特別講演 - jcs-kinki

特別講演

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第 115 回　日本循環器学会近畿地方会　平成 25 年 6 月 15 日

（特別講演）

病院における有害事象の臨床疫学

　森本　剛　（兵庫医科大学内科学総合診療科）

　医原性有害事象とは，患者の疾病によるものではなく，医療上の行為や管理を通じて患者に健康被害

を及ぼした事態である．また，医原性有害事象とエラーは区別される必要があり，エラーとは意図した

目的を達するための計画段階や実施段階において発生した意図的でない失敗である．エラーが全て医原

性有害事象に繋がるわけではなく，一部のエラーが実際に患者の健康被害に繋がり，医原性有害事象と

なる．インシデントレポートなどの医療従事者からの自発報告はエラーが関与する事例しか報告されて

いない．

　先進国では，医原性有害事象は入院患者の約10% に発生していることが報告されている．医原性有

害事象には薬剤性有害事象や医療器材・機器による有害事象，手術に関連する有害事象，医療関連感染

症，院内転倒，褥瘡，診断の遅れ・誤り，フォローアップ不良などがある．医原性有害事象がすべての

入院患者にコモンな疾患であることを，内外の研究結果を元に紹介する．

English Session

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〈English Session (1)　Ｅ−19〉

First Report on the Findings of Near-infrared Spectroscopy and Coronary Angioscopy in a Case

of No-flow Phenomenon

Yasunori Ueda, Koshi Matsuo, Haruko Wada, Kazunori Kashiwase, Akio Hirata, Mayu Nishio,

Mitsutoshi Asai, Takayoshi Nemoto, Masato Okada, Yasutaka Fukunami, Akinori Higaki, Yuji

Nishimoto, Ryuta Sugihara, Kazuhisa Kodama

Cardiovascular Division, Osaka Police Hospital

A 41-years-old male with silent myocardial ischemia received coronary intervention. Blood tests;

LDL-C 135mg/dL、HDL-C 36mg/dL、HbA1c 9.1%、and EPA/AA 0.09. The target lesion in the distal

right coronary artery was evaluated by IVUS, angioscopy, and near-infrared spectroscopy (NIRS).

NIRS found the signal of lipid-rich plaques. Angioscopy found yellow plaques. A filter-type distal

protection device Filtrap was placed before intervention. After balloon pre-dilation of target lesion, ST

elevation in II, III, and aVF leads continued, and the angiogram revealed no-flow phenomenon.

Although we implanted stents and removed Filtrap immediately, repeated intra-coronary aspiration

and injection of nicorandil were required. We will discuss about the prediction of no-flow phenomenon

from the findings of intra-coronary imaging.

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Evaluation of a new software to assess coronary artery perfusion territories from CT angiography

Patrick T. Siegrist, Seiko Ide, Satoru Sumitsuji, Kensuke Yokoi, Keita Okayama, Masahiro Kumada,

Tadashi Kuroda, Kouichi Tachibana, Shinsuke Nanto, Issei Komuro

Department of Advanced Cardiovascular Therapeutics, Osaka University Graduate School of Medicine

Word count: 187

Background

　Quantification of the extent of myocardium at risk in patients with coronary artery disease (CAD)

is crucial for the prognostic stratification and evaluation of the efficacy of therapeutic interventions.

Our study aimed to assess the reliability of a new software for determination of myocardial

perfusion territories (MPT) from computed tomography (CT) angiography.

Methods

　MPT were analyzed in 15 patients with known or suspected CAD undergoing multi-slice CT,

according to their contributing major coronary arteries: left anterior descending artery (LAD), left

circumflex artery (LCX), right coronary artery (RCA), diagonal branch (Dx), obtuse marginal branch

(OM) and posterior descending artery (PDA). Data sets were analyzed by two cardiologists

experienced in reading cardiac CT and inter- and intra-observer variability was calculated.

Results

　Variability analysis of MPT yielded an excellent inter- and intra-observer agreement (R2intra = 0.94,

R2inter = 0.91). On average, MPT of the three main coronary arteries showed the following

distribution: LAD 45%, LCX 30%, RCA 25%. Among the major side branches (OM, D1 and PD) the

contribution was around 10% for each.

Conclusion　The novel software allows reliable assessment of vascular territory distribution from CT

angiography data.

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In vitro assessment of mathematically derived fractional flow reserve in multiple sequential coronary

stenoses: generalization of the previously described equations for a tandem lesion

Shin Watanabe, M.D.1), Naritatsu Saito, M.D.1), Hitoshi Matsuo, M.D.2), Yoshiaki Kawase, M.D.2),

Bingyuan Bao, M.D.1), Erika Yamamoto, M.D.1), Katsumi Ueno, M.D.2), Takeshi Kimura, M.D.1)

1) Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto,

Japan

2.) Department of Cardiovascular Medicine, Gifu Heart Center, Gifu, Japan

Abstract: 167 words

　A simple fractional flow reserve (FFR) measurement does not predict the true severity of an

individual stenosis in multiple sequential coronary stenoses. Application of the theoretical equations

to predict the true FFR of individual stenosis is limited in a tandem lesion. Two novel equations

applicable to a multiple sequential coronary stenoses are mathematically derived. One predicts the

true FFR of each stenosis (equation A), and the other predicts the true FFR after releasing a given

stenosis in multiple sequential stenoses (equation B). The present study aimed to validate the 2

derived equations in vitro model of coronary circulation. Predictive FFR were compared with true

FFR in vitro model of 3 sequential stenoses using linear regression analysis. The legitimacy of

equation A was first assessed. A close correlations was found between predictive FFR and true

FFR (r2=0.92). The legitimacy of equation B was also assessed. A close correlation was also found

(r2=0.97). Both equations strongly predict the true value of FFR in the experimental model of

coronary circulation.

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Angioscopic evaluation of arterial repair from four to eight months following everolimus-eluting stent

implantation in patients

Masaki Awata1), Takayuki Ishihara1), Masashi Fujita1), Tetsuya Watanabe1), Osamu Iida1),

Shin Okamoto1), Kiyonori Nanto1), Yukika Mizukami1), Takuma Iida1), Tatsuya Shiraki1),

Takashi Kanda1), Shinsuke Nanto2), Masaaki Uematsu1)

1) Kansai Rosai Hospital Cardiovascular Center, Amagasaki, Japan

2) Department of Advanced Cardiovascular Therapeutics, Osaka University Graduate School of

Medicine, Suita, Japan

PURPOSE: Everolimus-eluting stent (EES) is expected to show expeditious arterial repair due to thin

struts and high biocompatibility of the copolymer. Using angioscopy, we sought to evaluate

angioscopic findings 4 months after EES implantation (XIENCE PRIME), and compared with those

taken 8 months following EES (XIENCE V) implantation.

METHODS: Angioscopy was performed on 24 EES 4 months after the implantation, and on 41 EES.

All stents were implanted for de novo coronary artery lesions. Neointimal coverage (NIC) was

graded from grade 0 (stent struts exposed) to grade 3 (struts fully embedded and invisible).

Incidence of thrombus adhesion was also explored.

RESULTS: Distribution of dominant NIC grades was statistically different between 4 and 8 months.

Although 68% of EESs were embedded by the neointima (grade 2/3) at 8 months, 67% of EESs

were not embedded (grade 0/1) at 4 months. Thrombi were highly detected at 4 months than at 8

months (33% vs 7%, P=0.01). All thrombi were detected at the site of grade 0/1 NIC regardless of

the follow-up period.

CONCLUSIONS: Grade 0/1 NIC was associated with subclinical thrombus adhesion; lower NIC

grades as well as thrombus adhesion decreased from 4 to 8 months, suggesting that arterial repair

rapidly progressed from 4 to 8 months following EES implantation.

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Percutaneous Closure of Postoperative Residual Atrial Septal Defects with Amplatzer Closure

Device

Masao Imai, MD, Shin Watanabe,MD, Takeru Makiyama, MD, Takeshi Kimura, MD

Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto

A 64-year-old female patient with a history of operation for secundum atrial septal defect (ASD) on 19

years old presented with complaints of fatigue and shortness of breath. Transthoracic

echocardiography showed a residual ASD resulting from separation of a pericardial patch. Qp/Qs

rate was 2.4. The diameter of the residual defect measured by transesophageal echocardiography was

32 mm. Mean pulmonary artery pressure was estimated to be 40 mmHg by transthoracic

echocardiography. Using the percutaneous method accompanied by transesophageal echocardiography

guidance, the residual defect was successfully closed with a 32-mm Amplatzer ASD closure device.

Postprocedural echocardiographic control showed no leaks. Percutaneous closure method can be

preferred in both secundum ASD cases and postoperative

residual ASD cases using the same technique and selection criteria. With the advent of taranscatheter

occlusion of ASD, there is an alternative method to approach residual ASD after sugery without

second open heart surgery.

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Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects under Conscious Sedation and Local Anesthesia

─Experience of 40 Consecutive Cases in a Single Center─

Michiyo Yamano, Takeshi Nakamura, Tetsuhiro Yamano, Masahiro Koide, Naohiko Nakanishi,

Hirokazu Shiraishi,

Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine

Background: Transcatheter closure of atrial septal defects (ASDs) requires transesophageal

echocardiographic (TEE) guidance and is mostly performed under general anesthesia. However,

some patients are at high risk for complications related to anesthesia. We report our initial

experience of transcatheter closure of ASDs under conscious sedation and local anesthesia.

Methods: From September 2011 to March 2013, 40 consecutive cases of transcatheter closure of

ASDs were performed in our center. Except first three cases, all 37 cases were intended to

implement local anesthesia. Patients were undergone diagnostic TEE using the anticipated sedative

regimens for the catheter procedure, that could be verified the tolerability and safety. Throughout

the catheter procedures, a single experienced cardiologist kept monitoring watchfully the level of

consciousness including Bispectral Index.

Results: Our 37 cases consisted of predominantly women (78%) with median age was 59 (range 23-88).

One case that found intolerable for TEE required planned general anesthesia. Residual 36 cases

completed the catheter procedure under conscious sedation and local anesthesia. The closure

devices were successfully implanted in all cases and median device size was 22mm (range 8-38).

Median TEE time was 69.5 (range 8-194) minutes and catheter procedural time was 48.5 (range 23-

135) minutes.

Conclusion: Transcatheter closure of ASDs under conscious sedation and local anesthesia can be

performed safely as a routine procedure.

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Impact of Recurrent Myocardial Infarction on the Development of Ischemic Mitral Regurgitation in Patients With Acute Myocardial Infarction: Long-

Term Echocardiographic Follow-Up Study

Kitae Kim, Shuichiro Kaji, Takeshi Kitai, Atsushi Kobori, Natsuhiko Ehara, Makoto Kinoshita,

Tomoko Tani, Yutaka Furukawa

Kobe City Medical Center General Hospital, Department of Cardiovascular Medicine

Background: Impact of recurrent myocardial infarction (MI) on the incidence of ischemic mitral

regurgitation (IMR) following acute MI is not well investigated.

Methods: We studied 400 consecutive patients with acute MI who underwent emergent coronary

angiography and were serially evaluated by transthoracic echocardiography.

Results: The follow-up period was 6.6±2.9 years. Of the 400 patients, 47 patients had prior MI, and 6

patients developed second myocardial infarction during follow-up period. Overall, 53 patients had

recurrent MI (recurrent MI group) and remaining 347 patients had experienced only first MI (first

MI group). In the recurrent MI group, significant positive left ventricular remodeling occurred

(EDV: 97±36 ml vs 108±52 ml, p=0.002; ESV: 56±32 ml vs 62±43 ml, p=0.009), but not in the first

MI group. A total of 11 patients (21%) developed IMR (moderate or severe) in the recurrent MI

group, whereas 24 patients (7%) developed IMR in the first MI group (P<0.001). Mutivariate analysis

revealed that recurrent MI were the significant predictors of the development of IMR (p=0.002).

The cardiac mortality rate was significantly higher in patients with recurrent MI group than in

patients with first MI group.

Conclusions: Recurrent MI was associated with progression of left ventricular remodeling, and was

an independent predictor of IMR development in patients after acute MI.

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Expression pattern of neural cell adhesion molecule in human failing heart

Kazuya Nagao1), Megumi Shibamoto1), Yohei Yamauchi1), Michishige Ozeki1), Motoko Tokunaga1),

Kohei Fukuchi1), Koji Uchiyama1), Haruyasu Ito1), Fujio Hayashi1), Katsumi Inoue3), Toshinori Makita1),

Tsukasa Inada1), Masaru Tanaka1), Takeshi Kimura2) and Koh Ono2)

1) Cardiovascular Center, Osaka Red Cross Hospital, Osaka, Japan

2) Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Kyoto,

Japan;

3) Division of Laboratory Medicine, Kokura Memorial Hospital, Kitakyushu, Japan

Purpose: Heart failure (HF) is characterized by alteration in energy metabolism, including

mitochondrial dysfunction. On the other hand, cell-surface proteins have potential for new

therapeutic targets. Thus, we previously screened for cell-surface protein whose expression was

enhanced under inhibition of mitochondrial function and identified neural cell adhesion molecule

(NCAM) as a candidate. We found that NCAM was markedly up-regulated in rat HF model and

that NCAM played a protective role under metabolic stress, suggesting that NCAM may be a new

therapeutic target in HF. However, expression pattern of NCAM in human heart remains unknown.

Methods and results: We analyzed 80 human left ventricular (LV) tissues to explore the expression of

NCAM in human cardiomyopathy. Patients were divided into 2 groups based on the histological

result (NCAM-high n=40; NCAM-low n=40). Weak staining of NCAM was restricted in the

intercalated disks in normal-appearing myocardium while, strong staining of NCAM was observed

in areas of increased fibrosis. The extent of fibrosis (%area) was larger in NCAM-high group than

NCAM-low group (30.1±4.0% vs. 15.5±2.5%, P<0.005). End-diastolic LV volume index was larger

(120.8±9.0 ml/m2 vs. 99.2 ± 4.5ml/m2, P<0.05) and end-diastolic LV pressure was higher (15.2±1.3

mmHg vs. 9.4 ± 0.8mmHg, P<0.005) in NCAM-high group than NCAM-low group.

Conclusion: Together with our previous functional analysis, NCAM may be a new therapeutic target

in human HF.

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Nardilysin, an activator of ectodomain shedding, is a novel and potent biomarker for acute coronary

syndrome

Mikiko Ohno1), Shin Watanabe1), Yoshinori Hiraoka1), Kiyoto Nishi1), Sayaka Saijo1), Jiro Sakamoto1),

Po-min Chen1), Toru Kita2), Eiichiro Nishi1), and Takeshi Kimura1)

1) Department of Cardiovascular Medicine, Kyoto University Graduate School of Medicine , Kyoto,

Japan

2) Kobe City Medical Center General Hospital, Kobe, Japan

We have demonstrated that nardilysin (NRDc) enhances ectodomain shedding of multiple membrane

proteins. While we have recently reported that serum NRDc is increased in gastric cancer patients,

pathophysiological roles of NRDc in cardiovascular diseases remain unclear. In this study, we

measured the serum concentration of NRDc in patients with cardiovascular diseases and found that

NRDc is significantly increased in patients with acute coronary syndrome (ACS) and Takotsubo

cardiomyopathy compared with that in healthy volunteer and stable angina. Receiver operating

characteristic analysis revealed that area under curve of NRDc was high (0.835) as that of the

troponin T (0.874), suggesting that NRDc could be a potent diagnostic marker for ACS. We also

examined the expression pattern of NRDc in animal model of ACS. Immunohistochemical staining

showed that NRDc is dramatically reduced in necrotizing cardiomyocytes, while upregulated in viable

cells surrounding the infarcted area. At last, we examined the effect of cytotoxic stimuli on the

secretion of NRDc from cultured cardiomyocytes. Treatment of primary culture of rat

cardiomyocytes with hydrogen peroxide or calcium ionophore remarkably increased the secretion of

NRDc. These results suggest that ischemic condition induces the secretion of NRDc from

cardiomyocytes which results in the raise of serum NRDc. Taken together, our results indicate that

NRDc could be a novel and potent biomarker for ACS.

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Placental Growth Factor Predicts Cardiovascular Events Following Coronary Stent Implantation

Kensuke Takabayashi1), Hiromichi Wada2), Masaharu Akao1),2), Suichi Ura2), Takashi Unoki1),2),

Nobutoyo Masunaga1),2), Mitsuru Ishii1),2), Mitsuru Abe1),2), Moritake Iguchi1),2), Noriko Satoh-Asahara3),

Akira Shimatsu3), Koji Hasegawa2)

1) Department of Cardiology

2) Division of Translational Research

3) Division of Diabetes Research, National Hospital Organization Kyoto Medical Center, Kyoto, Japan

Abstracts:

Background: Placental growth factor (PlGF), a member of the vascular endothelial growth factor

(VEGF) family, plays a role in the initiation of inflammation in atherosclerotic lesions. However, the

predictive value of PlGF in patients who undergo coronary stent implantation is unknown.

Methods and Results: We enrolled 231 patients who underwent successful coronary stent implantation

(191 drug-eluting stents [DES] and 42 bare-metal stents [BMS]) and followed up over 1 year. Pre-

procedural serum levels of high-sensitivity CRP (hsCRP), VEGF, and PlGF were measured. Major

adverse cardiovascular events (MACE) were defined as major adverse cardiovascular events.

Twenty-two patients (9.5%) developed MACE. Patients were divided into two groups according to

the presence (MACE+) or absence (MACE-) of MACE. Between the two groups, there was no

significant difference in age, the prevalence of a male gender, traditional risk factors, and the use of

DES and BMS. Serum levels of VEGF were also similar between the two groups. However, those of

hsCRP and PlGF were significantly higher in MACE+ than MACE-. Multiple logistic regression

analysis revealed that log-PlGF was independently associated with MACE.

Conclusions: Serum levels of PlGF, but not hsCRP or VEGF, were independently associated with

MACE. A high PlGF value may serve as a predictor of MACE following coronary stent

implantation.

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Inverse Correlation between Serum VEGF-C Levels and the Severity of Coronary Artery

Disease in Men

Takashi Unoki1),2), Hiromichi Wada2), Masaharu Akao1),2), Suichi Ura2), Nobutoyo Masunaga1),2),

Mitsuru Ishii1),2), Mitsuru Abe1),2), Moritake Iguchi1),2), Kensuke Takabayashi1), Noriko Satoh-Asahara3),

Akira Shimatsu3), Koji Hasegawa2)

1) Department of Cardiology

2) Division of Translational Research

3) Division of Diabetes Research,　National Hospital Organization Kyoto Medical Center, Kyoto, Japan

Abstract:

　Vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C) plays a key role in lymphangiogenesis. Recently, we

demonstrated that serum levels of VEGF-C, rather than vascular endothelial growth factor-A

(VEGF-A), are closely related to dyslipidemia and atherosclerosis. To investigate the relationship

between VEGF-C levels and coronary artery disease (CAD), we carried out a cross-sectional study

involving 759 consecutive inpatients attending for elective coronary angiography. According to the

severity of coronary artery disease (CAD), patients were divided into three groups: 181 one vessel

diseased, 283 multiple vessels or left main trunk diseased (MVD), and 295 no vessel diseased. Serum

levels of VEGF-A and high-sensitivity C-reactive protein were similar among the three groups. In

contrast, those of VEGF-C significantly decreased in proportion to the severity of CAD. Conversely,

the prevalence of MVD significantly decreased in proportion to the tertiles of VEGF-C in men (n =

519), but not in women (n = 240). After determining the optimal cut-off value of VEGF-C by ROC

curve to detect MVD in men, we divided male patients into two groups: high- and low-VEGF-C

groups. Multivariate logistic regression analysis revealed that dyslipidemia and low-VEGF-C were

independently associated with MVD in men. In conclusion, serum levels of VEGF-C were inversely

and independently associated with angiographic severity of CAD, providing the first evidence for

low-VEGF-C as a predictor of severe CAD in men.

一般演題

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A 会場YIA セッション　研究（1）Ａ−1　心臓病変のないサルコイドーシス症例で比較的心機能が低いものの特徴（大阪医科大学循環器内科）　大関道薫・寺本邦洋・藤田修一・寺崎文生・石坂信和

背景：心臓病変を有しないサルコイドーシス（非心サ症）において，心臓サルコイドーシス（心サ症）に進展するものが存在する．しかし，非心サ症の中で，心サ症に進展する症例の特徴は明らかでない．目的：非心サ症のなかで，左室駆出率

（LVEF）が比較的低い，将来的に心サ症の診断クライテリアを満たす可能性が，より高いと考えられる症例において，その時点までの LVEF の推移を解析した．結果：非心サ症患者48例を，最終 LVEF（すべて50% 以上）により3群に分けて検討した．最終 LVEF が最も低い群において，最終観察時点までの LVEF の低下速度は有意に速く，左室収縮末期径の拡大速度が速かった．結語：非心サ症において，LVEF の低下速度の速いものが，心サ症の表現型である低心機能にいたる可能性が示唆された．

Ａ−2　重症筋無力症における心筋障害についての検討（田附興風会医学研究所北野病院）　廣瀬紗也子・加藤貴雄・鄒　佳苗・木村昌弘・森田雄介・南野恵里・飯田　淳・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

背景・目的：介入可能な2次性心筋症として重症筋無力症（MG）の心筋障害があるが，臨床的特徴などは明らかではない．方法・結果：1998年1月から2012年7月の間に当院を受診した MG 患者で心エコーを施行した84人を後ろ向きに解析した．高血圧や虚血性心疾患の合併のない27人

（32.1%）で心電図異常を認め，6人（7.1%）がEF55％未満の心機能低下を認め，うち4人（4.8%）は心不全症状を認めた．この4人の平均罹病期間は10.5年で，EF は34.5±7.2%（平均± SD）であり，うち1人は DCM として治療され，大腸癌で死亡．その他2人は心機能低下に対し免疫抑制剤の加療が施行された．免疫抑制剤療法を自己中断した1人は急性増化で死亡．結語：重症筋無力症で心電図異常を伴う例では，心エコー検査が早期発見に有用な可能性がある．

Ａ−3　移植心冠動脈病変における intraplaque microvessel とプラーク量に関する検討〜光干渉断層法による観察〜（大阪大学循環器内科学）　市堀泰裕・溝手　勇・大谷朋仁・熊田全裕・橘　公一・角辻　暁・坂田泰史・南都伸介・小室一成

（大阪大学心臓血管外科学）　福嶌教偉・澤　芳樹

【背景】移植心冠動脈病変は重要な慢性期の予後規定因子であるが，詳細な進行機序は不明である．【目的】光干渉断層法（OCT）上の intraplaque microvessel（IPM）と IVUS 上のプラーク量との関係を検討した．【方法と結果】対象は当院で移植心冠動脈評価のため IVUS と OCT を施行した連続24例（移植後1〜16年 , 平均5.6年）．左前下行枝近位部24枝，右冠動脈近位部19枝の計43枝（IVUS:50.1±3.0mm, OCT:45.4±7.7mm）において，IPM（+）群（17枝）と IPM（−）群（26枝）を比較した．移植後年数，平均血管面積に差を認めなかったが，平均プラーク面積（4.96±1.43mm2 vs 3.57±1.37mm2, p ＜0.01）と plaque burden（31±7% vs 24±7%, p＜0.01）は IPM（+）群で増大していた．【結論】移植心冠動脈病変において IPM がプラークの進展に関与している可能性がある．

Ａ−4　Comparison between Biolimus A9- and Everolimus- Eluting Stents for Small Vessel Disease: OCT Study.（大阪労災病院循環器内科）　田中彰博・西野雅巳・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

Aims: We compared Biolimus A9-eluting stents (BES) and everolimus-eluting stents (EES) for small vessel disease (SVD; a vessel diameter ≦2.5 mm) using OCT.Methods and results: 8month follow-up OCT were performed in 9 BES (9 patients, 1341 struts) and 13 EES (11 patients, 2186 struts). Uncovered ratio were 5.9 vs 7.2 % (p=0.13), malapposed struts 0.68 vs 0.69 % (p=0.95), average neointimal hyperplasia (NIH) thickness 82.3±46.2 vs 89.2±75.5 μ m (p=0.32), NIH% (NIH area / stent area) 8.9±10.5 vs 13.0±10.5 % (p=0.003) between BES and EES. Conclusions: BES showed thinner neointimal coverage as compared to EES for SVD, while uncovered and malapposed struts were similar.

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Ａ−5　循環器症例における血清 IgG4値高値と腎機能の関連について（大阪医科大学循環器内科）　嶋本新作・藤田修一・柴田兼作・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

【背景・目的】IgG4関連疾患は腎臓や冠動脈・大動脈でも報告されている．IgG4関連の免疫・炎症が腎機能障害時の心血管リスク増加に関与するかどうか明らかでない．【方法・結果】循環器内科入院の98例を対象に，血清 IgG4値と推定糸球体濾過率（eGFR, mL/min/1.73m2）の関連を検討した．ログ変換 IgG4は，eGFR と負の（r=-0.20），年齢と正の相関（r=0.21）を認めた（P ＜0.05）．eGFR が50未満の症例では，50以上の症例よりlog_IgG4が高値であったが，，性別，年齢で補正した多変量回帰分析で log_IgG4は有意な eGFRのプレディクタではなかった．【結語】IgG4高値症例では eGFR が低値だが，交絡した年齢の影響によるものと考えられる．

Ａ−6　腹部大動脈瘤における鉄の関与（兵庫医科大学循環器内科）　澤田　悠・内藤由朗・廣谷信一・岩破俊博・奥原祥貴・江口明世・三木孝次郎・増山　理

（兵庫医科大学病院病理部）　廣田誠一・羽尾裕之

（兵庫医科大学心臓血管外科）　宮本裕治

【背景】鉄は生体にとって必須元素であるが，過剰な鉄は酸化ストレスや炎症を惹起する．一方，酸化ストレスや炎症は腹部大動脈瘤（AAA）の病態生理に関与するが，AAA における鉄の関与を検討した報告はない．【方法】大動脈置換術により摘出された大動脈瘤壁（12例）および人工心肺留置時に摘出された非大動脈瘤の大動脈壁（30例）を用い，ベルリン青染色および免疫組織染色

（抗8-OHdG 抗体・抗 CD68抗体）にて，鉄沈着・活性酸素種・炎症を評価した．【結果】大動脈壁への鉄沈着は，AAA 壁で有意に増加していた．8-OHdG および CD68発現も AAA 壁で亢進し，鉄沈着領域に一致していた．またこれらの発現量は各々正相関を示していた．【結語】腹部大動脈瘤の病態形成における鉄の関与が示唆された．

Ａ−7　開心術後の冠動脈 CT において偶然発見された unsuspected pulmonary embolism の自然歴，長期予後の検討（三菱京都病院心臓内科）　谷口智彦・加藤雅史・夜久英憲・櫛山晃央・横松孝史・河野　裕・溝口　哲・三木真司・吉田　章

（三菱京都病院放射線科）　上田修三

目的：16列冠動脈 CT の連続1081人を対象にretrospective に unsuspected PE（偶然発見される肺塞栓）の有無を検討．follow-up 期間は1574±1076日．結果：PE は1081人中32人（3.0%）で存在し，1名は突然死，1名は有症候性肺塞栓を再発．PE の有無で生存に有意差はなかった（Logrank p=0.62）．開心術歴のある患者では14人/230人（6.1%, p=0.0038）で，3ヶ月以内の開心術歴では10人 /91人（11%，p=0.013）で PE を認めた．PE の risk factor は抗凝固なし（p=0.0061）で，BMI，中心静脈留置期間，bed 上安静期間などでは有意差はなかった．冠動脈 CT を後日撮影された9人 /14人の内，6人は抗凝固なしで PE は自然消失していた．結語：unsuspected PE は冠動脈 CT で少なからず存在し，risk factor は開心術と抗凝固療法なしであった．抗凝固なしでも長期予後は良好であった．

Ａ−8　循環器入院症例における血清リン値とBNP の関連について（大阪医科大学循環器内科）　木澤　隼・藤田修一・柴田兼作・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

【背景】血中無機リン（iP）高値は虚血性心疾患や心不全の予測因子であり，慢性腎臓病における心血管のイベント増加の介在因子の可能性が指摘されている．【目的及び結果】循環器内科入院98症例において，iP（ログ変換）と BNP の関連を解析した．log_iP と BNP の相関係数は全体では有意ではなかったが（r=0.15），eGFR（mL/min/1.73m2）が50未満の腎機能低下48例ではr=0.30（P ＜0.05）であった．また，腎機能低下群を対象として BNP を従属変数，年齢，性別，eGFR，log_iP を独立変数としたステップワイズ回帰分析では，log_iP のみが有意なプレディクタとして選択された．【結語】腎機能低下を認める循環器症例では，iP 高値は心不全の増悪因子である可能性がある．

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YIA セッション　研究（2）Ａ−9　低体重患者における心房細動の臨床的特徴〜伏見心房細動患者登録研究より〜（京都医療センター）　濱谷康弘・赤尾昌治・山下侑吾・高林健介・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・益永信豊・小川　尚・中島康代・小坂田元太・阿部　充

（医仁会武田総合病院不整脈科）　全　栄和・江里正弘・橋本哲男

（京都医療センター臨床研究センター展開医療研究部）　和田啓道・長谷川浩二

（辻医院）　辻　　光

背景 : 欧米における心房細動患者の大規模研究では平均体重は80kg を超える事が多い．日本人は海外と比較し体重が低いが，低体重心房細動患者の臨床的特徴は現在明らかではない．方法 : 我々は伏見心房細動患者登録研究を2011年3月から開始し，2012年12月までに3,378人を登録した．体重が50kg 以下の低体重群と，非低体重群2群に分けて臨床的特徴を解析した．結果 : 全登録患者の平均体重は58.6±13.2kg．低体重群は全体の28.1％を占め，高齢女性の割合が多かった．CHADS2 score は低体重群で有意に高値であったが，大出血の既往も有意に多く，ワルファリンの処方率も低値であった．結論 : 低体重患者は脳梗塞のリスクが高い傾向にあるが，出血のイベントも多く，抗凝固薬療法は控えられる傾向にあった．

Ａ−10　持続性心房細動アブレーション後の再発に関する検討（関西労災病院循環器内科）　神田貴史・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・金森大悟・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・上松正朗・

【背景 , 目的】近年持続性心房細動に対してもカテーテルアブレーションは広く行われているが ,発作性に比して再発率は高い . 一般に再発予測因子としては左房拡大や長期持続期間などが挙げられているが , 十分とはいえない . 今回術前の経胸壁心エコー図 , 経食道心エコー図の計測項目を用いて , 術後1年時点での再発の有無との関連を検討した .【対象 , 方法】2011年1月から12月の間にアブレーションを施行した持続性心房細動連続54例を対象とした . 術前エコーの計測項目と術後1年時点での再発との関連を評価した .【結果】追跡可能だった50例中22例（44%）で再発を認めた . 再発例では有意に左房容積が大きく

（P=0.042），左心耳血流速度は低下していた（P=0.033）．左房径は相関を認めなかった（P=0.894）．【結語】左房容積と左心耳血流速度で術後再発との相関があった．

Ａ−11　当院におけるデバイス保菌の現況とその解析（大阪警察病院循環器内科）　岡田真人・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・小林勇介・赤澤康裕・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太・上田恭敬

【背景】2010年の Circulation 誌で，臨床的感染症のない患者でも，デバイス交換時の培養で38%陽性となることが報告された．【目的】デバイスの保菌状況を確認し，予測因子を検討する．【方法】当院でペースメーカ手術を施行した連続75症例

（新規36例，交換39例）で，ポケット開創直後，洗浄前，洗浄後の3点で各2検体（計6検体）のスワブ培養を採取した．【結果】患者の57%（43人）で１検体以上培養陽性であり，92% がアクネ菌に代表される Propionibacterium species であった．新規交換症例間・洗浄前後で差はなく，若年の男性（p ＜0.05）に有意に多かった．【結語】臨床的感染症を起こした症例はなく，アクネ菌は培養されても病的意義は少ない可能性が高い．手術時の培養結果が将来の感染症の予測因子となり得るかはさらなる検討が必要である．

Ａ−12　房室結節回帰性頻拍（AVNRT）における antegrade slow pathway（ASP）の電気生理的局在に関する検討（神戸大学循環器内科）　鈴木　敦・吉田明弘・武居明日美・福沢公二・木内邦彦・伊藤光哲・今村公威・藤原竜童・中西智之・山下宗一郎・松本晃典・平田健一

背景：房室結節回帰性頻拍（AVNRT）のantegrade fast pathway（AFP）と antegrade slow pathway（ASP）の電気生理的な3D mapping の報告は今までにない．方法：AVNRT26例で Koch三角周辺と冠静脈洞内で洞調律中の Pacing，AVNRT 中の Entrainment pacing 中の Stimulus-His interval（St-H）を計測し，3D マップを作成した．それぞれの最小 St-H を示す部位を AFP，ASP 部位と同定した．His 束 - 冠静脈洞を垂直軸とし，上・中・下中隔に3等分，AFP と ASP の位置を分類した．結果： ASP の局在は His 束部0例，上中隔4例，中中隔13例，下中隔8例，冠静脈洞内1例であった．AFP-ASP 距離は平均21.0±6.6mm であり，上中隔 ASP の1例で10mm 未満であった．結語：AVNRT における ASP の局在は，中中隔から冠静脈洞部まで比較的広範囲に存在する．

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Ａ−13　重症虚血肢患者に対する血管内治療およびバイパス術後２年間の死亡予測因子とリスク層別化の検討（関西労災病院循環器内科）　白記達也・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・金森大悟・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・上松正朗

（新須磨病院外科）　北野育郎・辻　義彦

【目的】重症虚血肢（以下 CLI）に対する血管内治療（以下 EVT）とバイパス術（以下 BSX）後 , 2年以上生存が見込めない症例では EVT が第1選択とされている．しかし，2年以内の死亡予測因子は明らかでない .【方法】2007年1月から2011年12月までに治療を行った459 CLI 患者（EVT:396, BSX:63）を対象とした．多変量解析で，2年以内死亡予測因子を検討し，予測因子個数に応じ低 , 中 , 高リスク群に分け，死亡率を算出した .【結果】年齢が72±10歳，糖尿病が68％（313/459）, 維持透析が47％（215/459）であった . 歩行不能状態 , 維持透析 , 左室機能不全が死亡予測因子であった . 2年死亡率は低，中，高リスク群で各々0%，21%, 53% であった .【結論】CLI症例の予後を予測する上で歩行不能状態，維持透析，左室機能不全によるリスク層別化は有用である．

Ａ−14　浅大腿動脈に留置したパクリタキセル溶出性ステントの留置後早期の血管治癒の検討（関西労災病院循環器内科）　石原隆行・粟田政樹・藤田雅史・渡部徹也・飯田　修・岡本　慎・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・金森大悟・上松正朗

（大阪大学先進心血管治療学）　南都伸介

背景：浅大腿動脈留置後の Zilver PTX の血管治癒は明らかでない．方法：浅大腿動脈に留置したZilver PTX（10患者，20ステント）と金属ステント

（BMS，9患者，14ステント）を対象に，留置後2-4か月後に血管内視鏡観察を行い得られた所見を比較検討した．新生内膜被覆度（NIC）は grade 0（被覆なし）から grade 3（新生内膜内に埋没しストラットが観察不可）の4段階に分類した．同一ステント内の NIC が1段階以上異なる場合を不均一な NICと定義した．血栓と黄色プラークの有無も評価した．結果：最も優勢な NIC（P=0.001）と NIC の不均一性（40% versus 86% P=0.009）は Zilver PTXの方が低かった．血栓（75% versus 79%, P=0.57）と黄色プラーク（75% versus 79%, P=0.57）の頻度は2群間で同等であった．結語：Zilver PTX 留置後早期の血管治癒は BMS よりも不良であった．

Ａ−15　抗老化遺伝子 klotho の血中濃度と循環器疾患の関連について（大阪医科大学循環器内科）　岡本祐典・藤田修一・柴田兼作・森田英晃・宮　浩一・星賀正明・石坂信和

Klotho は欠損や機能低下が早期老化の表現系を惹起する抗老化蛋白であり，リン代謝にも重要な働きをする．循環器内科症例において分泌型のα-Klotho と炎症マーカー , 腎機能などの関連を検討した . 血中α -Klotho 値の平均は男性（507pg/mL,n=144），女性（449pg/mL,n=61）で差を認めなかった .log- α -Klotho は eGFR との間には弱い正の相関（r=0.13, p ＜0.1）の傾向が存在したが，年齢，補正 Ca, リン，PTH,25（OH）D と有意な相関を認めなかった . 一方 ,log- α -Klotho は CRP値と有意な負の相関（r=-0.16, P ＜0.05）を認めた . 炎症と循環器疾患の関連に抗老化蛋白 Klothoの低下が介在する可能性がある．

B 会場YIA セッション　症例（1）Ｂ−1　たこつぼ型心筋症に脳梗塞を合併した１例（市立岸和田市民病院）　岩崎優子・岩室あゆみ・杉岡紗千子・河合喬文・門田　卓・三岡仁和・塩路圭介・上垣内敬・竹内　潤・川村眞弓・松田光雄

84歳女性．てんかん精査加療目的で神経内科入院中に突然の胸痛出現し，心電図変化及び心筋逸脱酵素の上昇を認め急性心筋梗塞疑いで緊急カテーテル検査を施行．有意冠動脈狭窄を認めず心尖部の壁運動低下を認めたためたこつぼ型心筋症と診断した．第6病日新たに左片麻痺，呂律困難を来し頭部 MRI 所見上両側に多発する脳梗塞像を認め心原性脳塞栓症と診断し抗凝固療法を開始した．心エコー上血栓は認められなかったが，臨床経過よりたこつぼ型心筋症に伴う心尖部壁運動低下による血栓形成が原因である可能性が考えられた．今回脳塞栓症を併発したたこつぼ型心筋症の一例を経験したため若干の文献的考察を加え報告する．

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Ｂ−2　急性非代償性心不全により発症したミトコンドリア脳筋症の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）　森林耕平・岡田　厚

（国立循環器病研究センター移植部）　瀬口　理・稗田道成・渡邉琢也・佐藤琢真・角南春樹・村田欣洋・簗瀬正伸・中谷武嗣

（国立精神・神経医療研究センター神経研究所）後藤雄一

症例：16歳男性生来健康．急性心不全の診断にて当院紹介となる．エコー上左室拡張末期径82mm，駆出率19% であり，右心カテーテル検査では強心剤投与下に心係数1.91l/min/m2と低心拍出を認めたため大動脈バルンパンピング（IABP）を装着した．若年であり，軽度の記銘力低下を伴ったことからミトコンドリア脳筋症を疑い精査を行ったところ髄液乳酸値の上昇，頭部 MRI 上の基底核異常陰影とともに心筋病理上ミトコンドリア変性所見を認め，ミトコンドリア脳筋症と診断した．14日間の IABP 装着の後，血行動態は改善し，強心剤から離脱した．その後，頭部 MRI 上の異常陰影，記銘力低下も改善した．ミトコンドリア脳筋症は緩徐な経過をたどると考えられているが，その病態は多様であり，急性発症の心筋症症例であっても積極的に鑑別すべきと考えられた．

Ｂ−3　ペースメーカ設定の適正化に運動負荷試験が有用であった１例（京都大学循環器内科）　池上香緒里（京都大学循環器内科）　小笹寧子・鮑　炳元・宇佐美俊輔・後藤貢士・八幡光彦・静田　聡・土井孝浩・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・木村　剛

症例は56歳男性，弓部人工血管置換術後．1年前に房室ブロックに対して，通常型ペースメーカ

（PM）を留置された．以降外来にてフォローされていたが，労作時の息切れが持続していたため，当院の心臓リハビリ部門に紹介され，心肺運動負荷試験を実施した．試験では，運動時に心拍数が90bpm 以上になると，60bpm に急激に低下するという心拍応答異常を認めた．この時の PM 設定は，DDD60-130bpm，AV delay ＋心室後心房不応期（PVARP）=640msec であったため，この設定時間を短縮したところ（640→450msec），自覚症状は速やかに改善した．1か月後の運動負荷試験では心拍数上昇反応は良好であり，最高酸素摂取量は18.9ml/kg/min より24.1ml/kg/min へと改善した．PM 設定の適正化に運動負荷試験が有用であった症例を経験したので報告する．

Ｂ−4　IVC フィルター留置後も再発性肺塞栓を生じた抗リン脂質抗体症候群の１例（大阪府済生会野江病院循環器科）　丸山将広・廣田峰基・加藤義紘・山地雄平・谷口寛昌・榎本志保・武　俊介

32歳男性　肺炎にて入院中，院内にて意識消失発作を認めた．造影 CT にて両側肺塞栓，深部静脈血栓症を認め，IVC フィルターを留置し t-PA 製剤投与後，ワーファリンによる抗凝固療法を開始した．第11病日，再度血圧低下と呼吸状態の悪化を認めた．CT では IVC フィルター以下両側内腸骨が血栓閉塞し，フィルター頭側にも血栓突出と，右房，右室間に浮遊した親指大（4.0×15mm）の血栓を認めた．緊急の外科的な血栓摘出術を検討していたが，同日，再び胸痛と呼吸状態の悪化を認め，エコーでは右室内血栓は消失していた．血栓素因の精査では，ループスアンチコアグラントが陽性であり抗リン脂質抗体症候群を疑った．IVC フィルター留置後も肺塞栓を繰り返した抗リン脂質抗体症候群疑いの一例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｂ−5　聴診所見から強皮症に伴う肺動脈性肺高血圧症を早期診断しえた１例（市立福知山市民病院循環器内科）　角谷慶人・内藤大督・足立淳郎・阪本　貴

（石鎚会田辺中央病院）　西尾　学

症例：58歳女性．2012年10月心雑音の精査目的に当科紹介受診．聴診で3LSB に収縮期駆出性雑音，心尖部に吸気で増強する汎収縮期雑音を認め，心エコーで推定右室収縮期圧45mmHg と上昇していた．右心カテーテル検査では平均肺動脈圧22mmHg と軽度高値であった．左心系心疾患や先天性心疾患，呼吸器疾患などは否定的であった．膠原病の関与を疑って皮膚科にコンサルトし，両手指の腫脹と硬化，抗セントロメア抗体陽性を指摘された．以上から全身性強皮症とそれに伴う肺高血圧症と診断し加療目的に他院へ紹介した．強皮症に肺高血圧症が合併する頻度は約11% とされ，その予後は不良である．そのため早期に診断し治療介入を行う事が重要である．しかし自覚症状なく潜在性に経過する事が多く，早期診断には日常診療で身体診察を怠らない事が肝要である．

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YIA セッション　症例（2）Ｂ−6　ヨードアレルギーの重症慢性血栓塞栓性肺高血圧症患者においてガドリニウムを用いたバルーン肺動脈形成術が有効である（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科）　中村知久・大郷　剛・辻　明宏・高木弥栄美・出町　順

（同放射線部）　小野祐介・三田祥寛・杉山宗弘・森田佳明・福田哲也

（同研究所肺高血圧先端医療学研究部）中西宣文

症例は28歳男性．慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）にて血栓内膜摘除術を施行し改善していたが，１年後急性肺塞栓を契機に再増悪し慢性化し低心拍出量状態となった．ステロイド投与下でもショックとなるヨードアレルギーがあるためガドリニウム造影剤を用いて DSA 撮影下でバルーン肺動脈形成術 (BPA) を計5 回施行し，合併症なく平均肺動脈圧67→35mmHg，肺血管抵抗12→5 Wood unit に改善した．4カ月後の follow up 右心カテーテル検査では平均肺動脈圧は28mmHg，肺血管抵抗2.5 Wood unit に改善した．今後ヨードアレルギーの重症 CTEPH 症例に対してガドリニウムを使用した BPA が選択肢となり得ると考える．

Ｂ−7　Williams 症候群の成人期先天性大動脈弁上狭窄症に対する Brom 変法を施行した１例（天理よろづ相談所病院心臓血管外科）　中塚大介・山中一朗・上田裕一

症例は36歳女性．大動脈弁上狭窄症を伴うWilliams症候群の診断で経過観察されていたが，造影 CT 所見から狭窄は砂時計様で最狭部径14mm，心臓カテーテル検査で66mmHg の圧較差を認めたため，外科的治療の方針となった．手術所見では ST junction 直下に2つの交連部から連続する２枚の shelf を認め，これが狭窄を助長していた．手術はまず shelf を切除し，左冠尖が小さい形態であった為，無冠尖側と右冠尖側のvalsalva 洞を切り込み，ウシ心膜でパッチ拡大し

（Brom 変法），ダクロングラフトで上行大動脈を置換した．術後経過は良好で，術後の心臓超音波検査では推定圧較差18mmHg と改善を認め，大動脈弁逆流も認めなかった．若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｂ−8　生存退院しえたフサリウム心内膜炎の１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　木村昌弘・鄒　佳苗・森田雄介・飯田　淳・廣瀬紗也子・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・佐治嘉章・和泉俊明・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

（田附興風会医学研究所北野病院血液内科）　稲野将二郎

症例は65歳男性．5ヶ月前に急性骨髄性白血病（M5a）と診断され化学療法中であった．血球減少期に発熱持続し，心臓超音波にて左室内前乳頭筋と右室流出路に付着するブドウ房状の疣贅を認め当科紹介．造影 MRI・CT では ring enhancement を伴う心筋内膿瘍と腎・脾・肝に播種性病変を形成していた．下腿潰瘍性病変の生検にて糸状菌を確認し培養でFusarium solani と判明したため，抗真菌薬を開始したが抵抗性であった．疣贅は可動性に富み増大傾向を呈し，感染の首座であると考えられたため，疣贅除去術を施行．残存疣贅に対し BRCZ・TRB の併用療法を行い疣贅は消失し，術後59日目に生存退院となった．Fusarium による感染性心内膜炎は現在まで7例しか報告がなく，そのうち6例が死亡と非常に予後不良であり，生存退院は稀であるため報告する．

Ｂ−9　内腸骨動脈瘤に対しコイル塞栓術施行後一過性脳虚血を認めた１例（京都大学循環器内科）　樋上裕起・塩見紘樹・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・牧山　武・木村　剛

症例は55歳男性．平成25年1月，Stanford B 型急性大動脈解離の診断で入院となったが造影 CT にて短径40mm の両側内腸骨動脈瘤を認めた．両側内腸骨動脈瘤に対するステントグラフト内挿術の治療戦略として，両側内腸骨動脈のコイル塞栓後，腹部大動脈から外腸骨動脈に Y 型ステントグラフトを内挿する予定であり，まず右内腸骨動脈に対しコイル塞栓術を施行した．帰室後に座位になった直後，一過性意識消失および左上下肢運動麻痺を認めた．頭部画像所見から一過性脳虚血と判断した．動脈瘤に対するコイル塞栓の際，カテーテル経由で動脈瘤内に空気が引き込まれ貯留するケースがしばしば経験される．こうしたケースについて若干の文献学的考察を加え病態生理を考察する．

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Ｂ−10　腹部臓器還流障害を伴った急性 B 型解離に対するステントグラフト治療後，逆行性 A型解離をきたした１手術例（天理よろづ相談所病院心臓血管外科）　堀　裕貴・仁科　健・金光尚樹・廣瀬圭一・水野明宏・中塚大介・安水大介・山中一朗・上田裕一

（天理よろづ相談所病院放射線科）　谷口尚範

症例は71歳，男性．突然発症の腹痛と下肢痛で発症し，CT で急性大動脈解離を疑われ他院より紹介された．造影 CT では上腸間膜動脈は末梢まで解離，両総腸骨動脈は血栓化偽腔にて圧排されていた．持続する腹痛と乳酸アシドーシスを認めたため，TEVAR による central repair と右腸骨動脈ステント留置を緊急に施行した．治療後臓器血流は改善したが，直後の造影 CT で逆行性 A 型解離を認めた．翌日には偽腔が血栓化しており経過観察としたが，その後血栓化偽腔の拡大を認めたため術後20日目に弓部全置換術を施行し術後は経過良好である．本症例のような complicated type Bに対するTEVARの適応は拡大する傾向にあるが，surgical conversion を要する重篤な合併症を来す可能性があり，術後も慎重なフォローアップと必要時の迅速な手術適応判断が重要である．

虚血性心疾患（1）Ｂ−11　PCI 用ガイドワイヤーの統一評価システムの構築（大阪大学先進心血管治療学）　岡山慶太・角辻　暁・横井研介・溝手　勇・ Siegrist Patrick・井手盛子・熊田全裕・黒田　忠・南都伸介

（大阪大学循環器内科学）　橘　公一・坂田靖史・小室一成

PCI 用ガイドワイヤーの特性評価にはこれまで統一した評価系がなく，メーカー独自の測定結果が用いられているのが現状である．今回われわれは，進行方向に対して垂直な方向から一定の荷重を加えたときのワイヤー先端の変位を測定することで，メーカー間の評価基準の差異を超えた新たなガイドワイヤーの曲げ鋼性における評価系の構築を試みた．われわれの評価系を用いて，先端が柔らかいとされる4本の異なるワイヤーの曲げ剛性を計測したところ，ワイヤー間で大きく異なる結果を得ることができた．統一評価系での結果から得られた各ワイヤーの特性を理解することは，複雑病変に対する PCI 施行時のワイヤーの選択，ならびにワイヤーによる冠動脈穿孔などのリスクを減らすことに寄与し，最終的に安全で効果的な治療に結びつくと考えられる．

Ｂ−12　当院における心臓リハ地域連携パス作成と心臓リハ指導外来（心臓病再発予防外来）開設の効果（三菱京都病院）　松本祐子・山部さおり・山田利恵・横松孝史・三木真司・出見世真人

【背景】虚血性心疾患患者が健康行動を継続していくことは困難な場合が多い．そこで退院後の目標管理のフォローアップのための心臓リハビリテーション地域連携パス（以下心リハパス）を作成，心リハ指導外来（心臓病再発予防外来）を開設した．始動から一年の効果を検証する【目的】冠危険因子のコントロールができる．【方法】３か月ごと１年間の健康行動の目標達成状況と冠危険因子コントロール状況を確認する【結果】運動に対する目標達成率は88％．食事に関する目標達成率は40％．脂質管理状況，糖尿病管理状況は改善した．禁煙率は85％であった．【考察】このプログラムにより，患者のアドヒアランスが保たれ冠危険因子のコントロールは良好になった．運動に比べ食事に関するアドヒアランスを保つ事は困難である．

Ｂ−13　心筋梗塞 PCI 後の院内死亡予測因子（湖東記念病院循環器科）　山路正之・前中基良・只野雄飛・坂口知子・武田輝規・馬渕　博・前田圭子・村上知行

背景：心筋梗塞の発症，死亡率は減少しているが，現在でも6% 前後の院内死亡率が報告されている．方法：2006年〜2012年に心筋梗塞にて当院で PCIを施行された323人の患者を対象に，後ろ向きに院内死亡の予測因子を検討した．結果：当院の院内死亡は22人（6.8％）であった．生存群に比べ死亡群では入院時の平均血圧，左室収縮能が低く，心拍数は高かった．PCI 後の TIMI flow grade は死亡群で悪く，特に TIMI 3 flow grade の割合が低かった．多変量解析では，年齢（p=0.03），心拍数（p=0.01），機械的補助に使用（p=0.02），POBA のみの血行再建（p=0.003 ），そして PCI後 TIMI 2 flow garede 以下（p=0.047）が院内死亡の独立した予測因子であった．結語：高齢者，入院時の速い心拍数，PCI 後の TIMI flow grade2以下などは院内死亡の危険が高い事が示唆された．

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Ｂ−14　ST 上昇型急性心筋梗塞患者における睡眠呼吸障害の合併頻度（枚方公済病院心臓血管センター循環器科）山本貴士・仁木俊一郎・黒住祐磨・山内亮子・春名克純・竹中琴重・竹中洋幸・尾崎全晃・北口勝司

ST 上昇型急性心筋梗塞の診断で緊急カテーテル検査を行い，再灌流療法を施行した患者を対象に睡眠呼吸障害（SDB）の合併頻度を調査した．心筋梗塞発症後1週間以上経過した慢性期においてパルスオキシメーターによるスクリーニングを行った．平成24年4月から平成25年2月までの急性心筋梗塞症例90例のうち院内死亡した4例および検査未施行の8例は除外した．軽症以上の SDB を疑われる症例は36例（46%）であった．CPAP の適応となる患者は4例（5%），ポリソムノグラフィーによる精査が必要と思われる3例（4%）も含めると約1割が精密検査および治療の必要な重症 SDB であった．今日 SDB は急性冠症候群の土壌である動脈硬化や血液凝固能異常とも密接な関連があるといわれており，若干の文献的考察も加え報告する．

Ｂ−15　留置後５年におけるパクリタキセル溶出性ステントの病理像（京都大学循環器内科）　山本絵里香・今井逸雄・木村　剛

（小倉記念病院）　井上勝美

症例は86才女性．81才時，労作性狭心症に対して右冠動脈 #1ostium にパクリタキセル溶出性ステント（PES）3.0mm ×13mm を，#1-2に PES 3.0mm×32mm を留置した．また左前下行枝 #7に対しても PES 2.5mm x 20mm を留置した．ステント留置から54ヶ月後，非心臓死にて死亡され，剖検を行った．全てのステント内において有意なステント内狭窄は認めず，軽度の新生内膜の増殖を認めるところが殆どであったが，一部ではステントストラット上に1層の内皮細胞の層を認めるのみで，殆ど新生内膜の増殖を認めない箇所も観察された．PES 留置後5年後の剖検例で，ステント留置部の病理像を観察することができた症例を経験したので報告する．

Ｂ−16　動物実験における IVUS と FFR の矛盾〜正常 LAD においてどうして FFR は低下するのか？〜（大阪府済生会千里病院心臓血管センター循環器内科）　伊藤賀敏・上田暢彦・森田雅也・谷口雄亮・川上将司・岡田健一郎・土井泰治・林　　亨

【背景】近年，FFR guided PCI が確立しつつあるが，実臨床の場においては FFR と IVUS に矛盾する場合もある．【方法】生後3-4か月の2頭の豚（平均体重44Kg）の LAD・LCx においてIVUS と FFR を測定した．【結果】冠動脈造影では狭窄病変を認めず，IVUS でも LAD・LCx ともにプラークは全く認めなかった．続いて，PressureWire Certus （St. Jude Medical, USA）を挿入し，塩酸パパベリン12mg を用いて最大充血状態で，FFR を測定したところ（2頭に対して1枝あたり2回測定），LAD 末梢では平均0.89±0.01，LCx 末梢では1.01±0.01であった．今回，正常 LAD の末梢において FFR が低下した理由についても検討したため，ご報告したい．

Ｂ−17　特定健診患者における頸動脈 IMT 計測は冠動脈疾患検出のゲートキーパーとして有用か（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　革島真奈・宮本忠司・稲住英明・井村慎志・小林泰士・四宮春輝・佐賀俊介・鯨　和人・小山智史・福原　怜・吉谷和泰・谷口良司・当麻正直・佐藤幸人・藤原久義・鷹津良樹

頸動脈内膜中膜複合体厚（CIMT）は心血管疾患イベント発症の予測因子であることは欧米では確認されている．日本人においてその有用性について検討した報告は少ない．2008年6月より2012年5月までに尼崎市国保特定健康診査にてハイリスク検診対象患者として頸動脈エコー検査で有所見者として紹介された患者において，冠動脈造影 CT検査を行った144例を対象とした．多変量解析では CIMT，HbA1c，高血圧が冠動脈有意狭窄の有意な予測因子であり（p=0.020，0.036，0.0072）年齢，性別で調整を行っても CIMT は他の変数とは独立した予測因子であった．しかし ROC 解析では古典的なリスク因子に CIMT を追加しても統計量に与える影響は少なく，その有用性については検討が必要である．

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虚血性心疾患（2）Ｂ−18　SES 留置後7年以上の経過で PSS を伴う冠動脈瘤の増大および late catch-up によるステント内再狭窄を認めた１例（天理よろづ相談所病院循環器内科）　高橋佑典・田村俊寛・田巻庸道・天野雅史・羽山友規子・大西尚昭・中島誠子・三宅　誠・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・泉　知里・中川義久

症例は82歳男性で，平成17年に他院で左前下行枝および右冠動脈に計7本の SES を留置された．平成19年に冠動脈造影を施行され，ステント内再狭窄は認めなかったが，一部に PSS を認めていた．その後は症状なく外来フォローされていたが，今回腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療目的に入院となり，術前評価目的に冠動脈造影を施行した．結果は，左前下行枝に留置したステントの PSS および冠動脈瘤は増大しており，かつ数か所でステントは断裂し，ステント遠位部での閉塞を認めた．また，右冠動脈に留置したステントにも PSS の増悪を認め，近位部で late catch-up現象によるステント内再狭窄を認めたため同部位に PCI を施行した．PSS を認めた SES 留置例の長期フォローアップは重要で，左右冠動脈に留置された SES の OCT 所見も交えて報告する．

Ｂ−19　In-Stent Neoatherosclerosis を OCT にて観察し得た SES 留置７年後 VLST の１例（関西医科大学第二内科）　田中真沙美・野田哲平・秦　亮嘉・吉岡　慶・藤田昌哲・上山敬直・朴　幸男・居原田善司・山本克治・大谷　肇・塩島一朗

症例は63歳女性．7年前に急性前壁中隔心筋梗塞で左前下行枝近位部#6にBare-metal stent留置，後に残存狭窄の高位側壁枝（HL）に Sirolimus-eluting stent（SES）留置．確認冠動脈造影では再狭窄なく以後外来通院されていた．今回，胸痛を主訴に当院搬送となる．冠動脈造影では HL のSES 留置部からの完全閉塞を認めた．血栓吸引後の Optical Coherence Tomography（OCT）では stent distal edge 付近に thrombus, neointimal rapture, 多彩な restenotic tissue structure を認め neoatherosclerosis の所見と考えられた．SES留置後の Very late stent thrombosis（VLST）の原因として内皮細胞障害，polymer に対する炎症，アレルギー反応，neoatherosclerosis 等が報告されている．今回我々は OCT にて neoatherosclerosisを観察し得た VLST 症例を経験したので報告する．

Ｂ−20　ステント新生内膜に多量の脂質成分と石灰化を示した急性心筋梗塞の１例（奈良県立奈良病院循環器内科）　井上文隆・鴨門大輔・金　仁毅・藤本　源・上嶋運啓・岡　宏保・藤本隆富・吉本宗平・丸山直樹

症例は45歳，男性．H16年2月に急性梗塞を発症し，CAG で #13 100% 閉塞を示したため S670 4.0×18mm ステントを留置．以降，経過は順調であった．H25年2月に突然胸痛を自覚したため当院を受診．心電図でII,III,aVF誘導のST上昇を示した．CAG で #13 100% 閉塞を示した． VH-IVUS では以前に留置したステント新生内膜内に多量のFibro-fatty 成分および血管内腔面にほぼ全周性の石灰化を示した．IVUS で病変部を慎重に観察して S670ステントより遠位部から Integrity3.0×18mm を，連続して Integrity4.0×18mm ステントを留置した．ステント新生内膜に石灰化および脂質成分に富むプラークを示した急性心筋梗塞の１例を経験した．

Ｂ−21　薬剤溶出性ステント留置２週間後に無症候性ステント血栓症を認めた１例（京都桂病院心臓血管センター）　佐々木諭・林　典行・羽野嘉文・溝渕正寛・船津篤史・小林智子・中村　茂

症例は80歳代男性．2012年9月冠動脈造影で右冠動脈と前下行枝90% 狭窄を認めた．aspirin 100mg，clopidogrel 75mg 内服後，11月14日診断時には認めなかった大きな潰瘍形成を伴う病変に変化した右冠動脈に対して，末梢保護併用下にて薬剤溶出性ステント3.5*30mm を留置．IVUS にてステント拡張と圧着を確認し手技を終了．12月1日前下行枝に対する治療前の確認造影で，右冠動脈ステント内に透亮像を伴う狭窄を認めた．IVUS・OCT にて赤色血栓と診断しバルーンによる再血行再建術施行．術後，clopidogrel をticlopidine200mg に変更し，2013年1月7日の確認造影では血栓像は消失していた．薬剤溶出性ステント留置後の無症候性亜急性血栓症を報告する．

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Ｂ−22　抗血小板剤中止に伴う遅発性ステント血栓症の１例：原因は薬剤溶出性ステントか？生体吸収性ステントか？（京都大学循環器内科）　塩見紘樹・牧山　武・塩井哲雄・木村　剛

症例は68歳男性．10年前に他院で生体吸収性ステントの留置歴，3年前に当院で生体吸収性ステントの近位部に薬剤溶出性ステントの留置歴があった．今回，肺生検目的で入院．入院約1週間前より抗血小板剤の内服を中止し，肺生検を施行．アスピリンの内服を再開2日後に突然の胸痛を自覚し心電図では広範な ST 上昇を認めた．緊急冠動脈造影を施行したところ，左前下行枝の近位部よりステント内を中心に多量の血栓像を認め，遅発性ステント血栓症と診断した．IABP のサポート下で PCI を施行．術後 Max CPK 6465IU/L と広範な前壁梗塞となったものの，経過は比較的順調で術後第20病日退院となった．今回，抗血小板剤中止に伴う遅発性ステント血栓症を薬剤溶出性及び生体吸収性ステント留置後の症例に経験したので，若干の考察を加え報告する．

Ｂ−23　ステント血栓症により治療に難渋したと考えられる１例（奈良県立奈良病院循環器内科）　藤本隆富・井上文隆・鴨門大輔・金　仁毅・藤本　源・上嶋運啓・吉本宗平・岡　宏保・丸山直樹

症例は，82歳女性．H23年9月に急性心筋梗塞を発症 . 緊急 CAG を施行し，#7 99％狭窄に Driverステントを留置した .DAPT，抗凝固療法（発性性心房細動あり）を施行し，翌年3月に追跡 CAGを施行し，#7に閉塞を認め，POBA 施行したが ,6月の追跡 CAG でも , 同部位に閉塞を認め，Endeavor ステントを追加留置した．8月に #13 90% 狭窄に Endeavor ステントを留置した．しかし，10月に胸痛出現し，CAG で ,#7に閉塞 ,#13にび漫性の99% 狭窄を認め，11月にも #13に閉塞を認め , それぞれ POBA 施行した . ステント血栓症の可能性もあり,クロピドグレル抵抗性を考え，シロスタゾールに変更したが，H25年1月にも#7,#13にび漫性の99% 狭窄を認めた．繰り返すステント血栓症の可能性もあり，CABG 施行となった．【結語】ステント血栓症により治療に難渋したと考えられる１例を経験したので報告する．

Ｂ−24　シロリムス溶出ステント留置後に PSSを生じ OCT で観察した２症例（京都大学循環器内科）　内藤大輔・今井逸雄・塩見紘樹・渡邉　真・牧山　武・木村　剛

薬剤溶出性ステント留置後の遅発性有害事象が懸念されている．特に超遅発性ステント血栓症は大きな問題であり，その危険因子として血管造影で認められる PSS（peri-strut contrast staining）が指摘されている．今回，シロリムス溶出ステント

（sirolimus-eluting stent: SES）留置後に PSS を生じ，OCT（Optical Coherence Tomography）で観察した２例を報告する．結果：PSS は1例で進行性，1例では進行を認めなかった．OCT ではevaduation, stent malaposition の所見を認めた．考察：PSS を生じた症例では，close clinical follow up が必要であると考えられた．

虚血性心疾患（3）Ｂ−25　心拍再開まで1時間を要した CPA に対し PCPS，低体温療法を導入し，神経学的欠落を認めず救命しえた AMI の１例（医仁会武田総合病院）　別府浩毅・井上　豪・佐々木良雄・武田真一・白坂明広・渡邊千秋・土井哲也・橋本哲男・河合忠一

胸痛後の心肺停止にて搬送された48歳男性について報告する．救急隊到着時，心室細動であった．救急隊および我々は除細動を数回試みたが，難治性であった．年齢を考慮して PCPS 挿入（collapseより50分）し，その後7回目の電気ショックにて心拍再開となった．ECG では V1-6で ST 上昇を認め AMI と診断し，緊急心臓カテーテル検査施行．結果，LAD の高度狭窄を認め，引き続きPCI 施行し，34℃24時間の低体温療法を施行した．入院5日目に鎮静剤中止し，その後覚醒，徐々に意識レベルは改善．リハビリを1か月施行し神経学的欠落および大きな合併症なく社会復帰．心拍再開まで１時間以上要した症例で神経学的欠落を残さずに回復することは珍しく，ここに報告する．

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Ｂ−26　リバロキサバン内服下での PCI 施行後に広範囲な出血をきたした１例（大阪医科大学循環器内科）　渡辺智彦・田中　克・横山　亮・武田義弘・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は70歳代，女性．主訴は労作時胸痛．狭心症の精査のため施行した CAG の結果，LAD 近位部に有意狭窄を認めた．PCI 施行に際して発作性心房細動で内服中のリバロキサバンに2剤の抗血小板剤を追加した．右鼡径部穿刺にて開始し，薬剤溶出ステントを留置して終了したが，帰室後に複数回の嘔吐，血圧低下と頻脈を認めた．造影CT 検査では後腹膜，腹直筋下，肝表面に出血を疑う所見を認めたが，造影効果を認めないため保存的加療の方針とした．翌日の CT 検査で出血像はほぼ消失しており，また上部消化管内視鏡で出血なく，便潜血陰性であった．主な原因と考えられたリバロキサバンを中止し，ワーファリンに変更して軽快退院となった．リバロキサバン内服下での PCI 施行後に広範囲な出血をきたした一例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

Ｂ−27　左冠動脈前下行枝を責任とする急性心筋梗塞に右冠動脈内非閉塞性血栓症を合併した１例（奈良県立医科大学附属病院第１内科）　石原里美・上村史朗・添田恒有・神吉智子・杉本雅史・中野知哉・菅原　裕・安　基鉉・上田友哉・松本貴樹・西田　卓・岡山悟志・染川　智・竹田征治・渡辺真言・川田啓之・川上利香・斎藤能彦

症例は47歳男性．2012年11月29日に突然の胸痛のため当科に救急搬送された．心電図で V2-4の T波増高と心エコーで心尖部の壁運動低下を認めた，緊急冠動脈造影所見で完全閉塞が認められたLAD#6に対して tPA による血栓溶解術を施行した．再潅流後の OCT では脂質性プラークを主体とする高度狭窄に赤色血栓の形成が認められた．責任病変には血栓吸引を追加し，XIENCE Primeを留置した．この際に RCA#3に透亮像を認めたために RCA を OCT で観察した．透亮像は後方減衰を伴う高輝度な像として認められ，赤色血栓を疑った．同部位に血栓吸引を施行し，赤血球とフィブリンからなる混合血栓を採取した．今回我々は，LAD を責任とする AMI に偶発的にRCA の血栓症を合併した1例を経験したので，OCT の知見もふまえて報告する．

Ｂ−28　たこつぼ型心筋症と鑑別を要した左前下行枝限局性冠攣縮に伴う心尖部心筋梗塞の１例（公立南丹病院循環器内科）　野村哲矢・樋口雄亮・池亀　翔・児玉直俊・寺田兼輔・加藤　拓・浦壁洋太・計良夏哉・辰巳哲也

症例は51歳女性．2010年9月某日夕方に突然の前胸部痛を自覚して救急受診．前胸部誘導に ST 上昇を認め，心エコーでは心尖部の無収縮が確認された．緊急 CAG を施行したところ，左前下行枝末梢の急峻な先細り像が認められ，ISDN の冠注でも変化はなかった．LVG では左室基部の過収縮と心尖部奇異性収縮が認められ，たこつぼ型心筋症を疑う所見であった．しかしながらその後の経過で CPK は1073 IU/l まで上昇し，Tc-PYP の心尖部高度集積を認めた．半年後の CAG で左前下行枝の先細り像は改善していたが LVG で心尖部無収縮は持続しており，経過からは冠攣縮による心尖部限局性心筋梗塞と考えられた．たこつぼ型心筋症と見紛う LVG 像を示したまれな病態の心筋梗塞症例であり，文献的考察を加え報告する．

Ｂ−29　冠攣縮を誘発し急性冠症候群を合併したと考えられる急性大動脈解離の１例（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器科）芝本　恵・林富士男・伊藤晴康・田中　昌・稲田　司・山内洋平・徳永元子・福地浩平・長央和也

（大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈科）内山幸司・牧田俊則

症例は47才男性．既往歴は無治療の高血圧症．2013/2/5未明，胸部絞扼感，呼吸困難にて救急受診．心電図上， I, aVL, V2-6の終末 T 波の陰転化を伴う V2-3

の ST 上昇を認めた．UCG 上は前壁の運動低下を軽度ながら認めた．ACS が濃厚に疑われ，緊急CAG を施行したが，有意な狭窄病変は存在しなかった．LVG を施行したところ，瀰漫性の軽度壁運動低下で，就中，前壁領域の中等度の壁運動低下を認め，LAD 領域の虚血イベントを推定させた．一方D-dimer の高値を認め，胸腹部大動脈の造影 CT を撮影した所，遠位弓部から腎動脈直下までの大動脈解離を認めた．その後は，胸痛なく経過し，心電図も ST segment を始め正常化した．急性大動脈解離発症時に冠攣縮を来たし，ACS 様の病態を呈した症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

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Ｂ−30　急性心筋梗塞に合併した左室自由壁破裂の修復術1ヶ月後に再破裂をきたした1例（和歌山県立医科大学循環器内科）　寒川浩道・猪野　靖・塩野泰紹・折居　誠・嶋村邦宏・石橋耕平・谷本貴志・山野貴司・山口智由・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史・

（和歌山県立医科大学第１外科）　西村好晴・岡村吉隆

症例は67歳 , 女性．冷汗を伴う胸痛を主訴に当院へ搬送され,急性前壁心筋梗塞にて緊急入院した．緊急冠動脈造影にて左冠動脈前下行枝近位部の完全閉塞を認め , ベアメタルステント留置にて再灌流に成功した．第2病日に oozing 型の左室自由壁破裂を発症し緊急左室自由壁破裂修復術を施行した．左冠動脈前下行枝から約5cm 離れた左室自由壁に破裂孔を認め,タココンブにより止血した．術後経過は良好であったが , 第27病日に突然心停止をきたし , 心エコー所見より左室自由壁の再破裂と診断し , 心肺蘇生を行ったが救命困難であった．剖検では , 梗塞巣にタココンブが癒着し急性期の破裂孔の閉鎖が確認された．この時の破裂孔は確認できなかったが , 左室前壁から中隔の出血壊死および後縦隔と胸腔内への出血を認め , 同部位の修復術1ヶ月後の再破裂と考えられた．

Ｂ−31　経口避妊薬内服中に急性心筋梗塞を発症した若年女性の１例（明石市立市民病院循環器内科）　橋本哲也・塚本正樹・今井幹昌・中川裕介・浅田　聡・阪本健三

症例は30歳，女性．主訴は胸背部痛．胸部症状の既往なし．近医にて月経困難症と診断され，平成24年9月28日より経口避妊薬の処方が開始された．10月1日，喫煙後に突然の胸背部痛が出現したため救急要請し，当院へ搬送された．心電図にて I，aVL，V3，V4で ST 上昇，心臓超音波検査にて前壁中隔の壁運動低下を認め，急性心筋梗塞と診断した．心室細動が繰り返し出現するため，PCPSを挿入後，冠動脈造影を施行．#6に閉塞を認め，血栓吸引，バルーン拡張を行った．血管内超音波検査にて解離所見は認めず，病変部に多量の血栓，plaque が認められたことから，plaque ruptureによるものと考えられた．経口避妊薬内服と心筋梗塞との関連についても，若干の文献的考察を加える．

虚血性心疾患（4）Ｂ−32　急性期に興味深い心電図変化を呈した冠動脈自然解離による若年性急性心筋梗塞の１例（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　酒井　宏・山本　孝・木村紘美・八木典章・富田行則・伊藤　誠・堀江　稔

39歳の男性，胸痛を主訴に来院．来院時の心電図は下壁誘導で軽度の ST 上昇と胸部誘導の T 波先鋭化を認めた．来院後に胸痛は改善し ECG はほぼ正常化したが，その10分後に再度胸部誘導V2から V5で著明な ST 上昇を認めた．緊急カテーテル検査を行い，左冠動脈主幹部から前下行枝にかけての冠動脈解離による閉塞を認めた．続けてPCI をおこなった．LMT から LAD にかけてステントを留置し IVUS で冠動脈内の血腫を確認した．血腫は LMT の起始部まであり，そこまでステントでカバーした．しかしそれによって LCXの入口部が血腫により圧排され，再度 LMT からLCX にかけてステントを留置した．血腫をフルカバーすることで良好な血流を得ることに成功した．若年者の ACS には冠動脈解離を念頭に置く必要があり，また本症例では，興味深い ECG 変化を呈したので報告する．

Ｂ−33　冠動脈瘤内血栓により心筋梗塞を発症した１例（近畿大学循環器内科）　八木英次郎・磯野員理・河村尚幸・渡邉平太郎・中村　貴・上野雅史・生田新一郎・山本裕美・谷口　貢・岩永善高・宮崎俊一

症例は60歳代の女性．2012年9月に急性心筋梗塞の診断で緊急冠動脈造影検査を施行した．右冠動脈の完全閉塞を認めたため，引き続き冠動脈形成術を施行した．血栓吸引を施行したところ赤色血栓が多量に吸引され，その後の造影検査にて冠動脈瘤が確認された．血管内視鏡検査を行ってみたところ，瘤の部位にはプラークの破綻やびらん所見等は認めず壁在の赤色血栓を認めたのみであった．2012年12月に追跡造影検査を施行したところ，狭窄病変は認めず，冠動脈瘤の縮小を認めた．また血管内視鏡検査においても病変部には異常所見は認めなかった．川崎病の既往歴のない成人例において冠動脈瘤内に形成された血栓が心筋梗塞の原因となりさらに慢性期に縮小を認めた稀な症例を経験した．

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Ｂ−34　大動脈弁置換術後に生じた左冠動脈主幹部閉塞症例に対して経皮的冠動脈形成術を施行した１例（三菱京都病院心臓内科）　櫛山晃央・加藤雅史・夜久英憲・横松孝史・河野　裕・溝口　哲・三木真司

症例は78歳女性，大動脈弁狭窄症が徐々に進行し当院紹介となった．術前の冠動脈造影検査で左前下行枝の軽度狭窄病変を認めた．2012年5月に大動脈弁置換術を施行したが，人工心肺離脱の際に前壁中隔の壁運動低下を認めたため，冠動脈バイパス術（大伏在静脈グラフト - 前下行枝）を追加施行した．術後の確認造影にて人工弁の台座が左冠動脈入口部を閉塞している所見を認めたが，胸部症状などの訴えはなく，一旦退院となった．しかし，退院1ヶ月後に労作時胸痛が出現，待機的にグラフト経由で前下行枝近位部に PCI 施行し症状消失した．大動脈弁置換術による冠動脈入口部閉塞の報告は散見されるが，追加で PCI を行ったという報告は少ない．今回，大動脈弁置換術後に生じた左冠動脈主幹部閉塞に対して追加 PCIを行った1例を経験したので報告する．

Ｂ−35　RCA の心筋梗塞治療中に LCX の閉塞を合併し，インターベンションに難渋した１例（大阪労災病院循環器内科）　坂谷彰哉・西野雅巳・井手本明子・加藤大志・石山絢野・大西裕之・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫

（大阪労災病院救急部）　森田久樹

症例は63歳男性．2012年12月16日心筋梗塞にて緊急 CAG を施行した．RCA #1 99%, #2 100% に加え LMT #5 90% と同部の浮遊血栓を認め RCA のPCI に移行．RCA #1に Xience Prime 3.5/23mm, #2に Xience Prime 3.0/15mm を留置したところ胸痛再発．LMT の浮遊血栓の消失，LCX の閉塞を認め浮遊血栓の末梢塞栓と判断．LMT#5 にXience Prime 3.5/12mm を留置し LCX #11にSaphire 1.0/10mm で POBA を行い次に Apex 2.0/12mm で POBA を行ったところバルーンが破裂．同部に造影剤の pooling を認め rupture も疑われた．IVUS で内膜と中膜の間に hematoma を認め dissection と判断．TIMI3であり経胸壁心エコー図で心嚢液の貯留がないことを確認し術終了した．RCA の心筋梗塞に対して非常に難渋したインターベンションの一例を若干の考察を含めて報告する．

Ｂ −36　下壁 AMI の PrimaryPCI 後，PCPS と末梢保護下に非責任病変である LAD90%diffuseの治療を要した症例（湖東記念病院心臓血管センター）　只野雄飛・前中基良・山路正之・坂口知子・武田輝規・馬渕　博・村上知行

【症例】75歳男性．診断は下壁 AMI．平成24年12月6日 CPA にて発症．CAG にて #2:100%（責任病変），#7:90%diffuse，#11:100%（CTO）を認めた．IABP挿入後にRCAのPrimaryPCIを実施し，slow flow を生じたが BES2本を留置し TIMI2にて終了した．しかし ICU 帰室後に Af となりIABP 下でも血行動態を維持できなくなったため約2時間後 PCPS を挿入し非責任病変の LAD のPCI を実施した．Filtrap 使用下に BES2本を留置．Filter no-reflow のため一時 ST 上昇を認めたがフィルター回収後に改善し終了している．PeakCK4131．第3病日に PCPS を離脱している．

【考察】ICU 帰室直後に Af となりショックに陥ったため，非責任病変である LAD を帰室前に引き続き治療すべきであったかどうかが議論となった．LAD の PCI は PCPS と末梢保護なしでは血行動態維持ができなかったものと思われる．

Ｂ−37　２枝近位部閉塞による急性心筋梗塞の１例（済生会滋賀県病院循環器内科）　波東大地・中原祥文・山中亮悦・立石周平・肌勢光芳・倉田博之・中村隆志

症例は50歳，男性．胸痛にて当院に救急搬入となった．来院時心電図にて II，III，aVF で ST 上昇があり，心エコーにて下壁で壁運動異常を認めたため，下壁の急性心筋梗塞（AMI）を疑い緊急冠動脈造影を施行した．アンギオ室入室時の心電図ではさらに V4-6で ST 上昇が出現し，冠動脈造影では #1に完全閉塞を認め，#11にも完全閉塞が確認されたことから，2枝近位部閉塞によるAMI と診断した．収縮期血圧が80mmHg 以上であったため，早期の冠血流の再開を優先してIABP を留置せずに手技を開始した．まず，後に発症したと思われる #11に対する PCI を施行し，次に，#1に対する PCI を行い血行再建に成功した．今回，2枝近位部閉塞による AMI の1例を経験したため，若干の文献的考察を含めて報告する．

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虚血性心疾患（5）Ｂ−38　多枝冠攣縮に器質的狭窄が合併し診断・治療に苦慮した１例（大阪医科大学循環器内科）　横山　亮・垣田　謙・武田義弘・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は60歳代男性，VSA の診断あり冠拡張剤の内服加療中，また狭心症に対してPCIの既往あり．形成外科の手術後に安静時胸痛が出現し，心電図にて下壁誘導と全胸部誘導で交替制に ST 上昇を認めた．ISDN 投与下でも心電図変化が出現するため緊急 CAG 施行．RCA#4PL 起始部に90% 狭窄あり，ISDN 冠注にて0% へ改善．一方，LAD #7に90% 狭窄認めたが，ISDN 冠注後も不変であった．Micro catheter を使用して ISDN の局注を行ったが改善は得られず，OCT で線維性プラークを認めたためステント留置を行った．ワイヤークロス後に一過性に LAD にびまん性の攣縮が生じ，今回のイベントの一因である可能性も示唆された．多枝冠攣縮に器質的狭窄病変が合併し，診断，治療に苦慮した興味深い一例を経験したので報告する．

Ｂ−39　非持続性心室頻拍を来たした薬剤抵抗性冠攣縮性狭心症の１例（大阪医科大学循環器内科）　和泉賢一・西田祐介・垣田　謙・宮村昌利・森田英晃・鈴木秀治・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は50歳代男性．数年前より安静時胸部圧迫感を自覚，2012年5月意識消失発作のため近医に緊急入院した．NSVT，無症候性ＳＴ上昇を認め，精査，加療目的で当院転院となった．コントロールの冠動脈造影で冠攣縮を認め，EPS では VT誘発されず，冠攣縮性狭心症の診断で Ca 拮抗薬，亜硝酸薬を開始し退院．退院後，服薬を自己中断して，再度，胸部不快感，意識消失を来した．冠拡張薬の服用下で，早朝に CAG を施行したところ，左回旋枝に冠攣縮を認め，EPS で VT が誘発されず，薬剤抵抗性冠攣縮狭心症と診断した．薬物治療を強化し冠攣縮は消失したが，致死的心室性不整脈に対する治療としてICDを植込んだ．本症例のような致死的不整脈を合併する治療抵抗性冠攣縮では，薬効評価方法，ICD 植え込みが有用と考えられた．

Ｂ−40　抗悪性腫瘍薬により誘発されたと考えられる冠攣縮性狭心症の１例（明和病院循環器内科）　笠原洋一郎・糸原佳名子・西山真知子・岡　克己・中尾伸二

症例は70歳台男性．S 状結腸癌を切除したが，その後肝に転移を認めた．2012年4月より，当院外科にて転移性肝癌に対しカペシタビン（5-FU のプロドラッグ）の内服を開始．数日後に胸部症状出現し当科受診され，不安定狭心症疑いで CAGを行ったが有意狭窄は認めなかった．5月中旬より再度カペシタビン内服開始となったが二日後に胸部症状出現し中止．このため，ニコランジル内服と併用の上で再開したがやはり二日後に胸部症状出現し，当院救急搬送となりこの際に心電図で初めて ST 上昇が捉えられた．カペシタビンにより誘発された冠攣縮と判断し，発作抑制のため内服薬の調整を行ったが，コントロールが難しく継続を断念した．抗悪性腫瘍薬により誘発されたと考えられる冠攣縮性狭心症を経験したので，文献的考察を加え報告する．

Ｂ−41　心肺停止を合併した冠攣縮性狭心症の３例（住友病院循環器内科）　正井久美子・安賀裕二・牧野和香奈・巴山里木・宮脇昌美・光定伸浩・上田浩靖・平岡久豊

【症例1】59歳男　テニス中に CPA．AED，Epi投与されるも無効．搬送時 VF．Amiodarone 投与後の DC で心拍再開．入院経過中に ST 上昇を伴う胸痛発作を認めたが CAG で有意狭窄なし．冠攣縮性狭心症（VSA）と診断．薬物療法＋ICD を施行．【症例2】72歳男　VSA として薬物療法中に胸痛のため搬送．直後に VF，DC にて心拍再開．ECG では広範な ST 上昇を認めるもCAG は有意狭窄なし．薬物療法強化＋ ICD を施行．【症例3】52歳男　歩行中に気分不良あり．車椅子でトイレに搬送中に CPA．AED が作動して蘇生（VF）．冠動脈に有意狭窄なく Ca 拮抗薬を開始．入院中に ST 上昇を伴う胸痛発作あり．薬物療法強化＋ ICD を施行．【考察】VSA は CPAの重要な原因疾患である．当院では2010年以降，冠動脈に器質的狭窄を認めない VSA に CPA を合併した3例を経験したので報告する．

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Ｂ−42　右冠動脈起始異常を有し冠動脈造影中に解離が生じた１例（神戸赤十字病院循環器内科）　田原奈津子・杉崎陽一郎・黒瀬　潤・今田宙志・岡田武哲・五十嵐宣明・並木雅行・村田武臣・土井智文

【症例】75歳女性【現病歴】2007年労作時胸部不快感精査目的に冠動脈造影を施行され，右冠動脈起始異常を指摘されていたが，有意狭窄は認めず保存的加療を施行していた．2013年1月より労作時胸痛が生じ，冠動脈 CT にて右冠動脈 #1midに石灰化を伴う高度狭窄を指摘されたため，冠動脈造影を施行した．5Fr AL-1.0を用いて右冠動脈に engage し，撮像開始後カテーテルがはずれ，再 engage の際に #1入口部に解離を発症し，緊急経皮的冠動脈形成術を施行した．一時的pacing，IABP 補助下に鼠径部より同カテーテルを用いて approach を行ったが engage 困難であったため，橈骨動脈より5Fr AL-0.75で engage を行い true rumen へ wiring，その後システムを変更し IVUS にて起始部を評価後 stent を留置し，Bail out することができた．上記症例を経験したため報告する．

虚血性心疾患（6）Ｂ−43　遅延造影 MRI が診断に有用であった虚血性心筋症の１例（国立循環器病研究センター心臓内科）　福満雅史・野口輝夫・藤野雅史・浅海泰栄・熊坂礼音・荒川鉄雄・中西道郎・後藤葉一・石原正治・安田　聡

症例は50代男性．腹部大動脈の術前精査のため当科受診となった．心電図でIII誘導にQSパターン，II・aVf 誘導で small q 波を認めたが，前胸部誘導では Q 波および R 波の減高は認めなかった．心エコーで左室駆出率23% と高度な低下ならびにびまん性壁運動低下を認めた．薬物負荷心筋シンチでは下壁の固定性欠損と前壁の心筋虚血を認め，虚血性心筋症が疑われたが，冠動脈造影検査では右冠動脈および対角枝の末梢病変であり，虚血性心筋症の診断は困難であった．虚血性心筋症の鑑別診断のために遅延造影 MRI を施行し，右室梗塞を合併した貫壁性の下壁梗塞および左室前壁の心内膜梗塞を認めたことから，虚血性心筋症による左室機能低下と診断した．今回，遅延造影MRI が診断に有用であった虚血性心筋症の一例を経験したので，文献的考察を踏まえ報告する．

Ｂ−44　タリウム１回投与５回撮像が病態評価に有用であった労作性狭心症の１例（松下記念病院循環器科）　鎌田貴彦・川崎達也・酒井千恵子・張本邦泰・三木茂行・神谷匡昭

症例は77歳男性で，労作時の胸痛を主訴に当科を紹介受診した．運動負荷タリウム心筋シンチグラフィを行ったところ，負荷直後像で下壁に高度の集積低下を認めた．3時間後の再分布は僅かであったが，24時間後には完全に再分布していた．負荷検査27時間後に冠動脈造影を行い，右冠動脈遠位部の高度狭窄を確認した．引き続きインターベンションを行ったが，ワイヤーの通過に難渋した．ステントを留置し良好な開大を得た2時間後にタリウムの撮像を再度行った．下壁でタリウムの集積は低下していたが，翌朝には改善した．経過中，トロポニンを含む心筋逸脱酵素に有意な上昇を認めなかった．本症例におけるタリウム1回投与5回撮像は，責任部位の同定と心筋バイアビリティの評価だけでなく，インターベンション時の心筋障害の描出にも有用であった．

Ｂ−45　心臓 CT を用いた新たな心筋灌流領域計測ソフトの臨床応用への可能性を示す２例（大阪大学循環器内科学）　井手盛子・角辻　暁・横井研介・岡山慶太・溝手　勇・熊田全裕・黒田　忠・橘　公一・南都伸介・小室一成

残存虚血領域が大きいほど心血管イベントが多い事は以前の大規模臨床試験より明らかである．残存虚血領域と対象病変の心筋灌流領域は大きく関係すると思われるが，今まで客観性に乏しかった虚血責任冠動脈の心筋灌流領域（MPT :myocardial perfusion territory）の評価が，新たな計測ソフトを用いることで可能となった．そこで実臨床においてそのソフトが有用と思われた2例を提示する．１例目は，我々が計測したnormal control での平均 MPT 値を大きく上回る領域を持つ対角枝完全閉塞症例．２例目は，血管造影上は有意狭窄ではないと思われた左前下行枝近位部病変に対し FFR を施行したところ，その値が0.74と低下した症例である．その2例で MPT値と臨床像とを照らし合わせ，今後の臨床応用においての可能性及び重要性を検討した．

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Ｂ−46　複数の検査による虚血評価を施行するも責任病変の同定に難渋した労作性狭心症の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）　森山典晃・山根崇史・坂本裕樹・野口輝夫・小谷順一・中西道郎・宮城唯良・足立太一・永井利幸・荒川鉄雄・熊坂礼音・浅海泰栄・藤野雅史・横山広行・後藤葉一・安斉俊久・清水　渉・石原正治・安田　聡・小川久雄

労作性狭心症の男性症例．冠動脈造影にて #5 50%,#7 90%,D2 90%,#12 90% であり，責任病変と考えられた＃7に対してステント留置した．しかし症状改善なく，再度冠動脈造影施行するも病変の進行は認めなかった．エコー上の CFR，アンモニア PET，運動負荷心筋シンチを行うも責任病変を同定する結果は得られなかった．そのため，LADと LCX 両方の FFR を評価し虚血評価を行った．両者で FFR は有意に低下し，一番の圧格差はLMT に認めた．LAD に関しては全体的に徐々に上昇する結果であった．異常より LAD に関してはLMT の治療のみでは虚血の解除が困難と考えられバイパス術による血行再建を選択し，術後胸部症状は軽快した．複数の負荷検査で虚血評価が困難であり，FFR にて診断に至った症例を経験した．

Ｂ−47　血管抑制型神経調節性失神（NMS）とタコツボ型心筋症を合併した Syndrome X の１例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）上林大輔・全　　完・伊藤之康・佐分利誠・西　真宏・本山晋一郎・和田直敏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・立川弘孝・槇　　系

症例は67歳女性．意識消失既往と最近持続する胸部不快感の精査目的に入院．CAG は器質的病変はなく冠攣縮誘発試験（Ach）で有意な攣縮は誘発されなかった．Syndrome X の病態を疑い硝酸剤と Ca 拮抗薬を開始したが，入院3日目シャワー中に胸部不快と眼前暗黒感が出現し ECG で ST上昇を来した．NTG 静注後も ST 上昇は持続したが，再施行した緊急 CAG で冠動脈は良好に拡張し閉塞機転は認めなかった．Microvascular angina を疑い左右冠動脈にニコランジルを冠注したところ，造影上は不変だが ST 上昇は速やかに基線に復した．更に左室造影では心尖部に限局してタコツボ様 asynergy が確認された．後日施行した HUT では血管抑制型 NMS が誘発された．交感神経活性に絡むこれら3つの病態が合併したことは非常に興味深く文献的考察を加え報告する．

Ｂ−48　心筋梗塞後に心外膜下心室瘤形成を認めるも，心破裂を回避できた１症例（大阪労災病院循環器内科）　石山絢野・西野雅巳・井手本明子・加藤大志・大西裕之・坂谷彰哉・岡本直高・田中彰博・森　直己・中村大輔・吉村貴裕・李　泰治・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・森田久樹・田内　潤・山田義夫

62歳男性．2011年11月14日胸部圧迫感を自覚．11月17日新たに胸部圧迫感を自覚するも自宅にて経過観察され，11月19日受診時亜急性期心筋梗塞疑いに緊急入院．冠動脈造遺影検査にて #1 99%，#6 75%，#7 75%，#11 50%，#12 90%，#13 100% であり，#13 100% については左前下行枝より良好な側副血行路の発達を認めており，待機的インターベンションの方針となったが，入院時心エコー上壁側中間部に心外膜下心室瘤形成を認め，安静・降圧を図るも，2週間後自由壁側には拡大傾向を認めた．当院心臓血管外科に手術適応につきコンサルトもリスク対効果の面より現時点では適応なしとの判断にて保存的加療の方針となり，1ヶ月後の左室造影検査では瘤の拡大傾向や瘤内血栓は認めず，12月20日当科退院．本症例に若干の文献的考察を加え報告する．

虚血性心疾患（7）Ｂ−49　胃潰瘍による高度貧血と膿胸を合併した虚血性心疾患に対し PCI 実施した１例（東住吉森本病院心臓血管センター循環器内科）松久英雄・夛田洋平・藤田琢也・岡井　主・川上りか・前田恵子・西矢大輔・金森徹三・宮崎知奈美・坂上祐司・西田幸男・瓦林孝彦

症例は59歳男性．2012年12月末からの左側胸部痛で NSAIDS 服用中に心窩部痛出現のため2013年１月近医受診し，高度貧血で紹介入院となった．Hb5.4g/dl と低値で上部消化管内視鏡検査実施すると胃角部に出血を伴わない深掘れ潰瘍があり，輸血，PPI 等で加療された．その際，虚血性心疾患疑われ心エコーで前壁中隔の無収縮がみられたため，安定期に冠動脈造影検査実施し左前下行枝近位部病変が判明した．入院時からの肺炎が膿胸となりドレナージ等で加療し CRP がほぼ正常化したところで PCI 実施した．OCT で左前下行枝から左冠動脈主幹部への連続病変であり上記の合併症も考慮して BMS を留置し終了した．出血性の合併症を伴う際の PCI に関し若干の文献的考察を加え報告する．

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Ｂ−50　急性左心不全を呈した冠動脈狭窄三枝疾患に対して PCI を行い救命しえた１例（日本赤十字社和歌山医療センター循環器内科）　高橋宏輔・高　宜弘・松村有希子・大井磨紀・冨田恭代・川瀬裕一・豊福　守・田中麻里子・北田雅彦・湯月洋介・田村　崇

急性左不全を呈した冠動脈狭窄三枝疾患に対して完全血行再建をおこなった症例を報告する．症例は85歳男性．呼吸苦にて当院救急外来を受診．心電図上 V2-6の胸部誘導で ST 低下を認め，レントゲン上肺うっ血を認めた．採血では CK 2104 mg/dl, CKMB 217mg/dl, LDH 975 U/l, BNP ＞2000pg/ml であった．心エコーでは全周性の高度な壁運動低下を認めていた．胸痛の発症時期は不明であったが，ACS に伴う急性左心不全と判断し，緊急冠動脈造影検査を施行したところ，RCA: seg1 75％，seg2 99％，seg3 75％，seg4AV％ , seg4PD 75％，LAD: seg6 50％ , seg7 99％ , seg10 90％ , seg11 75％ , seg12 75％ , seg13 100％（CTO）であった．続けて左心不全改善のために三枝にPCIを行い救命することができた．治療後は ICU 管理となるが転院可能となった．

Ｂ−51　安全，安価，伸縮自在の自作スネアを用いた CTO retrograde PCI の症例（大阪大学先進心血管治療学）　横井研介・角辻　暁・岡山慶太・井手盛子・ Patric Siegrist・溝手　勇・熊田全裕・黒田　忠・橘　公一・南都伸介

CTO に対する Retrograde PCI において Wire externalization は手技の成否に関わる重要なステップであるが，入口部の CTO 病変の場合などretro wire を Ante GC に進めることが困難な場合がある．その場合 Snare を用いて大動脈内でRetro wire を掴んで Ante GC に引き込む必要がある．しかし，市販の Snare やこれまでの自作Snare は，追加のコスト，サイズが限定される，血管損傷の危険，手技が複雑になる等の問題がある．我々は通常の0.014ワイヤー，PCI バルーンと Ante GC を用いた自作 Snare を開発した．この方法は Wire の押し引きでサイズを調節でき，Wire の柔らかい部分のみ血管内に入るので安全で，追加のコストを必要としない．この方法を用いた入口部閉塞病変に対する PCI 症例を提示する．我々の Snare は，体内の異物除去などにも使用できるかもしれない．

Ｂ−52　前拡張の有無による IVUS データへの影響（湖東記念病院臨床工学科）　三浦千里・園　謙二・富村廣志・川窪将之

【目的】IVUS Guided PCI において，IVUS 施行前の病変拡張の有無が Stent 留置前の参照内腔径に影響を与えるか調べた．【方法】対象は2010年から2012年に待機的 PCI を施行した連続1293病変（1187患者）．IVUS 施行前に前拡張した群（Pre POBA 群 ,327病変）と，前拡張していない群

（Direct IVUS 群 ,966病変）に分け，病変背景とIVUS データを後ろ向きに比較した．【結果】IVUS データでは，近位参照内腔径は Stent 留置前後で2群とも差を認めなかったが，遠位参照内腔径は Direct IVUS 群で有意に差が大きく（0.08±0.2 vs. 0.03±0.16, p ＜0.001），差が0.25mm 以上あった割合は Direct IVUS 群で有意に多かった（12.5% vs. 20.2%，p=0.008）．【結語】病変の前拡張を行わない場合，遠位参照内腔径を過小評価する可能性があり，注意を要すると考えられた．

Ｂ−53　Rotablator により主幹部から回旋枝入口部にかけて冠動脈解離を来たした１症例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　四宮春輝・福原　怜・稲住英明・井村慎志・小林泰士・佐賀俊介・革島真奈・鯨　和人・小山智史・清中崇司・高橋由樹・古谷和泰・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・佐藤幸人・鷹津良樹・藤原久義

症例は56歳女性．2012年10月に安静時胸痛を伴う新規不安定狭心症を発症し，冠動脈造影上，Seg3 99%，Seg11 99% の高度狭窄を含む重症3枝病変を認めた．まず RCA の治療を先行させ，その後待機的に LCx 及び LAD に対して PCI を計画したが，石灰化病変に対して1.5mm のRotablator を使用した際に LMT から LCx にかけて冠動脈解離を合併した．IVUS 上，中膜の断裂像と血管外径の拡大を伴っており，冠動脈破裂の危険性があることから Rotablator の使用を断念し LMT から LAD への DES 留置を行い bail outした．1週間後にLCxに対してのre-PCIを行った．病変部の拡張には Rotablator の使用が必須と考えられたため，5Fr の子カテを使用し解離部を保護した状態で Rotablator を施行し，良好な拡張を得ることに成功した．

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C 会場不整脈（1）Ｃ−1　MRI 対応ペースメーカが有用であった心サルコイドーシスの１例（済生会京都府病院循環器内科）　石橋一哉・竹田光男・山原康裕

症例は55歳 , 女性 . 検診にて Brugada 型心電図を指摘されたが,精査にて異常なく,経過観察となっていた . 約１年後に労作時の息切れを自覚 . 完全房室ブロックによる徐脈を認めた . 心臓超音波検査にて心室中隔基部の菲薄化，18F-FDG-PET 及び遅延造影 MRI にて心室中隔及び右室に活動性心筋病変を認め，心サルコイドーシスと診断 . 条件付き MRI 対応ペースメーカ（Advisa MRI）植え込み後にステロイド療法を開始した．6週間後には房室ブロックは改善．3カ月後の PET では異常集積は完全に消失し ,MRI では遅延造影領域は縮小していた．また MRI によりサルコイド病変と心室リード留置部位の位置関係が明らかとなった．今後，徐脈性不整脈を伴うサルコイドーシスに対して，条件付き MRI 対応ペースメーカが選択される症例が増えていくと予想されるが ,その有用性につき報告する．

Ｃ−2　ペースメーカーデバイス感染症に対しデバイス抜去術が必要となった２症例（京都大学循環器内科）　矢野真理子・八幡光彦・守上裕子・土井孝浩・静田　聡・川治徹真・西川隆介・太田千尋・樋上裕起・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

１例目は71歳男性．1991年ペースメーカー移植後，1993年リード断線にてリード追加術，2005年弁膜症手術，2回の電池交換術の既往を持つ．2012年8月より創部発赤認め入院．全身状態良好もデバイス抜去が必要と判断し紹介とした．2例目は72歳男性．2006年ペースメーカー移植後，2011年虚血性心筋症に対し左室リード追加と両室ペースメーカーへのアップグレード施行．2012年8月創部から膿汁排液を認め入院．全身状態良好もその後ジェネレーター露出認めデバイス抜去が必要と判断し，10月10日マキシマレーザー使用によるデバイス抜去術施行．創部状態が落ち着いた10月26日対側からデバイス新規植込み施行．ペースメーカー感染症に対し抜去術が必要となった２症例を経験したため報告する．

Ｃ−3　高度屈曲を有する冠状静脈洞に Unify QuadraTM CRT-D（QuartetTM LV Lead）を植込んだ１例（関西労災病院循環器内科）　渡部徹也・神田貴史・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・上松正朗

症例は60代男性．平成24年2月当院心臓外科にてMVR 施行するが，心不全コントロールが困難になったため当科入院となった．入院後，心不全の加療を行うも改善は乏しく NSVT も認めているため，CRT-D 植込みとなった．CS lateral branch にらせん状の屈曲を認めた．コイルワイヤーは蛇行を通過せずハイドロコーティングワイヤーにて通過したが，QuartetTM LV Lead は蛇行を通過できなかった．その後マイクロカテーテルを用いサポートワイヤーに変更し，5F 造影カテーテルを CS に挿入した．5F 造影カテーテルに沿ってガイディングシースを lateral branch に挿入した．その後 LV Lead を留置することが出来た．多極リードの出現により CRT responderの増加が期待できるがリードの通過性は低下する可能性があり植込み時の工夫が必要である．

Ｃ−4　CRT-D 植込み術後早期に収縮期過剰心音を認め，経過中に自然消失した１例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）　村井亮介・江原夏彦・木下　慎・佐々木康博・金　基泰・北井　豪・小堀敦志・加地修一郎・谷　知子・北　　徹・古川　裕

陳旧性前壁心筋梗塞による左室瘤に対して1999年に自己心膜パッチを用いた Dor 手術後の77歳男性患者．術直後から心膜パッチと左室腔内の交通が認められたが，心不全入院なく経過していた．2012年9月に HR 150bpm の持続性心室頻拍を来したため緊急入院となった．低左心機能（左室駆出率 28%）かつ wide QRS 波形（168msec）であり，CRT-D 移植術を施行した．誤穿刺による気胸を認めたが，軽症であったため保存的加療としていた．術後4日目より左側臥位時のみに出現する収縮期過剰心音を認めた．過剰心音はペーシングを停止しても聴取された．横隔膜の twitchingは認めなかった．過剰心音は数日後に自然消失した．過去に同様の事例の報告はなく，考察とともに報告する．

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Ｃ−5　僧帽弁閉鎖不全症を伴う心不全に心室性期外収縮のアブレーションが著効した１例（大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈科）芝本　恵・内山幸司・牧田俊則

（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器内科）山内洋平・徳永元子・福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・稲田　司・田中　昌

症例は68歳女性．2012年9月頃より心不全徴候を認め10月に当科紹介受診となった．心電図にて右室流出路起源の心室性期外収縮（VPC）が頻発しており，心エコーでは重度の僧房弁閉鎖不全症（MR）で ERO 0.27cm2，EF 56％と軽度の心機能低下を認めた．VPC が関与した弁の接合不良が原因と考えられ外来にてβブロッカー，Ic 群抗不整脈薬の内服を開始したがVPCの頻度は変わらずホルター心電図で VPC 54%/ 日であった．このため VPCに対するアブレーションを施行，右室流出路の最早期興奮部位に通電を行い VPC は消失した．その後 VPC の再燃なく経過し，1か月後の心エコーでは ERO 0.07cm2，EF 66% と MR および心機能の改善が見られ，症状も消失した．VPCのアブレーションが MR を伴う心不全に有効であった例を経験したため文献的考察を加えて報告する．

Ｃ−6　カテーテルアブレーションが有効であった心外膜側僧帽弁輪起源心室性期外収縮の１例（赤穂市民病院循環器科）　永松裕一・觀田　学・小西弘樹・安部博昭・瀬野匡巳・小林憲恭・藤井　隆

症例は58歳男性．2012年8月に健診で心室性期外収縮（PVC）を初めて指摘され来院．PVC は V2

誘導が移行帯の左脚ブロック型下方軸を示し，Holter 心電図では1日15126拍を認めた．心エコーでは LVEF50% と軽度収縮能低下を来しており，カルベジロール10mg/day が導入されたが，PVCは1日35647拍と改善なく，カテーテルアブレーションの適応となる．心臓電気生理検査開始時のPVC は全胸部誘導で R 波陽性であり，来院時と異なる波形を示した．CARTO ガイド下で右室流出路起源からの焼灼中に PVC の波形は変化し，大心静脈（GCV）内が最早期となった．GCV 内からの焼灼は困難で，左バルサルバ洞および大動脈僧帽弁移行部からの焼灼で PVC は著明に減少し，術後3日目の Holter 心電図は1日216拍となった．解剖学的に焼灼に難渋した PVC を経験したので報告する．

不整脈（2）Ｃ−7　幼児期に洞不全症候群と診断され13歳で心室細動を契機にブルガダ症候群と診断した１例（近畿大学医学部小児科）　青木寿明・中村好秀

洞不全症候群発症10年後にブルガダ症候群による心室細動を生じた症例を経験したので報告する．現病歴は３歳半検診で不整脈を指摘され，心電図で洞房ブロック，ホルター心電図で2秒以上のポーズを681回 / 日，3秒以上を2回 / 日を認めた．4歳時に2回前失神を認め電気生理検査を施行．SNRT（120ppm,30sec）は7248ms と著明に延長．洞不全症候群のためペースメーカーを移植した．13歳時運動中に心室細動となったが，中枢神経後遺症なく改善した．心電図で Coved 型の ST 上昇を認め，ブルガダ症候群と診断した．２次予防のため ICD 植え込みを施行した．まとめ：幼児期に洞不全症候群と診断され，13歳で心室細動を契機にブルガダ症候群と診断した１例を経験した．小児期からの洞不全症候群を認めた場合，ブルガダ症候群の可能性を考慮する必要がある．

Ｃ−8　低用量アミオダロン投与により致死的肺障害を来した1例（日本赤十字社和歌山医療センター）　松村有希子・田村　崇・湯月洋介・北田雅彦・豊福　守・田中麻里子・高　宜弘・川瀬裕一・高橋宏輔・冨田恭代・大井磨紀

症例は73歳，男性．陳旧性心筋梗塞の既往があり，非持続性心室頻拍に対して低用量（100mg/ 日）のアミオダロンを内服していた．2012年11月末より発熱と呼吸苦あり，肺炎，心不全の診断で他院にて入院加療，12月末に退院したが，2013年1月初めより再び症状増悪し当科紹介となった．胸部CT にて両肺野に異常陰影，気管支鏡検査にて多数の泡沫細胞を認め，アミオダロンによる薬剤性肺障害と診断した．アミオダロン内服の中止，ステロイドパルス療法により短期間で劇的に改善した．アミオダロン肺障害の発症頻度は用量依存性であることが報告されているが，本症例では低用量であったにも関わらず致死的肺障害を来した．アミオダロン投与の際には十分に症例を選び，低用量であっても慎重なフォローが必要である．

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Ｃ−9　植え込み型ループ式心電計により失神の原因が判明した，発作性高度房室ブロックの一例（神鋼病院循環器内科）　吉岡隆之・長尾　学・津田成康・新井堅一・岩橋正典・宮島　透

症例は82歳男性．過去数年間に失神発作を複数回繰り返していたが，原因不明で経過観察となっていた．当院でも過去2回，24時間 Holter 心電図検査を施行したが，失神の原因となる不整脈などは認めなかった．また，その他失神の鑑別疾患の精査でも異常は認められなかった．心原性以外の原因が否定的で，デバイスの電池寿命内に再発が予測される原因不明の再発性失神であったため，植え込み型ループ式心電計によるモニタリングを行った．その結果，失神発作を2回捉え，その際に約10秒の発作性高度房室ブロックが記録されたため，恒久的ペースメーカー植え込み術を施行した．今回，我々は，失神の原因が発作性高度房室ブロックであることを，植え込み型ループ式心電計で捉え得た一例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

Ｃ−10　発作性心房細動に対し高周波ホットバルーンカテーテルを用いてカテーテル心筋焼灼術を施行した１例（天理よろづ相談所病院ジュニアレジデント）和泉清隆

（天理よろづ相談所病院循環器内科）　大西尚昭・貝谷和昭・天野雅史・羽山友規子・中島誠子・田巻庸道・三宅　誠・田村俊寛・近藤博和・本岡真琴・泉　知里・中川義久

（葉山ハートセンター不整脈センター）　佐竹修太郎

動悸が主訴の60歳代男性．薬物抵抗性の動悸発作でアブレーション治療を選択する事となった．造影 CT では4本の肺静脈が個別に分枝するタイプで左肺静脈の入口部は右側肺静脈に比較して楕円状形態を示していた．入院翌日に高周波ホットバルーンカテーテルを用いて両側肺静脈隔離術を施行した．入院時にも細動発作を認めたが，術後は急性期再発なく術後3日目に退院となった．本カテーテルは葉山ハートセンターにより2006年より臨床研究がなされ多施設共同無作為化比較試験が進行中である．コンプライアンスの高いバルーンが最大の特徴で様々な形態の症例に対しても手技時間の短縮などが期待される．今回当院で初めて施行した症例であり，従来のカテーテルアブレーションとの違いも含めて簡単な考察を交えて報告する．

Ｃ−11　Ebstein 奇形術後の心室頻拍に対し外科的にアブレーションし ICD を植込んだ１例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　鯨　和人・吉谷和泰・小林泰士・井村慎志・稲住英明・四宮春輝・佐賀俊介・革島真奈・小山智史・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・佐藤幸人・鷹津良樹・藤原久義

（兵庫県立尼崎病院心臓血管外科）　藤原慶一（東京女子医科大学循環器小児科）　豊原啓子

症例は15歳の女性．重症 Ebstein 奇形と診断され，生下時に Blalock-Taussig shunt，7歳時に両方向性グレン手術，三尖弁閉鎖術および右室縫縮術，8歳時に fenestrated Fontan 手術を受けている．運動中に前失神症状をきたし救急搬送．頻拍時の心電図及び電気生理学的検査により心室頻拍と診断した．ICDの適応と判断したが解剖上経静脈アプローチは困難なため，外科的に挿入することにした．その際，補助循環使用下で心室頻拍も同時にマッピングし，右室切開線を回るマクロリエントリーと診断した．心外膜側からアブレーションし，その後 shock リードを含むすべてのリードを心筋に縫着し，本体を左前胸部に植込んで終了した．Fontan 術後心室頻拍に外科的にマッピングとアブレーションを施行した報告はなく貴重な一例であり報告する．

Ｃ−12　肺静脈隔離及び両心房 CFAE 通電とベプリジルによる洞調律維持療法で心機能回復を認めた頻脈性心筋症の1例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　森田雄介・春名徹也・田中　希・鄒　佳苗・木村昌弘・廣瀬紗也子・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・和泉俊明・猪子森明・野原隆司

60歳男性．2年前，心不全，慢性心房細動の入院歴がある．労作時呼吸苦で来院され，頻脈性心房細動と全周性左室壁運動低下を認め，慢性心不全急性増悪と診断．冠動脈正常，甲状腺機能正常．β遮断薬，ジギタリス，ARB を含む通常心不全治療，心拍数調節を6ヵ月施行したが，EF39% であった．洞調律維持に同意され，肺静脈隔離＋左右心房 CFAE 通電に加えベプリジルを併用し，6ヶ月経過すると EF57% に改善した．左心房容積指数は36から20ml/m2へ減少した．PeakVO2/W も6ヶ月の洞調律維持前後で9.4から21.4ml/kg/m と改善．心房細動例の生命予後は薬物による心拍数調節と洞調律維持で差がないとされるが，通常心不全治療による改善がない例では，アブレーション及び薬剤による積極的洞調律維持を試みても良いと考えられ当院の経験も踏まえ報告する．

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不整脈（3）Ｃ−13　反射性失神に特発性心室細動を合併した１症例（近畿大学奈良病院循環器内科）玉田博之・杉谷勇季・太居洋平・石川千紗都・上森宣嗣・三保成正・東儀圭則・胡内一郎・横田良司・城谷　学

【症例】53歳男性【主訴】失神【既往歴】50歳時に健診で心室期外収縮を指摘された．【家族歴】特になし【現病歴】3年前より失神を繰り返し，Head-up tilt 試験で神経調節性失神と診断された．その後自宅で失神し回復せず，救急隊によりAED で心室細動が確認され除細動により救命された．搬送中に心室期外収縮から多形心室頻拍を繰り返していた．【入院後の検査所見】冠動脈に有意な狭窄はなし．EPS で右心室流出路起源の心室期外収縮を認めたが心室頻拍は誘発されず．12誘導 ECG 上，II，III，aVF 誘導に J 波が認められた．【治療】ICD 植込み術施行．無投薬で経過観察中である．【結語】予後良好とされる神経調節性失神に心室細動を合併し救命された貴重な症例を報告する．

Ｃ−14　心室細動後の12誘導心電図で広範囲なST 上昇を認めた J wave syndrome の１例（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　冨田行則・服部哲久・伊藤英樹・児玉健二・福沢綾子・高橋宏明・八木典章・木村紘美・酒井　宏・小澤友哉・山本　孝・伊藤　誠・堀江　稔

（市立長浜病院循環器内科）　山科　聡

症例は42歳男性で，夜間テレビを見ている時に突然意識消失発作が出現した．自動体外式除細動器で心室細動を認め，計4回の電気的除細動で洞調律に復帰した．洞調律時の心電図では II，III，aVF 誘導で J 波を認め，V3-V6，II，III，aVF 誘導での ST 上昇を伴う事もあった．家族歴としては，40代で夜間突然死をした男性が２人存在し，娘2人の安静時心電図に J 波を認めた．心臓超音波検査，冠動脈造影では異常所見は認めず，アセチルコリン負荷試験では冠攣縮は誘発されなかった．心筋生検も特異的な所見を認めなかった．サンリズム負荷試験では ST 上昇は認めなかったが，イソプロテレノールの投与で J 波が消失した．J wave syndrome には発作前に ST 上昇を認める事もあり，経時的な心電図変化に注意する必要があると考えられた．

Ｃ−15　心房細動アブレーション中に右冠動脈air embolism と左心耳内 air 貯留を来たした1症例（滋賀県立成人病センター循環器内科）張田健志・池口　滋・関　淳也・西尾壮示・犬塚康孝・武田晋作・竹内雄三・岡田正治・羽田龍彦・小菅邦彦

症例は66歳男性．2013年3月に慢性心房細動に対する2度目のカテーテルアブレーション治療を施行した．治療開始時は心房細動であり，両側肺静脈の電気的隔離，左房内自律神経節アブレーションに続き CFAE アブレーションを施行し洞調律化した．アブレーション治療終了直前に透視上，左心耳内にair貯留を疑わせる透亮像が確認され，心電図での ST 上昇も同時に出現した．造影上，右冠動脈右室枝の閉塞を認め，air embolism が疑われた．右冠動脈右室枝の閉塞は造影カテーテルでの生理食塩水フラッシュで消失し，左心耳内のair 貯留はピッグテイカテーテルによる吸引で消失した．術後は神経学的異常やその他臓器不全の徴候なく退院された．心房細動アブレーションの合併症予防を考察する上で，重要な症例と考え報告する．

Ｃ−16　頻発性心房期外収縮に対し，GP 焼灼が有効であったと考えられる症例（大阪警察病院循環器内科）　檜垣彰典・平田明生・柏瀬一路・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・小林勇介・赤澤康裕・岡田真人・和田春子・西本裕二・杉原隆太・上田恭敬

症例は38歳女性．健診で心電図異常を指摘され，精査目的に受診．ホルター心電図で総心拍114776拍の内58748拍の上室性期外収縮を認め，動悸症状を伴うことからアブレーション治療目的に入院となった．CARTO3 system による左心房のactivation map を作成した所，左心房後壁右肺静脈寄りが起源と考えられた．最早期興奮部位への焼灼では APC 消失せず，左心房後壁に隔離ラインを作成する方針とした．左肺静脈隔離が完成した後に，左房後壁を focus とする心房頻拍が持続するようになった．次いで下部後壁に通電を行った所頻拍停止した．Right inferior GP を焼灼したことで，頻拍の trigger が消失した可能性が示唆された．心房細動症例において GP 過活動が頻回異所性興奮の原因と一つと考えられており，示唆に富む症例と考えここに報告する．

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Ｃ−17　心臓自律神経節（GP）に対して直接通電することなく，GP の迷走神経反応が消失した１例（滋賀県立成人病センター循環器内科）武田晋作・関　淳也・西尾壮示・張田健志・犬塚康孝・竹内雄三・岡田正治・羽田龍彦・小菅邦彦・池口　滋

症例は65歳男性．薬剤抵抗性持続性心房細動に対してカテーテルアブレーション治療を施行．通電前に anterior right GP の局在を高頻度刺激による迷走神経反応（vagal response）の有無で判定．右側肺静脈の拡大隔離を行う際に，GP を直接通電しないように，左房側の vagal response のない部位を通過するように前壁から通電を行った．前壁の４分の１を通電した時点で，anterior right GP で高頻度電気刺激を行うも vagal response はみられなくなった．最終的に anterior right GPを含むかたちで肺静脈は隔離された．アブレーション治療の終了時点でも，anterior right GP での vagal response は消失したままであった．以上より，GP を直接通電しなくても，急性期には肺静脈隔離にて GP に対する修飾ができる可能性が示唆された．

Ｃ−18　右肺静脈隔離中に横隔神経障害を生じた１例（京都大学循環器内科）　中井健太郎・静田　聡・太田千尋・八幡光彦・後藤貢士・牧山　武・木村　剛

症例は50歳代の女性．約11ヶ月持続している心房細動に対してカテーテルアブレーションを行った．術前の左房径は62mmと著明に拡大していた．左房内の心内電位は著しく低電位で，肺静脈隔離には難渋した．このため右肺静脈隔離の通電部位が徐々に肺静脈側となり，右上肺静脈前壁を通電中に横隔神経膜の動きが低下したため，直ちに通電を中止した．その後，連続性分裂電位の記録部位を焼灼し，電気的除細動を行い手技を終了した．手術翌日の胸部 Xp では右横隔膜の挙上を認めたが，自覚症状はみられなかった．横隔神経麻痺は3ヶ月で部分寛解，8ヶ月で完全寛解が確認された．経過中，横隔神経麻痺による息切れなどの症状はみられなかった．肺静脈隔離の際に横隔神経障害を生じる頻度は比較的稀と考えられるため，文献的考察を加えて報告する．

不整脈（4）Ｃ−19　貧血を有する心房細動患者の臨床像の検討〜伏見心房細動患者登録研究より〜（京都医療センター循環器内科）　高林健介・赤尾昌治・山下侑吾・濱谷康弘・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・益永信豊・小川　尚・中島康代・小坂田元太・阿部　充

（医仁会武田総合病院不整脈科）　全　栄和・江里正弘・橋本哲男


（辻医院）辻　　光

背景：心房細動（AF）患者に貧血はしばしば合併するが，その患者像は現段階では不明な点が多い．方法：我々は伏見心房細動患者登録研究を2011年3月から開始し，2012年12月までに登録された3,378人の AF 患者を対象とした．貧血群（Hb ＜11 g/dl）と非貧血群に分け，臨床像を比較した．結果：3,141人で Hb 値が有効であり，547人（17.4%）が貧血群に割り当てられた．貧血群は有意に高齢で，脳梗塞・大出血を始めとする併存症を多く有しており，CHADS2スコアも高かった．しかしながら，抗凝固療法を受けている患者の割合は有意に少なかった．結論：実臨床で貧血 AF 患者は脳梗塞や併存症を合併している割合が高いが，大出血の既往も多く，抗凝固療法を積極的に行いづらい現状が考察される．

Ｃ−20　QT 延長症候群に併発した発作性心房細動から特発性心室細動が誘発され拡大肺静脈隔離術が有効であった症例（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　小澤友哉・堀江　稔・伊藤　誠

症例は40歳女性．2012年５月頃，検診にて近医受診し，心電図上発作性心房細動（PAF）の short run を頻回に認め，PAF の停止時に QT は500ms前後に延長していた．同年8月31日に朝，自宅にて意識消失し救急要請した．AED にて心室細動

（VF）を確認し除細動にて心肺蘇生を行い，救急搬送された．搬送後も再度 PAF から VF に移行した．そのときの QTc は著明に延長していた．人工呼吸管理下に鎮静，低体温療法を施行し，ICD 植込み目的で当院に転院となった．転院後も PAF を認め QT/QTc の軽度の延長を認めた，ICD 埋め込み前に両側同時拡大肺静脈隔離術を施行し，PAC/PAF はなくなり QT の延長は認めなくなった．QT 延長に伴う発作性心房細動に随伴する特発性心室細動に対し，肺静脈隔離術が有効であったと思われる症例を経験したので報告した．

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Ｃ−21　CARTO SOUND を使用し心室性不整脈に対するアブレーションを施行した２例（康生会武田病院不整脈治療センター）北嶋宏樹・全　栄和・佐藤大祐・万井弘基

症例1は84歳男性．OMI にて加療中．動悸にて受診，VT を認め入院となった．VT は右脚ブロック上方軸，心臓超音波検査は EF50％ , 左室前壁中部 ~ 心尖部は菲博化 , 心室瘤を認めた．ablation は CARTO SOUND にてまず左室のanatomical map を作成した．左室心尖部中隔にfragment activity を認め perfect pace map が得られ同部位を焼灼 , 線状焼灼を追加し VT は誘発不能となった．症例2は46歳男性．健診で PVCを指摘されホルター心電図を施行，VT を認め当院受診された．PVC は頻発 , 左脚ブロック下方軸であった．心臓超音波検査は Dd59mm,EF27％であった．ablation はまず CARTO SOUND を使用し RVOT,LVOT の anatomical map を作成した．RVOT の electrical map は良好でなく左冠尖でperfect pace map が得られ同部位での焼灼でPVC は消失した．文献的考察を加え報告する．

Ｃ−22　当院における僧帽弁および大動脈弁術後の心房性頻脈に対するアブレーション治療について（天理よろづ相談所病院循環器内科）　羽山友規子・貝谷和昭・天野雅史・大西尚昭・田巻庸道・三宅　誠・近藤博和・田村俊寛・本岡眞琴・泉　知里・中川義久

以前に僧房弁もしくは大動脈弁置換術および形成術を施行した13例の患者（年齢 67±7.9 歳，男性 7例，平均左房径 48±7.4 mm）の心房性頻脈に対しアブレーション治療を施行した．治療前の12誘導心電図では7 例（54%）の患者が心房細動を呈し，6例（46%）がマクロリエントリー性心房頻拍を呈していた．治療に伴う合併症は認めなかった．35±16カ月の平均フォローアップ期間で最終アブレーション後9例（69%）は心房性頻脈の再発なく経過した（平均施術回数 =1.23回）．洞調律を維持した9 例中8 例は両肺静脈拡大隔離術だけでなく左房後壁隔離を目的とした線状焼灼術も施行していた．また洞調律を維持しなかった4例中3例は以前に Maze を経験していた．当院の結果について若干の文献的考察をふまえ報告する．

Ｃ−23　失神をきっかけに Brugada 症候群と診断した高齢女性の１例（京都医療センター循環器内科）　武井玲生仁・小川　尚・山下侑吾・濱谷康弘・高林健介・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治

（同臨床研究センター展開医療研究部）和田啓道・長谷川浩二

症例78歳女性．電車に乗車し席に座ったとたん数秒間の失神を来たし，気が付いたときには席で倒れていた．近医を受診し心電図異常を指摘され，当科紹介受診となる．兄が21歳時に突然死した家族歴がある．心電図では V2誘導で saddle back型 ST 上昇を認め，ピルジカイニド負荷試験を行ったところ coved 型 ST 上昇を認めたためBrugada 症候群と診断した．心臓電気生理学的検査では陰性であったが，症状と家族歴があるため ICD 植込みを施行した．Brugada 症候群は一般的に若年男性に多いといわれているが，今回高齢女性例を経験したので文献的考察を含め報告する．

Ｃ−24　左室4極リードが横隔神経刺激回避に有用であったと思われる虚血性心筋症の１例（大阪大学循環器内科）　小西正三・南口　仁・増田正晴・大谷朋仁・坂田泰史・奥山裕司・南都伸介・小室一成

症例は53歳，男性．1995年に急性心筋梗塞を発症し，冠動脈バイパス術を施行されたが，その後心不全による入院加療を繰り返した．2006年に心室細動を認め，ICD 植込術を施行された．内科的加療を継続されるも，NYHAIII 度，EF23％ , QRS 幅162msec と同期不全を認め，CRT-D へのアップグレード目的に2012年7月に当院に紹介となった．冠静脈に比較的太く屈曲のないanterolateral vein を認め4極リードを留置した．術後，遠位2極では横隔神経刺激を認めたため，従来のリードでは横隔神経刺激が避けられない可能性が高かったと考えられた．本症例は近位2極を使用することで，横隔神経刺激を回避し，良好な両室ペーシングを得ることできた．左室4極リードが横隔神経刺激の回避に有用であったと思われる虚血性心筋症の一例を経験したので報告する．

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Ｃ−25　右室流出路起源心室性期外収縮にたこつぼ型心筋症を併発し多形性心室頻拍を呈した１例（神戸赤十字病院循環器内科）　今田宙志・土井智文・村田武臣・並木雅行・五十嵐宣明・岡田武哲・田原奈津子・黒瀬　潤

（兵庫県災害医療センター）　三木竜介

63歳女性．25年前より右室流出路起源の心室性期外収縮を指摘されていたが，その他に特記すべき既往なし．2012年8月中旬，気分不良を主訴に近医受診．診察中に TdP を生じ意識消失．直ちに蘇生処置され心拍再開，精査加療目的に当院へ搬送．来院時の心電図では，QT 延長および，右室流出路起源と思われる単形性の PVC 二段脈を認めた．冠動脈造影・心エコー等から，たこつぼ型心筋症とそれによる QT 延長と診断．期外収縮は過去に指摘されているものと同じものであり，そこにたこつぼ型心筋症が合併することで生じたTdP と考えられた．ICD 植え込みはあえて行わず，PVC に対してアブレーションを行い，現在経過良好である．本来，経過観察が可能とされる特発性心室性期外収縮に，たこつぼ型心筋症が合併しTdPを生じた症例は稀と考えられ，報告する．

Ｃ−26　リード挿入に難渋したアドリアマイシン心筋症による心臓移植後房室ブロックの1例（大阪大学循環器内科）　藏本勇希・南口　仁・奥山裕司・増田正晴・市堀泰裕・大谷朋仁・坂田泰史・南都伸介・小室一成

（大阪大学心臓血管外科学）　福嶌教偉・澤　芳樹

症例は46歳女性，急性骨髄性白血病に対し化学療法にて寛解後，アドリアマイシン心筋症を発症し薬剤抵抗性難治性心不全のため38歳時に渡航心臓移植を受けた．その後発作性房室ブロックによる失神発作を認めたためペースメーカ植込み目的で入院となった．右鎖骨下静脈は中心静脈カテーテル長期留置によると考えられる閉塞を認めていた．左鎖骨下静脈も同様に左肘静脈からの造影では良好な側副血行路は発達していたものの，一部閉塞を呈していた．左鎖骨下静脈閉塞部近位側からの逆行性造影をメルクマールに胸郭外穿刺を施行，0.025inch のワイヤを用いてシースを挿入し，最終的に6Fr の SJM 社製2088TC を用いて心房，心室にそれぞれリードを留置しえた．若干の考察と共に報告する．

不整脈（5）Ｃ−27　複数の副伝導路を有し，冠静脈洞内部からの通電も必要であった１例（市立岸和田市民病院循環器内科）　杉岡紗千子・塩路圭介・河合喬文・門田　卓・三岡仁和・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

症例は71歳女性．間欠的動悸を主訴に近医受診され発作性上室性頻拍の診断で当院紹介となった．症状増悪傾向あり根治治療希望されカテーテルアブレーション術目的で入院となった．電気生理学的検査より RVA burst 刺激により減衰伝導を認めず，かつ逆伝導性心房波の最早期部位を左室側壁に認めたため潜在性副伝導路を有する正方向性AVRT の診断となった．Brockenbrough 施行後RVA burst 中の逆行性 A 波の最早期部位に弁上から通電を行うも副伝導路離断できず，冠静脈洞内部から最早期部位に対して通電を行うことにより burst 中の心房最早期興奮部位が側壁から後壁へ移動した．その後弁上から心房最早期部位を通電することにより離断できた．今回複数の副伝導路を有し，冠静脈洞内部からの通電も必要であった症例を経験したため報告する．

Ｃ−28　僧帽弁形成術および Maze 術後に4種類の心房頻拍に対してアブレーションを施行した１例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科）　豊航太郎・吉長正博・松井由美恵・山本　聖・秋田雄三・石戸隆裕・堀谷啓太・唐川正洋

（京都大学心臓血管外科）　南方謙二

症例は75才女性．2008年4年に重症 MR に対して僧帽弁形成術と Maze 手術を施行．2012年8月に房室ブロックに対して DDD ペースメーカーを植え込み後，10月頃から心房頻拍発作が出現し，2013年3月にアブレーション（ABL）を施行．肺静脈と左房後壁は完全隔離されていたが，Mitral isthmus line は不完全ラインであった．心房高頻度刺激にて4種類の心房頻拍が誘発された．（1）手術とは無関係と思われる左房前壁の Scar 周囲を旋回する AT（2）後下壁起源の Focal AT（3）切除後の左心耳基部起源の Focal AT（4）Perimitral AT で，（1）（2）（3）は ABL で治療可能であった．

（4）は CS 内から焼灼するも不完全ラインで終わったが，持続性 AT は誘発されず手技を終了した．Maze 術後の4種類の心房頻拍に対して ABL を施行した一例を経験したので報告する．

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Ｃー29　三心房様左房を呈した心房細動患者へのカテーテルアブレーションの１例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）　佐々木康博・小堀敦志・金　基泰・古川　裕

症例は71歳の男性．2011年12月心房細（AF）を指摘され，当科外来を紹介受診となった．経胸壁心臓超音波にて EF=24% の所見を認めたが冠動脈造影検査にて有意狭窄を認めず，AF による頻脈性心不全と診断され，2012年5月にカテーテルアブレーションが施行した．術前エコー・CT 検査にて左房前壁から中隔への膜様構造物を認め，超音波ガイド下に構造物よりも後壁側中隔を穿刺し左房へのアプローチを行い，左肺静脈は構造物を避けるように前壁の通電を行い，両側肺静脈の拡大隔離を行った．三心房様左房を呈した心房細動患者へのカテーテルアブレーションの症例について文献的考察を交えながら報告する．

Ｃ−30　脚枝間リエントリー性心室頻拍の１例（大阪労災病院循環器内科）　大西裕之・西野雅巳・井手本明子・加藤大志・石山絢野・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫


症例77歳男性．意識消失を伴う心室頻拍（VT）を認め，救急搬送．除細動にて頻拍を停止させ，冠動脈造影にて有意狭窄がないことを確認した．基本調律は洞調律で1度房室ブロック，完全左脚ブロックを認めた．VTは，HR180bpm，左脚ブロック，上方軸であった．電気生理検査では，洞調律時に上記の完全左脚ブロックのもの，および完全左脚ブロックに心室内伝導障害を伴った2種類の波形を認め，後者が VT 時と同じ波形であった．VT 中の RB-V 間隔は一定で，V-V 間隔は直前のRB-RB 間隔により規定されていた．以上より脚枝間リエントリー性心室頻拍と診断し右脚電位を指標にアブレーションを行い VT の停止に成功した．術後房室ブロックを合併したため，ICD を留置したが半年間再発を認めていない．貴重な症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

Ｃ−31　Short Coupled Variants of Torsades de Pointes の１例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科）　山本　聖・松井由美恵・吉長正博・石戸隆裕・豊航太郎・秋田雄三・堀谷啓太・唐川正洋

症例は24歳女性．昼食後に初めて意識消失を来し，救急搬送となった．心電図では QT 時間は396msで ST-T 異常は認めないが，300ms と連結期の短い心室性期外収縮（VPC）が頻発し，Short Coupled Variants of Torsades de Pointes （TdP）が疑われた．種々の検査では異常は認めず，電気生理学的検査で TdP も誘発されなかった．しかし，入院中に TdP となり，2分で自然停止することがあったため，TdP のトリガーとなる VPC に対しアブレーションを行なった．ペースマップとVPC 時に pre potential を伴う最早期心室波を指標に右室下側壁で心基部から心尖部にかけて通電を行い，VPC は認めなくなり，終了した．その後，植え込み型除細動器を植え込んだが，veparamil内服下で作動なく経過している．Short Coupled Variants of TdP の1例を経験したので報告する．

Ｃ−32　心室性期外収縮との鑑別が困難であった心房細動を伴った WPW 症候群の１例（大阪赤十字病院心臓血管センター不整脈内科）芝本　恵・牧田俊則・山内洋平・徳永元子・内山幸司

（大阪赤十字病院心臓血管センター循環器内科）福地浩平・長央和也・伊藤晴康・林富士男・稲田　司・田中　昌

（関西電力病院循環器内科）　小正晃裕・多田英司・石井克尚

症例は64歳男性．心房細動を伴った心不全で前医入院．入院時，右脚ブロック型上方軸の QRS 波形が多発し，β遮断薬投与でさらに増加したが，リドカインで消失した．過去洞調律時には PQ 時間は正常範囲であったがわずかにΔ波を認めていたため，ATP 負荷を行ったが同波形の頻度はほとんど変化せず，心室性期外収縮と診断した．心不全が落ち着いたところで，心房細動と心室性期外収縮の治療目的で当院転院し，両側拡大肺静脈隔離術を施行．洞調律下の ATP 負荷では左後壁のケント束が顕在化し，順行性不応期が600msと非常に長く，リドカインで700ms とさらに延長した．不応期が非常に長いために心房細動時も偽性心室頻拍を呈さず，リドカインによる不応期のさらなる延長でケント伝導が抑制されたものと診断．これを離断し，以後同波形は消失した．

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Ｃ−33　CPA から蘇生し，不整脈源性右室心筋症の特徴を呈した Brugada 症候群の１例（公立南丹病院循環器内科）　池亀　翔・樋口雄亮・児玉直俊・寺田兼輔・加藤　拓・浦壁洋太・野村哲矢・計良夏哉・辰巳哲也

症例は51歳，男性．失神や突然死の家族歴を認めない．平成24年8月突然の意識消失をきたし，心肺停止状態を同僚に発見されバイスタンダーCPR 施行，自己心拍再開後に当院へ搬送された．冠動脈に有意病変を認めず，心室細動を繰り返した．心電図では右脚ブロック型波形と V1〜3にてcoved type の ST 上昇を認めた為 Brugada 症候群と診断し，ICD 植え込み目的のため他病院へ転院とした．搬送後に施行された加算平均心電図では心室遅延電位陽性，心臓 MRI では右室の拡大と右室流出路の一部に線維化を認めた．電気生理試験で心室細動が誘発され，後日 ICD 植え込み術が施行された．本症例は Brugada 型心電図を認め，経時的な心電図変化も捉えているが，右室拡大や心筋変性を伴う所見など不整脈源性右室心筋症とover lapする貴重な症例であり報告する．

不整脈（6）Ｃ−34　血圧低下を伴う心房中隔欠損と右室二腔症を合併する発作性心房細動に対して肺静脈隔離術が有効であった１例（市立岸和田市民病院循環器内科）　河合喬文・塩路圭介・杉岡紗千子・門田　卓・三岡仁和・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

（近畿大学循環器内科）　安岡良文・栗田隆志

症例は68歳女性 41歳時心房中隔欠損症を指摘．50歳時当院初診．S-G カテーテルによる圧測定と右室造影の結果右室二腔症と診断したが，手術適応なく経過観察となった．その後ショックバイタルを伴う薬剤抵抗性のＡＦが生じるため，ＡＦに対して2012年2月肺静脈隔離術（PVI）を施行した．ＡＦは一旦消失したが，その後再発したため，2013年2月2nd session 施行．まず右のＰＶ隔離後，左下 PV に Lasso カテを留置したところ，その物理的刺激により，短時間の間に頻回に繰り返すFocal AF が誘発された．AF 波形は臨床的に捉えられている頻拍と同様で，左下 PV- 左房間に残存した connection から発生していた．同部位の単回通電によりＡＦは消失し，同時に左下ＰＶも隔離された．頻拍発生源の除去とＰＶが隔離同時に達成された希有な症例と考え，報告する．

Ｃ−35　ICD 記録により心室頻拍の誘発様式が判明し，心房細動アブレーションが奏効した１例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）　糀谷泰彦・小堀敦志・村井亮介・吉澤尚志・羽渓　健・井手裕也・豊田俊彬・佐々木康博・金　基泰・北井　豪・江原夏彦・木下　慎・加地修一郎・谷　知子・古川　裕・北　　徹

【症例】63歳男性．【主訴】ICD 作動．【既往歴】陳旧性心筋梗塞（OMI），左室瘤．【現病歴】OMI に心室頻拍（VT）合併し ICD 植込み後の患者．VT に対してカテーテルアブレーション

（RFCA）施行し，一旦は VT が消失した．ICD ホームモニタリングにて心房細動（AF）の出現と，同時期の VT の再発が記録され，VT の誘発はAF によるものである事が確認された．2012/10 AF に対して RFCA を施行し，AF,VT 共に完全に消失した．【考察】ICD 植えこみ患者において，ショックイベントを減らすことは生命予後の改善につながる目標であり，発作性 AF はショックイベントのリスクを上昇させる独立した因子である

（Heart Rhythm, 2012 Vol 9, No 1: 24-31）．【結語】ICD 植えこみ患者におけるショックリダクションの方策として，AF アブレーションが有効である可能性が考えられた．

Ｃ−36　心房細動患者における血栓塞栓症と性差の検討〜伏見心房細動患者登録研究より〜（京都医療センター循環器内科）　小川　尚・赤尾昌治・濱谷康弘・山下侑吾・高林健介・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充

（医仁会武田総合病院不整脈科）全　栄和・江里正弘・橋本哲男


（辻医院）　辻　　光

背景：近年心房細動患者の血栓塞栓症のリスク評価として CHA2DS2-VASc スコアが提唱され，女性が因子の一つとなっているが，日本人での血栓塞栓症と性差については不明な点が多い．方法：我々は伏見心房細動患者登録研究を2011年3月より開始し2012年12月現在3378例を登録した．登録患者を男女の2群に分け，それぞれの臨床的背景について検討を行った．結果：女性心房細動患者は男性と比べ，高齢で低体重であった．併存症・既往症は心不全が多く，糖尿病が少なく，CHADS2・CHA2DS2-VAScスコアは女性が高かった．ワルファリンの処方率は女性の方が低いが，脳卒中・全身性塞栓症の既往は統計学的に差を認めなかった．結論：日本人の心房細動患者においては性差が血栓塞栓症と関連しない可能性が示唆された．

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Ｃ−37　ジスチグミン臭化物内服中にコリン作動性クリーゼを発症し徐脈・ショックをきたした１例（洛和会音羽病院心臓内科）　中妻賢志・牛丸俊平・真鍋奈緒美・藤井亜湖・林　篤志・三栗樹子・福山香詠・松本英成・高橋伸基・山崎武俊・田邉昌人・平岡勇二

症例は80歳男性．高血圧症，糖尿病で加療中．17年前に直腸癌術後の神経因性膀胱に対してジスチグミン10mg/ 日を投与されていた．本年2月，気分不良と意識障害のため救急搬送．血圧51/22mmHg，心拍数40回 / 分でショック状態だったため，緊急一時ペーシングを施行．血中コリンエステラーゼ（CHE）45 U/L と著明に低下しており，コリン作動性クリーゼと診断した．ペーシング後もショックが遷延したため硫酸アトロピンを間欠的に投与し血圧は安定し，意識状態も著明に改善した．その後，硫酸アトロピンの持続静注を行い，入院2日目にペーシング離脱．入院4日目には血中 CHE も正常化し，全身状態も改善した．ジスチグミンは神経因性膀胱に使用されるが，ときに重篤なコリン作動性クリーゼを発現し，死亡に至る危険性もあるので注意が必要である．

Ｃ−38　進行性心臓伝導障害に心機能低下を合併した心臓 Na チャネル病の１家系（京都大学循環器内科）　牧山　武・静田　聡・土井孝浩・八幡光彦・佐々木健一・鎌倉　令・木村　剛

（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　大野聖子・伊藤英樹・堀江　稔

症例は，70歳男性．幼少時より，脈不整の指摘あり．42歳時，洞不全症候群にてペースメーカー植込み施行．50歳時より慢性心房細動となった．60歳時に心機能低下による心不全発症し，両室ペーシングへアップグレードを行った．63歳時，頻回の心室頻拍を認め，対側に植込み型除細動器移植術施行，double device となった．家系に心不全，突然死，ペースメーカー植込み歴があり，遺伝子解析の結果心臓 Na チャネルにて12塩基決失の遺伝子異常（p.W1345_ Ｆ1348del）が検出された．心臓 Na チャネル病のうち，loss-of-function 型のphenotype として，進行性心臓伝導障害，Brugada 症候群が多くみられるが，心機能低下合併例は少ない．このような心臓 Na チャネル病の phenotype の多様性に関するメカニズムは不明であるが，文献的考察を交えて報告する．

Ｃ−39　左房—肺静脈の interaction が心房細動成立に寄与していることが，ATP 投与により証明された１例（近畿大学循環器内科）　元木康一郎・栗田隆志・小竹康仁・赤岩　譲・安岡良文・宮崎俊一

70歳代，女性．有症候性の発作性心房細動（AF）のため，拡大肺静脈（PV）隔離術を施行．PV 隔離を施行後，潜在的左房（LA）—PV 間の連結を誘発するため，イソプロテレノール静注に続いて ATP20mg を投与したところ，左上 PV 内から細動様興奮が起こり，続いて LA-PV 連結の再発に連動して AF が出現した．この AF は PV 内細動の停止とともに停止．ATP 投与は，再現性をもってこの現象を誘発した．潜在的 LA-PV 連結部位に通電した後に ATP を投与すると，今度はPV 内の細動様興奮は発生するものの，心房は洞調律を維持し，PV 隔離が確認された．さらにPV 入口部を通電した後に ATP を投与すると，PV 内に自動能が出現するのみで，細動様興奮に発展しなくなった．LA-PV の interaction が AF発生に関連していることが，ATP 投与により確認しえた1例であると考え，報告する．

Ｃ−40　大動脈弁穿孔を来したベラパミル感受性心室頻拍に対して治療が成功した１例（京都大学循環器内科）　八幡光彦・静田　聡・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・太田千尋・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・土井孝浩・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

16歳男性．2012年4月12日他院にてベラパミル感受性心室頻拍に対してアブレーションが施行された際に，左室後中隔のプルキンエ電位を認める部位で通電も心室頻拍の抑制困難で手技終了となり，また術後高度大動脈弁閉鎖不全が指摘された．2nd opinion 目的に当科紹介となり大動脈弁の外科手術と心室頻拍の再アブレーションを行う方針とした．2013年2月8日にアブレーション施行し，まず経心房中隔アプローチを試みたが手技困難であり，経大動脈アプローチにて慎重に大動脈弁を通過させ，最終的には心室頻拍抑制に成功した．その後の大動脈弁閉鎖不全に対する手術の際も大動脈弁形成術にて逆流のコントロールに成功した．以上若年患者に対して最終的に後遺症を最小限に抑えた治療ができた一例を経験したため報告する．

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心不全Ｃ−41　重症心不全に対する airway pressure release ventilation（APRV）の有用性（枚方公済病院循環器科）　竹中琴重・仁木俊一郎・黒住祐磨・山本貴士・山内亮子・竹中洋幸・春名克純・尾崎全晃・北口勝司

低酸素血症を呈した重症心不全に対し，airway pressure release ventilation（APRV）を用いた5例を経験した．症例は，急性心筋梗塞に各々亜急性冠閉塞，心室中隔穿孔，乳頭筋断裂を合併した3例，左主幹動脈完全閉塞1例，大量心嚢水1例，全例，心係数1.1〜1.6L/min・m2 の低拍出状態で，pressure-controlled, synchronized intermittent mandatory ventilation （PC-SIMV）にて PO2/FiO2 40-56の低酸素血症を呈していた．APRVは，気道内圧を3秒間28mmHg に保ち，0.5秒間0mmHg に開放する設定とした．APRV に変更後，平均19分で PO2/FiO2 97-113に改善し，血圧，脈拍には有意な変動はなかった．心係数の低下により，1時間から2日で APRV を PC-SIMV に戻したが，その後も改善した酸素化は保たれた．APRV は，重症心不全の酸素化にも安全且つ有効と考えられた．

Ｃ−42　トルバプタンが奏効した心筋梗塞後難治性うっ血性心不全の１例（日本赤十字社和歌山医療センター）川瀬裕一・田村　崇・湯月洋介・北田雅彦・豊福　守・田中麻里子・高　宜弘・高橋宏輔・冨田恭代・大井磨紀

症例は73歳男性，糖尿病，慢性腎不全と7年前に前壁心筋梗塞の既往があり近医で治療されていた．2013年2月9日下壁心筋梗塞を発症し急性非代償性鬱血性心不全に至ったため，緊急 PCI（seg3に Promous element3.0*24mm 留置）と IABP 留置を行い術後心不全治療行った．高度に左心機能低下しており人工呼吸器，IABP 離脱に難渋するも第8病日までには何れも離脱成功した．数日は病状安定していたが，第14病日に心不全再増悪を来した．この時点で azosemide60mg，spironolactone25mg を内服しており，腎不全の悪化を認め，更に血圧も80/60mmHg 程度と低血圧を呈していたため追加の利尿薬としてtolvaptan15mg を選択した．投与開始以降尿流出維持され心不全コントロール良好となった．投与開始後腎機能の悪化なく，血圧も低下せず，電解質異常も認めなかった．

Ｃ−43　トルバプタン投与により透析離脱に成功した敗血症関連 acute kidney injury の一例（彦根市立病院循環器科）　椙本　晃・中野　顕・池田智之・宮澤　豪・下司　徹・綿貫正人・日村好宏

症例は77才男性．糖尿病・慢性腎臓病にて加療中であった．一過性脳虚血発作にて入院中に肺炎を併発し，敗血症から急性腎障害を発症した．急激に乏尿となり，血液透析施行を余儀なくされた．感染症治療を施行しつつ経過を観察したが，透析離脱は困難で，フロセミド投与に対する反応も得られなかった．Cr は10mg/dl 前後を推移したが，透析開始約５週後から透析離脱を目的としてトルバプタンの投与（7.5mg/ 日）を開始したところ，徐々に尿量増加し，トルバプタン投与開始18日後には透析離脱することに成功した．30日後にはトルバプタンを中止したが，尿量は継続的に維持された．急性腎障害からの透析離脱に，新しい水利尿薬であるトルバプタンが有用であった示唆に富む症例を経験したので報告する．

Ｃ−44　神経障害の先行と著明な乳酸アシドーシスを呈した急性心不全の1例（大阪大学循環器内科）　福島直樹・山田憲明・松井万智子・竹田泰治・大谷朋仁・山口　修・坂田泰史・南都伸介・小室一成

64歳，男性．2012年9月より下肢の脱力感を認め，しばしば転倒するようになった．その後，次第に食思不振，浮腫が出現．10月某日夜，軽労作で動悸・息切れを自覚し，起坐呼吸を認め救急搬送された．レントゲンで心拡大と肺うっ血を認め，著明な乳酸アシドーシスを呈しショック状態であった．輸液と昇圧剤に加え，ビタミン製剤を投与したところ，数時間で循環動態の改善を認めた．来院時の血液検査でビタミン B1低値を認めていたことから脚気衝心と診断した．4年前にも同様の既往があり，繰り返した原因について精査した結果，胃切除後による慢性的なビタミン B1欠乏に加え，慢性炎症性脱髄性多発神経炎の再発により相対的にビタミンの需要が高まった可能性が考えられた．診断に難渋した稀有な1例と思われ，文献的考察を加えて報告する．

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Ｃ−45　両側腎動脈狭窄症に対するステント留置術により心不全コントロールが改善した梗塞後不全心の１例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）佐分利　誠・全　　完・伊藤之康・本山晋一郎・和田直敏・西　真宏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

症例は糖尿病を有する74歳男性．2008年に急性前壁中隔心筋梗塞を発症し，3枝にカテーテル治療歴がある．LVEF は41% と低左心機能であるが血清クレアチニン値は正常範囲内である．最近になり心不全増悪に対する入退院を繰り返し，左室流入血流波形は拘束型を呈していた．有意な両側腎動脈狭窄症が確認されたためステント留置術を行ったところ，一時は降圧剤（ARB/ β遮断薬）を中止しなければ血圧を維持できない状況となったが，徐々に内服調整を行い良好な心不全コントロールが得られた．E/e’ は術前38.5から術後13.1に改善を認めた．腎動脈狭窄症に対する治療に関しては未だに議論が多いところであるが，心不全コントロールにおいて示唆に富む症例を経験したため，考察とともに報告する．

Ｃ−46　院外心停止に対して体外循環式心肺蘇生法により社会復帰した1例（京都医療センター循環器内科）　高林健介・鵜木　崇・濱谷康弘・山下侑吾・石井　充・井口守丈・小川　尚・益永信豊・中島康代・阿部　充・赤尾昌治


43歳男性．25歳時に健診で左脚ブロックを指摘され，近医で精査されたが異常所見は指摘されていなかった．この度，深夜の仕事中に突然意識消失を認め，救急要請された．初期波形は VF でAED にて除細動を施行するも洞調律へ復帰せず，当院へ救急搬送となる．来院時も VF 継続するため体外循環式心肺蘇生法（E-CPR）の適応と判断し，低体温療法の導入と共に PCPS を挿入した．緊急 CAG では冠動脈に有意狭窄は認めず，その他器質的な心疾患も認めなかった．完全左脚ブロックによる壁運動の非同期も認めたため，2次予防として CRT-D を植え込みの上で高次機能障害なく自宅退院となった．E-CPR の適応に関しては統一された見解はなく，各施設で独自の判断となっているのが現状である．当院での E-CPRに対する適応と取り組みを交えて報告する．

Ｃ−47　右心不全による静脈圧亢進が原因での高度貧血の治療に難渋した１例（三菱京都病院心臓内科）　夜久英憲・加藤雅史・櫛山晃央・横松孝史・河野　裕・溝口　哲・三木真司・吉田　章

75歳女性．大動脈弁・僧帽弁置換術後，心房細動にて当院通院中であった．2012年11月より呼吸苦，貧血増悪を認めたため，入院．上部・下部消化管内視鏡にて異常所見は認められなかった．小腸カプセル内視鏡にて上部空腸の血管異形成からの出血を認めた．同部位に APC 焼灼止血を行ったが，その後も貧血進行により度々輸血を要し，2ヶ月間で約60単位の赤血球濃厚液投与を行った．その後徐々に右心不全，腎不全が増悪したため，CHDF を開始とした．6日で12kg の除水を行ったところ，貧血進行は止まり，全身状態は著明に改善した．以後透析離脱後も貧血進行なく，良好に経過している．今回我々は，右心不全による静脈圧亢進が原因での消化管出血のコントロールに難渋した1例を経験したので文献的考察を加え報告する．

弁膜症Ｃ−48　大動脈弁置換術後３年で感染性心内膜炎を契機に stuck valve を起こした１例（大阪市立総合医療センター循環器内科）松下　司・水谷一輝・吉山智貴・田中千春・伊東風童・伊藤　誠・柚木　佳・阿部幸雄・中川英一郎・小松龍士・成子隆彦・土師一夫・伊藤　彰

（大阪市立総合医療センター心臓血管外科）高橋洋介・服部浩治・柴田利彦

症例は69歳男性．３年前に当院心臓血管外科で大動脈弁狭窄に対して弁置換術（SJM Regent 23mm）が施行された．今回，発熱と意識障害を主訴に受診し , 細菌性髄膜炎の診断で入院した．第10病日に安静時胸痛が出現し，身体所見及び経胸壁心エコー図検査から人工弁機能不全が疑われた．緊急に弁透視検査を施行したところ，人工弁の閉鎖が不規則に制限されて stuck valve の状態であった．上行大動脈造影では高度大動脈弁閉鎖不全が認められ , 血栓弁などが疑われて緊急手術となった．手術所見では機械弁周囲に感染所見や血栓付着は認められず , 弁下部にパンヌス形成が著明に認められた．しかしパンヌスの病理所見は感染性心内膜炎に合致するものであった．感染性心内膜炎を契機とした人工弁の stuck valve は頻度が少なく，今回考察を加えて報告する．

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Ｃ−49　在宅ハンプ療法から離脱できた慢性心不全の１症例〜カルペリチド依存性慢性心不全の問題点（尼崎中央病院心臓血管センター）　小松　誠・大江良子・今井敦子・武輪光彦・吉田純一・児玉和久

（おおはら内科循環器科クリニック）両角隆一・大原知樹

79歳女性．主訴）心不全加療，抗凝固薬再開目的，30年前 AVR, MVR，17年前，9年前にも再置換術．初診時病歴）2009年近医貧血精査で開業医から近医総合病院紹介．精査の結果直腸潰瘍を指摘，貧血による心不全増悪など治療後，継続加療目的で2009年6月10日紹介．来院時徐脈性心房細動及び心不全を認め，カルペリチドにて改善後に VVIペースメーカー植込みし退院．その後カルペリチドが奏功するもその離脱に苦慮し入院を反復した．やむを得ず在宅カルペリチド療法（0.01rX7hr）を1年間続け，その後トルバプタンを導入し，カルペリチドを離脱することができた．

Ｃ−50　ともに緩徐な心不全症状の悪化を呈するに留まった機械弁 half stuck の2症例（京都府立医科大学循環器内科）　児玉直俊・藤岡　歩・丸山尚樹・内橋基樹・矢西賢次・赤壁佳樹・加藤　拓・内藤大督・中西直彦・小出正洋・谷口琢也・山野哲弘・白石裕一・中村　猛・松室明義・五條理志・沢田尚久・白山武司

（京都府立医科大学附属病院心臓血管外科）土井　潔・夜久　均

機械弁の弁葉可動性の著しい制限もしくは消失（stuck valve）は時に血行動態が急激に悪化する重篤な合併症である．最近我々は，二葉弁の一葉に stuck がありながら，軽微な症状を呈するに留まった2例を経験したので報告する．症例1：61歳男性．54歳時に閉塞性肥大型心筋症に対して僧帽弁置換術および心筋切除術を施行．労作時呼吸困難が増悪し来院．新たに出現した大動脈弁逆流に加えて人工弁の閉鎖位での half stuck が左心不全の原因と考えられ，二弁置換術を施行した．術中所見は血栓弁だった．症例2:64歳男性．33歳時にファロー四徴症に対して根治術を施行．下腿浮腫が増悪し来院．経食道心エコー図，弁透視にて肺動脈弁位機械弁の解放位での half stuck を認め，右心不全の主たる原因と考えられた．

Ｃ−51　重度大動脈弁狭窄症による心不全に対し経皮的大動脈弁バルーン形成術を施行し病態安定を得られた１例（医誠会病院循環器内科）　岡部真也・林　大樹・米満祐一・大島眞央・山田貴之・

（同　心臓外科）　上能寛之・藤原祥司・村田紘崇

症例は92歳女性，呼吸苦を主訴に受診，胸部レントゲン検査にて著明な肺鬱血・胸水，心エコー検査にて著明な左室壁肥厚，大動脈弁の石灰化・解放制限・圧較差＞100mmHg の所見あり，重度大動脈弁狭窄症による心不全と診断．強心剤・利尿剤・血管拡張薬により心不全治療を開始するも血圧低値・尿量低下が持続し心不全コントロールに難渋した．超高齢であり，家族も開心術を希望しなかったため経皮的大動脈弁バルーン形成術

（balloon aortic valvuloplasty，BAV）を施行．術後心エコー検査で maxPG40mmHg 程度にまで改善，術後合併症もなく心不全は劇的に改善し，歩行可能にまで病態は回復した．外科手術適応外と思われた重度 AS による心不全に対し BAV を施行し病態安定を得られた1例を経験したので報告する．

D 会場心筋炎・心筋症（1）Ｄ−1　著明な左室流出路圧格差を認めショックに至ったたこつぼ心筋症（京都大学循環器内科）　川治徹真・宝蔵麗子・今井逸雄・尾野　亘・塩井哲雄・牧山　武・静田　聡・木村　剛

生来健康な77歳女性．胸部不快感を主訴に救急搬送され，心電図・カテ所見よりたこつぼ心筋症と診断された．左室流出路に著明な圧格差を認め，血圧低下・酸素化不良が増悪したため，挿管・PCPS（Percutaneous Card ioPu lmonary Support）下に管理となった．数日で心機能・血圧・酸素化は著明に改善したが，左室流出路圧格差は残存したが，β遮断薬等の薬剤導入後は軽快した．たこつぼ心筋症はストレスにより惹起されることが多く，左室流出路狭窄や僧帽弁逆流を伴うこともある．今回はたこつぼ心筋症によって増悪した左室流出路狭窄が原因でショックに至ったと考えられる．今回の病態に関して，文献的考察を加え報告する．

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Ｄ−2　感染性心内膜炎を合併した成人右室二腔症の１症例（大阪警察病院循環器内科）　西本裕二・平田明生・柏瀬一路・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・赤澤康裕・小林勇介・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・杉原隆太・上田恭敬

症例は52歳男性．2012年4月に歯科治療を受けた．同年9月から全身倦怠感と連日38℃前後の発熱が出現するようになった．10月末に発熱を主訴に他院を受診し，抗生剤加療を受けた．解熱傾向にあったが，心不全兆候を認めたため，精査加療目的で当科紹介となった．心エコーで著明な右室流出路狭窄と大動脈弁に疣贅付着を疑う所見を認めた．その後の精査で右室二腔症および大動脈弁の感染性心内膜炎と診断し，根治的手術を施行し得た．今回，感染性心内膜炎を合併した成人右室二腔症の一症例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｄ−3　房室ブロックにペースメーカー植込みするも急激な心機能低下を呈し，生検で診断に至った好酸球心筋炎の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科）知念大悟・宮城唯良・山根崇史・永井利幸・浅海泰栄・坂本裕樹・安斉俊久・石原正治・清水　渉・小川久雄・安田　聡

症例は76歳男性．入院1週間前より感冒症状が出現し，入院当日に5分間の失神を生じ，当院に緊急搬送された．心電図では完全房室ブロック（CAVB）と V1・V2での ST 上昇を認め，トロポニン T 陽性であり，急性冠症候群による CAVB が疑われた．緊急冠動脈造影では #4AV に90% 狭窄を認めたため同部位に冠動脈形成術を施行したが，その後もCAVB が継続し，第10病日に恒久的ペースメーカー植え込み術（PMI）を施行した．しかし入院後から進行性の心機能の低下（EF 20%）が出現し，心筋生検を施行した結果，病理像で好酸球の浸潤を認めており，好酸球性心筋炎と診断しプレドニゾロンの内服を開始した．その後心機能は EF48%まで改善し，CAVB も消失した．CAVB による入院後に進行性の心機能低下を来した好酸球性心筋炎の一例を経験したので報告する．

Ｄ−4　心不全で発症し，多発性筋炎が判明した１例（大阪医療センター循環器内科）　古川哲生・篠内和也・坂口大起・三浦弘之・宮崎宏一・濱野　剛・北田博一・小出雅雄・安部晴彦・廣岡慶治・楠岡英雄・安村良男

（大阪医療センター臨床研究センター）是恒之宏

（国立循環器病研究センター臨床検査部臨床病理科）　池田善彦

症例は63歳女性．労作時息切れ , 食欲低下が出現し，近医で胸部 X 線にて心拡大を指摘され当院紹介受診，初発の心不全の精査加療目的で入院となった．心エコーにて左室拡大と駆出率（EF）の低下を認めた．糖尿病，心房頻拍（HR ＝95bpm）と高 CPK 血症（599IU/L）を合併していた．加療で心不全症状は軽快し，心臓カテーテル検査にて拡張型心筋症の疑い，心筋生検では膠原病に伴う二次性の心筋症が疑われた．CPK は291IU/L まで漸減したが，その後再上昇し，その頃より下肢の筋力低下が出現した．以後の精査で多発性筋炎と診断され，ステロイド投与を開始，投与3か月後には EF は顕著な改善を認めた．本症例はステロイド投与により顕著に心機能の改善を認めたため，文献的考察を加えて報告する．

Ｄ−5　褐色細胞腫クリーゼによるカテコラミン心筋症にて急性心不全をきたし急激な経過で改善を認めた１例（大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科）小津賢太郎・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・内藤　尚・藤本忠男・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合　努・高橋怜嗣・福並正剛

症例は30歳女性．腹痛と呼吸困難感にて近医搬送．酸素化不良にて人工呼吸器管理開始．CT にて肺うっ血像，左腎頭側に中心壊死を伴う13cm の腫瘍を認めた．心エコー図上著明な心収縮能低下

（EF23％）を認め，褐色細胞腫クリーゼに伴うカテコラミン心筋症の診断で当院転院．第1病日α，βブロッカーを開始するも，心原性ショックをきたして PCPS，IABP を留置．その後デバイス末梢の血管攣縮で両下肢虚血が出現し，心原性ショックと骨格筋虚血に伴う横紋筋融解にて急性腎不全となり持続血液透析を開始した．第5病日より急激に心収縮能の改善を認め（EF60％），第6病日 PCPS，第10病日 IABP 抜去とした．以降も心不全兆候は認めず経過した．褐色細胞腫クリーゼによるカテコラミン心筋症にて急性心不全をきたし急激な経過で改善を認めた1例を経験した．

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Ｄ−6　甲状腺クリーゼに伴う頻脈誘発性心筋症を呈した若年バセドウ病の１例（姫路赤十字病院循環器内科）　橘　元見・向原直木・平見良一・藤尾栄起・湯本晃久

症例は18歳男性．2011年9月，嘔吐と下痢を主訴に近医に受診した . 黄疸を認めたため入院の上，精査を行ったが有意な所見はみられなかった．持続する上室性頻脈を認めたため当院に転院となった．来院時，心拍数130-150回／分程度の上室性の心房粗動を認めた . 心臓超音波検査では，左室全周性に高度の壁運動低下と左室拡大を認め，胸部レントゲン上，肺鬱血も伴っていた . 血液検査にて甲状腺中毒状態であり，後日バセドウ病であることが判明した．これによる頻脈が疑われ , 心不全 , バセドウ病に対する薬物治療を行い , 第22病日に自然に洞調律に復帰した．心機能は徐々に改善し，社会復帰可能となった．甲状腺クリーゼに伴う左室機能低下は比較的稀であり , 若干の文献的考察を加え報告する．

Ｄ−7　難治性の特発性心嚢水貯留に対して胸腔鏡下心膜開窓術を施行した一症例（京都医療センター循環器内科）　濱谷康弘・井口守丈・小川　尚・山下侑吾・高林健介・鵜木　崇・石井　充・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治


症例は81歳男性．既往歴は特になし．2007年に健診での胸部レントゲンを契機に心嚢水貯留を指摘され，当科受診した．外来で経過観察するも，徐々に心嚢水の増加があり，心不全症状を呈したため2010年に心嚢穿刺を施行した．滲出性の心嚢水であったが明らかな原因は不明であった．以降も心嚢水貯留と心不全を繰り返し，複数回心嚢穿刺を施行するも，原因の特定には至らなかった．再発性の心嚢水貯留に対し，2013年に胸腔鏡下心膜開窓術を施行し，2cm ×2cm 大の心膜を切開し開窓とした．心膜の病理結果は非特異的な心外膜炎の像であり原因の特定は困難であった．複数回の心嚢穿刺にも抵抗性の症候性心嚢水貯留に対して，胸腔鏡下心膜開窓術を施行し良好な転帰例が散見されており，本症例の経過も合わせて報告する．

心筋炎・心筋症（2）Ｄ−8　集学的治療を要した閉塞性肥大型心筋症の１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　南野恵里・和泉俊明・鄒　佳苗・木村昌弘・森田雄介・廣瀬紗也子・飯田　淳・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・佐治嘉章・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

閉塞性肥大型心筋症の62歳，女性．薬物治療で安定していたが，2年前から発作性心房細動（pAf）が増加．頻脈発作時にショク状態となり入院．EF63% で壁運動異常なく，IVSd19mm，PWd10mm，SAM と中等度 MR あり，最大圧較差（PG）86mmHg の左室中部閉塞を認めた．肥大中隔心筋内で squeeze 像を認める中隔枝に経皮的心室中隔焼灼術を施行し PG 低下と心係数改善を認めたが，2ヶ月後にPG増悪とpAf再燃あり，ペースメーカー留置とシベンゾリンを増量し PG軽減した．洞調律維持困難のためカテーテルによる肺静脈隔離術を施行したが，急性期以降も心房頻拍が頻発するため房室結節焼灼術を施行し，血行動態は安定した．左室内圧較差の改善と洞調律維持に難渋し集学的治療を要した症例を報告する．

Ｄ−9　慢性維持透析中に胸背部痛とショックで発症した閉塞性肥大型心筋症の１例（りんくう総合医療センター循環器内科）　竹中淑夏・大野壮史・馬庭直樹・村木良輔・堂上友紀・武田吉弘・永井義幸

73歳女性．原因不明の糸球体腎炎の診断で，他院にて3年前から慢性維持透析を施行されていたが，2013年11月透析中に胸背部痛を訴え，突然ショック状態に陥り，緊急搬送された．発作性心房細動に加え，エコー上流出路圧格差200mmHg を伴う閉塞性肥大型心筋症（HOCM）も合併し，補液などで血行動態を改善させた．2年前と比べ，左室全周性の壁肥厚（12→14mm），圧格差増悪を認めた．その後 PTSMA を拒否されたため，カルベジロールを導入，20ｍｇ / 日で維持し，3か月後に ECG 上左室高電位の改善（4.1→3.5mV）と圧格差改善（200→12mmHg）を認めた．透析患者に HOCM を合併し，ショック状態に至る症例は稀であり，報告する．

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Ｄ−10　Ｓ状中隔による流出路狭窄で閉塞性肥大型心筋症様病態を示し著明な圧較差がドブタミン負荷で誘発された一例（大阪南医療センター）　片山理人・服部　進・安岡良典・久米清士・足達英悟・野田善樹・荒木　亮・松寺　亮・小濱康明・小杉元宏・中嶋哲史・佐々木達哉

症例は腎硬化症，高血圧症加療中の77歳男性．典型的労作時胸痛を10年前から認め，最近発現閾値が低下し受診した．安静時心電図は正常，エルゴ負荷心筋シンチで虚血は陰性だった．エコー上左室壁厚や心筋性状は正常だが S 状中隔と僧帽弁弁尖による左室流出路の狭窄，圧較差

（PG=50mmHg）を認めたため入院となった．冠動脈造影上は有意狭窄を認めず，左室 - 大動脈圧較差もカテーテル検査開始時は認めなかったが，ドブタミン負荷を施行すると胸痛と共に著明な圧較差（PG=120mmHg）が誘発され，引き続きシベンゾリンを静注すると改善した．また入院中圧較差に顕著な日内変動を認めた．閉塞性肥大型心筋症での左室流出路狭窄については周知だがＳ状中隔でも流出路狭窄が生じた一例を経験したので文献的考察も交えて報告する．

Ｄ−11　術前に診断し得た SAM を伴った後尖腱索断裂による急性僧帽弁逆流を来した肥大型心筋症の１例（明石医療センター循環器内科）　末廣英也・河田正仁・宇津賢三・高田裕基・松浦岳司・亀村幸平・平山恭孝・足立和正・松浦　啓・坂本　丞

（明石医療センター心臓血管外科）　戸部　智

症例は肥大型心筋症の70歳女性．突然の息切れ，動悸が出現し心エコー図検査で急性僧帽弁閉鎖不全症（MR）が疑われ当院に搬送された．僧帽弁後尖の逸脱と前方へ逆流する高度僧帽弁逆流を認めた．また前尖の収縮期前方運動（SAM），非対称性中隔肥厚や71mmHg と著明な左室流出路圧較差を認めた．前医の6カ月前の心エコー図検査では心肥大以外は認めていなかった．経食道心エコー図検査で後尖の腱索断裂を認めた．入院後β遮断薬を投与したが左室流出路圧較差は軽減できず，心臓血管外科で僧帽弁後尖の形成術に加えて心室中隔切除術を施行した．肥大型心筋症に伴う僧帽弁後尖腱索断裂による急性 MR と SAM による流出路圧較差に対して，術前に診断し手術で治療し得た1例を経験したので報告する．

Ｄ−12　肥大型心筋症における高感度トロポニン T 測定とガドリニウム遅延造影の関係（松下記念病院循環器科）　川崎達也・酒井千恵子・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

【背景】磁気共鳴像のガドリニウム遅延造影は肥大型心筋症における予後不良因子である．バイオマーカーは優れた臨床指標であるが，ガドリニウム遅延造影との関連は不明である．【方法】肥大型心筋症43例に磁気共鳴造影を行い，各種バイオマーカー（高感度心筋トロポニン T，心室筋ミオシン軽鎖 I，ミオグロビン，クレアチニン MB 分画，高感度C反応性蛋白）との関連を検討した．【結果】20例（47％）にガドリニウム遅延造影を認めた．高感度トロポニン T は遅延造影を認めた症例で上昇していた（0.010±0.004 ng/ml vs 0.004±0.001 ng/ml，p ＜0.01）．その他のバイオマーカーはガドリニウム遅延造影と関連しなかった（p ＞0.3）．

【結語】高感度心筋トロポニン T 測定は磁気共鳴像におけるガドリニウム遅延造影の推測に有用である．

Ｄ−13　心エコーで観察される Septal Flash の出現範囲と CRT 施行後の左室機能改善効果について（大阪医科大学循環器内科）　木澤　隼・伊藤隆英・嶋本新作・横山　芳・岡部太一・石坂信和

【目的】スペックルトラッキング法を用い，Septal Flash（SF）の出現範囲と，CRT 施行後における左室諸機能の改善状況について検討した．【方法】対象は CRT を施行した心不全患者15名．左室乳頭筋レベル短軸像のスペックルトラッキング画像において，左室6セグメントから得られたストレイン曲線を解析した．ストレイン曲線のピークが前駆出期に存在する「SF あり」の区画をカウントすることで SF の出現範囲を半定量化し，CRT デバイス植込み後3-6ヶ月における左室諸機能—駆出率，左室収縮末期容量，僧帽弁逆流面積率，および左室充満時間率—の変化量と対比させた．【結果】左室諸機能は，SF の出現範囲が大きいほど改善する傾向がみられた．【結論】SF の出現範囲を評価することで，CRT 後の心機能改善効果を予測できる可能性がある．

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Ｄ−14　急性心不全治療経過中の強心薬使用とトロポニン値の変動（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　小山智史・佐藤幸人・蔵垣内敬・稲住英明・井村慎志・小林泰士・四宮春輝・佐賀俊介・革島真奈・鯨　和人・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・吉谷和泰・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・藤原久義・鷹津良樹

背景 : 急性心不全での強心薬の使用は急性期での有効性に反し予後不良因子であることが指摘されている．心筋障害の増加が一因と考えられているが，この関係を直接に示した検討はない．方法 :急性心不全を呈する患者群114名につき，強心薬使用群と背景を一致させた非使用群それぞれのトロポニン値の変動を比較した．結果 : 強心薬投与は入院時の血圧，ビリルビン値，トロポニン値に規定されていた．これらの背景を Propensity match 法を用いて一致させたそれぞれ31名の強心薬使用群と非投与群のトロポニン値の推移を比較したところ，強心薬投与群では入院7日目までトロポニンは高値を維持したのに対し，強心薬非使用群においては治療経過に従い低下を認めた．結論 : 心不全治療経過中の強心薬の使用は持続的な心筋障害の原因となっている可能性がある．

心筋炎・心筋症（3）Ｄ−15　分子標的薬スニチニブ投与による心機能低下にイルベサルタンが有効であった１例（大阪府立成人病センター循環器内科）塩山　渉・向井幹夫・刀禰央朗・原田　博・淡田修久・堀　正二

症例は70歳男性．2007年に消化管間質腫瘍（GIST）と診断され，イマチニブ投与により腫瘍は著明に縮小した．しかし2年後に骨盤腔内に腫瘍が再発．腫瘍切除術施行後，2011年1月より分子標的薬スニチニブが開始された．同年10月に LVEF41%と心機能低下を認め，スニチニブによる薬剤性心筋症が疑われた．I-123 MIBG 心筋シンチでは後期像 H/M 比1.97，WR36% と正常下限であった．イルベサルタン投与にて LVEF55% まで改善し，以後1年以上にわたり心機能の低下なくスニチニブを継続投与している．I-123 MIBG 心筋シンチでは後期像 H/M 比2.07，WR32% と改善傾向がみられた．薬剤性心筋症に対するイルベサルタンの有効性が I-123 MIBG 心筋シンチで確認し得た1例を経験したので報告する．

Ｄ−16　心サルコイドーシス類似の心エコー所見を呈した心筋症の１例（大阪労災病院循環器内科）　加藤大志・西野雅巳・井手本明子・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫


症例は64歳女性．2012年6月末より感冒様症状出現し，完全左脚ブロックと胸水を認めていたため心不全疑いにて当院紹介となった．心臓超音波検査にて心室中隔基部に限局する akinesis 領域および菲薄化を認め心サルコイドーシスが疑われた．全身検索もサルコイドーシスの確定診断には至らず，外来にて心不全コントロール行うが徐々に増悪し2012年10月に入院となった．入院時心臓超音波検査上，左室収縮能は全周性に低下していた．心不全加療を行うも心機能改善を認めず，第9病日に急性心不全から心肺停止となった．蘇生後，緊急心筋生検施行し集中治療にて治療続行．生検結果は心アミロイドーシスであった．第21病日心不全にて永眠された．心サルコイドーシス類似の心エコー所見を呈した心アミロイドーシスの1症例を経験したので報告する．

Ｄ−17　家族歴が糸口となった心ファブリー病の１例（大阪医科大学循環器内科）　藤田修一・西田裕介・伊藤隆英・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・寺崎文生・石坂信和

症例は50代女性．関節リウマチで通院加療中．40歳時の健診以来，心電図で左室肥大を指摘されていた．ファブリー病の家族歴（祖母，母，叔父，妹）を有する．α - ガラクトシダーゼ A 酵素活性が17.4 nmol/mg protein/h と低値であり，また，心エコー検査では中隔厚13mm と左室肥大が認められた．光顕像では，心内膜生検の心筋サンプルの細胞質に高度の空胞変性を認め，電顕像ではセラミドトリヘキソシドの沈着による年輪状，層状の封入体を認めた．α - ガラクトシダーゼ A 遺伝子に点変異を認め，心ファブリー病と診断した．現在，アガルシダーゼαによる酵素補充療法を開始している．ヘテロ接合体女性患者の場合には，若年期に全身症状が軽く成人期に心症状が発症する場合があり，心肥大の患者を診た場合，家族歴の聴取が重要であると考えられる．

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Ｄ−18　ICD 植え込み後に心房リード不全により心不全増悪をきたした１例（兵庫医科大学内科学循環器内科）辻尾成人・峰　隆直・小谷　健・貴島秀行・増山　理

症例は48歳，女性．2005年に心サルコイドーシス，持続性心室頻拍に対し ICD 植え込み術を施行．その後は内服加療にて経過良好であった．2012年1月頃より労作時呼吸困難，咳嗽を認めていた．2012年6月 ICD 外来受診され，2012年1月まではほぼ心房ペーシング調律で経過していたが，1月に急激な心房閾値の上昇により，それ以降は心房ペーシング不全，心室ペーシング調律で経過していた．心不全と判断し，6月26日に入院となった．入院後に CAG では冠動脈に有意狭窄は認めず．7月2日に新規心房リード，左室リードを追加しCRT-D にアップグレードを行った．その後症状は改善し，現在も経過良好である．今回，心房リード不全が原因となり心室ペーシング率の増加が起こり，心不全増悪を来した一例を経験したため報告する．

Ｄ−19　当院における孤発性心臓サルコイドーシスの２症例（松下記念病院循環器科）　張本邦泰・酒井千恵子・川崎達也・三木茂行・神谷匡昭

サルコイドーシスの心病変は本邦に多く，剖検例では死因の大半を占める．心臓サルコイドーシスの自然寛解の報告例はなく，心病変が予後を左右することが多いが，心病変の診断は困難であり，心内膜心筋生検でも陽性率は低い．サルコイドーシスの診断にあたっては現在の診断基準によると，二つ以上の臓器においてサルコイドーシス病変を強く示唆する臨床所見が求められている．しかしながら，臨床的には心病変のみで，他臓器では認められない症例，つまり孤発性の心臓サルコイドーシスが存在する．このような症例ではステロイド治療に踏み切れず，治療抵抗性の重症心不全や不整脈による病態の悪化を生じることがある．当院で経験した孤発性心臓サルコイドーシス２症例の検討を踏まえ，文献的考察を含め報告する．

Ｄ−20　心臓突然死を来した心アミロイドーシスの一剖検例（彦根市立病院循環器科）　池田智之・中野　顕・浅井　愛・椙本　晃・宮澤　豪・下司　徹・吉川浩平・綿貫正人・山田英二・日村好宏

70歳男性が無症状であったが V5-6誘導での ST低下，尿タンパクを指摘され，当科を受診した．心エコーでは左室肥大を認めた．尿中ベンスジョーンズタンパクと IgG λ型の M タンパクを認めた．骨髄で骨髄腫瘍細胞を約20% 認め，多発性骨髄腫と診断した．入院の上，BD（ボルテゾミブ＋デキサメサゾン）療法を行った．骨髄抑制からも回復し，退院予定であったが第31病日，突然の発熱とともに心停止となった．蘇生にて心拍復帰したが，15分後に再度心停止（心電図波形は心静止）となった．PCPS サポートを開始の後，冠動脈造影を行ったが，冠動脈狭窄を認めなかった．血圧を維持できず約10時間後に死亡となった．病理解剖にて心臓を含めた全身の小動脈内皮下の著明なアミロイド沈着を認めた．文献的な考察を含めて報告する．

心筋炎・心筋症（4）Ｄ−21　たこつぼ型心筋症を合併し，ショックの鑑別に苦慮した副腎クリーゼの１例（彦根市立病院循環器科）　下司　徹・中野　顕・椙本　晃・池田智之・宮澤　豪・綿貫正人・日村好宏

60歳女性．意識レベル低下，嘔吐のため，他院入院．同日深夜に TdP を繰り返し，ショックとなり当院に救急搬送．心電図で接合部調律，巨大陰性 T 波，QT 延長を認め，緊急心臓カテーテル検査の結果，たこつぼ型心筋症と診断し，IABP 挿入，右室ペーシングを開始．高熱，乏尿については敗血症性ショックの合併も疑われ，CHDF 導入，広域抗生物質，γグロブリン投与を行った．一旦は解熱し，血行動態安定したが，第4病日に再度高熱とともにショック状態となり，TdP が再燃．低ナトリウム血症，副腎腫瘤の存在から，第5病日に副腎皮質機能不全と判明．ステロイド補充を開始し，速やかに解熱，血圧上昇，不整脈も消失した．たこつぼ型心筋症は稀に副腎不全に合併するため，治療抵抗性ショックの場合には本疾患も念頭に置き精査治療を開始すべきと考えた．

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Ｄ−22　脳梗塞にて発症した左室内血栓に対して抗凝固療法を行った１例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）吉澤尚志・北井　豪・村井亮介・糀谷泰彦・羽渓　健・井手裕也・豊田俊彬・佐々木康博・岡田大司・金　基泰・小堀敦志・江原夏彦・木下　慎・加地修一郎・谷　知子・古川　裕

特に既往のない47歳女性．2012年9月某日より全身倦怠感出現．1週間後に左片麻痺が出現し，頭部MRI で両側視床・後頭葉の梗塞像，右後大脳動脈閉塞を認めたため脳梗塞（NIHSS；9点）の診断で他院入院．経胸壁心エコー（TTE）で左室に腫瘤を認めたため当院へ転院．心電図では陰性 T 波認め，TTE で前壁〜側壁の心尖部に壁運動異常あり，同部位に可動性に富む複数個の腫瘤を認めた．冠動脈 CT で冠動脈に有意狭窄は認めなかった．たこつぼ型心筋症による左室内血栓と判断し，開心術での血栓摘出を準緊急で予定し抗凝固療法を開始した．第2病日の TTE にて血栓の著明な縮小を認めたため抗凝固療法を継続し，第21病日独歩にて退院となった．たこつぼ型心筋症による脳梗塞を発症したが抗凝固療法が奏功した一例を経験したため若干の文献考察を加えて報告する．

Ｄ−23　心室中隔穿孔を合併したたこつぼ型心筋症の１例（京都大学検査部）　米田智也・土井孝浩（京都大学循環器内科）　牧山　武・中尾哲史・木村　剛

症例は85歳，女性．他院にて横行結腸癌に対して腹腔鏡下横行結腸切除術が施行．術後3日目の朝より胸痛が出現．心電図にて V1〜6で ST 上昇，異常 Q 波が出現し，心エコー検査にて壁運動異常を認めたため急性心筋梗塞疑いにて当院救急搬送となった．当院の心エコー検査にて心室中隔穿孔を認めたため，心筋梗塞による心室中隔穿孔疑いにて IABP 挿入のうえで緊急カテーテル検査のはこびとなった．冠動脈造影では LCX #13に90% 狭窄，その他に明らかな狭窄病変を認めなかった．左室造影では心基部の過収縮，心尖部の壁運動は広範囲で akinesis 〜 dyskinesis．心尖部の下壁寄りの中隔に massive な左→右 shunt（Qp/Qs：3.7）を認めた．蛸壷型心筋症の合併症として教科書的には心破裂が挙げられてはいるものの報告例は少なく，稀な一例であると考え報告する．

Ｄ−24　たこつぼ型心筋症による急性左心不全を二度繰り返した１例（大阪府済生会泉尾病院循環器内科）石戸隆裕・秋田雄三・堀谷啓太・豊航太郎・山本　聖・松井由美恵・吉長正博・唐川正洋

症例は75歳女性，2006年にたこつぼ型心筋症による急性左心不全で入院歴がある．この当時から僧房弁逸脱症候群，僧房弁閉鎖不全が認められていた．2007年12月から慢性心房細動となり，2008年僧房弁閉鎖不全による心不全を繰り返すため2008年3月僧房弁形成術＋ MAZE 手術を施行した．また，2012年12月に洞不全症候群に対して DDD型永久ペースメーカーの植え込みを行っている．永久ペースメーカーの植え込み後も，心房頻拍による動悸発作が頻回に認められた．2013年2月6日に急性左心不全で入院，心電図と，緊急 CAG，LVG 所見からたこつぼ型心筋症と診断した．今回，我々は，二度にわたってたこつぼ型心筋症から急性左心不全に至った症例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

Ｄ−25　高度房室ブロック発症後，急速な経過を辿った感染性心内膜炎の１例（大阪府済生会中津病院循環器内科）築山義朗・木島洋一・政野智也・名越良治・上月　周・西川裕二・谷仲謙一・志手淳也

症例は66歳男性，平成24年9月前医にて大動脈弁狭窄症に対し生体弁置換術施行．その後11月初旬より倦怠感・発熱出現，12月6日意識消失にて当院救急搬送．完全房室ブロック，高度炎症所見と経胸壁心エコーで置換された大動脈弁周囲よりの逆流を認め，疣贅は確認できなかったものの感染性心内膜炎を疑い体外式ペーシング下に抗生剤投与開始した．しかし経食道心エコーにて弁輪部膿瘍と，弁座の動揺を認め緊急にて大動脈弁の再置換術となった．生体弁はごく僅かな範囲のみで弁輪に固定，容易に着脱される状態で，弁尖に疣贅の付着が認められた．高度ブロックに対し二期的に永久ペースメーカー移植後退院．急速な経過の中，時宜を得た外科的治療にて良好な転帰を得た一例として報告する．

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Ｄ−26　慢性腎臓病合併心不全に対してトルバプタンが奏功した１例（奈良県立医科大学第一内科）　中野知哉・川上利香・菅原　裕・滝爪章博・安　基鉉・上田友哉・森本勝彦・松本貴樹・西田　卓・岡山悟志・添田恒有・染川　智・鮫島謙一・竹田征治・渡辺真言・川田啓之・赤井靖宏・上村史朗・斎藤能彦

〈症例〉87歳男性．〈経過〉2008年に心不全を発症し，心筋生検で心アミロイドーシスと診断された．以後も胸水貯留と下腿浮腫の増悪で入退院を繰り返し内服調節され，Scr 値は2.0-3.0mg/dl で推移していた．再び胸水貯留と下腿浮腫，腎機能増悪

（Scr 4.2mg/dl）し，意識レベル低下も認めたため2012年10月に緊急入院．フロセミド及びカルペリチド投与を行ったが尿量増加を認めず，更に腎機能の悪化（Scr 5.5mg/dl）を示した．トルバプタン7.5mg/ 日を追加したところ著明な尿量の増加を認め，意識レベルの改善とともに下腿浮腫と胸水貯留及び腎機能も改善し，入院時より内服していた利尿剤を減量することができた．〈まとめ〉慢性腎臓病合併心不全に対してトルバプタンが奏功し利尿剤を減量しえた一例を経験したため若干の文献的考察を加えて報告する．

大動脈（1）Ｄ−27　冠動脈・大動脈の拡張性病変と血清IgG4値の関連（大阪医科大学循環器内科）　岡本祐典・武田義弘・谷川　淳・森田英晃・鈴木秀治・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

【背景・目的】IgG4関連疾患は，炎症性の冠動脈瘤や大動脈瘤の発症との関連が報告されている．我々は，冠動脈・大動脈の拡張性病変と血清IgG4値の関連について検討した．【方法・結果】当院循環器内科に入院し，冠動脈造影検査が施行された126症例を対象にした．近傍の正常冠動脈の1.5倍以上の血管径が存在する場合，冠動脈拡張ありとした．血清 IgG4値の中央値は冠動脈拡張あり群（n=17）では39 mg/dL，冠動脈拡張なし群（n=109）では29 mg/dL と差を認めなかった．また，大動脈瘤あり群（19 mg/dL, n=11）と大動脈瘤なし群（31 mg/dL, n=113）でも差を認めなかった（ノンパラメトリック検定）．【結語】冠動脈拡張・大動脈瘤を認める症例において，血清IgG4値は上昇していなかった．

Ｄ−28　血清 IgG4濃度の上昇，IgG4陽性細胞の浸潤が認められた感染性動脈瘤の１例（大阪医科大学循環器内科）　西岡　伸・藤田修一・垣田　謙・伊藤隆英・森田英晃・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

（大阪医科大学心臓血管外科）　小澤英樹・勝間田敬弘

（大阪医科大学病院病理部）　辻　　求

症例は60代男性．2週間前より胸部と背部の不快感，熱感を自覚していた．胸部 CT にて胸部大動脈瘤を認め当科紹介となった．当科入院後，38度台の発熱が頻繁に認められ，血液検査にて CRP，白血球数の上昇が認められた．血中 IgG4濃度は366mg/dL と上昇．血液培養は陰性だったが，のう状や分葉状の不整形瘤形態より感染性動脈瘤と判断し，メロぺネムの投与を開始したが，炎症反応改善せず，バンコマイシンに変更した．その後，動脈瘤径が増大，入院22日目に人工血管置換術が施行された．切除した大動脈の免疫染色では，IgG4陽性細胞の内膜のプラーク shoulder 部への浸潤が認められた．IgG4が，感染性大動脈において大動脈のリモデリングどのような役割を果たしているのか，今後更なる検討が必要であると考えられる．

Ｄ−29　腹部大動脈および冠動脈に同時発症した IgG4関連動脈周囲炎の１例（市立伊丹病院循環器内科）　小竹悠理香・村上智江・南坂朋子・二井理恵・下山　寿

症例は65歳男性．生来健康であったが腎嚢胞精査のため2012年5月に CT を撮影したところ直径45mm 腹部大動脈瘤と冠動脈周囲の異常を認めた．冠動脈造影 CT にて左前下行枝および右冠動脈に冠動脈瘤および冠動脈周囲の拡大を認め動脈瘤の形態から炎症性動脈瘤を疑い精査を行った．生化学検査にて ANCA を含めた自己抗体は陰性であり IgG4 788mg/dl と高値であったため IgG4関連動脈周囲炎が疑われた．8月に腹部動脈瘤に対し，人工血管置換術および動脈壁の病理組織検査を施行したところ大動脈中膜に IgG4陽性形質細胞の浸潤を広範囲に認めたため IgG4関連動脈周囲炎と診断した．炎症性腹部大動脈瘤の原因の一つとして IgG4関連硬化疾患が注目されているが，冠動脈瘤も合併することは非常にめずらしいとされている．今回貴重な症例を経験したため報告する．

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Ｄ−30　腹部大動脈瘤切迫破裂が疑われた炎症性大動脈瘤の１例（市立岸和田市民病院循環器内科）　門田　卓・杉岡紗千子・河合喬文・三岡仁和・塩路圭介・岩室あゆみ・上垣内敬・松田光雄

（近畿大学心臓血管外科）　

症例は70歳男性，2年前に左総腸骨動脈に経皮的血管形成術，20日前に永久心臓ペースメーカー植え込み術を施行した．5日前から腰腹部痛自覚し外来時に腹部 X 線写真では腸管ガス像の著明な貯留，血液検査結果では白血球10,550/ μ L，CRP14.99mg/dl と亢進認めた．腹部造影 CT で腹部大動脈の血管内に大動脈分岐部に一部突出認める大動脈瘤を認め，発熱認めずプロカルシトニンが0.04ng/ml と高値認めず血液培養陰性であった．炎症性大動脈瘤を疑い当科緊急入院となり，第5病日に再度造影 CT 施行し血栓内の内腔の突出が嚢状化し腹部症状持続していたため，腹部大動脈瘤切迫破裂疑いで心臓外科に転院となった．しかし転院後腰腹部痛改善し保存的加療で炎症所見改善し，非感染性炎症性大動脈瘤と診断し第15病日よりステロイド処方し退院となった．

Ｄ−31　大動脈病変を合併した側頭動脈炎と考えられた１症例の検討（京都大学内分泌代謝内科）　川原さよ・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・桑原佳宏・中川靖章・錦見俊雄・桑原宏一郎・中尾一和

（京都大学検査科）　米田智也（京都大学 EBM 研究センター）　保野慎治・上嶋健治

症例は72歳女性．60歳頃に高血圧，高脂血症，糖尿病と診断された．71歳時，右側頭部痛，開口障害，顎跛行，全身倦怠感を自覚した．血液検査上，CRP 9.95mg/dl で，その後も高値で推移した．FDG-PET 上，上行大動脈から大腿動脈，総頚動脈，鎖骨下動脈の動脈壁に全周性の異常集積像を認め，精査加療目的に当科紹介となった．CT 上，上行大動脈から総腸骨動脈，鎖骨下動脈に全周性の壁肥厚と，側頭動脈内径に左右差（右＜左）を認め，頚動脈エコー上，両総頸動脈の全周性の壁肥厚を認めた．高齢発症の高安動脈炎も完全には否定出来ないと考えたが，発症年齢，症状（右側頭部痛や顎跛行），CT での側頭動脈内径の左右差より，大動脈病変を合併した側頭動脈炎の診断が妥当と考えられた．治療経過や考察を含めて報告する．

Ｄ−32　大動脈疾患を疑われた縦隔病変の１例（大阪医科大学心臓血管外科）　小西隼人・島田　亮・本橋宜和・打田裕明・福原慎二・禹　英喜・神吉佐智子・小澤英樹・大門雅広・根本慎太郎・勝間田敬弘

症例は40歳男性．就寝中の咳嗽と呼吸困難を発症し他院に救急搬送された．感冒と診断され帰宅するも，咳嗽の持続と嗄声があり再診．胸部 CT で弓部大動脈解離と大動脈圧排による反回神経麻痺と診断され，自宅安静と通院を指示されたが，症状の改善なく当院受診．胸部 CT を再施行し，大動脈弓部周囲に限局する軟部影を認めた．炎症性,感染性大動脈瘤，悪性リンパ腫，IgG4関連疾患などを鑑別としたが，炎症反応高値や，腫瘍マーカー上昇もなく，MRI でも大動脈瘤は否定された．FDG-PET/CT 施行し，硬化性縦隔炎を疑い呼吸器外科による縦隔鏡生検を予定した．しかし，経過観察で行った胸部 CT で病変部位の自然縮小を認め，生検は中止，経過観察となった．大動脈疾患を疑われた縦隔病変の1例を経験した．文献的考察を加え報告する

大動脈（2）Ｄ−33　Listeria monocytogenes による感染性胸部大動脈破裂（川崎病院循環器内科）　増田重樹・竹内庸浩・高井研次・堀松徹雄・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

症例は75歳男性，アルコール性肝硬変，糖尿病，大腸癌，転移性肝癌の既往がある．2012年7月中旬，

“胸のチクチクした感じ”を自覚し，8月初旬に当科受診．心エコー図で心嚢液貯留を認め，血液検査所見で CRP14.7mg/dl と高値．精査目的で入院し，第3病日胸部 X 線で心拡大と左第1弓の突出を認めた．胸部造影 CT で弓部大動脈瘤とその周囲に血腫を認め，胸部大動脈瘤破裂と心タンポナーデが疑われた．同日，心臓血管外科で緊急手術が施行．胸部大動脈瘤は破裂し，瘤周囲に広範囲に炎症が波及していた．感染性胸部大動脈瘤破裂と診断し，瘤切除，膿瘍廓清，人工血管置換および大網充填術が施行された．術中の鏡検でグラム陽性桿菌が検出され，術後4日目に切除標本より Listeria monocytogenes が検出された．術後経過良好で，9月下旬独歩退院した．

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Ｄ−34　感染性大動脈瘤と鑑別が困難であった大動脈瘤破裂の１例（尼崎中央病院心臓血管センター）　大江良子・小松　誠・大原知樹・武輪光彦・吉田純一・小林靖彦・児玉和久

（大阪大学循環器内科学）　今井敦子・南口　仁（兵庫医科大学病理学）　羽尾裕之・廣田誠一

症例は81才，男性．平成24年4月に左上腕腫脹・発熱にて入院．セフトリアキソン開始するも，炎症反応高値でありメロペンへ変更．しかし，血液培養より MRSA が検出され，バンコマイシンへ更に変更した．同年5月中旬より，進行性の貧血を認めた為，胸腹部 CT 施行した所，大動脈弓部に認めていた嚢状瘤（35mm）の61mm までの拡大を認めた．その後も66mm まで徐々に拡大を認め，急速に拡大する感染性大動脈瘤と診断し，抗生剤治療を継続した．しかし，同年6月に切迫破裂にて永眠された．その後の解剖では，大動脈瘤部位には，膿や細菌を認めず．病理学的には，動脈硬化性病変のみであった．臨床経過にて感染性大動脈瘤と鑑別が困難であった急速拡大性の大動脈瘤破裂を経験したので報告する．

Ｄ−35　当院における合併症を有する Stanford Type B 大動脈解離に対する緊急ステントグラフト内挿術の治療成績（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　小林泰士・当麻正直・稲住英明・井村慎志・四宮春輝・佐賀俊介・革島真奈・鯨　和人・小山智史・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・谷口良司・宮本忠司・佐藤幸人・鷹津良樹・藤原久義

Stanford B 型急性大動脈解離の中でも瘤破裂，malperfusion，急速拡大といった合併症を有する症例は内科的治療のみでは予後不良であり，緊急の修復術の適応とされている．近年は血管内治療の進歩により，このような症例について適応の拡大が検討されている．当院における合併症を有する Stanford B 型急性大動脈解離に対するステントグラフト内挿術の成績について報告する．2009年4月から2013年2月までに経験した9症例の内訳は瘤破裂2例，malperfusion4例，急速拡大3例であった．対象症例は平均67歳，男性3例，女性6例であった．発症から治療までの日数の中央値は3日，いずれも生存退院している．合併症を有するStanford B 型急性大動脈解離に対するステントグラフト内挿術は有効な治療法の一つとして今後更なる症例の蓄積が必要と考えられる．

Ｄ−36　ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）による急性腹部大動脈血栓閉塞の1例（市立長浜病院心臓血管外科）　飯井克明・洞井和彦・岡田泰司・曽我欣治

症例は59歳，男性．平成24年10月，胃癌と左副腎褐色細胞腫に対して手術を受けた．術後から深部静脈血栓症予防目的でヘパリンを投与されたが，血小板減少，DIC を認めた．FOY，血小板の投与で一旦軽快した．術後8日目に再度 DIC を認め，ヘパリンを再度投与したが，血小板の著明な減少を認めた．HIT が疑われ，抗トロンビン療法を開始したが，両下肢の筋力低下と感覚障害を認めた．造影 CT で腹部大動脈，両側総腸骨動脈の血栓閉塞を認め，当科紹介となった．血栓除去術を施行した．血栓は一部白色化していたが，ほぼ赤色血栓であった．術中術後は抗トロンビン療法を継続し，徐々にワーファリンによる抗凝固療法に切り換えた．下肢症状は心大血管リハビリテーションにより軽快した．抗体検査では HIT 抗体陽性であった．経過良好で，独歩退院となった．

Ｄ−37　Dダイマー高値・好酸球数増多を認め，MDCT で偶発的に Stanford A 型大動脈解離を認めた１例（大阪医科大学循環器内科）　田中　克・藤阪智弘・谷川　淳・森田英晃・鈴木秀治・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

（大阪医科大学胸部外科）　小西隼人・大門雅広・勝間田敬弘

症例は70代男性．2012年6月腹部大動脈瘤のY-graft 人工血管置換術前精査で LAD #6 75％狭窄を指摘された．人工血管置換術後に PCI 施行

（BMS 4.0×26mm）．2013年1月，6ヶ月後の追跡造影目的で入院となった．入院時，CRP 5.0 mg/dL，D ダイマー 4.1μ g/mL と上昇し，また，末梢血好酸球数は427/ μ L と若干の増多を認めたため，コレステロール塞栓のリスクなども考慮して MDCT による精査を行った．MDCT では冠動脈に再狭窄を認めなかったが，上行大動脈と弓部に2ヶ所，限局した大動脈解離を認め，心臓血管外科にて準緊急的に上行大動脈・全弓部置換術を施行した．症状に乏しく，発症時期不明のStanford A 型大動脈解離を偶発的に認めた症例を報告する．

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大動脈（3）Ｄ−38　腹部大動脈瘤ステントグラフト術後，瘤拡大に対し腰動脈結紮術を行い良好な結果が得られた１例（宇治徳洲会病院心臓血管外科）　新垣正美・小林　豊

91歳女性．88歳時に腹部大動脈瘤に対し他院にてステントグラフト内挿術を施行された．当院にて瘤径の拡大を認めたため精査し腰動脈からのtype2エンドリークと判明，確実性の観点から開腹手術を選択した．仰臥位全身麻酔下，傍腹直筋切開による後腹膜アプローチで動脈瘤を露出，動脈瘤の腹側，背側を剥離し腰動脈を可及的に結紮処理した．主因であった仙骨正中動脈は瘤を切開し瘤内からアプローチし結紮した．手術時間3:37，輸血なし，手術室にて抜管となった．術翌日より食事開始，術後3日目には自律歩行可能であった．術後造影 CT にてエンドリークの消失を確認した．ヘパリン化や大動脈遮断も不要であり，開腹手術であるが身体的負担も軽減でき良好な結果が得られた．

Ｄ−39　広範囲胸部大動脈瘤に対する hybrid TEVAR の１治験例（京都大学心臓血管外科）　川東正英・丸井　晃・南方謙二・武田崇秀・鄒　貴光・瀬戸崎修司・恒吉裕史・山崎和裕・坂田隆造

【緒言】胸部広範囲大動脈瘤を有するハイリスク患者に対して hybrid TEVAR を行った症例を経験したので報告する．【症例】80才男性．食道癌の放射線加療中の弓部〜下行の広範囲大動脈瘤および高度の蛇行を有する巨大腹部大動脈瘤 AAAに対して，まず開腹にて AAA 人工血管置換術を行った．次いで開胸にて頚部3分枝 debranch （上行大動脈−右鎖骨下動脈，−左総頚動脈，−左鎖骨下動脈）を施行した．POD1に人工呼吸器を離脱し POD2に上行〜下行大動脈への GORE TAG内挿＋左鎖骨下動脈コイル塞栓術を施行した．術後の経過は問題なく経過し，術後 CT ではエンドリークを認めず，独歩退院となった．【結語】hybrid TEVAR は開胸手術を要するも低侵襲かつ確実な手技であり，ハイリスクの弓部大動脈瘤患者に対して有効な選択肢と考えられた．

Ｄ−40　胸部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術施行後に脳塞栓および下肢動脈塞栓を起こした１例（京都大学循環器内科）　稲垣真裕・樋上裕起・西川隆介・今井逸雄・齋藤成達・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

（京都大学心臓血管外科）　川東正英・丸井　晃・坂田隆造

症例は70代男性．胸部下行大動脈に5嚢状大動脈瘤あり当科受診．形態はステントグラフト内挿術

（TEVAR）に適していたが，Shaggy　Aorta であったため，脂質低下療法を導入し経過観察とした．しかし6ヶ月後の CT にて長径60mm まで拡大をみとめたため，侵襲的の適応と判断した．Gore　TAG にて TEVAR 施行．施行時は特に症状をみとめなかったが，施行後より嘔気，ふらつきあり，頭部 CT および MRI にて左小脳梗塞が明らかとなった．また術前に比べて左下肢の ABI 低下をみとめ，CT にて左浅大腿動脈の高度狭窄をみとめた．小脳梗塞については保存的治療にて改善し，左下肢の虚血については後日血管内治療を施行した．塞栓症は TEVAR の major な合併症の一つであり，文献的考察をふまえて本症例の経過を報告する．

Ｄ−41　B 型大動脈解離にたいして段階的に手術及びステントグラフト内挿術を施行し偽腔の完全血栓化が得られた１例（京都大学循環器内科）　田崎淳一・西川隆介・樋上裕起・今井逸雄・齋藤成達・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛


症例は50代男性．偽腔開存 Stanford B 型大動脈解離にて当科受診．primary entryは遠位弓部に位置し，偽腔からの圧排のため左腎および両側下肢の虚血あり，急性期は血管形成術を施行した．しかし下肢の冷感が残存したため，腹部大動脈人工血管置換術を施行．中枢側はダブルバレルにて吻合した．術後，慢性期に胸部下行大動脈が50mm まで拡大したため，遠位弓部にステントグラフトを内挿し primary entry を閉鎖した．しかし腹部大動脈の人工血管吻合部から偽腔への血流残存のため胸部下行大動脈の拡大進行したため，腹部大動脈にもステントグラフトを追加し，術後の CT にて偽腔の完全な血栓化が得られたことを確認した．慢性の解離性大動脈瘤は複数回の repair が必要であり，本症例も total4回の手技を施行したので，経過を報告する．

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Ｄ−42　胸部下行大動脈と左総腸骨動脈に出現した重複感染動脈瘤の１例（市立長浜病院心臓血管外科）　岡田泰司・飯井克明・洞井和彦・曽我欣治

患者は62歳男性．38℃の発熱の後，頸部痛を認め当院受診 . 来院時 WBC 13000/ul, CRP 21.6.CT 上胸部下行大動脈に限局性の解離と軽度拡大を認めるも感染の focus は認めず，入院とし ABPC/SBT を開始 .WBC,CRP は改善傾向であったが入院9日目に WBC,CRP の再上昇を認め血培から肺炎球菌が検出されたため抗生剤を MEPM に変更 . 入院１ヶ月後の CT で下行大動脈瘤拡大と新たに左総腸骨動脈瘤を認めた . 血液培養陽性・血管壁の不整像・短期間での拡大・重複瘤化より感染性動脈瘤と診断され手術の方針となった . 左外腸骨動脈径が細く大腿動脈アプローチでのEVAR は困難で一期的 Hybrid 手術の方針とした . リファンピシン浸漬 Gelsoft 16×8mm にて腹部大動脈 Y グラフト置換術を施行 .Y グラフトにTEVAR 用の Hemashield 9mm グラフトを吻合した後TEVARを施行した.以後経過良好である．

先天性心疾患Ｄ−43　繰り返す奇異性脳塞栓に対し肺動静脈瘻コイル塞栓術を施行した１例（京都府立医科大学循環器内科）酒井千恵子・赤壁佳樹・佐藤良美・児玉直俊・今井幹昌・矢西賢二・入江大介・大川善文・北村洋平・宮川浩太郎・中西直彦・山野哲弘・中村　猛・白石裕一・松室明義・白山武司

症例は45歳女性．平成23年5月左上肢違和感出現，平成24年6月，10月と右麻痺出現したため，PFOによる奇異性塞栓と診断され PFO 閉鎖目的で当科紹介．TEE ではマイクロバブルテスト陽性であったが，PFO は明らかではなかった．塞栓源検索のため3D-helical CT を施行したところ，左 A8に最大 nidus 径5mm の単純型肺動静脈瘻（PAVF）を認めた．再度 TEE にて左下肺静脈を描出しマイクロバブルテストを行ったところ左下肺静脈への大量のバブルを認めた．また左房へのバブル出現は明らかに遅延していた．後日 PAVF に対してコイル塞栓術を行った．合併症は認めず，新たな塞栓症は生じていない．塞栓症既往のある肺動静脈瘻例に対するコイル塞栓術を経験した．奇異性塞栓の原因としては PFO の他に PAVF も鑑別疾患として考慮すべきであり，文献的考察を加え報告する．

Ｄ −44　無症候で診断された Congenital pulmonary vein stenosis の１例（京都府立医科大学附属病院循環器内科）小出正洋・藤岡　歩・米良佳余子・丸山尚樹・内橋基樹・矢西賢次・赤壁佳樹・加藤　拓・内藤大督・中西直彦・谷口琢也・山野哲弘・中村　猛・白石裕一・松室明義・沢田尚久・白山武司

（舞鶴共済病院循環器内科）　小出正洋

症例は19才の女性．不顕性 WPW 症候群に対し経過観察中にスクリーニング目的で実施した経胸壁心エコー図において左肺静脈の拡大と軽度肺高血圧を認めた．造影 CT を撮像したところ右肺静脈に狭窄が疑われたため精査目的で入院となった．経食道心エコー図では右上肺静脈から左房への流入部において2.6 m/s と高度な加速血流を認めた．肺換気シンチグラフィでは異常所見は認めなかったものの，肺血流シンチグラフィでは左右の肺血流比は9：1と右肺に高度な血流低下所見を認めた．心臓 MRI では右上肺静脈は右下肺静脈と合流した後左房へ流入しており同流入部において pin hole 様の高度狭窄を認めることが明らかとなった．本症例のように無症候で発見された先天性肺静脈狭窄症は極めて稀であるため文献的考察を交え報告する．

Ｄ−45　経カテーテル塞栓術により症状改善を認めた simitar syndrome の１例（大阪医科大学心臓血管外科）　島田　亮・小西隼人・本橋宜和・打田裕明・福原慎二・禹　英喜・神吉佐智子・大門雅広・小澤英樹・根本慎太郎・勝間田敬弘

20歳，女性．主訴はコップ1杯の喀血．ＣＴで右肺下葉の低形成，腹部大動脈から右肺下葉に流入する異常血管，右下肺静脈の下大静脈への流入

（simitar vein），縦隔の右側編位を認め，simitar syndrome と診断された．心臓カテーテル検査では，Qp/Qs：2.02，IVC から RA で O2 step upを認めた．心内合併奇形は無かった．若年成人女性であること，3ヶ月喀血が無く，心不全症状がごく軽度であることから右肺下葉への異常血管に対する経カテーテル塞栓術を選択した．合併症無く経過し，現在無症状である．Simitar syndromeは稀な疾患であり，その治療法は分画肺切除と異常血管の離断が根治術であるが，患者背景を考慮し血管内治療を選択した．かかる症例に対して文献的考察を含め報告する．

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Ｄ−46　40年後に再手術を要した Inferior sinus venosus ASD の1例（和歌山県立医科大学第一外科）　湯崎　充・打田俊司・本田賢太朗・仲井健朗・西村好晴・岡村吉隆

（国立病院機構和歌山病院循環器科）　豊田康誠

近年，成人先天性心疾患の治療について様々な問題が議論されるようになってきている．今回我々は40年後に再手術を要したInferior sinus venosus ASD の1手術例を経験したので報告する．症例は65歳女性．昭和47年（25歳時）に単純低体温法による ASD direct closure を他院で施行された．最近，動悸，全身倦怠感，浮腫が出現し，心不全の診断で加療された．精査の結果，Inferior sinus venosus ASD，TR，af と診断され，ASD パッチ閉鎖，TAP，MAZE 手術を施行した．ASD は網目状の Eustachian valve remnant に覆われ，IVC-RA junction に開口していた．

E 会場研修医セッション（1）Ｅ−1　著しい徐脈から心停止をきたし IABP 及び PCPS 導入により救命しえた１例（大津赤十字病院循環器科）阿部由督・原　正剛・松岡智広・陣内俊和・樋口博一・滝本善仁・稲垣宏一・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

【症例】49歳の男性．【臨床経過】嘔吐，失神，胸痛を訴え搬送され，II，III，aVF，V2-6の ST が上昇し，心拍数毎分35の後心停止をきたしたが心肺蘇生術で心拍が再開した．ポータブル心エコーでは正常壁運動だが心筋梗塞と考え，緊急冠動脈造影をしたが有意狭窄はなく心筋炎を疑った．高度徐脈に対するペーシング下でもショック状態が改善せず，ドパミン20γと IABP を併用し，さらに PCPS を導入した．検査にて腎不全，高 K ＋血症を認めたが，CHDF により K ＋と腎機能は速やかに改善し，入院後1日目で CHDF から離脱，3日目までにペーシング，IABP，PCPS から離脱し，30日目に退院した．【考察】心電図と血行動態から劇症型心筋炎を疑ったが，病態について文献を交えて報告する．

Ｅ−2　左房内血栓を契機に発見された肺癌による Trousseau 症候群の１例（大津赤十字病院循環器科）　小澤智美・陣内俊和・松岡智広・樋口博一・滝本善仁・稲垣宏一・原　正剛・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

【症例】70歳代女性【現病歴】2012年6月，胸部異常陰影精査のための造影 CT で左房内血栓を認め，精査加療目的に入院となった．【経過】入院後，抗凝固療法を行ったが，左房・右房・肺動脈・両側下肢静脈に血栓を認め，同年8月には多発脳梗塞を発症した．胸部 CT にて右肺中葉に腫瘤影を認め，肺癌によるTrousseau症候群と考えられた．現在，ヘパリンにて塞栓の再発は認めない．【考察】Trousseau 症候群は，悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進により脳卒中症状を生じる病態で，傍悪性腫瘍神経症候群の一つである．今回，左房内血栓を契機に発見された肺癌による Trousseau 症候群の一例について経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｅ−3　従来治療が無効な心アミロイドーシスによる心不全に対してトルバプタンが著効した１例（大津赤十字病院循環器科）　芳川裕亮・稲垣宏一・陣内俊和・松岡智広・樋口博一・滝本善仁・原　正剛・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

（大津赤十字病院血液免疫内科）　水本智咲

【症例】67歳女性【現病歴】入院の2年前からうっ血性心不全を繰り返している患者．腰痛あり検査の結果多発性骨髄腫と判明，生検で全身性アミロイドーシスと診断された．血液内科にて化学療法が行われたが，治療に伴い呼吸困難と大量の胸水貯留を認め，うっ血性心不全の診断で循環器科に転科となった．【経過】フロセミド・スピロノラクトンに対して抵抗性の胸水貯留が続いたためトルバプタン15mg を開始した．胸水は消失し呼吸状態は改善した．導入から1年半経過した現在もトルバプタン15mg を継続中であり，外来治療でコントロール良好である．【考察】トルバプタンは従来治療で改善のない予後不良な基礎心疾患の症例に対しても新たな治療法として有用な可能性があり，さらに慢性期外来維持療法での治療選択肢にもなりうると思われた．

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Ｅ−4　発作性夜間ヘモグロビン尿症に伴う血栓症に対して，ワルファリンとエクリズマブ投与が有効であった１例（京都大学循環器内科）　森村祐樹・西川隆介・田崎淳一・牧山　武・木村　剛

（京都大学血液内科）　川端　浩

症例は65歳女性．2003年発作性夜間ヘモグロビン尿症と診断された．同年11月中旬より下肢浮腫，体重増加，蛋白尿を認め腎臓内科受診したところ，血管超音波，造影 CT にて下大静脈血栓症，肺動脈血栓症を認め当科入院となった．抗凝固薬を開始したが血栓縮小を認めず，ウイルス感染に伴う発熱によりさらに血栓増大を認め，エクリズマブの適応と判断し投与したところ，劇的な血栓縮小を認めた．2010年以降日本でも承認された補体 C5に対する分子標的薬のエクリズマブは，溶血の抑制には高い効果があるとされているが血栓症を改善するというエビデンスはない．早急な血栓溶解が不可欠である重篤な血栓症に対し抗凝固薬のみでは血栓縮小を認めなかったが，エクリズマブ併用にて劇的な改善を認めた一例を経験したので報告する．

Ｅ−5　PCI 後に急性食道炎を発症した１例（市立堺病院内科）　高田卓磨・安田慎吾・長澤　智・井澤眞代・岡田知明・古川明日香・藤川純子・河本　巌・青木隆明

症例は78歳女性．労作時胸部不快感にて受診．狭心症疑いにて入院第2病日に CAG/PCI を施行しseg7に薬剤溶出性ステントを留置．PCI は合併症なく終了したが，施行3時間後の昼食中より前胸部痛を自覚した．有症状時の心電図変化は認めずSAT は否定的であった．その後血性吐物を認めたため上部消化管内視鏡検査を施行したところ，中・下部食道に急性食道炎の所見を認めた．絶食・PPI 投与にて保存的加療を行い，第10病日の上部消化管内視鏡検査では軽度瘢痕は残るものの著明な改善を認め，第18病日に退院となった．今回，PCI 後に急性食道炎を発症した1例を経験したので報告する．

Ｅ−6　気腫合併肺線維症に合併した肺高血圧症に対し肺血管拡張薬を使用した1症例（京都大学内分泌代謝内科）　川原さよ・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・桑原佳宏・中川靖章・錦見俊雄・桑原宏一郎・中尾一和

（京都大学 EBM 研究センター）　保野慎治・上嶋健治

症例は80歳男性．78歳時に気腫合併肺線維症と診断され，79歳時に在宅酸素療法を導入した．80歳時よりさらに息切れが増悪し，胸部 CT 上，肺野陰影の急激な悪化は認めなかったが，心エコー検査にて肺高血圧症が疑われたため，精査加療目的にて当科入院となった．入院時，リザーバーマスク酸素 9L/ 分投与下で SpO2 93-98% であった．心臓カテーテル検査にて mPA 32 mmHg, PVR 518 dynes.sec.cm-5であったため，入院第3病日よりタダラフィルとボセンタンを開始し，徐々に増量した．3週間後のカテーテル検査では mPA 27 mmHg, PVR 286 dynes.sec.cm-5と改善を認めたが，依然リザーバーマスク酸素 6L/ 分投与が必要であった．今回，気腫合併肺線維症に合併した肺高血圧症に対し，肺血管拡張薬を使用した1症例を経験した．経過を含めてここに報告する．

研修医セッション（2）Ｅ−7　右心不全症状を主訴とし II 型呼吸不全を合併した肺性心の１例（姫路赤十字病院循環器内科）　出口美希・藤尾栄起・橘　元見・湯本晃久・平見良一・向原直木

症例は63歳男性．数カ月前より労作時息切れを自覚するようになったが放置していた．数日前より下腿，上眼瞼に浮腫を認めるようになり近医受診．心電図上心筋梗塞が疑われ当科紹介，救急搬送となった．心エコーでは左室を圧排する右室拡大所見を認め，血液ガス分析では PaO2 42.9mmHg，PaCO2 90.9mmHg と II 型呼吸不全を認めた．CTでは肺血栓塞栓症は否定的で，巨大ブラを伴う重度の気腫性変化を認めた．NIPPV 使用下に，強心薬，利尿剤などを併用し心不全，呼吸不全ともに改善が得られた．内科的治療が非常に奏功した肺性心の症例を経験したので報告する．

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Ｅ−8　限局性強皮症に原発性胆汁性肝硬変を合併した肺高血圧症の１例（近畿大学循環器内科）　鍵岡賛典・谷口　貢・磯野員理・植木博之・平野　豊・宮崎俊一

【症例】60歳代　女性【現病歴】42歳時，原発性胆汁性肝硬変（PBC），限局性強皮症（lSSc）と診断された．平成23年12月頃より WHO　2度の労作時呼吸困難を自覚し，右心カテーテル検査を行った結果，肺動脈圧67/24（41）mmHg，肺動脈楔入圧24/25（19）mmHg，心拍出量5.64L/min，肺血管抵抗480dyne・sec・cm-5，混合静脈血酸素飽和度80.4% であり，PH に加え，軽度肺動脈楔入圧の上昇を認めた．以後，タダラフィル，アゾセミド，スピロノラクトンを併用し呼吸困難の改善を認めている．【考察】PH は，多岐にわたる疾患に合併することが知られており，本症例では高心拍出量の PH に加え，肺動脈楔入圧の軽度上昇もあり out of proportion PH の所見を呈していた．PH の病態，薬剤選択を考える上で興味深い症例と考えここに報告した．

Ｅ−9　芍薬甘草湯による偽アルドステロン症から，急性肺水腫に至った１例（京都第二赤十字病院循環器内科）　西川達哉・坂谷知彦・谷垣　徹・椿本恵則・五十殿弘二・木村晋三・松尾あきこ・井上啓司・藤田　博・北村　誠

症例は69歳男性．呼吸苦と下腿浮腫を主訴に受診．胸部レントゲン写真で心拡大と肺うっ血，胸水貯留を認めた．経皮的酸素飽和度86%（室内気），血圧178/60mmHg, 心拍数100−120/ 分（不整）．BNP は204pg/ml と高値で，体重は以前より10kg以上増加していた．急性心不全による肺水腫と診断し治療を開始した．低カリウム血症（2.1mEq/L）や下腿浮腫，高血圧を認め，内服薬に芍薬甘草湯が含まれていたことから偽アルドステロン症と診断した．症例は，体液量の増加とそれに伴う血圧上昇で，後負荷不整合を来し急性肺水腫に至ったと考えられた．入院後は同薬剤の内服を中止し，利尿薬の投与とカリウム製剤の投与にて改善を認めた．芍薬甘草湯の甘草含有量は漢方薬の中でも特に多い．甘草の副作用において，若干の文献的考察を含め報告する．

Ｅ−10　器質的冠動脈狭窄に薬剤抵抗性冠攣縮性狭心症が合併し心室細動に至った１例（大阪医科大学循環器内科）　大北恭平・和泉賢一・柴田兼作・谷川　淳・森田英晃・鈴木秀治・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は40歳代男性．2012年11月，歩行時に胸痛を自覚し救急搬送．緊急 CAG では有意狭窄は認めず，冠攣縮性狭心症の診断で Ca 拮抗薬の内服を開始（関東地方）．その後も朝方に安静時胸痛を自覚していた．2013年12月午前7時頃，自宅で意識消失をきたし救急要請．救急隊接触時，初期調律は VF であり，電気的除細動で自己心拍再開し救命救急センターへ搬送．緊急 CAG では LADに50% 狭窄を認めたが PCI 施行せず，ICD 植え込み検討のため当院へ転院．冠攣縮評価のため，冠拡張薬内服下で Ach 負荷試験施行．LAD は完全閉塞となり，薬剤抵抗性冠攣縮狭心症と診断した．薬物療法を強化後，胸痛発作は消失したが，致死性不整脈を合併する薬剤抵抗性冠攣縮狭心症であり，ICD の植え込みを行なった．又，その後器質的狭窄に対して PCI 治療を追加し退院となった．

Ｅ−11　心筋梗塞に対して PCI 施行後，ステント内に血栓形成を繰り返した１例（日本赤十字社和歌山医療センター）　野間淳之・松村有希子・大井磨紀・本橋恭代・高橋宏輔・川瀬裕一・高　宜弘・豊福　守・田中麻里子・北田雅彦・湯月洋介・田村　崇

PCI 施行後ステント内に血栓形成を繰り返し，治療に難渋した症例を経験したので報告する．症例は54歳男性，３時間持続する胸痛のため救急外来を受診．来院後，心室細動をきたし心肺蘇生後緊急冠動脈造影施行．左前下行枝近位部に90％狭窄あり，IABP 補助下に血栓吸引，バルン拡張，ベアメタルステント（4×18mm）留置した．ICU帰室時の心電図で ST 再上昇を認め，冠動脈造影施行でステント内70％狭窄を伴う血栓形成を認めた．アルガトロバン開始し，バルン拡張行うが血栓は残存．パーヒュージョン型バルンで長時間ステント内拡張施行し手技終了．第三病日，IABP抜去時冠動脈造影にてステントの良好な開存を確認した．血栓量の多い病変のステント治療ピットフォールについて考察を加え報告する．

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Ｅ−12　エベロリムス溶出性ステント留置33か月後に認めた PSS 部位を血管内視鏡と OCT にて観察しえた１例（関西労災病院臨床研修医）　菅野皓文・粟田政樹・石原隆行・渡部徹也・飯田　修・岡本　慎・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

（大阪大学大学院先進心血管治療学）　南都伸介

症例は60歳代女性．労作性狭心症にて右冠動脈中間部にエベロリムス溶出性ステント（3.0 mm ×23mm）を留置した．33か月後の追跡冠動脈造影にて同部位にステント外の造影剤の染み出し像

（peri-stent contrast staining: PSS）が認められた．同部位を血管内視鏡で観察したところ，ストラットと血管壁の圧着不全を認めたが，ストラット上とストラット間は白色の新生内膜で被覆されていた．光干渉断層撮影法（optical coherence tomography: OCT）でも被覆されたストラットと血管壁の圧着不全が認められた．同部位は形態的に乱流が発生し血栓性が高いことが推測された．血管内視鏡および OCT により特徴的な形態を観察しえた PSS の一例を経験したので若干の考察を踏まえ報告する．

研修医セッション（3）Ｅ−13　IVUS にて特徴的な所見を示した急性冠症候群の１例（大津赤十字病院）　立入律也・廣瀬邦彦・小西　孝・森川　雅・原　正剛・稲垣宏一・滝本善仁・樋口博一・陣内俊和・松岡智広

【症例】54歳女性．【現病歴】朝突然の背部痛を自覚し受診したが，来院時には胸痛なく不安定狭心症として入院した．【経過】翌日の採血にて心筋逸脱酵素の上昇を認めたため，緊急冠動脈造影を行った．左前下行枝中間部に徐々に狭小化した90％狭窄を認め，IVUS を行ったところ，同部位に解離腔を認めた．冠動脈解離の原因となり得る基礎疾患はなく，特発性冠動脈解離と考え，ステントを留置した後，再度 IVUS にて解離の進行なく良好な拡張が得られていることを確認し手技を終了した．その後，特に問題なく経過し第10病日に退院となった．【考案】今回緊急冠動脈造影において IVUS を施行することで特発性冠動脈解離による急性心筋梗塞と結論することができ，ステントを留置した症例を経験したので報告する．

Ｅ−14　BMS 留置5年後から6年後にかけてステント内再狭窄を来たし血管内視鏡および OCT により観察し得た１例（関西労災病院循環器内科）　松田祥宏・粟田政樹・石原隆行・藤田雅史・渡部徹也・飯田　修・岡本　慎・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・金森大悟・上松正朗

（大阪大学大学院先進心血管治療学）　南都伸介

症例は70歳代男性．急性心筋梗塞にて右冠動脈中間部にベアメタルステント（BMS 3.0mm ×16mm）を留置した．5年後の冠動脈造影では同部位に25% 狭窄が認められた．しかし，12カ月後に狭心症が再発したため再度冠動脈造影を施行したところ，同部位が99% 狭窄に進行していた．血管内視鏡で病変を観察したところ，ステント内の狭窄部位には黄色調の強いプラークが検出された．OCT では後方減衰を伴う境界不明瞭で内部が不均一なプラークが観察された．これらの所見より脂質成分に富む新規の動脈硬化性病変と考えられたため，バルーンによる拡張術のみにて PCI は終了し，術後は脂質低下療法を強化する方針とした．BMS 留置5年後から6年後にかけてステント再狭窄を来たし血管内視鏡と OCT により観察し得た一例を経験したので，若干の考察を踏まえ報告する．

Ｅ−15　急性心筋梗塞を契機に発見された形質細胞腫に伴う巨大冠動脈瘤の１例（府中病院循環器内科）　湯川芳美・則岡直樹・柳　志郎・野元陽太・石川世良・蒔田直記・西山裕善・白井たから・紙森公雄・太田剛弘

（大阪市立大学循環器病態内科学）　葭山　稔

54歳男性．形質細胞腫の精査目的に入院中に胸痛を自覚し，心電図で下壁誘導での ST 上昇を認め急性冠症候群の診断で冠動脈造影を施行．右冠動脈末梢の閉塞が責任病変と診断したが，同時に右冠動脈と左冠動脈主幹部に巨大な瘤状変化を認めた．冠動脈 CT では冠動脈壁に腫瘍性変化を認め，PET でも冠動脈周囲に集積があることから形質細胞腫との関連が疑われた．ステロイド治療中にも関わらず，血中 IgG4は168 mg/dl と高値で，IgG4関連疾患による冠動脈瘤が疑われた．冠動脈瘤の手術適応はなく，組織学的な IgG4陽性細胞の検出は行えないが，特徴的な画像所見や血中IgG4高値から，動脈周囲に IgG4関連疾患による炎症性偽腫瘍を形成している可能性が高いと考えられる一例を経験したので報告する．

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Ｅ−16　尋常性乾癬における虚血性心疾患罹患率とその危険因子合併率〜当院データベースに基づいた検討〜（田附興風会医学研究所北野病院）　柴　昌行・猪子森明・鄒　佳苗・木村昌弘・森田雄介・飯田　淳・廣瀬紗也子・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・植山浩二・野原隆司

【背景】尋常性乾癬が虚血性心疾患の危険因子であるとする報告が散見されるが本邦での報告は少ない．【方法】2011年1月から2013年1月の25ヶ月間において当院を受診した尋常性乾癬患者1197例を後向きに調査．【結果】尋常性乾癬患者における虚血性心疾患合併は16例（1.34%），うち急性心筋梗塞合併は4例（0.33%）であった．冠危険因子として尋常性乾癬症例全体では高血圧を23.3%，糖尿病を21%，脂質異常症を18.6% 合併しており，特に虚血性心疾患合併尋常性乾癬16症例においては高血圧を81.3%，糖尿病を37.5%，脂質異常症を87.5% 合併と高く，喫煙率は93.8% であった．【結語】尋常性乾癬は冠危険因子を多数保有し，虚血性心疾患罹患率が高いので冠危険因子をより厳重に管理する必要があると考えられた．

Ｅ−17　診断に苦慮した , 若年女性の多発動脈瘤の１例（京都府立医科大学循環器内科）矢西賢次・的場聖明・中西直彦・中村　猛・山野哲弘・白石裕一・松室明義・白山武司

症例は22歳女性，高血圧にて投薬加療中であった． 2010年より下血を自覚され小腸輪状潰瘍を指摘，また CT にて肝・腎に微小な多発梗塞巣を認めたが，原因は特定できず経過観察となっていた .．2012年7月に腹痛を自覚され搬送 , 造影 CT にて左肝動脈瘤破裂・胆嚢内出血を認め当科入院となった . 保存的加療の方針としたが，2週間後に再度腹痛自覚，出血性ショック状態に至り左肝動脈コイル塞栓術を施行した．肝動脈以外にも多発性に動脈瘤を形成しており，明らかに以前と比べ増悪傾向であった．小腸輪状潰瘍に関しても通過障害も増悪しており小腸部分切除術を施行する方針となった．小腸切除病理所見より線維筋性異形成と診断された．全身症状に乏しく，自覚症状も典型的ではない事より診断に非常に難渋した症例であり，文献的考察を含め報告する．

Ｅ−18　進行性の呼吸困難を自覚した市民マラソン選手の１例（関西電力病院循環器内科）　小正晃裕・桑原謙典・永井崇博・古川敦子・松岡龍彦・多田英司・石井克尚・清野　裕

（関西電力病院臨床検査科）　佐藤　洋

症例は48歳男性．生来健康で以前よりフルマラソンをしていたが，呼吸苦で完走できなくなった．症状は徐々に増悪し，100m も走れなくなり動悸も伴ったため精査目的に当院受診．来院時室内気下で SpO2 94%，心電図上右心負荷所見，V1-4で陰性 T 波認め，D-dimer 3.4µg/ml と上昇．心エコー検査ではIVC径・右心系の著明な拡大，心室中隔の扁平化や高度の肺高血圧所見を認めたため肺塞栓症を疑い造影 CT を施行．両側肺動脈に多発血栓像，下肢静脈エコーでは左膝窩静脈に5cm 程の非浮遊性血栓を認めたため，肺塞栓症と診断し，血栓溶解療法・抗凝固療法を開始．自覚症状，心エコー所見改善したため入院16日目に退院となった．長時間の練習による脱水が一因と考えられ，文献的考察を交えて報告する．

F 会場研修医セッション（4）Ｆ−1　台湾籍の拡張型心筋症患者が心原性ショックとなり PCPS 導入により救命し海外搬送（ICU-CCU 間）した１例（市立岸和田市民病院循環器内科）　森竹章公・上垣内敬・杉岡紗千子・河合喬文・門田　卓・三岡仁和・塩路圭介・岩室あゆみ・松田光雄

（市立岸和田市民病院救急科）　淺井　悌

症例は69歳男性，台湾人旅行者．帰国予定日前日夕より心窩部痛出現し，帰国日朝空港へ移動中に増強し当院に救急搬送となった．来院時意識はあるが不穏で血圧測定不能，ショック状態であった．心電図は CRTP 植込み後であり pacing 波形で，心エコーは diffuse hypokinesis，心臓カテーテル検査で冠動脈は normal，カテコラミン，IABP 下でPCW46mmHg，CI1.7のため PCPS 導入，CHDF 開始．第2病日夕に PCPS 離脱，第7病日 IABP 抜去，第10病日より HDF 間欠施行，第14病日抜管となった．CRTP は左室リードが pacing failure であったが出力増加で両室 pacing となった．容態安定し第22病日医師同伴の上台湾へ搬送となった．台湾籍の拡張型心筋症患者が心原性ショックとなりPCPS導入により救命し海外搬送（ICU-CCU 間）した症例を経験したため文献的考察を加え報告する．

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Ｆ−2　ステロイドが著効した好酸球性心筋炎の１例（大阪赤十字病院心臓血管センター）　船造智子・長央和也・芝本　恵・山内洋平・徳永元子・福地浩平・内山幸司・伊藤晴康・林富士男・牧田俊則・稲田　司・田中　昌

症例は43歳女性．本年1月頃より感冒様症状が出現，その後下肢の浮腫，心窩部痛，呼吸困難感が出現したため，当院を紹介受診された．心エコー上，びまん性の壁運動低下（EF 55%），左室肥大

（中隔壁厚 12mm），心のう水貯留を認め，末梢血中好酸球は1404/ μ l（11.4%）と上昇していた．翌日左室心筋生検を施行したところ，組織間質に多数の好酸球を含む炎症細胞浸潤を認めため，好酸球性心筋炎と診断し，ステロイド（プレドニゾロン0.5mg/Kg）を開始した．開始後7日で末梢血の好酸球はピークの29% から4.2% に減少し，左室壁運動の改善（EF 76%），壁厚の正常化（中隔壁厚　7mm），心のう水の減少を認め，自覚症状も改善した．好酸球性心筋炎は比較的稀ながら，本症例の様にステロイドが著効する場合もあり，若干の文献的考察を交えて報告する．

Ｆ−3　不整脈源性右室心筋症様の臨床所見を示した心サルコイドーシスの１例（大阪大学循環器内科）　亀田聡士・柴本将人・南口　仁・増田正晴・竹田泰治・大谷朋仁・坂田泰史・南都伸介・小室一成

症例は41歳男性．生来健康で健診で異常を指摘されたことはなかった．2012年8月より労作時息切れを自覚し，9月の健診で完全右脚ブロック，1度房室ブロック，V3〜5の陰性 T 波を指摘された．同年11月の心エコー図で右心系の著明な拡大と完全房室ブロックを認めたため，精査加療目的で当科入院となった．右心系の拡大，イプシロン波，頻発する心室性期外収縮の臨床所見から不整脈源性右室心筋症の診断基準を満たしていたが，心臓MRI では有意な脂肪変性を認めず右室心筋生検では炎症細胞浸潤を伴う類上皮細胞肉芽腫を認めたことから心サルコイドーシスと診断した．不整脈源性右室心筋症様の病態を示した心サルコイドーシス症例は比較的まれであり若干の文献的考察を加え報告する．

Ｆ−4　閉塞性肥大型心筋症様の血行動態を呈した心アミロイドーシスの１例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）　井上明香

（兵庫医科大学内科学循環器内科）　安藤友孝・森澤大祐・藤原昌平・福井美保・菅原政貴・真鍋恵理・廣谷信一・増山　理

（兵庫医科大学内科学冠疾患科）　赤神隆文・大柳光正

症例は76歳女性．労作時息切れ，失神を主訴に近医を受診．閉塞性肥大型心筋症が疑われ当科紹介受診．心エコー上，左室流出路の左室壁肥厚および狭窄を認め，閉塞性肥大型心筋症（HOCM）と診断した．ホルター心電図，加算平均心電図で失神をきたしうる不整脈は認めなかった．入院精査し，主訴の失神は HOCM の左室流出路狭窄によるものと診断した．Ia 群抗不整脈薬（シベンゾリン），βブロッカー（メインテート）の内服を開始した．治療開始後，安静時の心エコー上，左室流出路圧格差は軽快したが失神は消失しなかった．さらに左室肥大精査目的に心筋生検を施行したところ，AL 型アミロイド蛋白の沈着を認めた．肥大型心筋症様の血行動態を呈した心アミロイドーシスの１例を経験したので報告する．

Ｆ−5　多発性脳梗塞で発症した劇症型心筋炎の１例（松下記念病院循環器科）　長谷川史絵・酒井千恵子・川崎達也・張本邦泰・三木茂行・神谷匡昭

症例は47歳男性で，意識障害のため当院に救急搬送された．来院時には意識は回復していたが，右片麻痺があった．頭部 MRI で多発性脳梗塞と診断され当院脳神経外科に入院した．入院後に血圧が低下し呼吸困難感を訴えた．心電図では多誘導で ST が軽度上昇し，胸部 X 線で肺血管陰影が増強していた．CKは362 IU/Lと上昇していたが，NT-proBNPは72 pg/mLと比較的低値であった．心エコー図検査で，左室肥大と軽度のび慢性壁運動低下を認めた．少量のカテコラミンで血行動態は安定したが，第3病日に突然，心肺停止を生じた．経皮的心肺補助を開始したが同日死亡した．病理解剖では僧帽弁腱索に付着する血栓と心筋への炎症細胞の浸潤を認めた．本症例は劇症型心筋炎と考えられたが，先行する感冒症状や胸痛はなかった．

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Ｆ−6　インフルエンザ感染が原因と思われる反復性急性心筋炎の１例（大阪医科大学循環器内科）　吉水夏子・西田裕介・和田有希・富永　智・森田英晃・伊藤隆英・宗宮浩一・石坂信和

（大阪医科大学総合内科）　浮村　聡

52歳男性．36歳時と40歳時に劇症型心筋炎の既往がある．平成25年1月15日インフルエンザ A 型を発症．数日で症状は消失したが，21日より胸部圧迫感を自覚するようになった．翌日には呼吸困難感を伴ったため当院に紹介された．緊急 CAG では冠動脈に狭窄はなかったが，心エコーにて壁運動低下を認め，急性心筋炎が強く示唆された．第2病日より血圧が低下，エコー上心嚢液が出現した．劇症化心筋炎と判断し，ICU での全身管理に至った．IABP 挿入，強心薬およびペラミビル投与などで血行動態（EF28% から40%）が改善し，第8病日には一般病棟に移動した．心筋生検では有意な所見が得られなかったが，少なくとも過去3度インフルエンザ感染に続いて劇症型心筋炎を発症している．複数回の心筋炎症例はまれであり，若干の文献的考察を加えて報告する．

研修医セッション（5）Ｆ−7　薬物療法により心バイオマーカーと拡張能の改善を認めた心アミロイドーシスの１例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　蔵垣内敬・佐藤幸人・稲住英明・井村慎志・小林泰士・四宮春輝・佐賀俊介・革島真奈・鯨　和人・清中崇司・福原　怜・吉谷和泰・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・藤原久義・鷹津良樹

症例は45歳女性．2012年より労作時の呼吸苦などの心不全症状を認め6月に当院紹介．心エコーにて全周性の心筋壁肥厚を認め，心筋症スクリーニング検査を施行．免疫電気泳動にて IgG λ型 M蛋白を認め心アミロイドーシス疑いにて入院．（入院時 ;IgG 2396mg/dl, κ/λ 比0.01，NT-proBNP 4589pg/ml, 高感度 Troponin T 0.07ng/ml）骨髄検査にて形質細胞6.4%．皮膚，十二指腸生検からはアミロイドを認めなかったが，心筋生検にてアミロイドの沈着を認めた．Bortezomib+Dex 療法を7コース施行後（IgG 1214mg/dl, κ / λ比0.14，NT-proBNP 1080pg/ml,Troponin T 0.04ng/ml）と改善した．心エコー上も心室中隔壁厚が3mm減少し，拡張能の改善を認めた．薬物療法にて心バイオマーカーと心機能の改善を認めたために文献的考察を踏まえて報告する．

Ｆ−8　Churg-Strauss 症候群において心機能障害をきたした１例（京都大学循環器内科）　大久保直紀・守上裕子・宝蔵麗子・塩見紘樹・夏秋政浩・渡邉　真・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・牧山　武・尾野　亘・木村　剛

53歳男性．2008年に咳嗽，下肢痺れあり近医受診し，好酸球増多，副鼻腔炎を指摘された．Churg-Strauss 症候群疑いにてプレドニゾロン10mg/day 内服開始，外来フォローされていた．2012年3月より全身倦怠感，労作時呼吸苦が出現．同年10月に当院当科受診．受診時，好酸球14.2%，レントゲンで心拡大，胸水貯留，心臓超音波検査でEF 9% と心機能低下を認め，好酸球性心筋炎疑いにて入院となった．プレドニゾロン20mg により好酸球4.9% まで改善，入院病日7日目に施行した心筋生検では心筋配列の乱れ，断裂を認めたが好酸球は同定できなかった．安静，酸素投与，利尿剤にて呼吸苦，全身倦怠感は改善し，心機能もEF 15.8% と改善を認め，入院第11病日に退院した．Churg-Strauss 症候群に心筋炎を合併した症例を経験したので若干の文献を加え報告する．

Ｆ−9　多発性骨髄腫の早期診断・治療が心アミロイドーシスの加療に著効した１例（滋賀医科大学附属病院医師臨床教育センター）澤山裕一

（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　八木典章・酒井　宏・伊藤英樹・山本　孝・伊藤　誠・堀江　稔

（滋賀医科大学血液内科）　奥野貴史

2012年8月に全身性浮腫を自覚し，近医受診．三尖弁閉鎖不全症による心不全と診断され，ループ利尿薬を投与されるが心不全コントロール不良で9月16日に当科紹介，緊急入院となった．心臓超音波検査では左室収縮能低下は認めず，明らかな拡張不全と右心不全を認めた．入院後，ループ利尿薬にトルバプタンを追加したところ一時的に利尿を認めたが，再度右心不全症状の悪化を認めた．拡張不全の精査で拘束型心筋症に合致した所見を認め，血液検査で血清 M 蛋白，尿検査で尿中 BJP，骨髄穿刺でアミロイドの沈着を認めたため，症候性多発性骨髄腫による AL アミロイドーシスと診断した．原疾患である多発性骨髄腫に対して化学療法を開始したところ，心不全コントロール良好となり，自己血末梢血幹細胞移植を行った後に退院となった．

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Ｆ−10　筋ジストロフィーが併存する心筋症の１例（京都大学循環器内科）　川平直史・八幡光彦・土井孝浩・牧山　武・木村　剛

症例は40歳男性．28歳時に心拡大を指摘され，エコー及び心筋生検にて拡張型心筋症と診断された．血清クレアチニン値高値，筋電図における筋原性変化など，ミオパチーを示唆する所見がみられ，近位筋優位の筋力低下などの身体所見，発症時期から Becker 型筋ジストロフィーの合併が疑われた．Duchenne/Becher 型筋ジストロフィーによる心筋症に対して，内科的治療としてはACE 阻害薬，ベータブロッカーによる治療が推奨される．本例ではすでに内科的治療が施行されていたが，2013年に急性心不全のため入院治療をした既往がある．そのため拡張型心筋症による心不全，合併する弁膜症に対して外科的治療（僧帽弁輪形成術，左室形成術）を選択した．筋ジストロフィーの併存する拡張型心筋症の1例を経験したため，若干の文献的考察を踏まえて報告する．

Ｆ−11　化膿性脊椎炎と共に，３弁に疣腫を認めた感染性心内膜炎の１例（大津赤十字病院循環器内科）　曽我部功二・稲垣宏一・松岡智広・陣内俊和・樋口博一・滝本善仁・原　正剛・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

（大津赤十字病院心臓血管外科）　福岡正平・粟津篤司・小林　彰

【症例】77歳男性【現病歴】以前より腰痛と歩行障害を訴えていたがショック状態となり受診となった．CRP8.8・WBC21600と炎症反応を認めたため敗血症ショックとして入院となった．【経過】MRI 検査で腰椎 L1/L2に化膿性脊椎炎を指摘された．また，心臓超音波検査で僧房弁，肺動脈弁，三尖弁に疣腫を認め，感染性心内膜炎と診断した．血液培養で staphylococcus saprophyticus を検出し，セファゾリンとゲンタマイシンの投与を行った．肺動脈弁の疣腫は20mm と大きく，中等度の僧房弁閉鎖不全を認めていたが，化膿性脊椎炎を合併していたこととご本人の希望もあり内科治療を継続した．抗菌薬投与を6週間行い，第70日病日に心不全徴候なく退院となった．【考察】3弁に疣腫を生じた感染性心内膜炎と化膿性脊椎炎との関連を文献的考察を加えて報告する．

Ｆ−12　感染性腹部大動脈瘤を合併した感染性心内膜炎の１例（和歌山県立医科大学循環器内科）　南地克洋・山野貴司・和田輝明・西口　毅・太田慎吾・今村沙梨・里神慶亮・塩野泰紹・嶋村邦宏・折居　誠・谷本貴志・猪野　靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史

症例は58歳男性．主訴，発熱．１週間前より発熱が出現し，不明熱で当院救急部入院していたが血液培養で連鎖球菌を検出したため循環器内科に紹介受診した．経胸壁心エコーで僧帽弁前尖に可動性のある8mm 大の疣贅を認め，感染性心内膜炎と診断し循環器内科に転科した．抗生剤投与によって炎症反応は改善したが，第20病日に経食道心エコー（TEE）を施行したところ，僧帽弁前尖に11mm 大の疣贅が残存し，大動脈弁逆流も増加していた．第32病日に再度 TEE を施行，僧帽弁の疣贅が約5mm 大と縮小していた．塞栓症検索目的の腹部造影 CT で長径30mm の感染性腹部大動脈瘤を認めた．まず人工血管置換術を行い，その後両弁置換術を施行した．手術時期の決定に苦慮した感染性腹部大動脈瘤を合併した感染性心内膜炎の1例を経験したため報告する．

研修医セッション（6）Ｆ−13　僧帽弁閉鎖不全の原因同定に苦慮した１例（近畿大学医学部附属病院）　長束一紘（近畿大学循環器内科）　山本裕美・河村尚幸・中村　貴・岩永善高・宮崎俊一

88歳男性．6年前に心房細動，１度の僧帽弁閉鎖不全（MR）を指摘され近医通院中であった．平成24年12月より全身倦怠感出現し改善しないため近医受診したところ心エコーにて MR ３度と増悪認めたため当院紹介となった．当科受診時の心エコーでも４度の MR を認めており，胸部 X 線写真にて肺うっ血像あり MR による心不全と考え入院の上治療を行った．心不全改善後の心エコーでは MR は１度まで改善していた．僧帽弁逸脱や左室壁運動異常はなく，治療前後で左室径に変化を認めないにも関わらず治療後僧帽弁のtenting は改善していた．造影心臓 MRI 施行したところ前乳頭筋周囲の心内膜下に遅延造影が認められ，僧帽弁機構に何らかの影響を与えた可能性が示唆された．今回機能性 MR の原因同定に苦慮した1例を経験したので文献的考察を含めて報告する．

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Ｆ−14　初回心不全で収縮性心膜炎と診断し得た１例（兵庫医科大学卒後臨床研修センター）林　済亨

（兵庫医科大学内科学循環器内科）　安藤友孝・岩破俊博・森澤大祐・藤原昌平・福井美保・菅原政貴・真鍋恵理・廣谷信一・増山　理

（兵庫医科大学内科学冠疾患科）　赤神隆文・大柳光正

症例は73歳女性．数日前からの労作時呼吸困難感，両側下腿浮腫を主訴に近医受診．精査加療目的に入院し，拡張不全による心不全（HFPEF）と診断され，内服加療となった．症状軽快し退院となったが，再度症状増悪してきたため，さらなる精査加療目的に当科紹介受診となった．心エコー検査にて収縮性心膜炎が疑われ，右心カテーテル検査，CT 検査，心臓 MRI 検査を行い，収縮性心膜炎と診断した．本症例のように HFPEF と診断されるものの中に収縮性心膜炎が存在すると思われる．HFPEF と診断された収縮性心膜炎の1例を経験したので報告する．

Ｆ−15　心エコー図ガイドの心筋生検が確定診断に必須だった心臓原発悪性リンパ種の１例（大阪市立総合医療センター循環器内科）加川俊介・阿部幸雄・吉山智貴・田中千春・水谷一輝・伊東風童・伊藤　誠・柚木　佳・中川英一郎・小松龍士・土師一夫・成子隆彦・伊藤　彰

症例は75歳男性で，発熱を主訴に来院した．心エコー図検査で，右室自由壁から三尖弁輪，右房自由壁にかけて，心内腔に不規則に突出するような形態の著明な壁肥厚が認められた．PET 検査において同部への集積が亢進していたが全身の他の部位に問題なく，原発性の心内腫瘍，特に悪性リンパ腫が疑われた．確定診断のために心臓カテーテル検査で心筋生検を試みた．なかなか同部の心筋を生検することができなかったが，心窩部アプローチの心エコー図ガイドによって，ようやく成功した．病理所見で，びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫と確定診断し，化学療法を開始することができた．腫瘍は著明に縮小した．心エコー図ガイドの心筋生検が確定診断および治療開始に必須であった本例を，貴重な一例と考え報告する．

Ｆ−16　高齢（70歳代）で診断された部分肺静脈還流異常を合併する高位静脈同型心房中隔欠損症の１例（近畿中央病院循環器内科）　小林慶通・二木克之・和泉匡洋・平源善宗・大嶋有一・森本真史

（公立学校共済組合近畿中央病院総合診療科）高見　宏

症例は70歳代男性．2005年11月，心房細動・原因不明の肺高血圧症と診断され内服加療開始．2012年11月，心不全症状増悪し，当科紹介となる．心不全改善後，特定疾患（肺動脈性肺高血圧症）の申請を考慮し，右心カテーテルを施行．先天性心疾患R/O 目的の酸素飽和度測定で，右房上部で O2 step up を認めた．経食道心エコー（TEE）を施行し，上位静脈洞型心房中隔欠損症（ASD）と診断．さらに，心臓 MDCT にて，右下肺静脈が上大静脈に還流する部分肺静脈還流異常症も確認．Qp/Qs=2.7であり，手術（心房中隔欠損部の閉鎖と右上肺静脈の左房へのリルーティング）を施行．静脈洞型ASD は経胸壁心エコー（TTE）ではシャントの検出が困難な場合があり，Qp/Qs 測定（TTE），TEE，心臓 MDCT，O2 step up 測定なども，肺高血圧の原因検索において考慮する必要がある．

Ｆ−17　Fallot 四徴症根治術後の肺動脈再狭窄をきたした１例（京都大学循環器内科）　谷口雅司・太田千尋・静田　聡・牧山　武・木村　剛

48歳女性 .5歳時に Fallot 四徴症に対して根治術を施行し，その後動悸や心不全症状なく，日常生活を送れていた．しかし，47歳時登山中に，動悸・息切れを自覚，近医にて心臓超音波検査で重症肺動脈狭窄の再発疑いとホルター心電図でwideQRS の頻脈を認めた為，当院に紹介となった．当院の心臓超音波でも漏斗部狭窄を認めた．右心カテーテル検査では右室収縮期圧の上昇を認め，電気生理学的検査では頻拍発作は誘発されず，心拍上昇に伴い右脚ブロックが誘発されたため，脈拍上昇に伴う右脚ブロックと考えた．尚，心室頻拍誘発試験は血行動態破綻の可能性あったため施行しなかった．本患者では外科による肺動脈の狭窄解除術が妥当と判断した．Fallot 四徴症根治術後に肺動脈再狭窄をきたした一例を経験した為，若干の文献的考察を踏まえて報告する．

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Ｆ−18　高度右心不全を呈した糖原病1型の１例（大阪市立大学循環器病態内科学）　佐藤祐美・柴田　敦・江原省一・花谷彰久・島田健永・葭山　稔

症例は44歳男性．糖原病1型（Von Gierke 病）にて当院小児科通院中に溢水が出現し，経胸壁心エコー図検査にて右心負荷所見を認めたため精査加療目的に入院．点滴治療にても胸水増加傾向が続き，第病日より血液透析を開始．その後，呼吸状態は改善を認めたが，循環動態は悪化し，第18病日に意識レベル低下，ショック状態を呈した．精査にて著明な乳酸蓄積が認められ，乳酸アシドーシスからの循環不全が疑われた．不十分な血糖コントロールに透析による糖除去が加わり，乳酸の蓄積をきたしたと考え，人工呼吸管理，カテコラミンサポートに加え，糖原病用ミルクによる持続糖負荷を行うことで，循環不全も改善．人工呼吸器，カテコラミン共に終了とした．今回，糖原病1型に合併した右心不全の症例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

Ｆ−19　多発脳梗塞を契機に診断された冠静脈洞型心房中隔欠損症の１例（天理よろづ相談所病院循環器内科）　野間貴之・田巻庸道・天野雅史・羽山友規子・大西尚昭・中島誠子・三宅　誠・田村俊寛・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・泉　知里・中川義久

（天理よろづ相談所病院心臓血管外科）安水大介・廣瀬圭一・山中一朗

症例は30歳代女性．2歳時に肺動脈弁狭窄症・卵円孔開存に対し根治術を施行された．複視と嘔気のため当院に救急搬送され，頭部 MRI にて急性期多発脳梗塞を認めた．若年者であり，酸素投与にても改善しない低酸素血症もあることから，右左シャントによる奇異性塞栓を疑った．経胸壁心エコーでは冠静脈洞の拡大を認め，コントラスト・エコーでは，マイクロバブルが右房から冠静脈洞を経て左房へ流入するのが認められた．経食道心エコーにて冠静脈洞と左房の交通を認め，冠静脈洞型心房中隔欠損症と診断した．また，右室二腔症の合併もあり，そのために右心圧の上昇から右左シャントを生じ，奇異性塞栓を生じたと考えられた．心房中隔欠損閉鎖術および右室流出路狭窄修復術を施行し，術後は低酸素血症が軽快した．

末梢血管（1）Ｆ−20　深大腿動脈逆行性穿刺を用いて治療し得た F-F bypass 術後重症虚血肢の一例（近江八幡市立総合医療センター）　西　真宏・全　　完・和田直敏・本山晋一郎・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

症例は58歳男性，維持透析症例．FFbypass 術後長期経過は安定していたが左下肢安静時疼痛が出現したため血管造影を行ったところ SFA 分岐直後より CTO の所見を認め，DFA も造影遅延を伴っていた．左上肢よりアプローチを行い SFAへのワイヤリングに成功したが DFA へは困難であり DFA を造影ガイドで穿刺し逆行性ワイヤリングを併用することで SFA と DFA の同時血行再建に成功した．DFA の開存は下腿予後に強く影響するため積極的な血行再建が必要と思われる．

Ｆ−21　再発を繰り返す右鎖骨下静脈起始部狭窄症に対してステント留置が奏功した維持透析患者の１例（明石医療センター循環器内科）　高田裕基・河田正仁・末廣英也・宇津賢三・松浦岳司・亀村幸平・平山恭孝・足立和正・松浦　啓・坂本　丞

症例は77歳男性．63歳時に慢性腎不全に対して透析導入となった．透析後の右上肢腫脹を認め，2010年から他院で右鎖骨下静脈起始部狭窄症の診断でバルーン拡張術を再狭窄のため2回施行されていた．2011年9月に当院でも施行した．2012年6月頃から透析後の右上肢腫脹が再度増悪したため8月30日に入院となった．8月31日に右鎖骨下静脈造影検査で起始部に90% の再狭窄を認めた．IVUS で病変を評価した上でバルーンカテーテルにて前拡張を行い，ニチノール製自己拡張型ステント（Luminexx 12×40mm）を留置した．術翌日より右上肢腫脹は改善を認め，2013年2月28日にも症状再発を認めなかった．鎖骨下静脈起始部狭窄によるシャント不全は稀でステント留置が繰り返す再狭窄予防に有効であったため報告する．

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Ｆ−22　維持透析を合併する重症虚血肢患者の血管内治療の成績とリスク層別化（関西労災病院循環器内科）　岡本　慎・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・石原隆行・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

【背景】慢性維持透析（HD）を合併する重症虚血肢（CLI）に対する血管内治療（EVT）の成績と，その規定因子についての報告は乏しい．【方法】2004年から2011年までに当院で EVT を施行したHD 合併の CLI 連続191患者について検討した．大切断無しでの生存（AFS）と主要下肢事故または周術期死亡（MALE+POD）の回避率を評価し，その規定因子で層別化した．【結果】平均年齢は70±10歳，追跡期間は607±534日であった．1，2年の AFS は68％，57％であり，1，2年のMALE+POD 回避率は81％，79% であった．AFS の規定因子は，歩行，心不全，アルブミン値，ABI であり，MALE+POD の規定因子は，年齢，歩行，心不全であった．規定因子が多い患者程，長期成績が不良であった．【結論】HD 合併のCLI 患者の EVT 成績は満足いくものであった．リスク層別化は有用であった．

Ｆ−23　上肢跛行を呈した慢性完全閉塞合併右鎖骨下動脈単独起始異常の１例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）和田直敏・本山晋一郎・西　真宏・山本啓太・鬼界雅一・全　　完・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

症例は83歳女性．右上肢の跛行症状，血圧の左右差を主訴に当院紹介受診．家事などの日常動作レベルで右上肢の跛行症状の訴えがあり，上肢血圧の左右差は60mmHg であった．造影 CT で右鎖骨下動脈は左鎖骨下動脈の遠位，大動脈弓部頂点部位から起始しており，起始部からの完全閉塞病変であった．縦隔内食道背側を通る走行を呈しており，右椎骨動脈は右内頚動脈より分枝していた．PTA を施行し，ステント留置後より血圧の左右差は消失し血行再建術に成功した．稀な走行異常を伴った鎖骨下動脈完全閉塞症例に対する PTA症例を経験したので，文献的考察を踏まえて報告する．

Ｆ−24　特殊形状カテーテルを用いて行った，同側穿刺両方向性アプローチが有用であった下肢血管内治療の2症例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）和田直敏・本山晋一郎・西　真宏・山本啓太・鬼界雅一・全　　完・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

一症例目は74歳男性．左下肢急性動脈閉塞治療後に Rutherford 分類４の右 SFA CTO 病変および右 CIA 狭窄病変を指摘．左 FA は内膜剥離術後であり，右 FA からの同側アプローチを選択．同側から CIA 治療後，Simmons cathe. を用いて，Aorta でガイドワイヤーを折り返し，シースを順行性に挿入しなおし同側 SFA 治療を完遂した．二症例目は78歳女性．両拇指壊疽を認め，エコーで左 SFA CTO 病変および右 SFA 狭窄病変を指摘．救肢目的に両側 SFA 同時治療を選択．右FA から contralateral に左 SFA CTO 治療後，Tempo を用いて Aorta でワイヤーを折り返し，シースを順行性に挿入しなおし右 SFA 治療を完遂した．考察を加えて報告する．

末梢血管（2）Ｆ−25　バルーン拡張困難な病変を OCT 観察下にロータブレーターを併用しステント留置に成功した SFA CTO の１例（大阪府済生会中津病院循環器内科）　木島洋一・上月　周・政野智也・名越良治・西川裕二・築山義朗・谷仲謙一・志手淳也

症例は78歳女性，虚血性心疾患，糖尿病に対し加療中の平成24年12月頃より右下肢間欠性跛行顕著となり ABI は右で0.72と低下．CT にて右 SFA慢性閉塞を指摘，EVT 施行となり右大腿動脈・膝窩動脈からの両方行アプローチを行った．ガイドワイヤーの通過には成功したもののバルーンラプチャーを繰り返したため病変を OCT にて観察した．拡張困難部分は非常に高度の線維性プラークと診断，ロータブレーター1.75mm にてアブレーションを加えることによってバルーン拡張可能となり最終的にステント留置に成功，良好な結果を得ることができた．オフラベルなデバイスの使用となったが興味深い OCT 所見，治療内容であったため報告する．

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Ｆ−26　治療法の選択に難渋した急性下肢虚血（ALI）の１例

（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）本山晋一郎・全　　完・伊藤之康・佐分利誠・西　真宏・和田直敏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

症例は74歳男性．左下肢の痛み，知覚異常，下肢の色調変化を認め来院．来院時 CPK が14400mg/dl まで上昇し鼠径部以下の pulsation は認めなかった．造影 CT で EIA 以下の閉塞および末梢領域の描出不良を認めた．ALI と診断し直ちに血管造影後，血栓吸引を行ったが効果に乏しくFogarty カテーテルによる血栓摘除術を施行．しかし SFA より血栓は得られず，閉創後に再度EVT による血行再建術を行った．SFA のワイヤリングは容易ではなく，閉塞した DFA の開通を試みたところ成功しその直後より下肢色調と症状の改善が得られ，末梢の描出が DFA より可能となった．これにより SFA への EVT も成功し救肢に成功した．内科および外科的治療手技の選択に苦慮し，急性閉塞の機序についても示唆に富む症例を経験したため報告する．

Ｆ−27　透析患者の浅大腿動脈石灰化病変にアンギオスカルプトバルーンが有効であった１例（日本赤十字社和歌山医療センター循環器内科）　本橋恭代・松村有希子・大井磨紀・高橋宏輔・川瀬裕一・高　宜弘・田中麻里子・北田雅彦・豊福　守・湯月洋介・田村　崇

糖尿病による慢性腎不全で維持透析されている63歳男性が右間欠は行で受診し，下肢造影の結果，右浅大腿動脈遠位部に高度石灰化を伴うびまん性90% 狭窄を認めた．経皮的血管形成術（PTA）施行時，通常用バルーンにて拡張するも，バルーンラプチャーを繰り返し，拡張不十分のためカッティングバルーンにて拡張試みるも通過できなかったためバルーン拡張のみで終了した．術後症状は消失していたが，1年後再度間欠は行を自覚し，造影の結果前回の病変に90% 再狭窄を認めた．再度 PTA 施行時，前回カッティングバルーンが通過困難であったため，アンギオスカルプトの通過試みたところ容易に通過でき十分に拡張できたため，ジルバステントを留置した．モディファイ困難であった高度石灰化病変に対し，アンギオスカルプトが有用であった1例を経験した．

Ｆ−28　心不全・貧血の精査・加療中に診断し得たオスラー病（遺伝性出血性毛細血管拡張症）の１例（近畿中央病院循環器内科）　平源善宗・橘　依里・二木克之・大嶋有一・森本真史・和泉匡洋

（近畿中央病院総合診療科）　高見　宏

症例は75歳代男性．2013年1月30日，心不全精査加療目的で当科紹介となる．心房細動・貧血による心不全と診断．安静・利尿剤投与により，心不全は改善傾向．貧血精査・加療中に，腹部エコーで多発する PV shunt を認めた．胸部造影ＣＴでも，多数の肺動静脈奇形を認めた．反復する鼻出血・消化管の血管拡張像・家族歴（三男：肺動静脈奇形・脳膿瘍）も認め，オスラー病と診断した．また，上部内視鏡で，進行胃癌を認めたため，3月6日に手術施行．心房細動に対する抗凝固療法は，ワルファリンを選択し，注意深くコントロールしている．貧血は，耳鼻科的処置・鉄剤投与により軽快．動静脈奇形に関しては，経皮的カテーテル塞栓術・外科的手術などを検討していく方針である．

Ｆ−29　左小脳梗塞を契機に発見された左鎖骨下動脈閉塞および右椎骨動脈閉塞，両側腎動脈狭窄の１例（三木市立三木市民病院）　兵庫聖大・江尻純哉・柏木大嗣・山脇康平・加藤裕生・平山園子・大橋佳隆・粟野孝次郎

症例は42歳男性．既往歴は高血圧症．急性発症の両側視野異常，回転性めまい，ふらつきを訴え当院救急受診．１か月前にも同様の視野異常の自覚あり．左小脳梗塞の診断で，精査・加療目的で当院入院．ABI 検査では左上肢の血圧は右に比べて約30mmHg 低く，頚動脈エコーで左椎骨動脈の逆流を認めた．鎖骨下動脈盗血症候群によるふらつきの可能性も考慮し，造影 CT 検査および血管造影検査を施行したところ，左鎖骨下動脈起始部閉塞，右椎骨動脈起始部閉塞，両側腎動脈狭窄を認めた．左椎骨動脈逆流による左 PICA 領域の血流低下が左小脳梗塞の一因と判断し，左鎖骨下動脈閉塞に対して PTA を行い，血流の改善をえた．脳梗塞の原因精査において，ABI 検査，エコー検査が非常に有用であった1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

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Ｆ−30　膝窩動脈瘤からの下肢動脈閉塞（大阪警察病院循環器内科）　福並靖崇・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・赤澤康裕・小林勇介・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・西本裕二・杉原隆太・上田恭敬

症例は62歳男性．昨年12月に右下肢の冷感と間歇性跛行を自覚され，近医受診しＡＢＩの低下認め当科紹介となった．当院で施行した下肢動脈超音波検査で急性血栓閉塞疑いあり，緊急下肢動脈造影施行した．右膝窩動脈で100％閉塞とその末梢側は側副血行路の発達良好であった．閉塞性動脈硬化症の急性増悪と判断し，頻回に血栓吸引するも血栓残存していた．IVUS で確認すると閉塞部位の血管径は20mm ほどであり膝窩動脈瘤の存在が示唆された．心臓血管外科コンサルトし，翌々日に右浅大腿動脈 - 膝窩動脈バイパス術施行した．術後経過良好で第15病日退院となった．膝窩動脈瘤の血栓閉塞の症例を経験したので，文献的考察を交えながら報告する．

末梢血管（3）Ｆ−31　留置４か月後に再狭窄を来たした浅大腿動脈のパクリタキセル溶出性ステントを血管内視鏡にて観察しえた１例（関西労災病院循環器内科）　白記達也・飯田　修・石原隆行・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・土肥智晴・金森大悟・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・上松正朗

症例は60歳代女性．間欠性跛行にて当院受診となった．左浅大腿動脈の高度狭窄病変に対しパクリタキセル溶出性ステントを2本留置し良好な開大を得ることができた（遠位部より Zilver PTX 6.0mm ×60mm, 6.0mm ×40mm）．留置2か月後の造影検査では遠位部のステント内に25% 狭窄を認めたが開存していた．血管内視鏡観察では同部位に白色の新生内膜被覆を認めた．留置4ヶ月後に間欠性跛行再発のため造影検査を施行したところ，上記遠位部のステント内に90% 狭窄を認めた．同時に行った血管内視鏡検査では狭窄部位は白色の新生内膜に被覆されていた．留置2か月後から4か月後にかけて再狭窄を来たした Zilver PTX を継時的に血管内視鏡にて観察しえた一例を経験した．若干の考察を踏まえ報告する．

Ｆ−32　炭酸ガス造影で外腸骨動脈から膝窩動脈以下までの慢性完全閉塞病変に対して治療しえた重症下肢虚血肢の１例（大阪警察病院循環器内科）　杉原隆太・松尾浩志・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・上田恭敬

症例は67歳男性．2007年に他院で左総腸骨動脈にステント留置されたが，外来通院は自己中断していた．2012年11月から左下腿に蜂窩織炎を繰り返し，12月から左下腿前面に潰瘍が出現したため近医でデブリードマンを施行された．病変部の増悪を認めたため，血流不全の関与が疑われ当科に紹介受診．下肢動脈エコーで左外腸骨動脈から膝窩動脈以下にかけて閉塞が疑われ，また皮膚還流圧低下を認めたため，EVT 目的に入院．慢性腎不全合併症例であり，造影剤の使用が制限される状況であった．長距離に渡る閉塞病変であったが炭酸ガス造影使用することにより治療に成功し得た．今回長距離に渡る閉塞病変であったが，慢性完全閉塞病変に対して炭酸ガス造影にて治療しえた慢性腎不全合併の重症下肢虚血肢の一症例を経験したため報告する．

Ｆ−33　右腋窩動脈血栓塞栓症へカテーテル血栓除去術施行の後 , 同部位の器質的狭窄によりバイパス術を施行した１例（大阪警察病院循環器内科）　杉原隆太・松尾浩志・柏瀬一路・平田明生・西尾まゆ・浅井光俊・根本貴祥・岡田真人・和田春子・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・上田恭敬

症例は74歳男性．2012年10月に起床時に突然右手の冷感を自覚し，近医を受診．右橈骨動脈触知不良のため当科に搬送となった．来院時に血管エコーで右腋窩動脈からの閉塞が認め，急性動脈閉塞と判断し緊急動脈造影を施行．Fogarty 血栓除去術を行い良好な血流を得た．その後外来フォローされていたが，同年12月に右上肢の色調不良が再燃し，当科を受診．緊急動脈造影を施行したところ，右腋窩動脈に造影遅延を伴う病変を前回と同部位に認めた．IVUS を施行したところ器質的狭窄を認めたために，狭窄病変に伴う血栓閉塞と考え，今回はバイパスでの血行再建を選択した．右腋窩動脈血栓塞栓症のために Fogarty 血栓除去術を施行した後に，同部位の動脈硬化性の高度狭窄のためにバイパス術を施行した一例を経験したので報告する．

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Ｆ−34　医原性浅大腿仮性動脈瘤に対して超音波ガイド下トロンビン注入療法が有効であった１例（大阪医療センター循環器内科）　篠内和也・安部晴彦・廣岡慶治・古川哲生・坂口大起・三浦弘之・宮崎宏一・濱野　剛・小出雅雄・安村良男・是恒之宏・楠岡英雄

症例は86歳男性，閉塞性動脈硬化症の診断で，左浅大腿動脈の慢性完全閉塞病変に対して逆行性アプローチによる PTA 施行し，穿刺部位である膝関節直上の浅大腿動脈を用手圧迫にて止血した．術後３日目に左大腿の血腫による腫脹と疼痛が出現，貧血に対して輸血を実施した．超音波検査で穿刺部浅大腿動脈より発生した単房性の仮性動脈瘤を認め，大きさは3.2cm ×3.0cm であった．カテーテル造影検査で，仮性動脈瘤内へ流入する血流が確認され，バルーン圧迫による止血を試みるも不成功．続いて超音波ガイド下に経皮的にトロンビン100単位を注入したところ，直後から瘤内の血栓化および血流信号停止が超音波検査で確認された．仮性動脈瘤に対してトロンビン注入療法が有効であった症例を経験したので文献的考察も含めて報告する．

Ｆ−35　左腎動脈狭窄に対して経皮的腎動脈形成術を繰り返した若年男性の１例（京都医療センター循環器内科）　山下侑吾・阿部　充・小川　尚・濱谷康弘・高林健介・鵜木　崇・石井　充・井口守丈・益永信豊・中島康代・小坂田元太・赤尾昌治


症例は28歳男性．生来健康．数年前より健診にて血圧高値の指摘あるも，医療機関は受診しなかった．収縮期血圧180mmHg 程度持続するため近医を経て当院へ紹介受診となった．採血検査および造影 CT検査等より左腎動脈の狭窄による腎血管性高血圧が疑われた．内服薬を開始したが，管理に難渋し腎動脈形成術を施行した．治療後は血圧低下と採血検査の改善を認めたが，経過観察中に次第に血圧の上昇を認め，再度造影 CT を行ったところ左腎動脈の治療部の再狭窄を認めた．初回治療の7か月後に再度腎動脈形成術を施行し，現在外来にて血圧を含めて経過観察中である．本症例は患者背景より勘案して線維筋性異形成による腎動脈狭窄と考えられるが，近年経皮的腎動脈形成術による治療報告も散見されており，文献的考察と共に報告する．

Ｆ−36　腸骨動脈領域の中等度狭窄に pressure wire による病変圧較差の測定が有効であった１例（兵庫医科大学循環器内科）　三木孝次郎・藤井健一・福永匡史・田丸裕人・今仲崇裕・増山　理

（兵庫医科大学冠疾患科）　舛谷元丸・大柳光正

68歳男性，左間欠性跛行を主訴に受診した．左ABI の軽度低下と MRA で左総腸骨動脈の狭窄を認めた為，血管内治療の目的で入院となる．下肢動脈造影では左総腸骨動脈の中等度狭窄を認めた．治療適応の決定の為，生理的評価を行うこととした．パパベリンを下肢へ動注して充血反応を誘発させ，pressure wire で病変圧格差を評価した．安静時ではわずかであった圧格差は充血状態では著明となり，有意な病変と考えられた．左総腸骨動脈にステントを留置し，術後に跛行は消失した．安静時の ABI が正常である間欠性跛行に対しての血行動態の評価では，運動負荷後のABI 測定がガイドラインで推奨されている．このたびは軽度 ABI 低下と中等度狭窄をもつ患者の血行動態の評価において充血反応誘発下での圧格差の測定が有効であった一例を経験した．

末梢血管（4）Ｆ−37　強皮症に合併した重症虚血肢症例に対し，血管内治療を施行し救肢し得た１例（関西労災病院循環器内科）　金森大悟・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

症例：73歳女性，主訴：安静時下肢痛・足潰瘍，既往歴：強皮症現病歴：平成24年1月頃より右足趾に多発潰瘍が出現し，前医にて保存的加療されるも壊疽に感染を併発増悪し，今回血行再建目的にて入院となった．入院後経過：入院後，右膝下動脈対して血管内治療を施行した．感染を合併していたため，同日にデブリードマン・足趾切断術を施行し，1ヶ月後には創部治癒・救肢することができた．今回強皮症に合併した重症虚血肢症例に対し，血管内治療を施行し救肢し得た1例を経験したので文献的考察を加え報告する．

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Ｆ−38　膝窩動脈瘤破裂により急性下肢閉塞を来した１例（京都大学循環器内科）　岩井眞紗子・樋上裕起・田崎淳一・牧山　武・木村　剛

症例は95歳男性，持続する左膝窩の疼痛と拍動する腫瘤を触知し近医を受診した．各種検査の結果3か月後に左膝窩動脈瘤（最大径52mm）と診断された．入院の上，血管造影を含めた精査を行うため，二週間後の入院予定とした．入院予定日前日に急激な左下腿の疼痛と色調の暗褐色化を認めたが，予定日に来院された．来院時，急性下肢動脈閉塞に伴うアシドーシスの進行を認め血行再建による myonephropathic meta bolic syndrome

（MNMS）を発症するリスクが非常に高いと判断し大腿切断を施行し救命に至った．術中所見から急性下肢動脈閉塞の原因は膝窩動脈瘤破裂と確定診断に至った．今回，膝窩動脈瘤破裂に伴う急性下肢動脈閉塞を経験したが，通常の動脈瘤破裂と異なる転帰をたどった病態生理について若干の考察を加え報告する．

Ｆ−39　ASO に対する生体吸収性ステントの使用経験（滋賀県立成人病センター循環器内科）関　淳也・岡田正治・西尾壮示・張田健志・犬塚康孝・武田晋作・竹内雄三・羽田龍彦・小菅邦彦・池口　滋

Igaki-Tamai ステントはポリ乳酸（PLLA）で作成された，完全生体吸収性ステントである．下肢動脈用 Igaki-Tamai ステント（REMEDYTM）は2009年より欧州で販売されているが，本邦でも2012年10月より腸骨動脈領域への使用に対する治験が開始された（当院含む全国7施設）．今回当院での下肢動脈用 Igaki-Tamai ステントの使用例について紹介する．症例1は58歳男性で，右総腸骨動脈90% 狭窄に対し同側より REMEDY 8.0x36mm を留置．症例2は68歳男性で，右外腸骨動脈75%，右浅大腿動脈75% 狭窄を認め，右浅大腿動脈への治療に引き続き，対側より右外腸骨動脈75% 狭窄に対し REMEDY 9.0x36mm を留置．いずれの例とも初期成績は良好であり，自覚症状・ABI の改善を認めた．IVUS 所見も交え，これらの症例につき報告する．

Ｆ−40　バージャー病に対する血管内治療（国立循環器病研究センター心臓血管内科）　河原田修身・原田光一郎・石原正治・安田　聡・小川久雄

動脈硬化を基盤とする末梢動脈疾患に対して血管内治療成績は向上し適応も拡大している．このような背景から最近では非動脈硬化性疾患，特にバージャー病に対する血管内治療が注目されつつある．今回我々は，組織欠損を伴うバージャー病3例に対する血管内治療を経験した．症例１）30歳代男性，右第4足趾壊死切断後の組織欠損を伴う下腿動脈閉塞性病変に対する血管内治療，症例2）30歳代女性，下腿動脈バイパス閉塞後に広範囲組織欠損を呈した大腿膝窩下腿動脈閉塞性病変に対する血管内治療，症例3）60歳代男性，広範囲組織欠損と静脈鬱滞性潰瘍を合併した下腿動脈バイパス閉塞に対する血管内治療．3症例ともに血行再建し，疼痛消失，創部完治と救肢に成功した．バージャー病に対する血管内治療について，文献的考察を交えて症例報告する．

Ｆ−41　外腸骨動脈慢性完全閉塞に対し鼠径部からの sheathless retrograde approach が有用であった１例（明石医療センター循環器内科）　宇津賢三・河田正仁・末廣英也・高田裕基・松浦岳司・亀村幸平・平山恭孝・足立和正・松浦　啓・坂本　丞

症例は75歳男性．2013年1月より左足先変色と冷感が出現した．下肢 CT angio で100mm 長の左外腸骨動脈（EIA）慢性完全閉塞（CTO），rt.EIA のステント再狭窄，両側浅大腿動脈（SFA）CTO があり，膝下は両側3分枝に血流を認めた．SFA は経過観察とし EIA に対しカテーテル治療を行った．右大腿動脈（FA）から crossover でantegrade approach を試みたが proximal cap が固く retrograde　approach に切り替えた．lt.FA穿刺にて0.035 wire を挿入したが病変まで1-2cmとシース挿入困難なことから直接穿通用カテーテル CXI を挿入し手技を行った．wire は病変通過し，antegrade から wire を取り直し lt.FA 穿刺部のバルーン止血を行い両側 EIA にステント留置を行った．EIA CTO に対し穿通用カテーテルを用いた sheathless retrograde approach が有用であった一例を報告する．

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Ｆ−42　下肢自己拡張型ステント再閉塞にエキシマレーザーアブレーション施行し治療前後を血管内視鏡で観察した１例（大阪労災病院循環器内科）　井手本明子・西野雅巳・加藤大志・石山絢野・大西裕之・坂谷彰哉・田中彰博・岡本直高・森　直己・李　泰治・吉村貴裕・中村大輔・谷池正行・牧野信彦・加藤弘康・江神康之・習田　龍・田内　潤・山田義夫


症例は71歳男性．62歳時に糖尿病性腎症による末期腎不全にて維持透析を導入．2011年12月に間歇性跛行と ABI の低下を認めたため当科紹介，下肢動脈造影を施行し両側浅大腿動脈の慢性完全閉塞を認めた．各々に自己拡張型ステントを留置したが，間欠性跛行の増悪と ABI が再度低下したため2012年10月に下肢造影検査を施行したところ左浅大腿動脈のステントは完全閉塞を認めた．同部位に再度末梢血管インターベンションを施行，ステント内を血管内視鏡で観察したところ血栓の混在による閉塞を確認し，エキシマレーザーアブレーションを施行した．自己拡張型ステントの再閉塞に対しエキシマレーザーアブレーションを施行し，治療前後に血管内視鏡でステント内を観察した興味深い一例を報告する．

末梢血管（5）Ｆ−43　左手指潰瘍を伴った橈骨動脈閉塞に対して PTA を施行し治療し得た強皮症の１例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）伊藤之康・全　　完・佐分利誠・西　真宏・本山晋一郎・和田直敏・山本啓太・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

症例は71歳女性，既往に狭心症，下肢閉塞性動脈硬化症，糖尿病，強皮症あり，左橈骨動脈アプローチで2回経皮的冠動脈形成術を施行している．左第1，2，3指に疼痛を伴う潰瘍が出現し精査を行ったが，左右の上腕での血圧差はなく末梢での血管狭窄病変を疑い造影検査を施行した．左鎖骨下動脈から左上腕動脈に目立った狭窄病変はなく，橈骨動脈は閉塞しており手関節以遠は骨間動脈から主に灌流されているという所見であった．手関節以遠の皮膚灌流圧も低下しており血行再建を行うこととなった．左上腕動脈と橈骨動脈の遠位端より双方向性にアプローチし，バルーン拡張による橈骨動脈の完全血行再建に成功した．その後皮膚灌流圧の著明な改善を認め，潰瘍も治癒傾向を示した．示唆に富む上肢重症虚血肢症例に関して考察とともに報告する．

Ｆ−44　大腿膝窩動脈領域におけるステント内再狭窄病変に対するバルーン拡張術の検討（関西労災病院循環器内科）　飯田卓馬・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・南都清範・水上雪香・神田貴志・白記達也・石田良雄・上松正朗

【目的】大腿膝窩動脈（FP）領域におけるステント内再狭窄（ISR）病変に対するバルーン拡張術の成績を検討すること【方法】ISR 病変に対しバルーン拡張術を行った連続98患者114病変を対象とした . 再狭窄形態により3群（Class I:50mm 未満 ,Class II:50mm 以上 ,Class III: 閉塞）に分け ,再々狭窄回避率 , 再々狭窄のリスク因子を検討した . リスク因子保有数によるリスク層別化も併せて行った .【結果】36か月時点で , 再々狭窄回避率は Class I,II,III で61%,52%,19% であった . 多変量解析の結果 , 糖尿病 , 膝下動脈が1本以下 ,Class III がリスク因子であった .12か月後の再々狭窄回避率はリスク因子保有数0,1-2,3で100%,80%,37%であった .【結語】FP 領域において閉塞を除くISR 病変に対するバルーン拡張術の成績は良好であった .

Ｆ−45　大腿膝窩動脈領域における血管内治療後のシロスタゾール至適投薬期間に関する検討（関西労災病院循環器内科）　南都清範・飯田　修・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・石原隆行・土肥智晴・金森大悟・水上雪香・飯田卓馬・白記達也・神田貴史・石田良雄・上松正朗

【目的】血管内治療後の再狭窄は臨床上問題である．シロスタゾールは再狭窄抑制効果があるが，至適投薬期間は明らかでない．今回，シロスタゾール至適投薬期間について検討した．【方法】対象を，2004年から2011年までに大腿膝窩動脈領域に血管内治療を施行した2737患者，3471患肢とし，シロスタゾール服用有無間での，一次開存率比較を検討した．【成績】治療12,24,36ヶ月後の初期開存率は，シロスタゾール投与群で83%,74%,67%，非投与群で73%,62%,56% であった（P 値＜0.0001）．また，シロスタゾール服薬有無によるハザード比は時期毎で異なり，治療2年目以降はシロスタゾール投与による開存率改善効果を認めなかった．【結論】シロスタゾール服用による初期開存率改善効果は，血管内治療2年以内で有意である．

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Ｆ−46　創傷治癒目的で血管内治療と distal bypass を併用したハイブリッド血行再建術を実施した重症虚血肢の２例（洛和会音羽病院心臓血管外科・創傷ケアセンター）　圓本剛司・松代卓也

（洛和会音羽病院創傷ケアセンター）　松原邦彦（洛和会音羽病院心臓内科）　牛丸俊平・山崎武俊・平岡勇二

腸骨動脈領域の血管内治療（EVT）後に創傷治癒目的で二期的に distal bypass を実施した２例を報告する．【症例１】78歳，女性．主訴：９か月前に受傷したストーブ熱傷による左 I 趾皮膚潰瘍．総腸骨動脈90% 狭窄，側副血行路より足背動脈が描出．EVT29日後に大伏在静脈で膝上部膝窩動脈−足背動脈バイパス術実施，術後17日目に治癒．【症例２】78歳，男性．主訴：右 I・II趾皮膚潰瘍．外腸骨動脈・膝窩動脈99％狭窄，浅大腿動脈閉塞，側副血行路より後脛骨動脈が描出．EVT3日後に人工血管で総大腿動脈−後脛骨動脈バイパス術実施，術後24日目に治癒．【まとめ】低侵襲で流入動脈の血流改善が得られる腸骨動脈領域の EVT と創傷治癒に必要な十分な血流量供給が期待できる distal bypass を併用したハイブリッド血行再建術は創傷治癒に有用であった．

Ｆ−47　亜急性期の動脈閉塞症に対して Fogartyカテーテルによる血栓除去術が有効であった２例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　佐賀俊介・当麻正直・小山智史・井村慎志・稲住英明・四宮春輝・小林泰士・革島真奈・鯨　和人・清中崇司・高橋由樹・福原　怜・谷口良司・吉谷和泰・宮本忠司・佐藤幸人・藤原久義・鷹津良樹

症例１）70歳代男性．３週間前からの突然の左間欠性跛行を主訴に当科を受診した．患肢の ABIは測定不能で造影 CT では左浅大腿動脈の完全閉塞を認め，加療のため入院となる．血栓性病変を認めたため，発症から3週間が経過していたがFogarty カテーテルによる血栓除去術を施行し多量の血栓を回収した．症例２）70歳代男性．１か月前からの突然の左間欠性跛行を主訴に当科を受診した．患肢の ABI は測定不能であり造影 CTで左浅大腿動脈の完全閉塞を認めた．下肢血管造影検査では血栓性病変が疑われた．Fogarty カテーテルを用いた血栓除去術を施行し血栓を回収，良好な血流の再開を得た．２症例ともに治療後は良好に経過している．亜急性期の血栓性病変に対して Fogarty カテーテルによる血栓除去術が有効であった２例を経験したので報告する．

Ｆ−48　動脈穿刺後の仮性動脈瘤に対する当院のバルーン止血術の検討（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）本山晋一郎・全　　完・伊藤之康・佐分利誠・西　真宏・和田直敏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槙　　系

動脈穿刺後，稀に仮性動脈瘤を合併する．当院ではまず局麻下に仮性瘤を切開減圧し用手圧迫止血を試みるが止血困難な場合はバルーン止血術を行っている．2006年10月から2012年11月まで当院でバルーン止血術を行った症例は9例（総大腿動脈6例，上腕動脈3例）で，鼠径部，上腕動脈穿刺全体のそれぞれ0.56％，0.38％に相当した．前回の穿刺から1週間以内の治療が7例，1週間以降の治療が2例（最長25日）で，1回の処置で6例が，残り3例のうち2例は2回目で成功した．1例（送血管刺入部の仮性瘤）のみカバードステントを要したが，外科手術例はなかった．治療に伴う血栓症の合併はなかった．用手圧迫止血では高率に皮膚合併症を生じるがこの治療法では皆無で，外科手術と比し低侵襲かつ簡便な治療法と考える．当院における同法の治療成績を報告する．

Ｆ−49　当院における四肢急性動脈閉塞症例の検討（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）山本啓太・全　　完・伊藤之康・佐分利誠・西　真宏・本山晋一郎・和田直敏・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

［背景］四肢急性動脈閉塞症は予後不良疾患であり，その治療に難渋する．そこで，当院での四肢急性動脈閉塞症例の治療成績を検討した．［対象］2006年11月〜2012年11月までに当院にて血管内治療を行った四肢急性動脈閉塞症例．［結果］対象症例は35症例37患肢（男性19・女性16）,77.9±8.8歳であった．部位は上肢2例・下肢35例であった．原疾患として心房細動は21症例であった．発症後6時間以内の症例は11症例，発症後24時間以上の症例は16症例であった．Fogarty カテーテル血栓除去術を併用した症例は6症例であった．大切断6/37例（16.2%）・小切断2/37例（5.4%）であり，院内死亡14.2%・1年生存率67.7% であった．［結語］四肢急性動脈閉塞症は外科的治療が基本であるが，血管内治療もしくは両者併用によっても忍容し得る結果が得られた．

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G 会場研修医セッション（7）Ｇ−1　急性 A 型解離・上行置換後遠隔期に発生した大動脈基部再解離・吻合部仮性瘤の１例（三菱京都病院心臓血管外科）　軍司大悟・長田裕明・石道基典・森島　学・中島博之

【はじめに】断端形成に GRFglue を使用した急性動脈解離に対する手術の遠隔期合併症として，吻合部仮性瘤の報告が散見される．今回，我々はGRF に起因したと考えられる急性 A 型解離術後の大動脈基部再解離・仮性瘤を経験したので文献的考察を含めて報告する．【症例】69歳女性．2009年急性 A 型解離を発症，中枢・末梢吻合部の断端形成に GRF を使用し上行置換術を施行．約3年後に大動脈基部の再解離と中枢・末梢の仮性瘤，AR の進行を認め Bentall 手術を施行した．仮性瘤が中枢側および末梢側の両吻合部に生じていたことから，GRF が関与していると強く疑われた．【結語】GRF は製剤中のホルマリンに起因する遠隔期の大動脈内膜壊死が問題となりうる．合併症発症までの期間は早期 - 中遠隔期まで報告されており術後の経過観察が必須である．

Ｇ−2　突然に発症した胸痛の鑑別診断に携帯型心エコーが有用であった１例（関西電力病院循環器内科）　小正晃裕・桑原謙典・永井崇博・古川敦子・松岡龍彦・多田英司・石井克尚・清野　裕

（関西電力病院臨床検査科）　佐藤　洋

近年，救急診療において携帯型心エコーは，機動性に優れて設置スペースもいらず，短時間に駆動できるため迅速診断に欠かせないツールとなっている．今回，胸痛を主訴に救急受診した患者の鑑別診断に，携帯型心エコーが有用であった一例を経験したので，その診断制度および救急診療での有用性について文献的考察を含め報告する．症例は64歳男性，約30分前に突然急激な胸痛を自覚し，左下肢の脱力を伴ったため救急受診となる．痛みは首の後ろから胸部にかけて出現し背腰部へ移動，上肢血圧は左右差を認めた．携帯型心エコーによる胸骨上窩アプローチで，大動脈弓部に鮮明な解離腔と大きく拍動する内膜フラップを認め，心尖部長軸断面では大動脈基部の拡大と大動脈弁逆流を認めた．造影 CT にて A 型解離と診断し緊急手術となり救命し得た．

Ｇ−3　傍腎動脈腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行した１例（京都大学循環器内科）　宮川紗和・西川隆介・樋上裕起・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・木村　剛


症例は87歳男性．発作性心房細動で近医かかりつけであった．2011.6月に偶発的に最大短径48mm の腹部大動脈瘤を指摘された．2012.12月，腹部 CTにて増大傾向（48×50mm →52×60mm）を認めたため当科紹介受診．術前精査にて前下行枝の99％狭窄を認め，まず経皮的冠動脈形成術を施行．その後，2013.3月にステントグラフト内挿術（EVAR）を施行する方針となった．動脈瘤は右腎動脈遠位には十分な neck を認めたが，左腎動脈が遠位から分岐していた．ステントグラフトの左腎動脈部位に fenestration を作成し温存する予定であったが，グラフト内から左腎動脈の選択が困難であったため，方針を転換し chimney EVAR を施行した．形態的に EVAR が困難な症例に対して f-EVAR やch-EVAR の施行が増えているが，まだ報告は少ないため，若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｇ−4　慢性咳嗽を主訴に来院した大動脈炎症候群の１例（神戸大学循環器内科）　細川望美・江本拓央・森　健茂・山下智也・新家俊郎・石田達郎・吉田明弘・平田健一

（神戸大学心臓血管外科）　坂本敏仁・大北　裕

症例は，潰瘍性大腸炎の既往のある，32歳女性．慢性咳嗽を主訴に来院．約1年の経過で慢性咳嗽と微熱が続き，数カ所の医療機関を受診されるも，確定診断に至らず，上気道炎やアレルギー疾患として対処されていた．しかし，症状の改善が得られず，当院受診となった．精査目的にて胸部単純CT を撮影したところ，最大径80mm の上行大動脈瘤と，心嚢水貯留を認めたため，上行大動脈瘤切迫破裂の可能性も否定できず，緊急手術となった．病理組織より高安動脈炎との確定診断に至り，術後ステロイド治療を開始した．経過は良好で，咳嗽も消失し，順調にステロイドの減量を行っている状態である．慢性咳嗽を主訴として上行大動脈瘤が見つかり緊急手術に至った，大動脈炎症候群の一例を経験したので，報告する．

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Ｇ−5　腎動脈直下急性大動脈閉塞を合併したLeriche 症候群に対して，血栓除去および EVTにて血行再建に成功した１例（京都大学循環器内科）　大竹ひかり・西川隆介・田崎淳一・樋上裕起・今井逸雄・渡邉　真・齋藤成達・牧山　武・木村　剛

（京都大学医学部附属病院心臓血管外科）丸井　晃・坂田隆造

症例は66歳男性．頸椎症術後の両下肢痛を主訴に当院紹介となり，CT 上腎動脈直下急性大動脈閉塞を合併した Leriche 症候群を認め緊急入院となった．心臓血管外科と相談し，血栓除去およびEVT にて血行再建を施行し下肢血流は改善し症状も軽快した．Leriche 症候群は外科手術の適応だが，今回腎動脈直下急性大動脈閉塞を合併したLeriche 症候群に対して，血栓除去および EVTにて血行再建に成功した一例を経験したので，Leriche 症候群の血管内治療について文献学的考察を加えて報告する．

Ｇ−6　浅大腿動脈への Zilver PTX 留置後の遅発性ステント血栓症発症から6か月後に血管内視鏡にて評価しえた１例（関西労災病院循環器内科）　谷仲厚治・飯田　修・石原隆行・藤田雅史・渡部徹也・粟田政樹・岡本　慎・土肥智晴・南都清範・水上雪香・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

症例は70歳代女性．右下肢間欠性跛行にて浅大腿動脈病変に対し金属ステント（Wall stent 5.0mm×50mm）が留置された．3年後に右下肢間欠性跛行再発があり血管造影にてステント内再閉塞を認めた．同部位に対し2本のパクリタキセル溶出性ステント（Zilver PTX 6.0mm ×120mm）を留置し良好な開大を得た．ステント留置36日後に突然右下肢安静時疼痛を自覚し，血管造影にてZilver PTX 部位が完全閉塞を来たしており，遅発性ステント血栓症と考えられた．引き続き血栓吸引および血栓溶解療法にて血流改善を得た．術後安静時疼痛は消失した．その6か月後の血管造影では上記部位は開存していたが，血管内視鏡検査では大型の血栓と露出ストラットが観察された．若干の考察を踏まえ報告する．

研修医セッション（8）Ｇ−7　難治性高血圧性心不全に対し経皮的腎動脈拡張術が有効であった１例（松下記念病院循環器科）　長谷川史絵・三木茂行・酒井千恵子・張本邦泰・川崎達也・神谷匡昭

症例は81歳男性，両側腎動脈狭窄による難治性高血圧で近医に通院中であった．急激な呼吸困難感を主訴に当院を救急受診し，来院時，酸素化は不良で血圧210/105mmHg と著明な高値だった．胸部 X 線で高度な肺鬱血を認め急性左心不全と診断した．血管拡張薬の持続投与と内服加療を行ったものの血圧，心不全とも管理が困難だったため，第12病日に右腎動脈に対し経皮的腎動脈拡張術を施行した．左腎は萎縮し機能していないと考えられ，左腎動脈の閉塞に対して拡張術は施行しなかった．術直後より大量の希釈尿を得て，血圧は正常となり心不全も改善した．内服での血圧管理が可能となり，第30病日に退院した．難治性高血圧性心不全に対し経皮的腎動脈拡張術が有効であった一例を経験したので報告する．

Ｇ−8　血管ベーチェット病を背景とした腎動脈瘤に対し血管内治療を施行した１例（京都大学循環器内科）　吉田卓矢・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・田崎淳一・渡邉　真・今井逸雄・齋藤成達・牧山　武・木村　剛

56歳女性．2012年5月にベーチェット病と診断され，2012年7月スクリーニングＣＴで両側腎動脈に動脈瘤を指摘された．Follow up CT で左腎動脈瘤に拡大傾向を認めたため，コイル塞栓術目的に入院となった．血管ベーチェット病を背景とした動脈瘤は，嚢状の仮性動脈瘤であることが多く，破裂の危険性が高いため，治療適応となる．今回は，左腎動脈瘤に拡大傾向を認め，嚢状瘤と考えられたため，治療を行った．手術療法では，血管壁に手術操作を加えることによって，吻合部仮性動脈瘤の形成や他部位への新たな動脈瘤の出現のリスクが高く，血管内治療を選択した．今後新たな動脈瘤の出現や，穿刺部動脈瘤の出現ないか注意深くフォローする．血管ベーチェット病を背景とした腎動脈瘤に対し血管内治療を施行した一例を経験したので,若干の文献的考察を踏まえて報告する．

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Ｇ−9　KCNH2遺伝子変異による徐脈性 QT 延長症候群の１家系（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　中泉伸彦・伊藤英樹・児玉　浩・富田行則・八木典章・服部哲久・木村紘美・酒井　宏・小澤友哉・山本　孝・伊藤　誠・堀江　稔

（彦根市民病院循環器科）　椙本　晃

症例は22歳女性で夜間に意識消失発作を認め近医救急受診．心電図上著明な徐脈と QT 時間の延長を伴う多形性心室頻拍を認めた．緊急体外式ペーシングを行い，β遮断薬の内服が開始された．後日当院へ転院後，除細動器植え込み術を施行し，60/ 分の心房ペーシングの状態で QTc は450msと軽度の延長を認めた．遺伝子解析を行った結果，KCNH2遺伝子変異を同定し，膜貫通領域の細胞内リンカーに位置する492番目のヒスチジンがチロシンに変化するミスセンス変異であった．同変異を認めた父の QTc 時間は440ms と軽微な延長であり，兄は洞徐脈を認めるものの337ms と正常であった．本変異は薬剤性 QT 延長症候群の一例にも同定された dominant negative 抑制を認めない変異であり，後天性 QT 延長症候群の原因遺伝子の一つと考えられた．

Ｇ−10　カテコラミン感受性多形性心室頻拍に対し電気生理学検査，植込型除細動器移植術を施行した１例（京都大学循環器内科）　北野正之・八幡光彦・土井孝浩・静田　聡・川治徹真・西川隆介・矢野真理子・太田千尋・樋上裕起・守上裕子・宝蔵麗子・中井健太郎・田崎淳一・今井逸雄・齋藤成達・西山　慶・小笹寧子・牧山　武・尾野　亘・塩井哲雄・木村　剛

症例は48歳女性．2010年12月に健診で不整脈指摘され運動負荷検査にて心室頻拍が指摘された．当初β遮断薬を中止とした薬物療法を行っていたが忍容性悪く，精査加療目的に当院紹介，入院となった．電気生理学検査ではイソプロテレノール負荷により再現性を持って心室頻拍が誘発されたが，右心系，左心系問わず多種類認められ，アブレーションによる治療は困難と判断した．なお同検査中にフレカイニド投与を行い心室頻拍の抑制を確認した．結果を受けてβ遮断薬とフレカイニドによる薬物療法と植込型除細動器移植術の方針となった．カテコラミン感受性多形性心室頻拍に対し電気生理学検査，植込型除細動器移植術を施行した1例を経験したため，文献的考察を含め報告する．

Ｇ−11　DDD ペーシング後早期に収縮同期不全による心機能低下を来たし，CRT へのアップグレードを要した１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　関原孝之・森田雄介・宮本昌ー・春名徹也・鄒　佳苗・木村昌弘・廣瀬紗也子・南野恵里・加藤貴雄・中根英策・和泉俊明・猪子森明・野原隆司

陳旧性下壁心筋梗塞がある74歳男性．2011年完全房室ブロックによる失神の為入院．RCA 閉塞，EF52%，CRBBB を認めた．DDD ペースメーカーを植込み高位中隔に心室リードを留置した．2012年 EF36% と著明な低下と非持続性心室頻拍頻発を認め入院．冠動脈病変の進行は認めず，心室リード閾値上昇とエコーで dyssynchrony を認めた為CRT-D へアップグレードを行った．直後にdyssynchrony は改善し QRS 幅は187から140msに短縮，6ヵ月後にEF52%まで改善した．右室ペーシングは dyssynchrony により収縮障害があると心室リモデリングを招きやすい．右室ペーシング後早期に心室機能低下を認め CRT により著明なリバースリモデリングを認めた症例を経験したので報告する．

Ｇ−12　心筋症に伴う VF storm に末梢プルキンエ網起源 PVC へのアブレーションが有効であった１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　木村祐樹・南野恵里・鄒　佳苗・森田雄介・木村昌弘・廣瀬紗也子・飯田　淳・加藤貴雄・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・佐地嘉章・春名徹也・猪子森明・植山浩二・野原隆司

73歳男性．2010年労作時呼吸苦出現．左室瀰漫性壁運動低下（EF32%），正常冠動脈，心室生検で確定診断得ず，QRS 幅（107ms），troponin I 持続高値から進行性特発性心筋症として治療開始．翌年 VF出現，CRT-D 植込み．2012年9月，VF storm となり，アンカロン無効であった．VF は上方軸，全胸部誘導QS波形のPVCにより必ず誘発されていたため，VF trigger の PVC に対するアブレーションを試みた．左室心尖部中隔で，洞調律時プルキンエ電位，対象 PVC 時，QRS 波に40msec 以上先行するプルキンエ様電位，心室電位の順で記録できる部位を認めた．同部位を比較的広範囲通電すると，PVCは消失した．治療翌日 VF が一度出現するも，以後，対象 PVC/VF とも出現せずに経過している．心筋症に伴う VF に，末梢プルキンエ網焼灼が有効であった症例を経験したので報告する．

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研修医セッション（9）Ｇ−13　植え込み型心電計にて失神原因が診断できた２例（近畿大学循環器内科）　御勢久也・安岡良文・小竹康仁・赤岩　譲・元木康一郎・栗田隆志・宮崎俊一

【症例1】60歳代女性．40歳頃から数年に1回程度の頻脈発作あり．60歳頃から眼前暗黒感を年に数回自覚していた．今回は前駆症状のない突然の失神と転倒による後頭部外傷にて受診した．各種検査では診断がつかず，植込み型心電計（ILR）を適応した．眼前暗黒感出現時に心拍数180bpm の心房細動が記録され，頻脈性心房細動による失神と診断した．【症例2】80歳代女性．失神による頭部外傷のため受診し，その際に一過性のWenckebach 型2度房室ブロックを認めた．各種精査で失神の原因は不明であったため ILR を適応した．眼前暗黒感に伴い4秒の洞停止が記録され，洞不全症候群と診断した．【結語】ILR が失神原因の特定と治療方針の決定に有用であった2例を経験したので報告する．

Ｇ−14　交代性脚ブロックから完全房室ブロックへ進行した過程が詳細に記録された1症例（近畿大学循環器内科）　堀江勝博・栗田隆志・安岡良文・赤岩　譲・小竹康仁・元木康一郎・宮崎俊一

症例は70歳代女性．以前より１度房室ブロック（AVB）を指摘されていた．2012年11月に白内障手術前に12誘導心電図を記録したところ，完全左脚ブロックから2拍の正常 QRS を経て，完全右脚ブロックに変化する交代性脚ブロックが認められた．同日，術中のモニター心電図にて正常 QRSから間欠性右脚ブロックを経て Mobitz II 型の2度 AVB に発展する状況が認められ，当科に紹介された．無症状であったため経過を観察されていたところ，2013年1月，心電図上2：1の高度 AVBと心不全を認め，緊急入院となった．入院後は完全 AVB となり，それが持続した．心臓エコーと胸部 CT（冠動脈）には異常を認めなかった．DDD 型ペースメーカを適応し，心不全は改善した．完全 AVB へ進展する経過が詳細に記録できた貴重な症例と考え，報告する．

Ｇ−15　不整脈源性右室心筋症に合併した心室細動の起源・基質に対するカテーテルアブレーションが奏功した1例（大阪医科大学循環器内科）　津田浩佑・垣田　謙・和田有希・岡本祐典・大関道薫・寺本邦洋・宮村昌利・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

症例は50歳代男性，仕事中に突然意識消失し，自動体外除細動器で蘇生，初期調律は心室細動（VF）であった．脳低体温療法施行され，高次機能障害なく回復，特発性 VF の疑いで当院転院となった．心電図は右脚ブロック型でε波を認め，左脚ブロック型で下方軸の心室性期外収縮（VPC）を頻回に認めた．心エコーで右室が拡大しており，不整脈源性右室心筋症と診断された．モニター上でVF は前述の単形性の VPC から生じており，VPCに対して高周波心筋焼灼術（CA）を施行した．マッピングでは右室流出路のみに遅延電位を伴う低電位域を認め，同部位から同形の VPC を認め，カテーテル刺激で VF が誘発された．同部位に対し CA を施行し，VPC は消失した．VF の誘因となる右室流出路からの VPC に対して CA を施行し，VFを抑制しえた症例を経験したので報告する．

Ｇ−16　肺炎治療中にたこつぼ心筋症を発症し，持続性心室頻拍に至った１例（京都府立医科大学循環器内科）今井幹昌・矢西賢次・白石裕一・中西直彦・中村　猛・山野哲弘・松室明義・白山武司

症例は64歳女性，本年1月に肺炎にて入院加療中に眼球上転，意識消失を認めた．心室頻拍所見を認め，心臓マッサージ・除細動を施行され洞調律に回帰した．アミオダロン投与後も同様の発作を繰り返したため当院へ転院となった．心エコー図では前壁中隔から心尖部の壁運動無収縮，心基部の過収縮所見を認め，冠動脈疾患を除外した上で , たこつぼ心筋症と診断し，薬剤調整を施行したが度々心室頻拍を繰り返した．2週間後の心エコー図では壁運動は改善したが，12誘導心電図ではQT 延長は残存，また徐脈傾向もあり薬剤調整にも難渋したため，ICD 植え込み術を施行する方針となった．たこつぼ心筋症は経過と共に心機能改善に期待できる疾患であるが，本症例では改善後も心室頻拍を繰り返し，device 留置に至った症例であり , 文献的考察を含め報告する．

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Ｇ−17　左心機能が低下した持続性心房細動に対して肺静脈隔離により僧帽弁閉鎖不全および心機能に改善を認めた１例（大阪医科大学循環器内科）　竹村玲美・横山　芳・藤田修一・宮村昌利・宗宮浩一・星賀正明・石坂信和

60代男性．高血圧で内服加療中．平成23年より労作時呼吸苦が出現．平成24年健診にて心房細動を認めた．近医での心エコーでは，心拡大，左室びまん性収縮能低下および中等度の僧帽弁閉鎖不全を認め，精査加療目的で当院入院となった．電気的除細動で洞調律を得た後，心臓カテーテル検査を施行．冠動脈に有意狭窄を認めず，左室造影でびまん性壁運動低下は残存していたが，僧帽弁閉鎖不全は著明な改善を認めた．心機能改善のためには洞調律維持が必要と判断，両側拡大肺静脈隔離を施行した．以降は洞調律にて経過し，入院時400pg/ml 台であった BNP は正常化した．左心機能が低下した持続性心房細動の症例に対して，アブレーションにて洞調律化を行い，その後僧帽弁閉鎖不全と心機能改善を認めた一例を経験したため，文献的考察を加えて報告する．

Ｇ−18　オセルタミビルとワルファリンの相互作用が疑われた心房細動の２例（京都医療センター循環器内科）高橋昌宏・鵜木　崇・小川　尚・山下侑吾・濱谷康弘・高林健介・石井　充・井口守丈・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治


一例目は86歳女性．発作性心房細動あり CHADS2スコア2点でワルファリン投与を受けている．うっ血性心不全となり入院，薬物療法の調整にて心不全は改善した．入院中インフルエンザ発症者と接触したためオセルタミビルの予防投与を開始したところ，PT-INR は5.4と延長した．二例目は72歳女性．持続性心房細動で CHADS2スコア2点のためワルファリン内服中．うっ血性心不全のため入院，β遮断薬・利尿薬にて改善した．ワルファリン 4mg/ 日にてPT-INR は安定していたが，退院前に A 型インフルエンザを発症し，オセルタミビルを開始し退院．退院後 PT-INR 6.1と著明な延長を認めた．オセルタミビルとワルファリンの薬物相互作用について報告はあるものの不明な点が多い．今回この2剤の相互作用を疑う症例を経験し報告する．

肺循環（1）Ｇ−19　強皮症に伴う肺高血圧症にボセンタンで加療した１例（京都医療センター循環器内科）諏訪達也・井口守丈・小川　尚・濱谷康弘・山下侑吾・高林健介・鵜木　崇・石井　充・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治


症例は79歳女性．労作時の呼吸困難と失神があり，通院中の糖尿病外来で心電図異常を指摘され当科紹介となり，心エコー検査で TR PG 90mmHg と著明な肺高血圧を認めたため入院となった．数年前からのレイノー症状と手指の皮膚硬化を認め，抗セントロメア抗体が陽性であり，強皮症に伴う肺動脈性肺高血圧症と診断した．二次性肺高血圧を来す疾患は否定的であった．強皮症の重複症状の活動性は低かったため免疫抑制療法は行わず，在宅酸素療法とエンドセリン拮抗薬であるトラクリアによる加療を開始し，6分間歩行距離や心エコーでの肺動脈圧には著明な改善は認められなかったが，自覚症状とNT-proBNP 値は著明に改善した．強皮症に伴う肺高血圧症にエンドセリン拮抗薬の有用性が示唆されており文献的考察を含めて報告する．

Ｇ−20　内服薬剤療法に抵抗性でエポプロステノール静注療法が効果的であった HIV 関連肺動脈性肺高血圧症の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科）　辻　明宏・大郷　剛・高木弥栄美・出町　順

（国立循環器病研究センター研究所肺高血圧先端医療学研究部）　中西宣文

（国立病院機構大阪医療センター感染症内科）米本仁史・上平朝子

症例は52歳男性．2010年より近医にて肺高血圧症と診断された．PAH 特異的治療薬の内服併用療法後も改善なく2012年8月当院紹介入院．入院時WHO-FC 3度でカテーテル検査では平均肺動脈圧 57mmHg，心係数 1.91L/min/m2と重度の肺高血圧症を認めた．HIV 陽性が判明し，他疾患は否定的で HIV 関連肺動脈性肺高血圧症と診断した．抗HIV 療法開始4ヶ月後のカテーテル検査にても平均肺動脈圧　43mmHg，心係数 1.61L/min/m2と血行動態の改善は認めず，既存の内服療法に加えエポプロステノールの持続点滴を開始した．35ng/kg/min まで増量後のカテーテル検査では，平均肺動脈圧 41mmHg，心係数 2.78L/min/m2と血行動態の改善を認め，WHO-FC も2度まで改善した．本邦において今後増加の可能性のある HIV 関連肺動脈性肺高血圧症の1例を経験したので報告する．

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Ｇ−21　PGI2持続点滴療法中の強皮症関連肺高血圧症に発症した右心不全に対しトルバプタンを使用した1症例の検討（京都大学内分泌代謝内科）　森内健治・木下秀之・山田千夏・中尾一泰・桑原佳宏・中川靖章・錦見俊雄・桑原宏一郎・中尾一和

（京都大学 EBM 研究センター）　保野慎治・上嶋健治

症例は65歳男性．強皮症，間質性肺炎に合併する肺高血圧症に対し，PGI2持続点滴療法を施行され，PGI2 28 ng/kg/min 投与下で，mPA 35mmHg と改善を認めたが，CI 5.25L/min/m2, RA 6mmHg, PCWP 7mmHg と，高心拍出量状態であった．BNP 300-500pg/ml と高値を認め，フロセミドを開始したが改善を認めなかった．血中Na 135mEq/L, 血清浸透圧 277mOsm/kg.H2O と低値，尿浸透圧 558mOsm/kg.H2O と高値であり，トルバプタンの有効性が高いと期待され，トルバプタン7.5mg を投与したが，BNP 値の改善は軽度であり，ピモベンダンの追加により著明にBNP 値の改善を認めた．動物実験では PGI2はAVP の集合管での水再吸収を抑制するという既報もあり，こうした作用により少量のトルバプタンでは効果が不十分であった可能性も考えられ，今回考察をふまえて報告する．

Ｇ−22　本態性血小板血症に合併した肺高血圧症の1例（高槻赤十字病院循環器科）　土居裕幸・大中玄彦

症例は75歳男性．本態性血小板血症（ET）と貧血を認め，頻回に輸血を受けていた．2010年12月労作時呼吸苦を主訴に当科紹介，胸部造影 CT で明らかな血栓閉塞の所見は認めなかったが肺換気血流シンチグラフィでは末梢優位の多発性の血流欠損像を認めた．右心カテーテル検査では肺血管抵抗の増加（267dyne・sec・cm-5）と平均肺動脈圧の上昇（29mmHg）を認め，ET に合併した肺高血圧症（PH）と考えた．ET に合併した PHについての報告は少ないが，慢性血栓塞栓性肺高血圧症でも明らかな血栓閉塞像を認めないこともあり，肺動脈性肺高血圧症との鑑別に難渋することも多い．ET に合併した PH の1例を経験したので報告する．

Ｇ−23　特発性間質性肺炎による肺高血圧症に対して，肺高血圧治療薬を用いて心機能改善を認めた１例（京都大学循環器内科）　西川隆介・宝蔵麗子・牧山　武・木村　剛

（京都大学内分泌・代謝内科）　木下秀之（京都大学呼吸器外科）　青山晃博

症例は59歳男性．2008年呼吸困難を自覚し，2011年11月 HOT 導入し，12月臨床的に特発性間質性肺炎（IPF）と診断された．2012年1月ピルフェニドン内服開始し，脳死肺移植登録目的に7月当院呼吸器外科入院となった．精査の結果，心機能低下，肺高血圧を認め，当科転科となった．肺高血圧治療薬を開始し，心機能の軽度改善を認め肺移植登録を行い退院となった．間質性肺炎による肺高血圧症に対する肺高血圧治療薬の予後改善のエビデンスはないものの，自覚症状改善効果はあるため，肺高血圧症を認める場合は肺高血圧治療薬を使用することが望ましいと考えられる．今回，特発性間質性肺炎による肺高血圧症に対して，肺高血圧治療薬を用いて心機能改善を認めた一例を経験したので若干の文献学的考察を加えて報告する．

肺循環（2）Ｇ−24　PVOD（Pulmonary venoocclusive disease）と考えられた１例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）　羽渓　健・金　基泰・北井　豪・江原夏彦・小堀敦志・木下　慎・加地修一郎・谷　知子・古川　裕

（神戸大学循環器内科）　江本憲昭・平田健一

症例は76歳男性．2012年7月より労作時呼吸困難を認め，他院外来で利尿剤と在宅酸素療法を導入したが，改善しないため当院外来を受診した．胸部X 線と胸部 CT で胸水の貯留を認め，経胸壁心臓超音波検査で左室駆出率（EF）は64%，推定右室圧は118mmHg，左室圧排像を認めた．右心カテーテル検査では平均肺動脈圧は45mmHg，肺動脈楔入圧は24mmHg であった．他の検査結果と併せて肺動脈性肺高血圧症と診断し，ボセンタンとタダラフィルを導入した．2013年1月に呼吸困難を認め，胸部 X 線でうっ血を認めた．ボセンタンを減量し，他院で精査予定とした．2013年2月に再度呼吸困難を認め，同様のうっ血所見を認めた．入院加療したが心肺機能停止となり死亡した．臨床経過から肺動脈性肺高血圧症の稀な1型である PVOD と考えられた1例を経験したので報告する．

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Ｇ−25　NO 吸入による急性血管拡張反応試験陽性で Ca 拮抗薬内服単剤療法が著効した特発性肺動脈性肺高血圧症の１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科）　森川　渚・大郷　剛・辻　明弘・高木弥栄美・出町　順


29歳女性，労作時呼吸困難（WHO 機能分類 III）を自覚．近医にて肺高血圧を指摘され当院紹介され特発性肺動脈性肺高血圧症（IPAH）と診断した．右心カテーテル検査（RHC）上，平均肺動脈圧（mPAP）48mmHg，心係数（CI） 2.9L/min/m2であった．NO 吸入による急性血管拡張反応試験にて mPAP 21mmHg，CI 2.8 L/min/m2となり，陽性と診断し Ca 拮抗薬（Nifedipine L）を開始し160mg まで増量し，１か月後の RHC にて mPAP 25mmHg，CI 4.4L/min/m2，症状もWHO 機能分類 I と著明に改善し職場復帰した．NO responder で Ca 拮抗薬内服単剤著効例を経験したので報告する．

Ｇ−26　妊娠中に発症した重症肺塞栓症に対して経皮的血栓吸引破砕術を行い救命できた１例（大津市民病院循環器内科）　前田英貴・木股正樹・手塚祐司・笠原　武・中條卓也・加藤美保子・田仲信行・辻村吉紀

39歳女性．妊娠32週5日で一過性呼吸困難のため緊急入院となり，緊急帝王切開手術中に母体心肺停止となった．肺塞栓症を疑いヘパリンを投与し，PCPS，低体温療法，IABP を開始した．血栓溶解療法は相対禁忌項目が多く行わなかった．造影CT で両側肺動脈主幹部に巨大血栓像を認めたため，血栓吸引破砕術を行なって一定の造影効果改善を認めた．肺血管抵抗の改善とともに PCPS，IABP，呼吸器を順に離脱でき，蘇生後脳症は認めなかった．第12病日に血小板減少を来し，HITを疑いアルガトロバンへ変更した所，速やかに改善した．基礎疾患にプロテインS欠乏を認めため，IVC フィルターを留置して第40病日に合併症なく退院した．重症肺塞栓症に対し集学的治療を行い，社会復帰出来た一例を経験したので文献的考察を含めて報告する．

Ｇ−27　深部静脈血栓症から急性肺血栓塞栓症と急性心筋梗塞を同時に発症した1例（奈良県立医科大学第1内科）　神吉智子・川上利香・中野知哉・菅原　裕・滝爪章博・安　基鉉・上田友哉・松本貴樹・西田　卓・岡山悟志・添田恒有・竹田征治・渡辺真言・川田啓之・上村史朗・斎藤能彦

症例は71歳女性．2012年9月に呼吸苦のため近医を受診し，心エコーで肺高血圧症（ ΔP=91mmHg）を指摘された．同年10月19日胸痛のため救急搬送された．来院時血圧72/40mmHg，心電図で V1〜5の ST 低下及び完全房室ブロック，動脈血ガス分析では PaO2 67.2mmHg，PaCO2 27.0mmHg（O2 8L 下）を認めた．造影 CT で両肺動脈に塞栓子が多発し，両側下腿の深部静脈に造影欠損を認めた．急性肺血栓塞栓症と診断し，肺動脈に選択的に血栓溶解療法を施行した．同時に施行した冠動脈造影で右冠動脈 #3 100% 閉塞を認め，血栓吸引した．頭部CT では多発脳梗塞の合併を認めた．奇異塞栓を疑い経食道心エコーでバブルテストを施行したところ，卵円孔開存を確認した．深部静脈血栓症による急性肺血栓塞栓症と急性心筋梗塞を同時に発症した症例を経験したので報告する．

Ｇ -28 バルーン肺動脈形成術が著効した慢性血栓塞栓性肺高血圧患者において右心機能改善経過を MRI で追跡し得た１例（国立循環器病研究センター心臓血管内科部門肺循環科）　久松恵理子・大郷　剛・辻　明宏・高木弥栄美・出町　順


（国立循環器病研究センター放射線部）　森田佳明

症例は44歳女性。42歳より慢性血栓塞栓性肺高血圧を発症し、WHO 機能分類 III であり当院に2013年紹介入院となった。右心カテーテル検査では平均肺動脈圧59mmHg であった。病変の性状から血栓内膜摘除術は困難と診断し、バルーン肺動脈形成術を施行した。術後6カ月での平均肺動脈圧は19mmHg と肺動脈圧は著明に改善し正常化した。心臓 MRI にて右室内腔は著明に縮小し収縮力も RVEF38→42→49% と改善した。BPA著効例での右室機能の改善経過を心臓 MRI にて詳細に追跡し得た一例を経験したので報告する。

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静脈疾患Ｇ−29　ワルファリン抵抗性の再発性血栓症より診断された Trousseau 症候群の１例（滋賀県立成人病センター循環器内科）　犬塚康孝・関　淳也・西尾壮示・張田健志・武田晋作・竹内雄三・岡田正治・羽田龍彦・小菅邦彦・池口　滋

症例は68歳の男性．2008年に胸腺腫に対して放射線治療を施行された．2013年両下肢大伏在静脈 ,小伏在静脈の血栓性静脈炎および膝窩静脈の深部静脈血栓症にて当科受診．凝固異常，膠原病などの明らかな血栓性素因は認めなかった．ヘパリンによる抗凝固療法にて膝窩静脈の血栓は消失した．しかし，ワルファリンによる抗凝固療法ではd-dimer の再上昇，大腿静脈に血栓を認めた . ヘパリン投与を再開したころ，d-dimer は正常化し大腿静脈の血栓も消失した．Trousseau 症候群が疑われたため，腫瘍マーカーを測定したところCA-125＝672と異常高値を示し，FDG-PET 検査にて肺野に異常集積を認め胸腺癌の再発の可能性が示唆された．ワルファリン抵抗性再発性血栓症より診断された Trousseau 症候群の1例を経験したため報告する．

Ｇ−30　腰部脊柱管狭窄症術後発症の深部静脈血栓症に対し CDT，PTA を施行した1例（大阪赤十字病院心臓血管センター）山内洋平・林富士男・芝本　恵・徳永元子・福地浩平・長央和也・内山幸司・伊藤晴康・牧田俊則・稲田　司・田中　昌

症例は44歳女性．近医にて腰部脊柱管狭窄症に対し脊椎後方固定術を施行．術後11日目右下肢の腫脹，疼痛を自覚．CT で注入された骨セメントによる右総腸骨静脈の圧排，同部より遠位側に血栓像を認め治療目的に当院転院．ワイヤーにて閉塞部の通過に成功，IVC フィルター留置後バルーンで拡張するも血流は得られず，Fountain Infusion カテーテルを用いてウロキナーゼ散布，血栓吸引を繰り返し行うことで血流は再開し右腸骨静脈圧排部にステントを留置．残存血栓に対し経カテーテル的血栓溶解を継続したが第3病日右腸骨静脈で血流は途絶．末梢より血栓溶解術を継続，第5病日にステント拡張不良部に対し POBA施行．右下肢腫脹は著明に改善した．骨セメント圧迫による DVT に対し血栓溶解療法，PTA を施行した症例を経験したので報告する．

Ｇ−31　IgG4関連後腹膜線維症に伴う腸骨静脈閉塞への対応（彦根市立病院循環器科）　眞鍋奈緒美・中野　顕・下司　徹・池田智之・宮澤　豪・椙本　晃・綿貫正人・日村好宏

腸骨静脈閉塞の原因として後腹膜線維症の存在が知られている．近年，後腹膜線維症の一部にIgG4関連疾患が関与することが報告されている．我々は，著明な下腿浮腫を主訴として来院した症例で，IgG4関連疾患に伴う特発性後腹膜線維症を3例経験した．全例血管造影で腸骨静脈閉塞が確認された．高齢者２例はステント留置による局所治療のみで良好な長期経過が得られ，比較的若年であった1例は，ステロイド投与で腸骨静脈閉塞の改善が得られた．非常にまれな病態で，下腿浮腫を初発症状として循環器内科医を受診する可能性もあり，画像所見や治療方針決定に関する考察を含めて報告する．

Ｇ−32　当施設における深部静脈血栓症（DVT）の予後に関する検討（大阪警察病院循環器内科）　和田春子・柏瀬一路・平田明生・浅井光俊・根本貴祥・松尾浩志・岡田真人・檜垣彰典・福並靖崇・西本裕二・杉原隆太・上田恭敬

【はじめに】塞栓後症候群（PTS）は DVT 症例の30-40% に発症するといわれている．PTS は生活の質を下げるといわれており，その発症を防ぐことが非常に大切である．【方法】2008年1月1日から2012年7月31日の間に，当科に入院した DVT症例連続34例の PTS 発症率，その特徴を後ろ向きに検討した．【結果】平均観察期間533日で下肢症状が残存している例は13例（38%）であった．症状が残存している症例は来院時に腸骨静脈領域に血栓を認めている例が多い傾向であった

（p=0.05）．また，両下肢に血栓を認めた症例のうち（n=5）下肢症状が残存している症例は認めなかった．【結論】腸骨動脈領域に血栓を有する症例は，PTS を予防するため積極的な治療を要する可能性が示唆された．

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Ｇ−33　細長い肺静脈血栓の１症例（共和病院循環器科）　竹内秀和

肺静脈血栓症は，症状が不明確なことも有り，余り診断されておらず，稀な病気だと考えられている．2012年に，我々は，２症例を報告したが，共に，小さな肺静脈血栓であった．今回，細長い肺静脈血栓を，経験したので報告する．患者は，70歳の男性で，狭心症が有り，過去に PCI を，受けており，４本のステントが，冠動脈に入れられている．最近胸痛が，増強したとの事で，再狭窄等を疑い，64-MDCT で，心臓 CT を，実施した．明らかな有意狭窄・再狭窄は認めなかったが，右下肺静脈に細長い血栓を認めた．左房近くまで続いていた．最初に細い肺静脈で形成された血栓が，太い肺静脈に伸びてきている様にも，考えられた．脳梗塞を引き起こす心源性血栓として，左心耳内血栓が有名であるが，肺静脈血栓も，注意が必要である．

Ｇ−34　３か月のワーファリン療法で，一部融解した，左下肺静脈血栓症の１例（共和病院循環器科）　竹内秀和

肺静脈血栓症は，肺等胸部手術後・カテーテルアブレーション後に，発生する事が報告される稀な症例と考えられている．今回我々は，手術とは関わりなく発症した肺静脈血栓症を経験したので，報告する．患者は70歳男性で，一過性心房細動がホルター心電図で認められていた．胸痛が有り，64-MDCT が実施された．冠動脈に有意狭窄は認めず，左下肺静脈塞栓症を，認めた．３カ月のワーファリン療法にて，左房内血液と接する部分が，一部融解した．脳梗塞の原因として，左心耳内血栓が知られるが，肺静脈内血栓にも注意が必要である．また，閉塞した肺静脈内は，低酸素・低栄養状態となっている事が推測されるが，その影響の評価も重要である．心房細動の原因になるpulmonary myocardium 形成に関与する可能性が考えられる．

Ｇ−35　治療抵抗性の深部静脈血栓症に対してステント留置により改善しえた１症例（市立吹田市民病院循環器内科）　西良雅己・中川靖彦・山本和美・吉野孝司

症例は89歳男性，2012年6月より右下肢の腫脹を認め当科紹介受診．骨盤 - 下肢静脈造影 CT で右内腸骨静脈から右総腸骨静脈に血栓性閉塞を認めた．ワーファリン内服，ヘパリン静脈投与による抗凝固療法を開始したが症状改善を認めず，下大静脈フィルター留置の上，血栓吸引を施行した．その後著明な下腿浮腫の改善を認め，抗凝固療法を継続し退院となった．しかし1か月後に著明な右下肢浮腫の出現を認めたため，血栓症の再発を疑い再入院となった．血栓吸引を行い，IVUS にて観察したところ右総腸骨静脈の狭窄を認めたため，ステント留置を行った．その後右下肢腫脹の著明な改善を認め，退院に至った．本症例は，既往に前立腺癌放射線治療歴があり，静脈狭窄に関与した可能性があると考えられ，多少の文献的考察を加えて報告する．

心膜疾患・腫瘍（1）Ｇ−36　各種画像で評価できた右房原発の心臓脂肪腫の１例（松下記念病院循環器科）　本田早潔子・川崎達也・張本邦泰・山野倫代・三木茂行・神谷匡昭

症例は65歳女性で自覚症状はない．腹部エコーで偶然，膀胱腫瘍を指摘され当院の泌尿器科を受診した．術前 CT で右房内に突出する16mm ×13mm の卵円形腫瘤を指摘され当科を紹介受診した．身体所見に異常なく，心電図や胸部 X 線は正常であった．経胸壁心エコー図検査では，右房壁との間に広い付着部位を有する可動性に乏しい高エコー輝度の腫瘤として描出された．心臓 CTでは腫瘍の CT 値は低く，造影効果や冠動脈からの栄養血管はなかった．心臓 MRI の脂肪抑制法で同腫瘍は完全に抑制された．病理検査は未施行であるが，各種画像の特徴的な所見から右房脂肪腫と診断した．膀胱腫瘍は非浸潤性乳頭状尿路上皮癌と診断し，経尿道的膀胱腫瘍切除術を行った．心臓脂肪腫は外科的摘出術を行わずに慎重に経過観察中である．

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Ｇ−37　大動脈弁に発生した乳頭状弾性線維腫の1例（川崎病院循環器内科）　竹内庸浩・増田重樹・高井研次・堀松徹雄・藤田幸一・高田昌紀・西堀祥晴・丸山貴生

症例は80歳女性，心不全，心房細動で加療中であった．2011年4月，経胸壁心エコーにて大動脈弁に7mm 大の腫瘍を認めたが手術を希望せず経過観察していた．2012年1月末，出血性胃潰瘍で入院した際，服用していたワルファリンカリウム2mg/ 日を中止した．第15病日に脳梗塞を発症し，抗凝固療法を再開した．脳梗塞は神経学的に後遺症を残すことなく回復した．脳梗塞発症には抗凝固療法の中断が関係した可能性もあるが，大動脈弁腫瘍が関係した可能性も否定できなかった．そのため手術を行い，大動脈弁の腫瘍を可及的に切除した．病理組織検査で乳頭状弾性線維腫と診断された．乳頭状弾性線維腫は比較的稀であるが一般的には，無症候性に経過し，心エコー図で偶然に発見されることもあるが，塞栓症を契機に発見されることもあり摘出術の適応となる．

Ｇ−38　心室性不整脈を来した横隔膜原発横紋筋肉腫による心膜内播種の１例（京都大学循環器内科）　矢野真理子・太田千尋・今井逸雄・牧山　武・静田　聡・木村　剛

39歳男性．2011年9月横隔膜横紋筋肉腫の診断で同年10月3日原発巣，心膜，小網，大網切除術を施行した．2012年10月再発のため左胸腔鏡併用下心膜，前縦隔腫瘍切除術を施行．術後，心外膜起源が疑われる心室性期外収縮が連発したためにアミオダロンの内服，持続静注を開始したが出現頻度は変わらず，非持続性心室頻拍も認めた．QT延長の可能性が否定できなかったためアミオダロンの使用を中止したが，数日後心室細動及び持続性心室頻拍となり心肺蘇生下に電気的除細動を8回施行，アミオダロン再開，一時的ペーシング治療を施行した．発作は治まったが，1週間後に再度持続性心室頻拍が頻発し，内科的治療ではcontrol は不可能と判断されたため緊急腫瘍切除術，凍結融解壊死療法を施行し寛解を得た．本症例に若干の文献的考察を加え報告する．

Ｇ−39　初回手術後６ヶ月で再発し診断にいたった，心臓粘液性線維肉腫の１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター外科）　飯田　淳・佐地嘉章・植山浩二・鄒　佳苗・加藤貴雄・猪子森明

症例は64歳女性．平成23年10月に労作時息切れが出現．心エコー検査で左房内腫瘍を指摘され，同月左房内腫瘍切除術を行った．その際の病理診断は左房粘液種であった．術後6ヶ月頃から労作時息切れが再度出現し，僧帽弁後尖および左房中隔に腫瘍の再発を認めた．前回手術時の病理標本を再検討したところ，粘液腫ではなく，粘液性線維肉腫であったことが判明した．僧帽弁の腫瘍が増大し，僧帽弁狭窄症が惹起されており心不全を来していた．そのため再度，平成24年6月に2回目の左房内腫瘍切除術を行った．術後一時的に心不全は改善したが，術後3ヶ月で右胸腔転移を認めた．術後6か月で心不全，呼吸不全のため永眠された．術後の剖検で心臓原発の線維肉腫と診断された．心臓原発の線維肉腫は非常に稀であり，文献的考察を加えて報告する．

心膜疾患・腫瘍（2）Ｇ−40　心タンポナーデ発症で発見された心臓原発腫瘍の1例（北摂総合病院循環器内科）　郡山仁志・永松　航・山口　茂・森井　功・諏訪道博・木野昌也

（大阪大学医学部付属病院）　戸田宏一・澤　芳樹

症例：59歳　男性．2012年11月，仕事中にふらつき，失神を来たし，当院に搬送された．単純 CT検査，心エコー検査により心タンポナーデ発症しているものと考え，心嚢穿刺施行したところ，循環動態は安定し，症状は改善した，その後の各種画像検査により，右房右室自由壁に心臓腫瘍を認めた．右冠動脈は腫瘍内走行している可能性あるものの，明らかな遠隔転移認めず，原発性心臓腫瘍と診断した．大阪大学付属病院に転院され，腫瘍摘出術，右房右室自由壁ウシ心膜による修復術，右冠動脈バイパス術，三尖弁形成術が施行された．腫瘍は完全に切除され，病理組織診により心臓血管肉腫と診断された．患者は軽快退院となり，現在，術後化学療法を外来で施行されている．心タンポナーデ発症で発見された心臓原発腫瘍の1例を報告する．

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Ｇ−41　若年男性の SLE による急性心膜炎の1例（和歌山県立医科大学）　片山陽介・折居　誠・塩野泰次・嶋村邦宏・石橋耕平・山野貴司・谷本貴志・猪野　靖・山口智由・平田久美子・久保隆史・今西敏雄・赤阪隆史

症例は28歳男性．平成24年9月より，四肢の関節痛や下肢の筋痛，39度台の発熱を繰り返していた．平成25年1月より胸痛が出現し，近医を受診．胸部単純 X 線で心拡大，経胸壁心エコー図では全周性の心嚢液貯留，さらに抗核抗体高値を指摘され，当科に紹介入院．心嚢穿刺での心嚢液性状は血性で，好中球分画の増加とヒアルロン酸高値を認めた．採血上抗 DNA 抗体と抗 Sm 抗体が陽性で，心臓 MRI で心膜の肥厚と同部位の遅延造影，さらに PET CT で心嚢液への FDG 集積を認めたため，SLE による急性心膜炎と診断した．心嚢液は NSAIDs の内服で速やかに減少したが，発熱が増悪寛解を繰り返すため，プレドニゾロン20mg/ 日の内服を開始した．以後速やかに解熱し，心膜炎の再燃なく経過観察中．今回，若年男性の SLE による急性心膜炎を経験したため，報告する．

Ｇ−42　右房内に異常陰影を認めた１例（関西労災病院循環器内科）　水上雪香・渡部徹也・藤田雅史・粟田政樹・飯田　修・岡本　慎・石原隆行・金森大悟・南都清範・飯田卓馬・神田貴史・白記達也・上松正朗

60歳台女性．高度徐脈が原因の心原性ショックにて救急搬送となった．第10病日の心エコー図にて右房内に19×13mm の内部均一の浮動性を伴う異常腫瘤影をみとめた．腫瘤は右房内の中心静脈カテーテル（IVH）に付着していた．腫瘤が拡大傾向を認めたため IVH の抜去を行った．IVH 抜去後の心エコー図では，右房内の腫瘤像は消失していた．腫瘤の鑑別として腫瘍，疣贅が考えられたが組織診にて腫瘍は否定的であり，また血液培養は陰性と感染性心内膜炎の診断基準は満たさなかった．以上の事より，腫瘤像は IVH に付着した血栓の可能性が高いと考えられた．カテーテル留置に伴う血栓は肺血栓塞栓症，心不全等の症状が出現しない限り，発見されることは稀である．今回，無症候性の中心静脈カテーテル血栓の症例を経験したので，若干の考察を加えて報告する．

Ｇ−43　心筋梗塞様 ST 上昇をきたした食道がん合併心膜膿気腫の１例（神戸医療センター循環器科）　遠藤泰子・高野貴継・冨澤宗樹・清水雅俊

（同　内科）　三輪陽一

症例は72歳男性．狭心症にて右冠動脈にステント留置後．食道癌術後の多臓器転移に対して1年前より化学放射線療法を施行中であった．今回，呼吸困難のため入院中に II，III，aVf で ST 上昇をきたした．心エコー図で良好なウインドウが得られず，わずかに高輝度の心嚢液がみられたため胸部 CT を施行，心嚢内に多量の air が検出された．翌日の心エコー図では多数のバブルエコーを伴う中等量の心嚢液が描出されたが，下壁壁運動は良好であった．血液検査では高度炎症がみられ，心膜膿気腫と診断し加療するも14日後に永眠された．病理解剖では肝転移巣が壊死しその部位に接する十二指腸との間に癒着・瘻孔をきたし，これが横隔膜を穿破して心嚢内へ交通していた．心膜膿気腫では ST 上昇を認めることがあり，急性心筋梗塞との鑑別が重要と考えられた．

Ｇ−44　ステロイド投与中に心タンポナーデを来たし結核性心膜炎と診断された１例（兵庫県立尼崎病院循環器内科）　稲住英明・福原　怜・佐賀俊介・井村慎志・小林泰士・四宮春輝・革島真奈・鯨　和人・小山智史・清中崇司・高橋由樹・吉谷和泰・谷口良司・当麻正直・宮本忠司・佐藤幸人・藤原久義・鷹津良樹

（兵庫県立尼崎病院腎臓内科）　熊原加奈・田中麻理

（兵庫県立尼崎病院呼吸器内科）　遠藤和夫

症例は紫斑病性腎症に対しプレドニゾロン（PSL） 12.5mg 内服中の71歳男性．一週間前からの胸部鈍重感・倦怠感を主訴に来院し，胸部単純写真上半年間で心胸郭比53% から70％と高度心拡大を認めた．また心電図上心拍数150回/分程度の心房細動，経胸壁心臓超音波検査で大量の心嚢水貯留と右心系の圧排所見を認めたため準緊急的に心嚢ドレナージを施行し血性心嚢水を530mL 採取した．胸部単純 CT 上明らかな肺病変を認めなかったが，心嚢水の結核菌 PCR 陽性であったため結核性心膜炎と診断し第11病日から抗結核薬3剤を開始しPSL も60mg に増量した．その後 PSL を15mg まで漸減し，心嚢水の再貯留なく第78病日に退院となった．多少の文献的考察をふまえて報告する．

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バイオマーカー・その他の研究Ｇ −45　Global Thrombosis Test（GTT）を用いた抗凝固薬と抗血小板薬併用（Combination Therapy）の薬効評価（神戸労災病院循環器内科）　乙井一典・井上信孝・羽溪　優・小澤　徹・堂本康治・岩田幸代・武居明日美・稲本真也・大西一男

（神戸学院大学栄養学科生理学教室）山本順一郎

［目的］心房細動患者で冠動脈疾患（CAD）を合併した場合の Combination Therapy（CT）に関して明確な指針はない．今回易血栓性を反映するGTT を用いて CT の治療効果と安全性の評価を行った．［方法］心房細動患者で CAD を有し CTを受けている群（n=17, 平均77±2.1歳）と，CAD を有さず warfarin 単剤群（n=21, 平均77.3±1.8歳）を対象に，プロトロンビン時間（PTINR）と GTT の OT（ズリ応力下での全血の血栓形成時間）を評価した．[ 結果 ] PTINR は CT 群とwarfarin 群で1.85±0.12 vs 1.81±0.1と差はなかったが，OT は649.9±38.9sec vs 544.5±36.7sec, p＜0.05と有意に CT 群で延長していた．特にwarfarin と抗血小板薬2剤の triple therapy ではOT 726.9±80.1sec と更なる延長がみられた．［結語］GTT は CT の特に出血リスクのモニタリング指標になりうる可能性が示唆された．

Ｇ−46　循環器疾患におけるバイオマーカーとしての血清中 microRNA（京都大学循環器内科）　桑原康秀・ガーボルバジョー・堀江貴裕・馬場　理・出原正康・宇佐美俊輔・中尾哲史・西賀雅隆・西野共達・尾野　亘・木村　剛

（神戸市立医療センター中央市民病院）北　　徹

（国立病院機構京都医療センター展開医療研究部）　和田啓道・長谷川浩二

［背景］microRNA（miR）はタンパク質をコードしない22塩基程度の RNA で，細胞質における転写後遺伝子発現調節因子として知られている．我々は microRNA が血清中にも安定して存在することを見出し，microRNA の循環器疾患におけるバイオマーカーとしての可能性を検討している．［方法と結果］患者血清71例における筋肉特異的 miR-1と miR-133a の発現量を評価したところ，ACS 患者（n=29）では，non-ACS 患者と比較し有意に増加し（p ＜0.0005），血清心筋トロポニンＴ値と有意な相関を認めた（p ＜0.005）．次に禁煙外来患者血清（n=33）の血管内皮特異的miR-126の発現を評価したところ，禁煙前後で有意に上昇していた（p ＜0.0001）．［結論］血清中miR-1と miR-133a は心筋傷害を，miR-126は正常内皮機能を示唆している可能性がある．

Ｇ−47　ピタバスタチンの抗動脈硬化作用─メタボリック症候群有無での比較─（多施設共同研究 NARA-C Study より）（中井医院）　中井章至（うらもとクリニック）　浦元弘樹（楠原クリニック）　楠原健嗣（西脇医院）　諏訪好信

【目的】メタボリック症候群（MetS）の有無がスタチンの抗動脈硬化作用に影響を及ぼすかを検討する．【対象と方法】奈良市内の15医療機関でLDL-C 値が管理目標値に到達していない患者145例を対象にピタバスタチン2mg ／日を投与し脂質プロファイル，高感度 CRP（hs-CRP），及び頚動脈 IMT を測定し，MetS の有無で12ヶ月間前向きに検討した．【結果】LDL-C と頚動脈 IMTは MetS の有無にかかわらず有意に改善した．hs-CRP は MetS（+）群に比べ MetS（-）群でより低下する傾向がみられたが有意ではなかった．

【結語】ピタバスタチンは冠動脈疾患のリスクのより高い MetS（+）群においても MetS（-）群と同等に動脈硬化進展抑制が期待できると考えられた．

Ｇ−48　当院におけるカデュエット配合錠の使用経験についての検討（済生会富田林病院循環器内科）　華岡裕太・甲斐達也・前嶋哲也・中坊麻利

当院通院中の高血圧・脂質異常症合併患者でカデュエット配合錠4番を内服中の患者27例を対象に，カデュエット内服前と内服約3カ月後における血圧値及び血清脂質値の変化につき検討した．全症例における血圧値の変化は収縮期血圧で有意に改善を認め，拡張期血圧では改善傾向を示し，脂質値の変化は LDL-c で有意に改善を認め，TGで改善傾向を示した．アムロジピン5mg およびアトルバスタチン10mg，ロスバスタチン2.5mgからカデュエット配合錠4番に切り替えた11症例では，収縮期血圧で有意に改善を認め，拡張期血圧・LDL-c・TGで改善傾向を認めた．カデュエット内服により，症例によっては内服錠数を増やさず高血圧症と脂質異常症の治療強化が可能となったこと，内服錠数が減ったことにより患者の内服コンプライアンスが改善したことが示唆される．

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Ｇ−49　多職種チームによるモニター心電図アラーム関連事故防止への取り組み（洛和会音羽病院心臓内科）　山崎武俊・牛丸俊平・三栗樹子・福山香詠・松本英成・高橋伸基・田邉昌人・平岡勇二

モニター心電図は患者の急変発見に有用であるが，誤アラームをおこしやすく，モニターアラーム関連事故をひきおこしている．当院では医師・看護師・臨床工学技師の多職種からなる音羽病院Monitor Alarm Control Team（音羽 MACT）を結成しその管理に取り組んでいる．今回，音羽MACT 活動の有効性を検討したので報告する．平成23年1月から2年間，心臓内科病棟のモニター心電図を対象に観察を行い，1日の総アラーム数，1床あたりのテクニカル，バイタルアラーム数の変化を分析した．【結果】総アラーム数は平均24064回から13017回，1床あたりのテクニカルアラーム数は25.0回から19.0回，バイタルアラーム数も8.8回から6.2回へ減少した．音羽 MACT の継続的な活動が，誤アラームの減少とモニター心電図環境改善に有用であることが示唆された．

Ｇ−50　Tmem100, a Novel Intracellular Transmembrane Protein, Regulates Cardiac Cushion Formation.（奈良県立医科大学先端医学研究機構循環器システム医科学）　稲田　賢・坂部正英・八反丸美和・橋本　彩・中川　修

（奈良県立医科大学第一内科）　染川　智・斎藤能彦

During cardiac morphogenesis, the endothelial-mesenchymal transformation (EMT) is essential to form endocardial cushions, primordia of valves and septa, in the atrioventricular canal region (AVC). We recently demonstrated that Tmem100, a novel intracellular transmembrane protein, played a crucial role in regulating cardiovascular development. Tmem100 was highly expressed in endothelial cells of developing embryos, and knockout embryos showed the lack of AVC cushion tissue formation due to the inhibition of EMT. It is now suggested that Tmem100 is indispensable for cardiac cushion formation, especially for the regulation of Calcium signaling among many important signaling pathways.

フォトセッション会場フォトセッション（1）Ｐ−1　両側深大腿動脈瘤の１例（近江八幡市立総合医療センター循環器内科）佐分利　誠・全　　完・伊藤之康・西　真宏・本山晋一郎・和田直敏・山本啓太・鬼界雅一・山口真一郎・上林大輔・立川弘孝・槇　　系

症例は78歳男性．左下肢のしびれと冷感を主訴に紹介となった．左鼠径部から大腿部表面にわたる拍動性の腫瘤を触知した．造影 CT 検査を行ったところ，左48mm, 右38mm の深大腿動脈 DFA の動脈瘤を認めた．左は内部に血流を認めたが，右は血栓性に閉塞していた．外科的治療目的で転院となった．DFA の動脈瘤はかなりまれであり，末梢動脈瘤の0.5% 以下であるとの報告がある．まれである理由として，大内転筋により形成されるトンネル内を走向しているため動脈瘤が拡大しにくいという理由が考えられている．両側 DFAに動脈瘤を認めるのはさらにまれであり，数例の症例報告が散見されるのみである．　今回当施設において，非常にまれな両側の深大腿動脈瘤を経験し，印象的な造影 CT の所見が得られたため提示する．

Ｐ−2　喀血で来院し胸部レントゲン上で鏡面形成を認めた胸部大動脈瘤破裂の１剖検例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　鄒　佳苗・加藤貴雄・木村昌弘・森田雄介・南野恵里・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・猪子森明・野原隆司

症例は，79歳男性．75歳の時，早期胃癌にて内視鏡的粘膜摘除術を受けた．受診日正午に，突然咳嗽とともに口から血を吐いたため，消化管からの出血と思い，家人と共に車で来院し当院外科を受診した．来院時の所見は，脈拍60回，血圧 128/75mmHg，RBC 417万 / μ l，Hb 10.6g/dl，Ht 31.9%，WBC 13600/ μ l であった．胸部レントゲン写真を撮影した所，左肺中部に鏡面形成（二ボー）を認めた．大動脈弓の拡大を認め，胸部造影 CT にて，胸部大動脈瘤・気胸・破裂瘤からの出血と診断された．その後，大量の喀血を来しショック状態となり永眠された．剖検所見では，大動脈瘤破裂に一致して胸膜の断裂をみとめ，気胸部に血腫を形成し胸部レントゲン上で鏡面形成が認められたと考えられた．

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Ｐ−3　自己弁温存大動脈基部置換術後に Aortic curtain dissection を来した Marfan 症候群の1例（神戸市立医療センター中央市民病院循環器内科）　豊田俊彬・北井　豪・村井亮介・吉澤尚志・糀谷泰彦・羽渓　健・井手裕也・佐々木康博・金　基泰・小堀敦志・江原夏彦・木下　慎・加地修一郎・谷　知子・北　　徹・古川　裕

症例は19歳男性．Marfan 症候群，大動脈弁輪拡大を当院小児科でフォローされていた．2010年12月に大動脈弁輪拡大・中等度の僧帽弁閉鎖不全症に対し自己弁温存大動脈基部置換術，僧帽弁形成術施行．術後7ヶ月目の経胸壁心エコー図検査で人工血管と僧帽弁前尖・左房との間に解離腔を認めた．経食道心エコー図検査では繊維三角にentry site を認め，MDCT では解離腔は左冠動脈入口部に近接しており，左房壁内への解離腔の進展を認めた．無症状ではあったが解離腔の拡大に対する懸念から修復術を施行する方針となった．術野の展開が困難であり，繊維三角の再建と大動脈弁，僧帽弁に対する二弁置換術を施行した．術後は速やかに回復し外来に通院中である．自己弁温存大動脈基部置換術の合併症である Aortic curtain dissection を経験したので報告する．

Ｐ−4　左室 ‐ 右房交通症を認めた高齢者の1例（近畿大学循環器内科）　宮地佑希・岩永善高・中村　貴・山本裕美・宮崎俊一

症例は79歳男性．2004年に下肢閉塞性動脈硬化症のため F-F バイパスを施行されている．2013年1月に夜間起坐呼吸が出現し当院に救急搬送となった．心不全の診断にて入院加療を受けた．入院時の経胸壁心エコーにて左室から右房へのシャント血流を認めたため，経食道エコーを施行したところ，膜様部三尖弁直下に欠損孔を認め右房への開口をみとめた．左室 ‐ 右房交通症は心疾患の中で比較的まれであり先天性・後天性の両者が存在する．本症例は膜様部心室中隔欠損症の自然閉鎖の過程において仮性膜様部中隔瘤を形成し左室─右房交通症をきたしたと考えられた．高齢者の左室─右房交通症の1例を経験したのでその各種画像検査を主としてここに報告する．

Ｐ−5　64列 MDCT にて描出しえた巨大右冠動脈瘤の１例（三菱京都病院診療技術部放射線技術科）　多冨仁文

症例は胸部レントゲンで心陰影の異常を指摘され当院心臓内科に紹介となった．心電図では III・aVF・V1で陰性 T 波を認め，心エコーでは右冠動脈の拡張及び巨大瘤の存在が疑われた．そこで冠動脈造影 CT を施行し，右巨大冠動脈瘤の全体像を描出しえた．瘤は右冠動脈 #1が60mm と最大で，#2 44mm，#3 22mm，#4PD,#4PL まで10〜22mm ほどの径を呈した．また，右冠動脈 #1から右房左房間⇒巨大右房後壁（左 SVC 合流部の直下）に至る冠動脈右房瘻の合併が疑われた．本報告では，治療方針を決定するにあたり必要となる，冠動脈瘤及び周辺組織の形態の詳細について，冠動脈造影 CT を用いて描出し得たため，フォトセッションとして提示する．

Ｐ−6　回収可能型下大静脈フィルター抜去不可能であった１例（国立和歌山病院外科）　畑田充俊・有本潤司・栗山雄幸

（国立和歌山病院循環器科）　豊田康誠（和歌山県立医科大学第一外科）　岡村吉隆

症例は47歳女性．子宮筋腫にて子宮全摘術施行．術後より左下肢腫脹・疼痛あり．下肢血管エコー，CT で左総腸骨静脈より末梢側すべてに新鮮血栓を認める深部静脈血栓症と診断し，回収可能型下大静脈フィルター留置術を施行．留置術後よりヘパリンとウロキナーゼの全身投与を行った．術後10日目の CT で血栓は左腸骨静脈のみとなっていた．患者希望によりワーファリンによる抗凝固療法を行ない，術後1カ月後に下大静脈フィルター回収術施行．フィルター回収時に回収キットより造影剤を注入し，術中造影を行なった．下大静脈壁がフィルター脚に引きつられて，下大静脈が砂時計様に造影された．フィルターが下大静脈壁に癒着していると考え，回収を断念し，永久留置の方針とした．回収術後6ヵ月でフィルター閉塞などの合併症は認めていない．

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フォトセッション（2）Ｐ−7　肥大型心筋症と腸間膜静脈血栓症を合併した Klinefelter 症候群の１例（奈良県立医科大学第１内科）　中野知哉・岡山悟志・菅原　裕・上田友哉・松本貴樹・上村史朗・斎藤能彦

【症例】58歳男性．【経過】32歳時に不妊症のため受診した近医で染色体検査により Klinefelter 症候群と診断されが，テストステロン補充療法のコンプライアンスは不良であった．腹痛のため受診した当院消化器外科で腹部造影 CT が実施され上腸間膜静脈と門脈に血栓が認められた．さらに，心電図異常が認められたため当科に紹介された．心臓 MRI・シネ画像では左室駆出率は正常であったが非対称性の左室肥大が認められ，遅延造影画像では心室中隔を中心にびまん性の線維化病変が認められた．ワーファリナイゼーションにより血栓は消失した．β遮断薬を追加し慎重にフォローアップすることとした．【まとめ】肥大型心筋症と腸間膜静脈血栓症を合併した Klinefelter症候群の一例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｐ−8　生体吸収性ステント（Igaki-Tamai ステント）留置12年後の病理像について〜1剖検例の検討〜（滋賀県立成人病センター循環器内科）西尾壮示・武田晋作・関　淳也・張田健志・犬塚康孝・竹内雄三・岡田正治・羽田龍彦・小菅邦彦・池口　滋

（滋賀県立成人病センター病理診断科）寺島　剛・武内英二

（草津ハートセンター）　辻　貴史・許　永勝

症例は83歳男性．1999年，心臓カテーテル検査（CAG）にて左前下行枝（LAD）に有意狭窄を認め，Igaki-Tamai ステント4.0ｘ12mm を留置．6か月後の CAG でステント端に狭窄を認めたが，症状無く薬物療法を継続した．留置2年後の CAG では再狭窄部位の退縮を認めた．今回，2011年に脳出血にて永眠され，冠動脈の病理学的検討を行った．ステントは完全に消失し，炎症反応・異物反応・血栓は認めなかった．結合組織と平滑筋様細胞により構成された安定した新生内膜の増殖を認め，留置前のアテロームと思われる層をシーリングし，内膜は2層構造を呈していた．Igaki-Tamai ステントは PLLA で作成された世界初の生体吸収性ステントである．本症例は PLLA が完全に消失する事を病理で示した最初の症例であり，PLLA の生体適合性と長期安全性が示唆された．

Ｐ−9　急性前壁中隔心筋梗塞を発症した左単一冠動脈症の１例（京都医療センター循環器内科）　白田全弘・鵜木　崇・小川　尚・山下侑吾・濱谷康弘・高林健介・石井　充・井口守丈・益永信豊・中島康代・小坂田元太・阿部　充・赤尾昌治


73歳女性．高血圧，甲状腺機能低下症にて当院通院中であった．前胸部絞扼感を主訴に救急搬送となる．来院時の心電図にて I，aVL，V2-5誘導でST 上昇，心エコーにて前壁中隔の無収縮を認めた為，ACS を疑い緊急冠動脈造影を施行した．左前下行枝近位部に完全閉塞を認め，同部位に対し PCI を施行した．冠動脈造影時に右冠動脈は同定できず，左回旋枝が大きく回旋して右室領域まで還流していた．後日冠動脈 CT を施行し，Lipton 分類 L-I 型の単一冠動脈症と診断した．単一冠動脈症は稀な疾患であるが，急性冠症候群を発症する頻度が高いとされ，突然死の報告例もある．今回，急性前壁中隔心筋梗塞を発症した左単一冠動脈症の一例を経験したので，若干の文献的考察を交えて報告する．

Ｐ−10　胸腹部造影 CT にて心内膜下虚血を認めた１例（大津赤十字病院循環器科）　山形晃太・原　正剛・松岡智広・陣内俊和・樋口博一・滝本善仁・稲垣宏一・森川　雅・小西　孝・廣瀬邦彦

80才男性．午前4時ごろに胸痛と上腹部痛を自覚．来院時は胸痛消失しているものの，腹部の圧痛は著明で板状硬を認め，貧血を伴っていた．心電図にて V2-5の ST 上昇と陰性 T 波を認め，急性心筋梗塞を発症後すでに再灌流しているものと判断された．緊急冠動脈造影を施行する前に上部消化管疾患からの出血を否定する必要があるため胸腹部造影 CT を撮影した．この際に偶然，左室心内膜下の造影不良を認め，急性心筋梗塞によるものと考えた．緊急冠動脈造影にて #7 99% 狭窄を認め，同部に DES を留置し血行再建に成功した．心筋梗塞急性期に造影 CT にて心内膜下虚血を認めた稀な症例と考えられた．上腹部痛を訴える場合，造影 CT 撮影時に心臓を撮像範囲に入れると急性心筋梗塞の診断に有用である可能性が示唆された．

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Ｐ−11　RCA インターベンション時に合併した大動脈解離の１例（京都桂病院心臓血管センター内科）　羽野嘉文・佐々木諭・林　典行・溝渕正寛・舩津篤史・小林智子・中村　茂

症例は70歳代男性．2012年10月右冠動脈中枢部の新規病変90％狭窄にカテーテル治療を行った．脊柱管狭窄症のため長時間安静臥床が困難であり，右上肢アプローチにて施行．上行大動脈の延長・拡大があるため，6FrIKARI　R1.5を選択したが，ガイドカテーテル先端が病変にあたり wedge しやすかった．末梢保護と側枝保護併用下にてBMS3.5*22mm を留置．IVUS にて拡張不良とステント中枢側の小さな解離を認めたため，ステント内のみ3.75mm で追加拡張施行．その後の造影時に，ガイドカテーテルで右冠動脈入口部から上行大動脈へ進展する上行解離を形成した．その際の IVUS 像と経時経過から治療方針を決定しえた症例を経験したので報告する．

Ｐ−12　胸痛を契機に診断された右冠動脈右房瘻の１例（関西医科大学第二内科）　笠井健史・朴　幸男・秦　亮嘉・野田哲平・吉岡　慶・藤田昌哲・上山敬直・居原田善司・山本克浩・大谷　肇・塩島一朗

症例は70歳，女性．高血圧，脂質異常などで近医通院中，数ヶ月前より時折胸痛を自覚していた．2012年10月18より繰り返し胸痛自覚し近医受診，心電図上胸部誘導の ST 低下認め不安定狭心症疑われ当院紹介，緊急入院となった．来院時心電図は正常であり，エコーでも明らかな壁運動異常なく，採血上も心筋逸脱酵素の上昇を認めなかった．精査のため冠動脈造影施行，右冠動脈は瀰漫性に拡大，蛇行しており右房に開口していた．また左冠動脈に有意狭窄は認めなかった．後日サンプリングを行い Qp/Qs 1.1，シャント率は2〜16% であり負荷心筋シンチで明らかな虚血ないため経過観察となった．今回我々は胸痛を契機に診断された右冠動脈右房瘻を経験したので若干の論文的考察を加え報告する．

フォトセッション（3）Ｐ−13　急性冠症候群を契機に右冠動脈の起始異常が判明した１例（大阪府立急性期・総合医療センター心臓内科）高橋怜嗣・山田貴久・森田　孝・古川善郎・岩崎祐介・川崎真佐登・菊池篤志・内藤　尚・藤本忠男・小津賢太郎・近藤匠巳・仙石薫子・山本泰士・河合　努・福並正剛

症例は74歳男性．心疾患の既往なし．慢性腎不全，糖尿病にて当院かかりつけの患者．2012年12月某日午前２時頃より突然の背部痛と呼吸困難感を自覚した．午後５時の救急外来受診時には，12誘導心電図で前胸部誘導の ST 上昇と，心筋逸脱酵素の上昇を認めた．心エコー上前壁，中隔のakinesis があり急性冠症候群と診断し，緊急冠動脈造影検査を施行した．造影上，左冠動脈 #7　90％狭窄を認めた．その他狭窄を認めず，同部位を責任病変として PCI による血行再建術を施行した．その際の右冠動脈の造影所見として左冠動脈前下降枝の第一中隔枝より起始していることが判明した．右冠動脈の中隔枝からの起始異常という稀有な症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．

Ｐ−14　長期経過で著明な冠動脈瘤及び stent malapposition がみられた SES 留置後の１例（京都府立医科大学循環器内科）佐藤良美・丸山尚樹・松室明義・中西直彦・中村　猛・山野哲弘・白石裕一・白山武司

65歳の女性．平成17年7月に狭心症の診断で CAGが施行された．#7 99% と #9 99% を認め，#7にCypher 3.0/23mm，#9に Cypher 2.5/23mm が留置された．1年後のフォローアップでは ISR はみられなかったが，7年後の CAG では LAD に留置した SES 周囲に著明な冠動脈瘤及び stent malapposition がみられた．LAD に IVUS を行ったところ，SES 留置部では近接血管径の2倍程度の真性瘤が認められた．冠動脈瘤は一般的に瘤に近接する血管径より50% 以上大きいものと定義されており，頻度は0.3〜6% 程度と報告されている．形成機序としては PCI 時の血管損傷や DES症例では新生内膜増殖抑制薬による治癒遅延やstent polymer による過敏性などが原因とされている．今回，SES 留置後7年の経過で著明な冠動脈瘤及び stent malapposition がみられ，文献的考察を加えて報告する．

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Ｐ−15　経時的に増大を認めた冠動脈瘻を伴う巨大冠動脈瘤の１例（天理よろづ相談所病院循環器内科）　天野雅史・三宅　誠・羽山友規子・大西尚昭・中島誠子・田巻庸道・田村俊寛・近藤博和・本岡眞琴・貝谷和昭・泉　知里・中川義久

症例は，既往歴のない47歳女性である．平成12年にめまいを主訴に近医を受診し，心雑音を指摘されて当科を受診した．入院精査の結果，心臓超音波検査で右冠動脈起始部直後に径20mm 大の瘤状構造物を認めた．冠動脈 CT・心臓カテーテル検査結果も併せて，右冠動脈瘤・右冠動脈瘻・左冠動脈回旋枝瘻と診断されたが，無症状かつ瘤径28mm，Qp/Qs 1.21であり外来で経過観察となっていた．以後，冠動脈 CT における瘤最大短径が28mm（平成12年）→35mm（同16年）→40mm（同20年）→43mm（同24年）と増大を認めた．依然無症状であり，冠動脈瘤・瘻に伴う合併症もない状況であったが，経時的に瘤径の増大を認めており，冠動脈瘤破裂等の合併症の出現を懸念して今回手術を施行する方針とした．冠動脈 CT での瘤径の経過を中心に若干の考察を加えて報告する．

Ｐ−16　狭心症状を呈し冠動脈 MDCT で左回旋枝の起始異常を同定しえた１例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　岡野光真・加藤貴雄・鄒　佳苗・木村昌弘・森田雄介・南野恵里・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・野原隆司・猪子森明

症例は，61才，男性．フランドルテープで改善する労作時胸痛を主訴に来院し，薬剤負荷心筋シンチグラムで側壁の虚血が誘発されたため，冠動脈造影目的に入院となった．冠動脈造影検査では，左冠動脈の造影で，Seg11の分岐以降描出されず，左前下行枝・右冠動脈からの側副血行路を認めず，avascular な印象を認めた．後日，冠動脈MDCT で評価を行った所，右冠尖付近から左房の背側を経由して側壁に至る回旋枝を認め，その血管に狭窄を認めた．β遮断薬の内服により軽快を認めた．冠動脈の起始異常は0.2-1.3% と報告されており，臨床的に問題となることは少ない．今回我々は，狭心症状を呈し冠動脈 MDCT で起始異常を同定しえた一例を経験した．

Ｐ−17　320列面検出器コンピューター断層撮影で検出された冠動脈スパズム（滋賀医科大学呼吸循環器内科）　林　秀樹・川口民郎・内貴乃生・酒井　宏・山本　孝・堀江　稔

（社会福祉法人宇治病院）　藤田正俊

【症例】64歳，女性．胸痛を主訴に当院を受診した．胸痛は安静時，労作時ともに出現し数分間持続した．320列面検出器コンピューター断層撮影（320列 MDCT）では，右冠動脈に狭窄が認められ，左冠動脈から右冠動脈に側副血行路が認められた．冠動脈造影では，左右冠動脈に狭窄は認められなかった．アセチルコリンの冠動脈内投与では，左冠動脈にスパズムの誘発は認められなかった．しかし，その後胸痛が出現し下壁誘導で T 波が陰転した．右冠動脈造影を施行したところ，同冠動脈へのアセチルコリン投与のない状態で狭窄が認められた．この狭窄は，320列 MDCT で見られたそれと同じ部位で同じ形態を呈した．【結語】本症例では，320列 MDCT において偶然冠動脈スパズムが検出された．

Ｐ−18　切迫早産で入院した女性に非心原性肺水腫を認めた1例（田附興風会医学研究所北野病院心臓センター）　加藤貴雄・鄒　佳苗・木村昌弘・森田雄介・南野恵里・廣瀬紗也子・中根英策・宮本昌一・和泉俊明・春名徹也・猪子森明・野原隆司

症例は29歳女性．既往に心疾患を認めず，経過中高血圧や浮腫を認めていなかった．妊娠25週での切迫早産の為，当院産婦人科に入院し塩酸リトドリン0.2mg/dl/kg の持続静注を開始した．子宮収縮は止まったが，48時間後呼吸困難を訴えたため，胸部レントゲン写真を撮影したところ，肺水腫を認め心臓センターにコンサルトされた．心臓超音波検査では左室は過収縮であり，右室の拡大は認めず，下大静脈は拡張していた．血液所見は，希釈性の貧血を認め CRP は 1.0mg/dL と軽度上昇していた．塩酸リトドリンの中止と塩分・水分の制限で呼吸苦と胸部レントゲン所見は徐々に改善した．塩酸リトドリンによる肺血管透過性亢進は以前より報告されているが，内科医・循環器内科医においても知っておくべき治療合併症と考えられた．

（計312演題）

特別講演 - jcs-kinki

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