УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ

АДМИНИСТРАЦИИ г. ЧЕБОКСАРЫ ФГОУ ВПО «ЧУВАШСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМ. И.Н. УЛЬЯНОВА» МУЗ «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 5»

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Материалы научно-практической конференции

Выпуск №1

под общей редакцией профессора В.В. Тенюкова

Чебоксары 2011

УДК 616 (063) В 74 Редакционная коллегия: Бойков В.П., д.м.н., профессор Голенков А.В., д.м.н., профессор Иванов Л.Н., д.м.н., профессор Катанов Е.С., д.м.н., профессор Марков. Д.С., д.м.н., профессор Меркулова Л.М., д.м.н., профессор Стручко Г.Ю., д.м.н., профессор Тенюков В.В., д.м.н., профессор, зам. гл. врача МУЗ «ГБ №5» Турханова Е.Е., главный врач МУЗ «ГБ №5» Вопросы клинической медицины: материалы научно-практической конференции /под общ. ред. проф. В.В.Тенюкова. – Чебоксары, 2011.- 220с. Представлены материалы научно-практической конференции.

Публикации отражают современные достижения и тенденции развития научно-практических направлений в клинической медицине. Для научных работников, аспирантов, практических врачей. Статьи печатаются в авторской редакции.

УДК 616 (063) © Коллектив авторов, 2011

3

Содержание Е.Г. Алексеева, Г.Г. Шугаев, С.Г. Николаев, Э.В. Чупахина, И.М. Лазарева, Е.Н. Грузинова, А.Л. Петрова, А.А. Тимофеева Клинический случай объемного образования в малом тазу ............ 11 С.Г. Алексеева, И.В. Михайлова, Т.В. Агафонкина Исследование показателей комбинированного мониторирования ЭКГ и артериального давления у пациентов с сахарным диабетом II типа ....................................................................................................... 13 Л.Н. Бельчусова, А.А. Грошев Влияние серотонина на функции организма ..................................... 14 Л.Н. Бельчусова Возможности иммунокоррекции при хроническом пиелонефрите .......................................................................................... 17 Л.Н. Бельчусова, Е.Г. Попкова, Д.С. Марков Тучные клетки почек .............................................................................. 20 Л.Н. Бельчусова, Д.С. Марков, И.А. Веденеева Динамика лейкоцитов под влиянием гемодиализа ........................... 22 Л.Н. Бельчусова, М.М. Газымов, И.А. Веденеева Влияние гемодиализа на уровень и морфологические особенности лейкоцитов крови .................................................................................... 24 Л.П. Белова, В.П. Васильева, З.Г. Николаева Опыт лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном этапе ....................................... 27 А.В. Беспалов, Н.Н. Куторкин, Л.Г. Мурзаева, А.А. Панасенко, К.С.Чермаков Применение крючковидной пластины при лечении свежих вывихов акромиального конца ключицы ............................................. 35

4

Р.О. Богданов, Б.П. Буряченко, Д.А. Шаров Применение синокаротидной новокаиновой блокады при баллонной ангиопластике и стентировании сонных артерий ...... 36 В.П. Бойков, А.В. Беспалов, К.С. Чермаков Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедра. Нужна ли аппаратная интраоперационная репозиция? ................................... 38 В.П. Бойков, К.С. Чермаков, Н.А. Ананьев Использование принципов Н.И.Пирогова при современных исследованиях тяжелых повреждений голеностопного сустава .. 40 И.Е. Булыгина, А.В. Голенков Эмоциональные проблемы ВИЧ-инфицированных пациентов как проявления стигмы ................................................................................. 41 Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская Синдром профессионального выгорания врачей ................................ 44 Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская Распространенность факторов риска формирования метаболического синдрома у студентов ............................................ 47 Э.Н. Васильева, Т.Г. Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В. Орешников, Е.В. Портнова, Л.И. Винокур Некоторые аспекты профилактики осложнений перинатального периода у новорожденных ..................................................................... 51 И.А. Веденеева, А.Г. Прохоровская, Н.М. Сидоров, О.В. Симсова, Л.Н. Бельчусова Поражение сердца при остром отравлении этиловым спиртом . 53 И.А. Веденеева, И.А. Туйзарова, Н.М. Сидоров, О.В. Симсова, Г.И. Стребань Случай агранулоцитоза, осложнивший терапию тирозолом ........ 56 Е.Н. Гаврилова, И.В. Михайлова, В.В. Царегородцева Применение лин - технологий в диагностическом процессе .......... 58

5

М.М. Газымов, Л.Н. Бельчусова Динамика уровня биогенных аминов на гемодиализе ....................... 59 М.М. Газымов, Л.Н. Бельчусова, Д.С. Филиппов Социальная недостаточность, ограничение жизнедеятельности больных, получающих гемодиализ ........................................................ 61 Е.И. Геранюшкина, С.М. Богданова, Н.Д. Ухтерова, И.Ю. Лисенкова, О.В. Зимина, Т.В. Наумова, О.Н. Андреева Антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий ......... 71 Н.А. Комелягина, Э.С. Гаврилова, Е.А. Настина, Л.B. Васильева, Л.Н. Груздева Непрямые антикоагулянты в кардиологической практике ........... 73 Э.С. Гаврилова, Н.А. Комелягина, А.Е. Андреева, В.В. Захарова Случай первичного гипотиреоза: особенности клинической картины и диагностического поиска .................................................. 76 П.В. Родин, А.В. Сольнов, В.И. Гладков, И.Н. Ярмушов, Р.О.Игнатьев Реабилитация стомированных пациентов ....................................... 78 Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, С.В. Тараканов, В.Л. Сусликов Эколого-гигиенические факторы риска онкологической заболеваемости ........................................................................................ 80 А.В. Голенков, И.Е. Булыгина Осведомленность семейных врачей об алкогольной зависимости 82 А.В. Голенков, Ф.В. Орлов, И.Е. Булыгина Клинико-эпидемиологическое исследование нарушений сна .......... 85 М.Н. Давыдова, Л.Б. Агеичева, Л.В. Беляева Анализ неотложных состояний, связанных с приемом этанола у соматических больных на догоспитальном этапе ........................... 88 Т.Г. Денисова, Т.Н. Сидорова, Э.Н. Васильева, Л.И. Герасимова Клинический опыт ведения беременности у женщин группы риска формирования синдрома задержки внутриутробного развития .................................................................................................... 91

6

Г.В. Гордеева, С.И. Андреева, О.А. Зайцева, О.И. Садыкова ПЦР Real-time в диагностике ВПЧ-инфекции ................................... 94 Г.В. Гордеева, Е.В. Гущина Проблемы ВПЧ-инфекции в современных условиях ......................... 96 В.В. Гурьев, Г.Н. Гурьева Абсцесс культи большого сальника как осложнение острого аппендицита ............................................................................................ 98 Л.Н. Иванов, М.Л. Колотилова Реактивность организма и патогенный процесс. Принципы диспансеризации ............................................................... 100 Л.М. Карзакова, Е.П. Сунгоркина, И.М. Степанова, С.И. Кудряшов Топическая цитокинотерапия в лечении хронической обструктивной болезни легких ........................................................... 103 Е.С. Катанов, В.И. Чамеев, А.Н. Майруков, А.А. Казаков, И.В. Назаров Использование сетчатого эндопротеза в хирургии грыж передней брюшной стенки. ................................................................................... 105 Е. С. Катанов, Л. Л. Лобов, А. Р. Бидный, Б. Н. Данилов, Е. А. Яковлева, А.В. Никифоров, Р.В. Магамгазиева Особенности оперативного и консервативного лечения хронического остеомиелита ............................................................... 107 Е. С. Катанов, В. И. Чамеев, И. В. Назаров, А. Н. Майруков, С. В. Тараканов, А. В. Чамеев Наш опыт лечения острого аппендицита с использованием лапароскопических технологий. ......................................................... 111 А. А. Казаков Роль транскутанной холецистостомии в лечении острого холецистита. ......................................................................................... 113

7

С.Л. Кожевникова, А.Г. Кириллов, О.И. Голубцова, Л.А. Герасимова, И.А. Скворцова, М.С. Агандеева Клинический случай поздней диагностики муковисцидоза ........... 114 Г.М. Леонтьева, Л.И. Герасимова, Н.В. Леонтьева, Т.Г. Денисова К вопросу о риносинуситах у беременных ........................................ 118 Р.С. Максимов Ботулинотерапия в лечении цервикальной дистонии .................. 121 Р.С. Максимов, Р.В. Дмитриева, А.В. Дубова Вторичная профилактика ишемического инсульта ..................... 123 Р.С. Максимов, А.А. Цветков, В.В. Дубов О важности информационной работы с населением по вопросам профилактики инсульта ..................................................................... 125 Р.С. Максимов, И.С. Бидная, В.В. Дубов Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте ............ 127 Л.М. Меркулова, Г.Ю. Стручко, М.Н. Михайлова, О.Ю. Кострова, К.В. Бессонова, Е.Г. Драндрова, А.М. Диверинский Исследование биоаминных структур надпочечников через 30-90 дней после введения канцерогена на фоне экспериментального удаления селезенки ................................................................................ 129 О.А.Морозова Ранняя диагностика и профилактика поражения головного мозга у больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники ........................................................................................... 132 О.А. Морозова, Д.А. Шаров Результаты исследования когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт ............................................................................. 134 И.В. Опалинская, Н.П. Васильева, Е.И. Бусалаева, И.С. Карзанова, М.И. Овтина, С.А. Степанова Гендерные особенности у больных острым коронарным синдромом ............................................................................................... 137

8

Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, Т.В., Карпова, Н.Е. Иванова Пуриновые метаболиты, магний, кортикостероидные, тиреоидные гормоны и неврологический статус при острой цереброваскулярной патологии .......................................................... 141 Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, Т.В. Карпова Пуриновые метаболиты, магний, кортикостероидные, тиреоидные гормоны и летальный исход при острой цереброваскулярной патологии .......................................................... 143 А.Л. Павлов Актуальные проблемы морфологического изучения танатогенеза при осложнениях различных форм алкогольной болезни .............. 145 А.А. Панасенко, Л.Г. Мурзаева, А.В. Беспалов, Н.Н. Куторкин Контроль проведения блокирующих винтов при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе ..................................................... 148 Л.П. Романова, И.И. Малышев Стимуляция регенерации печени (обзор литературы) .................. 149 Л.П. Романова, И.И. Малышев, Б.Э. Гаршин Морфологическая характеристика миокарда при механической травме печени в раннем онтогенезе у крысят в условиях применения биогенных препаратов ................................................... 152 Л.П. Романова, И.И. Малышев, Б.Э. Гаршин Механическая травма печени и состояние иммунокомпетентных органов у крысят в раннем онтогенезе при применении биогенных препаратов ............................................................................................. 154 С.Л. Семенов Применение гомеопатического акогриппина при лечении гриппа и ОРЗ ........................................................................................................... 157 Н.Н. Смелова Клиническая оценка повязки Urgotul при обработке острых и хронических ран .................................................................................. 160

9

В.В. Смердова, А.Н. Овечкина Особенности ведения беременных с заболеваниями органов дыхания ................................................................................................... 163 Л.Л. Спиридонов, В.Б. Антонов, В.Р. Скворцов, Ю.И. Кудряев Эндоскопический гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. ......................................................................................................... 166 Г.Ю. Стручко, Л.М. Меркулова, Е.В. Москвичев, О.Ю. Кострова, М.Н. Михайлова, Е.Г. Драндрова, К.В. Бессонова Исследование особенностей развития злокачественной опухоли при различном иммуноэндокринном статусе ................................. 174 Г.Ю. Стручко, Л.М. Меркулова, Е.В. Москвичев, О.Ю. Кострова, М.Н. Михайлова Морфологические особенности тимуса у потомства крыс с иммунодефицитной беременностью ................................................ 177 К.Ю. Тенюкова, Н.Е. Иванова, М.В. Максимова, Е.Н.Чернова, Г.Г. Прокопьева, А.И. Зайцев, В.В. Тенюков Исследование липидов крови в Центре здоровья городской больницы ................................................................................................. 180 К.Ю. Тенюкова, В.В. Падышева, А.И. Зайцев, В.В. Тенюков Формирование здорового образа жизни граждан в Центре здоровья городской больницы (по данным анкетного опроса) ...................... 184 К.Ю.Тенюкова Профилактика ожирения в центре здоровья городской больницы ................................................................................................................... 186 В.Н. Фомин Лечение травм селезенки в условиях хирургического отделения районной больницы ............................................................................... 190 В.Н. Фомин Возможности хирургического лечения гангрены тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов в условиях районной больницы ................................................................................................. 193

10

Е.С. Шалимов, А.Н. Едифанов, Н.П. Ершова, Т.И. Яндыкова Редкие формы внематочной беременности. .................................... 196 Д.А. Шаров, О.А. Морозова, Т.В. Нарышкина, Г.Г. Железнова Состояние психического статуса и депрессивные расстройства у соматических больных ......................................................................... 206 Д.А. Шаров, О.А. Морозова, Н.Н. Шарова, Т.В. Нарышкина Клинико-эпидемиологическое исследование когнитивных нарушений среди пациентов зрелого и пожилого возраста по данным посещаемости поликлиник г. Чебоксары .......................... 209 Д.А. Шаров, Р.О. Богданов, В.С. Тишанский, В.В. Иванова Рентгенэндоваскулярная хирургия в лечении больных инсультом в региональном сосудистом центре г. Чебоксары ............................. 211 М.В. Шумилова, Т.П. Майрина, Е.И. Бусалаева Сравнительная эффективность магнитно-инфракрасной лазеротерапии и поляризованного некогерентного света при манифестном остеоартрозе ............................................................. 214 А.А. Юсов Реактивность организма подопытных животных в условиях перорального воздействия стимулятора роста растений ........... 216

11

Е.Г. Алексеева, Г.Г. Шугаев, С.Г. Николаев, Э.В. Чупахина, И.М. Лазарева, Е.Н. Грузинова, А.Л. Петрова, А.А. Тимофеева

Городская больница скорой медицинской помощи, Чебоксары

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОБЪЕМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В МАЛОМ ТАЗУ

Недостаточно адекватная клинико-лабораторная диагностика

объемных образований в малом тазу у женщин приводит к оперативному лечению запущенных форм потенциально злокачественных опухолей яичников.

Рассмотрим нетипичный клинический случай объемного образования в малом тазу.

Больная Н., 1962 г.р., 28.01.2008 г. поступила в гинекологическое отделение МУЗ «ГБСМП» с диагнозом «Объемное образование в малом тазу».

С декабря 2007 г. больная отмечала «тяжесть в животе», быстрое увеличение объема живота, не обследовалась, не лечилась. В январе 2008 г. к жалобам присоединились одышка, покалывание в области сердца, эпизоды повышения артериального давления до 145/80 – 150/100 мм рт. ст., значительное снижение аппетита («есть не может из-за рвоты»).

Данные объективного осмотра при поступлении: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледноватые, пастозность нижних конечностей, дыхание в легких жестковатое, хрипов нет.

АД 130/80 мм рт.ст., Ps 80 уд/ мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Окружность живота значительно увеличена. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухолевидное образование, исходящее из малого таза, размерами до 40 недель беременности, округлой формы, тугоэластической консистенции, безболезненное. Стула не было последние три дня.

По данным ЭКГ от 28.01.2008 г.: синусовая тахикардия; нагрузка на правый желудочек; снижение реполяризации в миокарде, преимущественно в задней стенке.

По результатам УЗИ органов малого таза и брюшной полости от 23.01.2008 г.: признаки объемного образования правого яичника.

12

Признаки миомы матки, кист эндоцервикса. Наличие ВМС. Признаки значительного асцита, умеренное количество жидкости в малом тазу. Признаки хронического пиелонефрита.

УЗИ органов малого таза в динамике от 28.01.2008 г.: признаки кистомы яичника гигантских размеров, множественной миомы матки.

В предоперационном периоде больной выполнены общеклинические и биохимические анализы. Она осмотрена терапевтом, анестезиологом. Ей проведена симптоматическая терапия (панангин 10,0 мл в/в капельно, рибоксин 10,0 мл в/в струйно, милдронат 5,0 мл в/в капельно).

С улучшением самочувствия, показателей гемодинамики больная 31.01.2008 г. в плановом порядке взята на операцию.

Протокол операции: брюшная стенка вскрыта разрезом по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной полости: тело матки увеличено соответственно 7 – 8 неделям беременности, с множественными миоматозными узлами. Придатки справа визуально не изменены.

Слева от матки определялось гигантское образование в виде кистомы левого яичника размером 70х70х70 см, с прозрачным серозным содержимым. Из кистомы через толстую иглу отсосом откачано 12 литров серозной жидкости.

При внутриоперационном осмотре макропрепарата выявлено: 1) на разрезе внутренняя капсула кистомы с сосочковыми

разрастаниями; 2) стенка тела матки аденоматозно утолщена, на разрезе -

субмукозный узел. Решением консилиума врачей обычным путем произведены

следующие оперативные действия: надвлагалищная ампутация матки, цистовариоэктомия с маточной трубой слева, резекция большого сальника.

На операционный макропрепарат получено патологогистологическое заключение № 5925 от 05.02.2008 г.: многокамерная пролиферативная муцинозная кистома яичника больших размеров. Диффузная лейомиома тела матки. Субмукозные узлы с фиброзированием и выраженными дистрофическими изменениями. Железистая гиперплазия эндометрия. Субмукозный эндометриоз II степени. Реактивный оментит в очагах образования спаек.

13

Послеоперационный период у больной проходил без осложнений, на 8-е сутки выписана домой.

Учитывая клиническую значимость новообразований яичников, необходима своевременная и объективная диагностика овариальных опухолей.

С.Г. Алексеева, И.В. Михайлова, Т.В. Агафонкина Республиканский эндокринологический диспансер,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОМБИНИРОВАННОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА Сахарный диабет (СД) сопровождается существенными

нарушениями в системе адаптации организма. Оценка адаптационных возможностей организма и уровня стресса по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР) может иметь большое значение для прогнозирования ухудшения функционального состояния и позволяет уже на ранних стадиях выявить кардиоваскулярную автономную невропатию.

Целью данной работы явилось изучение ВСР, нарушений ритма и проводимости сердца, суточного профиля артериального давления (АД), индекса функциональных изменений (ИФИ) у больных СД II типа с различным индексом массы тела (ИМТ).

Материалы и методы. Было обследовано 37 пациентов с СД II типа в возрасте от 42 до 74 лет, находящихся на лечении в ГУЗ «Республиканский эндокринологический диспансер». Всем больным проводили комбинированное мониторирование ЭКГ и АД на системе «ДМС» и расчет ИМТ. Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационных возможностей был рассчитан ИФИ. В зависимости от ИМТ пациентов разделили на группы: 1 - с нормальным весом; 2 - с избыточным весом; 3 - с I степенью ожирения; 4 - со II степенью ожирения; 5 - с III степенью ожирения.

Результаты. Нами выявлено, что на фоне базовой терапии СД и антиаритмических препаратов сложные нарушения ритма и проводимости встречались редко. Ишемических изменений сегмента

14

ST-Т не обнаружено. Анализ ВСР по показателю среднего квадратичного отклонения (SDNN) показал его снижение по мере увеличения ИМТ, что свидетельствует о снижении тонуса парасимпатического отдела ВНС и повышении симпатического. Это доказывет увеличение нарушения состояния автономной иннервации сердца у больных СД с высоким ИМТ. Кроме того, с ростом ИМТ у больных возрастала и величина среднесуточного АД. При анализе степени ночного снижения АД выявлен рост количества больных с недостаточной степенью ночного снижения АД по мере увеличения ИМТ. Сравнены показатели вариабельности АД с нормальными значениями: у всех больных 1 группы вариабельность систолического и диастолического АД соответствовала нормальным показателям, в то время как у половины больных с избыточной массой тела и ожирением наблюдалась повышенная вариабельность САД, ДАД или обоих показателей.

Значения ИФИ позволили выделить 4 группы лиц в соответствии с классификацией уровней здоровья: лица с удовлетворительной адаптацией, напряжением механизмов адаптации, неудовлетворительной адаптацией и срывом адаптации. В исследовании выявлено, что рост ИМТ приводит к росту количества больных с неспецифическими адаптивными реакциями организма.

Выводы. По мере роста ИМТ происходит ряд изменений, свидетельствующих о напряжении механизмов адаптации: снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС и повышение симпатического, что может свидетельствовать о нарастании кардиоваскулярной невропатии; повышение значений среднесуточного АД; уменьшение значения суточного индекса и преобладание профилей АД типа «нон-диппер» и «найт-пикер».

Л.Н. Бельчусова, А.А. Грошев

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары,

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород

ВЛИЯНИЕ СЕРОТОНИНА НА ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА В поддержании гомеостаза и развитии патологических процессов

значительную роль играет серотонин (С), который принадлежит к

15

группе индолалкиламинов и представляет вещество подобное адреналину (А) с очень широким диапазоном действия. Следует выделить его влияние на потребление пищи и регуляцию углеводного обмена, уровень сахара в крови за счет стимуляции секреции инсулина.

Серотонин оказывает нейрорегуляторное воздействие на процессы торможения и возбуждения в коре головного мозга и подкорковых центрах, на эмоциональное состояние, восприятие боли, поведение, сон, память, активно действует на двигательную функцию организма. Отмечено его антисудорожное действие.

В тысячных долях миллиграмма он изменяет деятельность практически всех систем организма млекопитающих и человека. Вызывает сокращение чувствительных к нему гладких мышц, стимулирует передачу в нервных ганглиях и повышает чувствительность N-холинорецепторов вегетативных ганглиев к ацетилхолину (АХ), возбуждает чувствительные нервные окончания, высвобождает гистамин (Г), катехоламины (КА) из симпатических нервных окончаний, угнетает холинэстеразу и уменьшает высвобождение АХ из нервных окончаний холинергических волокон.

Серотонин является вазоконстриктором. Свое двухфазное вазоконстрикторное, натри- и диуретическое действие реализует через возбуждение 5-НТ1 рецепторов, а увеличение объёмного почечного кровотока – через 5-НТ2 рецепторы (Li T. еt al., 1992). Увеличивает диурез и натрийурез. У человека С (4-8 мкг/кг) вызывает антидиурез, что связывают как с его прямым миотропным действием, так и с усилением реабсорбции натрия и воды в канальцах.

Вазодилататорный эффект С опосредован и дублируется несколькими системами, биологическая целесообразность такой реакции, видимо, никогда не обсуждалась (Козлов В.А., 2006). Почечные сосуды разного уровня по-разному реагируют на введение С в почечный кровоток. В целом это приводит к уменьшению гломерулярного кровотока на 44% из-за констрикции больших почечных сосудов и воздействию на циклооксигеназную систему. Дилатация мелких сосудов осуществляется через возбуждение рецепторов, похожих на 5-НТ1. Серотонин часть своих почечных эффектов реализует через стимуляцию синтеза почечных простагландинов.

Серотонин крови сконцентрирован в основном в тромбоцитах, которые способны поглощать его при прохождении через органы и

16

ткани, в которых он образуется. Имеет важное значение в механизмах поддержания гемостаза. Особенно много синтезируется в аппендиксе, печени, почках, надпочечниках (Агаджанян Н.А. с соавт., 2001). Обнаружен в центральной нервной системе, где он является, очевидно, модулятором (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1983). Действие С осуществляется через мембранные рецепторы (Lavrence D.R. et al., 1997). Имеются данные о наличии серотониновых рецепторов в лейкоцитах крови и тромбоцитах (Елисеева Л.С. с соавт. 1982; Ветошкин А.В. с соавт., 1982). Серотонин регулирует клеточный метаболизм, повышает свертываемость крови (Lavrence D.R. et al., 1997). По активности серотонин-гистаминовой системы крови судят об интенсивности анаболических и катаболических процессов при эндотоксикозе (Савельев В.С., 1974; Савчук Б.Д., 1975; Elsbach P., 1968; Stazka W., 1970).

Действие С на органы связывают исключительно с его влиянием на нервные элементы в этих органах. Роль С в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний мало изучена. Нарушение его обмена отмечают в патогенезе мигрени и развитии деструктивных процессов (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990). Между количеством С и КА существуют как прямая, так и обратная связь и конкурентные взаимоотношения (Данилов И.Н., 1972), проявляющиеся на уровне предшественников и особенно выраженные в иммунокомпетентных органах, для которых характерна более высокая концентрация С, чем в крови. Доказано участие С в сдвигах со стороны иммунной системы при нейродистрофических процессах: снижение его уровня в крови, в селезенке и тимусе (Аксенова В.М., 1981).

Серотонину принадлежит важная роль в формировании и развитии аллергических и иммунных процессов, но его роль как медиатора аллергических реакций противоречива. Участвует в развитии воспаления, вызванного иммунными механизмами, освобождается вместе с Г при реакции Аг-Ат и участвует в реакции гиперчувствительности замедленного типа (Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).

Оказывает влияние на функциональную активность тимуса, вызывая в малых дозах пролиферацию мозгового вещества тимусных долек, увеличивает число тимусных телец, способствует появлению плазматических клеток в премедуллярной зоне, угнетает первичный иммунный ответ в период контакта организма с Аг, вместе с Г освобождается при реакции Аг-Ат и участвует в реакции

17

замедленного типа. Отмечено его участие в нарушении формирования иммунной памяти, уменьшении числа иммунокомпетентных клеток, удлинении латентного периода, уменьшении Ат-образования (Чейдо М.А., Идова Г.В., 1992, 1994). Угнетение иммунного ответа С обусловлено увеличением CD8 лимфоидных клеток, супрессирующих IgМ и IgG-реакции в центральных и периферических иммунных органах. Выявлена зависимость формирования ответа Ат-образующих клеток от присутствия макрофагов в условиях угнетающего действия С на иммуногенез. Снижение уровня активности серотонинергической системы и введение антагонистов усиливают стимуляцию иммуногенеза (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1983). Вытесняет норадреналин из тканевых резервов, подавляет его захват нервными окончаниями и тромбоцитами, является либератором Г (Девойно Л.В., Ильюченок Р.Ю., 1983).

В организме избыток С, наряду с другими путями инактивации, проходит путь соединения с гепарином и, таким образом, как бы нейтрализуется (Гордон Д.С., 1974).

Л.Н. Бельчусова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Прогрессирование хронического пиелонефрита (ХП) объясняется

не только неэффективностью антибактериальной терапии, но и снижением общей резистентности организма, сопровождающейся угнетением механизмов иммунной защиты. Поэтому в последнее время большое внимание уделяется изучению характера иммунных нарушений при ХП и применению для коррекции этих нарушений различных иммуноактивных препаратов.

Целью настоящей работы стало исследование иммунологической эффективности иммуноактивных препаратов у больных ХП в стадии активного воспаления. В качестве препарата для иммунокоррекции использовался ликопид.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 202 больных ХП в фазе активного воспаления. Средний возраст пациентов

18

- 51,6±1,3 года. Контрольную группу составили 30 человек, не имеющих почечную патологию.

Диагноз «ХП» ставился на основании УЗИ, экскреторной урографии, анализов крови и мочи, посевов проб мочи. Оценка иммунного статуса больных включала определение субпопуляций лимфоцитов методом иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител, исследование фагоцитарной активности нейтрофилов с частицами латекса, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M методом иммунодиффузии. Больные были разделены на 2 группы. 1 группа получала традиционную антибактериальную терапию под контролем посевов проб мочи, 2 группа в дополнение к традиционной терапии в послеоперационном периоде - ликопид по 0,1 мг 1 раз в день в течение 10 дней. Иммунологические показатели оценивались до и на 10 - 12 сутки после терапии. Результаты обработаны математически. По сравнению с контрольной оценка иммунного статуса больных до начала лечения свидетельствовала о достоверном угнетении всех звеньев иммунной системы. Выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, характеризующееся снижением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (49,9±1,2%, контроль 65,68±3,3%, р<0,001 и 8,5±0,36, контроль 10,56±0,48, р<0,01 соответственно). Анализ состояния клеточного иммунитета указывал на снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (CD3 клетки) по сравнению с группой контроля (0,59±0,02 x109/л, контроль 0,91±0,076x109/л, р<0,001). Также отмечено достоверное снижение абсолютного количества субпопуляций Т-лимфоцитов. Клетки CD4 и CD8 составили 0,35±0,01 x 109/л и 0,24±0,01 x 109/л, контроль 0,54±0,04 x 109/л и 0,34±0,03 x 109/л соответственно; р<0,01 в обоих случаях. Нарушение в гуморальном звене иммунитета характеризовалось снижением как абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19 клетки) (0,25±0,01x109/л, контроль 0,35±0,03 x109/л, р<0,01), так и уровня Ig классов G, А, М (12,3±0,25, р<0,01, 1,8±0,07, р<0,001, 1,39±0,4 г/л, р<0,001 соответственно, контроль 15,23±0,86, 2,58±0,19, 1,89±0,13 г/л). Анализ данных у пациентов 1 группы выявил дальнейшее угнетение неспецифической резистентности, что проявилось продолжающимся снижением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа по сравнению с данными до начала лечения (43,7±0,9% и 6,8±0,37, р<0,001 и р<0,05 соответственно). Также сохранялось выраженное угнетение

19

клеточного звена иммунитета по сравнению с исходными цифрами (абсолютные лимфоциты составили 1,28±0,08х109/л, р>0,05, CD3 клетки - 0,47±0,03х109/л, CD4 - 0,28±0,02х109/л, CD8 -0,19±0,02х109/л, р<0,05 во всех случаях). Со стороны гуморального иммунитета оставался низким уровень CD19 клеток (0,216±0,01х109/л, р<0,05) по сравнению с исходными данными. Увеличился уровень иммуноглобулинов классов G, A, М (15,06±0,47, 2,09±0,12 и 1,58±0,08 г/л соответственно, р<0,05). В силу недостаточности базового лечения больным из 2 группы был дополнительно введен иммуномодулятор ликопид. Этот препарат способен стимулировать Т-зависимое и фагоцитарное звенья иммунитета. Именно эти параметры были снижены у пациентов при поступлении в стационар и не устранились после общепринятого лечения.

После использования ликопида у пациентов 2 группы отмечено восстановление нарушенных параметров неспецифической резистентности по сравнению с данными до лечения. Так, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число составили 65±1,63%, р<0,001 и 10,2±0,67, р<0,05 соответственно. Достоверно возросло содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3) - 0,88±0,06х109/л. и основных регуляторных субпопуляций. CD4 составили 0,52±0,04х109/л, CD8 - 0,42±0,04х109/л, р<0,001 - в обоих случаях. По сравнению с исходными данными улучшились показатели гуморального иммунитета. Возросло как количество В-лимфоцитов (0,34±0,02х109/л, р<0,001), так и иммуноглобулинов классов G, A, M (15,1±0,44, 2,3±0,09, 1,8±0,09 г/л, р<0,05).

Анализ полученных данных показал, что традиционная антибактериальная терапия не обеспечивает в должной мере восстановления нарушенных клинико-иммунологических параметров у больных ХП. У данной категории больных наблюдается прогрессирование иммунных нарушений, что способствует прогрессированию воспалительного процесса в почках. Включение ликопида в стандартную терапию больных ХП ведет к быстрому купированию воспалительного процесса в мочевыводящих путях, нормализации иммунных параметров, а значит, улучшает результаты лечения.

20

Л.Н. Бельчусова, Е.Г. Попкова, Д.С. Марков Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ ПОЧЕК Биогенные амины (БА) инактивируются в почках, но не известно,

в каких структурах это происходит. Такими структурами могут быть тучные клетки (ТК), однако механизм их влияния на медиаторную систему почек и их функциональную деятельность не понятен и не описан.

Ряд исследователей отмечает, что почки (Majeed А., 1999) являются органом, в котором ТК, как источники связывания и инактивации БА, практически не встречаются.

В эксперименте только после удаления иммунного органа (селезенки) изменения в почках указывают на возможное появление клеток, схожих с ТК, это так называемые гломерулярно-люминесцирующие клетки (ГЛК). Поэтому целями исследования были:

1. Определить наличие или отсутствие ТК в почках при окраске толуидиновым синим по Унна.

2. Изучить характер изменения содержания их в капсуле, в корковом и мозговом веществе почек у животных опытной и контрольной групп через 3, 7, 15, 30, 45 и 60 суток после спленэктомии.

Материалы и методы. Исследование проводили на 56 белых беспородных крысах-самцах средней массой 290 г. Все процедуры по уходу осуществляли по нормам и правилам обращения с лабораторными животными. Крысы были разделены на 2 группы. 1-я – интактная (n=3); 2-я – крысы, которым удалили селезенку через разрез в левом подреберье под глубоким эфирным масочным наркозом с соблюдением всех правил асептики и антисептики (n=31).

Для измерения содержания БА изучали криостатные срезы, окрашенные методами Фалька - Хилларпа (1962) и Кросса – Эвена - Роста (1971) в модификации Крохиной с использованием люминесцирующего микроскопа ЛЮМАМ-4 с цитоспектрофлоуриметрической насадкой ФМЭЛ-1А, срезы окрашивались толуидиновым синим по Унна для избирательного выявления ТК. Известно, что по степени дегрануляции выделяется 4

21

типа клеток: Т0 - плотно заполненные гранулами и с неразличимым ядром; Т1 - тучные клетки с отдельными хорошо различимыми гранулами и с неполностью замаскированным ядром; Т2 - с хорошо видимыми гранулами внутри и вокруг клеток; Т3 - опустошенные тучные клетки с единичными гранулами внутри и рассеянными гранулами вокруг (Линднер Д.П. с соавт., 1976).

Результаты исследований. Через 3 суток после спленэктомии относительная масса почек увеличивается на 27% по сравнению с нормой, в корковом веществе обнаруживаются ГЛК. Клетки имеют нечеткие очертания и окружены множеством мелких гранул. Их количество в 3 раза больше, чем в группе ложнооперированных животных, тогда как в норме ГЛК нет.

На недельном сроке относительная масса почек спленэктомированных животных увеличивается почти в 2 раза. Выявлены единичные ТК в капсуле органа, среди них наиболее часто встречаются 2-метахроматичные клетки, содержащие фиолетовые гранулы (степень дегрануляции Т1), на фоне общей тенденции снижения уровня аминов во всех исследуемых структурах почек.

На 15-е сутки относительная масса почек спленэктомированных животных начинает снижаться, но по-прежнему превышает норму на 36%, а через месяц лишь на 22%. Уровень серотонина и гистамина впервые возрастает в капсуле и в корковом веществе в среднем на 40% с преобладанием ТК с 1-метахромазией, 50% из которых оказываются дегранулированными (степень дегрануляции Т2).

В последующие сроки (45, 60 суток) у спленэктомированных животных относительная масса почек не отличается от контрольной, и клетки не определяются.

Возникновение воспалительного процесса в паренхиме почек приводит к появлению в корковом веществе ЛГК, которые, по-видимому, могли бы быть макрофагами, дендритными или ТК. Они могут являться источником БАВ, которые потенцируют местные воспалительные реакции. Количество дегранулированных форм ТК увеличилось через неделю и месяц с параллельным увеличением количества БА, которые привели к отеку почечного интерстиция, и, как следствие, к увеличению массы органа за счет увеличения проницаемости сосудов и нарушения функции органа. Видимо, немалое значение имеют изменения как количественного, так и качественного содержания ТК.

22

Л.Н. Бельчусова, Д.С. Марков, И.А. Веденеева Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Чебоксары

ДИНАМИКА ЛЕЙКОЦИТОВ ПОД ВЛИЯНИЕМ ГЕМОДИАЛИЗА Гемодиализ (ГД) оказался близким по спектру удаляемых веществ

к настоящей почке. Однако многие вопросы пока остаются недостаточно понятными, например, изменение крови во время ее многочасового контакта с диализной мембраной на сеансах ГД.

Из литературных источников известно, что при контакте крови и мембраны возникает реакция гиперчувствительности, которая и участвует в механизме немедленных или отдаленных осложнений ГД. В качестве основного этиологического фактора рассматривается реакция на мембрану и выброс из моноцитов интерлейкина-1 (ИЛ-1). Так, для дешевых целлюлозных мембран характерны активация комплемента, секвестрация лейкоцитов в легких, гипоксемия, гранулоцитопения примерно в течение первого 15 - минутного контакта крови с мембраной, а при длительном клиническом использовании - это катаболический эффект. Хотя многими авторами существенной разницы в заболеваемости и смертности не выявлено.

При использовании дорогой купрофановой мембраны у 90% больных в первые минуты отмечается падение насыщения крови кислородом, которое протекает в большинстве случаев бессимптомно, но при сердечно-легочных расстройствах приводит к дальнейшему ухудшению состояния больного. Полиакрилнитриловые мембраны дают тяжелые аллергические реакции и не совместимы с ингибиторами АПФ. При острой почечной недостаточности, когда необходимо добиться восстановления функции почки, эти эффекты могут оказать сильное отрицательное влияние.

Нами изучена кровь 40 больных с терминальной стадией ХПН до и после 3 - часового сеанса ГД. Было отмечено, что на различных минутах сеанса количественный состав клеток различен. Если исходный уровень лейкоцитов был 6,2±0,4х109/л, то потеря после сеанса составила 1,45%. Сильного изменения в общем анализе крови больных ХПН не наблюдалось, однако количественно-малое снижение лейкоцитов после сеанса либо является для организма пренебрежительно малым, либо имеет какие-то последствия. Доля

23

деформированных эритроцитов возрастает с 10 до 22,5% из-за быстрого перемещения осмотически активных веществ.

Уровень моноцитов и лимфоцитов при 3 - часовом гемодиализе

Отмечались разнонаправленные изменения количества моноцитов

(М) и лимфоцитов (Лф). К 60 минуте отмечалось снижение Лф, к 90, 120 минуте – повышение, к 3 часу - восстановление. Такая динамика Лф обусловлена их низкой адгезивной способностью, так как одышки у большинства больных в первые 15 минут мы не наблюдали. При использовании целлюлозной мембраны Лф менее всего по сравнению с нейтрофилами "прилипают" к бионесовместимому материалу - мембране.

Моноциты снижаются к 1 часу, ко 2 часу возрастают, а к концу гемодиализа приходят к исходным значениям (рисунок).

Многими авторами постулируется гипотеза, согласно которой диализатор при отложении на его мембране М действует как инкубатор и активатор, способствующие выбросу в циркуляцию ИЛ-1. Причины активации М как от влияния конструкции диализатора, так и от диализного раствора и его компонентов не установлены. Однако при изучении литературы нам встретилась лишь одна работа, в которой показан эффект активации М во время гемодиализа с целлюлозной купрофановой мембраной и отсутствие этого эффекта во время гемодиализа с полиакрилонитриловой мембраной. Описан еще один механизм активации ИЛ-1 из-за эффекта острой диализной моноцитопении, приводящей к выбросу активных молодых форм М, подобно выбросу на 2-м часу гемодиализа в циркуляцию палочкоядерных нейтрофилов в ответ на острую диализную нейтропению. Этот выход может быть существенным фактором активации ИЛ-1, поэтому мы полагаем возможным использовать изменения уровня лейкоцитов крови в качестве маркера биосовместимости.

Лимфоциты

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

0 6 0 1 2 0 1 8 0

Моноциты

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

1 4 0

0 6 0 1 2 0 1 8 0

24

Л.Н. Бельчусова, М.М. Газымов, И.А. Веденеева Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Чебоксары

ВЛИЯНИЕ ГЕМОДИАЛИЗА НА УРОВЕНЬ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ Существуют довольно противоречивые мнения о роли

лейкоцитов (Л) в гомеостазе из-за множества и разнообразия функций этих клеток, связанных с их морфологией.

Размер Л превосходит диаметр внутреннего просвета капилляров большинства тканей, по сравнению с эритроцитами в потоке они ведут себя как упругие и резистентные к деформации клетки, при коагуляции крови их число уменьшается в основном за счет нуклеаров, а кровоток в капиллярах нарушается вплоть до полной остановки (феномен Leukocytе pluggin (лейкоцитарной пробки). Долгое время эти свойства связывались с эритроцитами (Э), так как у Л тромбопластический фактор отличается от Э. Но А. Tropeano и А. Cacciola (1988) считают, что Л здоровых людей этот фактор не содержат. Найдена зависимость между степенью зрелости гранулоцитов и их тромбопластической активностью. Она значительна лишь у водных экстрактов лейкозных клеток и выражена тем сильнее, чем атипичнее были Л или разрушенные миелобласты.

Заклинивший Л, особенно адгезировавший к эндотелию капилляра, в 1-2 тысячи раз больше, чем напряжение сдвига, требующееся для разрушения эритроцитарных агрегантов. Лейкоцит является более прочной преградой для кровотока, особенно при шоках. В норме контакт клеток с эндотелием в капиллярах не плотнее, чем в собирательных венулах и при воспалении окружающих тканей. В последнем случае адгезия протекает легко и ее интенсивность зависит от наличия или отсутствия в крови при этой ситуации модуляторов адгезии.

Основным геометрическим различием Л от Э является форма: в свободном потоке он сферичен, а в капилляре вынужден деформироваться. Находясь в складчатом состоянии (площадь складок может быть 40%), он успешно продвигается по капиллярной сети. Это и может служить предпосылкой для развития феномена Leukocytе pluggin. Окклюзия капилляров Л носит преходящий кратковременный характер: адаптация к капилляру происходит за 0,5-

25

3 с при скорости движения по нему 1 мм/с. Это ниже, чем у Э, и может послужить преградой для Э, привести к гипоксическим и метаболическим нарушениям в тканях. Основным внешним фактором для успешного тока Л является перфузионное давление. При его снижении количество застрявших клеток в капилляре выше. Важным условием заклинивания является неравномерность внутреннего диаметра капилляра, который особенно выражен ближе к венозному концу из-за плавных или крупных выступов ядер эндотелиальных клеток. Поэтому капилляр, имея не цилиндрическую, а коническую форму, снижает скорость движения Л, которая становится прерывистой, что в норме не является серьезным препятствием по сравнению с шоком. Leukocytе pluggin значительно ухудшает кровоток и без того ишемизированной ткани, поэтому растет площадь некроза, особенно в чувствительных к гипоксии тканях (головной мозг, сердце и т.д.), развиваются необратимые изменения.

В нейтрофилах 15,4% внутриклеточного объема занимают гранулы. Найден целый ряд соединений, оказывающих влияние на различные этапы гомеостаза. Одни могут связывать гепарин, выбрасывать медиаторы воспаления, другие - препятствовать гемостазу, растворять кровяной сгусток, переводить тромбопластический фактор в тромбопластин.

Однако кинетика Л при патологии имеет свои особенности и многие физиологические свойства клеток становятся патологичными.

На примере диализной мембраны при лечении больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) рассмотрим свойства Л. Развитие ХПН влияет на Л. Отмечается, что на функциональное состояние Л воздействуют биологически активные вещества (серотонин, гистамин, катехоловые амины и др.), выделяющиеся в кровь при ХПН: нарушаются популяционный состав и функциональная активность клеток с определенной закономерностью, как и нарастание интоксикации организма при ХПН.

Нарушение популяционного состава лимфоцитов имеет положительное значение, направленное на попытку замедлить процессы склерозирования и поддержания репаративной регенерации клеток нефрона. По литературным данным, процедура гемодиализа тоже приводит к изменению морфологии клеток: появляется деформация, сферические выступы-шипики из-за быстрого перемещения осмотически активных веществ. У Л такого влияния пока не обнаружено.

26

При первом контакте крови с диализной мембраной у больных ХПН обнаруживаются острая диализная гипоксемия и лейкопения, потери после каждого сеанса составляют до 1,5%.

У 53 больных Республиканского центра гемодиализа и трансплантации почки при РКБ-1 с сентября по октябрь 2009 года оценивалась потеря Л при сеансах гемодиализа. В период исследования у больных проводился адекватный гемодиализ (KT/V=1,2) на аппаратах фирмы Fresenius 4008 B с продолжительностью сеанса 3-4 часа, с частотой 3 раза в неделю с применением капиллярных диализаторов, бикарбонатного диализирующего раствора и системы очистки воды Osmonics (США). Оценивался уровень Л до и после сеанса. В ходе наших исследований отмечена потеря Л до 1,34%, эти пренебрижительно малые потери Л пока полностью не ясны и не имеют клинических последствий.

Но зафиксирована определенная связь между уровнем лейкопении и площадью мембраны. Для количественной оценки расположения на мембране Л 1 см среза капилляра диализатора омывался 1 мл физиологического раствора, делался мазок, который высушивался и окрашивался по методу Романовского -Гимзы. Количественная оценка Л проводилась в камере Горяева. При микроскопии на стенке капилляра диализатора длиной в 1 см адгезировали приемущественно нейтрофильные Л от 13 до 16 штук в поле зрения. В пересчете на всю длину мембраны и количество трубочек в диализаторе количество составило примерно 0,35±0,13х10/9.

Причем расположение клеток не хаотичное, они образуют определенный орнамент, соответствующий рельефу опорной пластины диализатора, который принимает прилегающая к ней мембрана. Углубления мембраны заполнены преимущественно скоплениями сегментоядерных нейтрофилов, выступающие участки и участки, не имеющие рельефа, свободны от клеточных отложений. Предполагается, что адгезивные свойства Л зависят от материала мембраны и от рельефа опорной пластины диализатора, его конструкционных особенностей. Многими авторами признается, что степень отложения Л можно использовать в качестве маркера биосовместимости диализатора.

Роль Л при гемодиализе по сравнению с другими клетками крови обусловлена не только особенностями их клеточной геометрии, но и реологическими и морфологическими свойствами.

27

Л.П. Белова, В.П. Васильева, З.Г. Николаева Городская станция скорой медицинской помощи,

Чебоксары

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную

медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. В последние годы в России сосудистые заболевания головного мозга вышли на второе место после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смерти населения, при этом ишемические поражения головного мозга занимают доминирующее положение в структуре цереброваскулярной патологии, составляя до 80% всех сосудистых заболеваний. В России ежегодно переносят инсульт более 450 тысяч человек, т. е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается данное заболевание, при этом до 200 тысяч случаев заканчиваются летальным исходом, а из выживших пациентов 80% остаются инвалидами разной степени тяжести. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к работе.

При анализе обращений за медицинской помощью в г. Чебоксары отмечена тенденция к увеличению частоты острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) среди сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) (табл. 1).

Таблица 1 Частота ОНМК среди ССЗ Заболевания 2008 2009 2010

ССЗ всего 26649 26296 24015

ОНМК 1662 1769 1698

Увеличился процент выполнения стандартов оказания помощи на

догоспитальном этапе при ОНМК (табл. 2).

28

Таблица 2 Выполнение стандартов оказания помощи на догоспитальном

этапе при ОНМК, %. Стандарты 2008 2009 2010

Лечебные 92 92,1 98,39

Диагностические 91 93 99,46

Применение лекарственных препаратов

93 100 100

Анализ обращений на «03» в зависимости от времени от начала

заболевания показал, что в течение первого часа от начала развития инсульта обратились 20,3% больных, до 3 часов - 15,2%, от 3 до 6 часов - 8,5%, т.е. в периоде терапевтического окна обращается 44% всех больных с инсультом. К сожалению, такое же количество обращений (44,1%) приходится на долю больных с давностью заболевания более суток.

Таким образом, своевременная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе, экстренная госпитализация и правильная лечебная тактика являются чрезвычайно важными в процессе оказания медицинской помощи больным с инсультом, способствуя преемственности ведения больного в рамках мультидисциплинарного подхода.

Классификация ОНМК включает: 1. Транзиторную ишемическую атаку (ТИА), характеризующуюся внезапным возникновением и полным регрессом очаговой симптоматики в течение 24 часов от начала ее развития. 2 . Острую гипертоническую энцефалопатию, характеризующуюся возникновением общемозговых симптомов в результате развития вазогенного отека головного мозга на фоне срыва регуляции мозгового кровообращения при значительном повышении артериального давления. 3. Инсульт, заболевание, характеризующееся очаговыми (или общемозговыми и менингеальными при субарахноидальном кровоизлиянии) симптомами поражения центральной нервной системы, продолжающимися более 24 часов. В патогенезе ишемического инсульта при снижении уровня мозгового

29

кровотока (сужение просвета или закупорка мозговых артерий атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом из полости сердца) уже через 6-8 минут формируется необратимо поврежденная область мозга - так называемая «ядерная зона» инфаркта мозга. В течение нескольких часов «ядерная зона» окружена ишемизированной, но жизнеспособной тканью, кровоток в которой значительно снижен. Данная зона определяется как ишемическая полутень, или пенумбра, и фактически весь неврологический дефицит, наблюдаемый в данный период, является отражением дисфункции именно области ишемической полутени, в которой нервные клетки потенциально жизнеспособны, но уже не функционируют. Установлено, что большая часть очага поражения мозга формируется за счет области полутени в течение первых 3 - 6 часов от начала заболевания, однако формирование очага поражения продолжается и в последующем до конца 2 - 3-х суток. Именно первые 3 - 6 часов получили название терапевтического окна, внутри которого все лечебные мероприятия могут быть особенно эффективны за счет спасения области пенумбры.

Таким образом, каскад реакций, запускаемых при ишемическом инсульте, является динамическим процессом, развивающимся во времени в определенной последовательности и приводящим к формированию стойкого морфологического дефекта – инфаркта мозга.

В патогенезе геморрагического инсульта наиболее часто (до 90% случаев) причиной нетравматических внутримозговых кровоизлияний является артериальная гипертония, обусловленная как гипертонической болезнью, так и другими заболеваниями (почек, феохромоцитомой, эндокринными расстройствами и т. д.). Гипертензивные внутримозговые кровоизлияния имеют типичную локализацию (подкорковые узлы и зрительный бугор). Второй по частоте причиной кровоизлияний в мозг являются аневризмы церебральных сосудов и артериовенозные мальформации, которые представляют собой конгломераты расширенных артерий и вен без капиллярной сети между ними.

У лиц пожилого возраста причиной кровоизлияний в мозг могут быть изменения в сосудах, связанные с отложением амилоидного белка в виде бляшек в мышечном слое артерий малого и среднего калибра. Основными этиологическими факторами развития спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК) являются разрывы мешотчатых аневризм на основании мозга (до 85%), реже

30

САК развиваются в результате расслоения артерий, разрыва церебральных или спинальных артериовенозных мальформаций, мешотчатых аневризм спинальных артерий и др. Непосредственными провоцирующими факторами развития геморрагического инсульта являются: резкое повышение артериального давления при сильном, внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, кашля, полового акта, при чрезмерных отрицательных эмоциях.

Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография).

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой и менингеальной в случае субарахноидального кровоизлияния) симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы. К очаговым симптомам относятся:

- односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) - самые частые симптомы инсульта;

- речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи (больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция (больной не может строить собственную речь). Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту». Больной воспринимает обращенную речь;

- асимметрия лица (сглаженность носогубной складки); - односторонние (в руке и/или ноге) нарушения чувствительности

(гипестезия). Возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней;

- глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным

31

симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном) вклинении.

Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы - гемианопсия (выпадение половин полей зрения), дисфагия (расстройства глотания) и другие.

К общемозговым симптомам относятся изменения уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги, возникающие при повышении внутричерепного давления при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга. При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными. Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические, клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

К критериям ясного сознания относят бодрствование больного, правильное оценивание окружающей обстановки, ориентирование во времени, месте и собственной личности. Выделяют количественные и качественные формы изменения уровня сознания. К количественным относят: оглушение (поверхностное и глубокое), сопор, кому (первой, второй и третьей степени).

Оглушение (умеренное, глубокое) - это нарушение внимания, утрата связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения, или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

Кома - это полная утрата сознания. При коме поверхностной (первой степени) разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении. При коме глубокой (второй степени) пациент не отвечает двигательными реакциями на

32

болевые раздражения. При коме атонической (третьей степени) наблюдается полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Качественные нарушения сознания заключаются в том, что пациент бодрствует, однако продуктивный контакт с ним затруднен или невозможен. Примерами таких состояний являются онейроид, делирий и ряд других.

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют следующие менингеальные симптомы:

- ригидность мышц затылка - невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника!

- симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи. Первая - стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями». Вторая - поддержание жизненно важных функций для создания прочной основы дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте.

Важным условием адекватной помощи больным с инсультом является преемственность терапии. Лечение инсульта на догоспитальном этапе включает два основных направления: базисную терапию и нейропротекцию. Первая направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности,

33

профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта. Вторая должна быть начата как можно раньше - в периоде «терапевтического окна» в пределах 3 часов (дома или в машине скорой помощи) и продолжаться до конца острейшего периода инсульта, т.е. не менее 5-7 дней с момента развития заболевания.

Базисная терапия включает: - коррекцию дыхательных нарушений, - коррекцию артериального давления (АД), - коррекцию водно-электролитного обмена, - купирование судорожного синдрома, Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка

проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний у больных является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или его элементов параллельно с подачей кислорода. Альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховода. При этом следует помнить о том, что введение воздуховода, равно как желудочного зонда, не предупреждает аспирации. В связи с этим при снижении уровня сознания (больше 8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ меньше 12 в 1 минуту, тахипноэ меньше 35-40 в 1 минуту показанн интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких.

Всем больным с инсультом необходимо определение сатурации кислородом (SaО2). При снижении SaО2 до 92% и/или повышении частоты дыхания, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, ТЭЛА, пневмонии рекомендуется оксигенотерапия с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.

Гипотензивную терапию (коррекция АД) проводят, если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., диастолическое АД – 105 мм рт.ст. Необходимо строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг АД каждые 30 мин. Артериальное давление снижают не более чем на 20 % от исходного в течение 1-1,5 часа у лиц с гипертоническим анамнезом. При отсутствии анамнестических сведений об уровне АД до инсульта АД не снижают

34

ниже 160/90 мм рт. ст. Экстренное снижение необходимо при систолическом АД, превышающем 220 мм рт. ст., и диастолическом более 120 мм рт. ст. Гипотензивные препараты вводятся парентерально (эналаприл, каптоприл).

При систолическом АД 180 - 220 мм рт. ст. и диастолическом АД 105 - 120 мм рт. ст. гипотензивные препараты применяют внутрь (каптоприл, эналаприл, пропранолол). При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 110 мм рт. ст.) необходима объемозаместительная терапия (декстрин - молекулярная масса около 35 000, около 60 000), возможно дополнительное использование препаратов вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин).

Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% раствор хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6 или 10%.

Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин.

Нейропротективная терапия является одним из наиболее приоритетных. Проведение нейропротекции на догоспитальном этапе возможно без уточнения характера инсульта, что выгодно отличает этот вид терапии от дифференцированных реперфузионных направлений лечения инсульта.

Высокоэффективным препаратом комбинированного действия является мексидол (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат) - антигипоксант с ноотропными и анксиолитическими, антигипоксантными свойствами. Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает гиполипидемическим действием, улучшает энергетический обмен клетки, повышает активность антиоксидантных ферментов. При раннем начале оказания медицинской помощи (в пределах 1-3 часов от начала заболевания) мексидол значительно ускоряет восстановление двигательной функции больных. Одним из высокоэффективных антиоксидантов и энергокорректоров, способствующих активации церебральных механизмов, считается актовегин. Препарат отличает универсальный механизм

35

антигипоксического действия, практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов. Семакс - ноотропное средство, оригинальный синтетический пептидный препарат (метионил - глутамил - гистидил - фенилаланил - пролил - глицин - пролин), обладающий ноотропными свойствами, улучшает адаптацию нейроцитов к гипоксии, церебральной ишемии.

Семакс, мексидол, актовегин, глицин вошли в стандарт скорой медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе. Применение нейропротекторных препаратов при раннем начале оказания экстренной медицинской помощи (в пределах «терапевтического окна» - 1-3 часа) приводит к ускорению регресса неврологических нарушений. Раннее начало терапии мексидолом, актовегином, семаксом и глицином ускоряет восстановительную динамику и улучшает исход заболевания.

А.В. Беспалов, Н.Н. Куторкин, Л.Г. Мурзаева, А.А. Панасенко,

К.С.Чермаков Городская клиническая больницы,

Чебоксары

ПРИМЕНЕНИЕ КРЮЧКОВИДНОЙ ПЛАСТИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СВЕЖИХ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Введение. Вывихи акромиального конца ключицы составляют

15% от всех вывихов и по частоте занимают 3 место после травматических вывихов плеча и предплечья. Лечение вывиха акромиального конца ключицы остается одной из актуальных проблем в практике современной травматологии и имеет большое социально-экономическое значение. Одни авторы считают, что независимо от тяжести повреждения ключично-лопаточного сочленения возможно консервативное лечение. Другие полагают, что все вывихи акромиального конца ключицы подлежат хирургическому вмешательству. Третьи предлагают оперативное лечение только при полных вывихах. При этом независимо от давности травмы рекомендуют либо внутреннее шинирование ключично-лопаточного сочленения, либо пластику клювовидно-ключичных связок. Анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени нет оптимального, надежного и признанного большинством хирургов способа. Для восстановления нормальных соотношений в

36

акромиально-ключичном суставе предложено более 200 различных консервативных и оперативных методов лечения.

Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 30 больных в первые две недели после травмы, сопровождавшейся вывихом акромиального конца ключицы III типа по классификации Tossy, с использованием крючковидной пластины. Подавляющее большинство пострадавших – мужчины среднего возраста, занимающиеся физическим трудом и спортом.

Результаты. Надежная фиксация акромиального конца ключицы позволила осуществлять раннее активное ведение больных. Клиническое обследование больных и контрольная рентгенография проводились на 6-й неделе после операции. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 1 года. Оценивались функциональное состояние, восстановление трудоспособности. Все больные были удовлетворены результатом лечения. Функциональное выздоровление достигнуто к 7-8-й неделе.

Выводы. Нами получено клиническое доказательство преимущества применения крючковидной пластины при вывихе акромиального конца ключицы III типа по Tossy при условии проведения операции в ранние сроки после травмы. Крючковидная пластина обеспечивает устойчивую фиксацию ключицы, уменьшает риск специфических осложнений (повторного вывиха, миграции металлоконструкции) и позволяет проводить раннюю реабилитацию больного.

Р.О. Богданов, Б.П. Буряченко, Д.А. Шаров

Республиканская клиническая больница, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

ПРИМЕНЕНИЕ СИНОКАРОТИДНОЙ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ ПРИ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ И СТЕНТИРОВАНИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Гиперрефлексия синокаротидного рефлекса - часто встречающееся явление при манипуляциях в зоне бифуркации сонной артерии. Во время баллонной ан-гиопластики массивной атеросклеротической бляшки, локализующейся в области бифуркации сонной артерии, этот рефлекс является очень выраженным, а после имплантации саморасширяющегося стента время гиперреакции

37

пролонгируется. При отсутствии мер профилактики этого явления появляется выраженная брадикардия вплоть до асистолии, а также гипотензивная реакция, что требует интенсивной терапии. При слабой выраженности синокаротидного рефлекса в ряде случаев пациенту достаточно покашлять, чтобы уменьшить выраженность брадикардии. Многие авторы для профилактики этого явления и лечения советуют применять внутривенно перед процедурой 0,1% раствор атропина. Однако при сопутствующей выраженной коронарной патологии его использование сопряжено с риском. Ряд авторов рекомендует через дополнительный венозный доступ вводить электрод в полость сердца и проводить электрокардиостимуляцию в режиме «ёетапс!» с частотой 50 импульсов в минуту, однако при установке электрода под рентгеновским контролем это приводит к увеличению дозы рентгеновского облучения пациента, а также к дополнительным затратам времени и материальных ресурсов.

Цель исследования: оценить эффективность профилактики брадикардии и гипотензии баллонной ангиопластикой и стентированием сонных артерий перед методом синокаротидной новокаиновой блокады.

Материалы и методы исследования. Новокаиновая блокада проводится на стороне операции 1% раствором новокаина в количестве 20 мл передне - медиальным оперативным доступом (патент на изобретение №2185197 от 20.07.2002г.). При этом дополнительного введения атропина не требуется. Критерием эффективности блокады является повышение систолического артериального давления на 20-30 мм рт. ст. и ЧСС на 15-20 ударов в минуту. В 2009 году на базе Республиканского регионального сосудистого центра в г. Чебоксары стентирование внутренних сонных артерий (ВСА) было проведено 14 пациентам (8 мужчин, 6 женщин) с атеротромботическим ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. Средний возраст пациентов составил 58,2±4,5 года (мужчины - 51,6±2,1; женщины – 68,4±3,2 года).

Результаты исследования. Технический успех стентирования ВСА составил 100%. Средняя степень стеноза после стентирования ВСА уменьшилась с 73,2+8,4 до 11,6±3,4%. Осложнений в виде брадикардии, гипотонии, спазма сонных артерий в интраоперационном и послеоперационном периодах не было. Систолическое артериальное давление составило 30,4±8,6 мм рт. ст.,

38

ЧСС - 22,4±7,7 удара в минуту. Средний срок пребывания в стационаре составил 19 ± 3 дня.

Выводы. Таким образом, синокаротидная новокаиновая блокада является эффективным, безопасным и доступным методом профилактики гиперрефлексии синокаротидного рефлекса, а также спазма при баллонной ангиопластике и стентирования сонных артерий.

В.П. Бойков, А.В. Беспалов, К.С. Чермаков

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРА. НУЖНА ЛИ АППАРАТНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РЕПОЗИЦИЯ?

Актуальность. Над созданием современной патогенетической концепции остеосинтеза кафедра травматологии Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова (ЧГУ) работает с момента своего основания (1971г.). В результате были защищены 2 докторские (Каралин А.Н., 1988, Бойков В.П., 1996) и 5 кандидатских диссертаций (Раков Н.А., 1983; Бойков В.П., 1986; Соловьев В.А., 1996; Караулов С.А., 1999; Лобов Л.Л., 2004), получены более 20 авторских свидетельств на изобретение и патентов. В целом создана система щадящего оперативного лечения переломов скелета. Основные ее постулаты практически совпали с мнением ведущих аналогичные исследования зарубежных специалистов: необходимо стремиться к использованию только закрытых мало - и миниинвазивных оперативных методик. Для остеосинтеза бедра такой методикой является закрытый интрамедуллярный остеосинтез (ЗИОС). Однако главной проблемой при этом остается закрытая интраоперационная репозиция. Не менее 50% остеосинтезов бедра в любой клинике в нашей стране и за рубежом заканчиваются вынужденным раскрытием зоны перелома. Таким образом, главный постулат современной концепции часто не соблюдается.

Целью работы явилось решение проблемы закрытой репозиции и удержания отломков. На кафедре травматологии ЧГУ в рамках системы лечения диафизарных переломов (Бойков В.П., 1986, 1996) разработаны способ и универсальный аппарат для закрытой

39

репозиции (авт. свид. на изобретение №1156677, приоритет от 1981г.; №1113102, приоритет от 1982г.).

Материалы и методы. В рамках разработанной системы конструктивные особенности позволяют использовать аппарат при выполнении ЗИОС любой длинной трубчатой кости. Преимуществами аппарата перед широко применяющимся за рубежом и в некоторых отечественных клиниках ортопедическими столами являются: 1. Точное сопоставление по ширине благодаря дозированному воздействию репонаторов-фиксаторов (или крючков-захватов при фрактурах предплечья) переломов любых характеристик, включая многооскольчатые и полифокальные (двойные, тройные). 2. Возможность сопоставления смещённых несвежих, несросшихся переломов и ложных суставов, лечение которых методом ЗИОС считалось технически невыполнимым. 3. Мобильность конечности в ходе операции. При этом, в отличие от ситуации с использованием ортопедического стола, в значительной степени облегчается выполнение остеосинтеза. 4. Возможность полной стерилизации аппарата, что улучшает условия асептики. 5. Снижение потребности в рентгеновском контроле, т.к. имеется возможность ориентировки по высоте расположения репонаторов-фиксаторов. 6. Разгерметизация плотных фасциальных футляров репонаторами-фиксаторами, что позволяет избежать развития сдавления в них тканей при развитии посттравматического и послеоперационного отека, а также уменьшить риск развития эмболических осложнений. 7. Невысокие затраты на изготовление аппарата нашей конструкции по сравнению со стоимостью ортопедического стола.

Важно также и то, что методика позволяет использовать обычные штифты типа Кюнчера отечественного производства, время которых, казалось бы, безвозвратно ушло. Время, затрачиваемое на использование аппаратной репозиции, равно в среднем всего лишь 15 минутам. Общая длительность вмешательства - 46 минут.

Об эффективности методики ЗИОС бедра свидетельствует 30-летний опыт. Всего проведено 325 операций, лишь в 5 случаях пришлось прибегнуть к вынужденному оперативному раскрытию зоны перелома (1,5%) из-за костной оскольчатой (4) и мышечной (1) интерпозиции. Использование в клинике с 2008 г. импортной методики дало следующие результаты (Беспалов А.В.): из 48 операций закрыто удалось провести только 4 (8,3%), при этом

40

применялись канюлированные штифты, имеющие максимальную стоимость.

Таким образом, наша методика оказалась намного эффективнее (98,5%). При этом стоимость операций оказалась ниже на несколько порядков. В основном достигнутый результат обусловлен применением оригинального способа закрытой интраоперационной репозиции и специального аппарата. Вероятно, использование такого подхода в сочетании с импортными блокируемыми штифтами типа Kempf окажется весьма плодотворным, т.к. суммируются достижения различных школ остеосинтеза.

В.П. Бойков, К.С. Чермаков, Н.А. Ананьев

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ Н.И.ПИРОГОВА ПРИ СОВРЕМЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Актуальность. При исследованиях, посвященных различным

аспектам тяжелых переломов голеностопного сустава, к которым относится прежде всего перелом лодыжек с заднемаргинальным отрывом дистального эпифиза большеберцовой кости, нами использовались методы Н.И.Пирогова: топографо-анатомического послойного препарирования (1843) и основанный на изучении топографических данных, полученных при распилах замороженного нативного трупного материала (1852).

Цель исследования: выяснение топографо-анатомических особенностей области голеностопного сустава в норме и при заднемаргинальном отрыве дистального эпифиза большеберцовой кости и создание с учетом клинических и литературных данных малоинвазивной методики сопоставления и фиксации смещенного костного фрагмента.

Материалы и методы исследования. Исследования проведены на трупном материале (24 эксперимента). Было показано, что капсула голеностопного сустава, являясь единственным морфологическим субстратом, соединяющим задний край большеберцовой кости с подлежащими неповрежденными костными структурами, в заднем отделе удлинена, представлена синовиальной оболочкой с

41

включениями отдельных соединительно-тканных волокон по наружной поверхности и при тыльной флексии стопы не натягивается. Данные анатомические особенности вместе с компрессией зоны перелома давлением сухожилем длинного сгибателя 1 пальца стопы, интимно прилегающего к заднему краю дистального эпифиза большеберцовой кости, обусловливают отсутствие эффекта репозиции от тыльной флексии стопы при наиболее часто встречающемся варианте с изолированным от других повреждений отрывом заднего края. Таким образом, рекомендации в классических руководствах по приемам закрытой ручной репозиции оказались неверны. И экспериментальные, и клинические исследования, а также изучение литературных данных позволили создать способ миниинвазивного оперативного лечения при заднемаргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости (патент № 2302836, приоритет от 20.02.2008). По новой методике пролечено 110 больных. Сравнительный анализ 161 случая, леченного по общепринятым подходам к репозиции и фиксации, выявил ее высокую эффективность.

Выводы. Исследование показало, что, несмотря на применение нами современных методов, таких как компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография, основные данные были получены по методикам нашего великого ученого, основоположника топографической анатомии в России Н.И. Пирогова.

И.Е. Булыгина, А.В. Голенков

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ КАК ПРОЯВЛЕНИЯ СТИГМЫ

Диагноз «ВИЧ-инфекция» приводит к многочисленным эмоциональным нарушениям, среди которых выявляется широкий диапазон расстройств. К наиболее тяжело переживаемым проблемам, получившим название стигмы (дискриминации), относятся необходимость скрывать свой ВИЧ-статус и ожидание проявления негативного отношения со стороны окружающих.

Состояние постоянного психологического напряжения возникает у людей с ВИЧ из-за проблем в отношениях, беспокойства по поводу здоровья и необходимости заново планировать свою жизнь. Из-за

42

эмоциональных проблем ВИЧ-инфицированные (ВИЧ+) не поддерживают терапевтический контакт с ме-дицинским персоналом, а также начинают злоупотреблять психоактивными препаратами.

Цель исследования: изучить эмоциональный статус ВИЧ+ пациентов, посещающих Школу пациента.

Объект и методы исследования. Исследование проводилось в Школе пациентов с ВИЧ-инфекцией, действующей в рамках Общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест». Обследовано 13 ВИЧ+ пациентов (6 женщин, 7 мужчин) в возрасте от 28 лет до 51 года (средний - 33 года). Высшее образование имели 15%, неоконченное высшее - 15%, среднее специальное - 15%, среднее - 55%.

К моменту обращения в Школу 76,9% пациентов продолжали работать по специальности, 23,1% - не работали и не могли устроиться на работу, в том числе из-за того, что нужно было проходить медицинский осмотр или обследование на ВИЧ-инфекцию.

В работе были использованы специальные анкеты: 1) выявляющая стереотипы, связанные с ВИЧ-инфекцией (опасность разглашения диагноза, влияние ВИЧ-инфекции на социальные связи, уровень самовосприятия больных и др.); 2) по диагностике депрессивных состояний и стресса включая их соматические проявления.

У всех пациентов была диагностирована ВИЧ-инфекция. Длительность наблюдения к моменту обращения в Школу составляла от 6 месяцев до года.

Результаты исследования. Свое состояние на момент анкетирования как хорошее расценивали 38,4% респондентов, как удовлетворительное - 53,8%; только 1 человек - как плохое. Женщины чаще оценивали свое состояние как посредственное и плохое (66%), чем мужчины (42,8%).

По субшкале «Стереотипы» средний показатель составил 33,3 балла (максимальный балл - 48; у женщин средний показатель - 32,3, у мужчин - 34,2). Отмечено, что установки по отношению к ВИЧ-инфекции наиболее проблемные в группе лиц, утративших семейные и социальные связи. В этой группе средний балл равен 36,3, в группе, где уровень образования средний и сохранены все социальные связи, данный показатель - 31,6 балла. В то же время в группе ВИЧ+ с высшим образовательным статусом показатель выраженности

43

стереотипов составил 39,5 балла, что значительно превышал показатели других групп.

Одной из значимых проблем ВИЧ+ пациентов являлась опасность раз-глашения информации о ВИЧ+ статусе. Именно страх перед тем, что окру-жающие узнают о проблемах пациентов, являлся основным фактором позднего обращения к медицинским работникам. В процессе исследования установлено, что по шкале «Опасность разглашения» средний балл составил 11,7 (у женщин - 13, у мужчин - 11,2). Данный показатель зависел от самочувствия. Так, у пациентов, оценивших свое состояние как посредственное и плохое, средний балл по данной шкале составил 26 баллов, у пациентов, оценивающих свое состояние как «хорошее», - 5.

По субшкале «Социальные связи» интегральный показатель составил 10,3 балла (у женщин - 11, у мужчин - 8,2).

Самовосприятие больных также претерпевало изменения: многими ВИЧ-статус воспринимался как «клеймо позора», в связи с чем пациенты переставали общаться с окружающими, не посещали своих знакомых. По шкале «Самовосприятие» средний балл составил 11,1.

Исследование эмоционального статуса у пациентов Школы продемонстрировало наличие выраженных депрессивных переживаний у одной женщины, показатель депрессии составил максимально допустимое количество баллов - 13. Общий балл напряженности по шкале «Депрессия» составил 3,8 балла (у мужчин - 3, у женщин - 5,1).

Уровень стресса 33,9 - балла (у мужчин - 28, у женщин - 46,5). При этом более высокие показатели стресса наблюдались у пациентов, имеющих высшее образование и сохранившие отношения в семье, что может свидетельствовать о внутренних переживаниях больных.

Выводы. Эмоциональные проблемы ВИЧ+ необходимо учитывать при составлении программ терапевтического сопровождения с обязательным включением психотерапевтического консультирования. Описанные проявления отражают влияние стигмы и самостигматизации, столь распространенные среди людей, живущих с ВИЧ и СПИДом. Пока общество демонстрирует интолерантное отношение к ВИЧ+, затруднено оказание помощи данной категории граждан и осуществление профилактических мер по распростра-нению инфекции.

44

Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская Институт усовершенствования врачей,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

СИНДРОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ ВРАЧЕЙ Ближе всего к пациенту находится врач общей практики

(семейный врач) (ВОП). Бесконечное общение с людьми во время работы, «прокачивание» через себя очень большого количества как позитивных, так и негативных эмоций могут привести к безразличному, даже издевательскому отношению к пациентам. Состояние физического, эмоционального и умственного истощения трактуется как синдром профессионального, или эмоционального выгорания (СЭВ).

Выделяют 3 фактора, играющие ведущую роль в формировании СЭВ:

1) Общественно-социальный. Сегодняшние реалии таковы, что врачи, прежде всего врачи общей практики, не просто «выгорают», а страдают от ответственности, переложенной обществом на их плечи. Наши пациенты не понимают, что врач только на 10% отвечает за здоровье пациентов. Состояние здоровья на 90% зависит от самого человека, его образа жизни. К сожалению, большая часть нашего населения не приучена к правильному мышлению, что является главной проблемой отечественного врача. Эмоциональное выгорание доктора начинается именно с этого.

2) Личностный фактор. «Сгорают», как правило, не равнодушные и безучастные к своей работе, а профессионалы, для которых врачебная деятельность изначально значима, сознательно выбрана. Сочувствующий врач, ориентированный на других, с низкой устойчивостью к стрессорам медицинской профессии (боль, страдания, болезнь и смерть) в значительной степени подвергается быстрому формированию СЭВ. «Авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочетании с фанатичной преданностью делу («я всю жизнь мечтал стать врачом»), реакция на стресс, агрессивность, апатия (уныние) из-за невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов также могут инициировать возникновение симптомов СЭВ.

3) Факторы среды. Постоянная дискредитация профессии врача в средствах массовой информации, условия работы, психологический

45

климат в коллективе (включая администрацию) ведут к тому, что врач постепенно утрачивает способность сопереживать

Симптомы СЭВ можно (в некоторой степени условно) разделить на группы:

1) физические - усталость, физическое утомление, истощение, недостаточный сон;

2) эмоциональные - пессимизм, безразличие, агрессивность; 3) поведенческие - малая физическая нагрузка, безразличие к еде; 4) интеллектуальные - уменьшение интереса к новым идеям в

работе; 5) социальные - все контакты ограничиваются работой. Деформация личности, проявляющаяся в эмоциональном и

физическом истощении, происходит постепенно. Наиболее «мягкими» признаками стрессового состояния (человек их легче корректирует) являются поведенческие признаки, наиболее «жесткими» - физиологические (физическое состояние). Примерно так же они проявляются под воздействием стрессовых факторов: сначала происходят изменения в поведении и общении (которые трудно осознаются), затем появляются эмоциональные и физиологические (физическое состояние) признаки.

Психологи рассматривают СЭВ как пятиступенчатый прогрессирующий процесс.

Первая стадия - «медовый месяц». Работник обычно доволен работой и заданиями, относится к ним с энтузиазмом. Однако по мере продолжения рабочих стрессов профессиональная деятельность начинает приносить все меньше удовольствия и работник становится менее энергичным.

Вторая - «недостаток топлива». Появляются усталость, апатия, могут возникнуть проблемы со сном. При отсутствии дополнительной мотивации и стимулирования у работника теряется интерес к своему труду или исчезает привлекательность работы в данном лечебном учреждении, снижается продуктивность его деятельности. Возможны нарушения трудовой дисциплины и отстраненность от профессиональных обязанностей.

Третья - хронические симптомы. Раздражительность, обостренная злоба или чувство подавленности, «загнанности в угол», измождение и подверженность заболеваниям, постоянное переживание из-за нехватки времени.

46

Четвертая - кризис. Развиваются хронические заболевания, в результате чего человек частично или полностью теряет работоспособность. Усиливаются переживания из-за неудовлетворенности собственной эффективностью и качеством жизни.

Пятая - «пробивание стены». Физические и психологические проблемы переходят в острую форму и могут спровоцировать развитие опасных заболеваний вплоть до угрожающих жизни человека.

Результаты обследования врачей московской городской поликлиники №26 показали, что 100% сотрудников в той или иной степени испытывали симптомы профессионального выгорания (Журавлева Е.Ю., 2010).

Учитывая важность СЭВ, нами была начата исследовательская работа, целью которой являлось изучение распространенности и степени выраженности СЭВ, наличия и степени выраженности пограничных психологических нарушений среди врачей г. Чебоксары.

Было проведено анкетирование врачей с помощью опросника, предназначенного для выявления основных проявлений СЭВ. Оценивались три основные сферы жизнедеятельности врача - общение, профессиональная деятельность и физическое состояние. Максимальное количество баллов по каждой из трех сфер - 60. Сумма от 0 до 10 баллов характеризовала благополучное состояние; от 11 до 20 - нормальное; от 21 до 30 - допустимое; от 31 до 40 - настораживающее; от 41 до 50 - неблагоприятное; от 51 до 60 - весьма неблагоприятное.

Для определения пограничных психических нарушений мы использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, которая состоит из 14 вопросов, разделенных на субшкалу тревоги и субшкалу депрессии. При сумме от 0 до 7 баллов - тревога/депрессия отсутствует, 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и более баллов - клинически выраженная тревога/депрессия.

Всего опрошено 60 врачей, из них 50% - ВОП и участковые терапевты, 50% - так называемые узкие специалисты, которые в основном работают в поликлиниках. При анализе результатов опроса выделены 3 группы по стажу работы: до 5 лет (n=11), 5-10 лет (n=12), более 10 лет (n=37).

47

Cреди опрошенных нами врачей 53% находились в состоянии хронического стресса, в большей степени выражен у врачей со стажем более 10 лет, работающих участковыми терапевтами и ВОП. В неблагоприятном физическом состоянии находились 15%. Среди них выявлены тревожно-депрессивные нарушения, тревога зафиксирована у 13%, депрессия - у 7% исследуемых врачей.

Так как работа в настоящее время продолжается, можно сделать только предварительные выводы.

СЭВ различной степени выраженности выявлен у каждого второго врача, достоверно чаще - у ВОП, терапевтов поликлиники.

По мере возрастания стажа работы увеличиваются распространенность и выраженность пограничных психологических нарушений.

Тревожно-депрессивные изменения чаще ассоциируются с физическими проявлениями синдрома эмоционального выгорания.

Е.И. Бусалаева, Н.П. Васильева, И.В. Опалинская

Институт усовершенствования врачей, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У СТУДЕНТОВ

Введение. Выделение метаболического синдрома (МС) имеет

большое клиническое значение, поскольку при соответствующем своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности его основных проявлений. Наиболее важными факторами внешней среды, способствующими формированию метаболического синдрома, являются избыточное потребление жирной пищи и низкая физическая активность. Артериальная гипертония (АГ) – один из основных симптомов, объединенный в понятие МС. Дислипидемия (ДЛП) также является одним из основных и наиболее часто встречающихся нарушений у пациентов с МС. По данным I Российского исследования взрослого населения г. Чебоксары (n=1800, случайная выборка) показано, что с возрастом распространенность МС увеличивается. Однако в данную выборку не вошли лица моложе 30 лет. Нами поставлена цель -

48

изучить распространение факторов риска формирования МС у лиц молодого возраста.

Материалы и методы. Нами обследовано 100 студентов медицинского факультета в возрасте от 17 до 27 лет. Из них 45 мужчин, 55 женщин, средний возраст 20,4±2.6 года. Определяли антропометрические показатели с расчетом индекса массы тела, уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), проводили ортостатическую пробу, снимали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, оценивали вегетативный статус, анкетным методом изучали особенности пищевого поведения, уровень физической активности и распространенность тревожно-депрессивных нарушений. Состояние липидного обмена оценивали по данным липидограммы (табл.1).

Таблица 1

Индекс массы тела, кг/м2 21,1±2,8 (16,5-30,5)

АД систолическое, мм рт.ст. 118±15,8 (90-155)

АД диастолическое, мм рт.ст 74,7±9,3 (55-105)

ЧСС в покое 80,9±11,9 (42-125)

ХС общий, моль/л 4,4±0,66 (2,87-5,82)

ХС ЛПВП, моль/л 1,44±0,01 (0,69-2,7)

Триглицериды, моль/л 0,67±0,1 (0,3-2,48)

Одним из важнейших условий здоровья, трудовой и социальной активности является полноценное в качественном и достаточное в количественном отношении питание, а также режим питания, его регулярность. Методом анкетирования мы изучили особенности питания студентов (табл.2).

Анализ показал, что питание обследуемых не соответствует нормам рационального питания ни по количественным, ни по качественным характеристикам. Нерегулярно питается 58,4±2,1% опрошенных, у 40,2±1,2% интервал между приемами пищи составляет более 6 часов. В рационе преобладают продукты с большим количеством легкоусвояемых углеводов у 56,9±2,2%, лишь 1,38±0,2% придерживаются растительной диеты. В свой рацион напитки, положительно влияющие на здоровье (кисломолочные

49

продукты, натуральные соки), включают только 30,5±1,1% опрошенных, большая часть студентов употребляет крепкий чай, кофе (69,4±2,6%), 50±2,5% не удовлетворены своим питанием, хотя у 72±1,2% выбор рациона обусловлен личным вкусом. При этом у большинства опрошенных выявлены те или иные отклонения в пищевом поведении.

Таблица 2

Питание рациональное 20,8%

Кратность приема пищи менее 3 раз в день

3-4 раза в день более 4 раз в день

19,4% 70,8% 9,7%

Интервал между приемами пищи менее 4 часов

4-6 часов более 6 часов

5,5% 54,1% 40,2%

Питание регулярное 41,6%

В рационе преобладают легкоусвояемые углеводы растительные продукты мясомолочные продукты

56,9% 1,38% 41,6%

Употребляют кисломолочные напитки

соки крепкий чай, кофе

20,8% 9,7% 69,4%

Рацион обусловлен финансовыми возможностями

личным вкусом желанием изменить вес

25%

72,2% 2,7%

Довольны своим питанием 50%

Тип пищевого поведения экстернальный эмоциогенный

ограничительный

59,7% 25%

16,6% Гиподинамия - второй по значимости после переедания фактор

внешней среды, способствующий развитию ожирения и инсулинорезистентности. Физическая активность студентов недостаточна. Малоподвижный образ жизни ведут 75±2,2%

50

студентов, при этом у мужчин этот показатель несколько ниже, но недостоверно. Избыточная масса тела выявлена у 6,3±0,7%.

Дислипидемия – одно из основных и наиболее часто встречающихся при МС нарушений. Наиболее характерными при МС являются гипертриглицеридемия, повышение уровня ЛПНП и снижение ЛПВП. ДЛП выявлена у 12±0,7% – гиперхолестеринемия и/или пониженное содержание ХС ЛПВП (последние обладают антиатерогенным свойством). Снижение уровня ЛПВП достоверно чаще встречалось у мужчин (p<0,05).

Достаточно широко распространена отягощенная наследственность по АГ – 25±1,5%. АГ диагностирована у каждого 5-го обследуемого (18,05±1,1%).

Согласно современным клиническим рекомендациям, краеугольным камнем в лечении МС являются снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышение физической активности. Немедикаментозное лечение более физиологично, доступно и не требует больших материальных затрат. Среди лиц молодого возраста преобладают модифицируемые факторы. Своевременная их коррекция, преимущественно немедикаментозная, позволит предотвратить или значительно отсрочить формирование МС.

Выводы. Питание студентов нерациональное, несбалансированное, нерегулярное, у большинства имеются нарушения пищевого поведения. Из факторов, способствующих формированию МС, преобладают гиподинамия, ДЛП, нарушение пищевого поведения, которые могут быть скорригированы немедикаментозно, что позволит предотвратить или значительно отсрочить формирование МС.

51

Э.Н. Васильева, Т.Г. Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В. Орешников, Е.В. Портнова, Л.И. Винокур

Институт усовершенствования врачей, Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ

В целях повышения качественных показателей состояния здоровья новорожденных и профилактики заболеваемости в раннем и позднем неонатальном периодах прогнозированию и программированию родового процесса отводится ведущая роль. Своевременная и адекватная подготовка беременных к родам, выбор способа подготовки родовых путей, достижение эффекта зрелой шейки матки позволяет рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм. Актуальность данного вопроса обусловливается интранатальными потерями, ранней неонатальной смертностью, высоким уровнем травматизма матери и плода, высокой степенью детской инвалидности.

Целью настоящего исследования явилось обоснование активного программированного ведения родов для профилактики послеродовых осложнений.

Материалы и методы. Нами разработана и предложена методика активного программированного ведения родов.

Течение беременности, родов и перинатальные исходы изучались у 80 женщин с доношенной беременностью. Основную группу составили 40 пациенток, у которых применялись медикаментозные средства для подготовки шейки матки с последующей индукцией родов в 38 недель беременности. Группу сравнения составили 40 женщин, отказавшихся от предложенной методики. Для подготовки шейки матки к родам использовался мифепристон - синтетический антигестаген в дозе 200 мг, который повышает активность лизосомального аппарата миоцитов, в результате чего происходят перестройка межклеточного матрикса и созревание шейки матки. На следующий день для дальнейшей подготовки и индукции родов в цервикальный канал вводили пропедил-гель. У 92,5% женщин через 12 часов начинались спонтанные роды. У остальных была проведена

52

амниотомия, после чего через 2-3 часа начиналась родовая деятельность.

Результаты исследования. Применение методики программирования позволило снизить родовой травматизм новорожденных, что, безусловно, отразилось на течении раннего и позднего неонатального периода. В результате ведения родов по предложенной нами методике наблюдались следующие перинатальные исходы: в удовлетворительном состоянии родились 34 ребенка (85%) (8-10 баллов по шкале Апгар), в состоянии гипоксии легкой степени – 3 (7,5 %), средней степени тяжести – 2 (5 %), тяжелой - 1 (2,5%). Интранатальных, ранних неонатальных потерь, тяжелого травматизма новорожденных не зарегистрировано. Патологии новорожденных, непосредственно или косвенно связанной с родовым травматизмом, не выявлено.

В группе сравнения в удовлетворительном состоянии было 26 новорожденных (65%); с гипоксией легкой степени - 9 (22,5%), средней степени тяжести - 3 (7,5%), тяжелой степени - 2 (5%).

Сравнительный анализ состояния новорожденных показал, что у новорожденных основной группы гипоксия плода наблюдалась в 2,3 раза реже, чем в группе сравнения. Среди травматических осложнений в основной группе синдром гипервозбудимости отмечен у 10 (25%), кожно-геморрагический синдром - у 4 (10%), кефалогематома - у 3 (7,5%). Отсутствовали судорожный синдром, ВЖК, перелом ключицы и шейно-радикулярный синдром.

В группе сравнения у новорожденных синдром гипервозбудимости выявлен в 2,5 раза (62,5%), кожно-геморрагический синдром в 2 раза (20%), кефалогематома в 2 раза чаще (15%), у 4 детей (8%) отмечено ВЖК, у 3 (6%) перелом ключицы, у 4 (8%) шейно-радикулярный синдром, у 3 (6%) судорожный синдром.

Результаты анализа течения родового процесса позволяют предположить, что предложенная нами методика подготовки к родам обеспечила полноценную готовность всех отделов репродуктивной системы (подкорковые центры, гипофиз, рецепторы эндометрия и мягких тканей родового канала) к родам, что позволило снизить процент осложнений состояния новорожденного в раннем и позднем неонатальном периоде, что, конечно же, повлияет на уровень заболеваемости и смертности новорожденных в период младенчества.

53

И.А. Веденеева, А.Г. Прохоровская, Н.М. Сидоров, О.В. Симсова, Л.Н. Бельчусова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городская больница скорой медицинской помощи,

Чебоксары

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

Под алкогольным поражением сердца (АПС) понимается некоронарогенное заболевание сердца у больных алкоголизмом или злоупотребляющих алкоголем, связанное с поражением преимущественно миокарда, характеризующееся клинически болевым синдромом, нарушениями ритма, увеличением сердца, лево- и правожелудочковой недостаточностью, низким сердечным выбросом, морфологически - дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, микроангиопатией и миокардиосклерозом. АПС развивается у 50 % злоупотребляющих алкоголем, но диагностируется значительно реже. Считается, что от нарушения деятельности сердца погибают 8-15 % хронических алкоголиков. Усредненные цифры потребления алкоголя, необходимого для развития алкогольного поражения сердца: 80-160 мл этанола ежедневно на протяжении 10 лет. По данным исследований, проводимых во Всесоюзном кардиологическом научном центре, алкогольное поражение мышцы сердца является причиной внезапной смерти в 25-30% случаев. Причем поражение сердечной мышцы развивается не только у больных хроническим алкоголизмом, но и у простых любителей выпить.

Патогенез АПС обусловлен биологическими свойствами этанола: - прямым токсическим действием на кардиомиоциты, - влиянием его метаболита - ацетальдегида, - развитием сосудистых нарушений и связанной с ними гипоксии, - повреждающим действием на миокард катехоламинов. Патогенез аритмий при АПС связан со снижением уровня

электролитов (магний и калий), повышением уровня активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Морфологической основой аритмий являются дистрофические и некротические процессы в миокарде, гипертрофия (и дилатация полостей миокарда), снижение сократительной способности миокарда. Доказано, что расширение полости левого предсердия более 4 см повышает вероятность возникновения пароксизмов

54

мерцания предсердий. Согласно классификации Е.М. Тареева и А.С. Мухина (1977), АПС может встречаться в виде классической, псевдоишемической и аритмической форм. Классическая форма проявляется развитием у больного на начальном этапе сердцебиения, болей в области сердца ноющего или колющего характера и в последующем клиники сердечной недостаточности. В развернутой стадии болезни при этой ее форме также имеют место болевой и аритмический синдромы. Псевдоишемическая форма характерна для больных, у которых после алкогольного эксцесса развиваются жгучие, сжимающие боли в области сердца или за грудиной, которые могут длиться часами, сохраняться как в покое, так и при физической нагрузке, не отмечается эффект от нитроглицерина. Подобные боли развиваются в связи с нарушением окислительно-восстановительных процессов в миокарде, что приводит к развитию гипоксии в нем, накоплению недоокисленных продуктов и раздражению нервных окончаний. На ЭКГ определяются подъем или депрессия сегмента ST, формирование отрицательного зубца Т. В отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) такие изменения носят в основном диффузный характер и характеризуются быстрой динамикой. По данным ЭхоКГ локальное снижение сократительной способности миокарда не выявляется. При коронарографии изменений в коронарных артериях не отмечается. Аритмическая форма АПС проявляется: синусовой тахикардией, предсердными нарушениями ритма экстрасистолией, наджелудочковой тахикардией, трепетанием и мерцанием предсердий, желудочковыми нарушениями ритма (экстрасистолией, желудочковой тахикардией, фибрилляцей желудочков). Среди нарушений проводимости наиболее часто возникают неполная или полная блокада правой и левой ножек пучка Гиса, реже - атриовентрикулярная блокада. Проанализированы 100 историй болезни пациентов с диагнозом «острое отравление этиловым спиртом тяжелой степени», лечившихся в отделении больных с острым отравлением МУЗ «ГБСМП». В анамнезе ни у кого не было указаний на заболевание сердца, отмечалась стабильная гемодинамика. Концентрация этанола в крови при определении стандартным хроматографическим методом находилась в пределах от 3 до 8‰. Возраст пациентов - от 20 до 75 лет. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 2 койко - дня.

Из 100 пациентов ЭКГ без нарушения выявлена у 28 (28%), у 72 (72%) наблюдались изменения на ЭКГ, характерные для АПС.

55

Терапия АПС включает: прекращение приема алкоголя; профилактику и лечение сердечной недостаточности; лечение аритмий; коррекцию метаболических нарушений. Медикаментозное лечение предусматривает назначение: ингибиторов АПФ, β - адреноблокаторов, антагонистов рецепторов к альдостерону, диуретиков, сердечных гликозидов, антагонистов рецепторов к ангиотензину II, а также периферических вазодилататоров (нитратов), блокаторов медленных кальциевых каналов (амлодипин, фелодипин), антиаритмических средств (при неэффективности β-адреноблокаторов для антиаритмического лечения применяются препараты III класса: амиодарон, соталол, дофетилид). Антиагреганты (в частности аспирин), непрямые антикоагулянты показаны к использованию у больных, имеющих мерцательную аритмию.

Детоксикационная терапия предусматривает назначение препаратов, нормализующих кислотно-щелочное равновесие и электролитный баланс (полиионные смеси, физрастворы, детоксикационные средства), под контролем диуреза, а также диуретиков при проведении форсированного диуреза. Фуросемид (лазикс) вводится после водной нагрузки. Необходимо учитывать риск развития дефицита калия и магния при применении салуретиков, в связи с чем обязательно контролируется водно-электролитный баланс, своевременно корректируются его нарушения.

Терапия транквилизаторами и седативными препаратами предполагает преимущественное назначение препаратов бензодиазепинового ряда, которые снимают эмоционально вызванную гиперактивность, подавляют аффективный компонент алкогольного абстинентного синдрома. Метаболическая и витаминотерапия (в основном витамины группы В), препараты калия и магния (поляризующая смесь), кардиопротекторы, антиоксиданты дополняют терапию АПС.

56

И.А. Веденеева, И.А. Туйзарова, Н.М. Сидоров, О.В. Симсова, Г.И. Стребань

Городская больница скорой медицинской помощи, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

СЛУЧАЙ АГРАНУЛОЦИТОЗА, ОСЛОЖНИВШИЙ ТЕРАПИЮ ТИРОЗОЛОМ

Агранулоцитоз - это клинико-гематологический синдром,

характеризующийся полным или практически полным исчезновением нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (менее 0,5х109/л) и инфекционными осложнениями. Частота встречаемости 1 на 1200 человек. Различают врождённые и приобретённые агранулоцитозы. Среди последних выделяют миелотоксический (например, при воздействии ионизирующей радиации или цитотоксических лекарственных средств) и иммунный, обусловленный либо появлением аутоантител (например, при красной волчанке), либо антител к гранулоцитам после приёма лекарственных средств, приобретающих при попадании в организм после соединения с белком свойства антигена. Протекает обычно остро. Смертность составляет от 3 до 36%.

Мы наблюдали случай агранулоцитоза после терапевтического приема тирозола, назначенного эндокринологом по поводу тиреотоксикоза. Больная М., 53 года, поступила в МУЗ «ГБСМП» с жалобами на выраженную слабость, подъем температуры тела до 40°С, сухость зева. Из анамнеза: 18.01.2010 г. больной выставлен диагноз: диффузно-токсический зоб, тиреотоксикоз. При исследовании гормонов щитовидной железы ТТГ 0,1 Мме/л (N-0,3-4,0 Мме/л), связанный Т4 - 38,63 Мме/л (N-10,0-25,0 Мме/л). По рекомендации эндокринолога больная с 20.01.2010 г. принимала тирозол в дозе 30 мг в сутки, в течение последней недели доза тирозола была снижена до 20 мг в сутки. Общий анализ крови от 2.02.2010 без патологических изменений (эритроциты 4,6х1012/л, гемоглобин 139 г/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 8,8х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 61%, лимфоциты 29%, моноциты 7%, СОЭ 13 мм/ч).

57

Больной себя считает в течение последних 3 cуток. Состояние не улучшалось, и больная вызвала скорую помощь. С признаками агранулоцитоза госпитализирована в стационар.

При осмотре: нормостенического телосложения, рост 152 см, масса тела 49 кг, ИМТ -21,3 кг/м², АД 100/80 мм рт.ст., PS 100 в мин, t- 39,4°С. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Зев гиперемирован. Щитовидная железа 2 степени увеличения, упругоэластической консистенции, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварения без особенностей. В анализе крови при поступлении эритроциты 3,7х1012/л, гемоглобин 122 г/л, цветовой показатель 0.98, лейкоциты 2,1х109/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 1%, лимфоциты 83%, моноциты 12%. Динамика абсолютного количества нейтрофилов по общим анализам крови представлена в таблице.

Больная осмотрена отоларингологом, инфекционистом. Патологии не выявлено. По данным РГ ОГК патологии органов дыхания не обнаружено. Миелограмма от 27.02.2010 г.: пунктат клеточный, полиморфный, отмечен левоядерный сдвиг клеток миелоидного ряда до промиелоцитов (11%).

Дата Абсолютное количество нейтрофилов, 10 9/л 2.02 5,623 22.02 0 24.02 0,02 25.02 0,144 26.02 2,7 28.02 2,14 03.03 10,9 05.03 11,2 09.03 28,8

Эритропоэз по нормобластному типу. При просмотре препаратов

встречались пластиносодержащие и пластинообразующие (все переходные формы) мегакариоциты. Из зева, носа выделен массивный рост альфа гемолитического стрептоккока. Клинический диагноз: гаптеновый агранулоцитоз на тирозол, средней степени тяжести. Диффузно-токсический зоб, струма 1 (ВОЗ). Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

58

Лечение включало орошение ротовой полости растворами антисептиков, повышенная температура тела снижалась обтиранием спиртом, проводились инъекции стимуляторов гранулоцитопоэза, системных глюкокортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов, с целью урежения ритма сердца больная принимала бета-блокаторы. На фоне лечения достигнута нормализация общего состояния и показателей крови. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, при назначении тиреостатических препаратов необходим тщательный мониторинг анализов крови, общего состояния больного.

Е.Н. Гаврилова, И.В. Михайлова, В.В. Царегородцева

Республиканская клиническая больница, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

ПРИМЕНЕНИЕ ЛИН - ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Актуальность. Темпы развития современной медицины требуют

инновационного подхода к диагностике и лечению заболеваний. Складывается новый тип взаимоотношений врач - пациент, в которых пациент имеет возможность выбрать не только «своего» узкого специалиста, но и методику обследования. Однако в таких условиях идет нерациональное использование временных и финансовых ресурсов: повышается нагрузка на диагностическое отделение и врача-специалиста, удлиняется путь пациента к верному диагнозу и лечению. Современное диагностическое отделение - это высокотехнологичное оборудование, сложные методы обследования. В процессе диагностического поиска необходимо учитывать клинические симптомы заболеваний различных органов и систем и знать возможности разных методов лабораторно-инструментального обследования, уметь интерпретировать полученные данные. Этими знаниями обладает врач-консультант диагностического отделения.

Цель работы: внедрить в диагностический процесс. Разработана система, позволяющая устранить «болевые точки» диагностического процесса, основанная на применении принципов бережливого производства - логистической концепции организации работы,

59

предполагающей улучшение внутренних процессов с одновременным повышением удовлетворенности клиентов и персонала.

При первичном обращении пациента принимает врач-консультант диагностического отделения, который на основании жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра составляет план и график обследования и помогает его реализовать в кратчайшие сроки. На основании данных обследования определяется необходимость в консультации того или иного узкого специалиста. Сотрудники диагностического отделения при этом избавлены от необходимости выполнять непоказанные пациенту методики, а узкие специалисты консультируют уже подготовленного, обследованного профильного больного. Система позволяет пациенту пройти все необходимые диагностические процедуры, получить в оптимально короткие сроки, с наименьшими затратами временных, физических и материальных ресурсов заключение о клиническом диагнозе и рекомендации по лечению.

М.М. Газымов, Л.Н. Бельчусова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ДИНАМИКА УРОВНЯ БИОГЕННЫХ АМИНОВ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Распространенность хронической почечной недостаточности

(ХПН), по различным литературным данным, варьирует от 50 до 250 человек на 1 млн населения в год. Аппарат «Искусственная почка» предназначен для замещения основных функций почки при почечной недостаточности. Хотя не ожидается восстановления утраченных почечных функций, полного излечения больных, хронический гемодиализ (ГД) на много лет продлевает жизнь и замедляет прогрессирование уремических поражений внутренних органов и систем.

Целью нашего исследования явилось изучение содержания серотонина (С), гистамина (Г) и катехоловых аминов (КА) в мазке крови у 75 больных до и после сеанса ГД. Средний возраст - 42 года. Женщин - 56%, мужчин - 44%. Длительность амбулаторного диализа в среднем 2 года. Всем больным вводился гепарин в дозе 5000 ЕД. Для определения содержания С и КА использовался люминесцентно-

60

гистохимический метод Фалька - Хилларпа в модификации Крохиной (1969), для определения Г – Кросса – Эвена – Роста. Количественную оценку уровня моноаминов проводили с помощью насадки ФМЭЛ 1А (напряжение 500 В, сопротивление 5 10 /6 Ом: зонд 0,5 ; с фильтрами 8 (525 нм) - для С, 7 (517 нм) - для Г). Интенсивность свечения измеряли в условных единицах шкалы регистрирующего прибора. Контрольную группу составили больные ХПН, не получающие ГД, сопоставимые по полу и возрасту.

У обследованных больных до ГД по сравнению с контролем зарегистрированы повышенный уровень Г (Р<0,05) и уровень С (Р<0,01) в лимфоцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, эритроцитах и плазме.

Повышение аминов связано с высокой прогностической значимостью этих показателей при заболеваниях почек (Бельчусова Л.Н., 2004) и эндотоксикозе. В последние годы убедительно доказана роль Г и С в патогенезе воспалительно-деструктивных процессов в организме (Буянов В.М., 1990). Принято считать, что концентрация БА в сыворотке и лимфе является в большей мере отражением наличия свободных физиологически активных аминов в организме, в то время как их уровень в крови в большей степени отражает концентрацию депонирования аминов (Буянов В.М., 1990). Таким образом, повышение в плазме С и Г, особенно у больных с тяжелым эндотоксикозом, является подтверждением активного образования в интерстиции тканей и вымывания с лимфой в кровь физиологически активных БА. По активности серотонин-гистаминовой системы крови судят о нарушениях соотношения анаболических и катаболических процессов в организме больного эндотоксикозом (Stazka W., 1970).

После сеанса ГД изменилось медиаторное обеспечение структур периферической крови и плазмы. Так, уровень Г и С после ГД в лимфоцитах, лейкоцитах снизился более существенно по сравнению с таковыми в других клетках. Известно, что С и Г являются медиаторами различных воспалительных и аллергических процессов. Повышение уровня их в эритроцитах, лейкоцитах, лимфоцитах и плазме свидетельствует о значимости медиаторного дисбаланса в патогенезе ХПН.

Имеются сведения о важной роли КА в поддержании артериального давления, патогенезе острого и хронического пиелонефрита (Бельчусова Л.Н., 2004), изменении биосинтеза при заболеваниях почек (Grimm А.). Адреналин и его предшественники

61

обладают диуретическим эффектом, регулируют натирийурез, ускоряют канальцевый транспорт натрия через ферментную систему с участием активируемой АТФазы. Разными авторами отмечается понижение суточной экскреции А и НА у больных с АГ и ХПН. Полагают, что снижение экскреции А связано с преимущественным поражением почек. Через канальцевый аппарат почек нарушается его выделение в свободном и связанном состоянии (Мier А., 1994). Возможно, при ХПН имеет место нарушение регуляции адаптационной функции симпатико-адреналовой системы, участие данной системы в патогенезе воспалительных реакций. Декомпенсация функции почек сопровождается изменением как гормональной, так и медиаторной части симпатико-адреналовой системы. Уменьшение синтеза КА надпочечниками может быть следствием общей интоксикации и нарушения тканевого метаболизма при ХПН.

Повышение уровня С и Г в тромбоцитах является дополнительным критерием гиперкоагуляционного синдрома, свойственного ХПН. Динамика уровня медиаторов в сторону уменьшения связана с вымыванием аминов в диализную мембрану либо с уменьшением активности воспалительного процесса на сеансах ГД и, как следствие, снижением АД. В целом, ГД способствует снижению прогрессирования осложнений ХПН путем изменения уровня БА, воздействия на тканевой метаболизм и микроциркуляцию.

М.М. Газымов, Л.Н. Бельчусова, Д.С. Филиппов

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

СОЦИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОДИАЛИЗ

В новой концепции о совершенствовании помощи инвалидам

задачей медико-социальной экспертизы (МСЭ) является определение степени не только утраты трудоспособности, но и выраженности ограничений основных сторон жизнедеятельности (ОЖД) (передвижения, ориентации, общения, способности к обучению, контроля за своими поведением, самообслуживания и т. д.). Комплексный подход к инвалидности предлагает не только рассматривать стойкое нарушение здоровья, приводящее к

62

необходимости социальной защиты, но и оценить уровень последствия болезни. Такой подход позволяет решить вопросы как медико-социальной экспертизы, так и реабилитации.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является итогом многих почечных патологий и составляет 5 % в структуре общей заболеваемости, причем 60-80% заболевших - это лица моложе 50 лет, гемодиализ (ГД) сохранение не только жизни, но и работоспособности.

В литературе последних лет накоплен материал по вопросам врачебно-трудовой экспертизы больных ХПН, находящихся на программном амбулаторном ГД. Полностью раскрывались темы оценки трудоспособности и самообслуживания этих больных. Однако изучение вопросов МСЭ и реабилитации больных на ГД продолжается. Перевод на ГД для врачей МСЭ является основанием для установления 1 группы инвалидности, резкого ограничения профессиональной деятельности. Но для лиц молодого возраста возможность трудиться, быть полезным является важнейшим звеном реабилитации. Достаточно хороший образовательный уровень пациентов ГД требует поиска путей их профессиональной реабилитации. Вопросы физической активности при ХПН тоже мало изучены. Разработки критериев ОЖД для этих больных в соответствии с функциональными нарушениями (ФН) являются перспективными. В нашей стране социально-трудовая реабилитация остается низкой. Выявлено, что ОЖД до ГД сохраняются еще 2 года после применения активных методов лечения, поэтому определение ОЖД, степень тяжести ее на ГД могут послужить в дальнейшем для разработки критериев инвалидности для данной категории больных, новым толчком для поиска лечебно-реабилитационных программ, касающихся как личности больного, организма в целом, так и семейного и социально-профессионального статуса.

Выделяют как особую психосоциальную проблему адаптацию, качество жизни (КЖ). Многими почечными центрами проводится полноценный анализ влияния адекватности ГД на КЖ.

Задачей современной нефрологии является приближение КЖ пациентов с ХПН, получающих ГД, к таковому в популяции здоровых людей.

Термин «КЖ» широко используется во всем мире. Несомненно, эти исследования стремятся развить целостный взгляд на человека. Иметь хорошее здоровье - это еще не все. Удовлетворение

63

потребностей индивидуума, его адаптация как в физической, психологической и социальной сферах – вот основные понятия КЖ. Общепринятого определения КЖ нет. ВОЗ определяет КЖ как «восприятие индивидуумами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами».

Выделяют 2 критерия КЖ: объективные (физическая активность и трудовая реабилитация) и субъективные (эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больных). Между ними нет строгой дифференцировки. Также отмечают медицинский критерий КЖ, который зависит от здоровья. Под ним понимают влияние самого заболевания (ограничение функциональных способностей в результате болезни), а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного.

Существуют два подхода к оценке КЖ. Объективный - это оценка другим человеком, чаще всего лечащим врачом, или самооценка – субъективный подход. Отход от объективного подхода связан с недостаточным пониманием врачом адаптивных или реабилитационных потребностей больного; в результате чего, как показывают исследования, установки врача не всегда могут совпасть или соответствовать взглядам самого пациента.

Наиболее целесообразным и значимым является совмещение как объективного, так и субъективного подходов. Причем совпадают социально приемлемые нормы жизни, собственные нормы и предпочтения пациента.

Впервые ОЖД было исследовано в середине 90-х годов 20 в. (Арьев А. Л. и соавт.,1997) у диализных больных, получавших ацетатный ГД. Была отмечена утрата способности совершать движения, владеть телом при решении некоторых бытовых задач и ухаживании за собой, что свидетельствовало о низком реабилитационном потенциале. Больные нуждались в мерах социальной защиты, соответствующих 1 группе инвалидности. Несомненно, ОЖД тесно связано с НФ; у таких больных оно доказательно зависело от доминирующего фактора – своевременности адекватной диализной терапии. Значимые признаки уремии при консервативном лечении явились лишь подтверждением упущенных возможностей, а как следствие, - снижением реабилитационного потенциала, сведением к минимуму всех дальнейших попыток их полноценной интеграции в общество.

64

ГД существенно улучшает ситуацию. Адекватная, достаточная доза ГД, своевременное лечение стабилизируют состояние больных ХПН. Замедление приводит к развитию необратимых осложнений, уремии, глубокой инвалидизации. Диализные центры учитывают этот факт и проводят медицинскую реабилитацию по степени НФ тех систем, которые часто поражаются при ХПН: сердечно-сосудистая (степень артериальной гипертензии по ВОЗ, ДАГ1, ДАГ2, стадии сердечной недостаточности по классификации NYHA), кроветворная (степень анемии по классификации ВОЗ) и костная (классификация остеопатий EDTA-ERA). Выделяют легкую, умеренную и выраженную степень НФ.

Так, исследователями установлена зависимость между показателями ОЖД, сердечной недостаточностью (r=0.28; р <0,05) и остеопатией (r=0.30; р <0,05). Слабые корреляционные связи между показателями медицинской (степень НФ) и физической (степенью ОЖД) реабилитации. Удлинение времени лечения приводит к увеличению числа лиц с легкими и умеренными признаками ОЖД (r=0.27; р <0,05), что свидетельствует о адаптации больных к ГД.

Отмечено, что реабилитационный потенциал больных ХПН сильно зависит от технологии ГД. Поэтому предлагается контролировать и стандартизировать услуги отделений ГД службой социальной защиты.

D. M. Collins с учетом технических характеристик ГД высказал мнение, что целлюлозная мембрана не влияет на качество ГД, поскольку она не воздействует на частоту острых осложнений при лечении.

D. N. Churchill отметил, что быстротечный ГД не влияет на КЖ, хотя некоторые клинические проявления при этом менее тяжелы.

L.E. Harris и соав. выяснили, что снижение функциональных возможностей положительно коррелирует с низким образовательным уровнем, доходом, уровнем альбумина в сыворотке крови и сопутствующей коронарной патологией.

N. F. Chu и соав., используя структурированный опросник, выявили сниженную оценку самочувствия у больных старше 60 лет, одиноких и отсутствие зависимости КЖ от пола. Оценка настроения и самочувствия была выше у больных с длительностью ГД свыше 3 лет.

C. E. Ferrans, M. J. Powers констатировали наличие удовлетворенности у больных при улучшении их физической и финансовой независимости и в этом усмотрели пути повышения КЖ.

65

К сожалению, унифицированного подхода к оценке КЖ, адекватной системы для определения этих параметров нет. Одни авторы склонны преувеличивать субъективную удовлетворенность больного, другие считают, что она должна основываться на объективных критериях.

Задачей нашего исследования явилась демонстрация субъективной удовлетворенности жизнью этих больных.

Для изучения этой проблемы мы использовали опросник субъективной удовлетворенности КЖ (SF-36 Health Status Survey). Из более 60 методик для оценки КЖ большинство предназначено для оценки КЖ здоровых взрослых лиц, не пациентов с ХПН, достоверность их не была подтверждена, в исследования не включали лиц до 15 лет.

Демографическая, социальная и медицинская характеристики обследованных больных, представлены в таблице.

Показатель Результат Всего обследовано, чел. 75 Женщины, чел. 40 Мужчины, чел. 35 Возраст, лет 41,5 ±26,5 Есть семья, % 66 Есть дети, % 78 Образование среднее, % 33 Среднее специальное, % 30 Незаконченное высшее, % 13 Высшее, % 24 Работают (полная, частичная занятость), %

20

Продолжительность диализа, мес. 38,3±2 Минимальная продолжительность, мес.

4

Максимальная продолжительность, мес.

60

66

Опросник включает следующие шкалы: PF - физическое функционирование; RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование; BP - выраженность болевого синдрома; GH - общее состояние здоровья; VT - витальность (энергичность); SF - социальное функционирование; RE - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; MH - психологическое здоровье. Так, шкала физическое функционирование характеризует диапазон посильной физической активности, ролевая физическая шкала - влияние физического состояния на оценку роли в жизни, шкала «физическая боль» отражает выраженность болевого синдрома, «здоровье в целом» позволяет судить об общем состоянии пациента. «Жизненная энергия» характеризует последнюю в противовес усталости. «Социальное функционирование» показывает степень ограничений в социальной жизни. «Ролевая эмоциональная» шкала позволяет судить о влиянии эмоционального состояния на осознание роли пациента в жизни. Шкала «психического здоровья» оценивает тревогу, депрессию, снижение эмоционального и поведенческого контроля. Пять шкал (ФФ, РФ, ФБ, СФ, РЭ) выявляют «ограничения» или «невыполнимость». Они предполагают оценку респондентом своего состояния. Три шкалы (ЗЦ, ЖЭ, ПЗ) являются «биполярными» и отражают «уровень благополучия» с более широкой амплитудой негативного и позитивного состояний.

75 больных получали ГД от 4 до 60 месяцев в Центре гемодиализа и трансплантации почки при ГУЗ «РБ №1». Все больные были однородны по возрасту и сопоставимы по соматическому состоянию. 75 человек были поделены на 2 группы: первая - больные в возрасте от 15 до 35 лет и вторая - от 46 до 65 лет. Третью группу составили здоровые добровольцы (25 человек).

ГД был адекватным (KT/V=1,2): показатели мочевины и креатинина уменьшались более чем в 2 раза. Сеансы проводились на аппаратах фирмы Fresenius 4008-B (Германия) с продолжительностью 3 часа 3 раза в неделю с применением капиллярных диализаторов, бикарбонатного диализирующего раствора и системы очистки воды Osmonics (США).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением критерия Стьюдента и линейного корреляционного анализа.

Наряду с общими закономерностями, были выявлены особенности КЖ у разных групп больных. По нашим данным, в

67

общей популяции, как у мужчин, так и у женщин, получающих ГД, по сравнению со здоровой популяцией отмечено снижение значений по всем 8 шкалам. Установлено, что показатели энергичности (VT), оценка состояния за год (НТ), оценка общего состояния здоровья (GH) и влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP) были более высокими у женщин - почти в 2 раза. По другим шкалам принципиальных различий КЖ в зависимости от пола не выявлено. Вероятнее всего, женщины более оптимистически смотрят в будущее, лучше контролируют состояние, свое здоровье, имеют удовлетворенность физическим состоянием, что положительно сказывается на психическом настроении. Хотя ряд авторов отмечает, что женщинам не свойственен адекватный тип отношения к болезни. Может быть, поэтому личностная реакция на болезнь выражена меньше.

КЖ больных в зависимости от возраста по ряду параметров отличалось. В целом, и женщины, и мужчины более молодого возраста по 5 шкалам (PF, RP, VT, SF, MH) имели значения, близкие к общей популяции, а по значениям RE, MH - к здоровой популяции.

Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование и психологическое здоровье констатирует о том, что депрессия не снижает у этой группы больных субъективную удовлетворенность жизнью. Ряд авторов отмечает, что у лиц более молодого возраста выраженность механизма психологической защиты сопровождается ростом поведенческой активности в доступных для больных сферах деятельности.

В группе от 35 до 65 лет и у мужчин, и у женщин за счет снижения социального функционирования (SF), психического здоровья (MH) имеют место повышенная чувствительность, сенситивность, ранимость из-за болезни, невозможность принять другую точку зрения, недоверие и выраженность болевого синдрома (ВР), уровня депрессии, поэтому субъективная удовлетворенность снижена.

Здесь необходима психокорригирующая работа. Низкий уровень жизненной активности определяется наличием депрессией. Психосоматические факторы в этой ситуации, взаимодействуя, оказывают плохое сочетанное влияние.

Поведенческие проблемы разной степени выраженности, тревожность, депрессия значительно влияют на КЖ.

68

Обременительность болезни, длительность лечения, порой недоверие к врачам - фон, который изменяет психологическое благополучие.

У пациентов старше 65 лет из-за заметного ограничения различных функций (РЕ), выраженности болевого синдрома (ВР) отмечено снижение общего самочувствия (GH), энергичности (VТ) и психологического здоровья (МН). У них самые низкие показатели в общей популяции на ГД. От здоровой популяции отличаются выраженностью болевого синдрома, витальностью и социальным функционированием. Не отличаются лишь по 4 шкалам: по влиянию эмоционального состояния на ролевое функционирование, работоспособности, психологическому здоровью, склонности к депрессиям. От здоровой популяции отличаются общим состоянием здоровья (GН), физическим функционированием, степенью ограничения (РF), влиянием физического состояния на ролевое функционирование, работоспособностью (RР). Чуть выше, чем у здоровой популяции, шкалы влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, работоспособности (RE) и психологического здоровья, склонности к депрессиям (МН). КЖ снижается из-зи физического состояния, ограничения физических нагрузок, болевого синдрома, низкой энергичности, социальной функции. Это приводит к психологическим проблемам, вызывая тревогу и депрессию, которые, как и в здоровой популяции, имеются у пациентов старше 65 лет. Однако более первостепенными для пациентов на ГД являются ограничение двигательной активности, нарушение социальных связей, вызывающие психологический дискомфорт. Жизненный опыт, мудрость этой категории больных позволяют выделять для себя более значимые приоритеты и моменты, более благосклонно и терпимее относиться к другим.

Из факторов, влияющих на КЖ, рядом авторов отмечены 3 типичные психологические реакции: «медовый месяц», разочарование и обескураженность; долговременная адаптация. Для поддержания должного уровня КЖ в последних пунктах требуется активное вмешательство окружающих: семьи, медицинского персонала, социальной группы и общества в целом. ГД меняет жизнь пациента и его окружения. Так, у детей, живущих в семье с больным, получающим ГД, появляются тревожность, депрессия и поведенческие проблемы в разной степени выраженности, у супругов больных также выявляется высокий уровень тревожности и депрессии. Имеет место взаимное влияние психологического

69

состояния пациента и его семьи. Корреляция между напряженностью супружеских отношений и психологическим стрессом отмечена при возрастании «обременительности» болезни/лечения; такие пары оценивали себя как менее счастливые, и более сложной обстановка была в семье, где на ГД находилась женщина. На депрессию больше всего влияли сопутствующие заболевания, осложнения основного заболевания, длительность лечения. «Обременительность» болезни в исследованиях Devins и соавт. тесно коррелировала с тяжестью уремических симптомов и интеркуррентными заболеваниями. Она больше влияла на физическое благополучие, работоспособность, социальные и семейные проблемы и была связана с плохим, негативным настроением пациента и ослаблением личного контроля жизни и деятельности.

В исследованиях, проведенных в Швеции, было показано, что у активно работающих пациентов депрессия выражена слабее, требования, как психологические, так и интеллектуальные, были не столь значительные, и пациенты на ГД сильнее, чем здоровые, испытывали социальную поддержку на рабочем месте. Активный труд для пациентов являлся независимым условием высокого КЖ. Для профессиональной реабилитации большую прогностическую значимость имела личностная оценка. Возрастание физической активности и возможностю досуга среди родственников у больных с аллогенной почкой (АП) не улучшали их профессионального положения. После терапии эритропоэтином работоспособность этих больных возрастала.

Сексуальные нарушения у больных терминальной ХПН описаны еще в начале 70-х годов. Различий у пациентов с АП и ГД не находили; в 40% случаев изменений не удалось определить, у 52% наблюдалось ухудшение (Stout А. и соав., 1998). 87% браков были удовлетворены своей сексуальной жизнью, 63% отмечали ограниченные или отсутствие сексуальных отношений. В других исследованиях различий между реципиентами АП и ГД больными не было установлено, хотя последние отмечали чуть высокую удовлетворенность.

У больных старше 65 лет медицинские факторы на КЖ не влияли, не было различий в общей удовлетворенности жизнью, хотя эти больные более тщательно соблюдали диетические рекомендации, потребляли достаточное количество белка.

70

Возраст по-разному влияет на КЖ. Kutner и соавт. у пациентов старше 60 лет отмечали более заметное ограничение различных функций, снижение психосоциальной роли и более низкий уровень КЖ в целом по сравнению с контрольной группой того же возраста, предположительно за счет имеющихся осложнений.

Theorell F. и соавт. обнаружили нарушение сна у женщин моложе 44 лет, у них чаще субъективно констатировалась депрессия. Но это противоречит находке Wolcott G. и соав., они низкую психологическую адаптацию выявили у мужчин старше 51 года. У женщин из-за повышенного ожидания в отношении своего здоровья отмечен низкий прогноз реабилитации вследствие неадекватного понимания болезни, уровня жизненной активности.

Причины столь различных результатов пока не ясны. Возможно, влияние религиозных, культуральных факторов, разная система здравоохранения.

Адекватная доза ГД, повышение индекса KT/V, негативное влияние коморбидных состояний на параметры КЖ - только малый перечень проблем.

Так, смертность среди больных сахарным диабетом на ГД выше, чем у лиц с другими видами основной патологии. Такой больной, получающий ГД, становится функционально менее активным, его внутрисемейные психосоциальные проблемы возрастают, исключение составляет ситуация при ощутимой семейной поддержке. Fox и соав. показали, что в условиях домашнего ГД параметры КЖ значительно выше, чем у амбулаторых больных. Tucer и соав. таких различий не нашли.

Таким образом, развитие ХПН приводит к выраженному снижению КЖ как по психическим, так и по физическим параметрам. Мы согласны, что, несмотря на высокий уровень медицинской и физической реабилитации, возникает необходимость повышения уровня социальной помощи ГД больным. И помощь, и защита должны быть адресными. Необходимо стремиться к созданию индивидуальных программ реабилитации, курируемых работниками социальной сферы. В штат отделения предлагается ввести должность социального работника для повышения уровня социальной реабилитации, разрабатывать единые стандартизованные критерии начала ГД у больных ХПН, программ ГД и реабилитации. Указанные меры позволят повысить КЖ у больных, корригировать

71

отрицательные моменты технической стороны ГД и соматического состояния.

Е.И. Геранюшкина, С.М. Богданова, Н.Д. Ухтерова,

И.Ю. Лисенкова, О.В. Зимина, Т.В. Наумова, О.Н. Андреева Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городской клинический центр, Чебоксары

АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий (ФП) относится к наиболее

распространенным нарушениям ритма сердечной деятельности и встречается в общей популяции в 0,3-0,4% случаев (по данным Российских рекомендаций, разработанных Комитетом экспертов ВНОК, 2010). Имеется тенденция к учащению пароксизмов с увеличением возраста. ФП наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью (ГБ). Восстановление синусового ритма при ФП необходимо для поддержания эффективной насосной деятельности сердца с целью предупреждения развития хронической сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений. Для фармакологической кардиоверсии при пароксизмах ФП используют антиаритмические препараты IA (прокаинамид), IС (пропафенон) и III классов (амиодарон и соталол).

Цель: изучить эффективность различных антиаритмических препаратов, применяемых для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий.

Материалы и методы исследования. Проанализированы 120 историй болезни пациентов с различными формами ФП, госпитализированных в экстренном порядке в кардиологическое (59%) и приемно-диагностическое отделение (41%) МУЗ «Городской клинический центр» в 2010г. Результаты обрабатывали на ПК с помощью программы «Statistica». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартное отклонение (sd). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Результаты. Среди обследованных было 39% мужчин и 61% женщин (соответственно 47 и 73 больных). Средний возраст

72

пациентов составил 67,1±11,3 года, причем основную часть (75%) обследованных заняли лица пожилого и старческого возраста, лишь 25% были моложе 60 лет. Впервые возникшая ФП зарегистрирована у 9 респондентов (7,5%). У остальных была рецидивирующая форма с длительностью аритмического анамнеза 5,9±6,3 года. У 77 больных (64,2%) отмечался тахисистолический вариант ФП со средней ЧСС 117,8±20,9 уд/мин. У 37 пациентов (30,8%) - нормосистолическая ФП со средней ЧСС 76,2±6,6 уд/мин. Брадиаритмическая ФП зафиксирована в 5% случаев (6 пациентов). ЧСС у этих больных - 54±11 уд/мин. Средняя продолжительность пароксизма составила 25,2±44,8 часа. У 15% пациентов диагностирована ГБ, у 12,5% - ИБС, у 63,3% - сочетание ИБС и ГБ. У 15% поступивших был диффузно-узловой зоб с дистиреозом. В 5% случаев ФП развилась на фоне хронической экзогенной интоксикации. Размер ЛП по данным ЭХОКГ составил 4,1 ±0,3 см, ФВ - 60,3±5,4%, индекс массы миокарда ЛЖ - 126,2±10,3 г/м2.

На этапе «03» для купирования пароксизмов применялись: прокаинамид - в 28%, сердечные гликозиды - в 13, амиодарон - в 11,5% случаев. У 10,8% пациентов использовали β-адреноблокаторы (БАБ), у 9,2% - верапамил. У 14 пациентов (11,7%) синусовый ритм восстановился до поступления в приемно-диагностическое отделение. В этой группе в 72% случаев оказалось эффективным применение прокаинамида и БАБ (в одинаковой степени, по 5 человек). У 3 пациентов (21,4%) ритм восстановился на фоне введения амиодарона, у 1 - (7%) – при использовании верапамила.

У остальных 106 больных (93,3%) антиаритмическая терапия была продолжена в стационаре. Из них у 97 пациентов (80,8%) синусовый ритм был восстановлен. Мы проанализировали сроки купирования пароксизмов у госпитализированных больных. Оказалось, что в 59% случаев ритм был восстановлен в первые сутки, в 11% случаев - в течение двух суток, в 13% - в течение трех суток и более. У 9 пациентов (7,5%) наблюдались рецидивы пароксизмов ФП. В стационаре препаратом выбора явился амиодарон. Он применялся у 59 больных (в 55,5% случаев), причем у половины из них оказался эффективным уже в первые сутки, у 17 пациентов (28,8%) - в течение двух суток. В 7,7% случаев использовали дигоксин, в 3,8% - БАБ. По 3% пациентов получали прокаинамид и соталол. У 7% больных использовались различные комбинации антиаритмических препаратов.

73

Средняя ЧСС после восстановления синусового ритма составила 62,1± 9,0 уд/мин. Обращает внимание, что у больных на фоне терапии амиодароном ЧСС была значительно меньше по сравнению с пациентами, получающими другие препараты (57,5±7,5 против 67±13,5) (р<0,05).

В 7,7% случаев (8 больных) ФП перешла в постоянную форму. Для анализа возможных причин мы сравнили эту группу с больными с восстановленным ритмом. Оказалось, что у пациентов с переходом в постоянную ФП достоверно дольше длительность пароксизма (58,5±68,6 против 22,2±42,0 часа) (р<0,05). Кроме того, по данным ЭХОКГ, при постоянной форме ФП значительно больше размер ЛП (4,5±0,6 против 4,0±0,2 см) (р<0,01).

Выводы. На этапе «03» синусовый ритм восстановился в 11,7% случаев. В качестве антиаритмического препарата чаще применялся прокаинамид. В условиях стационара для купирования ФП использовался амиодарон, который был наиболее эффективен в течение первых суток. Предикторами возникновения постоянной формы ФП явились позднее обращение пациентов, значительное увеличение размеров ЛП.

Н.А. Комелягина, Э.С. Гаврилова, Е.А. Настина,

Л.B. Васильева, Л.Н. Груздева Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Введение. Тромбоэмболии сосудов разной локализации занимают

во всех странах ведущее место среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения. В силу этого правильная антитромботическая профилактика и терапия имеют первостепенное значение в сохранении жизни и здоровья людей, снижении летальности и предотвращении тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых, неврологических, онкологических, ортопедических и других заболеваниях, после хирургических вмешательств и травм, а также при большой группе генетически обусловленных и приобретенных (вторичных) тромбофилий.

74

Современная антитромботическая терапия представлена тремя классами препаратов: тромболитиками, ингибиторами агрегации тромбоцитов и антикоагулянтами.

Препаратами выбора в терапевтической практике для первичной и вторичной профилактики тромбозов являются антикоагулянты непрямого действия. Их преимущества: длительное применение не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, вводятся не в инъекциях, а принимаются в таблетках внутрь.

При назначении непрямых антикоагулянтов с целью повышения безопасности терапии проводится обследование с исключением потенциальных источников кровотечений. План обследования: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, подсчет количества тромбоцитов); биохимический анализ крови (уровень гепатоспецифических ферментов, общего белка, билирубина, креатинина сыворотки крови); коагулограмма (протромбиновое время, MHO); общий анализ мочи (исключение микрогематурии); анализ мочи по Нечипоренко (исключение микрогематурии); анализ кала на скрытую кровь; ультразвуковое исследование почек (исключение уролитиаза); ФГДС (исключение эрозивно-язвенного поражения ЖКТ); КТ головного мозга показано больным с перенесенным нарушением мозгового кровообращения.

Приведем клинический случай определения показаний к назначению антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

Больная К., 58 лет, госпитализирована в кардиологическое отделение МУЗ «ЦГБ» в плановом порядке с диагнозом «ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 04.01.2009г.). Хроническая аневризма левого желудочка. Фон: Гипертоническая болезнь III ст., степень 3. ГЛЖ. Риск IV. Осл: ХСНII А, ФК III. Соп: Атеросклероз аорты».

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в левую подлопаточную область при ходьбе медленным темпом, при подъёме на 2 этаж, купирующиеся приёмом нитроглицерина, прекращением физической нагрузки до 5 мин; одышку с затруднением вдоха при физической нагрузке; учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Из анамнеза заболевания: отягощенная наследственность, артериальная гипертензия в течение 20 лет. Ишемический анамнез с 2003 г., когда на фоне физических перегрузок стала отмечать давящие боли за грудиной и одышку, купирующиеся прекращением

75

физической нагрузки. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась. В январе 2009 г. с интенсивным болевым синдромом по линии «03» госпитализирована в ГУЗ «РКД». На ЭКГ - признаки острого нарушения коронарного кровообращения в миокарде переднеперегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка. При Эхо-КГ диагностирована дискинезия межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса до 45%. Коронарная ангиография не проводилась по техническим причинам. Выписана с ранней постинфарктной стенокардией, в дальнейшем в динамике сформировалась стенокардия напряжения III ФК. С этого времени принимает препараты антиангинального действия и ингибиторы агрегации тромбоцитов. Физикальное исследование выявило умеренный акроцианоз, пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, акцент II тона на аорте, ЧСС= 100 уд/мин. АД 205/105 мм рт. ст. Живот не вздут, безболезненный. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги. При дообследовании на Эхо-КГ выявлен тромб в полости левого желудочка.

Наличие пристеночного тромба в полости сердца любого генеза является абсолютным показанием к назначению непрямых антикоагулянтов. Перед назначением непрямых антикоагулянтов больной предложено дообследование с целью исключения потенциальных источников кровотечений. Исходные показатели MHO – 0,99; для лечения выбран производный монокумарина варфарин с учетом оптимально продолжительного антикоагулянтного эффекта, удобства однократного применения. Назначена начальная нагрузочная доза 5 мг/сутки. Дозу варфарина корректировали по динамике показателей MHO, с контролем общего анализа мочи. Достигнуты целевые показатели MHO (2.0-2.1) на 7-9-е сутки приема варфарина на дозе 4,375 мг. Выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями: контроль показателей MHO амбулаторно в динамике через 7 дней после выписки из стационара, после стабилизации уровня MHO на целевых показателях 2-3 с последующим контролем MHO 1 раз в 4 недели.

Выводы. Трудности лечения антикоагулянтами заключаются в необходимости определения такой оптимальной дозы препарата, которая обеспечит предотвращение тромбообразования, не вызвав при этом кровотечения. Величина оптимальной дозы строго индивидуальна и зависит от пола, возраста, диеты, сопутствующих

76

заболеваний, параллельно принимаемых лекарственных препаратов, в связи с чем начальный подбор непрямых антикоагулянтов рекомендуется осуществлять в условиях стационара.

Э.С. Гаврилова, Н.А. Комелягина, А.Е. Андреева,

В.В. Захарова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА Введение. В клинической практике врачей любых

специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуальность. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы. В последние годы во многих регионах России отмечается значительное увеличение его распространенности. Несомненно, имеется определенная взаимосвязь с ухудшением экологической обстановки, недостаточным потреблением йода с пищей, увеличением частоты аутоиммунных болезней.

Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 - 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 - 10% среди женщин и 2 - 3% среди мужчин.

Нередко нарушение деятельности щитовидной железы прячется под маской другого заболевания, в этом случае постановка правильного диагноза занимает годы.

Приводим собственное наблюдение случая первичного гипотиреоза.

Больная Ф., 38 лет, поступила экстренно в гастроэнтерологическое отделение МУЗ «ЦГБ» с жалобами на ноющие боли в области правого подреберья без связи с приемом пищи, выраженную общую слабость, сонливость, головокружение, резкое снижение работоспособности, отечность лица, кистей рук, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах живота, онемение и зябкость кистей и стоп, слабость в руках и ногах, боли в икроножных мышцах и коленных суставах, особенно при ходьбе,

77

«мелькание мушек» перед глазами, сухость кожных покровов, выпадение волос, выделения из молочных желез, снижение настроения, провалы в памяти, кровоточивость десен и быстрое образование синяков, отсутствие аппетита, склонность к запорам.

Из анамнеза: считает себя больной с 2001 г., когда после родоразрешения путем кесарева сечения, осложненного массивной кровопотерей (пациентке проводилось переливание крови и СЗП), в крови наблюдалось снижение уровня гемоглобина до 90-95 г/л. С этого периода стала отмечать общую слабость, отеки нижних конечностей, начала постоянный прием сорбифера дурулеса. Наблюдалась у гинеколога по поводу миомы матки, появились жалобы на выделения из молочных желез. В декабре 2007 г. прошла стационарное лечение по поводу анемии (уровень гемоглобина составил 75 г/л), при УЗИ органов брюшной полости (ОБП) впервые были выявлены камни в желчном пузыре до 5 мм, занимающие 10% объема органа. На фоне терапии, в том числе заместительной (препаратами железа), повысился уровень гемоглобина до 94-106 г/л, улучшилось самочувствие. Амбулаторно продолжила прием сорбифера. Состояние резко ухудшилось (нарастание общей слабости, интенсивные боли в области правого подреберья) в феврале 2010 г., пациентка экстренно была доставлена в МУЗ «ГКБ №1», где после осмотра хирургом было рекомендовано лечение у терапевта. В связи с выявленными при УЗИ ОБП признаками желчнокаменной болезни, гепатомегалии, портальной гипертензии, асцита больная была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение МУЗ «ЦГБ».

При осмотре: больная заторможена, на вопросы отвечает односложно, после паузы, голос охрипший, лицо одутловатое, амимичное, узкие глазные щели из-за периорбитального отека. Кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком, огрубение кожи в области локтей. Видимые слизистые бледные. Волосяной покров обедненный. Отеки нижних конечностей до бедер. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 52 уд/мин. Язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов по боковым поверхностям. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, болезненный в области правого подреберья и эпигастрия. Нижний край печени выступал на 2 см из-под края реберной дуги.

78

По данным обследования: в анализах крови гипохромная анемия (гемоглобин 70 г/л, ЦП 0,62) с умеренно выраженными анизоцитозом и пойкилоцитозом, СОЭ 38 мм/ч, гиперхолестеринемия 7,34 ммоль/л (другие показатели биохимического исследования крови, в том числе сывороточное железо, ОЖСС, коэффициент насыщения трансферрином были в пределах нормы).

Учитывая данные клинической картины, у пациентки был заподозрен гипотиреоидный синдром. При гормональном исследовании крови уровень ТТГ >100,0 мМЕ/л (при норме 0,34 - 5,60), Т4 1,94 пмоль/л (при норме 7,90 - 14,40).

После консультации эндокринолога был верифицирован диагноз «Декомпенсированный гипотиреоз». В комплексную терапию был включен L-тироксин в дозе 100 мкг в сутки. На фоне заместительной терапии состояние пациентки значительно улучшилось, уменьшились явления отечно-асцитического синдрома, в анализах крови в динамике наблюдалось повышение уровня гемоглобина до 96 г/л.

Пациентка была выписана с рекомендациями дальнейшего наблюдения у эндокринолога с целью коррекции дозы заместительной терапии L- тироксином под контролем уровней ТТГ и св. Т4.

Выводы. Таким образом, гипотиреоз - заболевание, манифестирующее, как правило, наличием нескольких симптомов или признаков. Синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов щитовидной железы. Качество жизни пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином, улучшается и незначительно отличается от такового для лиц без гипотиреоза.

П.В. Родин, А.В. Сольнов, В.И. Гладков, И.Н. Ярмушов,

Р.О. Игнатьев Городская клиническая больница №1,

Чебоксары

РЕАБИЛИТАЦИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Введение. Стома - это искусственное отверстие (сообщение)

между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой. Почти 94% стомированных пациентов - люди, оперированные по поводу онкологических заболеваний. К остальным 6% относятся

79

пациенты, оперированные по поводу полипоза, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, огнестрельных или ножевых ранений. Однако точной статистики в России по стомированным больным не существует.

По данным Всемирной организации здравоохранения, число стомированных пациентов в каждой стране составляет 0,05% - 0,1% от численности населения. Таким образом, в России численность стомированных больных должна составлять около 120 тысяч человек. Наиболее точные данные о численности стомированных больных представлены по Москве (около 7 тыс.), Московской области (около 3 тыс.), Санкт-Петербургу (около 5 тыс.), Перми и области (около 2,5 тыс.), Краснодару и Краснодарскому краю (около 3,5 тыс.), Красноярску (около 3 тыс.).

Кишечные стомы классифицируются по месту выведения: илеостома и колостома; по способу выведения: одноствольные и двуствольные. Колостомы могут быть постоянными и временными.

Осложнениями стом являются: параколостомическая грыжа, эвагинация, стриктуры и другие. В этих случаях нередко требуется оперативная коррекция стомы для полноценного использования калоприемника.

Стому накладывают людям всех возрастов. Пенсионеры составляют около 80%. Около 70% стомированных пациентов - люди рабочих профессий, которые последствия стомирующей операции переносят особенно тяжело. Лишь у 26% больных потенциально может быть восстановлена целостность кишечника.

Стоматерапия - главная составляющая комплексной реабилитации таких больных. Этот вид терапии уже утвердился в здравоохранении многих стран. В России помощь стомированным больным находится на начальном этапе. В Москве и Санкт-Петербурге кабинеты помощи стомированным больным существуют 10 лет.

Материалы и методы. Проанализирована работа кабинета помощи стомированным больным Чувашской Республики, организованного в г. Чебоксары на базе МУЗ « ГКБ №1».

Результаты. Реабилитационная программа стомированных пациентов включает: медицинский, психологический, социально-педагогический, профессиональный и социально-средовый разделы. Для комплексного воздействия привлекаются специалисты по социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

80

Успешное развитие процесса реабилитации возможно при создании системы информационного обеспечения, разработке реабилитационных моделей и технических средств реабилитации пациентов со стомой.

Задачами кабинета являются: 1. Предоставление наиболее полной информации о болезни и методах ее лечения, а также о здоровом образе жизни. 2. Обучение правилам гигиены и технике ухода за стомой. 3. Обучение способам психологического и физиологического самоконтроля (диета, распределение физических нагрузок, аутотренинг). 4. Обучение пациента и его семьи самостоятельному решению возникающих проблем. Получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, пациент легко справляется с особенностями быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченную после операции резервуарную функцию толстой кишки. Содержимое кишки - кал и газы - надежно изолируются в герметичном пакете. Калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Выводы. Таким образом, комплексная реабилитационная программа стомированных пациентов ориентируется на человека, применяя всесторонний подход к решению его проблем. Это позволяет значительно повысить качество оказываемой помощи и добиться наиболее полной адаптации стомированных пациентов к новым условиям жизни.

Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, С.В. Тараканов, В.Л. Сусликов

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

В формировании показателей здоровья населения одно из

ведущих мест принадлежит качественному составу питьевой воды. Неблагоприятное влияние воды может быть прямым - при наличии в питьевой воде болезнетворных микроорганизмов, инвазий или химических веществ, что проявляется соответственно в виде

81

инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также косвенным, что выражается в ограничении условий водопользования населения.

Значительная часть источников водоснабжения в Чувашии имеет минерализацию выше допустимой.

На основании стабильно высоких показателей онкологической заболеваемости на протяжении исследуемого периода в Алатырском, Порецком и Шумерлинском районах нами было решено провести санитарно-гигиеническое исследование воды и качества обеспечения водой в указанных районах.

Около 50% населения использует для хозяйственно-питьевых нужд водопроводную воду из поверхностных источников водоснабжения (реки Волга, Сура).

В результате техногенного загрязнения в водоисточниках нередко обнаруживались высокотоксичные органические соединения, соли тяжелых металлов, нефтепродукты, фенолы и другие вещества в концентрациях, превышающих предельно-допустимые. В связи с этим особую тревогу вызывал нарастающий уровень загрязнения поверхностных источников.

В местах водозаборов г. Алатырь и г.Шумерля содержание мышьяка в воде регистрировалось до 1,5 ПДК, кадмия - 10 ПДК, железа - 3 ПДК, БПК полн. - 3,5 ПДК, окисляемость превышала санитарные нормы в 4,6 раза. В то же время очистка питьевой воды не обеспечивалась в связи с устаревшими технологиями очистки, недостаточным обеспечением необходимыми материалами и реагентами для водоподготовки.

Число результатов исследованных проб из водопроводных сетей, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям на 100 исследованных проб из водопроводной сети, составило 20,7, по микробиологическим показателям - 7,2%. Особенно тяжелое положение с качеством питьевой воды сложилось в Шемуршинском, Порецком, Шумерлинском, Ядринском районах.

По санитарно - химическим показателям 29,6% исследованных проб не отвечают гигиеническим требованиям, 24,7% - по микробиологическим показателям. В Алатырском, Шумерлинском, Порецком районах и г. Чебоксары, Новочебоксарск, Канаш более половины децентрализованных водоисточников не пригодны для использования в питьевых целях.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует контролировать питьевую воду примерно по 100 показателям,

82

большая часть которых непосредственно влияет на здоровье населения, в то время как в отечественном ГОСТ "Вода питьевая" нормированы всего 28 показателей.

Влияние химического состава питьевой воды на здоровье населения, даже в концентрациях ниже предельно-допустимых, бесспорно. Наибольшая заболеваемость отмечалась в районах, в которых питьевая вода имеет высокую общую жесткость - 8,29 +0,8, высокое содержание кремния - 8,10 +0,45 и высокое соотношение кремний/магний - 0,96, кремний/ фтор - 30,0, кремний/кальций - 0,09.

Нами проведена корреляция показателей онкологической заболеваемости по районам Чувашской Республики с качеством питьевой воды и выявлено, что высокий уровень стабильно наблюдался в районах с повышенным содержанием железа (r=+0,82, p<0,01), повышенной биохимической потребностью кислорода (БПК5) (r=+0,80, p<0,05), высоким содержанием аммония (r=+0,84, p<0,05), хлоридов (r=+0,64, p<0,05), фторидов (r=+0,85, p<0,05) и высоким содержанием сухого остатка в воде (r=+0,40, p<0,05). В этих районах также наблюдалось повышенное содержание нитратов и кальция в пробах воды.

Очевидно, что это неслучайное совпадение. Качество питьевой воды оказывает влияние на обменные процессы, процессы деления клеток и вызывает определенные изменения в тканях организма, которые, накапливаясь, приводят к негативным последствиям в виде онкологической заболеваемости.

А.В. Голенков, И.Е. Булыгина

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ СЕМЕЙНЫХ ВРАЧЕЙ ОБ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Известно, что в общесоматической сети имеется достаточное

количество пациентов, расстройство соматического здоровья которых обусловлено злоупотреблением алкоголем или алкоголизмом. Их, как правило, лечат не вполне адекватно, купируя лишь «маски», скрывающие алкогольную патологию. В результате больные с алкогольной зависимостью (АЗ) обращаются в наркологическую службу в развернутой стадии заболевания, нередко с расстройствами

83

психотического регистра. Данная проблема обусловлена несколькими причинами: недостаточное количество учебных часов, отведенных на преподавание наркологии в медицинском вузе, а также отсутствие в обществе медицинского подхода к наркологической патологии.

Цель настоящего исследования: изучить наркологическую грамотность у семейных врачей (общей практики) на примере АЗ.

Объект и методы исследования. Опрошено 98 семейных врачей (94 женщины и 4 мужчины), проходящих обучение в Институте усовершенствования врачей, из них со стажем работы до 10 лет - 22 чел., 10-20 - 16, 20-30 - 43, более 30 лет - 17 чел.

Использовалась оригинальная анкета, состоящая из 10 открытых вопросов, позволяющая получить представления о диагностических критериях зависи-мого поведения и преодолеть стереотипы «общественной алкогольной анозогнозии».

Результаты исследования. По мнению большинства опрошенных врачей, АЗ страдает от 2 до 25% населения, злоупотребляет алкоголем - 40-70%. В каждой 9-10 анкете распространенность АЗ превышала злоупотребление алко-голем в популяции. Отмечалось, что АЗ чаще встречается среди мужчин (в 2-5 раз чаще), жителей села, людей с низким уровнем образования (неграмотных) и дохода (бедных), в возрасте старше 40-50 лет, занятых неквалифицированным трудом. Реже среди других характеристик больных АЗ указывался асоциальный контингент (бомж), неудачники в личной жизни, слабохарактерные люди.

Результаты опроса в группе врачей со стажем работы до 10 лет показали самый высокий уровень наркологической осведомленности. 27,2% (6 чел.) пра-вильно указали такие признаки АЗ, как изменение толерантности к алкоголю, снижение ситуационного и количественного контроля, характерные личностные изменения. 36,6% врачей (8 чел.) имели опыт взаимодействия с психиатрами-наркологами по поводу терапевтического сопровождения проблемных в плане потребления алкоголя пациентов. Положительным моментом являлся тот факт, что врачи использовали методики наркологического консультирования больных, злоупотребляющих алкоголем. Респондентами для диагностики АЗ применялись анамнестические сведения, данные клинического осмотра, результаты биохимических анализов. 18% врачей в качестве психологического диагностического критерия злоупотребления алкоголем назвали скрининговую методику «CAGE». При этом врачи оценили свой уровень

84

наркологической грамотности как недостаточный и рекомендовали в плане приобретения новых знаний включить в тематику обучения вопросы диагностики созависимости и реабилитации наркологических больных.

Среди врачей со стажем 10-20 лет уровень наркологической осведомленности был представлен следующими результатами: только 12% (2 чел.) в качестве симптома АЗ назвали психическую зависимость, 18% (3 чел.) отметили, что основным симптомом при алкоголизме является белая горячка. 75% (12 чел.) врачей не использовали в своей работе методики, направленные на выявление лиц, проблемных в плане потребления алкоголя. Свой уровень знаний по наркологическим проблемам они оценили как достаточный для их врачебной деятельности. В плане повышения знаний считали необходимым расширить тематику занятий по вопросам оказания неотложной помощи при похмелье.

Результаты опроса семейных врачей со стажем от 20 до 30 лет практически не отличались от таковых в группе респондентов со стажем работы 10-20 лет. Но в качестве необходимых знаний они указывали, что хотят получить информацию о лечении алкоголизма и психозов, «алкогольной эпилепсии».

Самую низкую наркологическую осведомленность показали врачи со стажем работы более 30 лет. Для многих из них был характерен дилетантский подход к проблеме АЗ, алкоголизация в их понимании – это не психический компонент, а распущенность, признак асоциального поведения. Данная установка препятствует проведению адекватных превентивных мероприятий, мотивированию больных к раннему и своевременному обращению к специалистам.

Обобщая описанное выше, отметим, что подавляющее большинство семейных врачей указали на необходимость расширения своих знаний по вопросам АЗ. При этом каждый 4-5 респондент оценил их как хорошие, достаточные или удовлетворительные; низкие оценки по АЗ поставил себе лишь каждый 10-11. В качестве рекомендаций и пожеланий респондентов преобладали пассивные формы обучения (увеличение числа лекций, создание методи-ческой литературы по данному вопросу) с акцентированием внимания на частных и узких вопросах АЗ. Лишь в одной анкете отмечалась практическая направленность (тренинговая форма) обучения.

Выводы. Среди семейных врачей очень распространены обывательские представления о наркологической патологии, они

85

поддерживают многие известные мифы об алкоголизме. Внимание уделяется выраженным проявлениям АЗ, ее соматоневрологическим осложнениям, характерным для развернутой и заключительной стадии алкоголизма (развитие алкогольных психозов, деградация личности). Низка профилактическая направленность в отношении злоупотребления алкоголем, мала осведомленность о донозологических и начальных проявлениях АЗ. Выявленные закономерности в определенной степени связаны со стажем работы врачей и временем их обучения в медицинском вузе.

А.В. Голенков, Ф.В. Орлов, И.Е. Булыгина

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ СНА

Нарушения сна (НС) являются весьма распространенной

патологией среди населения. Часто они возникают на фоне ухудшения психического или сомати-ческого здоровья. Распространенность НС и их причины весьма вариабельны в разных популяционных группах.

Цель исследования: изучить эпидемиологию НС среди населения Чувашии.

Материалы и методы. В анализ включены 2623 анкеты (1133 лица мужского и 1490 женского пола, 1967 городских и 656 сельских жителей). Средний возраст респондентов составил 37,5 года (диапазон от 15 до 94 лет). Для удобства рассмотрения материала все обследуемые были разделены на две группы: учащаяся молодежь (1115 анкет) и население в целом (1508).

Использовалась анкета НС (А.М. Вейн и соавт., 1998). Математико-статистическая обработка проводилась с помощью описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение), t-критерия для относительных величин (%) и корреляционного анализа.

Результаты исследования. В группе учащейся молодежи НС (менее 19 баллов по анкете) выявлены у 15,8% респондентов (у старшеклассников - 18%, у студентов - 14,4%), пограничные состояния НС (19-21 балл) - у 34,9% (34,3 и 35,2%). Нарушения засыпания обнаружены у 10%, короткий сон - у 8,3, частые

86

пробуждения в течение ночи - у 5,7, множественные и тревожные сновидения - у 15,9, плохое качество пробуждения утром - у 32,1; плохое качество сна в целом отметили 3,6%; различия по распространенности и структуре НС между сравниваемыми группами учащихся недостоверны (p>0,05). Опрошенные спали ночью в среднем 6,8±1,1 часа (от 3 до 12 часов), старшеклассники - 7,5±1,1 (3-12), студенты - 6,6±1,1 (3-10). Меньше 8 часов спали 71,5% (студенты - 81,2, школьники - 46,9%; p<0,001). Только 21,7% ложились спать до 23 часов, 64,5% в 23-24 часа и 13,8% после полуночи. Между сравниваемыми группами различия высоко достоверны (больше студентов ложились спать позднее, а школьников - раньше; p<0,001).

Среди школьников в городе НС встречались чаще (p<0,01) и было их в среднем больше (p<0,01), включая множественные сновидения и плохое качество утреннего пробуждения (p<0,01), у девочек и учеников 9 классов – частые пробуждения ночью. На развитие НС влияли болезнь (у девочек) и пользование компьютером (у мальчиков). В среднем они проводили за ним более 3 часов в день (от 0 до 10 часов). Анализ показал, что наличие компьютера (не пользовались им только 5,7%) достоверно снижало продолжительность ночного сна у школьников (p<0,05).

Все НС намного чаще (p<0,001) определялись у студентов младших курсов (I-III), с максимумом распространенности у первокурсников и минимумом – у шестикурсников. Все показатели сна, кроме пробуждения ночью, ниже удовлетворительных оценок в три балла (средне, умеренно, не часто). Причем у первокурсников НС выявлялись у 85,4%, пограничные состояния НС - у 10,4%. На II курсе - у 12,3 и 55,7%, на III - у 0 и 81,1% соответственно. По мере адаптации к учебе сон у студентов нормализовался, и на старших курсах доля НС существенно уменьшалась (9 и 22,1).

В общей популяционной группе НС по ответам анкеты выявлялись у 21% респондентов, чаще у женщин (69%) и горожан (67%); пограничные состояния НС квалифицировались у 25%. Из всех опрошенных 18,7% принимали снотворные препараты. Большинство это делали эпизодически - 212 (14%). Часто или постоянно принимали снотворные 70 человек (4,5%). Из тех, кто принимал снотворные, чаще это женщины (73%), люди с НС (95%), городские жители (72%), лица старших возрастных групп (54,8±18,8 против 41,2±17,4 года).

Наиболее частыми жалобами у людей с НС были: частые или очень частые ночные пробуждения (62,7%), долгое или очень долгое

87

засыпание (48,4%), короткий или очень короткий сон (38,2%), плохое или очень плохое утреннее пробуждение (33,4%), множественные и тревожные сновидения (32,8%).

Средняя продолжительность ночного сна опрошенных людей составила 7,4 часа (95% доверительный интервал 7,4-7,5 часа). Большинство (497 человек; 32,9%) спали ночью от 8 часов включительно до 7 часов. По продолжительности сна жители городской и сельской местности, мужчины и женщины, люди разных возрастных групп и уровня образования не различались между собой (p>0,05).

НС достоверно чаще вызывались изменением погоды, болезненным состоянием, болями, неприятными ощущениями в ногах. Люди с хорошим сном чаще не могли указать причины возникавших у них НС, а с НС называли более 1-й причины таких нарушений (169 против 195 человек с нормальным сном).

Таким образом, примерно у половины респондентов обеих групп выявлялись те или иные НС (включая пограничные НС), обусловленные нарушением гигиены сна, сокращением его продолжительности. У школьников НС были связаны с игрой (занятиями) на компьютере, местом жительства и полом, у студентов - с адаптацией к учебе в вузе. В общей популяционной группе НС чаще выявлялись у лиц женского пола и горожан.

Высокая распространенность НС, частое применение снотворных препаратов свидетельствуют об актуальности проблемы профилактики и лечения НС. В первую очередь в группу риска по стойким НС входят больные с хроническими соматоневрологическими заболеваниями, болями и синдромом беспокойных ног. Нельзя, конечно, исключать среди них и больных с различными психическими расстройствами (депрессиями).

88

М.Н. Давыдова, Л.Б. Агеичева, Л.В. Беляева Городская станция скорой медицинской помощи,

Чебоксары

АНАЛИЗ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРИЕМОМ ЭТАНОЛА У СОМАТИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ По данным Российской ассоциации общественного здоровья,

уровень потребления алкоголя в России является одним из самых высоких в мире: 18 литров алкоголя в год. Опасным считается употребление более 8 литров алкоголя в год (по данным ВОЗ). В Российской Федерации показатель мужской смертности, обусловленный употреблением алкоголя, составляет 29,6%, женской - 17% от общей летальности.

В г. Чебоксары в 2008-2010 гг. наблюдался рост количества вызовов скорой помощи для лиц, находящихся в состоянии острого алкогольного отравления, также увеличилась обращаемость за помощью в алкогольном опьянении (таблица).

Год

По Чувашской Республике По городу Чебоксары

алкогольные состояния,

чел.

острое отравление алкоголем и его суррогатами, чел.

алкогольные состояния,

чел.

острое отравление алкоголем и его суррогатами, чел.

2008 15 310 2 478 6 506 738 2009 13 273 1 885 5 175 736 2010 15 001 1 836 5 738 924

Алкогольная болезнь – это системное заболевание, характеризующееся органическим поражением внутренних органов и систем (печени, поджелудочной железы, сердца, нервной системы, почек и др.) при длительном повторном воздействии этанола. В мире 80-90% людей употребляют спиртные напитки в тех или иных количествах, поэтому алкогольная болезнь является одной из основных проблем нашего времени.

Длительное употребление алкоголя может вызвать поражение органов вследствие прямого токсического влияния алкоголя и его

89

метаболита - ацетальдегида. Практически во всех органах и системах происходят изменения, обусловленные его химическими свойствами.

Наиболее частой патологией внутренних органов, которую регистрируют врачи скорой помощи, является заболевание печени, поскольку в ней происходит метаболизм большой части этанола. Алкогольная болезнь печени развивается у 10-30% больных алкоголизмом.

Часто приходится сталкиваться со злоупотреблением алкоголя в группе молодых людей в возрасте 20-30 лет, в анамнезе которых уже имеются алкогольный гастрит, хронический панкреатит.

Среди больных старше 60 лет, злоупотребляющих алкоголем, частота госпитализаций составляет более 5%, причиной является алкогольное поражение сердечно-сосудистой системы - алкогольная дилатационная кардиомиопатия и гипертоническая болезнь. Отказ от алкоголя до появления тяжелой сердечной недостаточности может приостановить прогрессирование алкогольной кардиомиопатии или даже вызвать обратное ее развитие.

Хроническая алкогольная интоксикация, прием большого количества алкоголя, абстинентный синдром часто сопровождаются повышением артериального давления, которое приводит к поражению органов-мишеней (гипертонической энцефалопатии, ОНМК, острому коронарному синдрому, острой сердечной недостаточности, расслаивающей аневризме аорты). Эти пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью, в последующем госпитализируются в общетерапевтическое или реанимационное отделение стационара. Статистика таких состояний, «замаскированных» вышеуказанной патологией, не ведется, алкогольный анамнез не учитывается, особенно в период синдрома отмены алкоголя.

Как правило, люди, злоупотребляющие алкоголем, - злостные курильщики, страдающие ХОБЛ. Частые переохлаждения, белково-витаминный дефицит, низкий социальный статус являются причинами развития тяжелой пневмонии (микробной, аспирационной), туберкулеза и рака легких.

Часто на «03» обращаются пациенты, которых беспокоят жжение, онемение, покалывание, утомляемость, боли, судороги в стопах, икрах, имеющие в анамнезе злоупотребление алкоголем. Данные симптомы указывают на алкогольную полинейропатию, самое частое

90

неврологическое осложнение, ее доля составляет 30% всех полинейропатий.

Неумеренное употребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острую алкогольную интоксикацию, характеризующуюся начальным периодом возбуждения ЦНС, затем угнетением вплоть до развития комы. Длительное злоупотребление, даже в небольших дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации, с психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Важную проблему представляет категория больных алкоголизмом с тяжелым соматическим фоном. После длительного алкогольного запоя состояние и самочувствие пациентов становятся значительно хуже, наблюдается обострение всех хронических недугов, а также имеют место алкогольный абстинентный синдром и развитие алкогольных психозов (алкогольного делирия, глюциноза, деменции). Степень всех перечисленных нарушений зависит от стадии заболевания, длительности запоя, количества и качества употребляемых спиртных напитков.

Анализ вызовов за 2010 год по г. Чебоксары представлен в таблице.

Показатель

Всего

Оставлены на месте

Госпитали – зированы

Доставлены в медвытрез- витель

Алкогольное опьянение

3 180 2 979 156 45

Хроническая алкогольная интоксикация

441 342 96 3

Абстинентный синдром

1 128 1 062 63 3

Хронический алкоголизм

912 828 84 -

О. отравление алкоголем

111 24 116 -

О. отравление суррогатами алкоголя

783 48 735 -

91

Окончание таблицы

Показатель

Всего

Оставлены на месте

Госпитали – зированы

Доставлены в медвытрез- витель

Алкогольный психоз 30 24 6 - Алкогольная энцефалопатия

42 27 15 -

Итого 8 836 5 334 1 242 51 Таким образом, основным задачами терапии на догоспитальном

этапе больных острой алкогольной интоксикацией, абстинентным синдромом, психозом и другими соматическими заболеваниями являются быстрое выведение алкоголя из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения. Алкоголь вызывает синдром зависимости, токсически действует практически на все внутренние органы и системы организма, а алкоголизм родителей влияет на потомство. Согласно рекомендациям ВОЗ, ежедневное употребление алкоголя у мужчин не должно превышать 30, а у женщин - 15 г/сут. Учитывая широкую распространенность алкоголизма в России, рекомендации приема алкоголя даже в умеренных дозах не должны быть в советах врача.

Т.Г. Денисова, Т.Н. Сидорова, Э.Н. Васильева, Л.И. Герасимова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Институт усовершенствования врачей,

Чебоксары

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА

ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ На фоне постоянного снижения качества здоровья беременных

женщин ухудшаются показатели воспроизводства населения, в популяции беременных накапливаются неблагоприятные факторы риска, обусловленные негативными тенденциями состояния здоровья женщин детородного возраста.

92

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и обусловливается рядом факторов. Задержка внутриутробного развития является фактором риска заболеваний центральной нервной, сердечно-сосудистой систем и болезней обмена веществ. Факторы, приводящие к дефициту массы тела при рождении, способны стойко изменять структуру тела, нарушать метаболическую стабильность, снижать уровень адаптационных возможностей организма, реализующихся через деятельность эндокринной, иммунной, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Целью исследования явились выявление беременных группы риска рождения доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития и разработка профилактических мероприятий.

Нами разработана программа мониторинга факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития. Согласно алгоритмам этой программы среди беременных, вставших на учет по беременности, выделена группа риска развития синдрома задержки внутриутробного развития плода при первой явке. Основную группу составили 40 женщин, которым проводилась медикаментозная терапия по профилактике задержки внутриутробного развития, группу сравнения - 40 женщин, которые отказались от дополнительного приема медикаментозных препаратов и велись по стандартной методике.

Средний возраст матерей в основной и контрольной группах статистически не различался и составил 23,6±1,05 года. У женщин групп исследования беременность наступила на фоне генитального инфантилизма, узкого таза, экстрагенитальной патологии, патологии матки, хронических очагов инфекции, отягощенного акушерского анамнеза.

При первой явке основной группе исследования было назначено: дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день до 18 недель, витаминный комплекс, омега-3, хофитол по 2 таблетке 3 раза в сутки, элькар по 8 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель в сроки до 12 недель, 20-22, 30-32 недели беременности, после консультации эндокринолога йодомарин по 200 мг в сутки.

В группе сравнения при первой явке была рекомендована витаминотерапия, после консультации эндокринолога - йодомарин по 200 мг в сутки.

93

Ультразвуковое исследование на сроке 12-14 недель в основной группе не выявило отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса, в группе сравнения были обнаружены ретрохориальные гематомы в 47,5% случаев, гипоплазия плаценты - в 25% случаев.

В основной группе ультразвуковое исследование на сроке 22-24 недели не выявило отклонений в состоянии маточно-плацентарного комплекса в 86% случаев. В 15% были обнаружены признаки плацентита и проведена антибактериальная терапия азитромицином по 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней.

В группе сравнения беременность по результатам ультразвукового исследования в 22-24 недели в 42,5% случаев протекала на фоне хронической функциональной плацентарной недостаточности, в 17,5% – с признаками плацентита, они были госпитализированы в акушерское отделение, получали лечение: актовегин 5,0 в/в, фраксипарин в/в, кокарбоксилазу, антибактериальную терапию.

При ультразвуковом исследовании на сроке 32-34 недели беременности у 87,5% женщин основной группы исследования была выявлена 1 степень зрелости плаценты, предполагаемая масса плода составила 2470 ± 120 г. У беременных группы сравнения на таком же сроке беременности степень зрелости плаценты в 52,5% случаев соответствовала 2-3 степени зрелости, предполагаемая масса плода - 2120 ± 142 г.

Беременности в обеих группах завершились самопроизвольными родами. Оценка по шкале Апгар в основной группе составлила 8-9, в группе сравнения - 6-7 баллов.

Масса тела при рождении у детей женщин основной группы в 95% случаев превысила 3100 г, все дети родились без признаков внутриутробной задержки развития; в группе сравнения 37,5% детей родились с массой тела менее 3000 г и признаками задержки внутриутробного развития.

Предложенная нами методика выделения группы риска развития задержки внутриутробного развития и мероприятия по первичной профилактике рождения доношенных детей с малой массой тела позволяют благополучно пройти этапы беременности и родов и получить здорового малыша.

94

Г.В. Гордеева, С.И. Андреева, О.А. Зайцева, О.И. Садыкова Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова,

Республиканский кожно-венерологический диспансер, Чебоксары

ПЦР REAL-TIME В ДИАГНОСТИКЕ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ Введение. Поскольку основной причиной рака шейки матки

(РШМ) является вирус папилломы человека (ВПЧ), то наиболее важным методом профилактики РШМ является скрининговое обследование женского населения на наличие маркера предраковой стадии папилломавирусной инфекции - цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN, SIL). Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска является раннее выявление предраковых изменений. К косвенным методам, позволяющим оценить эффект, который оказывает вирус на организм, относятся: цитология - метод первичного скрининга и кольпоскопия + гистология - вторичные (подтверждающие) методы. Гистологическое исследование является золотым стандартом диагностики РШМ, однако не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоемкости, в связи с чем гистологическое обследование остается вторичным методом диагностики.

Учитывая данные обстоятельства, в последние годы в скрининге обследования на ВПЧ-инфекцию все больше используются тесты, позволяющие выявлять ДНК ВПЧ (ВПЧ-тесты). Применение тестов на ДНК ВПЧ значительно повысило эффективность скрининга, так как чувствительность теста составляет 99-100%; сроки повторного исследования на ВПЧ удлиняются c 1-3 до 5-7 лет; что значительно снижает затраты на скрининговый контроль.

Материалы и методы. В последнее время для детекции и типирования ВПЧ активно применяется ПЦР в реальном режиме времени (Real-time). Лаборатория ГУЗ «РКВД» МЗ и СР ЧР оснащена современным оборудованием для проведения ПЦР Real-time Rotor Gene.

Технология ПЦР Real-time представляет собой метод регистрации флуоресцентного сигнала в реакционной пробирке. Детекция сигнала происходит в процессе амплификации, что дает представление о

95

кинетике процесса и позволяет проводить количественное определение содержания ДНК в реакционной пробирке.

Преимуществами ПЦР Real-time являются: генотипирование практически всех типов вируса высокого онкогенного риска, что увеличивает настороженность в выявлении РШМ; высокая чувствительность, специфичность и универсальность; возможность количественного определения ДНК, РНК инфекционных агентов в исследуемом материале; гарантированное отсутствие контаминации; сокращение количества помещений ПЦР лаборатории; упрощение технологического процесса и сокращение времени анализа; автоматизация и стандартизация регистрации результатов, хранение результатов в электронном виде.

Требования, которые предьявляются к аналитическим характеристикам теста: ВПЧ-тест должен выявлять только те типы вируса, которые относятся к группе высокого канцерогенного риска; ВПЧ-тест должен определять широкий спектр типов вируса высокого канцерогенного риска - не менее 10-13 (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы), т. к. это обеспечивает не менее чем 90% чувствительности теста. Выявление ВПЧ только 16-го и 18-го типов приводит к значительному снижению чувствительности скрининга, поскольку эти два типа ответственны не более чем за 70% случаев предраковых поражений (CIN I/II); ВПЧ-тест должен обладать высокой диагностической чувствительностью и специфичностью выявления CIN I/II. Это обеспечивается способностью теста определять только клинически значимую концентрацию вируса или дифференцировать клинически значимую и клинически незначимую концентрации в исследуемом образце. Пороговые значения концентрации ВПЧ в образце распределяются в следующем порядке: 3 логорифма (или 103) геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека является порогом клинической значимости, 5 логорифмов ВПЧ (или 105) на 100 тыс. клеток - порогом прогрессии.

Поэтому предложены следующие алгоритмы диагностики РШМ с использованием ВПЧ-тестирования: 1) на первом этапе скрининга на ВПЧ-инфекцию у женщин старше 30 лет в дополнение к цитоло-гическому исследованию; 2) для разрешения сомнительных результатов цитологического исследования (ASCUS); 3) ВПЧ - тест как самостоятельное исследование на первом этапе скрининга; 4) мониторинг терапии CIN2+ с применением теста на ДНК ВПЧ.

96

Группа ВПЧ низкого канцерогенного риска представлена более чем 10 генотипами, среди которых наибольшее значение имеют генотипы 6 и 11, ответственные за подавляющее число случаев низкоонкогенных остроконечных кондилом гениталий и более чем 90% случаев кондиломатоза гортани у детей. Характерной особенностью инфекции является высокая доля спонтанных излечений в течение одного года от момента инфицирования без развития клинических проявлений инфекции (остроконечных кондилом). При этом латентная и субклиническая формы инфекции опасности не представляют, поэтому диагностика папилломавирусной инфекции низкого канцерогенного риска не проводится.

Выводы. В нашей стране созданы все условия для стандартизации и масштабного использования ВПЧ - тестов в лабораторной службе, т. к. доступны тест-системы, удовлетворяющие международным требованиям, создана сеть лабораторий для работы с этими тест-системами, налажена система обучения специалистов и разработаны панели для контроля качества работы лабораторий.

Г.В. Гордеева, Е.В. Гущина

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова, Чебоксары

ПРОБЛЕМЫ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ Введение. Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одной из

наиболее распространенных и важных ИППП (инфекции, передаваемые половым путем), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты. ВПЧ является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, до 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки (РШМ) содержат ДНК ВПЧ. Своевременное выявление онкотропной папилломавирусной инфекции и предопухолевых изменений является надежной профилактикой цервикального рака.

Материалы и методы исследования. Нами были проанализированы статистические данные - относительные показатели заболеваемости ВПЧ на 100 тыс. населения в Чувашской

97

Республике (ЧР), Республике Татарстан, Приволжском федеральном округе (ПФО), Российской Федерации (РФ) за 2002-2009 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость ВПЧ-инфекцией на 100 тыс. населения по ЧР, Татарстану, ПФО, РФ за 2002-2009 гг.

Регионы 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ЧР 22,9 18,8 22,1 17,9 14,0 13,1 19,0 21,3 Татарстан 69,0 87,7 80,8 93,8 108,6 108,3 130,0 148,8 ПФО 30,1 33,9 34,3 36,0 41,4 43,0 46,1 48,2 РФ 29,6 31,6 32,9 32,1 33,6 33,9 34,4 34,7

Результаты исследования. По ЧР доля лиц мужского пола с

ВПЧ-инфекцией за 1998-2007 гг. составила 45,2%, женского - 54,8%. По Республике Татарстан доля мужчин - 29,3%, доля женщин - 70,7%. В ЧР в 1998 г. удельный вес аногенитальных бородавок среди всех ИППП составил 2,2%, в 2007 г. – 2,5%; в Татарстане соответственно 6,1 и 19,6 %. Распространенность генотипов ВПЧ при РШМ в России представлена в табл. 2.

Таблица 2 Распространенность генотипов ВПЧ при РШМ в России (по

данным ФГУН ЦНИИ эпидемиологии за 2007 г.)

Генотип N % Куммулятив, % ВПЧ 16 132 65,3 65,3 ВПЧ 18 14 6,9 72,3 ВПЧ 31 11 5,4 77,7 ВПЧ 45 8 4,0 81,7 ВПЧ 39 5 2,5 84,2 ВПЧ 52 5 2,5 86,6 ВПЧ 33 3 1,5 88,1 ВПЧ 59 3 1,5 89,6 ВПЧ 35 2 1,0 90,6 ВПЧ 58 2 1,0 91,6 ВПЧ 51 0 0,0 91,6 ВПЧ 56 0 0,0 91,6 ВПЧ X 17 8,4 100 Всего 202 100 ─

98

По данным лаборатории ГУЗ «РКВД» при обследовании 754 чел. с подозрением на ВПЧ - с дисплазией в области шейки матки и эрозией шейки матки - за 2009 г. были получены следующие результаты: 16 серотип был выявлен в 9,7% случаев; 18 - в 4,4%; 31 - в 6,9%; 56 - в 6%; 51- в 5,1%; 59 - в 4,7%; 52 - в 4,4%; 39 - в 4,1%; 33 - в 2,6%; 68, 54, 44 - в 2,5%; 58 - в 2,2%; 35 серотип - в 4,4% случаев. В 42,5% случаев был получен отрицательный результат.

Выводы. Положительный результат тестирования на вирус ВПЧ должен трактоваться как: принадлежность пациента к группе высокого риска по развитию РШМ; потребность в дополнительных тщательных диагностических процедурах для выяснения текущей стадии инфекции, исключения тяжелой дисплазии и РШМ; необходимость в наблюдении за инфекцией при отсутствии клинических или субклинических проявлений. Отрицательный результат тестирования трактуется как отсутствие риска развития тяжелой дисплазии и рака.

В.В. Гурьев, Г.Н. Гурьева

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

АБСЦЕСС КУЛЬТИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Проблема аппендицита в хирургии до сих пор не исчерпана.

Несмотря на частоту этого заболевания и длительную историю его изучения, он продолжает преподносить сюрпризы практическим хирургам. Приведем собственное наблюдение.

Больной К., 1983 г.р., поступил в хирургическое отделение МУЗ "Цивильская ЦРБ" 18.12.1999 года с клиникой острого аппендицита через 2 суток с момента заболевания. После предоперационной подготовки больной взят на операцию. Выполнено вскрытие брюшной полости по Волковичу - Дьяконову. В брюшной полости обнаружен мутный выпот баз запаха, отросток окутан большим сальником, гангренозно изменен. Выполнена типичная аппендэктомия, резецирована воспаленная часть большого сальника, культя перевязана одной лигатурой. Послеоперационное течение гладкое. Получал ампициллин по 1,0 х 6 раз в день. Проводилась инфузионная терапия.

99

При выписке анализ крови: Le - 10,5x10 г/л; СОЭ - 25 мм/час. Живот мягкий, безболезненный вo всех отделах Перистальтика кишечника активная, стул регулярный. 28.12.1999 года выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

В тот же день больной на машине скорой помощи доставлен с жалобами на сильные боли по всему животу, тошноту, рвоту. Живот доскообразный, передняя брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Положительные симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Поставлен диагноз: вскрывшийся абсцесс брюшной полости, разлитой гнойный перитонит. Анализ крови: Le - 16,6x10 г/л; п/10 ; сегм - 77; л - 13.

После интенсивной предоперационной подготовки больной взят на релапаротомию. Выполнена среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости, в основном в области малого таза, до 200,0 мл светло-желтого выпота. Купол слепой кишки без особенностей, культя отростка не изменена. Большой сальник в виде опухоли размером 13x10,0 см, плотно спаян с поперечно-ободочной кишкой, последняя гиперемирована, инфильтрирована, отечная. Ёе просвет в месте фиксации воспаленного сальника сужен. Сальник настолько интимно спаян с кишкой, что отделить его невозможно из-за угрозы повреждения кишки. Имелось множество лимфоузлов в большом сальнике и брыжейке поперечно-ободочной кишки, увеличенные до 1,0x0,5 см. Культи ранее резецированного большого сальника не видно. На передней поверхности опухоли имелся участок размягчения, флюктуация. Тупым путем вскрыт абсцесс большого сальника, выделилось до 50-60 мл гноя зеленоватого цвета с колибоцилярным запахом. Полость абсцесса обследована пальцем, размеры 5,0 х 7,0 см, удалена капроновая лигатура с частью некротизированного сальника. Полость абсцесса задренирована сигарообразным дренажом. Брюшная полость промыта 2,0 л раствора фурацилина. Боковые каналы задренированы полихлорвиниловыми трубками.

Послеоперационное течение тяжелое. Проводилась массивная инфузионная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.

Выписан 18.01.2000 года в удовлетворительном состоянии. Анализ при выписке: Нв - 170 г/л; Le - 6,9x10 г/л; п/4; сегм – 65, эоз. -1, лимф - 30; СОЭ - 4 мм/час.

Больной осмотрен через 1,5 года, жалоб не предъявляет.

100

Выводы. 1. Культя большого сальника может послужить причиной

образования абсцесса брюшной полости с вовлечением в инфильтрат поперечно-ободочной кишки.

2. Измененный отечный большой сальник необходимо резецировать парциально в пределах здоровых тканей.

3. При резекции большого сальника необходимо учитывать кровообращение сальника.

Л.Н. Иванов, М.Л. Колотилова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары,

Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА И ПАТОГЕННЫЙ ПРОЦЕСС. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Индивидуальная реактивность (специфическая и

неспецифическая) и резистентность организма определяются рядом условий жизни, а также его социально-биологическими свойствами, такими как генотип, конституция, биоритмы, типы высшей нервной деятельности, вегетативная нервная реактивность и т.д. В последние десятилетия в оценке индивидуальной реактивности организма не без оснований определенное значение придается иммунологическому и иммуногенетическому статусу. Предлагается авторская классификация видов реактивности: видовая, популяционная, индивидуальная, которая делится на нормальную и нарушенную. Нормальная и нарушенная реактивность в свою очередь бывают: первичная (генетическая) и вторичная (приобретенная), специфическая (иммуногенная) и неспецифическая (неимунногенная).

Индивидуальная реактивность организма во многом определяет индивидуальную резистентность, что, по нашему мнению, условно можно выразить с помощью индекса резистентности (ИР), который вычисляется по формуле

ИР= ,ПФИРО

где ИРО – индивидуальная реактивность организма, ПФ – патогенные факторы окружающей среды.

101

ИР является показателем устойчивости организма с определенной индивидуальной реактивностью к воздействию патогенных и непатогенных факторов внешней среды.

ИР для здорового организма должен составлять 1±0,2, поскольку взаимодействие организма и факторов окружающей среды сбалансировано и гомеостаз при этом не нарушен. Нормальная реактивность организма в данном случае обеспечивает его приспособление к воздействию патогенных и условно-патогенных факторов среды. Существенное снижение ИР (<1,0) может обусловливать формирование патогенного процесса и развитие заболевания, что возможно при низкой генетической или приобретенной реактивности или при воздействии чрезвычайных факторов среды (резкие экологические, климато-географические, социально-бытовые сдвиги и т.д.). Чем выше реактивность организма, тем больше его адаптационные резервы (индекс резистентности). Если рассматривать индивидуальную реактивность организма с позиций современной системологии, то динамику и результаты взаимодействия организма с факторами внешней среды условно можно выразить следующим образом:

,

системы)ескиефизиологичанатомонахдействующи,факторовсуммаПФ(КП)ВАиОСОЗКССМПСПЖСПСДССКИКССССЭСВНСИРО(ЦНСИР

−+++++++++++++

=

где ЦНС – центральная нервная система, ВНС–вегетативная нервная система, ЭС–эндокринная система, ССС–сердечно-сосудистая система, ИКС–иммунокомпетентная система, СК–система крови, ДС–дыхательная система, ПС–пищеварительная система, ПЖС - печеночно-желчевыделительная система, МПС–мочеполовая система, КСС–костно-суставная система, ОЗ–органы зрения, ОС и ВА–органы слуха и вестибулярный аппарат, КП–кожные покровы. Правда, с позиции анатомо-функциональных систем деление на ЦНС и ВНС достаточно условно, ибо высшие центры ВНС находятся в ЦНС.

Например, если при медико-генетическом анализе выявлено «возможное» снижение первичной реактивности ДС, то именно эта система организма как «потенциально ранимая» должна быть объектом тщательного обследования и наблюдения. При подтверждении предположения, основанного на данных медико-генетического (биологического) анализа, результатами цитологических, биохимических и инструментальных исследований

102

пациент подлежит первичному диспансерному наблюдению еще до появления характерных клинических манифестаций. Таким образом, подбирается контингент для диспансеризации здорового населения и проведения первичной профилактики. В относительном количественном выражении при условном исключении выраженных патогенных факторов это состояние организма можно представить следующим образом:

0,98.

10)101010101010101010101010Ф(1010)101010101010108ДС1010101010Р(10ИР =

+++++++++++++++++++++=++++++

=

В данном случае ИР организма составляет 0,98 за счет снижения

первичной реактивности ДС при относительно нормальных (Ф=10) факторах среды, условно систематизированных по преимущественному их взаимодействию с различными системами. Факторы, преимущественно взаимодействующие с той или иной анатомо-функциональной системой, оказывают общее действие и на весь организм в целом. Однако в результате возможного снижения генетической реактивности не всегда формируется патогенная фенотипическая реактивность. Мы считаем, что диалектическая сущность реактивности организма на любом интегральном уровне представляет собой процесс количественно (в относительных единицах) и качественно характеризующийся, детерминированный определенными экзогенными и эндогенными факторами. Под эндогенными факторами следует понимать функционально-морфологические свойства организма генотипического и фенотипического порядка. Разработка системного подхода к профилактике заболеваний не означает отклонения от диалектического принципа целостного организма, а представляет собой лишь более современную, детализированную форму для рациональной организации индивидуальной профилактики при диспансеризации населения. Такой подход создает возможность компьютерного программирования индивидуальной первичной и вторичной профилактики. Данная статья должна послужить первым шагом к созданию подобной программы.

103

Л.М. Карзакова, Е.П. Сунгоркина, И.М. Степанова, С.И. Кудряшов

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ТОПИЧЕСКАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Установлено участие в патогенезе хронической обструктивной

болезни легхих (ХОБЛ) интерлейкина ИЛ-1β, ИЛ-6. В то же время продукция противовоспалительного цитокина - ИЛ-10, обладающего, как известно, ингибирующим действием на продукцию ФНОα и хемокинов, у больных ХОБЛ снижена. В результате дисбаланса в продукции макрофагами цитокинов усиливаются воспаление, инфильтрация клеточными элементами и фиброзирование стенок воздухоносных путей. Результаты многочисленных исследований, проводимых с целью выявления характера цитокинового дисбаланса у больных ХОБЛ, разнородны, а порой и противоречивы, что требует дальнейшего изучения этой проблемы. Несмотря на совершенствование методов лечения ХОБЛ, существенного прорыва в лечении этого заболевания нет, в связи с чем остается высоким уровень смертности больных ХОБЛ, занимая четвертое место в структуре причин смертности в мире (Чучалин А.Г., 2004). В связи с указанными фактами целью нашего исследования явилось изучение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов, цитокинового статуса на системном и локальном уровне, а также поиск новых подходов к лечению больных ХОБЛ.

Обследовано 60 пациентов с ХОБЛ I-II стадии в период обострения: 34 мужчины и 18 женщин в возрасте 17-74 лет. В контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц сходного возраста и пола. Изучали фагоцитарную активность нейтрофилов в периферической крови (ПК) в латекс-тесте с определением фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ), проводили количественное определение провоспалительных цитокинов - ИЛ-1β, ИЛ-8, интерферона-гамма (ИФНγ) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке ПК согласно стандартным методикам. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) изучали фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, содержание цитокинов - ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8 и ИФН-γ.

104

ФИ нейтрофилов в ПК у больных ХОБЛ оказался достоверно снижен (р<0,001). В сыворотке наблюдали достоверно высокий уровень провоспалительного цитокина ИЛ -1β (2±0,4 пг/мл - у здоровых, 176,6±242,8 пг/мл - у больных, р<0,01) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (6,1±0,9 пг/мл - у здоровых, 9,1±3,5 пг/мл - у больных, р<0,05).

Изучение показателей активности фагоцитов в БАЛЖ выявило, что ФИ макрофагов у больных ХОБЛ был в 1,5 раза меньше (р<0,01) аналогичного показателя здоровых. Доля НСТ-положительных альвеолярных макрофагов у больных составила лишь 35,6% от показателя здоровых.

Определение цитокинов в БАЛЖ обнаружило повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β в 6,2 раза, ИЛ-8 в 1,3 раза, ИФНγ в 2,4 раза, в то время как уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 не превышал таковой у здоровых.

Малоэффективность стандартных методов лечения ХОБЛ диктует необходимость поиска новых подходов к ее лечению. В связи с этим наше внимание привлек тот факт, что ряд важных клинических и иммунологических показателей зависел от уровня провоспалительного цитокина - ИЛ-1β, определенного в БАЛЖ. Корреляционный анализ показал, что с уровнем ИЛ-1β коррелировали: положительно - величина температуры тела (rs=0,71, prs<0,0001), длительность температурной реакции (rs=0,57, prs<0,001), количество койко-дней (rs=0,62, prs<0,001); отрицательно - индекс Тиффно, один из информативных показателей бронхообструкции (rs= - 0,55, prs<0,001). Из этого следует, что чем выше продукция провоспалительного цитокина ИЛ-1β, тем острее проходит обострение, более выражена бронхообструкция и продолжительнее курс стационарного лечения.

Следовательно, для того чтобы сократить срок достижения ремиссии, необходимо подавить продукцию ИЛ-1β в бронхах.

Мы предлагаем использовать в лечении ХОБЛ суперлимф, являющийся лекарственной формой комплекса природных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, миграцию ингибирующего фактора (МИФ). Суперлимф следует вводить непосредственно после эндобронхиальной санации над уровнем бифуркации трахеи в дозе 40-50 мкг в 2-3 мл 0,9% раствора хлорида натрия курсом 1-3 процедуры через 1-3 дня. Предлагаемый способ был апробирован при лечении 30 человек

105

(основная группа). В группу сравнения вошли 30 больных, лечившихся общепринятым способом. Обе группы были представлены больными ХОБЛ I-II стадии.

В процессе лечения у пациентов, получавших суперлимф эндобронхиально, отмечалось достоверное уменьшение медианы концентрации ИЛ-1β с 1358 до 227 пкг/мл (р<0,05), ИЛ-8 с 1778 до 1492 пкг/мл (р<0,05). В группе сравнения содержание цитокинов в БАЛЖ в процессе лечения достоверно не изменялось. На фоне лечения суперлимфом улучшались функции внешнего дыхания: индекс Тиффно повышался с 65,12±3,01 до 75,34±2,85% (р<0,05), ОФВ1 вырос с 53,13±4,34 до 64,52±4,85% (р<0,001), что может быть объяснено уменьшением обструктивных нарушений на фоне лечения суперлимфом. Число дней госпитализации в группе пациентов, получавших суперлимф, было достоверно меньше (15,50±1,14 против 19,88±0,76 койко-дня в группе сравнения, р<0,05). Из приведенных данных видно, что назначение суперлимфа эндобронхиально непосредственно после эндобронхиальной санации над уровнем бифуркации трахеи в дозе 40-50 мкг в 2-3 мл 0,9% раствора хлорида натрия курсом 1-3 процедуры через 1-3 дня снижает продукцию провоспалительного цитокина ИЛ-1β в бронхиальном дереве, уменьшает бронхообструкцию и тем самым ускоряет достижение ремиссии.

Е.С. Катанов, В.И. Чамеев, А.Н. Майруков, А.А. Казаков, И.В. Назаров

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городская клиническая больница №1,

Чебоксары

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕТЧАТОГО ЭНДОПРОТЕЗА В ХИРУРГИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Введение. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3 —

6% населения России, среди них вентральные грыжи составляют около 15—20%. Операции по поводу грыж занимают не менее 25% среди всех хирургических вмешательств. За последние десятилетия широко распространено применение аллопластических материалов для герниопластики, при этом протез позволяет закрыть дефекты брюшной стенки, не стягивая собственные деформированные ткани,

106

служа каркасом для образования полноценного соединительно-тканного рубца в зоне дефекта.

В герниологической практике применяются способы имплантации сетки: inlay, sublay, onlay (при вентральных грыжах), метод Лихтенштейна - при паховой грыже. Использование имплантанта значительно уменьшает количество рецидивов грыж. В ряде случаев имплантанты провоцируют развитие воспаления в виде серомы, реже – гнойного процесса. В ряде случаев имеют место гнойные парапротезные свищи и спаечная кишечная непроходимость.

Весьма актуальны указанные проблемы при выполнении атензионной (ненатяжной) пластики по поводу ущемленных грыж, когда в зоне оперативного вмешательства изначально имеются гипоксия тканей, воспаление, отек. Одни авторы в этой ситуации не рекомендуют имплантировать сетку, другие считают возможным. Применение сетчатых эндопротезов у лиц пожилого и старческого возраста также является предметом дискуссий.

Материалы и методы. В нашем отделении за 2008-2010 гг. с использованием сетчатого аллопротеза оперированы 135 пациентов, имевших первичные, рецидивные и послеоперационные вентральные грыжи различных размеров, происхождения и локализации, 187 оперировано по поводу паховой грыжи.

Результаты. Для замещения дефекта передней брюшной стенки использовалась полипропиленовая сетка (ППС) «Линтекс-эсфил». При паховых грыжах (как первичных, так и рецидивных) нами применялся метод Лихтенштейна. Доля пациентов с ущемленными паховыми грыжами составила 2,1% (4). Местные послеоперационные осложнения возникли у 3 пациентов (2,13%), у 2 (1,6%) – серома, у 1 (0,53%) - парапротезный свищ. Среди больных, оперированных по поводу ущемленных паховых грыж, осложнений не было.

При послеоперационных вентральных грыжах мы отдавали предпочтение методике введения трансплантанта «inlay» - 112 больных (83%). По методике «onlay» оперировано 23 пациента (17%). В послеоперационном периоде осложнение в виде образования серомы в зоне операции отмечено в 19 случаях (14%), причем после операции по методике «onlay» - в 8 (34%). В одном случае (0,7%) имело место нагноение раны. При ущемленной послеоперационной вентральной грыже аллопластика по методике «onlay» выполнена 3 пациентам (2,2%). Cерома развилась в одном наблюдении. Связи частоты осложнений с возрастом больных не выявлено.

107

При выполнении герниопластики по методу «inlay» мы использовали все возможности для покрытия сетчатого эндопротеза передним листком влагалища прямой мышцы живота, не создавая натяжения. C первых суток послеоперационного периода обеспечивали компрессию зоны операции при помощи эластического бандажа. Наркотическое обезболивание использовали только в течение первых суток. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначалась дифференцированно, во всех случаях проводилась антибиотикопрофилактика. Дренажи удаляли при прекращении раневого отделяемого, обычно на 5-6 сутки послеоперационного периода.

Выводы. При выполнении реконструктивно-восстановительных операций на передней брюшной стенке по поводу вентральных грыж выбор способа расположения и фиксации сетчатого эндопротеза в значительной мере влияет на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Меньшее количество осложнений наблюдается при использовании методики «inlay». Использование ненатяжной герниопластики при ущемленных грыжах у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией возможно при дифференцированном подходе к оценке риска осложнений.

Е. С. Катанов, Л. Л. Лобов, А. Р. Бидный, Б. Н. Данилов,

Е. А. Яковлева, А.В. Никифоров, Р.В. Магамгазиева Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Введение. Хронический остеомиелит остается сложной и нерешенной проблемой гнойной хирургии. Пациенты с этой патологией годами страдают от рецидивов заболевания, в ряде случаев заканчивающихся серьезными осложнениями (амилоидоз, саркома и др.). В отделениях различного профиля пациенты с хроническим остеомиелитом составляют до 8% от всех больных. В последние годы отмечен рост посттравматического и послеоперационного хронического остеомиелита, что связано с объемом повреждения, загрязнением раны, недостаточной радикальностью или запоздалой первичной хирургической

108

обработкой, травматичностью операции, применением массивных и сложных металлических конструкций, нарушением кровоснабжения участков кости и мягких тканей и др. (Амираслапов Ю.А. и соавт., 2000, 2006).

Цель исследования: по материалам травматологического отделения №3 МУЗ «ГКБ №1» уточнить частоту различных форм хронического остеомиелита, особенности оперативных методов лечения, частоту выделения микроорганизмов из патологического очага и их чувствительность к антибиотикам.

Материалы и методы. За 2010 год в травматологическом отделении №3 МУЗ «ГКБ №1» пролечено 63 пациента с различными формами остеомиелита. Острый остеомиелит был у 4 пациентов (острый гематогенный остеомиелит - у 3, острый контактный – у 1). По поводу хронического остеомиелита лечились 59 пациентов. Оперативное лечение в зоне очага воспаления и системная антибактериальная терапия были использованы у 50 больных, только консервативное лечение получили 14 больных. Посев материала из патологического очага на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам проводились у 53 пациентов (89,8%).

Результаты исследования. Хронический посттравматический остеомиелит был у 31, хронический гематогенный - у 13, хронический послеоперационный – у 13, хронический контактно-компрессионный - у 2 пациентов.

Из 31 пациента у 3 патологический процесс локализовался на бедре, у 22 - на голени, у 6 – на стопе, у 1 – на кисти. Свищевая форма остеомиелита была у 17 пациентов, трофическая язва в зоне пораженной кости имела место у 3 больных.

Оперативному лечению подверглись 23 пациента. Наиболее частым вмешательством была некрэктомия или некросеквестрэктомия – у 15 человек. Под спинно-мозговой анестезией проведены 11 операций, под внутривенной общей анестезией – 4. Кожная пластика по Филатову проведена 2 пациентам, свободным кожным лоскутом - одному.

Различные этапы радикального лечения хронического остеомиелита выполнены у 4 пациентов. Процесс локализовался в бедренной кости у одного и в большеберцовой кости - у 3 больных. Последовательность этапного лечения остеомиелита заключалась в резекции пораженных воспалительным процессом отломков кости,

109

компрессии зоны операции в аппарате Илизарова, последующей остеотомии и лечении по Илизарову. В процессе лечения у 3 пациентов воспалительный процесс в костной ткани ликвидирован полностью, один пациент находится в стадии этапного лечения.

Послеоперационный остеомиелит диагностирован у 12 пациентов. Оперативное вмешательство в области тазобедренного сустава (эндопротезирование) ранее выполнено у одного больного, области бедра – у 4, голени - у 2, костей стопы - у 2, плеча - у 1, костей предплечья - у 1, ключицы - у одного больного. У 10 пациентов была свищевая форма остеомиелита. Оперативному лечению подвергнуты 11 пациентов. Наиболее частым видом операции была некрэктомия или некросеквестрэктомия. У 3 больных удалены внутрикостные металлические конструкции.

Из 13 пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом процесс локализовался в области бедра у 1, в области костей голени - у 9, костей стопы - у 1, плеча - у 2 пациентов. Свищевая форма остеомиелита отмечена у 9 человек. Оперированы все 13 больных. Некрэктомия или некросеквестрэктомия выполнена 12 больным. Радикальное удаление очага воспаления путем резекции большеберцовой кости с последующим монолокальным остеосинтезом в аппарате Илизарова выполнено одному пациенту. Операции проводились под спинно-мозговой анестезией в 8, проводниковой - в 2 и под общим внутривенным обезболиванием - в 3 случаях.

Антибактериальная терапия проводилась с учетом микробной флоры, высеянной из отделяемого свища материала, взятого во время операции из раны или выделенной из отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде. Посев материала на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам проводились у 53 пациентов (89,8%). Микрофлора из взятого материала выделена у 43 пациентов (81,1%). Staph. aureus обнаружен у 25, Staph. epidermidis - у 2, Staph. haemolyticus - у 5, Strept. haemolyticus - у 1, Pseudomonas aeruginosa - у 4, Proteus vulgaris - у 1, Proteus mirabilis - у 1, Klebsiella pneumoniae – у 1, Corynebacterium неопр. группы - у 1, Providencia rettgeri - у 1, Citrobacter freunali - 1, Corynebacterium minutissimum - 1, неферментирующие грамм (-) бактерии - у 3. В 40 исследованиях высеян один из микробов, в 4 - ассоциация 2-3 микробов.

После недельного лечения посев из раны проведен у 33 пациентов. У 12 пациентов микрофлора не выделена. Посев дал рост

110

Staph. aureus у 5 пациентов (23,8%), Pseudomonas aeruginosa - у 5 (23,8%), Staph. haemolyticus - у 2, неферментирующие грамм (-) бактерии - у 3, Proteus myxofaciens – у 1, Proteus mirabilis - у 1, Proteus vulgaris - у 1, Enterococus faecalis - у 1, коринеформные бактерии – у 3, Staph. epidermidis - у 2, дрожжеподобные грибки обнаружены в одном наблюдении.

Через 2 недели целенаправленной антибактериальной терапии посев из раны взят у 18 пациентов. Не высеяно микрофлоры у 9 больных. Из 9 пациентов Pseudomonas aeruginosa выделена у 4 (44,4%) Staph. aureus - у 2 (22,2%), Proteus myxofaciens - у 2, Proteus vulgaris - у 1, Staph. epidermidis - у 1, Klebsiella oxitoci - у 1.

При поступлении в стационар высеянный Staph. aureus проявлял чувствительность к пенициллину у 17,6% пациентов, ампициллину - у 30,0, оксациллину - у 90,0, цефтазидиму - у 86,7%. В 100,0% исследований Staph. aureus был чувствительным к гентамицину, ципрофлоксацину, цефоперазону, цефазолину и цефалексину. После недельного лечения Staph. aureus повторно выделен только у 4 пациентов (16,0%), получавших цефотаксим, ципрофлоксацин или гентамицин. У 7 (28,0%) микрофлора не выделена. У 10 больных (47,6%) выделена различная микрофлора (Pseudomonas aeruginosa, неферментирующие грамм. (-) бактерии, Staph. haemolyticus, Staph. epidermidis, Klebsiella oxitoci, Enterococus faecalis, Proteus mirabilis, Proteus myxofaciens, коринеформные бактерии), в связи с чем корректировали назначения антибактериальных препаратов.

При поступлении или в результате посева операционного материала Pseudomonas aeruginosa выделена у 4 пациентов (9,3%). При определении чувствительности к антибиотикам Pseudomonas aeruginosa оказалась чувствительной к азлоциллину в 66%, карбенициллину и гентамицину – в 50%, канамицину и левомицетину - в 25% случаев. Сохранялась чувствительность к ципрофлоксацину и цефтазидиму у всех пациентов.

У 9 пациентов Pseudomonas aeruginosa выделена через неделю и более после начала антибактериальной терапии. В процессе лечения сохранялась чувствительность к цефтазидиму и снизилась до 50% чувствительность к ципрофлоксацину, до 33% - к азлоциллину. Микроб полностью терял чувствительность к карбенициллину. Сохранялась 100% чувствительность к цефоперазону и цефтазидиму.

111

Выводы: 1. Посттравматический остеомиелит является ведущей причиной развития хронического остеомиелита и составляет 52,5%. Хронический гематогенный остеомиелит и хронический послеоперационный остеомиелит встречаются с одинаковой частотой - 22,03%.

2. В оперативном лечении хронического остеомиелита ведущее место остается за паллиативными методами: некрэктомия и некросеквестрэктомия. Радикальные операции составляют 8,5% всех пособий.

3. Лидером среди микроорганизмов патологического очага является Staph. aureus (58,2%), доля которого в процессе двухнедельной антибактериальной терапии снижается до 22,2%. Pseudomonas aeruginosa в начале лечения составляет 9,3%, но к третьей неделе достигает 44,4% выделенной микрофлоры.

4. По результатам наших исследований, наиболее перспективными антибиотиками для воздействия на Staph. aureus являются гентамицин и ципрофлоксацин, для уничтожения Pseudomonas aeruginosa - цефоперазон и цефтазидим.

Е. С. Катанов, В. И. Чамеев, И. В. Назаров, А. Н. Майруков,

С. В. Тараканов, А. В. Чамеев Городская клиническая больница №1,

Чебоксары

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Ургентные больные представляют наиболее сложную группу

пациентов как в диагностике, так и в лечении, дают наибольшее количество осложнений, в том числе и летальные исходы. Больные острым аппендицитом не являются исключением. Клиническая картина острого аппендицита многолика и порой требует большого количества дифференциально–диагностических процедур. Видеолапароскопические технологии, выполняемые под общим обезболиванием и при достаточном техническом оснащении, способны решить наибольшее количество диагностических задач.

112

В нашей клинике с апреля 2008 по февраль 2011 года было выполнено 1652 операции по поводу аппендицита, из которых 117 (7,02%) с использованием видеолапароскопических технологий.

Хирургическое вмешательство начинали с диагностической лапароскопии. Порт для наложения пневмоперитонеума и первого троакара располагали параумбиликально. Во время ревизии определяли наличие выпота и видимых патологических изменений в брюшной полости, при этом положение операционного стола поэтапно меняли. При панорамном осмотре брюшной полости больной находился в положении на спине, при выполнении основного этапа его переводили в положение Тренделенбурга с поворотом операционного стола влево на 20—30° для смещения петель кишечника. При обнаружении воспалительных изменений в червеобразном отростке принимали решение о аппендэктомии. Ей предшествовала аспирация экссудата.

В случае свободного интраперитонеального расположения червеобразного отростка с преимущественным поражением его дистальной части аппендэктомию выполняли интраабдоминально лигатурным способом с комбинированной термической и химической обработкой слизистой оболочки культи. Отросток в контейнере извлекали через рану в правой подвздошной области. Брюшную полость тщательно промывали раствором антисептика. Промывные воды удаляли аспиратором. В конце вмешательства брюшную полость после санации дренировали трубчатым дренажом через малый доступ в правой подвздошной области.

Интраоперационно диагноз «острый аппендицит» был подтверждён в 94 случаях (80%). Из 23 пациентов, у которых диагноз «острый аппендицит» был отвергнут, острый правосторонний сальпингоофарит был диагностирован у 15 пациентов, апоплексия яичников – у 5, прободная язва дуоденум – у 1, болезнь Крона - у 2. Катаральная форма аппендицита диагностирована у 15 пациентов, флегмонозная — у 85, гангренозная — у 17. Клинический диагноз «Острый аппендицит» был подтвержден результатами микроскопического исследования во всех случаях.

Средняя длительность вмешательств составила 50,8±16,7 мин. Летальных исходов не было. Пациенты вставали вечером или на следующее утро. Через сутки все больные были переведены на общий режим. Несостоятельности культи не было.

113

Таким образом, эндоскопические вмешательства позволяют избежать напрасных аппендэктомий, так как в большинстве случаев только видеолапароскопия позволяет чётко дифференцировать характер болевого синдрома у сложных пациентов и своевременно выполнить адекватное оперативное лечение либо отказаться от него.

А. А. Казаков

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

РОЛЬ ТРАНСКУТАННОЙ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Введение. Острый холецистит – одно из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. В последнее время достигнуты значительные успехи в диагностике и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем она остается высокой среди больных пожилого и старческого возраста. С учетом данного факта пациентам с высоким операционно-анестезиологическим риском (около 9 % больных) показано малотравматичное и минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии.

Материалы и методы. С 2007 по 2010 год в хирургическом отделении МУЗ «ГКБ №1» пролечены 367 больных острым холециститом. Из них 32 пациентам (8,7 %) выполнена транскутанная чреспеченочная холецистостомия под УЗ наведением.

Результаты. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков. Проводили УЗ мониторинг желчного пузыря с оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей ежедневно в первые двое-трое суток после манипуляции, а затем - по клинической необходимости. Большинству больных микрохолецистостомия была выполнена на вторые сутки с момента госпитализации. Объем полученной жидкости в среднем составил 80 мл: в 17 случаях — прозрачная жидкость желтого цвета, в 15 — зловонная гнойная желчь, при посеве которой был получен рост патогенной микрофлоры в 45 % случаев (протей, эшерихии). У всех больных отмечено клиническое и эхоскопическое улучшение:

114

уменьшение объема желчного пузыря, устранение билиарной гипертензии, уменьшение и купирование болевого синдрома в первый день после процедуры, улучшение самочувствия, снижение температуры, положительная динамика лабораторных показателей. Средний срок дренирования составил в среднем 8 дней. Продолжительность нахождения в стационаре – в среднем 12 койко-дней. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии после удаления дренажа. Постманипуляционное осложнение, связанное с ранней миграцией дренажа на фоне неустраненной желчной гипертензии, возникло у одной больной, что потребовало экстренного хирургического вмешательства.

Выводы. Таким образом, использование транскутанного чреспеченочного дренирования желчного пузыря под УЗ наведением при лечении острого холецистита позволило у больных пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском (IV-V ст.) добиться купирования острого воспалительного процесса, снизить тяжесть интоксикации, частоту гнойно-септических осложнений. Эта методика значительно снижает риск выполнения вынужденных операций у тяжелой категории больных и способствует снижению послеоперационной летальности.

С.Л. Кожевникова, А.Г. Кириллов, О.И. Голубцова, Л.А. Герасимова, И.А. Скворцова, М.С. Агандеева

Республиканская детская клиническая больница, Чебоксары

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА

Муковисцидоз (МВ) - моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости), характеризующееся поражением экзокринных желёз жизненно важных органов, имеющее тяжёлое течение и прогноз. Заболеваемость МВ в России составляет 1:4900 новорожденных. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген МВТР расположен в середине длинного плеча 7 хромосомы. Диагноз «МВ» устанавливается на основании типичных клинических проявлений (хронический бронхолёгочный процесс, кишечный синдром, положительный потовый тест, ДНК-диагностика). Ранняя диагностика МВ напрямую связана с ранней адекватной

115

заместительной терапией и лучшим прогнозом заболевания. Средняя продолжительность жизни пациентов в России составляет 16 лет.

Цель работы: описать случай поздней диагностики МВ у больного 9 лет.

Пациент Л., 2001 г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, течение средней тяжести. Хронический гнойный бронхит. Вторичные бронхоэктазы верхней доли правого лёгкого. ДН I cт. Хронический двухсторонний верхнечелюстной риносинусит, обострение. Дисфункция билиарного тракта. Хронический гастродуоденит, в стадии обострения.

Госпитализирован в пульмонологическое отделение РДКБ впервые с жалобами на длительный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам; постоянную заложенность носа; частые боли в животе, сопровождающиеся рвотой; задержку стула в течение 2-3 дней; общую слабость, вялость; повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что ребёнок от первой беременности в 19 лет, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, анемии лёгкой степени тяжести, ОПГ-гестоза, ФПН III степени; первых срочных, самопроизвольных родов в 38 недель. Родился с массой тела 4146 г, длиной 55 см. Оценка по шкале Апгар 8 - 9 баллов. В неонатальном периоде наблюдалось затяжное течение конъюгационной желтухи, фетальный гепатит, инфекция мочеполовой системы, перинатальное поражение ЦНС инфекционо-гипоксического генеза. Впервые симптомы поражения органов дыхания с пятимесячного возраста в виде постоянного малопродуктивного кашля с отхождением слизисто-гнойной мокроты. В этом же возрасте впервые проявления кишечного синдрома в виде клебсиеллёзного энтероколита, среднетяжелого течения, осложнённого токсикозом с эксикозом 2 степени. На первом году жизни 1 эпизод острой бронхопневмонии, тяжёлого течения, острый первичный пиелонефрит, постнатальная дистрофия по типу гипотрофии 2 степени, синдром мальабсорбции, врождённое иммунодефицитное состояние. После 1 года до 5 лет находился под наблюдением иммунолога с диагнозом «Часто болеющий ребёнок». Болел ОРВИ 5-6 раз в год с подъёмом температуры до фебрильных цифр и длительным кашлем. Лечение амбулаторное в виде регулярной антибиотикотерапии при каждом остром заболевании. С пятилетнего возраста наблюдается постоянная заложенность носа, в

116

связи с чем состоит на учете у ЛОР - врача с диагнозом «Рецидивирующий риносинусит». Обострения частые, требующие длительного лечения. С 6 лет частые боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой стула ( стул 1 раз в 2 - 3 дня), обострение бронхолёгочного процесса в виде обструктивного бронхита, бронхопневмонии.

При анализе родословной установлено, что мать ребёнка страдает хроническим вторичным пиелонефритом на фоне аномалии мочевой системы: удвоение правой почки, нефроптоз. У отца ребёнка врождённая атрезия слёзных протоков. У двоюродного дяди по отцу и прабабушки по матери - бронхиальная астма. Сибс – брат, 2009 г.р. - здоров (неонатальный скрининг на МВ отрицательный).

При объективном обследовании в стационаре выявлено состояние средней степени тяжести, обусловленное органическими изменениями со стороны бронхолёгочной системы, ЛОР-органов. Ребёнок гиперстенического телосложения. Физическое развитие макросоматическое, гармоническое, нормотрофия. Кожные покровы бледно-розовые с серым калоритом. Выраженный синдром «часовых стёкол». Микрополиадения. Стигматизация более пяти. Сколиоз грудного отдела позвоночника. В зеве гипертрофия нёбных миндалин 2 степени. Носовое дыхание затруднено. Грудная клетка несколько вздута, ригидна, деформирована - воронкообразное вдавление грудины, развёрнутая нижняя апертура. В верхних отделах грудной клетки выраженная венозная сеть. При сравнительной перкуссии лёгких коробочный перкуторный звук. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жёсткое, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы справа. ЧДД 20 экскурсий в минуту. SaO2 96%. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастных норм. Тоны сердца приглушены, определено преобладание II тона на a. pulmonalis, систолический шум на верхушке и в III межреберье по левому краю грудины. При поверхностной пальпации живота отмечена выраженная болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Размеры печени по Курлову 10х6х8 см. Селезёнка не увеличена. Стул со склонностью к запорам, 1 раз в 2-3 дня. Отёков нет. Мочеиспускание не нарушено.

При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены признаки воспалительного бактериального процесса в анализах крови

117

(нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево), синдромы холестаза и цитолиза, при копрологическом исследовании стеаторея смешанного типа, креаторея, амилорея.

Показатели функции внешнего дыхания находились в пределах от 60 до 80%. На рентгенограмме грудной клетки: двухстороннее усиление легочного рисунка, расширение и неструктурность корней лёгких. Эндоскопически выявлена картина двухстороннего катарально-гнойного эндобронхита. Общий анализ смыва из бронхиального дерева показал наличие признаков бактериального воспаления - нейтрофильный лейкоцитоз. В ходе микробиологического исследования смыва получен массивный рост альфа-гемолитического стрептококка. При компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружены формирующиеся бронхоэктазы верхней доли правого лёгкого.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек выявило повышение эхогенности и уплотнение стенок внутрипечёночных структур, взвесь в просвете желчного пузыря, утолщение его стенок, уплотнение стенок сосудов селезёнки, диффузные изменения паренхимы обеих почек, пиелоэктазию правой почки, уплотнение стенок ЧЛС обеих почек. На ФГДС - эритематозный гастродуоденит. Гипотонус желудка. Дуоденогастральный рефлюкс.

При эхокардиографии диагностирована лёгкая дилатация правого желудочка, что может свидетельствовать о начальном этапе развития легочного сердца в связи с застоем в малом круге кровообращения.

В риноцитограмме - эозинофилия. На рентгенограмме придаточных пазух носа - снижение пневматизации верхнечелюстных пазух. ЛОР-врачом диагностирован двусторонний хронический верхнечелюстной риносинусит.

Дважды выполнен потовый тест на аппарате «Нанодакт», содержание хлоридов в потовой жидкости составило 136 и 123 ммоль/л (норма 40-60 ммоль/л). Для окончательного подтверждения диагноза «МВ» проведена ДНК - диагностика на базе лаборатории Центра молекулярной генетики. Обнаружена мутация DelF508 гена МВТР в гетерозиготном состоянии.

Данный клинический пример интересен тем, что МВ был диагностирован только на десятом году жизни ребёнка, хотя манифестация имела место уже в первые месяцы жизни. Несмотря на наличие клинических признаков классической формы МВ, диагноз не

118

был заподозрен ни в амбулаторно-поликлиническом звене, ни в городских стационарах. Поздняя постановка диагноза, а, следовательно, отсутствие своевременной адекватной терапии привели к развитию необратимых патологических изменений у пациента - формированию легочного сердца и вторичных бронхоэктазов в лёгких. Данный клинический случай может служить подтверждением необходимости проведения потового теста для исключения МВ больным с длительным кашлем в анамнезе, стойким воспалительным процессом придаточных пазух носа, рецидивирующим кишечным синдромом. С 2006 года в республике проводится неонатальный скрининг на МВ.

Ранняя диагностика МВ и назначение ранней адекватной заместительной терапии ведут к улучшению состояния, замедлению развития необратимых процессов в органах и обеспечивают более высокую продолжительность жизни пациентов.

Г.М. Леонтьева, Л.И. Герасимова,

Н.В. Леонтьева, Т.Г. Денисова Институт усовершенствования врачей,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

К ВОПРОСУ О РИНОСИНУСИТАХ У БЕРЕМЕННЫХ За последние 20 лет количество больных параназальными

синуситами увеличилось в три раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5-2 %. При этом отмечается тенденция к затяжному течению синусита, увеличению удельного веса хронических заболеваний околоносовых пазух, быстрому распространению инфекции на нижние дыхательные пути, развитию орбитальных и внутричерепных осложнений.

Отмеченное в последние годы увеличение числа случаев патологии беременности и неблагоприятного исхода последней является одной из актуальных проблем медицины. Многими авторами в качестве одной из основных причин роста частоты гестозов рассматривается высокий уровень инфекционной заболеваемости беременных. Наиболее часто у них инфекция локализуется в верхних дыхательных путях, в том числе околоносовых пазухах. Заболевания

119

носа и околоносовых пазух встречаются у 16,3 % беременных женщин, что в 2 раза чаще, чем в общей популяции.

Необходимо отметить существенное изменение за последние десятилетия спектра патогенных агентов, этиологически ответственных за развитие синусита. В развитии воспалительных заболеваний околоносовых пазух, помимо облигатно патогенных микроорганизмов, указаны активизация и существенное увеличение колонизации условно патогенной как грамположительной, так и грамотрицательной микробной флоры, а также участие неспорообразующих анаэробов, условно патогенных грибов и внутриклеточно развивающихся микроорганизмов, таких как хламидии и микоплазмы, что в большей степени обусловлено изменением иммунологической реактивности организма как на системном, так и местном уровне.

Цель настоящего исследования: изучить особенности микрофлоры, изменения в периферической крови, протеинограммы и С- реактивного белка у больных острым риносинуситом в гестационном периоде.

Нами обследовано 78 больных с диагнозом «Острый риносинусит»: 50 женщин во втором триместре гестации и 28 небеременных. Развитию риносинусита в преобладающем большинстве случаев предшествовала ОРВИ. Больные предъявляли жалобы на слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, заложенность в носу, затруднение дыхания через нос, снижение обоняния, общую слабость. В большинстве случаев встречался болевой синдром с локализацией боли в области проекции верхнечелюстных пазух, в верхних зубах или лобной области. При передней риноскопии обнаруживали отек и гиперемию слизистой со стороны поражения, в ряде случаев - стекание гноя со среднего носового хода. При задней риноскопии наблюдалось затекание гноя с соответствующей поражению стороны.

При сравнении результатов исследования периферической крови беременных и небеременных больных острым риносинуситом выявлено, что достоверно повышено количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных клеток.

Средний показатель СОЭ был выше в группе беременных больных и равнялся 37,6 мм/ч, у пациенток в группе сравнения - 25,16 мм/ч (p<0,001).

120

О состоянии белкового обмена судили по данным протеинограммы. При острых инфекционных процессах концентрация общего белка часто повышается вследствие дегидратации (жидкость уходит из организма) и одновременно возрастает синтез белков острой фазы. Увеличение α- фракции наблюдается при всех видах острого гнойного воспаления. Результаты исследования показывают, что у беременных, по сравнению с группой небеременных больных, снижено содержание общего белка и альбумина, повышены уровни α-, β-глобулинов. Содержание γ-глобулина в группах существенно не различалось. Суммарным эффектом описанных особенностей протеинограммы беременных больных явилось снижение соотношения альбумин/глобулин относительно небеременных пациентов.

Анализ приведенных данных позволил отметить существенные различия в течении риносинусита у беременных и небеременных больных. В частности воспаление околоносовых пазух у беременных характеризовалось малосимптомным течением, более чем у половины больных без характерного для небеременных пациенток повышения температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр. Для сонации пазух у беременных проводилось в среднем на 3-4 пункции больше, чем у небеременных. При этом период температурной реакции у беременных был вдвое продолжительнее, чем у небеременных больных. Таким образом, можно сделать вывод, что процесс гестации откладывает определенный отпечаток на течение беременности, что видно как в общем анализе крови: лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг, так и в протеинограмме: снижение содержания общего белка и альбумина, а также повышение фракции глобулинов (α-1, α-2, β-глобулинов).

Кроме того, у беременных пациенток обнаружены меньшие показатели содержания эритроцитов, более высокие уровни скорости оседания эритроцитов и С- реактивного белка (14,8 мг/л у беременных и 10,2 мг/л у небеременных). Заслуживает внимания факт установления при риносинусите в гестационном периоде расширения спектра выделенной микрофлоры пазух носа за счет внутриклеточно развивающихся микроорганизмов и грибов рода Candida.

121

Р.С. Максимов Городская клиническая больница № 1,

Чебоксары

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ДИСТОНИИ Введение. Дистония (мышечная дистония) (Д) - синдром,

характеризующийся непроизвольными медленными или быстрыми стереотипными, упорядоченными движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание отдельных частей тела с формированием патологических поз.

По классификации различают следующие виды дистоний: 1. В зависимости от этиологии выделяют первичную или

идиопатическую (до 90% всех Д) и вторичную (при последствиях черепно-мозговых травм, инсультов, при рассеянном склерозе, токсических поражениях головного мозга и пр.).

2. По распространённости различают фокальную, мультифокальную, сегментарную и генерализованную.

Распространённость фокальных первичных Д - 15 на 100 тыс. населения, цервикальная Д встречается с частотой 5,7 на 100 тыс. населения. Фокальные Д поражают чаще лиц трудоспособного возраста и вызывают выраженную социальную дезадаптацию и инвалидизацию больных.

Цервикальная Д (спастическая кривошея) характеризуется различным тоническим насильственным положением головы. Начинается обычно в возрасте 20-40 лет внезапно и без причины. Чаще страдают женщины. Заболевание часто сопровождается болью (90% случаев) и ошибочно трактуется как остеохондроз. У больных характерно наличие корригирующих жестов. В 20% случаев возможна спонтанная ремиссия.

Для лечения Д традиционно используют препараты, содержащие леводопу, бензодиазепины, миорелаксанты, нейролептики в малых дозах, антидепрессанты. Из дополнительных методов лечения применяются магнитотерапия и локальное тепло, психотерапия.

Метод выбора для лечения фокальных Д - ботулинотерапия, эффективность которой достигает до 90 - 95%.

Метод основан на применении ботулинического токсина типа А, который вызывает пресинаптическую блокаду холинергической трансмиссии. Поврежденный токсином синапс не восстанавливается,

122

однако через несколько месяцев формируется новое нервно-мышечное соединение (спраутинг), что вынуждает повторить процедуру.

Материалы и методы исследования. В нашей клинике наблюдаются и получают эффективное лечение ботулиническим токсином 15 пациентов с дистонией. В качестве иллюстрации приводятся 2 случая лечения токсином первичной и вторичной (посттравматической) формы цервикальной Д.

Для объективной оценки эффективности лечения применялись: 1. Рейтинговая шкала оценки спастической кривошеи Западного

Торонто (шкала TWSTRS). 2. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). 3. Шкала оценки спастичности Эшуорта. 4. Унифицированная шкала дистоний. Больная С., 46 лет. Диагноз: Первичная (идиопатическая)

цервикальная дистония, латероретроколлис справа, 2 ст., по шкале TWSTRS - 42 балла, по шкале дистоний - 7,5 балла. Стаж заболевания - 2 мес. Лечение в течение 1,5 месяца бензодиазепинами и миорелаксантами в субмаксимальных дозах почти без эффекта. Жалобы при осмотре на скованность мышц шеи, насильственный тонический поворот и наклон головы вправо, боли в шее по ВАШ до 5 баллов. Объективно отмечаются насильственный поворот и наклон головы к правому плечу, гипертонус мышц шеи до 3,5 балла с клоническим компонентом. Пациентке назначена ботулинотерапия в дозировке 200 ЕД препаратом «Ксеомин». Инъекции проводились в грудино-ключично-сосцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и шеи, а также в мышцу, поднимающую лопатку унилатерально. Эффективность терапии была оценена через 10 дней. Отмечено субъективное уменьшение боли на 2,0 балла по ВАШ, уменьшение выраженности насильственного поворота шеи. Объективно выявлены следующие изменения: по шкале Западного Торонто оценка составила 21 балл, по шкале дистоний - 2 - 2,5 балла. Оценка спастичности по шкале Эшуорта выявила снижение тонуса на 1,5 - 2 балла. При повторном обращении через год пациентке вновь проведено лечение ботулиническим токсином в дозе 200 Ед с аналогичными результатами терапии.

Больной Е., 25 лет. Диагноз: Вторичная цервикальная дистония (на фоне последствий перелома С-1, С-7 позвонков - «травма ныряльщика») латероколлис справа, 3 ст., по шкале TWSTRS - 39

123

баллов, по шкале дистоний - 5,5 балла. Стаж заболевания - 6 мес. Лечение в течение полугода бензодиазепинами и миорелаксантами без эффекта. Жалобы при осмотре на скованность мышц шеи, насильственный тонический поворот головы вправо, боли в шее по ВАШ до 7-8 баллов. Объективно отмечен насильственный поворот головы к правому плечу, гипертонус мышц шеи до 4 баллов. Пациенту назначен ботулотоксин в дозировке 200 ЕД (препарат «Ксеомин»). Иньекции проводились в грудино-ключично-сосцевидную (кивательную), ременные мышцы головы и шеи, а также в мышцу, поднимающую лопатку унилатерально. Эффективность процедуры оценена через 14 дней. Отмечено субъективное уменьшение боли на 2,0-2,5 балла по ВАШ, уменьшение выраженности насильственного поворота шеи. Объективно выявлены следующие изменения: по шкале Западного Торонто оценка составила 13 баллов, по шкале дистоний - 2 балла. Оценка спастичности по шкале Эшуорта определила снижение тонуса на 3 балла. Повторные процедуры (№ 2) через каждые 6 - 7 месяцев проходили с аналогичным эффектом.

Выводы. Ботулинотерапия является современным и наиболее эффективным методом лечения первичных и вторичных цервикальных дистоний, что позволяет улучшить качество жизни пациента и вернуть его в профессиональную и социальную среду.

Р.С. Максимов, Р.В. Дмитриева, А.В. Дубова

Городская клиническая больница № 1, Чебоксары

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Введение. Вторичная профилактика ишемического инсульта - это

комплекс активных медикаментозных и немедикаментозных, в т. ч. организационных, мероприятий, направленных на предотвращение повторного ишемического инсульта. Одним из направлений борьбы с повторным ишемическим инсультом является своевременное назначение пациентам антитромботической терапии, которая уменьшает частоту развития сосудистых событий включая сосу-дистую смерть или транзиторные ишемические атаки.

«Золотым стандартом» среди антитромбоцитарных препаратов считается ацетилсалициловая кислота. Эффективность препарата не

124

зависит от дозы, хотя высокие дозы (более 150 мг в сутки) увеличивают риск побочных эффектов. Однако необходимо помнить об аспиринрезистентности, которая через один год от начала приёма препарата встречается в 11 - 40% случаев, а через 2 года достигает 80%. Повторные сосудистые события на фоне приёма одного из антитромбоцитарных препаратов должны настораживать и нацеливать врача на пересмотр терапии.

Клопидогрель может быть также эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском (по Эссенской шкале оценки повторного инсульта), а именно: инсульт в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, поражение коронарных артерий, сахарный диабет, оперативные вмешательства на брахиоцефальных и коронарных артериях. Стандартная дозировка в этих случаях - 75 мг в сутки.

Эффективность дипиридамола сопоставима с назначением ацетилсалициловой кислоты. Однако препарат имеет свою «нишу» и назначается при наличии у больного аспиринрезистентности, непереносимости НПВП, в частности, аспирина, наличия «язвенного анамнеза». Суточная доза дипиридамола 75-225 мг.

Доказано, что терапия оральными антикоагулянтами предотвращает до 70% инсультов. Среди антикоагулянтов зарекомендовал себя препарат варфарин. К сожалению, на практике антикоагулянты назначаются далеко не всегда, когда это необходимо. Сказываются опасения врачей по поводу геморрагических осложнений атикоагулянтной терапии. Назначение препарата строго по показаниям, учёт социальных особенностей пациента, а также чёткий контроль лабораторных показателей (международное нормализованное отношение) позволят предотвратить сосудистую катастрофу и избежать геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии.

Материалы и методы исследования. Проанализирована антитромботическая терапия пациентов сосудистого отделения для лечения инсультов. Нами обследовано 84 пациента с ОНМК по ишемическому типу, которые находились на лечении в первичном сосудистом отделении нашей больницы, из них 68 с ишемическим инсультом и 16 с транзиторными ишемическими атаками. Все пациенты в качестве фонового заболевания имели гипертоническую болезнь III стадии, риск 3 - 4. Повторный ишемический инсульт был диагностированн по данным анамнеза и подтверждён при помощи

125

нейровизуализации у 8 пациентов. Средний возраст мужчин составил 68 лет, женщин - 63 года.

Результаты. Различные лекарственные препараты до госпитализации в стационар получали 58 пациентов (69%). Препараты для лечения артериальной гипертензии принимали 48 человек (57%). Ситуационно антигипертензивными препаратами лечились 12 больных (14,2%). Статины в качестве препаратов, профилактирующих грозные осложнения атеротромбоза, получали 4 пациента (4,8%). Приём дезагрегантов на амбулаторном этапе отмечен в четверти случаев. Из 20 пациентов, получавших антитромботическую терапию, 17 принимали препараты ацетилсалициловой кислоты, 2 - антикоагулянт варфарин и 1 - клопидогрель. Остальные пациенты, поступившие к нам с ишемическим инсультом, никаких антитромботических препаратов не принимали.

При выписке из стационара всем пациентам были рекомендованы антитромботические препараты. Их назначение было пересмотрено с учётом патогенетического варианта ишемического инсульта и наличия у пациента фоновой и сопутствующей патологии. В итоге при выписке назначена ацетилсалициловая кислота 56 пациентам (66,6%), антикоагулянтная терапия - 12 (14,2%), клопидогрель - 8 (9,5%), дипиридамол - 8 пациентам (9,52%), в том числе комбинированный препарат с замедленным высвобождением дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты «Агренокс» - 2 (2,38%).

Выводы. С учитом патогенетического варианта инсульта, его подтипа и наличия сопутствующей патологии у больного, перенёсшего инсульт, назначение антитромботической терапии должно быть дифференцированным. Это позволит более эффективно и качественно проводить вторичную профилактику ишемического инсульта.

Р.С. Максимов, А.А. Цветков, В.В. Дубов

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

О ВАЖНОСТИ ИНФОРМАЦИОННОЙ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА

Введение. В соответствии с концепцией «время – мозг» помощь

при инсульте должна быть экстренной с минимальными задержками

126

на всех этапах её оказания. Промежуток времени от появления первых симптомов инсульта до звонка в экстренную медицинскую службу является одним из значимых факторов задержки на догоспитальном этапе. Своевременная доставка пациента в период «терапевтического окна» позволяет провести реперфузионную и цитонейропротективную терапию на самых начальных этапах возникновения инсульта. Кроме того, осведомлённость населения о факторах риска возникновения инсульта способна минимизировать его последствия. Для информационной работы с населением рекомендованы образовательные программы об инсульте (класс доказательности 2, уровень рекомендаций В).

В работе первичного сосудистого отделения для больных с ОНМК используются следующие способы:

- беседы с больными и их родственниками; - проведение оздоровительных мероприятий в рамках Всемирного

дня борьбы с инсультом; - размещение основных сведений о проблеме инсульта на сайте

лечебного учреждения; - участие в работе общества родственников больных инсультом,

организация Школ пациентов, перенёсших инсульт. Не утратило своё значение использование информационных

плакатов и бюллетеней в местах скопления людей. Материалы и методы исследования. Проанализированы

распространённость некоторых факторов риска развития инсульта и уровень образованности населения в отношении инсульта. В фойе поликлиник №1 и №2 МУЗ «ГКБ №1» проведена акция, посвящённая Всемирному дню борьбы с инсультом. Обследовано 152 человека (66 мужчин и 86 женщин). Доктора информировали людей об опасности инсультов, применяя при этом большое количество раздаточных информационных материалов о первичной профилактике инсульта. Также был проведён скрининг по основным факторам риска инсульта. Средний возраст респондентов, пришедших на приём к врачу, составил 46,7 года, среди пришедших на медосмотр - 33,9 года.

Результаты исследования. Каждый второй (73 человека) имел тот или иной фактор риска развития инсульта. Из них повышенным артериальным давлением страдали 55 человек (76%), избыточной массой тела - 30 (42%), сахарным диабетом типа 2 - 13 (18%), курили 37 (51%), на злоупотребление алкоголем никто не указал.

127

Из 152 человек лишь 23 (15%) имели регулярные физические нагрузки и занимались спортом.

О факторах риска имел представление 41 человек (27%). Основными источниками информации назывались: родственники и знакомые, которые столкнулись с проблемой инсульта (15%), средства массовой информации (47%), медицинский персонал (65%). Удивительно, что среди молодых лиц в возрасте до 30 лет (таковых оказалось 57) каждый второй заинтересовался проблемой инсульта в России.

О первых признаках инсульта могли рассказать 33 человека (22%) из 152. О необходимости экстренного обращения за медицинской помощью при возникновении инсульта знали 88 респондентов (58%).

Выводы. Информирование населения об основных факторах риска развития инсульта, мерах первичной и вторичной профилактики, первых признаках возникновения этого заболевания позволяет предотвратить сосудисто-мозговую катастрофу, а при её возникновении оказать необходимую медицинскую помощь максимально и в кратчайшие сроки.

Р.С. Максимов, И.С. Бидная, В.В. Дубов

Городская клиническая больница№1, Чебоксары

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Введение. Лечение ишемического инсульта предусматривает

выполнение двух главных задач - реперфузии и цитонейропротекции. Одним из современных и эффективных методов реперфузии при ишемическом инсульте является тромболитическая терапия, которая уменьшает грубейшие неврологические нарушения буквально «на игле». У больных, получивших тромболитическую терапию, возможность благоприятного исхода увеличивается на 30-50%.

Для проведения тромболизиса используется тканевой активатор плазминоген (альтеплаза), которая стимулирует переход связанного с фибрином плазминогена в активный плазмин, действует непосредственно на фибриновый сгусток и способствует его растворению. Препарат доказал свою эффективность при незначительном риске развития осложнений.

128

Материалы и методы исследования. За 6 месяцев работы первичного сосудистого отделения для больных с ОНМК поступили 325 больных с ишемическим инсультом. Из них в первые 3 часа («терапевтическое окно») - 79 человек (24,3%). Системную тромболитическую терапию получили 5 пациентов (3 мужчины и 2 женщины), что составило 1,5% от общего количества лиц с ишемическим инсультом и 6,3% от числа доставленных в первые 3 часа от начала заболевания. Средний возраст больных, получивших тромболизис, был 64,8 года. Работающие составили 40%.

Эффективность лечения оценивалась по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) и 6 - балльной шкале оценки нарушения жизнедеятельности Рэнкина.

Ишемический инсульт подтверждался данными магнитно-резонансной томографии. Средний показатель по шкале NIHSS при поступлении в больницу составил 10 баллов, по шкале Рэнкина – 3,6 балла.

Результаты исследования. Эффективность тромболитической терапии составила 100%, однако в 1 случае эффект расценивался как малозначительный. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Один пациент из пяти (20%) выписан с тяжёлым гемипарезом (по шкале Рэнкина 3 балла). Клинически значимых осложнений тромболитической терапии не наблюдалось. Бессимптомная геморрагическая трансформация возникла у одного больного, однако это никак не повлияло на течение реабилитационного процесса и восстановление больного. На фоне лечения симптоматика инсульта уменьшилась в среднем на 5 баллов по шкале NIHSS и 1,5 балла по шкале Рэнкина.

Большинству пациентов тромболизис не проведён из-за противопоказаний, которые определялись в соответствии с «Методическими рекомендациями по тромболитической терапии» под редакцией В.И.Скворцовой (НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ им Н.И.Пирогова, Москва, 2009) и «Рекомендациями по ведению больных с инсультом» ESO - 2009.

Наиболее часто встречаемые противопоказания к тромболитической терапии: малый неврологический дефицит (по шкале NIHSS менее 5 баллов); тяжёлый инсульт (по шкале NIHSS более 25 баллов) или очаг инфаркта, превышающий в объёме более 1/3 бассейна кровоснабжения артерии; обращаемость пациента более чем через 3 часа от начала заболевания, нестабильное АД выше

129

185/105 мм рт. ст., наличие тяжёлой сопутствующей патологии, судорожный припадок в дебюте инсульта, возраст больного 80 лет.

В соответствии с концепцией «мозг - время» для сокращения временных затрат от начала заболевания до начала лечения нами была проведена организационная работа по логистике пациентов, а также активная информационная работа с населением.

Выводы. В настоящее время системный тромболизис признан высокоэффективным и безопасным методом при ишемическом инсульте. Это подтверждает включение методики системного тромболизиса в рекомендации Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI 2003), руководство по лечению ишемического инсульта Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA 2007), клинические рекомендации Всероссийской организации неврологов (2007).

Л.М. Меркулова, Г.Ю. Стручко, М.Н. Михайлова, О.Ю. Кострова, К.В. Бессонова, Е.Г. Драндрова,

А.М. Диверинский Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Чебоксары

ИССЛЕДОВАНИЕ БИОАМИННЫХ СТРУКТУР НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕРЕЗ 30-90 ДНЕЙ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ КАНЦЕРОГЕНА

НА ФОНЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО УДАЛЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Введение. Организм человека - очень сложная система, в которой

многочисленные процессы, обеспечивающие его нормальное функционирование, взаимосвязаны. Как известно, нервная, эндокринная, иммунная системы находятся в теснейшем функциональном взаимодействии. Иммунные функции рассматривают как некую составляющую нейроэндокринной активности, а сам по себе иммунный ответ невозможен без содружественного участия нервной и эндокринной систем (Акмаев И.Г., 1997).

Цель работы: оценить состояние биоаминных структур надпочечников после введения 1,2-диметилгидразина на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного удалением селезенки.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на 40 белых нелинейных крысах-самцах массой 180-220 грамм. Все

130

процедуры проводились согласно правилам обращения с лабораторными животными. Животные были разделены на 2 группы. Первая - животные с внутрибрюшинным введением канцерогена (1,2 -диметилгидразина) из расчета 20 мг/кг 1 раз в неделю в течение 4 недель (20 крыс). Вторая - спленэктомированные животные, которым через 1 месяц после операции вводили канцероген по той же схеме. Из эксперимента животные выводились через 30, 60, 90 дней после окончания курса введения канцерогена.

Объектом исследования служили надпочечники. Криостатные срезы органа обрабатывали люминесцентно-гистохимическими методами Фалька - Хилларпа в модификации Е.М.Крохиной для определения серотонина и катехоламинов и Кросса – Эвена - Роста для выявления гистамина. Интенсивность свечения биогенных аминов определяли с помощью микроскопа ЛЮМАМ-4 с использованием спектрофлуориметрической насадки ФМЭЛ-1А.

Результaты исследования. Исследования показали, что у крыс на фоне спленэктомии через 30 и 90 дней после окончания курса введения 1,2-диметилгидразина уровень всех биогенных аминов коркового и мозгового вещества надпочечников по сравнению с изолированным введением канцерогена достоверно уменьшается. Через 30 дней после окончания курса введения канцерогена у спленэктомированных животных уровень серотонина, гистамина, катехоламинов в корковом веществе уменьшается в 1,5 раза, в мозговом веществе - в 2 раза. Через 90 дней в корковом веществе содержание серотонина и катехоламинов уменьшается в 3,3 раза, уровень гистамина - в 4 раза, в мозговом веществе уровень серотонина уменьшается в 1,3 раза, уровень гистамина и катехоламинов - в 2 раза.

Через 60 дней после инъекций наблюдаются противоположные изменения в биоаминном обеспечении структур надпочечников, то есть их уровень повышается. Содержание серотонина, гистамина, катехоламинов в корковом веществе увеличивается в 2,2 раза, в мозговом веществе - в 2 раза.

Следует отметить, что на фоне вторичного иммунодефицита через 60 и 90 дней после окончания курса введения 1,2-диметилгидразина на границе коркового и мозгового вещества встречаются единичные люминесцирующие гранулярные клетки (ЛГК) кирпично-желто-коричневого цвета овальной формы. В некоторых препаратах

131

обнаруживаются их скопления до 5-6 клеток в поле зрения. Эти клетки при изолированном введении канцерогена не выявляются.

При люминесцентной микроскопии они имеют сходство с люминесцирующими дендритными клетками тимуса и других лимфоидных органов. По данным литературы, дендритные клетки действительно определяются в надпочечниках при постановке реакций с моноклональными антителами (Макаренкова В.П. и др., 2002).

Выводы. Таким образом, введение канцерогена на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного удалением селезенки, приводит к волнообразным изменениям содержания биогенных аминов в структурах надпочечников. Через 30 и 90 дней наблюдения содержание серотонина, гистамина, катехоламинов уменьшается, а через 60 дней их уровень увеличивается. По нашему мнению, полученные данные могут отражать последовательное развитие стадий общего адаптационного синдрома по Г. Селье (1960): фаза тревоги - через 30 дней после инъекций, сопротивляемости - через 60 дней, истощения - через 90 дней. Кроме того, наши исследования показали, что ЛГК выявляются только при введении канцерогена у спленэктомированных крыс. Вероятно, это связано с миграцией дендритных клеток в надпочечник во вторую и третью стадии развития общего адаптационного синдрома. Можно предположить, что основной причиной таких изменений является дисфункция взаимодействия в системе надпочечники - гипофиз - тимус (Стоменская И.С., 2004). Посредниками взаимодействия эндокринной и иммунной систем в этом случае являются дендритные клетки, способные при их стимуляции секретировать те или иные иммунорегулирующие факторы, в том числе и биогенные амины.

Работа выполнена в рамках государственного контракта 02.740.11.0708 ФЦП "Научные и научно-педагогические кадры инновационной России" на 2009-2013 гг.

132

О.А. Морозова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ Введение. Любое реагирование человека на окружающую

действительность кроме физиологического включает и психический компонент. Реализация психосоматических связей сочетается с перестройкой церебральной и системной гемодинамики, осуществляемой изменением центральных механизмов вегетативной регуляции. Психическое напряжение в ситуациях повседневной жизни человека вызывает разнообразные кардиогемодинамические сдвиги адаптационного характера. В условиях длительного воздействия выраженных психических расстройств или дефектных регуляторных систем психогенная перестройка гемодинамики может привести к повреждению различных тканей. При врачебном осмотре психогенные адаптационные нейро- и гемодинамические сдвиги нередко приводят к ошибочной диагностике органических сердечно-сосудистых заболеваний с последующей неэффективной терапией и ятрогенизацией пациента.

Целью настоящего исследования явилось изучение у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) функциональной дезинтеграции нейро- и гемодинамических соотношений для ранней диагностики и профилактики развития хронических форм цереброваскулярной патологии.

Материалы и методы исследования. Обследованы 348 пациентов (132 муж., 216 жен.) с АГ и начальными проявлениями церебральной гемодинамической недостаточности (НПНКМ - 174 больных), стойкими (1 и 2 стадии хронической гипертонической энцефалопатии (ХГЭ) признаками цереброваскулярной патологии (ХГЭ-1 - 102 и ХГЭ-2 - 72 больных). Возраст обследуемых 21-58 лет. Для достоверности результатов обследованы здоровые лица (контрольная группа - 95 человек) того же возраста. В работе представлены результаты анализа данных вегетологических, нейрофизиологических (электроэнцефалография (ЭЭГ), доплерография (ДГ), реоэнцефалография (РЭГ) с использованием

133

дозированной физической нагрузки) исследований, нейропсихологического тестирования.

Результаты исследования. Анализ факторов риска и этиологических факторов развития цереброваскулярных патологических сдвигов показал большое значение фактора наследственной отягощенности (43,1%), в том числе сердечно-сосудистой патологии (35,9%), перенесенных «нейроинфекций» (43,2%), злоупотребления алкоголем (13,8-27,3%). На этом фоне высокий удельный вес составили показатели хронических (27,8%) и острых (18,4%) отрицательных эмоциональных воздействий производственного (22,9%) и бытового (16,6%) происхождения. Достаточно высокий удельный вес имели соматические болезни (25,2%). Травмы головы и кардиальная патология встречались с меньшей частотой, соответственно 18,7 и 11,8%, у больных ХГЭ отмечены высокие показатели сочетания разных факторов риска и реализующих факторов, увеличивающиеся с утяжелением болезни. Анализ ЭЭГ выявил увеличение показателя межполушарной (с левосторонней латерализацией) асимметрии спектральной мощности медленноволновой биоэлектрической активности (54,8%), высокий индекс импульсной активности оральных отделов ствола, значимые параметры импульсации глубинных структур мозга в правом полушарии (61,3%). Изучение динамики ДГ и РЭГ показателей выявило нарастание цереброваскулярных гемодинамических сдвигов, обусловленных изменением функционирования вне- и внутримозговых анастомозов, с более заметной правосторонней латерализацией (62,5%). Анализ церебральных гемодинамических сдвиговых реакций в прогредиентном развитии заболевания (НПНКМ, ХГЭ-1, ХГЭ-2) обнаружил снижение реактивности системы кровообращения и уменьшение гемодинамического резерва. Значимое функциональное расстройство церебральной гемодинамики способствовало нарушению адаптивности центральной нервной системы к воздействию внешних возмущающих стимулов. По данным ДГ изменения кровотока у больных АГ свидетельствовали о преобладании в развитии гемодинамических нарушений нейрогенного компонента, который реализуется преимущественно через симпатическую нервную систему. Анализ личностных характеристик выявил наибольшее представительство неврастенического (52,0-83,1%) и тревожного (32,4-58,7%) типов в начальных стадиях заболевания (НПНКМ). С прогредиентностью болезни

134

(ХГЭ-1, ХГЭ-2) появилась депрессивно-фобическая направленность особенностей личности (21,4-28,3%). По сравнению со здоровыми лицами нейропсихологические тесты пациенты выполняли в течение продолжительного времени, с большим числом ошибок, что свидетельствует о снижении концентрации внимания, повышенной утомляемости. Изучение эмоционального состояния показало уменьшение положительной (НПНКМ - 67,5%; ХГЭ - 36,4%) и увеличение отрицательной (НПНКМ - 32,5%; ХГЭ - 63,6%) направленности. Сравнительный анализ соотношения когнитивных расстройств, эмоциональной экспрессии, нейрофизиологической асимметрии выявил увеличение показателей с прогредиентностью цереброваскулярной патологии.

Выводы. Ведущим фактором риска хронизации гемодинамических сдвигов является преморбидный период. Характер психического реагирования на любые раздражители зависит от исходного внутреннего состояния и особенностей личности. Для оптимизации профилактики поражения головного мозга, сопряженного с развитием тяжелого неврологического дефицита и когнитивных нарушений, у пациентов с АГ на поликлиническом этапе необходимо изучение механизмов становления АГ, проведение комплекса клинико-лабораторно-инструментальных исследований с определением функциональных резервов нейро- и гемодинамики, нейропсихологическое тестирование.

О.А. Морозова, Д.А. Шаров

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Введение. В связи с увеличением сосудистых заболеваний

головного мозга в последние годы возрастает актуальность проблемы одного из самых распространенных неврологических расстройств - когнитивных нарушений (КН). Принимая во внимание, что заболеваемость инсультом в России составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год и в стране проживает свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, особую важность приобретают вопросы ранней диагностики КН. Своевременное назначение терапии на

135

доклинической стадии патологического процесса позволит предупредить развитие тяжелых КН, приводящих пациентов к профессиональной и социально-бытовой дезадаптации.

Целью: оценить степени тяжести КН у больных в восстановительном периоде инсульта с целью прогнозирования адекватности и эффективности реабилитационных мероприятий.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 78 пациентов (36 муж. и 42 жен.), перенесших разные клинические формы острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Учитывая трудности диагностики степени выраженности КН в случаях ОНМК в системе передних мозговых артерий, в исследование включены только больные, ОНМК которых произошло в системах средних мозговых артерий. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 – до 60 лет (31 чел.) (средний возраст 52,1±2,9 года); 2 – старше 60 лет (47 чел.) (средний возраст 68,9±3,4 года). Из них 61 больной перенес ишемический инсульт, 17 - геморрагический инсульт; 26 больных обследованы в раннем восстановительном периоде, 52 – в позднем восстановительном периоде; у 47 больных патологический процесс локализовался в правом полушарии головного мозга, у 31 – в левом. Для верификации клинических диагнозов, диагностики степени тяжести неврологического и цереброваскулярного дефицита проведены компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, нейрофизиологическое и доплерографическое обследование. Всем больным проведено анкетирование и нейропсихологическое тестирование с использованием анкеты вегетативных расстройств, субъективной шкалы оценки астении (MFI-20), Европейского опросника качества жизни, краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE; Folstein et al., 1975), шкал самооценки тревоги Цунга, госпитальной шкалы тревоги и депрессии Гамильтона, скрининговых шкал для оценки когнитивных расстройств.

Результаты исследования. Анкетирование больных по вегетативному статусу позволило выявить преобладание вегетативных расстройств, в большем числе случаев с повышением тонуса парасимпатической нервной системы, у больных 1 группы в раннем восстановительном периоде (61,2%). Вегетативные нарушения во 2 группе чаще выявлялись в позднем восстановительном периоде и чаще затрагивали симпатическую нервную систему (73,4%). Анализ шкал психического статуса, самооценки тревоги и депрессии, КН у

136

больных 1 группы позволил зафиксировать клинически выраженные проявления психической и эмоциональной неустойчивости в раннем восстановительном периоде в 41,3% случаев, в позднем восстановительном периоде - в 70,6% случаев. У больных 2 группы эти показатели составили соответственно 38,2 и 43,6%. В обеих группах склонность к депрессии преобладала в позднем восстановительном периоде (45,1%). Изучение КН в раннем восстановительном периоде показало: у 1 группы - преобладание легких КН (60,4%), у 2 группы - преобладание умеренных КН (42,7%). В позднем восстановительном периоде зарегистрировано преобладание умеренных и тяжелых КН у больных 2 группы (41,8 и 26,1% соответственно). Анализ зависимости степени тяжести КН и психических расстройств от расположения патологического очага позволил выявить высокие показатели тревоги и депрессии при левосторонней локализации инсульта, более тяжелые КН - у больных с правосторонней локализацией инсульта.

Выводы. У всех больных, перенесших инсульт, выявлены изменения психической и когнитивной деятельности и вегетативные расстройства. Степень выраженности нейропсихологических и вегетативных расстройств тесно взаимосвязана с характером перенесенного ОНМК (ишемический инсульт, геморрагический инсульт), степенью тяжести неврологического дефицита, периодом восстановления утраченных функций, сопряженных с возрастными параметрами пациентов. У больных старше 60 лет более выражены КН со склонностью к депрессии и вегетативные расстройства с нарастанием дефицита в позднем восстановительном периоде. У больных молодого возраста более выражены клинические симптомы тревоги в позднем восстановительном периоде болезни. Выявлена относительная корреляция между нейропсихическими, когнитивными и вегетативными расстройствами и топографическими особенностями патологических очагов в головном мозге: КН наиболее тяжело протекают у больных с локализацией патологического очага в правом полушарии головного мозга, симптомы тревоги, склонность к депрессии, сопряженные с вегетативными расстройствами, преобладают у больных при локализации инсульта в левом полушарии головного мозга. При планировании нейрореабилитационных мероприятий больным, перенесшим инсульт, уже в раннем восстановительном периоде необходимо назначение нейрофизиологических и нейропсихологических исследований с

137

целью ранней диагностики КН, психологических и вегетативных расстройств. Адекватная своевременная разработка индивидуального плана коррекции нарушений психической и когнитивной сферы позволит оптимизировать процесс адаптации больных к новым социально-бытовым условиям жизни и восстановление их профессиональной деятельности.

И.В. Опалинская, Н.П. Васильева, Е.И. Бусалаева,

И.С. Карзанова, М.И. Овтина, С.А. Степанова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Институт усовершенствования врачей, Республиканский кардиологический диспансер,

Чебоксары

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Введение. Среди всех причин смертности населения России по-

прежнему лидирующее положение у мужчин и женщин занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), а в их структуре около половины составляет ишемическая болезнь сердца (ИБС). Риск развития ССЗ у женщин детородного возраста ниже, чем у мужчин соответствующих возрастных групп, но после наступления менопаузы такое различие нивелируется. Женщины становятся уязвимыми для развития инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и внезапной смерти, а частота летальных исходов превышает таковую у мужчин. ИБС и особенно ее острые формы возникают преимущественно у женщин пожилого возраста (старше 65 лет). Возможно, именно поэтому долгое время проблеме ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС) у женщин уделялось не так много внимания. Принципы лечения, которых придерживаются врачи сегодня, - это так называемая мужская модель, поскольку широко внедряемые в последние годы результаты большинства исследований относятся к мужчинам. Действительно, в широкомасштабных клинических исследованиях, связанных с изучением консервативной терапии ИБС и инвазивных методов лечения, до последнего времени женщины практически не участвовали. Одной из причин, которая не допускает представительниц слабого пола до участия в подобных испытаниях, является возраст: пациенты старше 65 лет часто

138

составляют группу исключения в исследованиях, изучающих ССЗ. В связи с этим нами была предпринята попытка изучить гендерные особенности у больных острой формой ИБС - ОКС.

Цель исследования: выявление превалирующих факторов риска ИБС и ОКС среди мужчин и женщин; изучение особенностей клинических, инструментально-лабораторных показателей, медикаментозной и немедикаментозной терапии, приверженности к лечению, анализ осложнений ОКС.

Материалы и методы. В исследование вошли 80 человек, из них мужчин - 50%, женщин- 50%. Работа проводилась на базе инфарктного отделения Республиканского кардиологического диспансера, кардиологического отделения Регионального сосудистого центра ЧР с октября 2008 по май 2009 г. и состояла из полного клинического обследования по стандарту ведения пациентов с ОКС на стационарном этапе включая коронароангиографию (КАГ), а также определение уровня депрессии по шкале центра эпидемиологических исследований США (CES-D). Статистический анализ групп проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при p < 0,05.

Результаты. Средний возраст мужчин составил 52±1,7 женщин – 67±0,5 года (р< 0,05). Все женщины находились в менопаузе. Средний возраст наступления менопаузы 48,5±1,2 года. Социальный статус: все мужчины состояли в браке, среди женщин достоверно чаще встречались одинокие (вдовы, разведенные) (100% против 48%; р<0,05). У женщин преобладал умственный характер труда (62%) , у мужчин – физический (52%).

Стрессы, связанные с семьей, чаще встречались, у женщин (76±9,4% против 51±5,4%; р<0,05), в то время как стрессы, связанные с работой, у мужчин (73% против 49%). Женщины имели более отягощенную наследственность по артериальной гипертонии (90±9,1% против 67±5,7%; р<0,05), по ИБС (66% против 57%), по сахарному диабету 2 типа (СД) (31% против 20%, р>0,05 ). Артериальная гипертония была более распространена в группе женщин (93±6,7% против 53±5,2% у мужчин; р<0,05). СД 2 типа также чаще встречался в группе женщин, чем у мужчин (38±5,4% против 10±3,7%; р<0,05). Средний стаж СД у женщин составил 9,8±0,7 года. У четверти из них симптомы ИБС возникли до 50 лет, в то время как средний возраст манифестации ИБС составил 62±1,3. Вредные привычки достоверно чаще встречались в группе мужчин:

139

курение - 70% против 0%, злоупотребление алкоголем - 33±4,3% против 3,4±0,7%; (р<0,05). И у мужчин, и у женщин наиболее часто встречались лица с избыточной массой тела, достоверных различий при оценке индекса массы тела не выявлено, однако абдоминальный тип ожирения чаще встречался в группе мужчин ( индекс талия /бедро 1,08±0,05 против 0,96±0,03 в группе женщин, р>0,05). При анализе медикаментозной терапии до развития симптомов ОКС было установлено: женщины более привержены к лечению (регулярно принимали лекарственные средства 53±7,7% против 36±5,3% у мужчин (р<0,05); ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (83% против 31%), дезагреганты - аспирин (76% против 43%), β-адреноблокаторы (48% против 33%). Основными причинами отказа от медикаментозной терапии в группе мужчин было отрицательное отношение к препаратам (14%), у женщин – забывчивость (31%) и удовлетворительное самочувствие (14%). Гиподинамия была несколько более распространена среди женщин, чем мужчин (59% против 50%). Но женщины больше соблюдали диету (59% против 27% у мужчин). Достаточно часто (>50%) и мужчины, и женщины отказывались от немедикаментозных (ЛФК, дозированная ходьба) методов лечения. Пациенты указывали такие причины, как отсутствие желания, неинформированность, отсутствие возможности. И у мужчин, и у женщин манифестация ИБС чаще всего проходила в виде стенокардии напряжения (57% женщин и 51% мужчин). У основной массы пациентов была типичная клиническая картина ОКС (87% мужчин и 81% женщин). У женщин достоверно чаще встречался атипичный неангинозный характер болей (по типу кардиалгий) (12% против 3 % у мужчин), у мужчин – безболевая ишемия миокарда (10% против 7%, р>0,05). Среди провоцирующих факторов развития ОКС у женщин основными были стресс (48%), подъем АД (27%), у мужчин - стресс (37%), физическая нагрузка (37%). Достоверных различий в сроках госпитализации не выявлено. Только 48% женщин и 43% мужчин госпитализировались в первые 6 часов после начала заболевания. В обеих группах достаточно высока доля поздней госпитализации (более 1 суток) - 27% мужчин и 21% женщин. ОКС с подъемом сегмента ST несколько чаще встречался в группе мужчин (40% против 34% у женщин, р>0,05). Основной клинической формой ОКС в обеих группах был ИМ (73% мужчин и 69% женщин). Достоверных различий данных лабораторных исследований на маркеры некроза миокарда (тропонин Т и МВ КФК) в группах не

140

выявлено. У женщин наиболее частыми осложнениями ОКС были ранняя постинфарктная стенокардия (40±5,7% против 27±4,4% у мужчин, р<0,05 ), острая левожелудочковая недостаточность (24%), у мужчин - аритмии (37% против 27% у женщин, р>0,05). Жизненно опасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция – желудочков, желудочковые тахикардии, желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Lown ) чаще встречались у мужчин (20% против 9% у женщин, р>0,05 ), суправентрикулярные нарушения ритма (фибрилляция – трепетание предсердий, суправентрикулярная тахикардия) – у женщин (19% против 7%). Несмотря на то, что все женщины в исследуемой группе находились в менопаузе, уровень ЛПВП был выше по сравнению с мужчинами (1,29±0,07 ммоль/л против 1,02±0,03 ммоль/л, р<0,05). Уровень ЛПНП также оказался выше в группе женщин (3,86±0,09 ммоль/л против 3,62 ±0,07 ммоль/л, р>0,05). У мужчин был более распространен 2 В тип дислипидемии (47% против 38% у женщин, р>0,05), у женщин – 2А (45% против 30% у мужчин, р>0,05). Несмотря на то, что у женщин чаще отмечался СД2, уровень триглицеридов у них был ниже, чем у мужчин. Вероятно, риск развития ИБС в группе женщин был более предопределен генетической предрасположенностью к гиперхолестеринемиии. Гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, Эхо - КГ (индекс массы миокарда левого желудочка, толщины передней и задней стенки левого желудочка) достаточно часто встречалась в обеих группах (80% мужчин и 86% женщин). Систолическая дисфункция левого желудочка - один из маркеров неблагоприятного прогноза, достоверно чаще встречалась в группе мужчин (47±7,2% против 27±3,7% у женщин, р<0,05). Среди женщин более распространена диастолическая дисфункция левого желудочка (24% против 20%, р>0,05).

Реваскуляризацию миокарда методом системного тромболизиса провели у 20% мужчин и 17% женщин. Стентирование (показание - ОКС с подъемом сегмента ST) достоверно чаще проводили мужчинам (23% против 3% у женщин, р<0,05), что было связано с преклонным возрастом женщин.

При обработке данных шкалы CES-D было установлено, что клинически значимая депрессия (> 18 баллов) чаще выявлялась в группе женщин (41% против 20% у мужчин, р<0,05), причем у половины из них она требовала медикаментозной коррекции (уровень депрессии > 23 баллов). Низкая психологическая готовность к

141

реабилитации была более распространена у женщин (34% против 23% у мужчин), вероятно, связанная с депрессией.

Выводы: 1. ОКС, как обострение ИБС, встречается у женщин в более позднем по сравнению с мужчинами возрасте. 2. По факторам риска развития ОКС женщины отличаются от мужчин наличием сахарного диабета, большей встречаемостью артериальной гипертонии и депрессии. Для мужчин более характерны курение и абдоминальное ожирение и как провоцирующий фактор - употребление алкоголя.

Преобладающей клинической формой ОКС в обеих группах является ангинозная, но среди атипичных вариантов для женщин более характерен кардиалгический синдром, а для мужчин - безболевой вариант. 3. Наиболее распространенные осложнения ОКС у женщин - ранняя постинфарктная стенокардия, суправентрикулярные аритмии. Фатальные нарушения ритма и систолическая дисфункция левого желудочка (как предвестники внезапной смерти) чаще встречаются у мужчин. 4. Женщины более привержены к лечению, чаще соблюдают диету, но менее склонны к физической реабилитации.

Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, Т.В. Карпова, Н.Е. Иванова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городская больница №5,

Чебоксары

ПУРИНОВЫЕ МЕТАБОЛИТЫ, МАГНИЙ, КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ, ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Цель исследования: изучить диагностическое и

прогностическое значение показателей обмена пуринов, магния, стресс-адаптационных гормонов в отношении неврологического статуса к концу острейшего периода церебрального инсульта при острой цереброваскулярной патологии.

Материалы и методы. У 627 взрослых пациентов в острейшем периоде церебрального инсульта (независимо от его типа, варианта и т.п.), находившихся на лечении в реанимационном отделении и блоке интенсивной терапии ангионеврологического отделения, наряду с

142

общепринятыми инструментальными и лабораторными тестами, в пробах ликвора и венозной крови проводили колориметрическое определение содержания аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина, мочевой кислоты, магния, иммуноферментное определение кортизола и дегидроэпиандростерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина. Статистическая обработка результатов проведена методами параметрической и непараметрической статистики в среде Microsoft Office Excel. Исследовали чувствительность, специфичность, распространенность, критерий хи-квадрат с поправкой Йетса, коэффициент ассоциации Юла, относительный риск, отношение шансов (ОШ), достоверность - в отношении ухудшения неврологического статуса к концу острейшего периода церебрального инсульта (угнетение сознания на 7-10 сутки глубже оглушения). Значимыми считали результаты при р<0,05.

Результаты. Наиболее чувствительными факторами, прогнозирующими» последующее угнетение сознания, оказались: повышенная концентрация кортизола в сыворотке крови на 3-и и 1-е сутки инсульта (0,93 и 0,87); повышенная концентрация кортизола в ликворе на 1-е сутки инсульта (0,90); повышенная концентрация гипоксантина в ликворе на 1-е сутки инсульта (0,79) и ксантина в сыворотке крови на 3-и сутки инсульта (0,75).

Наиболее специфичными подобными факторами оказались повышенный уровень в сыворотке крови мочевой кислоты (0,95), гипоксантина (0,85), аденина (0,85) и пониженный - ТТГ (0,86) на 3-и сутки инсульта; сниженное содержание аденина в ликворе (0,92), повышенное содержание магния (0,86), свободного трийодтиронина (0,84) и пониженное - общего тироксина (0,85) в сыворотке крови на 1-е сутки.

Значимо ассоциированы (коэффициент ассоциации Юла выше 0,6) c последующим ухудшением неврологической симптоматики повышенная концентрация в сыворотке крови кортизола и мочевой кислоты на 3-и сутки инсульта (соответственно 0,90 и 0,61), магния – на 1-е сутки (0,75); повышенная концентрация в ликворе гипоксантина (0,64) и пониженная – аденина (0,61) на 1 - е сутки инсульта.

Относительный риск последующего угнетения сознания высок при выявлении на 1-е сутки инсульта повышенного содержания магния (3,34) и кортизола (2,33) в сыворотке крови, гипоксантина (2,82) и кортизола (2,52) – в ликворе, а также при обнаружении на 1-е

143

сутки инсульта пониженного уровня аденина в ликворе (2,60); при выявлении на 3-и сутки инсульта повышенного уровня кортизола (11,0), магния (2,13), мочевой кислоты (2,06) и ксантина (2,05) в сыворотке крови.

Наиболее высоки шансы ухудшения неврологического статуса к концу острейшего периода церебрального инсульта при выявлении повышенного содержания на 1-е сутки в сыворотке крови магния (ОШ=7,08), кортизола (ОШ=3,0), аденина (ОШ=2,77); повышенного содержания на 1-е сутки в ликворе кортизола (ОШ=3,38) и гипоксантина (ОШ=4,69), пониженного содержания аденина в ликворе (ОШ=4,21); повышенного содержания на 3-и сутки в сыворотке крови магния (ОШ=3,25), кортизола (ОШ=21), мочевой кислоты (ОШ=4,18), гипоксантина (ОШ=3,03), ксантина (ОШ=2,9), аденина (ОШ=2,83), гуанина (ОШ=2,77)

Заключение. У пациентов в острейшем периоде церебрального инсульта (независимо от его типа) показатели пуринового спектра, стресс-адаптационного гормонального статуса являются высокоинформативными факторами прогноза ухудшения неврологического статуса. Наиболее «мощными» прогностическими факторами являются уровни кортизола и мочевой кислоты.

Е.В. Орешников, С.Ф. Орешникова, Т.В. Карпова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Городская больница №5,

Чебоксары

ПУРИНОВЫЕ МЕТАБОЛИТЫ, МАГНИЙ, КОРТИКОСТЕРОИДНЫЕ, ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И ЛЕТАЛЬНЫЙ

ИСХОД ПРИ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ Цель исследования: изучить возможность прогнозирования

наступления летального исхода с помощью различных гормональных и метаболических показателей в острейшем периоде церебрального инсульта.

Материалы и методы. У 627 взрослых пациентов в острейшем периоде церебрального инсульта (независимо от его типа, варианта и т.п.), находившихся на лечении в реанимационном отделении и блоке интенсивной терапии ангионеврологического отделения, наряду с общепринятыми инструментальными и лабораторными тестами, в

144

пробах ликвора и венозной крови проводили спектрофотометрическое определение содержания аденина, гуанина, гипоксантина, ксантина, мочевой кислоты, иммуноферментное определение кортизола и дегидроэпиандростерона, тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина. Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов клинической эпидемиологии в среде Microsoft Office Excel. Исследовали чувствительность, специфичность, распространенность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результата, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результата, прогностическую ценность положительного результата по Байесу, критерий хи-квадрат с поправкой Йетса, коэффициент ассоциации Юла, относительный риск, отношение шансов (ОШ), достоверность. Значимыми считали результаты при р<0,01.

Результаты. Факторами, наиболее чувствительными в отношении последующего наступления летального исхода, оказались: повышенная концентрация в ликворе на 1-е сутки инсульта мочевой кислоты (0,91), аденина (0,85) и гипоксантина (0,83); повышенная концентрация в сыворотке крови кортизола на 1-е и 3-и сутки (0,79 и 0,9), ксантина (0,79) - на 3-и сутки инсульта.

Наиболее специфичными факторами оказались: повышенная концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты на 1-е и 3-и сутки инсульта (0,89 и 0,98), сочетание повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и ликворе на 1-е и 3-и сутки инсульта (0,90 и 0,97); повышенная концентрация в сыворотке крови на 3-и сутки инсульта гуанина и гипоксантина (0,82 и 0,84), сниженное содержание гуанина в ликворе (0,84) на 3-и сутки инсульта; повышенное содержание на 1-е сутки инсульта свободных фракций трийодтиронина и тироксина (0,86 и 0,76).

Значимо ассоциированы (коэффициент ассоциации Юла выше 0,6) c последующим наступлением летального исхода повышенная концентрация в сыворотке крови мочевой кислоты и сочетание повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и ликворе на 3-и сутки инсульта (0,90 и 0,92), повышенная концентрация в сыворотке крови на 3-и сутки инсульта гипоксантина (0,64); повышенная концентрация кортизола в сыворотке крови на 1-е и 3-и сутки инсульта (0,67 и 0,82).

Относительный риск наступления летального исхода высок при выявлении на 1-е и 3-и сутки инсульта повышенной концентрации в

145

сыворотке крови кортизола (3,25 и 7,39); повышенного содержания на 3-и сутки инсульта гипоксантина (2,49), ксантина (2,49) и мочевой кислоты (3,53), сочетания повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и ликворе (2,71).

Наиболее высоки шансы наступления летального исхода при выявлении на 1-е сутки инсульта повышенных концентраций кортизола и свободного тироксина в сыворотке крови (ОШ=4,98 и 2,59 соответственно), мочевой кислоты – в ликворе (ОШ=2,79); при определении на 3-и сутки инсульта повышенных концентраций в сыворотке крови аденина (ОШ=2,61), гуанина (ОШ=3,75), гипоксантина (ОШ=4,55), ксантина (ОШ=3,60), мочевой кислоты (ОШ=20,0), кортизола (ОШ=10,4), сочетания повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и ликворе (ОШ=23,3).

Заключение. У пациентов в острейшем периоде церебрального инсульта (независимо от его типа) показатели пуринового спектра, стресс-адаптационного гормонального статуса являются высокоинформативными факторами прогноза наступления летального исхода. наиболее прогностически «мощным» является уровень мочевой кислоты.

АЛ. Павлов

Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения,

Москва

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ

АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ Танатология - ведущий раздел судебно-медицинской экспертизы.

Среди проблем танатологии наиболее актуальной остается вопрос о разработке теории витального гомеостаза при различных видах смерти.

Цель работы: изучить изменения морфологической структуры органов при алкогольной болезни.

Материалы и методы. Опрошены 97 больных стационаров с помощью опросника "CAGE" и сетки LeGo. Изучены 38 историй болезни с патологоанатомическими данными из наркологического

146

стационара Чувашской Республики с диагнозами «Острый психоз сложного генеза. Алкоголизм», «Синдром отмены с делирием», «Алкогольный абстинентный синдром» за 15 лет. Использованы 87 заключений экспертов Бюро судмедэкспертизы Чебоксарского межрайонного отделения судебно-медицинской экспертизы Чувашской Республики и судебно-медицинской экспертизы г. Москвы с указанием органной патологии на фоне хронической алкогольной интоксикации. Исследованы 35 трупов, в крови которых установлено присутствие этанола в сочетании с суррогатами алкоголя. Проведено гистологическое исследование тканей по стандартной методике.

Результаты исследования. Из 97 больных с соматическими заболеваниями, опрошенных с помощью опросника «CAGE», положительно ответили на тесты 12 больных. Исследование по модифицированному тесту «LeGo» выявило ещё пять положительных ответов. Из 38 пациентов, поступивших в наркологическое отделение, 32 мужчины, 4 женщины в возрасте от 29 до 55 лет (один - 68 лет), стаж алкогольной болезни - от 5 до 40 лет (два случая). Последний прием алкоголя - от одних суток до месяца. Макроскопически в головном мозге при всех формах алкогольной болезни наблюдалось расширение большой цистерны и четвертого желудочка, углубление борозд и щелей мозжечка, атрофия головного мозга, фиброз мягких мозговых оболочек. На уровне Варолиева моста, где проходит спиноталамический путь, поражение которого вызывает двигательные и псевдобульбарные расстройства, в том числе и рвотный рефлекс, выявлялись рассеянные трещины и круглые очаги, похожие на инфильтраты, зоны глиоза – результат заживления. Такие нарушения приводят к тяжелым случаям энцефалопатии, например геморрагической энцефалопатии Гайе-Вернике. Морфологически для алкогольного делирия, проявляющегося чаще при сочетанном воздействии суррогатов на фоне хронической алкогольной интоксикации, было характерно полнокровие мозговых оболочек и вещества головного мозга. В коре головного мозга нейрональное опустошение, отек мозга, подчас деструктивный; явления демиелинизации в белом веществе под корой и в тканях моста и стволе мозга по типу понтийного миелинолиза. В гипоталамусе изменения были выражены в крупноклеточных субстанциях паравентрикулярного ядра в виде дистрофии нейронов. Особенно значительные изменения наблюдались в мозжечке, на границе

147

зернистого слоя и клеток Пуркинье. В сосудах головного мозга отмечено множество фибриновых, гиалиновых, фибриново-эритроцитарных тромбов. Такие же тромбы обнаруживались и в легких, то есть суррогаты алкоголя провоцировали развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). По нашим наблюдениям, вся неврологическая симптоматика при всех видах алкогольной болезни развивалась на фоне отёка головного мозга, повышения внутричерепного давления и очаговых поражений образований задней черепной ямки. Ишемические изменения нейронов, по-видимому, связаны с нарушениями микроциркуляции, вызванными тромбозами венул, или с прямым токсическим действием этанола. Нейроны в наших исследованиях находились в состоянии острого набухания, или ишемических изменений, в некоторых из них наблюдались хроматолиз, кариолиз, или кариопикноз, а также цитолиз с образованием «клеток-теней». При поражении печени мы часто обнаруживали патологию кардиальной части желудка в виде разрывов слизистой с кровотечением (синдром Мэллори – Вейсса). Судебные медики считают, что другой причиной является тромбоцитопения. Однако известно, что на ранних этапах развития отека мозга происходит вклинение вещества мозга в тенториальное отверстие. Причиной развития синдрома Мэллори – Вейсса, который сопровождается рвотой, также является цирроз печени.

Выводы. 1. Обнаруженные ишемические, дистрофические и некротические изменения нейронов с глиальной реакцией при алкогольной болезни связаны, в первую очередь, с нарушениями микроциркуляции и возникающей при этом циркуляторной гипоксией, а также прямым токсическим действием ядов. Всё это, в свою очередь, приводит к отёку мозга. 2. Важной особенностью сочетанного потребления алкоголя и суррогатов алкоголя является преобладание изменений в мозге, особенно ядер ствола, над поражением сердца. 3. Причиной рвотного рефлекса при синдроме Мэллори – Вейсса может быть отек мозга в его начальных проявлениях как следствие вклинения вещества мозга в тенториальное отверстие, когда, по всей вероятности, сдавливаются образования, связанные с рвотным рефлексом.

148

А.А. Панасенко, Л.Г. Мурзаева, А.В. Беспалов, Н.Н. Куторкин Гордская клиническая больница №1,

Чебоксары

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ БЛОКИРУЮЩИХ ВИНТОВ ПРИ БЛОКИРУЕМОМ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

Введение. В числе актуальных вопросов здравоохранения не

последнее место занимают проблема роста травматизма и разработка современных методов лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. В 21 веке на первый план в лечении переломов выходят оперативные вмешательства с применением современных металлических фиксаторов. Несмотря на широкий диапазон методов хирургического лечения переломов костей голени, методом выбора стал интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.

Преимуществами этого метода являются минимальная операционная травма, стабильность фиксации отломков, отказ от внешней иммобилизации, сохранение мобильности и качества жизни пациента. Все это сделало закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез практически идеальным вмешательством в хирургии повреждений костей голени.

Материалы и методы. В травматологическом отделении №2 МУЗ «ГКБ №1» в 2010 году было произведено 979 операций, из них 115 с использованием метода блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Чаще всего данный метод применялся при переломах костей голени, далее плечевой и бедренной кости.

Результаты. В последние годы в травматологическом стационаре применяется закрытый интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости в статическом или динамическом варианте.

Особое внимание уделяется перспективному методу интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости блокируемыми штифтами. В отделении используются четыре способа остеосинтеза: реконструктивный, компрессионный, динамический и статический. Применяют как антеградное, так и ретроградное ведение штифта.

В идеале оперативное вмешательство доложно проводиться на операционном столе, оснащенном специальными приспособлениями для вытяжения и рентгеновским аппаратом с электронно-оптическим преобразователем.

149

Несмотря на все преимущества блокируемого остеосинтеза, данное оперативное вмешательство не лишено отрицательных моментов. Естественно, как и любая операция, он может закончиться развитием послеоперационных осложнений (таких как инфицирование, жировая эмболия и прочие). Кроме того, само оперативное вмешательство вызывает некоторые технические затруднения, в том числе в момент проведения блокирующих винтов. Особенно ощутимы эти сложности при отсутствии электронно-оптического преобразователя.

Для контроля проведения винтов в дистальном отделе кости в нашей клинике применяется измеритель длины винтов, имеющий на конце характерный загиб, так называемый «крючок». После введения штифта просверливаются отверстия для дистальных винтов. В отверстие вводится используемый инструмент, с помощью которого определяется момент входа в отверстие. Если инструментом определяется наличие задней и передней стенки штифта, то в отверстие можно вводить винт. После блокирования дистального конца штифта блокируется его проксимальный конец.

В нашем страционаре такой вид контроля применяется практически во время каждой операции. Только в двух случаях при рентгенологическом контроле обнаружено неправильное положение винтов, что потребовало повторного выполнения процедуры блокирования штифтов в дистальном отделе кости.

Выводы. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез позволяет уменьшить длительность операции, риск развития инфекционных и связанных с анестезиологическим пособием осложнений.

Разработанный нами способ контроля проведения блокирующих винтов уменьшает количество рентгеновских снимков и лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Л.П. Романова, И.И. Малышев

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

СТИМУЛЯЦИЯ РЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ (обзор литературы)

В последние десятилетия происходит значительный рост заболеваний печеночно-билиарной системы (Логинов А.С., 1976; Майер К.П., 1999; Hermann R.E. , 1989 и др.). Значительная частота

150

различных поражений печени делает исключительно актуальной проблему стимуляции регенераторных процессов и обратимости патологических изменений в этом органе.

Для стимуляции регенерации печени применялись как хирургические (частичные резекции печени, перевязка желчных протоков и др.), так и терапевтические методы, основанные на введении в организм различных веществ, усиливающих регенераторные процессы (Солопаева И.М., 1975).

Работами многих исследователей было доказано, что частичная резекция печени стимулирует репаративную регенерацию органа, в результате чего печень в достаточно полном объеме восстанавливает свой первоначальный вес (Романова Л.К..1984; Солопаев Б.П., 1980; Сосина Т.Е. и соавт., 1990; Bucher P.N. et al., Malt R., 1978 и др.). Ряд авторов указывает на восстановление печени даже после многократных резекций органа (Палигина Л.С., 1975; Солопаев Б.П., 1980).

Б.П. Солопаев (1980) описал стимулирующее влияние на репаративную регенерацию печени желчегонной диеты, желчегонных препаратов ( аллохола, холосаса, минеральной воды «Авадхара»). И.М. Солопаева (1975) изучала влияние хориогонина на течение регенерационных процессов. Она обнаружила, что он наиболее полно отвечает основным требованиям к веществам, стимулирующим регенераторные процессы в печени. Рядом работ было показано, что хориогонин не только стимулирует репаративную регенерацию печени, но и вызывает обратимость патологических процессов в печени (Беляков М.А., 1975). Применив хориогонин в клинической практике у детей при хронических гепатитах, Г.В. Малюгин (1975) добился хороших показателей нормализации функции печени.

Н.В. Елисеева и В.В. Неймарк (1975) в эксперименте установили положительное влияние переменного низкочастотного магнитного поля на восстановление печени после ее частичной резекции.

Стимулирующего влияния на гепатоциты можно добиться с помощью многих веществ. Активизацию восстановительных процессов в печени наблюдали при применении диприла (Кушнерова Н.Ф., Спрыгин В.Г., Фоменко С.Е. и др., 2002), производных селена (Шарипов К.О, 2002), лохеина (Саратиков Л.С. и др., 2004). Н.А. Сетиков (2003) добился усиления пролиферативной активности гепатоцитов in vitro с помощью ингибиторов биосинтеза белка. Т.В. Тодория и Т.Л. Николаева (2006) наблюдали активизацию

151

регенерации печени мышей после введения им гепатотоксинов при трансплантации им костного мозга. В.А. Головнев, А.А. Бейсембаев, Э.Х. Акрамов (2005) описали стимулирующий эффект при применении ангиотензина.

В середине прошлого века H. Teir et K. Ravanti (1953) была выдвинута идея о специфических факторах роста. В 1975 году D.R. LaBrecque et L.A. Pesch впервые описали субстанцию, стимулирующую регенерацию печени (HSS). В дальнейшем были выделены EGF –полипептид, стимулирующий рост печёночной ткани (Marti U., Burwen S., Jones A., 1989; Boylan J., Gruppuso P., 1998), HGF – протеин, модулирующий регенерацию печени после её частичной резекции (Takahashi M., Yhata A., Terano A., 1997; Kato Y., Yu D., Schwartz M., 1998; ); TGF-α - низкомолекулярный полипептид, обладающий митогенной активностью в первичной культуре ткани (Fausto N., Mеad J., 1989).

В 1987 г. Nakamura T. et al. описали тромбоцитарный фактор роста, активирующий пролиферацию культивированных гепатоцитов (Ichihara A., 1991). Michalopoulos G. et al. (1991) при регенерации печени обнаружили в сыворотке крови две субстанции, которые стимулировали синтез ДНК в первичной культуре гепатоцитов. Они были названы гемопоэтинами А и Б (ГП А и ГП Б). ГП А - это протеин, сходный по структуре и молекулярной массе с HGF и тромбоцитарным фактором роста. Предположительно ГП Б - гликолипид. Установлено, что ГП увеличиваются в первые 24 - 48 часов после частичной гепатоэктомии.

Интерлейкин-1, интерлейкин-6, тумор-некротизирующий фактор, простагландины, образующиеся в клетках Купфера, также способны воздействовать на клетки печени (Andus T., Bauer J., Gerok W., 1991). Отмечено, что они влияют на пролиферацию и дифференцировку клеток (Charary A., Minuk G., Luo J. et al., 1992). Экспериментально установлено, что в первые часы после частичной гепатоэктомии продукция цитокинов клетками Купфера возрастает (Sato Y., Tsukada K., Hatareuama K., 1999).

Среди открытых к настоящему времени факторов, влияющих на пролиферацию гепатоцитов, наиболее изученными являются: гепатопоэтины (ГП), эпидермальный (TGF), трансформирующий (TDF), тромбоцитарный (PDGF), инсулиноподобный (JGF) и гепатоцитарный (HGF) факторы роста (Fausto N., Mta D. J., 1989; Derynck, 1990; Mihalopoulos G.K. et al., 1991; Mihalopoulos G.K. et al.,

152

1992; Tomiyara T., Nagoshi S., Fujuwara K., 1992; Moller S., Yuul A., Becker U. et al., 1995; Boylan J.M., Grupposo P.A., 1998; Kimura M., Oguhara M., 1998; Lisai K., Matsumoto K., Nagata S. et al., 1998; Shaarawy M., Fikry M. et al., 1998; Stolz D., Mihalopoulos G.K., 1992).

Все эти средства обладают выраженным стимулирующим эффектом на пролиферацию и дифференцировку гепатоцитов.

Л.П. Романова, И.И. Малышев, Б.Э. Гаршин

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОКАРДА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ ПЕЧЕНИ В РАННЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ У

КРЫСЯТ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ БИОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Введение. В работе Л.П. Романовой, И.И. Малышева (2010) было

показано, что применение биологически активных веществ «Трепел» и «Сувар» повышает пролиферативную активность гепатоцитов при механической травме печени. В связи с этим интерес представляет вопрос, как биологически активные вещества влияют на сердце при заживлении механической травмы печени.

Материалы и методы исследования. В качестве экспериментальных животных были взяты 126 крысят 18-дневного возраста массой 19 – 26 г, которым под эфирно-масочным наркозом через кожу стальной иглой с ограничителем осуществляли прокол печени. Сразу после операции в основной рацион крысам добавляли биологически активные вещества «Трепел» из расчета 1,25 мг/кг и «Сувар» - 50 мг/кг. Контролем были 92 крысенка аналогичного возраста, которых после прокола печени кормили основным рационом, без добавления биологически активных веществ.

Животные питались в режиме свободного доступа к пище и воде. Крысят выводили из эксперимента эфиром в сроки от 1 до 30

суток. Сердце после извлечения фиксировали в 10% нейтральном формалине и целиком заключали в парафин; полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, железным гематоксилином по Гейденгайну. В сердце для оценки пролиферативных процессов подсчитывали двуядерные кардиомиоциты в левом желудочке на 7000 клеток при увеличении х900.

153

Для выявления содержания ДНК в ядрах кардиомиоцитов выполняли реакцию Фёльгена (гидролиз в 5н. HCL при 20 градусах в течение 20 минут, с дальнейшей окраской реактивом Шиффа 1 ч при комнатной температуре). Количество ДНК в ядрах определяли в световом микроскопе Биолам-70 с помощью фотометрирования с использованием микрофотонасадки ФМЭЛ-1 и фотометра ФЭУ-79А. Диплоидным эталоном служили лимфоциты периферической крови и малые лимфоциты лимфатических узлов.

Результаты исследования. Данные о содержании двуядерных кардиомиоцитов в левом желудочке сердца в зависимости от времени после операции представлены в табл.1.

Таблица 1

Время после операции,

сутки

Количество двуядерных кардиомиоцитов,

М±м

опытные животные контрольные животные

1 6,3±0,8 5,4±0,8 3 7,2±0,8 7,2±0,9 5 9,0±1,7 7,4±0,7 7 12,6±0,9 7,4±0,8 9 12,3±1,4 8,2±0,7

11 14,5±1,7 8,0±1,3 15 15,2±2,4 8,4±1,6 20 16,4±1,7 8,2±0,8 30 16,5±1,4 9,1±1,9

Из табл.1 видно, что у животных с возрастом увеличивается число двуядерных клеток. Однако у опытных животных их количество практически в два раза больше, чем у контрольных крысят.

В табл. 2 представлены данные о плоидности кардиомиоцитов у опытных и контрольных животных.

У опытных крысят имеет место увеличение количества тетраплоидных ядер в значительно большей степени, чем у контрольных животных (табл. 2).

154

Таблица 2

Время после

операции,

сутки

Плоидность ядер кардиомиоцитов, %

опытные крысята контрольные крысята

2с 4с 2с 4с

1 95 5 96 4 3 93 7 95 5 5 89 11 94 6 7 86 14 92 8 9 88 12 92 8 11 86 14 93 7 15 84 16 91 9 20 85 15 92 8 30 87 13 90 10

Заключение. Применение биологически активных веществ «Трепел» и «Сувар» при заживлении механической травмы печени у крысят не только приводит к активации пролиферации гепатоцитов, но и положительно влияет на кардиомиоциты сердца, увеличивая число двуядерных и тетраплоидных клеток, то есть стимулирует полиплоидизацию миокарда. Увеличение количества двуядерных кардиомиоцитов и увеличение числа тетраплоидных клеток происходят параллельно, что свидетельствует о достоверности полученных результатов.

Л.П. Романова, И.И. Малышев, Б.Э. Гаршин

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА ПЕЧЕНИ И СОСТОЯНИЕ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ ОРГАНОВ У КРЫСЯТ В РАННЕМ ОНТОГЕНЕЗЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БИОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Введение. Сообщения о положительных результатах применения

биогенных веществ в животноводстве и ветеринарии, а также определенный опыт применения цеолитсодержащих препаратов для лечения некоторых заболеваний человека позволяют считать

155

целесообразным изучение влияния биогенных веществ на иммунокомпетентные органы в условиях патологии. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния биологически активных веществ «Трепел» и «Сувар» на иммунокомпетентные органы в раннем онтогенезе у крыс при заживлении механической травмы печени.

Материалы и методы исследования. В качестве экспериментальных животных были взяты 126 крысят 18-дневного возраста массой 19 – 26 г, которым под эфирно-масочным наркозом через кожу стальной иглой с ограничителем осуществляли прокол печени. Сразу после операции в основной рацион крысам добавляли биологически активные вещества «Трепел» из расчета 1,25 мг/кг. и «Сувар» - 50 мг/кг. Контролем были 92 крысенка аналогичного возраста, которых после прокола печени кормили основным рационом, без добавления биологически активных веществ. Животных выводили из эксперимента эфиром в сроки от 1 до 30 суток. Для изучения восстановительных и регенераторных процессов печень после извлечения фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин; полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, железным гематоксилином по Гейденгайну. Для оценки пролиферативных процессов в печени подсчитывали митозы и двуядерные гепаптоциты на 7000 клеток при увеличении х900. Тимус и лимфатические узлы из области шеи, средостения, брюшной полости, извлеченные при вскрытии крыс, фиксировали в нейтральном формалине и жидкости Боумена, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону и азур П - эозином. Морфометрической сеткой измеряли площадь сечения мозгового слоя и коры тимуса; в тимусе и лимфатических узлах осуществляли подсчёт клеток на единицу площади (15 000 мкм2 ). Статистическую обработку проводили по правилам вариационной статистики.

Результаты исследований. В первые сутки после травмы в печени контрольных животных обнаруживается щелевидный дефект печеночной ткани. В ходе исследования установлено, что биологически активные вещества «Трепел» и «Сувар» создают благоприятные условия для заживления механической травмы печени у 18-дневных крысят по сравнению с контролем. Биологически активные вещества защищают гепатоциты от действия повреждающего фактора, снижая число поврежденных гепатоцитов с

156

дистрофическими и некробиотическими изменениями, подавляют реактивно-экссудативные проявления вокруг участка повреждения, замедляют появление фибробластов в зоне повреждения, препятствуют коллагенообразованию, активизируют пролиферацию гепатоцитов. При этом активно делящиеся печеночные клетки на фоне замедленного развития соединительной ткани механически сдавливают место дефекта, в результате чего он на большем протяжении оказывается замещённым гепатоцитами; следствием этого является то, что очаг развившейся здесь соединительной ткани по размерам значительно меньше очага соединительной ткани, образовавшейся на месте повреждения печени у контрольных животных.

У контрольных животных на всём протяжении эксперимента отмечалось уменьшение тимических долек, истончение коркового слоя; указанные изменения наибольшей степени достигали на 11-15 сутки. Анализ клеточного состава тимуса показал уменьшение в нём клеток лимфоидного ряда (до 18% ). В тимусе обнаруживались очаги разрежения лимфоидной ткани. На протяжении всего эксперимента выявилось увеличение числа гибнущих тимоцитов. Одновременно отмечено возрастание количества макрофагов, особенно в корковом слое. Взвешивание тимуса установило уменьшение его веса по сравнению с тимусом опытных крысят.

Исследование лимфатических узлов у контрольных животных выявило уменьшение их веса ( по сравнению с опытными животными ). Гистологически в лимфатических узлах определялись отёк стромы (преимущественно мозгового слоя), уменьшение ширины коры, размеров узелков и мозговых тяжей. Зафиксировано уменьшение количества лимфоцитов (до 26% в поздние сроки эксперимента), появление очагов разрежения лимфоидной ткани. Количество митозов, бластных форм было повышено по сравнению с тем, что имело место у опытных крысят. В капсуле лимфатических узлов увеличивалась соединительная ткань при одновременном уменьшении эластических волокон.

У крысят, получавших биологически активные вещества, эти изменения в тимусе и лимфатических узлах были выражены в минимальной степени; в тимусе имело место лишь незначительное истончение коркового слоя, число митозов и бластных форм было небольшим.

157

Заключение. Таким образом, в проведённом исследовании было показано, что биологически активные вещества «Трепел» и «Сувар» создают благоприятные условия для заживления механической травмы печени у крысят по сравнению с контрольными животными. Также биологически активные вещества препятствуют развитию у опытных животных признаков акцидентальной инволюции.

С.Л. Семенов

Городская больница №5, Чебоксары

ПРИМЕНЕНИЕ ГОМЕОПАТИЧЕСКОГО АКОГРИППИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРИППА И ОРЗ

Актуальность. Лечение гриппа и ОРЗ (острые респираторные

заболевания) в практике врача имеет большое значение. Несмотря на разрабатываемые методы профилактики и лечения, остается высокой заболеваемость детей и лиц трудоспособного возраста, отмечаются частые осложнения и даже смертельные исходы.

В настоящее время для лечения гриппа и ОРЗ применяются жаропонижающие, противовоспалительные, противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, а также симптоматические препараты (Бартлет Д.Д., 2000).

Считается, что современная терапия гриппа и ОРЗ эффективна при условии одновременного применения препаратов вышеупомянутых групп. Но существует достаточно много недостатков данной терапии. Во-первых, большинство больных гриппом и ОРЗ склонны применять препараты только 1, 2 групп (например, жаропонижающие и симптоматические). Это связано и с дороговизной многих препаратов, а также и с мнением больных: «одновременный прием большого количества лекарств вредно действует на желудок». Во-вторых, полипрагмазия нередко приводит к аллергизации организма. В-третьих, при гриппе и ОРЗ организм использует повышение температуры тела для увеличения скорости биохимических процессов, в частности, для ускорения синтеза факторов иммунитета. Частый же прием жаропонижающих ослабляет их. В-четвертых, при приеме противовирусных и антибактериальных препаратов в организме формируются штаммы вирусов и бактерий, устойчивых к этим препаратам. Это способствует развитию

158

осложнений: гайморит, отит, пневмония и т.д. В-пятых, применение препаратов нередко приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

Вышеперечисленные недостатки современной терапии гриппа и ОРЗ заставляют искать другие способы лечения.

Имеются сообщения о применении гомеопатических препаратов в лечении гриппа и ОРЗ (Васильева Г.Т., 2000; Кузнецова Н.Н., 2000).

Целью работы явилось изучение применения гомеопатического акогриппина для лечения больных гриппом и ОРЗ в эпидемический период.

Материалы и методы исследования. Акогриппин - это комплексный гомеопатический препарат, содержащий растительные, минеральные и животные компоненты в гомеопатических (очень малых) дозах: Aconitum D4, Bryonia alba D4, Lachesis muta D12, Eupatorium perfoliatum D3, Phosphorus D6.

Под нашим наблюдением находились 32 человека в возрасте от 16 до 64 лет (12 мужчин и 20 женщин), из низ 17 детей в возрасте от 5 до 15 лет с клинически установленным диагнозом «Грипп» или «ОРЗ». 61% больных в анамнезе имели обострения хронических заболеваний дыхательных путей, из них 10% - хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма.

С 1-3 дня от начала заболевания больные принимали акогриппин по следующей схеме. Ежедневно готовился водный раствор: 8 гранул в бутылку с 100 г воды. Для растворения гранул раствор интенсивно встряхивали 10-15 раз. Раствор хранился при комнатной температуре в темном месте. Принимали по 1 столовой ложке внутрь (подержать во рту 10-15 с, проглотить). Детям до 7 лет давали по 1 чайной ложке. Перед каждым приемом бутылку с раствором интенсивно встряхивали 5-10 раз.

Схема приема: 1-й день болезни: в течение 2 часов по 1 ложке через каждые 15 мин, затем до сна по 1 ложке через каждые 30 мин. В первые 2 ночи лечения раствор рекомендовали принимать через каждые 2-3 часа (особенно при выраженной гипертермии). Для детей установили следующий прием: в первые 2 ночи лечения (чтобы обеспечить детям спокойный сон и продолжить лечение): смачивали хлопчатобумажную салфетку раствором акогриппина и прикладывали ее на лоб ребенка на 10-20 мин через каждые 2-3 часа.

2-й день болезни: по 1 ложке через каждые 30-60 мин. 3-4 дни: по 1 ложке через каждые 1-1,5 часа.

159

5-7 дни: по 1 ложке через каждые 2-3 часа. 8-14 дни: по 1 ложке через каждые 3-4 часа. 30% больных кроме акогриппина назначали также

жаропонижающие и противовоспалительные препараты, но не более 2-3 дней при повышении температуры выше 38,5о.

У 20% больных кроме акогриппина применялись антибиотики в связи с развитием у них бактериальных осложнений.

В первые дни заболевания больными соблюдался постельный режим. Рекомендовались обильное питье, поливитамины.

Результаты и обсуждение. Выздоровление без осложнений наблюдалось у 80% больных. У 20% грипп и ОРЗ протекали с осложнениями сопутствующих заболеваний дыхательных путей. У 72% – в легкой форме и у 28% – в среднетяжелой. У больных с сопутствующими хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой осложнений тяжелой формы и летальных случаев не было. Средняя продолжительность заболевания в группе больных без осложнений составила 8 дней, в группе больных с осложнениями - 15 дней.

Учитывая иммуномодулирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, муколитическое, бронхолитическое и противокашлевое действие акогриппина (Фарингтон Э., 1992; Васильева Г.Т., 2000), для ряда больных он является препаратом выбора в связи с наличием у этих больных противопоказаний к нестероидным противовоспалительным и другим препаратам.

У больных бронхиальной астмой с обострением хронического обструктивного бронхита акогриппин также оказался препаратом выбора из-за противопоказаний к антибиотикам.

Акогриппин совместим с препаратами различных фармакологических групп, параллельный прием способствует усилению иммунитета. К преимуществам гомеопатических препаратов относятся их хорошая переносимость и отсутствие токсических побочных эффектов. Действующими компонентами гомеопатических препаратов являются вещества растительного, минерального и животного происхождения в гомеопатических (очень малых) дозах. Эти особенности позволяют с успехом применять гомеопатические препараты для лечения гриппа и ОРЗ у беременных женщин и грудных детей (Кузнецова Н.Н., 2000), а также у больных с сопутствующей патологией внутренних органов. Немаловажна и дешевизна гомеопатических препаратов.

160

Выводы. Результаты наших практических наблюдений показали, что применение гомеопатического антигриппина, в частности акогриппина, в лечении гриппа и ОРЗ приводит к выздоровлению большинства больных (80%) без осложнений. У больных с сопутствующей хронической патологией дыхательных путей наблюдались осложнения в легкой и среднетяжелой форме (20%), которые купировались при присоединении антибактериальной терапии. Прием акогриппина способствует усилению иммунитета. Средняя продолжительность заболевания при гомеопатической терапии ниже, чем при лечении другими препаратами. Акогриппин оказался для ряда больных препаратом выбора при наличии противопоказаний к обычным препаратам для лечения гриппа и ОРЗ. Для больных бронхиальной астмой с обострением хронического обструктивного бронхита акогриппин также оказался препаратом выбора. Хорошая переносимость и отсутствие токсических побочных эффектов позволяют с успехом применять гомеопатические препараты также для лечения гриппа и ОРЗ у беременных женщин и грудных детей.

Н.Н. Смелова

Городская больница №5, Чебоксары

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПОВЯЗКИ URGOTUL ПРИ ОБРАБОТКЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ РАН

Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций

организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление. С целью заживления раны применяют местные фармакологические средства, современные раневые покрытия с лечебными свойствами, соответствующими стадии раневого процесса. За последние полвека число препаратов для местного лечения существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства пациентов остались крайне длительными, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60–70%. Известно более 150 перевязочных средств, однако до сих пор нет идеального средства, которое отвечало бы всем критериям, предъявляемым к раневым повязкам. Возникающая боль редко оценивается и рассматривается, однако 80% пациентов испытывают сильную боль

161

из-за прилипания повязки к ране. Данный вид повязок должен быть заменён, так как они замедляют процесс заживления, травмируя рану и причиняя сильную боль при удалении повязки.

Urgotul® представляет собой контактный слой, произведенный с использованием эксклюзивной технологии, разработанной «Лабораториз URGO» (имеет сертификат Министерства здравоохранения с 1991 года): липидо-коллоидная технология (TLC)., является неприлипающей, неокклюзионной повязкой, состоящей из мелкоячеистой основы из полиэстера, пропитанной частицами гидроколлоида (карбоксиметилцеллюлоза), диспергированными в основе из вазелинового масла. Urgotul® показан как способ лечения острых (ожоги, травматические раны), хронических ран (язв).

Мелкоячеистая сетчатая основа липидо-коллоидной технологии состоит из 100% полиэстера в виде непрерывных прочных волокн. Благодаря этому нити не попадают в рану. Размер ячеек (500 мкм) не позволяет грануляционной ткани просачиваться сквозь них, таким образом предотвращая риск повреждения зародышевой грануляционной ткани (отсутствие кровотечения и боли). Повязка немаслянистая на ощупь, тонкая, гибкая и удобная, подходит для неудобных положений: пальцы, места сочленения и рельефные зоны.

В контексте расширения списка показаний к применению липидо-коллоидной технологии лаборатории «URGO» создали новый контактный слой Urgotul®, пропитанный сульфадиазином серебра: Urgotul® S.S.D., антибактериальный компонент которого воздействует на золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину, синегнойную и кишечную палочку. Аналогично был создан URGOCELL®, который состоит из суперабсорбирующих полимеров, контактного слоя , разработанного на основе липидо-коллоидной технологии, для гарантии активного впитывания экссудатов, а также поддержания благоприятной влажной среды. Данная повязка создана для лечения экссудативных ран как хронических (язвы, пролежни), так и острых (ожогов, травматических и хирургических ран).

Цель работы: провести клиническую оценку повязки Urgotul® при обработке острых и хронических ран.

Материалы и результаты. 1. 56-летняя пациентка с многолетней хронической венозной недостаточностью, с трофическими нарушениями прилегающей к язве ткани (экзема, пигментный дерматит).

162

Рис.1 Рис.2 Рис.3 Рис.4 Данная язва существует в течение 26 месяцев и ранее лечилась

при помощи марлевых мазевых повязок (рис. 1). Лечение было продолжено при помощи Urgotul®. Со второй недели лечения отмечено исчезновение экземы на прилегающей к ране поверхности кожи, а также развитие грануляционной ткани на всей поверхности раны. Первоначальная площадь (6 см2) зажила после 8 недель лечения, было проведено 15 процедур обработки раны (периодичность замены повязок 3-4 дня). Применялись повязки URGOSORB® (3 шт.) и повязки Urgotul S.Ag (12 шт.). Была отмечена хорошая приемлемость сестринским персоналом (легкость использования, неприлипание к ране и окружающей коже) и пациентом (безболезненная замена повязок) (рис. 2-4).

2. Пациентка, 47 лет, с термическим ожогом правой стопы 2-й степени.

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4 Было начато местное лечение при помощи контактного слоя

Urgotul® S.Ag, и через 10 дней рана полностью зажила. Для достижения заживления потребовались 3 замены контактного слоя. Никакое иное местное лечение совместно с контактным слоем Urgotul® не применялось. Лечение раны пациентка находила безболезненным, поэтому лечение не требовало болеутоляющих средств (рис. 5-8).

Современная повязка, применяемая для лечения ран, должна необратимо удалять детрит, микробные частицы и избыточный экссудат, защищать рану от высыхания, стимулировать репаративные процессы в ране, защищать рану от механических воздействий,

163

химического раздражения и вторичного инфицирования, не нарушать кровообращение и оксигенацию краев раны, не обладать адгезивными свойствами, быть удобной для пациента.

Выводы: 1. Перевязочные средства должны подбираться в зависимости от стадии раневого процесса, количества экссудата, наличия или отсутствия инфицированности. 2. Повязки Urgo отвечают всем требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам, удобны в применении и улучшают качество жизни пациентов.

В.В. Смердова, А.Н. Овечкина

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Центральная городская больница,

Чебоксары

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У женщин с заболеваниями легких во время беременности чаще возникают гестозы, отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, выше смертность, низкий вес плода, повышенная заболеваемость внутриутробными и постнатальными инфекциями. В родах чаще развиваются дистресс-синдром, альвеолярный отек легких (Малиновская В.В. с соавт.,1993). Для профилактики этих осложнений важно правильное ведение беременных с заболеваниями органов дыхания.

Материалы и методы исследования. Проанализированы журналы амбулаторного приема терапевта женской консультации, истории болезни и амбулаторные карты беременных женщин, лечившихся по поводу болезней органов дыхания в МУЗ «Центральная городская больница» г. Чебоксары за 9 месяцев 2007 года.

Терапевтом было осмотрено 995 беременных женщин. По поводу острых трахеитов и бронхитов - 11 женщин. Из них 6 лечились амбулаторно, 5 - стационарно. Все женщины с подозрением на пневмонию были госпитализированы. На этапе стационара диагноз «Пневмония» выставлялся на основании клинических признаков: кашель, повышение температуры тела, локальные влажные хрипы, колющие боли в грудной клетке при дыхании. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не проводилось.

164

Хронические заболевания органов дыхания имели 22 женщины: 2 в прошлом перенесли туберкулез легких, у 7 ранее был диагностирован хронический бронхит (ХБ), у 1 - обструктивный с дыхательной недостаточностью (ДН) I степени. Две женщины с детства страдали бронхоэктатической болезнью (БЭБ), были прооперированы (резекция доли и 3 сегментов легкого) и имели ДН II и I степени. Одной пациентке в прошлом была проведена пластика бронха, у одной удалена аденома бронха.

В условиях стационара лечились 7 беременных женщин: по поводу обострения БЭБ - 2, с обострением ХБ - 5 (3 - с гнойным, 2 – с катаральным обструктивным). Две женщины с ХКНБ лечились амбулаторно. Из антибактериальных препаратов были назначены ампициллин, кефзол, амоксиклав, цефоперазон, джозамицин, амоксициллин, флемоксин, азитромицин, эритромицин, амписид, при наличии обструктивного синдрома – атровент. Из муколитиков использовался мукалтин, так как современные муколитические препараты имеют ограничения для применения у беременных: АСС противопоказан беременным, амброксол разрешен лишь в третьем триместре беременности.

Согласно данным литературы (Страчунский Л.С. с соавт., 2007), препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, эритромицин и азитромицин беременным могут быть назначены без каких-либо ограничений (класс В); джозамицин и спиромицин - с осторожностью. Кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, сульфаниламиды и фторхинолоны (класс С), аминогликозиды и тетрациклины (класс Д) запрещены беременным.

При гнойном воспалении в бронхах (ХГБ, БЭБ), при частых и затяжных процессах в бронхолегочной системе рекомендуется, начиная с 28 недель беременности, назначать виферон - 2 по 1 свече (500 МЕ) 2 раза в день в течение 10 дней, курсы можно повторять (Краснопольский В. И. с соавт., 2004).

Бронхиальной астмой (БА) страдали 10 беременных женщин, причем у 2 из них диагноз был впервые поставлен во время беременности - это были пациентки с легкой формой заболевания интермиттирующего и персистирующего течения. У 8 женщин диагноз «БА» был поставлен до беременности, они получали базисную терапию (бекламетазон дипропионат 500 - 800 мкг в сутки в сочетании с сальбутамолом). Течение заболевания в двух случаях в период беременности оставалось стабильным, 8 женщин были

165

госпитализированы в связи с обострением. Двум из них впервые была назначена базисная терапия, у 6 доза базисных препаратов была увеличена: в одном случае назначен фликсотид в дозе 500 мкг в сутки в сочетании с сальбутамолом, в другом - серетид в дозе 50/250мкг дважды в день и сальбутамол по потребности, остальным - бекламетазон дипропионат в дозе 800 – 1000 мкг в сутки.

Согласно рекомендациям по ведению беременных, страдающих БА, базисную терапию необходимо назначать при потребности в бронхолитиках более 2 раз в сутки. Цель назначения базисной терапии – достижение контроля над симптомами. Если симптомы астмы контролируются, то принципиально менять терапию во время беременности не рекомендуется.

Согласно литературным данным (Страчунский Л.С. с соавт., 2004) противоастматических лекарственных средств с доказанной безопасностью у беременных (группа А) не существует, но гипоксия плода, развивающаяся при приступах удушья, более опасна, нежели влияние лекарственных средств. Запрещены для применения у беременных адреналин, эфедрин, теофедрин, так как они, суживая сосуды матки, вызывают гипоксию плода. Из бронхолитиков наиболее безопасны сальбутамол, тербуталин, атровент (группа В), разрешены сальметерол, формотерол. Эуфиллин вызывает у плода тахикардию (группа С). Необходимо помнить, что симпатомиметики (сальбутамол) могут снизить сократительную способность матки и удлинить родовую деятельность.

Из системных кортикостероидов (КС) не рекомендуется применять гидрокортизон, триамсинолон (высокий риск развития миопатии плода), дексаметазон; категорически запрещены депо-препараты (кеналог-40, дипроспан). При тяжелых состояниях назначаются преднизолон, метилпреднизолон. Ингаляционные КС: бекламетазона дипропионат, будесонид (бенакорт, пульмикорт), флутиказон разрешены к применению у беременных. В то же время безопасность в больших международных исследованиях доказана лишь для пульмикорта.

При наблюдении за беременными необходимо проводить спирометрию в положении стоя в сроки 8-10, 14-22, 28-32 недели, а также перед родами. Важно выявлять аллергический ринит и лечить с применением топических КС (альдецин, насобек, фликсоназе).

166

Таким образом, беременным женщинам предпочтительно назначение антибиотиков группы пенициллина, цефалоспоринов и некоторых макролидов.

Так как приступы БА приводят к гипоксии плода, необходимо назначать терапию, позволяющую установить контроль над заболеванием.

При БЭБ и ХГБ для профилактики внутриутробного инфицирования плода важно проведение санационной терапии до наступления беременности.

Л.Л. Спиридонов, В.Б. Антонов, В.Р. Скворцов, Ю.И. Кудряев

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Введение. Проблема лечения острых желудочно-кишечных

кровотечений уже не одно десятилетие остается актуальной. Высокий уровень летальности, колеблющийся вокруг отметки в 10%, во многом определяется увеличением общего числа больных с желудочно-кишечными кровотечениями (со значительной долей пациентов пожилого и старческого возраста), отсутствием общепринятой концепции их лечения, сохраняющимися разногласиями по поводу показаний, сроков и объема оперативного вмешательства. Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения подобных больных является совершенствование методов неоперативного (эндоскопического +медикаментозного) гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Диагностика источника, характера и активности желудочно-кишечного кровотечения по большой части решена за счет внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения.

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на

167

источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности эндоскопического гемостаза в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования, ЭГДС, гастроскопии у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями.

Этиология желудочно-кишечных кровотечений: 1. Язвенная болезнь желудка и луковицы 12-перстной кишки -

51%. 2. Синдром Меллори–Вейсса - 13,8%. 3. Острые эрозивные поражения - 11,2%. 4. Симптоматические язвы - 10%. 5. Варикозные вены пищевода - 5,6%. 6. Злокачественные новообразования - 5,5%. 7. Прочее - 2,9%. Задачи ЭГДС у больных с кровотечениями из верхних отделов

ЖКТ: 1) определить локализацию источника кровотечения; 2) определить его основные характеристики; 3) определить, является ли кровотечение продолжающимся

(оценить его интенсивность) или оно состоявшееся; 4) эндоскопический гемостаз в случае продолжающегося

кровотечения: а) окончательный или временный (как этап подготовки к

хирургической операции); б) прогноз и профилактика рецидива при состоявшихся

кровотечениях; в) окончательный гемостаз или временный (как мера

профилактики рецидива кровотечения на этапе подготовки к операции).

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при пер-вичном осмотре:

1) продолжающееся на момент эндоскопического осмотра (гастроскопия, ЭГДС) кровотечение - Forrest I для язвенных кровотечений;

а) продолжающееся струйное эрозивное кровотечение – Forrest I встречается у 8-10 % больных, из них риск потенциального рецидива существует у 80-85 %;

168

б) продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания - Forrest Ib встречается у 10-15 % больных. Риск развития рецидива у последних составляет 5 %;

2) остановившееся в момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами в дне или краях источника - Forrest II встречается у 25-40 % больных. Из них риск потенциального рецидива существует у 40-50%;

а) плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток - Forrest IIb, встречается у 15-20 % больных, из которых риск рецидива кровотечения существует у 40-50 %;

3) мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых пятен - Forrest IIc встречаются у 10 % больных, из них риск рецидива кровотечения существует у 5 %.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза при дина-мической ЭГДС:

1) отрицательная динамика состояния источника кровотечения, заключающаяся в сохранении интактными ранее "обработанные" сосудистые структуры, проявлении новых сосудов либо в развитии рецидива кровотечения (повторный эндоскопический гемостаз выполняется в том случае, если больной не подлежит экстренной операции по поводу рецидива);

2) выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным эндоскопической ультрасонографии.

Эндоскопическое исследование позволяет выявить источник кровотечения, ответить на вопрос, остановилось кровотечение или продолжается, а также проводить лечебные мероприятия и контролировать их эффективность.

Клинические проявления геморрагии являются прямым показанием к проведению неотложной гастроскопии с целью установления источника кровотечения, определения степени тяжести кровопотери, попытки эндоскопического гемостаза, прогнозирования вероятности рецидива кровотечения и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Таким образом, продолжающееся или остановившееся кровотечение в пищеварительный тракт любой этиологии служит показанием к лечебной эндоскопии, причем чем тяжелее общее состояние больного, тем императивнее становятся эти показания. Это должно быть правилом.

169

Противопоказания к эндоскопическому гемостазу Проведение эндоскопических методов остановки кровотечения не

показано больным, находящимся в крайне тяжелом (агональном) состоянии, у которых опасно выполнение эндоскопического исследования, гастроскопии.

Противопоказанием к лечебной эндоскопии следует считать наличие перфорации и кровотечения из язвы, опухоли, если диагноз перфорации полого органа не вызывает сомнений.

Не следует пытаться останавливать кровотечение, особенно с помощью диатермо- или лазерного воздействия, в тех случаях, когда не удается хорошо видеть источник кровотечения, что может быть обусловлено как анатомическими особенностями органа (резко выраженная деформация или стеноз), так и массивным поступлением крови, заливающей источник или смотровое окно эндоскопа, что чаще наблюдается при артериальном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.

Определенные ограничения для методов эндоскопической ос-тановки кровотечения могут быть связаны с опасностью возникновения перфорации. Это в первую очередь относится к кровотечениям из дна глубоких язв желудка и двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) и глубоких разрывов слизистой оболочки проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода.

Острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, считающиеся большинством исследователей противопоказанием как к диагностической, так и к лечебной эзофагогастродуоденоскопии = ЭГДС, гастроскопии в плановом либо экстренном порядке, при современном техническом оснащении (эндоскопы с тонким внешним диаметром) не могут служить противопоказанием к лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяются различные методы, отличающиеся физическими свойствами и механизмами действия, но зачастую схожые по эффективности. Методы эндоскопического гемостаза:

1) термические: электрокоагуляция, термокаутеризация, лазерная фотокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция ( за счет тромбоза сосуда в зоне кровотечения);

170

2) иньекционные: адреналин (вазоконстрикция); алкоголь, склерозанты (хим. коагуляция+дегидратация); цианакрилаты, тромбин, фибриновый клей (клеевая пломбировка);

3) механические: клипирование, лигирование (лигирование сосуда и источника кровотечения).

Подбор арсенала методов в первую очередь зависит от их клинических результатов, а при равенстве этого показателя от соотношения: эффективность/простота выполнения + безопасность/стоимость + доступность. До настоящего времени метаанализ не представил клиницистам доказательств безоговорочного доминирования какого-либо из методов гемостаза. Поэтому отдельный метод или их комбинация для конкретного больного главным образом выбираются в соответствии с характеристиками источника кровотечения. Важно помнить, по надежности гемостаза все эндоскопические методы пока уступают трансабдоминальным вмешательствам. Тем не менее лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях в целом обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет:

- осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству;

- в сочетании с современной медикаментозной терапией предотвратить рецидив кровотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии;

- провести мониторинг и повторный гемостаз у больных с предельными степенями анестезиологического риска, когда выполнение срочной операции невозможно.

Диатермокоагуляция является наиболее универсальным, высокоэффективным способом эндоскопического гемостаза. Используются моно-, би- и мультиполярная коагуляция источника кровотечения током высокой частоты, приводящая к быстрому разогреву и в конечном итоге к тромбозу кровоточащего сосуда и/или уплотнению образовавшегося тромба. Диатермокоагуляция, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. При моноактивной термокоагуляции один электрод (пассивный) в виде широкой пластины прикладывается к наружной поверхности тела больного (обычно на бедро), а другой (активный) проводится через инструментальный канал эндоскопа к участку, на который

171

предполагается воздействовать. При би- и мультиполярном методе все электроды выведены на дистальный конец зонда, и при этом воздействуется преимущественно на ткань, локализующуюся между ними, ток в глубь субстрата и по телу пациента не распостраняется. Электрод с возможностью подачи по нему электропроводящей жидкости позволяет применить методику гидродиатермокоагуляции, тем самым предотвращая приваривание к нему скоагулированной крови и, следовательно, препятствуя возобновлению кровотечения после отнятия зонда от источника кровотечения. Продолжительность непрерывной диатермокоагуляции обычно не превышает 2-3 секунд, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, а затем, если это необходимо, повторно производится диатермокоагуляция. Клинический опыт свидетельствует, что моноактивный метод коагуляции преимущественно показан при кровотечениях из хронических язв и опухолей. Биактивный метод коагуляции предпочтителен при кровотечениях из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода, острых язв, эрозий и других поражений, при которых отсутствуют выраженные рубцово-склеротические изменения тканей и не требуется ( или опасна ) глубокая коагуляция.

Термокаутеризация (прижигание или тепловая коагуляция) многими специалистами рассматривается как метод выбора для проведения гемостаза. Действующим началом термокаутеризации является не электрический ток, а разогреваемый им свыше 100 СО рабочий наконечник термозонда. С помощью этого «мини-паяльника» осуществляется прижигающее и, как результат, гемостатическое воздействие на кровоточащий или тромбированный сосуд. За счет тефлонового покрытия наконечника последний в меньшей мере пригорает к кровяному сгустку. Подаваемая под давлением струя жидкости одновременно охлаждает зонд и смывает с источника кровотечения накопившуюся кровь, обеспечивая более выгодные условия для каутеризации. Степень нагрева термозонда легко дозируется и регулируется; при соблюдении элементарных правил безопасности он не вызывает глубоких ожогов и успешно используется практически при всех видах неварикозных желудочно-кишечных кровотечений.

Лазерная фотокоагуляция источника кровотечения в последние годы отошел на второй план. В большинстве клинических ситуаций она уступила свое место аналогичным по эффективности, но

172

существенно менее дорогим и менее безопасным для пациента и персонала методам эндоскопического гемостаза.

Аргонно-плазменная коагуляция. Одним из важнейших преимуществ этого метода является то, что он является бесконтактным, а следовательно, лишенным побочных эффектов, свойственных контактным методикам в виде рецидива кровотечения вследствие отрыва тромба-сгустка. Аргоновую плазму можно использовать для гемостаза на труднодоступных участках (например, в деформированной луковице 12-перстной кишки) за счет ее сродства к зонам высокой электропроводимости (свежая кровь и свежие тромбы) и режима работы путем «стекания за угол». Минимально испаряет и повреждает ткань и не выжигает углубление в источнике кровотечения, а формирует плотный защитный слой, как бы заваривает его. Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко дозируется, она не обладает выраженным термическим воздействием на глубокие слои кишечной стенки (глубина проникновения аргоновой плазмы в глубь ткани не более 2-3 мм) и, следовательно, безопасна в плане перфорации органов, особенно таких как пищевод, 12-перстная и тонкая кишка. Для аргонно-плазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводится специальный зонд, соединенный с источником аргона арс-300 и электрокоагулятором icc-200. При этом дистальный конец зонда располагается на расстоянии 5-10 мм от субстрата.

Иньекционный метод гемостаза сосудосуживающими средствами. Механическое сдавление сосудов раствором жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов практически всегда приводит к временной остановке кровотечения или, по крайней мере, к уменьшению его интенсивности. Это обстоятельство в ряде случаев позволяет применить метод с другими методами эндоскопического гемостаза как скрининговый вспомогательный метод, создающий благоприятные местные условия для применения основного метода. Наиболее часто с этой целью применяют 0,005% раствор адреналина на физиологическом растворе. Препарат вводится с помощью эндоскопической иньекционной иглы - паравазально из 4-4 точек и в основание сосуда. Обьем вводимого раствора, как правило, составляет от 5 до 20 мл.

Иньекционный метод гемостаза иньекциями этанола. Концентрация и дозировка этилового спирта зависят от природы

173

источника и характера кровотечения. Если во время эндоскопического исследования обнаруживается продолжающееся кровотечение, при котором не удается четко локализовать кровоточащий сосуд, то используется 25-30% раствор этанола, который инъецируется в края разрыва слизистой оболочки, в края и дно язвы, в подслизистый слой в области расположения эрозий или в ткань опухоли в количестве 4-6 мл. Остановка кровотечения происходит как в результате склерозирующего действия, так и за счет механического сдавления сосудов введенным интрамурально раствором. При остановившемся кровотечении, когда на дне источника обнаруживаются тромбированные сосуды, для уменьшения вероятности повторного возникновения кровотечения по окружности сосуда инъецируется 96,6 - градусный этанол из 3-4 точек обьемом не более 0,8 мл.

Клеевая пломбировка источника кровотечения выглядит привлекательно, но таит в себе ряд серьезных неприятностей. Это в первую очередь относится к синтетическим клеевым композициям, в частности цианакрилатам, которые полимеризуются настолько быстро и прочно, что нередко приводит к выходу из строя дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, инфильтрация цианакрилатов биологическими тканями приводит к формированию выраженного инфильтрата, что существенно затрудняет или осложняет выполнение оперативного вмешательства. Широкому распространению биокомпозитных средств (в частности фибринового клея) в некоторой мере препятствуют его высокая стоимость и опасения о возможности передачи с препаратом вирусных и прионовых инфекций.

Комбинированное использование методов гемостаза. Наиболее частым сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение инъекционного метода и термических методов. Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируют недостатки, присущие каждому из методов. В целом это дает возможность осуществить более результативный, надежный и стойкий гемостаз.

Материалы и методы. В клинической практике эндоскопического отделения МУЗ «ГКБ №1» с учетом экстренного характера работы для эндоскопического гемостаза применяются следующие методики:

- электрокоагуляция, - инъекции адреналина ( вазоконстрикция), - склерозанты (хим. коагуляция + дегидратация).

174

В 2008-2010 гг. в эндоскопическом отделении МУЗ «ГКБ №1» проведено 16 642 ФГДС ( в том числе в экстренном порядке 2733), из-них с признаками желудочно-кишечных кровотечений 2184 исследования (80%), в том числе 619 эндоскопических вмешательств (ФГДС) с гемостазом (28,3%). У 455 больных использована электрокоагуляция, у 14 – склерозирование, у 150 – обкалывание сосудосуживающими препаратами (адреналин).

Среди наших больных 54% были с язвенной болезнью (из них с язвой 12-перстной кишки – 67,9%, язвой желудка – 23,7%, сочетанными язвами – 3%, рецидивными после операционными пептическими язвами – 5,4%), синдромом Меллори – Вейсса - 13,8%, острыми эрозивными поражениями - 11,2%, симптоматическими язвами - 10%, варикозным расширением вен пищевода - 5,6%, злокачественными опухолями - 5,5%, 2 и более источником кровотечения - 1,5%. Пациенты с картиной продолжающегося кровотечения составили 72%, с клиникой состоявшегося кровотечения или в «холодном» периоде при ВРВП -28%.

Г.Ю. Стручко, Л.М. Меркулова, Е.В. Москвичев,

О.Ю. Кострова, М.Н. Михайлова, Е.Г. Драндрова, К.В. Бессонова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ

ИММУНОЭНДОКРИННОМ СТАТУСЕ Во второй половине прошлого века в промышленно развитых

странах вновь стал нарастать интерес к социальным проблемам медицины. Все острее становилась потребность дать ответ на основной вопрос: какова перспектива укрепления здоровья граждан в обществе, страдающем социальными недугами? Удельный вес социальных проблем особенно велик в тех областях здравоохранения, которые имеют дело с тяжелыми заболеваниями массового характера, например в онкологии. Организация раннего выявления злокачественных новообразований, современные диагностические мероприятия, длительное комплексное и комбинированное лечение заболевших и их реабилитация требуют крайне больших

175

материальных и духовных затрат и способны создавать определенную социальную напряженность. К сожалению, заболеваемость злокачественными опухолями нарастает и будет дальше увеличиваться в результате активно развивающегося процесса демографического старения населения.

Кроме того, очень острой и актуальной является проблема иммунодефицитов у населения. Бурное развитие таких медицинских отраслей, как трансплантология, микрохирургия с применением лазерных технологий, фармация и т.д., несомненно, является ключом к успеху лечения множества заболеваний. Однако, спасая многие жизни от неминуемой смерти, пересаживая органы, назначая суперсовременные лекарственные препараты, врачи невольно инициируют или потворствуют развитию иммунодефицитных состояний.

Именно поэтому изучение коллективом авторов механизмов функционирования иммунной системы в условиях развития опухоли является актуальнейшей медицинской проблемой. Несомненно, важным представляется исследование развития опухолевого роста в условиях нарушения деятельности иммунной системы.

Цель работы: исследовать состояния иммунной и эндокринной систем на фоне развития онкологического процесса.

Работа выполнена на 60 белых нелинейных крысах-самцах. Животные были разделены на 2 группы. Первая - интактные животные (20 крыс), которым для контроля вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вторая группа - животные с внутрибрюшинным введением канцерогена (1,2-диметилгидразина) из расчета 20 мг/кг 1 раз в неделю в течение четырех недель (40 крыс). Животные из эксперимента выводились через 30-120 суток после окончания введения канцерогена.

Объектом исследования служили новообразования толстой кишки и кровь. В работе использовались иммуногистохимические, иммунологические, гематологические, биохимические и общегистологические методы исследования.

У животных с введением канцерогена через 1-2 месяца на слизистой оболочке толстой кишки в 20% случаев определялись плоские бляшковидные утолщения овальной формы, выступающие над уровнем слизистой на высоту до 1 мм, умеренная гиперхроматия ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, очаговая воспалительная инфильтрация базального слоя эпителия толстой

176

кишки. К 3-му месяцу эксперимента утолщения слизистой оболочки принимали форму полипов на широком основании и выступали над уровнем слизистой на 1-2 мм, отмечалось формирование пролифератов эпителия крипт с признаками дисплазии различной степени. Через 4 месяца у крыс формировались от одной до трех макроскопически определяемых опухолей проксимального отдела толстой кишки размером до 1 см. У части крыс помимо опухолей толстой кишки формировались множественные изъязвления слизистой оболочки дистального отдела пищевода. При микроскопическом исследовании в них выявлялись признаки грубой лейкоплакии с папилломатозом и акантозом, а также тяжелой дисплазии многослойного плоского неороговевающего эпителия.

По степени клеточной дифференцировки на долю высокодифференцированных форм приходилось до 62% у животных с изолированным введением канцерогена. Умеренно дифференцированные аденокарциномы составляли 46%. Низкодифференцированные формы у крыс с изолированным введением канцерогена не обнаруживались. Кроме того, выявлено, что злокачественные опухоли имеют достоверно более низкую степень клеточной дифференцировки и достоверно более высокий индекс клеточной пролиферации в умеренно дифференцированных опухолях (Ki-67 составляет 78% с GRADE 2).

Установлено, что в высокодифференцированных опухолях у крыс с изолированным введением канцерогена позитивная реакция к белку-супрессору p53 определяется в 17% опухолевых клеток, в 33% умеренно дифференцированных. Экспрессия bcl-2 была отмечена в 9% опухолей с высокой степенью дифференцировки и в 19% опухолей с умеренной степенью дифференцировки клеток.

У крыс с изолированным введением канцерогена метастатические очаги выявлялись в регионарных лимфатических узлах в 37% случаев, при этом печень оставалась интактной. Значения ангиогенеза в метастазах находились в прямой зависимости от степени клеточной дифференцировки и увеличивались прямо пропорционально росту анаплазии опухолевых клеток.

После окончания курса введения канцерогена отмечались нарушения в иммунном статусе организма крыс. Во все сроки исследования зафиксирован дисбаланс антителообразования плазмацитами с тенденцией к уменьшению их синтеза, особенно JgM. Фагоцитарная активность нейтрофилов через 1 месяц увеличивалась

177

на 34%, а затем к 4 месяцам становилась ниже нормы на 26%. Активность системы комплемента достоверно повышалась через 1 месяц, постепенно снижалась к 2 месяцам, и к 4 месяцам эксперимента его активность была почти в 2 раза ниже, чем у контрольной группы животных. Уровень циркулирующих иммунных комплексов изменялся прямо пропорционально активности системы комплемента.

В периферической крови уже через 1 месяц после изолированного введения канцерогена регистрировались лейкоцитоз со сдвигом вправо, тромбоцитоз и легкая анемия. Через 2 месяца количество лейкоцитов продолжало нарастать, превышая нормальные значения почти в 2 раза. Отмечены абсолютная нейтрофилия и относительная лимфо- и моноцитопения. Через 4 месяца определен умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных форм, лимфоцитопения, относительная эозинофилия. В красной крови обнаружена нормохромная норморегенераторная анемия средней степени тяжести. В биохимическом анализе крови выявлено увеличение щелочной фосфатазы, креатинина, мочевой кислоты и кальция с максимальными значениями через 2-4 месяца после окончания курса введения канцерогена.

Работа выполнена в рамках государственного контракта №02.740.11.0708 ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.

Г.Ю. Стручко, Л.М. Меркулова, Е.В. Москвичев,

О.Ю. Кострова, М.Н. Михайлова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТИМУСА У ПОТОМСТВА КРЫС С ИММУНОДЕФИЦИТНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Понимание роли иммунной системы при опухолевых заболеваниях стало результатом стремительного развития одного из наиболее сложных разделов современной онкологии – иммунологии злокачественного роста.

Иммунный гомеостаз является необходимой составной частью жизнедеятельности организма. Обменные процессы в организме находятся под надзором иммунной системы, которая, в свою очередь, подчиняется нейро-гуморальной регуляции при участии эндокринной

178

системы. В задачи иммунной системы входит не только распознавание антигенного материала, борьба с ним, но и надзор за собственными клетками с целью предотвращения приобретения ими новых свойств.

Каждая клетка организма выполняет определенные функции в пределах органа или системы. Однако при некоторых условиях она может эти функции утратить и приобрести новые, не свойственные для себя, характеристики. Как правило, это происходит вследствие генетической мутации, которая, в свою очередь, может быть обратимой или нет. Обратимые изменения генома, чаще всего, распознаются клетками иммунной системы еще до того, как клетка приобрела не свойственные для себя функции. Обратимая мутация в геноме клетки подвергается репарации через удаление измененного фрагмента ДНК с последующей репликацией. Если это невозможно, запускается многоступенчатый механизм запрограммированной гибели через апоптоз. В случае если и этот механизм оказывается неэффективным, измененная клетка подвергается лизису и фагоцитозу. Иммунокомпетентные клетки присутствуют в этой схеме на каждом этапе. Они отвечают за распознавание мутантов, инициацию «лечения» или апоптоза и в конечном итоге - за их элиминацию. Звенья иммунной системы работают в совокупности через сложные механизмы межклеточных взаимодействий, и выпадение одного из звеньев может привести к дисфункции всей иммунной системы.

Целью работы явилось исследование морфологии тимуса у потомства крыс через 3 месяца после родов в норме и на фоне спленэктомии у самок.

Работа выполнена на 30 белых нелинейных крысятах в возрасте 3 месяца. Животные были разделены на 2 группы. Первая - крысята, родившиеся от здоровых самок (15 крыс). Вторая - крысята, родившиеся от самок на фоне спленэктомии (15 крыс).

Объектом исследования служил тимус. В работе использовались иммуногистохимические,люминесцентно-гистохимические, общегистологичес-кие и статистические методы исследования.

Результаты исследования. Большая часть клеток внутренней кортикальной, субкапсулярной зон, а также среди тимоцитов мозгового вещества у потомства интактных крыс даёт положительную реакцию на белок S-100 и экспрессирует антиген CD23, что позволяет отнести их к дендритным клеткам. До 10-12% клеток этих зон

179

являются CD68-позитивными и содержат фермент лизоцим, проявляя тем самым свойства истинных макрофагов. 15-20% люминесцирующих гранулярных клеток экспрессируют синаптофизин и дают положительную реакцию на хромогранин А, т.е. относятся к клеткам АПУД-системы. У крысят, родившихся от спленэктомированных самок, наблюдается увеличение количества клеток во всех зонах тимуса, особенно во внутренней кортикальной зоне в основном за счет дендритных клеток и макрофагов.

У потомства спленэктомированных самок количество CD3+-лимфоцитов в паренхиме тимуса снижается на 25%, CD5+-клеток - на 10%. Экспрессия CD45RO+-лимфоцитов увеличивается более чем на 20%, CD12+- и CD30-клеток - на 10-15%.

Экспериментальное удаление селезенки у крыс-самок сопровождается серьезным изменением морфофункционального состояния тимуса у потомства: через 2 месяца у крысят в большинстве изучаемых клетках уровень серотонина и катехоламинов снижается, а гистамина - значительно увеличивается. При этом установлено, что соотношение (серотонин+гистамин)/катехоламины в паренхиме тимуса достоверно возрастает, превышает аналогичные значения у интактных крыс в 2-2,5 раза. На всех сроках наблюдения отмечается увеличение количества тучных клеток с преобладанием недегранулированных Т-0 и Т-1 форм. Масса тимуса, размеры коркового и мозгового вещества имеют тенденцию к снижению: масса тимуса снижается на 18%, толщина коркового вещества на 27%, диаметр мозгового - на 13%.

Таким образом, установлено, что иммунодефицитная беременность самок серьезно сказывается на морфофункциональном состоянии иммуноэндокринных органов крысят. Изменения, выявленные в ходе эксперимента, свидетельствуют о развитии иммунодефицита у потомства крыс, причем эти изменения по своей морфологии схожи с таковыми у спленэктомированных самок.

Работа выполнена в рамках государственного контракта №02.740.11.0708 ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.

180

К.Ю. Тенюкова, Н.Е. Иванова, М.В. Максимова, Е.Н.Чернова, Г.Г. Прокопьева, А.И. Зайцев, В.В. Тенюков

Городская больница №5, Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИПИДОВ КРОВИ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Актуальность. Заболевания сердечно-сосудистой системы

(инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения), в основе которых лежат нарушение липидного обмена и прогрессирующий атеросклероз, занимают первое место в структуре смертности в мире и в нашей стране. При исследовании липидного профиля ранее оценивали содержание в крови липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - главный атерогенный фактор, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, общего холестерина, определяли оценку индекса атерогенности (отношение ЛПНП/ЛПВП). В настоящее время показано, что аполипопротеины А и В, их соотношение В/А, а также измерение С-реактивного белка являются более современными, высокочувствительными, независимыми предикторами - предсказателями возникновения и прогрессирования атеросклероза, острых коронарных событий, рисков ишемических инсультов.

Таким образом, изучение показателей липидного обмена с его современными маркерами атеросклероза в сочетании с другими инструментальными методами исследования здорового человека, такими как биоимпедансметрия, доплер-анализатор сосудов, компьютеризированный скрининг сердца «Кардиовизор», является ценным диагностическим комплексом для выявления сосудистых заболеваний человека.

Цель исследования: с помощью скрининговых исследований выявить распространенность и характер изменений липидного обмена населения для дальнейшего формирования рационального питания и профилактики атеросклероза.

Материалы и методы. Было обследовано более 2000 человек (мужчин и женщин старше 18 лет) в Центре здоровья, организованном согласно Постановлению Правительства РФ от 18.05.2009 № 413, Приказу МЗ и СР РФ от 19.08.2009 №597н, в МУЗ «Городская

181

больница №5» г. Чебоксары. Все участники были разделены на возрастные группы (от 18 до 30, от 30 до 40, от 40 до 50, от 50 до 60, от 60 до 70, от 70 до 80 лет). Были использованы следующие методы исследований: 1. Колориметрический - определение показателей липидограммы крови (холестерин, триглицериды, В-липопротеиды, липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП); турбодинамический и нефелометрический методы с наборами «АПО А1-ВИТАЛ», «АПО В100-ВИТАЛ» - количественное определение концентраций аполипопротеинов А и В, С-реактивного белка. 2. Биоимпедансметрия для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) с программным обеспечением АВС - 01 «Медасс». 3. Определение общего холестерина и глюкозы в крови на «МикроБиАн». 4. Ангиологический скрининг на (Smartdop 30 EX - двунаправленный доплер-анализатор). 5. Факторного анализа. Данный диагностический комплекс исследований позволяет выявить как ранние проявления нарушения липидного обмена, так и атеросклеротическое поражение сосудов.

Результаты. Результаты обследований в Центре здоровья, свидетельствуют о преобладании изменений в сердечно-сосудистой системе и в обменных процессах здоровых пациентов, причем выявленные отклонения от нормы в разных возрастных группах определяются по-разному.

Показатели липидограммы крови анализировались в каждом случае строго индивидуально. Экспресс - методом определения общего холестерина в крови была выявлена гиперхолестеринемия в 11,3 % случаев. Количество пациентов, относящихся к группе риска по содержанию общего холестерина в крови, возрастает после 40 лет, к патологической группе - после 50 лет. При этом, по данным ангиологического скрининга, увеличивается количество повреждений сосудов по атеросклеротическому типу (34,1 %, χ2 p=0,04) у пациентов старше 40 лет.

Повышение содержания общего холестерина, аполипопротеинов А (АПО-А) и триглицеридов крови при изучении развернутой липидограммы определялось у лиц от 40 лет и старше, причем как в группах риска, так и патологии, и увеличивалось с возрастом. Тенденция прослеживалась и у липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой (ЛПОНП) плотности, только изменения этих фракций начинались в возрастной группе от 18 лет. Содержание

182

липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в норме оказалось только у 1/3 пациентов (28 %), 54 % попали в группу риска (χ2 p=0,0481) и 18 % – патологии (χ2 p=0,0000). Изменение этой фракции определялось во всех возрастных группах примерно в одинаковых соотношениях. Отклонение от нормы аполипопротеинов В (АПО В), так же как и ЛПВП, фиксировалось уже в группе от 18 до 30 лет (при нормальном показателе общего холестерина) и увеличивалось с возрастом. В целом изменение АПО В наблюдалось фактически у половины обследуемых - 48 %. Коэффициент атерогенности (ЛПНП=(холестерин – ЛПВП)/ЛПВП) увеличивался с возрастом.

Таким образом, анализ исследований показал определенные тенденции увеличения содержания атерогенных липидов в крови у исследованных пациентов с увеличением возраста, особенно специфичными оказались показатели аполипопротеинов В и ЛПВП, отклонения содержания которых наблюдались уже в возрасте от 18 до 30 лет. Исследования выявили, что в молодом возрасте (от 18 до 30 лет) и старше 50 лет определяется повышенное содержание АПО А, АПО В и АПО А/АПО В. У лиц от 30 до 50 лет эти показатели современных маркеров атеросклероза в основном соответствовали норме. Это, возможно, обусловлено конкретным образом жизни и питания. Сравнение традиционных методов определения липидов крови (липидограмма) и новых (АПО А и В) свидетельствует о большей информативности последних.

Метод биоимпедансметрии определил, что у большей части обследованных выявляются избыточный вес и ожирение 1 степени, возрастающие с увеличением возраста. Нормальный вес, фитнес-стандарт и истощение наблюдаются чаще в молодом возрасте. Показатели в норме зафиксированы только у одной трети обследованных пациентов Центра (норма у 25,25%, фитнес-стандарт у 11,25%), в основном преобладают пациенты с избыточным весом (33,2%) и ожирением 1 степени (19,85%), меньше - 2 степени (4,4%), и еще меньше - 3 степени (1,25%). Пациенты с избыточным весом и ожирением 1 степени определяются уже в группе от 18 до 30 лет, в следующих группах их количество увеличивается, достигает максимума в группе от 50 до 60 лет, а затем снижается. Количество лиц с ожирением 2 и 3 степени возрастает в группах от 40 до 50, от 50 до 60 и от 60 до 70 лет. Истощение (4,65%) наблюдается в группах от 18 до 30 и от 30 до 40 лет, далее единичные случаи.

183

Деятельность Центра заключается в индивидуальной корректировке образа жизни назначением рационального питания и определенной физической активности, отказа от вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя и т. д.) с учетом возраста и особенностей организма. Пациентам при избыточном весе и ожирении рекомендовали ограничение жиров и углеводов, снижение калорийности пищи, частое, дробное питание, гипохолестериновую диету при повышении уровня холестерина крови, увеличение физической активности: дозированную физическую нагрузку для пациентов пожилого возраста и имеющих отклонения в здоровье, увеличенную - для здоровых лиц молодого и среднего возраста. При истощении - рациональное усиленное питание.

Выводы. Современные исследования показателей липидного обмена крови (определение АПО А и В) в комплексе со скрининговыми инструментальными методами (биоимпедансметрия, ангиологический скрининг) играют важную роль в выявлении ранних нарушений липидного обмена в организме здоровых людей, имеют большое значение в профилактике атеросклероза населения, в формировании рационального питания. Результаты свидетельствуют также о наличии изменений липидного обмена уже в молодом возрасте (от 18 до 30 лет), что не соответствует нашим традиционным представлениям о развитии атеросклероза и, возможно, обусловлено определенным образом жизни и питанием молодого поколения. Результаты инструментальных методов (биоимпедансметрия, ангиологические исследования) полностью подтверждаются данными лабораторных исследований липидного обмена. Они позволяют определять состояние здоровья конкретной группы населения в настоящее время и в будущем, что имеет важное значение для практического здравоохранения. Эти результаты могут быть использованы как для медикаментозной (применение статинов), так и немедикаментозной (назначение рационального индивидуального питания) коррекции развития и профилактики атеросклероза.

184

К.Ю. Тенюкова, В.В. Падышева, А.И. Зайцев, В.В. Тенюков Городская больница №5,

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ ГРАЖДАН В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

(ПО ДАННЫМ АНКЕТНОГО ОПРОСА) В 2009 году во всех регионах России были созданы Центры

здоровья, основной целью которых является сохранение индивидуального здоровья граждан и формирование у них здорового образа жизни. Только сам человек способен осознать важность сохранения своего здоровья, что «его здоровье - его право». По мнению министра здравоохранения РФ Т.Голиковой, «Центры здоровья будут служить инфраструктурой для ведения здорового образа жизни, в эти Центры можно будет обратиться за консультацией, пройти первичную диагностику на факторы риска и получить рекомендации по ведению здорового образа жизни…»

Центр здоровья в соответствии с задачами, утвержденными приложением № 3 Приказа Минздравсоцразвития России от 10.06.2009г № 302н:, информирует население о вредных и опасных для здоровья человека факторах; пропагандирует здоровый образ жизни для формирования у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих близких; обучает граждан гигиеническим навыкам и мотивирует их к отказу от вредных привычек; внедряет современные медико-профилактические технологии в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения; обучает граждан эффективным методам профилактики заболеваний; осуществляет динамическое наблюдение за группами риска развития неинфекционных заболеваний, оценивает функциональные и адаптивные резервы организма, прогнозирует состояние здоровья; консультирует по сохранению и укреплению здоровья, дает рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха; разрабатывает индивидуальные рекомендации сохранения здоровья; организует мониторинг показателей в области профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни; координирует

185

работу по реализации мероприятий с кабинетами медицинской профилактики; организует в зоне своей ответственности, в том числе в сельской местности, мероприятия по формированию здорового образа жизни.

Цель исследования: проанализировать работу Центра здоровья по сохранению индивидуального здоровья граждан и формированию у них здорового образа жизни по данным анкетирования.

Материалы и методы исследования. Было обследовано более 2000 человек (мужчин и женщин старше 18 лет). Согласно Постановлению Правительства РФ от 18.05.2009 № 413, Приказу МЗ и СР РФ от 19.08.2009 №597н, в МУЗ «Городская больница №5» г. Чебоксары организована работа Центра здоровья с перечнем скринингового оборудования, позволяющего выявить состояние органов и систем организма. Здесь можно сделать компьютеризированный скрининг сердца на «Кардиовизоре», ангиологический скрининг, биоимпедансметрию на аппарате «Медасс», определить общий холестерин и глюкозу в крови. Мы использовали анкеты, в которых вопросы позволяли выявить, как идет формирование индивидуального здорового образа жизни пациента, прошедшего обследование в Центре здоровья (в каждой анкете по 15 вопросов). В анкеты были включены вопросы, определяющие у пациента отношение к собственному здоровью, к уже имеющимся и только что выявленным заболеваниям, вредным привычкам (курение табака, прием алкоголя и т.д.), соблюдению диеты, неправильному питанию, гиподинамии, собственному избыточному весу, к рекомендациям, полученным в Центре (по сердечно-сосудистым заболеваниям, органам дыхания, эндокринной системе, нормализации избыточного веса, нормализации холестерина крови, повышению физической активности).

Результаты исследований. Анкетирование показало, что каждый «здоровый» пациент, получая сведения о состоянии жизненно-важных систем своего организма и рекомендации врачей-специалистов, меняет свое мировоззрение, отношение к факторам жизни (вредные привычки, неправильное питание, гиподинамия), которые привели или могут привести его к заболеваниям, инвалидности или даже смерти. Из 100 опрошенных мужчин и женщин, прошедших обследование в Центре здоровья, более 90% подтвердили, что изменят отношение к собственному здоровью, откажутся от вредных привычек, более 80% будут соблюдать диету, более 60 % займутся

186

нормализацией веса, холестерина крови, увеличат физическую активность. Более активными желающими изменить образ жизни были пациенты от 18 до 30 лет. Лишь единицы опрошенных отказались расстаться с вредными привычками (табакокурение - в основном в возрасте старше 60 лет) и соблюдать диету (в основном молодые люди от 18 до 30 лет).

Выводы. У нас есть данные, что люди, посетившие Центр здоровья и пришедшие на прием повторно через год, снизили вес, отказались от курения и начали активно заниматься спортом.

Таким образом, Центры здоровья выполняют свою задачу по сохранению индивидуального здоровья и формированию индивидуального образа жизни граждан.

К.Ю. Тенюкова

Городская больница №5, Центр здоровья, Чебоксары

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Введение. Ожирение определяется как наличие избыточного

количества жира в организме, обычно называемое избыточным весом, которое представляет серьезную опасность для физического здоровья. Ожирение делится на степени (по количеству жировой ткани) и на типы (в зависимости от причин, приведших к его развитию). Ведёт к повышенному риску возникновения ряда осложнений (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, холецистит и желчнокаменная болезнь, артриты и артрозы, поражения позвоночника, метаболический синдром и другие). Причины избытка веса также влияют на распространение жировой ткани, характеристику жировой ткани (мягкость, упругость, процент содержания жидкости), а также на присутствие или отсутствие изменений кожи (растяжения, расширенные поры, так называемый целлюлит). Ожирение может развиться в результате нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенным поступлением пищи и сниженным расходом энергии, ожирение эндокринной этиологии появляется из-за нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников, генетических нарушений. Предрасполагающими

187

факторами являются: малоподвижный образ жизни, генетические факторы (связанные с активностью ферментов липогенеза и липолиза), повышенное потребление легкоусвояемых углеводов, некоторые эндокринные заболевания, нарушение питания, стрессы, недосыпание, некоторые психотропные препараты. Статистические данные свидетельствуют о том, что значительное ожирение сопряжено с повышенной смертностью у мужчин и женщин при заболеваниях сердца, нарушениях мозгового кровообращения, заболеваниях почек (нефрита), печени (цирроза), сахарном диабете. Кроме того, тучность принято связывать с обжорством, подкрепляемым антипатией со стороны окружающих, а худобу с красотой и правильным образом жизни. Более того, журналы мод и кинофильмы с участием очень худых манекенщиц и актрис, пропаганда в прессе различных диет, шарлатанских приемов, рецептов и таблеток для снижения веса увеличивают психологическую опасность. Это в определенной мере имеет тяжелые психологические последствия, главным образом для женщин и подростков. Все это в совокупности определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования: с помощью скрининговых исследований выявить распространенность ожирения у населения для дальнейшей профилактики и формирования рационального питания.

Материалы и методы. Было обследовано более 2000 человек (мужчин и женщин старше 18 лет). Участники были разделены на возрастные группы от 18 до 30, от 30 до 40, от 40 до 50, от 50 до 60, от 60 до 70, от 70 до 80 лет. Согласно Постановлению Правительства РФ от 18.05.2009 № 413, Приказу МЗ и СР РФ от 19.08.2009 №597н, в МУЗ «Городская больница №5» г. Чебоксары организована работа Центра здоровья. Был применен комплекс инструментально-лабораторных исследований, направленный на выявление ожирения и ранних изменений липидного обмена, а именно:

1. Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей) с программным обеспечением «Кардиовизор».

2. Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса (Smartdop 30 EX - двунаправленный доплер - анализатор).

188

3. Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) - анализатор оценки баланса водных секторов организма с программным обеспечением АВС - 01 «Медасс», предназначенный для экспресс-диагностики и длительного отслеживания динамических процессов изменения содержания и соотношения внеклеточной и внутриклеточной жидкости, жировой, безжировой и активной клеточной массы интегрально и в различных регионах тела. Посредством специального программного обеспечения компьютер обрабатывает поступающую информацию в реальном масштабе времени в течение мониторинга. При этом (в программе оценки состава тела) в каждом цикле мониторинга определяются следующие диагностические параметры и интервалы их должных значений: безжировая (тощая) масса; жировая масса; количество общей воды в организме; количество активной клеточной массы организма; фазовый угол. Результаты информации выводятся на экран дисплея компьютера в табличной, графической форме.

4. Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови «МикроБиАн».

5. Липидограмма крови с количественным определением концентраций аполипопротеинов турбидиметрическим и нефелометрическим методом с наборами «АПО А1-ВИТАЛ», «АПО В100-ВИТАЛ». Результаты исследований были обработаны методам факторного анализа.

Результаты. Результаты исследований более 2000 человек, прошедших комплексное скрининг - обследование в Центре здоровья, свидетельствуют о преобладании изменений в сердечно-сосудистой системе и в обменных процессах, причем отклонения от нормы в разных возрастных группах выявляются по-разному, что, возможно, связано с определенным питанием, образом жизни и вредными привычками. По данным биоимпедансметрии выделяют: норму, фитнес-стандарт, истощение, избыточный вес, ожирение 1, 2, 3 степени. Нормальные показатели наблюдаются только у одной трети обследованных (норма у 25,25%, фитнес-стандарт у 11,25%), в основном преобладают пациенты с избыточным весом (33,2%) и ожирением 1 степени (19,85%), меньше 2 степени (4,4%) и еще меньше - 3 степени (1,25%). Пациенты с избыточным весом и ожирением 1 степени определяются уже в группе от 18 до 30 лет, в следующих группах их количество увеличивается, достигает

189

максимума в от 50 до 60 лет, а затем идет снижение. Количество лиц с ожирением 2 и 3 степени возрастает в группах от 40 до 50, от 50 до 60 и от 60 до 70 лет. Истощение (4,65%) наблюдается от 18 до 30 и от 30 до 40 лет, далее единичные случаи. Проявления гиперхолестеринемии, других изменений показателей липидного обмена и гипергликемии у обследуемых наблюдаются в основном с увеличением возраста. Деятельность Центра заключается не только в выявлении изменений обмена, но и в индивидуальной корректировке путем назначения рационального питания, изменения образа жизни, отказа от вредных привычек (табакокурения, употребления алкоголя и т. д.) с учетом возраста и особенностей организма. При избыточном весе и ожирении рекомендовали ограничить жиры и углеводы, снизить калорийность пищи, часто и дробно питаться, соблюдать гипохолестериновую диету при повышении уровня холестерина крови, увеличить физическую активность. Для пациентов пожилого возраста и имеющих отклонения в здоровье дозированная физическая нагрузка (ходьба 60-90 минут в день, утренняя гимнастика). Для здоровых лиц молодого и среднего возраста увеличенная физическая нагрузка (бег, плавание, ходьба на лыжах, фитнес-центр и тренажерный зал, велоспорт). При истощении - рациональное усиленное питание.

Выводы. Центр здоровья играет важную роль в выявлении ожирения и ранних нарушений обмена липидов в организме, имеет большое значение в профилактике ожирения, для формирования рационального питания. Его деятельность имеет профилактическую направленность, меняет мировоззрение людей по формированию здорового образа жизни. Данное исследование свидетельствует о важности работы Центра здоровья по организации и проведению комплекса мероприятий, направленных на изучение состояния здоровья различных групп населения в определенном регионе с учетом местных особенностей, образа жизни, распространенности вредных привычек, групп риска развития неинфекционных заболеваний. Хотя проект с открытием Центра здоровья в основном был рассчитан на молодых здоровых людей I и II групп здоровья, большой интерес, по данным наших исследований, к этой программе проявляет население старше 40 и 50 лет.

190

В.Н. Фомин Козловская центральная районная больница им. И.Е. Виноградова,

Козловка

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ В УСЛОВИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ Особенностью «травматической эпидемии» мирного времени

является нарастание частоты закрытых повреждений живота. Среди различных травм повреждения живота составляют от 0,5 до 20% (Кузнецова В.А., 1974), а по отношению ко всем ургентным больным – 1,4% (Фищенко А.Я. с соват., 1980).

Закрытые повреждения живота делятся на 3 группы: 1. Повреждения брюшной стенки. 2. Повреждения органов брюшной полости: а) полых органов, б) паренхиматозных органов. 3. Повреждения забрюшинного пространства. Различают изолированные, множественные, сочетанные и

комбинированные повреждения. Изолированные - повреждения одного какого-либо органа, множественные - повреждение его в нескольких местах. К сочетанным травмам относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа и опорно-двигательного аппарата. Комбинированными являются повреждения живота и других областей тела, вызванные воздействием двух или нескольких факторов (комбинация с термическим, химическим, радиационным повреждениями т.д.).

Разрыв паренхиматозного органа, наступающий непосредственно после травмы, называют одномоментным. Разрывы, наступившие через несколько часов после травмы, обозначают двухмоментным или двухчасным.

Среди всех травм органов брюшной полости большую актуальность представляет травма селезенки. Повреждения селезенки встречаются довольно часто при травмах живота, и их удельный вес составляет в среднем 12-50% от всех повреждений (Шапкин В.С. и соавт., 1988, Афендулов С.А., 1995, Зулкарнеев Р.А. и соавт., 1996). В связи с этим проблема лечения пострадавших с повреждениями селезенки представляется весьма актуальной. Нередко наблюдаются её множественные и сочетанные повреждения. Их частота при

191

закрытой травме селезенки достигает 56-76% (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986). Частота случайных повреждений этого органа при манипуляции в ходе операций на органах брюшной полости составляет 0,4-4,6% (Волобуев Н.Н. и соват., 1995, Angelescu N. cf af., 1985). При закрытых травмах живота у детей наиболее часто встречаются повреждения селезенки. По данным Г.А. Бакрова (1984), в 50% случаев.

До настоящего времени некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения травм селезенки окончательно не разрешены и нуждаются в дальнейшем изучении. В хирургическом лечении травм селезенки имеются два способа: спленэктомия и органосохраняющая операция. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться характером повреждения селезенки. Основной операцией при разрывах селезенки является спленэктомия (Кочнев О.С., 1984). По данным различных авторов, у 18-50% больных с повреждениями селезенки возможно выполнение органосохраняющих операций (Алексеев В.С., Катанов Е.С., 1983, Афендулов С.А, 1995).

В хирургическом отделении Козловской центральной районной больницы за последние 16 лет (1994-2009 гг.) на стационарном лечении по поводу травм селезенки находились 15 больных, что составило 21,8% от общего количества всех повреждений органов брюшной полости. При этом открытые повреждения селезенки наблюдались у 2 больных (13,3%), закрытые - у 13 (86,7%). Сочетанные повреждения селезенки с другими органами брюшной полости диагностированы в 30% случаев.

В этой группе 11 больных, или 73%, были в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет). Городских жителей -7 (46,6%), сельских – 4 (26,6%), иногородних - 4(26,6%). Мужчин - 12 (80%), женщин – 3 (20%).

Причинами травм селезенки у 8 пациентов были дорожно-транспортные происшествия, у 2 - колото-резаные ранения в быту, у 5 - удар тупым предметом в область левого подреберья или нижней трети левой половины грудной клетки и падение на эту область.

В первые 12 часов после травм госпитализированы 12 больных (80%), в промежутке от 12 до 24 часов – 2 (13,3%), через сутки и более - 1 (6,6%). Прооперировано 2 детей (13.3%) с повреждениями селезенки. Умер - 1 больной, летальность составила 6,6%. Причина смерти - тяжелая сочетанная травма, осложненная травматическим

192

шоком, умер после операции через сутки. Остальные больные выздоровели.

Несмотря на приоритет органосохраняющей операции при повреждениях селезенки, спленэктомия являлась операцией выбора при всех 15 случаях, что было связано с техническими трудностями обеспечения надежного гемостаза. Все пострадавшие были оперированы под общим обезболиванием. Доступ к селезенке у 14 больных был обеспечен верхнесрединной лапаратомией, у двоих - верхнесрединной лапаратомией с дополнительным поперечным разрезом по Кохеру.

После спленэктомии ни в одном случае аутотрансплантация селезеночной ткани не проводилась. В одном случае наблюдался двухмоментный разрыв селезенки, когда больная была оперирована через 5 суток после травмы живота, выполнена спленэктомия, выписана с выздоровлением. Разрыв селезенки произошел на пятые сутки после травмы.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 10 койко-дней.

Таким образом, хирургическая тактика при повреждениях селезенки должна быть строго индивидуальна и зависеть от характера повреждения, от хирургической ситуации и квалификации, опыта и владения различными способами оперативных пособий.

Выводы: Несмотря на приоритет органосохраняющего лечения повреждений селезенки. в условиях районной больницы при травмах селезенки наиболее часто выполняемой операцией является спленэктомия.

На этапе центральной районной больницы актуальной при повреждениях селезенки остается проблема своевременной диагностики, хирургического лечения и максимального снижения послеоперационной летальности.

193

В.Н. Фомин Козловская центральная районная больница им. И.Е. Виноградова,

Козловка

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ТРОМБОЗЕ БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ

В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ Диагностика тромбоза брыжеечных сосудов крайне

затруднительна, поэтому довольно часто возникают ошибки при постановке диагноза. Ранняя диагностика и раннее оперативное вмешательство дают некоторые шансы на успех.

За последнее время в литературе появились сообщения о благоприятных исходах, казалось, у совершенно безнадежных больных с тромбозами брыжеечных сосудов с гангреной тонкой кишки при оперативном лечении.

Мы располагаем некоторыми клиническими наблюдениями с благоприятным исходом при лечении гангрены тонкой кишки на почве тромбоза брыжеечных сосудов у 16 пациентов с 2002 по 2010 год. Возраст от 40 до 87 лет. Мужчин было 9, женщин – 7. Следует отметить, что ряд больных поступил спустя 1-3 суток с момента заболевания с картиной разлитого перитонита или явлениями кишечной непроходимости. Из 16 больных в первые 2-4 часа с момента поступления прооперировано 11, 5 больных не оперированы вследствие тяжелого состояния, вызванного поздним поступлением, они погибли в первые 12-24 часа после госпитализации.

С благоприятным исходом прооперированы 5 больных, у которых на операции был обнаружен некроз тонкой кишки (тощей или подвздошной), им была проведена резекция омертвевшей части кишечника на уровне здоровых тканей вместе с измененной брыжейкой, содержащей тромбированные сосуды, с анастомозом «бок в бок».

Заслуживает внимания история болезни Х., 54 года. Поступила в Центральную районную больницу через двое суток от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, в левой половине живота, черный стул. Заболела остро 22.01.2005г., когда появились боли в левой половине живота, слабость, стул черного цвета со следами алой крови. Поставлен предварительный диагноз: Острый

194

панкреатит. Желудочно-кишечное кровотечение? Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, с обеих сторон выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен темно-серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в мезогастральной области. Перистальтика кишечника вялая. Положительные симптомы раздражения брюшины в мезогастрии и в левой половине живота. Стул черного цвета. Диурез снижен.

Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 29,6 х 10,9, п/я - 6, с/я - 77, моноциты - 8, лимфоциты - 8, СОЭ - 3 мм/час.

С диагнозом: Острый перитонит. Тромбоз брыжеечных сосудов ? Панкреонекроз? через 3 часа 35 минут после поступления и проведения предоперационной подготовки больная взята на операцию. Во время операции выявлен мезентериальный тромбоз с некрозом стенки всей тонкой кишки начиная от Трейцевой связки до слепой кишки. Ободочная кишка не изменена. Весь тонкий кишечник темно-фиолетового цвета, местами черного, на стенке кишечника и брыжейки фибринозный налет. Брыжейка кишечника на всем протяжении инфильтрирована, гиперемирована, с участками некроза. В брюшной полости серозно-геморрагический выпот около одного литра с гнилостным запахом. Констатирован тотальный некроз тощей и подвздошной кишки, серозно-фибринозный перитонит. Операция закончена дренированием брюшной полости и ушиванием срединной раны. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, вводили гепарин, сосудорасширяющие препараты. Состояние больной продолжало оставаться крайне тяжелой. Пульс в среднем 120-125 в минуту, артериальное давление 140/90 - 180/90 мм рт.ст. По дренажам из брюшной полости обильное геморрагическое отделяемое, по желудочному зонду - отделяемое цвета «кофейной гущи». Живот вздут, при пальпации болезненный и напряженный во всех отделах. Олигурия. На третьи сутки состояние ухудшилось, оценивалось как крайне тяжелое. Сохранялись положительные симптомы раздражения брюшины. Интенсивная терапия была продолжена, но ввиду некроза тонкой кишки на фоне тромбоза брыжеечных сосудов повторное

195

оперативное лечение не было предпринято. Продолжалась интенсивная консервативная терапия. На восьмые сутки после операции состояние больной стабилизировалось, появилась перистальтика кишечника, после клизмы был самостоятельный стул и отошли газы. Диурез восстановился. Пульс 102 в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.

04.02.2005г. проведен консилиум по дальнейшему ведению больной. У пациентки живот резко болезненный и напряженный в левом подреберье, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга. С диагнозом «Вялотекущий перитонит» и подозрением на панкреонекроз решено выполнить релапаратомию.

04.02.2005г. в 14 часов 10 минут проведена релапаратомия, в ходе которой в брюшной полости выявлено незначительное количество серозно-геморрагической жидкости. При выделении петель тонкой кишки в левом подреберье вскрылся межкишечный абсцесс с гнойным содержимым около 500,0 мл. Абсцесс санирован. При ревизии тонкой кишки выявлен некроз тощей кишки начиная в 10 см от Трейцевой связки до подвздошной кишки. Стенка подвздошной кишки и участок тощей кишки до 10 см от Трейцевой связки жизнеспособные. Выполнена резекция омертвевшей части тощей кишки с наложением анастомоза бок в бок, интубация тонкой кишки через подвесную цекостому, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым. Открылась рана в нижней части операционной раны, откуда вытекало гнойное содержимое. Цекостома функционировала, перистальтика кишечника выслушивалась. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, больше в левом подреберье, там же определялось напряжение мышц живота, эвентрация кишечника. В связи подозрением на несостоятельность анастомоза больная 19.02.2005г. повторно взята на операцию, в ходе которой установлено, что анастомоз состоятельный, функционирует, обнаружен некроз поджелудочной железы, забрюшинная клетчатка покрыта стеариновыми бляшками. В виду выраженного спаечного процесса операция закончена дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости.

В ходе дальнейшего лечения состояние больной стабилизировалось, больная выписана домой 20.04.2005г. на 86 сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 6 месяцев,

196

состояние удовлетворительное, беспокоила послеоперационная вентральная грыжа живота.

Данное наблюдение демонстрирует огромные потенциальные возможности человеческого организма. Первоначальные находки в момент операции не решают вопрос об оперативном вмешательстве на кишечнике. Видимая граница некроза кишки не соответствует истинной границе поражения слизистой. Перед принятием окончательного решения о границах резекции кишечника необходимо осмотреть слизистую кишки и произвести мобилизацию в пределах нормальной визуально слизистой. Оптимальным является наложение анастомоза по типу «бок в бок». Резекция кишечника проводится вместе с измененной брыжейкой, содержащей тромбированные сосуды. Ранняя операция и ранняя антикоагулянтная терапия - путь к улучшению исходов лечения больных с тромбозами мезентериальных сосудов. Своевременная резекция кишечника при сегментарных тромбозах брыжеечных сосудов является оптимальной операцией.

Е.С. Шалимов, А.Н. Едифанов, Н.П. Ершова, Т.И. Яндыкова

Городская клиническая больница №1, Чебоксары

РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Введение. Внематочная, или эктопическая, беременность

подразумевает развитие плодного яйца не в полости матки, а за ее пределами. В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2-3 раза и составила в индустриально развитых странах в среднем 12-14 на 1000 беременностей. Это объясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этой патологией беременности. Внематочная беременность чаще наблюдается у женщин 35-44 лет (27,2 на 1000 беременностей).

Среди случаев смерти, обусловленных беременностью, смертность при внематочной беременности составляет 6%, однако она значительно возрастает при ее редких формах, достигая 80% .

Классификация эктопической беременности: Трубная 98,5-99%: 1. В ампулярном отделе 43%; 2. В

истмическом 54%; 3. В интерстициальном 1-3%.

197

Редкие формы 1-1,5%: 1. Яичниковая 0,1-0,2%: интрафолликулярная (оплодотворение происходит в фолликуле), эпиофоральная (на поверхности яичника). 2. Брюшная 0,3-0,4%: первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально), вторичная (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы). 3. Шеечная 0,01%. 4. В рудиментарном роге матки 0,5%. 5. Многоплодная. 6. Двусторонняя трубная. 7. Сочетание маточной и внематочной беременности.

Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности, являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и др.

Клиническая картина редких форм эктопической беременности практически аналогична нарушенной трубной и проявляется следующими основными симптомами:

-метроррагия, которая обусловлена отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания эктопической беременности,

-боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, -клиника острого живота, геморрагического шока (при объеме

кровопотери более 500,0 мл). Клиническая картина прогрессирующей эктопической

беременности аналогична таковой при маточной беременности малого срока.

Диагностика. 1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. 2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней

198

менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл.

Лечение редких форм эктопической беременности. большинстве случаев перед операцией выставляется диагноз «Нарушенная трубная беременность»диагноз уточняется. Объем оперативного вмешательства при этом (резекция яичника, овариоэктомия, аднексэяйца, ампутация или экстирпация матки с трубами или без них) зависит от места прикрепления плодного яйца и прорастания хорионом подлежащих тканей, в частности сосудов.

Материалы и методыданные оперативных вмешательств, выполненных в нашем отделении в экстренном порядке за 2008операций пришлась на нарушения либо прогрессирующую внематочную беременность. Повыполнены 443 операции.

Собственные наблюдения. гинекологическом отделении мы наблюдали несколькослучаев редких форм эктопической беременности.

Рис. 1. Доля операций, выполненных по поводу эктопической беременности, в общем количестве за 2008-2010 гг.

Рис. 2. Частота редких форм эктопической беременност

46,15%

менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ

форм эктопической беременности. большинстве случаев перед операцией выставляется диагноз арушенная трубная беременность» и только во время операции

диагноз уточняется. Объем оперативного вмешательства при этом (резекция яичника, овариоэктомия, аднексэктомия, удаление плодного яйца, ампутация или экстирпация матки с трубами или без них) зависит от места прикрепления плодного яйца и прорастания хорионом подлежащих тканей, в частности сосудов.

Материалы и методы. Мы проанализировали статистические оперативных вмешательств, выполненных в нашем отделении

в экстренном порядке за 2008-2010 годы (рис. 1,2). Основная доля операций пришлась на нарушения либо прогрессирующую внематочную беременность. По поводу эктопической беременности

обственные наблюдения. Во время нашей работы в гинекологическом отделении мы наблюдали несколько клинических случаев редких форм эктопической беременности.

Рис. 1. Доля операций, выполненных по поводу эктопической беременности, в общем количестве экстренных полостных операций

Рис. 2. Частота редких форм эктопической беременности

53,85

Трубная

Редкие формы

менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ

форм эктопической беременности. В большинстве случаев перед операцией выставляется диагноз

и только во время операции диагноз уточняется. Объем оперативного вмешательства при этом

ктомия, удаление плодного яйца, ампутация или экстирпация матки с трубами или без них) зависит от места прикрепления плодного яйца и прорастания

Мы проанализировали статистические оперативных вмешательств, выполненных в нашем отделении

2010 годы (рис. 1,2). Основная доля операций пришлась на нарушения либо прогрессирующую

поводу эктопической беременности

Во время нашей работы в клинических

Рис. 1. Доля операций, выполненных по поводу эктопической

экстренных полостных операций

и

Трубная

Редкие формы

199

Брюшная беременность. Первично развиваются редко. Чаще оплодотворенное яйцо из трубы попадает в брюшную полость (трубный аборт), а затем имплантируется на брюшине, покрывающей внутренние органы. Брюшная беременность сопровождается высоким риском осложнений и смертью. Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной.

1. Больная П., 25 лет, жительница Чувашской Республики, поступила в МУЗ «ГКБ № 1» 03.09.2008г. с диагнозом направившего учреждения: острый аппендицит.

Из анамнеза: больная доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на задержку менструации, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, скудные темные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 104 удара в минуту, АД 80/60 мм рт. ст., живот вздут, напряжен, болезненный при пальпации в гипогастрии. Генитальный статус: цианоз слизистой шейки матки, темные скудные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании: шейка матки размягчена по периферии, наружный зев закрыт, тело матки не увеличено, подвижное, резко болезненно при смещении за шейку матки. Область придатков из-за резкой болезненности четко не пальпируется. Задний свод выбухает, резко болезненный. При диагностической пункции заднего свода влагалища получена темная несворачивающаяся кровь, вытекающая частыми каплями.

Тест на ХГЧ - положительный. Установлен предварительный диагноз: нарушенная внематочная

беременность, геморрагический шок 1ст. Больной произведена лапаротомия в экстренном порядке.

Операция (протокол № 241): лапаротомия, тубэктомия справа. В асептических условиях под интубационным наркозом брюшная полость вскрыта послойно поперечным разрезом по Пфанненштилю. При ревизии выявлено: в брюшной полости темная жидкая кровь со сгустками. Матка, левые придатки, правый яичник не изменены. Правая маточная труба имеет разрыв размером 0,5 x 1,0 см в истмической части, кровоточит. На правую маточную трубу с брыжейкой наложены зажимы, труба отсечена, культя прошита и провязана капроном. Перитонизация правой круглой маточной связкой. Брюшная полость осушена. Контроль гемостаза. Счет

200

салфеток и инструментов. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Описание макропрепарата: правая маточная труба длиной 10 см, диаметром 0,5 см. Плодное яйцо не обнаружено. Серозный покров трубы нарушен в истмической части. Патологогистологическое исследование № 24984-90 10.09.2008г. Брюшная беременность (рис.3).

Послеоперационный период протекал без существенных отклонений, больная выписана на 8-е сутки после операции с выздоровлением.

Рис.3. Микроскопическое описание препарата: картина резко

выраженного склерозирующего сальпингита, отмечается рост хориальной ткани со стороны серозной оболочки.

2. Больная К., 19 лет, уроженка Чувашии, доставлена в МУЗ «ГКБ

№ 1» на машине скорой помощи 18.12.2008г. с диагнозом: беременность 5-6 недель. Угроза невынашивания.

При поступлении жалобы на острые боли внизу живота с иррадиацией на задний проход с 22 часов, мажущие кровянистые выделения из половых путей с 17.12.2008 г.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, гемодинамика стабильная. Живот мягкий, болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Генитальный статус: цианоз слизистой шейки матки, темные скудные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании: шейка матки размягчена по периферии, наружный зев закрыт, тело матки не увеличено, подвижное, резко болезненно при смещении за шейку матки. Область придатков из-за резкой

201

болезненности четко не пальпируется. Задний свод нависает, болезненный. При диагностической пункции заднего свода влагалища получена темная несворачивающаяся кровь, вытекающая частыми каплями.

Тест на ХГЧ - положительный. УЗИ органов малого таза от 18.12.2008: признаки внематочной

беременности справа. Установлен предварительный диагноз: нарушенная внематочная

беременность. Больной произведена экстренная лапаротомия. Операция (протокол №311): Лапаротомия. Тубэктомия справа. Резекция большого сальника.

В асептических условиях под интубационным наркозом брюшная полость вскрыта послойно поперечным разрезом по Пфанненштилю. При ревизии выявлено: в брюшной полости около 500,0 мл темной жидкой крови со сгустками. Тело матки, придатки слева и правый яичник не изменены. Правая маточная труба утолщена до 2,0 см, багрово-цианотичная, кровоточит из ампулярного отдела. В нижней трети большого сальника визуализируется округлый участок диаметром 1,5 см, содержащий хориальную ткань. На правую маточную трубу с брыжейкой наложены зажимы, труба отсечена, культя прошита и провязана капроном. Перитонизация правой круглой маточной связкой. Произведена резекция большого сальника в пределах здоровых тканей. Брюшная полость осушена. Контроль гемостаза. Счет салфеток и инструментов. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Диагноз после операции: Нарушенная правосторонняя трубная беременность по типу трубного аборта с имплантацией плодного яйца в сальник.

Описание макропрепаратов: 1. Правая маточная труба длиной 7 см, утолщенная до 2 см,

багрово-цианотичного цвета. Серозный покров трубы не нарушен. В просвете трубы - сгустки крови. 2. Резецированная часть большого сальника размером 5,0х8,0 см, округлым участком диаметром 1,5 см, содержащим хориальную ткань. Патологогистологическое исследование № 36295-99 от 19.12.2008 г. (рис.4).

Послеоперационный период протекал без существенных отклонений, больная выписана на 8-е сутки после операции с выздоровлением.

202

Рис.4. Нарушенная трубная беременность с полной инвазией

стенки трубы и имплантацией в сальник. Хронический склерозирующий сальпингит. Гематосальпинкс.

Яичниковая беременность встречается чрезвычайно редко - 1

случай на 25-40 тыс. родов. При этом, как правило, диагностируется только прервавшаяся беременность, сопровождающаяся кровотечением разной степени.

3. Больная Н., 32 года, жительница Чувашии, поступила в МУЗ «ГКБ №1» 10.11.2008 г. с диагнозом: левосторонняя внематочная беременность.

При поступлении жалобы на ноющие боли внизу живота с иррадиацией на задний проход, скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение трех суток.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, гемодинамика стабильная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Генитальный статус: цианоз слизистой шейки матки, темные скудные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании: шейка матки размягчена по периферии, наружный зев закрыт, тело матки не увеличено, подвижное, резко болезненно при смещении за шейку матки. Придатки слева пастозные, резко болезненные при пальпации; придатки справа не определяются. Своды резко болезненные, пастозные. При диагностической пункции заднего свода влагалища получена темная несворачивающаяся кровь, вытекающая частыми каплями. Тест на ХГЧ - положительный.

203

УЗИ органов малого таза от 03.11.2008: признаки левосторонней трубной беременности.

Установлен предварительный диагноз: нарушенная внематочная беременность.

Больной произведена лапаротомия в экстренном порядке. Операция (протокол №515): Лапаротомия. Резекция левого

яичника. В асептических условиях под интубационным наркозом брюшная

полость вскрыта послойно поперечным разрезом по Пфанненштилю. При ревизии: в брюшной полости около 300,0 мл темной жидкой крови со сгустками. Матка, правые придатки и левая маточная труба не изменены. Левый яичник увеличен в размерах до 5,5 х 6,0 см хориальной тканью, исходящей из верхнего полюса, кровоточит (рис.5). Произведена резекция левого яичника в пределах здоровых тканей, ушивание узловыми кетгутовыми швами. Брюшная полость осушена. Контроль гемостаза. Счет салфеток и инструментов. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Диагноз после операции: нарушенная левосторонняя яичниковая беременность. Послеоперационный период без особенностей. Больная выписана на 8 - е сутки.

Патогистологический диагноз: нарушенная беременность раннего срока (рис.6).

Многоплодная внематочная беременность встречается еще реже, чем сочетание маточной и внематочной беременности. Известно множество вариантов количества локализаций плодных яиц. Описано около 250 случаев внематочной беременности двойней. В большинстве случаев это ампулярные или истмические трубные беременности, также возможны варианты многоплодной яичниковой, интерстициальной трубной и брюшной беременности. Внематочные беременности двойней и тройней возможны после резекции маточной трубы и ЭКО.

204

Рис.5 Левый яичник с хориальной тканью, сгустками крови. Рис. 6. Инвазия хориальной ткани в ткань яичника 4. Больная А., 37 лет, жительница Чувашии, поступила в МУЗ

«ГКБ №1» 17.02.2010 г. с диагнозом: нарушенная внематочная беременность.

При поступлении жалобы на задержку месячных в течение 2 месяцев, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, гемодинамика стабильная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в гипогастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.

Генитальный статус: цианоз слизистой шейки матки, темные скудные выделения из цервикального канала. При двуручном

205

исследовании: шейка матки размягчена по периферии, наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 6-7 нед., подвижное, резко болезненное при смещении за шейку матки. Придатки слева не определяются, справа и кзади от матки определяется умеренно болезненное образование 8-9 см в диаметре, тестоватой консистенции, ограниченное в подвижности. Своды умеренно болезненные. При диагностической пункции заднего свода влагалища получена темная несворачивающаяся кровь, вытекающая частыми каплями. Тест на ХГЧ - положительный.

УЗИ органов малого таза от 17.02.2010 г.: УЗ-признаки неразвивающейся внематочной беременности слева 9 нед. (двойня).

Установлен предварительный диагноз: нарушенная внематочная беременность.

Больной произведена лапаротомия в экстренном порядке. Операция (протокол №29): Лапаротомия. Тубэктомия справа. В асептических условиях под интубационным наркозом брюшная полость вскрыта послойно поперечным разрезом по Пфанненштилю. При ревизии: в брюшной полости около 300.0 мл темной жидкой крови со сгустками. Тело матки не увеличено, яичники с обеих сторон без особенностей. Левая маточная труба отсутствует. Правая маточная труба в ампулярной части утолщена до 8,0х8,0 см, багрово - цианотичная, кровоточит из ампулярного отверстия. На правую маточную трубу с брыжейкой наложены зажимы, труба отсечена, культя прошита и провязана капроном. Перитонизация круглой маточной связкой. Брюшная полость осушена, освобождена от сгустков. Контроль гемостаза. Счет салфеток и инструментов. Послойное ушивание передней брюшной стенки.

Диагноз после операции: нарушенная правосторонняя трубная беременность (рис. 7).

Рис.7 Беременность 9 недель двойней в ампулярной части правой

маточной трубы.

206

Послеоперационный период без особенностей. Больная выписана на 8-е сутки.

Патологогистологический диагноз: нарушенная трубная беременность. Гематосальпинкс. Хронический склерозирующий сальпингит. Нарушение кровоснабжения в стенке трубы.

Д.А. Шаров, О.А. Морозова, Т.В. Нарышкина, Г.Г. Железнова

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Центральная городская больница,

Чебоксары

СОСТОЯНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

У СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Введение. По данным ВОЗ, депрессивные расстройства занимают

четвертое место среди всех заболеваний. Это обусловлено многими факторами: миграцией и урбанизацией населения, повышением средней продолжительности жизни, стрессогенными ситуациями и другими социальными негативными событиями. В общей медицине частота депрессий составляет 22-33%, что превосходит распространенное заболевание - артериальную гипертензию. Резко снижая адаптационные возможности человека, депрессии оказывают большое негативное влияние на качество жизни пациентов. Развитие депрессии у больных с патологией внутренних органов утяжеляет соматическое заболевание, затрудняет диагностику нозологической формы, снижает терапевтическую эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий. В свою очередь, соматическое заболевание оказывает выраженное влияние на депрессивные расстройства, увеличивая их степень тяжести и продолжительность. Настоящее исследование проведено в связи с особой актуальностью проблемы депрессий в общей медицине.

Цель: проанализировать распространенность соматизированных реактивных и коморбидных форм депрессии у соматических больных, определить их дифференциально-диагностические критерии для ранней диагностики и своевременного назначения адекватной терапии.

Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе стационара МУЗ «ГБ №1». Обследовано 104

207

пациента (41 муж., 63 жен.), получавших стационарное лечение. Возраст 50-60 лет (средний возраст 54,4 ± 3,3 года). Всем больным проведено нейропсихологическое обследование, которое включало: общий опросник психического статуса и оценка качества сна, сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного опросника ММР1, госпитальный опросник тревоги и депрессии Гамильтона, тест Спилберга - Ханина, шкала депрессии Бэка. Группы больных для исследования выделены по профилю отделений: 1 - больные кардиологического отделения (23 чел.), 2 - пульмонологического отделения (31 чел.), 3 - хирургического отделения (26 чел.). С целью большей достоверности полученных данных по оценке психического статуса соматических больных и для сравнительного анализа обследованы пациенты неврологического отделения (24 чел.). Кроме того, все больные разделены по возрастному показателю на три группы: 1 - 20-39 лет, 2 - 40-49 лет, 3 - 50-59 лет.

Результаты исследования. Среди обследуемых 48,3% составили лица с отклонениями в психическом статусе. В большем числе случаев депрессивные расстройства наблюдались у мужчин (69,7%). Субъективная симптоматика обнаружена в 35,1% случаев. Наибольший удельный вес с клиническими симптомами депрессивных состояний составили лица старшей возрастной группы (60,2%). Анализ степени тяжести депрессивных состояний показал заметное преобладание легких степеней у больных пульмонологического (76,5%) и хирургического (72,7%) отделений. Больные со средней и тяжелой степенями тяжести преобладали среди неврологических больных (31,2 и 42,8%, соответственно). Из соматических отделений наибольший удельный вес по численности пациентов с психическими изменениями, средней и тяжелой степенью тяжести составили больные кардиологического отделения (59,4 и 17,9% соответственно). Изучение индивидуального анкетирования показало, что пониженное настроение многие пациенты отмечали еще до поступления в стационар (28,6%), причем большая часть обследуемых отмечала заметные изменения психического состояния непосредственно перед госпитализацией (43,3%). За время нахождения в стационаре удельный вес больных с депрессивными тенденциями увеличился (37,9-76,1%). Показатели тревоги по шкале Гамильтона преобладали в группе неврологических больных (72,1%); из соматических отделений - у больных хирургического профиля

208

(54,5%). У больных всех групп отмечены высокие показатели клинической выраженности депрессии: 62,0; 57,4; 61,2; 65,7% соответственно по профилю отделений. Анализ результатов личностного опросника выявил преобладающие типы личности обследуемых: психопатический (32,6%) и истерический (24,7%). Менее представлен психастенический тип личности (21,3%). В психическом статусе больные отмечали плохое самочувствие, беспричинное снижение настроения, апатию, тревожное состояние, раздражительность.

Выводы. Депрессивные состояния чаще встречаются и тяжелее проявляются у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (неврологического и кардиологического профиля). Реактивные депрессии наблюдаются у лиц, склонных к колебаниям настроения с позитивной тенденцией, и возникают в связи с острыми, эмоционально значимыми и психогенно травмирующими ситуациями. Продолжительность истинной депрессии 2-3 мес., не исключается и более длительный срок. Купирование депрессивного состояния постепенное, сопровождается эмоциональной неустойчивостью, повышенной физической и психической истощаемостью. Тревожно-депрессивные реакции возникают у больных, диагнозы которых воспринимаются ими (субъективно) как «неизлечимые», в связи с чем «представляют угрозу» здоровью, «могут отразиться» на социальном статусе и служебном положении. Депрессивные состояния часто сопряжены с вегетативными расстройствами и астенизацией и в основе имеют генетическую предрасположенность пациентов к аффективным реакциям. Медицинская настороженность и своевременная диагностика психических расстройств у соматических больных позволят повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

209

Д.А. Шаров, О.А. Морозова, Н.Н. Шарова, Т.В.Нарышкина Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Центральная городская больница, Чебоксары

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ЗРЕЛОГО

И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПО ДАННЫМ ПОСЕЩАЕМОСТИ ПОЛИКЛИНИК Г. ЧЕБОКСАРЫ

Исследование распространенности когнитивных нарушений (КН)

среди лиц пожилого и зрелого возраста является особенно актуальным. Истинные эпидемиологические данные о распространенности дегенеративных заболеваний головного мозга с КН остаются невыясненными. Тем временем эффективность коррекции этих заболеваний и когнитивных расстройств напрямую зависит от своевременной диагностики.

Цель: проанализировать распространенность, степень выраженности, семиотику КН в группах пациентов зрелого и пожилого возраста по данным посещаемости поликлиник.

Задачи исследования: 1) проанализировать распространенность КН в группах пациентов зрелого и пожилого возраста по данным посещаемости поликлиник, 2) определить степень выраженности КН, 3) дать семиологическую характеристику данным нарушениям, 4) проанализировать возможную нозологическую принадлежность синдрома КН.

Материалы и методы. Группы больных были разделены по возрастному признаку: до 40 лет, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, 81-90 лет. Все респонденты были анкетированы и тестированы с применением следующих методик: опросник пациента с когнитивными расстройствами, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест на речевую активность (семантически и фонетически опосредуемые ассоциации), тест на зрительную память, тест рисования часов, шкала оценки повседневной активности.

Результаты исследования. Данные опроса и анкетирования респондентов выявили отсутствие КН в группе лиц до 60 лет в 71%, от 60 до 80 лет - в 17%, старше 80 лет - в 12% случаев. По результатам тестирования по шкале MMSE отсутствие КН установлено у 26,3% обследованных, у 73,7% определены КН различной степени

210

выраженности. Заболевания головного мозга в анамнезе отметили в среднем 4,6±3,4%, сердечно-сосудистые заболевания - 8,2±5,5%. При оценке КН в зависимости от уровня образования выявлено, что КН отсутствовали у 42,4% опрошенных с высшим образованием и у 25% со средним образованием. Уменьшение представленности КН по данным теста речевой активности отмечено у 62% среди лиц в возрасте до 40 лет, у 12% - в группе 61-70 лет. После 50 лет нарастали КН по корково-подкорковому типу, достигая 79% в группе после 70 лет. По тесту рисования часов изменения различной выраженности проявлялись после 50 лет. Среди них преобладали нарушения коркового типа, достигая 52% в группе лиц в возрасте 70-80 лет. Также высоко представлены КН подкоркового типа в возрастной группе после 70 лет - 28%. После 80 лет представленность этих нарушений немного выравнивалась.

Выводы. Когнитивные нарушения разной степени выраженности среди исследованных пациентов встречаются в 75 % случаев. В наименьшей степени когнитивные расстройства наблюдаются у лиц до 40 лет. После 60 лет данные нарушения встречаются более чем у половины исследованных лиц. С каждым прожитым десятилетием частота встречаемости КН неуклонно увеличивается, достигая 82% у лиц старше 80 лет. Данные нарушения зачастую не всегда связаны с наличием заболеваний головного мозга в анамнезе. Большинство опрошенных лиц (60%) указывали на наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Расстройства когнитивных функций наблюдаются преимущественно у лиц с более низким уровнем образованя. По результатам теста на речевую активность в структуре когнитивных расстройств отмечается преобладание подкорковых и корково-подкорковых нарушений, относительная величина которых нарастает с 40 лет, достигая максимума к 80-90 годам. Корковые КН нарастают к 70-80 годам и встречаются у 52% опрошенных данной возрастной группы. Затруднение функциональных способностей начинает появляться после 50 лет, значительные нарушения повседневной активности встречаются у 63% опрошенных в возрастной группе после 80 лет.

Заключение. Официальные показатели распространенности деменции различного генеза, в том числе болезни Альцгеймера, значительно занижены и, кроме того, отсутствует нозологическая принадлежность этих КН. Необходимо активно внедрять в практику поликлиник скрининг-тестирования (не менее двух тестов),

211

выявляющие данные расстройства, вводить скрининг-тесты в состав диспансерного обследования лиц после 50 лет, при выявлении легких и умеренных когнитивных расстройств проводить более детальные обследования с привлечением узких специалистов с целью ранней диагностики и эффективного лечения дегенеративных заболеваний головного мозга.

Д.А. Шаров, Р.О. Богданов, В.С. Тишанский, В.В. Иванова Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ

В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ Г. ЧЕБОКСАРЫ В России проблема инсульта остается очень актуальной. Среди

больных, перенесших инсульт, частота повторных инфарктов мозга оценивается в 27-30% и в течение 5 лет 50% больных переносят повторный ишемический инсульт, что по сравнению с общей популяцией примерно в 9 раз чаще. Почти 70% инсультов развиваются внезапно без всяких предвестников. По различным данным, у асимптомных пациентов со стенотически пораженными внутренними сонными артериями (ВСА) ишемические очаги в головном мозге обнаруживаются в 15-30%. Учитывая высокую заболеваемость и смертность в результате инсульта, необходимо совершенствовать методы профилактики и лечения. В настоящий момент на территории России широко внедряется программа оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Одним из направлений этой программы является малоинвазивная рентгенэндоваскулярная хирургия, в частности проведение стентирования ВСА. Этот метод лечения показан у больных с рестенозом сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, при радиационном стенозе, при высоком расположении бифуркации сонной артерии и у больных с высоким риском открытой операции при сопутствующих заболеваниях. Стентирование является доступной и эффективной разновидностью реваскуляризации ВСА. Риск развития инсульта, связанный с процедурой стентирования сонных артерий, сопоставим с риском

212

развития инсульта при операции каротидной эндартерэктомии, частота развития других осложнений небольшая. В течение нескольких лет в данных региональных сосудистых центрах уже накоплен значительный опыт операций стентирования магистральных артерий головы (МАГ).

Целью данного исследования явилось освещение некоторого опыта операций стентирования магистральных артерий головы в 2009 году на базе Республиканского регионального сосудистого центра в г.Чебоксары Чувашской Республики.

Задачи исследования: 1) провести статистическую оценку подобных операций; 2) оценить клинико-эпидемиологические особенности клинических случаев; 3) оценить особенности хирургических операций; 4) провести катамнестическую оценку эффективности проведенного эндоваскулярного вмешательства.

Материалы и методы исследования. Обследованы 14 пациентов (8 муж., 6 жен.) с атеротромботическим ишемическим инсультом в бассейне СМА. Средний возраст 58,2±4,5 года (муж. - 51,6±2,1; жен. - 68,4±3,2 года). У всех больных диагноз был верифицирован по анамнестичеким, клиническим и нейровизуализационным методам. Все пациенты выпадали из группы для системной тромболитической терапии по показаниям, в основном из-за длительности заболевания. Всем пациентам было проведено рентгенэндоваскулярное стентирование внутренней сонной артерии на фоне возникшего инсульта, после локального тромболизиса.

Результаты исследования. Инфаркт мозга в бассейне правой средней мозговой артерии был отмечен у 4 мужчин, в бассейне левой средней мозговой артерии - у 10 больных (4 муж.; 6 жен.). По данным компьютерной томографии головного мозга (КТ ГМ) зона инфаркта была верифицирована у 37,5% больных. У всех больных заболевание начиналось подостро. Степень неврологических нарушений по шкале NIHS составила 7,2±3,3, степень функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина - 3,2±0,8 балла. В анамнезе у 12% больных отмечалась транзиторная ишемическая атака (ТИА), у 75% - гипертензивная болезнь, у 62,4% - ишемическая болезнь сердца, у 25% - курение (у лиц мужского пола), у 12,5% - алкоголь, у 50,4% - ожирение. У всех пациентов было сочетание 3 и более факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Оценка степени риска повторного инсульта по шкале ESRS у 78,5 больных показала высокий риск (более 4% в год). Среди больных никто регулярно не корригировал

213

факторы риска, антиагреганты до операции регулярно не принимал. Эхо-КГ исследование у всех больных выявило атеросклероз аорты, гипертрофию левого желудочка и его диастолическую дисфункцию. По данным УЗДГ и дуплексного сканирования МАГ средняя степень стеноза ВСА у 75% больных составила 72,2±8,4%, у 25% - менее 50%. По результатам ангиографии у всех больных был выявлен субтотальный стеноз ВСА. Технический успех стентирования ВСА составил 100%. Средняя степень стеноза после стентирования ВСА уменьшилась с 73,2±8,4 до 11,6±3,4%. Послеоперационный период у всех исследуемых протекал без осложнений. В данном периоде все больные в течение 2 месяцев получали стандартную базовую антиагрегантную терапию (аспирин+клопидогрель). Средний срок пребывания в стационаре составил 19 ± 3 дня. Перед выпиской из стационара уровень неврологических нарушений по шкале NIHS составил 6,4±1,3 балла, степень функциональных нарушений по модифицированной шкале Рэнкина - 2,7±0,8 балла. Средний срок наблюдения после выполнения эндоваскулярных вмешательств колебался от 3 месяцев до 1 года (в среднем 8,4±4,6 месяца). Всем больным было проведено контрольное ультразвуковое исследование сосудов с дуплексным сканированием, признаки рестенозирования были выявлены у 12,5% больных. По данным оценки тревоги и депрессии через 3 месяца у всех опрошенных больных отсутствовали достоверно выраженные симптомы тревоги и депрессии, а по шкале субъективной оценки астении у всех опрошенных больных определялась астения разной степени выраженности.

Таким образом, эффективность эндоваскулярного вмешательства составила 87,5%. Повторных инсультов и ТИА не было отмечено. Метод локального тромболизиса с последующим стентированием МАГ позволяет совместить одновременно диагностическую, лечебную и профилактическую процедуру. Для оценки степени эффективности данного вмешательства необходимо дальнейшее наблюдение за пациентами и больший клинический материал.

214

М.В. Шумилова, Т.П. Майрина, Е.И. Бусалаева Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Городская клиническая больница №1, Институт усовершенствования врачей,

Чебоксары

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАГНИТНО-ИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

И ПОЛЯРИЗОВАННОГО НЕКОГЕРЕНТНОГО СВЕТА ПРИ МАНИФЕСТНОМ ОСТЕОАРТРОЗЕ

Остеоартроз (ОА) - самая распространенная форма поражения

суставов и одна из причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни. Заболеваемость остеоартрозом начинается с 45 лет и увеличивается с возрастом. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата лидирующее положение занимает поражение коленных, тазобедренных и голеностопных суставов.

Физические факторы в лечении ОА уменьшают выраженность воспаления, активизируют восстановительные процессы в суставах и нервно-мышечном аппарате, улучшают функциональное состояние суставов. Ранее нами было показано, что применение магнитно-инфракрасной лазерной терапии (МИЛ-терапии) и полихроматического некогерентного поляризованного света повышает эффективность лечения больных артрозом коленных суставов.

Целью исследования явилось сравнительное изучение эффективности лечения больных манифестным артрозом коленных суставов с применением МИЛ-терапии и полихроматического некогерентного поляризованного света.

Перед началом терапии и после нее проводилось клиническое обследование больных. Для постановки диагноза использовались критерии Лекена. Эффективность лечения оценивалась по суммарному суставному индексу Лекена, выраженности болей при ходьбе и в покое по визуально-аналоговой шкале.

Было обследовано 78 больных обоего пола в возрасте от 47 до 65 лет (средний возраст 58,5 ± 7,2 года) с поражением коленных суставов, соответствующим диагностическим критериям ОА АРА, выявляемым рентгенологически, II - III стадии по Kellgren - Lawrence

215

с выраженным и значительно выраженным болевым синдромом: интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале при ходьбе 4 и более балла, в покое 4 и более балла, суммарный функциональный индекс Лекена выше 8 баллов.

Пациенты были разделены на две группы, репрезентативные по возрасту, полу, длительности заболевания и функциональному состоянию суставов. Больные обеих групп получали нестероидные противовоспалительные препараты внутрь. Пациентам первой группы проводили МИЛ-терапию аппаратом «Милта-Ф» на боковые поверхности коленного сустава (частота 80 Гц, мощность 50 мВт) и на акупунктурные точки общего воздействия (GI 4, E 36, VC 12 по нечетным дням недели и MC 6, RP 6, VC 12 по четным дням недели) с частотой 10 Гц по 0,5 минуты на точку 10 процедур ежедневно. Пациенты второй группы получали терапию полихроматическим поляризованным светом. На область пораженных суставов действовали аппаратом «Биоптрон» по 10 минут 10 процедур ежедневно. Динамика состояния оценивалась ежедневно по выраженности боли при движении и в покое, по индексу Лекена в начале и по окончании курса терапии.

После окончания терапии в течение года прослеживалось наличие обострений заболевания. К концу курса лечения в первой группе боль при движении уменьшилась с 6,8 до 1,4, во второй – с 6,7 до 1,5 балла; боль в покое уменьшилась с 3,5 до 0,1, во второй - с 3,6 до 0,3 балла; индекс Лекена снизился с 13,5 до 4,4, во второй – с 14,1 до 5,1 балла. Обострения в течение последующего года наблюдались у 11,5% больных первой и у 31% больных второй группы.

Выводы: 1. Лечение обострений артрозов коленных суставов с применением МИЛ-терапии и полихроматического некогерентного поляризованного света по приведенным методикам к концу курса лечения сравнимо по эффективности.

2. В группе больных, использовавших МИЛ-терапию, количество обострений в течение первого года после лечения было ниже, чем в группе, получавшей лечение поляризованным светом.

216

А.А. Юсов Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Чебоксары

РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА ПОДОПЫТНЫХ ЖИВОТНЫХ В УСЛОВИЯХ ПЕРОРАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ СТИМУЛЯТОРА

РОСТА РАСТЕНИЙ Изменения неспецифической реактивности организма в условиях

токсического поражения печени связаны с неуклонным ростом числа заболеваний печеночно-билиарной системы. В настоящее время признано, что иммунная система кроме защитной функции от генетически чужеродных субстанций играет важнейшую роль в поддержании структурного и функционального гомеостаза организма.

Целью исследования явилось изучение реактивности организма у экспериментальных животных (морских свинок) в условиях адапта-ционной морфофункциональной дисфункции печени на фоне перорального длительного введения стимулятора роста растений (альфа-(2-хлорэтокси) поли [2 хлорэтилфосфорилоксиэтиленоксил]-омега-(2 хлорэтокси-2-хлорэтифосфонада) в различных дозах. Стимулятор роста растений синтезирован в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова в 1990 г. профессором В.В. Кормачевым и его учениками (государственный регистрационный № 9998590 от 18.10.1990 г. Авторское свидетельство №1792610, опубликовано в Бюллетене изобретений в 1993 г. №5).

Материалы и методы исследования. В качестве экспериментальных животных использованы морские свинки (самцы) массой 500-700 г. Основные экспериментальные опыты проводились в четырех сериях.

Первая серия - интактная (контрольная) (15 животных), для определения физиологического исходного (нормального) уровня исследуемых веществ. Подопытным морским свинкам 2-й, 3-й и 4-й серий (45 животным) ежедневно перорально вводился стимулятор роста растений в течение трех месяцев из расчета 2, 20 и 100 мг/кг массы тела животного.

Контрольные и подопытные животные были забиты до кормления под глубоким масочным эфирным наркозом в одно и то же время суток. Исследуемый материал подвергался различным общепринятым патоморфологическим и биохимическим методам исследования.

217

Результаты. У морских свинок 4-й серии после перорального введения стимулятора роста растений имело место статистически достоверное увеличение общего билирубина, АлАТ, АсАТ, что свидетельствует об угнетении морфофункциональной деятельности печени. Как видно из таблицы, содержание общего билирубина в сыворотке крови у животных 4-й серии составило 18,4±0,34 мкмоль/л, что достоверно (Р<0,001) выше, чем у животных 1-й серии (контрольной) (7,5±0,34 мкмоль/л), 2-й серии (10,8±0,39 мкмоль/л) (Р1<0,001), 3-й серии (14,0±0,26 мкмоль/л) (Р2<0,001).

У животных 4-й серии содержание АлАТ составило 347,3±2,15 нмоль/с-л, что статистически достоверно выше, чем у морских свинок 1-й (интактной) серии (215,6±2,69 нмоль/с-л), 2-й серии (264,4±2,23 нмоль/с-л), 3-й серии (309,4±2,7 нмоль/с-л).

Биохимические показатели сыворотки крови интактных (1 серия)

и опытных животных 2-й (2 мг/кг), 3-й (20 мг/кг), 4-й (100 мг/кг) серии

Серии опытов Биохимический показатель

1-я, М±m 2-я, М±m Р 3-я, М±m Р1 4-я, М±m Р2

Общий билирубин, мкмоль/л

7,5±0,34 10,8±0,39 Р<0,001 14,0±0,26 Р<0,001 Р1<0,001

18,4±0,34 Р<0,001 Р1<0,001 Р2<0,001

АлАТ, нмоль/с-л

215,6±2,69 264,4±2,23 Р<0,001 309,4±2,7 Р<0,001 Р1<0,001

347,3±2,15 Р<0,001 Р1<0,001 Р2<0,001

АсАТ, нмоль/с-л

113,2±1,28 135,2±1,53 Р<0,001 212,5±2,54 Р<0,001 Р1<0,001

249,5±2,24 Р<0,001 Р1<0,001 Р2<0,001

_______________ Р- по отношению к 1-й серии; Р1- по отношению ко 2-й серии; Р2 – по отношению к 3-й серии.

Уровень АсАТ у опытных животных 4-й серии (таблица) составил

249,5±2,24 нмоль/с-л, что статистически достоверно выше, чем у животных 1-й (контрольной) серии (113,2±1,28 нмоль/с-л), а также выше, чем у животных 2-й (135,2±1,53 нмоль/с-л) и 3-й серий (212,5±2,54 нмоль/с-л).

Следовательно, показатели трансфераз (АлАТ, АсАТ) и билирубина свидетельствуют об ухудшении морфофункционального состояния печени.

218

Научное издание

Вопросы клинической медицины

Материалы научно-практической конферениции

Подписано в печать 17.05.2011 г. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать оперативная. Усл. печ. л. 12,78. Уч. – изд. л. 11,36. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии «Салика» 428000, г.Чебоксары, ул. Сверчкова, д. 6Б.