出血性疾病 hemorrhagic disorders

出血性疾病 Hemorrhagic Disorders

Yan Hua

Department of Hematology

Ruijin Hospital

Definition

由于止血机制（包括血管，血小板，凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，称为出血性疾病。

(Disorders of hemostasis defects in vascular problems , platelet number or function problems, and/or abnormality in coagulation/anticoagulation systems, by which results in spontaneous bleeding or severely bleeding after trauma)

Normal hemostasis

一、血管因素所致出血性疾病 (vascular disorder involved)

二、血小板因素所致出血性疾病 (platelet disorder involved)

三、凝血因子 - 抗凝系统异常所致出血性疾病 (abnormality of coagulation system & anticoagulation system involved)

出血性疾病的分类 Classification

一、血管因素所致出血性疾病　　（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病 (Hereditary) ，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。

（二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引起 (Acquired )　　 1 ．免疫因素 (immune system involved) 如过敏性紫癜。　　 2 ．感染因素 (infection involved) 细菌、病毒感染。　　 3 ．化学因素 (chemical involved) 药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。　　 4 ．代谢因素 (metabolism involved) 坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。　　 5 ．机械因素 (machine involved) 反应性紫癜。　　 6 ．原因不明 (others) 单纯紫癜、特发性色素性紫癜。

二、血小板因素所致出血性疾病　（一）血小板数量减少 (thrombocytopenia ) 1 ．先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症； IIb 型血管性血友病（ vWD ） ; 2 ．获得性：再生障碍性贫血 (AA) ；原发性血小板减少性紫癜 (ITP)；骨髓浸润；

　　（二）血小板数量增多 (thrombocytosis) 骨髓增生性疾病 (MPD) 如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病；

（三）血小板功能异常 (thrombocytopathy) 1 ．遗传性或先天性血小板功能缺陷 : 巨大血小板综合征（ Bernard-Soulier syndrome ）：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障碍；血小板无力症 (thrombocytasthenia) ：缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱ b ／Ⅲ a ，引起血小板聚集功能障碍。 2 ．获得性血小板功能缺陷 : 往往见于尿毒症 (uremia) 、骨髓增生综合征 (MDS) 、异常球蛋白血症， DIC, 肝病 (hepatopathy) 及药物影响等。

三、凝血因子 - 抗凝系统异常所致出血性疾病

1. 遗传性凝血因子异常 (hereditary) ：血友病，其他凝血因子（ X11 、 X 、 V11 、 V 、Ⅱ、 X111 ）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常；

2. 获得性凝血因子减少 (acquired) ：见于肝病 (II, VII,IX,X) 、维生素 K 缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等；

3. 纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病；

4. 循环抗凝物质所致出血性疾病 : 幻灯片 4

　　大多为获得性，如抗凝血因子 V111 、 1X ；肝素样抗凝物质，见于肝病、 SLE 等；狼疮抗凝物质，见于 SLE ；

出血性疾病的诊断 (Diagnosis )

1 ）出血病史和诱因 (patients history) ：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。

2 ）家族史 (family history) ：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。

3 ）出血方式 (bleeding presentation) ：血管/

血小板性因素所致出血性疾病与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别 ( The clinical differentiation)

以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子- 抗凝系统缺乏。

血管 / 血小板性因素所致出血性疾病与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别

( The clinical distinction between disorders of vessels & platelets and disorders of blood coagulation)

临床特点凝血因子缺乏血管 /血小板性瘀点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表淤斑常见，范围大，单发特征性，范围小，多发关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表切口较少持续，量多病人性别 80-90% 为遗传性，多男性女性相对多见阳性家族史常见少见（ vWD 除外）

凝血机制障碍

毛细血管脆性试验 (capillary frangibility test)

阳性阳性阴性阴性阴性

出血时间 (Bleeding Test)

延长延长正常正常或延长

血小板计数(PLT count)

正常 / 正常正常正常

血块退缩(clot recession)

正常不良正常正常不良

凝血时间（试管法 ,CT ）

正常正常延长延长延长或不凝

白陶土部分凝血活酶时间 (KPTT)

正常正常延长正常延长或不凝

检查项目血管因素血小板因素凝血活酶形成障碍

凝血酶形成障碍

纤维蛋白形成障碍

凝血酶原时间 (PT)

正常正常正常延长延长或不凝

正常

出血性疾病的筛选试验 (Screening tests to classify the hemarrhagic disorders)

可能凝血机制障碍部分凝血活酶时间 (KPTT)

凝血酶原时间 (PT)

凝血酶时间(TT)

肯定诊断的检查方法

因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 延长正常正常纠正试验、凝血活酶生成试验

因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ或凝血酶原缺乏延长或正常延长正常

凝血酶原时间纠正试验、Stypven 蛇毒时间、有关因子活动度测定

纤维蛋白原缺乏或异常、播散性血管内凝血延长延长延长

纤维蛋白原的定量及分子结构检查有关播散性血管内凝血的多项检查

因子ⅩⅢ缺乏正常正常正常纤维蛋白凝块加入 30％尿素溶液后，如 1~21 小时凝块溶解，证实因子ⅩⅢ减少或缺乏

凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法Variable laboratory experiments to distinguish t

he possible disorders involved

特殊检查：

1. 血小板功能试验 (platelet function tests)

血小板粘附试验，血小板聚集试验 (platelet aggregation test) ，血小板释放反应（ BTG ， PF－ 4 ）及血小板第 3 因子测定，单抗检查血小板表面 GMP－ 140 蛋白。

2. 凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验 (APTT )

二者均反应内源性凝血系统各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有无异常的试验。

3. 有关纤溶亢进的试验 (fibrinolysis disorders)

可选用优球蛋白溶解时间（ ELT ）、血浆鱼精蛋白副凝固（ 3

P ）试验（ FDP与鱼精蛋白结合使得纤维蛋白单体游离，测定有无继发性纤溶）、 FDP测定 , D=D两聚体及纤维蛋白肽 A 和肽 B测定。　

出血性疾病的治疗原则 (Treatment principal)

　　一、病因治疗 (etiological treatments and prevention)

对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。

二、输血及血液成分补充治疗 (supplement treatment) supplyment ： coagulant factors 、 fresh plasma 、 blood 、 platelet 在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充 , PLT<1.5*109/L ，有生命危险。

三、选择止血药物 (hemostatic drugs) 必须针对性强 vessel ： VitC 、 Carbazochrome 、 Prednisone platelet ： Etamsylate 、 Prednisone coagulation ： VitK 、 prothrombin complex

anti-fibrinolysis ： EACA, PAMBA, Tranexamic Acid

血管性紫癜Purpura

紫癜：血细胞从毛细血管内向外流出进入皮肤、或皮下组织引起的损害。

针尖样大小的红色皮损 <2mm —— 瘀点 (petechia)

较多出血引起紫癜性损伤 >10mm —— 瘀斑 (ecchymosis)

Pathogenesis:

- 血管透壁压增加状态；

- 血管损伤；

-微循环和血管支持组织的机械完整性降低；

遗传性出血性毛细血管扩张症hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHTDefinition 常染色体显性遗传性疾病；皮肤、黏膜多部位的毛细血管扩张性损害，引起鼻出血和其他部位出血；

Etiology &Pathogenesis 不确定； endoglin 基因； OWR2;

Clinical features 皮肤毛细血管扩张，鼻出血 (epistaxis) 常见 90% ，其他如消化道出血 ;

Laboratory tests 多无异常发现；

Treatments: 对症治疗 (symptomatic treatment) 为主。

维生素 C 缺乏引起的紫癜 (Scurvy)

Definition 缺乏维生素，胶原丝强度由于异常的三螺旋结构而减弱，使得血管周围的支持组织缺陷，导致毛细血管脆性增加和伤口愈合延迟。

Etiology 长期进食煮时过度的食物；咀嚼差的老年患者，挑食者，酗酒者。

Clinical features 皮肤毛囊周围瘀点，或牙龈出血或肌肉内出血，存在正细胞正色素性贫血。

Treatments: Vit C 200mg/d ， oral treatment 。

女性易发青斑综合征female easy bruising syndrome

Definition: 又称单纯性紫癜；女性为主；常与月经周期有关。

Pathogenesis: 激素对血管和或周围组织的影响；

Clinical features: 轻伤后或自发性出现皮肤紫癜或瘀斑；

Treatment: 不需治疗自行消退；遇手术时，并不出现过度出血的危险。

血小板减少性紫癜Thrombocytopenic Purpura

原发性血小板减少性紫癜

Idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP

Definition 又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜，免疫性综合病征 (autoimmune disorders) ，临床上最常见的血小板减少性疾病；

女性多见；

循环中存在抗血小板抗体 (PAIgG, PAIgA, PAIgM) ，使血小板破坏过多，引起紫癜；

骨髓中巨核细胞 (megakaryocyte)正常或增多，幼稚化。

Etiology & Pathogenesis

病毒性上呼吸道感染痊愈之后：血小板减少与对原发感染的免疫反应有关 ;

血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（ PAIg); 血清中有抗血小板抗体， IgG最多见 ; 激活补体，巨噬细胞上的 FC 和 C3b 受体起协同作用，破坏血小板 .

血小板生存期缩短 : 主要原因使脾脏对包裹抗体的血小板的“扣押” : 1) 脾脏产生血小板抗体 ; 2) 巨噬细胞介导的血小板破坏 ;

Clinical Features

主要为皮肤、粘膜出血；可发生在任何部位的皮肤与粘膜。 - 干性出血：皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。 - 湿性出血：粘膜出血，有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。可有消

化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。

1 、急性型 (acute subtype)

多为 10岁以下儿童病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染居多感染与紫癜间的潜伏期多在 1~3周内。

2 、慢性型 (chronic subtype)

占 ITP 的 80％，多为 20-50岁，女性多见可有持续性出血或反复发作

Laboratory Experiments

1 、血象 (peripheral blood )

血小板明显减少；

2 、骨髓象 (bone marrow presentation)

巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多，产板巨核细胞减少；

3 、免疫学检查 (immune-associate test)

直接检测 PAIg ；

Diagnostic Criteria

（ 1 ）多次化验检查血小板减少；（ 2 ）脾脏不增大或仅轻度增大；（ 3 ）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（ 4 ）具备以下 5 点中任何一点：

①强地松治疗有效； ②脾切除 (splenectomy) 有效； ③PAIg 增高； ④PAC3 增高； ⑤血小板寿命缩短；

（ 5 ）排除继发性血小板减少症。

急性型与慢性型鉴别诊断Differential diagnosis between chronic &acute subtype of ITP

　急性型慢性型主要发病年龄 2～ 6岁小儿成人 20～ 40岁性别差异无男 :女 :1:3发病前感染史 1 ～ 3周前常有不常有起病急缓慢口腔、舌粘膜血泡严重时有一般无

血小板计数常＜ 20×109 ／ L 30～ 80×109 ／ L嗜酸粒细胞增多常见少见骨髓中巨核细胞正常或增多

幼稚型正常或明显增多产血小板巨核细胞减少或缺如

病程 2～ 6周，最长 6个月数月至数年

自发缓解 80％少见、常反复发作

Treatments1 、 general treatment:

重症者住院治疗：限制活动，加强护理，避免外伤；禁用一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血；止血药物对症处理也很重要。2 、 hormone treatment ：提升血小板可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用，延长血小板的寿命；改善毛细血管的渗透脆性，改善出血；强地松：重症或急性型： 2-3mg/kg/d ，至血小板达安全水平止；慢性型： 0.5-1mg/kg/d ，一般需 2-3周始能显效；逐步减少剂量，维持期 4-6个月。3 、 spleen resection:

慢性 ITP ，内科积极治疗 6个月无效；肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者；对激素或免疫抑制应用禁忌者；

脾切除有效率可达 70-90％，长期效果为 5060％

4 、 immuno-suppressive drugs treatment ：抑制自身抗体的产生；抑制单核巨噬细胞的 FC 受体的功能 : employed in refractory cases include vincristine, vinblastine infusions, azathioprine, cyclosporine, and cyclophosphamide.

5 、 immunoglobulin treatment: 免疫球蛋白

抑制单核巨噬细胞的 Fc 受体的功能 ;保护血小板免被血小板抗体附着。

　　适应证：并发严重出血的急性重症 ITP ；慢性 ITP患者手术前准备能快速升高血小板，但不能持久 (Reserved for bleeding emergencies or situations such as preparing a severely thrombocytopenic patient for surgery )

400mg/kg静脉滴注，连续 5 天，维持量 400mg/kg, 每 1-6周一次 ;

6 、 platelet infusion:

用于有危及生命的出血患者或术前准备。

血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP

Definition

弥散性血栓性微血管病 ;

多见 30-40岁左右女性。

典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热。

Etiology & Pathogenesis

- 病因不明；可发生在感染 (infection) ，药物 (drugs) ，癌症 (cancer) ，怀孕过程中 (pregnancy) ；

- 感染诱导的血管内皮细胞损伤； PGI2 ，血管内膜纤溶活性，促进血小板激活和血栓形成；

- 血小板聚集物质； P37 聚集诱导物质，钙依赖性半胱氨酸蛋白酶 ( Calpain) 增加血小板聚集；

- vWF加工机制障碍：大分子量 vWF 多聚体生成，产生高度的黏附能力 .

- 典型的病理损害就是终末小动脉和毛细血管内血栓形成。内膜下损害是本病的最特征性的组织病理学特点。

Clinical features

典型五联症：血小板减少；贫血；微血管病性溶血性的神经系统症状和体征；肾脏损害和发热 (40%);

典型三联症：贫血；血小板减少和神经系统症状（ 74% ）；

神经症状和出血症状为最常见的主诉；

Laboratory experiments

1 、血象 (peripheral blood)

血涂片检查有红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞和红细胞碎片；血红蛋白 <100g/L; 血小板 (<50х109/L);

2 、溶血 (hemolysis)

血管内溶血为特征；骨髓检查增生性骨髓象，巨核细胞数目增加，异常分子 vWF存在；

3 、组织病理学检查：无特性。

Diagnosis

最低标准：无明显病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血；病人有精神神经症状和体征；以及不同程度的肾脏损害；

同时要与其他疾病鉴别。

Treatments

- 首选治疗：血浆交换（ Plasma exchange ）；直到血小板恢复正常（驱除异常的 vWF 多聚体；血小板聚集因子和循环免疫复合物；补充 PGI2 ）；

- 输新鲜冻存血浆或血浆沉淀物的上清部分 (free plasma infusion or

plasma depositor) ；不能输注血小板。

- 激素 (hormone treatment) ；

- 抗血小板药物 (anti-platelet drug treatments) 。

凝血功能障碍

血友病（ Hemophilia ）

- 先天性凝血因子缺乏，致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。- 包括血友病 A （因子Ⅷ缺乏），血友病 B （因子Ⅸ缺乏）。- 血友病 A 多见，约为血友病 B 的七倍。

遗传方式与发病机理：-先天性因子Ⅷ缺乏：典型的性联隐性遗传，由女性传递，男性发病控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于 X 染色体。约 30％无家族史，其发病可能因基因突变所致。

女性传递者中，易有出血倾向 ;导致血液凝血活酶形成发生障碍，凝血酶原不能转变为凝血酶，纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血 .

Clinical Features

- 出血特点是延迟、持续而缓慢的渗血，可自发出血，轻伤后出血不止 ;

- 因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血较重，二者临床表现无差别；

- 因子浓度越低，出血越严重。

1 、皮肤粘膜出血

最常见，多发生于轻伤之后，出现顽固的持续的渗血，可长达数日或数周之久，如鼻衄及拔牙后出血。

2 、肌肉出血

皮下及肌肉出血，可形成血肿，多于外伤后数日始形成。时间久者血肿周围可形成伪包膜，称血友病性血囊肿，压迫和破坏周围组织。

3 、关节出血

为血友病的最特有症状，发生率约 70~80% ，轻型患者少见。

主要发生于血友病甲，各关节均可累及，依次为膝、踝、髋、肘、腕、肩及手指小关节，先有疼痛和压痛，继之肿胀。轻者无后遗症，重者关节强直及畸形，相应部位肌肉萎缩。

4 、内脏出血

血尿有消化道出血亦较常见，但较上三者为少。颅内出血发生率为 2.5-7.8% ，死亡率高，一般在硬膜外出血或蜘蛛膜下腔出血。


1 、常规检查 (general tests) 出血时间、血小板计数、凝血酶原时间均正常凝血时间在重型血友病延长（ VIII ： C浓度低于 1~2％时延长，＞ 4％可正常）

2 、初筛试验 (screening tests) 白陶土部分凝血活酶时间（ KPTT ） : 敏感过筛试验 35-45秒为正常范围，超过正常对照 10秒以上 .

3 、确诊试验 (diagnostic tests) 因子活性测定；简易凝血活酶生成纠正试验 (STGT) 根据Ⅷ因子 : 重型＜ 2％ (严重自发性出血 ) ，中型 2-5％（外伤，手术后中等度出血），轻型 6-25％（大手术后轻度出血），亚临床型＞ 25-45％

Prophylaxis

1 、避免创伤或较重的体力活动尽量避免注射和手术 (avoid trauma physical activity, avoid infusion or operation)

2 、禁服影响血小板功能的药物 (avoid any drug interfere the platelet function)

如阿司匹林、保太松、消炎痛、潘生丁等活血化瘀的中草药亦应避免。

　3 、花生衣 (peanut application) 有抗纤溶作用 - 减轻出血，缩短凝血时间，但不能提高凝血因子水平 .

4 、开展传递者的诊断咨询工作 (early detections ) 在妊娠早期进行基因诊断，对血友病胎儿终止妊娠。

替代疗法 (replacement treatment)

- 输血浆 (plasma infusion)

新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含所有的凝血因子

轻型血友病的首选有效疗法。

- 冷沉淀物 (cryoprecipitate infusion)

所含因子Ⅷ较新鲜血浆高 5-10倍 ;须冷冻干燥存于 -20C 下，

室温下 1 小时活性丧失 50% ，应于 1 小时之内输完。

- 凝血酶原复合物浓缩剂 (prothrombin complex infusion)

因子Ⅸ浓缩剂中含有因子Ⅷ和因子Ⅸ .

- 中纯度因子Ⅷ制剂 (VIII infusion)

广泛用于临床，因子Ⅷ活性可提高 25倍以上； 4°

C冰箱保存，用时加蒸馏水溶解静脉滴注，用于重度血友病

；

轻型出血 :5-10U/kg/次 ;

中度出血 :30U ／ kg ／次 ;

重度出血 :50U ／ kg ，每单位因子相当于新鲜血浆 1ml 。

血管性血友病von willebrand disease, vWD

Definition

是一种由于血浆 vWF 缺陷所致的遗传性出血性疾病；

自发性或创伤后皮肤、黏膜出血；

出血时间延长； APTT延长； vWFAg浓度降低，血小板聚集不良， vWF 多聚体质或量异常；

Etiology

常染色体不完全性显性遗传；

男女均可发病，遗传表现高度可变；

基本缺陷： vWF 的异常或缺乏；导致 FVIII:C 缺陷和血小板黏附功能缺陷导致的原发性止血障碍；

Clinical Features

皮肤、黏膜出血；出血程度依照 VIII:C 和 vWF 缺乏的杂合程度及性质而定；

轻型的表现以皮肤黏膜出血为主；

重型的表现为关节和深部肌肉组织出血或血肿。


出血时间延长；

瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良；

电泳分析 vWF 多聚体降低或缺乏。

上述试验中可能仅 1-2项异常，故强调多次反复检测。

Diagnosis

皮肤黏膜出血；实验室检查：出血时间延长 ; VIII:C活性降低 ; vWFAg浓度降低 ; 瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良 ;

结合家族史；

同时与血友病 A ，血小板无力症（缺乏血小板膜蛋白 IIb/IIIa ）鉴别。

Treatments

纠正出血时间和血液凝固的异常；

轻型的无需治疗；中等程度的： DDAVP;

重型的可输血浆制品如 VIII浓缩剂，冷沉淀物。

忌用阿司匹林等血小板功能抑制药物。

维生素 K 缺乏症（ Vitamin K deficiency ）Vitamin K在凝血因子 II, VII, IX, X 和血浆调节蛋白 ( 蛋白 C, 蛋白 S翻译后的修饰 ) 发挥作用；

当饮食摄入不足；吸收不良（胆道疾病或阻黄等）；药物影响等条件下导致 deficiency ；

Clinical features ：皮肤、黏膜出血，手术后渗血，胃肠道出血；

Laboratory experiments ： PT, APTT延长； TT正常；因子 II,VII, IX, X活性明显降低；

Treatments ： Vitamin K 口服或静脉；

肝脏疾病引起的凝血机制障碍

凝血因子合成减少 I,II,V,VII,IX,X 等

生物合成异常异常抑制剂

清除降低纤溶酶原激活物

凝血因子破坏加速 DIC

血小板减少脾亢， DIC

血小板功能障碍急性和慢性酒精中毒等，尿毒症

Treatments

治疗原发病；

Vitamin K治疗；

替代治疗 : 新鲜血浆，凝血因子浓缩剂等。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular CoagulationDisseminated Intravascular Coagulation

(DIC)(DIC)

【【 Change of basic pathology Change of basic pathology 】】 Key change 凝血酶大量产生，引起凝血 - 抗凝血功能平衡紊乱。

DIC 是指各种原因引起大量促凝物质入血，使凝血系统被激活，凝血

酶增多，导致微血管中广泛微血栓形成，并继发纤维蛋白溶解亢进的

病理过程。

DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes.

It is characterized by the activation of the coagulation system with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and platelets, which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury to various tissues.

一、概念（一、概念（ ConceptConcept ））ConceptConcept

血栓前状态

血栓前状态

血栓状态

血栓状态

消耗性低凝状态

消耗性低凝状态

继发性纤溶状态

继发性纤溶状态

DICDIC 基本病理过程基本病理过程Basic pathological processBasic pathological process

ConceptConcept

高凝状态Hypercoagulable stat

e

低凝状态 HypocoagulaHypocoagulable stateble state

Pathological featuresPathological features

出血、多系统器官功能障碍、休克和微血管病性溶血性贫血。

1. 1. 基础疾病（基础疾病（ Basic diseaseBasic disease ）病因）病因二、病因二、病因（（ Condition associated with DICCondition associated with DIC ））

CauseCause

弥散性血管内凝血（ Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)

- 弥漫性微血管内血栓形成 ;

- 凝血因子及血小板被大量消耗 ;

- 纤维蛋白溶解亢进而发生的综合征。

发病机理 (Pathogenesis)

一、血液内、外源凝血系统被激活

（ intrinsic & extrinsic coagulate system activation ）

- 血管内皮细胞损伤 :

小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血；

血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成白色血栓 ;

- 组织促凝物进入血循环 :

启动外源性凝血系统，如孕期宫腔内容物、组织损伤、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性；

- 消耗凝血因子：

　　内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成凝血酶，血管内凝血加速发展，大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子。

二、继发性纤维蛋白溶解亢进

(secondary excessive fibrinolysis )

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放 : 促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶；

溶解纤维蛋白（原），使之降解，纤维蛋白（原）降解产物（ fibrin/fibrinogen degradation product, FDP);

凝血系统异常激活凝血系统异常激活

（（ Activation of Coagulation SystemActivation of Coagulation System ））

纤溶系统失调纤溶系统失调

（（ Fibrinolytic Function MaladjustmentFibrinolytic Function Maladjustment ））

四、四、 DICDIC 发病机制发病机制

（（ Pathogenesis of DICPathogenesis of DIC ））

PathogenesisPathogenesis

六、六、 DICDIC 的临床表现的临床表现

Consequences of DICConsequences of DIC

出血（出血（ BleedingBleeding ））

休克（休克（ ShockShock ））

多器官功能衰竭多器官功能衰竭

（（ Dysfunction of multiple organsDysfunction of multiple organs ））

微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血

（（ Microangiopathic hemolytic anemiaMicroangiopathic hemolytic anemia ））

ConsequencesConsequences

Clinical features

一、出血 :

典型的为皮肤大片瘀斑，内脏出血（血尿、呕血、便血、咯血、关节腔出血、颅内出血），创伤部位渗血不止。


Bleeding mechanismsBleeding mechanisms

■ 凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）

CConsumption of clotting factors and platelets onsumption of clotting factors and platelets

DICDIC 血小板和凝血因子消耗↑↑ 消耗＞代偿增加↑血小板和凝血因子消耗↑↑ 消耗＞代偿增加↑

出血出血血小板和凝血因子↓↓↓血小板和凝血因子↓↓↓

■ 继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活

Activation of secondary fibrinolytic systemActivation of secondary fibrinolytic system

继发纤溶系统激活产生继发纤溶系统激活产生 PlnPln↑↑ ↑↑ 降解降解 Fg/Fbn↑Fg/Fbn↑

水解各种凝血因子凝血物质↓↓ 水解各种凝血因子凝血物质↓↓ 出血出血

Bleeding mechanismsBleeding mechanisms


■ ■ 纤维蛋白（原）降解产物的形成纤维蛋白（原）降解产物的形成

Production of fibrin degradation productsProduction of fibrin degradation products

PlnPln 生成后，可水解生成后，可水解 Fg/FnFg/Fn ，裂解出，裂解出 FgDPFgDP 、、 FbDPFbDP 。。

【【 FDPsFDPs 抗凝血机制】抗凝血机制】

▲▲ XX 、、 YY 片段与片段与 FMFM 结合，阻止结合，阻止 FMFM 交联成可溶性交联成可溶性 FbnFbn ；；

▲▲ YY 、、 EE 有抗凝血酶作用；有抗凝血酶作用；

▲▲ DD 对对 FMFM 交联聚集有抑制作用；交联聚集有抑制作用；

▲▲ FDPFDP 具有抑制具有抑制血小板的粘附和聚集血小板的粘附和聚集。。

■■ 血管损伤（血管损伤（ Vascular damageVascular damage ））

微血栓微血管缺血缺氧微血管损伤出血微血栓微血管缺血缺氧微血管损伤出血






多器官功能衰竭多器官功能衰竭





休克休克 (shock)(shock)

肢端发冷、青紫、少尿和血压下降 , 以血管内皮损伤引起的 DIC 较为多见。

DIC 引起休克的原因：

①微循环血栓形成，回心血量降低；

②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶，继而使激肽原转变为缓激肽，引起小血管张力减低，血浆渗出，使血循环量减少；

③出血减少了血容量。一旦休克发生后又可加重 DIC ，形成恶性循环。





血栓栓塞，多器官功能衰竭血栓栓塞，多器官功能衰竭





二、血栓有关表现 :

- 微循环血管内广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成

- 皮肤血栓栓塞 ( 皮肤发绀，出血性坏死 );

- 肾血栓形成 ( 少尿、无尿、氮质血症等急性肾功能衰竭 );

-肺血栓形成 (呼吸困难、紫绀、咯血、严重者可发生急性肺功能衰竭 );

-胃肠道血栓形成 (胃肠道出血、恶心、呕吐与腹痛 ) ;

-脑血栓形成 (烦燥、嗜睡、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪 )

【器官内广泛微血栓形成】【器官内广泛微血栓形成】

▲▲ 肺受累引起肺泡肺受累引起肺泡 -cap-cap 膜损伤膜损伤 ARDSARDS ；；

▲▲ 肾受累两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；肾受累两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；

▲▲ 消化道受累恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；消化道受累恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；

▲▲ 肝受累黄疸、肝功能衰竭。肝受累黄疸、肝功能衰竭。

微血栓形成（微血栓形成（ DICDIC ））

器官、细胞缺血、缺氧器官、细胞缺血、缺氧

组织代谢、功能障碍或坏死组织代谢、功能障碍或坏死

脏器功能不全或衰竭脏器功能不全或衰竭

MOFMOF

Multiple organ failureMultiple organ failure

肾小球肾小球

肺肺脏脏


【特征】【特征】

外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同

形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。

【裂体细胞产生机制】【裂体细胞产生机制】

在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当 RBCRBC

流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不

断冲击下，使断冲击下，使 RBCRBC 破裂。破裂。

Microangiopathic hemolytic anemiaMicroangiopathic hemolytic anemia

▲▲ 心肌受累收缩力、心肌受累收缩力、 COCO↓↓ ，肺动脉高压；，肺动脉高压； ▲ ▲ 累及累及 CNSCNS 神志模糊、嗜睡、昏迷等。神志模糊、嗜睡、昏迷等。

心肌心肌ConsequencesConsequences

Diagnostic Criteria

（一）临床表现

1 ．存在易引起弥散性血管内凝血（ DIC ）的基础疾病 2 ．有下列两项以上表现。　　（ 1 ）多发性出血倾向。　　（ 2 ）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。　　（ 3 ）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓

塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

（二）实验室检查 1 ．主要诊断指标：有下列 3项以上异常：

　　（ 1 ）血小板数低于 100×109 ／ L 或呈进行性下降（肝病 DIC时血小板数低于 50×109 ／ L ）。

　　（ 2 ）血浆纤维蛋白原含量＜ 1.5g/L 或呈进行性下降（肝病 DIC

时＜ 1g/L 以下）。

　　（ 3 ） 3P 试验阳性或血浆 FDP>20mg/L （肝病 DIC时超过 60mg/

L) ；

　　（ 4 ）凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（ APTT ）缩短或延长 10秒以上。

　　（ 5 ）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。

鉴别点原纤 DIC 不伴有 DIC 的肝病全身肝脏疾病引起的凝血机制障碍性出血血栓形成少见常见无

休克少见常见较少见

血小板计数正常减少正常或减少

出血时间正常延长正常或延长

红细胞形态异常无常见无

乙醇胶试验（－）（＋）（－）

3P 试验（－）（＋）（－）

SDPS 试验（－）（＋）（－）

FDP定量明显增加增加一般正常

FDP ／ FgDP比值无升高－

碎片 D－二聚体降低增加无

优球蛋白溶解时间明显缩短正常或缩短一般正常

纤维蛋白原定量减低正常或减低正常或增加

因子 V 减少减少正常或减少

因子Ⅷ 正常或稍降低降低正常或增加

治疗纤溶抑制剂有效肝素有效补充凝血因子有暂效

Differentiation diagnosis

Treatments

一、去除病因 (etiological treatment)去除和控制病因， DIC才可能治愈。

二、抗凝治疗 (anti-coagulate treatment) 1. 肝素 (heparin treatment)

加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ适应证：①严重出血， DIC 诱因又不能迅速降去；② DIC 的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；③慢性及亚急性 DIC

禁忌证：①颅内或脊髓内出血；②伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；③肝病并 DIC ；④ DIC 后期，以纤溶为主者；

首次剂量 1mg/kg静脉推注，以后 0.5mg/kg ，每 6 小时静滴 1 ，疗程一般 1-2天；

预防 DIC ，剂量宜小， 0.25-0.5mg/kg ，每 12 小时皮下注射一次；治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测，凝血时间以 20分为宜，如＞ 30分，提示肝素过量，应停用；

如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按 1:1用药，每次不超过 50mg。

三、血液及凝血因子的补充 (coagulate factors supplement)

出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充；输纤维蛋白原，每输入 1g ，可使血中浓度升高 0.5g/L ；输凝血酶原复合物；输血小板悬液；注射维生素 K140mg/d ，以供维生素 K依赖凝血因子合成与小量肝素并用。

四、纤溶抑制剂 (inhibitors application)

应用于 DIC晚期，可同时并用小剂量肝素。

五、其他治疗 (others)

积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。

病例分析

郑 **， 14 岁，学生。曾于 8年前因手指被割破后流血不止，以后经常鼻出血，关节青紫肿痛，活动受限。近半个月来，左眼球红肿高突，视力减退，肘腿关节肿大，步履困难。经某医院确诊为出血性疾病，故前来求治。查见患者体质情况良好，精神苦闷，行走不便，迈步困难，面部左侧大片青紫，鼻孔流血以纱布填塞。左眼上下睑淤血呈青紫色，上睑肿胀，左眼球高突约 10mm，左眼视力：手动 /眼前，瞳孔散大，对光反应迟钝，结膜下出血。上方眶部可触及一块较大的硬结。结膜水肿，角膜中央深层混浊，下方角膜也混浊。眼底：网膜用 +5D 可看清，整个网膜水肿，有部分网膜浅深层出血，视神经乳头 +2D 可看清，乳头界限模糊，水肿。

请考虑 :那种因素引起的出血性疾病 ? 理由 ? 治疗原则 ?

病例分析

高玉文，女 5岁，陕西省长武县芋元乡景家河村。病例号 03409 。患儿以“皮肤、牙龈间断出血一年余，加重一月”为主诉于 2000 年 2 月 28日来西安市儿童医院就诊。其他医院反复查血小板最高只能达到 5 万。来时患儿自感乏力、倦怠，有盗汗，间歇性鼻衄，皮肤散在出血点、瘀斑。体浮胖，食欲差，恶心欲吐，腹软，脾不大。血 Rt示 PLT： 29×109/L，骨穿示：幼稚巨核细胞，血小板减少。血小板抗体免疫检查： PAIgG346↑↑。

请考虑 :何种因素引起的出血性疾病 ? 请阐明你的理由 ?治疗 ?

病例分析

患者，栾某，男， 46 岁，辽宁省沈阳市铁西区人。于 2005年 10月长假时出现乏力、低热，就诊于当地医院，查血白细胞 WBC8.4×109/L、血色素 108g/L 、血小板 9×109/L ；涂片可见破碎红细胞，网红 12.7 % ，肝功能示转氨酶及胆红素均明显升高，且入院后出现皮肤出血点及精神异常，骨髓示增生活跃 1.粒细胞系统增生活跃，各阶段细胞形态及比值大致正常。 2 红细胞系统增生活跃，以中、晚幼细胞为主，各阶段细胞比值及形态正常。成熟红细胞大小不等，可见嗜多染红细胞，易见破碎红细胞，占 7.2% ，可见微小球红细胞。 3淋巴细胞比值及形态大致正常。4 视片一张见巨核细胞 32只，血小板罕见。

请考虑 :何种因素引起的出血性疾病 ? 请阐明你的理由 ?治疗 ?

患者女性， 50岁， 2003年 7月 4日 13 时许（气温 >37.5 ℃）顶着烈日踏三轮车时突然昏倒，被路人送往当地医院。当时查体：体温 >42　℃，意识不清，皮肤可见弥散的瘀点、瘀斑，双肺可闻及湿口罗音，考虑热射病的可能，予以降温、补液、抗炎症治疗，无好转。 7 h后患者口腔、鼻腔、尿道流出鲜血，量多。查凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血激酶时间 (APTT)明显延长，头颅 CT未见明显异常，转入我院。入院时体温 37.4　℃、脉搏 98 　次 /min、呼吸频率 24 次 /min、血压 173/116 mm Hg. 意识不清，对光反射迟钝。行气管插管，患者呼吸仍浅促，口腔见鲜血流出，气管套管内吸出鲜血，鼻腔见血迹。双肺布满粗湿口罗音，心律不齐，腹软，导尿管引流鲜血，四肢肌张力减退，全身可见瘀点、瘀斑，左大腿大片瘀斑，表面水疱，下肢外侧呈花斑状，四肢凉。实验室检查：血白细胞 48.5×109/L，血小板 109×109/L； PT、 APTT明显延长， 3P试验阳性； 2 h后复查示 PT、 APTT明显延长，血小板 87×10 9/L ，心率逐渐减慢并出现心脏停搏，经抢救无效死亡。幻灯片 82

病例分析

出血性疾病 hemorrhagic disorders

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