Корпоративное издание компанииsandoz /antibioticsa Novartis company 2012

Личные враги профессора Дмитриевой

«В ТЕБЕ ЖИВЕТ ДУХ АВИЦЕННЫ»: к 120–летию Сергея Боткина

ТАЙНЫ СЛЕДСТВИЯ Один день с пульмонологом

ЗАПИСКИ УРОЛОГА: клинические разборы

/ ОСЕНЬ

Как бороться

с нарастающей резистентностью

2

УУважаемые читатели!

В 2012 году мы отмечаем 120-летие величайшего деяте-

ля отечественной медицины — Сергея Павловича Бот-

кина. Он был одним из тех людей, кто умеет жить в гар-

монии с собой и миром. Несмотря на революционные

открытия в медицине, высокий статус и внушитель-

ное состояние, Боткин оставался скромным, добродуш-

ным человеком. Много работал, но при этом всегда на-

ходил время, чтобы пообщаться с родными, друзьями и,

конечно, «принять освежающую ванну» — поиграть на

виолончели.

Эксперты осеннего номера «ProАнтибиотик» под стать ве-

ликому коллеге: талантливые, неравнодушные, предан-

ные своему делу. Например, профессор Наталья Дмитри-

ева известна как глава лаборатории микробиологической

диагностики и лечения инфекций в онкологии Российско-

го онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. Но

мало кто знает, что у нее один из лучших в России питом-

ников такс и солидная коллекция лилий.

Наша другая героиня — пульмонолог-аллерголог, имму-

нолог столичной поликлиники №180 кандидат медицин-

ских наук Людмила Корнева уверена, что нужно «жить

и дышать полной грудью»: увлеченно работать, хоро-

шо отдыхать, постоянно развиваться и помогать другим.

Как на практике реализуются эти принципы, мы смогли

увидеть, проведя в компании Людмилы Ивановны один

день.

Большой вклад в оздоровление нации сделал главный

фтизиатр России, руководитель Санкт-Петербургского

научно-исследовательского института фтизиопульмоно-

логии профессор Петр Яблонский. В частности, год на-

зад по его инициативе и при поддержке компании «Сан-

доз» была запущена первая всероссийская телефонная

линия помощи в отказе от курения. Сегодня тем, кто хо-

чет бросить курить, достаточно позвонить по телефону

8-800-200-0-200: психологи и врачи помогут преодолеть

зависимость и, наконец, почувствовать себя свободным

человеком.

Яна Овсянникова,

главный редактор «ProАнтибиотик»

СЛОВО РЕДАКТОРА

Учредитель и издатель: компания «Сандоз».

Материал предназначен для медицинских (фармацевтических) работников.

ЗАО «Сандоз», 123317, г. Москва, Пресненская наб., д. 8, стр. 1, комплекс «Город столиц», 8–9 этаж, тел. +7 (495) 660–75–09, www.sandoz.ru.

Адрес редакции: 123317, Москва, Краснопресненская наб., 12.

Телефоны редакции: (495) 258–20–48, 258–20–45.

E–mail: proantibiotic@polylog.ru.

Подписано в печать: 10.10.2012.

Код SP4: RU1210056012

Складской код 1-ЖРН-05-АМО-ФАРМ-ПОЛИ-10-12

Отпечатано в ООО «ИПК Парето–Принт», г. Тверь. www.pareto–print.ru.

Тираж 20 000 экземпляров.

Распространяется бесплатно. Выходит 3 раза в год.

Издается при участии КГ «Полилог».

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77–45838 от 15 июля 2011 г.

1,5

миллиарда

SANDOZ NEWS

РЕ

КЛ

АМ

А.

ПЕ

РЕ

Д Н

АЗ

НА

ЧЕ

НИ

ЕМ

ПР

ЕП

АРА

ТА, П

ОЖ

АЛ

УЙ

СТА

, ОЗ

НА

КО

МЬ

ТЕ

СЬ

С П

ОЛ

НО

Й И

НС

ТР

УК

ЦИ

ЕЙ

.

Врачи выбирают

Амоксиклав®

ДВАДЦАТЬ ЛЕТ НАЗАД В РОССИИ ВПЕРВЫЕ появился антибактериальный препарат

компании «Сандоз» — Амоксиклав®. За два де-сятилетия успешного применения он завоевал безусловное доверие отечественных врачей. Се-годня Амоксиклав® — лидер рынка пеницилли-новых антибиотиков и востребован как никог-да, о чем свидетельствуют показатели продаж. Особенно успешными для препарата стали лет-ние месяцы 2012 года. В частности, в июле доля Амоксиклава® на рынке пенициллиновых анти-биотиков составила 36% розничных продаж (со-гласно данным IMS). Такого показателя препа-рат достиг впервые за 5 лет! В осенне-зимний период, который по традции связан с возраста-нием количества респираторных заболеваний, Амоксиклав® также является препаратом перво-го выбора для эмпирической терапии амбула-торных инфекций у взрослых и детей.

Рег

. ном

ера:

П N

0121

24/0

1, П

N01

2124

/02,

П

N01

2124

/03,

ЛС

Р-0

0524

3/08

SANDOZ NEWS

3

будет производить завод под управлением компании «Сандоз» — дженерикового подразделения корпорации «Новартис». Его строительство началось весной 2012 года в Санкт–Петербурге. Срок сдачи проекта — 2014 год. 25 из 34 выпускаемых на заводе препаратов будут брендированные дженерики.

1,5

миллиардаединиц продукции в год

РЕ

КЛ

АМ

А.

ПЕ

РЕ

Д Н

АЗ

НА

ЧЕ

НИ

ЕМ

ПР

ЕП

АРА

ТА, П

ОЖ

АЛ

УЙ

СТА

, ОЗ

НА

КО

МЬ

ТЕ

СЬ

С П

ОЛ

НО

Й И

НС

ТР

УК

ЦИ

ЕЙ

.

FOUGERA PHARMACEUTICALS — крупнейший американский

производитель дерматологических дженериков. В портфеле компании — 45 наименований и более 200 ас-сортиментных позиций препара-тов под маркой Fougera. Еще 17 ин-новационных средств разработано ее подразделением PharmaDerm и выпускается под одноименным брендом. Официальное соглаше-ние о покупке стороны подписа-ли весной 2012 года. Приобретение Fougera Pharmaceuticals позволит «Сандоз» стать лидером мирового, в том числе американского, рынка дерматологических дженериковых лекарственных препаратов.

Новинка для лечения эректильной дисфункции символизирует удачу

«САНДОЗ» ВЫХОДИТ НА РЫ-нок препаратов для лече-

ния эректильной дисфункции с революционной таблетирован-ной формой силденафила. Для нового препарата, который полу-чил название Торнетис®, создана специальная производственная линия. В отличие от оригиналь-ных препаратов новинка «Сан-доз» привлекательна внешне: та-блетка синего цвета имеет форму 4-листного клевера — символа успеха и удачи.

Еще одно достоинство Торне-тиса® — возможность титрации дозы, которой лишены дорогосто-ящие аналоги (только таблетка Торнетиса® делится на 4 части). Раньше для того, чтобы подо-брать дозировку, человеку при-ходилось многократно покупать разные упаковки, испытывая не-ловкость и дискомфорт.

«Сандоз» предлагает новое реше-ние: благодаря уникальной тех-нологии «Деления нажатием пальца» пациент, имея на руках даже одну упаковку (4 таблетки по 100 мг), может подобрать опти-мальную дозу — начинать с 25 мг и при необходимости перей-ти к 50 мг или 100 мг. В случае, если после приема ¼ таблетки, эффект проявляется не выражен-но, в следующий раз — следует принять ½ таблетки, и через 15–20 минут ощутить всю силу пре-парата. В дальнейшем можно сразу использовать эффектив-ную дозировку. Торнетис® будет доступен в дози-ровках 50 мг и 100 мг (каждая таблетка сде-лана по «сплит-технологии»), а также в упаковках по 1 и 4 таблетки.

будут брендированные дженерики.

Компания «Сандоз» приобрела Fougera Pharmaceuticals

Рег

. ном

ера:

П N

0121

24/0

1, П

N01

2124

/02,

П

N01

2124

/03,

ЛС

Р-0

0524

3/08

3

лекарственных препаратов.

Новинка для лечения эректильной символизирует удачу

«Сандоз» предлагает новое реше-ние: благодаря уникальной тех-нологии «Деления нажатием пальца» пациент, имея на руках даже одну упаковку (4 таблетки по 100 мг), может подобрать опти-мальную дозу — начинать с 25 мг и при необходимости перей-ти к 50 мг или 100 мг. В случае, если после приема ¼ таблетки, эффект проявляется не выражен-но, в следующий раз — следует принять ½ таблетки, и через 15–20 минут ощутить всю силу пре-парата. В дальнейшем можно сразу использовать эффектив-ную дозировку. Торнетис® будет доступен в дози-ровках 50 мг и 100 мг (каждая таблетка сде-лана по «сплит-технологии»), а также в упаковках по 1 и 4 таблетки.

4

В ЦЕНТРЕ СОБЫТИЙ

Цефтриаксон сравнили с оксациллином

СОТРУДНИКИ ВАШИНГТОН-ского университета решили

выяснить, насколько при тера-пии инфекций костей и суставов, вызванных метициллиночув-ствительными штаммами Staph-ylococcus aureus (MSSA), эффекти-вен цефтриаксон с однократным режимом дозирования в сутки. Традиционно препаратами выбо-ра при данном заболевании счи-таются антистафилококковые пенициллины, в частности, ок-сациллин. Но необходимость его частого введения (обычно 4 раза в сутки) существенно затрудняет длительную терапию и повышает ее стоимость. Исследователи про-анализировали результаты лече-ния 124 пациентов, из которых 60% принимали цефтриаксон и 40% — оксациллин. Оказалось, что цефтриаксон — не менее эф-фективный, но более удобный и дешевый вариант терапии в сравнении с оксациллином.

Источник: Wieland B.W., e.a. A retrospective

comparison of ce� riaxone versus oxacillin for

osteoarticular infections due to methicillin-

susceptible Staphylococcus aureus. Clin Infect

Dis. 2011 Dec. 5. www. antibiotic.ru.

ЯПОНСКИЕ УЧЕНЫЕ ОЦЕНИЛИ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ бактериемии, вызванной метициллинорезистентными штамма-

ми Staphylococcus aureus (MRSA). Они подтвердили ранее опубликован-ные данные о высоком уровне летальности при MRSA-бактериемии у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями (39,8%), а про-гностическими факторами неблагоприятного исхода заболевания, по результатам исследования, явились пневмония (p=0,016) и транс-плантация (p=0,021).

Источник: Yamada K., e.a. Clinical features of bacteremia caused by methicillin-resistant Staphylo-

coccus aureus in a tertiary hospital. Tohoku J Exp Med. 2011; 224 (1): 61–7.

FDA против использования цефалоспоринов для профилактики заболеваний у животных

Подтвержден высокий уровень летальности при MRSA-бактериемии

АМЕРИКАНСКОЕ УПРАВЛЕ-ние по контролю за про-

дуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Ad-ministration, FDA) подготовило постановление, которое запре-щает использовать определенные виды цефалоспоринов для пер-вичной профилактики заболева-ний у крупного рогатого скота, свиней, кур и индюшек. Повсе-местное профилактическое при-менение цефалоспоринов для животных сопровождается по-явлением и распространением резистентных к ним штаммов

микроорганизмов. А лечение ин-фекций, вызванных резистент-ными штаммами, — сложная за-дача, поскольку антибиотики резерва, как правило, не так эф-фективны, имеют худший про-филь безопасности и высокую стоимость. Таким образом, огра-ничительная мера FDA направ-лена на защиту и людей, и жи-вотных.

Источники: Медицинские техноло-

гии. Оценка и выбор 2012; 1 (7): 7. http://

www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/

PressAnnouncements/ucm285704.htm.

5

распространения микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, если пациенты с легочной формой этого заболевания носят медицинские маски для лица.

Источник: Dharmadhikari A.S., e.a. Surgical Face Masks Worn By

Multidrug-Resistant Tuberculosis Patients: Impact on Infectivity of Air

on a Hospital Ward. Am J RespirCrit Care Med 2012. www.antibiotic.ru.

На 56%снижается риск

Мысль о пациентах побуждает врачей мыть руки

ПСИХОЛОГИ ЗА-дались вопро-

сом, в каком из двух случаев медицин-ские специалисты будут активней мыть руки — если напом-нить, что это пре-дохранит от инфек-ций их самих или же обезопасит пациен-тов. В ходе экспери-мента выяснилось, что безопас-ность пациентов является более сильным стимулом к соблюде-нию правил личной гигиены.

По мнению исследова-телей, это обусловлено тем, что многие работ-ники здравоохранения склонны переоценивать личную безопасность, думая: «Уж со мной-то точно ничего плохого не случится».

Источник: Grant A.M., Hofmann

D.A. It‘s not all about me:

motivating hand hygiene among health care

professionals by focusing on patients. Psychol

Sci. 2011 Dec.; 22 (12): 1494–9. Epub 2011

Nov. 10.

Азитромицин повышает риск смерти от сердечно-сосудистых проблем

РЕЗУЛЬТАТЫ КРУПНОМАС-штабного исследования,

проведенного американскими учеными, выявили связь увели-чения риска смерти по причине сердечно-сосудистой патологии (СПССП) и приема азитромици-на. Больные, принимавшие ази-тромицин в течение 5 дней, име-ли повышенный риск СПССП (отношение рисков (ОР)=2,88, 95% ДИ, 1,79 — 4,63, p<0,001) и смерти от любой причины (ОР=1,85, 95% ДИ, 1,25 — 2,75, р=0,002) по сравнению с группой пациентов, которые не исполь-зовали антибиотики. У тех, кто принимали амоксициллин, уче-ные не зарегистрировали уве-личения риска смерти во вре-мя 5-дневного курса терапии. По сравнению с амоксициллином, использование азитромицина было связано с повышенным ри-ском СПССП (ОР=2,49, 95% ДИ, 1,38 –4,50, р=0,002) и смерти от любой причины (ОР=2,02, 95% ДИ, 1,24 — 3,30, р=0,005). В сравнении с амоксициллином при использовании азитромици-на было зарегистрировано 47 до-полнительных случаев СПССП на 1 миллион 5-дневных курсов, а в группе пациентов с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний — 245 до-полнительных случаев СПССП.

Источник: Wayne A. Ray, e.a. Azithromycin

and the Risk of Cardiovascular Death. � e

New England Journal of Medicine. May

17, 2012. Downloaded from nejm.org at

NovartisLibrary on May 24, 2012.

6

Наша сегодняшняя герои-ня, профессор, доктор медицин-ских наук руководитель лабо-ратории микробиологической диагностики и лечения инфек-ций в онкологии Российского он-кологического научного центра им. Н.Н. Блохина Наталья Дми-триева уверена, что возбудите-ли госпитальных инфекций ре-гулярно бросают ей вызов. «Такое чувство, что у меня уже личные враги появились. Только мы ра-зобрались с синегнойной палоч-кой (P.aeruginosa), отработали не-сколько режимов лечения, как вдруг пару лет назад возникают пан-резистентные ацинетобак-теры, а полгода назад — карбапе-нем-резистентные K.pneumoniae». Как противостоять нарастающей резистентности микроорганиз-мов к антибиотикам, Наталья Владимировна рассказала журна-лу «ProАнтибиотик».

— Наталья Владимиров-на, какие изменения со време-нем претерпела резистентность микроорганизмов?

— В 70-е и 80-е годы клини-ки страдали от инфекций, вы-званных грамположительными бактериями, представленными в основном золотистыми и коагу-лазонегативными стафилококка-ми. Метициллин-резистентные их варианты, обусловливающие резистентность ко всем бета-лак-тамным антибиотикам, встреча-лись редко, но уже в 90-е годы и в начале 2000-х они были довольно распространены (их количество составило 20–25% и выше). Поя-

вились энтерококки, резистент-ные к пенициллинам, в том числе и к полусинтетическим пенициллинам. Среди грам-отрицательных бактерий в это время основную проблему со-ставляли синегнойные палочки и их мультирезистентные вари-анты, а также клебсиеллы и ки-шечные палочки — продуцен-ты бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), подавляемые только препаратами из группы карбапенемов.

В настоящее время все выше-указанные возбудители нозоко-миальных инфекций сохраняют свою актуальность. Среди грам-положительных бактерий отме-чено появление ванкомицин-резистентных энтерококков, количество которых вариабельно в зависимости от лечебного уч-реждения, однако намечена тен-денция к их снижению. Среди грамотрицательных бактерий,

начиная с 2010 года, выявляют-ся и быстро распространяются по клиникам ацинетобактеры (Acinetobacter baumannii), обладаю-щие экстремально высокой или полной резистентностью к ан-тибактериальным препаратам. В целом распространенность но-зокомиальных инфекций вели-ка и по данным США составляет 1,7 млн случаев в год.

— В чем вы видите главную опасность?

— Разрешите мне здесь проци-тировать одного из величайших ученых в области антибиотикоте-рапии Сергея Михайловича На-вашина. Он говорил так: «Появ-ление в клинической практике антибиотиков крайне широко-го спектра действия создает у не-которых врачей иллюзию всемо-гущества в борьбе с инфекциями, формирует пренебрежительное (или недоверчивое) отношение

7

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Несмотря на существование множества антимикробных препаратов, люди про-

должают умирать от инфекций, вызванных в первую очередь резистентными микро-

организмами. Для многих врачей борьба с этой проблемой стала делом чести.

Наталья Дмитриева

Профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории.

Заведующая лабораторией микробиологической диагностики и лечения инфекций в он-

кологии клинико-лабораторного отдела Российского онкологического научного центра

им. Н.Н. Блохина.

Окончила Первый Московский медицинский институт им. И.М. Сеченова в 1978 году,

клиническую ординатуру по онкологии — в 1980 году. До 1988 года работала в отделении

клинической фармакологии в должности научного сотрудника, затем — в лаборатории

бактериологии в должности старшего научного сотрудника. В 1996 году возглавила

лабораторию.

Диссертации: «Гормональные и иммунологические модификаторы при химиотерапии

злокачественных опухолей» и «Лечение и профилактика инфекционных осложнений

у онкологических больных».

Сертификаты: клиническая фармакология, клиническая онкология, бактериология.

/ / Д О С Ь Е

Личные враги профессора Дмитриевой

8

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

к микробиологии и, как след-ствие, может приводить к горь-ким разочарованиям, так как в эффективности каждого анти-биотика есть исключения. Нет также ни одного антибиотика, к которому бы не формировалась приобретенная резистентность».

Поэтому рациональные под-ходы к назначению антибак-териального и антигрибкового препаратов в каждом конкрет-ном случае должны опреде-ляться командой специалистов с включением лечащего вра-ча, клинического фармаколога и клинического микробиолога. Командный подход к лечению нозокомиальных инфекций по-зволил в ряде клиник значитель-но снизить частоту инфекцион-ных осложнений.

— С какими микроорганиз-мами вы сталкиваетесь чаще всего в вашей клинике?

— При анализе таксономиче-ской структуры микроорганиз-мов в нашей клинике из более чем 3 000 штаммов грамполо-жительные бактерии были вы-явлены в 54% случаев, грамо-трицательные — в 37%, 8% были представлены грибами и 1% — анаэробными возбудителями.

Среди грамположительных бактерий на долю золотистых стафилококков приходилось 8% от общего количества микроор-ганизмов: из них метициллин-резистентные варианты (MRSA) встречались в 10% случаев, остальные были чувствительны к полусинтетическим пеницил-линам. Все золотистые стафило-кокки были чувствительны к ван-комицину. Энтерококки были

представлены E.faecalis и E.faecium в 11% случаев: из них только в 1% случаев микроорганизмы были резистентны к ванкомицину и линезолиду.

— Сейчас продолжаются дис-куссии по лечению пневмоний, вызванных MRSA. Что вы дума-ете по этому поводу?

— Данные двух мета-ана-лизов, включающих контро-лируемые исследования у 1641 и 2 329 больных (сравнивались клиническая, микробиологиче-ская эффективность ванкомици-на и линезолида, их показате-ли летальности), показали, что оба эти препарата имеют рав-ную клиническую и микробио-логическую эффективность. По-

следнее контролируемое слепое исследование Zefi r, включаю-щее 348 больных, также не выяви-ло существенной разницы между двумя препаратами (низкодосто-верное преимущество линезоли-да перед ванкомицином p<0,042 составило разницу всего в одного больного). Поэтому ванкомицин остается препаратом выбора для терапии резистентных грамполо-жительных инфекций.

— На рынке ванкомицин представлен в нескольких вари-ациях. На что нужно обратить внимание при использовании этого препарата?

— На степень хроматографи-ческой чистоты, т.к. она опре-деленным образом влияет на

Мониторинг антибиотикорезистентности в клинике

и создание внутренних стандартов лечения нозокомиальных

инфекций возможны только при наличии хорошо оснащенной

бактериологической лаборатории.

9

комицина — 88%. При этом сле-дует учитывать, что если фрак-ция ванкомицина В составляет <93%, то нефротоксичность разви-вается у 7–17% больных по сравне-нию с 0–5% при фракции ванко-мицина В ≥93%.

— Как быть, если у микроор-ганизмов все-таки выработался «иммунитет» к ванкомицину?

— Линезолид и даптоми-цин можно рассматривать как препараты выбора для лече-ния инфекций, вызванных ванкомицин-резистентными грамположительными микро-организмами в случаях их по-явления в клинике. Активность тигециклина в отношении как грамположительных, так и грам-отрицательных бактерий, по-началу казалась обнадеживаю-щей. Однако последние письма FDA (Управление по контролю ка-чества пищевых продуктов и ле-карственных препаратов, USA) предупреждают врачей осторож-но применять этот препарат, так как летальность при использо-вании тигециклина была выше, чем при использовании препара-тов сравнения.

— Какие сейчас препараты наиболее эффективно борют-ся с возбудителями интраабдо-минальных инфекций и инфек-ций мочевыводящих путей?

— В нашей клинике среди грам отрицательных бактерий си-негнойные палочки (P.aeruginosa) выявлены в 8%, Acinetobacter baumannii — в 10%, кишечные па-лочки — в 9% и K.pneumoniae — в 7% случаев от общего количества микроорганизмов. Среди синег-нойных палочек к цефалоспори-нам 3-го и 4-го поколений и кар-бапенемам были резистентны 15–27%. Среди ацинетобактеров встречались в основном мульти-резистентные варианты в 65%, резистентные к цефалоспори-нам 3–4-го поколений и к кар-бапенемам — в 75–100% случаев. Среди кишечных палочек 23% яв-лялись продуцентами БЛРС, сре-

частоту и спектр развития небла-гоприятных лекарственных ре-акций. Наиболее жесткие требо-вания к качеству и наибольшая степень чистоты среди дженери-ков заявлены в нормативной до-кументации на Эдицин®. Кроме того, только для Эдицина® тре-бование минимального содер-жания основного действующего вещества ванкомицина — фак-тор В — составляет не менее 93%, для остальных дженериков ван-

Эд

ицин

Рег

. ном

ер: П

N01

0233

10

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

ди K. рneumoniae — 56% БЛРС, из них до 40% штаммов были рези-стентны к карбапенемам. БЛРС-продуценты предполагают тера-пию карбапенемами.

В связи с высокой активностью ампициллин/сульбактама в от-ношении ацинетобактеров, его можно использовать для лечения инфекций (пневмоний, интрааб-доминальных инфекций, инфек-ций мочевых путей), вызванных этим возбудителем: эффектив-ность монорежима по нашим данным составила 67%, комбина-ции с карбапенемами — 92%.

Судьба. Время от времени судьба по-

брасывает нам шансы. Надо научиться

их «улавливать». У меня не всегда по-

лучается это сделать, но вот в случае

с выбором профессии я такой шанс ре-

ализовала. Признаюсь честно, о ка-

рьере врача я не мечтала. Моя мама

была стоматологом, она знала, какая

это тяжелая профессия, поэтому всег-

да меня отговаривала от идеи стать

медиком. Так как отец работал фи-

зиком-атомщиком в НИЦ «Курчатов-

ский институт», меня отправили учить-

ся в физико-математическую школу.

Оттуда прямая дорога — в Москов-

ский инженерно-физический институт

(ныне НИЯУ «МИФИ»). Однако когда

я перешла в 9-й класс, наша школа ор-

ганизовала поездку в Чехию. Там я по-

знакомилась с мальчиком, мама ко-

торого однажды меня спросила, кем

я хочу быть. Как сейчас помню тот мо-

мент. Было такое ощущение, что в го-

лове какой-то ключик повернулся, и я

с уверенностью заявила: «Пойду в ме-

дицинский институт на лечебный фа-

культет». Именно тогда я поняла, что

хочу быть врачом — все остальные ва-

рианты не рассматриваются.

Онкология. В онкологию я пришла,

что называется, от безысходности. По-

сле окончания Первого Московского

государственного медицинского уни-

верситета им. И.М. Сеченова у меня

был выбор: идти работать врачом на

скорую помощь или поступать в орди-

натуру по онкологии. Выбрала второй

вариант, и сейчас понимаю, что это

было абсолютное верное решение. Он-

кология оказалась очень интересным

полем деятельности, где постоянно от-

крываются новые профессиональные

возможности. Начинала свою карье-

ру в клинико-экспериментальном от-

деле, занимающемся испытанием ци-

тостатиков. Проработала здесь 8 лет,

защитила диссертацию и работала

бы дальше, если бы ни жуткая аллер-

гия, которая развилась у меня в ре-

зультате постоянного взаимодействия

с противоопухолевыми препаратами:

в 80–90-е годы все разводили сами, вы-

тяжных шкафов не было. Тогда даже

встал вопрос ухода из онкологии.

К счастью, в тот момент профессор

Ольга Михайловна Дронова пригласи-

ла меня в новую клиническую группу,

занимающуюся вопросами антибакте-

риальной терапии при бактериологи-

ческой лаборатории, которая со вре-

менем выросла в нашу лабораторию

микробиологической диагностики

и лечения инфекций в онкологии.

Таксы. 22 года назад вдруг поняла,

что мне нужна собака. Свое желание

я озвучила одной из коллег. Та расска-

зала, что у ее тети (известного цитоло-

га Александры Сергеевны Петровой,

супруги Николая Александровича Кра-

евского) ощенилась карликовая такса

— По вашему мнению, от чего зависит развитие рези-стентности среди грамотрица-тельных бактерий в клинике?

— От активности использова-ния соответствующих антибио-тиков. Так, недавно Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина и Московская окружная клиническая больница №62 исследовали около 2 000 ми-кроорганизмов из каждой кли-ники, выделенных от онкологи-ческих больных. Оказалось, что количество мультирезистентных ацинетобактеров и синегнойных

палочек было достоверно выше в РОНЦ, что было связано с более высоким количеством потребле-ния карбапенемов и цефалоспо-ринов 4-го поколения.

— Помимо эффективных пре-паратов и командного подхода, какие еще факторы определя-ют успешную борьбу с нараста-ющей резистентностью?

— Мониторинг антибиоти-корезистентности в клинике и создание внутренних стандар-тов лечения нозокомиальных инфекций возможны только

Люди, животные и события в жизни Натальи Дмитриевой

11

с прекрасной родословной: пристро-

или всех щенков, кроме одной девоч-

ки. Я в ответ фыркнула: «Чтобы я купи-

ла таксу? Вот это длинное на кривых

ногах? Никогда!» Но спустя месяц, под-

давшись на уговоры, решила все-таки

пойти и просто посмотреть на щенка.

Взяла мужа, который тоже предвзя-

то относился к этой породе: когда уз-

нал, что мы идем знакомиться со щен-

ком таксы, чуть не развернулся и не

ушел с полдороги домой. Так или ина-

че, но мы дошли. Александра Сергеев-

на показала нам необыкновенной кра-

соты суку, черно-мраморную таксу.

И когда мы стали смотреть ее щенков,

та девочка, которую еще не пристро-

или, тут же полезла к нам на колени.

Я и муж абсолютно растаяли. Стало

ясно, что без нее мы никуда не уйдем.

Это была наша первая такса — Диана

или просто Динка.

Питомник Дмитриевой. 20 лет на-

зад основала свой питомник такс при

Российской кинологической федера-

ции. Его «выпускниками» стали 150 со-

бак — часть живет за рубежом. Сре-

ди них есть абсолютно уникальные

таксы. Например, дочь Дианы — ко-

фейную суку Злату — признали прак-

тически национальным достоянием.

Она одерживала победу на крупней-

ших российских и международных

конкурсах и удивляла финнов, победив

местных собак по норной охоте и взяв

Большой золотой кубок. И сейчас мои

«воспитанники» являются лидерами на

национальных

выставках. А не-

давно собака из

питомника Дми-

триевой родила

длинношерстного

рыжего тигрового

щенка — таких все-

го два в мире.

Перфекционизм. Надо стремиться

к лучшему. Когда в 1996 году я возгла-

вила лабораторию, решила взять курс

на ее автоматизацию. Ведь ручная ра-

бота чревата большим количеством

ошибок, что вводит в заблуждение вра-

чей и негативно отражается на здо-

ровье пациента, качестве его жизни.

Сегодня в нашей лаборатории самое

современное оборудование: добиться

этого было нелегко, но оно того стои-

ло. Такой же подход у меня и в личной

жизни. Помню, меня очень задело, что

на первой московской выставке собак

наша Дина заняла последнее место.

Я достала каталог и выяснила, что моя

собака обладает прекрасными данны-

ми. Просто судьи этого конкурса учи-

тывали не породные характеристики

животных, а свою степень знакомства

с их владельцами. Я решила доказать,

что Дина — лучшая. В тот год в России

впервые проводилась интернациональ-

ная выставка собак «Евразия». Члена-

ми ее жюри были западные эксперты,

которые при оценке руководствова-

лись международными стандартами,

а не личным мнением. В результате мы

ушли с «Евразии» победителями: Дина

заняла первое место. Впоследствии мы

выиграли все собачьи выставки в Мо-

скве и Московской области: за корот-

кое время одержали 50–60 побед.

Фотография. Мой отец очень любил

фотографировать. Эта страсть переда-

лась и мне. Первые шаги на новом по-

прище делала с помощью фотоаппа-

рата «Зенит»: что-то фотографировала,

а потом мы с папой проявляли снимки.

Сейчас люблю снимать города и пей-

зажи. Много езжу по России и миру

— с лекциями и по личным делам, по-

этому мне с фотоаппаратом есть где

развернуться.

Лилии. Разведение лилий — одно из

моих последних увлечений. На нашей

даче сейчас растет примерно 30 сор-

тов. Мой любимый — белая Регале.

А самая необычная — белая в крас-

ную полоску — Арена. Луковицу этой

лилии я привезла из Испании.

при наличии хорошо оснащен-ной бактериологической ла-боратории. Современные ав-томатические анализаторы и масс-спектрометр Maldi-Tof по-зволяют быстро и точно иденти-фицировать микроорганизмы и определить чувствительность к антибиотикам максимально безошибочно. Это, в свою оче-редь, помогает клиническо-му фармакологу избежать по-липрагмазии в назначении антимикробных препаратов и рационально подойти к назна-чению антибиотиков.

Кроме того, не стоит забывать о путях распространения микро-организмов. Следует помнить, что 80% внутрибольничных ин-фекций передаются с грязными руками. Поэтому так важно жест-ко соблюдать правила асептики и антисептики. Тщательное мы-тье рук не только в операцион-ной, но в первую очередь в отде-лениях интенсивной терапии является самым дешевым спосо-бом предотвращения распростра-нения госпитальных инфекций.

И, конечно, не нужно игно-рировать саму проблему, замал-

чивать ее. Ведь риску заражения внутрибольничными штамма-ми микроорганизмов подвер-жены не только наши больные, но и мы сами. И решать пробле-му борьбы с резистентностью также придется нам, как бы ни сложен был этот вопрос. Ина-че может наступить время, ког-да практически здоровые люди начнут умирать после рутин-ных хирургических операций или манипуляций. И причиной тому будут банальные инфек-ции, против которых больше нет лекарства.

выставках. А не-

давно собака из

питомника Дми-

триевой родила

длинношерстного

рыжего тигрового

щенка — таких все-

ушли с «Евразии» победителями: Дина

12

Казань на проводе

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

В редакцию «ProАнтибиотик»

пришло несколько вопросов,

касающихся различных

аспектов антибиотикотерапии.

Ответить на них мы попросили

двух экспертов из Казанской

государственной медицинской

академии: доктора медицинских

наук, доцента кафедры

оториноларингологии Сергея

Борисовича Мосихина и педиатра,

кандидата медицинских наук,

ассистента кафедры педиатрии

и неонатологии Ильнура

Илгизовича Закирова.

Доктор медицинских

наук, доцент кафедры

оториноларингологии

Казанской государственной

медицинской академии

Сергей Мосихин.

Как отличить вирусный тонзиллофарингит от бактериального?К сожалению, нет ни одно-

го клинического критерия, кото-рый бы со 100%-й вероятностью позволил дифференцировать ви-русный тонзиллофарингит от бактериального.

1313

Казань на проводе

За последние десятилетия были разработаны и применяют-ся на практике различные шка-лы (например, шкала McIsaac), помогающие на основании ряда признаков (возраст и различ-ные клинические критерии) выя-вить пациентов с низким риском стрептококкового тонзиллофа-рингита. Они являются обще-доступными, любой доктор мо-жет и должен использовать их в своей деятельности. После того как шкалу McIsaac в составе ком-плексной образовательной про-граммы внедрили в работу вра-чей поликлинического звена

(Е.В. Бодяева с соавторами), стали сокращаться необосно-

ванные назначения систем-ных антибиотиков в груп-пе пациентов с низким и средним риском стреп-тококковой инфекции.

Единственным ме-тодом, который в боль-шинстве случаев по-зволяет решить вопрос о применении анти-биотика при положи-тельных результатах

посева на стрептококк, остается микробиологиче-

ское исследование мазка с неб-ных миндалин и задней стенки глотки. В то же время стандарт-ный метод микробиологического исследования в настоящее время

После того как шкалу McIsaac в составе комплексной

образовательной программы внедрили в работу

врачей, стали сокращаться необоснованные назначения

системных антибиотиков.

14

отходит на второй план в свя-зи с широким распространени-ем более быстрых (получение ре-зультата в течение 5–6 минут) и более удобных экспресс-тестов на стрептококк.

В последнее время сталкива-ешься с ситуацией, когда врач с целью подстраховки назнача-ет антибиотик без точного под-тверждения бактериальной при-роды тонзиллофарингита. Но правильна ли подобная такти-ка? В корне нет, так как тем са-мым мы потенцируем как рост резистентности, так и количе-ство ненужных, а зачастую опас-ных нежелательных лекарствен-ных реакций. Поэтому я еще раз подчеркиваю, что назначение антибиотика при неустановлен-ной этиологии тонзиллофарин-гита некорректно. Так же как и некорректны рекомендации некоторых фармацевтических компаний по назначению ма-кролидных антибиотиков в по-добных ситуациях. Не стоит за-бывать, что сейчас в Европе, США и России наблюдается рост рези-стентности БГСА к макролидам, а согласно рекомендациям эти антибактериальные препараты можно использовать только при тонзиллофарингите, вызванном внутриклеточными возбудителя-ми (хламидии и микоплазма).

Какова ситуация с основны-ми возбудителями внеболь-ничных инфекций дыхатель-ных путей и лор-органов? Проводится ли в вашей боль-нице мониторинг антибиоти-корезистентности?В объединенной детской боль-

нице №1 г. Казани проводится мониторинг резистентности ос-

новных возбудителей инфекций дыхательных путей. Его резуль-таты в целом совпадают с резуль-татами исследования ПеГАС.

Выявленные в процессе из-учения штаммы Streptococcus pneumoniae сохраняют чув-ствительность ко многим ан-тибиотикам. Резистентность отмечается к тетрацикли-ну — 60,3%, оксациллину — 73,1%, ко-тримоксазолу — 79,5% и эритромицину — 71,1%. Что ка-сается другого возбудителя — Haemophilus infl uenzae, то здесь картина следующая: доля ре-зистентных штаммов к тетра-циклину составляет 35,3%, к ко-тримоксазолу — 75,0%.

Естественно, полученные данные не отражают целостную картину в Казани: группа не-

однородная по возрасту, нозоло-гической форме, условию инфи-цирования, и, что немаловажно, все дети проживают в основном в одном районе города.

Как часто в вашей практике вы используете высокодозные формы ко-амоксиклава? В поликлинике или сома-

тическом стационаре мы поль-зуемся стандартными дозами ко-амоксиклава, в большей сте-пени ориентируясь на макси-мально допустимую дозировку — 40 мг/кг/сут. На сегодняшний день нет опыта применения вы-сокодозных форм ко-амоксиклава для эрадикации возбудителя. И вряд ли сейчас данная пробле-ма является актуальной в кли-нической практике врача, кото-

Назначение антибиотика

при неустановленной этиологии

тонзиллофарингита некорректно.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Педиатр, кандидат

медицинских наук,

ассистент кафедры

педиатрии и неонатологии

Казанской государственной

медицинской академии

Ильнур Закиров.

15

рый имеет в арсенале резервную группу антибактериальных препаратов. Тем не менее она существует.

К примеру, стандартная си-туация — ребенок с неосложнен-ной внебольничной пневмони-ей. До постановки диагноза врач первичного звена назначает пе-роральный антибиотик (амокси-циллин или ко-амоксиклав). Как только появляется рентгеновский снимок, где ясно видна инфиль-тративная тень, доктор меня-ет способ введения антибиоти-ка на парентеральный. При этом он абсолютно не ориентируется на клиническую картину болез-ни и эффективность эмпириче-ской терапии. В последний раз с подобным случаем я столкнул-ся в июне 2012 года. У 2,5-летней девочки наблюдался подъем тем-пературы тела до фебрильных цифр, кашель. Лечение (проти-вовирусный препарат, средства патогенетической и симптома-тической терапии) результатов не принесло: у нее сохранялась высокая температура. Спустя

трое суток родители вновь вы-звали врача, который назначил девочке Амоксиклав из расче-та 40 мг/кг/сут. Так как впереди были выходные, рентгеновский снимок грудной клетки сделали через 48 часов. К моменту окон-чательной постановки диагноза «внебольничная очагово-сливная пневмония» у девочки темпера-тура нормализовалась, улучши-лось самочувствие, купировался ночной кашель. Однако, несмо-тря на явный положительный от-вет на стартовый антибиотик, де-вочке все-таки назначили в/м цефтриаксон. В условиях стаци-онара данного ребенка ждала бы та же участь — в качестве стар-товой антибактериальной тера-пии был бы выбран антибиотик резерва.

Этот пример еще раз подчер-кивает, что на современном эта-пе мы должны стараться ис-пользовать рекомендованные стартовые антибиотики для лече-ния респираторной патологии — амоксициллин и ко-амоксиклав. Резервные антибиотики стоит назначать небольшому процен-ту пациентов с тяжелыми, ослож-ненными формами инфекции, которые в клинической практике не превышают 10–20%, или при отсутствии положительной дина-мики через 48–72 часа после нача-ла эмпирической терапии.

Какие лекарственные формы антибактериальных препара-тов вы используете в педиа-трической практике? В педиатрической практи-

ке должны использоваться толь-ко специализированные формы выпуска для детей, с обязатель-ным расчетом необходимого ко-личества активного вещества.

Напомню, что в таблетках дей-ствующее и вспомогательные ве-щества распределяются нерав-номерно, поэтому может быть нарушена схема дозирования препарата, возможны и побоч-ные эффекты от терапии. Яр-кий пример с клавулановой кислотой. Мы редко видим дис-пепсические расстройства у де-тей, принимающих антибио-тик в форме суспензии, и часто у взрослых, которые получают антибиотик в форме таблеток. При назначении защищенных аминопенициллинов необхо-димо также помнить основные правила: во-первых, соблюдать идеальное соотношение анти-биотика и клавуланата для пол-ного преодоления устойчивости к амоксициллину, а во-вторых — не превышать дозу клавуланата 10 мг/кг/сут., чтобы избежать не-желательных явлений.

Где правильно лечить детей с острым пиелонефритом — в стационаре или амбулатор-но? И какие дозы препаратов вы используете для терапии? При нетяжелых поражениях

тубулоинтерстициального аппа-рата почек могу рекомендовать амбулаторное лечение. В госпи-тализации нуждаются дети ран-него возраста, дети с подозре-нием на осложненные формы течения, выраженный синдром диспепсии. В терапии пиелонеф-рита в качестве стартовых анти-биотиков используются защи-щенные аминопенициллины, цефалоспорины. Кохрейновский обзор показывает, что короткие курсы защищенных аминопени-циллинов в стандартных дози-ровках позволяют полностью са-нировать мочу.

Резервные антибиотики стоит назначать

небольшому проценту пациентов с тяжелыми,

осложненными формами инфекции.

16

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

На углу Боткинской улицы и Большого Самп-сониевского переулка в Санкт-Петербурге рядом с Военно-медицинской академией стоит немно-го сутулая бронзовая фигу-ра с заложенными за спину руками и задумчиво скло-ненной головой. Обраще-на она к центральному вхо-ду здания и расположена настолько близко от него, что кажется, вот-вот вой-дет в дверь и скроется за нею... Это памятник знаменитому вра-чу, ученому и общественному де-ятелю, гласному Городской думы Сергею Петровичу Боткину.

По легенде, в 1908 году Город-ская дума Санкт-Петербурга вы-бирала место для монумента Боткину. Ее представители обра-тились к вдове Сергея Петровича с вопросом, где бы мог стоять па-мятник ее мужу. «На Исаакиев-ской площади», — не задумыва-ясь, ответила она. «Но это место уже занято», — возразили дум-цы. «Тогда у Академии, — согла-силась она, — но спиной к го-роду». Сегодня с памятником Боткину связана старая студенче-ская традиция. В ночь перед вы-пуском будущие военные меди-ки до блеска начищают бот инки, пуговицы и слуховую трубку сво-его бронзового коллеги.

«Чайные дела»Отец будущего великого врача

Петр Боткин в начале 19-го века слыл крупнейшим московским поставщиком чая высшего сорта. Была даже прибаутка, с которой подавали боткинский чай: «Кому — вот те на, а для вас — господи-на Боткина! Кому пареного, а для вас — баринова!» «Чайные дела» Петра Боткина были чрезвычай-

но успешны, что помог-ло ему поставить на ноги всех членов его многочис-ленной семьи: девять сы-новей и пять дочерей.

Сережа Боткин был одиннадцатым ребенком в семье. Будущее свети-ло русской медицины по-явилось на свет 5 сентября 1832 года. Говорят, свое-го сына Сергея Петр Коно-нович не жаловал, считал недорослью и грозился от-

дать в солдаты — в девятилетнем возрасте мальчик едва различал буквы. Смягчить отцовское серд-це смог старший сын Василий, публицист и общественный де-ятель, друживший с Белинским и Герценым. Именно он угово-рил отца нанять младшему брату домашнего учителя, и вскоре вы-яснилось — у мальчика незауряд-ные математические способно-

В дни приемов Боткин, возвращаясь

домой в седьмом часу, еле-еле мог

протиснуться в квартиру сквозь

толпу. Наскоро пообедав и выкурив

сигарету,он начинал прием и завершал

его не раньше одиннадцати вечера.

«В тебе живет дух Авиценны» Текст: Ирина Иванова

120–ЛЕТИЮ СЕРГЕЯ БОТКИНА ПОСВЯЩАЕТСЯ

Портрет доктора Сергея Боткина, 1880 год. Художник Иван Крамской.

17

сти. Тогда Василий убедил отца отдать Сергея в частный пансион Эннеса — именно в этом учебном заведении у Боткина проявилась истинная страсть к учению.

Коренастый мальчик с льня-ными волосами в то время отли-чался большой физической си-лой, за что его очень уважали товарищи. Однажды после обще-ния с друзьями по дороге домой он встретил пожилую женщину, которая прошептала ему: «В тебе живет дух Авиценны». Сережа не придал словам провидицы ника-кого значения...

Волею судебОкончив пансион, Боткин ре-

шил пойти в Московский уни-верситет на математический факультет. Однако в 1850 году вы-шло постановление императо-ра Николая I, согласно которому в университете свободный до-ступ для поступления был лишь на медицинский факультет, на прочие разрешалось принимать только лучших воспитанников казенных гимназий. Так, волею судеб, Сергей ступил на стезю врача.

Студентом Боткин был при-лежным. Занятиям медици-ной он отдался со всей страстью и вскоре сделался лучшим сту-дентом на курсе. Блестящие спо-собности, упорное трудолюбие и необыкновенная жажда зна-ний — такую характеристику можно было дать студенту Бот-кину. Тем не менее позже он критиковал университетскую школу, говоря, что она «не воз-буждала в нас той пытливости,

которая обусловливает даль-нейшее развитие». «Большая часть наших профессоров учи-лась в Германии и более или ме-нее талантливо передавала нам приобретенное ими знание, — было написано в №31 «Ежене-дельной клинической газеты» за 1881 год, — мы прилежно их слушали и по окончании кур-са считали себя готовыми врача-ми с готовыми ответами на каж-дый вопрос, представляющийся в практической жизни. Нет со-мнения, что при таком направ-лении мыслей среди оканчива-ющих курс трудно было ждать будущих исследователей». И все же именно в университете Бот-кин полюбил медицину, имен-но здесь был заложен прочный фундамент базовых медицин-ских знаний, который позволил ему в дальнейшем развиваться уже самостоятельно.

«Лекарь с отличием»По окончании университе-

та Боткин получил звание «ле-карь с отличием» и отправил-ся на фронт — Крымская война была на исходе, но около Севасто-поля шли последние бои, врачей не хватало. Боткин попал в отряд медиков под начальством знаме-нитого Пирогова. Но эта почти двухмесячная поездка оставила у него мало хороших воспомина-ний. Зато укрепила в мысли, что он явно непригоден для хирур-гии — слабое зрение не позволи-ло ему во время операции по ам-путации разыскать у больного кровоточившие мелкие сосуды, подлежащие перевязке.

Дальнейшее самообразова-ние Боткин продолжил в Герма-нии, слушая лекции профессо-ра Вирхова. «Уезжая в 1855 году за границу с целью учиться, я ни от кого не мог получить указаний и советов, где, как и у кого можно было заниматься с пользой в Ев-ропе, — рассказывал Боткин. — Остановившись в первом универ-ситетском городе — Кенигсберге, в терапевтической клинике про-фессора Гирша, я в первый раз услышал от одного молодого ас-систента, что Вирхов — профес-сор патологической анатомии в Вюрцбурге — считается одним из лучших учителей в Германии, что его приглашают в Берлин для поднятия тамошней медицин-ской школы…»

Оказавшись в Германии, Бот-кин с жадностью набросился на работу у Вирхова, здесь перед ним открылся совершенно но-вый мир знаний. «Вирхов нау-чил целые поколения, — говорил Боткин, — не ограничиваться од-ними гипотезами, а путем ис-следований искать истину». Кроме того, Боткин аккуратно посещал и клинику профессора Траубе. Он поразил Боткина на-блюдательностью и пытливостью ума, благодаря которым в обык-новенном больном он видел ин-дивидуальность, а разбор его бо-лезни оказывался интересным и поучительным.

«Вольный слушатель»Именно в это время — в 1857

году — у Боткина впервые воз-никли сильнейшие боли. Свою болезнь он сначала принял за

Боткин решительно замахал руками и,

задыхаясь от волнения, закричал:

«Ну как ты можешь подать мне такой совет?

Да разве ты не понимаешь, что клиника —

все для меня и что без нее я жить не могу?

Я тогда совсем пропащий человек».

Сергей Боткин и Иван Сеченов.

18

ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС

острое воспаление брюшины, и лишь когда приступы стали повторяться, Сергей Петрович убедился — то желчнокамен-ная болезнь, которую он изучил в мельчайших подробностях, так как страдал ею до самой смер-ти (именно он указал на роль ин-фекции в образовании камней).

Затем Боткин переехал в Вену, где посещал лекции физиолога Лудвига, от которых был в востор-ге, и клинику Оппольцера, пора-жавшую его своей недостаточной научностью. И именно в Вене Боткин женился — на дочери не-богатого московского чиновника. Медовый месяц прошел в путе-шествиях по Германии, Англии, завершился во Франции. Как раз в Париже и застало Боткина при-глашение на службу в Петербург-скую медико-хирургическую академию.

До сих пор Боткин был «воль-ным слушателем». Он совершен-но не заботился ни о чем, кроме как о получении медицинских знаний и практического опы-та. Но женитьба, затем рождение первенца, наконец, приглаше-ние в академию заставили Бот-кина задуматься о будущем. И он решил вернуться в Россию, пред-варительно отправив на рассмо-трение в академию докторскую

диссертацию о всасывании жира в кишечнике. Итак, в 1860 году Боткин прибыл в Петербург и был назначен сначала адъюн-ктом при терапевтической кли-нике, а затем уже и ее профессо-ром. Боткину было всего 29 лет.

«Как трибун… и как сеятель истины»Своей новой должности Бот-

кин посвятил всего себя. Как-то за два года до смерти на совет друга оставить занятия в акаде-мии на год, чтобы передохнуть и набраться сил, Боткин реши-тельно замахал руками и, зады-хаясь от волнения, закричал: «Ну как ты можешь подать мне такой совет? Да разве ты не по-нимаешь, что клиника — все для меня и что без нее я жить не могу? Я тогда совсем пропащий человек».

Действительно, на протяже-нии почти 30 лет работал Боткин с таким рвением и бескорыстной любовью, что все другие интере-сы — общественные, частной ме-дицинской практики, даже лич-ного здоровья и благополучия своей многочисленной семьи (от первого брака он имел пять сы-новей и одну дочь, а от второго — шесть дочерей) отходили на вто-рой план.

Именно в академии укрепи-лась его страсть к науке, здесь он свои научные познания и опыт применил на практике. Тут же Боткин обнаружил непреодоли-мую потребность делиться соб-ственными знаниями. Ему хо-телось прививать молодым формирующимся умам ту же веру в медицину как точную на-уку, какая воодушевляла его са-мого. Боткин, как писал его друг Николай Белоголовый, «был са-мым доступным преподавате-лем; он как трибун любил гово-рить перед набитой слушателями аудиторией и как сеятель истины радовался, что чем больше окру-жающая его толпа, тем и жатва для целей преподавания будет обильнее».

Терапевтическая клиника ака-демии благодаря личности само-го Боткина считалась образцовой школой для будущих врачей. Из-под крыла Боткина вышли ака-демики Павлов, Покровский, Полотебнов, Яновский и дру-гие. 87 выпускников его клини-ки стали докторами медицины, из них 40 было присвоено звание профессора.

Боткинские каплиБоткин слыл лучшим рос-

сийским врачом. Его утвержде-ния, что «больного надо любить, и лечить надо больного, а не бо-лезнь», способствовали тому, что с каждым днем пациентов у него становилось все больше и больше. В дни приемов Боткин, возвра-щаясь домой в седьмом часу, еле-еле мог протиснуться в квартиру сквозь толпу. Наскоро пообедав и выкурив сигарету, Боткин на-чинал прием и завершал его не раньше одиннадцати вечера.

Кстати, популярен был не только сам Боткин, доверием пользовалось все, что было им ре-

Лучшим отдыхом для Боткина была игра

на виолончели. «Это моя освежающая ванна»,

— говорил он и утверждал, что музыка —

самое действенное средство восстановления

умственной энергии, растраченной в течение

рабочего дня.

Профессор Сергей Боткин с учениками в прозекторской.

19

комендовано. Боткинские кап-ли, боткинский порошок, пи-люли, мази и т.д. принимали больные, никогда лично не обра-щавшиеся к Боткину. Гарантией качества было то, что сам Боткин их кому-то когда-то прописал. Одно время популярен был даже боткинский квас из сухарей, ре-комендованный Сергеем Петро-вичем одному из знакомых.

Занимался Боткин и вопро-сами уменьшения смертности среди российского народа, до-казывая — следует заниматься профилактикой болезней. В Пе-тербурге он открыл бесплатную амбулаторию и больницу для бедных, которая теперь носит его имя, и ратовал за право жен-щин на высшее медицинское об-разование. Во многом именно благодаря деятельности Боткина в России появилась первая сани-тарная карета как прообраз буду-щей скорой помощи. В 1872 году он был назначен лейб-медиком и спас императрицу от тяжелой болезни, и именно он сопрово-ждал государя Александра II на поля сражений русско-турецкой войны.

«Освежающая ванна»Лучшим отдыхом для Ботки-

на была игра на виолончели. «Это моя освежающая ванна», — говорил он и утверждал, что му-зыка — самое действенное сред-ство восстановления умственной

энергии, растраченной в те-чение рабочего дня. Поэтому трижды в неделю в двенадцатом часу ночи к Боткину приходил профессор консерватории, с ко-торым они музицировали на ви-олончели по часу, а то и более. В другие дни Сергей Петрович играл под аккомпанемент жены на фортепьяно. А по воскресе-ньям в дом Боткиных все с тем же профессором консерватории приходили два солиста, и тог-да уж исполнение музыкальных произведений длилось по три-четыре часа.

Еще одним развлечением Бот-кина были «субботы», которые он «открыл» у себя как только прие-хал в Петербург. Каждую субботу в девять вечера за беседой у него собирались друзья и знакомые. За почти 30 лет существования «суббот» на них перебывал весь Петербург — ученый, литератур-ный, артистический. Вечера эти были веселы и радостны и до-ставляли огромное удовольствие Боткину — он был всегда безмер-но счастлив, когда гости засижи-вались до четырех ночи. «Сам он, — писал его друг Белоголовый, — был весьма гостеприимным и милым хозяином, с сердечным радушием заботившимся толь-ко о том, чтобы никого не стес-нить и всем доставить то удоволь-ствие, которое получал сам от этого сборища более или менее близких ему лиц».

Каждую субботу в девять вечера

за беседой у него собирались

друзья и знакомые.

«Просто, без излишеств»Боткин был нрава мягкого

и уживчивого. И, как пишет Бе-логоловый, «не был корыстолю-бив; … зарабатывая очень много своим трудом и получив три со-лидных наследства от братьев, он проживал почти все, тратя боль-шие суммы на содержание се-мьи, на образцовое воспитание детей, на свою обширную би-блиотеку; жил просто, без изли-шеств, но хорошо».

По иронии судьбы отлич-ный диагност Боткин, ставя ди-агноз, ошибся лишь единожды. Пациентом, которого он настой-чиво лечил от желчнокамен-ной болезни, а не от ишемиче-ской болезни сердца, что свела его в могилу, был он сам. А уми-рая в 1889 году, Сергей Ивано-вич не переставал повторять, что нет большего счастья на зем-ле, как этот непрерывный и са-моотверженный труд на пользу ближних.

Врачебное служение Ботки-на продолжил его сын Евгений. Первые профессиональные шаги сделал в Мариинской больни-це для бедных. Затем стал вра-чом придворной капеллы, а по-сле защиты диссертации был избран приват-доцентом Воен-но-медицинской академии. Ког-да началась русско-японская вой на, Евгений Боткин пошел добровольцем на фронт и был на-значен в медчасть Российского общества Красного Креста. Имен-но этого человека императри-ца Александра Федоровна сама пожелала видеть своим лич-ным врачом, и в 1905 году док-тор Боткин был назначен почет-ным лейб-медиком, как и его отец. Евгению Сергеевичу Бот-кину суждено было стать послед-ним русским лейб-медиком. Его расстреляли вместе с царской се-мьей летом 1918 года.

По инициативе Боткина и его учеников в России появилась первая санитарная карета — прообраз будущей скорой помощи.

Сын Боткина, Евгений, последний русский лейб-медик.

КАК ЭТО БЫЛО

20

Долг врачаКаждые 6 секунд в мире уми-

рает курильщик от болезней, вы-званных табакокурением. В Рос-сии по этой причине ежегодно гибнет более 400 тысяч человек. Почти каждый заядлый куриль-щик страдает заболеваниями лег-ких. Самые грозные среди них — рак легкого и ХОБЛ.

Под влиянием канцерогенов табачного дыма происходят из-менения и в генетическом аппа-рате клеток. Ежедневно только в Санкт-Петербурге регистриру-ется около 2 000 новых случаев рака легкого. У курильщика не только повышается риск возник-

новения этого недуга, но и своим наследникам он может передать поломки в ДНК.

Кроме того, на фоне снижения иммунитета у таких людей лег-че и быстрее происходит зараже-ние различными инфекциями. В частности, почти 90% больных туберкулезом — курильщики, у них чаще встречается множе-ственная лекарственная устой-чивость, хуже протекает процесс выздоровления.

— Самое печальное, что в сло-жившейся ситуации во многом виноваты врачи, — говорит про-фессор Петр Яблонский. — Ведь именно они стали первыми людь-

ми, успешно продвинувшими ре-кламу табачных изделий в мире, используя табак в некоторых слу-чаях и при лечении ряда заболе-ваний. Поэтому сейчас их долг — быть первыми и в объединении усилий, направленных на сниже-ние табакокурения в России. Соз-дание бесплатной доступной кон-сультативной телефонной линии по оказанию помощи в отказе от курения — один из важнейших шагов на этом пути.

Словом и деломПервая всероссийская теле-

фонная линия помощи в отка-зе от курения открылась в но-ябре 2011 года. Курильщик может позвонить по телефону 8-800-200-0-200 (звонок для жи-телей России бесплатный). Если все специалисты горячей линии в этот момент заняты, его номер телефона будет прислан в центр по электронной почте и в тече-ние 1–3 дней ему перезвонят. Об-ратиться за помощью можно с 9:00 до 21:00 в будни и с 9:00 до 18:00 в субботу.

Поддержку желающим бро-сить курить оказывают психоло-ги и врачи. Психологи помога-ют подготовиться ко дню отказа от курения, найти замену риту-

Линия

В России курят 39,1% взрослого

населения. Этот показатель

один из самых высоких в мире.

До 70% курильщиков готовы бросить

пагубную привычку, но не могут

это сделать самостоятельно.

Гораздо легче преодолеть

никотиновую зависимость при

поддержке экспертов первой

всероссийской телефонной линии

помощи в отказе от курения.

Как появился и развивается этот

проект, выяснял журнал

«ProАнтибиотик».

Инициатором создания первой всероссийской телефонной линии

помощи в отказе от курения и ее руководителем стал главный

специалист Минздравсоцразвития России по торакальной

хирургии и фтизиатрии, директор Санкт-Петербургского научно-

исследовательского института фтизиопульмонологии профессор

Петр Казимирович Яблонский. Организатором проекта выступило

Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

Информационную поддержку оказала компания «Сандоз». Горячая

линия расположена в Санкт-Петербургском научно-исследователь-

ском институте фтизиопульмонологии.

/ / С П РА В К А «PROА Н Т И Б И ОТ И К »

жизни

21

алам курения, поддерживают в трудные минуты борьбы с нико-тином. Врачи консультируют по телефону о наиболее эффектив-ных способах отказа от курения, дают советы пациентам с различ-ными заболеваниями о том, как лучше преодолеть зависимость с учетом имеющихся проблем со здоровьем.

— Например, больным ХОБЛ обязательно при отказе от куре-ния назначение бронхолити-ческой терапии, врачу важно предупредить такого челове-ка о необходимости консульта-ции пульмонолога или терапевта и назначения лечения, — под-черкивает Петр Казимирович. — В целом, к каждому позвонив-шему — индивидуальный под-ход. В одном случае доктор реко-мендует прежде, чем отказаться от курения, пройти обследование в центре здоровья, в другом — по-советует обратиться к врачу в по-ликлинику для назначения лече-ния никотиновой зависимости.

Лекарственная терапия мо-жет стать лучшим «подспорьем», если бросает курить тяжелоболь-ной пациент. Бытует мнение, что при серьезных недугах че-ловеку вредно отказываться от этой привычки. Профессор Петр Яблонский развенчивает этот миф.

— Такое заблуждение связано в основном с отсутствием у вра-чей знаний о возможных видах помощи при отказе от курения,

— говорит Петр Казимирович. — Кроме того, не обязательно это делать при обострении заболева-ния. При отказе от курения про-является синдром отмены, и при сильной его выраженности у че-ловека возникает стресс, который может усугубить течение основ-ного заболевания. В этом случае стоит обратить внимание на ле-карственные препараты, помога-ющие купировать симптомы от-мены. Но прекращать курение можно и нужно, это способству-ет замедлению падения функции внешнего дыхания, способству-ет более эффективному лечению недуга.

Всем миромРезультаты первых месяцев ра-

боты показали востребованность этой помощи: в период проведе-ния рекламных кампаний по те-левидению в центр обращались свыше 800 курильщиков в день со всех регионов России. Более 60% респондентов — мужчины и жен-щины 18–35 лет. Об эффектив-ности когнитивно-поведенче-ской терапии говорить еще рано — этот показатель в мире оцени-вается по результатам 6 и 12-ме-

сячного отказа от курения. Одна-ко учитывая зарубежный опыт, можно не сомневаться, что итоги будут весьма впечатляющими.

— Например, в Великобрита-нии после создания службы по-мощи в отказе от табакокурения число лиц, бросивших курить, выросло за 2 года до 120 тысяч че-ловек. В Швеции ежегодно пре-кращают курить с помощью те-лефонных консультаций около 8 тысяч курильщиков. А в Гон-конге 12% получивших рекомен-дации по горячей линии бро-сили эту пагубную привычку в течение 6 месяцев, — заключа-ет профессор Петр Яблонский.

Психологи помогают подготовиться ко дню отказа от курения, найти замену ритуалам курения, поддерживают в трудные минуты борьбы с никотином.

Внимание! Если вы хотите внести свой вклад в проект, напишите письмо в редакцию по адресу proantibiotic@polylog.ru с пометкой «Линия помощи отказа от куре-ния». Укажите в нем свои данные: ФИО, специализацию, город, адрес ЛПУ и телефон регистратуры. Эта информация будет внесена в базу, и операторы линии смогут на-править пациента, проживающего в вашем городе, к вам на прием.

Владимир Скорняков, территориальный менеджер компании «Сандоз»:— Одна из важнейших целей компании «Сандоз»

— способствовать развитию российского здравоох-ранения, в том числе профилактической медици-ны. Поэтому когда стало известно о том, что готовит-ся к запуску первая всероссийская телефонная линия помощи в отказе от курения, мы решили поддержать этот проект. Бросить пагубную привычку тяжело. За-частую люди это делают, когда в их жизни случается катастрофа — серьезная болезнь. Протянуть человеку руку помощи в такой момент крайне важно.

Однако возможности телефонной поддержки ограничены. В частности, специалисты не име-

ют права заочно назначать пациенту лекарствен-ную терапию — это может делать только врач на оч-ном приеме. Мы рады, что в рамках сотрудничества с проектом удалось заручиться поддержкой докторов в различных регионах России, которые готовы помо-гать желающим бросить курить. Консультанты горя-чей линии сообщают курильщику, в какое из мест-ных лечебных заведений ему можно обратиться за помощью. К проекту присоединились множество врачей, проживающих на территории России — от Калининграда до Владивостока. Тем, кто приходит к ним на прием, они назначают медикаментозную «поддержку» с учетом особенностей заболевания кон-кретного человека.

/ / К О М М Е Н ТА Р И Й

22

Журнал «ProАнтибиотик» продолжает публиковать клинические

разборы врачей. Сегодня они посвящены урологическим

заболеваниям. Примерами из личной практики с нами поделился

кандидат медицинских наук руководитель Центра амбулаторной

урологии и андрологии (Санкт-Петербург) Николай Витальевич

Сорокин. Также свои записи предоставила команда врачей

окружного урологического отделения городской поликлиники №30

(Москва), которое возглавляет кандидат медицинских наук, доцент

кафедры клинической андрологии Российского университета

дружбы народов Леонид Алексеевич Логвинов.

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Клинический пример 1

Пациент М., 29 лет. Обратил-ся в центр с жалобами на боли внизу живота над лоном, усили-вающиеся после преждевремен-ного выброса спермы, несколь-ко затрудненное и учащенное мочеиспускание, скудные сли-зистые выделения из уретры. Считает себя заболевшим око-ло месяца, когда впервые отме-тил вышеперечисленные сим-птомы. Их появление он связал с переохлаждением и незащи-щенным сексуальным контак-том. При осмотре кожных по-

кровов и пальпации наружных половых органов отклонений от нормы выявлено не было. УЗИ показало, что предстательная же-леза и семенные пузырьки не увеличены. Была отмечена неод-нородность эхоструктуры пред-стательной железы. Пациент ис-пытывает беспокойство и тревогу в связи с планируемым зачатием ребенка.

В результате микробиологи-ческого исследования возбуди-телей из группы инфекций, пе-редающихся половым путем (ЗППП), не обнаружено. Микро-биологическое исследование се-

крета предстательной железы на бактериальную флору выявило наличие Escherichia coli 4*105. При этом количество лейкоцитов в секрете предстательной желе-зы было 60 в поле зрения, а в со-держимом из уретры — 20 в поле зрения.

Диагноз:Хронический бактериальный

простатит и уретрит.

Назначение:Флексид® (левофлоксацин):

500 мг 1 раз в день, продолжи-тельность лечения 14 дней.

Одновременно с приемом ан-тибактериальных препаратов был назначен Линекс®.

Проведен курс физиотерапии, курс звуковой стимуляции в маг-нитном поле.

При повторном визите отме-чается нормализация клини-ческой картины. При микро-биологическом исследовании — эрадикация обозначенной выше флоры, в содержимом уре-тры лейкоцитов — 2–4 в поле зрения.

Записки

Центр амбулаторной урологии и андрологии основан в Санкт-Петербурге в 1995 году.

На протяжении 15 лет здесь проводился мониторинг эффективности новой формы

организации специализированной помощи мужчинам. Полученные данные легли

в основу медико-экономических стандартов оказания амбулаторной урологической

и андрологической помощи петербуржцам. В клинике разрабатываются наиболее

прогрессивные и эффективные методы диагностики, лечения и профилактики всех

основных болезней почек и органов мочеполовой системы. Профессиональные врачи

и современная аппаратура гарантируют своевременное обнаружение самых серьез-

ных заболеваний и результативную терапию. Еще одна гордость центра — универси-

тет здоровья, где пациентов с хроническими недугами учат максимально полноценно

жить со своей болезнью.

/ / С П РА В К А «PROА Н Т И Б И ОТ И К »

уролога

Фл

екси

дР

ег. н

омер

: ЛС

Р-0

0697

7/08

Лин

екс

Рег

. ном

ер: П

N01

2084

/01

23

Клинический пример 2

Пациент Р., 65 лет. С 1995 года наблюдается в центре по поводу хронического рецидивирующе-го простатита с признаками син-дрома тазовой боли. Обратил-ся к урологу с жалобами на боли внизу живота, усиливающиеся после выброса спермы, несколько затрудненные учащенные позы-вы к мочеиспусканию. Больной отмечал снижение качества жиз-ни, трудоспособности. Ухудшил-ся сон, появилось чувство трево-ги, беспокойства и дискомфорта.

При осмотре кожных покровов и пальпации наружных половых органов отклонений от нормы выявлено не было. УЗИ показало, что предстательная железа и се-

менные пузырьки не увеличены, однако в периуретральном отде-ле предстательной железы были обнаружены признаки очагового фиброза. Далее мы провели уре-троцистоскопию с помощью гиб-кого фиброцистоскопа Karl Storz. В результате этого исследования в области шейки мочевого пу-зыря и задней уретры были вы-явлены признаки воспаления и фолликулы.

Простатический специфиче-ский антиген (ПСА) и биохими-ческие показатели крови — в пре-делах нормы. При пальцевом ректальном исследовании пред-стательной железы отмечалась болезненность, узловых образова-ний не выявлено. В секрете пред-стательной железы обнаружено

повышенное количество лейко-цитов — до 40 в поле зрения. Ми-кробиологическое исследование секрета предстательной железы на бактериальную флору выяви-ло наличие грамположительных кокков: Enterococcus faecium 4*104, Staphylococсus saprophyticus 1*102 и грамотрицательных палочек: Escherichia coli 5*104. Все эти возбу-дители высокочувствительны к левофлоксацину.

Диагноз:Хронический рецидивирую-

щий бактериальный простатит, обострение. Синдром хрониче-ской тазовой боли. Фоллику-лярный, интерстициальный цистит.

Назначение:Флексид® (левофлоксацин) —

по 500 мг 1 раз в день, продолжи-тельность лечения 14 дней.

Одновременно с приемом ан-тибактериальных препаратов был назначен Линекс.

Кроме того, проведен курс фи-зиотерапии, курс звуковой сти-муляции в магнитном поле, а также курс низкоинтенсивной лазеротерапии.

При повторном визите отме-чается улучшение клинической картины. При микробиологиче-ском исследовании — эрадика-ция обозначенной выше флоры.

Исследование секрета предстательной железы выявило

наличие грамположительных кокков: Enterococcus

faecium 4*104 и Staphylococсus saprophyticus 1*102

и грамотрицательных палочек: Escherichia coli 5*104.

Эти возбудители высокочувствительны к левофлоксацину.

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный уролог Калининского района г. Санкт-Петербурга, руководитель Центра амбулаторной урологии и андрологии Николай Сорокин.

24

КЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫ

Клинический пример 1

Пациент К., 24 года. Обратил-ся к урологу поликлиники по месту жительства с жалобами на учащен-ное, малыми порциями мочеиспу-скание в течение двух недель, боли в надлобковой области и мошонке. В анамнезе — хронический проста-тит. Прошел обследование: в общем анализе крови и общем анализе мочи — без патологических изме-нений. УЗИ показало, что почки расположены в обычном месте, обе нормальных размеров, паренхима сохранена, чашечно-лоханочная система не расширена с обеих сто-рон, камней нет. Мочевой пузырь слабо заполнен. Простата не увели-чена, диффузно неоднородна. При исследовании секрета предстатель-ной железы — лейкоциты 9–12.

Диагноз: хронический проста-тит, обострение.

Назначена: противовоспали-тельная терапия, альфа-адрено-блокатор, биологический сти-мулятор. На фоне проводимой терапии болевые ощущения ку-пированы, но продолжалась ди-зурия. Направлен на дообследо-вание в окружное урологическое отделение Восточного админи-стративного округа Москвы, рас-положенное в городской поли-клинике №30.

В результате УЗИ у пациента обнаружен камень нижней тре-ти левого мочеточника 5 мм. Расширения чашечно-лоханоч-ной системы с обеих сторон нет. В этот же день больному прове-ли дистанционную литотрип-сию. В послеоперационном пе-риоде назначена комплексная литокинетическая терапия. Для профилактики развития острого пиелонефрита прописан левоф-локсацин 0,5 по 1 таблетке в день,

продолжительность 5 дней. Че-рез два дня у пациента с мочой отошли фрагменты конкремен-та, дизурические явления купи-рованы. Контрольное УЗИ пока-зало, что камней в нижней трети левого мочеточника нет. Об-щий анализ крови и мочи через 5 дней после отхождения камня патологических изменений не выявил.

Клинический пример 2

Пациент С., 51 год. Обратился к урологу поликлиники по месту жительства с жалобами на затруд-ненное, учащенное до 8–12 раз за сутки мочеиспускание в тече-ние года. 7 лет назад ему поста-вили диагноз — хронический простатит. Самостоятельно при-нимал Простамол Уно без выра-женного положительного эффек-та. В клинике мужчина прошел

Доцент кафедры клинической андрологии РУДН заведующий урологическим отделением городской поликлиники №30, уролог, андролог высшей категории кандидат медицинских наук Леонид Логвинов.

Команда окружного урологического отделения московской городской поликлиники №30: Илья Савилов, Евгений Корнилов, Кирилл Кумачев, Леонид Логвинов, Кирилл Кузнецов (слева направо).

25

обследование: в общем анализе крови и общем анализе мочи — без патологических изменений. УЗИ показало, что почки распо-ложены в обычном месте, обе нормальных размеров, паренхи-ма сохранена, чашечно-лоханоч-ная система не расширена с обе-их сторон, камней нет. Мочевой пузырь заполнен удовлетвори-тельно, стенки не утолщены, объ-емных образований в мочевом пузыре нет. Простата увеличена, объем 27 см3, диффузно неодно-родна за счет участков фиброза до 2–3 мм. При исследовании секре-та простаты — лейкоциты 3–5.

Диагноз: доброкачествен-ная гиперплазия предстатель-ной железы, хронический про-статит. Для дообследования направлен в окружное уроло-гическое отделение городской поликлиники №30.

Мы дополнительно провели трансректальное ультразвуковое исследование простаты. Оно по-казало, что железа — обычной формы, симметрична, капсула четко прослеживается, отмеча-ются участки фиброза периуре-трально до 2–4 мм, а также ги-перплазия транзиторных зон. Результаты урофлоуметрии были следующие: объем мочеиспуска-ния — 278 мл, максимальная ско-рость потока мочи — 17,2 мл\с, средняя скорость потока мочи — 9,1 мл\с. Простатический специфичный антиген общий — 4,02 нг\мл.

Учитывая вышеизложен-ные данные, больному рекомен-довали пройти мультифокаль-

ную биопсию предстательной железы. Накануне процеду-ры и утром в день ее проведе-ния назначены очистительные клизмы, диета, для профилак-тики послеоперационных вос-палительных осложнений — ле-вофлоксацин 0,5 по 1 таблетке в день в течение 5 дней. После-операционный период прошел без осложнений. По данным ги-стологического исследования, у больного диагностирована аденокарцинома 2-й степени, Глисон 5, без периневральной и периваскулярной инвазии, площадь опухоли — 20%. Для дальнейшего наблюдения и ле-чения пациент направлен в он-кологический диспансер.

При проведении диагностических

мероприятий следует использовать весь

спектр исследований, прописанных

в амбулаторных стандартах

обследования, несмотря на порой

кажущуюся «ясность» диагноза.

2626

27

8:00. Для Людмилы Корневой утренняя пробежка — не толь-ко способ держать себя в форме. Она считает, что врач должен на собственном примере показы-вать пациентам преимущества профилактики и здорового обра-за жизни. Большинство ее «по-допечных» состоят на учете го-дами: у них есть возможность убедиться, что работа над собой приносит хорошие плоды.

— Я всегда пациентам гово-рю: «Насколько человек себя лю-бит, настолько он будет здоров». Никто не требует от астматика пробегать марафоны: всего лишь пара простейших упражнений — и качество его жизни улучшится, — уверена кандидат медицин-ских наук.

С доктором согласна одна из пациенток, которая в этот день пришла на прием в числе пер-вых. Тамара Степановна астма-тик со стажем: несколько пере-несенных на ногах бронхитов в юности обернулись бронхиаль-ной астмой. Сегодня у нее чет-вертая из десяти процедур с при-менением небулайзера: уже после первого сеанса она почув-ствовала облегчение.

— С каждым годом в мире рас-тет число людей с заболевания-ми легких и дыхательных путей, — говорит Людмила Корнева, па-раллельно подготавливая па-

циентку к процедуре. — Это во многом связано с тем, что такие недуги стали хорошо выявлять-ся: повсеместно внедряется спи-рометрия, открываются школы здоровья, где люди обследуются. Например, человек вроде здоро-вый и проблем с бронхолегочной системой у него нет, а исследо-вав функцию внешнего дыхания, мы наблюдаем у него снижение объема форсированного выдоха. При дальнейшем обследовании выявляются начальные призна-ки ХОБЛ.

Бронхиальная астма была у де-душки Людмилы Корневой, ко-торый любил повторять: «Вот вырастешь, Люся, и вылечишь меня». Так он — известный на Украине врач — мягко убеждал внучку продолжить семейное дело. Но девочка поначалу про-тивилась такой судьбе.

— Я мечтала быть следова-телем! И мое желание сбылось. Сейчас у меня все что хочешь: и подозреваемые, и следствие, и взятие с поличным (смеется). Порой такие запутанные «дела» раскрываются. Например, недав-но пришел мужчина: температу-ра высокая, опухли пятки. Сде-лали рентген: на снимке видно, что увеличены бронхолегочные лимфатические узлы. Проверили на наличие инфекций — ниче-го нет. Более детальное обследо-

Тайны следствия

27

На часах начало шестого утра. По еще сонным улицам Москвы в сторону парка одного

из спальных районов бегут трусцой несколько человек. Среди них пульмонолог-аллерголог,

иммунолог консультативно-диагностического центра №180 Людмила Ивановна Корнева.

Впереди у нее 20 минут интенсивного бега, а после — напряженный рабочий день.

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ–АЛЛЕРГОЛОГОМ

Текст: Инга КремлеваФото: Лиана Иокелло

2828

вание показало, что у больно-го саркоидоз. Процесс начался с синдрома Лефгрена и протекал с выраженной симптоматикой интоксикации: гипертермией, астенией, гипергидрозом.

12:00. Как быстрее раскры-вать «дела»? Здесь, как и в случае со следователем, многое зависит от врача — его таланта, знаний и опыта. Быть в тонусе Людмиле Корневой, среди прочего, помо-гает членство в столичном Клу-бе пульмонологов. Инициатором его создания выступил главный пульмонолог департамента здра-воохранения Москвы Андрей Бе-левский. Собрания клуба прохо-дят раз в месяц.

— За 25 лет работы в пульмо-нологии сталкивалась с разными клиническими проявлениями иногда одной и той же болез-ни, — говорит Людмила Иванов-на. — Например, один пациент чувствует слабость, немотиви-рованное недомогание, иногда покашливает, а у другого — ка-шель, боли в мышцах, темпера-

тура 400С, не поддающаяся ле-чению антибиотиками. В обоих случаях это может быть как сар-коидоз, так и туберкулез — и ма-лоподготовленному врачу здесь не разобраться. Поэтому важ-но как можно чаще штудиро-вать пропедевтику внутренних болезней, держать руку на пуль-се современных изысканий, ко-нечно, участвовать в профессио-

нальных сообществах, таких как «Пульмо-клуб». Огромное спаси-бо Андрею Станиславовичу за то, что создал такую площадку, где мы можем обсудить волнующие нас проблемы, послушать лек-ции корифеев кардиологии, га-строэнтерологии, патанатомии, рентгенологии.

В кабинет заходит молодой высокий мужчина, зовут Дми-

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ–АЛЛЕРГОЛОГОМ

Всегда пациентам говорю: «Насколько

человек себя любит, настолько он будет

здоров».

Быстрее поставить точный диагноз Людмиле Корневой помогают большие возможности центра №180.

В среднем в день кожное тестирование проходят 15–20 пациентов.

29

трий. В консультативно-диагно-стический центр №180 он обра-тился с жалобами на утренний кашель. В случае с ним Людмила Корнева не спешит ставить диа-гноз. Кожные аллергопробы мало прояснили ситуацию, нужно больше информации.

— Самое главное, что у тебя нет каких-то атопических мо-ментов, — говорит доктор Дми-трию, рассматривая его «подо-пытную» руку. — Ты, знаешь, давай гастроскопию сделаем, у нас отличный тут специалист. В среду сходи на томографию. Еще проверим щитовидку: сдай анализы…

Список направлений на раз-личные обследования полу-чается внушительным. Одна-

ко Дмитрия это не пугает, он лишь шутливо приговарива-ет: «Я за любой кипиш, кроме голодовки».

— Начинала работать в НИИ пульмонологии в Киеве, там же и защищалась, — вспоминает Людмила Ивановна. — Были не-однократные предложения уйти на стационарную работу, продол-жить заниматься научной дея-тельностью, но мне больше нра-вится работать в поликлинике. Ты ведешь больного от начала за-болевания, имея возможность мониторировать его состояние практически ежедневно и мно-гие годы. И потом — каждый раз приходят новенькие, ставят пе-ред тобой порой непростые за-дачи. Не так давно у 38-летнего

мужчины выявили образования в верхней доли правого легкого. Долго не могли понять, что это. Оказалось: паразит эхинококк! Решая такие загадки, ты не толь-ко помогаешь больному, но и от-вечаешь себе на вопрос: «А на-сколько ты профессионал?»

15:00. Людмила Корнева про-щается с последним на сегодня пациентом. Раз в неделю она ве-дет выездные приемы в город-ских поликлиниках Северо-За-падного округа Москвы. Здесь доктор консультирует не только пациентов, но и коллег — разби-рает с терапевтами ошибки лече-ния и диагностики.

Кроме того, по инициативе консультативно-диагностическо-го центра №180 был создан обра-зовательный центр пульмоноло-гического и аллергологического профиля при поддержке главного терапевта Северо-Западного окру-га и главного врача поликлини-ки №180 кандидата медицинских наук Ирины Лысенко. Раз в ме-сяц Людмила Корнева выступа-

Я мечтала быть следователем!

И мое желание сбылось. Сейчас у меня

все что хочешь: и подозреваемые,

и следствие, и взятие с поличным.

С верной помощницей — медсестрой Валентиной Зайцевой.

С пациентами у Людмилы Корневой очень теплые, практически родственные отношения.

30

и в дальнейшем примет решение, какой специалист в данном случае необходим. А сейчас пока соблю-дайте диету, принимайте антиги-стаминные препараты, постарай-тесь избегать нервных нагрузок и все медицинские средства при-меняйте только по показаниям.

15:30. Незапланированный прием закончился. Мы решаем все-таки дойти до главного врача Ирины Лысенко. Пока поднима-емся по лестнице, интересуюсь, почему доктор при общении с па-циентами уделяет особое внима-ние выбору лекарства.

— Я привыкла, что нужно учи-тывать не только особенности че-ловека, но и объем его кошелька, — говорит Людмила Корнева. — Среди моих «подопечных» мно-го хронических больных: часть их дохода уходит на препараты. Поэтому важно, чтобы эти лекар-ства были эффективны, безопас-ны и при этом доступны по цене. К счастью, сейчас на рынок вы-ходит много дженериков, кото-рые при высоком качестве отли-

ОДИН ДЕНЬ С ПУЛЬМОНОЛОГОМ–АЛЛЕРГОЛОГОМ

ет с лекциями, рассказывая о ню-ансах патогенеза, диагностики и лечения ХОБЛ, астмы, пнев-монии и аллергологических за-болеваний. Как раз сейчас она должна обсудить с Ириной Лео-нидовной список тем, которые будут рассматриваться в центре в течение следующего месяца.

Мы выходим из кабинета и сталкиваемся с молодым муж-чиной и пожилой женщиной. Они бросаются к Людмиле Ива-новне и, перебивая друг друга, пытаются что-то объяснить. Спу-стя минуту становится ясно, что это мать и сын. Пару дней на-

зад у мужчины опухла полови-на лица (к моменту нашей встре-чи опухоль спала), потом он упал в обморок. Мама уговорила его обратиться к врачу, хотя сын уже явно поставил себе «диагноз».

— Это у меня от физической нагрузки, — угрюмо делится сво-ими соображениями пациент.

— Физическая нагрузка может привести к аллергическим про-явлениям, но они несколько по-другому выглядят, — парирует Людмила Корнева.

— Я месяц назад бросил ку-рить, начал ходить в спортзал. Вот и получай! — настаивает на своей версии мужчина.

В спор вступила мама. Они с сыном начинают обменивать-ся гипотезами, при этом каждый пытается получить подтвержде-ние своей теории у доктора. Люд-мила Ивановна не выдерживает.

— Послушайте, чтобы по-нять, какое именно у вас заболе-вание, требуется комплексное исследование. Для начала обра-титесь к участковому терапевту: он назначит серию обследований

Вокруг столько всего интересного, надо жить

и, что называется, дышать полной грудью.

А у кого с дыханием все-таки проблемы,

обращайтесь к пульмонологу.

чаются приемлемой стоимостью. Мне особенно нравятся препара-ты «Сандоз». Например, Амок-сиклав® — прекрасное средство при лечении пневмонии, брон-хита бактериальной этиологии. Активно использую в своей прак-тике Флексид®. Хорошо себя по-казал и Бронхо-мунал®: после его приема пациенты чувствуют себя намного лучше.

Встреча с главным врачом длится недолго. Следующие пол-часа Людмила Ивановна прове-ла в Центре здоровья, обсуждая с его руководителем систему вы-явления больных с бронхолегоч-ной и аллергической патологи-ей. Также заглянула в дневной стационар поликлиники, куда в ближайшие дни должны были поступить ее пациенты. В нача-ле пятого доктор уже спешила до-мой, к внучке: 3 месяца назад она стала бабушкой.

— Стараюсь на работе не задер-живаться, хотя не всегда это по-лучается, — говорит Людмила Корнева. — Во всем должна быть гармония, в том числе, в соот-ношении работы и отдыха. Важ-но восстанавливать силы, чтобы потом с удовольствием трудить-ся. К тому же вокруг столько все-го интересного, надо жить и, что называется, дышать полной гру-дью. А у кого с дыханием все-таки проблемы, обращайтесь к пульмонологу.

На встрече с главным врачом Ириной Лысенко и заведующим дневного стационара Владимиром Олейниковым.

РУ

Ам

окси

клав

: П N

0121

24/0

2, П

N01

2124

/03,

П N

0121

24/0

1, Л

СР

-005

243/

08. Р

У Б

рон

хо-м

унал

: П N

0116

32/0

1, П

N01

1633

/01.

РУ

Фл

екси

д: Л

СР

-006

977/

08

RU1202024542

*Good Manufacturing Practices – Надлежащая производственная практика

РЕКЛ

АМА

РУ

Ам

окси

клав

: П N

0121

24/0

2, П

N01

2124

/03,

П N

0121

24/0

1, Л

СР

-005

243/

08. Р

У Б

рон

хо-м

унал

: П N

0116

32/0

1, П

N01

1633

/01.

РУ

Фл

екси

д: Л

СР

-006

977/

08

РЕКЛ

АМА