1

Как повысить эффективность национальных программ первичной

коронарной ангиопластики: опыт пяти Европейских государств

Jiri Knot1*, MD; Petr Widimsky

1, MD, DrSc, FESC; William Wijns

2, MD, PhD, FESC; Ulf

Stenestrand3, MD, PhD; Steen Dalby Kristensen

4, MD, PhD, FESC; Arnoud van’ t Hof

5,

MD, PhD; Franz Weidinger6, MD, PhD, FESC; Magnus Janzon

3, MD, PhD; Bjarne Linde

Nörgaard7, MD, PhD; Jacob Thorsted Soerensen

4, MD; Henri van de Wetering

8, MA,

ANP; Kristian Thygesen9, MD, DMSc, FESC; Per-Adolf Bergsten

10, MD; Christofer

Digerfeldt11

, MD; Adriaan Potgieter12

, MD; Nadav Tomer13

, BSc, MBA; Jean Fajadet14

,

MD, PhD, FESC on behalf of the “Stent for Life” Initiative#

1. Cardiocenter, Department of Cardiology, 3rd Faculty of Medicine Charles University and

University Hospital Kralovske Vinohrady, Prague, Czech Republic;

2. Cardiovascular Center Aalst, Aalst, Belgium;

3. Department of Cardiology, University Hospital, Linköping, Sweden;

4. Department of Cardiology, Aarhus University Hospital Skejby, Århus, Denmark;

5. Department of Cardiology, Isala Klinieken, locatie Wezenlanden, Zwolle, The Netherlands;

6. Department of Medicine II, Hospital Rudolfstiftung, Vienna, Austria;

7. Department of Cardiology, Vejle Hospital, Vejle, Denmark;

8. Department of Cardiology, Isala Klinieken and Regionale Ambulance Voorziening IJsselland,

Zwolle, The Netherlands;

9. Department of Medicine and Cardiology, Aarhus University Hospitál, Aarhus C, Denmark;

10. Medical Officer EMS, Östergötland, Linköping, Sweden;

11. Department of Internal Medicine, Vrinnevi Hospital, Norrköping, Sweden;

12. Abbott Vascular, Brussels, Belgium;

13. Cordis EMEA, Johnson & Johnson, Waterloo Belgium;

14. Department of Cardiology, Clinique Pasteur, Toulouse, France # “Stent for Life” Initiative

is a project jointly organised by the European Association of Percutaneous Cardiovascular

Interventions (EAPCI) and EuroPCR, supported by EUCOMED and the ESC Working Group on

Acute Cardiac Care. Project Steering Committee: Petr Widimsky, Jean Fajadet, Adriaan

Potgieter, Nadav Tomer, William Wijns and Nicolas Danchin.

Авторы отрицают наличие каких-либо конфликтов интересов, которые могли бы повлиять на их

позицию по данной теме.

2

Введение

Цель: Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) стали существенным

компонентом лечения острых и хронических форм ишемической болезни

сердца (ИБС). Используя ЧКВ в лечении хронических форм ИБС, мы

преследуем цель улучшить качество жизни, но в случае острого коронарного

синдрома (ОКС) ЧКВ становится процедурой, спасающей жизнь пациента; в

особенности это касается острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией

сегмента ST (STEMI). Данное исследование посвящено изучению опыта

стран, успешно применяющих ЧКВ при STEMI в национальных масштабах и

формированию соответствующих рекомендаций для других государств.

Методы и результаты: Инициатива «Stent for Life» (SFLI) стала одним из

последних проектов Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-

сосудистых интервенций (EAPCI). В рамках данного проекта был

проанализирован позитивный опыт обеспечения, организации и доступности

первичного ЧКВ в лечении ОИМ в пяти Европейских государствах:

Нидерландах, Чехии, Швеции, Дании и Австрии. Их региональные

программы ориентированы на максимальную доступность медицинской

помощи для больных и включают в себя следующие звенья: скорая

медицинская помощь (СМП), центры без возможности выполнения ЧКВ,

центры с возможностью ЧКВ. Преследуя цель минимизировать потери

времени, особое внимание уделяется организации транспортировки

пациентов от места первого контакта с врачом в катетеризационную

лабораторию. Работа катетеризационных лабораторий, обеспечивающих

первичные ЧКВ, организована по графику: 24 часа в сутки 7 дней в неделю –

«24/7». Клиники, осуществляющие тромболитическую терапию (ТЛ), но

отдаленные от ЧКВ-центров, должны быть обеспечены возможностью

транспортировки больных в катетеризационные лаборатории после

выполненного тромболизиса. ОИМ без элевации сегмента ST (NSTEMI),

3

протекающий в сочетании с признаками высокого риска, так же, как и

STEMI, является показанием для экстренной коронарографии в сроки менее

2 часов от момента поступления в клинику.

Заключение: На основании полученного опыта были сформулированы три

основных принципа, на которых должна базироваться организация

первичных ЧКВ в других государствах:

1. Первичные ЧКВ в лечении STEMI должны применяться более чем в

70% случаев.

2. Частота первичных ЧКВ должна составлять более 600 в год на 1 млн.

населения.

3. Работа центров, выполняющих первичные ЧКВ при STEMI, должна

быть организована в режиме: 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.

Введение

Реперфузионная терапия является наиболее значимой частью лечения

больных ОИМ. При своевременном применении, реперфузия оказывает

положительное влияние на состояние пациента на протяжении всего периода

госпитализации, уменьшает число повторных госпитализаций, реинфарктов,

равно как и летальность в ближайшем и отдаленном периоде. На

сегодняшний день доступны следующие виды реперфузионной терапии:

тромболизис (ТЛ) на догоспитальном и госпитальном этапе, первичное ЧКВ

или их комбинации. Первичное ЧКВ является наиболее предпочтительной

стратегией реперфузии при условии, что оно выполняется опытной командой

в максимально короткие сроки после первичного обращения больного за

медицинской помощью [1,2]. ЧКВ признано более приоритетным

направлением по сравнению с ТЛ, даже если это связано с необходимостью

транспортировки пациента в катетеризационную лабораторию [3].

Абсолютным показанием для первичного ЧКВ является кардиогенный шок

[4], в том числе, и в случаях, когда ТЛ противопоказан [5]. Экстренное ЧКВ

4

также показано при наличии рефрактерной или рецидивирующей

стенокардии, ассоциированной с изменениями сегмента ST на ЭКГ,

прогрессировании сердечной недостаточности, жизнеугрожающих

нарушениях ритма или гемодинамической нестабильности. В руководствах

Европейского общества кардиологов по ведению больных с STEMI [1] и

NSTEMI [6] даются однозначные рекомендации. Однако по некоторым

данным, полученным из ряда национальных регистров и опросников, эти

рекомендации не всегда реализуются в повседневной клинической практике

(GRACE, Euro Heart Survey). Наиболее часто используемым методом

реперфузии во многих Европейских странах остается ТЛ. А более общий

анализ свидетельствует, что значительная часть больных, и вовсе, не

получает какого-либо вида реперфузионной терапии.

Европейское кардиологическое общество, преследуя цель выяснить

реальную картину медицинской помощи при ОИМ, провело анализ

обновленных данных, полученных на основании опросников в 51 стране. К

этой работе также были привлечены руководители национальных рабочих

групп Европейских обществ интервенционных кардиологов. Сбор данных

основывался на следующих источниках:

1. Существующие национальные регистры STEMI или ЧКВ.

2. Эпидемиология STEMI и подходы к лечению ОИМ в каждой стране.

3. Количество центров, выполняющих ЧКВ и первичные ЧКВ, число

данных процедур в каждой стране.

В анализ были включены результаты 18 национальных регистров и 9

опросников. Это исследование Европейской практики свидетельствует, что в

странах, в которых признан приоритет интервенции перед ТЛ, гораздо

большее число пациентов с ОИМ подвергаются первичному ЧКВ.

Дальнейший анализ показал, что в «реальной жизни» достигается более

значительное снижение летальности больных с ОИМ, подвергнутых ЧКВ,

чем в рандомизированных исследованиях. Таким образом, полученные

данные позволяют прийти к выводу, что в целом ситуация выглядит лучше в

5

тех странах, где первичному ЧКВ подвергается большинство больных с

ОИМ, а именно в Северной, Западной и в Центральной Европе.

Проект ―Stent for Life‖ был организован с целью исправления

имеющейся ситуации и формирования оптимальной стратегии лечения

пациентов с ОИМ в других регионах Европы. В его реализации участвовали

EAPCI, EuroPCR в сотрудничестве с рабочей группой ESC по ОИМ и

EUCOMED. Был создан управляющий комитет. Итак, страны, в которых

первичные ЧКВ по поводу ОИМ не используется в должных объемах,

должны следовать следующим основным целям:

1. Увеличить количество первичных ЧКВ до уровня >70% больных со

STEMI.

2. Применять первичные ЧКВ с частотой > 600 на 1 млн. населения в год.

3. Все существующие центры, выполняющие первичное ЧКВ должны

работать в режиме «24/7».

Данная статья описывает повседневную практику пяти Европейских

стран (Чехия, Нидерланды, Швеция, Дания и Австрия), в которых хорошо

организованы как догоспитальный этап оказания помощи, так и сеть

госпиталей. Эту публикацию можно использовать в качестве методического

руководства для достижения вышеуказанных целей.

Организация медицинской помощи пациентам со STEMI в странах, где

широко применяется первичное ЧКВ

Чехия

Чехия - относительно небольшое, не имеющие выхода к морю,

государство центральной Европы. Ее площадь составляет 78866 км².

Население Чехии в 2008 году составляло 10467000542 человек. В 1989 году

здесь существовало лишь 6 центров, выполняющих первичные ЧКВ и 6

интервенционных кардиологов, способных выполнять коронарную

6

ангиографию. За период 1990 - 1996 годы существенное возросло число

врачей, способных выполнять данные процедуры, преимущественно, за счет

обучения молодых специалистов. Между 1997 и 2002 годами были

выполнены два широкомасштабных рандомизированных исследования

(PRAGUE 1 [7] и PRAGUE 2 [8]). Они показали, что после 2002 года ТЛ

почти не применялась. Эти результаты способствовали популярности

интервенционного подхода к лечению ОИМ во врачебной среде и повлекли

за собой рост числа первичных ЧКВ. В настоящее время в Чехии, которая

разделена на 14 регионов, работает 22 центра, выполняющих первичные ЧКВ

в режиме «24/7». Наиболее высокий показатель использования первичного

ЧКВ терапии составил 92%. ТЛ в лечении STEMI использовалась только в

1% случаев [9]. Можно выделить три группы обстоятельств, которые

диктуют необходимость применения ТЛ:

1. Пациенты, поступившие в стационар в период <12 часов от начала

заболевания, и отказывающиеся от инвазивных процедур.

2. Проблемы обеспечения артериального доступа.

3. Технические проблемы катетеризационной лаборатории, плохие

погодные условия и т.д.

Примерно 7% пациентов не получили реперфузионную терапию в связи с

поздним поступлением (>12 часов от начала развития симптомов и элевации

сегмента ST).

Система здравоохранения обеспечивает финансирование через систему

медицинского страхования, которое является обязательным и

регламентируется законом. Каждый гражданин имеет возможность выбрать

одну из 10 страховых компаний. В 2001 году Чешское общество кардиологов

подготовило национальную сердечно-сосудистую программу, которая была

утверждена на правительственном уровне. Этот документ координирует

усилия всех участников системы здравоохранения Чехии в создании

эффективной системы лечения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов.

Представлена информация об организации неотложной помощи, в частности,

7

декларируется необходимость транспортировки пациентов с ОИМ

непосредственно в центр, выполняющий первичные ЧКВ. Данный документ

также регламентирует число центров первичного ЧКВ, сердечно-сосудистых

клиник и штатные нормативы.

В Чехии существует два экстренных телефонных номера. Это более

известный старый номер (155) и новый (112), информация о котором активно

распространяется. Обеспечен бесплатный доступ к этим номерам в режиме

«24/7». Диспетчер имеет специальную подготовку для работы с

неотложными ситуациями, в том числе при обращении пациентов с ОИМ. В

маленьких городах на скорой помощи работает врач. В больших городах в

состав бригад скорой помощи входят специально обученные парамедики, с

врачом пациент встречается непосредственно в ЧКВ-центре. На врачебный

осмотр направляются все пациенты с болью в груди, затруднением дыхания

или по требованию парамедиков. Все бригады скорой помощи оснащены

аппаратом для записи ЭКГ в 12 отведениях, дефибриллятором и набором

медикаментов (клопидогрель, аспирин, нефракционированный гепарин, бета-

блокаторы, нитроглицерин). Кроме этого имеется кислород и оборудование

для интубации трахеи и ИВЛ. Запись ЭКГ осуществляется как можно

быстрее после первого контакта с больным. Телепередача ЭКГ не очень

широко распространена в Чехии. При подтверждении диагноза STEMI

назначается клопидогрель (600 мг), аспирин (500 мг), нефракционированный

гепарин (100 МЕ\кг или болюс 5000 МЕ) и пациент направляется в

ближайший ЧКВ-центр в сопровождении врача скорой помощи.

Транспортировка не занимает более 90 мин, дистанция транспортировки

никогда не превышает 100 км, а в большинстве случаев - менее 50 км.

Транспортировка воздушным транспортом имеет существенные

преимущества по времени, однако из-за высокой стоимости используется

редко. Дежурный кардиолог информирует бригаду катетеризационной

лаборатории (обычно состоящую из одного врача и одной медсестры) о

предстоящем поступлении больного. В некоторых центрах в работе бригады

8

участвует также врач-стажер или еще одна медсестра. При необходимости

привлекается врач из блока интенсивной терапии. Интервенционный

кардиолог дежурит «на телефоне» таким образом, чтобы иметь возможность

прибыть в центр максимум за 30 мин. В большинстве катетеризационных

лабораторий дежурят медсестры в режиме «24/7». Пациент доставляется

непосредственно на стол рентгеноперационной. Больной, доставленный в

центр, в котором не проводится первичное ЧКВ, после постановки диагноза

ОИМ также немедленно переправляется в катетеризационную лабораторию

вторичным транспортом. Для уменьшения задержек, пациентов доставляют в

центры ЧКВ, минуя локальные госпитали. Каждый ЧКВ-центр имеет договор

со стационарами без возможности выполнения ЧКВ, регламентирующий

порядок ведения пациентов с ОИМ. После выполнения первичного ЧКВ

пациенты переводятся в блок интенсивной терапии ЧКВ-центра.

Продолжительность пребывания больного в ЧКВ-центре составляет 1 - 2 дня

в зависимости от особенностей выполненной процедуры. На протяжении

всего пребывания мониторируется ЭКГ и артериальное давление. Проводятся

анализы крови, в том числе уровень тропонина. В дальнейшем пациент

переводится в стационар, не выполняющий ЧКВ. Транспортировка

осуществляется транспортом скорой помощи. Быстрый перевод больных из

ЧКВ-центра связан, во-первых, с их небольшой коечной емкостью, во-

вторых, с заинтересованностью в возврате пациента в стационар,

обслуживающий конкретную территорию. Согласно рекомендациям,

больные с ОИМ без элевации ST, осложненным прогрессированием

сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, возвратной или

рефрактерной стенокардией или депрессией сегмента ST, направляются в

ЧКВ-центр, по тем же правилам, что и пациенты со STEMI. В случае

неосложненного течения острого коронарного синдрома без элевации ST

пациенты направляются в ближайшие стационары.

Для определения объемов финансирования в Чехии используется

международная система Refined Diagnosis Related Groups (DRG). Каждому

9

диагнозу и виду лечения присвоен специфический код, согласно которому

осуществляется финансирование из страховой компании. ЧКВ-центр

получает фиксированную оплату за диагностику ОИМ, а также за процедуры

ЧКВ, независимо от использованных материалов (стенты, баллоны и т.д.).

Территориальные госпитали получают средства на дальнейшее пребывание

больного в стационаре. Величина финансирования не зависит от времени

поступления пациента (день, ночь, выходной, праздник). Нет ограничений по

количеству первичных ЧКВ у больных STEMI, все процедуры оплачиваются

в полном объеме. Таким образом, первичное ЧКВ является финансово

привлекательным для ЧКВ-центров. Страховые компании играют важную

роль в этом процессе. Режим работы ЧКВ-центров «24/7» является

непременным условием для сотрудничества со страховыми компаниями.

Таким образом, все центры первичных ЧКВ в Чехии работают 24 часа в

сутки 7 дней в неделю.

Нидерланды

Нидерланды расположены в Северо-западной Европе на

площади 41526 км2. По последним оценкам, численность населения

составляет 16491852 человек. В стране существует 21 центр, выполняющий

первичное ЧКВ в режиме «24/7» и еще четыре находятся в стадии

строительства.

Каждый гражданин проживает в пределах одного часа езды до центра,

выполняющего первичное ЧКВ. Почти все пациенты со STEMI

рассматриваются как кандидаты на первичное ЧКВ. Лишь очень небольшое

количество больных подвергаются ТЛ. Это, как правило, люди,

проживающие в труднодоступных районах – на островах к северу от

материка.

Телефонный номер службы экстренной помощи «112» хорошо

известен жителям Нидерландов. Большинство пациентов доставляются в

10

больницу скорой помощью, которая в состоянии достичь любого пациента в

течение 15 минут. Широкая известность номера службы экстренной помощи

в сочетании с быстрым приездом бригады скорой помощи способствует

тому, что в большинстве случаев удается приступить к лечению пациента

вскоре после появления симптомов заболевания. Десять лет назад

Голландский фонд сердца, в сотрудничестве с Обществом кардиологов и

Министерством здравоохранения организовал информационную кампанию,

посвященную формированию у населения знаний о боли в груди и

обращения к службе экстренной помощи. Соответствующая информация

была опубликована в первую очередь в газетах, а также озвучена на

телевидении и радио. Этот проект продолжает информировать жителей о

необходимости обращения по номеру «112» при признаках сердечного

приступа. В настоящее время в стране идет кампания, преследующая цель

увеличить число граждан, имеющих навыки сердечно-легочной реанимации.

В Нидерландах ключом к успеху своевременного лечения ОИМ

является система скорой помощи, в которой работает обученный персонал:

водитель и одна медсестра, врача в составе бригады нет. Оба сотрудника

обязаны освоить специальный учебный курс скорой медицинской помощи.

Кроме того, большинство медицинских сестер скорой помощи имеют, по

крайней мере, двухлетний опыт работы в отделении интенсивной терапии.

Все лечение в скорой помощи построено на основе конкретных протоколов.

Имеется 170 алгоритмов, два из них касаются лечения ОИМ. Все машины

скорой помощи оснащены 12-канальными аппаратами для записи ЭКГ,

обеспечивающими наиболее очевидную диагностику ОИМ (при STEMI

диагноз появляется на экране ЭКГ аппарата). В Амстердаме, где

расположено три ЧКВ-центра, есть возможность отправить телесообщение с

ЭКГ в центр телесвязи, в котором уточняется диагноз STEMI. Затем в ЧКВ-

центр направляется сообщение, что пациент находится на пути в

катетеризационную лабораторию, персонал которой начинает готовиться к

его приему. В состав рентгенхирургической бригады входит один

11

интервенционный кардиолог, одна медсестра, один техник, все должны

прибыть в клинику и быть готовыми к работе в течение 30 минут. Номера

ЧКВ-центров основываются на почтовых индексах.

Каждый ЧКВ-центр оказывает услуги населению в районе,

прилегающем к клинике, в соответствии со специфичными почтовыми

кодами. Место госпитализации пациента определяется бригадой скорой

помощи во время транспортировки. Такие препараты, как аспирин (500 мг в

виде болюса), нефракционированный гепарин (болюс 5000 МЕ), и

нагрузочная доза клопидогреля (600 мг) используются в лечении STEMI

рутинно на догоспитальном этапе. Ингибиторы GP IIb / IIIa скорой помощью

как правило не применяются. Пациенты доставляются непосредственно в

катетеризационную лабораторию. На следующий день после процедуры

пациенты переводятся в больницу по месту жительства.

Каждый гражданин Нидерландов застрахован. Оплата лечения

производится на основании кода диагноза. Существует более чем 40000

комбинаций диагностических и лечебных кодов. Центр, выполнивший

первичное ЧКВ, получает финансирование процедуры и лечения в отделении

интенсивной терапии. Территориальная больница получает оплату за

последующее лечение и реабилитацию. Стоимость процедуры не зависит от

времени суток.

Недавно в стране был создан регистр ЧКВ. В данном регистре

отражаются данные обо всех пациентах, получивших ЧКВ, в том числе и о

больных ОИМ, наряду с данными о реперфузии терапии. Этот раздел

регистра выполняет функции контроля за качеством и находится в ведении

правительства. Почтовые коды играют важную роль в этом процессе.

В процессе перехода от ТЛ к первичным ЧКВ было очень важно убедить

врачей клиник, не имеющих возможности выполнять ЧКВ, давать согласие

на перевод пациентов с ОИМ в ЧКВ-центры, поскольку это служит

интересам больных. Возражения в отношении первичных ЧКВ исчезли после

получения и публикации данных, касающихся ближайшей и отдаленной

12

смертности. Преимущества первичного ЧКВ в обеспечении выживания

больных ОИМ стали совершенно очевидными. Этим была обеспечена

поддержка правительства в реализации программы первичного ЧКВ.

Швеция

Швеция расположена на Скандинавском полуострове Северной Европы

на территории 449964 км2. Швеция является третьей по величине страной в

Европейском союзе по площади, население составляет 9234209 человек.

Несмотря на то, что общая плотность населения Швеции довольно низкая (20

человек на км2), в южной половине страны она достаточно высока. Около

85% населения проживает в городских районах. В Швеции первичное ЧКВ

является наиболее часто используемой стратегией реперфузии при ОИМ. В

стране существует 29 центров, выполняющих первичное ЧКВ, большинство

из них работает в режиме «24/7». В северной части Швеции, где плотность

населения существенно меньше, очень большие расстояния являются

серьезной проблемой. Нередко отсутствует возможность своевременно

доставить больного в центр первичного ЧКВ, в связи с этим стратегия

реперфузии с использованием ТЛ в этой части страны все еще актуальна (в

2008 году ТЛ получили 6,2% пациентов со STEMI). Воздушный транспорт

используется только для доставки пациентов, проживающих на островах в

Балтийском море, а иногда и в северных регионах, в зависимости от

погодных условий и наличия вертолета.

Еще несколько лет назад доминирующим направлением

реперфузионной терапии для больных со STEMI была ТЛ. Переход к новой

стратегии лечения стал возможным благодаря ряду коллективных усилий.

ЧКВ-центры инициировали активное обсуждение программ реперфузии при

ОИМ в медицинской среде и на уровне руководителей здравоохранения в

своем регионе. Со временем были получены убедительные доказательства,

свидетельствующие о лучших результатах первичного ЧКВ, что и убедило

13

врачей в целесообразности нового подхода. Известно, что в Швеции

довольно сложно меняются существующие правила или принимаются новые.

Политические и экономические решения принимаются лишь на основании

убедительных научных доказательств. Только после этого принятые

изменения внедряются в рутинную медицинскую практику. В Швеции

существует регистр, суммирующий информацию о всех пациентах с острым

коронарным синдромом [10]. Данные этого регистра периодически

предоставляются политикам и служат основой для возможных

усовершенствований повседневной практики в целях улучшения качества

лечения больных. Были разработаны девять критериев качества,

оценивающих эффективность работы клиники в лечении пациентов с ОИМ.

Один из этих критериев заключается в проценте больных STEMI,

получивших любой из видов реперфузионной терапии. Второй - время

задержки до выполнения реперфузии. Также контролируется уровень

смертности. Если клиника имеет низкий уровень качества, то

осуществляется план действий по улучшению эффективности лечения.

Результаты этих оценок становятся достоянием гласности с помощью

средств массовой информации.

Около 80% пациентов с ОИМ доставляются в клиники скорой

медицинской помощью. Этот высокий показатель поддерживается с

помощью регулярных национальных информационных кампаний. Не реже

одного раза в год на телевидении и в газетах появляются результаты новых

клинических исследований. Население регулярно информируется о

необходимости вызова скорой помощи в случае возникновения боли в груди,

в том числе, с помощью объявлений в общественных местах (автобусах,

телефонных будках и т.д.).

Телефонный номер службы экстренной помощи в Швеции «112». Не во

всех бригадах скорой помощи Швеции есть врачи, но обязательно работают

специально подготовленные медицинские сестры. Все машины СМП

оснащены аппаратами ЭКГ (с возможностью отправки телесообщения),

14

дефибрилляторами, имеется все необходимое для проведения инфузионной

терапии. Запись ЭКГ выполняется сразу же после первого контакта с

пациентом, после чего кардиограмма отправляется в центр ЧКВ, где

производится ее оценка и принимается решение о дальнейшей тактике

лечения. Оценку ЭКГ осуществляет медсестра кардиологического отделения,

а в сомнительных случаях или при патологических изменениях - и врач

кардиолог.

Из машины СМП в центр с периодичностью 1 раз в минуту

направляется информация о ЭКГ, уровне АД, сатурации и частоте дыхания

пациента. Таким образом, сотрудник центра ЧКВ еще до приезда скорой

помощи может оценить состояние больного. Аспирин (300 мг), кислород,

нитроглицерин и морфин могут быть назначены медсестрой СМП без

предварительной консультации с врачом. Медсестра СМП заполняет

специальную анкету, касающейся реперфузионной терапии. Среди прочего,

он содержит вопросы о наличии в анамнезе кровотечений. Такие

дополнительные средства, как гепарин, клопидогрель, бета-блокаторы,

ингибиторы IIb / IIIa рецепторов тромбоцитов и т.п., может назначить врач,

который сообщает о своем решении медсестре в машину скорой помощи по

телефону или через бортовой компьютер. Исключением является регион

Östergötland , где около 70% всех больных STEMI на догоспитальном этапе

получают абциксимаб вместо клопидогреля. Пациенты доставляются

непосредственно в катетеризационную лабораторию, персонал которой (один

интервенционный кардиолог и две медсестры) ставятся в известность о

предстоящем поступлении бригадой СМП. Готовность персонала и

лаборатории должна быть обеспечена в течение 30 минут после телефонного

звонка. Во время выполнения первичного ЧКВ присутствует кардиолог

отделения. В неосложненных случаях время пребывания пациентов в

кардиологических блоках ЧКВ центров составляет 24 часа. Затем больные

переводятся в клиники по месту жительства. Рекомендованный срок приема

15

клопидогреля после имплантации металлических стентов составляет от 3 до

12 месяцев, стентов с лекарственным покрытием - 12 месяцев.

В тех регионах Швеции, в которых осуществляется преимущественно

ТЛ, коронарная ангиография проводится в случаях неудачной реперфузии.

При успехе ТЛ в дальнейшем назначается стресс-тест.

Бюджет здравоохранения Швеции формируется из страховых

платежей. За каждый день пребывания в стационаре пациент оплачивает

лишь символическую сумму в восемь евро. Клиники получают бюджетное

финансирование от правительства на целый год. Чтобы избежать

финансового дефицита в конце года, врачи в сотрудничестве с

администраторами вынуждены расходовать средства очень экономно.

Дания

Дания - Скандинавская страна с общей площадью 43098 км2,

расположенная в Северной Европе, население насчитывает 5011451 человек.

Первичные ЧКВ в качестве стандарта реперфузионной терапии стали

применяться почти для всех больных STEMI после появления результатов

исследования DANAMI 2. В данном исследовании участвовали и врачи

клиник, не имеющих возможности выполнения ЧКВ, что в

значительной степени повлияло на их подходы к лечению STEMI. В ходе

данного исследования было выполнено переоснащение катетеризационных

лабораторий, как техническое, так и кадровое, также была улучшена

материально-техническая база СМП. До конца 1990-х годов СМП была

укомплектована персоналом, имеющим весьма скромный уровень

медицинского образования. В дальнейшем, согласно требованиям протокола

исследования DANAMI 2, касающихся безопасной транспортировки

пациентов, в состав бригад СМП вошли врач либо

высококвалифицированная медсестра.

16

В Дании существует пять центров, осуществляющих первичные ЧКВ,

работающих в режиме «24/7». Подавляющее большинство населения живет в

пределах двухчасовой доступности ЧКВ-центров. В Дании есть ряд очень

отдаленных сельских районов, из которых трудно бывает вовремя

транспортировать пациента в катетеризационную лабораторию, однако при

имеющемся обеспечении, ТЛ почти никогда не применяется. Для доставки

пациентов, проживающих на островах, используют вертолеты.

Телефонный номер службы экстренной помощи в Дании «112». После

прибытия бригады пациенту записывают ЭКГ и передают ее с помощью

мобильной телефонной сети в соответствующий центр телемедицины.

Дежурный кардиолог центра осуществляет оценку ЭКГ и возможного

диагноза. В некоторых случаях пациента сначала привозят в ближайшую

больницу, где его осматривает врач, а затем больной переводится в центр

первичного ЧКВ. Все машины скорой помощи оснащены дефибрилляторами

и средствами для инфузионной терапии. На этапе скорой помощи

назначается аспирин (300 мг), гепарин (10000 МЕ в виде болюса) и

нагрузочная доза клопидогреля (600 мг). Пациентов доставляют

непосредственно в катетеризационную лабораторию, где контролируется

время активированного свертывания крови. Ингибиторы IIb / IIIa рецепторов

тромбоцитов в катетеризационной лаборатории используются ограниченно.

Готовность рентгеноперационной и сотрудников к приему пациента

достигается в течение 30 минут. Персонал состоит из интервенционного

кардиолога и двух-трех медсестер. После процедуры пациент переводится в

кардиологический блок и отправляется обратно в клинику на следующий

день. Прием клопидогреля рекомендуется продолжать 12 месяцев. При

выписке данные о больных передаются в регистр ЧКВ.

Пациентов с неосложненными формами ОИМ без элевации сегмента

ST госпитализируют в местные больницы. Коронарная ангиография и ЧКВ

(по показаниям) производится в течение 72 часов в подавляющем

большинстве случаев. Пациенты с ОИМ без элевации сегмента ST,

17

осложненным сердечной недостаточностью, угрожающими жизни

аритмиями, рефрактерной или возвратной стенокардией, направляются в

центры ЧКВ по тем же правилам, что и больные со STEMI.

В Дании для возмещения расходов используется система DRG. Все

расходы покрываются национальной страховой системой. Стоимость

процедуры не зависит от времени суток. Однако существуют такие различия

при оплате работы врачей и медсестер. Несколько лет назад в стране

началась серия информационно-просветительских кампаний для пациентов.

Эти начинания были поддержаны Датским обществом кардиологов

и Датская фондом сердца в сотрудничестве с министерством

здравоохранения.

Австрия

Австрия расположена в центральной Европе, занимает площадь 83872

км2, население страны составляет 8316487 человек, большая часть

территории Австрии (около 75%) находится в горах (Восточные Альпы).

Большинство австрийцев живут в городах.

За последние пять лет в Вене и многих провинциальных городах были

разработаны системы по обслуживанию пациентов со STEMI. В силу

особенностей географии страны, все еще существуют регионы, в которых ТЛ

используется в качестве основного вида реперфузии. Однако, первичное ЧКВ

применяется значительно чаще (например, в Вене частота первичного ЧКВ в

лечении ОИМ составляет 80%). В Австрии существуют 23 центров

первичного ЧКВ, работающих в режиме «24/7». Прогресс качества

медицинского обслуживания был достигнут в результате тесного

сотрудничества между системой неотложной медицинской помощи,

клиниками без возможности выполнения ЧКВ и центрами первичного ЧКВ.

Сотрудничество всех участников процесса продолжается, в том числе, в

форме регулярных заседаний. Задержки при транспортировке были

18

существенно уменьшены с развитием вторичного транспортного звена.

Основной причиной задержки оказания медицинской помощи по-прежнему

остается сам пациент. В целях борьбы с этим на телевидении, радио и в

газетах были организованы информационные кампании.

В данном разделе представлена "Венская модель» верификации

диагноза и определения очередности оказания медицинской помощи

пациентам со STEMI, применяемая в столице и прилегающей к ней области

[12]. Реализация этой модели ассоциируется со значительным улучшением

клинических исходов у пациентов с данной патологией. В конце 2002 года в

Вене имелся только один центр, выполняющий первичные ЧКВ в режиме

«24/7». Реорганизация началась в марте 2003 года с системы скорой помощи.

Следующим шагом стало создание дополнительных центров ЧКВ,

функционирующих по ночам и в выходные дни. Университетская клиника

Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien - это единственный центр в Вене,

выполняющий первичные ЧКВ ежедневно. Вторая лаборатория

катетеризации теперь функционирует во второй половине дня (с

понедельника по четверг: с 16:00 до 7:30, в пятницу: с 13:00) и работает в

режиме ротации с четырьмя неакадемическими больницами. Третьим шагом

в процессе реорганизации стала жесткая регламентация процедур ТЛ. Теперь

ТЛ выполняется на догоспитальном или госпитальном этапах только в тех

случаях, когда первичное ЧКВ не доступно в рамках рекомендованных

интервалов времени. В целях обеспечения качества и контроля процесса был

создан соответствующий регистр.

Пациент с болью в груди может набрать один из двух номеров

экстренной службы: «144» или «112». В Австрии в составе бригады СМП как

правило, работают врачи, но в ряде случаев, высококвалифицированные

медсестры. Первичная диагностика и установление очередности

медицинской помощи пациентам с показаниями для ЧКВ или ТЛ

осуществляются на догоспитальном этапе врачами СМП. Каждая бригада

СМП оснащена 12-канальным аппаратом для записи ЭКГ, дефибриллятором,

19

и оборудованием для инфузионной терапии. ЭКГ записывается немедленно и

диагноз устанавливается на месте. Сотрудники катетеризационной

лаборатории (один интервенционный кардиолог, две медсестры и один

техник-радиолог) находятся в клинике постоянно; врач СМП оповещает их о

предстоящем прибытии пациента. Дистанционный анализ ЭКГ не развит в

Австрии повсеместно, однако проект телесообщения реализуется в

настоящее время в Штирии и Зальцбурге. Учитывая, что врач, входящий в

бригаду СМП, обеспечивает верификацию диагноза ОИМ, в Австрии не

существует уверенности в необходимости выделения средств на развитие

системы дистанционного анализа ЭКГ. На догоспитальном этапе пациенты

со STEMI получают аспирин (250-500 мг) и гепарин (60 МЕ/кг, до 4000 МЕ

болюсом). Врач определяет показания для назначения клопидогреля, хотя,

как правило, это происходит в стационаре.

Для уменьшения времени транспортировки, пациент доставляется

непосредственно в катетеризационную лабораторию. Это особенно важно в

крупных клиниках, где проблемы с перемещениями больного

непосредственно в стационаре могут привести к недопустимым задержкам.

Средний срок пребывания в кардиологическом блоке после первичного ЧКВ

составляет два дня, далее пациент направляется третичным транспортом в

местную больницу. Клопидогрель назначается на 12 месяцев.

Западная и южная Австрия расположена в горной местности.

Расстояние транспортировки обычно не превышает 120 км, но сложный

рельеф местности и другие обстоятельства нередко служат причиной

задержки доставки больного в ЧКВ-центр. В таких условиях выбор метода

реперфузии зависит от возможности транспортировки вертолетом. У

пациентов, обратившихся за медицинской помощью вскоре после появления

симптомов, как правило, на догоспитальном этапе выполняется ТЛ. После

этого больной транспортируется в ближайшую больницу. Коронарография

выполняется в течение 24 часов после ТЛ.

20

Таблица 1. Стратегия реперфузии у пациентов с ОИМ с подъемом

сегмента ST в

Вене: сравнение данных, полученных до и после

реализация последних руководящих принципов в клиниках

Год Вена 2002 Вена 2003-2004

Без реперфузии 34% 13,4%

Реперфузия 66% 86,6%

Первичное ЧКВ 16% 60%

Тромболитическая

терапия

50% (госпитальные) 26,7%

Пациенты с ОИМ без элевации сегмента ST направляются в

ближайшие клиники. Они получают аспирин, клопидогрель и

низкомолекулярный гепарин. Коронарная ангиография, если это возможно,

выполняется в соответствии с ранней инвазивной стратегией (<72 часов)

после стабилизации состояния.

В Австрии здравоохранение основано на модифицированной системе

DRG (подобно Чешской Республике).

Полезный опыт и практические рекомендации по осуществлению

первичных ЧКВ

В ряде других европейских стран (Словения, Норвегия, Польша,

Германия, Швейцария, Хорватия и Венгрия), в которых первичное ЧКВ

недавно стало доминирующей стратегией реперфузии при STEMI, активно

используется практический опыт пяти вышеупомянутых стран.

Положительные результаты реализации национальных программ первичного

ЧКВ в пяти странах, подтверждены данными, полученными в

рандомизированных исследованиях, сравнивающих первичное ЧКВ с ТЛ

21

(Нидерланды, Чехия, Дания), или на национальных регистрах (Сербия,

Австрия).

Информационно-образовательные кампании

Представленный опыт (особенно в Нидерландах) свидетельствует, что

широкое распространение знаний об ОИМ, симптомах нестабильной

стенокардии, о ключевой роли временного фактора при этих состояниях

(каждая минута на счету), о национальном номере телефона неотложной

помощи, о лечении ОИМ (включая первичные ЧКВ) и об основах

реанимации является чрезвычайно важной частью всего процесса и способно

значительно улучшить конечный результат.

Служба неотложной медицинской помощи

В любой стране подготовка персонала скорой помощи является

важнейшей частью проекта по лечению ОИМ. Все бригады скорой помощи

должны быть снабжены необходимым реанимационным оборудованием, 12-

канальным аппаратом для записи ЭКГ, рядом медикаментов, включая

инфузионные средства. Решение об организации дистанционного анализа

ЭКГ может приниматься на местном уровне. В странах (или регионах), где в

состав бригады скорой помощи входит врач, телепередачу ЭКГ можно

считать необязательной и даже отнимающей лишнее время. В тех странах,

где врач не входит в число сотрудников скорой помощи, алгоритм с

телесообщением ЭКГ используется более часто, однако, время ожидания

расшифровки ЭКГ в ЧКВ-центре не должно служить причиной для задержки

транспортировки. Использование воздушного транспорта (вертолет скорой

помощи), как правило, занимает больше времени (из-за проблем с

обслуживанием и эксплуатацией) по сравнению с автомобилем,

следовательно, последний предпочтительнее. Ситуация может быть

22

противоположной в горных регионах, на островах или в больших по площади

малонаселенных регионах.

Сети и инфраструктура

Формирование региональной сети, включающей скорую помощь,

стационары без возможности выполнения ЧКВ и ЧКВ-центры является

необходимым компонентом программы первичного ЧКВ. Такие

региональные сети должны охватывать область с населением примерно 0,5

млн. (от 0,3 до 1 млн.). Меньшее количество жителей в области действия

данной системы будет создавать субоптимальные нагрузки и тем самым

снизит эффективность работы центров, а количество, превышающее 1 млн.

жителей, может привести к перегрузке ЧКВ-центров пациентами.

Региональная сеть должна иметь официальный координирующий орган

(например, Управляющий комитет), который организовывал бы регулярные

совещания, разрабатывал бы протоколы лечения и т.д. Очевидно, что все

элементы сети должны работать в режиме «абсолютной доступности» для

пациентов. Это может быть достигнуто только на основе признания права

местных больниц и специалистов завершать лечение своих пациентов,

перенесших первичное ЧКВ, после того, как его состояние становится

достаточно стабильным для транспортировки в больницу по месту

жительства. Все ЧКВ-центры, входящие в региональную сеть, должны

работать в режиме «24/7». ЧКВ-центр, не способный обеспечить режим

«24/7», не может быть частью программы первичных ЧКВ. Госпиталь, в

котором не выполняются ЧКВ, может стать частью региональной сети при

условии, что в нем организована работа квалифицированного кардиолога в

режиме «24/7» для обеспечения качественного лечения пациентов с ОИМ.

23

Таблица 2. Время задержки в различных исследованиях и регистрах.

Исследование

или регистр

Время от начала

симптомов до

начала

реперфузии

(минуты)

Время «дверь-

баллон» в

центрах,

выполняющих

ЧКВ (минуты)

Длительность

транспортировки

(минуты)

Prague - 2

280 (90 - 470) 26 (15 - 37) 48 (28 - 68)

Danami - 2:

referral hospitals

224 (171 - 317)* 26 (20 - 38)* 32 (20 - 45)*

Danami - 2:

PCI centres

188 (145 - 273)* 93 (77 - 113)* -

Vienna STEMI

registry

258 (90 - 426) 31 (8 - 54) 20

RIKS - HIA 210 (135 - 334)* 30 (12 - 70)# 39 (22 - 65)#

* Значения медианы (межквартильный диапазон). Все остальные значения средних

(± стандартное отклонение). # Не

указано в исходной публикации.

Транспорт и время задержки

Основной транспорт (скорая помощь), осуществляющий

транспортировку больных STEMI, должен иметь возможность доставлять

пациентов непосредственно в катетеризационную лабораторию без

предварительной доставки в клиники, не имеющие возможности выполнения

ЧКВ, а также, минуя отделение неотложной помощи или отделение

интенсивной терапии в центре ЧКВ. Пациент должен быть доставлен из

автомобиля скорой помощи прямо в рентгеноперационную. Для этого

должна быть отработана система заблаговременного оповещения персонала

катетеризационной лаборатории о предстоящем появлении пациента со

24

STEMI. Таким образом, сразу после установки диагноза STEMI следует

проинформировать рентгеноперационную с указанием ориентировочного

времени прибытия больного. Этот подход, позволяет минимизировать

задержки и привести время транспортировки в соответствие стандарту (<90

минут) для большинства пациентов. Если пациент сначала доставлен в

больницу без возможности выполнения ЧКВ и только потом в ЧКВ-центр,

дополнительная потеря времени составляет по крайней мере 30-60 минут.

Пребывание пациента после поступления в ЧКВ-центр в отделении

неотложной помощи или в реанимации занимает, как минимум, 20-40

дополнительных минут до начала реперфузионных процедур.

Штатное расписание катетеризационной лаборатории, организация

работы рентгеноперационной

Интересно, что состав бригад катетеризационных лабораторий,

выполняющих первичные ЧКВ, привлекаемых для работы в «дежурное»

время (ночь, выходные), довольно сильно отличается в разных клиниках.

Наиболее экономичным представляется следующий подход к формированию

такой бригады: один кардиолог, находящийся вне больницы и приезжающий

по вызову, + одна медсестра, находящаяся в катетеризационной лаборатории

в режиме «24/7», с привлечением при необходимости дополнительного

сотрудника из отделения интенсивной терапии или реанимации. Таким

образом, дополнительной оплате (сверх обычного рабочего времени)

подлежит работа только двух сотрудников, обеспечивающих первичное ЧКВ.

Наиболее дорогим выглядит штатное расписание: один кардиолог + один

врач -стажер + две медсестры + один техник, т.е. 5 человек, работа которых в

«дежурное» время должна быть оплачена. Численность персонала можно

регулировать на местном уровне, но при этом важно соблюдать одно

условие: по крайней мере одна медсестра должна присутствовать в

рентгеноперационной в режиме «24/7», чтобы иметь возможность

25

подготовить операционную и пациента за то время, пока интервенционный

кардиолог находится в пути. Время прибытия в катетеризационную

лабораторию сотрудников, которым разрешается находиться вне больницы

(по вызову), не должно превышать 30 минут от момента вызова.

Финансовые аспекты

В большинстве стран, работающих в системе медицинского

страхования, финансирование больниц не является проблемой. Клиники в

этих странах достаточно мотивированы для выполнения первичных ЧКВ у

всех пациентов с ОИМ. Кроме того, существуют и программы первичного

ЧКВ, находящиеся под патронажем государства, например в Швеции.

Вознаграждение персонала катетеризационной лаборатории за

дополнительную работу в «дежурное» время должно быть установлено на

уровне, который будет мотивировать сотрудников для работы ночью и в

выходные дни вне своего обычного рабочего графика. Другим вариантом

может быть увеличение числа сотрудников катетеризационной лаборатории

до уровня, позволяющего обеспечить режим «24/7» с помощью ротации

персонала.

Коронарография после тромболизиса

В четырех из пяти стран, опыт которых мы анализируем, ТЛ почти не

используется в лечении STEMI. Исключением является Австрия, ТЛ здесь

применялся примерно в 20% случаев. Вопрос о целесообразности

использования ТЛ в крупном городе, в котором имеется несколько ЧКВ-

центров (Вена), остается дискутабельным. Однако, в регионах с большими

расстояниями до ЧКВ-центров (например, в горной части Австрии или в

крайне северных районах Швеции) ТЛ без сомнения остается

целесообразным вариантом реперфузии. Пациенты, первоначально

26

подвергшиеся ТЛ, нуждаются в срочном переводе в ЧКВ-центры для

немедленного выполнения коронарографии, если ТЛ был неудачным либо

возникают какие-либо сомнения в его эффективности, либо в иных случаях в

течение 3 - 24 часов после ТЛ. В конечном итоге, 100% больных STEMI в

любой стране должны быть доставлены в центр ЧКВ в течение первых 24

часов. Абсолютное большинство этих пациентов должны попадать

непосредственно в катетеризационную лабораторию с помощью "первичного

транспорта" и незначительное количество - "вторичным транспортом" (после

успешного ТЛ).

ОИМ без элевации сегмента ST с признаками высокого риска

Руководство Европейского общества кардиологов рекомендует

выполнять пациентам с ОИМ без элевации сегмента ST коронарографию

(±ЧКВ) в течение двух часов при наличии признаков высокого риска:

продолжающиеся или рецидивирующие боли в груди, симптомы сердечной

недостаточности или кардиогенного шока, выраженные нарушения ритма.

Таким образом, этих пациентов следует переводить в ЧКВ-центры,

руководствуясь правилами, принятыми для лечения STEMI.

Политические вопросы

Тесное сотрудничество между национальными кардиологическими

ассоциациями, правительствами, министерствами здравоохранения,

организациями, финансирующими здравоохранение (страховые компании,

государственные фонды здравоохранения) и больницами является очень

эффективным и способствует успеху в реализации программ первичных

ЧКВ. Национальные кардиологические программы или подобные документы,

формулирующие рекомендации на национальном уровне, способствуют

координации усилий всех заинтересованных сторон.

27

Регистры, контроль качества

Национальные регистры по ОИМ или острому коронарному синдрому

являются важным источником информации о заболеваемости и результатах

лечения больных с этой серьезной патологией. Полученные данные следует

использовать для дальнейшего совершенствования лечебного процесса и

контроля качества.

Выводы

В ряде европейских стран, весьма отличающихся по величине валового

национального продукта и по организации системы здравоохранения, была

успешно осуществлена программа первичных ЧКВ, доступных для

подавляющего большинства больных со STEMI. Этот пример

свидетельствует, что и другие государства Европы способны применять

прогрессивные и высокоэффективные методы лечения ОИМ. Как показал

опыт, полученный в Вене, административное решение о внедрении

национальной программы первичного ЧКВ, при грамотном подходе, может

быть реализовано на уровне практического здравоохранения менее, чем через

два года.

Благодарности

Подготовка этой рукописи была поддержана Европейской

Ассоциацией ЧКВ/ EuroPCR и EUCOMED.

Список литературы

1. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox

K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M,

Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck-Brentano C, Hellemans I,

28

Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL,

Aguirre FV, Al-Attar N, Alegria E, Andreotti F, Benzer W, Breithardt O, Danchin N, Di Mario

C, Dudek D, Gulba D, Halvorsen S, Kaufmann P, Kornowski R, Lip GY, Rutten F. Management

of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the

Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2909-2945.

2. Keeley EC, Grines CL. Primary coronary intervention for acute myocardial infarction. JAMA

2004;291:736-739.

3. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus

immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation

2003;108:1809-1814.

4. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs

AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial

infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently

Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341:625-634.

5. Kastrati A, Mehilli J, Nekolla S, Bollwein H, Martinoff S, Pache J, Schuhlen H, Seyfarth M,

Gawaz M, Neumann FJ, Dirschinger J, Schwaiger M, Schomig A. A randomized trial comparing

myocardial salvage achieved by coronary stenting versus balloon angioplasty in patients with

acute myocardial infarction considered ineligible for reperfusion therapy. J Am Coll Cardiol

2004;43:734-741.

6. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA,

Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-

ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28:1598-1660.

7. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. Multicentre

randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs

combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community

hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-

831.

8. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Branny M,

St’asek J, Formanek P. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate

thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre

trial—PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.

9. Widimsky P, Zelizko M, Jansky P, Tousek F, Holm F, Aschermann M. The incidence,

treatment strategies and outcomes of acute coronary syndromes in the ―reperfusion network‖ of

29

different hospital types in the Czech Republic: results of the Czech evaluation of acute coronary

syndromes in hospitalized patients (CZECH) registry. Int J Cardiol 2007; 119:212-219.

10. Stenestrand U, Lindback J, Wallentin L. Long-term outcome of primary percutaneous

coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation

myocardial infarction. JAMA 2006;296:1749-1756.

11. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U,

Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted

SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS. A comparison of coronary angioplasty with

fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-742.

12. Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G,

Glogar HD, Kaff A, Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K.

Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion

strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation

2006;113:2398-2405.

13. Stenestrand U, Wallentin L, Lindahl B, Tydén P, Hambraueus K, James S, Lagerqvist B.

RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR Ärsrapport; 2007.