胎盘早剥placental abruption

段淑红

胎盘早剥

定义 :

妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥 (placental

abruption) 。 分娩期严重的并发症，发生率 0.4-2.1% 。

（一）病因

确切病因不明 1 、血管病变 2 、机械性的因素、 3 、子宫静脉压升高 4 、羊膜腔穿刺 5 、宫腔压力骤减 6 、子宫肌瘤 其他： 高危因素：高龄、吸烟、吸毒、胎盘早剥

病史、血栓形成倾向等

（二）病理

底蜕膜出血，形成血肿。分型：1 、显性剥离（ revealed abruption) ：2 、隐性剥离 (concealed abruption) ： 子宫胎盘卒中（ uteroplacental apoplexy) ， 库弗莱尔子宫 (Couvelaire uterus)3 、混合性出血 (mixed bleeding)

（二）病理凝血功能障碍 : 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 →释放大量的组织凝血活

酶 →激活凝血系统→ DIC

肾脏和肺→血管形成微血栓→ 器官缺氧和功能障碍

DIC → 激活纤维蛋白溶解系统→ FDP → 纤溶亢进→凝 血功能障碍。

（三）诊断

1 、病史：2 、临床表现 出血少 出血量大，胎盘后血肿， 症状明显。 分三度（ 1985 ， Sher 分类）

（三）诊断分度： Ⅰ 度： 分娩期，病情轻，胎盘剥离面小。症状轻。 子宫软，胎位、胎心正常。 产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。 Ⅱ 度： 1/3 ，阴道流血，量不多，伴持续腹痛； 子宫张力大，有压痛。 子宫大于孕周，胎位清，胎心正常或有异常。 Ⅲ 度： 1/2 ，内出血，突发持续性下腹痛、休克。 子宫有压痛，硬如板状。胎位不清，胎心多

消失。 凝血功能障碍。

（三）诊断

辅助检查：（ 1 ） B 型超声检查：了解胎盘的位置和剥离程度。 超声检查无异常时： 1)无明显诱因的胎心变化，伴有规律或不规律的子

宫收缩； 2)子宫张力较高； 3)阴道持续少量的流血； 4)B型超声示胎盘厚度增加。（ 2 ）实验室的检查：贫血和凝血功能的检查，肾功能，纤

维蛋白原 <150mg/L， DIC诊断意义。

（四）鉴别诊断

轻型与前置胎盘， 重型与前置胎盘，先兆子宫破裂。

（五）并发症：

1 、凝血功能障碍 2 、产后出血 3 、急性肾功衰竭 4 、胎儿窘迫、死亡 5 、羊水栓塞：少见

（六）对母儿的影响

母亲：贫血、产后出血、 DIC、肾功衰竭，剖宫产率上升等；

胎儿：胎儿窘迫、死胎、早产、新生儿窒息、死亡等。

placental abruption

（ 七）处理 及时诊断，积极治疗。 1 、补充血容量：凝血因子 2 、及时终止妊娠： Ⅱ度和Ⅲ度 （ 1 ）阴道分娩 : 经产妇，显性出血为主。 人工破膜，促进宫缩。 （ 2 ）剖宫产：严重的胎盘早剥，不能短时间分娩； 胎儿窘迫； 胎儿死亡，病情恶化； 破膜后产程无进展者

（ 七）处理

3 、防治产后出血：宫缩剂，按摩子宫，热敷子宫。 4 、凝血功能障碍的处理：迅速终止妊娠 （ 1 ）及时足量输入新鲜血，冷冻血浆 （ 2 ）高凝状态下及时应用肝素 （ 3 ）抗纤溶治疗：氨甲环酸，氨基己酸等 5 、防治肾功衰竭

（八）预防

病例 1

张平，女， 23 岁，因“停经 38+4 周，下腹痛及阴道流血半小时”入院。

入院查体： T ： 37.2℃ P ： 80 次 / 分 R ：20 次 / 分　 Bp ： 134/75mmHg ，一般情况可，心肺（ - ） , 水肿（ + ），产科查体：宫高 35cm ，腹围 101cm ，胎心率 145 次 / 分，胎位 ROA,不规律宫缩。肛诊：宫口未开，胎膜未破。

辅助检查：产科 B 超示：单胎妊娠；胎盘左上缘，胎盘表面絮状回声，范围约 5.7*4.7*5.3cm ，胎盘早剥不能排除。

术前诊断： 1.38+4 周妊娠　 G1P0A0L0 ROA 2. 胎盘早剥？

于当日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水色清，量约 500ml ，娩出一男婴，体重为 2150g ， Apgar 评分 1′-7 分， 5′-10

分，胎盘有大小约 12×6cm 的陈旧性血块压迹，约占胎盘面积 1/3, 娩出胎盘后出血较多，给予益母草注射，按压子宫后好转，缝合子宫。手术顺利，术中出血约 500ml 。

例 2 ： 青年女性，停经 32 周，下腹痛 4 天，见红 1 小

时。 入院查体： T ： 36.6℃ P ： 88 次 / 分 R ：

22 次 / 分　 Bp ： 128/75mmHg ，一般情况可，心肺（－） , 产科查体：宫高 32cm ，腹围94cm, 胎心率 140 次 / 分，胎位： LOA 。辅助检查： B 超示：单胎妊娠

初步诊断： 1.32 周妊娠　 G4P0 A3L0 LOA 2.先兆早产

予完善辅助检查过程中，孕妇阴道流血量突然增多，宫缩仍不规律，宫缩间歇期子宫可完全放松，胎心基线 140 次 / 分左右。立即联系床边 B 超示：胎盘早剥。立即剖宫产终止妊娠。

病例 2

在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成良好，羊水色清，量约 500ml ，以LOA 位助娩一男婴，体重 3235g ， Apgar 评分1′-10 分， 5′-10 分，胎盘胎膜娩出完整，胎盘表面可见大小分别为 2*2cm ， 2*3cm梗死灶，胎盘边缘可见陈旧血块压迹，宫腔内陈旧血块约 150ml 。手术顺利，术中出血约 200ml ，术后安返病房。

病例 3

青年女性，停经 38+6 周，下腹痛 7 小时。 入院查体： T ： 36.5℃ P ： 106 次 / 分 R ：

22 次 / 分　 Bp ： 115/65mmHg ，一般情况可，心肺（－） , 水肿（ - ），移动性浊音（ - ）。产科查体：宫高 36cm ，腹围 101cm, 胎心无，胎位 LOA 。

辅助检查：凝血系列示：凝血酶原时间 17s ，凝血酶时间 26.2s ， PT百分比活动度 56.9% 。产科 B 超： 1. 单胎妊娠（死胎） 2. 胎盘增厚回声不均质 3. 羊水偏少

初步诊断： 1. 38+6 周妊娠 死胎 G1P0A0L1 LOA 2. 胎盘早剥？

病例 3

入院后，孕妇现有持续性腹痛，子宫不能完全放松，阴道流血不多。辅助检查结果血常规示： HGB 71.5g/L 。凝血系列示：正常。 3P试验：（ - ）。考虑存在隐性失血，继续等待可能会出现失血性休克，胎盘子宫卒中、切除子宫等风险，建议紧急行剖宫取胎术。嘱术前合血，备红细胞悬液 2U ，积极行术前准备。

术前诊断： 1. 38+6 周妊娠死胎 G1P0A0L1 LOA 2. 胎盘早剥？

手术指征：胎盘早剥

病例 3

因胎盘早剥于今日在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见羊水色黄绿，量约 500ml ，娩出一男性死婴，体重为 3340g ，无心跳及呼吸。胎盘娩出后伴随大量陈旧性血块及不凝血 500ml ，检查胎盘约有 1/2 面积有血块压迹。胎盘胎膜娩出完整。探查见子宫前后壁呈紫蓝色，收缩可。双侧附件未见明显异常。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 300ml ，持续导尿通畅，尿量约200ml 。术后安返病房，给予抗炎对症治疗，观察宫缩及阴道流血情况。