宽 qrs 心动过速的鉴别诊断

宽 QRS 心动过速的鉴别诊断宽 QRS 心动过速的鉴别诊断

首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

宽 QRS 心动过速的鉴别诊断宽 QRS 心动过速的鉴别诊断定义和分类定义和分类常见误区常见误区病史的价值病史的价值体检的重点体检的重点心电图的一般性分析心电图的一般性分析BrugadaBrugada 流程流程特发性室速特发性室速A personal viewpointA personal viewpoint

宽 QRS 心动过速的定义、分类宽 QRS 心动过速的定义、分类• 定义：定义： QRSQRS 宽度宽度 >120>120msms ，，频率频率 >100>100bpmbpm 的心动过速的心动过速• 一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态

左束支阻滞（左束支阻滞（ LBBBLBBB ））形态指形态指 QRS>120msQRS>120ms 、、 V1V1 导联导联QRSQRS 终末以负相波为主终末以负相波为主

右束支阻滞（右束支阻滞（ RBBBRBBB ））形态指形态指 QRS>120msQRS>120ms 、、 V1V1 导联导联 QRSQRS

终末以正相波为主终末以正相波为主• 分类分类

室速室速室上速伴差传室上速伴差传室上速经旁路前传室上速经旁路前传其他（低钾其他（低钾 // 药物…药物…））

正常传导正常传导 SVTSVT 伴差传伴差传

SVTSVT 经旁路前传室速经旁路前传室速

宽 QRS 诊断的常见误区宽 QRS 诊断的常见误区

• 就图论图，忽略病史和体检就图论图，忽略病史和体检• 了解各种诊断流程，但临床应用能力差了解各种诊断流程，但临床应用能力差• 过多诊断过多诊断 SVTSVT 伴差传伴差传

AkhtarAkhtar 等报告医师在对宽等报告医师在对宽 QRSQRS 心动过速作出诊断时心动过速作出诊断时VTVT 的诊断率仅为的诊断率仅为 3232 ％％（（ Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912 ））

VTVT 在所有宽在所有宽 QRSQRS 心动过速中占心动过速中占 8080 ％以上％以上

• 根据血流动力学情况做出臆测根据血流动力学情况做出臆测

病史的价值病史的价值• 作用是提供诊断线索作用是提供诊断线索• 最有价值的病史：合并最有价值的病史：合并 MIMI 、、 HFHF 时高度提示时高度提示

VTVT

MI+MI+ 宽宽 QRSQRS 心动过速心动过速 VTVT 的可能性为的可能性为 9898 ％％ MIMI 在先，宽在先，宽 QRSQRS 心动过速在后心动过速在后 100100 ％％ VTVT

• AADAAD 对对 QRSQRS 宽度的影响宽度的影响• 病史愈长（病史愈长（ >3>3yrsyrs ）） SVTSVT 可能性愈大可能性愈大

体检的重点体检的重点• 寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征

颈静脉“炮颈静脉“炮 AA 波”波” S1S1 强弱不等强弱不等逐次心搏（逐次心搏（ beat to beatbeat to beat ））间的间的 SBPSBP 不等不等

• 心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止心动过速突然终止 SVTSVT ？？显露房扑显露房扑 // 房颤房颤显现显现 VTVT 的室房传导的室房传导

ECG 的一般性分析 -1ECG 的一般性分析 -1

• 重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（ VTVT 时占时占 6060 ％～％～ 7575 ％）％）描记描记 1212 导联心电图导联心电图长条记录最易显露长条记录最易显露 PP 波导联（波导联（ V1/V1/ 下壁导联）的下壁导联）的 ECGECG

逆行逆行 PP 波数量少于波数量少于 QRSQRS 数量数量 ST-TST-T 形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波食管导联食管导联

ECG 长条记录有助于发现 VA 分离

ECG 长条记录有助于发现 VA 分离

VA 呈 2 ： 1 传导 VTVA 呈 2 ： 1 传导 VT

VA 分离的间接征象－ ST-T 不规整

VA 分离的间接征象－ ST-T 不规整

VT 时的心室夺获和室性融和波VT 时的心室夺获和室性融和波

Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.

VT (E) 融和波（ F ）夺获（ C ）

V1 E F C

• 心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值• 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤• 心电轴：左偏或右偏倾向于心电轴：左偏或右偏倾向于 VTVT ，，极度右偏几极度右偏几

乎仅见于乎仅见于 VTVT

• QRSQRS 时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲， QRSQRS 愈宽愈宽，， VTVT 可能性愈大（可能性愈大（ RBBBRBBB 型型 >140>140msms ；；

LBBBLBBB 型型 >160>160msms ））

• 胸前胸前 QRSQRS 导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示 VTVT

ECG 的一般性分析 -2ECG 的一般性分析 -2

心电轴极度右偏－几乎肯定为心电轴极度右偏－几乎肯定为 VTVT

胸前导联 QRS 负向同向性： 100% 是 VT胸前导联 QRS 负向同向性： 100% 是 VT

胸前导联 QRS 正向同向性：绝大多数是 VT胸前导联 QRS 正向同向性：绝大多数是 VT

胸前导联 QRS 正向同向性：少数情况是SVT

胸前导联 QRS 正向同向性：少数情况是SVT

VT 与 SVT 伴差传的鉴别（ Brugada 等）

VT 与 SVT 伴差传的鉴别（ Brugada 等）

所有胸导均无 RS 形

VT R-S>100ms

VT 房室分离

VT 符合室速图形特征

VT SVT 伴差传

Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

注：符合 VT图形特征指 V1 （ V2）和 V6

的 QRS波群具有倾向 VT诊断的特征表现

左 / 右束支传导阻滞时 V1 的标准形态左 / 右束支传导阻滞时 V1 的标准形态

LBBB 型宽 QRS 心动过速时提示 VT 的 ECG 特征LBBB 型宽 QRS 心动过速时提示 VT 的 ECG 特征


RBBB 型宽 QRS 心动过速时提示 VT 的 ECG 特征RBBB 型宽 QRS 心动过速时提示 VT 的 ECG 特征


请根据请根据 BrugadaBrugada 流程图做出诊断流程图做出诊断：：

VTVT


SVTSVT 伴差伴差传传


VTVT

SVT 合并 LBBBSVT 合并 LBBB

房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传

特发性室速－具有特征心电且能通过 RFCA 根治的室速特发性室速－具有特征心电且能通过 RFCA 根治的室速

• 约占所有室速的约占所有室速的 1010 ％％• 右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（ RVOTRVOT ））

• 左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面

单形性 IVT 的临床特征单形性 IVT 的临床特征 LBBB 形态 IVT RBBB 形态IVT起源部位通常位于 RVOT 通常位于 LV 间隔下部

性别女性居多绝大多数为男性心动过速类型通常为非持续性通常为持续性机制自律性增高 / 触发活动折返 / 触发活动诱发运动 50% ~ 70% 20% ~ 50%

PES 25% 75%

PES+ISO 50% 90%

预后 * 好好AAD 异搏定 /III 类药 /ß 阻滞剂异搏定 /III 类药RF 成功率 90% 95% * 猝死罕见 , 心动过速心肌病 /ARVD

右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征

• IIII 、、 IIIIII 、、 aVFaVF 导联呈高幅导联呈高幅 RR 形态（仅此形态（仅此 11

条可确诊流出道室速条可确诊流出道室速 ,, 包括左室流出道包括左室流出道 VTVT ））

• 胸导联胸导联 QRSQRS 呈呈典型左束支阻滞形态典型左束支阻滞形态

• II 导联导联 QRSQRS 形态与室速在右室流出道内的位形态与室速在右室流出道内的位置有关置有关（低幅多相（低幅多相 --RVOTRVOT 间隔部；间隔部；呈呈 RR 形形态态 --RVOTRVOT 游离壁部游离壁部

起源于右室流出道的 VT-1起源于右室流出道的 VT-1

起源于右室流出道的 VT-2起源于右室流出道的 VT-2

Differential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS

Complex-Complex- a personal viewpointa personal viewpoint


Complex-Complex- a personal viewpointa personal viewpoint

• 粗略浏览粗略浏览 ECGECG ，，观察有无观察有无 VTVT 的特征性图形的特征性图形胸前导联胸前导联 QRSQRS 波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁

路前传的路前传的 SVTSVT ））

额面电轴是否极度右偏额面电轴是否极度右偏

是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速

是否为房颤经旁路前传是否为房颤经旁路前传

• 仔细寻找室房分离的证据仔细寻找室房分离的证据

• 胸前导联有无胸前导联有无 RSRS 图形，并测量图形，并测量 RSRS 间期是否间期是否 >100>100msms


Complex- Complex- a personal viewpoint (1)a personal viewpoint (1)


Complex- Complex- a personal viewpoint (1)a personal viewpoint (1)

Differential Diagnosis of Wide QRS Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Complex- a personal viewpoint (2)a personal viewpoint (2)

+ + VV66 呈呈 QSQS 型或型或 R/S<1R/S<1 或或 qRqR型型+ + VV66 呈呈 QSQS 型或型或 R/S<1R/S<1 或或 qRqR型型

对于对于 RBBBRBBB 型的宽型的宽 QRSQRS 心动过心动过速速 :: －－ V1V1 呈左兔耳征或双向波对呈左兔耳征或双向波对于于 VTVT 诊断具有极高的特异性诊断具有极高的特异性

－单向波－单向波 V1V1＋＋特征性特征性 V6V6VTVT

对于对于 LBBBLBBB 型的型的宽宽 QRSQRS 心动过速心动过速，，牢记提示牢记提示 VTVT 诊诊断的断的 V1V1 或或 V2V2 的的形态形态

Differential Diagnosis of Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- Wide QRS Complex- a a personal viewpoint (3)personal viewpoint (3)

诊断诊断 VTVT 的敏感性的敏感性为为 8787 ％，特异性为％，特异性为100100 ％％

Drew BJ, et al. PACE, Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-22081995, 18: 2194-2208

宽 QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”

宽 QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”

本例宽本例宽 QRSQRS 心动过速的机制是：心动过速的机制是：VTVTCase 1Case 1

本例宽本例宽 QRSQRS 心动过速的机制是心动过速的机制是：：

VTVTCase 4Case 4

本例宽本例宽 QRSQRS 心动过速的机制是心动过速的机制是：：

SVTSVT 伴伴 LBBBLBBBCase 5Case 5

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宽 qrs 心动过速的鉴别诊断

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