Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

RRT u selhání srdce

Martin Balík

KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Interakce srdce - ledviny

Fyziologické

Patofyziologické

Srdeční selhání - 5% akutních hospitalizací v EU, 20-50% pacientů s HF

má snížené renální funkce (průměr 30%) (Cowie MR, Eur Heart J.

2002)

Incidence AKI po PCI 3-19% - ovlivněno používáním volumexpanze a

isoosmol kontrastních látek (Tsai Z, JACC Cardiovasc Interv 2014)

Kombinovaná srdeční a renální dysfunkce ledvin a srdce je spojena s

vysokou mortalitou

AKI risk:

STEMI: OR 2,60 (CI 2,53-2,67)

CKD: OR 3,59 (CI 3,47-3,71)

Cardiogenic shock: OR 2,92 (2,80-3,04)

AHF + CKD vs. AHF Vyšší mortalita OR 2,39

(95% CI, 2,25-2,54),

p<0,001

CHF + CKD vs. CHF Vyšší mortalita OR 2,26

(95% CI, 2,08-2,47),

p<0,001

AHF + wRF vs. AHF Vyšší mortalita OR 1,75

(95% CI, 1,47-2,08),

p<0,00001

CHF + wRF vs. CHF Vyšší mortalita OR 1,96

(95% CI, 1,48-2,61),

p=0,003

Mortalita nesouvisí s LVEF

Definice kardiorenálního syndromu

Akutní nebo chronická dysfunkce srdce nebo

ledvin, která způsobuje akutní nebo

chronickou dysfunkci v druhém orgánu

Typy kardiorenálních syndromů

Typ I: Akutní Kardio-Renální syndrom

Typ II: Chronický Kardio-Renální syndrom

Typ III: Akutní Reno-Kardiální syndrom

Typ IV: Chronický Reno-Kardiální syndrom

Typ V: Sekundární Kardio-Renální syndrom

Hemodynamika, renal. DO2, vliv IPPV

Renální DO2 závisí na renální perfuzi

MAP pro renal. Autoregulaci je 80-95 mmHg, min. 55 mmHg

CI ve vztahu k ledvinám 2.9 l/m2.min, min. bez adaptace je 2.5 l/min.m2 (Bihari 1996)

Volemia (Marathias KP: Artif Organs. 2006)

SVR (noradrenalin, vasopressin: impact on Vu and dose of catecholamines - Holmes: Int Care Med 2001: 0.05 U/min; Tsuneyoshi: Crit Care Med 2001: 0.04 U/min; Russel: VASST, NEJM 2008)

Venózní kongesce (Mullens W: J Am Coll Cardiol 2009)

Globální a renální hemodynamika (Lerolle N: Intensive Care Med 2006)

Negativní vliv vysokého PIP a Pplat, důležitost t (Vieillard-Baron, Jardin 2004)

Benefit spont režimů IPPV (less RAA, ADH, ET, symp.: Krebs MO, Kaczmarczyk G: Crit Care Nephrol 1998)

Levosimendan

- Snaha o správný odhad respondérů

- Pozitivní dopad na renální funkce (Zhou C: Am J Kidney Dis 2015 Oct 27)

- Nepodáváme bolusovou úvodní dávku

- Kontinuální infuze na 24h (0,1-0,2 ug/kg.min, median 12,5 mg/24h)

- Rescue s efektem na 1-3 týdny (OR 1896)

- Down regulace beta receptorů u chronického srdečního selhání

9

De Hert SG, et al. Anesth Analg 2007;104:766–73.

Follath F, et al.: LIDO study. Lancet 2002;360:196–202.

Garcia-Gonzalez MJ, et al. Cardiogenic shock: levosimendan compared with

dobutamine. Eur J Heart Fail 2006;8:723–728.

Adamopoulos S, et al. Effects in acutely decompensated chronic heart failure. Am

J Cardiol 2006;98:102–6.

Systémová a renální hemodynamika

10

• Validní vyšetření u 95-96% ventilovaných pacientů

• Pohyb ledviny s ventilací (RR: významnější vliv na žilní signál)

• Není korelát s absolutním Qb (CSA, úhel, stranová asymetrie):

Wan L, Bellomo R: ICM 2008, Duranteau J: ICM 2008

Renální doppler

11

• Renální doppler jako monitor renální

průtokové rezistence (RVR), nikoliv

absolutního flow

• RVR souvisí se stupněm renálního

poškození u hypertenze, chronických

ren. onem, RTx, subrenální obstrukce

• Čím lepší renální perfuze, tím je lepší

dopplerovský nález – bez souvislosti s

vasopresory

• Titrace systémové hemodynamiky (CI,

MAP, SVR)

Deruddre S, et al: ICM 2007, 33: 1557–

1562

• Monitoring vlivů Paw a IAP

• Odhad reverzibility funkčního selhání

Terapie akutního CRS

Akutní CRS: Kličková diuretika – Furosemid

• Th venostázy, renální žilní kongesce, IAH

• Snižuje mortalitu i přes zhoršení renálních funkcí (ESCAPE study)

Paracentéza, přímé měření IAP

Vazodilatancia – nárůst wRF (ADHERE)

Tolvaptan – vasopresin 2 receptor antagonista (EVEREST)

• Neovlivňuje mortalitu ani dobu hospitalizace

• Zvyšuje produkci moči

Rolofyllin – antagonista adenosinu (PROTECT)

• Neovlivňuje ani renální ani kardiální outcome

• Zvyšuje počet neurologických komplikací

Serelaxin – rhRelaxin-2

• Snižuje mortalitu

• Zlepšuje renální funkce (1.až 5. den)

Terapie akutního CRS

Mimotělní očišťovací metody

• Léčebný postup druhé volby

• Indikace u pacientů s tekutinovým

přetížením a diurezou pod 1000ml/24hod

• UNLOAD study (UF vs diuretika u AHF,

JACC 2007): rychlejší nastolení

normovolemie, snížení 90ti denní

hospitalizace

• CARRESS-HF: vyšší výskyt nežádoucích

událostí, vyšší hladina creat

Vyhodnocení reverzibility srdečního

selhání

• Má optimalizace systémového preload

vliv na recovery AHF ?

• Má snížení renálního afterload vliv na

recovery ARF ?

Diagnostika stupně poškození ledvin

Acute Kidney Injury Network (AKIN): „Acute Kidney Injury“: dynamic classification – 48h (Crit Care 2007)

• PCr + 150% nebo Vu<0.5 ml/kg.h během alesp. 6 h

RIFLE score, ve třídě III možné zvážit RRT

Nemá oporu v EBM – u AHF dáno vždy hemodynamikou a reverzibilitou srdečního selhání

Ckr a PKr stejně účinné jako LMWP

CrCl24

cut-off

CysC B2m pCr CrCl4 CrCl8 CrCl12

< 90

ml/min

0.85

±0.04

0.91

±0.03

0.86

±0.04

0.95

±0.02

0.99

±0.01

0.99

±0.01

< 60

ml/min

0.90

±0.04

0.94

±0.03

0.94

±0.31

0.97

±0.02

0.98

±0.01

0.99

±0.01

< 30

ml/min

0.90

±0.06

0.95

±0.04

0.94

±0.05

0.99

±0.01

0.99

±0.01

0.99

±0.01

- CysC nezávislý na věku, pohlaví a sval hmotě - CysC derivovaná GFR Dharnidharka VR: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221 -

226. Herget-Rosenthal S: Kidney Int 2004; 66: 1115 -1122. CysC u pacientů s úbytkem sval hmoty a nízkou výpovědní hodnotou PKr

a CKr

Má smysl měřit NGAL ?

Vliv sepse

Bagshaw SM, Bennett M, et al: Intensive Care Med.2009Dec3.

Různé cut offs pro AKI a ARF

Haase M, Bellomo R, et al: Meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2009; 54:1012-24

Predikční hodnota stoupá se závažností RI

Haase-Fielitz A, et al: Crit Care Med. 2009 ;37:553-60

Vztah k RRF

Bolignano D et al: Am J Nephrol 2007; NDT 2008

NGAL study, KARIM VFN Praha

NGAL ng/ml

Natriuretické peptidy

Hladiny v přímém vztahu k illness severity a mortalitě

Boldt J: Yearbook of Intensive and Emerg. Med., 1998: pp 143-152.

Hartemink KJ, Groeneveld ABJ: Crit Care Med 2001; 29: 80-87.

ANP a BNP v inverzním vztahu k diuréze, ANP rozlišuje oligurické a non-oligurické ARF

Balik M, Jabor A: Blood Purif 2003

NT-pro BNP: okolo 1000 ng/l typické pro oligurické ARF

Balik M, Jabor A: Blood Purif 2011

A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h

ANP (pmol/l)

120

100

80

60

40

20

0

A B C D E F

A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h

BNP (pmol/l)

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

A B C D E F

Box-and-w hisker

4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

A B C D E F

Typ a dávka RRT

Periprocedurální hemofiltrace u CIN – efekt u ARF

Marenzi G: Curr Opin Crit Care. 2004 Dec;10(6):505-9

Renální recovery 71% CVVH vs 78% in CVVHDF, p=0.62

Saudan P : Kidney Int 2006, 70: 1312-7

28 d. přežití a renální recovery nezlepšeno HV-CVVH

Bouman CS, Oudemans-Van Straaten: Crit Care Med 2002, 30: 2205-11

RENAL: CVVHDF 40 ml/kg vs 25 ml/kg: Mortality 42% at 90 days, 6.8% on RRT (40 ml/kg) vs 4.4% (25 ml/kg), n.s.

Bellomo R: NEJM 2009, 361: 1627-38

ATN: IHD/SLED 6x week or CVVHDF 35 ml/kg vs IHD/SLED 3x week or CVVHDF 20 ml/kg: mortality 54% vs 52% at 60 days, without difference in renal recovery (hypotenze u IHD ??!)

Palevsky MP, NEJM 2008, 359: 7-20

Režimy RRT na ICU

19

• CVVH

• CVVHDF

• CVVHD

• EDD (Extended

Daily Dialysis)

• PS

Nově aplikované „High flux filtry“ u

dialýzy/HF

versus Standardní „Low flux filtry“ – eliminují významně nižší Mr

21 Balik M, et al: Blood Purification 2012

Difuze (CVVHDF, EDD) nebo filtrace

(CVVH) ?

Citrate (2.2% ACD, Fenwal,

Baxter)

Heparin

(UFH)

CVVH (n=18) CVVHDF

(n=23)

CVVHDF

(n=17)

Citrate delivery (+) or

loss (-) [mmol/h]

+ 25.9±8.6 + 26.4±4.6

(p=0.80)

- 0.19±0.19

(p<0.0001)

Lactate delivery (+) or

loss (-) [mmol/h]

+ 69.8±26.0 + 59.3±17.7

(p=0.12)

- 3.8±3.1 *

(p<0.0001)

Glucose delivery (+) or

loss (-) [mmol/h]

+ 29.0±10.7 + 24.9±10.2

(p=0.23)

- 1.8±5.4

(p<0.0001)

- sieving coef pro citrát = 0.99

- polysulfon, 1.9 m2

EDD (extendovaná denní dialýza) “Hybrid” mezi CRRT a IHD

Přístroj pro IHD – nastavení ICU personálem

• Qd 300 ml/min (u intoxikací 500 ml/min)

• Qb standardní pro RCA (100-120 ml/min)

• Stačí malé běžné filtry (1.2 m2)

• Dialýza: Reverzní osmóza + vodovod, plus 5l bezkalciový koncentrát

• 5-8h výkon (norm. 8-12 h)

• Cena: EDD 2500 Kč/výkon

EDD

Srovnatelné s CRRT

• Hemodynamická stabilita

• Eliminace solutů

• Tekutinová bilance

• Mortalita

• RRF: jako u CRRT (Schiffl, NEJM 2002)

Citrát jako u CRRT, Qd a UF nastavovaná intenzivistou

Ideální pro

• Stabilní na IPPV (vazopresory)

• CRF pacienty (kardiochir)

• intoxikace (Qd)

Liao et al. Kinetic comparison of different acute dialysis

therapies. Artif organs 2003; Vol 27(9): 802-807

Riziko krvácení během CRRT: indikace citrátu u

85% pacientů na ICU

1.) Trauma, operace

2.) Intrakraniální patologie, stp. CMP

3.) Akutní pankreatitida

4.) Vředová choroba, stp. GI krvácení

5.) Perikarditida

6.) Endokarditida

7.) Diabetická retinopatie

8.) Trombocytopenie, koagulopatie

9.) HITTS

A co kardiaci na

antiaggregační a

antikoagulační léčbě ?

Median filter survival:

• 55.5h (IQR 38.5-74) u 2.2% ACD + Ca roztok

• 64h (IQR 42.5-107.5h) u 4% citrate group + Ca free sol.

• 38h (IQR 30-51h) in the heparin group, (all p<0.001).

Balik M, et al: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine,

2013

Přežití filtru – vztah k median

tranfuzních jednotek/den

ECC se systémovou

heparinizací/antiagregací a citrátová

antikoagulace

- ochrana elementů při průchodu filtrem, menší ztráty destiček

- IHD citrát eliminuje degranulaci PMN a destiček v ECC

(Bos JC: Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1387-93

- snižuje plasmat. oxidovanou formu LDL – menší lipidová

peroxidace (Gritters M: Nephrol Dial Transplant 2006; 21:

153-9)

- mediace EC hypokalcémií

• inhibice trombinové aktivity

• vliv na IC calcium

- Na ECMO (s heparinizací) vždy CRRT v RCA

26

Patient survival Filter survival

- S citrátem přežijí oba !

Zlepšení 3 měsíční mortality

Postdiluční CVVH, 15% citrát, 500 mmol/l

Crit Care Med 2009; 37:545-552

Bez posunu v mortalitě

Isotonický 0.2% citrát, 13 mmol/l

Bezpečnost citrátové metody

Crit Care Med 2009; 37: 2018-2024

28

The cumulative evidence indicating both efficacy and

safety of regional citrate anticoagulation suggests

the use of citrate for prevention of filter clotting in

preference to standard heparin, even in patients

without an increased bleeding risk…….

Kidney Int 2012

RCA = 100% RRT na ICU ?

- Konfrontace expert

consensus versus web

based voting

- Experti versus 311 ICU

specialistů z 62 zemí

(2.kolo)

- RCA: shoda v 72%

- Tendence používat v

praxi méně než

doporučeno

29

Nejčastější překážky v aplikaci citrátu

- Citrát: 10% všech RRT ve světě (Uchino S: B.E.S.T. kidney investigators. Intensive Care Med 2007) – rec. exp. vzestup

- Obavy z metabolických komplikací a nezvládnutí monitoringu

- Nesprávné nastavení RRT

- Cena metody

- Nedostupnost poloautomatizovaných CiCa modulů

30

31

Citrát je cenově

výhodnější než

heparin

TSC/lactocitrat TSC/bicarb Hep/bicarb MW-U test p values

Qb 100 ml/min,

CRRT 2000 ml/h

Qb 100 ml/min,

CRRT 2000 ml/h

Qb 150 ml/min,

CRRT 2000ml/h 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3

Estimated costs (EUR/24h)

Citrate solution

(4%TSC)

32.22 (28.43-

37.9)

32.22 (28.43-

37.9) N/A N/A N/A N/A

Replacement

fluids

95

(95-95)

135.3

(135.3-135.3)

115.5

(115.5-115.5) <0.01 <0.01 <0.01

Calcium chloride 11.13 (9.54-15.9) 11.13 (9.54-15.9) N/A N/A N/A N/A

Heparin N/A N/A 7.47 (5.81-8.72) N/A N/A N/A

Postfilter Ca2+

(6 per 24h) 13.74 13.74 N/A N/A N/A N/A

Extra APTT

(4 per 24h) N/A N/A 12.56 N/A N/A N/A

Total costs/24h

excluding

circuits

152 (133-161) 195 (191-224) 136 (131-140) <0.01 0.10 <0.01

Daily circuit cost a

48 (30-75) 48 (30-75) 85 (64-106) N/A <0.01 <0.01

Total costs/24h

including circuits 200 (186-229) 243 (239-273) 221 (199-248) <0.01 <0.05 <0.05

The costs of the

arterial Ca2+

measurement were

not calculated

because they were

provided with the

standard arterial

blood gases. All

values are in

medians (IQR). aDaily circuit costs

were calculated as

24/circuit lifetime

(64, 42.5-107.5h) in

individual patient

and then converted

into expenses

without correction

for circuit down

time. Adapted from

Balik M, et al:

JCritCare2013.

Vaky k CRRT: Jsou ideálně koncipovány ?

5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2: Na

133, K 2.0, Cl 116.5, Mg 0.75, glucose

5.6, bicarbonate 20 mmol/l

5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2 Plus:

Na 133, K 2.0, Cl 116, Mg 1.0, glucose

5.6, bicarbonate 20, P 1.25

strana 33

Máme v roztocích dost magnézia ?

- Tělesná IC zásoba magnesia cca 1000 mmol

- Deficit Mg v populaci: 53% při příjmu na ICU – Escuela MP: Intensive Care Med 2005), 74% u NIDDM (Garcia M: Magnesium Res 2008)

- Je norma 0.7-1.0 mmol/l opravdu „normální“ ?

- Mg2+ jako prognostický marker – neměří se

- V roztocích běžně 0.5-0.75 mmol/l

Janssen MJ, Huijgens PC, Bouman AA, Oe PL,van der Meulen J: Citrate

anticoagulation and divalent cations in hemodialysis. Blood Purif 1994; 12:

308–316.

Dorval M, Madore F, Courteau S, Leblanc M: A novel citrate anticoagulation

regimen for continuous venovenous hemodiafiltration. Intensive Care Med

2003; 29: 1186–1189.

Soliman HM, Mercan D, Lobo SS, Melot C, Vincent JL: Development of ionized

hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med

2003; 31: 1082–1087.

Mg a renální recovery

35

36

- Mg2+ lze

predikovat z

poklesu

Ca2+

- 0.5-0.75

mmol/l ve

vacích

nestačí !

A kolik magnézia bychom ve vacích

měli mít ?

37

Mg 1.50 mmol/l

Zakharchenko M, Balik M, submitted

Máme se bát laktátu jako pufru RRT

roztoků ? Dobrá tolerance exogenního laktátu: potenciální benefit?

Jako roztok u CRRT

• Levný, stabilní roztok, jednokomorový vak

Limitace u závažné hyperlaktatémie či jaterního selhání

Není dostatečná evidence prokazující superioritu

bikarbonátových roztoků

Využití v praxi (RENAL Study Investigators, Crit Care Resusc.

2008)

• Laktát 55%

• Bikarbonát 43%

• Citrát 2%

oxidace laktátu, produkce ATP ↑, kontraktilita ↑

model endotoxinového šoku (krysy)

blokace syntézy laktátu (dichloroacetate)

laktát ↓, ATP ↓, kontraktilita ↓

podání exogenního laktátu kontraktilita ↑

ICM, 2007

• Single center RCT, 230 pacientů po CABG

• Ringer’s lactate vs. half-molar sodium-lactate pooperačně

• ↑ cardiac index (p = 0.02)

41

Energetic GAIN in kJ/hourMedian; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range

time 0 time 9 time 18 time 27-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

citrate lactate glucose total

Lactate mmol/l (arterial)

T0 T9 T18 T270,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002

Median 25%-75% Non-Outlier Range

Phosphorus mmol/l (arterial)

T0 T9 T18 T270,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002

Median 25%-75% Non-Outlier Range

Magnesium mmol/l (arterial)

T0 T9 T18 T270,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002

Median 25%-75% Non-Outlier Range

Závěry pro praxi

- Reverzibilita HF rozhoduje o indikaci k RRT

- Klíčové je nastavení UF a těsný monitoring hemodynamiky (preload)

- Kvalitní ošetření ECC antikoagulací

- Nutnost individuálního přístupu

Děkuji za pozornost

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz