기획조정실 QA센터장 이 재 영

임상진료와 공공성

서론

• 의료는 이미 공공성을 내포

– 널리 이롭게 한다

– 모두에게 필수적이다

– 공공기관에 의한 어느 정도의 통제를 허용

– 비시장적 요소를 함유

• 임상진료시 공공성 확보란?

– 의료가 처음 의도한 대로 제대로 실행되게 하는 것이 공공성 확보

– 일어나서는 안되는 일들이 일어나지 않게 하는 것

– 환자 안전 확보를 위한 자원을 아끼지 않는 노력

서론

• 의료진은 기본적으로 선한 양심을 가지고 의료를 수행

• 그러나 환자안전사고는 늘 생긴다

• 왜?

• 모든 인간은 실수를 하기 때문에 어쩔 수 없는 것인가?

(To Err is Human)

환자의 소원

• 나를 죽이지 마세요

• 나에게 병원감염이 일어나지 않게 해 주세요

• 엉뚱한 부위를 수술하지 마세요

• 나에게 해가 되는 약을 주지 마세요

• 친절하게 저를 대해 주세요

대구 지하철 화재 참사 • 2003년 2월 18일 김대한 (56세), 자신의 처지를 비관, 휘발유로 전동차에 불지름

• 반대뱡향 전동차 진입 정차 옮겨 붙음 • 192명 사망 21명 실종 참사 발생 • 시간대별 상황

– 9시 53분 정각 화재 – A기관사 화재 진압 실패, 운전사령에게 보고하지 못한 채 대피 – 9시 55분 정각 신고받은 종합사령실, 사태의 심각성 깨닫지 못하고

119신고 안함 – 종합사령실 운전사령, 중앙로역 진입시 조심하여 운전하여 들어가시기 바랍니다. 화재가 발생했습니다. 통보

– 반대방향 전동차 진입 – 운전사령 상황판단에 실패, B기관사 재출발 실패 – 10시 2분 B기관사는 대피 안내방송 실시 – 승객들은 수동으로 출입문 여는 방법 몰라 전동차에 갇힘 – 기관사 운전키를 취거하여 일부승객과 대피

• 문제점

– 화재시 대피요령을 담은 매뉴얼 부재

– 낙후된 소방기술

• 초기 신고자로부터 현장상황에 대한 정보파악 없이 무작

정 현장으로 출동

– 불 잘 붙는 전동차

– 휘발유를 함부로 용기에 담아 판매하는 안전 불감증

의료사고는 예방이 가능한가?

• 실수는 한 인간의 잘못에 기인할 수 있으나 많은 부분은 시

스템적인 오류에서 생산

• 의료 사고는 불가항력적인 경우가 없는 것은 아니지만 대

개는 의료진의 실수나 오진, 부주의, 의사소통 부재, 시스

템 오류 등의 결과로 생긴다. 따라서 의료 사고는 충분히

예방 가능한 것이다.

사건은 하나의 결함으로 발생하는

것이 아니고 여러 결함이 한꺼번에 모여서 발생함

위험한 시스템 문제를 개선해야 함

Dangerous Situations!

해수면 위로 드러나는 것보다 해수면 아래에 훨씬 더 많은 위험 요인이 숨어있음

스위스치즈 모델 빙산 모델

환자안전 모델

스위스 치즈 모델(예시)

• 사건 : 입원 환자의 기침 완화를 위해 의사가 pebron 시럽 10cc 1일 3회를 간호사에게 구두처방 하였고 인턴에게 오더를 받도록 함. 인턴은 pebron 100cc 1일 3회로 잘못 처방하였고, 처음 발견한 간호사가 급히 투약카드만 변경하고 약병의 라벨은 변경하지 않은 채 투여하였음. 그 후 신규간호사가 투약카드와 약병을 대조하지 않고 약병 위 라벨에 표기된 대로 100cc를 환자에게 투여하였음

① 비응급상황 구두처방 ② 처방용량 오류

③ 오류 발견 즉시 재처방 안됨

④ 투약 시 정확한 용량 확인 안 함

3주에 걸친 우연이 박주아를 죽였다

“To Err Is Human”

44,000-98,000 Americans die in hospitals each year as a result of medical errors

( To Err Is Human, IOM, 2000 )

225,000 deaths per year from iatrogenic causes

-12,000 deaths/year from unnecessary surgery

-7,000 deaths/year from medication errors in hospitals

-20,000 deaths/year from other errors in hospitals

-80,000 deaths/year from nosocomial infections in hospitals

-106,000 deaths/year from nonerror, adverse effects of medications

( Barbara Starfield. MD. MPH., Is US Health Really the Best in the World?, JAMA, 2000 )

의료사고로 인한 사망

레만 사건

• Betsy Lehman(39, 여) 보스턴 글로브 의학전문기자

– 1994년 유방암 항암제 치료를 위해 하버드 의

대 교육 병원에 입원

– 마지막 항암제 주사 후 심장이상으로 사망

– 적정용량의 4배에 이르는 함암제 주사를 맞음

– 명백한 의사의 약처방 오류

– 여러 명의 의사, 간호사, 약사 4일동안 이 실수

를 간과함

• In 2004, Betsy Lehman center for patient safety and medical error reduction

Betsy Lehman Story

• 문제점

– 잘못된 용량을 오더한 의사의 잘못

– 잘못된 오더를 간호사도 약사도 걸러 내지 못함

– 부작용에 의한 초기 증상 놓침

존스홉킨스 case • 2001년 1월 조시 (18개월, 여) 욕조에서 전신 60% 2도 화상

• 존스홉킨스 병원 중환자실에 입원. 피부 이식 포함한 화상 치료 성공적

• 퇴원 10일 전 중환자실에서 중간단계 병동으로 옮김

• 체온 상승 중심정맥관 감염 진단됨 경구용 항생제로 치료

• 지속적 구토와 설사 탈수 악화

• 엄마는 아이가 계속 울면서 마실 것을 가진 사람이 곁에 올 때마다 손을 내민다

는 사실을 알렸으나 의료진은 IO에서 큰 문제가 없어 무시

• 일부 간호사도 조시의 상태에 대해 보고했으나 심각하게 받아들이지 않음

• 중환자실로 다시 옮겨야 한다는 통증전문의의 의견도 전달되지 않음

• 며칠 후 사망

• 사인: 탈수와 중심정맥과 감염 및 장관 감염으로 인한 패혈증

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

존스홉킨스 case • 병원 감염

– 거의 항상 예방가능

– 충분한 예방 조치를 취하지 않은 상태에서 시술하거나 시술 후 에

적절히 관리하지 않는 것

– 매년 미국에서만 3만~6만명이 병원감염으로 사망

• 의사소통과 팀워크의 실패

– 간호사와 부모는 대부분의 시간을 함께 보냈으나 의사는 숫자와 챠

트를 통해 환자의 상태를 판단

– 간호사와 통증의의 의견이 무시됨

– 치료진이 고루한 문화에 사로잡혀 명맥한 탈수의 증거를 못 발견한

것

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

우리나라는 안전한가?

• 2009년 입원환자 535만명 대상으로 조사

• 상해를 입는 비율: 평균 9.2%

– 이중 43.5% 예방할 수 있는 사건

• 위해 사건 발생 환자 중 사망률: 평균 7.4%

• 진료과정에서 사망하는 사람: 연간 36,000명

– 연간교통사고 사망자수: 7,000명

이상일교수 발표 (울산대 예방의학교실)

이상일교수 발표 (울산대 예방의학교실)

Vincristine 의료사고

• 바둑기사가 꿈이던 여덟살 종현이

• 2007년 4월 급성림프구성백혈병 진단

– 약물치료만으로도 완치가 되는 완치율90%

• 2010년 5월 마지막 항암주사 맞고, 33시간만에 사망

• 정맥과 척수에 놔야하는 주사제를 바꿔 놨을때 생기는 증상을 그대로

겪고 고통스러워하다 사망

• 빈크리스틴과 시타라빈을 척수와 정맥에 바꿔 주사하는 의료사고 의심

• 같은 시각 처방 되고 전공의에 의해 연이어 주사됨. 항암제 모두 무색

이고 주의를 기울이지 않으면 혼동하기 쉽다

전공의가 피로에 의한 단순한 실수

NEJM-과다한 업무에 시달리는 인턴이 환자 치료에

실수를 할 가능성이 50%나 많으며 중환자실에서

실수를 할 위험성이 22%나 많다는 보고서

전공의 상대로 조사한 결과 이들의 차량 사고율이 보

통 사람보다 3배 많음

2차 Vincristine 의료사고 • 강 모씨 (41) 인천대형대학병원에서 악성림프종 2기 진단

받고 항암치료를 받던 도중 2012년 9월 빈크리스틴 사고로

13일만에 사망

• 이번 사건도 전공의가 주입

• 종현이는 늦은 저녁에, 이번 사건은 오후 1시30분에 주사했

다는 점에서 차이

• 해당 병원은 과실을 시인하고 경위서를 작성해 잘못을 인정

이 사고는 왜 일어났는가?

• 전공의가 주입

– 제대로 인계받았다고 확신할 수 있는가?

– 전공의가 주입하는 것이 타당한가

– 주입전 다른 의료진에 의해 충분한 감시 또는 내

용 설명을 들었는가 ?

• 무색의 두 항암제

– 혼동할 수 있는 충분한 소지 내포

그럼 어떻게 환자안전사고를 줄일 것인가?

1. 단순화된 액션 플랜 제공

• 배경) 의료진은 대부분 바쁘고 지친 상태이기 때문에 환자를 보호하기

위한 조치를 무시하고 현실적인 선택을 하는 경우가 많다

• 해결 방법) 체크리스트를 만들고 독립적인 관찰자에 의한 모니터링

• 예) 중심정맥관 관련 5가지 핵심 조치 선정하여 checklist를 만듬 (존스 홉킨스 병원)

– 카테타를 삽입하기 전에는 비누와 알코올로 손을 씻는다

– 멸균 장갑, 모자, 마스크와 가운을 작용하고 멸균 방포로 환자를 완전히 덮는다

– 가능하다면 사타구니에 카테터를 삽입하지 않는다

– 삽입할 부위의 피부를 클로르헥시딘 소독액으로 깨끗이 닦는다.

– 더 이상 필요 없는 카테터는 신속하게 제거한다

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

2. 진료 및 시술의 표준화

• 근거에 기반하지 않은 진료방식을 답습하는 경우가 많음

– 예) 수술부위 면도와 SSI

• 수련과정 중 많은 전공의 들이 근거중심의 표준화된 교육을 받지 못하고

한번 보고 한번 해보고 한 명을 가르친다는 낡은 모델로 교육 받음

• 해결방법) 근거중심의 표준화된 방법을 도입하고 교육 및 주기적 점검

• 해결방법) 전공의의 학습곡선 중에 환자가 해를 입지 않도록 전문가의

감독이 필요

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

3. 강력한 팀워크와 의사소통 강화

• 실수는 허술한 팀워크와 유해한 병원 문화 때문에 생기는 것

• 유해한 병원문화: 의사소통을 방해하는 모든 문화

– 권위적. 완고. 피아구별, 남을 지배하려고 하고 자존심을 내세우는 것 등

• 유해한 병원문화는 효과적인 팀워크를 해침

• 문화는 진료가 전달되는 방식, 우리가 동료들과 함께 일하는 방식, 환자

를 치료하는 방식에 영향을 미침

• 해결방법) 강력한 팀워크와 의사소통, 팀원들 각자의 지식과 경험을 공

유할 수 있는 문화 창출

• 모든 사람이 동등하게 참여하고 함께 일하는 분위기가 일단 만들어지

면 놀라운 성공을 거둔다는 믿음이 필요

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

의사소통

• Communication Error는 왜 일어나는가?

– 직급간에 소통의 벽

– 누군가 알고 있는 중요한 사실이 의료진간에 전해지지

않음

– 환자의 안전은 의사만의 전유물일 수 없다.

• 항공사고의 75%가 기장과 부기장이 전에 한번도 함께 비

행해 본 적이 없는 경우임

5. 실수에 의한 개선 시스템 마련

• 모든 사람은 실수를 저지르며, 이러한 실수를 방치하거나

제때 잡아내지 않는다면 환자에게 해가 된다는 사실을 받

아들이도록 해야 함

• 실수는 당사자가 나쁘기 때문이 아니라 병원 문화와 시스

템의 문제라는 메시지를 전달

• 실수로부터 배워 나갈 수 있도록 교육시키고 지원하는 시

스템을 설계, 실행, 평가하기 위한 계획을 마련

To Err is Human

• SKILLED AND CARING PROFESSIONALS CAN -- AND DO -- MAKE MISTAKES BECAUSE, AFTER ALL, TO ERR IS HUMAN.

• 따라서 사람이 실수를 안 하는 것을 목표로 해선 안 된다

• 의료실수가 생기지 않도록 미리 걸러질 수 있도록 시스템적으로 접근하는 것이 필요

로드아일랜드 병원 Case

• 로드아일랜드 병원

– 88 YO man with acute subdural hematoma

– ER visit

– Emergent Op를 위해 수술실로 이송

– 수술동의서에 혈종의 위치 기록 미비

– 간호사 재동의 요청했으나 시술의가 거부

• 시간이 없어. 빨리 압박을 제거하지 않으면 환자가 위험하다고.

– 시술의의 기억에 의존하여 수술 들어감

– 엉뚱한 곳을 수술. 시간이 지연됨.

– 결국 사망

참고문헌: 찰스 두히그, 습관의 힘 (갤리온)

• 당시 로드아일랜드 병원은 곳곳이 병든 문화로 찌들어

있었다.

– 간호사들 사이에 불문율: 항상 의사가 이긴다

– 예) Timeout

– 의사들과 충돌하지 않으려고 뭐든 대충 넘기는 습관이 형성되어

있었음.

• 올바른 핵심습관을 선택하면 놀라운 변화를 이끌어 낼

수 있지만 잘못된 핵심습관은 조직 전체를 파국으로 몰

아간다

그 이후

• 4개월 후 다른 의사가 다른 환자의 머리를 수술

– 주 보건국, 5만달러의 벌금 부과

• 18개월 후 구개열 수술 중 엉뚱한 곳을 수술

• 5개월후 멀쩡한 손가락을 수술

• 10개월 후 환자의 머릿속에 드릴 날을 남겨둠

– 45만 달러의 벌금을 뭄

로드아일랜드 병원의 위기 극복

• 훌륭한 리더는 위기를 이용해서 조직의 습관을 개조

• 팀워크를 강조하는 집중훈련프로그램을 전 의료직원에게

실시

• 의료혁신센터를 초빙

• 수술실에 비디오카메라 설치

• 환자안전 관련 익명으로 보고할 수 있는 전산시스템 도입

• 2009년 로드아일랜드 병원에서 근무하는 간호사들과 의사

들이 병원을 예전과 완전히 다른 곳으로 느끼게 됨.

• “이 병원이 힘든 시기를 겪었다는 걸 압니다. 하지만 지금

은 정말 협조적인 분위기 입니다. 우리가 받은 훈련을 비롯

해서 병원의 모든 문화가 팀워크에 초점이 맞춰져 있습니

다. 제 생각을 무엇이든 말할 수 있습니다. 정말 일하기에

편하고 좋은 곳입니다”

6. 독립적인 기관 신설

• 환자 안전성 연구를 해 줄 독립적인 기관 필요

• 최선의 조치들을 안전하고 효율적으로 전달하는 방법 연구

• 진료의 질을 향상시키기 위해 국가적 우선 순위를 설정하

는 시스템을 개발

• 의료 전달 체계를 개선하는 방법과 의학적 실수를 방지하

는 조치들을 연구하고, 의학적 근거를 진료에 반영하는 프

로그램을 개발

참고문헌: 피터 프로노브스트, 존스홉킨스도 위험한 병원이었다 (청년의사)

SNUH 환자안전 체계

회의체 운영

QA위원회

목적: 의료의 질관리 및 향상을 위한 제반사항을 심의

구성 및 운영: 원장을 위원장으로 17인의 위원으로 구성, 격월 개최

기능: 의료의 질관리 및 향상과 관련된 계획 수립, 개선방안, 연구, 사업 등에 관한 사항

환자안전보장에 관한 사항 (큐에이위원회 규정, 제3조, 기능)

필요성: 원내 환자안전 활동을 효과적으로 수행하기 위한 실무 주관 회의체 구성 (2009.10)

구성

- 진료부원장을 위원장으로 QA센터장, 간호본부, 약제부, 원무과, 건축과, 고객지원팀,

QA팀 책임자로 구성

기능

- 중앙화된 보고체계를 통해 보고되는 환자안전사건 모니터링

- 적신호사건 및 근접오류 보고사항의 내용 검토

- 환자안전사건의 근본원인분석 및 개선활동 기획, 효과 분석

- QA위원회에 최종 활동사항 보고

환자안전위원회

환자안전 보고절차

환자안전 사건보고

<사건 분석>

의무기록 검토

관련 직원 인터뷰

근본원인분석

(필요 시 팀 소집)

<개선안 도출>

근본원인에 대한

개선안 도출

관련 부서와 개선

안에 대해 논의

<개선안 적용>

도입 결정

필요 시 시범적용

확대적용

개선활동 평가

<보고 및 공유>

환자안전위원회,

QA위원회 보고

관련 부서 공유

교육 시 활용 등

적신호 사건 처리 절차

수술계수 타임아웃 시행

수술 후 이물질 잔류

진료과 의사, 수술실 간호사가 참여하여

수술 전, cavity 닫기 전, skin 닫기 전 총 3회 시행

자체 모니터링 결과 진료과 피드백중

수술 후 이물질 잔류 사건은

절대 발생하지 말아야 할

적신호사건

검사 결과 보고 지연 방지

CRS 프로그램 적용

CRS: Critical-value Reporting System

목 적 : 주요 이상검사 결과를 담당 의사에게 신속히 알림

대 상 : 영상검사, 병리검사(진단검사의학과, 핵의학과 검사 등은 추후 적용 예정)

구현 위치: EMR 헤딩 CRS 아이콘을 통해 접근(알림시 아이콘 점멸)

결과 전송대상: 특진교수, 해당 검사오더 발행 전공의, 현 주치의

(교수가 결과를 전송받을 전임의를 지정하면 전임의에게 전송. 관련 공문 발송 예정)

조치사항 입력: 검사결과에 대한 조치사항을 결과를 전송받은 의사 중 한명이

입력하면 CRS 아이콘 점멸 해제(검사결과 조회 가능)

수술장 검체 접수 지연 방지

수술장 검체 접수 프로세스 변경

수술장 채취 검체 접수 바코딩 시스템 도입(2011.7.18부터)

- 병리 permanent 검체, 진검 cytology 검체

검체

채취

★병리검사

통합오더발행

★병리검사 의뢰서

전산입력

★Frozen room/ 수술장 입구

1차 접수

메신저가

검사실로 최종접수

병리검체 접수 SMS 프로그램 개발

수술 종료 후 검체 접수가 지연되는 경우 해당 의사에게 SMS 발송

- 1차: 수술종료 후 3시간, 2차: 수술 종료 후 5시간

비슷한 이름의 환자에게 오더 입력

외과계 일반병동에 입원한 김영숙 환자의 Hb이 9.4로 체크됨

→ 주치의 구두오더로 venoferrum2@+NS150cc 주자하고 인턴에게 오더 받으라함

→ 간호사가 인턴에게 환자 이름과 병실을 메모하여줌

→ 오더 확인 중 김경숙 환자에게 venoferrum 오더 들어가 있는 것 발견함

채혈오류로 인한 수혈사고

응급실에 입실한 A환자(혈액형 : A형)의 응급수술이 결정됨

→ 인턴 Pre OP 준비 과정에서 A환자 옆 침대의 B환자(혈액형 : B형)에게

ABO/RH 채혈함

→ 수술 중 bleeding이 되어 B형 RBC 수혈 중 sample 바뀐 것 발견됨

→ A환자는 수술 합병증으로 하반신 마비 상태로 퇴원함

→ 환자 및 보호자 병원측에 이의제기함

환자확인 성명, 등록번호 2가지로!

뒤바뀐 환자

잘못된 수술 부위의 방지

• 수술부위표지

실시 현황 조사

진료과 지침 확인

프로토콜 확립 진료과 교육

시행

동의서 수정 포스터 게시

현장 모니터 실시

피드백

• 수술부위 표지 포스터 • 수술 동의서 수정

잘못된 수술의 예방

• Time Out 실시 < Time Out 포스터 >

▶ 해당 부서 모든 수술 진료과

▶ 시행시기 마취 유도 전

▶ 참여자

마취의, 집도의/주치의, 수술실 간호사 등

수술팀 모두 참여

▶ 시행방법

• 모든 행동을 멈추고 모여서 Time Out 시행

• 수술동의서를 보면서 환자와 함께

성명, 생년월일, 수술부위(수술표지)등 확인

• 다 함께 “모두 맞습니다” 라고 확인을 함

원내 자살 예방(1)_환경 요인

본원 로비층 난간 재정비 및 그 외 위험한 장소를 파악하여 문제 해결

로비증축동 난간 시설 공사 및 보수 옥상 출입문 자동개폐장치 설치 및 관리

전

후

전

후

자살 고위험 환자 선별검사 시행 스트레스•우울 자가진단 결과 화면

→ 환자의 “스트레스•우울 자가진단”

검사결과를 포함하여 주치의가

정신건강의학과 종양스트레스클리닉으로

타과의뢰, 진료 연계함

자살 고위험 환자 대상, 자가진단 후 정신건강의학과 타과의뢰 프로세스 구축

원내 자살 예방(2)_시스템 개선

구두오더 전면 금지

약제 사고 예방: 구두오더 금지

2011년 12월 1일부터 적용

응급상황 기준

CPR 상황

무균시술 중

수술 중

Seizure

Active bleeding

활력징후가 불안정한 준 CPR 상황

응급의료센터: ESI level 1, 소생실 입실,

뇌졸중 CP, STEMI 환자

추후 계획

- 지속적 모니터링

- 진료과별 구두오더 발행의 실명 공개

척수강 내 투약오류 예방

투여경로 주의 강화

겉봉투 및 주사기에 주의 스티커 이중 부착

어린이병원 Vincristine 생리식염수에 희석 조제

척수강 내 투여약물에 [For Intrathecal Use] 주의 스티커 부착

환자안전사건 보고 활성화

환자안전사건 보고서 전산화

환자안전 문화의 확산(1)

환자안전 라운딩 시행

경영진의 환자안전에 대한 리더십 및 지원 강화

부서와 경영진간 환자안전 목표를 향한 파트너십 강화

분기별로 경영진 2명씩 3개 부서 방문

제안사항 및 개선방안 환자안전위원회, QA위원회 보고

환자안전 문화의 확산(2)

우수활동 선정 및 포상 개선사례 공유

환자안전 문화의 확산(3)

환자안전리더 임명

부서 내 환자안전 문화조성 및 교육, 홍보 역할

진료지원부서: 21개 부서 총 25명

진료과: 전 진료과 의무장, 교육연구부 수련실장

환자안전리더 세미나

환자안전 관리활동 계획 및 우수 개선사례 공유

환자안전 문화의 확산(4)

QA 과 책임교수 임명식

역할: 진료과 내 환자안전 문화조성 및 교육, 홍보 역할, 개선활동 시행

진료 부서: 25개 진료과 총 25명 부교수 이상 임명

QA센터 세미나

QA담당교수 및 QA 과 책임교수 대상, 질 향상 및 환자안전 활동 및 우수 개선사례 공유

환자안전문화 설문조사

환자안전문화 직원 설문조사 시행(2010, 2012년)

- 직원의 환자안전문화 인식 파악 - 개선활동의 기초자료로 활용

설문 항목

결과분석 및 전직원 결과 공유

- 환자안전 수준에 대한 긍정적 인식률 향상

표준진료지침 구축

목적

진행경과

- 근거 중심 표준진료지침 수립으로 의료의 질 향상 도모

- 요양급여적정성평가 등 각종 외부평가 기준에 대한

국가 차원에서의 선도적 방향 제시

- 포괄수가제 도입 등 보건의료 정책 변화에 대한

선제적 대응체제 구축

- 2012년 8월 시작

- 유방암, 대장암, 급성심근경색증, 산부인과 대상 진행 완료

- 현재 외과 대상 진행 중