1

На правах рукописи

Слесаренко Мария Владимировна

Иммуногистохимическая характеристика структур кожи в условияхрегенерации

03.03.04 – Клеточная биология, цитология, гистология(медицинские науки)

А в т о р е ф е р а тдиссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург2018

2

Работа выполнена в научно-образовательном центре нанотехнологиифедерального государственного автономного образовательного учреждениявысшего образования «Дальневосточный федеральный университет»Министерства образования и науки Российской Федерации (г. Владивосток). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рева Галина Витальевна Официальные оппоненты: Банин Виктор Васильевич, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,профессор, заведующий кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологиифедерального государственного бюджетного образовательного учреждениявысшего образования «Московский государственный медико-стоматологическийуниверситет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации.Сазонова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования«Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск), кафедра нормальной ипатологической физиологии, заведующая. Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразования «Амурская государственная медицинская академия» Министерстваздравоохранения Российской Федерации (г. Благовещенск).

Защита состоится 6 июня 2018 г. в 15.00 часов на заседании совета позащите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соисканиеученой степени доктора наук Д 208.087.01 на базе федерального государственногобюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВОСПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировскаяд.16) и на сайте (http://gpmu.org). Автореферат разослан __________________ 2018 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кульбах Ольга Станиславовна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Согласно аналитическим данным ВОЗ, в мире ежегодно получают травмыоколо 50 миллионов человек; более 100 миллионов подвергаются хирургическимвмешательствам, сопровождающимся келоидными и гипертрофическимирубцами, что составляет 1,5-4,5% от общего числа прооперированных пациентов(Воздвиженский, С. И., 1999; Озёрская О.С., 2007; Даниленко с соавт., 2016;Stewart, S. A., 2016).

Гипертрофические и келоидные рубцы приобретают особое значение вслучае расположения вблизи жизненно важных органов или если ониограничивают движения сустава (Гололобов В. Г., 1998; Данилов Р.К., ГололобовВ.Г., Одинцова И.А., 2004; Алексеев, А. А., 2008; M. E. Jones, J. McLane, R.Adenegan, J. Lee, C. A. Ganzer, 2017). Кроме того, в мире каждые 30 секундпроисходит утрата нижних конечностей в результате раневой инфекции (Alvarez,A. D., 2017). Необходимость обрабатывать раны при отсутствии исцелениястремительно растет в связи с увеличением расходов на здравоохранение,старением населения, резким увеличением во всем мире числа таких заболеваний,как сахарный диабет (Bolduc C. Sperling L. C., Shapiro J., 2016). Все эти факторыобусловливают большие издержки для общества и подчеркивают необходимостьразработки стратегий более эффективного лечения повреждений кожи, одной изкоторых является изучение иммунного гомеостаза структур кожи человека исигнальных путей развития производных иммуноцитов.

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения травмразличного генеза и тактики послеоперационного ведения больных, образованиегрубых деформирующих рубцов составляет одну из серьезных проблемсовременной медицины (Даниленко, М. В., Рева Г.В., 2015; Chen, W. G., 2017). Насовременном этапе отсутствуют такие методы лечения, которые надежноингибировали бы прогрессирование формирования патологического рубца и егорецидивов после хирургического лечения. До сих пор неясна рольиммунокомпетентных клеток в процессах регенерации в ожоговой ране, что непозволяет разрабатывать патогенетически обоснованное иммуномоделированиерепаративных процессов при ожогах. Об актуальности и сложности изучениямеханизмов патогенеза формирования рубцов кожи также свидетельствует тотфакт, что даже на современном этапе не существует единой международнойклассификации рубцов, как и отсутствуют их прогностические показатели.Учитывая возникающие косметические и функциональные дефекты, вызывающиепсихологический дискомфорт пациенту, нарушения активной социальной

4

адаптации пациентов после травм и операций, значительно влияющих накачество жизни, высокую вероятность и риск развития рака на фоне рубцеванияпосле ожогов, актуальность изучения особенностей альтерации и регенерациикожи при повреждениях различной этиологии является чрезвычайно высокой, чтои определило направление нашей работы.

Цель – улучшение результатов хирургического лечения пациентов сдефектами кожи, сокращение сроков лечения пострадавших и профилактикарубцов.

Задачи. 1. Получить клиническую оценку процесса заживления повреждений кожиразличной локализации.2. Изучить в динамике репаративную регенерацию кожи. 3. Изучить диффероны иммуноцитов в динамике репаративных процессов вповреждённой коже после хирургических вмешательств: антигенпрезентирующиеCD68, моноциты–макрофаги CD163 и Т4-T8 лимфоциты.4. Установить роль иммуноцитов в репаративной регенерации кожи послетермотравмы.5. Провести мониторинговый анализ пролиферативной идифференцировочной активности структур кожи в динамике репаративнойрегенерации.

Научная новизна

Несмотря на достаточно полное представление о репаративной регенерациикожи, остаются многие вопросы динамики развития рубцов не решенные спозиций современного иммуногистохимического анализа, которые ирассматриваются в данном исследовании. Получены данные о репаративнойрегенерации кожи в норме и при патологическом рубцевании.

В работе впервые представлена комплексная оценка морфофункциональныххарактеристик CD– клеток в структурах эпидермиса и соединительной тканидермы при регенерации кожи. Выявлены фазовые колебания системных иместных реакций ИКК, коррелирующие с морфологическими показателями игистологической картиной процесса регенерации в зоне повреждения кожи.

В работе представлены взаимодействия клеточных дифферонов структуркожи в процессе заживления в условиях рубцевания, которые на современномэтапе совершенно не исследованы. Гистологическими ииммуногистохимическими методами на выявление иммуноцитов маркёрамиразличной дифференцировки CD изучены клетки иммунофагоцитарного звена вкоже человека. Рассмотрена роль клеток CD4, CD8, CD68, CD163 в процессерубцевания.

5

Установлено изменение соотношений иммуноцитов клеточного игуморального звена в зависимости от клинических проявлений и стадиирепаративной регенерации. Полученные данные способствуют раскрытиюмеханизмов альтерации и репаративной регенерации при повреждении кожи иразвитии келоидных рубцов. Впервые показана диагностическая роль белка S100вв прогнозировании исходов рубцевания.

Выявленный в ходе выполнения работы комплекс методов оценки рубцов иустановленные диагностические критерии позволяют вывести экспертные оценкиисследования рубцов в случае развития конфликта интересов врач–пациент накачественно иной, более высокий уровень, который обеспечит возможностьобъективной регистрации параметров рубцов и эффективной дифференциальнойдиагностики с целью определения давности и механизма возникновенияповреждений.

Теоретическая и практическая значимость работы

Особая практическая значимость исследования заключается в том, что дляработы был использован только материал кожи человека. Выдвинутая концепцияо роли иммуноцитов в репаративной регенерации кожи человека раскрываетпричины развития соединительнотканных рубцов и даёт новое направление вразработке методов лечения травм и рубцов, новые методы и новую стратегиюдля клеточных технологий в дерматологии.

Установлено, что формирование рубцов обусловлено регулирующимконтролем за счёт специализированных антигенпредставляющих клетокиммунофагоцитарного звена. Анализ полученных данных при регенерации кожипозволил выявить изменения CD клеток в структурах кожи, соответствующиеразличным фазам репаративного процесса, что может быть использовано вдиагностическом мониторировании процесса заживления кожной раны ипозволяет патогенетически обосновать профилактическую интрадермальнуюиммунотерапию кожных дефектов.

Работа имеет практическое значение для дерматологов, так как в отличие отдругих современных концепций о механизмах рубцевания в коже человекавыдвигается концепция скрытых компенсированных врождённых нарушенийфизиологической регенерации кожи из–за сдвигов в системе клеточныхвзаимодействий эффекторных клеток эктодермы и дермы и контролирующего этипроцессы иммунофагоцитарного звена. Практическая значимость выполненногоисследования также заключается в том, что автором диссертационногоисследования разработана модель для направленного индуцирующего влияниячерез клетки иммунофагоцитарного звена на репаративную регенерацию кожи.

6

Предложена модель формирования сосудистой системы кожи, в которой главнуюингибирующую роль для ангиогенеза играют предшественники фибробластов.

Материал и методы исследования

Исследования проведены на 202 пациентах различных возрастных групп всоответствии с требованиями Минздравмедпрома РФ от 29.04.94 № 82 и согласнос номенклатурой клинических лабораторных исследований МЗ РФ (приказ № 64от 21.02.2000г.) с учётом положений Хельсинской декларации (200). На основепроспективных, контролируемых сравнительных исследований, проведёнмониторинг изменений иммунного гомеостаза повреждённой кожи в условияхрегенерации у пациентов различных возрастных групп в соответствии принципамдоказательной медицины. Использованы классические морфологические ииммуногистохимические методы исследования в мониторинге репаративныхпроцессов в повреждённой коже с последующим статистическим анализомполученных данных. Исследование проведено с разрешения Этического комитетаФГАОУ ВО ДВФУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ключевые механизмы репаративной регенерации (заживления) кожи послеальтерации обеспечивают эффекторные иммуноциты.2. В процессе регенерации кожи одним из факторов, индуцирующих развитиерубцов, является нарушение взаимодействия эффекторных иммуноцитов.3. Динамика изменений количества иммуноцитов в процессе рубцевания кожипосле повреждения. 4. Высокая вероятность развития рубцов кожи после повреждения отмечается прилокальном снижении количества эффекторных иммуноцитов в зоне повреждения.

Личный вклад автора

Автором совершалось самостоятельное планирование работы и выполнениеисследований по всем главам диссертации. Осуществлен анализ обзоразарубежной и отечественной литературы, вынесена рабочая гипотеза, определеныцели и задачи исследования. Лично автором выполнялись все этапы проведениядиссертационного исследования, включая забор материала, проведениеклинических, иммуногистохимических, цитологических исследований и анализполученных данных. Выполнено изучение современных методов диагностики илечения дерматологических больных. Проведены морфологические исследования

7

129 образцов рубцов кожи человека различной локализации. Морфологическиеисследования осуществлены в лаборатории патоморфологии Медицинскогоуниверситета Ниигаты (Япония), лаборатории нанотоксикологии Инженернойшколы, лаборатории иммунной гистохимии Школы биомедициныДальневосточного федерального университета.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность профессору Т.Ямамото за предоставленную возможность выполнения исследования влаборатории иммунной гистохимии Международного медицинского научно–образовательного центра (Ниигата, Япония); к.м.н., PhD, старшему научномусотруднику лаборатории молекулярной и клеточной нейробиологииДепартамента фундаментальной медицины Школы биомедициныДальневосточного федерального университета И.В. Рева; заведующему кафедройнефтегазового дела и нефтехимии Инженерной школы ДВФУ, д.т.н., профессоруА.Н. Гулькову; директору Инженерной школы ДВФУ д.т.н., академику А.Т.Беккеру; директору Школы биомедицины ДВФУ, д.б.н., профессору Ю.С.Хотимченко; заведующему Краевым ожоговым центром ФГУ «ДВОМЦ ФМБАРоссии» С.М.Терехову.

Апробация работы

Итоги исследований доложены: на Конференции с международнымучастием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической иклинической медицины (Владивосток, 2011, 2012); Международном конгрессе«Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2012); XVIIМеждународном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации(Нью–Йорк, США, 20–26.04. 2012); конгрессе Euromedica–Hanover InternationalerKongress Fachmesse «Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlung undRehabilitation», 2013, 2014, 2016, (Ганновер, Германия); Японо–Российскоммеждународном конгрессе «Infection deseases (New aspects of epidemiology,pathogenesis, Treatment, Prevention»; Japan–Russia International Workshop, 2013(JRIW–2013, 26.10.2013 – 2.11.2013, Токио–Киото, Япония); конференцияхмолодых учёных и студентов ДВФУ (Владивосток, 2013–2016); III Japanese–Russian International Conference «Socially Significant Human Diseases. Medical,environmental and technical problems and their solutions» (III JRIС SSD–2016,Obihiro¬¬–Sapporo, 05–11.06.2016, Обихиро–Саппоро, Япония).

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературных данных, описанияматериалов и методов исследования, главы, представляющей результаты

8

собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы.Диссертация изложена на 182 страницах, иллюстрирована 36 рисунками,включающими 32 фотографии клинического материала и 78 микрофотографийгистологических препаратов, 7 диаграмм, 3 таблицы. Список литературывключает 396 наименований, из них 157 отечественных и 239 зарубежных, 70%цитируемых работ изданы за последние 5 лет.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты и их обсуждение

Гистологическая картина нормальной кожи человека различных возрастныхгрупп в наших исследованиях согласуется с данными О.С Озёрской (2007) [97].Нами не только установлены морфологические отличия кожи человека взависимости от локализации, но также выявлена динамика в структуредифферонов при возрастном мониторинге. В зависимости от локализации кожи,возраста пациента и генотипа каждый слой эпидермиса состоит, в свою очередь,из нескольких рядов эпителиоцитов.

В состав дифферонов эпидермиса входят не только базальные, шиповатые,зернистые клетки, из которых первые два пула представляют камбий, но и клеткиЛангерганса, Гренстейна, обеспечивающие клеточный иммунитет,чувствительные клетки Меркеля, меланоциты, а также незначительное количествоинтраэпителиальных лимфоцитов. Дерма представлена двумя слоями,сосочковым и сетчатым. Коллагеновые волокна сосочкового слоя относятся к IIIтипу, I тип коллагена характерен для сетчатого слоя дермы.

Трофическое обеспечение эпидермиса кожи осуществляется за счётприлежащих к базальной мембране сосочковых слоёв дермы, в которыхрасполагается поверхностная сосудистая сеть с сосудами мелкого калибра. Болееглубокая сосудистая сеть сетчатого слоя не выполняет важную роль в трофикеэпидермиса, но обеспечивает функцию теплообмена кожи и крови с внешнейсредой.

По нашим данным, как и в исследованиях других авторов, возрастныеизменения затрагивают не только эпидермис, но и дерму. Происходит изменениеколичества сальных и потовых желёз в дерме: в подростковый и молодой периодих количество увеличивается, затем следует период стабилизации, количествосальных и потовых желёз сохраняется примерно на одинаковом уровне.Уменьшается регенераторный потенциал кератиноцитов, снижается скоростьдифференцировки клеток, поэтому в старческом и молодом возрасте снижаютсябарьерные свойства покровного эктодермального эпителия, кожа становитсяуязвимой для микробной контаминации вирусом папилломы человека (HPV),

9

вызывающей развитие папиллом. Кроме этого кожа при старении характеризуетсяуменьшением толщины эпидермиса, повышенным апоптозом в камбиальныхслоях кератиноцитов эпидермис. Старение сопровождается уменьшением числа иразмеров клеток дермы. Снижается количество коллагеновых фибрилл, так какуменьшается количество фибробластов. Результаты наших исследованийсогласуются с данными других авторов и свидетельствуют, что уровень коллагенав дерме с возрастом может снижаться примерно на 30% после 50 лет.Дегенеративные изменения коллагеновых и эластических волокон способствуютповреждению коллагеново–волокнистого каркаса кожи, что ведёт к уменьшениюплотности дермы, это, в свою очередь, вызывает появление морщин, дряблостикожи и утрате ею эластичности и упругости.

Уменьшение числа меланоцитов приводит к компенсаторному увеличениюих размера и повышению меланина в них. Внешне это проявляетсявозникновением на коже гипермеланозных и гипомеланозных пятен, при этомпигментные пятна становятся более заметными.

В наших исследованиях в группах контроля в срезах, изготовленных избиоптатов кожи любой локализации, идентифицированы клетки CDдифференцировки: CD4, CD8, CD68, CD163, CD203а (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Динамика иммуноцитов в коже человека в возрастном аспекте.

С помощью классических морфологических методов выявлено истончениерогового слоя кожи вне зависимости от локализации. Также зернистый слой,представленный в норме 2–3 рядами клеток, с возрастом истончается и содержиттолько один ряд ромбовидных яркоокрашенных клеток, содержащих гранулыкератогиалина. В некоторых участках зернистый слой не идентифицируется илипредставлен фрагментарно зернистыми клетками. При этом нами отмечено, чтоцилиндрическая и призматическая формы, присущие внутренним рядамзернистого слоя, в зернистом слое с возрастом практически неидентифицируются. В камбиальных кератиноцитах базального и шиповатогослоёв наряду с признаками физиологической дистрофии и кератинизацииотмечены признаки апоптоза, для которых характерны ядра серповидной формы,окружённые участками просветления, по форме напоминающими светлые кольца.

1 группа3 группа

5 группа7 группа

010203040

CD68

СD163

CD8

CD4

10

Локализация маркера CD4 не только в клетках дермы, прилежащей к базальноймембране эпидермиса, но и в кератиноцитах подтверждает барьерные свойстваэпителия покровных тканей, а также является отражением их барьерной функциипо отношению к внешним физическим воздействиям и микробной контаминации.

Выявление СD34 – трансмембранного фосфогликопротеина, впервыевыявленного на гемопоэтических стволовых и прогениторных клетках, показало,что СD34–позитивные клетки являются мультипотентными мезенхимальнымистромальными клетками (МСК), в отличие от утверждений многих авторов о том,что МСК не несут маркеров для СD34. В большинстве полей зрения СD34(+)клетки составляют небольшую долю от общей клеточной популяции в структуредермы. Клетки, которые несут маркеры СD34, одного из представителейрецепторов для фактора роста эндотелия сосудов, являются молекулами адгезиидля представителей дифферонов СКК, участвующих в гистофизиологическихпроцессах в коже человека, включая обеспечение потенциала дифференцировкикератиноцитов, а также фагоцитоза апоптозирующих клеток. Следует отметить,что полный спектр функций СD34 еще предстоит выяснить. Снижение илиповышение экспрессии СD34 реализуется через изменение скорости миграциипрогениторных клеток СКК в определённую зону для выполнения функции.

В наших исследованиях метки СD34 идентифицированы как в стромальныхклетках, так и на эндотелиоцитах кровеносных сосудов. Учитывая значениефактора роста эндотелия для метаболизма и перестройки тканей, можно считать,что идентификация изменений рецепторов для него в эндотелиоцитах связана сизменением регенеративных способностей соединительной ткани дермы иэпидермиса. Следует отметить, что идентифицированные нами капиллярысосочкового слоя в нормальной коже группы контроля имели формувертикальных дугообразных петель, не достигающих базальной мембраны иэпидермиса.

Значение белка p53, являющийся транскрипционным фактором,обусловлено его регуляцией клеточного цикла и выполнением функциисупрессора образования злокачественных опухолей, а ген, ответственный за егосинтез, TP53, является антионкогеном. Это подтверждается также тем, что вклетках около 50% раковых опухолей обнаруживаются мутации гена TP53.Поскольку многие авторы рассматривают неконтролируемые келоидныеразрастания как опухолевый рост, нами проведено исследование для полученияхарактеристики локализации этого белка в коже человека в норме и в условияхрепаративной регенерации. В коже группы контроля локализация р53 отмечаласьисключительно в структурах дермы. На современном этапе получены данные,свидетельствующие о том, что ген р63 необходим для коммитирования стволовыхклеток эпидермиса в эмбриональном развитии. В то же время р63 обеспечивает

11

проявление многих функций, которые необходимы для самоподдержанияэпидермальных стволовых клеток взрослого эпидермиса. Его экспрессияобеспечивает адгезию кератиноцитов и подавление апоптоза, а такжеподдержание целостности эпидермиса как ткани (Celli et al., 1999). Этифенотипические проявления, связанные с эктодермальной дисплазией ирасщеплением лица, позволяют предположить, что первичная функция p63заключается в регуляции развития. Одновременно сильная экспрессия гена р63 вбазальном слое многих эпителиальных тканей и фенотип мышей р63- позволяютпредположить, что этот ген имеет первостепенное значение для развитияэпителиев и поддержания стволовых клеток.

Принято считать, что в пренатальный период экспрессия р63 требуется длякоммитирования эпидермальных клеток в незрелой эктодерме, в то время как впостнатальном онтогенезе р63 необходим для сохранения пролиферативногопотенциала эпидермальных стволовых клеток. Поэтому данные об экспрессиибелка р63 могут быть информативными не только в плане изучения возрастныхизменений кожи, но и очень важны для оценки способности структур кожи кдифференцировке в условиях репаративной регенерации кожи после поврежденийразличной этиологии.

Нами установлено, что р63 в коже группы контроля локализуется вкамбиальных слоях эпидермиса, среди кератиноцитов базального и шиповатогослоя.

Для оценки регенераторного потенциала структур кожи человека намиизучена характеристика возрастных изменений кожи в плане выявления клеток,необратимо вступивших в митоз, выявленных с помощью меток на белок генаKi67. Было установлено, что в коже пациентов контрольной группы митотическаяактивность выявляется в клетках преимущественно шиповатого слоя в рядахклеток, прилежащих к камбиальному слою.

По нашим данным и результатам анализа литературы, пролиферативнаяактивность структур кожи в группах контроля имеет наивысшие показатели ввозрасте от 12 до 25 лет. По нашему мнению и мнению других исследователей, внорме значения количества клеток, вступивших в митоз, в эпидермисе выше, чемв дерме. Это является отражением того, что скорость обновления кератиноцитоввыше, чем стромальных клеток дермы.

В наших исследованиях гистологическая характеристика процессарегенерации структур кожи при повреждениях зависела не только от характера,размеров (глубины и площади), силы и длительности повреждения, но и отанатомической локализации воздействия. Было отмечено, что частотаповреждений кожи одинаковой локализации у мужчин и женщин отличается, приэтом у женщин чаще рубцевание происходит в верхней половине туловища и

12

связано не с травматизмом, а с эстетической коррекцией с помощью пластическойхирургии и введением внутрикожно контрафактных препаратов. Намиустановлено, что у мужчин в качестве повреждающих факторов преобладаюттравмы и ожоги, у женщин нарушения регенерации развиваются вследствиекоррекции частей тела и лица, пирсинга в области бровей и губ.

Локализация развития рубцов у женщин и мужчин разнообразная, по нашимданным, не связана с семейной генетической предрасположенностью, а находитсяисключительно в зависимости от исходного состояния иммунной системывследствие недавно перенесённых инфекционных заболеваний, гиперинсоляции влетний период. Таким образом, анализ особенностей локализации нарушений врегенерации кожи мужчин и женщин показал, что топография повреждений имеетотличия. Ожоги и травмы в большей степени присутствуют в группе пациентовмужского пола. Истинное келоидное рубцевание зон лица, шеи и мочки ушейпроисходит чаще у женщин.

В целом заживление раны проходит четыре определенные стадии: гемостаз(остановка кровотечения), воспаление, пролиферация (зарастание клеток),матурация. Процесс полного заживления может занять год или даже более того,все зависит от глубины и тяжести повреждения.

При ожогах 3А степени выявляются участки эпителизации кожи за счёткамбия волосяных фолликулов и потовых желёз (Рисунок 2 а, б).

а б вРисунок 2 – Кожа при термотравме: а – кожа – кожа нижней конечности

мужчины; б – запустевание волосяного фолликула; в – рубцевание с участиеммеланоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

После альтерации кожи в краях раны на границе со здоровой тканьюначинается повышение пролиферативной активности кератиноцитов, наползаниедочерних клеток на поверхность повреждения и закрытие раны. На протяжениинескольких часов происходит сужение кровеносных сосудов в травмированнойзоне для предотвращения выхода и утраты жидкости. Тромбоциты в зоне раневойповерхности сопутствуют образованию тромбопластина, вызывающегосвертывание крови, способствующего образованию фибрина. Одновременно из

13

сосудов дермы идёт интенсивная миграция форменных элементов, чтонеобходимо не только для фагоцитоза некротизированных тканей, но и контроляза репаративной регенерацией. При незначительных повреждениях и выходе днафолликула на поверхность повреждённого участка эпидермис кожи приобретаетсоответствующее функциональным запросам строение, процесс заживлениязаканчивается полной регенерацией, причём не только с восстановлением иэпителизацией дефекта, но и выполнением функции.

По нашим наблюдениям, если горизонтальные разрастания кератиноцитовидут под некротизированной тканью, последняя будет отторгнута с поверхностиформирующегося эпителия за счёт выхода моноцитов–макрофагов на раневуюповерхность.

При поражении кожи на большую глубину, ниже базальной мембраны ирасположения меланоцитов, после репарации кожного дефекта развиваетсяатрофичная кожа или депигментированное пятно. Травмы кожи ниже гребешковэпидермиса на границе сосочкового и сетчатого слоёв дермы заканчиваютсярубцеванием (Рисунок 2,в). При наличии придатков кожи, даже в случае ихповреждения и нарушении структуры, возможна полная регенерация, хотя и собразованием рубца, но покрытого нормальной тонкой кожей. Регенерация сформированием сосочкового слоя, вдающегося в эпидермис с васкуляризациейвертикальных капиллярных сетей, свидетельствует о нормальной регенерации безрубцов, если же трофическое обеспечение кожи не восстанавливается,происходит рубцевание кожи. При этом нарушается рельеф сосочкового слоя,отсутствует сосудистая сеть, соответствующая здоровой неповреждённой коже. Впроцессе регенерации происходит изменение количества инфильтрирующих изсосудов лейкоцитов, после воспалительной и пролиферативной стадии в дермевыявлено уменьшение количества клеток, снижение пролиферативнойактивности, изменение соотношения клеток и межклеточного вещества внаправлении нарастания удельного веса второго как в сосочковом слое, так и всетчатом.

Нами отмечено, что ход растущих в регенерирующей коже капилляровнарушен, направление пучков коллагеновых волокон обеспечивает не сетчатоестроение волокнистой сети, а чаще представляет параллельно направленныепучки коллагеновых волокон. Не только сетчатый слой, но и сосочковый,приобретает черты плотной оформленной соединительной ткани, беднойклеточными дифферонами, среди которых большинство составляютфибробласты.

Нами отмечено, что в случае выявления меланоцитов на срезах избиоптатов материала пациентов с рубцами рубец может иметь цвет, идентичныйокружающей коже. При отсутствии меланоцитов рубец имеет белый цвет и

14

отличается от окружающей кожи. При сохранности сосудистой сети цветгипертрофических и келоидных рубцов красный, так как сосуды расположены вистончённой дерме и окружены тонким слоем эпидермиса.

Таким же оформленным на этапе матурации представляется и эпидермисповреждённой кожи. По нашим данным и данным других авторов, на развитие иструктуру келоидного рубца влияет продолжительность времени, в течениекоторого кожа подвергалась извращённому росту соединительной ткани наповрежденном участке. К молодым келоидам относят новообразования,возникшие на коже не ранее 5 лет назад. Клинически кожа на таких участкаххарактеризуется дальнейшим ростом, отличается гладкостью, имеет красноватыйцвет. При возрасте келоидного новообразования более 5 лет келоиды называютсязастарелыми. Как правило, к этому времени келоидные рубцы прекращают рост,приобретают бледный оттенок вследствие отсутствия меланоцитов. Визуальноповерхность поврежденного участка выглядит сморщенной. Келоиды делятся наистинные и ложные, истинный келоид образуется спонтанно, чаще на коже груди,верхней трети плеча. Ложный келоидный рубец может развиться в любом местепосле травмы кожи. Считаем, что этот факт необходимо учитывать передназначением пластических операций для разработки патогенетическиобоснованной стратегии эстетического лечения, особенно в случае пациентокженского пола. В наших наблюдениях, как и по результатам авторов другихисследований, обычными местами возникновения келоидных рубцов являютсяобласти грудной клетки, мочек и ушных раковин, кожи лица, значительно режеповерхность суставов. Классически келоидные рубцы в своем развитии проходяткаскад сложных, динамических и перекрывающихся процессов, состоящих извоспалительных, пролиферативных и ремоделирующих реакций. (Рисунок 3,а).

Стадия эпителизации начинается после получения травмы, поврежденныйучасток затягивается тонкой эпителиальной пленкой, которая в течение 7–10 днейуплотняется, грубеет, приобретает бледную окраску и остается в таком виде 2–2,5недели. На стадии набухания рубец увеличивается, возвышается надприлегающими кожными покровами, становится болезненным. В продолжение 3–4 недель болезненные ощущения ослабевают, а рубец приобретает болееинтенсивную красноватую окраску с цианотичным оттенком.

Стадия уплотнения. Происходит уплотнение рубца, в отдельных его местахвозникают плотные бляшки, поверхность становится бугристой. Внешняя картинарубца представляет келоид, который характеризуется ростом рубцовой ткани запределы краёв повреждённого участка кожи. На стадии ремоделирования рубецокончательно приобретает келоидный характер. Он отличается бледной окраской,мягкостью, подвижностью и безболезненностью, а его регрессия может длитьсяна протяжении многих лет (Рисунок 3,б, в).

15

В фазу эпителизации происходит восстановление кожного покрова сформированием рубца, окончательное заживление раны. Клеточные популяциикелоидных рубцов представлены многочисленными фибробластами, средикоторых значительно содержание атипичных гигантских фибробластов, сниженоколичество плазматических клеток и лимфоцитов. Отмечается склонностьфибробластов к симпластообразованию. В зоне повреждения и подлежащейверхним слоям соединительной ткани появляются клетки, отвечающие зареструктуризацию кожного покрова. Мониторинг показал, что на этом этапеидентифицируются CD8 и CD163 макрофаги, фибробласты, тучные клетки(Рисунок 3 б, в). Поскольку в третьей фазе следует обеспечить максимальнуюзащиту раны кожи от внешних воздействий, чтобы способствовать полноценнойрегенерации, появляются CD8+–лимфоциты, которые продуцируют те жецитокины, что и CD4+-Тх1 (ФНО-альфа и бета, ИЛ-2,3, гамма-ИФ, ГМ-КСФ). Этииммуноциты ограничивают иммунный ответ, предотвращая реакциигиперчувствительности ИС и запуск аутоиммунных процессов. Полученные намиданные являются результатом того, что в острую стадию повреждения структуркожи в результате активации парасимпатической системы происходитрасширение концевых артериол и начинается перфузия крови по капиллярномуруслу и миграция эффекторных клеток иммунофагоцитарного звена вповреждённую ткань. Но одновременно с этим начинается массивный выход вкровеносное русло продуктов распада некротических тканей из зоны поражения.Это вызывает явления эндотоксикоза, что негативно влияет как на самусосудистую стенку капилляров и артериол, так и на ее проницаемость. Врезультате этого количество функционирующих капилляров хоть и выше, чем встадию альтерации, но тем не менее значительно ниже нормальных значений.

В келоидных рубцах кожи ушных раковин и мочек ушей распределениеиммуноцитов находилось в соответствии с полученными данными по ожогамкожи различной локализации и повреждений кожи вследствие хирургическихопераций, сопровождающихся образованием келоидных рубцов. В келоидныхрубцах кожи ушных раковин и мочек ушей распределение иммуноцитовнаходилось в соответствии с полученными данными по ожогам кожи различнойлокализации и повреждений кожи вследствие хирургических операций,сопровождающихся образованием келоидных рубцов.

а б вРисунок 3, а – область формирования келоидного рубца; б, в – локализация

CD в коже мочки уха. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.– 400

16

Нами отмечено, что в келоидных рубцах кожи мочек ушей и ушныхраковин отмечаются формирование коллагеново–волокнистого остова иприобретение кератиноцитами эпидермиса веретеновидной формы не только вверхних слоях, но и в базальных, при этом для расположения клеток характернострого упорядоченное направление параллельными рядами в соответствии споверхностью эпидермиса.

Макрофаги и тучные клетки также располагаются параллельно поверхностиэпидермиса и идентифицируются у базальной мембраны, утолщённой до 100 мкми имеющей на всём протяжении неоднородную структуру. Нами отмечено, что вотличие от репаративной регенерации кожи мочек ушей на гистологическихсрезах из биоптатов келоидных рубцов ушной раковины прилежащая кэпидермису соединительная ткань организована не так упорядоченно, как вмочках ушей. Направление коллагеновых волокон хаотичное, а кератиноцитыутрачивают тканевую полярность. Регенерация произошла без восстановленияформы.

В процессе разрастания келоидных рубцов выявляется большое количествомакрофагов и тучных клеток, свойства которых вырабатывать фактор ростаэндотелия и влиять на тканевую и сосудистую проницаемость, могут косвенносвидетельствовать о том, что эти клетки необходимы не только для фагоцитоза,но и активного участия в перестройке и индукции ангиогенеза.

Пролиферативная активность кератиноцитов в коже, покрывающейкелоидный рубец низкая, а в дерме, по нашему мнению, за счёт активностифибробластов выше, чем в коже с регенерацией, сопровождающейсявыполнением функции. Наши исследования позволили установить, чтоколичество клеток в структуре эндотелиоцитов существующих и вновьобразующихся сосудов, содержащих рецепторы на белки VEGF, являющиесяактиваторами ангиогенеза, в условиях рубцевания увеличивается , что связано сповышением физиологических запросов растущей рубцующейся ткани. Известно,что белки VEGF существуют в рамках системы, отвечающей за обеспечениеподачи кислорода к тканям на фоне недостаточной циркуляция крови.

Одной из основных функций VEGF является индукция ангиогенеза,образования новых кровеносных сосудов при повреждении, обеспечениеколлатерального кровообращения для создания новых сосудов при разрушенииимеющихся. Эти факты можно использовать в разработке новых стратегийлечения келоидных рубцов и келоидной болезни через ингибирование тканевогороста выключением адекватного физиологическим запросам новообразованнойткани кровообращения. При этом прогностически более эффективным будетвоздействие на рецепторы VEGF, а не на синтез белка.

17

В наших исследованиях в растущих келоидных рубцах отмечена высокаядостоверность повышения экспрессии CD34, которая идентифицируется как встенке новообразующихся и растущих сосудов, так и в строме ткани рубца.Рецепторы к VEGF выявляются в фибробластах, что свидетельствует о том, чтоклетки, продуцирующие коллаген, могут быть мишенями для подавлениясинтетической функции ингибиторами факторов роста эндотелия, синтезируемогомакрофагами и лимфоцитами. VEGF регулирует практически все функции клетокэндотелия, необходимые для формирования капилляров: миграцию,пролиферацию, дифференцировку и выживание эндотелиальных клеток, поэтомуможет потенциально представлять собой один из ключевых факторов вразработке клеточных технологий в лечении келоидной болезни.

По нашим данным, количество капилляров в келоидных рубцах выше, чем вздоровой коже, а также при формировании гипертрофических рубцов,относительное уменьшение общей площади сосудистого русла может бытьсвязано с отёком, инфильтрацией лейкоцитами воспалённой ткани.Дополнительное подтверждение преобладания пролиферативных идифференцировочных процессов получено с помощью методов на выявлениеэкспрессии белков р53 и р63.Учитывая тот факт, что белок р53 активируется приповреждении генома клеток, запуская апоптоз, отсутствие экспрессии этого белкав материале пациентов с формированием келоидных рубцов после поврежденийкожи свидетельствует о том, что истинные келоидные рубцы имеют общиепризнаки с опухолевыми процессами, при которых экспрессировано 50% р53.

Известно, что ген р63 необходим для комитирования стволовых клетокэпидермиса в эмбриональном развитии. Одновременно р63 обеспечиваетреализацию множества функций, которые необходимы для самоподдержанияэпидермальных стволовых клеток дефинитивного эпидермиса. Поэтомуэкспрессия р63 обеспечивает адгезию кератиноцитов и ингибирование апоптоза, атакже сохранение целостности эпидермиса как ткани. В наших исследованиях вткани рубца отмечается высокая экспрессия белка р63. Анализ морфологическихданных и содержания иммуноцитов, полученных в ходе исследования тканирубцов кожи, отображён в диаграммах (Рисунок 4).

18

а

1 группа 3 группа 5 группа 7 группа

05

1015202530354045

CD68СD163CD8CD4

б

Рисунок 4 – Динамика пролиферативной активности после повреждения при

формировании рубцов: а – клеток в коже человека; б – иммуноцитов в дерме

Таким образом, положительная идентификация р63 идентифицирована нетолько в базальном слое эпидермиса, но и было отмечено, что все рядыкератиноцитов шиповатого слоя экспрессировали этот белок. Полученныерезультаты свидетельствуют об изменениях пролиферативной активностиструктур кожи в динамике процесса заживления ран кожи после поврежденийразличной этиологии. Дополнительное подтверждение преобладанияпролиферативных и дифференцировочных процессов получено с помощьюметодов на выявление экспрессии белков р53 и р63. Анализ полученных данныхпоказал, что апоптоз в повреждённой коже снижается, а в связи с усилениемобновления ткани, выселением дочерних клеток в поверхностные слои экспрессиябелка р63 увеличивается и идентифицируется в большем количестве рядовкератиноцитов во всех слоях кожи в сравнении с возрастными изменениями вкоже. Повышенная экспрессия CD34 не только в эндотелии, но и в клеткахстромы соединительной ткани рубцов является результатом увеличения числаклеток с рецепторами на факторы роста эндотелия VEGF.

Выводы

1. Клиническая оценка процесса заживления повреждений кожи различнойлокализации показала, что келоидному рубцеванию в большей степениподвержена кожа лица, шеи, груди, области ушной раковины и мочек ушей.

2. Регенерация кожи характеризуется активацией как системных, так илокальных реакций иммунной системы. Последнее подтверждается наличиемкорреляционной связи между интенсивностью формирования кожного регенератаи числом CD клеток в области повреждения кожи и граничащих с раной участках.

3. Мониторинг дифферонов иммуноцитов антигенпрезентирующих CD68,моноцитов–макрофагов CD163, CD203а и лимфоцитов CD4/CD8 в динамике

19

репаративных процессов в повреждённой коже после травм и хирургическихвмешательств показал изменение их количественных показателей.

4. Установлена связь стадий рубцевания и набора иммуноцитов врепаративной регенерации кожи после повреждений.

5. Наиболее ценными морфологическими признаками в диагностическомплане для прогнозирования исхода регенерации в условиях формированиякелоидных рубцов являются истончение эпидермиса, ангиогенез на этапепролиферации с одновременным увеличением экспрессии CD34, сглаживаниесосочкового слоя дермы, выход волосяных фолликулов на поверхность раны,увеличение экспрессии белка S100.

6. Мониторинговый анализ пролиферативной и дифференцировочнойактивности структур кожи в динамике репаративной регенерации показалснижение количества апоптозирующих клеток и увеличение экспрессии белкар63.

7. Морфология кожи рубца имеет особенности тканевой и клеточнойполярности эпидермальных кератиноцитов. В дерме коллагеновые волокнапредставлены в оформленных пучках, имеющих строгую упорядоченность

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах

1. Взаимодействие иммуноцитов в репаративной регенерации кожи / РеваИ.В., Рева И.В., Рева Г.В., Ямамото Т., Новиков А.С., Маломан Н.Ю., Гиря О.Ю.,Лемешко Т.Н., Терехов С.М., Даниленко М.В., Недобыльская Ю.П., Усов В.В.,Митряшов К.В., Мартыненко Е.Е. // Фундаментальные исследования. – 2013. –№ 9-3. – С. 453-459. 2. Distribution of antigen-presenting cells CD68 in papillomavirus infection in theskin / Reva IV, Reva GV, Yamamoto T, Girya OY, Grakhova NV, Maloman NY,Danilenko MV //Bull Exp Biol Med. 2014 May;157(1):56-61. doi: 10.1007/s10517-014-2491-3.3. Регуляция пролиферативной активности эпителиев / Рева И.В., Рева И.В.,Рева Г.В., Ямамото Т., Можилевская Е.С., Даниленко М.В., Новиков А.С.,Толмачёв В.Е., Калинин О.Б., Перерва О.В., Маломан Н.В., Гиря О.В., РазумовП.А., Грахова Н.В. // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 4-2. – С. 343-346. 4. Анализ данных об онкологической, соматической и эпифизарной патологии,ассоциированной с вахтовой и сменной работой в нефтегазовойпромышленности / Гульков А.Н., Рева И.В., Рева И.В., Рева Г.В., Ямамото Т.,

20

Ямамото Т., Даниленко М.В., Грахова Н.В., Разумов П.В., Сон Е.А., Шек Л.И.,Вершинина С.С., Недобыльская Ю.П. // Международный журнал прикладных ифундаментальных исследований. – 2014. – № 11-2. – С. 276-279.5. Особенности распределения антигенпрезентирующих клеток CD68 припапилломавирусной инфекции кожи / И.В.Рева, Г.В.Рева, Т.Ямамото, О.Ю.Гиря,Н.В.Грахова, Н.Ю.Маломан, М.В.Даниленко //Бюллет. Эксп. биол. и мед.-2014- т.157, №1.- с. 66-73. 6. Роль ишемии в патогенезе гепатита с, осложнённого гломерулонефритом иканцерогенезом / Рева И.В., Рева Г.В., Ямамото Т.Т., Олексенко О.М., РассказоваМ.Е., Рева Г.В., Олексенко О.М., Рассказова М.Е., Рева И.В., Рева Г.В., ЯмамотоТ.Т., Гульков А.Н., Олексенко О.М., Рассказова М.Е., Даниленко М.В.,Вершинина С.С., Шмелёв М.Е., Тясто В.А. // Современные проблемы науки иобразования. – 2015. – № 5. doi 10.17513/spno.128-22049.7. Старение и ишемия нейронов / Рева И.В., Рева Г.В., Ямамото Т.Т., ГульковА.Н., Даниленко М.В., Вершинина С.С., Шмелёв М.Е., Тясто В.А., ОвчинниковаЕ.В., Балдаев С.Н. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2.doi 10.17513/spno.129-22050.8. Механизмы остеонекроза челюстей при миеломной болезни / Рева И.В.,Рева Г.В., Толмачёв В.Е., Усов В.В., Калинин О.Б., Калинин И.О., Ким А.Р.,Бочаров В.С., Даниленко М.В., Ямамото Т.., Гульков А.Н. // Современныепроблемы науки и образования. – 2015. – № 5. doi 10.17513/spno.128-22105. 9. Характеристика эозинофилов в инфильтрате малигнизирующихся полипов /Рева И.В., Ямамото Т., Даниленко М.В., Рева Г.В. // Успехи современногоестествознания. – 2015. – № 2 . – С. 94-102.

Работы, опубликованные

в сборниках трудов и материалах конференций

10. Особенности микроциркуляторного русла кожи на фоне рубцевания / РеваИ.В., Усов В.В., Маломан Н.Ю., Гиря О.Ю., Даниленко М.В. с соавт.//Ангиология и сосудистая хирургия. Мат. международн. конгр.«Микроциркуляция в клинической практике».- 2012, т.18.-№4-с. 53. 11. Мониторинг иммуноцитов при аутодермотрансплантации у ожоговыхбольных в зоне термической травмы / Рева Г.В., Рева И.В., Гиря О.Ю., МаломанН.Ю., Даниленко М.В. //Аллергология и иммунология.-2012, т. 13, №1.-с. 78. 12. Langergans cells in structure of epidermal programed differentiation in human ontogenesis / Reva I., Natalia Gracova, O.Yu. Girya, G.V. Reva и др. // JRIW –October, 2013 - Tokyo-Kyoto. (Infection disease. New aspects of Epidemiology, Pathogenesis, Treatment, Prevention). P. 59.,

21

13. The influence of gold nanoparticles on the connective tissue in the skin. / RevaG.V., Apanasevich V.I., Reva I.V., Usov V.V., Lomakin A.V., Reva I.V., DanilenkoM.V., Kiselev A.Yu., Krasnikov Yu. A. // EUROMEDICA Hannover 2013.Internationaler Kongress Fachmesse. Moderne Aspekte der Prophylaxe, Behandlungund Rehabilitation. – 2013.-P. 173-176.14. Механизмы рубцевания кожи после ожогов / Нуднов И.К., Новикова А.С.,Гиря О.Ю., Маломан Н.В., Митряшов К.В., Даниленко М.В. // Мат. М.н. научн.Студ. Форума, Москва, 2013.15. Особенности топографии иммуноцитов CD68 при папилломавируснойинфекции кожи и слизистой оболочки цервикального канала женщин. / ГраховаН.В., Гиря О.Ю., Маломан Н.В., Даниленко М.В., Абрамян Г.В. // Мат. I Научно-практической конференции студентов и молодых учёных по итогам научно-исследовательской работы Школы биомедицины ДВФУ за 2012–2013 годы:сборник материалов/ Дальневосточный федеральный университет, Школабиомедицины.-Владивосток: Дальневост. федерал. ун-т, 2013. –с. 46-48.16. Механизмы рубцевания кожи после ожогов. / Нуднов И.К., ДаниленкоМ.В., Новикова А.С. и др. // Мат. I Научно-практическая студенческаяконференция по итогам научно-исследовательской работы Школы биомедициныДВФУ за 2012–2013 гг: сборник материалов. Дальневосточный федеральныйуниверситет, Школа биомедицины.Владивосток : Дальневост. федерал. ун-т, 2013.–с. 81.17.Immune homeostasis of the skin in a reparative regeneration after burns / Reva I.V.,Mytryashob K.S., Girya O.Yu., Danilenko M.V., Maloman N.V., Usov V.V.,Obidennikova T.N., Martinenko E.E., Popiraiko V.S. // EUROMEDICA Hannover2013. Internationaler Kongress Fachmesse. Moderne Aspekte der Prophylaxe,Behandlung und Rehabilitation. – 2013.-P. 176-177.18. Клетки Лангерганса в структуре эпидермальных дифферонов в онтогенезечеловека / Рева Г.В., Даниленко М.В.. // Мат. Евразийского научногообъединения. 2015, №2, с. 82-83. 19. Динамика макрофагальной инфильтрации в воспалении. / Шмелев М.Е.,Карп Т.Д., Грахова Н.В., Даниленко М.В., Богданова В.Д., Михайлова Л.И.,Гусейнова А.С., Огоньянц К.Б. // Международный студенческий научныйвестник.-2015.-№2.-с. 203. 20. Features of immunocites interaction in pvh infecchions. / I.A.Chramova; T.Yamamoto; О.Yu.Girya; G.V. Reva; N.V. Maloman; М.V. Danilenko; G.V.Abramyan; 1N.V. Grachova //Euro-medica-Hannover-2014. Modern aspecte derprophylaxes, behandlung und rehabilitation.-2014.-Hannover.-p. 63-64.21. The role of papillomavirus infection for cancerogenesis in older patients / G.V.Reva, M.V. Danilenko, Grakchova N.V., O.V. Girya, M.E. Schmelev, E. Tolmachyov

22

D.E. Shakchov, I.V. Reva. //III Japanese-Russian International Conference on SociallySignificant Human Diseases: Medical, Environmental and Technical Problems, andthese Solutions June 2016 (III JRIС SSD-2016, Obihiro, Japan). – p. 92.22. Skin reaction in hpvinfecchions / Galina Reva, Оlesya Yu.Girya, DmitriiSchakhov, Maria Danilenko, Ivan Reva //III Japanese-Russian International Conferenceon Socially Significant Human Diseases: Medical, Environmental and TechnicalProblems, and these Solutions June 2016 (III JRIС SSD-2016, 2016, Obihiro, Japan) . –p.-94.23. Surgical tactics of treatment in patients with full-thickness burns / G.V. Reva,I.V. Reva, V.V.Usov, T.N. Obydennikova, E.E. Martynenko, M.V. Danilenko, O.Yu.Girya, N.V. Maloman, Yu.A. Krasnikov, A.Yu. Kiselev, K.C. Mitraschov //IIIJapanese-Russian International Conference on Socially Significant Human Diseases:Medical, Environmental and Technical Problems, and these Solutions June 2016 (IIIJRIС SSD-2016, Obihiro, Japan) . – p.-17.24. Methods of treatment in patients with burns. / G.V. Reva, V.V. Usov, T.N.Obydennikova, E.E. Martynenko, M.V. Danilenko, O.Yu. Girya, N.V. Maloman, Yu.A. Krasnikov, A. Yu. Kiselev, K.C. Mitraschov, I.V. Reva. // Moderne Aspekte derProphylaxe, behandlung und Rehabillitation-Internationaler Medizinischer KongressFashmesse Euromedica. Hannover. 2016, 25 May. –Hermany.25. Optimization of surgical treatment of burns / Reva I.V., Obydennikova T.N.,Martynenko E.E., Danilenko M.V., Kotsar N.V., Girya O.Yu, Reva G.V. // ArchivEuromedica.- 2017, Vol.7, №2.-р.101-102.26. Features of medical care in the conditions of oil exploration and production in theextreme north. Gulkov A.N., Reva I.V., Bagryantsev V.N., Odintsova I.A., DanilenkoM.V., Baldaev S.N., Indik M.V., Tolmachev V.E., Reva G.V. // ArchivEuromedica.- 2017.- Vol.7, №2.-р. 33-36.27. Skin reaction on HPV infections/ Kotsar N.V., Danilenko M.V., Reva I.V.,Khramova I.V., Slusareva E.A., Girya O.V., Reva G.V.//Evromediсa archive.-2017.- Vol.7, №2.-р.65-67.

Сведения об имеющихся изобретениях,рационализаторских предложениях, патентах

28. Патент от 12.05.2014 №2013130753/15(045911) Способ фиксации иприготовления гистологических препаратов. (авторы: Рева Г.В., Рева И.В.. УсовВ.В., Гульков А.Н., Даниленко М.В., Новиков А.С., Можилевская Е.С.Альбрандт К.Ф., Абдуллин Е.А. http://www.freepatent.ru/images/img_patents/2/2525/2525436/patent-2525436.pdf

23

Слесаренко Мария Владимировна

Иммуногистохимическая характеристика структур кожи в условиях регенерации

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

Подписано в печать 03 апреля 2018 года

Формат 60×90 1/16. Усл. п.л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0Тираж 100 экз. Заказ № ___

Отпечатано на участке оперативной полиграфииредакционно-издательского отдела ФГАОУ ВПО ДВФУ

690950, г. Владивосток, ул. Пушкинская,10.