รู้��และเข้�าใจ Palliative Care

รู้ศ. พญ. รู้�ตนา พ�นธ์�พาน�ช

บรรยายในที่�ประชุ มวิ�ชุาการ ฝ่�ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชุฯ คณะแพที่ยศาสตร! มหาวิ�ที่ยาล"ยเชุ�ยงใหม$

25 กรกฎาคม 2557

ประเด็'นน(าเสนอ

1 .หล"กค�ด็ และการปฏิ�บ"ต� Palliative care

2. การส+อสารก"บผู้-.ป�วิยและครอบคร"วิ 3. การประเม�นอาการ และควิามที่ กข์!

ข์องผู้-.ป�วิย 4. ควิามเข์.าใจเก�ยวิก"บ จ�ตวิ�ญญาณ “ ”5. ควิามต$อเน+องข์องการด็-แลผู้-.ป�วิย6. การชุ$วิยเหล+อให.ผู้-.ป�วิย ตายด็� “ ”

http://topicsinmediasection2.pbworks.com/w/page/22366439/Health

Old concept

New concept

มิ�ต�การู้ดู�แลผู้��ป่�วยตามิรู้ะยะการู้ดู�าเน�นโรู้ค

การู้รู้�กษาที่$%ต�วโรู้คการู้ดู�แลแบบป่รู้ะค�บป่รู้ะคอง

WHO Definition of Palliative Care

• an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.

http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Potential Palliative Care Interventions

Control of• Pain• Dyspnea• Nausea• Vomiting

SupportCPR

Ventilation

Highly burdensomeInterventions

Infections

Transfusions

Hypercalcemia

Dialysis

Tube Feeding

• Emotional• Spiritual• Psychosocial

Palliative Generally, not Palliative

Variable

Palliative care: Overview and Concepts, Mike Harlos

หล�กค�ดูสำ�าค�ญในการู้ที่�างาน Palliative Care

1 . ชุ�วิ�ตค+อองค!รวิม ประกอบด็.วิยร$างกาย จ�ตใจ และจ�ตวิ�ญญาณ

2. “การเก�ด็ และ การตาย เป2นธรรมด็าข์องที่ กชุ�วิ�ต” “ ”

3. เป4าหมายค+อค ณภาพชุ�วิ�ตข์องผู้-.ป�วิย และการไม$ที่ กข์!ที่รมาน

4. “การตายด็� เป2นส�ที่ธ�ที่�มน ษย!ที่ กคนพ8งได็.ร"บ ต.องไม$เร$งหร+อย+9อ”

เม+อถึ8งเวิลา

5. การด็-แลที่�ม�ผู้-.ป�วิยและครอบคร"วิเป2นศ-นย!กลาง

Palliative care outcomes

Improve quality of care

• งานวิ�จ"ยระบ วิ$าการบ-รณาการ Palliative care ที่(าให.เก�ด็ผู้ลด็.านบวิกต$อผู้ลล"พธ!ข์องการด็-แลผู้-.ป�วิยมะเร'งระยะส ด็ที่.าย ได็.แก$ การเพ�มข์89นข์องจ(านวิน hospice referral การลด็ ICU admission and death การมา ER การที่(า CPR, Aggressive investigation และการใชุ.เคม�บ(าบ"ด็ในระยะส ด็ที่.าย ซึ่8งเป2นผู้ลจากการวิางแผู้นการด็-แลล$วิงหน.า และการก(าหนด็เป4าหมายไวิ.ชุ"ด็เจน

Palliative care outcomes Reduced healthcare costs

• ผู้-.ป�วิยมะเร'งระยะส ด็ที่.าย ม�อาการแที่รกซึ่.อน อาการรบกวิน และม"กมาโรงพยาบาลแบบฉุ กเฉุ�นข์อง บางคร"9งถึ-ก admit เข์.า ICU ที่(าให.ส�9นเปล+องที่ร"พยาการมาก ที่(าให.ค$าใชุ.จ$ายส-งส ด็ในเด็+อนส ด็ที่.ายข์องชุ�วิ�ต (รายงานวิ�จ"ยในต$างประเที่ศพบวิ$าส-งถึ8ง 40% ข์องค$าใชุ.จ$ายที่"9งหมด็ในป=ส ด็ที่.าย)

• การบ-รณาการ Palliative care ในโรงพยาบาล จ8งไม$เพ�ยงแต$ที่(าให.ค ณภาพข์องการด็-แลผู้-.ป�วิยด็�ข์89น แต$ชุ$วิยลด็ค$าใชุ.จ$ายด็.วิย

Effective Communication with patients and families

• ในม มมองข์องผู้-.ป�วิย ถึ.าถึามวิ$าอะไรส(าค"ญที่�ส ด็ในระบบบร�การ ค(าตอบค+อ ว�ธ์$การู้ที่$%ผู้��“ให�บรู้�การู้ป่ฏิ�บ�ต�ต,อเข้า น"นเอง การส+อสาร”ที่�ด็� จ8งเป2นห"วิใจข์องการด็-แลที่�ผู้-.ป�วิยเป2นศ-นย!กลางการู้สำ-%อสำารู้ที่$%ดู$เป่.นห�วใจข้องการู้ดู�แลแบบ Palliative ผู้��ป่�วยที่$%เข้�าใจและป่รู้ะที่�บใจในต�วผู้��ให�บรู้�การู้มิ$แนวโน�มิที่$%จะยอมิรู้�บความิเจ/บป่�วย เข้�าใจและรู้,วมิมิ-อในการู้รู้�กษา และการู้ ป่รู้�บเป่ล$%ยนพฤต�กรู้รู้มิไดู�ดู$กว,า

BREAKING BAD NEWS

ม�ผู้-.เปร�ยบเที่�ยบ การบอกข์$าวิร.ายวิ$าเหม+อนการ ตอกไข์$“ ”- “breaking an egg” ซึ่8งต.องการ

ที่"กษะและควิามชุ(านาญ ม�ฉุะน"9นก'จะเลอะเที่อะหร+อย $งเหย�งไปหมด็ แต$หากเห'นวิ$าเป2นการยากที่�จะบอกแล.วิละเลยไม$ปฏิ�บ"ต� ก'จะม�ผู้ลเส�ยต$อผู้-.ป�วิยและญาต� และต$อต"วิแพที่ย!เองได็.อย$างมากเชุ$นก"น

Breaking bad news can be stressful?

Robert Buckman's Six Step Protocol

BREAKING BAD NEWS

6 ข้�2นตอนข้องการู้บอกข้,าวรู้�าย1 .เรู้�%มิต�นให�พรู้�อมิ2. สำ-บค�นว,าผู้��ป่�วยรู้��อะไรู้บ�างแล�ว3. สำ-บค�นว,าผู้��ป่�วยอยากรู้��อะไรู้อ$ก4. ให�ข้�อมิ�ล แลกเป่ล$%ยนข้�อมิ�ล5. รู้�บรู้�� และเข้�าใจความิรู้��สำ3กข้องผู้��ป่�วย 6. วางแผู้นน�ดูหมิาย ต�ดูตามิต,อเน-%อง

DABDA “Five stages of coping"

• ป่ฏิ�เสำธ์ ไมิ,ยอมิรู้�บ "No way, not me."Denial

• ยอมิรู้�บความิจรู้�งไดู�แล�ว เลยโกรู้ธ์ "Why me?"

Anger

• หายหรู้-อโกรู้ธ์น�อยลงแล�ว จ3งต,อรู้องBargain

• เมิ-%อต,อรู้องไมิ,เป่.นผู้ล ที่�าให�ซึ3มิเศรู้�า Depression

• ยอมิรู้�บ (ถ้�ามิาถ้3งรู้ะยะน$2ไดู�ก,อนตาย ถ้-อว,าดู$มิาก)Acceptance

ปฏิ�ก�ร�ยาอาจพบบางอย$าง หร+อไม$เร�ยงล(าด็"บก'ได็.

On Death and Dying, Dr. Elisabeth Kubler-Ross

• ให�ข้�อมิ�ลโรู้ค การู้ดู�าเน�นโรู้ค และแนวที่างการู้รู้�กษา • แสำดูงตนว,ารู้�บรู้��และเข้�าใจความิรู้��สำ3กข้องผู้��ป่�วย• บอกผู้��ป่�วยว,าจะดู�แลเข้าอย,างดู$ที่$%สำ6ดู

ปฏิ�เสธ

• เข้�าใจ เห/นใจ ไมิ,ถ้-อสำาอารู้มิณ์�โกรู้ธ์ข้องผู้��ป่�วยโกรธ

• ให�ความิมิ�%นใจว,าเข้าจะไดู�รู้�บการู้ดู�แลอย,างดู$ที่$%สำ6ดู• ให�ผู้��ป่�วยมิ$สำ,วนรู้,วมิในการู้วางแผู้นการู้รู้�กษา ต$อรอง

• ป่รู้ะเมิ�นความิรู้6นแรู้ง เพ-%อให�การู้รู้�กษาที่$%เหมิาะสำมิ ซึ่8มเศร.า

• น�าความิเช-%อ หล�กค�ดู ค�าสำอนที่$%ผู้��ป่�วยศรู้�ที่ธ์ามิาเป่.นเครู้-%องย3ดูเหน$%ยวจ�ตใจ และเสำรู้�มิพล�งการู้รู้�กษา ยอมร"บ

การู้รู้�บมิ-อก�บป่ฏิ�ก�รู้�ยาข้องผู้��ป่�วย

พยาธ์�ว�ที่ยาข้องการู้เก�ดูอาการู้ในผู้��ป่�วยมิะเรู้/ง มิะเรู้/งรู้ะยะล6กลามิภาวะ

แที่รู้กซึ�อน จากมิะเรู้/ง

ผู้ลข้�างเค$ยง จากการู้

รู้�กษา

ป่9จจ�ย

ก,อความิเครู้$ย

ดู

• อาการู้ที่างกาย• ความิที่6กข้�ที่างใจ• ว�กฤต�ที่างจ�ตว�ญญาน

• ค6ณ์ภาพช$ว�ตลดูลง• ผู้ลกรู้ะที่บต,อครู้อบครู้�ว

โรู้ครู้,วมิอ-%นๆ

• ถึ-กบอกข์$าวิร.าย

• กล"วิโรคล กลาม

• เป2นห$วิงภาพล"กษณ!

• ชุ$วิยเหล+อตนเองไม$ได็.

• หมด็เง�นค$าร"กษา

ObstructionCompressionEffusionInfectionsBleedingInflammationEtc.

Physical Symptoms

• อาการที่างกายสามารถึคาด็เด็าได็.ล$วิงหน.า ต.องประเม�นค"ด็กรองเป2นร-ที่�น เพ+อจ"ด็การได็.ที่"นที่�

• อาการที่�พบบ$อย ได็.แก$ อ$อนเพล�ย ปวิด็ หายใจล(าบาก คล+นไส. อาเจ�ยน เบ+ออาหาร น(9าหน"กลด็ เพ.อ

• อาการต$างๆ ม"กเก�ยวิเน+องเชุ+อมโยงก"น ต.องประเม�นที่ กม�ต�ไปพร.อมก"น

Factors affecting patients' perception of pain.O'Neill B , Fallon M BMJ 1997;315:801-804

• ผู้-.ป�วิยบางคนปวิด็มากกวิ$า 1 ต(าแหน$ง ประเม�นแต$ละแห$งแยกก"น

• ใส$ใจผู้ลกระที่บข์องอาการปวิด็ และวิางแผู้นการด็-แลร$วิมก"บผู้-.ป�วิยและญาต�

WHO's three step ladder to use of analgesic drugs.

Palliative Performance Scale

ช,วง 3 ว�นที่$%ผู้,านมิา1 . ค ณม�อาการปวิด็ไหม2. ค ณม�อาการรบกวินที่�ที่(าให.ร- .ส8กไม$สบายไหม เชุ$น คล+นไส. ไอ ที่.อง

ผู้-ก 3. ค ณวิ�ตกก"งวิลเก�ยวิก"บการเจ'บป�วิยข์องต"วิเองหร+อวิ�ธ�การร"กษา

หร+อไม$4. ค ณม�คนในครอบคร"วิหร+อเพ+อนๆ ที่�ห$วิงก"งวิลเก�ยวิก"บการเจ'บป�วิย

ข์องค ณไหม5. ค ณและครอบคร"วิได็.ร"บการบอกหร+อให.ข์.อม-ลมากน.อยแค$ไหน6. ค ณได็.พ-ด็ค ยถึ8งควิามร- .ส8กข์องค ณก"บคนในครอบคร"วิหร+อเพ+อนๆ

ไหม7. ค ณร- .ส8กซึ่8มเศร.าไหม8. ค ณร- .ส8กด็�ก"บต"วิค ณเองไหม9. ค ณร- .ส8กบ$อยแค$ไหนวิ$าม�แต$เร+องที่(าให.เส�ยเวิลา ก"บการน"ด็หมายที่�

เก�ยวิก"บโรงพยาบาล เชุ$น การรอคอยเปล การรอผู้ลตรวิจซึ่(9า เป2นต.น

1 0 .ค ณม�เร+องอะไรที่�กระที่บก"บต"วิค ณหร+อไม$ ที่"9งเร+องการเง�น เร+องส$วินต"วิอ+นๆ

Palliative care Outcome Scale (POS) PATIENT QUESTIONNAIRE (version 2)

Assessment no:

Date:

Setting:

1. Pain

2. Other symptoms

3. Anxiety

4. Family anxiety

5. Information

6. Support

7. Depressed

8. Self worth

9. Wasted time

10. Personal affairs

Total score:

Main problems

Completed by: patient only; patient and relative/ friend; patient and staff

POS scoring

Psychological symptoms

• Emotional distress เป2นผู้ลจากควิามกล"วิและควิามก"งวิลเก�ยวิก"บควิามไม$แน$นอนข์องการด็(าเน�นโรค การเปล�ยนแปลงร-ปล"กษณ!ข์องตน การปฏิ�บ"ต�ก�จประจ(าวิ"นได็.ลด็ลง ข์าด็งาน ข์าด็รายได็. ข์าด็ควิามเชุ+อม"นในตนเอง บที่บาที่ในครอบคร"วิเปล�ยนแปลง ไม$สามารถึที่(าก�จกรรมที่�ชุอบ

ค�ดูกรู้องสำ6ข้ภาพจ�ตเป่.นรู้�ที่$น การู้ดู�แล รู้�บฟั9ง ให�ค�าป่รู้3กษา แนะน�าป่รู้�บเป่ล$%ยนพฤต�กรู้รู้มิ ออกก�าล�งกาย และป่รู้3กษาจ�ตแพที่ย�ในรู้ายที่$%รู้6นแรู้ง

The spiritual part of our lives heavily influences the physical and psychological

Healing beyond technology

Spiritual

physical

Psychological Look after problems in the spiritual dimension: Spiritual practices and spiritual healing remedies

Spirituality in palliative care

Life is Holistic

องค�รู้วมิข้องช$ว�ต• ม�ต�ที่างกาย• ม�ต�ที่างจ�ต

วิ�ญญาณ

ควิามเป2นมน ษย!ค+อค ณสมบ"ต�ที่�เก�ด็จากการบ-รณาการข์องชุ�วิ�ตด็.านร$างกายและจ�ตวิ�ญญาณ

เมิ-%อมิองไมิ,เห/นองค�รู้วมิข้องช$ว�ต ก/มิ�อาจเข้�าใจช$ว�ตที่$%เป่.นองค�รู้วมิไดู�

ม�ต�ด็.านจ�ตวิ�ญญาณส-ญหายไปจากระบบค�ด็ข์องการแพที่ย!สม"ยใหม$?

Spirituality แสำดูงออกใน 3 มิ�ต� การู้รู้�บรู้�� (Cognitive aspects)

การร"บร- .ควิามหมายข์องชุ�วิ�ต ควิามเชุ+อ และค ณค$าข์องการม�ชุ�วิ�ตอย-$

ป่รู้ะสำบการู้ณ์� และอารู้มิณ์� (Experiential &emotional aspects)อารมณ! ควิามร- .ส8กน8กค�ด็ ควิามหวิ"ง ควิามสงบ ควิามสามารถึในการให.และร"บควิามร"ก ควิามส"มพ"นธ!เชุ+อมโยงก"บโลกภายใน ก"บธรรมชุาต� ก"บส�งแวิด็ล.อมภายนอก และส�งที่�เหน+อธรรมชุาต�

พฤต�กรู้รู้มิที่$%แสำดูงออก (Behavioral aspects)การแสด็งออกภายนอกที่�มองเห'นได็. สอด็คล.องก"บควิามเชุ+อและสภาวิะภายในข์องต"วิเอง

Spirituality vs Religion

• Spirituality จ�ตวิ�ญญานม�ควิามหมายกวิ.างๆ ครอบคล มที่"9งม มมองที่างศาสนา และที่�ไม$เก�ยวิก"บศาสนา

• Religion ศาสนาเป2นวิ�ธ�ที่�ชุ$วิยมน ษย!ตอบค(าถึามที่�เก�ยวิก"บจ�ตวิ�ญญาน จ8งม�การก(าหนด็ควิามเชุ+อ ค(าสอนเฉุพาะ และส�งที่�ต.องปฏิ�บ"ต�คนส$วินใหญ$ค.นหาจ�ตวิ�ญญานข์องตนผู้$าน

ที่างศาสนา หร+อผู้$านควิามส"มพ"นธ!ก"บส�งที่�ม�อ(านาจเหน+อ

โลก บางคนค.นพบจ�ตวิ�ญญานข์องตนผู้$านการ

เชุ+อมโยงก"บธรรมชุาต� งานศ�ลป ด็นตร� ค$าน�ยม และส"จธรรม

Spiritual suffering/ crisis• ภาวะว�กฤต�ที่างจ�ตว�ญญาณ์

เก�ด็ข์89นเม+อบ คคลน"9นไม$สามารถึหาหล"กที่�พ8งพ�งได็.ในการให.ควิามหมายข์องชุ�วิ�ต ควิามหวิ"ง ควิามร"ก ควิามสงบภายใน หร+อเม+อม�ควิามข์"ด็แย.งระหวิ$างควิามเชุ+อก"บส�งที่�ก(าล"งเก�ด็ข์89นในชุ�วิ�ต

Trajectory of dying: Steady decline

DeathDeath

Time

Hea

lth S

tatu

s

DeclineDecline

http://depts.washington.edu/pallcare/training/ppt.shtml

การด็(าเน�นโรคที่�ผู้-.ป�วิยเส�ยชุ�วิ�ตในเวิลาอ"นรวิด็เร'วิ ต"วิอย$างเชุ$น มะเร'งชุน�ด็ร นแรง

Spiritual crisis

Spirituality and Medicine

Patient surveys• 95% เชุ+อวิ$าส ข์ภาวิะที่างจ�ตวิ�ญญาณม�ควิามส(าค"ญต$อส ข์ภาพกาย• 73% ค�ด็วิ$าเข์าควิรม�โอกาสพ-ด็ค ยแลกเปล�ยนก"บแพที่ย!ในประเด็'นที่�เก�ยวิก"บจ�ต

วิ�ญญาณ/ศาสนา

Physician surveys• 96% เชุ+อวิ$าส ข์ภาวิะที่างจ�ตวิ�ญญาณม�ควิามส(าค"ญต$อส ข์ภาพกาย• อ ปสรรคส(าค"ญในการพ-ด็ค ยประเด็'นที่�เก�ยวิก"บจ�ตวิ�ญญาณค+อ การไม$ม�เวิลา

(71%) ไม$เคยเร�ยนและฝ่?กปฏิ�บ"ต� (59%) ไม$ง$ายที่�จะร- .วิ$าคนไข์.คนไหนอยากให.ค ยเร+องแบบน�9ด็.วิย (56%)

Gowri Anandarjah, Ellen Hight, Spiritual and medical practice: Using the HOPE Questions as a practical tools for spiritual assessment. Am Fam Physician 2001;63:81-88

• Plato said, “The greatest mistake in the treatment of diseases is that there are physicians for the body and physicians for the soul, although the two cannot be separated.”

• พลาโตกล$าวิวิ$า ควิามผู้�ด็พลาด็ที่�ย�งใหญ$“ที่�ส ด็ข์องมน ษย!ในการร"กษาโรคค+อการที่�ม�แพที่ย!ฝ่�ายกายและแพที่ย!ฝ่�ายวิ�ญญานแยกก"น ที่"9งๆ ที่�ที่" 9งสองส$วินน�9ไม$สามารถึแยกจากก"นได็.

Spiritual assessment • Informal assessment

– ประเม�นได็.ที่ กเวิลาเม+อโอกาสอ(านวิย การฟัAงเป2นเคร+องม+อส(าค"ญ

– คนไข์.ม"กแสด็งออกโด็ยการเล$าเร+องซึ่8งแฝ่งไปด็.วิยข์.อม-ลด็.านจ�ตวิ�ญญาณ เชุ$น ควิามหมายข์องชุ�วิ�ตตนเอง ควิามหวิ"ง-ควิามส�9นหวิ"ง ควิามกล"วิ

– ที่(าให.เราเข์.าใจได็.วิ$าควิามเข์.มแข์'งที่างจ�ตวิ�ญญาณข์องผู้-.ป�วิยเป2นอย$างไร ม� spiritual suffering หร+อไม$

• Formal assessment – การประเม�นโด็ยใชุ.ข์.อค(าถึาม ร$วิมไปก"บการประเม�น

ด็.านอ+นในระบบ routine เพ+อให.ได็.ข์.อม-ลด็.านควิามเชุ+อและการปฏิ�บ"ต� และประเม�นวิ$าส�งน"9นจะม�บที่บาที่หร+อโอกาสในการเย�ยวิยาผู้-.ป�วิยหร+อไม$

The HOPE Questions for a Formal Spiritual Assessment in a Medical Interview

H: Source of hope, meaning, comfort,

strength, peace, love, and

connection

O: Organized religion

P: Personal spirituality and

practices

E: Effects on medical care and end-

of-life issues

Gowri Anandarjah, Ellen Hight, Spiritual and medical practice: Using the HOPE Questions as a practical tools for spiritual assessment. Am Fam Physician 2001;63:81-88

การประเม�นด็.านจ�ตวิ�ญญาน

การด็-แลด็.านจ�ตวิ�ญญาน

มองให.เห'น และตอบสนอง

ม�ควิามกร ณา

อย-$ก"บปAจจ บ"นข์ณะ

ฟัAงอย$างต"9งใจ

สน"บสน นควิามหวิ"ง (ที่�ไม$เก�นจร�ง)

ไม$จ(าเป2นต.องพ-ด็ค ยเร+องพระเจ.าหร+อศาสนา

ปAจจ"ยควิามส(าเร'จข์องการด็-แลด็.านจ�ตวิ�ญญาณ

• ความิเข้�าใจจ�ตว�ญญาณ์ข้องตนเองข้องผู้��ป่รู้ะเมิ�น– เข์.าใจอย$างล8กซึ่89งในควิามเชุ+อด็.านจ�ตวิ�ญญาณข์องตนเอง – ต.องไม$ต"ด็ส�น และอย-$บนฐานข์องการม�ผู้-.ป�วิยเป2นศ-นย!กลาง

• สำ�มิพ�นธ์ภาพรู้ะหว,างผู้��ให�การู้รู้�กษาก�บผู้��ป่�วย – ควิามไวิ.วิางใจที่(าให.เปCด็ใจพ-ด็ค ย

• เวลา และว�ธ์$การู้ที่$%เหมิาะสำมิ– วิางต"วิเป2นธรรมชุาต� เร�ยงล(าด็"บประเด็'นสนที่นา (กาย -จ�ต

-ส"งคม -จ�ตวิ�ญญาณ วิ�ธ�การร"กษา- การชุ$วิยเหล+อ- การสน"บสน น- ที่างเล+อก- เสร�ม)การสนที่นาเชุ�งล8ก จ(าเป2นต.องอาศ"ยผู้-.ม�ที่"กษะในการแปรควิาม

หมายข์องค(าพ-ด็และภาษากาย

http://www.cancernetwork.com

Continuity of Care: สำมิดู6ลรู้ะหว,าง Disease-focused และ Comfort-focused

CONCEPTS OF CONTINUITY

1 )ความิต,อเน-%องข้องข้�อมิ�ล (Informational continuity)

การส$งต$อข์.อม-ลผู้-.ป�วิยระหวิ$างผู้-.ให.บร�การในที่�ม ระหวิ$างหอผู้-.ป�วิย ระหวิ$างโรงพยาบาล เพ+อสามารถึน(าไปใชุ.ได็.ที่"นเวิลา

2) ความิต,อเน-%องข้องความิสำ�มิพ�นธ์� (Relational continuity)

ผู้-.ป�วิยและที่�มผู้-.ให.บร�การม�ควิามส"มพ"นธ!ที่�ด็�ระหวิ$างก"นอย$างต$อเน+อง

3) ความิต,อเน-%องข้องการู้จ�ดูการู้ (Management continuity)

การจ"ด็บร�การที่�หลากหลาย และเข์.าถึ8งง$าย และการประสานงานระหวิ$างผู้-.ให.บร�การและผู้-.เก�ยวิข์.อง

Denis Pereira Gray, et al. Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med 2003:160-166

การู้ดู�แลต,อเน-%องเป่.นผู้ลรู้วมิข้อง 3 ป่รู้ะการู้

การู้ดู�แลต,อเน-%องตลอดูรู้ะยะการู้ดู�าเน�นโรู้ค

http://www.cancernetwork.com

สำรู้$รู้ว�ที่ยาในรู้ะยะเผู้ช�ญความิตาย

ความิอ,อนเพล$ย (weakness / fatigue)ไม$จ(าเป2นต.องร"กษา เพราะจะเก�ด็ผู้ลเส�ยมากกวิ$าผู้ลด็� การชุ$วิยข์ย"บและบร�หารข์.อ หม"นพล�กต"วิ และบ�บนวิด็ส"มผู้"สเบา ๆก'เพ�ยงพอ

ความิเบ-%ออาหารู้ควิามเบ+ออาหารเป2นผู้ลด็�มากกวิ$าผู้ลเส�ย ที่(าให.ม�สารค�โตนในร$างกายเพ�มข์89น สารค�โตนที่(าให.ควิามเจ'บปวิด็บรรเที่าลง

ดู-%มิน�2าน�อยลงภาวิะข์าด็น(9ากระต .นให.ม�การหล"งสารเอนด็อร!ฟัCน ที่(าให.ร- .ส8กสบาย

End of Life ส มาล� น�มมานน�ตย!

การู้เป่ล$%ยนแป่ลงข้องรู้ะบบไหลเว$ยนเล-อดูชุ'อก ชุ�พจรเต.นเร'วิ ม� peripheral และ central cyanosis ปAสสาวิะลด็ลง

การู้หายใจล�าบาก หายใจมิ$เสำ$ยงดู�ง ญาต�ต+นตระหนก กล"วิผู้-.ป�วิยที่รมาน ควิามจร�ง ผู้-.ใกล.ตายม�ได็.ร- .ส8กเชุ$นน"9น

การู้เป่ล$%ยนแป่ลงที่างรู้ะบบป่รู้ะสำาที่Usual road ร- .ส8กง$วิง และนอนหล"บตลอด็เวิลา ร- .ส8กต"วิน.อยลงเป2นล(าด็"บ จนหมด็สต�และตายในที่�ส ด็Difficult road กระวินกระวิาย อาจเพ.อ กระต ก ชุ"ก และในที่�ส ด็ไม$ร- .ส8กต"วิและเส�ยชุ�วิ�ต

สำรู้$รู้ว�ที่ยาในรู้ะยะเผู้ช�ญความิตาย

End of Life ส มาล� น�มมานน�ตย!

วางแผู้น การู้ตายดู$ อย,างไรู้ “ ”

“พรู้6,งน$2ข้�าจะเผู้ช�ญความิตาย

จะเดู�นไป่สำ�,ความิตาย และไมิ,ก�นอะไรู้อ$ก”

“......น"นเป2นเร+องที่�น$าตกใจ แต$ในแง$หน8งเพราะเราม�ประเพณ�เชุ$นน"9น น�เป2นวิ�ถึ�ที่างซึ่8งผู้-.ม�ศร"ที่ธาเคร$งศาสนาและม�ใจใฝ่�ธรรมละโลก เป2นมรรคาที่�พวิกเข์าเล+อกจะตาย

ด็.วิยเหต น�9แม$จ8งถึ-กมองวิ$าเป2นคนกล.าหาญย�ง”สาธ�ส ก มาร

สาธ�ส ก มาร เร+องราวิชุ�วิ�ตอย$างย$อ ใน จอห!น เลน ส-$วิ"ยชุราอย$างม�ศ�ลปะ แรงบรรด็าลใจเพ+อชุ�วิ�ตที่�งามอ ด็ม. 2555

End of Life

Care

ในระยะส ด็ที่.ายข์องผู้-.ป�วิย ย�งเราร"กษาแบบ aggressive มากเที่$าไร ค ณภาพชุ�วิ�ตข์องผู้-.ป�วิยก'ย�งแย$ และญาต�ก'ย�งที่ กข์!ใจมากเที่$าน"9น

More aggressive medical care was associated with worse patient quality of life and depression among caregivers.

Wright AA: JAMA2008; 300:1165-1673

ความิพอดู$ข้องการู้ใช�เที่คโนโลย$อย�,ตรู้งไหน?

ลด็หร+อหย ด็ยา และวิ�ธ�การตรวิจ/การร"กษาที่�ไม$จ(าเป2น ร"กษาอาการปวิด็ และอาการรบกวินที่�ที่(าให.ผู้-.ป�วิยที่ กข์!ที่รมาน ส+อสารบอกผู้-.ป�วิยและครอบคร"วิด็.วิยวิ�ธ�ที่�เหมาะสม ประเม�นและตอบสนองควิามต.องการด็.านจ�ตวิ�ญญาน วิางแผู้นการด็-แลข์ณะเผู้ชุ�ญควิามตายข์องผู้-.ป�วิย ร$วิมก"บครอบคร"วิ

รู้ะยะเผู้ช�ญความิตาย “ ” จะดู�แลผู้��ป่�วยให� ตายดู$

ไดู�อย,างไรู้

Addressing spiritual needs• Truly listening/active listening, “Being there”• Accompanying, not guiding

ที่�างานแบบที่$%ใช�ห�วใจค�ดู

การตายด็�...ที่�พ8งประสงค!

1 )ร- .ต"วิและม�สต�ร"บร- .ส�งที่�จะเก�ด็ข์89น 2) ไม$เจ'บปวิด็ ไม$ที่ กข์!ที่รมาน 3) ได็.ร"บการด็-แลด็.านจ�ตใจ จ�ตวิ�ญญาน 4) ม�ควิามเป2นส$วินต"วิ เล+อกได็.วิ$าจะตายที่�ใด็ 5) ม�คนร"กอย-$ใกล. ม�เวิลากล$าวิค(าอ(าลา 6) พร.อมไปเม+อเวิลามาถึ8ง ไม$ย+9อชุ�วิ�ต

ร"ตนา พ"นธ!พาน�ชุ

LIVING WILL กฎหมิายพรู้ะรู้าชบ�ญญ�ต�สำ6ข้ภาพแห,งชาต� ป่= พ.ศ. 2550 “ ”พ�น�ยกรู้รู้มิช$ว�ต "บ คคลม�ส�ที่ธ�ที่(าหน"งส+อแสด็งเจตนาไม$ประสงค!จะร"บบร�การสาธารณส ข์ที่�เป2นไป

เพ�ยงเพ+อย+ด็การตายในวิาระส ด็ที่.ายข์องชุ�วิ�ตตน หร+อเพ+อย ต�การที่รมานจากการเจ'บป�วิยได็....เม+อผู้-.ประกอบวิ�ชุาชุ�พด็.านสาธารณส ข์ได็.ปฏิ�บ"ต�ตามเจตนาข์องบ คคลตาม

วิรรคหน8งแล.วิ ม�ให.ถึ+อวิ$าการกระที่(าน"9นเป2นควิามผู้�ด็และให.พ.นจากควิามร"บผู้�ด็ที่"9ง”ปวิง

ความิตาย....ป่รู้ะต�สำ�,สำภาวะใหมิ,

• “........การตายอย$างสงบ เป2นส�ที่ธ�มน ษยชุนที่�ส(าค"ญโด็ยแที่. อาจส(าค"ญย�งกวิ$าส�ที่ธ�ในการลงคะแนนเส�ยงหร+อส�ที่ธ�ที่�จะได็.ควิามย ต�ธรรมเส�ยอ�ก....... ที่ กศาสนาสอนวิ$า การตายอย$างสงบเป2นส�ที่ธ�ที่�ม�ผู้ลอย$างมากต$อควิามปกต�ส ข์ และอนาคตที่างจ�ตวิ�ญญาณข์องผู้-.ใกล.ตาย ไม$ม�ส�งประเสร�ฐใด็ๆ ที่�ค ณสามารถึจะให.ได็. นอกเหน+อจากการชุ$วิยให.บ คคลได็.ตายด็�”

Sogyal Rimpoche

Head, Hands and Heart of Palliative Care

Head- ความิรู้�� ที่�กษะ- ความิสำามิารู้ถ้

ที่างว�ชาช$พ

Hand- การู้ป่ฏิ�บ�ต�- รู้ะบบงาน

No curative Rx Failure

No curative Rx Nothing to do

เรู้าย�งมิ$สำ�%งที่$%จะที่�าให�ผู้��ป่�วยไดู�เสำมิอ แมิ�เข้าจะตายในอ$กไมิ,ช�า

Palliative care: สร ปส�งที่�ได็.เร�ยนร- . • เข์.าใจหล"กค�ด็ชุ�วิ�ตค+อองค!รวิม การเก�ด็และ

การตายเป2นธรรมด็าข์องที่ กชุ�วิ�ต• ชุ$วิยเหล+อผู้-.ป�วิยให.ม�ชุ�วิ�ตที่�ด็�ที่�ส ด็จนถึ8งวิ"นที่�

ต.องตาย • ต.องไม$เร$ง หร+อย+9อการตายข์องผู้-.ป�วิยเม+อ

เวิลาน"9นมาถึ8ง • ร"กษาอาการปวิด็และอาการที่ กข์!ที่รมานข์อง

ผู้-.ป�วิยเป2นส(าค"ญ • ผู้สมผู้สานการด็-แลด็.านจ�ตใจ จ�ตวิ�ญญาณ

ในการด็-แลผู้-.ป�วิย• เร�มต.นที่"นที่�ควิบค-$ไปก"บการด็-แลที่�เน.นการ

ร"กษาที่�ต"วิโรค• ใชุ.ห"วิใจมากกวิ$าสมองในการที่(างาน