав англійський лікар Геберден під назвою груднажаба (angina pectоris). З деонтологічної причини терміном грудна жабакористуються рідко.

СТ – це гострий напад болю за грудниною тривалістю 5-10 хв зіррадіацією в ліву руку, ліву половину грудної клітки, нижню щелепу,епігастральну ділянку. Біль тиснучого або пекучого характеру, нерідкосупроводжується страхом смерті, як правило, виникає під впливом фізич-ного або психоемоційного напруження. Частіше хворіють чоловіки після40-45 років.

Патогенез стенокардії. У патогенезі СТ основне значення на-лежить 2 факторам: атеросклерозу вінцевих судин серця (90 %) і коро-нароспазму. Уражені атеросклерозом вінцеві судини серця, особливопри їх стенозуванні більше ніж на 50%, нездатні до дилатації при фізич-них та інших навантаженнях, коли збільшується потреба міокарда вартеріальній крові.

Коронароспазм має місце при виникненні нестабільної СТ, інфарктіміокарда (ІМ), оклюзії магістральної судини після черезшкірної транс-люмінальної ангіопластики. Складовою його частиною є локальна гіпер-чутливість судин, агрегація і активація тромбоцитів. СТ зумовлена ми-нущою ішемією міокарда. Отже, коронароспазм зворотного характеру,але при цьому погіршується кровопостачання певних ділянок міокарда.

Основна причина коронароспазму – ураження ендотелію атерос-клерозом. При цьому симпатичні аміни провокують спазм коронарнихартерій. Вивільнення ацетилхоліну викликає вазоконстрикцію. У коро-нароспазмі бере участь серотонін внаслідок активації тромбоцитів припошкодженні ендотелію атеросклеротичними бляшками. Збільшеннярівня тромбоксану стимулює рецептори гладких м’язів. Уражений ен-дотелій перестає виробляти простациклін, який викликає вазодилата-цію. Класичним прикладом коронароспазму є варіантна СТ. Порушен-ня системи простациклін – тромбоксан має місце в патогенезі як гос-трої, так і хронічної ішемії міокарда.

6. СТЕНОКАРДІЯ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

120

У більшості випадків коронароспазм поєднується з ураженнямвінцевих судин атеросклерозом. Ішемізовані ділянки міокарда під часангінального нападу виключаються із скорочення, що призводить долівошлуночкової дисфункції зі зниженням серцевого викиду. Існує ри-зик виникнення фатальних аритмій з синкопальними станами.

СТ неатеросклеротичної природи діагностують у осіб молодого ісереднього віку не більше, ніж у 10 % всіх випадків. Причиною корона-роспазму бувають уроджені аномалії вінцевих судин серця, аневризмакоронарної артерії або розшаровуюча аневризма аорти, наркоманія, ко-ронарна фістула, синдром Х, коронарит тощо.

У патогенезі нестабільної СТ провідне значення має пошкоджен-ня ендотелію з надривом фіброзної покришки атеросклеротичної бляш-ки. Розпаду бляшки передує імунне запалення, причина якого невідо-ма. У центрі ліпідного ядра настає некроз з крововиливами по пери-ферії атеросклеротичної бляшки. Активна тромбогенна поверхня сприяєадгезії і агрегації тромбоцитів. Одночасно знижується фібринолітичнаактивність крові. На поверхні такої атеросклеротичної бляшки утво-рюється пристінковий тромб з тромбоцитів і фібрину (білий тромб).Артеріальному тромбозу сприяє високий рівень в крові адреналіну, хо-лестерину і фібриногену. При приєднанні коронароспазму виникаютьминущі порушення коронарного кровотоку. Наступним етапом можебути утворення червоного тромба з оклюзією магістральної коронар-ної судини. В таких випадках розвивається або ІМ, або раптова коро-нарна смерть.

Клініка стенокардії. Гострий біль локалізується в ділянці верх-ньої або нижньої третини груднини, значно рідше в епігастральній ділянці,під лівою лопаткою і в лівому плечі. Біль віддає в ліву руку, інколи вобидві руки, ліву половину грудної клітки, нижню щелепу, шию. Харак-тер його буває різним, але частіше пекучий, стискаючий. Інколи вінбуває нестерпним, супроводжується страхом смерті. Тривалість іше-мічного болю – 5-10 хв, рідше до 15 хв.

Стабільна СТ виникає при фізичному або психоемоційному на-пруженні, при виході з теплого приміщення на холодне повітря, післянадмірного прийому їжі, при статевому акті, раптовому підйомі АТ тощо.При цих станах збільшується потреба міокарда в кисні. Напади болючастіше виникають у ранкові години, перед початком робочого дня.СТ швидко зникає при зупинці або прийомі нітрогліцерину.

121

Труднощі в діагностиці бувають при атипових варіантах СТ. На-приклад, у людей похилого віку еквівалентом СТ може бути пароксизмзадишки при фізичному навантаженні, яка швидко минає при зупинці.Небезпечна для хворого безбольова ішемія міокарда (“німа ішемія”,“безбольова СТ”), яка перебігає безсимптомно. Її діагностують до по-яви СТ, при холтерівському моніторуванні, ВЕМ тощо. Біль, який нага-дує СТ, не обов’язково пов’язаний з патологією вінцевих судин серця.Це нерідко є причиною гіпердіагностики ІХС і СТ. Перед тим як перей-ти до діагностики клінічних варіантів СТ, зупинимось на її класифікації.На даному етапі користуються 3 класифікаціями СТ, що затрудняє уні-фікацію як діагностики, так і лікування СТ.

Класифікація стенокардії (МКХ 10 перегляду)

Класифікація ІХС (за ВООЗ з доповненнями, 1978)

2. Стенокардія:2.1. Стенокардія напруження.

2.1.1. Стенокардія напруження, що виникла вперше.2.1.2. Стабільна стенокардія напруження:

І функціональний клас (ФК) ІІ ФК ІІІ ФК ІV ФК

2.1.3. Прогресуюча стенокардія2.2. Спонтанна стенокардія (особлива, варіантна, Принцметала).

Шифр Стенокардія 120.0 Стенокардія:

– прогресуюча стенокардія – стенокардія напруження, що виникла вперше – проміжний коронарний синдром – передінфарктний стан. Стенокардія з документо- ваним спазмом (варіантна, вазоспастична, Принцметала)

– інші форми стенокардії

122

Класифікація нестабільної стенокардії (за Є.Браунвальдом, 1994)

– Стенокардія спокою – біль виникає вночі або під час відпочинку– Вперше виникла стенокардія ІІІ-ІV ФК протягом 2 місяців після

виникнення– Прогресуюча стенокардія (збільшення частоти, ступеня важ-

кості або тривалості)– Варіантна стенокардія– Інфаркт міокарда без зубця Q– Післяінфарктна стенокардія (в строки більше 24 год від почат-

ку ІМ до одного місяця).Стабільна стенокардія. Для неї властива раптова поява болю

за грудниною при однотипних стандартних умовах навантаження. Дис-комфорт в грудній клітці хворий описує як важкість, стиснення, ядуху,нестачу повітря. Тривалість загруднинного болю – до 5-10 хв. Біль ви-никає при фізичному або психоемоційному навантаженні, при виході нахолодне повітря з теплої квартири, після значного прийому їжі тощо. Напрохання показати місце болю хворий натискує долонею або кулакомна груднину. Біль може віддавати в ліву половину грудної клітки, лівуруку, епігастрій, нижню щелепу тощо. Типовий хворий з стабільною СТ– це чоловік 50-70 років.

Протягом доби поріг больової чутливості виникнення СТ змінюєть-ся, частіше вона виникає ранком, а протягом дня хворий добре перено-сить значні фізичні навантаження. В основі її патогенезу – минуща іше-мія міокарда, нездатність коронарних судин до дилатації. Хоча загруд-нинний біль виникає під час навантаження і зникає в спокої, у частинихворих із стабільною СТ ІІІ-ІV ФК він з’являється також вночі або підчас відпочинку. Це так звана СТ спокою.

Оцінка важкості стабільної СТ напруження проводиться на основікласифікації Канадської асоціації кардіологів з урахуванням переноси-мості хворим фізичних та психоемоційних навантажень.

Розрізняють 4 функціональних класи (ФК) стабільної СТ напру-ження:

– І ФК (латентна СТ). Ангінозний напад виникає при надмірномуфізичному навантаженні. При відсутності екстремальної ситуації хво-рий почуває себе практично здоровою людиною. Він без утруднень

123

переносить звичайні фізичні навантаження. Працездатність збереже-на, у більшості випадків немає потреби застосовувати медикаментознізасоби. Хворий повинен тільки знати свою толерантність до фізичнихнавантажень і не порушувати певних умов.

– ІІ ФК ( легка СТ). Раптовий біль за грудниною виникає приходьбі на рівній місцевості і в звичайному темпі на відстань понад 500 мі/або при підйомі більше ніж на один поверх. Ризик виникнення СТзбільшується при психоемоційних стресах, в холодну погоду і ранковігодини. При загостренні ІХС відмічається обмеження фізичної актив-ності. Працездатність збережена або обмежена залежно від професії.Лікування – монотерапія, переважно нітратами.

– ІІІ ФК (СТ середньої важкості). Напади СТ з’являються приходьбі по рівній місцевості в звичайному темпі на відстань 100-500 м,при підйомі на один поверх. У частини хворих ішемічний біль виникає встані спокою, вночі, при вдиханні холодного повітря, тахікардії, гіперто-нічному кризі тощо. Суттєве обмеження фізичної активності. Як пра-вило, працездатність втрачена. Показана комплексна медикаментоз-на терапія, в тому числі хірургічні методи лікування.

– IV ФК (тяжка СТ). Незначні фізичні навантаження, ходьба навідстань до 100 м по рівній місцевості, відвідування туалету, прийом їжі,заправлення ліжка тощо провокують появу СТ. Хворий не може підня-тись без зупинки на другий поверх. Нерідко ангінозний напад виникає встані спокою, при тахікардії, підвищенні АТ, у горизонтальному положенні.Коронарна недостатність поєднується з дисфункцією ЛШ. Працездатністьвтрачена, хворі – інваліди І чи ІІ групи. Показана комплексна перманен-тна медикаментозна терапія. Прогноз несприятливий.

Атипову форму СТ частіше діагностують у людей похилого віку.Еквівалентом СТ у них буває напад задишки під час ходьби або іншогонавантаження тривалістю 5-10 хв. Інколи минущі порушення коронар-ного кровообігу перебігають як напад м’язової слабкості, оніміння 4-5пальців лівої руки, болю в епігастрії, нижній щелепі, короткочасної про-фузної пітливості тощо.

Нестабільна стенокардія Згідно з МКХ-10 перегляду, розріз-няють стабільну і нестабільну СТ. В патогенезі нестабільної СТ про-відна роль належить імунному запаленню атеросклеротичної бляшки зїї розпадом і формуванням пристінкового тромбоцитарного тромбу. Її

124

відносять до гострого коронарного синдрому. В певній мірі нестабіль-на СТ – збірне поняття. Згідно з Є.Браунвальдом, до неї відносятьнавіть ІМ без зубця Q, тобто дрібновогнищевий ІМ.

Термін нестабільна СТ вперше в 1971 р. запропонував N. Fowler.Для неї характерні почастішання та збільшення тривалості ангінознихнападів, при яких приєднуються нові симптоми: задишка, страх,слабкість, серцебиття, аритмія. Біль виникає як при навантаженні, такі в спокої. При цьому часто відмічається неефективність нітратів таінших антиангінальних засобів.

До нестабільної СТ відносять:– СТ напруження, що виникла вперше,– прогресуючу СТ,– спонтанну СТ (класифікація ВООЗ, 1978).Важливе значення в діагностиці нестабільної СТ належить де-

тально зібраному анамнезу. Загрудинний біль пекучого характеру за-тягується більше 15-20 хв, виникає в стані спокою або під час провоку-ючих моментів. СТ напруження, що виникла вперше, з’являється, якправило, у повністю здорових людей, схильна до частих рецидивів.Хворого необхідно попередити про можливі грізні ускладнення, щобзабезпечити інтенсивне спостереження і лікування. Якщо при прове-денні інтенсивної антиангінальної терапії зберігається нестабільність ірецидиви СТ, то прогноз погіршується. Існує загроза або раптової ко-ронарної смерті, або, частіше, ІМ.

Прогресуюча СТ розвивається на фоні стабільної СТ або після пе-ренесеного ІМ. У патогенезі важливе значення має стенозуючий коро-наросклероз як мінімум 3 коронарних артерій. Рецидивні серцеві нападивиникають як при фізичному навантаженні, так і в спокої, затягуютьсядо 20 хв і більше. Інколи незначне фізичне навантаження провокує за-тяжний напад СТ. По суті прогресуюча СТ – передінфарктний стан.

Спонтанна СТ (варіантна, особлива, Принцметала) зустрічаєтьсярідко, зумовлена спазмом магістральної судини з динамічним корона-ростенозом. Як правило, така магістральна судина уражена атероск-лерозом. Серцевий напад виникає в стані спокою в чітко фіксованийчас або при фізичному навантаженні, яке раніше хворий добре перено-сив. Спонтанна СТ супроводжується вираженими вегетативними роз-ладами: тахікардія, артеріальна гіпертензія чи гіпотонія, страх смерті,

125

аритмія тощо. ЕКГ як при гострому ІМ, але відносно швидко нормалі-зується. Серцевий напад досить легко знімається антагоністами каль-цію групи ніфедипіну короткої дії.

Прогностично несприятливою є рання післяінфарктна СТ, яку та-кож відносять до нестабільної і яка виникає у хворого з гострим ІМпротягом перших 3 тижнів хвороби в стані спокою. Її поява погіршуєпрогноз, свідчить про ризик ретромбозу інфарктзалежної судини, якийможе закінчитись або рецидивом ІМ, або РКС, або формуванням пізньоїпісляінфарктної СТ.

Діагностика стенокардії. Фізикальні методи обстеження малодопомагають у діагностиці СТ. Інколи, особливо при сімейній гіперліпі-демії, знаходять ознаки атеросклерозу (ксантоми, ксантелазми, ура-ження периферичних артерій) та діабетичне ураження шкіри. У части-ни хворих виявляють збільшення серцевої тупості, ІІІ тон серця, ак-цент ІІ тону і систолічний шум над аортою. При поєднанні АГ з ІХС наочному дні – звуження артеріол і розширення венул.

При проведенні диференційного діагнозу у обстежених необхідновиключати аортальний стеноз і гіпертрофічну кардіоміопатію, при якихдіагностують гемодинамічну СТ. Суттєву діагностичну ціність маютьінструментальні методи дослідження.

Допоміжні методи обстеження при СТ1. Ліпідограма: a-холестерин, загальний ХС, тригліцериди.2. ЕКГ в 12 стандартних відведеннях.3. Проба з дозованими фізичними навантаженнями (ВЕМ, тред-

міле тощо).4. Фармакологічні тести.5. Черезстравохідна електростимуляція передсердь.6. Ехокардіографія, в тому числі стресова.7. Селективна коронарографія.8. Холтерівське моніторування.9. Радіонуклідне дослідження.Високий рівень загального ХС (> 5,7 ммоль/л) або низька концен-

трація a-холестерину (< 0,9 ммоль/л) в плазмі крові свідчать про ризиквиникнення коронаросклерозу в молодому віці. Вищезгадані показникиспостерігають при спадковій гіперхолестеринемії.

126

Діагностична цінність ЕКГ обмежена. У частини хворих знахо-дять ознаки перенесеного ІМ, порушення процесів реполяризації, гіпер-трофію міокарда ЛШ, блокаду ніжок пучка Гіса, аритмію, порушенняпровідності. Отримана інформація допомагає в розумінні стану функційсерця. У 25-50 % хворих зі стабільною СТ на ЕКГ змін не знаходять.

Дещо інша картина при нестабільній СТ. Під час рецидивуючихсерцевих нападів у частини хворих знаходять минущі порушення коро-нарного кровообігу: депресію сегмента ST, інверсію зубця Т, порушен-ня ритму і внутрішньошлуночкової провідності. Інколи такі зміни зали-шаються стійкими. При спонтанній СТ діагностують інфарктоподібнукриву з підйомом сегмента ST над ізолінією.

Важливе значення в діагностиці ІХС належить навантажуваль-ним тестам, особливо при “німій” ішемії. ВЕМ, тредміле виявляютьзміни у 70 % хворих на ІХС, а їх специфічність досягає 90 %. Передпроведенням навантажувальних тестів за добу відміняють антиішемічнізасоби, за винятком випадків, коли після перенесеного ІМ хворий пос-тійно приймає ББ.

Навантаження при ВЕМ починають з 20-25 Вт, підвищуючи потуж-ність на 25 Вт кожні 3 хв. Проба вважається позитивною при: а) го-ризонтальній депресії або підйомі ST > 1 мм в будь-яких відведеннях;б) появі аритмії, задишки; в) появі серцевого нападу. Позитивні результа-ти проби дозволяють визначити максимальне навантаження, яке хворийпереносить без розвитку ішемії, а також прогнозувати дальший перебігІХС. Стрес-тест має важливе значення в діагностиці “німої” ішемії.

Несправжньо позитивні зміни бувають при електролітному дис-балансі, вегетативно-ендокринній міокардіодистрофії. Протипоказан-ня для проведення проб з фізичними навантаженнями: стеноз гирлааорти, гострий тромбофлебіт, передінсультний стан, нестабільна СТ,гострий ІМ, ожиріння ІІІ або ІV ступеня, тяжка патологія опорно-рухо-вого апарату.

При наявності протипоказань для проведення ВЕМ застосовуютьчерезстравохідну електростимуляцію передсердь або фармакологічні(діпіридамілову) проби. Останні базуються на феномені “міжкоронар-ного обкрадання”.

Холтерівське цілодобове моніторування ЕКГ в амбулаторних умо-вах допомагає діагностувати епізоди “німої” ішемії, які бувають досить

127

часто. Одночасно хворий сам фіксує больові напади і характер наванта-ження. З допомогою комп’ютера ведуть підрахунки епізодів зміщеннясегмента ST нижче чи вище ізолінії протягом доби, реєструють ЧСС,частоту порушень ритму і їх тип тощо. Отже, холтерівське моніторуван-ня допомагає у діагностиці як больової, так і безбольової ішемії.

Безпечним та неінвазивним методом діагностики ІХС є двомірнаехокардіографія. У спокої вона дозволяє оцінити розміри порожнин сер-ця, скоротливу здатність міокарда, ФВ ЛШ, товщину міжшлуночковоїперегородки, аномальні рухи клапанів серця, наявність рідини в пери-карді. Стрес-ЕХО показана хворим, які не можуть виконати ВЕМ. До-бутамінова стрес-ЕХО внаслідок збільшення ЧСС збільшує потребуміокарда в кисні. При ішемії діагностують транзиторні локальні пору-шення скоротливості міокарда, зменшення товщини стінки ЛШ, зониакінезії та гіпокінезії.

Радіонуклідні методи в кардіологічній практиці застосовують до-сить рідко. З допомогою талію-201 виявляють дефекти накопичення пре-парату у вигляді “холодних зон”. Інтенсивність поглинання талію міокар-дом шлуночків залежить від інтенсивності коронарного кровообігу.

Найінформативнішим методом діагностики атеросклерозу вінце-вих судин з визначенням ступеня стенозування залишається селектив-на коронарографія. Вона показана хворим із стабільною СТ, яких готу-ють для ангіопластики або аортокоронарного шунтування, після пере-несеного ІМ, при злоякісній шлуночковій аритмії. Якщо нестабільна СТне коригується медикаментами протягом 2-3 діб, то і в гострому пері-оді проводять коронарографію. Це допомагає визначити кількість ура-жених судин, ступінь їх стенозування, наявність колатералей.

Згідно з даними коронарографії, у хворих з стабільною СТ одина-ково часто (20-30 %) виявляють одно- , дво- чи трисудинне ураженнявінцевих артерій. Між тим у 15 % обстежених патологічних змін невиявляють. Реваскуляризація міокарда не проводиться при дисталь-ному ураженні коронарних артерій (дифузний атеросклероз). Після пе-ренесеного ІМ і тривалої стабільної СТ коронаросклероз 3 і більше су-дин діагностують вже у 50 % обстежених хворих.

Летальність протягом року при стабільній СТ 4 %. Прогноз зале-жить від числа уражених судин. При ураженні 3 судин летальність за ріксягає 11 %. Вона залишається високою при поєднанні СТ з систолічною

128

дисфункцією ЛШ (ФВ менше 35 %). До несприятливих прогностичнихознак відносять: похилий вік, стабільну СТ ІІІ-ІV ФК, АГ, перенесенийІМ, ураження периферичних артерій.

Ризик виникнення ІМ і РКС вищий при нестабільній СТ. Для вик-лючення ІМ з зубцем Q проводиться реєстрація стандартної ЕКГ івизначення активності кардіоспецифічних ферментів. Прогноз по-гіршується при затяжних рецидивах серцевих нападів, синкопальнихстанах. Раніше нестабільна СТ протягом року закінчувалась ІМ у 25-35 % випадків і РКС-у 15 %. Сучасне лікування покращило прогноз.Смертність протягом року становить < 9 %, а частота розвитку ІМзнизилась до 10 %. У 25 % випадків при нестабільній СТ потрібна по-вторна госпіталізація навіть при проведенні антиангінальної терапії.

Лікування стенокардії. При стенокардії лікування варто почи-нати з модифікації способу життя з включенням антиангінальної те-рапії. Мета лікування – добитись стабілізації або регресу коронарногоатеросклерозу, попередити загострення ІХС і розвиток ускладнень.

У першу чергу необхідно зменшити вплив факторів ризику ІХС;забезпечити контроль за рівнем АТ, при необхідності застосовуючи гіпо-тензивні засоби; забезпечити адекватне лікування цукрового діабету ігіпортиреозу. Відмова від куріння в молодому і середньому віці – най-ефективніший засіб зворотного розвитку ІХС, при цьому поліпшуєтьсяяк самопочуття, так і прогноз. Інколи допомагає трансдермальний ніко-тин як допоміжний засіб відмови від цигарки.

Фізична активність, підібрана до конкретного хворого, сприяє підви-щенню толерантності до навантажень, зниженню АТ і концентрації ате-рогенних ліпопротеїдів. Тести з фізичними навантаженнями (ВЕМ, тред-міле тощо) визначають фізичні можливості хворого організму. Необхі-дно зменшити фізичні навантаження в ранкові години, віддавати перевагуходьбі з обмеженням ізометричних навантажень. Психоемоційні стре-си можуть провокувати появу СТ і кардіофобію, тому важливе значен-ня належить правильній інформації хворого про ІХС та СТ з викорис-танням методик релаксації. В окремих випадках показані седативніпрепарати.

Дієта має бути гіпохолестеринемічною при загальному ХС >5,2 ммоль/л і гіпокалорійною при індексі Кетле > 26. До харчуваннявключають овочі, фрукти, рослинну олію, рибу холодних морів. Ступінь

129

обмеження тваринних жирів залежить від рівня в плазмі крові атеро-генних ліпопротеїдів. Вживання алкоголю в дозі до 30 г/добу абсолют-ного спирту може бути корисним, тоді як більші дози провокують про-гресування ІХС зі збільшенням ризику ускладнень.

Статеве життя вимагає також певної корекції, бо сам статевийакт може спровокувати ангінозний біль. Не варто при цьому надмірнозатрачати фізичні та емоційні зусилля. В окремих випадках доцільноперед статевим актом прийняти один із антиангінальних препаратівкороткої дії.

Мета медикаментозної терапії при СТ – зменшення потреби міо-карда в кисні, покращення коронарної перфузії, попередження нападівСТ. На сучасному рівні використовують 3 класи антиангінальних пре-паратів: а) нітрати, б) бета-блокатори (ББ); в) антагоністи кальцію.

Алгоритм лікування хворого на СТ

Стабільна стенокардія

Проба з фізичними навантаженнями (ВЕМ, тредміле тощо), ЕХО, ліпідограма, визначення функції ЛШ, оцінка

ризику ускладнень

Медикаментозне лікування

Нітрати, антагоністи кальцію, ББ, ІАПФ, аспірин, інгібітор СОА−редуктази

Терапія ефективна Терапія неефективна

Продовження терапії, диспансерне спостереження

Ангіопластика, аортокоронарне шунтування

130

Препаратами вибору для купірування СТ залишаються нітрати.Внаслідок системної венодилатації і дилатації вінцевих судин зменшуєть-ся перенавантаження на серце, покращується приплив артеріальної кровідо міокарда і зменшується потреба останнього в кисні. Одночаснознижується напруження стінок міокарда з покращенням колатерально-го кровотоку.

Найшвидше абсорбція нітрогліцерину відбувається при букально-му шляху введення. Ось чому його при нападі СТ призначають суб-лінгвально в таблетках по 0,5 мг, максимум до 3 таблеток при затяж-ному нападі. Ще ефективніше нітрогліцерин діє в інгаляціях. Ефект на-стає через 2-3 хв і продовжується протягом 35-40 хв. Якщо під часфізичного навантаження виникає біль за грудниною, потрібно припини-ти роботу і покласти таблетку нітрогліцерину під язик. При стенозую-чому коронаросклерозі препарат не викликає коронарної артеріодила-тації. Якщо переносимість нітрогліцерину погана, то його замінюютьна нітросорбід (20 мг), молсидомін (2-4 мг), ніфедипін (10-20 мг), три-нітролонг (2-4 мг) сублінгвально. Клінічний ефект настає дещо пізніше.

Нітрати короткої дії краще застосовувати при появі передвісників інаростанні дискомфорту перед серцевим нападом. Протягом доби принеобхідності їх використовують багаторазово: за декілька хвилин до фізич-ного навантаження, емоційного стресу, перед статевим актом, виходомз квартири на холодне повітря. Якщо після кількох прийнятих таблетокнітрогліцерину протягом 10-20 хв напад СТ не купірується, необхіднатермінова госпіталізація хворого в зв’язку з підозрою на гострий ІМ.

Існує чимало схем профілактичного лікування стабільної СТ і ІХС.Механізм дії нітратів полягає у вивільненні з сульфгідрильних груп ок-сиду азоту (NO), який викликає системну венодилатацію зі зменшен-ням притоку крові до серця. Найбільш суттєвий їх недолік – виникнен-ня толерантності у частини хворих, що вимагає або збільшення дозинітратів, або пошуку інших антиангінальних засобів. Ось чому при три-валому призначенні нітратів через 4-5 тижнів необхідно робити перер-ву на 6-10 днів і замінювати їх іншими ліками. За цей період віднов-люється чутливість рецепторів. Толерантність не розвивається, якщопротягом 8-12 год щоденно організм хворого вільний від нітратів. Цемає місце при одноразовому прийомі нітратів короткої дії, переважно вранкові години, коли частіше бувають напади СТ.

131

Побічні дії нітратів: головний біль, шум у вухах, відчуття пульсаціїв голові, артеріальна гіпотензія, серцебиття. Синдром відміни буваєдосить рідко. Нітрати протипоказані при глаукомі, інсульті, підвищеннівнутрішньочерепного тиску, гіпертрофічній кардіоміопатії.

Застосування нітратів пролонгованої дії дозволяє збільшити об’ємфізичних навантажень, сприяє функціонуванню колатерального крово-току. Їх терапевтична ефективність у різних хворих неодинакова, необ-хідно використовувати різні препарати у зростаючих дозах. Пролонго-вані нітрати можна комбінувати з нітрогліцерином для купірування на-падів СТ.

Висока біодоступність тринітролонгу при букальному застосуванні,який швидко і повністю абсорбується через мембрани клітин слизовоїоболонки рота. Його використовують, як для купірування нападу СТ,так і для профілактичного лікування. Тринітролонг (1,2 або 4 мг) у виг-ляді полімерної плівки прикріпляють на слизову ясен після їжі. Антиан-гінальний ефект зберігається 3-5 год.

Перорально із тринітратів використовують нітронг-форте (6,5 мг),нітрогранулонг (5,2 мг; 6,5 мг і 8 мг), нітро-рен, нітро-мак тощо. Більшефективні динітрати і мононітрати. Нітросорбід (ізосорбіду динітрат,ризордан, ізокет, кардикет) по 10-20 мг на прийом, ізосорбід-5-моно-нітрат по 10-20 мг на прийом. Тривалість дії цих препаратів 4-6 год,тому їх призначають 3-4 рази на добу. Добова доза 40-80 мг. До про-лонгованих форм відносять ізокет-ретард по 40, 60 і 120 мг, різордан-ретард по 40 і 60 мг, олікард по 40 і 60 мг. Їх призначають один, макси-мум 2 рази на добу. Біодоступність нітратів при пероральному прийомі– 60-80 %.

У вигляді спеціальних шкірних пластирів або мазей депо-нітро-гліцерину нітрати використовують для черезшкірного введення. До нихвідносять нітродиск, 2 % – нітромазь, нітродерм (по 1,25 і 1,5 мг нітро-гліцерину) у вигляді пластирів. Трансдермальний шлях введення нітро-гліцерину найменш ефективний. Досить швидко розвивається толе-рантність.

До другої групи антиангінальних засобів належать ББ. У хворихна ІХС застосовують ББ без симпатоміметичної активності. Неселек-тивні ББ блокують як бета-1-, так і бета-2-рецептори. Останні знаходять-ся в бронхах і периферичних артеріях. Кардіоселективні ББ реагують

132

тільки з бета-1-рецепторами кардіоміоцитів. При їх блокаді сповіль-нюється ЧСС, знижується АТ, зменшується скоротливість міокарда,що призводить до зменшення потреби міокарда в кисні і тривалостіішемії. За рахунок подовження діастоли покращується кровопостачан-ня міокарда. Як кардіоселективні, так і неселективні ББ попереджу-ють напади СТ, особливо при виконанні фізичного навантаження хво-рими з стенозуючим коронаросклерозом і після перенесеного ІМ.

Протипоказання для призначення ББ: брадикардія < 50 ударів за 1хв, АВ блокада ІІ і ІІІ ступенів, систолічний АТ < 100 мм рт. ст., синд-ром слабкості синусового вузла, хвороби периферичних артерій, брон-хіальна обструкція, тяжка форма цукрового діабету, хронічна ниркованедостатність. Побічні ефекти ББ діагностують в 5-9 % випадків уперші тижні лікування. До них відносять брадикардію, блокади серцярізного ступеня, бронхоспазм, артеріальну гіпотензію, безсоння, втому,загальну слабість, похолодання кінцівок, зниження потенції.

ББ показані хворим молодого і середнього віку, у яких СТ по-єднується з АГ, тахікардією, аритміями, після перенесеного ІМ, принепереносимості нітратів. Основну дозу призначають у ранкові години,перед фізичними або психоемоційними навантаженнями. Досить вда-лою є комбінація ББ з нітратами. Еталоном серед ББ залишаєтьсяпропраналол (анаприлін, обзидан, авлокардил, індерал тощо), який маєвисоку антиангінальну активність, добова доза коливається від 40 до200 мг і підбирається шляхом титрування.

Перевагу треба віддавати кардіоселективним мембраностабілі-зуючим ББ. Їх можна призначати хворим, у яких СТ поєднується зхворобою периферичних артерій, інсулінозалежним діабетом, бронхо-обструктивним синдромом. Тривалість дії більше 12 год, тому їх при-значають один або максимум 2 рази на добу.

Добова доза метопрололу (спесікору, корвітолу, беталоку, метололу,лопресору) в межах 50-200 мг, а атенололу (атенобене, тенорміну, тено-ріку, атенова) – від 25 до 100 мг. У хворих після перенесеного ІМ і призлоякісних аритміях вони попереджують розвиток повторного ІМ і РКС.

Антагоністи кальцію блокують потік іонів кальцію через клітиннумембрану всередину гладеньких м’язів артерій і кардіоміоцитів з по-слабленням процесів збудження і скорочення. Вони є артеріальними ва-зодилататорами, зменшують післянавантаження на серце, одночасно

133

знижується потреба міокарда в кисні. При зниженні кінцевого діастоліч-ного тиску ЛШ збільшується кількість функціонуючих капілярів, настаєкоронародилатація в місцях ураження атеросклерозом. Розрізняють 3групи антагоністів кальцію: ніфедипіну, верапамілу і дилтіазему.

Оскільки антагоністи кальцію групи ніфедипіну (адалат, коринфар,кордипін, кордафен, фенігідин тощо) короткої дії викликають активаціюсимпатоадреналової системи з побічними ефектами (тахікардія, арит-мія, гіперемія, різкі перепади АТ тощо), то для планового лікуванняІХС застосовують препарати пролонгованої дії з тривалістю антиангі-нального ефекту 12-24 і більше годин. В клінічній практиці застосову-ють адалат SL по 20-40 мг/добу, хроноадалат 30 мг/добу, коринфар-ретард 40 мг/добу, амлодипін 5-10 мг/добу. Їх призначають при СТПринцметала, стабільній СТ із системною АГ і коронароспазмом, по-єднанні ІХС з цереброваскулярною патологією. Ці ліки добре перено-сять хворі похилого віку.

Антагоністи кальцію групи верапамілу (ізоптин, феноптин) та дил-тіазему (кардил, тилдієм) сповільнюють проведення імпульсів по АВпровідній системі, погіршують скоротливу здатність міокарда. Їх слідзастосовувати при поєднанні стабільної СТ з надшлуночковими розла-дами ритму, або коли є протипоказаннями для застосування ББ чи колиостанні неефективні. Добова доза – 80-240 мг верапамілу або 120-180 мгдилтіазему. Від них варто відмовитись при вираженій серцевій недостат-ності. На відміну від ББ, вони не зменшують смертність при ІМ.

Для стабілізації і регресу коронаросклерозу застосовують інгібіториСОА-редуктази. Вони показані хворим на ІХС із стабільною СТ і пере-несеним ІМ при загальному ХС крові > 5,2 ммоль/л. Добова доза сим-вастину, правастатину, ловастатину 10-20 мг на прийом у вечірні годи-ни протягом кількох років під контролем ліпідів крові. В окремих ви-падках при тяжкій гіперліпідемії добова доза 40-80 мг.

Статини не тільки знижують в крові рівень атерогенних ліпопро-теїдів, викликають стабілізацію або регрес коронаросклерозу, але та-кож суттєво позитивно впливають як на загальну смертність, так ісмертність від серцево-судинних ускладнень при ІХС.

Протягом багатьох років ведуться пошуки ліків, які покращувалиб метаболізм кардіоміоцитів, мали б антиішемічний і антиоксидантнийефект. Із цією метою використовували кокарбоксилазу, АТФ, фосфа-

134

ден, рибоксин, дибунол, токоферол, емоксипін тощо, хоча ефективністьїх не доведена або незначна.

Європейська асоціація кардіологів рекомендує поки що тільки три-метазидин (предуктал, вастарел) як активний метаболіт. Він блокуєутворення вільних радикалів, мембранопротектор, підвищує толе-рантність до фізичних навантажень, збільшує ФВ ЛШ, знижує ризикаритмії. Добова доза триметазидину 60 мг, по 20 мг 3 рази на добу.Доцільно його комбінувати з нітратами або ББ. Побічні ефекти прак-тично відсутні. Триметазидин показаний як при стабільній, так і не-стабільній СТ.

З урахуванням особливостей перебігу і ФК застосовують ступе-неву медикаментозну терапію. Комплексна антиангінальна терапіяпоказана при СТ ІІІ і ІV ФК.

У більшості випадків при стабільній СТ І ФК ліки не признача-ють. Хворий добивається модифікації способу життя. При розвиткунападу СТ рекомендують нітрогліцерин або молсидомін під язик, пе-ред значним фізичним чи психоемоційним навантаженням з профілак-тичною метою – одну таблетку нітрогліцерину, або одну пластинкутринітролонгу, перорально 40 мг нітросорбіду.

Профілактичне лікування застосовують при стабільній СТ ІІ ФК.Одночасно з модифікацією способу життя призначають або ББ, абопролонговані нітрати, або антагоністи кальцію, тобто монотерапію. Придосягненні клінічного ефекту від оптимальної дози переходимо до підтри-муючої. Монотерапія ББ показана хворим, у яких СТ поєднується зАГ, гіперсимпатикотонією, аритмією, перенесеним ІМ, запорами. Пе-ревагу слід надавати кардіоселективним ББ, враховуючи їх атероген-ний вплив, здатність викликати бронхообструкцію, блокади серця тощо.

Монотерапія пролонгованими нітратами показана хворим похи-лого віку, які ведуть малорухомий спосіб життя і у яких є ХСН. Існуєризик розвитку толерантності до нітратів. Ось чому оптимальні дозизастосовують протягом короткого часу, якщо в продовженні лікуваннянемає необхідності. ББ продовжують тривалість життя хворих на ІХС,чого не можна сказати про нітрати.

Антагоністи кальцію прологнованої дії мають також певні пока-зання. Їх доцільно застосовувати при поєднанні СТ із бронхообструк-тивним синдромом, АГ, гіперліпідемією, синусовою брадикардією (ніфе-

135

дипін), надшлуночковою аритмією (верапаміл, дилтіазем), ураженнямпериферичних артерій, проносами тощо. Як і нітрати, вони суттєво непокращують прогноз. Після досягнення оптимальної дози і клінічногоефекту переходять на підтримуючі дози.

Монотерапію в оптимальній дозі призначають на 7-10 днів. Привідсутності клінічного ефекту переходять на лікування двома препара-тами (ІІ ступінь). При аритмії і протипоказаннях до призначення ББзастосовують кордарон. Можливі комбінації:

а) нітросорбід+верапаміл (дилтіазем);б) нітрати+ББ (анаприлін, метопролол);в) ББ+антагоністи кальцію (ніфедипін).При стабільній СТ ІІІ ФК лікування розпочинають 2 препарата-

ми, при відсутності ефекту через 7-10 днів переходять на ІІІ ступінь,тобто застосовують 3 засоби. Можливі варіанти:

а) нітросорбід+ метопролол+ амлодипін;б) нітрати+ дилтіазем+ кордарон.При стабільній СТ ІV ФК лікування розпочинають з ІІІ ступеня,

тобто 3 препаратами. Оскільки у більшості хворих має місце ХСН, тодобавляють один з ІАПФ, метаболічну терапію (триметазидин, ри-боксин).

Тривалість профілактичної антиангінальної терапії залежить відФК, клінічної картини і ефективності лікування. При стабільній СТ ІІФК вона становить 30-45 днів. Тривалість лікування при ФК ІІІ- ІVзатягується значно довше.

Фізіотерапевтичні методи лікування впливають на метаболізмміокарда і коронарний кровотік, покращують мікроциркуляцію і кисне-вотранспортну функцію крові. Як правило, їх застосовують при СТ І чиІІ ФК, значно рідше при ІІІ ФК. До таких методів відносять електро-сон, низькочастотне перемінне магнітне поле, бальнеотерапію, лазер-ну і ультразвукову терапію.

Хворі з нестабільною СТ підлягають терміновій госпіталізації впалату інтенсивної терапії або кардіореанімаційне відділення. Необхід-но забезпечити цілодобове моніторне і лікарське спостереження з дот-риманням ліжкового режиму, катетеризацію підключичної вени для внут-рішньовенного введення ліків. Комітет експертів ВООЗ рекомендуєнаступну схему лікування нестабільної СТ.

136

Якщо гострий біль не знімається нітрогліцерином, то застосову-ють нейролептаналгезію. У вену вводять 1-2 мл 0,005 % розчину фен-танілу і 1-4 мл 0,25 % розчину дроперидолу. Доза їх залежить від рівняАТ, ваги, віку, статі. Дещо менший ефект при внутрішньовенному вве-денні 1-2 мл 1-2 % розчину промедолу. Інколи знеболювальний ефект

СТ: прогресуюча, спокою, рання післяінфарктна

Госпіталізація в ПІТ, ЕКГ-моніторинг, гепарин, аспірин, ББ, внутрішньовенно нітрати

Стабілізація стану, нападів СТ немає

Стан нестабільний, напади СТ тривають

Вихід в коридор, визначення функції ЛШ за ЕХО, відмова від гепарину

Коронаграфія ЛШ

Рецидив нападів, дисфункція

Проба з навантаженням

Нападів СТ немає

Високий ризикНизький ризик

Виписка, спостереження, аспірин, ББ, нітрати, в окремих випадках

антагоністи кальцію

Коронарна хірургія, (ангіопластика, аортокоронарне

шунтування)

Алгоритм лікування нестабільної стенокардії.

Рецидив нападів, дисфункція ЛШ

137

досягається при введенні 2-4 мл 50 % розчину анальгіну з 1-2 мл 1 %розчину дімедролу.

Клінічними спостереженнями встановлено, що призначення гепа-рину і/або аспірину покращує прогноз у хворих на нестабільну СТ. Вперші 4-7 днів хвороби препаратом вибору залишається гепарин. Стан-дартний гепарин вводять безперервно у вену протягом 2-3 діб в дозі1000 ОД/год під контролем згортання крові або активованого частко-вого тромбопластинового часу. Поступово дозу зменшують з наступ-ною відміною. Одночасно з гепарином або перед його відміною до-бавляють аспірин в дозі 75-165 мг/добу на термін не менше одногомісяця. Загальноприйнята методика застосування гепарину по 12500 ОД2 рази на добу в підшкірну клітковину протягом 5-7 днів малоефектив-на. Вона має більше профілактичне значення.

При порівнянні різних гепаринів перевага належить низькомоле-кулярним (фраксипарину, фрагміну, клексану тощо). При підшкірномувведенні тривалість дії 12-18 год, відпадає потреба в лабораторномуконтролі, мінімальний ризик побічних реакцій, на відміну від стандарт-ного гепарину. Наприклад, фраксипарин застосовують по 0,6 мл двічіна добу в середньому протягом 6 днів. Лікувальний ефект рівноціннийбезперервному внутрішньовенному введенню гепарину. Тромболітикипри нестабільній СТ не показані.

Довготривалий прийом аспірину знижує ризик виникнення РКС іІМ в середньому на 25-50 %. Тривалість лікування не менше одногороку в дозі 100 мг/добу на прийом після їди. З цією метою фармацев-тичними фірмами випускаються спеціальні форми аспірину. Якщо ухворого є протипоказання до застосування аспірину, то його доцільнозамінити на тиклопідин по 250 мг 2 рази на день.

Одночасно з гепарином і аспірином внутрішньовенно вводять нітра-ти (нітрогліцерин, ізокет, перлінганіт тощо) протягом перших 2 діб дозменшення гострої ішемії міокарда (клініка, ЕКГ). Внутрішньовенне вве-дення нітратів показане при частих рецидивах СТ, АГ, ознаках лівошлу-ночкової недостатності. Швидкість введення нітрогліцерину 25 мкг/хв,при відсутності ефекту дозу збільшують кожні 5 хв на 20 мкг/хв до150 мкг/хв під контролем ЧСС, АТ. Введення препарату має бути безпе-рервним з переходом на пероральний прийом. Добова доза нітросорбіду60-120 мг, для кожного хворого підбирають оптимальну дозу.

138

До нітратів додають ББ. При прогресуючій СТ з гіперкінетичнимтипом кровообігу і аритміями внутрішньовенно вводять 2-5 мл обзи-дану (анаприліну) в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швид-кістю 20-30 крапель/хв під контролем АТ і ЧСС. Всередину анаприлінзастосовують у дозі 60-120-240 мг/добу протягом тривалого часу. Ізантагоністів кальцію значно рідше призначають верапаміл (120-320 мг/добу) або дилтіазем (180-360 мг/добу). Вони ефективніші при корона-роспазмі і транзиторному підйомі ST під час ангінозного нападу. Принестабільній СТ протипоказані антагоністи кальцію групи ніфедипіну(адалат, коринфар, кордипін тощо), оскільки вони збільшують ризик РКСі розвитку ІМ.

У зв’язку з несприятливим прогнозом при нестабільній СТ в ос-танні роки в промислово розвинених країнах світу більш широко засто-совують хірургічні методи лікування, а саме ангіопластику і аортоко-ронарне шунтування. Ризик виникнення ускладнень при хірургічномувтручанні високий. При рефрактерній до медикаментозної терапії не-стабільній СТ проводять коронарну ангіографію. Тільки після цьоговирішується питання на користь ангіопластики чи аортокоронарногошунтування.

Після стабілізації клінічних і ЕКГ симптомів проводиться ліку-вання за програмою лікування стабільної СТ. Перед випискою хворогозі стаціонару проводять навантажувальну пробу (ВЕМ, тредміле тощо).Виписують хворих у випадку стійкої стабілізації стану при розширено-му руховому режимі.

Література1. Гисилин В.С. Сидоренко В.А. Стенокардия . – М.: Медицина, 1987– 239 с.2. Кардиология в таблицах и схемах, Пер. с англ./ Под ред. М. Фрида, С. Грай-

нса. – М.: Практика, 1996. – С. 72-107.3. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. – Изд. “Акация” СПТ,

1994. – С. 247-252.4. Нестабільна стенокардія. Патогенез. Сучасні принципи діагностики та ліку-

вання: Методичні рекомендації МОЗ України. – К.: 1998. – 40с.5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Руководство. –

Минск, Витебск: Белмедкніга. Том 3, книга 1. – 1997. – С.61 – 155.6. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. – К.: 1998. –

С. 129-156.

139

7. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Реко-мендации рабочей группы Европейского общества кардиологов // Кардио-логия. – 1995. – №9. – С. 100-104.

8. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта и нестабильной стенокардии. –М.: ЛНА “ДОК”, 1994. – 115 с.

9. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / Под ред. Т. Страссера. –Женева, 1988. – 165 с.

10. Чанг Е.К. Невідкладні стани в кардіології. – К.: 1997. – С. 13-24.

140

7. ІНФАРКТ МІОКАРДА: ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА,ДІАГНОСТИКА

Інфаркт міокарда (ІМ) – це вогнищевий некроз серцевого м’язавнаслідок гострого порушення коронарного кровообігу. Згідно з данимиЕКГ, діагностують великовогнищевий (трансмуральний) і дрібновогни-щевий (субендокардіальний, інтрамуральний) ІМ. При трансмурально-му ІМ розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда. Придрібновогнищевому ІМ більша частина ішемізованих кардіоміоцитів за-лишається життєздатною, тобто невідповідність між патогістологічни-ми і ЕКГ-даними. У зв’язку з цим в останні роки застосовують такітерміни, як “ІМ із зубцем Q” (великовогнищевий) і “ІМ без зубця Q”(дрібновогнищевий). Якщо новий некроз міокарда розвивається протя-гом перших 28 днів від початку гострого ІМ, то такий ІМ називаєтьсярецидивуючим. Через 28 днів від початку хвороби діагноз ІМ заміня-ють на “післяінфарктний кардіосклероз”. Повторним ІМ вважають ІМ,який розвивається пізніше ніж через 28 днів після перенесеного першогоІМ. У 95 % випадків причиною ІМ є коронаротромбоз, який викликаєгостру вогнищеву ішемію і некроз кардіоміоцитів. Провокуючими фак-торами бувають гіперкатехолемія, гіперкоагуляція, гіперліпідемія, рет-роградний тромбоз, фізичні і психоемоційні перевантаження.

Патогенез гострого ІМ. Розвитку коронаротромбозу передуєпошкодження ендотелію атеросклеротичної бляшки з підвищенням вкрові тромбогенних факторів (тромбоксану А2 тощо). Сприяють цьо-му гемодинамічні порушення, різкі зміни тонусу вінцевих судин, пов’я-зані з діяльністю серця, і коливання рівня катехоламінів. Розрив ате-росклеротичної бляшки з некрозом в центрі і пристінковим тромбозом,помірно вираженим стенозуванням є досить прогностично небезпеч-ним, нерідко закінчується або ІМ, або раптовою коронарною смертю.В першу чергу до розриву схильні новоутворені атеросклеротичні бляш-ки, багаті на атерогенні ліпопротеїди. Частіше ІМ діагностують у ран-кові години, що пов’язано з циркадними змінами тонусу коронарнихсудин і концентрації катехоламінів.

У 1978 р. у Фінляндії лікарі спостерігали збільшення кількості сер-цево-судинних ускладнень після епідемії респіраторного хламідіозу. З

141

того часу вивчається роль хронічної небактеріальної інфекції в патоге-незі атеросклерозу і гострого коронарного синдрому (нестабільна СТ,ІМ). Встановлено, що цитомегаловіруси і вірус простого герпесу інфіку-ють ендотелій судин, сприяють гіперкоагуляції крові.

Хламідії є незалежним фактором ризику атеросклерозу. Високітитри антихламідійних антитіл виявлено у хворих на ІХС за 3-6 міс. дорозвитку фатального ІМ. Clamidiaе pneumoniae виділені з атеросклеро-тичної бляшки, вони сприяють відкладанню ліпідів і імунному запален-ню. Клінічні спостереження знайшли підтвердження в експерименті. Востанні роки для лікування атеросклерозу і гострого коронарного синд-рому рекомендують макроліди (рокситроміцин тощо). Однак поки щорано робити висновки про роль хронічної інфекції в розвитку ІХС і зас-тосування макролідів. У найближчі роки після проведення великих дос-ліджень (Європа, США) будуть зроблені висновки з даної проблеми.

У молодих хворих віком до 40 років при незмінених вінцевих суди-нах причиною ІМ є тривала оклюзія магістральної судини. У таких ви-падках провокуючими факторами бувають психоемоційні перенапру-ження, вживання кокаїну, терапія ерготамінами. Згідно з літературни-ми даними, у наркоманів віком 27-44 роки через 4-6 год після інгаляції0,5-1,5 г кокаїну з’являлись напади ангінозного болю з розвитком ІМ.При селективній коронарографії або секції у випадку смерті атероскле-роз вінцевих судин у них не виявляли.

Причиною гострого ІМ у молодих можуть бути уроджені ано-малії вінцевих судин серця, емболія при інфекційному ендокардиті,міксомі передсердь, тяжка гостра кровотеча, аортальний стеноз, ерит-ремія тощо. У цих випадках виникає гостра невідповідність між потре-бою міокарда в кисні і недостатнім його кровопостачанням. Сприяєрозвитку некрозу гіперкатехолемія.

Таким чином, у переважної більшості хворих причиною гострогоІМ є стенозуючий атеросклероз вінцевих судин, тромбоз і довготрива-лий спазм з оклюзією.

Величина некрозу міокарда при коронаротромбозі залежить відстабільності тромбу і функціонування дистальних колатералей. Стабіль-ний тромб проксимального відділу артерії з недостатнім розвитком ко-латералей веде до розвитку обширного трансмурального ІМ (“ІМ із зуб-цем Q”). При початковій оклюзії артерії зі спонтанним тромболізисом

142

діагностують менш обширний некроз (“ІМ без зубця Q”). В таких ви-падках, коли швидко настає реваскуляризація ішемізованого вогнища зповторним тромбуванням, динамічним коронаростенозом і добре розви-неними колатералями, виникає синдром нестабільної стенокардії, яка у20-60 % випадків передує розвитку ІМ.

Як відомо, колатералі функціонують при звуженні вінцевої артеріїна 70 % і більше. Ось чому у хворих з довготривалою стенокардієюколатералі більш розвинені, а отже, і розміри некрозу міокарда менші.Вони краще розвинені при задньому ІМ. При передньому ІМ уражу-ються більш обширні ділянки міокарда, значно частіше виникають такіускладнення, як аневризма серця, серцева недостатність, при цій лока-лізації ІМ смертність вища. На величину некрозу впливають швидкістьреваскуляризації, своєчасне призначення тромболітиків та інших ме-дикаментів, які покращують забезпечення міокарда киснем.

Незворотні зміни в кардіоміоцитах розвиваються протягом пер-ших годин при коронаротромбозі. Некроз міокарда розвивається пере-важно у ділянці ЛШ, яка гіпертрофована, виконує найбільшу роботу ізнаходиться у несприятливих умовах коронарного кровопостачання. Призадньому ІМ у 1/3-2/3 хворих у патологічний процес втягується заднястінка правого шлуночка, в якому більш розвинені дистальні колате-ралі і менша потреба у кисні. Тяжке ураження магістральної інфаркт-залежної судини з оклюзією призводить до трансмурального ІМ.

При гострій ішемії перші зміни з допомогою електронної мікрос-копії виявляють вже на 20-30-й хв від початку оклюзії. До них відно-сять зменшення кількості і розмірів гранул глікогену, набухання міто-хондрій, пошкодження саркоплазматичного ретикулуму. Протягом пер-ших 2 год ці зміни стають незворотними. З кардіоміоцитів виходятьіони калію з накопиченням у них кальцію. Некроз розвивається через6-8 год від початку больового синдрому. При гістологічному дослід-женні виявляють набряк інтерстицію, збільшення жирових депозитів,інфільтрацію нейтрофілами, парез капілярів зі стазом еритроцитів.

У хворих, які померли від ІМ, можливі 3 варіанти некрозу. Коагу-ляційний некроз розвивається в центральній ділянці інфаркту, проявляєть-ся пасивною релаксацією кардіоміоцитів. Знаходять пошкодження міо-фібрил, стаз крові, фагоцитоз некротичних мас. Коагуляційний міоци-толіз зі стійкою контрактурою м’язових волокон виникає внаслідок

143

відновлення кровотоку після тимчасового закриття вінцевої артерії. Вінбуває при ІМ без зубця Q і по периферії обширного некрозу. Коліквацій-ний некроз (міоцитоліз) зумовлений тяжкою ішемією. Для нього влас-тиві набряк кардіоміоцитів, лізис міофібрил з наступним лізисом ядер,лізосом, фагоцитоз некротичних мас.

Через 18-24 год від початку больового синдрому неозброєнимоком виділяють зону некрозу: жовтувато-сірого кольору в’ялий міо-кард з нерівномірним кровопостачанням. З боку перикарду з’являють-ся нитки фібрину. З часом зона некрозу стає сірою з нейтрофільноюінфільтрацією, западає. Консистенція змертвілого міокарда стає твер-дішою, поверхня сухішою, з поліморфних нейтрофілів утворюється де-маркаційна лінія між живою і змертвілою тканиною. Поліморфні лейко-цити мігрують до центру. Видалення некротичних мас починається зпериферії з 3-4-го дня хвороби. Пізніше макрофаги, лімфоцити і фібро-бласти інфільтрують зону некрозу.

На 8-10-й день міокард в зоні некрозу стоншується, з периферії доцентру проростає рожева, багата тонкостінними судинами молода спо-лучна тканина, яка протягом 3-4 тиж. замінює змертвілий міокард.Поступово збільшується кількість колагену, формується фіброзний білийрубець. Його формування починається з периферії з переміщенням доцентру. Продовжується вростання судин з накопиченням фібробластів.Протягом 4-6 тиж. некротичні маси видаляються із зони інфаркту. Че-рез 2-2,5 міс від початку хвороби закінчується формування щільногопісляінфарктного рубця, в товщині якого зберігаються острівці живихкардіоміоцитів. Ендокард в місці некрозу набуває сірого кольору, по-товщений.

Згідно з епідеміологічними дослідженнями захворюваність на ІМсеред чоловіків молодого і середнього віку значно вища порівняно з жінка-ми. У віці 40-50 років чоловіки хворіють у 5-8 разів частіше, а в старшо-му віці – тільки у 2-2,5 рази. Оскільки атеросклероз вінцевих судин ужінок розвивається на 15-20 років пізніше, то й ІХС у них “відстає”, апісля 60 років захворюваність різко зростає. Захворюваність на ІМ най-вища у віці 55-64 роки, а смертність найбільш висока після 70 років. ВУкраїні у 80-х роках смертність від ІМ на 100 000 населення була такою:у віці 35-44 p. – 12,7; у віці 45-54 p. – 37,2; у віці 55-64 p. – 82,2; у віці 65-74 p.– 154,7; після 75 років –186,9. Згідно з даними ВООЗ, за останні десяти-

144

річчя смертність від ІМ серед молодих хворих зросла на 60 %. В той жечас у деяких країнах відмічається позитивна динаміка захворюваності ісмертності. Так, у США за останні 25-30 років захворюваність ісмертність від ІХС та ІМ знизилась на 30-50 % внаслідок проведенняпервинної і вторинної профілактики, лікування АГ тощо.

Клініка гострого ІМ. Вперше клініку ІМ в 1909 p. описали відоміукраїнські терапевти В.П.Образцов і М.Д.Стражеско, вони ж і впершеприжиттєво встановили діагноз. Ними було виділено 3 клінічних варі-анти хвороби: status anginosus, status gastralgicus i status asthmaticus, атакож meyopragia cordis (гостра серцева слабість) при ІМ.

У 80-85 % всіх випадків буває класичний варіант ІМ (statusanginosus). Хвороба починається з гострого ангінозного нападу за груд-ниною тривалістю більше 30 хв. При зборі анамнезу більше половинихворих вказують, що протягом останніх 1-3 тижнів до розвитку ІМ уних були затяжні напади стенокардії (нестабільної), які не знімалисьнітратами. Частіше тривалий ангінозний біль виникає в спокої у першуполовину дня, має хвилеподібний характер, тривалістю до кількох го-дин і навіть днів. Біль може поширюватись на ліву половину грудноїклітки, ліву руку, нижню щелепу, епігастрій тощо. Хворі відчуваютьстискання або печію в грудях. У осіб молодого і середнього віку бува-ють виражені вегетативні розлади: пітливість, тахікардія, аритмія, ну-дота, блювання, артеріальна гіпертонія або гіпотонія. Свідомість, якправило, збережена, хоча в окремих випадках спостерігають неспокійабо збудження.

До атипових варіантів ІМ відносять церебральний, гастралгічний,аритмічний, астматичний і безбольовий. Церебральний варіант ІМ ча-стіше діагностують у людей похилого віку при одночасному порушеннікоронарного і мозкового кровотоку внаслідок низького серцевого вики-ду. В клініці домінують явища розладів мозкового кровообігу. У такиххворих спостерігають збудження або непритомність, нудоту, блюван-ня, епілептичні судоми, динамічні порушення мозкового кровообігу, не-врологічна симптоматика аж до мозкової коми. Тільки повторна реєст-рація ЕКГ допомагає в діагностиці.

Гастралгічний варіант ІМ зустрічається у 2 % випадків при зад-ньому ІМ. Біль у верхній половині живота нагадує жовчну коліку, гос-трий холецистит або панкреатит, перфоративну виразку. Якщо при

145

гострій розшаровуючій аневризмі аорти, перфоративній виразці або пан-креатиті біль відразу досягає максимуму і не змінюється, то при ІМвін має хвилеподібний характер з поступовим наростанням. Допома-гає в діагностиці добре зібраний анамнез, динамічне спостереження іповторні ЕКГ.

Третім атиповим варіантом ІМ є аритмічний, коли хвороба почи-нається з шлуночкової тахікардії або пароксизму миготливої тахіаритмії.Тільки після зняття пароксизму тахікардії, наявності гіперферментеміїі достовірних ознак на ЕКГ можна діагностувати ІМ. Можливий поча-ток хвороби з появи повної блокади лівої ніжки пучка Гіса або повноїпоперечної блокади з синдромом Морганьї-Едемса-Стокса. Діагнос-тика в таких випадках затруднена.

Астматичний варіант ІМ зустрічається при повторних ІМ на фонінаростання серцевої недостатності. Спочатку у таких осіб діагносту-ють серцеву астму або набряк легень. Тактика полягає в ліквідаціїгострої лівошлуночкової недостатності. Тільки після виведення хворо-го з критичного стану при відповідних змінах на ЕКГ діагностують ІМ.

Безбольові форми гострого ІМ бувають у людей похилого віку,при цукровому діабеті, після оперативних втручань, при наркотичномуабо алкогольному сп’янінні. При детальному опитуванні хворих нерідковдається з’ясувати, що у них були явища дискомфорту (задишка,пітливість, синкопальний стан, запаморочення, парези), якому вони неприділили особливої уваги. Діагноз безбольового ІМ встановлюють абона основі ЕКГ-ознак, або під час секції.

Отже, у 20 % хворих діагностика гострого ІМ затруднена черезвідсутність больового синдрому або атипову клініку. Частіше це буваєпри повторних ІМ на фоні ХСН і у людей похилого віку.

Особливість клініки гострого ІМ у жінок полягає в тому, що у нихІМ діагностують на 15-20 років пізніше порівняно з чоловіками. Ате-росклеротичний коронаросклероз у них розвивається пізніше, після роз-витку менопаузи. ІМ у жінок виникає переважно після 60 років. У цейперіод частіше зустрічаються такі хвороби, як АГ і цукровий діабет,які погіршують прогноз. Діаметр вінцевих судин у жінок менший, ніж учоловіків, що знижує ефективність балонної ангіопластики і аортокоро-нарного шунтування. Розрив міокарда з тампонадою серця, повторнийІМ і РКС у них діагностують частіше. Все це сприяє тому, що у жіноксмертність при ІМ у 1,5-2 рази вища порівняно з чоловіками.

146

У перші години і дні гострого ІМ фізикальне обстеження малодопомагає в діагностиці. Хворий може бути блідим, покритий потом. Убагатьох випадках діагностують синусову тахікардію, різні розладиритму, значно рідше – брадикардію або брадиаритмію з неповною абоповною поперечною блокадою. При розвитку гострої лівошлуночковоїнедостатності відмічається задишка, вислуховуються вологі хрипи влегенях, глухі тони серця, ритм галопу. У частини хворих з’являєтьсягарячка, яка може зберігатись протягом тижня. Артеріальний тиск буваєяк підвищеним, так і зниженим, але частіше вже протягом першої добивін нижчий за початковий. Досить часто вислуховують шум тертя пе-рикарда, який є проявом епістенокардитичного перикардиту. Приішемічній дисфункції папілярного м’яза або надриві стулки з’являєтьсямелодія недостатності мітрального клапана.

Розвиток ІМ супроводжується нейтрофільним лейкоцитозом до10,0-12,0 х109/л з еозинопенією і лімфопенією. Підвищення числа лей-коцитів настає вже через 2 год від початку ангінозного нападу з мак-симумом на 2-4 добу. Вираженість лейкоцитозу залежить від вихідно-го числа лейкоцитів, обширності некрозу, гарячки. В більшості випадківз 2-4-го дня підвищується ШОЕ і зберігається протягом 2-4 тижнів.Одночасно підвищується рівень С-реактивного протеїну і фібриногенув крові з гіперкоагуляцією. Виявлені зміни мають обмежене діагнос-тичне значення.

До резорбтивно-некротичного синдрому при ІМ, крім змін з бокукрові, відносять гіперферментемію, яка досить часто буває патогно-монічною ознакою хвороби. При некрозі міокарда міокардіальні фер-менти поступають у кров і активність їх зростає.

Досить чутливим міокардіальним ферментом є креатинфосфокі-наза (КФК), її активність підвищується вже через 2-3 год від початкубольового синдрому, досягає максимуму на 24-36 год з поверненнямдо вихідного рівня на 3-4-у добу при відсутності рецидиву. Високий рівеньКФК свідчить про обширність некрозу. Більш чутливим і специфічниммаркером ІМ є зростання її міокардіальної фракції (МВ-КФК). Макси-мальна активність ізоензиму МВ-КФК буває на 12-24 год, тому йогодослідження треба проводити в динаміці. Після успішної реперфузії(тромболітики, ангіопластика) відмічається швидке зростання актив-ності МВ-КФК. Через 24-36 год від початку ангінозного нападу прово-

147

дити дослідження на активність МВ-КФК недоцільно. В той же часактивність ізоензиму може бути високою при кардіоверсії, міокардиті,масивній травмі м’язів або їх дистрофії, рабдоміолізі тощо.

Висока концентрація КФК в крові є надійним і специфічним діаг-ностичним тестом.

В останні роки для діагностики ІМ використовують кардіальнийтропонін Т. Тест вважається позитивним при Т > 0,01 нг/мл. Рівеньдосягає максимуму на 8-12 год. пошкодження і зберігається підвище-ним протягом 10-14 днів. Корисний при виборі і визначенні реперфузії.

Підвищення активності аспартатамінотрансферази (ACT), маєменше специфічно-діагностичне значення. Рівень ферменту в кровізростає через 6-10 год з максимумом на 18-36 год і поверненням донорми на 4-5-у добу. Крім гострого ІМ, підвищення активності ACTвідмічається при міокардиті, агресивному гепатиті, перикардиті, інфарктілегень, після дефібриляції і пароксизмів тахіаритмії.

Як показують дослідженя, виконані в нашій клініці, певне діагнос-тичне значення має визначення рівня міоглобіну в крові при гостромуІМ. Концентрацію його визначають радіоімунним або імуноферментнимметодом. Концентрація міоглобіну в крові підвищується через 1-2 годпісля появи ішемічного болю з досягненням максимуму на 10-12 год.Його рівень може перевищувати нормальні показники в 8-12 раз з повер-ненням до початкових через 48-72 год. Повторне підвищення концент-рації міоглобіну свідчить про рецидив ІМ.

Найдоступнішим і поки що найдостовірнішим методом діагнос-тики залишається ЕКГ. Достовірними діагностичними критеріями гос-трого ІМ є поява патологічного зубця Q з прогресуванням змін з бокусегмента ST і зубця Т. На мал. 7.1 представлена динаміка змін на ЕКГпри трансмуральному передньому ІМ.

У 80-85 % випадків раннім діагностичним тестом великовогни-щевого ІМ (ІМ із зубцем Q) є підвищення сегмента ST над ізолінією(крива Парді). В одному або кількох відведеннях відмічається зни-ження зубця R з появою патологічного зубця Q. Ще пізніше настаєзниження сегмента ST з формуванням від’ємного (“коронарного”) зубцяТ. При передньому ІМ ці зміни бувають у І і II, V2-V5 відведеннях, апри задньому ІМ – в II і III, AVF відведеннях. У важких для діагности-ки випадках застосовують прекардіальне картування (реєстрація ЕКГ

148

V2

V3

V4

V5

V6

V1

І - найгостріша стадія

(до

2-3 діб)

І І- гостра стадія

(до

2-2,

5 тиж

)ІІІ -

підгостра

стадія

(до

2-3 міс)

ІV - стадія

рубцю

вання

І ІІ ІІІ

aVR

aVF

aVL

Мал. 7.1. Електрокардіографічні стадії гострого трансмуральногопередньо-перегородково-верхівково-бокового міокарда.

149

у 35 відведеннях). Вищезгадані зміни на ЕКГ зберігаються протягомдекількох місяців і навіть років.

При ІМ без зубця Q (дрібновогнищевому ІМ) типових змін наЕКГ не буває. В більшості випадків конфігурація комплексу QRS незмінюється, за виключенням можливого зниження висоти зубця R.Спостерігається депресія сегмента ST з інверсією зубця Т.

Виявлені на ЕКГ зміни при підозрі на ІМ вимагають детальноговивчення. При гострому ІМ сегмент ST підвищується більше ніж на 2 ммнад ізолінією зі зміною форми. В той же час такі зміни бувають пристенокардії Принцметала, аневризмі ЛШ, перикардиті, синдромі ран-ньої реполяризації. Реципрокні зміни також характерні для ІМ. При зни-женні ST настає інверсія зубця Т, який стає глибоким і симетричним.При цьому треба пам’ятати, що зміни зубця Т бувають при найрізно-манітнішій патології (гіпокаліємії, гострій інфекції, уремії, міокардиті,ендокринних розладах тощо) і навіть у молодих здорових осіб.

Відносно специфічною ознакою ураження міокарда є поява па-тологічного зубця Q, коли його тривалість перевищує 0,03 с, а амплі-туда є більшою за 1/4 амплітуди зубця R. Патологічний зубець Q абошлуночковий комплекс QS у V1-V2 свідчать про передньо-перего-родкову локалізацію ішемії і некрозу. Між тим шлуночковий комплексQS у V1-V3 буває у осіб з блокадою лівої ніжки пучка Гіса і/або гіпер-трофією ЛШ. Патологічний Q або QS в V3-V6 характерні для пере-днього або передньо-бокового ІМ. В той же час патологічний Q вV5-V6 з високим R у V1-V2 і відхиленням осі вправо, а також P-pulmonale в II і III відведеннях мають місце у хворих з гіпертрофієюправого шлуночка. Патологічний Q в II, III і AVF відведеннях свідчитьпро ураження серцевого м’яза. Крім нижнього ІМ, патологічний зу-бець Q діагностують при масивній тромбоемболії легеневої артерії,синдромі передчасного збудження (WPW), кардіоміопатії та іншихпатологічних станах.

Згідно з динамічними змінами на ЕКГ, розрізняють такі стадії го-строго ІМ (мал. 1):

І. Стадія пошкодження (найгостріша) – від початку підйому сег-мента ST до формування патологічного зубця Q.

II. Гостра стадія – наявність зубця Q, підйом ST і злиття його ззубцем Т.

150

III. Підгостра стадія – наявність зубця Q, повернення ST на ізолі-нію, негативний, “коронарний” Т.

IV. Рубцева стадія – наявність зубця Q з позитивним зубцем Т.У класичних випадках патологічний Q і підйом ST з’являються

через 30 хв від початку ішемічного нападу і можуть зберігатись про-тягом кількох діб з наступним зниженням. Описані вище зміни не зав-жди відповідають динаміці патологічного процесу. При гострій анев-ризмі ЛШ підйом ST зберігається місяцями. Інколи зубець Т повер-тається до нормальної форми через кілька місяців. Єдиною ознакоюперенесеного ІМ в пізні строки залишається зубець Q.

Згідно з ЕКГ-ознаками гострого ІМ із зубцем Q виділяють такіосновні локалізації:

1) передній ІМ – наявність Q або QS в V1-V4;2) нижній (задньо-діафрагмальний) – наявність Q або QS у II, III і

AVF відведеннях;3) боковий – наявність Q або QS у І, AVL, V5-V6 відведеннях;4) задній (задньо-базальний, дорзальний) – реципрокні зміни ЕКГ

у V1-V2, відведеннях.Всі інші назви локалізації ІМ є похідними від вищезгаданих.Для ІМ без зубця Q характерні такі ж клінічні симптоми і фер-

ментні зміни, як при великовогнищевому ІМ, але без зубця Q на ЕКГ.Частота його складає 20-40 % всіх випадків. При “ІМ без Q” має місцеабо спонтанне відновлення перфузії, або добре розвинені колатералі.Оскільки розміри його менші, то і функція ЛШ порушується незначно,а звідси і госпітальна летальність нижча. ІМ без зубця Q є “незавер-шеним” процесом, у таких хворих частіше бувають повторні ІМ і РКС.Через 1-3 роки загальна летальність як при ІМ із зубцем Q, так і приІМ без Q одинакова.

В перші хвилини розвитку єдиною ознакою на ЕКГ можуть бутивисокі гострокінцеві зубці Т. Для уточнення діагнозу необхідно повто-рити ЕКГ через 20-30 хв. Підйом сегмента ST при ІМ без Q буває вAVR з реципрокними змінами у AVL, AVF, V1-V6 із поступовим повер-ненням до ізолінії. Можлива поява глибоких зубців Т. Зміни на ЕКГ придрібновогнищевому ІМ не відображають повністю локалізацію пато-логічного процесу в міокарді.

151

ЕКГ-ознаками ІМ передсердь є зміщення сегмента PQ, дефор-мація зубця Р, поява передсердної аритмії (мерехтіння і тріпотіння пе-редсердь, передсердна міграція водія ритму тощо). У діагностиці до-помагає стравохідна реєстрація ЕКГ.

Коронарографія показана при затяжному больовому синдромі івідсутності характерних змін на ЕКГ. Наявність тромботичної оклюзіїпідтверджує діагноз ІМ.

Для уточнення діагнозу нестабільної СТ та ІМ використовуютьтакі методи, як селективну коронарну ангіографію, ехокардіографію ірадіоізотопні обстеження. За допомогою двомірної і черезстравохідноїехокардіографії діагностують ішемічні і рубцеві зміни в міокарді, зонигіпокінезії і акінезії, аневризму ЛШ, випіт в перикарді, ішемічну дисфун-кцію папілярного м’яза з мітральною регургітацією, розрив міжшлу-ночкової перегородки, тиск у порожнинах серця. Важливе значеннянадається ФВ ЛШ, яка знижується до 40 % і менше, що свідчить пропадіння насосної функції серця. Ізотоп технецій-99 пірофосфат накопи-чується в зоні некрозу, що дає можливість діагностувати трансмураль-ний ІМ. Він концентрується в ділянці некрозу через 24 год від початкубольового синдрому і зберігається протягом 6-14 діб. Але при дрібно-вогнищевому ІМ чутливість методу невелика. Сканування серця з тех-нецієм-99 дозволяє діагностувати ІМ у хворих з тривалими ангінозни-ми нападами, при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. Позитивні результатибувають при нестабільній СТ, кардіоверсії.

Сцинтиграфія з ізотопом талію-201 дозволяє зробити висновок проступінь накопичення ізотопу в ділянках міокарда зі збереженим коро-нарним кровопостачанням. При цьому дослідженні в зоні некрозу сут-тєво знижене накопичення талію-201 (“холодне вогнище”). ІМ можнадіагностувати в перші години хвороби, але неможливо віддиференцію-вати гострий ІМ від післяінфарктного рубця. Якщо при повторномуобстеженні “холодне вогнище” змінилось на “гаряче”, то це свідчитьпро ефективну реваскуляризацію. При некрозі міокарда повторне ска-нування не виявляє суттєвих змін.

Радіонуклідна ангіографія, контрастна вентрикулографія, позитрон-на емісійна томографія виконуються в спеціалізованих кардіологічнихцентрах. Вони дозволяють діагностувати сегментарну і сумарну ско-ротливість міокарда, ступінь регургітації, аневризму ЛШ.

152

Існують суттєві труднощі в діагностиці ІМ правого шлуночка. У40 % випадків він поєднується з нижнім і задньобазальним ІМ ЛШ.Для ІМ правого шлуночка характерні такі гемодинамічні зміни: артері-альна гіпотензія, відсутність застою в легенях, підвищення централь-ного венозного тиску. Із клінічних ознак вкажемо на правошлуночковунедостатність при відсутності слабкості ЛШ, правошлуночковий ритмгалопу, позитивний симптом Куссмауля, трикуспідальну недостатність,відсутність застійних хрипів в легенях. Одночасно зростає кінцевийдіастолічний тиск правого шлуночка з підвищенням тиску у правомупередсерді.

Маса міокарда правого шлуночка невелика порівняно з масоюміокарда ЛШ, тому і ЕКГ не дає такої цінної інформації. З діагностич-ною метою використовують допоміжні відведення з правої половинигрудної клітки. Підйом сегмента ST у V1-V3 або підйом у V4, V5, V6при наявності підйому ST у II, Ш, AVF відведеннях із зубцем Q або безнього характерні для ІМ правого шлуночка. Важко переоцінити рольдвомірної ЕХО в діагностиці сегментарного скорочення правого і ліво-го шлуночків. Виявляють дилатацію і гіпокінезію правого шлуночка,порушення сегментарної скоротливості міокарда, трикуспідальну не-достатність, парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки. Вра-ховують також зниження серцевого викиду. При ІМ правого шлуночкачастіше діагностують брадиаритмію і АВ-блокаду II ступеня типуМобітц ІІ.

Диференціальний діагноз при ІМ. Діагноз ІМ буває затруд-неним при атипових варіантах хвороби. Безбольовий ІМ діагностуютьна основі ЕКГ-обстежень з детальним опитуванням про наявність дис-комфорту в недалекому минулому. Status gastralgicus буває у 2 % хво-рих з задньо-діафрагмальним ІМ. У таких хворих має місце гострийбіль у верхній половині живота, нудота, блювання, проноси, гарячка.Для виключення апендициту, перфоративної виразки, холециститу, киш-кової непрохідності необхідно забезпечити динамічне спостереження зповторним ЕКГ-дослідженням. Важливе значення має детально зібра-ний анамнез, наявність гіперферментемії, ішемічних змін на ЕКГ. Унеобхідних випадках проводять ультразвукове обстеження органів жи-вота, гастродуоденоскопію. В той же час можливе поєднання двоххвороб. Так, гострий панкреатит може спровокувати загострення ІХСаж до розвитку ІМ.

153

При гострій розшаровуючій аневризмі грудного відділу аорти інтен-сивний біль за грудниною виникає раптово, частіше на фоні артеріаль-ної гіпертонії. Біль поширюється в потилицю, спину, обидві руки і, навідміну від ІМ, з часом зміщується в поперекову ділянку хребта і ма-лий таз. Як результат внутрішньої кровотечі діагностують анемію. Участини хворих розвивається кардіогенний шок. На ЕКГ відсутні зміни,характерні для ІМ. Диференціально-діагностичне значення мають ра-діологічне, рентгенологічне і ехокардіографічне обстеження. Якщо хво-рий не помирає раптово, то через 1-2 тижні розвивається ішемія органівчеревної порожнини з серцевою недостатністю.

Труднощі виникають при диференціальній діагностиці ІМ з тром-боемболією легеневої артерії, причиною якої бувають тромбофлебіти,флеботромбози, миготлива аритмія, ІЕ, хронічні неспецифічні хворобилегень. Частіше тромбоемболія зустрічається в післяопераційномуперіоді, особливо після абдомінальних, акушерських і урологічних опе-рацій, пологів. Для неї властивий гострий початок, біль за грудниноюпоєднується із задишкою, ціанозом, синусовою тахікардією. При ма-сивній тромбоемболії буває шок. Кровохаркання, вогнища вологиххрипів, шум тертя плеври допомагають в діагностиці. Пізніше з’явля-ються гарячка, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При гострій слабкостіправого шлуночка на 2-3-й день існує ризик виникнення правошлуноч-кової недостатності. На ЕКГ – блокада правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у II і III відведеннях з від’ємним Т у V1-V3, патологічний QІІІ,але не буває патологічного зубця QІІ.

На відміну від ІМ, при гострому перикардиті шум тертя перикар-да з’являється з перших годин, підсилюється при натисканні стетоско-пом на грудну клітку. Біль виникає одночасно з гарячкою, лейкоцито-зом, збільшенням ШОЕ, без типової іррадіації. Сегмент ST над ізолі-нією у всіх стандартних відведеннях, відсутні патологічні зубці Q принезміненому R.

При лівосторонньому спонтанному пневмотораксі біль буває більшрізким з прогресуючим наростанням задишки. На ураженій стороні приперкусії – тимпанічний звук, дихання ослаблене або не вислуховуєть-ся. На ЕКГ відсутні зміни, характерні для ІМ. Активність кардіоспе-цифічних ферментів і рівень міоглобіну в межах нормальних величин.

154

Клінічна картина гострого панкреатиту досить подібна до ІМ.Гострий нестерпний біль у верхній половині живота поширюється наліву половину грудної клітки, ліву руку, міжлопаткову ділянку. На ЕКГ –зміни, характерні для дрібновогнищевого ІМ – від’ємний Т, депресіяST, аритмія. Діагностичне значення має біль, який при панкреатиті го-стрий, постійний, а не хвилеподібний, як при ІМ. При геморагічномупанкреатиті розвивається шок з різким падінням артеріального тиску.Допомагають в діагностиці визначення активності діастази, повторніЕКГ, спостереження за хворим.

Ускладнення ІМ. Тяжкість і частота ускладнень ІМ пов’язані зіступенем порушення коронарного кровотоку і скоротливої функції міо-карда. Короткотривалі порушення кровопостачання призводять до по-ширення некрозу від субендокардіальної зони до епікардіальної. Якщотривалість зупинки кровотоку більше 3-6 год, то настає некроз 60-80 %ішемізованого міокарда. На ЕХО це виглядає як зона акінезії або гіпо-кінезії. Сприяє поширенню некрозу артеріальна гіпотензія і ураженнякількох коронарних судин атеросклерозом.

При гострій ішемії уражена ділянка міокарда перестає скорочу-ватись, настає пасивне видовження кардіоміоцитів з їх випинанням всистолу. Видовження і розтягнення ішемізованих і некротизованих сег-ментів в ранній період ІМ отримало назву “експансії міокарда”, яка єосновою для виникнення дилатації ЛШ. При цьому підсилюється ско-ротливість неішемізованих сегментів міокарда зі зростанням адренер-гічної регуляції серця і включенням механізму Франка-Старлінга. Підчас підгострої стадії ІМ і утворення рубця “експансія міокарда” з на-пруженням стінок ЛШ викликає “ремодуляцію серця”, яка змінює йогогеометрію. Ремодуляція починається в першу добу розвитку хвороби іможе продовжуватись місяцями. При цьому порожнина ЛШ розши-рюється, набуває сферичної форми, що веде до напруження стінки ізростання навантаження на збережений міокард. Збільшення об’ємуЛШ веде до його дилатації і є ознакою несприятливого прогнозу. Придилатації ЛШ знижується серцевий викид і індекс, ФВ з наростаннямКДТ ЛШ, що веде до систолічної дисфункції ЛШ і застійної ХСН.

Крім систолічної дисфункції ЛШ, причиною серцевої слабкості приІМ може бути діастолічна дисфункція, в основі якої є розлади розслаб-лення міокарда з високою жорсткістю. При збереженні скоротливої

155

Нормальний Нормальний АТ, серцевий і дихальний ритм, задовільна периферична циркуляція

Гіпердинамічний стан

Тахікардія, звучні тони серця, задовільна периферична циркуляція. Лікування бета-блокаторами

Брадикардія, гіпотензія

"Тепла гіпотензія", брадикардія, венодилатація, нормальний тиск в яремних венах, знижена тканинна перфузія. При задньому ІМ може бути спровокована опіатами. Відповідає на атропін або на стимулювання

Гіповолемія Веноконстрикція, низький венозний яремний тиск, погана тканинна перфузія. Відповідає на введення рідини

Інфаркт правого шлуночка

Високий венозний яремний тиск, погана тканинна перфузія або шок, правошлуночкова недостатність, брадикардія, гіпотензія

Насосна недостатність

Тахікардія, тахіпное, малий пульсовий тиск, погана тканинна перфузія, гіпоксія

Кардіогенний шок Дуже погана перфузія, олігурія, тяжка гіпотензія, малий пульсовий тиск, тахікардія, набряк легень

здатності настає погіршення коронарного кровопостачання зі зростан-ням КДТ ЛШ. Це веде до застою в лівому передсерді і легеневихвенах, а потім – до застою в малому колі кровообігу. Фракція викидупри цьому в межах норми.

Европейське товариство кардіологів (1996) запропонувало класи-фікацію гемодинамічних станів при гострому ІМ (табл. 7.1).

Таблиця 7.1Спектр гемодинамічних станів при ІМ

Ранніми клінічними симптомами гострої СН є синусова тахікар-дія, задишка, ІІІ тон серця, кашель, вологі хрипи в легенях. Ступінь СНпри ІМ визначають за допомогою класифікації Killip:

І ступінь – синусова тахікардія, задишка, немає хрипів або ІІІ тонусерця; ІІ ступінь – вологі хрипи менш, аніж на 50 % легеневих полів,наявність ІІІ тону серця; ІІІ ступінь – вологі хрипи над усією поверх-нею легень, кашель, ІV ступінь – кардіогенний шок. Такі тяжкі проявигострої СН, як серцева астма і набряк легень, частіше діагностують удругій половині першої доби розвитку ІМ на фоні післяінфарктного кар-діосклерозу, ХСН, стенозуючого коронаросклерозу, при АГ і протодіас-толічному ритмі галопу.

156

Зниження насосної функції ЛШ веде до гострої лівошлуночковоїнедостатності, при якій органи і тканини не отримують необхідногокровопостачання. При цьому, як правило, підвищується КДТ ЛШ. Ге-модинамічні ознаки серцевої слабкості виникають при ішемії або не-крозі 20-25 % м’язової маси ЛШ. Не завжди є відповідність між клінічни-ми і гемодинамічними симптомами. Наприклад, набряк легень можерозвинутись при нормальній ФВ, а при систолічній дисфункції ЛШвідсутні клінічні ознаки декомпенсації серця. За допомогою балоннихкатетерів Свана-Ганзи і реографії проводять більш детальне вивченняфункцій міокарда.

При серцевій астмі хворий скаржиться на ядуху, кашель, інколивологий, ортопное. Тони серця при аускультації глухі, вислуховуєтьсяпротодіастолічний ритм галопу, тахікардія. На всьому протязі легень –великопухирчасті вологі хрипи. При рентгенографії органів грудної кліткидіагностують двосторонній набряк легень, лінії Керлі.

Найбільш тяжким і смертельним ускладненням ІМ є кардіоген-ний шок, летальність при якому перевищує 80-90 %. Він розвиваєтьсяпри некрозі більше 35-40 % м’язової маси ЛШ. Частіше кардіогеннийшок виникає протягом першої доби як результат систолічної дисфункціїЛШ внаслідок обширної ішемії або некрозу. Досить рідко його причи-ною буває розрив міжшлуночкової перегородки або мітральна недо-статність. Пізній розвиток кардіогенного шоку зумовлений розширен-ням зони некрозу і прогресуванням слабкості ЛШ. При ньому має місцегіпоперфузія тканин з нирковою недостатністю, артеріальною гіпоксе-мією і тканним ацидозом. Серцевий індекс менше 2,2 л/хв/м2, а КДТЛШ – вищий 18 мм рт.ст. з легеневою гіпертензією і високим перифе-ричним опором судин. Критерії діагностики істинного кардіогенногошоку:

1) систолічний AT менше 80 мм рт.ст. зі значним зниженням пуль-сового тиску. При попередній АГ він може розвинутись при систоліч-ному AT 90-100 мм рт.ст.;

2) олігурія або анурія (діурез менше 20 мл/год);3) тахікардія, надшлуночкова або шлуночкова тахіаритмія;4) холодний липкий піт, бліда шкіра, загальмованість, запаморо-

чення.

157

Якщо протягом 15-20 хв при внутрішньовенному введенні норад-реналіну, допаміну тощо не вдається підвищити AT, то такий шок нази-вається ареактивним кардіогенним шоком (Є.І.Чазов).

При проведенні диференціального діагнозу треба враховувати, щовиражений больовий синдром з артеріальною гіпотензією менше 80-90 мм рт. ст. без ІМ буває у хворих при гострій розшаровуючій анев-ризмі аорти, спонтанному пневмотораксі, тампонаді серця, емболії ле-геневої артерії. Артеріальна гіпотензія має місце при анафілактичномута бактеріальному шоку, гіповолемії, вазовагальних реакціях, електро-літних порушеннях, фармакологічних шкідливих ефектах.

Зовнішній розрив міокарда є другим смертельним ускладненнямгострого ІМ, він буває причиною смерті у 10 % всіх випадків. Розриввиникає на межі некрозу у вигляді щілини на 1-9-й день хвороби. Сприяєвиникненню цього ускладнення похилий вік, АГ, жіноча стать. Інодірозриву передує біль в грудях.

Розрив виникає частіше при первинному боковому трансмураль-ному ІМ як у стані спокою, так і при фізичному навантаженні. За груд-ниною з’являється різкий біль зі швидким розвитком тампонади серця,яка веде до артеріальної гіпотензії і електромеханічної дисоціації. Спо-вільнений синусовий ритм переходить у вузловий або ідіовентрикуляр-ний ритм, що чітко спостерігається при моніторуванні. Тривалість жит-тя становить від кількох хвилин до декількох годин. Реанімаційні захо-ди неефективні, діагностика затруднена. При підгострому розривідіагностують шум тертя перикарда, високий венозний тиск, парадок-сальний пульс, появу систолічного або діастолічного шуму. Раптовапоява високого зубця R у V1-V6 у хворих з від’ємним Т і депресією STсвідчить про гемоперикард. Двомірна ЕХО дозволяє діагностуватипсевдоаневризму ЛШ, що вимагає хірургічного втручання.

До механічних ускладнень ІМ відносять також мітральну недо-статність і розрив міжшлуночкової перегородки. При розриві відбуваєть-ся скид крові зліва направо, що веде до перевантаження правого шлуноч-ка, збільшує кровотік у легеневій артерії з об’ємним перевантаженнямлівих відділів серця. Стан хворого, як і прогноз, залежить від розмірудефекту. Діагноз розриву міжшлуночкової перегородки встановлюютьна основі появи інтенсивного пансистолічного шуму в 3-5-у міжребер’їзліва від груднини з систолічним тремтінням грудної стінки. Одночасно

158

вислуховують акцент II тону над легеневою артерією, мелодію недо-статності трикуспідального клапана. Досить часто бувають блокадисерця. В клінічній картині на перше місце виходить біль у грудях з ар-теріальною гіпотензією, шоком і наростанням правошлуночкової недо-статності. Двомірна ЕХО з доплерографією з високою точністю діаг-ностує розрив міжшлуночкової перегородки. При консервативній те-рапії протягом 2 місяців смертність становить 60-82 %. Воназалишається досить високою і при хірургічному лікуванні.

Причиною мітральної недостатності при ІМ може бути або іше-мічна дисфункція папілярного м’яза, або розрив хорди. Тяжку мітраль-ну недостатність діагностують при розриві хорди з вираженою регургі-тацією. На 2-7-й день хвороби раптово виникає різкий біль в грудях,задишка, кашель, набряк легень. На верхівці серця вислуховують різкоослаблений І тон і пансистолічний шум, який проводиться в аксилярнуділянку. В діагностиці допомагає двомірна ЕХО. Як правило, прогнознесприятливий, протягом 2 місяців вмирає більше 90 % хворих. Єди-ним методом лікування є протезування мітрального клапана, смертністьпри якому також досить висока.

Одне з основних ускладнень ІМ – це порушення серцевого ритму,яке є найчастішою причиною смерті на догоспітальному етапі. Розріз-няють ранні і пізні аритмії. Рання аритмія виникає до 48 год від початкухвороби внаслідок зміни шлуночкової рефрактерності і провідності,електричної нестабільності ішемізованої зони, зниження порогу фібри-ляції уражених кардіоміоцитів, дисфункції вегетативної нервової систе-ми. Причиною пізньої аритмії (пізніше 48 год) бувають порушення внутріш-ньосерцевої гемодинаміки, розширення зони некрозу, прогресуваннясистолічної або діастолічної дисфункції ЛШ. Сприяє цьому механізмповторного збудження або тригерної активності.

Шлуночкову екстрасистолію діагностують у 90 % хворих на ІМ,але тільки у 7 % вона переходить у фатальну аритмію. Шлуночковааритмія найчастіше виникає в перші години хвороби. Небезпечну фа-тальну шлуночкову тахікардію можуть спровокувати як ранні і спареніекстрасистоли, так і поодинокі. Її діагностують у 15 % хворих на ІМ.Саме шлуночкова тахікардія з ЧСС більше 130-140 за 1 хв частішепровокує фібриляцію шлуночків і РКС. Поліморфна шлуночкова тахі-кардія зустрічається відносно рідко. Довготривала мономорфна тахі-

159

кардія свідчить про наявність аритмогенного вогнища і високий ризикфібриляції. Остання частіше виникає при обширному ІМ із зубцем Q.Фібриляція шлуночків може починатись раптово або з аритмії-перед-вісника. Перенесена в будь-якому періоді ІМ, в тому числі після прове-дених ефективних реанімаційних заходів, фібриляція шлуночків є пога-ною прогностичною ознакою.

У патогенезі надшлуночкової тахікардії певне значення маютьпорушення окисно-відновних процесів в зоні ішемії і некрозу, електро-літного обміну і мікроциркуляції, гіперкатехолемія, підвищення тиску влівому передсерді, дисфункція вегетативної нервової системи. Основ-ний механізм виникнення тахікардії – “re-entry”.

Синусову тахікардію діагностують у 25 % хворих на ІМ. Вонаможе бути як ознакою гіперкатехолемії, так і симптомом систолічноїдисфункції ЛШ. Погане прогностичне значення синусової тахікардіїполягає в тому, що вона збільшує кисневу заборгованість міокарда.Причиною появи передсердної екстрасистолії є підвищення тиску в ліво-му передсерді. У частини хворих вона передує появі тріпотіння абомерехтіння передсердь. Миготливу аритмію діагностують у 10-15 %хворих. Її поява свідчить або про глибоку ішемію міокарда передсердь,або про високий тиск в передсерді. Миготлива аритмія негативно впли-ває на гемодинаміку, тому при погіршенні стану з падінням AT прово-дять екстрену кардіоверсію. При пароксизмальній надшлуночковійтахікардії з ЧСС 160-300 за 1 хв ритм залишається правильним. Відшлуночкової тахікардії вона відрізняється вузьким комплексом QRS,нерідко самостійно минає. Прискорений ритм із АВ-з’єднання (вузло-вий) вимагає лише спостереження і є доброякісною аритмією.

Існує думка, що синусова брадикардія при ІМ має захисний ха-рактер, підвищує поріг фібриляції шлуночків. Якщо не порушена гемо-динаміка, то вона не потребує лікування. Це ж торкається АВ-блокадиІ ступеня і АВ-блокади II ступеня типу Мобітц І. Ці блокади маютьперехідний характер. При АВ-блокаді II ступеня Мобітц II з постійнимPQ випадають окремі шлуночкові комплекси. Хворі з переднім ІМ,сповільненим шлуночоквим ритмом і АВ-блокадою типу Мобітц IIпідлягають тимчасовій електростимуляції серця. Саме у таких хворихвисокий ризик розвитку повної поперечної блокади, яку діагностують у3-7 % всіх випадків. Повна АВ-блокада при передньому ІМ свідчить

160

про обширний ІМ і поганий прогноз. У хворих на задньодіафрагмаль-ний ІМ повна АВ-блокада нерідко минає після лікування атропіном.Провідність здебільшого відновлюється через кілька днів.

У 15-20 % хворих на ІМ розвивається блокада пучка Гіса абойого гілок. Як правило, це пов’язане з обширним некрозом міокарда ізниженням насосної функції серця. Повна блокада правої ніжки пучкаГіса в поєднанні з блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса(біфасцикулярна) нерідко переходить в повну АВ-блокаду високогоступеня, що вимагає тимчасової електростимуляції серця. Хворим зблокадою ніжок пучка Гіса загрожує фібриляція шлуночків або лівош-луночкова недостатність.

Стоншення і дилатація змертвілої ділянки міокарда передує фор-муванню гострої аневризми серця. Її формування починається з екс-пансії міокарда через кілька днів або тижнів від початку хвороби. Ви-сокий ризик розвитку аневризми у хворих з трансмуральним обшир-ним переднім або передньо-боковим ІМ із стабільною АГ, а також призастосуванні преднізолону і нестероїдних протизапальних препаратів,які сповільнюють утворення рубця. Згідно із статистичними даними, їїдіагностують у 10-15 % хворих з трансмуральним ІМ. Під час систолианевризма розширюється і випинається назовні. Клінічні симптоми:поява систолічного шуму над ділянкою серця, додаткова пульсація вмісці прилягання аневризми до грудної клітки, ослаблений І тон, реци-диви серцевої астми. При реєстрації ЕКГ над аневризмою відсутнійзубець R, глибокий зубець QS, зберігається підйом ST над ізолінієювипуклістю догори. Хронічна післяінфарктна аневризма є випуклим,фіброзним, жорсткої структури сегментом ЛШ, нерідко з тромботич-ними масами. Для неї властиві шлуночкові аритмії, тромбоемболії ізастійна ХСН. Існує ризик спонтанного розриву міокарда, тому такимхворим показана хірургічна резекція аневризми. Важливе діагностич-не значення мають рентгенкімографія, двомірна ЕХО, радіовентрику-лографія.

Протягом перших 4 діб у 10 % хворих з трансмуральним ІМ діаг-ностують епістенокардитичний перикардит, причиною якого є запаленняперикарда в зоні некрозу. Нерідко він перебігає безсимптомно. У дру-гої частини хворих виникає біль у грудях, який підсилюється при кашлі,ковтанні, вислуховується шум тертя перикарда від кількох годин до

161

декількох діб. Відмічається субфебрильна температура, синусова та-хікардія, підйом ST над ізолінією,непостійний шум з максимумом полівому краю груднини.

Післяінфарктний синдром (синдром Дресслера) діагностують у 3 %хворих на 2-6 тижні ІМ. В його патогенезі основна роль належить ауто-імунним реакціям з сенсибілізацією організму аутоантигенами некро-тизованих кардіоміоцитів. Синдром Дресслера проявляється гарячкою,перикардитом, плевритом і пневмонітом. Для нього властивий реци-дивний перебіг. В окремих випадках має місце геморагічний васкуліт,ураження суглобів і нирок. До атипових варіантів відносять синдромплеча, синдром кисті, синдром передньої стінки грудної клітки. У пері-од загострення підвищується температура, спостерігається лейкоци-тоз, еозинофілія, збільшується ШОЕ.

До ранніх ускладнень ІМ відносять ранню післяінфарктну стено-кардію, яка виникає в стані спокою протягом 3 тиж. з початку розвит-ку гострого ІМ. В основі її патогенезу лежить рестеноз інфарктзалеж-ної судини з наростанням пристінкового тромбування. Частіше її діаг-ностують у хворих з дрібновогнищевим ІМ. При ранній післяінфарктнійСТ високий ризик рецидиву ІМ і РКС. До несприятливих прогностич-них факторів при цьому належать розширення зони некрозу, поява шлу-ночкової аритмії, погіршення показників гемодинаміки.

Якщо раніше тромбоемболічні ускладнення при гострому ІМ діаг-ностували у 10 % випадків, то при застосуванні з перших днів гепарину,антиагрегантів вони виникають у 3 % всіх випадків. Імовірність виник-нення тромбоемболій протягом перших 10 днів висока при обширнихпередніх ІМ з дискінезією верхівки серця і формуванням аневризми.Сприяють виникненню ускладнень застійна серцева недостатність,пристінковий тромбоз.

Досить важко провести диференціальний діагноз при тромбоем-болії легеневої артерії як ускладненні ІМ. Крім болю в грудях, з’яв-ляється задишка, ціаноз, пітливість, тахікардія при нормальному абозниженому AT. На ЕКГ – зміщення електричної осі серця вправо, бло-када правої ніжки пучка Гіса, P-pulmonale у ІІ-ІІІ відведеннях, від’ємнийзубець Т у VІ-V3. Для виключення інших джерел тромбоемболії про-водять сцинтиграфію легень, флебографію або доплерографію глибо-ких вен ніг. Ангіографія легеневої артерії є досить небезпечним мето-дом діагностики.

162

В місці некрозу міокарда утворюються пристінкові тромби, якіможуть бути джерелом емболії великого кола кровообігу. Тромби впорожнинах серця діагностують з допомогою двомірної ехокардіографії.Тромбоемболія у великому колі кровообігу зустрічається доситьь рідко.Вона може бути причиною ішемічного інсульту, інфаркту нирок, гостроїоклюзії артерії кінцівок. При тромбоемболії мозкових артерій виникаєминуча неврологічна симптоматика, раптовий геміпарез. З допомогоюкомп’ютерної томографії виключають геморагічний інсульт. Середінших ускладнень гострого ІМ слід вказати на гострі гіпоксичні вираз-ки шлунково-кишкового тракту з болем, диспепсією, шлунково-кишко-вою кровотечею і анемією. У хворих на алкоголізм в перші дні ІМ миспостерігали гострі психози (делірій), переважно із зоровими галюци-націями. Гостра атонія сечового міхура частіше буває у чоловіків заденомою простати і при прийомі деяких ліків. Парез шлунково-киш-кового тракту має рефлекторний характер. До пізніх ускладнень пере-несеного ІМ відносять післяінфарктний кардіосклероз, ХСН, аритмії іблокади серця, хронічну післяінфарктну аневризму.

Прогноз при ІМ. Клініцистами розроблені різні прогностичнісхеми для хворих на ІМ (класифікація Кілліпа тощо). На основі бага-тоцентрового і багатофакторного аналізу смертності і виживання хво-рих на ІМ вивчені фактори, які збільшують ризик смерті на госпіталь-ному етапі. До них відносять:

• післяінфарктну стенокардію;• вік більше 70 років;• пізню фібриляцію шлуночків, яка діагностована через 24-48 год

від початку клініки ІМ;• шлуночкову тахікардію, часту шлуночкову екстрасистолію (пізня

аритмія);• рецидив ІМ з розширенням зони некрозу в ранні строки;• застійну серцеву недостатність з ФВ менше 40 %;• артеріальну гіпотензію, ЧСС більше 100 за 1 хв;• цукровий діабет, хронічні обструктивні хвороби легень;• повну АВ-блокаду, блокаду лівої і/або правої ніжки пучка Гіса,• передню локалізацію ІМ;• ранню миготливу аритмію і тріпотіння передсердь.Смертність в гострому періоді ІМ вища при поширенні зони не-

крозу та рецидиві ІМ, передній або передньо-боковій локалізації. По-

163

ширення зони некрозу веде до стоншення стінки ЛШ, ремодуляції іформування аневризми. Такі зміни сприяють розвитку систолічної дис-функції ЛШ. У діагностиці важливе значення має затяжний рецидиву-ючий больовий синдром, тривала елевація сегмента ST. У таких хво-рих високий ризик гострої СН і фібриляції шлуночків. РецидивуючийІМ розвивається після закінчення больового синдрому і нормалізаціїферментних змін. На 3-10 день хвороби внаслідок реоклюзії коронар-ної артерії знову з’являється больовий синдром з підйомом ST. Пе-ребіг ІМ стає тяжчим з виникненням ускладнень.

До впровадження спеціалізованих відділень коронарної допомогив 60-х роках внутрішньогоспітальна летальність складала 20-30 %. Заостанні 25-30 років вона суттєво знизилась, до 15-20 % протягом пер-шого місяця. У сучасних кардіологічних центрах з використанням тром-болітиків і ангіопластики внутрішньогоспітальна летальність становитьменше 10 %.

Після виписки із стаціонару на амбулаторному етапі основноюпричиною летальності залишається РКС. Ризик РКС пов’язаний з та-кими клініко- інструментальними даними:

– застійна ХСН ІІ-IV ФК з ФВ менше 40 %;– виражена дилатація ЛШ з систолічною дисфункцією, аневриз-

ма серця;– повна блокада лівої і/ або правої ніжки пучка Гіса;– пізня фібриляція шлуночків;– трисудинне ураження вінцевих судин за даними коронарної ангіо-

графії;– нездатність хворого при ВЕМ досягти 20-50 Ват і ЧСС 120-130

за 1 хв, депресія сегмента ST > 2 мм, поява СТ.Високий ризик РКС при повторних ІМ і епізодах фатальної шлу-

ночкової аритмії, при яких провідною ланкою патогенезу є гостра іше-мія і ектопічна нестабільність міокарда. Більш високий ризик РКС ухворих із дрібновогнищевим ІМ (ІМ без Q), при якому резидуальнаішемія підтримує ектопічну активність. До несприятливих прогностич-них факторів відносять також ДКМП, аортальний стеноз, дисплазіюправого шлуночка, подовження інтервалу QT, синкопальні стани.

Зниженню частоти РКС і повторних ІМ на амбулаторному етапісприяють раціональне застосування антиагрегантів, ББ, ІАПФ, корда-рону, хірургічне лікування ІХС. Впливає на прогноз дотримання здоро-

164

вого способу життя, профілактика гіперхолестеринемії, відмова від ку-ріння, фізична реабілітація.

Література1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда / Пер. с англ.: Практи-

ческое руководство. – М.: Практика, 1994. – 255 с.2. Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1992. –

С. 52-119.3. Внутренние болезни: Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда и соавт. –М.:

Медицина, 1995. – книга 5. – С. 286-311.4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М. Фрида, С. Грейн-

са. – М.: Практика, 1966 – С. 109-149.5. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стено-

кардии //М.: – ЛНА “ДОК”, 1994. – С. 115.6. Руда М.Я., Зиско А.П. Инфаркт миокарда. – М.: Медицина, 1984. –248 с.7. Сучасна діагностика та лікування гострого інфаркту міокарда / Під ред.

Ю.А. Іванівa. – Львiв, 1994. – 91с.8. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология. – М.: Медицина,

1986. – С. 31-69.9. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. – М.: Медицина, 1991. – 303 с.10. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых / Под ред. Т.Страссера. –

Женева.: ВООЗ, 1988. – 165 с.11. Цільова розробка з лікування гострого інфаркту міокарда Європейського

товариства кардіологів, 1996 рік // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохі-мія. – 1997. – № 1. – С. 7-59.

12. Чиквишвили Д.И., Илясов А.А., Нисти и соавт. Прогностическое значениепоказателей сократительной функции левого желудочка при проспектив-ном одногодичном наблюдении за больными, перенесшими переднийинфаркт миокарда // Кардиология. – 1994. – № 1. – С. 7-10.

13. Chattergee. К. Complications of acute mvocardial mfarction // Current Problemsin Cardiology. – 1993. – V 18. – № 1.– P. 1-80.

14. Pop J., Erbel R., Henrichs К Yefau. Atiologie and Diagnose // Disoh. med.Wshr. – 1986. – V.111. – № 28-29. – P. 1115-1117.

165

Хворий з підозрою або з діагностованим інфарктом міокарда (ІМ)підлягає госпіталізації у блок (палату) інтенсивної терапії (БІТ), в яко-му забезпечується безперервне спостереження за його станом здоро-в’я, в першу чергу лікування небезпечних для життя шлуночковихаритмій при їх виникненні. Як відомо, летальність у перші дні хворобизалежить від фатальних шлуночкових аритмій і величини зони некрозуміокарда. Ось чому важливе значення належить як боротьбі з шлу-ночковими аритміями, так і обмеженню зони некрозу міокарда і йогореваскуляризації.

При госпіталізації в БІТ хворі на ІМ перебувають у стані патоло-гічного дискомфорту, нерідко з підвищеним артеріальним тиском і си-нусовою тахікардією. Збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС)веде до збільшення потреби міокарда в кисні, до наростання дефіцитуостаннього в зоні ішемії. Порушення ритму зумовлені як підвищеннямактивності симпатоадреналової системи, так і електричною неста-більністю міокарда. Певне значення належить емоційним реакціям наішемічний біль і госпіталізацію хворого в БІТ. Все це необхідно врахо-вувати в програмі лікування.

Обстановка в БІТ має бути спокійною. Хворому необхідно пояс-нити значення моніторного спостереження, і запевнити, що ситуаціязнаходиться під контролем, ознайомити його з програмою лікування,необхідністю проведення процедур, в тому числі кардіоверсії. Не реко-мендується відвідувачам, в тому числі рідним, вести тривалі розмови,особливо на службові теми. Родичі мають одержати правдиву інфор-мацію про стан здоров’я хворого і можливий прогноз. Хворі в БІТ на-лежать до списку “тяжких”. При відсутності протипоказань їм призна-чають седативні і снодійні засоби.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі хворим наІМ. Прогноз при ІМ певною мірою залежить від терміну госпіталізації вБІТ і правильно підібраної медикаментозної терапії. У місті хворі з ІМмають бути госпіталізовані до 3 год з моменту появи ішемічного нападу,

8. ЛІКУВАННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

166

а в селах – до 24 год, враховуючи віддаленість сіл і хуторів. При появіішемічного болю хворий може сам до 20 хв боротись з больовим напа-дом (валідол, корвалол, нітрогліцерин тощо). Якщо біль не минає, то не-обхідно по телефону викликати кардіологічну бригаду, працівники якоїзнайомі з основами серцево-легеневої реанімації. В ідеалі така бригадамає прибути до хворого не пізніше 15 хв з моменту виклику.

Ліквідація болю в грудній клітці – основна тактична задача надогоспітальному етапі при нестабільній СТ та ІМ. Після зняття больо-вого нападу вирішують питання транспортування. Хворому признача-ють по 1 табл. (0,5 мг) нітрогліцерину під язик з п’ятихвилинними пере-рвами до 3-4 табл. Препарат ефективніший при нестабільній та після-інфарктній стенокардіях, інфаркті міокарда без Q.

При неефективності нітрогліцерину як альтернативний метод зас-тосовують наркотичні аналгетики. Внутрішньовенно вводять 1 мл 1 %розчину морфіну. Доза залежить від маси тіла та інтенсивності больо-вого синдрому. Для попередження побічних реакцій морфін комбіну-ють з атропіном. При необхідності через 10-15 хв повторно вводятьнаркотичні аналгетики (морфін, омнопон тощо). Особам похилого вікукраще призначати 1-2 мл 2 % розчину промедолу в зв’язку з тим, що уних морфін досить часто пригнічує дихальний центр. Обережно слідзастосовувати наркотичні аналгетики у хворих з хронічним обструк-тивним бронхітом. При підозрі на ІМ недоцільно їх вводити в м’язи,оскільки при цьому підвищується активність КФК, що призводить додіагностичних помилок.

Синтетичний наркотичний аналгетик фентаніл має короткочаснудію тривалістю до 30 хв при внутрішньовенному або внутрішньом’язо-вому введенні. Для потенціювання аналгетичного ефекту його комбі-нують із сильним нейролептиком дроперидолом, який є альфа-адре-ноблокатором, має антиаритмічну, протишокову і протиблювотну дію.Доза дроперидолу залежить від рівня артеріального тиску. Комбінаціяфентанілу з дроперидолом викликає стійку нейролептаналгезію. Принормальному артеріальному тиску призначають 1 мл 0,005 % розчинуфентанілу і 2 мл 0,25 % розчину дроперидолу внутрішньовенно на20 мл 5 % розчину глюкози, вводять повільно. Дозу дроперидолузбільшують до 4 мл і більше при систолічному артеріальному тискубільше 160 мм рт.ст.

167

З інших методів вкажемо на застосування закису азоту в комбі-нації з киснем за допомогою маски з частковим поворотним диханням.Дозування закису азоту визначається станом хворого і його реакцією,поступово збільшуємо концентрацію до 70 % закису азоту і 30 % кисню.При тяжкому больовому синдромі ці величини становлять 30-40 % і 60-70 %. Інгаляція продовжується до 6 год, а пізніше її можна проводитичистим киснем. При появі побічних реакцій (нудота, блювання, збуджен-ня тощо) доцільно відмовитись від інгаляції закису азоту.

З метою профілактики тромбоемболій і наростання тромбозу зас-тосовують внутрішньовенно 10 000 ОД гепарину або перорально 0,25 гацетилсаліцилової кислоти. При діагностиці шлуночкових аритмій поЕКГ внутрішньовенно вводять 80-120 мг лідокаїну зі швидкістю 20-50 мг/хв. У БІТ необхідно продовжити введення препарату за тією чиіншою методикою. Якщо неможливо ввести лідокаїн у вену на догос-пітальному етапі, під час транспортування, то ін’єкцію препарату в дозі300-400 мг роблять внутрішньом’язово, що забезпечує терапевтичнуконцентрацію протягом 2-3 год.

Транспортування хворого на ІМ в БІТ проводиться на спеціальнооснащеній машині з ЕКГ-монітором. Перед транспортуванням необ-хідно пересвідчитись в наявності: а) дефібрилятора з автономним жив-ленням; б) таких ліків: гепарину, морфіну, лідокаїну, атропіну, дофаміну,новокаїнаміду, фуросеміду, пропранололу, алупенту, нітрогліцерину;в) інструментарію для проведення інтубації трахеї; г) портативного аспі-ратора; д) набору для постановки внутрішньовенного катетера; е) на-бору для перікардіоцентезу. Під час транспортування бажано прово-дити інгаляцію киснем з портативного балона. Воно має бути макси-мально швидким. По телефону підтримують зв’язок з БІТ, кудигоспіталізують хворого і де оформляють медичну документацію.

Лікування неускладненого інфаркту міокарда в стаціонар-них умовах. Протягом 2-3 днів призначають ліжковий режим з дещопіднятою головою. На 2-4-й день дозволяють сидіти в ліжку по 20-30 хв 2-3 рази на добу, їсти сидячи. З 4-5-го дня – ЛФК. Ходьба попалаті дозволяється на 5-7-й день під моніторним спостереженням, конт-ролюють ЧСС, AT, ЕКГ для оцінки реакції на навантаження. Існують2- і 3-тижневі методики активації хворих на ІМ.

168

Для стабілізації стану здоров’я призначається голодна дієта про-тягом 4-24 год. Калорійність їжі обмежена до 1000-1500 ккал, рідини –до 1,5 л, кухонної солі – до 4 г. Використовують харчові продукти знизьким вмістом холестерину, тваринних жирів. Харчування дробне,їжа легкозасвоювана. Ліжковий режим, атропін і аналгетики виклика-ють атонію кишечника і закрепи. Якщо немає стільця протягом 3-5днів, то призначають колас по 100-300 мг/добу, гідроксид магнію (анг-лійську сіль) по 30 г перед сном, 1-2 столових ложки мінерального масла,очисну клізму. Затримка сечі буває у хворих похилого віку з аденомоюпростати при застосуванні морфіну. В такому випадку проводитьсякатетеризація сечового міхура.

При госпіталізації в БІТ хворий збуджений, переляканий. Доцільнопризначити реланіум по 2,5-5 мг 2-3 рази, або еленіум по 10 мг, абофенобарбітал по 30 мг 3 рази на добу. Гіпоксія в перші години ІМ по-гіршує показники гемодинаміки (серцевий викид, AT, периферичний опірсудин тощо). Покращення доставки кисню до тканин зменшує потребув ньому, сприяє нормалізації гемодинаміки. Вдихання кисню показанепри болю, задишці, ціанозі, серцевій недостатності. Кисень вводять черезносові катетери зі швидкістю 4-8 л/хв протягом 24-48 год від початкуішемічного нападу. Оптимальною концентрацією кисню є 40 %. Притривалому ішемічному болю або його рецидиві застосовують, в томучислі повторно, морфін, промедол, дроперидол, фентаніл, нітрати тощо.

Профілактика і лікування шлуночкових аритмій і фібри-ляції шлуночків. Згідно з статистичними даними, серед всіх помер-лих від ІМ 30-50 % вмирає в перші години від фібриляції шлуночків.Насамперед, це молоді хворі без серцевої недостатності. Ефективнимпрепаратом для попередження розвитку фібриляції вважають лідокаїн.Він малотоксичний, практично не впливає на функцію синусового вуз-ла і скоротливість міокарда. Лідокаїн застосовують внутрішньовенноабо внутрішньом’язово протягом 24-48 год від початку ІМ при появі ухворого шлуночкової екстрасистолії або тахікардії. Недоцільно йогопризначати з профілактичною метою при синусовому ритмі, підозрі наІМ. Обережності вимагає похилий вік, наявність кардіогенного шоку,цироз печінки, тяжка серцева недостатність. Негативним є те, що три-валий прийом лідокаїну збільшує ризик смерті від асистолії в 2 рази.

169

Існує кілька методик введення лідокаїну. Згідно з методикою аме-риканських авторів, внутрішньовенно вводять 200 мг лідокаїну за 10-20 хв, а потім переходять на інфузію зі швидкістю 2-4 мг/хв. Якщоефект відсутній, знову вводять 50 мг препарату, а швидкість інфузіїзбільшують до 4 мг/хв. При відсутності антиаритмічного ефекту до-бавляють новокаїнамід по 10-12 мг протягом 30-40 хв. У нашій країніпоширена інша методика: “болюсне” внутрішньовенне введення 80-120 мг лідокаїну зі швидкістю 20-50 мг/хв, а потім інфузія зі швидкістю2 мг/хв. Можливе повторне “болюсне” введеня 40-60 мг. Якщо не ви-користовують внутрішньовенне введення, то застосовують лідокаїн вм’язи по 200 мг кожні 3 год.

Механізми виникнення аритмії в гостру фазу ІМ різні: подовженняінтервалу QT, гіпокаліємія, реперфузія, підвищення ектопічної актив-ності в позаінфарктній зоні тощо. Найвищий ризик появи фатальнихаритмій в перші 4-6 год.

В клінічній практиці доведена висока ефективність застосуванняББ в профілактиці фібриляції шлуночків. Патогенетично обгрунтова-ним є їх призначення при подовженні інтервалу QT. ББ зменшуютьпотребу міокарда в кисні при ішемії. При відсутності протипоказаньзастосовують метопролол тричі по 5 мг внутрішньовенно з інтерваломв 2 хв, а через 15 хв всередину по 50 мг двічі на добу. При добрійпереносимості дозу збільшують до 200 мг/добу. Атенолол признача-ють спочатку 5-10 мг внутрішньовенно, а потім по 100 мг/добу. Ефек-тивними залишаються неселективні ББ. Пропранолол (анаприлін, об-зидан) внутрішньовенно по 5-8 мг, а пізніше – по 160-240 мг/добу в 4прийоми всередину.

Новим у профілактиці і лікуванні шлуночкових аритмій є внутріш-ньовенне введення магнію. У хворих на ІМ гіпомагніємія провокує по-яву шлуночкової аритмії. Використання солей магнію на 50 % знижуєризик шлуночкових аритмій зі зниженням смертності. Протипоказан-ням для їх призначення є ниркова недостатність. Схема введення маг-нію: 22 г сульфату магнію розчинити в 500 мл 5 % глюкози і вводитивнутрішньовенно протягом 48 год.

Реваскуляризація і обмеження розмірів інфаркту міокарда.Для зменшення розмірів ІМ необхідно покращити баланс між потребоюміокарда в кисні і його доставкою по вінцевих судинах. Це досягається

170

2 шляхами: 1) збільшенням надходження артеріальної крові по вінцевихсудинах; 2) зменшенням потреби міокарда в кисні. При цьому необхідновраховувати, що незворотні зміни в кардіоміоцитах розвиваються протя-гом перших годин ІМ. Відновлення коронарного кровотоку в інфарктза-лежній судині можна досягнути або з допомогою тромболітиків, або хірур-гічним методом (операція ангіопластики). Своєчасне призначення нітратіві бета-адреноблокаторів зменшує потребу міокарда в кисні. Внутріш-ньоаортальна балонна контрапульсація покращує коронарний кровотік іведе до розвантаження серця. Сприятливий вплив на метаболізм в міо-карді має внутрішньовенне введення поляризуючої суміші з глюкози, інсу-ліну і калію в різних співвідношеннях.

Тромболітична терапія показана у 80-90 % всіх випадків ІМ іззубцем Q, коли його причиною є коронаротромбоз і прогресуючий ате-росклероз. Відновлення кровотоку в інфарктзалежній судині (“відкритакоронарна артерія”) веде до зменшення інфарктної зони, покращує ско-ротливу функцію ЛШ і колатеральний кровотік, попереджує ремодуля-цію серця. Показання для тромболітичної терапії: а) виражений больо-вий синдром; б) достовірність ІМ із зубцем Q; в) елевація сегменту STбільше 2 мм або блокада ніжки пучка Гіса; г) висока активність кар-діоспецифічних ферментів. У більшості випадків її застосовують до 6 годз початку серцевого нападу, причому чим раніше, тим ефект репер-фузії кращий. Після 12 год від початку больового синдрому, при недо-стовірному ІМ, або ІМ без зубця Q, або нестабільній СТ тромболітикизастосовувати недоцільно.

При наявності можливостей інвазивної діагностики коронаротром-бозу лікування починають з внутрішньокоронарного введення тромбо-літика. Це можливо зробити тільки в кардіохірургічному центрі. Притакій методиці на 10 % більша ефективність реканалізації порівняно звнутрішньовенним використанням тромболітика. До того ж в кардіо-хірургічному центрі в необхідних випадках проводять черезшкірну ба-лонну ангіопластику.

Як правило, в клінічній практиці проводять внутрішньовенне вве-дення тромболітика, яке у 50-75 % випадків викликає реканалізаціюінфарктзалежної судини з обмеженням зони некрозу. Раніше одночас-но проводили гепаринізацію протягом 5-7 днів. Проведені дослідженнясвідчать, що підшкірне чи внутрішньовенне введення гепарину після

171

тромболізису не покращує результати лікування, не попереджує реок-люзію, а тільки збільшує ризик виникнення геморагічного інсульту післялікування стрептокіназою (В.З. Нетяженко і спіавт.). Додаткова тера-пія включає тільки аспірин, який призначають всім при ІМ. Перша дозапісля тромболізису – 150-160 мг. Таблетки слід розжувати. Підтриму-юча доза аспірину становить 100 мг/добу щоденно. Існує чимало ме-тодик застосування тромболітиків. З нашої точки зору, варто користу-ватись методами, які в 1996 р. запропонувало Європейське товари-ство кардіологів (табл. 8.1).

Таблиця 8.1Методики лікування ІМ тромболітиками

Початкове лікування Лікування гепарином Специфічні протипоказання

стрептокі-наза

1,5 мільйона одиниць на 100 мл 5 % декстрози або 0,9 % сольового розчину

протягом 30-60 хв

Не застосовується або підшкірно по 12500 ОД 2 рази

на добу

Попереднє (5 днів)

застосування стрептокінази

або аністреплази

АР SAC 30 одиниць протягом 3- 5 хв в/в −

Попереднє застосування стрептокінази (аністреплази) більше 5 днів, алергія до

стрептокінази

альтеплаза (t−PA)

15 мг в/в болюсно, 0,75 мг/кг протягом

60 хв, потім 0,5 мг/кг протягом 60 хв в/в.

Загальна доза не повинна перевищувати 100 мг

В/в протягом 48 год −

урокіназа

2 мільйони одиниць в/в болюсно або 1,5 мільйони

одиниць болюсно + 1,5 мільйони

одиниць протягом однієї год

В/в протягом 48 год −

172

Найширше для тромболітичної терапії застосовують внутрішньо-венне введення стрептокінази (стрептази, целіази, авелізину тощо), якає непрямим активатором плазміногену. Для профілактики алергії до іпісля введення тромболітика внутрішньовенно вводять 100 мг гідро-кортизону. Оскільки глюкокортикоїди сповільнють утворення рубця, тонавряд чи доцільно це робити. Широке застосування знаходить тка-нинний активатор плазміногену (альтеплаза, активаза), до 100 мг накурс лікування протягом 3 год. Якщо стрептокіназа відносно дешевийзасіб, то альтеплаза і інші в 5-8 разів дорожче, а ефективність їх прак-тично одинакова.

Ефективність тромболітичної терапії залежить від: а) фібринолі-тичної активності тромболітика, дози, внутрішньовенного чи інтрако-ронарного введення; б) часу початку тромболітичної терапії; в) типу ілокалізації ІМ. Тромболітична терапія найбільш ефективна в перші го-дини розвитку ІМ, тому її доцільно проводити на догоспітальному етапі.Якщо стрептокіназу вводити в перші 3 год з моменту появи першихсимптомів ІМ, то смертність знижується на 23-25 % порівняно з конт-рольною групою. Кращі результати бувають при первинному передньо-му трансмуральному ІМ. Не доведена ефективність тромболітичноїтерапії при дрібновогнищевому ІМ (ІМ без Q).

До ускладнень тромболітичної терапії відносять геморагічний іреперфузійний синдром, алергічні реакції. Небезпечні внутрішньомоз-кові крововиливи діагностують в 0,1-1 % випадків. Ризик їх появи більшвисокий у людей похилого віку і при АГ. Пункція і веносекція у такихосіб пов’язана з ризиком утворення гематом. Відносно рідко буваютьалергічні реакції: кропивниця, набряк Квінке, гарячка. При реперфузіїможлива поява фатальних шлуночкових аритмій. У зв’язку з цим не-обхідно забезпечити гемодинамічний моніторинг до проведення тром-болітичної терапії. Є чимало протипоказань для застосування тромбо-літиків. До них відносять: гостру внутрішню кровотечу, геморагічнийдіатез і інсульт, травму або операцію на головному мозку, AT вище 200/100 мм рт.ст., гострий перикардит і інфекційний ендокардит, алергію натромболітик, вік понад 75 років.

Тромболітична терапія не вирішує багатьох питань лікування ІМ.Досить високим є відсоток повторних рестенозів і ІМ. Після введеннятромболітиків залишкові стенози діагностують у 95 % осіб, а у 20 % із

173

них протягом тижня діагностують рецидив ІМ. Крім того, недоцільнопроводити таке лікування після 6-12 год з моменту появи ішемічногоболю. В зв’язку з цим вивчається ефективність механічної реканалі-зації інфарктзалежної судини як самостійного методу терапії або післянеефективності тромболітичної терапії. При можливості доцільно післявнутрішньовенного або інтракоронарного введення тромболітика про-вести контрольну коронарну ангіографію. В окремих випадках при гос-трому ІМ лікування починають з балонної ангіопластики з імпланта-цією стенту (протезу) в інфарктзалежну судину. Однак і в цих випадкахне виключається повторний коронаротромбоз. Питання ефективності ідоцільності проведення ангіопластики в перші дні ІМ вимагає подаль-шого вивчення.

Ще в 1938 р. в експерименті було показано, що гепарин як антико-агулянт прямої дії попереджує формування пристінкового тромбозу. Алеі дотепер немає єдиної думки щодо впливу антикоагулянтів на тромбо-утворення у хворих на ІМ. Антикоагулянтна терапія попереджує ве-нозні тромбози і тромбоз легеневої артерії, можливі утворення внутрі-шньосерцевих тромбів. Якщо раніше, до застосування тромболітиків,гепарину і аспірину,тромбоемболічні ускладнення при ІМ діагностува-ли у 10 % хворих, то в останні роки – тільки у 0,2-3 % випадків. Наве-демо кілька методик застосування гепарину.

Незалежно від методики, спочатку гепарин вводять внутрішньо-венно в дозі 5000 або 10000 ОД. Пізніше застосовують такі методики:

1) крапельна інфузія за допомогою автоматичного шприца зі швид-кістю 1000 ОД/год протягом 24-48 год з додаванням аспірину;

2) у ділянку пупка підшкірно по 12500 ОД гепарину через 12 год(25000 ОД/добу) протягом 5-7 днів;

3) по 7000-10000 ОД підшкірно 4 рази на добу протягом 5-7 днів.У нашій клініці ми застосовуємо другу методику введення гепарину,яка має ряд переваг. Лікування проводиться під контролем часу згор-тання крові, який має бути подовженим в 2-2,5 рази порівняно з нор-мальними показниками. При появі геморагічного синдрому внутріш-ньовенно вводять протамінсульфат з розрахунку 10-15 мг на 1000 ОДгепарину, якщо з моменту введення останнього пройшло не більше15 хв. У пізніші строки застосовують менші дози, а саме 5 мг на 1000 ОДгепарину.

174

Аспірин широко застосовують для вторинної профілактики ІХС,судинної патології мозку, атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Вінпригнічує активність циклооксигенази, що веде до зниження синтезутромбоцитами тромбоксану Т А2. У кінцевому результаті пригнічуєтьсятромбоцитарний тромбогенез і атерогенез. При гострому ІМ оптималь-ною дозою аспірину є 100 мг/добу. В різних клініках призначають такідози: а) 162 мг/добу; б) 250 мг/добу; в) 325 мг/добу. Тривалість ліку-вання – не менше одного місяця. При призначенні аспірину до 4 год зпочатку гострого ІМ смертність знижується в середньому на 25 %порівняно з контрольною групою. Отже, раннє застосування аспірину вмалих дозах покращує прогноз для хворих на ІМ зі зменшенням ризикуповторних ІМ і геморагічних ускладнень. Ефективним є його комбіну-вання зі стрептокіназою. Якщо тромболітична терапія не показана, толікування ІМ починають з призначення малих доз аспірину: 325 мг або250 мг/добу з переходом пізніше на 100 мг/добу.

У гострому періоді ІМ нітрати застосовують для попередженняепізодів гострої ішемії і обмеження зони некрозу. Внутрішньовенне вве-дення нітрогліцерину показане хворим з нестабільною і ранньою після-інфарктною стенокардією, дрібновогнищевим ІМ (ІМ без Q), гостроюлівошлуночковою недостатністю. Нітрати як венозні вазодилататоризменшують переднавантаження на серце і потребу міокарда в кисні.Одночасно вони знімають коронароспазм, що веде до покращання кро-вопостачання міокарда артеріальною кров’ю. Внутрішньовенне вве-дення нітратів більш ефективне, ніж пероральне.

Протягом перших 24-48 год розвитку ІМ проводять інфузію нітро-гліцерину, спочатку зі швидкістю 5-10 мкг/хв, а потім кожні 5-10 хвзбільшують на 5-10 мкг/хв до досягнення ефекту. Для внутрішньовен-ного введення 2 мл 1 % розчину нітрогліцерину розчиняють в 200 млізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. Відінфузії треба утриматись при зниженні систолічного AT нижче 90 ммрт.ст., ЧСС менше 50 за 1 хв або більше 110 за 1 хв. Для зняття бради-кардії внутрішньовенно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну. Доситьшироко застосовують ізокет (нітросорбід) і перлінганіт (нітрогліцерин).Якщо ішемічний біль рецидивує або розвивається серцева недо-статність, то через 24-72 год переходять на пероральний прийомнітратів. Більш ефективним з них є нітросорбід в дозі 40-80 мг/добу імолсидомін в дозі 6-12 мг/добу.

175

Клінічний досвід свідчить, що застосування ББ при ІМ зменшуєзону некрозу, знижує частоту рецидивів ІМ, раптової серцевої смерті ісерцевої недостатності. Їх позитивний ефект зберігається протягом 12-18 міс. ББ без симпатоміметичної активності показані насампередхворим із шлуночковою аритмією, АГ, нестабільною і післяінфарктноюСТ, серцевою недостатністю. Їх позитивний ефект зумовлений анти-аритмічною, антиангінальною і кардіопротекторною дією зі зниженнямпотреби міокарда в кисні. Доцільна комбінація з тромболітиками і нітра-тами. На підставі 28 вибіркових досліджень було показано, що засто-сування ББ в перші 4-6 год розвитку ІМ знижує смертність в середньомуна 13 % (Д.В. Преображенский).

В перші години гострого ІМ призначають ББ внутрішньовенно знаступним переходом на пероральний прийом. Застосовують такі ме-тодики:

1) пропранолол (анаприлін, обзидан) по 5-8 мг протягом 10-15 хв,а потім всередину в дозі 60-180 мг/добу в 4 прийоми;

2) метопролол внутрішньовенно 15 мг протягом 10-15 хв, пізнішевсередину по 100-200 мг/добу в 2 прийоми;

3) атенолол по 5 мг протягом 10 хв, через 20 хв – ще 5 мг з на-ступним пероральним прийомом по 50 мг щоденно. При внутрішньо-венному введенні ББ необхідно забезпечити контроль за ЧСС, AT іЕКГ. Якщо їх призначають всередину на 3-7-й день хвороби, то реко-мендують такі дози:

1) пропранолол по 60-180 мг/добу;2) атенолол по 50-100 мг/добу;3) метопролол по 100-200 мг/добу.4) бісопролол по 5-10 мг/добу;5) небілет по 5 мг/добу.Більш ефективними є ББ другого покоління. Протипоказання: кар-

діогенний шок, набряк легень, артеріальна гіпотонія, брадикардія менше50 за 1 хв, бронхообструктивний синдром, АВ-блокада II і III ступеня.

Згідно з даними багаточисленних досліджень, антагоністи каль-цію групи ніфедипіну (адалат, коринфар тощо) і верапамілу (ізоптин,фіноптин) суттєво не впливають на прогноз хворих з ІМ або навітьзбільшують смертність. Вони протипоказані хворим з серцевою недо-статністю. У зв’язку з цим призначати їх в гострому періоді ІМ недо-

176

цільно. Позитивні результати мали місце тільки при застосуванні анта-гоністів кальцію групи дилтіазему у хворих із дрібновогнищевим ІМ(ІМ без Q) і нестабільною стенокардією без серцевої недостатності(ФВ вище 40 %). Добова доза дилтіазему (карділу) у таких хворих –120-240 мг. Доцільно комбінувати дилтіазем з аспірином при підозрі наІМ без підйому ST над ізолінією і ІМ без Q.

Таким чином, сучасна терапія гострого ІМ включає такі ліки:1) тромболітики; 2) гепарин; 3) аспірин;4) ББ;5) нітрати. Антагоністи кальцію групи дилтіазему призначають

тільки хворим з ІМ без Q і при нестабільній стенокардії. До 6 год з мо-менту розвитку ІМ лікування починають з внутрішньовенного введенятромболітика (стрептокінази, АПСАК, активази тощо) з пізнішим підклю-ченням аспірину і ББ. Оскільки тромболітична терапія пов’язана зі знач-ними економічними затратами (вартість), то у більшості хворих лікуван-ня проводять гепарином, нітратами і бета-адреноблокаторами.

Лікування ускладнень ІМ. Залежно від діагностичних критеріїв,згідно з даними різних авторів, ускладнення ІМ зустрічаються у 10-50 %всіх випадків. Їх можна розділити на 3 групи:

1) порушення ритму серця і провідності;2) порушення насосної функції серця;3) реактивні та інші ускладнення.Ішемія і некроз міокарда, гемодинамічні та вегетативні фактори

сприяють виникненню аритмій і блокад серця. До них відносять гіпо-каліємію, гіпомагніємію, підвищення рівня катехоламінів, ангіотензинуII, альдостерону, артеріальну гіпо- і гіпертонію, гіперсимпатикотонію зсинусовою тахікардією, брадикардію тощо. До застосування анти-аритміків доцільно позбутись вищезгаданих аритмогенних факторів.

Підбір антиаритміка проводиться емпірично з урахуванням йогопобічних ефектів. Слід віддавати перевагу лікам, які мають мінімаль-ний негативний вплив на провідну та механічну функції серця. Доситьвисокий аритмогенний ефект у хінідину, енкаїніду, дещо менший у про-пранололу, кордарону, ритмодану, ритмілену. Використовують такожнемедикаментозні методи (електроімпульсну терапію, електрокардіо-стимуляцію тощо).

177

У перші години ІМ синусова брадикардія зумовлена підвищен-ням тонусу блукаючого нерва. Якщо вона поєднується з артеріальноюгіпотонією, стенокардією, шлуночковою аритмією і серцевою недостат-ністю, то внутрішньовенно вводять атропін в дозі 0,5 мг (0,5 мл 0,1 %розчину). При необхідності дозу повторюють через 10-20 хв. Підшкірнеабо внутрішньом’язове введення атропіну по 0,5 мг нерідко викликаєпарадоксальну реакцію. В зв’язку з цим доцільно вводити 1 мл 0,1 %розчину атропіну. Стимулятори бета-адренорецепторів (ізопротеренол,ізадрин, ізупрел) застосовують внутрішньовенно краплинно зі швидкі-стю 1-2 мкг/хв при відсутності ефекту від атропіну. Для боротьби згіпотонією і брадикардією піднімають ноги хворого вверх, що викликаєперерозподіл крові зі збільшенням серцевого викиду. Причиною пізньоїсинусової брадикардії бувають дисфункція синусового вузла або діябета-адреноблокаторів.

Атрівентрикулярна блокада першого ступеня не потребує ліку-вання. При поперечній блокаді другого ступеня І типу (Самойлова-Венкенбаха) досить рідко бувають гемодинамічні порушення. Для їїлікування застосовують атропін. Блокада другого ступеня ІІ типу(Мобітц-ІІ) та повна поперечна блокада, незалежно від гемодинаміч-них порушень та ЧСС, біфасцикулярна блокада, виражена синусовабрадикардія з фатальними шлуночковими екстрасистолами є показан-нями для тимчасової трансвенозної електрокардіостимуляції. Стиму-люючий електрод вводиться у порожнину правого шлуночка з часто-тою ритму 70-80 на хв. У разі відновлення спонтанного ритму кардіос-тимулятор в режимі demand (“за вимогою”) залишається до повноїстабілізації гемодинаміки. Прогностично несприятливіша атріовент-рикулярна блокада ІІІ ступеня у хворих з переднім ІМ (ЧСС 20-40 на1 хв, напади Морганьї-Адамса-Стокса). У таких хворих досить частопозитивно вирішується питання на користь імплантації постійного во-дія ритму. Слід відзначити, що блокада ніжок пучка Гіса потребує тількиспостереження.

Синусова тахікардія при ІМ є реакцією на біль, стрес, гіпоксіюабо дисфункцію ЛШ. Не завжди її потрібно лікувати. Досить ефектив-ними при синусовій тахікардії і передсердній екстрасистолії є ББ, якіпоказані в першу чергу при гіперкінетичному типі кровообігу (молодийвік, перший ІМ тощо). Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

178

з ЧСС 120-180 за 1 хв діагностується в 2-5 % випадків. Спочатку про-бують досягнути підвищення тонусу блукаючого нерва з допомогоюпроби Вальсальви, масажу каротидного синуса. Внутрішньовенно при-значають верапаміл (ізоптин, фіноптин) по 5-10 мг протягом 2-5 хв (2-4 мл 0,25 % розчину) або дигоксин по 0,25-0,50 мг (1-2 мл 0,025 %розчину). При порушенні системної гемодинаміки застосовують елек-троімпульсну терапію з розрядом у 10-25 Дж. Після зняття надшлу-ночкової тахікардії хворому призначають всередину дигоксин, ББ.

Тріпотіння передсердь має перехідний характер і зумовлене сим-патичною стимуляцією передсердь з лівошлуночковою недостатністю.При ЧСС більше 125 за 1 хв в поєднанні з серцевою недостатністюзастосовують кардіоверсію (25-50 Дж). Якщо тріпотіння продовжуєть-ся, то його переводять в мерехтіння розрядом потужністю 5-10 Дж.Для лікування мерехтіння використовують кардіоверсію 100-200 Дж,при цьому глікозиди протипоказані. Якщо не планується кардіоверсія,то для відновлення синусового ритму застосовують дигоксин в комбі-нації з верапамілом або пропранололом.

Мерехтіння передсердь діагностують у 10-20 % всіх випадків ІМ.Якщо пароксизмальна форма фібриляції передсердь не супроводжуєть-ся значною тахікардією та порушеннями гемодинаміки, то немає по-треби в застосуванні антиаритміків. Чимало з них мають проаритмо-генний ефект (хінідин, флекаїнід тощо). У таких випадках необхіднодобиватись покращення коронарного кровотоку за рахунок тромболі-тиків, антикоагулянтів, антиагрегантів, нітратів. Нерідко синусовий ритмвідновлюється спонтанно. У першу добу ІМ не слід призначати сер-цеві глікозиди, їх застосовують пізніше при наявності гемодинамічнихпорушень. При стабільному стані з ЧСС до 100 за 1 хв застосовуютьдигоксин у дозі 0,75-1,0 мг за 24 год (3-4 мл 0,025 % розчину дигокси-ну). Якщо тахісистолічна форма мерехтіння передсердь поєднується зартеріальною гіпертензією, СТ СН, то дигоксин комбінують в верапамі-лом (5-10 мг) або дилтіаземом внутрішньовенно по 0,25-0,35 мг/кг. Притакій терапії ЧСС утримується в межах 60-80 на 1 хв.

Препаратами вибору для купірування пароксизму миготливоїаритмії протягом першої доби ІМ є бета-блокатори (саталол, метопро-лол, атенолол) або одноразове внутрішньовенне введення верапамілу.Альтернативою дигоксину і ББ є аміодарон (кордарон) в дозі 5-10 мг/кг

179

внутрішньовенно протягом 30 хв. Він забезпечує більш швидкий конт-роль за шлуночковим ритмом і не збільшує потребу міокарда в кисні.Для профілактики рецидивів миготливої аритмії застосовують корда-рон у дозі 100-200 мг/добу. Ризик побічних ефектів при таких дозахмінімальний. При нестабільному перебігу ІМ з миготливою аритмією,артеріальною гіпотензією, гострих порушеннях гемодинаміки застосо-вують екстрену дефібриляцію в 100-200 Дж.

Провідне місце в профілактиці та лікуванні шлуночкової тахікардіїі фібриляції шлуночків належить ББ. При наявності протипоказань доїх призначення у хворих з шлуночковою аритмією застосовують аміо-дарон. Поведення антиаритмічної терапії вимагає враховувати станфункції ЛШ, розлади гемодинаміки, електролітні порушення, наявністьмоніторингу тощо. При синдромі WPW (синдром передчасного збуд-ження шлуночків) проводиться проба з гілуритмалом. Таким хворимпротипоказані дигоксин, верапаміл, лідокаїн, які збільшують ЧСС зарахунок покращання проведення імпульсів по додаткових шляхах.

Фібриляцію шлуночків діагностують приблизно у 15 % хворих наІМ, госпіталізованих в БІТ. Первинна фібриляція виникає протягом пер-ших 6-8 год розвитку ІМ як реакція на ішемію. Вона може бути причи-ною раптової коронарної смерті. У реанімованих хворих віддалені ре-зультати хороші. Вторинна (пізня) фібриляція розвивається в пізні строкина фоні слабкості ЛШ, кардіогенного шоку. При ній смертність протягомроку перевищує 50 %. Для лікування фібриляції шлуночків застосовуютьекстрену електроімпульсну терапію розрядом у 200-300 Дж. Якщо сину-совий ритм не відновлюється, проводять непрямий масаж серця, інтуба-цію трахеї, внутрішньовенно вводять бікарбонат натрію з наступноюдефібриляцією. При відновленні синусового ритму ще протягом 24-48 год вводять лідокаїн за однією з описаних вище методик.

Лікування гемодинамічних ускладнень. Кардіогенний шок(КШ) діагностують у 10-15 % випадків гострого трансмурального ІМз некрозом ЛШ більше 35-40 % маси міокарда. Лікування починаютьз призначення наркотичних аналгетиків для купірування ішемічногоболю. Хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні з підня-тими під кутом 15 градусів ногами для відновлення циркуляції крові.По можливості проводиться катетеризація легеневої артерії через венишиї і вимірювання тиску заклинення (норма 15-18 мм рт.ст.). Методом

180

катетеризації сечового міхура вимірюють діурез. При систолічномуAT нижче 70 мм рт.ст. лікування починають з внутрішньовенного вве-дення норадреналіну зі швидкістю 2-16 мкг/хв аж до підвищення сис-толічного AT до 80-90 мм. рт. ст. з наступним переходом на допамін.Норадреналін ефективно підвищує AT, але одночасно збільшує після-навантаження і потребу міокарда в кисні.

При лікуванні КШ функція ЛШ оцінюється за допомогою ехокар-діографії, а стан гемодинаміки – балонним флотаційним катетером.Терапевтична тактика полягає в підвищенні та стабілізації АТ, покра-щенні скоротливої функції міокарда. Лікування істинного КШ з систо-лічним АТ в межах 70-90 мм рт. ст. доцільно починати з внутрішньо-венного введення сольових розчинів (реополіглюкіну, поліглюкіну, ізо-тонічного розчину хлориду натрію, нативної плазми тощо) з розрахунку200-300 мл протягом 15-30 хв. При відсутності ознак набряку легеньпродовжують введення розчину до підйому тиску наповнення в право-му і лівому шлуночку. Необхідно забезпечити моніторинг тиску в леге-невій артерії та правих відділах серця.

При застосуванні вазопресорних амінів перевагу віддають добу-таміну. Позитивний інотропний ефект досягається за рахунок активаціїбета-1-адренорецепторів, покращується кардіопротекція і знижуєтьсяпериферичний опір судин. Швидкість внутрішньовенного введення до-бутаміну не повинна перевищувати 10 мкг/кг/хв. Більш високі дозивикликають вазоконстрикцію і підвищення КДТ ЛШ.

Лікування КШ також можна починати з безперервного внутріш-ньовенного введення допаміну з швидкістю 2-10 мкг/кг/хв, який маєслабшу інотропну дію, ніж добутамін, але одночасно викликає вазоди-латацію ниркових артерій зі збільшенням діурезу. При відсутностіклінічного ефекту дозу допаміну поступово збільшують до 20-30 мкг/кг/хв. У складних випадках з помірною артеріальною гіпотензією ком-бінують внутрішньовенне введення допаміну і добутаміну. Дозу обохпрепаратів.у таких випадках знижують до 5-7 мкг/кг/хв

Недоцільно починати терапію з вазопресорних амінів при гіпово-лемічному КШ з низьким тиском наповнення ЛШ (менше 10 мм рт.ст.) і діастолічним тиском в легеневій артерії в межах 10-15 мм рт.ст.В цих випадках на першому місці має бути інфузія сольових розчинів зпідвищенням тиску наповнення ЛШ. Сольові розчини вводять по 100-

181

150 мл зі швидкістю 20 мл/хв під контролем тиску наповнення ЛШ,такі введення повторюють декілька раз. Вазопресорні аміни почина-ють вводити при тиску заклинення в легеневій артерії 14-18 мм. рт. ст.

Позитивні результати бувають при підключенні до комплексноїтерапії КШ внутрішньоаортальної балонної контрапульсації. Летальністьзнижується до 75-80 % при істинному і ареактивному КШ. Одночасновирішується питання про доцільність проведення тромболізису чи пер-винної балонної ангіопластики. Ангіопластика показана хворим моло-дого і середнього віку. До проведення тромболізису чи ангіопластикициркуляція підтримується методом балонної внутрішньоаортальної кон-трапульсації. При застосуванні вищезгаданих методів лікування ле-тальність знижується з 80-85 % до 40-45 %.

Якщо після гострої мітральної регургітації або перфорації міжшлу-ночкової перегородки хворий залишається живим, то через 2 міс. пристабільному стані здоров’я на фоні медикаментозної терапії проводятьпротезування мітрального клапана чи ліквідацію післяінфарктного де-фекту хірургічним методом на відкритому серці. Операція аневриз-мектомії проводиться не раніше 3 міс. після виникнення ІМ.

Серцеву недостатність діагностують у 40-50 % хворих на ІМ з Qпри некрозі 20-25 % маси міокарда ЛШ. Оскільки в перші години ІМ їїпричиною є гостра ішемія міокарда, то необхідно забезпечити тривалуінфузію нітрогліцерину. Починають внутрішньовенне введення з 10-20 мкг/хв, а потім кожні 5-15 хв дозу збільшують на 5-10 мкг/хв допозитивного гемодинамічного і клінічного ефекту. Оскільки при цьомуоб’єм циркулюючої крові не змінюється або знижується, як і серцевийвикид при мінімальній затримці води і натрію, то фуросемід (лазикс)застосовують обережно у малих дозах (20-40 мкг, тобто 1-2 мл 1 %розчину). Одночасно проводиться оксигенотерапія.

У наступні дні при систолічному AT вище 90 мм рт.ст. доцільнозастосовувати інфузію нітропрусиду натрію, який є сильним венозним іартеріальним вазодилататором. Початкова швидкість введення ста-новить 15 мкг/хв з поступовим збільшенням дози при багатогодиннійінфузії. При відсутності ефекту від вазодилататорів і артеріальній гіпо-тонії додають внутрішньовенно допамін в дозі 3 мкг/кг/хв. Комбінаціянітропрусиду натрію з допаміном є досить вдалою.

182

Лікування гострого набряку легень у хворих на гострий трансму-ральний ІМ включає такі заходи:

1) посадити хворого в ліжку;2) внутрішньовенно ввести 2-3 мг морфіну (2-3 мл 1% розчину),

при необхідності повторити введення. Морфін (промедол) знижує збуд-ливість дихального центру, знімає страх, зменшує навантаження на серце(венозний вазодилататор). Через 15-30 хв стан хворого покращується;

3) внутрішньовенно ввести 40-160 мг фуросеміду (2-8 мл 1 % роз-чину). Максимальний ефект настає на 15-30-й хв;

4) для зниження перед- і післянавантаження на серце під контро-лем AT призначити нітрогліцерин під язик чи внутрішньовенно, нітроп-русид натрію по 20 мкг/хв;

5) накласти джгути на руки і ноги для зменшення повернення кровідо серця;

6) інгаляції 100 % кисню з піногасником (етиловий спирт, анти-фомсілан). Швидкість інгаляції – 6-8 л/хв, за показаннями – штучнавентиляція легень під підвищеним тиском, аспірація піни з верхніх ди-хальних шляхів;

7) серцеві глікозиди призначають тільки хворим з надшлуночко-вою аритмією або миготливою тахіаритмією, доза становить 3/4 відзвичайної. Еуфілін у дозі 5-10 мл 2,4 % розчину вводять внутрішньо-венно при діагностиці бронхоспазму.

Лікування реактивних та інших ускладнень. Прогноз приепістенокардитичному перикардиті сприятливий і він не вимагає ліку-вання. При вираженому больовому синдромі застосовують нестероїдніпротизапальні засоби в середньотерапевтичних дозах:

1) індометацин по 75-150 мг/добу; 2) вольтарен по 75-100 мг/добу та інші. Відсутність ефекту – по-

казання для призначення преднізолону в дозі 20-30 мг/добу. При наяв-ності інтенсивного шуму тертя перикарда протягом 2-3 днів необхідноутриматись від застосування гепарину.

Для лікування тромбоемболічних ускладнень при відсутності про-типоказань призначають гепарин протягом 5-7 днів з наступним пере-ходом на антикоагулянти непрямої дії або антиагреганти. Спочаткувнутрішньовенно вводять 10000 ОД гепарину, а потім по 12500 ОД 2рази на добу підшкірно в ділянку пупка. Для лікування тромбоемболії

183

легеневої артерії застосовують таку методику – внутрішньовенно вво-дять гепарин у дозі 5000 ОД з наступним призначенням по 5000 ОДпідшкірно протягом кожних 4 год. Гепаринотерапію продовжують 7-10днів з підключенням антикоагулянта непрямої дії на 5-7-й день. Ос-танній застосовують протягом 3 міс. Масивна тромбоемболія легене-вої артерії з гемодинамічними порушеннями є показанням для внутрі-шньовенного введення тромболітика.

Післяінфарктний синдром (синдром Дресслера) діагностують на2-6-й тиждень хвороби, інколи раніше. Лікування починають з призна-чення преднізолону в дозі 20-30 мг/добу в комбінації з індометацином вдозі 75-100 мг/добу протягом 7-10 днів. При рецидиві синдрому Дрес-слера знову застосовують преднізолон, але в дозі 15-20 мг/добу протя-гом тривалого часу з поступовим зниженням дози.

Поява гострого ішемічного болю за грудниною на 2-21-й день ІМсвідчить про рестеноз інфаркт залежної судини і ранню післяінфарктнустенокардію. Їх частіше діагностують у хворих на ІМ без Q. Для ліку-вання застосовують комбінацію ББ з нітратами, в окремих випадках –балонну ангіопластику. При вираженому больовому синдромі внутріш-ньовенно вводять нітрогліцерин. Антагоністи кальцію групи дилтіазе-му показані при дрібновогнищевому ІМ. Фізичну активність слід об-межити.

Вторинна профілактика після гострого ІМ. Трьохетапнийпринцип лікування ІМ включає в себе БІТ (2-3 дні), відділ ранньої реа-білітації (15-30 днів), відділ пізньої реабілітації (18-24 дні). В якості відділупізньої реабілітації в більшості випадків використовують місцевий кар-діологічний санаторій. Протягом року хворий знаходиться під спосте-реженням кардіолога. У відділі пізньої реабілітації і на поліклінічномуетапі проводиться медико-відновна терапія з включенням вторинноїпрофілактики.

За визначенням ВООЗ, кардіологічна реабілітація – це сума за-ходів, які необхідно вжити для позитивного впливу на основну причинуі перебіг хвороби. Вона включає в себе відновлення та підтриманняоптимального рівня фізіологічного, психологічного, соціального, емоцій-ного та статевого стану хворого. Реабілітація входить в загальний ліку-вальний комплекс. Медико-відновна терапія (реабілітація) у хворогона ІМ має індивідуальний характер і призначається перед випискою з

184

стаціонару. Розрізняють такі види реабілітації: 1) психологічна; 2) ме-дикаментозна; 3) фізична; 4) статева. Перед випискою з клініки хворийна ІМ має отримати необхідну і вичерпну клінічну інформацію.

Потрібно враховувати, що тривога і депресія при ІМ є неминучи-ми, особливо після повернення хворого додому. При проведенні психо-терапевтичних бесід слід добиватись попередження депресії і дратів-ливості. Поради щодо психологічної реабілітації: відновлення самовла-дання, зменшення депресії, підвищення адаптації до стресових ситуацій,аутотренінг, пояснення особливостей хвороби, зменшення тривожностіу хворого і родичів.

Вторинна профілактика після перенесеного ІМ спрямована на по-передження РКС, повторних ІМ, прогресування СН, розвитку іншихсиндромів. Фактори ризику повторного ІМ і РКС в перші 6 міс визна-чають з допомогою анамнезу та допоміжних обстежень. Перед ви-пискою бажано отримати дані ЕКГ, ВЕМ, інших навантажувальнихтестів, ехокардіоскопії, холтерівського моніторування, радіовентрику-лографії тощо. До факторів ризику повторного ІМ і РКС відносять: раннюпісляінфарктну СТ, ІМ без зубця Q, похилий вік, фатальну шлуночковуаритмію, повну поперечну блокаду з брадиаритмією, систолічну дис-функцію ЛШ з ФВ менше 20-30 %, неконтрольовану АГ з АТ вище200/110 мм рт. ст., некомпенсовану ХСН ІІ-ІV ФК за NYHA, тромбо-емболію легеневої артерії.

Для вторинної профілактики після гострого ІМ на амбулаторномуетапі використовують наступні групи ліків: а) антиагреганти; б) бета-адреноблокатори; в) аміодарон; г) антагоністи кальцію групи дилтіазе-му; д) ІАПФ; е) статини (симвастатин тощо). Зниженню смертностісприяють проведення балонної ангіопластики та аортокоронарногошунтування за показаннями.

В останні роки для профілактики ретромбозів і тромбоемболійдосить широко використовують антиагреганти (аспірин, тиклід тощо).Довготривалий прийом аспірину знижує смертність на 15-30 %, а час-тоту нефатального повторного ІМ – на 31 %. Середньотерапевтичнадоза – від 100 до 325 мг/добу, але перевагу віддають малим дозам –100 мг/добу на один прийом. Більш ефективним є застосуваня аспіри-ну при нестабільній СТ та ІМ без Q. Тривалість лікування – до року ібільше. Така терапія не вимагає лабораторного контролю, а усклад-

185

нення бувають досить рідко. Терапевтична ефективність від призна-чення антикоагулянтів непрямої дії залишається сумнівною. Важкопідібрати оптимальну дозу антикоагулянта в амбулаторних умовах, прицьому буває досить високий відсоток тяжких кровотеч (3-8 % протя-гом року).

Як показали багатоцентрові дослідження, після перенесеного ІМдовготривалий прийом ББ знижував загальну смертність на 22 %, ча-стоту РКС – на 32 %, частоту нефатальних повторних ІМ – на 27 %. Їхдоцільно застосовувати в першу чергу при передньо-боковому ІМ з Qв поєднанні з шлуночковою аритмією і помірною серцевою недостат-ністю. Саме ці хворі належать до групи високого ризику. Позитивнийефект викликають ББ без внутрішньої симпатоміметичної активності.Підтримуючі дози на амбулаторному етапі такі:

1) пропранолол (анаприлін) – 60-120 мг/добу;2) метопролол – 100-200 мг/добу;3) атенолол – 50-100 мг/добу.Тривалість лікування становить 12-18 міс. і більше. У той же час

немає достовірних даних про позитивний вплив ББ у хворих на ІМ безQ. Не завжди доцільно призначати їх при неускладненому ІМ з Q. Отже,ББ залишаються препаратами вибору при ІМ з Q і ускладненнями.

Із антагоністів кальцію для вторинної профілактики застосовуютьтільки групу дилтіазему (карділ, тилдієм тощо). У дозі 120-180 мг/добудилтіазем знижує ризик виникнення повторного ІМ протягом перших6 міс. у хворих із перенесеним ІМ без Q і серцевої недостатності.

Основна роль в танатогенезі раптової коронарної смерті у хворихз перенесеним ІМ належить фатальній шлуночковій аритмії. Для її по-передження застосовують ББ або кордарон. У хворих з високим ризи-ком раптової смерті кордарон досить ефективний, але викликає чима-ло побічних реакцій. Його доцільно призначати хворим з фатальноюшлуночковою аритмією, яким ББ протипоказані або неефективні. Впершу чергу це особи з вираженою серцевою недостатністю або успіш-но реанімовані після фібриляції шлуночків, які раніше отримували ББ.Методика лікування аміодароном (кордароном) така: перші 7-10 днів –по 800-600 мг/добу, наступні 7-10 днів – по 600-400 мг з поступовим пе-реходом на щоденний прийом по 200 мг (одна таблетка). При сприятли-вому перебігу аритмії роблять перерву в лікуванні на 1-2 дні в тиждень.

186

У перші дні і тижні гострого ІМ з Q настає ремодуляція серця зізниженням скоротливої функції ЛШ, що в кінцевому результаті веде дозастійної ХСН. Ведуться інтенсивні пошуки ліків, які здатні попереди-ти або сповільнити прогресування післяінфарктної дилатації ЛШ з йогосистолічною дисфункцією. Як показали дослідження, виконані на ка-федрі кардіології Тернопільського медінституту (Б.І. Рудик, В.А. Скиб-чик, О.М. Барна), при застосуванні ІАПФ каптоприлу (капотену) з 3дня ІМ з Q сповільнюється прогресування післяінфарктної дилатаціїЛШ з покращанням коронарного кровотоку. Каптоприл доцільно при-значати хворим на ІМ з серцевою недостатністю при ФВ менше 40-45 %, гіпокінетичному і застійному типах кровообігу. Початкова дозаскладає 6,25 або 12,5 мг 2 рази на добу з поступовим її підвищенням до25-50 мг/добу під контролем AT. Тривалість лікування не менше 3 міс.,а ще кращі результати при лікуванні протягом 2-3-5 років. Як показалиміжнародні багатоцентрові дослідження (SAVE, SOLVD, CONSENSUSII, AIRE), при довготривалій терапії каптоприлом серцево-судиннасмертність знижувалась на 21 %, ризик розвитку серцевої недостат-ності – на 37 %, частота повторних ІМ – на 25 %. Отже, ІАПФ корот-кої дії (каптоприл, капотен, лоприл, тензіомін тощо) з 3-го дня гострогоІМ з Q і серцевою недостатністю попереджують прогресування сер-цевої слабкості, покращують якість і тривалість життя хворих.

Після виписки з відділу пізньої реабілітації (санаторний етап) длявідновлення функції серцево-судинної системи і повернення до профе-сійної роботи хворий займається фізичними вправами (фізична реабілі-тація). Доцільно через 6-8 тиж. від початку ІМ виконати тест з наван-таженням, частіше це ВЕМ, з досягненням субмаксимального наван-таження. Протипоказаннями для дозованого фізичного навантаженняє: виражена декомпенсація серця, міокардит, розшаровуюча аневризмааорти, тромбоемболії, небезпечні порушення ритму і провідності, анев-ризма серця, синдром слабкості синусового вузла тощо. Саме дозо-вані фізичні навантаження дозволяють судити про толерантність хво-рого до фізичних навантажень і визначити для нього рівень інтенсив-них фізичних тренувань на ВЕМ чи тредміле під наглядом лікаря.Найчастіше в якості фізичного тренування застосовують ходьбу по рівніймісцевості в першу половину дня. Вибирають дистанцію 2,5-3,0 км зішвидкістю 3-4 км/год (або 80-100 кроків за 1 хв) з поступовим збільшен-ням швидкості під контролем самопочуття, AT, ЧСС і ЕКГ. Доцільно

187

брати участь у групових фізичних заняттях (ЛФК). Пізніше необхідносамостійно підтримувати рівень фізичного і психічного благополуччя.

Реабілітація після перенесеного ІМ включає в себе боротьбу зосновними факторами ризику. У хворих з гіперхолестеринемією необ-хідно добиватись зниження рівня загального холестерину до 5,2 ммоль/л.Для більшості з них достатньо дотримуватись гіпохолестеринової дієтиз обмеженням вмісту насичених жирів в дієті до 10 % від загальноїкалорійності. Споживання холестерину не повинно перевищувати300 мг/добу, а кухонної солі – 6 г/добу. Варто збільшити споживанняовочів, складних вуглеводів, фруктів, поліненасичених і мононенасиче-них жирних кислот, добиватись нормалізації маси тіла. Якщо гіперхо-лестеринемія більше 5,7 ммоль/л, то найефективнішим гіпохолестери-немічним засобом є симвастатин в дозі 20 мг/добу на один прийом наніч. Оскільки куріння є основним фактором ризику і сприяє прогресу-ванню атеросклерозу, то необхідно від нього відмовитись.

Важливим фактором ризику виникнення ІМ залишається АГ здіастолічним AT вище 100 мм рт.ст. При наявності такої АГ ризик рап-тової смерті і повторного ІМ зростає в кілька разів. Необхідно контро-лювати рівень AT з допомогою гіпотензивних препаратів, які одночас-но покращують коронарний кровотік, викликають регрес гіпертрофо-ваного міокарда і не збільшують рівень атерогенних ліпопротеїнів вкрові. До таких засобів відносять кардіоселективні ББ (метопролол,атенолол), індопамід, ІАПФ. Підбір дози індивідуальний. При цьомуне слід знижувати діастолічний AT менше 85 мм рт.ст., оскільки принижчому AT погіршується перфузія міокарда.

До статевого життя хворий на ІМ може повернутись через 5-6тиж. від початку хвороби. Якщо він без зупинки піднімається на дру-гий поверх, при навантажувальному тесті ЧСС досягає 120 ударів, асистолічний AT – 165 мм рт.ст., то це свідчить про можливість віднов-лення статевої активності. Статеві зносини повинні відновитись із звич-ним партнером при комфортній температурі. Поза для статевого актумає бути зручною для обох партнерів. Безпечними позами є:

а) лежачи на боці;б) лежачи на спині, коли хворий знаходиться знизу.В окремих випадках доцільно за 30-50 хв до статевого акту для

попередження стенокардії прийняти нітрати. Слід уникати статевихзносин з незнайомим партнером.

188

На закінчення лекції необхідно відмітити наступне. При раннійгоспіталізації хворих на ІМ в БІТ, етапному принципі лікування зі своє-часним і обгрунтованим застосуванням тромболітиків, антикоагулянтів,антиагрегантів, бета-адреноблокаторів, нітратів, а в необхідних випад-ках – балонної ангіопластики летальність досягає 5-10 %. Таке ліку-вання слід вважати ефективним. При проведенні повноцінної реабілі-тації 70-80 % хворих працездатного віку повертаються до роботи, віднов-люють працездатність. Вторинна профілактика після гострого ІМ звикористанням кардіоселективних бета-адреноблокаторів, кордарону,ІАПФ, антиагрегантів, аортокоронарного шунтування і балонної ангіо-пластики веде до зниження смертності.

Література1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда: Пер. с англ.: Практи-

ческое руководство. – М.: Практика, 1994. – 255 с.2. Антоненко M.M., Жарінов О.Й., Іванів Ю.А. та інші. Сучасна діагностиката лікування гострого інфаркту міокарда. – Львів, 1994. – 91 с. 3. Внутрение болезни. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер с англ./

Под ред. Е. Браувальда и соавт. – М. Медицина, 1995. – книга 5. – С.286-311.4. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М.Фрида, С.Грайн-

са. – М.: Практика, 1996. – С.109-339.5. Профилактика коронарной болезни сердца в клинической практике: Реко-

мендации рабочей группы Европейского общества кардиологов II Карди-ология. – 1995. – №9. – С. 100-104.

6. Нетяженко В.З. і співавт. Клінічні аспекти тромболітичної терапії // Клінічнафармакологія, фізіологія, біохімія. -1997. – № 1- С.71-80.

7. Преобреженский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стено-кардии // Москва.: ЛИЛ “ДОК”.– 1994. – 114 с.

8. Руда М.Я., Зиско А.Л. Инфаркт миокарда // М.: Медицина. – 1981. – 248 с.9. Цільова розробка з лікування гострого інфаркту міокарда Європейського

товариства кардіологів, 1996 рік // Клінічна фармакологія, фізіологія, біо-хімія. – 1997. – № 1. – С. 7-59.

10. Braunwald Ed. Е. Heart Disease II W.B. – Saunders. – 1992.11. Yoldberg R.I. et. at. Cardiogenic schok after acute myocardial infarct infarction

II N. Engl. J. Med. – 1991. – N325. – P. 1117-1122.12. Textbook of advanced cardiac life support //American heart associaton. –

1990.

189

Міокардит – некоронарогенна хвороба міокарда запального ха-рактеру, яка розвивається внаслідок або безпосереднього впливу па-тогенного збудника на серцевий м’яз, або імунних та аутоімунних по-рушень.

До цього часу не проводились багатоцентрові епідеміологічні дос-лідження щодо поширеності міокардиту серед населення в різних регі-онах земної кулі. Це зумовлено, насамперед, варіабельністю клінічноїкартини, відсутністю чітких достовірних діагностичних та морфологіч-них критеріїв прижиттєвої діагностики. Згідно з секційними матеріала-ми міокардит діагностують у 3-5 % померлих від терапевтичних хво-роб. За даними Р.Б. Мінкіна, запалення міокарда зустрічається у 3-9 %усіх померлих з різними хворобами серцево-судинної системи. Під часепідемій респіраторних вірусних інфекцій захворюваність на міокардитсуттєво зростає.

Етіологія, патогенез, класифікація. У країнах Європи і Аме-рики у 86 % випадків локальний перикардит і міокардит – ідіопатично-го генезу. Більшість авторів підтримують концепцію вірусної природи“ідіопатичного міокардиту”. Саме такі ураження міокарда можуть бутипричиною раптової серцевої смерті, аритмій і СН. Нерідко віруснийміокардит поєднується з перикардитом. У таких випадках використо-вують термін міоперикардит. З допомогою еходослідження при міопе-рикардиті нерідко діагностують ексудат в перикардіальній порожнині.

Найчастіше збудником запалення міокарда є вірус Коксакі групиВ. Його виявляють у 50 % випадків безпосередньо в серцевому м’язі.Рідше причиною міокардиту бувають ЕСНО-віруси, паравіруси В12,аденовіруси, збудники мононуклеозу, краснухи, поліомієліту, гепатитуВ, герпесу, пситакозу тощо.

Вірусному міокардиту передує гостра респіраторна інфекція (за 1-3 тижні до появи серцевих симптомів). У таких хворих можуть спостері-гатись підвищення температури, розлади з боку шлунково-кишковоготракту. Допомагають у діагностиці виявлені при огляді хворого назофа-рингіт, ларингіт, трахеобронхіт, запалення легень. Важливе діагностичне

9. МІОКАРДИТ

190

значення має виділення вірусу з біологічних рідин, фекалій, підвищеннятитру віруснейтралізуючих антитіл.

В останні роки бактеріальний міокардит зустрічається значнорідше, ніж раніше. Хворобу викликають пневмококи, стафілококи, грам-негативна мікрофлора, зеленячий стрептокок. Гострий бактеріальнийміокардит діагностують у осіб зі значними порушеннями імунітету іпри резистентності до антибіотиків. Наприклад, він може бути усклад-ненням пневмонії. Між тим гнійний міоперикардит – частина тяжкоїгенералізованої інфекції. При інфекційному ендокардиті у 100 % випадківуражається міокард аж до утворення гнійних абсцесів, що значноюмірою впливає на прогноз, веде до руйнації клапанного кільця абоміжшлуночкової перегородки. Одним з грізних ускладнень дифтерії єміокардит, який діагностують у 25 % хворих. З потоком крові дифтерійнийтоксин попадає в кардіоміоцити, інгібує синтез протеїнів, викликає гли-бокі дистрофічні зміни і некроз в серцевому м’язі.

Значно рідше причиною міокардиту бувають гриби, хламідії, ри-кетсії, мікоплазми, іонізуюча радіація, медикаменти тощо.

У хворих на вірусний міокардит збудник попадає безпосередньо вкардіоміоцити. У гострій фазі хвороби віруси розмножуються внутріш-ньоклітинно, що викликає дистрофію і некроз. Пізніше вони потрапля-ють в кров. При цьому має місце порушення антигенної структури міо-фібрил з активацією клітинного і гуморального імунітету.

Важливе значення в патогенезі міокардиту належить функціо-нальній недостатності Т-супресорів. Збільшується синтез віруснейт-ралізуючих антитіл, IgG, IgM, які сприяють знищенню вірусів і їх елімі-нації з організму. Хоча ці процеси відбуваються протягом 10-15 днів,порушення внутрішньоклітинного обміну зберігається ще протягомтривалого часу. При приєднанні аутоімунної патології хвороба стає за-тяжною.

Важким буває перебіг грипозного міокардиту, який діагностуютьпід час епідемії грипу. У померлих від грипозного міокардиту знахо-дять крововиливи в міокарді, ураження капілярів, дегенерацію нерво-вих закінчень, клітинну проліферацію.

Пошкодження міофібрил викликають продукти життєдіяльностірикетсій, найпростіших, хламідій. Із рикетсіозів варто згадати висипнийтиф, при якому основні зміни виникають в ендотелії венул, капілярів і

191

артеріол. У міокарді діагностують вогнищевий васкуліт, а в інтерстиції –клітинні інфільтрати. При токсоплазмозі з ураженням серцевого м’язазнаходять дилатацію порожнин серця і ексудативний перикардит.

Під впливом гострого або хронічного опромінювання у частинихворих спостерігають пошкодження міокарда. Дистрофія і некроз кар-діоміоцитів поєднуються з порушенням мікроциркуляції і накопичен-ням ексудату в перикарді. Поступово розвивається кардіофіброз. Раді-аційний міокардит діагностують при лікуванні раку легень, молочноїзалози, лімфосаркоми, лімфогранульоматозу.

За поширеністю міокардит буває вогнищевим або дифузним, заперебігом – гострим, підгострим і хронічним. Запальний процес локалі-зується під ендокардом або перикардом з ураженням останніх. Часті-ше діагностують міоперикардит. При міоперикардиті перикардит буваєсухим або ексудативним. Для сухого перикардиту властива фібриноз-на реакція, поверхня серозних оболонок має ворсинчатий вигляд.Пізніше утворюється ексудат, нерідко геморагічний, вірусної етіології.Це вимагає диференціальної діагностики з первинним (мезотеліома) івторинним (метастази) процесами. У діагностиці допомагає цитологі-чне дослідження, а також позитивна динаміка перикардиту при ліку-ванні глюкокортикоїдами і нестероїдними протизапальними засобами.

За характером пошкодження і патоморфологічними змінами міо-кардити бувають паренхіматозними, інтерстиціальними і продуктивни-ми. Як правило, паренхіматозний міокардит має дифузний характер збільш важким перебігом. Відмічається дистофія і некроз міофібрил,прискорення апоптозу, активація фагоцитарної функції лейкоцитів, мак-рофагів з виділенням цитотоксинів, які стимулюють гіпертрофію кардіо-міоцитів. Мікротромбози капілярів ведуть до дифузної ішемії міокар-да. Одночасно виявляють набряк з слабо вираженою інфільтрацією всполучній тканині. Паренхіматозний міокардит діагностують привірусній інфекції, дифтерії, сепсисі, уремії, гострому опромінюванні тощо.

Для інтерстиціального (ексудативного) міокардиту характернеповнокрів’я інтерстиція з накопиченням серозної рідини і клітин. Клітин-ний склад інфільтрату – нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити.

Продуктивні міокардити діагностують при вірусній і рикетсіознійінфекції. У сполучній тканині міокарда переважає проліферація клітинсполучної тканини: гістіоцити, плазмоцити, лімфоцити. Для алергічного

192

міокардиту властиве імунне запалення. Досить важко виявити істиннупричину хвороби. У хворих на медикаментозний міокардит діагносту-ють ураження мікроциркуляторного русла з васкулітом.

Між різними патоморфологічними формами запалення існуютьпереходи. У молодих хворих у більшості випадків при паренхіматозно-му і інтерстиціальному міокардиті з часом відмічається повне віднов-лення нормальної структури міокарда, тобто настає одужання. В іншихвипадках гинуть і розсмоктуються м’язові волокна, утворюється гра-нуляційна тканина, яка з часом перетворюється в рубець. На місці не-крозу кардіоміоцитів розвивається також фіброзна тканина. В кінцевійстадії формується дрібновогнищевий склероз міокарда, який має назвуміокардитичний кардіосклероз. Проявами останього є аритмії і блока-да серця. При несприятливому перебігу можлива трансформація інфек-ційного міокардиту в ДКМП або смерть. На секції знаходять розши-рені порожнини серця, серцевий м’яз тьмяний і в’ялий, з явищами не-крозу, дистрофії та інфільтрації.

Особливе місце в дифузній патології міокарда посідає міокардитАбрамова-Фідлера, який чимало кардіологів відносять до ДКМП. Йогоще називають злоякісним, ідіопатичним, неспецифічним, гігантоклітин-ним міокардитом. Етіологія залишається невідомою. При міокардитіАбрамова-Фідлера на аутопсії знаходять зони некрозу в обох шлуноч-ках, атрофію кардіоміоцитів з гіпертрофією останніх в інших місцях,гігантські клітини всередині запальних інфільтратів, внутрішньопорож-нинні тромби. Наявні поля “стустошення”із сполучної тканини, як післяперенесеного ІМ, васкуліт дрібних гілок вінцевих артерій з інфільтрата-ми по ходу судин.

У патогенезі СН при міокардиті важливе значення має ремодуля-ція серця, яка спостерігається вже на ранній стадії запального процесу.Прогресування СН при дифузному, особливо з хронічним перебігом,міокардиті супроводжується збільшенням розмірів ЛШ, зниженням ФВі ступеня вкорочення, збільшенням маси міокарда ЛШ і підвищеннямКДТ ЛШ. Ремодулювання перебігає згідно із загальними закономірно-стями, характерними для хворих з некоронарогенними хворобами міо-карда. Переважає дилатація порожнини ЛШ над гіпертрофією кардіо-міоцитів. Це веде до зміни конфігурації ЛШ з перевагою сферичноїформи над еліпсоїдною, що є основною ланкою в розвитку СН. Одно-

193

часно збільшуються розміри правого передсердя і правого шлуночка.Отже, при міокардиті пошкодження серцевого м’яза має двостороннійхарактер з право- і лівошлуночковою ХСН.

З декількох класифікацій хвороб міокарда ми наведемо тільки дві:Класифікація хвороб міокарда за ВООЗ

І. Кардіоміопатії:– дилатаційна;– гіпертрофічна;– рестриктивна.

ІІ. Специфічні хвороби міокарда:– інфекційні міокардити;– метаболічні (специфічні) ураження міокарда: тиреотоксикоз,гіпотиреоз, гемохроматоз, анемія, амілоїдоз, різні синдроми;

– системні хвороби та гранулематози: дифузні хвороби сполуч-ної тканини, саркоїдоз, лейкоз, м’язові дистрофії (міотонічнадистрофія, атаксія Фрідрейха, хвороба Дюшена);

– алергічні (медикаментозні) ураження міокарда;– ураження міокарда нез’ясованої етіології (міокардит Абра-мова-Фідлера, ендокардіальний еластоз тощо).

Класифікація міокардитівЗа етіологією:І. Інфекційні:

– вірусні (віруси Коксакі групи В, ЕСНО, аденовіруси, краснухитощо);

– бактеріальні ((дифтерійний, стрептококовий, стафілококовий,туберкульозний);

– рикетсіозні (висипний тиф);– паразитарні (токсоплазмоз, трихінельоз);– грибкові (кандидоз, аспергільоз, актиномікоз).

ІІ. Алергічні:– медикаментозні;– сироваткові, поствакцинальні.

ІІІ. Аутоімунні та імунні:– ідіопатичний;– трансплантаційний;– при хворобах сполучної тканини.

194

ІV. Токсичні:– радіаційний;– уремічний.

За патогенезом:– паренхіматозний;– інтерстиціальний;– продуктивний;– дифузний;– вогнищевий.

За перебігом:– гострий;– підгострий;– хронічний;– латентний.

За клінічним варіантом:– аритмічний;– з серцевою недостатністю;– змішаний.

Обидві класифікації досить громіздкі. Їх аналіз свідчить про мно-жинні етіологічні фактори запалення серцевого м’яза. У зв’язку з цимє чималі труднощі у встановленні і формулюванні діагнозу.

Клінічні варіанти міокардиту. У клінічній практиці терапевтчастіше зустрічається з інфекційним міоперикардитом. Для нього ха-рактерні наступні 4 синдроми:

– перенесена гостра респіраторна інфекція;– кардіалгії;– порушення ритму і провідності;– гостра або хронічна СН.В анамнезі хворий вказує на перенесену респіраторну інфекцію,

гострий трахеобронхіт, запалення легень тощо. Через деякий час з’яв-ляється слабість, пітливість, швидка втома, субфебрильне підвищеннятемператури. Кардіологічні симптоми виникають через 1-3 тижні. Знач-но рідше появу хвороби пов’язують з алкогольним ексцесом, переохо-лодженням, тяжкою фізичною працею.

Кардіалгії тривалого характеру, підсилюються при глибокому ди-ханні, повороті тулуба. Вони бувають різної інтенсивності – від неприє-мних відчуттів у прекардіальній ділянці до тяжкого нападу. На відміну

195

від ІХС, кардіалгії при міокардиті не пов’язані з фізичним чи психоемо-ційним навантаженням, без чіткої локалізації і закономірності. Вонизменшуються або зникають при прийомі аналгетиків, але не нітратів.Біль зумовлений запаленням дрібних вінцевих судин і рідко нагадує ІМ.Для дифузного міокардиту властива більш виражена задишка аж доортопное.

Дифузний паренхіматозний міокардит перебігає з прогресуючоюСН. Поступово наростає задишка в стані спокою, серцебиття, безсон-ня, з’являється набряковий синдром. При огляді – блідість шкірних по-кривів, артеріальна гіпотензія. Із фізикальних даних характерні приглу-шені тони серця, ритм галопу, систолічний шум відносної мітральноїнедостатності, тахікардія, екстрасистолія. При міоперикардиті вислу-ховується шум тертя перикарда, хоча останній може бути і відсутнім.Шум тертя перикарда різної інтенсивності (грубий, шкрябаючий), інко-ли швидко зникає. Його епіцентр – по лівому краю груднини. При нако-пиченні ексудату збільшуються розміри серця, в першу чергу горизон-тально-поперечні. У діагностиці допомагає ехокардіоскопія. При хро-нічному перебігу міокардиту прогресує застійна ХСН внаслідок дилатаціїпорожнин шлуночків, ремодуляції серця з систолічною дисфункцією.

У дітей і вагітних жінок при блискавичному перебігу інфекційногоміокардиту можуть виникати непритомність, складні порушення рит-му і блокади, набряк легень, які в окремих випадках закінчуютьсясмертю.

Для вогнищевого міокардиту характерний легкий перебіг, загаль-ний стан хворого без суттєвих змін. Зміни з боку серця: синусова тахікардія, надшлуночкова і/або шлуночкова екстрасистолія. При порушенніпровідності діагностують брадикардію, атріовентрикулярні блокадирізного ступеня. Частіше має місце АВ блокада І ступеня. Інколи бу-вають пароксизми миготливої тахіаритмії.

У діагностиці міокардиту важливе значення має вивчення ЕКГ вдинаміці. Поряд з дифузним ураженням виявляють порушення про-цесів реполяризації (≈ 80%), ритму (≈ 52%), провідності (≈ 40%). Угрудних відведеннях знаходять зміщення сегмента ST і інверсію зубцяТ. При появі глибокого зубця Q і внутрішньошлуночкової блокади ЕКГнагадує ЕКГ при ІМ, але зміни при міокардиті минають швидше.Найбільш тяжкі і складні порушення ритму і провідності бувають приміокардиті Абрамова-Фідлера.

196

Характерні зміни відмічаються на ЕКГ при міоперикардиті. Наранній стадії виявляють підйом сегмента ST в тих відведеннях, де ком-плекс QRS направлений вверх. Підйом сегмента ST в грудних відве-деннях свідчить про дифузне враження міокарда. Вищезгадані змінизберігаються до 1-2 тижнів. Потім настає зниження сегмента ST доізолінії зі зменшенням амплітуди зубця Т. В кінцевій стадії, яка затя-гується до 1-2 міс., настає інверсія зубця Т, він симетричний, широкий.Протягом вищезгаданого періоду відсутні зміни комплексу QRS. Ди-наміка змін сегмента ST і зубця Т при міоперикардиті зумовлена су-бепікардіальним ушкодженням і ішемією міокарда. Зустрічаються різніваріації вказаних змін і різна їх тривалість.

Із допоміжних досліджень слід вказати на ехокардіоскопію. Придифузній патології міокарда діагностують дилатацію порожнин серця,гіпертрофію міокарда, ремодуляцію серця, зниження ФВ, підвищенняКДТ ЛШ, систоло-діастолічну дисфункцію ЛШ, наявність ексудату вперикардіальній порожнині.

У гострому періоді інфекційного міокардиту в крові у частини хво-рих визначають лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, позитивний С-протеїн,підвищення концентрації фібриногену, β2-і γ-глобулінів. Підвищення ак-тивності таких кардіоспецифічних ферментів, як КФК і ЛДГ, діагносту-ють у 80-90 % усіх випадків. Вірусну етіологію міокардиту можна підтвер-дити шляхом посівів крові або інших біологічних рідин на спеціальні се-редовища при вірусемії. У період одужання від гострої інфекції в плазмікрові в кілька разів збільшується вміст віруснейтралізуючих антитіл. Ви-щезгадані зміни відсутні при хронічному перебігу міокардиту.

З діагностичною метою проводять біопсію ендоміокарда право-го шлуночка. Повторні дослідження дозволяють контролювати регресзапального процесу. Для проведення біопсії необхідно мати спеціальнуапаратуру і відповідні умови. Досить часто отримують сумнівні і супе-речливі результати досліджень, особливо коли біоптатом є здороватканина.

Окремі варіанти міокардиту мають свої клініко-діагностичні особ-ливості. У частини хворих він перебігає безсимптомно (латентний ва-ріант).

Дифтерійний міокардит розвивається на другому тижні хвороби.Хворий скаржиться на біль у ділянці серця, серцебиття, перебої. При

197

обстеженні діагностують синусову тахікардію, екстрасистолію, які зчасом переходять в брадикардію або брадиаритмію. Розвивається кар-діомегалія з серцевою недостатністю. Невелике фізичне навантажен-ня може спровокувати колапс і смерть внаслідок асистолії. На секціїзнаходять дилатацію порожнин серця з ураженням провідних шляхів.Хворому терміново показані дифтерійний анатоксин, антибіотики, кар-діотоніки і кардіопротектори.

Міокардит при системному червоному вовчаку поєднується зполісерозитом, синовіїтом, васкулітом. У частини хворих діагносту-ють перикардит та асептичний тромбоендокардит (ендокардит Лібма-на-Сакса). У виявленні алергічного, в тому числі медикаментозногоміокардиту, має значення добре зібраний анамнез, алергічні реакції наантибіотики, сульфаніламіди, укуси комах, бджіл тощо. Для радіацій-ного міокардиту властиве поєднання з ексудативним перикардитом. Вкінцевому результаті розвивається фіброз і рестриктивна кардіоміопа-тія. Трансплантаційний міокардит діагностують через 3 і більше місяцівпісля трансплантації серця як реакцію відторгнення трансплантанту. Ухворого з’являються слабість, швидка втома, кардіалгії, серцебиття,аритмія, зміни на ЕКГ. Заключний діагноз встановлюють після ендоміо-кардіальної біопсії трансплантанту. Для аутоімунного міокардиту ха-рактерні висока концентрація антикардіальних антитіл, зниження функ-ціональної активності Т-супресорів, інші імунопатологічні зміни.

Найтяжчий перебіг міокардиту Абрамова-Фідлера (ідіопатично-го, неспецифічного). Загострення і швидке прогресування провокуютьінфекція, вакцинація, сироватки, деякі ліки, фізичні перевантаження,алкогольна інтоксикація. Загрозу для життя хворого представляютьскладні порушення ритму і блокади (шлуночкова тахікардія, атріовен-трикулярна блокада з синдромом Морганьї-Адамса-Стокса тощо). Пригострій і підгострій формі хвороби швидко прогресує тотальна серцеванедостатність: задишка, ортопное, ціаноз, набряк легень, систоло-діа-столічна дисфункція міокарда, набряковий синдром. Високий ризиктромбоемболій. Тривалість життя до 1-2 років, прогноз несприятли-вий. Смерть може настати раптово (гостра аритмічна смерть).

При міоперикардиті з підозрою на тампонаду серця проводитьсядвомірна ехо-кардіоскопія. Частота виявленння останнього корелює зепідемією гострої респіраторної інфекції. Одночасно визначають в крові

198

титр антистрептолізіну-О, С-реактивного протеїну, ревматоїдного фак-тора, проводяться туберкулінові проби і посіви біологічних рідин на віру-си. Діагностична і лікувальна пункція перикарда показана при симпто-мах стиснення серця. За можливістю виконується хірургічна біопсіяперикарда. Повторно пункцію перикарда проводять при рецидивах там-понади.

У 1964 р. Нью-Йоркська асоціація кардіологів запропонувала кри-терії діагностики міокардиту, якими користуються до наших днів.

Діагностичні критерії міокардиту1. Перенесена інфекція, яка підтверджена клінічними та лабора-торними дослідженнями (виділення збудника, медикаментознаалергія тощо).

2. Ослаблений І тон серця.3. Синусова тахікардія або брадикардія.4. Порушення ритму і провідності (ритм галопу, А/В блокада Іступеня).

5. Кардіомегалія (ехокардіоскопія).6. Застійна серцева недостатність.7. Патологічні зміни на ЕКГ: порушення ритму і провідності,зміщення сегмента ST, інверсія зубця Т.

8. Підвищення активності кардіоспецифічних ферментів (КФК,ЛДГ).

Прогноз при інфекційному міокардиті в більшості випадків спри-ятливий з позитивним ефектом при проведенні протизапальної терапії.Безсимптомний (латентний) і вогнищевий міокардит, як правило, закін-чуються одужанням. При дифузному ураженні серцевого м’яза і важ-кому перебігу можливі три варіанти наслідків: а) одужання; б) міокар-дитичний кардіосклероз; в) трансформація в ДКМП. В окремих ви-падках можливий рецидив запалення міокарда, інколи навіть через кількароків після первинного процесу. Механізми рецидиву не з’ясовані. До-сить рідко може виникнути раптова аритмічна смерть у дітей і вагіт-них з гострим міокардитом при наявності складних порушень ритму:шлуночкова екстрасистолія, пароксизми шлуночкової тахікардії, бра-диаритмія. У молодих хворих нерідко гіпердіагностують міокардитич-ний кардіосклероз. Останній повинен підтверджуватись певними клініко-електрокардіографічними змінами: екстрасистолія, різні блокади тощо.

199

Лікування і профілактика міокардиту. Ліжковий режим є па-тогенетичним методом лікування запалення міокарда. Фізичні наван-таження небезпечні, оскільки вони посилюють міокардіодистрофію інекроз кардіоміоцитів, сприяють поширенню вірусного запалення. За-лежно від ступеня важкості і прогресування СН, хворий має дотриму-ватись ліжкового або напівліжкового режиму до нормалізації ЕКГ і по-казників крові.

При міокардиті легкого ступеня напівліжковий режим продов-жується 3-4 тижні. Хворим з міокадитом середньої важкості признача-ють протягом 2 тижнів строгий ліжковий режим з поступовим розши-ренням. При тяжкому перебігу хвороби необхідна госпіталізація в ПІТз дотриманням строгого ліжкового режиму до ліквідації симптомів го-строї СН. Поступово режим розширюють в наступні 4 тижні. Отже,строгий ліжковий режим (лікування через розвантаження кардіоміо-цитів) показаний при дифузному міокардиті з прогресуючою СН і тахі-кардією.

Відновлення рухів проводиться поступово в зв’язку з астеніза-цією хворого. При інфекційному вірусному міоперикардиті одужаннянастає через декілька тижнів, хоча у частини хворих зміни на ЕКГ іЕХО зберігаються ще протягом тривалого часу. Хворим з набряковимсиндромом рекомендується дієта з обмеженням кухонної солі і рідини.Після ліквідації запального процесу і при відсутності виражених симп-томів СН в місцевому кардіологічному санаторії проводиться реабілі-таційна медико-відновна терапія. Хворі отримують лікувальне харчу-вання, теренкур, ЛФК, кліматотерапію. На курорти Південного берегуКриму, Одеси, Ворзеля, Карпат їх направляють через 6-8 міс. післястаціонарного лікування.

Хворі на міокардит знаходяться протягом 2 років під наглядом вкардіологічному диспансері або поліклініці. Кардіолог чи дільничнийтерапевт проводить раз в квартал медичний огляд, за показаннями –санацію вогнищ інфекції. Необхідні обстеження: аналіз крові, сечі, ЕКГ,ЕХО.

Питання трудової експертизи вирішується після стаціонарноголікування. При вогнищевому міокардиті легкого ступеня через 3-4 тижніхворий приступає до роботи. Тимчасова втрата працездатності у хво-рих з дифузним неускладненим міокардитом – у межах 1,5-2 міс. Якщо

200

перебіг тяжкий з прогресуванням СН і складними порушеннями ритму,то в більшості випадків показана ІІ група інвалідності.

Проблема медикаментозної терапії міокардитів продовжує зали-шатись дискусійною. Більшість авторів заперечують доцільність зас-тосування антибіотиків. Глюкокортикоїди поглиблюють дистрофічніпроцеси в кардіоміоцитах (Аm. Coll. Cardiol., 1985, 6, 797). При медика-ментозній терапії враховують етіологію запалення і основні клінічні син-дроми (набряки, аритмію, дисфункцію ЛШ).

Лікування вірусного міоперикардиту чи міокардиту починають ззастосування нестероїдних протизапальних засобів. Оскільки збуднику більшості випадків не визначається, то такий міокардит важаєтьсяідіопатичним. Нестероїдні протизапальні засоби блокують синтез про-стагландинів і кінінову активність, зменшують вираження запалення інабряк міокарда. Одночасно вони є слабкими імуносупресорами. Зас-тосовують індометацин (75-150 мг/добу), вольтарен (75-150 мг/добу),ібупрофен (1200-1600 мг/добу), а також аспірин по 2-4 г/добу протягом3-5 тижнів. Із побічних ефектів частіше зустрічаються диспепсія, ерозіїі виразки гастродуоденальної зони, кровотечі.

При відсутності клінічного ефекту при лікуванні нестероїдними про-тизапальними засобами протягом 3-5 днів додають глюкокортикоїди.Останні мають сильну протизапальну та імуносупресивну дію. Вони при-гнічують розвиток імунокомпетентних клітин і синтез антитіл, стабілізу-ють мембрани лізосом і знижують проникність капілярів. Глюкокорти-коїди показані насамперед при міоперикардиті з ексудатом. При тяжко-му перебігу добова доза преднізолону 60 мг або 1,0-1,5 мг/кг маси тіла.Залежно від вираженості клінічних синдромів, тривалість лікування ста-новить 3-5 тижнів з поступовим зниженням дози протягом 3 міс. Доціль-но при зменшенні дози преднізолону додавати амінохіналінові похідні,особливо при затяжному і хронічному міоперикардиті. Застосовуютьделагіл в дозі 0,25 г/добу протягом 4-8 міс. У хворих з тяжким перебігомСН необхідно спочатку ліквідувати виражені симптоми СН, добитисьстабілізації, бо вищезгадані ліки посилюють дистрофію кардіоміоцитів іпригнічують синтез макроергічних сполук. Тільки після стабілізації ста-ну починають інтенсивну протизапальну терапію.

Преднізолон залишається патогенетичним базисним засобом длялікування аутоімунного міокардиту в поєднанні з артритами, дермати-

201

том, васкулітом, еозинофільним легеневим інфільтратом, ураженнямнирок. При тяжкому перебігу і аутоімунних кризах призначають “удар-ну” дозу 1 мг/кг маси тіла з наступним переходом на підтримуючі дози10-15 мг/добу. При відсутності клініко-імунологічного ефекту до комп-лексної терапії додають імунодепресант. Частіше застосовують азатіо-прин або циклофосфан 100-150 мг/добу.

Етіотропне лікування призначають при відомій етіології міокарди-ту (табл.9.1)

Таблиця 9.1Етіотропна терапія інфекційного міокардиту

При мікоплазменному запаленні серцевого м’яза застосовуютьмакролідні антибіотики: еритроміцин 1-2 г/добу або віброміцин 0,1-0,2 г/добу протягом 7-10 днів. Хворим на грипозний міокардит призна-чають ремантадин 200 мг двічі на добу протягом 7 днів з моментупояви клінічних симптомів інфекційного процесу. Проводиться вивчен-ня ефективності таких противірусних засобів, як інтерферон, гамма-глобулін.

Тяжкий перебіг властивий грибковому міокардиту. Для його ліку-вання застосовують амфотерицин В внутрішньовенно 0,3 мг/кг/добуодночасно з фторцитозином 100-150 мг/кг/добу всередину в 4 прийо-ми. У хворих на токсоплазмоз збудник проникає безпосередньо вкардіоміоцити. Можливі дві методики лікування. Застосовують хлори-дин (тандурин) 50 мг/добу протягом 5 днів. Необхідно провести 3-4курси з перервою в 7-10 днів. Хлоридин поєднують з полівітамінами і

Вид інфекції Лікувальний засіб Дози

Мікоплазменна а) еритроміцин б) віброміцин

1−2 г/добу 0,1−0,2 г/добу

Грип ремантадин 200 мг/добу

Грибкова Амфотерицин В+ +фторцитозин

0,3 мг/кг/добу 100−150 мг/кг/добу

Токсоплазмоз

а) піриметамін+ лейковерин б) хлоридин+ бісептол

25−50 мг/добу 5−10 мг/добу

50 мг/добу 960 мг/добу

Герпес простий (зостер) ацикловір 30 мг/кг/добу

202

бісептолом по 480 мг двічі на добу. Згідно з другою методикою, почат-кова доза піриметаміну 100 мг/добу, а потім – 25-50 мг/добу протягом4-6 тижнів. До складу комплексної терапії входить лейковерин 5-10 мг/добу. Додають фолієву кислоту 10 мг/добу, щоб попередити пригнічен-ня кровотворення.

Якщо збудником міокардиту є вірус герпесу, то хворому призна-чають ацикловір 30 мг/кг/добу, внутрішньовенно кожні 8 год. При ци-томегаловірусній інфекції застосовують ганцикловір 5 мг/кг/добу кожні12 год. Не розроблено етіотропне лікування міокардитів, які виклика-ються вірусами Коксакі групи В, ЕСНО, поліомієліту, краснухи тощо.

Тривалість лікування бактеріального (гнійного) міокардиту присепсисі і ІЕ становить 1,5-2 міс. з призначенням протирецидивних курсів.Частіше застосовують напівсинтетичні пеніциліни (8-10 г/добу) в ком-бінації з гентаміцином (160-240 мг/добу) і дезінтоксикаційною терапі-єю. При гнійних ендоміокардитах, викликаних грамнегативною мікро-флорою, призначають гентаміцин з карбеніциліном в дозі 30 г/добу.

Суперечливим залишається питання про доцільність і ефективністьвикористання лікарських середників, які впливають на метаболізм кар-діоміоцитів або мають антиоксидантні властивості. При дифузномуураженні міокарда підвищується активність ліпопероксидації, накопи-чуються вільні радикали, які викликають дестабілізацію лізосомаль-них мембран кардіоміоцитів.

Очевидно, при інфекційному міокардиті не слід застосовувати АТФ,кокарбоксилазу, вітаміни групи В, оскільки вони можуть підсилюватизапальний процес в серцевому м’язі, викликати алергічні реакції, а їхенергетична цінність сумнівна. Водночас такі мембраностабілізуючізасоби, як рибоксин, інозіє-F, триметазидин, покращують енергетичнезабезпечення міокарда, мають кардіопротекторний і антиоксидантнийефекти. На курс лікування рибоксин призначають по 0,6-1,2 г/добу про-тягом 1,5-2 міс. Згідно з даними Європейського товариства кардіо-логів, триметазидин (предуктал, вастарел) має виражену антиішеміч-ну, антиоксидантну та антипроліферативну дію. Його застосовують по20 мг тричі на добу. З антиоксидантів при міокардиті призначають то-коферол 1 мл внутрішньом’язово, 20-30 ін’єкцій на курс, або есенціалепо 1-2 капсули протягом місяця.

203

До патогенетичних механізмів СН у хворих на інфекційний міо-кардит, поряд з прямим ушкодженням кардіоміцитів, належать ремо-дуляція серця, активація нейрогуморальних систем і наростання пери-феричної вазоконстрикції. ІАПФ попереджують розвиток ремодуляціїсерця і знижують активність симпатоадреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ось чому у таких хворих глюкокортикоїдидоцільно комбінувати з ІАПФ. Каптоприл, еналаприл, лізиноприл чипериндоприл застосовують у середньотерапевтичних дозах під контро-лем АТ. Вищезгадана комбінація ліків призводить до покращання сис-толічної і діастолічної функції ЛШ, стабілізації гемодинаміки, знижуєризик смерті. При набряковому синдромі додають діуретики і вазоди-лататори (нітрати, гідралазин, нітропрусид натрію). Для лікування тахі-кардії, екстрасистолії і тахіаритмій застосовують такі антиаритміки, якаміодарон, метопролол, карведілол. Дигоксин показаний при миготливійтахіаритмії. При цьому слід пам’ятати, що у хворих на міокардит ри-зик глікозидної інтоксикації високий при звичайних дозах глікозидів.

У профілактиці міокардиту важливе значення має попередженнята лікування гострої респіраторної вірусної інфекції з дотриманням відпо-відного режиму. До групи ризику відносять осіб з дефектами імунноїсистеми, рецидивуючою інфекцією бронхів і сечових шляхів, гостримиі хронічними алергозами. Необхідно оздоровлювати людей з хронічни-ми вогнищами інфекції в поєднанні з кардіалгіями, аритмією і тахікар-дією. Диспансерне спостереження дозволяє своєчасно діагностуватитрансформацію гострого міокардиту в хронічний або ДКМП.

Література1. Внутренние болезни: Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда и соавт. – М.:

Медицина, 1995. – Книга 5. – С.334-338.2. Ганджа І.М. і співавт. Некоронарогенні захворювання серцевого м’яза. – К.:

Здоров’я, 1993. – С.30-46, 90-120.3. Гуревич М.А. и соавт. К вопросу о вирусных (инфекционно-алергических)

миоперикардитах // Российский кардиологический журнал. – 1999. –№3.-С. 45-49.

4. Грицюк А.И. и соавт. Воспалительные заболевания миокарда. -К.: Здоро-в’я. – 1986. – 232с.

5. Дзяк Г.В. и соавт. Недостаточность кровообращения: Метод. пособие втаблицах и схемах. – Днепропетровск, 1999. – 270с.

204

6. Кардиология в таблицах и схемах: : Пер. с англ./ Под ред. М.Фрида и С. Грай-нса. – М.: Практика, 1996. – С.448-474.

7. Каленич О. Ремоделирование миокарда – основное звено в развитии недо-статочности кровообращения при миокардитах // Российский кардиоло-гический журнал.- 1999. – №3. – С.8-11.

8. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. – Акация, 1994. –С. 217-221.

9. Палеев Н.Р. и соавт. Миокардиты. -М.: Медицина, 1982. – 272с.10. Сумароков А.В., Мойсеев В.С. Болезни миокарда. – М.: Медицина, 1987. –

224с.11. Barry W.H. Mechanisms of immune mediated myocyte injure // Circulation. –

1994. -V. 89 – №5. – P. 2421-2432.12. Masok J.W/ of al. A. clinical trial of immunosuppresive therapy for myocarditis. –

N. Engl. J.Med. – 1995. – № 333. – P.269-275.

205

Дилатаційну кардіоміопатію (ДКМП) діагностують у всіх регіо-нах земної кулі. Серед серцево-судинних захворювань вона посідаєособливе місце. На ранніх стадіях хвороба перебігає безсимптомно.Поки що не розроблені методи ранньої діагностики. Епідеміологічніобстеження проводились епізодично, мали ретроспективний характер,тому до цього часу ми не знаємо істинної захворюваності і смертностінаселення від ДКМП в різних регіонах земної кулі.

Окремі дослідження з вивчення захворюваності на дилатаційнукардіоміопатію проводились в Індії, Китаї, Швеції тощо. Показник зах-ворюваності коливався від 5 до 10 випадків на 100 000 населення. Се-ред всіх кардіоміопатій ДКМП становить 90 %, а серед захворюваньсерцево-судинної системи – близько 3 %. Хвороба уражує осіб працез-датного віку, переважно у віці 30-45 років. Порівняно з жінками, чолові-ки хворіють в 3-5 разів частіше. ДКМП характеризується тяжким пе-ребігом з високим рівнем інвалідизації та смертності. Не вирішені ос-новні питання щодо етіології і патогенезу хвороби, мало досліджень,присвячених прогнозу.

Класифікація кардіоміопатій. У 1957 році Brigden описав гру-пу ізольованих захворювань міокарда невідомої етіології, не пов’яза-них з пошкодженням вінцевих судин серця. Ці хвороби одержали назвукардіоміопатій. Протягом останніх десятиріч їх описання і класифікаціїнеодноразово змінювались. Кардіоміопатії мали назву “захворюванняміокарда невідомої етіології”, “гостре, підгостре чи хронічне ушкод-ження міокарда невідомої етіології” тощо. Виділяли первинні і вториннікардіоміопатії.

До первинних кардіоміопатій відносили фіброеластоз, ендоміокар-діальний фіброз, сімейну, ідіопатичну і післяпологову кардіоміопатії. Групавторинних кардіоміопатій не мала чітких меж, етіологія їх була відома.До них відносили метаболічні та алкогольну кардіоміопатії, гранулема-тозні ураження міокарда, патологію серця при амілоїдозі, глікогенозі,ксантоматозі, синдромі Марфана, гемохроматозі, мукополісахаридозі,подагрі, прогресуючій м’язовій дистрофії (Я.Л. Рапопорт).

10. ДИЛАТАЦІЙНА КАРДІОМІОПАТІЯ

206

Згідно з класифікацією Yoodwin et Uakley (1972) розрізняють такікардіоміопатії: 1) застійну; 2) гіпертрофічну з обструкцією або без неї;3) констриктивні; 4) рестриктивні з облітерацією і зменшенням об’ємупорожнин серця. У міру накопичення знань уява про цю групу захво-рювань змінювалась. Так, ідіопатичні кардіоміопатії поділили на об-структивні і необструктивні. До необструктивних відносили сімейну,гіпертрофічну, післяпологову і післяінфекційну, фіброеластоз і ендоміо-кардіальний фіброз. Обструктивні кардіоміопатії поділили на сімейну інесімейну форми. На даному етапі розвитку вчення про кардіоміопатіївищезгадані класифікації мають тільки історичний інтерес.

Комітет експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ)в 1980 р. запропонував нову класифікацію кардіоміопатій, яка сталазагальноприйнятою. Розрізняють такі клінічні форми:

– дилатаційну кардіоміопатію;– гіпертрофічну кардіоміопатію;– рестриктивну кардіоміопатію.Комітет експертів ВООЗ відмовився від термінів первинна і вто-

ринна кардіоміопатія. Вторинні кардіоміопатії віднесли до “специфіч-них захворювань міокарда відомої етіології або пов’язаних з уражен-ням інших систем”. Під дилатаційною кардіоміопатією мають на увазідифузне ізольоване захворювання міокарда невідомої етіології, для якоговластиве розширення всіх порожнин серця зі зниженням систолічноїфункції. Вважають, що ДКМП – це кінцева стадія різних патологічнихпроцесів у міокарді.

Вчення про кардіоміопатію розвивається. Вже в 1996 р. робочагрупа експертів ВООЗ і Міжнародне товариство кардіологів перегля-нуло номенклатуру і класифікацію кардіоміпатій. Згідно з цими новимиположеннями терміном кардіоміопатія слід позначати хвороби міокар-да, пов’язані з порушенням функцій серця (О.М. Амосова). За основунової класифікації взято основний етіологічний чи патогенетичний фак-тор. Згідно з класифікацією 1996 р., кардіоміопатії ділять на 4 клінічніваріанти: дилатаційну, гіпертрофічну, рестриктивну і аритмогенну пра-вошлуночкову.

За визначенням ВООЗ, для ДКМП властива дилатація і пору-шення скоротливості ЛШ або обох шлуночків. ДКМП має такі варіан-ти: ідіопатична, сімейна (генетична), вірусна (імунна), а також пов’я-

207

зані з хворобами серцевого м’яза відомої етіології. До останніх відно-сять такі кардіоміопатії: ішемічна, клапанна, метаболічна, алкогольна,післяпологова, при системних хворобах (системний червоний вовчак,склеродермія тощо).

У даній лекції мова буде йти тільки про ідіопатичну ДКМП. Діаг-ноз останьої встановлюють після виключення хвороб міокарда відомоїетіології. У зв’язку з новою класифікацією ВООЗ (1996 р.) виникає за-конне питання: ДКМП – це самостійна нозологічна одиниця (хвороба)чи своєрідний клінічний синдром? Питання таке є, але відповіді покищо немає.

Етіологія та патогенез дилатаційної кардіоміопатії. Етіоло-гія дилатаційної кардіоміопатії продовжує залишатись невідомою. На-копичені експериментальні та клінічні дані свідчать про роль у виник-ненні хвороби таких факторів ризику, як перенесений вірусний міокар-дит, хронічна алкогольна інтоксикація, спадковість, токсичні речовини,часті рецидиви пароксизмальної тахікардії в молодому віці.

Найпоширеніша гіпотеза про вірусне походження ДКМП. Згідно зцією гіпотезою, пошкодження міокарда викликаються імунними меха-нізмами, спровокованими вірусною інфекцією. Приблизно в 20-50 %випадків появі симптомів пошкодження серцевого м’яза передуваливірусоподібні захворювання з підвищенням температури. Віруси фіксу-ються в міокарді, розмножуються, що призводить до латентного пере-бігу хвороби. У хворих на ДКМП високий відсоток виявлення в кровінейтралізуючих і комплементфіксуючих антитіл до кардіотропних вірусівКоксакі групи В, герпесу і ECHO. По суті, ДКМП розвивається у осіб,які перехворіли вірусним міокардитом.

Перебіг, одужання від міокардиту чи перехід в ДКМП, очевидно,залежать від стану імунологічної реактивності організму. Аутоімуннагіпотеза ДКМП базується не стільки на безпосередньому впливі віру-са на кардіоміоцити, скільки на рівні імунопатологічних реакцій. На-приклад, дегенеративні пошкодження і альтерація клітин виникають на8-10-й день інфекції, коли вірус Коксакі В фактично зникає з міокарда.Як відомо, противірусний імунітет забезпечують цитотоксичні лімфо-цити і природні кіллери. Якщо їх функціональна активність знижена, тостворюються сприятливі умови для пошкодження кардіоміоцитів прирозвитку вірусної інфекції. У хворих на ДКМП знаходять в крові підви-

208

щення концентрації імуноглобулінів, антикардіальних антитіл при зни-женні рівня комплементу, що свідчить про активацію В-системи імуні-тету при зниженні імунорегуляторної функції Т-супресорів. Крім того, вм’язових біоптатах знаходять фіксовані імунні комплекси.

Добре відома кардіотоксична дія алкоголю. При хронічній алко-гольній інтоксикації відмічається активація симпатоадреналової сис-теми з глибокими дистрофічними змінами в кардіоміоцитах. У кінце-вому результаті настає розростання сполучної тканини з порушеннямосновних функцій серця. Згідно з анамнестичними даними до 50 %хворих на ДКМП зловживають спиртним. У таких осіб доцільно шука-ти маркери алкоголізму. Хронічна алкогольна інтоксикація сприяє ауто-імунізації організму.

У молодих хворих розвитку ДКМП інколи передують часті епізо-ди ідіопатичної надшлуночкової тахіаритмії (В.Г. Наумов і співавт.).При тахіаритмії з ЧСС 150-160 за 1 хв внаслідок дефіциту кисню роз-виваються дистрофічні зміни в кардіоміоцитах обох шлуночків з вис-наженням запасів АТФ. Спочатку ці процеси оборотні. При неконтро-льованій тривалій надшлуночковій тахіаритмії з поглибленням дистро-фічно-дегенеративних процесів розвивається субендокардіальнийфіброз, який супроводжується дилатацією порожнини лівого шлуночказ його систолічною дисфункцією. Це один з можливих механізмів роз-витку ДКМП у молодих осіб. Характерні морфологічні ознаки ДКМПтакі: гіпертрофія і фіброз міокарда, розширені порожнини серця із зас-тійною недостатністю. Хоча маса серця збільшена за рахунок дила-тації, стінка шлуночків нормальної товщини. На розтині міокард в’я-лий, блідий. З боку ендокарда відмічається потовщення і відкладаннятромботичних мас. Діаметр атріовентрикулярних отворів збільшуєть-ся, що в поєднанні з пошкодженням папілярних м’язів і хорд зумовлюєклапанну недостатність. Розрізняють правошлуночковий, лівошлуноч-ковий і бівентрикулярний варіанти ДКМП. При коронарографії у хворихна ДКМП відмічається дилатація вінцевих судин.

Специфічних гістологічних ознак ДКМП немає. При мікроскопіч-ному дослідженні відмічають дистрофічні, дегенеративні і некротичнізміни кардіоміоцитів. Фіброзні зміни бувають вогнищевими або дифуз-ними, вони зумовлені як розростанням інтерстиціальної колагеновоїтканини, так і заміщенням м’язових волокон внаслідок їх вогнищевогонекрозу. У дрібних артеріальних судинах знаходять набряк, некроз м’я-

209

зового шару судинної стінки, тромби в артеріолах. У міокарді поряд згіпертрофією кардіоміоцитів зустрічаються лімфоїдно-гістіоцитарні за-пальні інфільтрати, міоцитоліз (некротичний міокардит). Це вимагаєпроведення диференційного діагнозу з ідіопатичним міокардитом Аб-рамова-Фідлера. У легенях знаходять хронічний застій, тромби, мно-жинні інфаркти.

Критерії діагностики. В основі клінічних проявів ДКМП лежитьзниження скоротливої функції міокарда внаслідок дифузного ушкоджен-ня серцевого м’яза. Протягом тривалого часу при дилатації порожнинсерця хвороба перебігає безсимптомно. У більшості випадків діагнозвстановлюють в пізній стадії ДКМП при вираженій декомпенсації серця.

Нерідко перші симптоми хвороби з’являються після перенесеноїреспіраторної інфекції, інтенсивного фізичного навантаження, алкоголь-ного ексцесу, пологів, пневмонії тощо. З впровадженням в клінічну прак-тику ехокардіографії з’явилась можливість діагностувати ДКМП наранній стадії захворювання за дилатацією порожнин серця до появиклінічної симптоматики.

Для розгорнутої клінічної картини ДКМП характерні 4 синдроми:– прогресуюча недостатність кровообігу;– кардіомегалія;– складні розлади ритму і провідності;– тромбоемболії.Основним синдромом треба вважати хронічну серцеву недо-

статність. Хворі на ДКМП скаржаться на задишку, серцебиття, за-гальну слабість, втрату працездатності. Пізніше приєднується право-шлуночкова недостатність. З’являються набряки на ногах, збільшен-ня печінки. Зміни з боку психічного стану не є специфічними. У мірупрогресування ДКМП відмічаються зниження інтелектуальної працез-датності і пам’яті, подразливість, іпохондрія, астенізація, депресія.

При огляді хворого виявляють симптоми серцевої декомпенсації:ціаноз у поєднанні з блідістю шкірних покривів, виражену задишку вспокої, набухання шийних вен, пульсацію в яремній ямці. Під впливомзастуди і респіраторної інфекції швидко прогресує недостатність кро-вообігу.

У багатьох випадках діагностується гіпотонія. При артеріальномутиску 90/60 мм рт.ст. хворі почувають себе добре. Методом пальпації і

210

перкусії діагностують кардіомегалію. При аускультації вислуховуютьпресистолічний ритм галопу, глухі тони серця, розщеплення II тону наоснові серця, систолічний шум при мітральній або трикуспідальній ре-гургітації. Додаткові III і IV тони бувають при дисфункції папілярних м’язіві гіпертрофії передсердь. У 30-50 % хворих на ДКМП діагностують аритміїі порушення провідності. Відмічається тріпотіння і мерехтіння передсердь,екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, атріовентрикулярні блокади різно-го ступеня, блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Клінічна картина може ускладнитись розвитком периферичноговенозного тромбозу, легеневою емболією або емболією великого колакровообігу. При тромбоемболії дрібних і середніх гілок легеневої ар-терії бувають інфаркти легень і інфаркт-пневмонія.

Щодо показників гемодинаміки, то серцевий викид та індекс зни-жені, сповільнена реакція на фізичне навантаження. Фракція викидузнижена. Якщо вона зменшується до 15-20 %, то прогноз поганий. Підви-щується КДТ ЛШ, що призводить до пасивної легеневої гіпертензії.Загальний периферичний опір судин підвищується. При рентгенологіч-ному обстеженні діагностують кардіомегалію. Серце має кулеподібнуформу за рахунок збільшення обох шлуночків, переважно лівого, зни-ження амплітуди скорочень міокарда, є ознаки венозного застою в ле-генях. На ЕКГ виявляють перевантаження обох передсердь, знижен-ня вольтажу QRS, зміни з боку зубця Т, патологічний зубець Q в пре-кардіальних відведеннях. Досить часто діагностують шлуночкову тамиготливу аритмії, повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса, передсердно-шлуночкові блокади, гіпертрофію лівого шлуночка, великовогнищевіішемічні зміни в міокарді. При виконанні навантажувальних тестів (ВЕМ,тредміле тощо) відмічається зниження толерантності до фізичногонавантаження через задишку і швидку втому без ознак ішемії на ЕКГ.Згадані вище зміни не мають важливого діагностичного значення, ос-кільки вони зустрічаються при інших хворобах міокарда (міокардитах,кардіосклерозі тощо). Лабораторні дослідження також не мають ди-ференціально-діагностичної цінності.

Найбільш цінним діагностичним методом стала ехокардіографія,особливо двовимірна. З її допомогою діагностують кардіомегалію привузькій аорті, збільшення всіх порожнин серця, переважно лівого шлу-ночка з діастолічним розміром до 7-8 см при незміненій товщині стінок.Гіпокінезія міокарда має дифузний характер зі значним зниженням

211

фракції викиду при відсутності ураження клапанів. При ДКМП мітраль-ний клапан має форму “риб’ячої пащі”.

Такі інвазивні методи, як ангіографія, катетеризація порожнин сер-ця, радіоізотопна вентрикулографія допомагають діагностувати мітраль-ну регургітацію, дилатацію порожнин, підвищення внутрішньосерцево-го тиску, оцінити стан вінцевих судин серця. Особливої уваги заслуго-вує біопсія міокарда правого шлуночка, яка виконується тільки у великихкардіологічних центрах (Київський НДІ серцево-судинної хірургії). ПриДКМП знаходять дистрофію кардіоміоцитів зі склерозом при відсут-ності елементів запалення (О.М. Амосова). Проте А.У. Вихерт ствер-джує, що в 70 % випадків буває розходження між клінічним і морфоло-гічним діагнозом. Досить часто у таких осіб діагностують міокардит(30,7 %), алкогольну міокардіодистрофію (13,5 %), ішемію (7 %) тощо.Клінічна симптоматика ДКМП представлена в табл. 10.1.

Таблиця 10.1Діагностичні ознаки ДКМП (О.М. Амосова, 1997)

Методи Ознаки

Клініка СН (лівошлуночкова або бівентрикулярна), ритм галопу, аритмії, тромбоемболії

ЕКГ Аритмії, частіше шлуночкові, рідше (30 %) миготлива, блокада лівої ніжки пучки Гіса, гіпертрофія ЛШ, неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т

Рентген-обстеження Збільшення серця за рахунок дилатації всіх порожнин, переважно ЛШ, його сферична форма

ЕХО-кардіоскопія Дилатація порожнин, переважно ЛШ, незмінена товщина стінок, дифузна гіпокінезія, помірна мітральна і трикуспідальна регургітація

Ангіокардіографія і катетеризація

При коронарографії − звуження просвіту коронарних артерій менше 50 %, підвищення КДТ ЛШ і тиску в легеневій артерії, рідко − в правому шлуночку при відсутності градієнтів тиску на клапанах і в порожнині шлуночків

Ендоміокардіальна біопсія

Дистрофія, фіброз, можливі поодинокі клітини запалення при відсутності ознак специфічних хвороб міокарда

212

Диференціальна діагностика. Діагностувати ДКМП доситьважко, особливо в ранній стадії хвороби. Діагноз ДКМП встановлює-мо методом виключення. Насамперед проводимо диференціальнийдіагноз з ІХС. Хворі на ІХС вказують на наявність в анамнезі гострогоішемічного болю за грудниною, який виникає при фізичному або емо-ційному навантаженні. Факторами ризику бувають цукровий діабет, ар-теріальна гіпертензія, гіперліпідемія, старший вік. Одночасно діагнос-тують інші прояви атеросклерозу (аорти, стегнових артерій тощо). Післяперенесеного інфаркту міокарда при ремодуляції серця настає дилата-ція порожнини ЛШ, що також має місце при ДКМП. Але для ІХС ха-рактерна вогнищева акінезія або гіпокінезія, а при коронарографії вияв-ляють атеросклероз вінцевих артерій. У хворих на ДКМП кардіалгіїмають постійний характер, локалізуються в ділянці серця, не пов’язаніз фізичним навантаженням. При ехокардіоскопії на користь ДКМПсвідчать виражена дилатація правого шлуночка, його систолічна дис-функція з високим кінцевим діастолічним тиском.

Клінічна картина неспецифічного міокардиту (ідіопатичного міо-кардиту Абрамова-Фідлера) не відрізняється від ДКМП. При міокар-диті бувають кардіомегалія, тромбоемболії, прогресуюча недостатністькровообігу і аритмії. Ураження міокарда часто поєднується з лімфаде-нопатією, спленомегалією, перикардитом, підвищенням активності кар-діоспецифічних ферментів. Наявність запальних елементів свідчить накористь міокардиту. До них відносять підвищення температури тіла,лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, виявлення С-реактивного білка, підви-щення титру антистрептококових антитіл, збільшення альфа-глобулінів.Для діагностики використовують метод ex juvantibus. Якщо при при-значенні протизапальної терапії настає покращення стану хворого, тоце свідчить про ідіопатичний міокардит Абрамова-Фідлера. В окре-мих випадках у спеціалізованих кардіологічних клініках за допомогоюбіотома проводять ендокардіальну біопсію міокарда. Із правого шлу-ночка беруть не менше ніж 5 біоптатів. Гістологічні дослідження доз-воляють підтвердити діагноз ДКМП, міокардиту, в тому числі ревма-тичного, амілоїдозу або саркоїдозу серця.

Мітральна регургітація при ДКМП зумовлена відносною недо-статністю мітрального клапана. Наявність систолічного шуму наверхівці серця, кардіомегалія, глухі тони вимагають проведення дифе-ренціального діагнозу з мітральною вадою серця ревматичної етіології.

213

На відміну від ДКМП, перша атака ревматизму частіше буває вдитячому віці. Для ревматизму характерні критерії Кисель-Джонса:1) кардит; 2) гострий поліартрит; 3) мала хорея; 4) ревматичні вузлики;5) анулярна еритема. За винятком кардіомегалії і декомпенсації, іншихкритеріїв ревматизму при ДКМП не буває. В активній фазі ревматизмузнаходять ознаки запалення (високий титр антистрептококових антитіл,підвищення ШОЕ тощо). При рентгенологічному обстеженні серце маємітральну конфігурацію. Діагностичну цінність має ехокардіоскопія. Ухворих з мітральною вадою серця знаходять фіброз клапанів зі змен-шенням його сепарації і швидкості раннього діастолічного прикриття.Виражена дилатація лівого передсердя. На відміну від ДКМП, дилата-ція ЛШ не супроводжується гіпокінезією, а стінки порожнини навіть гіпер-трофовані. У важких діагностичних випадках проводять інвазивні дослі-дження для визначення об’єму мітральної регургітації і градієнта діасто-лічного тиску при складній мітральній ваді серця.

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) при сімейному генезі успад-ковується за аутосомно-домінантним типом. У той же час у 30-50 %випадків вона розвивається внаслідок мутації. Важлива роль в її пато-генезі належить перевантаженню кальцієм кардіоміоцитів з порушен-ням симпато-адреналової регуляції. У зв’язку з вираженою гіпертро-фією міжшлуночкової перегородки і ЛШ порушується діастола з роз-витком синдрому малого викиду. При обструктивній ГКМП затрудненийвідток крові від серця, а при необструктивній – приток крові до серцячерез порушення розслаблення міокарда.

Хворі на ГКМП скаржаться на задишку, запаморочення, стено-кардитичний біль, синкопальні стани, серцебиття, перебої в роботі сер-ця. Вказують на випадки раптової серцевої смерті у родині. На відмінувід ДКМП, у хворих на ГКМП межі серця не змінені. Пульс нерідкопоштовхоподібний, на верхівці серця і по лівому краю груднини вислу-ховується систолічний шум, інтенсивність якого змінюється при аус-культації і посилюється при пробі Вальсальви. Досить часто діагнос-тують шлуночкові аритмії, мерехтіння передсердь. Високим є ризикраптової серцевої смерті від фатальних аритмій. На ЕКГ, крім гіперт-рофії ЛШ, знаходять укорочення інтервалу PQ, гіпертрофію лівого пе-редсердя, високий RІ, глибокий SІІІ , косу депресію ST, патологічний Qта інверсію Т у V3-V6, синдроми подовженого QT, WPW, ранньої репо-

214

ляризації шлуночків. Якщо у хворих на ДКМП при ехокардіоскопії зна-ходять кардіомегалію з дилатацією порожнин, то при ГКМП відмічаєть-ся непропорційне потовщення міжшлуночкової перегородки з гіпертро-фією ЛШ, зміщення передньої стулки мітрального клапана під час си-столи до міжшлуночкової перегородки. Товщина міжшлуночковоїперегородки досягає 15-20 мм, а відношення її до задньої стінки ЛШ –1,3-1,5. На ранній стадії хвороби порожнина ЛШ зменшена.

При ендокардіальній біопсії в біоптатах хворих на гіпертрофічнукардіоміопатію знаходять гіпертрофію і дезорганізацію кардіоміоцитів,фіброз. Смерть настає при появі фатальних шлуночкових аритмій, при-єднанні інфекційного ендокардиту і прогресуванні НК.

Близько 50 % хворих на ДКМП в анамнезі зловживали спиртниминапоями. Класичний варіант алкогольної міокардіодистрофії ідентич-ний клініці ДКМП, що утруднює проведення диференціального діагно-зу. На ранніх етапах алкогольної міокардіодистрофії при виникненні по-рушення ритму серця або кардіалгій хворий заперечує зловживанняспиртним. Діагностичне значення має характер кардіалгій. У хворогоз алкогольною міокардіодистрофією біль локалізується на верхівці серцяі, на відміну від ішемічного, не пов’язаний з фізичним навантаженням ібуває довготривалим. Задишка і кардіалгії виникають на піку сп’янінняабо в період похмілля. На відміну від ДКМП, у таких хворих настаєпокращання самопочуття після вживання алкоголю, що стимулює по-вторний прийом спиртних напоїв. У розгорнутій стадії ДКМП і алко-гольної міокардіодистрофії провести диференціальний діагноз тільки засерцевою патологією практично неможливо. Доцільно шукати інші кри-терії алкоголізму. Крім психічної та фізичної залежності від алкоголю,для хворого на алкоголізм властивий синдром похмілля. Зовнішній виг-ляд у нього непривабливий. Шкіра обличчя зморшкувата, набрякла,землисто-сірого кольору з багряним відтінком. Судини на носі, щокахрозширені, нижні повіки набряклі. Пальці рук тремтять. Язик обкладе-ний, білий. Погляд похмурий, тупий. Під час запоїв обличчя набрякаєпротягом кількох днів, є поліневропатія. Певне діагностичне значеннямає контрактура Дюпюітрена, збільшення печінки, підвищення актив-ності в крові і біоптатах АЛТ, лужної фосфатази, g-глутамілтранспеп-тидази, ЛДГ, малатдегідрогенази.

215

Прогноз. У більшості випадків у хворих на ДКМП прогресуючасерцева декомпенсація призводить до смерті, по суті хвороба невилі-ковна. При ХСН III стадії протягом року вмирає від 50 до 90 % хворих.Прогноз несприятливий, якщо ФВ менша 20 %, діастолічний розмірЛШ більший 7 см, КДТ ЛШ більший 20 мм рт.ст. Важливе прогнос-тичне значення має ФВ ЛШ. Прогноз погіршується при високій кон-центрації катехоламінів в крові, синусовій тахікардії, вживанні алкого-лю і курінні цигарок. На тривалість життя впливають шлуночковіаритмії, в тому числі частота пароксизмів шлуночкової тахікардії. Не-сприятливою прогностичною ознакою вважають більше 720 шлуноч-кових екстрасистол, особливо правошлуночкових, за добу.

Ризик смерті збільшується при тромбоемболічному синдромі. Прихолтерівському моніторуванні у 90-97 % хворих на ДКМП діагносту-ють шлуночкову аритмію, яка є маркером “вмираючого серця”.

Ще 15-20 років тому, коли діагноз ДКМП в більшості випадківвстановлювали ретроспективно, клініцисти вважали, що хворі живуть небільше 2 років з моменту появи серцевої декомпенсації. Впровадженняехокардіографії в практику розширило можливості ранньої діагностики.Виявилось, що дилатація порожнин серця спочатку перебігає без клінічнихсимптомів ХСН. До появи клінічних ознак ХСН збільшується кінцевийдіастолічний об’єм і КДТ ЛШ зі зниженням серцевого індексу. У зв’язкуз ранньою діагностикою ДКМП збільшився арсенал лікувальних заходів.Згідно з останніми публікаціями ВООЗ, за перший рік спостереженнявмирає 10 % хворих на ДКМП, за 5 років – від 35 до 50 %, за 10 років –70 %. Аналогічні результати одержані в США, Англії, Франції.

Лікування ДКМП. У лікуванні хворих на ДКМП важливе пато-генетичне значення має обмеження фізичної активності. Довготрива-лий ліжковий режим сприяє “розвантаженню” серця, зменшує потребув кисні, що в кінцевому результаті призводить до покращання скорот-ливої функції серцевого м’яза, зменшення розмірів серця і недостат-ності кровообігу. При тяжкій ХСН призначають ліжковий режим на 2-4-6 міс. Після нього проводять медико-відновну терапію. Ступінь по-ступового фізичного навантаження залежить від стадії ХСН. Необхіднаповна відмова від алкоголю і куріння. Рекомендується дієта №10 з об-меженням кухонної солі до 4-6 г/добу, багата на білки і вітаміни. Хво-рим на ДКМП протипоказані фізичні навантаження.

216

Оскільки етіологія ДКМП залишається невідомою, то в зв’язку зцим медикаментозна терапія синдромна. Вона спрямована на профі-лактику і лікування застійної СН, порушення ритму і тромбоемболій.

Базисною терапією застійної СН у хворих на ДКМП є ІАПФ, яківикликають стабілізацію патологічного процесу, попереджують ремо-дуляцію серця, покращують якість і тривалість життя хворих. На ка-федрі кардіології ФПО Тернопільського медичного інституту протягомбагатьох років вивчали вплив ІАПФ на різні показники кардіогемоди-наміки і окисні процеси на різних етапах розвитку ХСН (Р.О.Сабади-шин, В.А. Скибчик, О.Я. Сліпак).

ІАПФ показані хворим на ідіопатичну ДКМП на всіх стадіях ХСНі в першу чергу при систолічній дисфункції ЛШ з ФВ менше 40-45%при КДТ ЛШ більше 16-18 мм рт. ст. Завдяки гальмуванню біосинте-зу АІІ знижується периферичний опір судин, зменшується перед- і після-навантаження на серце, збільшується натрійурез і діурез при одночас-ному підвищенні рівня калію в крові. При зниженні активності симпа-то-адреналової і ренін-ангіотензинової систем підсилюється серцевийвикид. Дози ІАПФ залежать від рівня АТ і стадії ХСН. Їх використову-ють як в якості монотерапії на ранній стадії ДКМП, так і в комбінації здіуретиками, вазодилататорами, ББ і глікозидами.

Початкова доза каптоприлу (капотену, лоприлу, тензіоміну тощо) –6,25 або 12,5 мг у 2-3 прийоми залежно від рівня АТ з поступовим підви-щенням до 25-50 мг/добу. Еналаприл (ренітек, вазотек, енап) застосову-ють по 2,5-5 мг/добу на один прийом під контролем АТ, аналізу сечі ікрові (креатинін, сечовина). У лікуванні ДКМП із різних ІАПФ перевагувіддають периндоприлу (престаріум), який можна призначати хворимпри низькому АТ (АТС до 90 мм рт.ст.) і який суттєво не впливає нарівень АТ у таких хворих. У осіб з ДКМП у більшості випадків діагносту-ють артеріальну гіпотензію. Початкова доза периндоприлу – 1-2 мг/добуна один прийом, лікувальна – 2-4 мг/добу. Не слід комбінувати ІАПФ зкалійзберігаючими діуретиками у зв’язку з небезпекою розвитку гіпер-каліємії. При вираженій гіпокаліємії допускається застосування верош-пірону, амілориду, тріамтерену під контролем рівня калію крові. Найбільшвдалою є комбінація одного з ІАПФ з діуретиком.

Діуретики у хворих на ДКМП показані при наявності набряковогосиндрому. При ХСН ІІ А (ФК ІІ за NYHA) використовують гіпотіазид

217

25-75 мг/добу через день або 2-3 рази на тиждень на один прийом вранкові години. Раціонально комбінувати фуросемід по 40-120 мг/добуз калійзберігаючими препаратами при довготривалому лікуванні ХСНII Б – III ст. Останні відносять до слабких діуретиків. Верошпірон (аль-дактон, спіронолактон) призначають по 25 мг/добу щоденно.

Інколи добрий ефект при резистентній тяжкій серцевій декомпен-сації дає комбінація фуросеміду (урегіту) і верошпірону з гіпотіазидомпо 25-50 мг/добу або бринальдиксом по 20 мг/добу. При довготривало-му призначенні діуретиків проводиться корекція кислотно-лужної рівно-ваги, електролітного і білкового балансу крові. Масивний діурез у хво-рих на ДКМП веде до зменшення об’єму циркулюючої крові і припливукрові до серця, зниження тиску в легеневій артерії. При субкомпенсаціїпереходять на підтримуючі дози діуретиків.

Друга група препаратів для лікування ДКМП – вазодилататори.Вони знижують периферичний опір судин і перевантаження малого колакровообігу, що призводить до розвантаження серця. На тонус артеріолі венул впливають празозин (мініпрес, адверсутен), нітропрусид натрію(наніпрус). Препарати цієї групи зменшують перед- і післянавантажен-ня на серце.

Нітропрусид натрію призначають при тяжкій серцевій недостат-ності протягом 3-5 днів по 30 або 50 мг на 250-500 мл ізотонічного розчи-ну натрію хлориду у вену зі швидкістю 5-10 крапель за 1 хв. Через 20-25 хв після внутрішньовенного введення медикамент перестає діяти.Нітропрусид натрію зменшує дилатацію ЛШ, відновлює чутливість міо-карда до глікозидів. При великих розмірах ЛШ і артеріальній гіпотензіїможна поєднувати введення нітропрусиду натрію з допаміном.

Артеріальні вазодилататори зменшують післянавантаження насерце, мітральну і аортальну регургітацію, покращують відтік крові зЛШ. Апресин (гідралазин) призначають в дозі 75-100 мг/добу. Він зни-жує периферичний опір судин на 30-40 %, підсилює інотропну функціюміокарда і автоматизм синусового вузла. Вдалою комбінацією є по-єднання апресину з нітросорбідом.

Венозні вазодилататори впливають на венозний тонус, зменшу-ють приплив крові до серця, знижують тиск в малому колі кровообігу.В кінцевому результаті це призводить до зменшення порожнин серця іпідсилення його скоротливої функції. Їх доцільно призначати насампе-

218

ред при лівошлуночковій недостатності. На відміну від артеріальних,венозні вазодилататори не впливають на системний AT і ЧСС. Найбільшшироке застосування знайшов нітросорбід (ізосорбіду динітрат) по 80-120 мг/добу. Нітронг, нітрогранулонг, молсидомін призначають по 4-6разів на добу в середньотерапевтичних дозах, у 30 % осіб при їх при-значенні виникають запаморочення і головний біль.

Щодо глікозидів при ДКМП, то вони показані при мерехтінні перед-сердь, наявності III тону серця, вираженій синусовій тахікардії і прогре-суючій декомпенсації серця. При цьому потрібно враховувати, що міо-кард у хворих на ДКМП має підвищену чутливість до глікозидів, і явищаінтоксикації виникають навіть при невеликих дозах. Краще починати ліку-вання з короткодіючих препаратів з високою швидкістю інактивації (кор-глікон, дигоксин). Призначають у вену 0,025 % розчин дигоксину по 0,5-1,0 мл на 10 мл 5 % розчину глюкози або ізотонічного розчину натріюхлориду, вводять поступово протягом кількох діб. Підтримуюча дозадигоксину (ланікору) – 0,250-0,125 мг/добу в таблетках.

При призначенні глікозидів доцільно забезпечити контроль за ви-явленням ранніх симптомів інтоксикації і при їх появі відмінити препа-рат. Від глікозидів слід утриматись при нормальній ЧСС, синусовомуритмі, брадикардії і брадиаритмії, стабільній ХСН II А стадії.

Неефективні глікозиди у хворих на ДКМП з вираженою кардіо-мегалією. Критичними величинами для ЛШ є кінцевий систолічнийоб’єм 190 мл і кінцевий діастолічний – 260 мл. Периферичні вазодила-татори зменшують перед- і післянавантаження на серце шляхом зни-ження артеріального і венозного тонусу. Ось чому доцільно поєднува-ти призначення глікозидів з периферичними вазодилататорами.

При брадикардії, брадиаритмії, симптомах глікозидної інтоксикаціїі рефрактерної ХСН лікування хворих на ДКМП починають з призна-чення неглікозидних інотропних середників. Їх приймають протягом 1-3-5 днів до виведення хворого з критичного стану. При зменшеннірозмірів серця і недостатності кровообігу до комплексної терапії підклю-чають глікозиди. Неглікозидні кардіотоніки підсилюють скоротливуздатність міокарда, збільшують серцевий викид, знижують діастоліч-ний тиск у легеневій артерії і центральний венозний тиск.

До бета-адреностимуляторів відносять дофамін (допмін), добутамін,прекалтерон. Допамін призначають по 1,5 мкг/кг за хвилину (5-10 кра-

219

пель). Добова доза – до 400 мг. Його можна комбінувати з введеннямнітропрусиду натрію. Добутамін застосовують в інфузії по 2,5-10,0 мкг/кгза 1 хв, його доцільно призначати при поєднанні декомпенсації серця згіпотонією. Добутамін дещо підвищує артеріальний тиск, покращує пер-фузію нирок, збільшує серцевий викид, незначно збільшує ЧСС.

Інгібітори фосфодіестерази (амринон, мілринон, сатеринон, енок-симон) стимулюють аденілатциклазу і пригнічують активність фосфо-діестерази, що призводить до накопичення цАМФ в кардіоміоцитах.Амринон і мілринон підвищують інотропну функцію міокарда на 50 %,збільшують серцевий викид і діурез, викликають вазодилатацію. Дія їхпродовжується від 2 до 7 год. Амринон призначають протягом кількохднів в критичних станах при рефрактерній ХСН. Добова доза медика-менту в інфузії становить 10 мг/кг, а при пероральному прийомі – по200-400 мг/добу в 2 прийоми. Амринон комбінують з глікозидами.

Підсилення інотропної функції міокарда може спровокувати аритмії.Це зумовлено збільшенням вмісту іонізованого кальцію в кардіоміоци-тах. Небезпечні побічні дії неглікозидних кардіотоніків: збільшення ЧСС,виникнення аритмій, в тому числі фатальних, РСС. У деяких хворихамринон викликає тромбоцитопенію. Згідно з останніми публікаціями,кардіологи відмовляються від призначення інгібіторів фосфодіестера-зи при ДКМП у зв’язку з високим ризиком виникнення РСС.

За останні роки змінились погляди щодо застосування бета-бло-каторів у хворих на ДКМП. Їх призначають при різних стадіях ХСН, завинятком ІІІ стадії (IV ФК). Некоригована стійка синусова тахікардія,гіперсимпатикотонія з шлуночковою аритмією, рефрактерна застійнаСН – клінічні маркери для застосування ББ. Перевагу віддають кардіо-селективним або препаратам з властивостями вазодилататорів.

Лікування починають з малих доз ББ, поступово дози збільшу-ють шляхом титрування з врахуванням клінічної картини. Початковадоза метопрололу – 6,25 мг двічі на добу, бісопрололу – 1,25 мг на одинприйом, карведілолу – 3,125 мг двічі на добу. При умові доброї перено-симості кожні 2-3 тижні дозу збільшують. Наростання задишки, пери-феричних набряків, брадикардія, артеріальна гіпотензія – протипока-зання для збільшення дози ББ. Максимальні лікувальні дози метопро-лолу 50 мг/добу, бісопрололу – 10 мг/добу, карведилолу 25-50 мг/добу.Клінічний ефект від застосування ББ настає через 1-2 міс.

220

Зниження активності симпато-адреналової системи під впливомББ призведе до покращення роботи серця, попередження прогресуван-ня дисфункції ЛШ і появи фатальних шлуночкових аритмій. Отже, об-грунтоване застосування ББ у хворих на ДКМП знижує летальність, впершу чергу РСС, зменшує потребу в трансплантації серця.

Розробляються нові підходи до лікування ДКМП з удосконален-ням блокади нейрогуморальних систем за допомогою інгібіторів ре-цепторів АІІ, реніну, альдостерону тощо. Назріла потреба ширшоговпровадження в практику імплантації кардіовертера-дефібрилятора дляпопередження РСС при злоякісній шлуночковій аритмії. Розробляють-ся методи попередження “апоптозу” – запрограмованої смерті кардіо-міоцитів, яка є провідним механізмом у прогресуванні ураження міо-карда при ДКМП.

Наявність тромбоемболій, особливо в системі малого кола кро-вообігу, вимагає довготривалого призначення антикоагулянтів. Повторнітромбоемболії та інфаркти легень зменшують об’єм судинного русла іведуть до підвищення AT в легеневій артерії, що сприяє виникненнюмерехтіння передсердь і декомпенсації правого шлуночка. Питанняпризначення антикоагулянтів в таких випадках не розв’язане. Не дове-дена ефективність використання антиагрегантів і непрямих антикоагу-лянтів у профілактиці емболій. Тільки в гострому періоді в стаціонар-них умовах призначають гепарин в дозі 25 000 ОД/добу.

У практиці в лікуванні ДКМП широко використовують медика-менти, які покращують метаболізм у міокарді. До них відносять інозій,рибоксин, фосфаден, оротат калію, нерабол, ретаболіл. Рибоксин при-значають по 0,6-1,2 г/добу протягом 2 міс., нерабол – по 10-30 мг/добупротягом одного місяця або ретаболіл по 50 мг в тиждень, на курслікування – 6-8 ін’єкцій. До цього часу не доведена ефективність при-значення вищезгаданих ліків при ДКМП. Ми проводимо вивчення ефек-тивності кардіопротектора триметазидину в дозі 60 мг/добу у хворихна ДКМП з ХСН. При комбінації препарату з ІАПФ швидше настаєрегрес кардіальної симптоматики із зниженням КДТ ЛШ і збільшен-ням ФВ, що, очевидно, зумовлено прямою антигіпоксичною дією три-метазидину.

При холтерівському моніторуванні у 90-97 % хворих на ДКМПдіагностують шлуночкову аритмію, частота якої зростає при збільшенні

221

систолічної дисфункції ЛШ. Шлуночкові аритмії впливають на прогнозі призводять до стійких порушень гемодинаміки. Пароксизм шлуноч-кової тахікардії може закінчитись РСС. Ризик появи аритмій зростаєпри тривалому призначенні діуретиків (через гіпокаліємію). Антиарит-мічна терапія при ДКМП проводиться за загальноприйнятими мето-диками. Із антиаритміків при ДКМП доцільно призначати кордарон.Його призначають за такою схемою: І тиждень – 600 мг/добу, II – 400мг/добу, III – 200 мг/добу. Підтримуюча доза – одна таблетка (200 мг)в день протягом 5 днів кожного тижня. Ризик появи шлуночковихаритмій знижується при комбінації кордарону з ІАПФ. Недоцільно ви-користовувати для лікування аритмій у хворих на ДКМП хінідин, етмо-зин, етацизин, флекаїнід, кінілентин через тяжкі побічні ефекти, в томучислі ризик смерті.

Комітет експертів ВООЗ рекомендує призначати нестероїдні про-тизапальні середники і глюкокортикоїди тільки хворим, у яких при ен-доміокардіальній біопсії знайдено ознаки міокардиту. Призначення пред-нізолону і його аналогів при ДКМП веде до погіршення стану здоров’я,прогресування серцевої декомпенсації і приєднання інфекції. Ось чомупри ДКМП протизапальна терапія не показана.

У резюме з медикаментозної терапії слід відмітити, що тількиІАПФ суттєво впливають на продовження життя хворих на ДКМП ізниження смертності.

Хірургічним методом лікування ДКМП стала трансплантація сер-ця. Необхідність хірургічного лікування зумовлена високою летальні-стю при консервативній терапії. Показання для пересадки серця такі:вік до 55 років, прогресуюча ХСН при неефективній медикаментознійтерапії. Це, як правило, хворі з ХСН III або IV ФК за класифікацієюНью-Йоркської асоціації кардіологів, або НК II Б чи III стадії за Стражес-ком-Василенком. При застосуванні сучасної імуносупресивної терапіїпротягом найближчих 5 років виживає 70-80 % хворих з пересадженимсерцем. Більше половини з них протягом першого року після транс-плантації повертаються до роботи. У світі зроблено більше 35 000 транс-плантацій серця. Вже є хворі, які живуть з пересадженим серцем 17-18років. Артур Грей помер у віці 56 років від раку стравоходу. Трансплан-тація серця була йому зроблена у Вірджінії в 1973 р. Він прожив з пере-садженим серцем 20 років 4 міс., займаючись трудовою діяльністю.

222

Віддалені результати залежать від інфекційних захворювань і хро-нічного відторгнення через імунологічну несумісність. Після трансплан-тації серця хворі постійно одержують імунодепресивну терапію, до скла-ду якої входять циклоспорин А, азатіоприн і преднізолон. Протипока-заннями для трансплантації серця у хворих на ДКМП є: давністьзахворювання більше 5 років, легенева гіпертензія більше за 6-8 ОД заВудом, транспульмональний градієнт тиску більше за 15 мм рт. ст.,активна інфекція, рак, запущені форми хронічних неспецифічних захво-рювань легень, інфарктна пневмонія тривалістю більше ніж 6 міс., ал-коголізм, психічні розлади, інсулінзалежний цукровий діабет, хронічнаниркова і печінкова недостатність.

Оскільки етіологія ДКМП невідома, то неможливо проводити нанауковій основі ні первинну, ні вторинну профілактику. Потрібно тількиретельно лікувати хворих з вірусними міокардитами, забезпечити три-вале спостереження за станом їх здоров’я. Ефективне лікування і профі-лактика частих пароксизмів надшлуночкової тахіаритмії у молодих осібпопереджує розвиток дилатації порожнин серця і синдром ДКМП. Певнезначення має боротьба з хронічною алкогольною інтоксикацією. У раннійдіагностиці ДКМП мають важливе значення ЕКГ і ехокардіоскопія.На ЕКГ виявляємо ознаки перевантаження відділів серця, порушенняритму. Дилатація порожнин серця і зниження ФВ при ехокардіоскопіїдозволяють запідозрити ДКМП до появи клінічної симптоматики. Такіхворі підлягають диспансерному спостереженню, обстеження прово-дять 2-3 рази на рік.

Література1. Амосова Е.Н. и соавт. Современные представлення об этиологии й патоге-

незе дилатационной кардиомиопатии: анализ вирусологической теории //Кардиология. – 1990. – №10. – C. 108-111.

2. Амосова Е.Н. Дифференциальная диагностика дилатационной кардиоми-опатии // Клин. медицина. – 1992. – № 3-4. – С. 14-19.

3. Амосова Е.Н. Дилатационная кардиомиопатия: современное состояниепроблемы и некоторые дискуссионные вопросы // Клінічна фармакологія,біохімія. – 1997. – №4. – С. 237-250.

4. Вихерт А.И. Морфологический анализ биоптатов, полученных при эндо-миокардиальных биопсиях больных с клиническим диагнозом дилатаци-онная кардиомиопатия // Тер. архив. – 1991. – № 9. – С. 128-131.

223

5. Гуревич М.А., Янковская М.О. Ведение больных с дилатационной кардио-миопатией // Кардиология. – № 6. – С. 126-128.

6 . Диагностика кардиологических заболеваний / Под ред. В.В.Горбачева. –Минск, 1990. – С. 274-290.

7. Кардиомиопатии: Доклад комитета экспертов ВООЗ. II ВООЗ: Женева.: –1985. – № 697. – 64 с.

8. Moиceeв С.В. Поражения миокарда // Тер. архив. – 1990. – № 8. – С. 135-140. 9. Наумов В.Г. и соавт. Постоянная форма тахиаритмии как возможная при-

чина развития синдрома дилатационной кардиомиопатии // Тер. архив. –1991. – № 9. – С. 22-25.

10. Рудик Б.І. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту в кардіо-логії // Вибрані лекції з кардіології. – Тернопіль. – 1995. – С. 48-68.

11. Шумаков В.И. и соавт. Трансплантация сердца. Актуальные вопросы отбо-ра, обследования и лечения больных // Тер. архив. – 1990. – № 8. – С. 74-76.

224

У 1936 р. Г.Ф. Ланг запропонував термін міокардіодистрофія(“дистофія міокарда”). Вчення про неї розроблялось вітчизняними тера-певтами. Як правило, дистрофія міокарда є вторинним патологічним про-цесом. За Г.Ф. Лангом, вона відображає порушення біохімічних і біо-фізичних процесів у міокарді, його енергетичний дефіцит. Морфологічні(дегеренативні) зміни настають значно пізніше і, по суті, є вторинними.Синоніми міокардіодистрофії – міокардоз, міокардія, специфічне ура-ження міокарда, міокардіофіброз, міокардіопатія, кардіоміопатія.

Міокардіодистрофія відноситься до некоронарогенних хвороб міо-карда. У міжнародній номенклатурі хвороб такого терміну немає. Згідноз МКХ – Х перегляду, дистрофія міокарда належить до хвороб дегене-рації міокарда, тобто з порушенням метаболізму та розвитком дист-рофії кардіоміцитів. Відповідно до цих нових вимог, термін міокардіо-дистрофія слід замінити на термін вторинна кардіоміопатія відомої етіо-логії. Проте, Комітет експертів ВООЗ у 1983 р. рекомендуваввідмовитись від назви “ вторинні кардіоміопатії”, вважаючи, що кращезастосовувати назву “специфічні ураження міокарда” як еквіваленттерміну “дистрофія міокарда”.

Етіологія, патогенез і класифікація міокардіодистрофії.Існує досить багато причин, які викликають дистрофічні зміни в кардіо-міоцитах. Частіше це ендокринні порушення або ендогенні інтоксикації.Дистрофію міокарда діагностують при таких хворобах: тиреотоксикоз,гіпотиреоз, ожиріння, патологічний клімакс, альдостеронізм, хронічнаалкогольна інтоксикація, ниркова і печінкова недостатність, системнийчервоний вовчак тощо.

Порушення біохімічних і енергетичних процесів в міокарді маютьмісце при деяких нервових хворобах: міотонічній дистрофії, хворобі Дю-шена, атаксії Фрідрейха, гіперсимпатикотонії. Голодування, авітамінозипровокують розвиток дистрофічно-дегенеративних змін в міокарді. Доекзогенних чинників відносять наркотики, цитостатики, радіацію, вібрацію,невагомість, фізичні перевантаження, чадний газ, деякі отрути (табл. 11.1).

Патогенез міокардіодистрофії досить складний, багатоплановий,недостатньо вивчений. Спочатку порушуються окисні і біохімічні про-

11. МІОКАРДІОДИСТРОФІЯ ЧИ КАРДІОМІОПАТІЯ?

225

цеси на молекулярному рівні з порушенням утворення макроергічнихструктур. Дистрофічні зміни в міокарді настають пізніше і буваютьрізного ступеня вираженості: від незначних до глибоких дегенератив-них змін з масивним некрозом. У відповідь на некроз м’язових волоконрозвивається вторинний запальний процес, який є перехідним станомміж міокардіодистрофією і міокардитом.

Таблиця 11.1Ендогенні і екзогенні чинники міокардіодистрофії

Гіперсимпатикотонія стимулює розвиток адреналової міокардіо-дистрофії. Її діагностують при тиреотоксикозі, феохромоцитомі, стре-сах, патологічному клімаксі. Надлишок катехоламінів підсилює вільно-радинальне окислення ліпідів з ушкодженням мембран кардіоміоцитіві лізосом, при цьому збільшується виділення лізосомальних ферментівз порушенням катіонного транспорту. Зміна автономної іннервації сер-ця супроводжується тахікардією і аритміями.

Порушення внутрішньо- і позаклітинного градієнта калію призво-дить до змін його транспорту і повернення в клітини. Калієва дистрофіяміокарда має місце при хронічній нирковій недостатності, інфекціях, цук-ровому діабеті, гіпотиреозі. Висока концентрація кальцію усередині кар-

Група чинників Хвороба, синдром, ліки

Ендокринні

Тиреотоксикоз, гіпотиреоз, цукровий діабет, ожиріння, феохромоцитома, первинний альдостеронізм, акромегалія,синдром Іценка-Кушинга, патологічний клімакс, хронічна надниркова недостатність.

Ендогенна інтоксикація

Печінкова і ниркова недостатність, хронічна гнійна інфекція, хронічний тонзиліт

Екзогенна інтоксикація

Отруєння чадним газом, алкоголь, цитостатики, радіація, барбітурати, еметин, наркотики

Порушення обміну речовин, вітамінна недостатність

Голодування, кахексія, амілоїдоз, гемохроматоз, глікогеноз, гіпокаліємія, гіперкальціємія, бері-бері, рахіт, цинга

Деякі внутрішні хвороби

Анемія, лейкоз, системний червоний вовчак, склеродермія, саркоїдоз

Патологія нервової системи

Хвороба Дюшена, атаксія Фрідрейха, міотонічна дистрофія

Інші чинники Інтенсивні фізичні перевантаження, тяжка травма, психоемоційні стреси, вібрація, невагомість.

226

діоміоцитів викликає послаблення міофібрил, знижує діастолічну релак-сацію міокарда.

Одним з основних механізмів розвитку дистрофії мфокарда є за-гальна гіпоксія, яка може бути дихальною, циркуляторною, гемічноюабо тканинною. Викликаний нею енергетичний дефіцит призводить допорушення збудливості міокарда, появи аритмій і порушення про-відності. Цьому сприяють гіпокаліємія, гіперкальціємія, ацидоз.

Серед наркотиків найтоксичнішим для серцевого м’яза є кокаїн.Він посилює синтез катехоламінів, підвищує чутливість до них кардіо-міоцитів і вінцевих судин. Збільшується киснева заборгованість з роз-витком дистрофії міокарда. Поєднання коронароспазму з порушеннямокисних процесів викликає структурні зміни в міокарді – некроз карді-оміоцитів і заміну їх сполучною тканиною (міокардіосклероз). Притяжкій кокаїновій міокардіодистрофії настає дилатація порожнин серцяз систолічною дисфункцією міокарда і артеріальною гіпотензією.

Інтоксикація гашишем і маріхуаною супроводжується електроліт-ним дисбалансом і електричною нестабільністю. Виникають такі роз-лади ритму: тахікардія, екстрасистолія, досить рідко – миготлива арит-мія і пароксизмальна тахікардія.

Як відомо, у серцевому м’язі відбувається перетворення хімічноїенергії в механічну. При міокардіодистрофії внаслідок порушення ме-таболізму серцевого м’яза змінюються процеси енергоутворення. Спо-чатку порушуються тільки біохімічні процеси і обмін енергії. Значнопізніше розвиваються ультраструктурні зміни м’язових клітин на мо-лекулярному рівні. Насамперед уражуються мітохондрії і ендоплазма-тична сітка. Регенеративні і дистрофічні зміни відбуваються усерединіклітин. Структурно-дистрофічні порушення залежать від глибини енер-гетичного дефіциту, основного патологічного процесу і компенсатор-них реакцій організму.

В.Х. Василенко і співавт. висунули концепцію про стадійність міо-кардіодистрофії. В її основу покладені патофізіологічні особливості іклінічна симптоматика. Напруження метаболічних процесів в І стадіїпідсилює функції міокарда. Гіперфункція серця обумовлена також підси-ленням адренергічної регуляції серця. Ультраструктурних змін в міо-фібрилах ще немає, але зменшуються резервні можливості. Розвиваєть-ся гіпердинамічний тип кровообігу.

227

Тривала гіперфункція міокарда, порушення гемостазу приводятьдо обмінно-структурних змін. У ІІ стадії знижується синтез білка, підси-люється протеоліз, порушуєттся структура мітохондрій. Наростає енер-гетичний дефіцит. Органічні зміни ведуть до зниження скоротливої здат-ності міокарда. В ІІІ стадії міокардіодистрофії розвивається вираженаенергодинамічна серцева недостатність.

Класифікація клінічних стадій міокардіодистрофіїза В.Х. Василенком і співавт. (1989)

Ста-дія Назва стадії Клінічні симптоми Зміни ЕКГ

Тип цирку-ляції

І

Нейрофункціо-нальна

Суб’єктивні:транзиторні, безпричинні кардіалгії, серцебиття, відчуття нестачі повітря, слабість, головний біль, поганий сон, підвищена подразливість. Об’єк-тивні: вологі холодні долоні, нормальні межі серця, звучні тони, слабкий систолічний шум на верхівці, тахікардія, помірне підвищення АТ

Укорочений інтервал PQ, подовжений інтервал QT, косовисхідний сегмент ST, гострокінцевий зубець Т

Гіперди-намічний

ІІ

Обмінно-структурна (стадія органічних змін): період компенсації Період декомпенсації

Відповідає НК ІІ А за Стражеском-Василенком Відповідає ІІ Б стадії недостатності кровообігу за Стражеском-Василенком

Ознаки гіпер-трофії лівого шлуночка, внутрішньо-шлуночкова бдокада, зни-ження і інверсія зубця Т, зни-ження сегмента ST, аритмії

Гіподи-намічний

ІІІ

Серцева недостатність (переважно метаболічна форма)

Відповідає дистрофічній стадії недостатності кровообігу (ІІІ) за Стражеском-Василенком

Ті ж, що і в ІІ стадії, але більш виражені

Гіподи-намічний

228

Систематизація і класифікація некоронарогенних хвороб серця і їхстадійність є невирішеною проблемою. До некоронарогенних хворобсерця відносять – функціональні захворювання серця і судин, дистро-фію міокарда, запальні ураження міокарда і первинні морфологічні ура-ження (пухлини серця тощо). Важливим є визначення стандартів діаг-ностики для кожної з цих груп.

В.М. Коваленко (1999) рекомендує такі стандарти та критерії длядіагностики міокардіодистрофії:

– клінічні: кардіалгія, серцебиття та порушення ритму;– фізикальні: приглушеність тонів, розширення меж серця, наявність

систолічного шуму;– ЕКГ: порушення процесів реполяризації зі змінами сегмента ST

та зубця Т;– проби з навантаженням: відсутність ознак ішемії;– рентгенообстеження: неспецифічне збільшення розмірів серця;– ЕХО: відсутні органічні зміни клапанного апарату, можливе роз-

ширення порожнин серця і зниження ФВ ЛШ;– коронарографія: проводиться у випадках диференціальної діаг-

ностики з ІХС.Клініка міокардіодистрофії. Серед багаточисленних дистрофій

важливе клінічне значення мають алкогольна, вегетативно-дисгормо-нальна (клімактерична), тиреотоксична, тонзилогенна і внаслідок фізич-ного перевантаження. Інші міокардіодистрофії зустрічаються рідше імають більш сприятливий прогноз.

Клінічна картина у хворих з різними міокардіодистрофіями май-же типова. Хворі скаржаться на транзиторний, безпричинний, колючийі ниючий біль у ділянці серця, який триває протягом кількох годин. Вінне купірується або незначно зменшується при прийомі нітратів. Карді-алгії виникають у стані спокою або при психоемоційних напруженняхна відміну від ІХС, не пов’язані з фізичними навантаженнями. Періо-дично турбує серцебиття, перебої в діяльності серця, підвищена вто-ма, слабість, відчуття нестачі повітря. На відміну від міокардиту, в Істадії міокардіострофії порушення ритму серця бувають досить рідко.Це ж стосується прогресування клінічної симптоматики. Суттєвихвідхилень від норми при інструментальних обстеженнях не виявляють.

У ІІ, обмінно-дистрофічній стадії, клінічні симптоми стають більшстійкими. Гіпердинамічний тип кровообігу змінюється на гіподинаміч-

229

ний. На ЕКГ: гіпертрофія ЛШ, інверсія зубця Т, зниження сегмента ST,аритмія. Пароксизми або постійну форму миготливої аритмії діагнос-тують при алкогольній і тиреотоксичній міокардіодистрофії. Внаслідокзменшення скоротливої функції міокарда розвивається СН, з’являєть-ся задишка. Переважно уражується міокард ЛШ із застоєм в легенях.

При несприятливому перебігу міокардіодистрофії настає ІІІ ста-дія, яка відповідає дистрофічній стадії НК за Стражеском-Василен-ком. Глибокі порушення метаболізму, структури і функції кардіоміо-цитів закінчуються розвитком міокардіодистрофічного кардіосклеро-зу. Для міокардіодистрофії в пізній стадії характерна енергодинамічнаСН. Вона розвивається внаслідок порушення обмінних процесів в міо-карді, гомеостазу і нервової регуляції. Декомпенсація серця настає по-ступово, протягом багатьох років, коли вичерпуються компенсаторно-адаптаційні механізми регуляції обміну речовин. Енергодинамічна СНрезистентна до серцевих глікозидів.

Диференціальний діагноз при міокардіодистрофії пов’язаний з пев-ними труднощами. Є чимало хвороб, які мають ідентичні клінічні сим-птоми і ЕКГ-зміни. Насамперед це стосується ІХС і міокардиту. Осьчому важливе значення має добре зібраний анамнез з деталізацієюскарг. Звертається увага на перенесені або наявні хвороби (тиреоток-сикоз, цукровий діабет тощо), інтоксикацію (алкоголь, наркотики), фізичніперевантаження. Кардіалгії при міокардіодистрофії не пов’язані з фізич-ними навантаженнями. На її користь свідчать нормальна температур-на реакція, відсутність змін з боку гемограми і імунологічних показ-ників. Важливим, але досить складним методом діагностики є біопсіяміокарда правого шлуночка з гістологічним дослідженням біоптату.Саме цей метод використовують для підтвердження чи виключенняміокардиту і ДКМП.

Характерні зміни на ЕКГ для міокардіодистрофії – негативнийзубець Т у всіх відведеннях і зміщення сегмента ST нижче ізолінії.Аналогічні зміни мають місце при ІХС, ДКМП, міокардиті та іншиххворобах. У діагностиці допомагають медикаментозні ЕКГ-проби. Прибагатьох міокардіодистрофіях відмічається позитивна динаміка на ЕКГпісля прийому хлористого калію. У 75-95 % випадків калієва пробапозитивна у хворих з алкогольною, тонзилогенною і міокардіодистро-фією внаслідок фізичного перевантаження. Анаприлінова проба для

230

діагностики ІХС малоінформативна. У цьому випадку треба проводи-ти навантажувальні тести (ВЕМ, тредміле тощо). Порушення ритму іішемію міокарда виявляють за допомогою холтерівського монітору-вання. Для диференціальної діагностики з ДКМП, гіпертрофічною кар-діоміопатією і перикардитом використовують ехокардіографію і значнорідше – біопсію міокарда.

Алкогольна міокардіодистрофія (АМ). Синоніми АМ – алко-гольний міокардит, алкогольний міокардоз, пивне серце, алкогольнаміокардія, алкогольна бері-бері кардіоміопатія, алкогольне ураженнясерця. Ця термінологічна плутанина утруднює правильне розумінняпатологічного процесу і лікувальну тактику. АМ – метаболічна хворо-ба серця некоронарогенного генезу. Це – одна з найбільш поширенихдистрофій міокарда, її діагностують не тільки при хронічному алко-голізмі, але і у “побутових пияків”.

Патогенез АМ складний (мал. 11.1.). Окрім прямої токсичної діїетанолу на міокард, певне значення мають різні домішки і сурогатиалкогольних напоїв. Наприклад, високий вміст кобальту в пиві прово-кує швидкий розвиток кардіомегалії (“пивне серце”). Етанол і продук-ти його розпаду викликають дефіцит вітаміну В1, білків, магнію. Пору-шення окислення етанолу з накопиченням токсичних ацетальдегідівмає місце при дисфункції алкоголь- і ацетальдегіддегідрогенази.

Сп’яніння супроводжується підвищенням активності симпатоад-реналової системи з гіперкатехолемією, що провокує дистрофію воло-конець серцевого м’яза. Порушуюься окисні процеси і аеробне дихан-ня. Вищезгадані зміни через кілька років зловживання спиртним при-зводять до аритмії і СН.

Є.М. Тареєв і А.С. Мухін виділяють 3 клінічних варіанти алко-гольної міокардіодистрофії: а) аритмічний; б) класичний; в) квазііше-мічний.

Найчастіше має місце аритмічний варіант АМ. Згідно з данимилітератури ( В.Л. Дощицин і співавт.), аритмії діагностують у 65-88 %хворих. Як правило, аритмія виникає після алкогольного ексцесу, інколичерез кілька днів. На ранній стадії АМ частіше діагностують синусовутахікардію, передсердну або шлуночкову екстрасистолію, порушеннявнутрішньошлуночкової провідності. На ЕКГ неспецифічні зміни: зни-ження вольтажу комплексу QRS, двофазний або негативний зубець Т,

231

ті чи інші порушення ритму. Пізніше з’являються пароксизми миготли-вої аритмії, яка з часом стає постійною.

Тяжке ускладнення АМ – фібриляція шлуночків, яка закінчуєтьсяраптовою серцевою смертю. На секції діагностують гіпертрофію міо-карда, дилатацію порожнин серця. Міокард в’ялий, з великою кількістюжиру під епікардом.

Класичний варіант АМ на ранній стадії нагадує клініку нейроцир-куляторної дистонії. Скарги на кардіалгії, переважно вночі, серцебиття,поганий сон, слабість, відчуття нестачі повітря і жару, похолодання рукі ніг, пітливість.

Стан хворого погіршується протягом 5-10 років, з’являється за-дишка, кашель, розлади серцевого ритму. Погляд тупий, обличчя одутле

Мал. 11.1. Схема патогенезу алкогольної міокардіодистрофії.

Етанол + домішки (кобальт тощо)

Гістотоксична дія на міокард, блокада ферментів

циклу Кребса

Гіперсимпатикотонія, підвищений синтез кортизолу, порушення окисних процесів і

аеробного дихання

Дефіцит вітаміну В1, білків, гіпомагніємія, гіпокаліємія

Гіперкінетичний синдром,артеріальна гіпертензія

Електрична нестабільність міокарда

Міокардіодистрофія

Аритмія,серцева недостатність

Дисфункція алкогольної дегідрогенази і

ацетальдегіддегідрогенази

232

(facies alcoholica), тремор рук, порушення психіки. Нерідко АМ по-єднується з мікронодулярним цирозом печінки. Серце збільшується врозмірах, систолічний шум на верхівці, ритм галопу. Наростає задиш-ка, ортопное, нічні пароксизми серцевої астми. Погіршення стану на-стає через 2-3 дні після прийому спиртного. У термінальній стадії про-гресує кардіосклероз із зворотними метаболічними змінами в міокарді.Прогресує ХСН, переважно за правошлуночковим типом, асцит, ана-сарка, можливі тромбоемболії.

Квазіішемічний варіант АМ перебігає під маскою СТ або ІМ.Скарги на нападоподібний біль за грудниною або у верхній половиніживота. Одночасно має місце підвищення температури тіла, лейкоци-тоз, висока активність кардіоспецифічних ферментів (АСТ, КФК). НаЕКГ – негативний зубець Т, зміщення сегмента ST. Труднощі в діагно-стиці бувають тоді, коли хворий заперечує вживання спиртного і відсутнісимптоми хронічного алкоголізму. При клінічному спостереженні маємісце невідповідність між високим рівнем активності кардіоспецифіч-них ферментів, лейкоцитозом і відсутністю характерних для ІХС змінна ЕКГ. Хворі з АМ погано переносять нітрати, але кардіалгія минаєпісля прийому аналгетиків і седативних засобів. Для уточнення діагно-зу проводять навантажувальні тести і ехокардіографію.

Тиреотоксична міокардіодистрофія. У патогенезі дистрофіїміокарда при тиреотоксикозі основне значення має підвищення вмістугормонів щитоподібної залози – тироксину і трийодотироніну. Одно-часно змінюється функціонування гіпоталамуса, гіпофіза і наднирко-вих залоз. Порушення окислювального фосфорилювання призводитьдо дефіциту АТФ і креатинфосфату, зниження синтезу білків та гліко-гену кардіоміоцитами. Підсилюється адренергічна регуляція серця зпідвищенням чутливості міокарда до катехоламінів. ЗбільшуєтьсяЧСС, серцеві викид і індекс, підвищується систолічний АТ. У міо-карді, поряд з дистрофією кардіоміоцитів, виявляють клітиннуінфільтрацію гістіоцитами, плазмоцитами і лімфоцитами. Такі змінибувають при міокардитах, тому інколи користуються терміном “ти-реотоксичний міокардит”.

Хворі скаржаться на серцебиття і задишку, як в спокої, так і прифізичному навантаженні. Кардіалгії, нерідко тривалого характеру, ниючіабо колючі, залежать від підвищеної потреби міокарда в кисні. Одно-

233

часно діагностують клініку тиреотоксикозу (зоб, екзофтальм,схуднен-ня тощо). При об’єктивному обстеженні: тахікардія, передсердна абошлуночкова екстрасистолія, підсилений верхівковий поштовх і першийтон серця, систолічний шум по лівому краю груднини, акцент ІІ тонунад легеневою артерією. Миготлива тахіаритмія спочатку має паро-ксизмальний характер, а пізніше стає постійною. Її, як і СН, діагносту-ють при тяжкому перебігу тиреотоксикозу і в пізній стадії хвороби. Підвпливом специфічного лікування останні відносно швидко минають.

На ЕКГ, окрім тахікардії, аритмії і порушення внутрішньошлуноч-кової провідності, знаходять збільшення зубця Р, зниження вольтажузубця Т, помірну депресію сегмента ST. Рентгенологічно – підсиленапульсація при появі СН. В процесі встановлення діагнозу тиреотоксич-ної міокардіодистрофії необхідно виключити міокардит різного генезу,мітральний стеноз. При міокардіодистрофії відсутній зв’язок із перене-сеною інфекцією чи алергією. СН при тиреотоксикозі з’являється значнопізніше, ніж при міокардиті. Вирішальне значення має визначення в кровівмісту тироксину і трийодотироніну.

Міокардіодистрофія при гіпотиреозі. Дистрофічні зміни в міо-карді зумовлені зниженням обмінних процесів і зменшенням спожи-вання кисню. На відміну від тиреотоксикозу, при гіпотиреозі низька кон-центрація в крові тироксину і трийодотироніну. Сповільнюєтьсяшвидкість кровотоку, зростає периферичний опір судин, зменшуютьсясерцеві викид та індекс. На секції порожнини серця дилатовані, набрякміокарда, транссудат в перикарді. При гістологічному дослідженні зна-ходять набряк і базофільну дегенерацію м’язових волоконець з розвит-ком фіброзу (“мікседематозне серце”). Досить рано приєднуютьсяатеросклеротичний коронаросклероз і кардіосклероз. У цих випадкахмають місце типові прояви ІХС.

У клінічній картині домінують скарги на задишку при фізичномунавантаженні, біль у ділянці серця, набряки, слабість. Пульс на пери-феричних артеріях слабкий, брадикардія, серце великих розмірів, тониослаблені. Зміни з боку АТ: систолічний АТ знижується, діастолічнийАТ підвищується, малий пульсовий тиск. У 30 % хворих діагностуютьексудативний перикардит, який досить рідко закінчується тампонадоюсерця. Перикардіальний транссудат золотистого кольору з великимвмістом ХС.

234

При біохімічному дослідженні крові виявляють підвищену концен-рацію ХС і ТГ, високу активність кардіоспецифічних ферментів (КФКтощо). На ЕКГ – синусова брадикардія, низький вольтаж, порушенняатріовентрикулярної провідності, інколи екстрасистолія, двофазний абонегативний зубець Т, помірна депресія сегмента ST. Наявність рідинив перикарді діагностують методом ехокардіографії. Негативні резуль-тати навантажувальних проб.

Вегетативно-дисгормональна міокардіодистрофія (клімак-терична). Патогенез даної дистрофії досить складний: дисгормональнізміни у поєднанні зі старінням організму, ураженням судин атероскле-розом. Важливе значення мають випадання депресорної функції фолі-кулярного гормону, електролітні та нейровегетативні порушення, підси-лення секреції передньою часткою гіпофіза статевих тропних гормоніві АКТГ тощо. При підвищеній чутливості міокарда до адреналінувідмічається зниження реактивної здатності. Дисгормональні зміни,зниження синтезу естрогенів викликають порушення серцевого ритмуі суттєві коливання АТ, збільшення серцевого викиду та індексу.

В анамнезі хворі вказують на гінекологічні хвороби: міому матки,хронічні запалення внутрішніх статевих органів, дисфункціональні мат-кові кровотечі. У більшості з них настає рання менопауза. Серцеві сим-птоми в клініці патологічного клімаксу посідають особливе місце. Ха-рактерні скарги на колючий, ріжучий, стискаючий біль на верхівці сер-ця і зліва від груднини. На відміну від ІХС, дисгормональний більтривалого характеру, не пов’язаний з фізичними навантаженнями, безчіткої іррадіації. Він може продовжуватись протягом кількох годин інавіть діб. Часто хворі відчувають нестачу повітря, неповноцінний ви-дих, слабість, порушення сну.

Кардіалгії супроводжуються потовиділенням, припливами крові,серцебиттям, різкими коливаннями АТ. У багатьох випадках діагнос-тують тахікардію, екстрасистолію, а інколи і пароксизми миготливоїтахіаритмії. При об’єктивному обстеженні відмічається невідповідністьміж скаргами і клінічними показниками. Найбільш частий синдром –АГ при незмінених межах серця, добрій звучності тонів і відсутностіСН. У частини хворих дисгормональна міокардіодистрофія поєднуєтьсяз ІХС, хоча клінічні симптоми ІХС проявляються, як правило, в після-менопаузі.

235

Цінним діагностичним тестом є функціональні проби. На ЕКГ буваєнегативний зубець Т, помірна депресія інтервалу ST, екстрасистолія,синусова аритмія, пароксизмальна тахікардія, подовження систолічно-го показника. Для уточнення діагнозу при змінах на ЕКГ використову-ють пробу з анаприліном (пропранолом) або хлоридом калію. Післяприйому 40-80 мг анаприліну у більшості хворих з міокардіодистро-фією зменшуються або зникають зміни на ЕКГ. При поєднанні дисгор-мональної дистрофії міокарда з ІХС при ВЕМ відмічаються депресіяабо значне підвищення над ізолінією сегмента ST, негативний зубець Т,зниження амплітуди зубця R, політопна екстрасистолія. Гормональнатерапія (бісекурин, естріол тощо) сприяє регресу змін на ЕКГ і нормалі-зації ліпідного обміну у хворих з дисгормональною міокардіодистрофією.

До ендокринних міокардіодистрофій відноситься дистрофія міо-карда при цукровому діабеті І типу (інсулінзалежному). Дефіцит інсулі-ну у дитячому і дорослому віці сприяє порушенню утилізації глюкози вміокарді з посиленням розпаду білків і ліпопротеїдів, змінам окиснихпроцесів. Певне значення має гіпоксія. При цукровому діабеті ІІ типушвидко розвивається атеросклероз коронарних артерій, приєднуєтьсяІХС. Міокардіодистрофію діагностують, як правило, у хворих на цукро-вий діабет І типу віком до 30 років з давністю хвороби більше 5 років.

Клінічна симптоматика мінімальна: задишка при фізичному на-вантаженні, слабість, кардіалгії. Діабет спадкового генезу, компенсо-ваний. Маса тіла в межах нормальних величин, рідко спостерігаєтьсяАГ. Якщо розвивається СН, то за правошлуночковим типом. На ЕКГ– неспецифічні зміни зубця Т і інтервалу ST, низький вольтаж QRS.

Міокардіодистрофія внаслідок фізичного перевантаження(МДФП). Розвивається вона у фізично здорових осіб, частіше про-фесійних спортсменів, після інтенсивних фізичних навантажень, ангіни,гострої респіраторної інфекції. МДФП буває також у погано фізичнопідготовлених осіб після фізичних перевантажень. У патогенезі маютьмісце метаболічні порушення, в тому числі симпатичної і парасимпа-тичної нервової системи, електролітного балансу. Надмірні гострі фізичнінавантаження стимулюють коронарний кровотік надлишком СО2, щовикликає дистрофію волоконець серцевого м’яза.

Особливість МДФП полягає в тому, що у більшості осіб вона пе-ребігає або безсимптомно, або відмічається зниження витривалостідо фізичних навантажень. У той же час близько 30 % хворих скар-

236

жаться на кардіалгії, серцебиття, нестачу повітря. При об’єктивномуобстеженні знаходять збільшення розмірів ЛШ, систолічний шум наверхівці, синусову брадикардію, міграцію водія ритму, екстрасистолію,артеріальну гіпотензію. Діагноз МДФП базується на допоміжних об-стеженнях.

Відомий вчений в галузі спортивної медицини А.Г. Дембо за зміна-ми на ЕКГ виділяє 3 стадії МДФП. В І стадії відмічається зниженняамплітуди зубця Т аж до ізолінії у V4-V6. Для ІІ стадії характерні дво-фазні зубці Т у відведеннях І-ІІІ, aVL, aVF з депресією сегмента ST.Нарешті, в ІІІ стадії МДФП діагностують негативний Т і депресію сег-мента ST. Ці зміни мають інфарктоподібний характер, що може бутипричиною помилкового діагнозу ІХС і госпіталізації таких хворих.

У молодих спортсменів високої кваліфікації з МДФП І.М. Ганд-жа і О.І. Мінаков діагностували синдром порушення реполяризації уміокарді (100 %), аритмії (40,2 %), синдром передчасної реполяризаціїшлуночків (23,7 %), подовження інтервалу QT (19,9 %). Досить рідкобувають пароксизми миготливої тахіаритмії, атріовентрикулярні бло-кади І або ІІ ступеня. Небезпечними є шлуночкові аритмії високихградацій, які можуть бути причиною РСС під час тренувань. При ехо-кардіографічному обстеженні знаходять ізометричну гіперфункцію міо-карда, асиметричну гіпертрофію з діастолічною дисфункцією ЛШ.

Очевидно, у частини людей має місце спадкова неспроможністьадаптації серця до надмірних фізичних навантажень. Саме у них роз-вивається асиметрична гіпертрофія міокарда з порушеннями серцево-го ритму.

Тонзилогенна міокардіодистрофія (ТМ). У хворих на хроніч-ний тонзиліт з частими загостреннями високий ризик розвитку нейро-циркуляторної дистонії, міокардиту або міокардіодистрофії. ПатогенезТМ зумовлений алергічними реакціями на стрептококові антигени зпошкодженнями міофібрил. Аутоантитіла, як і стрептолізин-О, маютькардіотоксичну дію.

Хворі на ТМ скаржаться на колючий або ниючий біль на верхівцісерця, серцебиття, задишку при фізичному навантаженні. Вищезгаданіскарги пов’язані із загостренням тонзиліту, простудними хворобами,перенесеною операцією тонзилектомії. При аускультації на верхівці серцявислуховується невисокої інтенсивності систолічний шум.

237

На ЕКГ при ТМ буває синусова тахікардія, міграція водія ритму,передсердна і шлуночкова екстрасистолія. Характерним є двофазнийабо негативний зубець Т у відведеннях ІІ, ІІІ і aVF. Досить рідко трап-ляються порушення внутрішньошлуночкової провідності. Проба з хло-ристим калієм позитивна.

ТМ має тривалий перебіг. При збереженні запального вогнища вмигдаликах вона повільно прогресує. Проте ТМ не трансформуєтьсяв ревматизм, при ній не розвивається виражена енергодинамічна СН.

Міокардіодистрофія при анеміях. Згідно з даними ВООЗ, урепродуктивному і післяменопаузальному періоді у 30 % жінок діагно-стують анемію різного ступеня вираженості, частіше хронічну постге-морагічну залізодефіцитну. Швидкість розвитку дистрофії міокардазалежить від тяжкості анемії і величини крововтрати.

Гіпоксемія при анемії провокує активацію симпатоадреналовоїсистеми. Розвивається гіперкінетичний тип кровообігу зі збільшеннямсерцевого викиду та індексу і зниженням периферичного опору судин(“синдром великого викиду”). Дистрофічні зміни у волоконцях міофіб-рил настають внаслідок порушення окисних процесів і дефіциту енергії,іонного балансу, жирового і білкового обмінів. Виникає жирова дегене-рація кардіоміоцитів з дилатацією порожнин серця, зниженням систоліч-ної функції міокарда.

При огляді хворого на фоні блідості шкірних покривів виявляєтьсяпульсація сонних артерій. Визначається артеріальна гіпотензія, ЧССзбільшена. Межі серцевої тупості розширені. При аускультації на верхівцісерця І тон ослаблений. Вислуховується систолічний шум над верхів-кою і над легеневою і сонними артеріями. У хворих на лейкоз має місцелейкемічна інфільтрація міокарда зі збільшенням розмірів серця. Лока-лізація лейкемічної інфільтрації на провідних шляхах супроводжуєтьсяпорушеннями ритму і провідності. При тяжкому перебігу міокардіоди-строфії розвивається СН.

Зміни на ЕКГ мають неспецифічний характер: синусова тахікар-дія, негативний зубець Т, депресія сегмента ST. Якщо такі зміни вияв-ляють у V4-V6, то це свідчить про коронарну недостатність внаслідоккрововтрати.

Міокардіодистрофія при ожирінні. У промислово розвинутихкраїнах світу у 20-50 % дорослого населення виявляють надлишок маси

238

тіла. Дистрофія при ожирінні зумовлена порушенням окисних процесіві метаболізму міокарда (cor adiposorum). Нерідко вона поєднується зАГ. Ожиріння супроводжується гіпоксією внаслідок порушення нейро-ендокринної регуляції кровообігу. Гіповентиляція і гіпоксія збільшують-ся при фізичному навантаженні. Жир відкладається під епікардом, щопризводить до дистрофії і атрофії м’язових волоконець, заміни їх жиро-вою тканиною. При ожирінні збільшується маса циркулюючої крові,серцевий викид і КДТ ЛШ. Перевантаження ЛШ об’ємом і АТ спри-чиняє дисфункцію ЛШ. Серце набуває поперечного положення внаслі-док високого стояння діафрагми.

У клінічній картині переважають симптоми застою в малому колікровообігу. Це – задишка при фізичному навантаженні, сухий кашель,серцебиття, зниження переносимості фізичних навантажень. Доситьчасті кардіалгії без чіткої локалізації і іррадіації, не пов’язані з фізичнимнавантаженням. При аускультації в легенях жорстке дихання, сухі абодрібнопухирчасті вологі хрипи. Пізніше з’являються периферичні на-бряки, які не завжди є ознакою СН. Якщо в молодому віці при ожиріннімає місце дистрофія міокарда, то в старшому досить швидко при-єднується атеросклероз вінцевих артерій з ІХС.

Ураження серця при системних хворобах сполучної тка-нини. В основі патогенезу системного черевного вовчака (СЧВ), рев-матоїдного артриту, дерматоміозиту, склеродермії лежать аутоімунніреакції з дезорганізацією сполучної тканини. Їх відносять до систем-них хвороб. Порушення діяльності серця є одним з багатьох синдроміваутоімунної патології. Механізми розвитку дистрофії міокарда і запа-лення при системних хворобах маловивчені. Появу аутоімунної пато-логії пов’язують з Т-супресорною недостатністю клітинного імунітету,“забороненим” клоном лімфоїдних клітин тощо. Має місце зміна анти-генних властивостей антигенів власних органів і тканин хворого.

Класичним прикладом ураження серця може бути СЧВ. При ньо-му в міокарді мають місце як вогнищеві, так і дифузні зміни. Нерідкодистрофія міокарда поєднується з аутоімунним запаленням. Міокардіо-дистрофія також зумовлюється інтоксикацією і впливом екстракарді-альних факторів (АГ, затримка рідини тощо).

Для СЧВ характерна полісиндромність: гарячка, полісерозит, полі-артралгія, ураження шкіри, пульмоніт. З боку серцево-судинної систе-

239

ми – скарги на кардіалгії, серцебиття, задишку при фізичному наванта-женні. При обстеженні виявляють синусову тахікардію, ослаблені тонисерця, ритм галопу, непостійний систолічний шум на верхівці. Якщопереважає запальний процес (міокардит), то діагностують порушенняритму і провідності. Набряковий синдром може залежати не тільки відСН, але і від гломерулонефриту і АГ.

Зміни на ЕКГ при СЧВ неспецифічні: подовження інтервалу PQ,двофазний або негативний зубець Т, депресія сегмента ST, деформаціякомплексу QRS. При ехокардіографії виявляють зниження систолічноїфункції ЛШ і ФВ. Відсутність ефекту від лікування глюкокортикоїдамипідтверджує діагноз дистрофії міокарда.

Для склеродермії властиве мукоїдне набухання м’язових волоконв поєднанні з набряком і дезорганізацією сполучної тканини. Атрофія інекроз міофібрил закінчуються розростанням сполучної тканини у виг-ляді дрібновогнищевого кардіосклерозу. Коронарні судини при цьомуінтактні. Фіброз міокарда призводить до діастолічної дисфункції серця.При склеродермічному ураженні нирок розвивається АГ. Фіборз ле-гень викликає змішаний тип розладів дихання.

У хворих на склеродермію серцеві симптоми з’являються черездекілька років після ураження шкіри і появи синдрому Рейно. Най-суттєвіші з них – серцебиття і задишка при фізичному навантаженні.Збільшується в розмірах серце, тони ослаблені, акцент ІІ тону над ле-геневою артерією. Задишка змішаного характеру. Пізніше з’являють-ся симптоми ХСН. В окремих випадках причиною смерті при склеро-дермії буває патологія серця. На ЕКГ при склеродермічному ураженнісерця – неспецифічні зміни, політопна екстрасистолія, миготлива арит-мія, блокада ніжок пучка Гіса. При рентгенологічному обстеженні фор-ма серця як при констриктивному перикардиті. Діастолічну дисфунк-цію міокарда діагностують методом ехокардіографії.

Лікування міокардіодистрофії. Оскільки міокардіодистрофіяє вторинною патологією, то етіологічною терапією залишається ліку-вання основної хвороби, прогресування якої призводить до розвиткудистрофії міокарда. Насамперед це лікування тиреотоксикозу, гіпоти-реозу, анемії, дисгормональної міокардіодистрофії, хронічної алкоголь-ної інтоксикації тощо. При успішному лікуванні основної патології змен-шуються або ліквідуються явища дистрофії міокарда.

240

Терапія міокардіодистрофії полягає в призначенні режиму і ліків,які покращують метаболізм і мають кардіопротекторний ефект. Ме-таболічна терапія може бути замісною, стимулюючою або компенса-торною. На ранній стадії вона частіше буває стимулюючою, спрямова-на на посилення утворення енергії міокарда, синтезу білків і регенераціїм’язових волоконець. Метаболічна терапія має бути комплексною з вклю-ченням ліків з антиоксидантними і антиішемічними властивостями.

До складу комплексної терапії дистрофії міокарда включаютьрибоксин внутрішньовенно або всередину, який сприяє відновленнюенергетичних процесів і має мембраностабілізуючий ефект. Препаратпокращує скоротливу здатність міокарда зі збільшенням вмісту АДМ,АТФ і окисних форм нікотинамідних ферментів. Його відносять до ана-болічних речовин. Початкова доза рибоксину всередину 0,6-0,8 г/добуз поступовим підвищенням при добрій переносимості до 1,2-2,4 г/добу,тривалість лікування 1,5-2 міс. Побічні реакції діагностують у 2 % ви-падків, переважно це алергічні ураження шкіри.

До активних аденілових нуклеотидів відносять фосфаден (аденіл,вітамін В8), який входить до складу ферментів, що регулюють окисно-відновні процеси. Під впливом фосфадену підвищується активністьсистеми аеробного ресинтезу АТФ при пригніченні гліколізу. Застосо-вують фосфаден по 0,05-0,15 г/добу всередину або внутрішньом’язовопо 2 мл 2 % розчину 2-3 рази на добу. Тривалість лікування – 25-30 дніві більше. Щодо ефективності використання АТФ, то вона сумнівна.Великі молекули АТФ не проникають через клітинну мембрану кардіо-міоцитів і руйнуються (Є.І. Чазов).

Оротат калію і метилурацил активують білковий і нуклеїновийсинтез. Оротова кислота, яка входить до складу оротату калію, є попе-редником піримідинових основ, які забезпечують синтез білкових мо-лекул. Рекомендується застосовувати одночасно з оротатом каліюрибоксин, вітаміни РР, В1, В2. Ліки дають за годину до їжі, 0,5-1,5 г/добу.Тривалість лікування оротатом калію – 25-40 днів.

Згідно з даними Європейського товариства кардіологів, новимперспективним кардіопротектором є триметазидин (предуктал – 20,вастарел) фірми “Servier”. Препарат сприяє збереженню енергетично-го потенціалу мітохондрій шляхом блокованого іонами Сa2+ синтезу АТФв умовах ішемії. Одночасно триметазидин викликає суттєвий антиок-

241

сидантний ефект при гіпоксії. Антиішемічну дію він проявляє на клітин-ному рівні. Вдалою є комбінація триметазидину з ББ для лікуваннядистрофії міокарда при тиреотоксикозі, ІХС, дисгормональній міокар-діодистрофії. Добова доза препарату 60 мг, тривалість лікування – 30днів і довше.

Для нормалізації енергетичних процесів певне значення має над-ходження в організм і засвоєння незамінних амінокислот, які є пластич-ним матеріалом для синтезу білків, коферментів і ферментів. Такі ана-болічні стероїди, як ретаболіл, метандростенолол, діанабол, нероболтощо підсилюють засвоєння амінокислот. Вони входять до складу комп-лексної терапії міокардіодистрофій. Ретаболіл призначають по 1 мл 5 %розчину внутрішньом’язово раз у 2-3 тижні, на курс лікування 8-10 ін’єкцій,а метандростенолол – по 0,005-0,010 мг/добу протягом 4-6 тижнів. Інко-ли буває потреба в проведенні повторних курсів через 2-3 міс.

Початкові зміни в міокарді при дистрофії м’язових волоконецьзворотні при терапії основної хвороби (тиреотоксикозу, МДФП, алко-гольної міокардіодистрофії тощо). При приєднанні СН в пізній стадіїзастосовують ІАПФ, ББ, діуретики, кардіотоніки з врахуванням про-відної ланки патогенезу декомпенсації серця.

Хворим на тиреотоксикоз з тахікардією або тахіаритмією призна-чають неселективні чи кардіоселективні ББ без симпатоміметичноїактивності. Катехоламіни, як і тиреотропні гормони, є сильним стиму-лятором водія ритму. ББ зменшують ЧСС і прояви тиреотоксикозу.Залежно від ЧСС і АТ, застосовують анаприлін в дозі 120 мг/добу, ме-топролол по 50-200 мг/добу. При миготливій аритмії використовуютьхінідин, кордарон, дигоксин, інколи в комбінації з ББ. В основі медика-ментозної терапії гіпотиреозу – призначення малих доз тиреотропнихгормонів (тироксину, трийодотироніну), препаратів, які покращуютьметаболізм міокарда. При приєднанні СН додають кардіотоніки, діу-ретики, вазодилататори.

Для лікування дистрофії міокарда внаслідок дефіциту вітаміну В1(хвороба бері-бері) застосовують внутрішньом’язове введення тіамі-ну по 40-50 мг/добу. Одночасно призначають інші вітаміни групи В,аскорбінову і нікотинову кислоти. Вітамінотерапію поєднують з раціо-нальним харчуванням (яйця, молоко, печінка, дріжджі тощо). Нормалі-зація серцевої діяльності настає протягом 2-3 міс. Достатньо ефектив-ною терапією дисгормональної дистрофії міокарда є етіотропне ліку-

242

вання в поєднанні з седативними засобами і анаболічними стероїдами.Позитивний вплив статевих гормонів (естрадіол гемігідрат 0,5 мг/добу)пов’язують з покращенням кровопостачання і енергозабезпечення міо-карда. Не виключено, що вони пригнічують активність симпатоадре-налової системи. Тривалість лікування естрадіолом гемігідратом ста-новить кілька місяців. Седативні засоби (седуксен, еленіум, тазепамтощо) поєднують із статевими гормонами. Підключення до комплекс-ної терапії ретаболілу стимулює синтез контрактильних білків, покра-щує обмінні процеси і скоротливу функцію міокарда. В передменстру-альний період застосовують один з калійзберігаючих діуретиків (тріам-терен, амілорід, верошпірон) з 10-12 дня менструального циклу до появименструації.

В І стадії МДФП обмежують активність спортсмена, знижуютьінтенсивність і тривалість тренувань під лікарським контролем. Меди-каментозна терапія спрямована на нормалізацію порушеного “калієво-го механізму”. Застосовують хлорид калію 4 г/добу в 4 прийоми післяїди, тривалістю 2-3 тижні. Нормалізація ЕКГ свідчить про одужання.МДФП в ІІ-ІІІ стадіях вимагає у більшості випадків стаціонарного ліку-вання при вільному руховому режимі з довготривалим припиненнямзанять спортом. Комплексна метаболічна терапія включає рибоксин,триметазидин, панангін, вітаміни групи В. Збереження змін на ЕКГсвідчить про формування кардіосклерозу.

Особливість лікування алкогольної міокардіодистофії полягає втому, що нерідко в медичній документації цей діагноз не встановлюєтьсяз етичних і правових міркувань. Обов’язковою умовою терапії є абсо-лютна відмова хворого від спиртних напоїв. Це основа для поперед-ження переходу хвороби в незворотну стадію. На жаль, чимало хворихне виконують цієї умови і вмирають або раптово від фібриляції шлу-ночків, або від прогресування СН.

У хворого з АМ дієта має бути з достатнім вмістом білків івітамінів групи В, та обмеженням кухонної солі до 6 г/добу. До пато-гнетичної терапії відносять вітамін В1 по 2 мл 1 % розчину двічі надобу протягом 30-45 днів з повторними курсами. Тіамін поєднують зрибоксином, ретаболілом, іншими вітамінами групи В. При тахікардії ітахіаритмії застосовують кардіоселективні ББ (атенолол, метопролол,бісопролол) в малих дозах. Приєднання набрякового синдрому і про-гресування СН вимагає стаціонарного лікування.

243

Література1. Бутченко Л.А. и соавт. Дистрофия миокарда у спортсменов. – М.: Медгиз,

1980.2. Василенко В.Х. и соавт. Миокардиострофия. – М.: Медицина, 1989. – 272 с.3. Ганджа І.М. і співавт. Некоронарогенні захворювання серцевого м’яза. –

Київ: Здоров’я, 1993. – С. 10-36.4. Дощицин и соавт. Дифференциальная диагностика миокардиодистрофий

различного генеза // Клиническая медицина. – 1991: №4 – С. 7-13.5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М. Фрида, С. Грайнс. –

М.: Практика, 1996. – С.301-323.6. Кардиомиопатия, серия технических докл., 697: доклад Комитета експертов

ВОOЗ. Женева. – 1985. – 64с.7. Крымская М.Л. Климактерический период.– М.: Медицина, 1989. – 269 с.8. Коваленко В.М. Некоронарогенні хвороби серця: класифікація та клінічна

систематизація, критерії діагностики // Некоронарогенні хвороби серця:сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування,тези доповідей. – Київ, 1999 – С. 4-8.

9. Кушаковский М.С. Кардиомиопатии и миокардиодистрофии: Учебное по-собие по кардиологии. – Ленинград. – 1977.

244

Перикардит – серозне, фіброзне, гнійне або геморагічне запален-ня вісцерального і парієтального листків перикарда. У запальний про-цес нерідко втягується міокард. Розрізняють первинний і вториннийперикардит як ускладнення основного захворювання. Частіше хворі-ють чоловіки у віці 10-40 років. Прижиттєва діагностика утруднена. Насекції перикардит знаходять у 2-7 % випадків смерті при терапевтичнійпатології.

Етіологія, класифікація, патогенез. Перикард – закритийпляшкоподібний мішок, що має внутрішню серозну мембрану та фіброз-ний листок. У здорової дорослої людини в ньому знаходиться 15-50 млсерозної рідини, яка є ультрафільтратом плазми. Перикард захищаєсерце, сприяє його фіксації в грудній клітці, перешкоджає раптовій ди-латації порожнини при гіперволемії або фізичному перевантаженні. Вінобмежує тертя між серцем та іншими органами, перешкоджає зміщен-ню серця і перекручуванню судин, поширенню інфекції з бронхолегене-вої системи. Накопичення в перикарді набрякової рідини називаєтьсягідроперикардом, а крові – гемоперикардом.

За етіологією перикардити бувають інфекційні і неінфекційні, час-тіше причина залишається невідомою. Якщо етіологія хвороби невідо-ма, то використовується термін ідіопатичний (грец. idios – особливий,pathos – хвороба). Ось чому часто діагностують ідіопатичний пери-кардит. Більшість авторів вважають, що в таких випадках причиноюперикардитів є віруси.

Інфекційними збудниками бувають віруси Коксакі групи А і В,ЕСНО, грипу, епідемічного паротиту, простого герпесу, значно рідше –бактерії, рикетсії, грибки. У частини хворих віруси висівають з пери-кардіальної рідини. Завдяки широкому застосуванню антибіотиків бак-теріальні ураження перикарду зустрічаються рідко. Інфекційний збуд-ник потрапляє в перикард гематогенним або лімфогенним шляхом. Уклінічній практиці досить рідко діагностують ревматичний, туберкульоз-ний, колагеновий, променевий, післяопераційний, уремічний і травма-тичний перикардит.

12. ПЕРИКАРДИТ

245

Класифікація перикардитів (за Е. Браунвальдом (1995))І. Клінічна класифікація.А. Гострі перикардити (до 6 тижнів):

– фібринозний;– ексудативний.

Б. Підгострі перикардити (від 6 тижнів до 6 міс.):– констриктивний;– констриктивно-ексудативний.

В. Хронічні перикардити (більше 6 міс.):– констриктивний;– ексудативний;– адгезивний.

ІІ. Етіологічна класифікація.А. Інфекційні перикардити:

– вірусний;– гнійний;– туберкульозний;– грибковий;– інші інфекції (сифіліс, мікоплазми, рикетсії, паразити).

Б. Неінфекційні перикардити:– при гострому ІМ;– при уремії;– при новоутворах і метастазах;– при гіпотиреозі;– при травмах (проникаюче поранення);– при анемії;– при аневризмі аорти;– при саркоїдозі, інфекційному мононуклеозі;– холестериновий;– хілоперикард;– сімейний;– ідіопатичний.

В. Перикардити, пов’язані з гіперчутливістю або аутоімунною патологією:

– ревматичний;

246

– колагеновий (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, склеродермія);– післякардіотомічний (операції на серці);– медикаментозний (гідролазин, новокаїнамід тощо);– синдром Дресслера (після ІМ).

При гострому фібринозному (сухому) перикардиті на листках пе-рикарда знаходять гіперемію, дрібні крововиливи, відкладання нитокфібрину. Поверхня листків тьмяна, шерехувата. Ниткоподібні виступифібрину на поверхні серозної оболонки мають вигляд волосяного по-криву (“волохате серце”).

При накопиченні ексудату утворюється випіт в перикарді, часті-ше серозно-фібринозного характеру. В ексудаті – невелика кількістьлейкоцитів, еритроцитів, клітин злущеного епітелію і фібрину. Геморагі-чний ескудат буває при пухлинах перикарда, метастазах у перикард,туберкульозі, вірусній інфекції. Гнійна інфекція потрапляє в перикард злегень, плеври, середостіння. При великій кількості лейкоцитів маєгнійний характер. З ексудату висівають віруси, бактерії, гриби, інколизнаходять атипові клітини.

Накопичення в перикарді до 100 мл рідини не викликає стисненнясерця і порушення його функцій. Швидке і значне накопичення випотупризводить до значного підвищення внутрішньоперикардіального тис-ку з розтягненням порожнини. При досягненні критичної величини роз-вивається гостра тампонада серця. Одночасно знижується кінцевийсистолічний і діасолічний об’єм ЛШ з падінням серцевого викиду і індек-су. Різка гостра діастолічна дисфункція серця може призвести до РСС,якщо не зробити пункцію перикарда. Прогноз залежить не стільки відкількості випоту, скільки від швидкості його накопичення та інтенсив-ності подразнення нервових рецепторів.

Повільне накопичення ексудату в перикарді не викликає порушеньфункцій серця з розвитком гострої тампонади. Стиснення випотом по-рожнистих вен призводить до підвищення в них венозного тиску замежами перикардіальної сумки. Це сприяє подоланню внутрішньопе-рикардіального тиску і наповненню правого шлуночка. Подальшезбільшення випоту супроводжується застоєм в порожнистих венах, всистемі печінкової та ворітних вен. Зменшення кровонаповнення пра-вої половини серця призводить до зменшення викиду правого шлуноч-

247

ка. Ось чому при ексудативному перикардиті не виникає застій в леге-нях. Поступово розвивається СН, яка обумовлена діастолічною дис-функцією правого шлуночка, стисненням порожнистих вен і правогопередсердя.

З часом запальний процес набуває продуктивного характеру. Цепризводить до розвитку грануляційної тканини зі зрощенням листківперикарда і облітерацією порожнини. Згаданий патологічний процесотримав назву злипчивого (адгезивного) перикардиту. Порушуєтьсявільний рух серця і здатність його розширення. Пізніше листки пери-карда потовщується з відкладанням в них солей кальцію. Розвиваєть-ся констриктивний перикардит (“панцирне серце”).

Запальний процес може поширюватись на сусідні органи з утво-ренням спайок. Поєднання перикардиту з плевритом і перитонітом от-римало назву полісерозит. Останній буває при туберкульозі, ревматизмі,системному черевному вовчаку. Стиснення порожнистих вен супро-воджується застоєм в печінці. Втягнення в запальний процес капсулипечінки і очеревини може призвести до значного асциту (псевдоцирозпечінки Піка).

Клінічні варіанти гострого перикардиту. Для гострого інфек-ційного перикардиту характерні загруднинний біль, шум тертя пери-карда і зміни на ЕКГ. На відміну від СТ і ІМ, біль за грудниною пригострому перикардиті довготривалий, інтенсивний, підсилюється приглибокому вдиху, кашлі, ковтанні, на спині. Він віддає в обидва плеча,трапецієподібний м’яз, спину, але зменшується в сидячому положенні іпри нахилі вперед. Біль при перикардиті пов’язаний з положенням тілаі рухами. Інколи він імітує симтоми гострого живота або розшаровую-чої аневризми аорти.

Іншими проявами перикардиту можуть бути гарячка, задишка,міалгії, недомагання, передсердна тахікардія. Загруднинний біль не-рідко відсутній при повільному розвитку туберкульозного, післярадіа-ційного, уремічного і метастатичного перикардиту.

Важливий патогномонічний симптом фібринозного (сухого) пери-кардиту – шум тертя перикарда. Він краще вислуховується по лівомукраю груднини при натискуванні стетоскопом на грудну клітку, на ви-диху, при нахилі вперед і на лівому боці. Як правило, шум тертя пери-

248

карда грубий, жорсткий, високочастотний, двокомпонентний (систолапередсердь і шлуночків). Інколи його і не вислуховують при аускуль-тації, оскільки він має непостійний характер.

У 90 % хворих на інфекційний перикардит виявляють зміни наЕКГ. Відмічається підйом сегмента ST в І-ІІІ, V2-V6 відведеннях безреципрокності і наявності зубця Q. Одночасно буває депресія сегмен-та PQ. Зміни ST і зубця Т мають динамічний характер. Через кількаднів сегмент ST повертається на ізолінію. Значно пізніше формуєтьсявід’ємний зубець Т. Інколи діагностують суправентрикулярну екстра-систолію і фібриляцію передсердь.

При накопиченні ексудату у хворих на сухий перикардит з’явля-ються нові симптоми, пов’язані з порушенням гемодинаміки. Загруд-нинний біль і шум тертя перикарда зменшуються або зовсім щезають.Наростає задишка, яка зменшується при нахилі тіла вперед. Хворийстає блідим, синюшним. Ліва половина грудної клітки відстає в ди-ханні. Накопичення випоту супроводжується збільшенням розмірів сер-цевої тупості, яка має форму трапеції і її форма змінюється залежно відположення тіла. Верхівковий поштовх або не пальпується, або зміщуєть-ся вверх і вліво від лівої межі серцевої тупості. Артеріальний тиск зни-жується, синусова тахікардія. У частини хворих на висоті вдиху змен-шується наповнення або навіть щезає пульсова хвиля. Такий пульс от-римав назву “парадоксального пульсу”.

Стиснення ексудатом нижньої порожнистої вени погіршує артеріа-лізацію крові в легенях, підсилюються задишка і ціаноз. Внаслідок пору-шення прохідності їжі стравоходом виникає дисфагія. Стиснення трахеї зподразненням блукаючого і діафрагмального нервів провокує сухий, бо-лісний, нападоподібний кашель, гикавку, нудоту, блювання. Підвищеннявнутрішньоперикардіального тиску погіршує приток крові до правої по-ловини серця, одночасно підвищується центральний венозний тиск. Цепризводить до набряку шиї, ціанозу, набухання печінки і появи асциту.Така класична картина гострого ексудативного перикардиту.

Ослаблення пульсації шлуночків зі згладженням контурів серцядіагностують при рентгенологічному дослідженні. Найбільш достовір-ний метод – двомірна ехокардіографія. Невелику кількість випоту ча-сто виявляють між задньою частиною перикарда і епікардом ЛШ. У

249

хворих з великою кількістю випоту серце вільно зміщується всерединіперикардіальної сумки, що може призвести до порушення електричноїфункції міокарда. При ехокардіографічному дослідженні з’ясовуютьлокалізацію патологічноого процесу і визначають об’єм рідини. В не-обхідних випадках для уточнення діагнозу застосовують такі складніметоди, як катетеризацію правої половини серця і ангіокардіографія.

Встановити етіологію випітного перикардиту досить важко. За-лежно від підозрюваної причини, проводять ті чи інші дослідження. Цешкірні туберкулінові проби (туберкульоз), посів крові на стерильнісь(інфекційний ендокардит), вірусологічні дослідження, тести на грибки,антиядерні антитіла і ревматоїдний фактор (СЧВ, ревматоїдний арт-рит), холодові аглютиніни (мікоплазменна інфекція), гетерофільні анти-тіла (мононуклеоз), рівень гормонів щитоподібної залози (гіпотиреоз),креатинін сироватки (ниркова недостатність). При одночасному ура-женні міокарда і перикарда підвищується активність кардіоспецифіч-них ферментів (КФК, ЛДГ).

Перикардіоцентез і біопсія перикарда мають обмежену діагно-стичну цінність. Пункцію проводять з допомогою голки, при цьомубажано виміряти внутрішньоперикардіальний тиск. Ексудат при рев-матизмі фібринозного або серозно-фіброзного характеру; частіше хво-ріють діти. Особливість туберкульозного перикардиту – млявий пе-ребіг з перевагою продуктивного запалення і розвитком адгезивногоперикардиту. Стан хворого з гнійним ексудатом тяжкий, клінічна кар-тина сепсису з гектичною температурою, лихоманкою і профузнимпотом. При пункції перикарда отримують густий гнійний випіт з ста-філококами або іншою патогенною мікрофлорою. Геморагічний ха-рактер ексудату буває при туберкульозі, злоякісних пухлинах, хронічнійнирковій недостатності, гемоперикарді після ІМ, лікованого антикоа-гулянтами.

Гостра тампонада серця розвивається при швидкому накопиченнів перикардіальній порожнині більше 250 мл випоту. Якщо рідина набира-ється поступово, то критичний стан виникає при об’ємі ексудату 1000 млі більше. Тампонаду діагностують при травмах і операції на серці, ту-беркульозі, пухлинах, гемоперикарді, уремії під час гемодіалізу, інколипри ідіопатичному та вірусному перикардитах.

250

Згідно з Cland D. Beck, для тампонади серця характерна тріада:артеріальна гіпотензія, серцева слабкість і підвищення венозного тиску.Хворий скаржиться на задишку, кардіалгії, слабість. При об’єктивномуобстеженні знаходять набухання шийних вен, тахіпное, тахікардію, збу-дження, сплутанність свідомості, глухі тони серця. Парадоксальнийпульс не може бути симптомом тампонади. Розміри серця при повільно-му накопиченні випотуможуть бути як нормальними, так і збільшени-ми. Легеневі поля чисті, зменшення амплітуди пульсації серця.

На ЕКГ – знижена амплітуда комплексу QRS. Повна електрич-на альтерація зубця Р, комплексу QRS і зубця Т – патогномонічнийсимптом тампонади серця. Найбільш цінний діагностичний тест –двомірна ехокардіографія. У порожнині перикарда знаходять рідину,збільшення розмірів правого шлуночка на вдиху із зменшенням ЛШ,діастолічний колапс нижньої порожнистої вени, правого передсердя ішлуночка, скорчення серця з великими розмахами. Катетеризаціясерця свідчить про вирівнювання тиску в порожнині перикарда, пра-вому передсерді, діастолічного тиску в правому і лівому шлуночках,тиску заклинення легеневої артерії. Отримані дані допомагають упроведенні перикардіоцентезу.

Наявність випоту в перикарді вимагає контролю за рівнем арте-ріального і венозного тиску, ЧСС з періодичним ехокардіографічнимдослідженням. При появі тампонади серця – терміновий перикардіо-центез. Перед його проведенням доцільно досягти тимчасової стабілі-зації гемодинаміки. Для покращання інотропної функції серця і стабі-лізації АТ вводять внутрішньовенно струминно 300-500 мл 0,9 % хло-риду натрію протягом 30-60 хвилин, реополіглюкіну 400 мл і інотропнізасоби (допамін 1-5 мкг/кг/хв або добутамін 5-20 мкг/кг/хв). Норма-лізація внутрішньоперикардіального тиску рятує життя хворому. Якщорідина продовжує накопичуватись, то через голку в епікардіальниймішок проводять маленький катетер і там його залишають. При ре-цидивах використовують перикардіотомію. Післяопераційна ле-тальність – 10-15 %.

Вірусний і ідіопатичний гострий перикардит діагностують найбільшчасто. У частини хворих з перикардіальної рідини виділяють вірусиКоксакі, ЕСНО, грипу, простого герпесу, ентеровіруси. Розвитку хво-

251

роби передує гостра респіраторна або інша інфекція. Якщо її не діагно-стують і збудник невідомий, то доцільно встановлювати діагноз ідіопа-тичний перикардит. Клінічна картина ідентична.

Біль за грудниною і гарячка з’являються через 1-2 тижні післяперенесеної вірусної інфекції. Рідко перикардит перебігає тяжко з підви-щенням температури до 39-40 0 С. Тривалість хвороби від кількох днівдо 2 тижнів, можливі рецидиви. Досить часто вислуховується шум тертяперикарда. Зміни на ЕКГ з боку сегмента ST і зубця Т мають транзи-торний характер, хоча від’ємний зубець Т може зберігатись місяцями.

Вірусний і ідіопатичний перикардит у більшості випадків закінчу-ються одужанням, навіть без лікування. Рецидиви бувають у 10-15 %випадків. Це ж відноситься до синдрому Дресслера і посткардіотоміч-ного синдрому. Більш тяжкий перебіг і несприятливий прогноз при гнійно-му і грибковому перикардиті. Гострий туберкульозний перикардит пе-реходить у хронічний і нерідко закінчується констриктивним. Неспри-ятливий прогноз при уремії. При злоякісних пухлинах розвиваєтьсягемоперикард, високий ризик тампонади серця.

При підозрі на гострий перикардит хворий підлягає госпіталізації вкардіологічну клініку, де насамперед необхідно виключити гострий ІМ.До ліквідації загруднинного болю і гарячки призначається ліжковий ре-жим. Фізична активність погіршує пребіг хвороби.

У хворих на гострий вірусний чи ідіопатичний перикардит з про-тизапальною метою, для ліквідації болю і гарячки застосовують не-стероїдні протизапальні засоби: індометацин 75-150 мг/добу, або аспі-рин 3-4 г/добу. При відсутності ефекту протягом 3-5 днів і тяжкомуперебігу перикардиту призначають глюкокортикоїди, віддаючи перева-гу преднізолону по 0,5-1,0 мг/кг/добу. Перед їх застосуванням необхід-но виключити гнійну чи туберкульозну етіологію. При застосуванні не-стероїдних протизапальних засобів, інколи в комбінації з аналгетиками,досить швидко зникають симптоми гострого запального процесу. Че-рез 7-10 днів дози вищезгаданих ліків зменшують. В таблиці 12.1. на-ведена схема лікування гострого перикардиту залежно від етіології.

Синдром післяперикардіального пошкодження. Його діаг-ностують при пошкодженні перикарда з крововиливом у перикардіаль-ну порожнину. Це має місце при операціях на серці, синдромі Дрессле-

252

Етіологія Принципи лікування

Віруси Спокій, спостереження, нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, вольтарен). При тяжкому перебігу глюкокортикоїди (преднізолон)

Бактеріальна інфекція

Посів крові і випоту для виявлення збудника. Ампіцилін 4-8 г/добу, гентаміцин 3 мг/кг маси тіла, через 8 год. Замість ампіциліну цефазолін 4- 8 г/добу, тривалість, 15-20 днів. При грамне-гативній мікрофлорі внутрішньовенно або внутрішньом'язово карбеніцилін 20-30 г/добу в комбінації з гентаміцином 3 мг/кг. Перикардіоцентез

Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит

Індометацин 75-150 мг/добу або вольтарен 75- 150 мг/добу, преднізолон 0,5-1 мг/кг/добу. При резистентності: азатіоприн 150 мг/добу або циклофосфан 150 мг/добу

Грибкова інфекція Амфотерицин В по 0,3-0,7 мг/кг/добу внутрішньовенно протягом 4-6 год, загальна доза 1 г. Висока летальність.

Туберкульоз

Комплексна терапія: ізоніазид 300 мг /добу, ри-фаміцин 600 мг/добу, піразинамід 25 мг/кг/добу. В окремих випадках – преднізолон 0,5-1,0 мг/кг/добу. Тривалість лікування 18-24 міс.

Гіпотиреоз, саркоїдоз Лікування основної хвороби, визначити функцію щитоподібної залози

Злоякісні пухлини (ексудативний пери-кардит при раку легень, грудної залози, лейкозах, лімфосаркомі, меланомі).

Гемоперикард з тампонадою. Рідше при променевій терапії, грибковій інфекції. Перикардектомія, променева і симптоматична терапія, перикардіотомія. У термінальній стадії – тільки перикардіоцентез.

Променева терапія (перикардит у 2-5 % випадків після 4000-6000 рад на 4-6 тижнів)

Спочатку гострий перикардит, який часто переходить в хронічний і через кілька місяців і років у констриктивний. Преднізолон 0,5- 1,0 мг/кг/добу при больовому синдромі. При випоті або констрикції – перикардектомія, летальність близько 20 %

Уремія Випіт геморагічний. Хронічний гемодіаліз, при відсутності ефекту – перикардіоцентез

Таблиця 12.1.Лікування окремих видів гострого перикардиту

253

ра, перфорації серця катетером при кардіостимуляції або біопсії, травмігрудної клітки, пораненні. Механізм розвитку синдрому післяперикарді-ального пошкодження не вивчено. Не виключається аутоімунний генезабо вірусна інфекція. В крові знаходять високий титр антикардіальнихантитіл.

У клінічній картині домінують гострий загруднинний біль, гаряч-ка, плевроперикардит. Вони з’являються через 1-4 дні після операціїабо іншого пошкодження міокарда. Температура підвищується до 38-40 °С. Перикардит фібринозний або серозно-геморагічний. Нерідко вінпоєднується з аритміями і васкулітом. При допоміжних обстеженняхзнаходять лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формуливліво, С-протеїн, зміни на ЕКГ. У частини хворих бувають рецидивипротягом тривалого часу, що може призвести до констриктивного пе-рикардиту через кілька років після операції на серці.

Медикаментозна терапія синдрому післяперикардіального пошкод-ження суттєво не відрізняється від лікування вірусного перикардиту.Застосовуються нестероїдні протизапальні засоби: індометацин 75-150мг/добу або вольтарен 75-150 мг/добу. Її комбінують з аналгетиками.Якщо протягом 48 год не настає клінічний ефект, то одночасно призна-чають преднізолон 0,5-1,0 мг/кг/добу.

Хронічний ексудативний перикардит. Причиною хронічногоперикардиту бувають туберкульоз, гіпотиреоз, холестеринова хворобаперикарда, значно рідше злоякісні пухлини, дифузні хвороби сполучноїтканини, хілоперикард, променева терапія тощо. Діагноз уточняють наоснові аналізу випоту і з допомогою перикардіоцентезу. При підозрі наінфекцію виготовляють мазки і роблять посіви ексудату.

У клінічній практиці частіше діагностують туберкульозний пери-кардит. Хворіють люди похилого і середнього віку. На фоні хронічноїінтоксикації, схуднення та швидкої втомлюваності мають місце гаряч-ка, кашель, задишка. Ранні симптоми хронічного випітного перикарди-ту – набухання шийних вен, глухі тони серця, збільщення меж серцевоїтупості, підвищення венозного тиску. Необхідно провести інтенсивніпошуки первинного джерела туберкульозної інфекції. Для цього вико-ристовують шкірні туберкулінові тести, рентгенологічні дослідження,виявлення збудника в плевральній і перикардіальній рідині. При необ-хідності за допомогою обмеженої торакотомії проводять біопсію пери-

254

карда. Наявність у біоптатах казеозного некрозу є теоретичним обгрун-туванням проведення протитуберкульозної терапії протягом 18-24 міс.

Значне накопичення ексудату в перикарді при гіпотиреозі трива-лий час перебігає безсимптомно і, як правило, не призводить до там-понади серця. При кардіомегалії у хворих на гіпотиреоз необхідно про-вести допоміжні обстеження, в першу чергу ехокардіографію. Холес-теринова хвороба перикарда також супроводжується масивним випотомз високою концентрацією в ньому холестерину. Остаточний діагнозвставновлюють після перикардіоцентезу в складних діагностичнихвипадках. Приєднання запального процесу до згаданих вище перикар-дитів призводить до розвитку констриктивного перикардиту.

Хронічний констриктивний перикардит розвивається післяперенесеного гострого фібринозного або серозно-фібринозного пери-кардиту в результаті облітерації перикарда з утворенням грануляційноїтканини. Остання повільно перетворюється в міцний фіброзний рубець,який стягує серце, обмежує його рух і заважає наповненню шлуночків.Фіброзна тканина цупка і нееластична. Пізніше, як правило, приєднуєть-ся кальциноз перикарда. Розвивається діастолічна дисфункція міокар-да. Приплив крові до серця утруднюється, погіршується адекватне на-повнення шлуночків з падінням серцевого викиду. Одночасно підви-щується системний венозний тиск.

Раніше діагностували констриктивний перикардит переважно ту-беркульозної етіології. Інші причини – гнійна інфекція, гемоперикард,травма, операції на серці, променева терапія, системний червовий вов-чак. В останні десятиріччя все частіше діагностують констриктивнийперикардит після вірусного або ідіопатичного гострого запалення пе-рикарда. Не виключається безсимптомний перебіг гострого перикар-диту. Клініка хронічного констриктивного перикардиту нагадує клінікухронічної прогресуючої патології: слабість, швидка втома, схуднення,атрофія скелетних м’язів, втрата апетиту. Задишка не належить дохарактерних симптомів, оскільки застій в легенях трапляється рідко,хоча інколи відмічається при фізичному навантаженні. Пізніше в клінічнійкартині домінує хронічна правошлуночкова недостатність: розширенняі набухання шийних вен на вдиху (симптом Куссмауля), гепатомегаліяз порушенням функцій печінки, асцит без виражених периферичних на-бряків. У частини хворих діагностують спленомегалію, нефротичнийсиндром, гастроентеропатію з гіпоальбумінемією внаслідок порушен-

255

ня дренажу лімфи з тонкої кишки. Аналогічні зміни бувають при цирозіпечінки, що вимагає проведення допоміжних досліджень. Як правило,межі серцевої тупості не збільшені, верхівковий поштовх ослабленийабо пальпується, тони серця ослаблені. У частини хворих вислуховуєтьсяІІІ ранній (перикардіальний) тон серця (“ритм галопу”). Виникає арте-ріальна гіпотензія, синусова тахікардія, у 30 % осіб діагностують пара-доксальний пульс.

При рентгенологічному дослідженні знаходять зміну силуету серцяв результаті зрощень листків перикарда і зменшення амплітуди пуль-сації, кальциноз перикарда. На ЕКГ – низький вольтаж комплексу QRS,інверсія зубця Т, “Р-mitrаle”, миготіння передсердь. Відкладання солейкальцію і потовщення перикарда з порушенням діастоли серця діагно-стують при допомозі ехокардіографії у хворих з тривалим перебігомхвороби. У незрозумілих випадках проводять катетеризацію серця. АТв правому передсерді вище 15 мм рт. ст. і дорівнює тиску заклинення влегеневій артерії. Серцевий викид знижений, але серцевий індекс зали-шається нормальним за рахунок синусової тахікардії.

Диференціальний діагноз проводять з хронічним легеневим сер-цем, рестриктивною кардіоміопатією, нефротичним синдромом, синд-ромом верхньої порожнистої вени, міксомою передсердь. При хроніч-ному легеневому серці важливе діагностичне значення має хронічнийобструктивний синдром (кашель, задишка, харкотиння, рентгенологічнізміни). Рестриктивну кардіоміопатію при саркоїдозі, амілоїдозі, гемох-роматозі діагностують на основі збільшення меж серця, підсиленоговерхівкового поштовху, ортопное з недостатністю ЛШ. Значну гіперт-рофію стінок порожнин серця, міжшлуночкової перегородки, міксомупередсердь виявляють при ехокардіографії. Допомагає в діагностицікатетеризація порожнин серця. Нормальні результати біопсії ендоміо-карда властиві для перикардиту. Достовірнийний діагноз констриктив-ного перикардиту встановлюють після хірургічного втручання.

Хворим з легким перебігом констриктивного перикардиту пока-зано консервативне лікування. Рекомендується довготривала терапіядіуретиками в різних комбінаціях. При миготливій аритмії – дигоксин.Дієта з обмеженням кухонної солі і рідини. При туберкульозному пери-кардиті з наявністю випоту застосовують протитуберкульозну тера-пію, щоб попередити формування фіброзного рубця. Медикаментознутерапію продовжують і після оперативного лікування. Погіршення пе-

256

ребігу хвороби з наростанням правошлуночкової недостатності вима-гає проведення перикардектомії.

Оскільки патогенез констриктивного перикардиту має механіч-ний характер, то єдиним радикальним методом лікування може бутитільки резекція патологічно зміненого перикарда. Повна серцева де-кортикація призводить до покращання діяльності серця і регресу симп-томів СН. Після перикардектомії у 90 % випадків настає клінічне по-кращання, у 50 % – одужання, післяопераційна летальність – 10 %.Післяопераційний ризик зростає при тяжкому перебігу хвороби, втяг-ненні в патологічний процес міокарда, неефективності діуретиків. Узв’язку з цим оперативне втручання доцільно проводити на ранній стадіїхвороби. При наявності у хворого миготіння передсердь серцеві гліко-зиди показані до і після перикардектомії.

Література1. Внутренние болезни. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. /

Под ред. Е. Браунвальда. – М.:Медицина, 1995.– книга 5. – С. 346-360.2. Гуревич М.Я., Янковская М.О. Рестриктивная кардиомиопатия // Кардио-

логия. – 1988. – №11. – С. 125-128.3. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М.Фрида, С.Грайн-

са. – М.: Практика, 1996. – С. 479-489.4. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. – Акация, 1994. –

С. 227-233.5. Моисеев С.В. Инфильтративные поражения миокарда. Рестриктивная кар-

диомиопатия. – М.: Фарма пресс., 1998. – 144 с.6. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник /

Под ред. Е.И. Чазова. – М.: Мед. изд, 1990. – С. 46-59.7. Чанг К.Е. Невідкладні стани в кардіології: Пер. з англ. – Київ,1997. – С. 289-

295.8. Фуркало Н.К. и соавт. Клинико-инструментальная диагностика поражений

сердца и венечных сосудов. – Киев: Здоров’я, 1990. – 192 с.9. Lorell B., Braunwald E. Pericardial desease // In Heart Deseas–2 d. ed.–1984 –

Philadelphia. Saunders p.1470.

257

Інфекційний ендокардит (IE) – запалення клапанів серця, хорд і/або ендотелію серцевих камер, зумовлене прямим проникненням у нихінфекційного збудника, яке перебігає за типом гострого або підгостро-го сепсису. Хвороба перебігає з циркуляцією збудника в крові, емболі-ями і септичними ускладненнями. В історичному аспекті вона малатакі назви – endocarditis lenta, sepsis lenta, endocarditis septica lenta, сеп-тичний ендокардит, підгострий септичний ендокардит, бактеріальнийендокардит. Згідно з цими назвами ІЕ є різновидом сепсису з локаліза-цією первинного септичного вогнища на клапанах серця. З 1975 рокуна основі класифікації хвороб, травм і причин смерті IX перегляду Все-світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) ми користуємось термі-ном “інфекційний ендокардит”. Але більш вузьке визначення хворобияк бактеріального або септичного ендокардиту не втратило значення ідо наших днів.

Широке впровадження в практику в 40-70 pp. XX сторіччя анти-біотиків широкого спектра призвело до різкого зниження захворюва-ності на ІЕ. За останні два десятиріччя хвороба знову стала зустріча-тись частіше. Серед всіх госпіталізованих число хворих на ІЕ коли-вається в межах від 0,16 до 5,40 на 1000 осіб. У країнах Західної Європизахворюваність складає 16 випадків на 1 млн. населення. Збільшеннячисла хворих на ІЕ пов’язане з впровадженням хірургічних методівлікування захворювань серця (протезування клапанів, аортокоронарнешунтування), появою штамів бактерій, стійких до антибіотиків, впро-вадженням інструментальних інвазивних методів дослідження. Сприяєросту захворюваності і наркоманія. Частіше став зустрічатись стафі-лококовий і грибковий сепсис. Летальність, залежно від варіанту ІЕ івірулентності збудника, від 14 до 83 % (Е.Е. Гогин).

Етіологія і патогенез ІЕ. Залежно від досягнень науки поглядина етіологію і патогенез ІЕ змінювались. H. Schottmuller в 1910 p. наоснові виділення з крові Streptococcus viridans вважав його єдиним збудни-ком хвороби. Довгий час ІЕ вважали моноетіологічним захворюванням

13. ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ

258

зі специфічним перебігом. На сьогодні відомо більше 40 видів мікро-організмів, які викликають запалення клапанів серця.

Найчастіше з крові хворих на ІЕ виділяють стрептококи (40-70 %)і стафілококи (15-40 %). Гострий сепсис викликають мікроорганізми,які мають високу вірулентність. До них належать Staphylococcus aureus,S. albus, S. epidermidis. Значно рідшими етіологічними чинниками бува-ють Streptococcus pneumoniae або Neisseria gonorrhoea. Як правило,при цьому уражається тристулковий клапан, нерідко на ньому формуєть-ся абсцес.

Підгострий ІЕ викликають мікроорганізми з відносно низькою віру-лентністю. До них належать Streptococcus sanquis, S. faecalis, S. milleri,S. bovis. До найпоширеніших причин сепсису належить S. sanquis, якийпопадає в кровотік при перидонтальній інфекції і лікуванні зубів з по-шкодженням слизової рота. Інші стрептококи попадають в кров з ки-шечника або сечових шляхів. Сприяють фіксації бактерій в ендокардіпорушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і ушкодження серцевихклапанів. На уражених клапанах розвиваються вегетації бактерій, якіможуть бути причиною емболій, обструкції, перфорації стулок з регур-гітацією крові.

Грамнегативна мікрофлора (синьогнійна паличка, сальмонела,клебсієла) буває причиною ІЕ в 3,0-8,1 % випадків, її виділяють із кровіу наркоманів і осіб, яким проводились операції на серці або його кате-теризація, при кишковій інфекції. Частота грибкового сепсису складає1,4-5,6 % серед всіх осіб, які захворіли на ІЕ. Переважають грибкироду Candida і Aspergillus. Грибковий ІЕ зустрічається у хворих зі зни-женою реактивністю при довготривалому лікуванні цитостатиками іглюкокортикоїдами, після операцій на серці. Досить рідко віруси типувірусу Ку-гарячки викликають ІЕ у людей з ураженням клапанногоапарату серця.

Причиною попадання збудника у кров може бути одонтогенна ісечостатева інфекція, пошкодження слизової бронхів, шлунково-киш-кового тракту при проведенні інструментальних досліджень, операційпри акушерській патології, на мигдаликах, гнійні та інфіковані рани, опе-ративні втручання на серці, катетеризація судин з їх пошкодженням.

Неушкоджені серцеві клапани добре захищені від фіксації на нихбактерій. Нетривала перехідна бактеріємія має місце при екстракції

259

зуба, оперативних втручаннях, інструментальних інвазивних обстежен-нях тощо. Як правило, вона не викликає ІЕ при неушкоджених клапа-нах серця.

Сприяє виникненню ІЕ наявність інородного тіла в судинах (кате-тер, фістула, протез, пристінковий тромб). Важливе значення має станвнутрішньосерцевої гемодинаміки, ушкодження ендотелію клапанів ізвідкладанням тромботичних мас. Такі порушення гемодинаміки, як ре-гургітація крові, підвищений градієнт тиску, швидка течія крові череззвужений отвір з турбулентним завихренням, мають місце при вадах серцяі ведуть до змін трофіки ендокарда. Сповільнення потоку крові супро-воджується підсиленням агрегації тромбоцитів. Саме такі гемодинамічніфактори при бактеріємії сприяють фіксації збудника на аортальному імітральному клапанах, у місцях максимального функціонального наван-таження. У наркоманів при внутрішньовенному введенні наркотику роз-вивається ангіогенний сепсис. Отже, до факторів ризику ІЕ належатьнабуті і вроджені вади серця, деформація клапанів, звуження міжпорож-нинних отворів, наркоманія, гіпертрофічна кардіоміопатія.

У виникненні післяопераційного ІЕ мають значення тривалістьоперації, дотримання асептики і антисептики, зниження реактивностіорганізму хворого. Інфекційні екзогенні збудники локалізуються в тка-нинах навколо імплантованого протеза клапана. Морфологічним суб-стратом для їх розмноження є тромботичні маси і парапротезні фісту-ли. Ранній післяопераційний ІЕ розвивається протягом перших тижнівпісля операції і викликається золотистим стафілококом, грибками абограмнегативною мікрофлорою. Інфекційними збудниками при пізньомуІЕ бувають, як правило, стрептококи. За клінічною картиною хворобаблизька до підгострого сепсису.

Крім вірулентності збудника, в патогенезі ІЕ важливе значеннямає імунологічна реактивність хворого. Остання знижується при пере-охолодженні, недоїданні, перевтомі, тривалій медикаментозній терапіїцитостатиками і глюкокортикоїдами тощо. Зниження клітинного імуні-тету призводить до гіперпродукції антитіл клітинами. Значне накопи-чення антигену в крові супроводжується утворенням циркулюючихімунних комплексів. Осідання їх навколо судин і на базальній мембранікапілярів клубочків призводить до ураження нирок і панваскуліту. Кон-кретні механізми розвитку ІЕ, зумовленого різними інфекційними збу-дниками залишаються невивченими.

260

Класифікація ІЕ. На V Всесоюзній конференції кардіохірургів у1986 p. запропонована наступна класифікація ІЕ:

– гострий ІЕ – перебіг до 8 тиж.;– підгострий ІЕ – перебіг більше 8 тиж.;– первинний ІЕ – розвивається на незмінених клапанах серця;– вторинний ІЕ – при уроджених або набутих вадах серця.При гострому ІЕ хвороба триває до 2 міс. з моменту появи пер-

ших клінічних симптомів. Він перебігає як гострий сепсис з гарячкою,ознобом, проливним потом, тяжкою інтоксикацією.

Підгострий ІЕ (ПІЕ) має кілька клінічних варіантів: швидко про-гресуючий, повільно прогресуючий, пізній післяопераційний, класичний,атиповий. Хвороба викликається Str. viridans або маловірулентнимибактеріями і їх асоціаціями (ентерокок, епідермальний стафілокок тощо).Залежно від збудника, розрізняють стрептококові, стафілококові, вірусніендокардити, що впливає на прогноз. Нерідко з самого початку ІЕ пе-ребігає підгостро. Атиповий ПІЕ перебігає під маскою гломерулонеф-риту, системного червоного вовчака, геморагічного васкуліту, менінго-енцефаліту, ревмокардиту тощо.

Поділ ІЕ на первинний і вторинний має принципове значення. Пер-винний ІЕ розвивається на незмінених клапанах серця. Він перебігаєважче, рання діагностика його утруднена, погано піддається лікуван-ню, супроводжується значною летальністю. Згідно з даними Г.І. Цу-кермана і співавт., первинний ІЕ зустрічається в 40-65 % усіх випадків.Вторинний ІЕ розвивається на фоні ревматичних, атеросклеротичних іуроджених вад серця, після операцій на серці.

Клініка гострого ІЕ. Гострий ІЕ відрізняється тяжким пере-бігом, гарячкою, ознобом, профузним потом і змінними серцевимишумами. Для нього властиві вхідні ворота інфекції, первинне вогнищеінфекції, септицемія і метастатичні септичні ураження різних органів.На перше місце в клініці виходить гарячка з підвищенням температуритіла до 39-40 °С, частіше неправильного типу. Нерідко мають місцемножинні тромбоемболії, абсцеси, геморагічні висипання на шкірі, щоутруднює діагностику гострого ІЕ. Стафілококовий сепсис ускладнюєть-ся гнійним менінгітом, менінгоенцефалітом, абсцесом мозку. Абсце-дивна пневмонія або апостематозний нефрит нерідко визначають про-гноз. При локалізації септичного процесу на клапанах серця він поши-рюється на навколишні тканини, може призвести до арозії аорти.

261

Про діагноз гострого ІЕ варто думати тоді, коли на фоні сепсисуформується вада серця. Як правило, септичний процес уражує клапаниздорового серця, частіше правої половини. Протягом 15-30 днів внаслі-док руйнування стулок формується недостатність трикуспідальногоклапана з відповідною аускультативною картиною. Комбінованімітральні і аортальні вади серця при гострому ІЕ практично не зустрі-чаються. Якщо уражується аортальний чи мітральний клапан, то роз-вивається ізольована клапанна недостатність.

Особливість клініки гострого ІЕ у наркоманів полягає в тому, щовін є наслідком ангіогенного сепсису в осіб зі здоровим клапанним апа-ратом серця. Як правило, уражується трикуспідальний клапан з ма-сивною тромбоемболією в систему легеневої артерії і розвитком інфар-кту легень або інфаркт-пневмонії. Причиною сепсису часто буває гриб-кова інфекція, летальність при якій наближається до 100 %.

Ранній післяопераційний гострий ІЕ зустрічається при протезуванніклапана серця. У хворих в післяопераційному періоді відмічають га-рячку з ознобом, профузний піт, артеріальні тромбоемболії, інтоксика-цію, дисфункцію протеза з прогресуючою серцевою недостатністю.Нерідко в патологічний процес втягуються нирки (гнійний пієлонефрит,інфаркт нирки, гломерулонефрит). Важливе діагностичне значення маєпоява діастолічного шуму. В окремих випадках при ехокардіоскопії діаг-ностують тромбоз механічного протеза і вегетації бактерій. У такиххворих є ризик відриву протеза з появою декомпенсації серця.

Діагностичні труднощі при гострому ІЕ полягають в тому, що прихірургічному сепсисі в клінічній картині на перше місце виходять сим-птоми основної хвороби та її ускладнень. Це можуть бути абсцедивнапневмонія, гнійний пієлонефрит, геморагічний васкуліт, тяжка анемія,полісиндромність тощо. Про розвиток ендокардиту на фоні сепсисусвідчать симптоми клапанної вади серця, в тому числі постійний діас-толічний шум.

Диференційний діагноз при гострому ІЕ проводять зі злоякіснимипухлинами, системним червоним вовчаком, ревматизмом з високоюактивністю, гострим гломерулонефритом. З допомогою реакції Райта-Хедельсона і мікроскопії товстої краплі крові виключають бруцельоз імалярію. Чимало спільного є в клініці септичного ендокардиту і гнійно-го менінгоенцефаліту. Стафілококовий сепсис нерідко супроводжується

262

тромбоемболіями в головний мозок з розвитком гнійного менінгіту абоабсцесу мозку. Варто пам’ятати, що менінгеальні симптоми при менін-гококовому менінгіті з’являються одночасно з гарячкою, тоді як пригострому ІЕ клініка менінгіту виникає в кінці першого тижня сепсису.

У багатьох випадках прогноз при гострому ІЕ несприятливий,летальність висока. Смерть настає від тромбоемболії, серцевої абониркової недостатності. Недолікований гострий ендокардит переходитьв підгостру форму.

Підгострий ІЕ в більшості випадків діагностують в розгорнутійклінічній картині. З моменту появи перших клінічних симптомів до вста-новлення діагнозу нерідко проходить 2-3 місяці. 25 % всіх випадків ПІЕдіагностують під час оперативного втручання на серці або розтинутрупа.

Клініка ПІЕ. У класичних випадках на перше місце виходитьгарячка з ознобом і посиленим потовиділенням. Підвищення темпера-тури тіла від субфебрильної до гектичної буває у 68-100 % хворих.Нерідко гарячка має хвилеподібний характер, що пов’язують або зреспіраторною інфекцією, або із загостренням хронічної вогнищевоїінфекції. Для стафілококового ПІЕ властиві гарячка, озноб, які трима-ються тижнями, профузна пітливість. У частини хворих на ПІЕ темпе-ратура тіла підвищується тільки в певні години доби. У той же часвона буває нормальною при поєднанні ПІЕ з гломерулонефритом, нир-ковою недостатністю, тяжкою декомпенсацією серця, особливо у лю-дей похилого віку. У таких випадках доцільно вимірювати температу-ру кожні 3 год протягом 3-4 днів і не призначати антибіотики.

Потовиділення може бути як загальним, так і локальним (голова,шия, передня половина тулуба тощо). Воно настає під час падіння тем-ператури і не приносить покращання самопочуття. При стрептококо-вому сепсисі озноб спостерігається у 59 % випадків. У більшості ви-падків виявити вхідні ворота інфекції при ПІЕ неможливо. Таким чи-ном, гарячка, озноб, посилене потовиділення – характерна тріадапідгострого сепсису.

Із явищ інтоксикації відмічають втрату апетиту і працездатності,загальну слабість, схуднення, головний біль, артралгії, міалгії. У части-ни хворих першим симптомом хвороби буває емболія в судини велико-го кола кровообігу. Емболію в судини головного мозку трактують як

263

атеросклеротичне ураження у осіб похилого віку, що утруднює своє-часну діагностику. Під час стаціонарного спостереження у таких осібзнаходять підвищення температури, анемію, збільшення ШОЕ до 40-60 мм/год. Така клініка спостерігається при стрептококовому сепсисі.

На початку хвороби досить рідко діагностують такі симптоми,як задишка, тахікардія, аритмія, кардіалгії. Приблизно у 70 % хворихна ПІЕ шкіра бліда, з жовтуватим відтінком (“кава з молоком”). Зна-ходять петехії на бокових поверхнях тулуба, руках, ногах. Досить рідкобуває позитивний симптом Лукіна-Лібмана. Вузлики Ослера розміщеніна долонях у вигляді дрібних болючих вузликів червоного кольору. Зливнігеморагічні висипання бувають при підгострому стафілококовому сеп-сисі. Можливий розвиток некрозу при крововиливах у шкіру. Вищезга-дані зміни з боку шкіри зумовлені імунним васкулітом і периваскулі-том. Моно- і олігоартрити великих суглобів, міалгії і артралгії діагнос-тують у 75 % хворих. За останні десятиріччя клініка первинного ПІЕзмінилась, ураження шкіри зустрічаються все рідше.

Патогномонічним симптомом ПІЕ є шуми з боку серця, що вини-кають у зв’язку з ураженням клапанів з розвитком аортальної регургі-тації. Діагностичне значення має діастолічний шум, який краще вислу-ховується в сидячому положенні з нахилом тулуба вперед або на ліво-му боці. При поступовому руйнуванні стулок аортального клапанаінтенсивність діастолічного шуму по лівому краю груднини наростає, адругий тон над аортою стає слабшим. Відмічається зниження діасто-лічного артеріального тиску до 50-60 мм рт. ст. зі значним перепадомпульсового тиску. Пульс стає високим, швидким, сильним (altus, celer,magnus) – пульс Коррігана. Межі серця зміщуються вліво і вниз. Недо-статність аортального клапана може сформуватися протягом 1-2 міс.

Значно рідше при первинному ПІЕ уражується мітральний чи три-куспідальний клапан. Про ураження мітрального клапана свідчить по-ява і наростання інтенсивності систолічного шуму на верхівці серця зослабленням першого тону. Внаслідок мітральної регургітації пізнішезбільшується порожнина ЛШ і передсердя. Ураження трикуспідально-го клапана з недостатністю діагностують у наркоманів. Діагностичнезначення має наростання систолічного шуму над мечоподібним відро-стком груднини, який підсилюється на висоті вдиху, краще на правомубоці (симптом Ріверо-Корвало). Нерідко трикуспідальна недостатність

264

поєднується з рецидивним перебігом тромбоемболії дрібних і середніхгілок легеневої артерії. При вторинному ПІЕ бактеріальне запаленняклапанів розвивається на фоні ревматичної або уродженої вади серця.Оскільки при порушенні внутрішньосерцевої гемодинаміки мають місцедеструктивні процеси, то при динамічному спостереженні наростаєінтенсивність шумів або з’являється новий клапанний шум. Інколи по-чинає вислуховуватись своєрідний музичний шум – “пташиний писк”.Поява його зумовлена перфорацією стулок клапана, при цьому існуєризик розвитку гострої лівошлуночкової недостатності. Гнійно-мета-статичний процес з клапанів може перейти на міокард і перикард зрозвитком міоперикардиту. Про ураження міокарда і перикарда свідчатьнаростання хронічної декомпенсації серця, аритмії, блокади серця, шумтертя перикарда тощо.

Важливий синдром ПІЕ – тромбоемболічні і гнійно-метастатичніускладнення. Гнійні метастази потрапляють у селезінку (58,3 %), го-ловний мозок (23 %), легені (7,7 %). Описані випадки емболії спинногомозку з параплегією, вінцевих судин серця з розвитком інфаркту міо-карда, центральної артерії сітківки зі сліпотою на одне око. При емболіїселезінка помірно збільшена в розмірах, при пальпації на правому боцім’яка, чутлива. Різка болючість відмічається при периспленіті абоінфаркті селезінки. Збільшення і ураження селезінки діагностують здопомогою таких методів, як комп’ютерна томографія, ультразвуковеобстеження, сканування.

На другому місці після ураження селезінки – ураження нирок.Макрогематурія з протеїнурією і різким болем в попереку характернідля тромбоемболії і мікроінфаркту нирки. В окремих випадках первин-ний ІЕ починається як дифузний гломерулонефрит (“ниркова маскаПІЕ”). Для нього властиві мікрогематурія, протеїнурія, підвищення ар-теріального тиску. Важливе значення при гломерулонефриті належитьімунокомплексному запаленню з відкладанням імунних депозитів набазальній мембрані. Ураження нирок при ПІЕ погіршує прогноз черезризик розвитку хронічної ниркової недостатності.

Зміни з боку крові залежать від гостроти септичного процесу. Длягострого ІЕ характерна швидкопрогресуюча гіпохромна анемія з підви-щенням ШОЕ до 50-70 мм/год, яка розвивається протягом 1-2 тижнів.Гіпо- чи нормохромну анемію діагностують у половини хворих на ПІЕ,

265

при цьому зниження рівня гемоглобіну настає протягом кількох місяців.При декомпенсації серця не буває значного підвищення ШОЕ. Кількістьлейкоцитів коливається від лейкопенії до лейкоцитозу. Значний лейко-цитоз свідчить про наявність гнійних ускладнень (абсцедивна пневмо-нія, інфаркти, емболії). При гострому ІЕ лейкоцитоз досягає 20 · 109/л зізсувом вліво (до 20-30 % палочкоядерних нейтрофілів).

Із допоміжних методів діагностики певне значення має дослід-ження сечі, в якій знаходять протеїнурію, циліндрурію, гематурію. Вкрові буває диспротеїнемія зі зниженням рівня альбумінів, підвищен-ням альфа-2- і гамма глобулінів до 30-40 %. Для ПІЕ характерна гіпер-коагуляція крові зі збільшенням рівня фібриногену і С-протеїну. Приелектрокардіографії виявляють екстрасистолічну аритмію, мерехтін-ня і тріпотіння передсердь, різні порушення провідності у осіб з міопе-рикардитом.

ПІЕ, що швидко прогресує. Як відомо з клініки, варіанти зло-якісного перебігу з наростанням функціональної недостатності органамають місце при підгострому злоякісному гломерулонефриті, систем-ному червоному вовчаку, вірусному гепатиті. Протягом року у такиххворих розвивається ниркова або печінкова недостатність. ПІЕ, щошвидко прогресує, не є винятком. Патогенез його до кінця не вивчено.Важливе значення в розвитку цієї хвороби має вірулентність і агре-сивність мікрофлори. У більшості хворих з крові виділяють вірулентніформи стафілокока. Сприяють розвитку хвороби пізня діагностика, по-переднє лікування глюкокортикоїдами. Чимале значення має зниженняімунологічного захисту і неспецифічної реактивності організму.

Згідно з даними Н.А. Мухина і співавт., ПІЕ, що швидко прогре-сує, частіше зустрічається у чоловіків молодого і середнього віку, пе-ребігає зі стійкою гарячкою, ознобом і профузним потовиділенням.Гарячка не піддається лікуванню антибіотиками в різних комбінаціях.Прогресуючий септичний процес не контролюється масивною анти-бактеріальною терапією. Поряд з руйнуванням аортального клапана, взапальний процес втягується міокард, розвивається панкардит.

Одночасно уражуються нирки з розвитком ниркової недостатності.Високим є ризик виникнення інфаркту міокарда і крововиливу в мозокчерез рецидивну тромбоемболію. На шкірі визначаються прояви гемо-рагічного васкуліту. Розвивається прогресуюча гемодинамічна серце-ва недостатність, рефрактерна до медикаментозної терапії (Б.Я. Барт).

266

При допоміжних обстеженнях знаходять тяжку нормо- або гіпох-ромну анемію (гемоглобін менше 80 г/л), ШОЕ вище 50 мм/год, сечо-вий синдром з порушенням видільної функції нирок. Методом ехокардіо-графії на клапанах діагностують великі рухомі вегетації бактерій з тром-ботичними нашаруваннями. При вивченні імунологічного статусухворого відмічається зниження клітинного імунітету з низьким рівнемкомплементу, підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів і іму-ноглобулінів.

Рання діагностика ПІЕ, що швидко прогресує, утруднена. Питан-ня діагнозу вирішується в процесі спостереження і лікування хворого.Більшість хворих протягом 2-2,5 років вмирає від прогресуючої серце-вої недостатності, тромбоемболічних ускладнень, ниркової недостат-ності. Саме цим хворим показане хірургічне лікування. Завдання ліка-ря полягає в своєчасній діагностиці швидкопрогресуючого ПІЕ і підго-товці хворих до оперативного лікування.

Клінічні особливості ПІЕ у людей похилого і старечого віку.За останні роки збільшилось число хворих на ПІЕ віком більше 60 років.О.М. Буткевич і Т.Л. Виноградова спостерігали 127 хворих на ПІЕ,серед яких було 65 (43 %) осіб віком більше 60 років. У похилому істаречому віці хвороба має деякі клінічні особливості, що викликаєдіагностичні труднощі. Нерідко ПІЕ поєднується зі злоякісними пухли-нами, запаленням легень, пієлонефритом тощо, летальність – в межах40-50 %.

Виникненню ПІЕ в похилому віці сприяють такі фактори ризику,як уретро- і цистоскопія, встановлення штучного водія ритму, операціяаортокоронарного шунтування, ангіографія, протезування штучногоклапана серця, довготривала венозна катетеризація та інші хірургічніта інвазивні втручання (Terpennig). Септичний процес перебігає як пер-винний ПІЕ. Основний синдром в клінічній картині – прогресуюча ге-модинамічна серцева недостатність. Вона зумовлюється руйнуваннямклапанів серця, уражених атеросклерозом, кардіотоксичною дією ан-тибіотиків, перенесеним міокардитом або інфарктом міокарда.

У частини хворих в похилому і старечому віці первинний ПІЕ пе-ребігає під маскою раку легень, товстої кишки, пієлонефриту, мієлом-ної хвороби, хронічного запалення легень тощо. Порівняно з хворимимолодого і середнього віку, значно частіше зустрічаються тромбоем-

267

болічні ураження судин головного мозку з психоневрологічними розла-дами (сплутаність свідомості, розлади мови, психастенія). Нерідко прирозгорнутій клінічній картині температура тіла залишається нормаль-ною. У 2/3 хворих бактеріальний процес локалізується на аортальномуклапані з руйнуванням його стулок. Діагностичні труднощі полягаютьтакож у тому, що аортальні шуми можуть бути зумовлені прогресую-чим атеросклерозом. У той же час діастолічний шум може не реєст-руватися на ФКГ внаслідок високої частоти коливань.

Згідно з Ganz, запідозрити ІЕ у хворих похилого і старечого вікуможна при наявності таких клінічних критеріїв:

– гарячка з прогресуючою серцевою недостатністю;– гарячка з розладами мозкового кровообігу;– гарячка з нирковою недостатністю невідомої етіології;– гарячка і біль у попереку;– різке схуднення з анемією невідомої етіології;– поява нових шумів у серці;– артеріальна гіпотонія;– сплутаність свідомості;– гарячка у хворих з внутрішньовенними катетерами.З нашої точки зору, більшість вищевказаних симптомів не є спе-

цифічними для ІЕ. Вони зустрічаються при злоякісних пухлинах різноїлокалізації, запальних процесах в легенях, пієлонефриті тощо. Отже,запропонований Ganz діагностичний алгоритм має незначну діагнос-тичну цінність. Збудник з крові при ІЕ висівається одинаково часто якв молодому, так і в похилому віці. У похилому і старечому віці хворобаперебігає тяжче, швидше прогресує тотальна серцева недостатність ірозвивається резистентність до антибактеріальної терапії.

Діагностична цінність бактеріологічного і ЕХОКГ дослід-жень. У верифікації діагнозу ІЕ важливе значення має посів крові настерильність. Це найбільш специфічний діагностичний тест. З йогодопомогою проводять ідентифікацію збудника і встановлюють етіоло-гію хвороби. На основі чутливості до антибіотиків призначають ту чиіншу схему лікування. За даними різних клінік, збудника в крові виявля-ють у 27,2-43,1 % хворих. Якщо до взяття крові на дослідження непризначали антибіотик, то збудник виділяють у 96 % випадків. Принеможливості ідентифікації збудника летальність досить висока.

268

На результати посіву впливає ряд факторів:а) призначення антибіотиків до забору крові;б) правильність і число заборів;в) використання адекватних методів дослідження культури (віру-

си, бактерії, гриби);г) професійний рівень бактеріолога.Якщо хворий одержував антибіотики до дослідження, то анти-

бактеріальну терапію необхідно відмінити на 5-7 днів. Доцільно прово-дити 2-3 забори крові з інтервалом в 2-3 год, краще при максимально-му підвищенні температури тіла. Про роль інфекційного збудника якпричини сепсису можна говорити тільки тоді, коли його виділяють зкрові багаторазово. Одноразове виділення збудника з крові не має важ-ливого діагностичного значення.

Допомагає у верифікації діагнозу ІЕ ехокардіографія. Вегетації наклапанах з’являються через 2-6 тиж. від початку септичного ендокар-диту. При ехокардіографії у таких хворих знаходять допоміжні ехосиг-нали, нерівномірне потовщення однієї з стулок клапана, її волокнистість.Діагностують бактеріальні вегетації в 65-80 % випадків, залежно віддіагностичних можливостей апарата. На частоту їх виявлення впливаєтакож стан внутрішньосерцевої гемодинаміки і ступінь ураження кла-пана, величина і локалізація вегетацій.

Діагностичні труднощі бувають у людей похилого віку і при рев-матичних вадах серця через фіброз і кальциноз стулок клапана. Вияв-ляють вегетації при вторинному ПІЕ за допомогою динамічних обсте-жень, коли знаходять хаотичний рух стулок, появу нових ехосигналів впорожнині лівого шлуночка в діастолу або в просвіті аорти за межаминормальної екскурсії аортального клапана в період систоли. Двомірнаехокардіографія, крім вегетацій і відриву хорд, дозволяє діагностуватиабсцеси міокарда, перфорацію стулки, утворення фістули між синусомВальсальви і правою половиною серця.

Прогноз при ІЕ залежить від вірулентності збудника, гостротисепсису, імунного стану хворого, адекватної антибактеріальної терапії,супутніх захворювань. Вмирають хворі від декомпенсації серця, зло-якісної аритмії, тромбоемболічних ускладнень, крововиливу в мозок,ниркової недостатності. Більш високою є смертність серед наркоманіві людей похилого віку, при стафілококовому і грибковому сепсисі.

269

Гострий ІЕ може перебігати під маскою двосторонньої абсцедив-ної пневмонії з ураженням трикуспідального клапана, менінгоенцефалі-ту, пієлонефриту тощо. При консервативному лікуванні летальність на-ближається до 100 %, а при хірургічному – до 50 %. Консервативнумедикаментозну терапію недоцільно проводити більше 10-15 днів, хочі при хірургічному лікуванні летальність залишається високою.

Дещо інша ситуація при ПІЕ. Згідно з світовою статистикою, ле-тальність в середньому становить 15,5 %, а хірургічного лікування по-требує 20 % хворих на ПІЕ. Післяопераційна летальність становитьвід 8 % до 18 %, а виживання через 5 років – 78 %. У більшості ви-падків настає одужання від підгострого сепсису, насамперед стрепто-кокового. Первинний ПІЕ перебігає більш важко і з ускладненнями.Нерідко відмічається деструкція клапанного апарату з поширеннямсептичного процесу на навколишні тканини. Летальність більш високапри ураженні аортального клапана порівняно з мітральним. Прогнознесприятливий при одночасному ураженні мітрального і аортальногоклапанів.

Ризик рецидиву ІЕ невеликий, від 2 до 5 %. Ранній рецидив настаєдо 3 міс. після одужання за рахунок тієї ж інфекції, в тому числі супер-інфекції. Пізні рецидиви бувають навіть через 4-10 років у хворих звадою серця. Сепсис в такому випадку викликається іншими збудни-ками. Після перенесеного первинного ПІЕ, в тому числі латентного,залишається набута вада серця.

Лікування ІЕ. Хворі на гострий ІЕ або його підозру підлягаютьгоспіталізації в реанімаційне відділення. Для лікування використовуютьантибіотики широкого спектра дії з врахуванням чутливості до збудни-ка. Оскільки бактерії знаходяться на клапані між нитками фібрину іелементами крові, що заважає дії антибіотиків, то антибактеріальнатерапія має бути тривалою. Для оптимізації лікування доцільно матирезультати посіву крові. Якщо збудник сепсису невідомий, то методом“проб і помилок” підбирають два ефективних антибіотики з урахуван-ням клінічної картини. Комбінувати три антибіотики недоцільно. Про-тягом першого тижня краще вводити препарати через катетер у підклю-чичну вену.

Значні труднощі бувають при лікуванні гострого стафілококовогоІЕ. У більшості випадків він розвивається після місцевого гнійного про-

270

цесу (абсцес, гайморит, фурункул тощо). Для стафілококового сепсисувластиві геморагічні некрози шкіри, ураження трикуспідального клапа-на, такі ускладнення, як менінгіт, менінгоенцефаліт. Наведемо 2 схемилікування гострого ІЕ:

І – оксацилін по 10-20 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’я-зово кожні 8 год в комбінації з гентаміцином по 3-5 мг/кг маси тілакожні 8 год;

II – клафоран по 6,0-8,0 г/добу кожні 6 год з амікацином 1,0-1,5 г/добу внутрішньом’язово кожні 6 год. Бажано підключити до комплекс-ної терапії антистафілококову плазму по 150-250 мл/добу або антиста-філококовий гаммаглобулін по 10 АО/кг маси тіла внутрішньом’язово,всього 7-8 введень.

Препаратом вибору при гострому стрептококовому сепсисі зали-шається пеніцилін. Призначають бензилпеніцилін по 50 млн. ОД/добувнутрішньовенно або внутрішньом’язово через кожні 4 год з гентаміци-ном по 3-5 мг/кг маси тіла через кожні 8 год. Пеніцилін можна замінитина ампіцилін по 8-12 г/добу або цефазолін по 6-8 г/добу через кожні 8годин. Одночасно призначають дезінтоксикаційну терапію: реополіглюкін,гемосорбцію, аскорбінову кислоту тощо. Для інгібіції агресивних фер-ментів використовують контрикал по 20 000 ОД 2 рази на добу.

Великої різниці в лікуванні гострого і підгострого ІЕ не може бути,відмінність тільки в дозах і в тривалості медикаментозної терапії. ПриПІЕ необхідно усунути будь-яке джерело інфекції: екстракція зуба, ура-женого прикореневим абсцесом, розкриття гнійника тощо. Тривалістьмедикаментозної терапії при стрептококовому ПІЕ більше 4 тижнів,стафілококовому – більше 6, грамнегативної міклофлори – більше 8.Через 3-4 тиж. від початку лікування можна перейти на пероральнийприйом антибіотиків. Тривалість терапії залежить від гарячки, показ-ників ШОЕ, С-протеїну, стерильності крові, інтоксикації.

При ПІЕ бензилпеніцилін призначають в дозі 10 млн ОД/добу,ампіцилін – 4-8 г/добу, цефазолін – 4-8 г/добу в комбінації з гентаміци-ном по 3 мг/ кг маси тіла через кожні 8 год. У зв’язку з ризиком нефро-токсичного ураження нирок гентаміцин дають 7-10 днів з 7-денноюперервою, після чого його знову призначають. Якщо збудник і його чут-ливість відомі, то призначають один антибіотик. Про стійку інфекцію івідсутність ефекту свідчать тривала гарячка, інтоксикація, анемія, по-

271

ява шумів, високі показники ШОЕ, С-протеїну. У таких випадках анти-бактеріальна терапія передує хірургічному лікуванню ІЕ.

Диференційованого підходу вимагає лікування ПІЕ, викликаногограмнегативною мікрофлорою. При сепсисі, спровокованому синьо-гнійною паличкою, призначають карбеніцилін по 20-30 г/добу внутріш-ньовенно або внутрішньом’язово через кожні 4 год в комбінації з ген-таміцином по 3 мг/кг маси тіла через кожні 8 год. Побічні реакції такоїтерапії: глухота, гепатит, азотемія. При інфікуванні ешерихіями, про-теєм, ентерококом використовують напівсинтетичні пеніциліни з амі-ноглікозидами, клафоран в якості монотерапії.

Не існує єдиної думки щодо призначення глюкокортикоїдів пригострому ІЕ. Як відомо, глюкокортикоїди пригнічують активність клітин-ного і гуморального імунітету, сприяють генералізації септичного про-цесу. Преднізолон в дозі 20-30 мг/добу призначають хворим на ПІЕпри розвитку імунокомплексного гломерулонефриту, васкуліту, міокар-диту, артралгіях. Із імунокоригуючих препаратів використовують анти-стафілококову плазму і антистафілококовий гаммаглобулін, про що йшламова раніше. Нормальний імуноглобулін людини вводять внутрішньо-венно по 50 мл зі швидкістю 20-40 крапель за хвилину протягом 3 днів.Питання призначення інших імуноглобулінів розробляється.

Хірургічне лікування ІЕ. Вперше в 1965 році Wallace була ви-конана операція протезування аортального клапана у хворого на ІЕ.Хірургічна практика з цього часу постійно удосконалюється. Некори-гована інфекція при медикаментозній терапії протягом 10-15 днів з бак-теріємією у хворих на гострий ІЕ є показанням для оперативного ліку-вання. Під час операції видаляють вегетації бактерій з клапана, вши-вають перфорацію стулки, проводять ізольоване протезування однієї ізстулок мітрального чи аортального клапана ксеноперикардом з сана-цією камер серця.

Показання для хірургічного лікування ПІЕ:1) відсутність клінічного ефекту від комплексної антибактеріаль-

ної терапії протягом 4-6 тижнів з наростанням декомпенсації серця,появою нападів серцевої астми, гострої аортальної недостатності і па-дінням діастолічного тиску менше 40 мм рт. ст.;

2) грибковий ІЕ з тромбоемболічними ускладненнями, абсцесиміокарда, діагностовані при ехокардіоскопії;

272

3) септичний ендокардит протезованого клапана, особливо раннійІЕ. У цих випадках контролювати септичний процес з допомогою ком-плексної медикаментозної терапії неможливо. Повторне протезуванняклапана проводять при неконтрольованій інфекції з інфікуванням меха-нічного протезу. Якщо ПІЕ розвивається на фоні уродженої вади серця,проводять її радикальну корекцію. При необхідності видаляють ураже-ний клапан і заміняють його механічним або біологічним протезом.

Профілактика ІЕ. Для хворих з уродженими і набутими вадамиклапанного апарату серця виникнення ІЕ продовжує залишатись сер--йозною загрозою. Це стосується також осіб, яким проводять операціїна серці. Різного ступеня ризик розвитку септичного ендокардиту є ухворих на аортальну ваду серця, мітральну недостатність, синдромМарфана, коарктацію аорти, дефект міжшлуночкової перегородки, звідкритою аортальною протокою, протезом клапана, пролапс мітраль-ного клапана, асиметричною гіпертрофічною кардіоміопатією, позак-лапанними серцевими протезами, у наркоманів. Досить рідко зустрі-чається ІЕ при сифілітичному аортиті, дефекті передсердної перего-родки, імплантованому електрокардіостимуляторі тощо.Антибактеріальна профілактика ІЕ проводиться саме цим хворим зфакторами ризику.

Незважаючи на те, що вхідні ворота інфекції при розвитку ІЕ не-рідко виявити неможливо, такі хворі зобов’язані забезпечити гігієнічнийдогляд за зубами, своєчасно звертатися до лікаря при появі інтерку-рентної інфекції. Антибактеріальну терапію призначають при тонзилек-томії, екстракції зуба, аденоїдектомії, бронхоскопії, операціях на шлун-ково-кишковому і сечостатевому трактах.

Профілактика ІЕ у осіб з підвищеним ризиком полягає у поперед-женні бактеріємії, яка буває при оперативних втручаннях і різних мані-пуляціях. Нижче наведені рекомендації дослідницької групи ВООЗ щодопрофілактики ІЕ (Ревматизм и ревматическая болезнь сердца, серияТехнических докладов, № 764,1982).

При проведенні оперативних втручань, інвазивних досліджень,стоматологічних процедур у осіб з уродженими і набутими вадами серцятощо перед операцією або обстеженням внутрішньовенно вводять 1 гампіциліну і через 6 год ще 1 г ампіциліну внутрішньовенно або перо-рально. Якщо ступінь ризику більш високий, то перед операцією внут-

273

рішньовенно вводять 1 г ампіциліну і 80-100 мг гентаміцину, таку ждозу треба ввести через 6 год після операції. Ця методика підходитьдля хворих на ревматизм, яким проводилась довготривала профілак-тика пеніциліном. Гентаміцин рекомендують у тих випадках, коли збуд-ником інфекції може бути ентерокок (операції на шлунково-кишковомуі сечостатевому трактах). Хворим з алергією до пеніциліну признача-ють 1,5 г еритроміцину за годину до оперативного втручання, екст-ракції зуба тощо і 0,5 г перорально через 6 год. Цефалоспорини не ма-ють ніякої переваги перед пеніциліном і гентаміцином у профілактиці ІЕ.

Література1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит у больных по-

жилого и старческого возраста // Тер.архив. – 1993. – Т.65.– №9. – С.62-64.2. Барт Б.Я. Диагностика подострого инфекционного эндокардита в амбула-

торно-поликлинических условиях // Кардиология. – 1989. – Т.29. – № 10. –C.I 23-126.

3. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Клиника и диагностика инфекционногоэндокардита //Кардиология. – 1990. – Т.30. – № 12. – С. 96-100.

4. Гогин Е.Е., Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты //Диагностика и лече-ние внутренних болезней / Под ред. Е.Е.Гогина. – М.:Медицина, 1991. –Т1.– С.300-332.

5. Демин А.А., Дробишева В.П. Поражение почек при инфекционном эндо-кардите // Тер.архив. – 1991. – Т.6З. – № 9. – С. 121-125.

6. Мухин Н.А. и соавт. Быстропрогрессирующий вариант подострого ин-фекционного эндокардита // Тер.архив. – 1989. – Т.61. – № 5. – C. 125-129.

7. Цукерман Г.И. и соавт. Возможности кардиохирургии в лечении активногоклапанного инфекционного эндокардита // Кардиология. – 1988. – Т.28. –№9. – C. 31-35.

8. Превентивная кардиология /Под ред. И. Видимски и соавт. – Киев: Здоро-в’я, 1986. – C. 338-347.

9. Ревматизм й ревматическая болезнь сердца. Доклад исследователей ВООЗ// ВООЗ, серия тех. докладав. – Женева, 1982. – № 764 – С.57.

10. Cannedy P. Negative blood cultures in infective endocarditis // South, med. –1976. –Vol.69.–P. 1420-1424.

11. Ganz N. Geriatric endocarditis: Avoiding the trend toward mismanagement //Geriatrics. – 1991. – Vol.46. –P.66-68.

12. Terpennig M. Infective endocarditis: Clinical Features in young and eldelypatients / /Amer.J. Med. – 1987. – Vol.83. – P.626-634.

274

Достовірних даних про захворюваність і смертність від хронічноїсерцевої недостатності (ХСН) у більшості країн світу немає. Поши-реність цієї патології в Англії становить від 0,5 до 2,0 % серед всіххворих. У Шотландії з 1980 по 1990 pp. кількість хворих на ХСН збільши-лась з 1,32 до 3,12 на 1000 населення. Близько 2,3 млн. жителів СШАстраждають серцевою недостатністю, щорічно в країні реєструють 400000 нових випадків застійної декомпенсації серця. Згідно з різними ста-тистичними даними, ХСН становить 2-10 випадків на 1000 населення,а щорічна захворюваність – близько 300 на 1 000 000 населення. Звіком захворюваність на ХСН, як і смертність від неї, зростають, особ-ливо після 65 років.

Вірогідність смерті при ХСН протягом року з моменту появи пер-ших клінічних симптомів становить 10-15 % серед усіх хворих, а про-тягом 5 років – 50 %. При тяжкій декомпенсації серця (ХСН III стадії)за рік вмирає кожен другий. За останні десятиріччя смертність від даноїпатології зросла в 2 рази. Не менше 50 % хворих на ХСН вмирає рап-тово від шлуночкової тахіаритмії, значно рідше – від брадиаритмії іелектромеханічної дисоціації серця. Шлуночкова аритмія при ХСН –фактор ризику передчасної смерті, маркер “вмираючого серця”. Реш-та хворих вмирає від прогресуючої недостатності кровообігу або суп-ровідних хвороб.

ХСН суттєво впливає на працездатність. При початковій деком-пенсації серця вона обмежена. Прогресування ХСН призводить до повноївтрати працездатності і високого відсотку інвалідизації. Наведені данісвідчать про актуальність даної проблеми в кардіології.

Патогенез хронічної серцевої недостатності. ХСН – пато-логічний синдром (стан), в основі якого лежить порушення розслаб-лення шлуночків в діастолу або зниження скоротливої функції міокардаз недостатнім притоком артеріальної крові до органів і тканин. Вище-згаданий синдром супроводжується змінами центральної і периферич-ної гемодинаміки, нейроендокринного і імунного гомеостазу з ремоду-

14. ХРОНІЧНА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ:ПАТОГЕНЕЗ, КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ, КЛАСИФІКАЦІЯ

275

ляцією (перемоделюванням) серця. По суті це кінцева стадія більшостіхвороб серцево-судинної системи з несприятливим прогнозом. Сино-німами ХСН є недостатність кровообігу (НК) і серцево-судинна недо-статність (ССН). Більш доцільним є термін ХСН, оскільки першопри-чиною є серцева слабкість (декомпенсація). Судинна недостатністьвключається в патогенез на пізніших стадіях розвитку ХСН.

Згідно з даними Фремінгемського дослідження, до 80-85 % всіхвипадків ХСН зумовлено артеріальною гіпертензією та ішемічною хво-робою серця або їх поєднанням. У країнах Європи, а значить, і в Ук-раїні, основною причиною ХСН залишається ІХС. Особливо важливезначення має перенесений ІМ. У кожного четвертого хворого, якийпереніс ІМ, протягом найближчих 10 років розвивається декомпенса-ція серця. Значно рідше причиною ХСН бувають вади серця, дилата-ційна кардіоміопатія, міокардити тощо.

Основні механізми розвитку ХСН:1) пряме ушкодження міокарда: ІХС, міокардит, дилатаційна кар-

діоміопатія;2) перевантаження серця об’ємом: мітральна, аортальна та три-

куспідальна регургітація, дефект міжшлуночкової перегородки;3) перевантаження серця тиском: артеріальна і легенева гіпертен-

зія, аортальний стеноз;4) діастолічна недостатність міокарда: гіпертрофічна кардіоміо-

патія, гіпертонічне серце, констриктивний і ексудативний перикардит;5) хронічні аритмії: а) брадіаритмія з ЧСС менше 40 за 1 хв; б)

тахіаритмія з ЧСС вище 160-180 за 1 хв;6) стани з високим серцевим викидом і серцевим індексом: тире-

отоксикоз, анемія, цироз печінки.Для повноцінного скорочення серцевого м’яза необхідні три основні

умови: 1) достатнє поступлення крові до міокарда по вінцевих судинахсерця; 2) постійне утворення макроергічних сполук в міокарді (АТФ,креатинфосфату); 3) нормальний вміст калію, натрію і магнію в кардіо-міоцитах. Через включення в патологічний процес компенсаторних ме-ханізмів на початковій стадії діагностика ХСН утруднена. До основнихкомпенсаторних механізмів, які забезпечують адекватний кровообіг,відносять гіпертрофію міокарда, механізм Франка-Старлінга, адренер-гічну регуляцію серця, перерозподіл кровопостачання органів і тканин,збільшення артеріо-венозної різниці за О2 і об’єму циркулюючої крові.

276

На ранній стадії клінічні симптоми ХСН виникають тільки прифізичних навантаженнях, коли патологічно змінений міокард не можезабезпечити потребу організму в О2 і пластичних матеріалах, розчине-них в циркулюючій крові. У стані спокою основні показники гемодина-міки знаходяться в межах нормальних величин. Латентну ХСН вияв-ляють тільки за допомогою дозованих фізичних навантажень з викори-станням спеціальної діагностичної апаратури.

Розрізняють енергодинамічну і гемодинамічну ХСН (Хегглін). Приенергодинамічній серцевій недостатності порушується синтез макро-ергічних сполук у кардіоміоцитах. Вона зустрічається при анеміях, ти-реотоксикозі, міокардіодистрофіях. Гемодинамічна (застійна) ХСН зу-стрічається значно частіше. В основі її патогенезу лежить порушеннявнутрішньосерцевої і/або системної гемодинаміки. У багатьох хворихХСН має змішаний характер. До СН призводять як хвороби власнеміокарда, так і позасерцеві причини. Останні бувають причиною ХСНзначно рідше. До них відносять перикардити, легеневу гіпертензію, ане-мію, тиреотоксикоз, ожиріння, хронічні хвороби печінки, артеріо-венознішунти, вагітність тощо.

Прямі первинні ушкодження міокарда мають місце при ІХС, міо-кардитах, кардіоміопатіях, аритміях, токсичних ураженнях. При данійпатології знаходять дистрофію і некроз кардіоміоцитів, апоптоз, гіперт-рофію міофібрил, фіброз. Внаслідок пошкодження розвивається систо-лічна дисфункція міокарда зі зниженням функціональної активності кар-діоміоцитів і зменшенням їх кількості. Вищезгадані зміни призводятьдо збільшення порожнин серця зі зниженням ФВ. При систолічній дис-функції міокарда СН перебігає або гостро (набряк легень, кардіоген-ний шок, гостре легеневе серце) або хронічно із застоєм у малому і/або великому колах кровообігу.

При ХСН настає ремодуляція (перемоделювання) серця. Під ре-модуляцією розуміють зміну геометрії серця внаслідок порушенняструктури і/або функції кардіоміоцитів у відповідь на пошкодження міо-карда або втрату частини життєздатних кардіоміоцитів. Механізм роз-витку її досить складний: 1) збільшення маси міокарда (гіпертрофія);2) фіброз строми; 3) зміна геометричних характеристок шлуночків;4) дилатація порожнин серця. Наприклад, при гострому ІМ спочаткуЛШ набуває сферичної форми з подальшою дилатацією і зниженням

277

ФВ. У хворих на АГ має місце збільшення маси міокарда ЛШ з йогодіастолічною дисфункцією. На пізніх стадіях ХСН розвивається сис-толо-діастолічна СН.

Перевантаження тиском (ізометрична гіперфункція) має місце пригіпертонічній хворобі, симптоматичних артеріальних гіпертензіях, ле-геневій гіпертензії, мітральному, аортальному і трикуспідальному сте-нозах. У цих випадках компенсаторний механізм – гіпертрофія міокар-да. Саме завдяки гіпертрофії, через підвищене напруження серцевогом’яза скоротлива функція міокарда протягом тривалого часу знахо-диться на задовільному рівні. Декомпенсація серця в цих випадках по-чинається переважно з порушення діастолічної функції лівого або пра-вого шлуночка.

У діастолі розрізняють 4 фази: ізоволемічне розслаблення, швид-ке і повільне наповнення, систола передсердь. Розслаблення ЛШ –активний процес, який починається у фазі вигнання до закриття стулокаортального клапана і продовжується до закриття стулок мітральногоклапана. Продовження фази швидкого наповнення складає 1/3 діасто-ли, але за цей час в шлуночки поступає до 80 % об’єму крові з перед-сердь. Ще 20 % об’єму крові поступає у фази повільного наповненнняі систоли передсердь. При порушенні розслаблення міокарда шлуночківзначення останніх двох фаз діастоли в підтримці серцевого викиду зро-стає. Це є своєрідним компенсаторним механізмом.

Гіпертрофія міокарда збільшує ригідність стінок шлуночків, змен-шує їх розмір і несприятливо впливає на розслаблення. Внаслідок цьо-го підвищується кінцевий діастолічний тиск і знижується адаптація дофізичних навантажень. Одночасно з гіпертрофією міокарда розвива-ються дистрофічні процеси в м’язових волокнах з наступним їх скле-розуванням. Це пов’язане з відставанням росту капілярів від гіпертро-фії м’язових волокон. Вищезгадані зміни призводять до відносної коро-нарної недостатності і розвитку кардіосклерозу. При вираженійгіпертрофії ЛШ у хворих на АГ порушення коронарного кровообігу ірозлади серцевого ритму призводять до декомпенсації гіпертензивно-го серця. В свою чергу, зниження коронарного кровообігу погіршує роз-слаблення лівого шлуночка. Порушення діастолічної функції шлуночківмає місце при інфільтративних хворобах міокарда (амілоїдозі, гемох-роматозі, ендоміокардіальному фіброзі). Погіршення розслаблення ЛШ

278

в діастолу часто зустрічається у осіб віком понад 65-70 років. Певнуроль в цьому відіграють АГ, атеросклероз вінцевих судин і миготливааритмія.

При недостатності мітрального, трикуспідального і аортальногоклапанів безпосередньою причиною перевтоми і зниження скоротливоїфункції міокарда може бути перевантаження об’ємом крові (ізотонічнагіперфункція), який надходить у порожнини серця під час діастоли. Уцих випадках на ранній стадії ХСН настає дилатація порожнин серцябез гіпертрофії міокарда, яка розвивається значно пізніше. Основнимкомпенсаторним механізмом при даній патології є збільшення роботисерця згідно із законом Франка-Старлінга: сила скорочення кардіоміо-цита залежить від ступеня його розтягнення, що має місце при дила-тації порожнин. При ослабленні інотропної функції міокарда настає ак-тивація адренергічної регуляції серцевої діяльності – відмічається своє-рідне включення “аварійної” симпатоадреналової системи.

У формуванні ХСН важливе значення має співвідношення ско-рочення ЛШ і його об’єму в кінці діастоли (кінцевого діастолічногооб’єму). У здорових людей збільшення кінцевого діастолічного об’ємупризводить до подовження скорочення ЛШ, що забезпечує викид усієїкрові з його порожнини. При виснаженні компенсаторних механізмів гіпер-трофованого міокарда і значній дилатації порожнин серця механізм Фран-ка-Старлінга перестає діяти. У таких випадках серце не може розвину-ти додаткове напруження для підсилення скорочення, частина крові за-лишається в порожнині шлуночка, зростає його діастолічний об’єм.

Проблему ХСН слід розглядати з позиції порушення біоенерге-тичних процесів у міокарді. У процесі розвитку ХСН сповільнюєтьсяутворення АТФ і креатинфосфату, змінюється співвідношення елект-ролітів (калію, натрію, магнію), настає киснева недостатність серце-вого м’яза. Згідно з даними молекулярної кардіології, відмічаєтьсяпорушення утворення енергії в мітохондріях і її надходження до міофіб-рил з допомогою креатинфосфату, змінюється кальцієва регуляція ско-рочення кардіоміоцитів і функція скоротливих білків. Важливе зна-чення у розвитку і прогресуванні ХСН відіграють дистрофічні, деге-неративні і запальні зміни в міокарді. Саме вони провокують порушеннязбудливості і провідності. Аритмії і блокади підсилюють декомпен-сацію серця.

279

ХСН супроводжується зниженням серцевого викиду із застоєм вмалому або великому колі кровообігу. Серцевий викид та індекс харак-теризують скоротливу функцію серцевого м’яза. Зниження серцевоговикиду настає при ХСН у зв’язку з ІХС, дифузним міокардитом, кар-діоміопатіями, перикардитом, вадами серця. Завдяки компенсаторниммеханізмам протягом тривалого часу серцевий індекс буває в межахнормальних величин, а метаболічні потреби органів і тканин забезпе-чуються за рахунок зростання артеріо-венозної різниці за О2. У мірузниження біоенергетичних процесів і прогресування дистрофії кардіо-міоцитів серцевий індекс знижується нижче 2,5 л/хв·м2. У той же часпри гіпертиреозі, анеміях, хронічному легеневому серці, артеріо-веноз-них норицях він навіть збільшений, а знижується лише на пізніх стадіяхзгаданих захворювань.

При прогресуванні ХСН змінюються основні константи гемоди-наміки. Зниження серцевого індексу супроводжується підвищеннямвенозного тиску, збільшенням об’єму циркулюючої крові, сповільнен-ням швидкості кровотоку, порушується фазова структура систоли сер-ця. Спровокувати декомпенсацію серця можуть інфекційні захворю-вання, тромбоемболії, анемія, висока фізична активність, емоційні стре-си, супровідні хвороби.

У хворих із синдромом малого серцевого викиду відмічаєтьсязниження серцевого індексу. В артеріальну систему надходить недо-статня кількість крові, погіршується кровопостачання органів і тканин.Розвивається гіпоксія нирок за рахунок зниження їх перфузії з вклю-ченням регуляторних гуморальних систем. У цих випадках компенса-торним механізмом буває перерозподіл кровотоку. В судинах мозку ісерця він підтримується на нормальному рівні, знижуючись у шкірі іпоперечно-смугастих м’язах.

У клінічній практиці застійна ХСН зустрічається частіше. Пере-втомлений або уражений серцевий м’яз не в змозі перекачати необхід-ну кількість крові із венозної системи в артеріальну. Вени переповненікров’ю, підвищується венозний тиск, розвивається венозний застій.Затримка солі і рідини зумовлена підвищенням венозного тиску в нир-кових венах. Залежно від того, функція якого відділу серця порушена,надлишок крові накопичується в малому або великому колі кровообігу.Частіше маємо справу з ураженням лівого шлуночка і застоєм в мало-

280

му колі кровообігу, пізніше перевантаження правого шлуночка викли-кає застій у великому колі.

Важливе значення в патогенезі ХСН відіграє активація нейрогу-моральних систем. Активація барорецепторів судин сприяє підвищен-ню симпатичної стимуляції судин серця, нирок. Гіперсимпатикотоніясупроводжується підвищенням рівня норадреналіну в крові, що викли-кає вазоконстрикцію, тахікардію, підвищує активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон. Гіперкатехолемія призводить до некрозу кар-діоміоцитів. При ХСН зниження клубочкової фільтрації супроводжуєтьсязниженням кліренсу норадреналіну зі збільшенням його рівня в крові.

Система ренін-ангіотензин-альдостерон бере участь у регуляціїводно-електролітного балансу і рівня артеріального тиску. Зниженняниркового кровообігу, гіперсимпатикотонія і низький рівень натрію в кровістимулюють синтез реніну, під впливом якого утворюється ангіотен-зин II. Останній викликає не тільки вазоконстрикцію з наростаннямпериферичного опору судин, але і стимулює синтез альдостерону і ан-тидіуретичного гормону, що призводить до затримки води і натрію ворганізмі зі збільшенням екскреції калію. Одночасно знижується ме-таболізм альдостерону в печінці, що збільшує тривалість його цирку-ляції в крові. При гіперальдостеронізмі відмічаються виражені набря-ки (гідроторакс, гідроперикард, асцит).

При ХСН змінюється активність передсердного натрійуретично-го гормону і ендотеліну. Через високу активність нейрогормонів зни-жується вазодилатуючий ефект передсердного натрійуретичного гор-мону. Між тим ендотелін є досить сильним вазоконстриктором і рівеньйого в крові значно зростає.

У тяжких нелікованих хворих із ХСН активність реніну, концент-рація ангіотензину II, альдостерону, норадреналіну, передсердного на-трійуретичного гормону в крові досить високі порівняно зі здоровими.Набряк легень супроводжується надмірно високою активністю сим-патоадреналової системи. Разом з тим, при АГ і набряках високою єактивність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. При високійактивності нейрогуморальних систем прогноз у хворих на ХСН неспри-ятливий. Роль нейрогуморальних систем в патогенезі серцевої недо-статності показана на мал.14.1.

Згідно з фізико-хімічною теоріїєю набрякового синдрому Starling

281

et Widal, зниження скоротливої функції ЛШ призводить до застою кровів передсердях і венах, підвищення венозного тиску. На початковій стадіїХСН затримка рідини і збільшення об’єму циркулюючої крові є ком-пенсаторним механізмом, який на достатньому рівні підтримує перфу-зію тканин і серцевий викид. При прогресуванні ХСН підвищення гідро-

Мал. 14.1. Нейрогуморальні механізми в патогенезі серцевоїнедостатності.

Зниження серцевого викиду

Активація нейрогуморальних механізмів

Активація імунної системи

Симпатоадреналова система (норадреналін)

Система ренінангіотензин альдостерон

Альдостерон Цитокіни інтерлейкіни

Збільшення потреби в О2 Підвищення синтезу ангіотензину ІІ

Затримка рідини, натрію, гіперволемія

Вазоконстрик-ція, посиленняінотропної функції

Тахікардія, аритмія

Набряки, електро-літні порушення

Гіпертрофія, фіброз, апоптоз

Ремодуляція серця, дисфункція міокарда, СН

Дисфункція ендотелію

ренін-ангіотензин-

282

статичного тиску зі збільшенням об’єму крові в дрібних венах і вену-лах призводить до проникнення рідини і натрію в тканини, розвивають-ся набряки. Порушення водно-сольового обміну при важких формах за-стійної серцевої недостатності нерідко визначають прогноз хвороби.Однак пояснити виникнення набрякового синдрому тільки фізико-хімічноютеорією важко. Важливе значення при цьому належить ниркам.

При застійній серцевій недостатності застій крові у венах нирок зпідвищенням гідростатичного тиску змінює їх функцію. Погіршеннякровопостачання нирок в поєднанні з кисневим голодуванням призво-дить до сповільнення фільтрації з затримкою натрію в організмі, реаб-сорбція води при цьому підвищується. У хворих із синдромом малогосерцевого викиду зменшується надходження крові в артеріальну сис-тему, погіршується перфузія нирок з включенням гуморальних систем,які забезпечують затримку натрію і води. Нерідко ці два різні механіз-ми у одного і того ж хворого поєднуються.

Таким чином, зниження ниркового кровотоку супроводжуєтьсяпадінням фільтраційної функції нирок з підсиленням реабсорбції води інатрію в канальцях у міру прогресування ХСН. Одночасно виникаютьі прогресують дистрофічні зміни в канальцях і клубочках. Неповоротніморфологічні зміни (фіброз) в нирках відмічаються при ХСН II Б і IIIстадій (III-IV ФК за NYHA).

При ХСН натрій з міжклітинної рідини переходить в клітини, в томучислі в кардіоміоцити, що супроводжується виходом з них калію. Дляпідтримання кислотно-лужної рівноваги на належному рівні організмхворого виділяє з сечею продукти обміну у вигляді солей калію і амо-нію, що призводить до виснаження внутрішньоклітинних запасів калію.Довготривале призначення сечогінних препаратів впливає на вміст елек-тролітів в крові. При ХСН III стадії в крові знижується концентрація на-трію, калію, магнію і хлору. Гіпомагніємія зумовлюється вторинним гіпе-ральдостеронізмом і збільшенням впливу антидіуретичного гормону.

При багатьох захворюваннях серця, коли притік крові до серцябільший за відтік, розвивається застій в судинах малого кола кровообі-гу з порушенням функції зовнішнього дихання. Ці порушення супро-воджуються накопиченням в крові недоокислених продуктів і змінамирН крові. Дихальний центр досить чутливо реагує на підвищення кон-центрації СО2 в крові і зміни рН. До гіпоксії чутливі рецептори каротид-

283

но-аортальної та інших рефлексогенних зон. Гіперкапнія і ацидоз вик-ликають почащення і поглиблення дихання, а гіпоксемія характеризуєть-ся тільки почащенням дихальних рухів без збільшення їх глибини.

Дихальна недостатність виникає вже при І стадії ХСН під часфізичних навантажень, проявляється надмірною вентиляцією. Пору-шення постачання О2 тканинам призводить до змін вуглеводного об-міну. В скелетній мускулатурі накопичується надлишок молочної кис-лоти. Основний обмін підвищується на 20-60 % порівняно зі здоровимилюдьми, що зумовлюється збільшенням вмісту в крові недоокисленихпродуктів і посиленою діяльністю дихального апарату.

Зовнішні ознаки гіпоксемії – ціаноз шкіри і видимих слизових. Вінз’являється при вмісті в крові капілярів відновленого гемоглобіну більшеніж 5 %. Справа в тому, що сповільнений потік крові в розширених ка-пілярах і венулах сприяє більш ефективній утилізації О2 і збільшеннюконцентрації відновленого гемоглобіну, що зумовлює синюшний коліршкіри. Для хронічної декомпенсації серця властивий акроціаноз, тобтосинюшність на віддалених частинах шкіри (руки, ноги, кінчик носа, вуха,губи). Порушення терморегуляції при важкій ХСН призводить до зни-ження шкірної температури (В.Х. Василенко).

Критерії діагностики застійної ХСН. Задишка (диспное) –найбільш ранній і частий симптом серцевої недостатності, зумовленийзастоєм в легенях. Суб’єктивно вона сприймається хворим як відчут-тя нестачі повітря і утруднене дихання з участю допоміжних дихаль-них м’язів.

Спочатку задишка з’являється тільки при фізичній активності і встані спокою досить швидко зникає. З часом хворий починає гіршепереносити фізичні навантаження. Внаслідок застою в легенях з інтер-стиціальним набряком збільшується їх ригідність, утруднюється вдих іподовжується видих. Із прогресуванням ХСН задишка стає постійною,в тому числі у стані спокою. У горизонтальному положенні вона поси-люється у зв’язку з відтоком крові від ніг і нижньої частини тіла, щопризводить до збільшення венозного притоку крові до серця, легенево-го кровотоку і зниження життєвої ємності легень. Вищезгадані меха-нізми рефлекторно збуджують дихальний центр, відмічається почащен-ня дихання. Покращення самопочуття хворий відмічає в напівсидячо-му або вертикальному положенні. Ступінь задишки зменшується при

284

наростанні правошлуночкової недостатності з переважним застоєм увеликому колі кровообігу.

При мітральній і аортальній вадах серця застій крові в легенях –єдиний симптом порушення кровообігу, що клінічно проявляється наранній стадії розвитку ХСН. Разом з тим, застій в легенях не призво-дить до зміни їх меж. При аускультації вислуховується жорстке дихан-ня, інколи сухі хрипи. З часом у частини хворих розвивається застійнийбронхіт. Він супроводжується сухим кашлем або кашлем з виділен-ням харкотиння. Інколи в ньому є сліди крові, які зумовлені невеликимикрововиливами в застійну оболонку бронхів. Кровохаркання характер-не для хворих на мітральний стеноз і тромбоемболію дрібних і середніхгілок легеневої артерії. При застійному бронхіті над нижніми відділамилегень вислуховуються дрібнопухирчасті вологі хрипи.

До ранніх симптомів ХСН у людей похилого віку з церебральниматеросклерозом відносять ознаки церебральної ішемії, зумовлені зни-женням серцевого викиду. Такі хворі скаржаться на порушення сну,шум у вухах, запаморочення. Вночі вони відмічають збудження, по-кашлювання. У частини з них відмічається періодичне дихання Чейн-Стокса. Цей симптом при ХСН зумовлений зниженням чутливостідихального центру до змін складу крові.

Синусова тахікардія – характерний симптом ранньої стадії заст-ійної ХСН. За своєю суттю вона є компенсаторною реакцією, що за-безпечує збільшення серцевого індексу при фізичному навантаженні іпротягом значного часу спостерігається в стані спокою. На пізній стадіїХСН синусова тахікардія стає постійною.

Аритмії при декомпенсації серця виникають внаслідок дистрофі-чних і некротичних змін у міокарді. У таких хворих вони сприяютьпрогресуванню ХСН у зв’язку зі зниженням ударного об’єму, порушен-ням притоку крові до серця по вінцевих судинах. Нерідко групові екст-расистоли або пароксизми шлуночкової тахікардії виснажують пошкод-жений міокард, стають причиною виникнення гострої серцевої недо-статності на фоні ХСН або раптової серцевої смерті.

Крім синусової тахікардії, у хворих на ХСН найчастіше відміча-ються екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, миготіння і тріпотінняпередсердь, порушення атріовентрикулярної провідності і фібриляціяшлуночків. Згідно з узагальненими статистичними даними, в II Б стадіїХСН розлади ритму і блокади серця діагностують у 80 % хворих.

285

З точки зору прогнозу несприятливими є ритмовані (бігемінія, три-гемінія тощо) шлуночкові екстрасистоли. Їх виникнення може бутипов’язане з гострим запальним або дистофічним процесом у міокарді.При проведенні медикаментозної терапії вони бувають проявом дигі-талісної інтоксикації. У виникненні пароксизмальної тахікардії важливезначення мають функціональні моменти (ендокринні і гормональні зміни,порушення обміну речовин, зміни тонусу вегетативної нервової систе-ми). Найбільш небезпечними залишаються порушення ритму за ти-пом шлуночкової тахікардії, яка призводить до зниження систолічногоі хвилинного викиду, розвитку гострої декомпенсації серця. Оскількинерідко шлуночкова тахікардія поєднується з дифузним ураженнямміокарда, то існує ризик її переходу в фібриляцію шлуночків з рапто-вою серцевою смертю.

Миготлива аритмія діагностується у хворих на ІМ, атеросклеро-тичний кардіосклероз, тиреотоксикоз, дилатаційну кардіоміопатію, рев-матичні вади серця. Несприятливо впливає на кровообіг тахісистоліч-на форма мерехтіння передсердь. Мерехтіння і тріпотіння шлуночківвідносять до термінального стану порушення серцевого ритму. Вонипризводять до зупинки кровообігу і розвитку незворотних змін в цент-ральній нервовій системі вже через 5-10 хв.

У хворих на ХСН часто діагностують порушення атріовентрику-лярної провідності, в першу чергу неповну поперечну блокаду І-ІІ ступе-ня. Повна поперечна АВ-блокада буває досить рідко. Як правило, її діаг-ностують у осіб, хворих на гостре ураження міокарда (ІМ, міокардит).

Альтернуючий пульс буває у деяких хворих з прогресуючою ХСН.При альтернуючому пульсі відмічається чергування пульсових хвильнормальної і низької амплітуди, що зумовлено періодичними виключен-нями зі скорочення частини міокарда ЛШ. Пресистолічний або прото-діастолічний ритм галопу, патологічні III або IV тони серця вислухову-ються при серцевій астмі, набряку легень, дифузному міокардиті, ди-латаційній кардіоміопатії, трансмуральному ІМ з вираженоюдекомпенсацією серця. Внаслідок зниження скоротливої функції міо-карда і аритмій пульсовий тиск знижується. Поширена вазоконстрик-ція при ХСН призводить до підвищення діастолічного артеріальноготиску, існує ризик виникнення діастолічної артеріальної гіпертензії.

До раннього симптому лівошлуночкової недостатності відносятьціаноз. Спочатку синюшність локалізується на губах, кінчику носа, в

286

ділянці дистальних фаланг пальців рук і ніг, на пізній стадії ХСН вонанабуває поширеного характеру.

Серцева астма (ядуха) розвивається внаслідок швидкого нарос-тання застою в малому колі кровообігу. У більшості випадків вона ви-никає вночі на фоні артеріальної гіпертензії, дифузного ураження міо-карда, ІМ, вад серця. В основі патогенезу серцевої астми лежить по-рушення вентиляції легень під час сну через зниження чутливостідихального центру до звичайних стимулів. Цьому сприяє падіння ско-ротливої функції міокарда внаслідок зменшення адренергічної регуляціїсерця. Крім того, в горизонтальному положенні кров виходить з депо,що призводить до збільшення ОЦК і перевантаження лівого шлуноч-ка. Розвивається гостра лівошлуночкова недостатність на фоні ХСН.

При серцевій астмі утруднений вдих і видих. Хворий відчуває го-стру нестачу повітря і ядуху, нерідко буває кашель з харкотинням, час-тота дихання досягає 30-40 за 1 хв. Хворий займає в ліжку сидячеположення, бо в лежачому ядуха підсилюється. При аускультації ле-гень знаходять жорстке дихання, вологі хрипи в нижніх відділах, якіпотім вислуховуються над всією поверхнею легень. Ознаки гостроїемфіземи легень відсутні. У частини хворих внаслідок набряку слизо-вої бронхів і інтерстиціальної тканини вислуховуються середньо- і низь-кочастотні сухі хрипи. При обстеженні серця знаходять розширеннясерцевої тупості, глухі тони, тахікардію, аритмію, мелодію вади серця,інколи – протодіастолічний ритм галопу. Діагностичні труднощі вини-кають при змішаній астмі у хворих похилого віку, при поєднанні бронхі-альної астми з серцево-судинною патологією.

Затяжний напад серцевої астми може ускладнитись набрякомлегень. При цьому підвищення тиску в лівому передсерді, судинах ікапілярах більше 28-30 мм рт.ст. викликає транссудацію рідкої части-ни крові із судин в альвеоли (альвеолярний набряк легень). Якщо гіпер-тензія малого кола кровообігу існує тривалий час на фоні ХСН, то укапілярах виникають значні морфологічні зміни з погіршенням проник-ності. У таких випадках, навіть при значній артеріальній гіпертензії,набряк легень не розвивається.

При набряку легень інтенсивність ядухи наростає. З’являєтьсяклекочуче дихання з частотою до 40 і більше за хвилину, з рота і носапочинає виділятись пінисте рожеве харкотиння, хворий збуджений, не-спокійний, сидить у ліжку. Наростає ціаноз слизових оболонок,

287

відмічається підвищена вологість (холодний піт), набухання шийних вен.Під час розгорнутої клінічної картини набряку на всьому протязі ле-гень вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, інколи в поєднанні зсухими, які чути на відстані (симптом “киплячого самовара”). Унайбільш тяжких випадках набряк легень перебігає з гіпотонією та інши-ми симптомами шоку.

При основних кардіологічних захворюваннях (АГ, ІХС, аортальнівади тощо) у більшості випадків хронічна декомпенсація серця почи-нається з систолічної дисфункції лівого шлуночка і лівошлуночковоїнедостатності. У міру прогресування ХСН приєднується правошлуноч-кова недостатність. До симптомів застійної ХСН у великому колі крово-обігу відносять периферичні набряки, збільшення печінки, набуханняяремних вен, асцит, гідроторакс, застій у нирках (“застійна нирка”).

Ранньою ознакою правошлуночкової недостатності є застій кровів печінці з її збільшенням. Як правило, це передує появі периферичнихнабряків. При різкому збільшенні печінки можуть появитись диспеп-сичні явища, біль у правому підребер’ї, зниження апетиту, нудота, інко-ли блювання. Нерідко застій у печінці виникає одночасно з застійнимгастритом і атрофією шлункових залоз. Під час пальпації знаходятьзбільшення печінки різного ступеня, край її закруглений. Одночасновідмічається розширення яремних вен, які при натисканні на печінкунабухають ще більше (симптом Плеша). Довготривала гіпоксія гепа-тоцитів призводить до дистрофічних і навіть некротичних змін в цент-ральних зонах дольок. У частини хворих відмічається жовтяниця,збільшення активності трансаміназ і концентрації прямого білірубіну вкрові. В II Б і III стадіях ХСН розвивається кардіальний фіброз, приякому печінка пальпується на 4-8-20 см нижче реберної дуги, край їїзагострений, поверхня тверда, малоболюча. Існує ризик розвитку пор-тальної гіпертензії зі збільшенням селезінки.

“Застійна нирка” частіше зустрічається у хворих молодого віку звадами серця (трикуспідальними) і констриктивним перикардитом.Внаслідок гемодинамічних розладів у нирках порушується виділенняводи і натрію хлориду. У таких хворих періодично виникають симпто-ми функціональної ниркової недостатності: а) олігурія і ніктурія; б) про-теїнурія з мікрогематурією і циліндрурією; в) підвищення концентраціїсечовини і креатиніну в крові; г) набряки. Найбільш ранніми симпто-

288

мами “застійної нирки” вважають олігурію і ніктурію. У більш пізнійстадії існує ризик розвитку хронічної ниркової недостатності. При по-кращенні гемодинаміки внаслідок призначення кардіотоніків явищаниркової недостатності минають. Стійкий застій у нирках призводитьдо появи рефрактерних набряків, розвитку яких сприяє вторинний гіпе-ральдостеронізм. Останній буває при електролітних розладах, нирковійнедостатності, тривалому застосуванні діуретиків.

Щодо появи набрякового синдрому, то на початковій стадії ХСНнабряки під час ходіння виникають на стопах і кісточках, пізніше нагомілках. Вони пов’язані з підвищенням гідростатичного тиску в дрібнихсудинах і капілярах, з підвищенням їх проникності через гіпоксію. Принаростанні серцевої слабкості і тривалому перебуванні в ліжку набрякилокалізуються в ділянці попереку. Масивні генералізовані набряки на-зивають анасаркою. Шкіра над ними напружена, з синюшним відтінком.

Набрякова рідина може накопичуватись у серозних порожнинах:у порожнині плеври (гідроторакс), у серцевій сумці (гідроперикард), учеревній порожнині (асцит). На практиці набряковий синдром частішепоєднується з правостороннім плевральним випотом. Він зумовлюєть-ся підвищенням капілярного плеврального тиску, що спричиняє транс-судацію рідини в плевральну порожнину. Оскільки плевральні вени ма-ють зв’язок з малим і великим колами кровообігу, то правостороннійгідроторакс буває як при правошлуночковій, так і лівошлуночковій не-достатності.

В основі патогенезу ХСН при констриктивному перикардиті ле-жить недостатнє наповнення серця в діастолу (синдром малого вики-ду) з порушенням притоку крові по порожнистих венах. При переходізапального процесу з перикарда на капсулу печінки настає її потовщен-ня з розвитком злипчивого процесу біля отворів печінкових вен. У та-ких хворих розвивається перикардитичний цироз печінки з асцитом (псев-доцироз Піка). Відмічається набухання вен, набряк шиї, одутлість об-личчя, ціаноз, ортопное, циркуляторні розлади кровообігу в головномумозку. При нормальних розмірах серця венозний тиск підвищується до300 мм. вод. ст.

Таким чином, до основних клінічних симптомів ХСН відносятьзадишку, ортопное, акроціаноз, набухання шийних вен, набряки, сину-сову тахікардію, зміщення верхівкового поштовху вліво, кардіомега-лію, появу ІІІ тону серця, вологі хрипи в легенях, збільшення печінки.

289

Інструментальні методи діагностики. У діагностиці СН важ-ливе значення мають допоміжні методи обстеження. Останні поділя-ють на неінвазивні та інвазивні (табл. 14.1). Інвазивні методи діагнос-тики СН досить складні, їх виконують в кардіохірургічних центрах. Самевони допомагають у встановленні причини СН.

Таблиця 14.1Неінвазивні та інвазивні методи діагностики СН

Рентгенологічні обстеження серця і легень дають допоміжнуінформацію про декомпенсацію серця. При венозному застої в маломуколі кровообігу відмічається розширення коренів легень. Легеневийрисунок підсилений за рахунок розширених вен, відмічається набрякпериваскулярних тканин. Стан артеріального русла залежить від пато-логії серця. Кардіомегалія буває при ексудативному перикардиті, ди-латаційній кардіоміопатії, гіпертензивному серці, аортально-мітральнихвадах серця, міокардиті. Рентгенографія допомагає в діагностицізбільшення лівого передсердя при мітральній ваді, кальцифікації сту-лок клапанів або перикарда, аневризмі ЛШ.

Досить інформативним неінвазивним методом діагностики ХСНстала ехокардіоскопія в М- і В-режимах. Вона має також важливе ди-ференціально-діагностичне значення, без шкоди для здоров’я хворогоїї можна неодноразово повторювати. Ехокардіоскопія дозволяє визна-чити товщину стінок і об’єм порожнин серця, його масу, швидкість цир-кулярного вкорочення кардіоміоцитів, зони гіпо- та акінезії, тромби впорожнинах серця, аневризму ЛШ, випіт у перикард. Доплерівська ехо-

Неінвазивні методи

– рентгенографія грудної клітки – ЕКГ – ехокардіографія – спірографія – радіоізотопна вентрикулографія – тетраполярна реографія – сцинтиграфія міокарда з Tе201

– тести з фізичним навантаженням – магнітно-ядерний резонанс

Інвазивні методи – коронарна ангіографія – біопсія міокарда – катетеризація порожнин серця і легеневої артерії – перикардіоцентез

290

кардіографія дозволяє судити не тільки про ступінь гіпертрофії ЛШ,але і про порушення діастоли, тяжкість клапанної вади і ступінь регур-гітації крові. При велоергометрії з реєстрацією ехокардіограми у хворихна ранній стадії ХСН знаходять збільшення систолічного і діастолічногооб’єму ЛШ (Н.М. Мухарлямов). За допомогою секторального скану-вання визначають функцію окремих сегментів міокарда. Особливо важ-ливе діагностичне і прогностичне значення має ФВ, яка в нормі ста-новить 55-65 %. При ФВ<20 % прогноз вважається несприятливим.

При ХСН знаходять такі зміни на ЕКГ:– блокаду лівої ніжки пучка Гіса, зниження або підвищення сегмен-

та ST; перевантаження лівого передсердя (хронічна дисфункція ЛШ);– патологічний зубець Q, зміни ST (ІХС);– аритмії і блокади серця;– гіпертрофію ЛШ, інверсію зубця Т у V4-V6 (гіпертрофічне сер-

це, аортальний стеноз);– відхилення електричної осі серця вправо, блокаду правої ніжки

пучка Гіса, гіпертрофію правого шлуночка (дисфункція правого шлу-ночка).

З допомогою тетраполярної реографії судять про стан системноїгемодинаміки і скорочення міокарда.

Важливе значення в діагностиці ХСН мають серцевий індекс іКДТ ЛШ (табл. 14.2). При підозрі на констриктивний перикардит виз-начають венозний тиск в ліктьовій вені. У нормі він становить 40-100мм водного стовпчика, а при констриктивному перикардиті підвищуєть-ся до 300-400 мм. Більш достовірну інформацію дає вимірювання цен-трального венозного тиску.

Гемодинамічні показники Здорові Хворі з ХСН Кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку 12 мм рт.ст. 20-35 мм рт.ст.

Тиск у легеневій артерії 22/10 мм рт.ст. 35/20-90/40 мм рт.ст.

Периферичний опір судин 800-1600 дин.·с/см2 1200-3600 дин.·с/см2

Серцевий індекс 3-4 л.хв./м2 1,5-2,5 л.хв./м2

Серцевий викид 60-80 мл/м2 20-40 мл/м2

Фракція викиду 55-65 % 10-50 % Кінцевий діастолічний об'єм ЛШ 80-90 мл 200-250 мл

Таблиця 14.2Показники системної гемодинаміки

291

Складні діагностичні методи оцінки гемодинаміки використову-ють у спеціалізованих кардіологічних центрах. Катетеризація порож-нин серця і ангіографія дозволяють визначити тиск в порожнинах серцяі легеневій артерії, газовий склад крові, провести біопсію ендоміокардаі електрофізіологічні дослідження при рецидивах фатальних шлуночко-вих аритмій. Коронарна ангіографія дає можливість оцінити доцільністьреваскуляризації міокарда при ІХС. До інших діагностичних методіввідносять радіоізотопну сцинтиграфію, комп’ютерну і магнітно-резо-нансну томографію. Вони дозволяють зробити висновок про перфузіюміокарда, структуру і функцію серця, скоротливість міокарда тощо.Вищезгадані складні діагностичні методи поки що не набули широкоговикористання в кардіологічних клініках.

З урахуванням змін системної гемодинаміки виділяють такі типиХСН: гіперкінетичний (тахікардія, гіпертонія, збудження, збільшеннясерцевого індексу, гіпергідроз), гіпокінетичний (гіпотонія, нормо-, бра-ди- чи тахікардія, зниження серцевого індексу, підвищення периферич-ного опору судин), колаптоїдний (зниження серцевого індексу, гіпото-нія, тахікардія), застійний (зниження скротливої функції міокарда, застійніявища в малому і великому колах кровообігу), портальний (первиннеураження печінки з гіпертонією в портальній системі і асцитом, втяг-ненням в патологічний процес судин малого кола кровообігу через пор-то-пульмональні шунти), пресенільний (декомпенсація серця у людейпохилого і старечого віку на основі дифузного кардіосклерозу без іше-мічного болю і на фоні миготливої аритмії).

Класифікація хронічної серцевої недостатності. Існує кількакласифікацій ХСН. Оригінальна класифікація недостатності кровообі-гу (НК) розроблена українськими вченими М.Д. Стражеском і В.Х.Василенком, була прийнята XII Всесоюзним з’їздом терапевтів у 1935 p.Вона не втратила значення і в наші дні, нею широко користуються прак-тичні лікарі. Особливість класифікації полягає в тому, що ХСН розгля-дають не тільки з точки зору клінічних розладів кровообігу, але і з ура-хуванням порушень обміну речовин. Згідно з цією класифікацією, виді-ляють три стадії недостатності кровообігу.

Стадія І — латентна стадія прихованої серцевої недостатності. Устані спокою показники центральної гемодинаміки, функції внутрішніхорганів і кислотно-лужна рівновага знаходяться в межах норми. Гемо-

292

динамічні розлади виникають тільки після фізичних навантажень, колипатологічно змінений міокард не може забезпечити потребу організмув кисні і пластичних матеріалах, розчинених в циркулюючій крові. У ційстадії відмічається підвищення тонусу симпато-адреналової системияк “аварійної ланки” адаптаційного синдрому. Підвищення тонусу сим-патоадреналової системи підсилює скоротливу функцію міокарда, при-скорює ЧСС, збільшує серцевий індекс. Одночасно підвищується ак-тивність системи ренін-ангіотензин-альдостерон. У хворих з І стадієюХСН задишка, синусова тахікардія, загальна слабість, швидка втома,незначна пастозність стоп з’являються після фізичного навантаження.При зовнішньому огляді відмічається помірний акроціаноз. Після 5-10присідань у хворих частішає пульс, збільшується кількість дихань до50 %. Вищезгадані функціональні показники приходять до норми нераніше як через 10 хв. Працездатність збережена.

II стадія ХСН – стадія вираженої тривалої декомпенсації серця іззастоєм в малому і/або великому колі кровообігу. Одночасно відмічаєть-ся порушення функції органів і обміну речовин у стані спокою. Працез-датність різко обмежена або втрачена. II стадія має період А і періодБ. Період А – початок стадії, зміни гемодинаміки незначні. Діагносту-ють порушення функції серця або тільки його певного відділу. Період Б– кінець тривалої стадії декомпенсації серця з глибокими змінами сис-темної і внутрішньосерцевої гемодинаміки. У патологічний процес втяг-нене не тільки серце, але і судинна система. Ось чому II стадія періодБ ХСН є, по суті, хронічною серцево-судинною недостатністю.

Для клінічної картини ХСН II А стадії характерний поліморфізмсимптомів і синдромів. Клініка декомпенсації серця залежить від особ-ливостей розладу гемодинаміки. При ураженні лівого відділу серцяспостерігається НК в малому колі. Задишка і синусова тахікардія ста-ють постійними або з’являються при незначному фізичному наванта-женні. Хворого починають турбувати напади нічної ядухи, серцебиття.Пізніше виникає сухий кашель, при стенозі лівого атріовентрикулярно-го отвору відмічається кровохаркання. При зовнішньому огляді вияв-ляють незначну блідість шкіри, ціанотичний рум’янець, акроціаноз. Улегенях вислуховують жорстке дихання, сухі хрипи. Межі серця зсунутівліво, а при мітральному стенозі – вверх і вправо. Нерідко діагностуютьекстрасистолію, миготливу аритмію, тахікардію, застійний бронхіт.

293

При аортальному стенозі і вираженому мітральному стенозі спо-стерігається ішемічний тип НК (В.Х. Василенко). Внаслідок малогосерцевого викиду порушується кровопостачання мозку і паренхіматоз-них органів. Такі хворі скаржаться на головний біль, запаморочення,синкопальні стани, швидку втому, стенокардитичний біль у ділянці сер-ця. При зовнішньому огляді звертає на себе увагу різка блідість шкіриі слизових оболонок, артеріальний тиск знижений. При аускультації зна-ходять брадикардію або нормокардію, досить рідко буває тахікардія.У легенях діагностують застійні явища.

У хворих з ураженням правого відділу серця розвивається ХСНза правошлуночковим типом. Вони скаржаться на важкість у правомупідребер’ї, спрагу, зменшення діурезу. Відмічаються набряки на ногах,акроціаноз. Інколи визначається позитивний симптом Плеша. Печінказначно збільшена, поверхня її рівна, край закруглений. При прогресую-чому ураженні трикуспідального клапана (трикуспідальні вади серця),перевантаженні великого кола кровообігу і недостатності колатераль-ного кровообігу для розвантаження портальної системи досить швид-ко розвивається асцит. З боку внутрішніх органів при ХСН II А стадіїорганічних змін, як і судинної недостатності, ще не буває. Слід відміти-ти, що у більшості випадків при ІХС, мітрально-аортальних вадах сер-ця, дилатаційній кардіоміопатії, міокардитах ХСН буває змішаного ха-рактеру, коли поряд з застоєм в малому колі кровообігу відмічаєтьсязастій в системі верхньої і нижньої порожнистих вен.

У хворих на ХСН II Б стадії виникають задишка при незначномуфізичному навантаженні і в спокої, важкість у правому підребер’ї, сер-цебиття, поганий сон, зниження діурезу, загальна слабість. Працез-датність втрачена. При об’єктивному обстеженні знаходять ортопное,анасарку, акроціаноз, асцит, гідроторакс. Якщо хворий своєчасно прий-має діуретики, то набряковий синдром виражений помірно. В легеняхвислуховують сухі і незвучні застійні хрипи. Серце, як правило, буваєвеликих розмірів (кардіомегалія, “cor bovinum”). У 80 % хворих знахо-дять розлади ритму і провідності, частіше миготливу аритмію. Печін-ка значно збільшена, щільна, край її гострий, малоболючий. У кожногодругого хворого діагностують асцит і/або гідроторакс. Виявити пере-вагу ліво- або правошлуночкової недостатності досить важко. Пору-шення обміну речовин з глибокими дистрофічними процесами в кліти-нах приводять до органічних змін з боку внутрішніх органів.

294

III стадія. Хворі в III стадії ХСН поступають в стаціонар у важко-му стані. Крім виражених розладів гемодинаміки, відмічаються значніпорушення водно-сольового обміну. Розвивається так звана циркуля-торна дистрофія. У більшості хворих знаходять порушення функції зов-нішнього дихання, набряки, асцит, застійний фіброз легень і печінки,дилатацію обох шлуночків, кардіомегалію, тахісистолічну форму ми-готливої аритмії. III стадія ХСН отримала назву дистрофічної (“серце-ва кахексія”) через глибокі органічні та функціональні зміни з бокувнутрішніх органів.

Згідно з В.Х. Василенком, у III стадії ХСН можна виділити дваосновних клінічних синдроми:

1) сухий дистрофічний, або кахектичний тип;2) набряково-дистрофічний синдром.При кахектичному типі ХСН внаслідок довготривалих дистрофіч-

них змін розвивається атрофія внутрішніх органів і тканин, зменшуєть-ся маса тіла. У таких хворих встановлюється відносна рівновага міжцентральною гемодинамікою і потребами внутрішніх органів. Основнісимптоми цього синдрому: різке схуднення (кахексія), слабість, неве-ликі набряки на ногах, задишка при найменших рухах, помірний асцит,адинамія, сонливість. Шкіра суха, темного кольору. Виявляють “corbovinum”, постійну форму миготливої аритмії, екстрасистолію. Серце-вий індекс знижується до 1,5-2,2 л/хв/м2, маса циркулюючої крові зро-стає до 70-90 мл/кг, швидкість кровотоку сповільнюється. В легеняхвизначаються явища застійного пневмофіброзу. Блок в ділянці порталь-ної системи і розвиток асциту призводять до зменшення застою в ле-генях. Розвивається фіброз печінки з печінковою недостатністю, щозумовлено як порушенням кровообігу в печінці, так і ураженням гепа-тоцитів. Сухий дистрофічний тип ХСН частіше буває у хворих на ІХСпохилого віку.

У лікувальній практиці ми нерідко маємо справу з набряково-дистрофічним синдромом при ХСН III стадії. Хворі скаржаться намасивні набряки, асцит, спрагу, олігурію, виражену задишку. При ог-ляді звертають на себе увагу дифузні набряки (анасарка), асцит. На-копичення рідини в плевральних порожнинах (гідроторакс) і стискан-ня легень зменшують їх дихальну поверхню. Нерідко буває застій унирках з сечовим синдромом і транзиторною нирковою недостатні-стю. У біохімічному аналізі крові знаходять електролітні порушення

295

вмісту калію, натрію, хлору, магнію в еритроцитах і плазмі крові. Не-рідко відмічається зсув рН до 7,45-7,50 з розвитком декомпенсовано-го алкалозу.

На Республіканському пленумі кардіологів у 1995 p. (Вінниця) булаприйнята робоча класифікація ХСН, запропонована Українською Асо-ціацією кардіологів, фактично це доповнена класифікація НК М.Д. Стра-жеска і В.Х. Василенка. Згідно із запропонованою робочою класифіка-цією розрізняють 5 стадій ХСН: І А, І Б, II А, II Б, і III.

I A – доклінічна стадія. При звичайних фізичних навантаженняхвідсутні задишка і серцебиття. Однак при інструментальному обсте-женні знаходять хоча б одну із таких ознак:

• фракція викиду ЛШ менше 50 %,• дилатація порожнини лівого передсердя,• кінцевий діастолічний тиск ЛШ більше 12 мм рт.ст., в легеневій

артерії більше 14 мм рт.ст., а в правому шлуночку більше 7 мм рт.ст.І Б стадія. Задишка при звичайних фізичних навантаженнях при

відсутності клінічних і рентгенологічних ознак застою в системі кро-вообігу. Ця стадія, по суті, відповідає НК І стадії за класифікацієюМ.Д. Стражеска і В.Х. Василенка.

II А стадія. Задишка при помірному фізичному навантаженні, епі-зоди ортопное поєднуються з клінічними і рентгенологічними симпто-мами застою в системі кровообігу (при ізольованій патології правихвідділів серця — застійні явища у великому колі кровообігу). Застійніявища піддаються медикаментозному лікуванню.

II Б. Задишка при мінімальному фізичному навантаженні, ортопноепоєднується з застійними явищами в малому і великому колах кровооб-ігу. Діагностують гепатомегалію, гідроторакс, асцит, анасарку. Відпові-дає НК II Б за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка.

III стадія. Тяжкі розлади гемодинаміки поєднуються з незворот-ними структурно-функціональними змінами з боку внутрішніх органів(кардіальний фіброз печінки, асцит, ниркова недостатність, кахексіятощо). Спостерігається відносна або абсолютна рефрактерність домедикаментозної терапії.

Одночасно зі стадіями виділяють такі типи ХСН: а) лівошлуноч-ковий, б) правошлуночковий, в) тотальний. Залежно від порушенняфункції серця, розрізняють наступні варіанти серцевої недостатності:а) систолічний, б) діастолічний, в) змішаний.

296

Широкого застосування набула класифікація СН, запропонованаНью-Йоркською асоціацією кардіологів (NYHA) 1964 року. За основуїї створення взято функціональний стан серцево-судинної системи татолерантність хворого до фізичних навантажень. Наведена нижчекласифікація взята з матеріалів Європейського товариства кардіологів1995 (табл.14.3).

Таблиця 14.3Класифікація серцевої недостатності New-York Heart Association (NYHA)

Хворі із СН І ФК за класифікацією NYHA повинні мати в анам-незі симптоми СН, об’єктивні ознаки дисфункції міокарда і отримува-ти лікування, спрямоване на ліквідацію СН. Тільки в цьому випадку,згідно з цільовою розробкою Європейського товариства кардіологів,встановлюють І ФК. Важливе значення в діагностиці ІІ і ІІІ ФК нале-жить допоміжним методам дослідження (ЕХО, ВЕМ, ЕКГ, томографіятощо). Для хворих з ІІІ ФК характерна кардіомегалія, працездатністьу них втрачена. У хворих з СН IV ФК диспное, кардіалгії, погіршеннясамопочуття настає при будь-якій роботі і рухах. По суті, це термі-нальна, дистрофічна, інкурабельна стадія ХСН.

Якщо СН відображає стан клінічної еволюції синдрому, то функ-ціональний клас є динамічною характеристикою і може змінюватисьу хворого під впливом лікування (В.З. Нетяженко)

Функціо-нальний клас Клінічні симптоми

Клас І Відсутність обмежень; звичайне фізичне навантаження не спричиняє слабості, диспное чи серцебиття

Клас ІІ Незначне обмеження фізичної активності: комфортність у спокої, але звичайне фізичне навантаження викликає слабість, диспное, серцебиття чи стенокардію.

Клас ІІІ Значне обмеження фізичної активності: комфортність у спокої, але незначна фізична активність призводить до появи вищезгаданих симптомів.

Клас VI Неможливість виконати будь-яку фізичну роботу без дискомфорту: симптоми СН присутні навіть у стані спокою із зростанням дискомфорту при будь-якій фізичній діяльності.

297

Таблиця 14.4.Відповідність клінічних стадій та функціональних класів ХСН

Прогноз при ХСН. Темп прогресування ХСН залежить від по-вторних ІМ у хворих на ІХС, рівня AT, ремодуляції серця, хронічної ал-когольної інтоксикації, приєднання інфекції (міокардит, перикардит),активації нейрогуморальних систем, супровідних хвороб, а також ме-тодів лікування. Механізм смерті (танатогенез) при ХСН буває різним.

Прогноз при ХСН насамперед залежить від ступеня систолічноїдисфункції ЛШ. До несприятливих прогностичних ознак відносять син-дром малого викиду з ФВ менше 20 %, КДТ ЛШ вище 18-20 мм рт.ст.,кінцевим діастолічним розміром ЛШ > 7 см, III стадію ХСН, шлуноч-кові аритмії, високий рівень норадреналіну в крові, недостатність функціїнирок і печінки. Так, при ХСН III стадії протягом року вмирає 50 %хворих. Прогноз погіршується при низькому рівні споживання кисню ізначному зменшенні толерантності до фізичного навантаження.

Для застійної ХСН характерна РСС, яка буває у кожному друго-му випадку смерті. Решта 50 % хворих вмирає від прогресування ХСНабо супутніх хвороб. Факторами ризику РСС є висока нейрогумораль-на активність, шлуночкова тахікардія, субнормальна варіабельністьритму серця. В окремих випадках шлуночкова аритмія призводить досмерті протягом кількох хвилин або годин на фоні стабільного стануздоров’я. При холтерівському моніторуванні у 95 % осіб із ХСН вияв-ляють аритмію, яка частіше перебігає безсимптомно. Слід також вва-жати, що призначення таких препаратів, як хінідин і новокаїнамід, якімають і протиаритмічний ефект, може спровокувавти фібриляцію шлу-ночків. Не погіршують прогноз, але і не впливають на тривалість жит-тя хворих лікування глікозидами і діуретиками. Багатоцентровими дос-лідженнями (SAVE, SOLYD, AIRE, CONSENSUS) встановлено, щотільки ІАПФ при їх довготривалому застосуванні покращують якістьжиття і подовжують його тривалість у хворих на ХСН.

Стадія ХСН Функціональний клас ХСН І стадія І або ІІ ФК на фоні ефективного лікування ІІ А стадія ІІІ ФК (або ІІ ФК і навіть І ФК на фоні азекватного лікування) ІІ Б стадія IV ФК. При ефективній терапії перехід в ІІІ або ІІ ФК ІІІ стадія IV ФК, рідко при адекватній терапії перехід в ІІІ ФК

298

Література1. Агеев Ф.Т. и соавт. Использование функциональных классов в оценке со-

стоянии больного с тяжелой сердечной недостаточностью // Кардиология.– 1992. – № 27. – С. 48-53.

2. Буторов И.В., Матковский С.К. Хроническое легочное сердце – Кишинев:Штиинца, 1988. – 183 с.

3. Болл С.Дж, Кемпбелл Р.Ф. Френсис Г.С. Международное руководство посердечной недостаточности: Пер с англ. – Москва. – 1995. – 89 с.

4. Керівництво з діагностики серцевої недостатності. Цільова розробка з серце-вої недостатності Європейського товариства кардіологів (1995 р.)//Клінічнафармакологія, фізіологія, біохімія. – 1997. – №3. – С. 7-29.

5. Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И. Сердечная недостаточность // Клиничес-кая медицина. – 1991. – № 4. – С. 114-121.

6. Нетяженко В.З. Класифікація внутрішніх хвороб. Діагностичні заходи таалгоритми лікування. Част. І. Кардіологія, ревматологія // Київ, – 2001,Асоціація лікарів-інтерністів України, 280 с.

7. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современные подходы к лечениюхронической сердечной недостаточности при систолической дисфункциилевого желудочка // Клин. вестник. – 1994. – С. 37-41.

8. Сивков И.И., Кукес В.Г., Каценович Р.А., Меньшиков В.В. Застойная недо-статочность кровообращения. Патогенез, клиника, лечение. – Ташкент.:Медицина, 1978. – 314 с.

9. Сумароков А.В., Moиceeв B.C. Клиническая кардиология. – М.: Медицина,1986. – С. 342-358.

10. Студеникин М.Я., Сербин В.И. Сердечная недостаточность у детей. – М.:Медицина, 1984. – 255 с.

11. Fouchard J., Touiza K, Cabanal L. Insuffisance cardiag e fonction ventriculairegauche systoligue normale II Sem. Hop. – 1991. – Vol. 67. – N 1-3. P.- 40-43.

12. Francit G.S., Kubo S.H. Prognostic Factors Affecting Diagnoses and Treatmentof Congestive Heart Failure // Сип. Probl. Cardiol. – 1989. – Vol. 14. – № 11. –H. 631-671.

13. Michel D. Medikamentoze Therapie der Herzinsuffizienz in Alter // Fortschr.Med. – 1989. – Bd. 107. – H. 31. – S.P. 657-661.

299

За останні 10-15 років змінились підходи до лікування ХСН. З’я-вився новий клас ліків – інгібітори ангіотензинперетворювального фер-менту, які суттєво впливають на тривалість життя хворих і їх смертність.Змінились погляди щодо ефективності терапії інотропними засобамипри декомпенсації серця. Насамперед це стосується глікозидів. Поча-ли використовувати кардіоселективні бета-адреноблокатори для ліку-вання ХСН у хворих на дилатаційну кардіоміопатію. Це стало можли-вим тому, що детально вивчили порушення нейрогуморальної регуляціїв прогресуванні серцевої недостатності. Для оцінки ефективності тієїчи іншої групи препаратів проведені багатоцентрові багаторічні дослі-дження з урахуванням якості життя хворого, тривалості життя і ризикусмерті.

Основна мета медикаментозної терапії ХСН – поліпшення якостіта збільшення тривалості життя хворих. Необхідною умовою цього єпідвищення серцевого індексу. З патофізіологічної точки зору існуютьтри можливості для досягнення цієї мети:

1) гемодинамічне розвантаження серця;2) посилення інотропної функції серцевого м’яза;3) попередження ремодуляції серця.Зменшення навантаження на серце можна досягти шляхом пере-

розподілу крові, а саме – за рахунок зниження периферичного опорусудин (артеріальна вазодилатація) і зменшення венозного притоку кровідо серця. Такі позитивні гемодинамічні ефекти, як зниження перед- іпіслянавантаження, викликають периферичні вазодилататори, ІАПФ,діуретики, ізольована ультрафільтрація плазми. При використанні ос-танніх двох методів лікування зменшується об’єм циркулюючої крові.

Протягом багатьох десятиріч практична медицина, насампередпри ХСН, намагалась посилити інотропну функцію міокарда. Для цьоговикористовували серцеві глікозиди, неглікозидні інотропні засоби. Самеці препарати підвищують силу та швидкість скорочення м’язових во-локон. Між тим збільшення серцевого викиду суттєво не впливає на

15. СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇСЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

300

тривалість життя хворого. На виживання хворих з ХСН впливають такіфактори, як зменшення потреби міокарда в кисні, усунення фатальнихаритмій та нормалізація нейрогуморальних порушень.

Немедикаментозні методи лікування ХСН. Вони включаютьв себе фізичний режим, дієтотерапію, санаторно-курортне лікування,здоровий спосіб життя. Обмеження фізичної активності з дотриман-ням ліжкового режиму залежить від ФК НК (стадії ХСН). При І ФКхворий дотримується звичайного фізичного режиму з обмеженнямінтенсивних фізичних навантажень. У міру прогресування ХСН всебільше обмежується фізична активність, збільшується тривалість пе-ребування в ліжку. При IV ФК (ХСН III ст.) призначається ліжковийрежим. У той же час необгрунтовано довготривалий ліжковий режимпризводить до погіршення гемодинаміки, детренованості, збільшуєть-ся ризик розвитку флебітів і тромбоемболій. Слід своєчасно признача-ти лікувальну гімнастику з врахуванням індивідуальних особливостейхворого. ЛФК протипоказана при ХСН III ст. Необхідна відмова відалкоголю і куріння.

Потрібно передбачити 4-6-разове харчування (дієта № 10) з об-меженням кухонної солі до 2 – 4 г/добу з врахуванням стану гемодина-міки і діурезу. При ХСН І ст. хворий споживає 6 г солі на добу, а приХСН III ст. – тільки 1-2 г/добу. Їжа повинна бути багата на білки тавітаміни із загальною калорійністю 1500-2000 ккал. Кількість рідини –від 800 до 1500 мл/добу. Необхідно добиватись нормалізації маси тілапри ХСН І ст.

Немедикаментозні методи лікування ХСН1. Дієта: обмеження кухонної солі, рідини, дробне харчування, про-

дукти, багаті на калій і магній.2. Фізичний режим: від дозованих фізичних навантажень до

ліжкового.3. Нормалізація маси тіла4. Відмова від алкоголю, паління.5. Ліжковий режим при гострій СН6. Соціальна активність.7. Контрацепція (профілактика вагітності).8. Вакцинація.9. Санаторно-курортне лікування.

301

Хворих на ранній стадії ХСН доцільно заохочувати до соціальноїактивності. Вони повинні продовжувати працювати відповідно до їхфізичних можливостей. Дозволяється вакцинація проти грипу і пнев-мококової інфекції. Високий ризик материнської і дитячої смертностіпри ХСН ІІІ-IV ФК. Ось чому таким жінкам слід уникати вагітності. Зпрофілактичною метою слід користуватись або гормональною контра-цепцією, або внутрішньоматковими засобами.

Санаторно-курортне лікування показане хворим на ХСН І ст. Дляцього використовують як місцеві кардіологічні санаторії, так і респуб-ліканські (Одеса, Південний Берег Криму, Ворзель, Карпати). Основнамета такого лікування — покращити функціональний стан серцево-су-динної системи. До лікувальних факторів відносяться: а) дозовані фізичнінавантаження – теренкур; б) бальнеотерапія; в) ЛФК; г) лікувальнехарчування, фізичну активність чергують з періодичним спокоєм (ліжко-вий режим).

Медикаментозна терапія ХСН. В її основі лежить довготри-вале контрольоване застосування фармакологічних препаратів. До ос-новних класів медикаментозних засобів, які використовують для ліку-вання застійної ХСН, належать: а) діуретики; б) периферичні вазодила-татори (ПВ); в) ІАПФ; г) серцеві глікозиди; д) неглікозидні інотропнізасоби; е) бета-адреноблокатори.

Мета медикаментозної терапії ХСН – попередження прогресуван-ня СН, зниження частоти переходу безсимптомної дисфункції ЛШ в сим-птоматичну СН, покращання якості і тривалості життя, зниження смер-тності. У більшості випадків добитись повного одужання нереально.Терапія має бути індивідуальною, відповідати конкретній клінічній ситу-ації з врахуванням основного захворювання серцево-судинної системи.

Діуретики. Сечогінні препарати використовують при ХСН II А-III ст. (ІІ-ІV ФК). Їх призначають як монотерапію або в комбінації зіншими засобами, які покращують гемодинаміку і функцію серця. Тре-ба тільки пам’ятати, що надмірне виведення води і солей з організмухворого зі зменшенням об’єму циркулюючої крові призводить до зни-ження хвилинного об’єму крові, що в свою чергу посилює печінкову іниркову недостатність при ХСН. Жорстких уніфікованих схем застосу-вання діуретиків у хворих на ХСН не існує. Мистецтво лікаря полягає втому, щоб конкретному хворому підібрати як необхідний діуретик і йогодозу, так і індивідуальну схему лікування.

302

Помірні діуретики діють на кортикальний сегмент петлі Генле,вони мають помірно виражений натрійуретичний ефект і застосовуютьсяперорально. При ХСН II А ст. помірні діуретики (тіазидні або нетіа-зидні, сульфаніламіди) призначають один раз в 5-10 днів. Така терапіяв більшості випадків буває ефективною. У міру прогресування ХСНзбільшують як дозу салуретика, так і частоту його введення. Це можебути прийом протягом 3-5 днів на тиждень або через день.

Тіазидові діуретики малоефективні при клубочковій фільтраціїменше 30 мл/хв і при концентрації креатиніну вище 0,2 ммоль/л. Цечастіше має місце у хворих похилого віку. В таких випадках найефек-тивнішим з тіазидових похідних є метолазон як засіб останньої надії.Він діє як на проксимальні, так і дистальні канальці нефрона. При по-єднанні тіазидового діуретика з петлевим (потужним) діуретикомвідмічається сильніший діуретичний ефект. У клінічній практиці гіпоті-азид чи фуросемід часто комбінують з ІАПФ. При рефрактерній СН звираженим набряковим синдромом досягають форсованого діурезу зарахунок внутрішньовенного введення петлевого діуретика. Короткийцикл такої терапії зменшує набряк слизової кишечника, що сприяє кра-щому всмоктуванню принятих всередину ліків і підвищує їх ефек-тивність.

Гіпотіазид (дихлортіазид) призначають в дозі 50-100 мг/добу наодин прийом вранці. Початок дії препарату через 1-2 год з тривалістюдо 10-12 год (табл. 15.1). До нетіазидних сульфаніламідів відносятьхлорталідон (гігротон) і клопамід (бринальдикс). Добова доза хлор-талідону 50-200 мг на один прийом з початком дії через 2-4 год і три-валістю до 36-48 год. Бринальдикс призначають по 10-40 мг/добу наодин прийом з початком дії через 1-3 год і тривалістю до 24 год. Упершу чергу доцільно призначати гіпотіазид і клопамід хворим на ХСН,причиною якої є артеріальна гіпертензія, оскільки вищезгадані препа-рати мають гіпотензивний ефект. При вираженій декомпенсації серцяхлорталідон і бринальдикс призначають через день у зв’язку з їх три-валою діуретичною дією.

При ХСН II Б ст., як правило, лікування починають з призначенняфуросеміду чи урегіту. Залежно від клінічного ефекту і необхідності,застосовується комбінація 2 діуретиків, один з яких є потужним. Вжи-вають салуретики 3-5 разів на тиждень. При ХСН III ст. базу лікуван-

303

Назва діуретика Початкова доза, мг

Максимальна доза, мг

Тривалість дії, год

Гіпотіазид (гідрохлортіазид) 25 50 – 100 12

Хлорталідон 25 50 – 200 24 – 72 Клопамід (бринальдикс) 10 20 – 40 18 – 36

Метолазон 2,5 10 24 Буметанід 0,5 – 1,0 5 – 10 4 – 6 Фуросемід 20 – 40 240 4 – 6 Етакринова кислота 50 200 – 400 12 Амілорид 5 20 – 40 24 Тріамтерен 25 – 50 100 – 200 12 Спіронолактон (верошпірон, альдактон)

12,5 – 25 100 8 – 12

ня становить потужний діуретик в комбінації із сечогінними інших груп(гіпотіазид, верошпірон тощо).

До потужних діуретиків відносять фуросемід (лазикс, урікс, фру-зекс) та етакринову кислоту (урегіт), місцем дії яких є висхідний відділпетлі Генле. Потужні діуретики називають ще петлевими діуретика-ми. Цим препаратам притаманна найбільш сильна натрійуретична тасечогінна дія. Одночасно паралельно збільшується екскреція з сечеюхлору, магнію, калію. Добова доза фуросеміду становить 40-200 мг в1-2 прийоми вранці і в обід. При пероральному прийомі дія починаєтьсячерез 30-60 хв і триває до 6 год. Якщо фуросемід вводять внутрішньо-венно, то діуретичний ефект настає через 5-15 хв і продовжується 2-3 год. Добова доза урегіту – 50-200 мг в 1-2 прийоми з початком діїчерез 30-60 хв і тривалістю до 6-8 год.

Активна діуретична терапія застосовується у хворих з III-IV ФК(ХСН II Б-ІІІ). Вона передбачає дотримання негативного добовогобалансу рідини в межах 0,75-1,00 л. При діурезі 1,5-2,0 л кількість виді-леної сечі має в 1,5-2 рази перевищувати кількість введеної рідини.Слід забезпечити контроль за масою тіла, яка має знижуватись. Дляпопередження побічних ефектів поєднують помірні чи потужні діуре-тики з калійзберігаючими препаратами (антагоністами альдостерону).

Таблиця 15.1Добові дози пероральних діуретиків при ХСН

304

Калійзберігаючі препарати поділяють на 2 групи і місцем їх дії єдистальний каналець петлі Генле. Неконкурентні антагоністи альдос-терону (тріамтерен, птирофен, дайтек, амілорид) помірно гальмуютьреабсорбцію натрію, секрецію калію та іонів водню. Вони мають м’я-ку діуретичну дію, затримують калій в організмі і викликають помірнийзсув рН крові в кислу сторону. Добова доза тріамтерену – 50-200 мг в2 прийоми в першій половині дня, а амілориду – 5-10 мг. Набули широ-кого застосування комбіновані препарати. При ХСН II А ст. як моно-терапію використовують тріампур (25 мг тріамтерену + 12,5 г гіпотіа-зиду) або модуретик (5 мг амілориду + 50 мг гіпотіазиду).

Конкурентні антагоністи альдостерону (спіронолактон, верошпі-рон, альдактон) мають структурну подібність, зв’язуються з рецепто-рами альдостерону, внаслідок чого блокується реабсорбція натрію ізнижується секреція калію та іонів водню. Добова доза спіронолакто-ну – 50-100 мг в 2-3 прийоми. Дія починається на 3-4-й день прийомупрепарату. Антагоністи альдостерону є слабкими діуретиками і засто-совуються в комбінації з іншими сечогінними засобами. При активнійтерапії салуретиками вони попереджують розвиток гіпокаліємії і фа-тальної шлуночкової аритмії. Одночасно підсилюється дія інших діуре-тиків за рахунок потенціювання сечогінного ефекту.

При підтримувальній діуретичній терапії забезпечується кількіснарівність між введеною та виділеною рідиною. Це супроводжуєтьсяпідтриманням досягнутої оптимальної маси тіла. Декомпенсація пере-ходить в субкомпенсацію з редукцією симптомів ХСН. При підтриму-ючій терапії дозу діуретика зменшують не менше ніж на 50 % залежновід клінічного ефекту. Важливо в процесі лікування діуретиками своє-часно попередити розвиток побічних ефектів.

До неспецифічних ефектів сечогінної терапії відносять алергію ідиспепсію, кропивницю, набряк Квінке, лейкопенію, нудоту, блювання,гастродуоденіт тощо. Частіше ми маємо справу зі специфічними по-бічними ефектами, які зумовлені діуретичною дією препарату. При ліку-ванні потужними діуретиками діагностують гіпокаліємію, гіпонатріє-мію, гіпохлоремію, метаболічний алкалоз, дегідратацію з різкою слаб-істю. У попередженні таких явищ важливе значення має дієтичнийрежим. Хворий повинен одержувати не менше 4 г/добу хлориду натріюпри активній діуретичній терапії, калійзберігаючі препарати з відповід-

305

ним контролем електролітного та кислотно-лужного стану крові. Гіпер-глікемія, гіперурикемія, порушення видільної функції нирок з гіперкреа-тинемією, тромбоз за рахунок погіршення реологічних властивостейкрові мають місце в період активної діуретичної терапії при значномузменшенні об’єму плазми крові. Для профілактики тромбоемболічнихявищ призначають аспірин по 0,10-0,25 г/добу. В окремих випадкахінтенсивна діуретична терапія може спровокувати загострення сечо-кам’яної хвороби за рахунок активного вимивання солей з нирок. Три-вала монотерапія антагоністами альдостерону може призвести до гіпер-каліємії, ацидозу, гінекомастії.

Периферичні вазодилататори (ПВ). На початковій стадії ХСНвідмічається підвищення периферичного опору артерій та венулярноготонусу. При прогресуванні декомпенсації за рахунок венулярної та ар-теріальної вазоконстрикції настає перевантаження серця. Правильне ісвоєчасне застосування периферичних вазодилататорів дозволяє підви-щити серцевий викид і серцевий індекс через гемодинамічне розван-таження серця.

ПВ – неоднорідна група ліків. В основі їх дії лежить здатністьпригнічувати контрактильну активність гладкої мускулатури судин.Існує кілька класифікацій ПВ, але практичним вимогам більше відпові-дає класифікація ПВ за місцем їх гемодинамічної дії. Розрізняють пе-реважно венулярні, артеріальні та змішані ПВ. Основний їх недолік –велика кількість побічних реакцій при лікуванні ХСН. На відміну відІАПФ, вони практично не впливають на виживання хворих і якість життя.

До венулярних ПВ належать нітрати і молсидомін (сиднофарм,корватон). При їх вживанні за рахунок системної венулодилатації змен-шується приплив крові до серця зі зниженням кінцевого діастолічноготиску в лівому шлуночку. Зниження переднавантаження на серце змен-шує потребу міокарда в кисні. У той же час венулярні ПВ суттєво невпливають на резистивні артеріальні судини, хоча у окремих хворихнітрати викликають значне зниження артеріального тиску. Заслугову-ють уваги такі препарати: ізосорбід-динітрат (нітросорбід, ізокет, нітро-сорбон та інші), ізосорбід-5-мононітрат, молсидомін, тринітролонг.

Нітросорбід при ХСН призначають по 40-120 мг/добу з тривалі-стю гемодинамічного ефекту до 5-6 год. Діапазон добових доз ізосор-біду-5-мононітрату в межах 40-120 мг, тривалість дії звичайної форми

306

– до 8-12 год, а для ретардних форм препарату – 16-20 год. Пролонго-вані форми нітрогліцерину (сустак, нітронг, нітрогранулонг та інші) немають переваг перед нітросорбідом. Нітрати пролонгованої дії пока-зані в першу чергу хворим на ІХС з ХСН, переважно за лівошлуночко-вим типом.

До артеріальних вазодилататорів відносять тотальний α1, α2 -ад-реноблокатор гідралазин (апресин), блокатори кальцієвих каналів (ніфе-дипін та його аналоги), змішаний вазодилататор нітропрусид натрію(ніприд, наніпрус) та альфа-адреноблокатор празозин (мініпрес, пратс-іол, адверзутен). Вони знижують загальний периферичний опір судиншляхом системної артеріоловазодилатації, тобто зменшують післяна-вантаження на серце.

Гідралазин (апресин) при ХСН застосовують перорально в дозі100-200 мг/добу в 3-4 прийоми. Гемодинамічний ефект буває більшвираженим при правошлуночковій недостатності з мітральною, аор-тальною і трикуспідальною регургітацією, а також при декомпенсова-ному гіпертензивному серці. Гідралазин, як і інші артеріальні ПВ, маєгемодинамічну розвантажувальну дію, проте пригнічує інотропну функ-цію міокарда, що є небажаним ефектом.

Змішані ПВ діють на венулярне та артеріолярне коліна судинногорусла. Це найбільш ефективна група ПВ і перспективна з точки зорусинтезу нових. Вони знижують як перед-, так і післянавантаження насерце, при цьому зменшується потреба міокарда в кисні і покращуєть-ся насосна функція серця.

Нітропрусид натрію (НН) – найефективніший з усіх ПВ. Йогопризначають хворим з тяжкою ХСН при підгострій або гострій ліво-шлуночковій недостатності (серцева астма, набряк легень, гіпертен-зивний криз). Показаннями для його застосування є: кардіомегалія, зни-ження серцевого індексу нижче 2,5 л/хв.·м2, AT вище 110/80 мм рт.ст.,діастолічний тиск в легеневій артерії більше 22 мм рт.ст. 50 мг ННрозчиняють у 500 мл 5 % розчину глюкози і вводять внутрішньовеннокрапельно по 5-10 крапель за хвилину зі збільшенням швидкості на 10крапель кожні 15 хв. Введення препарату здійснюють під контролемAT. Початок дії НН – через 5-7 хв інфузії, закінчення – через 15-20 хвпісля її припинення. Тривалість інфузії – від 6 до 72 год залежно відклінічних даних. Критеріями адекватності інфузії є зниження AT на 20-

307

25 % від вихідного рівня, центрального венозного тиску – на 50-60 %(не нижче за 4-5 мм рт.ст.), діастолічного тиску у легеневій артерії – на50-60 % (не нижче 15 мм рт.ст.). Інфузійний розчин має бути свіжопри-готовленим та захищеним від світла.

У хворих з ХСН ІІІ-IV ФК доцільно поєднувати артеріальні тавенулярні ПВ. Альтернативною для ІАПФ є комбінація гідралазину зізосорбіду динітратом. Цю комбінацію використовують, коли ІАПФпротипоказані або не перносяться хворим. У контрольних досліджен-нях VНeFT I i VНeFT II доведено, що поєднання гідралазину (300 мг/добу) і нітросорбіду (160 мг/добу) сприяє зниженню смертності ізбільшує виживання хворих з тяжкою, переважно правошлуночковоюХСН. Одночасно нітрати позитивно впливають на перебіг супровідноїСТ у хворих на ІХС. Комбінація гідралазин – ізосорбід динітрат сприяєпідвищенню толерантності до фізичних навантажень. У великих дозахгідралазин має пряму інотропну і хронотропну дію. Для лікування тяж-кої ХСН комбінують гідралазин або нітрати з ІАПФ. Обмежує засто-сування вищезгаданих комбінацій ризик розвитку артеріальної гіпотензії.

Антагоністи кальцію першого покоління (короткої дії) погіршуютьскоротливу здатність міокарда і стимулюють активність симпатоад-реналової системи, яка і так підвищена при ХСН. Ось чому їх не реко-мендують при систолічній дисфункції ЛШ. Антагоністи кальцію дру-гого покоління (пролонгованої дії) дигідропіридинового типу використо-вують для терапії супутньої АГ чи СТ, але без тяжкої серцевоїнедостатності. Перевагу надають амлодипіну (норваск) по 5 мг/добу.

Застосування ПВ у хворих з ХСН викликає чимало побічнихефектів. До них відносять:

1) артеріальну гіпотензію (НН, гідралазин, блокатори кальцієвихканалів);

2) активацію симпатоадреналової системи з синусовою тахікар-дією та шлуночковою екстрасистолією. Практично всі ПВ провоку-ють цей ефект;

3) активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи із зат-римкою рідини;

4) погіршення регіонарного венозного кровотоку зі зниженням це-ребральної та коронарної перфузії, зменшення ниркового кровотоку.

Окремим ПВ властиві специфічні побічні ефекти. Так, при трива-лому лікуванні гідралазином існує ризик виникнення системного чер-

308

воного вовчака. За рахунок збільшення об’єму циркулюючої крові притерапії ніфедипіном з’являються набряки на ногах. Інтоксикація мета-болітом НН тіоцинатом провокує слабість, психотичні реакції, гіпер-рефлексію, кому.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Їх зас-тосовують для блокування високої активності системи ренін-ангіотен-зин-альдостерон у хворих на ХСН. Вже на початковій стадії декомпен-сації серця відмічається активація цієї системи, яка реалізується черезпідвищення синтезу реніну нирками. Ця компенсаторна реакція направ-лена на підтримання адекватної перфузії тканин в умовах падіння на-сосної функції серця. З часом активація системи ренін-ангіотензин-аль-достерон, як і симпатоадреналової, втрачає своє компенсаторне зна-чення, трансформується в патологічний механізм з наростаннямпериферичного опору судин, затримкою води і солі, що сприяє подаль-шому зниженню серцевого викиду за принципом хибного кола. Самехворим з систолічною дисфункцією ЛШ, низьким серцевим викидом івисокою активністю нейрогуморальної регуляції показане лікуванняІАПФ. Це хворі на ХСН І-ІІІ ст. на фоні АГ, ІХС, дилатаційної кардіоміо-патії, міокардіосклерозу, вад серця з мітральною, аортальною та три-куспідальною регургітацією. Внаслідок блокування ІАПФ синтезу ан-гіотензину II настає гемодинамічне розвантаження серця через зни-ження периферичного опору судин, підсилення натрійурезу та діурезупри зменшенні екскреції калію. Зниження AT не супроводжується реф-лекторною тахікардією, що має місце при призначенні практично будь-яких інших вазодилататорів. Кінцевим ефектом дії ІАПФ є зниженняпотреби міокарда в кисні, збільшення серцевого викиду з покращан-ням перфузії тканин. Одночасно відмічається зниження активності сим-пато-адреналової системи, регрес гіпертрофії міокарда ЛШ з поперед-женням дилатації його порожнини.

ІАПФ – базисні препарати першої лінії при систолічній дисфункціїЛШ з ФВ менше 40 %. Їх застосовують в якості монотерапії на раннійстадії СН у хворих з задишкою, але без набрякового синдрому. Це жстосується і діастолічної дисфункції при вираженій гіпертрофії міокар-да. У таких хворих ІАПФ попереджують прогресування СН і зменшу-ють потребу в госпіталізації. Вони зменшують частоту реінфарктів інестабільної СТ при гострому ІМ з СН.

309

При ХСН ІІ стадії застосовують ІАПФ в комбінації з діуретиками(гіпотіазид 50-75 мг/добу, фуросемід 40-200 мг/добу тощо). Хворим зХС ІІ Б-ІІІ ст (ІІІ-ІV ФК) з надто тяжким перебігом комбінують ІАПФз діуретиками, вазодилататорами і дигоксином.

Таблиця 15.2Добові дози ІАПФ при ХСН

Лікування ІАПФ починають з малих доз. Початкова доза кап-топрилу – 6,5 мг 2-3 рази на добу на один прийом. При добрій перено-симості через 3-4 дні дозу збільшують вдвічі. Якщо хворий з ХСНзнаходився на комплексній терапії з включенням діуретиків, то за 24год до засосування ІАПФ слід відмінити діуретик. Необхідно утрима-тись від подачі калійзберігаючих діуретиків. Останні слід застосовува-ти тільки при стійкій гіпокаліємії (менше 3 ммоль/л). Уважно спостері-гати за хворими з систолічним АТ менше 100 мм рт. ст., при натрієміїменше 130 ммоль/л і креатинінемії вище 0,13 ммоль/л. Моніторинг зарівнем АТ, креатиніном і калієм крові – на 3-5 день терапії, через 3 і 6 міс.

У хворих на ХСН з артеріальною гіпотензією (АТс 80-100 мм рт.ст.) лікування починати з периндоприлу (престаріуму) в дозі 2 мг/добу.На відміну від інших ІАПФ, престаріум не викликає зниження АТ. По-ступово дозу збільшують до 4 мг/добу.

Препарат Початкова доза, мг

Середньотерапевтична і максимальна дози,мг

Частота прийому, тривалість дії

Каптоприл (капотен) 6,25 25-75

максим. – 150 2-3 прийоми,

6-12 год

Квінаприл 2,5-5,0 5-10 максим. – 20

2 прийоми –//–

Беназеприл 2,5 5-10 максим. – 20

2 прийоми –//–

Еналаприл (ренітек) 2,5 10-20

максим. – 40 один прийом

24 год

Лізиноприл 2,5-5,0 5-20 максим. – 80

один прийом 24 год

Периндоприл (престаріум) 2 2-4

максим. – 8 один прийом

24год

Раміприл 1,5-2,5 5-20 один-два прийоми 24 год

Трандолаприл 2 4 один прийом 24 год

310

Підтвердженням високої терапевтичної ефективності ІАПФ приХСН є багатоцентрове дослідження Consensus, проведене в кінці 80-хроків (В.Ю. Мареєв). Терапія еналаприлом суттєво знижувала концен-трацію А ІІ, альдостерону, катехоламінів, передсердного натрійуретич-ного фактору. При лікуванні ІАПФ протягом року ризик смерті знизив-ся на 31 %. Еналаприл в 1,5 рази продовжував середню тривалість жит-тя хворих з тяжкою ХСН – з 521 до 781 дня. Через 10 років із 127 хворих,лікованих еналаприлом, залишилось в живих 5 осіб. Між тим в конт-рольній групі померли всі. Слід врахувати, що в дослідження бралисьтільки хворі з ХСН ІІІ – IV ФК, тобто з тяжкою декомпенсацією серця.

Значно пізніше був відкритий феномен “вислизання” нейрогумо-ральної дії ІАПФ. З часом в крові хворих підвищувались рівні А ІІ,альдостерону, знижувався вплив на ремодуляцію серця. Отже, при три-валій терапії ІАПФ у частини хворих має місце неповна блокада висо-кої активності нейрогуморальних систем. Це зумовлено наявністю аль-тернативних шляхів синтезу А ІІ, які не контролюються ІАПФ. Виник-ла необхідність комбінувати ІАПФ з іншими нейрогуморальнимимодуляторами.

Для блокади альтернативних (органних) шляхів синтезу А ІІ з1996 р. застосовують антагоністи рецепторів А ІІ, які діють на рецеп-тори першого типу (АТІ). У даний період проводяться багатоцентровідослідження з вивчення ефективності терапії ХСН при комбінації ІАПФз антагоністами рецепторів А ІІ. У клінічну практику впроваджені ло-зартан, вольсартан, кондесартан.

Згідно з новими науковими даними, альдостерон синтезується нетільки в корі надниркових залоз, але і в ендотелії судин і в міокарді.Гормон міокарда і ендотелію судин сприяє розвитку кардіофіброзу іпрогресуванню атеросклерозу. У хворих на ХСН є множинні механіз-ми впливу альдостерону на перебіг СН. Це аритмія і раптова серцевасмерть внаслідок електролітних розладів, розвиток кардіофіброзу зпрогресуванням застійних явищ, коронарні порушення. Феномен “вис-лизання” має також місце щодо альдостерону при тривалій терапіїІАПФ. Ось чому обгрунтований пошук ліків для блокади феномену“вислизання”. З цією метою в кінці 90-х років почали застосовуватиконкурентний антагоніст альдостерону альдактон.

У дослідженні Rales 1600 хворих з ХСН протягом 3 років отриму-вали один з ІАПФ в комбінації з діуретиком і при необхідності глікози-

311

ди. Хворі дослідної групи отримували ще альдактон в середній дозі27 мг/добу, а в контролі – плацебо. Як показали результати досліджен-ня, при комбінації 2 нейрогуморальних модуляторів (ІАПФ + альдак-тон) у 41% хворих покращився ФК ХСН, на 27 % знизився ризик смерті,як від прогресування ХСН, так і РСС. Таким чином, комбінація ена-лаприлу (каптоприлу) з мінімальними дозами альдактону покращуєперебіг СН, подовжує тривалість життя і знижує смертність порівняноз терапією лише ІАПФ.

Важливе значення має доза антагоніста альдостерону. Доза аль-дактону 100-150 мг/добу в комбінації з одним із ІАПФ погіршує пе-ребіг ХСН, збільшує ризик гіперкаліємії і порушення функцій нирок.Оптимальна ефективна доза для лікування ХСН – 25 мг/добу альдак-тону (верошпірону, спіронолактону) в комбінації з еналаприлом (капто-прилом).

На основі нових даних можна зробити такий висновок, що ІАПФзалишаються базисними препаратами в лікуванні всіх стадій і ФК ХСН,а також при безсимптомній дисфункції ЛШ. Для більш повної блокадинейрогуморальних систем їх доцільно комбінувати з іншими нейрогу-моральними модуляторами (бета-блокаторами, антагоністами рецеп-торів А ІІ, альдактоном). Дослідження і накопичення клінічного досві-ду в цьому напрямку є новими і перспективними.

Побічні ефекти ІАПФ діагностують відносно рідко. Найчастішебуває сухий кашель (6-10 %), артеріальна гіпотензія. Інші побічні ре-акції: гіперкаліємія, гіперкреатинінемія, гостра ниркова недостатність,ангіоневротичний набряк. Ризик гострої ниркової недостатності і гіпо-тензії вищий у хворих з тяжкою ХСН при лікуванні діуретиками, а та-кож у осіб похилого віку з нирковою дисфункцією і гіпонатріємією.

ІАПФ протипоказані при алергії до них, трансплантації нирки, ар-теріостенозі однієї чи обох ниркових артерій. Виснаження резервів си-стеми ренін-ангіотензин-альдостерон у хворих на вазоренальну гіпер-тензію може призвести до різкого падіння AT та ниркової недостат-ності. Відносними протипоказаннями залишаються артеріальнагіпотензія, хронічна ниркова недостатність, вагітність, лейкопенія, ко-лагенози, стеноз гирла аорти різного ступеня.

Інотропні препарати. До цієї групи ліків відносять засоби,спільною властивістю яких є збільшення сили та швидкості скорочен-ня волокон міокарда при фіксованій їх довжині. За механізмом дії їх

312

ділять на серцеві глікозиди, симпатоміметики та інгібітори фосфодіес-терази. У лікуванні ХСН інотропні засоби мають обмежене значення,оскільки є ліки більш ефективні, а саме – ІАПФ. Основні їх недоліки —підвищення потреби міокарда в кисні, високий ризик виникнення фа-тальних шлуночкових аритмій. Інотропні засоби суттєво не впливаютьна тривалість життя та зниження смертності при їх постійному прийомі.

Серцеві глікозиди. Протягом останніх років переглянута кон-цепція застосування глікозидів у хворих на ХСН. Абсолютними пока-заннями для їх призначення залишаються вади серця з розширеннямйого порожнин, зниженням скоротливої здатності міокарда при наяв-ності миготливої аритмії (тахісистолічна форма фібриляції передсердь).Позитивний ефект глікозидів у таких хворих безсумнівний.

Механізм дії серцевих глікозидів багатогранний. Позитивний іно-тропний ефект полягає у збільшенні внутрішньоклітинної концентраціїіонів кальцію – каталізатора скорочення міофібрил – шляхом блоку-вання Na+, К+-АТфази. Одночасно глікозиди підвищують збудливістьміокарда, подовжують рефрактерний період атріовентрикулярногоз’єднання та збільшують автоматизм волокон Пуркіньє. Через блука-ючий нерв вони знижують автоматизм синусового вузла. Позитивни-ми ефектами серцевих глікозидів є підсилення скоротливої здатностіміокарда та погіршення атріовентрикулярної провідності у хворих наХСН з тахісистолічною формою фібриляції передсердь, що призводитьдо уповільнення частоти скорочень шлуночків. Між тим за рахуноквпливу на збудливість та автоматизм зростає ризик появи фатальнихаритмій та раптової серцевої смерті.

У практиці терапевта все рідше зустрічаються хворі з вадамисерця і все частіше – з тяжким м’язовим ураженням при ДКМП таІХС при відсутності гіпертрофії міокарда і синусовому ритмі. У такійситуації замість позитивної дії глікозидів ми нерідко бачимо погіршеннястану здоров’я у зв’язку з появою аритмій та інтоксикації. Доза тера-певтична і токсична досить близькі.

Препаратом вибору серед серцевих глікозидів залишається ди-гоксин (ланікор, ланоксин, діланацин, корагоксин). Менш ефективнимиє дигітоксин, целанід, ізоланід, лантозид. Дигоксин викликає істотнийінотропний ефект і забезпечує належне регулювання шлуночковогоритму. В окремих випадках його призначають при тяжкій ХСН з сину-совим ритмом, яка не піддається впливу діуретиків та ІАПФ.

313

При тахісистолічній формі фібриляції передсердь дигіталізація (на-сичення) досягається внутрішньовенним введенням дигоксину під кон-тролем ЕКГ за першу добу в дозі 0,5-1,0 мг (2-4 мл 0,25 % розчинудигоксину) за 2 введення. Разову дозу розчиняють в 60-100 мл ізото-нічного розчину хлориду натрію і вводять зі швидкістю 30-40 крапельза хвилину. Дигоксин починає діяти через 15-30 хв, максимум дії через1,5-5 год, період напіввиведення – 36-40 год.

Насичувальча доза досягається або крапельним внутрішньовен-ним введенням дигоксину, або прийомом всередину. При помірній важ-кості ХСН з ЧСС 90-100 за хв слід дотримуватись методу повільноїабо поступової дигіталізації. Насичувальна доза дигоксину 2-3 мг (внут-рішньовенно 1,0-1,5 мг), целаніду 3-4 мг (внутрішньовенно 1,4-1,5 мг),дигітоксину 1,45 мг. Дигіталізація досягається протягом 5-7 днів. Підтри-мувальна доза нерідко стає постійною при миготливій аритмії у хворо-го з ХСН. Для дигоксину вона дорівнює 0,25-0,50 мг/добу, целаніду 0,25-0,50 мг/добу в 2 прийоми. У похилому віці підтримувальна доза дигок-сину 0,125-0,25 мг/добу, целаніду 0,25-0,50 мг/добу. Більшість кардіологіввважають підтримувальною дозою для дигоксину 0,25 мг/добу. Саметака доза зменшує ризик побічних ефектів. При нирковій недостат-ності у хворих з ХСН добову дозу дигоксину зменшують на 30-50 %,залежно від ступеня порушення видільної функції нирок.

Оптимальна підтримувальна доза глікозиду – це та найменшакількість препарату, яка належним чином контролює ритм шлуночків умежах 60-80 скорочень за хвилину у стані спокою та при фізичномунавантаженні. Критеріями адекватності дигіталізації є перехід тахісис-толічної форми фібриляції передсердь в нормосистолічну. Це супро-воджується усуненням дефіциту пульсу, збільшенням діурезу, зменшен-ням задишки та набрякового синдрому.

Згідно з багатоцентровим дослідженням ДІG, встановлено, щодигоксин покращує стан хворих з ХСН, зменшує кількість госпіталі-зацій, але суттєво не впливає на показник загальної смертності. Підспостереженням знаходилось 7788 хворих на ХСН з синусовим рит-мом. Довготривала терапія дигоксином збільшує ризик смерті відаритмій. Застосування серцевих глікозидів в комбінації з ІАПФ і діуре-тиками при ХСН ІІІ-IV ФК за NYHA внаслідок систолічної дисфункціїміокарда призводить до зменшення симптоматики СН. Дози глікозиду

314

підбирають індивідуально з врахуванням шлуночкового ритму при фібри-ляції передсердь.

Целанід (ізоланід, лантозид) за фармакологічною активністю по-ступається перед дигоксином. Дигіталізація проводиться за вищезга-даними схемами, а підтримуюча індивідуальна доза коливається від0,25 до 0,50 мг/добу целаніду у 2 прийоми під контролем частоти ско-рочень шлуночків.

Дигітоксин застосовують тільки перорально в дозі 1,2-1,6 мг/добуу 4 прийоми з підтримувальною дозою 0,05 - 0,10 мг на один прийом.Початок дії через 2-4 год, максимум – через 8-10 год, а період на-піввиведення – до 7-9 діб. Насичення досягається протягом 30 діб призастосуванні підтримувальних доз, тому доцільно користуватися тількиметодом швидкої дигіталізації. Основний шлях елімінації дигітоксину –печінковий, ось чому наявність печінкової недостатності вимагає обе-режного застосування препарату.

Ознаками глікозидної інтоксикації є:1) порушення серцевої діяльності: шлуночкові аритмії (в тому числі

алоритмія, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків); передсерд-на тахікардія з неповною АВ-блокадою, синдром Фредеріка, попереч-на блокада усіх ступенів, синоаурикулярна блокада, вузловий ритм,суправентрикулярні тахікардії;

2) порушення шлунково-кишкового тракту: анорексія, нудота, блю-вання, абдомінальний біль, діарея;

3) розлади з боку ЦНС: слабість, запаморочення, зміни з бокусвідомості;

4) розлади зору: мідріаз, фотофобія, ксантопсія.Сприяють виникненню глікозидної інтоксикації гіпокаліємія, гіпо-

магніємія, гіперкальціємія, значна дилатація порожнини серця, нирковата печінкова недостатність, гіпотиреоз, старечий вік. Ризик побічнихреакцій зростає при комбінації серцевого глікозиду з верапамілом, кор-дароном, хінідином, пропафеноном, амілоридом, які затримують виве-дення дигоксину з організму і підвищують його концентрацію в крові.Ось чому при комбінації з вищеназваними ліками середньотерапев-тичну дозу глікозиду зменшують на 50 %.

При появі симптомів глікозидної інтоксикації необхідно відмінитиприйом глікозиду, провести корекцію калієвого балансу шляхом вве-дення поляризуючої суміші. Внутрішньовенно чи внутрішньом’язово

315

вводять 5 % розчин унітіолу з розрахунку 1 мл на 10 кг маси тіла 2-3рази на добу. Застосовують відповідну антиаритмічну терапію залеж-но від розладів ритму, але не призначають препарати, які сповільню-ють елімінацію дигіталісу.

Протипоказання до призначення глікозидів такі: шлуночкові аритміївисоких градацій, ЧСС менше 55 за 1 хв, нестабільна стенокарія таінфаркт міокарда з синусовим ритмом, АВ-блокада ІІ ступеня, аор-тальний і мітральний стеноз без серцевої декомпенсації, синдром Мор-ганьї-Едемса-Стокса, гіпокаліємія, гіпотиреоз, хронічна ниркова недо-статність, синдром WPW.

Неглікозидні інотропні засоби. До них відносять бета-адре-ностимулятори (симпатоміметики) та інгібітори фосфодіестерази. Ціпрепарати підсилюють скоротливу здатність міокарда через збільшеннявнутрішньоклітинної концентрації кальцію шляхом підсилення синтезукардіоміоцитами цАМФ, що стимулює транспортування Са2+ всереди-ну клітин.

Стимуляція допамінових рецепторів адреностимуляторами (агон-істами адренергічних рецепторів) викликає системну і/або регіонарнувазодилатацію з розвантаженням серця. Допамін чи добутамін пока-зані хворим з гострою серцевою недостатністю і кардіомегалією нафоні артеріальної гіпотензії, а також при синдромі малого викиду (кар-діогенний шок), коли інші препарати неефективні. В той же час симпа-томіметики протипоказані при шлуночкових аритміях високих градацій.Тривале застосування β-адреностимуляторів призводить до зростаннясмертності за рахунок таких побічних ефектів, як тахіфілаксія, підви-щення збудливості міокарда з появою фатальних шлуночкових аритмій.

Допамін (дофамін, допмін, інотропін) стимулює скоротливість міо-карда без зниження периферичного опору судин при одночасному по-кращанні ниркового кровообігу. Він є засобом вибору при гострій цир-куляторній недостатності з синдромом артеріальної гіпотензії внаслі-док малого викиду. 200 мг допаміну розчиняють у 400 мл фізіологічногорозчину хлориду натрію з початковою інфузією 1-2, потім 4-5 мкг/кг·хв.Тривалість інфузії – 3-4 доби залежно від клінічного стану хворого.Закінчення дії – через 5-10 хв після припинення інфузії.

Добутамін (добутрекс, добудотект) стимулює бета-адренорецеп-тори міокарда, в меншій мірі – судинні і альфа-рецептори. Підвищеннясерцевого викиду супроводжується системною вазодилатацією. По-

316

чаткова швидкість інфузії становить 2,5 мкг/кг/хв зі збільшенням кожні15 хв на 2,5 мкг/кг/хв.

Інгібітори фосфодіестерази амринон, мілринон, еноксимон пригнічу-ють активність ферменту фосфодіестерази в міокарді, що призводитьдо збільшення концентрації цАМФ, Са2+ в кардіоміоцитах. Збільшеннясерцевого викиду за рахунок стимуляції інотропної функції міокардаспівпадає з гемодинамічним розвантаженням серця. Інгібітори блоку-ють активність ферменту в артеріях і венах, що спричиняє вазодила-тацію. Позитивний вплив виявляється також у підвищенні толерант-ності до фізичних навантажень. Тривале спостереження за хворими наХСН показало, що пероральний прийом амринону чи мілринону не впли-ває на прогноз, крім того, мають місце тяжкі побічні ефекти (тахікар-дія, шлуночкові аритмії тощо). Використання інгібіторів фосфодіесте-рази є досить небезпечним при ХСН та наявності аритмій. Їх застосо-вують обережно при гострій серцевій недостатності та короткимикурсами при рефрактерній до інших ліків застійній ХСН.

Бета-адреноблокатори при ХСН. За останні роки змінилисьпогляди щодо застосування ББ при ХСН. Якщо раніше стверджували,що вони протипоказані хворим з ХСН ІІ Б ст. через негативний впливна інотропну функцію міокарда, то сьогодні їх застосовують при ви-щезгаданій патології. Як відомо, у міру прогресування декомпенсаціїсерця зростає активність симпатоадреналової системи. Високий рівенькатехоламінів у хворих на ХСН є несприятливим прогностичним фак-тором. Все частіше доводиться зустрічатися з резистентною синусо-вою тахікардією, особливо у хворих на ДКМП. Така тахікардія стаєгемодинамічно неефективною, сприяє прогресуванню декомпенсаціїсерця. У цих випадках серцеві глікозиди протипоказані через високийризик інтоксикації та фатальних шлуночкових аритмій.

Позитивна дія ББ полягає в зниженні активності симпатоадрена-лової системи і рівня катехоламінів у крові і тканинах, при цьому віднов-люється щільність та чутливість бета-адренорецепторів на кардіоміо-цитах. При їх застосуванні відбувається корекція нейрогуморальноїрегуляції з покращанням наповнення ЛШ за рахунок зменшення ЧСС іподовження діастоли. Помірні дози ББ не погіршують параметрів ге-модинаміки і не провокують гіпотензію. Опубліковані дані, що вонинавіть збільшують виживання хворих. Для попередження побічнихефектів лікування починають з малих доз під контролем ЧСС, AT таклінічного стану.

317

Подібно до ІАПФ, за рахунок зменшення нейрогуморальної ак-тивності ББ позитивно впливають на перебіг ХСН. Блокада адренер-гічної регуляції здійснюється в результаті взаємодії з β1,β2 із α1-адре-норецепторами. ББ показані всім хворим з систолічною дисфункцієюміокарда при ФВ менше 40 %, в тому числі при ХСН І ФК за NYНAпісля перенесеного ІМ. Питання про доцільність їх застосування у хво-рих з ХСН ІІІ СТ (IV ФК за NYHA) підлягає подальшому вивченню.Протипоказання для призначення ББ добре відомі.

Лікування ББ починають після стабілізації клінічних симптомівСН. Їх доцільно комбінувати з ІАПФ і діуретиками. Терапія ББ маєбути тривалою з поступовим підвищенням дози до оптимальної. Напочатку лікування у деяких хворих може бути погіршення стану здоро-в’я. Покращання настає через 2-3 міс. безперервного лікування. ББслід обережно застосовувати у осіб з цукровим діабетом, брадикар-дією з ЧСС нижче 60 за 1 хв, синоаурикулярною і атріовентрикулярноюблокадою.

Для лікування ХСН застосовують такі групи препаратів:– селективні ББ до β1- адренорецепторів (метопролол, бісопролол);– препарати, які блокують β1 та β2-адренорецептори (буциндол);– препарати, які блокують β1- β2- і α-адренорецептори (карведилол).Терапію починають в умовах стаціонару з малих доз:– для метопрололу 6,25 мг двічі на добу;– для бісопрололу 1,25 раз на добу;– для карведилолу 3,125 мг двічі на добу.Кожні 2-3 тижні дозу ББ збільшують вдвічі. При появі артеріаль-

ної гіпотензії, брадикардії та периферичних набряків дозу ББ не підви-щують або знижують залежно від клінічної ситуації до стабілізації ста-ну хворого. Максимальні дози: метопрололу 50-100 мг/добу, бісопро-лолу 10 мг/добу, карведилолу 50 мг/добу. 80-90 % хворих з ХСН приправильному підборі добре переносять терапію ББ.

Протипоказання для застосування ББ при ХСН:– синдром бронхіальної обструкції;– брадикардія з ЧСС менше 55 за хвилину з симптомами СН;– прогресуюча синоаурикулярна та атріовентрикулярна блокади;– ХСН ІІІ СТ (IV ФК);– виражений набряковий синдром;– необхідність у проведенні внутрішньовенних інфузій, застосу-

ванні стимуляторів β-рецепторів.

318

Антиаритмічні препарати. У міру прогресування ХСНзбільшується ризик виникнення транзиторної чи постійної аритмії. Втаких випадках виникає питання про доцільність призначення анти-аритміків. Багатоцентровими дослідженнями встановлено, що довгот-ривале призначення флекаїніду, енкаїніду, морицизину, мексилетину хво-рим з післяінфарктним кардіосклерозом, ХСН і аритміями збільшуєсмертність порівняно з особами, які одержують плацебо. На виживан-ня таких хворих позитивно впливає аміодарон (кордарон) та соталол.Тривале лікування кордароном показане при ДКМП і післяінфарктно-му кардіосклерозі у поєднанні з розладами ритму. Інші антиаритмічніпрепарати доцільно застосовувати тільки при небезпечних для життя(фатальних) аритміях.

Такі ліки, як АТФ, кокарбоксилаза, неотон, інозій, рибоксин, фосфа-ден малоефективні при ХСН. Вони досить швидко руйнуються в організміі не потрапляють всередину кардіоміоцита через клітинну мембрану, аотже, не включаються в енергетичні процеси. Не мають самостійногозначення в лікуванні і білкові розчини (альбумін, плазма тощо).

До екстракорпоральних методів корекції гомеостазу належатьізольована ультрафільтрація крові та гемофільтрація, які ще не набулиширокого застосування. Суть обох методів полягає у звільненні кровівід води та розчинених в ній речовин шляхом підвищення гідростатич-ного тиску з боку крові або зменшення його із зовнішньої сторони на-півпроникної мембрани. Вищезгадані процедури здійснюють шляхомперфузії крові з достатньою кількістю антикоагулянту через фільтр абодіалізатор з напівпроникною мембраною. При цьому зменшується гіпер-гідратація, переднавантаження на серце. Одночасно ліквідуються па-ренхіматозні та периферичні набряки, зменшується вміст транссудатув порожнинах. З організму виводяться токсичні речовини з масою до30000 дальтон зі зменшенням концентрації альдостерону, антидіуретич-ного гормону тощо. Ці процедури більш фізіологічні при боротьбі з гіпер-гідратацією, ніж традиційні, особливо у тяжких хворих з протеїнурією,гіпонатріємією або резистентним набряковим синдромом.

Показаннями до ультрафільтрації та гемофільтрації є тяжка ХСНз набряковим синдромом, резистентним до діуретичної терапії, печін-ковою недостатністю, нефротичним синдромом, гіперосмолярні стани,тяжкі інтоксикації. У частини хворих рефрактерність до медикамен-тозної терапії зумовлена гіперальдостеронізмом, високим рівнем рені-ну, вазопресину тощо. У цих випадках доцільно одночасно проводити

319

гемосорбцію або плазмаферез для подолання вказаних небажаних змінгомеостазу. Під час проведення ультрафільтрації та гемофільтраціїможливі такі ускладнення: перфорація артерії, передозування антикоа-гулянтів, кровотеча, флебіт, озноб, гіповолемія, згущення крові. Необ-хідно забезпечити контроль за мінімумом важливих фізіологічних кон-стант під час процедури.

Хірургічні методи лікування ХСН. Поки що не отримано дос-товірних даних про вплив реваскуляризації міокарда на перебіг ХСНбез СТ. Пейсмекери (штучні водії ритму) корегують рідкий серцевийритм, брадиаритмію, що призводить до збільшення серцевого викиду ірегресу симптомів СН. Доведена довготривалість виживання хворих,яким встановлювали пейсмекери у зв’язку із синдромом слабкостісинусового вузла і хронічною атріовентрикулярною блокадою високо-го ступеня. Режим стимуляції залежить від передсердного ритму, прицьому слід підтримувати послідовність стимуляції.

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор є високоефективнимзасобом для попередження шлуночкових тахікардій та фібриляції шлу-ночків. Застосування його покращує виживання хворих з безсимптом-ною дисфункцією ЛШ і при помірній СН. Одночасно це призводить дозменшення випадків повторної госпіталізації та сповільнення прогресу-вання хвороби. При тяжкій ХСН з тривалими рецидивами шлуночковоїтахіаритмії імплантований кардіовертер-дефібрилятор може бути пе-рехідним етапом до трансплантації серця.

Трансплантація серця – спосіб лікування рефрактерної, терміналь-ної стадії ХСН (IV ФК чи ІІІ стадія). Вона значно збільшує виживання,толерантність до фізичних навантажень, покращує якість життя, а че-рез рік після операції близько 2/3 хворих повертаються до праці. Приправильно підібраній імуносупресивній терапії 5-річне виживання скла-дає 65-70 %, а через 10 років серед живих залишається 40 % хворих.Максимально розрахований строк життя при трансплантації серця 15років. Протипоказання для трансплантації: вік понад 55 років, алкогольназалежність, неконтрольована інфекція, рак, психічні хвороби, тяжка пе-чінкова і ниркова недостатність, свіжі тромбоемболії, систолічний АТв легеневій артерії вище 60 мм рт. ст., гостра пептична виразка, тяжкіураження периферичних та церебральних артерій.

Чимало питань вирішити важко або неможливо. Не прийнято законпро трансплантацію органів. Дефіцит донорських сердець, високі еко-

320

номічні затрати, не розв’язані правові та етичні сторони даної проблеми.Найбільш грізне ускладнення при трансплантації серця – відторгненнятрансплантату, що дає великий відсоток смертності в перший післяопе-раційний рік. Ускладнення імуносупресії, яка хворому проводиться по-життєво: рецидивуюча інфекція, сепсис, АГ, рак, ниркова недостатність,коронаропатія, прогресування атеросклерозу вінцевих судин серця.

На стадії клінічної апробації знаходяться ще 2 хірургічних методилікування ХСН. При наявності протипоказань до трансплантації серцязастосовують кардіоміопластику. Клаптем з широкого м’яза спиниобгортають серце. Пересаджений м’язовий клапоть стимулюють елек-тричним імпульсом з допомогою кардіостимулятора синхронно з ско-роченнями серця. Методика спрямована на підвищення насосної функціїсерця і, можливо, попередження подальшої дилатації його порожнин.Позитивний ефект настає через 8-12 тижнів після операції.

З 1994 р. клінічну апробацію проходить портативний апарат допо-міжного кровообігу, який заміняє роботу ЛШ. Цей механічний пристрій,який ще називають “штучним серцем”, підтримує АТ, серцевий викид,перфузію органів, має надійне джерело енергії, розрахований на трива-лий час роботи при мінімумі ускладнень. По суті це місток до транс-плантації серця. Такі хворі потребують постійного клінічного нагляду.

У кінці лекції варто дати орієнтовану схему лікування хворих наХСН (мал.15.1.) і зробити коротке резюме. Базисною терапією на всіхстадіях ХСН при систолічній чи діастолічній дисфункції міокарда єІАПФ, які застосовують як монотерапію або в складі комплексноголікування. Саме ці ліки подовжують тривалість життя і знижуютьсмертність. При наявності набрякового синдрому комбінують еналап-рил (каптоприл тощо) з діуретиками, частіше петлевими. У зв’язку зфеноменом “вислизання” при тривалому лікуванні хворих з тяжкою де-компенсацією серця ІАПФ доцільно комбінувати з альдактоном (ве-рошпіроном) в дозі 25 мг/добу.

ББ (метопролол, бісопролол, карведилол) показані насамперед придіастолічній дисфункції ЛШ, його гіпертрофії, рефрактерній синусовійтахікардії у хворих на АГ, ДКМП, ІХС. У термінальній стадії (ІІІ ст.,IV ФК) вони протипоказані. Дигоксин застосовують на всіх стадіяхХСН при наявності тахісистолічної форми миготливої аритмії, вадахсерця з регургітацією. Периферичні вазодилататори (нітрати, молси-домін, амлодипін, гідралазин) показані при вираженій декомпенсації

321

Мал. 15.1. Схема лікування хворих на ХСН з систолічною дисфункцією міокарда.

ІАПФ (каптоприл, еналаприл, периндоприл)

погіршення: збільшити дозу ІАПФ+ББ (метопролол, карведилол, бісопролол)

ХСН ІІ А-Б (ІІ-ІІІ ФК за NYHA) набряковий синдром

покращення: зменшити дозу діуретика

ІАПФ+діуретик (гіпотіазид)

погіршення: збільшити дозу ІАПФ, замінити гіпотіазид на фуросемід, + ББ

(метопролол, карведилол, бісопролол)

ХСН ІІ Б-ІІІ ст. (ІІІ-ІV ФК за NYHA)

покращення: зменшити дозу діуретика, продовжити ІАПФ, дигоксин

погіршення: ІАПФ, комбінація петлевого і тіазидових діуретиків,

+ спіронолактон + гідралазин/нітросорбід

трансплантація серця, кардіоміопластика, механічний пристрій ЛШ

Оптимальні дози ІАПФ, петлевого діуретика, ББ +

дигоксин

покращення: зменшити дозу ІАПФ

ХСН

322

серця в якості симптоматичної терапії. На пізній стадії ХСН (ІІІ і IVФК) до складу комплексної терапії входить 4-6 лікарських засобів звключенням хірургічних методів лікування.

Профілактика ХСН. Попередженням СН є якісне лікуванняпричин ушкодження міокарда. Насамперед це відноситься до терапіїгострого ІМ, АГ, міокардиту, ДКМП, протезування клапанів при вадахсерця. Важливе значення має діагностика безсимптомної систолічноїчи діастолічної дисфункції міокарда. Причинами дисфункції можутьбути як кардіальні, так і некардіальні фактори. До некардіальних відно-сять невиконання рекомендацій лікаря, лікування антиаритміками, інток-сикація алкоголем, фізичне перевантаження, анемія, емболія легень,дисфункція щитоподібної залози, інфекція тощо. Дисфункція міокарда іпрогресування СН можуть бути спровоковані фібриляцією передсердь,пароксизмами суправентрикулярної тахіаритмії, брадикардією, ішемієюміокарда, мітральною чи трикуспідальною регургітацією, зниженнямнадмірного переднавантаження (терапія діуретиками). При безсимп-томній дисфункції ЛШ і без ознак затримки рідини з профілактичноюметою застосовують один з ІАПФ. Необхідно відрегулювати дозу іпри відсутності ефекту додати ББ, антагоністи кальцію пролонгованоїдії (амлодипін), хірургічні методи лікування при ІХС, вадах серця.

Література1. Агеев Ф.М. и соавт. Использование функциональных классов в оценке сос-

тояния больного с тяжелой сердечной недостаточностью // Кардиология.– 1992. – № 2. – С. 48-53.

2. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности: возможности и про-блемы // Кардиология. – 1994. – № 5 – 6. – С. 96-97.

3. Воронков Л.Г., Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Хроническая сердечная недо-статочность: механизмы, стандарты диагностики и лечения. – Киев: Мори-он, 1999. – 127 с.

4. Дзяк Г.В. и соавт. Недостаточность кровообращения. Методическое посо-бие в таблицах и схемах. – Днепропетровск, 1999. – 270 с.

5. Кардиология в таблицах и схемах: Пер. с англ. / Под ред. М.Фрида, С. Грай-нса. – М: Практика, 1996. – С. 302-339.

6. Керівництво з лікування серцевої недостатності. Цільова розробка робочоїгрупи з серцевої недостатності Європейського товариста кардіологів //Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія. – 1997. – №3. – С. 30-69.

323

7. Международное руководство по сердечной недостаточности / Под ред.С.Дж. Болла и соавт. – М, 1998. – 98 с.

8. Мареев В.Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности.Полная блокада нейрогуморальных систем // Кардиология. – 1999. –Т. 39. –№12. – С. 4-9.

9. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кро-вообращения. – К.: Здоров’я, 1994 – 624 с.

10. Мухарлямов Н.М. Хроническая недостаточность кровообращения: Руковод-ство по кардиологии /Под ред. Е. И. Чазова. – М.: Медицина, 1982. – Т. 3.–С. 543-573.

11. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современные подходы к лечениюхронической сердечной недостаточности при систолической дисфункциилeвoгo желудочка // Клинический вестник. – 1994. – С. 37-41.

12. Рудик Б.І. Хронічна серцева недостатність: патогенез, критерії діагности-ки, класифікація: Лекція. – Тернопіль, 1992. – 31 с.

13. Сабадишин Р.О. Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування но-вого типу антиоксидантів з гемодинамічним ефектом і периферичних ва-зодилататорів у хворих на хронічну серцеву недостатність: Автореф. докт.дис. – Київ, 1996. – 45 с.

14. Сучасні методи лікування хронічної серцевої недостатності: Методичнірекомендації МОЗ України. – Kиїв, 1995. – 21с .

15. Swedbere K et al Consensus Trial Study Group Hormones regulatingcardiovascular function in patients with severe congestive heart failure andtheir relation to mortality // Circulation. – 1990. –Vol. 82. – P. 1730-1736.

16. Lichstem E et al Relation between beta-adrenergic blocker use various correlatesof left ventricular function and the change of developing congestive heartfailure // J. Amer. Coil. Cardiol. – 1990. – Vol. 16.– P. 1327-1332.

324

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) –новий клас ліків, які стали використовувати для лікування серцево-су-динних хвороб протягом останніх 25 років. Після експериментальних іклінічних досліджень вважали, що перший препарат із групи ІАПФ –каптоприл – буде ідеальним медикаментом для лікування хворих наАГ з високою активністю реніну. В процесі подальших досліджень буловстановлено, що каптоприл має гіпотензивну дію, незалежно від рівняреніну плазми. Поступово знання про механізм дії ІАПФ розширюва-лись паралельно із синтезом нових препаратів. Каптоприл, еналаприл іїх аналоги знайшли своє місце в лікуванні ХСН, ІХС, АГ тощо.

Механізм дії ІАПФ. Ключова роль в системі ренін-ангіотензин-альдостерон належить ангіотензину II (А II), який утворюється з ангіо-тензину І за допомогою ангіотензинперетворювального ферменту(мал. 16.1). А ІІ викликає такі біологічні ефекти: стимулює секреціюальдостерону наднирковими залозами, сприяє виходу норадреналіну зсимпатичних нейронів, пригнічує синтез вазодилататорних субстанцій(простагландинів, кінінів) за рахунок інактивації брадикініну, стимулюєрозвиток сполучної тканини в міокарді. Поряд з цим, А II впливає напресорну активність гладких м’язів артерій, периферичну і центральнунервову систему. Підвищена продукція альдостерону призводить дозатримки натрію і води в організмі, збільшення об’єму циркулюючоїкрові і вазоконстрикції. Високий рівень А II в крові і тканинах підсилюєсинтез білків і РНК, що сприяє проліферації і гіпертрофії м’язових воло-кон, в тому числі гіпертрофії кардіоміоцитів.

Дослідженнями встановлено, що А II утворюється з неактивногоангіотензину І під впливом ангіотензинперетворювального ферменту(пептидилпептази, кінази II) не тільки в нирках, але і в інших тканинах,зокрема, в судинній стінці, міокарді, нервових клітинах. Це так званалокальна тканинна система ренін-ангіотензин. В судинах є рецепторидо А II. Через стимуляцію периферичної нервової системи він сприяє

16. ІНГІБІТОРИ АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮВАЛЬНОГОФЕРМЕНТУ В КАРДІОЛОГІЇ

325

виділенню норадреналіну і збільшує біосинтез останнього, вихід кате-холамінів з мозкового шару надниркових залоз. Одночасно збільшуєтьсяпродукція антидіуретичного гормону.

Підвищення активності системи ренін-ангіотензин-альдостеронмає місце при АГ різного генезу, ХСН і ІМ з СН. ІАПФ гальмуютьперетворення неактивного ангіотензину І в потужний судинозвужуваль-ній А ІІ шляхом блокування активності ангіотензинперетворювального

Мал. 16.1. Механізм дії ангіотензину ІІ.

Ангіотензиноген (печінка, серце,тканини)

Ренін (нирки)

Ангіотензинперетворю-вальний фермент

Ангіотензин І

Ангіотензин ІІ

Підвищення перифе-ричного опору судин і синтезу норадреналіну

Вазоконстрикція

Підсилення синтезу білків і РНК кардіоміоцитів

Синтез альдостерону (надниркові залози)

Затримка натрію і води, збільшення об’єму циркулюючої крові

Підвищення артеріального тиску

Гіпертрофія кардіоміоцитів

326

ферменту (мал. 16.2). При цьому в плазмі крові знижується вмістальдостерону, вазопресину зі збільшенням реніну і ангіотензину І. Од-ночасно стимулюється синтез оксиду азоту (NO) і брадикініну з при-гніченням інактивації останнього. Під впливом вазодилатуючого меді-

Мал. 16.2. Дія ІАПФ на систему ренін-ангіотензин-альдостерон.

Ангіотензиноген

Ренін

Ангіотензиноген І

Каптоприл (еналаприл)

Зниження периферичного опору судин, збільшення концентрації брадикініну

і NO

Вазотилатація артерій і венул

Ангіотензин-перетворю-вальний фермент

Зниження синтезу ангіотензину ІІ

Збільшення серцевого викиду, зменшення

потреби міокарда в кисні

Зменшення затримки натрію і води, об’єму циркулюючої крові

Зниження синтезу альдостерону

Зниження артеріального тиску, підсилення скоротливої функції міокарда,натрійуретичний і діуретичний ефект, регрес гіпертрофованого міокарда

327

атора NO покращується функція ендотелію судин зі збільшенням про-дукції простагландинів вазодилатуючої дії. Пригнічення проліфераціїсудинних гладких м’язів, зниження агрегації і адгезії тромбоцитів попе-реджує ремодуляцію судин при АГ.

Із допоміжних впливів ІАПФ вкажемо на зниження виділення но-радреналіну з надниркових залоз та закінчень симпатичних нервів, при-гнічення синтезу альдостерону зі збільшенням натрійурезу, діурезу ізменшення об’єму циркулюючої крові. Вищезгадані зміни призводятьдо зниження периферичного опору судин і АТ за рахунок пригніченнястимуляції гладких м’язів А ІІ. Отже, ІАПФ є досить сильними арте-ріовенозними вазодилататорами. Їх гіпотензивна дія і релаксація судинсприяють регресу гіпертрофії міокарда ЛШ і сповільнюють розвитокфіброзу, що особливо важливо для хворих з АГ і ХСН.

Вивільнення NO при пригніченні активності ангіотензинперетво-рювального ферменту сприяє відновленню регуляції тонусу вінцевихсудин серця при ішемії міокарда. Механізм антиангінальної дії ІАПФполягає в розширенні коронарних судин, зменшенні перед- і післянаван-таження на серце. Під впливом ліків знижується ризик виникнення гіпо-магніємії і виділення ендотеліну ендотелієм при одночасному пригніченніпідвищеної активності нейрогуморальної системи у хворих на ІХС. Укінцевому результаті вищезгадані процеси попереджують розрив ате-росклеротичної бляшки і прогресування атеросклерозу.

Як відомо, недавно відкритий натрійуретичний гормон перед-сердь виділяється в кров у великій кількості при перевантаженні сер-ця об’ємом і перерозтягненні передсердь (дилатації). Вищезгаданийгормон має сильний натрійуретичний і діуретичний ефект, при цьомуодночасно пригнічується система ренін-ангіотензин-альдостерон.ІАПФ підвищують активність натрійуретичного гормону передсердьі сприяють його виділенню в кров. Одночасно вони гальмують біосин-тез альдостерону. Такі конкретні механізми натрійуретичної і діуре-тичної дії ІАПФ.

Вплив ІАПФ на нирки реалізується через зниження вмісту альдо-стерону в крові при гальмуванні біосинтезу А II. При цьому покра-щується нирковий кровотік, плазмотік і клубочкова фільтрація. Зниженняантидіуретичного і антинатрійуретичного впливу А II на видільну фун-

328

кцію нирок поряд зі стимуляцією активності натрійуретичного гормонупередсердь при лікуванні ІАПФ призводять до підсилення натрійурезуі діурезу. При цьому навіть без діуретиків зменшується вміст натріюяк в плазмі крові, так і в тканинах.

При гіпокаліємії і гіпоренінемії ІАПФ затримують калій в організмі,не впливаючи негативно на функцію нирок, і підсилюють виведеннянатрію з організму. Саме в цьому проявляється їх слабкий антиарит-мічний ефект у хворих на ІХС і ХСН. Потрібно пам’ятати, що функціянирок може погіршуватись при лікуванні ІАПФ хворих з хронічноюнирковою недостатністю. Це проявляється підвищенням вмісту в плазмікрові креатиніну і сечовини. У таких випадках доцільно зменшуватидобову дозу препарату і збільшувати інтервали між його введеннями.Погіршення функції нирок при лікуванні ІАПФ може настати у хворих зреноваскулярною АГ, стенозом ниркових артерій, при трансплантаціїнирки.

ІАПФ суттєво не впливають на гемокоагуляцію крові, сприяютьнормалізації і позитивному балансу калію в організмі.

В експерименті встановлено, що вони знижують рівень ліпідів уплазмі крові внаслідок зниження рівня загального холестерину і актив-ності симпатоадреналової системи. Не відмічено їх негативного впливуна мозковий кровообіг, в тому числі при атеросклерозі мозкових судин.

Дослідженнями, виконаними на кафедрі кардіології Тернопільсь-кого медичного інституту (О.М. Барна, В.А. Скибчик), встановлено,що каптоприл (капотен) у хворих на АГ та ІХС у 50 % випадків викли-кає регрес гіпертрофії міокарда ЛШ зі зменшенням розмірів його по-рожнини. Одночасно знижується внутрішньоміокардіальне напружен-ня з покращенням коронарного кровообігу. При зменшенні ЧСС і зни-женні периферичного опору судин збільшується серцевий викид ісерцевий індекс. Пригнічення активності ліпопероксидації супровод-жується підвищенням антиоксидантного захисту організму і знижен-ням концентрації в плазмі крові атерогенних ліпопротеїдів.

Таким чином, позитивний вплив ІАПФ на серцево-судинну систе-му у хворих на АГ, ІХС і ХСН реалізується через такі механізми:

1) покращення коронарного кровообігу, зниження периферично-го опору судин, зменшення перед- і післянавантаження на серце шля-

329

хом гальмування синтезу А II в тканинах з пригніченням вазоконст-рикції;

2) регрес гіпертрофії міокарда ЛШ з відновленням інотропної ре-активності міокарда на адренергічну регуляцію;

3) попередження дилатації порожнин серця з підсиленням йогонасосної функції;

4) профілактику аритмій, в тому числі фатальних, у зв’язку зі зни-женням гіперкатехолемії, дефіциту калію і маси міокарда ЛШ;

5) кардіопротекцію зі зниженням потреби міокарда в кисні, ЧСС іAT. За рахунок вказаних механізмів суттєво покращується працез-датність хворого, якість його життя і прогноз захворювання.

Побічні ефекти ІАПФ діагностують у 2-10 % всіх випадків притривалому лікуванні. Як правило, ІАПФ хворі переносять добре і тількив окремих випадках змушені відмовитись від їх прийому. До побічнихефектів належать сухий кашель (5-15 %), артеріальна гіпотензія (2-10 %), гіперкаліємія (до 6 %), зменшення кліренсу креатиніну (до 6 %),кардіалгії. Рідко (до 1-2 %) бувають гостра ниркова недостатність,тахікардія, алергічні висипання, анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія,підвищення активності трансаміназ, бронхоспазм, фотосенсибілізація.Як виняток, можливі ангіоневротичний набряк, агранулоцитоз, гепатит,лімфаденопатія.

Артеріальну гіпотензію частіше діагностують у хворих з ХСН призастосуванні активної попередньої терапії діуретиками. У зв’язку з цимв таких випадках лікування починають з відміни діуретика протягом 1-2 діб і застосування малих доз каптоприлу чи еналаприлу. Гіпотензив-ну дію ІАПФ підсилюють алкоголь і трициклічні антидепресанти. Ос-кільки при тривалій терапії ІАПФ можливе підвищення рівня креатині-ну в плазмі, особливо при хронічних хворобах нирок, то на початкулікування рекомендується щомісячний контроль. Якщо концетрація кре-атиніну в плазмі перевищує 0,2 ммоль/л, то доцільно або відмінити пре-парат, або суттєво знизити добову дозу з наступним контрольним ана-лізом видільної функції нирок. Гостра ниркова недостатність розвиваєть-ся при двосторонньому стенозі ниркових артерій, на фоні високих доздіуретиків або при надмірній вазодилатації чи гіповолемії. Ангіоневро-тичний набряк може виникнути на будь-якому етапі лікування ІАПФ.

330

Для профілактики гіперкаліємії недоцільно комбінувати ІАПФ зпрепаратами калію або калійзберігаючими діуретиками (верошпірон,альдактон, тріамтерен тощо). Оптимальною у хворих з набряковимсиндромом є їх комбінація з салуретиками (гіпотіазид, клопамід, фуро-семід). У цьому випадку не розвивається ні гіпо-, ні гіперкаліємія. До-сить рідко при довготривалому прийомі ІАПФ буває позитивна реакціяна наявність ацетону в сечі.

До побічних реакцій належить сухий доброякісний кашель внаслі-док порушення обміну брадикініну, який спричиняє дискомфорт. Лей-копенія зустрічається у випадку комбінації ІАПФ з імунодепресанта-ми, новокаїнамідом, глюкокортикоїдами. Неврологічні розлади бува-ють дуже рідко, проявляються утрудненнями в керуванні автомобілем,тремором, запамороченням.

Показання і протипоказання до призначення ІАПФ. У мірунакопичення нової інформації розширюються наші знання щодо вико-ристання цієї досить перспективної групи ліків в кардіології. ІАПФ по-казані хворим на АГ різного генезу від помірної до тяжкої форми увигляді як монотерапії, так і в складі комплексної медикаментозноїтерапії. Вони знайшли також широке використання в лікуванні ХСН різно-го генезу і тяжкості від І до IV ФК.

Насамперед ІАПФ показані хворим з безсимптомною систоліч-ною дисфункцією ЛШ і ФВ менше 40 %. Терапія проводиться як моно-терапія. Саме ІАПФ у таких осіб попереджують прогресування СН іпокращують виживання. Немає достовірних даних про суттєву ефек-тивність ліків при діастолічній дисфункції міокарда. Протягом останніх15 років все ширше застосовують ІАПФ у хворих на гострий ІМ зсистолічною дисфункцією ЛШ при ФВ менше 40-45 %, СН ІІ чи ІІІ ФКза Кілліпом.

Окрім АГ, ХСН і ІМ з СН, показаннями для застосування ІАПФ єІХС із СТ, діабетична нефропатія, гіпертензивне серце, атеросклероз зсиндромом переміжної кульгавості.

Тривале, правильно підібране індивідуальне лікування ІАПФ сут-тєво знижує ризик розвитку застійної СН, хронічної ниркової недостат-ності, повторного ІМ і нестабільної СТ. Нерідко настає стабілізація АТі СН. В результаті покращується якість життя хворих, продовжуєтьсяйого тривалість і знижується смертність.

331

Абсолютними протипоказаннями до прийому ІАПФ є алергія доІАПФ, трансплантація нирки, односторонній чи двосторонній атероск-лероз ниркових артерій з ішемією нирок, артеріальна гіпотензія з АТснижче 80 мм рт. ст., вагітність і лактація, гіперкаліємія будь-якого ге-незу (калій плазми вище 5,5 ммоль/л), виражена ниркова недостатність(креатинін вище 0,265 ммоль/л), гіпертрофічна кардіоміопатія, аорталь-ний і мітральний стеноз, які вимагають оперативної корекції. Застосу-вання при стенозі ниркових артерій каптоприлу чи еналаприлу нашаро-вується на виснажені резерви системи ренін-ангіотензин-альдостерон,що призводять до неконтрольованого падіння АТ з розвитком гостроїниркової недостатності. Відносними протипоказаннями до прийомуІАПФ залишається помірна артеріальна гіпотензія, хронічна ниркованедостатність І-ІІ ступеня, лейкопенія, дифузні хвороби сполучної тка-нини, помірний стеноз гирла аорти.

Класифікація і препарати ІАПФ (табл. 16.1). Найповнішевивчена фармакокінетика каптоприлу, периндоприлу, еналаприлу і лізо-ноприлу.

Таблиця 16.1Класифікація ІАПФКлас І – ліпофільні ліки

Каптоприл Алацеприл Альтіоприл Фентіаприл

Клас ІІ – ліпофільні проліки ІІ А ІІ В

Активні метаболіти, в основ-ному виводяться нирками

Активні метаболіти, шляхи виведення: нирки і шлунково-кишковий тракт

Еналаприл Моексіприл Периндоприл Раміприл Квінаприл Цилазаприл Беназеприл

Спіроприл Трандолаприл Фозиноприл

Клас ІІІ – гідрофільні ліки Лізиноприл Церонаприл

332

Необхідно дотримуватись таких положень при застосуванні ІАПФ:1. При гострому ІМ з систолічною дисфункцією ЛШ і ФВ менше

40 % їх слід призначати з 2-3 дня хвороби.2. Відмінити або зменшити дозу діуретика за 24 год до першого

прийому ІАПФ у хворих на ХСН.3. Перші прийоми ліків у вечірні години з обов’язковим контролем

АТ.4. Контроль за видільною функцією нирок і електролітами крові,

за АТ в динаміці.5. Ефективність ІАПФ знижується на фоні застосування аспірину

і нестероїдних протизапальних засобів.6. Калійзберігаючі діуретики додають тільки при вираженій гіпо-

каліємії або рефрактерній до діуретичної терапії СН.7. ІАПФ не спроможні викликати стабілізацію у хворих з гострою

чи рефрактерною СН, яка вимагає інтенсивної терапії.8. У частини хворих з ХСН існує ризик виникнення синдрому

відміни при тривалому призначенні деяких ІАПФ.Каптоприл (капотен, тензіомін, лоприл, тензабон) – безпосередній

попередник ІАПФ. В 60 роках з отрути бразильської гадюки виділилипептид, який блокує активність ангіотензинперетворювального фермен-ту і знижує АТ. У зв’язку з токсичністю і високою ціною його неможли-во було застосовувати в клінічній практиці. З. Горовітц і спіавт. за ана-логією в 1975 р. синтезували оригінальний гіпотензивний засіб і далийому назву капотен (каптоприл – міжнародна назва).

Використовується в клінічній практиці з 1977 p. Досить швидковсмоктується з кишечника, в крові визначається через 15 хв після прийо-му препарату, максимальна концетрація – через 60 хв. Біодоступністьнатще становить 60-70 %, при одночасному прийомі їжі вона значнонижча. До 30 % каптоприлу зв’язується з білками, проходить черезплаценту, потрапляє в грудне молоко. В організмі препарат трансфор-мується в дисульфіди – комплекси каптоприлу з ендогенними сполука-ми, які мають сульфгідрильні групи (з цистеїном і глутатіоном). Шляхививедення препарату з організму такі: через нирки – 75 %, з калом іжовчю – 25 % у вигляді метаболітів або незміненого каптоприлу. Пері-од піврозпаду складає 3 год. Тривалість дії препарату – 6-12 год.

333

Таблетки каптоприлу випускають по 25 і 50 мг, вживають перо-рально. Початкова доза – 6,25 або 12,5 мг в 2-3 прийоми на добу знаступним підвищенням дози під контролем AT один раз в кілька днів.Максимальна добова доза при ХСН – 75 мг, при АГ -– 150 мг, а підтри-муюча – 12,5-25,0 мг 2-3 рази на добу.

Фармакокінетика капотену проявляється гіпотензивною, кардіо-протекторною і антиангінальною дією. Гемодинамічні зміни полягаютьу зниженні АТ, регресі гіпертрофії міокарда незалежно від віку і статі. Ухворих на АГ зі СТ після перенесеного ІМ підвищується толерантністьдо фізичних навантажень. Важливим є те, що капотен попереджує і галь-мує розвиток діабетичної нефропатії, покращує кровопостачання нирок.Одночасно він підвищує чутливість тканин до інсуліну, що робить йогоцінним у лікуванні АГ в поєднанні з цукровим діабетом.

Периндоприл (престаріум, коверсил) випускається в таблет-ках по 2 і 4 мг, початкова доза 2 мг/добу на один прийом, початок діїчерез 1-2 год, максимум на 4-8 -й год, тривалість дії – до 25 год. Навідміну від інших ІАПФ, престаріум в дозі 2 мг не знижує АТ, не викли-кає ефекту першої дози пролонгованої дії. Дозування: а) при серцевійнедостатності – 2-4 мг один раз на добу перед прийомом їжі, б) при АГ– 4-8 мг один раз на добу, в) при нирковій недостатності дозу підбира-ють індивідуально, за 3 дні до застосування периндолоприлу відміня-ють діуретики.

Престаріум попереджує ремодуляцію серця і судин, покращуєфункцію ендотелію і знижує вміст колагену в міокарді. Він нормалізуєвідношення м’язової оболонки до діаметра резистентних артерій, тоб-то приводить у відповідність функцію і структуру. Знижуючи перифе-ричний опір судин і активність нейрогуморальних систем, престаріумвикликає більш стійкий гіпотензивний ефект порівняно з іншими ІАПФ.Навіть при зниженні АТ позитивно впливає на мозковий кровообіг, по-переджує виникнення інсульту у осіб, які перенесли динамічні розладимозкового кровообігу.

Еналаприл (ренітек, вазотек, ксанеф) використовують у клініці з1982 p. В організмі хворого препарат гідролізується в активну форму –еналаприлову кислоту, яка пригнічує активність ангіотензинперетворю-вального ферменту і відноситься до N-карбоксилметилдипептидів. Припероральному прийомі через 30 хв препарат визначається в крові, кон-

334

центрація досягає піку через 4 год, біодоступність – близько 40 %.Біоактивація реалізується в печінці: 60-80 % еналаприлової кислотизв’язуються з білками. Період напіввиведення – 11-30 год. Екскреціяеналаприлу і еналаприлової кислоти відбувається через нирки. Три-валість гіпотензивного ефекту становить до 24 год. У людей похилоговіку тривалість дії еналаприлу значно довша.

Препарат випускають в таблетках по 5, 10, 20 мг. Початкова доза– 2,5-5,0 мг/добу на один прийом. Поступово дозу підвищують до 10-20 мг/добу на один прийом під контролем AT. При відсутності побічнихефектів тривалість лікування не обмежена. Максимальна добова доза– 20-40 мг. Препарат застосовують незалежно від прийому їжі. Ена-лаприлат використовують також для внутрішньовенного введення по1,25 мг кожні 6 год при гіпертензивних кризах. Гіпотензивний ефектнастає через 5-10 хв з максимумом дії до 4 год.

Лізиноприл (принівіл, зестрил) – несульфгідрильний ІАПФ, якийне метаболізується і не зв’язується з білками в організмі. По суті, він єлізиновим аналогом еналаприлату з максимумом концентрації в кровічерез 6-8 год після перорального прийому. Добова доза становить 5-80мг на один прийом залежно від переносимості і рівня AT. Гіпотензивнадія проявляється на 2-й годині і продовжується до 24 год. AT знижуєтьсяпоступово без синусової тахікардії. Кумуляція незначна, концентрація вкрові досягає максимуму на 2-3-й день лікування. Як і інші ІАПФ, лізи-ноприл не викликає гіпокаліємії, гіперглікемії та гіперхолестеринемії.

Раміприл – препарат пролонгованої дії для прийому всередину.Після гідролізу в печінці перетворюється в активний метаболіт раміп-рилат, який призводить до вазодилатації, затримки калію і підсиленнянатрійурезу. Ефективність раміприлу залежить від активності інгібіціїтканинного ангіотензинперетворювального ферменту в судинній стінці,нирках, серці. Таблетки містять по 5 мг препарату, добова доза – 2,5-20 мг на один прийом. Початок дії – через 30-120 хв після прийому,максимум – на 3-8-й год, а тривалість – 24 год. Препарат та йогометаболіти виводяться нирками.

Цилазаприл – несульфгідрильний ІАПФ пролонгованої дії. По-чаткова доза становить 2,5-5,0 мг/добу на один прийом, добова – 5-20мг. Залежно від рівня AT, кожні 3 дні дозу збільшують на 5 мг. Макси-

335

мальна доза складає 40 мг/добу, середньотерапевтична – 20-25 мг. Ворганізмі хворого цилазаприл трансформується в активний метаболітцилазаприлат. Препарат знижує АТ як в стані спокою, так і при фізич-ному навантаженні. Ефективність його становить близько 70 % приАГ. Застосовують в якості монотерапії для лікування АГ II стадії (м’я-ка і помірна АГ) і ХСН. Цилазаприл виводиться з організму через нир-ки і шлунково-кишковий тракт.

В останні роки фармацевтичні фірми інтенсивно ведуть пошукнових ІАПФ. Такі ІАПФ, як делаприл, фозиноприл, церонаприл, пен-топрил, піраприл та інші, мають дію аналогічну, еналаприлу. Призна-чаються 1 раз в добу, а добова доза коливається від 2,5 до 50 і навіть200 мг. Їх ефективність і частота розвитку побічних реакцій підляга-ють вивченню.

ІАПФ у лікуванні ХСН. Найчастішою причиною ХСН є сис-толічна дисфункція ЛШ з розширенням його порожнини, зниженнямФВ нижче 45 % і підвищенням кінцевого діастолічного тиску більше14-16 мм рт. ст. Це можна добре продемонструвати у хворих з пере-несеним трансмуральним ІМ, при якому настає ремодуляція серця.Спочатку збільшується маса міокарда з розширенням порожнини ЛШза рахунок перерозтягнення некротизованої ділянки з гіперкінезом ігіпертрофією неушкодженого міокарда. Ремодуляція серця є компен-саторно-адаптаційним механізмом, який забезпечує достатній сер-цевий викид в умовах порушення скоротливої здатності міокарда. Уміру прогресування і дилатації вінцеві артерії не забезпечують дос-татній приток артеріальної крові до кардіоміоцитів. Одночасно пере-розтягнення лівого передсердя викликає тахіаритмію, неефективнейого скорочення з розвитком кардіофіброзу і падінням насосної функціїЛШ. Так фізіологічна ремодуляція переходить в патологічну з роз-витком систолічної дисфункції ЛШ і застійної ХСН.

На ранній стадії ХСН відмічається активація системи ренін-ангі-отензин-альдостерон з підсиленням синтезу реніну нирками, які доситьчутливо реагують на гіперфункцію тканин, зумовлену зниженням сер-цевого викиду. Це є компенсаторна реакція, спрямована на підтриман-ня адекватної перфузії тканин в умовах падіння насосної функції міо-карда. Одночасно відмічається активація таких систем, як симпато-адреналова і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова. З часом активація

336

нейрогуморальної регуляції серцево-судинної системи втрачає своє ком-пенсаторне значення та починає відігравати роль патологічного чинни-ка з підвищенням периферичної вазоконстрикції, затримкою води і на-трію в організмі, що сприяє зниженню серцевого викиду за механізмомхибного кола. Саме таким хворим з систолічною дисфункцією ЛШ івисокою активністю нейрогуморальної регуляції показане лікуванняІАПФ. Це хворі з ХСН I-ІІІ ст. на фоні АГ, ІХС, дилатаційної кардіо-міопатії, міокардиту, кардіосклерозу, вад серця з мітральною та аор-тальною регургітацією.

ІАПФ у хворих на ХСН через гальмування біосинтезу А II і аль-достерону сприяють розвантаженню серця шляхом зниження перифе-ричного опору судин і зменшення венулярного притоку крові до серця зодночасним підсиленням натрійурезу і діурезу. Підсилює ефект вазо-дилатації зниження в крові вмісту вазопресину одночасно зі збільшен-ням простагландинів і кінінів. Зниження післянавантаження на серцезменшує потребу міокарда в кисні. В кінцевому результаті підсилюєтьсясерцевий викид і поліпшується насосна функція міокарда. Поряд з по-зитивним гемодинамічним ефектом, при лікуванні ІАПФ у половинихворих з гіпертрофією ЛШ відмічається регрес гіпертрофованого міо-карда з попередженням дилатації порожнини ЛШ. Одночасно знижуєть-ся активність систем ренін-ангіотензин-альдостерон і симпато-адре-налової. Все вищезгадане ставить ІАПФ на чільне місце в патогене-тичній терапії ХСН. Доза препарату або його комбінація з іншими лікамизалежить від стадії ХСН.

При ХСН І і II А стадії призначають каптоприл або еналаприл увигляді монотерапії або в комбінації з помірним діуретиком. Початковадоза каптоприлу становить 6,25 або 12,50 мг у 2-3 прийоми на добу зпоетапним підвищенням під контролем AT 1 раз у 3-4 дні. Добова дозаскладає 25-75 мг залежно від клінічного ефекту і рівня AT. Початковадоза еналаприлу – 2,5-5,0 мг/добу на один прийом, поступово дозу підви-щують до 10-20 мг/ добу. На ранніх стадіях ХСН каптоприл чи еналап-рил комбінують з гіпотіазидом по 25-75 мг на добу на один прийом разу 7-10 днів.

Залежно від клінічного ефекту, при ХСН II Б стадії призначаютьодин з ІАПФ в комбінації з одним або кількома діуретиками (гіпотіа-зид в дозі 50-100 мг/добу або фуросемід в дозі 80-120 мг/добу 2-4 рази

337

на тиждень з поступовим переходом на підтримувальну дозу). Можли-ва комбінація гіпотіазиду з фуросемідом або урегітом, але не вартопризначати антагоністи альдостерону (тріамтерен, верошпірон тощо).В термінальній стадії ХСН використовують один з ІАПФ в комбінації зрегулярним прийомом діуретиків (по 80-200 мг фуросеміду) в два прийо-ми. Нерідко ІАПФ комбінують з іншими вазодилататорами (нітрати,молсидомін, гідралазин).

Тривалий прийом ІАПФ у 80% хворих на ХСН викликає клінічнийефект зменшення задишки, застою в легенях, набрякового синдрому.Зменшення розміру порожнини ЛШ і регрес гіпертрофії міокардазбільшують переносимість фізичних навантажень. Дилатація судинскелетних м’язів сприяє покращанню кровотоку. Це торкається в пер-шу чергу осіб похилого віку. Затримка калію в організмі при лікуваннікаптоприлом залежить від його вихідного рівня. При гіпокаліємії, якадосить часто має місце при високій активності системи ренін-ангіо-тензин-альдостерон, ІАПФ підвищують в крові концентрацію калію,кальцію, магнію. Це призводить до пригнічення ектопічної активностіміокарда і знижує ризик появи аритмії. В той же час ІАПФ не вплива-ють на частоту раптової серцевої смерті. Їх недоцільно призначати пригіповолемії, мітральному чи аортальному стенозах різного ступеня,гіпертрофічній кардіоміопатії. Вони малоефективні або зовсім неефек-тивні при брадикардії і гіпотонії на фоні лікування діуретиками. В такихвипадках необхідно відмінити діуретики. ІАПФ в термінальній стадіїХСН можуть погіршувати скоротливу здатність міокарда і підвищува-ти периферичний опір судин.

Згідно з даними багатоцентрових досліджень, виконаних в краї-нах Європи і Америки, ІАПФ не тільки покращують клінічний станздоров’я, гемодинаміку, але і продовжують тривалість життя хворихна ХСН (Ю.Н. Беленков).

В світі проведено 12 багатоцентрових досліджень (мега-трайлів),в яких оцінювали клінічну ефективність ІАПФ при систолічній дисфункціїміокарда більше, ніж у 110 000 хворих. При дослідженнях враховуваливиживання, попередження дисфункції ЛШ, кількість госпіталізацій узв’язку з погіршенням стану здоров’я, повторних ІМ і нестабільної СТ;застосовували еналаприл, каптоприл, лізиноприл, раміприл, трандолап-рил. Приведемо деякі з них.

338

У дослідженні Consensus при лікуванні еналаприлом 20-40 мг/добув середньому протягом 188 днів у хворих з ХСН IV ФК за NYHAпорівняно з контролем загальна смертність знизилась на 27 %, асмертність від прогресуючої СН – на 50 % при одночасному змен-шенні порожнин серця. Між тим еналаприл не впливав на частоту РСС.У дослідженні AIRE 2008 хворих тривалий час отримували раміприлабо плацебо. Смертність в основній групі була нижча на 28 %, ніж вконтрольній. В мега – трайлі SOLVD Treаtment під спостереженнямпротягом 41 міс. було 2569 хворих з ХСН ІІ-ІІІ ФК за NYHA з ФВ ЛШ< 35 %. При застосуванні 10-20 мг/добу еналаприлу смертність відпрогресуючої СН знизилась на 22 %, частота госпіталізацій з приводудекомпенсації серця на 30 %. Важливим було і те, що при зниженніпрогресування СН мало місце зниження ризику повторних ІМ на 28 %і нестабільної СТ – на 20 %. Порівняно з каптоприлом стійкіші пози-тивні результати спостерігаються при терапії ІАПФ тривалої дії (ена-лаприл, лізиноприл, раміприл, периндоприл).

Слід пам’ятати, що цінним є застосування ІАПФ у хворих з без-симптомною дисфункцією ЛШ. При обстеженні 4228 хворих з ФВ ЛШменше 35 % без застійної СН (SOLVD Prevention) встановлено, що мо-нотерапія еналаприлом 10 мг/добу попереджувала частоту випадківклінічної маніфестації СН у 37 % хворих поряд зі зменшенням ризикувиникнення ІМ на 24 %. Середня тривалість спостереження була 39 міс.

Досягнути позитивних ефектів застосування ІАПФ при лікуванніможливо лише при умові дотримування відповідних доз і режиму прийо-му, які були вироблені в процесі проведення багатоцентрових дослі-джень.

Дози, мг/кратність прийому на добу Лікарський засіб

стартові терапевтичні Еналаприл 2,5, один-два прийоми 10-20, один або два прийоми Каптоприл 6,25, два-три прийоми 12,5-25,0, три прийоми Периндоприл 2, один прийом 2-4, один прийом Трандолаприл 2, один прийом 4, один прийом Раміприл 1,25-2,50, один прийом 2,5-10,0, два прийоми Лізиноприл 2,5-5,0, один прийом 10-20, один прийом Беназеприл 2,5, один прийом 5-10, два прийоми Квінаприл 2,5-5,0, один прийом 5-10, два прийоми

339

Таким чином, при лікуванні ІАПФ хворих на ХСН з систолічноюдисфункцією ЛШ збільшується толерантність до фізичних навантажень,знижується АТ, покращується насосна функція міокарда, зменшуєтьсядилатація порожнин серця за даними ЕХО, знижується ризик появишлуночкових аритмій. Одночасно зменшується концентрація в плазмікрові А II, альдостерону, норадреналіну, вазопресину, підвищується рівенькреатиніну, сечовини при хронічній нирковій недостатності, настає нор-малізація обміну калію і натрію. За рахунок антипроліферативної діїІАПФ у 50 % випадків настає регрес гіпертрофованого міокарда ЛШ,що підсилює скоротливу здатність серця. Вищезгадані ліки сприяютьвиживанню хворих і зменшують кількість випадків госпіталізації з при-воду прогресування декомпенсації серця. Дози ІАПФ мають бути інди-відуальними, підбираються емпірично шляхом титрування і показаніпрактично при всіх стадіях ХСН.

Артеріальна гіпертензія та ІАПФ. Вплив ІАПФ на серцево-судинну систему описано в попередніх розділах лекції. Вкажемо на те,що гіпотензивний ефект у хворих на АГ настає не тільки при високійконцентрації реніну в плазмі, але і при нормальному і зниженому йоговмісті. Основний гіпотензивний механізм ІАПФ – це зниження перифе-ричного опору судин. При цьому настає нормалізація функції бета-адре-норецепторів на кардіоміоцитах, покращується діастолічна функція міо-карда за рахунок регресу гіпертрофії ЛШ і зниження потреби міокарда вкисні. AT при лікуванні ІАПФ знижується як в стані спокою, так і прифізичному навантаженні. Одночасно покращується настрій у хворих, невідмічається негативного впливу на психіку і статеву активність.

Максимальний позитивний гіпотензивний ефект при прийомі ІАПФнастає на 10-20 дні лікування. Зміна ЧСС залежить від початкової ве-личини: при тахікардії вона зменшується, а при брадикардії збільшуєть-ся в сторону нормалізації. Переважає зниження АТс над АТд. Гіпотен-зія і зниження напруження міокардіальної стінки не супроводжуютьсяпригніченням скоротливої здатності міокарда. Регрес міокарда ЛШбільш виражений при довготривалому призначенні ІАПФ у хворих зістабільною АГ. ІАПФ призначають як при м’якій і помірній, так і притяжкій АГ або у вигляді монотерапії, або в комбінації з іншими гіпотен-зивними засобами. При помірній і м’якій АГ з АТд до 110 мм рт.ст.монотерапія викликає гіпотензивний ефект у 60-70 % хворих, а при ком-

340

плексній терапії – у 90 % всіх випадків. Ефективною комбінацією єпоєднання ІАПФ з діуретиками та АК групи ніфедипіну.

Принцип призначення каптоприлу чи еналаприлу такий, як і приХСН, з поступовим наростанням добової дози, але для досягненнястійкого гіпотензивного ефекту вони мають бути більшими. При дов-готривалій монотерапії добова доза каптоприлу становить від 50 до150 мг, еналаприлу – 10-20 мг, лізиноприлу – 20-80 мг. У частини хво-рих після першого прийому ІАПФ настає різке зниження AT (ефектпершої дози). У зв’язку з цим доцільно забезпечити контроль за рівнемAT і провести каптоприлову пробу. Ефективність препаратів групи кап-топрилу і еналаприлу при довготривалому прийомі приблизно одинако-ва, але при одноразовому прийомі каптоприл більше і частіше знижуєАТд.

Цікавим є співставлення гіпотензивного ефекту медикаментіврізних груп. Лізиноприл, еналаприл та ніфедипін за гіпотензивною дієюідентичні, але АК викликають значно більше побічних ефектів, в томучислі стимуляцію симпатоадреналової системи. При порівнянні ефек-тивності ББ та ІАПФ одержані суперечливі дані. Довготривале ліку-вання каптоприлом викликає більш стійкий клінічний ефект, ніж альфа-адреноблокатор празозин.

При комбінації ІАПФ з діуретиками стійкого гіпотензивного ефектудосягають за допомогою менших доз каптоприлу чи еналаприлу. Цедосить вдала комбінація, оскільки ІАПФ блокують такі побічні реакціїгіпотіазиду, як гіпокаліємія та фатальні аритмії. Другою вдалою комбі-нацією є поєднання ІАПФ з ніфедипіном. Вони діють на різні ланки пато-генезу АГ, а гіпотензивний і клінічний ефекти більш виражені. У хворих зтяжкою чи злоякісною АГ ІАПФ комбінують з діуретиками, АК групиніфедипіну, вазодилататорами прямої дії (апресин, молсидомін).

З приводу комбінації ІАПФ з ББ думки суперечливі. Як ліки-си-нергісти вони однонаправлено гальмують активність систем ренін-ан-гіотензин-альдостерон та симпатоадреналової. Очевидно, доцільно їхкомбінувати при високій активності цих систем. Обгрунтованим є їхзастосування при АГ з ХСН. В той же час ІАПФ не знімають бради-кардію і блокади серця, спровоковані ББ. З метою попередження гіпер-каліємії не призначають одночасно каптоприл чи еналаприл з калійзбе-рігаючими діуретиками. Ефективна комбінація ІАПФ з метилдопою,клофеліном, нітропрусидом натрію, гідралазином, амлодипіном.

341

Важливим у лікуванні ІАПФ є те, що вони не погіршують мозко-вий кровообіг в умовах зниженого AT. ІАПФ підтримують ауторегуля-цію мозкового кровообігу за рахунок компенсаторної констрикції дрібнихрезистивних судин головного мозку, сприяють дилатації великих елас-тичних судин, які уражаються атеросклерозом. Це є теоретичним об-грунтуванням для їх призначення хворим похилого віку з АГ і атероск-лерозом мозкових судин. ІАПФ суттєво не впливають на серцевий ви-кид, не провокують ортостатичну гіпотензію, церебральну ішемію,погіршення функції нирок. В похилому віці при АГ доцільно використо-вувати комбінацію каптоприлу чи еналаприлу з АК групи ніфедипінупролонгованої дії.

Досить обережно призначають ІАПФ при реноваскулярній АГ узв’язку з високим ризиком ниркових ускладнень (3-19 %) при одно-або двобічному стенозі ниркових артерій. У таких осіб при призначенніеналаприлу чи каптоприлу підвищується в крові рівень креатиніну, се-човини, погіршується клубочкова фільтрація. Ауторегуляція кровотокув нирках залежить від системи ренін-ангіотензин-альдостерон, ак-тивність якої знижується під впливом ІАПФ. При нирковій недостат-ності з АГ ІАПФ призначають в меншій дозі з меншою кількістюприйомів. В цілому питання про доцільність і ефективність використан-ня каптоприлу і еналаприлу при реноваскулярній AT і нирковій недо-статності підлягає подальшому вивченню.

ІАПФ знаходять широке застосування в лікуванні діабетичноїнефропатії, в тому числі в поєднанні з АГ. При цукровому діабеті вонизнижують АТ і зменшують екскрецію альбуміну з сечею, ефективні якпри мікро-, так і макроальбумінурії. У поєднанні з дилтіаземом ІАПФзнижують виділення альбумінів з сечею на 70-80 %. Сповільнюючипрогресування діабетичної нефропатії вони попереджують розвитоктермінальної ниркової недостатності у частини хворих. При цьому відпа-дає потреба в гемодилюції і трансплантації нирки. Одночасно сповіль-нюється прогресування ретинопатії з покращанням кровотоку в суди-нах сітківки. АТ у хворих на діабет при застосуванні ІАПФ необхіднознижувати до 120-130/70-80 мм рт. ст. Отже, своєчасне застосуванняеналаприлу чи периндоприлу у хворих на цукровий діабет І типу з діа-бетичною нефропатією знижує смертність, потребу в гемодилюції ітрансплантації нирки на 45 % порівняно з контрольною групою.

342

ІАПФ у лікуванні інфаркту міокарда. У перші дні при транс-муральному або великовогнищевому ІМ залежно від його розмірів уміокарді ЛШ настає його структурна перебудова (ремодуляція серця)зі збільшенням маси міокарда і порожнини ЛШ. У міру прогресуваннягіпертрофії і дилатації ЛШ після ІМ настає порушення насосної функції,що призводить до розвитку застійної ХСН.

Як відомо, гостра ішемія і некроз міокарда супроводжуютьсяблискавичною активацією систем ренін-ангіотензин-альдостерон і сим-патоадреналової. Ось чому при ІМ прогноз значною мірою залежитьвід нейрогуморальної реакції на пошкодження кардіоміоцитів. Розви-вається вазоконстрикція зі збільшенням потреби міокарда в кисні. Ней-рогуморальний фактор (стрес-відповідь) сприяє поширенню зони не-крозу, появі злоякісних аритмій і ХСН. Саме на ці патогенетичні меха-нізми діють ІАПФ.

В експериментах на тваринах було доведено, що каптоприл спові-льнює розвиток гіпертрофії міокарда ЛШ і його дилатацію після пере-несеного ІМ. На цій же експериментальній моделі виявлено збільшен-ня виживання тварин з некрозом у межах 20-40 % маси міокарда ЛШ.Вищезгадані експериментальні дослідження були підтверджені в бага-тоцентрових дослідженнях у хворих на ІМ при зниженні ФВ нижче 40-45 % без клінічних симптомів ХСН.

Призначають каптоприл в дозі 25-75 мг на добу в 2-3 прийоми з3-16-го дня ІМ з зубцем Q, тобто великовогнищевого чи трансмура-льного. Початкова доза складає 6,25 або 12,50 мг під контролем AT зпоступовим підвищенням дози до 50-75 мг/добу. При наявності стабі-льної АГ дозу збільшують до 100 мг/ добу. В наших дослідженнях(В.А. Скибчик) капотен призначали з першого дня поступлення хво-рого в палату інтенсивної терапії після ЕХО при ФВ менше 45 %.Тривалість лікування при відсутності протипоказань становить від де-кількох місяців до 2-3 років і більше.

Призначення каптоприлу протягом першого тижня хвороби спо-вільнює прогресування післяінфарктної дилатації ЛШ з розвитком йогосистолічної дисфункції. Кінцевий систолічний об’єм ЛШ зменшуєтьсяодночасно зі зниженням кінцевого діастолічного тиску і зростаннямФВ. При цьому покращується коронарний кровообіг і збільшується ко-ронарний резерв. Більш виражений клінічний ефект щодо попереджен-ня ХСН відмічається при гіпокінетичному і застійному типах кровообі-

343

гу. Між тим в контрольній групі хворих з плацебо вищезгадані показни-ки суттєво не змінювались. Таким чином, довготривала терапія кап-топрилом знижує вираженість післяінфарктної систолічної дисфункціїЛШ, попереджує розвиток ХСН і покращує прогноз у хворих, які пере-несли гострий ІМ.

В чотирьох багатоцентрових дослідженнях (SAVE, SOLVD, AIRE,CONSENSUS) вивчали вплив каптоприлу, еналаприлу та раміприлу напопередження ХСН, смертність і тривалість життя у хворих з гостримІМ при ФВ менше 40 % (В.Д. Преображенський). Поступово дозизбільшували: каптоприлу – до 150 мг на добу, еналаприлу і раміприлу –до 20 мг/добу з тривалістю лікування до 12 міс. При лікуванні каптоп-рилом в основній групі серцева смертність була нижчою на 21 %, ризикСН – на 37 %, частота повторного ІМ – на 25% порівняно з конт-рольною групою. Це стосувалось в першу чергу чоловіків віком понад64 роки. Такі результати не залежали від того, одержували хворі аспі-рин, тромболітики і ББ чи ні. Тільки в дослідженні CONSENSUS одер-жані суперечливі дані при лікуванні еналаприлом з першого дня ІМ вдозі 2,5 мг в 2 прийоми зі збільшенням дози до 20 мг/добу на 5-й деньхвороби. При терапії еналаприлом хворих віком понад 70 років відміча-лось більше, але недостовірне зростання смертності, при цьому часті-ше діагностували артеріальну гіпотензію. У зв’язку з цим після 6 місяцівспостереження від подальшого лікування відмовились.

Чому призначення еналаприлу в перший день гострого ІМ вияви-лось неефективним? Можливі такі варіанти пояснення: 1) в гостромуперіоді хвороби препарт погіршує гемодинаміку за рахунок дилатаціїсудин, зниження AT і погіршення перфузії тканин; 2) міокардіальні ефектиеналаприлу можуть бути небажаними в перші години хвороби, колигіперпродукція А II підсилює синтез білка кардіоміоцитами і колагенуфібробластами, що відіграє кардіопротекторну роль; 3) потребує по-дальшого вивчення різниця впливу каптоприлу і еналаприлу на перебігІМ з розкриттям більш глибоких механізмів дії різних ІАПФ.

Узагальнені дані багатоцентрових досліджень майже 100 000 хво-рих з гострим ІМ свідчать про позитивний ефект ІАПФ. Порівняно зконтрольною групою відмічалось достовірне зниження смертності на7 % в перші 30 днів виникнення ІМ. Позитивні результати терапії ІАПФчастіше спостерігаються у хворих з переднім ІМ із зубцем Q при ФВЛШ менше 40 %, тахікардії, цукровому діабеті, СН ІІ і ІІІ класу заКілліпом.

344

Каптоприл, еналаприл, раміприл доцільно застосовувати з 2-7 дняІМ. Початкова доза капотену 6,25-12,50 мг в 2 прийоми, еналаприлу –2,5 мг на один прийом, раміприлу – 2,5 мг на один прийом. Під контро-лем АТ підбирається оптимальна терапевтична доза.

Протягом останніх 10 років інтенсивно вивчається вплив ІАПФ наперебіг ІХС, в тому числі стабільної СТ напруження. Їх призначення тео-ретично обгрунтовано експериментальними і клінічними дослідженнями.

Виявлено прямий вплив каптоприлу і квінаприлу на зниження син-тезу ендотеліну, зменшення гіперплазії внутрішньої оболонки вінцевихартерій зі збільшенням їх діаметра. Одночасно сповільнюється про-гресування атеросклерозу. Чимало авторів підтвердили антиішемічнийі антиангінальний ефект еналаприлу (10 мг/добу) і квінаприлу (20 мг/добу). При цьому збільшується толерантність до фізичного наванта-ження, зменшується тривалість ішемії за даними холтерівського моні-торування. Антиангінальний і антиішемічний ефект при лікуванні ІАПФхворих зі стабільною СТ становить 20-90 % і залежить від сумарногоураження атеросклерозом вінцевих судин. Кращі результати буваютьпри поєднанні стабільної СТ з АГ і зниженням ФВ ЛШ (Ю.С. Прохо-ровський, Б.І. Рудик).Проте є кардіологи, які заперечують антиішеміч-ний і антиангінальний ефект ІАПФ.

Очевидно, антиангінальний ефект ІАПФ при стабільній СТ зумов-лений гемодинамічним розвантаженням серця, підсиленням систолічноїфункції і покращанням діастоли ЛШ. Орієнтовні добові дози для лікуван-ня СТ – еналаприл 10 мг, трандолаприл 4 мг, квінаприл 20 мг, каптоприл50-75 мг. Їх доцільно комбінувати з нітратами. ІАПФ потенціюють діюнітратів і нейтралізують деякі їх побічні ефекти (“рикошетну” ішеміюміокарда ). В цілому, не розроблені оптимальні схеми і дози застосуван-ня ІАПФ, в тому числі в комбінації з нітратами і антагоністами кальцію.Існує пряма потреба в проведенні подальших досліджень.

В кінці лекції доцільно зробити таке резюме. ІАПФ – це новий,досить перспективний клас ліків, які відкривають нові можливості влікуванні ХСН, АГ різного генезу і гострого ІМ з систолічною дисфун-кцією ЛШ зі зниженням ФВ менше 45 %. При тривалому призначенніпрепаратів групи каптоприлу і еналаприлу гальмується активність сис-тем ренін-ангіотензин-альдостерон, симпатоадреналової і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової, які відіграють суттєву роль у патогенезі АГ іХСН. При правильному підборі ідивідуальної дози ІАПФ у вигляді мо-

345

нотерапії або в комбінації з іншими ліками (діуретики, АК групи ніфе-дипіну тощо) не тільки одержують позитивний клінічний ефект зізбільшенням толерантності до фізичних навантажень, але покращуєтьсятакож якість і тривалість життя хворого.

Література1. Барна О.М. Стан центральної гемодинаміки, коронарного кровообігу і пе-

рекисного окислення ліпідів у хворих з гіпертонічним серцем при терапіїніфедипіном, метопрололом і каптоприлом: Автореф. дис…. канд. мед.наук. – Київ, 1994. – 28 с.

2. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности: возможности и про-блеми // Кардиология. – 1994. – № 5-6. – С.96-97.

3. Воронков Л.Г. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающегофермента при дисфункции левого желудочка // Лікарська справа. –1998. –№ 5. – С. 3-6.

4. Елисеев О.М. Подавление ангиотензинпревращающего фермента и ише-мия миокарда // Терапевт. архив. – 1999. – Т. 71. – №3. – С. 73-76.

5. Лутай М.И. и соавт. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента у пациентов с ишемической болезнью сердца // Україн. карді-ологічний журнал. – 1996. – № 3. – С. 9-12.

6. Прохоровський Ю.С., Рудик Б.І. Ефективність інгібіторів ангіотензинперет-ворювального ферменту при стабільній стенокардії напруження // Україн.кардіологічний журнал. – 1999. – № 4. – С. 82-86.

7. Преображенский Д.В. Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стено-кардии. – Москва: ЛИА “ДОКА”, 1994. –113с.

8. Применение ингибиторов ангиотензитревращающего фермента для лече-ния сердечно-сосудистых заболеваний. Серия “Проблемы кардиологии”.Обзорная информация. – 1990. – № 1. – 79 с.

9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Современные подходы к лечениюхронической сердечной недостаточности при систолической дисфункциилевого желудочка // Клинический вестник. – 1994. – С.37-41.

10. Скибчик В.А. Стан центральної гемодинаміки, кисневого забезпеченнятканин і перекисного окислення ліпідів у хворих з гострими формами ІХСпри лікуванні метопрололом, ніфедипіном і каптоприлом // Автореф.дис.... канд. мед.наук. – Київ, 1994. – 25 с.

11. Чекман І.С. Капотен (25 років у клініці: історичні етапи дослідження, ліку-вальна ефективність // Лікування та діагностика. – 1999. – № 1. – С. 60-62.

12. Сучасні методи лікування хронічної серцевої недостатності: Методичнірекомендації МОЗ України. – Київ, 1995. – 21 с.

346

Вікова градація людини. Механізми старіння. У процесі жит-тя і розвитку людини розрізняють три періоди: 1) росту, 2) репродуктив-ний, 3) старість. Під час росту збільшується кількість і розміри клітин,проходить їх диференціація та формування органів, тканин та систем.Підсилення функції органів з їх чіткою диференціацією призводить допояви репродуктивної функції. Після досягнення статевої зрілості люди-ни (12-14 років) перший період розвитку ще продовжується до 18-20 років.

Для другого, репродуктивного, періоду властива здатність орга-нізму до відтворення собі подібних, що сприяє збереженню, виживан-ню та еволюції людського виду. У соціальному плані людина найбільшпродуктивна. Особливе значення мають ендокринні залози, статевігормони і нервова система. Спочатку репродуктивна функція висока зпоступовим її зниженням. У жінок здатність до вагітності і народжен-ня дітей зберігається до 45-50 років. Найбільш здорові діти народжу-ються на початку репродуктивного періоду.

У третьому періоді розрізняють старість і старіння. Старість –останній етап онтогенезу живої істоти, тобто життєвого циклу з вклю-ченням смерті. Старіння – закономірний, загальнобіологічний і неми-нучий процес, який перебігає за індивідуальною генетичною програ-мою. Різні органи і системи старіють не в однаковому темпі і в різнічасові періоди. Спосіб життя і зовнішні фактори(стреси) сповільню-ють чи прискорюють старіння організму.

Згідно із заключенням симпозіумів в Києві (1962), і Ленінграді(1962), встановлена наступна вікова градація людини: а) до 45 років –молодий вік; б) від 45 до 59 років – середній вік; в) від 60 до 75 –похилий вік; г) від 76 до 90 – старечий вік; д) після 90 – довгожитель.Вікові градації певною мірою умовні і тимчасові. У багатьох країнахсвіту людьми похилого віку вважають осіб старших 65 років.

Оскільки старіння людини перебігає за індивідуальною генетич-ною програмою, то стан організму нерідко не відповідає віковій гра-дації. Поряд з передчасним старінням має місце сповільнений процес

17. ГЕРІАТРИЧНА КАРДІОЛОГІЯ

347

старіння (“молоді – старі” і “старі – молоді”). Ось чому розрізняютькалендарний (хронологічний) та біологічний вік людини. У зв’язку з цимінколи важко буває вирішити питання, куди конкретно віднести хворого:до середнього чи похилого, до похилого чи старечого віку. Між тим цемає практичне значення для лікаря при призначенні фармакотерапії.

В Інституті геронтології АМН України розроблені критерії визна-чення біологічного віку чоловіка і жінки. Встановлено, що біологічнестаріння у чоловіків настає швидше, ніж у жінок. Біологічний вік чоло-віка = 58,873 + 0,180 АТс – 0,073 АТд – 0,141 АТП – 0,262 Ше+0,641Шмл – 0,001 ЖЄЛ+0,005 ЗДВ –1,881 А+ 0,189 ГС – 0,026 СБ – 0,107МТ+ 0,320 СОЗ – 0,327 ТВ. Значення тестів: АТс – систолічний артер-іальний тиск; АТд – діастолічний артеріальний тиск; АТП – пульсовийартеріальний тиск; Ше – швидкість поширення пульсової хвилі по аорті;Шмл – швидкість поширення пульсової хвилі по стегновій артерії; ЖЄЛ– життєва ємкість легень, ЗДВ – затримка дихання на видиху; А –акомодація кришталика в діоптріях; ГС – гострота слуху; СБ – стати-стичне балансування на лівій нозі; МТ – маса тіла; СОЗ – суб’єктивнаоцінка здоров’я за спеціальною анкетою; ТВ – тест Векслера. Біоло-гічний вік жінки = 16,271 + 0,280 АТс – 0,139 АТд – 0,105 АТП – 0,123Ше + 1,202 Шмл – 0,003 ЖЄЛ – 0,065 ЗДВ – 0,621 А + 0,277 ГС – 0,070СБ + 0,270 МТ + 0,039 СОЗ – 0, 152 ТВ. Як видно з наведених формул,для достовірного визначення біологічного віку необхідно провести чи-мало інструментальних досліджень і їх співставлення.

У промислово розвинутих країнах в ХХ сторіччі демографічнаситуація характеризувалась постарінням населення, збільшенням аб-солютного і відносного числа старих людей. Згідно з прогнозом де-мографів, у 2000 році на земній кулі проживало 590 млн. людей похило-го віку. В Україні кількість людей пенсійного віку більше 20 %. До 2/3населення за 60 років складають жінки через високу смертність чо-ловіків у працездатному віці. У більшості країн світу найбільш високасмертність серед 75-79-річних осіб.

Європейська програма здорового старіння передбачає в майбут-ньому збільшення середньої тривалості життя не менше 75 років з по-кращанням здоров’я у віці 75 років і старше без суттєвого зростанняінвалідизації. Поступово буде збільшуватись число людей старше 80років. До 2025 р. демографи передбачають збільшення кількості осібпохилого віку на земній кулі до 1 млрд. 100 млн.

348

Не зупиняючись на багаточисленних теоріях старіння, вкажемотільки, що воно пов’язане з молекулярно-біологічними змінами, особ-ливостями кодування генетичної інформації та її регуляції. Старінняорганізму починається з старіння і смерті окремих клітин.

Ключова роль в процесі старіння належить ферменту нуклеїново-го обміну теломеразі, яка регулює тривалість життя окремих клітин.Порушення генної регуляції супроводжується наростанням дегенера-тивних змін. Настають зміни з порушенням фосфоліпідного складумембран, іонних каналів, енергетичного потенціалу. Одним з механізмівстаріння є підсилення інтенсивності ліпопероксидації. Певне значеннямають зовнішні фактори: алкоголь, наркотики, куріння, радіація, спосібжиття тощо. Зміна структур і функції призводить до загибелі клітини.Отже, процес старіння – антистаріння перебігає на молекулярному іклітинному рівнях. Індивідум старіє тому, що старіють його клітини.

Практично не вивчена залежність між старінням і апоптозом, якийвідкритий Kepp et al. в 1972 р. Він є найбільш сильним і давнім меха-нізмом захисту багатоклітинних систем.

Апоптоз – запрограмована смерть клітини шляхом самоліквідаціїпри її пошкодженні. Очевидно, він направлений на попередження ста-ріння, оскільки сприяє виділенню з організму непотрібних, пошкодже-них клітин, число яких збільшується в похилому віці (аутоагресія тощо).На відміну від апоптозу, при некрозі виникає запалення, що призводитьдо загибелі здорових клітин. Паренхіматозні органи в старості заміня-ються сполучнотканинними елементами. Отже, певною мірою апоп-тоз є попередженням більш небезпечного некрозу. Доцільно з допомо-гою інгібіторів і зовнішніх факторів попереджувати його настання, щоможе призвести до сповільнення розвитку вікової патології.

Організм людини – складна саморегулююча система. З вікомзнижуються адаптаційні механізми, функціональна здатність органів ісистем, збільшується ризик патологіїї і смерті. Постаріння призводитьдо порушення саморегуляції, гомеостазу, метаболізму та втрати реп-родуктивної здатності.

Відмічається різниця в часі при старінні органів і систем. Якщоатрофія вилочкової залози і зниження імунітету настає вже у віці 13-16 років,то старіння серцево-судинної системи починається в 30-35років, а зниження функції статевих залоз – в клімактеричному періоді.

349

Між тим деякі функції гіпофізу зберігаються навіть в глибокій ста-рості. Зміни в нервовій системі призводять до порушення психіки,емоційної сфери, рухової активності. В цілому, організм старіє як склад-на біологічна система.

Одночасно виникають нові чи підсилюються існуючі системиантистаріння, направлені на збереження життєздатності і продовженняжиття людини. До адаптаційно-регуляторних механізмів відносять апоп-тоз, підсилення гліколізу, зміну чутливості тканин до деяких активнихречовин, активацію місцевих механізмів саморегуляції, насампередгормонів, антиоксидантний захист, гіперфункцію та гіпертофію клітинтощо. Все це сприяє підтриманню гомеостазу в старості.

Особливості патології в похилому і старечому віці. Науковагрупа експертів ВООЗ в доповіді “ Эпидемиологические методы в изу-чении проблемы пожилых “( 1986 р.) вказувала, що при уважному ме-дичному обстеженні у хворого похилого віку виявляють від 4 до 10хвороб. На відміну від молодих осіб вони рідко пред’являють скарги, апогане самопочуття пов’язують зі старістю.

Порівняно з особами працездатного віку, в похилому і старечомувіці захворюваність вища в 2-6 разів, при цьому потреба в амбулатор-но-поліклінічній допомозі зростає в 2-4 рази. Практично всі особи по-хилого віку потребують щорічного медичного контролю за здоров’ям іпрофілактичної реабілітації. До 60 % із них страждають хронічнимидегенеративними невиліковними хворобами. Саме цими людьми маєзайматись геріатрична медицина.

Геріатрична медицина – розділ загальної медицини, який розроб-ляє проблеми здоров’я людей похилого і старечого віку, а також зай-мається клінічними, спеціальними, профілактичними і лікувальнимиаспектами хвороб старості. Відповідно до геріатричної кардіології відно-сяться проблеми серцево-судинної патології в третьому періоді життялюдини.

Згідно з визначенням BOOЗ, здоров’я – це не тільки відсутністьхвороб, але й соціальне, фізичне і психічне благополуччя особи. Такихлюдей в похилому віці дуже мало. До групи практично здорових ста-рих людей можна віднести не більше 1-2 % від загальної кількості.Отже, по суті, старість – невиліковна хвороба.

350

ПРИКАЗКИ І АФОРИЗМИ

І. Приказки:1. Старість – дорога в нікуди. 2. Старість – це життя в могилі.

3. Старість – не радість. 4. Старість іде – хвороби веде. 5. Старі хво-роби важко лікувати. 6. Хоч живи до ста літ, а покинеш цей світ.

ІІ. Афоризми:1. Старість – найбезнадійніша з усіх хвороб (Г.Манн). 2. Ста-

ріти нудно, але це єдина відома можливість довго жити (Сент-Б’єв).3. Молодість дарує старості виснажене тіло (Ціцерон).

Особливості патології геріатричних хворих1. Поліпатія (поліморбідність)2. Атиповість зі стертою клінічною картиною3. Ареактивність з імунною недостатністю4. Переважають хронічні дегенеративні невиліковні хвороби5. Хронізація патологічного процесу при гострих хворобах6. Полікаузальна моносимптоматика7. Переважає патологія серцево-судинної системи8. Тісний зв’язок між старістю, віковою патологією і смертністю.Як бачимо, у геріатричних хворих одночасно діагностують мно-

жинні патологічні процеси. Хвороби мають атиповий перебіг з абор-тивною клінічною картиною. Хвороби людей похилого і старечого вікунагадують айсберг, який на 6/7 схований під водою. Арективність іімунна недостатність сприяють високій захворюваності на злоякісніпухлини і аутоімунні синдроми. Переважають хронічні дегенеративніневиліковні хвороби, насамперед серця, судин мозку і легень. Діагности-ка утруднена в зв’язку з моносимптоматикою при множинній патології.

Існує прямий зв’язок між віком і появою деяких хвороб. Після 45-50 років різко зростає захворюваність на атеросклероз, ІХС, АГ, зло-якісні пухлини, хронічний бронхіт і емфізему легень, цукровий діабет,остеоартроз, хвороби слуху і зору. У віці понад 65 років у 75 % всіхвипадків причиною смерті є серцево-судинна патологія. Вона залишаєть-ся однією з основних причин інвалідизації старих людей. Проведенняпервинної і вторинної профілактики ІХС і АГ з використанням ефектив-них медикаментів сприяє зниженню смертності від серцево-судинноїпатології.

351

Щодо причин смертності після 75 років, то достовірних статис-тичних даних немає, а вірити багатьом довідкам про смерть ризикова-но. Аутопсії в цьому віці проводяться досить рідко. Шведські вченістверджують, що в 1/3 випадків після 75 років смерть настає від полі-органної недостатності (хвороб серця, легень, мозку, нирок). В старе-чому віці різко зростає захворюваність і смертність від цереброваску-лярної патології. Певне значення має ефективність реабілітації післяперенесеного ішемічного інсульту. Порівняно з ІМ, останній діагносту-ють в 6-10 разів частіше. Досить рідко буває ІМ у довгожителів. Після80 років зростає смертність від старечого амілоїдозу внутрішніх органів,злоякісних пухлин, ішемічного інсульту та інших судинних катастроф,інтерстиціального фіброзу міокарда з ХСН.

Висока геріатрична захворюваність вимагає відкриття геріатрич-них лікарень або відділень з наданням планової і спеціалізованої геріат-ричної допомоги. Потрібні також лікарні (санаторії) для доліковування імедичної реабілітації після інтенсивного лікування в клінічних лікар-нях. Хворих похилого і старечого віку можна поділити на 3 групи:

І група хворих підлягає інтенсивній терапії в клінічних лікарнях, ІІ –лікуванню в геріатричних лікарнях чи відділеннях, ІІІ – потребує доглядута медичної допомоги вдома. Остання група найбагаточисельніша.

Старіння серцево-судинної системи. З віком в популяції здо-рових людей підвищується вміст ендогенного ХС і ТГ при стабільнійконцентрації α-ХС. Одночасно збільшується маса тіла і підвищуєтьсяАТ, збільшується кількість осіб з АГ. Порушення толерантності до вуг-леводів нерідко співпадає з виникненням цукрового діабету ІІ типу.Гіперліпідемія поєднується з гіперкоагуляцією і гіперкатехолемією. Самеці зміни свідчать про порушення гомеостазу, дезадаптацію нейрогумо-рального апарату, яким диригує гіпоталамус. Зростає захворюваністьна ІМ, ІХС, ускладнення АГ, судинну патологію головного мозку. В 55-60 років відбувається перебудова нейрогуморальної регуляції з появоюнових компенсаторно-адаптаційних механізмів у системі кровообігу.

В останні роки інтенсивно вивчається вікова кардіологія. Пристарінні міокарда молекулярні зміни настають насамперед в мітохонд-ріях кардіоміоцитів. Інтенсивно наростають апоптоз і некроз клітин,що має безпосереднє відношення до зниження функціональних можли-востей міокарда. Одночасно має місце гіпертрофія частини кардіоміо-

352

цитів, що призводить до порушення діастолічної функції. Апоптоз більшінтенсивно спостерігається в міокарді ЛШ. З віком загибель паренхі-матозних клітин зумовлена некрозом, який зростає в 10-13 разів. До спе-цифічних змін належить відкладання ліпофусцину, поява якого залежитьвід розпаду органел (мітохондрій, ретикулуму тощо). Велика кількістьліпофусцину в кардіоміоцитах називається “коричневою атрофією”.

Як відомо, основним компонентом структури клапанів, ендокар-ду і епікарду є колаген, який знаходиться також між кардіоміоцитами.Внаслідок молекулярних змін з віком збільшується кількість колагену,який до того ж стає більш твердим і стабільним. При гістологічномудослідженні нерідко знаходять первинний амілоїдоз, дрібновогнищевийі післяінфарктний кардіосклероз. Останній пов’язаний з перенесенимиміокардитом і ІМ. У клапанах серця – дегенерація колагену і кальци-фікація, що призводить до стенозу аорти з порушенням гемодинаміки.

При старінні в провідній системі серця зменшується число пейс-мекерних клітин, які відають функцією автоматизму. Після 75 років усиноатріальному вузлі залишається менше 10 % нормальної кількостіцих клітин. При збільшенні кількості фіброзної тканини настає атрофіяволокон у лівій ніжці пучка Гіса. Блокада лівої ніжки пучка Гіса нерідкопов’язана з пришвидшенням процесу старіння.

Дегенеративні зміни в провідній системі серця – причина пору-шень серцевого ритму. Частіше має місце поява екстрасистол і перед-сердно-шлуночкової блокади. Зниження процесів реполяризації і депо-ляризації призводить до зміни зубця Т, розширення комплексу QRS.Подовжується електрична систола серця зі сповільненням провідностіі поширенням збудження по міокарду шлуночків.

З віком послаблюється рефлекторний вплив на серце. Зміни веге-тативної регуляції серця проявляються ослабленням парасимпатично-го впливу з підвищенням активності симпатоадреналової системи, по-рушується барорефлекторний механізм регуляції. Змінюється реакціяміокарда на агоністи і антагоністи, падає кількість функціонуючих бета-адренорецепторів. Переважає альфа-адренергічний механізм регуляціїсудинного тонусу, що призводить до неадекватного підвищення АТ. Зослабленням нервового впливу на міокард і судини підвищується чут-ливість до гуморальних факторів регуляції – катехоламінів, ацетилхолі-ну, гістаміну тощо.

353

У старості через гіпоксію і гіпертрофію кардіоміоцитів енерге-тичні процеси напружені. Більш ефективний аеробний шлях утворенняенергії заміщається на малоефективний анаеробний. Прогресуючийкардіосклероз і вогнищева дистрофія знижують ефективність механіз-му Франка-Старлінга. Падіння серцевих викиду і індексу призводитьдо обмеження міокардіального резерву, скоротлива здатність міокар-да падає.

У кожної другої здорової людини похилого віку діагностують гіпер-трофію ЛШ внаслідок його хронічної гіперфункції. Формується діасто-лічна дисфункція серця з погіршенням розслаблення міокарда в діас-толу. Одночасно настає гіпертрофія лівого передсердя з порушеннямйого скоротливості. Поступово розвивається систоло-діастолічна дис-функція серця. Група осіб з ексцентричною гіпертрофією ЛШ і систоло-діастолічною дисфункцією – це люди з високим ризиком розвитку СН. Утой же час збільшення ЧСС не супроводжується зростанням хвилинно-го об’єму крові і підсиленням насосоної функції серця. Відкладання амі-лоїду в старечому віці поглиблює систоло-діастолічну дисфункцію.

Для фізіологічного старіння характерна так звана раціональна гіпо-динамія. “Старече серце” в спокої забезпечує хвилинний об’єм крові,адекватний енергетичним затратам (В.Г. Вогралик, А.П. Машков). Міжтим при фізичному навантаженні резерви “старечого серця” суттєвознижуються. До компенсаторних механізмів в старості відносять бра-дикардію внаслідок зниження автоматизму синусового вузла при збе-реженні синусового ритму.

При старінні настає перебудова (ремодуляція) судин: склеротич-не потовщення внутрішньої оболонки, атрофія м’язового шару, при змен-шенні еластичних збільшується кількість колагенових волокон. Змен-шується еластичність і розтягнення артерій, розвивається їх ригідність.Аорта перетворюється в ригідний резервуар, який створює опір дляроботи серця. В пізній стадії старіння має місце дифузне розростанняфіброзних волокон з кальцинозом. Кількість функціонуючих капілярівзменшується, можлива поява зон без капілярів. Переважають спас-тично-атонічні та спастичні форми капілярних петель. Потовщеннябазальної мембрани капілярів поєднується з колагенізацією фібрил.Вищезгадані зміни призводять до зниження інтенсивності транскапі-лярного обміну з погіршенням забезпечення тканин киснем. Формуєтьсястареча гіпоксія тканин і органів (О.В. Коркушко і співавт.).

354

Збереження стабільності АТ забезпечується за рахунок підвищен-ня периферичного опору судин. Поступово об’єм судинного руслазбільшується за рахунок розширення вен. Зниження тонусу і еластич-ності венозної стінки призводить до зниження венозного тиску. Ком-пенсаторними механізмами судинного русла в старості є подовженнята розширення вен, сповільнення потоку крові з наростанням артеріо-венозної різниці за киснем, зниження обмінних процесів в тканинах.

Порівняно з молодими людьми, в старечому віці зменшуютьсярезерви фізичного навантаження і споживання кисню. У людей похи-лого віку при навантаженні суттєво зростають АТс і АТд, периферич-ний опір судин. Все це ставить м’яз серця у несприятливі умови, вик-ликає патологічні зміни біоелектричної активності міокарда, погіршуєенергетичні процеси. Інтенсивні фізичні навантаження для людей по-хилого віку досить небезпечні. При висвітленні основних кардіологіч-них хвороб в похилому віці вкажемо тільки на особливості клініки по-рівняно з хворими молодого і середнього віку.

АГ у людей похилого віку. У здорових осіб АТс досягає мак-симуму в 90-100 років, а АТд – у 50-60 років, одночасно наростає пуль-совий АТ, що пов’язано з втратою еластичних властивостей судинноїстінки. Зміна адаптаційних можливостей призводить до погіршення кро-вопостачання органів, неадекватності реакцій на фізичні навантаження.

Рівень АТ в старості в значній мірі залежить від маси тіла. Участини хворих існує зв’язок між АГ, ураженням нирок і цукровим діа-бетом.

У похилому віці АГ може бути як систолодіастолічна ГХ, так іізольована систолічна АГ. З віком захворюваність на АГ наростає. Після60-65 років її діагностують в 60 % обстежених. Частіше має місцем’яка форма АГ з АТс 140-180 і АТд 90-105 мм. рт. ст. Порушеннямозкового кровообігу частіше пов’язані саме з м’якою формою АГ.Поєднання АГ з атеросклерозом судин і гіперкоагуляцією крові сприя-ють виникненню таких судинних катастроф, як ІМ, ішемічний інсульт,тромбоемболії, СН. До ускладнень можуть призвести неадекватніфізичні навантаження, стресові ситуації, метеорологічні перепади.

Для похилого і старечого віку характерна ізольована систолічнаАГ з АТс вище 140 мм рт. ст. і АТд нижче 90 мм рт. ст. При данійпатології збільшується серцевий викид з гіперкінетичним кровообігом.

355

Порівняно з есенціальною АГ, у таких хворих значно менше підвищуєть-ся периферичний опір судин. Компенсаторна роль гіпертрофованого ЛШрізко знижується при індексі маси міокарда ЛШ вище 170 г/м2 . Про-гностичне значення має рівень АТс. При ізольованій систолічній АГсмертність від судинних ускладнень зростає в 5 разів. Адекватна гіпо-тензивна терапія покращує якість життя, попереджує розвиток ІМ, ХСН,фатальних аритмій, ішемічного інсульту тощо.

Гіпотезу про атеросклеротичну цереброішемічну АГ висунувА.Л. Мясніков. В її патогенезі важливе значення має порушення крово-постачання мозку. Це істинна систоло-діастолічна АГ. Церебробазальнанедостатність при остеохондрозі шийного відділу хребта поглиблюєішемію мозку. Можливий розвиток систолодіастолічної АГ і при ате-росклерозі ниркових артерій. Термін “гіпертонічна хвороба в похиломувіці” не відповідає дійсності, оскільки після 60 років есенціальна АГрозвивається досить рідко.

Гіпоксія тканин внаслідок атеросклерозу судин, погіршення крово-постачання нирок і ослаблення депресорних рефлексів призводять дотого, що в старості пресорні реакції набувають затяжного характеру.

Особливості ІХС в старості. В патогенезі важливе значеннямають фіброз міокарда і вінцевих судин, розлади екстракардіальноїрегуляції, молекулярно-генетичні зміни. Пришвидшення розвитку ате-росклерозу вінцевих судин настає внаслідок інволюції та гіпофункціїстатевих залоз, зниження захисної функції ендотелію і окисно-віднов-них процесів. Одночасно наростає тромбогенний потенціал і збільшуєть-ся в’язкість крові при зниженні фібринолітичної активності і адаптацій-них можливостей системи гемокоагуляції при стресах. Несприятливи-ми прогностичними ознаками ІХС в старості є зниження Т-супресорноїактивності лімфоцитів, підвищення рівня ЦІК, дисліпопротеїдемія,збільшення концентрації продуктів ПОЛ.

Спостереження свідчать, що з віком при ІХС збільшується кількістьосіб з АГ і ожирінням. Нерідко ІХС перебігає на фоні хронічного брон-хіту, емфіземи легень, цукрового діабету, остеопорозу, нефросклерозу зприхованою нирковою недостатністю. Перебіг хвороби поєднується зізниженням фізичної активності і надлишковим вживанням кухонної солі.Все вищезгадане утруднює проведення медикаментозної терапії.

Для клініки ІХС ІІІ періоду життя характерні мікросимптоматикаі атиповість перебігу. На відміну від молодих, немає вираженого емоцій-

356

ного забарвлення ангінозного нападу. Досить часто має місце безбо-льова форма СТ, яку діагностують при холтерівському моніторуванні.Відсутність болю зумовлена ослабленням психічних реакцій і енцефа-лопатією.

Еквівалентом СТ буває нападоподібна задишка при фізичному абоемоційному напруженні, яка в стані спокою через кілька хвилин минає(Д.Ф. Чеботарев). Кардіалгії можуть бути зумовлені шийно-груднимостеохондрозом, діафрагмальною грижею, міжреберною невралгією,синдромом Тітце, що вимагає проведення диференційного діагнозу.Проявом СТ інколи буває затруднене ковтання, відчуття зупинки їжі встравоході.

У більшості випадків змін на ЕКГ не знаходять. Показані діагно-стичні тести з навантаженням. Проведення коронарографії в похиломувіці показано при підготовці хворого до операції реваскуляризації.

Щодо клініки гострого ІМ, то після 65-70 років частіше діагносту-ють атипові варіанти порівняно з людьми середнього віку. Внаслідокдовготривалої ішемії досить добре розвинені колатералі. Спровокува-ти ІМ можуть харчове, психічне або фізичне навантаження, оперативнівтручання, гостра інфекція. На догоспітальному етапі частіше зустрі-чаються астматичний чи аритмічний варіант ІМ, ареактивний кардіо-генний шок. На фоні СН з’являються серцева астма і пароксизмальнатахіаритмія, які по суті є еквівалентом ангінозного нападу. Наявністьодночасно таких синдромів і симптомів, як інсульт, транзиторна іше-мічна атака, тромбоемболії, запаморочення, непритомний стан, діабе-тична кома утруднюють діагностику ІМ.

Безбольовий варіант хвороби діагностують у 12,2-24,8 % всіх ви-падків. Внаслідок розвинених колатералей переважають дрібновогни-щеві форми ІМ (ІМ без Q). Труднощі виникають при трактуванні ЕКГ.У старих людей по ЕКГ діагностують лівограму, зміщення ST, знижен-ня або від’ємний зубець Т, порушення внутрішньошлуночкової про-відності. Ось чому ЕКГ треба вивчати в динаміці. Класичні зміни бу-вають в 50-60 % хворих. Резорбтивно-некротичний синдром недостат-ньо виражений. Пришвидшення ШОЕ в старості буває і у здорових.Більш важливе діагностичне значення має визначення активності ци-толітичних ферментів (КФК ), міоглобіну і тропонінів.

Порівняно з хворими середнього віку із ускладнень частіше діаг-ностують набряк легень. Немає істотної різниці в частоті розвитку

357

перикардиту, тромбоемболій, інсульту, розриву міокарда. Значно рідшев старечому віці буває фібриляція шлуночків. З віком при ІМ прогнозпогіршується, а летальність зростає. Частіше бувають рецидиви і по-вторні ІМ. На прогноз впливають множинні супровідні хвороби. Ос-новні причини смерті: кардіогенний шок, набряк легень, розриви міо-карда.

Аритмії і блокади серця. З віком зростає число хворих з арит-міями і блокадами серця, які суттєво скорочують тривалість життя.Причиною аритмій і блокад серця в похилому віці бувають ІХС, міо-кардіосклероз, кардіоміопатії, АГ, вади серця, тощо. Певне значеннямає старіння міокарда з апоптозом високодиференційованих клітин. Длялюдей похилого віку властива низька варіабельність ритму, симпати-котонічний варіант вегетативної регуляції, при яких високий ризик ви-никнення шлуночкових фатальних аритмій.

Фактори ризику аритмогенезу в похилому віці1. Зниження функціональних можливостей синусово-передсерд-

ного вузла внаслідок склерозу і дегенерації.2. Порушення метаболізму міокарда (гіпокаліємія, гіпомагніємія).3. Зменшення лабільності проведення імпульсів по передсердно-

шлуночкових шляхах.4. Зміна нейрорегуляції серця зі зниженням тонусу блукаючого

нерва.5. Погіршення коронарного кровопостачання.6. Аритмогенна дія катехоламінів.7. Патологічні рефлекси з органів травлення і дихання.8. Аритмогенна дія ліків (глікозиди, хінідин, діуретики тощо).9. Зниження ФВ ЛШ з пізніми шлуночковими потенціалами. Діагноз аритмії і блокади серця підтверджується реєстрацією ЕКГ

і особливо холтерівським моніторингом. Допоміжне значення має че-резстравохідна електростимуляція передсердь.

Як свідчить холтерівський моніторинг, після 70 років у здоровихосіб без патології серця у 84 % всіх спостережень мали місце надшлу-ночкова тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, пароксизми миготли-вої аритмії, шлуночкової тахіаритмії, атріовентрикулярної блокади ІІ-ІІІ ступеня. Симптоми аритмій: запаморочення, пітливість, синкопальністани, синдром Морганьї-Едемса-Стокса. Вищезгадані аритмії при-

358

зводять до прогресування ХСН, а в деяких випадках і до раптової ари-мічної смерті. Постійна форма миготливої аритмії ускладнюється тром-боемболією судин головного мозку. Погане прогностичне значення маєтріпотіння передсердь.

З блокад серця вкажемо на атріовентрикулярну блокаду ІІ і ІІІступеня. Якщо при блокаді ІІ ступеня типу Мобітца І уражена верхнячастина вузла, то блокада типу Мобітца ІІ виникає в результаті пору-шення провідності нижче пучка Гіса. Досить часто діагностують бло-каду лівої або правої гілки пучка Гіса. Блокада лівої ніжки зумовленаорганічним ураженням міокарда.

Відносно часто у старих людей діагностують синдром слабкостісинусового вузла. У клінічній картині поряд з кардіалгіями, втратоюсвідомості, запамороченням, серцебиттям зустрічаються різні емболії.На ЕКГ: синусова брадикадія, зупинка синусового вузла більше 10-15 с, синоатріальна блокада, пароксизмальна тахікардія, фібриляція шлу-ночків. Заключний діагноз встановлюють після черезстравохідної елек-тростимуляції передсердь. Окрім того, варто пам’ятати, що в старостісинусова брадикардія не завжди зумовлена синдромом слабкості си-нусового вузла, а в її патогенезі важливе значення має підвищений то-нус блукаючого нерва.

Хронічне легеневе серце (ХЛС). В старості змінюється леге-нева вентиляція і газообмін. Зниження діапазону функціональних мож-ливостей органів дихання зі зростанням гіпоксії і гіперкапнії відмічаєтьсяпри фізичному навантаженні. Нерівномірність вентиляції легень зумов-лена порушенням бронхіальної прохідності, зменшенням еластичностіі фіброзом легень. Компенсаторний механізм – почащення дихання,внаслідок чого в різні вікові періоди парціальний тиск О2 і СО2 в альве-олярному повітрі суттєво не змінюється. У міру прогресування старін-ня легень знижується напруження О2 з ростом вмісту СО2 в артері-альній крові. Виникає невідповідність між вентиляцією і перфузією влегенях. Механізм кисневої заборгованості складний: 1) погіршення кис-невого забезпечення тканин; 2) порушення використання в тканинахСО2; тобто в старечому віці мають місце елементи гіпоксичної цирку-ляторної і тканинної гіпоксії. У відповідь на гіпоксію підсилюється відда-ча О2 гемоглобіном в капілярах. Втрата легенями еластичності, аль-веолярна гіпоксія, порушення бронхіальної прохідності і АГ малого кола

359

кровообігу призводять до розвитку ХЛС, спочатку компенсованого, апотім декомпенсованого.

Основні причини розвитку ХЛС: хронічний обструктивний бронхіт,емфізема легень, бронхіальна астма, фіброз легень, кіфосколіоз з де-формацією грудної клітки, повторні емболії дрібних гілок легеневої ар-терії, масивне ожиріння з альвеолярною гіпоксемією. Факторами ризи-ку залишаються куріння, рецидивуюча респіраторна інфекція, забруд-нене атмосферне повітря. В старості ХЛС часто поєднується з ІХС,АГ, цукровим діабетом.

Хворі похилого віку з альвеолярною гіповентиляцією, гіпоксією,гіперкапнією і компенсованим ХЛС здатні протягом багатьох місяцівпродовжувати звичайну діяльність. Приєднання респіраторної інфекціїпризводить до глибокого порушення газообміну, респіраторного ацидо-зу, підвищення АТ в легеневій артерії і недостатності правого шлуноч-ка. Гіпоксемія стимулює еритропоез, а поліглобулія, гіперволемія і підви-щення в’язкості крові створюють додаткове навантаження на серце.

Критерії діагностики ХЛС: 1) пульсація правого шлуночка в пре-кардіальній ділянці і епігастрії; 2) акцент II тону на легеневій артерії,правосторонній ритм галопу; 3) набухання шийних вен; 4) збільшенняпечінки із затримкою рідини; 5) дифузний ціаноз. Над тристулковимклапаном при дилатації правого шлуночка вислуховують голосистоліч-ний шум. Частіше відмічається синусова тахікардія. На ЕКГ знахо-дять перевантаження правого шлуночка, блокаду правої ніжки пучкаГіса, Р-pulmonale в ІІ і ІІІ стандартних відведеннях тощо.

Некоронарогенні хвороби міокарда. Первинний старечийамілоїдоз являє собою самостійну хворобу. Після 80 років його діагно-стують у 80 % випадків, нерідко в поєднанні з атеросклерозом, зло-якісними пухлинами. Інфільтрація амілоїдом міокарда призводить дозниження еластичності, здатності скорочуватись і розслаблятись зпідвищенням КДТ ЛШ. Формується рестриктивна кардіоміопатія з діа-столічною дисфункцією. Виникає ХСН, з’являються аритмії і блокадисерця.

Для уточнення прижиттєвого діагнозу амілоїдозу потрібно прово-дити спеціальні морфологічні дослідження з використанням поляриза-ційного світла та люмінесцентної мікроскопії. Допомагає в діагностицібіопсія слизової язика, ясен або кишки. Ендокардіальна біопсія в похи-лому віці пов’язана з великими труднощами.

360

Протягом останніх десятиріч збільшилась захворюваність на ІЕв похилому віці. Його збудники – стрептококи, стафілококи, хламідії,пневмококи, гриби. Первинне джерело інфекції – хвороби сечовиділь-ної системи і шлунково-кишкового тракту. Хвороба розвивається післяінвазивних досліджень або операцій на цих органах. Вогнищами інфекціїможуть бути імплантований кардіостимулятор або протез серцевогоклапана.

Клінічна картина ІЕ в похилому віці атипова. Для таких хворихвластиві схуднення, тромбоемболії, психічні та неврологічні розлади,спленомегалія, ураження нирок. У частини хворих спостерігається оз-ноб, гарячка, профузний піт, у інших температура нормальна. Наявністьмітральної чи аортальної недостатності допомагає в діагностиці. В крові– анемія, лейкоцитоз, ШОЕ до 50 мм/год і більше. Діагноз підтверд-жується бактеріологічним дослідженням крові до призначення анти-біотиків і двомірною ехокардіоскопією.

Ускладненням венозного тромбозу є емболія легеневої артерії.Основні вогнища емболії – флеботромбоз глибоких вен ніг, тазових венпри гінекологічній патології і після оперативних втручань, патології пра-вих відділів серця тощо. З віком захворюваність на тромбоемболіюлегеневої артерії зростає, особливо часто її діагностують після 70 років.

Масивна емболія легеневої артерії проявляється виникненнямпароксизму ядухи, ціанозу, кардіалгій, ортопное, синкопального стану ікардіогенного шоку. Обструкція більше 50 % судин системи легеневоїартерії призводить до розвитку гострого легеневого серця (набуханняшийних вен, гепатомегалія, набряки на ногах). Нерідко смерть настаєпротягом 5-15 хв.

Для емболії часткових і сегментарних гілок властиві задишка,кашель, кардіалгії. Кровохаркання як симптом інфаркту легень діагно-стують в 10-20 % випадків. При довготривалому перебуванні в ліжкуемболія дрібних гілок має хронічний рецидивуючий характер, прояв-ляється пароксизмами ядухи, синусовою тахікардією, гарячкою. По-ява шуму тертя плеври і хрипів свідчить про розвиток інфаркту легень.Диференціальний діагноз проводять з ІМ, гострою пневмонією. В діаг-ностиці використовують ЕКГ в динаміці, ехокардіоскопію, рентгеногра-фію, легеневу артеріографію.

361

Особливості ХСН в старості. Основні причини розвитку ХСН– ІХС, АГ і ХЛС. До 90 % всіх хворих на ХСН – особи віком понад 60років. Частота її наростає з віком, коли вона стає основною причиноюінвалідизації і смертності. ХСН в цьому віці частіше діагностують ужінок, вона вимагає повторних госпіталізацій. Після 70 років зменшуєть-ся смертність від ІМ, але збільшується від – ХСН і цереброваскуляр-ної патології.

Старіння серця супроводжується загибеллю кардіоміоцитів з фор-муванням дифузного і вогнищевого вікового кардіосклерозу. Сприяютьцьому амілоїдоз, інфекції, алкогольна інтоксикація тощо. Поступовокомпенсаторні механізми виснажуються.

Патогенез ХСН в старості, на відміну від молодого віку, багато-факторний. Є два провідні фактори:

1) дифузне ураження міокарда внаслідок атеросклерозу вінцевихсудин, 2) порушення діастолічного наповнення шлуночків. Як правило,одночасно уражаються правий і лівий шлуночки. На клініку СН впли-вають легенева, церебральна і ниркова патологія у старих людей. ХСНускладнює перебіг хвороб нирок, пневмонії тощо. Окрім порушенняскоротливої функції міокарда і діастолічної дисфункції, в патогенезі ХСНмають значення перевантаження об’ємом і тиском, розлади ритму іпровідності, брадітахіаритмії тощо.

До ранніх симптомів ХСН відносять покашлювання і ознаки це-ребральної ішемії. Хворі скаржаться на порушення сну, запаморочен-ня, збудження. Нічні рецидиви ортопное і серцевої астми свідчать прогостру слабкість ЛШ.

Ранній симптом СН – задишка – може бути зумовлена патоло-гією легень, яка досить часто має місце в старості. Покращення станухворого під впливом ІАПФ, глікозидів і діуретиків свідчить про хворо-бу серця. Якщо задишка зменшується при застосуванні бронходилата-торів і лікуванні інфекції, то підтверджується легенева патологія. Длясерцевої декомпенсації властиві синусова тахікардія, ніктурія, застій влегенях, поява ритму галопу, кардіомегалія зі зниженням ФВ нижче 40 %і підвищенням КДТ ЛШ понад 12 мм рт. ст. Часто приєднується мало-симптомна пневмонія і тромбоемболії.

При правошлуночковій ХСН характерні скарги на біль у правійпідреберній ділянці, нудоту, блювання, метеоризм, збільшення маси тіла.

362

Пізніше виявляється збільшення печінки, набухання шийних вен, на-бряки на ногах, анасарка. Як ускладнення можливі шлунково-кишковікровотечі. Шляхом диференційної діагностики виключають ниркові,печінкові, ендокринні та безбілкові набряки.

Оскільки резервні можливості в старості суттєво знижені, то пе-ребіг ХСН характеризується швидким прогресуванням. У зв’язку зцим рання діагностика СН має важливе значення, особливо в доклініч-ний період. Провідним методом є двомірна ехокардіоскопія, а такожЕКГ і навантажувальні тести.

Основні принципи геріатричної фармакотерапії. Зниженняадаптаційних можливостей старіючого організму, пригнічення шлунко-вої і кишкової секреції, погіршення кровопостачання кишечника впли-вають на всмоктування ліків. Вміст води в клітинах знижується, томуконцентрація водорозчинних ліків у крові вища, ніж у молодих. Збільшен-ня частки жиру призводить до збільшення вмісту в жирі жиророзчин-них ліків (лідокаїн тощо) при зниженні їх концентрації в крові.

На фармакодинаміку в старості впливають пригнічення екскре-торної функції печінки, шкіри, нирок, що супроводжується сповільне-ним розпадом медикаментів з більш довготривалою циркуляцією. Спо-вільнена дифузія ліків через мембрани через зниження рівня деякихферментів, що беруть участь в метаболізмі, сприяє збільшенню кон-центрації продуктів їх розпаду в крові. Сповільнення метаболізму ліківпідвищує їх біодоступність. Все це збільшує ризик виникнення побічнихефектів в старості.

Після 30 років швидкість клубочкової фільтрації знижується на 1 %щорічно внаслідок зменшення числа функціонуючих нефронів і спов-ільнення швидкості ниркового кровообігу. В старості часто діагносту-ють також нефросклероз, пієлонефрит. Згадані фактори сприяють змен-шенню елімінації нирками ліків і продуктів їх розпаду.

У похилому віці досить шкідлива поліпрагмазія. Одночасно зас-тосовують кілька препаратів у зв’язку з множинною патологією. Взає-модія ліків призводить до підвищення біологічної активності і біодос-тупності. Все це збільшує ризик появи побічних ефектів медикамен-тозної терапії. Небезпека появи ускладнень медикаментозної терапіїчерез порушення метаболізму і екскреції у людей похилого віку значновища, ніж у молодих осіб. Ось чому необхідно обмежувати кількість

363

препаратів при лікуванні. Підбір дози має бути індивідуальним з ураху-ванням віку. Починають лікування з малих доз (1/3 або 1/2 загально-прийнятої) з поступовим підвищенням до оптимальної терапевтичної.При досягненні клінічного ефекту переходять на підтримуючі дози.Режим прийому ліків має бути простим. Основний принцип геріатрич-ної фармакотерапії – принцип малих доз. Це особливо важливо при за-стосуванні ліків з низьким терапевтичним діапазоном (дигоксин, анап-рилін тощо). Враховуючи все вищезгадане, в тому числі сповільненняметаболізму і елімінації ліків, середньотерапевтичні дози мають бутиприблизно на 50 % меншими порівняно з дозами для хворих молодогоі середнього віку.

В старості на 25-30 % зменшується маса активно функціонуючоїклітинної протоплазми. Після перенесеної хвороби відновні процесиперебігають досить повільно, що зменшує ефективність медикамен-тозної терапії і продовжує період реабілітації. Медикаментозновіднов-на терапія є досить складним і довготривалим процесом. Негативновпливають на діяльність серця гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіповітамі-ноз. Хворим похилого віку показані посередники з фізіологічним сти-мулювальним впливом на старечий організм. До них відносять ундевіт,квадевіт, гекамевіт, анаболічні стероїди, адаптогени.

При призначенні ліків хворим похилого віку лікар повинен встано-вити з ним психологічний контакт. Зміни психологічного стану у хворихзумовлені самотністю, соціальною ізоляцією, зубожінням, вимушенимвиходом на пенсію тощо. Необхідно також враховувати можливе зни-ження пам’яті, депресію, деменцію, атеросклеротичну енцефалопатію.Такі хворі забувають своєчасно приймати ліки, вони важко вступаютьв контакт і їх важко переконати. Багато з них займаються самоліку-ванням. Хворим похилого віку потрібно детально пояснити правилаприйому ліків, а ще краще дати письмове пояснення з дозами і часом.Психічні розлади у них викликають деякі ліки (атропін, діуретики тощо).

Особливості геріатричної фармакотерапії1. Враховувати поліпатію, хронічні дегенеративні невиліковні хво-

роби.2. Фармакотерапія провідного синдрому.3. Сповільнення всмоктування, метаболізму і елімінації ліків з

організму.

364

4. Індивідуальний підбір дози і препарату шляхом титрування зпереходом на підтримувальну дозу.

5. Хворі схильні до самолікування і поліпрагмазії.6. Терапевтична доза не вище 50 % дози хворих молодого і се-

реднього віку.7. Високий ризик кумуляції ліків і їх метаболітів з побічними ефек-

тами.8. До комплексної терапії включати геропротектори, адаптогени,

анаболічні гормони.9. Простий режим прийому ліків з письмовим поясненням часу і

дози.10. Враховувати психічний і соціальний стан хворого: самотність,

депресія, деменція, зубожіння, енцефалопатія тощо.Особливості терапії кардіологічних хвороб в старості. Такі

хвороби, як СТ, ІМ, АГ, ХСН, ХЛС, аритмії в похилому і старечому віцілікують аналогічно як у хворих середнього віку. Ось чому немає по-треби наводити всі методи. Вкажемо тільки на деякі відмінності з ура-хуванням особливостей геріатричної фармакотерапії.

Гіпотензивна терапія у хворих на АГ показана при АТ 140/90 ммрт. ст. і вище, а також при АТс вище 140 мм рт. ст., а АТд нижче 90 ммрт. ст, насамперд при гіпертензивному кризі, гіпертонічному серці і роз-ладах мозкового кровообігу. У хворих з м’якою і помірною формамиАГ без ускладнень слід дотримуватись монотерапії із застосуваннямпрепаратів пролонгованої дії (амлодипін, коринфар ретард, метопролол,еналаприл). АТ не знижують більше, ніж на 20-30 % від вихідного рівня,бо при різкій гіпотензії погіршується самопочуття, ризик ІМ, інсультутощо. Гіпотензивна терапія ефективна при збільшенні серцевого індек-су і зниженні периферичного опору судин. Високий АТ знижувати по-етапно із застосуванням комплексної терапії. Гіпотензивну терапію впохилому віці починають з монотерапії діуретиком, антагоністом каль-цію пролонгованої дії або ІАПФ. Дозу підбирають шляхом титрування.

Із діуретиків більш ефективним є індопамід (арифон) 2,5 мг/добуна один прийом. В якості монотерапії він викликає стійкий гіпотензив-ний ефект, не порушуючи вуглеводний і ліпідний обмін. Гіпотіазид вдозі 12,5-25,0 мг/добу рідко викликає гіпокаліємію з аритмією. При три-валому застосуванні тіазидових похідних доцільно комбінувати їх з ка-лійзберігаючими діуретиками (модуретик, тріампур тощо).

365

При поєднанні АГ з церебральним атеросклерозом застосовуютьантагоністи кальцію групи ніфедипіну пролонгованої дії (хроноадалат,адалат LP, коринфар ретард тощо). Найефективнішим з них є ампло-дипін (норваск) 5 мг/добу. Стійкий гіпотензивний ефект настає на 7 – 9день лікування.

Вдалою є комбінація дилтіазему 120-180 мг/добу з індопамідом2,5 мг/добу. Обидва препарати знижують АТс, окрім того, дилтіаземзнижує ЧСС і передсердну екстрасистолію, а індопамід попереджуєнічну АГ. Отже, згадана комбінація ліків підходить для лікування ізо-льованої систолічної АГ.

В старості багато протипоказань для застосування ББ – бради-кардія менше 55 за 1 хв, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня,бронхообструктивний синдром, хвороби периферичних артерій тощо.Селективні ББ (метопролол, бетаксилол) у якості монотерапії застосо-вують при м’якій і помірній АГ в поєднанні з аритміями, СТ, перенесе-ним ІМ. Добові дози: метопрололу 25-100 мг, бетаксилолу 5-10 мг.Побічні ефекти виникають в перші дні терапії, тому необхідно забезпе-чити контроль за гемодинамікою. Кардіоселективні ББ комбінують зантагоністами кальцію групи ніфедипіну.

ІАПФ застосовують для підтримання стабільності АТ. Вони по-казані при поєднанні АГ з ХСН. ІАПФ комбінують з діуретиками (гіпо-тіазид, фуросемід). Середньотерапевтичні дози еналаприлу, фозиноп-рилу, раміприлу, лізиноприлу 5-10 мг/добу, периндоприлу 2-4 мг/добу.Щоб попередити нічну гіпотензію, при збільшенні дози дотримуютьсяобережності.

Загальні принципи лікування ІХС зберігаються в геріатричній прак-тиці. Застосовують 3 класи антиангінальних препаратів: ББ, нітрати,антагоністи кальцію. Ефективність їх збільшується при поєднанні задекватними фізичними навантаженнями, ЛФК і препаратами, які по-кращують метаболізм міокарда. Новим в терапії СТ є застосуваннятриметазидину 60 мг/добу, який є міокардіальним цитопротектором,має антиоксидантний і антиішемічний ефект. Він показаний хворим з“німою ішемією” при толерантності до нітратів. Доцільно комбінуватиз ББ. Лікувальний ефект триметазидину ідентичний нітросорбіду.

Хворим на ІХС із загальним ХС вище 5,2 ммоль/л доцільно при-значати один з статинів (симвастатин, провастатин, флувастатин тощо).

366

Інгібітори ГМГ-КоА редуктази достовірно знижують в крові рівеньфібриногену, ХС і ТГ, попереджують прогресування атеросклерозу вінце-вих судин.

При лікуванні гострого ІМ в старості звертається увага на суп-ровідні хвороби, які погіршують прогноз (цукровий діабет, АГ, хроніч-ний бронхіт тощо). Частіше, ніж у молодих, діагностують ІМ без Q.Потрібно боротись за скорочення ліжкового режиму. Тривале перебу-вання в ліжку підвищує ризик тромбофлебіту, тромбоемболій, пролежнів,пневмонії, атрофії м’язів тощо.

Для ліквідації больового синдрому застосовують наркотики, які встарості часто викликають розлади дихання і АТ. Слід утримуватисьвід морфію, фентанілу, віддаючи перевагу промедолу, дроперидолу.Через високу чутливість до антикоагулянтів обережно з гепарином,особливо після 75 років. Простий гепарин заміняти низькомолекулярни-ми гепаринами з тривалістю дії до 12-18 год і мінімумом побічних ре-акцій. При гострому коронарному синдромі (нестабільній СТ) рекомен-дують оптимальну дозу фраксипарину по 0,15-0,30 мл двічі на добу про-тягом 5-6 днів в комбінації з аспірином 100 мг/добу.

Хворим з шлуночковою аритмією показано лікування лідокаїномпротягом 2-3 днів в дозах, які на 25-30 % менше, ніж дози людей се-реднього віку. Еквівалентним замінником є кордарон, початкова дозаякого до 300 мг внутрішньовенно з переходом на пероральний прийом.При надшлуночкових пароксизмах тахікардії і тахіаритмії застосову-ють ББ, дигоксин, верапаміл. Потрібно враховувати високу токсичністьі ризик побічних реакцій в старості при гострому ІМ.

Медико-відновна терапія у людей похилого віку має свої особли-вості. У зв’язку з швидким розвитком детренованості потрібна спеці-альна програма реабілітації кожному хворому. Спочатку динамічні впра-ви для хребта, ніг, рук, потім включають ходьбу. Основа фізичної реаб-ілітації – тривала ходьба з використанням місцевого кардіологічногосанаторію. Операція ангіопластики чи аортокоронарного шунтуванняпроводиться у віці до 70 років після коронарографії. Показання: стаб-ільна СТ напруження ІІІ ФК, рефрактерна до медикаментозної терапії,стеноз лівої коронарної артерії, післяінфарктна аневризма серця.

Прогноз при аритміях в похилому віці несприятливий. Лікуванняпов’язане зі значними труднощами. Перед застосуванням антиаритміків

367

необхідно визначити видільну функцію нирок. Чимало нових антиарит-мічних засобів викликають серйозні побічні ефекти і збільшуютьсмертність. Ось чому їх слід застосовувати тільки при чіткій клінічнійсимптоматиці. Наприклад, рідкі шлуночкові екстрасистоли (5-6 за 1хв), як і постійна нормоформа миготливої аритмії, не потребують при-значення антиаритміків.

Для лікування шлуночкових аритмій застосовують кордарон, кар-діоселективні ББ, панангін. Відносно новим є призначення мекситил-депо протягом тривалого часу з позитивними результатами у 60 %випадків. Клінічний ефект всіх антиаритміків нестійкий. При надшлу-ночкових тахіаритміях застосовують дигоксин, верапаміл, дилтіазем,ББ. У випадках відсутності клінічного ефекту електроімпульсна тера-пія є відносно безпечною. Високий ризик ускладнень при прийомі хінідинуі новокаїнаміду, від них при можливості краще відмовитись.

При атріовентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня і синдромі слаб-кості синусового вузла показана імплантація шлуночкового кардіости-мулятора типу “деманд”. Імплантація кардіостимулятора виконуєтьсятакож у осіб, у яких медикаменти підсилюють брадиаритмію. Старе-чий вік не може бути протипоказанням для проведення операції.

Лікування ХСН в старості на початковій стадії вимагає правиль-ного співвідношення між активністю, відпочинком і ліжковим режимом.Помірна дозована фізична активність попереджує виникнення флебітів,тромбоемболій, нетримання сечі, атрофії м’язів, інфекції сечових шляхівтощо. Довготривалий ліжковий режим більше шкодить, ніж допомагає.За показаннями – масаж, дихальна гімнастика, ЛФК, психологічнапідтримка. Важливе значення має перебування хворого в глибокомукріслі, особливо при ортопное і безсонні. Дієта з підвищеним вмістомпродуктів, багатих калієм і магнієм. При психомоторному збудженні –діазепам, дроперидол. Прогресування ХСН можуть спровокуватифізичні і емоційні перевантаження, респіраторна інфекція, алкоголь, деякімедикаменти.

В старості базисною терапією ХСН на всіх етапах – від латентноїСН до термінальної – є ІАПФ. Індивідуальні дози каптоприлу, еналап-рилу, раміприлу підбираються шляхом титрування. Середньотерапев-тична доза каптоприлу 12,5-50,0 мг/добу, еналаприлу 10-15 мг/добу.Хворим з артеріальною гіпотензією і ХСН показаний периндоприл (пре-

368

старіум), який в цих випадках не впливає на АТ. Початкова доза 1-2мг/добу з підвищенням до 4 мг/добу на один прийом.

ІАПФ комбінують з діуретиками у хворих на ХСН з набряковимсиндромом, віддаючи перевагу петлевим діуретикам. Добова дозафуросеміду – від 20 до 160 мг. До цієї терапії додають верошпірон (аль-дактон) 12,5-25,0 мг/добу, що в такій дозі не викликає гіперкаліємія.Вищезгадана методика є найбільш ефективною для лікування систо-лічної дисфункції міокарда при синусовому ритмі. Саме вона сприяєподовженню життя і зниженню смертності. Інтенсивна терапія діуре-тиками в старості на фоні церебрального атеросклерозу може спрово-кувати психічні розлади, тромбози, фатальні аритмії. Не треба доводи-ти справу до синдрому дегідратації (спрага, сухість, судоми, кома), акраще підтримувати деяку затримку рідини в організмі.

Вазодилататори зменшують перед- і післянавантаження на сер-це. Нітросорбід в дозі 40-60 мг/добу або молсидомін в дозі 4-8 мг/добузастосовують при лівошлуночковій недостатності з застоєм крові вмалому колі кровообігу. При тотальній СН нітросорбід комбінують зглікозидами і гідралазином 50-100 мг/добу.

Серце старої людини досить чутливе до глікозидів. Рекоменду-ються серцеві глікозиди з малою кумулятивною дією. Еталоном із гліко-зидів залишається дигоксин. Глікозиди показані при надшлуночковихтахіаритміях з високою ЧСС, дилатації порожнини ЛШ і ФВ менше 30-35 %. За винятком миготливої аритмії, їх застосовують перорально.Доза дигоксину для насичення 0,25-0,50 мг/добу, підтримувальна доза0,125-0,250 мг/добу. Симптоми глікозидної інтоксикації добре відомі.

Вторинна профілактика серцево-судинних хвороб в похи-лому віці. Масу тіла слід підтримувати на нормальному рівні. Ожирі-ння збільшує ризик АГ і РСС. Обмежити кухонну сіль до 6 г/добу, м’я-со, консерви, мінеральну воду. Дієта антиатерогенна. Відмова відшкідливих звичок. Адекватна фізична активність (ходьба, велосипед).Фізичні тренування, в тому числі тредміле, після 70 років покращуютьтранспортування О2, знижують вміст ХС в крові і ризик РСС. Вонивимагають обережності, оскільки при падінні можливі переломи стег-на, розтягнення сухожилок.

Велике значення має соціальна активність старої людини, прове-дення індивідуальної і групової психотерапії. Соціальна ізоляція призво-

369

дить до розумової та фізичної бездіяльності, депресії та деградації осо-бистості. Важко переоцінити значення спілкування, душевної розмовилікаря, родичів, працівників соціальної служби. Все це сприяє продов-женню життя.

В продовженні життя старої людини мають значення обмеженнякалорійності, застосування нових геропротекторів, антиоксидантів, гор-монів. Перспективним напрямком в геріатрії є генна інженерія і геннатерапія, за якими майбутнє. Наприклад, імплантація специфічного генаАпо-АІ затримує прогресування атеросклерозу – основної патологіїстарої людини.

Література1. Ахаладзе Н.Г. Биологический возраст в оценке эффективности оздорови-

тельных мероприятий // Проблемы старения и долголетия. – 1999. – № 3. –С. 291-296.

2. Бутенко Г.М., Войтенко В.П. Генетические и иммунологические механиз-мы возрастной патологии. – Киев: Здоров’я, 1983.

3. Воргалик В.Г., Мешков А.П. К функциональной характеристике “старчес-кого сердца” // Кардиология. – 1984. – №11. – С. 57–61.

4. Коркушко О.В. и соавт. Достижения в области клинической геронтологии игериатрии // Проблемы старения и долголетия. – 1998. – № 3. – С. 215-234.

5. Коркушко О.В. и соавт. Гериатрия в терапевтический практике. – Киев:Здоров’я, 1993. – С. 115-454.

6. Мурадян Х.К. Апоптоз и старение // Проблемы старения и долголетия. –1999. – № 1. – С. 85-102.

7. Токарь А.В. Сердце и возраст. – Киев: Здоров’я, 1987. – 76 с.8. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых /Под. ред. – Женева, 1988. –

218 с.9. Фролькис В.В. Биология старения – 40 лет спустя // Проблемы старения и

долголетия. – 1998. – № 3. – С. 207-214.10. Чеботарев Д.В. Старение человека и проблемы кардиологии // Кардиоло-

гия. – 1977. – № 12. – С. 5-13.

370

˳òåðàòóðíèé ðåäàêòîð ²ðèíà ÏàïóøàÍàóêîâèé ðåäàêòîð Îëüãà ÓñèíñüêàÒåõí³÷íèé ðåäàêòîð Ñâ³òëàíà Ñèñþê

Êîðåêòîð Îëåíà ÒåáåíêîÊîìï’þòåðíà âåðñòêà Ãàëèíà Æìóðêî

Õóäîæíº îôîðìëåííÿ îáêëàäèíêè Ïàâëî Êóøèê

Íàâ÷àëüíèé ïîñ³áíèê

РУДИК Борис Іванович

ВИБРАНІ ЛЕКЦІЇ З КАРДІОЛОГІЇ

ϳäïèñàíî äî äðóêó 06.02.2002. Ôîðìàò 60õ84/16. Ïàï³ð îôñåòíèé ¹ 1.Ãàðí³òóðà Times.

Äðóê îôñåòíèé. Óì. äðóê. àðê. 20,92. Îáë.-âèä. àðê. 20,13 Íàêëàä 1000. Çàì. ¹ 56.

Îðèã³íàë-ìàêåò ï³äãîòîâëåíèé ó â³ää³ë³ êîìï’þòåðíî¿ âåðñòêèâèäàâíèöòâà «Óêðìåäêíèãà».

Ìàéäàí Âîë³, 1, ì. Òåðíîï³ëü, 46001, Óêðà¿íà.Íàäðóêîâàíî â äðóêàðí³ âèäàâíèöòâà «Óêðìåäêíèãà».

Ìàéäàí Âîë³, 1, ì. Òåðíîï³ëü, 46001, Óêðà¿íà.

371

372