1

ภาวะชอค (Shock)

นพ.พงศเทพ ธระวทย

หนวยโรคระบบทางเดนหายใจและเวชบ าบดวกฤต

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธบด

บทน า

ภาวะชอคเปนภาวะทพบบอยในเวชบ าบดวกฤตและมอตราการเสยชวตสงโดยเฉพาะในผ ปวยทไดรบการวนจฉย

และการรกษาลาชา ผ ปวยชอคสวนใหญ ในแผนกอายรกรรมมกมปญหาโรคประจ าตวเชน เบาหวาน โรคหวใจ ซงอาจท า

ใหการดแลรกษาผ ปวยเหลานมความซบซอนมากขน และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดงายขน จงมความจ าเปนอยางยง

ทแพทยควรจะตองมความรเกยวกบเรองนอยางลกซง อนจะน าไปสการรกษาทถกตอง ไดผลการรกษาทด ลดอตราการ

เสยชวต และเกดภาวะแทรกซอนนอยลงตอไป

บทความนจะขอกลาวถงขอมล และแงมมทางคลนกทแพทยสามารถน าไปประยกตใชในเวชปฏบตได โดยจะ

เนนเรอง hypovolemic และ septic shock เปนสวนใหญ สวนรายละเอยดอนทเกยวกบหวขอนควรไปศกษาเพมเตมอก

ทภายหลง

ภาวะชอคคออะไร

กอนอนเราควรท าความเขาใจกอนวาอะไรคอความหมายของค าวา ชอค โดยทวไปนนเราถกสอนกนตอๆมาวา

ชอคคอภาวะทม poor tissue perfusion แตบอยครงทพบวานกศกษาแพทยหลายคนไมทราบวา poor tissue

perfusion มลกษณะอยางไร

เราสามารถมองภาวะ poor tissue perfusion เปนได 2 ลกษณะกลาวคอ 1) คอภาวะทเกดจาก low

perfusion pressure และ/หรอ 2) ภาวะทเกดจาก low cellular oxygen ในแบบแรกเราตองทราบกอนวาปจจยท

ควบคมการไหลเวยนโลหตประกอบดวย ปจจยหลกๆ 5 ประการไดแก Intravascular volume, Cardiac

performance, Vascular resistance (arteriolar tone), Capillaries และ Mainstream patency ( pulmonary

vascular flow) ซงเปนปจจยทคอยควบคมใหม perfusion pressure ไปสเซลลอยางเพยงพอ1 นอกจากระบบการ

ไหลเวยนโลหตแลว จ าเปนตองค านงถงปจจยเกยวกบ tissue oxygenation รวมดวยในการรกษาภาวะ shock2

โดย

tissue oxygenation นนขนอยกบปจจยหลายประการ ไดแก การแลกเปลยนแกสในระดบ alveoli ปรมาณ

hemoglobin ในรางกาย การใชออกซเจนในระดบเซลล (Oxygen consumption ) และปรมาณออกซเจนสดทายกอน

การแลกเปลยนแกสทปอด (Mixed venous oxygen ) ซงสามารถเขยนเปน diagram ดงแสดงในรปท 1

2

รปท 1 แสดง oxygen transport diagram, CaO2 หมายถง oxygen content, DO2 หมายถง oxygen delivery, VO2

หมายถง oxygen consumpsion, CvO2 หมายถง mixed venous oxygen content

จาก diagram รปท 1 พบวา Oxygen delivery เปนปจจยส าคญในการ transport oxygen ไปยงเซลล ซงประกอบไป

ดวย cardiac output (CO) และ Oxygen content (CaO2) ส าหรบ Oxygen content นนยงมปจจยทเกยวของอน

อกคอ hemoglobin, oxygen saturation และ partial pressure of arterial oxygen (PaO2) ดงนนสามารถกลาว

โดยสรปไดวา ปจจยทมผลตอการ transport oxygen ไปยงเซลลนนประกอบดวย CO, Hb, CaO2 และ PaO2 ซงอาจ

กลาวไดวามผลตอ cellular perfusion ไดเชนกน

เมอเซลลใช oxygen ไปแลวจะมปรมาณ oxygen จ านวนหนงทเหลอหลงจากการใชงานของเซลลทงรางกาย

และรอทจะรบ oxygen ใหมจากการแลกเปลยนแกสทปอดซงเราเรยกคา oxygen นวา Mixed venous oxygen

content (CvO2) โดยคานจะสงหรอต าขนกบ DO2 และ VO2 แตในกรณท VO2 คงท คา CvO2 จะเปลยนแปลงไป

ตาม DO2 ดงนนเราอาจใชคา CvO2 ซงวดไดงายกวา DO2 เปนตวแทนในการบอกวา tissue oxygenation นาจะ

เพยงพอหรอไม นอกจากนในผ ปวยชอคบางรายทม Acute lung injuries รวมดวยนนจะมการบกพรองของการ

แลกเปลยนแกสทระดบ alveoli ดงนนคา CvO2 ทต าซงอาจเกดจากการลดลงของ DO2 อาจสงผลท าใหเกดวงจร

hypoxemia อยางตอเนองจากการทปอดไมสามารถเตม oxygen ใหกบระบบไหลเวยนโลหตไดอยางมประสทธภาพ อน

จะสงผลใหเกดภาวะ tissue hypoxia มากขนๆได3

3

กลาวโดยสรปกคอ การทจะท าให tissue perfusion ดขนจะตองค านงถงองคประกอบทางดาน

hemodynamic และองคประกอบทเกยวกบ oxygenation ดวยไปพรอมๆกน

โดยทวไปกอนทผ ปวยจะทรดลงจนเกดภาวะชอคนน รางกายจะมการปรบตวเพอพยงใหม perfusion เพยงพอ

ตอการใชงานของเซลล กลไกตางๆเหลานจะผานระบบประสาทอตโนมตซมพาเธตคไดแก มการเตนของหวใจในอตราท

เรวขน เพอเปนการเพม cardiac output มการบบตวของหวใจแรงขนดงพบใน septic shock เพอเพม stroke

volume และสงผลให cardiac output เพมขนดวย

นอกเหนอจากการพยายามเพม cardiac output โดยวธดงกลาวขางตนแลว รางกายยงพยายามทจะรกษา

ระดบ systemic blood pressure โดยการเพม systemic vascular resistance โดยการเกด vasoconstriction ใน

อวยวะทมความส าคญเปนรองเชน ผวหนง และ อวยวะในชองทอง ซงสงผลมการไหลเวยนเลอดไปสอวยวะทส าคญ

ไดแก สมอง หวใจ และ ไตใหไดรบ perfusion อยางพอเพยง4

นอกจากกลไกทส าคญดงกลาวขางตนแลวยงพบวาในภาวะทรางกายอยในภาวะ low intravascular volume

จะมการกระตนการหลงของ hormone เชน Antidiuretic hormone (ADH) ออกมามากขนท าใหไตพยายามเกบรกษา

น าในรางกายไวซงสงผลใหการขบปสสาวะลดนอยลง และภาวะ hypovolemia จะกระตน thirst center ในสมองให

รสกกระหายน ามากขนดวย5

กระบวนการ compensate ดงกลาวเปนกระบวนการทเกดขนเพอรอเวลาในการรกษา หากปลอยใหภาวะชอค

ด าเนนไปจนรางกายไมสามารถ compensate ไดอกตอไปกจะเรมเกด organ failure ตามมาเชน ไตวาย ระบบการ

หายใจลมเหลว หรอในผ ปวย septic shock อาจมการเปลยนแปลงของระบบโลหตจนท าใหเกด microthrombi ในเสน

เลอดขนาดเลกจากภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC)6

สงผลให perfusion ของเซลลดลงไป

อกและหากภาวะชอคไมไดรบการแกไขจะน าไปสการเกดภาวะ multiple organ failure (MOF) ซงหากเกดภาวะนแลว

เปนการยากทจะแกไขภาวะชอคใหกลบเปนปกตไดและผ ปวยมกจะเสยชวต

การจ าแนกชอคและอาการทางคลนก

เราอาจจ าแนกภาวะชอคงายๆไดดงน

1. Hypovolemic shock

2. Cardiogenic shock

3. Septic shock

4. Other types of shock

4

อาการทางคลนกของผ ปวยชอคโดยทวไปนนขนกบระดบความรนแรงของโรค ผ ปวยทเรมมอาการชอคอาจมา

ดวยอาการของ low cardiac output เชน อาการหนามดคลายจะเปนลม อาจมอาการกระหายน ารวมดวยถามภาวะ

รางกายขนาดน า หรออาจจะมอาการของการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว หากภาวะชอคเปนในระดบทรนแรงขน

ผ ปวยอาจมอาการซม หมดสต ปสสาวะออกนอยลง หรอไมออกเลย

ผ ปวยอาจมอาการทเปนสาเหตของการชอคเชนผ ปวย hypovolemic shock อาจมประวตการเสยเลอดทงจาก

โรคทางอายรกรรมเชน อาเจยนเปนเลอดสด หรอโรคทางศลยกรรมเชนอบตเหต เปนตน ประวตการอจจาระรวงอยาง

รนแรงเปนสาเหตของ hypovolemic shock ไดเชนเดยวกน

ใน septic shock ผ ปวยอาจมาดวยอาการของการตดเชอ ซงอาจเปนการตดเชอเฉพาะทหรอเปนการตดเชอ

แบบ systemic กได สวนในรายทเปนโรคหวใจขาดเลอดซงเปนสาเหตส าคญของการเกด cardiogenic shock นนกจะ

มาดวย angina pain และมประวตโรคประจ าตวทเปนปจจยเสยงของการเกด coronary artery disease

อาการแสดงในผ ปวยชอคจะพบมการเปลยนแปลงของ vital sign เชน blood pressure นอยกวา 90/60

mmHg หรอต ากวา baseline เดมมากกวา 40 mmHg รวมกบมการเพมขนของ heart rate อาจจะพบวามไขถาเปน

septic shock และผ ปวยอาจมอตราการหายใจทเรวขนได

ผ ปวยอาจมอาการซมลง ถงหมดสตไดถาชอครนแรง และอาจตรวจพบความผดปกตทเปนสาเหตของภาวะชอ

คเชน ตรวจพบ sign ของ hypovolemia sign ของ localize infection หรอ cardiac diseases เปนตน

การวนจฉยแยกโรค

การวนจฉยแยกโรคในภาวะชอคนนเนนการวนจฉยแยกโรควาเปนภาวะชอคแบบใด โดยพยายามวเคราะหจาก

ขอมลทางคลนก ในคนทมประวตสญเสยน าในรางกายหรอเสยเลอดอยางรนแรงชดเจนอาจไมจ าเปนตองวนจฉยแยกโรค

แตในผ ปวยบางรายทไมไดประวตทชดเจนคงตองพยายามแยกใหไดวาเปน hypovolemic หรอ septic หรอ

cardiogenic shock โดยอาศยขอมลทางคลนกรวมกบ basic investigation เชน EKG, CBC, UA หรอ CXR เปนตน

ในบางกรณอาจตองคดถงภาวะชอคทเกดจากการขาด hormone บางอยางเชน ภาวะ adrenal crisis หรอ

hypothyroidism 7 หรอภาวะชอคจากการแพเชน anaphylactic shock เปนตน

ในผ ปวยบางรายปจจยทท าใหเกดการ shock อาจจะมมากกวา 1 ปจจย โดยเฉพาะในผ ปวยทมโรคประจ าตว

อยเดมเชน โรคหวใจ เบาหวานซงอาจมาดวย septic shock แตอาจมปจจยทาง cardiogenic หรอ hypovolemic รวม

ดวย ดงนนการประเมนผ ปวยอยางละเอยดเปนสงส าคญมากเนองจากหากภาวะรวมดงกลาวไมไดรบการแกไขจะท าให

การรกษา shock อาจไมประสบความส าเรจ

5

การรกษาชอค

การรกษาภาวะชอคนนสงส าคญทสดคอตองเรมรกษาใหเรวทสดเทาทจะเปนไปได เนองจากพบวาการลาชาทง

การวนจฉยและรกษาจะท าใหอตราการเสยชวตสงขนอยางมาก หลกการในการรกษาผ ปวยชอคโดยทวไปอาศยหลกการ

ทวไปในการ resuscitate ผ ปวยกลาวคอใชหลก A (airway), B (breathing), C (Circulation) และ D (Drug)

การประเมนการหายใจเปนเรองส าคญเนองจากในภาวะชอค มการลดลงของ O2 transport ไปยงเซลลจาก

low perfusion อยแลว ฉะนนไมควรใหผ ปวยอยในภาวะขาดออกซเจนซ าเตม ดวยเหตนการรกษาดวยออกซเจนรวมถง

การชวยหายใจเปนสงทตองค านงถงในผ ปวยทกราย โดยเฉพาะผ ปวยทซม ม hypoxemia มาก หรอมภาวะ ventilator

failure ควรไดรบการใสเครองชวยหายใจ

ตองท าการหาสาเหตของชอค และรกษาสาเหตดวยทกราย โดยเฉพาะการรกษาการตดเชอใน septic

shock ซงตองใหยาปฏชวนะแตเนนๆ และคลอบคลมเชอทอาจเปนเหตในการกอโรค รวมกบการรกษาประคบประคอง

อนๆ

การใหสารน าในผปวยชอค

การใหสารน าควรใหในผ ปวยทกราย ยกเวนผ ปวยทม lt. ventricular failure รวมดวยหรอเปน cardiogenic

shock จาก lt.ventricular failure โดยในผ ปวยทมแตภาวะ hypovolemic shock จากการขาดน าแตเพยงอยางเดยว

ควรใหสารน าปรมาณสงในชวงแรกของการรกษาโดยอาจใหไดเรวถง 3 ลตรใน 1/2 ชวโมง 8 สวนใน septic shock

พบวาการใหสารน าในชวงแรกเปนสงจ าเปนเชนเดยวกนเพราะผ ปวยสวนใหญจะมภาวะ hypovolemia รวมดวย แต

อตราการให fluid นนไมเทากนในแตละคน จงตองใหโดยการ challenge fluid โดยอาจพจารณาให crystalloid ดวย

อตราประมาณ 500 cc. ใน ½ ชม. และตองเฝาระวงภาวะ leakage ใน septic shock ทจะเกดขนในปอดไดงายรวมดวย

การเลอกสารน าในภาวะชอคนนไมมขอก าหนดวาควรใช colloid หรอ crystalloid เพราะพบวาไมมความ

แตกตางกน9 แตอยางไรกตามส าหรบในประเทศไทยยงแนะน าวาควรใชเปน crystalloid เพราะหางายและราคาถก แต

ในบางกรณอาจเลอกใช colloid ได เชนในผ ปวย cirrhosis อาจตองให Human albumin และ/หรอ Fresh frozen

plasma เนองจากผ ปวยเหลานอาจมภาวะ hypoalbuminemia และอาจม coagulopathy รวมดวย

การเฝาตดตามผปวยระหวางการใหสารน า

โดยทวไปผ ปวยชอคทไมเคยมโรคประจ าตวมากอน และคาดวาหวใจแขงแรงดการใหสารน าดวยความเรว

ดงกลาวขางตนใน hypovolemic shock ไมคอยมปญหา แตอยางไรกตามมความจ าเปนทแพทยควรตองทราบวาใน

ขณะนนผ ปวยไดรบสารน าอยางเพยงพอแลวหรอยงโดยเฉพาะผ ปวย septic shock ทไมไดมประวตขาดน าอยางชดเจน

หรอสงสยวาจะมโรคประจ าตวเชน โรคหวใจ หรอพบวาอาจมภาวะไตบกพรองรวมดวย และตองใชการ challenge fluid

6

ในการใหสารน า ในกรณดงกลาวนการใชลกษณะทางคลนกบางอยางเชนการตรวจ jugular venous pressure การฟง

เสยงปอดเชน fine crepitation ทอาจบงวาม fluid leakage รวมกบการวด O2 saturation โดย Pulse oxymetry

การตรวจการท างานของหวใจเพอหา signs of heart failure รวมกบการดการตอบสนองจากการได fluid คอ tissue

perfusion ดขนโดยดไดจาก มระดบความรสกตวมากขน ชพจรเตนชาลง ปสสาวะออกมาขน และความดนโลหตคงท ก

พอจะบอกไดวาผ ปวยนาจะไดสารน าเพยงพอและอาจจะพจารณาลดการใหลงได ขอผดพลาดทพบบอยในการใหสารน าก

คอเรามกจะใหความส าคญกบปรมาณสารน าทผ ปวยไดรบมากกวาความสนใจทจะดขอมลทส าคญขางตน ดงนนหาก

พบวาผ ปวยไดรบสารน าปรมาณมากแลว อยาเพงดวนสรปวาไดสารน าเพยงพอควรน าปจจยเรอง perfusion และ

leakage มาพจารณาประกอบกนดวย

การประเมน Central venous pressure ในภาวะชอค

ในบางกรณลกษณะทางคลนกกประเมนไดยาก ฉะนนเราอาจตองใชเครองมอบางอยางมาชวยในการประเมนรวมกน

เชน การวด Central venous pressure หรอ Pulmonary capillary wedge pressure เปนตน แตกอนอนตองเขาใจ

กอนวาการวด pressure ตางๆเหลานท าเพอ ประมาณการ ตามวตถประสงค 3 ประการหลกๆคอ

1. ตองการทราบวาผ ปวยไดรบ adequate volume แลวหรอยง

2. ตองการทราบวาผ ปวยนาจะไดรบ volume มากเกนไปหรอไม

3. ตองการทราบวาผ ปวยนาจะตอบสนองตอการไดรบ fluid ตอจากนหรอไม

เพราะฉะนนในการทจะประมาณการเพอบรรลวตถประสงค 2 ขอแรก เราจ าเปนตองทราบวา pressure ทคาเทาใดบงวา

ผ ปวยนาจะได volume เตมทแลวและถา pressure สงขนไปกวาคาดงกลาวอาจท าใหเกด volume overload ไดและ

ไมไดประโยชน ค าถามกคอวาคานนคอเทาใด

ในผ ปวยทไมมโรคหวใจคาของ central venous pressure ทนาจะบงวาม adequate volume (adequate

preload) ประมาณ 10 mmHg หรอประมาณ 13.6 cmH2O แตทคาเดยวกนนในผ ปวยทม impaired LV

dysfunction อาจหมายถง pressure ทมากเกนไปกได นอกจากนแพทยตองทราบดวยวาคา CVP จะไมเปนตวแทนทด

ในการบอกถง pulmonary capillary hydrostatic pressure ซงเปนตวตดสนวาจะม fluid leakage หรอไมเพราะจะ

สงขนไดมากในบางโรคเชน rt. Ventricular infarction หรอ Pulmonary arterial hypertension เปนตน ฉะนนการ

ดการเปลยนแปลงของ CVP วาสงขนเรว หรอชานาจะมประโยชนกวาการใชคาเพยงคาเดยวในการตดสนและนาจะท าให

บรรลวตถประสงคไดทง 3 ขอ โดยพบวาการทระดบของ CVP ขนชาระหวางการให fluid นาจะบงชวา intravascular

volume ยงไมพอ แตถาระดบของ CVP ขนอยางรวดเรวกนาจะบงชวาการให fluid ตอไปอาจเกดการ leakage เขาปอด

ได

ปญหาอนทพบบอยในการวด CVP คอความไมแมนย าในการวด โดยหลกการโดยทวไปในการวด CVP คอ

7

1. ตอง set zero point กอนโดยก าหนดท 5 cm. ต าจาก sterna angle ในแนวดง

2. วดคาความดนตอนหายใจออกจนสด

3. วดคาความดนท c wave ซงตอง identify จาก waveform เทานน

ดงนนจะพบวามโอกาสมากทจะวด CVP ผดพลาดโดยการวดขางเตยงทไมมจอภาพแสดง waveform

การประเมน Pulmonary capillary wedge pressure ในผปวยชอค

เนองจากการวด CVP มความผดพลาดไดบอยและในบางกรณ overestimate pulmonary capillary

hydrostatic pressure ดงนนจงใชคา Pulmonary capillary wedge pressure แทน แตอยางไรกตามการวด PCWP

นนตองใชอปกรณมากกวา รวมถงตองอาศยความช านาญของทงแพทยผใสสายวด และพยาบาลผชวยจงเปนทนยมนอย

กวาในหมแพทยทวไป

จรงๆแลวการวด PCWP นนกคอการวด Lt. atrial pressure นนเองดงนนโรคของหวใจดานขวาจงไมคอยสงผล

ตอการเปลยนแปลงของ PCWP แตกยงพบวามอทธพลหลายอยางทท าใหคา PCWP เปลยนแปลง และในบางกรณคา

PCWP เพยงคาเดยวอาจมาสามารถชวยใหบรรลวตถประสงคทง 3 ขอขางตนได แตโดยสวนใหญพบวาถาคา PCWP ต า

กวา 8 mmHg ผ ปวยนาจะขาด fluid และคา PCWP ทสงกวา 18 mmHg ไมควรตอบสนองตอการให fluid แตคา

PCWP ในระหวาง 2 คานนไมสามารถชวยบอกอะไรไดชดเจน

การประเมน fluid responsiveness โดยวธอน

ในปจจบนมวธการประเมนการตอบสนองตอการให fluid ดวยวธอนๆอกเชน การประเมนโดยดการเปลยนแปลง

(∆) ของ pressure ระหวางการหายใจเขา และออก ไดแก ∆RAP (∆rt. Atrial pressure), ∆PP (∆ Pulse pressure),

∆Down เปนตน ซงพบวามความแมนย ากวาการวดโดยวธเดม แตอาจตองใชอปกรณบางอยาง ยกตวอยางเชน การวด

∆PP ตองมการใส arterial line เพอด arterial waveform และตองวดในขณะทหายใจแบบ controlled mechanical

ventilation เทานน โดยคาทบงวานาจะยงม fluid responsiveness คอ คาท > 13% (โดยค านวณจาก [(PPmax –

PPmin)/{(PPmax +PPmin)/2}] x 100)10

การประเมน organ perfusion

นอกเหนอจากการประเมนเรองความพอดของปรมาตรสารน าทใหแลว เรายงตองประเมนเรอง tissue

perfusion ไปดวยเสมอเพราะบางคนอาจจะเขาใจผดวา ผ ปวยทไดสารน าพอเพยงหมายถงวาม tissue perfusion ทด

แลว ค ากลาวนอาจเปนความจรงในบางสถานการเชน ในภาวะชอคทเกดจากการขาดน า ( hypovolemic shock ) นน

การให fluid ทเพยงพอจะท าใหได tissue perfusion ทเพยงพอดวย แตในบางกรณเชนใน septic shock การให fluid

ทเพยงพออาจไมไดหมายถงการทม tissue perfusion ทดเสมอไป เนองจากพบวานอกเหนอจากอทธพลของการระบบ

ไหลเวยนโลหตโดยรวมแลว ( Global oxygen delivery) ยงมปจจยการควบคม perfusion เฉพาะตาม organ ตางๆ

8

ดวย ( Regional oxygen delivery)2 ดงนนการให fluid ซงเปนการเพม global oxygen delivery จงอาจไมไดเปน

ปจจยทท าใหเรามนใจวาแตละอวยวะผ ปวยจะไดรบ perfusion ทด แมวาเราจะใชยาเพมความดนรวมดวยกตาม ดงนน

จงมความจ าเปนทเราจะตองทราบวธการประเมน organ perfusion ดวย

Clinical assessment of organ perfusion

การใชอาการทางคลนกถอเปนวธทงายทสดในการใชเพอประเมน organ perfusion และสามารถน าไปใชไดทก

สถานท โดยเฉพาะทๆ ไมมอปกรณเพยงพอ อาการทางคลนคทบงชวาผ ปวยม organ perfusion ดขนนนตองใชหลาย

อยางรวมกน โดยตวหลกคอตองมการเพมขนของ MAP ≥ 65 mmHg ซงเปนเปาหมายแรกในการรกษาชอค รวมกบการ

ม heart rate ลดลง รวมกบ การดขนของระดบความรสกตว ปสสาวะเรมออกดขน ( > 0.5 cc/kg/hr ) และ nail bed

return ดขน ( < 2 sec ) หากพบวาปจจยตางๆดงกลาวดขนไปในการเดยวกนหมด แพทยกสามารถมนใจไดวาผ ปวย

นาจะอยในภาวะทม adequate tissue perfusion แลว สงส าคญอยางหนงในการประเมน MAP คอในผ ปวยทมโรค

ความดนโลหตสงอยเดม MAP ทต าสดทจะบงช inadequate perfusion อาจสงกวา 65 mmHg ดงนนจงมความ

จ าเปนทตองประเมนดานอนรวมกนเสมอ

อนง การใชลกษณะทางคลนกดงกลาว สวนใหญจะใชไดดในกรณทผ ปวยนนอยในชวง early phase ของชอค

และไมมโรคประจ าตว เนองจากยงไมม organ failure ทรนแรง และสามารถ compensate ไดด แตในผ ปวยบางกลม

เชน ผ ปวยสงอาย หรอมโรคประจ าตวเชน ความดนโลหตสงทเคยตองทานยาเชน beta blocker หรออยในระยะชอคทม

organ failure เชน renal failure การใชลกษณะทางคลนกดงกลาว จะไมแมนย าพอทจะประเมน organ perfusion

ควรตองหาหนทางอนมาชวย

การประเมนความเปนกรดของรางกาย

ในภาวะชอค เมอเนอเยอไมไดรบ oxygen ทเพยงพอจากภาวะ poor tissue perfusion แลวนนจะเกดการ

หายใจแบบไมใช oxygen ขนท าใหรางกายมภาวะ lactic acidosis เกดขน สงผลใหเลอดเปนกรด ดงนนเราอาจประเมน

ภาวะ poor tissue perfusion ไดจากการทวด pH ในเลอดซงสามารถท าไดจากการเจาะ arterial blood gas

นอกจากการเจาะ ABG แลวเราอาจวดปรมาณ blood lactate level ไดโดยพบวาถาปรมาณ lactate level ≥ 4

mmmol/L บงวานาจะม poor tissue perfusion อย11

Goal directed therapy in sepsis or septic shock

ในป 2001 Rivers และคณะ12 ไดท าการศกษาทเรยกวา Early-goal directed therapy ในผ ปวย severe

sepsis และ septic shock โดยการศกษานเนน early resuscitation ใหไดตามเปาหมายภายใน 6 ชม. โดยเปาหมาย

การรกษาชอค ทก าหนดในการศกษานไมไดใช mean arterial pressure แตเพยงอยางเดยว แตเพมการวด central

venous oxygen saturation ซงตอง ≥ 70% รวมดวย โดยอาศยการให fluid resuscitation, การใช vasopressor,

9

blood transfusion โดยรกษา Hct ไวท ≥ 30% และ การ infusion dobutamine (ดรปท 2 ประกอบ) เพอเพม

Oxygen delivery จากการเพม cardiac output ซงผลการศกษาพบวาสามารถลดอตราการเสยชวตได และถกน ามาใช

อยางแพรหลายในการรกษา sepsis หรอ septic shock ในปจจบน

O2 therapy +/- intubation

and mechanical

ventilation

+

Central line placement

Volume status Fluid challenge

MAP Vasoactive agents

ScvO2 Hemoglobin Blood tranfusion

Dobutamine

infusion

Goal achieved

All septic

shock

patients

CVP < 8

mmHg

< 65

≥ 65

< 70%

≥ 70%

< 10 g/dl

≥ 10 g/dl

NoLactate monitoring

Sepsis goals

· Give broad spectrum antibiotic within 4 hrs.

· Achieve hemodynamic goal within 6 hrs.

· Monitor for decreasing lactate

· Give Steroid if a presence of adrenal

insufficiency

CVP 8-12

mmHg

Yes

รปท 2 แสดงแนวทางการ resuscitate septic shock ตาม early-goal directed therapy โดยก าหนด goal ในการรกษาโดยอาศยคา central

venous saturation ท ≥ 70% (วดจากเลอดทดดออกมาจาก CVP line) ซงจะตองท าใหไดตามเปาหมายภายใน 6 ชม.

การใชยากระตนความดน

ใน Hypovolemic shock นนการใชยาเพมความดน ไมใชการรกษาหลก เนองจากภาวะชอคเกดจากการลดลง

ของ intravascular volume ดงนนการใหสารน าหรอเลอดใหเพยงพอจงเปนสงส าคญทสด จากพยาธสรระวทยาของ

10

hypovolemic shock พบวา การใชยากระตนความดนเชน Dopamine มผลท าให Stroke volume เพมขนเพยง

เลกนอยเทานน เมอเทยบกบการใหสารน า ดงแสดงในรปท 3 และนอกจากนการใหสารน าลาชาและไมเพยงพอจะท าให

cardiac function แยลงจาก cardiac stiffness สงผลใหการรกษายงยากมากขน

รปท 3 แสดงการเปลยนแปลงของ Stroke volume (SV) ในผ ปวย Hypovolemic shock ทไดรบยากระตนการบบตวของหวใจ จด A คอ

ระดบของ SV ในภาวะปกต จด B คอระดบของ SV ทลดลงเมอม Hypovolemic shock จด C คอระดบของ SV ทเพมขน (เพยงเลกนอย) หลง

ไดยากระตนการบบตวของหวใจ

ยาทใชส าหรบเพมความดนมหลายตวเชน Dopamine, Nor-epinephrine, epinephrine โดยทวไปแนะน า

วาควรใช Dopamine เปนยาแรกในการใชเพมความดน แตขอควรระวงในการใช Dopamine คอไมควรเรมใช

dopamine ขนาดต าและคอยๆเพมขนาดขนเรอยๆเนองจาก dopamine ขนาดต ามฤทธในการเพมความดนนอย และ

อาจจะท าใหตองใชเวลานานขนกวาจะไดระดบความดนทตองการ13 ฉะนนจงควรเรม dopamine ในขนาดปานกลาง

หรอคอนขางสงตงแตแรก ขอดของ dopamine นอกเหนอจากการเพมความดนคอ dopamine สามารถเพม

splanchnic และ renal blood flow ได14 ซงนาจะเปนผลดตอ septic shock ทมการลดลงของ regional oxygen

delivery

ในปจจบนมการใชยา nor-epinephrine ในการรกษา septic shock แพรหลายมากขนเนองจากเพมระดบ

ความดนไดเรว แตการศกษาเปรยบเทยบระหวาง dopamine กบ norepinephrine นนใหผลทาง hemodynamic ท

ไมแตกตางกน15 การใช nor-epinephrine ในการเพมความดนโลหตนนเปนททราบกนดอยแลววาเกดจากผลของ

vasoconstriction จากยาซงอาจมผลท าให splanchnic และ renal circulation ลดลง แตตอมาไดมการศกษาทพบวา

การใช nor-epinephrine ในการเพมความดนโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทไมมปญหาเรอง low cardiac index นน

ไมไดมผลกระทบตอ splanchnic และ renal blood flow16,17,18,19,20,21 ฉะนนจากขอมลการศกษาในปจจบนการใช

ยาเพมความดนนน นอกจาก Dopamine แลว เรายงสามารถใช nor-epinephrine ซงมขอดคอไมท าให heart rate

เพมขน เปนอกทางเลอกหนงในการเพมความดนในผ ปวย septic shock ได แตไมควรใชในกรณทผ ปวยมภาวะ low

cardiac index รวมดวย เนองจากฤทธ vasoconstriction จาก norepinephrine จะท าใหม afterload เพมขนอาจ

11

สงผลใหม cardiac output ไมเพยงพอไดในภาวะทม low cardiac index อยเดม หรอหากจ าเปนตองใชในกรณ

ดงกลาวอาจใช nor-epinephrine รวมกบ dobutamine ได 22,23

การใชยาเพมการบบตวของหวใจ

ไดกลาวไปกอนหนานแลววามการใชยาเพมการบบตวหวใจในการรกษา sepsis หรอ septic shock ตาม

แนวทางของ Goal directed therapy และนอกจากนอาจใชยาน ๆ ไดในกรณของ cardiogenic shock จาก

myocardial failure ไดเชนกน

Bicarbonate therapy

ภาวะ metabolic acidosis มผลกระทบตอหลายระบบดงตารางท 2 24

ทส าคญภาวะนท าใหม impairment

ของ cardiac function 25

ดงตารางท 1 ซงอาจท าใหมผลเสยตอภาวะ sepsis ไดมากขน และนอกจากนยงพบวาภาวะ

metabolic acidosis อาจท าใหมการดอตอยา vasoactive drug 26

เชน Dopamine, norepinephrine ไดเชนกน

TABLE 1. MAJOR ADVERSE CONSEQUENCES OF METABOLIC ACIDOSIS

Cardiovascular

Impairment of cardiac contractility

Arteriolar dilatation, venoconstriction, and cen- tralization of blood volume

Increased pulmonary vascular resistance

Reductions in cardiac output, arterial blood pressure, and hepatic and renal blood flow

Sensitization to reentrant arrhythmias and reduc- tion in threshold of ventricular fibrillation

Attenuation of cardiovascular responsiveness to catecholamines Respiratory

Hyperventilation

Decreased strength of respiratory muscles and pro- motion of muscle fatigue

Dyspnea Metabolic

Increased metabolic demands

Insulin resistance

Inhibition of anaerobic glycolysis

Reduction in ATP synthesis

Hyperkalemia

Increased protein degradation Cerebral

Inhibition of metabolism and cell-volume regulation

Obtundation and coma

12

มการศกษาการใช Sodium bicarbonate ในการรกษาภาวะ metabolic acidosis แตไมพบวาม

hemodynamic ทดขนทงในแงของ oxygen delivery, oxygen consumption, arterial blood pressure และ

mixed venous oxygen saturation นอกจากนยงไมพบการตอบสนองตอ vasopressor ทดขนดวย 27,28 แตอยางไร

กตาม ตามความเหนของผ เขยนคดวายงมจ านวนการศกษาไมมากพอทจะสรปวาไมควรใช Bicarbonate ในการรกษา

metabolic acidosis ใน septic shock ทกราย แตควรพจารณาเปนกรณโดยเฉพาะในผ ปวยทม arterial pH < 7.15

29 และม peripheral tissue perfusion ทไมแยมากจนอาจท าใหเกดปญหา intracellular acidosis

การรกษารวมอนๆ

การรกษาอนๆทจะเปนประโยชนไดแก การให การรกษาภาวะ anemia การควบคมระดบน าตาลในเลอด รวมทง

การรกษาภาวะ adrenal insufficiency ทอาจเกดรวมได การรกษาภาวะดงกลาวควรพจารณาท าในผ ปวย shock ทก

ราย เนองจากอาจสามารถลดอตราการเสยชวตของผ ปวยได โดยเฉพาะ septic shock

สรป

การดแลผ ปวยทอยในภาวะ shock นนจะตองมความเขาใจในสรระวทยาในหลายประการและการใหการดแล

เอาใจใสอยางใกลชดรวมถงการเฝาสงเกต การเปลยนแปลงการตอบสนองตอการรกษา และการเฝาระวงภาวะแทรกซอน

ทจะเกดขน โดยตองใหการรกษาแบบเฉพาะ รวมกบใหการรกษาแบบประคบประคองไปพรอมๆกน

13

References

1 .Mark E. Aszit. Pathophysiology and classification of shock states. In: Mitchell P. Fink, Edward Abraham, Jean-Louis Vincent. Textbook of critical care 5th edition : 2005:897-904.

2 .R M Leach and D F Treacher. The pulmonary physician in critical care 2: Oxygen delivery and consumption in the critically ill. Thorax 2002;57:170-177.

3 .John J. Marini. Initial management of acute hypoxemia. In: Stephem M. Ayres, Peter R. Holbrook, William C. Shoemaker. Textbook of critical care 4th ed: W.B. Saunders 2000:1404.

4 .Paul Kolecki, Carl R Menckhoff. Shock. E-medicine : URL http://www.emedicine.com/emerg/topic532.htm.

5 .Rose BD, Post TW, eds: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2000.

6 .James A. Russell. Management of Sepsis. New Eng J Med 2006; 355: 1699-1731.

7. Ashwath ML, Kang G. Cardiogenic shock in hypothyroidism. South Med J. 2006 ; 99: 515-7.

8. Ronald V. Maier. Shock. In: Eugene Braunwald, Stephen L. Hauser, Anthony S. Fauci, Dan L. Longo, J Larry Jameson, Dennis L. Kasper. Harrison’s principle of internal medicine 15th editon: McGraw-Hill 2001: 222.

9 . G. Schierhout, I. Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised Trials. BMJ 1998;316:961–964.

10 .Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134–138.

11 . R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Jean M. Carlet, et. al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296–327.

12 .Emanuel R. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.

N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

13 .Claude M. et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment hyperdynamic septic shock.

Chest 1993; 103:1826-1831.

14 .Richard J., Steven M., Jean-Louis V. et al. Vasopressor and inotropic support in septic shock. Crit

Care Med 2004; 32[Suppl.]:S455–S465.

15 .Daniel D., Jacques C., Eliézer S. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the

splanchnic circulation in septic shock. Crit Care Med 2003; 31:1659 –1667.

14

16 .Ruokonen E, Takala J, Kari A, et al: Regional blood flow and oxygen transport in septic shock. Crit

Care Med 1993; 21: 1296–1303.

17 .Marik FE, Mohedin J: The contrasting effects of dopamine and norepinephrine on systemic and

splanchnic oxygen utilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994; 272: 1354–1357.

18 .Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, et al: The effects of low-dose dopamine on splanchnic

blood flow and oxygen uptake in patients with septic shock. Intensive Care Med 1997; 23:31–37.

19 .E.M. Redl-Wenzl, C. Armbruster, G. Edelmann, E. et. al. The effects of norepinephrine on

hemodynamics and renal function in severe septic shock states. Intensive Care Med 1993 19:151-

154.

20 .Jacques A., Marc L., Franck G., et. al. Renal Effects of Norepinephrine in Septic and Nonseptic

Patients. Chest 2004;126;534-539.

21 .François L., Bruno L., Patrice L., Olivier L. Vasopressin or norepinephrine in early hyperdynamic

septic shock. Intensive Care Med 2006 32:1782–1789.

22 .Levy B, Bollaert FE, Charpentier C, et al: Comparison of norepinephrine and dobutamine to

epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock.

Intensive Care Med 1997; 23:282–287.

23 .Reinelt H, Radermacher P, Fischer G, et al: Effects of a dobutamine-induced increase in

splanchnic blood flow on hepatic metabolic activity in patients with septic shock.

Anesthesiology1997; 86:818–824.

24 .Horacio J., Nicolaos E. Management of life-threatening acid–base disorders. N Engl J Med

1998;338:26-34.

25 .Shapiro JI: Functional and metabolic responses of isolated hearts to acidosis: Effects of sodium

bicarbonate and carbicarb. Am J Physiol 1990; 258:H1835–H1839.

26 .Robert W., Wei W. Acute Renal Failure and Sepsis. N Engl J Med 2004;351:159-169.

27 .Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically

ill patients who have lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med

1990;2:492–498.

28 .Mathieu D, Neviere R, Billard V, et al. Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and

tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care

Med 1991; 19:1352–1356.

29 .Phillip D., Jean M., Henry M. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe

sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858 –873.