Οξέα και χρόνια διαρροικά σύνδρομα

ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΚΑΡΑΜΑΝΩΛΗΣ

Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας

• αύξηση της ποσότητας ύδατος των κοπράνων

• αύξηση της συχνότητας των κενώσεων σε > 3 ημερησίως

ΔΙΑΡΡΟΙΑ

Ορισμός

ΔΙΑΡΡΟΙΑ

ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ

≤ 14 ημέρες > 14 ημέρες

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

ΛΟΙΜΩΔΗΣ

Ιοί

Βακτήρια

Πρωτόζωα

Έλμινθες

Θουκυδίδης, 424-411 π.Χ.

• pg 210, 1812 Napoleon's Defeat in Russia General Clausewitz wrote,

" The bad water and the air-borne insects caused dysentery, typhus, and diarrhea."

• 19th century: “having the guts to fight”

• US Civil War troops that ‘prohibited the shooting of men while they were attending to urgent calls of nature’

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

-Η 2η αιτία θανάτου παγκοσμίως !

-Η 1η αιτία θανάτου στα παιδιά παγκοσμίως!

Στον αναπτυσσόμενο κόσμο

3 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως παιδιών < 5 ετών (1/10 sec)

1,8 δισεκατομμύρια κρούσματα ετησίως

Στον αναπτυγμένο κόσμο

Η επίπτωση σταθερή (μέσα ’90)– σημαντική μείωση της

θνητότητας

1 στους 5 ετησίως (UK)

• ΥΔΑΡΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

• ΔΥΣΕΝΤΕΡΙΑ

• ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ - ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ

Κλινικά χαρακτηριστικά λοιμώδους

διάρροιας

Προσχηματισμένες τοξίνες

• Έναρξη συμπτωμάτων: 2-8 ώρες

• Εμετοί: συνήθεις

• Κοιλιακά άλγη: ήπια

• Πύο + αίμα: όχι

• Πυρετός: < 37.5

Προσκολλητικά μικρόβια

• Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες

• Εμετοί: ασυνήθεις

• Κοιλιακά άλγη: ήπια

• Πύο + αίμα: όχι

• Πυρετός: < 37.5

Διεισδυτικά μικρόβια

• Έναρξη συμπτωμάτων: 5-72 ώρες

• Εμετοί: ασυνήθεις

• Κοιλιακά άλγη: έντονα

• Πύο + αίμα: ναι

• Πυρετός: > 37.5

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

2-4%

8-20%

30-50%

ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΑΞΙΔΙΩΤΩΝ

80% βακτηριακή

90% υδαρής διάρροια

10% μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

▪ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Τρόπος μετάδοσης▪ Νερό (Vibrio cholerae, Norwalk, Giardia, Cryptosporidium)

▪ Πουλερικά (Salmonella, Campylobacter and Shigella)

▪ Βοδινό (Enterohemorrhagic E. coli, Taenia saginata)

▪ Χοιρινό (σκώληκες)

▪ Θαλασσινά (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus;

Salmonella; tapeworm and anisakiasis)

▪ Τυρί (listeria)

▪ Μαγιονέζες/κρέμες (Staphylococcus, clostridium perfr; Salmonella)

▪ Παιδικοί σταθμοί (ιοί, Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia)

▪ Νοσοκομείο, αντιβιοτικά, χημειοθεραπεία (C. difficile)

▪ Πισίνες (Giardia and Cryptosporidium)

• Ταξίδι (E coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Giardia,

Cryptosporidium, Entamoeba histolytica)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• Εκτίμηση της αφυδάτωσης

• Επιπλοκές

– Reiter

– Guillain-Barré

– Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο

– Οζώδες ερύθημα

ποιοι χρειάζονται ειδικές εξετάσεις;

• Βαρειά αφυδάτωση – πυρετός

• Παρατεταμένη διάρροια

• Νοσοκομειακοί ασθενείς

• Aίμα στις κενώσεις

• Ανοσοκατασταλμένοι

Έρευνα για λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια σε νωπά κόπρανα

ποιες εξετάσεις;

( - ) : Συμπτωματική θεραπεία

( + ) : Καλλιέργεια κοπράνων

The Big 4 found on 233,000 stool cultures

1. Campylobacter 1.4 %

2. Salmonella 0.9%

3. Shigella 0.6%

4. E coli O157:H7 (STEC) 0.3%

Total yield from stool cultures is 5.8%

Καλλιέργεια κοπράνων

Από την κοινότητα/ διάρροια

ταξιδιωτών

Καλλιέργεια για Salmonella,

Campylobacter, Shigella. Ε. Coli

O157:H7

Αντισώματα για Yersinia

Νοσοκομειακός ασθενής

Τοξίνη Α & Β C. difficile

Ανοσοκατασταλμένος/

ουδετεροπενικός

Salmonella,

Campylobacter, Shigella. Ε. Coli

O157:H7

Επίμονη διάρροια

Giardia,

αμοιβάδα

cryptosporidium,

cyclospora,

Isospora belli

Πυοσφαίρια κοπρ.

HIV (+)

Microsporidia,

Mycobacterium avium

complex,

cytomegalovirus

χρόνια διάρροια

προσέγγιση

• ιστορικό / κλινική εξέταση

• εξέταση κοπράνων / εργαστηριακός έλεγχος

• ειδικές εξετάσεις κατά περίπτωση

• αληθής διάρροια

• ψευδοδιάρροια: συχνές κενώσεις μικρού όγκου με τεινεσμό

• ακράτεια

ιστορικό

• δ.δ. οργανικής από λειτουργικής

• συνήθως λειτουργική: ΣEE

ιστορικό

δ.δ. διάρροιας

οργανική

• κόπρανα μεγάλου όγκου

• συχνά απώλεια ΣΒ

• συνήθως μικρή διάρκεια

• συχνά βλέννη / αίμα

• συνήθως και νυκτερινή αφύπνιση

• συχνά συστηματικά συμπτώματα

λειτουργική

• κόπρανα μικρού όγκου

• όχι απώλεια ΣΒ

• διάρκεια > 6 μηνών

• όχι βλέννη / αίμα

• όχι νυκτερινή αφύπνιση

• όχι συστηματικά συμπτώματα

ALARM SYMPTOMS

✓ απώλεια βάρους

✓ αναιμία

✓ αίμα στις κενώσεις

✓ νυκτερινή αφύπνιση

✓ κληρονομικό ιστορικό καρκίνου ή

ΙΦΝΕ

✓ συστηματικά συμπτώματα

ιστορικό

• διαλείπουσα / συνεχής

• διάρκεια συμπτωμάτων

• συνύπαρξη πόνου

• χειρουργικές επεμβάσεις

• συστηματικά νοσήματα: ΣΔ, θυροειδοπάθεια

• φάρμακα

• διαιτικές συνήθειες

• ταξίδια

ιστορικό

• ταξίδια:

τοξίνες, παράσιτα

• φάρμακα:

καθαρτικά, αντιβιοτικά, AAΠ, SSRIs, ΜΣΑΦ,

μετφορμίνη, .......

• αρθρίτιδα:

ΙΦΝΕ, yersinia

• νευροπάθεια:

ΣΔ, αμυλοείδωση

• λεμφαδενοπάθεια:

λέμφωμα, Whipple

ιστορικό

• αέρια + κοιλιακό άλγος:

δυσαπορρόφηση υδατανθράκων

• ερπητοειδή δερματίτιδα:

κοιλιοκάκη

• χειρουργείο:

μετά χολοκυστεκτομή, εκτομή ειλεού, βαριατρικές

• έψαξη, δυσανεξία στην ζέστη:

καρκινοειδές

ιστορικό

• αναιμία, Β12

• σάκχαρο, αλβουμίνη, νεφρική λειτουργία

• δείκτες φλεγμονής

• IgA ιστικής τρανσγλουταμινάσης / ενδομυίου

• TSH

• καλπροτεκτίνη κοπράνων

• λιποδιαλυτές βιταμίνες: Κ (εκχυμώσεις), Α (νυκτερινή

τύφλωση), D (οστεοπόρωση)

• εξέταση κοπράνων

εργαστηριακά

εξέταση κοπράνων

• λευκοκύτταρα, παράσιτα, Cl difficile

• αιμοσφαιρίνη

• λίπος

• pH κοπράνων

• οσμωτικό χάσμα κοπράνων

τύποι διάρροιας

• υδαρής (ωσμωτική, εκκριτική, λειτουργική)

• αιμορραγική (φλεγμονώδης)

• λιπώδης (στεατόρρoια)

οσμωτική διάρροια

• οσμωτική διαφορά: > 125 mOsm/kg

• πρακτική δοκιμασία

με την νηστεία η διάρροια σταματά

• pH < 5.3 :

δυσαπορρόφηση υδατανθράκων

ωσμωτική διάρροια

• κοιλιοκάκη

• βακτηριδιακή υπερανάπτυξη

• καθαρτικά

• δυσαπορρόφηση υδατανθράκων

• παγκρεατική ανεπάρκεια

αποκλεισμός κοιλιοκάκης

αιματολογικά + βιοψία 12δακτύλου

αποκλεισμός δυσαπορρόφησης υδατανθράκων

δοκιμασίες αναπνοής Η2

ωσμωτική διάρροια

αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς

μοίρας παγκρέατος

αποκλεισμός ΒΥ

δοκιμασίες αναπνοής

χορήγηση αντιβιοτικών

εκκριτική διάρροια

• οσμωτική διαφορά: < 50 mOsm/kg

• κόπρανα: υδαρή > 1 L

• αφυδάτωση: συνήθης

• κοιλιακά άλγη: όχι

• αίμα: όχι

• πυρετός: όχι

εκκριτική διάρροια

• δυσαπορρόφηση χολικών αλάτων

• μικροσκοπική κολίτιδα / ηωσινοφιλική κολίτιδα

• εκκολπωματίτιδα

• αγγειίτιδα

• μετα-βαριατρικές

• διαβητική νευροπάθεια

• υπερθυρεοειδισμός

• νευροενδοκρινείς όγκοι: γαστρίνωμα, καρκινοειδές, γλυκαγόνωμα, VIPωμα

αποκλεισμός λοίμωξης

λάμβλια, παράσιτα

αποκλεισμός οργανικής νόσου

Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες,

CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου

εκλεκτικές δοκιμασίες

γαστρίνη, VIP, ACTH,

5HIIA, σωματοστατίνη, ισταμίνη,

χολεστυραμίνη

εκκριτική διάρροια

φλεγμονώδης διάρροια

• κόπρανα μκρού όγκου

• αφυδάτωση: ασυνήθης

• κοιλιακά άλγη: ναι

• αίμα: ναι

• πυρετός: ναι

φλεγμονώδης διάρροια

• ΙΦΝΕ

• ισχαιμική κολίτιδα: συνήθως οξεία

• μετακτινική κολίτιδα

• λοιμώξεις: yersinia, cabylobacter, shigella, salmonella

αποκλεισμός λοίμωξης

αποκλεισμός βλεννογονικής νόσου

Α/α κοιλίας, κολονοσκόπηση + βιοψίες,

CT κοιλίας, βιοψία λεπτού εντέρου,

εντερογραφία

φλεγμονώδης διάρροια

αποκλεισμός Cl difficile

λιπώδης διάρροια

• λίπος κοπράνων > 7 g/ημέρα (χαμηλή ειδικότητα)

• λίπος κοπράνων > 14 g/ημέρα: ένδειξη δυσαπορρόφησης

• κοιλιοκάκη

• νόσος Whipple

• παγκρεατική ανεπάρκεια: παγκρεατίτιδα, κυστική ίνωση, εξεργασία

• εκτεταμένη εκτομή ειλεού (> 1 μέτρο)

λιπώδης διάρροια

αποκλεισμός νόσου Whipple

12δακτυλοσκόπηση + βιοψίες

αποκλεισμός ανεπάρκειας εξωκρινούς

μοίρας παγκρέατος

θρυψίνη ορού, χυμοθρυψίνη/ελαστάση κοπράνων

θεραπευτική χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων

αποκλεισμός κοιλιοκάκης

αιματολογικά + βιοψία 12δακτύλου

περίπτωση 1

• γυναίκα, 18 ετών, μαθήτρια 3ης Λυκείου,επισκέφθηκε το γιατρό για διάρροιες που άρχισανπριν από 6 εβδομάδες

• αναφέρει 2-3 διάρροιες την ημέρα, μικρού όγκου,χωρίς αίμα και χωρίς άλλες συστηματικέςεκδηλώσεις

• συνυπάρχει πόνος που βελτιώνεται με τις κενώσεις

• δεν αναφέρει νυκτερινή αφύπνιση

• ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό

• δεν αναφέρει πρόσφατο ταξίδι

• δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων

περίπτωση 2

• άνδρας, 58 ετών, προσέρχεται αιτιώμενος διαρροϊκές

κενώσεις από μηνός

• διαρροϊκές κενώσεις (4-5/ημέρα) με πρόσμειξη αίματος και

βλέννης

• αναφέρει αίσθημα επείγοντος και τεινεσμού καθώς και

νυκτερινή αφύπνιση

• δεν αναφέρει λήψη φαρμάκων

• οικογενειακό ιστορικό: αδερφός με νόσο Crohn

• εργαστηριακός έλεγχος: Ht: 35%, λευκά: 8.000/mm3,

αιμοπετάλια: 200.000/ mm3, ΤΚΕ: 30 mm, CRP >5 g/L