)הסילופה ןלהל( םהיתוחפשמ ינבו ... · 1)"הסילופה "...

1

("הפוליסה" :להלן) משפחותיהם ובני אמדוקס לעובדי קבוצתי וסיעוד בריאות פוליסת

כלליות הגדרות –' א פרק

:בצידם מפורשת אשר המשמעות הבאים למונחים תהיה ובנספחיה בפוליסה

.לחוד אחת וכל ביחד לימיטד מנט'מנג אמדוקס או/ו (ישראל) אמדוקס: הפוליסה בעל . 1

מ."בע לביטוח חברה הפניקס: המבטח

:פוליסה בעל חובות . 2

בעל – כי חוזה באותו נקבע כן אם אלא פוליסה בעל עם בחוזה יתקשר לא מבטח (א)

בעל היותו לעניין כי והתחייבות הצהרה, הביטוח תקופת תחילת לפני, למבטח ימסור הפוליסה

הנאה טובת כל לו תהיה ולא לו אין וכי בלבד המבוטחים לטובת ובשקידה באמונה הוא פוליסה

;פוליסה בעל מהיותו

רפואי לביטוח פוליסה לעריכת, המבטח לבין הפוליסה בעל בין שנערך הסכם: הביטוח הסכם .3

.להלן כמפורט, לו המצורפים ותוספת נספח כל לרבות, משפחתם ובני אמדוקס לעובדי

את שכר הפוליסה בעל אשר, הרפואי הביטוח בתחום המתמחה, יעוץ חברת או/ו יועץ: ביטוח יועץ .4

.בהפעלתה ולסיוע הביטוח תכנית בנית לצורך שרותיה

בעל י"ע נבחרה אשר הבריאות הביטוח בתחום לפעול רישיון בעלת סוכנות : ביטוח סוכנות .5

.הביטוח הסדר לניהול הפוליסה

.הפוליסה בעל אצל עובד: עובד .6

חיים החולקים זוג בנות/בני, בציבור ה/ידוע גם יחשבו זוג ות/כבני. עובד של זוג בת/בן: זוג בת/בן .7

.כך על העובד של בכתב להצהרה בכפוף, העובד עם יחד המתגוררים או משותפים

.חוק י"עפ חורגים ילדים או/ו כחוק מאומצים ילדים לרבות זוג בת/בן ילדי או/ו עובד ילדי: ילדים .8

הצטרפותם שבמועד בתנאי, זו פוליסה י"עפ ביטוח לתגמולי זכאים יהיו ילדים כי בזאת מובהר

.שנים 33 להם מלאו טרם לביטוח

.עובד של ה/אלמן :ה/אלמן .9

הצטרפותם בעת אשר וילדיהם, עובד של ה/אלמן וכן עובד של זוגו בת או בן, עובד :המבוטח .13 מופיע ושמם, זה בביטוח לכללם בכתב בקשה הוגשה אשר, שנים 33 להם מלאו טרם זה לביטוח

כאמור ההצטרפות לתנאי בכפוף לוהכ, הפוליסה בעל ידי על חודש מדי שתועבר המבוטחים ברשימת .הכללים התנאים בפרק

על מלא כשהוא זו פוליסה פי על לביטוח להצטרף בקשה המהווה ההצעה טופס :הביטוח הצעת .11

ההצטרפות לתנאי בכפוף לוהכ, משפחתו מיחידי אחד כל ובשם בשמו העובד ידי על וחתום פרטיו כל

.הכלליים התנאים בפרק כאמור

.זו בפוליסה הכלולים הביטוח מקרי בגין לשלם המבטח שעל התשלומים :ביטוח תגמולי .12

2

אשר, הנספחים או/ו הפוליסה מפרקי אחד בכל כמוגדר,ונסיבות עובדות מערכת :הביטוח מקרה .13

.הפוליסה פי על ביטוח לתגמולי זכות למבוטח מקנה קיומו

, הביטוח מקרה קרות מתאריך, מבוטח כל לגבי, המתחילה רציפה זמן תקופת :המתנה תקופת. 14

לא ההמתנה תקופת במהלך. (צוינה אם) שצוינה תקופה בתום ותסתיים, נספח או פרק בכל כמצוין

מזכה במצב שנמצא ובתנאי ההמתנה תקופת בתום תחל זכאותו. ביטוח לתגמולי המבוטח זכאי יהיה

.זה במועד

הביטוח תחילת מתאריך מבוטח כל לגבי המתחילה, רצופה זמן תקופת :אכשרה תקופת .15 .לפוליסה שצורף נספח או פרק בכל שצוינה התקופה בתום ומסתיימת

בה פעם בכל מחדש ותחול, רציפה ביטוח בתקופת אחת פעם מבוטח כל לגבי תחול האכשרה תקופת כתקופה יחשב חידושו או ההסכם תקופת הארכת כי בזאת מובהר. מחדש לביטוח המבוטח הצטרף תחילת בטרם שאירע ביטוח כמקרה דינו האכשרה בתקופת שאירע ביטוח מקרה. אחת רציפה

לא הביטוח תקופת במהלך שארעה מתאונה כתוצאה ביטוח מקרה לגבי כי בזאת מובהר . הביטוח .אכשרה תקופת תחול

פי על, למבטח לשלם המבוטח על או/ו הפוליסה בעל שעל זו פוליסה בגין הסכום :הביטוח דמי .16

.הביטוח פרטי בדף כמפורט, הפוליסה תנאי

המרכזית הלשכה ידי על המתפרסם (וירקות פרות כולל)לצרכן המחירים מדד :מדד .17

אשר, במקומו שיבוא אחר רשמי גוף ידי על המתפרסם מדד, ל"כנ פרסום בהעדר או לסטטיסטיקה

.הביטוח על המפקח י"ע ואושר המבטח י"ע שימושי יהיה

15.11.2313 -ב פורסם אשר דצמבר חודש מדד :בסיס מדד. 18

.זו פוליסה י"עפ, כלשהו תשלום בוצע בו, לחודש באחד הידוע האחרון המדד :ידוע מדד .19

( ביטוח תגמולי, חבות תקרת,עצמית השתתפות, פרמיה) הסכומים התאמת :למדד הצמדה .23

של הראשון ביום חודש בכל תיעשה הסכומים התאמת. הבסיס מדד לבין הידוע המדד שבין ביחס

.החודש

הביטוח תחילת בתאריך תחילתה שהראשונה, רצופים חודשים 12 של תקופה :ביטוח שנת .21

.חודשים 12 כל והמתחדשים הביטוח פרטי בדף כאמור

.שעות 24 וברצף יחדיו המהווים ולילה יום: יממה .22

ביצוע לצורך שעות למספר אשפוז האמור למרות. ברציפות יממה למשך אשפוז: אשפוז יום .23

.זו פוליסה לעניין אשפוז כיום ייחשב ("יום אשפוז") ניתוח

הפוליסה בעל פרטי את הכולל, זו לפוליסה כנספח למבוטח שיימסר מסמך :הביטוח פרטי דף .24

) כאלה ישנן אם( וההגבלות בפוליסה הכלולים הכיסויים, הביטוח דמי, הביטוח תקופת, והמבוטחים

.הכיסוי היקף על

שצורף נספח או פרק בכל הפוליסה בתנאי כמפורט ביטוח לתגמולי רביהמ הסכום :ביטוח סכום .25

.לפוליסה

1981. – א"תשמ הביטוח חוזה חוק: הביטוח חוק .26

1994. – ד"התשנ ממלכתי בריאות ביטוח חוק: הבריאות חוק .27

.ישראל ידי על המוחזקים השטחים כולל, ישראל מדינת: ישראל .28

3

.ישראל למדינת מחוץ מדינה או מקום כל: ל"חו .29

או בישראל, פועל הוא בו במקום המוסמכות הרשויות ידי על המוכר רפואי מוסד: חולים בית .33

.(הבראה/החלמה בית) סנטוריום גם שהוא מוסד להוציא, כללי חולים כבית ,ל"בחו

י"ע או/ו פועל הוא בו במקום המוסמכות הרשויות י"ע שאושר חולים בית: פרטי חולים בית .31

.פרטיים רפואה שירותי למתן המבטח

כמרפאה לפעול הבריאות משרד י"ע אושר אשר בישראל רפואי מוסד: כירורגית מרפאה. 32

.כירורגית

ביצוע לצורך עמו התקשרות הסכם למבטח ואשר לעיל כמוגדר חולים בית: שבהסכם חולים בית .33

.זו בפוליסה כמפורט למבוטחים וטיפולים ניתוחים

וכל, כבד, לבלב מעי, ,כליה, לב, ריאה של המבוטח מגוף הוצאה או כירורגית כריתה: השתלה .34

איבר של או/ו אחר אדם של מגופו נלקחו אשר, מאיבר חלק או שלם איבר והשתלת ,ביניהם שילוב

, המבוטח בגוף אחר מתורם עצמות מח של השתלה או, במקומם, אחר ממקור נלקח אשר מלאכותי

מלאכותי לב יושתל בו במקרה. המבוטח של עצמית בתרומה שמקורו עצמות מח של השתלה או

.אחד ביטוח כמקרה הדבר יחשב, אחר אדם של מגופו לב להשתלת הקודמת כפרוצדורה

.הביטוח על המפקח שקבע להגדרות ביחס המבוטח עם המיטיב באופן נוסחה זו הגדרה

הידועה טכניקה בכל, רקמות דרך החודרת ( INVASIVE) חדירתית פולשנית פעולה כל: ניתוח .35

ריפוי או/ו טיפול מטרתה אשר, רדיו או קול גלי, לייזר באמצעות כולל בעתיד ידועה שתהיה או היום

הוראות י"עפ רפואית מסיבה או המבוטח של עיוות או פגם תיקון או/ו, פגיעה או מחלה אבחון או/ו

: כגון, לטיפול או לאבחון חדירתיות – פולשניות פעולות גם כניתוח יראו זו במסגרת .מומחה רופא

.מרה או כליה אבני ריסוק, אנגיוגרפיה, צנתור, (למיניהן ENDOSCOPY )פנימיים אברים הראית


, בתחום מומחה רופא של דעתו חוות פי שעל, ניתוח שאיננו רפואי טיפול: לניתוח חליפי טיפול .36

הוא שבמקומו הניתוח למטרת דומה מטרה להשיג נועד הטיפול, פרופסור או מחלקה מנהל שהינו

.אסתטית למטרה ואינו ניסיוני אינו שהטיפול ובתנאי לוהכ. מבוצע

לצורך החולים לבית המבוטח של קבלתו ואשר צפוי היה בו שהצורך ניתוח : אלקטיבי ניתוחי .37

לניתוח הופנה המבוטח אלא, דחוף כמקרה מיון מחדר הפניה באמצעות נעשית אינה הניתוח ביצוע

.החולים בית של חוץ מרפאת לרבות, ממרפאה מומחה רופא ידי על

ל"בחו -הטיפול מתן במקום או בישראל המוסמכות הרשויות י"ע ואושר הוסמך אשר רופא: מנתח .38

.מנתח מומחה כרופא

ביצוע או הטיפול מתן במקום, המוסמכים השלטונות י"ע ואושר הוסמך אשר רופא: הסכם מנתח .39

הסכם למבטח ואשר, מנתח-כמומחה ל"בחו או בישראל, אחרת רפואית פעולה כל ביצוע או הניתוח

.למבוטחים וטיפולים ניתוחים ביצוע לצורך עמו התקשרות

פעולת ביצוע במקום המוסמכים השלטונות י"ע ואושר הוסמך אשר רופא: מרדים רופא .43

.מרדים כרופא ל"בחו או בישראל ,ההרדמה

4

במדינת הבריאות משרד ידי על, מסוים רפואי בתחום, כמומחה הוכר אשר רופא: מומחה רופא .41

.ישראל

– ל"בחו טיפול של ובמקרה. הבריאות משרד של הסמכה תעודת בעלי אח או אחות: אחות/אח .42

.הטיפול מתבצע בה המדינה חוקי לפי מוסמכים אחות או אח

לצורך, רפואיים שירותים לספק המאושר אחר גוף או רופא וכל חולים בית, מנתח: שרות נותן .43

, זו בפוליסה המכוסים אחרים רפואיים שירותים או ואבחונים בדיקות, טיפולים, ניתוחים ביצוע

.ל"ובחו בישראל

המבטח יתקשר או קשור עמו אחר גוף או רופא וכל חולים בית, מנתח: שבהסכם שרות נותן .44

שירותים או ואבחונים בדיקות, טיפולים, ניתוחים ביצוע לצורך, הביטוח מקרה קרות במועד ,בהסכם

.ל"ובחו בישראל, זו בפוליסה המכוסים אחרים רפואיים

מלאכותי מפרק, מלאכותי איבר או, טבעי מאיבר חלק או טבעי איבר או אביזר כל: מושתל אביזר .45

ביצוע כדי תוך או/ו במהלך המבוטח של בגופו המורכבים או המושתלים (מהם חלק או) טבעי או

.דנטלי שתל או שיניים תותבת למעט, זו פוליסה פי על המכוסים, אחרת פולשנית פעולה או ניתוח

המוסמכות הרשויות י"ע כתרופה אושר אשר אחר חומר כל או/ו, ביולוגי או כימי חומר: : תרופה .46 ,האירופי האיחוד במדינות תרופות לאישור מוסמכת רשות כל י"ע או/ו. , F.D.A -ה י"ע או/ו, בישראל

של הישנות או/ו החמרה מניעת לשם או/ו, מסוים רפואי במצב לטיפול נועד אשר, אוסטרליה או קנדה .תאונה או מחלה בשל, המבוטח אצל מתקיים או/ו שהתקיים תפקודי או רפואי מצב

.מתמשך או פעמי חד באורח תרופה נטילת : תרופתי טיפול. 47

קבע, התרופתי בטיפול הצורך את אישר אשר מומחה רופא ידי על החתום רפואי מסמך : מרשם .48

בנפרד תרופה לכל ירשם המרשם. הנדרש הטיפול זמן ומשך הנדרש המינון, בו השימוש אופן את

.פעם בכל אחד חודש עד של טיפול של ובמינון

מקובלות רפואיות מידה אמות י"עפ אשר, אחד מסוג רפואי טיפול הנו חלופי טיפול: חלופי טיפול .49

מהסוג שהטיפול ובלבד, אחר מסוג רפואי טיפול ידי על המושגת רפואית תוצאה אותה להשיג נועד

לתפקוד חזרה( ההחלמה או/ו ההצלחה ושסיכויי, למטופל יותר חמורות בתוצאות כרוך אינו האחד

.האחר מהסוג המומלץ הטיפול של וההחלמה ההצלחה מסיכויי נופלים אינם )היומיומי

33.11.2323: ההסכם תום מועד. 1.12.2313: ההסכם תחילת מועד .53

השירותים סל פי על הניתנים הבריאות לשירותי נוספים בריאות שירותי למתן תכנית : ן"שב .51

ידי על או/ו המבוטח חבר בה החולים קופת ידי על המנוהלת, הבריאות בחוק כהגדרתו והתשלומים

עבור או/ו בשם או/ו ביחד ביטוח חברת ידי על או/ו חולים קופת ידי על שהוקמה משפטית אישיות

בחוק כהגדרתה נוספים בריאות לשירותי תוכנית במסגרת בריאות שירותי לרבות, החולים קופת

.במקומו שיבוא חוקי הסדר בכל או/ו הבריאות

הסיבה את מהווה אשר, הביטוח תקופת במהלך, חיצוני אמצעי י"ע הנגרם, גופני היזק :תאונה .52

.הביטוח מקרה לקרות העיקרית

אינו אשר) כלשהו רפואי טיפול, תרופתי טיפול, השתלה, ניתוח( רפואי טיפול: ניסיוני טיפול .53

במדינות מוסמכת רשות י"ע או. F.D.A -ה י"ע או בישראל המוסמכות מהרשויות אחת אף י"ע מאושר

. המבוטח של הרפואי במצבו לטיפול, יפן או אוסטרליה, קנדה, האירופי האיחוד

קרות טרם, עסק בו בתפקידו או בעבודתו לעסוק המבוטח של יכולתו אי: השתכרות אובדן .54

בהתייחס הכנסתו נפגעה מכך וכתוצאה, ביטוחי אירוע עקב חלקי או מלא באופן, הביטוח מקרה

5

אובדן בגין שיפוי לקבלת הזכאות. הביטוח מקרה קרות לפני חודשים 3 במהלך שכרו לממוצע

.המבוטח מטעם מומחה – תעסוקתי רופא י"ע תיקבע זו פוליסה י"עפ השתכרות

או/ו הציבורי הבריאות בסל הניתנים לשירותים תחליף המהווה פרטי ביטוח :" תחליפי ביטוח" .55

תלות ללא הביטוח תגמולי ישולמו זה בביטוח). החולים בקופת נוספים בריאות שירותי( ן"השב

על אשר פרטי ביטוח –" משלים ביטוח); "הראשון מהשקל( הבסיסיים ברבדים המגיעות בזכויות

תגמולים ישולמו, כלומר. ן"השב או/ו הבסיסי לסל ומעבר מעל שהם הביטוח תגמולי ישולמו פיו

"מוסף ביטוח; "ן"השב או/ ו הבסיסי מהסל המגיעות להוצאות בפועל ההוצאות שבין הפרש שהם

תגמולי ישולמו זה בביטוח. ן"השב או/ ו הבסיס בסל כלולים שאינם שירותים הכולל פרטי ביטוח –

.הראשון מהשקל הביטוח

מיום אם: הבא באופן יחושב השנה חלקי עיגול. שלמות לשנים מעוגל כשהוא המבוטח גיל :" גיל" .56

של ההולדת יום מועד ועד (הביטוח תחילת ממועד קלנדארית שנה כל בתום המחושב) לביטוח השנה

השנה מיום ואם מעלה כלפי המבוטח של גילו יעוגל, (כולל) חודשים מששה פחות נותרו המבוטח

של גילו יעוגל, (כולל לא)חודשים מששה למעלה נותרו המבוטח של ההולדת יום מועד ועד לביטוח

.מטה כלפי המבוטח

6

הפוליסה פרקי כל על יחולו אשר כלליים חריגים–' ב פרק

מקרה בגין, מקצתם או כולם, ביטוח תגמולי לשלם חייב יהיה ולא אחראי יהיה לא המבטח .1

:הבאים מהמקרים אחד בכל, ביטוח

שימוש או/ו אלכוהוליזם כתוצאה נובע שנים 11 מעל שגילו מבוטח לגבי הביטוח מקרה 1.1

.רופא הוראות לפי רפואיים בסמים שימוש למעט בסמים

.המבוטח של פלילית פעילות של ישירה תוצאה הוא הביטוח מקרה 1.2

,האכשרה תקופת במהלך או, לביטוח המבוטח הצטרפות מועד לפני ארע הביטוח מקרה 1.3

לאמור בכפוף לוהכ, האכשרה תקופת במהלך שארעה מתאונה הנובע ביטוח מקרה למעט

תקופות במהלך להמתין נדרשים שאינם מבוטחים על יחול לא זה סעיף. להלן 2.2 בסעיף

.האכשרה

.הביטוח תקופת תום אחרי אירע הביטוח מקרה 1.4

למרות. להלן 2 בסעיף לאמור בכפוף מולדים מחלה או/ו ממום כתוצאה הביטוח מקרה 1.5

במהלך שנולד, מבוטח של לילדו ביטוח תגמולי וישלם אחראי יהיה המבטח האמור

ביטוח מקרה או/ו מולדים מחלה או/ו ממום הנובע ביטוח מקרה בגין, הביטוח תקופת

במהלך שאירע אירוע או/ו לידה סיבוכי או/ו לידה או/ו הריון סיבוכי של תוצאה שהינו

.לידתו מיום חודשים 3 תוך לביטוח צורף שהילד ובתנאי הלידה

,לסוגיהם הביטחון בכוחות המבוטח של שירותו כדי תוך הינו או, נגרם הביטוח מקרה 1.6

או לפיצוי זכאי שהמבוטח ובתנאי קבע בצבא או מילואים בשירות או סדיר בצבא לרבות

השיפוי בהם במקרים. זו בפוליסה הכלולים הטיפולים בגין ממשלתי מגורם מלא שיפוי

.העלות ביתרת המבטח יישא חלקיים הפיצוי או

כך על למבוטח ונמסר החיתום תנאי במסגרת המבטח י"ע במפורש שהוחרג ביטוח מקרה 1.7

.ובכתב מראש

שאינה הריון הפסקת תכוסה, לעיל האמור אף על. לידה תכוסה לא זה ביטוח פי על 1.1

על בהסתמך רפואי מצורך הנובע קיסרי ניתוח יכוסה כן כמו, סוציאליות בסיבות קשורה

.המבוטחת מטעם מומחה רופא של ד"וח

.רדיואקטיבי זיהום או גרעיני היתוך/מביקוע נגרם הביטוח מקרה 1.9

במהלך לראשונה התגלה בהם שהצורך ולסת פה ניתוחי למעט, וחניכיים שיניים טיפולי 1.10

.הביטוח תקופת

7

קודם רפואי מצב בשל סייג .2

בכל מקצתו או כולו ביטוח מקרה בגין ביטוח תגמולי לשלם חייב יהא ולא אחראי יהא לא המבטח

:הבאים מהמקרים אחד

מערכת; דהיינו קודם רפואי מצב של רגיל מהלך היה, לו עיקרי שגורם ביטוח מקרה 2.1

או מחלה בשל לרבות, לביטוח הצטרפותו מועד לפני במבוטח שאובחנו רפואיות נסיבות

של בתהליך או, מתועדת רפואית אבחנה של בדרך –" במבוטח אובחנו, "זה לעניין; תאונה

חריג. לביטוח ההצטרפות למועד שקדמו החודשים בששת שהתקיים מתועד רפואי אבחון

:כדלקמן הביטוח תקופת תחילת בעת המבוטח גיל י"עפ בזמן מוגבל יהא זה

מתחילת אחת שנה על תעלה שלא לתקופה תקף יהיה החריג – שנים 65 -מ פחות. א


מתחילת שנה חצי על תעלה שלא לתקופה תקף יהיה החריג – יותר או נים ש 65. ב


טיפול, תרופתי טיפול, השתלה, ניתוח) טיפול המחייב, רפואי מצב הינו הביטוח מקרה 2.2

מצב" יוגדר זה לעניין. לביטוח הצטרפותו בטרם המבוטח אצל שהתקיים, (כלשהו רפואי

רפואית ד"וח או/ו אבחנה פי שעל המבוטח של הרפואי מצבו": טיפול המחייב רפואי

הטיפול את לקבל המבוטח על, החולה של הרפואי בתיקו המצויה מתועדת המלצה או/ו

.הרפואי למצבו בהתאם הספציפי

.הביטוח תקופת מתחילת חודש 12 על תעלה שלא לתקופה מוגבל יהיה זה חריג

רפואי מצב בשל או קודם רפואי מצב של רגיל ממהלך הנובע ביטוח מקרה לגבי סייג או חריג

, הקודם בריאותו מצב על, בכתב, למבטח הודיע המבוטח אם תקף יהיה לא, טיפול מחייב

בהודעת הנזכר המסוים הרפואי המצב את הביטוח פרטי בדף במפורש סייג לא, והמבטח

.המבוטח

של רגיל ממהלך הנובע ביטוח מקרה לגבי הסייג או החריג לעיל האמור למרות כי ומוצהר מובהר

ללא לביטוח הצטרף אשר עובד שהינו מבוטח על יחול לא 2.1 בסעיף כאמור קודם רפואי מצב

.בריאות הצהרת במילוי צורך

שירותים –' ט בפרק האמור על יחול לא זה בסעיף כאמור סייג או חריג כי בזאת ומוסכם מובהר

.נוספים רפואיים


8

כלליים תנאים –' ג פרק

ן"לשב משלים בריאות – הביטוח מהות . 1

הינם המבטח חבות. זו בפוליסה כמפורט הכיסויים כל את כולל זו פוליסה י"עפ הביטוח היקף

ביטוח לתגמולי הזכאות. הפוליסה מפרקי אחד בכל הנקובים (פיצוי או שיפוי) האחריות בגבולות

(השתתפות או הנחה, פיצוי, שיפוי) ביטוח לתגמולי הזכאות מיצוי לאחר הינה ' ח בפרק כאמור

כללית" ) חבר המבוטח בה ן"השב תוכנית במסגרת, להם זכאי והינו במידה, המבוטח זכאי להם

כיסויי המבטיחה, ( אחרת ן"שב תכנית כל או" זהב מגן", "עדיף מאוחדת", "זהב לאומית", "מושלם

אשר התגמולים שסך כך חבר המבוטח בה קופה באותה הקיימת, יותר נרחבות וזכויות ביטוח

בפרק זה. הנקובה רביתהמ התקרה על יעלו לא ביחד זו ומפוליסה ן"השב מתוכנית יתקבלו

והשירותים מאחר, חבר הוא בו ן"השב במסגרת ביטוח לתגמולי זכאי אינו והמבוטח היה 1.1

במסגרת המבוטח זכאי להם השירותים בסל כלולים אינם זו פוליסה פי על הכלולים

לרבות כלשהי מסיבה נדחתה ן"השב לתוכנית המבוטח של תביעתו או/ו חבר הוא בו ן"השב

אחד בכל כמצוין הביטוח תגמולי במלוא המבטח יישא, אכשרה תקופת עקב זכאותו שלילת

.לביטוח הצטרפותו ממועד יום 33 תוך ן"שב תוכנית רכש שהמבוטח ובתנאי, הפוליסה מפרקי

.ן"השב במסגרת ביטוחי לכיסוי זכאות למבוטח אין הביטוח מקרה קרות ובמועד היה 1.2

תוכניות על נמנית שאינה ן"שב בתוכנית מבוטח או עת באותה ן"בשב מבוטח ואינו מאחר

אמורים שהיו הסכומים בניכוי למבוטח הביטוח תגמולי ישולמו, לעיל המוזכרות ן"השב

".מושלם כללית" – כללית בריאות שירותי של ן"בשב כנקוב להשתלם

באישור מותנית אינה זו פוליסה י"עפ ביטוח לתגמולי הזכאות כי בזאת ומוצהר מובהר 1.3

לא ן"השב תכניות או/ו החולים קופות ותנאי הוראות וכי אחר מבטח כל או ן"השב, ח"קופ

.זו פוליסה על יחולו

הביטוח ותוקף לביטוח ההצטרפות. 2

:כדלקמן הינה לביטוח משפחותיהם ובני העובדים הצטרפות 2.1

י"ע למבטח תועבר אשר ברשימה מופיעים אשר הפוליסה בעל אצל העובדים כל 2.1.1

ללא ההסכם תחילת במועד לביטוח יצורפו, ההסכם תחילת במועד הפוליסה בעל

ביטוח לתגמולי וזכאותם, וחיתום בריאות הצהרת, הצטרפות טופס במילוי צורך

.כלשהי אכשרה בתקופת כרוכה אינה

לעיל 2.1.1 בסעיף הנזכרת ברשימה המופיעים, העובדים של זוגם בנות/בני 2.1.2

9

יום 93 תוך לביטוח להצטרף זכאים יהיו, שנה 33 להם מלאו שטרם, וילדיהם

טופס במילוי צורך ללא ("ההצטרפות תקופת" – להלן) ההסכם תחילת ממועד

אכשרה בתקופת כרוכה אינה ביטוח לתגמולי וזכאותם, וחיתום בריאות הצהרת

תחילת מועד לאחר הפוליסה בעל אצל עבודתם את יחלו אשר חדשים עובדים 2.1.3

93 במהלך לביטוח יצטרפו אשר, ( וילדיהם זוגם בני היינוד ) משפחתם ובני, ההסכם

טופס במילוי מהצורך פטורים יהיו, הפוליסה בעל אצל עבודתם תחילת ממועד יום

.אכשרה בתקופת כרוכה אינה ביטוח לתגמולי והזכאות, וחיתום בריאות הצהרת

זכאים יהיו שנה 33 להם מלאו שטרם ה/וילדיו, לעובד ינשא/ת אשר זוג בת/בן 2.1.4

והזכאות, וחיתום בריאות הצהרת במילוי מהצורך פטורים ויהיו לביטוח להצטרף

בקשת שיגישו בתנאי זאת כל. אכשרה בתקופת כרוכה אינה ביטוח לתגמולי

העובד של זוגו בת/כבן הוכרו בו מהמועד או נישואיהם מיום יום 93 תוך הצטרפות

תקופת תום לאחר לביטוח להצטרף יבקשו אשר, וילדיהם זוגם בני עובדים 2.1.5

מותנית לביטוח ההצטרפות. בריאות הצהרת במילוי חייבים יהיו, ההצטרפות

לאחר ביטוח לתגמולי זכאים יהיו אלה עובדים. המבטח של בכתב מפורש באישור

.הפוליסה מפרקי אחד בכל הנקובות אכשרה תקופות

פרטי בביטוח מבוטחים שהיו משפחתו בני או/ו עובד, 2.1.5 ק"בס האמור למרות 2.1.6

זכאים יהיו, זה לביטוח הצטרפותם למועד נכון, המבטח אצל אחר קולקטיבי או

הביטוח כיסויי לגבי, החרגה או סייג כל וללא אכשרה תקופת ללא ביטוח לתגמולי

במועד כי ובתנאי הכול. הקודם הביטוח במסגרת זכאים היו להם החופפים

.בריאות הצהרת מילאו הקודם לביטוח הצטרפותם

לתנאי בכפוף זה לביטוח להצטרף יוכלו עובדים של ילדים: עובדים ילדי הצטרפות 2.1.7

.שנים 33 להם מלאו טרם הצטרפותם שבמועד ובתנאי, לעיל המצוינים ההצטרפות

שנים 33 לו שמלאו לאחר גם מבוטח להיות להמשיך יוכל מבוטח של ילדו כי יובהר

.שנים 33 לו מלאו טרם הצטרפותו שבמועד ובתנאי

בגינו למלא יידרש לא, היוולדו טרם זה בביטוח מבוטח היה מהוריו שאחד תינוק 2.1.8

סייג כל וללא, אכשרה תקופת ללא הינה ביטוח לתגמולי והזכאות, בריאות הצהרת

,היוולדו במועד יהיה עבורו הביטוח תוקף 3.1.3 בסעיף האמור למרות. החרגה או

תקופה בחלוף. היוולדו מיום הראשונים חודשים 3 במהלך לביטוח שיצורף בתנאי

11

.בריאות הצהרת במילוי מותנית התינוק הצטרפות, זו

במשרדי התקבלו בו מהמועד יום 14 בתוך ההצטרפות בקשת על ישיב המבטח 2.1.9

תנאי לגבי החלטתו את לקבוע מנת על ידו על הדרושים המסמכים כל המבטח

המבוטח יחשב,זו תקופה במהלך המבטח תשובת תינתן לא באם. ההצטרפות

.סייג או תנאי ללא לביטוח הצטרפותו אושרה כאילו

יהיו, בהם וחזרו כלשהי מסיבה זה מביטוח פרשו אשר מבוטחים כי בזאת מובהר 2.1.13

בהסכמה מותנית מחדש לביטוח הצטרפותם. בריאות הצהרת במילוי חייבים

לאחר ביטוח לתגמולי זכאים יהיו אלה מבוטחים. המבטח של מפורש ובאישור

.לביטוח לראשונה הצטרפו כאילו, פרק בכל הנקובות האכשרה תקופות

9 בת אכשרה תקופת תחול 1.12.2313 לאחר לתכנית שצורפו מבוטחים על 2.1.11

.ולידה להריון הקשורים בסעיפים חודשים

:מבוטח צירוף .3

:מאלה אחת חובה קבוצתי בריאות לביטוח פוליסה תנאי לפי מבוטח על מוטלת )א(

גבייתם אם לרבות, מהם חלק או ביטוח דמי, הביטוח תקופת תחילת במועד, לשלם( 1)

סעיף לפי רפואי ביטוח דמי בעד מהשכר ניכוי לעניין למעט, מועד אותו לאחר חלה

;זרים עובדים לחוק ד )ג'(1

לאותו המבטח יצרפו לא; קבוצתי לביטוח הפוליסה בשל אחר תשלום או מס לשלם (2)

ילדו הוא המבוטח ואם, תועדה אשר, מראש המפורשת הסכמתו פי על אלא, ביטוח

שניתנה לאחר לצרפו רשאי המבטח – המבוטחים בקבוצת חבר של זוגו בן או

.זוגו בן או ילדו לצירוף חבר אותו הסכמת

שתחודש קבוצתי בריאות לביטוח פוליסה על תחול לא )א( משנה תקנת )ב(

:אלה תנאים התקיימו אם, אחר מבטח אצל או מבטח אותו אצל נוספת לתקופה

לפחות שנים שלוש המבוטחים קבוצת לגבי בתוקף הייתה הקבוצתית הפוליסה

;חידושה מועד לפני

תוך, שונים בתנאים ובין תנאים באותם בין, נעשה הקבוצתית הפוליסה חידוש (1)

ושנכלל החידוש מועד עד בתוקף שהיה ביטוחי כיסוי לגבי ביטוח רצף על שמירה

שמירת -"ביטוח רצף על שמירה, "זה לעניין; מועד אותו לאחר הקבוצתית בפוליסה

.אכשרה תקופת וללא קודם רפואי מצב של מחודשת בחינה לא הרצף

11

במועד הקבוצתית הפוליסה תחודש לא, -53 מ בקבוצה המבוטחים מספר פחת )ג(

.המוקדם לפי הביטוח תקופת בתום או פקיעתה

למבוטח מסמכים מתן .4

בין, המבוטחים מקבוצת יחיד לכל, הביטוח תקופת תחילת עם ימסור מבטח )א(

פוליסה העתק, נוספת לתקופה הביטוח חידוש במועד ובין לראשונה בהצטרפותו

שיורה נוספים מסמכים וכן ביטוח פרטי דף, המפקח הנחיות לפי נאות גילוי טופס

בלא הביטוח תקופת הארכת למעט -"ביטוח חידוש, "זו בתקנה; המפקח עליהם

שלושה על עולה שאינה לתקופה, הביטוחי הכיסוי ובתנאי הביטוח בדמי שינוי

חידוש על המבטח ובין הפוליסה בעל בין ומתן משא מתקיים שבמהלכה, חודשים

.נוספת לתקופה הביטוח

,למבוטח המבטח ישלח, מהם חלק או ביטוח דמי לשלם חובה מבוטח על חלה )ג(

מן ימים 33 תוך, הפוליסה בעל ובין המבטח שבין מהחוזה העתק, דרישתו לפי

. המבוטח בקשת בו שהתקבלה המועד

, דרישתו לפי, למבוטח המבטח ישלח, במלואם, הביטוח דמי את ישלם הפוליסה בעל כי נקבע )ד(

בקשת בו שהתקבלה המועד מן ימים 33 תוך, הפוליסה בעל ובין המבטח שבין החוזה מן העתק

דמי גובה לעניין האמור בחוזה הוראות למבוטח לשלוח שלא רשאי המבטח ואולם ,המבוטח

.ברווחים והשתתפות הביטוח דמי התאמת, הביטוח

למבוטח הודעות מתן . 5

ביטוח חידוש במועד, הביטוחי הכיסוי בתנאי או הביטוח בדמי שינוי חל )א(

תחילת מועד – זו משנה בתקנת) הביטוח תקופת במהלך או הקבוצתי הבריאות

תחילת מועד לפני ימים 33, המבוטחים בקבוצת יחיד לכל המבטח ימסור, (השינוי

בדמי שינוי" – זה לעניין; שינוי אותו של פירוט הכוללת בכתב הודעה, השינוי

,למבוטח הפוליסה מבעל הביטוח דמי תשלום חובת העברת לרבות –" הביטוח

למדד הצמדתם בשל הביטוח בדמי שינוי ולמעט, הרחבתה או בחלקה או במלואה

בטבלת שפורט כפי גיל קבוצות בין מעבר בשל הביטוח בדמי שינוי או מראש שנקבע

הארכת למעט –" הביטוח הכיסוי בתנאי שינוי. "בפוליסה שנכללה הביטוח דמי

משא מתקיים שבמהלכה, חודשים שלושה על עולה שאינה לתקופה הביטוח תקופת

.נוספת לתקופה הביטוח חידוש על המבטח ובין הפוליסה בעל בין ומתן

לשלם החובה הקבוצתי הבריאות לביטוח ההצטרפות במועד מבוטח על חלה )ב(

12

ימסור, האמור המועד לאחר גבייתם תחל הפוליסה תנאי לפי אשר, ביטוח דמי

בדבר בכתב הודעה, הפוליסה בעל שאינו הביטוח דמי את שמשלם למי המבטח

.האמור הודעה; הביטוח דמי של הגבייה תחל שבו המועד

במהלך תנאיו שונו או הביטוח חודש הביטוח תקופת במהלך שינוי או חידוש בעקבות ביטול .6

)ב(,4 בתקנה כאמור המבוטח של מפורשת הסכמה במהלך שינוי או פי על שלא הביטוח תקופת

שלאחר הימים 63 במהלך, הפוליסה לבעל או למבטח המבוטח הביטוח תקופת והודיע

לגביו הביטוח יבוטל ,מבוטח לגבי הביטוח ביטול על, העניין לפי, השינוי מועד או הביטוח חידוש מועד

זכויות למימוש תביעה הוגשה שלא ובלבד ,העניין לפי, השינוי במועד או הביטוח חידוש במועד החל

.כאמור הימים 63 בתקופת שארע ביטוח מקרה בשל הפוליסה לפי

הביטוח תוקף .7

:כדלקמן הינו מהמבוטחים אחד כל עבור הביטוח תוקף 7.1

תחילת במועד הפוליסה בעל י"ע שהועברה ברשימה המופיעים העובדים כל עבור 7.1.1

.ההסכם תחילת מועד - ההסכם

תחילת מועד לאחר הפוליסה בעל אצל עבודתם שהחלו חדשים עובדים עבור 7.1.2

.הפוליסה בעל אצל עבודתם תחילת במועד – ההסכם

באחד - בריאות הצהרת ללא להצטרף הזכאים עובדים שאינם מבוטחים לגבי 7.1.3

.המבוטחים' לקב הצטרפו בו העוקב לחודש

בחודש באחד – בריאות הצהרת למלא הנדרשים עובדים שאינם מבוטחים לגבי 7.1.4

המבטח י"ע לביטוח קבלתם אושרה בו למועד העוקב

בפוליסה הביטוח תקופת . 8

לפני מבוטח לגבי תפקע לא קבוצתי בריאות לביטוח פוליסה

תום עד פיה על הביטוחיים הכיסויים כל ויחולו )א(, משנה בתקנת כאמור הביטוח תקופת תום

.אלה כיסויים בשל המבוטח בעד ביטוח דמי המבטח קיבל אם, הביטוח תקופת

תביעות .9

מקרה על למבטח יודיע המבוטח, דין כל פי על, זו פוליסה פי על המבוטח בזכויות לפגוע מבלי

המבטח. בתביעה ולטפל חבותו את לברר למבטח לאפשר מנת על, הניתן ככל ומוקדם מהר, הביטוח

שבהסכם השירות לנותני ישירות יעבירם או זו פוליסה לפי הביטוח תגמולי את למבוטח ישלם

:להלן לאמור בכפוף

, העניין לפי פרק בכל כמצוין, המבטח מאת מוקדם אישור נדרש שלגביהם ביטוח מקרי לגבי 9.1

פי על לחבותו המבטח אישור ולקבל הביטוח מקרה על למבטח מראש להודיע המבוטח על

13

לאחריות מהותי תנאי הוא, ולחבותו ביטוח מקרה לקיום המבטח אישור קבלת. זו פוליסה

באשפוז או, רפואי חירום במצב כרוך ביטוח מקרה היה, זה בסעיף האמור אף על. המבטח

אם גם, חבותו ואישור בירור לאחר ביטוח תגמולי המבטח ישלם, מתוכנן בלתי ממושך

אישור קיבלו לא או/ו ביטוח מקרה על מראש למבטח הודיעו לא מטעמו מי או/ו המבוטח

.הרפואי הטיפול קבלת טרם הפוליסה פי על לחבותו המבטח מאת

,מראש המבטח אישור קבלת טרם, כאמור רפואי טיפול במבוטח בוצע, לעיל האמור למרות

,המבטח חבות ובגובה ביטוח לתגמולי לזכאותו בכפוף, ביטוח לתגמולי המבוטח זכאי יהיה

.המבטח י"ע ניתן היה והאישור מראש אישור מתבקש היה באם, זה הסכם להוראות ובכפוף

כל את למבטח ומסר (כן לעשות נדרש אם) רפואית סודיות ויתור כתב על חתם המבוטח 9.2

הדרושים המסמכים כל ואת, לתביעתו המתייחסים הרפואיים והמסמכים הפרטים

אותם או/ו המבוטח של ברשותו מצויים אלה מסמכים אם והכול חבותו לברור למבטח

.להשיג יכול

בירור לשלם הדרושים נוספים למסמכים בנוגע עבודה ימי 7 תוך למבוטח ישיב המבטח 9.3

.חבותו

קבלות למבטח המציא שהמבוטח בכך מותנה למבוטח ישירות ביטוח תגמולי תשלום 9.4

הן אם או הקבלות אובדן של במקרה. ידו על בפועל תשלום ביצוע המאשרות מקוריות

למבטח להגיש רשאי המבוטח יהיה, ן"השב במסגרת ביטוח תגמולי קבלת לשם נדרשות

,בהן השימוש לגבי או הקבלות אובדן בדבר תצהיר בצרוף הקבלות של מאושרים העתקים

לפי, ן"השב במסגרת תגמולים קבלת לצורך בחשבונית שימוש על מתאים אישור בצירוף או

.העניין

המשמשות העובדות אמיתות בדיקת לשם חקירה כל חשבונו על לנהל זכאי יהא המבטח 9.5

את מסכנת אינה שהבדיקה ובלבד, מטעמו רופא ידי על המבוטח את ולבדוק, לתביעה יסוד

יהיה הבדיקה של ביצועה ומקום, רפואי היזק לו לגרום עלולה או/ו, המבוטח של בריאותו

.המבוטח של מגוריו ממקום מ"ק 43 עד של במרחק

בביטוח זכויותיו מלוא את למצות המבוטח על' , ט ו' ח בפרק המופיעים ביטוח מקרי לגבי 9.6

להודיע המבוטח על, כן כמו, שיידרש ככל המבטח עם פעולה, כך לשם, ולשתף המשלים

.שהוגשה התביעה לגבי ן"השב החלטת על,שניתן ככל מוקדם, למבטח

במסגרת למבוטח הניתנים האחרים או/ו הרפואיים השירותים לטיב אחראי אינו המבטח 9.7

14

ישיר באופן זולתו אדם לכל או/ו למבוטח שיגרם נזק לכל אחראי אינו המבטח. זה ביטוח

נותן של מחדל מעשה עקב או/ו שירותים בנותני המבוטח של בחירתו עקב עקיף או

.שירותים

.ביטוח תגמולי .13

השרות לנותן ישירות הביטוח תגמולי את המבטח ישלם, המבטח ידי על התביעה אישור עם 13.1

, הרלוונטי הביטוחי לכיסוי בהתאם, השרות לנותן כספית התחייבות ימציא או/ ו למבוטח או שבהסכם

:להלן כמפורט

לנותן המבטח ימציא, המבטח עם שבהסכם שרות נותן י"ע יבוצע והטיפול במידה 13.1.1

עבודה ימי 7 תוך למבוטח יינתן ההתחייבות כתב. כספית התחייבות כתב השרות

לצורך למבטח הדרושים המסמכים כל לקבלת בכפוף, התביעה הגשת ממועד

את לאפשר בכדי מיידית ההתחייבות כתב יומצא דחופים במקרים. חבותו קביעת

.המבטח י"ע אושרה שהתביעה לכך בכפוף, במועד הטיפול קבלת

המבטח יהיה, המבטח עם בהסכם שאינו שרות נותן י"ע יבוצע והטיפול במידה 13.1.2

הביטוח תגמולי את לשלם, המבוטח עם מראש ובתאום דעתו שיקול פי על, רשאי

.מקוריות קבלות כנגד למבוטח לשלמם או, השירות לנותני ישירות מהם חלק או

המקוריות הקבלות קבלת ממועד עבודה ימי 14 תוך ישולמו הביטוח תגמולי

י"עפ, בנוסף. התביעה לאישור ובכפוף המבטח במשרדי תביעה לאותה הנוגעות

לשם, כאמור השרות נותן עם וייתן שאיי המבטח, הפוליסה בעל נציג דרישת

,ביניים לתקופת, למבוטח הלוואה יעניק או, במישרין, עימו התשלומים הסדרת

המבטח חבות לתקרת בכפוף לוהכ, במועד קבלתו ולאפשר הטיפול את לממן בכדי

עם הסכם על המבוטח יחתום, כאמור, ההלוואה מתן במעמד. פרק כל פי על

.מהמבטח הביטוח תגמולי קבלת עם ההלוואה סילוק את המסדיר המבטח

וטרם הפוליסה הוראות י"עפ זכאותו למיצוי ן"לשב תביעה הגיש והמבוטח במקרה 13.1.3

במקרה או/ ו, רפואי טיפול לקבל מהמבוטח נבצר מכך וכתוצאה, תשובה התקבלה

מקרה או/ו, השירות לנותן עצמית השתתפות במישרין לשלם נדרש שהמבוטח

להחמרה סכנה או המבוטח לחיי סכנה ישנה או/ו חירום רפואי במצב כרוך הביטוח

לתקופת הלוואה קבלת מהמבטח לדרוש המבוטח רשאי יהיה בריאותו במצב

בזכאות לפגוע מבלי הכל. במועד קבלתו את ולאפשר הטיפול את לממן כדי ביניים

5.7 בסעיף לאמור ובכפוף פרק כל פי על המבטח של חבותו לתקרת ובכפוף המבוטח

15

.להלן

ישראל מדינת לגבולות מחוץ המתבצעים רפואיים טיפולים לממן נועדו אשר ביטוח תגמולי 13.2

.התשלום את לבצע יש בה המדינה במטבע ישולמו

לשער בהתאם בשקלים ישולמו בישראל והמשולמים זר במטבע הנקובים ביטוח תגמולי 13.3

ביום מ"בע פועלים בבנק נהוג שיהיה ל"הנ הזר המטבע של (והמחאות העברות) המכירה

.המבטח ידי על התשלום הכנת

התחייב לו הרפואי השירות לספק הביטוח תגמולי יתרת את המבטח ישלם, מבוטח נפטר 13.4

לאחר יתרה נותרה אם או הרפואי השירות ספק כלפי התחייבות בהעדר. לשלם המבטח

או המבוטח של לעיזבונו היתרה את ישלם האמורה ההתחייבות פי על תשלום ביצוע

.ירושה צו פי על או צוואה קיום צו פי על ליורשיו

לפי פרק בכל כמצוין הביטוח סכום על העולים ביטוח לתגמולי זכאי יהיה לא המבוטח 13.5

.העניין

המבטח יהא לא, חבותו בירור את מהמבטח למנוע כדי בו שהיה דבר במתכוון המבוטח עשה 13.6

.הדבר אותו נעשה לא אילו בהם חייב שהיה במידה אלא הביטוח בתגמולי חייב

שיפוי זכות לרבות) שלישי צד כלפי שיפוי זכות גם הביטוח מקרה בגין למבוטח הייתה 13.7

ששילם מעת למבטח זו זכות עוברת, ביטוח חוזה מכוח שלא, (ן"השב תכנית במסגרת

לגבות המבוטח בזכות לפגוע ומבלי ששילם התגמולים ובשיעור, ביטוח תגמולי למבוטח

המבוטח קיבל. זו פוליסה פי על שקיבל ביטוח לתגמולי מעל שיפוי שלישי מצד תחילה

מקרה בכל. למבטח להעבירו עליו, זה סעיף פי על למבוטח מגיע שהיה שיפוי השלישי מהצד

עליו, למבטח שעברה בזכות הפוגעת, המבוטח של אחרת פעולה או, ויתור, פשרה של

אותם התגמולים ועל, המבוטח ויתר עליו הסכום על מקרה בכל יעלה שלא בסכום כך בשל לפצותו

המבטח של זכותו מימוש לשם ממנו שיידרש ככל פעולה לשתף מתחייב המבוטח. המבטח מן קיבל

.כאמור

:הביטוח דמי השבת .11

סביר ומבטח, הביטוח חוזה ונתבטל' ב 8 בסעיף המפורטות ההוראות בשל מחבותו המבטח פטור

חוזה כריתת במועד ידע אילו, יותר גבוהים ביטוח בדמי אף, ביטוח חוזה באותו מתקשר היה לא

ששילם הביטוח דמי את למבוטח המבטח יחזיר, המבוטח של הקודם הרפואי מצבו את הביטוח

שבשלו ביטוחי כיסוי עבור הביטוח דמי בניכוי, הביטוח חוזה ביטול עד הזמן פרק בעד המבוטח

.ביטוח תגמולי למבוטח שולמו

16

ביטוח כפל .12

התקרה לגובה עד הביטוח תגמולי סכום מלוא על המבוטח כלפי, לחוד, אחראי יהיה המבטח )א(

מקרה בעד המשולמות ההוצאות לכיסוי זכאי המבוטח היה אם אף, הקבוצתית בפוליסה הקבועה

אחר מבטח אצל ובין מבטח אותו אצל בין אחרת בריאות לביטוח פוליסה לפי גם ביטוח

בנטל המבטחים יישאו, שנגרם הנזק לשיעור בהתאם משולמים לפיהן ביטוח שתגמולי בפוליסות )ב(

שהן כפי הביטוח למקרה הנוגעות הביטוח תגמולי תקרות שבין היחס לפי, עצמם לבין בינם החיוב

.הביטוח בפוליסות קבועות

:הצמדה .13

פי על לשלם שיש הביטוח ודמי הביטוח סכומי לרבות, זו בפוליסה הנקובים הסכומים כל 13.1

.למדד צמודים יהיו, העניין פי לוהכ המבוטח או/ו המבטח ידי על הפוליסה תנאי

בפועל התשלום בוצע בו לחודש באחד האחרון הידוע המדד שבין היחס יהא הצמדה חישוב 13.2

תשלום לגבי המבוטח ידי-על או, הביטוח מקרה בקרות הביטוח תגמולי לגבי המבטח ידי על

.הפוליסה של הבסיסי המדד את שיהווה ביום שפורסם המדד לבין, הביטוח דמי

,הבנקאית ההעברה מועד או בהמחאה הנקוב המועד הינו, זו פוליסה לעניין התשלום מועד 13.3

.העניין לפי

:המבטח ידי על הפוליסה ביטול .14

למעט. דין לכל ובכפוף, הביטוח תקופת במהלך הפוליסה את לבטל רשאי יהיה לא המבטח 14.1

זה במקרה. כסדרם ביטוח דמי שילם לא או משלם אינו המבוטח או הפוליסה שבעל במקרה

.הביטוח חוק הוראת פי על הביטוח יבוטל

הפסקתו או/ו הביטוח תום .15

:הבאים המועדים מבין המוקדם לפי יהיה מהמבוטחים אחד כל עבור הביטוח תקופת תום 15.1

.הביטוח הסכם תקופת תום יום 15.1.1

.הפוליסה בעל אצל עבודתו את, המבוטח סיים בו בחודש האחרון היום 15.1.2

.לגביו הביטוח הפסקת על למבטח, בכתב, המבוטח הודיע בו בחודש האחרון היום 15.1.3

.המבוטח או/ו הפוליסה בעל ידי על הפוליסה ביטול .16

הפוליסה פי על המבטח עם התקשרותם את לבטל רשאים המבוטח או הפוליסה בעל 16.1

.דין לכל ובכפוף, שהיא סיבה מכל, עת בכל למבטח בכתב בהודעה

.המבוטחים כל לגבי הפוליסה ביטול משמעו הפוליסה בעל ידי על הפוליסה ביטול 16.2

17

המבוטחים לגבי גם הפוליסה ביטול משמעו עובד שהינו המבוטח ידי על הפוליסה ביטול 16.3

ילדיו או/העובד של זוגו לבן המתייחס הביטוח ביטול. ילדיו או/ו העובד של זוג בן שהינם

.במפורש העובד זאת ביקש אם אלא, עובד שהינו למבוטח המתייחס הפוליסה ביטול יהווה לא

:המשכיות .17

ביטוח לרכוש המבוטחים רשאים יהיו, הפוליסה בעל י"ע ביטולו או ההסכם סיום עם 17.1

נהוג שיהיה מהתעריף 15% בגובה בהנחה, המבטח אצל, בחירתם לפי פרטי סיעודי או רפואי

אחר רפואי ביטוח נערך שלא ובתנאי, זאת זכות מימוש בעת המבוטח לגיל בכפוף, עת באותה

המבטח יפנה כזה במקרה. אחר מבטח אצל או המבטח אצל, חלקם או המבוטחים לכלל

ויציע, (לגביהם מתחדשת אינה הפוליסה אשר המבוטחים של לחלק או) מבוטח לכל בכתב

תקופת תחילת. המבטח הודעת ממועד יום 93 בתוך פרטית לפוליסה המעבר אפשרות את למבוטח

יתבצע ההמשך לפוליסת המעבר. הביטוח הפסקת מיום למפרע תהיה ההמשך בפוליסות הביטוח

אצל הקבוצתי הביטוח למבוטח חודש לא ההמשך לפוליסת המבוטח הצטרפות שבמועד לכך בכפוף

את יראו הפרטי הביטוח רכישת בעת המבוטח של הבריאותי כמצבו, ספק הסר למען. אחר מבטח

הרעה חלה אם גם יוגבל לא המבוטחים לגבי והכיסוי, זה לביטוח הצטרפותו בעת הבריאותי מצבו

הרפואי במצב הרעה בגין נוספת פרמיה תיגבה לא, כן כמו. הביטוח תקופת במהלך הרפואי במצבם

ביטוח לכיסויי מתייחס זה ק"בס האמור כי בזאת מובהר. כלשהי אכשרה תקופת תחול ולא

את להגדיל יבקש או/ו כיסויים המבוטח יוסיף אם. זו בפוליסה הנכללים ביטוח לסכומי ועד

כמקובל בריאות הצהרת למלא המבוטח יידרש, זו שבפוליסה לאלו מעבר הביטוח סכומי

.המבטח אצל

עקב או, הפוליסה בעל אצל עבודתו סיום עקב, וילדיו זוגו ת/בן או/ו העובד של ביטוחו בוטל 17.2

את להמשיך אלו מבוטחים רשאים יהיו) זוג בת/בן לגבי( גירושין של במקרה או, פרישה

,הביטוח לביטול קודם מבוטחים היו בהם התנאים באותם, אכשרה תקופת ללא, הביטוח

זכות מימוש בעת המבוטח לגיל בהתאם, בהסכם הנקוב מהתעריף 253% -ב הגבוה בתעריף

הרפואי במצבם הרעה חלה אם גם יוגבל לא המבוטחים לגבי הכיסוי, ספק הסר למען. זאת

המבטח. הרפואי במצב הרעה בגין נוספת פרמיה תיגבה לא כן וכמו, הביטוח תקופת במהלך

בכפוף, בפוליסה חברותו את להמשיך האפשרות את לו ויציע כאמור מבוטח לכל בכתב יפנה

בפוליסות הביטוח תקופת תחילת. הביטוח ביטול ממועד יום 93 בתוך, כאמור לתנאים

דמי שתשלומי בכך מותנה כאמור הביטוח המשך.הביטוח ביטול מיום למפרע תהיה ההמשך

.המבטח מול במישרין הוסדרו הביטוח

– ו בוגר למבוטח ₪ 116.48: הינה טוחהבי להמשך הפרמיה – לפורשים הביטוח פרמיית 17.3

. 15.12.2315ם , צמוד למדד שפורסם ביו 21לילד עד גיל ₪ 35.32

18

וותק שצבר לאחר הפוליסה בעל אצל עבודתו סיים אשר עובד, לעיל האמור למרות 17.3.1

,הביטוח את להמשיך זכאי יהיה, הפוליסה בעל אצל עבודה שנות 23 לפחות של

שאיי כאמור עובד. העובדים לכלל נהוג שיהיה בתעריף, משפחתו בני ועבור עבורו

.הביטוח דמי תשלום דרך את המבטח עם שיסדיר לכך בכפוף הביטוח עלות במלוא

להמשיך אלו מבוטחים רשאים יהיו, פטירתו עקב עובד של וילדיו זוגו ת/בן של ביטוחו בוטל 17.4

לביטול קודם מבוטחים היו בהם התנאים באותם, אכשרה תקופת ללא, הביטוח את

לגבי הכיסוי, ספק הסר למען. זאת זכות מימוש בעת המבוטח לגיל בהתאם, הביטוח

לא כן וכמו, הביטוח תקופת במהלך הרפואי במצבם הרעה חלה אם גם יוגבל לא המבוטחים

ויציע כאמור מבוטח לכל בכתב יפנה המבטח. הרפואי במצב הרעה בגין נוספת פרמיה תיגבה

ממועד יום 93 בתוך, כאמור לתנאים בכפוף, בפוליסה חברותו את להמשיך האפשרות את לו

המשך.הביטוח ביטול מיום למפרע תהיה ההמשך בפוליסות הביטוח תקופת תחילת. הביטוח ביטול

.המבטח מול במישרין הוסדרו הביטוח דמי שתשלומי בכך מותנה כאמור הביטוח

מכוח אם ובין מיוזמתו אם בין ("ת"חל" להלן ) תשלום ללא לחופשה שיצא עובד 17.4.1

הנהוג בתעריף החופשה תקופת למשך הביטוח את להמשיך זכאי יהיה, למבטח הועברו ופרטיו חוק

דרך את המבטח עם שיסדיר לכך בכפוף הביטוח עלות במלוא שאיי כאמור עובד. העובדים לכלל

.הביטוח דמי תשלום

,למבטח הועברו ה/ופרטיו ("ד"חל" להלן ) לידה לחופשת ה/שיצא עובד/ עובדת 17.4.2

ד"החל תקופת סיום עם. ד"החל תקופת במהלך גם, זו פוליסה פי על ביטוח לתגמולי ת/זכאי יהיה/ת

.שחלפה ד"החל תקופת כל בגין המבוטח י"ע הביטוח דמי ישולמו

הסכם נערך או אחר מבטח באמצעות חדש הסכם ונערך הביטוח הסכם בוטל או הסתיים 17.5

בעל אצל עבודתם את סיימו אשר המבוטחים את כולל אינו אשר, הנוכחי המבטח עם חדש

,אלה מבוטחים זכאים יהיו 17.2 ק"בס כאמור,וילדיהם זוגם בנות/בני את או/ו הפוליסה

מבוטח לכל בכתב יפנה המבטח. לעיל 17.1 בסעיף כמפורט המבטח אצל הביטוח את להמשיך

יום 93 בתוך, כאמור לתנאים בכפוף, פרט בפוליסת ההמשך האפשרות את לו ויציע כאמור

ביטול מיום למפרע תהיה ההמשך בפוליסות הביטוח תקופת תחילת. הביטוח ביטול ממועד

.המבטח מול במישרין הוסדרו הביטוח דמי שתשלומי בכך מותנה כאמור הביטוח המשך.הביטוח

בהעלאת כרוך להיות עשוי 17.3 -ו 17.1 ק"בס כאמור פרט לפוליסת המעבר כי בזאת מובהר 17.6

.הביטוח דמי

19

:הביטוח דמי . 18

.ובדף הרשימה הביטוח פרטי בדף כנקוב יהיו ח"בש החודשיים הביטוח דמי

העברה י"ע או בשיק הפוליסה בעל י"ע במרוכז וישולמו חודשי בסיס על יהיו הביטוח דמי 18.1

(."התשלום מועדי: "להלן) הקודם החודש בגין חודש בכל 16 – ה עד בנקאית

התשלום במועד למבטח הפוליסה בעל יעביר, ההסכם בתקופת התשלום ממועדי אחד בכל 18.2

קבוצת כל עבור החודשיים הביטוח דמי שהם ("הכוללת הפרמיה" להלן),החודשיים הביטוח דמי את

.הגיל מקבוצות אחת בכל המבוטחים מספר כפול גיל

:הביטוח תקופת .19

להודעה בכפוף ,שנים 3 של נוספת לתקופה יחודש הביטוח הסדר. שנים 13 הינה זו הביטוח תקופת

הוראות. הביטוח תקופת סיום מועד לפני יום 93 לפחות למבטח הפוליסה בעל י"ע שתינתן בכתב

.הביטוח סיום למועד עד במלואן בעינן יעמדו הביטוח דמי לרבות הפוליסה

:הביטוח דמי התאמת .23

חודשים לאחר מכן תהא רשאית החברה 36חודשים מהמועד הקובע ובתום כל 36בתום 23.1

פי ניסיון התביעות ובהתאם -ליתרת תקופת הביטוח על ,להתאים את גובה הפרמיה לכלל המבוטחים

. למוסכם עם בעל הפוליסה

, רלוונטי מסמך או/ו חומר בכל לעיין מוסמך יהא הפוליסה בעל מטעם ימונה אשר נציג כי מובהר 23.2

במידה. הנדרשת הפרמיה חישוב לצורך, דעתו שיקול י"עפ, בקרה ולערוך הנתונים את לבדוק

על המוסכם מוסמך גורם ימונה, הפרמיה חישוב אופן או/ו הנתונים לגבי דעות חילוקי ויתגלעו

.הצדדים את תחייב קביעתו, הצדדים

:בפוליסה שינויים . 21

לערוך מנת על ומתן משא לנהל רצונו על למבטח להודיע עת בכל רשאי יהיה הפוליסה בעל

תיקון" להלן) הביטוח על המפקח להנחיות להתאימם או/ו הסעיפים בתנאי שיפורים/שינויים

משא הפוליסה ובעל המבטח ינהלו, כאמור ומתן משא לנהל הפוליסה בעל ביקש. ("הפוליסה

לגבי להסכמה הצדדים הגיעו לא. הפוליסה בעל בקשת פי על, הפוליסה תיקון על לב בתום ומתן

זה הסכם להביא רשאי הפוליסה בעל יהיה, בכך הכרוכות העלויות לגבי או/ו המבוקש התיקון

ימים 93 למבטח שייתן בכתב בהודעה, הראשונות הביטוח שנות שלוש חלפו טרם אם אף, לסיומו

המבוטחים כל על יחול התיקון, הפוליסה ותוקנה היה .ההודעה פי על זה הסכם סיום מועד לפני

את יעדכן, הפוליסה בעל עם בתאום, המבטח. התיקון חל בו מהמועד עת באותה בפוליסה הכלולים

הפוליסה את לבטל בכתב בקשה יגיש אשר מבוטח. בפוליסה שבוצע לתיקון באשר המבוטחים כל

בסעיף כמפורט סיעודי או רפואי ביטוח לרכוש רשאי יהיה, התיקון ממועד יום 93 תוך, התיקון עקב

17.1 .

21

:ערר ועדת . 22

מנת על הערר לוועדת לפנות רשאי המבוטח יהיה, מבוטח י"ע שהוגשה תביעה המבטח דחה 22.1

ויעביר, למבטח מסר אותם המסמכים את יפרט זו בפנייתו. מחדש בתביעה תדון שזו

מעת למבוטחים תפורסם אשר לכתובת תיעשה הפנייה. ידיה על שיידרש חומר כל לוועדה

.לעת

.הפוליסה לתנאי בהתאם, לדחותה או לקבלה, בתביעה לדון מוסמכת תהיה הערר ועדת 22.2

על לידיו הועבר אם בין, בידיו והמצוי לתביעה הנוגע החומר כל את לוועדה יעביר המבטח 22.3

.המבוטח באמצעות שלא לידיו הגיע אם ובין המבוטח ידי

המבטח של כהחלטתו ועניין דבר לכל ותחשב המבטח את תחייב הועדה של החלטתה 22.4

.התביעה בעניין

לעניין תחשבנה הערר וועדת של להחלטתה הועברו אשר תביעות כי, הצדדים בין מוסכם 22.5

.בתביעה הוועדה של החלטתה למועד עד וזאת, תלויות כתביעות זו פוליסה

ויועץ הפוליסה בעל של מטעמו נציגים שני, המבטח מטעם נציגים משני תורכב הערר וועדת 22.6

.הביטוח

הוגשה בו היום מן ימים 33 -מ יאוחר לא אליה שהוגשו בתביעות לדון תתכנס הערר וועדת 22.7

.תביעה אליה

רופא חבריה ימנו חבריה בין דעות חילוקי בשל, בתביעה החלטה הוועדה קיבלה לא 22.8

אחר מומחה, רפואי שאינו לעניין נוגעת הוועדה חברי בין המחלוקת יתהיה ואם, מומחה

.("המומחה" זה בסעיף להלן) הוועדה חברי בין המחלוקת נוגעת לו בתחום

.בתביעה יכריע מכן ולאחר, הוועדה חברי עמדות את וישמע התביעה את יבחן המומחה 22.9

.הערר ועדת כהחלטת ועניין דבר לכל תחשב המומחה של החלטתו

לערכאות לפנות מהמבוטח למנוע כדי הועדה או/ו המומחה בהחלטת אין, ספק הסר למען 22.13

.דין כל פי על, תביעתו למיצוי שיפוטיות

:ישראל מדינת לגבולות מחוץ המבטח אחריות גבול .23

במדינת המבוצעים, זו בפוליסה הכלולים, רפואיים רותיםיש לגבי הינה המבטח חבות 23.1

לבצעם בחר המבוטח אשר מיוחדים וטיפולים השתלות, פרטיים ניתוחים למעט, ישראל

הסכם פי על הביטוח כי, אפשרי ספק לכל מעבר יובהר, הפוליסה לתנאי בכפוף. ל"בחו

ביטוח מקרה ואירע במידה, לעיל האמור אף על. ל"לחו נסיעות ביטוח מחליף אינו זה

21

יהא, יום 183 על עולה שאינה לתקופה ל"בחו המבוטח שהות בעת, זה בביטוח הכלול

.ארצה שובו עם, זו בפוליסה הכלולים, רפואיים שירותים בגין לכיסוי זכאי המבוטח

ברות על לשמור זכאים יהיו, יום 183 על העולה לתקופה ל"לחו יצאו אשר מבוטחים 23.2

:כדלקמן הינה, משמעותה אשר, ביטוח

.זה הסכם תנאי פי על לכיסוי זכאי אינו המבוטח הביטוח ברות תקופת במהלך 23.2.1

23% -ל השווה פרמיה לשלם ימשיך המבוטח הביטוח ברות תקופת במהלך 23.2.2

.רגיל מבוטח היה אם ידו על משולמת תהיהי אשר מהפרמיה

וזאת, חזרתו מיום יום 93 תוך לביטוח לשוב יוכל ארצה המבוטח של שובו עם 23.2.3

בהיקף הביטוח בחידוש ורצונו לישראל שובו על הביטוח לחברת שיודיע בתנאי

יוגבל לא המבוטח לגבי הכיסוי כי מובהר. המלאה הפרמיה תשלום והסדר, מלא

פרמיה תיגבה לא כן וכמו, ל"בחו שהותו במהלך הרפואי במצבו הרעה חלה אם גם

.כלשהי אכשרה תקופת תחול ולא הרפואי במצב הרעה בגין נוספת

זכאי יהיה, ל"בחו עבודתו לצורך הפוליסה בעל אצל עבודתו את שסיים עובד 23.2.4

.לעיל כמפורט, ל"בחו שהותו בעת הביטוח ברות על לשמור

:והיטלים מיסים גבייה. 24

אם בין המבטח על ישיר דין י"עפ יחולו או/ו החלים ואחרים ממשלתיים מיסים כי בזאת מובהר

עוד. הפוליסה מבעל או מהמבוטח קיזוז זכות ללא המבטח י"ע ישולמו, לאו אם ובין הפוליסה בגין

,המבוטח כלפי סעד או תרופה, זכות המבטח מן לשלול כדי זה סעיף בהוראות יהיה לא כי, יובהר

.דין כל לפי זכאי יהיה להם

:התיישנות .25

שלוש היא, זו פוליסה פי על ביטוח מקרה בגין ביטוח תגמולי לתשלום תביעה של התיישנות תקופת

.הביטוח מקרה קרות מיום שנים

: הביטוח חוק .26

הוסדרו לא אשר עניינים אותם בכל זו פוליסה על יחולו 1981 -א"התשמ הביטוח חוק הוראות

.עצמה בפוליסה

:הודעות .27

מבטח ידי על שתישלח הודעה. רשום במכתב בכתובתו שינוי כל על למבטח להודיע המבוטח על

.כהלכה למבוטח שנמסרה כהודעה תחשב המבוטח של לו הידועה האחרונה לכתובת

22

:שונות .28

שינוי לכל תוקף יהיה ולא, בכתב ייעשו - זה ביטוח הסכם פי על וההצהרות ההודעות כל 28.1

.בכתב אותו אישר השני שהצד לאחר אלא, זה ביטוח בהסכם ייעשה אשר

.ולהיפך, נקבה ללשון גם היא הכוונה זכר בלשון ונספחיה הפוליסה מנוסחת בו מקרה בכל 28.2

בישראל משפט בית בכל יהא זה ביטוח מהסכם הנובע או הקשור בכל השיפוט מקום 28.3

.המבוטח של מגוריו למקום הקרוב, לכך המוסמך

או, נספח או פרק כל הוראות לבין (כלליים תנאים) זה פרק הוראות בין סתירה של במקרה 28.4

הוראה של הנכון הפירוש לגבי בהירות אי תהיה אם או, למשנהו אחד נספח או פרק כל בין

.המבוטח לטובת הדבר יפורש, כלשהי

23

(וראיה שמיעה הצלת כולל) ל"בחו רפואיים וטיפולים ניתוחים, השתלות -' ד פרק

ל"בחו רפואיים וטיפולים ניתוחים השתלות .1

ל"בחו השתלות 1.1

.השתלה ביצוע המחייב המבוטח של הבריאותי מצבו הנו הביטוח מקרה

ל"בחו וניתוחים רפואיים טיפולים 1.2

רפואי טיפול או ניתוח ביצוע המחייב המבוטח של הבריאותי מצבו הינו הביטוח מקרה

:להלן כמפורט מהתנאים יותר או אחד ובהתקיים ל"בחו לבצעו בחר והמבוטח

לו ואין, כלשהי מסיבה בישראל לביצוע ניתן אינו הניתוח או הרפואי הטיפול 1.2.1

.בישראל חלופי טיפול

טיפול לו ואין הרפואי הטיפול או הניתוח בביצוע מוכח ניסיון בישראל נצבר טרם 1.2.2

.חלופי

ההחלמה סיכויי או/ו, ל"בחו הרפואי הטיפול או הניתוח בביצוע ההצלחה סיכויי 1.2.3

.בארץ הטיפול מביצוע משמעותית גבוהים ביצועם לאחר היומיומי והתפקוד

לגרום עלול בישראל החלופי הטיפול או הטיפול או הניתוח לביצוע המתנה זמן 1.2.4

קצר ל"בחו ההמתנה וזמן המבוטח של התפקודי או/ו הרפואי במצבו להחמרה

.בארץ ההמתנה מזמן משמעותית

נכות מניעת לצורך או, לחייו סכנה וקיימת מאחר במבוטח ניתוח לבצע נדרש 1.2.5

הלאומי הביטוח בתקנות שנקבעו המבחנים י"עפ 53% על העולה לצמיתות רפואית

הצלת זה ובכלל ( 15 תקנה למעט) 1956 – ז"תשט עבודה לנפגעי נכות דרגת קביעת

.וראייה שמיעה

בתנאי בחבות שאיי המבטח, זה ק"בס כאמור ביטוח מקרה לגבי כי בזאת מובהר

נותן עם והתאום וההתקשרות המבטח י"ע מראש יאושר הטיפול או שהניתוח

.המבטח באמצעות יעשה ל"בחו השירות

כאמור, ל"בחו הניתוח או/ו הטיפול או/ו ההשתלה לביצוע הזכאות כי ומוסכם מובהר 1.3

שהינו, המבוטח מטעם רופא י"ע המצוינים הקריטריונים סמך על תאושר, 1.1 -ו 1.2 בסעיף

.ציבורי ח"בבי מחלקה מנהל בדרגת בתחומו סמכא בר מומחה

כאמור ל"בחו הניתוח או/ו הטיפול או ההשתלה לביצוע הזכאות כי בזאת ומוסכם מובהר 1.4

.אחר מבטח כל או חולים קופת באישור מותנית אינה זה בסעיף

24

בכך מותנית זה סעיף י"עפ ביטוח תגמולי לתשלום המבטח חבות כי בזאת ומוסכם מובהר 1.5

לחבותו המבטח אישור את וקיבל, הביטוח מקרה על למבטח מראש הודיע שהמבוטח

,הביטוח מקרה על ההודעה ממועד יום 14 תוך למבוטח להשיב מתחייב המבטח. מראש

.חבותו לברור והאישורים המסמכים כל לו שהוגשו בתנאי

הרפואי בטיפול הצורך לראשונה אובחן בו כמועד יחשב הביטוח מקרה קרות מועד 1.6

.לעיל כאמור, המיוחד

המוסמכות הרשויות י"ע ומורשה מוכר חולים בבית יבוצעו ההשתלה או ניתוח/הטיפול 1.7

.ארץ באותה

פי על יהיו ההשתלה או ניתוח/הטיפול ביצוע ומקום השירות נותן בחירת כי ומוצהר מובהר 1.8

ספק הסר למען. זו בפוליסה אשר לתנאים בכפוף לוהכ, המבוטח של הבלעדי דעתו שיקול

רפואי טיפול בעקבות נדרש אשר המשכי או חוזר רפואי טיפול כי במפורש בזאת מובהר

ביטוח מקרה מאותו חלק הנו ביטוח מקרה המהווה

: אלה כל התקיימו אם זה ובכלל, איברים השתלת חוק להוראות בהתאם בוצעה ההשתלה 1.9

מדינה באותה החל הדין פי על נעשות האיבר והשתלת האיבר נטילת . 1

באיברים סחר איסור לעניין החוק הוראות מתקיימות .2

:הביטוח סכום .2

.ח"ש 4,533,333 בסך הנו, איבר השתלת של ביטוח מקרה עבור, המרבי הביטוח סכום 2.1

שלא ל"בחו השתלה בוצעה אם' ג בפרק 5.1.2 לסעיף ובכפוף, 2.1 בסעיף האמור למרות 2.2

ביצוע לאחר, ₪ 353,333 בגובה בסכום המבוטח את המבטח יפצה, המבטח עם בתיאום

את לתאם האפשרות למבטח וניתנה, למבטח המבוטח פנה שתחילה בתנאי לוהכ, ההשתלה

למעט, ההשתלה בביצוע הקשורה נוספת עלות בכל שאיי לא המבטח כי מובהר. ההשתלה

.להלן 2.4 בסעיף האמור

הינו, לעיל 1.2 בסעיף כאמור מיוחד טיפול של ביטוח מקרה עבור, המרבי הביטוח סכום 2.3

₪. 1,233,333 בסך

נוסף מיוחד לשיפוי לעיל 1.1 בסעיף כמפורט רפואי טיפול ביצוע לאחר זכאי יהיה המבוטח 2.4

:להלן כמפורט השתכרות אובדן בגין

ביצוע לאחר, חודש 24 בת מרבית לתקופה לחודש ח"ש 6,333 של לגובה עד שיפוי 2.4.1

.(חודשית גמלה להלן) השתלה

25

בפרק כאמור ההשתלה אם גם למבוטח תשולם החודשית הגמלה ספק הסר למען 2.4.2

.הפוליסה תנאי י"עפ לביצוע זכאות שקיימת ובלבד בארץ בוצעה זה

בטרם השתכרות אובדן בגין לשיפוי זכאי יהיה המוטב 2.4.1 בסעיף האמור למרות 2.4.3

מספר, מקרה בכל .זו פוליסה י"עפ השתלה לביצוע זכאותו אישר שהמבטח בתנאי, ההשתלה בוצעה

.2.4.1 בסעיף הנקוב על יעלה לא הגמלאות

המבוטח זכאי יהא השתלה ביצוע לצורך מגופו איבר הביטוח בתקופת המבוטח תרם 2.5

מיום חודשים 12 עד של מרבית תקופה למשך לחודש ח"ש 6,333 עד של לשיפוי התורם

.השתכרות אובדן בגין התרומה מתן

מבן איבר תרומת וקיבל זו פוליסה י"עפ איבר להשתלת המבוטח של זכאותו אושרה 2.6

מבוטח אינו אם אף, התורם זכאי יהיה, (ילדים,אחים,הורים) ראשונה מקרבה, משפחה

חודשים 12 עד של מרבית תקופה למשך לחודש ח"ש 6,333 עד של לשיפוי, זו בפוליסה

.השתכרות אובדן בגין ההשתלה ביצוע מיום

:הביטוח תגמולי .3

,הביטוח מקרה קרות עקב שהוציא הממשיות ההוצאות בגין המבוטח את ישפה המבטח 3.1

:כדלקמן, לעיל 2 בסעיף כמפורט הביטוח מסכום יותר לא אך

בקו תיירות במחלקת אחד ולמלווה למבוטח טיסה כרטיסי לרכישת הוצאות 3.1.1

,בשכיבה הטסה לרבות, ממנה וחזרה הטיפול לארץ ישראל ממדינת, סדיר תעופה

וליווי ציוד הטסת הוצאות לרבות וכן, המבוטח של הרפואי מצבו עקב הנדרשת

רופא של דעת חוות י"עפ המבוטח של הרפואי מצבו עקב הכרחיים אשר רפואי

.נוסף מלווה של הטיסה הוצאות יוכרו 18 על עולה אינו שגילו מבוטח של במקרה. מומחה

החולים לבית התעופה משדה ומלוויו המבוטח של מלאות יבשתית העברה הוצאות 3.1.2

.המבוטח של הרפואי למצבו בהתאם, ובחזרה

בהמתנה בהיותם הטיפול בארץ ומלווה המבוטח של וכלכלה מגורים הוצאות 3.1.3

מבית השחרור לאחר או הרפואי הטיפול במהלך או הרפואי הטיפול לביצוע

המבוטח של רופאו ידי על אושרה הטיפול בארץ שהשהייה ובתנאי, החולים

של אשפוזו בתקופת המלווה של מגורים הוצאות וכן, רפואית מבחינה כחיונית

₪ 933 על יעלו לא ביחד ולמלווהו למבוטח והכלכלה המגורים הוצאות, המבוטח

מסכום 23% ועד (ליום ₪ 1,353 – נוסף מלווה של במקרה) ל"בחו שהייה יום לכל

.המרבי השיפוי

26

:לרבות בו הרפואי והטיפול המבוטח של אשפוזו הוצאות 3.1.4

אחיות, רופאים שכר 3.1.4.1

(והערכה התאמה בדיקות לרבות) רפואיות בדיקות 3.1.4.2

מעבדה שירותי 3.1.4.3

תרופות 3.1.4.4

תותבות 3.1.4.5

זה ובכלל, איברים בהשתלת הכרוכות הרפואית הפעילות הוצאות 3.1.4.6

כי בזאת מובהר. ושימורם העברתם, המושתלים האיברים קציר, איתורם

₪. 153,333 הינה עצם מח איתור בגין רביהמ השיפוי תקרת

להוציא מהמבוטח שנדרש אחרת הוצאה וכל נלוות רפואיות הוצאות 3.1.4.7

.רפואית הוראה פי על ל"בחו

לביצוע ישירות הוצאות הנן לעיל הנזכרות ההוצאות כל כי במפורש בזאת מובהר

ולא אחראי יהיה לא והמבטח, בו הכרוכים וטיפולים שאושר הרפואי הטיפול

הוצאות למעט אחרים טיפולים בגין רפואיות הוצאות עבור המבוטח את ישפה

.זה 3.1 בסעיף המפורטות

ובחזרה לישראל ל"מחו רפואי מומחה בהטסת הכרוכות והוצאות יעוץ שכר 3.1.5

להטסתו כתחליף למבוטח רפואי טיפול לצורך בישראל שהותו עלות לרבות

.ל"לחו הרפואי הטיפול לביצוע

ישירות הנובע, ל"בחו טיפול המשך עבור הנדרשות בלבד רפואיות הוצאות 3.1.6

.בארץ לביצוע ניתן ואינו ל"בחו הרפואי מהטיפול

לצורך ל"בחו שהייתו בעת ח"חו מותו במקרה המבוטח של גופתו הטסת הוצאות 3.1.7

.הרפואי הטיפול ביצוע

,חלקן או כולן, הרפואיות ההוצאות את לשלם, דעתו שיקול פי על רשאי יהיה המבטח 3.2

כנגד המבוטח לידי לשלמן או במבוטח הרפואי הטיפול את ל"בחו שביצע למי ישירות

או מקדמות מהמבטח לקבל זכאי המבוטח. המבטח דרישת י"עפ תשלום אישורי או קבלות

פי על המבוטח של שזכאותו ובלבד, הרפואי הטיפול קבלת לו שיאפשרו, כספית התחייבות

.במחלוקת שנויה אינה הביטוח חוזה

27

:המבטח לחבות הגבלה .4

הנחשבים ים/ניתוח או/ו טיפולים יכסה לא המבטח 'ב בפרק המפורטים הכלליים לחריגים בנוסף

לרבות, דין כל לפי מיוחד אישור הדורשים ניתוחים או/ו מבוצעים הם בה במדינה לניסיוניים

.בינלאומית אמנה

.הביטוח תחילת מיום חודשים 3 הינה זה פרק פי על מיוחד וטיפול להשתלה אכשרה תקופת

28

תרופתי טיפול –' ה פרק

:הגדרות . 1

זה פרק על יחולו", לביטוח כלליים ותנאים הוראות" בפרק הקבועות הכלליות להגדרות בנוסף

:שלהלן הנוספות ההגדרות

.מתמשך או פעמי חד באופן, מרשם פי-על תרופה נטילת -" תרופתי טיפול" 1.1

.הבריאות לחוק בהתאם התרופות סל –" התרופות סל" 1.2

פי על, חולים בית רופא או הרלוונטי בתחום מומחה רופא י"ע החתום רפואי מסמך -" מרשם" 1.3

,בתרופה השימוש אופן את קבע, תרופתי בטיפול הצורך אישר אשר, המבוטח בחירת

בנפרד תרופה לכל יהיה זה פרק פי על מרשם. הנדרש הטיפול זמן ומשך הנדרש המינון

.פעם בכל אחד חודש עד של טיפול למשך ובמינון

או/ו תרופה עבור המבטח שישלם המרביים הביטוח תגמולי סכום -" המרבי השיפוי סכום" 1.4

.הביטוח תקופת כל במהלך, זה פרק פי על תרופות

או לטפל או לרפא מטרתו אשר אחר רפואי תכשיר או ביולוגי או כימי חומר –" תרופה" 1.5

,תאונה או מחלה עקב שנגרם רפואי במצב לטפל שנועד, הרפואיים הסימפטומים על להקל

הישנות למניעת או), נוספים רפואיים מצבים של התפתחותם מניעת לרבות( החמרתו למניעת

טיפולים או הומו אופטיות תרופות, מזון תוספי כי מובהר. מחלה אותה התפתחות או/ו

. זו פוליסה לעניין תרופה בהגדרת נכללים אינם ויטמינים או המשלימה הרפואה מתחום

הביטוח מקרה .2

:מאלה אחת באמצעות תרופתי טיפול המחייב המבוטח של הרפואי מצבו

, הבריאות שירותי בסל כלולה שאינה תרופה כל הבריאות שירותי בסל כלולה שאינה תרופה 2.1

הרשות בידי המבוטח של הרפואי במצבו לטיפול הרפואית ההתוויה פי על לשימוש אושרה ואשר

, קנדה, הברית ארצות ,ישראל; המוכרות המדינות להלן( הבאות המדינות באחת המוסמכת

מאי לפני האירופי באיחוד החברות מהמדינות אחת, איסלנד, נורבגיה, שווייץ, זילנד ניו, אוסטרליה

(. EMEA ) האירופי האיחוד של המרכזי הרישום במסלול או, 2334

הבריאות שירותי בסל הכלולה תרופה 2.2

בסל הקבועה הרפואית ההתוויה פי על מוגדרת אינה אשר, הבריאות שירותי בסל הכלולה תרופה כל

במצבו לטיפול שאושרה התרופה כי ובתנאי המבוטח של הרפואי במצבו לטיפול הבריאות שירותי

מהמדינות באחת או ב"בארה או בישראל המוסמכות הרשויות אחת י"ע המבוטח של הרפואי

או EMEA האירופי האיחוד של המרכזי הרישום במסלול או 2334 מאי לפני האירופי באיחוד החברות

פי על מוגדרת שאינה תרופה. איסלנד או נורבגיה או שוויץ או זילנד ניו או באוסטרליה או בקנדה

.ניסיונית כתרופה תחשב לא כאמור הבריאות שירותי שבסל הרפואית ההתוויה

29

OFF LABEL -כ המוגדרת תרופה 2.3

במצבו לטיפול הרפואית להתוויה לא אך, המוכרות מהמדינות באחת לשימוש שאושרה תרופה כל

ידי על המבוטח של הרפואי במצבו לטיפול כיעילה הוכרה שהתרופה ובלבד, המבוטח של הרפואי

:מהבאים אחד לפחות

FDA -ה פרסומי .1

2. American Hospital Formulary Service Drug inform ation

3. US Parmacopoeia Drug Inform ation

4. Drugdex MIcromede x הבאים התנאים שלושת על עונה שהתרופה ובלבד

(:ההמלצות בטבלת שמופיעים כפי) במצטבר

.II a או I בקבוצה נמצאת ( Strength Of Recommendation ) ההמלצה עוצמת. א

.B או A בקטגוריה נמצאת (Strenght Of Evidence) הראיות חוזק. ב

.II a או I בקבוצה נמצאת – ( Eficaccy ) יעילות. ג

אחד ידי על שמתפרסם National Guidelin -מה באחד לפחות מומלץ בה שהטיפול תרופה .5

:מהבאים

NCCN. א

ASCO. ב

NICE. ג

ESMO Minimal Recommendation1.4. ד

"יתום תרופת"כ המבוטח של הרפואי במצבו לטיפול הנדרשת התרופה יתום תרופת 2.4

. F.D.A ה או E.M.E.A ב שנהוגים הקריטריונים י"עפ

או/ו ד"וח או/ו אבחנה: תרופתי טיפול המחייב רפואי מצב, זה פרק לעניין .3

הטיפול את לקבל המבוטח על לפיה, מומחה רופא מאת מתועדת המלצה

.התרופתי

הביטוח מקרה קרות מועד .4

מטעם מומחה רופא י"ע לראשונה נקבע בו המועד הינו הביטוח מקרה קרות מועד

.התרופתי הטיפול את מחייב המבוטח של הרפואי מצבו כי, המבוטח

הביטוח סכום .5

הכרוכה ההוצאה לרבות, הביטוח מקרי כל בגין למבוטח המבטח ישלם אותו המרבי הסכום

תקופת לכל ₪ 1,333,333 יהיה, התרופה במתן הכרוך הרפואי הטיפול או/ו, התרופה ברכישת

31

.חודשים 36 בת ביטוח

הביטוח בתקופת שאירעו ביטוח מקרי לגבי לרבות, ביטוח תקופת מידי יתחדש הביטוח סכום

, אחר מבטח אצל תתחדש הפוליסה אם או/ו הנוכחי המבטח אצל הפוליסה תבוטל אם .הקודמת

.הטיפול את מחייב המבוטח של הרפואי מצבו עוד כל ביטוח בתגמולי יישא המבטח

:עצמית השתתפות .6

טיפול עבור. מרשם כל בגין ₪ 253 בסך עצמית בהשתתפות יישא המבוטח 6.1

המבוטח פטור יהיה, לסוגיו הסרטן במחלת טיפול לצורך תרופתי

.עצמית השתתפות מתשלום

מרשמים שני עבור תשולם, לעיל 6.1 בסעיף האמורה העצמית ההשתתפות 6.2

פטור יהיה ₪ 253 מעל שעלותן הנוספות התרופות ועל, היותר לכל

.עצמית מהשתתפות

פטור יהיה, ₪ 5,333 מעל תעלה תרופה של חודשית מנה עלות אם 6.3

עצמית השתתפות מתשלום המבוטח

:המבטח לחבות הגבלה .7

:עבור תשלום לכל אחראי יהיה לא המבטח', ב בפרק המפורטים הכלליים לחריגים בנוסף

לא יחשבו 2.4 -2.1 בסעיפים המצוינות תרופות כי מובהר. ניסיוניות תרופות או טיפולים 7.1

.זה פרק פי על כניסיוניות

.שיניים ולטיפולי אונות באין לטיפול תרופות, שיניים טיפולי 7.2

מזון תוספות, משלימה ברפואה טיפולים לצורך חומרים משלימה ברפואה טיפולים 7.3

.וויטמינים

הוראה לגביהם שאין אסתטיים או/ו קוסמטיים טיפולים לצורך וחומרים טיפולים 7.4

.מובהקת רפואית

.מחלה מניעת לצורך חיסונים 7.5

.הביטוח תחילת מיום חודשים 3 זה לפרק אכשרה תקופת .1

31

מיוחדות רפואיות הוצאות –' ו פרק

המפורטים לתנאים ובכפוף, זה בפרק כאמור הביטוח מקרה בקרות המבוטח את ישפה המבטח

'.ב בפרק כאמור הכלליים לחריגים ובכפוף ,זה בפרק

– הביטוח מקרה .1

:הביטוח תקופת במהלך, במבוטח, לראשונה אובחנו אשר, להלן המפורטים המקרים אחד

כתוצאה הלב משריר חלק של נמק –( Acute Coronary Syndrome ) חריף לב התקף. א

.חלק לאותו הדם אספקת את המגבילה כלילי דם בכלי מחסימה או מהיצרות

:במצטבר הבאים הקריטריונים שלושת כל י"ע להיתמך חייבת האבחנה

.אופייניים חזה כאבי .1

.לאוטם האופייניים. ג.ק.בא חדשים שינויים .2

.פתולוגיים לערכים הלב שריר של האנזימים ברמת עלייה .3

.מכוסה אינה (פקטוריס אנגינה) חזה תעוקת כי מובהר ספק הסר למען

וחודרים מבוקר בלתי באופן הגדלים ממאירים תאים של גידול נוכחות – ( Cancer ) סרטן. ב

.אחרות לרקמות או הסביבה לרקמות ומתפשטים

.קין'הודג ומחלת לימפומה, לויקמיה תכלול הסרטן מחלת

:כולל אינו הביטוח מקרה

צוואר של דיספלזיה כולל, Carcinoma in Situ של ממאירים כשינויים המאובחנים גידולים

.ממאירים כטרום בהיסטולוגיה המאובחנים גידולים או CIN1, CIN2, CIN3 הרחם

2332 לשנת. AJCC– ה סיווג לפי (מ"מ 1) A1 דרגה ממאירה מלנומה

:מסוג עור מחלות

Hyperkeratosis ו – Basal Cell Carcinoma ;

.אחרים לאיברים התפשטו כן אם אלא Squamous Cell Carcinoma מסוג עור מחלות

. AIDS – ה מחלת בנוכחות סרטניות מחלות

או (כולל) TNM Classification T2 No Mo – ל עד בהיסטולוגיה המאובחן הערמונית סרטן

.(כולל) 6 -ל עד Gleason Score לפי

.(C.L.L )כרונית לימפוציטית לויקמיה

חוסר או נוירולוגיות בהפרעות המתבטא, (צרברווסקולרי) מוחי אירוע כל –( CVA) מוחי שבץ. ג

תסחיף או חסימה, מוחי דימום, מוח רקמת של נמק והכולל שעות 24 מעל הנמשכים, נוירולוגי

32

או CT בבדיקת בשינויים הנתמך הפיך ובלתי קבוע נוירולוגי לנזק ועדות מוחי חוץ ממקור

MRI ספיקה אי להוציא זאת כל. מומחה נוירולוג ידי על והנקבע שבועות 8 לפחות הנמשך

. TIA – ו בזילרית-ורטברו

כריתה שהינה השתלה המחייב המבוטח של הבריאותי מצבו הנו הביטוח מקרה - השתלות. ד

,ביניהם שילוב וכל כבד, לבלב, כליה, לב, ריאה של המבוטח מגוף הוצאה או כירורגית

אחר ממקור או/ו אחר אדם של מגופו נלקחו אשר מאיבר חלק או שלם איבר והשתלת

.עצמית עצם מח השתלת או המבוטח בגוף אחר מתורם עצמות מח של השתלה או. במקומם

ייחשב, אחר אדם של מגופו לב להשתלת הקודמת כפרוצדורה מלאכותי לב יושתל בו במקרה

.אחד ביטוח כמקרה הדבר

:לפחות הבאים רועיםיהא משני כאחד יוגדר הביטוח מקרה: סיעודי מקרה. ה

,בריאותי ליקוי או תאונה, ממחלה כתוצאה המבוטח של ירודים ותפקוד בריאות מצב .1

של), מהפעולה 53% לפחות( מהותי חלק עצמו בכוחות לבצע מסוגל אינו הוא בגינו אשר

שליטה אי: מהן כשאחת בלבד הפעולות 6 מתוך 2 או הבאות הפעולות 6 מתוך 3 לפחות

:הסוגרים על

או/ו לישיבה שכיבה ממצב לעבור המבוטח של העצמאית יכולתו: ולשכב לקום. 1.1

.ממיטה או/ו גלגלים מכסא זו פעולה ביצוע כולל, מכסא לקום

לבוש פריטי לפשוט או/ו ללבוש מבוטח של העצמאית יכולתו: ולהתפשט להתלבש. 1.2

.מלאכותית גפה או/ו רפואית חגורה להרכיב או/ו לחבר זה ובכלל סוג מכל

במקלחת להתקלח, באמבטיה להתרחץ המבוטח של העצמאית יכולתו: להתרחץ. 1.3

.למקלחת או לאמבטיה והיציאה הכניסה פעולת כולל, מקובלת דרך בכל או

אמצעי או דרך בכל גופו את להזין מבוטח של העצמאית יכולתו: ולשתות לאכול. 1.4

.לו והוגש עבורו הוכן שהמזון לאחר, (קש בעזרת אכילה ולא, קש בעזרת שתייה כולל)

או/ו המעיים פעולת על לשלוט מבוטח של העצמאית יכולתו: סוגרים על לשלוט. 1.5

קבוע שימוש למשל משמעה אשר אלה מפעולות אחת על שליטה אי. השתן פעולת

בסופגנים או בחיתולים קבוע שימוש או, השתן בשלפוחית בקטטר או בסטומה

.סוגרים על שליטה כאי ייחשבו, למיניהם

באופן זו פעולה ביצוע. למקום ממקום לנוע מבוטח של העצמאית יכולתו: ניידות. 1.6

או/ו בהליכון או/ו במקל או/ו בקביים העזרות תוך, הזולת עזרת וללא עצמאי

33

ביכולתו כפגיעה תחשב לא, אלקטרוני או מוטורי או מכני כולל אחר באביזר

יכולת ללא, גלגלים לכסא או למיטה ריתוק, אולם. לנוע המבוטח של העצמאית

.לנוע המבוטח של יכולתו כאי ייחשב, המבוטח ידי על עצמאי באורח הנעתו

רופא ידי על שנקבע" נפש תשישות" עקב מבוטח של ירודים ותפקוד בריאות מצב .2

בפעילותו פגיעה –" נפש תשישות, "זה לעניין. גריאטרי פסיכיאטר או/ו בתחום מומחה

בתובנה ליקוי הכוללת, האינטלקטואלית ביכולתו וירידה המבוטח של הקוגניטיבית

ובזמן במקום התמצאות וחוסר קצר או/ו ארוך לטווח בזיכרון ירידה, ובשיפוט

שסיבתה, בתחום מומחה רופא קביעת פי על היממה שעות במרבית השגחה הדורשים

.שונות דמנטיות בצורות או, אלצהיימר: כגון בריאותי במצב

,הרפואיים האישורים או/ו המסמכים פי שעל, המועד הינו הביטוח מקרה קרות מועד .3

".סיעודי צורך בעל" הינו המבוטח

.הביטוח מקרה אירע בו מהמועד יום 63 בחלוף סיעודי צורך כבעל יוגדר המבוטח .4

ושהתגלתה לעיל מוזכרת שאינה ממחלה כתוצאה, רפואית נכות – ותמידית מוחלטת נכות. ו

העולה בשיעור, הביטוח בתקופת במהלך שאירעה תאונה או, הביטוח תקופת במהלך לראשונה

(.הלאומי הביטוח בתקנות שנקבעו המבחנים פי על) 75% על

במהלך שאירעה תאונה או ממחלה כתוצאה עבודה כושר אובדן – מוחלט עבודה כושר אובדן. ז

בטרם עסק בה בעבודה או בעיסוק לעסוק היכולת מהמבוטח נשללה ושבגינה הביטוח תקופת

:הבאים המצטברים התנאים ובהתקיים, יום 63 על העולה לתקופה הביטוח מקרה קרות

.שנים 67 למבוטח מלאו טרם הביטוח מקרה קרות במועד .1

.הביטוח מקרה קרות טרם חודשים 6 של בתקופה מלאה עבודה לעבוד כשיר היה המבוטח .2

:ביטוח לתגמולי זכאות. 2

תקופת במהלך להלן המנויות המחלות או מהאירועים יותר או באחד לראשונה לקה אשר מבוטח

חוות י"עפ, הרפואי במצבו טיפול לצורך הנדרשות רפואיות הוצאות בגין לשיפוי זכאי יהיה הביטוח

י"עפ זכאי הוא להם פיצוי או לשיפוי בנוסף, מומחיותו בתחום הבעיה אשר מומחה רופא של דעת

.העניין לפי, זו פוליסה מפרקי אחד כל

אביזרים, תרופות, ניתוחים, טיפולים בגין הוצאות – יוגדרו זה פרק י"עפ רפואיות הוצאות .3

עבור והוצאות, מקצועית הסבה עבור הוצאות, שיקומיים טיפולים, רפואיות בדיקות, רפואיים

.סיעוד של במקרה המבוטח של לצרכיו הדיור התאמת

34

:הביטוח סכום .4

כל עבור, בפועל מההוצאה 83% בגובה המבוטח את המבטח ישפה הביטוח מקרה בקרות

מקרה קרות ממועד חודשים 24 במהלך המבוטח שילם אותם, כאמור הרפואיים הטיפולים

של לתקרה ועד ₪ 2,333 בגובה ראשונית עצמית השתתפות לאחר הינה המבטח חבות. הביטוח

מהתקרה הנמוך שיפוי קיבל והמבוטח במקרה כי מובהר. יחד הביטוח מקרי לכל ₪ 53,333

הסכום תקרת עד הוצאותיו לשיפוי זכאי יהיה, המנויות המחלות או/ו האירועים אחד בגין הנקובה

תקופת בכל ₪ 53,333 על יעלה לא יחד הביטוח מקרי כל בגין השיפוי סך, מקרה בכל. הנותר

.הביטוח

.חודשים 3 הינה זה פרק י"עפ האכשרה תקופת -אכשרה תקופת . 5

35

סיעודי ביטוח -'ז פרק

עפ"י הוראות המפקח על הביטוח( 2016/31/12)בתוקף עד

הגדרות .1

",סיעודי צורך בעל" הגדרת על עונה אשר למבוטח החודשי התשלום -" סיעוד גמלת תשלום" 1.1

.להלן 3 בסעיף המפורטים ובשיעורים בסכום, להלן 2 בסעיף כמפורט

.זה לפרק 2 בסעיף כהגדרתו" סיעודי צורך בעל" המבוטח היות -" הביטוח מקרה" 1.2


:לפחות הבאים רועיםיהא משני כאחד יוגדר הביטוח מקרה

אשר, בריאותי ליקוי או תאונה, ממחלה כתוצאה המבוטח של ירודים ותפקוד בריאות מצב 2.1

3 לפחות של, (מהפעולה 53% לפחות) מהותי חלק עצמו בכוחות לבצע מסוגל אינו הוא בגינו

על שליטה אי: מהן כשאחת בלבד הפעולות 6 מתוך 2 או הבאות הפעולות 6 מתוך

:הסוגרים

או/ו לישיבה שכיבה ממצב לעבור המבוטח של העצמאית יכולתו: ולשכב לקום. א

.ממיטה או/ו גלגלים מכסא זו פעולה ביצוע כולל, מכסא לקום

לבוש פריטי לפשוט או/ו ללבוש מבוטח של העצמאית יכולתו: ולהתפשט להתלבש. ב

.מלאכותית גפה או/ו רפואית חגורה להרכיב או/ו לחבר זה ובכלל סוג מכל

במקלחת להתקלח, באמבטיה להתרחץ המבוטח של העצמאית יכולתו: להתרחץ. ג

.למקלחת או לאמבטיה והיציאה הכניסה פעולת כולל, מקובלת דרך בכל או

אמצעי או דרך בכל גופו את להזין מבוטח של העצמאית יכולתו: ולשתות לאכול. ד

.לו והוגש עבורו הוכן שהמזון לאחר, (קש בעזרת אכילה ולא, קש בעזרת שתייה כולל)

או/ו המעיים פעולת על לשלוט מבוטח של העצמאית יכולתו: סוגרים על לשלוט. ה

קבוע שימוש למשל משמעה אשר אלה מפעולות אחת על שליטה אי. השתן פעולת

בסופגנים או בחיתולים קבוע שימוש או, השתן בשלפוחית בקטטר או בסטומה

.סוגרים על שליטה כאי ייחשבו, למיניהם

באופן זו פעולה ביצוע. למקום ממקום לנוע מבוטח של העצמאית יכולתו: ניידות. ו

או/ו בהליכון או/ו במקל או/ו בקביים העזרות תוך, הזולת עזרת וללא עצמאי

ביכולתו כפגיעה תחשב לא, אלקטרוני או מוטורי או מכני כולל אחר באביזר

יכולת ללא, גלגלים לכסא או למיטה ריתוק, אולם. לנוע המבוטח של העצמאית

36

.לנוע המבוטח של יכולתו כאי ייחשב, המבוטח ידי על עצמאי באורח הנעתו

מומחה רופא ידי על שנקבע" נפש תשישות" עקב מבוטח של ירודים ותפקוד בריאות מצב 2.2

בפעילותו פגיעה –" נפש תשישות, "זה לעניין. גריאטרי פסיכיאטר או/ו בתחום

ירידה, ובשיפוט בתובנה ליקוי הכוללת, האינטלקטואלית ביכולתו וירידה המבוטח של הקוגניטיבית

שעות במרבית השגחה הדורשים ובזמן במקום התמצאות וחוסר קצר או/ו ארוך לטווח בזיכרון

בצורות או, אלצהיימר: כגון בריאותי במצב שסיבתה, בתחום מומחה רופא קביעת פי על היממה

.שונות דמנטיות

המבוטח ,הרפואיים האישורים או/ו המסמכים פי שעל, המועד הינו הביטוח מקרה קרות מועד 2.3

".סיעודי צורך בעל" הינו

:הסיעוד גמלת לתשלום המבטח חבות .3

:להלן כמפורט הסיעוד גמלת את כוחו לבא או למבוטח ישלם המבטח 3.1

כי נקבע בו במועד מתחילה אשר יום 63 בת תקופה לאחר יבוצע הסיעוד גמלת תשלום 3.1.1

.רצוף באופן סיעודי במצב המבוטח היה ובמהלכה סיעודי צורך בעל המבוטח

.ההמתנה ימי במניין יבואו חולים בבית אשפוז ימי, ספק הסר למען

תקופה ועד" סיעודי צורך בעל" הינו המבוטח עוד כל יבוצע הסיעוד גמלת תשלום 3.1.2

.חודשים 63 של מרבית

:להלן למפורט בכפוף, ₪ 6,333 יהא החודשית הסיעוד גמלת גובה 3.1.3

היא מהן כשאחת ,לעיל 2.1 בסעיף כמוגדר, הפעולות 6 מתוך 2 לבצע יכול שאינו למבוטח 3.1.3.1

.החודשית הגמלה מסכום 133% – סוגרים על שליטה אי

133% - לעיל 2.1 בסעיף כמוגדר, הפעולות 6 מתוך יותר או 3 לבצע יכול שאינו למבוטח 3.1.3.2

.החודשית הגמלה מסכום

הגמלה מסכום 133% - לעיל 2.2 בסעיף כמפורט סיעודי צורך בעל שהינו למבוטח 3.1.3.3

.החודשית

, בענייניו לטפל כשיר אינו הוא הרפואי מצבו בגלל אולם, סיעוד לגמלת זכאי והמבוטח היה 3.1.4

.המשפט בית י"ע זאת למטרה ימונה אשר, לאפוטרופוס הסיעוד גמלת את המבטח ישלם

עקב הסיעוד מלתג את לשלם המבטח הפסיק אם, לעיל האמור למרות - חוזרת תביעה 3.2

חודשים 12 ובתוך" נפש תשוש" או סיעודי ממצב ויציאתו, המבוטח של במצבו שיפור

גמלת המבטח ישלם, סיעודי צורך בעל להיות המבוטח חזר התשלומים הפסקת ממועד

.נוספת המתנה בתקופת צורך ללא סיעודי למצב חזר בו מיום הסיעוד

צורך בעל" מלהיות המבוטח פסק אם או המבוטח במות או יופסק הסיעוד גמלת תשלום 3.3

.מביניהם המוקדם לפי תשלום חודשי 63 בתום או" סיעודי

37

המבטח אחריות הגבלת . 4

יחולו, הביטוח פרקי כל על במלואם יחולו אשר, זה בפרק אשר הכלליים בחריגים לקבוע בנוסף

:הבאים הנוספים החריגים זה פרק על

:הביטוח מקרה קרות בעת אם ביטוח תגמולי ישלם ולא אחראי יהא לא המבטח 4.1

את לבצע היכולת אי בהם רפואיים מצבים לגביו יוחרגו, ילד הוא המבוטח אם 4.1.1

,המבוטח של ההתפתחותי מצבו על בהסתמך טבעית הינה ADL – ה פעולת

מחלקה מנהל או מנהל סגן של מוסמכת רפואית ד"חו י"עפ זאת, לגילו בהתאם

.הרלוונטי בתחום

ישלם ולא אחראי יהא לא המבטח', ב בפרק 2 בסעיף כאמור קיים רפואי מצב לסייג בכפוף 4.2

עצמו בכוחות לבצע מסוגל היה לא לביטוח המבוטח של הצטרפותו במועד אם ביטוח תגמולי

.לעיל 2.1 ק"בס המפורטות מהפעולות יותר או אחת

המבטח ותשלומי תביעות .5

בהקדם, הביטוח מקרה על להודיע חייב, ("המודיע: "להלן) כוחו בא או המבוטח או הפוליסה בעל

.וביעילות במהירות בתביעה לטפל יוכל שהמבטח מנת על, האפשרי

למילוי הדרושים הטפסים את למודיע המבטח יעביר, המבטח אצל כאמור הודעה קבלת עם 5.1

שימולאו לאחר, אלו טפסים. במבוטח המטפל הרופא של הדוח ולמילוי התביעה כתב

המסמכים כל את למבטח להמציא חייב יהיה המודיע. למבטח להחזיר יש כנדרש

כל לנהל רשאי המבטח יהיה כן. התביעה מקרה בירור לשם למבטח הדרושים הרלבנטיים

בעיסוק ה/מרפא או ות/אח או ה/רופא ידי על לבדיקה המבוטח את ולהעמיד חקירה

.מטעמה

יום 33 תוך המבטח יקבל, המבטח רצון לשביעות זה סעיף של הדרישות כל מילוי לאחר 5.2

אם. למבוטח או/ו למודיע כך על ויודיע למבוטח הסיעוד גמלת תשלום בדבר החלטה

,ההמתנה תקופת מתום החל כאמור התשלומים את המבטח ישלם, חיובית היא ההחלטה

שבה, כוחו בא או המבוטח של קבלה אישור נגד יעשו התשלומים. 3 בסעיף לאמור בכפוף

".סיעודי צורך בעל" עדיין המבוטח היות עובדת ואת הסכום קבלת את מאשר הוא

.למבטח כך על להודיע המוטב או הפוליסה בעל חייב המבוטח במות 5.3

פרמיה מתשלום שחרור .6

בגין, זוגו בת ועבור עבורו פרמיה מתשלום פטור יהיה, זה פרק פי על ביטוח לתגמולי הזכאי מבוטח

.המבטח מאת ביטוח לתגמולי זכאי בו מהמועד החל, זו פוליסה

38

)מסלול משלים שב"ן( ניתוחים –' ח פרק


או פרטי חולים בבית מבוצע אשר ניתוח ביצוע המחייב המבוטח של הרפואי מצבו: הביטוח מקרה

מצבו כי רופא ידי על לראשונה נקבע בו המועד הוא הביטוח מקרה קרות מועד .כירורגית במרפאה

.ניתוח ביצוע מחייב המבוטח של הרפואי

הביטוח ותגמולי הביטוח סכום .2

מלוא את, שבהסכם שרות לנותן, ישירות ישלם המבטח' ג בפרק 1 בסעיף לאמור בכפוף 2.1

המבוצעים ניתוחים בגין, להלן המפורטים נלווים ושירותים ואשפוז ניתוח שירותי עבור העלות

.בישראל

:ביטוח מקרה לכל נלווים ושירותים ואשפוז ניתוח שירותי עלות 2.2

לאחר, נוספת, אחת והתייעצות הניתוח לפני אחת מוקדמת התייעצות עלות 2.2.1

.המרדים רופא ועם הניתוח את מבצע אשר המנתח עם הניתוח

וזאת, להתייעצות ₪ 833 ועד אחר מנתח אצל ניתוח לפני נוספת דעת חוות עלות 2.2.2

.לעיל 2.2.1 ק"ס י"עפ המבוטח מזכות לגרוע מבלי

.פרטי מנתח שכר 2.2.3

.מרדים רופא שכר 2.2.4

.ניתוח חדר הוצאות 2.2.5

הרפואי לטיפול במישרין הקשורה הוצאה כל לרבות) חולים בבית אשפוז הוצאות 2.2.6

לרבות הניתוח בוצע בו האשפוז במהלך למבוטח החולים בית באמצעות הניתן

.(פיזיותרפי וטיפול, ואבחון מעבדה בדיקות

.פתולוגית בדיקה בגין הוצאות 2.2.7

.פתולוגית בדיקה בגין שנייה דעת חוות עלות 2.2.8

.ח"ש 33,333 של סכום עד – מושתל אביזר עלות 2.2.9

יום לכל ח"ש 533 ועד ח"בביה המבוטח של שהותו בעת פרטית אחות/אח שכר 2.2.13

.אשפוז ימי 14 על תעלה שלא ולתקופה, הניתוח ביצוע יום לאחר, אשפוז

וממנו החולים לבית המבוטח של העברתו לצורך באמבולנס הסעה שירותי עלות 2.2.11

דוד מגן בשירותי עת באותה הקיים הרשמי התעריף לפי, הניתוח ביצוע עם בקשר

.אדום

39

עבור, שיפוי תקרת תהיה בהסכם שאינו שירות נותן ידי על בישראל המבוצעים ניתוחים בגין 2.3

.המבוטח ידי על בפועל ששולם הסכום בגובה, לעיל המפורטים ואשפוז ניתוח שירותי

,בהסכם שאינו מרדים או/ו מנתח ידי על המבוצעים ניתוחים בגין, לעיל האמור למרות 2.3.1

אצל עת באותה כנהוג ניתוח לאותו משולם שהיה המרבי הסכום לפי תהיה השיפוי תקרת

מנהל/ פרופסור י"ע המבוצע ניתוח אותו בגין המשולמת המרבית העלות לפי או, המבטח

,(המבטח עם הסכם במסגרת שלא) הרחב לציבור המוצע, הדסה פ"שר תעריף פ"ע, מחלקה

ידי על בפועל ששולם מהסכום יותר לא אך, מביניהם הגבוה לפי, האשפוז עלות בתוספת

.המבוטח

טכניקה או ניתוח 2.3.1 ק"בס כאמור הביטוח תגמולי חישוב לעניין כי בזאת מובהר 2.3.2

שכר עבור השיפוי תקרת, כלשהי מסיבה הדסה פ"שר בתעריף נכללים שאינם כירורגית

,כאמור התעריף י"עפ, מקבילה כירורגית פרוצדורה או ניתוח עלות בגובה תהיה מנתח

שהיה המרבי הסכום לפי או המבוטח של הספציפית מחלתו אבחון או ריפוי שמטרתה

.מביניהם הגבוה לפי, המבטח אצל עת באותה כנהוג ניתוח לאותו משולם

המבטח מעורבות ללא ציבורי חולים בבית ניתוח ביצוע .3

סעיף לפי שיפוי המבטח מן לתבוע מבלי, ציבורי חולים בבית אלקטיבי ניתוח לבצע המבוטח בחר 3.1

החל, ממנו ונובע בניתוח הקשור אשפוז יום לכל ח"ש 533 בסך פיצוי, למבוטח המבטח ישלם, לעיל 2

אלקטיבי שאינו ניתוח ובוצע במקרה. ימים 21 על תעלה שלא תקופה ולמשך הניתוח ביצוע מיום

,ממנו ונובע בניתוח הקשור אשפוז יום לכל ח"ש 253 בסך פיצוי, למבוטח המבטח ישלם (דחוף)

בפרק האמור אף על. ימים 21 על תעלה שלא תקופה ולמשך הניתוח ביצוע יום שאחרי מיום החל

מקוריות קבלות זה במקרה למבטח ימציא לא המבוטח, 2.3 סעיף כלליים ותנאים הוראות

לתשלום המבוטח של בזכותו לפגוע כדי זה בסעיף באמור אין .ההוצאות תשלום ביצוע המאשרות

2.2.1, 2.2.2, 2.2.8, 2.2.9, 2.2.13,2.2.11 בסעיפים כאמור נלווים שירותים עבור ביטוח תגמולי

כאמור ניתוח לאחר המבוטח זכאי להם נוספים ביטוח תגמולי או/ו רפואיים שירותים ועבורלעיל

.להלן 7 בסעיף

רפואיים ושירותים לניתוח נלווים שירותים בגין לכיסוי המבוטח זכאי, לעיל כאמור לפיצוי נוסף 3.2

.ובפוליסה נאות בגילוי כמפורט ניתוח לאחר נוספים

צורך ללא קיסרי בניתוח לידה; פגים ניתוח/אשפוז: הבאים במקרים יינתן לא זה סעיף לפי הפיצוי

.קיסרי בניתוח הייתה הקודמת הלידה אם או/ו רפואי

לבצע המבוטח בחר פרטית מסגרת או/ו ן"שב או/ו ח"קופ בהשתתפות חולים בבית ניתוח ביצוע. 4

חולים בית או ציבורי חולים בבית פרטית במסגרת או( פרטי חולים בבית ניתוח

41

,ן"השב או/ו ח"וקופ), פרטית רפואה שירותי למתן הרשויות י"ע הוכר אשר, אחרת בבעלות הנמצא

המבטח יפצה, במלואם והאשפוז הניתוח שירותי בהוצאות השתתפו, אחר גורם או, חבר הוא בו

שלא תקופה ולמשך הניתוח ביצוע מיום החל אשפוז יום כל עבור ₪ 1,333 בגובה המבוטח את

.ימים 21 על תעלה

: ל"בחו ניתוח ביצוע .5

ניתוח שירותי עבור המבוטח את ישפה המבטח', ד בפרק האמור י"עפ המבוטח בזכות לפגוע מבלי

:להלן כמפורט ל"בחו שבוצע ניתוח בגין 2.2 ק"בס כאמור ואשפוז

מלוא את השירות לנותן ישירות המבטח ישלם, שבהסכם שירות נותן י"ע הניתוח בוצע 5.1

.והאשפוז הניתוח שירותי עבור העלות

המבוטח את המבטח ישפה, המבטח עם בהסכם כלול שאינו שירות נותן י"ע ל"בחו הניתוח בוצע 5.2

.2.3 ק"בס כמפורט רביתהמ מהתקרה 233% בגובה

וההתקשרות המבטח י"ע מראש אושר הניתוח כי הינו ל"בחו הניתוח לביצוע הכרחי תנאי 5.3

.המבטח באמצעות ייעשו ל"בחו השירות נותן עם והתיאום

זה פרק לפי המבטח לאחריות ההגבלות .6

'.ב בפרק אשר הכלליים לחריגים בנוסף

:הבאים המקרים מן אחד בכל זה פרק פי על ביטוח תגמולי בתשלום חייב יהיה לא המבטח

כולל, מובהקת רפואית אינדיקציה ללא, קוסמטית או אסטטית למטרה נועד הניתוח 6.1

קוסמטית או אסתטית למטרה שנועדו קיבה או מעיים קיצור, ראיה קוצר לתיקון ניתוח

מתאונה כתוצאה שבוצעו ניתוחים ולמעט, כאמור מובהקת רפואית אינדיקציה ללא

שד שיקום: כגון, זה בביטוח המכוסה מניתוח כתוצאה או הביטוח ופתתק במהלך שאירעה

טראומה מקרי או/ו ניתוחים לאחר פנים ושיקום, שד כריתת ניתוח לאחר

לרבות, דין כל לפי מיוחד אישור הדורשים ניתוחים או/ו לניסיוניים הנחשבים ים/ניתוח 6.2

.בינלאומית אמנה

,אונקולוגיים או כימותרפיים טיפולים, הקרנות, גופיים תוך צילומים, מעבדה בדיקות 6.3

,(מלאה הרדמה תחת ניתוח בחדר בוצעו אם למעט) הזלפות, זריקה, היפותרמי טיפול

.הניתוח ממהלך חלק אינם אלה כאשר MRI -ו CT: כגון, הדמיה ופעילות ות/בדיקה

בוצע בו האשפוז במהלך בוצעו אשר כאמור הדמיה ופעולות בדיקות, ספק הסר למען

.זה פרק פי על יכוסו הניתוח ביצוע לצורך נדרשים ואשר הניתוח

.חניכיים ניתוחי, שיניים טיפולי 6.4

41

פיצוי ישולם לא ו מנתח שכר ישולם לא, מיילדת שכר זה ביטוח פי על ישולם לא - לידה 6.5

בסיבוכי הקשור ניתוח יכוסה, לעיל האמור אף על. לידה של במקרה אשפוז ימי בגין

אשר קיסרי ניתוח יכסה המבטח כן כמו. הריון כשל או בהפלה הקשור ניתוח או הריון

. ביולדת בוצע

:הפוליסה במסגרת המכוסה ניתוח לאחר נוספים רפואיים שירותים . 7

ניתוח לאחר שיקום או/ו החלמה 7.1

כתוצאה אשר אחר ניתוח או, גב ניתוח או מוח ניתוח או פתוח לב ניתוח במבוטח בוצעו

או, ורצופים מלאים אשפוז ימי 5 על העולה תקופה חולים בבית מאושפז היה ממנו ישירה

אשפוז ימי 5 על העולה לתקופה אושפז שבגינו אחר רפואי אירוע או, לב אירוע לאחר

ובסמוך בעקבות ששולמו שיקום או/ ו ההחלמה בהוצאות המבטח ישתתף, ורצופים מלאים

יום לכל ח"ש 533 של לסך ועד בפועל מההוצאה 83% בגובה הרפואי האירוע או לניתוח

המוכר שיקום או החלמה בבית ימים ( 14 ) עשרה ארבע על תעלה שלא ולתקופה החלמה

בהחלמה שהצורך ובתנאי, מוסמכת רפואית רשות או רפואיים שירותים נותן י"ע ככזה

.רלוונטי בתחום מומחה רופא ידי ועל רפואיים שיקולים פי על נקבע

.הביטוח תחילת מיום חודשים 3 זה לסעיף אכשרה תקופת

ארוכה אשפוז תקופת בגין פיצוי 7.2

בבית מאושפז והיה חולים בבית ניתוח שביצע מבוטח, 2,3,4 בסעיפים לאמור בנוסף

לפיצוי זכאי יהא הניתוח ביצוע יום לאחר ימים 7 על העולה לתקופה רצוף באופן החולים

₪. 1,533 של בגובה פעמי חד


:בעיסוק וריפוי פיזיותרפי טיפול 7.3

בעל, בעיסוק מרפא או פיזיותרפיסט י"ע למבוטח הניתן טיפול – פיזיותרפי טיפול 7.3.1

הינה שהבעיה רופא הוראת י"עפ, בישראל המוסמכות מהרשויות הסמכה תעודת

.מומחיותו בתחום

מעלות 83% של בשיעור, פיזיותרפיים טיפולים עבור, המבוטח את ישפה המבטח 7.3.2

.לטיפול ח"ש 123 -מ יותר לא אך טיפול כל

.ביטוח שנת בכל טיפולים 12 -מ יותר לא בעבור יינתן השיפוי 7.3.3

לביצוע ובסמוך לאחר יבוצעו אשר נוספים טיפולים 8 בעבור שיפוי יינתן ניתוח ביצוע לאחר 7.3.4

.הניתוח

42


:שיקומית התעמלות 7.4

,לב ניתוח בעקבות שיקומית התעמלות בגין הוצאות עבור המבוטח את ישפה המבטח

במקרה הכרוך או ביטוח מקרה המהווה אחר רפואי אירוע או לב אירוע, אורתופדי ניתוח

ההחזר גובה. מומחה מרופא מפורשת הפניה פי על שיקומית התעמלות והמצריך, ביטוח

לחודש ח"ש 183 של רבימ לסכום ועד. בפועל המבוטח הוציא אותן מההוצאות 83% יהיה

ממועד חודשים 12 בתום המאוחר לכל המסתיימת חודשים 12 על תעלה שלא ולתקופה

.האירוע

.הביטוח תחילת מיום חודשים 3 זה לסעיף המתנה תקופת

ניתוח לאחר סיעודי וטיפול סיוע 7.5

זכאי יהיה, סיעודי צורך לבעל הפך והמבוטח הביטוח ופתתק במהלך ניתוח במבוטח בוצע

הזכאות. סיעודי וטיפול סיוע בגין הוצאותיו עבור לשבוע ₪ 1,333 ועד 83% בגובה לשיפוי

בת רביתמ ולתקופה, החולים מבית שחרורו מועד לאחר 15 ה מהיום הינה ביטוח לתגמולי

.שבועות 6

חלק עצמו בכוחות לבצע המבוטח של יכולתו אי" סיעודי צורך בעל יוגדר זה ק"ס לעניין

:להלן כמפורט. A.D.L -ה פעולות 6 מתוך 2 לפחות של( 53% לפחות) מהותי

לקום או/ו לישיבה שכיבה ממצב לעבור המבוטח של העצמאית יכולתו: ולשכב לקום

.ממיטה או/ו גלגלים מכסא זו פעולה ביצוע כולל, מכסא

סוג מכל לבוש פריטי לפשוט או/ו ללבוש מבוטח של העצמאית יכולתו: ולהתפשט להתלבש

.מלאכותית גפה או/ו רפואית חגורה להרכיב או/ו לחבר זה ובכלל

בכל או במקלחת להתקלח, באמבטיה להתרחץ המבוטח של העצמאית יכולתו: להתרחץ

.למקלחת או לאמבטיה והיציאה הכניסה פעולת כולל, מקובלת דרך

כולל( אמצעי או דרך בכל גופו את להזין מבוטח של העצמאית יכולתו: ולשתות לאכול

.לו והוגש עבורו הוכן שהמזון לאחר), קש בעזרת אכילה ולא, קש בעזרת שתייה

פעולת או/ו המעיים פעולת על לשלוט מבוטח של העצמאית יכולתו: סוגרים על לשלוט

קבוע שימוש למשל משמעה אשר אלה מפעולות אחת על שליטה אי. השתן

כאי ייחשבו, למיניהם בסופגנים או בחיתולים קבוע שימוש או, השתן בשלפוחית בקטטר או בסטומה

.סוגרים על שליטה

עצמאי באופן זו פעולה ביצוע. למקום ממקום לנוע מבוטח של העצמאית יכולתו: ניידות

43

באביזר או/ו בהליכון או/ו במקל או/ו בקביים העזרות תוך, הזולת עזרת וללא

של העצמאית ביכולתו כפגיעה תחשב לא, אלקטרוני או מוטורי או מכני כולל אחר

באורח הנעתו יכולת ללא, גלגלים לכסא או למיטה ריתוק, אולם. לנוע המבוטח

.לנוע המבוטח של יכולתו כאי ייחשב, המבוטח ידי על עצמאי

תפקודית הערכה לביצוע בכפוף הינה זה ק"ס פי על ביטוח לתגמולי הזכאות כי בזאת מובהר

.המבטח מטעם או/ו מוסמך מקצועי גורם י"ע יבוצע אשר

לניתוח חליפי טיפול .8

:הבאים המצטברים בתנאים, לניתוח חלופי טיפול לכיסוי זכאי המבוטח יהיה, ביטוח מקרה בקרות

המבוטח של הרפואי מצבו על הרלוונטי הרפואי בתחום מומחה רופא מאת קביעה ישנה 8.1

.הניתוח ביצוע את המחייב

.זה הסכם תנאי פי על הניתוח בגין לכיסוי זכאי המבוטח 8.2

.לניתוח כתחליף הרפואי הטיפול ביצוע על הרלוונטי בתחום מומחה רופא של המלצה ישנה 8.3

.המבטח של ובכתב מראש ותיאום באישור יבוצע החלופי הטיפול 8.4

אותו הניתוח בגין משולם שהיה הסכום תקרת עד הינו שיבוצע החלופי הטיפול בגין השיפוי 8.5

.המבטח עם שבהסכם ביותר היקר השירות ספק אצל מבוצע היה לו הטיפול מחליף

44

נוספים רפואיים שירותים –' ט פרק

מומחה רופא עם התייעצות . 1

הביטוח מקרה 1.1

,בישראל הבריאות משרד י"ע כמומחה הוכר אשר, מומחה רופא עם המבוטח התייעצות

.הביטוח תקופת במהלך, (וילדים משפחה רופא) ראשונית ברפואה רופא למעט

המבוטח את ישפה המבטח - חולים בבית מחלקה מנהל או' פרופ עם התייעצות במקרה 1.2

.התייעצות לכל ₪ 643 -מ יותר לא אך, ההתייעצות משכר 83% בשיעור

המבוטח – חולים בבית מחלקה מנהל או' פרופ שאינו מומחה רופא עם התייעצות במקרה

לעד זכאי המבוטח. להתייעצות ₪ 643 ועד ההתייעצות מעלות 53% בשיעור להחזר זכאי

.ביטוח שנת כל במהלך התייעצויות שלוש

כי בזאת מובהר. אחת ביטוח שנת במהלך התייעצויות שלוש לעד זכאי יהיה המבוטח 1.3

2.2.2 -ו 2.2.1 בסעיפים כאמור ניתוח בביצוע צורך של במקרה מומחה רופא עם התייעצות

.זה סעיף פי על ההתייעצויות במניין יבואו לא' ח בפרק

יש – הריון במהלך גניקולוג עם התייעצות במקרה. הריון מעקב כולל אינו זה סעיף פי על הכיסוי 1.4

.רופא בדיקת סיכום להגיש


:דיאטטי ויעוץ משלימה רפואה .2

הביטוח מקרה

.הביטוח תקופת במהלך במבוטח בוצע אשר משלימה ברפואה טיפול

כמפורט משלימה רפואה שרותי ובגין דיאטטי יעוץ בגין המבוטח את ישפה המבטח 2.1

:להלן

הומיאופתיה 2.1.1

אקופונקטורה 2.1.2

כירופרקטיקה 2.1.3

אוסטיאופתיה 2.1.4

רפלקסולוגיה 2.1.5

שיאצו 2.1.6

דיאטטי ייעוץ 2.1.7

פלדנקרייז שיטת 2.1.8

45

פידבק-ביו 2.1.9

נטורופתיה 2.1.13

הרבולוגיה 2.1.11

פאולה שיטת 2.1.12

אלכסנדר יטתש 2.1.13

י"ע יאושרו ואשר לעת מעת המשלימה הרפואה בתחום מקובלות יהיו אשר נוספות שיטות 2.1.14

. המבטח

ח"ש 93 -ל ועד בפועל מההוצאה 53% בשיעור יהיה למבוטח שישולם המרבי השיפוי סכום 2.2

או טיפולים 12 לעד זכאי יהיה המבוטח. הביטוח תקופת במהלך בוצעו אשר התייעצות או לטיפול

.ביטוח שנת כל במהלך התייעצויות

למבוטח ניתנו לא שעדיין טיפולים עבור תשלומים בגין זה ביטוח במסגרת שיפוי יינתן לא 2.3

.עתידיים לטיפולים שירות נותן התחייבות או/ו בפועל

החולים קופת עם בהסדר שאינם מכונים באמצעות המשלימה הרפואה שירותי קבלת 2.4

.מומחיותו בתחום הבעיה אשר רופא מאת, הטיפול למתן אישור או בכתב להפניה כפופה

בדבר מטפל הצהרת. 1: להמציא יידרש המבוטח ן"שב במסגרת שלא טיפול במקרה 2.5

.הרפואית הבעיה על המעיד מומחה רופא מאת אישור. 2; הטיפול קבלת

,כירופרקטיקה, אקופונקטורה, הומיאופתיה, דיאטטי ייעוץ: המכוסים הטיפולים

,נטורופתיה, פידבק-ביו, פלדנקרייז שיטת, שיאצו, רפלקסולוגיה, אוסטיאופתיה

י"ע והמבוצעות המקובלות נוספות שיטות, אלכסנדר שיטת, פאולה שיטת, הרבולוגיה

.בלבד ן"שב במסגרת המבוטח

מבוטחים להיות הממשיכים מאמדוקס לפורשים הקובעים התנאים, זה סעיף לעניין

האמור אף על: בלבד להלן התנאים הינם בפוליסה 10.2 סעיף פי על הפוליסה במסגרת

(ן"שב) משלים ביטוח במסגרת ורק אך המבוצעים טיפולים יכוסו, 1 סעיף', ג בפרק

בעת. בשנה טיפולים 12 עד, לטיפול ₪ 90 ועד 10% – תהא ההחזר תקרת. חולים בקופת

מומחה רופא מאת ואישור הטיפול קבלת בדבר מטפל הצהרת להגיש יש התביעה הגשת

.הרפואית הבעיה על המעיד

,כירופרקטיקה, אקופונקטורה, הומיאופתיה, דיאטטי ייעוץ: המכוסים הטיפולים

,נטורופתיה, פידבק-ביו, פלדנקרייז שיטת, שיאצו, רפלקסולוגיה, אוסטיאופתיה

י"ע והמבוצעות המקובלות נוספות תשיטו, אלכסנדר שיטת, פאולה שיטת, הרבולוגיה

46

בלבד ן"שב במסגרת המבוטח

:הבאים בתחומים ייעוץ או טיפולים בגין המבוטח את ישפה לא המבטח 2.6

.היפנו טרפיה, היפנוזה 2.6.1

.רפואית המלצה פי ועל ברור רפואי צורך שאינה הרזיה לצורך ייעוץ או/ו טיפולים2.6.2

, עישון ,סמים כגון) התמכרות או/ו מהרגלים בגמילה הקשורים ייעוץ או/ו טיפולים 2.6.3

.הביטוח מקרה בעת שנים 21 לו מלאו שטרם מבוטח על יחול לא זה סייג. ('וכו אלכוהוליזם

2.1 בסעיף כלולים שאינם ייעוץ או/ו טיפולים 2.6.4

חומרים או/ו ויטמינים או/ו מזון תוספות או/ו מרפא חומר או/ו תרופות עבור הוצאות 2.6.5

.הטיפול לצורך שהומלצו אחרים


ל"בחו נוספת רפואית דעת חוות . 3


.הביטוח תקופת במהלך, ל"בחו המצוי רפואי מרכז או/ו מומחה רופא עם המבוטח של התייעצות

י"ע נוספת רפואית דעת חוות קבלת בעבור לתשלום ביטוח לתגמולי זכאי יהיה המבוטח 3.2

.פועלים הם בהם במדינות הרשויות י"ע המוכרים רפואיים ממרכזים, ל"בחו מומחים רופאים

עם בישראל המטפל הרופא של טלפונית התייעצות עבור לתשלום גם יינתנו הביטוח תגמולי 3.3

.ל"בחו הדעת חוות נותן

.כאמור הדעת חוות לבקשת המוקדם באישורו מותנית זה סעיף לפי המבטח חבות 3.4

שלם אותו הסכוםמ 83% של בשיעור כאמור התייעצות בגין המבוטח את ישפה המבטח 3.5

.הביטוח תקופת בכל₪ 4,833 מ יותר לא אך ההתייעצויות עבור, בפועל המבוטח

חיונית היא ל"לחו המבוטח של נסיעה כי קבע ל"בחו היועץ הרופא בהם במקרים 3.6

תיירות במחלקת טיסה כרטיס בגובה המבוטח את ישפה המבטח, הייעוץ לקבלת

.שהות ימי 7 ועד שהות יום לכל $253 בגובה וסכום, רגילה


פסיכולוגי יעוץ .4

:הביטוח מקרה 4.1

להלן המפורטים האירועים עקב הביטוח תקופת במהלך למבוטח שנתנו פסיכולוגי טיפול/ו יעוץ

.הביטוח תקופת במהלך שאירעו

מורשה פסיכולוג או/ו פסיכיאטר רופא י"ע שניתנו טיפולים עבור בהוצאות ישתתף המבטח 4.2

47

של במקרים או/ו, לאלכוהול התמכרות או/ו לסמים התמכרות או/ו אכילה הפרעות בגין

המפורטים רפואיים ואירועים מחלות במקרה, ראשונה מקרבה משפחה בן של פטירה

תאונתי רועיא, גירושין, מינית תקיפה, מיוחדות רפואיות הוצאות –' ו בפרק כהגדרתם

.הביטוח בתקופת, ראשונה מדרגה משפחתו לבן או למבוטח שאירעו

שנת לכל טיפולים 12 ועד טיפול לכל ח"ש 213 ועד הטיפול מעלות 63% -ב ישתתף המבטח 4.3

.ביטוח

אבחוניות בדיקות .5


.הביטוח תקופת במהלך המבוטח י"ע שבוצעו אבחוניות בדיקות

בגין הממשיות ההוצאות עבור ביטוח לשנת ₪ 4,333 בגובה סכום עד ישתתף המבטח 5.2

– הדמיה בדיקות, ג.ק.א, רנטגן (,'וכדו תאים,הפרשות,דם בדיקות: כגון) מעבדה בדיקות

מיפוי, .C.T , ממוחשבת טומוגרפיה , M.R.I מגנטית תהודה בדיקת U.S אולטרסאונד

PET של מחלתו לאבחון מקובלות רפואיות מידה אמות פי-על הנדרשת אחרת בדיקה וכל

בסל נכללות שאינן ובדיקות גנטיות בדיקות לרבות, בה הטיפול דרכי לקביעת או המבוטח

אושר אשר מוסמך רפואי במכון או/ו חולים בבתי מבוצעות שהבדיקות בתנאי, הבריאות

.בישראל המוסמכות הרשויות ידי על

הבעיה אשר רופא מאת המלצה למבוטח שניתנה בכך מותנית זה סעיף לפי המבטח חבות 5.3

לביצוע מראש אישור קיבל שהמבוטח ובתנאי, מומחיותו בתחום הינה הנבדקת הרפואית

.מהמבטח הבדיקה

,בדיקה לכל ח"ש 153 או מהעלות 23% של בשיעור הינה המבוטח של העצמית ההשתתפות 5.4

.מביניהם הגבוה לפי

.בהריון הקשורות גנטיות ובדיקות בהריון לנשים בדיקות כולל אינו זה סעיף כי בזאת מובהר


קרדיולוגי למשדר מנוי .6


הביטוח תקופת במהלך, במבוטח לראשונה, אובחן או שארע להלן כמפורט רפואי אירוע

משדר לשרות מנוי דמי עבור בפועל מהוצאות 63% בגובה המבוטח את ישפה המבטח 6.2

.חודש 24 של מרבית לתקופה לחודש ח"ש 163 בסך מרבי שיפוי לסכום עד קרדיולוגי

48

בשירותי שימוש מחייב המבוטח של הבריאותי שמצבו בכך מותנית זה סעיף לפי הזכאות 6.3

:מאלה אחד הינו אשר קרדיולוגי למשדר מנוי

.איסכמית לב ממחלת כסובל אובחן או, הלב שריר אוטם לאחר סמוך הנו טחהמבו. א

.לב בניתוח הצורך במבוטח אובחן. ב

.חייו את המסכנות חדריות קצב מהפרעות סובל המבוטח. ג


דיבור שיקום .7


,(. C.V.A( מוחי אירוע בעקבות הדיבור כושר של חלקי או מלא אובדן של במצב המבוטח של היותו

.הביטוח תקופת במהלך אירע אשר, תאונה או מחלה, ניתוח

טיפולים קבלת עבור בפועל שהוציא מההוצאה 63% של להחזר זכאי יהיה המבוטח 7.2

16 -מ יותר לא עבור נתןיי השיפוי. טיפול לכל ח"ש 123 של מרבי מסך יותר ולא הדיבור לשיקום

.הביטוח תקופת במהלך טיפולים


.(ניתוח לא) באשפוז ופיצוי אחות שמירת .8


במהלך, חולים בבית (ניתוח לא) מחלה או מתאונה כתוצאה חולים בבית מבוטח של אשפוזו


שירותי עבור, יום לכל ₪ 323 ועד 83% בגובה המבטח להשתתפות זכאי יהיה מבוטח 8.2

או מחלה מחמת, בישראל חולים בבית רצוף אשפוז של במקרה, טיפול או/ו לשמירה, אחות

.ימים 14 של מרבית תקופה ולמשך האשפוז יום שלאחר מהיום החל, (ניתוח לא) תאונה

:להלן כמפורט אשפוז יום כל בגין לפיצוי מבוטח זכאי יהי, 8.2 בסעיף לאמור בנוסף 8.3

,בישראל חולים בבית, אושפז אשר,שנה 18 מעל הביטוח מקרה בעת שגילו, מבוטח 8.3.1

לאשפוז הרביעי מהיום החל. אשפוז יום לכל ₪ 133 בגובה לפיצוי זכאי יהיה, ניתוח לצורך שלא

.ימים 13 של רביתמ ולתקופה

חולים בבית, אושפז אשר, 18 ל מתחת הביטוח מקרה קרות בעת שגילו, מבוטח 8.3.2

,אשפוז יום לכל ח"ש 233 בגובה לפיצוי זכאי יהיה, ניתוח לצורך שלא, בישראל

.ימים 13 של רביתמ ולתקופה לאשפוז הרביעי מהיום החל

כתוצאה חולים בבית אושפזה אשר מבוטחת, לעיל 8.2.1 בסעיף לאמור בנוסף 8.3.3

49

לפיצוי זכאית תהיה, ימים 14 על העולה רציפה אשפוז לתקופת, הריון מסיבוכי

יעלה לא מקרה בכל. לאשפוז 14 ה מהיום החל, אשפוז יום לכל ח"ש 133 בגובה

.הריון לכל ₪ 5,333 על זה בסעיף כאמור הפיצוי סכום

שנת כל במהלך, זה בפרק כאמור, אחת אשפוז תקופת בגין לפיצוי זכאי יהיה מבוטח 8.4

.הביטוח


רפואיים אביזרים .9

,כדלקמן הרפואיים האביזרים רשימת מתוך רפואי אביזר רכישת – הביטוח מקרה 9.1

:הביטוח תקופת במהלך

CPAP מערכת 9.1.1

אישי אינהלציה מכשיר 9.1.2

בקע חגורת 9.1.3

(בוסטון מילווקי) מתקנת חגורה 9.1.4

.הגב ליישור אלקטרוני מכשיר 9.1.5

לשנתיים אחת ₪ 433 עד – מדרסים 9.1.6

.סוכר למדידת מכשיר – גלוקומטר 9.1.7

.דם לחץ למדידת אוטומטי מכשיר 9.1.8

.דם לחץ למדידת אוטומטי חצי מכשיר 9.1.9

.בדם סוכר לבדיקת מקלונים 9.1.13

. BPAP מכשיר 9.1.11

.הנשמה מכשירי 9.1.12

(. JOBST ) לחץ חבישות 9.1.13

.שמיעה מכשיר 9.1.14

.גבס סד 9.1.15

.לרינגס לנפגעי קול מגביר 9.1.16

. TNS מכשיר 9.1.17

.אונקולוגי לחולה פיאה 9.1.18

.לשד חיצונית פרוטזה 9.1.19

51

.לתינוקות לאבדוקציה מכשיר או רצועות 9.1.23

.ולכתף לצוואר ומגנים תומכים 9.1.21

.אלסטיות גרביים 9.1.22

.אורטופדית חגורה 9.1.23

.הסוגים מכל קביים, קוודרפוד, טריפוד, הליכה מקל: הליכה עזרי 9.1.24

.ומיקרוסקופיים טלסקופיים משקפיים 9.1.25

לכללים בהתאם מיוחדת ובנייה אישית בהתאמה רפואיות אורטופדיות נעליים 9.1.26

כריתה אחרי לחולים, אצבעות חסר או מנמק הסובלים סוכרת לחולי, שנקבעו

.שרירים שיתוק או הרגל כף של חלקית

של לתקרה ועד בפועל מהוצאותיו 63% בשיעור המבטח השתתפות זכאי יהיה המבוטח 9.2

מהאביזרים יותר או אחד רכישת בגין הביטוח תקופת לכל( במדרסים ₪ ₪433 ) 4,533

.שפורטו הרפואיים

וקבלת מומחה מרופא בכתב ומנומקת מפורטת בפנייה מותנית הרפואי האביזר רכישת 9.3

.המבטח של מראש אישור

וכן אחרים ושמיעה ראייה ועזרי מגע עדשות, משקפיים כי בזאת מובהר ספק הסר למען 9.4

ביטוח לעניין רפואיים כאביזרים יחשבו לא הרפואיים האביזרים ברשימת כלול שאינו אביזר כל

.זה


לילדים מיוחד כיסוי . 13

מלימודים היעדרות בגין פיצוי 13.1

:הביטוח מקרה 13.1.1

במהלך שאירעה מחלה או מתאונה כתוצאה, ספר בבית מלימודיו 21 -מ נמוך שגילו מבוטח היעדרות


יום לכל ,ליום ₪ 133: יהיה הביטוח מקרה בקרות מבוטח זכאי יהיה לו הפיצוי סכום 13.1.2

ימי במניין יחשבו לא וחגים חופשה ימי) יום 363 ועד להיעדרות 21 -ה מהיום החל מלא היעדרות

.(הפיצוי לצורך היעדרות

.הביטוח תחילת מיום חודשים 3 – זה לסעיף אכשרה תקופת

לילדים הרטבה בעיות 13.2


.הביטוח תקופת במהלך למבוטח שניתנה הרטבה בבעיות טיפול

51

, ₪ 533 של מירבי לסכום ועד בפועל מההוצאה 63% -ל השווה בסכום ישתתף המבטח 13.2.2

.5 גיל מעל ילדים אצל הרטבה למניעת לטיפול בפועל מההוצאה


למידה ליקויי/ ילדים התפתחות בעיות אבחון 13.3


.הביטוח תקופת במהלך המבוטח שביצע למידה ליקויי/ ילדים התפתחות בעיות אבחון

רופא י"ע אבחון בהוצאות להשתתפות זכאי יהיה שנים 16 עד 3 שגילו מבוטח 13.3.2

השאר בין המתמחה מאבחן או/ו מוכר אבחון מכון י"ע או/ו בתחום מומחה

. TOVA ובדיקות וריכוז קשב הפרעות אבחון, דידקטי/פסיכו באבחון

אותו הסכום מן 63% של בשיעור כאמור אבחון בגין המבוטח את ישפה המבטח 13.3.3

₪. 1,233 בסך רבימ לשיפוי ועד, בפועל המבוטח לםיש

.ביטוח לתקופת אחת היא הזכאות 13.3.4

.זה ביטוח תחילת מיום חודשים 12 זה לסעיף אכשרה תקופת

בילדים התפתחות בבעיות טיפול 13.4


ליקוי או/ו הילד בהתפתחות בעיות בגין הביטוח תקופת במהלך למבוטח שנתנו טיפולים

.הביטוח תקופת במהלך במבוטח שאובחנו למידה

למידה ליקוי או/ו הילד התפתחות בבעיות טיפול בגין המבוטח את ישפה המבטח 13.4.2

למידה לקוי של ובמקרה( הילד להתפתחות מומחה רופא י"ע ואובחנו התגלו אשר

3 מגיל ילד אצל) TOVA מבחן באמצעות ואובחנה בתחום מומחה רופא י"ע התגלו

בעיסוק מרפא או/ו פיזיותרפיסט: מאלה אחד ידי על טיפול המחייבות, 15 גיל ועד

המכוסה אחרת ריפוי שיטת באמצעות או פסיכולוג או/ו תקשורת קלינאי או/ו

.חולים בקופת (ן"שב) משלים ביטוח במסגרת

הנעשה טיפול יכוסה, נפשית/רגשית לבעיה הקשורים טיפולים במקרה כי יובהר

.בלבד בעיסוק מרפא או הילד בהתפתחות מומחה רופא, פסיכולוג י"ע

עד של בשיעור כאמור ההתפתחות בבעיות טיפול בגין המבוטח את ישפה המבטח 13.4.3

תקופת במהלך טיפולים 23 -מ יותר ולא לטיפול ₪ 123 -מ יותר לא אך הטיפול מעלות 63%

.הביטוח


52

פוריות וטיפולי בהריון לנשים בדיקות .11

בהריון לנשים בדיקות 11.1


.הביטוח תקופת במהלך המבוצעות, להלן כמפורט, בהריון לנשים, בדיקות

בדיקה: להלן כמפורט בהריון לנשים בדיקות בעבור ביטוח תגמולי ישלם המבטח 11.1.1.1

שקיפות בדיקת, המבוטחת של ברחמה הנישא עובר של מורחבת קולית על וסריקה

חלבון בדיקת, שיליה סיסי או שפיר מי בדיקת, העובר של לב אקו בדיקת, עורפית

בדיקה כל או/ו 18 וטרזומיה דאון תסמונת לשלילת כרומוזומים בדיקת, עוברי

.מומחה רופא המלצת י"עפ ההריון במהלך הנדרשת אחרת

אך, בפועל הוצאו אשר הממשיות מההוצאות 53% בשיעור הינה המבטח השתתפות 11.1.1.2

.הריון בכל יחד הבדיקות כל עבור ח"ש 3333 -מ יותר לא

הבדיקות בגין החבות תקרת, יותר או תאומים ברחמה נושאת והמבוטחת במקרה 11.1.1.3

.הריון לכל ₪ 5,333 על תעמוד כאמור

במסגרת מבוטחים להיות הממשיכים מאמדוקס לפורשים מיוחדים תנאים 11.1.4

לסקירת הכיסוי יוגבל, לעיל לאמור בנוסף: בפוליסה 13.2 סעיף פי על הפוליסה

– ההחזר ושיעור( סקירות 2 במקום) ההיריון במהלך מאוחרת או מוקדמת – בלבד אחת מערכות

53%

.חודשים 12 – זה לסעיף אכשרה תקופת

גנטיות בדיקות 11.2

ביצוע עבור ח"ש 1,233 ועד 53% בשיעור ישתתף המבטח לעיל 11.1.1.1 בסעיף לאמור בנוסף

הסל י"ע ממומנת אינה הבדיקה בהם במקרים מולדים מומים לשלילת גנטיות בדיקות

.הביטוח בתקופת אחת לפעם הינה הזכאות. הבריאות משרד או הבסיסי

.חודשים 12 הינה זה לסעיף אכשרה תקופת

גופית חוץ והפריה פוריות טיפול 11.3


במהלך, פריון או/ו הפריה לצורך, המבוצע (אלטרנטיבי טיפול למעט) רפואי טיפול כל


תהא, הביטוח תקופת במהלך ההפרי או/ו פוריות טיפולי ה/שביצע ת/מבוטח 11.3.2

לתקרה ועד בפועל ששולמה מההוצאה 53% בשיעור המבטח להשתתפות זכאית

53

הילדים במספר תלות ללא) ושנייה ראשונה לידה עבור לידה לכל ₪ 13,333 של

.( לידה בכל

המבטח השתתפות – ל"בחו במבוטחת בוצעו אשר הפריה טיפולי עבור, בנוסף 11.3.3

זכאית תהיה המבוטחת. ₪ 23,333 ועד בפועל מההוצאה 53% בשיעור תהיה

.הביטוח תקופת בכל ל"בחו אחד לטיפול


הריון מעקב 11.4


.הריון מעקב לצורך הביטוח תקופת במהלך מומחה רופא אצל ביקור

לצורך מומחה רופא אצל ביקור עבור המבטח להשתתפות זכאית תהיה מבוטחת 11.4.2

ביקורים 2 ועד, ביקור לכל ₪ 323 ועד בפועל מההוצאה 53% בגובה, הריון מעקב

.הריון כל במהלך

.בהריון לנשים בדיקות סעיף בגין הזכאות מתקרת תנוכה כאמור הזכאות כי בזאת מובהר 11.4.3

.זה סעיף פי על ביטוח לתגמולי זכאים יהיו לא עובדים ילדי כי מובהר


54

דף רשימה

30.11.2023 - 1.12.2013תקופת הביטוח:

1.12.2013מועד תחילת הביטוח:

15.12.2315 -שפורסם ב מדדהמדד היסודי:

פרמיה חודשית בש"ח :

מסלול ניתוחים

סוג מבוטח משלים שב"ן

51.72 עובד/ת

בן/בת זוג 67.74

21ילד/ה עד גיל 26.19

21ילד/ה בוגר מעל גיל 67.74

חינם -ואילך רביעיהחל מילד

מס גילום למעטעובד/ת במימון על ידי המעסיק

)הסילופה ןלהל( םהיתוחפשמ ינבו ... · 1)"הסילופה "...

Documents