внчс jeffri okeson-9.10

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Глава 9. Сбор анамнеза и проведение осмотра

Признаки и симптомы височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) исключительно эаспространены. Эпидемиологические исследования, описанные в гл. 7, говорят, что 50-60% общей популяции имеют признак функционального расстройства жевательного аппарата. Некоторые из них проявляются значительными симптомами, заставляющими пациента обратиться за лечением. Однако многие незаметны и даже ниже уровня клинической осведомленности для пациента.

Как сказано ранее, признак, о котором пациент не знает, называется субклиническим. Некоторые субклинические признаки позднее могут стать явными и представлять более значительные функциональные нарушения, если их оставить без внимания. Следовательно, важно выявить любые признаки и симптомы функциональных нарушений у каждого пациента.

Мы не хотим сказать, что все признаки говорят о необходимости лечения. Значимость признака, а также причина и прогноз расстройства, являются факторами, которые определяют потребность в лечении. Значимость признака, однако, нельзя оценить до тех пор, пока признак не выявлен. Поскольку многие признаки субклинические, многие расстройства могут прогрессировать и оставаться недиагностированными и, следовательно, нелеченными. Эффективность и успех лечения зависят от способности клинициста поставить правильный диагноз. Он может быть поставлен только после полного осмотра пациента на наличие признаков и симптомов 4>ункциональных расстройств. Каждый признак представляет часть информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Следовательно, исключительно важно, чтобы каждый признак и симптом был выявлен посредством полного сбора анамнеза и осмотра. Это {|эундамент успешного лечения.

Целью сбора анамнеза и проведения осмотра являются выявление любой области или структуры жевательного аппарата, которая показывает сбой или патологическое изменение. Для успеха врач должен правильно понимать клинические проявления и функцию здорового жевательного аппарата (см.часть 1). В целом, боль или дисфункция (или и то, и другое) знаменуют сбой в жевательном аппарате. Следовательно, сбор анамнеза и осмотр должны быть направлены на выявление боли и дисфункции.

Когда главной жалобой пациента является боль, важно выявить источник проблемы. Первичная роль стоматолога состоит в лечении боли при жевании. Как уже описано, источники боли при жевании находятся в жевательных структурах. Жевательными структурами являются зубы, височно-нижнечелюстные суставы и мышцы, которые двигают нижнюю челюсть. Благодаря своей подготовке стоматолог лучше всего приспособлен для лечения этих структур. Однако заболевания головы и шеи часто могут приводить к гетеротопной боли, которая ощущается в жевательных структурах, но не имеет источников в них (см. гл. 2). Эти типы боли необходимо правильно выявить во время осмотра, чтобы поставить точный диагноз. Чтобы оно было эффективным, лечение должно быть направлено на источник боли, а не на его место. Чтобы стоматологическое лечение было эффективным, боль должна быть жевательного происхождения.

Общим правилом при выявления «жевательной» боли является то обстоятельство, что жевание обычно ухудшает или усложняет проблему. Другими словами, функциональная активность усиливают боль. Однако это правило не всегда верно, поскольку некоторые виды «нежевательной» боли могут привести к вторичной гиперальгезии в жевательных структурах, и, таким образом, функциональная активность этих структур усилит боль. В тоже время необходимо быть настороженным к пациенту, который говорит о расположении боли в ВНЧС или жевательных мышцах, ко чей анамнез и осмотр не показывают никакого изменения объема движения челюсти или увеличения боли во время жевания. Когда это обстоятельство существует, лечение, направленное на жевательные структуры, вероятно, будет бесполезным.-Врач должен найти истинный источник боли до того, как эфчрективное лечение может быть проведено.

Скрининговый сбор анамнеза и проведение осмотра

Поскольку распространенность ВНЧР очень высока, каждый пациент, который приходит в стоматологический кабинет,-должен быть проверен на наличие этих проблем, независимо от наличия или отсутствия потребности в лечении. Целью скринингового сбора анамнеза и

1

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P, Okeson, 5th edition, Mosby

проведения осмотра является выявление пациентов с субклиническими признаками и симптомами, о которых пациент может не рассказывать, но которые часто связаны с функциональными расстройствами жевательного аппарата (головная боль, ушные симптомы). Скрининговый сбор анамнеза состоит из нескольких вопросов, которые помогают сориентировать клинициста на любые ВНЧР. Их можно спросить персонально или включить в анкету, которую пациент заполняет до того, как его примет стоматолог.

Клиницист может задать пациенту следующие вопросы, когда пытается выявить функциональные расстройства:

1. Трудно ли или больно открывать рот (например, при зевании)?2. Нижнюю челюсть запирает, заклинивает или она отклоняется от траектории?3. Трудно ли или больно жевать, говорить или использовать челюсти?4. Бывают ли звуки в челюстных суставах?5. Бывают ли челюсти упругими, напряженными или уставшими?6. Есть ли боль в или около ушей, висков или щек?7. Часты ли головные боли, боль в области шеи или зубов?8. Была ли недавно травма головы, шеи или челюсти?9. Были ли недавно изменения прикуса?10. Получали ли Вы ранее лечение по поводу необъяснимой боли на лице или проблем в

челюстном суставе?

Вместе со скрининговым сбором анамнеза делается короткий скрининговый осмотр. Он должен быть кратким и являться попыткой выявить любое отклонение от нормальной анатомии и физиологии. Он начинается с проверки симметрии лица. Любое отклонение от общей двусторонней симметрии должно возбудить подозрение и говорит о потребности в дальнейшем осмотре. Скрининговый осмотр также включает наблюдение за движением челюсти. Ограничение или необычное движение нижней челюсти являются показаниями для более полного осмотра.

Несколько важных структур жевательного аппарата пальпируются на наличие боли или чувствительности во время скринингового осмотра. Височная и массетерная мышцы пальпируются с двух сторон вместе с латеральными сторонами ВНЧС. Любая боль или чувствительность должны рассматриваться как потенциальный индикатор ВНЧР. Если скрининговый сбор анамнеза и осмотр выявляют положительные данные, делается более полный сбор анамнеза и осмотр на наличие ВНЧР. Три основные структуры должны быть осмотрены на наличие боли и дисфункции: мышцы, ВНЧС и зубы. До осмотра полный анамнез проблемы - как прошлый, так и настоящий - собирается у пациента.

Сбор анамнеза по поводу ВНЧР

Важность сбора полного анамнеза трудно переоценить. Когда клиницист осматривает пациента на наличие стоматологического заболевания (кариеса), относительно малый процент информации, необходимой для диагноза, может быть получен путем сбора анамнеза. Большая часть получается во время осмотра. Диагноз при боли, однако, совсем другой. При болевых расстройствах до 70-80% информации, необходимой для постановки диагноза, будет получено из анамнеза, а осмотр составит меньшую часть.

Наиболее часто сам пациент дает важную информацию, которую невозможно получить при осмотре. Анамнез является ключом в постановке точного диагноза, и часто пациенты будут называть врачу диагноз своими собственными словами.

Анамнез можно собрать одним из двух способов:1. Некоторые, клиницисты предпочитают беседовать напрямую с пациентом относительно

отдаленного анамнеза проблемы. Это позволяет им выбирать вопросы, которые связаны с предыдущим ответом пациента. Хотя этот метод поиска важных фактов очень эффективен, он сильно зависит от способности клинициста обратиться ко всем областям обеспокоенности пациента.

2. Более полный и последовательный анамнез можно собрать посредством анкеты, которая включает все области обеспокоенности. Этот метод гарантирует, что вся необходимая информация будет получена. Хотя он более полный, у некоторых пациентов бывают трудности в изложении своей проблемы, используя стандартную форму. Следовательно, в

2


большинстве случаев самый лучший сбор анамнеза состоит из просьбы к пациенту заполнить заранее разработанную анкету, чтобы врач смог потом обсудить данные с пациентом.

Полезно попросить пациента заполнить анкету в тихом месте без ограничения времени. Когда клиницист просматривает анкету с пациентом, любую неточность или обеспокоенность можно обсудить с пациентом для получения дополнительной информации. В это время пациент может полностью объяснить свою обеспокоенность, которая не была отражена в анкете.

Анамнез начинается с полной медицинской анкеты, выявляющей любую серьезную медицинскую проблему у пациента. Серьезные медицинские проблемы могут играть важную роль в функциональных нарушениях. Например, генерализованный артрит может также влиять на ВНЧС. Даже когда симптомы близко не связаны с серьезной медицинской проблемой, существование такой проблемы может играть важную роль в выборе метода лечения.

Эффективный сбор анамнеза строится вокруг главной жалобы пациента. Это хороший старт в получении необходимой иня)ормации. Пациенту разрешают описать своим собственным способом главную жалобу. Если у пациента больше одной жалобы, каждая из жалоб первоначально записывается, и собирается детальная информация отдельно по каждой жалобе. Полный сбор анамнеза содержит инсрормацию в следующих специфических областях.

БОЛЬ

Когда боль присутствует, она оценивается в соответствии с описанием пациентом главной жалобы, расположением, началом, характеристикой, любыми улучшающими и ухудшающими сракторами, предыдущим лечением и любой связью с другими жалобами в отношении расположения, поведения, качества, продолжительности и тяжести. Все из этих факторов обсуждаются в данном разделе и представлены в табл. 9.1.

Главная жалоба

Хорошим стартом при сборе анамнеза является получение точного описания главной жалобы пациента. Ее вначале следует получить со слов пациента и затем перефразировать с помощью медицинской терминологии, если это показано. Если пациент имеет больше одной жалобы, каждая жалоба должна быть записана и, когда возможно, помещена в список в соответствии с ее значимостью для пациента. Каждая жалоба должна быть оценена в соответствии с каждым фактором, перечисленным в бланке анамнеза. Когда это сделано, каждая болевая жалоба должна быть оценена на предмет связи с любыми другими жалобами. Некоторые жалобы могут быть вторичными к другой жалобе, а другие могут быть независимыми. Определение этих отношений является основой лечения.

Расположение болиСпособность пациента найти точное место боли имеет диагностическую ценность. Однако

врач должен всегда защищать себя от предположения, что места боли обязательно совпадает с источником боли - структуры, из которой боль сЬактически происходит. Описание пациентом расположения боли выявляет только ее место. Обязанностью врача является определить, является ли оно также истинным источником боли. Иногда то, что выглядит адекватным источником в месте боли, может дезориентировать врача и пациента, например, видимые поверхностные герпетические поражения в области, которая случайно является местом отраженной боли из области шеи. Клиницисту нужно провести необходимые диагностические тесты, чтобы определить истинный источник боли (см.гл.Ю).

Может быть очень полезным сделать рисунок головы и шеи и попросить пациента обозначить расположение боли (рис.9.1). Это позволяет пациенту отобразить (его собственным способом) любое и все болевые места. Пациент может также нарисовать стрелки, показывающие любые виды отражения боли. Эти рисунки могут дать клиницисту значительное понимание расположения и типа боли, которую пациент испытывает.

3

Рис. 9.1. Пациента следует попросить нарисовать расположение и направлениераспространения боли.

Начато болиВажно оценить любые обстоятельства, которые были связаны с началом боли. Эти

обстоятельства могут дать понимание того, что является причиной. Например, в некоторых случаях боль начинается сразу после автомобильной аварии. Травма является частой причиной болевого состояния и не только дает понимание причины, но также указывает врачу на другие обстоятельства, такие как другие травмы, эмоциональная травма и, возможно, судебное разбирательство. Начало некоторых болевых состояний связано с системными заболеваниями или функционированием челюсти. Оно даже может бьпъ полностью спонтанным. Важно, чтобы пациент назвал все обстоятельства, связанные с началом боли в хронологическом порядке, чтобы правильные соотношения могли быть оценены.

Также важно понимать мысли пациента относительно причины болевого состояния. Это может дать хорошее понимание взглядов пациента на боль. Во многих случаях пациент точно знает, что вызвало состояние. Даже если пациент не знает причину, врач может получить ценную информацию, которая полезна при лечении. Например, этот вопрос выявит гнев, связанный с виной за болевое состояние. Важно знать верит ли пациент в то, что неправильное лечение или другой врач являются причиной боли. Этот тип недовольства может значительно повлиять на исход будущего лечения.

Характеристика болиХарактеристика боли должна быть точно описана пациентом в плане характера, поведения,

интенсивности, сопутствующих симптомов и способа распространения.

Качество болиХарактер боли следует классифицировать соответственно тому, как она заставляет пациента

чувствовать. Эта классификация обычно включает такие характеристики как острая и тупая. ■огда боль оказывает раздражающий эффект на пациента, она называется острой. Когда боль 1меет депрессивный эффект, который заставляет пациента ограничиваться до некоторой —епени, то она называется тупой. Важно, чтобы такое суждение было полностью независимым ;- интенсивности боли, ее вариантов, временных характеристик или любых сопровождающих гбострений, которые могут повлиять на чувство боли.

Дальнейшая оценка качества боли должна быть сделана в плане ее классификации как -окалывающая, зудящая, жгучая, тянущая или пульсирующая. Многие виды боли, конечно, ~ебуют более одного определения. Острая покалывающая боль классифицируется как вкалывающее чувство, особенно когда оно легкое и раздражающее. Поверхностный L 'скомфорт, который не достигает порога болевой интенсивности, может быть описан как . -^ящий. Когда интенсивность возрастает, она принимает покалывающее, жгучее, тупое или

4



ноющее качество. Глубокий дискомфорт, который не достигает интенсивности болевого порога, может быть описан как неясное, разлитое чувство давления, теплоты и болезненности. Когда интенсивность возрастает, боль может принять тупое, пульсирующее или жгучее качество. Когда дискомфорт имеет раздражающее, горячее, едкое качество, он обычно описывается как жжение. Большинство видов боли имеет тупое качество. Некоторые значительно усиливаются при каждом биении сердца и описываются как пульсирующие.

Поведение болиПоведение боли следует оценить в соответствии с частой или временным поведением, а

также ее продолжительностью и расположением.Временное поведение. Временное поведение отражает частоту боли и периоды между

эпизодами боли. Если страдание приходит и уходит, оставляя безболевые интервалы заметной продолжительности, она классифицируется как перемежающаяся. Если таких безболевых интервалов не бывает, то она классифицируется как непрерывная. Не следует путать перемежающуюся боль с вариантностью, при которой существует меняющиеся периоды интенсивного и неинтенсивного дискомфорта. Перемежающаяся боль подразумевает наличие истинных ремиссий или безболевых периодов, во время которых комфорт полный. Временное поведение не следует путать с эффектами лекарств, которые индуцируют периоды комфорта путем анальгетического действия. Когда эпизоды боли - будь то непрерывная или перемежающаяся - разделены длительным периодом комфорта, после которого следует другой подобный период боли, говорят, что этот синдром рецидивирующий.

Продолжительность боли. Продолжительность отдельной боли в эпизоде является важной описательной особенностью, которая помогает в определении боли. Говорят, что боль моментальная, если ее продолжительность выражается в секундах. Боль более длительной продолжительности выражается в минутах, часах или сутках. Боль, которая продолжается более одного дня, называется длительной.

Расположение. Расположение боли должно быть включено в ее описание. Если пациент способен назвать точную анатомическую область боли, то она классифицируется как локализованная боль. Если такое описание плохо определяется и несколько разлитое и варьирует анатомически, то она называется диффузной. Быстро меняющаяся боль называется иррадиирующей. Моментальная режущая боль обычно описывается как кинжальная. Более медленно меняющаяся боль описывается как распространяющаяся, и если она все больше захватывает соседние анатомические области, боль называется разрастающаяся. Если она переходит от одного места к другому, то она называется мигрирующая. Отраженная боль и вторичная гиперальгезия являются клиническими выражениями вторичной или гетеротопной боли.

Интенсивность боли. Интенсивность боли бывает легкой и сильной. Это может быть основано на том, как пациенты реагируют на страдание. Легкая боль не создает никаких видимых физических реакций. Тяжелая боль связана со значительными реакциями пациента на провокацию больной области. Одним из лучших методов оценки интенсивности боли является шкала визуальной аналогии. Пациенту предлагают линию, которая имеет надпись «никакой боли» на одном конце и «самая сильная из возможных болей» на другом конце. Пациента затем просят сделать отметку на месте линии, которая лучше всего описывает то, как пациент чувствует себя в этот момент. Шкала от 0 до 5 или от 0 до 10 может использоваться для оценки интенсивности боли, где 0 - никакой боли и 10 - самая сильная боль. Эта шкала является не только полезной при начальной оценке боли, но также полезна при последующих визитах для оценки успеха или несостоятельности лечения.

Сопутствующие симптомы. Все сопутствующие симптомы, такие как сенсорные, двигательные или вегетативные эффекты, которые сопровождают боль, должны быть включены в ее описание. Ощущения, такие как гиперестезия, гипоэстезия, анестезия, парестезия или дизестезия, должны быть упомянуты. Любое сопутствующее изменение органов чувств, влияющих на зрение, слух, обоняние или вкус, должно быть отмечено. Двигательные изменения, выраженные как мышечная слабость, мышечные сокращения или реальный спазм, должны быть распознаны. Различные локализованные вегетативные симптомы должны быть отмечены и описаны. Глазные симптомы могут включать слезотечение, инъекцию конъюнктив, изменение зрачков и отек век. Носовые симптомы включают выделения из носа и заложенность. Кожные симптомы относятся к температуре кожи, цвету, потоотделению и «гусиной коже». Желудочные симптомы включают тошноту и несварение.

5

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Способ распространения боли. Способ распространения боли дает важную информацию в плане того, является ли боль постоянной или пароксизмальной. Распространяющийся тип боли, хотя и меняющийся по интенсивности или перемежающийся, является постоянным. Такую боль следует отличать от пароксизмальной боли, которая состоит из внезапных приступов. Приступы могут значительно варьировать как по интенсивности, так и по продолжительности. Когда они происходят часто, боль становится почти непрерывной.

Ухудшающие и улучшающие факторыЭффект функциональной активности на боль. Эсрфект срункциональной активности следует

наблюдать и описать. Общие биомеханические срункции включают такие виды активности, как движение лица, челюсти или языка, глотание, положение головы и тела. Эффекты таких видов активности, как речь, жевание, зевание, чистка зубов, бритье, умывание лица, поворот головы, наклон или лежание, должны быть отмечены. Эсрфект эмоционального стресса, усталости и времени дня должен быть также записан.

Боль может быть спровоцирована малым поверхностным раздражением, таким как прикосновение или движение кожи, губ, лица, языка или горла. Когда спровоцированы такими видами активности, надо различать стимуляцию вышележащих тканей, которые случайно раздражаются от работы суставов и самих мышц. Последнее является истинной провокацией, а первое является болевой индукцией. Это различие обычно можно сделать путем стабилизации суставов и мышц и блокированием прикуса, чтобы предотвратить их движение, а другие структуры раздражаются или передвигаются. Если существует неопределенность, различие можно провести точнее, используя местную анестезию. Местная анестезия горла эффективно обрывает провокацию языко-глоточного нерва. Проводниковая анестезия нижней челюсти прекращает провокацию из нижней губы и языка. Нижнеглазничная анестезия предотвращает провокацию от верхней губы и кожи верхней челюсти. Ни одна из этих процедур не предотвращает индукцию истинной «жевательной» боли.

Парафункциональная активность должна быть также оценена. Пациента следует расспросить относительно бруксизма, стискивания зубов и других привычек. Следует помнить, что часто эта активность происходит на подсознательном уровне. Следовательно, инсрормация пациента может быть неточной. О других привычках, таких как зажимание предметов зубами (трубки, карандашей, гвоздей), пациент легче рассказывает. Привычки, которые приводят к внеротовым силам, должны быть выявлены, такие как удерживание телефона между подбородком и плечом, опора нижней челюсти на руки при сидении за столом или игра на музыкальных инструментах. Любая сила, приложенная к челюсти либо интраорально, либо экстраорально, должна быть выявлена как потенциальный способствующий фактор функционального нарушения.

Эффект физических факторов. Пациента следует расспросить относительно эсЬсрективности холодного или горячего на болевое состояние. Пациента следует спросить, попробовал ли он другие способы лечения, такие как массаж или чрезкожную электрическую стимуляцию нерва. Результаты такого лечения могут пролить свет на тип и терапевтическую эффективность болевого состояния.

Лекарства. Пациент должен назвать все лекарства, принимаемые ныне и в прошлом по поводу болевого состояния. Дозы должны сообщаться вместе с частотой и эффективностью.. Также полезно знать, кто назначил ему эти лекарства, поскольку это также может пролить свет на болевое состояние. Некоторые часто используемые лекарства, такие как пероральные контрацептивы и синтетические эстрогены, могут играть роль при некоторых болевых состояниях, хотя это все оспаривается.

Эмоциональный стресс. Как ранее упоминалось, эмоциональный стресс может играть значительную роль при функциональных нарушениях жевательного аппарата. При сборе анамнеза клиницист должен попытаться оценить уровень эмоционального стресса, переживаемого пациентом. Однако это часто трудно сделать. Никакие анкеты не могут быть использованы для определения, относится ли высокийуровень эмоционального стресса к проблеме пациента. Кроме того, тест на эмоциональный стресс не может быть использован для диагностики и определения эсрфективного лечения; Иногда течение симптомов может помочь выявить стресс. Когда симптомы периодичны, пациента следует расспросить в плане корреляции между симптомами и высоким уровнем эмоционального стресса. Положительная корреляция является важной находкой и будет влиять на диагноз и лечение. Это представляет другой фактор, который можно выявить только полным сбором анамнеза. Эффект эмоционального стресса на пациента также устанавливается путем расспроса на наличие других

б


психо-физиологических расстройств (гастрит, гипертеюия, колит). Присутствие этих типов расстройств помогает задокументировать эффект стресса на пациента.

Качество сна. Существует связь между некоторыми болевыми состояниями и качеством сна пациента. Следовательно, важно, чтобы качество сна пациента было рассмотрено. Пациенты, которые говорят о плохом качестве сна, должны быть расспрошены относительно взаимоотношений этой жалобы с болевым состоянием. Особое внимание должно уделяться, когда пациент говорит о пробуждении ночью от боли или когда боль фактически будит пациента.

Судебное разбирательство и инвалидность. Во время интервью важно расспросить участвует ли пациент в судебном разбирательстве, связанном с болевой жалобой. Эта информация может помочь клиницисту лучше понять все состояния, которые окружают болевую жалобу. Наличие судебного разбирательства напрямую не означает «вторичную выгоду», но это состояние может присутствовать.

Подобное состояние может существовать при инвалидности. Если пациент уже получает или добивается инвалидности, которая дает пенсию без работы, это может иметь огромный эффект на желание индивидуума выздороветь и вернуться к работе. «Вторичная выгода» может иметь прямой эффект на успех или несостоятельность лечения.

Прошлые консультации и лечениеВо время интервью все предыдущие консультации и лечение должны быть полностью

обсуждены и повторены. Эта информация исключительно важна, чтобы избежать повторения тестов и лечения. Если информация неполная или неясная, следует найти контакт с ранее лечившим клиницистом и попросить соответствующую информацию. Клинические записи от ранее лечивших врачей могут быть исключительно полезными для принятия последующих решений.

Когда пациент говорит о предыдущих методах лечения, таких как окклюзионная каппа, его следует попросить принести каппу для диагностического визита. Предыдущий успех этого лечения должен быть отмечен, и каппа должна быть оценена. Эта оценка может пролить свет на будущие варианты лечения.

Взаимоотношения с другими болевыми жалобамиКак ранее обсуждалось, некоторые пациенты могут предъявлять более одной жалобы. Когда

более одной жалобы предъявляется, клиницист должен оценить каждый аспект каждой жалобы отдельно. Когда каждая жалоба оценена в соответствии с ранее упомянутыми критериями, соотношение одной жалобы с другими должны быть проверены. Иногда болевая жалоба может быть вторична к другой жалобе. В этих случаях эффективное лечение первичной болевой жалобы, вероятно, разрешит вторичную болевую жалобу. В других случаях одна жалоба может быть независимой от других. Когда это существует, отдельное лечение может быть направлено на каждую жалобу. Выявление соотношений между этими жалобами является очень важным и лучше всего определяется по анамнезу.

Медицинский анамнез

Поскольку боль может быть симптомом, относящимся ко многим физическим заболеваниям и расстройствам, очень важно, чтобы прошлые и нынешние состояния были тщательно оценены. Любое серьезное заболевание в прошлом, госпитализации, операции, лекарства и другие важные виды лечения должны быть обсуждены в свете настоящей болевой жалобы. Когда показано, необходимо вступить в контакт с лечащими врачами для дополнительной информации. Может быть также уместным обсудить предполагаемое лечение с врачом пациента, когда присутствуют значительные проблемы со здоровьем.

Обзор по системам

Полный анамнез должен также включать соответствующие вопросы относительно настоящего статуса систем организма пациента. Вопросы, которые направлены на следующие системы, должны быть заданы:

1. Сердечно-сосудистая система2. Пищеварительная _________


3. Почечная. 4. Печень5. Эндокринная6. Периферическая нервная7. Центральная нервная

Любые аномалии должны быть отмечены и любая связь с болевой жалобой должна быть определена.

Психологическая оценка

Когда боль становится хронической, психологические факторы, относящиеся к болевой жалобе, становятся более распространенными. Обычная психологическая оценка, возможно, не нужна при острой боли. Однако она становится очень важной при хронической боли. Для врача общей практики, возможно, трудно точно оценить психологические факторы. По этой причине пациенты с хронической болью лучше всего оцениваются и лечатся мультидисциплинарным подходом.

Многие средства используются для оценки психологического статуса пациента. Turk и Rudy разработали многонаправленный болевой опросник. Эта шкала оценивает то, как боль влияет на пациента. Она классифицирует пациента в трех болевых профилях: адаптивный, межперсональное страдание и дисфункциональная хроническая боль. Дисфункциональная хроническая боль является профилем тяжелой боли, функциональной инвалидности, психологической неспособности и низкого воспринимаемого контроля жизни.

Другим полезным инструментом является список проверки симптомов. Эта оценка включает 9 психологических состояний:1. Соматизация2. Обсессивно-компульсивное расстройство3. Межперсональная чувствительность4. Депрессия5. Тревога6. Враждебность7. Фобическая тревога8. Параноидная идея9. Психотоцизм

Оценка этих факторов важна при обследовании пациента с хронической болью.Часто врач общей практики может не иметь немедленного доступа к психологической

поддержке. В этом случае врач может использовать IMPATH или шкалу ВНЧС. Эти 2 шкалы разработаны для использования в частной стоматологической практике, чтобы помочь оценить клинические и определенные психологические факторы, связанные с челюстно-лицевой болью. Эти шкалы могут помочь стоматологу определить являются ли психологические проблемы важным аспектом болевого состояния пациента. Хотя эти шкалы полезны, они не настолько полны, как ранее упомянутые психологические тесты и, конечно, не заменяют личной оценки клиническим психологом.

Клинический осмотр

Когда анамнез собран и полностью обсужден с пациентом, проводится клинический осмотр. Он должен выявить все отклонения от нормального здоровья и функционирования жевательного аппарата.

Из-за сложности головы и шеи, важно, чтобы определенные нежевательные структуры были, как минимум, осмотрены с целью исключения возможных заболеваний. Даже до того, как осматриваются жевательные структуры, важно оценить главную функцию черепных нервов и глаз, ушей и шеи. Если обнаружены патологические данные, необходимо немедленно направить пациента к соответствующему узкому специалисту.

ОСМОТР ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

8

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Двенадцать пар черезно-мозговых нервов поставляют сенсорную инсрормацию иполучают двигательные импульсы из мозга. Любая серьезная проблема, связанная с их работой, должна быть выявлена с тем, чтобы патологические состояния можно было быстро и правильно лечить. Лечение неврологической проблемы стоматологическими методиками не только не может разрешить проблему, но, вероятно, вредно, потому что нужное лечение может быть отсрочено. Стоматолога готовят не как невропатолога. Осмотр черепных нервов не должен быть полным. Любой врач, который регулярно оценивает болевые проблемы, может протестировать главную функцию черепных нервов, чтобы исключить неврологические расстройства. Использование следующих простых процедур поможет оценить каждый нерв.

Обонятельный нерв (I)Первый нерв имеет сенсорные волокна, начинающиеся в слизистой оболочке носа, и создает

чувство запаха. Клиницист тестирует его, когда просит пациента определить разницу между запахами перечной мяты, ванилина и шоколада (полезно иметь их в своем кабинете). Это должно также определить есть ли обструкция носа у пациента. Чтобы сделать это, клиницист просит пациента дышать носом на зеркало. Запотевание зеркала у обеих ноздрей говорит об адекватном потоке воздуха.

Зрительный нерв (II)Второй нерв также сенсорный с волокнами, начинающимися в сетчатке, и он дает зрение.

Клиницист тестирует этот нерв, попросив пациента закрыть один глаз и прочитать несколько предложений. Другой глаз проверяется подобным образом. Клиницист оценивает поле зрения, стоя позади пациента и медленно помещая пальцы (из-за спины) в поле зрения (рис.9.2). Пациент должен сказать, когда пальцы появляются. В норме никаких отклонений не существует между тем, когда они появляются слева и справа.

Рис. 9.2. Проверка полей зрения пациента (зрительного нерва). Когда пациент смотрит вперед, пальцы врача двигаются вперед из-за пациента. Первоначальное положение, в котором пациент видит пальцы, означает размер зрительного поля. Правое и левое зрительные поля должны быть очень похожими.

Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (III, IV, VI)Третий, четвертый и шестой черепные нервы, которые дают двигательные волокна глазным

мышцам, проверяются, когда пациента просят следовать глазами за пальцем, сложенными буквой X (рис.9.3). Оба глаза должны двигаться постепенно и одинаково, когда они следуют за пальцем. Зрачки должны быть равного размера, округлены и реагировать на свет сужением. Клиницист тестирует аккоммодацию, попросив пациента изменить 4>окус с дальнего предмета на ближний. Зрачки должны сузиться, когда объект (палец врача) приближается к лицу пациента. Они не только должны сужаться на прямой свет, но также каждый должен сужаться от света, направленного в другой глаз (рис.9.4).

9

Рис. 9.3- Проверка глазных мышц пациента. Врач просит пациента не двигать головой, следя за пальцами, сложенными буквой X. Замечаются любые отклонения в движении правого и левого глаза.

Рис. 9.4. Сужение зрачка может быть видно, когда свет направлен на глаз. Другой зрачок должен также сужаться, показывая содружественный световой рефлекс.

Тройничный нерв (V)Пятый нерв является как чувствительным (от лица, волосистой части, носа и рта), так и

двигательным (к жевательным мышцам). Чувствительный входящий сигнал проверяется легким поглаживанием лица ватным наконечником с двух сторон в трех областях: лоб, щека и нижняя челюсть (рис.9.5). Это будет говорить о функции глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва. Пациент должен описать свои чувства на каждой стороне. Тройничный нерв также содержит чувствительные волокна из роговицы. Роговичные рефлексы можно протестировать путем наблюдения за морганием пациента в ответ на легкое прикосновение к роговице стерильным ватным шариком или салфеткой. Главный двигательный входящий сигнал можно проверить, попросив пациента стиснуть зубы, когда врач ощупывает массетер и височные мышцы (рис.9.б). Мышцы должны сокращаться одинаково с двух сторон.

Рис. 9.5. Ватные аппликаторы используются для сравнения легкого прикосновения между правой и левой вторыми ветвями тройничного нерва. Также проверяются первая и третья ветви.

Рис. 9.6. Двигательная функция тройничного нерва проверяется оценкой силы мышечного сокращения массетера. Пациента просят стиснуть зубы вместе, когда клиницист прощупывает равное сокращение правого и левого массетера. Тест также проводится для височных мышц.

Лицевой нерв (VII)Седьмой нерв является также чувствительным и двигательным. Клиницист тестирует

чувствительный компонент, который дает чувства вкуса на передней части языка, попросив пациента отличить сахар от соли кончиком языка. Двигательный компонент, который иннервирует мимические мышцы, тестируется, когда пациента просят поднять брови,

10

Management of Temporomandibular


улыбнуться и показать нижние зубы. Во время этих движений отмечается любая разница между левой и правой стороной. г

Слуховой нерв (VIII)Также называемый вестибуло-кохлеарным, восьмой нерв дает чувство равновесия и слуха.

Пациента следует расспросить относительно любых недавних изменений равновесия и слуха, особенно, если они были связаны с проблемой, которая инициировала посещение врача. Если существует вопрос относительно равновесия, пациента следует попросить пройтись на пятках и носках вдоль прямой линии. Клиницист может оценить слух путем трения пучка волос между указательным и большим пальцем вблизи уха пациента и отмечая любую разницу между чувствительностью правого и левого уха (рис.9.7).

Рис. 9.7. Грубый слух можно оценить потиранием пучка волос между пальцами рядом с ухом пациента и замечая любые отличия между чувствительностью правого и левого уха.

Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X)Девятый и десятый нервы проверяются вместе, поскольку они оба дают волокна для задней

части глотки. Пациента просят сказать «А-а-а» и наблюдают за мягким небом в плане симметрии. Клиницист может проверить рвотный рефлекс путем прикосновения к стороне глотки.

Добавочный нерв (XI)Спинальный добавочный нерв дает волокна трапециевидной и грудинно-ключично-

сосцевидной мышцам. Клиницист тестирует двигательный входящий сигнал к трапециевидной мышце, когда просит пациента пожать плечами при сопротивлении. Когда пациента просят повернуть голову вначале направо, а затем налево против сопротивления, тестируют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (рис.9.8). Клиницист должен отметить любую разницу в силе мышц.

Рис. 9.8. Функция добавочного нерва (двигательного) в отношении грудинно-ключичного-сосцевидных мышц проверяется тем, что пациента просят наклонить голову вначале влево, а затем вправо против сопротивления. Правая и левая стороны должны быть приблизительно равной силы.

Подъязычный нерв (XII)

11


Двенадцатый нерв дает двигательные волокна языку. Чтобы протестировать его, клиницист тиосит пациента высунуть язык и замечает любое неконтролируемое или постоянное боковое —оонение. Сила языка также может быть оценена, если попросить пациента толкать языком итатель.

<ак ранее утверждалось, любые аномалии, обнаруженные во время осмотра черепных -еовов, должны считаться важными, и следует направить пациента к соответствующему специалисту.

ОСМОТР ГЛАЗ

Пациента расспрашивают относительно зрения и любых недавних изменений, особенно связанных с причиной обращения к врачу. Как при осмотре черепного нерва простые методики гудут достаточны для тестирования зрения. Левый глаз закрывается, и пациента просят прочитать несколько предложений на бумаге. Другой глаз осматривается подобным образом. Замечается любая диплопия и мутность зрения, а также тот факт, относится ли это к болевой тооблеме. Боль, ощущаемая в или вокруг глаз, отмечается, а также влияет или нет на нее -тение. Покраснение конъюнктив должно быть зафиксировано вместе со слезотечением и греком век.

ОСМОТР УХА

Примерно 70% пациентов с болью в ВНЧС также жалуются на дискомфорт в ухе. Близость уха к ВНЧС и жевательным мышцам, а также их общая иннервация тройничным нервом, создает -осто ситуацию с отражением боли. Немногие из пациентов на самом деле имеют заболевание уха, но когда они действительно имеют его, важно выявить его и направить к отоларингологу. Гюбой стоматолог, который лечит ВНЧР, должен стать профессионалом в осмотре уха на серьезное патологическое состояние. Слух следует проверить как при осмотре VIII нерва. Клиницист может определить инфекцию наружного слухового прохода (наружный отит) путем надавливания на козелок. Если это вызывает боль, может быть инфекция наружного уха, и -ациента следует направить к отоларингологу. Отоскоп необходим для визуализации барабанной перепонки на наличие воспаления, персрораций или жидкости (рис.9.9).

Рис. 9.9. Отоскоп используется для визуализации наружного слухового канала и барабанной перепонки на наличие любых необычных данных. Когда подозреваются патологические данные, пациента следует направить к отоларингологу для более полного обследования.

Клиницист должен помнить, что роль стоматолога должна быть просто попытаться исключить серьезное заболевание уха с помощью отоскопии. Любые сомнительные находки должны быть направлены отоларингологу для более полной оценки. Отрицательный результат отологического осмотра может считаться стимулом продолжать поиск истинного источника боли и дисфункции.

ОСМОТР ШЕИ

Как описано в гл. 2, шейная боль и дисфункция могут быть связаны с жевательным аппаратом. Поскольку это бывает часто, важно оценить шею на наличие боли или трудности с движением. Простой скрининговый осмотр на наличие черепно-шейных расстройств легко

12


выполнить. Подвижность шеи исследуется по объему и симптомам. Пациента просят посмотреть вначале направо и затем налево (рис.9.10, А). Должен быть поворот, как минимум, на 70° в каждом направлении. Далее пациента просят посмотреть вверх насколько возможно (разгибание) (рис.9-10, В) и затем вниз насколько возможно (сгибание) (рис.9.10, С). Голова должна в норме разгибаться назад на 60° и сгибаться вперед на 45°. Наконец, пациента просят согнуть шею в правую и левую сторону (рис.9.10, D). Это должно быть возможным на 40° в каждую сторону.

Рис. 9.10. Осмотр на наличие черепно-шейных расстройств. Пациента просят посмотреть как можно дальше направо и налево (А), верх (В), вниз (С) и наклонить шею направо и налево (D).

Любая боль фиксируется, и любые ограничения движения тщательно исследуются, чтобы определить является ли источник мышечной или вертебральной проблемой. Когда пациента с ограниченным объемом движения можно пассивно растянуть до большего объема, источник обычно мышечный. Пациенты с вертебральными проблемами в норме нельзя растянуть до большей степени. Если клиницист подозревает, что у пациента черепно-цервикальное расстройство, показано направление на консультацию для более полного (цервикально-спинального) обследования. Это очень важно, потому черепно-спинальные расстройства могут быть близко связаны с симптомами ВНЧР.

Когда черепные нервы, глаза, уши и шея обследованы, осматривают жевательный аппарат. Осмотр жевательного аппарата состоит из обследования трех главных структур: мыщц, суставов и зубов. Осмотр мышц используется для оценки здоровья и функции мышц. Осмотр ВНЧС используется для обследования здоровья и функции суставов. Осмотр окклюзии используется для оценки здоровья и функции зубов и их поддерживающих структур.

ОСМОТР МЫШЦ

Боль не сопровождает нормальное функционирование и пальпацию мышц. В противном случае частым клиническим признаком пораженной мышечной ткани является боль. Состояние, которое вызывает ослабление мышечной ткани, может быть чрезмерное использование мышцы или физическая травма, такая как растяжение или удар по самой мышечной ткани. Наиболее часто жевательные мышцы ослабляются из-за повышенной активности. Когда число и продолжительность сокращений возрастают, то же происходит с физиологическими потребностями мышечных тканей. Повышенный мышечный тонус или гиперактивность, однако, могут привести к снижению кровотока к мышцам, уменьшая поступление питательных веществ, необходимых для нормальной функции клеток при накоплении метаболических продуктов распада. Это накопление метаболических продуктов распада и других алгогенных веществ, как

13


считается, вызывает мышечную боль. С течением времени стали понимать, что ЦНС может способствовать миалгии с нейрогенным воспалением.

На самых ранних стадиях миалгия замечается только во время функционирования мышцы. Если гиперактивность продолжается, она может быть длительной и привести к тупой ноющей боли, которая часто иррадиирует по всей мышце. Степень и расположение боли и чувствительности определяются во время осмотра мышц. Мышца может быть осмотрена путем прямой пальпации или функциональной манипуляции.

Пальпация мышц

Широко распространенный метод определения мышечной чувствительности и боли -пальпация. Здоровая мышца не вызывает чувствительности или боли, когда ее пальпируют. Деформация пораженной мышечной ткани путем пальпации может вызвать боль. Следовательно, если пациент говорит о диском^юрте во время пальпации конкретной мышцы, можно сделать вывод, что мышечная ткань поражена либо травмой, либо утомлением.

Пальпация мышцы выполняется главным образом ладонной поверхностью среднего пальца, когда указательный палец тестирует соседние области. Мягкое, но постоянное давление прикладывается к мышцам, когда пальцы сдавливают соседние ткани коротким круговым движением. Единственный упругий толчок на 1-2 сек обычно лучше, чем несколько легких толчков. Во время пальпации пациента спрашивают, больно ли это или просто дискомйзортно.

Чтобы осмотр мышц был наиболее полезным, степень дискомфорта подтверждается и записывается. Часто это очень трудная задача, потому что боль субъективна. Она воспринимается и выражается по-разному разными пациентами. Однако степень дискомфорта в структуре может быть важной для распознания болевой проблемы пациента и отличным методом оценки эфа>ектов лечения. Следовательно, попытка делается не только для определения вовлеченных мышц, но также для классификации степени боли в каждой.

Когда мышца пальпируется, реакция пациента отмечается на 4-бальной шкале. Ноль записывается, когда мышца пальпируется, а пациент не говорит ни о какой боли или чувствительности. Балл 1 ставится, когда пациент отвечает, что пальпация дискомёрортна (чувствительность). Балл 2 ставится, если пациент испытывает определенный дискомфорт или боль. Балл 3 отмечается, если пациент старается избежать пальпации, плачет или не желает продолжать осмотр. Боль или чувствительность каждой мышцы записывается в протокол осмотра, который поможет поставить диагноз и позднее будет использован в оценке прогресса.

Полный мышечный осмотр должен выявить не только генерализованную мышечную чувствительность и боль, но также малые гиперчувствительные триггерные точки, связанные с мышечной болью. Как утверждалось в гл. 2 и 8, триггерные точки действуют как источники глубокого болевого входящего сигнала, который может дать центральные возбуждающие эф4>екты. Важно, чтобы эти области были выявлены и зафиксированы. Чтобы найти триггерные точки, врач пальпирует все тело каждой мышцы. Общая мышечная боль может не существовать в мышце с триггерными точками. При записи данных осмотра важно отличить общую мышечную боль от боли триггерных точек, потому что постановка диагноза и лечение часто различные.

Когда триггерные точки найдены, следует сделать попытку определить, существует ли какой-нибудь вид отражения боли. Следует приложить давление к триггерной точке на 4-5 сек и спросить пациента, отдает ли боль в каком-нибудь направлении. Если пациент говорит об отраженной боли, ее следует отметить на схеме лица для дальнейшего сравнения. Модели отраженной боли часто полезны в определении и диагностике определенных болевых состояний.

Обычный осмотр мышц включает пальпацию следующих мышц или мышечных групп: височной, массетера, грудинно-ключично-сосцевидных и задних шейных (ременная мышца головы, трапециевидная). Для повышения эффективности осмотра как правая, так и левая мышцы пальпируются одновременно. Понимание анатомии и физиологии мышц очень важно для правильной пальпации (см. гл. 1). Правильная методика, используемая для пальпации мышц, обсуждается в последующих разделах.

Мышечный осмотр также включает оценку медиальной и латеральной крыловидных мышц путем функционального манипулирования. Это методика используется для мышц, которые невозможно (или почти невозможно) пропальпировать вручную.

Височная мышца. Каждая из 3 областей (передняя, средняя, задняя) височных мышц пальпируется отдельно. Передняя область пальпируется выше скуловой дуги и спереди от ВНЧС

14


эис.9.11, А). Волокна этого региона идут в основном в вертикальном направлении. Средний регионн пальпируется прямо выше ВНЧС и сверху от скуловой дуги (рис.9.11, В). Волокна этого: региона идут в косом направлении поперек латеральной стороны черепа. Задний регион пальпируется выше и позади уха (рис.9.11, С). Эти волокна идут в основном в горизонтальном -направлении.

Рис. 9.11. Пальпация передней (А), средней (В) и задней (С) областей височных мышц.

Если появляется неопределенность в отношении правильного помещения пальца, клиницист может попросить пациента стиснуть зубы вместе. Височная мышца будет сокращаться и волокна должны пальпироваться ниже кончиков пальцев. Полезно клиницисту расположиться позади пациента и использовать правую и левую кисти для пальпации соответствующих мышечных областей одновременно. Во время пальпации каждой области следует спросить пациента, больно ли ему или просто дискомфортно, и ответ записать как 1,2 или 3 по ранее описанным оитериям. Если триггерная точка найдена, ее следует отметить в протоколе осмотра вместе с любым видом отражения.

Когда обследуют височную мышцу, важно также пропальпировать ее сухожилие. Волокна зисочной мышцы идут вниз, чтобы образовать сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Часто при ВНЧР встречается тендонит височной мышцы, который может создать боль в теле мышцы и отраженной боль позади соседнего глаза Гретроорбитальную боль). Сухожилие височной мышцы пальпируется путем помещения пальца одной кисти внутриорально на переднюю границу ветви, а пальца другой кисти экстраорально на ту же область. Внутриротовой палец перемещается к передней границе ветви пока не пропальпируется венечный отросток и сухожилие (рис.9.12). Пациента просят сообщить о любом дискомаЬорте или боли.

15


Рис. 9.12. Пальпация сухожилия височной мышцы. Палец врача двигается до передней ~за-*ицы ветви до тех пор, пока венечный отросток и прикрепление сухожилия не будут -пощупываться.

Массетер. Массетер пальпируется с двух сторон у своего верхнего и нижнего прикреплений.S-ечале пальцы помещаются на каждую скуловую дугу (тотчас спереди от ВНЧС). Затем ониспускаются слегка вниз до области массетера, прикрепленной к скуловой дуге тотчас спередиг- сустава (рис.9.13, А). Когда эта область (глубокая часть массетера) пропальпирована, пальцыопускаются к нижнему .прикреплению на нижней границе ветви. Область пальпации находится-оямо выше прикрепления тела массетера (поверхностная часть массетера)(рис.9.13, В).=_кция пациента записывается._______________________________________________________

Рис. 9.13. А) Пальпация массетера у верхнего прикрепления к скуловым дугам. В) Пальпация -ггубоких частей массетера у нижней границы нижней челюсти.

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Хотя грудинно-ключично-сосцевидная мышца не участвует напрямую в движении нижней челюсти, она упоминается, потому что в ней часто -оявляются симптомы при ВНЧР, и ее легко пропальпировать. Пальпация делается с двух пэрон в месте ее прикрепления на внешней поверхности сосцевидной ямки позади уха рис.9.14, А). Пальпируется вся длина мышцы до ее начала рядом с ключицей (рис.9.14, В). ~ациента просят сказать о любом дискомфорте во время этой процедуры. Кроме того, любые -ригтерные точки, обнаруженные в этой мышце, отмечаются, потому что они являются частыми источниками отраженной боли в область виска, уха и сустава.

Рис. 9.14. Пальпация грудинно-ключично-сосцевидной мышцы высоко у сосцевидного отростка и низко у ключицы.

Задние шейные мышцы. Задние шейные мышцы (трапециевидная, длиннейшая (головы и шеи), ременная (головы и шеи) и поднимающая лопатку) напрямую не влияют на движение нижней челюсти. Однако в них появляются симптомы во время определенных ВНЧР, и, следовательно, их обычно пальпируют. Они начинаются в задней затылочной области и простираются назад вдоль шейно-спинной области. Поскольку они находятся одна на другой, их иногда трудно выявить по отдельности.

При пальпации этих мышц пальцы врача скользят позади головы пациента. Пальцы правой кисти пальпируют правую затылочную область, а пальцы левой кисти - левую затылочную область (рис.9.15, А) в начале мышц. Пациента спрашивают относительно любого дискомфорта.

16

Рис. 9.15. А) Пальпация мышечных прикреплений в затылочной области шеи. В) Пальцы помещают на задней области шеи, и мышцы пальпируются на наличие боли и чувствительности.

Ременная мышца головы пальпируется на наличие общей боли или чувствительности и на наличие триггерных точек. Ее прикреплением к черепу является маленькое углубление тотчас ссади от прикрепления ГКС (рис.9.16). Пальпация начинается в этой точке и продолжается назад, где мышца сливается с другими мышцами шеи. Любая боль, чувствительность или триггерные точки записываются.

Рис. 9.16. Ременная мышца головы пальпируется у его прикрепления к черепу тотчас ссади от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Трапециевидная мышца является исключительно большой мышцей спины, плеча и шеи, которая (как грудинно-ключично-сосцевидная и ременная) не влияет напрямую на работу челюсти, но часто является источником головной боли и легко пальпируется. Главной целью пальпации является не оценки функции плеча, я поиск активных триггерных точек, которые могут создавать отраженную боль. Трапециевидная мышца часто имеет триггерные точки, которые отражают боль на лицо. Фактически, когда лицевая боль является главным жалобой пациента, эта мышца должна быть обследована в первую очередь. Верхняя часть пальпируется с тыла нижне-латерально к плечу (рис.9.17), и любые триггерные точки записываются.

17


Рис. 9.17. Трапециевидная мышца пальпируется, когда она поднимается к шейным структурам.

Клиническая значимость триггерных точек. Как обсуждалось в гл. 2, триггерные точки могут z->~=> либо активные, либо латентные. Когда активные, они клинически определяются как специфические гиперчувствительные области мышечной ткани. Часто можно прощупать небольшой, твердый, упругий тяж мышечной ткани. Когда латентные, они не выявляются. Активные триггерные точки часто являются источником постоянной глубокой боли и создают _ечтральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда выявляется отраженная боль"етеротопная), клиницист должен помнить, что она полностью зависит от состояния —

иггерных точек (источника боли). Это означает, что если провоцируются активные гтражающие триггерные точки, отраженная боль обычно будет возрастать, что становится рачительным диагностическим наблюдением при определении отношения болевой жалобы к ее источнику. Например, когда главной жалобой пациента является головная боль, осторожная -альпация уже упомянутых шейных мышц на наличие триггерных точек покажет их источник. Когда триггерная точка найдена, приложение давления к ней обычно увеличивает головнуюотраженную) боль.

Специфическая модель отраженной боли из расположения различных триггерных точек описана Travell и Simons. Понимание этих частых мест отражения может помочь клиницисту, _э.тающемуся диагностировать лицевую болевую проблему. Как описано в гл.10, анестетическая блокада триггерной точки часто устраняет отраженную боль и становится _енным диагностическим инструментом.

Функциональная манипуляция

Три мышцы, которые необходимы для движения нижней челюсти, но которые невозможно или почти невозможно пропальпировать, следующие - нижняя латеральная крыловидная, зерхняя латеральная крыловидная и медиальная крыловидная. Нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы находятся глубоко внутри черепа, начинаясь на латеральном крыле клиновидной кости и бугристости верхней челюсти и оканчиваясь на шейки мыщелка и капсуле ЗНЧС. Медиальная крыловидная мышца имеет подобное происхождение, но она простирается зниз и латерально и заканчивается на медальной поверхности угла нижней челюсти. Хотя медиальная крыловидная мышца может быть пропальпирована путем помещения пальца на латеральную сторону стенки глотки, эта пальпация трудна и иногда некомфортна для пациента. Зсе три мышцы получают свою иннервацию из нижнечелюстной ветви тройничного (V) нерва.

В течение лет внутриротовая методика предлагалась для пальпации латеральной крыловидной мышцы, но не доказано, что она эффективна. Поскольку расположение этой чышцы сделало пальпацию невозможной, второй метод оценки мышечных симптомов, называемый «функциональное манипулирование», был разработан на принципе, что когда мышца утомляется и появляются симптомы, дальнейшая работа только усиливает боль. Таким образом, мышца, которая ослабляется от чрезмерной активности, болезненна как во время сокращения, так и растягивания. В таких случаях функциональная манипуляция является единственной методикой для оценки того, является ли она действительно источником боли.

В некоторых случаях пальпация в области латеральной и медиальной крыловидной мышц может вызвать боль, а функциональное манипулирование - нет. Исследование, состоящее из

18

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition,


эезультатов пальпации и функционального манипулирования, показало, что 27% контрольной -руппы имело болезненность при внутриротовой пальпации, но ни один не имел симптомов -осле функциональной манипуляции. Это говорит о том, что в 27% случаев были получены ложно-положительные результаты при пальпации.

В том же исследовании группа пациентов с болью рото-лицевой области была подобным образом осмотрена. У 69% была обнаружена боль методикой пальпации, но только у 27% была боль при функциональном манипулировании. В этом случае вывод был, что когда используется -альпация, латеральная крыловидная мышца может отвечать за боль в 42% случаев, когда она Фактически не была источником. Ясно, что когда пальпируется область кзади от бугристости -|*жней челюсти, боль встречается часто. Функциональная манипуляция просто говорит о том, что эта боль не из латеральной крыловидной мышцы, и что другие источники, вероятно, ответственны.

Во время функциональной манипуляции каждая мышца сокращается и затем растягивается. Если мышца является истинным источником боли, оба вида активности усилят боль. В следующем разделе рассматриваются методики функциональной манипуляции для оценки 3 «ышц, которые трудно надежно пропальпировать - нижней латеральной крыловидной, верхней латеральной крыловидной и медиальной крыловидной.

Функциональная манипуляция нижней латеральной крыловидной мышцей

Сокращение. Когда нижняя латеральная крыловидная мышца сокращается, нижняя челюсть зыдвигается вперед. Функциональную манипуляцию лучше всего выполнять, попросив пациента выдвинуть челюсть вперед, потому что эта мышца является главной протрузивной мышцей. Она также активна при открывании рта, но вместе с другими мышцами (что только добавляет запутанности). Следовательно, наиболее эффективной манипуляцией является попросить пациента выдвинуть нижнюю челюсть против сопротивления, оказываемого врачом 'рис.9.18). Если нижняя латеральная крыловидная мышца является источником боли, этот вид активности усилит боль.

■I__________рвв

Рис. 9.18. Функциональная манипуляция нижней латеральной крыловидной мышцей. Пациентка выдвигает вперед челюсть против сопротивления, оказываемого врачом.

Растягивание. Нижняя латеральная крыловидная мышца растягивается, когда зубы находятся в ПММО. Следовательно, если она является источником боли, то когда зубы стиснуты, боль будет возрастать. Когда между передними зубами помещают шпатель, ПМО невозможно достичь. Следовательно, нижняя латеральная крыловидная мышца не растягивается. Следовательно, прикусывание шпателя не усиливает боль, а может даже снизить или устранить ее.

Функциональное манипулирование верхней латеральной крыловидной мышцей

Сокращение. Верхняя латеральная крыловидная мышца сокращается с поднимающими мышцами (височной, массетер, медиальная крыловидная), особенно во время жевательного движения (стискивание зубов). Следовательно, если она является источником боли, стискивание усилить боль. Если поместить шпатель между задними зубами с двух сторон (рис.9.19) и прикусить его, боль усилится при сокращении верхней латеральной мышцы. Эти


наблюдения точно такие же, как и для поднимающих мышц. Растягивание нужно, чтобы отличить боль в верхней латеральной крыловидной мышце от боли в поднимающих мышцах.

Рис. 9.19. Функциональная манипуляция верхней латеральной крыловидной мышцей достигается тем, что пациента просят прикусить шпатель с двух сторон.

Растягивание. Как и в случае нижней латеральной крыловидной мышцы, растягивание верхней латеральной крыловидной мышцы происходит в ПММО. Следовательно, растягивание и сокращение этой мышцы происходит во время того же вида активности - стискивания. Если верхняя латеральная крыловидная мышца является источником боли, стискивание зубов усилит ее. Боль в верхней латеральной крыловидной мышце можно отличить от боли в поднимающих мышцах, попросив пациента широко раскрыть рот. Это растянет поднимающие мышцы, но не верхнюю латеральную крыловидную мышцу. Если открывание не вызывает никакой боли, тогда боль от стискивания происходит из верхней латеральной крыловидной мышцы. Если боль возрастает во время открытия, тогда могут быть вовлечены как верхняя латеральная крыловидная, так и поднимающие мышцы. Очень трудно отличить боль в первой от боли в последней, если только пациент не может изолировать расположение больной мышцы.

Функциональная манипуляция медиальной крыловидной мышцей

Сокращение. Медиальная крыловидная мышца является поднимающей мышцей и, следовательно, сокращается, когда зубы смыкаются. Если она является источником боли, стискивание зубов вместе усилит боль. Когда шпатель помещается между задними зубами и пациент стискивает зубы на шпателе, боль еще больше возрастает, потому что поднимающие мышцы все еще сокращаются.

Растягивание. Медиальная крыловидная мышца также растягивается, когда рот широко раскрыт. Следовательно, если она является источником боли, открывание рта широко будет усиливать боль.

Функциональная манипуляция мышцами, которые невозможно пропальпировать, может дать точную информацию об источнике жевательной боли. Все необходимая информация получается тогда, когда пациента просят широко раскрыть рот, выдвинуть челюсть против сопротивления, стиснуть зубы и прикусить шпатель. Реакция каждой мышцы на функциональное манипулирование представлена в табл.9.1.

Если мышца является истинным источником боли, функциональная манипуляция будет полезной в определении этого источника. Однако, факт, что боль возникает во время функциональной манипуляции, необязательно означает, что источник боли найден. Отраженные симптомы, такие как вторичная гиперальгезия, могут создать болезненные симптомы во время работы мышцы. В этом случае функциональная манипуляция выявляет только место боли, а не источник. Анестетическая блокада может быть необходима, чтобы отличить источник боли от места (см.гл.10).

Внутрикапсулярные расстройства. Другой источник боли может спутать эти функциональные манипуляционные данные. Внутрикапсулярные расстройства ВНЧС (функциональный вывих диска, воспалительное заболевание) могут вызвать боль при повышении внутрисуставного

20


давления и движении. Функциональная манипуляция повышает внутрисуставное давление и передвигает мыщелок. Следовательно, эту боль легко спутать с мышечной болью. Например, если воспалительное заболевание существует и пациент открывает рот широко, боль возрастает как результат движения воспаленных структур поперек противолежащих поверхностей. Если нижняя челюсть выдвигается против сопротивления, боль также возрастает, потому что выдвижение и внутрисуставное давление приводят к тому, что прикладывается сила к воспаленным структурам. Если зубы стиснуты вместе, боль опять же возрастает при повышении внутрисуставного давления и силы к воспаленным структурами. Однако, если пациент прикусывает с одной стороны шпатель, внутрисуставное давление снижается на этой же стороне и боль в этом суставе будет уменыиаеться.

Эти результаты логичны, но запутанны, потому что являются теми же результатами, которые обнаруживаются, когда нижняя латеральная крыловидная мышца является местом боли. Следовательно, пятый тест должен быть использован, чтобы отличить нижнюю латеральную крыловидную мышцу от внутрикапсулярной боли. Клиницист может сделать это помещением шпателя между задними зубами на больной стороне. Пациента просят прикусить шпатель и затем выдвигать челюсть против сопротивления. Если внутрикапсулярное расстройство является местом боли, боль не будет усиливаться (или возможно, даже снизится), потому что прикусывание разделяющего предмета снижает внутрисуставное давление и таким образом уменьшает силу, прикладываемую к воспаленным структурам. Сокращение нижней латеральной крыловидной мышцы, однако, повышается во время протрузивного движения против сопротивления. Следовательно, боль будет усиливаться, если это источником боли.

Четыре главных функциональных манипуляционных вида активности и специфические виды активности, необходимые для отличия внутрикапсулярной боли, перечислены в табл.9.2 (см. также табл.9.1). Потенциальные места или источники боли также перечислены, как и реакция каждого места на функциональную манипуляцию.

Максимальное межрезцовое расстояние

Осмотр мышц не завершен, пока эфсрект мышечной функции на движение нижней челюсти не оценен. Нормальный объем открытия рта, когда измеряется между резцами, составляет 53-58 мм. Даже б-летний ребенок может в норме открыть на 40 мм и более. Поскольку мышечные симптомы часто усиливаются во время жевания, часто появляются определенные траектории движения. Пациента просят открывать медленно, пока не появится боль (рис.9.20, А). В этой точке измеряется расстояние между резцовыми краями передних зубов верхней и нижней челюстей. Это максимальное комфортное открытие. Затем пациента просят максимально открыть рот (рис.9.20, В). Это записывается как максимальное открытие. При отсутствии боли максимальное комцЬортное раскрытие и максимальное раскрытие одинаковы.

Рис. 9.20. Измерение открывания рта. А) Пациента просят открыть рот до тех пор, пока он не почувствует боль. В этот момент измеряется расстояние между режущими краями передних зубов. Измерение называется максимальное комфортное открытие рта. В) Пациента затем просят открыть насколько возможно, даже при наличии боли. Это измерение называется максимальное открытие рта.

Ограниченные открытие рта считается, если любое из этих расстояний меньше 40 мм. Только у 1,2 % взрослых рот открывается менее, чем на 40 мм. Однако необходимо помнить, что 15%

21


здорового пожилого населения открывают меньше, чем на 40 мм. Менее 40 мм, следовательно, представляет разумное значение для определения ограничения. Однако клиницист должен всегда подумать о возрасте и размере тела пациента. Это расстояние измеряется путем наблюдения за режущим краем центрального резца нижней челюсти, движущимся от положения максимального смыкания. Если у пациента 5-мм вертикальное перекрытие передних зубов и максимальное межрезцовое расстояние равно 57 мм, нижняя челюсть йзактически оаскрывается на 62 мм. У пациентов с очень глубокими прикусами эти данные должны учитываться, когда определяют максимальный объем движения.

Если открытие рта ограничено, полезно протестировать резерв открытия рта (POP). POP описывает ограничение, которое уменьшает полный объем движения в суставе. Клиницист может оценить POP путем помещения пальцев между верхними и нижними зубами пациента и приложением осторожной, но постоянной силы в попытке пассивно увеличить межрезцовое расстояние (рис.9.21). Если POP есть, можно увеличить межрезцовое расстояние. Однако это надо делать медленно. Наличие POP говорит о мышечном ограничении. Если никакого увеличения открытия нельзя достичь, то говорят, что POP отсутствует. Отсутствие POP более зероятно связано с внутрикапсулярными источниками (например, вывих диска).

Рис. 9.21. Проверка POP. Прикладывается осторожное, но постоянное давление на нижние эезцы в течение 10-15 сек. Увеличение открытия говорит о наличии POP, обычно связанным с заболеванием жевательных мышц.

Пациента затем просят сместить нижнюю челюсть в сторону. Любое латеральное движение иенее 8 мм записывается как ограниченное движение (рис.9.22). Протрузивное движение также оценивается подобным образом.

Рис. 9.22. Проверка латерального движения нижней челюсти. А) Пациента наблюдают в ПМО. Замечают область нижнего резца прямо ниже средней линии между передними центральными резцами. В) Пациент совершает максимальное левое и правое латеротрузивное движения. Затем измеряется расстояние, на которое сместилась отметка от средней линии (стрелки). Это покажет расстояние, на которое нижняя челюсть сместилась в каждом направлении.

Траектория, которой движения средняя линия нижней челюсти во время максимального открытия, бывает следующей. Здоровый жевательный аппарат не имеет никакого отклонения от прямой открывающей траектории, но бывают 2 типа изменений - девиация и дефлексия.

22


Девиацией является любое отклонение от средней линии во время открытия, которое исчезает при продолжении открывания (возращение/К средней линии)(рис.9.23, А). Оно обычно вызвано дисфункцией диска в одном или обоих суставах и является результатом движения мыщелка, необходимого для прохождения за диском во время трансляции. Когда мыщелок преодолевает это вмешательство, возвращается прямая траектории по средней линии. Дефлексией является любое смещение от средней линии, которое становится больше при открытии и поддерживается в этом положении при максимальном открытии (не возвращается к средней линии)(рис.9.23, В). Это происходит из-за ограниченного движения в суставе. Источник ограничения различен и должен быть определен.

Рис. 9.23. Изменение траектории открытия. А) Девиация. Траектория изменилась, но вернулась к средней линии при максимальном открытии. В) Дефлексия. Траектория сместилась в одну сторону и стала больше при открывании. При максимальном открытии средняя линия отклонилась на наибольшее расстояние.

Ограничение движения нижней челюсти вызвано либо внекапсулярными или внутрикапсулярными источниками. Первыми являются в основном мышцами и связаны с мышечными расстройствами. Последние обычно связаны с мыщелково-дисковой функцией и окружающими связками. Таким образом, они обычно связаны с дисковым расстройством. Внекапсулярные и внутрикапсулярные ограничения имеют различные характеристики.

Внекапсулярные ограничения. Внекапсулярные ограничения обычно происходят при спазмах и боли поднимающих мышц. Эти мышцы имеют тенденцию ограничивать трансляцию и таким образом ограничивать движения. Следовательно, при этом типе ограничения нормальное экцентрическое движение присутствует и открывающее движения ограничено, главным образом из-за боли. Точка ограничения находится на любом межрезцовом расстоянии от 0 до 40 мм. При этом типе ограничения пациент обычно способен увеличить открывание медленно, но боль усиливается (наличие POP).

Внекапсулярные ограничения часто создают дефлексию резцовой траектории во время открывания. Направление дефлексии зависит от расположения мышцы, которая вызывает ограничение. Если ограничивающая мышца находится латерально к суставу (как при массетере), дефлексия во время открывания будет на этой же стороне. Если мышца медиальная (медиальная крыловидная), то дефлексия будет в противолежащую сторону.

Внутрикапсулярные ограничения. Внутрикапсулярное ограничение обычно представляет другую модель. Дисковое дисфункциональное расстройство (функциональный вывих) очень значительно ограничивает трансляцию сустава. Обычно ограничение происходит только в одном суставе и ограничивает открытие нижней челюсти в этом суставе до ротации (25-30 мм

23


между резцами). В этой точке дальнейшее движение ограничено не только из-за боли, но также «з-за структурной резистентности в суставе. Когда присутствуют внутрикапсупярные < >-раничения, дефлексия траектории во время открытия происходит всегда на той же (пораженной) стороне.

ОСМОТР ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

ВНЧС осматриваются на наличие любых признаков или симптомов, связанных с болью и дисфункцией. Рентгенография и другие визуализирующие методики также могут быть полезны (см. дополнительные диагностические тесты).

Боль в височно-нижнечелюстном суставе

Боль или чувствительность в ВНЧС определяется ручной пальпацией суставов, когда нижняя челюсть неподвижна и во время движения. Кончики пальцев помещаются поверх боковых сторон обоих суставов одновременно. Если существует неопределенность относительно правильного положения пальцев, пациента просят открыть и закрыть ее несколько раз. Кончики пальцев должны чувствовать латеральные полюса мыщелков, проходящих вниз и вперед поперек суставных бугорков. Когда положение пальцев на суставах определено, пациент расслабляется и медиальная сила прикладывается к суставам (рис.9.24, А). Пациента просят сообщать о любых симптомах, и они записываются тем же цифровым кодом, который используется для мышц. Когда симптомы записаны в положении покоя, пациент открывает и закрывает рот. Любые симптомы, связанные с этим движением, записываются (рис.9.24, В). Задний капсулит и ретродисцит клинически диагностируются подобным образом.

Рис. 9.24. Пальпация ВНЧС. А) Латеральная сторона сустава при закрытом рте. В) Латеральная сторона сустава во время открывания и закрывания. С) Когда рот полностью открыт, палец передвигается позади мыщелка, чтобы пропальпировать заднюю сторону сустава.

24

Management of Temporomandibular Disorders and Ocduston. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Чтобы обследовать ВНЧС, клиницист должен правильно понимать анатомию сустава. Когда пальцы помещены на латеральные полюса мыщелков правильно и пациента просят стиснуть зубы, ощущается очень незначительное движение. Однако если пальцы неправильно помещены всего на 1 см спереди от латерального полюса и пациента просят стиснуть зубы, можно прощупать, как сокращается глубокая часть массетера- Эта очень незначительная разница положения пальцев может повлиять на интерпретацию происхождения боли. Кроме того, важно знать, что часть околоушной слюнной железы простирается к области сустава, и симптомы заболевания железы могут появиться в этой области. Врач должен быть достаточно прозорливым, чтобы отличать происходят ли симптомы из сустава, мышцы или железы. Основа лечения определяется этим осмотром.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Дисфункция ВНЧС проявляется одним из двух: 1) суставными звуками и 2) суставными ограничениями.

Суставные звукиКак упомянуто в гл. 8, суставными звуками являются либо щелчки, либо крепитация.

Щелчком является единичный звук короткой продолжительности. Если он относительно звонкий, его иногда называют хлопком. Крепитация является множественным гравиеподобным звуком, описываемым как скрежещущий и сложный. Крепитация наиболее часто связана с остеоартритическими изменениями суставных поверхностей.

Суставные звуки можно воспринять, поместив кончики пальцев на боковые поверхности сустава и попросив пациента открыть и закрыть рот. Часто клиницист может быть способен почувствовать их кончиками пальцев. Для более тщательного осмотра клиницист может поместить стетоскоп на область сустава. Если стетоскоп используется, клиницист должен понимать, что инструмент выявит гораздо больше звуков, чем простая пальпация, и значимость этих звуков следует оценить. Не все суставные звуки должны считаться проблемой, которую нужно лечить (см. гл. 13). В большинстве случаев методики пальпации достаточны для выявления суставных звуков.

Следует зафиксировать не только характер суставных звуков (щелчки или крепитация), но также степень открытия нижней челюсти (межрезцовое расстояние), связанную со звуком. Равной важности является то, появляются ли звуки во время открытия или закрытия и можно ли их слышать во время обоих движений (реципрокный щелчок)(см, гл.8).

Неразумно проверять сустав на наличие звуков путем помещения пальцев в уши пациента. Показано, что эта методика может фактически дать суставные звуки, которые не присутствуют во время обычной функции сустава. Считается, что эта методика сдвигает хрящ ушного канала у задней стороны сустава, и либо эта ткань создает звуки, либо эта сила смещает диск, что создает дополнительные звуки.

Присутствие или отсутствие суставных звуков дает представление о положении диска. Однако следует знать, что отсутствие звуков не всегда означает нормальное положение диска. В одном исследовании было обнаружено, что 15% здоровых суставов показали смещение диска на рентгенограммах. Информация, полученная во время осмотра суставов, должна быть оценена в отношении всех другим данных осмотра.

Суставные ограниченияДвижения нижней челюсти проверяются на наличие отклонений или ограничений.

(Клиницист должен уже описать характеристики внутрикапсулярных ограничений во время осмотра мышц). Любые движения ^нижней челюсти, которые либо ограничены, либо имеют, необычные^траекторий, записываются*.'

Ключевые данные осмотров мышц и ВНЧС записываются в бланке осмотра и лечения (рис.9.25). Этот бланк имеет пространство для записи информации, полученной при последующих визитах, когда лечение начато, таким образом позволяя врачу сделать быструю оценку эффектов лечения на симптомы.

Рис. 9.25. Бланк осмотра и лечения мышц и ВНЧС.

ОСМОТР ЗУБОВ

25


Чтобы оценить пациента на наличие ВНЧС, следует тщательно осмотреть зубные структуры. re важной особенностью для обследования является ортопедическая стаЗильность •■ ■ " ' ■ положениями ВНЧС. Также важно оценить зубные структуры на наличие любого ewe. яоторый может говорить о наличии функционального расстройства.-§тааы проверить состояние окклюзии пациента, необходимо понимать, что нормально (см. - - ,\Ъ, л что есть функционально оптимально (см. гл. 5). Как утверждается в гл.7, эти z=a состояния неидентичны. Например, у пациента может контактировать единственный задний зиб, когда нижняя челюсть закрывается в центрическом отношении (ЦО). Это бывает очень «сто, если клиницист выдвигает челюсть во время осмотра. Также может быть смещение или ;*слэжение на 2 мм из ЦО в ПММО. Хотя это состояние может быть частым, его не считают •рнкционально идеальным.Зопрос, на который нельзя ответить во время осмотра окклюзии - это является ли отличие зльного от нормального способствующим фактором функционального расстройства. Слимцист должен помнить, что состояние окклюзии не всегда является этиологическим гаятором. Хотя некоторые исследования говорят о том, что существует связь между типами и —вестью малокклюзии и симптомами ВНЧС, другие, по-видимому, не поддерживают эту идею 1П.7). Таким образом, простой осмотр состояния окклюзии не может определить его влияния на лекцию жевательного аппарата.

Когда пациент имеет состояние окклюзии, которое не является ни оптимальным, ни •«ссмальным, существует тенденция считать, что это главный способствующий срактор. Хотя это -оедположение может считаться логичным, его нельзя подтвердить данными исследований. Сиеяовательно, во время осмотра окклюзии можно только наблюдать взаимоотношения зубов и ь£-*сать эти данные относительно нормального и оптимального. Эти данные должны зпровождать другие результаты осмотра, чтобы определить их отношение, если оно :• _»ествует, с ВНЧС.

Осмотр начинается с осмотра зубов и их поддерживающих структур на наличие любых ->онаков разлома. Частыми признаками и симптомами являются подвижность зубов, пульпит и спертость зубов.

Подвижность

Подвижность зубов может быть результатом 2 факторов: 1) потери костной поддержки болезнь пародонта) и 2) необычно больших окклюзионных сил (травматическая окклюзия). Каждый раз, когда это наблюдается, необходимо рассмотреть оба этих фактора. Клиницист может выявить подвижность попеременным приложение силы с щечной и язычной сторон к каждому зубу. Это лучше всего выполняется использованием ручек двух зеркал или ручки зеркала и пальца (рис.9.26). Обычно 2 пальца не позволяют правильной оценки. Одна из ручек зеркала помещается с губной или щечной стороны проверяемого зуба, и другая - с язычной. Прикладывается сила: сначала в язычную сторону и затем в щечную сторону. Смотрят, есть ли какое-нибудь движение.

Рис. 9.26. Проверка подвижности зубов.

Клиницист должен помнить, что все зубы имеют небольшую степень подвижности. Замечается любое движение более 0,5 мм. Часто используемая классификация подвижности использует баллы от 1 до 3. Балл 1 дается зубу, который слегка более подвижен, чем нормальный. Балл 2 дается зубу, когда происходит смещение на 1 мм в любом направлении от

26


нормального положения. Балл 3 говорит о подвижности, которая больше 1 мм в любом направлении. Когда подвижность присутствует, исключительно важно оценить состояние пародонта и прикрепление десны к зубу. Эта информация ведет к определению либо первичной, либо вторичной травматической окклюзии. Первая получается, когда необычно большие окклюзионные силы превышают сопротивляемость здорового пародонта, создавая подвижность. Ослабленное состояние является результатом потери кости.

Очень большие окклюзионные силы могут вызвать рентгенографические изменения в зубах и их поддерживающих структурах. Стандартные периапикальные рентгенограммы оцениваются на наличие 3 признаков, которые часто коррелируют с тяжелыми окклюзионными силами, подвижностью (или и теми, и другими): 1) расширенное пародонтальное пространство, 2) конденсирующий остеит и 3) гиперцементоз. Следует заметить, что эти изменения одни не являются доказательством травматических окклюзионных сил. Они должны коррелировать с клиническими данными, чтобы помочь поставить правильный диагноз.

Расширение пародонтального пространстваПовышенная подвижность напрямую связана с резорбцией кости, поддерживающей

латеральные части зуба. Резорбция создает более широкое пространство для пародонтальной связки, что видно на рентгенограмме как увеличенное пространство. Расширение в норме больше у гребневой кости и сужается к верхушке. Этот эффект называется «воронковость кости» (рис.9.;

Рис. 9.27. Расширение пародонтального пространства.

ОстеосклерозВ целом, когда ткань подвергается большой силе, вероятно, происходит 1 из 2 процессов:

либо она разрушается и сгановят атрофичнои, либо она отвечает на раздражение и становится гипертрофичной. Те же самые процессы происходят в костных поддерживающих структурах зубов. Кость может исчезнуть, создавая расширенное пародонтальное пространство. В других случаях она может ответить гипертрофической активностью, и получает остеосклероз. Остеосклероз является повышением плотности кости и виден как рентгеноконтрастная зона на кости (рис.9.28).

27

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис. 9.28. Остеосклероз. Кость, окружающая апикальную половину корня левого нижнего резца, имеет повышенную плотность.

ГиперцементозГипертрофическая активность также может происходить на уровне цемента с явной

пролиферацией цемента. Это часто видно рентгенографически как расширение апикальных областей корня (рис.9.29).

Рис. 9.29. Гиперцементоз. Показано повышенное количество цемента, связанного с корнем нижнего второго премоляра.

Пульпит

Исключительно частой жалобой у лиц, которые приходят на прием к стоматологу, является чувствительность зуба или пульпит. Несколько главных причинных факторов могут вести к этим симптомам. Самым частым фактором является распространение кариеса в ткани пульпы. Следовательно, важно исключить этой фактор осмотром зубов и рентгенографией.

Однако иногда бывают пациенты с пульпитом без явной зубной или пародонтальной причины. Эти пациенты жалуются на чувствительность к температурным изменениям, особенно холоду. Когда все другие явные причинные факторы исключены, клиницист должен подумать о больших окклюзионных силах. Механизм, которым большие окклюзионные силы создают пульпит, неясен. Предположено, что большие силы, приложенные к зубу, могут повысить кровяное давление и пассивный застой в пульпе, вызывая пульпит. Хронический пульпит может вести к некрозу пульпы. Хотя некоторые исследования не поддерживают эту идею, клинические наблюдения, по-видимому, показывают на связь между пульпитом и большими окклюзионными силами.

28


Другим запутанным диагнозом, который может выглядеть как симптомы заболевания пульпы,является маленький перелом или трещина в зубе. Этот тип перелома редко виден tрентгенографически. Следовательно, его легко просмотреть. Хотя чувствительность является частой жалобой, другие признаки могут помочь найти проблему. Если попросить пациента прикусить маленький деревянный шпатель на каждом кончике бугра, то это вызовет эффект смещения на месте перелома и острую боль. Этот диагностический тест полезен для исключения перелома корня.

Врач должен знать, что может существовать зубная боль, которая не происходит из самого зуба. Когда пациент говорит о зубной боли, а врач не может найти никакой местной причины, следует подумать об отдаленных местах. Зубная боль незубного происхождения может придти из мышечных, сосудистых, нервных или синусовых источников. Наиболее частым источником является мышечный. Триггерные точки, которые развиваются в определенных мышцах, могут создать центральные возбуждающие эффекты, которые отражают боль к зубам. Три мышцы могут делать это: 1) височная, 2) массетер и 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы. Как показано на рис.9.30, А-С, каждая мышца имеет специфические пути отражения боли. Височная мышца обычно отражает боль только к верхним зубам, но может также отражать боль на передние или задние зубы в зависимости от расположения триггерной точки. Массетер отражает боль только к задним зубам, но может также отражать либо к верхним, либо к нижним зубам в зависимости от расположения триггерной точки. Передняя часть двубрюшной мышцы отражает боль только к нижним передним зубам.

29

Рис. 9.30. Отражение боли из миофасциальных трипгерных точек на зубы. А) Височные мышцы отражают только на верхние зубы. В) Массетер отражает только на задние зубы. С) Передняя часть двубрюшной мышцы отражает только на нижние резцы.

Ключом к выявлению отраженной боли является то, что местная провокация больного зуба не усиливает симптомов. Другими словами, горячее, холодное и прикусывание на зуб не усиливает и не изменяют боль. Однако местная провокация активной триггернои точки усилит симптомы зубной боли. Когда стоматолог подозревает отраженную боль к зубу, местная анестетическая блокада зуба, мышцы или и того, и другого полезна для подтверждения диагноза (обсуждается в гл.10), Инфильтрация местного анестетика вокруг больного зуба не увеличивает боль, но блокирование тригтерной точки анестетиком притупит тригтерную точку и устранит зубную боль.

Стертость зуба

Стертость зуба является самым частым признаком разлома в зубах. Вероятно, ее видят чаще, чем любое другое функциональное нарушение в жевательном аппарате. Абсолютное большинство такой стертости является результатом парафункциональнои активности. Когда она

30

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P.


наблюдается, либо функциональная, либо парафункциональная активность должна быть выявлена. Клиницист делает это путем исследования положения фасеток стертости на зубах (рис.9.31).

Рис. 9.31. Типичный вид стертости. А) Клык уплощен по сравнению с первоначальной формой. В) Показаны фасетки стертости на нескольких коронках.

Функциональная стертость должна встречаться очень близко от области центральных ямок и кончиков центрических бугров. Эти фасетки бывают на скатах, которые направляют нижнюю челюсть во время конечных стадий жевания. Стертость, обнаруженная во время экцентрических движений, почти всегда вызвана парафункциональнои активностью. Чтобы выявить этот тип стертости, просто необходимо попросить пациента закрыть рот на противолежащих фасетках стертости и визуализировать положение нижней челюсти (рис.9.32). Если положение нижней челюсти близко к ПМО, вероятно, это функциональная стертость. Однако если принимается экцентрическое положение, причиной чаще является парафункциональная активность.

Рис. 9.32. Когда пациент закрывает рот на фасетках стертости, принимается латеротрузивное положение нижней челюсти. Это говорит о парафункциональнои активности.

Если присутствует стертость, но противолежащую стертость с ней не контактирует, следует подумать о других причинных факторах. Пациента следует расспросить относительно других ротовых привычек, таких как прикусывание трубки или заколок (рис.9.33, А). Клиницист должен знать, что некоторые зубы, которые выглядят стертыми, могут фактически быть химически осадненными. Держание во рту фруктов, содержащих лимонную кислоту (лимонов), или хроническая регургитация кислоты (кислотных рефлюкс) могут создать химическую абразию (рис.9-33, В и С).

31

Рис. 9.33. Иногда противолежащие области стертости не могут войти в контакт. Когда это происходит, следует подозревать другие источники стертости. А) Показана выемка в режущем крае правого верхнего центрального резца. Она была создана из-за привычки открывать заколку для волос этим зубом. В и С) Химическая абразия. Пациенту нравилось высасывать лимон, и лимонная кислота вызвала химическую абразию эмали.

Пациента следует расспросить о парафункциональной активности (бруксизме). Пациенты с дневным бруксизмом могут знать это. Однако ночной бруксизм часто не замечают. Исследования показывают очень плохую корреляцию между осведомленностью о бруксизме и степенью стертости зубов. Следовательно, осмотр становится очень важной частью диагностики. Однако присутствие стертости зубов не означает, что пациент в настоящее время имеет бруксизм. Стертость зубов могла произойти несколько лет назад. Следовательно, сбор анамнеза симптомов и анализ данных осмотра должны комбинироваться, чтобы оценить настоящий уровень бруксизма. Как можно видеть, бруксизм не всегда является легким диагнозом для постановки.

Исследование окклюзии

Вид окклюзионных контрактов зубов исследуется во всех возможных положениях и движениях нижней челюсти: положении ЦО, ММО, протрузивного движения и правого и левого латеротрузивного движения. При оценке состояния окклюзии клиницист должен помнить критерии оптимальной функциональной окклюзии (см. гл.5). Любое отклонение от критериев должно (но не обязано) быть способствующим фактором в причине функционального нарушения.

Можно использовать множество методик для нахождения окклюзионных контактов на зубах. Иногда полезно расспросить пациентов о наличии и расположении зубных контактов. Лучше всего проверить слова пациента с помощью артикуляционной бумаги. Когда используется артикуляционная бумага, лучше всего высушить зубы перед отметкой, чтобы они хорошо ее восприняли. Также полезны Shim stock или Mylar strips для определения окклюзионных контактов.

Во время исследования окклюзии клиницист должен помнить, что жевательный аппарат состоит из тканей, которые могут сгибаться, сдавливаться или изменять положение при приложении силы. Осмотр диагностических моделей на жестком артикуляторе создает впечатление, что жевательный аппарат жесткий. Однако, это неправильное предположение.

32



Окклюзионные контакты заставляют зубы двигаться слегка, когда пародонтальная связка и кость сжимаются. Следовательно, чтобы оценить состояние окклюзии правильно, клиницист должен попросить пациент закрыть рот почти до точки зубного контакта. Когда прикладывается все большая сила, первоначальный зубной контакт может сместиться. Это создает множественные контакты и сделает невозможным нахождение первоначальной точки окклюзии, особенно в центральном отношении.

Контакты ЦОИсследование окклюзии начинается с наблюдения окклюзионных контактов, когда мыщелки

находятся в их оптимальных функциональных отношениях. Это когда они находятся в МССП в нижнечелюстных ямках и у задних скатов суставных отростков, а диски правильно расположены. Нижняя челюсть затем можно просто открывается на 20 мм, когда мыщелки остаются в МССП. МССП выявляется, и нижняя челюсть закрывается, чтобы выявить окклюзионные отношения зубов в этом положении сустава (положении ЦО).

Нахождение положения ЦОНахождение положения ЦО иногда может быть трудным. Чтобы направить нижнюю челюсть

в это положение, клиницист должен вначале понять, что система нервно-мышечного контроля управляет всеми движениями. Функциональной концепцией, которую нужно рассмотреть, является то, что нервно-мышечная система действует в защитной манере, когда зубы имеют угрозу повреждающих контактов. Поскольку в некоторых случаях закрытие нижней челюсти в ЦО ведет к единственному контакту на Клыковых скатах, нервно-мышечная контрольная система воспринимает это как потенциально повреждающий для зуба. Следовательно, нужно быть осторожным при позиционировании нижней челюсти, чтобы убедить нервно-мышечную систему пациента, что повреждения не произойдет.

При попытке найти ЦО важно, чтобы пациент расслабился. Это может быть облегчено, если попросить пациента наклониться в стоматологическом кресле. Выбор слов клинициста также может помочь. Требование расслабиться грубым голосом не способствует этому. Вместо этого к пациенту следует подойти в мягкой, осторожной, убедительной и понимающей манере, и следует похвалить его, когда успех достигнут.

Dawson описал эффективную методику для направление нижней челюсти в ЦО. Она начинается с того, что пациент ложится на спину, а подбородок поднимается кверху (рис.9.34, А). Поднятие подбородка вверх ставит голову в самое легкое положение для нахождения мыщелков около положения ЦО. Стоматолог находится ссади от пациента и часто может обхватить голову пациента между предплечьем с одной стороны и грудной клеткой с другой. Четыре пальца каждой руки кладутся на нижнюю границу нижней челюсти. Важно, чтобы пальцы располагались на кости, а не на мягких тканях шеи (рис.9.34, В и С).

Далее оба больших пальца помещаются поверх симфиза так, чтобы они касались один другого (рис.9.34, D и Е). Когда кисти находятся в этом положении, нижняя челюсть направляется верхней силой, оказываемой на ее нижний край и угол пальцами, а большие пальцы давят вниз и назад на подбородок. Общая сила на подбородок направлена таким образом, что мыщелки будут находиться в самой верхне-передней позиции у задних скатов бугорков (рис.9.35). Постоянная, но осторожная сила необходима, чтобы направить нижнюю челюсть так, чтобы не вызвать никаких защитных рефлексов.

33

эис 9.34. А) Успешное выведение нижней челюсти в центральное отношение начинается с ■лого, что пациента просят закинуть назад голову и задрать вверх подбородок. В и С) Четыре -альца каждой кисти помещаются вдоль нижнего края нижней челюсти, а мизинец находится -сзади угла нижней челюсти. Они должны находиться на кости, а ни на мягких тканях шеи. D и Е Большие пальцы встречаются на симфизе подбородка.

Рис. 9.35. Когда направленная вверх сила прилагается к подбородку (большими пальцами, стрелки) и направленная вниз сила прилагается к углу нижней челюсти (другими пальцами), «ыщелки сажаются в верхне-переднее положение в ямках.

Нахождение ЦО начинается с передних зубов, разделенных не более чем на 10 мм, чтобы .бедиться, что височно-нижнечелюсгные связки не вызвали трансляцию мыщелков (см. гл. 1). Нижняя челюсть позиционируется острожным дугообразным движением до тех пор, пока не будет свободно вращаться вокруг МССП. Это дугообразное движение состоит из коротких движений по 2-4 мм. Когда она вращается вокруг положения ЦО, сила аккуратно прилагается пальцами, чтобы посадить мыщелки в их наиболее верхне-переднее положение.

В верхне-переднем положении мыщелково-дисковые комплексы находятся в правильном положении, чтобы воспринять силы. Когда такие отношения существуют, выведение нижней челюсти в ЦО не вызывает никакой боли. Если создается боль, вероятно, что существует

34


Vanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby

внутририкапсулярное расстройство. Эти типы симптомов могут быть результатом фуккционального смещения или дислокации диска. Воспалительные заболевания ВНЧС также «сгут вызвать дискомцЬорт, когда при выведение нижней челюсти прикладывается сила к азспаленных структурам. Если существует одно из этих двух состояний, точная позиция ЦО, вероятное, не будет достигнута. Поскольку эти симптомы помогают поставить правильный диагноз, они важны и, следовательно, фиксируются.

Другим методом нахождения МССП (т.е. ЦО) является использование самих мышц для посадки мыщелков. Это может быть выполнено с помощью складного метра (рис.9.36, А и В), концепция с использованием складного метра состоит в том, что когда только передние зубы смыкаются (с размыканием задних зубов), направляющая сила, обеспечиваемая поднимающими мышцами (височная, массетер, медиальная крыловидная), сажает мыщелки в верхне-переднее -сложение в ямках. Передний стопор, создаваемый складным метром, действует как точка опоры, позволяя поместить мыщелки в МССП. Складной метр должен использоваться осторожно, чтобы мыщелок не был отклонен от положения ЦО. Если складной метр слишком жесткий, он может создать задний скат, отклоняя нижнюю челюсть назад, когда поднимающие мышцы сокращаются. Другая ошибка может получиться, если пациент пытается прикусить склаадной метр в слегка переднем положении (как при откусывании бутерброда). Это приведет к протрузии нижней челюсти из положения ЦО.

Рис. 9.36. А) Складной метр. В) Складной метр используется, чтобы помочь найти МССП. Пациента просят закрыть рот, и достаточно число звеньев складного метра помещается между -ередними зубами, чтобы слегка разделить задние зубы. Когда пациент пытается посадить задние зубы, мыщелки будут двигаться в положение ЦО. Нужно быть внимательным, что убедиться, что пациент не выдвигает челюсть, когда закрывает рот или что складной метр не оказывает ретрузивной силы на мыщелки. Когда положение определено, звенья удаляются один за другим с тем, чтобы начальный контакт в центральном положении можно было выявить. С. Передняя джига может использоваться, чтобы помочь определить МССП. D. Боковой-зид джиги и размыкание задних зубов.

Для эффективного использования складного метра пациент должен прикусывать на задние зубы с малой силой. Достаточно звеньев помещаются между передними зубами, чтобы оазделить слегка задние зубы. Пациенту говорят попробовать закрыть рот, используя только височные мышцы (избегая значительное сокращение массетера). Вначале это трудная просьба, но если пациент поместит 2 пальца поверх этих мышц, врач может показать, как ощущается их гокращение. Пациент быстро научится сокращать преимущественно височные мышцы, что

35

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

уменьшит протрузивные силы. Когда это освоено, звенья удаляются один за другим до тех пор, пока не будет достигнут контакт зубов. Первый зубной контакт является первым в ЦО.

Другой метод нахождения положения МССП - это путем использования передней джиги (рис.9.36, С и D). Передняя джига является маленьким кусочком акрила, который адаптирован к верхним передним зубам, создавая окклюзионный стопор для нижнего резца. Стопор должен быть разработан таким образом, чтобы он был плоским и перпендикулярным к длинной оси нижнего резца. (Он не меняет положение нижней челюсти, когда прилагается сила). Когда пациента просят закрыть рот на задние зубы, передний зубной контакт на джиге не допустит полного закрытия нижней челюсти, и мыщелки затем будут посажены в положение МС поднимающими мышцами. Эту методику можно сочетать с методикой двусторонней манипуляции нижней челюсти (обсуждалось ранее). Комбинация двусторонней манипуляции нижней челюсти и передней джиги особенно полезны, когда получают окклюзионный слепок для установки модели пациента в области артикуляции (см. гл. 18).

Выявление начального контакт ЦОКогда МССП найдено, нижняя челюсть закрывается, так что может быть оценена. Клиницист

должен помнить, что начальный контакт в ЦО может восприниматься нейро-мышечной контрольной системой как повреждающий для зуба, и эта угроза повреждения, вместе с нестабильностью положения нижней челюсти, может активировать защитные рефлексы, чтобы найти более стабильное положение (ПММО). Следовательно, нижняя челюсть поднимается медленно до тех пор, пока первый зуб не будет контактирует очень легко. Пациента просят определить положение этого контакта. Зубы на этой стороне затем вытирают насухо. Артикуляционная бумага помещается между зубами, и нижняя челюсть снова выводится и закрывается до тех пор, пока контакт не будет вновь создан.

Когда контакт найден, пациент может приложить легкую силу, чтобы помочь отметить контакт на артикуляционной бумаге. Используется пинцет для удержания бумаги или резинки (рис.9.37). Если пациента просят помочь при закрытии, мыщелки должны поддерживаться в их наиболее верхне-передней позиции, и пациент просто помогает путем смыкания зубов.

Рис. 9.37. Чтобы помочь найти первоначальный контакт в центральном отношении, ассистент стоматолога ставит артикуляционную бумагу (держит пинцетом) между зубами во время закрытия.

Когда первоначальный контакт определен, процедура повторяется для подтверждения этого контакта. Это должно быть очень воспроизводимо. Если он повторно происходит на другом зубе, центрическое отношение неправильно определено и следует продолжить усилия до тех пор, пока не обнаружится воспроизводимый контакт. Когда начальный контакт в ЦО точно . найден,.фиксируются участвующие зубы и точное расположение контакта. Его.называют., ,.-,-, начальный контакт ЦО.

Когда начальный ЦО контакт зафиксирован, мыщелки снова репозиционируются в ЦО, и рот закрывается в этом контакте. Пациент удерживает нижнюю челюсть безопасно в контакте, и отмечаются отношения верхних и нижних зубов. Затем пациента просят приложить силу к зубам, и наблюдают за любым смещением нижней челюсти. Если окклюзия нестабильная в положении ЦО, будет происходить сдвиг, который уведет мыщелки из МССП в более стабильное ПММО. Это смещение называется центральным скольжение и знаменует отсутствие

36


ортопедической стабильности. Прошлые литературные данные говорят о том, что это скольжение присутствует примерно у 8 из 10 пациентов, а среднее расстояние равно 1-1,5 мм.

Однако клиницист должен заметить, что большинство более ранних исследований определяло положение ЦО как наиболее ретрузивное положение мыщелка в ямке, а не верхне-переднее положение. Эта старая концепция, вероятно, показывает больший процент центрических скольжений, потому что он может толкнуть мыщелок назад в нефункциональное пограничное положение. Когда будет использоваться верхне-переднее положение в качестве ЦО (что отстаивается в этой книге), клиницист обнаружит, что присутствие центрального скольжения не так часто, как ранее сообщалось. Когда наблюдается центральный контакт, ортопедическая нестабильность, вероятно, присутствует.

Важно наблюдать горизонтальные и вертикальные компоненты скольжения. Некоторые случаи скольжения происходят в прямом передне-верхнем направлении в ПМО. Другие имеют латеральный компонент. Сообщалось, что скольжения, которые отклоняют нижнюю челюсть влево или право, скорее связаны с дисфункцией, чем являются скольжениями, которые создают прямое передне-вертикальное движение. Вертикальная крутизна скольжения может быть значительной особенностью в определении лечения, когда терапия показана. Если пациента попросить приложить силу к зубам и никакого сдвига не происходит, то говорят, что ПМО совпадает с ЦО.

ПМОТщательно оцениваются несколько характеристик ПМО: острая маллокклюзия, окклюзионная

стабильность, целостность дуги и вертикальное измерение.

Острая малокклюзияОстрая малокклюзия - это резкое изменение ПМО, напрямую связанное с функциональным

расстройством. Пациент полностью осознает это изменение и говорит о нем по просьбе. Острые малокклюзии могут быть вызваны мышечными и внутрикапсулярными расстройствами.

Мышечные спазмы могут изменить положение нижней челюсти. Когда это происходит и зубы приводятся в контакт, изменение состояния окклюзии ощущается пациентом. Спазмы нижней латеральной крыловидной мышцы выталкивают мыщелок на пораженной стороне вперед и медиально, приводя к дизокклюзии задних зубов на этой же стороне и тяжелым передним зубным контактам на противолежащей стороне (рис.9.38). Полный спазм поднимающей мышцы не позволяет открыть рот. Однако частичный спазм поднимающей мышцы имеет менее серьезный эффект. Частичный спазм поднимающей мышцы вызывает только небольшие изменения, которые можно не видеть клинически. Хотя они клинически незаметны, пациент часто жалуется, что «зубы неправильно смыкаются».

Рис. 9.38. Острая задняя малокклюзия. Это изменение вызвано односторонними спазмами нижней латеральной крыловидной мышцы. Пациент говорит о потере зубного контакта на задних зубах этой же стороны и тяжелом контакте на клыках противоположной стороны.

Внутрикапсулярные расстройства, которые вызывают быстрое изменение в отношениях суставных поверхностей, могут создать острую малокклюзию. Изменения могут включать функциональные смещения и функциональные вывихи диска, ретроцисцит и любые острые костные изменения. Когда изменения создают состояние, которое позволяет костным структурам стать ближе как при функциональном вывихе диска или потери кости, связанной с


остеоартритом, пациент чувствует, что задние зубы на этой же стороне сильно контактируют (рис.9.39). Когда изменения создают состояние, которое разделяет костные структуры, такие как ретродисцит или введение жидкости в сустав (артрография), пациент чувствует, как задние зубы противоположной стороны сильно контактируют.

Рис. 9.39. Острая малокклюзия. А. Тяжелая потеря костной артикулярной поддержки в левом мыщелке как результат остеоартита. При такой потере получается острая малокклюзия. Пациент жаловался, что контакты существовали только на этой стороне. Они действуют как точка вращения, вращая нижнюю челюсть и разделяя задние зубы на противолежащей стороне. В. Зеркальный вид правой стороны. Никакие задние зубные контакты не видны на этой стороне.

Следует заметить, что методики функциональной манипуляции также полезны при определении происхождения острой малокклюзии.

Стабильность ПММО и стабильность суставаНикакой значительной разницы не должно существовать между МССП суставов и стабильном

ПМО зубов. Было упомянуто, что небольшое несоответствие (1-2 мм) обычно существует между ЦО и ПМО. Хотя оно необязательно уменьшает стабильность нижней челюсти, это не так при большем несоответствии.

Стабильность окклюзии проверяется путем помещения пациента в вертикальное и расслабленное положение. Пациент закрывает челюсть медленно до тех пор, пока первый зуб не получить контакт. Он удерживается в то время, когда врач наблюдает за окклюзионными отношениями. Затем пациент стискивает зубы. Если происходит значительный сдвиг в положении нижней челюсти от легкого контакта в положение стискивания, клиницист должен подозревать отсутствие стабильности положении сустава и зубов. Поскольку этот сдвиг зависит от различных особенностей, которые находят под контролем пациента, такие как положение головы и поза, он повторяется несколько раз для проверки результатов. Отсутствие стабильности между ПМО и положениями суставов может быть главным способствующим фактором дисковых дисфункциональных расстройств. Когда этот тест показывает ортопедическую нестабильность, он должен быть подтвержден путем других методик осмотра, которые ранее обсуждались. Хотя эта методика может быть полезной, на нее не следует полностью полагаться как на единственный определитель ортопедической нестабильности.

Целостность дугиЗатем оценивается качество ПМО. Отмечается потеря целостности дуги (из-за отсутствующих

зубов или кариозной потери структуры) (рис.9.40). Записывается также любое смещение, наклонение или выстояние зубов.

38

Рис. 9.40. Плохая целостность и стабильность дуги. Показаны отсутствующие зубы и последующее перемещение соседних зубов.

Вертикальный размер окклюзииВертикальный размер окклюзии представляет собой расстояние между верхней и нижней

дугой, когда зубы сомкнуты. На него могут влиять потеря зубов, кариес, смещение и окклюзионное стирание. Частое состояние, которое приводит к потере вертикального размера, получается, когда значительное число задних зубов потеряно, а передние зубы становятся функциональными стопорами для закрытия нижней челюсти. Верхние передние зубы не находятся в положении для принятия тяжелых окклюзионных сил, и часто они наклонены в губную сторону. Создается пространство между передними зубами, когда вертикальный размер уменьшается (рис.9.41). Это называется коллапсом заднего прикуса и может быть связано с функциональными расстройствами. Иногда из-за ятрогенных причин вертикальный размер увеличивается путем установки реставраций, которые слишком высокие. Любые изменения вертикального размера окклюзии, либо увеличение, либо уменьшение, отмечают во время осмотра.

Рис. 9.41. Хроническая потеря вертикального размера (задний коллапс прикуса). А. Передние зубы наклонены лабиально, что создает увеличение межзубных промежутков. В. Виден лабиальный наклон верхних зубов, приводящий к увеличению межзубных промежутков.

Экцентрические окклюзионные контактыВерхние экцентрические движения края нижней челюсти диктуются окклюзионными

поверхностями зубов. Для большинства пациентов передние зубы влияют на или выводят нижнюю челюсть во время экцентрических движений. Характеристики выведения тщательно оцениваются.

Когда передние зубы смыкаются во время экцентрического движения нижней челюсти, они часто дают непосредственное выведение для остальных зубов. В некоторых случаях они не контактируют в ПММО (передний открытый прикус). Следовательно, задние зубы дают экцентрическое выведение. Когда они действительно контактируют с ПМО, горизонтальное и вертикальное перекрытия зубов определяют эффективность выведения.

Выведение должно быть оценено на наличие эффективности при размыкании задних зубов во время экцентрических движений (рис.9.42). В некоторых случаях вертикальное перекрытие адекватное, но существует значительное горизонтальное перекрытие, которое удерживает

39



передние зубы от контакта в ПММО. Затем, нижняя челюсть должна двигаться на некоторое расстояние до того, как передние зубы сомкнутся и выведение будет достигнуто. Выведение у такого пациента не непосредственное и, следовательно, не считается эфчЪективным (см. гл. 5). Эффективность экцентрического выведения записывается.

Рис. 9.42. Неэффективное переднее выведение. А. Относительно нормальное состояние окклюзии. Однако положение и окклюзионные отношения правого верхнего клыка должны быть замечены. В. Во время правого латеротрузивного движения клык не может создать переднего выведения, приводя к нежелательному медиотрузивному контакту на противолежащей стороне.

Протрузивные контактыПациента просят двигать нижнюю челюсть из ПМО в протрузивное положение.

Окклюзионные контакты наблюдаются до тех пор, пока передние зубы нижней челюсти не пройдут полностью над режущими краями верхних передних зубов или расстояние 8-10 мм (что из двух будет раньше)(рис.9.43). Артикуляционная бумага двух цветов полезна для определения этих контактов. Синяя бумага помещается между зубами, и пациента просят закрыть и выдвинуть челюсть несколько раз. Затем красная бумага помещается, и пациент опять закрывает и постукивает зубами в ПМО. Красные отметки будут означать центральные окклюзионные контакты, а любые синие отметки, оставшиеся непокрытыми красным, будут означать протрузивные контакты. Точное расположение протрузивных контактов записывается.

Рис. 9.43. Протрузивные контакты. Пациента попросили выдвигать челюсть до тех пор, пока передние зубы не достигнут прямого смыкания. Следят за расположением протрузивных контактов. Особенно отмечают задние протрузивные контакты.

Латеротрузивные контакты ..............'Пациента просят двигать нижней челюстью в стороны до тех пор, пока клыки не пройдут

дальше прямого смыкания («конец-в-конец») или 8-10 мм (что будет первым). Щечно-щечные латеротрузивные контакты можно легко увидеть, и отмечается тип латеротрузивного выведения (клыковое выведение, групповая функция, только задние зубы)(рис.9.44). Латеротрузивные контакты на язычных буграх также определяются. Они не могут быть клинически визуализированы. Следовательно, они должны быть найдены красной и синей артикуляционной бумагой или по диагностическим моделям. Все латеротрузивные контакты записываются.

40

Рис. 9.44. Латеротрузивные контакты. Пациента просят двигать нижнюю челюсть в сторону до тех пор, пока не будет пройдено отношение клыков «конец-в-конец». Наблюдают за типом выведения. Пациент показывает клыковое выведение, которое размыкает задние зубы.

Медиотрузивные контактыПредположено, что медиотрузивные контакты способствуют значительно функциональным

расстройствам. Эти контакты, следовательно, должны быть тщательно проверены. Они могут легко ускользнуть от невнимательного врача как результат работы нервно-мышечной контрольной системы. Когда нижняя челюсть двигается в латеральном направлении, медиотрузивные контакты воспринимаются нервно-мышечной системой как повреждающие и рефлекторное движение пытается разомкнуть эти зубы. Вращающийся мыщелок понижается на своей вращающейся траектории, чтобы избежать любых медиотрузивных контактов.

Когда контакты между зубами только легкие, нервно-мышечная система успешно избегает их. Однако, если они тяжелые, эта активность менее эффективна, и контакты превалируют (рис.9.45). Поскольку эти контакты могут играть значительную роль в функциональных нарушениях, важно, чтобы они были выявлены и не маскировались нервно-мышечной системой.

Рис. 9.45. Медиотрузивные контакты. А. Между верхними и нижними вторыми молярами. В. Иногда очень выражены, давая экцентрическое нижнечелюстное выведение. У этого пациента простой взгляд будет говорить о присутствии клыкового выведения. Однако тщательный осмотр показывает, что правые верхний и нижний клыки фактически не контактируют во время этого латеротрузивного движения. Выведение обеспечивается медиотрузивным контактом на правом нижнем третьем моляре.

Медиотрузивные контакты сначала оцениваются, когда просят пациента двигать нижнюю челюсть в соответствующем медиотрузивном направлении. Контакты, выявленные во время этого движения, считаются неассистированными медиотрузивными контактами. Далее сила прикладывается к углу нижней челюсти в верхне-медиальном направлении, и пациента опять просят двигать в медиотрузивном направлении (рис.9.46). Эта сила часто достаточна, чтобы преодолеть нервно-мышечную защиту, показывая медиотрузивными контакты, не обнаруженные во время неассистированного движения. Эти контакты называются ассистированными медиотрузивными контактами.

41


Рис. 9.46. Ассистированное движение нижней челюсти полезно для выявления ирузивных контактов.

В исследовании, в котором наблюдали 103 пациента (206 сторон), только 29,9% показали -еэссистированные медиотрузивные контакты. Когда движение было ассистировано, число эозрастало до 87,8%. Как ассистированные, так и неассистированные медиотрузивные контакты должны быть выявлены, потому что их влияние на жевательную функцию может быть совершенно различно.

Значительные неассистированные медиотрузивные контакты, по-видимому, неблагоприятно злияют на функцию жевания, и, следовательно, представляют потенциальный причинный эактор при функциональном нарушении. С другой стороны, медиотрузивные контакты, которые -эисутствуют только при значительной ассистированной силе, могут фактически защитить г.став на одноименной стороне во время тяжелой нагрузки, например, во время бруксизма или r-а на животе. Одно исследование показало, что лица с ассистированными медиотрузивными контактами фактически производят меньше звуков в ВНЧС по сравнению с группой, которая не «ела никаких медиотрузивных контактов. В другом исследовании оказалось, что медиотрузивные контакты были чаще в контрольной группе, чем в группе с симптомами ВНЧР. Идея, что ассистированные и неассистированные медиотрузивные контакты влияют на жевательную функцию по-разному, является относительно новой концепцией в стоматологии. Эта концепция требует дальнейшего исследования, потому что число вариантов лечения очень большое.

Расспрос пациента может выявить медиотрузивные контакты, и они должны быть проверены артикуляционной бумагой (методика красного и синего). Shim stock или Mylar strip также полезен. Он помещается между задними зубами, и пациента просят стиснуть зубы. В то время, когда постоянная тянущая сила поддерживается на shim stock, пациент двигает челюсть в медиотрузивном направлении (рис.9.47). Если нижняя челюсть двигается меньше, чем 1 мм и shim stock отходит, медиотрузивный контакт действительно существует. Эта методика может использоваться для всех задних зубов. Все медиотрузивные контакты записываются в бланке осмотра окклюзии.

42

Management of Temporomandibular Disorders andOcclusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 9.47. Shim stock или Mylar strip могут помочь при нахождении медиотрузивных контактов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Наиболее важная информация для поставки правильного диагноза ВНЧР поступает из анамнеза и осмотра. Когда эта информация собрана, следует поставить клинический диагноз. Иногда другие диагностические тесты могут дать информацию, которая может помочь подтвердить или засомневаться в существующем диагнозе. Следует всегда помнить, что эти дополнительные тесты используются только для того, чтобы получить дополнительную информацию и никогда - чтобы поставить диагноз.

Визуализация ВНЧС

Различные типы визуализирующих методик можно использовать, чтобы получить дополнительное понимание относительно здоровья и работы ВНЧС. Когда болевые симптомы появляются из суставов и клиницист имеет основание считать, что существует патологическое состояние, следует сделать рентгенографию ВНЧС. Это дать инсрормацию относительно морфологических характеристик костных компонентов сустава и определенных функциональных отношений между мыщелком и ямкой.

Рентгенографические методикиРентгенограммы ВНЧС осложняются несколькими анатомическими и техническими

обстоятельствами, которые мешают ясной визуализации суставов. Чисто боковой вид мыщелка невозможен на обычном рентгенографическом оборудовании из-за накладки костных структур в средней части лица (рис.9.48). Следовательно, чтобы получить успешную проекцию ВНЧС, лучи должны быть направлены поперек головы - либо снизу вверх (инфракраниальный или трансфарингеальный вид), либо через череп выше средней части лица к мыщелку (транскраниальный вид). Только посредством специализированной томографической проекции может быть получен чисто боковой вид мыщелка.

43

Management of Temporomandibular Disorders and

Рис. 9.48. Обычные рентгенологические методики, используемые для визуализации мыщелка. Чисто боковой вид блокируется костными структурами средней части лица. Однако, проекция может быть получена путем прохождения рентгеновских лучей из верхнего положения через череп к мыщелку (транскраниальный вид). Другая проекция может быть получена путем прохождения лучей ниже противоположной стороны или между венечным отростком и шейкой мыщелка на противоположную сторону (трансфарингеальный или инфракраниальный вид).

Четыре основных рентгенологические методики можно использовать в большинстве стоматологических кабинетов для обследования ВНЧС: 1) панорамный вид, 2) боковой -ранскраниальный вид, 3) трансфарингеальный вид и 4) трансмаксиллярный или передне-задний вид. Другие более сложные методики можно использовать, когда нужна дополнительная информация.

Панорамный видПанорамную рентгенографию стали широко применять в стоматологических кабинетах. При

небольших вариациях стандартной методики она может обеспечить скрининг мыщелков (рис.9.49). Это хороший инструмент скрининга, потому что он использует результаты с минимальным наслаиванием структур на мыщелки.

Рис. 9.49. Панорамная рентгенограмма. А. Положение пациента. В. Типичная проекция, которая является отличным скрининговым видом всех зубов и окружающих структур. Мыщелки также хорошо видны.

Хотя костные структуры мыщелка могут быть обследованы хорошо, панорамный вид имеет некоторые ограничения. Чтобы видеть мыщелок лучше всего, пациент должен максимально раскрыть рот, чтобы структуры суставных ямок не наслаивались на мыщелок. Если пациент только слегка открыл рот, наслаивание вероятно. При этой методике мыщелки являются единственными структурами, которые хорошо видны. Суставные ямки часто частично, если не толностью, заслонены.

44

Management of Temporomandibular Disorders


Поскольку панорамная рентгенография является инфракраниальной проекцией, латеральный полюс мыщелка накладывается на головку мыщелка. Следовательно, область, о которой думают, что она представляет верхнюю субартикулярную поверхность мыщелка, фактически является только субартикулярной поверхностью медиального полюса (рис.9.50). Это необходимо понимать до того, как интерпретация начнется.

X-rays

Рис. 9.50. Трансфарингеальная (инфракраниальная) проекция. Область, которая выглядит верхней субартикулярной поверхностью мыщелка, является фактически медиальным полюсом. Латеральный полюс наслаивается снизу на тело мыщелка. Ямка также наслаивается на мыщелок, что усложняет интерпретацию рентгенограммы. Стрелка показывает направление рентгеновских лучей.

Латеральный транскраниальный видЛатеральный транскраниальный вид может дать хорошую визуализацию как мыщелка, так и

ямки. Эта методика может стать весьма популярной, потому что с минимальной стоимостью она может быть адаптирована к большинству общих стоматологических рентгенографических методик.

Голова помещается в головодержатель, и лучи направляются вниз поперек черепа (выше средней части лица) к противолежащему ВНЧС (рис.9.51). Обычно несколько проекций каждого сустава делаются для того, чтобы функция могла быть оценена. Например, одна проекция получается, когда зубы вместе ПММО, и другая - когда рот максимально открыт. Интерпретация транскраниальной проекции начинается с понимания угла, под которым делается проекция.

Рис. 9.51. Транскраниальная проекция. А. Зубы вместе. В. Максимально открытое положение. С. Мыщелки можно визуализировать в ямке, когда суставной бугорок находится спереди. Сзади

45


от мыщелков наружный слуховой проход показан как относительно круглая область (темная). Кроме того, мыщелок транслировался из ямки*во время открывающего движения.

Поскольку рентгенограммы проходят вниз поперек черепа, эта ангуляция наслаивает медиальный полюс мыщелка ниже центральной субартикуляционной поверхности и латерального полюса (рис.9.52). Следовательно, когда видят пленку, явная верхняя субартикуляционная поверхность мыщелка фактически является единственной латеральной стороной латерального полюса. Однако, эта проекция более приемлема, чем инфракраниальный вид для визуализации суставных ямок.

Рис. 9.52. Транскраниальная проекция. Стрелка представляет направление рентгеновских лучей. Область, которая выглядит как верхняя суставная поверхность мыщелка, фактически является латеральным полюсом. Медиальный полюс наслаивается снизу на тело мыщелка. В этой проекции ямка не наслаивается на мыщелок. Таким образом, обычно получается более ясный вид мыщелка.

Трансфарингеальная проекцияЭтот вид похож на панорамный вид. Однако, поскольку на рентгенограммы направляют либо

из области ниже угла нижней челюсти, либо через сигмовидную выемку, угол, под котором они проецируют мыщелок, не так велик, как при панорамной виде. Это означает, что проекция ближе к истинному латеральному виду (рис.9.53). Хотя методика показывает мыщелок удовлетворительно, нижнечелюстная ямка обычно не визуализируется так хорошо, как при транскраниальном виде.

Рис. 9.53. Трансфарингеальная проекция. А. Пациент находится в положении, чтобы видеть правый ВНЧС. В. Показан типичный вид мыщелка.

Передне-задняя трансмаксиллярная проекцияПередне-задняя трансмаксиллярная проекция может быть полезной. Этот вид получается

при прохождении луча спереди назад, когда рот широко открыт и мыщелки транслированы из ямок (рис.5.54). Если мыщелок не может быть транслирован из ямок к гребню суставного бугорка, получается накладка субартикулярной кости, и большая часть этого вида рентгенограммы теряется. Когда эта проекция может быть правильно сделана, она имеет

46


Рис. 9.54. Передне-задняя трансмаксиллярная рентгенография. А. Пациент располагается для визуализации правого ВНЧС. В. Типичный вид мыщелка. В этой проекции медиальный (MP) и латеральный (LP) полюса могут быть легко визуализированы вместе с верхними субартикулярными поверхностями (SSS) мыщелка.

Томография Ранее упомянутые методики визуализации могут быть рутинными амбулаторными

процедурами и наиболее полезными при обследовании суставных структур. Иногда, однако, эти скрининговые пленки не дают достаточно информации и нужны более сложные методики. Латеральный томографический вид дает более точный вид ВНЧС. Он использует контрольное движение головки рентгенографической трубки и пленки, чтобы получить рентгенограмму желаемых структур, которые сознательно стирают другие структуры (рис.9.55). Эти рентгенограммы являются не инфракраниальными или транскраниальными проекциями, а истинными латеральными проекциями (рис.9.56, А и В). Передне-задний вид может быть также снят томографией, показывающей латеральный и медиальный полюсы без всякого наслоения (рис.9.56, С). Этот вид также может быть полезным при обследовании суставной поверхности мыщелка.

Рис. 9.55. Пациент сидит в томографической установке в правильном положении, чтобы сделать боковую томограмму ВНЧС.

47

Рис. 9.56. Боковой вид ВНЧС. А. Закрытое положение. В. Открытое положение. С. Передне-задняя томограмма. Большая ясность обеспечивается томограммой.

Томография может быть получена через очень точные сагиттальные интервалы, так что видны истинные разрезы сустава (латеральный, средний и медиальный полюсы). Костные изменения и функциональные отношения сустава также могут быть легко визуализированы.

Преимуществом томографии является то, что она в целом более точная, чем панорамные или транскраниальные рентгенограммы для обнаружения костных аномалий или изменений. Поскольку это истинный сагиттальный вид, клиницист может оценить положение мыщелка в ямках более точно, чем при транскраниальном виде. Недостатком томографии является стоимость и неудобство. Хотя некоторые стоматологи имеют томографические аппараты в своих кабинетах, стоимость высокая и это может быть неоправдано в общей практике. Следовательно, пациента следует направить в поликлинику или больницу для этой процедуры. Другим недостатком является то, что пациент подвергается более высоким уровням радиации, чем при обычных методиках. Эти недостатки, однако, минимальны, когда необходима дополнительная информация, чтобы помочь поставить диагноз. Если надо, томограмма обычно является первым видом специализированной рентгенографии.

АртрографияПри артрографии контрастная среда вводится в суставную щель, чтобы очертить важные

мягкие тканевые структуры. Рутинные рентгенографические методики и томография только изображают костные структуры, но не мягкие ткани. В некоторых случаях (например, функциональный вывих диска) мягкие ткани являются значительной частью расстройства, и инъекция контрастного материала помогает визуализировать их форму и положение. Путем тщательного анализа суставных щелей положение и иногда состояние суставного диска может быть подтверждено (рис.5.57). Другим преимуществом артрографии является то, что через флюороскоп клиницист может видеть динамическое движение диска и мыщелка, что может быть наиболее полезным при определении мыщелково-дисковой дисфункции. Перфорация диска также может быть визуализирована инъекцией контраста.

48


Рис. 9.57. Артрографическая проекция. Рентгеноконтрастное вещество введено в нижнее суставное пространство, очерчивая нижнюю поверхность суставного диска в нормальном суставе. А. В нормальном суставе с закрытым ртом контрастное вещество визуализируется во зсем нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, диск вращается назад, заставляя контрастное вещество передвигаться в заднюю область нижнего суставного пространства. С. Когда рот полностью открыт, диск вращается в максимальное заднее положение мыщелка, заставляя контрастное вещество полностью выйти из передней области суставного пространства. В этом положение контрастное вещество наблюдается только в задней области нижнего суставного пространства. D-F. Передний вывих диска без вправления. Зо время открывания рта контрастное вещество остается в передней части нижнего суставного пространства. Вещество остается здесь, потому что диск смещен и не может вращаться назад на мыщелке.

У некоторых пациентов может быть дополнительное преимущество использования артрограммы - это доступа к мягким тканевым структурам ВНЧС. Поскольку при проведении артрографии ВНЧС пациента уже обезболен и игла находится в полости сустава, легко провести процедуру лаважа, добавляя потенциальное преимущество оказания терапевтического эффекта. Использование и показания для лаважа сустава обсуждаются в гл.13.

Однако артрография ВНЧС имеет несколько недостатков. Она несколько дорога, инвазивна и подвергает пациента относительно высокому уровню радиации. Процедура требует

49



специальной подготовки и обычно не делается в общем стоматологическом кабинете. Кроме того, поскольку ВНЧС содержат только небольшое количество синовиальной жидкости, инъекция контрастной среды в суставные пространства вызывает раздувающий эффект на капсулу сустава, что разделяет суставные поверхности. При небольшом разделении суставных поверхностей диск принимает несколько переднее положение в суставе из-за нормального мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы. Следовательно, даже нормальный сустав может показать некоторое переднее смещение диска при артрографии. Это дисковое смещение и эффект растягивания и раздувания контрастной средой являются двумя патологическими особенностями, которые происходят при каждой рентгенографии, и они должны быть распознаны до того, как диагностическая ценность артрографии будет подтверждена. Артрографию не следует считать рутинной процедурой для всех пациентов с подозреваемым функциональным вывихом диска.

Компьютерная томографияДругой методикой, которая была разработана в последнее десятилетие, является

компьютерная томография (КТ). КТ сканнеры дают цифровые данные, измеряющие величину рентгенографической трансмиссии через различные ткани. Эти данные могут быть трансформированы в шкалу плотности и использованы для получения или реконструкции визуального образа (рис.9.58, А).

Наибольшим преимуществом КТ является то, что она дает образы как твердых, так и мягких тканей. Таким образом, мыщелково-дисковые отношения можно увидеть и оценить без нарушения существующих анатомических отношений. Это явное преимущество над артрографией. Последние КТ сканнеры могут реконструировать ВНЧС в пространственном образе, который может предложить даже больше диагностической информации клиницисту (рис.5.58, В). Кроме того, КТ сканирование не вызывает никакой физической травмы тканей. Хотя визуализация мягких тканей возможна, костные ткани визуализируются лучше.

Однако КТ имеет несколько недостатков. Оборудование очень дорогое и, следовательно, не всегда доступное. КТ процедуры занимают много времени и дороги для пациента. КТ не позволяет отследить движение в суставе. Она также подвергает пациента высоким дозам радиации, что должно сравниваться с пользой от процедуры.

Магнитно-резонансная визуализация (МРВ)Магнитно-резонансная визуализация быстро становится «золотым стандартом» для

обследования мягких тканей ВНЧС, особенно положения диска. Она использует сильное магнитное поле для создания изменений уровня энергии молекул мягких тканей (в основном воды). Эти изменения уровня энергии создают образ в компьютере, подобный КТ. МРВ суставов (рис.9.59) показала лучшую визуализацию мягких тканей, чем СТ сканирование, и ее главное преимущество - отсутствие радиации, что может вызвать изменение тканей. Таким образом, до сих пор у нее не обнаружено никаких вредных эффектов.

50

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, MosbyРис. 9.59. Магнитно-резонансная визуализация. А. Когда рот закрыт, суставной диск (темная

область, окруженная стрелками) смещена кпереди от мыщелка. В. Во время открывания диск г-релки) возвращается в нормальное положение на мыщелке.

Недостатки МРВ подобны таковым КТ сканирования. МРВ аппараты обычно довольно дороги * недоступны в традиционном стоматологическом кабинете. Технология может отличаться от ■«ста к месту. Следовательно, качество изображения может отличаться значительно. Другим -едостатком МРВ является то, что это обычно статический образ, хотя в последнее время Cine W4I начинает давать информацию о движении диска и сустава. По мере того, как эта методика г-эновится более сложной и менее дорогостоящей, она, вероятно, заменит многие из :. чествующих визуализирующих методик.

Очень важно заметить, что присутствие смещенного диска при МРВ не говорит о -=-ологической находке. Показано, что 26-38% нормальных лиц без симптомов имеют 2-омалию положения диска при МРВ.

Подобные соображения являются правильными для артрографии. В одном исследовании '-~'-п пациентов с симптомами расстройства диска показали нормальные артрографические 1знные, хотя в другом исследовании 15% нормальных субъектов показали некоторое смещение даоса. Эти исследования показывают, что ложноположительные и ложноотрицательные результаты очень часты при этих визуализирующих методиках и, следовательно, нужно быть острожным относительно их правильного проведения.

Сканирование костейПри определенных клинических состояниях полезно знать существует ли активный

воспалительный процесс в ВНЧС. Стандартные рентгенограммы могут показать, что морфология *=лцелка изменилась, но они не могут быть полезными в определении того, активный ли "ооцесс (например, остеоартрит) или дремлющий (остеоартроз). Когда эта информация важна ^,-я лечения, костное сканирование может быть полезным.

Костное сканирование выполняется путем введения радиоактивного материала в кровоток, •оторый концентрируется в областях быстрой костной регенерации (рис.9.60). Поскольку нгтериал имеет возможности двигаться к областям повышенной костной активности, делается эмиссионный снимок. Подобная методика использует однофотонную эмиссионную «эмпьютерную томографию (SPECT) для обнаружения повышенных областей активности в «тети. Заметьте, что эти методики не отличают костного ремоделирования от дегенерации. Следовательно, информация должна комбинироваться с клиническими данными, чтобы иметь значение.

Рис. 9.60. Костное сканирование головы и шеи показывает высокую концентрацию «еченного радиоактивного материала в ВНЧС и области верхней челюсти. Эти данные говорят со увеличенной клеточной активности в этих областях.

Рентгенографическая интерпретацияЧтобы рентгенограммы были полезны в диагностике и лечении ВНЧС, точная интерпретация

:чень важна. Однако, из-за различных состояний сустава и ограничений методик, эентгенограммы ВНЧС часто приводят к неправильной или чрезмерной интерпретации.

Ограничивающие состоянияТри ограничивающих состояния должны быть рассмотрены до того, как интерпретация

эентгенограмм может начаться: 1) отсутствие суставных поверхностей 2) наслоение губартикуляционных поверхностей и 3) варианты нормы.

Первичными структурами, визуализированными большинством рентгенограмм, являются <остные компоненты в суставе. Характерная форма костных структур может дать понимание патологии сустава. Однако клиницист должен помнить, что изменение костной формы не всегда "оворит о патологии.

Отсутствие суставных поверхностейСуставные поверхности всех суставов в норме гладкие и однородные. Когда обнаруживают

отклонения, следует подозревать, что произошли патологические изменения. Суставные поверхности мыщелка, диска и ямки, однако, не могут быть визуализированы на стандартных эентгенограммах. Поверхности мыщелка и ямки сделаны из плотного фиброзной соединительной ткани, поддерживаемой небольшой областью недифференцированной «езенхимы и росткового хряща, которые не видны рентгенографически. Видимая поверхность является фактически субартикулярной костью.

Подобным образом, суставной диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани, <оторая также не видна на стандартных рентгенограммах. Следовательно, поверхностями, которые срактически видны, являются субартикулярная кость мыщелка и ямки и пространство между ними. Это пространство, известное как рентгенографическое суставное пространство, содержит важные мягкие ткани, которые важны для функции и дисфункции сустава. Таким образом, рутинные рентгенограммы сустава не дают понимания здоровья и функции этих -каней.

Наслаивание субартикулярных поверхностейНаслаивание субартикулярных поверхностей может ограничить пользу от рентгенограмм.

Поскольку большинство обычных проекций ВНЧС являются единичными образами, сделанными ■юд углом для избежания структур средней части лица (томограммы и СТ являются исключениями), эти так называемые плоские пластинки могут наслоить субартикулярные -оверхности на головку мыщелка (см. рис.9.50 и 9.52).

Когда интерпретируются такие рентгенограммы, клиницист должен знать, что вся субартикулярная поверхность мыщелка не находится по соседству с пространством сустава, как это было бы, если бы снимок был сделан из прямого бокового вида. При транскраниальном виде субартикулярная поверхность, соседняя к суставному пространству, является латеральной

52


—ороной латерального полюса. При панорамном и инфракраниальном виде - это медиальная сторона медиального полюса (рис.9.61). Когда делается томограмма, вид является более -равильной латеральной проекцией. Это важная особенность для понимания, когда /нтерпретируются рентгенограммы. На рис.9.62 сравниваются эти различные виды у одного -ациента, показывающие, что данные различны в зависимости от места патологии.

Рис. 9.61. При интерпретации рентгенограмм ВНЧС надо всегда помнить о проекции, используемой для достижения образа. Субартикулярная кость, которая выглядит как верхняя г/ставная поверхность мыщелка при транскраниальном виде (А), фактически является -атеральным полюсом мыщелка (LP), а трансфарингеальныи вид (В) - медиальным полюсом

53


Рис. 9.62. На рентгенограммах сравнивается один и тот же правый ВНЧС, используя 3 методики. А. Панорамный (трансфарингеальный) вид. Наблюдается костная масса в передней области мыщелка. В. Тот же самый сустав визуализируется в транскраниальном виде. Никаких аномалий не найдено. С. Томограмма того же сустава. Этот истинный латеральный вид показывает костную аномалию спереди от мыщелка. Эта аномалия находится с медиальной стороны мыщелка. Следовательно, она не видна в транскраниальной проекции. Эта серия показывает необходимость в нескольких проекциях, когда подозревается заболевание.

Варианты нормыКогда рассматривают рентгенограмму, есть тенденция рассматривать все особенности,

которые не имеют нормальной морфологии как аномальные и, следовательно, патологические. Хотя это может быть иногда правильным, клиницист должен понимать, что большая степень вариации существует между пациентами в плане внешнего вида нормального и здорового сустава. Отклонения от нормального необязательно говорят о патологическом состоянии. Угол, под которым сделана рентгенограмма, положение головы и нормальная анатомическая ротация мыщелка могут повлиять на образ, который проецируется. При таких анатомических вариациях нужно быть острожным при рентгенографической интерпретации.

Ограничения рентгенограмм ВНЧС являются значительным недостатком при точной интерпретации сустава: рентгенограммы не следует использовать для диагностики ВНЧР. Скорее их следует использовать как источник дополнительной информации, чтобы либо поддержать, либо отвергнуть уже поставленный клинический диагноз.

Интерпретация костных структурКогда понятно, что мягкие ткани отсутствуют на рентгенограмме, морфология костных

компонентов сустава может быть оценена. Рентгенографический вид костной поверхности сустава в норме гладкий и ровный. Любое изменение должно рассматриваться с подозрением, что произошли костные изменения. Как суставная ямка, так и мыщелок должны быть осмотрены, потому что изменения могут произойти в любой из этих двух структур.

Несколько изменений часто происходят в субартикулярных поверхностях мыщелка и ямки. Эрозии выглядят как испещренные и неправильные контуры костных поверхностей (рис.9.63). Когда они прогрессируют, могут быть видны более крупные вогнутости. В некоторых случаях костные поверхности становятся уплощенными (рис.9.64). Если мыщелок уплощен, создается состояние, называемое огубление, и могут сформироваться мелкие костные выступы (остеофиты) (рис.9.65 и 9.66). Иногда субартикулярная кость становится утолщенной, и виден остеосклероз по соседству с суставными поверхностями. Подхрящевые кисты могут также выглядеть как рентгенологические просветления в субартикулярной кости.

'

Рис. 9.63. Эрозия суставной поверхности мыщелка (стрелка). А. Передне-задний томографический вид. В. Латеральный полюс (транскраниальный вид).

54


Рис. 9.64. Уплощение суставной поверхности мыщелка. А. Трансфарингеальный вид. В. Латеральная томографическая проекция.

Рис. 9.65. А. Мыщелковыи остеофит (огубление) латерального полюса. В. Транскраниальный вид, визуализирующий общее уплощение суставных поверхностей, что лучше всего достигается при открытом рте. С. Панорамный вид правого мыщелка с остеоартитическими изменениями.

55

Рис. 9.66. Мыщелковый остеофит при панорамной проекции (А) и томографии (В).

Все эти рентгенографических данные часто связаны с остеоартритическими изменениями сустава. Хотя такие изменения часто говорят о заболевании, есть доказательства, что остеоартритические изменения часты среди взрослых. ВНЧС способен изменяться в соответствии с хроническими силами, которые прилагаются к нему. Эти изменения известны как ремоделирование, и ремоделирование может быть в форме добавления кости (прогрессивное ремоделирование) или рассасывания кости (регрессивное ремоделирование). Следовательно, когда артритические изменения отмечаются на рентгенограмме, трудно определить является ли измерение деструктивным (как при остеоартрите) или нормальным процессом ремоделирования (рис.9.67).

Рис. 9.67. Остеоартритические изменения показаны на этих томограммах.

Логично предположить, что ремоделирование происходит как результат слабых сил, прилагаемых в течение длительного времени. Если эти силы становятся слишком велики, ремоделирование прекращается, и видны деструктивные изменения, связанные с остеоартритом. Часто с этими изменениями приходят симптомы суставной боли. Трудно определить является ли процесс активным или вызван предыдущим состоянием, которое теперь разрешилось и оставило аномальную гформу (например, остеоартроз). Серия рентгенограмм, сделанных в течение некоторого времени, может помочь определить активность этих изменений. Следует заметить, что рентгенографические изменения в форме мыщелка или ямки могут иметь мало отношения к симптомам.

Несколько других наблюдений костных структур могут быть сделаны при осмотре рентгенограмм. Крутизна суставного бугорка может быть легко оценена на транскраниальной рентгенограмме. Клиницист делает это путем проведения линии через супраартикулярный гребень скулы, который почти параллелен горизонтальной линии Франкфорта. Крутизна бугорка определяется углом, который эта сравнительная линии составляет с линией, проведенной через задний скат бугорка (рис.9.68). Как ранее обсуждалось, чем круче угол бугорка, тем больше ротационное движение диска на мыщелке во время открывания рта. Некоторые авторы обнаружили, что эта особенность связана с определенными расстройствами диска, но другие этого не обнаружили. Следовательно, эта особенность может быть не связана

56


Рис. 9.68. Видна значительная разница в крутизне суставных бугорков у этих 4 пациентов. А и В. Транскраниальные проекции. С и D. Томографические проекции. Крутизна может способствовать определенным дисковым дисфункциональным расстройствам.

Другой костной аномалией, которую можно легко выявить, является относительный размер чыщелка по отношению к ямке (рис.9.69). Более мелкие мыщелки могут быть меньше способны -■ереносить большие нагрузочные силы и, следовательно, более вероятно, что покажут эстеоартритические изменения. Присутствие маленького мыщелка, однако, не представляет "атологического состояния. Эти данные должны коррелировать с клиническими манными.


с клиническими симптомами, и следует быть осторожным в отношении диагноза ипланирования лечения. i

Рис. 9.69. Томограммы показывают значительную разницу в размере мыщелка и ямки. Эти данные должны коррелировать с клиническими данными.

Рентгенограммы также полезны при скрининге костных структур, которые могут создать симптомы, которые похожи на ВНЧР. Панорамный вид особенно полезен для этой цели: могут быть выявлены кисты и опухоли зубного и костного происхождения. Гайморовы пазухи также могут быть визуализированы. Шиловидный отросток следует также осмотреть, особенно на наличие необычной длины. Иногда шиловидная связка кальцифицируется и выглядит рентгенологически довольно длинной (рис.9.70). Удлиненный шиловидный отросток может вызвать болезненные симптомы, когда его заставляют двигаться в соседние мягкие ткани во время движений головы. Это состояние называется синдром Игла и его можно спутать с симптомами ВНЧР.

57

Рис. 9.70. Синдром Игла. А. Исключительно длинный и кальцифицированный шиловидный отросток виден в панорамной проекции. Этот пациент страдает от подчелюстной шейной боли, особенно при движении головы. В. В этой панорамной проекции визуализируется очень большой шиловидный отросток, который сломан. Также заметьте большое просветление в области верхнего моляра после огнестрельной раны.

Интерпретация положения мыщелкаПоскольку мягкие ткани сустава не видны на рентгенограмме, так называемая суставная

щель визуализируется между субартикулярными поверхностями мыщелка и ямки. В транскраниальной проекции суставная щель легко визуализируется. Предположено, что мыщелок должен быть в центре суставной ямки. Это означает, что рентгенографически суставная щель должна быть разных размеров в переднем, среднем и заднем регионах. Даже предположено, что лечение должно проводиться пациентам, когда суставные щели неравны, так чтобы можно было достичь сустава.

Однако существует мало доказательств, чтобы поддержать утверждение, что равнаясуставная щель либо нормальна, либо желательна. Фактически доказательства говорят, чтотолщина плотных фиброзных тканей, покрывающих суставную поверхность мыщелка, можетварьировать значительно. Поскольку эта ткань не визуализируется рентгенографически,субартикулярная кость может выглядеть ближе или дальше от ямки в зависимости от толщиныткани. Также похоже, что значительные анатомические варианты могут существовать средипациентов, что говорит о том, что не следует придавать слишком большого значенияположению мыщелка в ямке. Более того, транскраниальная проекция мыщелка можетиспользоваться в оценке только боковой суставной щели и, следовательно, может бытьошибочной для всего сустава. • --s••'••

Другим фактором, который должен быть рассмотрен, является положение головы. Небольшие позиционные изменения головы могут изменить рентгенографическую суставную щель (рис.9.71). Кроме того, варианты анатомии латерального полюса могут повлиять на суставную щель, потому что это та структура, которая ответственна за суставную щель. Ясно, это оценка суставной щели по транскраниальным рентгенограммам имеет ограниченную диагностическую ценность.

58


Рис. 9.71. Рентгенографическое суставное пространство. В транскраниальной проекции угол, под которым мыщелок встречается с рентгеновским лучом, имеет значительное влияние на ширину рентгенографического суставного пространства. Этот угол изменяется от изменения положения некоторых транскраниальных установок и даже более часто от положения головы в установке. Две транскраниальные проекции того же сустава с сомкнутыми зубами гарантируют отсутствие движения мыщелка. Вариации рентгенографического суставного пространства являются результатом поворота головы примерно на 7° по направлению к пленке. Это очень небольшое изменение и не воспринимается лаборантом.

При томографических проекциях может быть получен истинный латеральный вид любой желаемой области сустава. С помощью этой методики суставная щель может быть точнее обследована (рис.9.72). Однако даже с томографией существуют большие вариации среди нормальных пациентов.

Рис. 9.72. Один мыщелок выглядит расположенным более назад в ямке на одних томограммах (А), и более спереди на других (В). Хотя эти томограммы представляют истинный латеральный вид, разница суставных пространств необязательно представляет патологическое положение мыщелков. Толщина диска (не видна) может объяснить неравные суставные пространства. Эти данные должны коррелировать с клиническими симптомами, чтобы они имели значение.

В одном исследовании существовала значительная корреляция между заужением заднего . суставного пространства (заднее смещение мыщелка) и существованием дискового дисфункционального расстройства. Этой корреляции не было при мышечных расстройствах, что говорило бы о том, что томограммы и возможно КТ могли бы помочь в определении заднего смещения мыщелка. Хотя такое заключение имеет клинический смысл, клиницист не должен чрезмерно интерпретировать эти снимки. Рентгенограммы лучше всего использовать для подтверждения уже поставленного клинического диагноза. Клиницисты, которые руководствуются преимущественно рентгенограммами, неизбежно будут иметь высокий процент неверных диагнозов. Информация, полученная из рентгенограмм, должна тщательно изучаться.

59

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition,


Интерпретация функции сустава <Некоторые рентгенограммы (транскраниальный вид) можно использовать для оценки

функции сустава. Это выполняется путем сравнения положения мыщелка в закрытом положении сустава с таковым в открытом положении.

При нормальном функционировании ВНЧС видно, как мыщелок двигается по суставному бугорку к высоте гребня и, во многих случаях, даже дальше него. Если мыщелок не может двигаться до такой степени, некоторый тип ограничения можно подозревать. Это может получиться от внекапсульных источников (мышц) или внутрикапсульных источников (связок, дисков).

Рентгенографические доказательства внекапсулярных ограничений обычно происходят из мышц. Такие ограничения могут быть созданы путем совместного сокращения или спазмов поднимающих мышц, что предотвращает полное открытие рта. Однако ограничения поднимающих мышц не подавляют бокового движения. Следовательно, будет выглядеть так, что мыщелок ограничен на рентгенограмме открывающего движения, но двигается в пределах нормальных ограничений, если боковое движение делается и еще один пленка снимается.

Рентгенографические доказательства внутрикапсулярных ограничений обычно происходит из-за потери нормальной мыщелково-дисковой функции. Часто дисковые дисфункциональные расстройства ограничивают трансляционное движение пораженного сустава. Следовательно, в пораженном суставе видно очень мало движения вперед между закрытым и открытым положениями сустава. Непораженная сторона обычно нормальная. В отличие от внекапсулярных ограничений, внутрикапсулярные ограничения покажут то же ограниченное движение на рентгенограммах бокового движения как на открывающих рентгенограммах.

Иногда функциональные транскраниальные рентгенограммы полезны для подтверждения переднего вывиха диска. В нормальном суставе диск поддерживается между мыщелком и ямкой и результатом является гладкая суставная щель в закрытом и открытом положениях. Однако, когда есть медиальный или передний вывих диска, мыщелок заставляют транслировать, зажимая диск у заднего ската бугорка. Когда мыщелок продолжает зажимать диск, он смещается от бугорка. Это может создать увеличение рентгенографической передней суставной щели. Диагностику переднего вывиха диска может иногда облегчить рентгенографически путем сравнения передней суставной щели в закрытом и открытом положениях. Если суставная щель увеличивается в открытом положении, следует подозревать передний вывих диска.

Важно заметить, что положение головы пациента должно оставаться постоянным как для открытой, так и закрытой позиции, чтобы убедиться, что не созданы никакие вариации суставной щели.

Внутрикапсулярные ограничения также могут быть созданы анкилозом или капсулярным фиброзом. Эти типы ограничений плотно связывают мыщелок с нижнечелюстной ямкой и в норме заставляют мыщелок быть ограниченным во всех движениях. Таким образом, мыщелок не показывает никаких позиционных изменений рентгенографически при любом движении вперед или в сторону. Подобным образом, нет никаких изменений суставной щели.

Эти рентгенологические данные ограничений суставов должны только помочь при постановке диагноза, но не являются единственно ответственными за него. Анамнез и клинические данные должны быть использованы вместе с рентгенографическими данными для постановки диагноза. Отсутствие движения мыщелка на рентгенограмме является бессмысленным без поддержания клиническими данными. Например, у пациента может быть сильная мышечная боль, которая усиливается при открывании. Рентгенограмма ВНЧС показывает очень мало движения мыщелка. Одно рентгенологическое доказательство подразумевает ограничение в суставе, когда фактически нормальный здоровый сустав ограничивается мышечным расстройством.

Второй пациент может иметь фиброанкилоз мыщелка, который ограничивает движения ВНЧС. Поскольку эта фиброзная ячейка состоит из мягкой ткани и не может быть визуализирована рентгенографически, рентгенограммы выглядят похожими на таковые первого пациента. Только клинические данные могут отличить истинный ограниченный сустав (внутрикапсулярно) у второго пациента от нормального сустава с внекапсулярным ограничением у первого пациента.

Когда оценивается функция сустава, полезно сравнить правую и левую сторону пациента. Движения должны быть очень похожими. При анкилозе или переднем вывихе диска, пораженная сторона будет иметь значительно меньшие движения, чем непораженная сторона.

60


Однако одна частая ошибка во время рентгенографической методики приводит к ложноположительным результатам функционального движения. Во время процедуры пациенту говорят широко раскрыть рот для обнажения ВНЧС. Это широкое открытие может усилить боль. Далее, положение головы изменяется так, что можно обнажить левую сторону. Опять же, пациент широко открывает рот. Осознавая боль, которая была вызвана ранее, однако, очень вероятно, что пациент откроет рот менее широко при обнажении левой стороны. Если врач не знает о причине этой вариации, левый мыщелок будет выглядеть рентгенографически более ограниченным, чем правый, когда фактически не существует никакой разницы. Чтобы избежать этого несоответствия, стандартный клин помещается между зубами во время обоих открывающих движений, так что равное движение обоих мыщелков будет обеспечено и таким образом, позволят рентгенографическое сравнение двух сторон.

Любое истинное ограничение сустава выверяется клиническими доказательствами. Когда один сустав ограничен, открытие нижней челюсти отклоняет челюсть в пораженную сторону. Когда ограничение отмечается рентгенографически, пациента клинически наблюдают на наличие этого типа движения.

Резюме использования визуализации ВНЧСРентгенограммы имеют ограниченную ценность в выявлении и лечении ВНЧР. Только путем

взаимодействия с клиническими данными и анамнезом они приобретают значимость. Когда у клинициста есть причина считать, что существует органическая патология сустава, делают рентгенограммы ВНЧС. Транскраниальные и панорамные виды используются как скрининговые инструменты для общей оценки костных аномалий и остеоартритических изменений. Функциональные движения также оцениваются и коррелируются с клиническими данными. Томография остается для пациентов, у которых скрининговые рентгенограммы показывают возможную аномалию, которая нуждается в более близкой визуализации и обследовании. Артрография является специализированный диагностическим инструментом, используемым только когда существует значительные сомнения в положении суставного диска. КТ, МРВ и костное сканирование остаются для случая, когда дополнительная информация значительно улучшит постановку правильного диагноза и плана лечения.

Для клинициста важно запомнить, что патологические рентгенографические данные должны рассматриваться с осторожностью. В одном хорошо спроектированном клиническом исследовании не смогли показать статистически значимые отношения между рентгенографическими данными и клиническими симптомами. Кроме того, информация, полученная из рентгенографической интерпретация не показала, что она полезна в определении исхода лечения.

Установленная модель

Если во время осмотра клиницист выявил значительную ортопедическую нестабильность, точно установленные модели могут быть полезны для дальнейшего доступа к состоянию окклюзии. Установленные модели могут понадобиться, когда дальнейшее стоматологическое лечение будет проводиться (протезирование, ортодонтия). Зубные модели могут иметь ценность не только как предмет для сравнения и отношения челюстей, но и для оценки эффектов бруксизма с течением времени. Клиницист должен помнить, что острая мышечная и суставная боль и отек сустава могут уменьшить точность моделей. Следовательно, анализ окклюзии наиболее надежен после того, как острые болезненные процессы пройдут.

Поскольку отношения между окклюзией и симптомами ВНЧР не могут быть надежно определены во время первоначального осмотра (см. гл. 7), установленные модели не являются особо полезными для первоначальной диагностике ВНЧС или других форм боли челюстно-лицевой области. Значимость состояния окклюзии как способствующего фактора ВНЧР можно проверить лечебными попытками, обсуждаемыми в последующих главах. По этой причине установленные модели могут быть наиболее полезными, когда делаются после того, как клиницист имеет значительное доказательство того, что состояние окклюзии связано с симптомами ВНЧР.


быть установлены с помощью точного трансфера лицевой дуги и отпечатка ЦО. Диагностические модели всегда устанавливаются в МССП (т. е. ЦО), так что полный объем движения нижней челюсти можно исследовать на артикуляторе (см. гл.18).

Электромиография

В последние годы внимание было приковано к использованию электромиографии (ЭМГ) при диагностике и лечении ВНЧР. Первоначально считалось, что если болезненная мышца спазмирована, повышенная ЭМГ активность будет регистрироваться в пораженной мышце, Хотя это, вероятно, правильно для миоспазма, исследования сейчас показывают, что мышечная боль часто не связана ни с каким значительным увеличением активности ЭМГ. По-видимому, большая часть мышечной боли является результатом местной мышечной болезненности, миофасциальной боли и центральной миалгией.

Как описано в гл. 8, эти состояния напрямую не связаны с мышечным сокращением, и нужно мышечное сокращение, чтобы создать повышение ЭМГ активности. Хотя некоторые исследования действительно показывают, что пациенты с мышечной болью имеют более высокую ЭМГ активность, чем контрольные лица, большая часть этой разницы очень мала. Фактически, разница меньше, чем вариации нормы, которые встречаются среди пациентов (например, мужчины по сравнению с женщинами, тонкие лица в сравнении с жирным лицом).

Также показано, что относительно малые вариации в постановке электрода могут значительно изменить результаты ЭМГ. Это означает, что электромиограммы, сделанные во время многочисленных визитов, не могут сравниваться, если только не соблюдается очень большая предосторожность, чтобы поместить электрод в то же самое место при каждой записи. При такой незначительной разницы и значительных вариаций, ЭМГ не должна использоваться для диагностики и отслеживания лечения ВНЧС.

Это не означает, что ЭМГ недействительна или не имеет пользы. Доказано, что ЭМГ дает отличную информацию о мышечной функции при условиях исследования. Она также полезна для различных методик биофидбека, чтобы дать возможность пациенту отслеживать мышечное напряжение во время тренинга релаксации. Эти методики обсуждаются в гл. 11.

Приборы для записи движений нижней челюсти

Определенные ВНЧР могут вызвать изменения нормальных движений нижней челюсти. Одним из таких расстройств является смещение диска с вправлением. Во время открывания мыщелок и диск двигаются вместе до тех пор, пока диск не вправится. Во время вправления часто ощущается щелчок (см. гл. 8), и траектория открытия нижней челюсти будет отклоняться (см. гл. 9). Если используется прибор для записи движения челюсти, тогда точное движение нижней челюсти можно записать. Предложено, что эти приборы слежения могут использоваться для диагностики и мониторирования лечения ВНЧС. К сожалению, многие внутри- и внекапсулярные расстройства создают девиации и дефлексии на пути движения нижней челюсти. Поскольку конкретная девиация может не быть специфичной для конкретного расстройства, эта информация должно использоваться только с анамнезом и результатами осмотра. Никакие доказательства не говорят о том, что чувствительность и специфичность приборов записи траектории открытия челюсти достаточно надежны, чтобы использоваться для диагностики и лечения.

Сонография

Сонография является методикой записи и графической демонстрации суставных звуков. Некоторые методики используют звуко-усиливающие приборы, но другие полагаются на ультразвуковые эхо-записи (допплеровская ультрасонография). Хотя эти приборы могут точно записывать суставные звуки, значимость этих звуков не установлена хорошо. Как описано в гл. 8, суставные звуки часто связаны с конкретными расстройствами диска. Следовательно, их присутствие может иметь значение. С другой стороны, присутствие суставных звуков не означает само по себе проблему. Многие здоровые суставы могут создавать звуки во время определенных движений. Если сонография должна иметь смысл, она должна быть способна отделить звуки, которые имеют значимость для лечения, от таковых, которые не имеют. В


настоящее время сонография не дает клиницисту дополнительной диагностической информации по сравнению с ручной пальпацией или исследования стетоскопом.

Вибрационный анализ

Вибрационный анализ был недавно предложен, чтобы помочь диагностировать внутрикапсулярные ВНЧР, особенно - внутренние дисфункции. Эта методика измеряет малейшие вибрации, совершаемые мыщелком, когда он транслируется, и было показано, что она надежна. Некоторые конкретные параметры вибрационного анализа, по-видимому, являются чувствительными и специфичными для выявления пациентов со смещением диска по сравнению с другими пациентами с ВНЧР.

Отрицательный результат анализа очень точен для выявления нормального сустава, а положительный результат более точен для выявления вправления смещения диска, чем клинический осмотр на наличие суставных звуков или восприятия пациентом суставных звуков. Тем не менее, методика диагностирует до 25% нормальных суставов как расстройства и неверно классифицирует многие пораженные суставы как нормальные, особенно если суставные звуки не слышны или расстройство достигло невправимой стадии. Хотя некоторые исследования действительно говорят о точности в определении суставных вибраций, мало данных показывают, что вибрационный анализ является полезным дополнением в выборе правильной терапии пациента, Таким образом, в настоящее время вибрационный анализ не является тестом выбора для подозреваемой внутренней дисфункции.

Термография

Термография является методикой, которая записывает и графически показывает поверхностную кожную температуру. Различные температуры записываются различными цветами, давая карту, которая изображает изучаемую поверхность. Предположено, что нормальные лица имеют симметричные термограммы с обеих сторон. По этой концепции некоторые предположили, что термограммы, которые несимметричны, показывают проблему, такую как ВНЧР. Хотя несколько исследований действительно показывают, что асимметричные термограммы связаны с симптомами ВНЧР, другие исследования не показывают. Термограммы также показывают большой разброс нормальной поверхностной температуры между сторонами лица, Не задокументрировано, что чувствительность и специфичность выявления миофасциальных триггерных точек является надежной. Значительная вариация между сторонами, пациентами и сообщениями говорит, что в данное время термография не является полезной методикой для диагностики и лечения ВНЧР.

Глава 10. Диагностика височно-нижнечелюстныхрасстройств

«Наиболее важная вещь, которую вы можете сделать для своих пациентов, эта поставить правильный диагноз. Это основа успеха»

Чтобы эффективно лечить жевательные расстройства, клиницист должен понимать различные типы проблем, которые могут существовать, и их различные причины. Разделение этих расстройств на общие группы симптомов и причин является процессом, называемым диагностикой. Клиницист должен помнить, что для каждого диагноза существует подходящее лечение. Никакой отдельный вид лечения не является подходящим для всех височно-нижнечелюстных расстройств. Следовательно, постановка правильного диагноза является исключительно важной частью лечения заболевания. Во многих случаях успех терапии зависит не от того, насколько хорошо лечение проведено, я от того, настолько подходящем является лечение расстройства. Другими словами, правильный диагноз является ключом к успешному лечению.

Диагноз ставится путем тщательной оценки информации, собранной из анамнеза и процедур осмотра. Эта информация должна вести к выявлению конкретного расстройства. Если у пациента одно расстройство, диагностика становится относительно простой процедурой. Однако, клиницист должен помнить, что индивидуум может иметь более одного расстройства.

63


Фактически, многие лица, которые болеют более нескольких месяцев, вероятно, имеют более одного расстройства. Обязанностью клинициста является выявить каждое расстройство и затем (когда возможно) расставить их по значимости. Это может быть сложным заданием. Например, подумайте о возможных отношениях только между двумя возможными проблемами: 1) дисковое дисфункциональное расстройство и 2) расстройство жевательных мышц. Если пациент говорит нэлько о боли в суставе или жевательных мышцах, то диагностика становится простой. Однако, у многих лиц бывают как суставные, так и мышечные боли. Тогда становится важным выявить отношения между этими проблемами, потому что лечение совершенно разное.

. Например, если человек падает и получает удар по подбородку и челюсти, может развиться дисковое дисфункциональное расстройство. После нескольких дней суставной боли мышцы могут быть вторично вовлечены в механизм ограничения движения челюсти (защитное совместное сокращение). Когда больной обращается в стоматологический кабинет, присутствуют как суставная боль, так и мышечная. Информация, полученная во время сбора анамнеза и осмотра, должна помочь определить, что у пациента первичная проблема с суставом и вторичная с мышцами. Когда правильное лечение захватывает сустав, суставные симптомы будут проходит вместе со вторичной мышечной болью. Если в этом случае лечить мышечную боль, а не суставную, лечение, вероятно, будет несостоятельным, поскольку первичное расстройство не вылечено.

Такая же проблема может произойти с расстройством жевательных мышц, которое усиливает клинический симптом щелчка в суставе. Пациент жалуется на мышечную боль и щелчки в суставе. Если лечить только щелчок, болезненная мышца останется. Лечение должно быть направлено на первичный, а не на вторичный диагноз. Анамнез и осмотр должны помочь <линицисту определить этот порядок. Клиницист должен также понимать, что человек может -акже страдать как от мышечного, так и от суставного расстройства, которые не связаны. В эбщем, в данном случае, главной жалобой следует заняться вперед.

Диагностика болевых расстройств

При расстройствах, в которых боль является первичным симптомом, очень важно, чтобы источник боли был выявлен. Если это первичная боль, это не будет трудным, поскольку источник и место находятся в одной области (см. гл. 2). При первичной боли пациент -оказывает прямо на источник боли. Однако, если боль гетеротопная, пациент будет привлекать внимание к месту боли, которое может быть очень удаленным от фактического источника боли. Помните, что лечение только тогда эффективно, когда оно направлено на .'сточник, а не на место боли.

Одним из ключей к нахождению источника боли является то, что местная провокация должна усилить ее. Хотя это правило не всегда применимо, клиницист должен быть очень настороженным к тому, что когда местная провокация не усиливает боль, то она может быть -етеротопной. Другими словами, если пациент жалуется на боль в области ВНЧС, то он должен -акже жаловаться, что ему больно при открывании и закрывании (местная провокация). Если пациент не жалуется ни на какие функциональные проблемы при движении челюсти, ВНЧС чожет просто быть местом боли и не вовлекаться в патологию. Задача клинициста в этом случае - продолжить осматривать пациента на наличия источника боли.

Когда болевые симптомы становятся сложными, иногда необходимо использовать селективную анестетическую блокаду тканей, чтобы помочь отличить место от источника. Анестетическая блокада должна быть обычной диагностической процедурой для клинициста.

Местная анестетическая блокада источника боли, как минимум, временно устранит симптомы, потому что она блокирует ноцицептивный входящий сигнал из истинного источника эоли (рис.ЮЛ; А). Местная анестетическая блокада места боли не будет оказывать никакого эффекта, поскольку никакой ноцицептивный входящий сигнал не приходит из этого места (рис.10.1, В). Клиницист должен помнить, что гетеротопная боль является результатом центрального возбуждающего эффекта в стволе мозга, созданная отдаленным источником ноцицепции (см. гл. 2).

Например, если пациент приходит в стоматологический кабинет и показывает на висок и жалуется на головную боль напряжения, но пальпация этой области не усиливает головную 5оль, клиницист может решить провести анестетическую блокаду височной мышцы. Когда это действие не дает уменьшения боли, клиницист обнаружит, что височная мышца является

64


местом, а не источником боли (в конечном счете, клиницист найдет активную триггерную точку в трапециевидной мышце). Местная провокация триггерной точки не только усиливаетгболь в трапециевидной мышце, но также усиливает головную боль в виске (месте отраженной боли)(рис.10.1. С). Местная анестетическая блокада триггерной точки в трапециевидной мышце устраняет не только боль от триггерной точки, но и также головную боль в виске (отраженная боль полностью зависит от источника боли)(рис.10.1, D). Клиницист теперь выявил источник головной боли и, таким образом, поставил диагноз. Диагностическая блокада мышечной триггерной точки может быть исключительной полезной, когда подозревается боль из миофасциальной триггерной точки.

А

No increase m pair

Provocation site of pain

No ch

Source of

Рис. 10.1. А. Местная провокация места боли не усиливает боль. В. Местная анестезия в месте боли не уменьшает боль. С. Местная провокация источника боли усиливает боль в источнике и может также усилить боль в месте боли. D. Местная анестезия в источнике уменьшает боль в источнике и месте.

65


Следующие 4 правила (изображенных на рис. 10.1, A-D) суммируют методики осмотра, используемые для отличия первичной боли от отраженной:

1. Местная провокация места боли не усиливает боль.1. Местная провокация источника боли не только усиливает боль в источнике, но также в

месте боли.2. Местная анестетическая блокада места боли не уменьшает боль.2. Местная анестетическая блокада источника боли уменьшает боль в месте и в источнике

боли.

Иногда может быть полезным обезболить весь ВНЧС, чтобы отличить истинную суставную боль от других видов боли. Когда это необходимо, лучше всего, если сам сустав не травмируется инъекцией. Суставных структур можно избежать путем блокирования ушно-височного нерва до того, как его волокна достигают сустава. Первичная иннервация ВНЧС происходит от ушно-височного нерва, а вторичная иннервация приходит от массетерных и задних глубоких височных нервов. Ушно-височный нерв можно заблокировать путем прохождения иглой №27 через кожу тотчас впереди и слегка выше соединения козелка и мочки уха (рис.10.2). Игла затем продвигается до тех пор, пока она не коснется задней стороны шейки мыщелка. Когда шейка мыщелка ощущается, кончик иглы осторожно двигается слегка позади задней стороны мыщелка в передне-медиальном направлении на глубину 1 см. Поршень шприца затем вытягивается, и если никакой крови не видно, вводится раствор. Если истинный источник боли - сустав, то боль должна исчезнуть или значительно уменьшиться примерно через 5 мин.

'.!: •:

Рис.10.2. Блокада ушно-височного нерва. А. Рисунок показывает, как правильно помещать иглу для блокады ушно-височного нерва, и расположение ушно-височного нерва, когда он идет

66


поперек задней стороны мыщелка. В. Ткань на месте инъекции полностью очищается. С. Игла помещается слегка спереди от соединения козелка и мочки и прокалывается до тех пор, пока не будет ощущаться задняя часть шейки мыщелка. D. Игла затем помещается в более заднем направлении и кончик вставляется позади шейки мыщелка. Общая глубина ввода иглы около 1 см. Затем поршень шприца оттягивается назад. Если в шприце нет никакой крови, вводится раствор анестетика. Когда игла помещается таким образом, происходит минимальная анестезия лицевого нерва.

Когда зубная боль является симптомом и никакая местная причина неочевидна (никакого кариеса или пародонтальных проблем), местная анестетическая блокада может быть наиболее полезной в выявлении ее источника. Если источник зубной, местная анестетическая инфильтрация вокруг зуба устранит боль. Если это не уменьшает боль, то она может быть из-за того, что боль отражается из отдаленного места {например, мышечная триггерная точка). Как при головной боли напряжения, местная анестетическая блокада соответствующих триггерных точек в височной мышце (для верхних зубов), массетера (для верхних и нижних задних зубов) или передней двубрюшной мышцы (для верхних передних зубов) устранит зубную боль (см. гл. 9). Когда это происходит, диагноз подтвержден.

Важно, чтобы использовалась местная инфильтрация анестетика, а не полная блокада нерва (например, блокада нижнечелюстного нерва). Информация, которая должна быть получена, относится к одному зубу, а не всему квадранту. Общая блокада нервов может быть непонятной, особенно если один зуб отражает боль другому, и оба блокируются в одно и тоже время.

В сравнении с отраженной болью, вторичная гиперальгезия реагирует по-другому на местную анестетическую блокаду. Когда первоначальный источник боли заблокирован, отраженная боль проходит немедленно. Однако, вторичная гиперальгезия может оставаться в течение часов. Следовательно, эффект местной анестетической инъекции на вторичную гиперальгезию не следует оценивать до следующего дня.

Общие соображения при местных анестетических инъекциях

Важность местных анестетических инъекций для диагностики понятна. Анестетические лнъекции могут быть также терапевтически эффективны для лечения боли при миофасциальных триггерных точках (см. гл.12). Это короткая дисскуссия, однако, не имеет целью дать нашему читателю достаточно информации для успешного проведения всех необходимых инъекций. Каждый раз, когда диагностическая или терапевтическая местная анестетическая блокада показана, необходимо следовать 4 кардинальным правилам (никто не должен пытаться проводить инъекцию, если не следует этим 4 правилам):

1. Клиницист должен знать анатомию структур, через которые игла будет проходить. Хорошее понимание анатомии уменьшает травму близлежащих структур.

2. Клиницист должен быть знаком с раствором, который вводится, особенно, его действия и противопоказания. Например, использование вазоконстриктора для блокады нервов вполне приемлемо, но использование вазоконстриктора противопоказано для мышечных инъекций.

3. Чтобы уменьшить вероятность инфекции, клиницист должен всегда использовать стерильные методики (стерильные перчатки и иглы), и очистка ткани места инъекции должна быть завершена до инъекции.

4. Клиницист должен вытягивать поршень до того, как он введет любой раствор. Никакие растворы, используемые стоматологом для диагностики боли и лечения, не предназначены для введения внутривенно. Если аспирируется кровь, иглу следует переколоть до того, как любой раствор будет введен.

Следование этим 4 правилам уменьшит любые неблагоприятные эффекты от инъекционных -эоцедур.

Ключевые пункты в постановке дифференциального диагноза

Кап утверждалось в предыдущих главах, двумя наиболее частыми жевательными -:хх5лемзми (иными, чем одонталгия), которые встречаются в стоматологической практике,

67


являются 1) расстройства жевательных мышц и 2) внутрикапсулярные суставные расстройства. Исключительно важно, чтобы они были отдифференцированы, поскольку их лечение довольно разно. Клиницист, которые не может разделить их, вероятно, будет иметь относительно плохой успех в лечение ВНЧС.

Хотя мышечные и суставные расстройства имеют некоторые общие клинические признаки, несколько ключевых пунктов информации, полученных во время сбора анамнеза и осмотра, помогают разделить их. Этими 7 ключевыми пунктами в постановке диагноза являются: анамнез, ограничение движения нижней челюсти, нижнечелюстные помехи, острая малокклюзия, нагрузка сустава, 3>ункциональная манипуляция и диагностическая анестетическая блокада.

АнамнезАнамнез всегда полезен для отделения суставных расстройств от мышечных. Клиницист

должен попросить пациента вспомнить событие, с которого, по-видимому, началось эасстройство. Когда сустав травмируется, симптомы, вероятно, начинаются в связи с травмой и относительно постоянны или ухудшаются стечением времени. Мышечные расстройства, с другой стороны, по-видимому, улучшаются и ухудшаются и циклируют от тяжелой до слабой степени без всякого явного инициирующего события. Мышечные проблемы наиболее близко связаны с изменением уровня эмоционального стресса, и периоды полной ремиссии не являются редкими, когда уровень стресса низкий.

Ограничение движения нижней челюстиОграничение открывания рта и экцентрические движения являются частыми находками как -

ри расстройствах сустава, так и при мышечных расстройствах. Характер ограничения, однако, может быть совершенно различным. Ограничение открывания рта из-за интракапсулярных проблем (например, вывих диска без вправления) обычно происходит при открывании на 25-30 чм. В этот момент рот не может быть открыт шире, даже при слабой пассивной силе. Отсутствие POP часто связано с вывихом диска, блокирующим трансляцию мыщелка. Ограниченное открывание рта как результат мышечного расстройства может происходить в ."юбом месте во время открывающего движения. Например, ограниченное движение на 8-10 мм -аиболее вероятно является мышечного происхождения. Когда мышцы ограничивают открывание рта, слабая пассивная сила будет обычно удлинять мышцы слегка и приводить к небольшому увеличению открытия. Это говорит о наличие POP и является типичных для «ышечных ограничений, Совмещение этих клинических данных с началом ограниченного :ткрытия рта, полученное при сборе анамнеза, очень полезно понимание причин ограничения.

Ограничение нижней челюсти следует также оценить путем наблюдения того, как пациент двигает челюстью в левое и правое экцентрические положения. У пациента с внутри капсулярным ограничение (например, вывих диска без вправления) экцентрическое движение на противоположной стороне будет ограничено, но движение на этой же стороне будет нормальным. Однако, при мышечных расстройствах поднимающие мышцы (височная, »ассетер, медиальная крыловидная) ответственны за ограниченное открывание рта. Поскольку экцентрические движения обычно не удлиняют эти мышцы, существует нормальный объем зкцентрического движения.

Нижнечелюстная помехаКогда рот открывается, траектория нижней челюсти проверяется на наличие любых

девиаций или дефлексий, Если девиация происходит во время открывания и челюсть затем зозвращается к средней линии до 20-35 мм общего открытия, вероятно, оно связано с дисковым эасстройстврм (рис.10.3). Если скорость открытия изменяет расположение девиация, вероятно, ;то дисковое движение (смещение диска с вправлением). Если скорость открывания не изменяет межрезцовое расстояние и если расположение места девиации то же самое для раскрытия и закрытия, тогда структурная несовместимость является вероятным диагнозом.

Мышечные расстройства, которые вызывают девиацию пути открытия нижней челюсти, -зляются большие непоследовательными, «выметающими» движениями, не связанными с вставными звуками. Эти девиации являются результатом мышечных энграмов. Девиация также может произойти из-за подвивиха в широком открытом положении. Это внутрикапсулярное ззсстройство, но необязательно патологическое состояние.

68

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Дефлексия пути открытия нижней челюсти получается, когда один мыщелок не транслируется (рис.10.4). Она может быть вызвана внутрикапсулярной проблемой (например, вывих диска без вправления, спаечные проблемы). При этих проблемах нижняя челюсть будет отклоняться в эту же сторону во время поздних стадий открытия. Дефлексия во время открытия также может получиться, если односторонняя поднимающая мышца, такая как массетер, становится укороченной (миоспазм). Это состояние можно отделить от интракапсулярных расстройств путем наблюдения за протрузивным и латеральным экцентрическим движением. Если проблема внутрикапсулярная, нижняя челюсть будет отклоняться в сторону пораженного сустава во время протрузии и будет ограничена во время противолежащего движения формальное движение в эту же сторону). Если проблема экстракапсулярная (мышечная), то не будет никакой дефлексии во время протрузивного движения и никаких ограничений во время латеральных движений.

Когда дефлексия нижней челюсти происходит из-за внутрикапсулярного источника, нижняя челюсть будет всегда двигаться по направлению к пораженному суставу. Если дефлексия является результатом укорочения мышцы, направление, в котором нижняя челюсть движется, будет зависеть от положения пораженной мышцы по отношению к суставу. Если мышца латеральнее сустава (массетер, височная), дефлексия будет по направлению к пораженной чышце; если медиальнее от сустава (медиальная крыловидная), дефлексия будет в сторону от пораженной мышцы (в противоположном направлении).

Острая маллокклюзияКак утверждалось ранее, острая малокклюзия является резким изменением состояния

окклюзии, вторичным к расстройству. Острая малокклюзия, вызванная мышечным расстройством, будет изменяться в зависимости от пораженной мышцы. Если нижняя латеральная крыловидная мышца спазмирована и укорочена, мыщелок будет находиться слегка впереди ямки на пораженной стороне. Это приведет к дизокклюзии этой же стороны и тяжелым контактам на противолежащих клыках (клыках другой стороны). Если спазм находятся в поднимающих мышцах, пациент, вероятно, будет говорить о чувстве, что «зубы неожиданно не подходит друг к другу». Однако, клинически может быть трудно визуализировать любые изменения.

Острая малокклюзия, получающаяся от внутрикапсулярного расстройства, обычно очень близко связано с событием, которое изменило функцию сустава. Если диск неожиданно смещается, более толстый задний край может наслаиваться между мыщелком и ямкой и вызывать резкое изменение дискового пространства. Это выглядит клинически как потеря заднего зубного контакта на этой же стороне. Если внезапно наступает вывих диска, коллапс дискового пространства может произойти, когда мыщелок сжимает задне-дисковую клетчатку. Пациент замечает это как резкое изменение окклюзии, характеризующееся как тяжелый задний контакт на этой же стороне. Если это состояние продолжается, ретродисцит может получиться и вызвать воспаление задне-дисковой клетчатки. Получающаяся острая малокклюзия может превратиться в такую, которая характеризуется потерей задних зубных контактов на этой же стороне.

Нагрузка суставаКак упомянуто в гл. 9, позиционирование мыщелков с МССП и нагрузка структур

манипулируемой силой не дает боль в здоровом суставе. Если боль получается, то клиницист должен подумать об интракапсулярном источнике боли (Рис.10.5).

Функциональная манипуляцияКак утверждалось в гл.9, функциональная манипуляция может быть полезной для

определения расположения боли. Процедура функциональной манипуляции, которая не вызывает боль, часто исключает мышечное расстройство как источник проблемы.

Диагностическая анестетическая блокадаДля пациентов, у которых предыдущие 6 процедур не помогли убедительно в постановке

дифференциального диагноза между суставным и мышечными расстройствами, показана анестетическая блокада. Анестетическая блокада ушно-височного нерва может быстро подтвердить или исключить интракапсулярное расстройство. Стоматолог, который работает с

69


болевыми расстройствами, должен быть близко знаком с методикой инъекции, чтобы быстропомочь поставить диагноз. i

В течение лет классификация ВНЧР была сложной проблемой. Существовало почти столько же классификаций, сколько учебников по этой теме. Затем Уэлдом Белл представил классификацию, которая логично классифицировало эти расстройства, и Американская стоматологическая ассоциация приняла ее с некоторыми изменениями. Она стала фактически дорожной картой, помогающей клиницистам двигаться к хорошо установленному и хорошо определенному диагнозу.

Рис.10.3. Девиация. Траектория открытия изменяется, но возвращается к средней линии при максимальном открытии.

Рис.10.4. Дефлексия. Дефлексия пути открытия обычно связана с вывихом диска без вправления или односторонним мышечным ограничением.

70

Рис.10.5. Методика двусторонней манипуляции нагружает суставы и помогает определить является ли траектория из внутрикапсулярного или внекапсулярного источника.

В этой главе представлена базисная классификация ВНЧС, разработанная Беллом, но она включает некоторые дополнительные модификации. Классификация, используемая для диагностики ВНЧС, представлена в табл. 10.1. Она начинается с разделения всех ВНЧС расстройств в 4 широкие категории, имеющие сходные клинические характеристики: 1) оасстройства жевательных мышц, 2) расстройства ВНЧС, 3) хронические расстройства гипомобильности нижней челюсти и 4) расстройства роста. Каждая из этих категорий далее разделяется в соответствии с различиями, которые клинически выявляемы. Результатом является относительно сложная классификационная система, которую первоначально может выглядеть слишком сложно. Однако, эта классификация важна, поскольку лечение, показанное для каждой подкатегории, совершенно разное. Фактически лечение, которое показано для одного, может быть противопоказано для другого. Следовательно, важно, чтобы эти подкатегории были выявлены и четко определены, чтобы правильное лечение было начато.

Неудачи лечения часто связаны с использованием одного варианта для всех пациентов в большой категории. Это, однако, показывает неправильную диагностическую методику и почти всегда ведет к неудаче лечения. Практически невозможно переоценить правильность правильного диагноза как ключевого момента успешного лечения. Стоматология в долгу перед доктором Беллом за его вклад в диагностическую классификацию ВНЧС.

Каждая широкая категория может быть описана в соответствии с симптомами, которые часто встречаются при нем, а каждое подразделение характеризуется клиническими характеристиками, которые отличают его от других. В этой главе каждое расстройство обсуждается в соответствии с причиной, анамнезом и данными осмотра, которые ведут к постановке диагноза. Когда диагноз поставлен, соответствующее лечение должно быть проведено. Лечение каждого расстройства обсуждается в гл. 12-16.

РАССТРОЙСТВА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Конечно, наиболее частой жалобой, предъявляемой пациентами с функциональными расстройствами жевательного аппарата, является мышечная боль (миалгия). Пациенты часто жалуются, что боль связана с функциональной активностью, такой как жевание, глотание и речь. Боль также ухудшается от пальпации или функциональной манипуляции мышцами. Ограничение движения нижней челюсть бывает часто. Мышечная боль внекапсулярного происхождения может быть первоначально вызвана ингибиторными эффектами глубокого болевого входящего сигнала. Ограничение часто не связано с какими-либо структурными изменениями самой мышцы. Иногда сопровождающим эти симптомы является острая малокклюзия. Обычно пациент будет жаловаться, что его или ее прикус изменился. Как ранее утверждалось, мышечные болевые расстройства могут так изменить положение нижней челюсти в покое, что когда зубы находится в контакте, пациент воспримет изменение окклюзии.

Все расстройства жевательных мышц клинически неодинаковы. Как минимум, известны 5 различных типов. Важно уметь различить их, потому что лечение каждого довольно различно. Этими 5 типами являются:1. Защитное совместное сокращение (мышечное шинирование)2. Местная мышечная болезненность

71

Management of Temporomandibular Disorders and


3. Миофасциальная боль (боль триггерной точки)4. Миоспазм5. Центральная миалгия

Шестое состояние, известное как фибромиалгия, должно быть также обсуждено. Первые три состояния (защитное совместное сокращение, местная мышечная болезненность,миафасциальная боль) часто видны в стоматологическом кабинете. Миоспазм и центральная миалгия встречаются реже. Поскольку большинство из этих жевательных мышечных расстройств развиваются и проходят в течение относительно короткого периода времени, их обычно считают острыми миалгическими расстройствами. Когда эти состояния не проходят, более хронические болевые расстройства могут получиться, которые часто более трудны для лечения.

Центральная миалгия и фибромиалгия являются примерами хронических миалгических расстройств. У некоторых пациентов миофасциальная боль также может стать хронической. Хроническая мифасциальная боль и центральная миалгия являются региональными болевыми оасстройствами, а фибромиалгия является хроническим системным мышечным расстройством. Фибромиалгия не является первоначально жевательной проблемой. Следовательно, стоматолог должен быть способен распознать ее для направления к соответствующему медицинскому специалисту.

В гл. 8 описана жевательная мышечная модель, которая показывает отношения между эстрыми миалгическими расстройствами и определенными событиями, которые испытывает жевательный аппарат. Эта модель также показывает, как не прошедшее острое миалгическое эасстройство может стать хроническими, когда присутствуют определенные удлиняюще эакторы (рис.10.6). Этот раздел не повторяет модель: вместо этого, он дает описание каждого эасстройства, чтобы клиницист мог поставить правильный диагноз. Гл. 8 дает общий обзор жевательной мышечной модели.

Рис.10.6. Жевательная мышечная модель объясняется детально в гл.8.

Защитное совместное сокращение

Первой реакцией жевательных мышц на одной из ранее описанных событий является защитное совместное сокращение (мышечное шинирование). Защитное совместное сокращение :=ляется реакцией ЦНС на травму или угрозу травмы. В прошлом эта реакция называлась ■■'^шечное шинирование. При наличии события активность соответствующих мышц изменяется -зк, чтобы защитить травмированную часть от дальнейшей травмы. Как описано в гл. 2, все -ышцы поддерживаются в слегка сокращенном состоянии, известном как тонус. Тонус не вызывает усталости и чередует сокращения и расслабления мышечных волокон, что удерживает збщую мышечную длину неизмененной и сопротивляется любому резкому удлинению.

Когда происходит защитное совместное сокращение, ЦНС увеличивает активность мышц антагонистов во время сокращения агонистической мышцы. Важно понимать, что совместное :зкращение наблюдается во время любой функциональной активности (обхватывание руками "DH попытке выполнить задание пальцами). Однако, при наличие входящего болевого сигнала •■ли боли антагонистические мышечные группы, во-видимому, включаются во время движения в -опытке защитить поврежденную часть.

В жевательном аппарате пациента, который испытывает защитное совместное сокращение, г-дет небольшое увеличение мышечной активности в поднимающей мышце во время гткрывания рта. Во время закрытия рта увеличение активности отмечается в опускающих "ышцах. Это рефлексоподобная активность не является патологическим состоянием, а является -оэмальным активным ограждающим механизмом, который должен быть выявлен и понят ■линицистом. Важно распознать, что увеличение мышечной активности является очень -ебольшим, и, следовательно, клинически не выявляемо при ЭМГ, исключая строгие экспериментальные условия. Это увеличение ЭМГ значительно меньше, чем клиническая ошибка, встречающаяся при вариантности пациента и вариантности размещения электрода (см. ". 5).

ПричиныТри состояния, которые могут вести к защитному совместному сокращению:

72


1. Измененный сенсорный или проприоцептивный входящий сигнал. Защитное совместное сокращение может быть инициировано любым изменением состояния окклюзии, которое значительно изменяет сенсорный входящий сигнал, например, плохо подобранная коронка. Если коронка помещается с высоким окклюзионными контактом, то часто она изменяет входящий сенсорный или проприоцептивный сигнал в ЦНС. Как следствие, поднимающие мышцы (височная, массетер, медиальная крыловидная) могут создать совместное защитное сокращение в попытке не допустить контакта коронки с противолежащим зубом. Защитное совместное сокращение также может быть результатом любого события, которое изменяет ротовые структуры, такое как широкое раскрытие рта или длительное пребывание в кресле. Оно может следовать после инъекции зуба, которая травмирует ткани.

2. Постоянный глубокий болевой входящий сигнал. Как ранее описано, наличие глубокого болевого входящего сигнала, ощущаемого в местных структурах, может создать защитное совместное сокращение соседних мышц (рис. 10.7). Этот греномен происходит посредством центральных возбуждающих эффектов, описанных в гл.2. Важно заметить, что источник глубокой боли является не сама мышечная ткань, а любая ассоциированная структура (сухожилия, связки, суставы, зубы).

3. Увеличенный эмоциональный стресс. Клинические наблюдения четко показывают, что эмоциональный стресс может активно повлиять на активность жевательных мышц (см. гл.7). Когда человек испытывает повышенный уровень эмоционального стресса, обычно реакцией для у-эфферентной системы является изменение чувствительности мышечного веретена. Это увеличивает чувствительность мышцы к удлинению, приводя к повышению тонуса мышцы. Клиническая реакция мышца наблюдается как защитное совместное сокращение. Увеличение эмоционального стресса также имеет способность вызывать парафункциональную активность, такую как ночной бруксизм или стискивание зубов. Как ранее описано, эти виды активности могут привести к мышечным симптомам.

АнамнезАнамнез, который рассказывает пациент, открывает недавнее событие, связанное с одной из

только что обсужденных причин. Пациент может сообщить об увеличении эмоционального стресса или источника глубокой боли. Ключом к анамнезу является то, что событие было совсем недавно, обычно, в пределах 1-2 дней.

Рис.10.7. А. Пациент жалуется на симптомы защитного совместного сокращения. Мягкая ■кань, окружающая второй моляр и появляющийся третий моляр, была воспалена и болезненная при пальпации (перикоронит). В. Пациент жаловался на постоянное прикусывание "каней щеки. Эта травма ткани болезненная, что приводит к защитному совместному сокращению.

Клинические характеристикиМиалгия, хотя часто присутствует, обычно не является главной жалобой, связанной с

защитным мышечным совместным сокращением. Следующие 4 характеристики выявляют это клиническое состояние:

1) Структурная дисфункция. Присутствие защитного совместного сокращения, скорость и объем движения нижней челюсти уменьшаются. Результаты появляются от совместного сокращения, которое уже описано. Любое ограничение движения нижней челюсти

73

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5"1 edition, Mosby

вторично к боли. Следовательно, медленное и осторожное открывание рта часто показывает почти нормальный объем движения.

2) Никакой боли в покое. Лица, которые испытывают защитное совместное сокращение, имеют мало или никакой боли, когда мышца находится в покое. Совместное сокращение может представлять небольшое увеличение тонуса мышцы. Однако, увеличение тонуса, особенно в течение короткого периода времени, не дает миалгию. Как уже упоминалось, маловероятно, что это небольшое увеличение активности может быть измерено путем ЭМГ, особенно, когда рассматривается вариантность в покое среди пациентов.

3) Увеличение боли при функционировании. Лица, которые испытывают защитное совместное сокращение, говорят часто об увеличение миогенной боли во время функционирования пораженных мышц. Когда человек пытается функционировать нормально, совместное сокращение (шинирование) увеличивается, сопротивляясь движению челюсти. Эта антагонистическая активность может привести к миалгическим жалобам. Часто только из-за функционирования пациент узнает о изменении состояния мыщц.

4) Чувство мышечной слабости. Лица, испытывающие защитное совместное сокращение, часто говорят о чувстве мышечной слабости. Они часто жалуются, что их мышцы утомляются быстро. Никаких клинических доказательств не обнаруживают, однако, что мышцы фактически ослаблены.

Местная мышечная болезненность

Местная мышечная болезненность является местным невоспалительным миогенным болевым эасстройством {невоспалительная миалгия). Она часто является первой реакцией мышечной -хани на продолжающееся защитное совместное сокращение. В то время, как совместное сокращение представляет мышечную реакцию, вызванную ЦНС, местная мышечная болезненность представляет изменение в местной среде мышечных тканей. Это изменение «ожет быть результатом длительного совместного сокращения или чрезмерного использования мышцы, приводя к утомлению. Когда чрезмерное использование мышцы является причиной, симптомы могут быть отсроченными (мышечная болезненность отстроченного начала). Местная мышечная болезненность может также получиться от прямого повреждения ткани (травмы).Причина. 4 главных состояния ведут к местной мышечной болезненности: 1. Длительное совместное сокращение. Как уже описано, продолжительное совместное сокращение приводит к местной мышечной болезненности. Поскольку эта мышечная болезненность сама является источником глубокой боли, может произойти важное клиническое событие. Глубокая боль, создаваемая местной мышечной болезненностью, может фактически создать защитное совместное сокращение. Это дополнительное защитное совместное сокращение может, конечно, создать более локальную мышечную болезненность. Следовательно, может быть создан цикл, путем которого местная мышечная болезненность дает больше совместного сокращения. Циклическая мышечная боль описана в гл. 2. Клиницист должен знать об осложнениях, которое это может представлять на клинической основе. Например, травма мышцы создаст местную мышечную болезненность. Боль, ощущаемая от мышечной болезненности, в свою очередь создает защитное совместное сокращение. Поскольку защитное совместное сокращение может вести к местной мышечной болезненности, цикл начинается. Во время этого цикла первоначальное повреждение ткани, созданное травмой, может пройти. Когда восстановление ткани завершается, первоначальный источник боли устраняется. Однако, пациент может продолжить страдать от циклического мышечного болевого расстройства. Поскольку начальная причина боли больше не является частью клинической картины, клиницист может все легко перепутать в время осмотра. Клиницист должен распознать, что хотя первоначальная причина прошла, циклическое мышечное болевое состояние существует и должно лечиться. Это состояние является очень частым клиническим признаком и часто ведет к неправильному лечению пациента. Z- Травма: Мышца может получить, как минимум, 2 вида травмы. -) Местная травма ткани. Как описано ранее, местная травма ткани может произойти -осредством таких событий, как местная анестетическая инъекция или напряжение ткани. В) ^эeзмepнoe использование. Травма мышечной ткани может быть создана посредством чрезмерного или непривычного использование мышечных тканей. Это может получиться от

74

ManagementOfTemporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

бруксизма или стискивания зубов или даже чрезмерного жевания жевательной резинки. Важно заметить, что непривычное использование мышц часто приводит к отстроченному началу мышечной болезненности. Отсрочка симптомов в норме длится 24-48 часов после события. Большинство пациентов знакомы с этим феноменом, поскольку они испытывали мышечную болезненность отстроченного начала в других мышцах. Например, если чрезмерно используются мышцы спины, когда выполняется чрезмерная работа, упругость и боль обычно появляются через 1-2 дня после события. Следовательно, логично предположить, что необычная активность, такая как бруксизм, может также создать боль через 1-2 дня после события.3. Увеличение эмоционального стресса. Как уже обсуждалось, продолжительный высокий

уровень эмоционального стресса может вести к длительному совместному сокращению и мышечной боли. Эта причина является частой и трудна для контроля стоматолога.

4. Идиопатическая миогенная боль. Идиопатическое происхождение миогенной боли должно быть включено в эту дискуссию, потому что полное понимание мышечной боли в настоящее время недоступно. Есть надежда, что по мере того, как знания расширяются, это происхождение боли будет лучше объяснено.

АнамнезАнамнез, сообщаемый пациентом, покажет, что болевая жалоба началась через несколько

часов или 1 день после события, связанного с одной из причин, только что обсужденных. Пациент может сообщить, что боль началась после повышения эмоционального стресса или наличия другого источника глубокой боли.

Клинические характеристикиПациент, испытывающий местную мышечную болезненность, имеет следующие

характеристики:1) Мышечная дисфункция. Когда жевательные мышцы испытывают местную мышечную

болезненность, существует снижение скорости и объема движения нижней челюсти. Это снижение вторично к ингибирующему эффекту боли (защитное совместное сокращение). В отличие от совместного сокращения, однако, медленное и острожное открытие рта покажет ограниченный объем движения. Пассивное растяжение врачом может часто достичь более нормального уровня (наличие POP).

2) Минимальная боль в покое. Местная мышечная болезненность обычно не создает боль, когда мышца находится в покое.

3) Увеличение боли при жевании. Пациенты, испытывающие местную мышечную болезненность, сообщают об увеличении боли, когда пораженная мышца работает.

4) Фактическая мышечная слабость. Местная мышечная болезненность приводит к общему уменьшению силы пораженных мышц. Это общее уменьшение силы, по-видимому, связано с присутствием боли и возвращается к норме, когда боль устраняется. Этот феномен является еще одним эффектом совместного защитного сокращения.

5) Местная мышечная болезненность. Мышцы, испытывающие местную мышечную болезненность, показывают повышенную чувствительность и боль при пальпации. Обычно вся масса пораженной мышцы чувствительна к. пальпации.

Эффекты ЦНС на мышечную боль

Мышечные болевые состояния, описанные до настоящего времени, относительно просты и имеют свое происхождение в основном в местных мышечных тканях. К сожалению, мышечная боль может стать значительно более сложной. Во многих случаях активность ЦНС может либо повлиять, либо фактически быть причиной мышечной боли. Это может произойти либо вторично к продолжительному глубокому входящему болевому сигналу, либо измененному сенсорному входящему сигналу, либо может возникнуть от центрального влияния, такого как увеличение регуляции со стороны вегетативной нервной системы (эмоциональный стресс). Это происходит, когда состояние внутри ЦНС возбуждают первичные сенсорные нейроны (первичные афференты), создавая антидромическое высвобождение альгогенных веществ в периферические ткани, приводя к мышечной боли (неирогенное воспаление). Эти центральные

75


возбуждающие эффекты могут также вести к моторным эффектам (первичные эфференты), приводя к возрастанию мышечного тонуса (совместное сокращение).

Терапевтически важно, чтобы клиницист понимал, что мышечная боль теперь имеет центральное происхождение. ЦНС реагирует таким образом вторично на 1) присутствие продолжительного вторичного входящего сигнала, 2) повышенный уровень эмоционального стресса (увеличение регуляции со стороны вегетативной нервной системы) и либо 3) изменения в нисходящей ингибирующей системе, которые ведут к уменьшению способности противодействовать афферентному входящему сигналу (либо ноцицептивному, либо нет).

Мышечные болевые расстройства с центральным влиянием терепевтически делятся на острые миалгические (миаспазм) и хронические миалгические расстройства, которые далее подразделяются на региональные и системные. Региональные миалгические расстройства подразделяются на миофасциальную боль и хроническую центральную миалгию. Примером системной миалгического расстройства является фибромиалгия.

Миоспазм

Миоспазм (тоническая миалгия сокращения) является непроизвольным, тоническим мышечным сокращением, вызванным ЦНС. В течение многих лет в стоматологии считалось, что миоспазмы являются значительным источником миогенной боли. Однако недавние исследования пролили новый свет на мышечную боль и миоспазмы. Резонно ожидать, что мышца в состоянии спазма или тонического сокращения будет иметь относительно высокий уровень ЭМГ активности. Однако исследования не поддерживают идею, что болезненные мышцы показывают значительное увеличение выходящего сигнала ЭМГ. Эти исследования заставили нас пересмотреть классификацию мышечной боли и выделить миоспазмы из других мышечных болевых расстройств. Хотя мышечные спазмы действительно встречаются в жевательных мышцах, это состояние бывает нечасто и, когда встречается, легко выявляется по клиническим характеристикам.

ПричиныПричина миоспазма плохо задокументирована. Несколько факторов, вероятно, способствуют

миоспазмам:1. Местные мышечные состояния. Местные мышечные состояния, по-видимому, способствуют

миоспазму. Эти состояния могут включать мышечное утомление и изменение местного электролитного баланса.

2. Системные состояния. По-видимому, некоторые лица более расположены к миоспазмам, чем другие. Это может представлять некий системный фактор или наличие другого мышечно-скелетного расстройства.

3. Глубокий болевой входящий сигнал. Присутствие глубокого болевого входящего сигнала может способствовать миоспазму. Эта глубокая боль может появиться от местной мышечной болезненности, боли из триггерной точки или любой ассоциированной структуры (ВНЧС, уха, зуба).

АнамнезПоскольку миоспазмы приводят к резкому укорочению мышцы, очевидно наличие

значительного анамнеза. Пациент будет говорить о резком начале боли, упругости мышц и часто об изменении положения челюсти, Движение нижней челюсти будет сильно затруднено.

Клинические характеристикиЛица, испытывающие миоспазмы, имеют следующие клинические характеристики: . 1) Структурная дисфункция. Два клинических признака отмечаются в отношении структурной дисфункции: А) существует значительное ограничение объема движения, обусловленное мышцами и спазмом, Например, если поднимающая мышца, такая как массетер, спазмирована, будет значительное ограничение открывания рта. В) Структурная дисфункция также может выглядеть как острая малокклюзия. Острая малокклюзия является резким изменением способа окклюзионного контакта зубов из-за расстройства. Это может произойти как результат миоспазма в нижней латеральной крыловидной мышце. Спазм и последующее укорочение левой латеральной крыловидной мышцы приведут к смещению

76


нижней челюсти в правую латеральную экцентрическую позицию. Это приведет к тяжелому окклюзионному контакту правых верхних зубов и потере окклюзионного контакта между левыми задними зубами.

2) Боль в покое. Миоспазмы обычно создают значительную боль, когда нижняя челюсть находится в покое.

3) Увеличение боли при функционировании. Когда пациент пытается работать спазмированными мышцами, боль возрастает.

4) Местная мышечная болезненность. Пальпация мышцы или мышц, испытывающих миоспазм, выявляет значительную болезненность.

5) Мышечная упругость. Пациент говорит о резкой упругости или образовании узлов во всей мышце. Пальпация мышцы или мышц, испытывающих миоспазм, показывает, что они очень твердые и упругие.

Острые мышечные расстройства в сравнении с хроническими

Миалгические расстройства, которые уже описаны, часто видны в общей стоматологической практике и обычно представляют проблемы короткой продолжительности. При правильном лечении эти расстройства могут полностью пройти. Однако, когда миогенная боль продолжается, могут развиться более хронические и более сложные мышечные болевые расстройства. При хроничности миогенные болевые симптомы становятся менее локальными и более региональными. Иногда они могут стать глобальными. Часто циклическая мышечная боль становится важным фактором, который удлиняет это состояние, Другие состояния представлены в гл.8.

Как общее правило, хронической болью считается боль, которая присутствует в течение б месяцев или дольше. Длительность боли, однако, не является единственным фактором, который определяет хроничность. Некоторые виды боли существуют в течение лет, но никогда не становятся хроническими болевыми состояниями. Подобным же образом, некоторые болевые состояния становятся хроническими в течение нескольких месяцев.

Дополнительный фактор, который необходимо рассмотреть - это непрерывность боли. Когда боль постоянна (без периодов облегчения), клинические проявления хроничности развиваются быстро, С другой стороны, если боль прерывается периодами ремиссии (отсутствие боли), состояние может никогда не стать хроническим болевым расстройством. Например, мигрень является исключительно болезненным нейро-васкулярным состоянием, которое может длиться годами и никогда не стать хроническим болевым расстройством. Причиной этого являются значительные периоды облегчения между периодами боли. В противоположность этому, постоянная боль, связанная с центральной миалгией, если оставлена нелеченной, может привести к клиническим проявлениям хроничности уже через несколько месяцев.

Стоматолог должен понять, что когда миалгические жалобы переходят из острого состояния в более хроническое, эффективность местного лечения значительно уменьшается (потому что происхождение состояния становится более центральным), Хронические болевые расстройства часто должны лечиться мультидисциплинарным подходом. Во многих случаях стоматолог не вооружен для лечения этих расстройств. Следовательно, важно стоматологу распознать хронические болевые расстройства и подумать о направлении пациента команде соответствующих специалистов, которые лучше справятся с болевым состоянием.

Региональные миалгические расстойства

Существует два типа региональных миалгических расстройств: 1) миофасциальная боль и 2) центральная миалгия. Оба этих состояния имеют периферические симптомы, на которые значительно влияет ЦНС. Понимание этого очень важно для лечения.

Миофасциальная боль

Миофасциальная боль (миалгия триггернои точки) является региональным миогенным болевым состоянием, характеризующимся местными областями твердых, гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, известными как триггерные точки. Это состояние иногда называют боль миофасциальнои триггернои точки. Это тот тип мышечного расстройства, который не полностью

77


понятен. Однако он часто встречается у пациентов с миалгическими жалобами. В одномисследовании более 50% пациентов, обратившихся в университетский болевой центр, был

sпоставлен диагноз этого типа боли.

Миофасциальная боль может встречаться периодически у некоторых пациентов и, следовательно, представляет острое миалгическое расстройство. Однако миофасциальная боль может быть также связана с другими продолжающимися болевыми расстройствами и стать хроническим болевым состоянием, требующим больше терапевтических усилий для разрешения. Клиницист должен понять по анамнезу, является ли состояние острым или хроническим, чтобы начать .правильное лечение.

Travell и Rinzler первые описали миофасциальную боль триггернои точки в 1952 году, но стоматология и медицина долго не воспринимала ее значение. В 1969 году Laskin описал синдром миофасциальной болевой дисфункции с определенными клиническими характеристиками. Хотя Laskin позаимствовал термин «миофасциальная», на самом деле он не имел в виду миофасциальную боль триггернои точки. Вместо этого синдром МБД используется в стоматологии как общее название для обозначения любого мышечного расстройства (но не внутрикапсулярного расстройства). Поскольку название такое широкое и общее, оно не является полезным при постановке конкретного диагноза и лечении расстройств жевательных мышц. Синдром МБД не следует путать с описанием Rinzler, которое будет использоваться в этом учебнике.

Миофасциальная боль происходит из гиперчувствительных областей мышц (триггерных точек). Эти местные области мышечной ткани или их сухожилия часто прощупываются как упругие тяжи, которые вызывают боль при пальпации, Точная природа триггернои точки неизвестна. Предположено, что альгогенные вещества, которые создают местную зону гиперчувствительности, могут сенсибилизировать нервные окончания в мышечных тканях. Может быть местное повышение температуры в области триггернои точки, говорящее о повышении метаболических потребностей, замедлении кровотока или того и другого в этих тканях.

Триггерная точка является очень ограниченным регионом, в котором сокращаются относительно мало двигательных единиц. Если все моторные единицы мышцы сокращаются, конечно, мышца укорачивается {см. гл.2). Это состояние называется миоспазм и описано далее з этом разделе. Поскольку в триггернои точке сокращается только определенная группа двигательных единиц, никакого общего укорочения мышцы не происходит, как это бывает при чиоспазме.

Уникальной характеристикой триггерных точек является то, что они являются источником постоянной глубокой боли и, следовательно, могут создать центральные возбуждающие эффекты (гл.2). Если триггерная точка возбуждает группу сходящихся афсЬерентных лнтернейронов, часто получается отраженная боль {обычно предсказуемого типа в соответствии с расположением вовлеченной триггернои точки).

ПричиныХотя миофасциальная боль видна клинически как триггерные точки в скелетной мускулатуре,

это состояние не полностью происходит только из мышечной ткани. Есть веские доказательства, что ЦНС играет значительную роль в причине этого болевого состояния. Комбинирование как центральных, так и периферических факторов делает это состояние -оудным для лечения. Simons и Travell описали определенные причинные факторы, которые, "□-видимому связаны с миофасциальной болью. К сожалению, в стоматологии до сих пор нет -олного понимания этого миогенного болевого состояния. Следовательно, трудно ■онкретизировать причинные факторы. Следующие состояния клинически связаны с миофасциальной болью:1. Длительная локальная мышечная болезненность. Мышцы, которые испытывают длительную мышечную болезненность, вероятно, предрасположены к миофасциальным триггерным точкам и имеют клинические характеристики миофасциальной боли. Z. Постоянная глубокая боль. Как описано в гл.2, постоянный глубокий болевой сигнал может создать центральные возбуждающие эффекты в отдаленных областях. Если центральный возбуждающий эффект затрагивает эфферентный (двигательный) нейрон, два типа мышечных эффектов можно наблюдать: 1} защитное совместное сокращение и 2) появление триггерных точек. Когда появляется триггерная точка, она становится источником глубокой боли и может создавать дополнительные центральные возбуждающие эффекты. Эти

78


вторичные триггерные точки называются сателитными триггерными точками. Это расширение миофасциального болевого состояния усложняет диагностику и лечение и ; может создать циклическое состояние, подобное циклической мышечной боли, которая уже обсуждалась.

3. Увеличение эмоционального стресса. Увеличение эмоционального стресса может значительно утяжелить миофасциальную боль. Это может произойти из-за увеличения активности у-эфферентных нейронов в мышечных веретенах или путем общего повышения активности симпатической нервной системы (гл.2).

4. Нарушение сна. Исследования говорят о том, что прерывание нормального цикла сна может привести к мышечно-скелетным симптомам. Неясно, вызывают ли нарушение сна мышечно-скелетную боль или мышечно-скелетная боль вызывает нарушение сна (либо и то и другое). То, что ясно, это то, что действительно существует такая связь и клиницист должен понимать ее. Клиницист, следовательно, должен быть способен распознать общие жалобы, связанные с нарушениями сна.

5. Местные факторы. Определенные местные состояния, которые влияют на мышечную активности (привычки, поза, напряжение и даже дрожь), по-видимому, влияют на миофасциальную боль.

5. Системные факторы. По-видимому, определенные системные факторы могут повлиять или даже создать миофасциальную боль. Сообщается о таких системных факторах, как гиповитаминоз, плохое физическое состояние, усталость и вирусные инфекции.

"\ Идиопатический миханизм триггерной точки. Поскольку точная причина триггерных точек не определена, следовательно, категория неизвестных факторов должна быть включена в причины этого миогенного болевого расстройства. Исследования приведут к лучшему пониманию не только причин, но и механизмов, участвующих в миогенной боли.

АнамнезПациенты, страдающие миофасциальной болью, часто имеют запутанный анамнез. Главной

халобой пациента будет гетеротопная боль, а не истинный источник боли (триггерная точка). 1педовательно, пациент будет привлекать внимание клинициста к головной боли напряжения л^и защитному совместному сокращению. Невнимательный клиницист может направить течение на вторичную боль, которое, конечно, не поможет. Клиницист должен иметь знания и z^агностические навыки, необходимые для выявления первичного источника боли, чтобы гыбрать правильное лечение.

Клинические характеристикиПациент, страдающий миофасциальной болью, обычно имеет следующие клинические

^эактеристики:: Структурная дисфункция. Мышцы, испытывающие миофасциальную боль, имеют

уменьшение скорости и объема движения, вторичное к ингибиторному эффекту боли (защитное совместное сокращение). Это уменьшение объема движения часто меньшее, чем при местной мышечной болезненности.

I Боль в покое. Пациенты, испытывающие миогенную боль, говорят о боли, даже когда мышцы находятся в покое. Однако боль обычно не связана с расположением триггерных точек. Она представляет отраженную боль. Следовательно, главная жалоба выглядит как головная боль напряжения.

: Увеличение боли при функционировании. Хотя боль возрастает при функционировании пораженных мышц, интенсивность боли обычно меньше, чем при местной мышечной болезненности. Боль возрастает только тогда, когда область триггерной точки провоцируется работой.

- Наличие триггерных точек. Пальпация мышцы выявляет местные области твердых, гиперчувствительных тяжей мышечной ткани, называемых триггерные точки. Хотя пальпация триггерных точек создает боль, местная мышечная чувствительность не является наиболее частой жалобой пациентов, страдающих от миофасциальной боли триггерной точки. Как ранее упоминалось, наиболее частыми жалобами являются центральные зозбуждающие эффекты, создаваемые триггерными точками. Отличным примером является пациент, страдающий от боли триггерной точки в полуостистой мышце головы, расположенной в затылочной области. Триггерные точки в этой области обычно направляют боль в передне-височную область тотчас выше глаза (рис.10.8). Главной жалобой является

79

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5fr edition, Mosby

височная головная боль с непониманием расположения триггерной точки в задне-шейной области. Эта клиническая картина может легко отвлечь клинициста от источника проблемы. ■> Пациент будет привлекать внимание клинициста к месту боли (виску), а не источнику. Клиницист должен всегда помнить, что чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли. Следовательно, клиницисты должны всегда искать истинный источник боли.

Поскольку трипгерные точки могут создать центральные возбуждающие эффекты, важно, чтобы клиницист знал возможные клинические проявления. Как утверждалось в гл.2, центральные возбуждающие эффекты могут выглядеть как отраженная боль, вторичная гипералгезия, защитное совместное сокращение и даже автономные реакции. Эти состояния должны рассматриваться при обследовании пациента.

Рис.10.8. Триггерная точка (X) в полуостистой мышце будет отражать боль в переднюю височную область слегка выше глаза.

Интересной клинической особенностью триггерной точки является то, что она может быть в гтгивном или латентном состоянии. В активном состоянии она создает центральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда триггерная точка активна, пациент ощущает 'эловную боль напряжения. Когда триггерная точка латентна, пациент не жалуется на -оловную боль.

Поскольку отраженная боль полностью зависима от своего первоначального источника, -зльпация активной триггерной точки (местная провокация) часто усиливает такую боль. Хотя ;на не всегда присутствует, но когда эта характеристика есть, она является исключительно ^слезной диагностической помощью. В латентном состоянии триггерная точка более не -/вствительна к пальпации и, следовательно, не создает отраженной боли. Когда триггерные -эчки латентны, их трудно обнаружить пальпацией, и пациент не жалуется на гетеротопную голь.

Считается, что триггерные точки не проходят без лечения. Фактически они могут стать -этентными, создавая временное облегчение отраженной боли. Триггерные точки могут 2-ггивироваться различными факторами, такими как напряжение мышц, эмоциональный стресс, -эезмерное использование мышцы и даже респираторная инфекция. Когда триггерные точки з-ггивируются, возвращается головная боль напряжения. Это частая находка у пациентов, • э-орые жалуются на регулярную головную боль напряжения в послеобеденное время, которая возникает часто после напряженного дня.

Вместе с отраженной болью могут ощущаться другие центральные возбуждающие эффекты. ■ эгда присутствует вторичная гипералгезия, она часто ощущается как чувствительность на --икосновение к волосистой части. Некоторые пациенты даже говорят, что у них болят волосы, .• пи они говорят клиницисту, что им больно их расчесывать. Совместное защитное сокращение = =ляется другим частым состоянием, связанным с миофасциальной болью триггерной точки, "гнггерные точки в плече или шейных мышцах могут создать совместное сокращение в -евательных мышцах. Если это продолжается, в жевательных мышцах может развиться местная

80

mm -■■ U . L - L »- ...............—-мш—^—-^^"


мышечная болезненность. Лечение жевательных мышц не устранит состояние, поскольку его источником являются триггерные точки в шейных и плечевых мышцах. Однако, лечение триггерных точек в плечевой мышце устранит расстройство жевательных мышц. Лечение может быть трудным, когда местная мышечная болезненность присутствует в течение определенного времени, поскольку это может вызвать циклическую мышечную боль (гл.2). В этих случаях лечение, охватывающее как жевательные мышцы, так и триггерные точки в шейных и плечевых чышцах, обычно решает проблему.

Иногда автономные эффекты создаются глубоким болевым сигналом из триггерных точек. Они могут привести к таким клиническим проявлениям как слезотечение или сухость глаза. Могут быть сосудистые изменения, такие как побеление или покраснение ткани. Иногда <раснеет конъюнктива. Могут быть даже слизистые изменения, которые приводят к выделениям ^з носа, подобным аллергической реакции. Ключом к определению связаны ли автономные эффекты с центральными возбуждающими эффектами или местной реакцией (аллергией) является проявление только на одной стороне тела. Центральные возбуждающие эффекты в эбласти тройничного нерва очень редко пересекают среднюю линию тела. Следовательно, если -.тубокая боль односторонняя, автономные эфсректы будут на той же стороне, что и боль. Другими словами, один глаз будет красным, а другой - нормальным. Из одной ноздри будет выделяться слизь, а из другой - нет. При аллергических реакциях будут вовлечены оба глаза --ли обе ноздри.

В целом, главными клиническими симптомами при миофасциальной боли триггерной точки =вляются не сами триггерные точки, а чаще симптомы, связанные с центральными возбуждающими эффектами, созданными триггерными точками. Клиницист должен это знать и -эйти вовлеченные триггерные точки. Когда они пальпируются, они выглядят как "/перчувствительные области упругих тяжей в мышце. Обычно никакая местная боль не -рисутствует, когда мышца находится в покое, но некоторая боль ощущается при .^пользовании мышцы. Часто небольшая структурная дисфункция видна в мышце с —иггерными точками. На это часто жалуются, как на упругость шеи.

Центральная миалгия

Центральная миалгия (хронический миозит) является хроническим расстройством с -епоерывной мышечной болью, происходящей преимущественно от эффектов ЦНС, которые :_1ущаются периферически в мышечных тканях. Это расстройство клинически представлено :--мптомами, подобными воспалительному состоянию мышечной ткани, и, следовательно, ■■■-сгда называется миозитом. Однако, классические клинические признаки, связанные с =сспалением (покраснение, отек) не характерны для этого состояния. Хроническая центральная ■'•■алгия происходит из источника ноцицепции, расположенного в мышечной ткани, который "оисходит из ЦНС (нейрогенное воспаление).

Э1едует заметить, что центральная миалгия более близко связана с непрерывностью "<=.иечной боли, чем ее продолжительностью. Многие мышечные болевые расстройства :--.'зодичны и между ними нет никакой мышечной боли. Периодические эпизоды мышечной тс-и не создают центральной миалгии. Вероятно, что продолжительный и постоянный период '■' вечной боли, однако, приведет к центральной миалгии.

"эичина"эичина центральной миалгии связана с длительным присутствием алгогенных веществ в ■ ■■ s

вечной ткани, вторичным к нейрогенному воспалению. Нейрогенное воспаление -гелставляет центральный эффект, создающий болевую жалобу вне ЦНС (мышечная ткань). -;.-5олее частой причиной хронической миалгии является длительная местная мышечная -:: -езненность или миофасциальная боль. Другими словами, чем дольше пациент жалуется на •■■ -сенную боль, тем выше вероятность хронической центральной миалгии.

-цинической характеристикой хронической центральной миалгии является присутствие - :>~эянной ноющей миогенной боли. Боль присутствует в покое и увеличивается от г — '..(ионирования. Мышцы очень чувствительны при пальпации и часто бывает структурная ■_ -гг'.-нкция. Наиболее частой клинической особенностью является длительное присутствие ;.■">■'— ОМОВ.

81


АнамнезДве значительные особенности присутствуют в анамнезе пациента с центральной миалгией.

Первой является продолжительность болевой проблемы. Как уже обсуждалось, для развития центральной миалгии нужно время. Следовательно, пациент будет говорить о длительном существовании миогеннои боли. Обычно боль будет присутствовать в течение, как минимум, 4 недель и часто нескольких месяцев.

Второй особенностью центральной миалгии является постоянство боли. Боль, которая продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет, но приходит и уходит с периодами полной ремиссии, нехарактерна для центральной миалгии. Пациенты будут обычно говорить, что даже когда челюсть в покое, боль присутствует. Это отражает воспаленное состояние ткани.

Клинические характеристикиСледующие б клинических характеристик типичны для центральной миалгии:

1. Структурная дисфункция. Пациенты, испытывающие центральную миалгию, имеют значительное уменьшение скорости и объема движения нижней челюсти. Это уменьшение объема вторично по отношению к ингибиторному эффекту боли (нормальный объем движения не может быть достигнут). Нейрогенное воспаление, связанное с центральной миалгией, может привести к «стерильной» воспалительной реакции мышечной ткани, которая еще больше уменьшит объем движения нижней челюсти.

2. Боль в покое. Как только что упоминалось, пациенты с центральной миалгией говорят о миогеннои боли, даже когда мышца находится в покое. Боль в покое является ключевой клинической характеристикой центральной миалгии и, вероятно, вызвана сенсибилизацией мышечных ноцицепторов алгогенными веществами, высвобождаемых в процессе нейрогенного воспаления.

3. Увеличение боли при функционировании. Функционирование пораженных мышц значительно усиливает боль.

4. Местная мышечная болезненность. Мышечные ткани очень болезненны при пальпации.5. Чувство мышечного напряжения. Пациенты, страдающие центральной миалгией, обычно

жалуются на чувство мышечного напряжения.6. Мышечная контрактура. Длительная центральная миалгия может привести к мышечному

состоянию, известному как контрактура. Контрактурой называется безболезненное укорочение функциональной длины мышцы. Как обсуждалось в гл.2, растягивание мышцы на всю длину раздражает сухожильный орган Гольджи, что в свою очередь создает расслабление в мышце (обратный рефлекс растяжения). Периодическое растяжение или удлинение мышцы необходимо для поддержания ее рабочей длины. Когда обратный рефлекс растяжения не используется, мышца функционально укорачивается. Это состояние контрактуры будет сопротивляться любой резкой попытке удлинить мышцу. Контрактура часто бывает при центральной миалгии, потому что пациенты ограничивают открывание рта, чтобы уменьшить боль. Лечение контрактуры обсуждается в гл.12.

Системные миалгические расстройства

Определенные мышечные болевые жалобы полностью происходят из ЦНС. Из-за этой особенности симптомы распределены очень широко. Одним из таких состояний является фибромиалгия.

Фибромиалгия

Фибромиалгия (фиброзит) является хроническим общим мыщечно-скелетным болевым расстройством. В прошлом фибромиалгия называлась в медицинской литературе фиброзом. В соответствии с консенсусм 1990 года, фибромиалгия является широко распространенным мышечно-скелетным болевым расстройством, при котором болезненность обнаруживают в 11 или более из 18 специфических чувствительных мест организма. Боль должна ощущаться в 3 из 4 квадрантах организма и присутствовать, как минимум, 3 месяца. Фибромиалгия не является жевательным болевым расстройством и, следовательно, должна быть распознана и направлена < соответствующему специалисту.

82

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

ПричинаПричина фибромиалгии плохо задокументирована. Длительное присутствие причинных

факторов, связанных с острыми миалгическими расстройствами, такими как постоянная глубокая боль и повышенный эмоциональный стресс, может иметь значение. Источник мышечно-скелетной боли, такой как хлыстовая травма, может иметь некоторое влияние на развитие фибромиалгии, хотя это не совсем ясно. Когда это происходит, состояние называют вторичная фибромиалгия. В настоящее время резонное объяснение причины фибромиалгии сфокусировано на способе, которым ЦНС обрабатывает восходящий нейронный сигнал из мышечно-скелетных структур. Вероятно, будущие исследования покажут, что фибромиалгия происходит из ствола мозга с плохо функционирующей нисходящей ингибирующей системой.

АнамнезПациенты, испытывающие фибромиалгию, говорят о хронической и генерализованной

мышечно-скелетной боли во многих местах организма. Часто пациенты ведут сидячий образ жизни и имеют некоторую степень депрессии. Они часто жалуются на плохой сон.

Клинические характеристикиПациенты, страдающие фибромиалгией, имеют следующие клинические характеристики:

1. Структурная дисфункция. Пациенты с фибромиалгией имеют снижение скорости и объема движения вследствие ингибиторного эффекта боли.

2. Боль в покое. Частой жалобой при фибромиалгии является общая мышечная боль. Эта боль существует в 3 из 4 квадрантов организма и присутствует даже в покое.

3. Усиление боли при функционировании. Пациенты с фибромиалгией жалуются на усиление боли при функциональных движениях пораженных мышц.

4. Слабость и утомляемость. Пациенты с фибромиалгией жалуются на общее чувство мышечной слабости. Они также жалуются на хроническую усталость.

5. Присутствие чувствительных точек. Многочисленные чувствительные точки в различных квадрантах организма характеризуют фибромиалгию. Эти болезненные точки не создают гетеротопную боль при пальпации. Данный признак представляет четкое клиническое отличие фибромиалгии от миофасциальной боли. В соответствии с установленными критериями, у пациента с фибромиалгией должны быть 11 из 18 болезненных мест в 3 из 4 квадрантов.

6. Сидячий образ жизни. Обычно у пациентов с фибромиалгией плохое физическое состояние. Поскольку работа мышц усиливает боль, пациенты с фибромиалгией избегают физических упражнений. Это становится порочным кругом, поскольку сидячий образ жизни может быть предрасполагающим фактором к фибромиалгии.

ВИСОЧНО-НИЖЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Височно-нижнечелюстные суставные расстройства имеют симптомы и дисфункции, связанные с изменением мы щелково-д исковой функции. Артралгия является частой жалобой, но дисфункция является более частой находкой. Симптомы дисфункции связаны с движением мыщелка и о них сообщают, как о чувстве щелчка и запирания в суставе. Они обычно постоянные, повторяющиеся и иногда прогрессирующие. Наличие боли не является надежным признаком.

Височно-нижнечелюстные суставные расстройства могут быть разделены на 3 большие категории: 1} расстройства мыщелково-дискового комплекса, 2) структурная несовместимость суставных поверхностей и 3) воспалительные заболевания сустава.

Расстройства мыщелково-дискового комплекса

ПричинаРасстройства мыщелково-дискового комплекса происходят из-за слома нормальной

ротационной функции диска на мыщелке. Эта потеря нормального дискового движения может произойти при удлинении дисковых коллатеральных связок и нижней задне-дисковой пластины. Истончение заднего края диска также предрасполагает к этим типам расстройств.

83


Наиболее частым причинным фактором, связанным со сломом мы Щелково-дискового комплекса, является травма.;Это может быть макротравма, такая как удар в челюсть (макротравма открытого рта обычно видна при удлинении связок), или микротравма, как бывает при хронической мышечной гиперактивности и ортопедической нестабильности (гл.8).

Тремя типами расстройств комплекса являются 1) смещение диска, 2) вывих диска с вправлением и 3) вывих диска без вправления. Эти состояния могут представлять прогрессирующие стадии одного процесса и представлены как таковые в следующим образом:

Смещение дискаЕсли нижняя задне-дисковая пластина и дисковая коллатеральная связка удлиняются,

верхняя латеральная крыловидная мышца может расположить диск в более переднем положении. Когда эта тяга вперед постоянна, истончение заднего края диска может позволить диску сместиться вперед (рис.10.9). Когда мыщелок находится в более задней части диска, аномальное трансляционное смещение мыщелка на диске может произойти во время открывания рта. Связанным с этим аномальным движением является щелчок, который может ощущаться точно во время открывания (одиночный щелчок) или во время открывания и закрывания рта {реципрокныи щелчок).

Рис.10.9. Функциональное смещение диска. А. Нормальные мыщелково-дисковые отношения з закрытом покоющемся суставе. В. Переднее функциональное смещение диска. Задний край диска истончен, и дисковая и передняя задне-дисковая пластины значительно удлинены, чтобы позволить диску быть смещенным передне-медиально.

АнамнезВ анамнезе начало суставных звуков связано обычно с травмой. Боль может

присутствовать ,1ли не присутствовать. Если боль присутствует, она внутрикапсулярная и сопутствует ллсфункции (щелчку).

Клинические характеристикиОсмотр выявляет суставные звуки во время открывания и закрывания. Нормальный объем

движения челюсти как во время открывания, так и экцентрического движения характеризуют гчещение диска. Любое ограничение связано с болью, а не истинной структурной дисфункцией, •эгда присутствует реципрокныи щелчок, 2 щелчка обычно происходят при различных степенях гткрывания, а закрывающий щелчок происходит почти в ПМО. Боль может быть или не быть. -;эгда она присутствует, боль напрямую связана с функцией сустава.

Вывих диска с вправлениемЕсли нижняя задне-дисковая пластина и дисковые коллатеральные связки еще больше

..^линяются и задний край диска значительно истончается, диск может выскользнуть или выйти .'3 дискового пространства. Поскольку диск и мыщелок не контактируют, это состояние

84

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

называется вывих диска (рис.10.10). Если пациент может манипулировать челюстью, чтобы вернуть мыщелок на заднюю границу диска, то считается, что диск вправлен.

А В С

Рис.10.10. Передний вывих диска с вправлением. А. Закрытое положение сустава в покое. В. Во время ранних стадий трансляции, мыщелок двигается на задний край диска. Это движение может сопровождаться щелчком. С. Во время остальной части открытия мыщелок занимает более нормальное положение в промежуточной зоне диска, когда диск вращается назад на мыщелке. Во время закрытия все происходит наоборот. Во время конечного закрытия получается опять функциональный передне-медиальный вывих. Иногда этот вывих сопровождается вторым (реципрокным) щелчком.

АнамнезВ норме существует длительный период щелканья в суставе и в последнее время некоторое

застревания. Пациент говорит, что когда челюсть запирается, ее можно слегка подвигать, чтобы вернуть в нормальное положение. Это запирание может быть болезненным или безболезненным. Если боль присутствует, она напрямую связана с дисфункциональными симптомами.

Клинические характеристикиЕсли челюсть не смещена до точки вправления диска, у пациента ограничена степень

открытия рта. Когда открытие рта вправляет диск, траектория открытия имеет заметную девиацию. В некоторых случаях резкий громкий хлопок будет слышен во время вправления диска. После того, как диск вправился, нормальный объем движения нижней челюсти присутствует. Во многих случаях удержание рта в положении легкой протрузии после зправления диска устранит чувство застревания, даже во время открывания и закрывания. Межрезцовое расстояние, при котором диск вправляется во время открытия, обычно больше, --ем когда происходит вывих диска во время закрытия.

Вывих диска без вправления

По мере того, как эластичность верхней задне-дисковой пластины теряется, вправление лиска становится более сложным. Когда диск не вправляется, передняя трансляция мыщелка "росто выталкивает диск кпереди от мыщелка (рис.10.11).

85

Рис.10.11. Передний вывих диска без вправления. А. Закрытое положение сустава в покое. В. Во время ранних стадий трансляции мыщелок не двигается на диск, а толкает диск вперед. С. Диск зажимается впереди в суставе, предотвращая нормальный объем трансляционного движения мыщелка. Состояние называется клинически закрытый замок. Д. На этом препарате диск смещен кпереди от мыщелка.

АнамнезБольшинство пациентов с анамнезом вывиха диска без вправления точно знают когда

произошел вывих. Они могут связывать его с действием (откусывание яблока или пробуждение в этом состоянии). Они говорят, что челюсть «заперта» в закрытом положении, так что нормальное открытие не получается. Боль может быть связана с вывихом без вправления, но не всегда. Когда боль присутствует, она обычно сопровождает попытку открыть рот за пределы ограничения сустава. Анамнез также указывает, что щелчки начались до запирания, но не потому что произошел вывих диска.

Клинические характеристикиОбъем открытия нижней челюсти равен 25-30 мм и нижняя челюсть отклоняется к

пораженному суставу в конце этого движения. Максимальная точка открытия говорит об отсутствии POP. Другими словами, если небольшая, постоянная направленная вниз сила прилагается к нижним резцам, открытие рта не увеличивается. Экцентрические движения относительно нормальные на этой же стороне, но ограниченные на противоположной. Нагрузка сустава двусторонней ручной манипуляцией часто болезненна, поскольку мыщелок находится на задне-дисковой клетчатке.

Раннее описание вывиха диска без вправления особенно часто встречается, когда состояние острое. Однако, когда состояние становится хроническим, клиническая картина становится менее ясной. Причина этого связана с клиническими характеристиками связок. Связки являются коллагеновыми волокнами, которые не растягиваются. Они действуют как проводники для ограничения движений сустава. Однако с течением времени длительные силы, прилагаемые к связкам, заставляют их растягиваться. Это растяжение приводит к большему объему движения челюсти, осложняя дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов единственным надежным способом убедиться, что есть вывих диска, является визуализация мягких тканей (МРТ).

86



Структурная несовместимость суставных поверхностей

ПричинаСтруктурно несовместимые суставные поверхности могут вызвать несколько типов дисковых

дисфункциональных расстройств. Они получаются, когда гладкие скользящие поверхности настолько изменяются, что трение и слипание не позволяют нормально функционировать.

Частым причинным фактором является макротравма. Удар в челюсть при сомкнутых зубах вызывает ударную нагрузку суставных поверхностей, и это может привести к изменениям суставных поверхностей. Кроме того, травматический гемартроз может создать структурную несовместимость. Гемартроз также может получиться от травмы задне-дисковой клетчатки (удар по лицу сбоку) или даже от хирургического вмешательства.

Четырьмя типами структурной несовместимости суставных поверхностей являются 1) отклонение формы, 2) спайки, 3) подвывих и 4) спонтанная дислокация.

Отклонение формыПричина. Отклонение формы вызвано фактическими изменениями формы суставных

поверхностей. Они могут произойти с мыщелком, ямкой и диском. Изменениями формы костных поверхностей могут быть уплощение мыщелка или ямки или даже костного бугорка мыщелка (рис.10.12 и 10.13). Изменение формы диска включает как истончение краев, так и перфорации.

Рис.10.12. Показана костная шпора с верхне-задней стороны мыщелка (стрелка). Значительное изменение формы приводит к вторжению на задне-дисковую клетчатку, что, вероятно, ведет к боли.

87

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5m edition, Mosby

Рис.10.13. Структурная несовместимость суставной поверхности. А. Фронтальный вид мыщелка с фиброзной суставной поверхностью. Видно острое выпирание на медиальном полюсе. Это тип костного отростка, вероятно, создает вмешательства во время функционирования. С. Фиброзная суставная поверхность удалена, показывая острый костный отросток (стрелка). D. Передний вид суставного диска. Костная аномалия мыщелка создала перфорацию в диске. Это пример того, что несовместимость структур может сделать с суставом.

Анамнез. Анамнез, связанный с изменениями формы, обычно является длительной дисфункцией, которая может не проявляться как болезненное состояние. Часто пациент знает, как открывать нижнюю челюсть (измененные мышечные энграмы), чтобы избежать отклонение формы и, следовательно, избежать болевых симптомов.

Клинические характеристики. Большинство отклонений формы вызывают дисфункцию в определенной точке движения челюсти. Следовательно, дисфункция становится часто повторяемым наблюдением в одной и той же точке при открывании (рис.10.14). Во время открывания дисфункция наблюдается при той же степени открывания, что прии закрытии. Это значительная находка, потому что смещение и вывих диска не присутствуют таким образом. Кроме того, при отклонении формы скорость и сила открывания не изменяют точку дисфункции. При смещенном диске изменение скорости и силы открывания могут изменить межрезцовое расстояние щелчка.

Рис.10.14. Девиация нижней челюсти, связанная с несовместимостью поверхности ВНЧС. Девиация при открывании происходит в точке структурной несовместимости сустава. Когда несовместимость преодолена (пройдена), траектория принимает более нормальное положение по средней линии.

Слипания и спайкиПричина. Слипание представляет временное склеивание суставной поверхности и может

быть между мыщелком и диском (нижнее суставное пространство) или между диском и ямкой (верхнее суставное пространство). Слипание обычно происходит от длительной статической нагрузки суставных структур. Спайки могут также появиться от потери смазки от гипоксически-реперфузионной травмы, как описано в гл.8.

Хотя слипания являются в норме временными, если они остаются, они могут привести к более постоянному состоянию - спайке. Спайки возникают из-за развития фиброзной соединительной ткани между суставными поверхностями ямок или мыщелком и диском, или его окружающими тканями. Спайки могут развиться вторично из-за гемартроза, вызванного макротравмой или операцией.

Анамнез. Слипания, которые случайно появились, но разлепились во время функционирования, могут быть диагностированы только через анамнез. Обычно пациент будет

88

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5№ edition, Mosby

рассказывать о длительном периоде, когда челюсть была статически нагружена (например, стискивание зубов во сне). После этого периода бывает чувство ограниченного открывания рта. Когда пациент пытается открыть рот, ощущается одиночный щелчок и возвращается нормальный объем движения. Щелчок или чувство запирания не возвращаются во время открывания и закрытия, если только сустав не будет опять статически нагружен в течение длительного времени.

Слипание происходит, потому что статическая нагрузка сустава истощает выжимающую смазку (гл.1). Как только достаточно энергии прикладывается при движении челюсти, чтобы разорвать слипание, приграничная смазка начинает действовать и слипание не происходит, если только статическая нагрузка не повторяется. Такие пациенты обычно говорят, что утром челюсть выглядит упругой до тех пор, пока они не щелкнут ей и нормальное движение не восстановится. Считается, что оставленные без внимания эти слипания могут перейти в истинные спайки.

Когда спайки постоянно удерживают суставные поверхности, пациент жалуется на уменьшение функции, обычно связанное с ограниченным открыванием. Симптомы постоянны и легко воспроизводимы. Боль может быть или не быть. Если боль присутствует, она в норме связана с попытками увеличить открывание, что растягивает связки.

Клинические характеристики. Когда слипания и спайки встречаются между диском и ямкой (верхнее суставное пространство), нормальная трансляция мыщелково-дискового комплекса отсутствует. Следовательно, движение мыщелка ограничено только ротацией (рис.10.15). У пациента открытие нижней челюсти только на 25-30 мм. Это подобно картине при вывихе диска без вправления. Главным отличием является то, что когда сустав нагружается путем двусторонней манипуляции, внутрикапсулярная боль не провоцируется. Никакой боли не отмечается, поскольку нагрузка прилагается к диску, который все еще находится в правильном положении для нагрузки. При вывихе диска без вправления, нагрузка приходится на задне-дисковую клетчатку, что, вероятно, создает боль.

А в С

Рис.10.15. А. Слипание в переднем суставном пространстве. В. Присутствие слипания ограничивает сустав только до ротации. С. Если слипание разорвано, может произойти нормальная трансляция. В момент, когда слипание разрывается, можно почувствовать щелчок.

Если присутствуют длительные спайки верхней суставной полости, дисковые коллатеральная и передняя капсулярная связки могут вытянуться. При этом мыщелок начинает транслироваться вперед, оставляя диск позади. Когда мыщелок находится впереди, это будет выглядеть, как будто диск вывихнут назад. В действительности это состояние лучше описать как фиксированный диск (рис.10.16). Фиксированный диск или задняя вывих диска далеко не так часты как передний вывих диска, но об этом конечно сообщается. Вероятно, что большинство задних смещений диска являются результатом спаечной проблемы.

89

Рис.10.16. Задний вывих диска. А. Постоянная спайка между диском и ямкой. В. Продолжительное движение мыщелка вызывает удлинение дисковой и передней капсулярнои связки, позволяя мыщелку двигаться на передний край диска. С. В конечном счете мыщелок проходит над передним краем диска, вызывая задний вывих. D. В этом препарате видно фиброзное прикрепление от диска к передней стороне ямки (стрелка). Это прикрепление ограничивает переднее движение диска из ямки. Если мыщелок продолжается двигаться вперед, диск будет удерживаться от движения с мыщелком. Мыщелок будет затем двигаться над передним краем диска, вызывая заднюю вывих диска.

Относительно нормальное открывающее движение без ограничения характеризует «эоиический фиксированный диск. Однако, во время закрытия пациент с хроническим •■киэованным диском чувствует неспособность привести зубы обратно в окклюзию. В Ииьшинстве случаев пациент может двигать челюстью слегка экцентрично и восстановить -«аиальную окклюзию. Девиация во время закрытия представляет движение мыщелка поверх теэеднего края и обратно в промежуточную зону.

Слипания и спайки в нижнем суставном пространстве часто труднее диагностировать. Когда зэдпание происходит между мыщелком и диском, нормальное ротационное движение между •« теряется, но трансляция между диском и ямкой нормальная (рис. 10.17). Результатом «вгяется то, что пациент может открывать рот на почти нормальную ширину, но чувствует «с^гость или запирание на пути к максимальному открытию. Клиницисту лучше всего ■и—отельно слушать, когда пациент описывает это чувство, поскольку его трудно наблюдать.

Рис 10.17. А. Слипание в нижнем суставном пространстве. В. Когда рот открывается, может тшшэойти трансляция между диском и ямкой. Однако ротация между диском и мыщелком не

: -.:.-, что может вести к чувству упругости и аномальному движению. С. Если слипание : и'=. возвращается нормальное движение диска. В момент, когда освобождается диск, ■ваш почувствовать щелчок.

Шшявывих

90


"1 Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

n

CI

Подвывих (гипермобильность) ВНЧС представляет резкое движение вперед мыщелка во время последней фазы открытия рта. Когда мыщелок движется дальше воззышения суставного бугорка, похоже, что он выпрыгивает вперед до положения широкого раскрытия.

Причина. Подвывих происходит при отсутствии какого-либо патологического состояния. Он представляет нормальное движение сустава как результат определенных анатомических особенностей. ВНЧС с суставным бугорком, который имеет крутой короткий задний скат, и более длинный передний скат, который находится выше, чем возвышение, имеет тенденцию к подвывиху. Это происходит потому, что крутой бугорок требует большого ротационного движения диска на мыщелке, когда мыщелок транслируется из ямки. Часто величина ротационного движения диска, позволяемая передней капсулярной связкой, полностью используется до того, как достигнута полная трансляция мыщелка. Поскольку диск не может вращаться более назад, остаточная трансляция мыщелка происходит в форме переднего движения мыщелка и диска как единого целого. Это представляет резкий прыжок мыщелка и диска вперед в положение максимальной трансляции.

Анамнез. Пациент с подвывихом говорит о том, что челюсть «выпадает» каждый раз, когда рот широко открывается. Некоторые пациенты говорят о щелчке в челюсти, но когда наблюдается клинически, щелчок не похож на смещение диска. Суставной звук лучше всего описывается как глухой удар.

Клинические характеристики. Подвывих можно наблюдать клинически, просто попросив пациента широко открыть рот. На поздней стадии открывания мыщелок выпрыгивает вперед, оставляя небольшое углубление на лице позади себя. Можно проследить за латеральным полюсом во время этого движения. Траектория открытия нижней челюсти будет отклоняться и возвращаться, когда мыщелок движется поверх бугорка. Девиация значительно больше и -ораздо ближе к максимальному открывающему положению, чем таковая, наблюдаемая при дисковом дисфункциональном расстройстве. Обычно никакая боль не связана с этим лзижением, если только не повторять его часто. Подвывих является воспроизводимым ■циническим феноменом, который не изменяется от изменения скорости и силы открывания.

Спонтанные вывихи

Причина. Спонтанный вывих (открытый замок) представляет чрезмерное разгибание в ВНЧС, "вводящее к состоянию, которое фиксирует сустав в открытом положении, предотвращая "обую трансляцию. Это состояние клинически называется открытый замок, поскольку пациент -~ может закрыть рот. Как и подвывих, оно может быть в любом суставе, который заставляют "■эываться свыше нормальных ограничений, обеспечиваемых связками. Оно встречается -.:*«5олее часто в суставах с анатомическими особенностями, которые создают подвывих.

•огда мыщелок находится в полностью переднем трансляционном положении, диск =,:г_ается до своей полной длины на мыщелке и существует твердый контакт между ним, ■•■л._:~лком и суставным бугорком. В этом положении сильная тяга верхней задне-дисковой - ~&—.*ны вместе с отсутствием активности верхней латеральной крыловидной мышцы -::ei:-вращает смещение диска вперед. Верхняя латеральная крыловидная мышца в норме не an—.'=.^зуется до поворота вокруг фазы закрывающего цикла. Если по какой-либо причине она эи-^эуется ранее (во время максимального переднего трансляционного положения), ее -1ес»^>=я тяга может пересилить верхнюю задне-дисковую пластину, и диск будет протянут -еэе; -еэеднее дисковое пространство, приводя к спонтанному переднему вывиху (рис.10.18). ""оеногзэеменная активность мышцы может начаться во время зевка или когда мышцы ■■--"""♦"ся то поддержания рта открытым в течение длительного времени.

в/М

Шш^^^^Ш^^Е^^^ттшт,z■'■»": '.'. 13. Спонтанный вывих вперед. А. Нормальные мыщелково-дисковые отношения в

лВ11г~ь."~с -сложении сустава в покое. В. В положении максимальной трансляции диск повернут

91

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Hosby

назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если заставить рот раскрыться шире, диск выталкивается вперед передней капсульной связкой через дисковое пространство. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается, зажимая диск спереди.

Спонтанный вывих часто происходит, когда при полной трансляции прилагается сила, которая превышает открывающее движение. Поскольку диск уже находится в своем наиболее заднем ротационном положении на мыщелке, любая дальнейшая ротация имеет тенденцию передвигать его в переднее дисковое пространство. Если дополнительное движение достаточно велико (форсированное открытие), получается спонтанный передний вывих. Когда это происходит, мыщелок движется вверх у задне-дисковой клетчатки, уменьшая дисковое пространство и запирая диск спереди от мыщелка. Величина переднего смещения ограничена нижней задне-дисковой пластиной, которая прикрепляет диск к задней стороне мыщелка. Если прилагается сила к нижней челюсти в попытке закрыть рот без вправления вывиха, нижняя задне-дисковая пластина будет болезненно растянута. Поскольку верхняя задне-дисковая пластина полностью растягивается во время спонтанного вывиха, как только дисковое пространство становится достаточно широким, диск втягивается обратно на мыщелок и вывих вправляется.

Визуализация ВНЧС в положении открытого замка показала, что диск также может находиться сзади от мыщелка (рис.10-19). Точное положение диска может меняться, и необходимы дальнейшие исследования. Однако, в любом случае мыщелок находится перед возвышением бугорка, а дисковое пространство отсутствует, не позволяя нормального возвращения мыщелка в ямку.

Рис.10.19. Спонтанный вывих назад. А. Нормальные мыщелково-дисковые отношения в закрытом положении сустава в покое. В. В положении максимальной трансляции диск повернут назад на мыщелке настолько далеко, насколько позволяет передняя капсульная связка. С. Если заставить рот раскрыться шире, мыщелок загоняется поверх диска, вызывая вывих ссади от мыщелка. Когда мыщелок двигается вверх, дисковое пространство спадается, зажимая диск сзади.

Анамнез. Спонтанный вывих часто связан с процедурами с широким открытием рта, таким как длительное пребывание в кресле, но может также быть после широкого зевка. Пациент говорит, что не может закрыть рот. Боль связана с вывихом, и это обычно вызывает страдание.

Клинические характеристики. Спонтанный вывих легко диагностировать, потому что он внезапен, и пациент не может закрыть свой рот (рис.10.20). Клинически передние зубы обычно разделены, а задние сомкнуты. Пациент не может объяснить словами в чем проблема, потому что рот широко раскрыт.

92


Рис.10.20. Клинический вид спонтанного вывиха (открытый замок). Пациент не можетЗакрЫТЬ pOT. i

Воспалительные заболевания сустава

Воспалительные заболевания ВНЧС характеризуются глубокой непрерывной болью, обычно усиливающейся от жевания. Поскольку боль непрерывная, она может создать вторичные центральные возбуждающие эффекты. Это обычно выглядит как отраженная боль, чрезмерная чувствительность к прикосновению (гиперальгезия), повышенное защитное совместное сокращение или комбинация этих проблем. Воспалительные суставные расстройства классифицируются соответственно вовлеченным структурам: синовит, капсулит, ретродисцит и КДЗ. Несколько ассоциированных структур также могут воспалиться.

Синовит или капсулитВоспаление синовиальных тканей (синовит) или капсулярной связки (капсулит)

представлены клинически как одно расстройство. Таким образом, дифференциальный диагноз очень труден. Единственным способом, которым можно их различить, является использование артроскопии. Поскольку лечение одинаково, существует только академический интерес разделять эти два состояния.

Причина. Синовит и капсулит обычно бывают после травмы ткани, такой как макротравма (удар по подбородку) или микротравма (медленное вторжение на эти ткани посредством переднего смещения диска). Травма может также возникнуть от процедур с широким открыванием рта или чрезмерных движений. Иногда воспаление может проникнуть из соседних структур.

Анамнез. Анамнез обычно включает травму или чрезмерное использование мышц. Длительная боль обычно происходит из области сустава, и любое движение, которое растягивает капсульную связку, усиливает ее. Поскольку это глубокая постоянная боль, могут быть созданы вторичные центральные возбуждающие эффекты.

Клинические характеристики. Капсульную связку можно пропальпироавть пальцем поверх латерального полюса мыщелка. Боль, возникающая от этого, говорит о капсулите (рис.10.21). Ограниченное открывание нижней челюсти из-за боли бывает часто, и, следовательно, отмечается часто наличие POP. Если отек от воспаления присутствует, мыщелок может быть смещенным назад, что создаст ра^мчи-диир задних зубов на той же стороне.

Рис.10.21. Воспалительное заболевание сустава с болезненностью при пальпации. Движение усиливает боль.

РетродисцитПричина. Воспаление задне-дисковой клетчатки (ретродисцит) может получиться от

макротравмы, такой как удар по подбородку. Эта травма может внезапно сместить мыщелок назад в задне-дисковую клетчатку. Когда травма повреждает эти ткани, может получиться вторичная воспалительная реакция. Микротравма также может вьввать ретродисцит, такой как в прогрессирующие фазы смещения и вывиха диска. Во время этих состояний мыщелок постепенно вторгается на нижнюю задне-дисковую пластину и задне-дисковую клетчатку. Это постепенно повреждает ткани, ведя к ретродисциту (рис.10.22).

93

Рис.10.22. Развал задне-дисковой клетчатки. Хронический передний вывих диска приведет к развалу задне-дисковой клетчатки. Когда эластичность верхней задне-дисковой клетчатки потеряна, нет никаких механизмов вправления вывиха. Когда это происходит, вывих постоянен.

Анамнез. Случай травмы челюсти или прогрессирующее дисковое дисфункциональное расстройство является обычной находкой. Боль постоянная, происходящая из области сустава, и движение челюсти усиливает ее. Стискивание зубов усиливает боль, но стискивание шпателя на больной стороне не усиливает боль. Из-за постоянной глубокой боли, вторичные центральные возбуждающие эффекты бывают часто.

Клинические характеристики. Ограниченное движение бывает из-за артралгии. POP присутствует, если воспаление не связано с вывихом диска. Если задне-дисковая клетчатка отекает из-за воспаления, мыщелок можно слегка продвинуть вперед и вниз от бугорка. Это создает острую малокклюзию, которая наблюдается клинически как дизокклюзия задних зубов на той же стороне и тяжелый контакт передних зубов на противоположной стороне.

кдзАртрит означает воспаление суставных поверхностей. Несколько типов КДЗ могут повлиять

на ВНЧС. Следующие категории будут использоваться: остеоартрит, остеоартроз и артриты,

Остеоартрит и остеоартрозПричина. Остеоартрит представляет воспалительный процесс, который изменяет костные

суставные поверхности мыщелка и ямки, В целом считается, что это реакция организма на увеличение нагрузки сустава. По мере того, как нагрузка продолжается и суставная поверхность размягчается (хондромаляция), субартикулярная кость начинает рассасываться. Прогрессирующая дегенерация в конечном счете приводит к потери субхондрального кортикального слоя, эрозии кости и последующим рентгенографическим доказательствам остеоартрита. Важно заметить, что рентгенографические изменения наблюдаются только на поздних стадиях остеортрита и могут не отражать точно заболевания (гл.9).

Остеоартрит часто болезненный, и движение челюсти усиливает симптомы. Крепитация (хрустящие суставные звуки) является частой находкой. Остеоартрит может встречаться в любое время, когда сустав перегружен, но наиболее часто связан с вывихом или перфорацией диска. Когда есть вывих диска и задне-дисковая клетчатка повреждена, мыщелок начинает контактировать прямо с ямкой, ускоряя деструктивный процесс. С течением времени плотные фиброзные артикулярные поверхности разрушаются, и происходят костные изменения (рис.10.23). Рентгенографически поверхности выглядят изрытыми и уплощенными. Любое движение этих поверхностей создает боль, так что функция челюсти становится с-е-= ограниченной.

Хотя остеоартрит находится в группе воспалительных расстройств. >• ie ==-"=^~r: *r>i—■=*■» воспалительным состоянием. Когда нагрузка уменьшается, артритичесое гэ^^н*^ ~*хг~: становится адаптивным, но костная морфология остается H3Mei-e-i-<v r~. ass—*вн«»с гъзис называют остеоартрозом. (Более детальное описание ocveoaz~z~r-~ и агте^асг^хзс -чвкЛ0г'^ = гл.13).

94

Management of Temporomandibular Disorders

Рис.10.23. Значительные остеоартритические изменения. Показаны уплощение суставной поверхности мыщелка и остеофит. Кроме того, диск вывихнут кпереди.

Перегрузка суставных поверхностей может быть результатом высокого уровня парафункциональной активности, особенно когда структуры сустава не выровнены правильно для принятия силы (ортопедическая нестабильность). Это происходит при вывихах диска, когда диск не находится между суставными поверхностями.

Анамнез. Пациент с остеоартритом обычно говорит об односторонней боли в суставе, которая усиливается от движения нижней челюсти. Боль обычно постоянная, но может ухудшаться в послеобеденное время и вечером. Вторичные центральные возбуждающие эффекты часто присутствуют. Поскольку остеоартроз представляет стабильную адаптивную фазу, пациент не говорит о симптомах.

Кшлнические характеристики. Из-за суставной боли характерно ограниченное открывание нижней челюсти. POP бывает часто, если остеоартрит не связан с передним вывихом диска. Обычно можно чувствовать крепитацию. Рентгенограммы ВНЧС, которые показывают доказательства структурных изменений субартикулярнои кости мыщелка или ямки (уплощение, остеофиты, эрозии), обычно подтверждают диагноз (рис. 10.24). Остеоартроз подтверждается, когда структурные изменения в субартикулярнои кости видны на рентгенограммах, но пациент не говорит ни о каких клинических симптомах.

-•-.-. - • . . г ■■ ,-■■- : . - . , . . - • ......

95

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th

edition, Mosby

Рис.10.24. Рентгенографические доказательства остеоартрита. А. Сильно деформированный мыщелок как результат остеоартрита (латеральная томограмма). В. Мыщелок и ямка (транскраниальная проекция). Видны неправильные поверхности субартикулярнои кости около гребня суставного бугорка (стрелка). С. Нижнечелюстная ямка из предыдущей рентгенограммы (нижний вид). Наблюдаются дегенеративные изменения в суставном бугорке (стрелка).

АртритыАтриты представляют группу расстройств, при которых суставные поверхности воспаляются.

Каждая из них представлена в соответствии с причинным фактором.Травматический артрит. Макротравма челюсти может вызвать изменения суставной

поверхности, которые достаточно велики, чтобы вызвать воспаление этих поверхностей. Наличие макротравмы в анамнезе обычно обнаруживают, и она близко связана с началом симптомов. Пациент говорит о постоянной артралгии, которая усиливается при движении. Существует ограниченное открывание рта из-за боли. POP бывает часто. Может существовать острая малокклюзия, если есть отек.

Инфекционный артрит. Стерильная воспалительная реакция суставных поверхностей можетбыть связана с системным заболеванием или иммунологической реакцией. Нестерильныйвоспалительный артрит может получиться от бактериальной инвазии, вызваннойпенетрирующей раной, распространением инфекции из соседних структур или дажебактеремией после системной инфекции. Анамнез показывает местную инфекцию илипенетрирующую рану сустава. Присутствует постоянная боль, которая ухудшается от движения.Отек сустава и повышение температуры тканей присутствуют клинически. Исследование кровии жидкости, взятой из полости сустава, может помочь в диагностике. . - *

Ревматоидный артрит. Точная причина этого системного расстройства, поражающего многие суставы организма, неизвестна. Это воспаление синовиальных оболочек, которое распространяется на окружающую соединительную ткань и суставные поверхности, которые затем становятся утолщенными и болезненными. Когда прикладывается нагрузка к этим поверхностям, синовиальные клетки высвобождают ферменты, которые повреждают ткани сустава, особенно хрящ. В тяжелых случаях даже костные ткани могут рассасываться, значительно уменьшая поддержку мыщелка (рис.10.25).

96



Рис.10.25. Боковая томограмма ВНЧС, пораженного ревматоидным артритом.

Хотя ревматоидный артрит чаще поражает суставы кистей, он также может встречаться в ВНЧС и почти всегда двусторонний. Множественные жалобы на суставы в анамнезе являются значительной диагностической находкой. В тяжелых случаях, когда поддержка мыщелка потеряна, получается острая малокклюзия, характеризующаяся тяжелыми задними контактами и передним открытым прикусом (рис.10.26). Диагноз подтверждается исследованиями крови.

Рис. 10.26. Острая малокклюзия из-за тяжелой потери кости мыщелка из-за ревматоидного артрита.

Гиперурицемия. Иногда изменение питания могут привести к гиперурецемии, чаще называемой подагрой. Когда остается высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке, ураты могут выпадать в синовиальную жидкость ВНЧС и вызывать гиперурецемию в этих суставах. Хотя большой палец ноги поражается наиболее часто, ВНЧС также могут поражаться. Симптомы обычно видны у пожилых и обычно встречаются в обоих суставах. Изменения питания часто связаны с усилением симптомов. Боль может усиливаться или не усиливаться от движения. Исследования крови и уровня мочевой кислоты подтвердят диагноз.

Воспалительные заболевания соседних структурХотя они напрямую не связаны с заболеванием суставов, несколько прилежащих структур

также могут воспалиться. Лучше всего обсудить эти состояния в данной категории. Двумя структурами, которые надо рассмотреть, являются 1) тендонит височной мышцы и 2) воспаление шило-нижнечелюстной связки.

Тендонит височной мышцыПричина. Височная мышца прикреплена к венечному отростку относительно длинным

сухожилием. Это сухожилие восприимчиво к воспалению как другие сухожилия (локоть). Постоянная и длительная активность височной мышцы может привести к тендониту. Эта мышечная гиперактивность может быть из-за бруксизма, усиления эмоционального стресса или постоянного источника глубокой боли (внутрикапсулярная боль).

Анамнез. Пациенты с тендонитом височной мышцы часто говорят о постоянной боли в области виска, за ухом или в обоих местах. Это обычно односторонняя жалоба, которая усиливается от работы челюсти.

97


Клинические характеристики. Тендонит височной мышцы обычно создает боль каждый раз, когда височная мышца активируется (поднимание нижней челюсти). Отмечается ограниченное открытие челюсти с наличием POP. Внутриротовая пальпация сухожилия височной мышцы вызовет исключительно сильную боль. Это выполняется путем помещения пальца на восходящую ветвь челюсти и передвижение вверх насколько возможно в самую верхнюю часть венечного отростка.

Воспаление шило-нижнечелюстной связкиНекоторые авторы предположили, что шиво-нижнечелюстная связка может воспалиться,

создавая боль у угла нижней челюсти и даже иррадиируя в глаз и висок. Хотя обнаружено мало научных доказательств, нет ничего нереального в предположении, что эта связка может иногда воспаляться. Помещение пальца на угол нижней челюсти и попытка продвинуться внутрь на медиальную сторону нижней челюсти, где шило-нижнечелюстная связка прикрепляется, может выявить это состояние.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОМОБИЛЬНОСТЬ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Хроническая гипомобильность нижней челюсти является долгосрочным безболезненным ограничением нижней челюсти. Боль появляется, только когда используется сила при попытке открыть рот за пределы ограничений. Данное состояние можно классифицировать в соответствии с причиной как анкилоз, мышечная контрактура и импеданс венечного отростка.

Анкилоз

Иногда внутрикапсулярные поверхности сустава создают спайки, которые предотвращают нормальное движение. Это называется анкилозом. Когда анкилоз присутствует, нижняя челюсть не может транслироваться из ямки, приводя к очень ограниченному объему движения. Анкилоз может получиться от фиброзных спаек в суставе или фибротических изменений в капсульной связке. Иногда может развиться костный анкилоз, при котором мыщелок фактически соединен с ямкой.

Причина. Наиболее частой причиной анкилоза является макротравма. Эта травма вызывает повреждение ткани, приводя к вторичному воспалению. Травма может также вызвать гемартроз или кровотечение в суставе, что создает матрицу для развития фиброза. Другой частой причиной травмы является операция на суставе. Операция часто вызывает фибротические изменения в капсульной связке, ограничивая движение нижней челюсти. Костный анкилоз наиболее часто связан с ранее перенесенной инфекцией.

Анамнез. Пациент часто говорит о травме или капсулите и явным ограничением движения нижней челюсти.

Клинические характеристики. Движение ограничено во всех положениях (открытое, боковое, протрузивное). Если анкилоз односторонний, то дефлексия траектории будет в эту сторону во время открывания рта. Рентгенограммы ВНЧС подтвердят это. Мыщелок не будет двигаться значительно при протрузии и латеротрузии в противоположную сторону. Следовательно, не будет никакой значительной разницы на этих двух пленках. Костный анкилоз можно также подтвердить рентгенографией.

Мышечная контрактура

Мышечной контрактурой называется клиническое укорочение длины мышцы в покое без нарушения способности сокращаться. Bell описал два типа мышечной контрактуры: 1) миостатическую и 2) миофибротическую. Их трудно различить клинически, но различие важно, поскольку они лечатся по-разному. Фактически лечение подтверждает диагноз.

Миостатическая контрактураПричина. Миостатическая контрактура получается, когда мышце не дают полностью

расслабиться (растянуться) в течение длительного времени. Ограничение может быть, потому что полное расслабление вызывает боль в прилежащей структуре. Например, если рот можно открыть только на 25 мм без боли в ВНЧС, поднимающие мышцы будут ограничивать движение в этих пределах. Если ситуация продолжается, получится миостатическая контрактура.

98


Анамнез. У пациента есть длительный анамнез ограничения движения челюсти. Он может чэчатъся из-за болевого состояния, которое уже прошло.

Клинические характеристики. Миостатическая контрактура характеризуется безболезненным ограничением открытия рта.

Миофибротическая контрактураПричина. Миофибротическая контрактура встречается как результат тканевых спаек в

мышце или фасции. Она обычно бывает после миозита или травмы мышцы.Анамнез. Анамнез миофибротической контрактуры показывает травму мышцы или

долгосрочное ограничение объема движения. Не существует никакой болевой жалобы. Иногда пациент даже не знает об уменьшении объема открывания рта, поскольку оно существует так долго.

Клинические характеристики. Миофибротическая контрактура характеризуется безболезненным ограничением открывания рта. Боковое мыщелковое движение не изменяется (рис.10.27). Таким образом, если диагноз трудно поставить, могут помочь рентгенограммы, показывающие ограничение движения мыщелка во время открывания рта, но нормальное движение во время боковых экскурсий. Нет никакой острой малокклюзии.

Рис.10.27. Миофибротическая контрактура вызвала постоянное ограничение открывания нижней челюсти. Ограниченное движение безболезненное.

Импеданс венечного отростка

Причина. Во время открывания рта венечный отросток проходит спереди и снизу между скуловым отростком и задне-боковой поверхностью верхней челюсти. Если венечный отросток исключительно длинный или развился фиброз в этой области, его движения не будет, и может получиться хроническая гипомобильность нижней челюсти. Травма или инфекция в области тотчас спереди от венечного отростка может привести к фибротическим спайкам или слиянию этих тканей. Хирургическое вмешательство в этой области также может вызвать венечный импеданс. При определенных условиях венечный отросток может удлиниться, что исключит его движение через эту область мягких тканей. Эти состояния могут быть связаны с хроническим вывихом диска.

Анамнез. Существует безболезненное ограничение открытия рта, которое во многих случаях последовало за травмой этой области или инфекцией. Также может быть длительный передний вывих диска.

Клинические характеристики. Ограничение очевидно во всех движениях, но особенно при протрузии. Обычно наблюдается открытие по прямой траектории, если только один венечный отросток не свободнее, чем другой. Если проблема односторонняя, открывание будет отклонять нижнюю челюсть в эту же сторону.

Нарушения развития

БНЧР, получающееся из-за нарушения роста, могут иметь множество причин. Нарушение роста может быть в костях или в мышцах. Частыми нарушениями роста костей являются агенез (отсутствие роста), гипоплазия (недостаточный рост), гиперплазия (излишний рост) или неоплазия (неконтролируемый, деструктивный рост). Частыми расстройствами роста мышц

99

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby

являются гипотрофия (ослабление мышц), гипертрофия (увеличение размера и силы мышцы) инеоплазия (неконтролируемый, деструктивный рост). i

Причина. Недостаток или изменение роста обычно бывают из-за травмы и вызывают серьезные малокклюзии. Неопластическая активность с вовлечением ВНЧС редка, но если не диагностирована, может стать агрессивной.

Анамнез. Частой характеристикой расстройств роста является то, что клинические симптомы, о которых говорит пациент, напрямую связаны со структурными изменениями.

Клинические характеристики. Любое изменение функции или наличие боли вторично к структурным изменениям. Клиническая асимметрия может быть заметна, что связано с и говорит о росте или нарушении развития. Рентгенограммы ВНЧС исключительно важны для определения структурных (костных) изменений, которые уже произошли.

Резюме

В данной главе представлена классификация, которая помогает выявить и диагностировать ВНЧС. Она не включает все расстройства, которые вызывают боль и дисфункцию головы и шеи. Не включены заболевания сосудистого (артериит, мигрень) и нервного (невралгия тройничного и языкоглоточного нервов) происхождения. Также не обсуждаются черепно-шейные расстройства и заболевания уха и глаза. Однако, эта классификация полезна для выявления общих функциональных расстройств жевательного аппарата, которые обсуждаются в этой книге. Когда проблема пациента не попадает ни в одну из этих категорий, показаны более широкие процедуры исследования. Рекомендуем читателю поискать эту тему в других книгах.

100

внчс jeffri okeson-9.10

Health & Medicine