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Exame do Coração
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Semiotécnica: - Inspeção, a palpação e ausculta. - Ictus Cordis: avaliar localização, extensão,
intensidade, mobilidade, ritmo e frequência. NOS PORTADORES DE ENFISEMA PULMONAR,
OBESIDADE, MUSCULATURA MUITO DESENVOLVIDA OU GRANDES MAMAS O ICTUS CORDIS PODE NÃO SER PALPAVEL.
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Nos idosos o aumento do diâmetro ântero-
posteror do tórax, torna o ictus praticamente impalpável.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
Porém em casos de escoliose, depressão do esterno, derrame pleural ou elevação do diafragma o deslocamento do ictus cordis não indica hipertrofia/dilatação do VE.
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Avaliar extensão: 2-3 cm, aumento indica
dilatação de VE. Intensidade: avaliado pela palpação. - Pode variar em pessoas normais (atividade
física e emoções) - Aumentado em situações hipercinéticas
como hipertireoidismo. E na hipertrofia de VE que se encontra os
choques de ponta mais vigorosos.
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Em 30% da pessoas normais o ictus e
impalpável. Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo.
As hipertrofias ventriculares impulsionam a ponta do coração mais vigar que as dilatações.
Ritmo e frequência são melhores avaliados pela ausculta.
Porém o ritmo de galope pode ser reconhecido pela palpação do précordio.
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Outros movimentos visíveis no précordio: - Retração sistólica apical: HVD - levantamento em massa do précordio: HVD - choques valvares palpáveis: hiperfonéticas. - pulsação epigástrica: Normal. - HVD: pulsão região subxifóide. - estenose tricúspide: pulsação pré-sistólica (pulso hepático) - insuficiência tricúspide: pulsação sistólica.
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- Pulsação supra-esternal ou fúrcula esternal:
Normal. Quando muito intenso leva a suspeita de hipertensão arterial sistêmica, aneurisma de aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica ou hipertireoidismo).
Frêmito cardiovascular: Quando presente avaliar localização, situação no ciclo cardíaco e a intensidade. Grande valor no raciocínio clínico.
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Ausculta: - Ambiente de ausculta; - Posição do paciente; Instrução do paciente; - Escolha correta do receptor; Aplicação correta do receptor; Relação com a respiração.
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Focos de ausculta: - Foco pulmonar; - Foco aórtico; - Foco aórtica acessório; - Foco tricúspide; - Foco mitral.
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Outras áreas de ausculta no précordio e
adjacências: - Borda esternal esquerda; - Borda esternal direita; - Endoápex ou mesocárdio; - Regiões infra- e supraclaviculares D e E; - Regiões laterais do pescoço; - Regiões interscapulovertebrais.
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Ciclo Cardíaco:
- SÍSTOLE
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Período de Contração isovolumétrica (B1)Período de ejeção ventricular
Ejeção rápidaEjeção lenta
Protodiástole de Wiggers
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Ciclo Cardíaco:
- Diástole
Exame do Coração
Período de relaxamento isov.(B2)Período de enchimento ventri.
Rápido (B3)Lento
Período de contração atrial (B4)
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BULHAS CARDÍACAS: - PRIMEIRA BULHA (B1): Fechamento da mitral (M) e tricúspide (T). Coincide com o ictus cordis e pulso carotídeo. Maior intensidade focos M e T. 50 % das pessoas normais podem ter
desdobramento da B1 sem realação com respiração e sem significado patológico.
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SEGUNDA BULHA (B2): Fechamento aórtica (A) e pulmonar (P). Maior intensidade em focos A e P. No foco aórtico e na ponta do coração a B2
contém apenas o componente A. Desdobramento inspiratório ou fisiológico da
B2. Se o desdobramento de B2 ocorrer na
expiração é patológico.
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TERCEIRA BULHA (B3): Ruído
protodiastólico de baixa frequência. - Ocorre no período de enchimento ventricular
rápido; - A B3 normal é observada em crianças e
adolescentes. - Mais audível em FM e em decúbito lateral
esquerdo com a campânula. - Presença de B3 em pacientes adultos
hipertensos pode indicar disfunção de VE.
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QUARTA BULHA (B4): Ruído débil, ocorre na
pré-sístole. - Ocorre na sístole atrial; - Pode ser normal em crianças e adultos
jovens; - Em idosos em decorrência da redução da
complacência do VE a B4 nem sempre é patológica.
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Momentos da sístole e da diástole: - Protossístole: 1/3 inicial da sístole - Mesossístole: 1/3 médio da sístole - Telessístole: 1/3 final da sístole
- Protodiástole: - Mesodiástole: - Telediástole: HOLOSSÍSTOLE / HOLODIÁSTOLE: período todo.
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SISTEMATIZAÇÃO DA AUSCULTA CARDÍACA. 1) Reconhecer o ritmo e a frequência
cardíacos; 2) Se existir uma terceira bulha (B3 ou B4),
distinguir o ritmo de galope; 3) Analisar as características das bulhas; 4) Identificar cliques, estalidos, sopros e atrito
pericárdico; 5) Relacionar os achados da ausculta com
afecções cardíacas.
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O aprendizado das características
estetoacústicas das bulhas normais só se
consegue auscultando inúmeros indivíduos normais.
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Alterações da B1 INTENSIDADE DA B1: Avalia-se a intensidade da B1 no FM e FT. Diversos fatores influenciam a intensidade: - Posição das valvas no inicio do fechamento. - Nível de pressão nas cavidades cardíacas. - A velocidade de subida da pressão intraventricular. - As condições anatômicas das valvas. - A força de contração do miocárdio. - Transmissão das vibrações até a parede torácica.
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Desdobramento da B1: Em cerca de 50% dos indivíduos sadios,
especialmente crianças e jovens pode-se perceber o desdobramento B1.
Porém se o desdobramento for muito amplo pode-se suspeitar de bloqueio de ramo direito.
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Alterações da B2 Intensidade deve ser avaliada em FA e FP. Fatores que influenciam: - posição das valvas no início do fechamento. - condições anatômicas das valvas. - Níveis tensionais da circulação sistêmica e
pulmonar. Condições relacionadas com a transmissão do
ruído.
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Desdobramento da B2: Durante a inspiração desdobramento
fisiológico. Desdobramento patológicos: - desdobramento constante e variável. - desdobramento constante e fixo. - desdobramento invertido ou paradoxal.
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Desdobramento constante e variável: Ocorre no bloqueio de ramo direito.
Desdobramento constante e fixo: Ocorre quando existe aumento do fluxo de
sangue para o VD, como p.ex na comunicação intreratrial.
Outra causa é a estenose pulmonar.
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Desdobramento invertido ou paradoxal: Pode ocorrer no bloqueio de ramo esquerdo.
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Alterações da B3 e B4. - Convém lembrar que em crianças e adultos
até 40 anos a B3 aparece com frequência sem que sua presença indique anormalidade.
A B4 também pode ser encontrada em crianças normais e adultos, principalmente após atividade física.
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Em algumas cardiopatias – insuf. Mitral,
miocardiopatia ou miocardite, defeitos congênitos que apresentam shunt E-D – existem alterações hemodinâmicas ou da própria estrutura da parede ventricular que dão origem a uma B3 patológica.
A B3 patológica surge em corações dilatados e/ou com maior complacência.
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A B4 patológica surge nos corações
hipertrofiados ou com irrigação deficiente (HAS, DC, miocardiopatia hipertrófica), condições em que que há diminuição da complacência ventricular.
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Vale ressaltar que não há diferença
estetoacústicas entre B3 e a B4, fisiológicas ou patológicas. O reconhecimento da condição patológica depende da presença de outras alterações indicativas de lesão cardíaca, tais como sopros, cardiomegalias e sinais de Insuf. Cardíaca.
Exame do Coração