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현지조사 제도안내

2012. 12

현지조사 ●

1. 현지조사개요 ······································································· 3

2. 조사대상기관 선정 과정은? ················································· 6

3. 업무처리 절차는? ································································ 7

4. 조사는 어떻게 실시되는가? ················································· 8

5. 조사결과에 따른 처분은? ··················································· 12

6. 부당청구란? ······································································· 14

7. 허위청구란? ······································································· 16

8. 비의료인 개설 의료기관 ····················································· 18

9. 기타 법령위반 사항은? ······················································ 20

10. 현지조사 후 사후관리는? ·················································· 21

11 심사평가원 직원의 현지조사 업무 적법성 ·························· 22

참고자료 ●

1. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 ········································ 25

2. 진료비(약제비) 허위청구시의 자격정지 처분기준 ······················· 29

3. 부당청구의 유형 ··································································· 30

4. 허위청구기관 명단공표란? ····················································· 32

5. 부당청구상시감지시스템이란? ··············································· 33

6. 자율시정통보제도란? ···························································· 34

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01

목 차Contents 현지조사 제도 안내

01현지조사

1. 현지조사 개요

2. 조사대상기관 선정과정은?

3. 업무처리 절차는?

4. 조사는 어떻게 실시되는가?

5. 조사결과에 따른 처분은?

6. 부당청구란?

7. 허위청구란?

8. 비의료인 개설 의료기관

9. 기타 법령위반 사항은?

10. 현지조사 후 사후관리는?

11. 심사평가원 직원의 현지조사 업무 적법성

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1. 현지조사개요

현지조사란?요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관

계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및

행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사입니다.

현지조사목적보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지

도·감독함으로써

요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호

불필요한 건강보험재정 누수 방지

4

법적근거• 국민건강보험법 제97조(보고와 검사)

• 국민건강보험법 제98조(업무정지) 및 제99조(과징금) 및 시행령 제70조(행

정처분기준)

• 국민건강보험법 제115조(벌칙), 제116조(벌칙), 제119조(과태료)

• 의료급여법 제32조, 제33조 및 동법 시행령 제18조

• 의료급여법 제28조(의료급여기관의 업무정지 등), 제29조(과징금 등)및 시행

규칙 제34조(과징금의 징수절차)

• 의료급여법 제35조(벌칙), 제37조(과태료)

현지조사의 유형

정기조사

지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기

관에 대해 실시하는 일반적·통상적 현지조사

– ( 지표점검기관) 자율시정통보 미시정기관, 부당청구상시감지시스템

선정기관, 본인부담금과다징수기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판

단되는 기관

– ( 외부의뢰기관) 공단 및 심평원의 급여사후관리, 민원제보 및 타행정

기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은

인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다

고 판단되는 기관

–

기획조사

올바른 청구문화 정착을 위해 건강보험제도 운영상 개선이 필요한 분야 또

는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사

조사의 공정성·객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 ‘기획조사항목

선정협의회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

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긴급조사

허위·부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸·폐업 등 우려가 있

는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관

등에 대해 실시하는 조사

이행실태조사

건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피

할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의

사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

6

2. 조사대상기관 선정 과정은?

현지조사대상기관 선정 흐름도

현지조사계획수립 및 실시

현지조사대상기관 선정

^�본인�부담과�다징수기관

^�자율시정통보미시정기관

^�부당청구상시감시�시스템�선정기관

^�제도운영상�또는�사회적�문제가�된�분야

^�국민신고기관

^�행정처분불이행이�심기관

심평원 공단 대외기관

^ 요양급여비용심사 및 평가 결과 부당청구 개연성이 높은 기관

^ 자료제출을 요구하였으나 미제출한 기관

^ 민원제보

^ 진료내역 신고 및 수진자 조회결과 부당청구 개연성이 높은기관

^ 자료제출을 요구하였으나 미제출한 기관

^ 민원제보

^ 내부종사자 공익신고 기관

^ 국민권익위원회, 검찰 등에 확인 혹은 인지된 부당청구 혐의 기관

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3. 업무처리 절차는?

부당청구인지

현지조사

사후관리

건강보험심사평가원

국민건강보험공단

보건복지부

대상선정

조사실시

정산심사

의견청취

행정처분

타법위반통보

고발 및 공표

이행실태점검 및 이력관리

행정쟁송

• 심사평가과정에서 부당한 청구 의심기관

• 건강보험재정지킴이 신고 기관

• 진료내역 통보 등의 과정에서 부당청구의심기관

• 요양기관 내부종사자공익신고 기관

• 대외기관(권익위, 검찰 등) 의뢰, 민원제보기관,

자율미시정기관, 부당청구상시감지시스템 선정기관

• 조사의 실효성·시급성·조사여건 등을 감안하여

적정수의 조사대상기관 선정

• 보건복지부 주관으로 건강보험심사평가원,

국민건강보험공단의 인력을 지원 받아 실시

• 조사결과를 근거로 건 별 정산심사(부당금액집계)

• 행정처분 내역 산출

• 요양기관에 처분사전통지(행정절차법)

• 처분예정내용에 대한 의견 검토

• 건강보험법상 업무정지(1년 이내) 또는 과징금 부과

(부당금액의 2~5배)

• 의료법, 약사법 등 타법령 위반자는 담당부서에 통보

• 서류제출명령위반, 허위보고, 검사·질문을 거부,

방해 또는 기피, 허위청구 등의 경우 형사고발

• 허위청구 요양기관 명단 공표

• 행정처분 불이행 의심기관에 대한 이행실태조사

• 행정처분 이후 시정여부 모니터링 등 이력관리

• 행정심판, 행정소송

8

4. 조사는 어떻게 실시되는가?

조사반의 구성

보건복지부장관은 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단

으로부터 전문 인력을 지원받아 현지조사반을 구성하되

건강보험심사평가원의 전문인력은 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 정

산심사 및 처분 등 현지조사의 제반업무에 지원토록 하고

국민건강보험공단의 인력은 공단 의뢰기관 및 내부공익신고기관의 현지

조사 시 수진자조회 등 급여사후관리를 위한 현지조사업무에 지원

※ 다만, 공단의 전문인력은 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 경우에 이외의 기관

에 대하여도 조사를 지원할 수 있음

조사반 편성

보건복지부 조사담당자가 반장으로, 건강보험심사평가원 선임자가 팀장으

로 업무를 수행하되

요양기관의 특성(종별, 심사결정건수 및 금액, 진료과목수 등)에 따라 조사

인력 적정 편성

조사요원의 지침준수 및 제척·기피 등

건강보험심사평가원, 국민건강보험공단은 객관적이고 공정한 조사가 이루

어질수 있도록 조사 지원인력 차출

조사요원이 요양기관 대표자 등과 친인척 관계에 있거나, 조사 대상기관에

근무한 경력이 있는 경우, 학연·지연 등 특별한 이해관계가 있는 경우, 기

타 객관적이고 공정한 조사를 기대하기 어려운 경우 등은 해당 기관 조사

반 편성시 제외

조사요원은 위의 사유에 해당하거나 기타 객관적·공정한 조사를 위해 필

요한 경우 다른 조사반으로의 편성 등 요청 가능

조사요원은 현지조사 실시와 관련하여 현지조사 지침을 준수

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조사대상 기간

정기조사

정기조사 기관 중 지표점검기관은 현지조사시점을 기준으로 요양급여비용

이 지급된 최근 6개월 진료분 조사

※ 지표점검기관 : 자율시정통보 미시정기관 또는 데이터마이닝 기법을 통해 선정된 기관,

본인부담과다징수 다발생 기관 등 청구경향 및 민원발생현황 등을 분석하여 조사대상

으로 선정하는 기관을 말함

정기조사 기관 중 지표점검기관을 제외한 대상기관은 의뢰기간과 최근 3

개월 진료분을 포함하여 최소 6개월에서 최대 3년내 조사하되, 기산점은

조사시점에서 최근 지급된 진료월을 기준으로 대상기간을 산정

– 의뢰기간과 최근 지급된 3개월 진료분 사이의 기간이 3개월 이하인 경

우 당해 기간은 조사대상 기간에 포함

– 의뢰기간이 3개월 미만인 경우 의뢰월과 의뢰월 이전 진료분을 합친 3

개월과 최근 지급된 3개월 진료분을 조사

– 단, 의뢰월 이전 지급된 진료분이 없는 경우에는 의뢰월 이후 진료분을

합친 3개월과 최근 지급된 3개월 진료분을 조사

※ 의뢰된 조사대상 기간 중 일부기간이 타당성과 객관성을 상실한 경우 조사대상 기간

에서 제외

– 의뢰기간과 최근 지급된 3개월 진료분이 중복될 경우 최근 지급된 진료

월을 기준으로 6개월 이전 진료분을 조사

조사 과정 중 아래의 허위·부당청구가 확인되는 경우에는 조사시점에서 가

장 최근 지급된 진료분을 기준으로 최대 3년 범위내에서 발생 시점까지 소급

하여 조사

– 고의적 혹은 지속적 허위청구가 확인된 경우

– 무자격자의 진료 행위 또는 의료자원(인력ㆍ시설ㆍ장비 등)의 부당신고

에 의한 부당청구가 확인된 경우

– 2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 허위·부당청구가

확인된 경우

※ 조사 의뢰기간 중 최근 지급월 기준으로 3년 이전 진료월이 포함된 경우 그 해당월은

현지조사에서 부당청구 여부를 확인하고, 부당청구금액에 대해서는 현지조사 의뢰기관

(심평원, 공단)에 환수토록 조치

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기획조사/긴급조사/이행실태조사

기획조사는 현지조사 시점을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 6개월

진료분 조사

긴급조사는 정기조사에 준하여 조사대상 기간을 설정하되, 검·경찰 등에

서 의뢰한 기관은 수사범위 등 문제가 야기된 기간을 판단하여 동 기간과

최근 지급된 3개월을 포함하여 3년 범위 안에서 조사

기획조사 및 긴급조사의 경우 조사대상기간 확대 등은 정기조사에 준하여

적용 이행실태조사는 당해 기관의 업무정지기간을 조사대상 기간으로 함

현지조사 기간

현지조사기간은 현지조사의 유형, 조사대상 요양기관의 종

별·규모 및 조사난이도 등을 감안하되 탄력적으로 운영

조사기간은 의원급ㆍ약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 이상

은 4주 이내로 하되, 조사 중 조사기간의 연장이 필요할 경우에는 보건복

지부의 사전 승인 필요

※ 조사자는 조사대상기간 확대, 요양기관의 자료제출 지연, 전산기록 해독 지연 등으로

인한 불가피한 사유가 아니면 조사기간을 준수

조사 내용 및 방법

각종자료 및 사실관계 확인

요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황, 진료기록부, 조제기록부, 본인부

담금수납대장, 요양급여비용(약제비용)계산서 등 법정 보존의무 서류 등의

확인

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국민건강보험관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역의 사실관계 확인

현지조사 중에 허위·부당청구의 의심이 가는 사항에 대하여 수진자에게

직접 확인할 필요가 있다고 판단될 때에는 수진자 조회 실시

현지조사 중 허위·부당청구가 발견되었을 경우에는 객관적 판단이 가

능하도록 요양기관에 관계자료를 징구하고 대표자 혹은 관계자의 확인

서 징구

확인내용의 설명 및 확인서 징구

확인내용에 대해 설명하고 확인서를 징구하며, 행정처분 절차 및 의견제출

방법 등을 설명

조사에서 확인된 내역이 의료법, 약사법 등 타법 위반사항인 경우 해당 의

사·약사 등에게 확인서 별도 징구

현지조사의 연기

현지조사 착수 이전 혹은 조사 중 현지조사를 실시하기 곤

란한 사유가 발생한 경우 조사연기 가능

천재·지변, 화재, 기타 재해, 파업 등으로 현지조사가 실질적으로 곤란하

다고 판단될 때

요양기관 대표자의 질병·장기출장 등으로 그 대리인만으로는 현지 조사

가 곤란하다고 판단될 때(이 경우 증거인멸, 자료의 위·변조 등에 대비하

여 조사자료 우선 징구)

수사기관에 관련장부·증빙서류가 압수 또는 영치되어 자료의 열람 조사

가 불가능한 경우

조사연기 사유가 소멸한때에는 즉시 조사 재개

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5. 조사결과에 따른 처분은?

행정처분

국민건강보험법령 및 의료급여법령에 의한 부당이득금환수 및 업무정지(과징

금) 등 처분

의료법령 및 약사법령에 의한 자격정지 처분

형사고발

국민건강보험법에 의한 고발

명단공표

국민건강보험법에 의한 거짓청구 요양기관의 명단 공개

행정처분, 형사고발 및 명단공표

업무정지

1년 범위 내에서 월평균부당금액과 부당비율에 의하여 처분

기간을 산출

진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 허위 자료를 제

출하거나, 조사를 거부·방해한 경우 1년의 업무정지처분을

합니다.

※ 다만, 관계서류 중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외

한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우 업무정지기간을 180일로 함

업무정지처분의 효과

업무정지처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분을 받은 자는 업무정지기간 중에는 요양급여 또는 의료급여를 행하지 못합니다.

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과징금

보건복지부에서 정한「요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징

금 적용지침」에 의하여 일정 요건을 충족하고 요양기관이 원하

면 업무정지처분을 대신하여 과징금으로 처분하고 있습니다.

과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 업무정지 기

간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30

일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배, 업무정지

기간이 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금액의 5배로 한다.

면허자격정지

부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 허위청구한 때에는 1

년 범위내에서 면허자격정지처분을 합니다.

형사고발

현지조사를 거부·기피·방해하거나 자료제출명령을 위반한

경우, 업무정지처분기간 중에 요양급여행위를 행한 경우 (편

법개설기관, 원외처방전발행기관) 고발대상입니다.

요양급여비용을 허위청구한 때에는 형법상 사기죄로 고발합니다.

위반사실공표

업무정지, 과징금 등 행정처분을 받은 요양기관으로 관련 서

류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양

기관으로 거짓으로 청구한 금액이 1,500만원 이상인 경우 또

는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100

분의 20이상인 경우 위반행위, 처분내용 등을 공표합니다.

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6. 부당청구란?

개 념

건강보험법령에서는 ‘사위 기타 부당한 방법’이라 표현하고

있는데 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 사위 등 적극

적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령

상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.

법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준

을 위반하여 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의

고의·과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당

청구로 인정하고 있습니다.

관계규정 : 국민건강보험법 제57조, 제98조 및 제99조

의료급여법 제23조, 제28조, 제29조

국민건강보험법

제57조(부당이득의 징수)

– 제1항 : 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람

이나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여

비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

제98조(업무정지)

– 제1항 제1호·제2호 : 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의

부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담

하게 한 때, 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나

거짓 서류를 제출하거나, 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또

는 기피한 때에는 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지

를 명할 수 있다.

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제99조(과징금)

– 제1항: 보건복지부장관은 요양기관이 제98조제1항제1호에 해당하여 업

무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 해당 요양기관

을 이용하는 사람에게 심한 불편을 주거나 보건복지부장관이 정하는 특

별한 사유가 있다고 인정되면 업무정지처분을 갈음하여 속임수나 그 밖

의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로

부과·징수할 수 있다. 이 경우 보건복지부장관은 12개월의 범위에서 분

할납부를 하게 할 수 있다.

의료급여법

제23조(부당이득의 징수)

– 제1항: 시장·군수·구청장은 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여

를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관(제11조제5항의 규정에

의한 공급자를 포함한다)에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는

금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다.

제28조(의료급여기관의 업무정지 등)

– 제1항 제1호·2호·3호: 보건복지부장관은 요양기관이 속임수 그 밖의

부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또는 시장·군수·구청장

에게 급여비용을 부담하게 한 때, 제11조의4의 규정을 위반하여 본인부

담금을 사전에 청구하거나 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구한

때, 제32조제2항의 규정에 의한 명령에 위반하거나 허위보고를 하거나

소속 공무원의 질문 및 검사를 거부·방해 또는 기피한 때에는 1년의 범

위내에서 기간을 정하여 의료급여기관의 업무정지를 명할 수 있다.

제29조(과징금 등)

– 제1항: 보건복지부장관은 의료급여기관이 제28조제1항제1호의 규정에

해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지가 수급권

자에게 심한 불편을 주거나 그 밖의 특별한 사유가 있다고 인정되는 때

에는 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 부

담하게 한 급여비용의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과·징수할 수

있다.

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7. 허위청구란?

개 념

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으

나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존

재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 허위청구

라 하며, 이러한 허위청구도 부당청구에 포함됩니다.

입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구

실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구

비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 하여 청구

관계규정 : 의료법 제66조제1항·제3항, 약사법 제79조제2항제2호,

형법 제347조제1항, 건강보험법 제100조

의료법 제66조(자격정지등)

제1항 제7호 : 보건복지부장관은 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나

속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에는 1년의 범위에서

면허자격을 정지시킬 수 있다.

제3항 : 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제7호에 따라 자격정지 처

분을 받은 경우에는 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.

약사법 제79조(약사·한약사면허의 취소 등)

제2항제2호 : 보건복지부장관은 약사 또는 한약사가 관련 서류를 위조·변

조하거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 약제비를 거짓으로 청구한 경

우에는 그 면허를 취소하거나 1년 이내의 기간을 정하여 약사 자격 또는 한

약사의 자격정지를 명할 수 있다.

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형법 제347조(사기)

제1항 : 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자

는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표)

제1항 : 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용을 거짓

으로 청구하여 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관이

다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 위반행위, 처분내용, 해당 요양기관

의 명칭·주소 및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한

사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 공표할 수 있다. 이 경우 공표 여

부를 결정할 때에는 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하

여야 한다.

1. 거짓으로 청구한 금액이 1천500만원 이상인 경우

2. 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 100분의 20 이

상인 경우

18

8. 비의료인 개설 의료기관

(통칭 ‘사무장 병원’ 관련)

의료인 자격이 없는 일반인이 자금을 투자해 병원 시설을 갖

춘 후 고용의사 명의로 운영하는 속칭 ‘사무장병원’ 에 대하여,

의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 실시한 경우

에는 고용된 의사의 진료행위에 의해 지급된 일체의 요양급여 비용이 환

수 대상인 부당금액에 해당된다는 대법원 판례에 의거, 고용된 의사의 진

료행위에 의해 지급된 일체의 요양급여비용을 부당금액으로 환수함

※대법원 판례 2010두5217(2010.6.24)

- 의료법에 위반하여 의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 실

시한 경우에는 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 없음이 명백하고, 그럼

에도 불구하고 해당 환자들을 진찰한 다음 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 행

위는 국민건강보험법 제57조제1항의 “속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비

용을 받은 경우”에 해당함

- 요양급여비용 환수처분의 취지는 발생한 이득을 환수하는 처분이 아니라 요양급여비

용으로 지급될 수 없는 비용임에도 불구하고 그것이 지급된 경우 이를 원상회복시키

는 처분이므로 부당하게 지급받은 일체의 요양급여비용이 환수대상인 부당금액에 해

당함

고용된 의료인 및 비의료인에 대한 처벌

고용된 의료인 : 고용된 시점부터 청구액 전체 환수, 의료법에 의한 1년 이

내의 자격정지

비의료인 : 5년 이하의 징역이나 2,000만원 이하의 벌금

※관계규정

- 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비

용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또

는 일부를 징수한다.

현지

조사

제도

안내

| 현지

조사

|

19

- 의료법 제33조(개설 등)

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경

우 의사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과

의원을, 한의사는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할

수 있다.

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사

2. 국가나 지방자치단체

3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)

4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인

5. 「 공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관,「지방의료원의 설립 및 운영

에 관한 법률」에 따른 지방의료원,「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈

복지의료공단

- 의료법 제66조(자격정지 등)

① 보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 면

허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에 관해

서는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다.

2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때

- 의료법 제87조(벌칙)

① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌

금에 처한다.

2. 제12조제2항, 제18조제3항, 제23조제3항, 제27조제1항, 제33조제2항·제8항(제82

조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반한 자

20

9. 기타 법령위반 사항은?

주된 위반행위

무면허자의 의료행위 (면허자격정지 기간 중의 의료행위 포함)

▶ 의료법 제27조제1항, 제65조제1항제2호, 제87조제1항

무면허자의 조제행위

▶ 약사법 제23조제1항, 제93조제1항

무자격자의 의료기사행위

▶ 의료법 제66조제1항제6호, 의료기사등에관한법률 제9조제1항 및

제30조제1항

진료기록부를 허위기재하거나 보존하지 아니한 때

▶ 의료법 제66조제1항제3호

조제기록부를 작성·보존하지 아니한 때

▶ 약사법 제30조제1항, 제96조

의약품 임의변경 및 임의대체 조제

▶ 약사법 제26조제1항, 제27조, 제95조제1항

복약지도 미실시

▶ 약사법 제24조제4항

의사·약사 직접조제

▶ 약사법 제23조제3항, 제23조제4항, 제95조제1항

비의료인에게 고용

▶ 의료법 제66조제1항제2호

의사·약사간 담합

▶ 의료법 제64조제1항제7호, 약사법 제24조제2항 및 제94조제1항

면허자격증 대여(의료인, 약사, 의료기사)

▶ 의료법 제65조제1항제5호, 제87조제1항, 약사법 제6조제3항,

제93조제1항, 의료기사등에관한법률 제9조제3항, 제30조제1항

환자 유인행위(본인부담금 면제, 순회진료 등)

▶ 의료법 제27조제3항

현지

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조사

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21

10. 현지조사 후 사후관리는?

개 념

현지조사결과 처분을 받은 기관에 대하여 처분을 성실히 이행

하고 있는지와 동일한 부당행위를 계속 행하는지 등을 관리하

는 업무입니다.

사후관리의 종류

업무정지처분기관 이행실태점검

업무정지처분을 받은 요양기관 중 처분의 효력을 회피하기 위하여 타인명

의로 개설하는 등 실질적으로 당해 요양기관을 편법 운영하는 기관에 대

해 이행실태점검을 합니다.

집중관리

행정처분(업무정지, 과징금)기관에 대해 조사대상기간의 청구요양급여비

용총액(부당청구액 제외)과 처분 후 청구요양급여비용총액을 비교·분석

하여 진료비 청구액이 일정이상 증가한 기관을 집중관리대상기관으로 관

리 합니다.

22

11 심사평가원 직원의 현지조사 업무 적법성

법원에서는 심사평가원직원이 현지조사를 수행하는 것이 적법하다고

인정하였습니다.

심사평가원은 국민건강보험법 제63조에 근거 건강보험과 관

련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 업무 등을 수

행하는 바

심평원 직원은 보건복지부의 요양기관 현지조사지침에 근거하여 현지조사

업무를 수행함

법원에서도 심사평가원 직원은 심사평가원장이 아닌 보건복지부장관의 명

령에 의하여 공무를 수행하는 지위에서 현지조사에 참여하는 바 조사반의

일원으로서 자료제출 등을 명할 수 있어 제출기한 및 제출대상서류의 기간

을 적법하게 고지한 이상 적법하다고 판시함

※관련판례

대법원 2009두1693

심사평가원 직원은 보건복지부장관으로부터 현지조사업무의 지원을 적법하게 요청받

아 현지조사 업무를 지원할 수 있으므로 현자조사반의 일원으로서 조사명령서 및 신분

증을 제시하고 적법하게 보험관계서류의 제출을 명할 수 있다.

서울고등법원 2006누28385

심사평가원 소속 직원이 현지조사에 참여하였다고 하더라도 이는 보건복지부장관의

명령에 의하여 공무를 수행하는 지위 혹은 보조하는 자의 참여라고 할 것이므로 조사

권한 없는 자에 의하여 조사가 이루어졌다고 볼 수 없다.

02참고자료

1. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준

2. 진료비(약제비) 허위청구시의 자격정지 처분기준

3. 부당청구의 유형

4. 허위청구기관 명단공표란?

5. 부당청구상시감지시스템이란?

6. 자율시정통보제도란?

현지

조사

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| 참고

자 료

|

25

1. 업무정지처분 및 과징금부과의 기준

건강보험 (국민건강보험법 제98조제1항, 제99조제1항 및 동법시행령 제70조 별표5)

1. 업무정지 처분기준

가. 요양기관이 부당한 방법으로 공단·가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을

부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다.

(단위 : 일)

월 평균 부당금액 부당비율

의료기관, 약국, 한국희귀 의약품센터, 보건의료원

보건소보건지소, 보건진료소

0.5% 이상1% 미만

1% 이상2% 미만

2% 이상3% 미만

3% 이상4% 미만

4% 이상5% 미만

15만원 이상 - 25만원 미만 5만원 이상 - 8만원 미만 - - 10 20 30

25만원 이상 - 40만원 미만 8만원 이상 - 14만원 미만 - 10 20 30 40

40만원 이상 - 80만원 미만 14만원 이상 - 20만원 미만 10 20 30 40 50

80만원 이상 - 320만원 미만 20만원 이상 - 40만원 미만 20 30 40 50 60

320만원 이상 -1,400만원 미만 40만원 이상 - 70만원 미만 30 40 50 60 70

1,400만원 이상 - 5,000만원 미만 70만원 이상 -100만원 미만 40 50 60 70 80

5,000만원 이상 100만원 이상 50 60 70 80 90

1. 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금

액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사

대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 요양 여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다. 다

만, 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부

당금액을 요양급여비용총액으로 본다.

4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소

수점 이하는 1%로 본다.

26

나. 요양기관이 법 제97조제2항의 규정에 의한 관계서류(컴퓨터 등 전산기록장치에

의하여 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)의 제출명

령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해

또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계서류중 진료기록부,

투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부

의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.

다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합

산한 기간으로 한다.

2. 과징금 부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10

일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하

여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초

과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 한다.

나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청할 경우 보건복지부장관은 12월의 범위 내

에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 가중처분

가. 법 제98조제1항·제5항 및 법 제99조제1항·제5항에 따라 업무정지 또는 과징금처

분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분

을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는

처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부

당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또

는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다.

4. 감경처분

위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징

금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용 하여 공단ㆍ가입자

및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.

현지

조사

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자 료

|

27

의료급여 (의료급여법 제28조제6항, 제29조제2항 및 동법시행규칙 제33조 별표3)

1. 업무정지 처분기준

가. 의료급여기관이 속임수 그밖의 부당한 방법으로 수급권자 및 그 부양의무자 또

는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 때

(단위 : 일)

월평균 부당금액 부당비율

의료기관, 약국,보건의료원보건소,

보건지소, 보건진료소0.5%이상1%미만

1%이상2%미만

2%이상3%미만

3%이상4%미만

4%이상5%미만

15만원 이상~25만원 미만 5만원 이상~8만원 미만 - - 10 20 30

25만원 이상~40만원 미만 8만원 이상~14만원 미만 - 10 20 30 40

40만원 이상~80만원 미만 14만원 이상~20만원 미만 10 20 30 40 50

80만원 이상~320만원 미만 20만원 이상~40만원 미만 20 30 40 50 60

320만원 이상~1,400만원 미만 40만원 이상~70만원 미만 30 40 50 60 70

1,400만원 이상~5,000만원 미만 70만원 이상~100만원 미만 40 50 60 70 80

5,000만원 이상 100만원 이상 50 60 70 80 90

비고

1. 월평균 부당금액은 총부당금액(조사대상기간동안 부당한 방법으로 시장·군수·구청장에게 급여

비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 수급권자 및 그 부양 의무자에게 본인부담금을 부담하게 한

금액을 합산한 금액)을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 부당비율(%)은 (총부당금액/급여비용총액)×100으로 산출한다.

3. 급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총급여비용의 합산금액으로 한다.

4. 부당비율이 5%이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되, 그 부당비율의 소

수점이하는 1%로 본다.

나. 의료급여기관이 법 제32조 제2항에 따른 보고 명령 또는 관계 서류(컴퓨터 등 전산

기록장치에 의하여 저장·보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함한다. 이하 같다)

의 제출명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 관계공무원의 질문 또는 검사를 거

부·방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 1년으로 한다. 다만, 관계 서류 중 진

료기록부, 투약기록, 의료급여비용계산서 및 본인부담금수납대장을 제외한 서류의

전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 경우에는 업무정지기간을 180일로 한다.

다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 의료급여기관의 업무정지기간은 해당기간

을 합산한 기간으로 한다.

28

2. 과징금부과기준

가. 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총 부당금액의 2배, 10일을 초과하여

30일까지에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 3배, 30일을 초과 하여 50일까지

에 해당하는 경우에는 총 부당금액의 4배, 50일을 초과하는 경우에는 총 부당금

액의 5배로 한다.

나. 의료급여기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 시·도지사는 12월의 범위

내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 처분의 감경ㆍ가중 기준

가. 위반행위의 동기ㆍ목적ㆍ정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과

징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 관련 서류를 위조ㆍ변조하

여 거짓으로 수급권자 및 부양의무자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 의료급여비

용을 부담하게 한 때에는 그러하지 아니하다.

나. 법 제28조제1항 및 법 제29조제1항에 따라 업무정지 또는 과징금처분을 받을 자

가 위반사실이 확인된 날 이전 5년 내(위반사실이 확인된 날로부터 그 직전에 업

무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지를 말한다)에 업무정지 또는 과징

금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 제1호의 업무 정지기간 또는 과징금의 2배

에 해당하는 처분을 할 수 있다. 이 경우 업무정지기간은 1년을 초과할 수 없으

며, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

4. 제3차의료급여기관의 지정취소기준

제3차의료급여기관이 업무정지처분에 해당하는 위반행위가 있은 날 이전 최근 5년

간 2회의 업무정지처분을 받은 후 3회째 업무정지처분사유에 해당되거나 최근 5년

간의 업무정지기간을 합한 기간이 1년을 초과하는 경우에는 그 지정을 취소한다.

현지

조사

제도

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자 료

|

29

2. 진료비(약제비)를 거짓청구한 경우의 처분기준

(의료관계행정처분규칙 부표, 약사법시행규칙 별표8)

(단위 : 월)

월평균 거짓청구금액 거짓청구비율

의료기관약국

보건의료원, 보건원, 보건지소, 보건진료소

0.5%이상1% 미만

1% 이상 2% 미만

2% 이상 3% 미만

3% 이상 4% 미만

4% 이상 5% 미만

5% 이상

12만원 미만 4만원 미만 - - 1 2 3 4

12만원 이상20만원 미만

4만원 이상7만원 미만

- 1 2 3 4 5

20만원 이상40만원 미만

7만원 이상10만원 미만

1 2 3 4 5 6

40만원 이상160만원 미만

10만원 이상20만원 미만

2 3 4 5 6 7

160만원 이상700만원 미만

20만원 이상35만원 미만

3 4 5 6 7 8

700만원 이상2,500만원 미만

35만원 이상50만원 미만

4 5 6 7 8 9

2,500만원 이상 50만원 이상 5 6 7 8 9 10

1. 월평균 거짓청구금액은 조사의 대상이 된 기간 동안 관련 서류를 위조ㆍ변조하거나 거짓 또는 그

밖의 부정한 방법으로 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 진료급여비용을 거짓으로 청구한

금액과 가입자ㆍ피부양자 또는 수급권자에게 본인부담액을 거짓으로 청구한 금액을 합산한 금액

을 조사의 대상이 된 기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

2. 거짓청구비율(%)은 (총 거짓청구금액/진료급여비용총액)×100으로 산출한다. 다만, 총 거짓청구

금액은 확정되었으나 진료급여비용총액을 산출할 수 없는 경우에는 총 거짓청구금액을 기준으로

처분하되, 그 행정처분기준은 다음 표와 같다.

총 거짓청구금액 행정처분기준

2,500만원 이상 자격정지 10개월

1,700만원 이상 ~ 2,500만원 미만 자격정지 9개월

1,200만원 이상 ~ 1,700만원 미만 자격정지 8개월

800만원 이상 ~ 1,200만원 미만 자격정지 7개월

550만원 이상 ~ 800만원 미만 자격정지 6개월

350만원 이상 ~ 550만원 미만 자격정지 5개월

200만원 이상 ~ 350만원 미만 자격정지 4개월

100만원 이상 ~ 200만원 미만 자격정지 3개월

30만원 이상 ~ 100만원 미만 자격정지 2개월

30만원 미만 자격정지 1개월

3. 진료급여비용 총액은 조사의 대상이 된 기간 동안 건강보험심사평가원이나 근로복지공단에서 심

사ㆍ결정하여 국민건강보험공단 또는 의료보장기관에 통보한 진료급여비용을 모두 합산한 금액

으로 한다.

30

3. 부당청구의 유형

입·내원(내방) 일수를 증일 및 허위청구

실제 입원 또는 내원(내방) 사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)하여 진

료(투약)한 것으로 청구하거나, 내원(내방) 일수를 증일하여 허위청구

실제 진료(투약)하지 않은 행위 등에 대하여 요양급여비용 청구

내원일수를 제외한 진료(투약)내역에 대하여 실제 실시하지 않고 실시한

것으로 요양급여비용 청구

타 요양기관에서 진료를 받고 방사선단순영상촬영 등을 위해 내원한 수진

자의 경우 의사의 진찰행위 없이 실시한 방사선 단순 또는 특수영상촬영

에 대하여 진찰료 청구

실제 진료(조제)와 상이하게 요양급여비용 청구

비급여대상을 요양급여비용으로 이중 청구

무자격자가 실시한 진료비(약제비) 청구

의사(약사)가 아닌 무면허자가 진료 또는 조제 후 요양급여비용 청구

무자격자(해당면허 이외의 자 포함)가 실시한 방사선단순영상촬영 또는 검

사비용 등을 요양급여비용으로 청구

산정기준 위반청구

보건복지부고시 및 산정기준을 위반하여 요양급여비용 청구

의약분업 위반

의약품(재료대) 등 대체·초과청구

검사료, 정신요법료, 처치 및 수술료(재료대) 대체청구

현지

조사

제도

안내

| 참고

자 료

|

31

실제 사용량 등을 초과하여 청구

실구입가 대신 상한금액으로 청구(실거래가상환제도 위반)

비급여대상 관련 원외처방 약제비용 청구

사마귀, 단순 포경수술 등 비급여대상 진료후 원외처방전을 요양급여대상

으로 발급함으로써 약국에서 약제비를 요양급여비용으로 청구토록 함, 이

경우 약제비 전체에 대하여는 원외처방전을 발급한 요양기관으로부터 부

당금액을 환수함.

미근무 의료인력에 따른 요양급여비용 부당 청구

본인부담금과다징수

의약품비용 및 치료재료비용 과다 또는 부당징수

수가고시 행위료 기준액 이상 부당징수

수가포함 행위료 별도징수

상급병실료 및 선택진료료 부당징수

기타 상기의 항목에 해당되지 않는 부당청구

요양급여기준 해석상의 착오 등

환자와 전화 상담후(실제 내원하지 않음) 우편으로 약제 송부

기본 진료료에 포함되어 별도 산정할 수 없는 처치 및 수술, 검사 등을 다

른 항목으로 청구

동일 진료건을 2회로 중복 청구(일시적인 경우 해당)

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4. 허위청구기관 명단 공표란?

공표내용

법 제98조 또는 제99조에 따른 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를

위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관으로서 공표기

준에 해당하는 경우 그 위반행위, 처분내용, 해당 요양기관의 명칭·주소

및 대표자 성명, 그 밖에 다른 요양기관과의 구별에 필요한 사항을 공표

공표방법

6개월 동안 보건복지부·공단·심평원·관할 광역·기초 지자체 홈페이

지에 공고

거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하

는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능

공표기준

건강보험법 제100조에 근거 허위청구금액이 1,500만원이거나 허위청구비

율이 20%이상인 요양기관 대상(‘08.9.29이후 발생된 거짓청구분부터)

공표절차

대상기관선정 ⇢ 공표심의위원회 심의·통지 ⇢

요양기관의 의견진술, 소명자료 제출(20일) ⇢ 재심의 ⇢ 공표(6개월간)

현지

조사

제도

안내

| 참고

자 료

|

33

5. 부당청구 상시감지시스템이란?

모든 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황과 진료비의 청

구 경향, 주요 부당청구 유형 및 심사조정내역 등에 관한 데이

터를 축적한 후 요양기관별로 진료비 청구추이를 상시적으로

분석하여 부당청구 개연성이 높은 기관을 감지하는 시스템으

로 현지조사 대상기관 선정에 활용하고 있습니다.

부당감지지표 분석항목은 다음과 같습니다.

① 야간·공휴일 진찰료 청구율

② 진찰료 단독 청구빈도

③ 원외처방전 미발행률

④ 초진료 청구빈도

⑤ 수진자당 보유상병 개수

⑥ 처방투약 일수별 처방건수

⑦ 진찰료 및 검사료 단독 청구 빈도

⑧ 정신과 환자당 내원일수 및 정신요법료 청구 횟수

⑨ 이학요법료 항목별 청구빈도

⑩ 처방전 2개소 이상 중복 청구건수

⑪ 약국 동일처방전 중복청구내역

⑫ 처방전 건수 불일치건 발생빈도

⑬ 처방전 집중률과 고가약 처방빈도

⑭ 진료지표 급등기관

⑮ 요양급여비용 지연청구기관

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6. 자율시정 통보제도란?

요양기관의 진료비지표가 비교대상 요양기관 분류군의 평균

진료비지표보다 일정 수준 이상인 요양기관에 대하여 해당기

관에 그 내역의 통보 및 의료관련단체를 통한 현지지도·계도

등을 실시함으로써 의료인 스스로 진료내역에 대한 이해 및 다

른 요양기관보다 높은 진료비지표를 자체 시정토록 하는 제도

분기별로 요양기관 규모 등(종별, 의원은 표시과목별)에 따라

13개 대상군 및 상병별(의원급은 질병군별)로 분류하여 해당

요양기관의 진료비지표가 같은 분류군의 평균지표보다 일정

수준 이상인 요양기관을 대상으로 자율시정통보 및 의료관련

단체 등을 통한 현지지도 또는 계도

상병별지표 산출 대상기간

분기별 산출 : 요양급여비용 지급통보분(심사차수) 기준

통보분기 심사결정월

1/4분기 10. 11. 12.(전년도)

2/4분기 1. 2. 3.

3/4분기 4. 5. 6.

4/4분기 7. 8. 9.

※ 현지조사 실시 1년 이내의 기관은 통보대상에서 제외

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