學 術

文、圖/陳國青　熊偉麒* 苗栗弘大醫院家醫科 心臟科*

案　例

78歲女性，剛由中國大陸旅遊回來，半夜起來上

廁所，突然發現下肢無力、無法站立與走路、需家人

攙扶，遂在第二天早上由家屬陪同就醫。病人沒有任

何過敏史，有高血壓病史多年，每天服用atenolol 25毫克，控制良好；另外病人也有右側第三級甲狀腺腫

大超過50年，並未特別加以處理(依據世界衛生組織定

義，甲狀腺腫大分為4級，Ia： 抬頭看不到，但摸得

到；Ib： 抬頭看得到；II： 正常姿勢看得到；III： 十公尺外看得到；IV： 非常巨大(monstrous) )。

民國96年病人曾因右膝退化性關節炎，接受過全

膝人工關節置換術。數月前，病人也曾經在半夜起床

上廁所時發現雙腿突發性無力，但早晨起床時已經恢

復正常，所以沒有就醫求診。此次住院時病人身高146公分、體重54公斤、血壓146/70毫米汞柱、脈搏每分

鐘84次、呼吸每分鐘14次、腋溫為攝氏36.0度，臉色

略為潮紅，雙手有輕微的顫抖，除此之外之外理學檢

查並無其它異常。

實驗室檢查方面，四肢神經傳導速度檢查顯示

有雙側睕隧道症候群及第一薦椎神經根壓迫症；腦

部電腦斷層掃描顯示有輕度的大腦萎縮；血液氣體

分析結果如下： PH:7.387、PaCO2: 33 mmHg、PaO2: 85mmHg、HCO3 :19.8 mEq/L、O2 sat: 96%；血中電解

質為Na: 145 mEq/L、K :3.5 mEq/L，甲狀腺功能為T3: 1.05 ng/dL、T4: 10.94 µg/dL、TSH:0.002 µU/mL、anti-TPO :17 IU/mL。

隔日複驗血液電解質結果為 N a : 1 3 7 m E q /L、K:3.1 mEq/L。診斷為甲狀腺毒性週期性麻痺 ( thyrotoxic periodic paralysis, TPP)，遂給予每日點滴

靜注KCl 20 mEq，並給予口服propranolol (10mg)及methimazole(5mg) 早晚各一次。三日後，血鉀濃度升

為3.6 mEq/L，病人逐漸恢復肌力並可站立、緩步走

路。

定　義

甲狀腺毒性週期性麻痺 ( t h y r o t o x i c p e r i o d i c paralysis)又稱為nocturnal paralysis，night palsy，乃

因甲狀腺機能亢進，使肌肉細胞外的鉀離子流入細胞

內，導致血鉀過低而引發週期性突發性肢體無力。

流行病學(1-3)

甲狀腺機能亢進的盛行率約不到百分之一，據

統計在中國與日本甲狀腺機能亢進的病人中約2%有

TPP，在非亞裔的美國人則約為0.1- 0.2%，男女比例

約為20：1，男性佔大多數。雖然臨床上甲狀腺機能亢

進以女性較多，但TPP卻是男性為主。種族上的差異

可能與人類白血球抗原(human leukocyte antigen, HLA)的subtype有關，而男女性別的差異則可能與男性賀爾

蒙對肌肉細胞膜上的鈉/鉀離子幫浦( Na-K- ATPase)具有刺激作用有關(1)。

致病原因

任何會造成甲狀腺機能亢進的疾病均可能造成

TPP發作，如葛瑞夫氏病(Graves disease)、毒性節結

性甲狀腺腫大(toxic nodular goiter)、碘引致之甲狀腺

毒症(iodine-induced thyrotoxicosis)、甲狀腺素使用過

量(excessive thyroxine use)，例如使用甲狀腺素減重、

甲狀腺毒性腺瘤(solitary toxic thyroid adenoma)、淋巴

球性甲狀腺炎(lymphocytic thyroiditis)又稱橋本氏甲狀

腺炎(Hashimoto thyroiditis)、分泌甲狀腺刺激素之腦

下垂體腺瘤(thyrotropin-secreting pituitary adenoma)、amiodarone導致之甲狀腺毒症(amiodarone-induced thyrotoxicosis)等等。

病生理機轉(1,3-7)

真正機轉仍然不十分明瞭，但基本上與甲狀腺機

能亢進以及基因異常有關。在人體肌肉細胞膜上，分

佈著一些鈉/鉀離子幫浦(Na-K-ATPase)(圖1)，其功能

主要在維持細胞內鉀離子濃度較高，而細胞外則鈉離

子濃度較高的情況，這過程會消耗能量，將ATP轉換

成ADP。 在TPP時由於基因異常使鈉 /鉀離子幫浦(Na-K-

ATPase)過度敏感與活躍，受到刺激時，它會將細胞外

的鉀離子超量的移到細胞內，使細胞外鉀離子濃度偏

低而使肌肉細胞無法去極化，因而導致肌肉無法收縮

而發生無力。事實上，甲狀腺素會增加β-receptors的數目與敏感性，致使鈉/鉀離子幫浦對腎上腺素敏感度

增加，因此在甲狀腺機能亢進的情況下，鈉/鉀離子幫

浦對腎上腺素敏感度會增加，刺激β-receptors，就會

甲狀腺毒性週期性麻痺

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增加其活性，在其受到某些刺激時，就會使細胞外的

鉀離子瞬間大量流入細胞內，使血鉀過低而引發肢體

無力。另外在某些情況下，如激烈運動後、焦慮、受

傷、感染等，腎上腺素分泌會增加，還有在大量攝取

碳水化合物後會使胰島素分泌增加，這些情況均會促

使鈉/鉀離子幫浦活性增加，使細胞外的鉀離子瞬間過

度流入細胞內，使血鉀過低而導致肌肉收縮力減少引

發肢體無力。另外人體鉀離子的新陳代謝具節律性，

夜間鉀離子會進入細胞內，白天則因運動而流到細胞

外，這或許可以解釋TPP為何常發生在夜間。有些研

究指出，TPP病人鈉/鉀離子幫浦對腎上腺刺激的敏感

度比一般甲狀腺機能亢進的病人高，所以應該與基因

傾向有關，如HLA subtypes、KCNE3 基因突變等 (2,6)。

TPP整個病生理過程可用圖2簡示之(3)。

臨床症狀(3,5,7)

初次發作多在20-40歲，而臨床症狀極為類似的家

族性週期性麻痺(familial periodic paralysis)則幾乎都在

20歲以前發作。TPP發作時間大多在深夜或清晨，且

大多有前驅症狀，包括肌肉疼痛、痙攣、僵硬等，然

後發生肌肉無力，且呈對稱性進展，通常下肢近端先

發生，之後可進展至四肢，呈現四肢全癱。球狀肌肉

包括吞嚥、咀嚼、發音的肌肉，眼球肌肉及呼吸肌肉

不受影響，感覺神經及意識也正常，但是肌肉無力也

可能不對稱，此情形大多發生在運動後，且局限於激

烈運動後的肌肉，病人也可能也會便秘或尿液滯留。

臨床上甲狀腺機能亢進的症狀與徵像可能非常不明

顯，但很重要，須特別留意，包括心悸、體重減輕、

怕熱、食欲增加或是甲狀腺腫大、心跳過快、皮膚溫

暖潮溼、發燒、凸眼症、雙手顫抖等。據統計約 50% 的病人在TPP發作時並沒有明顯甲狀腺機能亢進症

狀。另外TPP不會在運動時發作，而是在運動後休息

時發作。深部肌腱反射(deep tendon reflex) 通常會減少

甚至消失，觸診時甲狀腺可能腫大或正常，但大多沒

有葛瑞夫氏凸眼症，肌肉無力通常持續約 3-96小時，

即使不補充鉀離子也可能自動依反向緩解；在兩次發

作之間病人不會有神經肌肉症狀。長期來說，病人也

不會有肌肉無力或萎縮的後遺症，此點與甲狀腺毒性

肌肉病變(thyrotoxic myopathy)以及家族性週期性麻痺

不同。TPP大多發生在夏秋季，這可能是因為這段時

間碳水化合物飲料喝得較多，使胰島素分泌較多，同

時因為戶外活動較多，流汗較多，使鉀離子隨汗流失

較多所致。甲狀腺機能亢進若未診斷出來或未治療，

TPP會復發。併發症包括心律不整甚至呼吸衰竭，有

時會致命，須特別留意。另外值得一提的是甲狀腺毒

性肌肉病變(thyrotoxic myopathy)，它是指長期且過

量的甲狀腺素對肌肉造成的損傷，其症狀是逐漸發生

的，大多要經過十年以上甚至二十年，而且主要影響

肩部、頸部與臀部肌肉，部分病人眼睛、臉部與喉嚨

的肌肉也會受影響，若未治療則視力、語言以及呼吸

功能均可能受影響。

圖2 甲狀腺毒性週期性麻痺發生急性肌肉無力之機轉(3)

圖1 肌肉細胞之Na-K-ATPase 幫浦(12)

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TPP的診斷 (3,4)

除了依據臨床症狀之外，實驗室檢驗也是診斷

TPP不可或缺的。

1.甲狀腺功能測試：TSH下降，T3 &T4升高或正常，

此點可提供確切的診斷，只是一般急診室無法立即

提供檢驗結果。

2.低血鉀：這是最一致的檢驗結果，幾乎沒有例外，

也是導致肢體無力的主因。

3.低血磷症(hypophosphatemia)：在TPP發作時，磷酸

鹽也會大量進入細胞內，而低血磷可能與低血鉀共

同作用導致肌肉無力。

4.正常血液酸鹼平衡( normal blood acid-base)：但病

人可能因恐懼焦慮及壓力而呼吸加快或過度換氣導

致輕度的呼吸性鹼血症( mild respiratory alkalosis )；也可能因血鉀偏低使呼吸肌肉無力而導致輕度的呼

吸性酸血症(mild respiratory acidosis)。5.低尿鉀(low urinary K＋ excretion)：隨機尿液採

樣，測其鉀離子濃度，一般會< 20 mEq/L。由於隨

機尿液採樣會受很多變數影響，如病人水量攝取的

多寡等，故一般建議改測尿液鉀/肌酸酐(urinary K/Creatinine)比值。

6.尿液鉀/肌酸酐(urinary K/Creatinine)：< 2.0 mEq/mmoL 此項檢查較前項檢查更為準確。

7 . 高 尿 鈣 與 低 尿 磷 ( h y p e r c a l c i u r i a & hypophosphaturia)：骨頭對甲狀腺素很敏感，所以

在甲狀腺機能亢進的情況下，骨頭的新陳代謝會加

速，會增加腎臟鈣與磷的排泄，所以會伴隨高尿鈣

與高尿磷。但在TPP時，因鈉 /鉀離子幫浦過度活

躍，使得磷酸鹽也大量進入細胞內導致低血磷偏

低，從而使磷酸鹽在尿液的排洩也減少而產生低尿

磷，此點非常特殊，必須特別注意。

8.心電圖 (11)：因為hyper-adrenergic state以及血鉀過

低，會導致許多心電圖異常。但有三項異常比較

特殊，臨床上特別稱為EKG triad，包括心律過快

(resting sinus tachycardia)、高QRS波( high QRS vo l t age)、第一度房室傳導阻塞 ( 1s t degree AV block)。其他異常還包括PR 與QT延長、心房與心室

纖維顫動等。

治　療(3,5,8-10)

1.緊急治療

（1）立即補充KCl：可快速恢復肌力，緊急情況下一

般使用KCl 點滴靜注10 mEq/h或是口服 KCl 每兩小時2公克，但須注意血鉀濃度以防反彈性高

血鉀。反彈性高血鉀的程度與所給的KCl劑量有

關，據統計若所給的KCl劑量若低於50 mEq，則

發生反彈性高血鉀的機會很少。

（2）非選擇性β-阻斷劑 (nonselective β-blockers) : 口服高劑量propranolol 3-4 mg/kg，可快速矯正

肌肉無力而且不會造成反彈性高血鉀。

2.預防復發

（1）避免誘發因子，如高碳水化合物飲食、過度運

動、飲酒等。

（2）口服propanolol 每8小時20-80 mg。3.根本治療：點滴靜注KCl或口服propanolol 只能緩解

病人的臨床症狀，但根本的治療卻有賴甲狀腺功能

的恢復正常，不論是口服藥物治療， 放射線碘治療

或是甲狀腺切除，只要使病人的甲狀腺功能維持正

常，才可避免復發。但必須瞭解的是病人的基因異

常並沒有因甲狀腺功能的恢復正常而改變，日後若

再使用甲狀腺素，TPP還是有可能復發，甚至家族中

同樣具有基因異常而甲狀腺功能正常者，只要使用

甲狀腺素也可能會引發TPP發作。

結　語

TPP大多發生在20至40歲之男性，但本個案係女

性且已78歲，臨床上確實比較罕見。平日對於急性雙

側下肢無力合併低血鉀病人，必須懷疑是否為TPP，除了病史詢問外，臨床上須注意甲狀腺機能亢進的細

微症狀與徵候，在甲狀腺功能檢驗未出爐前，低血

鉀、正常血液酸鹼狀態以及尿液鉀/肌酸酐比值提供了

重要的診斷依據。迅速補充KCl與propanolol並隨時監

測血鉀濃度，將可使病人快速恢復，然而根本的治療

仍有賴維持甲狀腺功能的正常。

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