ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЕДИАТРИЯ

№ 8-9тÓÏ 10, 2012

Тираж: 50 000 экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Редакционный совет

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

3

Сафронова Н.В.

Смирнова Л.Б., к.б.н.

Полынская О.Ю.

Антонова Д.А.

генеральный директор

зав. редакцией

менеджер по рекламе

дизайн, верстка

Редакция журнала

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»Том 10, № 8-9, 2012

Свидетельство о регистрации СМИ:ПИ № 77-14893

Издательский дом «Академиздат»127055, Москва, а/я 91

e-mail: info@t-pacient.ru,Телефон: (495) 500-61-96

Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, А.П. Никонов, В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

АллергологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина,

Е.С. ФеденкоВенерология и дерматология

В.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. ЧистяковаГастроэнтерология

Ю.В. Васильев, О.Н. МинушкинИммунология

Н.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. ШульженкоКардиология

Д.М. Аронов, Ю.А. Бунин, И.В. Жиров, С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова,

Б.А. Сидоренко, Г.И. СторожаковНеврология

А.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. ЯхноНеотложные состояния

А.Л. ВерткинОтоларингология

А.И. Крюков, Л.А. ЛучихинПедиатрия

А.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова, Ю.Г. Мухина

ПроктологияВ.Г. РумянцевПсихиатрия

А.Б. СмулевичПульмонология

Л.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. НониковУрология

Л.М. Гориловский, К.И. ЗабировХирургия

С.З. Бурневич, В.С. Савельев, М.И. ФилимоновЭндокринология

В.В. Фадеев

Главный редактор д.м.н. И.С.Явелов

Редакционная коллегия

Профессор, д.м.н. В.П. АвдошинПрофессор, д.м.н. Г.Е. Гендлин

Профессор, д.м.н. П.Р.КамчатновАкадемик РАМН, д.м.н. А.И.Кириенко

Профессор, д.м.н. И.В.КузнецоваД.м.н. Л.В.Недосугова

Профессор, д.м.н. А.И.ПарфеновК.м.н. Н.В.Стуров

Профессор, д.м.н. С.Н.ТерещенкоПрофессор, д.м.н. Н.А.Шостак

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции журнала.

В статьях могут быть указаны коммерческие названиялекарственных препаратов.

ГИНЕКОЛОГИЯЗапоры у беременных: пути решения проблемы

В.А.Лебедев, В.М.Пашков, И.А.Клиндухов

Свежезамороженная плазма как причина тяжелых аллергических осложнений,по данным экспертной оценки качества медицинской помощи

О.В.Возгомент

ПЕДИАТРИЯЙододефицитные заболевания и беременность.

Современные аспекты профилактикиЕ.А.Трошина

Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечениеН.В.Короид, А.Л.Заплатников, Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева

Нарушение антро-дуоденальной моторики: подходы к коррекцииА.И.Хавкин

Некоторые аспекты патогенеза и терапии пищевой аллергии у детейС.В.Зайцева

Особенности течения некротизирующего респираторного гранулематозау девочки 13 лет

И.Е.Колтунов, М.Г.Кантемирова, В.А.Артамонова, Д.Ю.Овсянников, М.С.Савенкова, Л.В.Груздева, М.Халед, Ю.Ю.Новикова, П.С.Рогаткин,

Л.Г.Кузьменко

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯРедкая причина желудочно-кишечного кровотечения

(язва Дьелафуа)В.П.Кочуков, А.Н.Розанов, Е.Г.Островерхова, И.В.Бунин, Е.Ю.Адеева,

И.Л.Нуждин, М.В.Житный

GYNECOLOGYConstipation in pregnancy: the ways to solve the problem

V.A.Lebedev, V.M.Pashkov, I.A.Klindukhov

Fresh frozen plasma as a cause of severe allergic complications, according to medi-cine care quality expert survey

O.V.Vozgoment

PEDIATRICSIodine deficiency disorders and pregnancy. Contemporary aspects of prevention

E.A. Troshina

Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatmentN.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova, N.S.Glukharyova

Antro-duodenal motility disorders: approaches to treatmentA.I.Khavkin

Some aspects food allergy pathogenesis and treatment in childrenS.V. Zaytseva

Peculiarities of necrotizing respiratory granulomatous in the 13 year old girlI.E. Koltunov, M.G. Kantemirova, V.A.Artamonova, D.Y.Ovsyannikov, M.S. Savenkova,

L.V. Gruzdeva, M.Haled, Y.Y. Novikova, P.S.Rogatkin , L.G.Kuzmenko

GASTROENTEROLOGYA rare cause of gastrointestinal bleeding (Dieulafoy's lesion)

V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin, M.V.Zhitniy

Содержание

6

10

16

20

26

36

39

29

36

39

6

10

16

20

26

29

4

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

НО

ВО

СТИ

МЕД

ИЦ

ИН

Ы Кудесан стал безрецептурнымлекарственным средством

Компания АКВИОН начала выпуск препарата Ку-десан, капли 3%, в качестве безрецептурного ле-карственного средства. Оно заменило собой биоло-гически активную добавку Кудесан. Получение Ку-десаном статуса лекарственного средства – резуль-тат успешного применения и масштабных клиниче-ских исследований.

Кудесан был создан в 2002 г. как средство профи-лактики и комплексной терапии сердечно-сосуди-стых заболеваний. Изначально препарат был заре-гистрирован как БАД, но уже в 2004 г. начались кли-нические исследования, результатом которых сталополучение для Кудесана в 2010 г. регистрационногоудостоверения лекарственного средства рецептур-ного отпуска. Два года дополнительных исследова-ний позволили Кудесану стать безрецептурным ле-карственным препаратом.

Цикл исследований Кудесана завершает двойноеслепое рандомизированное клиническое исследова-ние «Эффективность и безопасность применениялекарственного препарата «Кудесан» у больныххронической сердечной недостаточностью, полу-чающих стандартную терапию». В исследованииприняли участие десять медицинских центров в де-вяти городах России. Организатор исследования –Общество специалистов по сердечной недостаточ-ность (ОССН), руководитель – вице-президентОССН и ВНОК Юрий Беленков.

Основное отличие биологически активных добавок(БАД) от лекарственных средств (ЛС) – цели приме-нения. БАДы предназначены для профилактики, ЛС – для лечения или терапии заболеваний. Изна-чально Кудесан позиционировался и использовалсякак средство профилактики, однако в ходе примене-ния специалисты отметили его терапевтический эф-фект. Сегодня Кудесан применяется и для профилак-тики, и в комплексной терапии сердечно-сосудистыхзаболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца,хроническая сердечная недостаточность, атероскле-роз, аритмия, гипертоническая болезнь.

В настоящий момент регистрационное удостове-рение безрецептурного лекарственного средства по-лучили два препарата – это Кудесан, капли 3%, кото-рый уже поступил в продажу, и Кудесан для детей вжевательных таблетках (поступит в продажу в но-ябре 2012 г.). В 2013 г. регистрационное удостовере-ние получит Кудесан Форте раствор.

Больные с хронической болезньюпочек получат надежду благодаряпрограмме «Выбор ради жизни»

В России стартовала программа помощи диализ-ным пациентам «Выбор ради жизни», организован-ная международной фармацевтической компаниейСанофи при поддержке Российского нефрологиче-ского сообщества, а также межрегиональной обще-ственной организации нефрологических пациентов«НЕФРО-ЛИГА». Цель программы – актуализацияпроблем больных с хронической болезнью почек(ХБП), а также информационное и лекарственноеобеспечение пациентов на диализе. По официаль-ным данным, инвалидами вследствие болезни почекежегодно признаются 41,5 тыс россиян.

Сегодня в России около 14 млн человек страдаютхронической болезнью почек. Диагноз «хрониче-ская болезнь почек» поставлен 10% россиян, нотолько 24 тыс из них получают заместительную по-чечную терапию (диализ).

«Такая ситуация обусловлена несколькими причи-нами, – отмечает главный нефролог Минздравсоц-развития России Евгений Михайлович Шилов. – Впервую очередь – это острая нехватка диализныхцентров. Диализ – это основной метод заместитель-ной почечной терапии. Он представляет собойочистку крови, так как собственные почки больныхне справляются со своими функциями. Сегоднясредний возраст находящихся на диализе больных вРоссии – около 47 лет. Это значит, что в большинствестрадает трудоспособная часть населения. И хотяпроведение диализных процедур позволяет увели-чить длительность жизни больных с ХБП на 25–30лет, десятки тыс граждан трудоспособного возрастаумирают из-за осложнений хронической болезнипочек, прежде всего сердечно-сосудистых. Причемежегодный прирост таких больных составляет всреднем 10,5%».

Распространенной проблемой диализных пациен-тов является нарушение фосфорно-кальциевого об-мена, которое может приводить к сердечно-сосуди-стым катастрофам из-за кальцификации, преждевсего коронарных артерий. Этот процесс можнопритормозить с помощью препаратов, обладающихфосфат-связывающими свойствами и не содержа-щих кальций. Однако пока в России нет широкойпрактики применения таких препаратов. Риск уме-реть от заболеваний, вызванных вымыванием каль-ция из костей и отложением его в сосудах у почеч-ных больных, по словам Е. М. Шилова, возрастаетдля молодых пациентов в 500 раз, а для пациентовстарше 60 лет – в 15 раз.

Практически все находящиеся на диализе пациен-ты являются инвалидами I или II группы, что во всехразвитых странах служит основанием для предо-ставления им специальных лекарственных препара-тов в программах льготного лекарственного обес-печения. Финансирование диализа с 2011 г. в Россииосуществляется за счет средств обязательного меди-цинского страхования.

«Многие инициативы невозможно реализоватьбез соответствующих законодательных решений.Учитывая, что количество пациентов с ХБП уве-личивается каждый год, государство сегодня обяза-но обеспечить возможность их комплексного лече-ния, – считает руководитель межрегиональной об-щественной организации нефрологических пациен-тов «НЕФРО-ЛИГА» Людмила Кондрашова. – Врамках государственных программ финансирова-ния процедур гемодиализа необходимо рассмотретьвключение в тарифы услуг по ОМС и лекарствен-ное обеспечение пациентов на диализе. Также на-зрела потребность во внесении поправок к целомуряду законов РФ, направленных на реализацию за-дач развития социальной и медицинской помощилюдям, страдающим хронической почечной недо-статочностью».

В западных странах применение заместительнойпочечной терапии давно уже сопряжено с эффек-тивным использованием инновационных лекарст-венных препаратов. Такое лечение повышает выжи-ваемость больных на диализе, а также значительноулучшает качество их жизни. Обеспечение его до-ступности для пациентов в системе здравоохране-

5

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

НО

ВО

СТИ

МЕД

ИЦ

ИН

Ы

Основные технические требования к статьям, предоставляемым в редакцию журнала«Трудный пациент»

Рукопись в электронном варианте должна быть напечатана через 1,5–2 интервала в текстовом редактореWord. Объем до 20 000 знаков (8–10 листов в текстовом редакторе Word). В выходных данных статьи указывают-ся: название, инициалы и фамилии авторов, их место работы, город, ученая степень, ученое звание, электрон-ный адрес (который указывается в напечатанной статье). Статья должна включать резюме (на русском и анг-лийском языках), ключевые слова.

Таблицы должны быть пронумерованы последовательно и напечатаны. Фотографии таблиц не принимают-ся. Каждая таблица должна иметь краткий заголовок, соответствующий содержанию, цифры в таблицах – циф-рам в тексте. Пояснения к таблицам даются в сносках, в них следует также раскрыть все нестандартные сокра-щения, использованные в таблице. В тексте должны быть ссылки на все таблицы.

Иллюстрации должны быть выполнены профессионально или представлены в виде четких глянцевых черно-белых фотографий, размером 127×173 мм (не более 203×254 мм). Названия и объяснения деталей должны бытьданы только в подписях к иллюстрациям, а не на самих иллюстрациях. В тексте статьи обязательны ссылки нарисунок. Таблицы и рисунки не должны дублировать друг друга. Подписи к рисункам делаются на отдельномлисте с указанием номера рисунка. Для графиков и диаграмм отмечается, что дано по осям координат на при-веденных кривых и т. п.

В формулах должны быть четко размечены все элементы: строчные (м) и прописные (М) буквы, синим от-мечены латинские буквы, красным – греческие, четко выделяются подстрочные и надстрочные индексы; в слу-чае цифр и букв, сходных по написанию (0 – цифра, О – буква), должны быть сделаны соответствующие помет-ки.

Сокращения и символы должны быть использованы только стандартные. Не использовать сокращения в за-главии и резюме статьи. Все сокращения (за исключением единиц измерения) могут быть использованы толькопосле упоминания полного термина.

Цитируемые источники литературы во всех видах публикаций нумеруются в порядке их упоминания в текс-те арабскими цифрами и заключаются в квадратные скобки. В библиографическом описании указываются фа-милия, инициалы автора, название статьи, журнала, год, том, номер журнала, номера страниц «от» и «до»; вслучае монографии – фамилия и инициалы автора (редактора), название, город, издательство, год, количествостраниц.

Материал не должен содержать более 3 таблиц или рисунков.Статьи, ранее опубликованные или направленные в какой-либо другой журнал или сборник, не должны

присылаться.

ния России сможет сделать статистику смертностинефрологических пациентов, получающих гемодиа-лиз, более оптимистичной.

«Проблемы больных хронической болезнью по-чек должны получить сегодня намного более широ-кое освещение, чем раньше, – отмечает ИринаОстрякова, Директор по коммуникациям Евразий-ского региона компании Санофи. – Для этого важновосполнять информационные пробелы общества и

государства, связанные с особенностями жизни па-циентов на диализе. Необходимо привлекать внима-ние к инновационным методам лечения ХБП, кото-рые показывают впечатляющие результаты в Евро-пе и Америке. Также важно оказывать больным тя-желыми заболеваниями почек психологическую илекарственную поддержку. Именно с этой целью иинициирована программа помощи нефрологиче-ским больным «Выбор ради жизни».

6

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПАТ

ОЛ

ОГИ

Я Ж

КТ В

О В

РЕМ

Я БЕ

РЕМ

ЕНН

ОСТ

И Запоры у беременных:пути решения проблемы

В.А.Лебедев, В.М.Пашков, И.А.КлиндуховПервый МГМУ им. И.М.Сеченова

Хронические запоры являются самой частой пато-логией желудочно-кишечного тракта во время бере-менности. Запоры не только ухудшают качествожизни женщин, но и способствуют развитию дис-бактериоза кишечника, активации условно-патоген-ной микрофлоры, транслокации микробов и их ток-синов через кишечную стенку, снижению иммуни-тета, что является непосредственной причиной серь-езных осложнений во время беременности, родов ипослеродового периода. В статье рассматриваютсяпричины возникновения запоров и их лечение.

Ключевые слова: хронические запоры, беремен-ность, лечение.

Constipation in pregnancy: the waysto solve the problem

V.A.Lebedev, V.M.Pashkov, I.A.KlindukhovI.M.Sechenov FMSMU

Chronic constipation is the most common gastrointe-stinal pathology during pregnancy. Constipation notonly worsens the quality of life of pregnant women,but also promotes development of intestinal dysbiosis,activation of conditionally pathogenic microflora,translocation of microbes and toxins through the inte-stinal wall, immunity lowering. These processes causeserious complications during pregnancy, childbirth andin postpartum period. The article considers the causesand treatment of constipation.

Keywords: chronic constipation, pregnancy, trea-tment.

Установлено, что акт дефекации зависит от мно-гих факторов, главными из которых являются мик-рофлора кишечника и моторная деятельность желу-дочно-кишечного тракта. Основу микрофлоры ки-шечника составляют бифидобактерии, лактобакте-риями и кишечная палочка, образующие на поверх-ности слизистой оболочки кишечника защитнуюбиопленку. Нормальное количество защитной мик-рофлоры обеспечивает расщепление белков, жиров,углеводов, нуклеиновых кислот, регулирует всасы-вание воды и питательных веществ, а также мотори-ку желудочно-кишечного тракта. В норме позывына дефекацию возникают при наполнении ампулыпрямой кишки.

У каждого человека есть свой биоритм освобожде-ния кишечника. Нормальная частота дефекаций раз-нообразна: от 3 раз в неделю до 2 раз в сутки. Поэто-му нарушение ритма и характера опорожнения ки-шечника относится к патологическим состояниям.

Понятие запор обозначает опорожнение кишеч-ника реже трех раз в неделю [1, 10, 21]. Объектив-ным критерием задержки стула считают фекаль-ную массу менее 35 г/сут. При запоре отмечается нетолько редкий, но и слишком твердый скудныйстул. Пациентки при этом жалуются на дискомфортв животе, чувство неполного опорожнения кишеч-ника. Для совершения акта дефекации они должныприкладывать дополнительные усилия: произволь-но повышать тонус мышц передней брюшной стен-ки и тазового дна. При этом пациентки жалуются набеспокойство, связанное со сменой привычного рит-ма опорожнения кишечника. Запор является не са-мостоятельным заболеванием, а симптомом [1, 2, 5,13–15, 19, 21].

Хронические запоры являются самой частой пато-логией желудочно-кишечного тракта во время бере-менности. Их частота варьирует от 11 до 38%. Запо-ры не только ухудшают качество жизни женщин, нои способствуют развитию дисбактериоза кишечни-ка, активации условно-патогенной микрофлоры,транслокации микробов и их токсинов через кишеч-ную стенку, снижению иммунитета, что является не-посредственной причиной серьезных осложненийво время беременности, родов и послеродового пе-риода [6, 11, 15].

Диагноз «запор» может быть поставлен при нали-чии следующих симптомов: дефекация требует на-пряжения и происходит с частотой два или менеераз в неделю, стул плотный или бугорчатый, возни-кает ощущение неполного опорожнения прямойкишки.

Число лиц, страдающих запорами, повсеместновозрастает, эта проблема становится центральной вповседневной практике врача. Принято считать, чточастота запоров в высокоразвитых странах состав-ляет 10% среди взрослого населения. Однако, на-пример, в Германии 25% женщин и 10% мужчинсчитают, что они имеют проблемы со стороны желу-дочно-кишечного тракта и страдают запорами. В Ве-ликобритании более 50% жителей испытывают за-поры [9, 21, 22].

Возникновение хронических запоров зависит отмногих причин (более 20) и, несмотря на обилиеданных, ежегодно публикуемых в различных меди-цинских изданиях, можно только согласиться с мне-нием ряда авторов [2, 20]: «Дефекация, вероятно,наименее понятная и наименее изученная из всехфункций организма».

Среди причин запоров отдельно стоят запоры бе-ременных. По данным различных статистик – этосамая частая патология кишечника при беременно-сти, встречающаяся у 11–62% женщин [3, 12, 17, 18].

Этиологически выделяют следующие формы за-поров: • первичный;• вторичный;• идиопатический.

Первичный запор возникает в результате генети-чески обусловленнных аномалий и пороков разви-тия толстой кишки и ее иннервации. Заболевания иповреждения кишечника, а также патологическиеизменения со стороны смежных органов и систем,регулирующих моторно-эвакуаторную функциюкишечника составляют группу причин, приводящихк вторичному запору.

Сведения об авторе:Лебедев Владимир Александрович – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Среди этих причин выделяют: механические (сла-бость мышц передней брюшной стенки при эмфи-земе, асците, чрезмерной тучности); желудочно-ки-шечные (синдром раздраженной толстой кишки,стеноз кишечника, дивертикуллез, заболевания зад-него прохода; неврогенные (болезнь Гиршпрунга,заболевания спинного мозга, болезнь Паркинсона);метаболически-эндокринные (сахарный диабет,порфирия, гипокалиемия, гипотиреоз, гиперкаль-циемия); психогенные (подавление позыва к дефе-кации). Тонус, пропульсивные движения кишечни-ка и их координация могут нарушаться в самых раз-личных комбинациях вследствие патологическихвисцеро-висцеральных рефлексов, возникающихпри болезнях органов пищеварения, малого таза испаечных процессах. Запор могут вызывать органи-ческие заболевания спинного и головного мозга, це-ребро-спинальных нервов и узлов и конского хво-ста, при которых нарушается нервная регуляциякишечника. Задержки стула нередко развиваютсяпри депрессивных состояниях, шизофрении, нерв-ной анорексии.

Вторичное нарушение функции толстой кишкитакже может быть обусловлено побочным действи-ем лекарственных препаратов (антацидные сред-ства, антидепрессанты, нестероидные противовос-палительные средства, препараты железа, опиоиды,мочегонные средства, скополамин, блокаторы каль-циевых каналов). При невозможности всеми до-ступными методами установить причину наруше-ний моторной функции прямой и ободочной киш-ки запор следует считать идиопатическим (инерт-ная кишка, идиопатический мегаколон и др.).

В патогенетическом аспекте выделяют следующиеосновные типы запоров: • алиментарный;• механический;• дискинетический.

Алиментарный запор обусловлен изменением ха-рактера пищевого режима: уменьшением потребле-ния воды и твердой пищи (включая пищевые волок-на). Повышенный диурез вследствие приема ле-карственных препаратов также способствует за-держке стула. Органические препятствия для про-движения кишечного содержимого вызываютмеханический запор, а функциональные моторно-эвакуаторные нарушения обуславливают дискине-тический запор.

Дискинезия толстой кишки выявляется у 63–75%беременных, поэтому запор является самой частойпатологией кишечника во время гестации и в после-родовом периоде [4, 6, 15, 17].

Столь значительное распространение запоровпри беременности обусловлено физиологическимисдвигами в системе пищеварения и ее регуляции вгестационном периоде. Установлено ослабление ав-томатической ритмической деятельности кишечни-ка у беременных вследствие повышения порога воз-будимости его рецепторов к биологически актив-ным веществам (серотонину, ацетилхолину, гиста-мину). Простагландины, влияя на тонус гладкоймускулатуры, активизируют деятельность кишеч-ника. Однако при беременности он становится то-лерантным к обычным физиологическим раздра-жителям. Это биологически оправдано, так как приобщей с маткой иннервации всякое чрезмерное уси-ление перистальтики могло бы спровоцировать со-кратительную деятельность матки, вызвав тем са-мым угрозу прерывания беременности. Прогесте-рон, концентрация которого в крови многократновозрастает к концу II триместра и держится ста-

8

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПАТ

ОЛ

ОГИ

Я Ж

КТ В

О В

РЕМ

Я БЕ

РЕМ

ЕНН

ОСТ

И бильно высокой вплоть до родов, действует расслаб-ляюще на гладкомышечную ткань. Снижая тонусмускулатуры матки, он естественно расслабляет имускулатуру толстого кишечника. В дополнение кэтому происходят анатомические изменения: во вто-рой половине беременности увеличенная маткасдавливает кишечник, затрудняя прохождение ка-ловых масс. Электроколографически было показа-но, что у беременных женщин происходит сниже-ние моторной функции толстой кишки, клиническивыражающееся запором [2, 19, 21].

Лечение хронического запора во время беремен-ности представляет собой достаточно сложную зада-чу в связи с ограниченностью спектра разрешенныхк применению препаратов в этот период, а такжевозникновением ряда осложнений гестации, тре-бующих ограничения подвижности беременных [2,6, 11, 17, 19].

Одним из лечебных мероприятий, направленныхна устранение запоров у беременных, является из-менение характера питания. При этом рекомендуютувеличение потребления жидкости и пищу с повы-шенным содержанием клетчатки. Необходим ча-стый прием пищи малыми порциями.

Обязательным является включение в пищевой ра-цион отрубей и пищевых добавок, которые приво-дят к увеличению каловых масс, что в свою очередьстимулирует моторно-эвакуаторную функцию сиг-мовидной и прямой кишки. При отсутствии проти-вопоказаний необходимо применение элементов ле-чебной физкультуры, прогулок, плавания.

При отсутствии эффекта от данных мероприятийрекомендуют использовать слабительные препара-ты. По механизму действия слабительные средстваподразделяются на следующие группы [7, 16, 18, 19]:размягчающие фекалии; средства, увеличивающиеобъем содержимого кишечника; слабоабсорбируе-мые ди- и олигосахариды; слабительные, повышаю-щие осмотическое давление; препараты раздражаю-щего действия; препараты, усиливающие моторнуюфункцию кишечника.

Отдельные виды слабительных препаратов имеютпобочные эффекты, что делает невозможным ихширокое и длительное применение для лечения за-поров беременных. Так, размягчающие слабитель-ные средства (вазелиновое, касторовое масло и дру-гие) депонируются в стенке кишечника, что может

приводить к нарушению всасывания жирораство-римых витаминов (витамины А, Д). Раздражающиеслабительные (препараты сены, бисакодил) могутвызывать рефлекторные боли, диарею, нарушениеэлектролитного обмена, развитие привыкания иобладают онкогенным потенциалом, что являетсянедопустимым при гестации. Средства, увеличи-вающие объем кишечного содержимого (пищевыеволокна) требуют приема большого количестважидкости, а это нарушает водный баланс и можетприводить к задержке жидкости в организме и раз-витию отеков.

Одним из немногих слабительных, разрешенныхк применению в ходе гестационного процесса илактации, является препарат Дюфалак (производ-ство фирмы «Abbott Laboratories») [3, 6, 11]. Боль-шим достоинством препарата Дюфалак являетсяотсутствие тератогенного и эмбриотоксическогоэффектов.

Анализ данных литературы [3, 8, 12, 16] и практи-ческий опыт показывают, что Дюфалак может бытьэффективно применен в ряде случаев, когда необхо-димо стимулировать дефекацию, уменьшив приэтом потуги и обеспечив более мягкий стул: у детейи подростков; у взрослых пожилого и старческоговозраста; у больных, страдающих сопутствующимизаболеваниями и сахарным диабетом; у беремен-ных, родильниц и кормящих матерей; у больных,страдающих почечной недостаточностью; у пациен-тов с дивертикулами различной локализации; убольных, получающие опиаты и медикаменты, вы-зывающие запор, а также у больных в послеопера-ционном периоде.

Действующим началом препарата Дюфалак (мо-лекулярная масса 342,3) является лактулоза, котораяпредставляет собой не встречающийся в природесинтетический дисахарид. В этом дисахариде каж-дая молекула галактозы связана b-1,4-связью с моле-кулой фруктозы. Эта связь препятствует разруше-нию препарата ферментами человека или живот-ных. Вследствие этого Дюфалак проходит через же-лудочно-кишечный тракт и достигает толстой киш-ки в неизмененном виде. Препарат нераспределяется в тканях организма, так как актив-ное вещество обычно не всасывается. Небольшие аб-сорбированные количества выводятся в неизменен-ном виде главным образом через почки [5, 13, 14].

ФАРМАКОДИНАМИКАОказывает гиперосмотическое слабительное действие, стимулирует пе-ристальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей Са2+,способствует выведению ионов аммония. Лактулоза расщепляется ки-шечной флорой толстой кишки на низкомолекулярные органическиекислоты, что приводит к понижению рН и повышению осмотическогодавления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого.Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника и оказываютвлияние на консистенцию стула. Запор исчезает и восстанавливаетсяфизиологический ритм опорожнения толстого кишечника. При печеноч-ной энцефалопатии или печеночной (пре)коме эффект приписываетсяподавлению протеолитических бактерий посредством увеличения коли-чества ацидофильных бактерий (например, лактобактерий), переходуаммиака в ионную форму за счет подкисления содержимого толстойкишки, опорожнению кишечника вследствие снижения рН в толстойкишке и осмотического эффекта, а также уменьшению азотсодержащихтоксических веществ путем стимуляции бактерий, утилизирующих амми-ак для бактериального белкового синтеза. Лактулоза как пребиотиче-

ское вещество усиливает рост полезных бактерий, таких как бифидобак-терии и лактобактерии, в то время как становится возможным подавле-ние роста потенциально патогенных бактерий, таких как Clostridiun и Es-cherichia coli, что обеспечивает более благоприятный баланс кишечнойфлоры.

ПОКАЗАНИЯЗапор: регуляция физиологического ритма опорожнения толстой кишки.Размягчение стула в медицинских целях (геморрой, состояния послеоперации на толстой кишке и в области анального отверстия).Печеночная энцефалопатия: лечение и профилактика печеночной комыили прекомы.

Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, С осторожностью, При-менение при беременности и в период лактации, Способ применения идозы, Побочные действия, Передозировка, Взаимодействие, Особые ука-зания – см. в инструкции по применению препарата.

ДЮФАЛАК® (Abbott Laboratories)лактулоза

сироп

Информация о препарате

9

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯВ толстой кишке Дюфалак является идеальным

питательным субстратом для сахаролитических бак-терий, которые растут и быстро размножаются приприменении препарата. Это приводит к угнетениюпротеолитической, продуцирующей токсины и по-тенциально патогенной кишечной флоры.

Дюфалак сначала гидролизируется до моносаха-ридов (фруктозы и галактозы), а затем – до коротко-цепочечных жирных кислот (молочной, уксусной,пропионовой и масляной). Это вызывает снижениеконцентрации среднецепочечных жирных кислот,которым приписываются токсические эффекты икоторые образуются вследствие расщепления белка.

Фармакологический механизм действия препара-та Дюфалак реализуется посредством двух основ-ных биохимических и микробиологических эффек-тов [5, 12, 13]:1. Образование короткоцепочечных жирных кислот

снижает рН содержимого толстой кишки и стиму-лирует перистальтику. Это также повышает осмо-тическое давление в просвете кишки (в среднем в4 раза).

2. Под действием препарата Дюфалак происходитувеличение объема химуса, обусловленного за-держкой воды внутри просвета кишки, и усиле-ние кишечной перистальтики. В отличие от тради-ционных слабительных средств Дюфалак не ока-зывает раздражающего влияния на слизистуюоболочку толстой кишки и не вызывает привыка-ния.Кроме того, препарат Дюфалак является источни-

ком углеводов и энергии для различных видов Bifi-dobacterium и Lactobacillus, что приводит к увеличе-ние их биомассы в кишечнике и к возрастанию объе-ма содержимого кишечника, что потенциирует эва-куаторную функцию кишечника. Следует подчерк-нуть, что препарат оказывает пребиотическийэффект.

Суточные дозы препарата Дюфалак от 45 до 50 гполностью метаболизируются, тогда как более высо-кие дозы частично выводятся в неизмененном виде.Продукты биотрансформации препарата Дюфалак,то есть короткоцепочечные жирные кислоты сни-жают рН содержимого проксимальной и дисталь-ной частей толстой кишки.

Режим дозирования препарата Дюфалак можетварьировать по потребности. Поэтому для лечения за-пора можно принимать суточные дозы от 15 до 45 мл.

Литература

1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных.

М.: КРОН–ПРЕСС, 1996; 224.

2. Бурков С.Г. Запоры беременных: взгляд на проблему. РМЖ.

2006; 1: 28–31.

3. Зароченцева Н.В. Эффективность применения препарата Дю-

фалак при беременности. Гинекология. 2001;3: 1: 28–29.

4. Игнатко И.В. Запоры у беременных: проблема и пути решения.

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010; 9 (2):

16–21.

5. Краткое руководство по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т.

Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. М.: ООО «Издат. Дом

М–Вести», 2001; 458.

6. Лебедев В.А., Рыбин М.В. Клиническая эффективность препа-

рата Дюфалак в лечении запоров у беременных. Вопросы гинеко-

логии, акушерства и перинатологии. 2003; 2 (2): 103–104.

7. Лебедев В.А. Клиническая эффективность применения препа-

рата Дюфалак для подготовки пациенток к гинекологическим опе-

рациям. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003;

2 (5–6): 83–86.

8. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Применение препарата Дюфалак

для подготовки пациенток к сочетанным и симультанным опера-

циям в гинекологии. Вопросы гинекологии, акушерства и перина-

тологии. 2003; 2 (2): 103–104.

9. Малов В.А. Дисбактериозы кишечника. Медицинская помощь.

2000; 5: 13–15.

10. Маев И.В. Хронический запор. Лечащий врач. 2001; 7: 15–19.

11. Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беремен-

ных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2

(2): 103–104.

12. Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное

ведение беременных, страдающих запорами. Вопросы гинеколо-

гии, акушерства и перинатологии. 2004; 3 (4): 85–88.

13. Парфенов А.И. Профилактика и лечение запоров у беремен-

ных. Гинекология. Consilium Medicum. 2002; 4 (3): 21–25.

14. Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни. Гастроэнтеро-

логия. 2003; 5 (1): 23–28.

15. Подзолкова Н.М., Назарова С.В. Транзипег в регуляции барь-

ерной функции кишечника у беременных с запорами. Гинекология.

2006, 4: 308–311.

16. Стрижакова М.А., Толорая К.О. Применение препарата Дю-

фалак для подготовки пациенток перед влагалищной гистерэкто-

мией. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2

(2): 103–104.

17. Сидорова И.С., Данилова О.С. Оценка эффективности ис-

пользования препарата Дюфалак для лечения запоров у беремен-

ных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3

(2): 97–98.

18. Фролькис А.В. Прокинетические средства (прокинетики) в

лечении моторных расстройств желудочно-кишечного тракта. Те-

рапевтический архив. 1988; 2: 69–72.

19. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии

у беременных. М.: Триада–X, 1999; 527.

20. Ballongue J., Schuman C., Quignon P. Effects of lactulose and

lactitol on colonic microflora and enzymatic activity. Scand J Gastroen-

terol. 1997; 14 (6): 95–101.

21. Fusgen I. Constipation. Munchen. MMV, Medizin–Verlag, 1993;

52.

22. Tuohy et al. Microbal ecology in health and disease. 2002.

10

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГЕМ

ОТР

АН

СФУЗ

ИО

НН

ЫЕ

ОСЛ

ОЖ

НЕН

ИЯ

Сведения об авторе:Возгомент Олег Васильевич – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера»

Свежезамороженнаяплазма как причина

тяжелых аллергическихосложнений, по данным

экспертной оценкикачества медицинской

помощи

О.В.ВозгоментКафедра анестезиологии и реаниматологии

Пермской ГМА им. акад. Е.А.Вагнера

Представлены результаты экспертной оценки ка-чества медицинской помощи 3-м больным, у кото-рых в процессе лечения возникли гемотрансфу-зионные осложнения на введение свежезаморожен-ной плазмы, приведшие к неблагоприятному исхо-ду. На основании клинического анализа сделан вы-вод об аллергической природе этих осложнений,показана возможность их развития по типу анафи-лактического шока или острого повреждения лег-ких. Обсуждаются проблемы предупреждения илечения подобных осложнений.

Ключевые слова: трансфузия, свежезамороженнаяплазма, осложнение, аллергия, диагностика, экспер-тиза, предупреждение, лечение.

Fresh frozen plasma as a cause of severe allergic complications,

according to medicine care qualityexpert survey

O.V.VozgomentAnesthesiology and Reanimatology

Department, E.A.Vagner Perm State MedicineAcademy

The article presents the expert survey of 3 cases, inwhich hemotransfusion complication followed by un-favorable outcome after fresh frozen plasma injectionshave developed. Clinical analysis shows an allergic ori-gin of these complications, as well as their developingin anaphylactic shock or acute lung lesion way. Pro-blems of such complication prevention and treatmentare discussed.

Keywords: transfusion, fresh frozen plasma, compli-cation, allergy, diagnostics, expert survey, prevention,treatment.

Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП)достаточно широко используются в клиническойпрактике, особенно у критических больных. СЗП

служит источником недостающих факторов сверты-вания, выбывших при кровопотере и потребленныхпри быстром и значительном образовании тромбовпри других патологических состояниях. Дефициттромбоцитов и плазменных факторов свертываниякрови может привести к развитию синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания(ДВС), который характеризуется потреблением фак-торов свертывания, возникновением коагулопатиипотребления и активации фибринолиза, клиниче-ским проявлением которых является повышеннаякровоточивость и геморрагический синдром [1]. Та-ким образом, концептуально переливание СЗП по-казаны только для восполнения плазменных факто-ров свертывания, т.е. с целью коррекции нарушенийгемостаза. Однако использование СЗП, как и другихкомпонентов донорской крови, сопряжено с рискоминфекционных осложнений, аллергических реак-ций, иммуносупрессии и др. [6], некоторые из нихмогут быть потенциально опасны для жизни. В дан-ном сообщении приведены результаты экспертизыклинических случаев, связанных с развитием тяже-лых аллергических реакций на вливание СЗП иэритромассы.

Клинический случай 1. Больная Б., 18 л., доставле-на в гинекологическое отделение городской больни-цы бригадой скорой медицинской помощи 16.12. в 9 ч 31 мин с диагнозом: апоплексия яичника? маточ-ное кровотечение. АД – 140/90 мм рт. ст. ЧСС – 120 уд/мин. Из анамнеза: с 13.12. беспокоят насморки кашель. Тогда же появились обильные кровяни-стые выделения (последняя менструация в конце но-ября). При поступлении состояние средней тяжести,сознание ясное, кожные покровы бледные. ЧСС –108 уд/мин, АД – 80/50 мм рт. ст. Установлен диаг-ноз: Нарушение менструального цикла на фоне ОРВИ? Постгеморрагическая анемия, тяжелая. В OAK от 16.12: Эритроциты – 1,42×1012/л, Нb – 51 г/л, Ht – 12%, L – 15×109/л, п/я – 7%, с/я – 67%,лимфоциты – 29%, моноциты – 6%, СОЭ – 13 мм/ч,время свертывания – 6 мин 45 с.

Начата консервативная гемостатическая терапия,в/в введено 400,0 мл 5% раствора глюкозы. В связи спродолжающимся кровотечением 16.12. в 12 ч 30 мин произведено выскабливание полости маткипод в/в кетаминовым наркозом. Введен окситоцин.Кровотечение остановилось. С заместительной це-лью в/в введено 250,0 мл рефортана и 400,0 мл же-латиноля. В 13 ч: состояние средней тяжести, ЧСС –106 уд/мин, АД – 110/60 мм рт. ст, выделений из по-ловых путей нет. После определения группы крови(Rh-фактор – сомнительный) в 13 ч 20 мин начатопереливание СЗП А(II) гр., Rh(+) – 200,0 мл. Биоло-гическая проба – отрицательная. Rh-фактор у паци-ентки тоже оказался отрицательным. В 14 ч к концупереливания первого флакона СЗП у больной воз-никли затруднение дыхания, покашливание. Приаускультации появились хрипы в легких. В 14 ч 35 мин осмотрена реаниматологом. Состояние –крайне тяжелое, сознание ясное. Резкий кашель,резкая бледность кожных покровов с желтушнымоттенком. ЧСС – 120 уд/мин, АД – 110/80 мм рт.ст,ЧД – 24/мин. По всем полям – влажные хрипы. В 15 ч больная переведена в реанимационное отде-ление. Предварительный диагноз: ТЭЛА? Воздуш-ная эмболия? На рентгенограмме – отек легких. В 15ч 30 мин начата гемотрансфузия 300,0 эр. массы

11

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯА(II) гр., Rh(-). В 15 ч 55 мин произведена интубация

трахеи, перевод на ИВЛ с положительным давлени-ем на выдохе, ингаляция спирта. Состояние крайнетяжелое. Отек легких, который квалифицируетсякак некардиогенный, прогрессирует. По интуба-ционной трубке выделяется пенистая с примесьюкрови мокрота. В 16.12: ЧСС – от 116 до 145 уд/мин,АД – 100/60–140/80 мм рт.ст., Sa02 – от 50 до 99%,ЦВД – 210–120 мм вод. ст. Диурез – 3400 мл. Диагноз.Геморрагический шок. Постгеморрагическая ане-мия. Отек легких. РДСВ?

Назначены инотропы, морфий, диуретики, анти-биотики: цефазолин + гентамицин, глюкокортикои-ды и (?!) массивная инфузионно-трансфузионная те-рапия. За 17 ч введено 1770 мл эр. массы, 1850 млСЗП. Общее количество введенной жидкости соста-вило 5340 мл.

17.12. в 6 ч: состояние крайне тяжелое. Находитсяна ИВЛ. Клиника отека легких нарастает. Из трахеивыделилось 1500 мл (!) жидкости. На R-грамме – от-рицательная динамика. SaО2 – 56%. Сознание отсут-ствует. Объем инфузионной терапии сокращаетсядо 1100,0 мл. Смена антибиотиков. Вместо гентами-цина назначается абактал и метрагил. Продолжает-ся введение инотропов, вазодилататоров, гормонов.Назначен контрикал. В течение 17.12. состояниекрайне тяжелое. Без сознания. Аспирируется боль-шое количество слизисто-вязкой мокроты. Единич-ные влажные хрипы. ЧСС – 96–124 уд/мин, АД –90/60–140/80 мм рт. ст. ЦВД – 140–210 мм вод. ст.Sa02 – до 85%. Суточный диурез – 2850 мл. В OAK –резкий нейтрофильный сдвиг (п/я – 47%), лейкоци-тоз – до 18,8×109/л. На R-грамме (18.12.) – отек лег-ких в стадии разрешения. Tемпература тела –38–38,2°С. Начато зондовое питание. Положитель-ная неврологическая симптоматика. Стабильная ге-модинамика. Кожные покровы – розового цвета. Вбиохимическом анализе крови: гипопротеинемия,гипернатриемия до 223 ммоль/л, гипокалиемия. Вдальнейшем отмечается стабилизация состояния, со-храняется гипертермия. В OAK: Ht – 44–35%, лейко-цитоз – до 16,1×109/л, нейтрофильный сдвиг – до ме-лоцитов, прогрессирует лимфопения – до 2%. ВОAM – умеренная протеинурия, гематурия, лейко-цитурия. В биохимическом анализе гипопротеине-мия. К 24.12. – нормализация показателей натрия икалия. Больная консультируется терапевтом, пуль-монологом, неврологом, окулистом.

21.12. больная в сознании, дыхание спонтанное че-рез интубационную трубку. Экстубирована. 22.12. всвязи с нарастанием дыхательной недостаточностивновь интубирована и переведена на ИВЛ. 23.12.вновь экстубирована. 24.12. вновь нарастание дыха-тельной недостаточности и вновь интубация и пере-вод на ИВЛ. Отмечается пастозность нижних конеч-ностей, отеки стоп, больше справа. 28.12. в связи санемией 3–4 ст. (OAK 27.12.: эр. – 3,6×1012/л, Нb – 76 г/л, Ht – 29%) производится гемотрансфузия 640,0 мл одногруппной эритромассы без реакций иосложнений. 29.12. в большом количестве отделяетсягнойная геморрагическая мокрота. Наложена трахе-остома. В связи с диагностируемым ДВС-синдромомперелито 550,0 мл СЗП. Состояние крайне тяжелое.В легких большое количество сухих и влажных хри-пов. Продолжается инфузионная терапия: за суткив/в 2100,0 и 600,0 мл через зонд. Инотропная под-держка дофамином и адреналином. 30.12. на фонеИВЛ произошла остановка кровообращения. Реани-мационные мероприятия неэффективны.

Заключительный диагноз. Основной: дисфункцио-нальное маточное кровотечение.

Осложнение: тяжелая постгеморрагическая ане-мия. Гиповолемический и анемический шок. Респи-раторный дисстресс-синдром. Отек легких. Двусто-ронняя пневмония. ДВС-синдром. Сепсис. Полиор-ганная недостаточность. Сопутствующий: Хрониче-ский пиэлонефрит. П/а диагноз основной: Дисфунк-циональное маточное кровотечение на фонесклеро-кистозного изменения яичников. Осложне-ния: Геморрагический шок. Тяжелая постгеморраги-ческая анемия. Очаги повреждения в миокарде ле-вого желудочка сердца и папиллярных мышцахмитрального клапана с развитием мелких некрозов,миоцитолиза; тяжелой дистрофии кардиомиоцитови мелких кровоизлияний. Мембраногенный отеклегких 4 ст. Острый гнойно-обструктивный трахео-бронхит, бронхиолит с развитием острой 2-сторон-ней очаговой гнойно-деструктивной бронхопневмо-нии. Сепсис. Септикопиемия. Метастатические абс-цессы почек. ДВС-синдром. Кровоизлияния в сероз-ные и слизистые оболочки, мoзгoвoe вещество над-почечников. Тромбоз правой подключичной вены вместе катетеризации ее. Геморрагические эрозиижелудка. Отеки внутренних органов. Водянки се-розных полостей (плевральных – по 1000 мл, брюш-ной – 1500 мл, перикарда – 100 мл). Отек головногомозга. Паренхиматозная дистрофия и венозное пол-нокровие внутренних органов. Операции: 16.12.01-выскабливание, полости матки, 29.12 трахеостомия.Сопутствующий: 1. Диффузная фиброзно- кистоз-ная болезнь молочных желез с преобладанием фиб-роза. 2. Холестероз желчного пузыря. 3. Атероскле-роз восходящего отдела аорты, стадия липоидоза.

Комментарий. Совершенно очевидно, что причи-ной смерти в данном случае явились тяжелый сепсиси полиорганная недостаточность. Но это конечнаяпричина. Инициировать патологический процесс, ко-нечно, вполне мог и геморрагический шок. Но серь-езных расстройств кровообращения у пациентки припоступлении в гинекологическое отделение не от-мечено. Уровень Нb и эритроцитов – не показательшокового состояния, тем более, что кровопотеря про-исходила в течение трех суток и в анамнезе указано,что в течение трех последних лет у больной – гипер-полименоррея. Кроме того, высокое ЦВД и полиу-рия, отмеченные у больной, не характерны для гипо-волемического шока. Ухудшение состояния произош-ло на фоне вливания 200 мл СЗП. У больной возник-ла симптоматика, напоминающая аллергическую ре-акцию (кашель, затруднение дыхания, отек легких).Это мог быть анафилактический шок. По мнению П.Марино [8] наиболее распространенными анафи-лактогенами являются лекарственные препараты, R-контрастные вещества и препараты плазмы и еебелков. Аллергические реакцию на белки плазмы до-норов встречаются у 1–3% реципиентов. Причем убольных с дефицитом имунноглобулина А аллерги-ческие реакции могут возникать и без предваритель-ной сенсибилизации [2, 8]. Но анафилактическийшок – это прежде всего расстройство кровообраще-ния. Ничего об этом не отмечено в записи врача гине-колога, кроме как о нарушениях в системе дыхания.В записи реаниматолога, сделанной через 35 мин,приводятся удовлетворительные показатели цент-ральной гемодинамики и отмечается резко выражен-ная бледность кожных покровов, одышка, а такжерезкий кашель и влажные хрипы в легких, что укла-дывается в картину анафилактического шока по ас-фиктическому варианту, на возможность которого у20% больных указывает А.С.Лопатин [7]. Возможно,именно по такому варианту развивался патологиче-ский процесс у нашей больной. Разновидностью ал-

12

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГЕМ

ОТР

АН

СФУЗ

ИО

НН

ЫЕ

ОСЛ

ОЖ

НЕН

ИЯ лергической реакции может быть и острое повреж-

дение легких, которое является довольно редкимосложнением гемотрансфузии [2, 8]. Патогенез ОДНпри этом связывают со способностью антилейкоци-тарных антител донорской крови взаимодействоватьс гранулоцитами реципиента. Комплексы попадаютв легкие, высвобождающиеся медиаторы воспали-тельного каскада повреждают капиллярную стенку,развивается отек легких. Картина напоминает РДСВ.

К сожалению, посттрансфузионное осложнениене диагностировано. В диагнозе акцентируется рольгеморрагического шока и больной проводитсясверхэнергичная интенсивная терапия: респиратор-ная поддержка, инотропы, периферические вазоди-лататоры, гормоны, диуретики, комбинированнаяантибактериальная терапия и избыточная инфу-зионно-транфузионная терапия. Об этом свидетель-ствуют показатели ЦВД, форсированный диурез,прогрессирующий отек легких. 1,5 л жидкости вы-делилось за 17 ч по интубационной трубке(!). По-лиурия, несмотря на ограничение инфузии, сохра-нилась и на вторые сутки. Развилась тяжелая, опас-ная дисэлектролитемия (Na – до 240 ммоль/л).Ограничение инфузии и проведение комплекснойтерапии, в том числе и адекватной антибактериаль-ной, привели к некоторой стабилизации состояния.Но 21.12. больная преждевременно переводится наспонтанное дыхание и 22.12. в связи с нарастающейдыхательной недостаточностью вновь переводитсяна ИВЛ. Подобный прецедент происходит и23–24.12. У больной отмечаются отеки. В крови гипо-протеинемия. Однако объем гидратации не корри-гируется. Ежесуточно, начиная с 19.12. вводится, бо-лее трех литров жидкости, что явно превышает объ-ем выделяемой жидкости. Она задерживается, усу-губляя гемодилюцию и гипергидратацию. 28.12. всвязи с анемией 3–4 ст., при в общем приемлемыхдля такого состояния показателях крови, проводит-ся гемотрансфузия 640 мл эритромассы. Усугубляет-ся дыхательная недостаточность. Накладываетсятрахеостома и вливается 550 мл СЗП. Вновь картинавлажных легких и фатальный исход.

Таким образом, в данном случае мы имеем дело стяжелым посттрансфузионным осложнением, воз-никшим после вливания СЗП на фоне тяжелой по-стгеморрагической анемии и респираторно-вирус-ной инфекции, и не совсем адекватной, хотя и энер-гичной интенсивной терапии.

Клинический случай 2. Пациентка Г., 24 лет, имелавторую беременность (первая 2 г. назад закончиласьвыкидышем на сроке 4 нед). Беременность, протекав-шая на фоне анемии I степени, осложнилась фетопла-центарной недостаточностью. На 23–24-й нед пере-несла пневмонию, лечилась в терапевтическом отде-лении, на 33–34-й неделе, 22.02. госпитализирована вотделение патологии беременности по поводу утяже-лившейся фетоплацентарной недостаточности (до IVстадии), хронической внутриутробной гипоксии но-ворожденного до средней степени тяжести. Назначе-но соответствующее обследование и лечение. 05.03.женщина самовольно покинула отделение, вернулась06.03. При осмотре в 13 ч 15 мин отмечена бледностькожных покровов, слабость. Беременная жаловаласьна ухудшение самочувствия, головокружение, боливнизу живота. В результате обследования диагности-рована антенатальная гибель плода за счет тотальнойотслойки плаценты, геморрагический шок I ст. Поэкстренным показаниям проведена нижне-срединнаялапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте поГусакову с последующей экстирпацией матки с труба-

ми (матка Кувелера), дренированием брюшной поло-сти. Во время операции с заместительной целью вве-дено: инфукола – 500 мл, физ. раствора – 1200 мл иСЗП – 850 мл. 08.03. в связи с выраженной анемией(эр. – 2,5×1012/л, Нb – 68 г/л, Ht – 20%) произведенагемотрансфузия (эритромассы) в объеме 213,0; 213,0 и213 мл. Согласно записям в медицинской документа-ции перед гемотрансфузией определены группа кро-ви и Rh фактор у больной, а также эритромассы в ге-маконах, проведены пробы на групповую и Rh совме-стимость, биологическая проба и далее осуществля-лось посттрансфузионное наблюдение с целью про-филактики посттрансфузионных осложнений.

08.03. появились клинические признаки посттранс-фузионного осложнения (желтушность склер, гемог-лобинемия, гемоглобинурия). Заподозрена несовме-стимость по АВО. Назначена терапия для коррекциигомеостаза при переливании несовместимой крови –инфузионная терапия, в том числе гидрокарбонатнатрия 4% – 200 мл, стимуляция диуреза, глюкокор-тикоиды и др. 9.03. состояние квалифицировалоськак средней тяжести. Оно резко ухудшилось на фонепроведения фракционного плазмафереза 9.03. в 22 ч.Замещение эксфузированной крови осуществлялосьСЗП. После второго забора крови и введения СЗП по-явилось затруднение дыхания, акроцианоз, бради-, азатем тахикардия – до 160 уд/мин, артериальная ги-пертензия. Переведена на ИВЛ. В дальнейшем со-стояние оставалось тяжелым. Нарастали явления по-чечной и полиорганной недостаточности. 11.03. в свя-зи с отрицательной динамикой показателей очище-ния для проведения гемодиализа решено больнуютранспортировать в областную больницу. Состояниебольной расценивалось как условно-транспортабель-ное. Доставлена она была в приемное отделение втерминальном состоянии. Проводимые реанима-ционные мероприятия оказались неэффективными.

Диагноз клинический. Основной: поздний послеро-довый период (5-е сутки после первых срочных опе-ративных родов). Тотальная отслойка нормально рас-положенной плаценты, антенатальная асфиксия пло-да. Матка Кувелера. Осложнение: геморрагическийшок. Посттрансфузионное гемолитическое осложне-ние. Полиорганная недостаточность. Отек мозга. Ко-ма. Операции и пособия: лапаротомия, н/срединнаялапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте.Экстирпация матки с трубами. Дренирование брюш-ной полости (06.03.). Гемотрансфузия – 08.03. Плазма-ферез. ИВЛ. КПВ – 08.03. Сердечко-легочная реани-мация. Диагноз судебно-медицинский. Основной:трансфузия эритроцитарной массы (08.03–09.03.).Осложнение: острая почечная недостаточность: мало-кровие клубочков, некронефроз. Двусторонняя ги-постатическая гнойная пневмония. Катаральный ла-ринготрахеобронхит. Фоновый: беременность II. Ро-ды первые преждевременные оперативные (35–36 нед). Фетоплацентарная недостаточность. Хрони-ческая внутриутробная гипоксия плода. Цервицит.Гипертоническая ангиопатия. Внегоспитальная пнев-мония слева в 8, 9, 10 сегментах слева и 5–8 справасредней степени тяжести. Преждевременная тоталь-ная отслойка нормально расположенной плаценты.Геморрагический шок. Внутриутробная гибель пло-да. Матка Кувелера. Операция: лапаротомия, н/сре-динная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнемсегменте. Экстирпация матки с трубами. Дренирова-ние брюшной полости – 06.03. Гемотрансфузия –08.03. Плазмаферез. ИВЛ. КПВ – 08.03. Сердечно-ле-гочная реанимация – 11.03.

Комментарий. Таким образом, ведущим факторомтанатогенеза можно считать гемолитическую по-

13

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГИН

ЕКО

ЛО

ГИЯсттрансфузионную реакцию, которая послужила

триггером всех последующих осложнений, привед-ших к летальному исходу. Механизм же этой по-сттрансфузионной реакции не совсем ясен. Вряд лиэто результат несовместимости крови по АВО илиRh-фактору, так как все необходимые пробы передгемотрансфузией, согласно представленной доку-ментации, были выполнены. В то же время при конт-рольной проверке содержимого гемаконов врачом-лаборантом и зав. СПК выявлено, что эритромасса водном из гемаконов была гемолизирована и группукрови и Rh-принадлежность определить невозмож-но. Так, что природа гемолиза у больной, вероятно,обусловлена введением гемолизированной крови. Ес-ли исключить недобросовестность при выполнениипроб на совместимость крови, которые обязательнодолжны были бы выявить исходный гемолиз, то мож-но предположить, что гемолиз произошел после того,как были проведены все пробы на совместимость.Причиной гемолиза могло быть перегревание эрит-ромассы перед гемотрансфузией. На возможностьтермического гемолиза указывают Ю.Л.Шевченко,В.Н.Шабалин и др. [10]. Гемолиз, однако, не сопро-вождался тяжелыми системными нарушениями, диу-рез сохранялся. Резкое ухудшение состояния про-изошло на фоне проведения плазмафереза. Описан-ная при этом клиническая ситуация весьма напоми-нала анафилактическую реакцию, по-видимому, набелок трансфузируемой плазмы. Больная за 3 дня по-лучила компоненты крови от 10 доноров, поэтому ве-роятность, в том числе, и перекрестной анафилаксиивесьма велика. В дальнейшем состояние оставалосьтяжелым, больная находилась на ИВЛ, сохраняласьгипертермия, гипоксемия (SaO2 – 86%), клиника оте-ка головного мозга, на R-грамме – интерстициальныйотек легких, то есть синдром острого повреждениялегких. Проводилась инфузионная терапия, инот-ропная поддержка, стимуляция диуреза, назначеныантибактериальные препараты – клафоран и метро-гил. Диурез у больной был достаточный, за 10.03. онсоставил 1440 мл. Вместе с тем показатели очищенияповышались, что заставило принять решение о пере-воде больной в областную больницу, которое, к сожа-лению, оказалось роковым.

В данном случае следует отметить некорректнуюформулировку судебно-медицинского диагноза.Трансфузия эритроцитарной массы – это не патоло-гия. Вызывает сомнение и диагноз внебольничнаяпневмония у больной, которая в течение 5 сут нахо-дилась на стационарном лечении и в течение 2 сутнаходилась на ИВЛ.

Клинический случай 3. Пациентка У., 31 г., достав-лена в акушерское отделение бригадой скорой меди-цинской помощи 10.05. в 20 ч 26 мин с диагнозом: Бе-ременность 40–41 нед. Отягощенный акушерскийанамнез. Предвестники родов. Хроническая ВУИ. Ве-гетососудистая дистония, компенсированная. Круп-ный плод. С целью профилактики гипоксии плодавнутривенно введен актовегин. Для стимуляции ро-дов вводился окситоцин. В 16 ч 25 мин родился доно-шенный мальчик по Апгар 5–6 баллов. Сразу послеродов отмечался кратковременный озноб и головнаяболь, которые купировались самостоятельно. Крово-потеря составила 200 мл (АД – 120/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 уд/мин, ЧДД – 18/мин). Диагноз: Роды 3 срочные гигантским плодом. ОАА. Маловодие.Хроническая ВУИ. Вегетососудистая дистония. ОР-ВИ. Обвитие пуповины вокруг шеи плода. 11.05. в 18 ч. 00 мин зафиксировано одномоментное крово-течение из родовых путей объемом 500 мл, кровь несворачивается. Состояние родильницы удовлетвори-

тельное. АД –120/70–130/70 мм рт. ст. ЧСС – 88уд/мин. ЧДД – 18/мин. Диурез по катетеру – 200 мл.(моча светлая). Проведено ручное обследование по-лости матки, удалены остатки плацентарной ткани.Матка сократилась, кровотечение умеренное про-должается. В/в струйно введено 400,0 мл физ. р-ра,затем 400,0 мл физ. р-ра +1,0 мл окситоцина, далее200,0 мл физ. р-ра + 10,0 мл транексама и цефтриак-сон. Для остановки кровотечения наложены зажимына маточные сосуды. Учтенная кровопотеря состави-ла 1500 мл. В 18 ч 40 мин начата трансфузия СЗП вколичестве 1 л, после чего в 19 ч 00 мин кровотечениепрекратилось. В 19 ч 40 мин был проведен контроль-ный анализ крови: эр. –3,07×1012/л, Нb – 86 г/л, Нt –28%, Тг. – 160×109/л. В 20 ч 00 мин после переливания150 мл эритромассы состояние пациентки резкоухудшилось, отмечены слабость, головная боль, по-кашливание, падение А/Д – до 70/30 мм рт. ст. В лег-ких выслушиваются влажные хрипы. Диагноз: Ран-ний послеродовый период после третьих родов ги-гантским плодом. Раннее послеродовое кровотече-ние 1–2 класс. Ранняя гемотрансфузионная реакцияна переливание СЗП. Гемотрансфузионный шок. Эм-болия околоплодными водами? Альвеолярный отеклегких. Ручное обследование полости матки, выделе-ние остатков плацентарной ткани, дополнительнойплаценты. В 20 ч 15 мин осмотрена дежурным реани-матологом. Больная в сознании, но заторможена. Жа-лобы на слабость, затруднение дыхания. Цианоз но-согубного треугольника. Тахипноэ – до 30 в 1 мин, влегких хрипы с обеих сторон. АД – 90/50 мм рт. ст.,тахикардия до 100 уд/мин. В/в введено дексаметазо-на – 16 мг, эуфиллина – 240 мг и 1,0 адреналина п/к. В20 ч 40 мин родильница была переведена в ОРИТ, нафоне инсуффляции кислорода через носовой кате-тер, состояние пациентки продолжало ухудшаться:тахипноэ – до 40 уд/мин, SаО2 – 70%. В 21 ч 05 мин ин-тубирована и переведена на ИВЛ. Через 1 ч 20 минсостояние пациентки с отрицательной динамикой:критическое снижение АД – до 40/0 мм рт. ст., про-грессирующая клиника отека легких (жесткое дыха-ние, влажные двухсторонние хрипы, обильная сероз-ная мокрота), диурез после медикаментозной стиму-ляции составил 100 мл. 12.05. в 02 ч 10 мин былаосмотрена реаниматологом службы санитарнойавиации. Выставлен диагноз: Эмболия околоплодны-ми водами? Шок. Полиорганная дисфункция. Далеев течение двух суток на фоне проводимой терапиисостояние пациентки продолжало ухудшаться: кон-статированы кома, постоянная гипертермия (до41,2°С), тахикардия (до 160–170 уд/мин), клиникаострого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС),нарастала клиника полиорганной недостаточности. В ОАК: нарастание лейкоцитоза – с 11×109/л (11.05)до 40,9×109/л (14.05), п/я сдвига – с 8 до 34%.14.05.2011 в 06 ч 25 мин на фоне неустойчивой гемо-динамики, ИВЛ зафиксирована остановка сердечнойдеятельности, реанимационные мероприятия – безэффекта. Констатирована биологическая смерть.

Лечебные мероприятия включали ИВЛ в режимеSIMV, корригирующую инфузионную терапию, да-лее в режиме дегидратации, инотропную поддержку,антибактериальную, гормонотерапию, диуретики,морфий. Диагноз клинический заключительный. Ос-новной: Роды 3 срочные, крупным плодом. Осложне-ние: Эмболия амниотической жидкостью. Ранняя ге-мотрансфузионная реакция на переливание свежеза-мороженно плазмы? Гемотрансфузионный шок? На-чавшаяся асфиксия плода. Раннее послеродовое кро-вотечение, 2 класс. Синдром ДВС. Альвеолярныйотек легкого. Полиорганная дисфункция. Сопут-

14

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГЕМ

ОТР

АН

СФУЗ

ИО

НН

ЫЕ

ОСЛ

ОЖ

НЕН

ИЯ ствующий: НЖО 2–3 ст. Хронические внутриутроб-

ные инфекции вне обострения.Диагноз патологоанатомический. Основной: Ран-

нее послеродовое кровотечение после 3 срочных ро-дов крупным плодом. ДВС-синдром. Ручное обследо-вание полости матки. Массаж матки на кулаке. Нало-жение зажимов на параметрий по Бакшееву, пережа-тие брюшного отдела аорты, переливание СЗП. Родо-усиление окситоцином. Анафилактоидная реакция.Осложнение: Шок сочетанного генеза: шоковые легкиес развитием альвеолярного отека легких, тубулярныйнекроз в почках, центролобулярные некрозы гепато-цитов в печени, тяжелый отек головного мозга, мозго-вая кома. Полиорганная недостаточность. Сопут-ствующий: Интерстициальная фибромиома матки(субсерозные узлы в области дна, субмукозный в пра-вом углу матки диаметром 3,5 см, интрамуральные набоковой стенке слева и справа в диаметре до 1 см).

Комментарий. Причиной смерти родильницы, както следует из заключительного диагноза, явилисьосложнения в раннем послеродовом периоде: Ранняягемотрансфузионная реакция на переливание свеже-замороженной плазмы. Эмболия амниотическойжидкостью. Если с первым диагнозом можно согла-ситься, то в отношении второго возникают сомнения.В медицинских источниках встречается такая сентен-ция: «Осложнения, причина которых загадочна,этиология неясна, а патофизиология гипотетична, яв-ляются удобным объяснением; эмболия околоплод-ными водами (ЭОВ) является одним из таких ослож-нений, которые мы упоминаем, когда не уверены втом, что произошло. Наличие же, как в анализируе-мом случае, других причин развившегося осложне-ния ставят под сомнение малодоказательное утвер-ждение об ЭОВ, как ведущего патогенетическогофактора [3, 5, 9, 11]. Представляется, что события раз-вивались следующим образом. Вскоре после родоввозникло кровотечение, причиной которого явиласьоставшаяся в полости матки плацентарная ткань. Ееудаление, массаж матки на кулаке, проведение гемо-статической терапии остановили кровотечение. Ука-занное в истории болезни нарушение свертываемо-сти крови на этом этапе лабораторно не подтвержде-но. Связывать его с ЭОВ не логично, так как ухудше-ние состояния с развитием гемодинамических и ды-хательных расстройств отмечено после остановкикровотечения, то есть после устранения предполагае-мой коагулопатии. Но это ухудшение произошлопосле инфузии СЗП и эритромассы. Картина соот-ветствовала шоковому состоянию, напоминающемуаллергическую реакцию по типу анафилактическогошока или острого поражения легких. Следует уточ-нить, что это не гемотрансфузионный конфликт (ал-лергическая реакция 2-го типа), а классическая реак-ция анафилаксии немедленного (1-го) типа по P.Gell,R.Coombs, [12]. В дальнейшем на фоне вторичногоиммунодефицита, инвазивных методов лечения, на-личия первоисточника инфекции присоединяютсясептические осложнения, развивается отек головногомозга, полиорганная недостаточность, отчего, собст-венно, больная и погибает. Существенную роль в не-благоприятном исходе сыграла тяжелая и продолжи-тельная гипертермия, которая скорей всего имела какцентральное, так и септическое происхождения. Ес-тественно, такая гипертермия усугубляла токсико-ги-поксическое повреждение головного мозга, и во мно-гом тяжелый отек головного мозга обусловлен влия-нием этого повреждающего фактора.

Несомненно, во всех 3-х описанных случаях просле-живается очевидная связь возникших осложнений странсфузией СЗП, осложнений, имеющих на нашвзгляд аллергическую природу и явившихся триггера-ми развития дальнейших патологических процессов,приведших к неблагоприятному исходу. Как известно,белки плазмы обладают высокой иммуногенностью,что может явиться причиной сенсибилизации боль-ных, особенно в результате многократных трансфу-зий. В период или непосредственно после трансфузииСЗП у больных, сенсибилизированных к белковымкомплексам плазмы, могут возникнуть осложнения ввиде анафилактических трансфузионных реакций.Особенно этому подвержены больные с дефицитомиммуноглобулина А [2, 8]. В этой связи они должнынаходиться под особым наблюдением, поскольку вхо-дят в группу повышенного риска предрасположенно-сти к анафилактическим реакциям. Таким образом,следует иметь в виду, что переливание компонентовкрови является потенциально опасным способом кор-рекции и замещения их дефицита у реципиента. Наи-более надежным способом избежать риска для паци-ентов, связанного с переливанием СЗП – является от-каз от необоснованного ее использования даже приналичии бездоказательных клинических показаний[2]. Осложнения после трансфузии могут быть об-условлены самыми различными причинами и наблю-даться в разные сроки после переливания. Одни изних могут быть предупреждены, другие – нет, но в лю-бом случае медицинский персонал, проводящийтрансфузионную терапию компонентами крови, обя-зан знать возможные осложнения, уведомлять паци-ента о возможности их развития, уметь их предупреж-дать и лечить. В связи с этим в медицинском учрежде-нии необходимо наладить ежегодное проведение под-готовки, переподготовки и проверки знаний и уменийвсего медицинского персонала лиц, занимающихсяпереливанием компонентов крови, так как в пред-упреждении посттрансфузионных осложнений и по-вышении безопасности трансфузионной терапии ре-шающую роль играют знания врачей и медсестер [4].

Литература

1. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфу-

зионной терапии острой кровопотери. Вестник службы крови Рос-

сии. 2000; 2: 13–16.

2. Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы,

криопреципитата и криосупернатанта. The British Society for Haema-

tology, 2004; 126: 11–28.

3. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиоло-

га. Петрозаводск, 1997.

4. Инструкция по применению компонентов крови от 25 ноября

2002 г. N 363.

5. Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анесте-

зия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. Н. Новго-

род. Издательство НГМА. 2001.

6. Колосков А. В. Гематология и трансфузиология. 2005; 6: 41–45.

7. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. М.: Меди-

цина. 1983.

8. Марино П. Интенсивная терапия / Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР; Ме-

дицина. 1998; 639.

9. О.В.Хорева. О патогенезе эмболии околоплодными водами (об-

зор литературы). Жіночий лікар. 2008; 3: 45.

10. Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., Селиванов

Е.А. Руководство по общей клинической трансфузиологии. Санкт-

Петербург: Фолиант; 2003; 598.

11. Benson M.D. Obstet Gynecol. 2001; 97 (4):510–4.

12. Gell P.G., Coombs R.R., Lachmann P.J. Clinical aspects of im-

munology. Oxford; Blackwell Scientific Publications,1975; 762.

16

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

НА

РУШ

ЕНИ

Я Ф

УНКЦ

ИИ

ЩИ

ТОВ

ИД

НО

Й Ж

ЕЛЕЗ

Ы Йододефицитныезаболевания

и беременность.Современные аспекты

профилактики

Е.А.ТрошинаФГБУ Эндокринологический научный центр

Министерства здравоохранения РФ

Йод – важнейший элемент для синтеза гормоновщитовидной железы и адекватное йодное обеспече-ние – гарантия ее нормальной структуры и функции.Нарушение функции щитовидной железы у бере-менных женщин, в том числе и при дефиците йодаможет привести к гестозу, хронической внутриутроб-ной гипоксии плода, угрозе прерывания беременно-сти, аномалиям развития плода. Физиологическаяпотребность при беременности, кормлении грудью вдетском возрасте возрастает, и организм нуждается вдополнительном поступлении йода. В таких случаяхпроводится индивидуальная йодная профилактикапри помощи лекарственных препаратов йода.

Ключевые слова: йододефицитные заболевания,берменность, профилактика.

Iodine deficiency disorders and pregnancy. Contemporary

aspects of prevention

E.A.TroshinaEndocrinology Research Center, Moscow

Iodine is a key element for thyroid hormones synthe-sis. Adequate iodine provision is essential for thyroidgland normal structure and function. Thyroid dysfunc-tion in pregnant women, including those with iodinedeficiency, can lead to gestisis, chronic intrauterine hy-poxia, the threat of termination of pregnancy, fetal ab-normalities. Physiological requirement of iodine dur-ing pregnancy, lactation, in childhood is increasing,and the body needs more iodine supply. In such cases,individual iodine prophylaxis with iodine drugsshould be provided.

Keywords: Iodine deficiency disorders, pregnancy,prevention.

Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) – все пато-логические состояния, развивающиеся в популяциив результате йодного дефицита, которые могут бытьпредотвращены при нормальном потреблении йода(табл. 1).

ЙДЗ объединяют не только патологию щитовид-ной железы, развившуюся вследствие дефицита йо-

да, но и патологические состояния, обусловленныеотносительным дефицитом тиреоидных гормонов.Превалирующее число патологических состояний,связанных с дефицитом йода приходится на внутри-утробный период развития человека.

Доказано, что начиная с 11–12-й недели беремен-ности щитовидная железа (ЩЖ) плода приобретаетспособность аккумулировать йод, синтезировать исекретировать тиреоидные гормоны, то есть к 4-мумесяцу эмбриогенеза она в основном достигаетструктурно-функциональной зрелости. В первыетри месяца внутриутробного развития обеспечениеплода тиреоидными гормонами осуществляетсяглавным образом организмом матери. Насколькополноценно плод будет обеспечен гормонами ЩЖматери напрямую зависит от того, испытывает лиона дефицит йода в питании.

Йод – важнейший элемент для синтеза гормоновЩЖ. Адекватное йодное обеспечение на протяже-нии всей жизни человека – по сути – гарантия нор-мальной структуры и функции ЩЖ.

Нарушение функции щитовидной железы у бере-менных женщин, в том числе и при дефиците йодаможет привести к гестозу, хронической внутри-утробной гипоксии плода, угрозе прерывания бере-менности, аномалиям развития плода (D.Glinoer,2003), нарушениям в формировании ЦНС у плода,основные структуры которой формируются до10–12-й недели беременности, то есть тогда, когдаобеспечение йодом плода всецело зависит от по-требления йода матерью.

По данным Г.А.Мельниченко, С.В.Лесниковой, вйододефицитном регионе до 12% женщин имеют впослеродовом периоде отклонения в состоянии щи-товидной железы, и лишь у половины из них тирео-идный статус нормализуется спустя 3 года после ро-дов.

Итак, к 10–11-й неделям в ЩЖ (у плодов разме-ром около 7 см) появляются первые признаки секре-ции, что проявляется способностью поглощать йод,образовывать коллоид, синтезировать тироксин.Под капсулой ЩЖ появляются единичные фолли-кулы.

К 16–17-й неделям ЩЖ плода уже полностьюдифференцирована, а на стадии 18–20 нед в нейпреобладают фолликулы средних размеров; по-являются отдельные крупные фолликулы, содержа-щие плотный гомогенный коллоид, который окра-шивается более интенсивно, чем в ранние сроки раз-вития плода. ЩЖ плода 21–32-недельного возрастахарактеризуется высокой функциональной актив-ностью: появляются признаки отслаивания эпите-лия, резорбции коллоида; фолликулярный эпите-лий в правой доле достигает наивысших размеров.К рождению ребенка его ЩЖ полностью сформи-рована как в структурном, так и в функциональномотношениях. На протяжении всей жизни человекайод будет оставаться жизненно важным микроэле-ментом, без которого невозможно нормальноефункционирование человеческого организма. Онявляется структурным компонентом гормонов щи-товидной железы (тиреоидных гормонов, ТГ), кото-рые определяют активность течения практическивсех метаболических процессов в организме.

Суточная потребность в йоде составляет не менее150–250 мкг. В организм йод поступает как в неорга-

Сведения об авторе:Трошина Екатерина Анатольевна – д.м.н., рук. Отделения терапии с группой патологии и ожирения ФГБУ «Эндокринологический на-учный центр» МЗ РФ

нической, так и в органической форме, хорошо вса-сывается в тонком кишечнике, его биодоступностьдостигает 100%. Уже через 2 ч после всасывания йодраспределяется в межклеточном пространстве, на-капливается щитовидной железой, в почках, желуд-ке, молочных и слюнных железах, в грудном молокеу лактирующих женщин. Концентрация йода в плаз-ме крови при нормальном поступлении его в орга-низм составляет 10–15 мкг/л. Хронический дефицитйода у беременной женщины неизбежно ведет к раз-витию относительной, а затем и абсолютной гипоти-роксинемии. При дефиците же тиреоидных гормо-нов у плода наблюдается уменьшение массы голов-ного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд ги-стологических изменений. Тиреоидные гормоны ре-гулируют экспрессию ряда нейрональных генов,обеспечивающих развитие центральной нервной си-стемы и синтез ряда специфических белков. Однимиз таких белков является RC3 или нейрогранин, яв-ляющийся третьим мессенджером в каскаде проте-инкиназы С, обеспечивающей синаптическое ремо-делирование в нейронах. При дефиците тиреоидныхгормонов содержание нейрогранина в головном моз-ге уменьшается. Выраженность нарушений психомо-торного развития новорожденного отчасти опреде-ляется степенью йодного дефицита в регионе.

Самым тяжелым последствием дефицита йода вперинатальный период является эндемический(неврологический) кретинизм – крайняя степень за-держки умственного и физического развития. Эн-демический кретинизм, как правило, характерендля регионов с тяжелым йодным дефицитом. В ре-гионах умеренного йодного дефицита наблюдаютсясубклинические нарушения интеллектуального раз-вития. Различия в показателях IQ между населени-ем, проживающим в йододефицитном и йодообес-печенном регионах, составляют в среднем 13,5%пунктов.

Таким образом, последствиями сниженного по-ступления йода во время беременности являются:• хроническая стимуляции ЩЖ как у женщины, так

и у плода с последующим формированием зоба;• относительная гипотироксинемия;• нарушения формирования ЦНС у плода;• проблемы течения беременности и родов;• аномалии плода.

Результаты исследований, проведенных ФГУ ЭНЦв 2006–2008 гг. показывают:• диффузный нетоксический зоб является самой

распространенной тиреоидной патологией средибеременных женщин, проживающих на террито-риях с наличием йодного дефицита;

• частота встречаемости диффузного зоба у бере-менных женщин в обследованных регионах РФварьировала от 8,9 до 35,9%;

• уровень медианы йодурии у беременных практи-чески везде не превышал 100 мкг/л и варьировалв пределах 72,5–95,5 мкг/л, что свидетельствует онедостаточном потреблении йода беременнымиженщинами.Для Российской Федерации (РФ) решение пробле-

мы йодного дефицита стоит наиболее остро, так какне существует территорий, на которых население неподвергалось бы риску развития ЙДЗ. В группу по-вышенного риска развития йододефицитных со-стояний по определению Всемирной ОрганизацииЗдравоохранения (ВОЗ) входят беременные, кормя-щие женщины и дети до 2-х лет.

Потребность организма женщины в йоде во вре-мя беременности возрастает, по крайней мере, из-затрех факторов.

18

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

НА

РУШ

ЕНИ

Я Ф

УНКЦ

ИИ

ЩИ

ТОВ

ИД

НО

Й Ж

ЕЛЕЗ

Ы

Первый фактор – это необходимость поддержа-ния во время беременности концентрации тирокси-на, суточная продукция которого при физиологиче-ском течении беременности возрастает до 75–150 мкг, что соответствует 50–100 мкг йода.

Следующий фактор обусловлен тем, что плод, помере своего развития, нуждается во все больших ко-личествах йодидов для синтеза собственных тирео-идных гормонов. Количество переходящего из орга-низма матери к плоду тироксина до начала функ-ционирования щитовидной железы плода не опре-делено, однако около 40% этого гормона, измерен-ного в пуповине при рождении, оказалосьматеринского происхождения. Количество переда-ваемого йодида плоду также сложно установить, таккак содержание йода в щитовидной железе плода до17 нед менее 2 мкг, затем увеличивается до 300 мкг кмоменту рождения, а выработка тироксина в сред-нем составляет 500 мкг/сут. Необходимое дополни-тельное количество тироксина у новорожденных спониженной функцией щитовидной железы состав-

ляет 50–75 мкг/сут, на основании чего можно сде-лать вывод, что количество передаваемого в суткийодида равно примерно 50 мкг. По подсчетам Ин-ститута Медицины Американской Академии Наукданный показатель составил 75 мкг/сут.

Третий фактор, способствующий увеличению по-требности организма женщины во время беремен-ности в йоде, связан с увеличением у них почечногокровотока, что способствует нарастанию экскрециийода с мочой.

Так же следует подчеркнуть, что не существуетданных по возможному депонированию и выведе-нию йодида плацентой.

Исходя из вышеуказанных физиологических ме-ханизмов, экспертная группа ВОЗ и Детского фондаООН (ЮНИСЕФ) пересмотрела рекомендованныеуровни потребления йода в группах наибольшегориска в сторону их увеличения. Так, ВОЗ до недав-него времени рекомендовала беременными и кор-мящим женщинам 200 мкг йода в день (в США, Ка-наде, Германии и Австрии рекомендованная потреб-

Таблица 1. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)

Внутриутробный период

Аборты

Мертворождение

Врожденные аномалии

Повышение перинатальной смертности

Повышение детской смертности

Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие)

Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость)

Психомоторные нарушения

Новорожденные Неонатальный гипотиреоз

Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития

ВзрослыеЗоб и его осложнения

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возраста

Зоб

Гипотиреоз

Нарушения когнитивной функции

Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕЙод относится к жизненноважным микроэлементам. Без йода невозмож-но нормальное функционирование щитовидной железы, так как он яв-ляется составной частью гормонов щитовидной железы. Тиреоидныегормоны участвуют в регуляции обменных процессов в организме: бел-ковом, жировом, углеводном и энергетическом; в развитии всех органови систем, регулируют деятельность головного мозга, нервной и сердеч-но-сосудистой системы, половых и молочных желез, рост и развитие ре-бенка, формирование его интеллектуальных способностей. Особенноопасен дефицит йода для детей, подростков, беременных и кормящихженщин. Йодбаланс®, являясь источником йода, восполняет его дефицит в орга-низме, препятствует развитию йододефицитных заболеваний, пред-отвращает развитие зоба, связанного с недостатком йода в пище; норма-лизует размер щитовидной железы у новорожденных, детей, подросткови взрослых.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ• профилактика йододефицитных заболеваний, в том числе эндемиче-

ского зоба (особенно у беременных и кормящих женщин); • профилактика рецидива зоба после его хирургического удаления, а

также по завершении лечения зоба препаратами гормонов щитовидной

железы; • лечение диффузного эутиреоидного зоба у новорожденных, детей,

подростков и взрослых пациентов молодого возраста

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫПри определении необходимой дозы препарата Йодбаланс® нужно учи-тывать региональные и индивидуальные особенности поступления йодас пищей. Особенно это является важным при назначении препарата но-ворожденным и детям до 4 лет.Профилактика йододефицитных заболеваний:Новорожденные и дети: 50–100 мкг йода в день (½–1 таблетка препара-та Йодбаланс® 100 мкг);Подростки и взрослые: 100–200 мкг йода в день (1 таблетка препаратаЙодбаланс® 100 мкг или 1 таблетка препарата Йодбаланс® 200 мкг);При беременности и в период грудного вскармливания: 100–200 мкг йо-да в день (1 таблетка препарата Йодбаланс® 100 мкг или 1 таблетка пре-парата Йодбаланс® 200 мкг).

Разделы: Противопоказания, Применение в период беременности игрудного вскармливания, Способ применения и дозы, Побочное дей-ствие, Передозировка, Взаимодействие с другими лекарственными сред-ствами, Особые указания – см. в инструкции по применению.

ЙОДБАЛАНС® (Мерк КГаА, Германия)Калия йодид

Таблетки 0,1 мг, 0,2 мг

Информация о препарате

19

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯ

ность была выше – 220–230 мкг/сут). С учетом повы-шенной потребности в йоде в указанные критиче-ские периоды эксперты ВОЗ рекомендовали повы-сить норму его потребления до 250 мкг/сут [ВОЗ,ЮНИСЕФ и Международный совет по контролю зайододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ),2007] (табл. 2).

Таким образом, предложены новые нормативыдоз йода для беременных, а именно 250 мкг/сут.

Пересмотрены и нормативы для кормящих жен-щин.

Если в диете женщины присутствует необходи-мое количество йода, то в 1 л грудного молока пе-реходит 150–180 мкг микроэлемента. В течение 6месяцев после родов за сутки вырабатывается от0,5 до 1,1 л молока, следовательно, было установле-но, что потеря йода с грудным молоком составляетот 75 до 200 мкг/сут, таким образом необходимоеколичество йода в период лактации достигает225–350 мкг/сут (табл. 3).

Основной задачей профилактических мероприя-тий является достижение оптимального уровня по-требления йода и регулярный мониторинг ситуа-ции. Обеспечить нормальное потребление йодавсем населением можно путем внедрения методовмассовой и индивидуальной йодной профилактики.

Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ вкачестве универсального, высокоэффективного ме-тода массовой йодной профилактики. Всеобщее йо-дирование соли означает, что практически вся сольдля употребления человеком (то есть продающаясяв магазинах и используемая в пищевой промышлен-ности) должна быть йодирована. В РФ постановле-нием главного санитарного врача рекомендованодобавление в среднем 40±15 мг йода на кг соли. В ка-честве йодирующей добавки рекомендовано ис-пользовать йодат калия.

Применение йодированной поваренной соли вомногих случаях способно ликвидировать йодныйдефицит, что является, несомненно, важным и дляженщин, планирующих беременность. Однако вопределенные периоды жизни (беременность,кормление грудью, детство) физиологическая по-требность в йоде возрастает, и организм нуждается вдополнительном поступлении йода. В таких случаяхпроводится индивидуальная йодная профилактикапри помощи лекарственных препаратов йода (на-пример, Йодбаланс®).

Профилактика в масштабе групп повышенногориска по развитию ЙДЗ (дети, беременные и кормя-щие женщины) осуществляется путем приема ле-карственных препаратов, содержащих физиологи-ческую дозу йодида калия. Принципиально важнымявляется то, что допускается использовать именнофармакологические препараты, содержащие точностандартизированную дозу йода, а не биологически-активные добавки с йодом. Кроме того, в вышеука-занных группах населения особенно высока распро-

страненность диффузного йододефицитного зоба и,следовательно, прием препаратов с точной дозиров-кой йодида калия имеет не только профилактиче-ское, но и лечебное значение.

Таким образом, всем женщинам репродуктивноговозраста, проживающим в регионе с природнымйодным дефицитом, рекомендуется использованиейодированной соли в питании.

У беременных, проживающих в условиях неком-пенсированного природного йодного дефицита, вкомплекс мероприятий ведения беременности не-обходимо включать диагностику состояния тирео-идной системы с применением ультразвукового ис-следования щитовидной железы и лабораторногоконтроля ее функции по уровням ТТГ, св.Т4 в сро-ках генетического скрининга состояния плода, длявыявления зоба и гипотироксинемии, как факторовриска акушерских и перинатальных осложнений.Для улучшения акушерских и перинатальных исхо-дов у беременных, проживающих в регионе природ-ного йодного дефицита, необходимо проводить йод-ную профилактику в течение беременности и всегопериода лактации, которая предусматривает еже-дневный прием 250 мкг йодида калия (например,Йодбаланс®).

Рекомендуемые дозы калия йодида (Йодбаланс®)для проведения профилактики в группах повышен-ного риска по развитию ЙДЗ• Дети до 12 лет:

Калия йодид внутрь 50–100 мкг 1 раз в сутки дли-тельно.• Подростки и взрослые:

Калия йодид внутрь 100–200 мкг 1 раз в сутки дли-тельно.• Беременные и кормящие женщины:

Калия йодид внутрь 250 мкг 1 раз в сутки (весь пе-риод беременности и лактации).

Осложнений и побочных эффектов от использо-вания вышеуказанных профилактических дозиро-вок калия йодида нет.

Рекомендуемая литература

1. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Стратегия ликвидации йодде-

фицитным заболеваний в Российской Федерации. Пробл. эндокри-

нол. 2001; 47: 6: 1–10.

2. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Петрова Л.М., и др. Роль йодного

обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы. Про-

блемы эндокринологии. 2001; 3: 10–15.

3. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функциониро-

вания щитовидной железы во время беременности. Гинекология.

1999; 2: 1: 1–7.

4. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Платонова Н.М.,

Петрова В.Н., Секинаева А.В., Тарасова Н.И, Петрухин В.А. Профи-

лактика йододефицитных заболеваний у беременных и кормящих

женщин. Методические рекомендации (под редакцией И.И.Дедо-

ва, Г.А.Мельниченко). М.: 2009.

5. Харкевич О.Н., Караник Н.Е. Эффективность пренатальной

профилактики йоддефицитным заболеваний у беременных Бела-

Таблица 2. Суточная потребность человека в йоде (ВОЗ, ЮНИСЕФ, Международный совет по контролю за йододефицитными состояниями,2007 г.).

Группы людей Потребность в йоде, мкг/сут

Дети от 0 до 5лет 90

Дети от 5 до 12 лет 120

Подростки, взрослые 150

Беременные и кормящие 250

Таблица 3. Потребность в йоде во время кормления

Продукция грудного молока (до 6-го месяца кормления грудью) 0,5 –1,1 л/сут Потребность в йоде во время кормления

Суточная «потеря» йода с грудным молоком 75–200 мкг/день 225–350 мкг/сут

20

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПИ

Я В

НЕБ

ОЛ

ЬНИ

ЧН

ОЙ

ПН

ЕВМ

ОН

ИИ руси / Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», тезисы

докладов. М.: Издательство «МИК», 2002; 632–633.

6. Eltom A., Eltom M., Idris M., Gebre-Medhin M. Thyroid function in

the newborn in relation to maternal thyroid status during labour in a mild

iodine deficiency endemic area in Sudan. Clin Endocrinol (Oxf) 2001.

7. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy?/

Thyroid. 1999.

8. Milczek T., Michalska J., Olszewski J., Starnawski M., Klasa-Ma-

zurkiewicz D. Hypothyroidism coexisting with pregnancy. Ginekol Pol.

1998 Dec; 69 (12): 1093.

9. Aghini – Lombardu F., Antonangeli L., Martino E. et.al. The spec-

trum of thyroid disorders in an iodine – deficient community: the Pesco-

pagano survey. J. Clin. Endocrinol.Metab. 1999; 84: 2: 561–566.

Внебольничныепневмонии у детей:

диагностика и лечение

Н.В.Короид, А.Л.Заплатников,Г.А.Мингалимова, Н.С.Глухарева

РМАПО, Москва

Пневмония – одно из наиболее серьезных заболе-ваний у детей. В статье рассматриваются вариантыстартовой антибактериальной терапии в зависимо-сти от возрастной группы ребенка. Эффективным ибезопасным средством при кашле у детей при пнев-монии является препарат Стодаль®, что потвержде-но в проведенном исследовании.

Ключевые слова: дети, внебольничная пневмония,кашель, Стодаль®.

Community-acquired pneumonia in children: diagnosis and treatment

N.V.Koroid, A.L.Zaplatnikov, G.A.Mingalimova,N.S.GlukharyovaRMAPE, Moscow

Pneumonia is one of the most serious diseases inchildren. The article discusses options for antibiotictherapy starting depending on the child age. The medi-cine called Stodal is effective and safe for cough inchildren with pneumonia, as confirmed in our study.

Keywords: children, community-acquired pneumo-nia, cough, Stodal.

Пневмония – острое инфекционное воспалениелегочной паренхимы, диагностируемое на основа-нии характерных клинических и рентгенографиче-ских признаков [1–4].

Пневмония является одним из наиболее серьезныхзаболеваний у детей, популяционная частота кото-рого и прогноз напрямую связаны с социально-эко-номическими условиями [1, 2, 5–8]. Так, в странах снизким культурным и социально-экономическимуровнем, неустойчивой политической обстановкойи продолжающимися военными конфликтами забо-леваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни

превышает 100 случаев на 1000, а летальность дости-гает 10%. В то же время в экономически благополуч-ных странах у детей указанной возрастной катего-рии пневмония встречается значительно (практиче-ски в 10 раз!!!) реже, а уровень летальности не пре-вышает 0,5–1%. Особо следует подчеркнуть, что вдетской популяции России заболеваемость и леталь-ность при пневмонии сопоставимы с показателямиведущих мировых держав [1–9].

Благоприятный прогноз при пневмонии опреде-ляется ранней диагностикой, своевременным лече-нием и адекватным выбором стартовой антибакте-риальной терапии. При этом своевременная диагно-стика основывается на результатах детального ипоследовательного анализа клинико-анамнестиче-ских и рентгенологических данных [1–4].

Основными клиническими проявлениями, позво-ляющими заподозрить у ребенка пневмонию, яв-ляются симптомы токсикоза (лихорадка, снижениеаппетита, отказ от питья, снижение диуреза и др.) идыхательной недостаточности (тахипное, одышка,цианоз), а также типичные физикальные данные. Кпоследним относят: укорочение перкуторного звуканад участком поражения легких и локализованныездесь же аускультативные изменения (ослаблениеили усиление дыхания с последующим появлениемкрепитирующих или влажнопузырчатых хрипов).Следует, однако, отметить, что при пневмониях у де-тей раннего возраста нередко сложно выявить аус-культативную асимметрию в легких. Это связано стем, что у детей первых лет жизни воспаление легоч-ной паренхимы редко бывает изолированным и, какправило, развивается на фоне бронхита. При этом навсем протяжении обоих легких могут выслушиватьсясухие и/или разнокалиберные влажные хрипы, из-зачего типичная аускультативная картина пневмонии,особенно мелкоочаговой, может не улавливаться.Кроме этого, при нарушении методики выслушива-ния легких у детей раннего возраста можно вообщене выявить аускультативных изменений.

В целом, если у лихорадящего ребенка, перенося-щего острую респираторную инфекцию, имеетсяхотя бы один из таких признаков, как токсикоз,одышка, цианоз и типичные физикальные данные,необходимо проводить рентгенологическое обсле-дование органов грудной клетки. При этом обнару-жение в легких гомогенных инфильтративных из-менений очагового, очагово-сливного или сегмен-тарного характера позволяет подтвердить клиниче-ское предположение о развитии пневмонии, вызван-ной типичными возбудителями (пневмококк и др.).Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющиедвухстороннюю локализацию и выявленные на фо-не усиленного сосудисто-интерстициального рисун-ка, как правило, свидетельствует в пользу атипич-

Сведения об авторах:Заплатников А.Л. – профессор, РМАПО

ПЕД

ИАТ

РИЯной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хлами-

диоз, пневмоцистоз). Рентгенологическое подтвер-ждение пневмонии является обязательным крите-рием «золотого стандарта» диагностики данногозаболевания [1–4].

При выявлении у ребенка пневмонии в первуюочередь решают вопрос о необходимости госпитали-зации. Абсолютными критериями для экстреннойгоспитализации являются дыхательная и/или сердеч-но-сосудистая недостаточность, судорожный, гипер-термический, геморрагический и другие патологиче-ские синдромы. Показаниями для стационарноголечения детей с пневмониями, кроме тяжелых формзаболевания, являются также неонатальный и мла-денческий возраст ребенка и отягощенный его пре-морбит (тяжелая врожденная или приобретенная па-тология органов дыхания, кровообращения, нервной,иммунной и других систем). Особо следует отметить,что к абсолютным показаниям для госпитализацииотносятся все случаи, когда пневмония развивается удетей из «группы социального риска». Таким обра-зом, госпитализация детей с пневмонией показана вовсех случаях, когда тяжесть состояния и характертечения заболевания требуют проведения интенсив-ной терапии, или имеется высокий риск развитияосложнений. Во всех остальных случаях лечениепневмонии может осуществляться «на дому». Не-обходимо отметить особо, что независимо от того, гдепроводится лечение (в амбулаторных условиях или встационаре), терапевтические мероприятия должныбыть комплексными и включают адекватный уход заребенком, правильный режим дня и питания, рацио-нальное использование этиотропных и симптомати-

ческих средств. Ключевым звеном при этом являетсяадекватная антибактериальная терапия.

Выбор антибактериальных препаратов при пнев-монии, как и при других инфекционно-воспалитель-ных заболеваниях, должен определяться в первуюочередь особенностями этиологии заболевания. Од-нако в подавляющем большинстве случаев коррект-ное микробиологическое обследование детей с пнев-монией не проводится, несмотря на то, что в соответ-ствие с «Международной статистической классифи-кацией болезней и проблем, связанных со здоровь-ем», десятого пересмотра (МКБ-Х) [10] рубрикацияпневмоний должна строиться строго по этиологиче-скому принципу. Отсутствие данных об этиологиизаболевания приводит к тому, что пневмонии, какправило, шифруют под кодом J18 («Пневмония безуточнения возбудителя»), а антибактериальную те-рапию, соответственно, проводят «вслепую». В рядеслучаев стартовый выбор антибиотиков может бытьнекорректен, что определяет отсутствие эффекта отпроводимого лечения. Для уменьшения ошибок припроведении антибактериальной терапии пневмонийу детей в последние годы были разработаны реко-мендации по эмпирическому выбору стартовых ан-тибиотиков [1, 8, 9, 11, 12]. Принципиальным поло-жением разработанных алгоритмов является выборпрепаратов в зависимости от эпидемиологическихусловий и возраста заболевших, так как установлено,что этиология пневмонии напрямую зависит от этихфакторов (рис. 1). При этом эпидемиологическаярубрикация пневмонии предусматривает выделениевнебольничных, госпитальных и внутриутробныхформ заболевания [3].

22

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПИ

Я В

НЕБ

ОЛ

ЬНИ

ЧН

ОЙ

ПН

ЕВМ

ОН

ИИ

О внебольничной пневмонии говорят в тех случаях,когда инфицирование и заболевание ребенка не свя-зано с его пребыванием в лечебном учреждении. Темсамым подчеркивается, что развитие пневмониипроизошло в условиях обычного микробного окру-жения. Это позволяет с высокой долей вероятностипредположить этиологию заболевания, так как былоустановлено, что основным возбудителем пневмо-нии при этом является Streptococcus pneumoniae. Режевнебольничную пневмонию вызывают Haemophilusinfluenzae, Мycoplasma pneumoniaе, хламидии (Сhlamy-dia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhla-mydia pneumoniaе – в последующие возрастные перио-ды) и респираторные вирусы. В тех случаях, когдаинфицирование и развитие пневмонии произошлоспустя 48–72 ч с момента поступления ребенка вбольницу или в течение 48–72 ч после его выпискииз стационара, ее классифицируют как внутриболь-ничную [3]. При этом этиология госпитальной пнев-монии зависит от эпидемиологических условий, сло-жившихся в данном лечебном учреждении. Так,установлено, что нозокомиальные пневмонии могутбыть вызваны различными, нередко полирезистент-ными, представителями энтеробактерий, синегной-ной палочкой, золотистым стафилококком и други-ми госпитальными микроорганизмами. К внутри-утробным пневмониям относят такие варианты за-болевания, при которых инфицирование произош-ло в анте- или интранатальный период, ареализация инфекционного воспаления – не позжепервых 72 часов жизни ребенка. При этом потенци-альными возбудителями внутриутробной пневмо-нии могут быть различные вирусы, а также Сhlamy-dia trachomatis, Streptococcus (гр. В), Staphylococcus aure-us, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp., Esche-richia spp.) и др. микроорганизмы. Эпидемиологиче-ская рубрикация пневмоний имеет четкуюпрактическую направленность, так как учитываетособенности этиологии различных форм заболева-ния и позволяет эмпирически выбрать адекватнуюантибактериальную терапию сразу же после уста-новления диагноза.

Наиболее частой формой острого инфекционно-го воспаления легких у детей является внебольнич-ная пневмония. При этом необходимо обратить осо-бое внимание на то, что внебольничная пневмонияможет характеризоваться различной степенью тя-жести. При этом в ряде случаев заболевание можетсопровождаться развитием как легочных (деструк-ция, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс), таки внелегочных осложнений (инфекционно-токсиче-ский шок, ДВС-синдром, сердечно-легочная недо-статочность и др.) [1, 4, 8, 13]. Поэтому ошибочносчитать, что внебольничные пневмонии – это нетя-желые формы заболевания, лечение которых всегда

можно проводить в амбулаторных условиях. Такимобразом, термин «внебольничная пневмония»» дол-жен применяться исключительно для ориентиро-вочной характеристики этиологии заболевания, а недля оценки его тяжести и прогноза.

Для адекватного эмпирического выбора старто-вой антибиотикотерапии, помимо эпидемиологиче-ской характеристики, необходим детальный анализиндивидуальных данных ребенка (возраст, фоновыесостояния, сопутствующая патология) и клиниче-ских особенностей заболевания. При этом отмечено,что на этиологию пневмонии, кроме эпидемиологи-ческих факторов, существенное влияние оказываютвозраст пациента и его преморбидное состояние.Так, частое использование антибиотиков у детей схроническими инфекционно-воспалительными за-болеваниями (пиелонефрит, тонзиллит, отит и др.)может привести к селекции резистентных штаммовмикроорганизмов. В случае развития пневмонии утаких детей этиология заболевания может бытьпредставлена антибиотикоустойчивыми возбудите-лями. Аналогичная ситуация может произойти ипри возникновении пневмонии у детей с незакон-ченными курсами антибактериальной терапии илиполучавших антибиотики в неадекватно низких до-зах. Наличие же у ребенка синдрома срыгиванийсоздает предпосылки для аспирации и развитияпневмонии, вызванной не только аэробными (стреп-тококки, энтеробактерии, стафилококки и др.), но инеспорообразующими анаэробными (бактероиды,фузобактерии, пептострептококки, пептококки идр.) бактериями. Приведенные примеры, которыеявляются лишь частью возможных клинических си-туаций, свидетельствуют о важности подробногоуточнения анамнестических данных в каждом кон-кретном случае.

Стартовая этиотропная терапия внебольничнойпневмонии у детей первых месяцев жизни. У пациен-тов данной возрастной группы этиология пневмонииможет быть связана с очень широким спектром воз-будителей (вирусы, хламидии, стрептококки, стафи-лококки, протей, клебсиелла, кишечная палочка идр.). Учитывая это, для адекватного выбора стартовойтерапии вначале эмпирически определяют: заболева-ние вызвано типичными или же атипичными микро-организмами? Для этого оценивают клинико-анамне-стические данные и анализируют результаты рентге-нологического обследования. При этом такие симп-томы, как лихорадка, токсикоз, четкие физикальныеданные, а также очаговые и/или сливные рентгено-логические изменения в легких позволяют с большейдостоверностью предполагать типичную бактериаль-ную этиологию пневмонии. В этих случаях лечениеначинают с антибиотиков широкого спектра дей-ствия, введение которых, учитывая высокий рискразвития тяжелых форм заболевания, целесообразноосуществлять парентерально. В качестве стартовыхпрепаратов используют аминопенициллины и цефа-лоспорины, а при тяжелых вариантах пневмонии –их комбинацию с короткими курсами аминогликози-дов. Такой выбор антибиотиков объясняется необхо-димостью воздействия на целый ряд грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий, которыемогут быть причиной заболевания у детей данноговозраста. Принимая во внимание высокий уровень b-лактамазопродуцирующих штаммов среди потенци-альных возбудителей, предпочтение должно отда-ваться ингибиторозащищенным аминопеницилли-нам и цефалоспоринам 3-го поколения.

В тяжелых случаях необходимо использоватьвнутривенное введение антибиотиков. При этом

Рис.1. Алгоритм выбора стартовой терапии внебольничной не-осложненной пневмонии у детей.

23

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯамоксициллин/клавуланат применяется в дозе (по

амоксициллину): 30–60 мг/кг/сут, а базовые цефа-лоспорины 3-го поколения (производные цефтриак-сона и цефотаксима) в дозе 50–100 мг/кг/сут. Цефа-лоспорины 3-го поколения активны в отношениибактерий, продуцирующих b-лактамазы широкогоспектра действия, а также подавляют штаммы, ан-тибиотикорезистентность которых обусловлена идругими механизмами [11, 12].

Если пневмония развивается у ребенка, имеющегоособенности анамнеза в виде генитального хлами-диоза у матери, указаний на затяжной конъюнкти-вит у ребенка, который не купируется при использо-вании b-лактамных антибиотиков, необходимо ис-ключать возможность атипичной этиологии заболе-вания. При этом наличие сухого кашля с постепен-ным нарастанием интенсивности и частоты,медленное развитие других симптомов заболеванияи преобладание интерстициальных изменений нарентгенограмме заставляют задуматься о возмож-ной этиологической роли С.trachomatis. Верифика-ция хламидийной пневмонии определяет необходи-мость назначения современных макролидных анти-биотиков (мидекамицина ацетат, кларитромицин,рокситромицин и др.), так как использование эрит-ромицина часто сопровождается развитием побоч-ных эффектов. Терапию макролидами при этом (заисключением азитромицина) проводят в течение 14дней. В тех же случаях, когда у иммунодефицитныхпациентов, а также у недоношенных или соматиче-ски ослабленных детей на фоне неспецифическихсимптомов интоксикации отмечается постепенноенарастание тахипное, превышающее частоту пульсав разгар заболевания (!), а при рентгенологическомобследовании выявляют «ватное легкое», «крыльябабочки» (диффузное двухстороннее усиление ин-терстициального рисунка, неоднородные очаговыетени с нечеткими контурами, участки локализован-ного вздутия, мелкие ателектазы, реже – парциаль-ный пневмоторакс) необходимо исключать пневмо-цистную пневмонию. При этом препаратом выбораявляется ко-тримоксазол в дозе 6–8 мг/кг/сут (потриметоприму). При тяжелых формах пневмоцист-ной пневмонии ко-тримоксазол должен вводитьсявнутривенно в дозе 15–20 мг/кг/сут (по тримето-приму) в 2 приема на протяжении 2–3 нед.

Стартовая этиотропная терапия внебольнич-ной пневмонии у детей дошкольного возраста.Лечение детей данного возраста при нетяжелыхпневмониях проводится, как правило, в амбулатор-ных условиях. При этом наиболее частым бактери-альным возбудителем внебольничных пневмонийявляется S.pneumoniaе, реже заболевание вызываетсяH.influenzaе. Учитывая, что пневмококк и гемофиль-ная палочка в последние годы все чаще проявляютустойчивость к природным пенициллинам, анти-бактериальную терапию рекомендуют начинать саминопенициллинов (амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат). Поскольку для лечения легких исреднетяжелых форм пневмонии, как правило, нетребуется парентеральное введение антибиотиков,предпочтение отдается оральным формам препара-тов. В тех случаях, когда пневмония развивается уребенка, не получавшего ранее пенициллины, пре-паратом выбора является амоксициллин. Обычноамоксициллин при этом назначается по 10–20 мг/кгна прием с интервалом 8 ч (суточная доза – 30–60мг/кг/сут). Установлено, что более низкие дозыпрепарата недостаточны для эрадикации основныхвозбудителей пневмонии и поэтому не должны ис-пользоваться. Следует также отметить, что в тех слу-

чаях, когда развитие заболевания связывают с пени-циллиноустойчивым пневмококком, амоксициллинрекомендуется назначать в более высоких дозах (до90 мг/кг/сут) или использовать базовые цефалоспо-рины 3-го поколения (цефтриаксон и цефотаксим) вобычных дозах. Противопоказанием для назначе-ния аминопенициллинов являются анамнестиче-ские указания на аллергию к пенициллину. В этихслучаях используются макролиды или цефалоспо-рины 2–3 поколения (риск перекрестной аллергии спенициллином – 1–3%).

При подозрении на атипичную этиологию пнев-монии (хламидии, микоплазмы) терапия проводит-ся современными макролидными антибиотиками(джозамицин, спирамицин, мидекамицин, кларит-ромицин, рокситромицин или др.). Основанием дляпредположения об атипичной этиологии пневмо-нии у детей являются такие клинико-анамнестиче-ские данные, как наличие в окружении ребенка«длительно кашляющих» лиц, подострое начало за-болевания, длительный субфебрилитет, постепеннонарастающий и длительно сохраняющийся кашель(нередко спастического характера), рецидивирую-щий бронхообструктивный синдром, а также двух-сторонние изменения с мелкими негомогеннымиочагами и усиленным сосудисто-интерстициальнымрисунком на рентгенограмме. В пользу хламидиозаможет также свидетельствовать лимфаденопатия,сопутствующая основному заболеванию [7, 15, 16].

Стартовая антибактериальная терапия вне-больничных пневмоний у детей школьного возрас-та. Основными возбудителями внебольничнойпневмонии у детей данной возрастной категории яв-ляются пневмококк (S.pneumoniaе) и микоплазма(М.pneumoniaе). При этом установлено, что каждые4–8 лет, во время эпидемических подъемов заболе-ваемости инфекций, вызываемых M.pneumoniae, ча-стота микоплазменных пневмоний значительно воз-растает (до 40–60% всех пневмоний у детей школь-ного возраста). Клинически микоплазменная пнев-мония характеризуется острым началом, нередко сфебрильной лихорадкой. Однако, несмотря на ги-пертермию, симптомы интоксикации у ребенка приэтом обычно слабо выражены, что является однимиз немногих специфических признаков заболева-ния. Через несколько дней от начала заболеванияпоявляется кашель – сухой, навязчивый, нередкоприступообразный. Кашель может отмечаться втечение длительного времени, но постепенно он ста-новится продуктивным. В легких при этом могутвыслушиваться рассеянные сухие и разнокалибер-ные влажные хрипы. При рентгенологическом об-следовании в легких выявляют двухсторонние очагинегомогенной инфильтрации. Установлено, что у10% детей с микоплазменной пневмонией отмечает-ся преходящая макулопапулезная сыпь. В подавляю-щем большинстве случаев заболевание протекаетнетяжело, характеризуется гладким течением и от-сутствием дыхательной недостаточности или слабойее выраженностью

Поскольку микоплазмы, как и хламидии, обла-дают природной устойчивостью к бета-лактамнымантибиотикам, но высокочувствительны к макроли-дам, то последние являются препаратами выбора вэтих клинических ситуациях. Таким образом, при-нимая во внимание особенности этиологии внеболь-ничной пневмонии у детей школьного возраста (со-хранение ведущих позиций у S.pneumoniaе и суще-ственное возрастание роли M.pneumoniae), в качествестартовых антибиотиков могут быть использованыаминопенициллины (при заболеваниях, вызванных

24

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТЕРА

ПИ

Я В

НЕБ

ОЛ

ЬНИ

ЧН

ОЙ

ПН

ЕВМ

ОН

ИИ

типичными пневмотропными возбудителями) имакролиды, преимущественно, при атипичнойэтиологии пневмонии. В ряде случаев, когда имеют-ся противопоказания для назначения макролидныхантибиотиков, лечение микоплазменных и хлами-дийных пневмоний у детей старше 8 лет может бытьпроведено доксициклином [1, 7, 8, 11, 12].

Эффективность стартовой антибактериальной те-рапии оценивается в первую очередь по динамикетемпературной реакции и уменьшению проявленийинтоксикации в течение первых 24–48 ч от началалечения. При своевременном назначении и адекват-ном выборе стартового антибиотика, строгом со-блюдении рекомендуемого режима дозированияулучшение, как правило, отмечается уже на 2–3-йдень лечения. При этом ребенок становится болееактивным, у него улучшаются аппетит и самочув-ствие, а температура тела имеет тенденцию к нор-мализации. Если же в этот период положительнаяклиническая динамика отсутствует или отмечаетсяухудшение состояния, то следует проводить сменуантибиотика. При этом, если лечение начинали самоксициллина, то решают следующие вопросы:возможно ли продолжать терапию другими бета-лактамными антибиотиками или же необходимо ис-пользовать макролиды. Если же детальный анализэпидемиологических, клинико-анамнестических ирентгенологических данных не дает оснований счи-тать этиологию пневмонии атипичной, то лечениеможно продолжить ингибиторозащищенными ами-нопенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ам-пициллин/сульбактам) или цефалоспоринами 2–3поколения. В тех случаях, когда стартовая терапияпроводится макролидами, но клинического эффек-та нет, вероятнее всего этиология заболевания несвязана с такими атипичными возбудителями. Вэтих ситуациях макролиды необходимо заменить набета-лактамные антибиотики.

Критерием прекращения антибиотикотерапии прилечении легких и среднетяжелых форм пневмонииявляется клиническое выздоровление [1, 8, 9]. Так, ес-ли имеется полный и стойкий регресс клиническихсимптомов заболевания, то антибактериальные пре-параты должны быть отменены после окончанияполного курса, даже в тех ситуациях, когда еще со-храняются остаточные рентгенологические измене-ния. При этом особо следует подчеркнуть, что приблагоприятном течении пневмонии нет необходимо-сти проводить так называемый «рентгенологическийконтроль» эффективности лечения. Следует приэтом обратить особое внимание на недопустимостьраннего (на 3–5-й день) прекращения терапии анти-биотиками (кроме азитромицина), так как при этомне только не достигается полная эрадикация возбуди-

телей, но и потенцируется развитие у них антибиоти-корезистентности. В целом продолжительность кур-са антибактериальной терапии при легких и средне-тяжелых формах пневмонии, как правило, состав-ляет 7–10 дней. Необходимо отметить, что при лече-нии пневмоний атипичной (хламидийной, микоплаз-менной) этиологии может быть оправдан 14-дневныйкурс терапии макролидами, за исключением тех слу-чаев, когда используется азитромицин.

Непременным условием эффективного леченияребенка с пневмонией, наряду с проводимой анти-бактериальной терапией, является строгое соблюде-ние режима, рациональной диеты, адекватного уходаи рациональной симптоматической терапии. Симп-томатическая терапия при пневмонии может бытьиспользована для уменьшения тех клинических про-явлений (лихорадка, кашель), которые нарушают са-мочувствие ребенка. При этом следует помнить, чтопри систематическом назначении жаропонижающихневозможно адекватно оценить эффективность про-водимой антибактериальной терапии. В связи с этимпри отсутствии у ребенка отягощающих факторов –повышение аксиллярной температуры в пределах38,5–39°С, как правило, не требует применения анти-пиретиков. В то же время у детей группы риска поразвитию осложнений (возраст – первые 2 мес жиз-ни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровооб-ращения, ЦНС, наследственные метаболические на-рушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропо-нижающие средства должны быть назначены дажепри невысоком подъеме температуры тела (до 38,0°С). Препаратами выбора при этом являются параце-тамол и ибупрофен (per os или per rectum). У детейраннего возраста парацетамол рекомендовано ис-пользовать в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием,ибупрофен – 5–10 мг/кг массы тела на прием. Привыраженном токсикозе антипиретики должны вво-диться парентерально (метамизол: 5 мг/кг на 1 введе-ние – у младенцев и 50–75 мг/год на 1 введение – у де-тей в возрасте старше 1 года; парацетамол: 10–15мг/кг на 1 введение).

Выбор лекарственных средств от кашля у детейпри пневмонии должен проводиться на основе де-тального анализа клинических особенностей (часто-та, интенсивность, болезненность, наличие мокротыи ее характер и т.д.) [1, 2, 17]. При кашле с густой,вязкой, трудноотделяемой мокротой, показано на-значение муколитиков. В тех случаях, когда кашельредкий, мокрота не отличается высокой вязкостью,могут быть использованы отхаркивающие препара-ты. При этом у детей раннего возраста отхаркиваю-щие препараты применять нужно с большой осто-рожностью, так как избыточная стимуляция рвотно-го и кашлевого центров может привести к аспира-

Рис. 2. Терапевтическая эффективность препарата Стодаль®.Динамика регресса интенсивности кашля.

Рис. 3. Терапевтическая эффективность препарата Стодаль®Динамика трансформации непродуктивного кашля в продук-тивный.

25

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯции, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС.

Назначение противокашлевых препаратов можетбыть оправдано, когда отмечается сухой, навязчи-вый, частый кашель.

Целесообразно подчеркнуть, что при необходимо-сти назначения антитуссивных средств предпочте-ние должно отдаваться ненаркотическим противо-кашлевым препаратам, не оказывающим угнетаю-щего влияния на дыхательный центр и не вызываю-щим привыкания. При этом в качестве альтерна-тивы ненаркотическим и кодеин-содержащим про-тивокашлевым препаратам при лечении непродук-тивного кашля может быть предложен комплекс-ный гомеопатический препарат Стодаль®. Актив-ными компонентами препарата являются Pulsatilla (пульсатилла) С6, Rumex crispus (румекскриспус) С6, Bryonia (бриония) С3, Ipeca (ипека) С3,Spongia tosta (спонгия тоста) С3, Sticta pulmonaria(стикта пульмонария) С3, Antimonium tartaricum (ан-тимониум тартарикум) С6, Myocarde (миокардэ) С6,Coccus cacti (коккус какти) С3, Drosera (дрозера) МТ(по Ганеману) [14]. Препарат Стодаль® зарекомендо-вал себя эффективным и безопасным лекарствен-ным средством при лечении кашля у детей [18–20],что нашло подтверждение и в нашем исследовании.Так, результаты проведенного нами исследование у61 ребенка в возрасте от 2 лет до 5 лет 11 мес 29 днейс частым, интенсивным, непродуктивным кашлем нафоне острой инфекции органов дыхания показали,что клиническая эффективность изучаемого препа-рата не уступает кодеин-содержащему лекарствен-ному средству (рис. 2, 3). При этом нами установле-но, что при использовании препарата Стодаль® (ос-новная группа, n=32) динамика и темпы сниженияинтенсивности кашля не отличались от аналогичныхпоказателей группы сравнения (n=31), в которойприменяли комбинированный препарат, содержа-щий кодеин, а также экстракты отхаркивающих ипротивовоспалительных трав (рис. 2). В то же времябыло показано, что если в основной группе ночнойкашель был купирован к концу 5-го дня терапии, тов группе сравнения – только на 7-е сутки. Более бы-строе уменьшение эпизодов кашля в ночное времяпозволило быстрее нормализовать сон у детей, при-нимавших препарат Стодаль®. Кроме этого, кашельу детей основной группы значительно быстрее ста-новился продуктивным, что также благоприятновлияло на течение заболевания (рис. 3). Особо следу-ет отметить хорошую переносимость препаратаСтодаль®: побочных реакций и нежелательных яв-лений отмечено не было, что также согласуется с ре-зультатами других авторов [18–20].

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть,что определяющими для благоприятного течения иисхода пневмонии у детей являются ранняя диагно-стика заболевания и своевременно назначенная ра-циональная терапия, основные принципы которыхизложены в настоящем сообщении.

Литература

1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возрас-

та. М.: 2001; 268.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и про-

филактика. Научно-практическая программа Союза педиатров

России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ре-

бенка 2002; 69.

3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболева-

ний у детей. Рос. вест. перинатол. и педиатр. 1996; 2: 52–56.

4. Пневмонии у детей. Под ред. С.Ю.Каганова, Ю.Е.Вельтищева.

М.: Медицина 1995.

5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneu-

monias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.

6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et

traitement. Arh. Pediatr., 2002: 9 (3): 278–288.

7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h

ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006; 992.

8. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактери-

альная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика 2006; 48.

9. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants

and Children Older than 3 month of Age. Clin Infect Dis. 2011, 30 au-

gust.

10. Международная статистическая классификация болезней и

проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер.

на рус.) М.: Медицина; 1998.

11. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для

врачей. Клиническая микробиология и антимикробная терапия у

детей. 2000; 1: 77–87.

12. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у

детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хи-

рургии. Под ред. С.Ю.Каганова. М.: Медпрактика-М. 2002; 1:

65–103.

13. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмо-

нии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum.

2002; 2: 12–16.

14. Государственный реестр лекарственных средств: МЗиСР РФ,

2011.

15. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneu-

moniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired

pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 471–477.

16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma

pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-

acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001; 32:

1281–1289.

17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсяннико-

ва Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие ле-

карственные средства в педиатрической практике. М.: 2000; 53.

18. Радциг Е.Ю. Кашель – защитный механизм и симптом инфек-

ций дыхательных путей. Педиатрия. 2009: 5 (87): 112–116.

19. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и

лечение. Consilium medicum (Приложение Педиатрия). 2009; 1:

66–69.

20. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия

кашля с позиций оториноларинголога. Consilium medicum (Прило-

жение Педиатрия). 2010; 1: 3–7.

21. Короид Н.В, Заплатников А.Л., Мингалимова Г.А., Глухарева

Н.С. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение.

РМЖ. 2011; 22: 1365–1370.

26

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ЭКЗО

КРИ

НН

АЯ

НЕД

ОСТ

АТО

ЧН

ОСТ

Ь П

ОД

ЖЕЛ

УДО

ЧН

ОЙ

ЖЕЛ

ЕЗЫ Нарушение антро-

дуоденальной моторики:подходы к коррекции

А.И.ХавкинМосковский НИИ педиатрии и детской

хирургии Минздрава РФ

Экзокринная недостаточность поджелудочнойжелезы может наблюдаться при многих заболева-ниях желудочно-кишечного тракта, так как секре-ция поджелудочной железы в большой степени за-висит от состояния и функционирования других от-делов пищеварительной системы. В связи с этим за-местительная ферментативная терапия являетсястандартным и безопасным методом лечения любыхформ недостаточности внешнесекреторной функ-ции поджелудочной железы.

Ключевые слова: антро-дуоденальная моторика,поджелудочная железа, ферментативная терапия.

Antro-duodenal motility disorders: approaches to treatment

A.I.KhavkinMoscow SRI of Pediatrics and Pediatric Surgery

Exocrine pancreatic insufficiency may develop inmany gastrointestinal tract diseases as pancreatic secre-tion is highly dependent on the condition of the otherparts of the digestive system. Therefore enzyme re-placement therapy is considered to be standard andsafe treatment for all forms of exocrine pancreatic func-tion insufficiency.

Key words: antro-duodenal motility, pancreas, en-zyme replacement therapy.

ВведениеВ гастроэнтерологии существует ряд состояний,

имеющих важное клиническое значение, однако неявляющихся нозологической формой. Одним из та-ких состояний является дуоденальная гипертензия.Физиология двенадцатиперстной кишки оченьсложна, что связано с ее огромной функциональнойнагрузкой.

Сразу после приема пищи происходит расслабле-ние дна желудка – аккомодация, благодаря чемудавление в просвете желудка даже после поступле-ния большого количества пищи изменяется незначи-тельно, и желудок может принять в себя достаточнобольшой объем пищи. Перистальтические сокраще-ния стенки желудка обеспечивают перемешиваниепищи и желудочного сока. Эти сокращения начи-наются с субкардиального отдела желудка и дальшераспространяются со скоростью 10–40 см/с по на-правлению к привратнику.

Эвакуация пищи из желудка осуществляется бла-годаря градиенту давления, существующему междужелудком и двенадцатиперстной кишкой. Характе-ристики химуса (количество, твердость, состав,осмолярность, кислотность, калорийность, размерчастиц и т.д.) играют важную роль в регуляции мо-торики желудочно-кишечного тракта. Жидкая пи-ща начинает эвакуироваться из желудка практиче-ски сразу после приема. Изотонические растворыэвакуируются быстрее, чем гипертонические и ги-потонические. Плотная пища сохраняется в желудкедо 4–6 ч. Давление в области нижнего пищеводногосфинктера повышается после приема белковой пи-щи, кислое содержимое эвакуируется из желудкамедленнее, чем нейтральное, гиперосмолярное со-держимое – медленнее, чем гипоосмолярное. Доль-ше в желудке задерживаются жиры, быстрее эва-куируются белки и углеводы. Похожая зависимостьсуществует и при пассаже химуса по тонкой кишке:наибольшую скорость перемещения имеют углево-ды, а наименьшую – жиры. Обратные влияния на-блюдаются в толстой кишке, где жиры усиливаютмоторику, а углеводы и белки на нее не влияют, покрайней мере напрямую.

У здоровых людей отмечается обратное соотноше-ние между секрецией HCl и двигательной актив-ностью желудка: высокая секреция соответствуетснижению двигательной активности желудка. За-кисление дуоденального содержимого вызывает за-медление опорожнение желудка [3].

Важную роль в процессах эвакуации желудочногосодержимого в двенадцатиперстную кишку играетантро-дуоденальная координация – синхронноерасслабление привратника при сокращении ант-рального отдела желудка. Моторика двенадцати-перстной кишки зависит от собственной активностигладкомышечных клеток, от влияния вегетативнойнервной системы и многочисленных гормонов, син-тезирующихся, в основном, в эндокринной системекишечника. Регуляция моторики двенадцатиперст-ной кишки чрезвычайно сложный процесс. Особен-но важную роль в регуляции моторики играет меж-мышечное (аурбахово) нервное сплетение. Оно рас-полагается в соединительной ткани между продоль-ными и циркулярными мышечными слоями кишки.Медиатором в этой системе является ацетилхолин,угнетающий активность циркулярных мышц и сти-мулирующий сокращения продольных мышц [1, 2].

В состоянии покоя гладкомышечные клеткиимеют мембранный потенциал покоя, благодаряградиенту концентрации ионов по обе стороны кле-точной мембраны. Периодические изменения мем-бранного потенциала называются медленными вол-нами. В желудке медленные волны генерируютсямиогенным пейсмекером, располагающимся в обла-сти тела желудка. Медленные волны возникают сдостаточно постоянной для каждого отдела ЖКТ ча-стотой. В кишечнике существует проксимально-дис-тальный градиент частот медленных волн, наиболь-шая частота наблюдается в двенадцатиперстнойкишке (10–12 циклов в мин) и начальном отделе то-щей кишки, которая затем уменьшается в дисталь-ном направлении. В экспериментах было показано,что при перерезке тонкой кишки на разных уров-нях, частота медленных волн нижележащих отделовпадает, а в вышележащих отделах остается прежней.

Сведения об авторе:Хавкин Анатолий Ильич – д.м.н., профессор, руководитель отделения гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ

Таким образом, участок, расположенный сразу заместом перерезки становится пейсмекером для ни-жележащих отделов кишечника. Это явление на-блюдается независимо от уровня перерезки, чтоуказывает на отсутствие морфологически обуслов-ленных зон в тонкой кишке. В экспериментах быловыявлено, что если блокировать действие ацетилхо-лина в ауэрбаховом сплетении, то кишечник начи-нает сильно сокращаться с частотой медленныхволн. Регистрация изменений медленных волн воз-можна с использованием электрогастроэнтерогра-фии. В проведенных исследованиях была показанафункциональная «ранимость» двенадцатиперстнойкишки. Изменения моторики регистрировались да-же у пациентов с легко протекающими заболева-ниями двенадцатиперстной кишки [4].

Этиология и патогенезПовышение давления в двенадцатиперстной киш-

ке может быть в результате ее механического сдав-ления (выше места сдавления), а также вследствиефункциональных нарушений моторики двенадца-типерстной кишки. Наиболее часто усиление дуоде-нальной моторики связано с воспалительными за-болеваниями двенадцатиперстной кишки, язвеннойболезнью, глистной инвазией. Среди других орга-нических причин дуоденальной гипертензии вы-являются нарушения поворота и фиксации кишеч-ника, мегадуоденум, возможно сдавление двенадца-типерстной кишки извне опухолью, кистой близле-жащих органов.

Закладка и формирование желудочно-кишечноготракта происходит от 4 до 12 нед эмбриональногоразвития. На 10–12 нед происходит поворот кишеч-ной трубки на 270° вокруг верхней брыжеечной ар-терии. Задержка вращения на различных этапах мо-жет вызывать три вида непроходимости:• заворот так называемой средней кишки, то есть

части кишечника от тощей до середины попереч-ной ободочной кишки, имеющих общее крово-снабжение из верхней брыжеечной артерии;

• синдром Ледда – заворот тощей кишки в сочета-нии со сдавленной двенадцатиперстной кишки тя-жами брюшины;

• частичная дуоденальная непроходимость вслед-ствие сдавления ее тяжами брюшины и атипичнорасположенной слепой кишкой.Незавершенный поворот кишечника встречается

примерно у 1 на 500 новорожденных (по статистикеСША). Примерно в 35–40% случаев диагноз устанав-ливается на первой недели жизни, в 50–60% случаев –на первом месяце жизни. На первом году жизни не-завершенный поворот кишечника диагностируется в75–90% случаев, в остальных случаях диагноз уста-навливается в более старшем возрасте. У некоторыхпациентов это заболевание может протекать бес-симптомно длительное время и обнаруживаться слу-чайно. Возможны и такие врожденные пороки ки-шечной трубки, как мембраны двенадцатиперстнойкишки, атрезии, пилоростеноз, однако эти заболева-ния проявляются в раннем неонатальном периоде [3].

Особенности анатомического расположения две-надцатиперстной кишки (между верхней брыже-ечной артерией спереди, аортой и позвоночнымстолбом сзади) способствуют развитию такого со-стояния как аорто-мезентериальная компрессия.Аорто-мезентериальная компрессия, то есть сдавле-ние верхней брыжеечной артерией горизонтальнойветви двенадцатиперстной кишки является однойиз наиболее частых органических причин дуоде-нальной гипертензии у подростков. Это состояние

28

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ВЛ

ИЯН

ИЕ

МИ

КРО

ФЛ

ОРЫ

НА

ИМ

МУН

НУЮ

СИ

СТЕМ

У КИ

ШЕЧ

НИ

КА

чаще встречается у людей астенического телосложе-ния, при выраженном лордозе, висцероптозе, у под-ростков при бурном росте.

В клинической практике мы наиболее часто встре-чаемся с функциональными причинами дуоденаль-ной гипертензии. Наиболее часто функциональныеизменения моторики двенадцатиперстной кишкивстречаются у детей с вегетативными расстройствами.При этом на электрогастроэнтерограмме отмечаетсяповышение уровня электрической активности двена-дцатиперстной кишки в 3–4 и более раз по сравнениюс нормой натощак и после еды. Как правило, такиепациенты имеют неспецифические жалобы на боли вживоте, тошноту, горечь во рту, отрыжку.

Повышение внутрипросветного давления в двена-дцатиперстной кишке приводит к замедлению эва-куации пищи из желудка, в результате чего происхо-дит перерастяжение его стенок и возникновение та-ких симптомов как чувство тяжести в желудке, тош-нота, отрыжка, боль. Длительное повышение давле-ния в двенадцатиперстной кишке приводит кразвитию клапанной недостаточности и возникно-вению дуоденогастрального, дуоденопанкреатиче-ского рефлюксов. Кроме того, вследствие замедле-ния продвижения пищи по двенадцатиперстнойкишке увеличивается время контакта агрессивногокислого химуса со слизистой двенадцатиперстнойкишки, что приводит к развитию в ней воспалитель-но-деструктивных изменений. В конечном итоге всезвенья патогенеза приводят к возникновению кли-нических симптомов – боли и диспепсии.

Клинические проявления дуоденальной гипертен-зии неспецифичны. Больные жалуются на боли вживоте, тошноту, горечь во рту, отрыжку, чувствораннего насыщения, возможно наличие запоров.При ФЭГДС наиболее важным признаком являетсяналичие дуодено-гастрального рефлюкса. При про-ведении рН-метрии будут регистрироваться дли-тельные щелочные рефлюксы. Большую информа-тивность носит поэтажная манометрия. Этот методоснован на сопоставлении уровней внутриполостно-го давления в смежных органах верхнего отдела пи-щеварительного тракта. Однако использование егоу детей имеет определенные сложности, связанные синвазивностью методики. Наиболее доступным, не-инвазивным методом оценки моторики двенадцати-перстной кишки является периферическая компью-терная электрогастроэнтерография (ПКЭГЭГ). Этотметод основан на регистрации изменений электри-ческого потенциала от органов желудочно-кишеч-ного тракта (ЖКТ). Он позволяет оценить электри-ческую активность (ЭА) желудка и кишечника, кор-релирующую с моторно-эвакуаторной функциейэтих отделов ЖКТ.

ЛечениеДетям с функциональной дуоденальной гипертен-

зией необходимо назначение психотропной тера-пии, препаратов и мероприятий, корригирующихвегетативный статус. В ряде случаев достаточно эф-фективны препараты, обладающие анксиолитиче-ской активностью [4].

При дуоденальной гипертензии, связанной с меха-ническим сдавлением двенадцатиперстной кишкиэмбриональными тяжами, опухолью, кистой и т.д.,показано проведение хирургического лечения.

При дуоденальной гипертензии функциональнойприроды применяются обволакивающие, антисек-реторные препараты, защищающие слизистую же-лудка от негативного воздействия желчных кислот,и слизистую двенадцатиперстной кишки от агрес-сивного кислого пищевого химуса. Антисекретор-ные препараты – блокаторы протонной помпы уско-ряют эвакуацию пищи из желудка, за счет сниженияградиента рН.

В ряде случаев эффективными оказываются про-кинетики – блокаторы D2-рецепторов дофамина засчет усиления антропилорической моторики.

При дуоденальной гипертензии функционально-го генеза эффективно назначение спазмолитиков.При этом отдается предпочтение миотропным спаз-молитикам, например, мебеверина гидрохлориду.Снижая тонус спазмированной мускулатуры ки-шечника, препарат не оказывает влияния на нор-мальную перистальтику кишечника.

Во всех случаях дуоденальной гипертензии целе-сообразно использование ферментативных препа-ратов. Ускорение переваривания пищи в просветедвенадцатиперстной кишки приводит к снижениювнутрипросветного давления, вследствие чего облег-чается и ускоряется опорожнение желудка, а такжеснижается давление в протоках поджелудочной же-лезы. Следует отметить, что для достижения желае-мого эффекта необходимо создание высокой кон-центрации ферментативного препарата в просветедвенадцатиперстной кишки.

Для того чтобы избежать инактивации ферментовв желудке используют защитную оболочку, котораярастворяется при рН, превышающих 5,0–5,5.

Ферментативный препарат не должен содержатькомпонентов желчи, поскольку при дуоденальнойгипертензии практически всегда имеется дуодено-гастральный рефлюкс, при котором происходиттравматизация слизистой желудка желчными кис-лотами.

Критерием эффективности терапии являетсяулучшение симптомов, связанных c недостаточ-ностью поджелудочной железы, таких как боли вживоте, метеоризм, улучшение консистенции стула,а также уменьшение стеатореи.

Широко используемым в педиатрии фермента-тивным препаратом является Мезим®. Он содержитферменты поджелудочной железы: амилазу, липазу,протеазу. На сегодняшний день препарат представ-лен в двух формах – Мезим® форте содержит: 3500 МЕ липазы, 4200 МЕ амилазы и 250 МЕ протеа-зы, а также Мезим® 10000, в котором количествоединиц фермента липазы – 10000 МЕ, амилазы 7500 МЕ, протеазы – 350 ЕД. Средняя доза фермен-тативного препарата рассчитывается по липазе. На-чинать лечение следует с дозы из расчета 1000 ЕДлипазы на кг массы в сутки. Однако следует учиты-вать характер питания и выраженность фермента-тивной недостаточности. Пациентов следует пред-упреждать, что прием жирной пищи или большогообъема пищи требует приема дополнительной дозыферментов. Детям Мезим® форте назначается с тоговозраста, когда ребенок способен проглотить таб-летку целиком (~3–5 лет). Возможно деление таблет-ки у детей раннего возраста, поскольку в связи с воз-растной гипохлоргидрией инактивации ферментовне происходит [4, 7].

Схема применения препаратов Мезим® форте и Мезим® 10000

Масса ребенка ~14 кг ~21 кг ~31 кг ~42 кг

Препарат Мезим® форте Мезим® 10 000

Режим дозирования 1 таблетка 3 раза в день 2 таблетки 3 раза в день 1 таблетки 3 раза в день 1–2 таблетки 3 раза в день

29

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯПри функциональных нарушениях у детей

Мезим® форте назначают, в среднем, по 1–2 таблет-ки 3 раза в день перед едой (таблица). Мезим® 10000назначается в тех случаях, когда необходимы болеевысокие дозировки (увеличение дозировки при не-эффективности предшествующей терапии меньши-ми дозировками, масса тела ребенка превышает 31 кг). Мезим® 10000 назначают по 1–2 таблетки 3раза в день во время еды [5]. Длительность терапииопределяется индивидуально и зависит от характераи причины недостаточности поджелудочной желе-зы. Прием ферментов прекращают в случае исчез-новения клинических и копрологических признаковмальдигестии и мальабсорбции (нарушение перева-ривания и всасывания).

Таким образом, секреция поджелудочной железыв большой степени зависит от состояния и функцио-нирования других отделов пищеварительной систе-мы. В связи с этим экзокринная недостаточностьподжелудочной железы может наблюдаться примногих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.Заместительная ферментативная терапия являетсястандартным и безопасным методом лечения любыхформ недостаточности внешнесекреторной функ-ции поджелудочной железы.

Литература

1. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Синдром мальабсорбции (па-

тофизиология, клиника, лечение). Пособие для практических

врачей. Москва, 1998; 28 с.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Нарушение пищеварительных

функций поджелудочной железы у детей. Учебно-методическое

пособие. М.: 2006; 40.

3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная не-

достаточность поджелудочной железы. Вопросы современной

педиатрии, 2003; 2: 5.

4. Гастроэнтерология детского возраста. Под редакцией

С.В.Бельмера и А.И.Хавкина. М.: ИД Медпрактика-М, 2008; 360.

5. Gschwantler M. et al. The pancreas as a site of granulomatous

inflammation in Crohn's disease. Gastroenterol. 1995; 108:

1246–1249.

6. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. et al. Измерение панкреати-

ческой эластазы1 не помогает в диагностике хронического пан-

креатита с легкой и средней степенью недостаточности экзо-

кринной функции поджелудочной железы. Gut. 1998; 42: 551–4.

7. Nissler K., Von Katte I., Huebner A., et al. Pancreatic Elastase 1

in Feces of Preterm and Term Infants. J of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition. 2001; 33: 28–31.

Некоторые аспектыпатогенеза и терапии

пищевой аллергии у детей

С.В.ЗайцеваМосковский государственный

медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

В статье представлен обзор литературных данныхо влиянии микрофлоры на иммунную систему ки-шечника и процесс формирования пищевой толе-рантности. Подчеркнута роль пробиотиков в про-филактике и лечении пищевой аллергии.

Ключевые слова: пищевая аллергия, пищевая толе-рантность, пробиотики, дети.

Some aspects food allergypathogenesis and treatment

in children

S.V.ZaytsevaDepartment of pediatrics, A.I.Evdokimov

MSMDU

The article reviews the literature date on the impactof intestine microflora on the immune system and on

the formation of food tolerance. The role of probioticsin prevention and treatment of food allergy is highligh-ted.

Key words: food allergy, food tolerance, probiotics,children.

Тенденцией последнего столетия стало увеличе-ние аллергических заболеваний. Особенно актуаль-на данная проблема в педиатрической практике.Именно в детском возрасте формируется сенсиби-лизация организма к различным аллергенам, и пер-вичную роль в этом играет пищевая гиперчувстви-тельность. Атопический дерматит, ангионевротиче-ские отеки, крапивница, гастроинтестинальныесимптомы пищевой аллергии все чаще встречаютсяу детей, начиная с грудного возраста.

Извращенные реакции на пищу, в том числе пи-щевая аллергия известны со времен античности. Од-нако на протяжении многих столетий претерпелиизменения вопросы, касающиеся терминологии,этиологии, патогенеза и терапии данного заболева-ния.

Согласно современным представлениям, все по-бочные реакции на пищевые продукты определяюттермином пищевая гиперчувствительность (непере-носимость). Она в свою очередь подразделяется напищевую аллергию и неаллергические реакции напищу. В основе пищевой аллергии лежат иммунныемеханизмы реагирования на пищевые продукты. Вто время как пищевая гиперчувствительность не-аллергического типа протекает без участия иммун-ной системы. Она может быть вызвана патологиейжелудочно-кишечного тракта, ферментопатиями,псевдоаллергическими реакциям после употребле-ния продуктов, богатых гистамином, тирамином,гистаминолибераторами, а также многими другимифакторами.

Сведения об авторе:Зайцева Светлана Владимировна – к.м.н., МГМСУ им. А.И.Евдокимова, кафедра педиатрии.

30

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ВЛ

ИЯН

ИЕ

МИ

КРО

ФЛ

ОРЫ

НА

ИМ

МУН

НУЮ

СИ

СТЕМ

У КИ

ШЕЧ

НИ

КАРаспространенность пищевой аллергии у детей

варьирует, по данным разных авторов, от 0,5 до 30%в различные возрастные периоды [1, 2]. Согласнонациональной программе по питанию детей (2011)наибольшая встречаемость пищевой аллергии отме-чается в возрасте до 2-х лет и составляет 6–8% [3].

Данные отечественных исследователей указы-вают, что у детей первого года жизни наиболее частовыявляется гиперчувствительность к белкам коровь-его молока (85%), куриного яйца (62%), глютену(53%), белкам банана (51%), риса (50%). Реже встре-чается сенсибилизация к белкам гречи (27%), карто-феля (26%), сои (26%), еще реже к белкам кукурузы(12%), различных видов мяса (0–3%) [4].

В клинической практике наиболее часто встает во-прос о роли молочных продуктов в развитии аллер-гии у детей раннего возраста. По мнению большин-ства педиатров, на первом году жизни именно белкимолока ответственны за развитие кожных проявле-ний аллергии, что нередко ведет к необоснованномуисключению этого необходимого продукта из ра-циона ребенка. Однако распространенность к бел-кам молока выявляется всего лишь у 2–6% детейпервых лет жизни. Проспективные исследованияпоказали, что 85% детей первых двух лет жизни саллергией к белкам коровьего молока приобретаютк ним толерантность к 3-летнему возрасту, а у 80%детей с аллергией к яйцу толерантность формиру-ется к 5 годам [5].

Увеличение распространенности, тяжесть клини-ческих проявлений пищевой аллергии, возможностьформирования оральной толерантности к пищевымпродуктам стимулировали исследования по изуче-нию вопросов патогенеза заболевания и поиск меха-низмов предупреждения пищевой аллергии у детей.

Неоспоримым является факт, что в основе аллерги-ческих заболеваний лежит генетическая предраспо-ложенность. Однако только изменением генотипа не-льзя объяснить возрастающую роль аллергическихзаболеваний в мире. Как показывает анализ литера-турных данных, влияние окружающей среды неред-ко определяет возможность реализации наследствен-ной информации. Именно поэтому поиску факто-ров, способствующих активации или супрессии пи-щевой аллергии, посвящено немало работ.

Следствием поиска решений данной проблемыстало появление нескольких гипотез, объясняющихвысокий уровень аллергии. Так, в 1989 г. английскийврач D.P.Strachan опубликовал данные, которые впоследующем нашли отражение в развитии «гигие-

нической концепции» аллергии [6]. В соответствии сего наблюдениями, перенесенные в первые два годажизни ребенком инфекционные заболевания могутоказывать протективный (защитный) эффект по от-ношению к респираторной аллергии. Его анализжизни более чем 17 тыс пациентов показал, что чемменьше ребенок имеет контакт с инфекционнымфактором, тем выше риск развития аллергическихзаболеваний.

Данная теория нашла немало экспериментальныхподтверждений в последующие годы. Так, исследо-вательской группой ALEX (akkergies and endotoxin)из Швейцарии, Мюнхена и Зальцбурга было показа-но, что дети, родившиеся и выросшие на фермах,где родители занимались сельским хозяйством, в 3раза реже имели сенсибилизацию к пыльцевым ал-лергенам и клинику поллиноза, чем дети, не имею-щие контакта с крестьянским хозяйством [7].

На современном уровне иммунологическая осно-ва гигиенической теории объясняется дисбалансомсубпопуляций T-хелперов (Th): Th1-профиля и Th2-профиля лимфоцитов. Любой иммунный ответ раз-вивается в направлении либо Th1-, либо Th2-типа иво многом определяет характер заболеваний. Обеэти субпопуляции различаются по набору синтези-руемых ими цитокинов. У человека Th1-клетки, какправило, продуцируют интерферон-g, фактор нек-роза опухоли-b и интерлейкин-2 (ИЛ-2) и участвуютв опосредованных клетками воспалительных реак-циях. Некоторые из цитокинов, выделяемые Th1,обладают провоспалительной активностью, а такжестимулируют цитотоксические клетки и T-эффекто-ры гиперчувствительности замедленного типа.

В противоположность Th1-клеткам клетки Th2синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10 и ИЛ-13. Эти цитокины усиливают образование анти-тел, особенно класса IgE, а также активируют хемо-таксис эозинофилов в очаг воспаления. В этом слу-чае более вероятно развитие аллергических реак-ций. Помимо этого, цитокины Th1-профиля, подав-ляют активность Th2 и наоборот.

В норме внутриутробно дифференцировка лим-фоцитов хелперов смещена в сторону Тh2-профиля,что обеспечивает благоприятное течение беремен-ности. В постнатальном периоде под активным воз-действием микробного фактора происходит пере-ключение Th2-профиля иммунной системы на Th1-профиль, что в свою очередь предупреждает разви-тие атопии у детей. Причины, блокирующие дан-ный процесс в настоящее время окончательно

ФАРМАКОДИНАМИКАСбалансированная комбинация пробиотических микроорганизмов (би-фидо- и лактобактерии) способствует снижению риска развития кишеч-ных расстройств, вызванных приемом антибиотиков.Баланс кишечной микрофлоры обеспечивает нормальное пищеварение,а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия не-благоприятных факторов внешней среды. Входящие в состав пробиоти-ческого комплекса бактерии нормализуют баланс микрофлоры кишечни-ка и способствуют улучшению функционального состояния кишечникапри диарее, запорах, вздутии живота.Комплексный препарат «РиоФлора Баланс» содержит 8 штаммов пробиоти-ческих микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifi-dobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilusW55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.

ПОКАЗАНИЯРекомендуется в качестве биологически активной добавки к пище – ис-точника пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯВзрослым и детям старше 3-х лет по 2 капсулы 2 раза в день, желательнонатощак (утром и перед сном). Возможно растворение содержимого кап-сулы в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотитьцелую капсулу). Продолжительность приема – 10–14 дней. При необхо-димости прием продукта можно повторить. Противопоказания: индиви-дуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит.Разделы: Другие разделы – см. в инструкции по применению препарата.

РИОФЛОРА БАЛАНС (Nycomed)Каждая капсула содержит не менее 2,5×109 КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов

Информация о препарате

неизвестны. Однако существуют работы, свидетель-ствующие, что этому может способствовать сниже-ние микробной стимуляции иммунной системы, ко-торое является следствием бесконтрольного приме-нения антибиотиков, повышения уровня социально-гигиенических мероприятий, изменения диетиче-ских традиций и уменьшения количества членовсемьи [8].

С учетом вышесказанного становится понятным,что определение факторов, стимулирующих диффе-ренцировку нулевых Тh в направлении Th1, являетсяперспективным направлением в профилактике илечении аллергических заболеваний. В этом планеинтересны работы, посвященные изучению врожден-ного иммунитета. Так, определение роли антиген-презентирующих клеток, Toll-рецепторов, Т-регуля-торных (Treg) лимфоцитов и поддержании иммунно-го баланса между Th1 и Th2-клетками является боль-шим достижением последнего десятилетия.

С описания в 1997 г. в лаборатории К.ДженувеяToll-подобного рецептора (Toll-lake receptor) на мо-ноцитах человека началась эра изучения роли врож-денной иммунной системы (innate immune system) виммунологическом ответе организма. В настоящеевремя установлено, что первая линия защиты от ин-фекции создается не только с помощью барьернойфункции кожи и слизистых врожденного иммуни-тета. Большое значение в этой защите играют денд-ритные клетки, которые первые распознают пато-генные антигены с помощью так называемых образ-распознающих рецепторов (PRR – pattern recogni-tion receptors), расположенных на поверхностиклетки. Активизация этих рецепторов приводит кинициации (или нивелировке) продукции каскадацитокинов, что, в свою очередь, влечет за собой ак-тивизацию или ослабление адаптивного иммунногоответа. Эти рецепторы обладают специфичностьюреагирования в зависимости от антигена и играютважную роль в последующей стимуляции Treg.Именно Treg лимфоциты секретируют цитокины,которые поддерживают баланс в системе Th1/Th2-иммунного ответа.

Таким образом, стимуляция врожденной иммун-ной системы организма определяет последующеенаправление ответа адаптивной иммунной системы.При этом считается, что воспалительная реакцияврожденной иммунной системы, особенно секрецияИЛ-12 дендритными клетками, является важнымрегулятором защитных Th1-реакций приобретен-ной иммунной системы в отношении развития ал-лергии.

Согласно литературным данным, в последнее де-сятилетие активно обсуждается роль естественноймикробной флоры кишечника на врожденный им-мунный ответ и стимуляцию постнатального Тh1-иммунного ответа в первые месяцы жизни ребенка[9, 10].

В этом плане интересна еще одна гипотеза двой-ственного воздействия аллергенов. Эта гипотезаDennis Ownby свидетельствует о том, что раннеевоздействие аллергена на организм способствуетформированию иммунологической толерантности.В то же время формирование пищевой толерантно-сти является одним из важных моментов пред-упреждения пищевой аллергии.

Пищевая толерантность – это специфическая ак-тивная иммунологическая ареактивность к антиге-ну, с которым организм ранее контактировал приоральном пути введения. Формирование иммуноло-гической толерантности связано с участием трехключевых и одновременно взаимосвязанных компо-

нентов кишечника: лимфоидной ткани, ассоцииро-ванной со слизистой оболочкой кишечника, факто-рами межклеточного взаимодействия (цитокинами)и бактериями-комменсалами.

Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизи-стыми оболочками, по объему превосходит всеостальные виды лимфоидных тканей, сосредоточен-ных в центральных и периферических отделах им-мунной системы. Так, в ЖКТ сосредоточено до 80%всей лимфоидной ткани человека, что, вероятно, обусловлено постоянными контактами пищевари-тельной системы с разнообразными антигенами.Определено, что эпителиальные клетки, входящие всостав слизистой желудочно-кишечного тракта, на-ряду с Lamina propria, выполняют функцию не толь-ко механической защиты, но и являются активнымиучастниками иммунного ответа. Клетки эпителияслизистых оболочек наряду с макрофагами, нейтро-филами, дендритными клетками являются антиген-представляющими. В них также представлены PRRрецепторы, распознающие патогенные антигены.Вместе с этим в клетках эпителия происходит фор-мирование секреторного компонента для иммуно-глобулина А.

В последние десятилетия установлено, что в собст-венной пластинке слизистой оболочки также есть Т-лимфоциты-хелперы. Надо отметить, что на слизи-стых желудочно-кишечного тракта наряду с Т-хелпе-рами 1 и 2-го порядка находятся и регуляторные Т-хелперы, которые принимают активное участие вформировании иммунологической толерантности.Этот процесс обеспечивается в основном за счет про-дукции противовоспалительных цитокинов – интер-лейкина 10 (ИЛ-10) и трансформирующего факторароста b (TGF-b), которые оказывают в числе прочихэффектов регуляторное влияние на иммунный от-вет. Подтверждением этого могут быть данные по-следних лет доказывающие, что грудное молоко со-держит IL-10 и TGF-b-цитокины, которые снижаютриск развития аллергии и способствуют формирова-нию у ребенка пищевой толерантности. Чем вышеуровень TGF-b в молозиве матерей, тем реже у детейвпоследствии развиваются атопические заболевания.Защитный эффект грудного молока в отношенииразвития аллергии был продемонстрирован в не-скольких клинических исследованиях. Так, в работеКull при обследовании более 4 тыс детей было уста-новлено, что продолжительное грудное вскармлива-ние снижало риск развития не только пищевой, но иреспираторной аллергии [11].

В последние годы уделяется особое внимание им-муномодулирующей активности естественной мик-рофлоры кишечника на формирование оральной то-лерантности. Установлено, что микрофлора, взаимо-действуя со PRR рецепторами антиген-представляю-щих клеток, обеспечивает баланс провоспалительныхи антивоспалительных цитокинов на слизистых обо-лочках. Особое место отводится бактериям-коммен-салам, которые колонизируют кишечник. Изменениев первоначальной колонизации кишечника, можетнеблагоприятно отразиться на последующем разви-тии аллергии. Подтверждением тому является частоеразвитие аллергии у детей, рожденных при опера-ции кесарева сечения. Таким образом, сохранение ес-тественной микрофлоры кишечника может быть не-маловажным фактором в профилактике аллергии.

Согласно данным исследователей, микрофлоракишечника ребенка претерпевает существенные из-менения на протяжении первых месяцев и лет жиз-ни. В течение первой недели после рождения мик-рофлора желудочно-кишечного тракта представле-

32

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ВЛ

ИЯН

ИЕ

МИ

КРО

ФЛ

ОРЫ

НА

ИМ

МУН

НУЮ

СИ

СТЕМ

У КИ

ШЕЧ

НИ

КА

33

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯна стрептококками, клостридиями, нейссериями,

стафилококками, и к концу первой недели жизни вЖКТ доминируют бифидобактерии. У детей ранне-го возраста преобладают следующие разновидностибифидобактерий: B.bifidum, B.breve, B.infantis, B.par-volorum, B.lactis. У детей на искусственном вскармли-вании превалирует B.longum. К 6 мес появляютсяB.catenulatum, B.pseudocatenulatum, B.adolescentis. Увзрослых чаще выявляются B.bifidum, B.adolescentis,B.longum. Бифидобактерии оказывают иммуномоду-лирующее действие на систему местного иммуните-та кишечника. Так, в эксперименте установлено, чтоB.breve проявляет адъювантную активность и повы-шает продукцию антиген специфических иммуног-лобулинов А [12,13,14].

Интересно исследование на так называемых «без-микробных» мышах. Установлено, что безмикроб-ные животные частично или полностью неспособнык развитию оральной иммунологической толерант-ности. Это обусловлено тем, что бифидо- и лакто-бактерии способны оказывать влияние на продук-цию цитокинов. Например, B.infantis оказывает ин-гибирующее действие на продукцию спленоцитамимыши ИЛ-17 – одного из основных провоспалитель-ных цитокинов, а бифидобактерии, встречающиесяв раннем детском возрасте, в значительно меньшейстепени способны к стимуляции продукции провос-палительных цитокинов макрофагами мыши, чембифидобактерии, характерные для взрослых [15]. Вэтом же исследовании было показано, что бифидо-бактерии, характерные для раннего детского воз-раста, стимулируют синтез макрофагами ИЛ-10,тогда как бифидобактерии, доминирующие в болеестаршем возрасте (B.adolescentis), не влияют на син-тез этого цитокина макрофагами.

Установлено, что изменения микрофлоры кишеч-ника могут предшествовать появлению клиниче-ских симптомов аллергии. Многочисленными ис-следованиями показано, что эти изменения характе-ризуются в основном снижением количества бифи-добактерий и увеличением уровня клостридий ибактероидов. Вероятно, бифидобактерии, достигаяопределенного количественного уровня, оказываютрегуляторное действие на параметры иммунитетаслизистых оболочек. При снижении уровня бифи-добактерий вследствие различных причин, регуля-торные процессы нарушаются, что в определенныхслучаях приводит к дисбалансу дифференцировкиТ-лимфоцитов в сторону увеличения доли Т-хелпе-ров 2 типа (Th2-лимфоцитов) и развитию аллерги-ческого воспаления [16].

Наряду с бифидобактериями у детей раннего воз-раста в кишечнике присутствуют лактобактерии –аэротолерантные грамположительные неспорооб-разующие палочки. В период новорожденности ихколичество может варьировать. В раннем периодежизни у детей встречаются преимущественно лак-тобактерии – L.gasseri, L.salivarius, в старшем возрас-те появляются L.rhamnosus, L.casei, L.reuteri и др. Свозрастом число видов лактобактерий увеличивает-ся, численность бифидобактерий постепенно умень-шается, а численность кишечной палочки остаетсястабильным. Согласно современным исследова-ниям, некоторые виды, например L.casei Shirota спо-собны активировать клеточный иммунитет и подав-лять продукцию IgE. В то же время выявлено раз-личное влияние лактобактерий на дендритныеклетки кишечника с последующей регуляцией им-мунного ответа. При изучении влияния лактобакте-рий на продукцию дендритными клетками провос-палительного цитокина ИЛ-12 показано, что L.casei в

наибольшей, а L.reuteri – в наименьшей степени спо-собны к стимуляции ИЛ-12 [17]. Инкубация клетоккишечного эпителия с лакто- и бифидобактериями,характерными для раннего детского возраста, сни-жает продукцию провоспалительного цитокинаИЛ-8, индуцированного S.typhimurium [18].

В настоящее время установлено, что бифидо- илактобактерии, характерные для раннего детскоговозраста, в меньшей степени способны к продукциипровоспалительных цитокинов, чем бифидо- и лак-тобактерии, характерные для более старших воз-растных групп. Вероятно, это обусловлено тем, чтоодной из важнейших функций нормальной микро-флоры детей раннего возраста является формирова-ние механизмов иммунологической толерантности.

Таким образом, с современных позиций кишеч-ный микробиоциноз является важнейшим факто-ром в становления иммунитета и формированиипищевой толерантности, что во многом определяетвероятность развития пищевой аллергии.

Учитывая роль микрофлоры в индукции пищевойтолерантности, в настоящее время проводятся много-численные исследования, направленные на возмож-ности использования ее в целях предотвращения пи-щевой аллергии. В этом плане интересны перспекти-вы использования препаратов и продуктов детскогопитания, содержащих пре- и пробиотики.

Пробиотики – это живые организмы и/или веще-ства микробного происхождения, оказывающие приестественном способе введения благоприятные эф-фекты на физиологические функции через оптими-зацию его микробиологического статуса. Термин«пробиотики» впервые был введен в 1965 г. Лилли иСтиллуэллом в противоположность антибиотикам.Пробиотики были описаны как микробные факто-ры, стимулирующие рост других микроорганизмов.В 1989 г. Рой Фуллер подчеркнул необходимостьжизнеспособности пробиотиков и выдвинул идеюоб их положительном влиянии на пациентов. В каче-стве пробиотиков чаще используются штаммы лак-то- и бифидобактерий. Также в этой роли могут вы-ступать дрожжевые Saccharomyces cerevisiae и некото-рые штаммы кишечной палочки.

В настоящее время данными многочисленных ис-следований доказано, что эффективность пробиоти-ков состоит не в нормализации микрофлоры орга-низма. Пробиотики не становятся членами нормаль-ной микрофлоры организма. Они исчезают через48–72 ч после их приема, так как к ним не образуетсятолерантность. Влияние пробиотиков на организм за-ключается в том, что они оказывают иммуномодули-рующее действие на эпителиальные и дендритныеклетки субэпителиального слоя, где они активируютобразраспознающие рецепторы, которые, продуци-руя цитокины, способствуют повышению количестваи активации регуляторных Т-клеток разных типов.Именно это крайне важно для формирования пище-вой толерантности в организме [10].

Данные литературы по эффективности пробиоти-ков в терапевтических целях при аллергии неодно-значны. В настоящее время установлено несколькопутей, посредством которых пробиотики модули-руют аллергическое воспаление. Среди них, напри-мер, воздействие протеаз на белки пищи. Так выявле-но, что протеазы пробиотиков разрушают казеин ко-ровьего молока, при этом изменяются иммуногенныесвойства белка. Экспериментально установлено, чтоу детей, сенсибилизированных к коровьему молоку,Lactobacillus GG способна протеолитически воздей-ствовать на казеин и ингибировать синтез IgE и акти-вацию эозинофилов. [19, 20] Другой путь реализуется

воздействием на цитокиновый профиль. Так, напри-мер, экспериментально выявлено, что после приемаLactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) имеет местоснижение секреции фактора некроза опухоли, повы-шающие синтез интерферона в кишечнике у боль-ных, страдающих аллергией к коровьему молоку. Од-новременно пробиотики могут уменьшать интести-нальную проницаемость, предупреждая проникно-вение аллергенов [21].

Существует ряд клинических исследований, по-священных оценке профилактического и лечебногоэффекта пробиотиков при атопических заболева-ниях, проведенных в последние годы. Наиболее изучены в рандомизированных контролируемых ис-следованиях штаммы L. rhamnosus GG и B. lactis Вb-12. Метаанализы результатов свидетельствуют обэффективности пробиотического штамма L. rhamno-sus GG и B. lactis Вb-12 в профилактике и леченииатопической экземы [22, 23].

Так, в двойном слепом плацебо-контролируемомисследовании проведено изучение 62 матерей и де-тей с высоким риском возникновения атопии. Былопоказано, что назначение пробиотиков L. rhamnosusGG и B. lactis Вb-12 женщинам во время беременно-сти и кормления грудью значительно (на 68%) сни-жало риск возникновения у ребенка атопическойэкземы в течение первых 2 лет жизни по сравнениюс плацебо (15 и 47% соответственно; р=0,01). Инте-ресным является тот факт, что наиболее выражен-ный эффект от применения пробиотиков матерямиотмечался у детей с повышенным уровнем IgE в пу-повинной крови. При этом у матерей, получавшихпробиотики во время беременности и лактации, от-мечалось увеличение уровня противовоспалитель-ного цитокина – трансформирующего фактора ро-ста – 2 в молоке [24].

Благоприятный профиль безопасности этих лак-то- и бифидобактерий позволяет широко рекомен-довать данные пробиотические микроорганизмыпрактически у всех категорий пациентов.

Важно отметить, что применение пробиотиковпри беременности и грудном вскармливаниивключено в «Рекомендации по ведению пациентов сатопическим дерматитом», разработанные Амери-канской академией дерматологии, и имеет самыйвысокий уровень доказательности – I [25].

Классификации пробиотиков основываются наколичестве микроорганизмов, входящих в препарат,их родовой принадлежности или наличии дополни-тельных компонентов в составе препарата. Пробио-тики подразделяют на монокомпонентные (моно-пробиотики), однокомпонентные сорбированные,поликомпонентные (полипробиотики), комбиниро-ванные (синбиотики); по составу – на бифидосодер-жащие, лактосодержащие, колисодержащие и со-стоящие из споровых бактерий и сахаромицет (са-моэлиминирующиеся антагонисты) [26].

Несмотря на довольно широкое использование,бактериальные препараты на основе живых микро-организмов не всегда оказываются высокоэффек-тивными. Это связано, с одной стороны, с быстройэлиминацией штаммов, вводимых в агрессивнуюсреду желудочно-кишечного тракта, с другой – на-личием доказательств, что при попадании в желу-дочно-кишечный тракт активизируется лишь 5%лиофилизированных бактерий, представляющихоснову пробиотика.

Поэтому в настоящее время предпочтение отдает-ся полипробиотикам. Их преимущество заключает-ся в том, что различные штаммы с разнообразнымиотличительными особенностями имеют больше

шансов на выживание и колонизацию. Их пробио-тический эффект усилен за счет сочетания специ-фических свойств штаммов, а положительные взаи-моотношения между штаммами повышают их био-логическую активность [27].

В настоящее время в педиатрической практике ак-тивно используется препарат линекс, содержащийL.acidophilus, S.faecium B.infаntis. Не менее интересенпробиотик Бифиформ Бэби. Это пробиотик, кото-рый разрешен к применению у детей с первых днейжизни, содержит Bifidobacterium lactis BB-12 (1×109

КОЕ) и Streptococcus thermophilus TH-4 (1×108 КОЕ). С конца 2010 г. в России впервые появились поли-

пробиотики РиоФлора компании Никомед, разра-ботанные на основе препаратов компании WincloveBio Industries B.V. (Нидерланды). Winclove имеет бо-лее чем 20-летний опыт в разработке и производствепробиотических препаратов. Winclove разрабатыва-ет и создает полипробиотики в сотрудничестве с ве-дущими больницами университетов Европы. За этигоды были разработаны полипробиотики, показан-ные для применения при антибиотик-ассоцииро-ванной диарее, запоре, воспалительных заболева-ниях кишечника, диарее путешественников, аллер-гии и вагинальных инфекциях. Сбалансированнаякомбинация пробиотических микроорганизмов (Bi-fidobacterium, Lactobacillus,Lactococcus lactis и Streptococ-cus thermophilus) способствует укреплению иммуни-тета. Баланс кишечной микрофлоры обеспечиваетнормальное пищеварение, а также естественную за-щиту организма от инфекций и воздействия небла-гоприятных факторов внешней среды.

Входящие в состав пробиотического комплексабактерии нормализуют баланс микрофлоры кишеч-ника, положительно влияют на иммунитет и способ-ствуют формированию оральной толерантности.На нашем рынке предложено два препарата:«РиоФлора Иммуно» и «РиоФлора Баланс».

Комплексный препарат «РиоФлора Иммуно» со-держит 9 штаммов пробиотических микроорганиз-мов: Bifidobacterium lactis NIZO 3680, Bifidobacteriumlactis NIZO 3882, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillusplantarum, Lactococcus lactis, Вifidobacterium longum, Lac-tobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcusthermophiles.

Каждая капсула содержит не менее одного милли-арда (1,0×109) КОЕ/капс. пробиотических микро-организмов.

Комплексный препарат «РиоФлора Баланс» со-держит 8 штаммов пробиотических микроорганиз-мов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifi-dobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lacto-bacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lacto-bacillus paracasei, Lactobacillus salivarius. Каждая капсу-ла содержит не менее двух с половиной миллиардов(2,5×109) КОЕ/капс. пробиотических микроорганиз-мов.

Эти препараты рекомендуются в качестве биоло-гически активной добавки к пище, как источникпробиотических микроорганизмов (бифидо- и лак-тобактерий). Рекомендуется прием капсул взрос-лым и детям старше 3-х лет желательно натощак (ут-ром или перед сном). Возможно растворение содер-жимого капсулы в теплой воде, (при невозможностипроглотить целую капсулу).

Таким образом, экспериментальные и клиниче-ские исследования подтверждают роль естествен-ной микрофлоры в формировании пищевой толе-рантности, а также в профилактике и лечении ато-пических заболеваний у детей. Большой клиниче-ский интерес представляют работы по изучению эф-

34

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ВЛ

ИЯН

ИЕ

МИ

КРО

ФЛ

ОРЫ

НА

ИМ

МУН

НУЮ

СИ

СТЕМ

У КИ

ШЕЧ

НИ

КА

35

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯфективности пробиотиков в профилактических и

терапевтических схемах. В тоже время эти данныетребуют проведения дальнейших изысканий, кото-рые позволили бы определить оптимальные штам-мы микроорганизмов в различные возрастные пе-риоды, дозы, режимы назначения и показания к ис-пользованию пробиотиков в лечении пищевой ал-лергии.

Литература

1. Пампура А.Н. Пищевая аллергия у детей. А.Н. Пампура. М.:

2007; 60.

2. Лусс Л.В., Репина Т.Ю. Пищевая аллергия и пищевая непере-

носимость: принципы диагностики и терапии. Лечащий врач. 2004;

7: 16–20.

3. Национальная программа оптимизации вскармливания детей

первого года жизни в Российской Федерации. Утверждена на ХVI

Съезде педиатров России. Москва. Союз педиатров России. 2011 г.

68.

4. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при

пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллерго-

логический журнал. 2004; 4: Приложение.

5. Dannaeus A., Inganaes M.A. Follow-up study of children with food

allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to

milk, egg and fish. Clin Allergy. 1981; 11: 533–539.

6. Strachan D.P. (November 1989). Hay fever, hygiene, and house-

hold size. BMJ 299 (6710): 1259–60. doi:10.1136/bmj.299.6710.1259.

PMC 1838109. PMID 2513902.

7. R.P. Lauener R.P. Allergien: Genetisch determiniertes Schicksal

oder durch Umwelteinflusse bestimmte Krankheit? Die Ontogenese der

Immun-Kompetenz und Allergie-Entstehung. Monatsschrft Kinder-

heilkunde. 2003; Suppl 1.

8. Martinez F.D., Holt P.G.. Role of microbial burden in etiology of al-

lergy and asthma. Lancet. 1999; 354: Suppl 2: SII 12–5.

9. Patrick G. Holt. Environmental factors and primary T-cell sensitisa-

tion to inhalant allergens in infancy: reappraisal of the role of infections

and air pollution. Pediatric allergy and immunology : official publication

of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 1995;6

(1): 1-10.

10. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознаю-

щих рецепторов ( интегральная иммунология). М.: Книжный дом

«Либроком», 2009; 256.

11. Кull I., Wickmann N., Lilja G. et al. Breast feeding and allergic dis-

eases in infants-a prospective birth cohort study. Arch Dis Child. 2002

Dec; 87 (6): 478–81.

12. Хромова С. С., Шкопоров А.Н. Микрофлора кишечника и ме-

ханизмы иммунорегуляции. Вопросы детской диетологии.

2005;1(3):92-6,

13. Кафарская Л.И., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Особенно-

сти микробной колонизации кишечника новорожденных и недон-

ошенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Вестник РАМН. 2006; 1: 10–15.

14. Шкопоров А.Н., Кафарская Л.И., Афанасьев С.С. и др. Моле-

кулярно-генетический анализ видового и штаммового разнообра-

зия бифидобактерий у детей раннего возраста. Вестник РАМН.

2006; 1: 45–50.

15. Tanabe S., Kinuta Y.,Saito Y. Bifidobacterium infantis suppresses

proinflammatory interleukin-17 production in murine splenocytes and

dextrain sodium sulfate-induced intestinal inflammation. Int J Mol Med.

2008, 22 (2): 181–5.

16. Penders J., Thijs C., van der Brandt P.A. et al. Gut micribiota com-

position and development of atopic manifestations in infancy:t he

KOALA Birth Cohort Study.Gut. 2007; 56 (5): 661–7.

17. Hessle C., Hansen L.A., Wold A.E. Lactobacilli from human gas-

trointestinal mucosa are strong stimulators of IL-12 production. Clin Exp

Immunol. 1999; 116 (2):276-82.

18. O’Hara A.M., O’Regan P., Fanning A. et al. Functional modulation

of human intestinal epithelial cell responses by Bifidobacterium infantis

and Lactobacillus salivarius. Immunology. 2006; 118 (2): 202–15.

19. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет. Русский

медицинский журнал 11(3): 122-125, 2003.

20. Бельмер С.В., Симбирцев А.С., Головенки О.В., Бубнова Л.В.,

Карпина Л.М., Щиголева Н.Е., Михайлова Т.Л. Значение цитокинов

в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей.

Русский медицинский журнал. 2003; 11 (3): 116–119.

21. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунная система ЖКТ: особене-

ности строения и функционирования в норме и патологии. Имму-

нология. 1997; 5: 4–7.

22. Isolauri E., Arvola T., Sutas Y. et al. Probiotics in the management

of atopic eczema. Clin. Exp. Allergy. 2000; 30 (11): 1604–10.

23. Viljanen M., Savilahti E., Haahtela T. et al. Probiotics in the treat-

ment of atopic eczema/dermatitis syndrome in infants: a double-blind

placebo-controlled trial. Allergy. 2005; 60 (4): 494–500.

24. Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. Probiotics during pregnancy

and breast-feeding might confer immnomodulatory protection against

atopic disease in the infant. J. Allergy. Clin Immunol. 2002; 109 (1):

119–21.

25. Hanifin J. M., Cooper K. D., Ho V. C. et al. Guidelines of care for

atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy

of Dermatology (AAD) / American Academy of Dermatology Association

«Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines». J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 50 (3): 391–404.

26. Мазанкова Л.Н., Лыкова Е.А. Пробиотики: характеристика

препаратов и выбор в педиатрической практике. Детские инфек-

ции. 2004; 1: 18–23.

27. Timmerman H.M., Koning C.J.M., Mulder L., Rombouts F.M.,Bey-

nen A.C. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics – Acom-

parison of functionality and efficacy. International Journal of Food Mi-

crobiology. 2004; 96: 3: 219–233.

36

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ОП

ИСА

НИ

Е КЛ

ИН

ИЧ

ЕСКО

ГО С

ЛУЧ

АЯ Особенности течения

некротизирующегореспираторного

гранулематоза у девочки 13 лет

И.Е.Колтунов1, М.Г.Кантемирова1,2,В.А.Артамонова2, Д.Ю.Овсянников1,2,

М.С.Савенкова3, Л.В.Груздева1, М.Халед2,Ю.Ю.Новикова2, П.С.Рогаткин1,

Л.Г.Кузьменко2

1Морозовская ДГКБ2РУДН

3РНИМУ им.Н.И.Пирогова, Москва

Гранулематоз Вегенера (ГВ) или некротизирую-щий гранулематозный васкулит – это АНЦА-ассо-циированный системный васкулит, встречающийсяв основном у взрослых. Выделяют две формы ГВ:локализованную, которая чаще развивается у детей,и генерализованную. При генерализованной формепоражение легких у детей встречается исключитель-но редко. В представленном клиническом примереособенностями течения ГВ являлись: развитие гене-рализованной формы заболевания у девочки 13 летс поражением кожи и слизистых, гломерулонефри-том и быстро прогрессирующий инфильтративно-деструктивный процесс в легких.

Ключевые слова: гранулематоз Вегенера, систем-ный васкулит, антинейтрофильные цитоплазмати-ческие антитела, детский возраст, генерализованнаяформа, гломерулонефрит, инфильтративно-де-структивные изменения в легких.

Peculiarities of necrotizing respiratorygranulomatous in the 13 year old girl

I.E.Koltunov1, M.G.Kantemirova1,2, V.A.Artamonova2, D.Y.Ovsyannikov1,2,

M.S.Savenkova3, L.V. Gruzdeva1, M.Haled2, Y.Y.Novikova2, P.S.Rogatkin1, L.G. Kuzmenko2

1Morozov Children City Hospital2PFUR

3N.I.Pirogov RNRMU

Wegener's granulomatosis (WG) or necrotizing gra-nulomatous vasculitis - is ANCA-associated systemicvasculitis, which occurs mostly in adults. There are twoforms of WG: the localized one, which usually occursin children, and the generalized one. The generalizedform of lung disease in children is extremely rare. In

the illustrated example, clinical features of the flowWG were: a generalized form of the disease, the 13 yearold girl with lesions of the skin and mucous membra-nes, rapidly progressive glomerulonephritis and infilt-rative-destructive process in the lung.

Key words: Wegener's granulomatosis, systemic vas-culitis, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, childage, generalized form, glomerulonephritis, infiltrative-destructive changes in the lungs.

Согласно модифицированной классификации вас-кулитов у детей (S.Ozen et.al., 2006) [1], некротизи-рующий респираторный гранулематоз, или Грануле-матоз Вегенера (ГВ), относится к группе васкулитовпреимущественно мелких сосудов (артерий и вен).

ГВ, наряду с микроскопическим полиартериитом, –это «АНЦА-ассоциированный васкулит». Антинейт-рофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)выявляются у 89% больных и являются специфич-ным серологическим маркером данного васкулита.Заболевание характеризуется некротическим грану-лематозом верхних и нижних дыхательных путей,глазной орбиты и гломерулонефритом [2, 3].

Пик заболеваемости ГВ приходится на 50–60 лет[4, 5]. В детском возрасте этот системный васкулитвстречается редко, только 15% из заболевших лицамоложе 19 лет [2]. У детей выделяют две клиниче-ские формы ГВ, различающиеся по наличию пора-жения почек: локализованную и генерализованную[2]. Риск развития генерализованной формы заболе-вания возрастает с увеличением возраста пациента[6]. При генерализованной форме наряду с грануле-матозом дыхательных путей или глазной орбиты на-блюдаются легочный, кожный, почечный синдро-мы. Однако вовлечение легких у детей в отличие отвзрослых отмечается исключительно редко [2].

Приводим клиническое наблюдение течения ГВ удевочки К. 13 лет, поступившей в Морозовскую дет-скую городскую клиническую больницу г. Москвы04.01.2012 г. При поступлении основными жалобамибыли боли в суставах и повышение температуры до38,7°С, ребенок был направлен на госпитализацию сдиагнозом: реактивный артрит. Из анамнеза жизниизвестно, что девочка родилась от 6-й беременности,протекавшей без осложнений, 4-х родов (1-я и 2-ябеременности – мед.аборт, 3-и, 4-е, 5-е – роды). Мас-са тела – 3200 г, рост – 52 см, по шкале Апгар – 8–9баллов. Раннее развитие без особенностей. Прило-жена к груди в 1-е сутки, выписана из роддома на 5-е сутки. Физическое и психомоторное развитие повозрасту. Профилактические прививки проводи-лись в соответствии с принятым календарем, реак-ции не было. Последняя проба Манту от 31.10.2011 г.– 7 мм. Перенесенные заболевания: в 2 года – саль-монеллез, в 4 года – ветряная оспа, ОРЗ 4–5 раз в год.Аллергических проявлений не было, семейныйанамнез без особенностей.

Первые признаки заболевания отмечались с нача-ла декабря 2011 г., когда появилась немотивирован-ная слабость, вялость, снижение аппетита, боли вколенных суставах. Ухудшение состояния возниклов первых числах января 2012 г.: высокая лихорадка,сильные боли в суставах.

При поступлении в стационар состояние расцени-валось как среднетяжелое. Отмечались интоксика-

Сведения об авторах:Колтунов И.Е. – главный врач ГБУЗ города Москвы «Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохране-ния города Москвы», д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации.Кантемирова М.Г. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии РУДН.

ция, лихорадка – 38–39°С. Кожные покровы блед-ные, чистые. Носовое дыхание затруднено, зев уме-ренно гиперемирован. Отчетливой дефигурации су-ставов не выявлялось, имели место боли в покое ипри физической нагрузке в коленных и левом луче-запястном суставах, движения в этих суставах болез-ненны, ограничены. Периферические лимфоузлыне увеличены. В легких везикулярное дыхание, хри-пов нет. Границы сердца в пределах нормы, тоныгромкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезнен-ный. Печень и селезенка не увеличены. Стулоформлен, окрашен. Мочеиспускание не нарушено.Менингеальных знаков нет.

При поступлении в крови отмечалась умереннаяанемия (Нв – 106 г/л, эр. – 4,06×1012/л), лейкоцитоз(14,1×109), нейтрофилез (п/я нейтрофилы 1%, с/я –89%), ускоренная СОЭ (24 мм/ч). В анализе мочи:протеинурия (белок – 0,126 г/л), микрогематурия(эритроциты – 3–5 в п/зр.). В сыворотке крови повы-шено содержание серомукоида (0,506 ед.), СРБ (0,114 г/л при норме – < 0,03 г/л).

В последующие дни состояние больной стало ухуд-шаться. Продолжала высоко лихорадить. Нарасталиявления интоксикации: слабость, вялость, отсутствиеаппетита. С 07.01 на коже отмечалось появление экс-судативно-геморрагической сыпи. Элементы распо-лагались на нижних конечностях, предплечьях, былиразмерами от 0,3–0,5 см до крупных сливных 1,5–3–4 см, некоторые с тенденцией к некрозу. С 09.01 –боль при глотании, жевании, открывании рта. Наслизистой полости рта появилась язва размерами до1,5 см, при контакте – кровоточит. Возникла отеч-ность локтевых суставов, правой кисти и правоголучезапястного сустава, появились одышка, непро-дуктивный кашель, сильные боли в эпигастральнойобласти, разжиженный, темный стул.

Наросла анемия (Нв – 76 г/л эритроциты 3,0·1012),лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево (26,1,п/я – 11%, с/я – 78%). В анализах мочи усилиласьпротеинурия (0,72 г/л), гематурия (эритроциты –200–250 в п/зр.). В крови снизилось содержание об-щего белка (65 г/л), отмечалась диспротеинемия сповышением глобулиновых фракций (альбумины42,3%, глобулины: a1 – 10,5%, a2 – 14,6%, b – 10,6%, g – 22%), повысились показатели серомукоида (0,968 ед.), СРБ (0,189 г/л). Уровень мочевины икреатинина стал выше нормы (13,1 ммоль/л и 131 мкмоль/л соответственно.)

Рентгенограмма коленных и лучезапястных суста-вов без патологии.

При рентгенографии органов грудной клетки науровне переднего отрезка второго ребра в левомлегком выявлена овальная тень неоднороднойструктуры с ровными контурами 3,0–2,3 см.

На серии КТ от 11.01.12 (рис. 1): с обеих сторон от-мечается массивная очагово-сливная инфильтрация

легочной паренхимы, в сегментах S1-2, S6, S9, S10 ле-вого легкого выявляются множественные отдельныефокусы снижения воздушности легочной ткани потипу матового стела и участки консолидации.

Был заподозрен системный васкулит, в частности,гранулематоз Вегенера.

В процессе дифференциального диагноза былиисключены следующие заболевания: туберкулез(ПЦР, исследование мокроты люминесцентным ме-тодом на микобактерии туберкулеза, проба Манту –отрицательные, девочка консультирована фтизиат-ром), онкогематологические заболевания (анализспинномозговой жидкости, костномозгового пунк-тата подвздошной кости – без патологии, консульта-ция гематолога), системная красная волчанка (анти-нуклеарный фактор, антитела к ДНК – отрицатель-ные), аспергиллез (тест на определение галактоман-нана в сыворотке крови – 0,169 ед. при норме – < 0,5ед.), сепсис.

Для подтверждения диагноза гранулематоза Веге-нера кровь была направлена на исследование АНЦА (антинейтрофильных цитоплазматическихантител). Их уровень оказался резко положитель-ным (50 ед. при норме до 0,5 ед.).

За время пребывания в стационаре девочка полу-чала комплексное лечение, включающее инфузион-ную, посиндромную, антибактериальную, противо-воспалительную терапию, антиагреганты. В связи спрогрессирующей анемией (снижение уровня ге-моглобина до 72 г/л) дважды проводилась гемот-ранфузия эритроцитарной массой в объеме 200 мл.Был назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут, прово-дилось внутривенное введение человеческого имму-ноглобулина (ВВИГ). На этом фоне состояние ре-бенка несколько улучшилось, снизилась температу-ра до субфебрильных цифр, появился аппетит, ис-чезли боли в животе, суставах, эпителизироваласьязва в полости рта, угасла сыпь.

С 21.01.2012 г. состояние ребенка стало вновь ухуд-шаться. Появилась одышка, боли в грудной клетке,кашель с прожилками крови в мокроте. Девочка жа-луется на боли в ногах, наросли массивные отеки го-леней и стоп.

При повторном проведении КТ грудной клетки(рис. 2) отмечена отрицательная динамика: появле-ние новых очагов деструкции в левом легком, ин-терстициальный отек правого легкого.

По данным биохимического анализа, повысилисьпоказатели креатинина до 120 мкмоль/л, мочевиныдо 15 ммоль/л.

26.01.2012 г. ребенок консультирован профессо-ром Г. А. Лыскиной в клинике детских болезнейПервого московского государственного медицин-ского университета им. И.М.Сеченова.

Клинический диагноз: Гранулематоз Вегенера, ге-нерализованная форма.

37

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Рис. 1 КТ грудной клетки от 11.01.12 Рис. 2. КТ грудной клетки (повторное)

СЛО

ЖН

ОСТ

И Д

ИА

ГНО

СТИ

КИРекомендовано на фоне продолжения приема

преднизолона 60 мг/сут начать пульс-терапию ме-тилпреднизолоном, начиная с 500 мг, и циклофос-фаном – 400 мг (1 или 2 раза в месяц). Дополнитель-но назначены интенсивная инфузионная терапия,антибиотики (ципрофлоксацин в/в), противогриб-ковые препараты (флуконазол), антикоагулянты(фраксипарин), ВВИГ, гипотензивные препараты(атенолол, эналаприл), диуретики (лазикс, верошпи-рон). В связи с наличием выраженной гипопротеи-немии (общий белок 43 г/л) повторно переливалсяраствор альбумина.

На фоне проводимой терапии состояние стабили-зировалось, но оставалось тяжелым. Не лихорадит,жалоб нет. Аппетит повышен. Медикаментозныйсиндром Кушинга. На коже подкожные кровоиз-лияния, стрии. Отеки несколько уменьшились, уси-ливаясь в вертикальном положении. В легких – приаускультации дыхание ослаблено в нижних отделах,хрипов не выявлено. Тоны – громкие, ритмичные.Артериальное давление – 140/90 мм рт. ст. Живот –мягкий, безболезненный. Печень – у края ребернойдуги, селезенка не пальпируется. Диурез – адекват-ный. Стул – без патологических примесей.

При повторной КТ органов грудной клетки опре-деляется исчезновение мелкоочаговых изменений влегких, а также уменьшение инфильтративных из-менений в заднебазальных отделах обоих легких. Вкрови сохранялись воспалительные изменения(СОЭ – 40 мм/ч), однако снизилось содержание СРБ(0,06 г/л). В то же время в моче определялась проте-нурия (0,63 г/л), гематурия (эритроциты покрываютпочти все поле зрение). В биохимическом анализе:низкое содержание общего белка (43 г/л), высокиепоказатели мочевины и креатинина (16 ммоль/л и145 мкмоль/л соответственно)

Учитывая генерализованную форму гранулемато-за Вегенера у данного ребенка с наличием легочногои прогрессирующего почечного синдрома с явле-ниями почечной недостаточности, тяжести состоя-

ния, для дальнейшего лечения с использованием вы-сокотехнологических методов терапии с применени-ем биологических агентов больная была переведенав отделение детской ревматологии (руководительпрофессор Е.И.Алексеева) Научного центра здо-ровья детей РАМН.

Клинический диагноз: Гранулематоз Вегенера, гене-рализованная форма. Язва слизистой оболочки по-лости рта. Кожный васкулит. Гранулематоз легких.Гломерулонефрит, нарушение фильтрационной иазотвыделительной функции.

Таким образом, особенностью заболевания у дан-ной пациентки была редкая для детского возрастагенерализованная форма гранулематоза Вегенера, сразвитием язвенно-некротических изменений сли-зистой полости рта, ярко выраженных кожного, по-чечного и быстро прогрессирующего легочного син-дрома инфильтративно-деструктивного характера.

Литература

1. Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et.al. EULAR/PRes endorsed con-

sensus criteria for the classification of childhood vasculitides.

Ann.Phem.Dis. 2006; 65: 936–941.

2. Руководство по детской ревматологии / Под ред. Н.А. Геппе,

Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

3. Finkielman J.D. et al. ANCA are detectable in nearly all patients

with active severe Wegener’s granulomatosis. The American Journal of

Medicine. 2007; 120: 7: 643: e9–e14.

4. Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Ayme S. Prevalences of polyar-

teritis nodosa, microscopic polyangiitis,Wegener's granulomatosis, and

Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in

2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum 2004; 51 (1):

92–99.

5. Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL.

Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results

from the German vasculitis register. Arthritis Rheum. 2005; 53 (1):

93–99.

6. Akikusa J.D., R. Schneider R., Harvey E.A. et al. Clinical Features

and Outcome of Pediatric Wegener’s Granulomatosis Arthritis & Rheu-

matism (Arthritis Care & Research). 2007; 57: 5: 15: 837–844.

Календарный план мероприятий непрерывного повышения квалификации медицинских работников на 2012 годГлавное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации

II полугодие 2012

7 ноября

Ежегодная конференция «Сахарный диабет II типа и метаболический синдром»

Руководитель: Профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ЛФ ГБОУ ВПО «Московскийгосударственный медико-стоматологический университет» МЗиСР РФ

23 ноября

Ежегодная конференция «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»

Руководители: академик РАМН В.И.Покровский, главный инфекционист Главного медицинского управления УД Президента РФ,директор ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессор А.В.Девяткин, главный врач инфекционного корпуса ФГБУ«Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента

19 декабря

Ежегодная конференция «Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проблемы и решения»

Руководители: Профессор Б.А.Сидоренко, заместитель главного кардиолога Главного медицинского управления УД Президента РФ,заведующий кафедрой кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ; профессорС.Н.Терещенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗиСР РФ

Техническая поддержка – ООО «МедЗнания» 8(495)614-40-61, ф. 8(495)614-43-63

Подробная программа – на сайте www.medq.ru

Адрес проведения мероприятий: ул.Новый Арбат, 36/9

39

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГАСТ

РОЭН

ТЕРО

ЛО

ГИЯРедкая причина

желудочно-кишечногокровотечения

(язва Дьелафуа)

В.П.Кочуков, А.Н.Розанов, Е.Г.Островерхова,И.В.Бунин, Е.Ю.Адеева,

И.Л.Нуждин, М.В.ЖитныйФГБУ «Объединенная больница с

поликлиникой» Управления деламиПрезидента РФ

Описано клиническое наблюдение редкой причи-ны профузного желудочно-кишечного кровотече-ния – язвы Дьелафуа. Использование комбиниро-ванного способа диагностики, гастроскопии во вре-мя лапаротомии, позволило обнаружить источниккровотечения и успешно остановить кровотечение.

Ключевые слова: профузное желудочно-кишечноекровотечение, язва Дьелафуа, эзофагогастроскопия,клиническое наблюдение.

A rare cause of gastrointestinalbleeding (Dieulafoy's lesion)

V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova,I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin,

M.V.ZhitniyUnited Hospital and Polyclinic of RFP

Executive Office

The article reports a rare case of major gastrointesti-nal bleeding due to Dieulafoy’s lesion. Using a combi-ned method of diagnostics (gastroscopy during laparo-tomy) made it possible to detect the bleeding area andsuccessfully stop the bleeding.

Key words: major gastrointestinal bleeding, Dieula-foy's lesion, esophagogastroscopy, case report.

Язва или болезнь Дьелафуа, (интрамуральные ар-териовенозные мальформации) является причинойострых желудочно-кишечных кровотечений у0,9–5,8% больных. Болезнь Дьелафуа считается гене-тически обусловленным заболеванием, проявляю-щимся аномалией развития сосудов подслизистогослоя желудка с наличием эрозии необычно крупнойартерии без признаков васкулита и формированиемострой язвы с массивным кровотечением.

Два аутопсийных случая этой патологии впервыеописал T.Gallard в 1884 г. Подробное описание сде-лал в 1998 г.G.Dieulafou, выделил ее как отдельнуюнозологическую форму – «простое изъязвление».

В 80% случаев источник кровотечения находитсяна расстоянии 6см от пищеводно-желудочного со-устья, чаще на малой кривизне желудка. Тем не ме-нее, описано поражение пищевода, тонкой и тол-стой кишки, желчного пузыря, и даже анальнойобласти.

Диагностика этого заболевания представляетопределенные трудности. В типичных случаях забо-левание начинается без всяких предвестников. Воз-никает профузное желудочно-кишечное кровотече-ние. Клинически проявляется слабостью, коллап-сом, гипотензией, рвотой с кровью (haematemesis)или жидкостью цвета кофейной гущи, дегтеобраз-ным стулом (melena). В общем анализе крови нормо-хромная анемия.

При ЭГДС возможно при внимательном осмотреобнаружить эрозированную артерию среди нор-мальной окрашенной слизистой желудка. Во времяактивного кровотечения можно обнаружить стол-бик артериальной крови.

Широкое внедрение эндоскопической диагности-ки при желудочно-кишечных кровотечения позво-ляет на сегодняшний день достоверно установитьисточник кровотечения при первом исследовании у71,2–98% пациентов.

Современным методом диагностики является эн-доскопическая доплеровская ультрасонография, ко-торая позволяет рассмотреть архитектонику сосу-дов стенки желудка.

Хирургическая тактика при язве Дьелафуа вомногом определяется возможностью эндоскопиче-ского гемостаза, включая эндоклипирование крово-точащего сосуда, при неэффективности показанооперативное лечение.

В доступной литературе сообщается о единичныхслучаях успешного лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением на фоне язвы Дьелафуа.

Нам представляется интересным поделиться кли-ническим наблюдением успешного лечения больно-го с язвой Дьелафуа.

Пациент Р., 1954 г/р., история болезни №88791.Поступил: 02.02.2012, с жалобами на резкую сла-бость, потливость, головокружение, черный стул втечение шести суток. За медицинской помощью необращался. 02.02.2012 г., отмечает усиление слабо-сти, снижение артериального давления, головокру-жение. Доставлен в приемный покой больницы бри-гадой скорой помощи.

Из сопутствующей патологии у больного облите-рируюгций атеросклероз сосудов нижних конечно-стей, состояние после ампутации левой голени науровне в/3 от 2006 г., поясничная симпатэктомия от2006 г. Сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый,подагра, рак предстательной железы. Состояниепосле лучевой терапии рака предстательной железыот 2011–2012 г. ХОБЛ: Хронический бронхит, в ста-дии ремиссии.

Состояние больного средней степени тяжести. Всознании, доступен контакту, ориентирован в про-странстве, времени, собственной личности. Общей иочаговой неврологической симптоматики не вы-явлено. Кожные покровы бледной окраски. В лег-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16уд/мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушен-ные. ЧСС – 78 в мин. АД – 128/78 мм рт. ст. Живот –мягкий, безболезненный. Стул был черного цвета

Сведения об авторе:Кочуков Виктор Петрович – д.м.н., зав. хирургическим отделением ФГБУ Объединенной больницы с поликлиникой Управления ДеламиПрезидента РФ

двое суток назад, при ректальном осмотре – следымелены. Дежурным урологом катетеризированмочевой пузырь. Отделилось примерно 100 мл свет-ло-желтой мочи. Гемоглобин – 62 г/л, эритроциты –1,78×1012/л, Ht – 16,8 WBC – 4,5; PLT – 83, глюкозакрови – 11,8 ммоль/л.

Больному в срочном порядке проведено обследо-вание:рентгенография грудной клетки в одной про-екции.

02.02.2012. На рентгенограмме грудной клетки впрямой проекции, произведенной в палате в поло-жении пациента «лежа», по легочным полям пато-логические изменения не выявлены. Корни легкихне расширены, структурны. Диафрагма обычнорасположена, четко очерчена. Плевральные синусысвободны. Сердце и аорта не изменены.

При эзофагогастродуоденоскопии. После анестезииротоглотки эндоскоп свободно введен в пищевод,стенки которого эластичные, перистальтика просле-живается, слизистая бледная, гладкая. Кардия со-мкнута. В желудке прозрачная жидкость. Стенкирасправляются воздухом, перистальтика прослежи-вается. Складки в теле извитые. Тонкие, мягкие.Слизистая светло-розовая. В антральном отделе сли-зистая гладкая, бледная. На задней стенке ближе кбольшой кривизне черное овальное наложение1,5×1,0 мм. Подтекания крови нет. Перистальтикапрослеживается. Привратник сомкнут.

В луковице и нисходящем отделе 12-перстной киш-ки без деформаций. Слизистая луковицы гладкая,бледно-розовая, дефектов не обнаружено. В нисходя-щем отделе 12-перстной кишки складки извитые,между ними темноватой содержимое – кровь, желчь?Подтекания темной жидкости нисходящем отделекишки не наблюдается. БСДК в поле зрения не вы-велся. На этом фоне четко дефектов слизистой и ис-точника кровопотери не наблюдается.

Заключение. Геморрагическая эрозия антральногоотдела желудка или сосудистая аномалия.

На следующие сутки больному повторно выпол-нена эзофагогастродуоденоскопия.

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочкаего бледно-розовая, блестящая, рельеф не изменен,перистальтика плавная. Кардия смыкается. Зубчатаялиния видна на расстоянии 40 см от резцов на уров-не хиатального сужения диафрагмы.

Желудок обычных размеров и формы, стенки егоэластичные, перистальтика глубокая. В просвете же-лудка небольшое количество жидкого прозрачногосодержимого с примесью желчи в антральном отде-ле. Слизистая оболочка в желудке бледно-розовая,блестящая. В своде рельеф не изменен, варикознорасширенных вен нет. В теле желудка на большойкривизне на вершине одной из продольно располо-женных складок виден линейный участок яркой –красной слизистой длиной до 2,0 см, однако следовсвежей и измененной крови нет. На этом же уровнена большой кривизне к задней стенке между круп-ными складками имеется участок выбухания оваль-ной формы голубоватого цвета размером до 1,0 сммягко-эластической консистенции с налетом слизи,вероятно, расширенная вена, но признаков наруше-ния целостности слизистой в этом месте нет. Угол неизменен, при осмотре в инверсии источников крово-течения также не выявлено.

В антральном отделе на задней стенке к малойкривизне имеется небольшое углубление 0,3 см так-же без следов крови.

Привратник проходим. В луковице 12-перстнойкишки жидкое содержимое, окрашенное желчью спримесью темной крови. Эрозий и язв не выявлено,

слизистая оболочка ворсинчатая с мелкими очагамигиперплазии на всех стенках. Гастроскоп проведен внисходящий отдел ДПК до нижнего горизонтально-го отдела – в просвете также содержимое окрашен-ное кровью и желчью, но явных источников крово-течения не обнаружено. Во время исследованияпризнаков активного продолжающегося кровотече-ния не было. При срыгивании наблюдался рефлюкссодержимого, окрашенного кровью в желудок.

Заключение. Признаки состоявшегося кровотече-ния из верхних отделов ЖКТ. Нельзя исключить со-судистую мальформацию желудка как источниккровотечения, или источник располагается в тонкойкишке.

Больному проводилась комплексная терапия вусловиях реанимационного отделения (противо-язвенная терапия, переливание одногруппной эрит-роцитарной массы и плазмы).

05.02.2012 состояние больного резко ухудшилось,появилась одышка, холодный липкий пот, снижениеартериального давления, неадекватность поведения.Ситуация расценена как рецидив кровотечения,больному в экстренном порядке предложено опера-тивное лечение. Согласие больного на операцию по-лучено. При лапаротомии выявлено, что петли тон-кой и толстой кишки заполнены кровью, пальпатор-но в желудке и тонкой кишке источника кровотече-ния не обнаружено. В связи с тем, что до операциибольному была выполнена гастроскопия и источниккровотечения не найден, решено выполнить энтеро-томию подозрительного участка в тощей кишке, сцелью исключения кровоточащей лейомиомы тон-кой кишки, визуально на доступном участке патоло-гии не выявлено. Было принято решение об осмотречерез энтеротомическое отверстие приводящего иотводящего отделов тонкой кишки, а также двена-дцатиперстной кишки с помощью гастроскопа.

Гастроскоп введен в тонкую кишку через интра-операционное отверстие, расположенное на 40 смдистальнее связки Трейтца.

Осмотрена отводящая кишка – в просвете чисто,слизистая бледная, свежей крови нет, между складка-ми на стенках видны помарки слизи, окрашенные втемный цвет. Осмотрен приводящий отдел до уровнялуковицы 12-перстной кишки. В просвете кишки тем-ная кровь, приблизительно в области нижней гори-зонтальной части виден фиксированный крупныйсгусток. Произведено многократное промывание фи-зиологическим раствором и раствором аминокапро-новой кислоты этой зоны, однако явного источникакровотечения обнаружить не удалось.

Через рот гастроскоп введен в желудок и затемпроведен в нижнюю горизонтальную часть, до уров-ня сгустка. В проксимальных отделах – желудке, лу-ковице нисходящем отделе – жидкое содержимое спримесью темной крови.

Выполнена дуоденотомия, при ревизии в нижнейчасти вертикального отрезка ДПК на передне-боко-вой поверхности между складками подтекает веноз-ная кровь. Произведено прошивание слизистой дву-мя швами («восьмиобразный шов»), остановка кро-вотечения. Осмотр в течение 6–7 мин не выявил дру-гих источников кровотечения и отсутствие крово-течения из зоны ушивания. Дуоденотомическоеотверстие ушито двухрядным швом в поперечномнаправлении. Гемостаз сухо. Энтеротомическое от-верстие ушито двухрядным швом. За линию ушива-ния до связки Трейтца заведен назогастральныйзонд. Дренаж в подпеченочное пространство справаи дренаж к связке Трейтца слева. Гемостаз – сухо.Послойный шов раны. Асептическая наклейка.

40

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

СЛО

ЖН

ОСТ

И Д

ИА

ГНО

СТИ

КИ

41

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ГАСТ

РОЭН

ТЕРО

ЛО

ГИЯПосле операции больной находился в реанима-

ционном отделении, где был на респираторнойподдержке. 7.2.12 была выполнена срединная тра-хеостомия. В реанимационном отделении прово-дилась активная антибактериальная, инфузион-ная, гемотранфузионная, симптоматическая тера-пия.

17.2.12 состояние пациента нормализовалось,больной переведен в хирургическое отделение.Признаков продолжающегося кровотечения впослеоперационном периоде не было выявлено.Швы сняты на 12-е сутки, заживление раны пер-вичным натяжением. Состояние больного улучши-лось. В удовлетворительном состоянии на 19-е сут-ки выписан домой под наблюдение хирурга по ме-сту жительства.

Заключение. Описано клиническое наблюдение яз-вы Дьелафуа у мужчины 58 лет. Подробно изложе-ны трудности диагностики источника кровотечения,

использование не стандартного подхода позволиловыявить источник кровотечения и адекватно про-извести остановку кровотечения.

Считаем, что использование комбинированногоподхода – гастроскопии во время лапаротомии яви-лось залогом успеха лечения больного с язвой Дье-лафуа в данном клиническом случае.

Литература

1.Воробьев Г.И., Капуллер Л.Л., Минц Я.В. и др. Болезнь Дьела-

фуа – редкая причина рецидивирующих кровотечений. Вестник хи-

рургии. 1986; 5: 67–69.

2. Кузьминов А.М. Ангиодисплазии кишечника. Дисс. докт. мед.

наук. М.: 1997.

3. Королев М.П., Волерт Т.А. Лечебная тактика при синдроме

Дьелафуа. Научно-практическая ежегодная конференция Ассоц.

хирургов Санкт-Петербурга. СПб.: 2001; 104–107.

4.Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvarcel apper gastrointenstinal

bleeding. Endoscopy. 2002; 34: 2: 111–118.

Календула – однолетнее травянистое растение высотойдо 50–60 см семейства сложноцветных.

В цветочных корзинках календулы лекарственной со-держатся каротиноиды, рубиксантин, ликопин, цит-роксантин, виолоксантин, флавохром, флавоксантин идр. Особенно богаты каротиноидами ярко окрашенныесорта ноготков. Кроме того, в цветках календулы обна-ружены углеводороды парафинового ряда (гентриа-контан и ситостерин), смолы, тритерпеновые гликози-ды, слизистые и горькие вещества, органические кисло-ты (яблочная, пентадециловая, салициловая), аскорби-новая кислота.

Экспериментальные исследования показали, что ка-лендула обладает широким спектром фармакологиче-ской активности, которая обусловлена богатым содержа-нием в цветах растения таких биологически активных со-единений, как каротиноиды, флавоноиды, витамины.

При исследовании общего действия и острой токсичности галеновых препаратов календулы было установле-но, что они малотоксичны и оказывают заметное ингибирующее влияние на двигательную активность и реф-лекторную возбудимость животных. Эта биологическая активность была подтверждена и в экспериментах поизучению влияния препаратов календулы на снотворные эффекты наркотиков и при определении антагониз-ма к действию стимуляторов ЦНС. В опытах было установлено заметное седативное действие галеновых формкалендулы, которое характеризовалось удлинением периода сна и отличалось антагонизмом по отношению кстимуляторам ЦНС.

Влияние препаратов календулы на деятельность сердечно-сосудистой системы проявлялось отчетливым кар-диотоническим и гипотензивным эффектом. При введении препаратов календулы животным в высоких дозаху них понижалось артериальное давление крови на 30–40% от исходного уровня, урежались сердечные сокра-щения и несколько повышалась амплитуда сокращений сердца, отмечалось урежение и углубление дыхания.

Однако основными свойствами галеновых форм и фитопрепаратов из календулы лекарственной являютсяпротивовоспалительные, ранозаживляющие, бактерицидные, спазмолитические и желчегонные.

Клиническое применение календулы в основном обусловлено ее антисептическим, противовоспалительными ранозаживляющим действием как при наружном, так и при внутреннем применении.

По материалам: http://mshealthy.com

На обложке номера – Календула.

42

Труд

ный

паци

ент

№ 8

-9, Т

ОМ 1

0, 2

012

ТП №

8-9

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!Доводим до Вашего сведения, что

c 23 по 25 октября 2012 года в гостиничном комплексе «Космос»по адресу: г. Москва, проспект Мира, д. 150 состоится

XI РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»

ОРГАНИЗАТОРЫ КОНГРЕССА:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИМОСКОВСКИЙ НИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИРОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВАНАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ РАМНВСЕРОССИЙСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ «ЗАЩИТА»ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ, ОНКОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ им. ДМИТРИЯ РОГАЧЁВАНИ ДЕТСКИЙ ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Г.И.ТУРНЕРАРОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВРОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ДЕТСКИХ ХИРУРГОВСОЮЗ ДЕТСКИХ АЛЛЕРГОЛОГОВТВОРЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ДЕТСКИХ НЕФРОЛОГОВРОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЛОР-ПЕДИАТРОВОБЩЕСТВО ДЕТСКИХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВНАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ДИЕТОЛОГОВ И НУТРИЦИОЛОГОВМЕДФОРУМ

ВКЛЮЧЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

САТЕЛИТНЫЕ КОНГРЕССЫ:

VII РОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС ПО ДЕТСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИIV ВСЕРОССИЙСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ВСЕРОССИЙСКИЕ КОНФЕРЕНЦИИ:

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста»III РОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Проблемы нарушений клеточной энергетики (митохондриальная патология)»IV НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Генетическое здоровье детей и cовременные возможности диагностики и лечения наследственныхзаболеваний детского возраста»I ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ по детской гастроэнтерологии и нутрициологииIII ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы»VIII НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ЛОР-патология в практике врача-педиатра»VIII НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «Стоматологическое здоровье ребенка»

ПОСТЕРНАЯ СЕССИЯмолодых ученых в области педиатрии, детской хирургии и стоматологии

XI ВСЕРОССИЙСКАЯ ВЫСТАВКА«Современные диагностические, лекарственные и нутрициологические технологии в педиатрии и детской хирургии»Вход для всех желающих свободный

Информация о Конгрессе, регистрация осуществляется на сайте Конгресса www.congress2012.pedklin.ru

Адрес оргкомитета:125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2Московский НИИ педиатрии и детской хирургииОргкомитет Конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».

Контактные телефоны:тел./факс: (495) 484-58-02 (секретариат Оргкомитета)тел.: (499) 487-05-69 (секретарь Оргкомитета Калашникова Татьяна Викторовна)(499) 488-30-00 (заместитель директора МНИИ педиатрии и детской хирургии, ответственный секретарь Конгресса, профессор Длин ВладимирВикторович).E-mail: congress@pedklin.ru