مهقد

م

1

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

راهنماي تدابير باليني در عفونت ه������������اي

آميزشي

مهقد

م

2

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

پيشگفتار(STIعفونت هاي آميزشي) يكي از ش�ايع ترين عل�ل بيم�اري1

در جهان بوده و صدمات زيادي از نظر اقتصادي و اجتماعيبه بسياري از كشورها وارد مي نمايند.

، ت���أثير بس���زايي دز و ايHIVظه���ور و گس���ترش عف���ونت بركنترل و اداره كردن عفونت هاي مقاربتي گذاشته است. از ط���رف ديگ���ر، ب���ا اف���زايش مق���اومت دارويي در مي���ان

پاتوژن هاي مربوط، مشكلات تازه اي نيز اضافه شده است.

( ب��راي درم��انWHO، سازمان جهاني بهداشت)1991در سال توص��يه هايي را منتش��ركرد ك��هSTIفراگ��ير بيم��اران مبتلا ب��ه

HIV و ن��يز عف��ونت STIشامل رژيم ه��اي پيش��گيري و م��راقبت ،2003 در س��ال WHOب��ود. طي گردهم��ايي گ��روه مش��اوران

درمان بيماري هاي آميزش��ي م��ورد تجدي��د نظ��ر قرارگ��رفت وتوصيه هاي درماني با توجه به آخرين اطلاعات ارائه گردي��د.

امریکا صورت گ��رفتCDC توسط 2006همین روند در سال و دس��تورالعمل برخ��ورد ب��الینی در آن کش��ور ب��ر اس��اس

برخورد سندرومیک تدوین شد.

برای تدوین متن حاض��رابتدا مطالع��ه م��روری ب��ر روی کلی��ه مقالات منتشر ش��ده کش��ور در زمین��ه بیماریه��ای آمیزش��ی ص��ورت پذیرفت��ه، پیش ن��ویس متن ب��ا اس��تفاده از من��ابع پیشگفت طراحی شد. این پیش نویس در جلسه ویژه کمیته م��راقبت ودرم��ان بیماریه��ای آمیزش��ی و ب��ا حض��ور اس��اتید بیماریهای عفونی، زنان- زایمان، اورولوژی و پوست م��ورد

1 Sexually Transmitted Infections

مهقد

م

3

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

بازبینی قرار گرفت. بدیهی است با مشارکت علاقمندان در انج���ام تحقیق���ات ک���اربردی در زمین���ه ش���ناخت عوام���ل اتیولوژیک مولد هر سندروم و م��یزان ش��یوع آنه��ا ب��ه ب��روز

سازی و ارتقاء این دستورالعمل کمک خواهد نمود.

مقدمه. 1

. سابقه1 .1 (، در بخش عم���ده اي از جه���انSTIعفونت ه���اي آميزش���ي)

به عن����وان ي����ك مش����كل بهداش����تي محسوب مي ش����وند. حاد در بيشتر كشورها شايع باش��د و نقصSTIبه نظر مي رسد

در تش���خيص و درم���ان آن در مراح���ل اولي���ه ممكن اس���ت عوارض و مشكلات شديدي را از جمله نازايي، م��رگ ج��نين، حاملگي خارج از رحم، بيماري هاي ب��دخيم آنوژنيت��ال، م��رگ زودهنگام و درهمين راس��تا عفونت ه��اي ن��وزاد و ش��يرخوار

مي توان��د قاب��لSTIايجاد نمايد. هزينة مراقبت ف��ردي و ملي STI توج��ه بيش��تري را روي دز و ايHIVتوج��ه باش��د. ظه��ور

ارتب��اطي نزدي��كHIV و انتق��ال STIمتمرك��ز ساخته اس��ت. بين وجوددارد و مشخص شده است كه هردو نوع با زخم و ب��دون

را افزايش مي دهند.HIV، خطر انتقال جنسي STIزخم ، اداره و كن��ترل س��اير دز و ايHIVظهور و گسترش عف��ونت

HIV را نيز دشوار مي س��ازد. ب��راي مث��ال، از آنج��ا ك�ه STIعلل باعث سركوب سيستم ايمني مي شود، درمان شانكروئيد در

ش��يوع بيش��تري دارد، روز ب��ه روزHIVمناطقي ك��ه عف��ونت دشوارتر مي گردد.

رو ب��هSTIمق��اومت آن��تي بيوتيكي در اك��ثر پاتوژن ه��اي مول��د اف��زايش اس��ت؛ به نحوي ك��ه ب��رخي از درمان ه��اي موج��ود، بي اث������ر ش������ده اند. تركيب ه������اي جدي������د، از جمل������ه سفالوسپورين هاي نسل سوم و فلوروكينولون ها ك��ه ق��ادر

مهقد

م

4

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ب���ه درم���ان عفونت ه���اي مقاومن���د، اگرچ���ه در دس���ترس مي باشند، ولي گران قيمت هستند. با وجود اين، بايد هزين��ة بالاي درم��ان اولي��ه ب��ا هزينه ه��اي ناش��ي از درم��ان ن��اقص، ش��امل ايج��اد ع��وارض، ع��ود و انتش��ار گونه ه��اي مق��اوم،

مقايسه شود.

1. . دلي��ل اص��لي ب��راي استانداردس��ازی توص��يه هاي2 درماني

يكي از پايه ه��اي اص��لي كن��ترلSTIتدابير درماني مؤثر ب��راي اين عفونت ها است؛ زيرا باعث جلوگيري از ايجاد عوارض و مشكلات اين بيماري ها ش��ده، انتق��ال آنه��ا را در جامع��ه كم

فراهمHIVنموده و فرصتي مناسب براي آموزش درخصوص در مراجع��ة اولSTIمي آورد. بنابراين، درمان م��ؤثر بيم��اران

ب��ه مراك��ز بهداش��تي، ي��ك معي��ار مهم بهداش��ت اجتم��اعي محسوب مي شود. وقتي افراد نوجوان بيمار مي ش��وند، اين احتم��ال وج��وددارد ك��ه رفت��ار جنس��ي در آين��ده و توج��ه ب��ه درم���ان در دوران بح���راني بل���وغ تحت ت���أثير قرارگ���يرد. به كاربردن پروتكل هاي استاندارد اختصاصي در همة سطوح

ارائه كنندة خدمات بهداشتي قويا توصيه شده است. به علاوه، پروتكل استاندارد موجب سهولت آموزش كاركنان و نظارت بر فعاليت هاي آنان شده، ايج��اد مق��اومت دارويي

هموفيل��وس و نايس��ريا گن��ورهدر عوامل بيماريزاي آميزشي، مانند را ب��ه ت��أخير مي ان��دازد و چگ��ونگي ت��أمين دارو رادوك���رئي

در هرSTIمستدل مي سازد. توصيه مي شود راهنماي درمان كش��ور، ب��ا توج��ه ب��ه الگ��وي اپي��دميولوژيك و حساس��يت آنتي بيوتيكي و با مشورت تنگاتن��گ كارشناس��ان بهداش��ت و

بيماري هاي آميزشي تدوين شود.

. برخورد با موارد3 .1 ، به معني مجموعه ت��دابير ب��اليني ب��رايSTIبرخورد با موارد

دارن��د و ي��ا آزم��ايش مثبتSTIافرادي اس��ت ك��ه علام��تي از نش��ان مي دهند. اج��زاي اين برخ��وردSTIبراي يك يا چن��د ن��وع

عبارتند از: گرفتن تاريخچه، معاينه، تش��خيص كام��ل، درم��ان سريع و مؤثر، توصيه به اصلاح رفتار جنسي، توزيع كاندوم، شناسايي و درمان شريك جنسي، گزارش م��وارد و پيگ��يري بيماران درمان شده؛ بنابراين، برخورد م��ؤثر ب��ا بيم��اران ن��ه

مهقد

م

5

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

فق��ط درم��ان آن��تي بيوتيكي و ك��اهش عف��ونت زايي، بلك��ه مراقبت هم��ه جانب��ة بيم�اران جهت بازگش��ت ب�ه س�لامت را

دربردارد.

ب��راي گ��رفتن :گرفتن شرح ح��ال )تاريخچ��ه( 1.3.1تاريخچه لازم است اطمينان فرد را جلب نمود

اهميت جلب اطمينان براي گرفتن تاريخچه به چند دليل است :

الف- سؤالاتي كه بايد پرسيده ش��ود شخص��ي و خصوص��ي اس�ت.بنا بر اين بيمار ممكن است تمايل به پاسخ دادن نداشته باشد.

ب- بيم��اران ممكن اس��ت از دادن اطلاع��ات ب��ه علت حم��ايت ازشريك جنسي خود، خودداري كنند.

به بيمار اطمينان دهيد كه آنچه به شما ميگويد محرمانه مي ماند.

ابتدا خود را به بيمار مع��رفي ميك��نيم، ب��ه بيم��ار كم��ك نم��اييم ك��ه احساس راحتي كند. محيطي آرام ايجاد كنيم، نحوه س��ؤال ك��ردن طوري باشد كه اطمينان بيمار را جلب ك��نيم و تاريخچ��ه كام��ل از بيمار بگيريم. به بيمار خوش آمد بگوئيم، ارتب��اط نگ��اهي ب��ا بيم��ار داشته باشيم از كلماتي استفاده ك��نيم ك��ه ب��راي بيم��ار قاب��ل فهم باشد. رفتاري دوستانه ، اطمينان بخش و مؤدب داشته باشيم. از سؤالات بسته و دقيق استفاده كنيم. س��ؤالات بس��ته ب��ه گون��ه اي است كه پاسخ به آنها در يك كلمه يا عبارت كوت��اه داده مي ش��ود اغلب آري يا ن��ه اس��ت. )مثلا آي��ا ت��ورم دردن��اك اس��ت؟ آي��ا ت��أخير قاعدگي وجود دارد؟( اين س��ؤالات ب��راي گ��رفتن تاريخچ��ه بس��يار مؤثر هستند. زيرا به ما كمك مي دهند اطلاعات ك��املي را، ب��دون

مهقد

م

6

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

اينكه بيمار مدت زيادي صحبت كند، كس��ب ك��نيم. ب��راي پرس��يدنسؤالات خصوصي از بيماران اجازه گرفته شود.

سؤالات به چه نحوي از بيمار پرسيده شود ؟

نحوه سؤال كردن از بيمار مشكل ترين قس��مت گ��رفتن تاريخچ��ه اس��ت. باي��د از بيم��ار ب��ا دقت س��ؤال ش��ود و مطمئن باش��يد ك��ه پاسخهاي روش�ني از اطلاع�ات م�ورد ني��از خواهي�د گ�رفت. نح�وه سؤال كردن از بيمار بايد مؤدبانه باشد . بط��ور واض��ح ، روش��ن و اختصاصي سؤال كنيد بطوري كه بيمار شخصا بفهمد شما ب�ه چ�ه

اطلاعاتي نياز داريد.

كليه سوالات لازم پرسيده ميشوند. در صورت ع��دم تماي��ل بيم��ار از ثبت نام و مشخصات خصوصي ديگر وي ص��رف نظ��ر ميش��ود. همچنين در صورت عدم تمايل وي به تشكيل پرونده ، پزشك تنه��ا

اطلاعات كلي را ثبت خواهد كرد.

نحوه انجام معاينه باليني :2.3.1

معاينه ب��اليني بيم��اران ح��ائز اهميت اس��ت. چ��را ك��ه نش��انه ه��اي توصيف شده توسط بيمار را تأييد ك��رده و در ص��ورت امك��ان مي ت��وان علائمي را از بيماريه��اي آميزش��ي در معاين��ه پي��دا ك��رد. ب��ه خاطر احتمال خج��التي ب��ودن بيم��اران ي��ا ع��دم تماي��ل ايش��ان ب��ه معاينه ناحيه تناسلي، حتي اگ��ر زم��ان ان��دكي ب��راي معاين��ه وج��ود

دارد. بايد سعي خود را بكنيم.

مهقد

م

7

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

- با آرامش با وي رفتار شود و نحوه معاينه محرمانه و بر اساساصول پزشكي باشد.

- خجالت و شرمندگي خود را به بيمار بروز ندهيد.

- انجام معاينه براي رسيدن به تشخيص ضروري است ح��تي اگ��ربه مشاهده محدود شود.

- رازداري و جلب اطمينان بيمار ضروري است.

- آرام و دوستانه با بيمار برخورد كنيم.

- در مورد بيماران م��ؤنث ، در ص��ورت تماي��ل بيم��ار، داش��تن ي��كهمراه ايرادي ندارد.

- در مورد بيماراني كه تمايلي ب��ه معاين��ه نش��ان نمي دهن��د بي��اناهميت معاينه بطور واضح، جهت ترغيب ايشان، لازم است.

قدمهاي اساسي در مورد نحوه معاينه بيماران م��ؤنث و م��ذكر ب��هشرح زير است :

معاينه بيماران مذكر :

- از بيمار بخواهيد پيراهن خود را از تن بيرون آورد.1

- از وي بخواهيد روي صندلي بنشيند و مثلثهاي ق��دامي و خلفي2 گردن ، نواحي زير چانه و زير اكسيپوت )پس گردن ( و زي��ر بغ��ل

مهقد

م

8

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

و بالاي آرنج را لمس كنيد. اگر غده لنف��اوي ب��زرگ وج��ود دارن��د :اندازه قوام، تعداد و دردناك بودن آنها را ثبت كنيد.

- از بيمار بخواهيد بايستد و شلوار خود را بيرون آورد. مي توان3بيمار را در وضعيت ايستاده معاينه كرد.

اگر چه معاينه در وضعيت درازكشيده ساده تر است.

- با معاين��ه پوس��ت قفس��ه س��ينه ،پش��ت، رانه��ا، ش��كم، كپله��ا، 4 كشاله ران و نواحي تناسلي ب��دنبال بث��ورات جل��دي، ت��ورم و زخم

بگرديد.

- موهاي ناحيه تناسلي را از نظر وج��ود تخم حش��رات و ش��پش5بررسي كنيد.

- ناحيه كشاله ران را از لحاظ وجود يا عدم وجود غدد لنفاوي و6لمس كنيد.( Buboes)خيارك

- از بيمار بخواهيد كه بطرف جلو خم شود و كپله�ا را ب�ا دس�ت7بازكنيد. بطوري كه مشاهده مقعد و پرينه امكان پذير گردد.

- اس����كروتوم را لمس كني����د. )بيض����ه، اپي دي����ديم، طن����اب8اسپرماتيك(

- آلت تناسلي را از نظر بثورات جلدي و زخم معاينه كنيد. به9

Glans penis، Frenum ،Coronal Sulcus .و مجراي پيشابراه توجه كنيد

مهقد

م

9

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

اگ�ر ترش��ح واض�ح مج��را دي��ده نش�د، باي��د پيش�ابراه را ب��ه آراميدوشيد تا اگر ترشحي وجود دارد ، مشخص گردد.

معاينه بيماران مؤنث :

- در حالي كه بيمار روي صندلي نشس��ته اس��ت، وي را از نظ��ر1 غدد لنفاوي بزرگ شده در مثلثهاي قدامي و خلفي گردن، ن��واحي زير چانه، زير اكسيپوت ، زير بغ��ل و ب��الاي آرنج معاين��ه كني��د اگ��ر غده لنفاوي بزرگ شده باشند، اندازه، قوام، دردناك بودن، تع��داد

و محل آنها را ثبت كنيد.

- از بيمار بخواهيد لباس خود را ب��يرون آورده و روي تخت دراز2 بكشد و از پوششي براي قسمتهايي از بدن كه معاين�ه نمي كني��د،

استفاده نمائيد.

- با مشاهده پوست قفسه س��ينه، پش��ت، رانه��ا، ش��كم، كپله��ا،3 كشاله رانها، نواحي تناسلي به علائم پوس��تی بیماریه�ای آميزش��ي

توجه نمائید.

.آموزش:3.3.1

نح��وه آم��وزش و مش��اوره باي��د متناس��ب ب��ا ش��رايط زن��دگي و فاكتورهاي خطر مخصوص هر بيم��ار و ش��رايط ف��رهنگي بيم��اران

طراحي گردد.

مهقد

م

10

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

در آموزش شش نكته بايد رعايت شود :

- بيماري خود را معالجه كنيد.1

الف- اهميت مصرف دارو بطور كام��ل ح��تي اگ��ر علائم از بينبرود يا احساس بهبودي كنيد.

ب- از بيمار آنچه در مورد درمان به او گفته ايم سؤال كنيم.

ج- در م��ورد برگش��ت علائم در ص��ورت ع��دم مص��رف داروتوضيح داده شود.

- گسترش بيماري آميزشي از جمله ایدز را به بيمار تذكر دهيم.2

الف- بيمار را به خودداري از تماس جنسي با همسر ت��ا اتم��امدوره درمان و از بين رفتن علائم تشويق نماييم.

ب- در صورت عدم درمان يا درمان ناقص ، در م��ورد احتم��ال به بيمار هشدار دهيم. دزساير بيماريهاي جنسي و اي

ج- همسر بيمار در معرض ابتلاء به بيماري آميزشي و ایدز ميباشد پس بايد كاندوم استفاده نمايد.

د- اگر همسر بيمار درمان نگردد، ممكن است بيماري به خ��ودشخص برگردد.

ه- در صورت عدم خودداري از انجام عمل جنسي، بايد حتما ازكاندوم استفاده گردد.

- به شريك جنسي خود، درمان را بقبولانيد.3

مهقد

م

11

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

- از بيمار بخواهيد به شركاء جنسي خ��ود بگوي��د، جهت درم��انبه شما يا پزشك ديگري مراجعه نمايد.

- به خاطر اطمينان از اثر درمان، مراجعه بعدي داش��ته باش��يد.4)زمان مراجعه بعدي را متناسب با نوع بيماري، مشخص كنيد.(

- توض��يح دهيم اگ��ر هن��وز علائم ب��اقي مان��ده باش��د )عل��يرغمتكميل درمان ( جهت درمانهاي ديگر مراجعه كند.

- سلامت خود را با رفتار جنسي سالم تضمين نمائيد.5

الف- هميش��ه در جهت ه��ر عم��ل جنس��ي از كان��دوم اس��تفادهنمائيد.

ب- به بيمار توضيح دهيم، در صورت تماس��هاي جنس��ي متع��ددخطر انتقال و ابتلاء مجددا افزايش مي يابد.

- نوزاد را حفظ نمايد.6

الف- در سه ماه��ه اول ح��املگي جهت معاين��ه و انج��ام تس��تسیفیلیس مراجعه نمائيد.

ب- به بيمار توصيه نمائيم، همس��ر خ��ود را ن��يز جهت معاين��ه وانجام آزمايشات نزد پزشك بياورد.

مشاوره:4.3.1

تغيير رفتار به روندي احتياج دارد كه در ابتدا شامل آموزش بيم��ار در م��ورد عوام��ل خط��ر مي باش��د و بع��د ب��ا كم��ك بيم��ار در جهت

مهقد

م

12

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ك��اهش ف��اكتور ه��اي خط��ر اق��دام ش��ود. باي��د در زمين��ه تغي��يررفتار ، اهداف واقع گرايانه داشته باشيم.

در تغيير رفتار به چهارفاكتور بايد توجه داشت :

- بايد فاكتورهاي مؤثر در تغيير رفتار را ليست كنيم.1

- رفتارهاي نيازمند مشاوره را مشخص كنيم و بگوئيم چ��را ني��از2به مشاوره دارد .

- تغيير رفتار جنسي، سخت ترين تغيير رفتار است.3

- موانع موجود در راه تغيير رفتار را ليست كنيم.4

يكي از عوامل تضعيف كنن��ده مش��اوره، مق��اومت بيم��ار در براب��رتوصيه هاي مشاور مي باشد.

دلايل متعددي براي مقاومت وجود دارد چند مثال :

بيمار احساس مي كن��د اجتن��اب از بيماريه��اي آميزش��ي فق��ط ب��ا خويشتن داري انجام ميشود. يعني در مورد نقش تكميل درم��ان و اس��تفاده از كان��دوم در جلوگ��يري از بيماريه��اي آميزش��ي اطلاعی

ندارد.

.بیمار دركی از سرعت گسترش بيماريهاي آميزشي ندارد

.بیمار اعتقاد به ضرورت درمان شركاء جنسي ندارد

مهقد

م

13

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

بيماران بخصوص نوجوانان خطر ابتلاء به بيماريه��اي آميزش��ي را بسيار كم میدانند.

.آقايان مانع تغيير رفتار در خانمها مي باشند

برخي بيماران خطر را درك مي كنند ولي اص��لاح خ��ود را من��وط به اصلاح جامعه

مي دانند.

موانع ديگر تغيير رفتار مرب��وط ب��ه ف��رد ارائ��ه دهن��ده خ��دمت مي باشد . طرز رفتار مشاور در واداشتن بيمار ب�ه تغي�ير رفت�ار نقش

حياتي دارد.

چگونگي اجراي يك مشاوره خوب

تنها با شناخت انواع بيماريهاي آميزشي و فاكتورهاي مؤثر در آنه��ا و در نظر گرفتن باوره��اي م��ذهبي- ف��رهنگي مي ت��وان مش��اوره

مؤثري با بيماران داشت.

مشاور میبایست سعي كند احساس��ات و موان��ع موج��ود در تغي��يررفتار بيمار را درك کرده،

رازداري در مشاوره را متذكر شده و به آن عمل كند.

صحبت در مورد مسائل جنسي هر چه راحت تر و روان ت��ر باش��د ارتباط با بيمار بهتر خواهد بود مشاور بايد بيم��ار را ب��راي تص��ميم

گيري جهت حل مشكلاتش ياري دهد.

مهقد

م

14

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

هفت مرحله آموزش و مشاوره بيماران آميزشي:

بيم��ار را از بيم��اري آميزش��ي نح��وه ابتلا، راهه��ايمرحله اول : جلوگيري از ابتلاء بعدي و نحوه درمان آن آگ��اه س��ازيم. ب��ه بيم��ار توضيح دهيم كه در صورت عدم درمان احتمال چه عواق��بي وج��ود دارد. )ن��ازايي، ح��املگي خ��ارج رحمي ...( در م��ورد ن��ام داروه��ا و نحوه مصرف آنها و عوارض ج��انبي آنه��ا ن��يز باي��د بيم��ار را توجي��ه

نمائيم.

بيم��ار را جهت مع��رفي شركاء جنس��ي وي كم��كمرحل��ه دوم : نمائي��د . ب��ه بيم��ار اهميت درم��ان ش��ركاء جنس��ي اش را توض��يح دهيم. خط��ر ابتلاء مج��ددش را در ص��ورت ع��دم درم��ان ش��ركاء جنسي متذكر شويد. از آنجائيكه بيمار شما تنه��ا كس��ي اس��ت ك��ه مي توان��د بگوي��د منش��اء عف��ونت كجاس��ت، لازم اس��ت از تم��ام

مهارتهاي مشاوره اي براي همكاري با وي استفاده نمائيد.

: ميزان خطر را در بيمار خود ارزيابي كنيد.مرحله سوم

اگر به عوامل خطر گذشته و فعلي بيمار خودآگاهي نداشته باشيد ، قادر نخواهيد بود بر اساس شرايط فردي وي خدمات آموزش��ي

و مشاوره اي را ارائه دهيد.

مهقد

م

15

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

براي ارزيابي ميزان خط��ر بيم��ار لازم اس��ت پنج مس��ئله از وي س��ؤال

:شود

الف- رفتار جنسي فرد:

- اولين تماس جنسي وي در چه سني بوده است؟1

- در طول زندگي و در طي سال گذشته چه تعداد شريك جنسي2داشته است؟

- آيا در سه ماه گذشته شريك جنسي جديد داشته است ؟3

- آيا در سال گذشته بيماري آميزشي ديگري داشته است ؟4

- آيا در حين قاعدگي )خ��ود ي��ا ش��ريك جنس��ي( آم��يزش جنس��ي5داشته است ؟

- آيا هيچوقت به تماس جنسي كه به آن تماي��ل نداش��ته اس��ت ،6وادار شده است ؟

- آيا تماس جنسي با جنس مخالف يا هم جنس يا ه��ر دو داش��ته7است ؟

ب- مصرف مواد : چند وقت يكبار از الك��ل ي��ا س��اير م��واد مخ��دراستفاده مي شود؟

در مورد مصرف مشترك از سوزن و سرنگ نيز سؤال شود.

ج- رفتار جنسي شركاء جنسي :

مهقد

م

16

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

- آي�ا ش�ريك جنس�ي ش�ما تم�اس جنس�ي ب�ا ف�رد ديگ�ري داش�تهاست ؟

- سابقه بيماري آميزشي را داشته است ؟

مي باشد؟HIV- آيا آلوده به

- آيا سابقه انتقال خون داشته است ؟

- آيا معتاد تزريقي است ؟

د- ساير فاكتورهاي خطر :

هستيد؟HIV- آيا شما آلوده به

- آيا تاكنون از وسايل نافذ در پوست نظير سرس��وزن )تزريق��ات،خالكوبي(، وسايل ختنه و تيغ استفاده كرده ايد؟

- آيا تاكنون انتقال خون داشته ايد؟ چه موقع ؟

- آيا از نظر شغلي در معرض خطر مي باشيد؟ )پرسنل بهداشتيدرماني(

- در مورد اطفال، سابقه عفونته��اي وال��دين )س��وزاك، س��یفیلیس،كلاميديا ، هرپس ( و در زمينه سوء استفاده جنسي

ه- رفتار حفاظتي بيمار :

چ��هHIV- ب��راي حف��اظت خ��ود در براب��ر بيماريه��اي آميزش��ي و 1اقداماتي انجام مي دهيد ؟

مهقد

م

17

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

- آيا هرگ��ز از كان��دوم اس��تفاده ك��رده اي��د؟در خص��وص زم��ان و2نحوه استفاده صحيح از كاندوم آموزش داده شود.

- آيا از رفتار جنسي كم خطر ي��ا بي خط��ر اس��تفاده ك��رده اي��د؟3چند وقت يكبار ؟

موانع تغيير رفتار پرخطر را شناسايي كنيد .مرحله چهارم :

بيم��ار را در رابط��ه ب��ا م��يزان خط��ري ك��ه وي رامرحله پنجم : ، هپاتيت و غيره( آگاه سازيد. HIVتهديد مي كند )ابتلاء به

وظيفه شما دادن اطلاعات صحيح از ميزان خطر به بيم��ار اس��ت. به طوري كه نه ايجاد ترس بيش از حد در بيمار كند كه منج��ر ب��ه انكار گردد و نه وي را به اين مسئله بي اعتنا سازد. مثلا ؛ وق��تي چنين عملي را انجام مي دهي خطر اكتساب بيماريه��اي آميزش��ي

افزايش مي يابد، ولي در اين مورد مي توانيد خود راHIVاز جمله از اين بيماريها محافظت نماييد.

به بيمار جهت تغيير رفتارش كمك كنيد.مرحله ششم :

از تكنيكهاي مختلف جهت تغيير رفتار استفاده كنيد. از جمله :

مهقد

م

18

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

الف- فوايد جاري تغيير رفتار را ذكر كنيد. فوايد كوتاه مدت تغي��ير رفتار را به بيمار بگوئيد. مثلا ؛ از كان��دوم اس��تفاده كن ت��ا دوب��اره

دچار زخم تناسلي دردناك نشوي.

ب- جايگزيني يك رفتار ايمن به جاي رفتار پرخطر

اعمال جنسي ايمن يا كم خطر چيست ؟

- كاهش تعداد شركاء جنسي، ترجيحا يك نفر1

- استفاده مداوم و صحيح از كاندوم2

- آشنايي با نشانه ها و علائم بيماريهاي آميزشي و درمان ف��وري3و كامل آنها

- جايگزيني تماسهاي جنسي نافذ پرخط��ر ب��ا تماس��هاي غيرناف��ذ4كم خطر

- درمان اعتياد دارويي )مواد مخدر(5

- جهت معتادين تزريقي : عدم استفاده از سرسوزن مش��ترك و6استفاده از سرنگهاي يكبار مصرف

- جهت اق��دامات بهداش��تي ب��ه تس��هيلاتي مراجع��ه نماي��د ك��ه7 اطمين��ان از پ��اكيزگي وس��ايل ناف��ذ پوس��ت و س��ر س��وزنها وج��ود

داشته باشد.

ج- به بيمار كمك نماييد كه با موانع موجود برخورد ص��حيح داش��تهباشد.

مهقد

م

19

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

احتياج نيست كاملا موانع را تغيير ده��د. تغي��يرات مختص��ر به��تر ازتغيير نكردن است.

فوايد و نحوه استفاده از كان��دوم را ب��راي بيم��ارمرحله هفتم :توضيح دهيد.

. تدابير درماني سندرميك4 .1 تش���خيص بيم���اري آميزش���ي براس���اس علت در بعض���ي موقعيت ه���ا دش���وار اس���ت. اين مس���ئله مي توان���د ب���اعث محدوديت هايي در زمان، منابع، هزينه و دستيابي به درم��ان ش��ود. به علاوه، حساس��يت و اختصاص��ي بودن آزمايش ه��اي دردسترس تا ح��د زي��ادي متغ��ير اس��ت و اين روش ه��ا ب��راي

مي توانند غير قابل اعتماد باش��ند. در ش��رايطيSTIتشخيص ك��ه امكان��ات آزمايش��گاهي در دس��ترس هس��تند، باي��د از كاركن��ان باتجرب��ه و آموزش دي��ده اس��تفاده كرد و سيس��تم

كنترل كيفي از خارج برقرارنمود. تع��داد كمي از كش��ورهاي درح��ال توس��عه داراي توان��ايي و

هس��تند. ب��رايSTIامكانات آزمايشگاهي لازم ب��راي تش��خيص رف����ع اين مش����كل، روش برخ����ورد ب����اليني براس����اس علائم)سندرميك( تدوين ش��ده، در بس��ياري از كش��ورهاي در حال توسعه رواج يافته اس��ت. برخ��ورد س��ندرميك براس��اس شناسايي گروهي از علائم و نشانه هاي مرب��وط ب��ه يك��ديگر براي تشخيص آس�ان و درم�ان مهم�ترين عام�ل ي�ا ع�واملي

اب��زاريWHOاس��ت ك��ه اين مجموع��ه علائم را ايجادمي كنن��د. س��اده )فلوچ��ارت ي��ا الگ��وريتم( ب��راي راهنم��ايي كاركن��ان

بهداشتي در به كارگيري روش سندرميك ايجاد كرده است. برخ��ورد س��ندرميك درخص��وص ترش��ح مج��را در م��ردان و زخم هاي ژنیتال در مردان و زنان، عملي و مفيد بوده است. اين روش در اكثر موارد منجر به درمان كامل عفونت شده

و ارزان، آسان و بسيار مقرون به صرفه است.

مهقد

م

20

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

الگ��وريتم برخ��ورد س��ندرميك ب��ا ترش��حWHOعلاوه ب��ر آن، واژينال با يا بدون درد زير شكم را نيز تدوين كرده است. هر چن���د الگ���وريتم ترش���ح واژين���ال مح���دوديت هايي دارد ك���ه

وگنوک��وکبه خص��وص درم��ورد عفونت ه��اي س��رويكس ب��ا كلاميديا بايد از آن آگاه بود. به طور كلي، بالاخص در مناطق با شيوع پايين و در خانم هاي نوجوان، واژينيت هاي با منشأ

در ايج��اد ترش��ح واژين��ال نقش دارن��د.STIداخلي بيش��تر از اگرچ��ه تلاش زي��ادي در جهت تكمي��ل الگ��وريتم ترش��ح واژن ازطري��ق ارزي��ابي وض��عيت خط��ر ص��ورت گرفته، ولي هن��وز حساسيت و اختصاصي بودن آن پايين است. به علاوه، ب��رخي از سؤال هاي مربوط به ارزيابي خطر براساس دم��وگرافي، از جمل��ه س��ن و وض��عيت تأه��ل، دقت كمي داش��ته، تع��داد زي��ادي از اف��راد نوج��وان را ج��زء گ��روه در مع��رض خط��ر عفونت سرويكس قرار مي دهد. بدين ترتيب، تع��يين عوام��ل

در هر منطقه ضروري است.STIخطر )براي نوجوانان به خصوص، ممكن اس��ت به��تر باش��د عوام��ل

خطر براساس الگوهاي رفتار جنسي تعيين گردند.(

STI . عوامل خطر براي سرويسيت ناشي از 5 .1 الگوريتم ه��اي موج��ود ب��راي ارزي��ابي عف��ونت س��رويكس مطلوب نيستند؛ زيرا وجود ترشح از واژن ممكن است بيانگر عفونت واژن و يا سرويكس باشد. روشن است كه ترشح از واژن به خصوص در خانم هاي نوجوان نش��ان دهن��دة عف��ونت واژينال است و ندرتا بيانگر عفونت س��رويكس)گنوك��وكي و

يا كلاميديايي( مي باشد. به نظر مي رسد برخي علائم باليني بيشتر همراه با عف��ونت سرويكس باشند. براساس منابع موجود، يافته هاي همراه با عفونت س��رويكس عبارتن��د از: وج��ود ترش��حات موكوس��ي �

، زخمي ي��ا ش��كننده بودن س��رويكس و خ��ونريزي در2چ��ركي فواصل پريودها ي��ا در زم��ان ن��زديكي. همچ��نين، تع��دادي از عوام��ل خط��ر اجتم��اعي ي��ا رفت��اري ب��ا عف��ونت س��رويكس

بيشتر ديده مي شوند. س��ال)در21بعض��ي از اين عوام��ل عبارتن��د از : س��ن زي��ر

سال(، تج��رد، داش��تن بيش از ي��ك ش��ريك25بعضي مناطق جنسي يا شريك جنسي جديد در سه ماهة اخير، وجود شريك

2 muco-pus

مهقد

م

21

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

داش��ته و ن��يز ع��دم اس��تفادة اخ��ير ازSTIجنس��ي ك��ه اخ��يرا كان��دوم توس��ط ش��ريك جنس��ي. چ��نين عوام��ل خط��ري در جمعيت هاي محدود مهمتر بوده، نمي توانند به هم��ه جوام��ع بس��ط داده ش��وند. اغلب محققين معتقدن��د ك��ه ب��ا اف��زايش تعداد عوامل خطراجتماعي در هر بيمار، اعتبار آنها نيز زياد

مي شود. اضافه كردن علائم باليني و ارزي��ابي خط��ر ب��راي الگ��وريتم

ترشح واژينال، باعث افزايش اختصاصي بودن آن و بنابراين، افزايش ارزش اخباري مثبت آن مي شود؛ به خصوص در جمعيت هايي كه خطر عفونت كم

است.

. انتخاب داروها6 .1 در بيش��ترSTIمقاومت دارويي در پاتوژن ه��اي مختل��ف مول��د

نقاط جهان افزايش يافته است و اين باعث شده كه بعض��ي از روش هاي درماني ارزان، بي اثرشوند. توصيه به استفاده از داروهاي م��ؤثرتر نگ��راني اف��زايش هزين��ه و ن��يز احتم��ال

مصرف نابه جا را به دنبال دارد. سياس��ت دوم��رحله اي ك��ه داروه��اي كم اث��ر را در مراك��ز بهداشتي اولي��ه و داروه��اي م��ؤثرتر را در س��طوح ارج��اعي به ك��ار مي برد، ب��اعث اف��زايش شكس��ت درم��ان، ع��وارض و ارجاع ش��ده، سيس��تم ارائ��ة خ��دمات را بي اعتب��ار مي س��ازد؛ به همين دلي���ل، اين رويك���رد توصيه نمي ش���ود. داروه���اي

در هم��ة مراك��ز بهداش��تي باي��د ح��داقل درSTIبه كاررفت��ه در درصد موارد مؤثر باش�ند. ويژگي ه�اي داروه�اي انتخ�ابي95

در چارچوب ذيل مشخص شده است.

STI ويژگي هاي داروهاي انتخابي براي درمان

درصد(95اثربخشي بالا)بالايارزان بودندر حد قابل قبول4 و تحمل3مسموميت

3 toxicity 4 tolerance

مهقد

م

22

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

كم ب��ودن امك��ان ايج��اد مق��اومت در ميكروارگانيس��م ي��ا طولاني بودن زمان لازم براي ايجاد مقاومت

دز واحد تجويز خوراكينداشتن ممنوعيت در بارداري يا شيردهي

STI درمان سندرم هاي مربوط به .2

در اين فصل، تدابير مربوط به شايع ترين سندرم هاي باليني را مورد بحث ق��رارمي دهيم. ب��رايSTIناشي از عوامل مولد

برخ��ورد ب��ا ه��ر س��ندرم، فلوچ��ارت ي��ا الگوريتم ه��ايي تهي��هشده اند.

براي هم��ة اين وض��عيت ها)به ج��ز واژي��نيت(، ش��ريك جنس��ي معاينه شده، بي درنگ، درمان مشابهSTIبيمار نيز بايد از نظر

مورد اصلي را دريافت كند.

ت��دبير درم��اني مناس��ب نيازمن��د رع��ايت ادب و پره��يز از قض��اوت درخص��وص بيم��ار اس��ت. معاين��ه باي��د در محيطي خلوت و مناس��ب انج��ام ش��ود ك��ه اعتم��اد و اطمين��ان بيم��ار جلب شود، وقتي بيمار نوجوان است، فرد معاينه كنن��ده باي��د ب��ه وي اطمين��ان خ��اطر ده��د؛ مج��رب باش��د و ب��ا تغي��يرات آناتوميك و فيزيولوژيك مراحل مختلف بلوغ، از جمله شروع

در پس�ران6 در دختران جوان ي�ا احتلام ش�بانه5عادت ماهانه آشنا باشد. در بعضي موارد، پرسنل بهداشتي براي غلبه بر حساسيت هاي خود و توانايي پرداختن ب��ه مس��ائل جنس��ي و

5 menarche 6 nocturnal emission

مهقد

م

23

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

بيماري ه��اي آميزش��ي به ش��كل ب��از، احتي��اج ب��ه دوره ه��ايآموزشي دارند.

. ترشح مجرا 1 .2 مرداني كه دچار ترشح مجرا و يا سوزش ادرار هستند، باي��د براي يافتن ش��واهدي از ترش��ح، معاين��ه ش��وند. اگ��ر چ��يزي 7ديده نشد، مج�را باي�د از س�طح پش�تي آلت ب�ه س�مت منفذ

ماساژ داده شود. اگر ميكروسكپ دردسترس باش��د، اس��مير از ترش����حات مج����را ممكن اس����ت اف����زايش س����لول هاي

را نشان دهد و در رنگ آميزي گرم، ممكن اس��ت8چندهسته اي درPMN ع�دد 5 مشاهده ش�ود. در م��ردان، بيش��تر از گنوک�وک

9×( نش��انگر الته��اب مج��را1000دي��د ب��زرگ ميكروس��كپ) است. پاتوژن ه��اي مهمي ك��ه ترش��ح از مج��را ايجادمي كنن��د

. در برخ���وردكلامي����ديا تراكوم����اتيس و نايس����ريا گن����ورهعبارتن���د از سندرميك، با بيمار دچار ترشح مج��را، درم��ان باي��د ق��ادر ب��ه پوشش ه��ر دو اين عوام��ل بيم��اريزا باش��د. وق��تي امكان��ات آزمايشگاهي موجود باشند، مي توان بين اين دو تمايز قائ��ل

شد و درمان اختصاصي انجام داد.

درمان سندرميك توصيه شده 3درم���ان ب���راي گن���وره ب���دون عارض���ه)ب���ه بخش. 1

رجوع شود(همراه با

رجوع شود(2 .3درمان براي كلاميديا )به بخش به بيم�اران باي��د گوشزدش�ود ك�ه اگ�ر علائم ت�ا هفت روز

پس از شروع درمان ادامه يافت، مراجعه كنند.

7 meatus 8 polymorphonuclear(PMN) 9 urethritis

مهقد

م

24

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

مهقد

م

25

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. ترشح از مجرا1شكل

بيمار با شكايت از ترشحمجرا و سوزش ادرار

گرفتن شرح حال و معاينه دوشيدن مجرا درصورت

خير

آموزشمشاوره كاندوم توصيه و تأمينمشاوره درخصوص HIVو

درخواست آزمايش هاي لازم درصورت وجود امكانات و تمايل

بيمارپيگيري شريك جنسيتوصيه به بيمار براي مراجعة

روز بعد درصورت7مجدد باقي ماندن نشانه ها

از فلوچارت مخصوصاستفاده كنيد

آموزش و مشاوره توصيه و تأمين كاندوم مشاوره درخصوصHIVو

درخواست آزمايش هاي لازم درصورت وجود امكانات و

تمايل بيمار بررسي مجدد درصورت

باقي ماندن نشانه ها

آيا زخم)ها( آيا ترشح اثباتوجود

خير

يبليبل

درمان براي گنوره و كلاميديا

مهقد

م

26

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. ترشح از مجرا به صورت پايدار يا عودكننده1 .1 .2 شكايت از اورت��ريت پاي��دار ي��ا راجع��ه ممكن اس��ت ناش��ي از مقاومت دارويي، عدم پذيرش بيمار يا عفونت مجدد باش��د. در بعض��ي بيم��اران ممكن اس��ت عف��ونت ب��ا تريكومون��اس

( رخ داده باشد. TVواژيناليس)

شواهدي جدي��د دردس��ت اس��ت ك��ه نش��ان مي دهد در بعض��ي در مردان با علائم ترش��ح از مج��را بالاس��ت.TVمناطق شيوع

در مواردي كه شكايت بيمار به قوت خود باقي باشد يا بعد از ي��ا ش��ركاي10 يا كلاميديا، بيمار اص��ليگنوکوکدرمان كافي

جنس���ي او، دچ���ار ع���ود ش���وند، و در ص���ورتي كه الگ���وي اپي���دميولوژيكي منطق���ه ب���ه نف���ع ابتلاء ب���ه عف���ونت ب���ا

باي��د ص��ورت گيرد. اگ��رTVتريكوموناس باش��د، درم��ان ب��راي شكايات، با وجود پيگيري باقي بمانند، بيمار بايد ارجاع شود.

10 index patient

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

27

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. ترشح پايدار يا عودكرده از مجرا در مردان 2شكل

مراجعه بیمار با ترشحپایدار/راجعه مجرا

شرح حال + معاینه+

دوشیدن مجرا

اثبات ترشح؟

حصولبهبودی؟

تاریخچهعفونت

آموزش و مشاوره

ترویج و توزیع کاندوم

مشاوره و تست HIV در

صورت امکان

استفاده از فلوچارتمربوطه

وجود سایر بیماریهایآمیزشی

درمان برای تریکوموناس

آموزش و مشاوره

ترویج و توزیع کاندوم

مشاوره و تست HIV

آموزش و مشاوره

ترویج و توزیع کاندوم

تکرار درمان

بلی

بلی

بلی

بلی

خیر

خیر

خیر

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

28

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. زخم تناسلي 2 .2 شيوع نسبي ارگانيسم هاي مولد زخم تناسلي متفاوت است و در نق��اط مختل��ف جه��ان، در زمان ه��اي مختل��ف تغي��يرات قاب��ل ت��وجهي دارد. به خص��وص در من��اطقي ك��ه عوام��ل مختلفي شايعند، تشخيص هاي افتراقي باليني زخم تناس��لي دقيق نيست. تظاهرات باليني و نماي بيماري ه��ايي ك�ه زخم

تغي��يرHIVتناس��لي مي دهن��د ممكن اس��ت در حض��ور عف��ونت كنند.

بع�د از اثب��ات وج�ود زخم تناس�لي در معاين�ة بيم�ار، درم�ان مناسب براساس عامل اتيولوژيك و الگوي حساس��يت آن��تي بيوتيكي شايع در منطقه باي��د به عم��ل آي��د. ب��راي مث��ال، در مناطقي ك��ه س��يفيليس و ش��انكروئيد ش��ايعند، بيم��اران ب��ا زخم هاي تناسلي بايد ب��راي اين دو عام��ل در اولين مراجع��ه درمان كافي دريافت كنن��د؛ به ط��وري ك��ه ني��ازي ب��ه پيگ��يري بع��دي نباش��د. در من��اطقي ك��ه گرانول��وم اينگوين��ال ش��ايع اس�ت، درم��ان باي�د آن را ن�يز پوش�ش دهد. در من�اطقي ك�ه

( ش��ايعند،LGVگرانول��وم اينگوين��ال ي��ا لنفوگرانول��وم ونروم) درمان بايد هر دو آنها را دربرگيرد. در بعضي مناطق جهان، تب خ��ال ش��ايع ترين عام��ل ايجادكنن��ده زخم تناس��لي اس��ت.

شيوع مي يابد، نس��بت افزايش يابن��ده ايHIVوقتي عفونت با از م���وارد زخم تناس���لي احتم���الا در ارتب���اط ب���ا وي���روس

رخ مي دهد. زخم هاي هرپس��ي ممكن اس��ت ب��ههرپس س��يمپلكس ش��كل غيراختصاص��ي ب��وده، ب��راي م��دت هاي ط��ولاني در

باقي بمانند. HIVبيماران آلوده به

ارجاع

خیر

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

29

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

در وي��زيت اول ب��ا بيم��ار، آزمايش��گاه بن��درت در اف��تراق ش��ايعند.11بيماري ها مفيد است؛ زي��را عفونت ه��اي هم��راه

به علاوه، در مناطقي با شيوع بالاي سيفيليس، يك آزمايش سرولوژي مثبت، ممكن است ناشي از عفونت قبلي باش��د

و تصويري نادرست از وضعيت فعلي بيمار ارائه دهد.

درمان سندرميك توصيه شده رجوع شود( 4 .3درمان براي سيفيليس)به بخش

به علاوه هر يك از موارد ذيل: 3درمان ب�راي ش�انكروئيد اگ�ر ش�ايع باش�د)ب�ه بخش. 5

رجوع شود( يا

درمان براي گرانولوم اينگوينال اگر شايع باش��د)ب��ه بخش رجوع شود(6 .3يا

درمان برايLGV رجوع شود( 3 .3 اگر شايع باشد)به بخش

تصميم گيري دربارة درمان شانكروئيد،گرانولوم اينگوينال ياLGVبه ويژگي هاي اپيدميولوژيك منطقه بستگي دارد. بس��ته ،

به ميزان دسترسي در منطقه، تدابيردرماني براي ه���رپس، مي تواند شامل درمان هاي اختصاصي ضد ويروس شود؛ ام��ا

در همة موارد، مشاوره لازم است.

HIVزخم تناسلي و عفونت

در بررسي هاي گذشته چ�نين مطرح ش��ده ك��ه س��ير ط��بيعي تغي��يرHIVسيفيليس ممكن است در اثر عفونت همزمان ب��ا

ضايعات اوليه و12نمايد. برخي منابع، شكل هاي غيرمتداول ثانوي��ة س��يفيليس را گزارش كرده ان��د. ب��رخي من��ابع ن��يز

11 mixed infection 12 atypical

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

30

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

پني س��يلين را در دزافزايش احتمال شكس��ت درم��ان ب��ا تك مراحل اولية سيفيليس گزارش نموده اند.

HIVشكل هاي غيرمتداولي از ش��انكروئيد در اف��راد آل��وده ب��ه گزارش شده اند. ضايعات تمايل به گسترش و افزايش تع��داد داشته، مي توانند همراه علائم سيستميك همچون تب و ل��رز باش��ند. م��واردي از گس��ترش س��ريع ض��ايعات ن��يز توس��ط پزشكان گزارش شده است. بنابراين، تأكيد مي شود درمان،

هرچه سريع تر انجام شود. HIVبه خصوص در موارد آلوده به شواهدي وجوددارند كه احتمال شكست درماني شانكروئيد

HIV را در حض�����ور عف�����ونت دزبه خص�����وص درم�����ان تك مطرح مي كند. براي اثبات اين مسئله به تحقيقات بيش��تري

نياز است.

ممكن اس��ت ب��هHIV در افراد آلوده ب��ه هرپس سيمپلكسضايعات شكل زخم هايي پايدار و متعدد تظاهركنن��د ك��ه ب��ه م��راقبت پزش��كي ني��از دارن��د؛ ب��رعكس، در اف��راد ب��ا ايم��ني س��الم، ض���ايعات ب���ه ش���كل وزيكول ه���ا و زخم ه���اي خودبه خ���ود بهبوديابنده ديده مي شوند. بنابراين به منظور آسايش بيمار، تج���ويز پيش���گيري ي���ا درم���اني داروه���اي ض���د ويروس���ي ممكن اس���ت ضروري باش���د. به منظ���ور اجتن���اب از ايج���اد انتظارات كاذب درماني در بيمار، ارائ��ة آم��وزش ك��افي ب��ه

وي درخصوص ماهيت و هدف از درمان ضروري است.

تدابير درماني زخم تناسلي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

31

مراجعه بیمار با زخم تناسلی

معاینه و شرح حاال

وجود زخم / جراحت؟فقط وجود تاول

بهبود زخم؟ترمیم زخم؟

درمان سیفیلیس و شانکروئید** درمان هرپس

درمان هرپس*درمان سیفیلیس بسته به نیاز

روز7ادامه درمان تا

ارجاع

مشاوره و آموزشترویج کاندوم

TCVدرمان شریک جنسی

بلی بلی

مشاوره و آموزشترویج کاندوم

TCV روز بعد7ویزیت

بلی

مشاوره و آموزشترویج کاندوم

TCV 7معاینه مجدد بعد

روز

بلی

خیرخیر

خیر خیر

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. زخم هاي ژنيتال3شكل

مثبت بدون سابقه درمان سیفیلیس RPRدرمان سیفیلیس : *

% و بالاتر30 در مناطق با شیوع ** درمان هرپس:

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

32

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

( ناحيه اينگوينال 13تورم غدد لنفاوي)خيارك

خيارك هاي ناحي��ه اينگوين��ال و فم��ورال عبارتن��د از: ب��زرگي موضعي غدد لنفاوي در ناحية كشالة ران، كه دردناك ب��وده،

LGVو ممكن است مواج شوند. اين علامت در اغلب م��وارد ب��ا

و ش��انكروئيد همراه اس��ت. در اغلب م��وارد ش��انكروئيد، ي��ك زخم تناسلي نيز همزمان وجود دارد؛ اما گ��اهي ممكن اس��ت چنين نباشد. عفونت ه��اي منتقل��ة غيرآميزش��ي موض��عي ي��ا سيس���تميك)از جمل���ه عفونت ه���اي ان���دام تحت���اني( ن���يز

مي توانند، باعث تورم غدد لنفاوي اينگوينال شوند.

درمان سندرميك توصيه شده سيپروفلوكساسينmg500 ،3 ب��ار در روز، ب��راي 2 خوراكي

روز

و داكسي س��ايكلينmg100 ،14 ب��ار در روز، ب��راي 2 خ��وراكي

روز

يا اريترومايسينmg500 ،روز 14 بار در روز، براي 4 خوراكي

14بعضي بيماران ممكن است نياز به درم��ان ط��ولاني تر از روز داشته باشند. غدد لنف��اوي م��واج باي��د ازطري��ق پوس��ت

و تخلي��ه ي��ا خ��ارج كردن غ��دد 14سالم آس��پيره ش��وند. ب��رشلنفاوي باعث تأخير در بهبود مي شوند و نبايد انجام گيرند.

13 bubo 14 incision

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

33

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

ببلی

ببلی

34

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. خيارك اينگوينال 4شكل

بيمار با تورماينگوينال

گرفتن شرح حال از بيمارو معاينه

آيا خيارك)هاي( اينگوينال يا

فمورالوجوددارد؟

آيا شواهد ساير STIانواع

وجوددارد؟

آموزش و مشاورهتوصيه و تأمين كاندوم مشاوره درخصوصHIV

و درخواست آزمايش درصورت وجود امكانات

و تمايل بيمار

استفاده ازفلوچارت مناسب

درمان لنفوگرانولوم ونروم وشانكروئيد

آ سپيره از طريق پوست سالم درصورتي كه

خيارك حالت مواج داشته باشدآ

موزش بيمار براي پذيرش درمانم

شاوره براي كاهش خطرت

وصيه و تأمين كاندومات

خاذ تدابير درماني براي شريك جنسي

خيرخير

ببلی

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

35

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. تورم اسكروتوم 3 .2 اپیدیدیمیت حاد یک سندروم ب��الینی اس��ت ک��ه ش��امل درد و

ماه اخیر است. معم��ولا ب��ا پي��دايش ح��اد3تورم اپیدیدیم در درد و ت��ورم در يك بيض��ه خ��ود را نش��ان مي دهد و اغلب ب��ا دردن��اك بودن اپيدي��ديم و وازدف��ران و گ��اهي ب��ا قرم��زي، هیدروسل و تورم پوست همراه است. در بيشتر مردان زي��ر

35 سال، ناشي از بيماري هاي آميزش��ي اس��ت و پس از 35 سال، اين احتمال كمترمي شود. اغلب موارد عامل بیم��اریزا گنوکوک یا کلامیدیاست، گرچه در مردانی ک��ه ب��ا م��رد دیگ��ر ارتباط جنسی داشته اند باسیلهای گرم منفی روده ای مثل

Ecoliدخی��ل خواهن��د ب��ود. زماني ك��ه اپيدي��ديميت ب��ا ترش��ح از مجرا همراه باشد، بايد منشأ آن را انتقال از طريق آم��يزش

ي��ا كلامي��ديا( فرض ك��رد. در اغلبگنوک��وک)به ط��ور ش��ايع موارد، التهاب در بيضة همان ط��رف)اركيت( ن��يز وج��وددارد كه به طور شايع، اپيديديمواركيت ايجاد مي كن��د. اپیدی��دیمیت حاد آمیزشی معمولا همراه با یورتریت است که اغلب بدون علامت و بدون باکتریوری است. اپیدیدیمیت مزمن بص��ورت وجود علائم درد و ناراحتی در کیسه بیضه بمدت حداقل سه ماه خود را نشان میدهد. فرم مزمن به سه دس��ته الته��ابی،

انسدادی و اپیدیدیمالژی تقسیم میشود.

در مردان مس��ن تر ك��ه خط��ر عفونت ه��اي منتقل��ه از طري��ق ،اشريش��ياكليآميزش وجودندارد، ساير عوام��ل عف��وني مانن��د

بدنبال عف��ونت ادراریپسودوموناس آئروژين��وزا يا كلبسيلاگونه هاي

فلوچارت زخم تناسلي رابه كارببريد

آيا زخم)ها(وجوددارد؟

خير

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

36

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ممكن اس��ت مس��بب بيم��اري باش��ند. اركيت س��لي عموم��ا همراه با اپيديديميت بوده، هميشه ثانويه به درگيري ن��واحي ديگر، به ويژه ريه و استخوان است. در بروسلوز كه معم��ولا

رخ مي دهد، اركيت ب��ارزتر ازبروسلا مليتنسيس و بروسلا آبورتوسبا اپيديديميت اس��ت. در كودك��ان قب��ل از بل��وغ معم��ولا عام��ل مول��د، كلي ف��رم، پس��ودومونا ي��ا وي��روس اوري��ون اس��ت. اپيديديمواركيت اوريوني معمولا در عرض يك هفته از ت��ورم

پاروتيد رخ مي دهد.

تشخيص ساير علل غ��يرعفوني ت��ورم اس��كروتوم، از جمل��ه تروم��ا، پيچ خ��وردگي بيض��ه و توم��ور، اهميت دارد. به عن��وان مثال، پيچ خوردگي بيضه با درد ناگهاني و ش��دید اس��كروتوم شروع مي شود. معاین��ات و آزمایش��ات اولی��ه مط��رح کنن��ده عفونت نیست. این حالت ي��ك اورژانس ج��راحي اس��ت و ب��ه ارجاع ف��وري ني��ازدارد. ارزی��ابی اولی��ه در م��ردان مبتلا بای��د ح�داقل ش��امل یکی از این م��وارد باش��د: رن��گ آم��یزی گ��رم

عدد گلب��ول س��فید در درش��تنمایی5ترشحات مجرا بیش از ب��الا نش��ان ده��د. ب��ا این آزم��ایش علاوه ب��ر برخ��ورداری از حساسیت بالای تست امکان تش��خیص گنوک��وک ن��یز ف��راهم

گلب�ول س�فید در10میش��ود. تس��ت دیگ�ر مش�اهده بیش از رسوب ادرار صبحگاهی است. امکان بررسی دقیق تر نمونه

با کشت سواب داخل مجرا وجود دارد.

STIاگ��ر درم��ان ك��افي ص��ورت نگ��يرد، اپيدي��ديميت ناش��ي از

مي تواند به عقيم شدن منجرگردد.

درمان سندرميك توصيه شده میلی گ��رم125-�� 250درم��ان گن��ورة ب��ا سفتریاکس��ون

عضلانی تک دز

همراه با میلی گ��رم دوب��ار100درمان كلاميديا )داکسی س��یکلین

روز (10در روز برای

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

37

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

خواهد بود. در موارد حساسیت ب��ه سفالوس��پورینها و ی��ا م��وارد Ecoliعفونت با

روز 10 میلی گرم دو بار در روز تا 300اوفلوکساسین

یا

روز 10 میلی گرم روزانه تا 500لووفلوکساسین

بک��ار خواهن��د رفت. درمان ه��اي هم��راه ش��امل : اس��تراحت دربستر، بالا نگه داشتن بیضه و مصرف داروهای ضدالتهابتا زمان فروکش کردن التهاب موضعي و قطع تب میباشد.

روز نی��از ب��ه ارزی��ابی3پیگیری: عدم بهبود علائم در ع��رض مج��دد بیم��ار و رژیم درم��انی دارد. در مواردیک��ه عل��یرغم درمان علائم باقی مان��ده بررس��ی دقی��ق بای��د انج��ام گ��ردد. تشخیص های افتراقی عبارتند از تومور، آبسه، انفارکش��ن،

سل و یا عفونت قارچی.

روز60برخورد با شریک جنس��ی : کلی��ه ش��رکاء جنس��ی در قب��ل از ب��روز علائم بای��د بررس��ی و درم��ان ش��وند. ارائ��ه آموزش��های لازم نظ��یر پره��یز از برق��راری تم��اس جنس��ی تاقب��ل از تکمی��ل درم��ان... ج��زء بس��ته خ��دمتی ه��ر بیم��ار

آمیزشی است.

. تورم اسكروتوم 5شكل مراجعه بیمار با

تورم بیضه

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

38

بلی

53سن کمتر از ماه3علائم کمتر از

در نمونه ادرار صبحگاهی01گلبول سفید در نمونه مجرا و یا بیش از 5وجود بیش از

خیر

خیر

خیر

بلیبلی

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

تجویز مسکن در صورت نیاز

آموزش و مشاوره

توصیه و

درمان گنوکوک و کلامیدیا

ارزیابی از نظر سایر علل

آموزش و مشاوره

توصیه و ترویج کاندوم

درمان شریک جنسی

VCTدر صورت امکان

ارزیابی مجدد بعد از روزیا7

ارزیابی از نظر سایر

علل

ارجاع فوری

شرح حال و معاینه

وجود تورم/درد

چرخش/بالارفتن/ساب

قه ضربه

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

39

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

.

. ترشح از واژن 4 .2 ترشح غيرطبيعي خودبه خودي واژن)از نظر مقدار، رن��گ ي��ا بو( شايع ترين يافته در عفونت واژن اس��ت. به ن��درت ممكن

باش��د.STIاس��ت سرويس��يت موكوس��ي ��� چ��ركي، ناش��ي از ش�ايع ترينواژين��وز باكتري��ال و كاندي��دا آلبيك��انس، تريكومون��اس واژين��اليس

كلامي��ديا تراكوم��اتيس ونايس��ريا گن��ورهعوامل عفونت واژن هستند و عفونت س��رويكس ايجادمي كنن��د. تش��خيص ب��اليني عف��ونت سرويكس دشوار است؛ زيرا درصد زي��ادي از زن��ان مبتلا ب��ه عف��ونت س��رويكس ناش��ي از گن��وره ي��ا كلامي��ديا، علائم را نشان نمي دهند. شكايت از ترشح غ��ير ط��بيعي واژن مع��رف خوبي براي عفونت واژن است، اما براي عفونت سرويكس ارزش تشخيص��ي ن��دارد. ب��دين ترتيب، تم��ام م��وارد ترش��ح واژين��ال باي��د ب��راي تريكوموني��ازيس و واژين��وز باكتري��ال

درمان شود.

در تم���ام م���وارد ترش���ح واژن، ق���دم اول باي���د در جهت ي��ا كلامي��ديا باش��د.گنوکوکمشخص شدن احتمال عفونت با

درجهت تش�����خيص عف�����ونت س�����رويكس آزمايش ه�����اي ميكروس��كپي كم��ك چن��داني نمي كنن��د و توصيه نمي ش��وند. ب��راي شناس��ايي زن��اني ك��ه در خط��ر عف��ونت س��رويكس هستند، كشف يافته هايي كه عوامل خطر محسوب مي شوند مهم است، به خصوص وقتي عوامل خطر ب��ر ش��رايط محلي

منطبق شوند.

و كلاميديا در زنان مراجعه كننده ب��اگنوکوکآگاهي از شيوع ترشح واژينال، براي تص��ميم گيري درخص��وص نح��وة درم��ان عفونت سرويكس مهم بوده، شيوع بيش��تر، مج��وز قوي��تري ب��راي درم��ان اس��ت. زن��ان داراي عوام��ل خط��ر، احتم��ال بيش��تري ب��راي عف��ونت س��رويكس خواهندداش��ت. زن��ان ب��ا ترش��ح واژن و داراي عوام��ل خط��ر، باي��د ب��راي عف��ونت

ي وكلاميديايي سرويكس درمان شوند.گنوکوک

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

40

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درص����ورت ك����افي بودن من����ابع، مي ت����وان از امكان����ات آزمايش���گاهي غرب���الگري زن���ان ب���ا ترش���حات واژين���ال بهره جس��ت. غرب��الگري باي��د ب��راي هم��ة زن��ان ب��ا ترش��ح ي��ا افرادي ك���ه ترش���ح دارن���د و پرخط���ر محسوب مي ش���وند

به عمل آيد.

در بعضي كشورها، الگوريتم ت��دابير درم��اني س��ندرميك، ب��ه عنوان يك ابزار بيماريابي و تشخيص عف��ونت س��رويكس در زن��اني ك��ه ب��دون ش��كايات ژنيت��ال مراجعه مي كنن��د)ازجمل��ه مراكز تنظيم خانواده( به كارمي رود. اين كار همان طوري كه ب���ه تش���خيص م���وارد بيش���تري از عف���ونت س���رويكس كمك مي كند، ممكن است باعث افزايش موارد تشخيص غل��ط

STI .نيز گردد

عفونت سرويكس درمان سندرميك توصيه شده

رجوع شود(1 .3درمان سوزاك بدون عارضه )به بخش

همراه با رجوع شود(2 .3درمان براي كلاميديا )به بخش

عفونت واژن درمان سندرميك توصيه شده

رجوع شود(10 .3)به بخش واژينوز باكتريالدرمان براي همراه با

رجوع شود(9 .3)به بخش تريكوموناس واژيناليسدرمان براي و اگر لازم شود،

رجوع شود(11 .3)به بخش كانديدا آلبيكانسدرمان نكته:

بيماران تحت درمان ب��ا متروني��دازول باي��د از مص��رف الك��لپرهيزكنند.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

4ترشح، سوزش یا خارش واژن1

( (وجود امکان معاینه زنان با/بدون میکروسکوپ

استفاده از فلوچارت مربوطهبلی

خیر

،درمان گنوکوک، کلامیدیاباکتریال واژینوز و تریکوموناس

بلی

خیر

خیر

بلی

وجود ترشح پنیری یا ادم، قرمزی یا خراشیدگی ولو

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. ترشح واژن)معاينه با اسپكولوم ودو دستي(6شكل

درمان باکتریال واژینوز و

تریکوموناس

ترشح موکوپرولانت/

زخم؟ یا شیوع بالای

وک /گنوکوک

حساسیت زیرشکم یا درد

در حرکاتسرویکس؟

آموزش و مشاوره

توصیه و ترویج کاندوم

VCT

رمان شریک جنسی در صورتد ترشحات چرکی

درمان شریک جنسی در صورت مشاهده

درمان کاندیداآلبیکانس

بلی

معاینه خارجی، دودستی وشرح حال، اسپکولوم

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

42

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. ترشح واژينال)اسپكولوم و ميكروسكپ(7شكل مراجعة بيمار با ترشح واژينال يا خارش و يا

سوزش

گرفتن شرح حال و معاينه)خارجي( وبرآورد خطر

آيا فرد علاوه بر آن ارزيابي عفونت واژن

با اسپكولوم و يافته هايميكروسكپي

معاينة بيمار)با اسپكولوم و دو دستي( و گرفتن نمونة مرطوب از واژن يارنگ آميزي ميكروسكپي گرم

يافته ايوجودندارد

آيا موكوس روي

سرويكسClue cell ديده شد

درمان براي واژينوزباكتريال

درمان براي كلاميديا وگونوكك

آيا حركت دادن سرويكس دردناكاست؟

جوانه دار يا مخمرهاي پسودوهيفه

ديده شد. متحرك در تريكوموناس

نمونه مرطوب

بلي

خير

درمان براي كلاميديا و گونوكك

داشتن شریک جنسی علامتدار :وجود عوامل خطر ذیل در بیمار یا شریک جنسی

اعتیاد •اقامت طولانی/مکرر دور از همسر• داشتن بیش از یک شریک جنسی •شریک جنسی جدید در سه ماه اخیر •اختلا لات روانی ) عقب ماندگی ذهنی و مانیا..(•

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

43

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. درد زير شكم5 .2 تم��ام زن��ان داراي فع��اليت جنس��ي ك��ه ب��ا درد زي��ر ش��كم مراجعه مي كنند بايد از نظر وج��ود س��الپنژيت، ان��دومتريت و

بررس��ي ش��وند. به علاوه، ب��راي15(PIDبيم��اري الته��ابي لگن) معاين��ة معم��ول دوSTIتم��ام زن��ان داراي احتم��ال ابتلاء ب��ه

دستي و معاينه شكم بايد به عمل آيد؛ زي��را تع��دادي از زن��ان يا اندومتريت از درد زير شكم شكايت ندارند. مبتلاي��انPIDبا

به اندومتريت ممكن اس��ت ب��ا ش��كايات ترش��ح واژين��ال و ي��ا خونريزي و يا تندرنس)حس��اس بودن( رحمي در معاين��ة لگن

را مطرح مي كنند عبارتندPIDمراجعه كنند. شكاياتي كه بيشتر از : دل درد، مقاربت دردناك، ترشح مهبل، خ��ونريزي زي��اد و

سوزش ادرار ، عادت ماهان��ة دردن��اك، تب و،16طولاني مدتگاهي تهوع و استفراغ.

PIDبه سختي تشخيص داده مي شود زيرا تظاهرات ب�اليني آن متنوعن��د. در زن��ان مراجعه كنن��ده ب��ا ي��ك ي��ا چن��د م��ورد از ش��كايت هاي مزب��ور، وج��ود تن��درنس آدنكس، ش��واهدي از عف��ونت قس��مت تحت��اني سيس��تم تناس��لي و تن��درنس در

هس��تند. علائميPIDحركت دادن سرويكس، قويا مطرح كنن��ده15 Pelvic Inflamatory Disease 16 menometrorrhagia

درمان برايتريكوموناس

درمان براي كانديدا

استفاده از فلوچارت درد

زير شكم

آموزشمشاورهتوصيه و تأمين كاندوم مشاوره درخصوصHIVو درصورت وجود امكانات و تمايل بيمار

درخواست آزمايش

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

44

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

مانند بزرگي يا سفتي يك ي��ا ه��ر دو لول��ه، وج��ود ي��ك ت��ودة دردناك در لگن و تندرنس مستقيم يا بازگشتي)ريبان��د( ن��يز ممكن است وجود داشته باشند. دماي بدن بيمار ممكن اس��ت ب���الا باش���د؛ ولي در بيش���تر بيم���اران، ط���بيعي اس���ت.

و درمانover diagnosisبه طوركلي، بايد خطاي پزشكان در جهت 17 باشد.PIDموارد مشكوك به

ح��اد زماني ك��ه يكي از م�وارد زي��ر وجودداشته باش��د باي��دPIDبيماران با حتما بستري شوند:

تشخيص نامعلومعدم امكان رد فوريت هاي جراحي، از جمل��ه آپانديس��يت و

حاملگي خارج رحمي شك به آبسه لگنشديدبودن بيم��اري درح��دي ك��ه درم��ان س��رپايي ن��اممكن

باشدبارداربودن بيمارع��دم توان��ايي بيمارب��ه پيگ��يري، ي��ا ع��دم تحم��ل درم��ان

سرپاييشكس��ت در درم��ان س��رپايي، بعض��ي اف��راد مج��رب

به��تر اس��ت ب��رايPIDتوصيه كرده اند كه تمام بيماران با درمان در بيمارستان بستري شوند.

،كلامي��ديا تراكوم��اتيس، نايس��ريا گن��ورهعوامل اتيولوژي��ك عبارتن��د از باكتري ه��اي بي ه��وازي)گروه ه��اي باكتروئي��د، كوكس��ي هاي گ������رم مثبت(. باس������يل هاي گ������رم منفي اختي������اري و

ي توانند دخيل باشند. از آنجا كهمايكوپلاسماهومينيس نيز م از طريق معاينة باليني نمي توان بين اين عوامل اتيولوژي��ك تف��اوتي قائل ش��د و تش��خيص دقي��ق عام��ل ميك��روبي ن��يز دش���وار اس���ت، رژيم درم���اني باي���د تم���ام اين عوام���ل را

پوشش دهد. رژيم هاي پيشنهادي مناسب عبارتند از:

درمان سرپايي گذاشتن فرض تشخيص قطعي براي موارد مشكوك17

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

45

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درمان سندرميك توصيه شده گنوره بدون عارضه)مراجعه ب��ه بخش دزتك در درمان

3. مش��خص شده اس��ت. دز، ت��أثير سفترياكس��ون تك 1 هن��وز ارزي��ابيPID به عنوان درمان دزساير رژيم هاي تك

نشده اند.(به همراه

كسي س���ايكلين داmg100 ،ب���ار در روز، ي���ا2 خ���وراكي روز14 بار در روز، براي 4 خوراكي، mg500تتراسايكلين

به همراه مترونيدازولmg500 � 400 ،14 بار در روز، براي 2 خوراكي

روز

نكتهبيماران تحت درمان با مترونيدازول، بايد از مصرف الك��ل

خودداري كنند..تتراسايكلين در بارداري منع مصرف دارد

درمان سندرميك جايگزين در موارد عدم امكان درمان تك دز گنوره( تري متوپريمmg80 �)_(سولفا متوكسازول mg400 �،)10

2 ق��رص، 2 روز و س��پس 3بار در روز، خوراكي، براي روز 10بار در روز، براي

به همراه داكسي س��ايكلينmg100 ،ب��ار در روز و ي��ا2 خ��وراكي

خ��������������������وراكي،mg500تتراس��������������������ايكلين روز14 بار در روز، براي 4

به همراه مترونيدازولmg500 � 400 ،14 بار در روز، براي 2 خوراكي

روز

نكته

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

46

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

كوتريموكس��ازول باي��د فق��ط در من��اطقي به ك��اررود ك��ه مق��اومت دارويي ايجادنش��ده، روي گن��ورة ب��دون عارض��ه مؤثراست. به بيماران تحت درم��ان ب��ا متروني��دازول باي��د از

نظر مصرف الكل هشدار داد. )وسيله داخل رحمي(IUDاقدامات جانبي: خارج كردن

IUD يك عامل خطر براي ايجاد PIDاست. اگر چ��ه ت��أثير دقي��ق روي پاس���خ س���الپنژيت ح���اد ب���ه درم���انIUDخ���ارج كردن

آنتي بيوتيكي و خطر عود سالپنژيت مشخص نيس��ت، خ��روج پس از ش�����روع درم�����ان آن�����تي بيوتيكيIUDزودهنگ�����ام

مش��اوره جهتIUDتوصيه شده اس��ت. در م��وارد خ��ارج كردن پيشگيري از بارداري ضروري است.

پيگيري ساعت پيگ��يري ش��وند؛72 بايد بعد از PIDبيماران سرپايي با

اگر بهبود نيابند بايد بستري شوند.

درمان بستريدرمان سندرميك توصيه شده

بار در روز1 عضلاني، mg250سفترياكسون .1به همراه

داكسي س��ايكلينmg100 ،ب��ار در2 خ��وراكي ي��ا وري��دي بار در روز4 خوراكي، mg500روز يا تتراسايكلين

به همراه مترونيدازولmg500�400 ،ب��ار در2 خوراكي يا وري��دي

ب��ار در4 خ��وراكي ي��ا وري��دي، mg500روز يا كلرامفنيكل روز

ساعت 8 وريدي هر mg900كليندامايسين .2به همراه

جنتامايسينmg/kg 5/1 ساعت 8، وريدي هر

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

47

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ب���ار در روز، ي���ا2 خ���وراكي، mg500سيپروفلوكساس���ين .3 بار در روز4 گرم عضلاني، 1اسپكتينومايسين

به همراه داكسي س��ايكلينmg100 ،ب��ار در2 خ��وراكي ي��ا وري��دي

ب��ار در4 خ��وراكي ي��ا وري��دي، mg500روز يا كلرامفنيكل روز

نكته روز پس2سه رژيم ، درمان بايد ح��داقل ت��ا براي هر

از بهب�����ود بيم�����ار ادامه ياب�����د و س�����پس توس�����ط 14 ب��ار در روز ب��راي 2 خوراكي، mg100داكسي سايكلين

ب��ار در روز ب��راي4 خوراكي، mg500روز، يا تتراسايكلين روز پيگيري ش���ود. ب���ه بيم���اران تحت درم���ان ب���ا14

متروني��دازول باي��د از نظ��ر مص��رف الك��ل هش��دار داد.تتراسايكلين در بارداري منع مصرف دارد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

48

مراجعه با درد زیر شکم

شرح حال)بویژه ژنیکولوژی( و معاینه)شکم و واژن(

:وجود هریک از حالات زیرفقدان یا افزایش پریود؟

سقط، حاملگی یا اختلال حاملگی اخیر؟گاردینگ یا ریباند تندرنس؟

خونریزی واژینال غیر طبیعی؟توده شکمی؟

تب، تاکیکاردی، علائم شوک؟

ادامه درمانآموزش و مشاوره

توصیه و ترویج کاندومTCV

خیر

حصول بهبودی؟

بلی

بلی

وجود بیماریخیردیگر؟

درمان مناسب

بلی

ارجاع بیمار به متخصص ارزیابی قبل از ارجاع از نظر نیاز

به رگ باز و وسائل احیاء

حساسیت در حرکاتسرویکس یا زیر شکم

و ترشح واژن

DIP درمان برای ودرمان شریک روز3جنسی و ارزیابی مجدد بعد

بلی

ارجاع بیمارخیر

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. درد زير شكم9شكل

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

49

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. كنژنكتيويت نوزادي 6 .ophthalmiaكنژنكتيويت نوزادي) neonatorum نايسريا گن��وره ( ناشي از

ممكن است سبب كوري شود. مهمترين پاتوژن هاي دس��تگاه نايس��رياتناسلي كه اوفتالمياي نوزادي مي دهن��د، عبارتن��د از:

نايس��ريا. در كشورهاي در حال توس��عه، كلاميديا تراكوماتيس و گنوره بينكلامي���ديا تراكوم���اتيسدرص���د و 75درص���د ت���ا 20 بين گن���وره

درص��د م��وارد مراجعه كنن��ده ب��ه پزش��ك را35درص��د ت��ا 15 اس���تافيلوكوك طلايي،تش��كيل مي دهند. س��اير عل��ل عبارتن��د از:

گ��روه هموفيل��وس و گ��روه پس��ودومونا.اس��ترپتوكوك پنوموني��ه، آلودگي در نوزادان عموما به صورت قرم��زي و ت��ورم پلك ه��ا ي��ا»چش��م هاي چس��بيده« و به ص��ورت ترش��ح از چش��م) ه��ا(

تظاهر مي كند.

از آنجا كه تظاهرات باليني و عوارض احتم��الي عفونت ه��اي ي و كلاميديايي مش��ابهند، در ش��رايطي ك��ه اف��تراقگنوکوک

بين اين دو عف��ونت غ��يرممكن باش��د، درم��ان باي��د در جهت پوشش هر دو عفونت صورت گيرد. اين رژيم درماني شامل

ب��راي كلامي��ديا دز ب��راي گن��وره و درم��ان چن��د دزدرم��ان تك است.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

50

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

. كنژنكتيويت نوزادي 10شكل

نوزاد با ترشح چشمي

گرفتن شرح حال از همراه نوزاد ومعاينة وي

آيا تورم يكطرفه يا دوطرفة پلك ها همراه

با ترشح چركي ازچشم وجوددارد؟

ارجاع

درمان مادر و شريك )هاي( جنسي او براي گنوره و كلاميديا

آموزش به مادرمشاوره با مادرتوصيه به مراجعة مجدد در سه

مطمئن ساختن مادر

توصيه به مراجعة مجدد درصورت لزوم

آيا بهبودی حاصل شده؟

بلي

خير

خير

درمان براي گنوره و كلاميديا

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

51

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

عفونت هاي اختصاصي . 3

يگنوکوک. عفونت هاي 1 .3 سوزاک عفونت باکتریال شایعی است که متحصرا از طریق تماس جنسی و یا از مادر ب��ه فرزن��د در زم��ان تول��د منتق��ل میش��ود. عام��ل این عف��ونت دیپلوک��وک گ��رم منفی داخ��ل سلولی بنام نایسریا گنوره است. بس��ته ب��ه مح��ل برق��راری تماس جنسی علائم ممکن است در ناحیه دس��تگاه تناس��لی، مقعد و یا حلق بروز کند. التهاب مجرای ادرار تظاهر اصلی

روز بع��د از تم��اس ب��روز2-5در م��ردان اس��ت ک��ه معم��ولا میکند. عوارض در مردان بصورت اپیدیدیمیت، آبسه اط��راف مجرا، پروستاتیت است. در زن��ان اندوس��رویکس ش��ایعترین

روز پس از10مح��ل ورود عف��ونت اس��ت. علائم در ط��ول تم��اس ب��روز میکن��د. علائم بص��ورت ترش��ح از مهب��ل، درد و سوزش ادرار، خونریزی بین دو قاعدگی ب��روز میکن��د. نکت��ه قابل توجه این است که بسیاری از م��وارد آل��ودگی در زن��ان بدون علامت است. آلودگی در زن ب��اردار میتوان��د منج��ر ب��ه

عفونت نوزاد شود و کنژنکتیویت نوزادی ایجاد کند %(95 در مردان اسمیر از ترش��حات از حساس��یت)تشخیص:

%( برخوردار ب��وده، و مش��اهده دیپلوک��وک99و اختصاصیت) گ��رم منفی داخ��ل س��لولی در س��لولهای پلی مرفونوکل��وئر ارزش تشخیص قطعی دارد. با این وج��ود ب��دلیل حساس��یت نسبتا پایین اسمیر، نتیجه منفی رد کنن��ده ابتلا ب��ه گنوک��وک نیست. حساسیت اسمیر در موارد بدون علامت، عفونته��ای سرویکس، آنورکتال و حلق بسیار پایین تر بوده ب��ه تنه��ایی توصیه نمیشود و در خواس�ت کش�ت ب�رای این م��وارد کم�ک

مطمئن ساختنمادر

بلي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

52

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

کننده ت�ر خواه�د ب�ود. اگرچ�ه کش��ت ن��یز حساس�یت ب�الایی با مشکلاتیCO2نداشته انجام آن بدلیل نیاز به شرایط خاص

همراه است. تست های پیشرفته تر اسید نوکلئیک در مورد گنوکوک وجود دارد ولی بدلیل نیاز به تعیین حساسیت آنتی

بیوتیکی جای کشت را نخواهد گرفت.

درمان عفونت آنوژنيتال بدون عارضه رژيم انتخابی

سفترياكسونmg125 دز عضلاني، تك سایر رژيم هاي پيشنهادي

سيپروفلوكساسينmg500 دز خوراكي، تك یا

اوفلوکساسینmg 400 دز خوراکی تك يا

سفيكسيمmg400 دز خوراكي، تك يا

دز گرم عضلاني، تك 2اسپكتينومايسين

عفونت بدون عارضه حلق سفترياكسونmg125 دز عضلاني، تك

یا سيپروفلوكساسينmg500 دز خوراكي، تك

نكته

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

53

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

در ك��ل، توص��يه شده اس��ت ك��ه درم��ان همزم��ان ب��راي كلاميديا در تمام بيماران مراجعه كننده ب��ا گن��وره به عم��ل آيد، زيرا همراهي اين دو عفونت بسیار شايع است. تنها در مواردی میتوان از درمان همزمان کلامیدیا صرف نظر

) نوکلئی��ک اس��یدNAATکرد که تشخيص کلامی��دیا ب��ا تس��ت امپلیفیکیشن تست( رد شده باشد.

سيپروفلوكساس��ين و اوفلوکساس��ین در ب��ارداري من��ع مص��رف دارد و ب��راي كودك��ان و نوجوان��ان ن��يز توص��يه

نشده است. پیگیری: در مواردی که پس از درمان علائم ب��اقی مان��ده ش��رح ح��ال از نظ��ر درم��ان ناک��افی و ی��ا ع��دم درم��ان کلامی��دیا بای��د بررسی شود. در جایی که امکانات وجود دارد کشت و آنتی بیو گرام گنوکوک بشدت توصیه میش��ود. بس��یاری از م��وارد وج��ود علائم پس از درم���ان بعلت ابتلا مج���دد اس���ت و این موض���وع ضرورت آم��وزش و مش��اوره ب��رای تغی��یر رفت��ار و ن��یز درم��ان

همزمان شریک جنسی را مطرح میکند. روز قب��ل60برخورد با شرکاء جنسی: کلیه شرکاء جنس��ی در

از شروع علائم باید بررسی و برای گنوکوک و کلامیدیا درم��ان شوند. در مواردیکه آخرین تماس جنسی قبل از این مدت بوده آخرین شریک جنسی باید درمان ش�ود. ب�ه بیم�ار بای�د آم�وزش داد از برق��راری تم��اس جنس��ی ت��ا قب��ل از تکمی��ل درم��ان و برطرف شدن علائم در خود یا شریک جنسی خودداری کن��د. از آنجا که احتمال مراجعه نک��ردن ش��ریک جنس��ی ب��رای معاین��ه و درمان زیاد است، ارائ��ه درم��ان از طری��ق بیم��ار میتوان��د کم��ک کننده باشد. مع الوصف بدلیل احتمال وج��ود س��ایر بیماریه��ای

بیمار باید درمورد ضرورت بررس�ی و تش�ویقPIDآمیزشی و یا شریک جنسی برای مراجعه توصیه های لازم را دری��افت ک��رده

باشد. ح����املگی: کینولونه����ا در ح����املگی من����ع مص����رف دارن����د.

سفالوسپورینها در این حالت درمان انتخابی هستند. : مشابه سایر موارد.HIVدرمان در مبتلایان به

عفونت منتشر

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

54

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

در اث��ر ب��اکتریمی نایس��ریا18DGIعفونت منتش��ر گنوک��وکی یا گنوره ایجاد میشود. پتشی، ضایعات جلدی، آرترالژیهای غیر قرینه، تنوسینوویت و آرتریت چرکی از علائمی است که در

DGIمشاهده میشود. گاهی عوارضی مانن��د پ��ری هپ��اتیت، و بای��دDGI به ندرت اندوکاردیت و مننژیت رخ میدهد. بیم��اران

حتما برای بستری ارجاع شوند. رژيم هاي پيشنهادي

سفترياكسونgr1 7 عضلاني يا وريدي، روزان��ه ب��راي روز)ممكن اس���ت در ص���ورت ع���دم دسترس���ي ب���ه سفترياكسون، سفالوسپورين هاي نس��ل س��وم ديگ��ري ج���ايگزين آن ش���وند؛ ام���ا باي���د در دفع���ات بيش���تر

تجويزگردند(.يا روز 7 ساعت تا 8 گرم وریدی هر 1سفتی زوکسیم

ه���ا دزي و ان���دوكارديت، هم���ان گنوک���وک ب���راي من���نژيت 4به كارمي رون��د؛ ام��ا ط��ول درم��ان باي��د در ان��دوكارديت ت��ا

هفته افزايش يابد.

عفونت چشمي گنوکوکي ي يك وضعيت خطرناك است ك��ه ب��هگنوکوکعفونت چشمي

درمان سيستميك همراه ب��ا شستش��وي موض�عي ب�ا محل�ول نمكي ي��ا س��اير محلول ه��اي مناس��ب ني��از دارد. به وي��ژه، درص��ورت در دس��ترس نبودن رژيم ه��اي درم��اني پيش��نهادي، شستشو مهم است. شستشوي كافي دست ها، در پرس��نلي كه از بيماران عفوني مراقبت مي كنن��د، اهمي�تي وي�ژه دارد.

گ��رم عض��لانی در1درمان سیستمیک ش��امل سفتریاکس��ون واحد است با این وجود ارجاع به چش��م پزش��ک ض��رورت دز

دارد.

تحت نظرگرفتن دقيق پيشرفت بيماري مهم است. پيگيري:

18 Disseminated Gonoccocal Infection

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

55

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

كنژنكتيويت گنوکوکي نوزادي

عفونت نوزاد در اثر تماس با ترش�حات م�ادر در زم�ان تول�د روز پس از تول��د5 الی 2رخ میدهد. علائم معمولا در عرض

Ophthalmiaب���روز میکن���د. ش���دید ت���رین عارض���ه Neonatorumو سپسیس است که میتواند همراه با آرتریت و مننژیت باشد.

رژيم پيشنهادي

mg125 حداكثر دز عضلاني تك mg/kg50، سفترياكسون

رژيم جايگزين، زماني كه سفترياكسون دردسترس نيست: كانامايسينmg/kg25 حداكثر دز عضلاني، تك mg75

يا اسپكتينومايسينmg/kg25 حداكثر دز عضلاني، تك mg75

اثبات شده است؛ ام�ا دزتأثير سفترياكسون و كانامايسين تك م��زيت اف��زودن پم��اد چش��مي تتراس��ايكلين ب��ه اين رژيم را

اثبات نكرده اند.

ساعت مجددا معاينه شوند.48: بيماران بايد بعد از پيگيري

پيشگيري از عفونت چشمي نوزادي پيش�����گيري به موق�����ع، از عف�����ونت چش�����مي ن�����وزاد جلوگيري مي كن��د. چش��م هاي ش��يرخواران باي��د به خ��وبي و

درص��د1بلافاصله پس از تولد تميز شوند و استعمال محلول درصد تتراسايكلين در چش��م هاي هم��ه1نيترات نقره يا پماد

ن��وزادان در زم��ان تول��د اكي��دا توص��يه مي ش��ود؛ زي��را اث��ر پيشگيري دارد. اگر چه اين روش، محافظت كمي در مقاب��ل

كنژنكتيويت كلاميديايي دارد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

56

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

يگنوک��وکشيرخواران متولدشده از مادران مبتلا به عفونت نيز بايد به روش ذيل درمان شوند:

رژيم پيشنهادي سفترياكسونmg/kg50 حداكثر دز تك ،mg125

رژيم جايگزين، زماني كه سفترياكسون در دسترس نيست: كانامايسينmg/kg25 حداكثر تا دز عضلاني، تك mg75

يا اسپكتينومايسينmg/kg25 حداكثر دز عضلاني، تك mg75

برخورد با مادر و شرکاء جنسی وی: این افراد باید بررس��یشده تحت درمان قرار گیرند.

(LGV. عفونت هاي كلاميديا تراكوماتيس)به جز2 .3 یکی از ش��ایعترین عفونته��ای آمیزش��ی در سراس��ر جه��ان اس��ت. علائم در م��ردان ش��امل درد در حین ادرار ک��ردن، و ترش��ح آبکی ب��وده گ��اه ب��دون علامت اس��ت. ع��وارض آن عبارتس��ت از الته��اب پروس��تات بیض��ه و اپیدی��دیم، در زن��ان

علائم شامل: خارش و سوزش دستگاه تناسلی، ترشح، درد خفی��ف لگ��نی و خ��ونریزی بین دو ع��ادت ماهان��ه است. اکثر زنان ب��دون علامت هس��تند. ع��وارض آن عبارتن��د از: چسبندگی لوله های رحمی، عقیمی و ح��املگی خ��ارج از

رحم، پروکتیت و پروکتوکولیت است. NAAT کشت، الیزا، نوکلئیک اس��ید هیبریدیزیش��ن، وتشخیص:

انواع تست های آزمایشگاهی هستند که در این مورد وج��وددارند.

عفونت آنوژنيتال بدون عارضه رژيم پيشنهادي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

57

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

داكسي سايكلينmg100 ،روز7 بار درروز، براي 2 خوراكي يا

آزيترومايسينgr1 دز تك رژيم هاي جايگزين

اريترومايسينmg500 ،روز7 بار در روز براي 4 خوراكي يا

اوفلوكساسينmg300 ،روز7 بار در روز براي 2 خوراكي

نكتهداكسي سايكلين)و ساير تتراسايكلين ها( در طول بارداري

و در شيردهي منع مصرف دارند

شواهد فعلي نشان مي دهندgr1 آزيترومايسين ب��راي دز تك درمان عفونت كلاميديايي مؤثر است

براساس شواهد موجود، طولاني تركردن مدت درم��ان، بيش روز، درص��د بهب��ود را در عف��ونت كلامي��ديايي ب��دون7از

عارضه افزايش نمي دهد. اريترومايسين نبايد با مع��دة خ��اليخورده شود.

روز حياتي اس��ت. مق��اومت7پذيرش رژيم درماني پيگيري : ب��ه رژيم ه��اي درم��اني پيش��نهادي دي��دهكلامي���ديا تراكوم���اتيس

نشده است.

برخورد با شریک جنسی: مشابه گنوکوک

عفونت كلاميديايي در بارداريرژيم هاي پيشنهادي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

58

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

اريترومايسينmg500 ،روز7 بار در روز براي 4 خوراكي

يا آزيترومايسينgr1 دز تك

نكتهداكسي س������ايكلين)و س������اير تتراس������ايكلين ها( و

اوفلوكساسين در بارداري منع مصرف دارند.

اريترومايس�ين اس�تولات در جري�ان ب�ارداري به دلي�ل عارض���ة مس���موميت كب���دي آن، من���ع مص���رف دارد. ب����دين ترتيب، فق����ط اريترومايس����ين خ����الص ي����ااريترومايسين به شكل اتيل سوكسينات بايد به كاررود.

كنژنكتيويت كلاميديايي نوزادي وگنوک��وکتم��ام م��وارد كنژنك��تيويت ن��وزادي باي��د ب��راي

كلاميديا درمان شوند؛ زيرا امكان عفونت ت��وأم وج��ود دارد.نوزاد باید از نظر پنومونی نیز بررسی شود.

رژيم پيشنهادي ،شربت اريترومايس��ينmg/kg50 14( ب��راي دز 4 روزان��ه)در

روز

شواهدي مبني بر تأثير بيشتر افزودن تركيب هاي موض��عي به رژيم درم��اني خ��وراكي وجودن��دارد. درص��ورتي كه پس از خاتم��ة درم��ان كنژنك��تيويت انكلوزي��وني ايج��اد شده باش��د،

هفت���ه باي���د2درم���ان مج���دد ب���ا اريترومايس���ين ب���راي صورت گيرد.

پنوموني شيرخواري

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

59

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

روزانه برايmg/kg50درمان پيشنهادي، شربت اريترومايسين، روز است.14

مادر و شرکاءجنسی در تمام عفونتهای نوزادی کلامی��دیاییباید بررسی و درمان شوند.

(LGV. لنفوگرانولوم ونروم)3 .3 لنفوگرانول���وم ون���روم توس���ط کلامی���دیا تراکوم���اتیس

ایج��اد میش��ود. ش��ایعترین علامت درL1،L2،L3س��روواریانتهای اف��راد هتروسکس��وال، ب��زرگی و حساس��یت یکطرف��ه غ��دد لنف��اوی اینگوین��ال وی��ا فم��ورال اس��ت. انتق��ال عف��ونت از طریق مقعد درزنان و مردان همجنس��گرا بص��ورت پروک��تیت )ترش��ح موکوئی��دی و ی��ا خ��ونی، درد مقع��د، یبوس��ت، تب و تنسموس( بروز میکن��د. گ��اهی در مح��ل ورود میک��روب ی��ک زخم یا پاپول ایجاد میش��ود ک��ه خودبخ��ود بهب��ود میاب��د ولی معممولا زمانی که بیمار برای معاینه مراجعه کرده این زخم وجود ن��دارد. در ص��ورت ع��دم درم��ان بموق��ع پروکتوک��ولیت میتواند مزمن شده و یا منجر ب��ه تنگی و فیس��تولیزه ش��دن کولورکت��ال ش��ود. ض��ایعات ژنیت��ال و کولورکت��ال میتوانن��د منج��ر ب��ه عف��ونت ثانوی��ه باکتری��ال ش��ده، ی��ا هم��راه س��ایر

بیماریهای آمیزشی دیده شوند. تش���خیص ب���ر اس���اس ش���ک ب���الینی، ش���واهدتش���خیص:

اپیدمیولوژیک ، و رد سایر ارگانیسم ها )علل پروکتوکولیت، لنفادنوپاتی، زخم تناسلی( و در صورت وج��ود انج��ام تس��ت آزمایشگاهی میباشد. نمونه تهیه شده با سواب از ض��ایعه و

رامیت��وان ب��رای کش��ت کلامی��دیا ارس��ال ک��رد.buboآس��پیره بای���د مطالع���اتLGVب���رای تش���خیص س���روواریانتهای مولد

ژنوتایپین��گ انج��ام داد ک��ه دراغلب ن��واحی جه��ان دس��ترس نیست. س��رولوژی کلامی��دیا )تس��ت فیکساس��یون کمپلم��ان

( در ص��ورت وج��ود علائم ب��الینی میتوان��د64/1ب��الاتر از تش��خیص را حم��ایت کن��د. تس��تهای س��رولوژیک ب��ر اس��اس س��رووارهای مختل��ف در اغلب نق��اط جه��ان در دس��ترس

نیست.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

60

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

رژيم پيشنهادي داكسي سايكلينmg100، 2 روز 14- 21 بار در روز، براي

يا اريترومايسينmg500 ،14-� 21 بار در روز، براي 4 خوراكي

روز

رژيم جايگزين تتراسايكلينmg500 ،14-�� 21 ب��ار در روز، ب��رای4 خ��وراكي

روز

نكتهتتراسايكلين ها در بارداري منع مصرف دارند.

لنف نوده���اي م���واج باي���د از طري���ق پوس���ت س���الم آسپيره ش���وند. ب���رش و تخلي���ه ي���ا خ���ارج كردن غ���دد ممكن است ترميم را به تأخير اندازند. بعضي بيماران با

روز14بيماري پيشرفته، نياز ب��ه درم��ان ط��ولاني تر از دارند و عوارضي مانند تنگي و يا فيستول بايد ج��راحي

شوند.

پیگ��یری: بیم��اران بای��د ت��ا زم��ان ف��روکش ک��ردن علائمپیگیری شوند.

روز60برخ��ورد ب�ا ش��رکاء جنس��ی: افرادیک�ه در م��دت قبل از بروز علائم با بیمار تماس جنسی داشته اند باید معاینه و در صورت امکان از نظر آزمایشگاهی بررس��ی شوند. رژیم درمانی توصیه شده برای این اف��راد عب��ات

است از:

گ��رم خ��وراکی روزان��ه ی��ا داکس��ی1آزیترومایس��ین روز. 7 میلی گرم دوبار در روز تا 100سیکلین

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

61

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

حاملگی: بعلت منع مص�رف س��ایر داروه��ای پیش��نهادی در ب�����ارداری، رژیم درم�����انی مناس�����ب در این دوره

اریترومایسین است.

: رژیم درم��انی مش��ابه اس��تHIVدرمان م��واردمبتلا ب��ه ولی دوره ه��ای درم��انی ط��ولانی ت��ر توص��یه میش��ود.

تاخیر در بهبود علائم ممکن است دیده شود.

. سيفيليس 4 .3 سیفییلیس یک بیماری سیس��تمیک اس��ت ک��ه توس��ط تریپونم��ا پالیدوم ایجاد میشود. نحوه انتقال عم��دتا از طری��ق جنس��ی و مادر به ج��نین اس��ت. در س��یفیلیس م��ادرزادی علائم بص��ورت بزرگی کبدو طحال، بزرگی جفت، گرفتاری ارگانهای ن��وزاد و م��رگ داخ��ل رحمی ج��نین تظ��اهر میکن��د. در ف��رم اکتس��ابی

روز( پس از تم��اس10-�� 90 هفت��ه )3سیفیلیس علائم ح��دود ظاهر میش��وند. س��یفیلیس اکتس��ابی ب��ه چن��د مرحل��ه تقس��یم

میشود.

س��یفیلیس اولی��ه: معم��ولا بص��ورت زخم برجس��ته، ب�دون درد، ( در ناحی��ه آنوژنیت��ال ظ��اهرinduratedمنفرد و با سفتی قاع��ده )

میشود. ممکن است در موارد آتیپی��ک زخم متع��دد، دردن��اک، وچرکی باشد. آزمایشات بیمار در این مرحله منفی باشد.(

سیفیلیس ثانویه: بهبود خودبخود زخم تناسلی، راش��های پلی مرفیک ژنرالیزه بدون خارش که اغلب کف دس��ت و پاش��نه را درگ��یر میکن��د، ض��ایعات جل��دی- مخ��اطی، کون��دیلومالاتا و

patchyلنفادنوپ��اتی منتش��ر میباش��د. ب��ا ش��یوع کم��تر allopecia، ی���ووئیت ق���دامی، من���نژیت، فلج اعص���اب مغ���زی، هپ���اتیت، اسپلنومگالی، پریوستیت و گلومرول��ونفریت رخ میده��د. راش

جلدی میتواند همراه با خارش باشد.

مرحله نهفته: دراین مرحله تست س��رولوژیک مثبت اس��ت درحالیکه علائم بالینی وجود ندارد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

62

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

این مرحله میتواند شامل علائم زیر باشد:

گوم سیفیلیس: ندول یا پلاک یا اولسرهای تیپیک

نوروس��یفیلیس: ت��ابس دورس��الیس، پ��ارزی منتش��ر،غیرطبیعی بودن مایع مغزی نخاعی

سیفیلیس قل��بی: درگیریه��ای آئ��ورت بص��ورت الته��اب، رگورژیتیشن، آنوریس��م آئ��ورت س��ینه، درگ��یری ع��روق

کرونر

سيفيليس زودرس: عبارت است از سيفيليس اوليه، ثانويه ي��اEarly Latentفرم نهفت��ه ك��ه بيش��تر از ی��ک س��ال ط��ول نكش��يده(

Earlyباشد(. معی��ار ب��رای Latentش��امل ه��ر ک��دام از ح��الات زی��ر میباشد:

4وجود مدرک دال بر تغییر سرولوژیک و ی��اافزایش برابر تست های غیر ترییپونمال طی سال اخیر

تظاهرات بالینی نامشخص سیفیلیس اولیه یا ثانویه

داشتن شریک جنسی با ابتلا اثبات ش��ده س��یفیلیس Early Latentاولیه یا ثانویه يا

وج��ود تس��ت تریپونم��ال و غ��یر تریپونم��ال مثبت در فردی که تنها تم��اس احتم��الی وی در یکس��ال اخ��یر

بوده.

تستهای غیر سرلوژیک ش��امل مش��اهده تریپ��ونم درتشخیص: بررسی ب��ا میکروس��کوپی دارکفیل��د، ایمیونوفلورس��انت آن��تی

اس�ت. در مرحل��ه زودرس میکروس��کوپیPCRب��ادی مس��تقیم و دارکفیل��د و ی��ا ایمیونوفلورس��انت آن��تی ب��ادی ب��رروی نمون��ه اگزودای زخم یا غده لنفاوی، وجود تریپونم را اثب��ات میکن��د و به منزله تشخیص قطعی است. تشخیص احتمالی با یک تس��ت

،VDRLس��رولوژیک غیرتریپونم��ال ) RPRمثبت بعلاوه ی��ک تس��ت ) تریپونمال مثبت صورت میگیرد. ان��واع تس��ت ه��ای تریپونم��ال

-MHA(، میکروهماگلوتینیش��ن )TPHAشامل: هماگلوتینیش��ن ) TP،)

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

63

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA- abs) ، Particle Agglutination test (TPPA)، Enzyme immunoassay (EIA) ، IgG/IgM immunoblot( هستند که معمولا FTA- abs)

بیشتر در دسترس است.

در م��ورد تس��ت ه��ای غ��یر تریپونم��ال ممکن اس��ت امک��ان گ��زارش کمی وج��ود داش��ته باش��د و از این ح��الت میت��وان در تعیین فعال بودن بیماری و یا پیگیری بیمار استفاده کرد. تیتر این آنتی بادیه��ا بع��د از درم��ان ک��اهش پی��دا میکن��د ام��ا ممکن است تیتر های پایین ب��رای م��دت ط��ولانی ح��تی ت��ا آخ��ر عم��ر ب��اقی بمان��د. تس��ت ه��ای تریپونم��ال معم��ولا عل��یرغم درم��ان

درص��د م��وارد ک��ه15-�� 25کافی مثبت باقی میمانن��د. تنه��ا در 2-�� 3درمراحل ابت��دایی درم��ان ش��ده ان��د ممکن اس��ت پس از

سال تست تریپونمال منفی شود.

درمان: ت��زریقی درم��ان انتخ��ابی اس��ت. ن��وع ف��رآوردهGپنیس��یلین

و طول مدت درمان بستگی دز) بنزاتین، پروکائین، کریستال( به مرحله بیماری و وضعیت بالینی دارد.

انتق��ال جنس��ی فق��ط در زم��انیبرخ��ورد ب��ا ش��رکاء جنس��ی: صورت میگیرد ک��ه ک��ه ض��ایعات موکوکوت��انئوس وج��ود داش��ته باش���د و این علائم بن���درت بع���د از یکس���ال در بیم���ار وج���ود خواهدداشت. با این وجود فردی که تماس جنسی ب��ا ی��ک ف��رد مبتلا به سیفیلیس در هر مرحله از بیماری داشته باید از نظ��ر بالینی و آزمایشگاهی کنترل شده بر اساس توصیه ه��ای ذی��ل

درمان شود:

روز قبل از تشخیص اولیه،ثانویه90افرادیکه در طی و یا نهفته زودرس با بیمار تماس جنسی داش��ته ان��د، حتی در صورت تس��ت س��رولوژیک منفی بای��د درم��ان

بگیرند.

روز قبل از تشخیص اولیه، ثانویه90افرادیکه بیش از و یا نهفته زودرس با بیمار تماس جنسی داش��ته ان��د،

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

64

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

در ص��ورت ع��دم دسترس��ی ب��ه تس��ت و نب��ود امک��انپیگیری باید درمان بگیرند.

بیماران با مدت نامعلوم که تیتر بالایی از تست ه��ای غیر تریپونمال دارند را میت��وان در مرحل��ه زودرس در نظرگرفت و ش��ریک جنس��ی را ب��ر آن اس��اس درم��ان ک��رد. تی��تر تس��ت تریپونم��ال در تش��خیص زودرس از دیررس موثر نبوده، برای درمان بیمار بای��د معیاره��ای

Early Latent .را بکار گرفت

شرکاء جنس��ی ط��ولانی م��دت بیمارس��یفیلیس نهفت��ه باید بررسی شده، براساس مرحله بیماری خود درمان

شود. معیار برای تعیین شرکاء جنسی در خطر بدین شرح است:

3ماه بعلاوه طول مدت علائم برای سیفیلیس اولیه 6ماه بعلاوه طول مدت علائم برای ثانویه .یکسال برای سیفیلیس نهفته

درم��ان در س��یفیلیس زوردس )اولی��ه، ثانوی��ه، نهفت��ه کم��تر ازیکسال(:

رژيم پيشنهادي

ميلي��ون واح��د عض��لاني، در4/2بنزاتين 19پني سيلين يك ن�وبت. اين حجم دارو، معم�ولا ب�ه تج�ويز دو تزري�ق

عضلاني همزمان در دو محل مختلف نيازدارد.

رژيم جايگزين ؛G بنزاتين پني سيلينمترادف هاي پني سيلين بنزاتين: 19

بنزيل پني سيلين بنزاتين ؛ بنزاتين پني سيلين مترادف پروكائين بنزيل پني سيلين: پروكائين Gپني سيلين

مترادف بنزيل پني سيلين مايع: بنزيل پني سيلين پتاسيم يا بنزيل پني سيلين سديم؛ پتاسيم؛ Gپني سيلين كريستال؛ پني سيلين

سديمG پني سيلين

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

65

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

پني سيلين پروكايينG، ميليون واحد عضلاني، به م��دت2/1 روز متوالي 10

رژيم جايگزين در بيماران حساس به پني سيلين داكسي س��ايكلينmg100 ،15ب��ار در روز، ب��راي 2 خ��وراكي

روز يا

تتراسايكلينmg500 ،روز15 بار در روز، براي 4 خوراكي

در ب��رخی مطالع��ات نقش سفتریاکس��ون ی��ک گ��رم روزان��ه وری��دی ی��ا روز ذکر ش��ده. ب��ا این ح��ال امک��ان حساس��یت10 تا 8عضلانی بمدت

دارویی به سفالوسپورینها در بیماران حساس به پنیسیلین وجود دارد. حساس��یت زدایی ودرمان زنان باردار حساس ب��ه پني س��يلين:

درمان با پنیسیلین پس از انجام حساسیت زدایی توصیه میشود. پیگیری: احتمال شکست درمان با کلیه رژیمها وج��ود دارد و

ماه و یکسال پس6بیماران باید پیگیری شوند. بیماران باید از درم��ان مج��دد از نظ��ر ب��الینی و آزمایش��گاهی بررس��ی

، تواتر زم��انی بای��د کوت��اه ت��رHIVشوند. در بیماران مبتلا به ماه پیگ��یری ش��وند. در بیم��ارانی ک��ه علائمی از3شده هر

عفونت راجعه و یا عدم پاسخ مناسب دارند و ی��ا بیمارانیک��ه برابر س��طح پای��ه4سطح تست تریپونمال همچنان بالاتر از

باقی مانده احتمال شکست درمان ی��ا عف��ونت مج��دد وج��ود دارد. در بیمارانیکه ش�واهدی از شکس�ت درم��ان دارن�د بای�د ابت��دا بررس��ی م��ایع مغ��زی نخ��اعی از نظ��ر نوروس��یفیلیس انجام شده، در صورت رد درگیری عصبی نس��بت ب��ه درم��ان

ميلي��ون4/2ب��نزاتين پني س��يلين، اقدام شود. درمان شامل هفتة متوالي خواهد بود. 3واحد عضلاني هر هفته براي

( Late Latentسيفيليس نهفته ديررس)رژيم پيشنهادي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

66

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

،ميليون واحد عض��لاني ه��ر هفت��ه4/2بنزاتين پني سيلين هفتة متوالي 3براي

رژيم جايگزينپني سيلين پروكايينG، ب��ار در1 ميليون واحد عضلاني 2/1

روز متوالي10روز، براي

رژيم جايگزين براي بيماران غيرباردار حساس به پني سيلين داكسي س��ايكلينmg100 ،15 ب��ار در روز، ب��راي 2 خ��وراكي

روز يا

تتراسايكلينmg500 ،روز 15 بار در روز، براي 4 خوراكي درمان با پني سيلين ترجيح داده مي شود و بايد تا ح��د امك��ان از آن استفاده ش���ود. باي���د به خ���اطر داش���ت ك���ه درم���ان آنتي بيوتيكي در سيفيليس زودرس بهتر از مرحلة دي��ررس، پاس�خ مي دهد. در ك�ل، س�يفيليس دي�ررس نيازمن��د درم��اني

طولاني تر است. تمام بیماران سیفیلیس نهفته بای��د از نظ��ر علائم چش��می، عص�بی، ع�روقی بررس�ی ش�وند. در ص�ورت وج�ود ش�واهد درگ��یری نورولوژی��ک، افتالمی��ک، آئ��ورتیت، گ��وم، شکس��ت

و سیفلیس نهفته ب��ا م��دتHIVدرمان و یا ابتلا همزمان به lateنامشخص ی��ا latentاز بیم��اران بای��د بررس��ی م��ایع مغ��زی

نخاعی بعمل آید. ارجاع جهت بررسیهای تخصص��ی ض��روریاست.

( اف��زایش چه��ار1از درمان مجدد بررسی شود. بیمارانیکه: بعد24 و 12،� 6پیگیری: تست کمی سرولوژیک باید در ماه ب��وده وپس از32/1( تست اولیه ب��الاتر از 2برابر تیتر دارند

( علائم ب��الینی3 برابر کاهش پیدا نکرده 4درمان به میزان سیفیلیس ظاهر شده، باید تحت درمان مجدد قرار گیرند.

سيفيليس عصبي)نوروسيفيليس( رژيم پيشنهادي

،ميلي��ون واح��د24 ت��ا 12بنزي��ل پني س��يلين م��ايع س��اعت4 ميلي��ون ه��ر 4 ت��ا 2هاي دزوريدي، روزانه در

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

67

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

روز14براي

رژيم جايگزين 1 ميلي��ون واح��د عض��لاني، 4/2پني سيلين پروك��ايين

ب��ار در4 خ��وراكي، mg500 بار در روز همراه با پروبنس��يد روز. اين رژيم بايد فقط در14 تا 10روز، هر دو براي

بيماراني كه پذيرش درمان سرپايي دارند به كاررود.نكته

ميلي��ون واح��د عض��لاني، س��طح4/2ب��نزاتين پني س��يلين درماني كافي را در مايع مغزي نخاعي ايجاد نمي كند.

رژيم هاي جايگزين براي موارد حساس به پني سيلين داكسي س��ايكلينmg200 ،30 ب��ار در روز، ب��راي 2 خ��وراكي

روز

گرم روزانه وری��دی ی��ا عض��لانی ب��رای2سفتریاکسون نكته: روز میتوان���د در این م���وارد بک���ار رود. اگرچ���ه14الی10

احتمال حساسیت ب��ه سفالوس��پورین در م��وارد حس��اس ب��هپنی سیلین وجود دارد.

( ممكن اس��ت در ه��ر مرحل��ه ازCNSسيستم اعصاب مركزي) سيفيليس درگيرش��ود. تم��ام بيم��اران داراي علائم درگ��يري سيستم اعصاب مركزي)مشكلات بينايي، ش��نوايي و ي��ا فلج اعصاب جمجمه( در هر مرحله بايد از نظر مايع مغزي نخاعي بررسي ش���وند. مطل���وب اس���ت تم���ام بيم���اران مبتلا ب���ه سيفيليس اثبات شده كه مدت بيماري آنه��ا بيش از دو س��ال بوده و يا نامش��خص اس��ت، از نظ��ر ابتلا ب��ه نوروس��يفيليس ب�����دون علامت بررسي ش�����وند. ب�����رخي ص�����احب نظران توصيه مي كنند، درخصوص بيماران مبتلا به نوروسيفيليس با ي��ك نورولوژيس��ت مشاوره ش��ود. پيگ�يري دقي��ق درم��ان اين

بيماران اساسي است.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

68

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

HIVسيفيليس و عفونت HIVتمام بيماران مبتلا به سيفيليس بايد ب�ه انج�ام آزم��ايش

تشويق شوند؛ زي��را هم��راهي اين دو عف��ونت ش��يوع زي��ادي دارد و تداخل آنها، در زمينة نحوة ارزي��ابي ب��اليني و ت��دابير درم����اني، تأثيرگ����ذار اس����ت. نوروس����يفيليس باي����د در تش��خيص هاي اف��تراقي بيم��اري عص��بي در اف��راد مبتلا ب��ه

م��ورد نظ��ر باش��د. در س��يفيليس م��ادرزادي ن��يزHIVعفونت ترغيب شود. اگ��ر آزم��ايش ويHIV مادر بايد به انجام آزمايش

مثبت شد، شيرخوار بايد براي پيگيري ارجاع شود.

درمان پيشنهادي براي سيفيليس اوليه در بيماران آلوده ب��هHIV با بيماران غيرآلوده به HIVتفاوتي ندارد. ه��ر چن��د بعض��ي

و يا درمان قوي تر با يك رژيم ت��وأمCSFنويسندگان، بررسي را ب���دون توج���ه ب���ه مرحل���ة س���يفيليس،HIVس���يفيليس و

پيش���نهاد مي كنند. در تم���ام م���وارد، پيگ���يري كام���ل جهتاطمينان از درمان كافي ضروريست.

سيفيليس در دوران بارداري زنان باردار بايد به عن��وان گ��روهي مج��زا درنظرگرفته ش��ده، به خصوص از نظر عفونت مجدد بع��د از درم��ان به دقت تحت م��راقبت اپي��دميولوژيك قرارگيرن��د. ض��منا درم��ان ش��ريك

جنسي نيز مهم است.

رژيم هاي پيشنهادي درخصوص زنان باردار غيرحساس به پني سيلين، بايد در هر مرحل��ه از ب�ارداري، مانن��د زن�ان غ��ير ب��اردار، رژيم درم��اني مناسب با پني سيلين را اجراكرد. در موارد حس�اس ب�ه پ��نی سیلین باید نسبت به حساسیت زدایی اقدام نموده سپس با

رژیم مناسب هر مرحله درمان کرد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

69

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

به منظور حساسيت زدايي پني س��يلين در زن��ان ب��اردار دچ��ار س��يفيليس، بس��تري در بيمارس��تان ضروري اس��ت. انج��ام اين كار در اغلب مراكز مراقبت بهداشتي امكان پ��ذير نيس��ت

و به عنوان يك اقدام معمول توصيه نمي شود. پيگيري

به منظ��ور پيگ��يري درم��ان، انج��ام آزمايش ه��اي س��رولوژيك غيرتريپونمايي كمي ، باي��د ت��ا زم��ان زايم��ان ه��ر م��اه انج��ام ش��ده، درص��ورت ب��روز ش��واهد س��رولوژيك دال ب��ر وج��ود

، درمان تكرارشود. 21 يا عود20عفونت مجدد

سيفيليس مادرزادي ب���دلیل عب���ور آن���تی بادیه���ای م���ادری از جفت، تش���خیص سیفیلیس در نوزاد مشکل خواهد بود. معیارهای تصمیم ب��ه

( ظه��ور2( تشخیص سیفیلیس در مادر 1درمان عبارتند از: علائم ب���الینی ی���ا رادیولوژی���ک ب���ه هم���راه یافت���ه ه���ای

( مقایسه تیتر آنتی بادی مادری )در3آزمایشگاهی در نوزاد زم��ان زایم��ان( و ن��وزادی. این ن��وزادان بای��د از نظ��ر علائم بالینی سیفیلیس م��ادرزادی )زردی، ب�زرگی کب�د و طح�ال، رینیت، راش جلدی، پسودوپارالزی یک اندام( مورد بررس��ی قرار گیرن��د. آزم��ایش پ��اتولوژی جفت ی��ا بن��د ن��اف میتوان��د

کمک کننده باشد. 4(� 2( وجود علائم بالینی 1این سناریو معرف یک نوزاد مبتلا است:

(3برابر بالاتر بودن تیترتست غیرتریپونم��ال ن��وزاد نس��بت ب��ه م��ادر مشاهده تریپونم در بررسی دارکفیل��د ی��ا فلورس��انت آن��تی ب��ادی از

مایعات بدن. تمام شيرخواران متولد از مادران داراي آزمايش مثبت باي��د

هزار واحد/50 واحد عضلاني از بنزاتين پني سيلين دزبا يك كيلوگرم درم��ان ش��وند، چ��ه م��ادر در ط��ول دوران ب��ارداري درمان ش��ده و چ��ه درم��ان نش��ده باش��د. بس��تري ن��وزادان علامت دار متول��د ش��ده از چ��نين م��ادراني ضروري اس��ت. ش��يرخواران علامت دار و ي��ا ب��دون علامت ب��ا م��ايع نخ��اع

20 reinfection 21 relapse

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

70

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

سالگي( باي��د به عن��وان مبتلا ب��ه س��يفيليس2غيرطبيعي)تا مادرزادي اوليه تحت درمان باشند.

رژيم هاي پيشنهادي سالگي(2الف( سيفيليس مادرزادي اوليه ) تا سن

و شيرخواران با مايع نخاع غيرطبيعي

ه��زار150 ت��ا 100بنزي��ل پني س��يلين م��ايع وري��دي ه��زار واح��د/50واح��د/ كيل��وگرم، روزان��ه ك��ه به ش��كل

7 س��اعت در طي اولين 12، وري��دي ه��ر دزكيل��وگرم/ 10 ساعت جمعا ت��ا 8روز بعد از تولد و پس از آن ، هر

روز، تجويز مي شوديا

ه���زار واح���د/ كيل���وگرم/50پني س���يلين پروك���ايين روز10 واحد روزانه به مدت دزعضلاني به شكل

نكته بعضي كارشناس��ان، تم��ام ش��يرخواران مبتلا ب��ه س��يفيليس مادرزادي را مانند زماني كه يافته هاي مايع نخاع غيرطبيعي باشد، درمان مي كنند. آنتي بيوتيك ه�ايي به ج�ز پني س�يلين)از جمل��ه اريترومايس��ين( ب��راي درم��ان س��يفيليس م��ادرزادي توصيه نمي شود؛ مگ��ر در م��وارد داراي حساس��يت ش��ديد ب��ه

پني سيلين. تتراسايكلين در كودكان كم سن منع مصرف دارد.

سال يا بيشتر طول كشيده باشد2ب( سيفيليس مادرزادي كه ه���زار واح���د/300 ت���ا 200بنزيل پني س���يلين م���ايع

ه��زار50كيلوگرم در روز، وريدي ي��ا عض��لاني به ش��كل روز14 ت��ا 10 س��اعت ب��راي 6 ت��ا 4واحد/ كيلوگرم هر

تجويز مي شود.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

71

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

رژيم جايگزين براي بيماران حساس به پني سيلين بعد از نخس��تين م��اهتولد

ميلي گرم/ كيل��وگرم خ��وراكي5/12 تا 5/7اريترومايسين روز30 بار در روز به مدت 4

ابتلاي مادر باردار به س��يفيليس ممكن اس��ت ب��ه س��يفيليس مادرزادي منجرشود؛ اما درمان وي با پني سيلين اين ميزان را ب��ه ح��داقل مي رس��اند. تم��ام ش��يرخواران م��ادران داراي

م���اه3آزم���ايش مثبت باي���د در زم���ان تول���د ماهان���ه ت���ا معاينه ش��وند ت��ا زم��اني ك��ه آزمايش ه��اي س��رولوژيك آنه��ا منفي شده و منفي باقي بماند. آنتي بادي هايي كه از مادر به

م��اه پس از تول��د3نوزاد انتقال مي يابند، معم��ولا در ع��رض IgMمحومي ش��وند. درص��ورت امك��ان، بررس��ي س��رولوژيك

اختصاصي به تشخيص كمك مي كند.

سيفيليس اولية مادرزادي عموم��ا هم از نظ��ر ب��اليني و هم ه��اي ك��افي پني س��يلين دزآزمايش��گاهي)س��رولوژيك(، ب��ه

به خوبي پاسخ مي دهد. در كودكان شديدا بدحال ب��ا درگ��يري وسيع جلدي، مخاطي، استخواني يا احشايي، بهبودي ممكن اس�ت به كن�دي ص�ورت گيرد. در ش�رايط ب�د تغ�ذيه اي، ممكن

است عفونت هاي همزمان از جمله پنوموني نيز رخ دهد.

. شانكروئيد 5 .3 یک عفونت باکتریایی حاد ناحی��ه تناس��لی اس��ت. عام��ل این بیماری هموفیلوس دوکری میباشد. علائم آن بصورت یک یا چند زخم نکروزه دردن��اک ب��وده معم��ولا ب��ا ت��ورم دردن��اک و چرکی غدد لنفاوی موضعی همراه است. این بیم��اری اغلب در مردان دیده میشود خصوص�ا م��ردانی ک�ه ش�رکاء جنس�ی متعدد دارند. همراهی زخم تناسلی دردناک و ت��ورم چ��رکی و حساس غدد لنفاوی کشاله ران مطرح کنن��ده ش��انکروئید است. تشخیص قطعی توسط کشت هموفیلوس دوک��ری در

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

72

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

محیط اختصاصی است. این محیط در هم��ه ج��ا در دس��ترس نیست و حتی در ش��رایط اس��تفاده از آن، حساس��یت تس��ت

درصد میباشد. تشخیص محتمل شانکروئید براساس80تنها ( وجود حداقل یک1وجود تمام کرایتریاهای زیر خواهد بود:

(فقدان شواهد تریپونم��ا پالی��دوم در2زخم تناسلی دردناک بررسی اگزودا ب��ا میکروس��کوپی دارکفیل��د وی��ا س��رولوژی

( علائم ب��الینی وج��ود3 روز از ب��روز علائم 7منفی پس از ( تست منفی تبخال در اگ��زودای4زخم و لنفادنوپاتی ناحیه

زخم.

درمان:

درمان موفق ش��امل ف��روکش ک��ردن علائم و پیش��گیری از انتق��ال میباش��د. در م��وارد پیش��رفته ممکن اس��ت عل��یرغم

درمان موفق اسکار ایجاد شود. .

رژيم پيشنهادي آزيترومايسينgr1 واحد دز خوراكي، يك

يا سفترياكسونmg250 واحد دز عضلاني، يك

يا سيپروفلوكساسينmg500 ،روز 3 بار در روز، براي 2 خوراكي

یا اريترومايس��ين خ��الصmg500 ،7 ب��ار در روز، ب��راي 4 خ��وراكي

روز

سایر تدابير درماني

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

73

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

روز بعد مجدد وی��زیت ش��وند. در ص��ورت7 تا 3بیماران باید روز فروکش کرده بهبود3موفقیت درمان، علائم در عرض

روز مش��اهده میش��وند. ع��دم حص��ول بهب��ود7در ع��رض ( عف��ونت2( تش��خیص غل��ط 1میتواند ب��ه این دلای��ل باش��د: (4( مص��رف ناص��حیح درم��ان 3همزمان ب��ا ارگانیس��م دیگ��ر

(مقاومت میکروبی هموفیلوس دوکری. زم��انHIV 5ابتلا به لازم ب��رای بهب��ود بس��تگی ب��ه وس��عت زخم دارد و زخمه��ای ب��زرگ ممکن اس��ت ب��ه دو هفت��ه زم��ان نی��از داش��ته باش��ند. درخصوص ضايعات به درمان خاصي نياز نيست. زخم ها بايد همواره تميز باشند و غدد لنفاوي مواج درصورت لزوم باي��د ازطريق پوست سالم اطراف آسپيره ش�وند. ب�رش و تخلي�ه ي��ا برداش��تن غ��دد لنف��اوي ممكن اس��ت ب��اعث ت��أخير در ترميم شده و توصيه نمي شود. بیماران باید ب��رای س��یفیلیس

تست شوند. HIVو

تمام بيماران تا زمان بهب��ود ي��ا درم��ان كام��ل، باي��د پيگ��يري ، ممكن اس��ت درم��ان كم��ترHIVش��وند. در بيم��اران آل��وده ب��ه

م��ؤثر واقع ش��ود؛ ام��ا اين مس��ئله ممكن اس��ت در جري��ان عفونت همزمان با هرپس واژينال يا سيفيليس ن��يز رخ ده��د.

به ط��ور ش��ايعي هم�راهHIVاز آنجا ك�ه ش�انكروئيد و عف�ونت هس��تند و شكس��ت درم��ان ب��ا ش��يوع بيش��تري رخ مي ده��د، بيماران بايد هر هفت��ه، ت��ا ظه��ور ش��واهد بهب��ودي، پيگ��يري

م��اهHIV 3شوند. در صورت پاسخ منفی، تست سیفیلیس و بعد باید تکرار شود.

روز قب��ل از ش��روع10در ص��ورت وج��ود رابط��ه جنس��ی از علائم، کلیه شرکاء جنسی باید ارزیابی و درمان شوند.

(22. گرانولوم اينگوينال)دونووانوزيس6. 3 دونووانوزيس به وسيلة ب��اكتري گ��رم منفي داخ��ل س��لولي،

ايجادمي ش��ود. بيم��اري از نظ��ر23كاليماتوب���اكتريوم گرانولوم���اتيس

22 Granuloma Inguinale(Donovanosis)

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

74

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ب��اليني ب��ا ض��ايعات زخمي پيش��رونده، ب��دون درد و ب��دون بزرگي غدد لنفاوي اطراف تظاهرمي كند. ضايعات به ش��دت پرعروق هستند و با يك تماس، به آساني خونريزي مي كنن��د. احتم��ال اض��افه ش��دن ی��ک عف��ونت باکتری��ال روی ض��ایعات

تم��ام ض��ايعات24وج��ود دارد. درم��ان باي��د ت��ا ت��رميم كاملادامه يابد.

کشت این ارگانیسم مشکل بوده تش��خیص قطعیتشخیص: از طری���ق مش���اهده اجس���ام دون���وان در نمون���ه ب���افتی

میسراست.

رژيم پيشنهادي داكسي س��ايكلينmg100 ،3 ب��ار در روز بم��دت 2 خ��وراكي

هفته و تا بهبودی کامل

رژيم جايگزين ،آزيترومايسينgr1 هفت��ه3خوراكي، یک بار در هفته ب��رای

و تا زمان بهبودی کامل

يا سیپروفلوکساسینmg 3 خوراکی دو ب�ار در روز ب�رای 750

هفته و تا بهبودی کامل

یا

اريترومايسينmg500 ،هفت��ه3 بار در روز ب��رای 4 خوراكي و تا بهبودی کامل

يا

23 Calymmatobacterium Granulomatis 24 Epithelialized

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

75

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

(كوتريموكسازولmg 400_80 ��،) ب��ار در2 قرص خوراكي، 2 هفته و تا بهبودی کامل3روز، برای

نكته ب��رخی از متخصص��ین معتقدن��د اف��زودن ي��ك آمينوگليكوزي��د ت���زريقي مانن���د جنتامايس���ين ) ی���ک میلیگ���رم ب���ه ازای

س��اعت( ب��راي بيمارانیک��ه در چن��د8هرکیلوگرم وریدی هر روز اول شروع درمان علائم بهبود نشان نداده ان��د و اف��راد

روز قبل از60 ضروري است. شرکاءجنسی طی HIVمبتلا به شروع علائم باید برای معاینه و درمان مراجعه کنند.

بيماران باي��د از نظ��ر ب��اليني ت��ا زم��ان رف��ع علائم وپيگيري :نشانه ها پيگيري شوند.

درمان شرکاء جنس��ی: کلی��ه ش��رکاء جنس��ی بیم��ار مبتلا ب��ه روز قب��ل از ظه��ور علائم بای��د از نظ��ر60دونوان��وز طی

ب��الینی بررس��ی ش��ده، درم��ان ش��وند. ارزش درم��ان دراینافراد بدون وجود علائم بالینی اثبات نشده است.

ب��ار در4 خ��وراكي، mg500درمان در حاملگی: اريترومايس��ين هفته و تا بهبودی کامل 3روز برای

: مش�ابه س�ایر م��وارد. اف�زودنHIVدرم��ان در م�وارد مبتلا بهآمینوگلیکوزید توصیه میشود.

. عفونت هاي تب خال تناسلي7 .3 تبخال تناسلی یک عفونت م��زمن و م��ادام العم��ر اس��ت ک��ه

بط�ور ش�ایع درHSV1، ایجاد میگ�ردد. HSV1,2توسط ویروسهای تش��خیصHSV2اولین اپیزود دیده میشود. اغلب موارد ابتلا به

داده نمیش��وند. بس��یاری از آن��ان علائم خفی��ف دارن��د و ی��ا

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

76

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

توس��ط اینHSVتشخیص داده نشده اند. اغلب موارد انتق��ال افراد رخ میدهد.

تش��خیص تبخ��ال تناس��لی براس��اس معیاره��ای ب��الینی هم غیرحساس و هم غ��یر اختصاص��ی اس��ت. ض��ایعات کلاس��یک زخمی متعدد دردناک و تاولدار در بسیاری از بیماران وج��ود

دی��دهHSV1 درص��د ازم��وارد ولین اپ��یزود ب��ا 50ن��دارد. ح��دود میشود ولی عفونت مکرر و انتشار ویروس س��اب کلینیک��ال

دیده میشود. تست های تشخیصی ویرولوژیکHSV2بیشتر در میش��ود ولی این تس��تها ن��یزPCRش��امل کش��ت وی��روس و

حساسیت زیادی ندارند بویژه در موارد عفونته��ای تک��راری. تست تزانک و پاپ اس��میر ک��ه از نظ��ر س��یتولوژی تغی��یرات سلولها را بررسی میکند نیز غ��یر اختصاص��ی و غیرحس��اس

است.

تستهای آنتی بادی در چندهفته بعد از اولین عف��ونت ظ��اهر ، اختصاص��یHSV1,2ش��ده ب��اقی میمانن��د. این تس��تها ب��رای

هستند.

درمان دارویی در اغلب موارد منجر به بهبود علائم میش��ود. با این حال مشاوره برای س��یر بیم��اری و انتق�ال در جری��ان حاملگی و زایمان و کاهش انتقال از اج��زاء اص��لی برخ��ورد بالینی با این بیماری است. درمان قطعي تب خ��ال تناس��لي ش�ناخته نشده اس��ت؛ ام��ا دورة علائم را مي ت�وان ب��ا ش�روع هرچه سريع تر درمان سيستميك با آسيكلووير يا آنالوگ هاي آن كوتاه نمود. درم��ان موض��عي ب��ا آس��يكلووير فق��ط ب��اعث كوتاهي مختصري در طول دورة علامت دار بيم��اري گش��ته و

توصيه نمي شود.

درمان در نخستين اپيزود باليني رژيم پيشنهادي

آسيكلوويرmg200 ،روز 10 تا 7 بار در روز، براي 5 خوراكي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

77

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

يا آسيكلوويرmg400 ،روز10 تا 7 بار در روز، براي 3 خوراكي

درمان باعث جلوگيري از بروز ضايعات جديد، ك��اهش ط��ول مدت درد و كاهش زمان لازم براي ت��رميم و م��يزان انتش��ار ويروس مي شود؛ اگر چ�ه در س�ير ط�بيعي عوده�اي بيم�اري

تأثيري ندارد.

درمان اپیزودیک بيش�تر بيم�اران ب�ا اولين اپ�يزود عف�ونت تب خ�ال تناس�لي، اپيزوده���اي راجعه اي از ض���ايعات تناس���لي خواهندداش���ت. درمان ضد ويروسي اپيزوديك ي��ا مهاركنن��ده، دورة ض��ايعات تناسلي را كوتاه مي كن��د. چ��ون درم��ان ض��د ويروس��ي ب��راي بيشتر بيماران مفيد است، بايد براي تم��ام بيم��اران، ن��وعي

از درمان را درنظرگرفت.

بيم��اري ي��ا اولين25اگر درمان اپيزودي��ك در دورة مق��دماتي روز پس از بروز ضايعات شروع شود، براي بيشتر بيماران با علائم راجع��ه، مفي��د خواه��دبود. درص��ورت انتخ��اب درم��ان اپيزوديك، بيمار بايد مقداري دارو يا نسخه اي براي تهي��ة آن داشته باش���د؛ به ط���وري ك���ه به محض ش���روع اولين علائم

بيماري، دارو را شروع كند.

رژيم پيشنهادي آسيكلوويرmg400 ،روز 5 بار در روز، براي 3 خوراكي

يا آسيكلوويرmg800 ،روز5 بار در روز، براي 2 خوراكي

يا25 Prodrome

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

78

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

آسيكلوويرmg800 ،روز 2 بار در روز، براي 3 خوراكي

26درمان نگهدارنده

ب��ار ي��ا بيش��تر در ه��ر6درمان روزانة نگهدارنده، عود مكرر) درصد كاهش مي دهد.75سال( تب خال تناسلي را تا بيش از

سال و ي��ا والاس��يكلووير و6درمان روزانه با آسيكلووير تا فامسيكلووير تا يكسال مؤثر و بدون عارضه است.

درمان مهاركننده با آسيكلووير، در بيماران با ايم��ني ع��ادي به ظهور مقاومت مشخص باليني منجرنمي شود. اين روش درماني باعث كاهش انتقال ويروس در مرحلة بدون علامت مي شود؛ ولي آن را ريشه كن نمي كند. بنابراين، ميزان ت��أثير

نامش��خصHSVدرم��ان مهاركنن��ده در پيش��گيري از انتق��ال است.

رژيم پيشنهادي آسيكلوويرmg400 ،بار در روز به طور مداوم2 خوراكي

برخي صاحب نظران قطع مصرف آسيكلووير را يكسال پس از ش���روع درم���ان جهت بررس���ي مج���دد م���يزان ع���ود

لازم ب����راي مه����ار دزتوص����يه مي كنند. تع����يين ح����داقل طولاني مدت عود بيماري، در هر فرد فقط به صورت تجربي

امكان پذير است.

درمان موارد شديد منظور عفونت منتشر، پنومونی، هپاتیت، و درگیری اعصاب

مرکزی میباشد. این موارد باید برای بستری ارجاع شوند.

26 Suppressive therapy

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

79

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

آسيكلوويرmg/kg 10- 5 روز7 تا 5 ساعت براي 8 وريدي، هر يا تا زمان بهبود باليني و ادامه درمان بص��ورت خ��وراکی ت��ا

روز10تکمیل

تب خال تناسلي در دوران بارداري در این موارد باید مطابق دستورالعمل سلامت مادران عمل نم���ود. اولين اپ���يزود ب���اليني تب خ���ال تناس���لي، باي���د ب���ا آسيكلووير خ��وراكي درمان ش��ود. زايم��ان واژين��ال در زن��ان مبتلاشده به تب خال اولية تناسلي در محدودة زماني نزدي��ك

را به دنب��ال دارد. م��ادران27به زايمان، خط��ر آل��ودگي ن��وزاد مبتلا به ع��ود بيم��اري، از اين نظ��ر ب��ا خط��ر كم��تري مواج��ه مي ش��وند. كش��ت از ترش��حات دس��تگاه تناس��لي در اواخ��ر ب��ارداري، معي��ار ض��عيفي ب��راي انتش��ار وي��روس، در زم��ان زايمان است. شرح حال دقيق و معاين��ة ب��اليني، تعيين كنن��دة ض��رورت س��زارين در م��ادران مبتلا ب��ه تب خ��ال تناس��لي

ضايعه دار است.

درمان نوزادان این موارد باید برای بستری ارجاع شوند.

آسيكلوويرmg/kg20 ،ت��ا14 بار در روز ب��راي 3 داخل وريدي بای��د توس��ط متخص��ص،HSV روز ن��وزاد م��ادر مبتلا ب��ه 21

مدیریت و پی گیری شود.

HIVتب خال تناسلي وعفونت توأم با

در افراد دچار ضعف ايمني، ممكن است زخم هاي پايدار و ي�ا مخاطي ايجاد شود ك�ه اغلب س�طح ب�زرگي از_شديد جلدي

پوس��ت اط��راف مقع��د، بيض��ه ي��ا آلت را درگ��ير مي كنن��د. ض���ايعات ممكن اس���ت دردن���اك و غيراختصاص���ي باش���ند و

27 Neonatal Herpes

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

80

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

تش��خيص ب��اليني را بس��يار دشوارس��ازند. رون��د ط��بيعي زخم هاي تناسلي ممكن است متغير باشد. بيشتر ضايعات در

ب���ه آس���يكلووير پاس���خ مي دهند ام���اHIVاف���راد آل���وده ب���ه ممكن است به مقدار بيشتري از دارو يا درمان ط��ولاني تري نسبت به زمان استاندارد نياز باشد. درعين حال، ممكن است درمان مهاركنندة طولاني براي اين بيم��اران مفيدباش��د. در مواردي، بيم��اران ممكن اس��ت دچ��ار جهش��ي در جهت نقص تيميدين كيناز شوند ك��ه درم��ان اس��تاندارد ض��د ويروس��ي را

بي اثرمي سازد.

رژيم درم��اني توصيه ش��ده ب��راي ض��ايعات ش��ديد تب خ��ال در بار5 تا 3 خوراكي، mg400، آسيكلووير HIVمبتلايان به عفونت

در روز ت��ا بهب��ود ب��اليني اس��ت. درم��ان نگهدارن��ده ش��امل بار در روز میباشد.3 یا 2 خوراکی mg800- 400آسیکلوویر

مشاوره در بیماران مبتلا به تبخال تناسلی: مشاوره در این بیماران یکی از ارکان اصلی برخورد ب��الینی

( کم��ک ب��ه بیم��ار ب��رای1اس��ت. ه��دف از انج��ام مش��اوره ( پیشگیری از انتقال جنسی و2سازگار شدن با این مشکل

( مقابل��ه ب��ا اض��طراب ناش��ی از بیم��اری3م��ادر ب��ه ک��ودک میباشد. نکات لازم برای طرح در جلسه مشاوره عبارتند از:

( آموزش در مورد سیر بیم��اری ب��ا تاکی��د ب��ر راجع��ه ب��ودن1 ( امک��ان درم��ان2بیم��اری انتش��ار وی��روس ب��دون علامت

( ضرورت اطلاع به3نگهدارنده و یا اپیزودیک در موارد لازم ( احتم��ال انتق��ال ب��دون علامت ب��ویژه طی4شریک جنسی

( پره��یز از برق��راری رابط��ه5 ماه اول بع��د از عف��ونت. 12 جنسی با فرد غ��یر مبتلا در زم��ان وج��ود علامت و پ��رودروم

( امک��ان پیش��گیری از انتق��ال ب��ا مص��رف م��داوم و ص��حیح6 (8( ضرورت بررسی ش��ریک جنس��ی از نظ��ر ابتلا 7کاندوم

احتمال انتقال مادر به کودک باید ب��ه تم��امی اف��راد گوش��زد شود. زنان باردار غیر مبتلا باید از برقراری رواب��ط جنس��ی

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

81

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

با غیر از همسر سالم در سه ماه��ه آخ��ر ب��ارداری خ��ودداریکنند. این مسئله شامل تماس جنسی دهانی نیز میگردد.

. زگيل هاي تناسلي 8 .3 ( ي��ك پ��اتوژن ش��ايع منتقل��ه ازHPVويروس پ��اپيلوم انس��اني)

طريق تم��اس جنس��ي اس��ت. زگيل ه��اي تناس��لي ب��دون درد بوده و تمايلي به ايجاد عوارض شديد ندارن��د؛ مگ��ر اينك��ه در جايي بروز كنند كه سبب انسداد شوند. برداشتن ضايعات به معني درم��ان عف�ونت نب��وده، هيچ درم��اني ك��املا علاج بخش نيس����ت. در بيش����تر ش����رايط ب����اليني، پ����ودوفيلين)ي����ا

( در درم��انTCAپودوفيلوتوكسين( ي��ا تري كلرواس��تيك اس��يد) زگيل ه���اي بخش خ���ارجي و اط���راف دس���تگاه تناس���لي به كارمي رود. درصورت امكان، بيش��تر پزش��كان كراي��وتراپي

را28با نيتروژن مايع، دي اكسيد كربن جامد، ي��ا پ��روب س��رما ترجيح مي دهند. كرايوتراپي سمي نيست؛ نيازي به بي حس��ي

ندارد و اگر به طور دقيق به كار رود، ايجاد اسكار نمي كند.

شركاي جنسي نيز بايد از نظر وجود زگيل معاينه ش��وند. ب��ه بيماران داراي زگيل ه��اي آنوژنيت��ال، باي��د خط��ر انتق��ال ب��ه شركاي جنسي را آموزش داد. به كاربردن كاندوم براي كمك

به كاهش انتقال مفيد است.

ممكن اس���ت ب���اعث اف���زايش ب���روزHPVان���واع خاص���ي از كارس��ينوم مه��اجم گ��ردن رحم ش��وند. در تم��ام زن��ان دچ��ار بيماري هاي مقاربتي، معاينة منظم س��رويكس و پاپ اس��مير توصيه شده است. بدين ترتيب، درص��د ب��الايي از اس��ميرها در نوجوان��ان مبتلا ب��ه اين بيماري ه��ا ممكن اس��ت غيرط��بيعي

باشد.

28 Cryoprobe

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

82

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درمان ه��اي موج��ود ب��راي زگيل ه��اي آنوژنيت��ال ق��ابل رؤيت توسط بيم��ار هم قابل اس��تفاده اند)ازجمل��ه پودوفيل��وكس و

( و باعث رفع نياز به معاينه هاي متعدد باليني29ايمي كويمود درص��د5/0يا خدمات بستري مي شوند. محلول پودوفيلوكس

را مي ت��وان به وس��يلة ي��ك س��واب پنبه اي ي��ا ژل و به كم��كانگشت به كاربرد.

رژيم پيشنهادي الف( شيميايي

روش هايي كه توسط بيمار به كارمي رود: 2درصد ي��ا ژل، 5/0استفاده از محلول پودوفيلوكس

روز ب��دون درم��ان4 روز، و سپس 3بار در روز به مدت بار تكرارشود)حجم كلي پودوفيل��وكس نباي��د از4كه تا

سي سي در روز بيشتر شود(.5/0

3درصد توسط انگشت، 5استعمال كرم ايمي كويمود هفت�ه. ش�ب ها وقت خ�واب16ب�ار در هفت�ه و به م��دت

ماليده و صبح شسته شود.

س��اعت بع��د از10 تا 6 )محل تماس بايد با آب و صابون، مصرف شسته شود(.

نكته دارو در زمان بارداري اثبات نشده است.2ايمني هيچيك از

روش هايي كه توسط كادردرماني اجرامي شود: درص�د در محل�ولي از ب�نزوئين،25 ت�ا 10پ�ودوفيلين

براي درمان زگيل با دقت روي ضايعات، بدون تماس با نس��ج س��الم اط��راف به ك��ارمي رود. زگيل ه��اي سيس��تم

29 Imiquimod

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

83

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

س��اعت بع��د4 تا 1تناسلي خارجي و اطراف مقعد بايد از مص��رف پ��ودوفيلين شس��ته ش��وند. قب��ل از ك��اربرد اسپكولوم يا آنوسكوپ، بايد پودوفيلين مص��رفي ب��راي درم��ان زگيل ه��اي س��طوح اپيتلي��ايي ژنيت��ال و آن��ال

خشك شوند. درمان بايد هر هفته تكرارشود.

درصد كه يكي از اج��زاي فع��ال5/0پودوفيلوتوكسين رزين پودوفيلين است، درصورت امكان توصيه مي شود. اثربخشي آن معادل پودوفيلين است؛ ام��ا كم��تر س��مي

بوده، تمايل به ايجاد زخم در آن كمتر است.

ع��ده اي از كارشناس��ان، ب��ا ك��ار برد پ��ودوفيلين ب��راي درمان زگيل هاي مقعد مخالفند. پودوفيلين را نباي��د ب��ا مقادير زياد استفاده كرد؛ زيرا سمي است و به آس��اني جذب مي شود. اين دارو در بارداري و شيردهي نيز منع

مصرف دارد.

ياTCA(90درص��د ت��ا 80 يا تري كلرواس��تيك اس��يد)درص��د

باي��د به دقت و ب��دون تم��اس ب��ا نس��وج، روي زگيل ه��ا ماليده شود؛ سپس روي نواحي درمان شده، پ��ودر تال��ك

پاشيده ش��ود ت��ا اس��يد فعال نش��ده،30ي��ا بيكربنات س��ديمجداگردد. اين روش هفته اي يك بار تكرار شود.

ب( فيزيكي كرايوتراپي با نيتروژن مايع، دي اكسيد كربن جامد يا

هفته تكرارشوند.2پروب سرما، هر كدام تا يا

جراحي الكتريكييا

برداشتن به روش جراحي

30 baking soda

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

84

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

زگيل هاي واژن)كرايوتراپي)با نيتروژن مايع

درص��د)قب��ل از خ��ارج كردن25درص��د ت��ا 10پ��ودوفيلين اسپكولوم، خشك شود(

TCA( 80 90درصد تا)درصد

زگيل هاي سرويكستدابير درماني بايد شامل مشاوره با يك فرد مجرب باشد

پاپ اسمير

پودوفيلين ياTCAبه كارنرود

زگيل هاي سرويكس نبايد تا زم��ان مشخص ش��دن نت��ايج پ��اپ اسمير درمان شوند. اكثر صاحب نظران با مصرف پودوفيلين

براي زگيل ه��اي س��رويكس مخالفن��د؛ بن��ابراين يكي ازTCAيا درمان هاي جايگزين بالا بايد به كاررود.

زگيل هاي داخل مآ و مجرا كرايوتراپي

درصد25درصد تا 10پودوفيلين

زگيل هاي دردس��ترس داخ��ل م��آ ممكن اس��ت ب��ا اس��تفاده از درص��د در ت��ركيب ب��ا ب��نزوئين ي��ا25درص��د ت��ا 10پودوفيلين

درص��د درم��ان ش��وند. در اين م��ورد،5/0پودوفيلوتوكس��ين مراقبت شديد شامل خشك كردن محل هاي درمان شده قب��ل از تم���اس س���طوح اپيتلي���ايي ضروري اس���ت. براس���اس

گزارش ها، درصد موفقيت با پودوفيلين كم بوده است.

اورتروس���كپي ب���راي تش���خيص زگيل ه���اي داخ���ل مج���را ضروري است و در مردان داراي زگيل هاي راجعة مآ باي��د آن را مدنظر داشت. بعضي افراد باتجربه، برداشتن زگيل ه��ا از

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

85

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

طريق جراحي الكتريكي را ترجيح مي دهند. به ك��اربردن ك��رم درصد فلورواوراسيل يا تيوتپا ممكن است مؤثر باش��د؛ ام��ا5

ارزيابي كافي نشده است. پودوفيلين نبايد به كاررود.

. عفونت هاي تريكوموناس واژيناليس9 .3

ترکوموناس واژینالیس یک تک یاخته است که از طریق تم��اس جنس��ی منتقل میشود. در م��ردان علائم میتوان��د بص��ورت ی��ورتریت و ی��ا ب��دون علامت بروز کند. در زن��ان علائم ترش��حات ف��راوان و آبکی زرد- س��بز بدبو واژن بروز میکند با این حال در عده ای از زن��ان تظ��اهرات بس��یار محدود و یا بدون علامت است.تشخیص با دید مستقیم ب��ر روی نمون��ه مرطوب و مشاهده حرکت تک یاخت��ه ص��ورت میگ��یرد. از تس��ت ه��ای

راPCRدیگ��ر تشخیص��ی کش��ت در محی��ط دیامون��د، تع��یین آن��تی ژن و میتوان نام برد.

رژيم پيشنهادي

مترونيدازولgr2 واحد دز خوراكي در يك

يا تينيدازولgr2 واحد دز خوراكي در يك

درص��د گ��زارش88درص��د ت��ا 82درص��د بهب��ودي در زن��ان از شده است؛ ام��ا اگ��ر ش��ريك جنس��ي آنه��ا ن��يز همزم��ان باي��د

درصد نيز برسد. 95درمان شود، و ممكن است به

رژيم جايگزين

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

86

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

مترونيدازولmg400 يا mg500 ،7 بار در روز، براي 2 خوراكي روز

و دز نيتروايميدازول ها نيز مؤثرند. ه��ر دو روش تك _5ساير هاي مكرر به كارمي روند. دز

نكته: باي��د ب��ه بيم��اران تحت درم��ان ب��ا متروني��دازول ي��ا س��اير

س�اعت پس24ايميدازول ها درخصوص عدم مصرف الكل تا دارو هش��دارداد. زن��ان ب��دون علامت دزاز مص��رف آخ��رين

مبتلا به تريكومونيازيس بايد با هم��ان رژيم زن��ان علامت داردرمان شوند.

تدابير درماني در شركاي جنسي تمام ش��ركاي جنس��ي باي��د شناس��ايي و درم��ان ش��وند و ب��ه بيماران بايد پرهيز از نزديكي تا زمان تكميل دورة درمان در هر دو طرف توصيه شود. تريكومونيازيس در م��ردان به ط��ور ش��ايع بي علامت اس��ت؛ ام��ا تش��خيص آن به عن��وان عام��ل

ي و غيركلامي��ديايي در ح��ال اف��زايشگنوکوکاورت��ريت غ��ير است. براي درمان اورتريت تريكومونيايي به مط��الب بع��دي

مراجعه شود.

پيگيري روز درمان درخص��وص باقي مان��دن7از بيماران بايد پس از

ش��كايت ها پرسش ش��ود. عف��ونت مج��دد باي��د حتم��ا ردش��ود. اغلب بيماران درمان نشده در نخس��تين دورة درم��ان ب��ه ي��ك

رژيم _5 روزة تك������راري پاس������خ مي دهند. مق������اومت ب������ه 7

نيتروايمي��دازول ها گزارش ش��ده و ممكن اس��ت عل��تي ب��رايشكست درمان باشد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

87

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

بيماراني كه به درمان مجدد با مترونيدازول پاس��خ نمي دهند، داخ��لmg500 روزان��ه هم��راه ب��ا gr2بايد با رژيم متروني��دازول

روز، درمان ش��وند. تركيب ه��اي7 ت��ا 3واژن، هر ش��ب ب��راي واژينال مترونيدازول در بيشترنقاط جهان دردسترسند؛ اما فق�ط ب��راي درم��ان عفونت ه��اي مق�اوم به كار مي رون��د، ن��ه درمان عفونت هاي اوليه. رژيم جايگزين ممكن اس��ت ش��امل

mg400 ي�ا mg500 ،7 ب�ار در روز ب�راي 2 متروني�دازول خ�وراكي روز باشد.

در دوران بارداريتريكومونيازيس و نت��ايجتريكومون��اس واژين��اليسدرخصوص ارتباط مي��ان عف��ونت

نامطلوب بارداري، شواهد درح��ال اف��زايش اس��ت)از جمل��ه پ��ارگي پرده ه��ا و تول��د زي��ر وزن(. تج��ويز متروني��دازول در نخستين سه ماهة ب��ارداري توص��يه نمي ش��ود؛ درحالي ك��ه در

. ح��داقل31سه ماهة دوم وسوم مي توان از آن استفاده ك��رد واح��د( باي��د دز خ��وراكي و در ي��ك gr2 موثر متروني��دازول) دز

به كار رود.

عفونت هاي نوزادي ش����يرخواران دچ����ار تريكوموني����ازيس علامت دار ي����ا ب����ا كلونيزاس���يون م���داوم دس���تگاه ادراري تناس���لي بع���د از

ماهگي، بايد با مترونيدازول درمان شوند. 4

رژيم پيشنهادي مترونيدازولmg/kg5 ،روز5 بار در روز، براي 3 خوراكي

تريكومونايياورتريت

اطلاعات مربوط به ايمني تجويز مترونيدازول در دوران بارداري محدوداست و بعضي كشورها)امريكا _ 31 كانادا( كاربرد يك دز واحد مترونيدازول را در هر زمان از بارداري توصيه نموده اند. اين به خصوص، در بيماران مبتلا به تريكومونيازيس مصداق دارد؛ زيرا درمان سريع، بهترين عامل پيشگيري از عواقب نامطلوب بارداري

خواهدبود.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

88

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

رژيم پيشنهادي مترونيدازولmg400 يا mg500 ،7 بار در روز، براي 2 خوراكي

روز

يا تينيدازولmg500 ،روز5 بار در روز، براي 2 خوراكي

. واژينوز باكتريايي 10 .3 واژينوز باكتريايي شایعترین علت ترشح واژینال و یا ترش��ح بدبوس��ت ک��ه به دلي��ل ج��ايگزيني تع��داد زي��اد باكتري ه��اي

به ج��ايمايكوپلاس��ما هومي��نيس و گ��اردنلا واژين��اليسبي هوازي ازجمله در محيط واژن بروز مي كند. دلي��ل اينH2O2لاكتوباسيل مولد

تغيير ميكروبي كاملا روشن نيست.

يك عف��ونت منتقل��ه از طري��ق تم��استريكومونيازيسدرحالي كه جنس��ي اس��ت، واژين��وز باكتري��ايي ي��ك عف��ونت ان��دوژن در دستگاه تناسلي است. درمان شريك جنس��ي مفي��د نيس��ت. پيش��نهاد شده اس��ت ك��ه عوام���ل مس���اعدكننده، از جمل��ه استفاده از مواد ض��د عفوني كننده / آنتي بيوتي��ك در واژن ي��ا

شستشوي واژن كاهش داده يا متوقف شود. ح���الت از ح���الات زی���ر3تش���خیص: ب���ا وج���ود ح���داقل

امکانپذیراست.وجود ترشح هموژن و نازک که روی دی��واره واژن

را پوشانده وجودclue cellدر بررسی میکروسکوپی PH 5/4 ترشحات واژن بالاتر ازبوی ماهی از ترشحات قبل یا بعد از اضافه کردن

KOH 10% ،

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

89

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درحال حاضر تنها درمان زنان علامت دار توصيه مي شود.

رژيم پيشنهادي مترونيدازولmg500 ،روز 7 بار در روز، براي 2 خوراكي

نكته به بيماران تحت درمان با مترونيدازول بايد درخصوص ع��دم

ساعت پس از اتمام24مصرف الكل تا زمان مصرف دارو و آخرين نوبت آن هشدار داد.

رژيم جايگزين مترونيدازولgr2 واحد دز خوراكي، در يك

يا درص��د كليندامايس��ين، 2كرم واژينالgr5داخ��ل واژن، ه��ر

روز7شب وقت خواب، براي

يا 75ژل متروني��دازول/ ب��ار در2 داخ��ل واژن، gr5درص��د، 0

روز 5روز، براي

يا كليندامايسينmg300 ،روز 7 بار در روز، براي 2 خوراكي

پيگيري به بيمارن بايد توصيه كرد ك��ه درص��ورت ادام��ة علائم مج��ددا

مراجعه كنند؛ زيرا ممكن است درمان مجدد ضروري باشد.

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

90

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

واژينوز باكتريايي و اقدامات جراحي زنان مبتلا به واژينوز باكتريايي و كاندي��د ج��راحي ي��ا س��قط

درماني بايد با مترونيدازول درمان شوند.

واژينوز باكتريايي در دوران بارداري شواهدي دردست است كه واژينوز باكتريايي در بارداري ب��ا افزايش بروز مشكلات همراه است)پ��ار گي زودرس پرده ه��ا، زايمان پيش ازموعد و نوزاد زير وزن(. زنان باردارعلامت دار باي��د درمان ش��وند و آن��ان ك��ه س��ابقه اي از زايم��ان زودرس دارند، بايد از نظر وجود عفونت بدون علامت، مورد ارزي��ابي قرار گيرند. زنان باردار با شكايات راجعه بايد مج��ددا درم��ان ش��وند. بيماري��ابي در زن��ان ب��اردار ب��دون علامت و ب��دون

تاريخچة قبلي زايمان زودرس، پيشنهاد نمي شود. تج����ويز متروني����دازول در س����ه ماهه نخس����ت ب����ارداري توصيه نمي شود؛ اما در سه ماهة دوم و سوم مي ت��وان از آن اس���تفاده كرد. جهت ك���اهش ع���وارض ناش���ي از مص���رف متروني��دازول در ب��ارداري، مص��رف مق��ادير كم��تر از دارو

توصيه مي شود.

رژيم پيشنهادي مترونيدازولmg250 روز7، سه بار در روز براي

رژيم جايگزين كليندامايسينmg300 ،روز 7 بار در روز، براي 2 خوراكي

. كانديديازيس 11 .3 كاندي��ديازيس ولوواژين��ال معم��ولا ازطري��ق تم��اس جنس��ي منتق��ل نمي ش��ود. اگرچ��ه به ط��ور معم��ول، درم��ان ش��ريك جنسي توصيه نشده اس��ت، مي ت��وان درخص��وص زن��ان دچ��ار عفونت هاي مكرر اين كار را انج��ام داد. مع��دودي از ش��ركاي

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

91

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

جنسي اين زنان ممكن است دچار بالانيت شوند كه به صورتقرمزي سر آلت مشخص مي گردد.

كانديديازيس ولوواژينال درم���ان عموم���ا عبارت اس���ت از ك���اربرد موض���عي يكي از ايميدازول هاي موجود)ميكونازول، كلوتريمازول، اكونازول،

ي��ا نيس��تاتين. ايمي��دازول ها ب��ه32بوتوكونازول، تركونازول( دورة كوت���اه تر درم���ان نيازمندن��د و نس��بت ب���ه نيس��تاتين

مؤثرترند؛ ولي عموما گران ترهستند.

رژيم هاي پيشنهادي در موارد ساده روز7% برای 2کرم واژینال ميكونازول

يا

،7-�� 14% داخل واژن، روزانه ب��راي 1 کرم كلوتريمازول روز

يا كلوتريمازولmg500 واحد دز داخل واژن، در يك

یا

3 میلیگرم واژینال ب��رای 200میکونازول یا کلوتریمازول روز

يا فلوكونازولmg150 واحد دز خوراكي، در يك

رژيم جايگزين

32 Miconazole, Clotrimazole, Econazole, Butoconazole, Terconazole

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

92

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

1 ه��زار واح��د داخ��ل واژن، 100قرص واژینال نيس��تاتين روز 14بار در روز، براي

اگرچه درحال حاضر،كانديديازيس ولوواژينال در دوران بارداري خوراكي وجوددارن��د، ايمن و مؤثرب��ودن اين دزرژيم هاي تك

رژيم هاي درماني مشخص نيست. فق��ط آزول ه��اي موض��عي را باي���د ب���راي درم���ان اين زن���ان به ك���اربرد. ميكون���ازول، كلوتريمازول، بوتوكونازول و تركونازول به عنوان مؤثرترين

داروها براي زنان باردار پيشنهادشده اند.

موارد عود در ص�د از زن��ان دچ��ار عف��ونت راجع��ه کاندی��دیا ب��ه مع��نی5

اپ��یزود عف��ونت در س��ال میگردن��د.4بیش��تر ی��ا مس��اوی پيش��نهاد ش��ده ك��ه عوام��ل زمينه س��ازي همچ��ون مص��رف آنتي بيوتيك، مصرف تركيب هاي آنتي س��پتيك ي��ا آنتي بيوتي��ك واژين��ال ي��ا شستش��وي واژن كاهش يافت��ه ي��ا حذف ش��وند. درم��ان همزم��ان ك��انون ركت��ال ب��ا نيس��تاتين خ��وراكي ي��ا فلوكونازول خوراكي در جلوگيري از عود مفيد نبوده اس��ت. ساير عوامل زمينه ساز براي عود كاندي��ديازيس ولوواژين��ال عبارتن��د از: دي��ابت ش��يرين كنترل نش��ده، س��ركوب ايم��ني و مصرف استروئيد. هر اپ��یزود ابتلا معم��ولا ب��ه درم��ان پاس��خ مناسب میده��د ب��ا این ح��ال ب��رخی متخصص��ین ط��ولانی ت��ر کردن دوره درمان برای کاهش عود را مط��رح ک��رده ان��د. از

روزه ترکیب��ات واژین��ال و7-�� 14این رژیمها ب��ه دوره ه��ای میلیگ��رم، و150میلیگ��رم، 100تجویز فلوکونازول خوراکی

،4،� 1 در روزهای دز 3 میلیگرم هر سه روز تا حداکثر 200، میتوان اشاره کرد.7

HIVكانديديازيس ولوواژينال و عفونت كانديديازيس در محل هاي مختلف، از جمله ولوواژن، ارتباط

دارد؛ به طوري كه در اين ح��الت، بيم��اريHIVمهمي با بيماري

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

93

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

كانديديازيس شديدتر بوده، ب��ه دفع��ات عودمي كن��د. معم��ولا درم��ان طولاني م��دت توصيه مي ش��ود و درم��ان مهاركنن��دة

طولاني مدت كاربرد زيادي دارد.

(balanoposthitis)التهاب سر آلت روز7% دوبار در روز برای 1کلوتریمازول

یا

روز 7% دوبار در روز برای 2مایکونازول

33. گال12 .3

گال در بالغين اغلب از طريق تماس جنسي منتقل مي شود. واضح است كه اين بيم��اري از طري�ق تم��اس نزدي�ك ب��دني و غيرجنسي نيز منتقل مي شود. در محيط ه��ايي ك��ه م��ردم ب��ا تماس ه��اي خيلي نزدي��ك زندگي مي كنن��د، از جمل��ه مدرس��ه، من��ازل پ��رجمعيت و نامناس��ب و در مراك��زي همچ��ون خان��ة سالمندان و بيمارستان بيماران رواني، ميزان انتق��ال گ��ال بيشتر است. وقتي كه علت احتمالي آلودگي، تم��اس نزدي��ك بدني است، ب��راي جلوگ��يري از ان��گ باي��د از اطلاق بيم��اري مق��اربتي ب��ه گ��ال خ��ودداري كرد. به علاوه، ب��راي بيم��اران مراجعه كننده با گال مقاربتي)ازجمله ب��الغين ج��واني ك��ه در شرايط مسكوني مناسب زندگي مي كنند( ت��دابير پيش��نهادي متفاوت اس��ت. ت��دابير درم��اني ب��راي چ��نين بيم��اراني باي��د شامل درمان تمام شركاي جنسي نيز باشد. براي پيشگيري از همه گيري ه��اي گ��ال ناش��ي از تم��اس نزدي��ك غيرجنس��ي،

درمان تمام افراد درگير ضروري است.

رژيم پيشنهادي براي بالغين، نوجوانان و كودكان بزرگتر درصد، ي��ك لاي��ة ن��ازك1ماليدن محلول يا كرم ليندان

روي سطوح بدن از گردن ب��ه پ��ايين و شستش��وي ب��دن33 scabies

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

94

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

ساعت8پس از

يا درصد5ماليدن كرم پرمترين

يا درص��د روي تم��ام25ماليدن لوسيون بنزي��ل ب��نزوات

شب.2سطوح بدن از گردن به پايين، هر شب به مدت س��اعت24بيماران باي��د قب��ل از مص��رف مج��دد دارو و

بعد از آخرين بار استعمال دارو استحمام كنند.يا

درص��د روي تم��ام10مالي��دن لوس��يون كروت��اميتون سطوح بدن از گردن به پايين، هر شب به مدت دو شب

س���اعت بع���د از دومين24و شستش���وي كام���ل ب���دن ش��ب در بعض��ي من��اطق5مص��رف؛ ادام��ة درم��ان ت��ا

جغرافيايي ضروري است)كروت��اميتون ض��د خ��ارش ن��يزهست(.

يا روي تم��ام34درصد6مالي��دن محل��ول نف��تي گ��وگرد

ش��ب؛ بيم��اران3سطوح بدن از گردن به پ��ايين، ب��راي س��اعت بع��د از24مي توانند قبل از ه��ر ب��ار مص��رف و

آخرين استعمال حمام نمايند.

نكتهليندان در دوران ب��ارداري و ش��يردهي ممن��وعيت مص��رف

دارد.

.مقاومت به ليندان در بعضي مناطق گزارش شده است

س��ال، زن��ان ب��اردار و10رژيم پيشنهادي در شيرخواران، كودكان زي��ر شيرده

34 petrolatum

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

95

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درصد به روش مذكور در مبحث قبلي10كروتاميتونيا

درصد به روش مذكور در مبحث قبلي6گوگرديا

درصد ب��ه هم��ان روش��ي ك��ه ب��راي گ��وگرد5كرم پرمترين شرح داده شد.

موارد تماس تماس هاي جنسي و تماس هاي نزديك خانوادگي نيز باي��د ب��ه

شكل مذكور در مبحث قبلي درمان شوند.

ملاحظات خاص ممكن اس��ت هفته ه���ا بع���د از درم���ان ك��افي ن���يز خ��ارش وجودداشته باشد؛ بنابراين درصورتي كه بع��د از ي��ك هفت��ه از نظ��ر ب��اليني خ��ارش برطرف نش��د، يك ب��ار درم��ان مج��دد ممكن است لازم باشد. درمان مجدد هفتگي فقط درص��ورت مشاهدة مايت هاي زنده ضروري است. درصورت رد عف��ونت مج��دد، مي ت��وان از تركيب ه��اي ض��دالتهابي موض��عي ب��راي برطرف ك���ردن علائم ك���ه ممكن اس���ت آلرژي���ك باش���ند،

استفاده كرد.

لباس و رختخواب مورد استفادة بيم��ار طي دو روز قب��ل از ش���روع درم���ان شستش���و و به خ���وبي ح���رارت داده ي���ا

خشك شويي گردد.

35. شپش ناحية تناسلي13 .3رژيم هاي توصيه شده

35 Pityriasis

ه ط ب

بومر

ي ها

رم ند

سن

مادر

STI

96

راهنماي تدابير باليني در عفونت هاي آميزشي

درص��د، در ناحي��ة1مالي��دن ك��رم ي��ا لوس��يون لين��دان 8آلوده و نواحي م��ودار اط��راف آن و شستش��و پس از

درص�د به عن��وان1ساعت و استفاده از شامپوي لين�دان دقيقه4جايگزين و شستشو بعد از

يا در36مالي��دن پ��يرترين به علاوه پيپروني��ل بوتوكس��يد :

ناحية آلوده و نواحي مودار اط��راف و شستش��و پس از روز، ش���پش ي���ا7 دقيق���ه؛ درص���ورتي كه بع���د از 10

تخم ه��اي آن در مح��ل اتص��ال م��و و پوس��ت ديده ش��ود، درمان مجدد ضروري است. لباس يا وسايل خواب بيمار

روز قبل از شروع درمان بايد ك��املا شستش��و و2طي به خوبي حرارت داده يا خشك شويي نمود.

يا درصد مطابق روش مزبور1پرمترين

نكته.مصرف ليندان در بارداري و شيردهي ممنوع است

ملاحظات خاص شپش چشم ها را بايد با استفاده از يك پماد چشمي در مرز

روز درم��ان كرد. اين پم��اد10مي��ان پلك ه��ا، روزان��ه به م��دت ب��اعث خفه ش��دن ش��پش و لارو آن مي ش��ود. پم��اد نباي��د در

چشم ها نفوذ كند.

36 Pyrethrins + Piperonyl butoxide