ביטוח בריאות קבוצתילעובדי המרכז הבינתחומי הרצליה ובני משפחותיהם

דצמבר 2013

עובדים יקרים,

אנו שמחים להציג בפניך את פוליסת הביטוח הרפואי הקבוצתי לעובדי המרכז הבנתחומי ובני משפחותיהם.

הביטוח הרפואי עודכן ושופר מתוך כוונה לתת מענה אופטימאלי למגבלות הכיסוי הנובעות מחוק הבריאות והביטוחים המשלימים של קופות החולים וכולל מרכיבים משמעותיים אשר לא היו בביטוח הקודם.

אנו רואים בביטוח הרפואי מרכיב חשוב בסל ההטבות אשר המרכז הבנתחומי מעניקה לעובדיה, כחלק מהמחויבות של החברה לעובדיה.

אנו ממשיכים לקבל את השירות באמצעות סוכנות "מדנס" אשר מבטחת אותנו דרך "הראל חברה לביטוח".

בחוברת זו תמצאו מידע על הפוליסה, כיצד להרחיבה, כיצד לפעול בעת תביעה וכן פירוט מקיף ומלא של מלוא זכויותיכם על פי ביטוח זה.

בברכת בריאות שלמה

גולן זריהןסגן נשיא לכספים

תוכן העניינים4 ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה )על-פי תקנות "גילוי נאות"(

9 פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על-פי תקנות “גילוי נאות" למבוטח

12 פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי המרכז הבינתחומי הרצליה

23 פרק א': ביטוח להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

26 פרק ב': ביטוח לתרופות מיוחדות

29 פרק ג': כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים

33 פרק ד': טיפולים מחליפי ניתוח

35 פרק ה': ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"ל

37 פרק ו': כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות

39 פרק ז': ביטוח לשירותים רפואיים אמבולטוריים

41 פרק ח': שירותים רפואיים ייחודיים

50 פרק ט': כתב שירות - שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית(

54 פרק י': כתב שירות – לחיות בריא - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים

58 פרק י"א: ביטוח סיעודי

61 פרק י"ב: כיסוי לגילוי מחלה קשה

68 איך לנהוג בעת תביעה?

b4592/1

74

47

אלהר

דיוטו

ס

4

ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה )על-פי תקנות "גילוי נאות"(

תנאיםסעיףנושאפוליסה לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי המרכז הבינתחומי הרצליה.שם הפוליסהכללי

מרכז הבינתחומי הרצליה.שם בעל הפוליסהביטוח להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח לתרופות מיוחדות, הכיסויים בפוליסה

כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח, ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"ל, כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות, ביטוח לשירותים רפואיים אמבולטוריים, שירותים רפואיים ייחודיים, כתב שירות - שירותי רפואה משלימה, כתב שירות – לחיות בריא, ביטוח סיעודי )בתוקף עד ה-31.12.2017(, כיסוי לגילוי מחלה

קשה )החל מיום 1.1.2018(.משך תקופת

הביטוח12 שנים, החל מיום 1.11.2013 ועד ליום 31.10.2025.

הכיסוי הסיעודי )פרק י"א( יהיה בתוקף עד ליום 31.12.2017.למוטב המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור לפוליסת פרט המשכיות

לתקופת ביטוח לכל החיים )להלן - פוליסת המשך(, שלהלן תנאיה:סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בכיסוי הסיעודי ■

בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה הקבוצתית שברשותו, אלא אם כן ביקש זאת המבוטח; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה, לא תחול על החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך; לעניין זה, “סל שירותי הבריאות" - כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 ובצו לפי סעיף 8)ז(

לחוק האמור;

דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל ■המבוטחים אצל המבטח בפוליסה דומה ועל-פי גיל המבוטח באותו מועד. על התעריפים תינתן הנחה של 35% ל-5 שנים.

במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת ■של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.

האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור לעיל, תינתן במקרים ובתנאים המפורטים להלן, ובלבד שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת

ההמשך:

סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת ■הביטוח של המבוטח, שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל

בפוליסה הקבוצתית;הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח ■

כלשהו לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהם;פטירה שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה ■

הקבוצתית;

5

תנאיםסעיףנושאגירושין שבשלם המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה ■המשכיותכללי

הקבוצתית. במקרים המפורטים לעיל )למעט במקרה של גירושין(, תפנה החברה בכתב לכל מבוטח שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו, ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת החברה. תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך, הביטוח הקבוצתי לא חודש למבוטח אצל מבטח אחר או שהמבוטח אינו זכאי עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית

אצל אותו מבטח, לפי העניין.במקרה של גירושין, המבטח יאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו בתוך 60 יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע

מיום הפסקת הביטוח.ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה

משמעותית למבוטח.תנאים לחידוש

אוטומטיתקופת ההסכם לא תוארך באופן אוטומטי אלא רק לאחר הסכמת הצדדים. במידה ולא הגיעו הצדדים להסכמה, ההסכם יבוטל

לאחר הודעה של 90 ימים לפחות.30 יום. בשירותים רפואיים ייחודיים, טכנולוגיות רפואיות וכתב תקופת אכשרה

שירות לחיות בריא לא תהא תקופת אכשרה. בכיסוי מורחב לניתוחים - במקרה של גרידה או ניתוח קיסרי

תהא תקופת אכשרה של 365 יום.בשירותים אמבולטוריים – במקרה של בדיקות הריון תהא תקופת

אכשרה של 270 יום.בכיסוי של גילוי מחלה קשה, תהיה תקופת אכשרה בגין מקרה

ביטוח שני של 365 ימים מיום קרות מקרה הביטוח הראשון.בכיסוי משלים לניתוחים - סעיף אובדן כושר עבודה כתוצאה תקופת המתנה

מניתוח, תהיה תקופת המתנה של 90 יום ובכיסוי הסיעודי, תהיה תקופת המתנה של 60 יום.

בפרק ב' )תרופות מיוחדות( – השתתפות עצמית למרשם של השתתפות עצמית260 ₪ לחודש.

בפרק ז' )שירותים אמבולטוריים( – השתתפות עצמית של 20%, למעט בבדיקות מיוחדות לנשים בהריון – תהיה השתתפות

עצמית של 25%.בפרק ד' )שירותים רפואיים ייחודיים( – השתתפות עצמית של 25 ₪ לביקור רופא 24 שעות ביממה, השתתפות עצמית של 80 ₪ לפגישה ראשונה לייעוץ פסיכולוגי ו-100 ₪ ל-11 הפגישות הנוספות.

בפרק ט' )רפואה משלימה( – השתתפות עצמית של 20%.בפרק י' )לחיות בריא( – השתתפות עצמית כמפורט לכל שירות

בפרק.

6

תנאיםסעיףנושאשינוי תנאי שינוי תנאים

הפוליסה במהלך תקופת הביטוח

ללא שינוי.

לעובד/ת - 74.90 ₪ גובה הפרמיה פרמיותבני משפחה:

ילד עד גיל 25 - 20.62 ₪ )מהילד השלישי ואילך - ללא תוספת פרמיה(

₪ 40.16 - 25-30 ₪ 45.59 - 31-35 ₪ 48.83 - 36-40 ₪ 68.37 - 41-45 ₪ 90.63 - 46-50 ₪ 96.22 - 51-55

₪ 122.92 - 56-60 ₪ 191.31 - 61+

עפ"י מדד 12378 שפורסם ב-15.9.2013.פרמיה משתנה. כמפורט בסעיף גובה הפרמיות המצוין לעיל.מבנה הפרמיהשינוי הפרמיה

במהלך תקופת הביטוח

הפרמיה צמודה למדד, כאשר המדד הבסיסי הינו המדד שפורסם ב-15.9.2013, 12378 נקודות.

בתום 36 חודשים מתאריך תחילת הביטוח, וכן בהתאמה כל 36 חודשים נוספים תהא רשאית החברה להתאים את גובה דמי הביטוח לכלל המוטבים לגבי יתרת תקופת ההסכם על-פי ניסיון התביעות. במידה ולא יגיעו הצדדים להסכמה בעניין גובה ההתאמה, תישמר לכל צד הזכות להודיע על סיום ההסכם בהודעה

של 90 יום מראש.תנאי ביטול תנאי ביטול

הפוליסה ע"י המבוטח

חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על-פי הסכמה מפורשת של המבוטח, והודיע המבוטח לחברה או לבעל הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה

בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת 60 הימים כאמור.פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח כאמור בסעיף 3 לעיל, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על-פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבלה החברה

דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.תנאי ביטול

הפוליסה ע"י המבטח

אם המוטב/ים ו/או בעל הפוליסה ו/או המבוטח אינו/ם משלם/ים. 1או לא שילמו את הפרמיה כסדרה )על-פי חוק הביטוח(. הביטול יתבצע לאחר מתן התראות לבעל הפוליסה ו/או

המבוטח כמתחייב עפ"י חוק חוזה ביטוח.

אם העלים המוטב ו/או בעל הפוליסה מהחברה עובדה מהותית, . 2שידיעתה הייתה גורמת לחברה שלא לקבלו לביטוח )על-פי

חוק חוזה הביטוח 1981(.

7

תנאיםסעיףנושאהחרגה בגין מצב חריגים

רפואי קייםמקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו; מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במוטב לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה, “אובחנו במוטב" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח. חריג זה יהא מוגבל בזמן על-פי גיל המוטב

במועד ההצטרפות לביטוח כדלקמן:פחות מ-65 שנים – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה א.

על שנה אחת ממועד ההצטרפות לביטוח

65 שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה ב. על חצי שנה ממועד ההצטרפות לביטוח.

סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המוטב הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם, והחברה, לא סייגה במפורש

את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המוטב.סייגים לחבות

המבטחתפוליסת הביטוח – סעיף 7.תרופות מיוחדות – סעיף 4.

כיסוי משלים לניתוחים – סעיף 8.טיפולים מחליפי ניתוח - סעיף 4.

ניתוחים בחו"ל – סעיף 5.טכנולוגיות רפואיות – סעיף 2.

שירותים אמבולטוריים – סעיף 4.שירותים רפואיים ייחודיים – סעיף 5.3.

ביטוח סיעודי – סעיף 6.גילוי מחלה קשה – סעיף 5.

תוספת לביטוח סיעוד –

בתוקף עד ה-

31.12.2017

הגדרת מקרה ביטוח

אירוע א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מוטב כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה(, של לפחות 3 מתוך 6 הפעלות הבאות או של לפחות 2 מתוך 6 הפעולות הבאות ובתנאי

מפורש שאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים: 1. לקום ולשכב. 2. להתלבש ולהתפשט. 3. להתרחץ. 4. לאכול

ולשתות. 5. לשלוט על הסוגרים. 6. ניידות. או:

אירוע ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מוטב אשר עקב “תשישות נפש" שנקבע על-ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, “תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המוטב וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות

דמנטיות שונות.משך תקופת

תשלום תגמולי הביטוח

60 חודשים.

8

תנאיםסעיףנושאתוספת לביטוח סיעוד –

בתוקף עד ה-

31.12.2017

סוג תגמולי הביטוח

פיצוי.

פיצוי חודשי של 8600 ₪ למוטב הנמצא במצב מזכה.סכום הביטוחתגמולי הביטוח

עבור טיפול בביתאין הפרדה.

שחרור מתשלום פרמיה

יש.

כמפורט בסעיף גובה הפרמיה לעיל.סקאלת הפרמיהזכויות המבוטח בגין

העלאת פרמיהאין.

אין.ערך מסולקתלות בין סכום

ביטוח לגיל המבוטח

אין.

קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים

אין קיזוז עם ביטוחים סיעודיים אחרים כגון: ביטוח לאומי, ביטוחים משלימים של קופ"ח וביטוחים מסחריים אחרים.

הבהרה לזמן השירות הצבאייובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך, כפוף להוראות

הצבא כפי שישתנו מעת לעת.

תגמולי ביטוח מירביים שאינם בערך נקוב בגין תגמולי ביטוח שאינם בערך נקוב, ניתן להתעדכן באתר האינטרנט של החברה שכתובתוwww.harel-group.co.il. הכיסוי יינתן בהתאם לרשימת הניתוחים ובניכוי ההשתתפות העצמית כפי שנקובה בפוליסת הביטוח שברשותך במידה וקיימת. התנאים המחייבים הם התנאים הנקובים בפוליסת הביטוח שברשותך. בכל מקרה של סתירה ו/או אי בהירות יקבעו התנאים הנקובים בפוליסה. הסכומים הנקובים משקפים את מחירי ההסכם של הראל והם עשויים

להשתנות אחת לשנה.

9

פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על-פי תקנות “גילוי נאות" למבוטח

ו'ה'ד'ג'ב'א'הכיסויים פירוט

בתוכניתשיפוי/תיאור הכיסוי

פיצויצורך

באישור המבטח

מראש והגוף

המאשר

ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן:

רובד ביטוחי

קיזוז תגמולים מביטוח

אחר

השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"לתקרת תגמולי

הביטוח להשתלותאצל נותני שירות שבהסכם - כיסוי מלא. אצל נותני שירות שאינם בגובה תקרה עד - בהסכם 1,200,000 $, להשתלת מעי או

שחלה – עד 400,000 $.

קביעת שיפויהצורך ע"י שני רופאים

מומחים בתחום

ביטוח תחליפי

כן

לאפיצויאו 50,000 $גמלה חודשית

לאחר ביצוע השתלה

לאביטוח חליפיכןפיצויבגובה 5,500 ₪ למשך 24 חודשים.

תקרת תגמולי הביטוח לטיפולים

מיוחדים בחו"ל

קביעת שיפוי200,000 $הצורך ע"י שני רופאים

מומחים בתחום

ביטוח תחליפי

כן

תרופות מיוחדותתרופות הנכללות

בכיסויתרופות שאינן כלולות בסל שירותי

הבריאות.ביטוח מוסף

סכום ביטוח מירבי לכל תקופות

הביטוח

כןביטוח מוסףכןשיפויעד 1,100,000 ₪

השתתפות עצמית למרשם

ביטוח מוסף260 ₪ לחודש

ניתוחיםמעבר הניתוחים המכוסים הפרטיים, הניתוחים כל

כללית לבעלי השב"ן, לחבות זהב, מושלם/פלטינום, לאומית

מאוחדת עדיף/שיא ומגן זהב.

ביטוח כןשיפוימשלים

כן

כיסוי עבור ניתוחים פרטיים בארץ ו/או בחו"ל

בארץ – כאמור לעיל. בחו"ל – עד בגובה הזכאות בארץ.

ביטוח כןשיפוימשלים

כן

10

ו'ה'ד'ג'ב'א'הכיסויים פירוט

בתוכניתשיפוי/תיאור הכיסוי

פיצויצורך

באישור המבטח

מראש והגוף

המאשר

ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן:

רובד ביטוחי

קיזוז תגמולים מביטוח

אחר

ניתוחיםכיסוי למנתח שאינו בהסכם עם החברה

קיים )עד לתקרת הסכום הקבוע והמפורסם באתר

האינטרנט של החברה שכתובתועבור ,www.harel-group.co.il

הניתוח שבוצע(

ביטוח כןשיפוימשלים

כן

פיצוי בגין ניתוח בבי"ח ציבורי

פיצוי בגובה 25% מעלות שכר מנתח הסכם הקבוע והמפורסם באתר האינטרנט של החברה שכתובתו

www.harel-group.co.il, בגין ניתוח שבוצע.

ביטוח כןפיצוימשלים

לא

ניתוחים בחו"לכיסוי מלא לניתוח פרטי, בתנאי תגמולי הביטוח

שהניתוח אושר מראש ע"י החברה וההתקשרות עם נותני השירות נעשתה ישירות ע"י החברה. הכיסוי כולל בין היתר: הטסה רפואית, הוצאות שהייה )בניתוח שתקופת האשפוז מעל 10 ימים(, הטסת

גופה.

כןביטוח מוסףכןשיפוי

שירותים רפואיים אמבולטורייםחוות דעת רפואית

בישראל, חוות דעת שניה בחו"ל, בדיקות רפואיות

אבחנתיות, בדיקות מעבדה לגידולים

ממאירים, בדיקות מונעות, בדיקות

לנשים בהריון.

עד תקרה כוללת של 11,000 ₪ לשנת ביטוח.

ביטוח כןשיפויתחליפי

כן

רפואה משלימהעד 16 טיפולים למבוטח לשנת תקרת הכיסוי

ביטוח ועד 20 טיפולים למשפחה לשנת ביטוח.

כןביטוח מוסףכןשיפוי

בגובה 20% לטיפול.השתתפות עצמית

11

מחלות קשות – ייכנס לתוקף החל מיום 1.1.2018 )במקום הכיסוי הסיעודי – פרק יא'(ב'א'

דברי הסברפירוט הכיסויים בפוליסהפירוט המחלות הקשות לגביי מוטב אשר גילו מעל

21 שנה ועד 70 שנה

קבוצה א'מחלת כבד סופנית, אי ספיקת השתלת פולומיננטית, כבד כרונית, ריאות מחלת / כבד עמילואידוזיס ראשונית, תרדמת, תסמונת הכשל החיסוני הנרכש,

נכות מוחלטת.

קבוצה ב'נפוצה, טרשת גפיים, איבוד תשישות נפש, פרקינסון, חירשות, עיוורון, פוליו, ניוון שרירים מסוג

ALS, שיתוק, שבץ מוחי.

קבוצה ג'התקף לב חריף, ניתוח מעקפי תיקון או החלפה ניתוח לב, מסתמי לב, קרדיומיופטיה, ניתוח אבי העורקים, אי ספיקת כליות

כרוניות, השתלת איברים.

קבוצה ד'סרטן, השתלת מוח עצם.

סכום פיצוי במקרה ביטוח ראשון:מוטב שהינו עובד אצל המבוטח - פיצוי

בסך 25,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו עד גיל 50 –

פיצוי בסך 25,000 ₪.מוטב שהינו שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו בקבוצת הגילאים 51-55 – פיצוי בסך 20,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו בקבוצת הגילאי

56-60 – פיצוי בסך 15,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד בקבוצת הינו הביטוח מקרה קרות הגילאים 61-69 – פיצוי בסך 10,000 ₪.

סכום פיצוי במקרה ביטוח שני: 25,000 ₪ אם מקרה הביטוח השני, אינו כלול באותה הקבוצה בגינה שולמו לו תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח ראשון, ואם מקרה הביטוח השני סיבתו אינה

שבץ מוח או תרדמת.מגבלה לגבי פטירה לאחר

מועד גילוי המחלההחברה לא תהיה חייבת בתשלום סכום הביטוח אם המבוטח נפטר תוך 30 יום מקרות מקרה הביטוח, למעט אם מקרה הביטוח הוא השתלת איברים.

פירוט המחלות הקשות ילד שהינו מוטב לגביי

שטרם מלאו לו 21 שנה

מסוג נעורים סכרת סרטן, DIABETES MELLITUS, אי ספקית כליות כרונייות, השתלות, שיתוק, איבוד גפיים, כוויות קשות, דלקת כבד נגיפית כרונית, דלקת קרום המוח, דלקת המוח, שיתוק ילדים,

עיוורון, חירושת, ניוון שרירים.

סכום הפיצוי: 25,000 ₪.

ילד אינו מבוטח בגין מקרה ביטוח שני.

נכון למדד 12378 נקודות.ביטוח תחליפי – ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )שרותי בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות

ברבדים הבסיסיים )מהשקל הראשון(.ביטוח משלים – ביטוח פרטי אשר על-פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס

ו/או השב"ן.ביטוח מוסף – ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו

תגמולי הביטוח מהשקל הראשון.

ההגדרות תקפות ליום פרסומן.התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים בהסכם החתום בין הצדדים.

12

פוליסה לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי המרכז הבינתחומי הרצליה

מצד אחד )להלן “החברה"(, בין: הראל חברה לביטוח בע"מ

מצד שני )להלן “המבוטח"(, ובין: המרכז הבינתחומי הרצליה

הואיל וברצון המבוטח לבטח את עובדיו ובני משפחותיהם בביטוח בריאות קבוצתי;

והואיל והחברה מסכימה לקבל על עצמה ביטוח זה בכל היקפו ובתנאים המפורטים בהסכם זה להלן;

הגיעו שני הצדדים להסכם כדלקמן:

מבוא

ההסכם מיום 1.6.2010 )להלן: “ההסכם הקודם"( בין החברה למבוטח יוחלף החל מיום 1.11.2013. לגבי מקרי ביטוח שאירעו ובוצעו לאחר המועד האמור, במקום התנאים הכלולים בהסכם הקודם יבואו תנאי הסכם זה. למען הסר ספק, מקרי ביטוח שאירעו טרם המועד האמור יטופלו על-פי תנאי ההסכם הקודם. ולגבי מבוטחים בהסכם הקודם, הסכם זה מהווה תקופת ביטוח רציפה לתקופת ההסכם הקודם. לעניין מועד קרות מקרה הביטוח ולמניין תקופת האכשרה ולעניין מצב בריאותי קיים יראו את תחילת הביטוח עבור מבוטחים שנכללו בהסכם הקודם כמועד הצטרפותם להסכם הקודם.

הגדרות כלליות. 1בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצדם:

חוזה ביטוח זה, כולל תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה, הפוליסה:. 1.1לרבות דף פרטי הביטוח וכל נספח ותוספת המצורפים לו.

המרכז הבינתחומי הרצליה.המבוטח:. 1.2עובד הפעיל שנה לפחות אצל המבוטח ובלפחות 50% משרה ו/או בן המוטב: . 1.3

או בת זוגו ו/או ילדיהם ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מדי חודש לחברה על-ידי המבוטח.

תאריך תחילת . 1.4הביטוח:

1.11.2013

תאריך . 1.5הצטרפות:

התאריך בו הצטרף המוטב לביטוח זה, כפי שהופיע בקובץ נתוני המוטבים שהועבר לחברה.

הסכום בגין פוליסה זו שעל המבוטח לשלם לחברה, על-פי תנאי הפוליסה.דמי הביטוח: . 1.6מערך עובדתי ונסיבתי אשר קיומו מקנה למוטב זכות לתגמולי ביטוח מקרה הביטוח: . 1.7

על-פי הפוליסה.תקופת . 1.8

אכשרה: תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מוטב מתאריך הצטרפותו לביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה. תקופת האכשרה תחול לגבי כל מוטב פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות, ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המוטב לביטוח מחדש, בתקופות ביטוח בלתי רצופות. מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה

ביטוח שארע לפני תחילת הביטוח.תקופת . 1.9

המתנה: תקופה המתחילה במועד קרות מקרה הביטוח ומסתיימת לאחר הימים

שצוינו כתקופת המתנה באותו פרק או נספח שצורף לפוליסה.

13

מדד המחירים לצרכן המתפרסם על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מדד: . 1.10או בהעדר פרסום כנ"ל, מדד המתפרסם על-ידי גוף רשמי אחר שיבוא

במקומו, או מדד כלשהו שייוחד לשירותי בריאות.תקופה של כל 12 חודשים רצופים, שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת שנת ביטוח:. 1.11

הביטוח כמצוין בסעיף 1.4 לעיל.דף פרטי . 1.12

הביטוח: דף המצורף לפוליסה והמהווה חלק בלתי נפרד ממנה, הכולל את מספר הפוליסה, פרטים אישיים של המבוטח, מועד תחילת הביטוח, סכומי

הביטוח, דמי הביטוח וכיוצא בזה.הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או סכום ביטוח:. 1.13

נספח שצורף לפוליסה.חוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981.חוק הביטוח:. 1.14חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994.חוק הבריאות:. 1.15תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות; להלן קופות החולים שהוכרו על-ידי שר קופת חולים: . 1.16

הבריאות לרבות שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית.

שירותי בריאות . 1.17נוספים )שב"ן(:

תוכנית למתן שרותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות על-פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות, המנוהלת על-ידי קופת החולים בה

חבר המוטב, או על-ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך.מדינת ישראל, כולל השטחים המוחזקים ע"י ישראל. ישראל:. 1.18כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל, למעט מדינות אויב.חו"ל:. 1.19מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית בית חולים:. 1.20

חולים כללי בלבד, להוציא מוסד שהוא גם סנטוריום, בית החלמה, בית הבראה.

בית חולים . 1.21פרטי:

בית חולים כמוגדר לעיל המורשה על-ידי משרד הבריאות לבצע ניתוחים באופן פרטי.

בית חולים . 1.22מוסכם:

בית חולים פרטי כמוגדר לעיל, הנמצא בהסכם עם החברה, במועד הגשת התביעה על-ידי המוטב.

פעולה פולשנית-חדירתית )Invasive Procedure( החודרת דרך רקמות ניתוח: . 1.23ומטרתה טיפול במחלה, אבחון ו/או מניעה ו/או ריפוי או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות או הצטברות או סתימה או היצרות אצל המבוטח. במסגרת זו ייראו כניתוח גם פעולות פולשניות - חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על-ידי גלי

קול וכן ביופסיות. ניתוח אלקטיבי – ניתוח שהצורך בו היה צפוי, ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על-ידי רופא מומחה

ממרפאה )לרבות מרפאת חוץ של בית חולים(.רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל מנתח הסכם:. 1.24

כמומחה-מנתח הנמצא בהסכם עם החברה במועד הגשת התביעהעל-ידי המוטב.

14

רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל מנתח אחר:. 1.25כמומחה מנתח, שאינו מנתח הסכם.

רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל רופא מרדים:. 1.26כמרדים.

אחות או אח בעלי תעודת הסמכה של משרד הבריאות.אח/אחות:. 1.27רופא שקיבל ממשרד הבריאות מספר רישיון מומחה בתחום רפואי מסוים.רופא מומחה. 1.28נותן שירות . 1.29

שבהסכם: מנתח, בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשורה או תתקשר החברה

בהסכם, ובלבד שהיה צד להסכם עם החברה במועד התביעה. השתתפות . 1.30

עצמית: חלקו של המוטב בהוצאה בגין מקרה ביטוח. מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו עפ"י פרק או נספח המצורף לפוליסה, תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המוטב ורק לגבי הוצאות

המוטב שמעבר להשתתפות זו.כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק תותבת/שתל:. 1.31

מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המוטב במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח )כגון: עדשה, פרק ירך וכו'(, למעט

תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה.אדם העוסק ברפואת שיניים על-פי רישיון כחוק מטעם הרשויות המוסמכות רופא שיניים: . 1.32

בישראל.רופא שיניים כאמור בהגדרה לעיל בעל תעודת מומחיות של פריודונט פריודונט:. 1.33

מטעם הרשויות המוסמכות בישראל. הפרעה שיש לה סיבה ספציפית עם סימנים ותסמינים שניתן לזהותם; כל מחלה:. 1.34

מצב לא תקין או כשל תפקודי של הגוף, מלבד אלה הנובעים מפציעה. תהליך קבלת ההחלטה בחברת הביטוח אם לקבל את המועמד לביטוח, חיתום:. 1.35

ובאילו תנאים לקבלו )בתנאים רגילים, בתוספת פרמיה או בהחרגת הבעיה הספציפית אם קיימת(.

סייג בשל מצב . 1.36רפואי קודם:

חריג כללי בפוליסה הפוטר את החברה מחבותה, או מפחית את חבות החברה או היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר ארע למוטב בתקופה שבה חל הסייג.

שהות של 24 שעות בבית חולים. יום אשפוז:. 1.37

תוקף הפוליסה ואופן ההצטרפות ומבנה הביטוח. 2תוקף הפוליסה. 2.1

פוליסה זו תיכנס לתוקפה החל מיום תאריך תחילת הביטוח ובכפוף לכל התנאים המצטברים הבאים:

שולם הסכום הראשון בגין דמי הביטוח המגיעים לחברה.. 2.1.1הועבר לחברה קובץ נתוני המוטבים הכולל פרטים אישיים )שמות המוטבים, . 2.1.2

מספרי זהות, תאריכי לידה, כתובת וטלפון(. בעל הפוליסה מסר לחברה מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לחברה . 2.1.3

לשם קיום חובותיה עפ"י דין ולפי הסכם זה, לרבות קובץ נתוני המבוטחים המפורט בסעיף 2.1.2.

פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ-50, לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד . 2.1.4פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.

15

אופן ההצטרפות. 2.2כל המבוטחים הקיימים יצורפו באופן אובליגטורי וברצף ביטוחי מלא לפוליסה זו.. 2.2.1עובד מעל 12 חודשי עבודה אצל המבוטח אשר מועסק ב-50% משרה לפחות . 2.2.2

יצורף לביטוח באופן וולונטרי ולאחר חתימה על טופס הצטרפות המאשר את גביית שווי המס בגין ההטבה. הצירוף יהיה בכפוף להנחיות המפקח על הביטוח להלן:

מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה:א. לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, ( 1)

לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף 1ד)ג( לחוק עובדים זרים;

לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;( 2)לא תצרף החברה לאותו ביטוח, אלא על-פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן-זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים – החברה רשאית לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו

חבר לצירוף ילדו או בן-זוגו.תקנת משנה )א( לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה ב.

נוספת אצל אותה חברה או אצל חברה אחרת, אם התקיימו תנאים אלה:הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים ( 1)

לפחות לפני מועד חידושה;חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים ( 2)

שונים, תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, “שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת

של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.עובד אשר יגרע את עצמו מהביטוח ויבקש להצטרף לביטוח לאחר מועד גריעתו, . 2.2.3

יצטרף לאחר מילוי הצהרת בריאותו אשר תקבע את תנאי קבלתו לביטוח. עובד חדש יצורף לביטוח בתום 12 חודשי עבודה אצל המבוטח ובכפוף לאמור . 2.2.4

בסעיף 2.2.2 לעיל.בני משפחה )בן/בת הזוג והילדים עד גיל 25( יצורפו לביטוח באופן וולונטרי, לאחר . 2.2.5

מילוי טופס בקשת הצטרפות והצהרת בריאות שתקבע את תנאי קבלתם לביטוח.למרות האמור בסעיף 2.2.5 לעיל, יוכלו בני משפחה )בן/בת הזוג וילדים עד גיל . 2.2.6

25 שנה( להצטרף לביטוח תוך 90 יום מתאריך תחילת הזכאות של העובד וזאת ללא צורך במילוי הצהרת בריאות.

ילדים בוגרים )ילדים בגיל 25 ומעלה( יצורפו לביטוח באופן וולונטרי, לאחר מילוי . 2.2.7טופס בקשת הצטרפות והצהרת בריאות שתקבע את תנאי קבלתם לביטוח. יובהר, ילדים שצורפו לביטוח על-פי סעיף 2.2.5, ובמהלך תקופת הביטוח יהפכו לילדים בוגרים ימשיכו בביטוח בתעריף על-פי טבלת הפרמיות בסעיף 4.1 להלן.

בנוסף, ממועד תחילת ההסכם ייפתח “חלון הזדמנויות" של 90 יום לצירוף בני . 2.2.8משפחה של עובדים קיימים שטרם הצטרפו. יובהר, כי בני משפחה שמילאו הצהרות בריאות בעבר אשר הועברו לחברה ובחרו שלא להצטרף לביטוח, לא יכללו במסגרת חלון ההזדמנויות ובכדי להצטרף לביטוח יידרשו למלא הצהרת

בריאות. עובדים ובני משפחה שהיו מבוטחים בהסכם הקודם, ייהנו מרצף ביטוחי . 2.2.9

לגבי הכיסויים והסכומים הזהים ולא תחול עליהם תקופת אכשרה.

16

לגבי מוטבים אשר נדרשים למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי . 2.2.10בעת הצטרפותם לביטוח, תשלום פרמיה אינה מהווה אסמכתא לקבלה לביטוח ואינה מקנה זכות לכיסוי ביטוחי. רק אישור מאת החברה בדבר

קבלת המוטב לביטוח ישמש אסמכתא לקיום הכיסוי הביטוחי.עובד זכאי המגיע לוותק של שנה אצל המבוטח עד ל-15 לחודש, יהיה מבוטח . 2.2.11

מתחילת חודש הזכאות. עובד זכאי המגיע לוותק של שנה אצל המבוטח לאחר ה-15 לחודש, יהיה מבוטח מתחילת החודש העוקב למועד תחילת זכאותו.

מבנה הביטוח. 2.3

תוכנית הביטוחאובליגטוריאופן הצטרפות עובדים

וולונטאריאופן הצטרפות בני/בנות זוג וילדיםוולונטאריאופן הצטרפות ילדים בוגרים

א'-י"א/י"בפרקי הכיסוי

תקופת ההסכם, וברות ביטוח. 3תקופת ההסכם תהיה 144 חודשים מתאריך תחילת הביטוח ועד ליום 31.10.2025.. 3.1למרות האמור לעיל, הכיסוי הסיעודי )פרק י"א( יהיה בתוקף עד ליום 31.12.2017 . 3.2

וזאת עפ"י חוזר ביטוח 2013-1-5 של המפקח על הביטוח. החל מיום 1.7.2015 יוחלף הכיסוי הסיעודי )פרק יא'( בכיסוי לפיצוי בגין מחלה קשה כאמור בפרק י"ב.

למען הסר ספק, עם תום הכיסוי הסיעודי וכניסת הכיסוי לפיצוי בגין מחלה קשה לתוקף, דמי הביטוח יישארו ללא שינוי.

תקופת ההסכם לא תוארך באופן אוטומטי אלא רק לאחר הסכמת הצדדים. במידה ולא . 3.3הגיעו הצדדים להסכמה, ההסכם יבוטל לאחר הודעה של 90 ימים לפחות.

בעל הפוליסה יהיה רשאי להפסיק את ההסכם בהודעה מוקדמת של 90 ימים בכל עת.. 3.4ברות ביטוח - ביטוח המשך ללא חיתום. 3.5

למוטב המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור לפוליסת פרט לתקופת . 3.5.1ביטוח לכל החיים )להלן - פוליסת המשך(, שלהלן תנאיה:

סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בכיסוי הסיעודי בפוליסת . 3.5.1.1ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה הקבוצתית שברשותו, אלא אם כן ביקש זאת המבוטח; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה, לא תחול על החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך; לעניין זה, “סל שירותי הבריאות" - כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 ובצו

לפי סעיף 8)ז( לחוק האמור;דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל . 3.5.1.2

המבוטחים אצל המבטח בפוליסה דומה ועל-פי גיל המבוטח באותו מועד. על התעריפים תינתן הנחה של 35% ל-5 שנים.

במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של . 3.5.1.3מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.

17

האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף 3.4.1, תינתן במקרים ובתנאים . 3.5.2המפורטים להלן, ובלבד שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה

הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת ההמשך:סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח . 3.5.2.1

של המבוטח, שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח כלשהו . 3.5.2.2

לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהם;פטירה שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;. 3.5.2.3זכאותו להיכלל בפוליסה . 3.5.2.4 גירושין שבשלם המבוטח מאבד את

הקבוצתית.במקרים המפורטים בסעיף קטן 3.4.2.1 – 3.4.2.3, תפנה החברה בכתב לכל . 3.5.3

מבוטח שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו, ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת החברה. תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך, הביטוח הקבוצתי לא חודש למבוטח אצל מבטח אחר או שהמבוטח אינו זכאי

עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח, לפי העניין.במקרה המפורט בסעיף קטן 3.4.2.4 המבטח יאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו . 3.5.4

בתוך 60 יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח.

ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח.. 3.5.5

דמי הביטוח. 4דמי הביטוח החודשיים ב-₪ יהיו כדלקמן:. 4.1

74.90לעובד/ת

בני משפחה:

פרמיהגיל20.62*ילד

25-3040.1631-3545.5936-4048.8341-4568.3746-5090.6351-5596.2256-60122.92

61+191.31*ילד עד גיל 25 מהילד השלישי ואילך - ללא תוספת פרמיה.

הפרמיה החודשית למבוטח תשתנה עם השינוי בגיל המבוטח על-פי הטבלה לעיל.

18

מועד פירעון דמי הביטוח יהיה בראשית כל חודש על-פי המועד בו נקבע תשלומם על-ידי . 4.2החברה.

דמי הביטוח יהיו צמודים למדד 12378 שפורסם ב-15.9.2013.. 4.3לדמי ביטוח אשר לא שולמו במועד יתווספו הפרשי הצמדה וריבית על-פי הקבוע בחוק . 4.4

פסיקת ריבית והצמדה תשכ"א-1961 מיום היוצר הפיגור ועד לפירעון בפועל של דמי הביטוח אצל החברה.

דמי הביטוח ישולמו על-פי מכפלת מספר המוטבים בפוליסה, על-פי המפורט בסעיפים . 4.54.1 ו-4.2 לעיל.

אופן תשלום דמי הביטוח. 4.6

תוכנית הביטוחמרוכז ע"י מעסיק במימון מעסיק. העובד יישא בתשלום שווי המס.עובד

אמצעי גבייה אישיבן/בת זוגאמצעי גבייה אישיילד

התאמת פרמיה. 4.7בתום 36 חודשים מתאריך תחילת הביטוח, וכן בהתאמה כל 36 חודשים נוספים תהא רשאית החברה להתאים את גובה דמי הביטוח לכלל המוטבים לגבי יתרת תקופת ההסכם על-פי ניסיון התביעות. במידה ולא יגיעו הצדדים להסכמה בעניין גובה ההתאמה, תישמר

לכל צד הזכות להודיע על סיום ההסכם בהודעה של 90 יום מראש.

תגמולי ביטוח. 5החברה תהא רשאית על-פי שיקול דעתה, לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם, ישירות . 5.1

לנותני השרות, או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות. המבוטח זכאי לקבל מהחברה, לפי דרישתו, כתב התחייבות כספית לספק השירות אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי

ובלבד שזכאותו על-פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת.תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל . 5.2

ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום.תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער . 5.3

המכירה )העברות והמחאות( של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום על-ידי החברה.

נפטר מבוטח, תשלם החברה את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי לו התחייבה . 5.4החברה לשלם. בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על-פי התחייבות האמורה תשלם את היתרה לעיזבונו ו/או ליורשיו של

המבוטח על-פי צו קיום צוואה ו/או על-פי צו ירושה.המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על סכום הביטוח.. 5.5הייתה למבוטח בגין מקרה הביטוח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי, שלא מכוח חוזה ביטוח, . 5.6

עוברת זכות זו לחברה מעת ששילמה למבוטח תגמולי ביטוח, ובשיעור התגמולים ששילמה ומבלי לפגוע בזכות המבוטח לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל על-פי פוליסה זו. קיבל המבוטח מצד שלישי שיפוי שהיה מגיע למבוטח על-פי סעיף זה, עליו להעבירו לחברה. בכל מקרה של פשרה, ויתור או פעולה אחרת של המבוטח, הפוגעת בזכות שעברה לחברה, עליו לפצותה בשל כך. המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש

ממנו לשם מימוש זכותו של החברה כאמור.

19

הוראות לעניין חבות משותפת וזכות שיבוב. 5.7החברה תהיה אחראית, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד . 5.7.1

לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת

בין אצל אותה חברה ובין אצל חברה אחרת.בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו . 5.7.2

המבוטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח.

תביעות. 6החברה תשלם למוטב את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו או תעבירם ישירות לנותני השירות

שבהסכם אם נתקיימו כל אלה:המוטב הודיע מראש לחברה על מקרה הביטוח וקיבל אישור החברה לחבותה על-פי . 6.1

פוליסה זו. קבלת אישור החברה לקיום מקרה ביטוח ולחבותה, הוא תנאי מהותי לאחריות החברה. קרה מקרה ביטוח ועקב מצב חירום רפואי נמנע מהמוטב להודיע מראש לחברה,

תשלם החברה תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור חבותה.המוטב חתם על כתב ויתור סודיות רפואית ומסר לחברה את כל הפרטים והמסמכים . 6.2

המקוריים הרפואיים הסבירים והאחרים הדרושים לחברה לברור תביעתו.המוטב המציא לחברה קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלום בפועל על ידו.. 6.3החברה תהא זכאית לנהל על חשבונה כל חקירה באופן סביר ולבדוק את המוטב על-ידי . 6.4

רופא אחד או יותר מטעמה כפי שתמצא לנכון.החברה אינה אחראית לטיב השירותים הרפואיים ו/או האחרים הניתנים למוטב במסגרת . 6.5

ביטוח זה. החברה אינה אחראית לכל נזק שיגרם למוטב ו/או לכל אדם זולתו באופן ישיר או עקיף עקב בחירתו של המוטב ו/או הפנייתו על-ידי החברה לנותני שירותים רפואיים ו/או

אחרים ו/או עקב מעשה או מחדל של הנ"ל.

חריגים כלליים. 7החברה לא תהא אחראית ולא תהא חייבת לשלם תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח כולו

או מקצתו בכל אחד מהמקרים הבאים:מקרה הביטוח אירע לפני תאריך תחילת הביטוח.. 7.1מקרה הביטוח אירע בתקופת האכשרה.. 7.2מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו; מערכת . 7.3

נסיבות רפואיות שאובחנו במוטב לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה, "אובחנו במוטב" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.

חריג זה יהא מוגבל בזמן על-פי גיל המוטב במועד ההצטרפות לביטוח כדלקמן:פחות מ-65 שנים – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת ממועד א.

ההצטרפות לביטוח.65 שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה ממועד ב.

ההצטרפות לביטוח.סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המוטב הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם, והחברה, לא סייגה במפורש את המצב הרפואי המסוים הנזכר

בהודעת המוטב.

20

מקרה הביטוח אירע לאחר תום תקופת הביטוח.. 7.4אי שפיות, התאבדות או ניסיון לכך, פגיעה עצמית, אלכוהוליזם, שימוש בסמים למעט . 7.5

שימוש בסמים רפואיים לפי הוראת רופא.גלישה אווירית, רחיפה, צניחה, סקי, צלילה, טיסה בכלי טייס כלשהו למעט טיסה . 7.6

בכלי טייס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים.תוצאה ישירה או עקיפה של תסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( כולל מוטציות . 7.7

ו/או וריאציות ו/או תסמונת דומה אחרת.מקרה הביטוח נגרם או הינו תוצאה של שירות המוטב בכוחות הביטחון לסוגיהם, . 7.8

לרבות: בצבא סדיר או בשירות מילואים או בצבא קבע. ובלבד שמקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של שירות זה והמבוטח זכאי לפיצוי ו/או לטיפול רפואי מגורם ממשלתי. במידה והפיצוי ו/או הטיפול הרפואי נופל בהיקפו מהמגיע למבוטח על-פי

פוליסה זו, ישלם המבטח את ההפרש ישירות למבוטח. סיבוכי הריון ו/או לידה, פריון ו/או עקרות.. 7.9

מום או מחלה מולדים לרבות מחלות תורשתיות אשר אובחנו אצל המוטב קודם . 7.10כניסתו לביטוח. חריג זה יהא מוגבל בזמן על-פי גיל המוטב במועד ההצטרפות

לביטוח כדלקמן:פחות מ-65 שנים – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת ממועד א.

ההצטרפות לביטוח.65 שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה ממועד ב.

ההצטרפות לביטוח.סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המוטב הודיע לחברה על מצב בריאותו הקודם, והחברה, לא סייגה במפורש את המצב הרפואי המסוים הנזכר

בהודעת המוטב.מקרה ביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי או פעולה . 7.11

מלחמתית או צבאית.הפרעות נפש ו/או מחלות נפש ו/או טיפולים נפשיים ו/או פסיכולוגיים. . 7.12בדיקות שגרה ו/או מעקב ו/או בדיקות שאינן עקב בעיה רפואית פעילה.. 7.13טיפולים ניסיוניים או טיפולים שאינם מקובלים לפי אמות מידה רפואיות מקובלות.. 7.14

מתן מסמכים והודעות למבוטח. 8החברה תמסור עם תחילת תקופת הביטוח, לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, בין בהצטרפותו . 8.1

לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח; "חידוש ביטוח" - למעט הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה

ובין ההחברה על חידוש הביטוח לתקופה נוספת.חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם, תשלח החברה למבוטח, לפי דרישתו, . 8.2

העתק מהחוזה שבין החברה ובין בעל הפוליסה, תוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח.

21

חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי . 8.3או במהלך תקופת הביטוח )בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי(, ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט

של אותו שינוי; לעניין זה - "שינוי בדמי הביטוח" - לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח

שנכללה בפוליסה;"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה לחברה על חידוש

הביטוח לתקופה נוספת.חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, . 8.4

אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור החברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור.

ביטול הפוליסה ע"י המבוטח. 9חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על-פי הסכמה מפורשת של . 9.1

המבוטח, והודיע המבוטח לחברה או למבוטח, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה

למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת 60 הימים כאמור.פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח כאמור . 9.2

בסעיף 3 לעיל, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על-פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבלה החברה דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.

הצמדה. 10סכומי הביטוח הקובעים, דמי הביטוח וגובה ההשתתפות העצמית, אם קיימת, שיש לשלם . 10.1

על-פי תנאי הפוליסה על-ידי החברה ו/או על-ידי בעל הפוליסה ו/או המבוטח הכל לפי העניין, הינם צמודים למדד הידוע בראשון לחודש שבו בוצע התשלום בפועל.

חישוב ההצמדה יהא היחס שבין המדד הידוע בראשון לחודש שבו בוצע התשלום בפועל . 10.2על-ידי החברה לגבי סכום הביטוח בקרות מקרה ביטוח, או על-ידי בעל הפוליסה ו/או

המבוטח לגבי תשלום דמי הביטוח, לבין המדד ביום תחילת הביטוח.

חוק הביטוח וחוק הבריאות . 11הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981 יחולו על פוליסה זו.. 11.1אם יחולו שינויים בחוק הבריאות או בסל שירותי הבריאות על-פי חוק הבריאות, תהא . 11.2

החברה רשאית לערוך את השינויים המתבקשים מכך בפוליסה.

הודעות. 12על המבוטח להודיע לחברה על כל שינוי כתובת במכתב רשום. הודעה שתישלח על-ידי החברה

לכתובת האחרונה הידועה לו של המבוטח תיחשב כהודעה שנמסרה לו כהלכה.

22

שינויים. 13החברה תהיה רשאית לשנות מעת לעת את רשימת נותני השירות שבהסכם.

חובת הגילוי. 14ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא הייתה מלאה וכנה, רשאית החברה, תוך שלושים . 14.1

ימים מהיום שנודע לה על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב למבוטח.

ביטלה החברה את הפוליסה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד . 14.2התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות החברה, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטלה הפוליסה מכוח סעיף זה, אין החברה חייבת אלא . 14.3בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלה לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והחברה פטורה כליל

בכל אחת מאלה:התשובה ניתנה בכוונת מרמה.. 14.3.1מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו . 14.3.2

ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח בניכוי הוצאות החברה.

המבטח אינו זכאי לתרופות האמורות לעיל בכל אחת מאלה, אלא אם התשובה שלא . 14.4הייתה מלאה וכנה ניתנה בכוונת מרמה:

הוא ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה או שהוא . 14.4.1גרם לכך שהתשובה לא הייתה מלאה וכנה;

העובדה שעליה ניתנה תשובה שלא הייתה מלאה וכנה חדלה להתקיים לפני שקרה . 14.4.2מקרה הביטוח, או שלא השפיעה על מקרהו, על חבות המבטח או על היקפה.

23

פרק א': ביטוח להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"למקרה הביטוח. 1

מקרה הביטוח הוא הצורך בביצוע טיפול רפואי כדלקמן:השתלה: . 1.1

כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, אונת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, אונת כבד, שחלה, מעי, וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלת מח עצמות מתורם אחר או מח עצמות מתרומה עצמית של המבוטח שמקורם בהשתלת תאי אב ו/או תאי גזע מדם הקיפי ו/או דם טבורי מתורם זר או מתרומה עצמית או חלק מאיבר אחר במקומו שנלקחו מגופו של אדם אחר או מגוף המבוטח עצמו. השתלה תכלול גם השתלה או תפעול בעזרת איבר מלאכותי

כדוגמת לב מלאכותי ו/או השתלת איבר ממקור אחר לרבות מבע"ח. הגדרה זו של השתלה כפרוצדורה רפואית נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח 2004/20 "הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות". להשתלה יינתן כיסוי, בכפוף לחוק השתלת

איברים, התשס"ח-2008, ולחוזר המפקח 1-1-2009.טיפול רפואי מיוחד בחו"ל:. 1.2

מקרה הביטוח הוא צורך בביצוע טיפול או ניתוח מיוחד בחו"ל ניתוח או טיפול רפואי בחו"ל אשר מתקיים בהם אחד מהתנאים האמורים להלן:

לא ניתן לבצעם על-ידי שירותי הרפואה בישראל.. 1.2.1זמן ההמתנה לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן ההמתנה . 1.2.2

לביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד בחו"ל, ובשל ההמתנה עלולה להיגרם על-פי קביעת רופא מומחה של המבוטח החמרה במצבו הרפואי של המבוטח ו/או סיכון

לחייו.מיעוט ניסיון ומומחיות בישראל בביצוע הניתוח ו/או הטיפול המיוחד.. 1.2.3מצבו הבריאותי של המבוטח מחייב ניתוח ו/או טיפול מיוחד למניעת היווצרות . 1.2.4

נכות לצמיתות בשיעור העולה על 75%. מצבו הבריאותי של המבוטח מחייב ניתוח ו/או טיפול מיוחד למניעת אובדן מוחלט . 1.2.5

של חוש הראיה ו/או חוש השמיעה.ניתוח ו/או טיפול מיוחד המבוצעים בדרך כלל בחו"ל, אשר הותרו באופן יוצא מן . 1.2.6

הכלל לביצוע בארץ על-ידי מנתחים זרים.כל זאת, ובתנאי כי ביצוע הטיפול המיוחד, מקובל על-פי אמות מידה רפואיות מקובלות ורופא מומחה בתחום הרפואי הנוגע לעניין, קבע על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים את

הצורך ואופן ביצוע הטיפול המיוחד.

סכום הביטוח:. 2סכום הביטוח המרבי לכל תקופת הביטוח למוטב:

להשתלה - לסעיף 3.1 ב' – עד 1,200,000 $ או להשתלת מעי או שחלה עד 400,000 $ . 2.1ולסעיף 3.2 – 50,000 $, אך לא יותר ממחיר השתלה מקסימאלי במדינה בה מתבצעת

ההשתלה ובכפוף לחוק ההשתלות. טיפול מיוחד בחו"ל – עד 200,000 $.. 2.2

24

התחייבות החברה:. 3בקרות מקרה הביטוח החברה תשלם תגמולי ביטוח כמפורט להלן:

אפשרות שיפוי להשתלה - . 3.1נותן שירות שבהסכם - החברה תשלם את מלא השיפוי, ישירות לנותן השירות א.

שבהסכם לגבי מקרה הביטוח שאירע.נותן שירות שאינו בהסכם - החברה תשפה את המוטב בגין ההוצאות הרפואיות ב.

הממשיות המפורטות להלן ששילם בפועל לנותן השירות הרפואי. התשלום יבוצע כנגד קבלות מקוריות המפרטות את הפעולות הרפואיות שבוצעו במוטב, הסכומים שנגבו בגינם וכן דוחות אשפוז וניתוח מקוריים הכוללים פירוט כל הפעולות, אך לא יותר מסכום

הביטוח המרבי כמפורט בסעיף 2 לעיל.תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של המוטב לפני ביצוע . 3.1.1

ההשתלה או הטיפול המיוחד.תשלום עבור הוצאות לביצוע הפעילות הרפואית הנדרשת לקציר האיבר המושתל, . 3.1.2

שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה. במקרה של השתלת מח עצם ובכפוף לקרות מקרה הביטוח, ישולמו הוצאות הבדיקות לאיתור תורם מח עצם, וזאת

עד 108,330 ₪.תשלום עבור אשפוז בחו"ל, עד 270 יום לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד . 3.1.3

ועד 270 יום לאחר הביצוע, לרבות; שכר צוות רפואי, בדיקות רפואיות, שירותי מעבדה ותרופות.

תשלום לצוות המנתח והוצאות חדר ניתוח תוך כדי ביצוע ההשתלה או הטיפול . 3.1.4המיוחד.

תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה של המוטב ומלווה . 3.1.5אחד והוצאות שיבתם לישראל.

תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל, אם היה המוטב בלתי כשיר . 3.1.6מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה מסחרית רגילה, עד 10,000 $.

תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המוטב ומלווה אחד במקום ביצוע . 3.1.7ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל, עד 100 $ ליממה למוטב או מלווה או עד

140 $ ליממה למוטב + מלווה.תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מביצוע ההשתלה – עד 10,000 $ או . 3.1.8

הטיפול המיוחד – עד 5,000 $.תשלום מלא עבור העברת גופת המוטב לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל.. 3.1.9

תשלום עבור הבאת מומחה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל - אם לא ניתן . 3.1.10להעביר את המוטב לחו"ל מסיבות רפואיות – עד 10,000 $.

ביצע המוטב השתלה במסגרת קופת חולים או באמצעות ביטוח זה, יהיה זכאי . 3.1.11לסכום חודשי של 5,500 ₪, אשר ישולם למוטב לאחר ביצוע ההשתלה בארץ או מיום חזרתו ארצה ולמשך תקופה מרבית של 24 חודשים למעט במקרה של

השתלת מח עצם.ביצוע השתלה שלא במימון החברה בחו"ל – אם ביצע המוטב השתלה בחו"ל שהחברה . 3.2

לא השתתפה במימונה, בין בתשלום ישירות לנותן השירות ובין במתן שיפוי למוטב כנגד הוצאותיו ובין אם בתשלום לקופות חולים ו/או לגורם אחר, יהיה זכאי המוטב לפיצוי בגובה 50,000 $, ובתנאי כי נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על-פי הדין החל באותה מדינה

וכי מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים.

25

למען הסר ספק, בעת קרות מקרה הביטוח כמפורט בסעיף 1.1 )השתלה(, יוכל המוטב . 3.3לבחור באחת משתי האפשרויות לתגמולי ביטוח המפורטות בסעיפים 3.1 ו-3.2 לעיל

ולהודיע על בחירתו בכתב לחברה. שיפוי לטיפול מיוחד בחו"ל - יבוצע על-פי האמור בסעיפים 3.1.1 ו-3.1.3 – 3.1.10.. 3.4

מובהר כי השתלה ו/או טיפול רפואי מיוחד חוזר/ים אשר יידרש/ו בעקבות ביצוע מקרה ביטוח כפעולה ראשונית מהווה חלק בלתי נפרד ממקרה הביטוח הראשוני.

תקופת אכשרה. 4תקופת האכשרה היא בת 30 יום.

26

פרק ב': ביטוח לתרופות מיוחדותהגדרות מיוחדות . 1

תרופה - חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו )לרבות מניעת . 1.1התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה.

רשימת התרופות המאושרות – רשימת התרופות המאושרות והמפורסמות על-ידי . 1.2הרשויות המוסמכות במדינת ישראל וכפי שתעודכן מעת לעת ע"י הרשויות.

רופא מומחה - רופא אשר הוכר כמומחה על-ידי רשויות הבריאות במדינת ישראל ובלבד . 1.3שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לטיפול בתרופה.

טיפול תרופתי - נטילת תרופה על-פי מרשם, באופן חד פעמי או מתמשך, שלא במהלך . 1.4אשפוז בבית חולים כללי, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום.

סל שירותי הבריאות - מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על-ידי קופות . 1.5החולים לחבריה, במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכוח מחויבות אחרת

שבין הקופה לכלל מוטביה.מרשם - מסמך רפואי חתום על-ידי רופא מומחה ו/או רופא בית חולים, אשר אישר את . 1.6

הצורך בטיפול התרופתי וקבע את אופן השימוש בתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש.בית מרקחת - מוסד מורשה על-פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב )להלן נותני . 1.7

השירות(.מחיר מרבי מאושר - הסכום המאושר מעת לעת על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל . 1.8

לגבייה בגין תרופה.השתתפות עצמית למרשם – חלקו של המוטב בהוצאה בגין מרשם. מובהר בזאת כי . 1.9

חבות החברה לתשלום כלשהו עפ"י פרק זה, תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המוטב ורק לגבי הוצאות המוטב שמעבר להשתתפות זו.

תרופה חלופית - תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות, שנועדה לטיפול במצבו הרפואי . 1.10של המוטב, ואשר מביאה, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות, לתוצאה רפואית דומה לזו של התרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים א'-ג' לעיל, ובלבד שהטיפול התרופתי בתרופה זו אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר למבוטח, ביחס לתרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים 2.1.1-2.1.3 להלן; לעניין זה, "תוצאות חמורות יותר" - תופעות לוואי חמורות יותר שעלולות להיווצר כתוצאה מהטיפול התרופתי, לרבות פגיעה באיכות או בשגרת חייו של המבוטח, למעט שינוי הנוגע לתדירות נטילת

התרופה דרך הפה.

מקרה הביטוח. 2מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המוטב, הנזקק לראשונה לצורך טיפול במחלתו או . 2.1

לצורך החלמתו, על-פי הוראת רופא, ליטול תרופה כלשהי, בגין אותו מצב רפואי. תגמולי ביטוח ישולמו למוטב על-פי תנאי נספח זה בגין אחד מהסעיפים המפורטים להלן, ובתנאי כי אין תרופה חליפית בסל שירותי הבריאות שנועדה לטיפול במצבו הרפואי של המוטב, ואשר מביאה, לפי אמות מידה רפואיות מקובלות, לתוצאה רפואית דומה לזו של התרופה

שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות. תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש עפ"י ההתוויה . 2.1.1

הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות הבאות )להלן – המדינות המוכרות(: ישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני

.)EMEA( מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי

27

תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת עפ"י ההתוויה הרפואית . 2.1.2הקבועה בסל שירותי בריאות לטיפול במצבו הרפואי של המוטב, ואשר אושרה לשימוש עפ"י ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות

המוסמכת במדינות המוכרות.תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות והינה תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית . 2.1.3

המוגדרת כ-OFF LABEL שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב על-ידי לפחות

אחד מהבאים:2.1.3.1 .FDA-פרסומי ה2.1.3.2 .American Hospital Formulary Service Drug Information

2.1.3.3 .US Pharmacopoeia – Drug Information

)Drugdex )Micromedex ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים . 2.1.3.4הבאים במצטבר, )כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(:

עוצמת ההמלצה –נמצאת בקבוצה 1 או a2א. חוזק הראיות – נמצאת בקטגוריה A או Bב. יעילות – נמצאת בקבוצה 1 או a2ג.

2.1.3.5 . National Guidelines-תרופה שהטיפול בה מומלץ, לפחות באחד מESMO Minimal Recommendation, NICE, ASCO, NCCN :הבאים

אם השתמש המוטב בתרופה חלופית, ולאחר תחילת השימוש האמור התגלו . 2.1.4תוצאות חמורות יותר אצל המוטב או התברר שהתרופה החלופית לא הביאה לתוצאה רפואית דומה לזו שהתרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים 2.1.1-2.1.3 לעיל הייתה צפויה להביא, תכסה החברה את התרופה

שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים 2.1.1-2.1.3 לעיל.

חבות החברה ותגמולי הביטוח. 3החברה תשפה את המוטב כנגד קבלות מקוריות ו/או תשלם ישירות לנותן השרות עבור . 3.1

התרופה, לכיסוי המינון הנדרש בכל פעם, בניכוי השתתפות עצמית של 260 ₪ למרשם לחודש ובניכוי השתתפות קופת חולים אם קיימת, עד תקרת סכום הביטוח המרבי ובכפוף

לתנאים כמפורט להלן.למען הסר ספק, מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול

של עד שלושה חודשים בכל פעם.המוטב יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה כאשר בידיו מרשם. למען הסר . 3.2

ספק, מובהר כי החברה לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח אם לא אישרה מראש את רכישת התרופה.

סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על-ידי . 3.3הרשויות המוסמכות בישראל. תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מאושר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל, ייקבע סכום לאותה תרופה, על-פי המחיר המרבי המאושר בהולנד, על-פי שער הדולר )ארה"ב(. במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד, ייקבע סכום שיפוי לפי המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה באנגליה על-פי שער הדולר )ארה"ב(.

סכום הביטוח המרבי שתשלם החברה בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות עפ"י פרק זה . 3.4יהיה עד 1,100,000 ₪ לכל תקופות הביטוח למוטב.

החברה תשפה את המוטב עבור השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה ועד . 3.5ל-162 ₪ ליום ועד 30 יום לכל תקופת הביטוח למוטב.

28

חריגים מיוחדים. 4בנוסף לאמור בסעיף החריגים בפרק הכללי החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח

על-פי פרק זה במקרים הבאים:תרופה ניסיונית אשר לא אושרה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב . 4.1

במדינות המוכרות, למעט המפורט בסעיף 2.1.3.תרופה לטיפולים קוסמטיים ו/או אסתטיים.. 4.2תרופה הקשורה לסיבוכי הריון ו/או לידה ו/או טיפולי פוריות וטיפולים נגד עקרות.. 4.3תרופה לטיפול בבעיות שיניים.. 4.4 טיפול תרופתי מונע במסגרת שרות רפואה מונעת, טיפול בוויטמינים ו/או חיסונים . 4.5

ו/או תוספי מזון.טיפולים תרופתיים שעדיין לא ניתנו למוטב בפועל ו/או בגין התחייבות נותן השירות . 4.6

לטיפולים תרופתיים עתידיים.

הגבלת אחריות החברה לגבולות מדינת ישראל. 5החברה לא תשלם תגמולי ביטוח בזמן היות המוטב מחוץ לגבולות מדינת ישראל.

חזר המוטב לגבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים, והחברה תשלם כמוסכם ולא יותר מסכום הביטוח המופיע בפרק זה.

תקופת אכשרה. 6תקופת האכשרה היא בת 30 יום.

29

פרק ג': כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים )לבעלי שב"ן - "כללית מושלם/פלטינום",

"מגן זהב", "מאוחדת עדיף/שיא", "לאומית זהב"(

החברה תשפה החברה את המוטב ו/או תשלם לספק השירות עבור הוצאותיו, בכפוף לתנאים הכלליים לפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה.

מקרה הביטוח. 1מקרה הביטוח הוא הצורך בביצוע ניתוח.

מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו אובחן לראשונה המצב הרפואי אשר כתוצאה ממנו נזקק המוטב לניתוח.

תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח. 2החברה תשפה את המבוטח, בגין ההוצאות המוכרות המפורטות בסעיף 4 להלן שהוצאו בפועל

בגין מקרה הביטוח, על-פי תנאי הכיסוי המפורטים להלן:מבוטח יהא זכאי על-פי נספח זה לתגמולי הביטוח שמעבר למלוא הזכויות המוקנות . 2.1

לו במקרה ביטוח במסגרת השב"ן שבו הוא חבר.הסכום המקסימלי שהחברה תחוב למבוטח על-פי נספח זה לא יעלה על ההפרש שבין העלויות של כל המרכיבים המופיעים בסעיף 4 להלן לבין מלוא הזכויות המוקנות

במקרה ביטוח במסגרת השב"ן שבו הוא חבר.במקרים בהם אין השב"ן מכסה מקרה ביטוח למבוטח בלבד, בשל הפסקת החברות . 2.2

בשב"ן או מכל סיבה אחרת, יהיה המבוטח זכאי לכיסוי על-פי האמור בסעיף 2.1 לעיל, ויראו אותו כמי שחברותו בשב"ן לא הופסקה.

יובהר, לצורך חישוב ההפרש האמור בסעיף 2.2 לעיל, יידרש המבוטח להוכיח מהן הזכויות הניתנות לחברי השב"ן לאותו מקרה ביטוח. במקרים שבהם לא יוכח מהן הזכויות הניתנות לחברי השב"ן, תיקבע השתתפות החברה על-פי המידע הקיים בחברה לגבי ההשתתפות

הנדרשת באותו סוג ניתוח ובאותה תוכנית שב"ן.במקרים שבהם השב"ן שבו חבר המבוטח אינו מכסה את מקרה הביטוח לכלל העמיתים . 2.3

בשב"ן, לרבות במהלך תקופת אכשרה/המתנה בשב"ן )כהגדרתה בשב"ן( וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר, תשפה החברה את המבוטח בגין ההוצאות המוכרות

המפורטות בסעיף 4 להלן, והוראות סעיף 2.1 לא יחולו על מקרה הביטוח.

ברות ביטוח. 3הופסקה ו/או בוטלה ו/או תמה חברותו של המבוטח ו/או זכאותו בשב"ן מסיבה כלשהי . 3.1

)להלן: "הפסקת השב"ן"(, יהא המבוטח רשאי לבקש בתוך 60 יום מיום הפסקת השב"ן, להצטרף לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים שלא יפחת בהיקפו מתנאי הכיסוי המורחב לניתוחים הנהוג בחברה במועד תחילת ביטוח זה, עם הגשת בקשה בכתב, תשלום דמי ביטוח מלאים כנהוג בחברה באותה עת ובאישור החברה. במקרה זה, יהיה המבוטח זכאי לברות ביטוח שמשמעותה הצטרפות ללא כל תקופת אכשרה ולא תידרש הצהרת בריאות חדשה. תחילת הביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים תהא

למפרע על-פי מועד הפסקת השב"ן. מבוטח אשר ינצל את זכאותו על-פי סעיף זה יהיה זכאי ל-10% הנחה בשנת הביטוח . 3.2

הראשונה בפוליסת הביטוח הכוללת כיסוי מורחב לניתוחים.

30

ההוצאות המוכרות בגין מקרה ביטוח. 4שכר מנתח בבי"ח פרטי: כיסוי בהתאם לסוג הניתוח שבוצע, אשר לא יעלה על הסכום . 4.1

ששולם על-ידי המבוטח בפועל, ועד לתקרת הסכום הקבוע למנתחי הסכם של החברה, עבור הניתוח שבוצע.

התייעצות לפני ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות התייעצות מוקדמת אחת )לפני ניתוח( עם . 4.2המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח.

התייעצות נוספת לפני ניתוח פרטי: מבוטח אשר נקבע לו על-ידי רופא מומחה בתחום . 4.3הרלבנטי צורך בביצוע ניתוח המכוסה על-פי תנאי הפוליסה, יהיה זכאי לקבלת חוות דעת

שנייה מרופא מומחה נוסף בתחום זה בשאלת הצורך בניתוח.חוות הדעת השנייה תינתן על-ידי רופא מומחה - מנהל או סגן מנהל מחלקה/יחידה, כפי שייקבע על-ידי החברה, באמצעות הפניית המבוטח לבדיקת המומחה ו/או העברת

המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לעיונו )לפי שיקול דעת החברה(.שכר רופא מרדים בבית חולים מוסכם: כיסוי הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה . 4.4

שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי או תחזיר הוצאות אלה למבוטח בהתאם לסכום הקבוע של החברה עבור מרדים ע"פ הניתוח שבוצע.

אשפוז בבית חולים במקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים בחדר בן . 4.5שתיים עד שלוש מיטות לתקופה שלא תעלה על 30 ימים.

הוצאות חדר ניתוח בבית חולים: כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח, עפ"י הניתוח שבוצע.. 4.6הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: החברה תשלם ישירות לבי"ח בגין בדיקה פתולוגית . 4.7

הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי, או תחזיר הוצאות אלה למבוטח.תותבות/שתלים: בוצע במבוטח בבית חולים מוסכם ניתוח, ובמהלך הניתוח הושתלו . 4.8

במבוטח תותבות כלשהן, תשתתף החברה בעלות התותבות הנ"ל עד 22,000 ₪.יובהר, במקרים בהם קיים כיסוי לתותבת בשב"ן, תכסה החברה את ההפרש שבין ההוצאה בפועל לרכישת האביזר לבין הכיסוי שבמסגרת השב"ן, ובסה"כ לא יעלה

ההפרש המכוסה על 22,000 ₪. שכר אח/ות פרטי/ת בעת ניתוח: החזר למבוטח עד 550 ₪ לכל יום אשפוז עקב ניתוח . 4.9

בבית חולים פרטי ולתקופה שלא תעלה על 8 ימי אשפוז.שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל: החזר למבוטח בגין שירותי . 4.10

אמבולנס של מגן דוד אדום או שירות אמבולנס אחר עבור העברתו של המבוטח לבי"ח פרטי או ממנו או העברתו בין בתי החולים עקב ניתוח בבית חולים פרטי, עד תעריף מד"א.

ביצוע ניתוח בחו"ל: בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על-פי ביטוח זה, תחזיר החברה . 4.11למבוטח את הוצאותיו במטבע ישראלי בישראל בהתאם לשער היציג ביום התשלום ע"י

החברה ובהיקף זכאותו של המבוטח על-פי נספח זה בישראל.

ניתוח בבית חולים ציבורי: בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל, ללא השתתפות החברה, . 5תשלם החברה למבוטח פיצוי בגובה 25% מעלות שכר מנתח הסכם.

פיצוי במקרה מוות במהלך ניתוח:. 6נפטר המבוטח במהלך 7 ימים מהיום בו עבר ניתוח המכוסה במסגרת נספח זה )יום הניתוח ועוד 6 ימים( תשלם החברה ליורשיו על-פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה בנוסף לתגמולי הביטוח סכום

נוסף של 82,000 ₪. בתנאי שהמבוטח מעל גיל 21 ומתחת לגיל 67.

31

תשלום במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה העיסוקי כתוצאה מביצוע ניתוח:. 7החברה תשלם למבוטח פיצוי חודשי של 6,500 ₪ במקרה של אובדן מוחלט של כושר . 7.1

העבודה שנגרם כתוצאה ישירה )ובלעדית( מביצוע ניתוח המכוסה במסגרת נספח זה )ולא בגין המצב הרפואי ו/או טיפולים הקשורים בו( ובתנאי שהמבוטח מעל גיל 21 ומתחת לגיל 67 ושהיה כשיר לעבוד עבודה מלאה, עובר ליום ביצוע הניתוח ו/או 6 חודשים בטרם

בוצע הניתוח.המבוטח יחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך סעיף זה וזכאי לקבלת הפיצוי החודשי . 7.2

אם נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעסוק באופן זמני או קבוע בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני הניתוח ובתנאי שאינו עובד בעבודה כלשהי ואינו מקבל במישרין ו/או בעקיפין שכר או תגמול או הכנסה בגין עבודתו, וזאת לתקופה העולה על שלושה

חודשים מיום ביצוע הניתוח )להלן: תקופת המתנה(.אם לא היתה למבוטח תעסוקה במועד קרות מקרה הביטוח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט . 7.3

לעבודה אם יהיה מרותק לביתו עקב קרות מקרה הביטוח.הפיצוי החודשי ישולם החל מתום תקופת ההמתנה, לתקופה מירבית של 24 חודשים ובכל . 7.4

מקרה ייפסק התשלום עם הגיע המבוטח לגיל 67.אם חזר המבוטח לעבוד בעיסוק ו/או במקצוע בהם עסק לפני הניתוח, או בכל עבודה . 7.5

אחרת, ופחתה הכנסתו מהכנסתו החודשית המוצהרת, תשלם לו החברה פיצוי חודשי, כאמור, באופן יחסי המתאים לפגיעה היחסית בהשתכרותו.

אם חוזר למבוטח כושר עבודתו, חייב הוא ו/או המשלם להודיע על כך לחברה מיד והחברה . 7.6תפסיק את תשלום הפיצוי החודשי.

במקרה של אובדן כושר עבודה בגין אותו מקרה ביטוח המבוטח לא יהיה זכאי לתקופת . 7.7תשלום נוספת מעבר לתקופה המירבית כאמור בסעיף 8.4 לעיל.

חריגים מיוחדים. 8סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה חל אף על נספח זה. בנוסף לאמור

לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים:סעיף החריגים הכלליים בפוליסה חל אף על פרק זה.

בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי פרק זה במקרים הבאים:

ניתוח הקשור באופן ישיר או עקיף במטרת יופי ו/או אסתטיקה, לרבות ניתוח לתיקון . 8.1קוצר ראיה וקיצור מעיים, למעט ניתוח שיקום שד לאחר כריתת שד.

ניתוח הקשור בפוריות ו/או עקרות.. 8.2ניתוח בגלל פציעה שארעה תוך פעילות ספורט מקצועני אשר שכר בצידה ו/או . 8.3

במסגרת אגודת ספורט.השתלת איברים בישראל או בחו"ל, ו/או טיפולים מיוחדים בחו"ל.. 8.4בדיקה/בדיקות, בדיקות מעבדה, רנטגן, הקרנות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, . 8.5

טיפול היפרתרמי, זריקה, הזלפות, בדיקה/ות ופעולות הדמיה כגון: CT ו–MRI כאשר אלה אינן חלק ממהלך הניתוח.

ניתוחים הקשורים בשיניים.. 8.6ניתוחים הקשורים להריון ו/או לידה למעט גרידה בשל צורך רפואי וניתוח קיסרי, . 8.7

בתנאי מפורש כי המוטבת לא עברה ניתוח קיסרי בטרם הצטרפה לפוליסה זו.

32

התחייבות המבוטח. 9המבוטח מתחייב לפעול למימוש מלוא זכויותיו בשב"ו ולשתף לשם כך פעולה עם החברה . 9.1

ככל הנדרש, וכן להודיע לחברה בהקדם, ככל שניתן, על כל החלטה של השב"ן הרלוונטי לבירור תביעתו וכן על כל התחייבות ו/או תשלום שבוצעו לגביו על-ידי השב"ן.

חובת דיווח של המבוטח. 9.2המבוטח מתחייב בזאת לדווח מיידית בכתב לחברה על כל שינוי שיחול בחברותו בקופת החולים ובחברותו בשב"ן, כמופיע בהצהרת המבוטח המצורפת לנספח זה. אין באמור

בסעיף זה כדי להרחיב את חבות החברה מעבר לאמור בסעיף 2.2 ובסעיף 2.3 לעיל.

שינוי בתנאי הפוליסה. 10אם יחולו שינויים בהיקף הכיסוי על-פי השב"ן, תהא החברה רשאית לערוך שינויים בפוליסה, וזאת בכפוף לקבלת אישורו של המפקח על הביטוח והשינויים ייכנסו לתוקף 60 יום לאחר שתשלח

למבוטח הודעה בכתב מאת החברה.

ביטול הנספח. 11תוקף נספח זה יפוג בקרות אחד המקרים דלהלן, הקודם ביניהם:

כאשר הביטוח היסודי יבוטל.. 11.1עם הפסקת תשלום דמי הביטוח, בכפוף לתנאי חוק חוזה הביטוח.. 11.2במעבר לפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי מורחב לניתוחים, על-פי הוראות סעיף 3 לעיל.. 11.3

תקופת אכשרה. 12תקופת האכשרה היא בת 30 יום.

במקרה של גרידה או ניתוח קיסרי תהא תקופת אכשרה של 365 יום.

בגין תגמולי ביטוח שאינם בערך נקוב. 13ניתן להתעדכן באתר האינטרנט של החברה שכתובתו www.harel-group.co.il. הכיסוי יינתן בהתאם לרשימת הניתוחים ובניכוי ההשתתפות העצמית כפי שנקובה בפוליסת הביטוח במידה וקיימת. התנאים המחייבים הם התנאים הנקובים בפוליסת הביטוח. בכל מקרה של סתירה ו/או אי בהירות יקבעו התנאים הנקובים בפוליסה. הסכומים הנקובים משקפים את מחירי ההסכם

של הראל והם עשויים להשתנות אחת לשנה.

33

פרק ד': טיפולים מחליפי ניתוחהגדרות. 1

טכנולוגיה מחליפת ניתוח – טיפול רפואי שאיננו ניתוח המבוצע כתחליף לניתוח, אשר על-פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע.

מקרה הביטוח. 2צורך בביצוע ניתוח.

תשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח. 3מוטב הנזקק לניתוח, ואשר קיימת לגביו המלצת רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לביצוע . 3.1

טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח, יהא זכאי לכיסוי בארץ ובחו"ל, על-פי התנאים המצטברים המפורטים להלן:

המוטב פנה לחברה לקבלת אישורה מראש לביצוע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת . 3.1.1ניתוח עוד בטרם בוצע הטיפול, וקיבל את אישור החברה לביצוע הטיפול בטכנולוגיה

מחליפת ניתוח.הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יבוצע במוטב על-ידי רופא מומחה בעל . 3.1.2

התמחות בתחום הרלוונטי.מבצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח הינו מורשה על-פי חוק לבצע את . 3.1.3

הטיפול, ובמקרים בהם קיימת חובת רישוי לשם ביצוע הטיפול, יהא מבצע הטיפול מורשה בעל רשיון מתאים.

הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יבוצע בבית חולים פרטי או במרפאה בישראל . 3.1.4כהגדרתה בסעיף 34 לפקודת בריאות העם )1940( אשר רשומה כדין בפנקס המרפאות, או בבית חולים בחו"ל או במרפאה בחו"ל המאושרים לביצוע הטיפול על-פי חוקי המדינה בה ממוקמים, ובמקרים בהם קיימת חובת רישוי למקום

ביצוע הטיפול, יהא מקום ביצוע הטיפול מורשה בעל רשיון מתאים.החברה תהא רשאית, על-פי שיקול דעתה, לשלם את תגמולי הביטוח, או חלק מהם, . 3.2

ישירות למבצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח ו/או למקום ביצוע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח, או לשלמם למוטב כנגד קבלות מקוריות. בכל מקרה, לא יעלו תגמולי

הביטוח על סכום השיפוי המירבי כמפורט בסעיף 3.3 להלן.סכום השיפוי המירבי לטיפול ו/או סדרת טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח לא יעלה על . 3.3

עלות הניתוח שהטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח מבוצע במקומו ולא יותר מ-163,000 ₪. עלות הניתוח, משמעו לעניין סעיף זה, סך התשלומים המפורטים להלן:

שכר מנתח עימו קשורה החברה בהסכם לביצוע הניתוח בישראל.. 3.3.1עלות חדר הניתוח בבית חולים פרטי בישראל עימו קשורה החברה בהסכם . 3.3.2

לביצוע הניתוח.הכיסוי עבור טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח יכלול שיפוי להוצאות המוטב בגין . 3.4

הכיסויים הבאים:שכר הרופא המבצע את הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח.. 3.4.1הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים בבית חולים או במרפאה, לרבות האביזרים . 3.4.2

בהם נעשה שימוש במהלך הטיפול.הוצאות אשפוז בבית חולים בו מבוצע הטיפול בטכנולוגיה מחליפת ניתוח.. 3.4.3

בוצע טיפול רפואי בטכנולוגיה מחליפת ניתוח בחו"ל, יהא המוטב זכאי לכיסוי על-פי האמור . 3.5לעיל, ולפי תקרת כיסוי השווה ל-120% מתקרת הכיסוי אם היה מבוצע הטיפול בישראל.

34

חריגים מיוחדים לנספח זה:. 4סעיף החריגים הכלליים בפוליסה חל גם על נספח זה. בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא

חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים:הליכים רפואיים ו/או שימוש באביזרים שאינם במסגרת ניתוח המבוצע במוטב, או . 4.1

במסגרת טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח.השתלה של איבר טבעי או מלאכותי מכל סוג, אשר נועדה להחלפת איבר ו/או חלק . 4.2

איבר ו/או נועדה להוספת איבר במקומו של איבר בגופו של המוטב.תרופה כימית ו/או ביולוגית מכל מין וסוג.. 4.3הוצאות המכוסות במסגרת פוליסת הביטוח היסודי, לרבות שכר מנתח, בית חולים, . 4.4

חדר ניתוח, בדיקות פתולוגיות, בדיקות הדמייה המבוצעות במהלך הניתוח.טיפולים נסיוניים או מחקריים או טיפולים שאינם מקובלים על-פי אמות מידה רפואיות . 4.5

מקובלות.טיפולים ו/או בדיקות מניעה וסקר.. 4.6טיפולים ו/או בדיקות שאינם למטרת אבחון ו/או טיפול במצבו הרפואי של המוטב . 4.7

המחייב ביצוע ניתוח.טיפולים הקשורים בהריון ו/או לידה ו/או בפריון ו/או בעקרות.. 4.8טיפולים במסגרת רפואה משלימה.. 4.9

טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים פרא-רפואיים וטיפולים כימותרפיים.. 4.10טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח אשר טרם בוצעו בפועל במוטב ו/או בגין התחייבות . 4.11

מבצע הטיפול לטיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח עתידיים.

תקופת אכשרה. 5תקופת אכשרה לכיסויים על-פי נספח זה הינה בת 30 יום.

35

פרק ה': ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"להגדרות . 1

הטסה רפואית: הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המוטב, המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל, בתנאי שעל-פי קריטריונים רפואיים מקובלים נקבע, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה, כולל העברה

ברכב יבשתי משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח.

תנאי מוקדם לאחריות המבטח. 2הכיסוי לניתוחים פרטיים בחו"ל מאפשר ביצוע ניתוח פרטי בחו"ל, בכפוף לכך, שהניתוח אושר מראש על-ידי החברה ושההתקשרות עם נותני השרות הרפואי ותאום הניתוח, ייעשו

ישירות על-ידי החברה.

מקרה הביטוח. 3צורך בביצוע ניתוח.

תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח. 4בקרות מקרה הביטוח, תשלם החברה ישירות לספק השרות ו/או תשפה את המוטב עבור . 4.1

ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח, כמפורט להלן: שכר מנתח, אשפוז עד 30 יום, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותבת עד 10,000 $ למקרה ביטוח.

בנוסף לאמור בסעיף 4.1 לעיל, תכסה החברה גם את ההוצאות הבאות:. 4.2כיסוי להוצאות הטסה רפואית. 4.2.1

במקרה של צורך בהטסה רפואית של המוטב לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר הניתוח, תכסה החברה את הוצאות ההטסה הרפואית עד 10,000 $.

כיסוי להוצאות שהייה. 4.2.2במקרה ותקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10 ימים, החברה תכסה את הוצאות השהייה של מלווה אחד, לכל תקופת האשפוז. סכום הביטוח המרבי

לעניין סעיף זה, לא יעלה על 120 $ ליום, לתקופה מרבית של 30 יום.כיסוי להוצאות הטסת גופה. 4.2.3

החברה תכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח, אם נפטר חו"ח המוטב בעת שהותו בחו"ל ובלבד שנפטר תוך תקופה, שלא תעלה על 3 ימים, מיום

שחרורו מביה"ח בחו"ל.

חריגים מיוחדים. 5סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה וכן כל תנאי וחריגי הכיסוי לניתוחים

חלים אף על נספח זה.בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה

במקרים הבאים: ניתוחי חירום ללא קבלת אישור מראש מטעם המבטח לביצוע הניתוח.. 5.1השתלות בישראל ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל שאינם ניתנים לביצוע בישראל.. 5.2מקרה ביטוח שארע למוטב השוהה רוב ימות השנה )183( מחוץ למדינת ישראל. . 5.3

36

תנאים מיוחדים לנספח זה. 6בהיוודע למוטב על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבי"ח בחו"ל, יידע את החברה . 6.1

באופן מיידי וימסור לחברה את שם ביה"ח וכתובת ביה"ח בחו"ל, בו הינו מעוניין לבצע את הניתוח הנ"ל וכן את כל הפרטים הנוספים הקשורים בניתוח.

החברה לא תהא אחראית לכל נזק שיגרם למוטב ו/או לכל אחד אחר עקב בחירתו . 6.2של המוטב ו/או הפנייתו ע"י החברה לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או עקב מעשה או מחדל של הנ"ל לרבות, בגין אי ביצוע הניתוח בחו"ל במועד שנקבע לכך,

מכל סיבה שהיא.

תקופת אכשרה. 7תקופת האכשרה היא בת 30 יום.

37

פרק ו': כיסוי הוצאות בגין טכנולוגיות רפואיות"טכנולוגיות רפואיות":. 1

הליך או הליכים, אמצעי או אמצעים לאבחון ו/או לטיפול רפואי בגין תאונה ו/או מחלה פעילה . 1.1כמוגדר להלן, המוכרים בעת ביצועם, על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים כטכנולוגיות שגרתיות ומקובלות או טכנולוגיות מתקדמות וחדשניות, בין אם טכנולוגיות אלה כלולות בסל הבריאות ובין אם לא, בין אם הינם קיימים היום ובין שיהיו בעתיד. טכנולוגיות כנ"ל יכללו טיפול חלופי לניתוח כהגדרתו לעיל, ו/או אביזר/ים רפואי/ים מסוגים שונים בכללם עזרים ניתוחיים ואחרים, שתל/ים כמוגדר להלן ומשתלים מיוחדים. ערכות )קיטים( ייחודים של אביזרים לשימוש במהלך ניתוח )בין מתכלים ובין אחרים(, בין אם הינם מושתלים בגוף המבוטח במהלך ניתוח ובין אם לאו )כגון PERCLOSE או HEART PORT וכיו"ב(, ובדיקות

פתולוגיות מיוחדות לקביעת אופן הטיפול לאחר ביצוע ניתוח. כן יכללו במסגרת הגדרה זו פעולות הדמיה מסוגים שונים, ובכלל זה הדמיה/יות וירטואלי/יות . 1.2

.C.T, PET, US, MRI :הבאה/ות כאבחון או כטיפול או כהכנה לניתוח או במהלכו או לאחריו כגוןמוסכם כי השימוש בטכנולוגיות כמתואר לעיל מטרתם להציל חיים או להאריך חיים או . 1.3

לשפר את איכות הפעולה הרפואית הניתנת למבוטח ואת רווחתו אם נפגע בתאונה ו/או אם הינו חולה במחלה פעילה כמוגדר להלן, והינו נזקק בשל כך לטיפול באמצעות הטכנולוגיות

הרפואיות הנ"ל.התחייבות המבטח - בוצע במבוטח הליך או הליכים המוגדרים בסעיף 1 להגדרות . 1.4

כטכנולוגיות רפואיות אשר אינם תרופה, המכוסה על-פי פרק התרופות, ואשר אינם השתלת איברים, ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות כל הוצאה

כנ"ל בתנאי שיתקיימו כל התנאים הבאים במצטבר:רופא בתחום הרלוונטי קבע עפ"י קריטריונים רפואיים מקובלים את השימוש . 1.4.1

בטכנולוגיות הרפואיות הנ"ל.אין היא קשורה בהפריה או בהריון או בלידה או בשמירת הריון או בלידה מוקדמת . 1.4.2

או בטיפול בעובר או בפג.אין מטרתה קוסמטית או אסתטית.. 1.4.3אין היא קשורה למצב נפשי או למחלת נפש או למצב פסיכוטי או לטיפול פסיכיאטרי . 1.4.4

או לטיפול פסיכולוגי.אין היא קשורה לטיפול גריאטרי.. 1.4.5אין הטכנולוגיה הרפואית הנ"ל מהווה טיפול ניסיוני או מחקרי.. 1.4.6אין היא מהווה טיפול או אבחון או פעולה שמטרתה מניעתית מכל סוג שהוא . 1.4.7

ובכלל זה אינה בגלל מצב תורשתי מכל מין וסוג שהוא. אינה מהווה פיתוח ביו-טכנולוגי הנוגע בגנים )שפעול, שכפול, החלפה או טיפול(. . 1.4.8הטכנולוגיה הרפואית הנ"ל בוצעה בישראל בלבד.. 1.4.9

אין הטכנולוגיה הנ"ל מהווה טיפול אלטרנטיבי/רפואה משלימה כלשהו. . 1.4.101.5 . U.S., C.T., בדיקות הדמיה המוגדרות והכלולות בהגדרת טכנולוגיות רפואיות )כדוגמת

PET או MRI או הדמיה וירטואלית( המבוצעות לקראת ניתוח ולשם ביצועו אך שלא במהלך אשפוז - בוצע במבוטח בדיקת הדמיה שלא במהלך האשפוז אך הן לצורך ביצוע ניתוח המכוסה על-פי הסכם זה, יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הוצאותיו כקבוע בסעיף

1.6 להלן לטכנולוגיות הרפואיות.

38

סכום הביטוח - סך השיפוי שישלם המבטח בגין הפעולות המוגדרות כטכנולוגיות רפואיות . 1.6ואשר פורטו לעיל, לא יעלה על סכומי השיפוי המרביים שנקבעו לכל פעולה הכלולה

כמקרה ביטוח כמפורט להלן:לאביזרים - עד לסך של 25,000 ₪ לכל אביזר אך לא יותר מ-100,000 ₪ לכל . 1.6.1

תקופת הביטוח.להדמיה או לבדיקה )שלא במהלך אשפוז( – עד 5,000 ₪ לכל פעולה אך לא . 1.6.2

יותר מ-50,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.לכל הליך או פעולה אחרים המוגדרים לעיל כטכנולוגיות רפואיות היום לרבות . 1.6.3

בדיקות פתולוגיות מיוחדות כגון אונקוטסט, ולכל הליך פעולה שיהא בעתיד שיוגדרו כטכנולוגיה רפואית, עד לסך 7,500 ₪ לכל פעולה ולא יותר מ-50,000 ₪

לכל תקופת הביטוח.

חריגים. 2בנוסף לאמור בסעיף 7 לחריגים הכלליים להסכם זה, לא יכוסו מקרי ביטוח שהינם:

בדיקות, טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים, זריקה, הזלפות כאשר אלה אינם חלק . 2.1ממהלך הניתוח אלא אם צוין במפורש אחרת בתנאי פרק זה.

39

פרק ז': ביטוח לשירותים רפואיים אמבולטורייםהגדרות . 1

חוות דעת רפואית ראשונה - דו"ח רפואי מלא בכתב, הכולל, מסקנת רופאו של המוטב וכן כל מידע רפואי רלוונטי אחר לרבות; צילומי רנטגן ,M.R.I., C.T, U.S. בדיקות הדמיה אחרות, ביופסיות,

תוצאות בדיקות ציטולוגיות, היסטולוגיות וכיוצא בזה.

מקרה ביטוח . 2הזדקקותו של המוטב לאחד מהשירותים האמבולטוריים המפורטים להלן שלא בעת אשפוז הנובע מבעיה רפואית פעילה, או הזדקקותו של המוטב לאחת הבדיקות לרפואה מונעת המפורטות להלן.

תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח. 3החברה תשלם למוטב 80% מההוצאות בהן נשא בפועל, בגין מקרי הביטוח המפורטים בנספח זה, אך לא יותר מהסכום המרבי לכל טיפול כמפורט להלן. אחריותה הכוללת של החברה, בגין

כל מקרי הביטוח המכוסים על-פי נספח זה, לא תעלה על 11,000 ₪ למוטב לכל שנת ביטוח.חוות דעת רפואית בישראל - 3 חוות דעת לשנת ביטוח עם רופא מומחה לגבי בעיה . 3.1

רפואית פעילה בתחום הרלוונטי )לא כולל רופא ילדים ו/או רופא משפחה(, עד 870 ₪.חוות דעת רפואית שניה בחו"ל - מוטב יהא זכאי לחוות דעת בחו"ל, באמצעות נותני . 3.2

שירות שבהסכם עם החברה, לאחר קבלת חוות דעת רפואית ראשונה, כמוגדר לעיל, עד 4,500 ₪ למקרה ביטוח.

בדיקות רפואיות אבחנתיות עד 1,550 ₪ )למעט M.R.I(, למוטב לשנת ביטוח הכוללות: . 3.3בדיקות מעבדה.. 3.3.1צילומי רנטגן.. 3.3.2בדיקת M.R.I – עד 3,100 ₪ למוטב שנת ביטוח.. 3.3.33.3.4 ..)M.R.I בדיקות הדמיה )למעט

בדיקות מעבדה לגידולים ממאירים – מוטב אשר נתגלה בגופו גידול ממאיר, יהיה זכאי . 3.4לבדיקות מיוחדות לגידולים ממאירים באמצעות מעבדות "ONCOTEST", עד 4,500 ₪

למקרה ביטוח.בדיקות לרפואה מונעת למוטב מעל גיל 50, הכוללות: ממוגרפיה, בדיקת פאפ סמיר, בדיקת . 3.5

צפיפות עצם, בדיקת PSA, בדיקת לחץ תוך עיני, עד 300 ₪ לבדיקה, אחת ל-3 שנים )לכל בדיקה(.

בדיקות מיוחדות לנשים בהריון:. 3.6סקירת מערכות וסיקור גנטי - המבטח ישתתף בעלות סריקת מערכות אחת בכל הריון,

של מבוטחת עד גובה 75% מהעלות בפועל של בדיקה זו.כמו כן, ישתתף המבטח בהוצאות בדיקת מי שפיר או סיסי שיליה לנשים מבוטחות עד גיל 35 ובדיקות לגילוי גנים נשאים לסיסטיק פיברוזיס, תסמונת איקס שביר, וגושה. ההשתתפות

תהיה בגובה 75% מההוצאות בפועל.סה"כ תקרת הכיסויים הנ"ל תהיה עד 4,000 ₪ לכל הריון ובמקרה של הריון מרובה עוברים,

תעמוד התקרה על 8,000 ₪ למבוטחת לכל הריון.כיסוי זה יינתן מעבר לכיסוי הניתן על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי וכנגד קבלות מקוריות.

40

חריגים מיוחדים: . 4סעיף החריגים הכלליים בפוליסה שאליה צורף נספח זה, חל גם על נספח זה. בנוסף לאמור

לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי נספח זה במקרים הבאים:

בדיקות תקופתיות ובדיקות שגרה ו/או טיפולים שאינם עקב בעיה רפואית פעילה, . 4.1למעט המפורט בסעיף 3.5 לעיל.

ניתוחים וטיפולים הקשורים בשיניים.. 4.2

תקופת אכשרה. 5תקופת האכשרה היא בת 30 יום. במקרה של בדיקות מיוחדות לנשים בהריון, תהא תקופת

האכשרה בת 270 יום.

41

פרק ח': שירותים רפואיים ייחודיים הגדרות. 1

בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם."ביקורופא" - חברת ביקורופא בע"מ.. 1.1"המבטחת" או "חברת הביטוח" - הראל חברה לביטוח. . 1.2"פוליסת הביטוח" - פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת, הכוללת כתב שירות לשירותים . 1.3

רפואיים ייחודיים."מוטב" - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם עד גיל 21 אזרחי ארץ . 1.4

ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מידי חודש לחברה על-ידי המבוטח. "המנוי" או "המשפחה המנויה" - מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. . 1.5"רופא" - רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון מטעם משרד הביטוח . 1.6

לעסוק ברפואה."מטפל" - פסיכולוג קליני, הרשאי על-פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח, ואשר . 1.7

ביקורופא התקשרה עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה."רופא הסכם" - רופא אשר התקשר עם ביקורופא בהסכם למתן שירות ביקור רופא 24 . 1.8

שעות כהגדרתו להלן למנוייה."מוקד השירות"- מוקד טלפוני ארצי בקו ירוק מס' 1-800-260-660 )רב קווי(, המאפשר . 1.9

שיחת טלפון בחינם."המדד" - מדד המחירים לצרכן, המתפרסם על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.. 1.10"מדד הבסיס" – כמפורט בהסכם.. 1.11"חג"- מועדי ישראל שהינם ימי שבתון.. 1.12

שירות מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה. 2השירות. 2.1

המנוי יהא זכאי לקבל שירותי מידע ושירותים נוספים כמפורט להלן ושירותים . 2.1.1אלה בלבד )להלן - "שירותי המידע"(:

שירותי מידע ברפואת ילדים - מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת . 2.1.1.1ילדים על-ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים, הרשאי לעסוק

במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל.שירותי מידע ברפואת משפחה - מתן מידע טלפוני כללי בתחום . 2.1.1.2

רפואת משפחה על-ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת משפחה, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל.

שירותי מידע ברפואת נשים - מתן מידע טלפוני כללי על מחלות . 2.1.1.3זיהומיות בתחום רפואת נשים, מידע כללי על בדיקות שונות במהלך ההיריון, מידע על בריחת סידן מהעצם, וזאת על-ידי רופא מומחה ברפואת נשים, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין

במדינת ישראל.שירות מידע ברפואה גריאטרית - מתן מידע טלפוני כללי בתחום . 2.1.1.4

הגריאטריה, על-ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואה גריאטרית, הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על-פי כל דין במדינת ישראל.

42

שירות פסיכולוגי - "קו חם" - סיוע פסיכולוגי טלפוני בנושאי ילדים, . 2.1.1.5נשים ומשפחה, לרבות גיל ההתבגרות, התמכרויות שונות והמשך לימוד במוסדות חינוך, על-ידי פסיכולוג, הרשאי לעסוק במתן השירות

האמור על-פי כל דין במדינת ישראל.שירותי מידע לדיאטה ותזונה נכונה – מתן מידע טלפוני בתחום . 2.1.1.6

הדיאטה והתזונה, על-ידי דיאטן קליני או תזונאי הרשאי לעסוק במתן השירות האמור על–פי כל דין במדינת ישראל.

מוקד השירות יפעל לקבלת הקריאות לשירותי המידע על-פי כתב שירות זה, . 2.1.2בדיקת זכאות הפונה לקבל את שירותי המידע והפנית הפונה לקבלת אחד

משירותי המידע, המפורטים בסעיפים 2.1.1.1 - 2.1.1.6 לעיל.היקף שירותי המידע. 2.2

מובהר במפורש, כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני . 2.2.1בלבד, ללא פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות, והם יינתנו בהתאם לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועי של נותן השירות לעניין האפשרות ליתן אותם במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי או פגישתו פנים מול פנים. למען הסר ספק מובהר, כי בכל מקרה לא תימנע שיחה טלפונית עם נותן השירות, והיה ולפי שיקול דעת נותן השירות, לא ניתן ליתן את השירותים ללא בדיקה של המנוי, יודיע זאת לפונה נותן השירות עצמו.

מובהר, כי שירותי המידע אינם בגדר שירותי חירום, וכי אין הם באים להחליף . 2.2.2התייעצות פנים מול פנים, בכל מקום שהיא דרושה.

מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי המידע על-פי . 2.2.3כתב שירות זה במשך 24 שעות ביממה, כל ימות השנה, למעט ערב יום כיפור

מהשעה 14:00 ועד שעתיים לאחר תום הצום.שירותי המידע יינתנו בהקדם האפשרי, ולא יאוחר מ - 30 דקות ממועד הפנייה . 2.2.4

של המנוי למוקד השירות.שירותי המידע יינתנו ללא כל הגבלה של מספר הפניות של המנוי.. 2.2.5

כללי. 2.3נזקק המנוי לשירותי המידע כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות . 2.3.1

לפי מספר הטלפון המצויין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות של המנוי.

מוקד השירות יקשר את המנוי לנותן השירות הרלוונטי לאחר שיוודא, כי הפונה . 2.3.2הינו אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את שירותי המידע על-פי כתב

שירות זה.מחוייבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת שירותי . 2.3.3

המידע תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן:קישור המנוי לנותן השירות הרלוונטי.. 2.3.3.1ביטול הפנייה לקבלת איזה משירותי ע"י הודעת המנוי למוקד השירות.. 2.3.3.2

האחריות בגין איכות שירותי המידע ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן . 2.3.4שירות המידע הרלוונטי בלבד, וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא

לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:איכות שירותי המידע נשוא כתב שירות זה.. 2.3.4.1רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או . 2.3.4.2

לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה.

43

הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג משירותי המידע המפורטים . 2.3.4.3בכתב שירות זה.

מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן שירותי המידע, שיתן בפועל . 2.3.5את שירותי המידע, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן שירותי המידע, אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני שירותי המידע והן לא תהיינה אחראיות כלפי

מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין.

שירות ביקור רופא 24 שעות. 3השירות. 3.1

המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט בסעיף 3.1.2 להלן ע"י אחד מרופאי . 3.1.1ההסכם )להלן - "שירות ביקור רופא 24 שעות"(. שירות ביקור רופא 24 שעות יינתן בביתו של המנוי או בכל מקום ישוב אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשירות, או שהמנוי הנזקק לשירות יופנה לקבלת שירות ביקור רופא 24 שעות באחד ממוקדי שירות ביקור רופא 24 שעות המופעלים על-ידי ביקורופא, הנמצא בסמוך למקום הימצאו )להלן - "המוקד הרפואי"(, וזאת ללא כל תוספת מחיר לדמי ההשתתפות העצמית האמורים להלן, הכל לפי בחירת המנוי )ובכפוף לשעות הפעילות של המוקדים הרפואיים כאמור להלן(. האמור לעיל כפוף לסעיפים 3.2.4 ו-5.3 להלן.

המנוי יהא זכאי לקבל שירות רפואי כמפורט להלן:. 3.1.2מסירת אנמנזה רפואית )הסיפור הרפואי( מהמנוי.. 3.1.2.1בדיקה גופנית של המנוי לרבות שימוש במכשירי עזר המפורטים להלן: . 3.1.2.2

סטטוסקופ, לוכדי לשון )שפדלים(, פנס, אוטוסקופ, פטיש רפלקסים, מד לחץ-דם, הכל כפי שיידרש על-פי שיקול דעתו המקצועי של

רופא ההסכם.קביעת אבחנה רפואית.. 3.1.2.3בדיקת א.ק.ג. באמצעות קרדיו-ביפר על-פי שיקול דעתו המקצועי . 3.1.2.4

של רופא ההסכם.קבלת תרופות ראשוניות, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא . 3.1.2.5

ההסכם.קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם.. 3.1.2.6הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה/רופא ילדים, המטפל במנוי . 3.1.2.7

באופן שוטף )ו/או לרופא מומחה אחר(, לפי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם.

הפניית המנוי לחדר מיון בבית חולים, לפי שיקול דעתו המקצועי של . 3.1.2.8רופא ההסכם.

מתן תעודה רפואית.. 3.1.2.9פינוי חינם באמבולנס - במקרה שרופא ההסכם שבדק את המנוי . 3.1.2.10

בעקבות קריאתו לקבלת השירות, יחליט על-פינויו באמבולנס, תשלם ביקורופא למנוי את סכום הפינוי באמבולנס ששולם על ידו וזאת תוך 30 ימים ממועד מסירת הקבלה על התשלום הנ"ל במקור בלבד לביקורופא, ובתנאי שהמנוי אינו זכאי להחזר מקופת החולים בה

הוא מוטב.

44

כללי. 3.2שירות ביקור רופא 24 שעות על-פי כתב שירות זה יינתן כל ימות השנה מהשעה . 3.2.1

20:00 עד 07:00 למחרת. בימי ו' וערבי חג שירות ביקור רופא 24 שעות ינתן ברציפות מהשעה 20:00 ביום ו' / ערב החג ועד השעה 07:00 ביום א' / היום שלמחרת החג. כל קריאה לקבלת השירות צריכה להיות מופנית למוקד השירות

לא לפני השעה 20:00 ולא יאוחר מהשעה 06:00.המוקדים הרפואיים יופעלו בין השעות 20:00 עד 24:00 ובשבתות וחגים גם בין

השעות 10:00 עד 14:00.שירות ביקור רופא 24 שעות לא יינתן בערב יום כיפור וביום כיפור עד שעתיים

לאחר תום הצום.נזקק המנוי לשירות רפואי 24 שעות כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית . 3.2.2

למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצויין לעיל, יזדהה בשמו, מקום הימצאו, שם המנוי ומס' הטלפון של בית המגורים של המנוי )המהווה את מספר המנוי

של המשפחה המנויה אצל ביקורופא(.שירות ביקור רופא 24 שעות יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה.. 3.2.3שירות ביקור רופא 24 שעות ניתן בכל מקום ישוב בישראל למעט יהודה, שומרון . 3.2.4

וחבל עזה, אך לרבות מעלה אדומים, אריאל, בית אריה, אורנית ושערי תקוה. ברמת הגולן שירות ביקור רופא 24 שעות יינתן בקצרין או בכל מקום ישוב אחר באיזור, כאשר המנוי הנזקק לשירות הרפואי יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל

חשבונו אל רופא ההסכם לפי כתובת שתימסר לו על-ידי מוקד השירות.עם תום הביקור יחתום המנוי או בן משפחתו, על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, . 3.2.5

כי רופא ההסכם ערך את ביקור הבית בבית החולה או נתן את שירות ביקור רופא 24 שעות במוקד הרפואי.

בחר המנוי לקבל את השירות במוקד הרפואי, יגיע החולה למוקד הרפואי בכוחות . 3.2.6עצמו ועל חשבונו.

אחריות. 3.3מחוייבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת שירות . 3.3.1

ביקור רופא 24 שעות תסתיים במוקדם או בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן:

הגעת רופא הסכם לבית המנוי או הפניית החולה למוקד הרפואי הסמוך . 3.3.1.1למקום הימצאו, בכפוף לאמור בסעיפים 3.2.4 ו-5.3.

ביטול הקריאה לקבלת שירות ביקור רופא 24 שעות ע"י הודעת . 3.3.1.2המנוי למוקד השירות.

האחריות בגין איכות שירות ביקור רופא 24 שעות נשוא כתב שירות זה ו/או בגין . 3.3.2רשלנות רפואית או אחרת, תחול על רופא ההסכם הרלוונטי בלבד, וביקורופא

לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:איכות שירות ביקור רופא 24 שעות נשוא כתב שירות זה.. 3.3.2.1רשלנות רפואית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למוטב ו/או . 3.3.2.2

למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם שירות ביקור רופא 24 שעות נשוא כתב שירות זה.

הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשירות המפורט בכתב . 3.3.2.3שירות זה.

הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על-ידי רופא אחר . 3.3.2.4שאינו רופא הסכם.

45

שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים. 4השירות. 4.1

המנוי יהא זכאי לקבל, לפי שיקול דעתו הבלעדי, שירותי חירום ועזרה ראשונה . 4.1.1ברפואת שיניים כמפורט להלן, ושירותים אלה בלבד, וזאת באמצעות מרפאות שיניים ברחבי הארץ )את רשימת מרפאות השיניים באזור מגורי המנוי ניתן לקבל

במוקד השירות( )להלן - "שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים"(:עששת נרחבת - סתימה זמנית.. 4.1.1.1חלל פתוח בשן - סתימה זמנית.. 4.1.1.2צוואר שן חשוף - חומר למניעת רגישות.. 4.1.1.3דלקת חריפה - עקירת עצב או חומר חניטה.. 4.1.1.4מורסה ממקור שן - ניקוז מורסה ו/או טיפול בסגר.. 4.1.1.5דחיסת מזון - טיפול בחניכיים.. 4.1.1.6דלקת סב כותרתית - שטיפה ו/או טיפול תרופתי.. 4.1.1.7דלקת חניכיים - הסרת אבנית מקומית ו/או טיפול תרופתי.. 4.1.1.8כאבים לאחר עקירה - שיכוך כאבים.. 4.1.1.9

מכתשית יבשה - ניקוי מכתשית ו/או טיפול תרופתי.. 4.1.1.10דימום לאחר עקירה או פרוצדורה כרורגית - עצירת דימום.. 4.1.1.11פצעי לחץ תחת תותבת קיימת - שחרור פצעי לחץ.. 4.1.1.12נפילת כתרים - הדבקה זמנית.. 4.1.1.13כל טיפול נוסף הנובע מכאב שיניים - יינתן טיפול להקלה או להפסקת הכאב.. 4.1.1.14בדיקה וצילום השיניים הכואבות.. 4.1.1.15מתן מרשם מתאים לשיכוך הכאב במקרה ולא ניתן לטפל בשן באותה עת.. 4.1.1.16

כללי. 4.2כל טיפול החורג מגדר שירותי עזרה ראשונה ברפואת שיניים יינתן בתשלום, . 4.2.1

לפי בקשת המנוי.שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו במשך 24 שעות ביממה, כל . 4.2.2

ימות השנה, למעט ערב יום כיפור מהשעה 14:00 ועד שעתיים לאחר תום הצום, ובכפוף לאמור להלן:

בין השעות 20:00 עד 08:00 בבוקר למחרת - שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו אך ורק במרפאות תורניות הנמצאות בירושלים, תל- אביב, חיפה

ובאר שבע.נזקק המנוי לשירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים, יפנה המנוי טלפונית למוקד . 4.2.3

השירות לפי מספר הטלפון המצויין לעיל, וימסור את הפרטים המצויינים בסעיף 3.2.2 לעיל. מוקד השירות יפנה את המנוי למרפאת השיניים התורנית הקרובה. מובהר, כי שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו אך ורק לפי הפניה

של מוקד השירות כאמור לעיל.שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו כנגד הצגת תעודת זיהוי.. 4.2.4

אחריות. 4.3מובהר בזאת כי מרפאות השיניים הן המעסיקות של רופאי השיניים שיתנו את שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים על-פי כתב שירות זה, והן בלבד תהיינה אחראיות לכל

טיפול שיתנו רופאי שיניים אלה לפי כתב שירות זה.

46

מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל, תהא מרפאת השיניים הרלוונטית שתתן בפועל את שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים, והיא בלבד, אחראית לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים, אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או כל מי מטעמה שיארגן את שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים )למעט מרפאת

השיניים עצמה( ו/או המבטחת לא תהיה אחראית כלפי המנוי בכל מקרה ובכל עניין.

שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי. 5השירות. 5.1

המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי )להלן: "שירותי סיוע וייעוץ . 5.1.1פסיכולוגי"(, אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל

)להלן - "פגישות ייעוץ אישיות"(.מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים . 5.1.2

בקליניקות פרטיות בלבד, ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות מוסדית אחרת.

כללי. 5.2נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית . 5.2.1

למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו.

מוקד השירות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא, כי הפונה הינו אכן בגדר . 5.2.2מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על-פי

כתב שרות זה.פגישות הייעוץ האישיות תיערכנה עם אחד המטפלים אשר ביקורופא התקשרה . 5.2.3

עימו בהסכם. מובהר, כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי, לא יבצע בהכרח את פגישות הייעוץ האישית עם המנוי, ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי, את שם המטפל שיבצע את פגישות הייעוץ )להלן - "המטפל"( ואת מספר הטלפון שלו,

בין במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר. על המנוי, לפנות טלפונית בעצמו, אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד . 5.2.4

לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה אחריה.פגישות הייעוץ האישיות תיערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין המטפל . 5.2.5

בפועל כאמור לעיל. פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים ממועד הפנייה של

המנוי אל המטפל.במקרים דחופים, על-פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל, תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי

למטפל בפועל, אלא אם המנוי יבקש שתיערך במועד מאוחר יותר. פגישות הייעוץ האישיות תיערכנה בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל . 5.2.6

המטפל.פגישות הייעוץ האישיות, יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ . 5.2.7

הראשונה.פגישות הייעוץ האישיות תיערכנה במשרדו של המטפל, כאשר המנוי הנזקק . 5.2.8

לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל. מובהר בזאת כי השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי.

47

עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי המטפל . 5.2.9בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית.

המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו.. 5.2.10במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי, יודיע על כך ישירות למטפל . 5.2.11

בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש. למען הסר ספק מובהר, כי במקרה שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש, יחויב המנוי

בדמי טיפול עבור אותה פגישת ייעוץ.הגבלות וחריגים. 5.3

המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל–12 פגישות ייעוץ לכל שנת ביטוח.. 5.3.1למטפלים, לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי, הזכות במקרה . 5.3.2

שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו לשירותי חירום ציבוריים.

השירות על-פי כתב שירות זה לא ינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי . 5.3.3המלא והבלעדי של המטפל, טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז, טיפול במעון

יום, התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות.שרותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על-פי כתב שירות זה לא ינתנו במקרים . 5.3.4

שעל-פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים של אוטיזם, פיגור שכלי, מצבים פסיכוטיים כרוניים, הפרעות נוירולוגיות של

התפתחות, שימוש והתמכרות לסמים ועבריינות.למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל, ובמקרה זה ביקורופא תעשה . 5.3.5

כמיטב יכולתה על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשרה ביקורופא בהסכם, ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת

המקצועי של המטפל המקורי בפועל.למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח למטפל . 5.3.6

אחר במערך של ביקורופא.השירות לא ינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של . 5.3.7

המטפל, קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד לרקע אורגני, המצריך על-פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול, אלא אם נמסר למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש.

השירות על-פי כתב שירות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים . 5.3.8משפטיים.

אחריות. 5.4מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת השירות . 5.4.1

תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן, המוקדם מבין שניהם:הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל . 5.4.1.1

לצורך פגישת ייעוץ, לפי העניין.ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על-ידי הודעת המנוי למוקד . 5.4.1.2

השירות.

48

האחריות בגין איכות השירות נשוא כתב שירות זה ו/או בגין רשלנות מקצועית או . 5.4.2אחרת, תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן את הייעוץ הטלפוני, לפי העניין, וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים

הבאים:איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שירות זה.. 5.4.2.1רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או . 5.4.2.2

להוריו ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה.הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשירות המפורט בכתב . 5.4.2.3

שירות זה.הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על-ידי איש מקצוע . 5.4.2.4

שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף 1.7 לעיל.מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר, כי המטפל שיתן בפועל את שירות . 5.4.3

הייעוץ והסיוע הפסיכולוגי, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן השירות, אם בשל מעשה ואם בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או המבטחת

אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין.

כללי. 6הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר.. 6.1במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה, . 6.2

יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול קריאתו, גם אם מסר על ביטול הקריאה לרופא ההסכם שיצר עמו קשר

טלפוני או לנותן איזה משירותי המידע.על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחוייבת על-פי כתב שירות זה במקרה . 6.3

של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקורופא למונעו.

בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד.. 6.4המנוי יודיע למוקד השירות על כל שינוי בכתובתו, במספר הטלפון של ביתו ועל כל שינוי . 6.5

בבני המשפחה המנויה.

השתתפות עצמית. 7שירותי המידע יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית על-ידי המנוי לביקורופא.. 7.1שירותי העזרה הראשונה ברפואת שיניים יינתנו ללא כל תשלום של דמי השתתפות עצמית . 7.2

על-ידי המנוי לביקורופא.שירות ביקור רופא 24 שעות, יינתן כנגד תשלום דמי השתתפות עצמית בסך של 25 )עשרים . 7.3

וחמישה( ש"ח בגין כל מנוי שניתן לו שירות ביקור רופא 24 שעות במסגרת אותו ביקור )בין אם ביקור בית או ביקור במוקד הרפואי(. המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם, שביצע את

שירות ביקור רופא 24 שעות את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל. כמו כן המנוי ישלם ישירות לרופא ההסכם תמורה בגין תרופה בבקבוקים או תרופה

באמפולות או זריקות, במידה ותרופות כאמור ניתנו לו ע"י רופא ההסכם.ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך של 80 ₪ לפגישה הראשונה . 7.4

ובתשלום וסך של 100 ₪ לכל אחת מ-11 הפגישות הנוספות. המנוי ישלם ישירות למטפל, את דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל.

49

הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של 17%. היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו . 7.5סכומים אלה בהתאם.

הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל-12 חודשים בלבד.. 7.6במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על-ידי המנוי, תהא ביקורופא רשאית . 7.7

להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך.

תקופת תוקפו של כתב השירות. 8תוקף כתב השירות יהיה 12 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא . 8.1

יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על-ידי המנוי

ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא . 8.2

שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים.מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות . 8.3

של המנוי על-פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת

הטיפולים שהומלצה לו על-ידי נותן השירות. במקרה של ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני המשפחה המנויה.. 8.4

50

פרק ט': כתב שירות - שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית(

הגדרות. 1בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות הנתונה להם לצידם:

"ביקורופא" - חברת ביקורופא בע"מ.. 1.1"חברת הביטוח" - הראל חברה לביטוח בע"מ. . 1.2"פוליסת הביטוח" - פוליסת ביטוח בריאות של חברת הביטוח, הכוללת כתב שירות . 1.3

לשירותי רפואה משלימה."מוטב" - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם עד גיל 21 אזרחי ארץ . 1.4

ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מדי חודש לחברה על-ידי המבוטח. "המנוי" או "המשפחה המנויה" - מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. . 1.5"נותן השירות" - נותן שירות באחד מתחומי רפואה משלימה המפורטים להלן.. 1.6"מרפאות הסדר" - מרפאות של נותני השירות, אשר ביקורופא התקשרה עמן בקשר עם . 1.7

מתן השירותים נשוא כתב שירות זה. רשימת מרפאות ההסדר תעודכן מעת לעת."מוקד השירות" - מוקד טלפוני ארצי, המופעל בקו טלפון מס' 1-800-260-660.. 1.8"המדד" - מדד המחירים לצרכן, המתפרסם על-ידי הלשכה המרכזית סטטיסטיקה.. 1.9

"מדד הבסיס" - מדד 9322, אשר פורסם ביום 15.1.2000.. 1.10"המועד הקובע" - מועד תחילת תקופת הביטוח על-פי פוליסת הביטוח, הנקוב בדף . 1.11

פרטי הביטוח.

השירות. 2מנוי, אשר לפי אבחנת הרופא המטפל בו )שהינו בעל רישיון לעסוק ברפואה במדינת . 2.1

ישראל( מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד הקובע, ואשר קיבל הפניה בכתב לקבלת טיפול באמצעות רפואה משלימה מהרופא המטפל הנ"ל, או לפי העניין הפניה לייעוץ דיאטטי, יהיה זכאי לקבל את השירותים המפורטים להלן על-ידי נותן השירות הרלוונטי במרפאת ההסדר, וזאת לפי הפניה של מוקד השירות וכנגד המצאת ההפניה האמורה של

הרופא המטפל )במקור( למוקד, הכל בהתאם ובכפוף לאמור בכתב שירות זה. המנוי יהא זכאי לקבל שירותי רפואה משלימה כמפורט להלן, ושירותים אלה בלבד )להלן -. 2.2

"השירותים"(:אקופונקטורה - טיפול בדרך של דיקור במחטים דקות בנקודות מיוחדות בגוף.. 2.2.1רפלקסולוגיה - טיפול בדרך של עיסוי ולחיצות בכפות הרגליים.. 2.2.2שיאצו - לחיצה ועיסוי, בעיקר על-ידי אצבעות הידיים, לאורך קווי זרימת אנרגיה . 2.2.3

בגוף.אוסטיאופתיה - טיפול להשגת הקלה בבעיות במערכת השלד, העצמות והשרירים.. 2.2.4כירופרקטיקה - עיסוי וטיפול בעמוד השדרה והחוליות.. 2.2.5הומאופתיה - שיטת טיפול בעזרת תרופות מיוחדות מחומרים טבעיים.. 2.2.6פלדנקרייז - טיפול בעזרת הקניית הרגלי תנועה נכונים.. 2.2.7ביו-פידבק - טכניקה לטיפול בבעיות רפואיות בעזרת מכשיר אלקטרוני.. 2.2.8נטורופתיה - טיפול בגוף בשיטות טבעיות, המותאמות באופן אישי לכל מטופל.. 2.2.9

ייעוץ דיאטטי - התאמה אישית של תוכנית תזונה למנוי.. 2.2.10

51

הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר.. 2.3

היקף השירות. 3במסגרת כתב שירות זה יהיה המנוי זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי, . 3.1

ובעקבותיה לסדרת טיפולים עליה המליץ נותן השירות, במידה והמליץ, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי הבלעדי של נותן השירות, ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות בדבר

היותו של הפונה בגדר מנוי, הזכאי לקבל את השירותים בהתאם לכתב שירות זה.בכל מקרה, סדרת הטיפולים לה יהיה זכאי המנוי כאמור בסעיף 3.1 לעיל תכלול עד 16 )ששה . 3.2

עשר( טיפולים בשנת ביטוח אחת )ולמען הסר ספק מובהר, כי פגישת הייעוץ נכללת במניין 16 הטיפולים(, בין אם הטיפולים יינתנו על-ידי נותן שירות בתחום אחד מתחומי השירותים המפורטים לעיל ובין אם מדובר בטיפול משולב של נותני שירות בכמה תחומים.

בכל מקרה, מספר הטיפולים הכולל לכל המבוטחים בפוליסה בשנת ביטוח אחת במסגרת . 3.3כתב שירות זה לא יעלה על 20 )עשרים( טיפולים )ולמען הסר ספק מובהר, כי פגישות

הייעוץ נכללות במניין 20 הטיפולים(.השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים )עישון, . 3.4

סמים, אלכוהול וכיו"ב(.השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או בעיות השמנת יתר אלא אם ניתנה . 3.5

המלצה מפורשת בכתב לכך על-ידי הרופא המטפל במנוי, הקובעת כי קבלת השירות הינה צורך רפואי ברור.

השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים . 3.6אחרים שהומלצו על-ידי נותן השירות לצורך הטיפול.

כללי. 4נזקק המנוי לשירות כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד לפי מספר הטלפון . 4.1

המצויין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מס' תעודת הזהות שלו ומס' פוליסת הביטוח על-פיה הוא מבוטח. מובהר, כי המצאת מכתב הפניה של הרופא המטפל כאמור בסעיף 2.1 לעיל

מהווה תנאי מוקדם להפניית המנוי על-ידי מוקד השירות לנותן השירות הרלוונטי.המנוי יהיה זכאי לבחור את מרפאת ההסדר בה יקבל את השירות מתוך רשימת מרפאות . 4.2

ההסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו.השירות על-פי כתב שירות זה יינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר ולפי . 4.3

לוח העבודה של מרפאות ההסדר. פגישת הייעוץ הראשונה תתואם על-ידי מוקד השירות. המועד המדוייק של יתרת סידרת הטיפולים יתואם ישירות בין המנוי לבין מרפאת ההסדר

בה נערכה פגישת הייעוץ.השירות יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות. . 4.4השירות יינתן במרפאת הסדר על-פי הפנית מוקד השירות כאמור לעיל, כאשר על המנוי . 4.5

יהיה להגיע למרפאת ההסדר בעצמו ועל חשבונו.עם תום מתן השירות יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי נותן השירות נתן . 4.6

את השירות.במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות, יודיע על כך המנוי למוקד השירות. . 4.7

למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד על ביטול פנייתו, גם אם מסר על ביטול הפנייה למרפאת ההסדר.

על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחוייבת על-פי כתב שירות זה במקרה . 4.8של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא

ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקורופא למונעו.

52

מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת השירות תסתיים . 4.9במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן:

הפניית המנוי למרפאת הסדר.. 4.9.1ביטול הפנייה לקבלת השירות ע"י הודעת המנוי למוקד.. 4.9.2

האחריות בגין איכות השירות ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלוונטי . 4.10בלבד וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:

איכות הטיפול נשוא כתב שירות זה.. 4.10.1רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם . 4.10.2

אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה.הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה.. 4.10.3

מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן השירות שייתן בפועל את השירות, והוא . 4.11בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן השירות, אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני השירות והן לא תהיינה אחראיות

כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין.במקרים חריגים בלבד, תהא ביקורופא רשאית, לפי שיקול דעתה המלא והבלעדי, לאשר . 4.12

את בקשת המנוי לקבל את השירות במרפאה שאינה נכללת במרפאות ההסדר, ואולם מובהר בזאת כי:

האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד.. 4.12.1מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל, ביקורופא ו/או חברת הביטוח לא . 4.12.2

תהיינה אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה, מחדל או נזק כתוצאה מפנייתו למרפאה שאינה מרפאת הסדר.

המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שייקבע ביניהם.. 4.12.3המנוי יהא זכאי לקבל מביקורופא החזר חלקי בהתאם ובכפוף לאמור בסעיף . 4.12.4

5.2 להלן.בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על-פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד.. 4.13

השתתפות עצמית. 5המנוי ישלם ישירות לנותן השירות, שבצע את השירות בפועל, דמי השתתפות עצמית . 5.1

בסכום השווה ל-20% )עשרים אחוזים( ממחיר השירות שניתן לו על-פי מחירון מרפאת ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות.

במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על-ידי המנוי, תהא ביקורופא זכאית להפסיק ליתן את השירות למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך.

במקרים חריגים בהם אישרה ביקורופא קבלת שירות שלא במסגרת מרפאת הסדר . 5.2כאמור בסעיף 4.12, ישלם המנוי ישירות למרפאה שנתנה בפועל את השירות את מלוא הסכום שיידרש על ידה, וביקורופא תחזיר לו כנגד המצאת הקבלה המקורית סכום השווה ל-50% )חמישים אחוזים( מהתשלום הנ"ל, אך לא יותר מ-150 ₪ )מאה וחמישים ש"ח(.

הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס. . 5.3

תקופת תוקפו של כתב השירות. 6הזכאות לקבלת שירות על-פי כתב שירות זה תחל לאחר תום 30 )שלושים( ימים מהמועד . 6.1

הקובע.

53

בכפוף לאמור בסעיפים 6.1 ו-6.3 - 6.5 להלן, תוקף כתב השירות יהיה עד תום 12 חודשים . 6.2ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי

של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על-ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא . 6.3

שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים.הודיעה חברת הביטוח לביקורופא, כי פוליסת הביטוח בוטלה או שהסתיימה תקופת תוקפה, . 6.4

יסתיים באופן אוטומטי גם כתב שירות זה, וזאת ללא כל הודעה של ביקורופא למנוי.במקרה של ביטול ההסכם שבין חברת הביטוח לביקורופא בקשר עם מתן השירותים . 6.5

נשוא כתב שירות זה, תהא ביקורופא רשאית לבטל את מתן השירותים על-פי כתב שרות זה מיידית מבלי שתהא מחוייבת ליתן הודעה כלשהי למנוי בקשר לכך.

מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות . 6.6של המנוי על-פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת

הטיפולים שהומלצה לו על-ידי נותן השירות.

54

פרק י': כתב שירות – לחיות בריא - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים

הגדרות. 1בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם.

ביקורופא - חברת ביקורופא בע"מ.. 1.1המבטחת או חברת הביטוח - הראל חברה לביטוח בע"מ. . 1.2פוליסת הביטוח - פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת, הכוללת כתב שירות לשירותי . 1.3

רפואה מונעת ואיכות חיים.מוטב - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם עד גיל 21 אזרחי ארץ . 1.4

ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מדי חודש לחברה על-ידי המבוטח.המנוי או המשפחה המנויה - מבוטח הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. . 1.5נותני השירות – נותני השירות באחד התחומים המפורטים להלן, אשר ביקורופא התקשרה . 1.6

עימם בהסדר למתן השירותים נשואי כתב שירות זה. רופא - רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רישיון לעסוק ברפואה.. 1.7מטפל - מטפל, הרשאי על-פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח, ואשר ביקורופא . 1.8

התקשרה עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה.דיאטן – דיאטן קליני בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן . 1.9

השירות למנוייה.תזונאי – תזונאי בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן . 1.10

השירות למנוייה.קלינאי תקשורת – קלינאי תקשורת בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה . 1.11

עימו למתן השירות למנוייה.מאמן כושר גופני – מאמן בעל הסמכה רשמית ממכון וינגייט או סמינר הקיבוצים, אשר . 1.12

ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן השירות למנוייה.מוקד השירות - מוקד טלפוני ארצי בקו ירוק מס' 1-800-260-660 )רב קווי(, המאפשר . 1.13

שיחת טלפון בחינם.המדד - מדד המחירים לצרכן, המתפרסם על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.. 1.14מדד הבסיס – כמפורט בהסכם.. 1.15חג - מועדי ישראל שהינם ימי שבתון.. 1.16

שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים . 2המנוי יהיה זכאי לקבל שירותים כמפורט להלן:

ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה . 2.1השירות כולל מתן ייעוץ דיאטני ותזונה נכונה, תוך התאמת תפריט ותוכנית . 2.1.1

דיאטה אישית. השירות ניתן ע"י דיאטן קליני או תזונאי, עפ"י בחירת המבוטח.. 2.1.2השירות כולל ייעוץ טלפוני ראשוני ע"י מבצע הטיפול, וסדרה בת 10 פגישות . 2.1.3

טיפוליות נוספות, לכל שנת ביטוח, משך כל פגישה כ-45 דקות.השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות.. 2.1.4

55

הרזיה רפואית . 2.2השירות כולל מתן ייעוץ רפואי להרזיה ושמירה על משקל הגוף לאורך זמן. . 2.2.1

במסגרת השירות יקבל המנוי ערכת טיפול אישי המכילה רשימת תוספי מזון, תפריט אישי וייעוץ לפעילויות משלימות )כגון ספורט(.

השירות ניתן ע"י רופא מוסמך.. 2.2.2השירות כולל סדרה בת 12 פגישות טיפוליות, לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה . 2.2.3

כ-45 דקות.השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות.. 2.2.4

ליקויי למידה . 2.3השירות כולל מתן יעוץ ותמיכה ע"י קלינאי תקשורת, לאבחון וטיפול בבעיות . 2.3.1

ליקויי למידה בילדים עד גיל 14. השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים בליקויי למידה בהוראה מתקנת ו/או בשיטת אלבאום.

השירות כולל סדרת מפגשים כמפורט להלן:. 2.3.2עד 2 פגישות למטרת אבחון שאורך כל פגישה 90 דקות.א. עד 10 פגישות למטרות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ-45 דקות. ב.

השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות.. 2.3.3גמילה מעישון . 2.4

השירות כולל מתן טיפול לגמילה מעישון בשיטת הדיקור הסיני ובשילוב צמחי . 2.4.1מרפא על-פי הצורך.

השירות ניתן ע"י מטפל מוסמך.. 2.4.2השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה . 2.4.3

כ-45 דקות.השירות יינתן בקליניקה של המטפל.. 2.4.4

הפגת מתחים . 2.5השירות כולל מתן טיפול להפגת מתחים, באחד מן התחומים הבאים: שיאצו, . 2.5.1

רלפקסולוגיה, עיסוי רקמות, טווינא, שיטת אלכסנדר, יוגה, פלדנקרייז. השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים. . 2.5.2השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה . 2.5.3

כ-50 דקות.השירות יינתן בבית המבוטח.. 2.5.4

מאמן אישי – טיפוח כושר גופני . 2.6השירות כולל מתן שיעורי אימון כושר גופני ע"י מאמן אישי מוסמך תוך בנית . 2.6.1

תכנית אימונים אישית המותאמת למנוי, כולל חיטוב הגוף, חיזוק שרירים ושיפור סיבולת לב-ריאה.

השירות ניתן ע"י מאמן כושר מוסמך.. 2.6.2השירות כולל סדרה בת 10 אימונים עם מאמן כושר מוסמך לכל שנת ביטוח. . 2.6.3

משך כל אימון כ-60 דקות.השירות יינתן בבית המבוטח.. 2.6.4

רשת מכוני כושר . 2.7השירות כולל זכאות למנוי שנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכם לעניין . 2.7.1

זה עם ביקורופא.

56

רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות. הרשימה . 2.7.2תתעדכן מעת לעת.

כללי . 3נזקק המנוי לשירות באחד מן התחומים כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד . 3.1

השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומספר תעודת הזהות שלו.

מוקד השירות יפנה את המנוי לנותן השירות לאחר שיוודא כי הפונה מנוי כהגדרתו לעיל, . 3.2הזכאי לקבל את השירותים על-פי כתב שירות זה.

תיאום מתן השירות ייעשה בתוך 48 שעות מקבלת הפנייה )לא כולל סופי שבוע וחגים(.. 3.3עם תום פגישת הייעוץ או הטיפול, יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר כי נותן . 3.4

השירות ביצע את פגישת הייעוץ או הטיפול.השירותים עפ"י כתב שירות זה, לא יינתנו במקרים שעל-פי שיקול דעתו המקצועי המלא . 3.5

והבלעדי של נותן השירות, הינם מקרים שיכולים לסכן את בריאותו של המנוי. לנותני השירות, על-פי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי, הזכות במקרה שלהערכתם נזקק

המנוי לטיפול אחר, שלא לטפל בו. השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים . 3.6

שהומלצו על-ידי נותן השירות לצורך הטיפול.במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה, . 3.7

יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול פנייתו, גם אם מסר על ביטול פנייתו לנותן השירות.

מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן השירות, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל . 3.8נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו, או לכל אדם אחר, תוך כדי ו/או עקב מתן השירות, אם בשל מעשה ואם בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או

המבטחת אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין.מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפניה של מנוי לקבלת השירות תסתיים . 3.9

במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: הפניית המנוי לנותן השירות.. 3.9.1ביטול הפנייה לקבלת השירות על-ידי הודעת המנוי למוקד השירות.. 3.9.2

אחריות בגין איכות השירות ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלבנטי . 3.10בלבד, וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:

איכות הטיפולים נשואי כתב שירות זה.. 3.10.1רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם . 3.10.2

אחר בקשר עם השירותים נשואי כתב שירות זה.הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה.. 3.10.3

על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחויבת על-פי כתב שירות זה במקרה . 3.11של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא

ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקורופא למנעו.הזכות לקבלת השירות על-פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר.. 3.12 למרות האמור בסעיפים 2.5 ו-2.6 השירותים המפורטים בהם יינתנו למנויים ביישובים . 3.13

יהודה, שומרון, חבל עזה, ויישובי בקעת הירדן והערבה, בכתובות שתימסרנה על-ידי מוקד השירות, ואליהן יגיעו בעצמם ועל חשבונם.

57

השתתפות עצמית . 4המנוי ישלם דמי השתתפות עצמית ישירות לנותן השירות כמפורט להלן:. 4.1

מפגש סוג המפגשראשון

כל פגישה נוספת )עד לתקרת המפגשים(

כל פגישה מעבר לתקרת המפגשים סוג השירות

אין75 ₪ 95 ₪ ייעוץ דיאטטי ותזונה נכונה

אין150 75₪ ₪הרזייה רפואית

ליקויי למידה:א. מפגשי אבחון

הנחה בת 25% ממחיר המחירון של נותן השירות שבהסדר.

אין150 150₪ ₪ב. מפגשי טיפול

אין95 ₪ 135 ₪ גמילה מעישון

150 ₪ 100 ₪ 100 ₪ הפגת מתחים

125 ₪ 100 ₪ 100 ₪ מאמן אישי – טיפוח כושר גופני

הנחה בת 25% ממחיר המחירון של מכון הכושר.רשת מכוני כושר

הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של 17%. היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו . 4.2סכומים אלה בהתאם.

הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל-12 חודשים בלבד.. 4.3במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על-ידי המנוי, תהא ביקורופא רשאית . 4.4

להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך.

בחירת נותני השירות. 5המנוי יהיה זכאי לבחור את נותן השירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסדר, בהתאם . 5.1

לתחום השירות המבוקש.למנוי הזכות להחליף את המטפל, ובמקרה זה ביקורופא תעשה כמיטב יכולתה על מנת . 5.2

להפנות את המנוי למטפל אחר עמו התקשרה ביקורופא בהסכם, ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת של המטפל המקורי בפועל.

תקופת תוקפו של כתב השירות. 6תוקף כתב השירות יהיה 12 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא . 6.1

יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על-ידי המנוי

ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא . 6.2

שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים.מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות . 6.3

של המנוי על-פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת

הטיפולים שהומלצה לו על-ידי נותן השירות. במקרה של ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני המשפחה המנויה.. 6.4

58

פרק י"א: ביטוח סיעודיכיסוי זה יהיה בתוקף עד ליום 31.12.2017 על-פי חוזר 2013-1-5 של המפקח על הביטוח.

תמורת תשלום דמי ביטוח, תפצה החברה את המוטב, בכפוף לתנאים הכלליים של הפוליסה, להוראות ולחריגים המפורטים בנספח זה.

הגדרות מיוחדות . 1תאונות - נזק גופני בלתי צפוי מראש הנגרם במשך תקופת הביטוח במישרין ע"י אמצעי . 1.1

אלימות חיצוניים וגלויים לעין, אשר מהווה ללא כל תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה היחידה הישירה והמיידית להיות המוטב במצב מזכה.

מצב מזכה - אחד משני האירועים המצוינים להלן: . 1.2אירוע א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מוטב כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )לפחות 50% מהפעולה(, של לפחות 3 מתוך 6 הפעלות הבאות או של לפחות 2 מתוך 6 הפעולות הבאות ובתנאי מפורש

שאחת מהן היא לשלוט על הסוגרים: 1. לקום ולשכב.

2. להתלבש ולהתפשט.3. להתרחץ.

4. לאכול ולשתות.5. לשלוט על הסוגרים.

6. ניידות. לקום ולשכב. 1

יכולתו העצמאית של המוטב לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכיסא, כולל ביצוע פעולה זו מכיסא גלגלים ו/או ממיטה.

להתלבש ולהתפשט. 2יכולתו העצמאית של מוטב ללבוש ו/או לפשוט פרטי לבוש מכל סוג, ובכלל זה לחבר

ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.להתרחץ . 3

יכולתו העצמאית של מוטב להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

לאכול ולשתות . 4יכולתו העצמאית של מוטב להזין את גופו, בכל דרך או אמצעי )כולל שתייה ולא אכילה,

בעזרת קש(, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. לשלוט על הסוגרים . 5

יכולתו העצמאית של המוטב לשלוט על פעולת המעיים ו/או על פעלת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל: שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה בסוגרים.

ניידות. 6יכולתו העצמאית של מוטב לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון, לא תיחשב כפגיעה ביכולת העצמאית של המוטב לנוע. ריתוק למיטה או ריתוק לכיסא גלגלים, ייחשב כאי יכולתו

העצמאית של המוטב לנוע.

59

או:אירוע ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מוטב אשר עקב “תשישות נפש" שנקבע על-ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, “תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המוטב וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות

דמנטיות שונות.תגמול סיעודי:. 1.3

סכום הפיצוי הנקוב להלן אותו תשלם החברה למוטב הנמצא במצב מזכה.

התחייבות החברה )מקרה ביטוח(. 2החברה תפצה בתגמול סיעודי בסך 8,600 ₪ מוטב הנמצא במצב מזכה, מתום תקופת . 2.1

ההמתנה וכל עוד המוטב במצב מזכה כמוגדר לעיל, לתקופה מרבית עד 60 חודשים.המוטב יהיה זכאי לפיצוי בתנאי מפורש שמקרה הביטוח ארע תוך תקופת הביטוח ולאחר . 2.2

תום תקופת האכשרה ובכפוף לחריגים המפורטים בתנאים הכלליים ובנספח זה.מובהר בזאת כי התגמול הסיעודי יופסק אם חס וחלילה נפטר המוטב במהלך תקופת

תשלום התגמול הסיעודי.

תקופת המתנה. 3תקופת ההמתנה היא בת 60 יום. מובהר בזאת כי תקופת ההמתנה בקרות מקרה הביטוח, תכלול אף את ימי האשפוז בבית חולים שאינו בית חולים סיעודי או במחלקה שאינה מחלקה סיעודית. למרות האמור לעיל, במידה והמוטב לא מיצה את מלוא תקופת התגמול הסיעודי, וחזר להיות

במצב מזכה לתקופה העולה על שישים יום, לא תחול לגביו תקופת המתנה נוספת.

ויתור על תשלום דמי ביטוח. 4המשלם ו/או המוטב יהא משוחרר מתשלום דמי הביטוח בגין ביטוח זה במשך תקופת תשלום

התגמול הסיעודי על-ידי החברה.

שיפוי מיוחד לשיקום. 5מוטב אשר יהיה במצב מזכה לאחר שהתקיימו התנאים המפורטים בסעיפים 1.2 ו-2 לעיל, יהא זכאי להחזר של עד 80% מההוצאות בפועל בגין שיקום, לתקופה שלא תעלה על 6 חודשים ועד

54,000 ₪ לכל תקופת הביטוח.הוצאות בגין שיקום יכללו טיפולים רפואיים ו/או שיקומיים, אשר יש בהם, על-פי חוות דעת רופא שיקומי או רופא גריאטרי, כדי לסייע למוטב לשוב ולתפקד כעצמאי. מובהר בזאת כי השיפוי הנ"ל

לא יקוזז מן התגמול הסעודי הנקוב בסעיף 2.1 לעיל.

חריגים מיוחדים. 6סעיף החריגים הכלליים בפוליסה חל אף על פרק זה.

בנוסף לאמור לעיל, החברה לא תהא חייבת בתשלום תגמולי ביטוח על-פי פרק זה במקרים הבאים:

אשפוזו של המוטב בבית חולים שאינו בית חולים סיעודי או במחלקה שאינה מחלקה . 6.1סעודית, אלא אם היה המוטב זכאי לתגמול סיעודי במשך תקופה העולה על 30 יום,

בטרם אשפוזו.

60

מודגש במפורש, כי על החברה לא תחול חבות כל שהיא, אם המוטב לא היה מסוגל . 6.2לבצע באופן חלקי או מלא פעולה אחת מתוך 6 הפעולות המפורטות בסעיף 1.2 אירוע א', או הינו תשוש נפש, טרם הצטרפותו לביטוח. ובכפוף לאמור בסעיף 7.3

בחריגים הכלליים.למרות האמור בסעיף 7.8 לחריגים הכלליים, יכוסה מקרה ביטוח הנובע מתאונת דרכים.. 6.3

הגבלת חבות החברה מחוץ לגבולות המדינה. 7אחריות החברה לתשלום גמלת סיעוד על-פי נספח זה בעת היות המוטב מחוץ לגבולות מדינת ישראל, מוגבלת לתקופת פיצוי שאינה עולה על 90 יום, אלא אם כן, הסכימה החברה מראש ובכתב אחרת. עם שובו של המוטב מחו"ל, ימשכו תשלומי גמלת הסיעוד על-פי נספח זה, כל

עוד המוטב נמצא במצב מזכה.

תקופת אכשרה. 8תקופת האכשרה היא בת 30 יום. למרות האמור לעיל, לא תחול תקופת אכשרה על מקרה ביטוח

הנובע מתאונה.

61

פרק י"ב: כיסוי לגילוי מחלה קשה כיסוי זה ייכנס לתוקף ביום 1.1.2018 עם תום הכיסוי הסיעודי על-פי פרק יא'.

על אף הגדרת ילד כאמור בתנאי ההסכם, מוסכם כי לצורך פרק זה מוטב מבוגר הוא כל מי שמלאו לו במועד קרות מקרה הביטוח 21 שנה.

מקרה הביטוח לגבי מוטב אשר גילו מעל 21 שנה ועד 70 שנה. 1המוטב ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על-פי פרק זה, בעת גילוי אחת המחלות ו/או קיום אירוע/ים רפואי/ים קשה/ים כמפורט באחת הקבוצות )“להלן הקבוצות"( אשר בהתקיימם בתוך תקופת הביטוח, ולאחר גמר תקופת האכשרה, יזכה את המוטב בסכום הביטוח בהתאם לכמות יחידות

הביטוח שרכש המוטב, בכפוף להגדרות, לתנאים ולסייגים שלהלן:קבוצה ראשונה

מחלת כבד סופנית )שחמת( )Terminal Liver Disease( )Cirrhosis( – מאופיינת בנוכחות . 1.1שלושה מן הסימנים הבאים:

צהבת;. 1.1.1מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;. 1.1.2שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;. 1.1.3אנצפלופטיה כבדית;. 1.1.4יתר לחץ דם שערי המאובחן על-ידי דליות בושט, הגדלת טחול מאושרת ע"י . 1.1.5

בדיקת US דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי, או היפרספלניזם.אי ספיקת כבד פולומיננטית )Fulminant Hepatic( - אי ספיקת כבד חריפה, פתאומית, . 1.2

באדם בריא, או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה, הנובעת מנמק מפושט של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו/או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות, והמאופיינת על-ידי

כל הסימנים הבאים:הקטנה חדה בנפח הכבד;. 1.2.1נמק מפושט בכבד, המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;. 1.2.2ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד – PT או רמות פקטורים 5 ו-7;. 1.2.3צהבת מעמיקה;. 1.2.4אנצפלופטיה כבדית;. 1.2.5דימום בלתי נשלט;. 1.2.6אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו-רנאלית.. 1.2.7

השתלת כבד – קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך . 1.3בהשתלת כבד בתוך תקופת הביטוח, או ביצוע השתלה בפועל בין אם מגוף של תורם

אחר או על-ידי איבר מלאכותי, עקב הפסקת תפקודו של אותו הכבד.מחלת ריאות כרונית )Chronic Lung Disease( – מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן . 1.4

קבוע על-ידי שני הקריטריונים הבאים:נפח FEV1 של פחות מ-1 ליטר או מתחת ל-30% מהצפוי לפי מין וגובה, ו/או . 1.4.1

הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה )MVV( מתחת ל-50% או פחות מ-35 ליטר לדקה, או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך;

הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל-55 ממ"כ ועליה בלחץ העורקי . 1.4.2של דו תחמוצת הפחמן מעל 50 ממ"כ.

62

עמילואידוזיס ראשונית )Primary Amylodosis( – מחלה המאופיינת על-ידי שקיעת . 1.5עמילואיד AL ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על-ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת העמילואיד ברקמות או באיברים כגון: לב, כליה, דפנות כלי דם וכו'. קביעת קיום המחלה

תיעשה על-ידי פנימאי מומחה.תרדמת )COMA( - מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים . 1.6

פנימיים, אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ-96 שעות והמצריך שימוש במערכות תומכות חיים.

תסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( – נוכחות של נגיף HIV בגופו של מבוטח, שנגרמה . 1.7באופן בלעדי על-ידי עירוי דם אשר ניתן לאחר תחילת הביטוח.

נכות מוחלטת – נכות מוחלטת וצמיתה בשיעור 75% לפי הגדרות המל"ל. למרות האמור . 1.8לעיל, נכות מוחלטת לתקופה העולה על ארבע שנים תיחשב כנכות מוחלטת וצמיתה.

קבוצה שניהאיבוד גפיים )Loss of Limbs( - איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש . 1.9

כף היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה.טרשת נפוצה )Multiple Sclerosis( - דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר . 1.10

נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים. האבחנה תקבע על-ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של דמיאלינציה )פגיעה במעטפות המיאלין( במערכת העצבים המרכזית )מוח, חוט שדרה, עצב אופטי(, אשר נמשך לפחות 24 שעות, בהפרש של יותר מחודש בין אירוע לאירוע, והוכחה בדיקת MRI למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית.

האבחנה תקבע על-ידי נוירולוג מומחה.תשישות נפש )Dementia( – פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של המוטב וירידה ביכולתו . 1.11

האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.פרקינסון )Parkinson's Disease( - האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד, נוקשות איברים, . 1.12

חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת, ואשר אובחנו ע"י נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון. המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח

2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות 3 חודשים.חירשות )Deafness( – אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים, על-פי . 1.13

קביעה של רופא א.א.ג. מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה.עיוורון )Blindness( - איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים, כפי . 1.14

שנקבע על-ידי רופא עיניים מומחה.פוליו )שיתוק ילדים, Poliomyelitis( – שיתוק שרירים קבוע ותמידי, הנובע מנגיף הפוליו, . 1.15

אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה.ניוון שרירים מסוג Amyotrophic Lateral Sclerosois( ALS( – עדות לפגיעה משולבת . 1.16

EMG בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקתאופיינית המוכיחה דנרבציה מפושטת, מתקדמת ומחמירה על פני 3 חודשים. האבחנה

תקבע על-ידי נוירולוג מומחה.שיתוק )פרפלגיה, קוודריפלגיה( )Paralysis( – איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת . 1.17

השימוש בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה )או כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה(.

63

שבץ מוחי )CVA( - כל אירוע מוחי )צרברווסקולרי(, המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או . 1.18חוסר נוירולוגי, הנמשכים מעל 24 שעות והכולל נמק של רקמת מוח, דימום מוחי, חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת CT או MRI הנמשך לפחות 8 שבועות והנקבע על-ידי נוירולוג מומחה. כל זאת להוציא אי

.TIA–ספיקה ורטברו – בזילרית וקבוצה שלישית

התקף לב חריף )Acute MI( - נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה . 1.19בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק.

האבחנה חייבת להיתמך ע"י שניים מתוך שלושת הקריטריונים הבאים שאחד מהם חייב להיות קריטריון מס' 3:

כאבי חזה אופייניים.. 1שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם.. 2עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים/טרופונין.. 3

למען הסר ספר מובהר כי תעוקת חזה )אנגינה פקטוריס( אינה מכוסה. ניתוח מעקפי לב )CABG( – ניתוח לב פתוח לשם ביצוע מעקף של חסימה או היצרות . 1.20

בעורק כלילי. למען הסר ספק, מובהר כי צינתור העורקים הכליליים אינו מכוסה.1.21 . - )Surgery for Valve Replacement Or Repair( ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב

ניתוח לב פתוח לשם תיקון או החלפה כירורגית של אחד או יותר ממסתמי הלב במסתם מלאכותי. למען הסר ספק, יכוסה מקרה של החלפת מסתם לב בכל טכניקה ולאו דווקא

במסגרת ניתוח.קרדיומיופטיה )Cardiomyopathy( – מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי . 1.22

New York Heart Association הלב עם הפרעה תפקודית של לפחות דרגה 3 לפי פרוטוקול.Classification of Cardiac Impairment

ניתוח אבי העורקים )Aorta( - ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או ניתוח לתיקון מפרצת . 1.23באבי העורקים, בחזה או בבטן. למען הסר ספק, יכוסה גם החלפת קטע או תיקון קטע

של אבי העורקים בכל טכניקה, ולאו דווקא במסגרת ניתוח.אי ספיקת כליות כרונית ) Chronic Renal Failure( – חוסר תפקוד כרוני, בלתי הפיך, של . 1.24

שתי הכליות שנתגלה בתוך תקופת הביטוח, המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית )פריטונאלית(, או השתלת כליה.

השתלת איברים )Organ Transplantation( - לב, ריאה, לב-ריאות, כליה, לבלב - קבלת . 1.25אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר בתוך תקופת הביטוח, או ביצוע ההשתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על-ידי איבר

מלאכותי, עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר.קבוצה רביעית

סרטן )Cancer( - נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים . 1.26מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות.

ומחלת הודג'קין.מקרה הביטוח אינו כולל:

גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של Carcinoma in Situ, כולל דיספלזיה של . 1צוואר הרחם CIN1, CIN2, CIN3 או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים.

מלנומה ממאירה דרגה A1 )1מ"מ( לפי סיווג ה-AJCC לשנת 2002.. 2

64

מחלות עור מסוג:. 3Hyperkeratosis ו-Basal Cell Carcinoma;)א(

מחלות עור מסוג Cell Carcinoma Squamous אלא אם כן התפשטו לאיברים )ב( אחרים.

4 .. AIDS–מחלות סרטניות בנוכחות מחלת הסרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל-TNM Classification T2 No Mo )כולל( . 5

או לפי Gleason Score עד ל-6 )כולל(.6 ..)C.L.L( לויקמיה לימפוציטית כרונית

השתלת מוח עצם - קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל בתוך . 1.27תקופת הביטוח, על הצורך בהשתלת מוח עצם או תאי אב )STEM CELL(, או ביצוע ההשתלה בפועל מגוף של תורם עקב מצב רפואי המחייב השתלת מוח עצם או תאי אב.

למען הסר ספק, יכוסו השתלות אלוגנאיות והפלואידנטיות בלבד.

הזכאות לקבלת סכום ביטוח לגבי מוטב אשר גילו מעל 21 שנה ועד 70 שנה. 2תשלום מקרה ביטוח ראשון. 2.1

גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה ביטוח כמתואר באחת מ-4 הקבוצות לעיל אצל המוטב, אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר עבור תקופת האכשרה, יזכה את המוטב בסכום ביטוח אם מולאו תנאי הביטוח וקיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על-ידי המבטח על גילוי מקרה

הביטוח וקיום כל התנאים המפורטים להלן במצטבר:קיימת אבחנה חד משמעית של רופא, אשר אושרה על-ידי המבטח, על גילוי . 2.1.1

מקרה הביטוח וקיום כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת בהוכחות מעבדתיות או אחרות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח.

המוטב לא נפטר במשך 30 יום לאחר קרות מקרה הביטוח הראשון, עקב אותו . 2.1.2מקרה ביטוח, למעט אם מקרה הביטוח הוא השתלת איברים כמוגדר לעיל.

סכום הביטוח. 2.2המבטח ישלם למוטב הזכאי לפי תנאי פרק זה למקרה ביטוח ראשון פיצוי על-פי המפורט

להלן:מוטב שהינו עובד אצל המבוטח – פיצוי בסך 25,000 ₪.. 2.2.1מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו עד גיל 50 – פיצוי . 2.2.2

בסך 25,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו בקבוצת הגילאים . 2.2.3

51-55– פיצוי בסך 20,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו בקבוצת הגילאים . 2.2.4

56-60– פיצוי בסך 15,000 ₪.מוטב שהינו בן משפחה ואשר במועד קרות מקרה הביטוח הינו בקבוצת הגילאים . 2.2.5

61-69– פיצוי בסך 10,000 ₪.תוקף הפוליסה לאחר תשלום מקרה ביטוח ראשון. 2.3

למוטב תהיה הזכות להמשיך את הפוליסה גם לאחר תגמולי ביטוח בין מקרה ראשון, אם מקרה הביטוח הראשון ששולם למוטב לא היה כלול בקבוצה הראשונה.

בכל מקרה, כאמור, בו שולמו תגמולי ביטוח במקרה ביטוח ראשון מהקבוצה הראשונה יפוג תוקף הפוליסה והיא תבוטל.

65

סכום הביטוח - סכום הביטוח למקרה ביטוח שני יהא 50% מסכום הביטוח . 2.3.1הקבוע למקרה ביטוח ראשון.

תקופת אכשרה - לקבלת תשלום בגין מקרה ביטוח שני תהא תקופת אכשרה . 2.3.2בת 365 ימים מיום קרות מקרה הביטוח הראשון.

תשלום מקרה ביטוח שני. 2.4המבטח ישלם למוטב בגין מקרה ביטוח שני:

אם מקרה הביטוח השני בגינו תובע המוטב אינו כלול באותה הקבוצה בגינה . 2.4.1שולמו לו תגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח הראשון.

אם מקרה הביטוח השני סיבתו אינה שבץ מוח או תרדמת, בכפיפות לאמור לעיל, . 2.4.2ישולמו תגמולי ביטוח כקבוע בפרק זה בכל מקרה ביטוח שני.

המוטב לא נפטר במשך 30 יום לאחר קרות מקרה הביטוח השני, עקב אותו . 2.4.3מקרה ביטוח, למעט אם מקרה הביטוח הוא השתלת איברים כמוגדר לעיל.

החזר דמי ביטוח )פרמיות(. 2.5אם אירע מקרה ביטוח שני בתוך תקופת האכשרה למקרה ביטוח שני )365 יום(, יחזיר המבטח למוטב בקרות מקרה הביטוח השני את כל דמי הביטוח )הפרמיות( ששולמו על-ידו –בגין נספח זה, ממועד קרות מקרה הביטוח הראשון בגינו קיבל המוטב את סכום הביטוח

והנספח יתבטל.מודגש, על מנת למנוע כל ספק אפשרי, כי שרשרת אירועים שהם תוצאה ממקרה ביטוח אחד, תשולם אך ורק פעם אחת, הן במקרה של זכאות לתשלום ראשון והן במקרה של

זכאות לתשלום שני. עם התשלום הנוסף, למקרה ביטוח שני, כאשר זכאות זו קיימת על-פי תנאי ביטוח זה, תסתיים אחריות המבטח לתשלומי גמלת ביטוח, אלא אם בוטלה הפוליסה קודם לכן

כקבוע בתנאי ביטוח זה.

מקרה הביטוח לגבי מוטב שהינו ילד שטרם מלאו לו 21 שנה:. 3המוטב ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על-פי פרק זה, בעת גילוי אחת המחלות ו/או קיום אירוע/

ים רפואי/ים קשה/ים כמפורט ברשימת המחלות שלהלן, אשר בהתקיימם בתוך תקופת הביטוח, ולאחר גמר תקופת האכשרה, יזכה את המוטב בסכום הביטוח בהתאם למספר יחידות הביטוח

שרכש, בכפוף להגדרות, לתנאים ולסייגים שלהלן:גיל המוטב בקרות מקרה הביטוח לא עולה על 21 שנה.א. גיל כניסה מינימאלי לפי פרק זה לא יהיה פחות מ-1 שנה. הכיסוי במקרה של מחלות הבאות ב.

כהגדרתן להלן: עיוורון, חירשות, ניוון שרירים, יחול אך ורק על ילדים שבקרות מקרה הביטוח מלאו להם 3 שנים.

רשימת המחלות:. 3.1סרטן, כהגדרתו בסעיף 1.26 לעיל; . 3.1.1סכרת נעורים מסוג “DIABETES MELLITUS" - סכרת נעורים מתמשכת שנמשכה . 3.1.2

לפחות ששה חודשים ובגינה זקוק המוטב לטיפול באינסולין.אי ספיקת כליות כרונית, כהגדרתה בסעיף 1.24 לעיל.. 3.1.3השתלות - כהגדרתן בסעיפים 1.25 ו-1.3 לעיל. . 3.1.4שיתוק - כהגדרתו בסעיף 1.16 לעיל. . 3.1.5איבוד גפיים - כהגדרתו בסעיף 1.17 לעיל. . 3.1.6כוויות קשות - כוויות מדרגה שלישית המכסות לפחות 30% מכלל שטח העור . 3.1.7

של המוטב וכוויה מדרגה שניה עמוקה הכוללת שאיפת עשן.

66

מחלות זיהומיות קשות שתוצאותן חמורה-. 3.1.8דלקת כבד נגיפית כרונית - VIRAL HEPATITIS: דלקת כבד נגיפית . 3.1.8.1

כרונית על רקע זיהום כרוני של נגיף הפטיטיס B או C שלא כתוצאה משימוש בסמים, אשר תוצאתו שחמת כבד בלתי יציבה עם סיבוכים של מימת המצריכה טיפול תרופתי או ניקוזים חוזרים, דימום מדליות

או אנצפלופטיה כבדתית.דלקת קרום המוח MENINGITIS: דלקת קרום מוח שגורמת לדלקת . 3.1.8.2

בקרומים במוח או בחוט השדרה ושתוצאותיה נזק נוירולוגי חמור וקבוע ו/או פגיעה קוגנטיבית קשה ובלתי הפיכה שתקבע על-ידי נוירולוג מומחה והמהווה על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים נכות קבוע של 40% לפחות. אין מחלת דלקת קרום המוח כוללת דלקת

קרום מוח נגיפית הנגרמת כתוצאה מאיידס.דלקת המוח ENCEPHALITIS: דלקת חריפה של חומר המוח ושתוצאתה . 3.1.8.3

נזק נוירולוגי חמור וקבוע ו/או פגיעה קוגנטיבית קשה ובלתי הפיכה שתקבע על-ידי נוירולוג מומחה והמהווה על-פי קריטריונים רפואיים מקובלים נכות קבועה של 40% לפחות. אין מחלת דלקת המוח כוללת

דלקת מוח הנגרמת כתוצאה מאיידס.שיתוק ילדים - POLIOMYELITIS: אבחנה חד משמעית ע"י נוירולוג . 3.1.8.4

מומחה שההידבקות מנגיף הפוליו הביאה לשיתוק בלתי הפיך הבא לידי ביטוי בתפקוד מוטורי לקוי או קשיי נשימה. אין מחלת שיתוק

ילדים כוללת מקרים שאינם מאופיינים בשיתוק כאמור.עיוורון, כהגדרתו בסעיף 1.13 לעיל. . 3.1.9

חירשות, כהגדרתה בסעיף 1.12 לעיל. . 3.1.10ניוון שרירים MUSCULAR DYSTOPHY - ניוון שרירים שאובחן ע"י נוירולוג מומחה . 3.1.11

כמחלת ניוון שרירים שכתוצאה ממנה המוטב אינו יכול ולא יוכל בעתיד להגיע לעצמאות מוטורית בביצוע 3 מתוך הפעולות היומיומיות הבאות:

רחצה.( 1)התלבשות.( 2)שליטה על הסוגרים.( 3)ניידות בתוך הבית.( 4)העברה מהמיטה לכיסא ולהפך.( 5)

הזכות לקבלת סכום הביטוח לגבי מוטב שטרם מלאו לו 21 שנה. 4גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה ביטוח כמתואר ברשימת המחלות שלעיל אצל המוטב, אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר עבור תקופת האכשרה, יזכה את המוטב בסכום ביטוח אם מולאו תנאי הביטוח וקיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על-ידי המבטח על גילוי מקרה הביטוח וקיום כל התנאים

המפורטים להלן במצטבר:קיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על-ידי המבטח על גילוי מקרה הביטוח א.

וקיום כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת בהוכחות מעבדתיות או אחרות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח.

עם תשלום סכום הביטוח, כאשר זכאות זו קיימת על-פי תנאי הסכם זה, תסתיים אחריות ב. המבטח לתשלומי סכומי ביטוח, אלא אם בוטלה הפוליסה קודם לכן כקבוע בתנאי הסכם זה.

למען הסר ספק, ילד אינו מוטב בגין מקרה ביטוח שני.ג.

67

הגבלת אחריות המבטח. 5בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם, אשר יחולו במלואם על נספח זה, לא יהא המבטח

אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח למוטב במקרים הבאים:אם קיום מקרה הביטוח התגלה לראשונה לאחר מות המוטב.. 5.1מקרה הביטוח הנוגע לעיוורון, חירשות וניוון שרירים כהגדרתם לעיל, נתגלו או אירעו במלואם . 5.2

או בחלקם לפני הגיע המוטב לגיל 3 שנים.

ביטול הכיסוי על-פי פרק זה:. 6פרק זה יבוטל בכל אחד מהמקרים הבאים, המוקדם ביניהם:

מות המוטב.. 6.1תום תקופת הביטוח כהגדרתה ע"פי הסכם זה.. 6.2בהגיע המוטב לגיל 70 שנה.. 6.3על-פי בקשת המוטב בכתב למבטח.. 6.4למוטב עד גיל 21 שנה - עם תשלום תגמולי הביטוח.. 6.5למוטב מעל גיל 21 שנה ועד גיל 70 שנה - בכל אחד מהמקרים הבאים, המוקדם ביניהם:. 6.6

עם תשלום תגמולי ביטוח במקרה ביטוח ראשון מהקבוצה הראשונה.. 6.6.1עם קרות מקרה ביטוח שני בתוך תקופת האכשרה למקרה ביטוח שני )365 יום(.. 6.6.2עם תשלום תגמולי הביטוח במקרה ביטוח שני. . 6.6.3

68

איך לנהוג בעת תביעה?מה לעשות כשצריך השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל?

עם היוודע הצורך בהשתלה או בטיפול מיוחד בחו"ל, יש לפנות להראל חברה לביטוח כדי שידריכו אותך בתהליך הגשת התביעה במקרה השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל.

מה לעשות כשצריך ניתוח פרטי?תוכנית הביטוח לבעלי ביטוח משלים בקופ"ח )מסוג "כללית מושלם", "מגן זהב", "מאוחדת עדיף"/ "מאוחדת שיא", "לאומית ועוד"/"לאומית זהב"(, היא תוכנית ביטוח ייחודית המונעת כפל כיסוי, תוך חסכון כספי ניכר. להלן, נוהל הגשת תביעה בעת הצורך בניתוח פרטי, במסגרת התוכנית )נוהל זה

רלוונטי אך ורק לגבי פרק הכיסוי לניתוחים(:

העומד בבסיסה של התכנית לבעלי ביטוח משלים בקופ"ח, שהביטוח הינו רובד משלים לביטוח הקיים למבוטח במסגרת קופת החולים בה הוא חבר )שב"ן- שירותי בריאות נוספים(;

המשמעות היא, שעד שהמבוטח לא ממצה את זכויותיו במסגרת השב"ן, הוא אינו זכאי לקבלת תגמולי ביטוח כלשהם )לרבות התחייבויות( במסגרת התכנית.

לכן, כאשר מבוטח במסגרת תכנית זו נדרש לבצע ניתוח פרטי, עליו לפנות במקביל אל אגף התביעות ואל הביטוח המשלים של קופת החולים בה הוא חבר.

לנוחותכם, להלן פרטי קופות החולים השונות, אליהן יש לפנות בעת הצורך:

קופ"ח כללית - 2900* ■

קופ"ח מכבי – 1-700-50-53-53 ■

קופ"ח מאוחדת - 3833* ■

קופ"ח לאומית - 1-700-507-507 ■

כיסוי לבעלי שב"ן )ביטוח משלים בקופ"ח(.ייתכנו 3 תגובות אפשריות של הביטוח המשלים בקופ"ח בעת תביעה לניתוח:

דחייה - דחיית התביעה לחלוטין ע"י הביטוח המשלים של קופ"ח )כמו במקרה שבו מבוטח מצוי במהלכה של תקופת האכשרה בביטוח המשלים, או במקרה שבו סוג הניתוח אינו מוכר ע"י הביטוח המשלים - ניתוח קיסרי, בדיקות פולשניות כגון, אנדוסקופיות למיניהן(; במקרה זה, יינתן לפעולה

המבוקשת כיסוי מלא ע"י חברת הביטוח )בתנאי שהמבוטח זכאי לכיסוי אצל המבטח(.

אישור במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה ע"י הביטוח המשלים של קופ"ח והכרה בניתוח המבוצע ע"י רופא הסכם של הביטוח המשלים, בבי"ח המצוי בהסכם עם הביטוח המשלים.

במקרה כזה יקבל המבוטח מן הביטוח המשלים בקופ"ח התחייבויות לביצוע הניתוח.בחלק מן הביטוחים המשלימים )מכבי, לאומית( לא יידרש המבוטח לכל תשלום נוסף, ובביטוחים האחרים )כללית, מאוחדת( יידרש המבוטח לשלם השתתפות עצמית לצורך ביצוע הניתוח, והחזר עבור תשלום זה הוא יקבל במסגרת תכנית הביטוח לבעלי שב"ן, כנגד הצגת קבלה מקורית, סיכום

ניתוח וטופס תביעה כרגיל.

אישור שלא במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה ע"י הביטוח המשלים, אולם המנתח/בי"ח אינם מצויים בהסכם עם הביטוח המשלים. במקרה הנ"ל, לא ניתן לקבל מהביטוח המשלים התחייבויות

לביצוע הניתוח, אלא רק החזר כספי בדיעבד לאחר הצגת קבלות מקוריות וסיכום ניתוח.במקרה כזה יתבקש המבוטח לשלם לרופא ולביה"ח את עלות הניתוח ולהגיש את הקבלות לביטוח המשלים, ולאחר מכן להגיש לאגף התביעות את העתקי הקבלות בצירוף אישור על גובה ההחזר שנתקבל מהביטוח המשלים, וכן סיכום ניתוח וטופס תביעה. ההחזר יבוצע במסגרת תכנית הביטוח לבעלי שב"ן לפי הסכום שהיה משולם לספקי הסכם של הראל ובניכוי ההחזר שנתקבל מהביטוח

המשלים.

69

יש להדגיש כי גם במקרה כזה חשוב וחיוני לפנות מראש אל חברת הראל בטלפונים הרשומים מטה או למוקד שירות לקוחות של הראל בטל': 1-800-44-5000 כדי לתאם ביצוע הניתוח.

מה לעשות בעת תביעות אחרות המכוסות על-פי הפוליסה?ליצור קשר עם הראל בטלפון 1-800-44-5000 לקבל הדרכה בנוגע לתהליך התביעה.

להזמנת רופא 24 שעות ביממה ו/או ליעוץ וסיוע פסיכולוגי ו/או לכתב שירות "לחיות בריא" ו/או לשירותי רפואה משלימה:

יש לפנות למוקד השירות של חברת ביקורופא בטל': 1-800-260-660

מוקד שירות לקוחות הראל1-800-44-5000

לשירותכם עומד אגף הבריאות בקבוצת מדנס בכל שאלה, בעיה או תביעה:טל': 03-6380241

פקס: 03-6380011כתובת: רח' השלושה 2 ת"א 67060

zhawa@madanes.com :מיילשעות הפעילות: ימים א' – ה' בין השעות 08:00 – 17:00

למקרים דחופים לאחר שעות הפעילות השיחות יועברו אוטומטית למוקד שירות של חברת הראל.

מוקד חברת ביקורופא1-800-44-5000

www.harel-group.co.il :אתר הראל

פרטי התקשרות

לשירותכם, עומד אגף הבריאות בקבוצת מדנס בכל שאלה, בעיה

או תביעה:03-6380241 03-6380011

idc@madanes.com שעות הפעילות: ימים א'–ה'

בין השעות 08:00-17:00כתובת: רח' השלושה 2 ת"א 67060

למקרים דחופים לאחר שעות הפעילות השיחות יועברו אוטומטית

למוקד שירות של חברת הראל.

מוקד חברת ביקורופא1-800-260-660

אלהר

דיוטו

סb4

59

2/4

59

370

071

63

12

/20

13

מוקד שירות לקוחות הראל1-800-44-5000