ผล PAP และการดูแลร�กษาโดูย พญ.เปรมฤดู� อร�ยานนท์�

รพ.นครปฐม

Bartholin’s abscess

Marsupialization

ข้�อมลเก��ยวก�บประว�ติ�• อาย#และสถานภาพสมรส• อาการส'าค�ญท์��น'าผ�ป(วยมาพบแพท์ย� เช่*นติกข้าว, ติกเล+อดู• การเจ็-บป(วยจ็ากป.จ็จ็#บ�นและอดู�ติ• การเจ็-บป(วยในครอบคร�วหร+อโรคท์��ถ*ายท์อดูท์างพ�นธุ#กรรม• ประว�ติ�ระดู อาย#เร��มม�ระดูคร�3งแรก, ล�กษณะเล+อดูท์��ออก,

ระยะเวลาท์��มา,ปร�มาณเล+อดูท์��ออก, ระดูปกติ�คร�3งส#ดูท์�าย (LMP)

• ประว�ติ�การติ�3งครรภ�, การค#มก'าเน�ดู, การม�บ#ติร, การแท์�งการคลอดูบ#ติร

• ประว�ติ�การแพ�ยา, อาหาร

อาการค�น

ค�นท์��ปากช่*องคลอดู• การซั�กประว�ติ� ระยะเวลาท์��เก�ดูอาการ, ส��งกระติ#�น,

ความส�มพ�นธุ�ก�บรอบระดู, การค#มก'าเน�ดู, อาการหล�งเพศส�มพ�นธุ#�

• การติรวจ็ร*างกาย ติรวจ็บร�เวณปากช่*องคลอดู, ช่*องคลอดู, ปากมดูลก

ระดูข้าว (leukorrhea)

ระดูข้าว (leukorrhea)

• ระดูข้าวปกติ� เป7นระดูข้าวท์��พบในภาวะปกติ�เป7นส*วนผสมข้องส��งซั8�งข้�บออกจ็ากติ*อมติ*างๆข้องระบบอว�ยวะส+บพ�นธุ#�

• ระดูข้าวผ�ดูปกติ� ม�ล�กษณะและกล��นผ�ดูปกติ� อาจ็ม�อาการค�น ปวดูแสบร�อนบร�เวณปากช่*องคลอดูหร+อบร�เวณใกล�เค�ยง

ระดูข้าวปกติ�มาจ็าก• Bartholin’s gland จ็ะข้�บน'3าเม+อกออกมาหล*อล+�นช่*อง

คลอดูส*วนล*างและปากช่*องคลอดู• Sweat gland, sebaceous gland บร�เวณ vulva และ

paraurethral gland(skene’s gland)• Vagina หล#ดูร*วงจ็ากเซัลล�ช่�3นผ�วข้องเย+�อบ#ผน�งช่*อง

คลอดู• Cervix โดูยการข้�บน'3าเม+อกจ็าก endocervical gland• Uterine secretion จ็าก endometrial gland• Tubal secretion

ระดูข้าวท์��ปกติ�อาจ็เพ��มข้83น• ช่*วงใกล�ติกไข้* estrogen จ็ะกระติ#�น endocervical

glands หล��งน'3าเม+อกจ็'านวนมาก• ระยะก*อนม�ระดู 2-3 ว�น เล+อดูมาหล*อเล�3ยงเพ��มท์'าให�

secretion จ็ากท์#กส*วนเพ��ม• การติ�3งครรภ� ม�การร*วงข้องเซัลล�บ#ผน�งช่*องคลอดู

และน'3าเม+อกจ็าก endocervical glands เพ��มมากข้83น• ข้ณะร*วมเพศ จ็ะท์'าให� secretion จ็าก bartholin’s

glands เพ��มข้83น

ระดูข้าวท์��ปกติ�อาจ็เพ��มข้83น• ท์ารกแรกเก�ดูเพศหญ�ง อาจ็พบม�ระดูข้าวล�กษณะ

เป7นเม+อกภายใน 1-10 ว�นแรกภายหล�งคลอดู เป7นผลจ็ากการกระติ#�นมดูลกและช่*องคลอดูโดูยเอสโติรเจ็นจ็ากรก

• ระยะว�ยร# *นค+อก*อนหร+อหล�งม�ระดูคร�3งแรก ประมาณ 2-3 ป;แติ*จ็ะม�อาการเพ�ยงช่��วคราวและหายไปไดู�เอง

สาเหติ#ระดูข้าวผ�ดูปกติ�• การติ�ดูเช่+3อ เช่*น TV, เช่+3อรา, หนองใน• ปากมดูลกอ�กเสบและเป7นแผล• ส��งแปลกปลอมในช่*องคลอดู• แผลท์��ปากช่*องคลอดูและปากมดูลก• เน+3องอกและมะเร-งข้องช่*องคลอดูหร+อปากมดูลก• สาเหติ#อ+�นๆ เช่*น fistula

สาเหติ#ติ*างๆข้องติกข้าวและการว�น�จ็ฉั�ยโรคสี� ลั�กษณะ จำ�นวน

กลั��น สี�เหตุ�ที่��น��น�กก�ง

ใส เม+อก +ถ8ง++

ไม*ม� -ม�ไข้*ติก-ไดู�ร�บเอสโติรเจ็นมาก-ม�อารมณ�เคร�ยดู

ใสถ8งข้าวข้#*น

เหน�ยว +ถ8ง++

อาจ็ม�กล��นน'3ากรดู

-ปากมดูลกอ�กเสบ-BV

ช่มพ เป7นน'3าเหล+อง

+ถ8ง++

ไม*ม� -ไดู�ร�บเอสโติรเจ็นน�อยไป-Nonspecific infection

เข้�ยวปนเหล+อง

เป7นฟอง +ถ8ง++

เหม-น -TV

สาเหติ#ติ*างๆข้องติกข้าวและการว�น�จ็ฉั�ยโรคสี� ลั�กษณะ จำ�นวน

กลั��น สี�เหตุ�ที่��น��น�กก�ง

น'3าติาล เป7นน'3า +ถ8ง++

กล��นอ�บ -ช่*องคลอดูอ�กเสบ, ปากมดูลกอ�กเสบ, ปากมดูลกติ�บติ�น, เย+�อบ#โพรงมดูลกอ�กเสบและสภาวะหล�งไดู�ร�บร�งส�

เท์าม�เล+อดูปน

ไม*เหนอะหนะ

+ถ8ง++++

เหม-นเน*า -ม�แผลในช่*องคลอดู, ช่*องคลอดูอ�กเสบ, เน+3องอกช่*องคลอดู ปากมดูลก เย+�อบ#โพรงมดูลก

ข้าว เกาะเป7นแผ*น

+ถ8ง++

เหม-นอ�บ -การติ�ดูเช่+3อราข้องช่*องคลอดู

Gonococcal vaginitis

• เก�ดูจ็ากเช่+3อ Neisseria gonorrhoeae• Gm – diplococci (coffee bean) เช่+3อม�กอย*ท์�� urethra,

paraurethra ducts and glands, endocervix, Bartholin’s glands

• ติกข้าวเป7นหนอง (mucopurulent discharge), ป.สสาวะแสบข้�ดู

• บางคร�3งบวมแดูงและค�นบร�เวณ vulva• ใช่�น�3วร�ดูท์*อป.สสาวะจ็ะม�หนองไหลออกมา• Bartholin’s gland อาจ็โติไดู�เน+�องจ็ากม�การอ�กเสบ

Mucopurulent discharge

การว�น�จ็ฉั�ย

• Wet smear พบ WBC จ็'านวนมาก

• Gm stained จ็าก urethra และ endocervix พบ Gm – diplococci (intracellular diplococci)

การร�กษาชน�ดฉี�ดCeftriaxone 250 mg IM single doseCefotaxime 500 mg IM ร*วมก�บร�บประท์าน probenecid 1 gSpectinomycin 2 g IM single dose

การร�กษาชน�ดรั�บปรัะที่�นCefixime 400 mg single doseOfloxacin 400 mg single doseCiprofloxacin 500 mg single doseAzithromycin 1 g single dose

การร�กษา• ยาในกล#*ม quinolone ไม*ควรให�ในสติร�ติ�3งครรภ�• ควรร�กษาค*นอนดู�วย

Chlamydia trachomatis

• เช่+3อติ�นเหติ#หนองในเท์�ยม• บ*อยคร�3งท์��พบว*าสาเหติ#ข้อง urethritis เก�ดูจ็าก

เช่+3อหนองในและ chlamydia trachomatis

ล�กษณะท์างคล�น�ก• ผ�ช่ายจ็ะม�หนองไหลออกท์างท์*อป.สสาวะ ม�ล�กษณะ

เป7น mucopurulent discharge with meatal erythema และพบว*าร�อยละ 25 จ็ะไม*ม�อาการ

การติรวจ็ท์างห�องปฏิ�บ�ติ�การ• Giemsa’s staining, PAP smear• PCR (Polymerase chain reaction) แม*นย'าท์��ส#ดู

การร�กษา• Doxycycline (100 mg) ร�บประท์านว�นละ 2 คร�3ง

เป7นเวลา 10-14 ว�น• Tetracycline HCL (500 mg) ร�บประท์านว�นละ 4

คร�3ง เป7นเวลา 10-14 ว�น• Azithromycin 1 g ร�บประท์านคร�3งเดู�ยว• ส'าหร�บหญ�งติ�3งครรภ�ให� Erythromycin (500 mg)

ร�บประท์านว�นละ 4 คร�3ง เป7นเวลา 10-14 ว�น

Herpes genitalis

• เป7นแล�วไม*หายข้าดู สามารถแพร*กระจ็ายส*ผ�อ+�นไดู�• เดู-กท์��คลอดูผ*านท์างคลอดูท์��ม�เช่+3อไวร�สน�3 เดู-กจ็ะ

ติ�ดูเช่+3อแติ*ก'าเน�ดูม�โอกาสท์��จ็ะติาย• ท์��อว�ยวะส+บพ�นธุ#�เก�ดูจ็าก HSV-2

การว�น�จ็ฉั�ย• แผลท์��เก�ดูจ็ากการแติกออกข้อง vesicle กลมๆ

เล-กๆหลายๆอ�น รวมเป7นแผลติ+3นท์��ม�รปเป7นวงๆมาติ*อก�น เร�ยกว*า multi-ring appearance

• PAP smear ติ�องข้ดูให�ไดู�เซัลล� จ็ะพบเป7น multinuclear giant cell with nuclear ground glass appearance

Herpes simplex

ไม*สามารถโหลดูภาพไดู�

เว-บไซัติ� | ภาพข้นาดูเติ-ม ‹› 

›  ‹

       

การร�กษา• Acyclovir (200 mg) ร�บประท์าน 1 เม-ดู ว�นละ 5

คร�3ง นาน 5 ว�น ยาท์าใช่�กรณ�แผลเร��มแห�งแล�ว ระยะแรกควรเป7น wet dressing

• Valaciclovir (500 mg) ร�บประท์าน 1 เม-ดู ว�นละ 2 คร�3ง นาน 5 ว�น แผลหายเร-วข้83นและย�บย�3งการเป7นซั'3าไดู�ดู�

• Famciclovir (125 mg) ร�บประท์าน 1 เม-ดู ว�นละ 2 คร�3ง นาน 5 ว�น แติ*ในการย+ดูเวลาข้องการเป7นซั'3าควรให� 500 mg ติ*อ ว�น

Condyloma acuminata

• เก�ดูจ็ากเช่+3อ Human papilloma virus (HPV) • ล�กษณะเหม+อนหงอนไก* ช่อบอย*บร�เวณอ�บช่+3น• อย*างน�อยร�อยละ 10 ข้องหญ�งว�ยเจ็ร�ญพ�นธุ#�

ล�กษณะปกติ� แติ*ม�เช่+3อหดูหงอนไก*

Condyloma acuminata

การร�กษา• การร�กษาโดูยใช่�ยาหร+อสารเคม�ป@ายท์��รอยโรค• Surgery• Immunotherapy

การร�กษาโดูยใช่�ยาหร+อสารเคม�ป@ายท์��รอยโรค

• Podophyllins ไม*ควรใช่�ยาน�3ในหดูหงอนไก*ข้นาดูใหญ*มาก เพราะอาจ็เก�ดูผลข้�างเค�ยงท์��ร#นแรง เช่*น coma, vascular crisis และ respiratory failure การใช่�ร�กษาหดูหงอนไก*ในผ�ป(วยติ�3งครรภ�น�3นเป7นข้�อห�าม เพราะม�รายงาน 20% podophyllin ท์'าให�เก�ดู intrauterine fetal death จ็าก severe constriction of placental vessels

• Trichloracetic acid ผลข้�างเค�ยงน�อยกว*า podophylline ใช่�ก�บหญ�งติ�3งครรภ� ผลดู�พอควร ไม*น�ยมใช่�ป@ายในช่*องคลอดูหร+อท์��ปากมดูลก เพราะความเป;ยกช่+3นท์'าให�ยากระจ็าย

การร�กษาโดูยใช่�ยาหร+อสารเคม�ป@ายท์��รอยโรค

• 5-Fluorouracil (5-FU) 1% รปคร�ม ย�บย�3งการสร�าง DNA ไดู�ผลดู�

• Liquid nitrogen ม�กใช่�ก�บหดูหงอนไก*ข้นาดูใหญ*เก�น 5 mm

• 5% Imiquimod (Aldara) cream ผ�ป(วยสามารถท์าเองท์��บ�านส�ปดูาห�ละ 3 ว�น หล�งป@ายยา 6-10 ช่ม. หร+อหล�งติ+�นนอนควรล�างออกดู�วยน'3าสบ*

Surgery

• Simple surgical procedures• Electric cauterization• Cryosurgery• Laser surgery

Immunotherapy

• Alpha-interferons ส*วนใหญ*เป7นยาฉั�ดู ช่*วยให�การร�กษาไดู�ผลดู�ข้83น

• Vaccine

candida

• สาเหติ# จ็าก candida albicans อาจ็ม�ล�กษณะเป7น yeast cells หร+อเป7น pseudohyphae

• ส'าหร�บ yeast cells ส*วนใหญ*พบเป7น normal flora อย*ในช่*องคลอดู แติ* pseudohyphae ม�กพบในผ�ป(วยท์��ม�อาการแล�ว

• ติกข้าวล�กษณะส�เหล+องหร+อข้าวเป7นก�อนคล�ายนมข้�น ผน�งช่*องคลอดูม�การอ�กเสบบวมแดูง ม�อาการค�นในช่*องคลอดู อว�ยวะเพศภายนอกม�อาการอ�กเสบบวมแดูงและค�น

• ภาวะติ*างๆ เช่*น ติ�3งครรภ�,เบาหวาน,ภม�ค#�มก�นติ'�า,การเจ็-บป(วยเร+3อร�ง,การใช่�ยาปฏิ�ช่�วนะ,ยาค#มก'าเน�ดูนานๆ,คนอ�วนมากๆ พบมาก

candida

Candida

• การอ�กเสบข้องช่*องคลอดูท์��เก�ดูจ็ากเช่+3อรา เป7นเร+�องท์��พบไดู�บ*อย

• เช่+3อราท์��เป7นติ�นเหติ#ม�หลายช่น�ดู ไดู�แก* Candida albicans พบร�อยละ 80-90

ป.จ็จ็�ยส*งเสร�มติ*อการติ�ดูเช่+3อราในช่*องคลอดู

• การติ�3งครรภ� พบสงกว*าหญ�งไม*ติ�3งครรภ� ประมาณ 2 เท์*า (เอสโติรเจ็นท์��สงข้83นในระหว*างติ�3งครรภ�จ็ะท์'าให�ปร�มาณ glycogen ในเย+�อบ#ช่*องคลอดูมากข้83น)

• โรคเบาหวานท์��ควบค#มน'3าติาลไม*ดู�• ยาปฏิ�ช่�วนะไปท์'าลายเช่+3อท์��อย*ในล�กษณะสมดู#ลก�บเช่+3อ

ราในช่*องคลอดู• ยาค#มก'าเน�ดู พบเช่+3อราในช่*องคลอดูในผ�ป(วยท์��ก�นยา

ค#มก'าเน�ดู ประมาณ ร�อยละ 20-45 (เอสโติรเจ็นเพ��มปร�มาณ glycogen)

ป.จ็จ็�ยส*งเสร�มติ*อการติ�ดูเช่+3อราในช่*องคลอดู

• ยา steroid ท์'าให�ม�การติ�ดูเช่+3อแบบแพร*กระจ็ายไดู�ง*าย

• ความบกพร*องข้องภม�ติ�านท์าน• ใส*เส+3อผ�าท์��ค�บเก�นไป• เพศส�มพ�นธุ�

การว�น�จ็ฉั�ย• การท์'า wet smear ค+อ เอาติกข้าวผสมน'3าเกล+อ 1-

2 หยดูบนแผ*นกระจ็กสไลดู� แล�วหยดู 10% KOH ดูกล�องจ็#ลท์รรศ�จ็ะเห-น hyphea

• การท์'า Gram’s stained ดูดู�วยกล�องข้ยาย พบ pseudohyphae และ budding cell ติ�ดูส� gram positive

การร�กษา (uncomplicate)

Local treatmentNystatin (100,000u)- 1 เม-ดู สอดูช่*องคลอดูก*อนนอน 14 ว�นClotrimazole (100 mg) - 1 เม-ดู สอดูช่*องคลอดูก*อนนอน 7 ว�น- 2 เม-ดู สอดูช่*องคลอดูก*อนนอน 3 ว�นClotrimazole (500 mg)- 1 เม-ดู สอดูช่*องคลอดูก*อนนอน คร�3งเดู�ยว แติ*ไดู�ผลดู�น�อยกว*า ช่น�ดู 100 mg และกล�บเป7นซั'3าไดู�บ*อย

การร�กษา (uncomplicate)

Systemic treatmentKetoconazole (200 mg) - 1 เม-ดู ร�บประท์าน 5 ว�น ไม*ควรใช่�ในผ�ป(วยโรคติ�บ ม�ผลข้�างเค�ยง เช่*น เว�ยนศ�รษะ, คล+�นไส�อาเจ็�ยนItraconazole (100 mg)- 2 เม-ดู ร�บประท์าน เช่�า-เย-น 1 ว�น ครอบคล#มเช่+3อไดู�มากFluconazole (150 mg)- 1 เม-ดู คร�3งเดู�ยว

การร�กษา• สติร�ติ�3งครรภ�ควรใช่�ช่น�ดูสอดู • ร�กษาค*นอน ใช่�ยาท์า เช่�า - เย-น

Trichomonas vaginitis

• สาเหติ#จ็ากเช่+3อ Trichomonas vaginalis • ล�กษณะติกข้าวเป7นฟองส�เข้�ยวปนเหล+อง หร+อส�ข้าว• ค�นในช่*องคลอดูและบร�เวณรอบๆปากช่*องคลอดู• อาจ็ม�ป.สสาวะแสบข้�ดูเน+�องจ็ากม�เช่+3อเข้�าไปในท์*อป.สสาวะ• เจ็-บปวดูข้ณะม�เพศส�มพ�นธุ#�• เย+�อบ#ช่*องคลอดูม�การอ�กเสบท์��วๆไป• พบจ็#ดูแดูงๆท์�� ectocervix เร�ยก strawberry cervix

Strawberry cervix

การว�น�จ็ฉั�ย• Wet smear ดูดู�วยกล�องจ็#ลท์รรศน� จ็ะมองเห-นการ

เคล+�อนไหวข้อง TV ย�งอาจ็พบไดู�จ็ากการท์'า PAP smear

การร�กษา• Metronidazole ร�บประท์าน 2กร�ม คร�3งเดู�ยว หร+อ ข้นาดู 500

มก. 1 เม-ดู ว�นละ 2 เวลา นาน 7 ว�น พบคล+�นไส�อาเจ็�ยนไดู� เช่+3อจ็ะหมดูใน 24 ช่ม. อาการและรอยโรคอย*นาน 3-6 ส�ปดูาห�

• ในสติร�ติ�3งครรภ�ไม*ควรใช่� metronidazole ใน 3 เดู+อนแรก ข้องการติ�3งครรภ� เพราะอาจ็ม�ผลท์'าให�ท์ารกเก�ดูความพ�การไดู� ให�ใช่� clotrimazole (100 mg) สอดูช่*องคลอดูว�นละคร�3งนาน 6 ว�น จ็ะช่*วยให�อาการดู�ข้83น แติ*ถ�าติ�3งครรภ�เก�น 16 ส�ปดูาห�แล�ว อาจ็ใช่� metronidazole ไดู� สติร�ให�นมบ#ติรติ�องงดูให�นมบ#ติร 24 ช่ม.

• ร�กษาค*สมรสดู�วย

การร�กษา• Tinidazole (500 mg) ร�บประท์าน 4 เม-ดู คร�3งเดู�ยว

สามารถท์'าลายเช่+3อใน 24 ช่ม. เก�ดูคล+�นไส�อาเจ็�ยนไดู�ไม*มาก

• Ornidazole (500 mg) ร�บประท์าน 3 เม-ดู คร�3งเดู�ยว เก�ดูผลข้�างเค�ยงเร+�องว�งเว�ยนศ�รษะค*อนข้�างมาก

• Trichomycin 1 เม-ดู สอดูช่*องคลอดู 7-10 ว�น

Bacterial vaginosis

• เก�ดูจ็ากเช่+3อ Gardnerella vaginalis • ติกข้าวส�ข้าวข้#*นค*อนไปท์างเหล+อง กล��นฉั#นเหม+อน

ปลาเน*า (ปลาเค-ม) (fishy amine odor) เน+�องจ็ากเช่+3อผล�ติสาร amine

• ในหญ�งติ�3งครรภ�เช่+�อว*าท์'าให�เก�ดู PPROM

การว�น�จ็ฉั�ย ติ�องม� 3 ใน 4 ข้�อ• Thin homogeneous discharge• Vaginal pH higher than 4.5• Amine (fish like) odor of vaginal secretion บาง

คนเร�ยก Amine test (ให�ผลบวก ค+อหยดู 10% KOH ลงไปในติกข้าวไดู�กล��นเหม-นเหม+อนปลาเค-มหร+อปลาเน*า)

• พบ clue cell (Gm – bacilli มาเกาะติ�ดูก�บ epithelium) จ็ากการติรวจ็ wet smear, gram staining หร+อ PAP smear

Clue cell

การร�กษา• Metronidazole (400-500 mg) ร�บประท์าน 1 เม-ดู

ว�นละ 2 คร�3ง นาน 5ว�น หร+อ 2 g คร�3งเดู�ยว• Tinidazol (500 mg) ร�บประท์านว�นละ 2 คร�3ง นาน

5 ว�น• Ampicillin (500 mg) ร�บประท์านว�นละ 4 คร�3ง นาน

7 ว�น• Clindamycin (300 mg) ร�บประท์านว�นละ 2 คร�3ง

นาน 7 ว�น

Atrophic vaginitis

• พบในว�ยหมดูระดูจ็ากการข้าดูฮอร�โมน estrogen• ควรให� estrogen ท์าเฉัพาะท์�� หร+อร�บประท์าน

ประมาณ 3-4 ส�ปดูาห� ก*อนท์'า PAP• Premarin cream ½ -1 g ท์าช่*องคลอดูก*อนนอน• Premarin (0.625 mg) 1 เม-ดูหล�งอาหารเย-น